Opća načela liječenja akutnog trovanja lijekovima. Osnovni principi i metode liječenja akutnih otrovanja
Bez obzira na otrovnu tvar, liječenje svih akutnih otrovanja provodi se prema sljedećim načelima:
1. Procjena vitalnih funkcija i korekcija utvrđenih poremećaja.
2. Zaustavljanje ulaska otrova u tijelo.
3. Uklanjanje neapsorbiranog otrova.
4. Upotreba protuotrova.
5. Uklanjanje apsorbiranog otrova.
6. Simptomatska terapija.
1. Procjena stanja provodi se prema algoritmu "ABCD".
"A" - uspostavljanje prohodnosti dišnih putova.
"B" - učinkovita ventilacija. Po potrebi provođenje pomoćne ventilacije ili po potrebi umjetne ventilacije pluća (ALV) kroz endotrahealni tubus.
"C" - procjena cirkulacije krvi. Procijeniti boju kože, krvni tlak (BP), broj otkucaja srca (HR), saturaciju (SpO 2), elektrokardiografiju (EKG), diurezu. Provodi se kateterizacija vena i ugradnja urinarnog katetera, po potrebi odgovarajuća medicinska korekcija.
"D" je procjena razine svijesti. Depresija svijesti je najčešća komplikacija trovanja. Uz depresiju svijesti, potrebno je izvršiti intubaciju dušnika, jer je to često u kombinaciji s respiratornom depresijom. Osim toga, inhibicija kašlja i refleksa grčanja može dovesti do razvoja aspiracije.
Prisutnost izraženog uzbuđenja, konvulzije također zahtijevaju medicinski tretman.
Kod poremećaja svijesti potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu s ozljedama CNS-a, hipoglikemijom, hipoksemijom, hipotermijom, infekcijama CNS-a, čak i ako je dijagnoza očita.
"E" - ponovna procjena stanja pacijenta i primjerenost poduzetih radnji. Provodi se sustavno nakon svake manipulacije.
2. Sprječavanje ulaska otrova u tijelo koje se izvode u fazi prve pomoći. Potrebno:
Ukloniti žrtvu iz atmosfere koja je uzrokovala trovanje;
Ako otrov uđe kroz kožu (benzin, FOS), operite kožu tekućom vodom i sapunom. (U slučaju trovanja FOS-om, kožu se može tretirati 2-3% otopinom amonijaka ili 5% otopinom sode bikarbone (natrij bikarbona); zatim 70% etilnim alkoholom i ponovno tekućom vodom i sapunom). Treba izbjegavati trljanje kože.
Ako otrov dospije na sluznicu očiju, preporuča se ispiranje očiju izotoničnom otopinom natrijevog klorida.
3. Uklanjanje neapsorbiranog otrova. Glavni način uklanjanja otrova iz gastrointestinalnog trakta je ispiranje želuca. Međutim, u slučaju trovanja gljivama, bobičastim voćem, lijekovima u obliku velikih tableta, u početku (prije ispiranja želuca) poželjno je izazvati povraćanje (ako ga nije bilo) pritiskom na korijen jezika kako bi se uklonili veliki fragmenti. Kontraindikacije za refleksno izazivanje povraćanja: otrovanje tvarima koje oštećuju sluznicu, konvulzivna spremnost i konvulzije, poremećaj svijesti i koma.
Ispiranje želuca je obavezan dio medicinske njege, želudac se ispire, bez obzira na razdoblje izloženosti otrovu. Za ovu metodu nema apsolutnih kontraindikacija. U slučaju trovanja nekim otrovima, postupak pranja ima određena ograničenja. Dakle, u slučaju trovanja kauterizirajućim otrovima, pranje je moguće samo u prvom satu, jer. u budućnosti, ovaj postupak može dovesti do perforacije gastrointestinalnog trakta. U slučaju trovanja barbituratima, ispiranje želuca se provodi u prva 2-3 sata, zatim se tonus glatkih mišića smanjuje, srčani sfinkter i regurgitacija se mogu otvoriti, stoga se u budućnosti provodi samo usisavanje sadržaja želuca. se izvodi.
U bolesnika bez svijesti nakon intubacije dušnika provodi se ispiranje želuca jer. aspiracija je moguća. Ispiranje se provodi kroz sondu čije se postavljanje vrši oralno, što omogućuje korištenje deblje sonde. Dubina stajanja određena je udaljenosti od ruba zuba do xiphoid nastavka. Za pranje se koristi hladna voda iz slavine, jedan volumen tekućine kod odraslih nije > 600 ml, kod djece mlađe od 1 godine - 10 ml / kg, nakon 1 godine - 10 ml / kg + 50 ml za svaku sljedeću godinu. Sadržaj želuca se drenira i šalje na toksikološki pregled. Ukupni volumen tekućine je< 7 л (до 10-15 л), промывают до чистых промывных вод. При отравлении липофильными ядами (ФОС, анальгин, морфин, кодеин) желательны повторные промывания через 2-3 часа, т.к. возможна печеночно-кишечная рециркуляция. Повторение процедуры также необходимо при отравлении таблетированными формами, поскольку их остатки могут находиться в складках желудка 24-48 часов.
Nakon ispiranja želuca, mora se ubrizgati u želudac sa orbenti: aktivni ugljen - 0,5-1,0 / kg u obliku praha. Ponovno imenovanje aktivnog ugljena provodi se s ciljem prekida enterohepatičke cirkulacije.
Uz ugljen se obično preporučuju laksativi- vazelinsko ulje 0,5-1 ml / kg, moguće je koristiti 10-20% otopinu magnezija u dozi od 250 mg / kg Njihova je nužnost zbog činjenice da sorbent veže toksin samo 2-2,5 sata, a zatim se ponovno odvaja, stoga je potrebno što prije povući ovaj kompleks. Kontraindikacije za imenovanje laksativa: trovanje pripravcima željeza, alkohol, nedostatak peristaltike, nedavne operacije na crijevima.
Za uklanjanje neapsorbiranog otrova iz crijeva moguće je provesti ispiranje crijeva, postavljanje visokih sifonskih klistira.
4. Specifična (farmakološka) terapija antidotom.
Radikalna neutralizacija otrova i otklanjanje posljedica njegova djelovanja u mnogim se slučajevima mogu postići uz pomoć protuotrova. Protuotrov je lijek koji može eliminirati ili oslabiti specifičan učinak ksenobiotika tako što ga imobilizira (na primjer, s kelirajućim agensima), smanjuje prodor otrova do efektorskih receptora smanjenjem njegove koncentracije (na primjer, s adsorbentima) ili suzbijanjem na razini receptora (na primjer, s farmakološkim antagonistima). Ne postoji univerzalni protuotrov (iznimka je aktivni ugljen - nespecifični sorbent).
Za mali broj toksikanata postoje specifični protuotrovi. primjena protuotrova daleko je od sigurne mjere, neki od njih uzrokuju ozbiljne nuspojave, pa bi rizik od propisivanja protuotrova trebao biti usporediv s učinkom njegove uporabe.
Pri propisivanju protuotrova treba se voditi osnovnim načelom - koristi se samo ako postoje klinički znakovi trovanja tvari za koju je ovaj protuotrov namijenjen.
Klasifikacija protuotrova:
1) Kemijski (toksikotropni) protuotrovi utječu na fizikalno-kemijsko stanje tvari u gastrointestinalnom traktu (aktivni ugljen) i humoralni okoliš tijela (unitiol).
2) Biokemijski (toksikokinetički) protuotrov s povoljno mijenjaju metabolizam toksičnih tvari u organizmu ili smjer biokemijskih reakcija u kojima sudjeluju, a da ne utječu na fizikalno-kemijsko stanje same toksične tvari (reaktivatori kolinesteraze kod trovanja FOS-om, metilensko modrilo kod trovanja s tvorci methemoglobina, etanol u slučaju trovanja metanolom).
3) Farmakološki (simptomatski) antidoti imaju terapeutski učinak zbog farmakološkog antagonizma s djelovanjem toksina na iste funkcionalne sustave tijela (atropin u slučaju trovanja organofosfornim spojevima (FOS), prozerin u slučaju trovanja atropinom).
4) Antitoksična imunoterapija dobio je najveću distribuciju za liječenje trovanja životinjskim otrovima od ugriza zmija i insekata u obliku antitoksičnog seruma (protiv zmija - "antigyurza", "anticobra", polivalentni serum protiv zmija; anti-karakurt; imunološki serum protiv preparati digitalisa (protuotrov za digitalis)).
Antidotna terapija zadržava svoju učinkovitost samo u ranoj, toksikogenoj fazi akutnog trovanja, čije je trajanje različito i ovisi o toksikokinetičkim karakteristikama dane toksične tvari. Antidotna terapija ima značajnu ulogu u prevenciji ireverzibilnih stanja kod akutnih otrovanja, ali nema terapijski učinak tijekom njihova razvoja, osobito u somatogenoj fazi ovih bolesti. Protuotrovna terapija je visoko specifična, pa se može koristiti samo ako postoji pouzdana klinička i laboratorijska dijagnoza ove vrste akutne intoksikacije.
5. Uklanjanje apsorbiranog otrova provodi se jačanjem prirodne i korištenjem umjetne detoksikacije organizma, kao i uz pomoć protuotrova detoksikacije.
Poticanje prirodne detoksikacije postiže se poticanjem izlučivanja, biotransformacije i aktivnosti imunološkog sustava.
Pomoć kod akutnog trovanja sastoji se od sljedećih aktivnosti:
1 - sprječavanje apsorpcije otrova u krv;
2 - ubrzanje uklanjanja otrova iz tijela;
3 - antidotna terapija (neutralizacija otrova);
4 - simptomatska terapija.
Sprječavanje apsorpcije otrova u krv. S površine kože i sluznice otrov treba isprati s puno hladne vode ili izotonične otopine natrijeva klorida.
Ako otrov uđe unutra, izazivaju povraćanje (ako nema štetnog djelovanja na želučanu sluznicu) ili isperu želudac. Povraćanje nastaje mehaničkim nadražajem korijena jezika ili gutanjem 2-3 čaše tople fiziološke otopine (2-3 žličice na čašu vode). Ispiranje želuca provodi se pomoću guste sonde vodom sobne temperature do čistoće vode za pranje. U slučaju trovanja nekim otrovima (na primjer, morfij), koji se, nakon što se apsorbiraju u krv, izlučuju kroz sluznicu želuca, ispiranje se mora obaviti svakih 4-6 sati. Zatim se kroz sondu uvodi slani laksativ (natrijev sulfat ili magnezijev sulfat) - 20-30 g po prijemu, ispran s dvije čaše vode. Laksativi se ne koriste za trovanje kiselinama i alkalijama, jer. pospješuju kretanje ovih tvari kroz probavni trakt, zbog čega mogu nastati lezije sluznice
Da bi se smanjila apsorpcija otrova iz probavnog trakta, također se koriste adsorpcijska sredstva: aktivni ugljen, 30-40 g u 1-2 čaše vode. Za ispiranje želuca također se koristi 0,5% otopina tanina ili 0,05% -0,1% otopina kalijevog permanganata.
Za ubrzavanje eliminacije otrova iz tijela nakon što se apsorbiraju u krv, koriste se različite metode.
1- metoda forsirane diureze sastoji se u činjenici da se značajna količina (do 2,5 litara) izotonične otopine natrijevog klorida ubrizgava u venu žrtve, a zatim aktivni diuretik, furosemid ili manitol. Time se znatno povećava diureza i potiče izlučivanje otrova mokraćom.
2-Hemodijaliza provodi spajanjem uređaja "umjetni bubreg".
3-Peritonealna dijaliza- ispiranje trbušne šupljine posebnim otopinama za dijalizu. Uvode se kroz kateter umetnut kroz fistulu u prednji trbušni zid.
4-Hemosorpcija- metoda uklanjanja otrova iz krvi pomoću sorpcijskih kolona napunjenih posebnim vrstama aktivnog ugljena. Kada krv prolazi kroz ove kolone, otrovi se adsorbiraju na aktivnom ugljenu, a pročišćena krv ponovno ulazi u venu.
5-Plazmafereza- uklanjanje krvne plazme s otrovnim tvarima sadržanim u njoj, nakon čega slijedi njezina zamjena krvlju davatelja ili otopinama koje zamjenjuju plazmu.
Protuotrovna terapija Sastoji se u neutraliziranju ili slabljenju djelovanja otrova uz pomoć antidota (protuotrova) ili funkcionalnih antagonista. Aktivni ugljen je univerzalni protuotrov. Ima sposobnost inaktivacije tvari različitih kemijskih struktura.
Glavni protuotrovi i antagonisti
Soli teških metala - unitiol, tetacin-kalcij
Alkaloidi - kalijev permanganat
morfij - nalokson
M-kolinomimetici - atropin
M-antiholinergici - neostigmin
FOS - izonitrozin, dipiroksim
cijanidi - metilensko modrilo
simptomatski i patogenetska terapija akutno trovanje provodi se ovisno o mehanizmima toksičnog djelovanja lijekova i glavnim simptomima intoksikacije. Dakle, s respiratornom depresijom uvode se analeptici ili se pribjegava terapiji kisikom. U akutnom zatajenju srca koristi se strofantin ili korglikon, u vaskularnom kolapsu adrenalin ili mezaton. S jakim bolnim sindromom propisuju se narkotički analgetici, s konvulzijama - antipsihotici ili trankvilizatori, s anafilaktičkim šokom - adrenalin, glukokortikoidi ili antihistaminici itd.
Akutno trovanje kemikalijama, uključujući lijekove, vrlo je često. Otrovanja mogu biti slučajna, namjerna (suicidalna) i povezana s osobitostima profesije. Najčešća su akutna otrovanja etilnim alkoholom, hipnoticima, psihotropnim lijekovima, opioidnim i neopioidnim analgeticima, organofosfatnim insekticidima i drugim spojevima. Za liječenje otrovanja kemikalijama osnovani su posebni toksikološki centri i odjeli. Glavni zadatak u liječenju akutnog trovanja je uklanjanje tvari koja je uzrokovala trovanje iz tijela. U teškom stanju bolesnika, tome bi trebale prethoditi opće terapijske i reanimacijske mjere usmjerene na osiguranje funkcioniranja vitalnih sustava - disanja i cirkulacije krvi. ODGOĐENA APSORPCIJA OTROVNE TVARI U KRV Najčešća akutna otrovanja nastaju gutanjem tvari. Stoga je jedna od važnih metoda detoksikacije čišćenje želuca. Da biste to učinili, pozovite povraćanje ili isperite želudac. Povraćanje se izaziva mehanički (iritacijom stražnje stijenke ždrijela), uzimanjem koncentriranih otopina natrijevog klorida ili natrijevog sulfata, davanjem emetika apomorfina. U slučaju trovanja tvarima koje oštećuju sluznicu (kiseline i lužine) ne treba izazivati povraćanje jer će doći do dodatnog oštećenja sluznice jednjaka. Osim toga, moguća je aspiracija tvari i opekline dišnog trakta. Učinkovitije i sigurnije ispiranje želuca sondom. Najprije se odstrani sadržaj želuca, a zatim se želudac ispere toplom vodom, izotoničnom otopinom natrijevog klorida, otopinom kalijevog permanganata, kojoj se po potrebi doda aktivni ugljen i drugi protuotrovi. Da bi se odgodila apsorpcija tvari iz crijeva, daju se adsorbenti (aktivni ugljen) i laksativi (slani laksativi, tekući parafin). Osim toga, provodi se ispiranje crijeva. Ako se tvar koja je izazvala trovanje nanese na kožu ili sluznicu, potrebno ih je temeljito isprati (najbolje tekućom vodom). Ako otrovne tvari dospiju kroz pluća, potrebno je zaustaviti njihovo udisanje (unesrećenog ukloniti iz otrovane atmosfere ili staviti plinsku masku). Kada se otrovna tvar daje supkutano, njezina apsorpcija s mjesta uboda može se usporiti ubrizgavanjem otopine adrenalina oko mjesta uboda, kao i hlađenjem tog područja (na površinu kože stavi se oblog leda). Ako je moguće, postavlja se podvez kako bi se spriječio odljev krvi i stvorila venska kongestija u području ubrizgavanja tvari. Sve te aktivnosti smanjuju sistemski toksični učinak tvari. UKLANJANJE OTROVNE TVARI IZ TIJELA
Ako je tvar apsorbirana i ima resorptivni učinak, glavne napore treba usmjeriti na njezino brzo uklanjanje iz tijela. U tu svrhu koriste se forsirana diureza, peritonealna dijaliza, hemodijaliza, hemosorpcija, nadoknada krvi itd.
UKLANJANJE DJELOVANJA APSORBIRANE OTROVNE TVARI
Ako se ustanovi koja je tvar uzrokovala trovanje, tada se pribjegava detoksikaciji tijela uz pomoć protuotrova.
Protuotrovi su lijekovi koji se koriste za specifično liječenje trovanja kemikalijama. To uključuje tvari koje deaktiviraju otrove kroz kemijsku ili fizikalnu interakciju ili kroz farmakološki antagonizam (na razini fizioloških sustava, receptora itd.)
SIMPTOMATSKA TERAPIJA AKUTNIH OTROVANJA
Simptomatska terapija ima važnu ulogu u liječenju akutnog trovanja. To postaje osobito važno u slučaju trovanja tvarima koje nemaju specifične protuotrove.
Prije svega, potrebno je podržati vitalne funkcije - krvotok i disanje. U tu svrhu koriste se kardiotonici, tvari koje reguliraju razinu krvnog tlaka, sredstva za poboljšanje mikrocirkulacije u perifernim tkivima, često se koristi terapija kisikom, ponekad respiratorni stimulansi itd.
Sredstva koja smanjuju osjetljivost aferentnih živaca, klasifikacija. Lokalni anestetici, podjela, mehanizam djelovanja, usporedna svojstva pojedinih lijekova, glavni učinci i indikacije za primjenu, nuspojave.
Sredstva koja smanjuju osjetljivost završetaka aferentnih vlakana uključuju lokalne anestetike, a sredstva koja sprječavaju djelovanje nadražujućih tvari na njih su adstringenti i adsorbenti. Lokalni anestetici su tvari koje mogu privremeno, reverzibilno blokirati osjetljive receptore. Prije svega, blokiraju se receptori boli, a zatim temperatura, taktilni. Osim toga, lokalni anestetici ometaju provođenje uzbude duž živčanih vlakana. Prije svega, provođenje duž osjetljivih živčanih vlakana je poremećeno; međutim, u višim koncentracijama, lokalni anestetici također mogu blokirati motorna vlakna. Mehanizam djelovanja lokalnih anestetika je posljedica blokade Na+ kanala u membranama živčanih završetaka i vlakana. U vezi s blokadom Na + kanala, poremećeni su procesi depolarizacije membrane živčanih završetaka i vlakana, pojava i širenje akcijskih potencijala. Lokalni anestetici su slabe baze. Neionizirani (neprotonirani) dio molekula tvari prodire u živčana vlakna, gdje se stvara ionizirani oblik anestetika koji djeluje na citoplazmatski (unutarstanični) dio Na+ kanala. U kiseloj sredini, lokalni anestetici su značajno ionizirani i ne prodiru u živčana vlakna. Stoga, u kiseloj sredini, posebno s upalom tkiva, učinak lokalnih anestetika je oslabljen. Uz resorptivno djelovanje lokalnih anestetika može se pojaviti njihov učinak na središnji živčani sustav. U tom slučaju lokalni anestetici mogu izazvati tjeskobu, tremor, konvulzije (depresija inhibitornih neurona), au većim dozama djelovati depresivno na respiratorne i vazomotorne centre. Lokalni anestetici inhibiraju kontraktilnost miokarda, šire krvne žile (izravno djelovanje povezano s blokadom Na+ kanala, kao i depresivni učinak na simpatičku inervaciju) i snižavaju krvni tlak. Izuzetak je kokain koji pojačava i ubrzava kontrakcije srca, sužava krvne žile i povećava krvni tlak. Najvrjednije svojstvo lokalnih anestetika je njihova sposobnost da blokiraju receptore za bol i osjetljiva živčana vlakna. U tom smislu, koriste se za lokalnu anesteziju (lokalna anestezija), posebno tijekom kirurških operacija.
Lokalni anestetici se dijele na estere (ANESTESIN, DIKAIN, NOVOKAIN) i supstituirane amide (LIDOKAIN, TRIMEKAIN, BUPIVAKAIN).
Tetrakain (dikain) je aktivan i toksičan anestetik. Zbog visoke toksičnosti, tetrakain se uglavnom koristi za površinsku anesteziju: anestezija sluznice oka (0,3%), nosa i nazofarinksa (1-2%). Najveća pojedinačna doza tetrakaina za anesteziju gornjih dišnih puteva je 3 ml 3% otopine. U slučaju predoziranja, čak i lokalno primijenjen, tetrakain se može apsorbirati kroz sluznicu i imati resorptivni toksični učinak. Istodobno se razvija ekscitacija središnjeg živčanog sustava, koja se u teškim slučajevima zamjenjuje njegovom paralizom; smrt nastupa od paralize dišnog centra. Da bi se smanjila apsorpcija tetrakaina, njegovim otopinama dodaje se adrenalin.
Benzokain (anestezin), za razliku od drugih lokalnih anestetika, slabo je topiv u vodi; topiv u alkoholu, masnim uljima. U tom smislu, benzokain se koristi isključivo za površinsku anesteziju u mastima, pastama, prašcima (na primjer, za kožne bolesti praćene jakim svrbežom), u rektalnim čepićima (za rektalne lezije), a također i unutra u prašcima za bolove u trbuhu, povraćanje.
Prokain (novokain) je aktivni anestetik, čije djelovanje traje 30-45 minuta. Lijek je visoko topljiv u vodi i steriliziran konvencionalnim metodama. Uz određene mjere opreza (dodavanje otopine adrenalina, poštivanje doze), toksičnost prokaina je mala. Otopine prokaina koriste se za infiltracijsku (0,25-0,5%), provodnu i epiduralnu (1-2%) anesteziju. Kako bi se spriječila apsorpcija prokaina, njegovim otopinama dodaje se 0,1% otopina adrenalina. Ponekad se prokain koristi za spinalnu anesteziju, au visokim koncentracijama (5-10%) - za površinsku anesteziju. Bupivakain je jedan od najaktivnijih i najdugodjelujućih lokalnih anestetika. Za infiltracijsku anesteziju koristi se 0,25% otopina, za provodnu anesteziju - 0,25-0,35% otopina, za epiduralnu anesteziju - 0,5-0,75% otopina, a za subarahnoidnu anesteziju - 0,5% otopina. Resorptivni učinak bupivakaina može se očitovati simptomima kao što su glavobolja, vrtoglavica, zamagljen vid, mučnina, povraćanje, ventrikularne aritmije, atrioventrikularni blok.
Lidokain (Xycaine, Xylocaine). Za površinsku anesteziju koriste se 2-4% otopine, za infiltracijsku anesteziju - 0,25-0,5% otopine, za provodnu i epiduralnu anesteziju - 1-2% otopine. Toksičnost lidokaina nešto je veća od prokaina, osobito kada se koristi u visokim koncentracijama (1-2%). Otopine lidokaina su kompatibilne s adrenalinom (1 kap 0,1% otopine adrenalina na 10 ml otopine lidokaina, ali ne više od 5 kapi na cjelokupnu količinu otopine anestetika).Lidokain se također koristi kao antiaritmik.
Sredstva koja smanjuju osjetljivost aferentnih živaca, klasifikacija. Adstringenti, omotači i adsorbirači, glavni pripravci i indikacije za uporabu, nuspojave.
adstrigensi kada se nanose na upaljenu sluznicu, uzrokuju zgušnjavanje (koagulaciju) bjelančevina sluzi. Dobiveni proteinski film štiti stanice sluznice i osjetljive živčane završetke od djelovanja raznih nadražujućih tvari. Time se smanjuje bol, oteklina i hiperemija sluznice. Dakle, astringenti djeluju kao lokalni protuupalni agensi. Organski - tanin, tanalbin, hrastova kora, borovnice, list kadulje, gospina trava. Anorganski - olovni acetat, bazični bizmutov nitrat, stipsa, cinkov oksid, cinkov sulfat, srebrov nitrat, kseroform. MD: koagulacija proteina površinskih sluznica uz stvaranje filma. E: lokalna vazokonstrikcija, smanjenje njihove propusnosti, smanjenje eksudacije, inhibicija enzima. adsorbent- talk, aktivni ugljen, bijela glina. MD: adsorbira tvari na svojoj površini E: štiti završetke osjetila. živci koji sprječavaju apsorpciju otrova. P: upala gastrointestinalnog trakta, nadutost, proljev. PE: zatvor, pospanost. dosadno- senfne žbuke, pročišćeno terpentinsko ulje, mentol, otopina amonijaka. MD: nadražuju osjetljive živčane završetke kože i sluznice. E: suzbiti bol, poboljšati trofizam unutarnjih organa. P: neuralgija, mialgija, artralgija, nesvjestica, intoksikacija. PE: crvenilo kože, otok.
31. Sredstva koja utječu na eferentnu inervaciju, klasifikacija.
Terapijske mjere za zaustavljanje djelovanja otrovnih tvari i njihovo uklanjanje iz organizma u toksikogenoj fazi akutnog trovanja dijele se u sljedeće skupine: metode pospješivanja prirodnih procesa čišćenja, metode umjetne detoksikacije i metode antidotske detoksikacije.
Glavne metode detoksikacije tijela.
Metode za pospješivanje prirodne detoksikacije organizma:
ispiranje želuca;
čišćenje crijeva;
forsirana diureza;
terapijska hiperventilacija.
Metode umjetne detoksikacije organizma
intrakorporalni:
izvantjelesno:
peritonealna dijaliza;
intestinalna dijaliza;
gastrointestinalna adsorpcija.
hemodijaliza;
hemosorpcija;
plazmosorpcija;
limforeja i limfosorpcija;
nadomjestak krvi;
plazmafereza.
Metode detoksikacije antidotom:
kontaktna radnja;
parenteralno djelovanje;
kemijski protuotrovi:
biokemijski:
farmakološki antagonisti.
Metode za pospješivanje prirodne detoksikacije organizma.
Čišćenje gastrointestinalnog trakta. Pojava povraćanja kod nekih oblika akutnog trovanja može se smatrati zaštitnom reakcijom organizma usmjerenom na uklanjanje otrovne tvari. Ovaj proces prirodne detoksikacije organizma može se umjetno pospješiti primjenom sredstava za povraćanje, kao i ispiranjem želuca kroz sondu. Niti jedna od ovih metoda od davnina nije nailazila na ozbiljne primjedbe u slučajevima oralnog trovanja. Međutim, postoje situacije koje predstavljaju poznata ograničenja u metodama hitnog pražnjenja želuca.
U slučaju trovanja kaustičnim tekućinama, spontani ili umjetno izazvani čin povraćanja je nepoželjan, jer ponovljeni prolaz kiseline ili lužine kroz jednjak može povećati stupanj opeklina. Postoji još jedna opasnost, a to je povećanje vjerojatnosti aspiracije tekućine za kauterizaciju i razvoja teške opekline dišnog trakta. U stanju kome značajno se povećava i mogućnost aspiracije želučanog sadržaja tijekom povraćanja.
Te se komplikacije mogu izbjeći ispiranjem želuca. U komi nakon intubacije dušnika treba učiniti ispiranje želuca, čime se potpuno sprječava aspiracija povraćenog sadržaja. Opasnost od uvođenja sonde za ispiranje želuca u slučaju trovanja kaustičnim tekućinama jako je pretjerana.
U nekim slučajevima ispiranje želuca se odbija ako je prošlo mnogo vremena od uzimanja otrova. Međutim, ako želudac nije opran, tada se na autopsiji, čak i nakon dugo vremena nakon trovanja (2-3 dana), u crijevima nalazi značajna količina otrova. U slučaju teškog trovanja narkotičkim otrovima, kada su pacijenti bez svijesti nekoliko dana, preporuča se ispiranje želuca svakih 4-6 sati.Potreba za ovim postupkom objašnjava se ponovnim ulaskom otrovne tvari u želudac iz crijeva kao rezultat reverzne peristaltike i pareze pilorusa.
Vrijednost metode je vrlo velika, posebice u liječenju akutnih oralnih otrovanja visokotoksičnim spojevima kao što su klorirani ugljikovodici (FOS). Kod teškog trovanja ovim lijekovima praktički nema kontraindikacija za hitno ispiranje želuca metodom sonde, a treba ga ponavljati svaka 3-4 sata dok se želudac potpuno ne očisti od otrova. Potonje se može utvrditi dosljednom laboratorijsko-kemijskom analizom tekućine za pranje. U slučaju trovanja tabletama za spavanje, ako je intubacija dušnika u prehospitalnom stadiju iz bilo kojeg razloga nemoguća, ispiranje želuca treba odgoditi do bolnice, gdje se mogu provesti obje mjere.
Nakon ispiranja želuca, preporuča se oralno uvesti različite adsorbente ili laksative kako bi se ubrzao prolaz otrovne tvari kroz gastrointestinalni trakt. Nema temeljnih zamjerki primjeni sorbenata, aktivni ugljen (50-80 g) obično se koristi zajedno s vodom (100-150 ml) u obliku tekuće suspenzije. Bilo koji drugi lijekovi ne smiju se koristiti zajedno s ugljenom, jer će se međusobno apsorbirati i inaktivirati. Primjena laksativa često je upitna jer ne djeluju dovoljno brzo da spriječe apsorpciju većeg dijela otrova. Osim toga, u slučaju trovanja opojnim drogama, zbog značajnog smanjenja pokretljivosti crijeva, laksativi ne daju željeni rezultat. Povoljnija je uporaba vazelinskog ulja (100-150 ml) kao laksativa, koji se ne apsorbira u crijevima i aktivno veže toksične tvari topljive u mastima, poput dikloroetana.
Dakle, uporaba laksativa nema samostalnu vrijednost kao metoda ubrzane detoksikacije organizma.
Pouzdaniji način čišćenja crijeva od otrovnih tvari je ispiranje izravnim sondiranjem i uvođenje posebnih otopina (ispiranje crijeva). Ovaj se postupak može koristiti kao početni korak za kasniju intestinalnu dijalizu. U ovoj metodi detoksikacije crijevna sluznica ima ulogu prirodne dijalizne membrane. Predložene su mnoge metode dijalize kroz probavni trakt, uključujući dijalizu želuca (konstantno ispiranje želuca kroz cijev s dva lumena), dijalizu kroz rektum itd.
metoda forsirane diureze . Godine 1948. danski liječnik Olsson predložio je metodu liječenja akutnog trovanja tabletama za spavanje ubrizgavanjem velikih količina izotoničnih otopina intravenski istovremeno sa živinim diureticima. Došlo je do povećanja diureze do 5 litara dnevno i smanjenja trajanja kome. Metoda je postala raširena u kliničkoj praksi od kasnih 1950-ih. Alkalizacija krvi također povećava izlučivanje barbiturata iz tijela. Blagi pomak pH arterijske krvi na alkalnu stranu povećava sadržaj barbiturata u plazmi i donekle smanjuje njihovu koncentraciju u tkivima. Ove pojave posljedica su ionizacije molekula barbiturata, što uzrokuje smanjenje njihove propusnosti kroz stanične membrane prema zakonu "neionske difuzije". U kliničkoj praksi alkalizacija urina postiže se intravenskom primjenom natrijevog bikarbonata, natrijevog laktata ili trisamina.
Terapeutski učinak opterećenja vodom i alkalizacije urina kod teških otrovanja značajno je smanjen zbog nedovoljne brzine diureze zbog pojačanog lučenja antidiuretskog hormona, hipovolemije i hipotenzije. Dodatna primjena diuretika, aktivnijih i sigurnijih od živinih, potrebna je kako bi se smanjila reapsorpcija, odnosno omogućio brži prolaz filtrata kroz nefron i time pojačala diureza i eliminacija toksičnih tvari iz organizma. Ove ciljeve najbolje postižu osmotski diuretici.
Učinkovitost diuretičkog djelovanja lijeka furosemid (lasix), koji pripada skupini saluretika i koristi se u dozi od 100-150 mg, usporediva je s učinkom osmotskih diuretika, međutim, kod ponovljene primjene dolazi do značajnijih gubitaka elektroliti, osobito kalij, mogući su.
Metoda forsirane diureze je prilično univerzalna metoda ubrzanog izlučivanja iz tijela različitih toksičnih tvari izlučenih iz tijela s urinom. Međutim, učinkovitost tekuće terapije diureticima je smanjena zbog jake povezanosti mnogih kemikalija s proteinima i lipidima u krvi.
Svaka metoda prisilne diureze uključuje tri glavne faze:
prethodno opterećenje vodom,
brzo davanje diuretika
nadomjesna infuzija otopina elektrolita.
Posebnost metode je da se primjenom iste doze diuretika postiže veća brzina diureze (do 20-30 ml/min) zbog intenzivnijeg unosa tekućine u razdoblju najveće koncentracije diuretika u krvi. .
Velika brzina i veliki volumen prisilne diureze, koji doseže 10-20 litara urina dnevno, prepuni su potencijalne opasnosti od brzog "ispiranja" elektrolita plazme iz tijela.
Treba napomenuti da strogo vođenje računa o ubrizganoj i izlučenoj tekućini, određivanje hematokrita i središnjeg venskog tlaka olakšavaju kontrolu ravnoteže vode u tijelu tijekom liječenja, unatoč visokoj stopi diureze. Komplikacije metode prisilne diureze (hiperhidracija, hipokalijemija, hipokloremija) povezane su samo s kršenjem tehnike njegove uporabe. Uz produljenu upotrebu (više od 2 dana), kako bi se izbjegao tromboflebitis probušene ili kateterizirane posude, preporučuje se uporaba subklavijske vene.
Metoda prisilne diureze je kontraindicirana u slučaju intoksikacije komplicirane akutnom kardiovaskularnom insuficijencijom (stalni kolaps, cirkulacijski poremećaji II-III stupnja), kao i kod poremećaja funkcije bubrega (oligurija, azotemija, povišen kreatinin u krvi), što je povezano s nizak volumen filtracije. U bolesnika starijih od 50 godina, učinkovitost metode prisilne diureze je značajno smanjena iz istog razloga.
Metode pospješivanja prirodnih procesa detoksikacije organizma uključuju terapeutsku hiperventilaciju, koja se može izazvati udisanjem karbogena ili spajanjem bolesnika na aparat za umjetno disanje. Metoda se smatra učinkovitom kod akutnog trovanja otrovnim tvarima, koje se većim dijelom uklanjaju iz tijela kroz pluća.
U kliničkim uvjetima dokazana je učinkovitost ove metode detoksikacije kod akutnog trovanja ugljikovim disulfidom (od kojeg se do 70% izlučuje kroz pluća), kloriranim ugljikovodicima i ugljikovim monoksidom. Međutim, njegova je uporaba značajno ograničena činjenicom da je dugotrajna hiperventilacija nemoguća zbog razvoja poremećaja plinskog sastava krvi (hipokapnije) i acidobazne ravnoteže (respiratorna alkaloza).
Opća načela hitne terapije akutnih otrovanja
Hitna terapija akutnog trovanja provodi se sekvencijalno i sveobuhvatno u tri područja:
1. Prestanak daljnjeg unosa otrova u tijelo i njegovo uklanjanje iz organizma - aktivna detoksikacija;
2. Primjena specifičnih protuotrova (protuotrova) koji smanjuju ili uklanjaju toksični učinak otrova na organizam – antidotna terapija;
3. Simptomatska terapija usmjerena na borbu protiv glavnih patoloških sindroma:
Obnova i održavanje vitalnih tjelesnih funkcija (kardiovaskularni, dišni sustav);
Obnavljanje i održavanje postojanosti unutarnjeg okruženja tijela (KOS, ravnoteža vode i soli, vitamina, hormona);
Uklanjanje određenih sindroma uzrokovanih otrovom (konvulzije, bol, psihomotorna agitacija, itd.).
1) Ublažavanje znakova ARF-a, ako ih ima.
2) Uklanjanje znakova OSSN-a, ako ih ima.
3) Uklanjanje neapsorbiranog otrova.
4) Uklanjanje apsorbiranog otrova.
5) Uvođenje protuotrova, ako su dostupni, za određenu otrovnu tvar.
6) Nespecifična detoksikacija.
7) Simptomatska terapija.
ALGORITAM ZA PRUŽANJE HITNE POMOĆI KOD OTROVANJA u predbolničkoj fazi:
1) Osigurati normalizaciju disanja (prohodnost gornjih dišnih putova) i hemodinamike (po potrebi provesti temeljnu kardiopulmonalnu i cerebralnu reanimaciju).
2) Zaustaviti daljnji ulazak otrova u tijelo:
a) U slučaju inhalacijskog trovanja, unesrećenog izvaditi iz kontaminirane atmosfere.
b) U slučaju oralnog trovanja - isprati želudac, uvesti enterosorbente.
c) Za kožnu primjenu: zahvaćeni dio kože oprati vodom (T ne viša od 18*C).
3) Provesti antidotnu terapiju.
Prilikom ispiranja želuca ili ispiranja otrova s kože koristiti vodu s temperaturom ne višom od 18 * C; nemojte provoditi reakciju neutralizacije otrova u želucu. Prisutnost krvi tijekom ispiranja želuca nije kontraindikacija za ispiranje želuca. U nedostatku kontraindikacija, preporučljivo je izazvati povraćanje. Kao emetik, koristite toplu otopinu kuhinjske soli 1-2 žlice. žlice za 1 čašu vode. Spontano ili izazvano povraćanje ne isključuje naknadno ispiranje želuca kroz sondu.
Izazivanje povraćanja je kontraindicirano u:
Nesvjesno stanje žrtve;
Otrovanje jakim kiselinama, alkalijama, benzinom, terpentinom;
Otrovanje kardiotoksičnim otrovima (opasnost od bradikardije);
Aritmije.
U slučaju trovanja benzinom, kerozinom, fenolom prije ispiranja želuca unesite vazelin ili ricinusovo ulje.
U slučaju trovanja kauterizirajućim otrovima, prije ispiranja želuca dati piti biljno ulje, namazati sondu uljem do kraja i anestezirati.
Na kraju ispiranja želuca kroz sondu uvesti suspenziju aktivnog ugljena (kontraindicirano kod trovanja kiselinom i lužinama).
Kontraindikacije za ispiranje želuca sondom:
Konvulzivni sindrom, dekompenzacija disanja i cirkulacije (ispiranje želuca se privremeno odgađa dok se stanje ne stabilizira);
Otrovanje otrovima koji kauteriziraju ili oštećuju sluznicu jednjaka i želuca, ako je prošlo više od 2 sata - opasnost od perforacije).
4) položaj bolesnika – ovisno o stupnju svijesti.
5) provođenje infuzijske terapije s fiziološkom otopinom 250-500 ml, pulsna oksimetrija.
6) terapija kisikom 4-6 l/min.
7) simptomatska terapija.
8) Hospitalizirati pacijenta u OITAR.
