Nakon resekcije crijeva. Indikacije i tehnika za resekciju tankog crijeva Resekcija tankog crijeva s anastomozom

Resekcija tankog crijeva je poželjnija u odnosu na premosnicu tankog crijeva u situacijama kada je neoplazma ograničena na tanko crijevo i nije povezana sa strukturama zdjelice, posebno nakon zračenja i s obilnim priraslicama, ili kada je petlja tankog crijeva zahvaćena tumorom zdjelice . Premosnicu bi također trebalo izvesti u slučajevima kada nije potrebna opsežna resekcija tankog crijeva da bi se locirao i mobilizirao patološki segment. Ako je kirurg prisiljen, zbog opsega lezije, mobilizirati i ukloniti cijelo tanko crijevo, potrebna je resekcija ileuma i sigmoidnog kolona, ​​te visoka kolostoma ileografta.

Višestruke enterotomije ne samo da povećavaju rizik od ulaska crijevnog sadržaja u ranu, već se često zanemaruju tijekom operacije. Osim toga, enterotomije koje se naknadno popravljaju stvaraju višestruke priraslice na stijenku zdjelice i ponavljajuća crijevna koža i/ili vaginalne fistule mogu se formirati na liniji šava. Stoga su iskusni zdjelični kirurzi došli do neugodnog zaključka da resekciju tankog crijeva treba učiniti u onih nekoliko slučajeva gdje se patološki segment tankog crijeva može lako mobilizirati i izolirati. U protivnom treba napraviti premosnicu tankog crijeva.

Ukloni se patološki segment tankog crijeva, a preostalo tanko crijevo se ponovno zategne do zdravog segmenta crijeva.

Fiziološke promjene

Uklanjanje velikih dijelova tankog crijeva može dovesti do postoperativnog proljeva i smanjene apsorpcije vitamina topivih u mastima.

Pažnja!

Glavni fokus pozornosti tijekom resekcije tankog crijeva trebao bi biti usmjeren na osiguranje vaskularne cjelovitosti anastomoze. Vaskularizacija područja tankog crijeva od 10 cm je nepouzdana. U bolesnika nakon intenzivnog zračenja, bolje je napraviti ileoskopsku kolostomiju nego ileostomiju za anastomozu na ileumu od 10 cm.

Prednost plitkog obrisa tankog crijeva je u tome što se izbjegava opsežna disekcija u jako ozračenom prostoru zdjelice s obilnim priraslicama. Treba napraviti samo disekciju potrebnu za izvođenje premosnice, a ostatak zahvaćenog crijeva treba ukloniti ako su zdjelični organi bili jako ozračeni. I resekcija i premosnica su potrebni rano u operaciji zdjelice, međutim, obje su ilustrirane u ovom odjeljku.

Tehnika izvršenja

Ovdje je prikazana resekcija tankog crijeva pomoću penetrirajuće anastomoze pomoću Gambee tehnike. Izrada anastomoze pomoću kirurške spajalice prikazana je na primjeru mokraćnog mjehura i uretera s crijevnom petljom.

1 - Bolesnici za resekciju tankog crijeva postavljaju se u ležeći položaj. Foleyjev kateter se uvodi u mokraćni mjehur. Nazogastrična sonda se uvodi u želudac.

2 - Prije operacije provodi se temeljit obostrani pregled.

3 Napravi se središnji rez, obično oko pupka. Nakon laparotomije pregledava se trbušna šupljina. Kao što je gore spomenuto, u većini slučajeva, bolest tankog crijeva povezana s poremećajima zdjelice nalazi se unutar jednog metra od ileocekalnog kuta. Ova činjenica je od velike važnosti za zdjeličnog kirurga jer omogućuje kirurgu da prati tanko crijevo od cekuma, umjesto da odvaja crijevo od tricetalnog ligamenta. U ovoj fazi mora se donijeti odluka ili o izvođenju resekcije crijeva ili o premosnici tankog crijeva. Ako je vidljiv opseg lezije tankog crijeva i postoji mogućnost mobilizacije bez opsežne disekcije, resekcija tankog crijeva postaje postupak izbora. Ako je, kao što se u većini slučajeva događa, oboljeli segment tankog crijeva duboko ušao u malu zdjelicu, osobito nakon intenzivnog zračenja, razumnije je napraviti lokalnu premosnicu crijeva.nbsp;

4 - Tanko crijevo koje treba resecirati se mobilizira, a mezenterij se pažljivo pregleda kako bi se izolirale vaskularne arkade. Točka transekcije odabire se dovoljno daleko od zahvaćenog dijela iu neposrednoj blizini zdrave vaskularne arkade. Crijevo treba fiksirati između Babcock stezaljki ili tople gaze natopljene fiziološkom otopinom koja se drži između palca i prvog prsta. Peritoneum na mezenteriju otvara se skalpelom, tehnikom kojom se izbjegava prelazak ispod krvnih žila.

5 - Steme se postavljaju proksimalno i distalno od područja uklanjanja. Mezenterij je izrezan u obliku slova V. Male posude koje prelaze liniju presjeka stegnu se i privežu.nbsp;

6 - Disecirano crijevo drži asistent, a kirurg stvara male rupe u avaskularnim segmentima mezenterija duž linije presjeka. Male žile su stegnute i vezane Dexon šavom. Imajte na umu da je linija reza u crijevu kosa, a ne okomita na njegovu os. Prokrvljenost tankog crijeva je takva da antimezetalna granica crijeva može postati ishemijska ako je vaskularna arkada koja opskrbljuje rub resektiranog crijeva okomita. Drugi razlog za transplantaciju crijeva pod kutom, a ne okomitom linijom je taj što će kosi presjek dati veću širinu anastomoze i smanjiti učestalost striktura.

7 - Crijevo se transecira i zahvaćeni dio se začepi kirurškom spajalicom TA-55 i odvoji od zdravog ileuma i cekuma.

8 - Zahvaćeni dio crijeva se ukloni u stranu, a zdravi segment proksimalnog ileuma (P) privede na anastomozu zdravog segmenta distalnog ileuma (D). Prvi korak u ovoj anastomozi je postavljanje 3-0 Dexon Lembert konca preko granice mezenterijuma otprilike 1 cm od ruba sluznice. Svrha ovog šava je osloboditi napetost buduće linije šava i održati crijevo u prikladnoj aproksimaciji za ostatak anastomoze.

9 - Crijevo je sada dostupno za jednoslojnu anastomozu od kraja do kraja prema Gambeeju.-

Gumby anastomoza

10 - Prvi korak u Gambee tehnici je šav prethodno prikazan na slici 8 na mezenterijskom rubu crijeva. Ovo se ovdje naziva južni (S) šav.

11 - Gambee tehnika je jednoslojna anastomoza s kraja na kraj; čiji su svi čvorovi vezani unutar lumena crijeva. b - presjek a. Imajte na umu da je početni Lembertov šav (L), koji se nalazi na mezenterijskom spoju crijeva, vezan i stoga ima tendenciju obrnuti rubove sluznice. Kroz sluznicu je postavljen Gambee (G) šav; cijela stijenka crijeva izlazi iz seroze, ulazi u crijevnu serozu na suprotnoj strani, prolazi stijenku crijeva i izlazi na sluznicu. Kad se veže, dodatno izvrće rub crijeva.

12 - Svaki sljedeći Gambee šav postavlja se otprilike 3 mm oko crijeva.

13 - Dio Gumby šava pokazuje putanju šava. U "a" konac ulazi u crijevo kroz sluznicu, prolazi kroz cijelu crijevnu stijenku, izlazi iz seroze, prolazi kroz serozu suprotnog segmenta crijeva, probija cijelu crijevnu stijenku i izlazi iz sluznice, a "b" " Gambee šav je povezan s čvorom na strani lumena crijeva, pokušavajući preokrenuti anastomozu.

14 - Proces je gotovo završen oko cijelog opsega crijeva.

15 - Kada se zašiju sve osim rupe od 5 mm u stijenci crijeva, može se koristiti susjedni rubni šav. Slovo "a" na slici prikazuje najbliži rubni šav. Kada se veže, dramatično preokreće cijelu liniju šava. Slovo "b" je poprečni presjek krajnjeg obrnutog šava, u kojem su navedeni detalji tehnike. Imajte na umu da je proksimalni šav jedini šav u Gambee tehnici koji je vezan za serozno intestinalno tkivo, a ne za sluznicu. Šav počinje postavljanjem kroz serozu iz jednog segmenta crijeva oko 1 cm od ruba. Prodire kroz cijelu površinu i izlazi iz sluznice otprilike 1 cm od ruba. Konac se odmah preokreće i prolazi kroz sluznicu istog segmenta crijeva na udaljenosti od 3 mm od ruba, probija cijelu stijenku istog segmenta i izlazi iz seroze. Ovo je najbliži i najudaljeniji svitak ove linije. Konac se zatim postavlja preko proksimalnog ruba suprotnog crijevnog segmenta 3 mm od ruba kroz njegovu serozu kako bi probio cijelu crijevnu stijenku i izašao iz sluznice. Igla se odmah vraća kroz sluznicu oko 1 cm od njenog ruba, prodire kroz cijelu crijevnu stijenku i izlazi iz seroze oko 1 cm od njenog ruba. Vezanje konca dramatično preokreće cijelu anastomozu.

16 - Četiri Lembert 3-0 Dexon reljefna šava nalaze se sjeverno (N), istočno (E) i zapadno (W) od intestinalne osi. Ovi šavovi dalje invertiraju anastomozu i oslobađaju napetost linije šava kako bi se poboljšalo cijeljenje.

17 - Mezenterij tankog crijeva je zatvoren prekidnim 3-0 sintetičkim šavovima kako bi se spriječila unutarnja kila.

Izvor: atlasofpelvicsurgery.com

Resekcija tankog crijeva je kirurška intervencija u gastroenterologiji, koja se široko koristi u otkrivanju tumora. Potreban za uklanjanje dijela crijeva zahvaćenog patološkim procesom. Prema statistikama, postoji visok rizik od postoperativnih komplikacija, pa se postupak ne provodi bez dobrog razloga. Unatoč činjenici da je crijevo dugo, uklanjanje fragmenta negativno utječe na opće stanje tijela.

Indikacije za provođenje

Resekcija tankog crijeva izvodi se hitno i planski. Potrebno je u svim slučajevima kada je nemoguće provesti konzervativno liječenje bolesnika.

Indikacije za hitnu operaciju:

1. Crohnova bolest. Ovaj autoimuni proces dovodi do upalnog odgovora. Bolest se možda neće manifestirati dugo vremena. Uz pogoršanje pojavljuje se klinika akutnog abdomena, što zahtijeva hitnu hospitalizaciju u odjelu kirurgije.
2. Upalni proces Meckelovog divertikuluma. Ovo je rezidualni dio pupčano-mezenterijskog kanala, koji se nalazi na određenoj udaljenosti od cekuma.
3. Intestinalni volvulus. Javlja se kod starijih osoba i male djece; predisponirajući čimbenici su anatomske značajke - produljenje petlji tankog crijeva i mezenterija. Kao rezultat toga dolazi do uvijanja zbog prekomjerne pokretljivosti i nekroze petlji.
4. Masivna ozljeda crijeva ili mezenterija. Ako ranu nije moguće zašiti na uobičajeni medicinski način, zahvaćeno područje se uklanja.
5. Umbilikalna kila, komplicirana kršenjem petlji tankog crijeva. Kao rezultat kršenja, prestaje dotok krvi, što u roku od nekoliko sati dovodi do nekroze crijevnih petlji. Tijekom operacije, aferentni dio se resecira na udaljenosti od 40 cm, a izlaz - na udaljenosti od 15 cm od mjesta povrede. Da bi se obnovila prohodnost crijeva, kirurg nameće anastomozu sa strane na stranu.
6. Tromboza mezenterijskih žila. Operacija je zbog činjenice da dio crijevnih petlji koji se hrane začepljenim mezenteričnim žilama prolazi kroz nekrotične promjene. U ovom slučaju teško je odrediti granicu uklanjanja. Liječnici izvode operacije na starijim osobama s komorbiditetima. U nekim slučajevima provodi se tromboliza s pokušajima vraćanja cirkulacije krvi u nekrotičnim tkivima. Uspjeh ovisi o masivnosti lezije i stadiju procesa.

Na planiran način, medicinska operacija je propisana prilikom dijagnosticiranja neoplazmi. Benigni tumori izrezuju se ekonomičnom ili sektorskom resekcijom. Maligne neoplazme uklanjaju se proširenom resekcijom crijeva i mezenterija. U ovom slučaju također je potrebno stegnuti arterije i limfne kanale u leziji.

Kontraindikacije

Kontraindikacije za kirurške radnje uključuju teške popratne bolesti u stanju dekompenzacije, terminalna stanja, uključujući komu. Kao i posljednje faze onkologije, budući da je u ovom slučaju tumor neoperabilan.

Pripremna faza

Da bi se postigla pozitivna dinamika nakon operacije i smanjio rizik od postoperativnih komplikacija, pacijent se mora pažljivo pripremiti. Ako se provodi hitna intervencija, priprema traje minimalno vrijeme i sastoji se u prolasku testova za izračunavanje količine anestezije.

Tijekom planirane hospitalizacije pacijent prolazi cijeli popis postupaka. Zakazuju se konzultacije s liječnikom opće prakse, kirurgom, kardiologom, anesteziologom, uzimaju se analize krvi i urina te snima EKG.

Dan prije operacije pacijentu se daje klistir za čišćenje. To je potrebno kako bi se spriječile postoperativne zarazne komplikacije.

Pacijent je dužan slijediti dijetu i isključiti iz prehrane:

• mahunarke;
• alkoholna pića;
• svježe voće i povrće.

Posljednji obrok i unos tekućine je 12 sati prije operacije.

U svrhu pripreme crijeva, pacijentu se dodjeljuju posebne otopine koje se piju u količini od nekoliko litara prije operacije.

Također, kako bi se isključila infekcija nakon glavne faze liječenja, propisana je antibiotska terapija. Neki lijekovi mogu izazvati veliko krvarenje, pa pacijent treba upozoriti liječnika o lijekovima koje uzima.

Faze

Faze resekcije tankog crijeva:

1. Primjena opće anestezije.
2. Pristup – incizija trbušne stijenke u donjoj trećini.
3. Revizija trbušne šupljine.
4. Princip mobilizacije mezenterija.
5. Izrezivanje nekrotičnih područja tankog crijeva.
6. Formiranje anastomoze između funkcionalno ili anatomski različitih područja.

Postoji područje u mezenteriju gdje žile ne prolaze. U njemu se napravi rupa sa stezaljkom. Duž njegovih rubova nanose se serozni šavovi. Zatim se probuše mezenterij, rubna žila i mišićni sloj. Kirurg izvodi manipulacije bez prodiranja u lumen crijevne petlje.

Zatim se na posudi veže šav s prodiranjem u stijenku crijeva. Ovi šavovi se postavljaju u distalni i proksimalni dio crijeva. Nakon što ligature zaustave cirkulaciju unutar zdravog tkiva, presjeku se mezenterij i nekrotično područje. Anastomoze su superponirane, takozvane veze šupljih organa. Postoje ih tri vrste:

1. Strana do kraja - koristi se pri povezivanju anatomski različitih područja.
2. Kraj na kraj - koristi se najčešće, jer je fiziološki, spaja dijelove kakvi su bili prije operacije. Među nedostacima je mogućnost stvaranja ožiljaka.
3. Strana na stranu - uzmite vodeće i vodeće krajeve i spojite njihove bočne površine.

Kolostoma je proksimalni dio tankog crijeva koji se uklanja i fiksira na prednju trbušnu stijenku. Može biti trajno i privremeno. Kroz njega prolazi crijevni sadržaj. Dio koji je udaljen od zahvaćenog područja čvrsto se zašije. Potrebno je kada je nemoguće obnoviti funkcioniranje crijeva uz pomoć anastomoza. Ako je kolostomija nametnuta kao privremena mjera, nakon određenog vremena provodi se operacija usmjerena na obnovu funkcioniranja crijeva uz pomoć anastomoze.

Laparoskopska tehnika se široko koristi u kirurškoj praksi. Na abdomenu se napravi mali rez u koji se umetnu kamere, instrumenti i svjetlo.

Komplikacije nakon operacije

Posljedice ovise o uzroku koji je doveo do operacije. Može postojati:

• zarazne komplikacije;
• krvarenje;
• ožiljci, što će dovesti do začepljenja crijevnog sadržaja;
• hernialna izbočina na mjestu izrezivanja.

Kako bi se smanjio rizik, pacijentu se propisuju dnevni zavoji postoperativne rane, rana aktivacija, a posebna se pozornost posvećuje štedljivoj prehrani. Nakon nekoliko dana pacijent uzima samo tekuću hranu osam puta dnevno. Mjesec dana kasnije, pacijent može jesti juhe kuhane na mesu, žele. Nakon dvije godine dolazi do postupnog povratka na uobičajenu prehranu.

Resekcija tankog crijeva zahtijeva pridržavanje preporuka liječnika za uspješnu rehabilitaciju.

Sve kirurške intervencije koje se izvode na crijevima mogu se podijeliti u nekoliko kategorija. Dakle, dodijelite:

Ovisno o području intervencije:

1. Operacije na debelom crijevu.
2. Operacije na tankom crijevu (resekcija):

• dvanaesnik;
• jejunum;
• ileum.

Ovisno o načinu provedbe:

1. Laparotomija (podrazumijeva klasični pristup disekcijom trbušne stijenke).
2. Laparoskopija (upotrebom laparoskopa kroz male rezove u trbušnom zidu).
3. Metode ovisno o vrsti anastomoze:

• "strana na stranu";
• "od kraja do kraja";
• "strana do kraja";

Laparoskop je poseban alat u obliku cijevi, na koji je pričvršćena žarulja i video kamera, koja prikazuje sliku na velikom monitoru. Ovaj video vodi kirurga tijekom operacije. Tijekom intervencije koriste se i posebni laparoskopski instrumenti.

Odabir kirurške intervencije donosi kirurg na temelju rezultata potpunog pregleda, uzimajući u obzir sve testove, prisutnost i prirodu popratnih patologija, dob, težinu pacijenta i druge potrebne podatke.

Priprema za resekciju

Takva operacija je ozbiljna intervencija u tijelu pacijenta. Stoga, prije izrade, liječnici temeljito pregledaju pacijenta. Obavezne su sljedeće analize i studije:

• opća analiza krvi;
• test zgrušavanja krvi;
• jetreni testovi;
• opća analiza urina;
• gastroskopija ili kolonoskopija (ovisno o patologiji tankog ili debelog crijeva);
• elektrokardiogram;
• rendgenski pregled trbušne i prsne šupljine;
• CT, MRI, ako je potrebno, prema procjeni liječnika.

Ako se tijekom prikupljanja anamneze ili tijekom pregleda kod pacijenta otkriju popratne bolesti, konzultacije specijaliziranih stručnjaka su neophodne!

Osim pregleda, razdoblje pripreme za operaciju uključuje:

1. Korekcija snage. Tjedan dana prije zakazanog datuma operacije trebali biste odbiti proizvode koji sadrže vlakna. 12 sati prije intervencije - ništa ne jesti i piti.
2. Odbijanje uzimanja lijekova koji utječu na zgrušavanje krvi.
3. Klistir i/ili laksativi.
4. Uzimanje antibiotika nije obavezno, ali ga često propisuje liječnik.

Kompletan pregled, pridržavanje svih preporuka liječnika tijekom pripremnog razdoblja pomoći će u sprječavanju mogućih komplikacija. Kod hitnih (hitnih) operacija priprema je minimalna, jer svako odgađanje može utjecati na ishod intervencije. Najčešće indikacije za hitne operacije su peritonitis, nekroza (kao posljedica infarkta crijeva) itd.

Također je potrebna prethodna konzultacija s anesteziologom, na temelju koje će liječnik donijeti zaključak o mogućnosti, vrsti i dozi anestetika za opću anesteziju.

Resekcije tankog crijeva

Resekcija se pribjegava samo ako konzervativna terapija nije bila učinkovita. Hitne operacije također se izvode kada bolest prijeti životu bolesnika, na primjer, unutarnje krvarenje s otvorenim duodenalnim ulkusom, akutna opstrukcija, nekroza.

Laparoskopija je manje traumatična za pacijenta, a razdoblje rehabilitacije znatno je kraće u usporedbi s operacijom abdomena.

Indikacije za resekciju tankog crijeva mogu uključivati:

1. Infarkt mezenterija (kao rezultat nekroze crijeva).
2. Akutna trauma.
3. Polip sa znakovima malignosti.
4. Peptički ulkus s perforacijom.
5. Akutna opstrukcija.
6. Crohnova bolest.

Resekcija tankog crijeva izvodi se u općoj anesteziji, tako da tijekom zahvata pacijent ne osjeća bol, već je u stanju sna. Trajanje operacije može varirati od 1 do 4 sata, ovisno o opsegu kirurške intervencije.

Odabrana metoda također značajno utječe na trajanje. Uz laparotomiju, vrijeme se značajno smanjuje zbog veće pogodnosti za kirurga, boljeg pogleda.

Gotovo svaki forum na Internetu koji raspravlja o zdravstvenim problemima nakon resekcije crijeva prepun je entuzijastičnih recenzija onih koji su bili podvrgnuti laparoskopskoj operaciji. Ali kada se uklanja maligni tumor, to prijeti mogućnošću nepotpunog uklanjanja limfnih čvorova, ostavljajući susjednu neoplazmu nezapaženom, što naknadno pogoršava prognozu pacijentove implantacije. Stoga, nemojte se dati zavesti lijepim videima u kojima laparoskopija izgleda sigurno i ne tako krvavo. Izbor bi trebao biti vaš kirurg - vjerujte profesionalcu!

Resekcija debelog crijeva

Najčešća indikacija za resekciju debelog crijeva su maligne neoplazme, pa je laparoskopska operacija rijetka. To je zbog potrebe uklanjanja ne samo tkiva oštećenog tumorom, već i limfnih čvorova "razbacanih" duž mezenterija kako bi se spriječili recidivi, a vrlo je problematično izvršiti takve manipulacije kroz laparoskop.

Indikacije za resekciju mogu biti:

1. Maligne neoplazme.
2. Upalne bolesti crijeva.
3. Akutna crijevna opstrukcija.
4. Nekroza.
5. Divertikulitis.
6. Benigne neoplazme.
7. Kongenitalne malformacije.
8. Intestinalna invaginacija.

Operacija se izvodi u općoj anesteziji i obično traje nekoliko sati. Značajka tehnike njegove provedbe je obvezno pranje cijele trbušne šupljine antiseptikom kako bi se spriječio razvoj mogućih komplikacija. Ova faza je neophodna, jer je debelo crijevo gusto naseljeno širokom raznolikom mikroflorom, uključujući uvjetno patogenu. Osim toga, tijekom resekcije debelog crijeva, u trbušnu šupljinu nužno su ugrađene drenažne cijevi kroz koje će se ukloniti eksudat.

Zasebno je potrebno izdvojiti operacije na rektumu, budući da se ovdje nalazi analni sfinkter, ovaj odjel je čvrsto spojen s tkivima dna zdjelice, a ti čimbenici kompliciraju zadatak. Najnepovoljnija prognoza daje se ako patološki proces zahvati donju trećinu organa, a nije moguće spasiti sfinkter. U ovom slučaju, kirurzi pokušavaju izvesti plastičnu operaciju kako bi pacijentu sveli neugodnosti tijekom defekacije. U slučaju kada je analni sfinkter očuvan, proces rehabilitacije je lakši, a životni standard bolesnika nakon nje znatno viši.

Tijek intervencije

Bez obzira na vrstu operacije i način njezine provedbe, prvi korak je priključiti sve potrebne infuzije, te uvesti pacijenta u anesteziju. Nakon toga se provodi antiseptička obrada kirurškog polja i jedan veliki (kod laparotomije) ili nekoliko (obično 2-3, ali ne više od 6 - kod laparoskopije) rezova.

Nakon toga se pronalazi područje organa koje treba ukloniti, stavlja se stezaljka iznad i ispod granica ekscizije kako bi se spriječilo krvarenje. Mora se imati na umu da naizgled zdravo tkivo zapravo može biti nesposobno za život (nekroza može dovesti do toga), pa se izrezivanje izvodi "s marginom". Također, treba odstraniti dio mezenterija zajedno sa žilama koje hrane crijevo, koje je prethodno potrebno podvezati. Eksciziju treba izvesti što je pažljivije moguće kako bi se spriječila nekroza tkiva. Ako je moguće, nakon odstranjivanja dijela crijeva dva slobodna kraja se odmah spajaju odabirom odgovarajuće vrste anastomoze (za zahvate na tankom crijevu koriste se samo bočne i krajnje) .

Ako je u ovoj fazi nemoguće izvršiti takvu manipulaciju ili je potrebno odgoditi, dopuštajući crijevu da se oporavi, tada se primjenjuje privremena ili trajna ileostoma (s intervencijama na rektumu - kolostomija). U slučaju privremenog, u budućnosti je potrebna ponovljena kirurška intervencija za vraćanje cjelovitosti organa s jednom od vrsta anastomoze.

Na kraju operacije, ako je potrebno, pacijent se s drenažnim cjevčicama postavlja u trbušnu šupljinu, kod resekcija tankog crijeva - u želučanu šupljinu - radi ispumpavanja tekućine. Nakon toga se primjenjuju šavovi. Ishod operacije ovisi o koherentnosti rada, pažljivosti medicinskog osoblja, ispravnosti odabrane tehnike.

Iznimno je važno tijekom intervencije što češće ispirati trbušnu šupljinu, pažljivo izolirati operirano područje tamponima kako bi se spriječio peritonitis i druge infektivne komplikacije!

Moguće komplikacije

Detaljan pregled, priprema za operaciju, obučeno medicinsko osoblje, visoka profesionalnost liječnika, nažalost, ne jamče odsutnost komplikacija. Proučavajući podatke medicinske statistike, možemo reći da 90% operiranih iz tog razloga čekaju određene poteškoće.

Najčešće komplikacije su:

1. Dodatak infekcije (najčešće gnojenje šavova, peritonitis). Visoka temperatura, pojačana bol. Crvenilo, oteklina prvi su znakovi razvoja ovog stanja.
2. Razvoj kile. Čak i pravilno postavljeni šavovi i izvrsna fuzija tkiva ne jamče istu čvrstoću trbušne stijenke kakva je bila prije operacije. Stoga se mjesto reza često pretvara u hernialni otvor.
3. Adhezije i ožiljci. Oni ne samo da mogu uzrokovati bol, osjećaj povlačenja, već i poremetiti prohodnost crijeva i izazvati druge neugodne posljedice; u ovom stanju, temperatura može porasti.
4. Krvarenje. Također je česta pojava nakon resekcije crijeva, koja u slučaju nepravodobne pomoći može uzrokovati čak i smrt.

Nakon operacije najmanje tjedan dana, a najčešće 10 dana, koje pacijent provede u bolnici. To omogućuje liječnicima da stalno kontroliraju stanje bolesnika i, ako je potrebno, prilagode liječenje.

Razdoblje oporavka

U ovom trenutku pacijent treba biti što pažljiviji na svoje tijelo. Visoka temperatura, stalna sve veća bol, loše opće stanje trebali bi upozoriti. Svaki od ovih znakova može ukazivati ​​na razvoj komplikacija i pogoršati prognozu oporavka.

Također, ne smijemo zaboraviti da se tijekom rehabilitacije pacijentu prikazuje odmor u krevetu, a to također može uzrokovati neželjene posljedice. Najčešće će to biti zatvor i upala pluća. Ako u prvom slučaju vazelinsko ulje može biti učinkovito, onda u drugom slučaju - napuhavanje balona, ​​vježbe disanja. Pneumonija i konstipacija posljedica su zastoja u plućnoj cirkulaciji i insuficijencije peristaltike zbog dugotrajnog prisilnog horizontalnog položaja.

Prvi znakovi koji ukazuju na dijagnozu "pneumonije" mogu biti kratkoća daha, subfebrilna ili visoka temperatura, piskanje tijekom udisaja. Zato su prijepodnevni obilasci bolnice i pažnja prema pacijentu rodbine i rodbine kod kuće nakon otpusta prijeko potrebni.

Ako nakon otpuštanja iz bolnice nađete porast temperature, kršenje cjelovitosti šavova, oštro pogoršanje dobrobiti, nemojte ugroziti svoje zdravlje - odmah nazovite hitnu pomoć!

Prehrana u postoperativnom razdoblju

Iako je nakon operacije poželjno smanjiti opterećenje crijeva pacijenta, neophodno je osigurati tijelu sve hranjive tvari. Kod opsežnih resekcija u prvom tjednu, pacijent se hrani parenteralno, kada to razdoblje prođe, postupno se uspostavlja normalna prehrana. I samo šest mjeseci nakon operacije možete se vratiti na uobičajeni jelovnik, pod uvjetom da nema komplikacija iz probavnog sustava.

Najbolje je obroke planirati tako da dnevnu količinu hrane podijelite na 6-8 obroka. Prije obroka, bilo koje jelo mora biti temeljito usitnjeno (pomoću miješalice, trljanje kroz sito). Postupno se od pasiranih jela prelazi na sitno sjeckana, može to biti povrće za juhu, kao i žitarice, kojima se može dodati maslac.

Zabranjeno je koristiti tijekom razdoblja oporavka:

• sve što sadrži velike količine vlakana - kupus, krastavci, rotkvice, svo voće i povrće s korom;
• soda, kao i proizvod fermentacije - kako bi se spriječila pojava nadutosti;
• sve što poboljšava peristaltiku - sok od mrkve i repe, suhe šljive;
• masna, pržena, dimljena hrana također je kontraindicirana.

Jednom riječju, trebate jesti samo zdravu hranu koja nije teška za probavu.

Jela dopuštena u postoperativnom razdoblju: salate od kuhanog povrća, koje se mogu začiniti biljnim uljem; nemasno meso i riba u obliku parnih kotleta, mesnih okruglica; pire krumpir, tikvice, bundeve; također možete jesti juhu od povrća, pire juhu; proizvodi mliječne kiseline također će pomoći ne samo obnoviti opskrbu hranjivim tvarima, već i vratiti mikrofloru unutarnjih organa.

Ne biste trebali ići na bilo koji forum za savjet o pravilnoj prehrani nakon operacije, gastroenterolog će vam pomoći da napravite dijetu, jer samo on može uzeti u obzir sve karakteristike vašeg tijela.

Resekcija je ozbiljna, ali vrlo često nužna mjera za spašavanje života osobe. Redoviti liječnički pregledi, pažnja prema vašem tijelu pomoći će vam da uočite razvoj bolesti u ranim fazama, što će spriječiti potrebu za kirurškom intervencijom. Ali ako se ipak ukazala potreba za tim, ne odgađajte neizbježno, jer vrijeme često ne igra u korist pacijenata. Budi zdrav!

Resekcija ili ekscizija dijela tankog crijeva radi se u slučaju rana, nekroza u slučaju oštećenja i tromboze krvnih žila, te tumora.

Tehnika operacije. Dio crijeva koji se vadi izvadi se u ranu i pokrije gazom. Granice resekcije trebaju biti unutar crijeva, a ne uključene u patološki proces. Uklonjeni dio crijeva se odsiječe od mezenterija. Kada se resecira malo područje, ono se odvaja od mezenterija blizu ruba crijeva. Uz uklanjanje značajnog dijela crijeva, potrebno je ukloniti i pripadajući dio mezenterija, izrezujući ga pod kutom prema korijenu mezenterija. Disekcija mezenterija izvodi se između stezaljki nanesenih na njegove žile ili vezanih nitima koje se uvode ispod žila s Deschampsovom iglom. Područje crijeva koje treba ukloniti steže se crijevnim stezaljkama. Daljnja tehnika kirurga ovisi o izboru stvorene anastomoze.

Anastomoza ili fistula s kraja na kraj(od kraja do kraja). Meke intestinalne stezaljke primjenjuju se koso na duljinu organa, izvan zahvaćenog područja crijeva. Istodobno se postavljaju 2 stezaljke sa svake strane reseciranog segmenta crijeva u razmacima od 1,5-2 cm, a segment crijeva je odrezan duž središnjih stezaljki. Kosi položaj završetaka čini promjer crijeva na mjestu presjeka širim, što dodatno sprječava sužavanje probavne cijevi uslijed raslojavanja šavova anastomoze. Periferne stezaljke s krajevima crijeva vode jedna prema drugoj, sprječavajući uvijanje crijeva. Držači - prekinuti šavovi, podižući zid oba kraja crijeva kroz mezenterične i slobodne rubove crijeva, učvršćuju položaj anastomoze. Serozno-mišićni šav se nanosi od držača do držača, hvatajući zidove krajeva crijeva 3 mm ispod rubova unutarnjih usana anastomoze. Zatim se cijelom debljinom stijenke unutarnjih usana anastomoze nanosi kontinuirani šav koji zatim prelazi u Schmidenov šav za uvrtanje vanjskih usana anastomoze. Skidaju stezaljke s crijeva, provjeravaju prohodnost anastomoze, mijenjaju sterilne maramice, kirurg pere ruke. Nastavak serozno-mišićnog šava, koji zatvara zavrnuti šav, dovršava stvaranje anastomoze. Defekt u mezenteriju se zašije rijetkim prekidnim šavovima. Rana trbušnog zida se slojevito ušiva.

Riža. 152. Resekcija tankog crijeva. Tehnika ligacije mezenterijuma.
I - stezanje mezenterija i njegovo raskrižje; II - nametanje ligature na području s križanim posudama; III - faze izrezivanja dijela crijeva. Uranjanje batrljka crijeva u vrećasti šav.

Anastomoza s jedne na drugu stranu(sl. 153) (s jedne strane). Izvan zahvaćenog područja, crijevo se steže stezaljkama za drobljenje pod pravim kutom u odnosu na njegovu duljinu. Umjesto uklonjenih stezaljki primjenjuju se ligature koje, kada su vezane, blokiraju lumen crijeva. Polazeći od ovih ligatura 1,5 cm prema periferiji, postavlja se serozno-mišićni vrećasti šav. Prema unutra od zavezane niti stavlja se meka stezaljka i po njoj se prelazi crijevo. Dobiveni batrljak crijeva se namaže jodnom tinkturom i uroni vrećastim šavom koji se preko njega zategne. Preko nametnuti nodalne serozno-mišićne šavove. Na isti način tretira se i drugi kraj crijeva. Zakrivljene meke stezaljke postavljaju se na središnje i periferne slijepe krajeve crijeva duž njihovog slobodnog ruba i približavaju jedna drugoj izoperistaltički, tj. duž peristaltike. Batrljci crijeva spajaju se s držačima u razmaku od 8-9 cm.Serozno-mišićni šav se postavlja s jednog držača na drugi. Na oba kraja crijeva rade se rezovi kako bi se otvorio lumen crijeva, prateći 0,5-0,75 cm udubljeno i paralelno sa serozno-mišićnim šavom. Ovi rezovi bi trebali završiti bez dosezanja početka i kraja izvedenog šava za 1 cm.Unutarnje usne anastomoze su zašivene Albertovim šavom, a vanjske usne Schmidenovim šavom. Nakon izmjene salveta i pranja ruku uklanjaju se stezaljke i izvodi završni serozno-mišićni šav. Nekoliko šavova zašije rupu u mezenteriju. Rana trbušnog zida se slojevito ušiva. Side-to-side anastomozu nešto je lakše izvesti nego end-to-end anastomozu i manje je vjerojatno da će dovesti do suženja crijevnog lumena.

Riža. 153. Resekcija tankog crijeva s bočnom anastomozom.
a - prvi čisti prekinuti šavovi prema Lambertu; b - otvaranje lumena obje povezane crijevne petlje; 1 - prednje (vanjske) usne; 2 - stražnje (unutarnje) usne; c - šivanje stražnjih usana kontinuiranim šavom za uvijanje; g - šivanje prednjih usana kontinuiranim zavrtanjem, Schmidenov šav; e - nametanje drugog čistog čvornog šava prema Lambertu.

Relevantnost teme:

Trajanje lekcije: 2 akademska sata.

Opći cilj:

Logistika lekcije

2. Tablice i lutke na temu lekcije

3. Set općih kirurških instrumenata

Tehnološka karta praktične nastave.

Br. p / str.	Faze	Vrijeme (min.)	Tutoriali	Mjesto
1.	Provjera radnih bilježnica i razine pripremljenosti učenika za temu praktične nastave		Radna bilježnica	radna soba
2.	Korekcija znanja i vještina studenata rješavanjem kliničke situacije		Klinička situacija	radna soba
3.	Analiza i proučavanje materijala o lutkama, lešu, gledanje demonstracijskih videa		Modeli, kadaverični materijal	radna soba
4.	Kontrola ispita, rješavanje situacijskih zadataka		Testovi, situacijski zadaci	radna soba
5.	Sažimanje lekcije		-	radna soba

Klinička situacija

Bolesnik sa zatvorenom ozljedom abdomena primljen je na odjel kirurgije. Prema hitnim indikacijama učinjena je medijalna laparotomija. Tijekom revizije trbušnih organa otkriveno je krvarenje iz žila mezenterija, odvajanje mezenterija od stijenke tankog crijeva.

Zadaci:

1. Koja je kirurška taktika kirurga?

2. Koje metode resekcije tankog crijeva su poznate?

Rješenje problema:

1. Zaustaviti krvarenje iz žila mezenterija, izvršiti marginalnu resekciju tankog crijeva, vratiti cjelovitost crijeva anastomozom od kraja do kraja.

2. Rubni i klinasti.

Intestinalni šav i vrste anastomoza

Većina operacija na organima gastrointestinalnog trakta po svojoj prirodi je jedna od sljedećih vrsta: otvaranje (tomija) nakon čega slijedi šivanje šupljine, na primjer, gastrotomija - otvaranje želuca: fistula (stomija) - povezivanje šupljine organa kroz rez u trbušnoj stijenci izravno s vanjskim okruženjem , na primjer, gastrostomija - fistula želuca, kolostomija - fistula debelog crijeva, kolecistostomija - fistula žučnog mjehura: nametanje fistule (anastomoze) između dijelova gastrointestinalnog trakta, na primjer, gastroenteroanastomoza (gastroenterostomija) - gastrointestinalna fistula, enteroenteroanastomoza - interintestinalna fistula, kolecistoduodenostomija - fistula između žučnog mjehura i dvanaesnika; ekscizija dijela ili cijelog organa (resekcija, ektomija), na primjer, resekcija crijeva - ekscizija dijela crijeva, gastrektomija - uklanjanje cijelog želuca.

Crijevni šav Primjenjuje se na svim organima čije se stijenke sastoje od tri sloja: peritonealnog, mišićnog i muko-submukoznog. Intestinalni šav se koristi za zatvaranje rana ovih šupljih organa, kako traumatskog podrijetla, tako i uglavnom nastalih tijekom kirurških zahvata, na primjer, prilikom postavljanja anastomoza (fistula) između različitih dijelova crijeva, između crijeva i želuca.

Glavne vrste crijevnih šavova prikazane su na sl. 3-14 (prikaz, ostalo).

Riža. 3. Šav Jobert (Jobert, 1824.)

Riža. 4. Šav Pirogov (1849.)

Riža. 5. Schmidenov šav

a - opći pogled, b - tijek niti, c - kontakt staničnih membrana nakon zatezanja niti.

Riža. 6. Kroz rubni intestinalni šav Gumby

(Iz: Kirpatovsky I.D. Intestinalni šav i njegove teorijske osnove. - M., 1964.)

Riža. 7. Connell šav

(Iz: Littmann I. Abdominalna kirurgija. - Budimpešta, 1970.)

Riža. 8. Reverden-Multanovsky šav

(Iz: Schmitt V.V., Hartig V., Kuzin M.I. Opća kirurgija. - M., 1985.)

Riža. 9. Kontinuirani krznarski intestinalni šav

(Iz: Littmann I. Abdominalna kirurgija. - Budimpešta, 1970.)

Riža. 10. Seam Lambert (Lembert, 1825.)

Riža. 11. Torbični šav (Doyen)

Riža. 12. Z-bod

Riža. 13. Dvobod Albert

(Iz: Kirpatovsky I.D. Intestinalni šav i njegove teorijske osnove. - M., 1964.)

Riža. 14. Dvoredni šav Czerny

a - opća shema, b - drugi red šavova. (Iz: Kirpatovsky I.D. Intestinalni šav i njegove teorijske osnove. - M., 1964.; Simich P. Intestinalna kirurgija. - Bukurešt, 1979.)

Prilikom nanošenja crijevnog šava potrebno je uzeti u obzir strukturu ovojnice stijenki probavnog trakta, koja se sastoji od vanjskog serozno-mišićnog sloja i unutarnjeg - muko-submukoznog. Također je potrebno imati na umu različita biološka i mehanička svojstva njihovih sastavnih tkiva: plastična svojstva seroznog (peritonealnog) pokrova, mehaničku čvrstoću submukoznog sloja, osjetljivost i nestabilnost epitelnog sloja na ozljede. Intestinalnim šavom treba spojiti istoimene slojeve.

Trenutno je općenito prihvaćen dvoredni ili dvoslojni Albert šav , predstavlja kombinaciju dvije vrste crijevnih šavova: kroz sve slojeve - serozni, mišićni i sluznicni - Jellyjev šav i serozno-serozni Lambertov šav. .

Sa seroznim Lambertovim šavom na svakom od zašivenih zidova, injekcija i punkcija se vrši kroz peritonealni integument zidova; tako da se šav ne prorezuje, zahvaća se i mišićni sloj crijevne stijenke, pa se ovaj šav obično naziva serozno-mišićnim.

Šav Jelly (ili Cherni) naziva se unutarnjim. Inficiran je, "prljav", Lambertov šav vanjski, neinficiran - "čist".

Unutarnji (kroz) šav, koji prolazi kroz submukozni sloj, osigurava mehaničku čvrstoću. Ne dopušta da se rubovi intestinalnog reza rasprše pod utjecajem peristaltike, intraintestinalnog tlaka. Ovaj šav je također hemostatski, jer. zahvaća i komprimira velike krvne žile u submukoznom sloju.

Vanjski serozno-mišićni šav stvara hermetičnost: kada se primjenjuje, glavni uvjet je širok kontakt peritoneuma uz ranu; zbog svoje reaktivnosti i plastičnih svojstava, u prvim satima nakon operacije dolazi do lijepljenja, a kasnije do jakog spajanja stijenki koje se spajaju. Pod zaštitom vanjskog šava odvija se proces spajanja unutarnjih slojeva stijenke crijeva.

Unutarnji šav koji dolazi u dodir s inficiranim crijevnim sadržajem mora biti od materijala koji se apsorbira (catgut) kako u budućnosti ne bi postao izvorom dugotrajnog upalnog procesa. Pri šivanju rubova serozno-mišićnog sloja koristi se neupijajući materijal - svila.

Kod primjene intestinalnog šava potrebno je osigurati temeljitu hemostazu, minimalnu traumu i, uglavnom, asepsu.

Konvencionalni dvoredni šav u većini slučajeva zadovoljava ove zahtjeve. Međutim, u nekim slučajevima nastaju komplikacije: nedostatnost šava, razvoj suženja u anastomozi (stenoza), priraslice u opsegu anastomoze. Procesi koji prate zacjeljivanje crijevne rane, sudbina šavova, do nedavno su malo proučavani. Suvremena istraživanja otkrila su ozbiljne nedostatke prolaznog crijevnog šava: takav šav uzrokuje teške ozljede sluznice, njezinu nekrozu, odbacivanje s stvaranjem defekata - čireva koji prodiru duboko u stijenku crijeva. Zavojiti kanal šava služi kao put za prodiranje infekcije u dubinu stijenke crijeva; kao rezultat toga, u tkivnoj osovini koja strši u lumen anastomoze, razvija se upalni proces iz sva tri sloja crijevne stijenke i cijeljenje rane se odvija sekundarnom intencijom. Epitelizacija i stvaranje žlijezda se odgađaju do 15-30 dana umjesto 6-7 dana prema normi, a zašivena područja pretvaraju se u grubi nepopustljivi ožiljak. Za normalno zacjeljivanje crijevne rane, potrebno je napustiti traumatski kroz uvijanje šav: slojevi crijevne ovojnice moraju biti povezani odvojeno, neovisno jedan o drugom. Izolirani submukozni šav - submukozni šav ili submukozni šav sa sluznicom osigurava, pod uvjetom nježne tehnike, tj. bez upotrebe stezaljki, uz uzimanje samo ruba sluznice u šav, odsustvo nekroze, primarne napetosti, stvaranje delikatnog linearnog ožiljka unutar 6-9 dana i brzo nestajanje tkivne osovine koja strši u lumen anastomoza.

Riža. 15. Vrste intestinalne anastomoze

a - kraj na kraj, b - strana na stranu, c - kraj na stranu. (Iz: Littmann I. Abdominalna kirurgija. - Budimpešta, 1970.)

Nametanje terminalne i lateralne anastomoze koristi se za resekciju tankog crijeva, kada je želudac povezan s crijevom, a na debelom crijevu se primjenjuju premosne anastomoze.

Treća vrsta anastomoze - kraj na stranu, ili “termino-lateralno”, koristi se za resekciju želuca, kada se njegov batrljak ušije u bočnu stijenku tankog crijeva, kod spajanja tankog crijeva s debelim, kod spajanja debelog crijeva nakon resekcije (sl. 18).

Riža. 16. Anastomoza kraj na kraj

a - povezivanje dijelova crijeva serozno-mišićnim šavovima Lamberta, b - šivanje stražnje stijenke anastomoze Reverden-Multanovsky šavom, c - šivanje prednje stijenke anastomoze vijčanim Schmidenovim šavom. d- Lambert serozno-mišićni šavovi na prednjoj stijenci anastomoze.

Riža. 17. Anastomoza bočno

a - spajanje dijelova crijeva Lambertovim seromuskularnim šavovima, b - šivanje stražnje stijenke anastomoze šavom Reverden-Multanovsky, c - šivanje prednje stijenke anastomoze Schmidenovim šavom koji se uvija, d - nanošenje drugog reda Lambertov serozno-mišićni šavovi na prednju stijenku anastomoze. (Iz: Kotovich L.E., Leonov SV., Rutsky A.V. et al. Tehnika izvođenja kirurških operacija. - Minsk, 1985.)

Riža. 18. Faze anastomoze kraj na stranu

Resekcija tankog crijeva

Indikacije. Tumori tankog crijeva ili mezenterija, nekroza crijeva s opstrukcijom, strangulirana kila, tromboza opskrbnih žila (arterija), višestruke prostrijelne rane.

Anestezija. Narkoza, lokalna anestezija.

Tehnika operacije. Rez se izvodi duž središnje linije trbuha, povlačeći se 2-3 cm od pubisa, s nastavkom iznad pupka. Nakon otvaranja trbušne šupljine, dio tankog crijeva koji se resecira izvadi se u ranu i pažljivo izolira gazom. Ocrtajte granice resekcije unutar zdravih tkiva. Resecirani dio crijeva odvaja se od mezenterija, prethodno podvežući sve krvne žile koje se nalaze uz rub crijeva. Podvezivanje žila izvodi se pomoću Deschampove igle ili zakrivljenih stezaljki. Mezenterij se križa između stezaljki i postavljaju ligature (Slika 19-20).

Možete učiniti drugačije: napravite klinastu disekciju mezenterija u području uklonjene petlje, povezujući sve žile duž linije reza. Oblozima od gaze pažljivo izolirajte operativno polje. Sadržaj crijeva se stisne u susjedne petlje. Na oba kraja odstranjenog dijela stavlja se stezaljka za gnječenje, a na krajeve preostalog dijela crijeva elastična pulpa kako bi se spriječilo istjecanje sadržaja. Zatim se crijevo na jednom kraju odreže uz usitnjenu pulpu i od preostalog dijela oblikuje batrljak. Da bi se to postiglo, njegov se lumen zašije kontinuiranim katgutovim šavom, čineći svaki šav ubodom stijenke iznutra (krznarski šav ili Schmidenov šav); ovim se šavom crijevna stijenka zavrne prema unutra. Šav počinje od kuta, tamo se pravi čvor, a završava na suprotnom kutu također čvorom, vezujući petlju za slobodni kraj konca.

Batrljak se također može zašiti kontinuiranim kontinuiranim šavom. Cilj ovih metoda šivanja batrljka je učiniti ga što manjim i ostaviti što manje mrtvog prostora za kasniju lateralnu enteroenteroanastomozu. Zašiveni kraj batrljka se odozgo zatvori prekidnim serozno-mišićnim šavovima. . Još brže možete obraditi batrljak tako da crijevo duž mjesta zgnječenog pulpom zavežete čvrstim catgut koncem i uronite batrljak koji nastane nakon rezanja u vrećicu. Ova metoda je lakša za izvođenje, ali je batrljak masivniji i slijepi kraj je veći.

Riža. 19. Faze resekcije tankog crijeva

a - stvaranje rupe u mezenteriju tankog crijeva, b - nametanje enteromezenteričnog šava. (Iz: Littmann I. Abdominalna kirurgija. - Budimpešta, 1970.)

Riža. 20. Faze resekcije tankog crijeva

a - ispravan presjek crijeva (nagib linije presjeka od mezenteričnog ruba do suprotnog), b - netočan (nagib linije presjeka od antimezenteričnog ruba do mezenteričnog). (Iz: Šimić P. Kirurgija crijeva. - Bukurešt, 1979.)

Nakon uklanjanja reseciranog crijeva, formira se drugi batrljak, zamijene se pokrivne maramice i postavi lateralna anastomoza. Središnji i periferni segmenti crijeva oslobađaju se od sadržaja, na njih se naliježe elastični crijevni sfinkter i bočnim stijenkama izoperistaltički prislone jedan na drugi, tj. jedna na nastavku druge, izbjegavajući njihovo uvijanje duž osi. Stijenke crijevnih vijuga u dužini od 8 cm međusobno su povezane nizom prekinutih svilenih serozno-mišićnih šavova po Lambertu (prvi "čisti" šav) ; šavovi se postavljaju na udaljenosti od 0,5 cm jedan od drugog, povlačeći se medijalno od slobodnog (antimezenterijskog) ruba crijeva. Na zašivena crijeva stavljaju se sekundarne salvete, a na stolu za instrumente prekrivenom ručnikom pripremaju se svi instrumenti za drugu, inficiranu (kontaminiranu) fazu operacije. Na sredini linije nametnutih seromuskularnih šavova, na udaljenosti od 0,75 cm od linije šava, dvije anatomske pincete zahvate nabor stijenke jedne od crijevnih vijuga poprečno na os crijeva i prerežu ga ravnim škarama. kroz sve slojeve paralelno s linijom seromuskularnih šavova. Otvarajući lumen crijeva za određenu duljinu, u njega se uvodi mali tupfer i isušuje se šupljina crijevne petlje; nakon toga, rez se produžuje u oba smjera, ne dosežući 1 cm do kraja linije serozno-mišićnih šavova. Na isti način se otvara lumen druge crijevne petlje. . Počinju šivati ​​unutarnje rubove (usnice) dobivenih rupa kontinuiranim uvijanjem catgut šava kroz sve slojeve (Jelly seam). Šav započinje spajanjem uglova obje rupe ; povlačenjem uglova zajedno, vezati čvor, ostavljajući početak niti neobrezan. Prilikom izvođenja šava za uvijanje, pazite da su svi slojevi probušeni sa svake strane. Kako bi se izbjeglo naboravanje linije šava i sužavanje anastomoze, konac se ne smije previše zategnuti. Nakon što dođete do suprotnog kraja rupa koje želite spojiti, pričvrstite šav čvorom i nastavite s istim koncem za spajanje vanjskih rubova (usnica) rupa Schmiden krznarskim šavom za uvrtanje (drugi "prljavi" bod ) . Da biste to učinili, ubodite ga sa strane sluznice jednog crijeva, zatim sa strane sluznice drugog crijeva, nakon čega se šav zategne; rubovi rupe su zavrnuti prema unutra. Došavši do početka "prljavog" šava, kraj catgut konca veže se dvostrukim čvorom s njegovim početkom. Tako se zatvara lumen crijevnih petlji i završava inficirana faza operacije.

Alati se zamjenjuju, onečišćene salvete se uklanjaju; ruke se peru antiseptičkom otopinom, uklanjaju se crijevne pulpe i nastavlja se na posljednju fazu - nametanje niza prekinutih serozno-mišićnih šavova (drugi "čisti" šav) već na drugoj strani anastomoze. . Ovi šavovi zatvaraju novo naneseni Schmiden šav. Ubodi se izrađuju na udaljenosti od 0,75 cm od linije "prljavog" šava.

Dakle, rubovi anastomoze povezani su kroz dva reda šavova: unutarnji - kroz i vanjski - serozno-mišićni. Slijepi krajevi (batrljci) kako bi se izbjegla njihova invaginacija fiksiraju se s nekoliko šavova za stijenku crijeva. Nakon nanošenja anastomoze rupa u mezenteriju se zatvori s nekoliko prekinutih šavova; provjerite prstima širinu (prohodnost) anastomoze. Na kraju operacije, ubrusi za pokrivanje se uklanjaju, crijevne petlje se uvode u trbušnu šupljinu, rez na trbušnoj stijenci se slojevito zašije. Jedan od negativnih aspekata lateralne anastomoze je da se u sluznici slijepih vrećica može razviti erozija i krvarenje.

Kada se resekcija tankog crijeva često koristi terminalna anastomoza. Prvi trenuci operacije prije odrezivanja dijela koji se uklanja izvode se kako je gore opisano. Odsijecanje središnjeg i perifernog kraja tijekom resekcije tankog crijeva provodi se duž kose linije: zbog toga su praznine šire, a crijevni šav ne uzrokuje sužavanje. Svilenim serozno-mišićnim šavovima-držačima svilenim serozno-mišićnim šavovima-držačima naliježu se crijevne omče jedna na drugu s krajevima okrenutim u istom smjeru, spajaju se po rubovima uz povlačenje 1 cm od linije reza i na prednji i stražnji dio postavlja se crijevni šav u dva reda. usne anastomoze, kao što je gore opisano za lateralnu enteroenteroanastomozu.

Posebnu pozornost treba obratiti na spajanje praznina u području mezenteričnog područja, gdje nema peritoneuma: za peritonizaciju u ovom području, područje susjednog mezenterija također treba uhvatiti u šav.

Trenutno se za šivanje, za šivanje batrljaka duž gastrointestinalnog trakta, kao i za formiranje anastomoza koriste posebni spajalice. Za zatvaranje lumena crijeva, na primjer, tankog crijeva - tijekom njegove resekcije, dvanaesnika - tijekom resekcije želuca koristi se aparat UKL-60, UKL-40 (UKL je izvorno stvoren za šivanje korijena pluća). Uređaj je opterećen tantalnim nosačima u obliku slova "P". Tantalske bravice su neutralne u odnosu na tkiva i ne izazivaju upalnu reakciju.

Klamerica se sastoji od dva glavna dijela: spajalice i uporne. Na dijelu nosača nalazi se spremište za nosače i potiskivač spojen na ručku. Na kuki potisnog dijela nalazi se matrica s utorima, na koje se naslanjaju, nosači, prošavši kroz ušivena tkiva, savijaju se i poprimaju oblik slova "B". Prošivena tkiva - stijenke crijeva - postavljaju se između matrice potisnog dijela i spremnika klamerice; rotiranjem matice, ti se dijelovi spajaju, pokrivajući prošivene tkanine; ručka se stisne do graničnika, dok se nosači izguraju iz spremnika i zašiju; bez skidanja aparata, stezaljka za gnječenje (Kocher) se postavlja na uklonjeni dio i crijevo se odsiječe po liniji superponiranog aparata. Aparat se ukloni i dobiveni kult uroni prekinutim serozno-mišićnim šavovima. Istim aparatom zašije se batrljak dvanaesnika.

Aparat UKZh-7 (šivanje batrljka želuca) nameće dvoredni šav s uranjanjem prvog reda. Također su stvoreni aparati za mehaničku primjenu intestinalnih i gastrointestinalnih anastomoza.

Šivanje rana tankog crijeva

Srednjim rezom otvori se trbušna šupljina i pregledaju se sva crijeva; oštećene se privremeno zamotaju u ubrus i odlože. Nakon revizije uzastopno tretirati otkrivene rane.

Kod manje ubodne rane dovoljno je oko nje staviti kesičasti serozno-mišićni šav. Prilikom zatezanja vrećice, rubovi rane se pincetom uranjaju u lumen crijeva.

Rezne rane dužine nekoliko centimetara šivaju se dvorednim šavom:

1) unutarnji, kroz sve slojeve crijevne stijenke - catgut s uvođenjem rubova prema Schmidenu;

2) vanjski, serozno-mišićni - primjenjuju se nodalni svileni šavovi. Također možete koristiti jednoredni serozno-mišićni šav. Da bi se izbjeglo sužavanje crijeva, uzdužne rane treba zašiti u poprečnom smjeru.

S višestrukim blisko raspoređenim ranama jedne petlje, ona se resecira (slika 21).

Riža. 21. Shema šivanja rane crijeva

A - držači za šivanje;

B - Schmiden šav na rubovima rane (prvi red šavova);

C - šivanje Lamberta (početak šivanja);

D - vezivanje Lambertovih šavova (drugi red šavova).

Teorijska pitanja za lekciju:

1. Definicija pojma "crijevni šav".

2. Indikacije za crijevne šavove.

3. Klasifikacija crijevnih šavova.

4. Opći zahtjevi za crijevne šavove.

5. Biološke osnove Lambertovog šava.

6. Faze kirurške resekcije tankog crijeva.

7. Vrste mobilizacije.

8. Pogreške i komplikacije tijekom operacije resekcije tankog crijeva.

Praktični dio nastave:

1. Ovladati tehnikom podvezivanja krvnih žila u mezenteriju.

2. Ovladati tehnikom nanošenja raznih vrsta crijevnih šavova.

3. Ovladati tehnikom nanošenja end-to-end, end-to-side i side-to-side anastomoza.

Pitanja za samokontrolu znanja

1. Klasifikacija crijevnih šavova.

2. Koji šavovi se odnose na šavove prvog reda?

3. Navedite vrste aseptičnih šavova.

4. Koja je vrsta anastomoze najfiziološkija?

5. Kako se šiva unutarnja usna anastomoze?

6. Navedite redoslijed šavova na vanjskoj usni anastomoze.

7. Indikacije za resekciju tankog crijeva.

8. Kada se koristi klinasta mobilizacija crijeva?

9. Pogreške i komplikacije tijekom operacije resekcije tankog crijeva.

Zadaci za samokontrolu

Zadatak 1

Pacijent je primljen na odjel kirurgije s pritužbama na akutnu bol u trbuhu. Objektivno: trbuh je otečen, bolan na palpaciju, napetost mišića trbušne stijenke, Šćetkinov simptom pozitivan. Tijekom hitne laparotomije utvrđena je tromboza gornje mezenterične arterije. Navedite dijelove crijeva u kojima može biti poremećena cirkulacija krvi.

Zadatak 2

Nakon kirurške obrade i šivanja rane descedentnog kolona, ​​68-godišnja bolesnica razvila je tešku intestinalnu parezu. Trećeg dana nakon operacije pojavili su se simptomi peritonealne iritacije, pojačana leukocitoza, povišena tjelesna temperatura do 39°C. Navedite moguće puteve širenja eksudata kod peritonitisa uzrokovanog razilaženjem šavova debelog crijeva.

Zadatak 3

Tijekom operacije strangulirane kose ingvinalne kile, u hernijalnoj vrećici pronađena je petlja tankog crijeva sa znakovima nekroze (odsutnost peristaltike, tromboza mezenteričnih vena, povreda cjelovitosti crijevne stijenke). S obzirom na odstupanje između promjera lumena aferentne i eferentne petlje, kirurg je nakon resekcije intestinalnog dijela nametnuo interintestinalnu anastomozu tipa "sa strane na stranu", veličina fistule bila je 2,5 puta širina lumena izlazne petlje. U postoperativnom razdoblju došlo je do intestinalne opstrukcije u području anastomoze. Koji su vjerojatni uzroci ove komplikacije, kako ih se može spriječiti?

Uzorci točnih odgovora

Zadatak 1

Poremećena cirkulacija krvi u jejunumu, ileumu, slijepom, uzlaznom kolonu, % transverzalnog kolona i slijepog crijeva.

Zadatak 2

Upalni proces se razvija u lijevom mezenterijskom sinusu i može prijeći u šupljinu zdjelice, u desni mezenterijski sinus.

Zadatak 3

Kao rezultat raskrižja kružnog mišićnog sloja u velikoj mjeri, dolazi do pareze crijeva u području fistule s razvojem dinamičke crijevne opstrukcije.

Testni zadaci za samokontrolu

Književnost

Glavni:

1. Kulchitsky K.I., Bobrik I.I. Operativna kirurgija i topografska anatomija. Kijev, Vishcha škola. - 1989. - str. 225-231, str. 254-258 (prikaz, ostalo).

2. Kovanov V.V. (ur.). Operativna kirurgija i topografska anatomija. - M.: Medicina. - 1978. - str. 342-346, str. 349, str. 356, str. 367-368 (prikaz, ostalo).

3. Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N. Operativna kirurgija i topografska anatomija. - Moskva: MIA. – 2005., str. 568-584 (prikaz, ostalo).

4. Sergienko V.I., Petrosyan E.A., Frauchi I.V. Topografska anatomija i operativna kirurgija. / Ed. Lopukhina Yu.M. - Moskva: Geotar-med. - 2001. - 1, 2 sveska. – 831, str. 99-111, str. 186-193 (prikaz, ostalo).

Dodatno:

1. Shalimov A.A., Redkin S.N. Atlas kirurških zahvata na trbušnim organima. // Zdravlje - Kijev. 1965., str. 15-17, str. 321-328 (prikaz, ostalo).

2. Velker F.I., Vishnevsky A.S. i tako dalje. (Uredio Shevkunenko V.N.) - "Medgiz" - 1951. - str. 340-344, str. 368-376 (prikaz, ostalo).

Internet knjižnica

Bilješke

Bilješke

TEMA: “Operacije na trbušnim organima. Crijevni šavovi. Resekcija tankog crijeva»

Relevantnost teme: Najčešća komplikacija kirurških zahvata na šupljim organima probavnog sustava je popuštanje crijevnog šava. U tom smislu važno je svladati tehniku ​​nanošenja crijevnog šava.

Trajanje lekcije: 2 akademska sata.

Opći cilj: Proučiti teorijske osnove i ovladati tehnikom nanošenja crijevnih šavova, intestinalnih anastomoza, fazama operacije resekcije tankog crijeva.

Specifični ciljevi (znati, moći):

1. Poznavati njihove anatomske i fiziološke značajke strukture stijenki šupljih organa.

2. Poznavati osnovne zahtjeve za crijevne šavove.

3. Znati primijeniti razne vrste crijevnih šavova i anastomoza.

4. Poznavati indikacije za resekciju tankog crijeva.

5. Moći izvršiti reviziju jejunuma i ileuma Gubarevljevom tehnikom.

6. Poznavati faze operacije resekcije tankog crijeva i tehniku ​​njihove provedbe.

7. Znati oblikovati tri vrste anastomoze.