Limfni sudovi tankog i debelog crijeva. Anatomske i fiziološke značajke rektuma
Za praktične zaključke o granicama i opsegu radikalnog zahvata kod karcinoma rektuma izuzetno je važno poznavanje limfnog sustava ovog organa. Limfni putovi rektuma dijele se u 3 skupine: intramuralni, intermedijarni, ekstramuralni.
Intramuralni limfni putovi u samoj stijenci crijeva formiraju se u obliku dvije mreže: submukozne i intermuskularne. Oba sustava anastomoziraju kroz kratke kanale koji prolaze kroz kružna mišićna vlakna. Submukozna mreža se proteže prema gore do zdjelične regije rektuma, prema dolje do anusa, gdje prelazi u limfne putove potkožnog masnog tkiva. Međumišićna mreža također se proteže gore-dolje, spajajući se u jedno s limfnim sustavom vanjskog sfinktera.
Ovaj intermuskularni sustav prema van je usko kombiniran s tzv. intermedijarna limfna mreža, koja je pak podijeljena u 2 dijela: u subserozni gornji dio u području gdje je rektum prekriven peritoneumom i u donje limfne sinuse, široko rasprostranjene između vanjske površine mišića i perirektalnog masnog tkiva u dio gdje crijevo gubi svoju seroznu membranu. Prije svega, stanice raka iz primarnog tumorskog žarišta žure u ovaj srednji dio limfnog kanala, odakle njihov daljnji put leži duž ekstramuralnih limfnih putova.
Ekstramuralni limfni kanal, najvažniji od sva tri, ujedinjuje kanale limfnih sinusa, čini moćnu mrežu i stupa u vezu s tzv. pararektalni limfni čvorovi (Herotine žlijezde), od kojih su mnogi razasuti po površini rektuma između grana gornjih rektalnih žila. Eferentne žile iz ovog bogatog pleksusa i pararektalnih limfnih čvorova slijede u tri smjera: dolje, lateralno i gore.
Limfne žile, usmjerene prema dolje (slika 27), žure do fossa ischioanalis i, dijelom prateći donje rektalne žile, završavaju u unutarnjim ilijačnim limfnim čvorovima; limfa se od njih odvodi kroz 2-3 limfna stabla u ingvinalne limfne čvorove. Oko anusa male žile tvore limfni prsten.
Riža. 27. Silazni put odljeva limfe iz rektuma:
II. Limfni čvorovi duž distalnog dijela unutarnjih ilijačnih arterija
III. Inguinalni limfni čvorovi
Lateralni eferentni putovi ulaze u limfni pleksus, smješten između levatora i fascije zdjelice, čije žile idu do obturatornog foramena i do istoimenih kemijskih čvorova koji se ovdje nalaze (Sl. 28). U budućnosti, ekskretorni putevi ovih skupina limfnih čvorova, koji se jasno nalaze duž gornjeg ruba obturatornog foramena, idu do unutarnjih, vanjskih i zajedničkih ilijačnih limfnih čvorova koji se nalaze duž istoimenih žila.
Riža. 28. Lateralni put odljeva limfe iz rektuma:
I. Limfni čvorovi (Gerota) u mezorektumu
II. Limfni čvorovi duž unutarnjih ilijačnih arterija
III. Limfni čvorovi u obturatornim prostorima
Gornji eferentni putovi (slika 29) prate grane gornjih rektalnih žila, idu do donjih mezenteričnih i mezenterično-količnih limfnih čvorova. Iznimno konstantna skupina limfnih čvorova na bifurkaciji gornje rektalne arterije, gdje se nalazi tzv. "chyle rektuma", te blizu vrha arterije. Eferentni putovi ovih limfnih čvorova dižu se duž donjih mezenteričnih žila do lumbalnih čvorova koji se nalaze u neposrednoj blizini trbušne aorte (osobito preaortalne i lateralne).
Riža. 29. Uzlazni put limfnog odljeva iz rektuma:
I. Limfni čvorovi (Gerota) u mezorektumu
II. Limfni čvorovi duž gornje rektalne arterije
III. Limfni čvorovi u području donje mezenterične arterije
Ovisno o mjestu u sustavu limfne drenaže iz rektuma, limfni čvorovi se dijele na čvorove prvog, drugog i trećeg reda. Ova klasifikacija je od velike praktične važnosti u procjeni stupnja širenja tumora kroz limfni sustav, što je pak osnova za odabir vrste liječenja raka rektuma.
Riža. 30. Prirodni preparat muških zdjeličnih organa, naprijed lijevo
Važno je napomenuti da su limfni čvorovi (Gerota), koji se nalaze u pararektalnom tkivu (mesorektum), čvorovi prvog reda za sva tri pravca limfne drenaže (sl. 27-29).
Čvorovi drugog reda za silazni put limfne drenaže lokalizirani su duž distalnog dijela unutarnjih ilijačnih arterija (slika 30), čvorovi trećeg reda su ingvinalni limfni čvorovi. Silazni put je važan za nisko ležeće tumore rektuma supranalne i analne lokalizacije, kao i za duboku invaziju u mezorektum s blokadom ascendentnog i lateralnog limfnog odljeva.
Čvorovi drugog reda s bočnom limfnom drenažom nalaze se duž unutarnjih ilijačnih arterija (slika 31), trećeg reda - u obturatorskim prostorima duž zajedničkih ilijačnih arterija. Lateralni put je od posebne važnosti u lokalizaciji tumora u donjoj ampularnoj regiji rektuma, a manjim dijelom u srednjoj ampularnoj regiji.
Sl.31. Prirodna priprema zdjeličnih organa muškarca (pogled sprijeda lijevo):
1. limfni čvor duž unutarnjih ilijačnih žila desno; 2. a. iliaca externa dextra; 3. v. iliaca externa dextra; 4. ureter dexter; 5. a. iliaca communis dextra; 6. a. iliaca interna dextra; 7. rektum
Čvorovi drugog reda na uzlaznom putu nalaze se duž glavnog debla gornje rektalne arterije, trećeg reda - u području donje mezenterične arterije. Uzlazni je put vodeći za sve lokalizacije tumora rektuma, osobito u gornjoj i srednjoj ampularnoj regiji.
T.S. Odaryuk, G.I. Vorobyov, Yu.A. Shelygin
Perinealni dio rektuma (vanjski sfinkter) inervira somatski živčani sustav – pudendalni živac koji sadrži završetke motoričkih i osjetnih živaca.
Ostatak rektuma ima simpatičku i parasimpatičku motoričku i senzornu inervaciju. Simpatička vlakna izlaze iz donjeg mezenteričnog i aortnog pleksusa. Parasimpatički - iz hipogastričnog (pelvičnog) pleksusa.
Limfna drenaža iz rektuma
Postoje 3 zone u odnosu na odljev limfe iz rektuma: donja, srednja i gornja. eferentne posude iz donja zona- perinealni rektum - poslan u ingvinalne limfne čvorove. Izljevne posude srednja zona(većina ampule) završavaju u limfnim čvorovima prve faze, koji se nalaze iza rektuma. Odavde limfa teče u unutarnje ilijačne čvorove, u čvorove rta sakruma i bočne sakralne čvorove.
Izljevne posude gornja zona(gornji ampularni i nadampularni odjeljak) usmjereni su prema gore, duž toka gornje rektalne arterije, do čvorova inferiorne mezenterične arterije. Ovo je glavni put odljeva limfe iz rektuma, budući da limfa iz donjih dijelova također djelomično teče ovim putem.
Funkcije rektuma
Glavna fiziološka funkcija rektuma je nakupljanje i evakuacija crijevnog sadržaja. Hrana od ingestije kroz usta do izbacivanja u obliku fecesa kroz anus ostaje u gastrointestinalnom traktu 18-24 sata. U debelom crijevu sadržaj se kreće 10 puta sporije nego u tankom crijevu. Jedina prepreka u ovom slučaju je sfinkter rektuma iznad kojeg dolazi do nakupljanja izmeta. Brtvenu ulogu sfinktera nadopunjuju kavernozni kolektori hemoroidalne zone ispunjeni arterijskom krvlju. Nagon za defekaciju javlja se kada pritisak na stijenku ampule dosegne 30-40 mm Hg.
Jedna od funkcija rektuma je apsorpcija. Usporedne studije su pokazale da je apsorpcija iz rektuma nešto brža nego iz želuca. Njegovo usporavanje događa se s peritonitisom, akutnim kolecistitisom, s kroničnim upalnim bolestima bubrega, s upalnim infiltratima u maloj zdjelici. Ovi upalni fenomeni blokiraju limfne žile rektuma, što otežava odljev iz njega.
Hemoroidi
Pojam "hemoroidi" u medicinu je uveo Hipokrat: haiμa (grč.) - krv, rheo (grč.) - tečem, ističem. Dakle, doslovni prijevod riječi hemorrhoids haiμarheoides je otjecanje krvi, krvarenje. Glavni simptom bolesti je rektalno krvarenje. Staro rusko, danas zastarjelo ime za ovu bolest - veselje, također je došlo od korijena "teku" (tok, curenje, veselje).
Klasifikacija hemoroida
(Državni znanstveni centar za koloproktologiju, Moskva, 2001.)
I. Lokalizacijom
1. Unutarnji hemoroidi
2. Vanjski hemoroidi
3. Kombinirani hemoroidi
II.Prema kliničkim manifestacijama
1. Asimptomatski hemoroidi
2. Hemoroidi u trudnica.
3. Kronični hemoroidi:
1 faza rektalno krvarenje bez prolapsa unutarnjih
hemoroidi
2 faza- čvorovi ispadaju tijekom defekacije, a zatim se nakon defekacije sami voljnom kontrakcijom sfinktera svode u analni kanal (sa ili bez krvarenja);
3 faza- čvorovi ispadaju tijekom defekacije, postoji potreba za njihovim ručnim smanjenjem u analni kanal nakon defekacije (sa ili bez krvarenja);
4 faza- Stalni prolaps unutarnjih čvorova tijekom defekacije ili fizičkog napora i njihovo nezadržavanje u analnom kanalu nakon manuelne redukcije (sa ili bez krvarenja).
Akutni hemoroidi:
1. stupanj, 2. stupanj, 3. stupanj, 4. stupanj.
BOLESTI REKTUMAGRAĐA I TOPOGRAFIJA REKTUMA
Rektum se nalazi u šupljini male zdjelice, počinje proksimalno na gornjem rubu trećeg sakralnog kralješka i završava na perineumu s anusom. Rektum zauzima krajnji stražnji dio male zdjelice, graniči se iznutra sa šupljinom sakruma i kokciksa; kao rezultat toga, crijevo čini dva zavoja po svojoj dužini - gornji, okrenut prema natrag s izbočinom, i donji, konveksan. Ispred crijeva kod žena je rodnica s maternicom i mokraćnim mjehurom, a kod muškaraca - prostata, sjemene mjehuriće sa sjemenovodom i mokraćni mjehur s mokraćnom cijevi
Završni dio sigmoidnog debelog crijeva gubi mezenterij na gornjem rubu trećeg sakralnog kralješka, na mjestu gdje sigma izravno prelazi u rektum. Dakle, rektum nema nigdje mezenterija; odozgo je za 3-4 cm prekriven peritoneumom samo sprijeda i sa strane, a ispod razine Douglasove vrećice leži u potpunosti izvan peritoneuma.
Dijafragma zdjelice dijeli rektum na dva dijela: gornji - zdjelični i donji (distalni) - perinealni. Regija zdjelice je sa svoje strane podijeljena na intraperitonealni i subperitonealni dio; potonji uključuje ampulu rektuma.
Duljina cijelog rektuma je 13-15 cm, od čega 3 cm otpada na perinealnu regiju i analni kanal, 7-8 cm na subperitonealnu regiju, a 3-4 cm na intraperitonealni dio. Uz pomoć kažiprsta umetnutog u rektum, čija je duljina 8-9 cm, možete opipati perinealni i gotovo cijeli subperitonealni dio rektuma. Rektum se sastoji od sluznice, submukoze i muskularisa. Izvana je crijevo prekriveno prilično snažnom fascijom (fascia propria rectij, koja je od mišićne membrane odvojena tankim slojem masnog tkiva. Važno je napomenuti da ova fascija ne okružuje samo rektum, već i kod muškaraca
također i prostatna žlijezda sa sjemenim mjehurićima, u žena cerviks.
^ GRAĐA SLUZNICE REKTUMA
Sluznica rektuma prekrivena je cilindričnim epitelom s velikim brojem vrčastih stanica; sadrži veliki broj Lieberkühnovih žlijezda, koje se gotovo u potpunosti sastoje od mukoznih stanica. U slučajevima kataralne upale sluznice ili njezine polipoze, iz rektuma se može osloboditi vrlo velika količina sluzi do 1-2 litre dnevno.
Rektum komunicira s vanjskim otvorom anusa koji se nalazi na koži takozvanim analnim kanalom, duljine 2-2,2 cm.Analni kanal inerviraju uglavnom osjetljive grane pudendalnog živca, što je važno znati kod proizvodnje anestezija ili svrbež anusa i anusa.
U najnižem dijelu rektuma, 2-2,2 cm iznad anusa, sluznica tvori niz okomito postavljenih paralelnih uzvisina. To su takozvani Morgagnijevi stupovi. Morgagnijeve stupove oblikuje nabor sluznice koji prekriva valjak, stvoren manje ili više značajnim mišićnim snopom. Između svaka dva Morgagnijeva stupca dobiva se udubljenje u obliku utora, koji distalno završava slijepim džepom ili sinusom, zatvorenim odozdo naborom sluznice - semilunarni ventil.
Semilunarni zalisci tvore zasebne šupljine ili džepove u distalnom rektumu na razini linije češlja. Svaki je džep izvana omeđen sluznicom rektuma, iznutra polumjesečevom valvulom, a sa strane Morgagnijevim stupovima. Ove džepove anatomi nazivaju rektalnim sinusima, a kliničari rektalnim kriptama. Dubina kripti kreće se od 0,2 do 0,8 cm.
U rektalnim kriptama mogu zapeti različita strana tijela ili čvrste čestice izmeta. Upravo tu, u području rektalnih kripti, najčešće dolazi do gnojne upale rektalne sluznice, koja može biti povod za razvoj akutnog paraproktitisa i poslužiti kao izvor rektalnih fistula.
Mišićni sloj rektuma sastoji se od dva dobro definirana sloja - vanjskog uzdužnog i unutarnjeg kružnog. Unutarnji kružni mišićni sloj rektuma, jednoličan u području zdjelice, primjetno se zadeblja u najdistalnijem dijelu crijeva, tvoreći ovdje unutarnji sfinkter anusa (sphincter ani interims).
^ SFINKTER ANUS
Vanjski sfinkter anusa (m. sphincter ani externus) ima veliku ulogu u uklanjanju izmeta i crijevnih plinova. Vanjski sfinkter anusa najpovršniji je mišić perineuma, budući da njegova najdistalnija kružna vlakna leže neposredno ispod kože anusa. Vanjska pulpa u obliku širokog prstena okružuje najniži dio rektuma i cijeli analni kanal. Prsten sfinktera prekriva analni kanal ne pravilnom cijevi, već nekom vrstom konusa, koji se prema dolje sužava prema anusu. Visina mu je 20-25 mm, a debljina 8-10 mm.
Vanjski sfinkter anusa podijeljen je na tri odvojena dijela.
1. Prvi najpovršniji (distalni) i najunutarnji dio pulpe naziva se potkožni dio vanjskog sfinktera. Kod analnih fisura opaža se grč potkožnog dijela sfinktera. Disekcija ovog dijela pulpe je sigurna - ne utječe na opturatornu funkciju vanjskog sfinktera u cjelini.
2. Drugi dio vanjske pulpe nalazi se nešto dublje i koncentrično u odnosu na prvi, naziva se površinski dio vanjske pulpe. Važna značajka razlikovanja ovog mišića, nešto snažnijeg od potkožnog dijela sfinktera, jest da je on, okružujući anus, pričvršćen ispred i iza na određenoj udaljenosti od njega na fiksni
formacije dna zdjelice: ispred - do središta tetive perineuma, kao i do bulbous-kavernoznog mišića, iza - do vrha kokciksa.
3. Treći, najdublji i najsnažniji dio sfinktera sastoji se samo od kružnih kontinuiranih mišićnih vlakana koja tvore kontinuirani prsten oko analnog kanala u razini linije češlja.
^
PROKRVLJENOST REKTUMA I MEĐNICE
Opskrbu rektuma krvlju provode gornje, srednje i donje hemoroidne arterije. Od njih je prva arterija neuparena, a preostale dvije su uparene, približavajući se crijevu sa strane.
Donja mezenterična arterija polazi od aorte na razini
II lumbalni kralježak; dosta se brzo dijeli
njegove glavne grane:
a. Colica sinistra, a.sigmoidea i a.haemorrhoidalis superior. A. Colica sinistra se cijepa na uzlaznu i silaznu granu prema sigi.
A. Haemorrhoidalis superior je završna grana donje mezenterične arterije; podijeljen je na razine
III sakralnog kralješka na 2-3 grane, od kojih jedna
prolazi prema dolje duž stražnje površine crijeva i dva
drugi - na njegovim bočnim zidovima.
Srednje rektalne arterije (opskrbljuju ampulu rektuma krvlju.
Donje rektalne arterije obično su u obliku jednog debla ili, češće, 2-3 grane. Nakon prolaska kroz tkivo ischiorektalnih šupljina ulaze u stijenku rektuma unutar granica njegovog perinealnog dijela, opskrbljujući krvlju vanjski sfinkter i kožu međice. Distalno crijevo dobiva dodatne grane srednje sakralne arterije (a. sacralis media).
Vene rektuma teku zajedno s arterijama. Odljev venske krvi odvija se u dva smjera - kroz sustav portalne vene i kroz sustav vena cava (srednje i donje rektalne vene). U stijenci distalnog crijeva nalaze se gusti venski pleksusi - submukozni i pridruženi subfascijalni i supkutani, smješteni u području sfinktera i analnog kanala.
^
LIMFNI SUSTAV REKTUMA
Limfni sustav ima ulogu u širenju infekcije i metastazama raka rektuma. Svi autori opisuju guste limfne mreže u koži i potkožnom tkivu anusa, u sluznici i submukozi rektuma. Ove limfne mreže međusobno su povezane brojnim kolateralama. Utvrđena su četiri neovisna načina odljeva limfe iz različitih dijelova rektuma.
Limfni kanali iz kojih odvodi limfa
perinealni rektum, analni kanal i
tkiva ischio-rektalne šupljine, šalju se u
ingvinalni limfni čvorovi, koji prolaze kroz femoralne
ingvinalni nabor. Tim se putovima anaerobna infekcija širi iz pararektalnog dijela
vlakna na skrotumu, ingvinalnoj regiji i prednjem dijelu
trbušni zid, kao i metastaze niskih karcinoma
rektuma do ingvinalnih limfnih čvorova.
Iz područja stražnjeg zida rektuma,
nalazi se u području linije kapice, uzmi
početak sakralnih limfnih žila, koje
prodrijeti u retrorektalni prostor iznad razine
dijafragmu zdjelice i ulijevaju se u sakralnu limfu
čvorovi. Na ovaj način, obično iza-rektalno
apscesi.
rektuma, gdje je srednji i donji
rektalne arterije, počinju limfni putovi,
koji prate ogranke spomenutih posuda i
ulijevaju se u limfne čvorove bočne stijenke zdjelice u
područja podjele hipogastričnih žila. Osim toga, dio
šalju se limfne žile ovog dijela crijeva
gore duž grana gornje rektalne arterije i
ulijeva se u limfne čvorove mezenterija sigme.
4. Iz proksimalne polovice rektuma
limfne žile idu samo prema gore duž a.
haemorrhoidalis superior i ulijevaju se u limfni tok
čvorovi inferiorne mezenterične arterije i aorte.
^
INERVACIJA REKTUMA I MIŠIĆA DNA ZDJELICE
Stijenka rektuma sadrži živčane pleksuse Auerbach i Meissner, koji imaju autonomnu funkciju. Perifernu inervaciju rektuma provode simpatički i spinalni živci. Simpatička inervacija rektuma i svih zdjeličnih organa nastaje u donjem mezenterijskom pleksusu, koji se formira od grana 2.-3.-4. lumbalnog čvora graničnog simpatičkog trupa i donjeg mezenteričnog čvora koji se nalazi uz arteriju istog. Ime. Od donjeg mezenteričnog pleksusa formira se: a) gornji rektalni pleksus koji prodire u mišićni zid rektuma; b) prilično snažan hipogastrični živac, koji se spušta u malu zdjelicu, dok se dijeli na mnoge međusobno povezane grane.
Iz tog pleksusa polaze brojni ogranci koji tvore sekundarne živčane pleksuse za rektum, prostatu, mokraćni mjehur i sjemene mjehuriće kod muškaraca, a kod žena za maternicu, rodnicu i mokraćni mjehur.
Za praktične svrhe, važno je znati da grananje simpatičkih živaca uzrokuje depresivni učinak, tj. opuštanje mišićne membrane rektuma dok kontrahira unutarnji sfinkter. Spinalni živci, tj. grane prednjeg
korijena II, III, IV sakralnih živaca, uzrokuju kontrakciju obje mišićne membrane rektuma i opuštanje unutarnjeg sfinktera. Osim toga, niz autora ukazuje da su u te spinalne živce ugrađena senzorna vlakna koja prenose osjećaj punjenja crijeva i nagon za defekaciju.
Od velike praktične važnosti je donji hemoroidni živac, koji inervira vanjski sfinkter anusa. Ovaj živac je prva grana zajedničkog pudendalnog živca, koji proizlazi iz prednjih korijena II, III, IV sakralnih živaca.
^
OBJEKTIVNO PROUČAVANJE PACIJENATA
Inspekcija i palpacija anusa je
prva faza objektivnog istraživanja. Izvoditi je u koljeno-lakatnom položaju ili polaganjem bolesnika na operacijsku stolicu, kao kod operacije hemoroida. Dobra rasvjeta - prirodna ili umjetna je obavezna. Nakon oplemenjivanja stražnjice rukama, najprije se pregledava sakrokokcigealna regija kako bi se razjasnio problem epitelnog kokcigealnog prolaza. Prilikom pregleda anusa, čvorova vanjskih hemoroida ili rubova, vanjskih otvora rektalnih fistula, maceracije epitela i ekskorijacije uočene sa sekundarnim svrbežom, hiperkeratozom kože i radijalnim naborima, koji su karakteristični za primarni svrbež, kao i za rjeđa patološka stanja. (kondilomi, epiteliomi, tuberkulozni ulkusi anusa). Jednostavnim pregledom utvrđuje se oticanje anusa i ispupčenje unutarnjih čvorova prema van tijekom pogoršanja hemoroida, kao i prolaps ovih čvorova ili prolaps rektalne sluznice. Tijekom pregleda, pacijentu se preporuča naprezanje, a nalazi se prolaps rektuma ili polipi koji sjede na dugoj nozi.
Pri palpaciji analne regije vrhom kažiprsta utvrđuje se bolna induracija, karakteristična za infiltrativni oblik paraproktitisa, u nekim slučajevima u smjeru fistuloznog trakta.
Digitalni pregled rektuma apsolutno je neophodna metoda za prepoznavanje mnogih bolesti rektuma, pa tako i njegovih malignih tumora. Ova se studija izvodi kažiprstom desne ruke kirurga, koji je prekriven tankom gumenom rukavicom. Digitalni pregled kod rektalnih fisura često je potpuno nemoguć zbog vrlo jake boli i spazma sfinktera. Osjećaj rektalne sluznice prstom s unutarnjim hemoroidima obično ne otkriva nikakvu patologiju. Kada se pacijent žali na povremeno krvarenje, to je dijagnostički znak hemoroida. Međutim, u oko 5% pacijenata u ovim uvjetima, krvarenje može biti posljedica visoko postavljenih polipa nedostupnih prstima ili raka proksimalnog rektuma i sigme.
Uz pomoć digitalnog pregleda utvrđuju se polipi rektuma, njegova suženja, a često i rak.
Pregled prsta vrlo je važna dijagnostička tehnika za akutni i kronični paraproktitis. U prvom slučaju, to omogućuje otkrivanje bolne infiltracije, a ponekad i izbočenje jednog ili drugog zida rektuma. U drugom slučaju, tj. s fistulama rektuma, digitalna palpacija nazubljene linije otkriva u najmanje 75% svih bolesnika unutarnji otvor fistule, koji se nalazi u obliku kratera, lijevka ili kaloznog infiltrata. Kada se cijeli kažiprst umetne u rektum, njegov vrh doseže visinu od 9 cm od razine anusa, što omogućuje pregled gotovo cijelog supraperitonealnog dijela rektuma, koji ima duljinu od 10 cm.
Sigmoidoskopija je važna i raširena metoda istraživanja. Sigmoidoskopija omogućuje ne samo dobro ispitivanje i prepoznavanje patoloških promjena u sluznici rektuma i sigme, već ponekad i obavljanje nekih važnih manipulacija za dijagnozu i liječenje kroz instrumentalnu cijev. Ovi potonji uključuju: uzimanje razmaza tupferom ili struganje oštrom žlicom sa sluznice rektuma i sigme za mikroskopsku analizu, biopsiju tumorskih formacija; kauterizacija (elektrokoagulacija) polipa i adenoma.
Laboratorijske i instrumentalne metode istraživanja također uključuju:
analiza krvi, pregled stolice, analiza urina, koagulogram, fistulografija, anoskopija, laparoskopija.
^ Rentgenski pregled rektuma
Rendgenski pregled distalnog kolona zajedno s rektumom ima u nekim slučajevima veliku dijagnostičku vrijednost. Indiciran je u sljedećim slučajevima: 1) kada uz bolne simptome iz rektuma (krv i sluz tijekom defekacije, dugotrajni proljev ili uporni zatvor) sigmoidoskopijom ne možemo otkriti uzroke bolesti; 2) kada se po prirodi patoloških promjena u rektumu i sigmi (ulcerativne lezije sluznice, višestruki polipi) može posumnjati na širenje bolesti prema gornjim dijelovima debelog crijeva; 3) kada sigmoidoskopija nije izvediva zbog organskih opstrukcija u rektalnom području (cikatricijalne strikture, tubularne upalne konstrikcije, tumori koji začepljuju lumen rektuma).
Rentgenski pregled debelog crijeva, posebno njihovog distalnog dijela, izvodi se pomoću kontrastnog barijevog klistira.
1 - glavni čvorovi na mjestu pražnjenja a. mesentericae inferioris; 2 - čvorovi duž a. rectalis superioris; 3 - čvorovi duž a. iliaca communis; 4 - središnji čvor na mjestu podjele a. iliaca communis; 5 - čvorovi duž a. iliaca externa; 6 - čvorovi duž a. rectalis media; 7 - ingvinalni čvorovi; 8 - anorektalni čvorovi.
Limfne žile i limfni čvorovi rektuma nalaze se uglavnom u smjeru rektalnih arterija. Iz gornjeg dijela crijeva limfa teče u čvorove koji se nalaze duž gornje rektalne arterije, iz dijela crijeva koji odgovara hemoroidalnoj zoni - u hipogastrične limfne čvorove, iz anusa - u ingvinalne limfne čvorove. Ispusne limfne žile rektuma anastomiziraju s limfnim žilama drugih organa male zdjelice.
"Atlas operacija na trbušnom zidu i trbušnim organima" V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelčenko
položaj i sintopija. Uzlazni kolon nalazi se u utoru koji tvori m. veliki psoas, m. quadratus lumborum i m. transversus abdominis, i doseže donji pol desnog bubrega. Sprijeda je prekriven petljama tankog crijeva ili izravno u dodiru s prednjim trbušnim zidom. Često je njegov gornji dio prekriven početnim dijelom poprečnog debelog crijeva. Uzlazno debelo crijevo je odvojeno straga...
Shema dovoda krvi u rektum. 1 - aorta abdominalis; 2 - a. mesenterica inferiorna; 3 - a. colica sinistra; 4 - a.a. sigmoideae; 5 - a. rectalis superior; 6 - a. sacralis media; 7 - a. iliaca communis; 8 - a. iliaca externa; 9 - a. iliaca interna; 10 - a. umbilicalis; 11 - a. glutaea…
Poprečni kolon, colon transversum, nastavak je uzlaznog debelog crijeva. Proteže se od desne do lijeve količne zakrivljenosti. Duljina transverzalnog debelog crijeva prema našim podacima iznosi 40-100 cm, najčešće 50-60 cm.Odnos prema peritoneumu. Mezenterij, veliki omentum Za razliku od uzlaznog i silaznog debelog crijeva, colon transversum, prekriven je peritoneumom sa svih strana i ima ...
Odljev krvi iz poprečnog debelog crijeva odvija se u sustavu gornjih i donjih mezenteričnih vena. Srednja količna i pomoćna količna vena ulijevaju se u gornju mezenteričnu venu; vena koja prati uzlaznu granu lijeve količne arterije usmjerena je u donju mezenteričnu venu. Od silaznog kolona i sigmoidnog kolona, odljev krvi se provodi kroz lijevi kolon i sigmoidne vene. Donja mezenterična vena…
Prednja površina crijeva spojena je s velikim omentumom, čiji je gornji dio između veće zakrivljenosti želuca i poprečnog debelog crijeva poznat kao gastrocolični ligament. Veliki omentum se sastoji od dva duplikata potrbušnice, između kojih se u većini slučajeva nalazi prorezni prostor - šupljina velikog omentuma. Veličina i oblik velikog omentuma vrlo su varijabilni. Njegova širina na mjestu pričvršćivanja na ...
Limfne žile i čvorovi koji odvode limfu iz debelog crijeva uglavnom se nalaze duž toka arterija koje hrane crijevo. Oni preusmjeravaju limfu u središnje skupine limfnih čvorova koji leže duž gornje i donje mezenterične arterije (Slika 411).
411. Limfne žile i čvorovi debelog crijeva prema M. S. Spirovu.
1 - debelo crijevo poprečno; 2 - supernatalni čvorovi; 3 -- međučvorovi; 4 - parakolični čvorovi; 5 - glavni čvorovi duž a. mesentericae inferioris; 6 - descendens debelog crijeva; 7 - debelo crijevo sigmoideum; 8 - dodatak vermiformis; 9 - slijepo crijevo; 10 - ileocekalni čvorovi; 11 - debelo crijevo ascendens; 12 - glavni čvorovi u korijenu mezokolona.
Odljev limfe iz cekuma i slijepog crijeva dolazi do limfnih čvorova koji se nalaze duž arterije iliac-colon (slika 412). U ovom području postoje donja, gornja i srednja skupina limfnih čvorova (M. S. Spirov). Donja skupina čvorova nalazi se na mjestu podjele iliac-colic arterije u svoje grane, tj. U blizini ileocekalnog kuta; gornji se nalazi na mjestu podrijetla arterije iliac-colon; srednji leži približno na sredini udaljenosti između donje i gornje skupine čvorova duž arterije iliac-colon. Limfa iz ovih čvorova teče u središnju skupinu mezenteričnih limfnih čvorova.
412. Limfne žile i čvorovi ileocekalnog kuta (pogled straga).
1 - slijepo crijevo; 2 - dodatak vermiformis; 3 - limfne žile mezenterija dodatka; 4 - ileum; 5 - ileocekalni čvorovi; 6-a. ileocolica.
Limfne žile i čvorovi ileocekalnog kuta imaju brojne anastomoze s limfnim čvorovima bubrega, jetre, žučnog mjehura, dvanaesnika, želuca i drugih organa (D. A. Zhdanov, B. V. Ognev). Opsežna mreža anastomoza može pridonijeti širenju infekcije na druge organe tijekom upale slijepog crijeva.
Otok limfe iz debelog crijeva provodi se do suprakoličnih i parakoličnih čvorova. Supraglotični čvorovi leže duž odvojenih eferentnih limfnih žila cekuma i debelog crijeva; mogu se nalaziti i u masnim privjescima (M. S. Spirov). Eferentne žile ovih čvorova šalju se u parakolične limfne čvorove (23-50 čvorova). Potonji se nalaze između perifernih arterijskih lukova i stijenke debelog crijeva. Parakolični limfni čvorovi uzlaznog i silaznog kolona nalaze se u mezenteričnim sinusima, a poprečni kolon i sigmoid - u odgovarajućem mezenteriju. Eferentne žile ovih limfnih čvorova šalju se u središnje skupine mezenteričnih limfnih čvorova duž odgovarajućih žila (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, aa. sigmoideae). Na putu odljeva limfe do središnjih limfnih čvorova nalaze se srednji limfni čvorovi, koji se nalaze otprilike na sredini udaljenosti između početka glavnih arterija i crijeva.
Limfne žile i limfni čvorovi rektuma nalaze se uglavnom u smjeru rektalnih arterija (Sl. 413). Iz gornjeg dijela crijeva, limfa teče do čvorova koji se nalaze duž gornje rektalne arterije, od dijela crijeva koji odgovara hemoroidalnoj zoni - do hipogastričnih limfnih čvorova, od anusa - do ingvinalnih limfnih čvorova. Ispusne limfne žile rektuma anastomiziraju s limfnim žilama drugih organa male zdjelice.
413. Limfne žile i čvorovi rektuma.
1 - glavni čvorovi na mjestu pražnjenja a. mesentericae inferioris; 2 - čvorovi duž a. rectalis superioris; 3 - čvorovi duž a. iliaca communis; 4 - središnji čvor na mjestu podjele a. iliaca communis; 5 - čvorovi duž a. iliaca externa; 6 - čvorovi duž a. rectalis media; 7 - ingvinalni čvorovi; 8 - anorektalni čvorovi.
INERVACIJA DEBELOG CRIJEVA
Debelo crijevo je inervirano ograncima gornjeg i donjeg mezenteričnog pleksusa, kao i ograncima celijačnog pleksusa.
Živčani ogranci gornjeg mezenteričnog pleksusa inerviraju slijepo crijevo, cekum, uzlazni kolon i poprečni kolon. Ove grane se približavaju crijevnoj stijenci, smještene u perivaskularnom tkivu glavnih arterijskih debla (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media). U blizini stijenke crijeva dijele se na manje ogranke, koji međusobno anastomoziraju (slika 414).
414. Inervacija ileocekalnog kuta.
1-a. ileokolica; 2 - živčane grane plexus mesenterici superioris; 3 - ileum; 4-a. apendicis vermiformis; 5 - dodatak vermiformis; 6 - slijepo crijevo.
Donji mezenterični pleksus nalazi se u perivaskularnom tkivu koje okružuje istoimenu arteriju, a također je i na određenoj udaljenosti od ove arterije. U nekim slučajevima, pleksus se sastoji od velikog broja čvorova međusobno povezanih internodalnim vezama. U drugim slučajevima, pleksus ima dva velika čvora smještena na donjoj mezenteričkoj arteriji (A. N. Maksimenkov).
Donji mezenterični pleksus ima brojne veze s celijačnim, bubrežnim, aortnim i gornjim mezenteričnim pleksusom. Živci koji proizlaze iz ovih pleksusa dopiru do crijevne stijenke duž odgovarajućih arterijskih debla ili neovisno; oni se, kao i živci gornjeg mezenteričnog pleksusa, dijele u blizini stijenke crijeva na manje ogranke (slika 415).
415. Inervacija lijevog dijela debelog crijeva.
1 - debelo crijevo poprečno; 2 - živčane grane plexus mesenterici inferioris; 3-a. colica sinistra; 4 - a.a. sigmoideae; 5 - debelo crijevo descendens; 6 - živčane grane plexus mesenterici inferioris; 7 - debelo crijevo sigmoideum; 8 - plexus mesentericus inferior; 9-a. mesenterica inferior.
Inervacija rektuma provodi se granama koje dolaze iz sakralnog dijela graničnog simpatičkog debla, kao i granama simpatičkih pleksusa koji okružuju rektalne arterije. Osim toga, grane koje dolaze iz II, III, IV korijena sakralnih živaca sudjeluju u inervaciji rektuma.
poglavlje II.
Operacije na debelom crijevu
