Temeljna istraživanja. Metode terapije zračenjem Frakcioniranje u terapiji zračenjem

Terapija zračenjem, kao i operacija, u biti je lokalno liječenje. Trenutačno se terapija zračenjem u jednom ili drugom obliku koristi u više od 70% bolesnika s malignim novotvorinama koji podliježu posebnom liječenju. Na temelju strateških ciljeva pomoći oboljelima od raka, terapija zračenjem može se koristiti:

1. kao neovisna ili glavna metoda liječenja;
2. u kombinaciji s operacijom;
3. u kombinaciji s kemohormonoterapijom;
4. kao multimodalna terapija.

Terapija zračenjem kao glavna ili neovisna metoda liječenja antiblastoma koristi se u sljedećim slučajevima:

• kada je kozmetički ili funkcionalno poželjniji, a dugoročni rezultati su isti u odnosu na druge metode liječenja oboljelih od raka;
• kada je možda jedini mogući način pomoći inoperabilnim bolesnicima sa zloćudnim novotvorinama, kojima je operacija radikalna metoda liječenja.

Terapija zračenjem kao samostalna metoda liječenja može se provoditi prema radikalnom programu, koristiti kao palijativno i simptomatsko sredstvo pomoći bolesnicima.

Ovisno o varijanti raspodjele doze zračenja tijekom vremena, postoje načini male ili obične frakcioniranosti (pojedinačna žarišna doza - ROD - 1,8-2,0 Gy 5 puta tjedno), srednje (OPĆE - 3-4 Gy) , velika (ROD - 5 Gy ili više) podjela doze. Od velikog su interesa tečajevi terapije zračenjem, koji predviđaju dodatno dijeljenje u 2 (ili više) frakcija dnevne doze s intervalima između frakcija kraćim od jednog dana (multifrakcioniranje). Postoje sljedeće vrste multifrakcioniranja:

• ubrzano (ubrzano) frakcioniranje - razlikuje se u kraćem trajanju tijeka terapije zračenjem u usporedbi s konvencionalnim frakcioniranjem; dok ROD ostaje standardni ili nešto niži. Izoefektivni SOD je smanjen, s ukupnim brojem frakcija ili jednakim onom kod konvencionalnog frakcioniranja ili smanjen korištenjem 2-3 frakcije dnevno;
• hiperfrakcioniranje - povećanje broja frakcija uz istodobno značajno smanjenje ROD-a. Dnevno se unose 2-3 frakcije ili više s ukupnim vremenom trajanja jednakom onom kod konvencionalne frakcioniranja. Izoefektivni SOD, u pravilu, raste. Obično koristite 2-3 frakcije dnevno s intervalom od 3-6 sati;

• opcije multifrakcioniranja koje imaju značajke i hiperfrakcioniranja i ubrzanog frakcioniranja, a ponekad se kombiniraju s uobičajenim frakcioniranjem doze.

Ovisno o prisutnosti prekida u zračenju, razlikuje se kontinuirani (kroz) tijek terapije zračenjem, u kojem se određena apsorbirana doza u meti kontinuirano nakuplja; podijeljeni ciklus zračenja koji se sastoji od dva (ili više) kraća ciklusa odvojenih dugim planiranim intervalima.

Dinamički tijek zračenja - tijek zračenja s planiranom promjenom sheme frakcioniranja i/ili plana zračenja bolesnika.

Čini se obećavajućim provoditi terapiju zračenjem uz korištenje bioloških sredstava za promjenu učinka zračenja - radio-modificirajućih sredstava. Pod radiomodifikacijskim sredstvima podrazumijevaju se fizikalni i kemijski čimbenici koji mogu promijeniti (pojačati ili oslabiti) radioosjetljivost stanica, tkiva i organizma u cjelini.

Kako bi se pojačalo oštećenje tumora zračenjem, zračenje se koristi u pozadini hiperbarične oksigenacije (HO) malignih stanica. Metoda terapije zračenjem koja se temelji na primjeni GO naziva se radioterapija kisikom, ili oksibaroradioterapija - terapija zračenjem tumora u uvjetima kada se pacijent nalazi u posebnoj tlačnoj komori prije i tijekom sesije zračenja, gdje se održava povišeni tlak kisika (2-3 atm) se stvara. Zbog značajnog porasta RO 2 u krvnom serumu (9-20 puta), povećava se razlika između RO 2 u kapilarama tumora i njegovih stanica (gradijent kisika), povećava se difuzija 0 2 u tumorske stanice i sukladno tome. , povećava se njihova radioosjetljivost.

U praksi terapije zračenjem našli su primjenu pripravci određenih klasa, spojevi akceptori elektrona (EAC), koji mogu povećati radioosjetljivost hipoksičnih stanica, a ne utječu na stupanj oštećenja zračenjem normalnih oksigeniranih stanica. Posljednjih godina provode se istraživanja s ciljem pronalaženja novih visoko učinkovitih i dobro podnošljivih EAS, što će pridonijeti njihovom širokom uvođenju u kliničku praksu.

Za pojačavanje učinka zračenja na tumorske stanice koriste se i male "senzibilizirajuće" doze zračenja (0,1 Gy, dane 3-5 minuta prije zračenja s glavnom dozom), toplinski učinci (termoradioterapija), koji su se dokazali u situacijama kada prilično su teški za tradicionalnu terapiju zračenjem (rak pluća, grkljana, dojke, rektuma, melanom itd.).

Za zaštitu normalnih tkiva od zračenja koristi se hipoksična hipoksija - inhalacija hipoksičnih plinskih smjesa koje sadrže 10 ili 8% kisika (GGS-10, GGS-8). Zračenje bolesnika, koje se provodi u uvjetima hipoksične hipoksije, naziva se hipoksična radioterapija. Pri korištenju hipoksičnih plinskih smjesa smanjuje se ozbiljnost reakcija zračenja kože, koštane srži i crijeva, što je, prema eksperimentalnim podacima, rezultat bolje zaštite od zračenja normalnih stanica dobro oksigeniranih.

Farmakološka zaštita od zračenja osigurava se primjenom radioprotektora, od kojih najučinkovitiji pripadaju dvjema velikim klasama spojeva: indolilalkilaminima (serotonin, miksamin), merkaptoalkilaminima (cistamin, gamafos). Mehanizam djelovanja indolilalkilamina povezan je s učinkom kisika, odnosno sa stvaranjem hipoksije tkiva, koja nastaje uslijed induciranog spazma perifernih žila. Merkaptoalkilamini imaju mehanizam djelovanja stanične koncentracije.

Važnu ulogu u radioosjetljivosti bioloških tkiva imaju bioantioksidansi. Primjena antioksidativnog kompleksa vitamina A, C, E omogućuje slabljenje radijacijskih reakcija normalnih tkiva, što otvara mogućnost primjene intenzivno koncentriranog predoperativnog zračenja u kancerocidnim dozama tumora neosjetljivih na zračenje (karcinom želudac, gušterača, debelo crijevo), kao i korištenje agresivnih režima polikemoterapije.

Za zračenje malignih tumora koristi se korpuskularno (beta čestice, neutroni, protoni, p-minus mezoni) i fotonsko (rendgensko, gama) zračenje. Kao izvori zračenja mogu se koristiti prirodne i umjetne radioaktivne tvari, akceleratori elementarnih čestica. U kliničkoj praksi uglavnom se koriste umjetni radioaktivni izotopi koji se dobivaju u nuklearnim reaktorima, generatorima i akceleratorima i koji se u usporedbi s prirodnim radioaktivnim elementima razlikuju po monokromatičnosti spektra emitiranog zračenja, visokoj specifičnoj aktivnosti i niskoj cijeni. U terapiji zračenjem koriste se sljedeći radioaktivni izotopi: radioaktivni kobalt - 60 Co, cezij - 137 Cs, iridij - 192 Ig, tantal - 182 Ta, stroncij - 90 Sr, talij - 204 Tl, prometij - 147 Pm, izotopi joda - 131 I, 125 I, 132 I, fosfor - 32 P, itd. U modernim domaćim instalacijama gama-terapije izvor zračenja je 60 Co, u uređajima za kontaktnu terapiju zračenjem - 60 Co, 137 Cs, 192 Ir.

Različite vrste ionizirajućeg zračenja, ovisno o svojim fizikalnim svojstvima i svojstvima interakcije s ozračenom okolinom, stvaraju karakterističnu raspodjelu doza u tijelu. Geometrijska raspodjela doze i gustoća ionizacije stvorene u tkivima u konačnici određuju relativnu biološku učinkovitost zračenja. Ovi čimbenici vode kliniku pri odabiru vrste zračenja za zračenje određenih tumora. Dakle, u modernim uvjetima za zračenje površinski smještenih malih tumora široko se koristi rentgenska terapija kratkog fokusa (bliskog raspona). X-zračenje koje stvara cijev na naponu od 60-90 kV potpuno se apsorbira na površini tijela. Istodobno, daljinska (duboka) rendgenska terapija trenutno se ne koristi u onkološkoj praksi, što je povezano s nepovoljnom raspodjelom doze ortovoltažnog rendgenskog zračenja (maksimalna izloženost zračenju na koži, neravnomjerna apsorpcija zračenja u tkiva različite gustoće, izraženo bočno raspršenje, brzi pad doze u dubinu, visoka integralna doza).

Gama zračenje radioaktivnog kobalta ima veću energiju zračenja (1,25 MeV), što dovodi do povoljnije prostorne raspodjele doze u tkivima: maksimalna doza pomaknuta je u dubinu od 5 mm, što rezultira smanjenjem izloženosti zračenju kože, manje izražene razlike u apsorpciji zračenja u različitim tkivima, niža integralna doza u odnosu na ortovoltažnu radioterapiju. Visoka moć prodora ove vrste zračenja omogućuje široku primjenu daljinske gama terapije za zračenje duboko ukorijenjenih neoplazmi.

Visokoenergetsko kočno zračenje koje stvaraju akceleratori nastaje kao rezultat usporavanja brzih elektrona u polju ciljnih jezgri izrađenih od zlata ili platine. Zbog velike prodorne moći kočnog zračenja maksimalna doza pomaknuta je u dubinu tkiva, njezino mjesto ovisi o energiji zračenja, dok se u dubinskim dozama odvija sporo smanjenje. Opterećenje zračenjem kože ulaznog polja je beznačajno, ali s povećanjem energije zračenja može se povećati doza kože izlaznog polja. Bolesnici dobro podnose izloženost kočnom zračenju visoke energije zbog njegove neznatne disperzije u tijelu i niske integralne doze. Visokoenergetsko kočno zračenje (20-25 MeV) treba koristiti za zračenje duboko smještenih patoloških žarišta (rak pluća, jednjaka, maternice, rektuma itd.).

Brzi elektroni generirani akceleratorima stvaraju dozno polje u tkivima koje se razlikuje od doznog polja pri izlaganju drugim vrstama ionizirajućeg zračenja. Maksimum doze promatra se neposredno ispod površine, dubina maksimuma doze je u prosjeku polovica ili trećina efektivne energije elektrona i raste s porastom energije zračenja. Na kraju putanje elektrona doza naglo pada na nulu. Međutim, krivulja pada doze s povećanjem energije elektrona postaje sve ravnija zbog pozadinskog zračenja. Elektroni s energijama do 5 MeV koriste se za zračenje površinskih neoplazmi, s većom energijom (7-15 MeV) - za djelovanje na tumore srednje dubine.

Distribuciju doze zračenja protonskog snopa karakterizira stvaranje ionizacijskog maksimuma na kraju puta čestice (Braggov vrh) i nagli pad doze do nule iza Braggovog vrha. Ovakva raspodjela doze protonskog zračenja u tkivima odredila je njegovu upotrebu za zračenje tumora hipofize.

Za terapiju zračenjem malignih neoplazmi mogu se koristiti neutroni vezani uz gusto ionizirajuće zračenje. Neutronska terapija se provodi daljinskim snopovima dobivenim na akceleratorima, kao iu obliku kontaktnog zračenja na cijevnim uređajima s nabojem radioaktivnog kalifornija 252 Usp. Neutrone karakterizira visoka relativna biološka učinkovitost (RBE). Rezultati primjene neutrona u manjoj su mjeri ovisni o učinku kisika, fazi staničnog ciklusa i režimu frakcioniranja doze u usporedbi s uporabom tradicionalnih vrsta zračenja, pa se mogu koristiti za liječenje relapsa radiorezistentnih tumora.

Akceleratori elementarnih čestica univerzalni su izvori zračenja koji omogućuju proizvoljan izbor vrste zračenja (snopovi elektrona, fotona, protona, neutrona), reguliranje energije zračenja, kao i veličine i oblika polja zračenja pomoću posebnih višepločastih filtara. , te time individualizirati program radikalne terapije zračenjem tumora različitih lokalizacija.

Veličina: px

Započni dojam sa stranice:

prijepis

1 OSNOVA FRAKCIONIRANJA DOZA RADIOTERAPIJE E.L. Slobina RSPC OMR im. N.N. Aleksandrova, Minsk Ključne riječi: frakcioniranje doze, terapija zračenjem Ocrtane su radiobiološke osnove frakcioniranja doze terapije zračenjem, analiziran je utjecaj faktora frakcioniranja doze terapije zračenjem na rezultate liječenja malignih tumora. Prikazani su podaci o primjeni različitih režima frakcioniranja u liječenju tumora s visokim proliferativnim potencijalom. BAZA FRAKCIONIRANJA DOZA RADIOTERAPIJE E.L. Slobina Ključne riječi: frakcioniranje doze, radioterapija Navedene su radiobiološke osnove frakcioniranja doze radioterapije, analiziran je utjecaj faktora frakcioniranja doze radioterapije na rezultate liječenja raka. Prikazani su podaci o primjeni različitih shema frakcioniranja doza, kao i liječenja tumora s visokim proliferativnim potencijalom. Jedna od metoda za poboljšanje rezultata terapije zračenjem je razvoj različitih načina zbrajanja doze (frakcioniranje). A potraga za optimalnim režimima frakcioniranja doza za svaku vrstu tumora aktivno je polje aktivnosti radijacijskih onkologa. Godine 1937 Coutard i Baclesse (Francuska) izvijestili su o liječenju raka grkljana s 30 malih doza rendgenskih zraka primijenjenih 6 dana u tjednu tijekom 6 tjedana. Ovo je bilo prvo izvješće o liječenju dubokog tumora uspješnom primjenom vanjskog zračenja i prvi primjer frakcioniranja doze u liječenju bolesnika.

2 Većina režima radioterapije koji se danas koriste podijeljeni su u nekoliko velikih skupina režima doziranja (frakcioniranje) i temelje se na primjeni osnovnih pravila radiobiologije. Četiri pravila radiobiologije konceptualizirao je Withers H. R. (1975.) i predstavljaju pokušaj razumijevanja mehanizama učinaka koji proizlaze iz frakcioniranja doze u normalnim tkivima i tumorima: 1. Proces popravka stanica od subletalnih i potencijalno letalnih oštećenja počinje tijekom samoj ekspoziciji i praktički završava unutar 6 sati nakon ekspozicije. Osim toga, popravak subletala je od posebne važnosti kada se koriste niske doze zračenja. Razlike između reparativnog potencijala normalnih i tumorskih stanica mogu se povećati kada se primijeni veliki broj malih doza (tj. maksimalno povećanje razlike opaža se kod beskonačno velikog broja frakcija beskonačno malih doza). 2. Ako govorimo o repopulaciji stanica, onda je apsolutno sigurno da se tijekom terapije zračenjem normalna tkiva i tumori "dramatično" razlikuju u kinetici repopulacije. Ovom se procesu, kao i popravljanju, posvećuje velika pažnja u razvoju režima frakcioniranja koji omogućuju maksimalno produljenje terapijskih intervala. Ovdje je primjereno govoriti o "ubrzanoj repopulaciji", što znači brže razmnožavanje stanica u odnosu na razmnožavanje prije zračenja. Rezerva za ubrzanu proliferaciju je smanjenje trajanja staničnog ciklusa, manji izlazak stanica iz ciklusa u fazu

3 "plato" ili mirovanje G0 i smanjenje vrijednosti faktora gubitka stanica koji kod tumora može doseći 95%. 3. Kao rezultat zračenja, stanična populacija se obogaćuje stanicama koje su tijekom seanse bile u radiorezistentnim fazama ciklusa, što uzrokuje proces desinkronizacije stanične populacije. 4. Proces reoksigenacije je specifičan za tumore, jer u početku postoji frakcija hipoksičnih stanica. Prije svega, dobro oksigenirane i stoga osjetljivije stanice umiru tijekom zračenja. Kao rezultat ove smrti, ukupna potrošnja kisika od strane tumora se smanjuje i time se povećava njegova opskrba prethodno hipoksičnim zonama. U uvjetima frakcioniranja zbog reoksigenacije, treba se suočiti s populacijom tumora koja je osjetljivija na radio zračenje nego s jednom izloženošću zračenju. Prema vodećim laboratorijima, u nekim tumorima ti se procesi povećavaju do kraja tijeka terapije zračenjem. Čimbenici frakcioniranja doze koji utječu na rezultate liječenja su: 1. Doza po frakciji (pojedinačna žarišna doza). 2. Ukupna doza (ukupna žarišna doza) i broj frakcija. 3. Ukupno vrijeme tretmana. 4. Razmak između razlomaka. Utjecaj vrijednosti doze po frakciji na tkiva izložena zračenju prilično je dobro objasnio Fowler J. pomoću linearno-kvadratnog modela. Svaka je frakcija odgovorna za isti broj log smrti u populaciji stanica. ramena krivulja

4 preživljavanje se uspostavlja u vremenskom intervalu ako je on najmanje 6 sati. Shematski prikaz ovih procesa prikazan je na slici 1. Log 10 preživljavanje stanica E D 1 D 2 D 4 D 8 D 70 ERD / BED = E / a Ukupna doza (Gy) Slika 1 - Ovisnost preživljavanja stanica o veličini i broju razlomaka Dakle, rezultirajuća krivulja logaritma smrtonosnih ishoda u staničnoj populaciji kada je doza multifrakcionirana je ravna crta duž tetive koja povezuje početak izloženosti i točku doze po razlomku na krivulji preživljavanja stanica kada se zbroji jedan razlomak . S povećanjem ukupne doze, krivulja preživljavanja postaje strmija za kasne reakcije nego za rane, što je izvorno primijetio Withers H.R. u pokusima na životinjama Shematski prikaz ovih procesa prikazan je na slici 2.

5 Ukupna doza (Gy) leđna moždina (Bijelo) koža (Duglas 76) koža (Fowler 74) bubreg bubreg (Hopewell 77) debelo crijevo (Caldwell 75) (Whither 79) leđna moždina v.d.kogel 77) jejunum (Thames 80) testis (Thames 80) rani učinci kasni učinci ROD (Gy) Slika 2 - Ovisnost preživljavanja stanica o ukupnoj dozi, broju frakcija i dozi po frakciji po frakciji objašnjava se činjenicom da su krivulje odgovora na dozu za kritične stanice u tkivima koja rano reagiraju manje zakrivljeni nego kod onih koji kasno reagiraju. Shematski prikaz ovih procesa prikazan je na slici 3. Oštećenje Kasne reakcije a/b=3gr Rane reakcije i tumori a/b=10gr D n1 D n2 D n1 D n2 Ukupna doza doze po frakciji Ukupna doza (ukupna žarišna doza) treba povećati ako se produži ukupno vrijeme liječenja (za postizanje željenog učinka).

6 iz dva razloga: 1 - ako se koriste male doze po frakciji, tada svaka od njih ima manji učinak od velike doze po frakciji; 2 - za kompenzaciju proliferacije u tumorima i normalnim tkivima koja rano reagiraju. Mnogi tumori proliferiraju jednako brzo kao i normalna tkiva koja rano reagiraju. Međutim, veliko povećanje ukupne doze zahtijeva povećanje ukupnog vremena liječenja. Osim toga, kasne komplikacije imaju mali ili nikakav vremenski faktor. Ova činjenica ne dopušta povećanje ukupne doze dovoljno za suzbijanje proliferacije tumora ako je ukupno vrijeme liječenja dugo. Povećanje ukupnog vremena liječenja od tjedan dana ukazuje na smanjenje lokalne kontrole od 6-25% za tumore glave i vrata. Dakle, skraćivanje ukupnog vremena liječenja treba biti usmjereno na liječenje tumora za koje se može utvrditi (protočnom citometrijom) da brzo proliferiraju. Prema Denecamp J. (1973), tkiva koja rano reagiraju imaju period od 24 tjedna od početka terapije zračenjem do početka kompenzacijske proliferacije. To je ekvivalentno vremenu obnove stanične populacije u ljudi (slika 4). Potrebna dodatna doza (Gy) ROD 3 Gy 130 cg/dan J. Denekamp (1973.) Vrijeme nakon 1. frakcije

7 Slika 4 - Potrebna dodatna doza za kompenzaciju stanične proliferacije (J. Denekamp, ​​​​1973.) Normalna tkiva koja kasno reagiraju u kojima se javljaju kasne komplikacije zračenja slijede iste principe, ali nemaju kompenzacijsku proliferaciju tijekom tjedana terapije zračenjem, i ne postoji ovisnost učinka ili ukupne doze o ukupnom vremenu liječenja. Shematski prikaz ovih procesa prikazan je na slici 5. Potrebna dodatna doza (Gy) 0 10 Rane reakcije Kasne reakcije Dani nakon početka zračenja Slika 5 - Dodatna doza potrebna za kompenzaciju stanične proliferacije u tkivima koja rano i kasno reagiraju Mnogi tumori proliferiraju tijekom terapije zračenjem, ti su procesi često usporedivi s onima koji se javljaju u normalnim tkivima koja rano reagiraju. Dakle, smanjenje ukupnog vremena liječenja u radioterapiji dovodi do povećanog oštećenja brzo proliferirajućih normalnih tkiva (akutne, rane reakcije) (1); nema povećanja oštećenja normalnih tkiva koja kasno reagiraju (pod uvjetom da se doza po frakciji ne povećava) (2); povećana oštećenja tumora (3).

8 Terapeutska korist ovisi o ravnoteži između (1) i (3) stavki; od velike ukupne doze tijekom kratkog ukupnog vremena liječenja kako bi se izbjegle ozbiljne kasne komplikacije (2) . Overgaard J. i sur. (1988) dali su dobre primjere ovih načela. Slika 6 prikazuje smanjenje lokalne kontrole kada je 3-tjedna stanka uvedena u 6-tjedni režim klasičnog frakcioniranja. Odgovor tumora prikazan je u dvije različite krivulje koje pokazuju proliferaciju uz ukupno vrijeme. Gubitak lokalne kontrole pri istoj ukupnoj dozi (60 Gy) može doseći %. Lokalna kontrola (%) tjedana 60 Gy 57 Gy 72 Gy 68 Gy podijeljeni tečaj 10 tjedana Ukupna doza (Gy) J. Overgaard i sur. (1988) Kasni edem (edem) predstavljen je krivuljom koja pokazuje neovisnost učinka o ukupnom vremenu liječenja (Slika 7).

9 Učestalost edema (%) Gy 68 Gy 72 Gy Ukupna doza (Gy) Slika 7 - Učestalost oticanja tkiva grkljana ovisno o ukupnoj dozi. J. Overgaard i sur. (1988) Dakle, prema Fowler J. i Weldon H., potrebno je održati ukupno vrijeme liječenja dovoljno kratkim i, u tom smislu, stvoriti nove kraće protokole liječenja za brzo proliferirajuće tumore. Što se tiče učinka intervala između frakcija, multivarijatna analiza RTOG studija provedenih pod vodstvom K. Fua 1995. godine pokazala je da je interval između frakcija neovisan prognostički čimbenik za razvoj ozbiljnih kasnih komplikacija. Pokazalo se da je kumulativna stopa kasnih komplikacija zračenja 3. i 4. stupnja porasla s 12% u 2 godine praćenja na 20% u 5 godina praćenja u bolesnika u kojih je interval između frakcija liječenja bio manji od 4,5 sati, dok se istovremeno, ako je razmak između frakcija bio veći od 4,5 sata, učestalost kasnih reakcija zračenja nije povećavala i iznosila je 7,3% za 2 godine i 11,5% za 5 godina. Ista ovisnost primijećena je u svim poznatim studijama gdje je frakcioniranje doze provedeno u intervalu kraćem od 6 sati. Podaci ovih studija prikazani su u tablici 1.

10 Zlatna pravila frakcioniranja definirao je i formulirao Withers H.R. (1980): primijeniti ukupnu dozu koja ne prelazi tolerantnu dozu tkiva koja kasno reagiraju; koristiti što više razlomaka; doza po frakciji ne smije biti veća od 2 Gy; ukupno vrijeme treba biti što kraće; razmaci između frakcija trebaju biti najmanje 6 sati. Tablica 1 podaci iz studija koje su koristile frakcioniranje doze u intervalima manjim od 6 sati. Izvor Razdoblje promatranja Lokalizacija EORTC HFO 22811, 1984 Van den Bogaert (1995) EORTC 22851, Horiot (1997) GRAFIKON, Dische (1997) RTOG 9003, Fu (2000) Kairo 3, Awwad (2002) IGR, Lusinchi Stage III/IV HFO +n/hl II IV OGSH+n/hl II IV OGSH OGSH OGSH 2001 II- IV III/ IV III/ IV Režim frakcioniranja Klasični 67-72 Gy/6,5 tjedana. Classic 72Gr/5tjd split 66Gr/6,5tjd 54Gy / 1,7 tjedana Broj frakcija dnevno ROD Classic 1 81,6 Gr / 7 tjedana. 2 67,2 UAH / 6 tjedana Split 2 72 UAH / 6 tjedana UAH / 6 tjedana. 46,2 Gy/2 tjedna postop Gr 1.6Gy 2Gy 1.6Gy 2Gy 1.5Gy 2Gy 1.2Gy 1.6Gy 1.8Gy+1.5Gy 2Gy 1.4Gy Broj pacijenata Medijan ops. (mjeseci) Rani odgovori % 67% % 55% 52% 59% % 16% (Gr 3+) Kasni odgovori 14% 39% 4% 14% r= % 28% 27% 37% 13% 42% 70Gy/5 tjedana . 3 0,9 Gy % 77 % (Gr 3+)

11 (2002) IGR, Dupuis (1996) GSS 1993 III/ IV GSS tumora glave i vrata N/GL nazofarinksa 62 Gy/3 tjedna. 2 1,75 Gy 46-96% 48% ZAKLJUČAK Treba napomenuti da u sadašnjoj fazi razvoja istraživanja terapija zračenjem u nestandardnom načinu frakcioniranja nije fundamentalna novost. Dokazano je da takve opcije zračenja vrlo vjerojatno sprječavaju pojavu lokalnih recidiva i ne utječu negativno na dugoročne rezultate liječenja. Popis korištenih izvora: 1. Coutard, H. Röntgentherapie der Karzinome / H. Coutard // Strahlentherapie Vol. 58. P Withers, H.R. Biološka osnova za izmijenjene sheme frakcioniranja / H.R. Withers // Cancer Vol. 55. P Wheldon, T.E. Matematički modeli u istraživanju raka / T.E. Wheldon // U: Matematički modeli u istraživanju raka. ur. Adam Hilger. IOP Publishing Ltd. Bristol i Philadelphia str. 4. Klinička radiobiologija / S.P. Yarmonenko, [et al.] // M: Medicine str. 5. Frakcioniranje u radioterapiji / J. Fowler, // ASTRO Nov c. 6Fowler, J.F. Pregledni članak Linearno-kvadratna formula i napredak u frakcioniranoj radioterapiji /J.F. Fowler // Brit. J. Radiol sv. 62. P Withers, H.R. Biološka osnova za promijenjene sheme frakcioniranja /H.R. Withers // Cancer Vol. 55 P Fowler, J.F. Radiobiologija brahiterapije / J.F. Fowler // u: Brahiterapija HDR i LDR. ur. Martinez, Orton, Mold. Nucletron. Columbia P Denekamp, ​​​​J. Stanična kinetika i biologija zračenja / J. Denekamp // Int. J. Radiat. Biol Vol. 49.str

12 10. Važnost ukupnog vremena liječenja za ishod radioterapije uznapredovalog karcinoma glave i vrata: ovisnost o diferencijaciji tumora / O. Hansen, // Radiother. Oncol Vol. 43 P Fowler, J.F. Frakcioniranje i terapijski dobitak / J.F. Fowler // u: Biološke osnove radioterapije. izd. G. G. Steel, G. E. Adams i A. Horwich. Elsevier, Amsterdam P Fowler, J.F. Koliko su isplativi kratki rasporedi radioterapije? / J.F. Fowler // Radiother. Oncol Vol. 18. P Fowler, J.F. Nestandardno frakcioniranje u radioterapiji (uvodnik) / J.F. Fowler // Int. J. Radiat. onkol. Biol. Phys Vol. 10. P Fowler, J.F. Gubitak lokalne kontrole s produljenom frakcionacijom u radioterapiji / J.F. Fowler // U: International Congress of Radiation Oncology 1993 (ICRO "93). P Wheldon, T.E. Radiobiološko obrazloženje za kompenzaciju praznina u režimima radioterapije postgap ubrzanjem frakcioniranja / T.E. Wheldon // Brit. J. Radiol Vol. 63. P Kasni učinci hiperfrakcionirane radioterapije za uznapredovali karcinom glave i vrata: rezultati dugotrajnog praćenja RTOG-a / Fu KK., // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. Vol. 32. P Onkološka skupina radijacijske terapije ( RTOG) randomizirana studija faze III za usporedbu hiperfrakcioniranja i dvije varijante ubrzanog frakcioniranja sa standardnom frakcionom radioterapijom za karcinome skvamoznih stanica glave i vrata: prvo izvješće RTOG 9003 / Fu KK., Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys Vol. 48. P Onkološka skupina za terapiju zračenjem (RTOG) randomizirana studija faze III za usporedbu hiperfrakcioniranja i dvije varijante ubrzane frakcioniranja sa standardnom frakcijskom radioterapijom za karcinome skvamoznih stanica glave i vrata: preliminarni rezultati RTOG-a 9003 / Fu KK., // Int. J. Radiat. onkol. Biol. Phys Vol. 45 supl. 3. P EORTC randomizirano ispitivanje na tri frakcije dnevno i mizonidasolu (pokus br.) kod uznapredovalog raka glave i vrata: dugoročni rezultati i nuspojave / W. van den Bogaert, // Radiother. Oncol Vol. 35. Ubrzano frakcioniranje (AF) u usporedbi s konvencionalnim frakcioniranjem (CF) poboljšava lokoregionalnu kontrolu u radioterapiji uznapredovalog raka glave i vrata: rezultati randomiziranog ispitivanja EORTC / J.-C. Horiot // Radiother. Oncol Vol. 44. str

13 21. Randomizirana multicentrična ispitivanja CHART-a u odnosu na konvencionalnu radioterapiju kod raka glave i vrata i raka pluća nemalih stanica: privremeno izvješće / M.I. Saunders, // Br. J. Cancer Vol. 73. P Randomizirano multicentrično ispitivanje CHART-a u odnosu na konvencionalnu radioterapiju glave i vrata / M.I. Saunders // Radiother. Oncol Vol. 44. P The CHART režim i morbiditet / S. Dische, // Acta Oncol Vol. 38, 2. P Ubrzana hiperfrakcionacija (AHF) je bolja od konvencionalne frakcioniranja (CF) u postoperativnom zračenju lokalno uznapredovalog raka glave i vrata (HNC): utjecaj proliferacije / H.K. Awwad, // Br. J. Cancer Vol. 86, 4. P Ubrzana terapija zračenjem u liječenju vrlo uznapredovalih i neoperabilnih karcinoma glave i vrata / A. Lusinchi, // Int. J. Radiat. onkol. Biol. Phys Vol. 29. P Radiotherapie accélérée: premiers résultats dans une série de carcinomes des voies aérodigestives supérieures localement très évolués / O. Dupuis, // Ann. Otorinolaringol. Chir. Cervocofac Vol P Prospektivno randomizirano ispitivanje hiperfrakcioniranog zračenja u odnosu na konvencionalno zračenje jednom dnevno za uznapredovale karcinome skvamoznih stanica ždrijela i grkljana / B.J. Cummings // Radiother. Oncol Vol. 40. S Randomizirano ispitivanje ubrzane naspram konvencionalne radioterapije kod raka glave i vrata / S.M. Jackson, Radiother. Oncol Vol. 43. P Konvencionalna radioterapija kao primarni tretman karcinoma skvamoznih stanica (SCC) glave i vrata. Randomizirana multicentrična studija 5 naspram 6 frakcija tjedno, preliminarno izvješće iz ispitivanja DAHANCA 6 i 7 / J. Overgaard, // Radiother. Oncol Vol. 40S Holsti, L.R. Povećanje doze kod ubrzane hiperfrakcioniranja za uznapredovali karcinom glave i vrata / Holsti L.R. // U: Međunarodni kongres radijacijske onkologije (ICRO "93). P Frakcioniranje u radioterapiji / L. Moonen, // Cancer Treat. Reviews Vol. 20. P Nasumično kliničko ispitivanje ubrzanog frakcioniranja 7 dana u tjednu u radioterapiji za glavu i rak vrata Preliminarno izvješće o toksičnosti terapije / K. Skladowski, Radiother Oncol Vol 40 S40.

14 33. Withers, H.R. Ispitivanje EORTC hiperfrakcioniranja / H.R. Greben // Radiother. Oncol Vol. 25. P Liječenje bolesnika s lokalno uznapredovalim rakom grkljana primjenom dinamičke multifrakcionirane doze / Slobina E.L., [et al.] / Slobina E.L., [i drugi] // U: Zbornik radova III Kongresa onkologa i radiologa CIS-a, Minsk str. 350.

UDK 616.22+616.321+616.313+616.31]:616-006.6:615.28(476) RAZUMNO PLANIRANJE KEMIORADIJACIJSKOG LIJEČENJA BOLESNIKA S LOKALNO UZNADNOVALIM RAKOM USNE ŠUPLJINE, JEZIKA, ŽDRIJELA I GRKLANA Parkhomenko L. B.

4 29 svezak 17 I.V. MIHAJLOV 1, V.N. BELJAKOVSKI 1, A.N. LUD 2, A.K. Al-Yakhiri je prvi koji ima preporuku za sljedeće

Mogućnosti protonske terapije Klinički aspekti Cherkashin M.A. 2017. Robert Wilson (1914. 2000.) Wilson, R.R. (1946), Radiološka uporaba brzih protona, Radiologija, sv. 47 Smanjenje izloženosti zračenju

Metrijska istraživanja radijacijsko-kemijskih reakcija u različitim ekstraktima i njihovih transformacija u postradijacijskom razdoblju. Usporedite podatke o stabilnosti zračenja i njihove promjene nakon zračenja

UDK: 616.31+616.321]-006.6+615.849+615.28 Kemoradijacijska terapija bolesnika s karcinomom oralne sluznice i orofarinksa neravnomjernom raspodjelom dnevne doze M.U. Radzhapova, Yu.S. Mardinski,

UDK: 616.22-006.6-036.65: 615.28: 615.849.1 PALIJATIVNO LIJEČENJE BOLESNIKA S NEOPERABILNIM RECIDIVNIM KARCINOM LARINSONA V.A. Rožnov, V.G. Andreev, I.A. Gulidov, V.A. Pankratov, V.V. Baryshev, M.E. Buyakova,

ONKOLOGIJA UDK (575.2) (04) MOGUĆNOSTI RADIOTERAPIJE U LIJEČENJU III STADIJA RAKA PLUĆA NEMALIH STANICA Karypbekov Doktorand Rezultati liječenja pacijenata s nemalih stanica

Klepper L.Ya. Usporedna analiza LQ i ELLIS modela pod ozračenjem kože 29 USPOREDNA ANALIZA LQ I ELLIS MODELA U IZLOŽENOSTI KOŽE L.Ya. Klepper 1, V.M. Sotnikov 2, T.V. Jurijeva 3 1 Central

Klinička ispitivanja

Recenzija službenog protivnika, profesora, doktora medicinskih znanosti Fagima Fanisovicha Mufazalova za disertacijski rad Mikhailova Alekseya Valerievicha na temu: „Opravdanost ponovljene terapije zračenjem u

LABORATORIJSKA I EKSPERIMENTALNA STUDIJA UDK: 615.849.12.015.3:319.86 PRILAGODBA LINEARNO-KVADRATNOG MODELA ZA PLANIRANJE NAČINA ZRAČENJA U DALJINSKOJ NEUTRONSKOJ TERAPIJI Lisin 1.2, V.V.

S.V. Kanaev, 2003 prof. N.N. Petrova iz Ministarstva zdravstva Ruske Federacije, St. Petersburg TERAPIJA ZRAČENJEM MALIGNIH TUMORA GLAVE I VRATA S.V. Kanaev Terapija zračenjem je

UDK:616-006.484-053-08:615.849.1 IZBOR REŽIMA FRAKCIONIRANJA U LIJEČENJU GLIOMA VISOKE ZLOĆUDNOSTI (1. DIO): DOB I STUPANJ ZLOĆUDNOSTI FSBI "Ruski znanstveni centar za rendgen radiologiju"

MNIOI im. godišnje Herzen podružnica Savezne državne proračunske ustanove Nacionalni centar za medicinska istraživanja Ministarstva zdravstva Ruske Federacije Potencirana intravezikalna kemoterapija poboljšava rezultate preživljenja bez bolesti u bolesnika s mišićno-invazivnim rakom mokraćnog mjehura B.Ya.

4, 2008 Medicinske znanosti. Teorijska i eksperimentalna medicina

V.A. Lisin. Procjena parametara linearno-kvadratnog modela... 5 PROCJENA PARAMETARA LINEARNO-KVADRATNOG MODELA U NEUTRONSKOJ TERAPIJI V.A. Onkološki istraživački institut Lisin SB RAMS, Tomsk Na temelju linearno-kvadratnog

Proton Journal 10/2016 Proton Therapy Redovne vijesti Terapija protonskim snopom za karcinom prostate i njezine dobrobiti Radioterapija je jedan od glavnih tretmana za rak prostate

UDK: 616.31+616.321]-006.6+615.28+615.849-06 Usporedna evaluacija mukoznih reakcija u različitim frakcijskim kemoradioterapijama karcinoma usne šupljine i orofarinksa M.U. Radzhapova, Yu.S. Mardynsky, I.A.

Savezna državna proračunska znanstvena ustanova "Ruski centar za istraživanje raka nazvan po N.N. N. N. Blokhin Istraživački institut za pedijatrijsku onkologiju i hematologiju I.V. Glekov, V.A. Grigorenko, V.P. Belova, A.V. Yarkina Konformna radioterapija u pedijatrijskoj onkologiji

Ministarstvo obrazovanja Republike Bjelorusije Bjelorusko državno sveučilište Nacionalna akademija znanosti Bjelorusije Institut za biofiziku i staničnu tehniku ​​Bjeloruska republikanska zaklada za temeljne

UDK 616.22-006-08 V.V. STREŽAK, E.V. LUKACCH USPOREDBA UČINKOVITOSTI METODE LIJEČENJA PACIJENATA S III STADIJEM RAKA LARINGA (T 3 N 0 M 0), PRVI OTKRIVENOG 2007. GODINE U UKRAJINI DO “Instituta za otorinolaringologiju prof.

Terapija zračenjem metastatskih koštanih lezija M.S.

Kompleksno liječenje tumora orofaringealne zone Semin D.Yu., Medvedev V.S., Mardynsky Yu.S., Gulidov I.A., Isaev P.A., Radzhapova M.U., Derbugov D.N., Polkin V. AT. Savezna državna proračunska ustanova MRRC Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Rusije,

Korištenje režima hipofrakcionirane radioterapije nakon operacija očuvanja organa za rak dojke stadija I IIA Yu.V. Efimkina, I.A. Gladilina, M.I. Nechushkin Odjel za radiokirurgiju

L.Ya. Klepper i sur. Modificirani linearno-kvadratni model... 5 MODIFICIRANI LINEARNO-KVADRATNI MODEL ZA PLANIRANJE TERAPIJE ZRAČENJEM MALIGNIH TUMORA I NJEGOVA PRIMJENA ZA ANALIZU

ČELJABINSKI REGIONALNI KLINIČKI ONKOLOŠKI DISPANZER RADIOTERAPIJA U LIJEČENJU LOKALNO UZNAPREDLOG NSCLC PRAKTIČNI ASPEKTI ULJANOVSK, 2012. APSOLUTNI BROJ RAKA PLUĆA U ČELJABINSKU

S.M. Ivanov, 2008 LBC P569.433.1-50 N.N.Blokhina RAMS, Moskva KEMIORADITERAPIJA RAKA JEDNJAKA S.M.Ivanov

Program proračuna TCP i NTCP za usporedbu planova radijacijske terapije: Zračenje prostate Vasiliev VN, Lysak Yu.V. Savezna državna proračunska ustanova "Ruski znanstveni centar za rentgensku radiologiju"

AGABEKYAN G. O., AZIZYAN R. I., STELMAKH D. K.

Rezultati liječenja Ewingovog sarkoma zdjeličnih kostiju u djece. Iskustvo liječenja 1997-2015 Nisichenko D.V. Dzampaev A.Z. Nisičenko O.A. Aliev M.D. Istraživački institut za dječju onkologiju i hematologiju N.N. Blokhin RAMS 2016 Svrha

BIOSTATISTIČKI ASPEKTI PLANIRANJA KLINIČKIH ISPITIVANJA (c) KeyStat Ltd. 1 Biostatistika u kliničkim istraživanjima Istraživačko pitanje Odabir i izjava / Varijable statističke hipoteze

8 BRZI NEUTRONI, MeV U LIJEČENJU MALIGNIH NEOPLAZMI PAROTSKE ŽLIJEZDE SLINOVNICE L.I. Musabajeva, O.V. Gribova, E.L. Choinzonov, V.A. Lisin Državni istraživački institut za onkologiju Tomskog znanstvenog centra Sibirskog ogranka Ruske akademije medicinskih znanosti, Tomsk

PROGRAM PRIJEMNOG ISPITA ZA REZIDENCIJU U SPECIJALNOSTI "RADIACIJSKA TERAPIJA" Stage 2 2017-2018 AKADEMSKE GODINE Almaty 2016 Stranica 1 od 5 Program prijemnog ispita za rezidenciju u specijalnosti

Klinički značaj praćenja tumorskih stanica koje cirkuliraju u krvi kod diseminiranog karcinoma dojke Oksana Borisovna Bzhadug Odjel za kliničku farmakologiju i kemoterapiju N.N.

Cyberknife Informativni vodič Liječenje raka prostate CyberKnife Informativni vodič Liječenje raka prostate Kao novodijagnosticirani pacijent

3 4 2 13 Mogućnosti organočuvajućeg liječenja lokalnih recidiva karcinoma dojke V.A. Uimanov, A.V. Trigolosov, A.V. Petrovsky, M.I. Nečuškin, I.A. Gladilina, N.R. Molodikova, D.B. Maslyankin FGBU

UDK: 68.6006.6:65.8 Kemoradijacijska terapija lokalno uznapredovalog karcinoma vrata maternice (preliminarni rezultati) N. N. Blokhin RAMS, Moskva

PREGLED LITERATURE doi: 10.17116/onkolog20165258-63 Netradicionalni režimi radioterapije za karcinom pluća nemalih stanica Yu.A. RAGULIN, D.V. Centar za medicinska radiološka istraživanja GOGOLIN. A.F. Tsyba

UDK 615.849.5:616.5-006.6 doi: 10.25298/2221-8785-2018-16-4-435-439 NEPOSREDNI I NEPOSREDNI REZULTATI BRAHITERAPIJE U NAČINU DOZNE HIPOFRAKCIONACIJE I JEDNOKRATNOG ZRAČENJA KARCINOMA I-II.

"SUGOVORENO" Zamjenik ravnatelja Odjela za znanost i ljudske resurse Ministarstva zdravstva i socijalnog razvoja Republike Kazahstan Syzdykova A.A. 2016. "ODOBRENO" Direktor RSE REM Kazahstanskog istraživanja

TERAPIJA ZRAČENJEM TUMORA DOJKE Rak dojke je najčešći maligni tumor. Rak dojke nastaje ili iz sluznice mliječnih kanala (duktalni

Trenutno stanje problema raka debelog crijeva u Republici Bjelorusiji KOHNYUK V.T. GU RSPC ONKOLOGIJA I MEDICINSKA RADIOLOGIJA im. N.N. Alexandrova IX KONGRES ONKOLOGA I RADIOLOGA ZND I EURAZIJE

Brahiterapija lokalno uznapredovalog karcinoma jednjaka kao sastavnica radikalnog liječenja: koristi i rizici

NE. Kanabis Liječenje meduloblastoma u djece mlađe od četiri godine Republički znanstveni i praktični centar za pedijatrijsku onkologiju i hematologiju Ministarstva zdravstva Republike Bjelorusije, Minsk Više od 20% svih meduloblastoma je dijagnosticirano

Blokhin Ruski centar za istraživanje raka Ministarstva zdravstva Ruske Federacije Petr Vladislavovich Bulychkin Hipofrakcionirana radioterapija u bolesnika s rekurentnim rakom prostate nakon radikalne prostatektomije

Priopćenje za javnost Pembrolizumab kao terapija prve linije značajno poboljšava ukupno preživljenje bolesnika s rekurentnim ili metastatskim rakom glave i vrata u usporedbi s trenutnim standardom skrbi

Kliničke studije

EPIDEMIOLOGIJA RAKA VAGINE Primarni karcinom vagine je rijedak i čini 12% svih malignih tumora ženskih spolnih organa. Sekundarni (metastatski) tumori vagine opažaju se u

N.V. Manovitskaja 1, G.L. Borodina 2 EPIDEMIOLOGIJA CISTIČNE FIBRISIDOZE U ODRASLIH U REPUBLICI BJELORUSIJI Državna ustanova "Republikanski znanstveni i praktični centar za pulmologiju i ftiziologiju", obrazovna ustanova "Bjelorusko državno medicinsko sveučilište" Analiza dinamike

UDK: 618.19 006.6 036.65+615.849.12 UČINKOVITOST NEUTRONSKE I NEUTRON-FOTONSKE TERAPIJE U KOMPLEKSNOM LIJEČENJU LOKALNIH REKURZIJA RAKA DOJKE V.V. Velikaya, L.I. Musabayeva, Zh.A. Žogina, V.A. Lisin

DRUŠTVO S OGRANIČENOM ODGOVORNOŠĆU "MEDICINSKI I DIJAGNOSTIČKI CENTAR MEĐUNARODNOG INSTITUTA ZA BIOLOŠKE SUSTAVE NAZIV SERGEJA BEREZINA"

N.V. Denginina i sur., 2012 LBC R562,4-56 Uljanovsko državno sveučilište, Odjel za onkologiju i radijacijsku dijagnostiku; Državna zdravstvena ustanova Regionalni klinički onkološki dispanzer, Ulyanovsk "koliko

E. R. Vetlova, A. V. Golanov, S. M. Banov, S. R. Iljalov, S. A. Marjašev, I. K. Osinov i V. V. Kostjučenko ILJALOV S. R., MARJAŠEV S. A., OSINOV I. K., KOSTJUČENKO

NEPOSREDNI REZULTATI KIRURŠKOG LIJEČENJA RAKA NEMALIH STANICA Regionalna klinička bolnica Chernykh, Lipetsk, Rusija Ključne riječi: rak pluća, liječenje, preživljavanje. Kirurški

Liječenje raka želuca jedan je od najtežih problema onkologije. Ograničene mogućnosti kirurškog liječenja, osobito u III stadiju bolesti, jasno pokazuju želju domaćih i inozemnih

Korištenje visokotehnološke terapije zračenjem u liječenju raka prostate Minailo I.I., Demeshko P.D., Artemova N.A., Petkevich M.N., Leusik E.A. IX KONGRES ONKOLOGA I RADIOLOGA ZEMALJA ZND I

UDK 616.831-006.6:616-053]:616-08(476) N. N. Aleksandrova”, a/g Lesnoy, regija Minsk, Bjelorusija KOMBINIRANO I INTEGRIRANO

30-35 UDK 616.62 006.6 039.75 085.849.1 MOGUĆNOSTI TERAPIJE ZRAČENJEM U PALIJATIVNOM LIJEČENJU BOLESNIKA S RAKOM MOKRAĆNOG MJEHURA Gumenetskaya Yu.V., Mardynsky Yu.S., Karyakin O.B. Medicinski radiološki znanstveni

Režimi hipofrakcionirane radioterapije nakon operacije za očuvanje organa za stadij I IIa raka dojke Yu.V. Efimkina, I.A. Gladilina, M.I. Nečuškin, O.V. Kozlov Odjel za radiokirurgiju

Mogućnosti liječenja lokoregionalnih relapsa karcinoma skvamoznih stanica oralne sluznice i orofarinksa I.A. Zaderenko 1, A.Yu. Drobyshev 1, R.I. Azizyan 2, S.B. Alijeva 2, 3 1 Odjel za maksilofacijalne

Kliničke studije UDK: 615.327.2 006.6+615.849+615.28 Usporedna evaluacija kemoradioterapije u bolesnika s karcinomom nazofarinksa ovisno o režimu frakcioniranja doze i metodama kemoterapije V.G.

UDK: 616.24-006.6-059-089:616.42-089.87 UTJECAJ VOLUMENA ​​MEDIJASTINALNE LIMFODISEKCIJE NA REZULTATE KOMBINIRANOG LIJEČENJA RAKA PLUĆA NEMALIH STANICA IIIA (N 2 STADIJA E.O. Mantsyrev, A.V. Vazhenin,

ANALIZA DISTRIBUCIJE DOZE NA RIZIČNE ORGANE TIJEKOM KONFORMALNE RADIOTERAPIJE U PACIJENATA S HODGKINOVIM LIMFOMOM STADIJA II S LEZIJOM MEDIJASTUMA Ivanova E.I., 1 Vinogradova Yu.N., 1 Kuznetsova E.V., 1 Smirnova E.V.,

1 UDK 61 USENOVA ASEL ABDUMOMUNOVNA kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor Odsjeka za onkologiju, KRSU, Bishkek, Kirgistan MAKIMBETOVA CHINARA ERMEKOVNA kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor Odsjeka za normalnu fiziologiju,

• Uvod
• terapija vanjskim snopom zračenja
• Elektronska terapija
• Brahiterapija
• Otvoreni izvori zračenja
• Ukupno zračenje tijela

Uvod

Terapija zračenjem je metoda liječenja malignih tumora ionizirajućim zračenjem. Najčešće korištena daljinska terapija su visokoenergetske rendgenske zrake. Ova metoda liječenja razvijena je u proteklih 100 godina, značajno je unaprijeđena. Koristi se u liječenju više od 50% oboljelih od raka, ima najvažniju ulogu među nekirurškim tretmanima malignih tumora.

Kratak izlet u povijest

1896. Otkriće X-zraka.

1898. Otkriće radija.

1899. Uspješno liječenje raka kože rendgenskim zrakama. 1915. Liječenje tumora vrata radijskim implantatom.

1922. Liječenje raka grkljana terapijom X-zrakama. 1928. X-zrake su prihvaćene kao jedinica izloženosti zračenju. 1934. Razvijen je princip frakcioniranja doze zračenja.

1950-ih. Teleterapija radioaktivnim kobaltom (energija 1 MB).

1960-ih godina. Dobivanje megavoltnog rendgenskog zračenja pomoću linearnih akceleratora.

1990-ih. Trodimenzionalno planiranje terapije zračenjem. Kada X-zrake prolaze kroz živo tkivo, apsorpciju njihove energije prati ionizacija molekula i pojava brzih elektrona i slobodnih radikala. Najvažniji biološki učinak X-zraka je oštećenje DNA, posebice kidanje veza između njezina dva spiralna lanca.

Biološki učinak terapije zračenjem ovisi o dozi zračenja i trajanju terapije. Rane kliničke studije rezultata radioterapije pokazale su da relativno male doze dnevnog zračenja dopuštaju korištenje veće ukupne doze, što je, kada se aplicira na tkiva odjednom, nesigurno. Frakcioniranjem doze zračenja može se značajno smanjiti opterećenje zračenjem na normalna tkiva i postići smrt tumorskih stanica.

Frakcioniranje je podjela ukupne doze za terapiju vanjskim snopom zračenja u male (obično pojedinačne) dnevne doze. Osigurava očuvanje normalnih tkiva i prvenstveno oštećenje tumorskih stanica te vam omogućuje korištenje veće ukupne doze bez povećanja rizika za pacijenta.

Radiobiologija normalnog tkiva

Učinak zračenja na tkiva obično je posredovan jednim od sljedeća dva mehanizma:

• gubitak zrelih funkcionalno aktivnih stanica kao rezultat apoptoze (programirana stanična smrt, obično unutar 24 sata nakon ozračivanja);
• gubitak sposobnosti stanica da se diobe

Obično ti učinci ovise o dozi zračenja: što je veća, to više stanica umire. Međutim, radiosenzitivnost različitih vrsta stanica nije ista. Neki tipovi stanica reagiraju na zračenje pretežno iniciranjem apoptoze, kao što su hematopoetske stanice i stanice žlijezda slinovnica. Većina tkiva ili organa ima značajnu rezervu funkcionalno aktivnih stanica, pa se gubitak čak i manjeg dijela tih stanica kao posljedica apoptoze klinički ne manifestira. Tipično, izgubljene stanice se zamjenjuju progenitorskim ili proliferacijom matičnih stanica. To mogu biti stanice koje su preživjele nakon ozračivanja tkiva ili su migrirale u njega iz neozračenih područja.

Radiosenzitivnost normalnih tkiva

• Visoko: limfociti, zametne stanice
• Umjereno: epitelne stanice.
• Otpor, živčane stanice, stanice vezivnog tkiva.

U slučajevima kada do smanjenja broja stanica dolazi kao posljedica gubitka njihove sposobnosti proliferacije, brzina obnavljanja stanica ozračenog organa određuje vrijeme u kojem dolazi do oštećenja tkiva, a koje može varirati od nekoliko dana do godinu dana nakon zračenja. To je poslužilo kao osnova za podjelu učinaka zračenja na rane, odnosno akutne, i kasne. Promjene koje se razviju tijekom razdoblja terapije zračenjem do 8 tjedana smatraju se akutnim. Takvu podjelu treba smatrati proizvoljnom.

Akutne promjene kod terapije zračenjem

Akutne promjene zahvaćaju uglavnom kožu, sluznicu i hematopoetski sustav. Unatoč činjenici da do gubitka stanica tijekom zračenja u početku dolazi dijelom zbog apoptoze, glavni učinak zračenja očituje se u gubitku reproduktivne sposobnosti stanica i poremećaju nadoknade mrtvih stanica. Stoga se najranije promjene pojavljuju u tkivima karakteriziranim gotovo normalnim procesom stanične obnove.

O intenzitetu zračenja ovisi i vrijeme ispoljavanja učinka zračenja. Nakon istovremenog zračenja abdomena u dozi od 10 Gy, odumiranje i deskvamacija intestinalnog epitela nastupa unutar nekoliko dana, dok se kada se ta doza frakcionira s dnevnom dozom od 2 Gy, taj se proces produljuje na nekoliko tjedana.

Brzina procesa oporavka nakon akutnih promjena ovisi o stupnju smanjenja broja matičnih stanica.

Akutne promjene tijekom terapije zračenjem:

• razviti unutar B tjedana nakon početka terapije zračenjem;
• koža pati. Gastrointestinalni trakt, koštana srž;
• težina promjena ovisi o ukupnoj dozi zračenja i trajanju terapije zračenjem;
• terapeutske doze su odabrane na takav način da se postigne potpuna obnova normalnih tkiva.

Kasne promjene nakon terapije zračenjem

Kasne promjene javljaju se uglavnom u tkivima i organima čije stanice karakterizira spora proliferacija (na primjer, pluća, bubrezi, srce, jetra i živčane stanice), ali nisu ograničene na njih. Na primjer, na koži se, uz akutnu reakciju epidermisa, nakon nekoliko godina mogu razviti kasnije promjene.

Razlika između akutnih i kasnih promjena važna je s kliničkog gledišta. Budući da do akutnih promjena dolazi i kod tradicionalne terapije zračenjem s frakcioniranjem doze (oko 2 Gy po frakciji 5 puta tjedno), po potrebi (razvoj akutne reakcije na zračenje) moguće je promijeniti režim frakcioniranja raspodjelom ukupne doze na dužem razdoblju kako bi se sačuvalo više matičnih stanica. Kao rezultat proliferacije, preživjele će matične stanice ponovno naseliti tkivo i vratiti mu integritet. Uz relativno kratko trajanje terapije zračenjem, nakon njezina završetka mogu se pojaviti akutne promjene. To ne dopušta prilagodbu režima frakcioniranja na temelju ozbiljnosti akutne reakcije. Ako intenzivno frakcioniranje uzrokuje smanjenje broja preživjelih matičnih stanica ispod razine potrebne za učinkovitu obnovu tkiva, akutne promjene mogu postati kronične.

Prema definiciji, kasne reakcije na zračenje javljaju se tek nakon dužeg vremena nakon izlaganja, a akutne promjene ne omogućuju uvijek predviđanje kroničnih reakcija. Iako ukupna doza zračenja ima vodeću ulogu u razvoju kasne reakcije na zračenje, važno mjesto pripada i dozi koja odgovara jednoj frakciji.

Kasne promjene nakon radioterapije:

• pluća, bubrezi, središnji živčani sustav (CNS), srce, vezivno tkivo pate;
• težina promjena ovisi o ukupnoj dozi zračenja i dozi zračenja koja odgovara jednoj frakciji;
• oporavak ne dolazi uvijek.

Radijacijske promjene u pojedinim tkivima i organima

Koža: akutne promjene.

• Eritem, nalik na opekline od sunca: pojavljuje se u 2-3. tjednu; pacijenti bilježe peckanje, svrbež, bol.
• Deskvamacija: prvo primijetite suhoću i deskvamaciju epidermisa; kasnije se pojavljuje plač i dermis je izložen; obično u roku od 6 tjedana nakon završetka terapije zračenjem, koža zacijeli, zaostala pigmentacija izblijedi u roku od nekoliko mjeseci.
• Kada je proces cijeljenja inhibiran, dolazi do ulceracije.

Koža: kasne promjene.

• Atrofija.
• Fibroza.
• teleangiektazija.

Sluznica usne šupljine.

• Eritem.
• Bolni čirevi.
• Čirevi obično zacijele unutar 4 tjedna nakon terapije zračenjem.
• Može doći do suhoće (ovisno o dozi zračenja i masi tkiva žlijezda slinovnica izloženog zračenju).

Gastrointestinalni trakt.

• Akutni mukozitis, koji se nakon 1-4 tjedna manifestira simptomima lezije gastrointestinalnog trakta koji je bio izložen zračenju.
• Ezofagitis.
• Mučnina i povraćanje (uključenost 5-HT3 receptora) - sa zračenjem želuca ili tankog crijeva.
• Proljev - sa zračenjem debelog i distalnog tankog crijeva.
• Tenezmi, lučenje sluzi, krvarenje - uz zračenje rektuma.
• Kasne promjene - ulceracija sluznice fibroza, intestinalna opstrukcija, nekroza.

središnji živčani sustav

• Nema akutne reakcije na zračenje.
• Kasna reakcija na zračenje razvija se nakon 2-6 mjeseci i očituje se simptomima uzrokovanim demijelinizacijom: mozak - pospanost; leđna moždina - Lermitteov sindrom (streljajuća bol u kralježnici, zrači u noge, ponekad izazvana fleksijom kralježnice).
• 1-2 godine nakon terapije zračenjem može se razviti nekroza, što dovodi do nepovratnih neuroloških poremećaja.

Pluća.

• Akutni simptomi opstrukcije dišnih putova mogući su nakon jednokratne izloženosti visokoj dozi (npr. 8 Gy).
• Nakon 2-6 mjeseci razvija se radijacijski pneumonitis: kašalj, dispneja, reverzibilne promjene na radiografiji prsnog koša; može se poboljšati s imenovanjem glukokortikoidne terapije.
• Nakon 6-12 mjeseci moguć je razvoj ireverzibilne plućne fibroze bubrega.
• Nema akutne reakcije na zračenje.
• Bubrezi se odlikuju značajnom funkcionalnom rezervom, pa se kasna reakcija zračenja može razviti i nakon 10 godina.
• Radijacijska nefropatija: proteinurija; arterijska hipertenzija; zatajenja bubrega.

Srce.

• Perikarditis - nakon 6-24 mjeseca.
• Nakon 2 ili više godina moguć je razvoj kardiomiopatije i poremećaja provođenja.

Tolerancija normalnih tkiva na ponavljanu radioterapiju

Nedavna istraživanja pokazala su da neka tkiva i organi imaju izraženu sposobnost oporavka od subkliničkih oštećenja zračenjem, što omogućuje, ako je potrebno, provođenje ponovljene terapije zračenjem. Značajne regeneracijske sposobnosti svojstvene središnjem živčanom sustavu omogućuju ponovljeno zračenje istih područja mozga i leđne moždine i postizanje kliničkog poboljšanja kod recidiva tumora lokaliziranih u ili blizu kritičnih zona.

Karcinogeneza

Oštećenje DNK uzrokovano terapijom zračenjem može dovesti do razvoja novog malignog tumora. Može se pojaviti 5-30 godina nakon zračenja. Leukemija se obično razvija nakon 6-8 godina, čvrsti tumori - nakon 10-30 godina. Neki su organi skloniji sekundarnom karcinomu, osobito ako je terapija zračenjem primijenjena u djetinjstvu ili adolescenciji.

• Sekundarna indukcija raka je rijetka, ali ozbiljna posljedica izloženosti zračenju koju karakterizira dugo latentno razdoblje.
• U bolesnika s rakom uvijek treba odvagnuti rizik od induciranog recidiva raka.

Popravak oštećene DNK

Za neka oštećenja DNK uzrokovana zračenjem moguć je popravak. Kada se tkivu daje više od jedne frakcijske doze dnevno, interval između frakcija treba biti najmanje 6-8 sati, inače je moguće veliko oštećenje normalnih tkiva. Postoji niz nasljednih defekata u procesu popravka DNK, a neki od njih predisponiraju razvoj raka (primjerice, kod ataksije-telangiektazije). Konvencionalna terapija zračenjem koja se koristi za liječenje tumora kod ovih pacijenata može izazvati teške reakcije u normalnim tkivima.

hipoksija

Hipoksija povećava radioosjetljivost stanica za 2-3 puta, au mnogim malignim tumorima postoje područja hipoksije povezana s oštećenom opskrbom krvlju. Anemija pojačava učinak hipoksije. Kod frakcionirane terapije zračenjem reakcija tumora na zračenje može se očitovati reoksigenacijom hipoksičnih područja, što može pojačati njegov štetan učinak na tumorske stanice.

Frakcionirana terapija zračenjem

Cilj

Za optimizaciju daljinske terapije zračenjem potrebno je odabrati najpovoljniji omjer njezinih sljedećih parametara:

• ukupna doza zračenja (Gy) za postizanje željenog terapijskog učinka;
• broj frakcija u koje se raspoređuje ukupna doza;
• ukupno trajanje radioterapije (definirano brojem frakcija tjedno).

Linearni kvadratni model

Kod zračenja u dozama prihvaćenim u kliničkoj praksi, broj mrtvih stanica u tumorskom tkivu i tkivima sa stanicama koje se brzo dijele linearno je ovisan o dozi ionizirajućeg zračenja (tzv. linearna ili α-komponenta učinka zračenja). U tkivima s minimalnom stopom izmjene stanica, učinak zračenja uvelike je proporcionalan kvadratu isporučene doze (kvadratna ili β-komponenta učinka zračenja).

Važna posljedica proizlazi iz linearno-kvadratnog modela: s frakcioniranim zračenjem zahvaćenog organa malim dozama, promjene u tkivima s niskom stopom obnavljanja stanica (tkiva koja kasno reagiraju) bit će minimalne, u normalnim tkivima sa stanicama koje se brzo dijele, oštećenja bit će beznačajna, au tumorskom tkivu najveća.

Način frakcioniranja

Tipično, tumor se zrači jednom dnevno od ponedjeljka do petka.Frakcioniranje se provodi uglavnom na dva načina.

Kratkotrajna terapija zračenjem s velikim frakcijskim dozama:

• Prednosti: mali broj sesija zračenja; ušteda resursa; brzo oštećenje tumora; manja vjerojatnost repopulacije tumorskih stanica tijekom razdoblja liječenja;
• Nedostaci: ograničena mogućnost povećanja sigurne ukupne doze zračenja; relativno visok rizik od kasnog oštećenja u normalnim tkivima; smanjena mogućnost reoksigenacije tumorskog tkiva.

Dugotrajna terapija zračenjem s malim frakcijskim dozama:

• Prednosti: manje izražene akutne reakcije zračenja (ali dulje trajanje liječenja); manja učestalost i ozbiljnost kasnih lezija u normalnim tkivima; mogućnost maksimiziranja sigurne ukupne doze; mogućnost maksimalne reoksigenacije tumorskog tkiva;
• Nedostaci: veliko opterećenje za pacijenta; velika vjerojatnost repopulacije stanica brzo rastućeg tumora tijekom razdoblja liječenja; dugo trajanje akutne reakcije na zračenje.

Radiosenzitivnost tumora

Za terapiju zračenjem nekih tumora, posebice limfoma i seminoma, dovoljno je zračenje u ukupnoj dozi od 30-40 Gy, što je otprilike 2 puta manje od ukupne doze potrebne za liječenje mnogih drugih tumora (60-70 Gy). . Neki tumori, uključujući gliome i sarkome, mogu biti otporni na najveće doze koje im se mogu sigurno isporučiti.

Tolerirane doze za normalna tkiva

Neka su tkiva posebno osjetljiva na zračenje, pa doze koje se na njih primjenjuju moraju biti relativno niske kako bi se spriječilo kasno oštećenje.

Ako je doza koja odgovara jednoj frakciji 2 Gy, tada će tolerantne doze za različite organe biti sljedeće:

• testisi - 2 Gy;
• leća - 10 Gy;
• bubreg - 20 Gy;
• svjetlo - 20 Gy;
• leđna moždina - 50 Gy;
• mozak - 60 gr.

Kod doza viših od navedenih, rizik od akutne ozljede zračenjem dramatično se povećava.

Intervali između frakcija

Nakon terapije zračenjem, neka oštećenja koja su njome uzrokovana su nepovratna, ali neka se poništavaju. Kada se ozračuje jednom frakcijskom dozom dnevno, proces popravka do ozračivanja sljedećom frakcijskom dozom je gotovo u potpunosti završen. Ako se na zahvaćeni organ primjenjuje više od jedne frakcijske doze dnevno, tada razmak između njih treba biti najmanje 6 sati kako bi se što više oštećenih normalnih tkiva moglo obnoviti.

Hiperfrakcioniranje

Zbrajanjem nekoliko frakcijskih doza manjih od 2 Gy, ukupna doza zračenja može se povećati bez povećanja rizika od kasnog oštećenja normalnih tkiva. Kako bi se izbjeglo produljenje ukupnog trajanja terapije zračenjem, potrebno je koristiti i vikende ili koristiti više od jedne frakcijske doze dnevno.

Prema jednom randomiziranom kontroliranom ispitivanju provedenom na pacijentima s rakom pluća malih stanica, CHART (Continuous Hyperfractionated Accelerated Radio Therapy) režim, u kojem je ukupna doza od 54 Gy primijenjena u frakcijskim dozama od 1,5 Gy 3 puta dnevno tijekom 12 uzastopnih dana. , pokazalo se učinkovitijim od tradicionalne sheme terapije zračenjem s ukupnom dozom od 60 Gy podijeljenom u 30 frakcija s trajanjem liječenja od 6 tjedana. Nije bilo povećanja učestalosti kasnih lezija u normalnim tkivima.

Optimalni režim radioterapije

Prilikom odabira režima radioterapije, oni se vode kliničkim značajkama bolesti u svakom pojedinom slučaju. Terapija zračenjem općenito se dijeli na radikalnu i palijativnu.

radikalna radioterapija.

• Obično se provodi s maksimalnom toleriranom dozom za potpuno uništenje tumorskih stanica.
• Niže doze se koriste za ozračivanje tumora koji su karakterizirani visokom radiosenzitivnošću i za ubijanje stanica mikroskopskog rezidualnog tumora s umjerenom radiosenzitivnošću.
• Hiperfrakcioniranje u ukupnoj dnevnoj dozi do 2 Gy minimizira rizik od kasnog oštećenja zračenjem.
• Teška akutna toksična reakcija je prihvatljiva, s obzirom na očekivano produženje životnog vijeka.
• Tipično, pacijenti se mogu svakodnevno podvrgavati zračenju nekoliko tjedana.

Palijativna radioterapija.

• Svrha takve terapije je brzo olakšati stanje bolesnika.
• Očekivano trajanje života se ne mijenja ili se malo povećava.
• Poželjne su najniže doze i frakcije za postizanje željenog učinka.
• Treba izbjegavati dugotrajno akutno oštećenje normalnih tkiva zračenjem.
• Kasno oštećenje normalnih tkiva zračenjem nema klinički značaj.

terapija vanjskim snopom zračenja

Osnovni principi

Liječenje ionizirajućim zračenjem koje stvara vanjski izvor poznato je kao terapija vanjskim snopom zračenja.

Površinski smješteni tumori mogu se liječiti niskonaponskim rendgenskim zrakama (80-300 kV). Elektroni koje emitira zagrijana katoda se ubrzavaju u rendgenskoj cijevi i. udarajući u volframovu anodu, uzrokuju kočno zračenje X-zraka. Dimenzije snopa zračenja odabiru se pomoću metalnih aplikatora različitih veličina.

Za duboko smještene tumore koriste se megavoltne rendgenske zrake. Jedna od mogućnosti takve terapije zračenjem uključuje korištenje kobalta 60 Co kao izvora zračenja, koji emitira γ-zrake s prosječnom energijom od 1,25 MeV. Da bi se dobila dovoljno visoka doza, potreban je izvor zračenja s aktivnošću od približno 350 TBq.

No, za dobivanje megavoltnih X-zraka puno se češće koriste linearni akceleratori, u čijem se valovodu elektroni ubrzavaju gotovo do brzine svjetlosti i usmjeravaju na tanku, propusnu metu. Energija rezultirajućeg bombardiranja X-zrakama kreće se od 4 do 20 MB. Za razliku od 60 Co zračenja, karakterizira ga veća prodorna moć, veća brzina doze i bolja kolimacija.

Dizajn nekih linearnih akceleratora omogućuje dobivanje elektronskih snopova različitih energija (obično u rasponu od 4-20 MeV). Uz pomoć rendgenskog zračenja dobivenog u takvim instalacijama, moguće je ravnomjerno utjecati na kožu i tkiva ispod nje do željene dubine (ovisno o energiji zraka), nakon čega se doza brzo smanjuje. Tako je dubina ekspozicije pri energiji elektrona od 6 MeV 1,5 cm, a pri energiji od 20 MeV doseže približno 5,5 cm.Megavoltno zračenje je učinkovita alternativa kilovoltnom zračenju u liječenju površinski smještenih tumora.

Glavni nedostaci niskonaponske radioterapije:

• visoka doza zračenja na koži;
• relativno brzo smanjenje doze kako prodire dublje;
• veća doza koju apsorbiraju kosti u usporedbi s mekim tkivima.

Značajke megavoltne radioterapije:

• raspodjela maksimalne doze u tkivima koja se nalaze ispod kože;
• relativno malo oštećenje kože;
• eksponencijalni odnos između smanjenja apsorbirane doze i dubine prodiranja;
• naglo smanjenje apsorbirane doze izvan navedene dubine ozračivanja (zona penumbra, penumbra);
• mogućnost promjene oblika snopa pomoću metalnih zaslona ili višestrukih kolimatora;
• mogućnost stvaranja gradijenta doze preko poprečnog presjeka snopa pomoću metalnih filtara u obliku klina;
• mogućnost zračenja u bilo kojem smjeru;
• mogućnost dovođenja veće doze na tumor križnim zračenjem iz 2-4 pozicije.

Planiranje radioterapije

Priprema i provedba terapije vanjskim snopom zračenja uključuje šest glavnih faza.

Dozimetrija snopa

Prije početka kliničke uporabe linearnih akceleratora potrebno je utvrditi njihovu raspodjelu doza. S obzirom na karakteristike apsorpcije visokoenergetskog zračenja, dozimetriju je moguće izvesti pomoću malih dozimetara s ionizacijskom komorom smještenih u spremnik s vodom. Također je važno izmjeriti faktore kalibracije (poznate kao izlazni faktori) koji karakteriziraju vrijeme izloženosti za danu apsorpcijsku dozu.

računalno planiranje

Za jednostavno planiranje možete koristiti tablice i grafikone temeljene na rezultatima dozimetrije zraka. Ali u većini slučajeva za dozimetrijsko planiranje koriste se računala s posebnim softverom. Izračuni se temelje na rezultatima dozimetrije snopa, ali ovise i o algoritmima koji uzimaju u obzir slabljenje i raspršenje X-zraka u tkivima različite gustoće. Ovi podaci o gustoći tkiva često se dobivaju pomoću CT-a koji se izvodi u položaju pacijenta u kojem će biti na terapiji zračenjem.

Definicija cilja

Najvažniji korak u planiranju radioterapije je definiranje cilja, tj. volumena tkiva koje treba ozračiti. Ovaj volumen uključuje volumen tumora (određen vizualno tijekom kliničkog pregleda ili CT-om) i volumen susjednih tkiva, koja mogu sadržavati mikroskopske inkluzije tumorskog tkiva. Nije lako odrediti optimalnu ciljnu granicu (planirani ciljni volumen), što je povezano s promjenom položaja bolesnika, pomicanjem unutarnjih organa i potrebom rekalibracije aparata s tim u vezi. Također je važno odrediti položaj kritičnih organa, tj. organi koje karakterizira niska tolerancija na zračenje (na primjer, leđna moždina, oči, bubrezi). Sve te informacije unose se u računalo zajedno s CT snimkama koje potpuno pokrivaju zahvaćeno područje. U relativno nekompliciranim slučajevima, volumen mete i položaj kritičnih organa određuju se klinički pomoću konvencionalnih radiografija.

Planiranje doze

Cilj planiranja doze je postići ravnomjernu raspodjelu efektivne doze zračenja u zahvaćenim tkivima tako da doza kritičnih organa ne premaši njihovu tolerantnu dozu.

Parametri koji se mogu mijenjati tijekom zračenja su sljedeći:

• dimenzije grede;
• smjer snopa;
• broj snopova;
• relativna doza po snopu ("težina" snopa);
• raspodjela doze;
• korištenje kompenzatora.

Provjera liječenja

Važno je pravilno usmjeriti zraku i ne oštetiti kritične organe. Za to se radiografija na simulatoru obično koristi prije terapije zračenjem, također se može izvesti u liječenju meganaponskim rendgenskim uređajima ili elektroničkim portalnim uređajima za snimanje.

Izbor režima radioterapije

Onkolog određuje ukupnu dozu zračenja i sastavlja režim frakcioniranja. Ovi parametri, zajedno s parametrima konfiguracije snopa, u potpunosti karakteriziraju planiranu terapiju zračenjem. Ti se podaci unose u računalni sustav provjere koji kontrolira provedbu plana liječenja na linearnom akceleratoru.

Novo u radioterapiji

3D planiranje

Možda najznačajniji pomak u razvoju radioterapije u posljednjih 15 godina bila je izravna primjena skenirajućih metoda istraživanja (najčešće CT) za topometriju i planiranje zračenja.

Planiranje kompjutorizirane tomografije ima niz značajnih prednosti:

• mogućnost točnijeg određivanja lokalizacije tumora i kritičnih organa;
• točniji izračun doze;
• istinska mogućnost 3D planiranja za optimizaciju liječenja.

Terapija konformnim snopom i višelisni kolimatori

Cilj radioterapije uvijek je bio isporučiti visoku dozu zračenja kliničkoj meti. Za to se obično koristilo ozračivanje pravokutnim snopom uz ograničenu upotrebu posebnih blokova. Dio normalnog tkiva bio je neizbježno ozračen visokom dozom. Postavljanjem blokova određenog oblika, izrađenih od posebne legure, na putanju snopa i korištenjem mogućnosti suvremenih linearnih akceleratora, koji su se pojavili zahvaljujući ugradnji višelisnih kolimatora (MLC) na njih. moguće je postići povoljniji raspored maksimalne doze zračenja u zahvaćenom području, tj. povećati razinu sukladnosti terapije zračenjem.

Računalni program osigurava takav redoslijed i količinu pomaka latica u kolimatoru, što vam omogućuje da dobijete zraku željene konfiguracije.

Minimiziranjem volumena normalnih tkiva koja primaju visoku dozu zračenja, moguće je postići distribuciju visoke doze uglavnom u tumoru i izbjeći povećanje rizika od komplikacija.

Dinamičko i intenzitetom modulirano zračenje

Standardnom metodom terapije zračenjem teško je učinkovito djelovati na metu koja je nepravilnog oblika i nalazi se u blizini kritičnih organa. U takvim slučajevima koristi se dinamička terapija zračenjem kada se uređaj okreće oko pacijenta kontinuirano emitirajući X-zrake ili se intenzitet zraka emitiranih iz stacionarnih točaka modulira promjenom položaja lopatica kolimatora ili se obje metode kombiniraju.

Elektronska terapija

Unatoč činjenici da je elektronsko zračenje ekvivalentno fotonskom zračenju u smislu radiobiološkog učinka na normalna tkiva i tumore, u pogledu fizikalnih karakteristika, elektronski snopovi imaju određene prednosti u odnosu na fotonske snope u liječenju tumora koji se nalaze u određenim anatomskim regijama. Za razliku od fotona, elektroni imaju naboj, pa kada prodru u tkivo često s njime u interakciji i gubeći energiju izazivaju određene posljedice. Zračenje tkiva ispod određene razine je zanemarivo. To omogućuje zračenje volumena tkiva do dubine od nekoliko centimetara od površine kože bez oštećenja ispod kritičnih struktura.

Usporedne značajke terapije snopom elektrona i fotona Terapija snopom elektrona:

• ograničena dubina prodiranja u tkiva;
• doza zračenja izvan korisnog snopa je zanemariva;
• posebno indiciran za površinske tumore;
• npr. rak kože, tumori glave i vrata, rak dojke;
• doza koju apsorbiraju normalna tkiva (npr. leđna moždina, pluća) ispod mete je zanemariva.

Terapija fotonskim snopom:

• visoka prodorna snaga fotonskog zračenja, koja omogućuje liječenje duboko ukorijenjenih tumora;
• minimalno oštećenje kože;
• Značajke snopa omogućuju bolje usklađivanje s geometrijom ozračenog volumena i olakšavaju unakrsno zračenje.

Generiranje elektronskih zraka

Većina centara za radioterapiju opremljena je visokoenergetskim linearnim akceleratorima koji mogu generirati i X-zrake i elektronske zrake.

Budući da su elektroni podložni značajnom raspršenju kada prolaze kroz zrak, stožac za navođenje, ili trimer, postavlja se na radijacijsku glavu aparata kako bi kolimirao elektronski snop blizu površine kože. Daljnja korekcija konfiguracije elektronskog snopa može se učiniti pričvršćivanjem olovne ili cerrobend dijafragme na kraj konusa ili prekrivanjem normalne kože oko zahvaćenog područja olovnom gumom.

Dozimetrijske karakteristike elektronskih snopova

Utjecaj snopa elektrona na homogeno tkivo opisuje se sljedećim dozimetrijskim karakteristikama.

Doza u odnosu na dubinu prodiranja

Doza se postupno povećava do maksimalne vrijednosti, nakon čega se naglo smanjuje do gotovo nule na dubini koja je jednaka uobičajenoj dubini prodiranja elektronskog zračenja.

Apsorbirana doza i energija toka zračenja

Tipična dubina prodora elektronskog snopa ovisi o energiji snopa.

Površinska doza, koja se obično karakterizira kao doza na dubini od 0,5 mm, mnogo je veća za elektronski snop nego za megavoltno fotonsko zračenje i kreće se od 85% maksimalne doze pri niskim razinama energije (manje od 10 MeV) do približno 95% maksimalne doze pri visokoj energetskoj razini.

Kod akceleratora koji mogu generirati elektronsko zračenje, razina energije zračenja varira od 6 do 15 MeV.

Profil grede i zona penumbre

Pokazalo se da je zona polusjene elektronskog snopa nešto veća od zone fotonskog snopa. Za elektronski snop, smanjenje doze na 90% središnje aksijalne vrijednosti događa se približno 1 cm prema unutra od uvjetne geometrijske granice polja ozračivanja na dubini gdje je doza najveća. Na primjer, zraka s presjekom od 10x10 cm 2 ima efektivnu veličinu polja zračenja od samo Bx8 cm. Odgovarajuća udaljenost za snop fotona je samo približno 0,5 cm. Stoga, za ozračivanje iste mete u kliničkom rasponu doza, potrebno je da snop elektrona ima veći presjek. Ova značajka elektronskih zraka čini problematičnim uparivanje fotonskih i elektronskih zraka, jer je nemoguće osigurati ujednačenost doze na granici polja zračenja na različitim dubinama.

Brahiterapija

Brahiterapija je vrsta terapije zračenjem kod koje se izvor zračenja postavlja u sam tumor (količina zračenja) ili blizu njega.

Indikacije

Brahiterapija se provodi u slučajevima kada je moguće točno odrediti granice tumora, budući da je polje zračenja često odabrano za relativno mali volumen tkiva, a ostavljanje dijela tumora izvan polja zračenja nosi značajan rizik od recidiva na granici ozračenog volumena.

Brahiterapija se primjenjuje kod tumora čija je lokalizacija pogodna kako za uvođenje i optimalno pozicioniranje izvora zračenja, tako i za njegovo uklanjanje.

Prednosti

Povećanje doze zračenja povećava učinkovitost supresije rasta tumora, ali istovremeno povećava rizik od oštećenja normalnih tkiva. Brahiterapija vam omogućuje da visoku dozu zračenja dovedete do malog volumena, ograničenog uglavnom tumorom, i povećate učinkovitost utjecaja na njega.

Brahiterapija općenito ne traje dugo, obično 2-7 dana. Kontinuiranim niskim dozama zračenja postiže se razlika u brzini oporavka i repopulacije normalnih i tumorskih tkiva, a posljedično i izraženiji destruktivni učinak na tumorske stanice, čime se povećava učinkovitost liječenja.

Stanice koje prežive hipoksiju otporne su na terapiju zračenjem. Niske doze zračenja tijekom brahiterapije potiču reoksigenaciju tkiva i povećavaju radioosjetljivost tumorskih stanica koje su prethodno bile u stanju hipoksije.

Raspodjela doze zračenja u tumoru često je neravnomjerna. Pri planiranju terapije zračenjem treba paziti da tkiva oko granica volumena zračenja prime minimalnu dozu. Tkivo blizu izvora zračenja u središtu tumora često prima dvostruko veću dozu. Hipoksične tumorske stanice nalaze se u avaskularnim zonama, ponekad u žarištima nekroze u središtu tumora. Stoga veća doza zračenja središnjeg dijela tumora poništava radiorezistentnost hipoksičnih stanica koje se ovdje nalaze.

S nepravilnim oblikom tumora, racionalno pozicioniranje izvora zračenja omogućuje izbjegavanje oštećenja normalnih kritičnih struktura i tkiva smještenih oko njega.

Mane

Mnogi izvori zračenja koji se koriste u brahiterapiji emitiraju γ-zrake, pa je medicinsko osoblje izloženo zračenju.Iako su doze zračenja male, ovu okolnost treba uzeti u obzir. Izloženost medicinskog osoblja može se smanjiti korištenjem izvora zračenja niske aktivnosti i njihovim automatiziranim uvođenjem.

Pacijenti s velikim tumorima nisu prikladni za brahiterapiju. međutim, može se koristiti kao adjuvantno liječenje nakon terapije vanjskim snopom zračenja ili kemoterapije kada se veličina tumora smanji.

Doza zračenja koju emitira izvor opada proporcionalno kvadratu udaljenosti od njega. Stoga, kako bi se željeni volumen tkiva adekvatno ozračio, važno je pažljivo izračunati položaj izvora. Prostorni raspored izvora zračenja ovisi o vrsti aplikatora, položaju tumora i tkivima koja ga okružuju. Ispravno pozicioniranje izvora ili aplikatora zahtijeva posebne vještine i iskustvo i stoga nije svugdje moguće.

Strukture koje okružuju tumor, kao što su limfni čvorovi s očiglednim ili mikroskopskim metastazama, ne podliježu zračenju implantabilnim ili ubrizganim u šupljinu izvorima zračenja.

Vrste brahiterapije

Intrakavitarno - radioaktivni izvor se ubrizgava u bilo koju šupljinu unutar pacijentova tijela.

Intersticijski - radioaktivni izvor se ubrizgava u tkiva koja sadrže fokus tumora.

Površinski – radioaktivni izvor se postavlja na površinu tijela u zahvaćenom području.

Indikacije su:

• rak kože;
• tumori oka.

Izvore zračenja moguće je unijeti ručno i automatski. Ručno umetanje treba izbjegavati kad god je to moguće, jer ono izlaže medicinsko osoblje opasnosti od zračenja. Izvor se ubrizgava injekcijskim iglama, kateterima ili aplikatorima koji su prethodno ugrađeni u tumorsko tkivo. Ugradnja "hladnih" aplikatora nije povezana sa zračenjem, pa se polako može birati optimalna geometrija izvora zračenja.

Automatizirano uvođenje izvora zračenja provodi se pomoću uređaja poput "Selectrona", koji se uobičajeno koriste u liječenju raka vrata maternice i raka endometrija. Ova se metoda sastoji u kompjuteriziranoj isporuci kuglica od nehrđajućeg čelika, koje sadrže, na primjer, cezij u čašama, iz spremnika s olovom u aplikatore umetnute u šupljinu maternice ili vagine. Time se u potpunosti eliminira izloženost operacijske dvorane i medicinskog osoblja.

Neki automatizirani injekcijski uređaji rade s izvorima zračenja visokog intenziteta, kao što su Microselectron (iridij) ili Cathetron (kobalt), postupak liječenja traje do 40 minuta. U brahiterapiji s niskom dozom, izvor zračenja mora biti ostavljen u tkivima nekoliko sati.

U brahiterapiji se većina izvora zračenja uklanja nakon što se postigne izračunata doza izloženosti. No, postoje i trajni izvori, oni se ubrizgavaju u tumor u obliku granula i nakon njihovog iscrpljivanja više se ne vade.

Radionuklidi

Izvori y-zračenja

Radij se godinama koristi kao izvor y-zračenja u brahiterapiji. Trenutno je van upotrebe. Glavni izvor y-zračenja je plinoviti produkt raspada radija, radon. Cjevčice i igle s radijem moraju se često zatvoriti i provjeravati zbog curenja. γ-zrake koje emitiraju imaju relativno visoku energiju (u prosjeku 830 keV), a za zaštitu od njih potreban je prilično debeo olovni štit. Pri radioaktivnom raspadu cezija ne nastaju plinoviti produkti kćeri, poluvijek mu je 30 godina, a energija y-zračenja je 660 keV. Cezij je u velikoj mjeri zamijenio radij, posebice u ginekološkoj onkologiji.

Iridij se proizvodi u obliku meke žice. Ima niz prednosti u odnosu na tradicionalne radijeve ili cezijeve igle za intersticijsku brahiterapiju. Tanka žica (promjera 0,3 mm) može se umetnuti u fleksibilnu najlonsku cjevčicu ili šuplju iglu prethodno umetnutu u tumor. Deblja žica u obliku ukosnice može se izravno umetnuti u tumor pomoću odgovarajućeg omotača. U SAD-u je iridij također dostupan za upotrebu u obliku kuglica inkapsuliranih u tanku plastičnu ljusku. Iridij emitira γ-zrake s energijom od 330 keV, a olovni zaslon debljine 2 cm omogućuje pouzdanu zaštitu medicinskog osoblja od njih. Glavni nedostatak iridija je njegovo relativno kratko vrijeme poluraspada (74 dana), što zahtijeva korištenje novog implantata u svakom slučaju.

Izotop joda, koji ima poluživot od 59,6 dana, koristi se kao trajni implantat kod raka prostate. γ-zrake koje emitira niske su energije i budući da je zračenje koje emitiraju pacijenti nakon ugradnje ovog izvora zanemarivo, pacijenti se mogu rano otpustiti.

Izvori β-zračenja

Ploče koje emitiraju β-zrake uglavnom se koriste u liječenju bolesnika s tumorima oka. Ploče su izrađene od stroncija ili rutenija, rodija.

dozimetrija

Radioaktivni materijal se ugrađuje u tkiva u skladu sa zakonom raspodjele doze zračenja, koji ovisi o korištenom sustavu. U Europi su klasični sustavi implantata Parker-Paterson i Quimby uvelike zamijenjeni pariškim sustavom, koji je posebno prikladan za implantate od iridijske žice. U dozimetrijskom planiranju koristi se žica s istim linearnim intenzitetom zračenja, izvori zračenja postavljeni su paralelno, ravno, na ekvidistantnim linijama. Kako biste nadoknadili "nepresijecane" krajeve žice, potrebno je 20-30% dulje nego što je potrebno za liječenje tumora. Kod bulk implantata, izvori u presjeku nalaze se na vrhovima jednakostraničnog trokuta ili kvadrata.

Doza koju treba primijeniti na tumor izračunava se ručno pomoću grafikona, poput Oxfordovih dijagrama, ili na računalu. Prvo se izračunava osnovna doza (srednja vrijednost minimalnih doza izvora zračenja). Terapeutska doza (npr. 65 Gy tijekom 7 dana) odabire se na temelju standarda (85% osnovne doze).

Točka normalizacije pri izračunavanju propisane doze zračenja za površinsku iu nekim slučajevima intrakavitarne brahiterapije nalazi se na udaljenosti od 0,5-1 cm od aplikatora. Međutim, intrakavitarna brahiterapija u bolesnica s karcinomom vrata maternice ili endometrija ima neke osobitosti.U liječenju ovih bolesnica najčešće se koristi Manchesterska metoda prema kojoj se točka normalizacije nalazi 2 cm iznad unutarnjeg otvora maternice i 2 cm od šupljine maternice (tzv. točka A) . Izračunata doza u ovom trenutku omogućuje procjenu rizika od oštećenja uretera, mjehura, rektuma i drugih zdjeličnih organa.

Izgledi razvoja

Za izračun doza isporučenih tumoru i djelomično apsorbiranih od strane normalnih tkiva i kritičnih organa, sve se više koriste složene metode trodimenzionalnog dozimetrijskog planiranja temeljene na korištenju CT-a ili MRI-a. Za karakterizaciju doze zračenja koriste se samo fizikalni pojmovi, dok se biološki učinak zračenja na različita tkiva karakterizira biološki učinkovitom dozom.

Pri frakcioniranoj primjeni visokoaktivnih izvora u bolesnica s karcinomom vrata maternice i tijela maternice komplikacije se javljaju rjeđe nego pri ručnoj primjeni niskoaktivnih izvora zračenja. Umjesto kontinuiranog zračenja s implantatima niske aktivnosti, može se pribjeći isprekidanom zračenju s implantatima visoke aktivnosti i time optimizirati distribuciju doze zračenja, čineći je ravnomjernijom u cijelom volumenu zračenja.

Intraoperativna radioterapija

Najvažniji problem terapije zračenjem je dovesti najveću moguću dozu zračenja do tumora kako bi se izbjeglo oštećenje normalnih tkiva zračenjem. Za rješavanje ovog problema razvijen je niz pristupa, uključujući intraoperativnu radioterapiju (IORT). Sastoji se od kirurške ekscizije tkiva zahvaćenih tumorom i jednokratnog daljinskog zračenja ortovoltažnim rendgenskim zrakama ili elektronskim zrakama. Intraoperativnu terapiju zračenjem karakterizira niska stopa komplikacija.

Međutim, ima niz nedostataka:

• potreba za dodatnom opremom u operacijskoj sali;
• potreba za pridržavanjem zaštitnih mjera za medicinsko osoblje (budući da je, za razliku od dijagnostičkog rendgenskog pregleda, pacijent ozračen u terapijskim dozama);
• potreba za prisutnošću onkoradiologa u operacijskoj sali;
• radiobiološki učinak jedne visoke doze zračenja na normalna tkiva u blizini tumora.

Iako dugoročni učinci IORT-a nisu dobro shvaćeni, podaci na životinjama pokazuju da je rizik od nepovoljnih dugoročnih učinaka jedne doze zračenja do 30 Gy zanemariv ako su normalna tkiva s visokom radiosenzitivnošću (velika živčana debla, krv krvne žile, leđna moždina, tanko crijevo) zaštićeni od izlaganja zračenju. Prag doze zračenja oštećenja živaca je 20-25 Gy, a latentno razdoblje kliničkih manifestacija nakon zračenja kreće se od 6 do 9 mjeseci.

Druga opasnost koju treba uzeti u obzir je indukcija tumora. Brojne studije na psima pokazale su visoku učestalost sarkoma nakon IORT-a u usporedbi s drugim vrstama radioterapije. Osim toga, planiranje IORT-a je teško jer radiolog nema točne podatke o količini tkiva koje treba ozračiti prije operacije.

Primjena intraoperativne radioterapije za odabrane tumore

Rak rektuma. Može biti koristan i za primarni i za rekurentni karcinom.

Rak želuca i jednjaka. Čini se da su doze do 20 Gy sigurne.

rak žučnih kanala. Moguće opravdano s minimalnom rezidualnom bolešću, ali nepraktično s neoperabilnim tumorom.

Rak gušterače. Unatoč primjeni IORT-a, njegov pozitivan učinak na ishod liječenja nije dokazan.

Tumori glave i vrata.

• Prema pojedinim centrima, IORT je sigurna metoda, dobro se podnosi i s ohrabrujućim rezultatima.
• IORT je opravdan za minimalnu zaostalu bolest ili rekurentni tumor.

tumori mozga. Rezultati su nezadovoljavajući.

Zaključak

Intraoperativna radioterapija, njezina uporaba ograničava neriješenu prirodu nekih tehničkih i logističkih aspekata. Daljnje povećanje usklađenosti terapije vanjskim snopom zračenja eliminira prednosti IORT-a. Osim toga, konformna radioterapija je reproducibilnija i nema nedostataka IORT-a u pogledu dozimetrijskog planiranja i frakcioniranja. Korištenje IORT-a još uvijek je ograničeno na mali broj specijaliziranih centara.

Otvoreni izvori zračenja

Dostignuća nuklearne medicine u onkologiji koriste se u sljedeće svrhe:

• pojašnjenje lokalizacije primarnog tumora;
• otkrivanje metastaza;
• praćenje učinkovitosti liječenja i otkrivanje recidiva tumora;
• ciljana terapija zračenjem.

radioaktivne oznake

Radiofarmaci (RP) sastoje se od liganda i povezanog radionuklida koji emitira γ zrake. Distribucija radiofarmaka u onkološkim bolestima može odstupati od normale. Takve biokemijske i fiziološke promjene u tumorima ne mogu se otkriti pomoću CT-a ili MRI-a. Scintigrafija je metoda koja omogućuje praćenje raspodjele radiofarmaka u tijelu. Iako ne pruža mogućnost prosuđivanja anatomskih detalja, ipak se sve ove tri metode međusobno nadopunjuju.

U dijagnostičke i terapeutske svrhe koristi se nekoliko radiofarmaka. Na primjer, radionuklide joda selektivno preuzima aktivno tkivo štitnjače. Drugi primjeri radiofarmaka su talij i galij. Ne postoji idealan radionuklid za scintigrafiju, ali tehnecij ima mnoge prednosti u odnosu na druge.

Scintigrafija

Za scintigrafiju se obično koristi γ-kamera. Sa stacionarnom γ-kamerom, plenarne slike i slike cijelog tijela mogu se dobiti u roku od nekoliko minuta.

Pozitronska emisijska tomografija

PET koristi radionuklide koji emitiraju pozitrone. Ovo je kvantitativna metoda koja vam omogućuje dobivanje slojevitih slika organa. Primjenom fluorodeoksiglukoze obilježene s 18 F moguće je prosuditi iskorištenje glukoze, a uz pomoć vode označene s 15 O moguće je proučavati moždani protok krvi. Pozitronska emisijska tomografija omogućuje razlikovanje primarnog tumora od metastaza i procjenu održivosti tumora, izmjene tumorskih stanica i metaboličkih promjena kao odgovor na terapiju.

Primjena u dijagnostici iu dugoročnom razdoblju

Scintigrafija kostiju

Scintigrafija kostiju obično se izvodi 2-4 sata nakon injekcije 550 MBq 99Tc-označenog metilen difosfonata (99Tc-medronat) ili hidroksimetilen difosfonata (99Tc-oksidronat). Omogućuje vam dobivanje multiplanarnih slika kostiju i slike cijelog kostura. U nedostatku reaktivnog povećanja osteoblastične aktivnosti, tumor kosti na scintigramima može izgledati kao "hladno" žarište.

Visoka osjetljivost scintigrafije kostiju (80-100%) u dijagnostici metastaza karcinoma dojke, raka prostate, bronhogenog karcinoma pluća, karcinoma želuca, osteogenog sarkoma, karcinoma vrata maternice, Ewingovog sarkoma, tumora glave i vrata, neuroblastoma i karcinoma jajnika. Osjetljivost ove metode je nešto manja (oko 75%) za melanom, karcinom malih stanica pluća, limfogranulomatozu, rak bubrega, rabdomiosarkom, multipli mijelom i rak mokraćnog mjehura.

Scintigrafija štitnjače

Indikacije za scintigrafiju štitnjače u onkologiji su sljedeće:

• proučavanje usamljenog ili dominantnog čvora;
• kontrolna studija u dugoročnom razdoblju nakon kirurške resekcije štitnjače zbog diferenciranog raka.

Terapija otvorenim izvorima zračenja

Ciljana terapija zračenjem radiofarmacima, koje tumor selektivno apsorbira, postoji već oko pola stoljeća. Racionalni farmaceutski pripravak koji se koristi za ciljanu terapiju zračenjem trebao bi imati visok afinitet za tumorsko tkivo, visok omjer fokus/pozadina te se dugo zadržati u tumorskom tkivu. Radiofarmaceutsko zračenje mora imati dovoljno visoku energiju da osigura terapeutski učinak, ali biti ograničeno uglavnom na granice tumora.

Liječenje diferenciranog karcinoma štitnjače 131 I

Ovaj radionuklid omogućuje uništavanje tkiva štitnjače preostalog nakon totalne tireoidektomije. Također se koristi za liječenje rekurentnog i metastatskog raka ovog organa.

Liječenje tumora iz derivata neuralnog grebena 131 I-MIBG

Meta-jodobenzilgvanidin označen s 131 I (131 I-MIBG). uspješno koristi u liječenju tumora iz derivata neuralnog grebena. Tjedan dana nakon imenovanja radiofarmaka možete napraviti kontrolnu scintigrafiju. S feokromocitomom, liječenje daje pozitivan rezultat u više od 50% slučajeva, s neuroblastomom - u 35%. Liječenje s 131 I-MIBG također daje određeni učinak u bolesnika s paragangliomom i medularnim karcinomom štitnjače.

Radiofarmaci koji se selektivno nakupljaju u kostima

Učestalost koštanih metastaza u bolesnika s rakom dojke, pluća ili prostate može biti čak 85%. Radiofarmaci koji se selektivno nakupljaju u kostima po svojoj su farmakokinetici slični kalciju ili fosfatu.

Korištenje radionuklida koji se selektivno nakupljaju u kostima za uklanjanje boli u kostima počelo je s 32 P-ortofosfatom, koji, iako se pokazao učinkovitim, nije bio u širokoj primjeni zbog toksičnog djelovanja na koštanu srž. 89 Sr bio je prvi patentirani radionuklid odobren za sustavno liječenje koštanih metastaza kod raka prostate. Nakon intravenske primjene 89 Sr u količini koja je ekvivalentna 150 MBq, selektivno ga apsorbiraju područja kostura zahvaćena metastazama. To je zbog reaktivnih promjena u koštanom tkivu koje okružuje metastazu i povećanja njegove metaboličke aktivnosti.Inhibicija funkcija koštane srži javlja se nakon otprilike 6 tjedana. Nakon jednokratne injekcije 89 Sr u 75-80% bolesnika bol se brzo povlači, a napredovanje metastaza usporava. Ovaj učinak traje od 1 do 6 mjeseci.

Intrakavitarna terapija

Prednost izravne primjene radiofarmaka u pleuralnu šupljinu, perikardijalnu šupljinu, trbušnu šupljinu, mokraćni mjehur, cerebrospinalnu tekućinu ili cistične tumore je izravan učinak radiofarmaka na tumorsko tkivo i nepostojanje sistemskih komplikacija. Obično se u tu svrhu koriste koloidi i monoklonska protutijela.

Monoklonska antitijela

Kada su monoklonska antitijela prvi put korištena prije 20 godina, mnogi su ih počeli smatrati čudesnim lijekom za rak. Zadatak je bio dobiti specifična protutijela na aktivne tumorske stanice koje nose radionuklid koji te stanice uništava. No, razvoj radioimunoterapije trenutno je više problematičan nego uspješan, a budućnost neizvjesna.

Ukupno zračenje tijela

Za poboljšanje rezultata liječenja tumora osjetljivih na kemoterapiju ili radioterapiju, te eradikaciju matičnih stanica preostalih u koštanoj srži, prije transplantacije matičnih stanica donora koristi se povećanje doza kemoterapijskih lijekova i visokih doza zračenja.

Mete za zračenje cijelog tijela

Uništavanje preostalih tumorskih stanica.

Uništavanje zaostale koštane srži kako bi se omogućilo usađivanje koštane srži ili matičnih stanica donora.

Pružanje imunosupresije (osobito kada su donor i primatelj nekompatibilni HLA).

Indikacije za terapiju visokim dozama

Ostali tumori

To uključuje neuroblastom.

Vrste transplantacije koštane srži

Autotransplantacija - matične stanice se transplantiraju iz krvi ili kriokonzervirane koštane srži dobivene prije zračenja visokim dozama.

Alotransplantacija - presađuje se koštana srž kompatibilna ili nekompatibilna (ali s jednim identičnim haplotipom) za HLA dobivenu od srodnih ili nesrodnih darivatelja (izrađeni su registri darivatelja koštane srži za odabir nesrodnih darivatelja).

Probir bolesnika

Bolest mora biti u remisiji.

Ne smije postojati ozbiljno oštećenje bubrega, srca, jetre i pluća kako bi se pacijent mogao nositi s toksičnim učincima kemoterapije i zračenja cijelog tijela.

Ako pacijent prima lijekove koji mogu izazvati toksične učinke slične onima kod zračenja cijelog tijela, potrebno je posebno ispitati organe koji su najosjetljiviji na te učinke:

• CNS - u liječenju asparaginaze;
• bubrezi - u liječenju pripravcima platine ili ifosfamidom;
• pluća - u liječenju metotreksatom ili bleomicinom;
• srce - u liječenju ciklofosfamidom ili antraciklinima.

Ako je potrebno, propisuje se dodatno liječenje kako bi se spriječile ili ispravile disfunkcije organa koji mogu biti posebno pogođeni zračenjem cijelog tijela (npr. središnji živčani sustav, testisi, organi medijastinuma).

Trening

Sat prije izlaganja, pacijent uzima antiemetike, uključujući blokatore ponovne pohrane serotonina, i intravenski daje deksametazon. Za dodatnu sedaciju može se dati fenobarbital ili diazepam. U male djece, ako je potrebno, pribjeći općoj anesteziji s ketaminom.

Metodologija

Optimalna razina energije postavljena na linac-u je približno 6 MB.

Pacijent leži na leđima ili na boku, ili naizmjenično na leđima i boku ispod ekrana od organskog stakla (perspex) koji omogućuje zračenje kože punom dozom.

Zračenje se provodi iz dva suprotna polja s istim trajanjem u svakom položaju.

Stol se zajedno s pacijentom nalazi na udaljenosti većoj od uobičajene od rendgenskog aparata, tako da veličina polja zračenja pokriva cijelo tijelo bolesnika.

Raspodjela doza pri zračenju cijelog tijela je neravnomjerna, što je posljedica nejednakog zračenja u anteroposteriornom i posteroanteriornom smjeru duž cijelog tijela, kao i nejednake gustoće organa (osobito pluća u odnosu na druge organe i tkiva). Bolusi ili zaštita pluća koriste se za ravnomjerniju raspodjelu doze, ali dolje opisan način zračenja pri dozama koje ne prelaze toleranciju normalnih tkiva čini ove mjere suvišnima. Najrizičniji organ su pluća.

Izračun doze

Distribucija doze mjeri se kristalnim dozimetrom litij-fluorida. Dozimetar se nanosi na kožu u području vrha i baze pluća, medijastinuma, abdomena i zdjelice. Doza koju apsorbiraju tkiva koja se nalaze u središnjoj liniji izračunava se kao prosjek rezultata dozimetrije na prednjoj i stražnjoj površini tijela ili se radi CT cijelog tijela, a računalo izračunava dozu koju apsorbira pojedini organ ili tkivo. .

Način zračenja

odrasle osobe. Optimalne frakcijske doze su 13,2-14,4 Gy, ovisno o propisanoj dozi na točki normalizacije. Poželjno je usredotočiti se na najveću toleriranu dozu za pluća (14,4 Gy) i ne prekoračiti je, budući da su pluća organi koji ograničavaju dozu.

djeca. Tolerancija djece na zračenje je nešto veća nego kod odraslih. Prema shemi koju preporučuje Vijeće za medicinska istraživanja (MRC), ukupna doza zračenja podijeljena je u 8 frakcija od po 1,8 Gy s trajanjem liječenja od 4 dana. Koriste se i druge sheme zračenja cijelog tijela koje također daju zadovoljavajuće rezultate.

Toksične manifestacije

akutne manifestacije.

• Mučnina i povraćanje - obično se javljaju otprilike 6 sati nakon izlaganja prvoj frakcijskoj dozi.
• Otok parotidne žlijezde slinovnice - razvija se u prva 24 dana, a zatim nestaje sam od sebe, iako bolesnici nakon toga ostaju suhi u ustima i nekoliko mjeseci.
• Arterijska hipotenzija.
• Groznica kontrolirana glukokortikoidima.
• Proljev - javlja se 5. dan zbog radijacijskog gastroenteritisa (mukozitis).

Odgođena toksičnost.

• Pneumonitis, koji se očituje nedostatkom daha i karakterističnim promjenama na rendgenskoj snimci prsnog koša.
• Pospanost zbog prolazne demijelinizacije. Javlja se u 6-8 tjednu, praćen anoreksijom, u nekim slučajevima i mučninom, nestaje za 7-10 dana.

kasna toksičnost.

• Katarakta, čija učestalost ne prelazi 20%. Tipično, učestalost ove komplikacije raste između 2 i 6 godina nakon izlaganja, nakon čega nastupa plato.
• Hormonalne promjene dovode do razvoja azoospermije i amenoreje, a potom i steriliteta. Vrlo rijetko je plodnost očuvana i moguća je normalna trudnoća bez porasta slučajeva kongenitalnih anomalija u potomstvu.
• Hipotireoza, koja se razvija kao posljedica oštećenja štitnjače zračenjem, u kombinaciji s oštećenjem hipofize ili bez nje.
• U djece može biti poremećeno izlučivanje hormona rasta, što u kombinaciji s ranim zatvaranjem epifiznih zona rasta povezanog s ozračivanjem cijelog tijela dovodi do zastoja u rastu.
• Razvoj sekundarnih tumora. Rizik od ove komplikacije nakon zračenja cijelog tijela povećava se 5 puta.
• Dugotrajna imunosupresija može dovesti do razvoja malignih tumora limfnog tkiva.

Metode terapije zračenjem dijele se na vanjske i unutarnje, ovisno o načinu dovođenja ionizirajućeg zračenja u ozračeno žarište. Kombinacija metoda naziva se kombinirana terapija zračenjem.

Vanjske metode zračenja- metode kod kojih je izvor zračenja izvan tijela. Vanjske metode uključuju metode daljinskog ozračivanja na različitim instalacijama koje koriste različite udaljenosti od izvora zračenja do ozračenog žarišta.

Vanjske metode zračenja uključuju:

Daljinska γ-terapija;

Daljinska ili duboka radioterapija;

Terapija kočnim zračenjem visoke energije;

Terapija brzim elektronima;

Protonska terapija, neutronska i terapija drugim ubrzanim česticama;

Metoda primjene zračenja;

Bliskofokusna rendgenska terapija (u liječenju malignih tumora kože).

Terapija daljinskim zračenjem može se provoditi u statičkom i mobilnom načinu rada. Kod statičkog zračenja izvor zračenja miruje u odnosu na bolesnika. Mobilne metode ozračivanja uključuju rotacijsko-njihalno ili sektorsko tangencijalno, rotacijsko-konvergentno i rotacijsko ozračivanje s kontroliranom brzinom. Zračenje se može provoditi kroz jedno polje ili biti višepoljno - kroz dva, tri ili više polja. U ovom slučaju moguće su varijante kontra ili križnih polja itd. Ozračivanje se može izvesti otvorenim snopom ili korištenjem različitih naprava za oblikovanje - zaštitnih blokova, klinastih i izjednačujućih filtara, rešetkaste dijafragme.

Metodom primjene zračenja, na primjer, u oftalmološkoj praksi, aplikatori koji sadrže radionuklide primjenjuju se na patološko žarište.

Uskofokusna rendgenska terapija koristi se za liječenje malignih tumora kože, a udaljenost od vanjske anode do tumora iznosi nekoliko centimetara.

Interne metode zračenja- metode u kojima se izvori zračenja uvode u tkiva ili šupljine tijela, a također se koriste u obliku radiofarmaceutika koji se unosi u pacijenta.

Unutarnje metode zračenja uključuju:

intrakavitarno zračenje;

intersticijsko zračenje;

Sustavna radionuklidna terapija.

Tijekom brahiterapije izvori zračenja uvode se u šuplje organe uz pomoć posebnih uređaja sekvencijalnim uvođenjem endostata i izvora zračenja (zračenje po principu postloadinga). Za provođenje terapije zračenjem tumora različite lokalizacije postoje različiti endostatici: metrokolpostati, metrastati, kolpostati, proktostati, stomatati, ezofagostatici, bronhostatici, citostatici. U endostate ulaze zatvoreni izvori zračenja, radionuklidi zatvoreni u filtarskoj ovojnici, najčešće u obliku cilindara, iglica, kratkih štapića ili kuglica.

U radiokirurškom liječenju Gamma Knife-om i Cyber ​​​​Knife-om ciljano zračenje malih meta provodi se pomoću posebnih stereotaksičkih uređaja pomoću preciznih optičkih sustava za trodimenzionalno (trodimenzionalno - 3D) zračenje s više izvora.

Uz sustavnu radionuklidnu terapiju koristiti radiofarmaceutike (RFP), koji se daju pacijentu iznutra, spojeve koji su tropični za određeno tkivo. Na primjer, uvođenjem radionuklida joda liječe se maligni tumori štitnjače i metastaze, uvođenjem osteotropnih lijekova liječe se metastaze u kostima.

Vrste liječenja zračenjem. Postoje radikalni, palijativni i simptomatski ciljevi terapije zračenjem. Radikalna terapija zračenjem provodi se u cilju izlječenja bolesnika uz primjenu radikalnih doza i volumena zračenja primarnog tumora i područja limfogenih metastaza.

palijativna skrb, usmjerena na produljenje života bolesnika smanjenjem veličine tumora i metastaza, izvodi se s manjim dozama i volumenom zračenja nego kod radikalne terapije zračenjem. U procesu palijativne radioterapije kod nekih pacijenata s izraženim pozitivnim učinkom moguće je promijeniti cilj s povećanjem ukupnih doza i volumena izloženosti radikalnim.

simptomatska terapija zračenjem provode se radi ublažavanja bolnih simptoma povezanih s nastankom tumora (bolni sindrom, znakovi kompresije krvnih žila ili organa i sl.), poboljšanja kvalitete života. Volumen zračenja i ukupne doze ovise o učinku liječenja.

Terapija zračenjem provodi se s različitom raspodjelom doze zračenja tijekom vremena. Trenutno se koristi:

Pojedinačno zračenje;

Frakcionirano, ili frakcijsko, zračenje;

kontinuirano zračenje.

Primjer jednokratnog izlaganja je protonska hipofizektomija, kada se terapija zračenjem izvodi u jednoj seansi. Kontinuirano zračenje javlja se kod intersticijske, intrakavitarne i aplikativne metode terapije.

Frakcionirano zračenje glavna je metoda prilagodbe doze u terapiji na daljinu. Zračenje se provodi u zasebnim obrocima, odnosno frakcijama. Koriste se različite sheme frakcioniranja doze:

Uobičajeno (klasično) fino frakcioniranje - 1,8-2,0 Gy dnevno 5 puta tjedno; SOD (ukupna žarišna doza) - 45-60 Gy, ovisno o histološkom tipu tumora i drugim čimbenicima;

Prosječna frakcioniranje - 4,0-5,0 Gy dnevno 3 puta tjedno;

Veliko frakcioniranje - 8,0-12,0 Gy dnevno 1-2 puta tjedno;

Intenzivno koncentrirano zračenje - 4,0-5,0 Gy dnevno tijekom 5 dana, npr. kao prijeoperacijsko zračenje;

Ubrzano frakcioniranje - zračenje 2-3 puta dnevno konvencionalnim frakcijama uz smanjenje ukupne doze za cijeli tijek liječenja;

Hiperfrakcioniranje ili multifrakcioniranje - dijeljenje dnevne doze u 2-3 frakcije sa smanjenjem doze po frakciji na 1,0-1,5 Gy s intervalom od 4-6 sati, dok se trajanje tečaja ne može promijeniti, ali ukupna doza , u pravilu, povećava se;

Dinamičko frakcioniranje - zračenje različitim shemama frakcioniranja u pojedinim fazama liječenja;

Split-tečajevi - režim ozračivanja s dugom pauzom od 2-4 tjedna u sredini tečaja ili nakon postizanja određene doze;

Varijanta niske doze ukupnog fotonskog zračenja tijela - od 0,1-0,2 Gy do 1-2 Gy ukupno;

Varijanta visoke doze fotonskog zračenja cijelog tijela od 1-2 Gy do 7-8 Gy ukupno;

Niskodozna varijanta subtotalnog fotonskog zračenja tijela od 1-1,5 Gy do 5-6 Gy ukupno;

Visokodozna varijanta subtotalnog fotonskog zračenja tijela od 1-3 Gy do 18-20 Gy ukupno;

Elektronsko totalno ili subtotalno zračenje kože na različite načine u slučaju njezine tumorske lezije.

Veličina doze po frakciji važnija je od ukupnog vremena trajanja liječenja. Velike frakcije su učinkovitije od malih frakcija. Povećanje frakcija sa smanjenjem njihovog broja zahtijeva smanjenje ukupne doze, ako se ukupno vrijeme tečaja ne mijenja.

Različite opcije za dinamičko frakcioniranje doze dobro su razvijene na Moskovskom istraživačkom institutu za optiku P. A. Herzen. Pokazalo se da su predložene opcije mnogo učinkovitije od klasičnog frakcioniranja ili zbrajanja jednakih grubih frakcija. Kod provođenja samostalne terapije zračenjem ili u smislu kombiniranog liječenja koriste se izoefektivne doze za planocelularni i adenogeni karcinom pluća, jednjaka, rektuma, želuca, ginekološke tumore, sarkome.

mekih tkiva. Dinamičko frakcioniranje značajno je povećalo učinkovitost zračenja povećanjem SOD bez pojačavanja reakcija zračenja normalnih tkiva.

Preporuča se smanjiti vrijednost intervala tijekom podijeljenog tečaja na 10-14 dana, budući da se repopulacija preživjelih klonskih stanica pojavljuje početkom 3. tjedna. Međutim, podijeljeni tečaj poboljšava podnošljivost liječenja, osobito u slučajevima kada akutne reakcije zračenja sprječavaju kontinuirani tijek. Studije pokazuju da preživjele klonogene stanice razvijaju tako visoke stope repopulacije da svaki dodatni dan odmora zahtijeva povećanje od približno 0,6 Gy za kompenzaciju.

Pri provođenju terapije zračenjem koriste se metode modificiranja radiosenzitivnosti malignih tumora. radiosenzibilizacija izloženost zračenju - proces u kojem različite metode dovode do povećanja oštećenja tkiva pod utjecajem zračenja. Radioprotekcija- radnje usmjerene na smanjenje štetnog djelovanja ionizirajućeg zračenja.

terapija kisikom- metoda oksigenacije tumora tijekom zračenja korištenjem čistog kisika za disanje pri normalnom tlaku.

Baroterapija kisikom- metoda oksigenacije tumora tijekom zračenja korištenjem čistog kisika za disanje u posebnim tlačnim komorama pod tlakom do 3-4 atm.

Primjena učinka kisika u baroterapiji kisikom, prema S. L. Daryalovoj, bila je posebno učinkovita u terapiji zračenjem nediferenciranih tumora glave i vrata.

Hipoksija regionalnog zavoja- metoda zračenja bolesnika s malignim tumorima ekstremiteta pod uvjetima nametanja pneumatskog podvezivanja na njih. Metoda se temelji na činjenici da kada se primijeni steznik, pO 2 u normalnim tkivima pada gotovo na nulu u prvim minutama, dok napetost kisika u tumoru ostaje značajna još neko vrijeme. To omogućuje povećanje pojedinačne i ukupne doze zračenja bez povećanja učestalosti oštećenja normalnih tkiva zračenjem.

Hipoksična hipoksija- metoda u kojoj pacijent prije i tijekom zračenja udiše plinovitu hipoksičnu smjesu (HGM) koja sadrži 10% kisika i 90% dušika (HHS-10) ili kada sadržaj kisika padne na 8% (HHS-8) . Vjeruje se da u tumoru postoje takozvane akutne hipoksične stanice. Mehanizam nastanka takvih stanica uključuje periodično, nekoliko desetaka minuta, naglo smanjenje - sve do prekida - protoka krvi u nekim kapilarama, što je, između ostalog, posljedica povećanog pritiska tumora koji brzo raste. . Takve akutne hipoksične stanice su radiorezistentne; ako su prisutne u vrijeme sesije zračenja, "bježe" od izloženosti zračenju. Ova se metoda koristi u Ruskom centru za istraživanje raka Ruske akademije medicinskih znanosti s obrazloženjem da umjetna hipoksija smanjuje vrijednost već postojećeg "negativnog" terapijskog intervala, koji je određen prisutnošću hipoksičnih radiorezistentnih stanica u tumoru. uz njihovu gotovo potpunu odsutnost.

twii u normalnim tkivima. Metoda je neophodna za zaštitu normalnih tkiva vrlo osjetljivih na terapiju zračenjem, smještenih u blizini ozračenog tumora.

Lokalna i opća termoterapija. Metoda se temelji na dodatnom destruktivnom učinku na tumorske stanice. Metoda je potkrijepljena pregrijavanjem tumora, do kojeg dolazi zbog smanjenog protoka krvi u odnosu na normalna tkiva i posljedičnog usporavanja odvođenja topline. Mehanizmi radiosenzibilizirajućeg učinka hipertermije uključuju blokiranje enzima popravka ozračenih makromolekula (DNK, RNK, proteina). Kombinacijom izlaganja temperaturi i zračenja uočava se sinkronizacija mitotskog ciklusa: pod utjecajem visoke temperature veliki broj stanica istovremeno ulazi u G2 fazu, koja je najosjetljivija na zračenje. Najčešće korištena lokalna hipertermija. Postoje uređaji "YAKHTA-3", "YAKHTA-4", "PRIMUS U + R" za mikrovalnu (UHF) hipertermiju s različitim senzorima za zagrijavanje tumora izvana ili s uvođenjem senzora u šupljinu, vidi sl. . riža. 20, 21 na col. umetak). Na primjer, rektalna sonda se koristi za zagrijavanje tumora prostate. Uz mikrovalnu hipertermiju s valnom duljinom od 915 MHz, temperatura u prostati se automatski održava unutar 43-44 ° C tijekom 40-60 minuta. Zračenje slijedi odmah nakon seanse hipertermije. Postoji mogućnost istovremene terapije zračenjem i hipertermije (Gamma Met, Engleska). Trenutno se vjeruje da je, prema kriteriju potpune regresije tumora, učinkovitost terapije termozračenjem jedan i pol do dva puta veća nego kod same terapije zračenjem.

Umjetna hiperglikemija dovodi do smanjenja intracelularnog pH u tumorskim tkivima na 6,0 i niže, s vrlo blagim smanjenjem ovog pokazatelja u većini normalnih tkiva. Osim toga, hiperglikemija u uvjetima hipoksije inhibira procese oporavka nakon zračenja. Smatra se da je optimalno provoditi zračenje, hipertermiju i hiperglikemiju istovremeno ili uzastopno.

Spojevi koji povlače elektrone (EAC)- kemikalije koje mogu oponašati djelovanje kisika (njegov afinitet prema elektronu) i selektivno senzibilizirati hipoksične stanice. Najčešće korišteni EAS su metronidazol i mizonidazol, osobito kada se primjenjuju lokalno u otopini dimetil sulfoksida (DMSO), što omogućuje značajno poboljšanje rezultata liječenja zračenjem pri stvaranju visokih koncentracija lijekova u nekim tumorima.

Za promjenu radioosjetljivosti tkiva također se koriste lijekovi koji nisu povezani s učinkom kisika, poput inhibitora popravka DNA. Ovi lijekovi uključuju 5-fluorouracil, halogenirane analoge purinskih i pirimidinskih baza. Kao senzibilizator koristi se inhibitor sinteze DNA, oksiurea, s antitumorskim djelovanjem. Primjena antitumorskog antibiotika aktinomicina D također dovodi do slabljenja oporavka nakon zračenja. Inhibitori sinteze DNA mogu se koristiti za privremeno

umjetna sinkronizacija diobe tumorskih stanica u svrhu njihovog naknadnog zračenja u najradioosjetljivijim fazama mitotskog ciklusa. Određene nade polažu se u korištenje faktora nekroze tumora.

Primjena nekoliko sredstava koja mijenjaju osjetljivost tumorskih i normalnih tkiva na zračenje tzv poliradiomodifikacija.

Kombinirani tretmani- kombinacija u različitim sekvencama kirurške intervencije, terapije zračenjem i kemoterapije. U kombiniranom liječenju, terapija zračenjem se provodi u obliku prije ili postoperativnog zračenja, u nekim slučajevima koristi se intraoperativno zračenje.

Ciljevi prijeoperacijski tijek zračenja su smanjenje tumora za proširenje granica operabilnosti, osobito kod velikih tumora, suzbijanje proliferativne aktivnosti tumorskih stanica, smanjenje popratne upale, utjecaj na put regionalnih metastaza. Preoperativno zračenje dovodi do smanjenja broja recidiva i pojave metastaza. Preoperativno zračenje je složen zadatak u smislu rješavanja problema razine doze, metoda frakcioniranja i imenovanja vremena operacije. Za ozbiljno oštećenje tumorskih stanica potrebno je primijeniti visoke tumoricidne doze, što povećava rizik od postoperativnih komplikacija, budući da zdrava tkiva ulaze u zonu zračenja. Istodobno, operaciju treba provesti ubrzo nakon završetka zračenja, budući da se preživjele stanice mogu početi razmnožavati - to će biti klon održivih radiorezistentnih stanica.

Budući da je dokazano da prednosti prijeoperacijskog zračenja u određenim kliničkim situacijama povećavaju stopu preživljenja bolesnika i smanjuju broj relapsa, potrebno je strogo pridržavati se načela takvog liječenja. Trenutačno se preoperativno zračenje provodi u grubim frakcijama s dnevnom podjelom doze, koriste se sheme dinamičkog frakcioniranja, što omogućuje provođenje preoperativnog zračenja u kratkom vremenu s intenzivnim učinkom na tumor uz relativnu uštedu okolnih tkiva. Operacija se propisuje 3-5 dana nakon intenzivno koncentriranog zračenja, 14 dana nakon zračenja pomoću dinamičke sheme frakcioniranja. Ako se prijeoperacijsko zračenje provodi prema klasičnoj shemi u dozi od 40 Gy, potrebno je propisati operaciju 21-28 dana nakon povlačenja reakcija zračenja.

Postoperativno zračenje provode se kao dodatni učinak na ostatke tumora nakon neradikalnih operacija, kao i za uništavanje subkliničkih žarišta i mogućih metastaza u regionalnim limfnim čvorovima. U onim slučajevima kada je kirurški zahvat prva faza antitumorskog liječenja, čak i uz radikalno uklanjanje tumora, zračenje ležišta uklonjenog tumora i putova regionalnih meta-

zastoja, kao i cijelog organa može značajno poboljšati rezultate liječenja. Treba nastojati započeti postoperativno zračenje najkasnije 3-4 tjedna nakon operacije.

Na intraoperativno zračenje pacijent pod anestezijom je podvrgnut jednom intenzivnom izlaganju zračenju kroz otvoreno kirurško polje. Primjena takvog zračenja, pri kojem se zdrava tkiva jednostavno mehanički odmiču od zone namjeravanog zračenja, omogućuje povećanje selektivnosti izloženosti zračenju u lokalno uznapredovalim neoplazmama. Uzimajući u obzir biološku učinkovitost, zbrajanje pojedinačnih doza od 15 do 40 Gy je ekvivalentno 60 Gy ili više s klasičnim frakcioniranjem. Još 1994. godine na V. međunarodnom simpoziju u Lyonu, kada se raspravljalo o problemima vezanim uz intraoperativno zračenje, dane su preporuke da se kao maksimalna doza koristi 20 Gy kako bi se smanjio rizik od oštećenja zračenjem i mogućnost daljnjeg vanjskog zračenja ako je potrebno.

Terapija zračenjem najčešće se koristi kao učinak na patološko žarište (tumor) i područja regionalnih metastaza. Ponekad se koristi sustavna terapija zračenjem- totalno i subtotalno zračenje u palijativne ili simptomatske svrhe tijekom generalizacije procesa. Sistemska terapija zračenjem omogućuje postizanje regresije lezija u bolesnika s rezistencijom na kemoterapijske lijekove.

Frakcioniranje je dijeljenje ukupne doze zračenja na nekoliko manjih frakcija. Poznato je da se željeni učinak zračenja može postići dijeljenjem ukupne doze na dnevne dijelove uz smanjenje toksičnosti. U smislu kliničke medicine, to znači da frakcionirana radioterapija postiže višu razinu kontrole tumora i jasno smanjenje toksičnosti za normalno tkivo u usporedbi s jednom visokom dozom zračenja. Standardno frakcioniranje uključuje 5 izlaganja tjedno jednom dnevno na 200 cGy. Ukupna doza ovisi o masi (okultnoj, mikroskopskoj ili makroskopskoj) i histološkoj strukturi tumora i često se određuje empirijski.

Postoje dvije metode frakcioniranja - hiperfrakcioniranje i ubrzano. Kod hiperfrakcioniranja, standardna doza se dijeli na manje od uobičajenih frakcija koje se daju dva puta dnevno; ukupno trajanje liječenja (u tjednima) ostaje gotovo isto. Značenje ovog učinka je da: 1) se smanjuje toksičnost kasno reagirajućih tkiva, koja su obično osjetljivija na veličinu frakcije; 2) povećava se ukupna doza, što povećava vjerojatnost uništenja tumora. Ukupna doza za ubrzano frakcioniranje je nešto manja ili jednaka standardnoj, ali je vrijeme liječenja kraće. To vam omogućuje suzbijanje mogućnosti oporavka tumora tijekom liječenja. Kod ubrzanog frakcioniranja propisane su dvije ili više ekspozicija dnevno, frakcije su obično manje od standardnih.

Zračenje se često provodi u uvjetima hipertermije. Hipertermija je klinička uporaba zagrijavanja tumorskog tkiva na temperaturu iznad 42,5°C, koja ubija stanice pojačavanjem citotoksičnih učinaka kemoterapije i radioterapije. Svojstva hipertermije su: 1) učinkovitost protiv staničnih populacija s hipoksičnim, kiselim okolišem i osiromašenim izvorima hrane, 2) aktivnost protiv stanica u S-fazi proliferativnog ciklusa koje su otporne na terapiju zračenjem. Pretpostavlja se da hipertermija utječe na staničnu membranu i unutarstanične strukture, uključujući komponente citoplazme i jezgre. Opskrba tkiva energijom ostvaruje se mikrovalnim, ultrazvučnim i radiofrekvencijskim uređajima. Primjena hipertermije povezana je s poteškoćama ravnomjernog zagrijavanja velikih ili duboko smještenih tumora i točne procjene raspodjele topline.

Palijativno nasuprot radikalnom zračenju Cilj palijativne terapije je olakšati simptome koji oštećuju funkciju ili udobnost, ili ih izlažu riziku u doglednoj budućnosti. Režimi palijativne skrbi razlikuju se po povećanim dnevnim frakcijama (>200 cGy, češće 250-400 cGy), skraćenom ukupnom vremenu liječenja (nekoliko tjedana) i smanjenoj ukupnoj dozi (2000-4000 cGy). Povećanje frakcijske doze popraćeno je povećanjem rizika od toksičnosti za tkiva koja kasno reagiraju, ali to je uravnoteženo skraćivanjem potrebnog vremena u bolesnika s ograničenim izgledima za preživljavanje.