Prednji i stražnji medijastinum. Granice stražnjeg medijastinuma

Tumor medijastinuma je relativno rijetka patologija. Prema statistikama, formacije na ovom području javljaju se u ne više od 6-7% svih ljudskih tumora. Većina ih je dobroćudna, samo petina je inicijalno zloćudna.

Među bolesnicima s tumorima medijastinuma približno je podjednak broj muškaraca i žena, a pretežita dob bolesnika je 20-40 godina, odnosno obolijeva najaktivniji i mlađi dio populacije.

S morfološkog gledišta, tumori medijastinalne regije izrazito su heterogeni, no gotovo svi, čak i benigni, potencijalno su opasni zbog moguće kompresije okolnih organa. Osim toga, osobitost njihove lokalizacije otežava ih uklanjanje, zbog čega se čine jednim od najtežih problema u torakalnoj kirurgiji.

Većina ljudi koji su daleko od medicine imaju vrlo nejasnu ideju o tome što je medijastinum i koji se organi tamo nalaze. Osim srca, u ovom su području koncentrirane strukture dišnog sustava, velika krvožilna stabla i živci te limfni aparat prsnog koša, koji može dati povod svim vrstama formacija.

Medijastinum (mediastinum) je prostor, čiji prednji dio čine prsna kost, prednji dijelovi rebara, prekriveni iznutra retrosternalnom fascijom. Stražnji medijastinalni zid je prednja površina kralježnice, prevertebralne fascije i stražnjih segmenata rebara. Bočne stijenke predstavljene su slojevima pleure, a odozdo je medijastinalni prostor zatvoren dijafragmom. Gornji dio nema jasnu anatomsku granicu; to je zamišljena ravnina koja prolazi kroz gornji kraj prsne kosti.

Unutar medijastinuma nalaze se timus, gornji segment gornje šuplje vene, luk aorte i arterijske vaskularne linije koje polaze iz njega, torakalni limfni kanal, živčana vlakna, vlakna, jednjak prolazi iza, srce u perikardijalnoj vrećici nalazi se u srednjoj zoni, zona podjele dušnika na bronhije, plućne žile.

Medijastinum se dijeli na gornji, srednji i donji kat, te na prednji, srednji i stražnji dio. Za analizu opsega širenja tumora, medijastinum se konvencionalno dijeli na gornju i donju polovicu, a granica između njih je gornji dio perikarda.

Stražnji medijastinum je karakteriziran rastom neoplazije iz limfnog tkiva (), neurogenih tumora i metastatskih karcinoma drugih organa. U prednjem medijastinumu nastaju limfomi i teratoidni tumori, mezenhimomi iz komponenti vezivnog tkiva, a rizik od malignosti neoplazije prednjeg medijastinuma veći je nego u ostalim dijelovima. U srednjem medijastinumu nastaju limfomi, cistične šupljine bronhogenog i disembriogenetskog podrijetla i drugi karcinomi.

Tumori gornjeg medijastinuma su timomi, limfomi i intratorakalna struma, kao i. U srednjem katu nalaze se timomi i bronhogene ciste, au donjem medijastinalnom području perikardijalne ciste i masni tumori.

Klasifikacija medijastinalne neoplazije

Tkiva medijastinuma izuzetno su raznolika, pa su tumori na ovom području ujedinjeni samo zajedničkim mjestom, inače su raznoliki i imaju različite izvore razvoja.

Tumori medijastinalnih organa mogu biti primarni, to jest, u početku rastu iz tkiva ovog područja tijela, kao i sekundarni - metastatski čvorovi raka druge lokalizacije.

Primarne medijastinalne neoplazije razlikuju se po histogenezi, odnosno tkivu koje je postalo predak patologije:

• Neurogeni - ganglioneuroma - rastu iz perifernih živaca i živčanih ganglija;
• Mezenhimalni - fibrom itd.;
• Limfoproliferativni - Hodgkinova bolest, limfom, limfosarkom;
• Dysontogenetic (formiran zbog kršenja embrionalnog razvoja) - teratomi, chorionepithelioma;
• - neoplazija timusne žlijezde.

Medijastinalne neoplazme su zrele i nezrele, dok medijastinalni karcinom nije sasvim točna formulacija, s obzirom na izvore njegova nastanka. Epitelna neoplazija naziva se karcinom, a u medijastinumu se nalaze vezivnotkivne tvorbe i teratomi. Rak u medijastinumu je moguć, ali će biti sekundaran, odnosno nastat će kao posljedica metastaze karcinoma drugog organa.

Timomi- To su tumori timusa koji pogađaju osobe od 30-40 godina. Oni čine otprilike jednu petinu svih tumora medijastinuma. Razlikuju se maligni timom s visokim stupnjem invazije (nicanja) okolnih struktura i benigni. Obje se varijante dijagnosticiraju s približno jednakom učestalošću.

Disembrionalna neoplazija- također nije neuobičajeno u medijastinumu; do trećine svih teratoma su maligni. Nastaju od embrionalnih stanica koje su ovdje ostale od intrauterinog razvoja, a sadrže komponente podrijetla epidermalnog i vezivnog tkiva. Obično se patologija otkriva kod adolescenata. Nezreli teratomi aktivno rastu i metastaziraju u pluća i obližnje limfne čvorove.

Omiljeno mjesto tumora neurogenog porijekla- živci stražnjeg medijastinuma. Nositelji mogu biti živci vagus i interkostalni živci, spinalne membrane i simpatički pleksus. Obično rastu bez ikakve brige, ali širenje neoplazije u kanal leđne moždine može uzrokovati kompresiju živčanog tkiva i neurološke simptome.

Tumori mezenhimalnog porijekla- najšira skupina neoplazmi, raznolika u strukturi i izvoru. Mogu se razviti u svim dijelovima medijastinuma, ali češće u prednjem dijelu. Lipomi su benigni tumori masnog tkiva, obično jednostrani, mogu se širiti uz ili niz medijastinum, prodirući od prednjeg prema stražnjem dijelu.

Lipomi Imaju meku konzistenciju, zbog čega se ne pojavljuju simptomi kompresije susjednih tkiva, a patologija se otkriva slučajno tijekom pregleda organa prsnog koša. Njegov zloćudni pandan, liposarkom, izuzetno se rijetko dijagnosticira u medijastinumu.

miomi formiraju se od fibroznog vezivnog tkiva, dugo rastu asimptomatski i pozivaju kliniku kada dosegnu velike veličine. Mogu biti višestruki, različitog oblika i veličine te imaju vezivnotkivnu kapsulu. Maligni fibrosarkom brzo raste i izaziva stvaranje izljeva u pleuralnoj šupljini.

Hemangiomi- tumori iz krvnih žila vrlo su rijetki u medijastinumu, ali obično zahvaćaju njegov prednji dio. Neoplazme iz limfnih žila - limfangiomi, higromi - obično se nalaze u djece, tvore čvorove i mogu prerasti u vrat, uzrokujući pomicanje drugih organa. Nekomplicirani oblici su asimptomatski.

Medijastinalna cista- Ovo je proces sličan tumoru, a to je zaobljena šupljina. Ciste mogu biti urođene i stečene. Kongenitalne ciste smatraju se posljedicom poremećaja embrionalnog razvoja, a njihov izvor može biti tkivo bronha, crijeva, perikarda i sl. - bronhogene, enterogene cistične tvorbe, teratomi. Sekundarne ciste nastaju iz limfnog sustava i tkiva koja su ovdje normalno prisutna.

Simptomi tumora medijastinuma

Dugo vremena tumor medijastinuma može rasti skriveno, a znakovi bolesti pojavljuju se kasnije, kada dođe do kompresije okolnih tkiva, oni rastu i počinju metastaze. U takvim slučajevima, patologija se otkriva tijekom pregleda organa prsnog koša iz drugih razloga.

Položaj, volumen i stupanj diferencijacije tumora određuju trajanje asimptomatskog razdoblja. Maligni tumori rastu brže, pa se klinika pojavljuje ranije.

Glavni znakovi tumora medijastinuma uključuju:

1. Simptomi kompresije ili invazije neoplazije u okolne strukture;
2. Opće promjene;
3. Specifične promjene.

Glavna manifestacija patologije je bol, koja je povezana s pritiskom neoplazme ili njegovom invazijom na živčana vlakna. Ovaj znak karakterističan je ne samo za nezrele, već i za potpuno benigne tumorske procese. Bol je na strani patologije rasta, nije previše intenzivna, mučna, može zračiti u rame, vrat, interskapularno područje. Kod boli na lijevoj strani može biti vrlo slična onoj kod angine pektoris.

Pojačana bol u kostima smatra se nepovoljnim simptomom, što najvjerojatnije ukazuje na moguće metastaze. Iz istog razloga mogući su patološki prijelomi.

Karakteristični simptomi pojavljuju se kada su živčana vlakna uključena u rast tumora:

• Spuštanje kapka (ptoza), udubljeno oko i proširena zjenica zbog neoplazije, poremećaj znojenja, fluktuacije temperature kože ukazuju na zahvaćenost simpatičkog pleksusa;
• Promuklost glasa (pogođen je laringealni živac);
• Povećana razina dijafragme tijekom klijanja freničnih živaca;
• Poremećaji osjetljivosti, pareza i paraliza zbog kompresije leđne moždine i njezinih korijena.

Jedan od simptoma kompresijskog sindroma je suženje venskih vodova tumorom, češće gornje šuplje vene, što je praćeno otežanim venskim otjecanjem iz tkiva gornjeg dijela tijela i glave. Pacijenti se u ovom slučaju žale na buku i osjećaj težine u glavi, koji se povećava pri savijanju, bol u prsima, otežano disanje, oticanje i cijanozu kože lica, širenje i prelijevanje krvi u venama vrata.

Pritisak neoplazme na respiratorni trakt izaziva kašalj i otežano disanje, a kompresija jednjaka prati disfagija, kada je pacijentu teško jesti.

Opći znakovi rasta tumora su slabost, smanjena izvedba, groznica, znojenje, gubitak težine, što ukazuje na malignost patologije. Progresivno povećanje tumora uzrokuje intoksikaciju produktima njegovog metabolizma, što je povezano s bolovima u zglobovima, edemima, tahikardijom i aritmijama.

Specifični simptomi karakteristične za određene vrste neoplazmi medijastinuma. Na primjer, limfosarkom uzrokuje svrbež kože i znojenje, dok se fibrosarkom javlja s epizodama hipoglikemije. Intratorakalna gušavost s povišenom razinom hormona popraćena je znakovima tireotoksikoze.

Simptomi medijastinalne ciste povezan je s pritiskom koji vrši na susjedne organe, pa će manifestacije ovisiti o veličini šupljine. U većini slučajeva ciste su asimptomatske i ne uzrokuju nikakvu nelagodu pacijentu.

Kada velika cistična šupljina vrši pritisak na medijastinalni sadržaj, može doći do kratkog daha, kašlja, otežanog gutanja, osjećaja težine i bolova u prsima.

Dermoidne ciste, koje su posljedica poremećaja intrauterinog razvoja, često daju simptome srčanih i vaskularnih poremećaja: otežano disanje, kašalj, bol u srcu, ubrzan rad srca. Kada se cista otvori u lumen bronha, pojavljuje se kašalj s oslobađanjem sputuma, u kojem su vidljive dlake i mast.

Opasne komplikacije cista su njihove rupture s povećanjem pneumotoraksa, hidrotoraksa i stvaranjem fistula u prsima. Bronhogene ciste mogu supurirati i dovesti do hemoptize kada se otvore u lumen bronha.

Torakalni kirurzi i pulmolozi često se susreću s novotvorinama u medijastinalnoj regiji. S obzirom na raznolikost simptoma, dijagnosticiranje medijastinalne patologije predstavlja značajne poteškoće. Za potvrdu dijagnoze koriste se radiografija, MRI, CT, kao i endoskopski zahvati (bronhoskopija i medijastinoskopija). Biopsija može definitivno potvrditi dijagnozu.

Video: predavanje o dijagnostici tumora i medijastinalnih cista

Liječenje

Operacija je priznata kao jedina ispravna metoda liječenja tumora medijastinuma.Što se prije provede, to je bolja prognoza za pacijenta. Za benigne formacije, otvorena intervencija se izvodi s potpunim izrezom fokusa rasta neoplazije. U slučaju malignosti procesa indicirano je najradikalnije uklanjanje, a ovisno o osjetljivosti na druge vrste antitumorskog liječenja propisuju se kemoterapija i zračenje, samostalno ili u kombinaciji s operacijom.

Pri planiranju kirurškog zahvata iznimno je važno odabrati pravi pristup koji će kirurgu pružiti najbolji pregled i prostor za manipulaciju. Vjerojatnost recidiva ili progresije patologije ovisi o radikalnosti uklanjanja.

Radikalno uklanjanje tumora u području medijastinuma izvodi se torakoskopijom ili torakotomijom - anterolateralnom ili lateralnom. Ako je patologija locirana retrosternalno ili s obje strane prsnog koša, preferira se longitudinalna sternotomija s rezom prsne kosti.

Videotorakoskopija- relativno nova metoda liječenja tumora medijastinuma, u kojoj je intervencija popraćena minimalnom kirurškom traumom, ali, u isto vrijeme, kirurg ima priliku detaljno pregledati zahvaćeno područje i ukloniti promijenjeno tkivo. Videotorakoskopija omogućuje postizanje visokih rezultata liječenja čak i kod bolesnika s ozbiljnom patologijom i malom funkcionalnom rezervom za daljnji oporavak.

U slučaju teških popratnih bolesti koje kompliciraju operaciju i anesteziju, provodi se palijativno liječenje u obliku uklanjanja tumora transtorakalnim ultrazvukom ili djelomične ekscizije tumorskog tkiva radi dekompresije medijastinalnih formacija.

Video: predavanje o kirurgiji tumora medijastinuma

Prognoza za tumore medijastinuma je višeznačan i ovisi o vrsti i stupnju diferencijacije tumora. Za timome, ciste, retrosternalnu gušavost, zrele neoplazije vezivnog tkiva povoljno je pod uvjetom da se odstrane na vrijeme. Maligni tumori ne samo da se stisnu i rastu u organe, ometajući njihovu funkciju, već i aktivno metastaziraju, što dovodi do povećanja opijenosti rakom, razvoja ozbiljnih komplikacija i smrti pacijenta.

Autor selektivno odgovara na odgovarajuća pitanja čitatelja u okviru svoje nadležnosti i samo u okviru resursa OnkoLib.ru. Konzultacije licem u lice i pomoć u organizaciji liječenja za sada nisu osigurane.

Medijastinum je anatomski prostor, središnja regija prsnog koša. Medijastinum je sprijeda ograničen prsnom kosti, a straga kralježnicom. Na stranama ovog organa nalaze se pleuralne šupljine.

U različite svrhe (kirurgija, planiranje terapije zračenjem, opisivanje lokalizacije patologije) medijastinum, u skladu sa shemom koju je predložio Twining 1938., podijeljen je na gornji i donji, kao i na prednji, stražnji i srednji dio.

Prednji, srednji, stražnji medijastinum

Prednji medijastinum ograničen je sprijeda prsnom kosti, straga brahiocefaličnim venama, perikardom i brahiocefaličnim trupom. U tom prostoru nalaze se unutarnje vene dojke, torakalna arterija, medijastinalni limfni čvorovi i timusna žlijezda.

Građa srednjeg medijastinuma: srce, šuplja vena, brahiocefalne vene i brahiocefalni trunkus, aortni luk, uzlazna aorta, frenične vene, glavni bronhi, dušnik, plućne vene i arterije.

Stražnji medijastinum je u prednjem dijelu ograničen dušnikom i perikardom, a u stražnjem dijelu kralježnicom. Ovaj dio organa sadrži jednjak, descedentnu aortu, torakalni limfni kanal, vene semi-gyzygos i azygos, kao i stražnje limfne čvorove medijastinuma.

Gornji i donji medijastinum

Gornji medijastinum uključuje sve anatomske strukture koje leže iznad gornjeg ruba perikarda: njegove granice su gornja sternalna apertura i linija povučena između kuta prsnog koša i intervertebralnog diska Th4-Th5.

Donji medijastinum ograničen je gornjim rubovima dijafragme i perikarda, a zauzvrat je također podijeljen na prednji, srednji i stražnji dio.

Klasifikacija tumora medijastinuma

Neoplazme organa smatraju se ne samo pravim tumorima medijastinuma, već i tumorskim bolestima i cistama koje se razlikuju po etiologiji, lokalizaciji i tijeku bolesti. Svaka od medijastinalnih neoplazmi potječe iz tkiva različitog podrijetla, ujedinjenih samo anatomskim granicama. Dijele se na:

Tumori medijastinuma otkrivaju se uglavnom u mlađoj i srednjoj dobi s podjednakom učestalošću i kod muškaraca i kod žena. Unatoč činjenici da se bolesti medijastinuma ne moraju manifestirati dugo vremena i otkrivaju se samo tijekom preventivne studije, postoji nekoliko simptoma koji karakteriziraju poremećaje ovog anatomskog prostora:

• Blaga bol lokalizirana na mjestu tumora i zrači u vrat, rame i interskapularno područje;
• Proširenje zjenice, spuštanje kapka, povlačenje očne jabučice – može se dogoditi ako tumor raste u graničnom simpatičkom deblu;
• Promuklost glasa - nastaje zbog oštećenja povratnog laringealnog živca;
• Težina, buka u glavi, otežano disanje, bol u prsima, cijanoza i oticanje lica, oticanje vena na prsima i vratu;
• Poremećen prolaz hrane kroz jednjak.

U kasnijim stadijima medijastinalnih bolesti uočava se povišena tjelesna temperatura, opća slabost, artralgični sindrom, srčana aritmija i oticanje ekstremiteta.

Medijastinalna limfadenopatija

Limfadenopatija ili povećanje limfnih čvorova određenog organa opaža se s metastazama karcinoma, limfoma, kao i nekih netumorskih bolesti (sarkoidoza, tuberkuloza, itd.).

Glavni simptom bolesti je generalizirano ili lokalizirano povećanje limfnih čvorova, no medijastinalna limfadenopatija može imati dodatne manifestacije kao što su:

• Povećana tjelesna temperatura, znojenje;
• Gubitak tjelesne težine;
• Česte infekcije gornjeg dišnog trakta (tonzilitis, faringitis, tonzilitis);
• Hepatomegalija i splenomegalija.

Oštećenje limfnih čvorova, karakteristično za limfome, može biti izolirano ili kombinirano s klijanjem tumora u druge anatomske strukture (dušnik, krvne žile, bronhije, pleura, jednjak, pluća).

21.02.2017

Medijastinum, medijastinum, dio je prsne šupljine, omeđen gore gornjim torakalnim otvorom, dolje dijafragmom, naprijed prsnom kosti, straga kralježničnim stupom, a sa strane medijastinalnom pleurom.

Medijastinum, medijastinum - dio prsne šupljine, ograničen na vrhu gornjim torakalnim otvorom, odozdo - dijafragmom, ispred - prsnom kosti, iza - kralješničnim stupom, sa strane - medijastinalnom pleurom. Medijastinum sadrži vitalne organe i neurovaskularne snopove. Organi medijastinuma obavijeni su rahlim masnim tkivom, koje komunicira s tkivom vrata i retroperitonealnog prostora, a preko tkiva korijena s intersticijskim tkivom pluća. Medijastinum odvaja desnu i lijevu pleuralnu šupljinu. Topografski, medijastinum je jedan prostor, ali se u praktične svrhe dijeli na dva dijela: prednji i stražnji medijastinum, mediastinum anterius et posterius.

Granica između njih odgovara ravnini blizu frontalne i prolazi na razini stražnje površine dušnika i korijena pluća (slika 229).

Riža. 229. Topografski odnosi u medijastinumu (pogled lijevo prema V. N. Shevkunenko)

1 - jednjak; 2 - vagusni živac; 3 - torakalni limfni kanal; 4 - luk aorte; 5 - lijevi povratni živac; 6 - lijeva plućna arterija; 7 - lijevi bronh; 8 - vena hemizigos; 9 - simpatički deblo; 10 - dijafragma; 11 - perikard; 12 - torakalna aorta; 13 - plućne vene; 14 - perikardijalno-frenične arterije i vena; 15 - Wriesbergov čvor; 16 - pleura; 17 - frenični živac; 18 - lijeva zajednička karotidna arterija; 19 - lijeva subklavijalna arterija.

Prednji medijastinum sadrži: srce i perikard, uzlaznu aortu i mreže njezinih lukova, plućno deblo i njegove grane, gornju šuplju venu i brahiocefalne vene; bronhijalne arterije i vene, plućne vene; dušnik i bronhije; torakalni dio vagusnih živaca, koji leži iznad razine korijena; frenični živci, limfni čvorovi; kod djece se leđna žlijezda nalazi u leđnoj žlijezdi, a kod odraslih je to masno tkivo koje ju nadomješta.

U stražnjem medijastinumu nalaze se: jednjak, descedentna aorta, donja šuplja vena, vene azygos i semi-gyzygos, torakalni limfni kanal i limfni čvorovi; torakalni dio vagusnih živaca, koji leži ispod korijena pluća; granično simpatično deblo zajedno sa splanhničkim živcima, živčanim pleksusima.

Limfni čvorovi prednjeg i stražnjeg medijastinuma anastomoziraju međusobno i s limfnim čvorovima vrata i retroperitonealnog prostora.

Uzimajući u obzir osobitosti položaja pojedinih anatomskih formacija i patoloških procesa, osobito limfnih čvorova, u praktičnom radu prihvaćeno je podijeliti prednji medijastinum u dva dijela: prednji, sam retrosternalni prostor i stražnji dio. , nazvan srednji medijastinum, u kojem se nalaze dušnik i okolni limfni čvorovi. Granica između prednjeg i srednjeg medijastinuma je frontalna ravnina povučena duž prednje stijenke dušnika. Osim toga, uvjetno nacrtana vodoravna ravnina koja prolazi na razini bifurkacije dušnika, medijastinum je podijeljen na gornji i donji.

Limfni čvorovi. Prema međunarodnoj anatomskoj nomenklaturi razlikuju se sljedeće skupine limfnih čvorova: trahealni, gornji i donji traheobronhalni, bronhopulmonalni, plućni, prednji i stražnji medijastinalni, parasternalni, interkostalni i dijafragmalni. Međutim, iz praktičnih razloga, uzimajući u obzir različitu lokalizaciju pojedinih skupina limfnih čvorova u odgovarajućim dijelovima medijastinuma i karakteristike regionalne limfne drenaže, smatramo uputnim koristiti klasifikaciju intratorakalnih limfnih čvorova koju je predložio Rouviere i dopunio. autora D. A. Zhdanova.

Prema ovoj klasifikaciji razlikuju se parijetalni (parijetalni) i splanhnički (visceralni) limfni čvorovi. Parietalni su smješteni na unutarnjoj površini stijenke prsnog koša između unutarnje prsne fascije i parijetalne pleure, visceralni su gusto uz medijastinalne organe. Svaka od ovih skupina sastoji se od zasebnih podskupina čvorova, čiji su naziv i položaj prikazani u nastavku.

Parijetalni limfni čvorovi. 1. Prednji, parasternalni, limfni čvorovi (4-5) nalaze se s obje strane prsne kosti, duž unutarnjih torakalnih krvnih žila. Oni primaju limfu iz mliječnih žlijezda i prednjeg zida prsnog koša.

Stražnji, paravertebralni, limfni čvorovi nalaze se ispod parijetalne pleure duž bočne i prednje površine kralježaka, ispod razine VI torakalnog kralješka.

Interkostalni limfni čvorovi nalaze se duž utora II - X rebra, svaki od njih sadrži od jednog do šest čvorova.

Stražnji interkostalni čvorovi su konstantni, bočni su manje konstantni.

Peri-sternalni, parasternalni i interkostalni limfni čvorovi primaju limfu iz stijenke prsnog koša i anastomoziraju s limfnim čvorovima vrata i retroperitoneuma.

Unutarnji limfni čvorovi. U prednjem medijastinumu nalazi se nekoliko skupina limfnih čvorova.

Gornji prevaskularni limfni čvorovi smješteni su u tri lanca:

a) prevenous - duž gornje šuplje vene i desne brahiocefalne vene (2-5 čvorova);

b) preaortokarotidne (3-5 čvorova) počinju čvorom ligament arteriosusa, prelaze luk aorte i nastavljaju do vrha, lobarne karotidne arterije;

c) transverzalni lanac (1-2 čvora) nalazi se duž lijeve brahiocefalne vene.

Preakularni limfni čvorovi primaju limfu iz vrata, dijelom iz pluća i timusa
i srca.

Donja dijafragma - sastoji se od dvije skupine čvorova:

a) preperikardijalni (2-3 čvora) nalaze se iza tijela prsne kosti i xiphoidnog procesa na mjestu pričvršćivanja dijafragme na sedmu obalnu hrskavicu;

b) kasnijeoperikardijalni (1-3 čvora) sa svake strane su grupirani iznad dijafragme, duž bočnih površina perikarda; desni čvorovi su trajniji i nalaze se uz donju šuplju venu.

Donji dijafragmalni čvorovi primaju limfu iz prednjih dijelova dijafragme i djelomično iz jetre.

Sljedeće skupine limfnih čvorova nalaze se u srednjem medijastinumu.

Peritrahealni limfni čvorovi (desni i lijevi) leže duž desne i lijeve stijenke dušnika, nestalni (stražnji) - stražnji od njega. Desni lanac peritrahealnih limfnih čvorova nalazi se iza gornje šuplje vene i brahiocefaličnih vena (3-6 čvorova). Najniži čvor ovog lanca nalazi se neposredno iznad spoja vene azygos s gornjom šupljom venom i naziva se čvorom vene azygos. S lijeve strane, peritrahealna skupina sastoji se od 4-5 malih čvorova i nalazi se blizu lijevog u povratnom živcu. Limfni čvorovi lijevog i desnog peritrahealnog lanca su anastomozirani.

Traheo - bronhijalni (1-2 čvora) nalaze se u vanjskim uglovima koje tvore dušnik i glavni bronhi. Desni i lijevi traheobronhijalni limfni čvorovi uglavnom su uz anterolateralne površine dušnika i glavnih bronha.

Bifurkacijski čvorovi (3-5 čvorova) nalaze se u intervalu između bifurkacije dušnika i plućnih vena, uglavnom duž donje stijenke desnog glavnog bronha.

Bronho - plućni leži u području korijena pluća, u kutovima podjele glavnog, lobarnog i segmentalnog bronha. U odnosu na lobarne bronhe razlikuju se gornji, donji, prednji i stražnji bronhopulmonalni čvorovi.

Čvorovi plućnih ligamenata su nestabilni, smješteni između slojeva plućnog ligamenta.

Intrapulmonalni čvorovi nalaze se duž segmentnih bronha, arterija, pod kutovima njihovog grananja u subsegmentalne grane.

Limfni čvorovi srednjeg medijastinuma primaju limfu iz pluća, dušnika, grkljana, ždrijela, jednjaka, štitne žlijezde i srca.

U stražnjem medijastinumu postoje dvije skupine limfnih čvorova.

1.0 koloezofagealni (čvor 2-5) smješten duž donjeg jednjaka.

2. Interoezofagealni (1-2 čvora) duž silazne aorte na razini donjih plućnih vena.

Limfni čvorovi stražnjeg medijastinuma primaju limfu iz hrane i dijelom iz trbušnih organa.

Limfa iz pluća i medijastinuma skuplja se eferentnim žilama, koje se ulijevaju u torakalni limfni kanal (ductus thoracicus), koji se ulijeva u lijevu brahiocefaličnu venu.

Normalno, limfni čvorovi su mali (0,3-1,5 cm). Bifurkacijski limfni čvorovi dosežu 1,5-2 cm.

Oznake: medijastinum
Početak aktivnosti (datum): 21.02.2017 11:14:00
Izradio (ID): 645
Ključne riječi: medijastinum, pleura, intersticijsko tkivo

Medijastinalna kirurgija, jedna od najmlađih grana kirurgije, doživjela je značajan razvoj zbog razvoja pitanja anestezije, kirurške tehnike, dijagnostike različitih medijastinalnih procesa i neoplazmi. Nove dijagnostičke metode omogućuju ne samo točno određivanje lokalizacije patološke formacije, već također omogućuju procjenu strukture i strukture patološkog fokusa, kao i dobivanje materijala za patomorfološku dijagnozu. Posljednjih godina karakterizira proširenje indikacija za kirurško liječenje bolesti medijastinuma, razvoj novih visoko učinkovitih, nisko-traumatskih metoda liječenja, čije je uvođenje poboljšalo rezultate kirurških intervencija.

Klasifikacija bolesti medijastinuma.

• Ozljede medijastinuma:

1. Zatvorene traume i rane medijastinuma.

2. Oštećenje torakalnog limfnog kanala.

• Specifični i nespecifični upalni procesi u medijastinumu:

1. Tuberkulozni adenitis medijastinuma.

2. Nespecifični medijastinitis:

A) prednji medijastinitis;

B) stražnji medijastinitis.

Prema kliničkom tijeku:

A) akutni negnojni medijastinitis;

B) akutni gnojni medijastinitis;

B) kronični medijastinitis.

• Medijastinalne ciste.

1. Kongenitalno:

A) celomične perikardijalne ciste;

B) cistični limfangitis;

B) bronhogene ciste;

D) teratomi

D) iz embrionalnog zametka predželuca.

2. Kupljeno:

A) ciste nakon hematoma u perikardu;

B) ciste nastale kao posljedica raspada tumora perikarda;

D) medijastinalne ciste koje proizlaze iz rubnih područja.

• Medijastinalni tumori:

1. Tumori koji nastaju iz organa medijastinuma (jednjak, dušnik, veliki bronhi, srce, timus itd.);

2. Tumori koji izlaze iz stijenki medijastinuma (tumori stijenke prsnog koša, dijafragme, pleure);

3. Tumori koji nastaju iz tkiva medijastinuma i nalaze se između organa (ekstraorganski tumori). Tumori treće skupine su pravi tumori medijastinuma. Prema histogenezi se dijele na tumore živčanog tkiva, vezivnog tkiva, krvnih žila, glatkog mišićnog tkiva, limfnog tkiva i mezenhima.

A. Neurogeni tumori (15% ove lokacije).

I. Tumori koji nastaju iz živčanog tkiva:

A) simpatoneurom;

B) ganglioneuroma;

B) feokromocitom;

D) kemodektom.

II. Tumori koji nastaju iz ovojnica živaca.

A) neuroma;

B) neurofibrom;

B) neurogeni sarkom.

D) švanomi.

D) ganglioneuromi

E) neurilemomi

B. Tumori vezivnog tkiva:

A) fibrom;

B) hondrom;

B) osteohondrom medijastinuma;

D) lipom i liposarkom;

D) tumori koji nastaju iz krvnih žila (dobroćudni i maligni);

E) miksomi;

G) hibernomi;

E) tumori iz mišićnog tkiva.

B. Tumori timusne žlijezde:

A) timoma;

B) ciste timusa.

D. Tumori iz retikularnog tkiva:

A) limfogranulomatoza;

B) limfosarkom i retikulosarkom.

E. Tumori iz ektopičnog tkiva.

A) retrosternalna guša;

B) intratorakalna guša;

B) adenom paratireoidne žlijezde.

Medijastinum je složena anatomska tvorevina smještena u sredini prsne šupljine, zatvorena između parijetalnih slojeva, kralježničnog stupa, prsne kosti i donje dijafragme, koja sadrži vlakna i organe. Anatomski odnosi organa u medijastinumu dosta su složeni, ali je njihovo poznavanje obvezno i ​​nužno sa stajališta zahtjeva za kirurško zbrinjavanje ove skupine bolesnika.

Medijastinum se dijeli na prednji i stražnji. Konvencionalna granica između njih je frontalna ravnina povučena kroz korijene pluća. U prednjem medijastinumu nalaze se: timusna žlijezda, dio luka aorte s ograncima, gornja šuplja vena s izvorištima (brahiocefalne vene), srce i perikard, torakalni dio živaca vagusa, frenični živci, dušnik. i početni dijelovi bronha, živčanih pleksusa, limfnih čvorova. U stražnjem medijastinumu nalaze se: descedentna aorta, azigosna i poluciganska vena, jednjak, torakalni dio živaca vagusa ispod korijena pluća, torakalni limfni vod (torakalna regija), granični simpatički trunkus s splanhnički živci, živčani pleksusi, limfni čvorovi.

Da bi se utvrdila dijagnoza bolesti, lokalizacija procesa, njegov odnos prema susjednim organima, u bolesnika s patologijom medijastinuma, prvo je potrebno provesti potpuni klinički pregled. Treba napomenuti da je bolest u početnim fazama asimptomatska, a patološke formacije su slučajni nalaz tijekom fluoroskopije ili fluorografije.

Klinička slika ovisi o mjestu, veličini i morfologiji patološkog procesa. Tipično, pacijenti se žale na bolove u prsima ili području srca, interskapularnom području. Bolnim senzacijama često prethodi osjećaj nelagode, izražen u osjećaju težine ili stranih formacija u prsima. Često se opaža nedostatak daha i otežano disanje. Kod kompresije gornje šuplje vene može se uočiti cijanoza kože lica i gornje polovice tijela i njihovo oticanje.

Pri pregledu medijastinalnih organa potrebno je provesti temeljitu perkusiju i auskultaciju te utvrditi funkciju vanjskog disanja. Važne tijekom pregleda su elektro- i fonokardiografske studije, EKG podaci i rendgenske studije. Radiografija i fluoroskopija izvode se u dvije projekcije (izravna i bočna). Kada se identificira patološki fokus, izvodi se tomografija. Studija se, ako je potrebno, nadopunjuje pneumomedijastinografijom. Ako se sumnja na postojanje substernalne guše ili aberantne štitnjače, radi se ultrazvučni pregled i scintigrafija s I-131 i Tc-99.

Posljednjih godina, pri ispitivanju pacijenata, naširoko su korištene instrumentalne metode istraživanja: torakoskopija i medijastinoskopija s biopsijom. Omogućuju vizualnu procjenu medijastinalne pleure, dijelom medijastinalnih organa, te uzimanje materijala za morfološki pregled.

Trenutno su glavne metode dijagnosticiranja medijastinalnih bolesti, uz radiografiju, kompjutorizirana tomografija i nuklearna magnetska rezonancija.

Značajke tijeka pojedinih bolesti medijastinalnih organa:

Oštećenje medijastinuma.

Učestalost - 0,5% svih prodornih rana prsnog koša. Oštećenja se dijele na otvorena i zatvorena. Značajke kliničkog tijeka uzrokovane su krvarenjem s stvaranjem hematoma i kompresijom organa, žila i živaca.

Znakovi medijastinalnog hematoma: lagani nedostatak zraka, blaga cijanoza, otok vena vrata. Rendgenski se vidi zatamnjenje medijastinuma u području hematoma. Često se hematom razvija u pozadini potkožnog emfizema.

Kada su vagusni živci imbibirani krvlju, razvija se vagalni sindrom: zatajenje disanja, bradikardija, pogoršanje cirkulacije krvi i konfluentna pneumonija.

Liječenje: adekvatno ublažavanje boli, održavanje srčane aktivnosti, antibakterijska i simptomatska terapija. Kod progresivnog medijastinalnog emfizema indicirana je punkcija pleure i potkožnog tkiva prsnog koša i vrata kratkim i debelim iglama za uklanjanje zraka.

Kada je medijastinum ozlijeđen, klinička slika se nadopunjuje razvojem hemotoraksa i hemotoraksa.

Aktivna kirurška taktika indicirana je za progresivno oštećenje vanjske respiratorne funkcije i trajno krvarenje.

Oštećenje torakalnog limfnog kanala može nastati sa:

1. 1. zatvorena ozljeda prsnog koša;
2. 2. rane od noža i vatrenog oružja;
3. 3. tijekom intratorakalnih operacija.

U pravilu ih prati teška i opasna komplikacija: hilotoraks. Ako je konzervativna terapija neuspješna, potrebno je kirurško liječenje unutar 10-25 dana: podvezivanje torakalnog limfnog voda iznad i ispod ozljede, u rijetkim slučajevima parijetalno šivanje rane kanala, implantacija u venu azigos.

Upalne bolesti.

Akutni nespecifični medijastinitis- upala medijastinalnog tkiva uzrokovana gnojnom nespecifičnom infekcijom.

Akutni medijastinitis može biti uzrokovan sljedećim razlozima.

1. Otvorene ozljede medijastinuma.
   1. Komplikacije operacija na organima medijastinuma.
   2. Kontaktno širenje infekcije iz susjednih organa i šupljina.
   3. Metastatsko širenje infekcije (hematogeno, limfogeno).
   4. Perforacija dušnika i bronha.
   5. Perforacija jednjaka (traumatska i spontana ruptura, oštećenje instrumenta, oštećenje stranim tijelima, raspad tumora).

Klinička slika akutnog medijastinitisa sastoji se od tri glavna kompleksa simptoma, čija različita težina dovodi do različitih kliničkih manifestacija. Prvi kompleks simptoma odražava manifestacije teške akutne gnojne infekcije. Drugi je povezan s lokalnom manifestacijom gnojnog fokusa. Treći kompleks simptoma karakterizira klinička slika oštećenja ili bolesti koja je prethodila razvoju medijastinitisa ili je bila njegov uzrok.

Opće manifestacije medijastinitisa: vrućica, tahikardija (puls - do 140 otkucaja u minuti), zimica, sniženi krvni tlak, žeđ, suha usta, otežano disanje do 30 - 40 u minuti, akrocijanoza, agitacija, euforija s prijelazom u apatiju. .

Kod ograničenih apscesa stražnjeg medijastinuma najčešći simptom je disfagija. Može se javiti suhi lavež kašlja do gušenja (zahvaćen dušnik), promuklost glasa (zahvaćen povratni živac), kao i Hornerov sindrom - ako se proces proširi na deblo simpatikusa. Položaj bolesnika je prisilan, polusjedeći. Može doći do otoka u vratu i gornjem dijelu prsa. Na palpaciju se može javiti krepitacija zbog potkožnog emfizema, kao posljedica oštećenja jednjaka, bronha ili dušnika.

Lokalni znakovi: bol u prsima je najraniji i najuporniji znak medijastinitisa. Bol se pojačava pri gutanju i zabacivanju glave unatrag (Romanovljev simptom). Lokalizacija boli uglavnom odražava lokalizaciju apscesa.

Lokalni simptomi ovise o mjestu procesa.

Prednji medijastinitis	Stražnji medijastinitis
Bol u prsima	Bol u prsima koja zrači u interskapularni prostor
Pojačana bol pri lupkanju prsne kosti	Povećana bol s pritiskom na spinozne procese
Pojačana bol pri naginjanju glave - Gehrkeov simptom	Pojačana bol prilikom gutanja
Pastoznost u području prsne kosti	Pastoznost u području torakalnih kralježaka
Simptomi kompresije gornje šuplje vene: glavobolja, tinitus, cijanoza lica, oticanje vena vrata	Simptomi kompresije parnih i polu-ciganskih vena: proširenje interkostalnih vena, izljev u pleuru i perikard
S CT i NMR - zamračena zona u projekciji prednjeg medijastinuma	S CT i NMR - zamračena zona u projekciji stražnjeg medijastinuma
RTG - sjena u prednjem medijastinumu, prisutnost zraka	RTG - sjena u stražnjem medijastinumu, prisutnost zraka

U liječenju medijastinitisa koristi se aktivna kirurška taktika, praćena intenzivnom detoksikacijom, antibakterijskom i imunostimulirajućom terapijom. Kirurško liječenje sastoji se od osiguravanja optimalnog pristupa, eksponiranja ozlijeđenog mjesta, šivanja rupture, dreniranja medijastinuma i pleuralne šupljine (po potrebi) te postavljanja gastrostomske sonde. Smrtnost kod akutnog gnojnog medijastinitisa je 20-40%. Kod drenaže medijastinuma najbolje je koristiti metodu N. N. Kanshina (1973): drenaža medijastinuma cjevastim drenažama, nakon čega slijedi frakcijsko ispiranje antiseptičkim otopinama i aktivna aspiracija.

Kronični medijastinitis dijele se na aseptičke i mikrobne. Aseptička uključuje idiopatsku, posthemoragičnu, koniotičku, reumatsku, dismetaboličku. Mikrobne bolesti dijele se na nespecifične i specifične (sifilitične, tuberkulozne, gljivične).

Ono što je zajedničko kroničnom medijastinitisu jest produktivnost upale s razvojem skleroze medijastinalnog tkiva.

Idiopatski medijastinitis (fibrozni medijastinitis, medijastinalna fibroza) ima najveću kiruršku važnost. U lokaliziranom obliku, ovaj tip medijastinitisa nalikuje tumoru ili medijastinalnoj cisti. U generaliziranom obliku, medijastinalna fibroza kombinira se s retroperitonealnom fibrozom, fibroznim tiroiditisom i orbitalnim pseudotumorom.

Klinička slika određena je stupnjem kompresije medijastinalnih organa. Identificiraju se sljedeći kompartment sindromi:

1. Sindrom gornje šuplje vene
2. Sindrom kompresije plućne vene
3. Traheobronhijalni sindrom
4. Sindrom jednjaka
5. Sindrom boli
6. Sindrom kompresije živaca

Liječenje kroničnog medijastinitisa uglavnom je konzervativno i simptomatsko. Ako se utvrdi uzrok medijastinitisa, njegovim uklanjanjem dolazi do izlječenja.

Medijastinalni tumori. Svi klinički simptomi različitih medijastinalnih masa obično se dijele u tri glavne skupine:

1. Simptomi iz organa medijastinuma, komprimirani tumorom;

2. Vaskularni simptomi koji su posljedica kompresije krvnih žila;

3. Neurogeni simptomi koji se razvijaju zbog kompresije ili klijanja živčanih debla

Sindrom kompresije očituje se kao kompresija medijastinalnih organa. Prije svega dolazi do kompresije brahiocefalne i gornje šuplje vene – sindrom gornje šuplje vene. Daljnjim rastom primjećuje se kompresija dušnika i bronha. To se očituje kašljem i otežanim disanjem. Kada je jednjak stisnut, gutanje i prolaz hrane su poremećeni. Kada je tumor povratnog živca komprimiran, poremećaji fonacije, paraliza glasnice na odgovarajućoj strani. Kada je frenični živac komprimiran, paralizirana polovica dijafragme stoji visoko.

Kada je granično simpatično deblo stisnuto, Hornerov sindrom uzrokuje spuštanje gornjeg kapka, sužavanje zjenice i povlačenje očne jabučice.

Neuroendokrini poremećaji manifestiraju se u obliku oštećenja zglobova, poremećaja srčanog ritma i poremećaja u emocionalno-voljnoj sferi.

Simptomi tumora su različiti. Vodeću ulogu u postavljanju dijagnoze, osobito u ranim fazama prije pojave kliničkih simptoma, imaju kompjutorizirana tomografija i rendgenske metode.

Diferencijalna dijagnoza samih tumora medijastinuma.

		Mjesto		Sadržaj		Malignost	Gustoća
Teratom	Najčešći tumor medijastinuma	Prednji medijastinum	Značajan	Sluznica, mast, dlaka, rudimenti organa	Usporiti		Elastičan
Neurogeni	Drugi najčešći	Stražnji medijastinum	Značajan	Homogena	Usporiti			Nejasno
Vezivno tkivo	Treći najčešći	Razni, najčešće prednji medijastinum	Razni	Homogena	Usporiti
Lipoma, hibernoma		Razni	Razni	Mješovita struktura	Usporiti			Nejasno
Hemangioma, limfangioma		Razni						Nejasno

Sami timomi (tumori timusa) nisu klasificirani kao tumori medijastinuma, iako se zbog specifičnosti lokalizacije smatraju zajedno s njima. Mogu se ponašati i benigni i maligni tumori, dajući metastaze. Razvijaju se iz epitelnog ili limfoidnog tkiva žlijezde. Često prati razvoj miastenije gravis. Maligna varijanta javlja se 2 puta češće, obično je vrlo teška i brzo dovodi do smrti bolesnika.

Kirurško liječenje je indicirano:

1. s utvrđenom dijagnozom i sumnjom na tumor ili medijastinalnu cistu;
2. za akutni gnojni medijastinitis, strana tijela u medijastinumu koja uzrokuju bol, hemoptizu ili gnojenje u kapsuli.

Operacija je kontraindicirana za:

1. utvrđene udaljene metastaze u druge organe ili cervikalne i aksilarne limfne čvorove;
2. kompresija gornje šuplje vene s prijelazom na medijastinum;
3. trajna paraliza vokalne užeta u prisutnosti malignog tumora, koja se očituje promuklošću;
4. diseminacija malignog tumora s pojavom hemoragičnog pleuritisa;
5. opće ozbiljno stanje bolesnika sa simptomima kaheksije, zatajenja jetre i bubrega, zatajenja pluća i srca.

Treba napomenuti da pri odabiru opsega kirurške intervencije u bolesnika s rakom treba uzeti u obzir ne samo obrazac rasta i proširenost tumora, već i opće stanje bolesnika, dob i stanje vitalnih organa.

Kirurško liječenje malignih tumora medijastinuma daje loše rezultate. Hodgkinova bolest i retikulosarkom dobro reagiraju na liječenje zračenjem. Za prave medijastinalne tumore (teratoblastome, neurome, tumore vezivnog tkiva) liječenje zračenjem je neučinkovito. Kemoterapijske metode za liječenje malignih pravih tumora medijastinuma također su neučinkovite.

Gnojni medijastinitis zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju kao jedini način spašavanja bolesnika, bez obzira na težinu njegova stanja.

Za otkrivanje prednjeg i stražnjeg medijastinuma i organa koji se tamo nalaze koriste se različiti kirurški pristupi: a) potpuna ili djelomična uzdužna disekcija sternuma; b) transverzalna disekcija sternuma, u kojoj su obje pleuralne šupljine otvorene; c) i prednji i stražnji medijastinum mogu se otvoriti kroz lijevu i desnu pleuralnu šupljinu; d) dijafragmotomiju sa i bez otvaranja trbušne šupljine; e) otvaranje medijastinuma kroz rez na vratu; f) stražnji medijastinum može se penetrirati ekstrapleuralno straga duž lateralne površine kralježnice uz resekciju glava nekoliko rebara; g) u medijastinum se može ući ekstrapleuralno nakon resekcije kostalnih hrskavica na sternumu, a ponekad i djelomičnom resekcijom sternuma.

Rehabilitacija. Ispitivanje radne sposobnosti.

Klinički pregled bolesnika

Da bi se utvrdila sposobnost pacijenata za rad, koriste se opći klinički podaci uz obvezni pristup svakoj ispitanoj osobi. Tijekom inicijalnog pregleda potrebno je uzeti u obzir kliničke podatke, prirodu patološkog procesa - bolest ili tumor, dob, komplikacije liječenja, au prisutnosti tumora - moguće metastaze. Uobičajeno je da se prije povratka na profesionalni rad postavi invaliditet. Za benigne tumore nakon radikalnog liječenja, prognoza je povoljna. Prognoza za maligne tumore je loša. Tumori mezenhimalnog podrijetla skloni su recidivima nakon kojih slijedi malignost.

Potom je bitna radikalnost liječenja i komplikacije nakon liječenja. Takve komplikacije uključuju limfostazu ekstremiteta, trofične čireve nakon liječenja zračenjem i poremećaje ventilacijske funkcije pluća.

Kontrolna pitanja

1. 1. Klasifikacija bolesti medijastinuma.
2. 2. Klinički simptomi tumora medijastinuma.
3. 3. Metode dijagnostike tumora medijastinuma.
4. 4. Indikacije i kontraindikacije za kirurško liječenje tumora i medijastinalnih cista.
5. 5. Operativni pristupi prednjem i stražnjem medijastinumu.
6. 6. Uzroci gnojnog medijastinitisa.
7. 7. Klinika gnojnog medijastinitisa.
8. 8. Metode otvaranja ulkusa kod medijastinitisa.
9. 9. Simptomi rupture jednjaka.

10. Principi liječenja ruptura jednjaka.

11. Uzroci oštećenja torakalnog limfnog voda.

12. Klinika za hilotoraks.

13. Uzroci kroničnog medijastinitisa.

14. Klasifikacija tumora medijastinuma.

Situacijski zadaci

1. Bolesnik star 24 godine primljen je s pritužbama na razdražljivost, znojenje, slabost i lupanje srca. Bolesna 2 godine. Štitnjača nije povećana. Osnovna zamjena +30%. Fizikalnim pregledom bolesnika nije utvrđena patologija. Rentgenskim pregledom se u prednjem medijastinumu u visini drugog rebra desno nalazi okrugla tvorba 5x5 cm s jasnim granicama, plućno tkivo je prozirno.

Koje su dodatne studije potrebne za razjašnjenje dijagnoze? Koja je vaša taktika u liječenju pacijenta?

2. Bolesnik, 32 god. Prije tri godine iznenada sam osjetio bolove u desnoj ruci. Liječena je fizioterapijom - bolovi su se smanjili, ali nisu potpuno nestali. Naknadno sam uočio gustu kvrgavu tvorbu na desnoj strani vrata u supraklavikularnoj regiji. Istodobno su se pojačali bolovi u desnoj strani lica i vrata. Istodobno sam primijetio suženje desne palpebralne fisure i nedostatak znojenja na desnoj strani lica.

Pregledom je u desnoj ključnoj regiji uočen gusti, kvrgavi, nepomični tumor i proširenje površinskog venskog dijela gornje polovice tijela naprijed. Lagana atrofija i smanjena snaga mišića u desnom ramenom obruču i gornjem ekstremitetu. Prigušenost perkusijskog zvuka iznad vrha desnog plućnog krila.

Kakvog tumora možete zamisliti? Koja dodatna istraživanja su potrebna? Koja je tvoja taktika?

3. Bolesnik, 21 godina. Žalila se na osjećaj pritiska u prsima. Radiološki, desno, dodatna sjena je uz gornji dio medijastinalne sjene ispred. Vanjska kontura ove sjene je jasna, unutarnja se spaja sa sjenom medijastinuma.

Koje se bolesti možete sjetiti? Koja je vaša taktika u liječenju bolesnika?

4. Tijekom posljednja 4 mjeseca bolesnik je razvio nejasnu bol u desnom hipohondriju, popraćenu sve većim disfagijskim promjenama. Rentgenskim pregledom desno uočena je sjena u desnom plućnom krilu, koje se nalazi iza srca, jasnih kontura promjera oko 10 cm. Jednjak je na ovoj razini stisnut, ali njegova sluznica nije promijenjena. Iznad kompresije postoji dugo kašnjenje u jednjaku.

Koja je vaša pretpostavljena dijagnoza i taktika?

5. Bolesnica stara 72 godine odmah nakon fibrogastroskopije javila se substernalna bol i otok u predjelu vrata desno.

Koje komplikacije možete smisliti? Koje ćete dodatne studije provesti kako biste razjasnili dijagnozu? Koja je vaša taktika i liječenje?

6. Bolesno 60 godine. Prije dan u bolnici izvađena je riblja kost na razini C 7. Nakon čega se pojavio otok u predjelu vrata, temperatura do 38°, obilna salivacija, palpacijom desno počeo se otkrivati ​​infiltrat 5x2 cm, bolan. Rentgenski znakovi flegmone vrata i proširenje medijastinalnog tijela odozgo.

Koja je vaša dijagnoza i taktika?

1. Za razjašnjenje dijagnoze intratorakalne gušavosti potrebno je provesti sljedeće dodatne metode ispitivanja: pneumomedijastinografija - kako bi se razjasnila lokalizacija i veličina tumora. Kontrastna studija jednjaka - identificirati dislokaciju medijastinalnih organa i pomicanje tumora tijekom gutanja. Tomografski pregled - kako bi se utvrdilo sužavanje ili potiskivanje vene neoplazmom; skeniranje i radioizotopska studija funkcije štitnjače s radioaktivnim jodom. Kliničke manifestacije tireotoksikoze određuju indikacije za kirurško liječenje. Uklanjanje retrosternalne guše na ovom mjestu manje je traumatično ako se izvodi cervikalnim pristupom, slijedeći preporuke V.G. Nikolaeva za križanje sternohioidnog, sternotiroidnog i sternokleidomastoidnog mišića. Ako postoji sumnja na fuziju guše s okolnim tkivima, moguć je transtorakalni pristup.

2. Možete razmišljati o neurogenom tumoru medijastinuma. Uz klinički i neurološki pregled potrebna je radiografija u izravnoj i bočnoj projekciji, tomografija, pneumomedijastinografija, dijagnostički pneumotoraks, angiokardiopulmografija. Za utvrđivanje poremećaja simpatičkog živčanog sustava koristi se Linara dijagnostički test koji se temelji na upotrebi joda i škroba. Test je pozitivan ako tijekom znojenja škrob i jod reagiraju i poprime smeđu boju.

Liječenje tumora koji uzrokuje kompresiju živčanih završetaka je kirurško.

3. Možete razmišljati o neurogenom tumoru stražnjeg medijastinuma. Glavna stvar u dijagnosticiranju tumora je utvrditi njegovu točnu lokaciju. Liječenje se sastoji od kirurškog uklanjanja tumora.

4. Bolesnik ima tumor stražnjeg medijastinuma. Najvjerojatnije neurogeni karakter. Dijagnoza se može razjasniti višestranim rendgenskim pregledom. Istodobno je moguće identificirati interese susjednih vlasti. S obzirom na mjesto boli, najvjerojatniji uzrok je kompresija freničnog i vagusnog živca. Liječenje je kirurško, u nedostatku kontraindikacija.

5. Može se misliti na jatrogenu rupturu jednjaka s nastankom cervikalnog medijastinitisa. Nakon RTG i RTG pretrage jednjaka indicirana je hitna operacija - otvaranje i drenaža rupturne zone te sanacija rane.

6. Bolesnik ima perforaciju jednjaka s naknadnim stvaranjem flegmone vrata i gnojnim medijastinitisom. Liječenje je kirurško otvaranje i drenaža flegmone vrata, gnojna medijastinotomija, nakon čega slijedi debridman rane.

Medijastinum je skup organa, živaca, limfnih čvorova i žila koji se nalaze u istom prostoru. Sprijeda ga ograničava prsna kost, sa strane pleura (opna koja okružuje pluća), a straga torakalnu kralježnicu. Dolje je medijastinum odvojen od trbušne šupljine najvećim dišnim mišićem – dijafragmom. Na vrhu nema granice, prsa glatko prelaze u prostor vrata.

Klasifikacija

Za veću praktičnost u proučavanju organa prsnog koša, cijeli je njegov prostor podijeljen na dva velika dijela:

• prednji medijastinum;

Prednji dio je pak podijeljen na gornji i donji. Granica između njih je baza srca.

I u medijastinumu postoje prostori ispunjeni masnim tkivom. Nalaze se između ovojnica krvnih žila i organa. To uključuje:

• retrosternalni ili retrotrahealni (površinski i duboki) - između prsne kosti i jednjaka;
• pretrahealno - između dušnika i luka aorte;
• lijevi i desni traheobronhijalni.

Granice i glavni organi

Granica stražnjeg medijastinuma je perikard i dušnik sprijeda, a prednja površina tijela torakalnih kralješaka straga.

Unutar prednjeg medijastinuma nalaze se sljedeći organi:

• srce s vrećicom koja ga okružuje (perikard);
• gornji dišni putevi: dušnik i bronhi;
• timusna žlijezda ili timus;
• frenični živac;
• početni dio živaca vagusa;
• dva odjeljka najveće žile tijela – dio i luk).

Stražnji medijastinum uključuje sljedeće organe:

• silazni dio aorte i žile koje se protežu od nje;
• gornji dio gastrointestinalnog trakta je jednjak;
• dio vagusnih živaca koji se nalazi ispod korijena pluća;
• torakalni limfni kanal;
• azygos vena;
• vena hemizigos;
• trbušni živci.

Značajke i anomalije strukture jednjaka

Jednjak je jedan od najvećih organa medijastinuma, odnosno njegov stražnji dio. Njegova gornja granica odgovara VI torakalnom kralješku, a donja granica odgovara XI torakalnom kralješku. Ovo je cjevasti organ koji ima zid koji se sastoji od tri sloja:

• sluznica iznutra;
• mišićni sloj s kružnim i uzdužnim vlaknima u sredini;
• serozna membrana izvana.

Jednjak je podijeljen na cervikalni, torakalni i trbušni dio. Najduži od njih je prsa. Njegove dimenzije su približno 20 cm, dok je cervikalna regija duga oko 4 cm, a trbušna regija samo 1-1,5 cm.

Među malformacijama organa najčešća je atrezija jednjaka. To je stanje u kojem navedeni dio probavnog kanala ne prelazi u želudac, već slijepo završava. Ponekad se kod atrezije stvara spoj između jednjaka i dušnika koji se naziva fistula.

Moguće je formiranje fistula bez atrezije. Ovi prolazi mogu se pojaviti s dišnim organima, pleuralnom šupljinom, medijastinumom, pa čak i izravno s okolnim prostorom. Osim kongenitalne etiologije, fistule se formiraju nakon ozljeda, kirurških intervencija, raka i zaraznih procesa.

Značajke strukture silazne aorte

Kada razmatrate anatomiju prsnog koša, trebali biste pogledati najveću žilu u tijelu. U stražnjem dijelu medijastinuma nalazi se njegov silazni dio. Ovo je treći dio aorte.

Cijeli sud je podijeljen u dva velika dijela: prsni i trbušni. Prvi od njih nalazi se u medijastinumu od IV torakalnog kralješka do XII. Desno od nje je vena azygos, a s lijeve strane je polu-ciganska vena, ispred je bronh i srčana vrećica.

Daje dvije skupine grana unutarnjim organima i tkivima tijela: visceralne i parijetalne. Druga skupina uključuje 20 interkostalnih arterija, po 10 sa svake strane. Unutarnji pak uključuju:

• - najčešće ih ima 3, koji nose krv u bronhije i pluća;
• arterije jednjaka - ima ih od 4 do 7, opskrbljujući krvlju jednjak;
• žile koje opskrbljuju krv perikarda;
• medijastinalne grane – nose krv do limfnih čvorova medijastinuma i masnog tkiva.

Značajke strukture azygos i polu-ciganske vene

Vena azigos je nastavak desne uzlazne lumbalne arterije. Ulazi u stražnji medijastinum između nožica glavnog dišnog organa – dijafragme. Tu, s lijeve strane vene, nalazi se aorta, kralježnica i torakalni limfni kanal. U njega se s desne strane ulijeva 9 interkostalnih vena, vene bronha i jednjaka. Nastavak azigosa je donja šuplja vena, koja prenosi krv iz cijelog tijela izravno u srce. Ovaj prijelaz nalazi se na razini IV-V prsnog kralješka.

Vena hemizigos također se formira od uzlazne lumbalne arterije, samo se nalazi lijevo. U medijastinumu se nalazi iza aorte. Zatim se približava lijevoj strani kralježnice. U njega se ulijevaju gotovo sve interkostalne vene s lijeve strane.

Značajke strukture torakalnog kanala

Kada se razmatra anatomija prsnog koša, vrijedno je spomenuti torakalni dio limfnog voda. Ovaj dio nastaje u aortnom otvoru dijafragme. I završava na razini gornje torakalne aperture. Prvo je kanal prekriven aortom, zatim stijenkom jednjaka. U nju se s obje strane ulijevaju interkostalne limfne žile koje nose limfu iz stražnjeg dijela prsne šupljine. Uključuje i bronhomedijastinalni trup, koji skuplja limfu s lijeve strane prsnog koša.

Na razini II-V torakalnih kralježaka, limfni kanal oštro skreće ulijevo, a zatim se približava VII kralješku vratne kralježnice. U prosjeku, njegova duljina je 40 cm, a širina lumena je 0,5-1,5 cm.

Postoje različite mogućnosti strukture prsnog kanala: s jednim ili dva debla, s jednim deblom koje se račva, ravno ili s petljama.

Krv ulazi u kanal kroz interkostalne žile i ezofagealne arterije.

Značajke strukture vagusnih živaca

Razlikuju se lijevi i desni živac vagus stražnjeg medijastinuma. Lijevo živčano deblo ulazi u prostor prsnog koša između dvije arterije: lijeve potključne i zajedničke karotidne. Lijevi povratni živac polazi od njega, savijajući se oko aorte i težeći području vrata. Nadalje, vagusni živac ide iza lijevog bronha, a još niže - ispred jednjaka.

Desni nervus vagus najprije se nalazi između subklavijske arterije i vene. Od njega polazi desni povratni živac, koji se, kao i lijevi, približava prostoru vrata.

Torakalni živac daje četiri glavne grane:

• prednji bronhijalni - dio prednjeg plućnog pleksusa zajedno s granama simpatičkog debla;
• stražnji bronhijalni - dio su stražnjeg plućnog pleksusa;
• do srčane vrećice - male grane nose živčani impuls do perikarda;
• ezofagealni - tvore prednji i stražnji ezofagealni pleksus.

Medijastinalni limfni čvorovi

Svi limfni čvorovi koji se nalaze u ovom prostoru podijeljeni su u dva sustava: parijetalni i visceralni.

Visceralni sustav limfnih čvorova uključuje sljedeće formacije:

• prednji limfni čvorovi: desni i lijevi prednji medijastinalni, poprečni;
• stražnji medijastinalni;
• traheobronhijalni.

Proučavajući ono što je u stražnjem medijastinumu, potrebno je obratiti posebnu pozornost na limfne čvorove. Budući da je prisutnost promjena u njima karakterističan znak zaraznog ili kancerogenog procesa. Generalizirano povećanje naziva se limfadenopatija. Može se javljati dugo vremena bez ikakvih simptoma. Ali dugotrajno povećanje limfnih čvorova na kraju se osjeti sljedećim poremećajima:

• gubitak tjelesne težine;
• nedostatak apetita;
• povećano znojenje;
• visoka tjelesna temperatura;
• upala grla ili faringitis;
• povećana jetra i slezena.

Ne samo medicinski radnici, već i obični ljudi trebaju imati ideju o strukturi stražnjeg medijastinuma i organa koji se nalaze u njemu. Uostalom, ovo je vrlo važna anatomska formacija. Kršenje njegove strukture može dovesti do ozbiljnih posljedica koje zahtijevaju pomoć stručnjaka.