Spontani protok krvi. Glavni krvotok što je to
Iz ovog članka saznat ćete kako se izvodi ultrazvuk krvnih žila donjih ekstremiteta, kome je postupak propisan. Što se može dijagnosticirati ultrazvukom.
Datum objave članka: 11.06.2017
Članak zadnje ažuriranje: 29.05.2019
Doppler ultrasonografija je ultrazvuk. Ova dijagnostička metoda, za razliku od drugih metoda ispitivanja krvnih žila, može pokazati brzinu protoka krvi, što vam omogućuje da točno dijagnosticirate težinu bolesti koja remeti cirkulaciju krvi.
Za sve žile ovaj se postupak provodi prema istom principu - pomoću ultrazvučnog senzora, kao i svaki ultrazvuk. Češće je ovaj postupak potreban za pregled vena, rjeđe za pregled arterija.
Na ovaj pregled vas mogu uputiti različiti liječnici: terapeut, flebolog, angiolog. Postupak provodi stručnjak za ultrazvuk.
Indikacije
Ultrazvuk krvnih žila nogu propisan je za dijagnozu takvih bolesti:
- flebeurizma.
- Tromboflebitis.
- Ateroskleroza.
- Tromboza.
- Spazam arterija nogu (angiospazam).
- Arterijske aneurizme (njihovo širenje).
- Obliterirajući endarteritis (upalna bolest arterija koja dovodi do njihovog suženja).
- Arteriovenske malformacije (abnormalne veze između arterija i vena).
Koji su simptomi ultrazvuka
Pacijenti se upućuju na ovu dijagnostičku proceduru kod sumnje na vaskularne bolesti nogu. Vaš liječnik može naručiti ultrazvučni pregled ako osjetite ove simptome:
- oticanje nogu;
- težina u nogama;
- često blijeđenje, crvenilo, plave noge;
- goosebumps, utrnulost u nogama;
- bol pri hodanju manje od 1000 metara;
- grčevi u mišićima potkoljenice;
- vaskularne "zvjezdice", "rešetke", izbočene vene;
- sklonost smrzavanju stopala, hladne noge čak i kada su tople;
- pojava modrica na nogama čak i nakon najmanjeg udarca ili bez ikakvog razloga.
Kada je potreban Doppler ultrazvuk?
Provedite dopplerografiju krvnih žila nogu kao preventivnu mjeru jednom svakih šest mjeseci ili godinu dana ako ste u opasnosti. Bolestima krvnih žila donjih ekstremiteta skloni su:
- ljudi s prekomjernom težinom;
- koji se bave fizičkim radom (utovarivači, sportaši);
- oni koji stalno stoje ili puno hodaju na poslu (učitelji, zaštitari, kuriri, konobari, barmeni);
- oni kojima je već dijagnosticirana ateroskleroza drugih žila;
- ljudi čiji su izravni rođaci patili od vaskularnih bolesti;
- oni s dijabetesom;
- pušači;
- osobe starije od 45 godina;
- žene tijekom trudnoće i menopauze;
- žene koje dulje vrijeme uzimaju oralne kontraceptive.
Trening
Postupak ne zahtijeva složenu pripremu.
Jedino što noge moraju biti čiste. Ako zbog individualnih karakteristika imate guste dlake na nogama, preporučljivo je obrijati ih kako bi liječnik lakše radio.
Na dan zahvata nemojte piti alkohol, stimulirajuća pića (kava, jaki čaj, energetska pića), nemojte vježbati noge (ne trčite, ne dižite utege, ne idite na trening). Nemojte pušiti 2 sata prije ultrazvuka krvnih žila donjih ekstremiteta (kao i drugih krvnih žila). Bolje je ujutro otići na pregled.
Ponesite papirnate ručnike ili ručnike sa sobom da nakon toga osušite stopala. Također ponesite uputnicu za ultrazvučni pregled svog liječnika i rezultate prethodnih krvožilnih pretraga.
Kako se radi istraživanje
Prvo oslobodite noge od odjeće.
Pregled će se izvoditi stojeći ili ležeći. Liječnik nanosi ultrazvučni gel i pomiče ultrazvučnu sondu preko nogu.
Slika vaših krvnih žila prikazuje se na monitoru specijalista. Neposredno u tijeku postupka analizira i bilježi primljene podatke.
Ako ste na pregledu u ležećem položaju, liječnik će vam prvo reći da legnete na trbuh i podignete noge na prste. Ili možete staviti valjak ispod stopala. U ovom položaju, stručnjaku je najprikladnije pregledati poplitealne, peronealne, male safene i suralne vene, kao i arterije stražnje površine nogu. Zatim će se od vas tražiti da se prevrnete na leđa i lagano savijete koljena. U ovom položaju liječnik može pregledati vene i arterije prednje površine nogu.
Anatomija vena nogu. Kliknite na fotografiju za povećanje Tijekom ultrazvučnog pregleda radi otkrivanja refluksa (obrnutog krvarenja), liječnik može obaviti posebne pretrage:
- Ispitivanje kompresije. Ud se komprimira i procjenjuje se protok krvi u komprimiranim žilama.
- Valsalvin test. Od vas će se tražiti da udahnete, stisnete nos i usta i malo se napregnete dok pokušavate izdahnuti. Ako postoji početni stadij proširenih vena, tijekom ovog testa može doći do refluksa.
Dopplerografija krvnih žila ukupno traje oko 10-15 minuta.
Na kraju pregleda obrišete noge od ostataka ultrazvučnog gela, obučete se, pokupite nalaz i možete ići.
Što pokazuje ultrazvuk krvnih žila nogu
Pomoću dopplerografije donjih ekstremiteta možete pregledati sljedeće krvne žile nogu:
Tijekom ovog dijagnostičkog postupka liječnik može vidjeti:
- oblik i mjesto posuda;
- promjer lumena posude;
- stanje vaskularnih zidova;
- stanje arterijskih i venskih ventila;
- brzina protoka krvi u nogama;
- prisutnost refluksa (obrnuto ispuštanje krvi, koje se često nalazi u varikoznim venama);
- prisutnost krvnih ugrušaka;
- veličina, gustoća i struktura tromba, ako postoji;
- prisutnost aterosklerotskih plakova;
- prisutnost arteriovenskih malformacija (veze između arterija i vena, koje inače ne bi trebale biti prisutne).
Norme UZDG, zaključak s obrazloženjima
Vene trebaju biti prohodne, ne proširene, stijenke ne smiju biti zadebljane. Lumen arterija nije sužen.
Svi ventili trebaju biti konzistentni, ne smije biti refluksa.
Brzina protoka krvi u femoralnoj arteriji u prosjeku je 100 cm / s, u arterijama potkoljenice - 50 cm / s.
Ne smiju se otkriti aterosklerotski plakovi i krvni ugrušci u žilama.
Patološke veze između krvnih žila obično su odsutne.
Primjer normalnog zaključka ultrazvučnog pregleda vena nogu i objašnjenja za to
Zaključak: sve vene s obje strane su prohodne, kompresivne, stjenke nisu zadebljane, krvotok je stadičan. Nisu identificirane intraluminalne strukture. Ventili su bogati na svim razinama. Tijekom kompresijskih testova i Valsalvinih testova nema patoloških refluksa.
| Teze iz zaključka | Što oni znače |
|---|---|
| Sve vene s obje strane su prohodne, kompresivne, stjenke nisu zadebljane. | Sve vene s obje strane su prohodne, što znači da krv nesmetano teče kroz žile. Kompresivni - to jest, nisu izgubili svoj prirodni ton, mogu se smanjiti. Zidovi nisu zadebljani - to ukazuje na to da nema upalnih i drugih patoloških procesa. |
| Protok krvi je fazičan. | Protok krvi je fazičan - brži pri izdisaju i sporiji pri udisaju. Ovakav bi trebao biti. |
| Nisu identificirane intraluminalne strukture. | Intraluminalne strukture nisu otkrivene - nema aterosklerotičnih plakova, krvnih ugrušaka i drugih inkluzija koje ne bi trebale biti tamo. |
| Ventili su bogati na svim razinama. | Ventili su dobro utemeljeni - to jest, normalno obavljaju svoje funkcije i ne dopuštaju obrnuti protok krvi. |
| Tijekom kompresijskih testova i Valsalvinih testova nema patoloških refluksa. | Tijekom izvođenja pretraga nema patoloških refluksa - krv se ni u kojem slučaju ne ispušta u suprotnom smjeru, što ukazuje na zdravu cirkulaciju krvi. |
Kontraindikacije
Dopplerografija krvnih žila donjih ekstremiteta je apsolutno siguran postupak. Nema kontraindikacija i dobnih ograničenja.
Može se izvoditi na bilo kojoj frekvenciji i za sve ljude, uključujući:
- djeca bilo koje dobi;
- starije osobe;
- osobe s kroničnim bolestima;
- bolesnika s akutnim upalnim bolestima;
- oni koji imaju ugrađen pacemaker (mogu usmjeriti ultrazvučnu sondu na noge, ali ultrazvuk prsnog koša ne može);
- trudnice i dojilje;
- oni koji su alergični na kontrastna sredstva (angiografija se, na primjer, ne može izvesti u ovom slučaju);
- osobe koje teže više od 120 kg (ali je nemoguće provesti MRI skeniranje za pretile pacijente na većini uređaja, jer nisu dizajnirani za takve dimenzije).
Jedino ograničenje koje se može tolerirati je alergija na ultrazvučni gel. Javlja se u izoliranim slučajevima. I nije apsolutna kontraindikacija za provođenje dijagnostike. Alergijska reakcija može se izbjeći odabirom hipoalergenskog gela koji vam odgovara.
Gel za ultrazvuk Sažetak, prednosti postupka
Dopplerografija krvnih žila donjih ekstremiteta je apsolutno bezbolna dijagnostička metoda. Ne uzrokuje nuspojave i nema kontraindikacija (osim alergije na ultrazvučni gel). Kao što pokazuju istraživanja znanstvenika, ultrazvučni valovi ne uzrokuju nikakvu štetu tijelu, tako da se ultrazvuk krvnih žila nogu može izvesti na bilo kojoj frekvenciji.
Za razliku od MRI-a, ultrazvuk nema ograničenja u pogledu težine pacijenta i može se raditi na osobama s ugrađenim srčanim stimulatorom.
Ovaj postupak se može izvesti u bolesnika alergičnih na kontrastna sredstva i druge lijekove koji sadrže jod, što se ne može reći za angiografiju i kontrastnu flebografiju.
Među prednostima se može primijetiti niska cijena. Dopplerografija je znatno jeftinija od MRI, angiografije i flebografije.
Neporecive prednosti metode uključuju brzinu izvršenja. Ultrazvuk se radi za maksimalno 15 minuta. MRI, primjerice, traje najmanje pola sata.
Može se reći da je dopplerografija najoptimalnija metoda za pregled krvnih žila koja danas postoji. Kombinira visoku točnost, pristupačnu cijenu, veliku brzinu i gotovo potpunu odsutnost kontraindikacija.
5169 0
Zadaci instrumentalne dijagnostike CVI.
- Procjena stanja dubokih vena, njihove prohodnosti i funkcije ventilnog aparata.
- Detekcija refluksa krvi kroz ostijalne valvule velike i male vene safene.
- Određivanje opsega oštećenja valvularnog aparata debla vene safene, kao i pojašnjenje značajki njihove anatomske strukture.
- Identifikacija i precizna lokalizacija nedovoljnih perforantnih vena.
Osnova suvremene CVI dijagnostike su ultrazvučne metode - Dopplerografija i angioskeniranje.
Doppler ultrazvuk temelji se na Doppler efektu - promjeni frekvencije zvučnog signala kada se reflektira od pokretnog objekta (u ovom slučaju od krvnih stanica). Razlika između generiranih i reflektiranih valova bilježi se kao audio ili grafički signal.
Pregled se provodi u vodoravnom i okomitom položaju bolesnika. Standardni "prozori" za studiju su retromalleolarna regija (nalaze se stražnje tibijalne vene), poplitealna jama (nalaze se poplitealna i mala safena vena) i gornja trećina bedra (područje femoralne i velike vene safene). Proučavao spontani i stimulirani protok krvi kroz duboke i safenske vene.
U venama velikog kalibra određuje se spontani (antegradni) protok krvi. Posebnost mu je povezanost s respiratornim pokretima prsnog koša, pa njegov zvuk nalikuje šumu vjetra, koji se pojačava u fazi izdisaja, a slabi tijekom udisaja. Stimulirani venski protok krvi je neophodan za procjenu funkcija valvularnog aparata glavnih vena. U proučavanju proksimalnih krvnih žila (femoralne i velike vene safene) koristi se Valsalva test. Kod zdravih ljudi, tijekom udisaja, venski šum slabi, u trenutku naprezanja potpuno nestaje, a nakon izdisaja naglo se povećava. Na insuficijenciju valvula ispitivane vene ukazuje šum retrogradnog krvnog vala koji se javlja pri naprezanju bolesnika.
Stanje tibijalne, poplitealne i male safene vene procjenjuje se proksimalnim i distalnim kompresijskim testovima. U prvom slučaju izvodi se ručna kompresija segmenta ekstremiteta iznad ultrazvučne sonde. Istodobno se povećava intravenski tlak, au slučaju insuficijencije ventila bilježi se signal retrogradnog protoka krvi. S testom distalne kompresije, segment uda je komprimiran ispod senzora. To dovodi prvo do pojave antegradnog, a nakon dekompresije retrogradnog krvnog vala.
Ultrazvučno angioskeniranje omogućuje vam da dobijete sliku proučavanih vena u stvarnom vremenu. Vrijednost studije povećava se istovremenom uporabom Dopplera ili Dopplera u boji. Standardni "prozori" i uzorci za provođenje studije venskog sustava slični su gore opisanim. Retrogradni protok krvi određuje se mijenjanjem audio ili grafičkog Doppler signala ili promjenom boje protoka krvi u mapiranju boja.
Do danas je ultrazvučno angioskeniranje najinformativnija dijagnostička metoda koja omogućuje vizualizaciju gotovo cijelog venskog korita od vena stopala do donje šuplje vene. Rezultati istraživanja omogućuju utvrđivanje uzroka kronične venske insuficijencije s visokim stupnjem točnosti otkrivanjem posljedica venske tromboze u dubokim venama (okluzija vene ili recanalizacija njezina lumena) ili, naprotiv, njihov nepromijenjeni zid s bogatim ventilima. Kod varikoznih vena utvrđuje se opseg refluksa krvi duž stabla glavnih površinskih vena. Osim toga, ultrazvučno angioskeniranje omogućuje pouzdano lokaliziranje nedostatnih perforantnih vena (slika 1), što olakšava njihovu pretragu tijekom operacije.
Riža. 1. Ultrazvučni angioskanogram bolesnika s proširenim venama. Locirana je nekompetentna perforantna vena koja spaja duboku venu s površinskom.
Radionuklidna flebografija. Posebnost ove minimalno invazivne studije je mogućnost dobivanja informacija o funkcioniranju venskog kreveta donjih ekstremiteta. Studija se provodi u okomitom položaju pacijenta. Nakon nanošenja stezanja preko gležnjeva, blokirajući lumen vene safene, radionuklid se ubrizgava u venu stražnjeg dijela stopala. Tada pacijent počinje ritmički savijati i savijati stopalo, ne podižući pete s oslonca. Takva imitacija hodanja "uključuje" mišićno-vensku pumpu potkoljenice, a radiofarmak se počinje kretati kroz duboke vene. Detektor gama kamere registrira njegovo kretanje (slika 2), fiksirajući perforirajući iscjedak u površinske vene, zone zadržavanja izotopa (segmenti s valvularnom insuficijencijom) ili njegovu odsutnost (područja okluzije). Od velike dijagnostičke važnosti je brzina evakuacije lijeka iz različitih dijelova venskog korita, što omogućuje procjenu stupnja kršenja venskog odljeva u određenoj zoni.
Riža. 2. Radioizotopni fleboscintigram. Fotografija pacijenta s okluzijom lijeve ilijačne vene. Odljev krvi iz zahvaćenog uda kroz kolaterale u suprapubičnoj regiji provodi se kroz desne ilijačne vene.
Flebografija s rendgenskim kontrastom. Za njegovu provedbu potrebno je u glavne vene uvesti vodotopljivi radiokontaktni pripravak. Ova metoda se smatra jednom od najinformativnijih, ali u isto vrijeme prilično traumatična i nesigurna za pacijenta (alergijske reakcije na kontrastno sredstvo, venska tromboza, hematomi). Rentgenska flebografija daje najcjelovitiju sliku anatomskih i morfoloških značajki venskog korita, pa je i dalje nezamjenjiva pri planiranju rekonstruktivnih operacija na dubokim venama (plastika zalistaka, transpozicija vena, itd.) u bolesnika s posttromboflebitskom bolešću. Kod varikoznih vena ova metoda istraživanja trenutno se ne koristi, budući da su podaci dobiveni ultrazvučnim i radionuklidnim istraživanjem dovoljni za određivanje taktike liječenja pacijenta.
Saveliev V.S.
Kirurške bolesti
Ove su informacije namijenjene zdravstvenim i farmaceutskim djelatnicima. Pacijenti ne bi trebali koristiti ove informacije kao medicinski savjet ili preporuku.
Doppler sonografija perifernih krvnih žila. 2. dio.
N.F. Beresten, A.O. Tsypunov
Odjel za kliničku fiziologiju i funkcionalnu dijagnostiku, RMAPE, Moskva, Rusija
NA dio I U ovom su članku prikazani glavni metodološki pristupi proučavanju perifernih krvnih žila, navedeni su glavni kvantitativni Doppler sonografski parametri protoka krvi, navedeni su i prikazani tipovi protoka. NA Dio II Na temelju vlastitih podataka i literaturnih izvora dani su glavni kvantitativni pokazatelji protoka krvi u različitim žilama u normalnim i patološkim stanjima.
Rezultati istraživanja krvnih žila su normalni
Normalno, kontura zidova krvnih žila je jasna, ujednačena, lumen je eho-negativan. Tok glavnih arterija je pravocrtan. Debljina kompleksa intima-medija ne prelazi 1 mm (prema nekim autorima - 1,1 mm). Dopplerografija bilo koje arterije normalno otkriva laminarni protok krvi (slika 1).
Znak laminarnog protoka krvi je prisutnost "spektralnog prozora". Treba napomenuti da ako kut između zrake i protoka krvi nije pravilno ispravljen, "spektralni prozor" također može biti odsutan u laminarnom protoku krvi. Dopplerografijom arterija vrata dobiva se spektar karakterističan za ove žile. Prilikom pregleda arterija ekstremiteta otkriva se glavna vrsta protoka krvi. Normalno, stijenke vena su tanke, zid uz arteriju možda se ne vidi. U lumenu vena ne otkrivaju se strane inkluzije, u venama donjih ekstremiteta ventili se vizualiziraju u obliku tankih struktura koje osciliraju u ritmu s disanjem. Protok krvi u venama je fazičan, primjećuje se njegova sinkronizacija s fazama respiratornog ciklusa (slika 2, 3). Prilikom provođenja respiratornog testa na femoralnoj veni i kada se izvode kompresijski testovi na poplitealnoj veni, ne smije se bilježiti retrogradni val koji traje dulje od 1,5 sekunde. Slijede pokazatelji protoka krvi u različitim žilama kod zdravih osoba (Tablice 1-6). Standardni pristupi Doppler sonografiji perifernih krvnih žila prikazani su u sl.4.
Rezultati proučavanja krvnih žila u patologiji
Akutna arterijska opstrukcija
embolija. Na snimci embolus izgleda kao gusta zaobljena struktura. Lumen arterije iznad i ispod embolusa je homogen, eho-negativan, ne sadrži dodatne inkluzije. Pri procjeni pulsiranja otkriva se povećanje njegove amplitude proksimalno od embolije i njezina odsutnost distalno od embolije. Dopplerografijom ispod embolije utvrđuje se izmijenjeni glavni protok krvi ili se protok krvi ne otkriva.
Tromboza. U lumenu arterije vizualizira se nehomogena ehostruktura orijentirana duž žile. Zidovi zahvaćene arterije obično su zbijeni, imaju povećanu ehogenost. Dopplerografija otkriva glavni promijenjeni ili kolateralni protok krvi ispod mjesta okluzije.
Kronične arterijske stenoze i okluzije
Aterosklerotska lezija arterije. Zidovi posuda zahvaćeni aterosklerotskim procesom su zbijeni, imaju povećanu ehogenost i neravnu unutarnju konturu. Uz značajnu stenozu (60%) ispod mjesta lezije, na Dopplerogramu se bilježi glavni promijenjeni tip krvotoka. Kod stenoze pojavljuje se turbulentni protok. Ovisno o obliku spektra pri registraciji dopplerograma iznad njega razlikuju se sljedeći stupnjevi stenoze:
- 55-60% - na spektrogramu - popunjenost spektralnog prozora, maksimalna brzina se ne mijenja niti povećava;
- 60-75% - popunjavanje spektralnog prozora, povećanje maksimalne brzine, širenje konture ovojnice;
- 75-90% - popunjavanje spektralnog prozora, izravnavanje profila brzine, povećanje LCS-a. Moguć obrnuti tok;
- 80-90% - spektar se približava pravokutnom obliku. "Stenotični zid";
- > 90% - spektar se približava pravokutnom obliku. Moguće smanjenje LSC.
Kada su začepljene ateromatoznim masama u lumenu zahvaćene posude, otkrivaju se svijetle, homogene mase, kontura se stapa s okolnim tkivima. Na dopplerogramu ispod razine lezije otkriva se kolateralna vrsta krvotoka.
Aneurizme se otkrivaju skeniranjem duž žile. Razlika u promjeru proširenog područja više od 2 puta (najmanje 5 mm) u usporedbi s proksimalnim i distalnim dijelom arterije daje razlog za utvrđivanje aneurizmatičnog proširenja.
Doppler kriteriji za okluziju arterija brahicefalnog sustava
Stenoza unutarnje karotidne arterije. Karotidna dopplerografija s jednostranom lezijom otkriva značajnu asimetriju protoka krvi zbog njegovog smanjenja sa strane lezije. Kod stenoze se otkriva povećanje brzine Vmax zbog turbulencije protoka.
Okluzija zajedničke karotidne arterije. Doppler karotidna sonografija otkriva odsutnost krvotoka u CCA i ICA na strani lezije.
Stenoza vertebralne arterije. S jednostranom lezijom otkriva se asimetrija brzine protoka krvi veća od 30%, s bilateralnom lezijom, smanjenjem brzine protoka krvi ispod 2-10 cm / s.
Okluzija vertebralne arterije. Nedostatak protoka krvi na mjestu.
Doppler kriteriji za okluziju arterija donjih ekstremiteta
Dopplerografska procjena stanja arterija donjih ekstremiteta analizira dopplerograme dobivene na četiri standardne točke (projekcija Scarpovljevog trokuta, 1 poprečni prst medijalno do sredine Pupartitnog ligamenta, poplitealna jama između medijalnog maleolusa i Ahilove tetive na stražnjoj strani stopala duž linije između 1. i 2. prsta) i indekse regionalnog pritiska (gornja trećina natkoljenice, donja trećina natkoljenice, gornja trećina potkoljenice, donja trećina potkoljenice) .
Okluzija terminalne aorte. U svim standardnim točkama na oba uda bilježi se krvotok kolateralnog tipa.
Okluzija vanjske ilijačne arterije. Na standardnim točkama na strani lezije bilježi se kolateralni protok krvi.
Okluzija femoralne arterije u kombinaciji s oštećenjem duboke femoralne arterije. U prvoj standardnoj točki na strani lezije bilježi se glavni protok krvi, u ostatku - kolateralni.
Okluzija poplitealne arterije- u prvoj točki protok krvi je glavni, u ostatku - kolateralni, dok se RID na prvoj i drugoj manšeti ne mijenja, na ostatku je naglo smanjen (vidi sl. riža. četiri).
Kada su zahvaćene arterije nogu, krvotok nije promijenjen na prvoj i drugoj standardnoj točki, dok je na trećoj i četvrtoj točki on kolateralan. RID se ne mijenja na prvoj ili trećoj manšeti, a naglo se smanjuje na četvrtoj.
Bolesti perifernih vena
Akutna okluzivna tromboza. U lumenu vene određuju se male guste, homogene formacije koje ispunjavaju cijeli lumen. Intenzitet refleksije različitih dijelova vene je ujednačen. S plutajućim trombom vena donjih ekstremiteta u lumenu vene - svijetla, gusta formacija, oko koje se nalazi slobodno područje lumena vene. Vrh tromba ima veliku refleksivnost, čini oscilatorna kretanja. Na razini vrha tromba vena se proširuje u promjeru.
Ventili u zahvaćenoj veni nisu određeni. Iznad vrha tromba bilježi se ubrzani turbulentni protok krvi.
Valvularna insuficijencija vena donjih ekstremiteta. Prilikom provođenja testova (Valsalva test u proučavanju femoralnih vena i velike vene safene, test kompresije u istraživanju poplitealnih vena) otkriva se proširenje vene ispod ventila u obliku balona, s Doppler ultrazvukom retrogradno bilježi se val protoka krvi. Retrogradni val koji traje dulje od 1,5 sekunde smatra se hemodinamski značajnim (vidi sliku 5-8). S praktičnog gledišta, razvijena je klasifikacija hemodinamskog značaja retrogradnog protoka krvi i odgovarajuće valvularne insuficijencije dubokih vena donjih ekstremiteta (tablica 7).
Posttrombotička bolest
Prilikom skeniranja posude u fazi recanalizacije otkriva se zadebljanje zida vene do 3 mm, njegova kontura je neujednačena, lumen je heterogen. Prilikom provođenja testova uočava se proširenje posude 2-3 puta. Doppler sonografija otkriva monofazni protok krvi ( riža. 9). Prilikom provođenja testova otkriva se retrogradni val krvi.
Doppler sonografijom pregledano je 734 bolesnika u dobi od 15 do 65 godina (prosječna dob 27,5 godina). U kliničkoj studiji prema posebnoj shemi, znakovi vaskularne patologije otkriveni su u 118 (16%) ljudi. Prilikom provođenja ultrazvučnog probira, periferna vaskularna patologija prvi put je otkrivena u 490 (67%), od kojih je 146 (19%) podvrgnuto dinamičkom promatranju, a 16 (2%) osoba zahtijevalo je dodatni pregled u angiološkoj klinici.
Riža. 1 Uzdužna snimka arterije. Glavni tip krvotoka.
Riža. 2 Ispitivanje protoka krvi u veni kolor doplerom i pulsirajućim doplerom.
Riža. 3 Varijanta normalnog protoka krvi u veni. Istraživanje u obliku pulsne dopplerografije.
| Riža. četiri Standardni pristupi Doppler sonografiji perifernih krvnih žila. Razine nametanja kompresijskih manžeta u mjerenju regionalnog SBP-a. | |
|
1 - luk aorte; 2, 3 - žile vrata: OSA, VSA, NSA, PA, JV; 4 - subklavijska arterija; 5 - žile ramena: brahijalna arterija i vena; 6 - posude podlaktice; 7 - krvne žile bedra: OBA, PBA, GBA, odgovarajuće vene; 8 - poplitealna arterija i vena; 9 - stražnja b / tibijalna arterija; 10 - dorzalna arterija stopala. MŽ1 - gornja trećina bedra; |
Riža. 5 Varijante hemodinamski beznačajnog retrogradnog protoka krvi u dubokim venama donjih ekstremiteta tijekom funkcionalnih testova. Trajanje retrogradne struje je manje od 1 sekunde u svim slučajevima (normalan protok krvi u veni je ispod 0-linije, retrogradni protok krvi je iznad 0-linije).
Riža. 6 Varijanta hemodinamski beznačajnog retrogradnog protoka krvi u femoralnoj veni tijekom testa naprezanja [retrogradni val koji traje 1,19 sekundi iznad izolinije (H-1)].
Riža. 7 Varijanta hemodinamski značajnog retrogradnog protoka krvi u dubokim venama donjih ekstremiteta (trajanje retrogradnog vala je više od 1,5 s).
Riža. 8 Varijanta hemodinamski značajnog retrogradnog protoka krvi u venu donjih ekstremiteta (trajanje retrogradnog vala je više od 2,30 s).
Riža. 9 Protok krvi u veni kod bolesnika nakon tromboflebitisa.
| stol 1 Prosječni pokazatelji linearne brzine protoka krvi za različite dobne skupine u posudama brahicefalnog sustava, cm / s, normalni (prema Yu.M. Nikitinu, 1989). | ||||||
| Arterija | 20-29 godina | 30-39 godina | 40-48 godina | 50-59 godina | > 60 godina | |
| Lijevo OCA | 31,7+1,3 | 25,6+0,5 | 25,4+0,7 | 23,9+0,5 | 17,7+0,6 | 18,5+1,1 |
| Desno OCA | 30,9+1,2 | 24,1+0,6 | 23,7+0,6 | 22,6+0,6 | 16,7+0,7 | 18,4+0,8 |
| Lijevi kralježak | 18,4+1,1 | 13,8+0,8 | 13,2+0,5 | 12,5+0,9 | 13,4+0,8 | 12,2+0,9 |
| Desni kralježak | 17,3+1,2 | 13,9+0,9 | 13,5+0,6 | 12,4+0,7 | 14,5+0,8 | 11,5+0,8 |
| tablica 2 Pokazatelji linearne brzine protoka krvi, cm / s, u zdravih osoba, ovisno o dobi (prema J. Mol, 1975). | |||||
| Starost, godine | Svi sustavi OSA | VoiastOCA | Vdiast2 OSA | Vsyst PA | Vsyst brahijalne arterije |
| do 5 | 29-59 | 12-14 | 7-23 | 7-36 | 19-37 |
| do 10 | 26-54 | 10-25 | 6-20 | 7-38 | 21-40 |
| do 20 | 27-55 | 8-21 | 5-16 | 6-30 | 26-50 |
| do 30 | 29-48 | 7-19 | 4-14 | 5-27 | 22-44 |
| do 40 | 20-41 | 6-17 | 4-13 | 5-26 | 23-44 |
| Do 50 | 19-40 | 7-20 | 4-15 | 5-25 | 21-41 |
| Do 60 | 16-34 | 6-15 | 3-12 | 4-21 | 21-41 |
| >60 | 16-32 | 4-12 | 3-8 | 3-21 | 20-40 |
| Tablica 3 Pokazatelji protoka krvi u glavnim arterijama glave i vrata u praktički zdravih osoba. | |||||||
| Brod | D, mm | Vps, cm/sek | Ved, cm/s | TAMX, cm/sek | TAV, cm/s | R.I. | PI |
| 5,4+0,1 | 72,5+15,8 | 18,2+5,1 | 38,9+6,4 | 28,6+6,8 | 0,74+0,07 | 2,04+0,56 | |
| 4,2-6,9 | 50,1-104 | 9-36 | 15-46 | 15-51 | 0,6-0,87 | 1,1-3,5 | |
| 4,5+0,6 | 61,9+14,2 | 20.4+5,9 | 30,6+7,4 | 20,4+5,5 | 0,67+0,07 | 1,41+0,5 | |
| 3,0-6,3 | 32-100 | 9-35 | 14-45 | 9-35 | 0,5-0,84 | 0,8-2,82 | |
| 3,6+0,6 | 68,2+19,5 | 14+4,9 | 24,8+7,7 | 11,4+4,1 | 0,82+0,06 | 2,36+0,65 | |
| 2-6 | 37-105 | 6,0-27,7 | 12-43 | 5-26 | 0,62-0,93 | 1.15-3,95 | |
| 3,3+0,5 | 41,3+10,2 | 12,1+3,7 | 20,3+6,2 | 12,1+3,6 | 0,7+0,07 | 1,5+0,48 | |
| 1,9-4,4 | 20-61 | 6-27 | 12-42 | 6-21 | 0,56-0,86 | 0,6-3 | |
| Tablica 4 Prosječni pokazatelji brzine protoka krvi u arterijama donjih ekstremiteta, dobiveni tijekom pregleda zdravih dobrovoljaca. | |
| Brod | Vršna sistolička brzina, cm/s, (odstupanje) |
| Vanjski ilijak | 96(13) |
| Proksimalni segment zajedničkog femura | 89(16) |
| Distalni segment zajedničkog femura | 71(15) |
| Duboko femoralno | 64(15) |
| Proksimalni segment površinskog femura | 73(10) |
| Srednji segment površinskog femura | 74(13) |
| Distalni segment površinskog femura | 56(12) |
| Proksimalni segment poplitealne arterije | 53(9) |
| Distalni segment poplitealne arterije | 53(24) |
| Proksimalni segment prednje b/tibijalne arterije | 40(7) |
| Distalni segment prednje b/tibijalne arterije | 56(20) |
| Proksimalni segment stražnje b/tibijalne arterije | 42(14) |
| Distalni segment stražnje b/tibijalne arterije | 48(23) |
| Tablica 5 Parametri kvantitativne procjene dopplerograma arterija donjih ekstremiteta su normalni. | |||||
| Arterija | Vpeak (+) | Vpik (-) | Vmean | Tas | Tas (-) |
| Opći femoralni | 52,8+15,7 | 130,7+5,7 | 9,0+3,7 | 0,11+0,01 | 0,16+0,03 |
| Potkoljeni | 32,3+6,5 | 11,4+4,1 | 4,1+1,3 | 0,10+0,01 | 0,14+0,03 |
| Leđa s tibijalnom | 20,4+6,5 | 7,1+2,5 | 2,2+0,9 | 0,13+0,03 | 0,13+0,03 |
| Tablica 6 Indikatori IRSD i RID. | ||
| Razina manšete | IRCP, % | OSLOBODITI |
| Distalni presjek površinske femoralne arterije | 118,95-0,83 | 1,19 |
| Distalna duboka femoralna arterija | 116,79-0,74 | 1,17 |
| Poplitealna arterija | 120,52-0,98 | 1,21 |
| Distalna anteriorna b/tibijalna arterija | 106,21-1,33 | 1,06 |
| Distalno stražnja b/tibijalna arterija | 107,23-1,33 | 1,07 |
| Tablica 7 Hemodinamski značaj retrogradnog protoka krvi u proučavanju dubokih vena donjih ekstremiteta. | ||
| Stupanj | Karakterizacija hemodinamskog značaja | znakovi |
| H-0 | Nema valvularne insuficijencije | Kod provođenja testova na Dopplerogramu nema retrogradne struje |
| H-1 | Hemodinamski beznačajan nedostatak. Kirurška korekcija nije indicirana | Prilikom provođenja testova bilježi se retrogradni protok krvi u trajanju od najviše 1,5 sekunde (Sl. 5.6) |
| H-2 | Hemodinamski značajna valvularna insuficijencija. Indicirana kirurška korekcija | Trajanje retrogradnog vala > 1,5 s (Sl. 7.8) |
Zaključak
Zaključno, napominjemo da ultrazvučni skeneri tvrtke Medison zadovoljavaju zahtjeve probirnih pregleda pacijenata s patologijom perifernih krvnih žila. Najprikladniji su za odjele funkcionalne dijagnostike, posebno polikliničke razine, gdje su koncentrirani glavni tokovi primarnih pregleda stanovništva naše zemlje.
Književnost
Neugodni osjećaji u nogama prije ili kasnije prisile nas da odemo liječniku kako bismo otkrili uzroke oteklina, boli, težine i noćnih grčeva. U svakom slučaju, osim pregleda, pozvani smo na šišanje donjih ekstremiteta. Kakav je to postupak i koje se bolesti njime mogu dijagnosticirati?
Što je ultrazvuk i što se njime ispituje
Doppler ultrazvuk je skraćenica za naziv jedne od najinformativnijih metoda za proučavanje cirkulacije krvi u krvnim žilama - Doppler ultrazvuk. Njegova praktičnost i brzina, uz nepostojanje starosnih i posebnih kontraindikacija, čine ga "zlatnim standardom" u dijagnostici krvožilnih bolesti.
Ultrazvučni postupak se izvodi u realnom vremenu. Uz njegovu pomoć, stručnjak već nakon 15-20 minuta dobiva zvučne, grafičke i kvantitativne informacije o protoku krvi u venskom aparatu nogu.
Istražuju se:
- Velike i male safene vene;
- donja šuplja vena;
- ilijačne vene;
- femoralna vena;
- Duboke vene nogu;
- Poplitealna vena.
Prilikom izvođenja ultrazvuka donjih ekstremiteta procjenjuju se najvažniji parametri stanja vaskularnih stijenki, venskih zalistaka i prohodnosti samih žila:
- Prisutnost upaljenih područja, krvnih ugrušaka, aterosklerotskih plakova;
- Strukturalne patologije - zakrivljenost, pregibi, ožiljci;
- Izražavanje vaskularnih grčeva.
Tijekom studije također se procjenjuju kompenzacijske mogućnosti protoka krvi.
Kada je potrebna Doppler studija?
Hitni problemi u cirkulaciji krvi se osjećaju u različitim stupnjevima teških simptoma. Trebalo bi požuriti liječniku ako počnete primjećivati poteškoće s obuvanjem, a hod gubi na lakoći. Evo glavnih znakova pomoću kojih možete samostalno utvrditi vjerojatnost da imate kršenje:
- Lagano oticanje stopala i zglobova gležnja, koje se pojavljuje navečer i potpuno nestaje do jutra;
- Neudobnost pri kretanju - težina, bol, brzi umor nogu;
- Konvulzivno trzanje nogu tijekom spavanja;
- Brzo smrzavanje nogu pri najmanjem padu temperature zraka;
- Prestanak rasta dlaka na potkoljenicama i bedrima;
- Osjećaj peckanja kože.
Ako se ne obratite liječniku kada se pojave ovi simptomi, tada će se u budućnosti situacija samo pogoršati: proširene vene, upala zahvaćenih žila i, kao rezultat, pojavit će se trofični ulkusi, što već prijeti invalidnošću.
Vaskularne bolesti dijagnosticirane ultrazvukom
Budući da je ova vrsta studije jedna od najinformativnijih, liječnik na temelju svojih rezultata može postaviti jednu od sljedećih dijagnoza:
Svaka od postavljenih dijagnoza zahtijeva najozbiljniji pristup i hitno liječenje, jer se gore navedene bolesti ne mogu same izliječiti, njihov tijek samo napreduje i na kraju uzrokuje teške posljedice do potpune invalidnosti, u nekim slučajevima čak i smrti.
Kako se izvodi Doppler studija?
Postupak ne zahtijeva prethodnu pripremu pacijenata: nema potrebe pridržavati se nikakve dijete, uzimati druge lijekove osim onih koje inače uzimate za liječenje postojećih bolesti.
Dolazeći na pregled, trebate ukloniti sav nakit i druge metalne predmete sa sebe, omogućiti liječniku pristup potkoljenicama i bedrima. Liječnik ultrazvučne dijagnostike ponudit će vam da legnete na kauč i nanesete poseban gel na senzor uređaja. To je senzor koji će uhvatiti i prenijeti sve signale o patološkim promjenama u žilama nogu na monitor.
Gel poboljšava ne samo klizanje senzora preko kože, već i brzinu prijenosa podataka dobivenih kao rezultat studije.
Nakon završetka pregleda u ležećem položaju, liječnik će ponuditi da stane na pod i nastavi proučavati stanje krvnih žila kako bi dobio dodatne informacije o sumnji na patologiju.
Normalne vrijednosti pri ultrazvučnom pregledu donjih ekstremiteta
Pokušajmo se pozabaviti rezultatima istraživanja donjih arterija: UZG ima svoje normalne vrijednosti, s kojima samo trebate usporediti vlastiti rezultat.
Numeričke vrijednosti
- ABI (ankle-brachial complex) - omjer krvnog tlaka gležnja i krvnog tlaka u ramenu. Norma je 0,9 i više. Pokazatelj od 0,7-0,9 govori o arterijama, a 0,3 je kritična brojka;
- Ograničenje u femoralnoj arteriji - 1 m / s;
- Granična brzina protoka krvi u potkoljenici je 0,5 m/s;
- Femoralna arterija: indeks otpora - 1 m/s i više;
- Arterija tibije: indeks pulsiranja - 1,8 m / s i više.
Vrste krvotoka
Mogu se označiti na sljedeći način: turbulentni, glavni ili kolateralni.
Turbulentni protok krvi fiksiran na mjestima nepotpune vazokonstrikcije.
Glavni protok krvi je noma za sve velike krvne žile - na primjer, femoralnu i brahijalnu arteriju. Napomena "glavni promijenjeni protok krvi" ukazuje na prisutnost stenoze iznad mjesta istraživanja.
Kolateralni protok krvi registrira se ispod mjesta gdje postoji potpuni izostanak cirkulacije krvi.
Prisutnost središnjeg venskog katetera može uzrokovati duboki venski tromb (DVT) u gornjim ekstremitetima. Ultrazvuk vena gornjih ekstremiteta u načinu skeniranja, kompresije i dopplerografije je sigurna i pouzdana metoda za dijagnosticiranje duboke venske tromboze.
Riža. jedan. Uzdužni presjek desne brahijalne vene (RT BRACH V). Obratite pozornost na značajnu duljinu udvostručene vene u području blizu aksilarne zone (strelica).
Površinski venski sustav VC-a predstavljen je s dva glavna stabla: lateralnom safenom (vena cefalica), koja ide duž radijalne strane ruke, i medijalnom safenom (vena basilica), koja prolazi duž lakatne površine ( vidi sliku 2). Ove vene anastomoziraju u području lakta uz pomoć srednje vene lakta (V. intermediacubiti). Medijalna vena safena prolazi duž unutarnje površine podlaktice, duž m. Flexor carpi ulnaris, od šake do pazuha, gdje se ulijeva u aksilarnu venu. Značajka medijalne safene vene je da na granici donje i srednje trećine ramena prodire iz potkožnog položaja u duboku fasciju ramena. Lateralna vena safena polazi s vanjske površine šake, nastavlja se duž vanjske površine podlaktice i ramena, u visini bočne strane bicepsa i ulijeva se u brahijalnu venu u gornjoj trećini ramena. Ostali venski kanali područja ramena i bočnog dijela prsnog koša ulijevaju se u aksilarnu venu. Nakon što prođe prvo rebro, aksilarna vena nastavlja se kao subklavijalna vena. Subklavijalna vena spaja se s unutarnjom jugularnom venom i tvori brahiocefaličnu venu. Desna i lijeva brahiocefalna vena spajaju se u gornju šuplju venu, koja se zatim ulijeva u desni atrij (vidi sliku 3).
Riža. 2. Anatomija površnih vena gornjeg ekstremiteta.
Riža. 3. Anatomija vena gornjeg ramenog pojasa. Zbog blizine desnog atrija, ove vene zahtijevaju stalno praćenje srčane faze protoka krvi.
Važna značajka po kojoj se duboko smještene vene razlikuju od površnih je da prve teku paralelno s odgovarajućim arterijama (vidi sl. 4A, B). Površinske vene teku neovisno o arterijskom sustavu.
Riža. četiri.(A) Uzdužni presjek lijeve brahijalne arterije i vene. Činjenica da arterija i vena teku zajedno ukazuje na njihovu pripadnost sustavu dubokih vena. (B) Uzdužni presjek srednjeg dijela kraka. Brahijalna arterija drugog pacijenta s dvije susjedne vene. Udvostručenje vena uzrokuje poteškoće u dijagnosticiranju tromboze. Identifikacija jedne komprimirane vene u blizini arterije može maskirati prisutnost tromba u drugoj veni.
Perforantne vene prolaze između površinskog i dubokog venskog sustava podlaktice i nadlaktice, tvoreći važne kolateralne putove u prisutnosti tromboze. U nedostatku tromboze, obično nisu vidljive zbog svoje male veličine, ali te vene mogu povećati promjer kada su uključene u odvod krvi iz začepljene žile (vidi sliku 5).
Riža. 5. Ova brahijalna vena, djelomično začepljena trombom (strelica), prikazuje traku perifernog katetera (PC). Proširena perforatorna vena (plavo) povezuje se s brahijalnom venom, vraćajući protok krvi u zahvaćeno područje (crveno).
Značajka vena VC je prisutnost ventila u njihovom lumenu. Pomičući se periferno, uočljivo je da se mjesto prvog zaliska dosta često mijenja, ali se obično nalazi u proksimalnoj brahijalnoj veni. Listići zalistaka trebaju biti tanki i kretati se ovisno o smjeru protoka krvi. Listići ventila trebali bi biti relativno ehogeni (vidi sliku 6).
Riža. 6. Normalni zalisci u venama. Obratite pozornost na tanke listiće, koji su u ovoj fazi krvotoka u otvorenom položaju. Obratite pažnju na anehogen prostor izvan ventila bez tromba (strelice).
TEHNIKA SKENIRANJA
Ultrazvučni pregled vena VC na prisutnost DVT temelji se na sličnim principima koji se koriste u pregledu vena donjih ekstremiteta: skeniranje, kompresija i Doppler sonografija.
Pregled se obično izvodi s pacijentom u vodoravnom položaju i rukom u neutralnom anatomskom položaju. Ruka bi trebala biti djelomično abducirana u stranu kako bi se mogla vidjeti aksilarna vena. Ako je ruka potpuno abducirana, aksilarna vena može kolabirati dok prolazi između ključne kosti i prvog rebra.
Za provođenje istraživanja koristi se linearna sonda. Frekvencija sonde između 7 i 12 MHz normalna je za početak pregleda jer osigurava dovoljnu penetraciju, osobito za velike i natečene ruke. Visokofrekventni pretvarač može se koristiti za površinske vene ili tanke ruke. Važno je osigurati da je doppler podešen za sporiji protok krvi koji se događa u venama.
Standardni postupak vaskularne kompresije koristi se u cijeloj ruci i vratu, za površne i duboke vene (vidi sliku 7). Međutim, ova se metoda ne može koristiti za subklavijalne i središnje vene, s obzirom na njihov anatomski položaj.
Riža. 7. Poprečni presjek žila gornjeg uda ispod pazuha. Aksilarne i medijalne safene vene ruke (V) jasno su vidljive na slici lijevo. Desno nakon kompresije vidljiva je samo arterija (A). Vene su podvrgnute kompresiji do potpunog nestanka lumena, učinkovito eliminirajući prisutnost krvnog ugruška.
Tromb se može izravno vidjeti u lumenu vene. Izgleda kao ehogeni konglomerat fiksiran za vaskularni zid. Lagani pritisak senzora dovodi do kompresije lumena normalne vene, što se ne događa ako u njemu postoji tromb. Kompresija treba biti lagana jer su svježi ugrušci mekani i želeaste teksture. Snažan pritisak može uzrokovati takav stupanj kompresije da će pogrešno ukazati na prohodnost žile. Kompresiju treba provoditi u poprečnom presjeku, jer ako se radi u uzdužnom presjeku, začepljena vena može nestati zbog izlaska izvan ravnine skeniranja, a ne zbog kompresije. Drugi razlog za skeniranje u presjeku je mogućnost točnijeg identificiranja uparenih vena.
Color Doppler učinkovita je pomoćna metoda za potvrdu prohodnosti vene. Cijeli široki lumen vene trebao bi biti potpuno označen bojom (vidi sliku 8). Tijekom kolor doplera bilježi se fiziološka fluktuacija u smjeru protoka krvi u velikim središnjim venama. Uslijed kontrakcije desnog atrija, a-val se vraća natrag u venski krevet, uzrokujući privremeni obrnuti tip krvotoka. Ako zamrznuti okvir prikazuje kratki trenutak prolaska obrnutog a-vala, ovu datoteku ne treba arhivirati.
Riža. osam. Uzdužni presjek jugularne vene. Šupljina ove vene potpuno je skicirana u boji, isključujući prisutnost tromba.
Kako bi se pojačao signal boje u venama sa sporim protokom ili u venama sa suženim lumenom, od pacijenta se može tražiti da izvede Valsalvin manevar. Duboki udah uzrokuje povećanje intratorakalnog tlaka, što ograničava povratak venske krvi u srce, uzrokujući smanjenje minutnog volumena srca, što dovodi do privremenog zastoja venske krvi na periferiji.
Nakon toga se od pacijenta traži da izdahne i stisne dlan u šaku. Kompresija se također primjenjuje na krvne žile podlaktice. Kompresija mora biti brza i dovoljna da progura krv kroz vene. Uslijed toga dolazi do dodatnog povratka krvi u venski sustav, što će dovesti do povećanja primljenog Doppler signala. Prilikom provođenja Doppler pregleda u velikim venama može doći do aliasinga - efekta kada je ljestvica boja uređaja postavljena na raspon brzine koji ne odgovara brzini protoka krvi u ispitivanim venama.
To rezultira neželjenim područjima Doppler promjene boje (vidi sliku 9). Kada je uređaj postavljen da bilježi protok krvi u žili pri većoj brzini, moguće je otkriti odsutnost vizualizacije sporog laminarnog protoka krvi duž stijenke (vidi sliku 10). Takva se slika može pogrešno protumačiti; morate biti oprezni da ne pomiješate ovaj artefakt s ugruškom pričvršćenim za zid.
Riža. 9. Uzdužna slika brahijalne vene s Doppler skalom boja podešenom na niži raspon skale brzine nego u veni. Obratite pozornost na promjenu boje u središtu žile, to je zbog efekta aliasinga, koji se ne smije brkati s promjenom smjera protoka krvi.
Riža. deset. Color Doppler slika brahijalne vene sa skalom boja podešenom na viši raspon skale brzine. Imajte na umu da je bojom označen samo središnji segment s velikom brzinom krvi koja prolazi kroz sredinu žile. Zona duž zidova NIJE nacrtana (strelice), ovo je artefakt koji se ne smije brkati s trombom u blizini zidova.
Profil protoka krvi u spektralnom Doppler modu može biti od velike dijagnostičke vrijednosti u proučavanju vena gornjih ekstremiteta. Zbog činjenice da su VC vene blizu srca, registracija izražene faze krvotoka iz krivulje ASVD oblika je normalna pojava. Prisutnost izraženog faznog krvotoka uvjerava nas da je prohodnost kanala između točke dopplerskog promatranja i desnog atrija zadovoljavajuća. Njegov nedostatak, naprotiv, ukazuje na prisutnost tromba u središnjim venama, koji se ne može vizualizirati zbog anatomskih karakteristika (prisutnost pluća i koštanih struktura koje sprječavaju njegovu vizualizaciju).
Riža. jedanaest. Inspekcija jugularne vene pomoću spektralne dopplerografije. Krivulja odgovara srčanom ciklusu, posebice aktivnosti u desnom atriju. Tijekom kontrakcije atrija pojavljuje se kratki reverzni tok - val A, nakon čega slijedi brzi antegradni tok u praznu desnu pretklijetku. Prilikom punjenja desnog atrija dolazi do usporavanja protoka krvi, bilježi se val S. Kasnije se otvara trikuspidalni zalistak i antegradni protok krvi velikom brzinom puni desnu klijetku, što se označava kao val D. Zatim se brzina protoka krvi smanjuje dok se ventrikul potpuno ne ispuni: D-val. Vizualizacija ove krivulje jamči prohodnost kanala između točke promatranja i desnog atrija.
TROMBOZA VENA GORNJIH UDOVA I JUGUGULARNE VENE
Načela koja se koriste za ispitivanje DVT u donjim ekstremitetima primjenjuju se na sličan način na vene gornjih ekstremiteta i vrata. Nedovoljno smanjenje lumena tijekom kompresije vena na ruci i vratu i/ili nedostatak protoka na color ili power Doppleru dijagnostički su kriteriji za trombozu (vidi sliku 12). Veće, proksimalnije vene, kao što su aksilarne i subklavijalne vene, nisu podložne kompresiji zbog svog položaja; stoga dijagnoza tromboze u ovim žilama ovisi o pažljivom dopplerskom pregledu. Među neizravnim simptomima tromboze može se razlikovati gubitak vibracije stijenke vene, koji je povezan s fazama disanja i otkucaja srca, što ukazuje na okluziju proksimalne vene; takvi su simptomi važni ako se sumnja na moguću dijagnozu tromboze središnje vene (brahiocefalne ili gornje šuplje vene). Faze povezane s disanjem i otkucajima srca mogu se promijeniti tako da se od pacijenta zatraži da duboko udahne, zadrži dah ili izvede Valsalvin manevar. Odsutnost antegradnog vala protoka krvi nakon izdisaja tijekom Valsalvinog manevra ukazuje na prisutnost tromba u središnjoj veni. Usporedba s protokom krvi na suprotnoj strani može pomoći u određivanju razine tromboze.
Riža. 12. Poprečni presjek žila u blizini lijevog pazuha. Na slici aksilarne vene, koja nije bila podložna kompresiji, vidljive su ehogene formacije. Kada su stisnute (strelica), zidovi se ne mogu spojiti zbog blokade trombom. No, unatoč činjenici da je ovo relativno svjež tromb, podvrgava se djelomičnoj kompresiji.
DIJAGNOSTIKA DUBOKE VENSKE TROMBOZE
Lumen normalne vene je anehogen i treba ga potpuno ispuniti na kolor doppler snimci, osobito kada je protok krvi povećan. Tromb se vizualizira kao nepomični ehogeni materijal u lumenu žile (vidi sliku 13). Color Doppler pokazuje da nema protoka krvi u zahvaćenom području (vidi sliku 14). Unatoč činjenici da je novonastali tromb relativno hipoehogen, ehogenost se povećava tijekom razvoja ega. Osim toga, svježi tromb karakterizira ekspanzija vene, koja postaje zaobljenija u usporedbi s normom. Idealan za dijagnostiku i>
Riža. 13. Slika medijalne safene vene desne ruke. Obratite pažnju na relativno prošireni lumen ispunjen ehogenim trombom (strelice).
Svježi tromb nije čvrsto prilijepljen uz krvožilnu stijenku, pa se na dopplerografskoj slici u boji vidi protok krvi po periferiji ugruška (vidi sliku 14). Stariji tromb postaje ehogeniji, čvršće prianja uz vaskularnu stijenku, postaje organiziraniji i fibrotičniji, uzrokujući da vena postane relativno mala ehogena struktura koju je teško otkriti. Uobičajeno je da se tromb proširi na jednu od stijenki vene, što dovodi do pojave asimetričnog punjenja lumena krvnog suda u boji na dopplerografiji u boji. U bolesnika s kroničnom trombozom novi tromb može preklopiti prethodni, a u lumenu žile može se vidjeti masa različite ehogenosti (vidi sliku 15).
Riža. četrnaest.(A) Relativno svjež hipoehogen tromb u lumenu vene subklavije. Međutim, vidljiva je prisutnost krvotoka, koji prolazi između tromba i stijenke žile (strelica). Najbolji način za provjeru ovog simptoma je izdah, tijekom Valsvalva testa, ili pritiskom na vaskularni zid. (B) Rub tromba definiran je kao defekt punjenja u lumenu vene subklavije (strelica). Obratite pozornost na to kako je na color doppler slici područje oko ugruška ispunjeno bojom.
Riža. petnaest. Unutar ove vene nalazi se tromb (kovrčava zagrada). Obratite pozornost na mješovitu ehostrukturu povezanu s naslojavanjem svježih tromba na prethodne.
Obično je krv u posudi anehogena. Pojedinačna crvena krvna zrnca (E) su premalena da bi reflektirala ultrazvučni val. Međutim, pod određenim uvjetima, E se mogu međusobno zalijepiti. Takve skupine E nazivaju se "kovani stupac eritrocita" (vidi sliku 16). Uzroci koji dovode do njega uključuju infekcije, multipli mijelom, dijabetes, rak i trudnoću. "Kontrola eritrocita" postaje prilično velika prepreka i odražava ultrazvučne valove, zbog čega tijekom ultrazvučnog pregleda uočavamo prisutnost eho-pozitivnih inkluzija u lumenu posude. Takve se inkluzije češće opažaju u područjima sa sporim protokom krvi, osobito u šupljini iza zalistaka krvnog zaliska (vidi sliku 17). Ako tijekom kompresije posude u području ventila primijetimo blagi pomak ovog konglomerata, može se raspravljati o "formiranju stupova novčića". Međutim, ako se ehogeni materijal ne pomakne nakon kompresije, dijagnosticira se rani stadij stvaranja tromba (vidi sliku 18).
Riža. 16. Mikrografija crvenih krvnih stanica. Obratite pozornost na nekoliko skupina repetitora, koji kada se spoje, po obliku postaju slični kolutima za spašavanje. Kad su grupirani, mogu reflektirati ultrazvučne valove, omogućujući vizualizaciju netrombotične krvi (povećanje × 30).
Riža. 17. Listići ventila u veni. Imajte na umu da postoji ehogeni materijal iza dubljeg listića (strelica). S kompresijom ga se bilo lako riješiti. Ovaj simptom ukazuje na stvaranje "stupca eritrocita" u zoni usporenog protoka krvi.
Riža. osamnaest. Listići ventila u veni. Imajte na umu da postoji ehogeni materijal i iza i izvan dubokog listića (strelice). Nije ga se bilo moguće riješiti uz pomoć kompresije. To je svježi tromb koji se počinje stvarati iza listića ventila i širi se duž stijenke krvnog suda.
SIMPTOMI OTKRIVENI SPEKTRALNIM DOPPLEROM
Spontani protok krvi i respiratorne fluktuacije
Riža. 19. Spektralna Doppler slika proširene vene pokazuje relativno mali protok krvi tijekom zadržavanja daha tijekom Valsalvinog manevra. Međutim, nakon izdisaja postoji blagi porast antegradnog protoka, što ukazuje na prisutnost tromboze u središnjoj veni. Također imajte na umu da ne postoji sinkronizacija sa srčanim ciklusom.
Kompresija
Normalni venski protok krvi je spor. Kvaliteta njegovog prikaza na Doppler slici može se poboljšati korištenjem kompresije distalno od mjesta pregleda (vidi sliku 20). U normalnom venskom sustavu, nakon kompresije, dolazi do brzog porasta i smanjenja brzine krvi, dok će u prisutnosti tromba biti malo ili nimalo reakcije na kompresiju (vidi sliku 21). Kompresija treba biti umjerena, jer postoji opasnost od pomicanja svježih krhkih tromba, što može dovesti do plućne embolije. Međutim, rizik od njegove pojave je mali, a izvješća o takvim slučajevima malo.
Riža. dvadeset. Uzdužni presjek normalne, intaktne brahijalne vene. Spektralna Doppler slika pokazuje relativno laminaran protok krvi. Međutim, lagana kompresija uzrokuje naglo povećanje brzine, što dovodi do pojave efekta aliasinga, što ukazuje na normalno stanje vaskularnog zida. Vene gornjeg ekstremiteta karakterizira spor protok krvi. Da bi se ubrzao protok krvi, pacijent treba vježbati podlakticu više puta stiskajući ručnik u šaci. Ova vježba ubrzava metabolizam, čime se poboljšava cirkulacija krvi.
Riža. 21. Spektralni Doppler snimak desne potključne vene, u području blizu brahiocefalne vene. Unatoč dovoljnoj ispunjenosti šupljine vene krvlju, opažamo smanjeni laminarni protok, asinkroni od faza disanja (monofazni). Prilikom izvođenja kompresije (Aug) primjetno je blago ubrzanje kretanja krvi, što omogućuje potvrdu prisutnosti tromba u veni.
Protok krvi u kolateralnim žilama
Kada se glavne vene začepe, krv se može vidjeti u kolateralnim venama. U početnom stadiju kolateralne žile će još biti proširene, ali se primjećuje povećana brzina i protok krvi. Nakon nekoliko tjedana, kolateralne žile povećavaju se u promjeru i prikazuju se na ekranu tijekom color Doppler pregleda (vidi sliku 5). Zato njihov izgled ukazuje na prisutnost kronične tromboze.
Same kolateralne vene mogu poslužiti kao vodiči za širenje tromba iz površinskih u duboke sustave (vidi sliku 22). Ova značajka je važna u dijagnozi tromboflebitisa. Duboki tromboflebitis daje lošiju prognozu i često zahtijeva invazivno liječenje.
Riža. 22.(A) Vidi se ehogeni tromb u kolateralnoj veni (strelice). Kada teče u duboku venu, tromb (C) se povećava, začepljujući lumen veće vene. (B) Uzdužni presjek koji prikazuje glavnu venu ispunjenu ehogenim trombom (strelice prema dolje). U proksimalnoj zoni vidljivo je njegovo produbljivanje i širenje tromba na aksilarnu venu (strelica prema gore). To je tanka, opipljiva žila s kliničkom dijagnozom površinskog tromboflebitisa. Činjenica da je inficirani tromb ušao u duboki venski sustav otežava terapiju.
Kronične promjene nakon DVT
Intaktni zalisci lagano se pomiču s protokom krvi (vidi sliku 6). Ako su listići ventila kruti ili fiksirani, to obično ukazuje na komplikacije DVT-a.
Zidovi normalne vene su glatki i tanki. Zbog obnove vaskularne prohodnosti nakon DVT-a, zidovi postaju neravni, zadebljani i imaju povećanu ehogenost. Ponekad se može razviti kalcifikacija vaskularne stijenke.
Tromboza, koja nastaje kao posljedica terapije stalnim venskim kateterom, ima određene karakteristike. Ugrušak se može širiti duž katetera ili se pričvrstiti za vrh (vidi sliku 23). Ako je kateter fiksiran proksimalno na desni atrij, kao što je unutar gornje šuplje vene ili brahiocefalne vene, može se razviti i proširiti tromb, ometajući venski protok. Ako je tromb lokaliziran u središnjim venama, ne može se vizualizirati B-modom, pa je nužna dopplerografija. U velikim venama gornjeg ramenog obruča (subklavija i jugularna vena) cijelom dužinom, kada provodimo spektralnu Dopplerovu studiju, promatramo ASVD krivulju. Ako su velike središnje vene gornjeg dijela tijela (subklavija i jugularna) široke, krvno stablo između tih žila i desnog atrija treba prenositi ASVD krivulju.
Međutim, ako Doppler odražava spori protok u veni, a također se opaža retrogradni protok, to ukazuje na prisutnost središnjeg tromba (vidi sliku 24). Ako se ovi simptomi nalaze iu desnoj i lijevoj subklavijalnoj i jugularnoj veni, stupanj opstrukcije je vena cava. No, ako se takve promjene otkriju samo s jedne strane, mjesto tromboze je na razini brahiocefalne vene.
Riža. 23. U lijevoj subklavijalnoj veni vidljiv je kateter (strelica). U lumenu žile, ehogeni tromb (C) povezan je s vrhom katetera.
Riža. 24. Kolorna i spektralna doppler slika desne potključne vene. Krvotok se vidi u središtu, ali na spektralnoj snimci je prikazan kao relativno spor i ne odgovara srčanim fazama. Ovaj simptom ukazuje na prisutnost tromba u središnjoj veni na razini desne brahiocefalne ili šuplje vene.
Klinički značaj
Baarslag i suradnici usporedili su Doppler ultrazvuk i venografiju u dijagnostici DVT gornjih udova i pronašli 82% osjetljivost i 82% specifičnost. Ove studije su pokazale da je kod 63% bolesnika s dijagnosticiranom trombozom dijagnosticirana i maligna bolest, a kod 14% uzrok je uvođenje trajnog središnjeg katetera.
Rizik od klinički značajne plućne embolije povezane s DVT u gornjim ekstremitetima je relativno mali u usporedbi s DVT u donjim ekstremitetima, ali učestalost takvih događaja stalno varira. Mustafa i suradnici otkrili su da 65 pacijenata s trombozom vena gornjih udova nije imalo simptome plućne embolije.
Bernardi i kolege otkrili su da se približno 10% slučajeva venske tromboze može dijagnosticirati DVT. Unatoč činjenici da su čimbenici rizika dobro definirani, u 20% bolesnika pojava DVT-a nema objašnjenja. Bernardi i suradnici izvijestili su da do jedne trećine pacijenata s dijagnosticiranom DVT može razviti plućnu emboliju, naglašavajući da se DVT ne bi trebala smatrati rijetkom i bezopasnom.
Nasuprot tome, Kommareddy i kolege utvrdili su da je DVT dijagnosticiran u samo oko 1-4% svih slučajeva DVT-a. Međutim, ovi su istraživači primijetili da bi nejasna ili rekurentna DVT trebala potaknuti agresivnu potragu za poremećajima koagulacije ili podležećim zloćudnim tumorima.
Levy i suradnici izvijestili su da je prevalencija plućne embolije povezane s prethodno dijagnosticiranom DVT relativno mala (otprilike 1%). Antikoagulantna terapija je prikladnija za liječenje manifestacija DVT, ali ne smanjuje rizik od plućne embolije. S obzirom na to da se pacijenti s dijagnozom DVT-a obično osjećaju vrlo loše, potrebno je posvetiti veliku pozornost povezanom riziku antikoagulantne terapije.
Međutim, Hingorani i kolege pratili su veliku kohortu pacijenata kojima je dijagnosticiran DVT, pronalazeći ukupne stope smrtnosti od čak 30%. Ali samo 5% ove skupine razvilo je plućnu emboliju. Smrt većine bolesnika bila je uzrokovana komorbiditetima koji su imali veći učinak na mortalitet od plućne embolije. Zato se visoke stope smrtnosti od DVT-a mogu povezati sa skrivenim značajkama u napredovanju bolesti svakog pojedinog bolesnika, a ne biti izravna posljedica samog DVT-a.
ZAKLJUČCI
Ultrazvuk je sigurna i pouzdana metoda za utvrđivanje moguće dijagnoze DVT u simptomatskih pacijenata. Pacijent s rakom s natečenom rukom i trajnim IV kateterom idealan je kandidat za ovu studiju. Međutim, neposrednu opasnost od mogućeg nastanka plućne embolije u ovih bolesnika tek treba točno utvrditi.
