Otvoreni želučani ulkus s krvarenjem: opasnost i liječenje.

Krvarenje kod peptičkog ulkusa javlja se u 18-25% slučajeva, što čini 60-75% svih slučajeva gastrointestinalnog gubitka krvi. Najčešće su izvor krvarenja kod peptičkog ulkusa zakrčene arterije koje se nalaze u području ulkusa, rjeđe vene i kapilare. Može biti očita (akutna), nastati iznenada ili latentna, manifestirajući se postupno. U većini slučajeva krvare ulkusi male zakrivljenosti želuca (krvarenje nastaje iz sustava lijeve i desne želučane arterije) i dvanaesnika, prodirući u glavu gušterače ili u hepatoduodenalni ligament (krvarenje iz sustava gastroduodenalnog crijeva). i gornje duodenalno-pankreasne arterije).
Patogeneza hemodinamskih poremećaja kod ulceroznog krvarenja.

Prije svega, gubitak krvi prati smanjenje BCC-a i hipovolemijski šok. Razvoj hipovolemije nepovoljno utječe na opskrbu krvlju, prvenstveno mozga i srca. U takvim uvjetima vitalna aktivnost organizma osigurava se aktivacijom autoregulacijskih neurohumoralnih mehanizama prilagodbe i zaštite. Dakle, nedostatak ODC do 10-15% ne dovodi do značajnih hemodinamskih poremećaja i nadoknađuje se smanjenjem kapaciteta vaskularnog kreveta, spazmom krvnih žila kože, trbušnih organa i otvaranjem arteriovenskih šantova.

Uz gubitak krvi veći od 15% BCC, krvni tlak se smanjuje za 15-30%. Nadoknada nedostajućeg BCC-a, povećanje minutnog volumena srca i, kao rezultat toga, normalizacija krvnog tlaka i poboljšanje opskrbe krvlju organa i tkiva u ovoj kategoriji bolesnika nastaju zbog veće napetosti adaptivno-zaštitnih mehanizama. Nedostatak BCC nadoknađuje se generaliziranim spazmom krvnih žila, prodiranjem u opći krvotok dijela tkivne tekućine, krvi iz prirodnih depoa, limfe iz limfnih žila. Istodobno, nadopunjavanje BCC-a prati njegova hemodilucija. Otkucaji srca također se povećavaju. Istodobno, pod utjecajem kortikosteroida, aldosterona, antidiuretskog hormona, povećava se reapsorpcija vode i natrija u bubrežnim tubulima, smanjuje se diureza.

Međutim, nadopunjavanje BCC nepovoljno utječe na perfuziju tkiva. Razvija se hipoksija stanica, što neizbježno dovodi do prebacivanja metabolizma na anaerobni tip. Postupno dolazi do metaboličke acidoze. U slučaju iscrpljivanja zaštitnih mehanizama obnove BCC, krvni tlak se smanjuje na kritičnu razinu - 50-60 mm Hg. Umjetnost. Dolazi do nepovratnog poremećaja mikrocirkulacije. Funkcija jetre (zatajenje jetre), bubrega (zatajenje bubrega), srca (infarkt miokarda) oštro je poremećena. U ovom foajeu pacijenti često umiru.

Pogoršanje stanja bolesnika s krvarenjem u peptičkom ulkusnom bolesti je olakšano opijanjem tijela produktima hidrolize krvi koja je izlila u crijevo. Vodeća uloga u procesu intoksikacije pripada amonijaku. Potonji, zbog smanjenja funkcije detoksikacije jetre zbog sustavne hipotenzije, nije zarobljen od strane hepatocita. U kombinaciji sa smanjenjem diureze, to dovodi do značajnog povećanja koncentracije amonijaka i drugih otrovnih tvari u krvi.

Klasifikacija krvarenja kod peptičkog ulkusa. Gastroduodenalna krvarenja se dijele: I) prema etiologiji - iz kroničnog ulkusa, iz akutnog ulkusa, iz simptomatskog ulkusa; 2) prema lokalizaciji - od čira na želucu: a) kardija, b) tijelo želuca, c) antrum, d) pilorični kanal (mala zakrivljenost, prednji zid, stražnji zid); od duodenalnog ulkusa: a) bulbozni, b) postbulbarni, c) silazni dio (stijenke: prednja, stražnja, gornja, donja, prijelazna i kombinirana); 3) po prirodi: kontinuirani: a) mlazni (profuzni), b) laminarni, c) kapilarni, d) rekurentni, e) nestabilna hemostaza; održana: a) stabilna hemostaza, b) posthemoragijska anemija; 4) prema težini krvarenja ili gubitka krvi.

E. L. Berezov razlikuje tri stupnja ozbiljnosti gastrointestinalnog krvarenja kod peptičkog ulkusa na temelju učestalosti hematemeze, katranaste stolice, krvnog tlaka i pulsa te općeg stanja bolesnika:

Lakši stupanj: jednokratno povraćanje, katranaste stolice, krvni tlak i puls normalni, opće stanje zadovoljavajuće.
Umjereni stupanj, sinkopa, ponovljena hematemeza, slabost, pad sistoličkog krvnog tlaka na 90-80 mm Hg. st, povećan broj otkucaja srca do 100 otkucaja.
Teški stupanj, obilno ponovljeno povraćanje, katranasta stolica, sistolički krvni tlak pada na 60-50 mm Hg. Art puls 120 ili više otkucaja u 1 min, stanje bolesnika je kritično.

Simptomi krvarenja kod peptičkog ulkusa. Tipični znakovi gastrointestinalnog krvarenja su hematemeza, katranaste stolice, opći simptomi. Njihova težina prvenstveno ovisi o težini i trajanju krvarenja, količini gubitka krvi.

Hematemeza se javlja u većini slučajeva gastrointestinalnog krvarenja u peptičkom ulkusu.Može biti pojedinačna i često se ponavlja, blaga i obilna, poput taloga kave, a rjeđe - grimizne krvi s ugrušcima. Hematemeza je najtipičnija za krvarenje iz želučanog ulkusa. U osoba s duodenalnim ulkusom uočava se izbacivanje krvi u želudac kroz zjapeći pilorus. Međutim, s polaganim nakupljanjem krvi u želucu, povraćanje može izostati, budući da krv koja istječe ima vremena da se evakuira u crijeva. Slična situacija događa se u bolesnika s želučanim krvarenjem zbog brzog pražnjenja želuca.

Povraćanje krvi s ugrušcima primjećuje se kod masivnog krvarenja s peptičkim ulkusom. Pojava povraćanja u kratkim vremenskim razmacima znak je krvarenja koje je u tijeku, a nakon duljeg vremenskog razdoblja - njegov ponovni početak.

Uobičajeni simptomi gubitka krvi su slabost, vrtoglavica, bljedilo kože i sluznica, hladan ljepljiv znoj, akrocijanoza, oštećenje vida, sluha i psihički poremećaji (cerebralna hipoksija), bolovi u predjelu srca (hipoksija miokarda).

Dijagnoza krvarenja kod peptičkog ulkusa. Prilikom pregleda bolesnika s gastrointestinalnim krvarenjem zadatak je utvrditi njegovu prisutnost, odrediti uzrok, lokalizaciju izvora i težinu. Od velike važnosti za naknadnu taktiku je potvrda nastavka ili zaustavljanja krvarenja.

Prije svega, pozornost se skreće na prirodu pritužbi, analiziraju se anamneza, rezultati objektivnog pregleda i digitalnog rektalnog pregleda. Često se otkriva nestanak boli u trbuhu nakon krvarenja i lokalna bol na perkusiji u piloroduodenalnoj zoni. Iznimno je važno procijeniti stanje hemodinamike (puls, krvni tlak, CVP, EKG, diureza), hematološke parametre (eritrociti, hemoglobin, hematokrit i dr.) kako bi se pravovremeno dijagnosticirao hemoragijski šok.

U hitnim slučajevima izvodi se fpbroeofagogastroduodenoskopija, uključujući i pacijente u izrazito teškom stanju, jer to omogućuje istodobnu provedbu. Ako je zbog velike količine sadržaja nemoguće pregledati želudac i dvanaesnik, ispiraju se hladnom vodom kroz sondu, nakon čega se radi fibrogastroduodenoskopija.

Gastroduodenalno krvarenje kod peptičkog ulkusa karakterizirano je prema endoskopskim znakovima koje su formulirali G. P. Shorokh i V. V. Klimovich (1998). Autori ističu:

Endoskopski znakovi krvarenja u tijeku kod peptičkog ulkusa: a) pulsirajuće krvarenje; b) prisutnost krvi u lumenu želuca ili duodenuma, koja se nakuplja unatoč stalnoj aspiraciji; c) difuzno kapilarno krvarenje s dna ili rubova ulkusa; d) južno-ispod krvarenja labavog crvenog ugruška u području čira; e) grimizni krvni ugrušci koji ispunjavaju lumen želuca ili dvanaesnika i ne dopuštaju vidjeti čir;

Krvarenje koje se dogodilo kod peptičkog ulkusa, koje se dijeli na stabilnu (stabilnu) i nestabilnu (nestabilnu) hemostazu.

Endoskopski znakovi krvarenja kod peptičkog ulkusa s nestabilnom hemostazom su sljedeći: a) ulkus je prekriven tamnim krvnim ugruškom, u želucu ima "taloga kave", nema svježe krvi; b) u krateru čira nalazi se posuda zatvorena crvenim trombom; c) u krateru ulkusa vidljiva je pulsirajuća posuda; d) ulkus je zatvoren labavim crvenim ugruškom.

Endoskopski znakovi krvarenja u tijeku kod peptičkog ulkusa sa stabilnom hemostazom: a) dno ulkusa je prekriveno fibrinom; b) male trombozirane žile na ulkusu; c) dno ulkusa je prekriveno hemosiderinom (crna boja dna), u želucu nema krvi.

Ako je na temelju instrumentalnih dijagnostičkih metoda nemoguće pronaći izvor krvarenja u peptičkom ulkusu, a stanje bolesnika se progresivno pogoršava, indicirano je hitno liječenje.

Diferencijalna dijagnoza krvarenja u peptičkoj ulkusnoj bolesti. Poznato je više od 70 bolesti koje prate gastroduodenalno krvarenje. Najčešće se diferencijalna dijagnoza krvarenja ulcerativne etiologije provodi s gastrointestinalnim krvarenjem s raspadanjem, Mallory-Weissovim sindromom, hemoragičnim erozivnim gastritisom, proširenim venama jednjaka i želuca, Rendu-Weber-Oslerovom bolešću, leukemijom, hemofilijom, Werlhofovom bolešću, Dieulafoyev sindrom.

Kod raspadajućeg kancerogenog tumora želuca, krvarenje je rijetko obilno. Obično je mala, poput taloga kave, i nije praćena boli. Krvarenju prethodi gubitak apetita, tjelesne težine, progresivno povećanje slabosti, umora,. Reakcija izmeta na okultnu krv nakon nestanka krvavog povraćanja i katranaste stolice ostaje pozitivna dugo vremena. Dijagnoza se postavlja na temelju rezultata fibrogastroskopije s biopsijom tumorskog tkiva i rendgenskim pregledom.

Mallory-Weissov sindrom očituje se krvarenjem iz puknuća sluznice kardioezofagealne regije. Može biti nekoliko prekida. Smješteni su uzdužno. Sindrom se uglavnom javlja u mladoj dobi. Krvarenje se javlja iznenada uz jako povraćanje i praćeno je pojavom retrosternalne boli. S fibrogastroskopijom u ezofagealno-kardijalnoj zoni nalaze se linearne rupture sluznice različitih duljina i dubina.

Hemoragijski erozivni gastritis karakteriziraju različiti stupnjevi intenziteta krvarenja iz pojedinačnih i višestrukih erozija želučane sluznice, koje predstavljaju površinske čireve. Erozije su lokalizirane u bilo kojem dijelu želuca, ali češće u tijelu iu prepiloričkom dijelu. Razvoj erozivnog gastritisa potiče bolest opeklina, predoziranje lijekovima, infarkt miokarda, akutni cerebrovaskularni incident i traumatska ozljeda mozga. Jedina metoda za dijagnosticiranje erozivnog gastritisa je fibrogastroskopija.

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka i želuca na temelju portalne hipertenzije pospješuju portalne krize, poremećaji u sustavu zgrušavanja krvi, ulceracija sluznice jednjaka i želuca pod utjecajem acido-peptičkog faktora. Često se krvarenje javlja nakon obilnog obroka, kao i tijekom spavanja, kada se protok krvi u sustav portalne vene značajno povećava. Prilikom pregleda bolesnika otkrivaju povećanje ili, obrnuto, smanjenje jetre, splenomegaliju, često u kombinaciji s ascitesom, varikoznim venama prednjeg trbušnog zida.

Kod Randu-Weber-Oslerove bolesti izvor krvarenja su višestruke telangiektazije i mukozni angiomi. Bolest je nasljedna, prenosi se dominantnim tipom. Često se, uz gastrointestinalno krvarenje, uočava krvarenje iz telangiektazija i angioma, lokaliziranih na sluznici nosa, usne šupljine, usana, jezika, krila nosa, ušnih resica, mjehura, dušnika i bronha.

Gastrointestinalno krvarenje u bolesnika s leukemijom nastaje zbog povećane propusnosti zida krvnih žila sluznice. Krvarenje može biti manje ili obilno. Dijagnoza se postavlja na temelju rezultata krvnog razmaza, biopsije i aspirata koštane srži.

U bolesnika s hemofilijom pojava gastrointestinalnog krvarenja povezana je s padom razine antihemofilnog globulina u krvi ispod 30%. Bolest je nasljedna, javlja se uglavnom kod muškaraca. Anamneza ukazuje na pojačano krvarenje iz rana mekih tkiva, prisutnost intraartikularnih, potkožnih i intermuskularnih hematoma. Povećano vrijeme zgrušavanja krvi do 10-30 minuta.

Tipični znakovi Werlhofove bolesti, osim gastrointestinalnog krvarenja, su pojačano krvarenje desni, nosne sluznice, krvarenja iz bubrega i maternice, potkožne modrice i krvarenja u submukoznim membranama. U krvi se nalazi trombocitopenija, značajno povećanje vremena zgrušavanja.

Dieulafoyev sindrom opisan je 1897. Javlja se uglavnom kod muškaraca mlađih od 50 godina koji nemaju povijest čira. Sindrom je karakteriziran razvojem masivnog arterijskog krvarenja, sklonog recidivu od pojedinačnih površinskih erozija, uglavnom želučanih sluznica. U 70-80% slučajeva izvor krvarenja nalazi se u želucu duž stražnje stijenke njegove gornje trećine, 4-6 cm od ezofagealno-želučanog spoja. Međutim, Dieulafoyevi ulkusi (Dieulafoyevi ulkusi) također mogu biti lokalizirani u proksimalnom dijelu jednjaka, dvanaesnika i debelog crijeva. Uobičajeni promjer manifestacija je 0,5-0,8 cm Bolest se temelji na kršenju stvaranja žila submukoznog sloja u procesu embrionalnog razvoja, što u kombinaciji s kroničnom upalom sluznice dovodi do tromboze sluznice. arterije i nekroze njezine stijenke. Na dnu erozije uvijek se nalazi aneurizmatično promijenjena mala arterija submukoznog sloja. Razvoju krvarenja doprinosi acido-peptički faktor, mehaničko oštećenje sluznice, endotoksikoza, poremećaj hormonske homeostaze, cirkulacija agresivnih autoimunih kompleksa, ateroskleroza i hipertenzija. Tijekom fibrogastroskopije u bolesnika s Dieulafoyevim sindromom nalazi se velika količina krvi u želucu, često u obliku gipsa.

Manje uobičajeni izvori gastrointestinalnog krvarenja su gastrointestinalni divertikuli, hijatalne hernije, rupture jetre i aneurizme jetrene arterije (manifestiraju se hemobilijom).

Liječenje krvarenja kod peptičkog ulkusa. Bolesnici s gastrointestinalnim krvarenjem i kompenziranom hemodinamikom hospitalizirani su u jedinici intenzivne njege kirurškog odjela ili u jedinici intenzivne njege. U slučaju po život opasnog krvarenja, popraćenog hemoragičnim kolapsom i (ili) šokom, dopremaju se u operacijsku dvoranu, gdje se poduzimaju mjere za stabilizaciju hemodinamike (kateterizacija središnje vene ili nekoliko perifernih vena za intenzivnu infuzijsko-transfuzijsku terapiju i kontrola CVP-a). U pozadini liječenja koje je u tijeku, provodi se hitan slučaj s endoskopskom hemostazom. U slučaju njegove neučinkovitosti i ako pacijent dobro podnosi kirurški zahvat, izvodi se laparotomija. Bolesnici s visokim stupnjem rizika se ne nude, te se premještaju na daljnje liječenje u jedinicu intenzivnog liječenja Bolesnici sa zaustavljenim krvarenjem nakon normalizacije hemodinamike primaju se u jedinicu intenzivnog liječenja ili jedinice intenzivnog liječenja kirurškog odjela.

Konzervativno liječenje bolesnika s gastrointestinalnim krvarenjem u peptičkom ulkusu uključuje hemostatsku terapiju i nadoknadu BCC-a u cilju normalizacije središnje hemodinamike, mikrocirkulacije, transkapilarne izmjene i respiratorne funkcije krvi.

Hemostatska terapija se dijeli na lokalnu i opću. Metode lokalne hemostatske terapije uključuju endoskopsku hemostazu; uporaba sredstava koja smanjuju fibrinolitičku aktivnost; hipotermija želuca.

Razvijeno je nekoliko metoda endoskopske hemostaze. Među njima su najčešći čipiranje izvora krvarenja lijekovima (), dijatermokoagulacija, ciljano ispiranje krvarećeg ulkusa hemostaticima, šišanje zakrivljenih žila, krioterapija na izvoru krvarenja itd.

Metoda instilacije izvora krvarenja lijekovima temelji se na postizanju hemostaze zbog mehaničke kompresije krvnih žila otopinom ubrizgane tekućine (filtracijska tamponada krvnih žila) i lokalnog učinka lijekova koji uzrokuju vazospazam. , povećavaju agregaciju trombocita sa stvaranjem tromba u zupčanoj žili i inhibiraju povećanu lokalnu fibrinolizu . Etoksisklerol, ljepilo MK-6 otopljeno u 70-96 ° etilnom alkoholu, ljepilo MIRK-10, MIRK-15, norepinefrin, adrenalin, uljni pripravci (jodolipol, majodil, aevit, itd.) Koriste se za usitnjavanje čira. Lijekovi se ubrizgavaju u čir, ispod žile ili ispod ugruška iz 2-3 točke u volumenu od 1-2 ml u svakoj točki.

Pri korištenju metode treba imati na umu da se nakon ubrizgavanja alkohola u tkivo stijenke želuca ili dvanaesnika veličina ulkusa može povećati zbog površinske nekroze sluznice.

Liječenje krvarećeg ulkusa dijatermičkom sondom započinje oko nagnute žile, što dovodi do njezine postupne kompresije brtvljenjem tkiva. U bolesnika s visećim trombom koji se nalazi u izvorištu krvarenja ili istjecanja krvi ispod njega, dijatermokoagulacija počinje od gornjeg ruba tromba prema dolje. Kao rezultat toga, na mjestu krvarećeg ulkusa stvara se bijela krasta,

U pravilu se za termičko zaustavljanje gastroduodenalnog krvarenja koristi bipolarna elektrokoagulacija, koja je popraćena manjom dubinom oštećenja tkiva i nije komplicirana perforacijom stijenke koaguliranih organa,

Laserska fotokoagulacija (video endoskopska laserska fotokoagulacija) krvarećih ulkusa odnosi se na metode beskontaktnog izlaganja izvoru krvarenja. Svrsishodnije je koristiti lasersko zračenje visokog intenziteta (YAG - neodimijski laser, argonski laser), koje hemoglobin i voda ne apsorbiraju, pa prodire duboko u odrezak želuca i dvanaesnika uz stvaranje jake bjelkaste kraste. na površini čira.

Učinkovitost laserskog zračenja niskog intenziteta u čiru koji krvari je sporna, jer može povećati hiperemiju i ranjivost okolnih tkiva s pojavom u nekim slučajevima ravnih erozija na sluznici. Njihovo stvaranje povećava vjerojatnost ponovnog krvarenja. Na temelju dostupnih podataka o učinku laserskog zračenja niskog intenziteta, brojni autori (P. M. Nazarenko i sur., 1999. i dr.) predlažu da se propisuje bolesnicima s krvarećim ulkusima tek kada se postigne hemostatski učinak unutar 4- 5 dana.

Nedostatak laserske fotokoagulacije je nemogućnost zaustavljanja intenzivnog krvarenja u tijeku kod peptičkog ulkusa. Češće se kvantna koagulacija koristi u kombinaciji s drugim metodama endoskopske hemostaze.

Za ciljano ispiranje ulkusa koji krvari koriste se kaprofer, 10% otopina kalcijevog klorida, trombin, fibrinogen, aminokapronska kiselina, noradrenalin, mezaton itd. Svi ostali lijekovi koriste se za hemostazu u bolesnika s malim, uglavnom kapilarnim krvarenjem. Sastav kaprofera uključuje željezo karbonilni kompleks i aminokaproinsku kiselinu. Hemostatski učinak lijeka javlja se odmah nakon nanošenja na površinu čira koji krvari s stvaranjem gustog crnog ugruška, dobro pričvršćenog na sluznicu želuca i dvanaesnika. Ugrušak se dobro zadržava 12-16 sati.

Metoda endoskopskog izrezivanja žila koje krvare u čiru temelji se na nametanju metalnih kvačica s posebnim kliperom na dnu žile ili duž njezine duljine s obje strane mjesta krvarenja,

Primjena sredstava koja smanjuju fibrinolitičku aktivnost i otvaraju arteriovenske shuntove. Za smanjenje fibrinolitičke aktivnosti sluznice predložena je mješavina koja se sastoji od 10 g epsilon-aminokapronske kiseline, 200 mg trombina i 100 ml vode, koju pacijent uzima oralno svakih 15 minuta tijekom 2 sata, a zatim 3 puta dnevno. dan. Otvaranje arteriovenskih shuntova, što dovodi do krvarenja sluznice, olakšava se uvođenjem u želudac (uključujući kroz nazogastričnu sondu) 4 ml 0,1% -tne otopine norepinefrina u 150 ml izotonične otopine natrijevog klorida. U nedostatku hemostatskog učinka, ponovno se propisuje norepinefrin, ali u pola doze.

Hipotermija želuca (hladnoća na epigastričnoj regiji) koristi se u kompleksu metoda lokalne hemostatske terapije. Ispiranje želuca hladnom (do +4 °C) vodom koristi se ako je nemoguće koristiti suvremenije metode lokalne hemostaze u bolesnika s tekućim krvarenjem iz peptičkog ulkusa. Stvaranje krvnih ugrušaka tijekom ispiranja želuca ubrzava se dodatkom srebrnog nitrata i trombina u vodu.

U svrhu opće hemostatske terapije intravenski se daje 10 ml 10% otopine kalcijevog klorida (glukonata); svakih 4-6 sati - 5% otopina inhibitora fibrinolize epsilon-aminokapronske kiseline - 100-200 ml i nativna svježe smrznuta plazma. Intramuskularno se propisuje 1% otopina vikasola do 3 ml dnevno, dicinon, etamsilat - 1-2 ml svakih 6-8 sati, au teškim slučajevima - intravenozno trasilol (100 tisuća jedinica) ili kontrancal (25-30 tisuća). jedinice) . Dobar hemostatski učinak daje sekretin, koji se primjenjuje intravenski u dozi od 100 mg na 50 ml izotonične otopine natrijevog klorida.

Ako je uspješno, postizanje hemostaze iz krvarećeg ulkusa omogućuje skup mjera za normalizaciju hemodinamike pacijenata i stabilizaciju njihovog općeg stanja. To omogućuje ili postizanje zacjeljivanja čira uz pomoć terapijskih metoda ili izvođenje operacije u povoljnijim uvjetima za bolesnika.

Uklanjanje volemičnih poremećaja prvenstveno je u nadopunjavanju BCC-a. Budući da se tijekom hipervolemijske hemodilucije javljaju najpovoljniji uvjeti za osiguranje odgovarajuće hemodinamike i izmjene plinova u tkivima, volumen transfuzijskog medija koji se daje u bolesnika s gastrointestinalnim krvarenjem s peptičkim ulkusom trebao bi biti tri puta veći od gubitka krvi zbog krvnih nadomjestaka i krvi u racionalnoj kombinaciji . U bolesnika s hipovolemijom od 25-30% BCC omjer između koloidnih i kristaloidnih pripravaka je 1:1,5, a s nedostatkom BCC od 30% i više je 1:2. Indikacije za transfuziju krvi javljaju se u slučaju smanjenja koncentracije hemoglobina ispod 80 g / l i hematokritskog broja do 0,25, Dakle, s blagim gubitkom krvi (do 1000 ml), 1,5-2 litre otopina glukoze i soli. daju se intravenozno u kombinaciji s plazma supstitutima (5-10% otopina glukoze, acesol, disol, hlosol, želatinol i dr.). Krvarenje umjerene težine (do 2000 ml) služi kao indikacija za transfuziju 4500 ml medija za infuziju i transfuziju, od čega je 1500 ml (ne više od 1/3 ukupnog volumena infuzije) otopina glukoze i soli (1 : 1), 1500 ml su koloidi (od čega je 50% svježe smrznuta plazma) i 500-800 ml donorskih eritrocita.

Nadoknada BCC-a provodi se uz strogu kontrolu CVP krvnog tlaka, otkucaja srca, satne diureze, eritrocita, hemoglobina i hematokrita.

Nadoknada gubitka krvi smatra se relativno adekvatnom kada broj eritrocita dosegne 3,0 x 10i/l, hemoglobin 90 g/l, hematokritski broj 0,30.

Paralelno se provodi suvremena kompleksna terapija peptičkog ulkusa, uključujući primjenu blokatora histaminskih H2 receptora, prvenstveno intravenski, inhibitora vodikove pumpe, lijekova koji uništavaju HP, antacida, omotača i adsorbira, reparanata, anaboličkih sredstava, biogenih stimulansa, vitamini, itd.

Nakon zaustavljanja krvarenja s peptičkim ulkusom, pacijent slijedi Meilengrachtovu dijetu 10-12 dana: unos lako probavljive hrane s dnevnim energetskim kapacitetom od najmanje 1000-1200 kcal svaka 2-3 sata, 100-150 ml. Posjedujući puferska svojstva, hrana u želucu neutralizira klorovodičnu kiselinu i proteolitičke enzime, smanjuje gladnu peristaltiku želuca i potiče proces regeneracije. Ako se krvarenje u ovoj skupini bolesnika nije obnovilo, tada se, ako je indicirano, podvrgava planiranoj operaciji nakon 10-12 dana prijeoperacijske pripreme. Ostali bolesnici se liječe konzervativno za peptički ulkus.

Operacije koje se koriste u liječenju bolesnika s krvarenjem u peptičkom ulkusu prema indikacijama dijele se na hitne, hitne i odgođene.

Prema G. P. Shorokhu i V. V. Klimovichu (1998.), potrebno je izvršiti hitne operacije; a) s tekućim krvarenjem s peptičkim ulkusom, koje se nije moglo zaustaviti endoskopski; b) početak ponovnog krvarenja u bolnici. Operacije ove skupine izvode se: a) u prva 2 sata nakon prijema bolesnika s nastavljenim krvarenjem s peptičkim ulkusom i neuspjelim pokušajem endoskopske hemostaze; b) u prvih 2-5 sati nakon prijema, kada postoji veliki gubitak krvi s nestabilnom endoskopskom hemostazom ili veliki gubitak krvi s endoskopski postignutom privremenom hemostazom kod arterijskog krvarenja; c) u slučaju recidiva krvarenja s peptičkim ulkusom u bolnici, bez obzira na vrijeme prethodnog krvarenja.

Hitne operacije su indicirane u bolesnika s visokim rizikom od recidiva krvarenja u peptičkom ulkusu i profilaktičke su radi prevencije mogućeg recidiva krvarenja. Kirurška intervencija u ovoj skupini provodi se unutar 6-36 sati nakon prijema.

Odgođene operacije izvode se 12-14 dana nakon prestanka krvarenja u slučaju peptičkog ulkusa kod bolesnika koji su podvrgnuti kompletnom pregledu i sveobuhvatnoj preoperativnoj pripremi za kirurški zahvat (njihov ulcerozni defekt nije zacijelio tijekom liječenja).

Opseg operacije koja se izvodi u bolesnika s krvarenjem u peptičkoj ulkusnoj bolesti ovisi o vremenu njezine provedbe, lokalizaciji ulkusa i općem stanju bolesnika. U osoba operiranih zbog hitnih i hitnih indikacija i bez teških popratnih bolesti, s relativno stabilnim hemodinamskim parametrima, radi se radikalna operacija. Istodobno se u bolesnika s nestabilnom hemodinamikom, teškim komorbiditetom provodi palijativni kirurški zahvat s isključivom svrhom zaustavljanja krvarenja.

Tijekom operacije, nakon revizije trbušnih organa, razjašnjava se lokalizacija ulkusa. U teškim situacijama radi se široka longitudinalna gastrotomija ili duodenotomija, nakon čega slijedi vizualni pregled sluznice želuca i dvanaesnika. Nakon pronalaska izvora, pribjegavaju se privremenom zaustavljanju krvarenja (šivanje, podvezivanje krvareće posude) i izvode glavnu operaciju. Kao radikalne operacije kod krvarenja mediogastričnog ulkusa (tip I po Johnsonu) su resekcija 2/3 želuca po Billroth-2, Billroth-1, resekcije želuca koje čuvaju pilorus, ljestvičasta (stepenasta) resekcija želuca. koristi se.

U bolesnika s krvarećim ulkusom tipa II operacija izbora je resekcija 2/3 želuca po Billroth-2, Billroth-1. Rjeđe provode resekciju želuca i vagotomiju koja čuva piloroantrum.

U slučaju krvarenja iz ulkusa tipa III radi se resekcija želuca po Billroth-1, Billroth-2, pilorus-prezervirajuća, antrumektomija sa selektivnom vagotomijom.

Kao palijativne operacije u bolesnika s krvarenjem čira na želucu koriste se: a) gastrotomija i šivanje žile u čiru; b) sektorska ekscizija ulkusa, piloroplastika i vagotomija; c) ekscizija ulkusa, uklanjanje njegovog kratera izvan želuca uz podvezivanje žile koja krvari i šivanje defekta stijenke.

U bolesnika s krvarenjem ulkusa duodenuma i pilorusa želuca izvode se sljedeće vrste operacija:

Kada je ulkus lokaliziran na prednjem zidu: a) hemipiloroduodenoresekcija po Belyju; b) ekscizija ulkusa i piloroplastika po Judd-Horsleyu; c) ekscizija ulkusa i duodenoplastika s vagotomijom (često stem vagotomija kao najbrže izvediva), duodenoplastika se radi kada se gornji rub ulkusa ukloni na udaljenosti od najmanje 0,8 cm od pilorusa;

S ulkusima stražnje stijenke, promjera 0,8-1 cm, prikazano je: a) šivanje nagnute žile na dnu ulkusa sa šivanjem defekta sluznice iznad njega, izvođenje operacije drenaže želuca i vagotomije; b) šivanje arozirane žile s tamponadom dna ulkusa sa stražnjom usnom duodenoplastike (po Finneyju), piloroplastike po Finneyju i vagotomije; c) u bolesnika s krvarećim penetrantnim ulkusom stražnje stijenke dvanaesnika, koji se teško šiva i često daje recidive krvarenja, svrsishodnije ga je ukloniti izvan crijeva uz šivanje nastalog defekta stijenke (ekstraduodenizacija ulkus), izvesti operaciju drenaže želuca i vagotomiju.

U slučaju krvarenja iz velikih (više od 1 cm u promjeru) penetrirajućih ulkusa pilorusa želuca i dvanaesnika, izvodi se distalna resekcija želuca.

U bolesnika s neuklonjivim krvarećim ulkusima stražnje stijenke duodenuma (niski, postbulbarni) vrši se resekcija želuca radi izlučenja, šivanje žile koja krvari operacijom drenaže želuca i vagotomijom.

Smrtnost nakon resekcije želuca, koja se izvodi zbog krvarenja ulkusa, iznosi 4-8%, a na vrhuncu krvarenja - 10-28%. Nakon vagotomije smrtni slučajevi se opažaju 5-10 puta rjeđe.

Članak pripremili i uredili: kirurg

Prema statistikama, 10% ljudi s peptičkim ulkusom doživljava želučano krvarenje, na čiji stupanj intenziteta utječe veličina zahvaćenih žila. Ovo stanje karakterizira iznenada, a stručnjaci ne primjećuju vezu s ozbiljnošću bolesti. Krvarenje s čirom na želucu često postaje prvi znak bolesti ovog probavnog organa. Ponekad je to rezultat neučinkovitog liječenja. U oba slučaja, čir na želucu koji krvari je opasno stanje koje zahtijeva liječničku pomoć.

Čir na želucu može se komplicirati pojavom krvarenja

Ulcerozno krvarenje može biti otvoreno i prikriveno. U prvoj situaciji, uzrok stanja je slomljena cjelovitost arterije, u drugom - mala posuda. Zahvaćenost vena mnogo je rjeđa.

Čir koji krvari sa želučanom bolešću ima sljedeće simptome povezane s težinom gubitka krvi:

• vrtoglavica;
• slabost mišića;
• zamračenje u očima;
• hipotenzija;
• bljedilo lica;
• povraćanje tamnih masa;
• krvni ugrušci u stolici;
• oligurija.

Kada dođe do krvarenja, dolazi do promjene u otkucajima srca

Čir na želucu s krvarenjem iz dvanaesnika karakterizira pojava katranaste stolice i manifestacija anemičnog stanja. U ovom slučaju, bolni osjećaji mogu prestati na pozadini povećane leukocitoze. Malo kasnije se razvija hipertermija.

Otvoreni želučani ulkus velika je opasnost za starije osobe, koje zbog skleroze krvnih žila nemaju sposobnost kontrakcije, što onemogućuje hemostazu.

U prisutnosti kalozne bolesti u slučaju kada se čir otvorio, krvarenje ne prestaje samo od sebe, budući da nema regenerativne sposobnosti zahvaćene sluznice koja sadrži ožiljno tkivo. U takvim slučajevima, krv se izlijeva iz ulkusa do operacije.

Na pozadini otvorenog krvarenja dolazi do povećanja tjelesne temperature

Akutni oblik peptičkog ulkusa karakterizira povremeno krvarenje, ali čak iu ovom slučaju potrebno je obratiti se stručnjaku, jer samo mjere reanimacije mogu spasiti pacijenta u slučaju ozbiljnog gubitka krvi.

Opasnost od otvorenog ulkusa

U slučaju kada se otvori čir na želucu, nakon jela počinje akutna bol, što dovodi do činjenice da osoba potpuno odbija jesti. Kao rezultat toga, postoji ozbiljna iscrpljenost, gubitak krvi koji dovodi do teške slabosti i distrofije.

U situaciji kada osoba ima čir, a počinje se otvarati obilno krvarenje, gubitak krvi dolazi vrlo brzo. U ovom slučaju razvijaju se sljedeći simptomi:

• hipovolemijski šok;
• oticanje moždanih ovojnica;
• akutna disfunkcija jetre i srca;
• intoksikacija.

Otvaranje krvarenja može biti popraćeno simptomima cerebralnog edema

U takvom stanju, kada postoji kršenje funkcija mnogih organa, rizik od smrti je prilično visok.

Terapija krvarenja ulkusa

Krvareći čir na želucu obično se liječi konzervativno. Čak i uz neovisni proces hemostaze, ne smije se zanemariti stručna pomoć, budući da se recidivi gotovo uvijek javljaju u nedostatku terapije. Čir na želucu koji krvari zahtijeva hospitalizaciju, uključujući mirovanje i zabranu jedenja i pijenja vode.

Prije svega, liječnik propisuje pacijentu Vikasol u obliku injekcija, tečaj kapaljki s epsilon-aminokapronskom kiselinom. Ova terapija je usmjerena na zaustavljanje krvarenja.

U slučaju krvarenja potrebno je bolničko liječenje

Ako je ulkus popraćen velikim gubitkom krvi, provodi se transfuzija crvenih krvnih stanica. Kada se stanje stabilizira, pacijent se prati kako bi se utvrdili znakovi krvarenja u tijeku.

Prije liječenja čira koji krvari, utvrđuje se njegova lokalizacija. Ako je zahvaćen donji dio jednjaka, u njega se kroz usta pacijenta uvodi poseban kateter s balonom. Balon se zatim napuhuje kako bi se stvorio pritisak na mjestu puknute žile. Postoji još jedna terapijska metoda, koja se sastoji u djelovanju na oštećeno tkivo posebnim sredstvima.

Endoskopska metoda također pomaže u liječenju krvarenja, u kojoj se posuda kauterizira električnom strujom. Također, u venu se ubrizgava lijek koji poboljšava zgrušavanje krvi.

Operacija je neophodna u posebno teškim slučajevima.

Što učiniti ako nijedna od gore navedenih metoda nije dala željeni učinak? U ovoj situaciji stručnjaci pribjegavaju kirurškoj intervenciji.

Dijeta s otvorenim ulkusom

Jedna od komponenti učinkovite terapije je prehrana, koja uključuje najstroža ograničenja. Dijeta za čir na želucu koji krvari uključuje potpuno odbacivanje tekućine i hrane prvog dana. Uz jaku žeđ, pacijentu se daje voda (nekoliko žličica) ili led za resorpciju. Daljnja prehrana uključuje sirova jaja, mlijeko, žele, tekući žele.

Stručnjaci su došli do zaključka da ako postoji otvoreni proces s krvarenjem, dugotrajno gladovanje je kontraindicirano, jer izlučeni želučani sok pogoršava stanje sluznice. Tijelo mora primiti potreban broj kalorija, mineralnih soli, vitamina, proteina. U ovom slučaju, hrana bi trebala biti tekuća.

Terapija peptičkog ulkusa uključuje dijetu

Kakvu dijetu treba slijediti sljedećih dana? Malo kasnije u prehranu možete dodati soufflé od svježeg sira, mesa, pirea od povrća, nasjeckanih žitarica, parnih kotleta, maslaca. Kada pacijent ima čir i otvori krvarenje, sva začinjena jela, alkoholna pića, dimljeno meso i pržena hrana potpadaju pod potpunu zabranu.

Prva pomoć

Ako osoba ima znakove unutarnjeg krvarenja, potrebna je pomoć. Prije svega, morate pozvati liječnički tim. Pacijent treba ležati na leđima i pokušati se ne pomicati. Ako je moguće, stručnjaci savjetuju prilaganje leda na trbuh kako bi se smanjili učinci gubitka krvi. U ovom trenutku zabranjeno je piti i jesti hranu, lijekove, ispirati želudac.

Ako je moguće, pacijenta treba držati pri svijesti, za to se koristi amonijak. Također se ne preporučuje samostalno odlazak u bolnicu, to može dovesti do povećanog krvarenja.

Ako se otvori krvarenje, trebate nazvati hitnu pomoć i staviti hladan oblog ili led na želudac

Zabranjeno je liječiti otvoreni ulkus kod kuće, može biti izuzetno opasno. Važno je znati da čak i uz poboljšanje zdravlja i prestanak gubitka krvi, bolest treba liječiti pod nadzorom liječnika. Potrebno je nazvati hitnu pomoć kada se pojavi hematemeza, izmet s krvavim komponentama, akutna bol u želucu, razvoj kratkoće daha, tahikardija i nagli pad tlaka.

O simptomima i liječenju čira na želucu raspravljat ćemo u videu:

Akutni želučani ulkus s krvarenjem je glavna komplikacija želučanih ulkusa (GU) bilo koje etiologije.
Akutni ulkusi po etiologiji u pravilu su simptomatski i stresni ulkusi.

Pod, ispod akutni čir na želucu(AI) treba shvatiti kao SI bilo koje etiologije, koji ima morfologiju akutnog ulkusa. IL treba razlikovati od erozije i kroničnog želučanog ulkusa. Neki autori pod ovim pojmom podrazumijevaju i novootkriveni želučani ulkus ili stadij želučanog i duodenalnog ulkusa (uključujući Helicobacter pylori etiologiju).

Erozija- plitki defekt, oštećenje sluznice unutar granica epitela. Stvaranje erozije povezano je s nekrozom područja sluznice. U pravilu, erozije su višestruke i lokalizirane uglavnom duž male zakrivljenosti tijela i pyloricnog dijela želuca, rjeđe u duodenumu (duodenum). Erozija može imati različit oblik veličine od 1-2 mm do nekoliko centimetara. Dno defekta prekriveno je fibrinoznim plakom, rubovi su mekani, ravni i izgledom se ne razlikuju od okolne sluznice.
Zacjeljivanje erozije događa se za 3-4 dana epitelizacijom (potpunom regeneracijom) bez stvaranja ožiljka. S nepovoljnim tijekom, moguć je prijelaz na akutni ulkus.

akutni ulkus je duboki defekt sluznice, koji prodire do pravilne mišićne ploče sluznice i dublje. Razlozi za nastanak akutnog ulkusa slični su onima kod erozija. Akutni ulkusi su češće pojedinačni; imaju okrugli ili ovalni oblik; na presjeku izgledaju kao piramida. Veličina akutnih ulkusa je od nekoliko mm do nekoliko cm, a lokalizirani su na maloj krivini. Dno ulkusa prekriveno je fibrinoznim plakom, ima glatke rubove, ne izdiže se iznad okolne sluznice i ne razlikuje se od nje po boji. Često dno ulkusa ima prljavo sivu ili crnu boju zbog primjesa hematin hidroklorida.

Mikroskopski: slabo ili umjereno izražen upalni proces u rubovima ulkusa; nakon odbacivanja nekrotičnih masa na dnu ulkusa - tromboziranih ili zjapećih žila. Kada akutni ulkus zacijeli, ožiljak nastaje unutar 7-14 dana (nepotpuna regeneracija). S rijetkim neželjenim ishodom moguć je prijelaz na kronični ulkus.

kronični ulkus- karakteristično izražena upala i proliferacija ožiljnog (vezivnog) tkiva u području dna, stijenki i rubova ulkusa. Ulkus je okruglog ili ovalnog (rijetko linearnog, prorezanog ili nepravilnog) oblika. Njegova veličina i dubina mogu varirati. Rubovi ulkusa su gusti (kalozni ulkus), ravni; potkopana u svom proksimalnom dijelu i blago zakošena u distalnom.
Morfologija kroničnog ulkusa tijekom egzacerbacije: povećava se veličina i dubina ulkusa.
Na dnu čira razlikuju se tri sloja:
- gornji sloj- gnojno-nekrotična zona;
- srednji sloj- granulacijsko tkivo;
- donji sloj- ožiljno tkivo koje prodire u mišićnu membranu.
Purulentno-nekrotična zona smanjuje se tijekom remisije. Granulacijsko tkivo, rastući, sazrijeva i prelazi u grubo fibrozno vezivno (ožiljno) tkivo. U području dna i rubova ulkusa intenziviraju se procesi skleroze; dno ulkusa je epitelizirano.
Ožiljci na čiru ne dovode do izlječenja peptičkog ulkusa, budući da do pogoršanja bolesti može doći bilo kada.

Pod akutnim ulkusom obično se podrazumijeva simptomatski, stresni ulkus karakteristične morfologije koji nije sklon kronizaciji (Cushingov ulkus). Cushingov ulkus - čir na želucu ili dvanaesniku, koji se ponekad razvija s oštećenjem središnjeg živčanog sustava, na primjer, nakon traumatske ozljede mozga
, Curlingov ulkus Curlingov ulkus - čir na želucu ili dvanaesniku koji je posljedica ozbiljne ozljede ili opsežne opekline ovih organa
).
Ponekad se akutni želučani ulkus može shvatiti kao novootkriveni želučani ulkus ne uzimajući u obzir njegovu morfologiju. Ovakav pristup se ne čini sasvim ispravnim i prihvatljiv je samo ako je nemoguće sa sigurnošću (vizualno, histološki, etiološki) utvrditi ili sugerirati morfologiju ili etiologiju identificiranog ulkusa.

Osim morfoloških obilježja, akutni ulkus želuca razlikuje se od kroničnog ulkusa povezanog s H. pylori i po tome što je gotovo uvijek moguće identificirati provocirajući čimbenik, uz čije isključenje dolazi do cijeljenja ulkusa i oporavka. brzo.

Termin peptički ulkus, koji se koristi u stranoj literaturi, omogućuje prilično široko tumačenje etiologije želučanih ulkusa, uključujući želučane čireve, na primjer, sa Zollinger-Ellisonovim sindromom, uzimanjem NSAIL-a i drugima, koje domaća medicina tradicionalno naziva simptomatskim ulkusima.

Krvarenje iz akutnog čira na želucu definiran kao najmanje jedna epizoda taloga kave ili melene otkrivena tijekom ispiranja želuca ili nakon klistira (bez obzira je li se hematokrit smanjio ili ne). Treba napomenuti da se kriteriji korišteni za definiranje krvarenja u objavljenim kliničkim ispitivanjima uvelike razlikuju (npr. pozitivan guaiac test stolice ili prisutnost krvi u nazogastričnom aspiratu, hematemeza, melena ili potreba za transfuzijom krvi). Stoga različiti autori koriste različite kriterije za dijagnosticiranje ovog stanja.

Primjeri dijagnoza:
1. Akutni kalkulozni kolecistitis, kolecistektomija (datum); akutni stres višestruke erozije i mali akutni ulkusi antruma želuca, komplicirani krvarenjem umjerene težine.
2. Reumatoidni artritis; tri velika akutna medikamentozna ulkusa prednjeg zida tijela želuca (uzimanje nesteroidnih protuupalnih lijekova Nesteroidni protuupalni lijekovi (nesteroidni protuupalni lijekovi / sredstva, NSAID, NSAID, NSAID, NSAID) - skupina lijekova koji imaju analgetsko, antipiretičko i protuupalno djelovanje, smanjuju bol, temperaturu i upalu.
- indometacin).

Klasifikacija

Forrest klasifikacija:

Tip F I- aktivno krvarenje
- Ja a- pulsirajući mlaz;
-Ib- teći.

Vrsta FII- znakovi nedavnog krvarenja:
- II a- vidljiva (nekrvareća) posuda;
-IIb- fiksni ugrušak tromba;
- II s- ravna crna točka (crno dno čira).

Vrsta FIII- čir s čistim (bijelim) dnom.

Etiologija i patogeneza

Opće informacije

Sve simptomatske čireve želuca ujedinjuje takva zajednička značajka kao što je stvaranje ulceroznog defekta želučane sluznice kao odgovor na izloženost ulcerogenim čimbenicima (čimbenici koji dovode do stvaranja čira).

1. Simptomatski čir na želucu(obično stresno)

Stres ulkusi želuca jedna su od varijanti bolesti sluznice probavnog trakta (GIT) povezanih sa stresom (tzv. Stress-related mucosal disease, SRMD).

SRMD u gastrointestinalnom traktu očituje se s dvije vrste mukoznih lezija:
- hipoksična ozljeda uzrokovana stresom, koja se očituje difuznim površinskim oštećenjem sluznice (nehemoragijske erozije, petehijalna krvarenja u sluznici);
- diskretni stresni ulkusi, koje karakteriziraju duboke žarišne lezije, s prodorom u submukozu, najčešće u fundus želuca.
Stresom izazvane mukozne lezije u konačnici zahvaćaju mnoga područja gornjeg probavnog trakta.

Pojava simptomatskih ulkusa prethodno se povezivala s aktivacijom osovine hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda, praćeno povećanjem proizvodnje kortikosteroidnih hormona. Djelovanje potonjeg uzrokuje oštećenje zaštitne mukozne barijere, akutnu ishemiju sluznice želuca i dvanaesnika, povećan tonus vagusa i poremećaj gastroduodenalnog motiliteta.
Suvremeni pristupi patofiziologiji procesa ne isključuju ovaj mehanizam, no čini se da su multifaktorijalni i povezani prvenstveno s hipoksijom gastrointestinalne sluznice.

Glavni SRMD faktori prepoznati do danas su:
- smanjen protok krvi;
- oštećenja povezana s ishemijom, hipoperfuzijom i reperfuzijom.

U normalnim uvjetima, cjelovitost želučane sluznice održava se pomoću nekoliko mehanizama, uključujući normalnu mikrocirkulaciju u sluznici. Dobra mikrocirkulacija hrani sluznicu, eliminira ione vodika, slobodne radikale i druge potencijalno toksične tvari nastale u lumenu crijeva. Izlučene mukozne "klopke" u obliku bikarbonatnih iona mogu neutralizirati vodikove ione.
Ako mukozna barijera ne može blokirati štetne učinke vodikovih iona i kisikovih radikala, dolazi do oštećenja sluznice. Određenu ulogu igra povećanje sinteze dušikovog oksida, apoptoza i oslobađanje citokina iz oštećenih stanica. Osim toga, dolazi do usporavanja peristaltike u gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta. Smanjena brzina pražnjenja želuca rezultira produljenom izloženošću sluznice kiselini, čime se povećava rizik od ulceracije.

Prihvatljiva razina SaO 2 ne ukazuje na primjerenost prokrvljenosti sluznice. Najčešće, u kritičnih bolesnika na mehaničkoj ventilaciji, periferna saturacija ne pati ili je umjerena, što ne ukazuje na odsutnost ishemije želučane sluznice i duodenuma.

Cushingovi čirevi izvorno opisan u bolesnika s tumorom mozga ili cerebralnom ozljedom, odnosno u skupini bolesnika s visokim intrakranijalnim tlakom. Obično su to solitarni duboki ulkusi, skloni perforaciji i krvarenju. Povezani su s visokim debitom klorovodične kiseline u želucu i obično se nalaze u dvanaesniku ili želucu.
Opsežne opekline povezane su s tzv. Curling čirevi".
Gore navedeni čimbenici za nastanak stresnih ulkusa posebno su relevantni kod djece i starijih bolesnika.

Trenutno je proširen popis potencijalnih prijetnji razvoju stresnih akutnih peptičkih ulkusa (bolesti, stanja, stanja).
Glavni prethodnici:
- sepsa;
- sindrom višestrukog zatajenja organa;
- izolirana pozitivna hemokultura (čak i bez ikakve klinike);
- endoskopski ili radiološki potvrđen peptički ulkus želuca i dvanaesnika unutar 6 tjedana prije prijema na JIL;
- transplantacija organa;
- epizoda krvarenja iz gastrointestinalnog trakta u anamnezi unutar 48 dana prije prijema na JIL JIL - Jedinica intenzivne njege
;
- koagulopatija Koagulopatija - kršenje funkcije sustava koagulacije krvi
(uključujući i zbog uporabe heparina, varfarina, aspirina i drugih antikoagulansa);
- umjetna ventilacija pluća koja traje duže od 48 sati;
- operacija na aorti zbog aneurizme;
- starija dob;
- primanje sistemskih kortikosteroida GCS (glukokortikoidi, glukokortikosteroidi) - lijekovi od kojih je jedno od vodećih svojstava inhibiranje ranih faza sinteze glavnih sudionika u formiranju upalnih procesa (prostaglandina) u različitim tkivima i organima.
u / u ili unutar više od 40 mg / dan. (prema pojedinim autorima više od 250 mg u ekvivalentu hidrokortizona);
- akutni infarkt miokarda;
- stanje nakon opsežnih neurokirurških operacija;
- bilo koja vrsta akutne insuficijencije (jetrene, bubrežne, plućne, kardiovaskularne).

2.Dieulafoyev ulkus
Teorija o Dieulafoyevoj bolesti kao jednom od uzroka akutnog želučanog ulkusa s krvarenjem je kontroverzna. Njegov mogući uzrok je neobično krivudava i proširena arterija submukoznog sloja želuca. Istodobno, čak i ciljana studija, u pravilu, ne otkriva znakove vaskulitisa. Vaskulitis (sin. angiitis) – upala stijenki krvnih žila
, ateroskleroza ili formirana aneurizma Aneurizma - proširenje lumena krvne žile ili srčane šupljine zbog patoloških promjena u njihovim stijenkama ili razvojnih anomalija
. Susjedne vene i žile srednjeg kalibra nalikuju slici arteriovenskih anomalija - angiodisplazije.

Uzrok ulceroznog krvarenja uglavnom je čisto lokalni ulcerativni nekrotični proces tijekom pogoršanja bolesti s vaskularnim oštećenjem. U nekim slučajevima aterosklerotske vaskularne lezije dobivaju neovisno značenje kao uzrok ulceroznog krvarenja. Istodobno se nalaze, očito sekundarne, promjene u krvnim žilama tipa produktivnog endarteritisa. Endarteritis - upala unutarnje ovojnice arterije, koja se očituje njezinim rastom i sužavanjem lumena arterija, trombozom i poremećenom opskrbom krvlju odgovarajućih organa ili dijelova tijela.
, endoflebitis Endoflebitis - upala unutarnje ovojnice vene
ponekad s vaskularnom trombozom. Razvoju krvarenja pogoduje istodobni nedostatak vitamina (vitamina C i K).

3.Akutni ulkusi povezani s nesteroidnim protuupalnim lijekovima (NSAID).
Češće uzimanje nesteroidnih protuupalnih lijekova dovodi do nastanka kroničnog čira na želucu. Mnogi autori koriste termin "gastropatija povezana s NSAID" u vezi s takvim ulkusima i drugim procesima povezanim s uzimanjem NSAID. Međutim, u nekim slučajevima, u pozadini teške interkurentne patologije, uzimanje NSAID izravno izaziva razvoj stresnih ulkusa i pogoršava krvarenje iz njih.

Kao etiopatogenetski čimbenici u razvoju NSAID gastropatije smatraju se:
- lokalna iritacija želučane sluznice (GM) i naknadno stvaranje ulkusa;
- inhibicija sinteze prostaglandina (PGE2, PGI2) i njihovih metabolita prostaciklina i tromboksana A2 u rashladnoj tekućini, obavljajući funkciju citoprotekcije;
- kršenje protoka krvi u sluznici na pozadini prethodnog oštećenja vaskularnog endotela nakon uzimanja NSAID-a.

Lokalno štetno djelovanje nesteroidnih protuupalnih lijekova očituje se činjenicom da se neko vrijeme nakon primjene ovih lijekova uočava povećanje prodiranja iona vodika i natrija u sluznicu. NSAID inhibiraju proizvodnju prostaglandina ne samo u žarištima upale, već i na sustavnoj razini, pa je razvoj gastropatije svojevrsni programirani farmakološki učinak ovih lijekova.

Pretpostavlja se da NSAIL preko proupalnih citokina mogu inducirati apoptozu. Apoptoza je programirana stanična smrt unutarnjim mehanizmima.
epitelne stanice. Pri primjeni ovih lijekova utječe na hidrofobni sloj na površini rashladne tekućine, iscrpljuje se sastav fosfolipida i smanjuje se izlučivanje komponenti želučane sluzi.
Promjene u peroksidaciji lipida igraju važnu ulogu u mehanizmu ulcerogenog djelovanja NSAIL. Nastali produkti oksidacije slobodnih radikala uzrokuju oštećenje rashladne tekućine i uništavanje mukopolisaharida.
Osim toga, nesteroidni protuupalni lijekovi imaju određeni učinak na sintezu leukotriena, čije smanjenje dovodi do smanjenja količine sluzi koja ima citoprotektivna svojstva. Smanjenje sinteze prostaglandina dovodi do smanjenja sinteze sluzi i bikarbonata, koji su glavna zaštitna barijera rashladne tekućine protiv agresivnih čimbenika želučanog soka.

Pri uzimanju NSAID-a smanjuje se razina prostaciklina i dušikovog oksida, što nepovoljno utječe na cirkulaciju krvi u submukoznom sloju probavnog trakta i stvara dodatni rizik od oštećenja želučane sluznice i dvanaesnika. Promjena ravnoteže zaštitnih i agresivnih sredina želuca dovodi do stvaranja čira i razvoja komplikacija: krvarenja, perforacije, penetracije.

4. Ostali mehanizmi i uvjeti nastanka.
Akutni želučani ulkus kompliciran krvarenjem javlja se u bolesnika s hipergastrinemijom, hiperkalcijemijom (izolirani slučajevi).

Epidemiologija

Dob: osim za malu djecu

Znak prevalencije: Rijetko

Omjer spolova (m/ž): 2

Prema statistikama, najčešći su stresni ulkusi (oko 80%). U 10-30% bolesnika, simptomatski ulkusi se nalaze u kardiovaskularnim bolestima. Najrjeđi su simptomatski ulkusi kod endokrinih bolesti (Zollinger-Ellisonov sindrom). Zollinger-Ellisonov sindrom (sin. gastrinoma) - kombinacija peptičkog ulkusa želuca i dvanaesnika s adenomom otočića gušterače, koji se razvijaju iz acidofilnih inzulocita (alfa stanica)
- ne više od 4 na 1 milijun stanovnika godišnje).

Stres čir na želucu
Stresne lezije želučane sluznice (ne samo ulkusi, već i submukozne petehije petehija - mrlja na koži ili sluznici promjera 1-2 mm uzrokovana kapilarnim krvarenjem
i erozije koje ne krvare) otkrivaju se endoskopski u 75-100% pacijenata na JIL-u JIL - Jedinica intenzivne njege
unutar prva 24 sata nakon prijema. Samo 6-10% otkrivenih lezija želučane sluznice (do 30% ulkusa) praćeno je krvarenjem, koje se definira kao barem jedna epizoda taloga kave ili melene dobivene tijekom ispiranja želuca ili nakon klistira (bez obzira je li hematokrit smanjen ili ne). Samo 2-5% bolesnika sa stresnim lezijama sluznice ima krvarenje koje zahtijeva transfuziju.

Simptomatski ulkusi lijekova:
1. Utvrđeno je da je oko 50% ulkusa povezanih s primjenom NSAIL-a komplicirano krvarenjem.
2. Oko 80% krvarenja iz ulkusa prestaje spontano, a oko 20% se nastavlja ili se ponavlja nakon zaustavljanja.
3. Oko 80% recidiva krvarenja događa se u prva 3-4 dana.
4. Do 10% ponovljenih krvarenja dovodi do smrti (0,5% - kod osoba mlađih od 60 godina, 20% - starijih od 80 godina).

Simptomatski ulkusi kod drugih bolesti
Učestalost razvoja hepatogene gastropatije Gastropatija je opći naziv za bolesti želuca.
s cirozom jetre je 50-60%, gastroduodenalnim ulkusima - od 5,5 do 24%. To je 2,6 puta više od prevalencije želučanog i duodenalnog ulkusa među ostalom populacijom.

Dieulafoyeva bolest je relativno rijedak uzrok krvarenja iz gornjeg dijela probavnog sustava.

Ulceracije, kao izvor masivnih gastrointestinalnih krvarenja (krvarenja), zabilježene su u 0,3-5,8% slučajeva.
Krvarenje se nastavlja u 18-100% pacijenata - to je znak bolesti. Jaka krvarenja javljaju se u više od trećine bolesnika.

Čimbenici i rizične skupine

I. Za stresni čir na želucu i za stresom izazvano oštećenje sluznice gastrointestinalnog trakta (GIT) formulirani su sljedeći čimbenici rizika (prema Povjerenstvu za terapiju ASHP-a i odobreno od strane Upravnog odbora ASHP-a, 1998., s dopunama i izmjenama iz 2012.)

1. Neovisni čimbenici rizika:
- koagulopatija (uključujući lijekove) sa sljedećim pokazateljima: broj trombocita<50 000 мм 3 , INR (INR Međunarodni normalizirani omjer (INR) - laboratorijski pokazatelj određen za procjenu vanjskog puta zgrušavanja krvi
) > 1,5 ili PTT (parcijalno tromboplastinsko vrijeme) > 2 normalne vrijednosti;
- respiratorno zatajenje: mehanička ventilacija (AVL) ≥ 48 sati.

2. Ostali čimbenici rizika:
- ozljeda leđne moždine;
- višestruke ozljede: ozljeda više od jednog dijela tijela;
- Zatajenje jetre: ukupni bilirubin > 5 mg/dl, AST > 150 U/L (ili više od 3 puta normalne gornje granice) ili ALT > 150 U/L (ili više od 3 puta normale) duž gornje granice);

Toplinske opekline > 35% površine tijela;
- djelomična resekcija Resekcija - kirurški zahvat kojim se odstranjuje dio organa ili anatomske tvorevine, najčešće spajanjem njegovih sačuvanih dijelova.
jetra;
- traumatska ozljeda mozga s komom i Glasgow rezultatom ≤10 ili nemogućnost praćenja jednostavnih naredbi;
- transplantacija jetre ili bubrega;
- povijest želučanog ulkusa ili krvarenja unutar godinu dana prije prijema na JIL JIL - Jedinica intenzivne njege
;
- sepsa ili septički šok, s hemodinamskom potporom vazopresorima i/ili pozitivnom hemokulturom ili klinički suspektnom infekcijom;
- ostati na JIL-u JIL - Jedinica intenzivne njege
više od 1 tjedna;
- skriveno ili očito krvarenje koje traje duže od 6 dana;
- kortikosteroidna terapija, neovisno o načinu primjene.

Bilješka. Neki istraživači iz SAD-a navode zatajenje bubrega (razina serumskog kreatinina više od 4 mg/dL) u skupini drugih čimbenika rizika.

II. Čirevi povezani s nesteroidnim protuupalnim lijekovima
Prema preporukama American College of Gastroenterology (2009.) za prevenciju komplikacija gastropatije izazvane nesteroidnim protuupalnim lijekovima, svi bolesnici mogu se podijeliti u sljedeće skupine prema riziku od toksičnih učinaka nesteroidnih protuupalnih lijekova na probavni trakt:

1. Visok rizik:
- u anamnezi postoji komplicirani ulkus, osobito nedavni;
- više (više od 2) čimbenika rizika.

2. Umjereni rizik (1-2 faktora rizika):
- dob iznad 65 godina;
- visoka doza NSAID;
- povijest nekompliciranog ulkusa;
- istodobna primjena acetilsalicilne kiseline (uključujući niske doze), kortikosteroida ili antikoagulansa.

3. Nizak rizik: nema čimbenika rizika.

Uzimanje NSAID-a povećava rizik od krvarenja za 2,74 puta; u dobi od više od 50 godina - 5,57 puta; s prethodnim epizodama krvarenja ili pri uzimanju glukokortikoida - 4,76 puta; u kombinaciji s NSAID s antikoagulansima - 12,7 puta.

Klinička slika

Klinički kriteriji za dijagnozu

Hematemeza, melena, epigastrična bol, tahikardija, slabost, vrtoglavica, arterijska hipotenzija, ortostatski kolaps

Simptomi, tijek

Bolesnici s akutnim gastrointestinalnim krvarenjem imaju hematemezu Hematemeza - povraćanje krvi ili krvi pomiješane s bljuvotinom; javlja se kod želučanog krvarenja.
, melena Melena - izlučivanje izmeta u obliku ljepljive crne mase; obično znak gastrointestinalnog krvarenja.
, kao i dodatno simptome i znakove hipovolemije različitog stupnja.

Znakovi hipovolemije Hipovolemija (sin. oligemija) – smanjena ukupna količina krvi.
:
- pad krvnog tlaka (sistolički ili srednji) za više od 20 mm Hg. Art., ležeći, ili više od 10 mm Hg. čl., sjedi;
- ubrzan rad srca za više od 20/min.;
- pad hemoglobina za više od 20 g/l.

Kavana gusta, melena Melena - izlučivanje izmeta u obliku ljepljive crne mase; obično znak gastrointestinalnog krvarenja.
, primjesa krvi u aspiratu iz želuca kroz sondu, pozitivni testovi na krv u stolici potvrđuju činjenicu krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta (GIT).

Hematemeza manifestira se u obliku povraćanja krvi, ili povraćanja u nepromijenjenom obliku, ili povraćanja u obliku tamnosmeđe zrnaste tvari („talog kave“) – nastaje kao posljedica dugotrajnog zadržavanja krvi u želucu i pretvaranje hemoglobina u methemoglobin klorovodičnom kiselinom.

Melena(pojava promijenjene krvi u rektumu) prepoznaje se po crnoj tekućoj stolici, ponekad crvene boje (kada je krv svježa i ima karakterističan oštar miris). To je zbog oksidacije hema intestinalnim i bakterijskim enzimima i ukazuje da je izvor krvarenja vjerojatno u gornjem dijelu GI trakta i definitivno proksimalno od ileocekalnog Ileocekalno - odnosi se na spoj ileuma i cekuma.
fistula. Treba imati na umu da melena Melena - izlučivanje izmeta u obliku ljepljive crne mase; obično znak gastrointestinalnog krvarenja.
može trajati nekoliko dana nakon prestanka aktivnog krvarenja. Ova činjenica može biti zbunjujuća za liječnike. Osim toga, melenu je potrebno razlikovati od posljedica uzimanja pripravaka željeza, koji uzrokuju pojavu ljepljive, ali relativno tvrde sivo-crne stolice.
S pojačanom peristaltikom gastrointestinalnog trakta (na primjer, stimulacija prozerinom) i smanjenjem funkcije želučanog stvaranja kiseline, melena Melena - izlučivanje izmeta u obliku ljepljive crne mase; obično znak gastrointestinalnog krvarenja.
može sadržavati primjesu svježe nepromijenjene krvi, što također može uzrokovati dijagnostičku pogrešku.

Rektalno krvarenje s nepromijenjenom krvlju izravno sugerira da je izvor krvarenja debelo crijevo, rektum ili anus. Međutim, treba imati na umu da se teško krvarenje iz gornjeg GI trakta može očitovati na isti način. Stoga, u bolesnika s masivnim rektalnim krvarenjem s nepromijenjenom krvlju, osobito ako postoje znakovi hipovolemije Hipovolemija (sin. oligemija) – smanjena ukupna količina krvi.
, treba isključiti krvarenje iz želuca ili dvanaesnika.
Ako su pacijenti prethodno bili podvrgnuti kirurškom zahvatu aorte s protezom, uz savjet vaskularnog kirurga treba razmotriti mogućnost aortoenterične fistule.

Dijagnostika

Prethodno umetanje nazogastrične sonde za evakuaciju krvnih ugrušaka i poboljšanje točnosti endoskopije nije općeprihvaćeno.

Glavna metoda je endoskopija (EGD), koji treba ispuniti u što kraćem roku (prvi dan po primitku). Endoskopija se izvodi uz sedaciju benzodiazepinima, ali ako pacijent povraća velike količine krvi, može se primijeniti opća anestezija s endotrahealnom intubacijom s manžetom.

Endoskopski pregled treba započeti s pacijentom strogo na lijevoj strani, jer se time osigurava nakupljanje krvi u fundusu želuca, gdje su ulkusi rijetki. Ako je potrebno pregledati fundus želuca, tada se pacijent okrene na desni bok i podigne uzglavni kraj kolica kako bi krv krenula prema antrumu. Nakon što je endoskop prošao kroz ezofagealno-želučanu anastomozu, obično se ne detektira naizgled opstruktivna nakupina krvi i ugrušaka. Sve dok se želudac može rastegnuti, umjerena količina krvi rijetko ometa odgovarajuću vizualizaciju izvora krvarenja. Najvjerojatnije će biti vidljiv ugrušak koji prekriva čir. Važno je pokušati ga isprati kako biste utvrdili koliko čvrsto stoji na mjestu - to utječe na prognozu i liječenje, a pažljivo pranje rijetko ubrzava krvarenje.

U slučaju da u želucu ima previše krvi da bi se izvršio adekvatan pregled, potrebno je ispiranje. Cijev za ispiranje od 40 Fr idealno se vodi u želudac, gdje se izravno aspirira. Stoga se obično uklanja dovoljno krvi i ugrušaka kako bi se omogućio pregled. Ako to ne pomogne, onda ispiranje Lavaža - ispiranje tjelesne šupljine (kao što je debelo crijevo ili želudac) vodom ili medicinskom otopinom
provodi se uvođenjem litre vode kroz kanal. Zbog toga će se ugrušci razbiti, a zatim ih je lako ukloniti kroz cijev postavljenu na odgovarajuće mjesto.

FGDS FGDS - fibrogastroduodenoskopija (instrumentalni pregled jednjaka, želuca i dvanaesnika optičkim endoskopom)
treba hitno provesti za sve rizične pacijente koji imaju kliničko krvarenje iz gornjeg probavnog trakta, neobjašnjiv pad hemoglobina (hematokrit u djece) ili pozitivne testove na okultnu krv u stolici.

Laboratorijska dijagnostika

Krvne pretrage: hemoglobin, hematokrit, broj eritrocita, broj trombocita, vrijeme zgrušavanja, koagulogram, krvna grupa i Rh faktor, acidobazna ravnoteža KShchS - acidobazno stanje - ravnoteža kiselina i baza, tj. omjer vodikovih i hidroksidnih iona u biološkim medijima tijela (krv, međustanična i cerebrospinalna tekućina itd.)
.

Fekalna analiza: definicija okultne krvi.

Diferencijalna dijagnoza

Treba ga razlikovati od krvarenja iz drugih dijelova gastrointestinalnog trakta (jednjak, dvanaesnik, tanko crijevo); s želučanim krvarenjem druge etiologije (akutni erozivni gastritis, proširene vene, vaskularne malformacije, polip, karcinom, leiomiom, limfom itd.).

Komplikacije

Moguće komplikacije:
- šok;
- anemija;
- konzumna koagulopatija;
- ponovljeno krvarenje.

Prema sadašnjim konceptima, rizik od ponovnog krvarenja i/ili smrti povezan je sa sljedećim endoskopskim znakovima:
- otkrivanje gole žile na dnu ulkusa (90% rizik);
- izložena žila na dnu ulkusa bez vidljivog krvarenja (50% rizika);
- veliki neformirani "crveni" tromb koji prekriva defekt i ne zatvara se kada se ulkus ispere izotoničnom otopinom natrijevog klorida (25% rizik).

Prema Međunarodnim kliničkim smjernicama za liječenje pacijenata s nevarikoznim krvarenjem iz gornjeg gastrointestinalnog trakta (konsenzusni sastanak održan je u lipnju 2002. pod pokroviteljstvom Kanadske gastroenterološke udruge), rizik od ponovnog krvarenja može se odrediti prema donjoj tablici.

Statistički značajni prediktori ponovnog krvarenja

Faktori rizika	Indikatori povećanog rizika
Klinički čimbenici
Dob > 65 godina	1,3
Starost > 70 godina	2,3
Šok (BP sustava< 100 мм рт.ст.)	1,2-3,65
Opći status (ASA*)	1,94-7,63
Popratne bolesti	1,6-7,63
Nestabilna razina svijesti	3,21 (1,53-6,74)
Nastavak krvarenja	3,14 (2,4-4,12)
Prenesena transfuzija krvi	Nije određeno
Laboratorijski faktori
Hemoglobin< 100 г/л или hematokrit< 0,3	0,8-2,99
Koagulopatija (produljeni APTT)	1,96 (1,46-2,64)
Znakovi krvarenja
Melena	1,6 (1,1-2,4)
Grimizna krv na rektalnom pregledu	3,76 (2,26-6,26)
Krv u želucu ili cijevi	1,1-11,5
Hematemeza	1,2-5,7
Endoskopski faktori
Aktivno krvarenje tijekom endoskopije	2,5-6,48
Znakovi visokog rizika	1,91-4,81
Ugrušak na dnu čira	1,72-1,9
Veličina ulkusa > 2 cm	2,29-3,54
Prisutnost peptičkog ulkusa	2,7 (1,2-4,9)
Lokalizacija ulkusa
Manja zakrivljenost želuca	2,79
Gornji zid	13,9
Stražnji zid	9,2

* ASA - Američko društvo anesteziologa

Medicinski turizam

Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Liječenje u inozemstvu

Koji je najbolji način da vas kontaktiramo?

Podnesite prijavu za medicinski turizam

Medicinski turizam

Dobijte savjet o medicinskom turizmu

Čir želuca(GU) je multifaktorijalna kronična bolest praćena stvaranjem čira na želucu s mogućom progresijom i razvojem komplikacija.

akutni ulkus je duboki defekt sluznice, koji prodire do pravilne mišićne ploče sluznice i dublje. Akutni ulkusi su češće pojedinačni; imaju okrugli ili ovalni oblik; na presjeku izgledaju kao piramida. Veličina akutnih ulkusa je od nekoliko mm do nekoliko cm, a lokalizirani su na maloj krivini. Dno ulkusa prekriveno je fibrinoznim plakom, ima glatke rubove, ne izdiže se iznad okolne sluznice i ne razlikuje se od nje po boji. Često dno ulkusa ima prljavo sivu ili crnu boju zbog primjesa hematin hidroklorida.
Mikroskopski: slabo ili umjereno izražen upalni proces u rubovima ulkusa; nakon odbacivanja nekrotičnih masa na dnu ulkusa - tromboziranih ili zjapećih žila. Kada akutni ulkus zacijeli, ožiljak nastaje unutar 7-14 dana (nepotpuna regeneracija). S rijetkim neželjenim ishodom moguć je prijelaz na kronični ulkus.

Perforacija ulkusa je pojava prolaznog defekta u stijenci želuca na mjestu lokalizacije ulkusa.

U slučaju kombinacije takvih teških komplikacija, klinika perforiranog ulkusa je atipična. Konkretno, peritonealni simptomi i sindrom boli su manje izraženi, a možda i nema oštre napetosti trbušnih mišića. To je osobito vidljivo kada se perforacija ulkusa javlja u pozadini tekućeg obilja Profuzno - obilno, jako (o krvarenju, proljevu).
krvarenje kod oslabljenog, iskrvavljenog bolesnika. Perforacije ulkusa u takvih bolesnika često se kasno dijagnosticiraju, zbog čega se značajno povećava rizik od operacije, a postoperativni mortalitet višestruko (20-25% veći nego kod perforiranog ili samo krvarećeg ulkusa).
Rijedak slučaj kombinacije krvarenja s perforacijom je perforacija ulkusa prednje stijenke organa i krvarenje iz drugog ulkusa koji se nalazi na stražnjoj stijenci ("kissing" ulkusi) i prodiru u pozadinska tkiva i organe. Prepoznavanje takvog izvora krvarenja je teško.

Razdoblje protoka

Minimalno razdoblje protoka (dani): 1

Maksimalno razdoblje protoka (dani): nije specificirano

Klasifikacija

Ne postoji jasna klasifikacija želučanog ulkusa s krvarenjem i perforacijom. U tom smislu, preporučljivo je koristiti klasifikaciju prevladavajućih simptoma ili morfoloških značajki.

Krvarenje
Klasifikacija Forrest(1974.) ima važnu ulogu u procjeni rizika od ponovnog krvarenja i smrti bolesnika. Na temelju endoskopske slike moguće je odrediti opseg endoskopskih manipulacija za postizanje hemostaze. Hemostaza - 1) u kirurgiji - zaustaviti krvarenje; 2) u patologiji (sin. zastoj krvi) - zaustavljanje protoka krvi u žilama dijela organa ili tkiva.
ili odrediti indikacije za operaciju.

- F1A- mlazno krvarenje iz čira;

- F1B- kapajuće krvarenje iz čira;

-FIIA- trombozirane žile na dnu ulkusa;

-FIIB- krvni ugrušak koji prekriva čir;

- FIIC- ulkus bez znakova krvarenja ili uključivanja hematina klorovodične kiseline na dnu ulkusa;

- FIII- izvori krvarenja nisu pronađeni ili ulkus bez znakova krvarenja.

Što se tiče dijagnoze i značaja prognoze recidiva, tip IIA (vidljiva krvna žila) je najkontroverzniji. Vidljiva posuda na dnu čira može biti predstavljena "satnim" trombom ili "bisernim" tuberkulom.

"Stražarski" tromb je tromb koji začepljuje defekt u erodiranoj žili, a izgleda kao crvena ili crna kvržica koja strši iznad žutog dna ulkusa. U nekim slučajevima oko tromba "sata" vidi se dio sačuvane stijenke posude u obliku bisernog ruba.

"Biser" tuberkuloza je erodirana žila, čiji je defekt u stijenci zatvoren zbog njenog spazma, a ne tromba. Tuberkuloza ima biserno bjelkastu boju i uzdiže se iznad dna čira.

Prisutnost ili odsutnost vidljive posude, brojni istraživači preporučuju odražavanje u protokolu sa znakovima " v+"i" v-". Dakle, prisutnost "bisernog" tuberkuloze ili "satnog" tromba s bisernim rubom tumačit će se kao vrsta FIIA v+(rizik od ponovnog krvarenja u ovom slučaju je posebno visok). Vrsta FIIA v- dijagnosticira se u prisutnosti "satnog" tromba bez bisernog ruba.

Usporedna studija endoskopske slike i morfoloških studija otkrila je da ako se tijekom EGDS-a na dnu ulkusa nađe kvrga biserne boje ili crvena kvrga s bisernim rubom (tip FIIA v +), tada tijekom morfološke studije, vaskularna stijenka strši iznad dna ulkusa i dolazi do ozbiljnijeg oštećenja vaskularne stijenke nego u slučajevima kada EGDS otkrije "satni" tromb bez bisernog ruba (tip FIIA v-) (Chen i sur., 1997.).

U studijama J.W. Zakon i sur. (1998.) pokazali su da je u većine pacijenata erodirana žila prekrivena fiksiranim trombom-ugruškom.

Rizik od ponovnog krvarenja smatra se niskim s endoskopskom slikom FIIC (ravna crna točka).

U morfološkoj studiji u 20% bolesnika s čistim (bijelim) dnom (tip FIII), na dnu ulkusa pronađena je erodirana žila. Očigledno, bijela boja žile nije vidljiva tijekom endoskopskog pregleda zbog maskiranja fibrinom. U ovoj situaciji klinička slika i laboratorijski podaci od posebne su važnosti za endoskopistu, budući da određena ograničenja uobičajene vizualne procjene stvaraju preduvjete za pogrešno određivanje rizika od ponovnog krvarenja kao minimalnog. Korištenje video endoskopa i Doppler studija povećava mogućnost otkrivanja žile na dnu ulkusa.

O daljnjem liječenju bolesnika odlučuje se nakon vizualne procjene izvora krvarenja.

perforacija

Prema kliničkom tijeku:

Tipičan oblik je istjecanje sadržaja u slobodnu trbušnu šupljinu;

Atipični oblik - defekt je prekriven omentumom ili susjednim organom.

Etiologija i patogeneza

Etiologija - akutni čir na želucu.
Patogeneza - erozija svih slojeva stijenke želuca želučanim sokom u kombinaciji s povećanjem intragastričnog tlaka i procesima koji dovode do erozivnog krvarenja iz ulkusa.

Epidemiologija

Dob: Pretežno starije osobe

Znak prevalencije: Izuzetno rijedak

Omjer spolova (m/ž): 5

Izuzetno je rijetka.

Klinička slika

Klinički kriteriji za dijagnozu

Akutna bol u trbuhu, napetost trbušnih mišića, mučnina, hematemeza, povraćanje taloga kave, melena, bljedilo, tahikardija, vrtoglavica

Simptomi, tijek

1. Sindrom boli - izrazito intenzivna, "bodežna" bol u epigastričnoj regiji, koja se javlja iznenada, bez "najava" (ponekad nakon jela). Bol je u početku lokalizirana u dnu želuca ili u desnom gornjem kvadrantu, ali brzo postaje difuzna.
Kada se pojavi bol, pacijent se pokušava što manje kretati i nastoji zauzeti udoban položaj tijela, u kojem se bol osjeća nešto slabije.
Napetost trbušnih mišića brzo raste i od lokalizirane u desnom gornjem kvadrantu prelazi u difuznu, a zatim trbuh postaje tvrd kao daska. Respiratorni pokreti trbušnih mišića u isto vrijeme postaju površni, slabe i postupno prestaju.

U dijagnozi je važan nestanak jetrene tuposti tijekom perkusije. Kada se pacijent okrene na desni bok, ima bolove u lijevom ramenu, na lijevom - u desnom ramenu.
Stanje bolesnika se brzo pogoršava i nakon 6-8 sati ima znakove difuznog peritonitisa. Peritonitis je upala peritoneuma.
često pneumoperitoneum Pneumoperitoneum - 1. Prisutnost plina u peritonealnoj šupljini. 2. Ispunjenje retroperitonealnog prostora plinom
(nestanak jetrene tuposti tijekom perkusije, vizualizacija plina ispod dijafragme tijekom obične fluoroskopije). Pacijent također razvija vaskularni kolaps, suh jezik i groznicu.
Prilikom ispitivanja krvi utvrđuje se neutrofilna leukocitoza s pomakom formule ulijevo, ubrzanje ESR.
Smrtnost od difuznog fibrinozno-gnojnog peritonitisa ostaje značajna.

Ograničena, pokrivena perforacija, koja se javlja s razvojem ograničenog peritonitisa, karakterizirana je manje izraženim simptomima:
- postupno izumiranje upalnog procesa;
- lagana lokalna bol;
- leukocitoza;
- subfebrilna temperatura;
- blagi simptomi peritonealne iritacije.
Međutim, čak i uz takav tijek, uvijek postoji rizik od razvoja akutnog peritonitisa i stvaranja apscesa u trbušnoj šupljini, jetri, ispod dijafragme.

2. prodiranje Penetracija - komplikacija peptičkog ulkusa u obliku širenja infiltrativno-destruktivnog procesa (prodor s destrukcijom) iz želuca ili dvanaesnika u debljinu susjednog organa - jetre, gušterače, omentuma
je posljedica progresivnog razaranja stijenke želuca ili dvanaesnika. Prati ga stvaranje adhezivnog procesa, koji fiksira dno čira na susjedni organ, sprječavajući čir da se probije u slobodnu trbušnu šupljinu. Tijekom penetracije nastaje upalni infiltrat, priraslice, a ponekad i ograničeni apsces.
Penetrirajući ulkusi duodenuma češći su nego oni želuca. Najčešće probija gušterača, zatim hepatoduodenalni ligament, jetra, mali omentum, žučni mjehur i žučni vodovi, poprečno debelo crijevo itd.

Prilikom dijagnosticiranja penetracije treba imati na umu sljedeće čimbenike(Radbil O. S.):
1. Penetracije se najčešće javljaju kod očito ulcerativnih bolesnika sa starim, usporenim procesom, u srednjoj i starijoj životnoj dobi.
2. Penetracija je karakterizirana pogoršanjem boli, koja postaje trajna, često se to pogoršanje ponavlja u kratkim vremenskim razmacima ("stepenasta" penetracija), boli se često pridružuje povraćanje.
3. Penetraciju karakteriziraju lokalne (simptomi peritonealne iritacije, upalni infiltrat) i opće promjene (upalne promjene u krvi - leukocitoza, pomak leukocitne formule ulijevo, povećan ESR).
4. Tijekom penetracije razvijaju se simptomi koji karakteriziraju leziju organa u kojem se javlja.
Kada ulkus prodre u gušteraču, razina serumske amilaze i lipaze značajno raste nakon stimulacije gušterače sekretinom. Treba imati na umu da je povećanje aktivnosti enzima također moguće s istodobnim pankreatitisom bez penetracije.

U slučaju prodiranja ulkusa u žučne vodove i žučni mjehur nastaju unutarnje fistule koje uzrokuju teški kolangitis. Kolangitis je upala žučnih vodova.
a ponekad i malignitet Malignost je stjecanje stanica normalnog ili patološki promijenjenog tkiva (na primjer, benigni tumor) svojstava stanica malignog tumora.
prodorni organ.
Rentgenskim pregledom često se otkriva infiltrativna osovina i poremećaji peristaltike u području "niše".

Penetracija može biti povezana sa želučanim krvarenjem.

3. Krvarenje.
Bolesnik s peptičkim ulkusom može imati dvije vrste krvarenja:
- iznenadno masivno krvarenje(predznak je novog pogoršanja);
- lagano krvarenje(najčešće se javlja zbog uzimanja prekomjerne količine kontraindiciranih lijekova).

Mali ulkus može svakodnevno krvariti, kao rezultat toga, pacijent gubi krv u izmetu (nema crnu boju). U ovom slučaju, jedina manifestacija stanja može biti nemotivirani umor.

S masivnim ulcerativnim krvarenjem opaža se karakteristična klinička slika: crna rijetka stolica, mučnina, zimica, ponekad se javlja nesvjestica tijekom ili nakon defekacije.
Crna stolica je češća u bolesnika s duodenalnim ulkusom. U bolesnika s čirom na želucu prevladava krvavo povraćanje ili povraćanje "taloga od kave".
Ulcerozno krvarenje može biti i prvi i rani znak bolesti. U nekim slučajevima prvi znak je hipokromna, mikrocitna anemija.
Ako bolesnik izgubi više od 350 ml krvi, volumen krvi mu se značajno smanjuje i javljaju se sljedeći simptomi: kompenzacijske reakcije:
- vaskularni spazam, koji se očituje bljedilom;
- progresivni pad krvnog tlaka;
- smanjenje količine cirkulirajuće krvi;
- elektrokardiografska studija fiksira hipoksiju miokarda.
Uz masivno krvarenje, kod pacijenata se pojavljuje subfebrilna temperatura, bol prestaje (mogući protuupalni učinak gubitka krvi).

4. Kada kombinacije perforacije i krvarenja iz ulkusa jedna od tih komplikacija najčešće nije identificirana. To je zbog činjenice da kod bolesnika oslabljenog krvarenjem perforacija ulkusa prolazi atipično. Kada se krvarenje pojavi na pozadini brzo izražene kliničke slike perforacije, također može proći nezapaženo.

U nekim slučajevima, na pozadini obilnog gastroduodenalnog krvarenja u epigastričnoj regiji, pacijent razvija oštru "bodežnu" bol tipičnu za perforaciju ulkusa; postoji napetost u mišićima prednjeg trbušnog zida ("trbuh u obliku ploče"), nedostatak peristaltike, bol pri palpaciji trbuha. Ovi se simptomi ne opažaju kod gastroduodenalnog krvarenja bez istodobne perforacije.
Gastroduodenalno krvarenje je u pravilu bezbolno (bol koja se javlja prije nestanka krvarenja).

Drugo mjesto među bolestima gastrointestinalnog trakta po učestalosti dijagnoze je želučani ulkus. Krvarenje dok je česta komplikacija. Nastaje zbog loše prehrane ili korištenje netočne terapije. Krvarenje može biti kobno, pa je pacijentu potrebna hitna medicinska pomoć. Uklonite komplikaciju uglavnom kirurški.

Čir na želucu je defekt sluznice organa koji nastaje zbog agresivnog djelovanja klorovodične kiseline.

Bolest ima kronični relapsirajući karakter, kada čir zacijeli, na površini sluznice nastaje ožiljak.

Prema statistikama, krvarenje s čirom na želucu javlja se u 10-15% pacijenata. To se događa kada posuda pukne u području oštećenja sluznice. Razlikovati otvoreno i skriveno krvarenje. Kada je skriven, nema vanjskih manifestacija. Komplikacija se može otkriti samo pomoću Gregersenove reakcije (želučani sok, urin ili izmet tretiraju se posebnim reagensima za otkrivanje tragova krvi).

Otvoreno krvarenje iz čira na želucu manifestira se sljedećim simptomima:

• Povraćanje s krvlju. Povraćani sadržaj može biti smeđe boje zbog boje krvi sa solnom kiselinom. Uz masivno krvarenje oslobađa se grimizna krv.
• Stolica je katranasta i tamne boje.
• Znakovi gubitka krvi.

Ovisno o stupnju gubitka krvi, razlikuju se 3 vrste krvarenja:

1. Mali gubitak krvi (do 10%). Manifestira se blagim simptomima: slabost, suha usta, lagana mučnina i vrtoglavica, blagi pad krvnog tlaka.
2. Prosječni gubitak krvi (do 20%). Bolesnik razvija hemoragijski šok 1. stadija, dok je bolesnik pri svijesti. Glavni simptomi umjerenog krvarenja s čirom na želucu:

• mučnina, vrtoglavica;
• drhtanje udova;
• bljedilo kože;
• povećan broj otkucaja srca do 100 otkucaja u minuti;
• blagi pad tlaka.

Masivni gubitak krvi (više od 25%). Karakterizira ga razvoj dekompenziranog hemoragičnog šoka. Masivno krvarenje s čirom na želucu se očituje:

Postavite svoje pitanje liječniku kliničke laboratorijske dijagnostike

Anna Poniaeva. Diplomirala je na Medicinskoj akademiji u Nižnjem Novgorodu (2007.-2014.) i specijalizaciju iz kliničke laboratorijske dijagnostike (2014.-2016.).

• tahikardija, otežano disanje;
• jaka bljedilo kože i suhe sluznice;
• niti puls (do 140 otkucaja u minuti);
• oštar pad krvnog tlaka (ispod 90/50);
• gubitak svijesti.

Razlozi

Krvarenje ulkusa otvara iz sljedećih razloga:

• Infekcija. Virusi se šire kroz otvoreni čir na želucu, zahvaćajući krvne žile.
• Ozljeda površine ulkusa tijekom medicinskih manipulacija (s FGDS).
• Jaka tjelesna aktivnost. Tlak u posudama se povećava, one pucaju, otvara se krvarenje ulkusa. Može biti manji ili jak ako je velika žila oštećena.
• Nepridržavanje dijete, pijenje alkohola. Začinjena, masna hrana, alkohol iritiraju već oštećenu sluznicu. Nakon jela može se otvoriti krvavo povraćanje.
• Korištenje medicinskih pripravaka. Neki lijekovi su zabranjeni za upotrebu u čirevima, jer iritiraju sluznicu. Nakon uzimanja takvih lijekova dolazi do pogoršanja, otvoreni čir počinje krvariti.