DOKTRINA O FASCIJAMA I STANIČNIM PROSTORIMA. TOPOGRAFSKO I ANATOMSKO OBJAŠNJENJE NAČINA DISTRIBUCIJE GNOJNIH PROCESA

Gnojna infekcija(nespecifična gnojna infekcija) - upalni proces različite lokalizacije i prirode, zauzima jedno od glavnih mjesta u kirurškoj klinici, bit je mnogih bolesti i postoperativnih komplikacija. Bolesnici s gnojno-upalnim bolestima čine trećinu svih kirurških bolesnika. Međutim, treba priznati da se trenutno manje pozornosti posvećuje proučavanju i procjeni topografskih i anatomskih temelja kliničkih manifestacija i putova širenja gnojnih procesa. Ovo predavanje neće se baviti situacijama povezanim sa širenjem infekcije limfogenim ili hematogenim putem, ta se pitanja obično razmatraju u tečaju opće kirurgije. Svrha ovog predavanja je topografsko-anatomsko obrazložiti neke simptome i načine širenja gnojnih procesa na temelju teorije o fascijama i staničnom prostoru. Budući da se gnojni procesi razvijaju i šire u potkožnom i međumišićnom tkivu, duž ovojnica neurovaskularnih snopova, duž fascijalnih kućišta i međufascijalnih pukotina, kroz međumišićne prostore itd.

Kako bi se lakše razumjeli obrasci širenja gnojnih procesa, moguće je sve moguće načine širenja gnoja iz primarnog žarišta (curenja) podijeliti u susjedna područja u dvije skupine: primarne i sekundarne.

Primarni putovi su oni kojima dolazi do širenja gnoja bez razaranja anatomskih struktura, jer se vlakno postupno “topi” u prirodnim međufascijalnim i međumišićnim prostorima, najčešće pod utjecajem gravitacije u donje dijelove tijela. Glavni primarni putovi širenja gnojnih procesa određeni su smjerom fascije, duž koje se "širi" gnojni tok.

Širenje gnoja duž sekundarnih puteva praćeno je razaranjem anatomskih elemenata i struktura, probojem iz jednog relativno zatvorenog fascijalnog kućišta ili međumišićnih prostora u susjedne. Taj je proces u velikoj mjeri povezan s virulencijom mikroorganizama, njihovom proteolitičkom aktivnošću, ali i stanjem imunološkog sustava bolesnika.

Topografske i anatomske značajke sekundarnih putova širenja gnojnih procesa određene su po principu “gdje je tanko, tu pukne”, pa je stoga važno poznavati najmanje izdržljiva mjesta (locus minoris resistentio) u zglobnim čahurama. , kućišta mišića, fascije itd. Oni se mogu identificirati ne samo u analizi kliničkih opažanja, već iu eksperimentalnom punjenju fascijalnih kućišta na leševima posebnim injekcijskim masama pod određenim pritiskom. Dakle, injekcijska metoda istraživanja omogućuje određivanje ne samo mjesta najvjerojatnijih proboja gnoja, već i smjerova pruga.

Doktrina fascije. Klasifikacija fascije

Fascija- (lat. fascia - zavoj) - ljuske vlaknastog vezivnog tkiva koje pokrivaju mišiće, krvne žile, živce, neke unutarnje organe i fascijalna ležišta koja ih tvore, vagine, kao i oblažu stanične prostore.

Početak proučavanja fascija postavio je N.I. Pirogov. Godine 1846. objavljena je njegova knjiga Kirurška anatomija arterijskih stabala i fascije. Kasnije su nastala djela P.F. Lesgaft (1905), V.N. Shevkunenko (1938), V.V. Kovanov i njegovi učenici (1961., 1964., 1967.) - I.D. Kirpatovski, T.N. Anikina, A.P. Sorokina i dr. Godine 1967. objavljena je monografija V. V. Kovanova i T. I. Anikina. "Kirurška anatomija fascija i staničnih prostora čovjeka".

Većina istraživača vjeruje da je formiranje i razvoj fascijalnih ovojnica oko mišića, organa i krvnih žila povezano s kretanjem. Stvaranje fascije smatra se reakcijom vezivnog tkiva na pritisak koji doživljava zbog promjene volumena odgovarajućih anatomskih struktura tijekom njihova funkcioniranja.

V.V. Kovanov i T.I. Anikin se odnosi na membrane vezivnog tkiva fascije koje pokrivaju mišiće, tetive, živce i organe; po njihovom mišljenju nema velike razlike između vlakana, fascije i aponeuroze.

Nazivi fascija najčešće su određeni područjem na kojem se nalaze (npr. cervikalna, torakalna, trbušna itd.), mišićima i organima koje pokrivaju (npr. fascija bicepsa ramena, renalna fascija, itd.).

Prokrvljenost fascije obavljaju obližnje glavne, mišićne i kožne arterije. Sve karike mikrocirkulacijskog korita nalaze se u fascijama. Venski odljev u obližnje vene, limfne žile šalju se u regionalne limfne čvorove. Inervaciju fascije provode površinski i duboki živci ovog područja. Osobito bogate receptorima su palmarne i plantarne aponeuroze, koje doživljavaju ne samo istezanje, već i pritisak.

Malformacije fascije obično prate malformacije mišića, kada uz nerazvijenost mišića postoji i nerazvijenost njegove fascijalne ovojnice ili aponeurotsko istezanje. Kongenitalni defekt fascije može uzrokovati mišićnu herniju. Nerazvijenost fascija i aponeuroza uzrok je nastanka trbušne kile. Dakle, slabost transverzalne fascije jedan je od lokalnih predisponirajućih čimbenika za razvoj izravnih ingvinalnih kila, a praznine i rupe u aponeurozi bijele linije trbuha uzrokuju pojavu kila bijele linije. Slabost bubrežne fascije dovodi do poremećene fiksacije bubrega (nefroptoza), a slabost ili oštećenje dna zdjelice jedan je od čimbenika koji uzrokuju prolaps rektuma ili rodnice.

Vrijednost fascije, kako u normalnim tako iu patološkim stanjima, je velika. Fascije nadopunjuju kostur, čineći meku osnovu za mišiće i druge organe (meki kostur ljudskog tijela); zaštitite mišiće i organe, održavajte ih pokretnima; služe kao supstrat za pokretanje i pričvršćivanje mišića.

Fascije olakšavaju kontrakciju mišića, kao rezultat klizanja listova fascije (otpor se smanjuje). Vjerojatno, ovo svojstvo fascija unaprijed određuje njihovu ulogu kao pomoćnog aparata mišića (u klasičnoj anatomiji). Listove fascije treba promatrati kao klizni sustav uključen u biomehaniku tijela.

Neke fascije olakšavaju protok krvi i limfe. Kao rezultat napetosti i kolapsa fascije, s kojom su vene spojene, osobito na vratu i na mjestima savijanja udova (u poplitealnoj jami, ingvinalnoj regiji, aksilarnoj i ulnarnoj jami), dolazi do dreniranja krvi. . Fascije, napinjući se, šire vene, a kada se skupljaju, istiskuju krv iz njih. Kada fascije spriječe kolabiranje vena, dolazi do zračne embolije.

Vlastite fascije odvajaju skupine mišića i organa, ograničavaju stanične prostore.

Brojne fascije doprinose ili sprječavaju širenje gnojnih procesa. Fascije mišića sprječavaju širenje gnoja ili krvi, a fascije neurovaskularnih snopova doprinose širenju gnoja s jednog područja na drugo.

Fascije neurovaskularnih snopova pridonose spontanom zaustavljanju krvarenja u slučaju vaskularnog oštećenja, sudjeluju u formiranju stijenki aneurizme, pomažu u pronalaženju žila i živaca tijekom operacije, a to se uzima u obzir pri provođenju kirurških pristupa (Pirogovljevi zakoni) .

Fascije su uključene u formiranje anatomskih kanala kako u normalnim uvjetima tako iu patologiji (ingvinalni kanal, femoralni kanal s hernijama).

Fascia je bila široko korištena kao plastični materijal (fascia lata bedra tijekom operacija na lubanji, zglobovima itd.), Sada se iste operacije izvode korištenjem sintetičkih materijala (bez dodatne kirurške traume). Fascije daju mogućnost lokalne anestezije (anestezija slučaja po Višnevskom).

Postoje različite klasifikacije fascija prema topografiji, strukturi i podrijetlu. Sljedeće fascije razlikuju se topografijom (I.I. Kagan, 1997): površinska, pravilna, mišićna, organska, intrakavitarna.

površinska fascija(potkožno) - tanka fascija koja čini površinski pokrov tijela, usko povezana s potkožnim tkivom, tvori kostur za krvne žile, živce, limfne žile i čvorove. Ima značajke u različitim područjima ljudskog tijela. Kod životinja površinska fascija uključuje mišićni sloj (kod čovjeka je očuvan u obliku mimičnih mišića, potkožnih mišića vrata i mesnate ovojnice skrotuma). Površinska fascija nije izražena ili je nema na onim mjestima gdje doživljava veliki pritisak (dlanovi, tabani, itd.).

vlastitu fasciju- gusta fascija, smještena ispod površinske fascije, pokriva mišiće topografsko-anatomske regije (rame, podlaktica i dr.), te tvori fascijalna ležišta za mišićne skupine različitih funkcija (fleksori, ekstenzori, aduktori i dr.), i često služi kao mjesto za njihovo pričvršćivanje (na potkoljenici, podlaktici itd.) (slika 8). U području nekih zglobova (gležanj, ručni zglob) vlastita fascija postaje gušća i formira držače tetiva.

Fascija organa - visceralna fascija koja prekriva unutarnji organ i čini njegovu fascijalnu ovojnicu.

Intrakavitarna fascija- parijetalna fascija, koja oblaže unutarnje strane zidova tjelesnih šupljina (intratorakalne, intraabdominalne, itd.).

Prema histološkoj strukturi razlikuju se sljedeće vrste fascija (Sorokin A.P., 1864): labava, gusta, aponeuroza.

Opuštena fascija- oblik grede koji čine labavo raspoređena kolagena i elastična vlakna odvojena masnim stanicama. Labave fascije uključuju: površinsku fasciju; ovojnice posuda i živaca; mišićne fascije niske kontrakcijske snage (kod djece i osoba sa slabo razvijenim mišićima).

gusta fascija- filc, gust, sastoji se od isprepletenih snopova kolagenih i elastičnih vlakana. Guste fascije sastoje se od snopova vlakana strogo usmjerenih u smjeru sile mišićne kontrakcije. U guste fascije spadaju: vlastita fascija, mišićna fascija velike kontrakcijske snage (slika 9).

aponeuroze- prijelazni oblik fascije u tetive (palmarna aponeuroza, aponeurotska kaciga itd.) (slika 10).

Riža. 9. Topografija subklavijske regije.

Riža. 10. Topografija palmarne površine šake.

Po podrijetlu razlikuju se sljedeće fascije (V.N. Shevkunenko, V.V. Kovanov): vezivno tkivo, mišić, coelomic, paraangial.

Fascije vezivnog tkiva razvijaju se zbog zbijanja vezivnog tkiva oko pokretnih mišićnih skupina i pojedinih mišića ("fascija je produkt pokreta").

Paraangijalna fascija su derivat labavih vlakana, koja se postupno zgušnjavaju oko pulsirajućih žila i formiraju fascijalne ovojnice za velike neurovaskularne snopove.

Mišićna fascija nastaju: zbog degeneracije krajnjih dijelova mišića, stalno pod utjecajem jake napetosti u guste ploče - rastezanje (palmarne aponeuroze, aponeuroze kosih mišića trbuha itd.); zbog potpune ili djelomične redukcije mišića i njihove zamjene vezivnim tkivom (skapularno-klavikularna fascija vrata, klavikularno-torakalna itd.) (slika 9).

Koelomične fascije povezana sa stvaranjem embrionalne šupljine (celom). Dijele se u dvije podskupine: fascije primarnog celomskog porijekla, koje nastaju u ranim fazama embriogeneze (intracervikalna, intratorakalna, intraabdominalna fascija); fascija sekundarnog celomskog podrijetla, koja nastaje transformacijom primarnih celomskih listova (stražnja koelomična, prerenalna fascija) (slika 11).

Riža. 11. Topografska anatomija fascije i celularnog tkiva retroperitonealnog prostora na horizontalnom presjeku.

Vrste fascijalnih i interfascijalnih posuda

Razlikuju se sljedeće vrste fascijalnih i interfascijalnih posuda: fascijalni kreveti (koštano-vlaknasti kreveti, slučajevi prema Pirogovu), fascijalni omotači, stanični prostori, stanične praznine.

Fascijalni krevet- spremnik za skupinu mišića, formiran vlastitom fascijom, njezinim intermuskularnim i dubokim pločama (fascijalni slučajevi) (slika 12).

Koštano-fibrozni ležaj- fascijalno ležište, u čijem formiranju, osim vlastite fascije i njezinih izdanaka, sudjeluje i periost kosti (koštano-fibrozni kanali zapešća, supraspinatusa i infraspinatusa koštano-fibrozno ležište lopatice i dr.) (Slika 13).

Fascijalna vagina- omotač za mišić, tetivu, neurovaskularni snop, formiran od jedne ili više fascija. Stanični prostor - skupna nakupina vlakana između fascije jednog ili susjednih područja. Stanični jaz - ravni jaz između fascije susjednih mišića, koji sadrži labava vlakna.

Najvažnija točka u topografiji različitih dijelova tijela, posebno na udovima, je položaj neurovaskularnih snopova.

Riža. 12. Fascijalni ležajevi bedra (shema). I - prednji fascialni krevet; II - medijalni fascialni krevet; III - stražnji fascialni krevet; 1 - medijalni intermuskularni septum; 2 - stražnji intermuskularni septum; 3 - bočni intermuskularni septum.

Riža. 13. Tetivne ovojnice (shema). A - presjek; B - uzdužni presjek. 1 - koštano-vlaknasti kanal; 2 - sinovijalna vagina; 3 - tetiva; 4 - sinovijalna šupljina; 5 - mezenterij tetive.

neurovaskularni snop- kombinacija glavne arterije, jedne ili dvije popratne vene, limfne žile, živca, koji imaju jednu topografiju, okružen zajedničkim fascijalnim omotačem i opskrbom krvlju, drenirajući, inervirajući, u pravilu, isto područje ili organ. Da bi se odredio položaj neurovaskularnog snopa, određuje se linija projekcije. Linija projekcije - uvjetna linija na površini tijela, nacrtana između određenih orijentira, koja odgovara položaju linearne anatomske formacije. Poznavanje linija projekcije uvelike olakšava traženje posuda i živaca tijekom operacije.

Topografija neurovaskularnih snopova određena je sljedećim čimbenicima: omjerom neurovaskularnih snopova prema mišićima (referentni mišić) i intermuskularnim prostorima, njihovim odnosom prema fasciji i sudjelovanjem potonjih u formiranju vaskularnih ovojnica. Ove ovojnice, kako je učio N.I. Pirogov, pridonose spontanom zaustavljanju krvarenja u slučaju oštećenja krvnih žila, sudjeluju u formiranju zidova aneurizme i predstavljaju putove za širenje gnojnog edema.

N. I. Pirogov je tvrdio da je moguće točno i brzo pronaći arteriju samo kada kirurg detaljno poznaje odnos neurovaskularne ovojnice s okolnim formacijama. Najveća zasluga N. I. Pirogova leži u činjenici da je prvi formulirao najvažnije zakone za izgradnju krvnih žila; ovi zakoni ostaju i danas nenadmašan primjer točnog znanja na ovom području i vodič za djelovanje kod podvezivanja krvnih žila.

Prvi i osnovni zakon kaže da su sve vaskularne ovojnice formirane fascijama mišića smještenih u blizini krvnih žila. Inače, stražnji zid ovojnice mišića je u pravilu prednji zid ovojnice neurovaskularnog snopa koji prolazi u blizini ovog mišića. Drugi Pirogovljev zakon odnosi se na oblik vaskularne ovojnice. Ako rastežete zidove mišićnih ovojnica koje se odnose na krvne žile, tada će oblik arterijskih ovojnica biti prizmatičan (trokutastog promjera). Treći Pirogovljev zakon govori o odnosu vaskularnih ovojnica prema dubokim tkivima. Vrh prizmatične ovojnice obično je povezan izravno ili neizravno s obližnjom koštanom ili zglobnom čahurom.

Daljnji razvoj Pirogovljevog učenja o odnosu krvnih žila i fascije bila je odredba o strukturi ovojnice fascijalno-mišićnog sustava udova. Svaki dio uda skup je fascijalnih kutija smještenih poznatim redoslijedom oko jedne ili dvije kosti. Pirogovljeva teorija o strukturi ovojnice udova od velike je važnosti u proučavanju pitanja širenja gnojne infekcije, napredovanja pruga, hematoma itd. U praktičnoj kirurgiji ova se teorija odrazila u doktrini lokalne anestezije metodom puzajuće infiltracije, koju je razvio A.V. Vishnevsky. Korištenje ove metode na udovima naziva se slučajna anestezija. A. V. Vishnevsky razlikuje glavni slučaj i slučajeve drugog reda. Kako kaže A. V. Vishnevsky, "kupka" za živce treba biti stvorena u fascijalnom slučaju, tada se anestezija javlja gotovo trenutno.

Pojam vlakana u anatomiji. Topografska i anatomska klasifikacija staničnih prostora

Celuloza- labavo fibrozno vezivno tkivo, ponekad s inkluzijama masnog tkiva, okolnih organa i pruža mogućnost određene promjene u njihovom volumenu, kao i popunjavanje praznina između mišića i fascijalnih kućišta, žila, živaca i vagine, stvarajući mogućnost mijenjajući svoj položaj.

Stanični prostori- praznine između različitih anatomskih tvorevina koje sadrže labava vlakna s većom ili manjom količinom masnog tkiva, u kojima mogu prolaziti žile i živci. Stanični prostori proučavaju se pomoću rezova smrznutih leševa, kao i injekcijama rendgenski neprozirnih otopina u te prostore, nakon čega slijedi radiografija i priprema.

Prema topografskom i anatomskom principu razlikuju se sljedeći stanični prostori: subkutani, subfascijalni, interfascijalni, subserozni, interserozni, periosalni (koštano-fascijalni), perivaskularni (paravazalni), prineuralni (paraneuralni), periartikularni, periorganski (paravisceralni) .

Potkožni stanični prostori obavijaju cijelo tijelo, čine sloj između kože i površinske fascije. Potkožno tkivo sadrži kožne živce, površne vene, limfne čvorove i krvne žile. Dakle, vlakna su izvor hematoma. Vlakno potkožnog prostora ima različitu strukturu po regijama. Što je veći pritisak na određeno područje tijela, to su vezivnotkivne pregrade u vlaknu brojnije (slika 14). Dakle, potkožni hematomi u moždanom dijelu glave izgledaju kao "kvrga", a gnojni procesi na rukama šire se dublje. Vrpce koje dijele potkožno tkivo na stanice ograničavaju širenje gnojnih pruga, hematoma ili otopine lijeka (anestetik s lokalnom infiltracijskom anestezijom) duž njega.

Subfascijalno stanični prostori nalaze se ispod vlastite fascije koja okružuje mišićne skupine ili pojedine mišiće; u njihovom formiranju sudjeluju intermuskularne fascijalne pregrade i periost kostiju. Subfascijalni stanični prostori, zajedno s mišićima, sadrže krvne žile, živce zatvorene u vlastitim fascijalnim ovojnicama. Hematomi su ograničeni unutar granica subfascijalnih staničnih prostora kod zatvorenih ozljeda. Uz kompresiju živčanih debla hematomima, može se razviti ishemijska kontraktura ekstremiteta. Prema metodi A.V. Višnevskog, u subfascijalne stanične prostore ubrizgava se anestetik koji ispunjava kućište koje sadrži mišiće i periferne živce (anestezija slučaja).

Riža. 14. Sagitalni i transverzalni presjek prsta.

Interfascijalni stanični prostori ograničeni su pločama na koje su podijeljene vlastite fascije ili fascijalnim kućištima susjednih mišića. Interfascijalni celularni prostori uključuju: suprasternalni interaponeurotični celularni prostor, previsceralni prostor na vratu (između parijetalnog i visceralnog sloja intracervikalne fascije) (slika 15), interaponeurotsko masno tkivo u temporalnoj regiji i dr.

Subserozni stanični prostori nalaze se ispod seroznih membrana koje prekrivaju stijenke prsnog koša i trbušne šupljine (parijetalni listovi). Subserozni stanični prostori ispunjeni su rahlim vezivnim tkivom s inkluzijama masnog tkiva, tvoreći slojeve različite debljine. Na primjer: ekstrapleuralni stanični prostori najizraženiji su na donjim granicama pleuralnih kostalno-dijafragmalnih sinusa. Preperitonealni stanični prostor je opsežniji u donjim dijelovima prednjeg trbušnog zida, što omogućuje ekstraperitonealni kirurški pristup organima zdjelice i retroperitonealnog prostora (mokraćni mjehur, ureter, velike žile retroperitonealnog prostora).

Interserous stanični prostori su zatvoreni između listova mezenterija i peritonealnih ligamenata i sadrže krvne, limfne žile, limfne čvorove i živčane pleksuse.

Periostalni Između kosti i mišića koji je pokrivaju nalaze se stanični prostori, kroz njih prolaze živci i žile koje hrane kosti. S prijelomom kostiju u periosalnim staničnim prostorima mogu se akumulirati hematomi, s komplikacijom osteomijelitisa - gnojem.

Periartikularni stanični prostori nalaze se između zglobnih čahura i mišića i tetiva koji okružuju zglob. Praktično je važan odnos ovih staničnih prostora s fascijalnim ovojnicama susjednih tetiva, posebno u blizini "slabih točaka" u zglobnim čahurama koje nisu prekrivene fibroznim slojevima. Gnojne pruge mogu probiti "slabe točke" kapsule i proširiti se duž fascijalnih ovojnica tetiva.

Perioorganski(paravisceralni) stanični prostori ograničeni su stjenkama organa i visceralnom fascijom koja nastaje od mezenhima koji okružuje organ. Volumen staničnih prostora koji se nalaze u blizini šupljih organa (mokraćni mjehur, rektum) varira ovisno o stupnju ispunjenosti organa, sadrži žile i živce. Periorganski stanični prostori duž toka krvnih žila komuniciraju s parijetalnim staničnim prostorima šupljina ili se izravno nastavljaju u njih.

Opća načela kirurškog liječenja gnojnih procesa s gledišta kirurške anatomije

Doktrina fascije i staničnih prostora važna je za razumijevanje dinamike širenja gnojnih procesa i potvrđivanje izbora racionalnih incizija za drenažu flegmone. Ovi se procesi razvijaju i šire u potkožnom i intermuskularnom tkivu, duž ovojnica neurovaskularnih snopova, duž fascijalnih i interfascijalnih fisura.

V.F. Voyno-Yasenetsky je u svom jedinstvenom vodiču "Eseji o gnojnoj kirurgiji" (1946.), na temelju analize ogromnog materijala, dao detaljnu anatomsku i kiruršku potporu simptoma gnojnih procesa, njihovog širenja i metoda kirurškog liječenja. Topografske i anatomske osnove gnojno-septičke kirurgije opravdane su jer se gnojne bolesti ili komplikacije javljaju u oko trećine ukupnog kirurškog kontingenta pacijenata i možda niti jedan liječnik ne može izbjeći susret s gnojnim bolestima.

Liječenje gnojnih bolesti temelji se na integriranom pristupu. Treba napomenuti da konzervativno (antibiotici) i kirurško liječenje gnojnih bolesti nisu niti konkurentne niti međusobno zamjenjive metode. Svaki od njih ima svoj opseg. Međutim, klasično pravilo poznato stoljećima "gdje ima gnoja, tu je i rez" ni u kojem slučaju nije izgubilo svoju važnost u današnje vrijeme, a otvaranje gnojnog žarišta, široka drenaža glavna je kirurška tehnika.

Operacija počinje nakon temeljite anestezije. Površinski apscesi otvaraju se u lokalnoj anesteziji, a duboki flegmone različitim vrstama anestezije. Često se koristi anestezija slučaja po A.V. Vishnevsky, gnojna žarišta na prstima (feloni) otvaraju se u lokalnoj provodnoj anesteziji prema Lukashevich-Oberstu.

Apscesi se obično otvaraju u području najveće fluktuacije u skladu s osnovnim pravilom disekcije tkiva - održavanjem cjelovitosti glavnih neurovaskularnih snopova. U tom smislu, otvaranje apscesa provodi se, u pravilu, disekcijom tkiva duž i paralelno s osi ekstremiteta, uzimajući u obzir Langerove linije stresa. Prilikom izrade rezova vrši se evakuacija gnoja, uklanjanje gnojno-nekrotičnih žarišta i stvaranje uvjeta za odljev (drenažu), ograničavanje širenja procesa, uklanjanje gnojne intoksikacije i sekundarno zacjeljivanje rana.

S dubokim apscesima (flegmon), operativni pristup provodi se na temelju točnog i detaljnog poznavanja topografije ovog područja, uzimajući u obzir projekciju neurovaskularnog snopa. Rez se uvijek izvodi izvan linije projekcije neurovaskularnog snopa. Potrebno je izbjegavati rezove u području zglobova (štedeći zglobove i njihov ligamentarni aparat), osim u slučajevima oštećenja samog zgloba. Duboke flegmone češće se nalaze unutar istog fascijalnog ležišta ili međumišićnog prostora, pa se apsces otvara na najbliži način, bez disekcije mišića, već s fokusom na međumišićne prostore. Disekcija kože, potkožnog tkiva i vlastite fascije izvodi se oštro, prodiru u dublje slojeve na tup način, pincetom i stezaljkama.

Za bolji odljev iscjetka iz rane duljina reza treba biti dvostruko veća od dubine. Nakon pražnjenja gnojnog žarišta obavezna je revizija rane kako bi se otkrile i otvorile gnojne pruge, uz očuvanje cjelovitosti vezivnotkivnih pregrada koje odvajaju gnojnu šupljinu od susjednih zdravih tkiva. Ako glavni rez za otvaranje gnojnog žarišta ne stvara učinkovito otjecanje gnojnog iscjetka, radi se dodatni rez (protuotvor) u najnižem dijelu gnojne šupljine, uzimajući u obzir hidrostatski čimbenik (dreniranje gnoja u smjer gravitacije) ili na strani suprotnoj od glavnog reza. Kako bi se osigurao stalni odljev iz gnojne rane, koriste se različite vrste drenaže.

METODE ZA PRIVREMENO I KONAČNO ZAUSTAVLJANJE KRVARENJA. KIRURGIJA KRVNIH ŽILA

Čak iu davna vremena ljudi su znali za životnu opasnost od krvarenja iz velikih krvnih žila. Metoda samoubojstva otvaranjem krvne žile poznata je jako dugo. Stoga prizor krvi koja teče iz rane uvijek ostavlja mnogo jači dojam na druge nego druge manifestacije bolesti, te je sasvim prirodno da je zaustavljanje krvarenja najčešći i najstariji način liječenja rana. Kirurg se stalno mora baviti krvnim žilama, jer su sastavni elementi svake operacije: odvajanje tkiva, zaustavljanje krvarenja i spajanje tkiva. Kod mirnodopskih i ratnih ozljeda povezanih s oštećenjem krvnih žila ili parenhimskih organa, problem zaustavljanja krvarenja dolazi do izražaja.

Glavni cilj ovog predavanja je ukazati na probleme vezane uz tehniku ​​zaustavljanja krvarenja, prvenstveno kod oštećenja velikih arterija, zbog velike učestalosti i težine stanja ranjenika u ovom slučaju. Slijedom toga, struktura krvnih žila, obrasci njihove distribucije u ljudskom tijelu, njihova topografija i njihova projekcija na površini tijela važno je pitanje koje je neophodno u pripremi liječnika.

Arterijska krvarenja čine veliku većinu krvarenja. Oštećenje velikih arterija prepuno je opasnosti od smrti i mogućnosti nekroze distalnog dijela ekstremiteta. Stoga se arterijsko krvarenje mora brzo i pouzdano zaustaviti. Za zaustavljanje arterijskog krvarenja koriste se različite metode, ali među njima nema univerzalne, svaka od metoda ima svoje indikacije i, na ovaj ili onaj način, nedostatke. Međutim, liječnik mora znati indikacije za korištenje jedne ili druge metode zaustavljanja krvarenja i pouzdano posjedovati cijeli arsenal dostupnih sredstava. Sve metode možemo podijeliti u dvije skupine: metode privremenog i konačnog zaustavljanja krvarenja.

Naravno, u slučaju krvarenja iz velike arterije optimalno je njegovo konačno zaustavljanje (to se posebno odnosi na vaskularnu rekonstruktivnu kirurgiju), zahvaljujući kojem kirurzi desecima tisuća ljudi vraćaju zdravlje, spašavaju udove, a često i život. No, ako to nije moguće (npr. kod pružanja prve pomoći, kada nema odgovarajućih uvjeta), koriste se metode privremenog zaustavljanja krvarenja, koje ne zahtijevaju posebne alate, brze su i jednostavne za primjenu. Nedostatak im je u samom nazivu pa se koriste kao hitna mjera prije konačnog zaustavljanja krvarenja.

Topografsko-anatomsko utemeljenje metoda privremenog zaustavljanja krvarenja

Postoje sljedeći načini privremenog zaustavljanja krvarenja: digitalni pritisak arterije, primjena hemostatskog steza, primjena zavoja koji pritiska itd.

Sposobnost zaustavljanja krvarenja pritiskom arterije na kost prstom određena je dvama čimbenicima: površinskim položajem arterije (između prsta i arterije ne bi smjelo biti snažnih mišića) i položajem arterije neposredno iznad kosti. Kombinacija takvih topografskih i anatomskih obilježja ne nalazi se u svim područjima. Mjesta mogućeg pritiskanja arterija prstima je relativno malo i ona moraju biti dobro poznata liječniku opće prakse (slika 16). Na vratu se zajednička karotidna arterija može pritisnuti na karotidni tuberkulus na transverzalnom procesu VI vratnog kralješka.

U supraklavikularnoj jami, arterija subklavija može se pritisnuti na kvržicu prednjeg skalenskog mišića na 1. rebru. U aksilarnoj jami, aksilarna arterija može biti pritisnuta na glavu nadlaktične kosti. Brahijalna arterija pritišće humerus u srednjoj trećini. Femoralna arterija pritisnuta je ispod ingvinalnog ligamenta na gornju granu pubične kosti.

Riža. 16. Topografija mjesta digitalnog prešanja arterija.

Za pravilnu provedbu digitalnog pritiska arterije potrebno je poznavati topografsku anatomiju odgovarajućeg područja: položaj arterije, područje kosti na koje je pritisnuta, kao i značajke odnos mišića, fascija i neurovaskularnih snopova. To određuje ne samo točku pritiska arterije koja se nalazi na raskrižju linije projekcije arterije s temeljnom kosti, već i digitalni vektor pritiska, koji vam omogućuje pouzdano zaustavljanje krvarenja i izbjegavanje komplikacija.

Na primjer, točka digitalnog pritiska zajedničke karotidne arterije određena je sjecištem projekcijske linije arterije s karotidnim tuberkulom transverzalnog procesa VI vratnog kralješka, što odgovara sredini prednjeg ruba karotidne arterije. sternokleidomastoidni mišić. Pritisak na arteriju na ovom mjestu vrši se pritiskom prsta u smjeru od naprijed prema natrag, dok se prvi prst nalazi na prednjoj površini vrata (na mjestu pritiska), a ostatak na leđima. Kada pritisnete arteriju, morate približiti prste jedan drugome u strogo sagitalnom smjeru. Ako vektor pritiska odstupi, zajednička karotidna arterija će skliznuti s transverzalnog procesa i pokušaj zaustavljanja krvarenja bit će neučinkovit. Ako liječnik vrši pritisak u medijalnom smjeru, tada možete stisnuti dušnik, koji se nalazi unutar arterije, i umjesto zaustavljanja krvarenja izazvati gušenje.

Uzimajući u obzir topografske i anatomske značajke područja, digitalni pritisak primjenjuje se i na druge arterije. Međutim, zaustavljanje krvarenja pritiskom prsta na arteriju ima nedostataka: metoda je primjenjiva samo kratko vrijeme, a također je teško ili gotovo nemoguće transportirati žrtve ovom metodom. Stoga se pritisak prstima može koristiti samo kao hitna mjera, nakon čega treba što prije primijeniti drugu metodu, posebice podvezu.

Suvremeni standardni podvez je elastična gumena traka s uređajem za stezanje i pričvršćivanje poput gumba. U nedostatku standardnog zavoja, može se koristiti improvizirani (pojas, šal, ručnik itd.). Podvez u iskusnim rukama je spasonosan lijek, au nevještim rukama opasno je oružje koje može izazvati ozbiljne komplikacije.

Steznik se postavlja iznad (proksimalno) na ranu, što bliže njoj. Potonja okolnost je zbog činjenice da steznik gotovo u potpunosti isključuje mogućnost cirkulacije krvi ispod mjesta njegove primjene i stoga, primjenom stezanja bliže rani, nastoje isključiti najmanji mogući dio ekstremiteta. iz cirkulacije.

Osim toga, uzimajući u obzir neke topografske i anatomske značajke, treba smatrati najučinkovitijom primjenom podveze na onim dijelovima ekstremiteta gdje postoji samo jedna kost (rame, bedro). Oblik ovih dijelova udova je blizak cilindričnom, što eliminira mogućnost klizanja stezaljke, a istovremeno ravnomjerna kompresija tkiva osigurava pouzdano zaustavljanje krvarenja.

Prednosti korištenja podveze uključuju brzinu i jednostavnost korištenja, mogućnost prijevoza žrtve. Međutim, značajan nedostatak je ograničeno vrijeme korištenja podveze (ne više od 2 sata), jer se mogu dobiti ozbiljne komplikacije: gangrena distalnog dijela ekstremiteta; paraliza mišića kao rezultat kompresije živca, osobito s podvezom koja se nanosi izravno na kožu bez mekog jastučića; šok podveze koji se razvija nakon uklanjanja podveze kao posljedica akutne intoksikacije tijela metaboličkim produktima koji se nakupljaju u oštećenim i lišenim prokrvljenim tkivima.

Metode privremenog zaustavljanja krvarenja također uključuju nametanje čvrstog gaznog zavoja na ranu pomoću pojedinačne vrećice za zavoj. Pritisni zavoj je najučinkovitiji kod krvarenja iz mekih tkiva koja u tankom sloju leže na kostima (oklop lubanje, područje koljena i zgloba lakta).

Nakon što je žrtva dopremljena u ustanovu gdje mu se može pružiti kvalificirana i specijalizirana kirurška njega, potrebno je konačno zaustaviti krvarenje.

Metode konačnog zaustavljanja krvarenja. Operacije koje uklanjaju lumen krvnih žila

Metode za konačno zaustavljanje krvarenja uključuju mehaničke (podvezivanje krvne žile u rani i cijeloj rani, šivanje krvarećeg tkiva, šišanje); fizički (elektro- i dijatermokoagulacija), biološki (hemostatske spužve, tamponada bioloških tkiva itd.); kemikalije (vodikov peroksid, itd.). Posebno mjesto među metodama konačnog zaustavljanja krvarenja zauzima obnova cjelovitosti oštećene glavne arterije uz pomoć vaskularnog šava.

Sve kirurške intervencije na krvnim žilama dijele se u dvije skupine: operacije kojima se uklanja lumen krvnih žila i operacije kojima se vraća prohodnost krvnih žila.

Za potpuno zaustavljanje krvarenja najčešće se koriste operacije kojima se uklanja lumen krvnih žila. Prije svega, govorimo o ligaturnim metodama zaustavljanja krvarenja, koje zahtijevaju upotrebu ručnih tehnika. Ako je poznata anatomska i funkcionalna dostatnost kolateralnog krvotoka, tada se na krajeve žila stavljaju ligature, odnosno podvezuju žile u rani. Iskustvo Velikog Domovinskog rata pokazalo je da se u velikoj većini slučajeva (54%) konačno zaustavljanje krvarenja može postići ligiranjem krajeva oštećenih arterija izravno u rani. Za ispravnu izvedbu ove manipulacije potrebno je osigurati dobar pristup i pažljivo izolirati posudu od okolnih tkiva. Nakon pronalaska krajeva oštećene arterije, na nju se postavlja hemostatska stezaljka. U tom slučaju, stezaljka se postavlja tako da njen kraj ostaje nastavak osi posude. Podvezivanje malih žila (u potkožnom tkivu, mišićima) provodi se češće s upijajućim materijalom, svilenim ili sintetičkim nitima se koriste za podvezivanje žila srednjeg i velikog kalibra. U većini slučajeva, jedna ligatura se stavlja na kraj žile, a kada se zaustavi krvarenje iz velikih arterija, mogu se staviti dvije ligature (distalna se dodatno zašije). Kriterij za ispravnu primjenu ligature je pulsiranje kraja arterije zajedno s ligaturom koja je na njega postavljena (slika 17).

Uz gore navedene tehnike i uvjete, podvezivanje arterija u rani je relativno jednostavna i pouzdana metoda zaustavljanja krvarenja. Međutim, u nekim slučajevima nije moguće podvezati žilu u rani, za konačno zaustavljanje krvarenja potrebno je podvezati cijelu arteriju, tj. unutar zdravih tkiva iznad (proksimalno) mjesta ozljede.

Indikacije za podvezivanje arterije za:

Položaj arterije na teško dostupnim mjestima ili u topografskim i anatomskim područjima s posebno složenim odnosima elemenata, gdje su krajevi žila nedostupni ili se mogu sakriti u rupama kostiju (arterije u glutealnoj regiji, skapularnoj regiji , duboka regija lica, itd.);

Krvarenje u gnojnoj rani, kada se ligatura može otrgnuti i krvarenje se može nastaviti;

Krvarenje iz zgnječene rane, jer je vrlo teško, a ponekad i nemoguće, pronaći krajeve krvnih žila među uništenim tkivima;

Kao metoda prevencije krvarenja prije izvođenja nekih složenih operacija (preliminarno podvezivanje vanjske karotidne arterije tijekom resekcije čeljusti za maligni tumor, podvezivanje lingvalne arterije tijekom operacija na jeziku);

S amputacijom ili dezartikulacijom udova, kada je primjena podveze nemoguća ili kontraindicirana (anaerobna infekcija, obliterirajući endarteritis);

Neovladavanje tehnikom vaskularnog šava (iako to može opravdati samo kirurg zasebne lokalne bolnice, pa čak i djelomično, budući da je služba zračne hitne pomoći sada dobro razvijena).

Ligacija cijele žile, u usporedbi s ligacijom žila u rani, koristi se mnogo rjeđe. Tijekom Velikog Domovinskog rata, podvezivanje krvnih sudova korišteno je samo u 7% slučajeva.

Za pravilnu ekspoziciju arterije u svrhu podvezivanja potrebno je izvršiti operativni pristup koji zahtijeva poznavanje projekcijskih linija arterije. Treba naglasiti da je za crtanje linije projekcije arterije poželjno koristiti najlakše definirane i nepomične koštane izbočine kao vodič. Korištenje kontura mekog tkiva može dovesti do pogreške, jer se s edemom, razvojem hematoma, aneurizme, oblik ekstremiteta, kao i položaj mišića, može promijeniti, a linija projekcije bit će netočna. Osim toga, za brzo pronalaženje arterije tijekom njezinog podvezivanja potrebno je poznavati topografsku anatomiju odgovarajućeg područja – odnos arterije s fascijom, mišićima, živcima i tetivama. Obično, kako bi se otkrila arterija, rez se izvodi strogo duž linije projekcije, disecirajući tkiva u slojevima. Takav se pristup naziva izravnim pristupom. Korištenje izravnog pristupa omogućuje vam pristup arteriji na najkraći način, smanjujući kiruršku traumu i vrijeme operacije. Međutim, u nekim slučajevima korištenje izravnog pristupa može dovesti do komplikacija. Kako bi se izbjegle komplikacije, rez, kako bi se otkrile neke od arterija, napravljen je nešto dalje od linije projekcije. Takav se pristup naziva kružnim (neizravnim). Kružnim pristupom, primjerice, eksponira se aksilarna arterija kako bi se izbjeglo oštećenje stijenke aksilarne vene i posljedična zračna embolija. Brahijalna arterija u srednjoj trećini ramena rezom povučenim prema van od linije projekcije je izložena kroz ovojnicu dvoglavog mišića ramena, čime se sprječava naknadno zahvaćanje susjednog medijanusa u postoperativni ožiljak. Dakle, iako uporaba kružnog pristupa komplicira operaciju, također izbjegava moguće komplikacije.

Kirurška metoda zaustavljanja krvarenja podvezivanjem arterije kroz cijelu uključuje izolaciju arterije od ovojnice neurovaskularnog snopa i njezino podvezivanje. Kako bi se izbjeglo oštećenje elemenata neurovaskularnog snopa, novokain se najprije uvodi u njegovu vaginu u svrhu "hidrauličke pripreme", a vagina se otvara žljebastom sondom. Prije nanošenja ligature, pomoću Deschampove ligaturne igle, arterija se pažljivo izolira od okolnog vezivnog tkiva, nakon čega se žila podveže.

Treba imati na umu da podvezivanje velikih glavnih arterija ne samo da zaustavlja krvarenje, već i dramatično smanjuje dotok krvi u periferne dijelove ekstremiteta. U nekim slučajevima vitalnost i funkcija perifernog dijela uda nije značajno narušena, u drugima se zbog ishemije razvija nekroza (gangrena) distalnog dijela uda. Istodobno, učestalost razvoja gangrene varira u vrlo širokom rasponu, ovisno o razini povezivanja arterija i anatomskim uvjetima za razvoj kolateralne cirkulacije.

Pod pojmom kolateralna cirkulacija razumijeva se protok krvi u periferne dijelove uda duž bočnih grana i njihovih anastomoza nakon što se zatvori lumen glavnog (glavnog) trupa. Ako se kolateralna cirkulacija provodi duž ogranaka iste arterije, to su intrasistemske anastomoze, kada su bazeni različitih žila međusobno povezani (na primjer, vanjska i unutarnja karotidna arterija; brahijalna arterija s arterijama podlaktice, femoralne arterije s arterijama potkoljenice), anastomoze se nazivaju intersistemske ( sl.18). Postoje i intraorganske anastomoze - veze između krvnih žila unutar organa (na primjer, između arterija susjednih režnjeva jetre) i izvanorganske (na primjer, između grana vlastite jetrene arterije u vratima jetre, uključujući s arterije želuca).

Prestanak protoka krvi u glavnim arterijama tijekom podvezivanja žile dovodi do restrukturiranja anastomoza i, sukladno tome, do razvoja kolateralne cirkulacije.

Prema V.A. Oppel, postoje tri opcije za održivost anastomoza:

- ako su anastomoze dovoljno široke da u potpunosti osiguraju opskrbu tkiva krvlju u slučaju kršenja protoka krvi u glavnim autocestama, tada se smatraju anatomski i funkcionalno dostatnim;

- kada anastomoze postoje, ali podvezivanje glavnih žila uzrokuje poremećaje cirkulacije, one su anatomski dovoljne, ali se smatraju funkcionalno nedostatnima; kolateralna cirkulacija ne osigurava prehranu perifernih dijelova, dolazi do ishemije, a zatim nekroze;

- ako su anastomoze slabo razvijene ili ih uopće nema, smatraju se anatomski i funkcionalno nedostatnima, u kojem slučaju postaje nemoguća kružna cirkulacija krvi.

Riža. 18. A - Arterijska mreža zgloba lakta (shema). 1 - brahijalna arterija; 2 - radijalna kolateralna arterija; 3 - srednja kolateralna arterija; 4 - radijalna rekurentna arterija; 5 - međukoštana rekurentna arterija; 6 - zajednička međukoštana arterija; 7 - radijalna arterija; 8 - ulnarna arterija; 9 - ulnarna rekurentna arterija; 10 - prednja grana; 11 - stražnja grana; 12 - donja kolateralna ulnarna arterija; 13 - gornja kolateralna ulnarna arterija; 14 - duboka arterija ramena. B - Intersistemska anastomoza u širokom ligamentu maternice (shema). 1 - maternica; 2 - cjevovodna grana arterije maternice; 3 - ovarijalna grana arterije maternice; 4 - zajednička ilijačna arterija; 5 - jajovod; 6 - arterija jajnika; 7 - jajnik; 8 - unutarnja ilijačna arterija; 9 - arterija maternice; 10 - vaginalna grana arterije maternice.

U tom smislu posebno su važni tzv. novoformirani kolaterali. Formiranje takvih kolaterala nastaje zbog transformacije malih, u normalnim uvjetima, nefunkcionalnih mišićnih vaskularnih ogranaka (vasa vasorum, vasa nervorum). Stoga, u slučaju funkcionalne insuficijencije već postojećih anastomoza, nastala ishemija distalnog uda može se postupno kompenzirati novonastalim kolateralnim žilama.

Prije svega, pri odabiru mjesta za primjenu ligature moraju se uzeti u obzir anatomske značajke već postojećih anastomoza. Potrebno je što je više moguće poštedjeti postojeće velike bočne grane i primijeniti ligaturu na udove što je moguće distalnije od razine njihovog polaska iz glavnog trupa (na primjer, distalno od ishodišta duboke arterije rame, bedro itd.).

Dakle, metoda konačnog zaustavljanja krvarenja postavljanjem ligatura u ranu i cijelo vrijeme, iako je relativno jednostavna i prilično pouzdana, ima i značajne nedostatke. Prije svega, to se odnosi na podvezivanje arterije kroz cijelu. Glavni nedostaci podvezivanja arterija uključuju: mogućnost razvoja gangrene ekstremiteta u neposrednom razdoblju nakon operacije; dugotrajna pojava, uz očuvanje vitalnosti ekstremiteta, tzv. "bolest ligiranih krvnih žila", koja se očituje brzim zamaranjem ekstremiteta, ponavljajućim bolovima, atrofijom mišića zbog nedovoljne prokrvljenosti tkiva.

Metode konačnog zaustavljanja krvarenja s uklanjanjem lumena žile također uključuju dijatermokoagulaciju i klipiranje žila.

Dijatermokoagulacija se koristi za zaustavljanje krvarenja iz malih žila tijekom kirurških operacija, za što se, zahvaćena krajevima hemostatske stezaljke ili pincete, krvna žila koagulira dodirivanjem aktivne elektrode.

Klipiranje krvnih žila je metoda konačnog zaustavljanja krvarenja postavljanjem minijaturnih metalnih (od srebra, tantala ili specijalnih legura) kopči na žile (slika 19).

Riža. 19. Rezanje cerebralnih žila.

Rezanje krvnih žila naširoko se koristi u neurokirurgiji, jer podvezivanje žila u moždanom tkivu, posebno onih duboko smještenih, predstavlja značajne poteškoće. Radi lakšeg korištenja, kopče se ubacuju u "spremnik", a njihovo postavljanje na plovilo se vrši pomoću posebnih držača kopči. Sila opruge u kopčama izračunata je na takav način da u potpunosti prekrivaju lumen žile bez ozljede njezine stijenke.

Operacije koje vraćaju prohodnost krvnih žila. Osnovni principi tehnike vaskularne suture

Idealna kirurška intervencija za oštećenje velikih krvnih žila trebala bi biti operacija kojom se uspostavlja poremećeni protok krvi pomoću posebnih šavova. Glavni problem u ovom dijelu kirurgije bio je i ostao problem vaskularne suture. Stoga je razina kvalifikacije modernog kirurga izravno ovisna o svladavanju tehnike vaskularnog šava.

Povijest šavova plovila započela je 1759. godine, kada je engleski kirurg Hallwell prvi put zašio brahijalnu arteriju, koju je slučajno oštetio tijekom operacije. Međutim, sve do početka 20. stoljeća problem je ostao neriješen. Tek 1904. godine Carrel je razvio tehniku ​​vaskularnog šava, ali je njena široka praktična primjena započela tek 1930-ih i 1940-ih godina, kada su otkriveni antikoagulansi.

Tijekom Velikog Domovinskog rata operacija izbora za vaskularne ozljede bila je podvezivanje žile u rani ili cijeloj rani, a samo u 1,4-2,6% slučajeva korišten je vaskularni šav. Korištenje vaskularnog konca u vojnoj situaciji otežano je, s jedne strane, prisutnošću infekcije rane i velikim protokom ranjenika, as druge strane nedostatkom odgovarajućih uvjeta za izvođenje relativnog složena operacija (vrijeme za pružanje pomoći, visokokvalificirani kirurg, posebni alati i materijal za šivanje). Pritom je razumljiva želja vojnih kirurga (osobito u modernom razdoblju u lokalnim sukobima) da sačuvaju udove žrtava, barem do prijema ranjenika u specijaliziranu bolnicu.

Za vraćanje protoka krvi u relativno kratkom vremenskom razdoblju koristi se metoda privremene protetike. Koristi se za ranjavanje femoralne, poplitealne ili druge velike glavne arterije (najmanje 6 mm). Privremena protetika izvodi se pomoću plastične cijevi (polivinilklorid, silikon, polietilen itd.) ili posebne kanile u obliku slova T. Plastična cijev isprana otopinom heparina umetne se u distalni i proksimalni kraj oštećene arterije, pričvrstivši je podvezom. Žrtvu s privremenom protezom moguće je prevesti u medicinsku ustanovu radi specijalizirane medicinske skrbi. Privremena proteza omogućuje vam vraćanje i neko vrijeme (ne više od 72 sata) održavanje protoka krvi u udu, međutim, postoji mogućnost oštećenja intime kada se proteza umetne u lumen krvne žile i naknadno trombozirana. Unatoč tome, metoda privremene protetike omogućuje očuvanje održivosti ekstremiteta do isporuke ranjenika u specijaliziranu ustanovu, gdje se pomoću vaskularnog šava može uspostaviti kontinuitet žile.

Operacija vaskularnih šavova veliki je napredak u kirurškoj tehnici. Ako procjenjujemo sve operacije s fiziološke točke gledišta, tada operacija s nametanjem vaskularnog šava u rekonstruktivnoj kirurgiji pripada jednom od prvih mjesta. Operacija koja vraća integritet krvnog suda, a time i normalnu cirkulaciju krvi i prehranu organa (udova), idealna je s fiziološke točke gledišta.

Trenutno su indikacije za upotrebu vaskularnog šava u hitnoj kirurgiji: oštećenje velikih glavnih arterija (karotidne, subklavijske, aksilarne, femoralne, poplitealne); nekompenzirana ishemija ekstremiteta, koja se očituje nedostatkom odgovarajućih pokreta i gubitkom osjetljivosti, ako su oštećene manje arterije (na ramenu, podlaktici, potkoljenici); avulzije ekstremiteta s mogućnošću replantacije.

Kontraindikacije za nametanje vaskularnog šava kod vaskularnih ozljeda su gnojenje u rani, opsežni defekti u oštećenoj arteriji. Osim toga, ozljede jedne od uparenih arterija ekstremiteta (arterije podlaktice, potkoljenice) ne smatraju se indikacijama za nametanje vaskularnog šava, uzimajući u obzir relativnu dostatnost anastomoza.

Uzimajući u obzir da uz značajnu napetost rubova zašivene arterije dolazi do erupcije šava, smatra se da dijastaza između razdvojenih krajeva arterije nije veća od 3-4 cm. Napetost šavne linije između krajeva arterije moguće je smanjiti na dva načina: mobilizacijom krajeva arterije za 8-10 cm, kao i savijanjem uda u najbližim zglobovima i imobilizacijom u zadani položaj.

Vaskularni šav oko opsega, primijenjen uz potpunu rupturu ili povredu opsega za više od 1/3 njegove duljine, naziva se kružnim.

Vaskularni šav koji se nanosi na rubove rane krvnog suda koji ne prelazi 1/3 opsega naziva se lateralni šav.

Trenutno je poznato više od 90 različitih načina primjene vaskularnog konca. U principu, sve metode primjene vaskularnog šava podijeljene su u dvije skupine: ručne i mehaničke.

Postoje zahtjevi za nametanje vaskularnog šava, to su nepropusnost, bez suženja, minimalna trauma, prevencija tromboze i tehnička dostupnost.

Za uspješnu provedbu vaskularnog šava potrebno je poštivati ​​određena pravila i uvjete:

- širok pristup mjestu oštećene posude;

- očuvanje opskrbe krvlju i inervacije zašivene posude;

– pažljivo, nježno rukovanje stijenkom žile (primjeniti samo posebne mekane vaskularne stezaljke i staviti meku gumu na krajeve instrumenta);

- ekonomična ekscizija ("osvježenje") krajeva oštećene žile (izrezuju se samo zgnječeni krajevi žile);

- nemoguće je dopustiti da se rana i stijenka posude osuše;

- kako bi se spriječilo stvaranje tromba, krajevi žila se tijekom šivanja lagano uvijaju tako da intima dođe u dodir s intimom (višak adventicije se izrezuje);

– šavni materijal ne smije uzrokovati slijeganje oblikovanih elemenata i zgrušavanje krvi (koriste se supramid, poliamid, sutralen itd.);

- prije zatezanja šavova, potrebno je ukloniti krvne ugruške iz lumena posude i isprati otopinom heparina;

- kako bi se spriječilo sužavanje posude, šavove treba nanositi, povlačeći se od ruba ne više od 1 mm;

- pažljivo stezanje duž linije kontakta rubova zida i na mjestima gdje prolazi šavni materijal postiže se atraumatskom iglom s vrlo tankim koncem (šavovi šava se izvode na udaljenosti od 1 mm od jedni druge).

Princip mehaničkog šava je da se krajevi posude provlače kroz posebne čahure, čiji unutarnji promjer odgovara vanjskom promjeru posude. Zatim se krajevi posude okreću naopako (razvijaju) na tim čahurama. Krajevi posude se spajaju, a pritiskom na polugu sprave metalnim štipaljkama spajaju se rašireni dijelovi posude na isti način kao što se spajaju listovi školske bilježnice. Nakon toga ostaje samo osloboditi posudu od stezaljki i čahura.

Primjena mehaničkog vaskularnog konca osigurava dobro prianjanje intime uz intimu, dobro brtvljenje linije šava, kao i brzinu šivanja žile. Međutim, uređaj za šivanje žila može djelovati samo na dovoljno elastične žile (aterosklerotične promjene na žilnoj stijenci otežavaju njegovu uporabu), a rad uređaja zahtijeva relativno veliki operativni pristup i eksponiranje žile na znatnoj udaljenosti.

Uz opsežnu traumu i veliku dijastazu između proksimalnog i distalnog kraja žile, pribjegavaju njezinoj plastičnosti. Vaskularna plastika je restauracija krvne žile zamjenom njenog defekta vaskularnim graftom. Usput, 1912. godine Alexis Carrel dobio je Nobelovu nagradu za razvoj plastike bočnih vaskularnih defekata. Najčešće se pribjegava autoplastici, tj. zamjena defekta žile s vlastitom venom ili vlastitom arterijom. Autoplastika velikog arterijskog defekta može se izvesti na štetu manje važnih arterija (na primjer, s defektom u femoralnoj arteriji koristi se segment duboke femoralne arterije). Kod arterijske plastike, autovenski transplantati moraju se preokrenuti tako da venski zalisci ne ometaju protok krvi. Autoarterijski graftovi često se koriste u mikrokirurgiji za replantaciju prstiju. Prednost korištenja arterija uzetih iz vlastitog dlana netaknutih prstiju je približna korespondencija promjera i debljine stijenki krvnih žila.

Međutim, na velikim arterijama, gdje je krvni tlak visok, bolje je koristiti sintetski materijal, tj. vaskularna protetika. Žilna proteza je operacija kojom se kružni defekt krvne žile nadomješta vaskularnom protezom (slika 21).

Riža. 21. Protetika krvnih žila.

Ova operacija uključuje zamjenu zahvaćenog područja arterije umjetnom plastičnom, tkanom ili pletenom posudom odgovarajućeg oblika i promjera. Korištene sintetičke (teflon ili dacron) zamjene karakteriziraju dobra fizikalna i biološka svojstva, kao i čvrstoća. Kod sintetičke, bolje rebraste, proteze, poroznost stijenke bi trebala osigurati urastanje vezivnog tkiva u nju. Prevelike pore dovode do krvarenja kroz njih, premale - ometaju klijanje proteze vezivnim tkivom. Tkanina proteze mora osigurati njezinu elastičnost, au isto vrijeme imati određenu krutost, budući da proteza funkcionira i sa savijenim položajem uda. Trenutno se široko koriste vaskularne proteze, budući da se takve proteze mogu koristiti za zamjenu čitavog kompleksa krvnih žila (na primjer, u Takayashijevom sindromu - obliteracija grana luka aorte ili Lericheov sindrom - okluzija bifruktacije abdominalne aorte).

U arsenalu kirurga, osim metoda plastične zamjene krvnih žila transplantatima i sintetskim protezama, postoje načini formiranja zaobilaznih puteva, tzv. Vaskularno ranžiranje je operacija kojom se formira premosnica kada se dio glavne žile isključi iz cirkulacije. U ovom slučaju, šant zaobilazi zahvaćeno područje posude, koje ostaje netaknuto na svom mjestu. Uz pomoć šanta otvara se novi krvotok koji ne odgovara prethodnom anatomskom krvotoku, ali je hemodinamski i funkcionalno sasvim prihvatljiv (npr. koronarna premosnica).

Jedna od najmodernijih metoda vraćanja vaskularne prohodnosti je stentiranje. Mala čelična cijev izrađena od žičane mreže koja se naziva stent umetnuta je u zahvaćeno područje arterije. Stent pričvršćen na balon kateter umetne se u arteriju, zatim se balon napuhne, stent se proširi i čvrsto pritisne na arterijsku stijenku. Pomoću rendgenske snimke liječnik se može uvjeriti da je stent ispravno postavljen. Stent ostaje trajno u žili, držeći arteriju otvorenom (Slika 22).

Riža. 22. Stentiranje plovila.

Dakle, problem zaustavljanja krvarenja iz velikih arterija je relevantan. Zaustavljanje krvarenja primjenom ligatura je relativno jednostavna i učinkovita metoda, koja, međutim, ima značajan nedostatak - poremećenu cirkulaciju krvi u perifernom dijelu uda. Više obećava zaustavljanje krvarenja uspostavljanjem kontinuiteta žila i protoka krvi. Međutim, ova metoda, koja se temelji na šavu krvnih žila, zahtijeva visoko kvalificiranog kirurga, besprijekorno vladanje kirurškim instrumentima, kao i razvoj novih instrumenata, uređaja i materijala za šivanje temeljenih na suvremenim tehnologijama.

KIRURGIJA OŠTEĆENJA PERIFERNIH ŽIVCA. NAČELA KIRURŠKE TEHNIKE NA TETIVAMA

Oštećenje živčanih debla ekstremiteta jedan je od najčešćih uzroka teških poremećaja mišićno-koštanog sustava, što dovodi do trajnog poremećaja funkcije ekstremiteta. Do danas, izjava izvanrednog ruskog kirurga N.I. Pirogov: “Tko se bavi ozljedama živčanih debla, zna kako se sporo i slabo obnavljaju njihove funkcije i kako često ranjenici od oštećenja jednog živčanog debla ostaju bogalji i mučenici za cijeli život.” Učestalost oštećenja živaca ekstremiteta značajno raste u ratnim uvjetima i ima tendenciju porasta. U suvremenim sukobima učestalost oštećenja perifernih živaca je 12-14%, što je povezano sa stvaranjem novih oružanih sustava značajne eksplozivne snage. Treba naglasiti da su živci gornjih ekstremiteta 1,5 puta češće zahvaćeni nego živci donjih ekstremiteta. Izolirane ozljede živaca su relativno rijetke, u pravilu su popraćene razaranjem mekih tkiva, prijelomima kostiju i oštećenjem krvnih žila.

Kirurgija perifernog živčanog sustava vrlo je složena grana neurokirurgije, budući da je liječenje ozljeda perifernih živaca, osobito ako su te ozljede praćene kršenjem anatomskog integriteta trupa, vrlo težak zadatak. Ta je složenost posljedica osebujnih anatomskih i fizioloških značajki perifernih živaca, kao i činjenice da se regeneracija živaca odvija prema određenim zakonima, različitim od obrazaca obnove drugih tkiva ljudskog tijela.

Anatomske i funkcionalne karakteristike

periferni živci

Periferni živac sastoji se od živčanih vlakana (mijeliniziranih i nemijeliniziranih) različitog promjera. Sva živčana stabla ekstremiteta su mješovita i sadrže procese motornih, osjetnih i vegetativnih stanica. Međutim, kvantitativni omjeri živčanih vlakana funkcionalno različitih stanica nisu isti, što nam omogućuje da govorimo o pretežno motornim, senzornim i trofičkim živcima.

NIKOLAJ IVANOVIČ PIROGOV

Ime N. Pirogova zauzima jedno od prvih mjesta među svjetlima napredne medicinske znanosti 19. stoljeća. Pirogovljev genij pokazao se na više područja. Proučavajući znanstveni rad Pirogova, neizbježno dolazimo do zaključka da ga je nemoguće zamisliti samo kao kliničara, ili samo kao eksperimentatora, ili samo kao topografskog anatoma. Ovi aspekti rada Nikolaja Ivanoviča bili su toliko isprepleteni da u svim njegovim aktivnostima, u svakom njegovom radu, vidimo višestruko briljantnog ruskog liječnika 19. stoljeća, utemeljitelja eksperimentalne kirurgije, tvorca topografske i kirurške anatomije, utemeljitelja vojnopoljske kirurgije, čiji su radovi i ideje imali i vrše veliki utjecaj na razvoj ruske i svjetske medicinske znanosti.

Izvor Pirogovljevog znanstvenog rada nedvojbeno su bila brojna klinička opažanja, čija je akumulacija započela čak iu kirurškom odjelu klinike u Derptu. Nakon što je bio na čelu kirurške klinike u Dorpatu, Pirogov je pokazao izvanredne pedagoške kvalitete. Već u “Ljetopisu kirurškog odjela klinike u Derptu”, objavljenom 1837., ovom prvom izvješću o svojim praktičnim aktivnostima, napisao je da je, kada je stupio na odjel, smatrao pravilom da ništa ne skriva od svojih studenata. i uvijek otvoreno priznati pogreške koje je učinio, bilo da se dijagnosticiraju ili liječe. Mnogo kasnije, 1854. godine, u izvješću o operacijama koje je izveo od rujna 1852. do rujna 1853., Pirogov je u Vojnomedicinskom časopisu napisao o dorpatskom razdoblju svog profesure: „Sva je moja zasluga što sam savjesno rekao sve svoje pogreške, ne skrivajući niti jednu grešku, niti jedan promašaj, koji sam pripisivao svom neiskustvu i svom neznanju.

Talentirano napisan "Ljetopis kirurškog odjela klinike Derpt", objavljen u dva izdanja (1837. i 1839.), odražava vrlo raznolika klinička zapažanja Pirogova. Zatim, od preseljenja u Sankt Peterburg i preuzimanja mjesta profesora na Medicinsko-kirurškoj akademiji, Pirogovljeva kirurška djelatnost poprimila je velike razmjere, budući da je bio i savjetnik niza gradskih bolnica, koje su imale više od tisuću kreveti.

Sredinom prošlog stoljeća medicinska znanost obogaćena je velikim otkrićem koje je poslužilo kao snažan poticaj razvoju kirurgije. Riječ je o uvođenju opće i lokalne anestezije u kirurgiju. U uvođenju eterske i kloroformske anestezije u praksu vrlo značajna uloga pripada Nikolaju Ivanoviču Pirogovu.

Pirogovljevi pokusi s eterskom anestezijom na životinjama, kao i opažanja na zdravim i bolesnim ljudima i na njemu samom, omogućili su mu da izrazi mišljenje "o praktičnoj vrijednosti ... eterskih para kao sredstva za uklanjanje boli tijekom kirurških operacija". Pirogov je prvi razvio tehniku ​​anestezije eteričnim uljem kroz rektum i prvi ju je primijenio u praksi. Osmislio je masku za inhalacionu anesteziju i uređaj za uvođenje anestetika kroz rektum. Konačno, Pirogov je prvi primijenio anesteziju na bojnom polju.

Drugo značajno otkriće u biologiji i medicini, koje je izazvalo revoluciju u liječenju kirurških bolesti i osiguralo procvat kirurške znanosti, bilo je uvođenje antiseptike i asepse. Čast uvođenja antiseptičke metode obično se pripisuje Listeru. Ali mnogo prije Listera, Pirogov je pripisao "mijazmi" glavnu ulogu u razvoju teških komplikacija u slučaju ozljede. Pirogov je bio dalekovidniji od Listera i shvatio je da ne samo da zrak sadrži uzročnike opsežnog gnojenja, već i svi predmeti koji dolaze u dodir s površinama rane su prepuni ove opasnosti. Dok je još bio vrlo mlad znanstvenik, Pirogov je u svojoj doktorskoj disertaciji o mogućnosti podvezivanja trbušne aorte oštro prosvjedovao protiv prakse ostavljanja raznih instrumenata, aparata i drugih stranih tijela u dubokim tkivima (primjerice, ligatura s traka platna) za zaustavljanje krvarenja ili zatvaranje žile za uklanjanje aneurizme. Pirogov je polazio od uvjerenja da strana tijela uzrokuju teški gnojni proces, neizbježno povezan s opasnošću od sekundarnog krvarenja.

Kreativno razvijajući problematiku antiseptičkih otopina koje su najnježnije prema tkivima, Pirogov je odabrao otopinu srebrnog nitrata i pokazao njezin vrlo povoljan učinak na zacjeljivanje rana.

U liječenju rana Pirogov je veliku važnost pridavao metodi mirovanja. Držao se pravila "što manje smetati ranu oblogama". Međutim, još veću ulogu odigrao je fiksni gips koji je predložio Pirogov, što je izazvalo revoluciju u liječenju prostrijelnih i drugih prijeloma. Pirogov je postigao veliku vještinu u nanošenju gipsanog zavoja, neprestano ga usavršavajući i pretvarajući u fenestrirani u slučajevima kompliciranih prijeloma. Zahvaljujući uvođenju gipsa u praksu vojne kirurgije, Pirogov je suzio indikacije za amputaciju, ostavljajući je za one slučajeve "kada je ozlijeđena glavna arterija i glavna vena, slomljena kost ili ranjena arterija i kost je smrskana." Pirogovljevom velikom zaslugom treba smatrati njegovo "spasonosno liječenje" rana, u kojem je amputacija ustupila mjesto resekciji i fiksnom gipsu.

Visoki talent Pirogova kao liječnika koji je imao najšire vidike, bogato iskustvo i znanje bio je legendaran ne samo među pacijentima, već i među liječnicima. Često su ga pozivali na konzultacije u složenim slučajevima bolesti, kada je bilo iznimno teško postaviti ispravnu dijagnozu i propisati liječenje.

Jednom je Pirogov, koji je bio s liječnicima pripravnicima u njemačkom gradu Heidelbergu, pozvan kod talijanskog nacionalnog heroja Giuseppea Garibaldija, koji je u bitci kod brda Aspromonte u kolovozu 1862. zadobio prostrijelnu ranu desne potkoljenice. Bilo je to deseto po redu ranjavanje, možda najteže i najteže u njegovom životu.

Garibaldi je bio zabrinut zbog nezacijeljene rane na potkoljenici. Dva mjeseca promatrali su ga i liječili poznati liječnici u Italiji, Francuskoj i Engleskoj, ali bezuspješno. Liječnici su pokušavali utvrditi postoji li metak u tkivima potkoljenice ili ne. Napravili su bolne preglede rane - prstom i metalnom sondom. Uostalom, X-zrake tada još nisu bile otkrivene. Garibaldijevo zdravlje se svakim danom pogoršavalo, a dijagnoza nije bila jasna. Bilo je pitanje o amputaciji noge.

U vezi s naglim pogoršanjem stanja pacijenta, talijanski liječnici preporučili su pozvati N. I. Pirogova na konzultacije, koji je odmah dao svoj pristanak.

Po dolasku u Italiju, Nikolaj Ivanovič je dva puta konzultirao pacijenta, koristeći svoju metodu istraživanja. Pregledao je Garibaldija ne gubeći iz vida nijedan detalj koji je karakterizirao tijek bolesti. Za razliku od svojih zapadnih kolega, Pirogov nije pregledavao ranu sondom ili prstom, već se ograničio na pažljiv pregled područja rane i susjednih dijelova potkoljenice.

Zapisujući rezultate promatranja, Pirogov je u svom dnevniku zabilježio da je "metak u kosti i da leži bliže vanjskom kondilu". Slijede preporuke:

“Savjetovao sam da se ne žuri s vađenjem metka, da se pričeka dok se ne pojave drugi fenomeni, koje sam identificirao u posebnim uputama za Garibaldija ... Da je ranije dijagnosticiran i da je metak izvučen, tada bi vjerojatno morao biti bez noge ... metak, sjedeći blizu vanjskog gležnja, zatim se približio rupi koja se nalazi blizu unutarnjeg kondila.

Doista, kao što je Pirogov predvidio, nakon nekog vremena metak je lako izvađen bez nasilja.

Vjerujući u njegov oporavak, Giuseppe Garibaldi je poslao toplo, zahvalno pismo Nikolaju Ivanoviču:

“Dragi moj doktore Pirogov, moja rana je skoro zacijelila. Osjećam potrebu da vam se zahvalim za ljubaznu brigu koju ste mi iskazali i za vaše vješto liječenje. Smatrajte me, moj dragi doktore, svojim odanim G. Garibaldijem.”

Pirogovljevo putovanje u Italiju revolucionarnom generalu Garibaldiju, i što je najvažnije, pružanje učinkovite pomoći njemu u liječenju, bili su oduševljeno primljeni od strane ruske javnosti i istodobno nezadovoljni Aleksandrom II, koji se, međutim, nije usudio odmah osuditi čin znanstvenika. Ali kasnije je to učinio ... Godine 1866., časni kirurg je uklonjen iz vodstva obuke mladih znanstvenika u Rusiji.

Pirogov nije bio samo vješt kirurg, već i nenadmašan liječnik opće prakse. Jednom su ga pozvali u jednu od bolnica u Fratestiju, gdje se nakupio velik broj - 11-12 tisuća - ranjenika. Među tom ogromnom masom ljudi liječnici su kod nekoliko pacijenata posumnjali na kugu. Pirogov, koji je stigao u bolnicu, nakon što je pregledao ranjenike, preselio se u odjele gdje su bili pacijenti sa sumnjom na kugu. Student medicine M. Zenets, koji je bio prisutan na krugu, kasnije se prisjetio: „Nikolaj Ivanovič se, takoreći, odmah pretvorio iz kirurga u terapeuta. Počeo je detaljno tapkati i osluškivati ​​te bolesnike, pomno ispitivati ​​temperaturne krivulje itd., a na kraju je održao predavanje o kavkaskoj, krimskoj i dunavskoj groznici (malariji), koje ponekad tako snažno podsjećaju na kugu. Jednom je Pirogov promatrao slične pacijente u Sevastopolju i liječio ih velikim dozama kinina.

Pirogov je tvorac metode osteoplastične amputacije. Poznata Pirogovska osteoplastična amputacija stopala, predložena prije gotovo sto godina, odigrala je izuzetnu ulogu u razvoju doktrine amputacija. Dana 19. rujna 1853., preko Pirogovljevog pomoćnika disektora Schulza, ova je operacija objavljena na sastanku Pariške akademije znanosti i naznačeno da je učinjena s potpunim uspjehom kod nekoliko pacijenata. Operacija Pirogova poslužila je kao poticaj za razvoj niza novih osteoplastičnih amputacija u našoj zemlji i inozemstvu. Sjajna ideja Pirogova, čija praktična provedba doprinosi stvaranju savršenog potpornog batrljka, dalje je razvijena tijekom Velikog Domovinskog rata, kada su sovjetski kirurzi dali niz vrijednih prijedloga vezanih za liječenje batrljaka različitih dijelova od udova.

Svaki svoj prijedlog Pirogov je nastojao potkrijepiti bilo brojnim i ustrajnim istraživanjima na leševima, kada se radilo o, primjerice, brzom pristupu arteriji, bilo jednako brojnim pokusima na životinjama. Tek nakon tako dubokog i temeljitog proučavanja pojedine problematike Pirogov je odlučio uvesti svoje nove prijedloge u kiruršku praksu, a ponekad je, štoviše, upućivao mnoge svoje učenike da dodatno razrade pojedine detalje vezane uz te prijedloge. Jedna od malo poznatih činjenica ilustrira neobičnu Pirogovljevu ustrajnost u razvijanju operativnog pristupa zajedničkim i vanjskim ilijačnim arterijama. U Annals of the Derpt Clinic, Pirogov piše da je nekoliko stotina puta testirao metodu pristupa vanjskoj ilijačnoj arteriji na leševima. To je upravo zbog činjenice da je s najvećom pažnjom razvio metodu za izbjegavanje oštećenja peritoneuma tijekom takve operacije.

Radeći na izradi atlasa rezova smrznutih leševa, priprema posebne rezove u smjerovima koje je predložio za otkrivanje vanjske i zajedničke ilijačne arterije. U Pirogovljevom atlasu nalazimo sedam crteža koji se odnose upravo na te rezove i jasno pokazuju prednosti Pirogovljeve operacije. Dakle, na temelju zahtjeva prakse, N. I. Pirogov je razvio vlastiti ekstraperitonealni pristup ilijakalnim arterijama, što je nenadmašan primjer briljantne znanstvene kreativnosti u proučavanju vaskularne ligacije.

Još jedan primjer Pirogovljeve iznimne ustrajnosti u znanstvenom istraživanju su njegovi brojni rezovi muške zdjelice, koji su trebali razjasniti kiruršku anatomiju prostate. Činjenica je da je jedna od najčešćih operacija u prošlom stoljeću bila litotomija (vađenje kamenca iz mjehura). Ova operacija je uglavnom izvedena na perinealni način zbog bojazni od oštećenja peritoneuma pri suprapubičnom rezu. Brojne metode perinealnog rezanja često su davale najteže komplikacije, jer je prilikom disekcije prostatskog dijela uretre i vađenja kamenca iz mokraćnog mjehura u nekom smjeru bila oštećena cijela debljina žlijezde ili njezino dno. To je dovelo do stvaranja mokraćnih pruga u tkivu koje okružuje prostatu, s naknadnim razvojem upalnog procesa. Pirogov je na razne načine rezao kamen na brojnim leševima, zatim ih zamrznuo i napravio rezove u različitim smjerovima. U njegovoj "Anatome topographica" nalazimo 30 crteža koji se odnose na ovu vrstu rezova. Ovi crteži uvjerljivo otkrivaju prirodu ozljeda uzrokovanih alatima korištenim pri rezanju kamena. Na temelju detaljnog proučavanja kirurške anatomije prostate, Pirogov je predložio vlastitu metodu rezanja kamena i vlastiti instrument - litotom - za ovu operaciju.

Pirogovljeva izvanredna djela su "Anatomy chirurgica truncorum arterialiuiTi atguc fasciarum fibrosarum aucto-re Nicolao Pirogoff" s atlasom (1837), "Cjeloviti tečaj primijenjene anatomije ljudskog tijela, s crtežima. Anatomija deskriptivno-fiziološka i kirurška” (izašlo samo nekoliko brojeva, 1843.-1845.) i “Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici directione ductis illustrata, auctore Nicolao Pirogoff” (1851.-1859.) donijele su autoru svjetsku slavu, a Akademija znanosti u Petersburgu za svaku od njih dodijelila je Pirogovu nagradu Demidov. U prvom od tih radova (»Kirurška anatomija arterijskih stabala i fascija«) N. I. Pirogov je na potpuno nov način razjasnio zadatke kirurške anatomije; knjiga je napravila potpunu revoluciju u shvaćanju odnosa žila i fascija. Dovoljno je reći da zakonitosti ovih odnosa koje je uspostavio Pirogov i danas imaju vodeću ulogu u radu kirurga, osobito u ratnim uvjetima, kada se često uočavaju ozljede krvnih žila.

"Topografska anatomija ilustrirana dijelovima iscrtanim kroz smrznuto tijelo u tri smjera" počela je izlaziti kao zasebna izdanja 1851., au potpunosti je dovršena 1859. Izrada atlasa posjekotina, kojim je završen Pirogovljev gigantski rad, bila je pravi trijumf ruske medicinske znanosti: ni prije ni poslije njega ništa nije bilo ravno ovom atlasu po ideji i njezinoj provedbi. Topografija organa prikazana je u njemu s takvom iscrpnom cjelovitošću i jasnoćom da će Pirogovljevi podaci uvijek služiti kao polazište za brojna istraživanja u ovom području. Kako s pravom piše akademik E. N. Pavlovsky, "temelji koje je postavio Pirogov ostaju i ostat će nepokolebljivi uz sav tehnički napredak moderne i buduće kirurgije."

Atlas rezova koji je izradio Pirogov danas je osnova za tomografiju, metodu za dijagnosticiranje tumora organa na početku razvoja.

U području patološke anatomije Pirogov je također bio jedan od najvećih istraživača. Nakon što je bio na čelu uprave bolničke kirurške klinike, čiji je rad zahtijevao mnogo vremena i rada, Pirogov je preuzeo na sebe predavanje kolegija patološke anatomije, a tijekom svog profesorskog staža otvorio je (prema I. V. Bertensonu) 11 600 leševa, prilikom sastavljanja detaljnog protokola svake obdukcije.

Za klasičnu studiju "Patološka anatomija azijske kolere, s atlasom" (Sankt Peterburg, 1849.), temeljenu na više od 400 obdukcija, Pirogov je dobio punu nagradu Demidov. Recenzija akademika K. Bere o ovom djelu daje sljedeću karakterizaciju: napredak znanosti rijetko se opaža."

Koliko su snažan dojam na prisutne ostavile obdukcije koje je izvodio Pirogov, govore memoari poznatog kazanskog farmakologa I. M. Dogela, koji je nakon takve obdukcije odlučio postati liječnik. Dogel piše: „Cijela situacija, a posebno strogi ozbiljni stav prema stvari, odnosno jaka strast samog profesora za svoj predmet, tako je djelovala na mene da sam se konačno odlučio posvetiti studiju. medicinskih znanosti."

Pirogov je proučavao pitanja vezana uz razvoj upalnog procesa toliko duboko da je bio naoružan prilično jakim argumentima protiv Virchowove stanične patologije. Tu je doktrinu podvrgao temeljitoj kritici, ističući vodeću ulogu u razvoju upale živčanog sustava.

Pirogovljeva opsežna eksperimentalna i kirurška aktivnost započela je u Dorpatu gotovo odmah nakon što je diplomirao na Moskovskom sveučilištu. Tema njegove prve solidne eksperimentalne studije bilo je pitanje podvezivanja trbušne aorte. Proučavanju tehnike i posljedica ove operacije Pirogov je posvetio svoju doktorsku disertaciju, koja je objavljena na latinskom i obranjena 1832. godine. Argumenti u korist ove operacije, koje je iznio poznati engleski kirurg i anatom E. Cooper, koji ju je prvi izveo na ljudima 1817. godine, činili su mu se neuvjerljivima. Cooper je na temelju nekoliko pokusa provedenih na mačkama i malim psima koji su preživjeli nakon podvezivanja trbušne aorte smatrao mogućim primijeniti ligaturu na trbušnu aortu kod pacijenata koji boluju od aneurizme ilijačne arterije. Cooperov pacijent je umro, kao i drugi pacijent kirurga Jamesa, koji je operiran 1829. godine.

Pirogovljeva studija pod naslovom "Je li podvezivanje abdominalne aorte za aneurizmu ingvinalne regije laka i sigurna intervencija?", trebala je odgovoriti na pitanje sadržano u ovom naslovu. Pirogov je proučavao posljedice podvezivanja trbušne aorte na brojnim životinjama različitih vrsta, različite dobi i veličine, a broj eksperimenata usmjerenih na rasvjetljavanje svih aspekata problema, uključujući i posljedice postupnog sužavanja trbušne aorte, premašio je 60. Pirogov je došao do zaključka da, unatoč cirkulaciji krvi u stražnjim udovima koja je sačuvana tijekom istovremenog podvezivanja trbušne aorte u životinja, nakon ove operacije postoje tako jaki naleti krvi u pluća i srce da životinje, kao u pravilu umiru zbog teških poremećaja funkcije ovih organa.

Pirogov je točno identificirao glavnu, po život opasnu komplikaciju koja se razvija nakon podvezivanja trbušne aorte. Njega su prije svega zanimali ne lokalni poremećaji cirkulacije koji nastaju nakon ove operacije, već učinak podvezivanja trbušne aorte na cijelo tijelo. Pirogov je klasično opisao kliničku i patološku sliku poremećaja povezanih s podvezivanjem trbušne aorte. To je njegova velika zasluga i neosporan prioritet.

Veliko mjesto u Pirogovljevoj disertaciji daje se proučavanju uloge postupne kompresije lumena trbušne aorte. I tu je Pirogov prvi put brojnim pokusima na životinjama utvrdio da ovakav zahvat ima značajne prednosti u odnosu na istovremeno (iznenadno) podvezivanje aorte: pokusne životinje mnogo lakše podnose takav učinak. Polazeći od uvjerenja da je nedopustivo ostavljati sve vrste instrumenata u dubokim tkivima, Pirogov je razvio originalnu metodu kojom je životinjama postupno sužavao lumen trbušne aorte. Njegova suština leži u činjenici da je izvukao krajeve ligature nanesene na aortu i vezao je za Buyalskyjev podvez, rotirajući pokretni dio od kojeg možete uvrnuti ligaturu i time suziti lumen posude. Postupno uvijajući ligaturu nekoliko dana, Pirogov je postigao potpunu ili gotovo potpunu opstrukciju trbušne aorte, au tim slučajevima često se nisu razvile ozbiljne komplikacije iz pluća i srca, što je u pravilu dovodilo do smrti životinja ( telad, ovce) nakon jednostupanjskog podvezivanja trbušne aorte. Postupnim sužavanjem trbušne aorte također je bilo moguće spriječiti razvoj paralize stražnjih udova kod životinja.

Naknadno je Pirogov prenio svoja zapažanja na životinjama na kliniku i izrazio slična razmatranja u vezi s podvezivanjem i drugim velikim arterijskim stablima, kao što je zajednička karotidna arterija.

Pitanje, u kojoj mjeri i zbog kojih arterija se razvija kružna cirkulacija nakon podvezivanja trbušne aorte, prvi put je dobilo odgovarajuće osvjetljenje u pokusima Pirogova, djelomično opisano u disertaciji, djelomično analizirano u Annals of the Derpt Clinic.

Zanimljivo pitanje, podvrgnuto ozbiljnom razmatranju u radu Pirogova i koje je prvi put dobilo temeljno točnu raspravu, tiče se uzroka paralize stražnjih udova koja se opaža kod većine životinja nakon podvezivanja trbušne aorte. Pirogov je o tome izrazio sljedeće mišljenje: "Uzrok paralize koju opažamo na udovima nakon podvezivanja aorte treba tražiti, očito, dijelom u samoj leđnoj moždini, dijelom u živčanim završecima."

Prije Pirogova, bilo je uobičajeno smatrati samo poremećaje u leđnoj moždini uzrokom ove paralize. To je gledište zastupao, primjerice, poznati francuski fiziolog Legallois početkom 19. stoljeća. Pirogov je nizom svojih pokusa pobio Legalloyevo gledište, utemeljeno na jedinom pokusu koji je ovaj fiziolog izveo na zecu. Pirogov je pokazao da stupanj obnove cirkulacije krvi u leđnoj moždini nakon podvezivanja trbušne aorte varira kod različitih životinja.

Događaju li se doista ozbiljne promjene u leđnoj moždini nakon podvezivanja trbušne aorte još nije konačno riješeno. U svakom slučaju, najnoviji podaci govore da nakon takve operacije kod mrtvih životinja može doći do raspada bijele i sive tvari u lumbalnom dijelu leđne moždine. Stoga postoji svaki razlog da se složimo s Pirogovim da su uzrok paralize stražnjih udova promjene i na perifernim živcima i na leđnoj moždini. Barem u odnosu na mozak, sovjetski su znanstvenici već uvjerljivo pokazali da njegova anemija pod određenim uvjetima može biti uzrok najtežih nepovratnih promjena u moždanom tkivu, što dovodi do smrti životinja.

Proučavajući detaljnu topografiju abdominalne aorte u ljudi i životinja, Pirogov je dokazao da je ekstraperitonealni pristup aorti povoljniji, iako ne uvijek lak, u kojem se ova žila otkriva odvajanjem peritonealne vrećice. U predantiseptičkom razdoblju takav je pristup imao nedvojbene prednosti u odnosu na transperitonealni pristup, u kojem se aorta otkriva dvostrukom disekcijom peritoneuma, koji je dio i prednje i stražnje trbušne stijenke. Ovaj posljednji put odabrao je, inače, E. Cooper, koji je podvezao trbušnu aortu pacijentu koji je bolovao od aneurizme ilijačne arterije. Nakon objave Pirogovljeve disertacije, Cooper je izjavio da bi, kada bi morao ponovno podvezati trbušnu aortu kod neke osobe, odabrao ekstraperitonealni put.

Takva su izvanredna zapažanja koja je Pirogov napravio u zoru svoje briljantne znanstvene djelatnosti. Neosporan prioritet Pirogova u nizu pitanja cirkulatorne patologije jasno slijedi u analizi znanstvenog rada Pirogova, kao i njegovih prethodnika i suvremenika. Njegovi uvjerljivi zaključci odigrali su značajnu ulogu u daljnjem razvoju svjetske kirurške znanosti. Dovoljno je reći da je metoda koju je razvio Pirogov za postupnu kompresiju trbušne aorte i sužavanje njezina lumena privukla pažnju kirurga u svim zemljama. Ideja Pirogova također se odrazila u disertaciji izvanrednog sovjetskog znanstvenika N. N. Burdenka, koji je primijenio postupno zatvaranje portalne vene, čije iznenadno podvezivanje kod životinja dovodi do njihove smrti. Poznati sovjetski kirurg Yu. Yu. Dzhanelidze tijekom Velikog domovinskog rata stvorio je univerzalni vaskularni kompresor, koji omogućuje postupno sabijanje tako velikih žila kao što su subklavijalna ili karotidna arterija, što se čini vrlo važnim za razvoj kolateralne cirkulacije u pucnjave aneurizme. Uz pomoć ovog uređaja bilo je moguće postići izlječenje ranjenika, koji su bolovali od teških aneurizmi, bez kirurške intervencije.

Pirogova su tijekom cijele znanstvene karijere zanimala pitanja vaskularne patologije i kolateralne cirkulacije.

Ovim široko i duboko provedenim eksperimentalnim istraživanjima Pirogov je prvi put pokazao važnost evolucijskog pristupa u rješavanju niza problema patologije: prije njega nije bio poznat rad u kojem je eksperimentalno proučavanje određenih problema provedeno na brojnim životinje različitih vrsta. Pirogov je izvodio pokuse podvezivanja trbušne aorte na mačkama, psima, teladi, ovcama i ovnovima, a izvodio je i podvezivanja drugih žila na konjima.

Jedno nabrajanje pitanja koja su zanimala Pirogova pogađa iznimnom širinom i dubinom kreativnih ideja njegova genija. Ta pitanja su: transekcija Ahilove tetive i procesi zacjeljivanja rane na tetivi, učinak životinjskog zraka unesenog u vene (problemi zračne embolije), pneumotoraks i mehanizam prolapsa pluća kod ozljeda prsnog koša, ozljeda abdominalnih organa i crijeva. šav, učinak traume lubanje i još mnogo toga.

Pirogova treba priznati kao utemeljitelja eksperimentalne kirurgije: prije njega medicinska znanost nije poznavala tako duboko i s takvim obuhvatom studija koje je poduzimao jedan kirurg, a usmjerenih na proučavanje različitih problema povezanih sa zahtjevima klinike.

Pirogov je svojom grandioznom eksperimentalnom i kirurškom djelatnošću odredio glavne putove razvoja ove vrste istraživanja: prvo, najbližu povezanost s klinikom i patološkom anatomijom, a drugo, evolucijski pristup proučavanju patologije. Bio je to jedan od onih pravaca u razvoju ruske medicinske znanosti koji je odredio njezin samostalan, originalan karakter i koji joj je donio izvanredne uspjehe. Sovjetski medicinski djelatnici ni na trenutak ne zaboravljaju slavna imena onih izvrsnih ruskih liječnika koji su svojim znanstvenim podvigom dali neprocjenjiv doprinos riznici svjetske medicinske znanosti i uvelike pridonijeli njezinu razvoju.

Meka jezgra.

Svrha predavanja. Upoznati studente s aktualnim stanjem problematike vezivnotkivnih struktura ljudskog tijela.

plan predavanja:

1. Opće karakteristike meke jezgre. Klasifikacija ljudskih fascija.

2. Opće karakteristike rasporeda fascijalnih tvorevina u ljudskom tijelu.

3. Glavni obrasci raspodjele fascijalnih formacija u udovima osobe.

4. Klinički značaj fascijalnih slučajeva; uloga domaćih znanstvenika u njihovom proučavanju.

Povijest proučavanja fascijalnih slučajeva mišića, žila i živaca počinje s radom briljantnog ruskog kirurga i topografskog anatoma N.I. Pirogov, koji je na temelju proučavanja rezova smrznutih leševa otkrio topografske i anatomske obrasce u strukturi vaskularnih fascijalnih ovojnica, koje je sažeo u tri zakona:

1. Sve veće žile i živci imaju vezivnotkivne ovojnice.
2. Na poprečnom presjeku ekstremiteta, ove ovojnice imaju oblik trokutne prizme, od kojih je jedan od zidova istovremeno stražnji zid fascijalne ovojnice mišića.
3. Vrh vaskularne ovojnice je izravno ili neizravno povezan s kosti.

Zbijanje vlastite fascije mišićnih skupina dovodi do stvaranja aponeuroze. Aponeuroza drži mišiće u određenom položaju, određuje bočni otpor i povećava potporu i snagu mišića. P.F. Lesgaft je napisao da je "aponeuroza isto tako samostalan organ kao i samostalna kost, koja čini čvrstu i jaku potporu ljudskog tijela, a njen fleksibilni nastavak je fascija." Fascijalne formacije treba promatrati kao mekani, fleksibilni okvir ljudskog tijela, koji nadopunjuje koštani okvir, koji ima ulogu potpore. Stoga je nazvan meki kostur ljudskog tijela.

Ispravno razumijevanje fascije i aponeuroze temelj je za razumijevanje dinamike širenja hematoma kod ozljeda, razvoja duboke flegmone, a također i za opravdanje slučaja novokainske anestezije.

I. D. Kirpatovsky definira fascije kao tanke prozirne membrane vezivnog tkiva koje prekrivaju neke organe, mišiće i krvne žile i oblikuju kućišta za njih.

Pod, ispod aponeuroze Riječ je o gušćim vezivnotkivnim pločicama, "iščašenjima tetiva", koje se sastoje od tetivnih vlakana koja se nalaze jedna uz drugu, često služe kao nastavak tetiva i međusobno razgraničavaju anatomske tvorevine, poput palmarne i plantarne aponeuroze. Aponeuroze su čvrsto spojene s fascijalnim pločama koje ih pokrivaju, a koje izvan svojih granica čine nastavak zidova fascijalnih ovojnica.

KLASIFIKACIJA FASCIJA

Prema strukturnim i funkcionalnim značajkama razlikuju se površinska fascija, duboka fascija i fascija organa.
Površinske (potkožne) fascije , fasciae superficiales s. subcutaneae, leže ispod kože i predstavljaju zadebljanje potkožnog tkiva, okružuju cjelokupnu muskulaturu ovog područja, morfološki su i funkcionalno povezani s potkožnim tkivom i kožom te zajedno s njima pružaju elastičnu potporu tijelu. Površinska fascija čini ovojnicu za cijelo tijelo kao cjelinu.

duboke fascije, fasciae profundae, pokrivaju skupinu sinergističkih mišića (tj. Obavljaju homogenu funkciju) ili svaki pojedinačni mišić (vlastita fascija, fascia propria). Ako je vlastita fascija mišića oštećena, potonji strši na ovom mjestu, tvoreći mišićnu kilu.

Vlastita fascija(fascija organa) pokrivaju i izoliraju zaseban mišić ili organ, tvoreći kućište.

Vlastite fascije, odvajajući jednu mišićnu skupinu od druge, daju duboke procese, intermuskularne pregrade, septa intermuscularia, prodirući između susjednih mišićnih skupina i pričvršćujući se za kosti, zbog čega svaka mišićna skupina i pojedini mišići imaju vlastita fascialna ležišta. Tako, na primjer, vlastita fascija ramena daje vanjsku i unutarnju intermuskularnu pregradu humerusu, zbog čega se formiraju dva mišićna kreveta: prednji za mišiće fleksore i stražnji za mišiće ekstenzore. Istodobno, unutarnji mišićni septum, cijepajući se na dva lista, formira dvije stijenke ovojnice neurovaskularnog snopa ramena.

Vlastita fascija podlaktice, kao slučaj prvog reda, daje međumišićne pregrade, dijeleći podlakticu u tri fascijalna prostora: površinski, srednji i duboki. Ovi fascijalni prostori imaju tri odgovarajuće stanične praznine. Površinski stanični prostor nalazi se ispod fascije prvog sloja mišića; srednji stanični jaz proteže se između ulnarnog fleksora i dubokog fleksora ruke, distalno ovaj stanični jaz prelazi u duboki prostor koji je opisao P.I. Pirogov. Srednji stanični prostor povezan je s ulnarnim područjem i sa srednjim staničnim prostorom palmarne površine šake duž medijalnog živca.

Na kraju, prema V. V. Kovanovu, “ fascijalne tvorevine treba smatrati fleksibilnim kosturom ljudskog tijela, značajno nadopunjujući koštani kostur, koji, kao što znate, igra pomoćnu ulogu. "Detalizirajući ovu odredbu, možemo reći da u funkcionalnom smislu fascije djeluju kao fleksibilna potpora tkivu posebno mišiće. Svi dijelovi ljudskog savitljivog kostura građeni su od istih histoloških elemenata – kolagenih i elastičnih vlakana – a međusobno se razlikuju samo po svom kvantitativnom sastavu i orijentaciji vlakana. U aponeurozama vezivnotkivna vlakna imaju striktan smjer i grupirana su u 3-4 sloja, u fasciji je znatno manji broj slojeva usmjerenih kolagenih vlakana. Ako razmatramo fasciju u slojevima, onda su površinske fascije dodatak potkožnog tkiva, sadrže safene vene i kožne živce; vlastite fascije udova su jake vezivnotkivne tvorevine koje prekrivaju mišiće udova.

FASCIJA ABDOMINA

Na trbuhu se razlikuju tri fascije: površinska, prava i poprečna.

površinska fascija odvaja trbušne mišiće od potkožnog tkiva u gornjim dijelovima je slabo izražena.

vlastitu fasciju(fascia propria) formira tri ploče: površinsku, srednju i duboku. površinska ploča pokriva izvana vanjski kosi mišić trbuha i najjače je razvijen. U području površinskog prstena ingvinalnog kanala vezivnotkivna vlakna ove ploče tvore interpedunkularna vlakna (fibrae intercrurales). Vezana za vanjsku usnu kriste ilijake i za ingvinalni ligament, površinska ploča prekriva sjemenu vrpcu i nastavlja se u fasciju mišića koji podiže testis (fascia cremasterica). Srednji i duboki tanjuri vlastite fascije pokrivaju prednji i stražnji dio unutarnjeg kosog mišića trbuha, manje su izražene.

Transverzalna fascija(fascia transversalis) prekriva unutarnju površinu poprečnog mišića, a ispod pupka prekriva rektus abdominis mišić straga. Na razini donje granice trbuha pričvršćen je na ingvinalni ligament i unutarnju usnu grebena ilijake. Poprečna fascija oblaže prednje i bočne stijenke trbušne šupljine iznutra, tvoreći najveći dio intraabdominalne fascije (fascia endoabdominalis). Medijalno, na donjem dijelu bijele linije trbuha, pojačan je uzdužno usmjerenim snopovima, koji čine tzv. potporu bijele linije. Ova fascija, koja oblaže stijenke trbušne šupljine iznutra, prema tvorevinama koje prekriva, dobiva posebna imena (fascia diaphragmatica, fascia psoatis, fascia iliaca).

Struktura kućišta fascije.

Površinska fascija čini neku vrstu kućišta za cijelo ljudsko tijelo kao cjelinu. Vlastite fascije čine kutije za pojedine mišiće i organe. Načelo kućišta strukture fascijalnih posuda karakteristično je za fascije svih dijelova tijela (torzo, glava i udovi) i organa trbušne, prsne i zdjelične šupljine; posebno detaljno proučavao ga je u odnosu na udove N. I. Pirogov.

Svaki dio uda ima nekoliko kućišta ili fascijalnih vrećica koje se nalaze oko jedne kosti (na ramenu i bedru) ili dvije (na podlaktici i potkoljenici). Tako se, na primjer, u proksimalnoj podlaktici može razlikovati 7-8 fascijalnih slučajeva, au distalnoj - 14.

razlikovati glavni slučaj (slučaj prvog reda), formiran fascijom koja prolazi oko cijelog uda, i slučajeva drugog reda koji sadrži razne mišiće, žile i živce. Teorija N. I. Pirogova o strukturi ovojnice fascije ekstremiteta važna je za razumijevanje širenja gnojnih pruga, krvi tijekom krvarenja, kao i za lokalnu (slučajnu) anesteziju.

Osim strukture omotača fascije, nedavno se pojavila ideja o fascijalni čvorovi , koji igraju pomoćnu i ograničavajuću ulogu. Potporna uloga izražena je u povezivanju fascijalnih čvorova s ​​kosti ili periostom, zbog čega fascija pridonosi vučenju mišića. Fascijalni čvorovi jačaju ovojnice krvnih žila i živaca, žlijezda itd., pospješujući protok krvi i limfe.

Restriktivna uloga očituje se u tome što fascijalni čvorovi odvajaju neke fascijalne čvorove od drugih i usporavaju napredovanje gnoja koji se nesmetano širi kada su fascijalni čvorovi uništeni.

Dodijelite fascijalne čvorove:

1) aponeurotski (lumbalni);

2) fascijalno-stanični;

3) mješoviti.

Okružujući mišiće i odvajajući ih jedne od drugih, fascije doprinose njihovoj izoliranoj kontrakciji. Dakle, fascije razdvajaju i povezuju mišiće. Sukladno snazi ​​mišića zadeblja se i fascija koja ga prekriva. Iznad neurovaskularnih snopova, fascije se zadebljaju, tvoreći tetivne lukove.

Duboke fascije, koje tvore pokrov organa, posebno vlastite fascije mišića, fiksirane su na kostur intermuskularne pregrade ili fascijalni čvorovi. Uz sudjelovanje ovih fascija izgrađuju se ovojnice neurovaskularnih snopova. Ove formacije, kao da nastavljaju kostur, služe kao potpora za organe, mišiće, krvne žile, živce i srednja su veza između vlakana i aponeuroze, pa se mogu smatrati mekim kosturom ljudskog tijela.

Imaju isto značenje sinovijalne vrećice , bursae synoviales, smještene na različitim mjestima ispod mišića i tetiva, uglavnom blizu njihovog pričvršćivanja. Neki od njih, kako je istaknuto u artrologiji, povezani su sa zglobnom šupljinom. Na onim mjestima gdje tetiva mišića mijenja svoj smjer, tzv blok, trochlea, kroz koju je tetiva prebačena poput remena preko kolotura. razlikovati koštani blokovi kada je tetiva prebačena preko kosti, a površina kosti je obložena hrskavicom, a sinovijalna vrećica se nalazi između kosti i tetive, i fibrozni blokovi koju čine fascijalni ligamenti.

U pomoćni aparat mišića također spadaju sezamoidne kosti ossa sesamoidea. Oni se formiraju u debljini tetiva na mjestima njihovog pričvršćivanja na kost, gdje je potrebno povećati mišićnu snagu ramena i time povećati moment njegove rotacije.

Praktični značaj ovih zakona:

Prisutnost vaskularne fascijalne ovojnice treba uzeti u obzir tijekom operacije izlaganja žila tijekom njihove projekcije. Prilikom podvezivanja žile, nemoguće je primijeniti ligaturu dok se ne otvori fascijalna kutija.
Prisutnost susjedne stijenke između mišićnih i vaskularnih fascijalnih ovojnica treba uzeti u obzir pri provođenju ekstraprojektivnog pristupa žilama ekstremiteta. Kada je posuda ozlijeđena, rubovi njezine fascijalne ovojnice, okrenuti prema unutra, mogu pridonijeti spontanom zaustavljanju krvarenja.

Kontrolna pitanja za predavanje:

1. Opće karakteristike meke jezgre.

2. Klasifikacija abdominalne fascije.

3. Opće karakteristike rasporeda fascijalnih tvorevina u ljudskom tijelu.

4. Glavni obrasci raspodjele fascijalnih formacija u udovima osobe.