Metode transplantacije tetiva prstiju. Oštećenje tetiva fleksora prstiju

480 rub. | 150 UAH | 7,5 USD ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Disertacija - 480 RUR, dostava 10 minuta 24 sata dnevno, sedam dana u tjednu i praznicima

Ščerbakov Mihail Aleksandrovič. Optimizacija metoda plastične kirurgije fleksornih tetiva 2.-5. prstiju šake kada su oštećeni u zoni osteofibroznog kanala: disertacija ... Kandidat medicinskih znanosti: 14.00.22 / Shcherbakov Mikhail Aleksandrovich; [Mjesto obrane: GOUVPO "Saratov State Medical University"]. - Saratov, 2009. - 84 str.: ilustr.

Uvod

Poglavlje 1. Sadašnje stanje problematike liječenja bolesnika s oštećenjem tetiva fleksora 2.-5. prsta u području osteofibroznog kanala (pregled literature) 11

Poglavlje 2. Anatomsko i kirurško obrazloženje za određivanje duljine tetivnog grafta tijekom plastične kirurgije tetiva dubokih fleksora 25

Poglavlje 3 Matematičko modeliranje funkcije fleksije prstiju tijekom autoplastike tetive 32

Poglavlje 4. Taktika kirurškog liječenja bolesnika s oštećenjem dubokih fleksornih tetiva 2.-5. prstiju u području osteofibroznog kanala 37

4.1. Kliničke i statističke karakteristike bolesnika 37

4.2. Tehnika presađivanja tetive kod oštećenja dubokih fleksora 2-5 prstiju u području osteofibroznog kanala 42

4.2.1. Metoda jednostupanjske tetivne plastike dubokih fleksora 2.-5. prstiju 44

4.2.2. Metoda dvostupanjske tetivne plastike dubokih fleksora 2.-5. prstiju 46

4.3. Postoperativno zbrinjavanje bolesnika operiranih tetivnim graftom uz preoperativno određivanje duljine tetivnog grafta 55

4.4. Ispitivanje regionalnog protoka krvi u bolesnika s oštećenjem tetiva fleksora 2-5 prstiju u području osteofibroznog kanala 60

Poglavlje 5. Analiza rezultata kirurškog liječenja bolesnika s oštećenjem tetiva fleksora 2.-5. prstiju u području osteofibroznog kanala 64

5.1. Pogreške i komplikacije u liječenju bolesnika s oštećenjem tetiva fleksora II-V prsta 68

5.2. Analiza rezultata istraživanja digitalnog hvata pacijenata s ozljedama tetiva fleksora II-V prstiju u području osteofibroznog kanala 71

5.3. Usporedna analiza kvalitete života bolesnika s oštećenjem tetiva fleksora II-V prsta u području osteofibroznog kanala 75

Literatura 91

Uvod u rad

Relevantnost problema

UVOD

Relevantnost problema

Među svim ozljedama značajno mjesto zauzimaju ozljede šake - od 17,5 do 70%. Tetive pregibača prstiju zahvaćene su u 5-59%.

Među svim ozljedama šake visok je udio ozljeda tetiva dubokog fleksora prstiju - 64-85%.

Razdoblje invaliditeta kod ozljeda tetiva fleksora obično je dugo, što je posljedica složenih, često višeetapnih rekonstruktivnih zahvata. Rezultati liječenja nisu uvijek zadovoljavajući za pacijente i kirurge, što dovodi do promjene radne aktivnosti za mnoge žrtve, a ponekad i do definiranja skupine invaliditeta (do 26%).

Primijenjene metode primarne šavne i tetivne plastike uz obaveznu eksciziju oštećenog površinskog mišića fleksora, dugotrajnu 3-tjednu gipsanu imobilizaciju s naknadnim vraćanjem funkcija prstiju dovode do činjenice da su rezultati liječenja bolesnika s ozljedama tetiva fleksora bolji. u području osteo-fibroznog kanala ostaviti mnogo za poželjeti. Perzistentne fleksijske kontrakture i loša fleksiona funkcija prstiju razlozi su zbog kojih pacijenti opetovano traže kiruršku pomoć.

Dugogodišnji rezultati pokazuju da oko 50% intervencija kod ozljeda tetiva fleksora prstiju u području fibrosinovijalnog kanala nema dobre rezultate. To nas tjera da tražimo izlaze iz postojeće situacije.

Kao i do sada, kod oštećenja tetiva u području osteofibroznog kanala prednost dajemo autotenoplastici, posebno kod kroničnih i starih ozljeda. Kod izvođenja tetivnog šava trenutno se najčešće koristi Kesslerov "hvatajući tetivni šav".

Dugotrajna postoperativna gipsana imobilizacija danas se mnogo rjeđe koristi. Sve se više koriste tehnike rane postoperativne mobilizacije repariranih tetiva. Osim toga, uvodi se metoda preoperativnog određivanja duljine autotransplantata tetive. Kombinirana uporaba ovih tehnika je prevencija komplikacija kao što su fleksiona kontraktura i nedovoljna fleksija prstiju. Unatoč tome, broj kvarova je i dalje visok, što ukazuje na važnost i značaj problema obnove tetiva fleksora prstiju u razini osteofibroznih kanala, koji je daleko od konačnog rješenja. Na temelju toga formulirana je svrha studije.

Svrha studije

Poboljšanje rezultata kirurškog liječenja bolesnika s ozljedama tetiva fleksora II-V prstiju u području osteofibroznog kanala

Ciljevi istraživanja

1. Provesti anatomsko i kirurško opravdanje izbora duljine tetivnog grafta na temelju duljine glavne falange prsta.

Izvršiti matematičko modeliranje funkcije fleksije 2.-5. prstiju ovisno o duljini autotransplantata tetive.

Razviti metodu kirurškog liječenja i liječenja bolesnika s oštećenjem tetiva fleksora 2.-5. prstiju u području fibro-sinovijalnog kanala.

Identificirati pogreške i komplikacije kao rezultat primjene razvijene taktike liječenja, analizirati neposredne i dugoročne rezultate liječenja, kvalitetu života bolesnika liječenih različitim metodama.

Znanstvena novost

U tijeku matematičkog modeliranja funkcije prsta prvi put je dana usporedna procjena promjena funkcije fleksije prsta ovisno o duljini tetivnog grafta.

Anatomska studija otkrila je odnos između duljine tetivnih graftova i duljine glavnih falangi 2.-5. prstiju. Utvrđen je faktor pretvorbe od 2,3, što omogućuje, u preoperativnoj fazi liječenja, određivanje stvarne duljine tetivnog grafta potrebnog za izvođenje tetivnog grafta.

Razvijena je metoda autoneuroplastike živaca koja se koristi za kombinirana oštećenja (RF patent br. 2169016).

Proučavana je funkcija fleksije prstiju i dinamika vraćanja snage stiska prstiju tijekom kirurškog liječenja bolesnika s ozljedama tetiva fleksora 2. do 5. prsta u području osteofibroznog kanala.

5. Procijenjena je kvaliteta života bolesnika tijekom liječenja autoplastikom tetive s ranom postoperativnom mobilizacijom.

Praktični značaj rada

Razvijena je metoda za preoperativno određivanje duljine autotransplantata tetive tijekom popravka tetive dubokih fleksora 2.-5. prstiju.

Predložene su metode za liječenje bolesnika s oštećenjem tetiva fleksora 2.-5. prstiju u "zabranjenoj zoni", koje omogućuju dinamički razvoj funkcije zahvaćenog prsta u kombinaciji s fizioterapijskim liječenjem.

Korištenje predložene metode kirurškog liječenja omogućilo je poboljšanje rezultata liječenja, smanjenje broja komplikacija i skraćivanje vremena medicinske i socijalne rehabilitacije pacijenata s ozljedama tetiva dubokih fleksora 2-5 prstiju u području osteo-fibroznog kanala.

Implementacija rezultata istraživanja

Razvijena metoda liječenja pacijenata s ozljedama tetiva dubokih fleksora 2.-5. prstiju u području osteofibroznog kanala uvedena je u rad i nastavni proces Zavoda za traumatologiju i ortopediju Državne obrazovne ustanove. visokog stručnog obrazovanja "Saratovsko državno medicinsko sveučilište nazvano po. V.I. Razumovsky" Roszdrava, kao iu radu Državne kliničke bolnice za hitnu medicinu nazvanu po. G. A. Zakharyina (Penza), Gradska klinička bolnica br. 2 nazvana po. V. I. Razumovsky (Saratov), ​​Općinska klinička bolnica br. 6 nazvana po. Akademik V. N. Koshelev (Saratov).

Provjera rada

Materijali disertacije dostavljeni su:

Na V međunarodnom simpoziju A.S.A.M.L (St. Petersburg,
2008);

Na Međunarodnom znanstveno-praktičnom skupu “Current
problematika kirurgije gornjeg uda" (Kurgan, svibanj 2009.);

Na zajedničkom sastanku odjela za traumatologiju i ortopediju,
Fakultet kirurgije i onkologije, živčane bolesti (Saratov, 2009.);

Na 351. sastanku Društva traumatologa i ortopeda Penze
regiji (Penza, svibanj 2009.).

Publikacije

Shcherbakov, M. A. Plastična kirurgija tetiva fleksora kada su oštećeni u zoni ograničenja / O. V. Beidik, M. A. Shcherbakov // Aktualna pitanja kirurgije gornjeg uda: materijali znanstveno-praktične konferencije s međunarodnim sudjelovanjem. - Kurgan, 2009. -S. 22-23 (prikaz, ostalo).

Shcherbakov, M. A. Kirurško liječenje bolesnika s kombiniranim ozljedama prstiju / O. V. Beydik, M. A. Shcherbakov, A. V. Zaretskov, K. K. Levchenko // Saratov Medical Scientific Journal. - 2009. - T. 5. - Br. 3. - P. 397^02.

Shcherbakov, M. A. Primjena plastike tetiva u liječenju pacijenata s ozljedama tetiva fleksora 2-5 prstiju u "kritičnoj" zoni / O. V. Beidik, M. A. Shcherbakov, A. V. Zaretskov, K. K. Levchenko, S. I. Kireev // Saratov Medical znanstveni časopis. - 2009. - T. 5. - Broj 2. - P. 248-250.

Shcherbakov, M. A. Kvaliteta života kao kriterij učinkovitosti liječenja bolesnika s prijelomima kostiju šake / O. V. Beidik, A. V. Zaretskov, K. V. Shevchenko, S. I. Kireev, K. K. Levchenko, M. A. Shcherbakov // Saratov Medical Scientific Journal. - 2009. - T. 5. - Broj 1. - Str. 98-100.

Shcherbakov, M. A. Liječenje posttraumatskih neuropatija kod ozljeda kostiju gornjeg ekstremiteta / A. V. Zaretskov, M. A. Shcherbakov, O. V. Beidik, Kh. S. Karnaev, K. K. Levchenko, D. A. Markov // Moderne tehnologije u kirurgiji kralježnice i periferne živci: materijali Sveruske znanstvene i praktične konferencije s međunarodnim sudjelovanjem, posvećene 15. obljetnici stvaranja odjela za neurokirurgiju. - Kurgan, 2008.-S. 51.

Shcherbakov, M. A. Utjecaj metoda osteosinteze intraartikularnih prijeloma ekstremiteta na razvoj degenerativnih promjena u zglobovima / O. V. Beidik, T. N. Lukpanova, D. V. Mandrov, M. B. Litvak, S. A. Nemalyaev, V B. Borodulin, A. A. Steklov, M. A. Shcherbakov // Saratov Medical Scientific Journal. - 2008. - Broj 3 (21). - Str. 90-94.

Shcherbakov, M. A. Kirurška rehabilitacija pacijenata s opsežnim posttraumatskim defektima anatomskih formacija podlaktice i ruke / M. A. Shcherbakov, V. N. Kustov // I kongres Društva ručnih kirurga Rusije: sažeci. - Yaroslavl, 2006. - str. 133-134.

Scherbakov, M. A. Liječenje prijeloma ruke pomoću miniaparata za vanjsku fiksaciju / O. V. Beydik, A. V. Zaretskov, K. V. Shevchenko, M. A. Scherbakov // Program and abstract book: 5th Meeting of the A.S.A.M.I. Međunarodni. -Sv. Petersburg, 2008. - S. 147.

Odredbe za obranu

Rezultati anatomskih, kirurških i matematičkih istraživanja omogućuju određivanje optimalne duljine autotransplantata tetive, uzimajući u obzir koeficijent izračuna od 2,3.

Korištenje razvijene metode kirurškog liječenja bolesnika s oštećenjem tetiva fleksora 2.-5. prstiju u području fibro-sinovijalnog kanala omogućuje smanjenje broja komplikacija i postizanje većine povoljnih anatomskih te funkcionalne neposredne i dugoročne rezultate liječenja.

Anatomsko-kirurško obrazloženje određivanja duljine tetivnog grafta tijekom plastične kirurgije tetiva dubokih fleksora

Osnovno načelo plastične kirurgije tetiva fleksora prstiju je uklanjanje krajeva oštećene tetive i zamjena tetivnim graftom, pomicanje područja šavova tetive izvan osteofibroznih kanala.

U praksi se koriste jednostupanjske i dvostupanjske plastične metode. Jednostupanjska tendoplastika moguća je kod bolesnika s glatko zacijeljenom primarnom ranom uz odsutnost kontrakture zglobova prstiju u razdoblju od mjesec dana do nekoliko godina nakon ozljede. Ova izjava je u suprotnosti s istraživanjem A.E. Belousova. Ipak, moguće je zaključiti o individualnom pristupu liječenju bolesnika s kroničnim i starim ozljedama tetiva dubokih fleksora.

Studije I. Yu. Migulyova i V. P. Okhotskog ukazuju na potrebu izvođenja dvostupanjske tendoplastike za svježe ozljede dubokih fleksora 2-5 prstiju u području osteofibroznog kanala u kombinaciji s bilateralnim oštećenjem digitalnih živaca . Izvrsni i dobri rezultati dobiveni su u 74,4% slučajeva. Ovi podaci potvrđuju rezultate istraživanja V. Elhassana i sur. i drugi autori.

Kod izvođenja tendonoplastike nije u potpunosti riješeno pitanje izvora tetivnog grafta. Postoje indikacije za korištenje segmenata površinskih tetiva fleksora prstiju. V. N. Rozov smatra da su najbolji materijal za izvođenje plastične kirurgije dijelovi tetiva ekstenzora nožnih prstiju. A. M. Volkova također ističe prednosti tetiva ekstenzora nožnih prstiju.

V.P. Okhotsky i I.Yu. Miguleva 1988. godine proveli su studije o rezultatima plastične kirurgije tetiva fleksora prstiju s presadcima tetiva površinskih fleksora (38 opažanja) i tetiva dugog ekstenzora prstiju (74). opažanja). Rezultati istraživanja pokazali su da je u klinici poželjno koristiti ekstrasinovijalne transplantate iz tetiva dugog ekstenzora 2-4 prsta stopala, jer izvrsnih rezultata bilo je 15% više, osrednjih rezultata 2 puta manje, učestalost avulzija grafta 2 puta manja nego kod plastične operacije grafta intrasinovijalnog porijekla. Ovo je potvrđeno mehaničkim istraživanjem svojstava grafta od R. Shina i sur. (2008). Ne manja pozornost posvećuje se problemu sprječavanja stvaranja ožiljnih priraslica između tetive i okolnih tkiva u postoperativnom razdoblju. Brojni istraživači predlažu korištenje proteza za sinovijalnu tekućinu. Drugi predlažu korištenje mehaničke barijere kako bi se omogućilo elementima vezivnog tkiva iz okolnog tkiva da prodru u krajeve popravljene tetive. Uz kemijske i barijerne metode za sprječavanje adhezija, mnogi istraživači preferiraju mehaničke metode za sprječavanje adhezija. Prilikom rješavanja ovog problema identificirane su sljedeće metode za sprječavanje adhezija: metoda nekontroliranih aktivnih pokreta; 3-tjedna metoda potpune imobilizacije; metoda kontroliranih pokreta prstiju zbog opterećenja pretežno antagonističkih mišićnih tetiva; metoda jednokratnog (tijekom jednog dana) pokreta tetiva punom amplitudom. Povijesno gledano, prva metoda ne može dati dobre rezultate i sada je zanimljiva samo iz povijesne perspektive. Korištenje druge metode prema kombiniranoj statistici daje do 70% dobrih i zadovoljavajućih rezultata i 26% loših ishoda. Treća je metoda dobila veliku pozornost u modernoj literaturi. To je zbog činjenice da funkcionalni ishodi dobiveni kao rezultat onih koje su predložili R. Young i J. Harmon 1960. godine i razvili N. Kleinert et al. rehabilitacijske metode daju do 87% dobrih i izvrsnih rezultata. Jedna od ključnih točaka pri izvođenju transplantata tetive je točno određivanje duljine transplantata tetive. Nažalost, u literaturi nema podataka o matematičkom proračunu duljine presatka. Ovo se pitanje rješava utvrđivanjem prosječnog funkcionalnog položaja prsta i na temelju iskustva kirurga ili se koriste podaci dobiveni od strane I. Yu. Migulyova i V.P. Okhotsky pri proučavanju prosječne duljine tetivnog grafta. U literaturi nismo pronašli podatke o metodama određivanja duljine tetivnog grafta. Stoga je hitan problem potkrijepiti metode za određivanje duljine tetivnog grafta koje će moći dati odgovarajuće postoperativne rezultate. Rezimirajući gore navedeno, možemo zaključiti da, unatoč obilju sredstava i metoda predloženih za liječenje pacijenata s ozljedama tetiva fleksora 2-5 prstiju na razini osteofibroznih kanala, pitanje preferirane metode nije riješeno. . Postoje i pristaše i protivnici primjene presađivanja tetiva u liječenju pacijenata s oštećenjem tetiva fleksora prstiju. I jedni i drugi govore o dobrim rezultatima kirurškog liječenja ove kategorije unesrećenih. No, kako praksa pokazuje, postoje situacije u kojima je presađivanje tetive jedina metoda liječenja koja može poboljšati kvalitetu života i funkciju prstiju pacijenata.

Stoga je hitan zadatak daljnje znanstveno utemeljenje i razvoj racionalne metode za određivanje duljine transplantata i postoperativnog zbrinjavanja bolesnika, čime bi se smanjio broj komplikacija i poboljšali rezultati liječenja bolesnika s ovom vrstom ozljede.

Tehnika presađivanja tetive kod oštećenja dubokih fleksora 2-5 prstiju u području osteofibroznog kanala

Pacijent je postavljen na operacijski stol u ležećem položaju. Ozlijeđeni ud je pomaknut u stranu i postavljen na pomoćni stol. Nakon obrade kirurškog polja u lokalnoj i (ili) regionalnoj anesteziji, učinjeno je zbrinjavanje rane i primarna kirurška obrada. Cik-cak rezovi na palmarnoj površini falangi ozlijeđenih prstiju otkrili su osteofibrozni kanal (slika 12).

Otvorena je poprečno u projekciji fiksacije na srednju falangu tetive površinskog fleksora prsta kako bi se potonja izrezala i uklonila iz reza. U području distalnog interfalangealnog zgloba odstranjen je distalni kraj tetive dubokog digitalnog fleksora. Koristeći šiljasti skalpel, potonji je odvojen od membrana do mjesta umetanja. Na dlanu je napravljen poprečni rez duž srednjeg palmarnog nabora. Incizirana je palmarna aponeuroza i otkriveni su proksimalni krajevi oštećenih tetiva dubokog i površinskog fleksora prstiju. Utvrđeno je ishodište tetive dubokog digitalnog fleksora lumbrikalnog mišića. Proksimalno od ovog mjesta, 5 mm je ušiveno u duboki mišić fleksor po Kessleru i ukršteno u području polazišta lumbrikalnog mišića. Izrezana je površinska tetiva fleksora. Na dorzumu stopala napravljen je linearni rez od projekcije metatarzofalangealnog zgloba do retinaculum extensorum. Oštro i tupo izolirana je tetiva ekstenzora 2. prsta i po potrebi 3. i 4. prsta na distalnom kraju rane. Tetiva je distalno zašivena uklonjivim Bennelovim šavom, nakon čega je izolirana od okolnih tkiva uz održavanje paratenona potrebne duljine. Proksimalni kraj tetive zašiven je Kesslerovom tehnikom i odrezan. Rana na stopalu je čvrsto zašivena. Po potrebi su ispušteni gumenim maturantima. Primijenjen je aseptični zavoj. Požnjevena tetiva umotana je u vlažnu krpu natopljenu izotoničnom otopinom natrijeva klorida.

Sljedeći korak bio je umetanje tetivnog grafta u osteofibrozni kanal prsta. U tu svrhu prvo se u kanal uvede vinilkloridna ili silikonska cijev odgovarajućeg promjera. Izvađena tetiva je fiksirana za svoj proksimalni kraj s odvojivim Bennellovim šavom. Primjenom trakcije na distalnom kraju cijevi, tetivni graft je umetnut u osteofibrozni kanal. Oslobođeni su iz cijevi i fiksirani na distalnu falangu prsta: krajevi konca su provučeni do mjesta umetanja dubokog mišića fleksora duž dlanske površine falange nokta, zahvaćajući periost i izvučeni u distalni dio mjesta fiksacije tetive. Zavezali su ga. Zatim su iste niti upotrijebljene za postavljanje dodatnih šavova za fiksiranje između grafta i tetive dubokog digitalnog fleksora. Nakon toga je odsječen preostali segment distalnog kraja tetive dubokog digitalnog fleksora zajedno s nitima. Rana na prstu je zašivena.

Na dlanu je izvedeno uvijanje proksimalnog kraja tetive dubokog digitalnog fleksora i tetivnog grafta. Rana na dlanu je zašivena. Ploče nokta su zašivene debelim najlonskim koncem duljine 30 cm, u položaju fleksije šake i metakarpofalangealnih zglobova prstiju stavljeni su aseptični zavoj i dorzalna gipsana udlaga. Ovaj položaj osigurava da nema napetosti u zonama šavova tetiva kada su prsti ispruženi u interfalangealnim zglobovima. Metoda dvostupanjske tetivne plastike dubokih fleksora 2-5 prstiju

Prilikom izvođenja dvostupanjske plastike tetive, u prvoj fazi, osteofibrozni kanal je bio izložen cik-cak pristupom na palmarnoj površini prstiju. Izvedena je ekscizija tetiva s ožiljcima s dijelovima kanala. Obvezno je bilo očuvanje trohlearnih ligamenata, a ako su oštećeni, obnavljali su se. Distalni kraj oštećene tetive dubokog fleksora izvađen je u ranu na falangi nokta, a proksimalni kraj tetive dubokog fleksora izvađen je u ranu na dlanu. U slučajevima cicatricijalne fuzije osteofibroznog kanala, učinjeno je bougienage. Nakon toga u kanal je ugrađena silikonska ili vinil kloridna proteza s fiksacijom na distalne i proksimalne krajeve tetive dubokog digitalnog fleksora prekidnim šavovima u položaju ekstenzije prsta. Rane su zašivene.

Druga faza plastične operacije izvedena je najkasnije šest tjedana nakon prve. Na prstima u predjelu DMJ i dlana uz stare postoperativne ožiljke napravljeni su kožni rezovi (slika 13).

Metoda dvostupanjske tetivne plastike dubokih fleksora 2-5 prstiju

Nakon operacije, pacijentov gornji ekstremitet na ozlijeđenoj strani obješen je na maramu kako bi se stvorio odmor za operirani ekstremitet. Nakon toga, tijekom cijelog razdoblja fiksacije u gipsu, funkcija gornjeg uda nije bila ograničena. Ublažavanje boli u postoperativnom razdoblju provodilo se ovisno o opsegu kirurške intervencije, individualnoj osjetljivosti bolesnika na bol, dobi bolesnika itd. Za ublažavanje boli prva tri dana pacijentima su propisane injekcije otopine Ketorola. 2,0 IM ili otopina analgina 50% 2,0 svaki i otopina difenhidramina 1% 1,0 IM protiv boli. Smanjenjem boli do 2-3. dana, bolovi u području ozljede ublaženi su uzimanjem tabletiranih analgetika, na primjer Analgina, Benalgina, Pentalgina.

Kako bi se spriječile lokalne upalne komplikacije nakon operacije, zavoji su se izvodili svakodnevno tijekom prva tri dana. Zatim su previjanja vršena 3 puta tjedno do skidanja konaca 12. dana. Velika se važnost pridavala ranom funkcionalno-restorativnom liječenju bolesnika, što je uključivalo kompleksnu primjenu terapeutskih vježbi, fizioterapije i masaže. Od drugog dana nakon operacije propisana je UHF terapija na području oštećene šake s tijekovima od najmanje pet postupaka kako bi se osigurao protuupalni, analgetski učinak, poboljšala lokalna cirkulacija krvi i limfe i ubrzalo tkivo. regeneracija.

Glavni ciljevi fizikalne terapije bili su skratiti razdoblje rehabilitacije, brzo vratiti motoričku aktivnost ekstremiteta na strani ozljede i radnu sposobnost pacijenta. Ljekovita tjelesna kultura (fizikalna terapija) provodila se u obliku individualne nastave, kao iu obliku samostalnih zadataka nakon otpusta bolesnika na ambulantno liječenje. U skladu s napredovanjem reparativnih procesa i vraćanjem funkcije ozlijeđenog ekstremiteta, tijek terapije vježbanjem podijeljen je na razdoblja: početno, glavno i oporavak.

U početnom razdoblju nakon operacije, 2-3 dana (s ekstremitetom na šalu), izometrična napetost mišića, pokreti u zglobovima ekstremiteta na strani ozljede, s izuzetkom zglobova zahvaćenih prstiju. , propisane su aktivne vježbe zdravim udom i vježbe disanja. Zatim se od trećeg dana koristila metoda kontroliranih pokreta prsta opterećivanjem tetiva mišića antagonista (elastična trakcija Kleinert, 1981).

U tu svrhu korištene su niti pričvršćene na ploče nokta prstiju. Od gipsa na šaci u projekciji srednjeg palmarnog nabora napravljen je kružni zavoj širine do 1,5 cm u koji su uliveni “blokovi” od tanke žice. Također, u proksimalnom dijelu sadrene udlage napravljen je cirkularni zavoj od gipsa s rebrom za ukrućenje u kojem su napravljene rupe prema broju operiranih prstiju. Elastične uzice od kirurških rukavica bile su fiksirane na te rupe. Najlonske niti su uvučene u "blokove" i vezane za gumene šipke. Stupanj napetosti osigurava konstantan položaj fleksije prstiju i ne ometa maksimalnu ekstenziju prstiju.

Ud je fiksiran dorzalnom gipsanom udlagom od vrhova prstiju do gornje trećine podlaktice u položaju fleksije u zglobu šake do 30, u metakarpofalangealnim zglobovima - 70, te lagane fleksije u interfalangealnim zglobovima. Pacijent je započeo aktivno ekstenziranje prsta prema metodi „Četiri četvorke“ (H.J.C.R. Belcher, 2000.) u našoj modifikaciji: 4 puta na sat, četiri pokreta ekstenzije prstima (želja da se vršcima prstiju dotakne gipsana udlaga). ), četiri fleksiona pokreta pod snagom elastične trakcije elastične trake (s opuštenim prstima), četiri tjedna od datuma primjene trakcije. Ovu tehniku ​​smo malo modificirali. U prvom tjednu rehabilitacije ekstenzija prstiju rađena je 4 puta na sat. Svaki sljedeći tjedan dodavalo se jedno proširenje.

Kretanje zašivene tetive u osteofibroznom kanalu osigurano je bez prenošenja aktivne mišićne vuče na njega. Ekstenzija prstiju se provodi aktivno, a fleksija se izvodi pasivno pod utjecajem elastične trakcije.

Nakon četiri tjedna dodana je dozirana aktivna i pasivna fleksija prstiju uz postupno povećanje opterećenja. Zaštita anastomoze tetive od punog opterećenja nastavlja se još dva tjedna. Značajan i ponavljan stres na tetivu čini opasnost od pucanja tetivnog šava realnom.

Uz terapijske vježbe, svi pacijenti su podvrgnuti masaži mišića ozlijeđenog ekstremiteta. U prvom razdoblju propisana je masaža zdravog ekstremiteta. Masaža mišića ozlijeđenog uda provodi se s oprezom, laganim milovanjem i trljanjem. U drugom i trećem razdoblju korištene su sve vrste tehnika uz postupno povećanje učinka na mišiće, ali je mjesto ozljede obavezno pošteđeno. Rana primjena masaže kod ozljeda tetiva je fiziološki opravdana, jer masaža poboljšava prokrvljenost ozlijeđenih tkiva, ubrzava regeneraciju živčanih vlakana, djeluje analgetski, otklanja otekline i spazam krvnih žila, smanjuje napetost mišića, potiče procese cijeljenja kostiju, sprječava atrofiju mišića i ukočenost susjednih zglobova te općenito ubrzava obnova funkcije ekstremiteta.

Svi bolesnici s ozljedama tetiva liječeni su stacionarno-ambulantno. Nakon konačnog podešavanja stupnja napetosti gumenih šipki, kada je pacijent savladao set vježbi terapijske gimnastike, i ako pacijent nije trebao svakodnevne obloge, prebačen je na ambulantno liječenje.

Tijekom ambulantnog liječenja bolesnici su podvrgnuti funkcionalnoj rehabilitaciji. Liječnika su posjećivali jednom tjedno, kada su pratili stanje gumica i gipsane imobilizacije. Gipsana imobilizacija i gumene trake skinute su četiri tjedna nakon početka nastave.

Pogreške i komplikacije u liječenju bolesnika s oštećenjem tetiva fleksora 2.-5. prstiju

Nijedna od postojećih metoda liječenja nije idealna, a ima i pozitivne i negativne strane. Analiza mehanizma nastanka najtipičnijih grešaka i povezanih komplikacija omogućuje nam da razvijemo mjere za njihovu prevenciju, liječenje i odredimo racionalnu taktiku za rehabilitacijske mjere.

Tijekom kliničke primjene tehnike autoplastike tetiva u 11 slučajeva uočene su pogreške koje nisu dovele do razvoja komplikacija, a u šest slučajeva uočene su komplikacije. Kada se sistematiziraju učinjene pogreške i s njima povezane komplikacije, mogu se razlikovati sljedeće skupine: tehničke i terapeutsko-taktičke. 1. Tehničke pogreške povezane s: nepravilnom ugradnjom tetivne proteze; s netočnom provedbom imobilizacije gipsa; s nepravilnom primjenom gumenih šipki. 2. Pogreške terapeutske i taktičke prirode. Pogreške koje nisu dovele do razvoja komplikacija i nisu utjecale na ishod liječenja susrele su se u 11 slučajeva: netočna primjena gumica, što je dovelo do poteškoća u ispravljanju prstiju - kod tri pacijenta; nepravilno postavljena gipsana imobilizacija - u četiri bolesnika; razvoj hematoma postoperativne rane - kod četiri bolesnika. Učinjene pogreške su pravovremeno prepoznate i ispravljene te nisu dovele do nepovoljnih rezultata liječenja.

Slučajeve nepravilne primjene gipsa uvrstili smo u tehničke pogreške, koje su u postoperativnom razdoblju tijekom aktivne rehabilitacije bolesnika mogle dovesti do prekomjerne napetosti u zonama šavova tetive s posljedičnim stvaranjem zatajenja i rupture. Ako je ova pogreška identificirana, zavoj je ponovno stavljen, uzimajući u obzir potrebne kutove fleksije zgloba šake i metakarpofalangealnih zglobova prstiju. Nepravilna primjena gumenih šipki očitovala se u prevelikoj ili slaboj napetosti gumenih šipki. U prvom slučaju, izuzetno je teško ispružiti prst kako bi se postigao maksimalan opseg pokreta. U drugom slučaju, ekstenzija prsta je izvedena zadovoljavajuće, ali pasivna fleksija zbog kontrakcije slabo istegnute gumene šipke nije izvedena u potpunosti i ne osigurava pravilan opseg pokreta.

Pogreške u liječenju dogodile su se kod četiri pacijenta. U ranom postoperativnom razdoblju dijagnosticirani su hematomi postoperativnih rana. Njihovo pravodobno otkrivanje omogućilo je da se te komplikacije brzo zaustave razmotavanjem nekih šavova ili sondiranjem rana, te evakuacijom hematoma. Nakon toga, rane su zacijelile u uobičajenom roku.

Pogreške u procesu liječenja koje su rezultirale komplikacijama uključivale su: pucanje šavova tetive u postoperativnom razdoblju - četiri slučaja u glavnoj skupini i šest slučajeva u kontrolnoj skupini, gnojenje postoperativne rane s naknadnim uklanjanjem silikonskih proteza - dva slučaja u kontrolnoj skupini. glavne skupine i dva u kontrolnoj skupini. U svim slučajevima komplikacije su zahtijevale ponovljene kirurške intervencije, što je dovelo do produljenja vremena liječenja.

U slučaju rupture tetive učinjene su hitne operacije. Pregledano je mjesto puknuća. Stari konci su uklonjeni i stavljen je Kessler šav. Postoperativno razdoblje je provedeno kao i obično. Razdoblje nježne terapije vježbanjem nakon uklanjanja mobilizacije povećalo se s dva na četiri tjedna. Naknadne komplikacije nisu primijećene u ovih bolesnika. U kontrolnoj skupini, u slučaju rupture tetive, također je učinjeno ponovno šivanje u četiri bolesnika. Dva pacijenta su odbila operaciju. Ishod kirurškog liječenja ovih bolesnika je loš.

Gnojenje rana uočeno je kod dva pacijenta s akutnom traumom i višestrukim ozljedama prstiju - od dva do tri. U oba slučaja nije bilo moguće konzervativno zaustaviti upalu i sačuvati tetivne proteze. Nakon skidanja proteza rane su brzo zacijelile. Ponovljeni kirurški zahvat izveden je ne prije 4-6 mjeseci nakon zacjeljivanja rane. Ponovno je provedena prva faza popravka tetive - ugradnja silikonskih cjevčica (pod "pokrićem antibiotika"). Drugi stupanj plastične kirurgije izveden je nakon 6-8 tjedana uobičajenom metodom. Liječenje bolesnika kontrolne skupine s gnojenjem rane provedeno je po istom principu.

Ukupan broj komplikacija otkriven je kod šest (12,5%) od 48 bolesnika u glavnoj skupini i kod osam (15,3%) od 52 bolesnika u kontrolnoj skupini. Komplikacije nisu uzrokovale ozbiljne anatomske i funkcionalne poremećaje. U dva slučaja doveli su do nezadovoljavajućeg ishoda liječenja.

Uvod. Jedan od glavnih problema u kirurgiji šake bio je i ostao problem obnavljanja fleksornog aparata prstiju nakon oštećenja. Pozitivni ishodi operacija kroničnih ozljeda tetiva fleksora šake ne prelaze 25-30%. Tradicionalni pristup liječenju svježih ozljeda tetiva fleksora u razini fibro-sinovijalnih kanala prstiju je primjena operacije primarnog šivanja i naknadnog programa aktivno-pasivne mobilizacije, au slučaju starih ozljeda , obično se preporučuje dvostupanjska plastična operacija s privremenom zamjenom tetive silikonom. U praksi mnogi kirurzi radije izvode primarni popravak tetiva dubokog fleksora kada su oštećene u području fibrosinovijalnog kanala. To je zbog činjenice da su kod sekundarne tendoplastike neuspjesi mnogo češći i objašnjavaju se poremećajima u procesima regeneracije presatka u fibrozno-sinovijalnom kanalu koji je podvrgnut ožiljnim promjenama. Visoka učestalost nezadovoljavajućih ishoda liječenja kako svježih tako i starih ozljeda tetive ove lokalizacije tjera kirurge na traženje novih metoda operacija i novih plastičnih materijala za nadomještanje defekta oštećene tetive, što dovodi do problema vraćanja pune funkcije prstiju. od posebne važnosti, uključujući one koje se odnose na socijalnu i radnu prilagodbu pacijenata.

Svrha studije. U ovom radu postavili smo cilj poboljšanja rezultata kirurškog liječenja traumatskih ozljeda tetiva fleksora šake u području fibro-sinovijalnog kanala uz korištenje biološkog materijala (ksenoperikarda).

Materijal i metode. Od 100 planirano i hitno operiranih pacijenata, 33 bolesnika podvrgnuta je autoplastici tetivom extensor toe longus (EPL) - 1. skupina, 33 bolesnika podvrgnuta je autoplastici tetivom longusa palmarisa (PALM) - 2. skupina, kod 34 bolesnika - originalna plastična kirurgija (RF patent 2440057) s ksenoperikardnim graftom "Cardioplant" (CT) - skupina 3.

Među 100 odabranih bolesnika s ozljedama mišića pregibača prstiju samo u zoni 2 u području Camperove prekretnice, gdje se preporuča restauracija pregibača tetivnim popravakom i uklanjanjem anastomoznih šavova izvan fibrozno-sinovijalnog kanala, muškarci su činili apsolutnu većinu - 79 pacijenata (79%), žene - 21 (21%); prosječna dob bolesnika bila je 33±1,4 godine (od 18 do 60). Oštećenje jednog prsta bilo je u 7 bolesnika, oštećenje dva ili više prstiju u 33 bolesnika, oštećenje jednog prsta u 58 bolesnika, a izolirana ozljeda dubokog mišića fleksora u 2 bolesnika.

Metoda ublažavanja boli kod svih bolesnika bila je blokada brahijalnog pleksusa po Kulenkampffu. Bolesnicima prve skupine vađena je tetiva sa stopala, uz to tijekom vađenja bila je potrebna intravenska sedacija.

Procjena dugoročnih rezultata rekonstruktivnih operacija na tetivama fleksora prstiju provedena je 12 mjeseci nakon intervencije. Za objektivizaciju rezultata korištena su tri glavna kriterija: ukupni volumen aktivnih pokreta prsta (u stupnjevima), udaljenost (u cm) od vrha prsta do površine dlana na razini distalnog dlana. utor, i deficit u ekstenziji prstiju (u stupnjevima). Korištene su metode procjene D. Buck-Gramcko, K. Tsuge, H. Kleinert te upitnici na skali SF6 i DASH.

Rezultati istraživanja. Rezultati kirurškog liječenja ozljeda tetiva fleksora prstiju bili su sljedeći (Tablica 1.):

Prosječno vrijeme operacije bilo je 57±5,7 minuta. (od 25 do 180 min.);

Komplikacije - 15% (15 komplikacija);

Krevet-dan - 10,4±1,6 (od 3 do 18);

Prosječno vrijeme povratka punoj tjelesnoj aktivnosti je 70±0,9 dana (raspon 50 do 80).

Rezultati su ocijenjeni prema sljedećim kriterijima:

Složenost;

Sigurnost (po učestalosti komplikacija);

Trajanje rehabilitacije (prema vremenu povratka uobičajenoj tjelesnoj aktivnosti);

Pouzdanost.

Prosječno trajanje operacije (slika 1) u skupini 3 bilo je 50 minuta, au prvoj i drugoj skupini - 85 i 120 minuta, tj. pokazalo se 70 minuta manje nego u prvom i 35 minuta manje nego u drugom. Trajanje operacije određeno je sljedećim čimbenicima: prirodom ozljede i traumatskim čimbenikom, brojem oštećenih tetiva i mjestom uzimanja transplantata. Tako je prosječno trajanje operacije za SORPS plastičnu kirurgiju bilo 120 minuta, SDLM plastična kirurgija - 85 minuta, a ksenograft plastična kirurgija - 50 minuta.

Najduže je trajanje hospitalizacije i invaliditeta bolesnika (slika 2) kod kojih je učinjeno uzimanje tetive longusa ekstenzora palca stopala. To je zbog ograničenja tjelesne aktivnosti pacijenta i nemogućnosti nošenja cipela zbog prisutnosti postoperativnog ožiljka na stražnjoj strani stopala. Smanjenje kvalitete života određeno je ne toliko potrebom praćenja bolesnika u postoperativnom razdoblju, koliko trajnom boli u području kirurške intervencije, nelagodom pri hodu i dugotrajnim nezacjeljivanjem rana na leđima. dorzum stopala. Razlika je statistički značajna (p≤0,05).

Komplikacije nakon autoplastike tetivom longusa palmarisa bile su manje nego nakon autoplastike tetivom longusa ekstenzora nožnog prsta i iznosile su 15,2%, odnosno 27,3%. U skupini u kojoj je rađena plastična kirurgija ksenoperikardnom protezom komplikacije su bile 2,9%.

Analizom komplikacija dobiveni su sljedeći podaci (slika 3). U prvoj skupini glavni negativni rezultat bila je disfunkcija stopala. Pacijenti su zabilježili osjećaj utrnulosti kože dorzuma stopala, spuštanje prstiju, nelagodu pri nošenju cipela i stvaranje gustog, bolnog postoperativnog ožiljka. Kod jedne je pacijentice zbog figuralnog pristupa nastala nekroza kože na dorzumu stopala, što je značajno produžilo vrijeme rehabilitacije.

U drugoj skupini, gdje je izvedena duboka reparacija tetive fleksora autotransplantatom tetive palmarisa longusa, većina komplikacija bila je uzrokovana rupturom anastomoza tetive na dlanu. Ova komplikacija otkrivena je kod četiri bolesnika. Jedan pacijent je razvio trajnu fleksionu kontrakturu.

Nakon plastike tetive dubokog fleksora s ksenograftom nisu uočene rupture anastomoze. Jedan pacijent je imao fleksionu kontrakturu prsta koju nije želio odmah korigirati.

Tako je analiza komplikacija pokazala da je najveći broj nepovoljnih ishoda operacije zabilježen u skupini gdje je učinjena plastična tetiva longusa ekstenzora prsta stopala.

Procjena rezultata liječenja bolesnika prikazana je u tablici 2. Općenito je utvrđeno da su u pogledu složenosti, sigurnosti, vremena rehabilitacije i pouzdanosti rezultati plastične kirurgije bili bolji u skupini 2 i skupini 3.

DASH kriteriji procjene temeljili su se na zdravstvenom stanju pacijenta i sposobnosti za obavljanje određenih aktivnosti. U odgovoru na svako pitanje pacijent se osvrnuo na svoje opće zdravstveno stanje tijekom proteklog tjedna. Anketirani su svi pacijenti u tri skupine. U skupini 1 rezultati su bili u rasponu od 19 do 29; u skupini 2 - od 21 do 33; au skupini 3 - od 15 do 25. Na temelju podataka iz upitnika, najpovoljniji tijek razdoblja rehabilitacije odvijao se u skupini 3, u kojoj je učinjena ksenoperikardijalna plastika.

Oporavak snage stiska šake utvrđen je 12 mjeseci nakon operacije. Korištena je metoda dinamometrije čiji su mjerni parametri prikazani u tablici 3. Uzimajući u obzir podatke dinamometrije, najveća snaga ruke zabilježena je u prvoj skupini - 57 kg. U skupini 3 brojke su se kretale od 31 do 51 kg. U skupini 2 - od 21 do 48 kg, što je najvjerojatnije zbog najvećeg broja žena u ovoj skupini.

Zaključak. Ova je studija samo dio velikog rada koji su proveli zaposlenici nekoliko odjela Medicinskog instituta Državnog sveučilišta u Penzi, s ciljem proučavanja stanja vrlo hitnog problema u kirurgiji ruke. Analiza dobivenih podataka ne proturječi već poznatim činjenicama. Novost u istraživanju povezana je s uvođenjem u kliničku praksu originalne metode ksenoperikardijalne plastike tetiva fleksora šake u klinički najproblematičnijem području. Zahvaljujući korištenju ksenoplastike, dobili smo dobre kliničke rezultate, što nam omogućuje da zaključimo da, prvo, ksenoplastika nam omogućuje da izbjegnemo disfunkciju donorskih organa tijekom prikupljanja transplantata tetive; drugo, minimizirati komplikacije povezane s rupturama tetivnih anastomoza; i treće, značajno smanjiti mogućnost stvaranja čvrstih spojeva tetiva s okolnim tkivima u plastičnoj zoni.

Ključne riječi

TETIVE FLEKSORA PRSTIJU/ŠTETA/ DVOSTUPNA PLASTIKA/ REHABILITACIJA / TETIVE ŠAKE FLEKSIJE PRSTIJU/ LEZIJE / DVOSTUPNA PLASTIKA / REHABILITACIJA

anotacija znanstveni članak o kliničkoj medicini, autor znanstvenog rada - Deykalo V.P.

Svrha rada bila je razviti tehnologiju medicinske rehabilitacije bolesnika s kroničnim ozljedama tetiva fleksora metodom dvostupanjske tetivne plastike. Operirana su 134 bolesnika. Analiza funkcionalnih rezultata pokazala je da su pacijenti s kroničnim ozljedama tetiva fleksora u području osteofibroznih kanala, koji su primili tehnologiju dvostupanjskom metodom presađivanja tetiva, imali bolje rezultate nego s klasičnom verzijom ove metode. operacija. Pritom su izvrsni i dobri rezultati iznosili 70,5% (kod klasične verzije 42,8%), zadovoljavajući 19,7% (odnosno 35,8%), nezadovoljavajući 9,8% (21,4%). Optimalna metoda kirurškog liječenja kroničnih ozljeda tetiva fleksora s ozljedama u području osteofibroznih kanala je metoda dvostupanjskog presađivanja tetiva. Njegovom primjenom mogu se postići dobri funkcionalni rezultati i smanjiti trajanje privremene i trajne djelomične nesposobnosti.

Povezane teme znanstveni radovi iz kliničke medicine, autor znanstvenog rada je V. P. Deykalo.

• Dvostupanjska tendonoplastika tetiva fleksora prstiju u djece s kroničnim ozljedama u području fibrosinovijalnih kanala

  2016 / Aleksandrov A.V., Rybchenok V.V., Lvov N.V., Alexandrova N.E., Palinkash A.M.

• Kirurško liječenje bolesnika s kombiniranim ozljedama prstiju

  2009 / Beidik Oleg Viktorovich, Shcherbakov M. A., Zaretskov A. V., Levchenko K. K.

• Primjena tetivne plastike u liječenju bolesnika s ozljedama tetiva fleksora 2-5 prstiju u "kritičnoj" zoni

  2009 / Beidik Oleg Viktorovich, Shcherbakov M. A., Zaretskov A. V., Levchenko K. K., Kireev S. I.

• Tetivno-mišićne transpozicije u rehabilitaciji bolesnika s disfunkcijom šake i prstiju

  2017 / Deykalo V.P., Boloboshko K.B., Tolstik A.N., Askerko E.A., Krylov A.I., Khodkov E.K.

• Tehnologija privremene izolacije tetive dubokog digitalnog fleksora i zbrinjavanje bolesnika s odgođenim šavom u drugoj zoni

  2019. / 1. Zenčenko Aleksandar Viktorovič, Černjakova Julija Mihajlovna

• Kombinacija kroničnog oštećenja tetive fleksora i posttraumatskog osteoartritisa proksimalnog interfalangealnog zgloba drugog prsta

  2018 / Guryanov A.M., Safronov A.A.

• Obrazloženje za izračunavanje duljine grafta tijekom popravka tetive fleksora u "zabranjenoj" zoni

  2012 / Beidik Oleg Viktorovič, Zaretskov Aleksandar Vladimirovič, Ščerbakov Mihail Aleksandrovič, Adamovič Genadij Arsentijevič

• Unapređenje sekundarne simultane tendonoplastike u restorativnom liječenju posljedica oštećenja tetiva fleksora prstiju

  2016 / Kozjukov Vladimir Grigorijevič, Lisov Sergej Olegovič

• Rekonstruktivni kirurški zahvati na tetivama fleksora prstiju

  2013 / Kozyukov V.G., Sevostyanov A.N.

• Tehnologije medicinske rehabilitacije bolesnika s kombiniranim ozljedama živaca zapešća i donje trećine podlaktice

  2004 / Deykalo V.P., Sukharev A.A.

Rad je imao za cilj razraditi tehniku ​​medicinske rehabilitacije bolesnika s kroničnim lezijama tetive pregiba prstiju šake dvostupanjskom tehnikom tetivne plastike. Operirana su 134 bolesnika. Analiza funkcionalnih rezultata pokazala je da su u bolesnika s kroničnim oštećenjima fleksija tetiva u regiji osteofibroznih kanala kod kojih je urađena dvostupanjska tehnika tetivne plastike rezultati bolji nego nakon klasične varijante operacije. Izvrsni i dobri rezultati činili su 70,5% (nakon klasične varijante 42,8%); zadovoljavajući rezultati 19,7% (35,8% korespondentno); nezadovoljavajuće 9,8% 921,4%). Optimalan način operativnog liječenja kroničnih lezija fleksija tetiva kod oštećenja u području osteofibroznih kanala je dvostupanjska tehnika tetivne plastike. Njegova uporaba omogućuje postizanje dobrih funkcionalnih rezultata, smanjenje vremena privremenog i postojanog djelomičnog gubitka sposobnosti za rad.

Tekst znanstvenog rada na temu “Medicinska rehabilitacija žrtava s kroničnim ozljedama tetiva fleksora prstiju primjenom metode dvostupanjske tetivne plastike”

V.P. DEYKALO

MEDICINSKA REHABILITACIJA ŽRTAVA SA STARIM OŠTEĆENJEM TETIVA FLEKSORA PRSTIJU METODOM DVOSTUPNE PLASTIKE TETIVA

Državno medicinsko sveučilište Vitebsk, Bjelorusija

Stare ozljede tetiva pregibača prstiju javljaju se u 25,3% slučajeva među starim ozljedama šake i njihovim posljedicama. U većini slučajeva (54,6%) glavni čimbenik nastanka kroničnih ozljeda tetiva fleksora je nemogućnost njihove primarne kvalitetne sanacije: nedovoljna materijalno-tehnička potpora i iskustvo dežurnog kirurga za izvođenje rekonstruktivnih operacija na ruke, kao i nedostatak sredstava za pravovremenu dostavu žrtve iz udaljenih područja u regionalni centar. U liječenju kroničnih ozljeda tetiva pregibača ranije (80-ih i do sredine 90-ih) naširoko se koristila Lexer tendoplastika ili sekundarna sutura, što je u 85-88% slučajeva dovodilo do nezadovoljavajućih rezultata.

Trenutno, među različitim metodama kirurške obnove funkcije fleksora prstiju s njihovim kroničnim ozljedama u području osteo-fibroznih kanala, metoda dvostupanjske plastike tetiva (TTP) smatra se najprihvatljivijom. Klasična inačica dvostupanjske plastike tetive Paneva-Hunter tehnikom potom je modificirana i poboljšana od strane nekih autora. Međutim, u literaturi nismo pronašli detaljan opis svih faza tehnologije iverala.

Svrha rada: Razviti tehnologiju medicinske rehabilitacije bolesnika s kroničnim ozljedama tetiva fleksora metodom dvostupanjske tetivne plastike.

U Klinici za traumatologiju i ortopediju VSMU, DSP metoda se koristi od 1984. godine u liječenju kroničnih ozljeda tetiva fleksora 11. prstiju u području osteofibroznih kanala. Tijekom 19 godina gore navedenom metodom operirana su 134 bolesnika. Najviše je bilo muškaraca - 123 (91,79%). Žrtve su prema dobi raspoređene na sljedeći način: (16-29 godina) - 77 (57,46%), (30-44 godine) - 31 (23,13%), (4559 godina) - 26 (19,41%). Na lijevoj šaci češće su ozlijeđene tetive fleksora - 72 (53,73% slučajeva). DSP na jednom prstu učinjen je u 77 bolesnika (57,46% slučajeva), na dva prsta - 34 (25,37%), na tri prsta - 19 (14,17%) i četiri prsta - u 4 bolesnika (3,0%).

Na temelju vlastitog iskustva odredili smo indikacije, kontraindikacije, tehnologiju preoperativnog i postoperativnog razdoblja te tehniku ​​prvog i drugog operativnog stadija.

Indikacije i kontraindikacije za operaciju DSP

Indikacije za izvođenje DSP-a bile su ozljede tetiva fleksora prstiju u „kritičnoj zoni I” s trajanjem ozljede od najmanje 3 tjedna. Važna točka prije izvođenja prve faze DSP bila je prisutnost maksimalnog mogućeg opsega pasivnih pokreta u interfalangealnim zglobovima (IPJ) i metakarpofalangealnim zglobovima (MCP) za ovaj slučaj.

Kontraindikacije za operaciju su: kontrakture i ukočenost u zglobovima prstiju, gnojni procesi na šaci i prstima, opće bolesti koje isključuju mogućnost dugotrajnih operacija, stariji bolesnici; društveni status

žrtvu, što ukazuje na besmislenost planirane obnove funkcije prsta(a).

Tehnologija iverice u kliničkoj modifikaciji

U početnom razdoblju uvođenja DSP-a, u liječenju kroničnih ozljeda tetiva fleksora, klinika je koristila tehniku ​​koju je opisala Paneva-Kholevich. S akumulacijom iskustva usavršavane su i mijenjane metode tehničkog izvođenja nekih aspekata operacije i razvijana rehabilitacijska tehnologija.

U tehnologiji rehabilitacije metodom DSP u kliničkoj modifikaciji potrebno je istaknuti sljedeća razdoblja i optimalno vrijeme za njihovu provedbu:

1. Preoperativno razdoblje (3-4 tjedna nakon ozljede).

2. Prva faza presađivanja tetive s postoperativnim razdobljem (2 tjedna).

3. Međurazdoblje (6-8 tjedana).

4. Druga faza presađivanja tetive i postoperativno razdoblje:

a) rano (1-14 dana);

b) kasno (nakon 2 tjedna do 6-8 tjedana).

Preoperativno razdoblje

U prijeoperacijskom razdoblju vrijeme upućivanja bolesnika na kirurško liječenje važno je za postizanje dobrih funkcionalnih rezultata i smanjenje trajanja invaliditeta. Optimalno razdoblje, uzimajući u obzir preoperativnu pripremu, je 3-4 tjedna od trenutka ozljede. Međutim, samo 1/4 žrtava primljena je na kirurško liječenje u navedeno vrijeme.

Tehnika prve faze plastične kirurgije

Operacija je izvedena na beskrvnom kirurškom polju. Šaka je ojačana u uređaju za fiksiranje šake, što je omogućilo da oštećena šaka i prsti dobiju bilo koji položaj potreban tijekom operacije. Napravljeni su kovrčavi rezovi od vrha prsta do karpalnog ligamenta. Pokušavajući zadržati prstenaste ligamente intaktnima, izrezani su ostaci distalnih krajeva obje tetive fleksora. Na falangi nokta ostavljen je fragment do 10 mm. Na

U prvoj fazi, za razliku od Paneva-Hunter tehnike, nakon izolacije središnjih krajeva oštećenih tetiva dubokog fleksora (DFT) i površinskih tetiva fleksora (SFT), one su zašivene metodom "side to split" razvijenom u Klinika. Ova tehnika šivanja tetive omogućila je naknadno dobivanje čvrstog, izdržljivog i potrebne duljine neslobodnog tetivnog grafta.

Umjesto izrezanih distalnih krajeva tetiva, ispod anularnih ligamenata, umetnuta je silikonska endoproteza koja je fiksirana na mjesto suture tetive na dlanu i na ostatak SGS-a na falangi nokta. Ako su postojale popratne ozljede digitalnih živaca (u 18,6% slučajeva), one su obnovljene primjenom epineuralnog šava ili autoneuroplastike pomoću grafta iz fragmenta BigaNv p. U slučajevima oštećenja prstenastih ligamenata, oni su podvrgnuti obveznoj restauraciji korištenjem lokalnog tkiva ili fragmenata izrezanih ostataka tetiva fleksora.

U postoperativnom razdoblju prema indikacijama propisana je hladnoća na području rane, narkotički analgetici, uzdignuti položaj ekstremiteta i antibiotici. U slučaju obnove živca, prst(i) je imobiliziran gidrenom udlagom 3 tjedna. 3-4 dana nakon operacije, bolesnici su počeli lagano razvijati pasivne pokrete u zglobovima operiranog prsta. Konci su uklonjeni 12.-14.

Međurazdoblje

U međurazdoblju bolesnici su bili uključeni u lagano razvijanje pasivnih pokreta u zglobovima operiranog(ih) prsta(a). Dio žrtava je, koristeći preostalu radnu sposobnost, počeo raditi. Ovaj period je trajao 6-8 tjedana. Navedeni datumi opravdani su eksperimentalnim studijama koje je provelo osoblje klinike.

Tehnika druge faze plastične kirurgije

Do završetka druge faze iverala, došlo je do snažnog spajanja SGS i SPS u području njihovog šava nanesenog u prvoj fazi plastične operacije, te je formiranje kapsule završeno. Za pristup je korišten lučni rez na dlanu i donjoj trećini podlaktice s disekcijom karpalnog ligamenta. Krajevi SPS i SGS su pronađeni i oslobođeni od okolnog ožiljnog tkiva u projekciji njihovog šava na dlanu. SPS je izoliran proksimalno do točke njegovog prijelaza u trbušni mišić na podlaktici. Na ovoj razini je odrezana, zatim zarotirana za 180 stupnjeva i zašivena na središnji kraj silikonske endoproteze. Endoproteza je uklonjena dodatnim rezom u području nokatne falange s palmarne strane. U kanal formiran oko silikonske endoproteze umetnut je tetivni graft. Operacija je završena fiksiranjem rotiranog grafta na falangu nokta. U početnom razdoblju primjene DSP metode transplantat je fiksiran na nokatnu falangu tradicionalnom Bennellovom tehnikom. Nakon toga, klinika je razvila temeljno novu metodu fiksacije. Snaga ove fiksacije bila je 10 puta veća od tehnike S. Bunnell, što je omogućilo uklanjanje imobilizacije u ranom postoperativnom razdoblju.

Obnavljanje aktivnih pokreta u operiranim prstima u postoperativnom razdoblju kada se koristi DSP pomoću fiksacije tetivnog grafta na falangu nokta prema kliničkim metodama ima svoje karakteristike. Proces obnove motoričke funkcije može se podijeliti u 2 razdoblja.

Rano postoperativno razdoblje nakon faze II DSP Rano razdoblje trajalo je od prvog dana do kraja drugog tjedna nakon operacije. Ovo razdoblje je izostalo pri korištenju drugih metoda liječenja kroničnih ozljeda tetiva fleksora povezanih s upotrebom gipsane imobilizacije u postoperativnom razdoblju. Prvog dana učinjeno je nekoliko pasivnih pokreta u zglobovima operiranog prsta. Bolesnik je izveo nekoliko (3-4) laganih aktivnih pokreta. Primijenjen je lagani aseptični povoj koji nije ometao aktivne pokrete u MFS-u. Drugi ili treći dan, nakon eliminacije ili značajnog smanjenja bolnog sindroma, započela je fizikalna terapija, počevši s doziranim aktivnim pokretima (5-10 fleksija i ekstenzija) tri puta dnevno. Broj aktivnih pokreta postupno je povećan na 20-30 fleksija - ekstenzija 5-6 puta dnevno. Konci su uklonjeni 11-12 dana, nakon čega su dodatno propisane tople kupke, aplikacije ozokerita, masaža i elektrostimulacija mišića podlaktice.

Kasno postoperativno razdoblje nakon faze II DSP

Kasna menstruacija je trajala do 6 mjeseci nakon operacije. Obnavljanje pokreta tijekom tog razdoblja određeno je obnavljanjem kontraktilnosti dubokog fleksora, njegove snage, povećanja elastičnosti ligamentno-burzalnog aparata zglobova operiranih prstiju i eliminacije fenomena paradoksalne ekstenzije . Bit ovog fenomena bila je u tome što je kod dugotrajne uporabe oštećene ruke odsutnost fleksora prstiju nadoknađena uključivanjem kratkih mišića šake (međukoštanog i lumbrikalnog) u proces savijanja prsta, a nakon

Surgery News - 2005 svezak 13 br. 1-4

restauracije tetiva fleksora, pacijent ih je refleksno nastavio naprezati pri pokušaju savijanja prsta, što je uzrokovalo fleksiju MTP zgloba i ekstenziju proksimalnog MTP zgloba. Kako bi se povećala učinkovitost restorativnog liječenja na početku ovog razdoblja, uz tradicionalno restorativno liječenje (masaža, fizikalna terapija, parafinsko-soceritne aplikacije itd.), klinika je predložila i primijenila lidokainsku blokadu p. ulianb i p. shenb u razini zgloba šake. To je omogućilo privremeno isključivanje kratkih mišića šake i time privremeno neutraliziranje fenomena paradoksalne ekstenzije. Kasno postoperativno razdoblje provedeno je ambulantno, prema preporukama liječnika.

REZULTATI I RASPRAVA

Funkcionalni rezultati kod oboljelih s kroničnim ozljedama tetiva fleksora u području osteofibroznih kanala, koji su dobili ovu tehnologiju metodom iverala, bili su bolji nego kod klasične verzije ove operacije. Istodobno, izvrsni i dobri rezultati iznosili su 70,5% (s klasičnom verzijom - 42,8%), zadovoljavajući - 19,7% (odnosno 35,8%), nezadovoljavajući - 9,8% (21,4%).

Trajanje invaliditeta tijekom dvostupanjske plastike tetive ovisilo je o vremenu upućivanja na prvu fazu, korištenju preostale radne sposobnosti žrtve u međurazdoblju i vremenu druge faze. Ako se slijedila gore navedena rehabilitacijska tehnologija i žrtva se vratila na posao između faza popravka tetive, prosječno trajanje invaliditeta bilo je 76,4 ± 3,6 dana, bez korištenja zaostalog

sposobnost za rad - 114,2 ± 4,8. U 62,7% operiranih razdoblje nesposobnosti za rad je dulje od 4 mjeseca, u 15,9% slučajeva utvrđen je trajni djelomični gubitak radne sposobnosti (nakon godinu dana 1/2 je priznata kao radno sposobna). Tako je 92% operiranih dvostupanjskom plastičnom metodom rehabilitirano.

Tijekom analize otkrili smo da je godišnje u prosjeku 20-22 žrtve pregledano od strane Vitebskog regionalnog traumatološkog medicinskog i rehabilitacijskog stručnog povjerenstva u vezi s posljedicama ozljeda tetiva fleksora u "kritičnoj zoni" (0,17 ± 0,03 slučaja na 10 tisuća odraslih stanovnika).U 40,9% slučajeva produljena je privremena nesposobnost (od 6 do 8 mjeseci), u ostalim slučajevima utvrđen je trajni djelomični gubitak radne sposobnosti.Samo u 22,7% (5-6 pregleda godišnje) obnova fleksorne funkcije u slučaju kroničnih ozljeda provedena je dvostupanjskom metodom tetivne plastike.Ostali pacijenti liječeni su u mjestu stanovanja i nisu slani u regionalni centar na konzultacije i odlučivanje o pitanju operacije.U izoliranim slučajeva, nakon pregleda i utvrđivanja III grupe ili % invaliditeta, unesrećeni su upućivani na operativno liječenje u područni traumatološki odjel.Navedeni podaci pokazuju da su unesrećeni s posljedicama oštećenja tetiva fleksora, u čijoj je rehabilitaciji primijenjena dvoetapna plastična metoda. nisu korišteni, imali su 4 puta veću vjerojatnost trajnog djelomičnog invaliditeta.

Trenutno je optimalna metoda kirurškog liječenja kroničnih ozljeda tetiva fleksora s ozljedama u području osteofibroznih kanala metoda dvostupanjskog presađivanja tetive. Usklađenost s tehnologijom medicinske rehabilitacije žrtava s kroničnim ozljedama tetiva fleksora prstiju pomoću metode dvostupanjske plastike tetiva u kliničkoj modifikaciji

omogućuje vam postizanje dobrih funkcionalnih rezultata, smanjenje trajanja privremene i trajne djelomične nesposobnosti.

KNJIŽEVNOST

1. Andreeva Yu.I., Korshunov V.F. Liječenje kroničnih ozljeda tetiva fleksora prstiju metodom transpozicije // Sažeci VI kongresa traumatologa i ortopeda Rusije. - Nižnji Novgorod, 1997.-S. 170.

2. Vodyanov N.M., Ovchinnikova Z.S. Operacije artroplastike za posljedice ozljeda zglobova prstiju. Sažeci VI kongresa traumatologa i ortopeda Rusije. - N. Novgorod, 1997. -P.179.

3. Golubev M.O., Lvov S.E., Minovich M.Yu. Transplantati tetive na vaskularnoj peteljci kao alternativa dvostupanjskoj plastičnoj kirurgiji // Sažeci VI kongresa traumatologa i ortopeda Rusije. -N. Novgorod, 1997. - S. 184.

4. Dvoetapna plastična kirurgija u liječenju kroničnih ozljeda tetiva fleksora prstiju u kritičnoj zoni: Metoda, preporuke / Vit. med. int.: Komp. M.G. Divakov, S.K. Zyryanov. - Vitebsk, 1993.- 14 str.

5. Deykalo V.P. Tehnologije medicinske rehabilitacije različitih skupina bolesnika i osoba s invaliditetom s ozljedama ruku (poruka 1) // Materijali VII kongresa traumatologa i ortopeda Republike Bjelorusije. - Gomel, 2002. - str. 155-157.

6. Divakov M.G., Deikalo V.P., Zyryanov S.K. Uređaj za fiksiranje ruke // Ortopedija, traumatologija i protetika. -1990.-Broj 1.-S. 34-35 (prikaz, ostalo).

7. Divakov M.G., Deikalo V.P., Zyryanov S.K. Ishodi ozljeda šake // Ortopedija, traumatologija i protetika. -1993.-br.3.-S. 3-7 (prikaz, ostalo).

8. Divakov M.G., Deykalo V.P. Učinkovitost rehabilitacije žrtava s kroničnim ozljedama tetiva fleksora prstiju metodom dvostupanjske plastike tetiva // Kvaliteta i učinkovitost primijenjenih medicinskih tehnologija: Sat. znanstveni članci. - Vitebsk. -1999.-S. 52-55 (prikaz, ostalo).

9. Zyryanov S.K. Liječenje kroničnih ozljeda tetiva pregibača prstiju u području osteofibroznih kanala metodom dvostupanjskog presađivanja tetiva: Sažetak diplomskog rada. dis. ...kand. med. na-uk:14.00.22 . - Minsk, 1995. - 16 str.

10. Zyryanov S.K., Divakov M.G., Deikalo V.P. Prevencija razvoja tenogenih kontraktura nakon dvostupanjske plastike tetive // ​​Problemi preventivne medicine: Sat. znanstveni djela - Vitebsk. - 1995. - P. 82-85.

11. Lomaya M.P., Knysh V.V., Davydov Yu.V. Endoprostetika fleksornih tetiva prstiju za kronične ozljede // Sažeci VI kongresa traumatologa i ortopeda Rusije. - N. Novgorod, 1997.-P.219.

12. Miguleva I.Yu. Metoda tendoplastike kod oštećenja tetiva fleksora prstiju u području fibro-sinovijalnih kanala: Sažetak disertacije. dis.... dr. med. znanosti: 14.00.22. -M., 1997. - 27 str.

13. Paneva-Kholevich E. Dvostupanjska plastika tetiva metodom Paneva-Hunter // Zbornik radova IV All-Union Congress of Orthopedic Traumatologists. - M., 1982, - str. 231-233.

14. Metoda liječenja ozljeda tetiva pregibača prstiju u visini srednjih falangi: AC. 1477404 SSSR, MKI A61B5/10/ M.G. Divakov; Vitebsk med. Zavod - broj 4263414. Proglašen 15.6.87.; Publ. 08.06.89, Bilten. Broj 37 // Otkrića. Izumi.-1989.- Br. 37.- S. 2.

15. Hirukawa M. Kombinirana dvostupanjska tenoplastika. Klinička i eksperimentalna studija o ozljedi tetive fleksora s posebnim osvrtom na kombiniranu dvofaznu tenoplastiku // Časopis Japanskog ortopedskog udruženja. -1983.-Vol.57.-Br.5.-P.493.

16. Dvostupanjska rekonstrukcija fleksora - tetive. Desetogodišnje iskustvo / M.A. Wehbe, B. Mawr, J.M. Hunter i sur. // J. Bone Joint Surg. - 1986. - Vol. 68(A). - Br. 5. - Str. 267 -286.

17. Dvostupanjska tenoplastika za ukorijenjena oštećenja tetiva fleksora prstiju / M.G. Divakov, S.K. Zyryanov, V.S. Osochuk, S.A. Batovski. // Acta chirurgiae plasticae. - 1990. - Vol. 32. -№2.-Str. 7483.

Ozljede tetiva su čest problem, posebno kod otvorenih ozljeda. Manje je vjerojatno da će zatvorene ozljede utjecati na tetive. Štoviše, čak i manja ozljeda prsta može dovesti do ozljede tetiva, jer se nalaze vrlo blizu kože.

Vrste ozljeda tetiva u predjelu šake

Ozljede mogu biti:

• Što se tiče ekstenzora i fleksora prstiju.
• Otvoreno i zatvoreno.
• Nastaju kao posljedica udaraca ili neuspješnih pokreta.
• Uz potpunu ili djelomičnu rupturu tkiva.

Postavljanje dijagnoze

U prisutnosti otvorenih rana, dijagnoza nije teška. Priroda i opseg oštećenja mogu se utvrditi tijekom vizualnog pregleda. Ako su tetive pokidane, njihovi se krajevi mogu vidjeti golim okom. Kod zatvorenih ozljeda dijagnoza je nešto komplicirana i zahtijeva korištenje dodatnih metoda. Za potvrdu dijagnoze uglavnom se koristi ultrazvučna dijagnostika.

Glavni znakovi rupture tetive su:

• Nemogućnost savijanja ozlijeđenog prsta, nedostatak motoričke aktivnosti.
• Duboka rana na dlanu ili zapešću.

Nemoguće je spojiti tetive bez operacije, ona je neophodna obnova tetiva fleksora prstiju. To je zato što će se mišići kontrahirati i na taj način spriječiti stalno dodirivanje tetive.

Operacija provodi se u sljedećim slučajevima:

• Otvorena ozljeda.
• Ruptura tetive (otvorena ili potkožna).
• Prisutnost starih oštećenja.

Zahvaljujući mogućnostima moderne kirurgije, obnova tetive ruke može se provoditi praktički bez ograničenja, čak i za trudnice i malu djecu.

Kako ide oporavak?

Bolje je započeti mjere obnove tkiva odmah, u prvih nekoliko dana nakon ozljede. Obnavljanje tetiva prstiju nakon rupture zahtijeva kvalificiranu pomoć pomoću mikrokirurških tehnika. Zahvaljujući korištenju operacijskog mikroskopa i visokopreciznim metodama tijekom operacije postiže se sljedeće:

• Minimalna invazivnost intervencije.
• Minimalni rizik od komplikacija.
• Mogućnost obnavljanja oštećenog živca.
• Postizanje optimalne fiksacije i pouzdanog povezivanja tkiva.

Vrijeme operacije je vrlo važno. Što se prije nakon ozljede provede, to je veća vjerojatnost potpunog oporavka. U protivnom dolazi do razvoja degenerativnih promjena čije će prevladavanje zahtijevati ozbiljniju intervenciju i operaciju šake.

Ako je tetiva otrgnuta od kosti, fiksira se na pravo mjesto i stavlja se šav. Nakon toga, ud se mora imobilizirati kako bi tkiva imala priliku srasti u ispravnom položaju. Obično se za to koristi udlaga. Ako je pukotina nepotpuna, fiksacija uda bez operacije može biti učinkovita. Glavni uvjet je dovoljna napetost tetive u fiksnom stanju.

Postoperativno razdoblje oporavka

Rehabilitacija uključuje nekoliko točaka:

• Eliminacija kretanja zahvaćenog područja (za to se koristi gipsani zavoj).
• Tečaj fizioterapije.
• Terapeutska gimnastika s postupnim povećanjem opterećenja.

Vježbe su potrebne za normalizaciju cirkulacije krvi u ruci, toniranje mišića, razvoj pokreta ruku i vraćanje motoričkih sposobnosti. Samo ako se poštuju sve točke plana oporavka, pokretljivost i sve funkcije će se u potpunosti vratiti.

Operacija se može izvesti u modernoj klinici Centralne kliničke bolnice Ruske akademije znanosti u Moskvi. Zakazivanje termina i sve potrebne informacije dostupne su telefonom ili na web stranici poliklinike.