Medijalni retinakulum anatomije patele. Oštećenje ligamenta koljena

trohlearni zglob kojeg čine kondili femura, zglobne površine tibije i patele. Patela (čašica koljena) nalazi se na prednjoj površini zgloba. Na njega se veže tetiva kvadricepsa femorisa, a nastavak ovog ligamenta je ligament patele. Zglobne površine femura, tibije i patele prekrivene su hrskavicom. Između zglobnih površina femura i tibije nalaze se dvije polumjesečaste hrskavice - unutarnji i vanjski menisci. Cijeli zglob koljena je zatvoren u zglobnoj čahuri. Ima nekoliko izbočina - inverzija, sinovijalnih burza i nabora koji sadrže masno tkivo. Prednji dio zglobne čahure tvori tetiva mišića kvadricepsa. K. s. ojačan ligamentnim aparatom, koji se sastoji od bočnih i križnih ligamenata. Glavni pokreti u zglobu koljena su fleksija i ekstenzija.

Razlog za pružanje prve pomoći, u pravilu, su razne ozljede zgloba koljena. Kod većine ozljeda zgloba, krv teče u njegovu šupljinu, koja se nakuplja u volvulusu ili sinovijskoj burzi. Zbog toga se mijenja oblik zgloba - njegov se reljef u različitim stupnjevima izglađuje (zglob otiče), povećava mu se volumen, javlja se bol, koja se pojačava pri pokretima i napetosti mišića. U slučaju teških intraartikularnih ozljeda, krvarenje (hemartroza) se otkriva ubrzo nakon ozljede, brzo se povećava, a zglob kao da otiče iznutra. Kod blažih ozljeda, poput modrice, hemartroza se može pojaviti unutar nekoliko sati ili čak sljedeći dan. s bilo kojom hemartrozom uključuje imobilizaciju zgloba. Ako je njegov volumen mali, polako se povećava ili ostaje mali, tada je za odmor dovoljno nanijeti čvrsti zavoj, nadopunjujući ga malim krugom od pamučne gaze (tzv. krafnom) oko patele za bolju kompresiju inverzija prednji dio zgloba. Hladno (s ledom) se stavlja na područje zgloba. Preporučljivo je potpuno eliminirati opterećenje na zglobu - nemojte stati na ozlijeđenu nogu. treba pregledati traumatolog, jer krvarenje u zglobu može biti povezano s oštećenjem meniskusa, ligamenata, dislokacijom patele i prijelomima zglobnih kostiju.

Od ruptura ligamenata K. s. Ozljeda medijalnog kolateralnog ligamenta je češća ( riža. 1, a ). Istodobno može doći do oštećenja meniskusa. Uz potpunu rupturu ligamenta primjećuje se bol u zglobu, potkoljenica se lako povlači u stranu. Ako je djelomično oštećena, devijacija tibije u stranu je manje izražena. u zglobnu šupljinu obično je veća nego nakon modrice. Često se također pojavljuju modrice na unutarnjoj strani zgloba. prednji križni ligament koljenskog zgloba ( riža. 1, b ) češće se javlja kod osoba koje se aktivno bave sportom. Često se ova ozljeda kombinira s ozljedom medijalnog kolateralnog ligamenta i meniskusa. U pravilu se javlja kao posljedica oštrog skretanja i odstupanja tibije prema van. Ponekad žrtva čuje pucketanje, tada postoji bol u zglobu, počinje oticati, jer. krv se slijeva u njegovu šupljinu. Prva pomoć uključuje imobilizaciju zgloba, ne smijete stati na ozlijeđenu nogu, jer naprezanje može uzrokovati dodatne ozljede. Tijekom dugotrajnog transporta, udovi se postavljaju u povišeni položaj, a zglob se hladi. Svaka sumnja na oštećenje ligamenata K. s. je indikacija za prijevoz žrtve u specijaliziranu bolnicu radi pregleda traumatologa i dodatnog pregleda.

Oštećenje meniskusa K. s. neposredno nakon ozljede malo se razlikuju od ostalih ozljeda. U nekim slučajevima, zbog uklještenja otrgnutog dijela meniskusa koji se pomaknuo u zglobnoj šupljini, dolazi do ograničenja pokretljivosti u njemu, tj. tzv. U tom slučaju ne biste ga trebali pokušavati nasilno ukloniti jer... meniskus ili susjedne intraartikularne strukture mogu biti dodatno oštećene. Ozlijeđena noga se imobilizira u položaju u kojem je zglob bio blokiran, primjenjuje se hladnoća i unesrećeni se odvodi u bolnicu.

U zglobu koljena može doći do luksacije patele i dislokacije tibije ( riža. 2 ). U prvom slučaju, patela je pomaknuta (obično prema van) u položaju noge polusavijene u koljenu kada je bedro rotirano prema unutra. U pravilu, smanjenje bez većih poteškoća provodi sama žrtva, rukama pomičući čašicu koljena na mjesto. U budućnosti uključuje imobilizaciju zgloba tijekom transporta pomoću standardne udlage za stepenice ili improviziranih sredstava. U bolnici se izlivena krv uklanja iz zglobne šupljine i stavlja gips. U nedostatku imobilizacije nakon repozicije iščašene patele može se naknadno razviti habitualna dislokacija.

Iščašenje noge je vrlo ozbiljna ozljeda. Češće se pomiče unatrag (stražnje iščašenje) ili straga i prema van (stražnje iščašenje). Kod stražnjeg iščašenja često su oštećene žile koje prolaze u poplitealnom području, a kod posterolateralnog iščašenja dolazi do oštećenja peronealnog živca. Karakterističan znak dislokacije je promjena oblika K. s. nakon ozljede i nemogućnosti kretanja u njemu. Ovo iščašenje treba hitno sanirati, ali to ne treba pokušavati bez opće anestezije. imobilizirati udlagom (po mogućnosti tipa Dieterichs) ili korištenjem improviziranih sredstava (vidi Bedro). Ako je cirkulacija krvi u potkoljenici i stopalu oslabljena, ako predstoji dugotrajan transport, prije nanošenja udlage možete pokušati smanjiti pomak koji uzrokuje kompresiju krvnih žila. Da biste to učinili, vrlo pažljivo i polako povucite stopalo duž uzdužne osi noge i lagano pritisnite potkoljenicu u smjeru suprotnom od njezina pomaka. Ne treba se puno truditi, jer... to može uzrokovati dodatne ozljede i pogoršati lošu cirkulaciju.

Prijelomi kostiju koje tvore krvne žile također se smatraju teškim ozljedama. Kod prijeloma patele, koji obično nastaje kao posljedica pada ili udarca u koljeno s prednje strane, primjećuje se oticanje zgloba, opsežna oteklina i bol pri pokretu i palpaciji. U pravilu, žrtva ne može ispraviti nogu u zglobu koljena, ali uz vanjsku pomoć to se može učiniti bez poteškoća. Kada se fragmenti čašice koljena razilaze, može se odrediti udubljenje između njih. Prva pomoć uključuje imobilizaciju koljenskog zgloba u punoj ekstenziji standardnom udlagom ili improviziranim sredstvima. Za razliku od većine ozljeda zgloba, nakon imobilizacije žrtva može hodati na ovoj nozi.

Intraartikularne ozljede kondila femura i tibije popraćene su jakom boli u području koljena; kada se fragmenti pomaknu, oblik zgloba se mijenja; obično se krvarenje u zglobnu šupljinu brzo povećava; dolazi do opsežnog krvarenja u područje zgloba, koje se zatim širi na potkoljenicu. Za imobilizaciju tijekom transporta bolje je koristiti standardnu ​​Dieterichsovu udlagu ili improvizirana sredstva. Treba imati na umu da je potreban improvizirani dovoljno duge duljine - od pazuha do stopala (vanjski) i od perineuma do stopala (unutarnji).

U slučaju otvorenog oštećenja K. s. Na ranu se stavlja sterilni zavoj. Ako je malen i ne prodire u zglobnu šupljinu, to može biti dovoljno, no ako su oštećene čahura, ligamenti, iščašenja ili prijelomi, zglob treba imobilizirati udlagom. U slučaju otvorenih ozljeda koje prodiru u zglobnu šupljinu također se stavlja udlaga i unesrećeni se hitno odvodi u bolnicu na kirurško liječenje. Ako strani predmeti (na primjer, staklo) dospiju u zglobnu šupljinu, na ranu se također stavlja sterilni zavoj, a zglob se imobilizira u položaju u kojem je bio tijekom prve pomoći. Ne biste ga trebali pokušavati ukloniti, čak i ako se na prvi pogled nalazi ispod kože i čini se da je to moguće bez većih poteškoća, jer bez posebnog tretmana rane, to dovodi do dodatne infekcije zglobne šupljine. Prilikom nanošenja zavoja u ovom slučaju morate postupati vrlo pažljivo (ne pomičite nogu), jer moguće strano tijelo. Zavoj na zglobu ne smije se nanositi prečvrsto.

Zavoji Prilikom pružanja prve pomoći često se nanose zavoji na zglob koljena, za male površinske rane i ogrebotine često se koristi mreža ili ljepljivi flaster. Zavoji (zavoji) obično se nanose na ovaj zglob u takozvanom zavoju kornjače ( riža. 3 ). Prvi krug zavoja provodi se kroz područje patele, zatim se krugovi zavoja razilaze gore (na bedru) i dolje (na potkoljenici), svaki put se križajući na stražnjoj strani (ispod koljena). ). Nešto rjeđe se koristi takozvani konvergentni kornjačin zavoj, karakteriziran time da se prvi krug nanosi na bedro ili potkoljenicu, a zatim se sljedeći krugovi križaju ispod koljena i postupno konvergiraju prema sredini u razini patele. Na zglob koljena je bolje staviti zavoje od kornjače ako je polusavijen, a na ispravljenu nogu koristiti zavoj u obliku osmice. Pogodan je i zavoj za šal ( Atlas ljudske anatomije- Pogled odozgo. tuberoznost tibije; poprečni ligament koljena; prednji meniskofemoralni ligament; lateralni meniskus; prednji križni ligament; stražnji meniskofemoralni ligament; stražnji križni ligament; medijalni meniskus... Atlas ljudske anatomije

Patela je koštana struktura koja sudjeluje u formiranju zgloba koljena. Nalazi se ispred zglobnih površina bedra i potkoljenice, a na mjestu ga drži ligamentni aparat koji se sastoji od jakih vezivnih veza.

Ako postoji prekomjerni udar na zglob u području čašice (pretjerana fleksija ili ekstenzija koljena, rotacija kuka s fiksiranom potkoljenicom, izravni mehanički udar), mehaničko narušavanje anatomskog integriteta kosti, javlja se hrskavična baza patele ili ligamentne strukture. To dovodi do značajnog poremećaja funkcionalne aktivnosti struktura, kao i razvoja upalne reakcije u tkivima, pogoršavajući kliničke simptome ozljede.

Uzroci

Kršenje anatomskog integriteta hrskavičnih i koštanih dijelova čašice, kao i ligamentnog aparata, nastaje zbog utjecaja različitih uzročnih čimbenika. Od njih su najčešći:

• Nesreće u cestovnom prometu.
• Kućne ozljede.
• Industrijske ozljede.
• Sportske ozljede.

Mehanizam razvoja kršenja anatomskog integriteta koljena ima određene sličnosti, bez obzira na razlog koji je doveo do njegove provedbe.

Klasifikacija

Ovisno o prirodi i mjestu ozljeda patele i njezinih struktura, dijele se na nekoliko glavnih vrsta. Ovisno o prirodi ozljede, postoje:

• Prijelom koštane baze, koji može biti sa ili bez pomaka koštanih fragmenata. Zasebno se razlikuje usitnjeni prijelom s formiranjem nekoliko fragmenata kostiju.
• Iščašenje čašice koljena, koje je obično praćeno puknućem ligamenta.
• Iščašenje i oštećenje ligamenta patele.

Uobičajena ozljeda je ozljeda retinakuluma patele (glavnog ligamenta koji stabilizira koštanu bazu čašice koljena). U ovom slučaju dominantno je ozlijeđen medijalni suspenzorni ligament patele. Oštećenje struktura ligamentnog aparata može biti izolirano ili kombinirano s drugim ozljedama (prijelom ili dislokacija).

Tako je oštećenje medijalnog retinakuluma patele popraćeno dislokacijom i oštećenjem hrskavičnih struktura, ozlijeđeni su unutarnji meniskus koljena, kolateralni ligament i tetive femoralnih mišića. Ozljeda hrskavičnih struktura naziva se osteohondralno oštećenje patele i obično je posljedica degenerativnih patoloških procesa u hrskavičnom tkivu (osteoartroza).

Simptomi

Klinički simptomi ozljede patele uključuju nekoliko karakterističnih manifestacija, koje uključuju:

• Bol na prednjoj površini koljena u području patele, obično je jakog intenziteta i pojačava se pri pokušaju pokreta.
• Pojava klikova i krckanja, koja prati oštećenje hrskavice patele, osobito na pozadini hondromalacije (uništavanje hrskavičnog tkiva na pozadini degenerativno-distrofičnog procesa).
• Patološka pokretljivost čašice koljena, što ukazuje da je ozlijeđen medijalni patelarni ligament. Oštećenje bočnog (bočnog) ligamenta koljena može uzrokovati otklon potkoljenice u stranu.
• Ograničena pokretljivost koljena.
• Otok mekih tkiva, crvenilo (hiperemija) kože, koji su znak razvoja upalne reakcije.

Simptomi su popraćeni poremećenom funkcionalnom aktivnošću koljena s ograničenjem aktivnih i pasivnih pokreta u njemu.

Dijagnostika

Oštećenje patele koljenskog zgloba dijagnosticira se tehnikama vizualizacije njegovih struktura. To uključuje:

• radiografija;
• kompjutorizirana tomografija ili magnetska rezonancija;
• artroskopija.

Najinformativniji, ali invazivni postupak je artroskopija. Uključuje umetanje cijevi s osvjetljenjem i kamerom u šupljinu zgloba koljena. Ova tehnika se često izvodi u terapeutske svrhe.

Liječenje

Kod lakših ozljeda moguća je konzervativna terapija bez narušavanja anatomskog odnosa struktura koljena. Koristi se ako je dijagnosticirano djelomično oštećenje medijalnog patelarnog retinakuluma, kao i drugih ligamenata koljena, a uključuje primjenu protuupalnih lijekova, kondroprotektora i fizioterapije.

U drugim slučajevima koristi se kirurško liječenje, uključujući vraćanje cjelovitosti i anatomskog odnosa otvorenim pristupom ili artroskopijom.

  Sindrom lateralne patelarne hiperpresure (LPHS) prilično je česta patologija patelofemoralnog zgloba (PFJ), koja se uglavnom javlja kod djece i adolescenata. SLGN je uzrok 7 do 15% svih posjeta zbog ortopedske patologije koljenskog zgloba.

  SLGN nastaje kada je poremećen normalan kongruentni odnos između zglobnih ploha femura i kondila patele, kao i kada je poremećena ravnoteža između medijalnog i lateralnog stabilizatora patele, a karakterizirana je preraspodjelom specifičnog pritiska na različite područja zglobnih površina zgloba koljena, što dovodi do preopterećenja njegovih bočnih dijelova.

  Dvije su skupine razloga za razvoj SGLN-a. U većini slučajeva radi se o anomalijama razvoja koljenskog zgloba (kongenitalni deformiteti patele, hipoplazija lateralnog femoralnog kondila, visoko smještena patela - patella alta, lateralni tuberozitet tibije, povećana gustoća lateralnog retinakuluma patele i dr. anomalije koje dovode do lateropozicije patele). Moguć je i razvoj sindroma nakon traumatskih ozljeda normalno formiranog zgloba koje rezultiraju fibrosklerotskim promjenama oštećenih mišića i ligamenata, istezanjem medijalnog retinakuluma patele, zglobne čahure koja se ne kompenzira tijekom cijeljenja. procesa i dovodi do pomaka patele prema van.

  U skladu sa suvremenim predodžbama o anatomiji patelofemoralnog zgloba, na pateli postoji 5 zglobnih površina, iako su klinički važne 2 glavne - medijalna i lateralna, odvojene središnjim uzdužnim grebenom. Wiberg je opisao 3 tipa konfiguracije patele.

  Kod tipa I medijalna i lateralna zglobna površina patele jednake su površine; kod tipa II i III uočava se progresivno smanjenje udjela medijalne zglobne površine. U ovom slučaju, dominantna lateralna zglobna ploha nosi najveći dio opterećenja kvadricepsa, što dovodi do SLGN. Osim toga, razvoj SLHN-a je olakšan asimetrijom oblika trohleje zglobnog kraja bedrene kosti, dok je lateralni kondil malen, a pritisak koji se vrši na osteohondralne strukture patelofemoralnog zgloba značajno veći od to normalno.

  Osim osteohondralnih struktura, mišićno-ligamentni aparat koljenskog zgloba, predstavljen od strane Warrena i Marshala kao troslojni sustav medijalno i dvoslojni sustav lateralno, igra ulogu u nastanku SLGN-a. Medijalni patelofemoralni ligament (MPFL), smješten ispod medijalne glave mišića kvadricepsa femorisa, glavni je statički stabilizator patele, igrajući ulogu čuvanja patelofemoralnog zgloba od bočnog pomaka. Istovremeno, mišić kvadricepsa femoris glavni je dinamički stabilizator patele, a najvažniju ulogu u otporu medijalne glave kvadricepsa na lateralni pomak patele igraju njegova kosa vlakna, usmjerena u odnosu na duga os tetive kvadricepsa. Koskinen i Kujala pokazali su da je u bolesnika s LGN-om i lateropozicijom patele, područje pričvršćivanja medijalne glave kvadricepsa smješteno proksimalnije od normalnog, što ne dopušta mišiću da ostvari dinamičku stabilizirajuću funkciju.

  Lateralni retinakulum patele ima površinske i duboke komponente. Duboka komponenta pričvršćuje se izravno na patelu i prva je linija otpora pomaku patele na lateralnoj strani zgloba. Predstavljena je transverzalnom fascijom koja fiksira iliotibijalni ligament na patelu. Kada je koljeno savijeno, iliotibijalni ligament se pomiče posteriorno, što dovodi do povećane bočne napetosti na pateli. Ako bolesnik ima oslabljene medijalne stabilizatore, može doći do nagiba patele u odnosu na frontalnu ravninu s povećanjem opterećenja na njezinu lateralnu fasetu i razvojem LGN-a.

Patogeneza

  Patogeneza progresije SLGN može se prikazati na sljedeći način: kao rezultat preopterećenja bočnih dijelova PFJ, povećava se razina napetosti u osteohondralnim i mekotkivnim elementima zgloba, što dovodi do razvoja hondromalacije. , asimetrično trošenje zgloba s razvojem distrofičnih promjena u osteohondralnim strukturama. Zatim se distrofični poremećaji zamjenjuju stadijem degeneracije hrskavice, njezinim uništenjem, što u konačnici dovodi do stvaranja deformirajuće artroze patelofemoralnog zgloba.

Kliničke manifestacije i komplikacije

  Glavna klinička manifestacija SLGN-a je stalna bolna bol u prednjem dijelu zgloba koljena (pojačana fleksijom), uzrokovana sekundarnom hondromalacijom, kao i iritacijom živčanih vlakana smještenih izravno u lateralnom retinakulumu patele. Javlja se oticanje zgloba, ponavljajući sinovitis i krckanje pri kretanju. Kako hiperpresija napreduje, može se pojaviti osjećaj nestabilnosti, labavosti zgloba i bolna pseudoblokada zgloba.

  Komplikacije SLHN-a mogu uključivati ​​hondralne i osteohondralne frakture lateralnog femoralnog kondila, medijalne i lateralne fasete patele; kod dugotrajnog tijeka s traumatskim epizodama mogu se uočiti habitualne dislokacije patele. Kako bi se spriječile komplikacije u bolesnika s LGN-om, potrebno je obratiti posebnu pozornost na temeljit pregled bolesnika kako bi se rano identificirali znakovi ove patologije. U dijagnosticiranju SPHN važno je pažljivo prikupljanje anamneze bolesti, procjena bolnog sindroma i rezultati posebnih kliničkih testova. Sa stajališta utvrđivanja etiologije bolesti i odabira metode liječenja važno je provesti test ograničenja elevacije bočnog ruba patele: npr. nemogućnost podizanja u neutralni položaj od 0. ° označava tijesan lateralni retinakulum patele. Također je važno u dijagnozi SLGN-a mjerenje kuta Q, ili kuta kvadricepsa formiranog između linija, od kojih je jedna povučena od gornje prednje ilijačne spine do patele, a druga od središta patele do tibije. kvrga. Vrijednosti ovog kuta veće od 20° moraju se smatrati patologijom.

  RTG pregled, CT, MRI, miografija m. quadriceps femoris (otkrivanje disfunkcije lateralne i medijalne glave mišića) i dijagnostička artroskopija omogućuju provjeru dijagnoze.

Liječenje

  Liječenje SLGN može biti konzervativno i kirurško. Konzervativna terapija sastoji se od aktivnih vježbi, masaže i nošenja steznika na zglobu koljena. Mjere su usmjerene na povećanje tonusa medijalne glave kvadricepsa i istezanje lateralnog retinakuluma patele. Konzervativno liječenje je dugotrajno i zahtijeva značajan napor od strane bolesnika, ali može biti učinkovito u 75% slučajeva.

  Među otvorenim tehnikama, kojih je prema Marionu i Barcatu već 1950. godine bilo oko 100, najčešće su modifikacije operacija prema Rouxu (Sl. 3, A: pomicanje tuberositas tibiae prema unutra), prema Krogiusu ( Slika 3, B: s vanjske strane zgloba, paralelno s patelom, napravljen je rez na kapsuli duljine oko 15 cm, s unutarnje strane još dva paralelna reza na udaljenosti od 3 cm jedan od drugog. , koji tvore traku pričvršćenu dolje za tuberositas tibiae, a s gornje strane prekrivaju dio vlakana m. vastus tibialis; patela se povlače prema unutra, dok se otvara vanjski otvor koji se ispunjava trakom izbačene zglobne čahure preko patele s medijalne strane), po Friedlandu (mobilizacija m. rectus femoris zajedno s ligamentom patele, njihovo pomicanje u medijalnom smjeru uz fiksaciju na sartorius, adductor magnus i medijalne tetive širokog mišića bedra i šivanje zglobna čahura s medijalne strane u uzdužni nabor). Međutim, pri primjeni ovih tehnika potreban je široki rez kože, dugotrajna postoperativna imobilizacija i dugotrajna rehabilitacija uda.

  Moguće su komplikacije kao što su sekundarni osteoartritis, progresija retropatelarne artroze s razvojem medijalne hiperpresije, zamorni prijelomi tibije kao posljedica ugradnje grafta, neuritis, burzitis, sekundarna hondromalacija itd.

  Godine 1972. Chen i Ramanathan predložili su sljedeću metodu liječenja LGN-a: nakon preliminarne dijagnostičke artroskopije, postojećim artroskopskim pristupima (inferiornim i po potrebi superolateralnim) oslobađaju (tj. diseciraju) lateralni dio ekstenzornog aparata iz unutar zgloba koljena (pomoću elektrokauterskog noža ili Smillie noža). Ovu tehniku ​​karakterizira značajna učinkovitost i sigurnost: učestalost komplikacija je manja od 10%. Godine 1995. Henry i Pflum dopunili su ovu tehniku ​​artroskopskim šivanjem medijalnog retinakuluma posebnim instrumentom, stvarajući tako njegov nabor (reefing).

  Često se koristi kombinacija artroskopskog otpuštanja i otvorenog reefinga - tzv. semiartroskopska kirurgija. Danas je, s obzirom na veliki dijagnostički značaj artroskopije, čak iu slučajevima kada se planira otvoreni zahvat, preliminarno preporučljivo napraviti artroskopsku procjenu hrskavičnih površina koljenskog zgloba kako bi se vizualno utvrdile intraartikularne patološke promjene i odredilo daljnje liječenje. taktika.

  Zasebno je potrebno zabilježiti slučajeve traumatskih ozljeda područja patelofemoralnog zgloba na pozadini LGN-a. U većini slučajeva dovode do osteohondralnog prijeloma lateralne ili medijalne fasete patele ili lateralnog femoralnog kondila, a veliki osteohondralni fragment koji se odvoji kao posljedica takvog oštećenja dovodi do blokade zgloba i razvoja jake boli. Glavna svrha operacija koje se izvode u takvim slučajevima je uklanjanje slobodnog fragmenta patele iz zglobne šupljine i vraćanje funkcije zgloba. Za uspostavu normalnih biomehaničkih odnosa u koljenom zglobu, otklanjanje sindroma lateralne hiperpresije i oslobađanje zahvaćenog dijela patele od povećanog opterećenja, u nekim slučajevima takav zahvat nadopunjujemo minimalno invazivnim lateralnim otpuštanjem ekstenzornog aparata. To dovodi do poboljšane kongruencije u zglobu koljena i istodobne dekompresije oštećenih struktura, čime se olakšava cijeljenje površine rane.

  Dakle, pri izvođenju dijagnostičke artroskopije i otkrivanju velikog osteohondralnog fragmenta patelarne fasete, čije dimenzije ne dopuštaju njegovo uklanjanje iz zglobne šupljine artroskopskim punkcijama, izvodi se superolateralna mikroartrotomija veličine do 2 cm. uklanja se kroz ovu rupu. Kirurg pregledava fasetu patele i lateralni femoralni kondil kako bi procijenio stanje površine rane i, ako je potrebno, izvodi artroskopsku abrazivnu hondroplastiku. Zatim, podigavši ​​kožu proksimalno od mikroartrotomskog pristupa iz rane, kirurg skalpelom, pod kontrolom prsta umetnutog u šupljinu zgloba, disecira lateralni retinakulum patele preko 1-2 cm, crtajući liniju reza što je moguće bliže rubu patele i pritom pazeći da ne presječete lateralnu glavu mišića kvadricepsa. Zatim kirurg ponavlja postupak u distalnom smjeru za 3-5 cm, čime se postiže dekompresija oštećenih struktura patelofemoralnog zgloba.

  Dakle, predložena metoda kirurškog liječenja osteohondralnih prijeloma medijalne fasete patele na pozadini sindroma lateralne hiperpresije omogućuje poboljšanje anatomskih odnosa u koljenom zglobu uz istovremenu dekompresiju oštećene površine patele, što dovodi do uspostave uvjeta za normalno biomehaničko funkcioniranje koljenskog zgloba i ubrzanog cijeljenja defekta zglobne površine patele .

  Prema Crosbyju i Insallu, 7% pacijenata koji su bili podvrgnuti otvorenoj operaciji za korekciju LPHN ima izvrsne rezultate, a 52% ima dobre rezultate.

  Sličnu studiju proveli su Chen i Ramanathan (1984.) među pacijentima koji su bili podvrgnuti artroskopskoj intervenciji zbog LPH (u prosjeku 6 godina nakon operacije): rezultati su bili nešto bolji: 59% - izvrsni, 27% - dobri.

  Na slici je prikazan primjer uspješnog kirurškog liječenja SLGN-a tradicionalnom tehnikom: pacijentu sa simetričnom patologijom oba koljena jedan zglob je operiran po Rouxu, drugi je liječen konzervativno. 9 godina nakon operacije nalaz na operiranom zglobu je odličan, na drugom zglobu zadovoljavajući.

  Od 1984. godine, na temelju dječjeg traumatološkog i ortopedskog odjela 6. Gradske kliničke bolnice u Minsku, izvršene su 24 operacije na 23 pacijenta s LGN-om, od kojih su 3 bile artroskopske operacije (oslobađanje bočnog dijela ekstenzora). Glavni razlog prijema bolesnika s LGN-om u bolnicu bilo je spontano ili posttraumatsko iščašenje patele zbog dugotrajne boli u prednjem dijelu zgloba koljena. Intraoperativnim pregledom faseta patele otkrivene su degenerativne promjene na zglobnoj hrskavici, au 3 slučaja osteohondralne frakture patele.

  Prosječna dob operiranih bolesnika bila je 13,5 (raspon 5 do 25) godina. Među oboljelima bilo je 13 djevojčica (56,5%) i 10 dječaka (43,5%). Prosječna duljina boravka pacijenata u bolnici za tradicionalne intervencije bila je 22,4 (do 46) dana, za intervencije korištenjem artroskopskog pristupa - 14 (do 22) dana. Štoviše, pacijentima koji su podvrgnuti artroskopskoj operaciji dopušteno je potpuno opterećenje operiranog uda već 7. postoperativnog dana, dok je nakon otvorenih intervencija ud bilo moguće opteretiti tek krajem 2. postoperativnog tjedna. Dugotrajni postoperativni rezultati (od 1 mjeseca do 20 godina, prosječno 9 godina) praćeni su u 12 bolesnika (9 ih je operirano otvoreno, 3 artroskopski).

  Primjenom suvremenih minimalno invazivnih tehnika, koje karakteriziraju relativno kratka razdoblja postoperativne imobilizacije, rehabilitacije i boravka bolesnika u bolnici, postiže se visoka učinkovitost liječenja i smanjuje učestalost postoperativnih komplikacija i sekundarne artroze patelofemoralnog zgloba .

Trebate medicinski savjet?

Pažnja! Podaci na stranici ne predstavljaju medicinsku dijagnozu ili vodič za djelovanje i namijenjeni su samo u informativne svrhe.

Zglob koljena (normalna anatomija u aksijalnoj projekciji)

1. Tetiva kvadricepsa 2. Vastus medialis 3. Femur 4. Vastus lateralis 5. Sartorius 6. Tibijalni živac 7. Biceps femoris 8. Gracilis 9. Semimembranosus 10. Semitendinosus 11. Lateralna glava gastrocnemius mišića 12. Medijalna glava gastrocnemius mišića 13 Zajednički peronealni živac 14. Medijalni patelarni retinakulum 15. Lateralni patelarni retinakulum 16. Patela 17. Medijalni kolateralni ligament 18. Patelarna hrskavica 19. Fibularni kolateralni ligament 20. Prednji križni ligament 21. Tetiva popliteusa 22. Stražnji križni ligament 23 Iliotibijalni trakt 24 Lateralni meniskus 25. Patelarna tetiva 26. Medijalni meniskus 27. Prednji ligament fibularne glave 28. Popliteus mišić 29. Tibijalni tuberozitet 30. Tibialis anterior mišić

Povezani članci na Radiography.Info:

©18 prava pridržana.

Nastavkom, pristajete na korištenje kolačića i prihvaćate uvjete korištenja stranice. Potvrdi

Iščašenje patele

Smetanin Sergej Mihajlovič

traumatolog - ortoped, kandidat medicinskih znanosti

Moskva, ul. Bolshaya Pirogovskaya, 6., bldg. 1, metro stanica Sportivnaya

Godine 2007. diplomirao je s počastima na Sjevernom državnom medicinskom sveučilištu u Arkhangelsku.

Od 2007. do 2009. završio je klinički staž i dopisni poslijediplomski studij na Odjelu za traumatologiju, ortopediju i vojnu kirurgiju Jaroslavske državne medicinske akademije na temelju Hitne bolnice nazvane. N.V. Solovjova.

Godine 2010. obranio je disertaciju za stupanj kandidata medicinskih znanosti na temu “Terapeutska imobilizacija otvorenih prijeloma bedrene kosti”. Znanstveni voditelj, prof. V.V. Ključevski.

Od 2010. do 2011. radio je kao traumatolog-ortoped u Saveznoj državnoj ustanovi „2 Središnja vojna klinička bolnica nazvana. P.V. Mandryka."

Od 2011. godine radi u klinici za traumatologiju, ortopediju i patologiju zglobova Prvog moskovskog državnog medicinskog sveučilišta. IH. Sechenov.

2012. – edukacija o endoprotezi koljena, prof. Dr. Henrik Schroeder-Boersch (Njemačka), Kuropatkin G.V. (Samara), Jekaterinburg.

18. veljače 2014. – radionica iz ortopedske kirurgije “Proteza zgloba koljena i kuka”, Dr. Patrick Mouret, Klinikum Frankfurt Hoechst, Njemačka.

28.-29. studenoga 2014. - tečaj o zamjeni koljena. Profesor Kornilov N.N. (RNIITO nazvan po R.R. Vredenu, St. Petersburg), Kuropatkin G.V., Sedova O.N. (Samara), Kaminsky A.V. (Kurgan). Tema: "Tečaj o ravnoteži ligamenata tijekom primarne zamjene koljena", Morfološki centar, Jekaterinburg.

Pridruženi član Međunarodnog društva za ortopedsku kirurgiju i traumatologiju (SICOT - francuski Société Internationale de Chirurgie Orthopédique et de Traumatology gie; engleski - International Society of Orthopedic Surgery and Traumatology). Društvo je osnovano 1929. godine.

Znanstveni i praktični interesi: endoprotetika velikih zglobova, artroskopija velikih zglobova.

Anatomija patele

Patela je najveća sezamoidna kost.

Sesamoidna kost obično se nalazi u debljini tetiva i služi za povećanje vuče mišića. Za donji pol patele pričvršćen je ligament patele koji ide do kvržice tibije. Mišić kvadriceps femoris pričvršćen je na gornji pol patele. Patela je uključena u ekstenziju potkoljenice. Patella retinaculums pričvršćeni su na unutarnju i vanjsku površinu patele, što pomaže da se patela centrira tijekom kretanja. Kada je ekstendirana, patela je slobodna u šupljini koljenskog zgloba, a kada je savijena, čvrsto priliježe uz poseban utor na bedrenoj kosti – formira se femoralni patela zglob. Površina patele, koja klizi duž femura, je zglobna površina, prekrivena debelom hrskavicom.

Dvije plohe patele - desno je zglobna ploha

Nestabilnost patele. Nestabilnost patele je stanje u kojem se patela teži pomaknuti iz središnjeg položaja u stranu.

Gore - lateralna radiografija, dolje - aksijalna, koja prikazuje normalan odnos patele i femura

Javlja se hiperpresija patele, odnosno pojačan pritisak na zglobnu fasetu - lateralna hiperpresija, odnosno povećan pritisak na vanjski kondil bedrene kosti, medijalna hiperpresija, odnosno povećan pritisak na unutarnji kondil femura. S bočnom hiperpresijom patela pritišće vanjsku fasetu; s još većim pomakom pojavljuje se subluksacija patele; s potpunim pomakom dolazi do dislokacije.

S lijeve strane - subluksacija patele, tendencija pomicanja prema van; desno - dislokacija patele

Uzroci luksiranja čašice koljena

Slabost unutarnjeg ligamenta retinakuluma, slabost bedrenog mišića, displazija femoralnih kondila, visok položaj patele, slabost ili prenapregnutost retinakuluma patele i drugo.

Anatomske značajke femoralnih kondila igraju ključnu ulogu u stabilnosti patele. Postoji displazija lateralnog kondila, a patela se lakše pomiče prema van; displazija unutarnjeg kondila, kod koje se patela lakše pomiče medijalno.

Kondilarna displazija jasno je vidljiva na aksijalnim rendgenskim snimkama ili MRI studijama.

Simptomi luksirane patele

Simptomi luksacije patele su bol u prednjem dijelu koljenskog zgloba, osjećaj nestabilnosti čašice koljena, bolno škljocanje pri pomicanju koljenskog zgloba - javlja se kada je novi položaj patele nepravilan.

Shematski pomak patele prema van

Jedan od uzroka luksacije patele je oštećenje unutarnjeg retinakuluma patele.

Sinovitis je prekomjerno nakupljanje tekućine u zglobu koljena. Tijekom pregleda liječnik intervjuira pacijenta kako bi pregledao nogu. Kako bi se utvrdio nagib patele, liječnik provodi posebne testove - kada se patela pritisne prema van, bol se može pojačati; pojačana bol pri pritisku na retinakulum patele.

Ispitivanje noge sa sumnjom na nestabilnost patele

Iščašenje patele prema van

Dijagnoza dislokacije patele

Da bi se razjasnila dijagnoza, provode se X-zrake, magnetska rezonancija ili kompjutorska tomografija. X-zrake se snimaju u izravnim, bočnim, aksijalnim projekcijama - pod kutom od 20 stupnjeva ili 45 stupnjeva fleksije. Kompjuterizirana tomografija omogućuje točnije određivanje pomaka patele. Osim toga, kompjutorizirana tomografija može odrediti položaj tuberoziteta tibije. Najvažniji pokazatelj bit će indeks TT - TG. To je udaljenost između kvržice tibije i utora femura u aksijalnoj projekciji - udaljenost veća od 15 mm u većini slučajeva ukazuje na subluksaciju patele.

Liječenje iščašenja čašice koljena

Liječenje iščašenja patele može biti konzervativno ili kirurško. Konzervativno liječenje uključuje tjelesne vježbe, taping i korištenje posebnih ortoza.

Operacija dislocirane patele

Kod bolova u prednjem dijelu koljenskog zgloba u pravilu se radi artroskopija koljenskog zgloba kojom se procjenjuje položaj patele, stanje koštane hrskavice te cjelovitost meniskusa i ligamenata. Ako postoji samo lateralna hiperpresija, tada se radi artroskopska mobilizacija vanjskih dijelova - secira se vanjski suspenzorni ligament.

Ako je patelarni retinakulum oštećen, radi se operacija za njegovo jačanje. Jedna od opcija popravka retinakuluma je operacija medijalnog patelofemoralnog ligamenta (MPFL). Suština operacije je nadomjestiti pokidani retinakulum patele transplantatom iz pacijentove tetive i fiksirati ga na patelu i bedrenu kost na mjestu kada su pri savijanju koljenskog zgloba transplantati ravnomjerno zategnuti.

Shematski prikazuje fiksaciju grafta na patelu i bedrenu kost pomoću anker fiksatora (MPFL)

Shema rekonstrukcije (MPFL)

Potpora za koljeno

U postoperativnom razdoblju noga se fiksira u ortozu, a pacijent postupno razvija pokrete i rehabilitaciju. Povratak sportu moguć je nakon 6 mjeseci.

Liječenje iščašenja patele koljenskog zgloba u Njemačkoj

Naš stručnjak:

dr. Peter Angele

Profesor. DOKTOR MEDICINE. Predsjednik AGA društva (najveće europsko artroskopsko društvo kirurga).

Sportski ortoped, kirurg Službeni povjerenik FIFA-e. Voditelj FIFA klinike. Specijalist za transplantaciju hrskavice koljena. Instruktor Europske udruge za artroskopiju i kirurgiju zglobova (AGA). Godišnje izvodi minimalno invazivne intervencije.

Prilično čest problem u prednjem zglobu koljena je akutna dislokacija patele. Govorimo o lateralnoj, ili vanjskoj, akutnoj luksaciji patele jer je medijalna, ili unutarnja, luksacija patele izuzetno rijetka. Sve veća učestalost primarnih dislokacija patele povezana je, prije svega, s povećanjem sudjelovanja u aktivnim sportovima povezanim s oštrom promjenom smjera kretanja.

Bolesnici s primarnim ili akutnim iščašenjem patele obično su mladi s aktivnim stilom života.

Ozljeda patele: simptomi i uzroci

Anatomski gledano, patela ima tendenciju pomicanja prema van kada se zglob koljena pomiče. Što je veća sila usmjerena na fleksiju ili ekstenziju koljenskog zgloba, to se patela više pomiče prema van. Ovom pomaku odupiru se dvije anatomske strukture: trohleja femura i medijalni (unutarnji) retinakulum patele. Ako sila koja pomiče patelu prema van premašuje elastičnost medijalnog (unutarnjeg) retinakuluma, ovaj retinakulum pukne uz dislokaciju patele, što je popraćeno akutnom boli, osjećajem da se u zglobu koljena „nešto pomaknulo i sjelo na svoje mjesto“ i povećano oticanje. U takvoj situaciji trebate odmah kontaktirati ortopedskog traumatologa kako biste razjasnili dijagnozu i odlučili o daljnjoj taktici liječenja.

Za ispravnu dijagnozu primarne dislokacije patele koljenskog zgloba u Njemačkoj, kompetentni ortoped traumatolog će nakon kliničkog pregleda i pažljivog ispitivanja pacijenta o mehanizmu ozljede napraviti radiografiju koljenskog zgloba i preporučiti MRI pregled. zglob koljena. U slučaju da se patela nakon iščašenja ne vrati na svoje mjesto, ortopedski traumatolog će tijekom pregleda otkloniti iščašenje. Nakon izvođenja MRI zgloba koljena, ortopedski traumatolog će odrediti konačnu taktiku liječenja. Vrlo je važno pravilno dijagnosticirati ovu ozljedu koljenskog zgloba s obzirom na to da je akutno iščašenje patele po kliničkoj slici i mehanizmu nastanka ozljede vrlo slično rupturi prednjeg križnog ligamenta.

Liječenje ozljeda patele koljenskog zgloba

Najčešće se kod primarne dislokacije patele, ako nema oštećenja drugih struktura koljenskog zgloba osim medijalnog retinakuluma patele, pozitivan rezultat postiže konzervativnim liječenjem koje se sastoji od imobilizacije koljenskog zgloba u udobnom ravnom položaju. ortoza 3 tjedna od trenutka ozljede. Ako postoji velika nakupina krvi u šupljini koljenskog zgloba (neizbježna, nažalost, kod akutnih ozljeda), nadležni ortoped traumatolog će izvršiti punkciju koljenskog zgloba uz strogo pridržavanje asepse i antisepse. Posebnu pozornost treba posvetiti problemima prevencije tromboze: nadležni ortopedski traumatolog će preporučiti kompresijske čarape i posebne lijekove za smanjenje vjerojatnosti tromboze. Nakon predloženog razdoblja imobilizacije i kontrolnog pregleda u slučaju akutnog iščašenja patele, pacijentu se preporučuje tijek rehabilitacijskog liječenja s fizikalnom terapijom, pažljivim razvojem pokreta koljenskog zgloba pod nadzorom rehabilitacijskih liječnika. Ukoliko pacijent nema anatomskih preduvjeta za ponovno iščašenje patele, tada je postotak uspješnog povratka prijašnjim sportskim aktivnostima i aktivnom načinu života visok i bez kirurškog liječenja.

U slučaju kada je, osim medijalnog retinakuluma patele, tijekom akutne dislokacije patele, primjerice, oštećena i zglobna hrskavica uz stvaranje slobodnih hondralnih tijela, pacijentu se preporučuje artroskopska revizija koljenskog zgloba. njihovo uklanjanje, nakon čega slijedi konzervativno liječenje akutne primarne dislokacije patele. Vrlo je važno vjerovati kompetentnom ortopedskom traumatologu s velikim iskustvom i znanjem, jer nepravilno odabrana taktika liječenja može dovesti do stvaranja kronične nestabilnosti patele, koja se očituje u njezinim stalnim dislokacijama i uništavanju zglobne hrskavice.

Ako ortoped traumatolog, nakon analize kliničkih podataka i rezultata objektivnih studija, pretpostavi da će uspjeh konzervativnog liječenja biti nizak, tada će preporučiti primarnu kiruršku restauraciju medijalnog patelarnog retinakuluma ili, kako se još naziva, medijalnog femoropatelara. ligament koljenskog zgloba. Osnova za inicijalnu preporuku kirurškog liječenja može biti nizak profil femoralne trohleje (hipoplazija femoralnog kondila) koji anatomski sprječava njezino pomicanje prema van. Među plastičnim i fleksibilnim mladim pacijentima s mekim vezivnim tkivom, učestalost rekurentnog iščašenja patele nakon primarnog akutnog iščašenja patele također je nažalost velika, te se kod njih preporučuje primarna reparacija medijalnog femoropatelarnog ligamenta.

Kirurško liječenje prijeloma patele

Ovisno o vrsti ozljede ili rupture medijalnog femoralno-patelarnog ligamenta, ortoped traumatolog će preporučiti jednu ili drugu vrstu kirurškog liječenja. Kirurško liječenje može uključivati ​​ili pokušaj šivanja oštećenog medijalnog patelarnog retinakuluma ili popravak femoropatelarnog ligamenta autotransplantatom iz jedne od pacijentovih vlastitih tetiva. To osigurava najbolje preživljavanje transplantata i odsutnost alergijskih reakcija uz vraćanje normalne anatomije prednjeg zgloba koljena. Izvođenjem kirurškog liječenja izbjegava se dugotrajna imobilizacija koljenskog zgloba. Puno opterećenje operiranog zgloba koljena u pravilu je dopušteno od najranijeg poluoperativnog razdoblja. Nakon takve operacije potrebno je pažljivo rehabilitacijsko liječenje pod nadzorom iskusnog liječnika rehabilitacijske medicine.

Odluku o izboru jedne ili druge taktike liječenja treba donijeti i preporučiti kompetentan i iskusan ortopedski traumatolog, jer samo u tom slučaju pacijent će se moći vratiti prethodnim sportskim aktivnostima i postići nove visine što je prije moguće nakon ozljeda. I konzervativan. i kirurško liječenje ima pravo postojati, izbor bi trebao biti donesen nakon temeljite analize svakog slučaja akutne dislokacije patele u Njemačkoj uz sveobuhvatan puni pregled.

Medijalni patelarni retinakulum

Patele, koje se nazivaju i čašice koljena, male su, okrugle, plosnate kosti. Nalaze se na prednjoj strani zglobova koljena. Na njih su pričvršćene tetive koje se protežu do bedrenih mišića kvadricepsa. To su najveće sezamoidne kosti. Funkcionalni značaj ovog elementa teško je podcijeniti. Spoj patele i femura naziva se patelofemoralni zglob. To je ono što provodi operaciju klizanja patele kada se osoba kreće.

Patela se nalazi u udubljenju gdje je mogu držati na mjestu ligamenti i tetive koji dolaze iz mišića kvadricepsa. Pokretljivost je ograničena femoralnim kondilom. Čašice koljena štite zglobove od raznih vanjskih utjecaja.

Ozljeda može biti stečena ili urođena. Trajanje ozljede omogućuje da se klasificira kao stara ili akutna dislokacija. Ako se iščašenje ponavlja nekoliko puta, naziva se habitualnim.

Klasifikacija prema smjeru pomaka:

Okomito unutra. (vodoravno);

Značajke strukture koljenskog zgloba koje dovode do uobičajene dislokacije (ako nema ozljede, onda prolaze nezapaženo i ni na koji način ne utječu na život):

Prisutnost plitke patelarne šupljine;

Prisutnost slabo razvijenog vanjskog femoralnog kondila;

Ako postoji kršenje odnosa između ligamenata i mišića kvadricepsa;

U početku se dislokacije mogu pojaviti kod ljudi koji trče ili hodaju. Glavni simptom je naglo savijanje koljena, osjećaj akutne boli. Pasivnim izvlačenjem element se može vratiti u prvobitni položaj.

Dijagnoza habitualnog iščašenja postavlja se na temelju anamneze, radiografskog pregleda i kliničke slike. Stupanj i smjer pomaka određuju stručnjaci pomoću palpacije.

Postoji niz uobičajenih komplikacija nakon dislokacije čašice koljena. Ozljeda se može komplicirati subhondralnim prijelomima ili kondromalacijskim područjima. Nakon dislokacije patele, radiografiju i MRI treba napraviti prije operacije. To će vam omogućiti da identificirate povezanu štetu.

Ako je ozljeda čašice koljena primarna, potrebno je provesti niz konzervativnih postupaka liječenja. Kod neravnoteže vanjskog i unutarnjeg retinakuluma koriste se posebne čašice za koljena i terapeutske vježbe.

Određene ozljede uzrokovane su oštećenjem elemenata odgovornih za držanje patele. Iz tog razloga se može pomaknuti. Takve su ozljede najčešće kod tinejdžera ili mladih koji se bave sportom ili plesom.

Nakon ozljede, patela se pomiče prema vanjskoj strani zgloba, što može uzrokovati osjećaj akutne boli. Osim toga, pacijenti primjećuju da se nakon nekog vremena čašica koljena može vratiti na svoje mjesto. Međutim, ovaj slučaj još uvijek zahtijeva hitan kontakt sa stručnjakom.

U nekim se slučajevima slične ozljede mogu ponoviti, čak i uz malo stresa. To dovodi do "uobičajene dislokacije" patele i nestabilnog položaja. Učestalost ozljeda je jedan do dva puta godišnje. Pojava nestabilnosti može pogoršati pad kvalitete života. Pacijentima se može zabraniti bavljenje određenim sportovima. Osim toga, postoji rizik od artroze. Dislokacija se može razviti s displastičnim promjenama u zglobu koljena.

Faktori rizika:

• Ako je čašica koljena visoka (alta);
• Prisutnost hipotrofije lateralnog femoralnog kondila;
• Prisutnost valgus deformacije u zglobu koljena (valgum);
• Prisutnost povećanog kuta Q;
• Prisutnost unutarnje rotacije distalnog femura;
• Prisutnost opće hipermobilnosti ligamenta;
• Prisutnost mišićne neravnoteže.

Osim toga, vrijedno je napomenuti da prikazana ozljeda ima anatomske značajke. Priroda medijalnog retinakuluma je neodrživa u statističkom i dinamičkom smislu. Potrebno je razlikovati traumatske i atraumatske bolesti.

Liječenje luksacije patele

Primarna priroda ozljede patele upućuje na korištenje konzervativnog liječenja. Ako postoje neuravnoteženi vanjski i unutarnji retinakuli, vrijedi nositi posebne patele i raditi vježbe.

Ako je konzervativno liječenje neučinkovito, kao iu prisutnosti izraženih displastičnih promjena, nesposobnog funkcioniranja retinakuluma, treba prijeći na kirurško liječenje. Operacije postoje u mnogim varijantama.

Kirurško liječenje je indicirano kada su druge metode neučinkovite, kao iu prisutnosti teške displazije, zatajenja struktura koje su odgovorne za držanje patele. Ortopedi koriste različite vrste kirurškog liječenja.

Prijeoperacijska priprema uključuje obavljanje kliničkog pregleda koljena radi utvrđivanja težine oštećenja. Zatim liječnici planiraju precizno kirurško liječenje zgloba.

Kirurške mjere pomoći će ukloniti dislokaciju i ispraviti nepravilan položaj patele. Proces uključuje jačanje zglobne čahure i plastificiranje ligamenata koji podupiru čašicu koljena. Ako postoji prijelom, fragmenti kosti mogu se fiksirati metalnim vijcima.

Razdoblje rehabilitacije traje sedam dana pod nadzorom liječnika. Zatim se pacijent pridržava njegovih preporuka. Također je vrijedno zapamtiti blagi režim, koji traje oko mjesec dana. Nakon toga možete se uključiti u terapeutske vježbe. Vrijedno je zapamtiti da je dislocirana patela ozbiljna ozljeda koja zahtijeva ozbiljne metode liječenja. To je ono što će dovesti do izvrsnih rezultata.

Da biste pravilno propisali liječenje, potrebna je ispravna dijagnoza, stoga se svakako obratite stručnjaku sa svojim problemom. Čuvajte sebe i svoje najmilije.

Liječenje ozljeda medijalnog meniskusa koljenskog zgloba

Zglob koljena je jedan od najsloženijih zglobova u ljudskom tijelu, oštećenje njegovog medijalnog meniskusa uzrokuje bol i zahtijeva hitno liječenje. Pacijent doživljava ogroman stres čak i dok samo hoda, a da ne spominjemo trčanje i bavljenje sportom. Hrskavica je potrebna u zglobu koljena za apsorpciju udara. Provode ga lateralni i medijalni menisci.

Specifičnosti oštećenja

Zglob koljena sastoji se od sljedećih elemenata:

Ozljede u zglobu koljena su sljedeće:

• istegnuti ili pokidani ligamenti;
• prijelom čašice koljena;
• ozljeda;
• suza meniskusa;
• odvajanje meniska.

Ozljede meniskusa su ozljede zatvorenog tipa, vrlo su bolne i dugo zacjeljuju. Uvijek ih karakterizira akutna bol u koljenu, ponekad oteklina i krvarenje. U nekim slučajevima, koljeno počinje slobodno "hodati". Meniskus se može oštetiti u sljedećim slučajevima:

• dok se bavite sportom koristeći pogrešnu tehniku;
• uvijanje gležnja tijekom trčanja;
• neuspješno doskok nakon skoka;
• udaranje koljena o stepenište;
• dobio snažan udarac u koljeno.

Najčešća vrsta ozljede je pukotina medijalnog meniskusa koljena. Budući da se radi o unutarnjem meniskusu, manje je pokretljiv i opterećenje mu je veće. I također nema gotovo nikakve opskrbe krvlju, za razliku od vanjske.

Za referencu! Menisci imaju oblik potkove, tako da imaju tijelo i dva roga, jedan se zove gornji, drugi - donji.

Puknuće prednjeg roga medijalnog meniska je manje opasno, jer je nakon njega blokiran samo zglob. Ovu blokadu može ukloniti liječnik potrebnim ručnim utjecajima. Ali ruptura stražnjeg roga, za razliku od prednjeg roga, može biti popraćena iskakanjem koljena.

Oštećenja medijalnog meniskusa mogu se podijeliti prema vrsti pukotine:

1. Horizontalna ruptura često je povezana s neoplazmama.
2. Okomito, također nazvano "kanta za zalijevanje", pukotina medijalnog meniskusa.
3. Poprečna razderotina, ova vrsta razderotine najlakše zacjeljuje.
4. Pukotina režnja najčešće zahtijeva operaciju.
5. A onaj koji može kombinirati nekoliko je kombiniran.

Šteta se dijeli na stupnjeve:

• Stupanj 1 je manje oštećenje;
• Stupanj 2 je ozbiljnije oštećenje;
• 3. stupanj je praznina.

Vrlo je važno ne odgađati posjet liječniku i liječenje nakon oštećenja medijalnog meniskusa koljenskog zgloba.

Važno! Što bolesnik duže odgađa liječenje, to mogu dalje napredovati degenerativne promjene meniska koljenskog zgloba.

Kako se provodi tretman?

Izravno s ozljedom, morate otići u hitnu pomoć i vidjeti traumatologa. Ako je od ozljede prošlo dosta vremena, dva tjedna ili čak i više, a postoji sumnja na kronični stadij, tada se trebate posavjetovati s terapeutom. Pregledava pacijenta, propisuje pretrage i dijagnostiku. Ovisno o specifičnostima opreme, dijagnostika se provodi pomoću sljedećih studija:

• magnetska rezonanca;
• ultrazvučni;
• radiografski;
• tomografski.

Na temelju rezultata istraživanja, terapeut će postaviti primarnu dijagnozu. To će pomoći u uklanjanju boli i ublažavanju oteklina. A onda, ako se radi o manjoj ozljedi, propisat će konzervativno liječenje:

Ponekad je, primjerice, kod nestabilnosti medijalnog patelarnog retinakuluma potrebna čvrsta fiksacija koljena.

Pomoć lijekovima

Tijekom ove vrste liječenja lijekovi se propisuju u obliku tableta i masti. To bi mogao biti:

U prvoj fazi, lijekovi bi trebali:

U fazi oporavka propisuju se kondroprotektori, koji se mogu koristiti u tabletama ili davati injekcijom. Sve se više koriste injekcije hijaluronske kiseline, dobre su za brzu regeneraciju hrskavičnog tkiva.

Fizioterapija

Predstavlja djelovanje topline, prljavštine ili zračenja na bolno mjesto. Oni povećavaju protok krvi, čime se ubrzava regeneracija tkiva. Vrste fizioterapije:

Vrsta liječenja odabire liječnik pojedinačno. Ako ne da rezultate ili je slučaj ozbiljniji, terapeut će vas uputiti specijalisti:

• posjetite ortopedskog traumatologa ako se radi o uznapredovaloj ozljedi;
• posjetite artrologa ako se radi o upalnim bolestima zglobova;
• posjetite stručnjaka za zarazne bolesti ako je bolest bakterijska.

Svaki od liječnika specijalista može odrediti dodatni pregled, ovisno o sumnji na pojedinu bolest.

Važno! Fizioterapija počinje tek nakon ublažavanja upale, otoka i boli. Pregrijavanje tijekom fizikalne terapije samo će pogoršati upalu.

Operacija

Nakon pregleda i dijagnoze liječnik odlučuje o liječenju koljena ili upućivanju na operaciju. Tijekom operacije mogu se izvršiti sljedeće radnje:

1. Odrežite oštećeni dio meniskusa. Vrlo je važno da rubovi meniskusa budu glatki; ako je potrebno odrezati dio, onda se to radi.
2. Vratiti meniskus. Oštećena tkiva se spajaju, ova operacija je moguća samo ako se nakon ozljede odmah obratite liječniku. U protivnom može doći do nekroze tkiva i spajanje će postati nemoguće.
3. Uklonite meniskus. Ovo je najekstremniji slučaj, jer uklanjanje meniskusa prati neugodne posljedice.
4. Zamjena meniskusa protezom ili donorskim organom.

Danas se operacija uglavnom izvodi artroskopijom. Njegove prednosti u odnosu na staru metodu su sljedeće:

• urezan je mali dio kože;
• kraće vrijeme oporavka;
• nema potrebe za fiksiranjem spoja;
• Moguće je pratiti tijek operacije pomoću kamere visoke preciznosti.

Nakon operacije liječnik će dugo pratiti pacijenta. Budući da će razdoblje oporavka biti dugo, može biti potrebna dodatna stimulacija u obliku fizioterapije, kondroprotektora i fizikalne terapije. Nakon operacije, pacijent se često prebacuje u dnevnu bolnicu.

Ručna terapija

Ova terapija temelji se na proučavanju mišićno-koštanog sustava i protoka krvi. Tijek tretmana je vrlo sličan masaži. Osteopati tvrde da tijekom svojih manipulacija usmjeravaju tokove u pravom smjeru, a tijelo počinje ispravno raditi.

Budući da povećani protok krvi pomaže kod nekih ozljeda meniskusa, osteopati mogu pomoći na neki način. Ali vrijedi zapamtiti da službena medicina ne priznaje osteopatiju.

Tradicionalne metode liječenja

Tradicionalna medicina također je pripremila svoje recepte za liječenje ozljeda meniskusa. U ponudi je sljedeće:

1. Napravite losione od mješavine meda i alkohola u jednakim omjerima.
2. Napravite obloge od pulpe luka.
3. Koljena isperite izvarkom od koprive i listova ljubičice.
4. Stavite list čička na bolno koljeno.

Naravno, ove metode nisu toliko jake za puknuće meniskusa, ali ipak mogu pomoći u ublažavanju boli i otklanjanju otekline. Potrebno je posavjetovati se s liječnikom o uputnosti kombiniranja s tradicionalnim liječenjem. Ponekad liječnici nisu protiv toga, ali tradicionalnu medicinu doživljavaju kao koristan dodatak.

KSS. Patologija patelofemoralnog zgloba (PFZ)

M.A. Gerasimenko, A.V. Beletsky, E.V. Zhuk, S.D. Zalepugin.

Patologija patelofemoralnog zgloba (PFJ) čest je, ali nedovoljno istražen problem. Prema nekim autorima, oko 15% pacijenata koji prvi put dolaze ima izoliranu patelofemoralnu patologiju. U drugih 25% pacijenata, patelofemoralni simptomi su sekundarna manifestacija drugih bolesti, kao što su nestabilnost prednjeg križnog ligamenta i pucanje meniska.

U većini slučajeva patelofemoralna patologija može se liječiti konzervativno, u nekim slučajevima potrebno je kirurško liječenje. Uzroci boli u prednjem dijelu koljena su brojni. Hondromalacija ili stanjenje zglobne hrskavice jedan je od uzroka boli u prednjem dijelu koljena, ali može biti i asimptomatska. Hondromalacija može biti uzrokovana brojnim čimbenicima: patološkim nagnutim položajem, subluksacijom, pomakom i disbalansom mišićno-tetivnih skupina. Problemi s klizanjem i klizanjem, nagib patele, tendinoza patele (ili tendinoza kvadricepsa), patološki medijapatelarni nabor i trauma masnog jastučića također mogu uzrokovati simptome povezane s PFJ-om. Nestabilnost patele može dovesti do subluksacije ili dislokacije patele.

Patela ima 5 zglobnih površina, iako su klinički važne 2 glavne površine - medijalna i lateralna. Središnji uzdužni greben odvaja ove zglobne površine. Područje kontakta patele pomiče se proksimalno kako se povećava kut fleksije koljena.

Konfiguracija patele može utjecati na njenu stabilnost. Wiberg je opisao 3 tipa patele - I, II, III (slika 1).

Kod patele tipa I medijalna i lateralna zglobna površina su jednake. Tipovi II i III imaju progresivno manju medijalnu zglobnu površinu, a dominantna lateralna zglobna površina vjerojatno je povezana s nestabilnošću patele. To sugerira da je konačni oblik patele određen opterećenjem koje se na nju stavlja. Na primjer, ishod lateralizirane ravnine patele bit će istaknutija lateralna zglobna površina. Oblik zglobnog kraja bedrene kosti također može utjecati na stabilnost patele. Aletti i sur. primijetili su da je visina lateralnog kondila u kontrolnoj skupini bila normalno gotovo 2 puta veća nego u bolesnika sa subluksacijom patele, u prosjeku 9 mm naspram 4,7 mm.

Medijalna strana

Warren i Marshall opisali su anatomiju medijalnog dijela koljena. Opisan je troslojni sustav. Najvažnija struktura, medijalni patelofemoralni ligament (MPFL), nalazi se u sloju II, duboko do latissimus medialisa. I drugi su autori isticali važnost kopule, primjerice Feller i sur. , koji je primijetio da se radi o zasebnoj strukturi u obdukcijskim leševima. MPFL se proteže od superomedijalnog kuta patele do epikondila femura. MPFL je statički stabilizator patele. Pokazalo se da je MPFL glavni statički stabilizator, djelujući kao retinakulum na lateralni pomak MCP zgloba, dok kvadriceps funkcionira kao glavni dinamički stabilizator. Mnogo je pažnje posvećeno mišiću latissimus medialis. Latissimus medialis, posebno njegova kosa vlakna (latissimus medialis oblique ili LMO), koja su orijentirana približno u odnosu na dugu os tetive kvadricepsa, igraju najznačajniju ulogu u otporu lateralnom pomaku. Također je utvrđeno da ligament meniskusa patele i s njim povezana vlakna retinakuluma igraju važnu ulogu, pridonoseći (22%) ukupnoj otpornosti na pomicanje. Ligamentne strukture također mogu prenijeti proprioceptivnu informaciju okolnoj muskulaturi. MPFL se može odvojiti od bedrene kosti tijekom bočnog pomaka patele. Osim toga, Koskinen i Kujala su pokazali da je insercija mišića latissimus medialis locirana proksimalnije kod pacijenata s dislokacijom nego što je to normalno.

Bočna strana

Postoji i površinska i duboka komponenta lateralnog retinakuluma. Duboka komponenta pričvršćuje se izravno na patelu i prva je linija otpora pomaku patele na lateralnoj strani zgloba. Duboka transversalis fascia učvršćuje iliotibijalni ligament patele. Stabilizacijski učinak lateralnog retinakuluma je najznačajniji u trenutku pune ekstenzije koljena, kada zglobne površine patele i femoralne trohleje nisu u kontaktu. Kako se iliotibijalni ligament pomiče posteriorno tijekom fleksije koljena, lateralna napetost na pateli se povećava. Ako te sile djeluju protiv oslabljenih medijalnih stabilizatora, može doći do nagiba ili subluksacije patele.

Iliotibijalni trakt, nastavak mišića tensor fasciae lata, proteže se od ovog mišića do Gerdyjevog tuberkula. Budući da se iliotibijalni ligament neprestano trlja o lateralni epikondil tijekom fleksije i ekstenzije koljena, može se pojaviti bol.

Biomehanika

Primarna funkcija patele je povećanje učinkovitosti kvadricepsa povećanjem poluge ekstenzorskog mehanizma. Patela povećava mehaničku snagu ekstenzornog mehanizma za približno 50%.

Kada je koljeno savijeno, distalna zglobna hrskavica dodiruje zglobni kraj trohlearne glave (trohlearni žlijeb). Početni kontakt ostvaruje se na distalnom polu patele s približno savijenim koljenom. U slučaju patelle alte, to se ne događa sve dok se koljeno ne savije. Kada fleksija dosegne 90°, najproksimalniji dio patele dolazi u kontakt sa zglobnom površinom trohleje. Ovisno o mjestu oštećenja zglobne hrskavice, može se javiti bol pri savijanju pod određenim kutom. CT slike pomogle su u razumijevanju patelofemoralnog klizanja pod različitim kutovima fleksije koljena. U punoj ekstenziji, patela se obično nalazi malo bočno od trohleje, a spušta je kvadriceps u središtu trohleje. Patela treba biti postavljena centralno kada je koljeno savijeno, bez ikakvog nagiba, i ostati u tom položaju tijekom cijele fleksije. Patološki pomak ili subluksacija, kao i rotacija i nagib patele mogu se otkriti fleksijom u različitim stupnjevima.

Anamneza

Kao i kod svake druge ortopedske patologije, temeljit pregled anamneze omogućuje bolje razumijevanje problema pacijenta. Akutne traumatske ozljede PFJ rjeđe su od dugotrajnih problema povezanih s patološkim pomakom patele.

Traumatske ozljede, kao što je pad na savijeno koljeno, obično uzrokuju tupu traumu na hrskavičnim površinama patele i, u mnogim slučajevima, bedrene kosti, ovisno o stupnju fleksije u trenutku ozljede. U slučaju inicijalnog traumatskog pomaka, pacijent može opisati vanjsku rotacijsku ozljedu femura na tibiji, u kombinaciji s valgusom i fleksijom koljena, nakon čega je patela pomaknuta lateralno prema vanjskoj strani koljena. Dok pregledavate pacijenta, patela se može vratiti u normalan položaj. Naravno, ova klasična povijest ima mnogo varijacija.

Nespecifični simptomi kao što su bol, krepitacija, klaudikacija, povremena restrikcija zgloba i oticanje su česti, ali također mogu biti manifestacija patologije koja nije povezana s PFJ.

Bol je najčešća nespecifična tegoba. Obično je dosadan i povezan s pokretima fleksije i ekstenzije koljena, osobito penjanjem uz stepenice, čučnjevima i dugotrajnim sjedenjem na stolici. Pretilost ima značajnu ulogu kao otegotni čimbenik u razvoju patelofemoralne artroze.

Sistematski pregled

Fizikalni pregled može se usredotočiti samo na patologiju povezanu sa zglobom koljena, dok će ostali slučajevi, kao što je bol iz kuka ili lumbalne kralježnice, biti izostavljeni. Također se moraju uzeti u obzir mogući sistemski uzroci kao što su reumatoidni artritis i refleksna simpatička distrofija. Temeljit pregled također može pomoći u prepoznavanju drugih uzroka boli u koljenu (patologije meniskusa i križnog ligamenta).

Potrebno je pažljivo ispitati hod. Mogu se primijetiti prekomjerna devijacija tibiofemoralnog valgusa, hallux valgus i pronacija stopala. Također može postojati prekomjerni anteriorni pomak bedrene kosti, vanjska torzija tibije, patela alta ili patela infera i patološka medijalna ili lateralna rotacija patele.

Proksimalna i lateralna rotacija patele dovodi do takozvanog simptoma „oka skakavca” (slika 2). Ovaj simptom se može primijetiti kada pacijent sjedi, a koljena su savijena pod kutom od 900. Ovakav položaj patele uzrokovan je njezinim pomakom i bedrenom anverzijom.

Potrebno je pregledati mišiće oko koljenskog zgloba, izmjeriti njihov obujam i utvrditi odsutnost atrofije - posebno se to odnosi na mišiće kvadricepsa i latissimus femoris. Kut kvadricepsa ili "Q" kut, mjeri se dok ležite s ispravljenim nogama. Kut "Q" određen je linijom koja ide od gornje prednje spine ilijake do patele i od središta patele do tibijalnog tuberkula (slika 3).

Aglietti i sur. ispitao je 150 pacijenata s normalnim zglobovima koljena i otkrio da je prosječni Q kut 110 kod muškaraca i 170 kod žena. Iz tog razloga kut "Q" veći od 200 smatra se patološkim. Čimbenici koji dovode do abnormalnog kuta Q uključuju anteverziju bedrene kosti, povećanu vanjsku torziju tibije i lateralni pomak kvržice tibije. Prema Fulkersonu, Q kut se može mjeriti s koljenom u fleksiji od 90°. Pregled u ovom položaju potvrđuje da je patela smještena u trohlearnom žlijebu i može se identificirati abnormalni Q kut. Fulkerson je postavio normalne vrijednosti za ovo mjerenje na -40 do +60. Rezultati veći od 80 smatraju se patološkim.

Pri pregledu pacijenata u sjedećem položaju, patelofemoralni pomaci mogu se uočiti traženjem od pacijenta da potpuno pomakne zglob koljena. Može se primijetiti znak "P" (od "patella") - prekomjerno pomicanje patele u lateralnom smjeru s neočekivanim odskokom tijekom pomicanja patele iz položaja fleksije u punu ekstenziju. To ukazuje na neravnotežu između medijalnih i bočnih sila otpora.

Zglob koljena treba ispitati na prisutnost izljeva. Treba pažljivo pregledati peripatelarna meka tkiva. Potrebno je pažljivo palpirati lateralni retinakulum, kao i inserciju kvadricepsa na pateli, tetivu patele i IPFL. Ove strukture mogu biti bolne na palpaciju. Iliotibijalni ligament treba ispitati u fleksiji i ekstenziji. Ligamente koji omeđuju poplitealnu jamu također treba usporediti u ležećem položaju kako bi se procijenilo moguće relativno skraćenje. U fleksijskom položaju može se otkriti prekomjerno skraćenje ekstenzora. Normalno, pacijent može saviti oba zgloba koljena tako da obje pete dodiruju ili gotovo dodiruju stražnjicu.

Istodobno se može otkriti krepitacija, za što je potrebno primijeniti malu silu usmjerenu posteriorno na patelu, au isto vrijeme ispitivani zglob koljena čini aktivne pokrete u punom obimu. Kada bolesnik pokušava ispraviti potkoljenicu protiv otpora, krepitacija se pojačava, a pojačava se i bol. Što je ozljeda zglobne površine patele proksimalnije smještena, to je veći stupanj fleksije potreban za pojavu boli.

Kako bi se procijenila prisutnost tijesnog lateralnog retinakuluma, potrebno je provesti granični test elevacije bočnog ruba patele (Slika 4). Test treba izvesti u ekstenziji, s medijalnim aspektom patele koji se drži na mjestu prstima obje ruke, dok se palčevima koristi za podizanje lateralnog aspekta patele. Ako se patela može samo malo podignuti iznad neutralnog položaja, tada postoji tijesan lateralni retinakulum, a moguće je i nagib patele.

Kolovich i sur. testirali su 100 pacijenata s normalnom patelom i otkrili da je nagib patele nakon neutralnog položaja u rasponu od 0 do 200. Autori su zaključili da je neuspjeh naginjanja do najmanje 00 u skladu s patologijom, također dodatno napominjući da je ovaj rezultat u korelaciji s uspješnim ishodom nakon operacija bočnog oslobađanja. Također treba pažljivo ispitati medijalne i lateralne pokrete patele. Lateralno pomicanje patele odražava cjelovitost medijalne kapsule, medijalnog retinakuluma i kosih vlakana mišića latissimus medialis.

X-zrake studije

Standardne radiografije za procjenu koljena uključuju bočne radiografije s bilateralnim anteroposteriornim stresom i bilateralnim tangencijalnim (modificiranim Merchantovim) posteroanteriornim prikazima. Lateralno snimanje može se koristiti za identifikaciju patele alte ili patele infere. U tu svrhu koristi se Caton-Deschampsov indeks (1982.), jednak omjeru duljine tetive patele i duljine same patele. Normalno je ovaj indeks jednak 1. Kada je vrijednost indeksa manja ili jednaka 0,6, patela se nalazi nisko (patella infera), visoko mjesto patele (patella alta) dijagnosticira se kada je vrijednost indeksa jednaka ili veći od 1,2. Prema drugim autorima, normalan omjer duljine patele i duljine tetive je 1+/-20%, neovisno o kutu fleksije u koljenom zglobu (slika 5).

Bočni prikaz dobiven u položaju fleksije do 300 također se može koristiti za identifikaciju patele alte ili patele infere pomoću Blumensaat linije. Donji pol patele trebao bi biti približno u ravnini s linijom koja predstavlja krov interkondilarnog recesusa.

Bilateralno anteroposteriorno snimanje može se koristiti za procjenu linija udova, kao i suženja zglobnog prostora, mišjih zglobova, prijeloma, tumora i patologije patele, uključujući bilobarnu i trilobarnu patelu.

Anteroposteriorno snimanje pri 45° fleksije koljena može dijagnosticirati tibiofemoralno suženje koje inače ostaje neprepoznato.

Aksijalni pogled koristi se za dijagnosticiranje nagiba patele ili subluksacije. Merchant je opisao metodu za dobivanje ove slike s koljenom u fleksiji od 450 sa zrakom x-zraka usmjerenom kaudalno pod kutom od 300.

Na Ortopedskom institutu Južne Kalifornije koristi se modificirana Merchantova slika gdje su koljena savijena do 300 stupnjeva i oba koljena se stavljaju na kasetu za usporedbu.

Zatim se referentne linije tangencijalno spuštaju na lateralnu zglobnu površinu, druga linija prolazi kroz trohlearne kondile sprijeda (analogno tehnici koju su opisali Laurin i sur.). Kut koji čine te linije trebao bi biti bočno otvoren. Ako je kut otvoren medijalno ili su linije paralelne, tada vjerojatno postoji patološki nagib patele. Ovaj zaključak je donesen nakon što je primijećeno da 97% ljudi normalno ima divergentne kutove, dok svi pacijenti s patološkim nagibom patele imaju paralelne ili konvergentne kutove.

Merchantov kut podudarnosti može se koristiti za tumačenje mediolateralne subluksacije (Slika 6). Na aksijalnoj snimci linija središnjeg grebena patele treba biti na simetrali kuta sulkusa ili medijalno od njega. Ako je linija grebena bočno od simetrale, tada je patela pomaknuta lateralno, što se može smatrati subluksacijom. U Merchantovoj vlastitoj studiji na 100 pacijenata, normalni srednji kut kongruencije bio je -60, to jest, središnji greben patele bio je medijalno u odnosu na kut žlijeba, sa standardnom devijacijom od 110. Kut kongruencije od 160 smatran je patološkim. Međutim , Aglietti je smatrao da je taj interval preširok. Proučavao je 150 asimptomatskih pacijenata i pronašao prosječni kut podudarnosti od -80, sa standardnom devijacijom od 60.

CT je koristan u evaluaciji složenijih slučajeva, te za bolesnike s blagim patološkim nagibom. CT slike su precizne transpatelarne transverzalne slike dobivene pri različitim stupnjevima fleksije koljena—obično 00, 150, 300 i 450—sa stražnjim femoralnim kondilima koji se koriste kao referentna linija. Pacijent mora biti u uspravnom položaju. CT se koristi za procjenu angulacije patele i kuta podudarnosti.

MRI se također može koristiti za procjenu stanja patele, kao i CT. MRI ima prednosti u odnosu na CT zbog odsutnosti ionizirajućeg zračenja koje utječe na pacijenta. Transverzalne slike dobivaju se na istim položajima fleksije koljena - 00, 150, 300 i 450. Prednost MRI je u tome što kirurg može procijeniti hrskavicu i drugu intraartikularnu patologiju koristeći jednu metodu. Nakanishi i sur. primijetili su pozitivan odnos između MRI i artroskopskih nalaza za umjerene i teške ozljede hrskavice. Shellock i sur. također je otkrio da je magnetska rezonanca korisna u procjeni PFJ nakon bočnog otpuštanja ako se pacijent i dalje žali na bolove u prednjem dijelu koljena. U njihovoj studiji, medijalna subluksacija primijećena je u 74% od 43 bolesnika s trajnim simptomima nakon ekscizije lateralnog retinakuluma; 98% je imalo pomak. 43% bolesnika imalo je medijalnu subluksaciju na kontralateralnom, neoperiranom koljenu. Autori su zaključili da su neki pacijenti vjerojatno imali medijalnu subluksaciju, koja se mogla otkriti na prijeoperativnoj MRI. Isti su autori usporedili pasivno pozicioniranje s aktivnim MRI kretanja kako bi procijenili praćenje. Primijetili su da nema razlike u kvalitativnoj procjeni patelofemoralne patologije; međutim, tehnologije aktivnog pokreta oduzimaju manje vremena i omogućuju procjenu aktivnih struktura mišića i mekog tkiva.

MRI također može biti informativan u slučajevima akutnog iščašenja patele. MRI se u ovoj situaciji može koristiti za određivanje popratne patologije meniskusa ili križnog ligamenta, akutne dislokacije s nekongruentnom redukcijom ili akutne dislokacije s lokalnom slabošću na aduktornom tuberkulumu. U potonjem slučaju, pacijent bi mogao pretrpjeti odvajanje MPFL-a. U studiji Sallay, 87% pacijenata s akutnom dislokacijom patele imalo je MPFL avulziju na MRI, a 94% pacijenata imalo je ovu dijagnozu potvrđenu na operaciji. U konačnici, skeniranje kostiju može se koristiti za potvrdu povećanog unosa tragača, što ukazuje na povećanu metaboličku aktivnost na mjestu kronične ili akutne ozljede. Dye i Boll primijetili su da skeniranje kostiju može identificirati artrozu PFJ-a, te je još točnije lokalizirati na medijalnoj ili lateralnoj strani. Skeniranje kostiju također se može koristiti za otkrivanje dodatnih dvousnih fragmenata u bolesnika s dvousnom patelom.

Zaključak

Ortopedska patologija PFJ je ozbiljan, prilično čest, ali nedovoljno proučen problem. U dijagnosticiranju patologije PFJ važna je pažljivo prikupljena anamneza i kompletan klinički pregled. S obzirom na širok raspon ortopedskih bolesti koje karakteriziraju slični klinički i anamnetički podaci, u diferencijalnoj dijagnozi i potvrdi dijagnoze preporučljivo je koristiti cijeli arsenal suvremenih istraživačkih metoda (radiografija u različitim projekcijama, CT, MRI), nadopunjujući tradicionalne.

Književnost

1. Karlson J, Thomee R, Sward L. Jedanaestogodišnje praćenje sindroma patelofemoralne boli. Clin J Sports Med 1996;6:22-26

2. Whitelaw G, Rullo D, Markowitz H, et al. Konzervativni pristup boli u prednjem dijelu koljena. Clin Orthop 1989; 246:

3. DeHaven K, Dolan W, Mayor P. Chondromalacia patellae u sportaša: klinička prezentacija i konzervativno liječenje. Am J Sports Med 1979;77:5-11.

4. Wiberg G, Rentgenografske i anatomske studije na patelofemoralnom zglobu s posebnim osvrtom na hondromalaciju patele. Acta Orthop Scand 1941; 12:.

5. Aglietti P, Insall JN, Cerulli G. Patelarna bol i inkongruencija I: mjerenja inkongruencije. Clin Orthop 1983;176:.

6. Warren LF, Marshall JL. Potporne strukture i slojevi na medijalnoj strani koljena: anatomska analiza. J Bone Joint Surg Am 1979;61:56-62.

7. Feller JA, Feagin JA Jr, Garrett WE Jr. Ponovno razmatranje medijalnog patelofemoralnog ligamenta: anatomska studija. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1993;1:

8. Conlan T, Garth WP Jr, Lemons JE. Procjena medijalnih ograničenja mekog tkiva ekstenzorskog mehanizma koljena. J Bone Joint Surg Am 1993;75:.

9. Koskinen SK, Kujala UM. Patelofemoralni odnosi i distalna insercija mišića vastus medialis: studija magnetske rezonancije u ispitanika bez simptoma i u bolesnika s dislokacijom patele. Artroskopija 1992;.

10. Heegaard J, Leyvraz PE, Van Kampen A, et al. Utjecaj mekih struktura na trodimenzionalno praćenje patele. Clin Orthop 1994;299:.

11. Fulkerson J, Gossling H. Anatomija bočnog retinakuluma zgloba koljena. Clin Orthop 1980;153:183.

12. Fulkerson JP, Tennant R, Jaivin JS, et al. Histološki dokaz operacije retinakularnog živca povezanog s patelofemoralnom malaignacijom. Clin Orthop 1985;197:.

13. Sanchis-Alfonso V, Sosello-Sastre E. Imunohistokemijska analiza neuralnih markera lateralnog retinakuluma u bolesnika s izoliranim simptomatskim patelofemoralnim malagniranjem: neuroanatomska osnova za bol u prednjem dijelu koljena u aktivnog mladog pacijenta. Am J Sports Med 2000;28:.

14. Sanchis-Alfonso V, Sosello-Sastre E, Monteagudo-Castro C, et al. Kvantitativna analiza živčanih promjena u lateralnom retinakulumu u bolesnika s izoliranim simptomatskim patelofemoralnim poremećajem: preliminarna studija. Am J Sports Med 1998;26:.

15. Sutton F, Thompson C, Lipke J, et al. Učinak patelektomije i funkcija koljena. J Bone Joint Surg Am 1976;58:.

16. Goodfellow J, Hungerford D, Zindel M. Mehanika i patologija patelofemoralnog zgloba: funkcionalna anatomija patelofemoralnog zgloba. J Bone Joint Surg Br 1976;58:.

17. Hungerford J, Barry M. Biomehanika na patelofemoralnom zglobu. Clin Orthop 1979;149:9-15

18. Fulkerson J, Shea K. Poremećaji patelofemoralnog poravnanja. J Bone Joint Surg 1990;72:.

19. Witvrouw E, Lysens R, Bellemans J, et al. Intrinzični čimbenici rizika za razvoj boli u prednjem dijelu koljena u atletskoj populaciji: dvogodišnja prospektivna studija. Am J Sports Med 2000;28:.

20. Hughston J, Walsh W, Puddu G. Subluksacija i dislokacija patele. Philadelphia: W. B. Saunders, 1984.

21. Greenfield M, Scott W. Artroskopska procjena i liječenje patelofemoralnog zgloba. Orthop Clin North Am 1992;23:.

22. Kolowich PA, Paulos LE, Rosenberg TD, et al. Lateralno otpuštanje patele: indikacije i kontraindikacije. Am J Sports Med 1990;18:.

23. Fulkerson JP, Kalenak A, Rosenberg TD, et al. Patelofemoralna bol. Instr Course Lect 1992;41:57-71.

24. Insall J, Salvati E. Položaj patele u normalnom zglobu koljena. Radiologija 1971;101:.

25. Blumensaat C. Die Lageabweichungen und Verrenkungen der Kneesheibe. Ergeb Chir Ortho 1938;31:149.

26. Merchant A, Mercer R, Jacobson R, et al. Rendgenografska analiza patelofemoralne kongruencije. J Bone Joint Surg Am 1974;56:.

27. Laurin C, Dussault R, Levesque H. Tangencijalni rendgenski pregled patelofemoralnog zgloba. Clin Orthop 1979;144:16-26.

28. Trgovac AC. Patelofemoralni poremećaji: biomehanika, dijagnoza i neoperativno liječenje. U: McGinty JB, ur. Operativna artroskopija. New York: Raven Press, 1990:273.

29. Martinez S, Korobkin M, Fonder FB, et al. Dijagnoza patelofemoralne malaignacije kompjutoriziranom tomografijom. J Comput Assist Tomogr 1983;7:/

30. Schutzer S, Ramsby G, Fulkerson J. Evaluacija patelofemoralne boli pomoću kompjuterizirane tomografije: preliminarna studija. Clin Orthop 1986;204:.

31. Fulkerson J, Schulzer S, Ramsby G, et al. Kompjuterizirana tomografija patelofemoralnog zgloba prije i nakon bočnog oslobađanja ponovnog poravnanja. Arthroscopy 1987;3:19-24.

32. Shellock F, Mink J, Fox J. Patelofemoralni zglob, kinematička MR slika za procjenu abnormalnosti praćenja. Radiologija 1988;168:.

33. Van Leersum MD, Schweitzer ME, Gannon F, et al. Debljina patelofemoralne zglobne hrskavice izmjerena na MR slici: usporedba sekvenci točnosti, ponovljivosti i varijacije među promatračima. Skeletni radiol 1995;24:.

34. Nakanishi K, Inoue M, Harada K, et al. Subluksacija patele: procjena zglobne hrskavice patele pomoću MR snimanja. Br J Radiol 1992;65:.

35. Shellock F, Mink J, Deutsch A, et al. Procjena bolesnika s perzistentnim simptomima nakon bočnog retinakularnog otpuštanja kinematičkom magnetskom rezonancijom patelofemoralnog zgloba. Arthroscopy 1990;6:.

36. Shellock F, Mink J, Deutsch A, et al. Kinematička MR slika patelofemoralnog zgloba: usporedba tehnika pasivnog pozicioniranja i aktivnih pokreta. Radiologija 1992;184:.

37. Sallay PI, Poggi J, Speer KP, et al. Akutna dislokacija patele: korelativna patoanatomska studija. Am J Sports Med 1996;24:52-60.

38. Dye S, Boll D. Radionuklidno oslikavanje patelofemoralnog zgloba u mladih odraslih osoba s boli u prednjem dijelu koljena. Orthop Clin North Am 1986;17:.

39. Iossifidis A, Brueton RN, Nunan TO. Scintigrafija kosti u bolnoj bipartitnoj pateli. Eur J Nucl Med 1995;22:.

Vjerojatnije je da će ACL puknuti nego drugi ligamenti koljena.

Potpune ili djelomične rupture samog ligamenta javljaju se u 90% slučajeva na proksimalnoj (femoralnoj) strani. Većina ih je inicijalno međuprostorna. Rjeđe se opažaju odvajanja ligamenta s fragmentom kosti od njegovog pričvrsnog mjesta na tibiji (avulzijski prijelomi). Potonji se obično javljaju kod mladih pacijenata.

Akutna ruptura ACL-a:

• jasno isprekidan ili postaje zmijoliki,
• njegova prednja kontura postaje grubo konkavna.

Neizravni znakovi rupture ACL-a:

• heterogenost ili odsutnost ligamenta u njegovom anatomskom položaju u sagitalnoj projekciji u interkondilarnoj jami,
• valovita ili diskontinuirana kontura ligamenta,
• pomicanje tibijalnog i femoralnog dijela ligamenta omogućuje otkrivanje njegovog puknuća,
• povećana zakrivljenost PCL-a.

Mala poderotina možda neće promijeniti konture ACL-a, ali dovesti do zamućenja njegovih snopova. Ozbiljnije puknuće mijenja i oblik i tijek ligamenta, uzrokujući njegovo spuštanje unatrag.

Uz potpunu rupturu, ligament može ležati vodoravno u interkondilarnoj jami. Međutim, potpuna ruptura može biti kompatibilna s njegovim normalnim položajem, što se očituje samo potpunim prekidom vlakana visokog signala zbog edema i krvarenja na mjestu prekida.

Klasična prezentacija u slučajevima avulzije s fragmentom kosti ili hrskavice je napeti zglobni izljev s makroskopski vidljivom masnoćom na T1WI.

Stara nepotpuna puknuća ACL-a mogu uzrokovati gubitak statike. Moguće je difuzno nehomogeno umjereno pojačanje signala u T1 WI. Ligament može imati nejasne rubove ili možda nije definiran. Ponekad, kada se puknuće dogodi prije mnogo vremena, ligament može izgledati normalno zbog ožiljaka. Kod stare rupture, ligament se uopće ne može otkriti artroskopski. Stara ruptura ACL-a često se očituje njezinim potpunim izostankom tijekom MRI pregleda, ne otkriva se u lateralnom dijelu interkondilarne jame.

Ozljede stražnjeg križnog ligamenta (PCL).

Puknuća PCL-a nalaze se puno rjeđe nego puknuća ACL-a.

PCL je vrlo jak, rijetke su potpune rupture, kao i rupture u razini pripoja na tibiju ili femur zajedno s fragmentima kosti. U većini slučajeva rupture su nepotpune i javljaju se u srednjem dijelu ligamenta. Drugi slučajevi uključuju pripoj na tibiju, gdje može doći do avulzijskih prijeloma.

Mehanizam

• posljedica utjecaja sile usmjerene straga na zglob koljena, što dovodi do posteriornog pomaka tibije - hiperekstenzione ozljede.

Rupture PCL-a mogu biti izolirane, ali su češće povezane s drugim ozbiljnim ozljedama zgloba, uključujući rupturu posterolateralnog dijela kapsule i rupturu kompleksa arkuatnog ligamenta.

Morfologija

Često se primjećuje lokalna ekspanzija ligamenta, ali pukotine ne nalikuju toliko patološkoj masi kao pukotine ACL-a. Ako je ruptura potpuna, može se pronaći razmak koji odvaja ligament. Kada ligament pukne, može izgledati grbavo ili u obliku slova S.

U subakutnim rupturama mogu se otkriti žarišta karakteristična za krvarenja. Kod starih ruptura s ožiljcima, signal je malo promijenjen i mogu biti vidljive samo male promjene konture ili pomaka tibije. Definirajući znak može biti smanjenje intenziteta MR signala iz subhondralnog sloja tibije zbog trabekularnog edema.

Ozljeda medijalnog kolateralnog ligamenta

Zbog normalnog valgusnog položaja koljena, unutarnji kolateralni ligament je osjetljiviji na ozljede od vanjskog kolateralnog ligamenta.

Ozljede medijalnog kolateralnog ligamenta dijele se u tri klinička stupnja:

• I - ruptura malog broja dubokih kapsularnih vlakana (istezanje). Ligament izgleda normalne debljine i obrisa na MRI. MR signal unutar ligamenta je povećan zbog edema u T2WI, ali tekućina također može obaviti ligament.
• II - ruptura do 50% vlakana (nepotpuna), promijenjeni MR signal se proteže do površine ligamenta. Ozljede II stupnja imaju značajke i I i III stupnja i manje su precizno karakterizirane MRI-om.
• III - potpuni prekid. S oštećenjem III stupnja dolazi do potpunog pucanja dubokih kapsularnih i površinskih vlakana. Manifestira se kao prekid ligamenta koji ima izgled tamne pruge sa zadebljanjem njegovih proksimalnih i distalnih dijelova i zmijoliki zakrivljenim konturama. T2WI može točno lokalizirati mjesto rupture.

Ligament se može odvojiti od svog pripoja na femur ili tibiju. U ovom slučaju, krvarenje i oteklina nalaze se medijalno od ligamenta.

Potpune rupture medijalnog kolateralnog ligamenta najčešće su praćene kontuzijama kostiju i trabekularnim mikrofrakturama femura i tibije. Pukotine ACL-a također su često povezane s puknućima medijalnog kolateralnog ligamenta i ozljedama kostiju.

Ozljede bočnog kolateralnog ligamenta

Oštećenja lateralnih struktura nalaze se rjeđe nego medijalnih. Obično se javljaju kod teške traume s udarom varusa. Puknuće bočnog kolateralnog ligamenta očituje se potpunim nedostatkom ili prekidom kontura. Ligament ima valovit izgled ili lokalne nakupine tekućine. Razderotina kapsule može se otkriti nakupljanjem tekućine u okolnom mekom tkivu, obično bočno od zgloba u području mišića i tetive koljena.

Oštećenje ligamenta patele

Tendinitis patele obično se razvija u području gdje se ligament spaja s patelom. Tendinitis se javlja kao rezultat kroničnog vježbanja i čest je među trkačima.

Oštećenje tetiva kvadricepsa i ligamenta patele, osim traume i kroničnog preopterećenja, može biti sekundarna lezija kod sistemskih bolesti (hiperparatireoza, giht, reumatske bolesti).

Za tendinitis patele karakteristične su sljedeće promjene:

Zadebljanje više od 7 mm ligamenta na razini donjeg ruba patele; - pojačan intenzitet MR signala tijekom bilo koje sekvence pulsa, najčešće lokaliziran u prednjem dijelu proksimalnog ligamenta; - nejasni rubovi osobito iza zadebljanog područja; - povećanje intenziteta MR signala iz masnog jastučića na T1VI; - isti intenzitet MR signala na T2WI i T1WI s kontrastom u kombinaciji s Hoffinom bolešću.

Potpuna ruptura tetive patele popraćeno krivudavim tijekom rezidualnih distalnih vlakana i visokim položajem patele. Patelarni ligament također može imati vijugav izgled u prisutnosti izljeva u prednjoj inverziji zgloba i u slučaju rupture ACL-a, budući da tibija, kada je pomaknuta prema naprijed, mijenja kut ishodišta tibijalnog tuberoznog ligamenta, i mijenja se i udaljenost između tuberoziteta i patele.

Distalni patelarni tendinitis zabilježeno kod aseptičke nekroze tibijalnog tuberoziteta (Osgood-Schlatterova bolest). MRI otkriva zadebljanje distalnog ligamenta s zamućenim konturama, s povećanim MR signalom na T2WI i sa supresijom MR signala iz masti.

Oštećenje retinakuluma patele

Gotovo uvijek postoji potpuna ili djelomična ruptura unutarnjeg retinakuluma patele.

Znakovi:

• oticanje retinakuluma patele,
• proširenje retinakuluma patele,
• subluksacija patele.

Književnost

1. "ATLAS MAGNETNA REZONANCIJA DIJAGNOSTIKA OŠTEĆENJA ZGLOBOVA KOLJENA" V.V. Churayants, O.P. Filippov, Moskva 2006.