पुराने दर्द प्रबंधन के सिद्धांत। पुराना दर्द

यूडीसी: 619:616-089.5-036

लेख दर्द के मूल्यांकन और पहचान के प्रकार और इसके उपचार के तरीकों का वर्णन करता है। लेख में दर्द के आकलन और पहचान और इसके उपचार के तरीकों का वर्णन किया गया है।

इंटरनेशनल एसोसिएशन फॉर द स्टडी ऑफ पेन (IASP) के अनुसार, दर्द एक अप्रिय संवेदी या भावनात्मक अनुभव है जो वास्तविक या संभावित ऊतक चोट से जुड़ा है।

दर्द उपचार के सिद्धांतों की सही समझ के लिए, न केवल शारीरिक प्रक्रियाओं की विशेषताओं, तंत्रिका तंत्र की शारीरिक रचना, औषध विज्ञान और दर्द सिंड्रोम मूल्यांकन के सिद्धांतों को जानना आवश्यक है। एक पशु चिकित्सक के रोगी में एक समस्या के रूप में दर्द की उपस्थिति की पहचान, बड़ी संख्या में बीमारियों के सफल उपचार के एक आवश्यक घटक के रूप में पर्याप्त दर्द राहत की प्रासंगिकता की समझ को सामने आना चाहिए।

चिकित्सा पद्धति में, एक विशेष आरएटी एल्गोरिथ्म है - मूल्यांकन उपचार को पहचानें - दर्द की पहचान, मूल्यांकन और उपचार। जैसा कि किसी भी एल्गोरिथ्म में होता है, चरणों का पालन करना एक मौलिक बिंदु है। यदि हम पहला कदम (मान्यता) छोड़ देते हैं - हम दर्द सिंड्रोम का इलाज शुरू नहीं कर पाएंगे, क्योंकि हम इसकी उपस्थिति के बारे में नहीं जान पाएंगे। यदि हम दर्द (इसके प्रकार, तीव्रता) का मूल्यांकन नहीं करते हैं, तो हम उपचार के सही तरीकों को निर्धारित करने और दर्द सिंड्रोम सुधार की गतिशीलता का मूल्यांकन करने में सक्षम नहीं होंगे। पशु चिकित्सा पद्धति में, हम मुख्य रूप से WSAVA दर्द प्रबंधन दिशानिर्देशों द्वारा निर्देशित होते हैं।

इस लेख में, हम उन तरीकों पर विचार करेंगे जिनके द्वारा हम दर्द को पहचान सकते हैं, दर्द सिंड्रोम के प्रकार का आकलन करने के सिद्धांत, और विभिन्न प्रकार के दर्द सिंड्रोम के इलाज के लिए रणनीतियां।

दर्द की पहचान

यह चरण पशु चिकित्सक के काम में सबसे कठिन में से एक है। सबसे पहले, सभी डॉक्टर जानवरों में दर्द सिंड्रोम की संभावना को नहीं पहचानते हैं। दूसरे, दर्द को पहचानने के लिए, रोगी की जांच के दौरान कई परीक्षण करना आवश्यक है, जो हमेशा स्पष्ट जानकारी प्रदान नहीं कर सकता है। हमारे मरीज ठीक से नहीं बता सकते कि उन्हें दर्द कहां है। रोगी अक्सर आकार में छोटे होते हैं, और पैल्पेशन पर दर्द का पता लगाना बहुत मुश्किल हो सकता है। कभी-कभी अस्थिर भावनात्मक पृष्ठभूमि वाले रोगियों में दर्द अत्यधिक प्रकट होता है।

दर्द की उपस्थिति को सफलतापूर्वक पहचानने के लिए, हम अच्छी तरह से शोध की गई तकनीकों का उपयोग कर सकते हैं।

डब्लूएसएवीए दर्द प्रबंधन दिशानिर्देशों में दर्द सिंड्रोम की अनुमानित गंभीरता के साथ विकृतियों पर टेबल शामिल हैं। ये बहुत सुविधाजनक टेबल हैं ताकि आप एक विशिष्ट विकृति वाले रोगी में दर्द की संभावना के बारे में जल्दी से पता लगा सकें या, उदाहरण के लिए, एक नियोजित ऑपरेशन के बाद। इस तरह की समझ आपको जल्दी से यह निर्धारित करने की अनुमति देगी कि क्या रोगी को पश्चात की अवधि में सक्रिय एनाल्जेसिया की आवश्यकता होगी, दर्द के लिए कितने समय तक अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता हो सकती है, और क्या मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया की आवश्यकता है। प्रस्तुत विकृति को दर्द सिंड्रोम की गंभीरता के अनुसार विभाजित किया जाता है, जिसमें मध्यम दर्द से लेकर गंभीर दुर्बल दर्द तक होता है।

मध्यम गंभीर दर्द
प्रतिरक्षा-मध्यस्थता गठिया	पैनोस्टाइटिस
ऑर्गेनोमेगाली के कारण कैप्सुलर दर्द	जननांगों का खिंचाव
दर्दनाक डायाफ्रामिक हर्निया
आघात (आर्थोपेडिक्स, सिर, व्यापक नरम ऊतक आघात)	शीतदंश
मूत्रवाहिनी में रुकावट, कोलेडोकल	कॉर्नियल ज़ब्ती/अल्सर
ग्लूकोमा, यूवाइटिस	आईवीडी रोग
मेसेंटरी, पेट, शुक्राणु कॉर्ड का वॉल्वुलस	सेप्टिक पेरिटोनिटिस
	मौखिक कैंसर
प्रमुख लकीर या पुनर्निर्माण सर्जरी (ऑस्टियोटॉमी, ओपन आर्थ्रोटॉमी, एसीएल सर्जरी)	कठिनप्रसव

इसके अलावा, दर्द सिंड्रोम की पहचान करने के लिए, आप विशेष परीक्षण प्रणालियों का उपयोग कर सकते हैं - दर्द मूल्यांकन तराजू। चिकित्सा में इस तरह के तराजू के साथ काम करना बहुत अच्छी तरह से व्यवस्थित है, क्योंकि रोगी से सीधे दर्द की गंभीरता का निष्पक्ष मूल्यांकन करना संभव है। पशु चिकित्सा पद्धति में, हमें दर्द के एक उद्देश्य मूल्यांकन की असंभवता की समस्या का सामना करना पड़ता है। इसलिए, सबसे विस्तारित तराजू का उपयोग किया जाना चाहिए, जिससे उनकी संवेदनशीलता बढ़ जाती है।

व्यावहारिक उपयोग के लिए सबसे सुविधाजनक विज़ुअल एनालॉग पेन स्केल है, जिसे कुत्तों और बिल्लियों के लिए डिज़ाइन किया गया है। इस पैमाने का उपयोग करके, 0 से 4 के स्कोर से दर्द सिंड्रोम की गंभीरता का आकलन करना संभव है: 1) दृश्य संयोग; 2) व्यवहार परिवर्तन का विवरण; 3) परीक्षा डेटा का विवरण (मुख्य रूप से तालमेल की मदद से)।

इस तरह के पैमाने के साथ काम करने का विचार इस प्रकार है: दर्द सिंड्रोम के प्रारंभिक मूल्यांकन के दौरान, एक दर्द स्कोर दर्ज किया जाता है (उदाहरण के लिए, 4)। जिसके आधार पर मरीज को एनाल्जेसिक थेरेपी दी जाती है। फिर 1-4 घंटों के बाद, दर्द सिंड्रोम की अभिव्यक्ति की गंभीरता के आधार पर, पैमाने पर दर्द का पुनर्मूल्यांकन होता है। यदि नए मूल्यांकन के साथ स्कोर समान रहता है, तो एनाल्जेसिक थेरेपी का विस्तार करना, वृद्धि करना उचित है दवाओं की खुराक, और दर्द से राहत के गैर-दवा तरीकों पर विचार करें। यदि, एक नए मूल्यांकन के साथ, स्कोर संतोषजनक (0–1) तक गिर जाता है, तो एनाल्जेसिया को सफल माना जा सकता है और इस रोगी में रोग के तर्क के आधार पर कुछ और समय के लिए उसी गति से जारी रखा जा सकता है। इसके अलावा, दर्द रेटिंग पैमाने के साथ काम करने में एक महत्वपूर्ण बिंदु एक ऑपरेटर द्वारा सबसे लंबे समय तक अनिवार्य मूल्यांकन है, इससे मूल्यांकन की व्यक्तिपरकता बढ़ने का जोखिम कम हो जाता है।

ये सभी टेबल और स्केल नैदानिक ​​​​सेटिंग में तीव्र दर्द का आकलन करने के लिए उपयुक्त हैं और प्रशिक्षित कर्मियों (चिकित्सक, तकनीशियन या सहायक) द्वारा किया जाना चाहिए।

पुराने दर्द का आकलन एक बहुत अधिक जटिल प्रक्रिया है। लोगों में पुराने दर्द की अभिव्यक्तियों की एक बड़ी संख्या को संवेदनाओं द्वारा सटीक रूप से वर्णित किया जाता है - उदाहरण के लिए, उंगलियों में मरोड़, या नाक की नोक का ठंडा होना, सिर में गोलाकार दर्द को दबाना। यह स्पष्ट है कि हम जानवरों में ऐसी अभिव्यक्तियों का मूल्यांकन नहीं कर सकते हैं। जानवरों में पुराने दर्द के पाठ्यक्रम का आकलन करने के लिए, यह आवश्यक है: 1) पुराने दर्द की संभावना का निर्धारण करें। ऐसा करने के लिए, आपको उन विकृतियों और रोगों के बारे में याद रखने की आवश्यकता है जो पुराने दर्द के साथ हैं या इसकी उपस्थिति को जन्म दे सकते हैं; 2) दर्द सिंड्रोम का आकलन करने के लिए मालिक के साथ निकट संपर्क का उपयोग करें। कुछ बीमारियों के लिए, पुराने दर्द का आकलन करने के लिए विकसित पैमाने हैं। उदाहरण के लिए, अब तक का सबसे बड़ा शोध कैनाइन ऑस्टियोआर्थराइटिस पर है। इन रोगियों में दर्द नियंत्रण के लिए, डायरी का उपयोग मालिक या कर्मचारियों द्वारा घर पर पूरा करने के लिए किया जाता है जो किसी विशेष रोगी के साथ लगातार व्यवहार करते हैं। डॉक्टर का दौरा करते समय, मालिक एक समान संक्षिप्त डायरी प्रस्तुत करता है, जिसके आधार पर आप चुने हुए चिकित्सा की प्रभावशीलता के बारे में निष्कर्ष निकाल सकते हैं।

कैंसर रोगी में जीवन की गुणवत्ता का आकलन करने के लिए विकसित पैमाने हैं, लेकिन वे अभी तक काम के लिए स्वतंत्र रूप से उपलब्ध नहीं हैं।

दर्द प्रबंधन प्राप्त करने वाले रोगी के घर पर अनुवर्ती कार्रवाई के लिए, मालिकों को व्यवहार परिवर्तन के बारे में सिफारिशें WSAVA दर्द प्रबंधन दिशानिर्देशों के अनुसार की जा सकती हैं। बिल्लियों के लिए, सामान्य गतिशीलता (आंदोलन में आसानी, प्रवाह), गतिविधि और गतिविधि की उपस्थिति (खेलना, शिकार करना, कूदना, उपकरण का उपयोग करना), खाने और पीने की क्षमता, आत्म-देखभाल की उपस्थिति (स्क्रैचिंग पोस्ट, चाट) का मूल्यांकन करना महत्वपूर्ण है। ), आराम करने, आराम करने, लोगों और अन्य पालतू जानवरों से जुड़े सामाजिक कार्यक्रमों का अभ्यास करने की क्षमता, स्वभाव में परिवर्तन (आमतौर पर बदतर के लिए)। कुत्तों के लिए, थोड़ा अलग सिफारिशें। गतिविधि और गतिशीलता का आकलन करना महत्वपूर्ण है (आंदोलन में ऊर्जा, आंदोलन में खुशी, चंचलता, मुद्रा बदलने में आसानी, आंदोलनों और व्यायाम की सहनशीलता), मनोदशा और व्यवहार (सतर्कता, चिंता, उदासी, चंचलता), तनाव नियंत्रण के स्तर का निर्धारण करना महत्वपूर्ण है। (मुखरकरण, अवसाद, अन्य कुत्तों और लोगों पर प्रतिक्रिया)। इसके अलावा, कुत्ते में दर्द के लक्षण दिखाई दे सकते हैं - लंगड़ापन की उपस्थिति, आराम के स्तर में कमी, उदाहरण के लिए, स्थिति बदलते समय।

कुत्तों और बिल्लियों में पुराने दर्द से जुड़े रोग

दर्द के प्रकार का आकलन: तीव्र और पुराना

तीव्र दर्द एक दर्द सिंड्रोम है जो तीव्र ऊतक क्षति के जवाब में विकसित होता है और मुख्य रूप से एक सुरक्षात्मक और अनुकूली विकासवादी कार्य होता है। उदाहरण के लिए, यदि कोई व्यक्ति गर्म फ्राइंग पैन लेता है, तो तीव्र दर्द सिंड्रोम के गठन के कारण, वह: 1) फ्राइंग पैन को त्याग देता है और इस प्रकार एक सुरक्षात्मक कार्य करता है; 2) अनुकूली कार्य के कार्यान्वयन के लिए उनके वंशजों और समाज को जानकारी प्रदान करेगा। दूसरी ओर, यदि इस जलन का ठीक से इलाज नहीं किया जाता है, तो त्वचा और अंतर्निहित ऊतकों की गहरी परिगलन विकसित हो जाएगी, इस क्षेत्र में तंत्रिका अंत में आघात विकसित होगा, तंत्रिका तंतुओं के साथ आवेग सही ढंग से नहीं गुजरेंगे, कार्य में बदलाव और तंत्रिका ऊतक की संरचना स्थानीय स्तर पर विकसित होगी - इससे व्यक्ति को पुराने दर्द का विकास होगा।

इस प्रकार, हम तीव्र दर्द सिंड्रोम को प्रत्यक्ष क्षति (यांत्रिक, थर्मल, रासायनिक) के जवाब में तीव्र लक्षणों के साथ तेजी से विकसित होने वाली प्रक्रिया के रूप में परिभाषित करते हैं। और क्रोनिक दर्द सिंड्रोम ऊतक और तंत्रिका अंत को माध्यमिक क्षति से जुड़ी एक लंबी अवधि की प्रक्रिया है। एक और महत्वपूर्ण अंतर दर्द का स्थानीयकरण है। तीव्र दर्द में, हम दर्द के सटीक स्रोत का पता लगा सकते हैं (उदाहरण के लिए, एक टूटा हुआ अंग)। पुराने दर्द में, सटीक स्थानीयकरण संभव नहीं है (उदाहरण के लिए, इंटरवर्टेब्रल डिस्क के रोगों में, हम केवल गर्दन या पीठ के निचले हिस्से में दर्द का मोटे तौर पर निर्धारण कर सकते हैं, लेकिन एक विशिष्ट कशेरुका में नहीं)। तीव्र दर्द सिंड्रोम में, कारण के उपचार और उन्मूलन के साथ दर्द बंद हो जाता है। जबकि पुराने दर्द में, कारण को खत्म करना अक्सर असंभव होता है।

कई मामलों में, हम पुराने दर्द सिंड्रोम के गठन से बच सकते हैं, बशर्ते कि तीव्र अवधि में दर्द को सफलतापूर्वक नियंत्रित किया जाए। चिकित्सा में कुछ अध्ययनों के अनुसार, पोस्टऑपरेटिव रोगियों की एक बड़ी संख्या पुराने दर्द का अनुभव करती है:

- वंक्षण हर्निया 4-40%

- मास्टक्टोमी 20–49%

- 67% से अधिक थोरैकोटॉमी;

- 90% से अधिक विच्छेदन।

गंभीर तीव्र दर्द पुराने दर्द का पूर्वसूचक है।

बेशक, एक और स्थिति भी संभव है, जब एक तीव्र दर्द सिंड्रोम पुराने दर्द की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित होता है। ऐसी स्थितियों का इलाज करना सबसे कठिन होता है, क्योंकि रोगसूचक रूप से हम सटीक रूप से तीव्र अभिव्यक्तियाँ देखते हैं, और उपचार के लिए अन्य बातों के अलावा, दवाओं की आवश्यकता होगी जो पुराने दर्द के पाठ्यक्रम को प्रभावित करते हैं। इस प्रकार के संयुक्त दर्द सिंड्रोम का मुख्य उदाहरण पुरानी अग्नाशयशोथ के तेज होने के दौरान पेट में तेज दर्द है।

क्रोनिक दर्द, बदले में, सूजन के रूप में वर्णित किया जा सकता है (ऊतक की चोट या सूजन के दौरान तंत्रिका अंत पर सूजन घटकों के लंबे समय तक प्रभाव के कारण - उदाहरण के लिए, अग्नाशयशोथ में दर्द) और न्यूरोपैथिक (दर्द जो सीधे चोट के साथ होता है) तंत्रिका तंत्र - ब्रेन ट्यूमर)। मस्तिष्क, इंटरवर्टेब्रल डिस्क के रोग, ऑपरेशन के दौरान बड़ी नसों का काटना आदि)। लंबे समय से सूजन संबंधी बीमारियों या केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के रोगों वाले रोगियों में पुराने दर्द का संदेह है। या यदि रोगी जुनूनी चाट, खरोंच दिखाता है, न्यूनतम दर्द जोड़तोड़ या यहां तक ​​​​कि साधारण स्पर्श (हाइपरलेजेसिया और एलोडोनिया के प्रकट होने) के लिए अपर्याप्त रूप से प्रतिक्रिया करता है। यदि रोगी एनएसएआईडी और ओपिओइड के प्रति खराब प्रतिक्रिया करता है तो पुराने दर्द का भी संदेह होना चाहिए। विभिन्न प्रकार के पुराने दर्द के इलाज का तरीका भी अलग होना चाहिए।

दर्द की फिजियोलॉजी

दर्द के विकास की प्रक्रियाओं और मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया के सिद्धांतों की बेहतर समझ के लिए, शरीर में दर्द संकेत के गठन की मूल बातें जानना आवश्यक है।

फिलहाल, दुनिया में नोसिसेप्टिव आर्क के गठन के सिद्धांत को मान्यता प्राप्त है, जिसे कई चरणों में विभाजित किया गया है।

पहला चरण पारगमन है, यानी प्राथमिक ऊतक क्षति और एक दर्द आवेग का गठन, जो संवेदी तंतुओं के साथ रीढ़ की हड्डी के पीछे के सींगों तक अपनी गति शुरू करता है - संचरण प्रक्रिया। रीढ़ की हड्डी के पीछे के सींगों में, दर्द का आवेग तंत्रिका अंत के सिनैप्स के माध्यम से पूर्वकाल के सींगों तक जाता है - इस प्रक्रिया को मॉड्यूलेशन कहा जाता है। आवेगों और न्यूरोट्रांसमीटर के संचरण की गति जो रीढ़ की हड्डी के पीछे के सींगों से पूर्वकाल के सींगों तक उनके संचालन में शामिल होते हैं, तीव्र और पुराने दर्द के विकास में भिन्न होते हैं। ड्रग थेरेपी के चयन में ये अंतर बहुत महत्वपूर्ण हैं। इसके अलावा, रीढ़ की हड्डी के पूर्वकाल सींगों से आवेग मस्तिष्क की विभिन्न संरचनाओं में जाता है, जहां इस जानकारी का मूल्यांकन किया जाता है - धारणा। अगर हम तीव्र दर्द के गठन के बारे में बात कर रहे हैं, तो एक तीव्र मोटर प्रतिक्रिया होगी - अंग को वापस लेना, वापस कूदना, काटना, यानी दर्द के स्पष्ट कारण से बचाने के उद्देश्य से प्रतिक्रिया। यदि पुराने दर्द की प्रक्रिया बनती है, तो एक दृश्य मोटर प्रतिक्रिया नहीं होगी। सबसे पहले, इस तथ्य के कारण कि पुराने दर्द के गठन के दौरान आवेग संचरण की दर कम है। दूसरे, क्योंकि पुराने दर्द के निर्माण में, दर्द का स्रोत स्पष्ट रूप से स्थानीयकृत नहीं होता है, इसलिए, शरीर में इस स्रोत से खुद को बचाने की कोई मौलिक क्षमता नहीं होती है। आमतौर पर, पुराने दर्द सिंड्रोम के गठन के दौरान, लक्षण बहुत मामूली होते हैं, कभी-कभी रिसेप्शन पर डॉक्टर इन अभिव्यक्तियों को पहचान भी नहीं सकते हैं। इसलिए, एक रोगी के मालिक से गुणात्मक रूप से पूछताछ करना सबसे महत्वपूर्ण है, जिसमें रोग की प्रकृति के कारण, आपको पुराने दर्द सिंड्रोम पर संदेह हो सकता है, क्योंकि व्यवहार में मामूली परिवर्तन पर डेटा, रोगी की प्राकृतिक दिनचर्या में, गठन का संकेत हो सकता है पुरानी न्यूरोपैथिक या सूजन दर्द की।

ऊतक क्षति (पारगमन) के चरण में, सूजन के ऊतक मध्यस्थ - हिस्टामाइन, पोटेशियम, ब्रैडीकाइनिन, ल्यूकोट्रिएन्स, प्रोस्टाग्लैंडीन, साइटोकिन्स, सेरोटोनिन - दर्द के निर्माण में महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं। इन सभी कारकों को एक शब्द में कहा जाता है - "भड़काऊ सूप" और परिधीय संवेदीकरण का कारण बनता है - यानी, वे परिधीय तंत्रिका फाइबर को प्रभावित करते हैं, उनके अंत को उत्तेजित करते हैं और दर्द आवेग बनाते हैं। तदनुसार, दर्द को दूर करने के लिए, हमें दवाओं और तकनीकों का उपयोग करना चाहिए जो प्राथमिक चोट की अभिव्यक्ति की गंभीरता को कम कर देगा, इस प्रकार परिधीय तंतुओं पर प्रभाव की तीव्रता को कम करेगा और इन तंतुओं और पुराने दर्द में पुराने परिवर्तन की संभावना को कम करेगा। सिंड्रोम।

रीढ़ की हड्डी के पीछे के सींगों के सिनेप्स में, कुछ रिसेप्टर्स और उत्तेजना के मध्यस्थ, एनएमडीए रिसेप्टर्स, एएमपीए रिसेप्टर्स, पोटेशियम चैनल और ग्लूटामेट, तीव्र दर्द सिंड्रोम के गठन के लिए सबसे बड़े महत्व के हैं। अन्तर्ग्रथन में पैथोलॉजिकल परिवर्तनों के निर्माण में, ग्लूटामेट की एक बड़ी मात्रा एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है (ऊतक क्षति के क्षेत्र से तंत्रिका तंतुओं के चल रहे उत्तेजना के कारण), एनएमडीए रिसेप्टर्स, मैग्नीशियम चैनल, प्रोटीन सी, नाइट्रिक ऑक्साइड, इंटरसिनेप्टिक गैप में कैल्शियम, पदार्थ पी। सिनैप्स पर लंबे समय तक प्रभाव और सिनैप्टिक फांक में ग्लूटामेट की एक बड़ी मात्रा के निरंतर रिलीज के मामले में, एनएमडीए रिसेप्टर का मैग्नीशियम चैनल लगातार खुला रहता है, और बड़ी मात्रा में कैल्शियम सिनैप्टिक फांक से इसके माध्यम से प्रवेश करता है। प्रोटीन सी पर अभिनय करने वाला यह कैल्शियम, नाइट्रिक ऑक्साइड की एक बड़ी मात्रा के गठन का कारण बनता है, जो बदले में: 1) पोटेशियम चैनल बंद कर देता है (जिसके माध्यम से ओपिओइड एनाल्जेसिक काम करते हैं, इसलिए वे पुराने दर्द के उपचार में अप्रभावी होते हैं; 2) रिलीज पदार्थ पी की एक बड़ी मात्रा, जो सिनैप्स की जीन संरचना के साथ बातचीत करती है, जिससे इसके रूपात्मक अपरिवर्तनीय परिवर्तन होते हैं। इस प्रकार, क्रोनिक दर्द सिंड्रोम तंत्रिका ऊतक की एक रूपात्मक, पैथोलॉजिकल रूप से परिवर्तित संरचना की अभिव्यक्ति है और वास्तव में, एक अलग बीमारी है।

मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया का सिद्धांत दर्द से राहत के लिए तकनीकों और दवाओं का उपयोग करना है जो 2 या अधिक चरणों में नोसिसेप्टिव चाप को बाधित करने की अनुमति देता है, या जो एक चरण में कार्य करता है, लेकिन 2 या अधिक विभिन्न रिसेप्टर्स पर।

तीव्र दर्द का उपचार

चूंकि हम जानते हैं कि तीव्र दर्द हमेशा प्रत्यक्ष चोट के लिए एक त्वरित प्रतिक्रिया है, उपचार का मुख्य सिद्धांत बहुविधता का उपयोग और क्षति को समाप्त करना है। तीव्र दर्द सिंड्रोम से राहत के लिए, विभिन्न दवाओं और तकनीकों का उपयोग किया जा सकता है।

तीव्र दर्द के उपचार में, रोगी को पीड़ा से बचाने, उसकी कार्यक्षमता में सुधार करने और पुराने दर्द सिंड्रोम के विकास को रोकने के लिए अधिकतम एनाल्जेसिया के सिद्धांत का पालन करना महत्वपूर्ण है। इसलिए, जब तीव्र दर्द से राहत मिलती है, तो पहले 12-24 घंटों में रोगी को जितना संभव हो सके एनेस्थेटिज़ करना और उसके बाद ही दर्द की गंभीरता मूल्यांकन पैमानों का उपयोग करके एनाल्जेसिया की तीव्रता को कम करना महत्वपूर्ण है।

एपिड्यूरल एनाल्जेसिया

एपिड्यूरल स्पेस में स्थानीय एनेस्थेटिक्स (या एनेस्थेटिक्स के संयोजन) की शुरूआत के आधार पर एक विधि ऊपर या ऊतक क्षति के स्तर पर एक ब्लॉक बनाने के लिए। इस पद्धति का उपयोग सर्जरी के दौरान दर्द से राहत के लिए किया जा सकता है (जब दर्द तीव्र सर्जिकल ऊतक क्षति से जुड़ा होता है), और इन-पेशेंट उपचार के हिस्से के रूप में विभिन्न विकृति वाले रोगियों के उपचार में। उदाहरण के लिए, अंगों या श्रोणि के फ्रैक्चर के साथ, पेरिनेम या श्रोणि अंगों से गंभीर नरम ऊतक चोटें, श्रोणि अंगों या उदर गुहा से तीव्र दर्द के साथ, किसी भी एटियलजि के गंभीर पेरिटोनिटिस के साथ। आवेदन के लिए, एपिड्यूरल स्पेस में पंचर द्वारा या एपिड्यूरल कैथेटर डालने से आंतरायिक प्रशासन का उपयोग किया जा सकता है।

अतिरिक्त एनाल्जेसिक तकनीकों के रूप में, निर्धारण का उपयोग किया जा सकता है (उदाहरण के लिए, छाती के आघात के लिए बैंडिंग, सर्जिकल फिक्सेशन - जोड़ों की अव्यवस्था या अंगों के फ्रैक्चर), थर्मोथेरेपी का उपयोग (उदाहरण के लिए, 1% क्षेत्रों के जमे हुए क्लोरहेक्सिडिन क्यूब्स के साथ मालिश) एडिमा या पश्चात के क्षेत्र)।

तीव्र दर्द के उपचार के लिए दवाएं विभिन्न औषधीय समूहों से संबंधित हैं: डिसोसिएटिव एनेस्थेटिक्स (टाइलेटामाइन, केटामाइन), अल्फा-एगोनिस्ट्स (मेडिटोमिडाइन, डेक्समेडिटोमिडाइन), गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं, मांसपेशियों को आराम, केंद्रीय गैर-ओपिओइड एनाल्जेसिक, ओपिओइड दवाएं ( लाइसेंस के साथ पशु चिकित्सा अभ्यास में उपलब्ध)।

टायलेटामाइन + ज़ोलाज़ेपम एक संयुक्त दवा है जिसमें टायलेटामाइन (एनाल्जेसिया प्रदान करता है) और ज़ोलज़ेपम (बेहोश करने की क्रिया प्रदान करता है) होता है। दर्द के चाप को तोड़ने के मामले में, दवा मस्तिष्क में धारणा के स्तर पर कार्य करती है। कुत्तों में, ज़ोलाज़ेपम का आधा जीवन टायलेटामाइन की तुलना में कम होता है, इसलिए, जागने पर, कुत्तों में कभी-कभी टॉनिक ऐंठन, स्वर और बेचैनी देखी जाती है। बिल्लियों में, ज़ोलाज़ेपम का आधा जीवन टायलेटामाइन की तुलना में लंबा होता है, इसलिए बिल्लियाँ अक्सर जागने में बहुत लंबा समय लेती हैं। मध्यम से मध्यम दर्द के साथ मोनो मोड में तीव्र दर्द से राहत के लिए इस दवा का उपयोग गहन देखभाल अभ्यास में किया जा सकता है (उदाहरण के लिए, तीव्र मूत्र प्रतिधारण के साथ, थोरैकोसेंटेसिस के लिए फुफ्फुस के साथ, घावों के लघु शल्य चिकित्सा उपचार के साथ, आदि)। या गंभीर, दुर्बल करने वाले दर्द के लिए मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया के हिस्से के रूप में (थोरैकोटॉमी के बाद, गंभीर अग्नाशयशोथ या आंत्रशोथ के उपचार में, कोमल ऊतकों को हटाने के बाद, गंभीर आघात में)। साथ ही, यह दवा चोट वाले रोगी के प्राथमिक निदान में बहुत मदद करती है, जब दर्द से राहत और मध्यम बेहोशी दोनों को प्राप्त करना संभव होता है, जो तेजी से नैदानिक ​​​​परीक्षणों (अल्ट्रासाउंड, एक्स-रे, सेंटेसिस) के लिए पर्याप्त होता है। बोलस प्रशासन के लिए खुराक 0.5-2 मिलीग्राम / किग्रा इंट्रामस्क्युलर या अंतःशिरा है। निरंतर दर पर जलसेक के लिए, 0.5-1 मिलीग्राम / किग्रा / घंटा की खुराक का उपयोग किया जा सकता है, लेकिन यह विभिन्न जानवरों की प्रजातियों में दवा चयापचय की ख़ासियत को याद रखने योग्य है।

तीव्र अवधि में दर्द के उपचार के लिए मेडेटोमिडाइन और डेक्समेडेटोमिडाइन का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। मल्टीमॉडल एनाल्जेसिक आहार के हिस्से के रूप में गंभीर दुर्बल दर्द वाले रोगियों में आईआरएस (निरंतर दर जलसेक) में उपयोग के लिए इन दवाओं की सिफारिश की जाती है। इस मामले में, दर्द के चाप को बाधित करने के मामले में उनकी कार्रवाई का क्षेत्र धारणा और मॉडुलन है। उनका उपयोग एपिड्यूरल स्पेस में सम्मिलन के लिए भी किया जा सकता है, इस मामले में वे संचरण के स्तर पर कार्य करेंगे। इन दोनों का शामक प्रभाव हो सकता है, रक्तचाप पर प्रभाव पड़ सकता है, इसलिए पीएसआई के साथ ऐसा उपचार प्राप्त करने वाले रोगी की निगरानी बढ़ा दी जानी चाहिए। Dexmedetomidine कुछ हद तक चेतना और हेमोडायनामिक्स को प्रभावित करता है, इसलिए यह नैदानिक ​​​​अभ्यास में उपयोग के लिए अधिक सुरक्षित और अधिक आशाजनक है। आईपीएस के लिए, खुराक का उपयोग किया जा सकता है: मेडेटोमिडाइन 0.5-2 एमसीजी / किग्रा / एच, डेक्समेडेटोमिडाइन 0.25-1 एमसीजी / किग्रा / एच।

क्षति के क्षेत्र में सूजन के गठन (साइक्लोऑक्सीजिनेज को अवरुद्ध करके और अन्य भड़काऊ मध्यस्थों पर अभिनय करके) के प्रभाव के कारण गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं का एनाल्जेसिक प्रभाव होता है और पारगमन के स्तर पर उनकी कार्रवाई का एहसास होता है। दायरा बहुत व्यापक है, लेकिन मोनो मोड में उनका उपयोग केवल मध्यम से मध्यम दर्द के लिए किया जा सकता है (उदाहरण के लिए, सिस्टिटिस या ऑस्टियोसिंथेसिस के बाद एक साधारण फ्रैक्चर)। अधिक स्पष्ट दर्द सिंड्रोम के लिए उनका उपयोग मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया के भाग के रूप में भी किया जाता है। संभावित दुष्प्रभावों (आंतों और पेट में कटाव या अल्सर का विकास, तीव्र गुर्दे की विफलता का विकास, रक्त जमावट प्रणाली पर प्रभाव) के कारण, उनका उपयोग केवल सामान्य शरीर के तापमान वाले हेमोडायनामिक रूप से स्थिर रोगियों में और केवल अनुशंसित खुराक में संभव है। अनुशंसित बहुलता के अनुपालन में। सदमे में रोगियों में, ताजा पॉलीट्रामा, निर्जलीकरण के साथ, इन दवाओं का उपयोग सीमित है। नीचे अनुशंसित WSAVA दवाओं, खुराकों और उपयोग की आवृत्ति के साथ एक तालिका है।

कार्पोफेन	शल्य चिकित्सा			पी / सी, इन / इन, पी / ओ, पी / सी, इन / इन, पी / ओ	1/24 घंटे, 4 दिन तक 1/12 घंटे, 4 दिन तक
					एक बार
	दीर्घकालिक				1/24 घंटे, सबसे कम खुराक का शीर्षक
मेलोक्सिकैम	शल्य चिकित्सा				एक बार
					एक बार
	दीर्घकालिक
ketoprofen		कुत्ते और बिल्लियाँ		इन / इन, एस / सी, इन / एम	एक बार सर्जरी के बाद 1/24 घंटे। 3 दिनों तक

मांसपेशियों को आराम देने वाला टिज़ानिडिन (सरदालुद) केंद्रीय क्रिया की एक दवा है जो रीढ़ की हड्डी के पीछे के सींगों में उत्तेजना के संचरण के निषेध को प्रभावित करती है, जो कंकाल की मांसपेशी टोन के नियमन को प्रभावित करती है, जबकि मांसपेशियों की टोन कम हो जाती है। यह प्रभाव तीव्र रीढ़ की हड्डी में दर्द और पलटा मांसपेशियों की ऐंठन वाले रोगियों में एक अच्छा नैदानिक ​​​​परिणाम देता है। छोटे पालतू जानवरों के लिए कोई ज्ञात खुराक नहीं है, लेकिन अनुभवजन्य खुराक जिनका नैदानिक ​​रूप से मूल्यांकन किया जा सकता है, का उपयोग किया जा सकता है: कुत्ते 0.1–0.2 किग्रा/किग्रा, बिल्लियाँ 0.05–0.1 मिलीग्राम/किग्रा। जब खुराक पार हो जाती है, तो सुस्ती, बेहोश करने की क्रिया और रक्तचाप में कमी देखी जा सकती है।

गैर-ओपिओइड केंद्रीय रूप से अभिनय एनाल्जेसिक में फ्लुपीरटीन (कैटाडोलन), एक पोटेशियम चैनल उत्प्रेरक और मध्यस्थ एनएमडीए रिसेप्टर अवरोधक शामिल हैं। इसका एक एनाल्जेसिक प्रभाव होता है, एक मांसपेशियों को आराम देने वाला प्रभाव होता है और न्यूरॉन्स के सिनेप्स में इसके प्रभाव की ख़ासियत के कारण पुराने दर्द सिंड्रोम की प्रक्रियाओं को रोकता है। मध्यम से मध्यम दर्द की अभिव्यक्तियों के साथ या मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया के हिस्से के रूप में मोनो मोड में तीव्र दर्द से राहत के लिए इसका सफलतापूर्वक उपयोग किया जा सकता है। कुत्तों और बिल्लियों के लिए कोई ज्ञात खुराक नहीं हैं, फिलहाल जानवरों के इन समूहों में केवल इस दवा के फार्माकोकाइनेटिक्स पर अध्ययन हैं। दिन में 2 बार 3-5 मिलीग्राम / किग्रा की अनुभवजन्य खुराक का उपयोग किया जा सकता है।

लाइसेंसिंग आवश्यकताओं के कारण रूसी संघ में ओपियोइड एनाल्जेसिक सीमित रूप से उपलब्ध हैं। ओपिओइड दवाएं एक प्रकार के ओपिओइड रिसेप्टर्स के साथ परस्पर क्रिया करती हैं और सिनैप्स में पोटेशियम चैनलों के माध्यम से अपनी कार्रवाई का एहसास करती हैं। वे परिधीय तंतुओं के स्तर पर और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में - रीढ़ की हड्डी के पीछे के सींगों और मस्तिष्क में दर्द के प्रवाहकत्त्व को प्रभावित करते हैं। तीन प्रकार के ओपिओइड रिसेप्टर्स हैं - μ (म्यू रिसेप्टर्स), δ (डेल्टा रिसेप्टर्स) और κ (कप्पा रिसेप्टर्स), और ड्रग्स, क्रमशः, उनके एगोनिस्ट, एंटागोनिस्ट, एगोनिस्ट-एंटीगोनिस्ट, आंशिक एगोनिस्ट हो सकते हैं। दवाओं को अंतःशिरा, इंट्रामस्क्युलर, एपिड्यूरल रूप से प्रशासित किया जा सकता है। मुख्य दुष्प्रभाव रिसेप्टर के प्रकार पर निर्भर करते हैं। और अक्सर खुराक पर। इनमें उल्टी, डिस्फोरिया, मतली, ब्रैडीकार्डिया, स्फिंक्टर मूत्र प्रतिधारण, श्वसन अवसाद और डिस्पेनिया शामिल हो सकते हैं। ओपिओइड रिसेप्टर प्रतिपक्षी - नालोक्सोन द्वारा खुराक पर निर्भर प्रभाव को रोक दिया जाता है। उनका उपयोग मोनोथेरेपी में मध्यम-मध्यम-गंभीर दर्द के उपचार के लिए या मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया के भाग के रूप में किया जाता है।

कुत्ते, मिलीग्राम/किग्रा

बिल्लियाँ, मिलीग्राम/किग्रा

परिचय

पुराने दर्द सिंड्रोम से पीड़ित रोगियों की संख्या में लगातार वृद्धि और पुराने दर्द के लिए रोगसूचक चिकित्सा की कम प्रभावशीलता ऐसे रोगियों में दर्द को एक लक्षण के रूप में नहीं मानती है जो अंगों या ऊतकों को नुकसान का संकेत देती है, लेकिन एक प्रमुख सिंड्रोम के रूप में दर्द संकेतों की धारणा, चालन और विश्लेषण करने वाली प्रणालियों के कामकाज में गहन गड़बड़ी को दर्शाता है। दर्द, एक बार किसी भी क्षति के परिणामस्वरूप उत्पन्न होता है, दर्द संवेदनशीलता के नियमन की प्रणाली में गंभीर गड़बड़ी की ओर जाता है, मनोवैज्ञानिक विकारों का कारण बनता है, रोगी में दर्द व्यवहार का एक विशेष रूप बनाता है, जो तब भी बना रहता है जब दर्द का प्रारंभिक ट्रिगर कारण होता है सफाया. दर्द के अध्ययन के लिए इंटरनेशनल एसोसिएशन द्वारा पुराने दर्द को दर्द के रूप में परिभाषित किया गया है जो सामान्य उपचार अवधि से परे जारी रहता है और तीन महीने से अधिक समय तक रहता है। सबसे आम हैं पीठ दर्द, सिरदर्द, कैंसर रोगियों में दर्द और न्यूरोपैथिक दर्द।

प्रमुख एटियोपैथोजेनेटिक तंत्र के आधार पर, दर्द सिंड्रोम में विभाजित हैं:

ऊतक क्षति (दैहिक और आंत) से जुड़े नोसिसेप्टिव (सोमैटोजेनिक);

न्यूरोपैथिक (न्यूरोजेनिक), प्राथमिक शिथिलता या तंत्रिका तंत्र की संरचनाओं को नुकसान के कारण;

साइकोजेनिक, मानसिक विकारों से उत्पन्न।

एक नियम के रूप में, क्रोनिक दर्द सिंड्रोम की नैदानिक ​​संरचना विषम है और अक्सर नोसिसेप्टिव दर्द, न्यूरोपैथिक दर्द और मनोवैज्ञानिक दर्द के संयोजन का प्रतिनिधित्व करती है। इसलिए, दर्द के रोगजनन को समझना और पुराने दर्द की नैदानिक ​​संरचना को सही ढंग से निर्धारित करने की क्षमता काफी हद तक चिकित्सा की प्रभावशीलता को प्रभावित करती है। पुराने दर्द सिंड्रोम के उपचार में चिकित्सीय उपाय रोगसूचक नहीं, बल्कि एटियोपैथोजेनेटिक होने चाहिए।

नोसिसेप्टिव दर्द का विकास आघात, सूजन, इस्किमिया या ऊतक शोफ के दौरान नोकिसेप्टर्स के सक्रियण पर आधारित होता है। इस तरह के दर्द के नैदानिक ​​उदाहरण पोस्ट-ट्रॉमेटिक और पोस्टऑपरेटिव दर्द सिंड्रोम, गठिया, मायोफेशियल दर्द सिंड्रोम, ऊतकों के ट्यूमर के घावों में दर्द, एनजाइना पेक्टोरिस, कोलेलिथियसिस में दर्द और कई अन्य हैं।

नोसिसेप्टिव दर्द की नैदानिक ​​​​तस्वीर हाइपरलेजेसिया (बढ़ी हुई दर्द संवेदनशीलता वाले क्षेत्र) के क्षेत्रों की उपस्थिति की विशेषता है। प्राथमिक और माध्यमिक हाइपरलेगिया हैं। प्राथमिक हाइपरलेगिया क्षतिग्रस्त ऊतकों के क्षेत्र में विकसित होता है, माध्यमिक क्षति क्षेत्र के बाहर स्थानीयकृत होता है, स्वस्थ ऊतकों में फैलता है। प्राथमिक का विकास nociceptors के संवेदीकरण (हानिकारक उत्तेजनाओं की क्रिया के लिए nociceptors की संवेदनशीलता में वृद्धि) के कारण होता है। माध्यमिक रीढ़ की हड्डी के पीछे के सींगों के नोसिसेप्टिव न्यूरॉन्स के संवेदीकरण (बढ़ी हुई उत्तेजना) के परिणामस्वरूप होता है।

ऊतक क्षति के मामले में नोसिसेप्टर के संवेदीकरण और प्राथमिक हाइपरलेजेसिया के विकास को न केवल त्वचा में, बल्कि मांसपेशियों, जोड़ों, हड्डियों और आंतरिक अंगों में भी नोट किया जाता है। नोसिसेप्टर्स का संवेदीकरण भड़काऊ मध्यस्थों (प्रोस्टाग्लैंडिंस, साइटोकिन्स, बायोजेनिक एमाइन, न्यूरोकिनिन, आदि) की रिहाई का एक परिणाम है, जो नोसिसेप्टिव फाइबर की झिल्ली पर संबंधित रिसेप्टर्स के साथ बातचीत के माध्यम से, ना के लिए केशन चैनलों की पारगम्यता को बढ़ाता है। +, सीए 2+ और के + आयन, जो नोसिसेप्टर्स के बढ़ते उत्तेजना और नोसिसेप्टिव अभिवाही प्रवाह में वृद्धि की ओर जाता है।

नोसिसेप्टर्स द्वारा उत्पन्न एक्शन पोटेंशिअल की आवृत्ति में एक प्रगतिशील वृद्धि केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के कई स्तरों पर नोसिसेप्टिव न्यूरॉन्स की उत्तेजना और प्रतिक्रियाशीलता (संवेदीकरण) में वृद्धि के साथ होती है। नोसिसेप्टिव न्यूरॉन्स की झिल्ली पर उत्तेजक प्रभाव ग्लूटामेट और न्यूरोकिनिन्स (पदार्थ पी, न्यूरोकिनिन ए, कैल्सीटोनिन-संबंधित पेप्टाइड) द्वारा लगाया जाता है, जो सी-नोसिसेप्टर के केंद्रीय टर्मिनलों से अत्यधिक मुक्त होने के कारण सीए 2 की सक्रिय प्रविष्टि की ओर ले जाता है। + कोशिका में और केंद्रीय नोसिसेप्टिव न्यूरॉन्स के लंबे समय तक विध्रुवण का विकास। नोसिसेप्टिव न्यूरॉन्स की परिणामी बढ़ी हुई उत्तेजना लंबे समय तक बनी रह सकती है। केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की संरचनाओं में नोसिसेप्टिव न्यूरॉन्स की उत्तेजना में वृद्धि से रीढ़ की हड्डी के संबंधित खंडों में मोटर न्यूरॉन्स के प्रतिवर्त सक्रियण और लंबे समय तक मांसपेशियों में तनाव होता है, जिससे उनमें न्यूरोजेनिक सूजन के तंत्र की शुरुआत होती है और इस तरह अभिवाही प्रवाह में वृद्धि होती है। केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की संरचनाओं के लिए नोसिसेप्टिव आवेगों का। दर्द का यह दुष्चक्र - मांसपेशियों में ऐंठन - दर्द पुराने दर्द सिंड्रोम में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है।

न्यूरोजेनिक (न्यूरोपैथिक) दर्द सिंड्रोम का विकास परिधीय और / या केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की संरचनाओं की क्षति या शिथिलता के परिणामस्वरूप होता है। परिधीय न्यूरोनल संरचनाओं को नुकसान के कारण चयापचय संबंधी विकार (मधुमेह पोलीन्यूरोपैथी), आघात (प्रेत दर्द सिंड्रोम, कारण), नशा (अल्कोहल पोलीन्यूरोपैथी), संक्रामक प्रक्रिया (पोस्टहेरपेटिक गैंग्लियोन्यूरोपैथी), यांत्रिक संपीड़न (ऑन्कोलॉजी में न्यूरोपैथिक दर्द, हर्नियेटेड के साथ रेडिकुलोपैथी) हो सकते हैं। इंटरवर्टेब्रल डिस्क)। केंद्रीय न्यूरोजेनिक दर्द के सबसे आम कारण रीढ़ की हड्डी और मस्तिष्क की दर्दनाक चोटें, इस्केमिक और रक्तस्रावी स्ट्रोक हैं, जो सोमैटोसेंसरी संवेदनशीलता में कमी के कारण होते हैं, डिमाइलेटिंग रोग (मल्टीपल स्केलेरोसिस), सीरिंगोमीलिया, आदि। न्यूरोजेनिक दर्द की नैदानिक ​​​​तस्वीर में, परवाह किए बिना एटियलॉजिकल कारकों और क्षति के स्तर के रूप में, एक नियम के रूप में, सहज दर्द मौजूद है, हाइपरपैथी, डिस्थेसिया, एलोडोनिया, त्वचा में ट्रॉफिक परिवर्तन, चमड़े के नीचे के ऊतक, बाल, नाखून के रूप में स्पर्श, तापमान और दर्द संवेदनशीलता के उल्लंघन का पता लगाया जाता है। ऊतक सूजन के रूप में मांसपेशियों की टोन या स्थानीय स्वायत्त विकार, डर्मोग्राफिज़्म में परिवर्तन देखे जा सकते हैं, त्वचा का रंग और तापमान।

परिधीय तंत्रिका तंत्र की संरचनाओं को नुकसान तंत्रिका तंतुओं के फेनोटाइप में परिवर्तन के साथ होता है। तंत्रिका तंतु मामूली यांत्रिक प्रभावों के प्रति संवेदनशील हो जाते हैं, सहज अस्थानिक गतिविधि प्रकट होती है। तंत्रिका तंतुओं की झिल्ली पर सोडियम चैनलों की संख्या में वृद्धि और संरचना में परिवर्तन के कारण एक्टोपिक गतिविधि होती है। यह तंत्रिका, न्यूरोमा के विघटन और पुनर्जनन के साथ-साथ क्षतिग्रस्त अक्षतंतु से जुड़े पृष्ठीय गैन्ग्लिया की तंत्रिका कोशिकाओं में पंजीकृत है। एक्टोपिक डिस्चार्ज में सिग्नल का एक बढ़ा हुआ आयाम और अवधि होती है, जिससे तंत्रिका तंतुओं, पृष्ठीय नाड़ीग्रन्थि न्यूरॉन्स में क्रॉस-उत्तेजना और लागू उत्तेजनाओं की धारणा का विरूपण हो सकता है। इसके साथ ही परिधीय तंत्रिका में आवेग निर्माण के तंत्र के उल्लंघन के साथ, सोमैटोसेंसरी विश्लेषक की केंद्रीय संरचनाओं में न्यूरॉन्स की ट्रांससिनेप्टिक मौत होती है।

इन परिस्थितियों में न्यूरॉन्स की मृत्यु सिनैप्टिक फांक में ग्लूटामेट और न्यूरोकिनिन की अत्यधिक रिहाई के कारण होती है, जिसका अत्यधिक सांद्रता में साइटोटोक्सिक प्रभाव होता है। ग्लियाल कोशिकाओं के साथ मृत न्यूरॉन्स के बाद के प्रतिस्थापन शेष न्यूरॉन्स के एक स्थिर विध्रुवण के उद्भव और उनकी उत्तेजना में वृद्धि में योगदान देता है। इसके साथ ही नोसिसेप्टिव न्यूरॉन्स की मृत्यु के साथ, ओपिओइड, ग्लाइसिन और गैबैर्जिक निषेध की कमी होती है, जिसके परिणामस्वरूप न्यूरॉन्स का विघटन होता है और दीर्घकालिक आत्मनिर्भर गतिविधि का निर्माण होता है।

अपर्याप्त निषेध की स्थितियों के तहत, सिनैप्टिक इंटिरियरोनल इंटरैक्शन की सुविधा होती है, साइलेंट (पहले निष्क्रिय) सिनेप्स सक्रिय होते हैं, और आस-पास के हाइपरएक्टिव न्यूरॉन्स आत्मनिर्भर गतिविधि के साथ एकल नेटवर्क में एकजुट होते हैं। परिधीय नसों में एक आवेग के निर्माण और संचालन में ये गड़बड़ी और केंद्रीय न्यूरॉन्स की अनियंत्रित अति सक्रियता, पेरेस्टेसिया, डिस्थेसिया, हाइपरपैथिया और एलोडोनिया के रूप में संवेदी विकारों के पैथोफिजियोलॉजिकल आधार हैं। सोमैटोसेंसरी विश्लेषक के परिधीय और केंद्रीय संरचनाओं को नुकसान के मामले में न्यूरोपैथिक दर्द के कारण संवेदनशीलता विकार शरीर के उन हिस्सों में मनाया जाता है जो प्रभावित संरचनाओं के संक्रमण के क्षेत्रों के अनुरूप होते हैं। न्यूरोपैथिक दर्द के निदान के लिए, सोमैटोसेंसरी संवेदनशीलता, मोटर क्षेत्र और स्वायत्त संक्रमण की स्थिति के आकलन के साथ एक न्यूरोलॉजिकल परीक्षा आवश्यक है।

साइकोजेनिक दर्द सिंड्रोम दैहिक, आंत या न्यूरोनल क्षति की परवाह किए बिना होते हैं और बड़े पैमाने पर मानस, चेतना और दर्द संवेदनाओं के निर्माण में सोच की भागीदारी से निर्धारित होते हैं। मनोवैज्ञानिक दर्द की घटना के तंत्र में निर्धारण कारक अवसाद, हिस्टीरिया या मनोविकृति वाले व्यक्ति की परेशान मनोवैज्ञानिक स्थिति है। क्लिनिक में, मनोवैज्ञानिक दर्द सिंड्रोम को गंभीर, लंबे समय तक, दुर्बल करने वाले दर्द की उपस्थिति की विशेषता होती है, जो किसी भी ज्ञात दैहिक रोग या तंत्रिका तंत्र की संरचनाओं को नुकसान से अस्पष्टीकृत होता है। इस दर्द का स्थानीयकरण आमतौर पर ऊतकों या संक्रमण के क्षेत्रों की शारीरिक विशेषताओं के अनुरूप नहीं होता है, जिसकी हार को दर्द के कारण के रूप में माना जा सकता है। ऐसी स्थितियां हैं जिनमें तंत्रिका पथ और केंद्रों के विकारों सहित दैहिक क्षति का पता लगाया जा सकता है, लेकिन इस मामले में दर्द की तीव्रता क्षति की डिग्री से बहुत अधिक है। एक नियम के रूप में, यह अधिग्रहित "दर्द व्यवहार" से जुड़ा है, जो एक या दूसरे सोमैटोजेनिक या न्यूरोजेनिक दर्द सिंड्रोम वाले रोगियों में बनता है। इस मामले में दर्द एक अनुकूली प्रतिक्रिया बन जाता है, दर्द व्यवहार के एक रूढ़िवादी लक्षण परिसर में खुद को ठीक करता है (दर्द की शिकायत, कराह, पीड़ित के चेहरे के भाव, गतिशीलता का प्रतिबंध)। इस तरह की स्थिति को रोगी द्वारा अनजाने में लाभ के रूप में माना जाता है, अनसुलझे सामाजिक और मनोवैज्ञानिक समस्याओं से ध्यान हटाता है, और अगले मनोवैज्ञानिक संघर्ष के साथ, पहले से ही परिचित "रक्षात्मक व्यवहार" के रूप में ट्रिगर किया जा सकता है। इस तरह के दर्द के साथ, पीड़ित अंग का कार्य व्यावहारिक रूप से बाधित नहीं हो सकता है।

इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि पुराने दर्द सिंड्रोम को पैथोफिजियोलॉजिकल प्रक्रियाओं के संयोजन की विशेषता है, जब एक अतिरिक्त, जो दर्द की नैदानिक ​​​​तस्वीर को बढ़ाता है, प्रमुख मुख्य तंत्र से जुड़ा होता है। उदाहरण के लिए, "आर्टिकुलर" दर्द न केवल संयुक्त और पेरीआर्टिकुलर ऊतकों में सूजन के कारण हो सकता है, बल्कि परिधीय नसों को नुकसान के कारण भी हो सकता है, जिसके लिए संयोजन चिकित्सा के उपयोग की आवश्यकता होती है। एक नियम के रूप में, रूमेटोइड गठिया वाले 1/3 से अधिक रोगियों में परिधीय न्यूरोपैथी के लक्षणों का निदान किया जाता है। रुमेटोलॉजिकल क्लिनिक वाले रोगियों में न्यूरोपैथिक दर्द अक्सर प्रणालीगत वास्कुलिटिस, साइटोस्टैटिक थेरेपी और टनल सिंड्रोम की घटना में तंत्रिका क्षति का परिणाम होता है।

कैंसर रोगियों में सोमैटोजेनिक और न्यूरोजेनिक दर्द का एक समान संयोजन देखा जाता है। कैंसर रोगियों में न्यूरोपैथिक दर्द अक्सर तंत्रिका संरचनाओं के ट्यूमर के आक्रमण, कीमोथेरेपी और / या विकिरण चिकित्सा के दौरान तंत्रिका क्षति, प्रमुख दर्दनाक सर्जरी, और तंत्रिका तंत्र संरचनाओं के मेटास्टेटिक घावों का परिणाम होता है। कैंसर रोगियों में अंग के ऊतकों और न्यूरोनल संरचनाओं को इस तरह की संयुक्त क्षति दर्द सिंड्रोम की संरचना को जटिल बनाती है और इसके लिए जटिल रोगजनक रूप से प्रमाणित उपचार की आवश्यकता होती है।

पुराने दर्द के लिए उपचार एल्गोरिदम को नैदानिक ​​​​तस्वीर की विशेषताओं को ध्यान में रखना चाहिए, सरल, सुरक्षित और प्रभावी होना चाहिए। दवाओं को लंबे समय तक निर्धारित किया जाना चाहिए और व्यक्तिगत खुराक में अनुसूची के अनुसार सख्ती से लिया जाना चाहिए।

पुराने दर्द के लिए एटियोपैथोजेनेटिक थेरेपी के सिद्धांतों में शामिल हैं:

क्षतिग्रस्त ऊतकों में संश्लेषण और एल्गोजेन की रिहाई का दमन;

केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में क्षति के क्षेत्र से नोसिसेप्टिव अभिवाही आवेगों की सीमा;

एंटीनोसाइसेप्टिव सिस्टम की संरचनाओं का सक्रियण;

नोसिसेप्टिव न्यूरॉन्स की उत्तेजना को नियंत्रित करने के लिए तंत्र की बहाली;

परिधीय नसों में एक्टोपिक आवेगों की पीढ़ी का उन्मूलन;

दर्दनाक मांसपेशी तनाव का उन्मूलन;

रोगी की मनोवैज्ञानिक स्थिति का सामान्यीकरण।

क्षतिग्रस्त ऊतकों में संश्लेषण और एल्गोजन की रिहाई को दबाने के लिए साधन

गैर-मादक दर्दनाशक दवाओं और गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं (एनएसएआईडी) में दवाओं के बीच सबसे स्पष्ट एनाल्जेसिक प्रभाव होता है जो एल्गोजेन के संश्लेषण को कम करता है। गैर-मादक दर्दनाशक दवाओं और एनएसएआईडी, एनाल्जेसिक प्रभाव के साथ, विरोधी भड़काऊ और ज्वरनाशक प्रभाव पड़ता है। इन दवाओं की कार्रवाई का मुख्य तंत्र प्रोस्टाग्लैंडीन के संश्लेषण के उनके निषेध से जुड़ा है। जब फॉस्फोलिपेज़ ए 2 के प्रभाव में ऊतक क्षतिग्रस्त हो जाते हैं, तो एराकिडोनिक एसिड कोशिका झिल्ली के फॉस्फोलिपिड्स से बड़ी मात्रा में निकलता है और साइक्लोऑक्सीजिनेज द्वारा चक्रीय एंडोपरॉक्साइड्स में ऑक्सीकृत होता है, जो एंजाइम प्रोस्टाग्लैंडीन आइसोमेरेज़, थ्रोम्बोक्सेन सिंथेटेज़ और प्रोस्टेसाइक्लिन के प्रभाव में होता है। सिंथेटेस, क्रमशः प्रोस्टाग्लैंडीन, थ्रोम्बोक्सेन ए 2 और प्रोस्टेसाइक्लिन में परिवर्तित हो जाते हैं। NSAIDs परिधीय ऊतकों और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की संरचनाओं में साइक्लोऑक्सीजिनेज (COX) की गतिविधि को रोककर एराकिडोनिक एसिड से प्रोस्टाग्लैंडीन के संश्लेषण को कमजोर करते हैं। COX के कम से कम दो समस्थानिक होते हैं - ऊतक, या संवैधानिक - COX 1, और inducible - COX 2, जिसका उत्पादन सूजन के दौरान बढ़ जाता है। साइक्लोऑक्सीजिनेज के दोनों आइसोफॉर्म परिधीय ऊतकों और सीएनएस कोशिकाओं दोनों में पाए जाते हैं। गैर-मादक दर्दनाशक दवाएं और अधिकांश एनएसएआईडी साइक्लोऑक्सीजिनेज के दोनों आइसोफॉर्म की गतिविधि को अवरुद्ध करते हैं। दर्द के उपचार के लिए, दोनों गैर-चयनात्मक NSAIDs - इबुप्रोफेन (नूरोफेन, नूरोफेन प्लस, आदि), डाइक्लोफेनाक, केटोप्रोफेन, लोर्नोक्सिकैम और चयनात्मक COX 2 अवरोधक - सेलेकॉक्सिब, मेलॉक्सिकैम का उपयोग किया जाता है।

इबुप्रोफेन की तैयारी (नूरोफेन, नूरोफेन प्लस) मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम के रोगों के उपचार के लिए "स्वर्ण मानक" हैं, जो लगभग 56% की आवृत्ति के साथ आबादी में होते हैं और सिरदर्द के बाद तीव्र दर्द सिंड्रोम में दूसरे सबसे आम हैं। नूरोफेन प्लस एक संयुक्त दवा है, जिसकी क्रिया इसके घटक इबुप्रोफेन और कोडीन के प्रभाव के कारण होती है। इबुप्रोफेन - NSAIDs, फेनिलप्रोपियोनिक एसिड का व्युत्पन्न - COX को अवरुद्ध करके एक एनाल्जेसिक, ज्वरनाशक और विरोधी भड़काऊ प्रभाव है। इबुप्रोफेन एल्गोजेनिक गुणों के साथ बायोजेनिक एमाइन की एकाग्रता को कम करता है, और इस प्रकार रिसेप्टर तंत्र की दर्द संवेदनशीलता की दहलीज को बढ़ाता है। कोडीन फॉस्फेट, फेनेंथ्रीन श्रृंखला का एक अफीम अल्कलॉइड है, जो एक ओपिओइड रिसेप्टर एगोनिस्ट है। एनाल्जेसिक गतिविधि केंद्रीय तंत्रिका तंत्र और परिधीय ऊतकों के विभिन्न हिस्सों में अफीम रिसेप्टर्स की उत्तेजना के कारण होती है, जिससे एंटीनोसाइसेप्टिव सिस्टम की उत्तेजना होती है और दर्द की भावनात्मक धारणा में बदलाव होता है। कोडीन कफ केंद्र की उत्तेजना को कम करता है; जब इबुप्रोफेन के साथ उपयोग किया जाता है, तो यह इसके एनाल्जेसिक प्रभाव को बढ़ाता है, जो न्यूरोलॉजिकल अभ्यास में दर्द से राहत के लिए विशेष रूप से महत्वपूर्ण है। 12 वर्ष से अधिक उम्र के वयस्कों और बच्चों के लिए, दवा 1-2 गोलियाँ निर्धारित की जाती है। हर 4-6 घंटे। अधिकतम दैनिक खुराक 6 टैब है।

एनएसएआईडी चुनते समय, इसकी सुरक्षा, रोगियों की आयु और सहवर्ती विकृति की उपस्थिति को ध्यान में रखना आवश्यक है। सबसे कम खुराक पर एनएसएआईडी का उपयोग करना वांछनीय है जो दर्द से राहत प्रदान करता है, और एक ही समय में एक से अधिक एनएसएआईडी नहीं लेना चाहिए।

इसका मतलब है कि क्षति के क्षेत्र से केंद्रीय तंत्रिका तंत्र तक नोसिसेप्टिव आवेगों के प्रवाह को सीमित करता है

सीएनएस में नोसिसेप्टिव आवेगों के प्रवेश पर प्रतिबंध स्थानीय एनेस्थेटिक्स के उपयोग के माध्यम से प्राप्त किया जाता है, जो न केवल नोसिसेप्टिव न्यूरॉन्स के संवेदीकरण को रोक सकता है, बल्कि क्षति के क्षेत्र में माइक्रोकिरकुलेशन को सामान्य करने, भड़काऊ प्रतिक्रियाओं को कम करने और चयापचय में सुधार करने में भी मदद करता है। . इसके साथ ही, स्थानीय एनेस्थेटिक्स, धारीदार मांसपेशियों को आराम देकर, पैथोलॉजिकल रिफ्लेक्स मांसपेशी तनाव को समाप्त करता है, जो दर्द का एक अतिरिक्त स्रोत है।

स्थानीय एनेस्थेटिक्स की क्रिया का तंत्र तंत्रिका तंतुओं की झिल्ली पर Na + -चैनलों के अवरुद्ध होने और क्रिया क्षमता के निर्माण के निषेध से जुड़ा है।

एंटीनोसाइसेप्टिव सिस्टम की संरचनाओं को सक्रिय करने वाले एजेंट

एंटीनोसाइसेप्टिव सिस्टम को सक्रिय करने के लिए, जो केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में नोसिसेप्टिव आवेगों के प्रवाहकत्त्व को नियंत्रित करता है, मादक दर्दनाशक दवाओं, एंटीडिपेंटेंट्स, केंद्रीय क्रिया के गैर-ओपिओइड एनाल्जेसिक का उपयोग किया जाता है।

नारकोटिक एनाल्जेसिक दवाओं का एक वर्ग है जिसकी एनाल्जेसिक क्रिया के तंत्र को ओपिओइड रिसेप्टर्स के लिए बाध्य करके मध्यस्थ किया जाता है। ओपिओइड रिसेप्टर्स के कई उपप्रकार हैं: म्यू-, कप्पा-, सिग्मा- और डेल्टा-ओपिओइड रिसेप्टर्स। ओपिओइड रिसेप्टर्स के साथ बातचीत की प्रकृति के आधार पर, मादक दर्दनाशक दवाओं को एगोनिस्ट (कोडीन, मॉर्फिन, फेंटेनाइल), आंशिक एगोनिस्ट (ब्यूप्रेनोर्फिन), एगोनिस्ट-एंटागोनिस्ट (ब्यूटोरफेनॉल, नालबुफिन) और प्रतिपक्षी (नालॉक्सोन) में विभाजित किया गया है। एगोनिस्ट, रिसेप्टर्स के लिए बाध्यकारी, अंतर्जात लिगैंड्स की प्रतिक्रिया विशेषता का कारण बनते हैं। विरोधी, इसके विपरीत, अंतर्जात लिगैंड्स की कार्रवाई को रोकते हैं। एक नियम के रूप में, मादक दर्दनाशक दवाओं के कई प्रकार के ओपिओइड रिसेप्टर्स के साथ बातचीत करते हैं, कुछ के संबंध में एगोनिस्ट के रूप में कार्य करते हैं, दूसरों के संबंध में आंशिक एगोनिस्ट या विरोधी के रूप में।

उनकी एनाल्जेसिक गतिविधि के अनुसार, मादक दर्दनाशक दवाओं को कमजोर (कोडीन, पेंटाजोसिन), मध्यम (नाल्बुफिन) और मजबूत (मॉर्फिन, ब्यूप्रेनोर्फिन, फेंटेनाइल) में विभाजित किया गया है।

मादक दर्दनाशक दवाओं की नियुक्ति के लिए एक विभेदित दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है और यह दर्द सिंड्रोम के कारण, प्रकृति और गंभीरता से निर्धारित होता है। वे आम तौर पर मध्यम से गंभीर दर्द वाले आघात, सर्जरी और कैंसर रोगियों के लिए अत्यधिक प्रभावी दर्द निवारक के रूप में उपयोग किए जाते हैं। इसके साथ ही, पश्चिमी यूरोप और संयुक्त राज्य अमेरिका के कई देशों में, 15 से अधिक वर्षों से पुराने गैर-कैंसर दर्द के इलाज के लिए मजबूत ओपिओइड निर्धारित किए गए हैं। रुमेटीइड गठिया, पीठ दर्द, न्यूरोपैथिक दर्द के रोगियों में ओपिओइड का उपयोग किया जाने लगा। ओपिओइड एनाल्जेसिक को उनकी अप्रभावीता के मामले में गैर-मादक दर्दनाशक दवाओं के विकल्प के रूप में निर्धारित किया जाने लगा या यदि रोगियों में उनके उपयोग के लिए मतभेद हैं (नेफ्रो- और गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं की गैस्ट्रोटॉक्सिसिटी, पेरासिटामोल की हेपेटोटॉक्सिसिटी)। नैदानिक ​​​​अभ्यास में लंबे समय से अभिनय करने वाले मादक दर्दनाशक दवाओं (एमसीटी-कॉन्टिनस) दिखाई दिए हैं, जिन्हें सपोसिटरी, बुक्कल, सबलिंगुअल (ब्यूप्रेनोर्फिन) या ट्रांसडर्मल रूपों (ब्यूप्रेनोर्फिन, फेंटेनाइल) के रूप में एक सिरिंज के बिना प्रशासित किया जा सकता है। हालांकि, ओपिओइड के साथ पुराने दर्द के उपचार में, लत, शारीरिक निर्भरता, सहनशीलता, श्वसन अवसाद और कब्ज के रूप में जटिलताएं विकसित होने का जोखिम हमेशा बना रहता है।

मध्यम से गंभीर दर्द के इलाज के लिए, गैर-कैंसर रोगियों सहित, एक केंद्रीय अभिनय एनाल्जेसिक, ट्रामाडोल का उपयोग किया जाता है। ट्रामाडोल एक ओपिओइड रिसेप्टर एगोनिस्ट है जो एक साथ तंत्रिका सिनेप्स में सेरोटोनिन और नॉरपेनेफ्रिन के पुन: ग्रहण को रोकता है। अन्य मजबूत ओपिओइड एनाल्जेसिक पर ट्रामाडोल का एक महत्वपूर्ण लाभ सहिष्णुता और शारीरिक निर्भरता के विकास के लिए इसकी बेहद कम क्षमता है, इसलिए यह मादक दवाओं पर लागू नहीं होता है और शक्तिशाली पदार्थों के लिए एक नुस्खे के रूप में निर्धारित किया जाता है। इस दवा ने ऑन्कोलॉजी, सर्जरी, ट्रॉमेटोलॉजी, रुमेटोलॉजी, न्यूरोलॉजी, कार्डियोलॉजी में दर्द के उपचार में अपना आवेदन पाया है। हाल ही में, गैर-मादक दर्दनाशक दवाओं के साथ ट्रामाडोल के संयुक्त उपयोग के परिणाम विशेष रुचि के हैं, जो न केवल एक उच्च एनाल्जेसिक प्रभाव प्रदान करते हैं, बल्कि एनएसएआईडी मोनोथेरेपी से दुष्प्रभावों में कमी भी करते हैं। तो, एनाल्जेसिक प्रभाव को बढ़ाने के लिए, पेरासिटामोल और ट्रामाडोल के साथ नूरोफेन का संयोजन दो दिनों के लिए संभव है।

एंटीडिप्रेसेंट का व्यापक रूप से विभिन्न पुराने दर्द सिंड्रोम के उपचार में उपयोग किया जाता है, और विशेष रूप से ऑन्कोलॉजी, न्यूरोलॉजी और रुमेटोलॉजी में। दर्द सिंड्रोम के उपचार में, मुख्य रूप से दवाओं का उपयोग किया जाता है, जिसकी क्रिया का तंत्र केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में मोनोअमाइन (सेरोटोनिन और नॉरपेनेफ्रिन) के न्यूरोनल रीपटेक की नाकाबंदी से जुड़ा होता है। एमिट्रिप्टिलाइन में सबसे बड़ा एनाल्जेसिक प्रभाव देखा गया। एनाल्जेसिक गुणों को इमीप्रैमीन, डॉक्सपिन, डुलोक्सेटीन, ट्रैज़ोडोन, मेप्रोटिलिन और पेरॉक्सेटिन के लिए भी वर्णित किया गया है। एंटीडिपेंटेंट्स के साथ दर्द सिंड्रोम वाले रोगियों के उपचार में एक एनाल्जेसिक प्रभाव का विकास एंटीनोसाइसेप्टिव सिस्टम की टॉनिक गतिविधि में वृद्धि के साथ जुड़ा हुआ है। एंटीडिप्रेसेंट सहायक एनाल्जेसिक हैं और आमतौर पर पारंपरिक दर्द निवारक दवाओं के संयोजन में उपयोग किए जाते हैं। पुराने दर्द सिंड्रोम से जुड़े चिंता-अवसादग्रस्तता विकार रोगियों की दर्द धारणा और पीड़ा को बढ़ाते हैं, जो एंटीडिपेंटेंट्स को निर्धारित करने का आधार है। अपने स्वयं के एनाल्जेसिक प्रभाव के अलावा, एंटीडिप्रेसेंट मादक दर्दनाशक दवाओं के प्रभाव को प्रबल करते हैं, ओपिओइड रिसेप्टर्स के साथ उनके संबंध को बढ़ाते हैं।

परिधीय नसों में एक्टोपिक आवेगों को समाप्त करने और केंद्रीय नोसिसेप्टिव न्यूरॉन्स की उत्तेजना को रोकने के लिए साधन

न्यूरोजेनिक दर्द सिंड्रोम के इलाज के लिए एंटीकॉन्वेलेंट्स या एंटीकॉन्वेलेंट्स सामने आ रहे हैं। एंटीकॉन्वेलसेंट्स परिधीय नसों में एक्टोपिक आवेगों को प्रभावी ढंग से रोकते हैं और केंद्रीय नोसिसेप्टिव न्यूरॉन्स में रोग संबंधी अति सक्रियता को रोकते हैं। निरोधी की कार्रवाई का तंत्र एनए + चैनलों, सीए 2+ चैनलों की नाकाबंदी, गाबा चयापचय में परिवर्तन और ग्लूटामेट स्राव में कमी के साथ जुड़ा हुआ है। कई निरोधी दवाएं अतिसक्रिय न्यूरॉन्स के न्यूरोनल झिल्ली की उत्तेजना को प्रभावित करने के उपरोक्त तरीकों में से दो या तीन को जोड़ती हैं। एंटीकॉन्वेलेंट्स का एनाल्जेसिक प्रभाव जो मुख्य रूप से वोल्टेज पर निर्भर सोडियम चैनलों (फेनीटोनिन, कार्बामाज़ेपिन, ऑक्सकारबाज़ेपिन) को अवरुद्ध करता है, क्षतिग्रस्त तंत्रिका में होने वाले एक्टोपिक डिस्चार्ज के निषेध और केंद्रीय न्यूरॉन्स की उत्तेजना में कमी द्वारा प्राप्त किया जाता है।

मांसपेशियों में तनाव के लिए दर्द निवारक

मांसपेशियों के तनाव को कम करने के लिए केंद्रीय मांसपेशियों को आराम देने वाले (बेंजोडायजेपाइन, बैक्लोफेन, टॉलपेरीसोन, टिज़ैनिडाइन) या मांसपेशियों में बोटुलिनम टॉक्सिन टाइप ए के स्थानीय इंजेक्शन से भी प्राप्त किया जा सकता है।

बैक्लोफेन एक गाबा बी रिसेप्टर एगोनिस्ट है और, रीढ़ की हड्डी के स्तर पर इंटिरियरनों के निषेध के कारण, एक स्पष्ट एंटीस्पास्टिक और एनाल्जेसिक प्रभाव होता है। रीढ़ की हड्डी और मस्तिष्क के घावों वाले रोगियों में दर्दनाक मांसपेशियों की ऐंठन के लिए बैक्लोफेन का उपयोग किया जाता है।

टॉलपेरीसोन का उपयोग केंद्रीय रूप से अभिनय करने वाले मांसपेशियों को आराम देने वाले के रूप में किया जाता है। दवा, प्राथमिक अभिवाही तंतुओं के केंद्रीय टर्मिनलों से ग्लूटामिक एसिड के स्राव के झिल्ली-स्थिरीकरण प्रभाव और दमन के कारण, संवेदनशील नोसिसेप्टर्स में क्रिया क्षमता की आवृत्ति को कम करती है और रीढ़ की हड्डी में पॉलीसिनेप्टिक रिफ्लेक्स गतिविधि में वृद्धि को रोकती है। टोलपेरीसोन की यह क्रिया रोग संबंधी घटनाओं की श्रृंखला में एक प्रभावी विराम प्रदान करती है: क्षति - दर्द - मांसपेशियों में ऐंठन - दर्द। मस्तिष्क और रीढ़ की हड्डी के अवरोही मोटर मार्गों को नुकसान के साथ-साथ मस्कुलोस्केलेटल दर्द सिंड्रोम के उपचार के लिए स्पास्टिक सिंड्रोम के लिए दवा का संकेत दिया जाता है।

टिज़ैनिडाइन का मांसपेशियों को आराम देने वाला और एनाल्जेसिक प्रभाव, टिज़ैनिडाइन द्वारा प्रीसानेप्टिक α 2-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स की सक्रियता के कारण रीढ़ की हड्डी के न्यूरॉन्स में उत्तेजक अमीनो एसिड की रिहाई के दमन के कारण होता है। रीढ़ की हड्डी और मस्तिष्क को नुकसान के कारण होने वाली मांसपेशी-स्पास्टिक स्थितियों के अलावा, मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम के विकृति वाले रोगियों में दर्दनाक मांसपेशियों में तनाव के लिए भी टिज़ैनिडाइन का उपयोग किया जाता है।

मायोफेशियल दर्द सिंड्रोम के उपचार में, बोटुलिनम टॉक्सिन टाइप ए के स्थानीय इंजेक्शन का भी उपयोग किया जाता है, जो न्यूरोमस्कुलर सिनैप्स में एसिटाइलकोलाइन की रिहाई को दर्दनाक मांसपेशियों के क्षेत्र में रोकता है। परिणामी मांसपेशियों में छूट एक दीर्घकालिक (3-6 महीने तक) एनाल्जेसिक प्रभाव प्रदान कर सकती है। वर्तमान में, बोटुलिनम टॉक्सिन टाइप ए का उपयोग सर्वाइकल, थोरैसिक और लम्बर क्षेत्रों के वर्टेब्रोजेनिक पैथोलॉजी में मायोफेशियल दर्द के इलाज के लिए किया जाता है, टेम्पोरोमैंडिबुलर जोड़ के दर्दनाक शिथिलता में और पुराने तनाव सिरदर्द में।

रोगी की मनोवैज्ञानिक स्थिति का सामान्यीकरण

पुराने दर्द वाले रोगियों में मनोवैज्ञानिक समस्याओं के उपचार के लिए, एक एकीकृत दृष्टिकोण का उपयोग करना आवश्यक है जो मनोचिकित्सा, रिफ्लेक्सोलॉजी, व्यायाम चिकित्सा और फार्माकोथेरेपी के तरीकों को जोड़ती है। मनोचिकित्सा की रणनीति को निर्देशित किया जाना चाहिए:

आंतरिक मनोवैज्ञानिक संघर्ष को खत्म करने के लिए;

किसी व्यक्ति की प्राकृतिक क्षमताओं को जुटाने के लिए जो पहले से ही अभ्यस्त "दर्दनाक व्यवहार" को बदल सकता है;

दर्द की तीव्रता को कम करने वाली स्व-नियमन विधियों पर रोगियों को शिक्षित करना।

साइकोपैथोलॉजिकल लक्षणों की प्रकृति के आधार पर, पुराने दर्द वाले रोगी की प्रेरणा और प्रदर्शन की गंभीरता, विभिन्न मनोचिकित्सा तकनीकों का उपयोग किया जा सकता है - सहायक मनोचिकित्सा, विचारोत्तेजक तकनीक (सम्मोहन, ऑटोजेनिक विश्राम, ध्यान), गतिशील मनोचिकित्सा, समूह मनोचिकित्सा, व्यवहार चिकित्सा, बायोफीडबैक।

रिफ्लेक्सोथेरेपी विधियां एंटीनोसाइसेप्टिव सिस्टम की संरचनाओं को सक्रिय करके, मनोवैज्ञानिक तनाव और मांसपेशियों की टोन को कम करके एक एनाल्जेसिक प्रभाव प्रदान करती हैं।

फिजियोथेरेपी रोगी की शारीरिक गतिविधि के स्तर को बढ़ाने में मदद करती है, उसकी मनोवैज्ञानिक पृष्ठभूमि और सामाजिक अनुकूलन के सामान्यीकरण में योगदान करती है।

साइकोजेनिक दर्द सिंड्रोम वाले रोगियों में दवाओं के नुस्खे को साइकोपैथोलॉजिकल लक्षण परिसर की संरचना के अनुसार बनाया जाना चाहिए। अवसादग्रस्तता अभिव्यक्तियों के प्रभुत्व के साथ, एंटीडिपेंटेंट्स का उपयोग किया जाता है जिसमें एंटीडिप्रेसेंट और एनाल्जेसिक दोनों प्रभाव होते हैं - एमिट्रिप्टिलाइन, पैरॉक्सिटिन, फ्लुओक्सेटीन। चिंता-फ़ोबिक विकारों की उपस्थिति में, बेंजोडायजेपाइन दवाएं (अल्प्राज़ोलम, क्लोनज़ेपम) और एंटीडिप्रेसेंट एक शामक और विरोधी चिंता प्रभाव (एमिट्रिप्टिलाइन, मियांसेरिन) के साथ निर्धारित हैं। हाइपोकॉन्ड्रिअकल लक्षणों की प्रबलता के मामले में, छोटे एंटीसाइकोटिक्स (थियोरिडाज़िन, फ्रेनोलोन) का उपयोग किया जाता है।

एम. एल. कुकुश्किन, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रोफेसर
रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ जनरल पैथोलॉजी एंड पैथोफिजियोलॉजी, रशियन एकेडमी ऑफ मेडिकल साइंसेज, मास्को

दर्द एक महत्वपूर्ण सुरक्षात्मक जैविक घटना है, जो जीव के अस्तित्व के लिए आवश्यक सभी कार्यात्मक प्रणालियों को जुटाती है, जिससे इसे उकसाने वाले हानिकारक प्रभावों को दूर करने या उनसे बचने की अनुमति मिलती है।
  सभी बीमारियों में से लगभग 90% दर्द से जुड़ी होती हैं। यह चिकित्सा शर्तों का मूल आधार है: बीमारी, अस्पताल, रोगी।
  दुनिया के विभिन्न क्षेत्रों में, 7 से 64% आबादी समय-समय पर दर्द का अनुभव करती है, और 7 से 45% लोग बार-बार या पुराने दर्द से पीड़ित होते हैं।

हालांकि, सामान्य परिस्थितियों में, एक व्यक्ति को नोसिसेप्टिव (दर्द अभिवाही का संचालन) और एंटीनोसिसेप्टिव (दर्द के अभिसरण को दबाने जो तीव्रता में शारीरिक रूप से स्वीकार्य सीमा से परे नहीं जाता है) के बीच सामंजस्यपूर्ण संतुलन के कारण दर्द महसूस नहीं होता है।
  इस संतुलन को एक छोटे लेकिन तीव्र नोसिसेप्टिव एफ़रेंटेशन या एक मध्यम लेकिन लंबे समय तक नोसिसेप्टिव एफ़रेंटेशन द्वारा परेशान किया जा सकता है। एंटीनोसिसेप्टिव सिस्टम की अपर्याप्तता की संभावना पर कम चर्चा की जाती है, जब शारीरिक रूप से सामान्य नोसिसेप्टिव अभिवाह को दर्द के रूप में माना जाने लगता है।

नोसिसेप्टिव और एंटीनोसिसेप्टिव सिस्टम के बीच असंतुलन के अस्थायी पहलू के बीच अंतर है:

• क्षणिक दर्द
• तेज दर्द
• पुराना दर्द

क्षणिक दर्दमहत्वपूर्ण ऊतक क्षति की अनुपस्थिति में त्वचा या शरीर के अन्य ऊतकों में नोसिसेप्टिव रिसेप्टर्स की सक्रियता से उकसाया जाता है और पूरी तरह से ठीक होने से पहले गायब हो जाता है। इस तरह के दर्द का कार्य उत्तेजना के बाद होने की दर और उन्मूलन की दर से निर्धारित होता है, जो इंगित करता है कि शरीर पर हानिकारक प्रभाव का कोई खतरा नहीं है।
  नैदानिक ​​अभ्यास में, उदाहरण के लिए, इस दौरान क्षणिक दर्द देखा जाता है इंट्रामस्क्युलर या अंतःशिरा इंजेक्शन.
  यह माना जाता है कि क्षणिक दर्द एक व्यक्ति को पर्यावरणीय कारकों से होने वाले शारीरिक नुकसान के खतरे से बचाने के लिए मौजूद है, एक पर्याप्त प्रतिक्रिया के लिए एंटीनोसिसेप्टिव सिस्टम के प्रशिक्षण के रूप में, यानी दर्द के अनुभव का अधिग्रहण।

अत्याधिक पीड़ा

अत्याधिक पीड़ा- संभावित (दर्द अनुभव के मामले में), प्रारंभिक या पहले से ही हुई क्षति के बारे में एक आवश्यक जैविक अनुकूली संकेत। तीव्र दर्द का विकास, एक नियम के रूप में, सतही या गहरे ऊतकों और आंतरिक अंगों की अच्छी तरह से परिभाषित दर्दनाक जलन या ऊतक क्षति के बिना आंतरिक अंगों की चिकनी मांसपेशियों के कार्य के उल्लंघन के साथ जुड़ा हुआ है।
  तीव्र दर्द की अवधि क्षतिग्रस्त ऊतकों की वसूली के समय या चिकनी मांसपेशियों की शिथिलता की अवधि तक सीमित होती है।
  न्यूरोलॉजिकल कारणतीव्र दर्द हो सकता है:

• घाव
• संक्रामक
• अपच संबंधी
• भड़काऊ
• और परिधीय और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र, मेनिन्जेस, लघु तंत्रिका या मांसपेशी सिंड्रोम को अन्य नुकसान।

तीव्र दर्द में विभाजित है:

• सतही
• गहरा
• आंत
• प्रतिबिंबित

इस प्रकार के तीव्र दर्द अलग-अलग होते हैं व्यक्तिपरक संवेदनाएं, स्थानीयकरण, रोगजनन और कारणों से।

सतही दर्द, त्वचा, सतही चमड़े के नीचे के ऊतकों, श्लेष्मा झिल्ली को नुकसान से उत्पन्न होने पर, एक स्थानीय तीव्र, छुरा घोंपने, जलन, धड़कन, भेदी के रूप में महसूस किया जाता है। यह अक्सर हाइपरलेगिया और एलोडोनिया (गैर-दर्दनाक उत्तेजनाओं के साथ दर्द की भावना) के साथ होता है। गहरा दर्द तब होता है जब मांसपेशियों, कण्डरा, स्नायुबंधन, जोड़ों और हड्डियों के नोसिसेप्टर चिढ़ जाते हैं। इसमें एक सुस्त, दर्दनाक चरित्र है, सतही से कम स्पष्ट रूप से स्थानीयकृत है।
  गहरे ऊतकों को नुकसान के मामले में दर्द का एक या दूसरा स्थानीयकरण संबंधित स्पाइनल सेगमेंट द्वारा निर्धारित किया जाता है जो टेंडन, मांसपेशियों, स्नायुबंधन को संक्रमित करता है। एक ही खंड से संक्रमित संरचनाएं दर्द के समान स्थानीयकरण का कारण बन सकती हैं।
  इसके विपरीत, अलग-अलग खंडों से उत्पन्न होने वाली नसों द्वारा अंतर्निर्मित, निकट दूरी वाली संरचनाएं भी दर्द का कारण बनती हैं जो स्थानीयकरण में भिन्न होती है।
  क्षतिग्रस्त ऊतकों के खंडीय संक्रमण के अनुसार, त्वचा की अतिगलग्रंथिता, प्रतिवर्त मांसपेशियों की ऐंठन, गहरे दर्द के साथ होने वाले स्वायत्त परिवर्तन भी स्थानीयकृत होते हैं।

आंत का दर्दया तो आंतरिक अंगों या पार्श्विका पेरिटोनियम और उन्हें कवर करने वाले फुस्फुस का आवरण की रोग प्रक्रिया में शामिल होने के कारण होते हैं। आंतरिक अंगों के रोगों के कारण होने वाला दर्द (असली आंत का दर्द) अस्पष्ट, सुस्त, प्रकृति में दर्द होता है।
  वे विसरित हैं, भौगोलिक रूप से खराब परिभाषित हैं। अक्सर पैरासिम्पेथेटिक अभिव्यक्तियों के साथ: मतली, उल्टी, पसीना, निम्न रक्तचाप, मंदनाड़ी।

आंतरिक अंगों की विकृति में होने वाले दर्द का एक अन्य प्रकार है उल्लिखित दर्द. प्रतिबिंबित दर्द, या Ged-Zakharyin घटना, पैथोलॉजिकल प्रक्रिया में शामिल गहराई से स्थित ऊतकों या आंतरिक अंगों के समान खंडों द्वारा संक्रमित डर्माटोम में पेश की जाती है।
  उसी समय, स्थानीय हाइपरलेगिया, हाइपरस्थेसिया, मांसपेशियों में तनाव, स्थानीय और फैलाना वनस्पति घटनाएं होती हैं, जिनमें से गंभीरता दर्द प्रभाव की तीव्रता और अवधि पर निर्भर करती है।

तीव्र और लंबे समय तक मांसपेशियों में तनाव ("ऐंठन") एक स्वतंत्र कारण बन सकता है जो दर्द को तेज करता है, जिसे संदर्भित दर्द के उपचार में ध्यान में रखा जाना चाहिए।

पुराना दर्द

पुराना दर्दन्यूरोलॉजिकल अभ्यास में, स्थिति बहुत अधिक प्रासंगिक है। पुराने दर्द का क्या मतलब है, इस पर कोई सहमति नहीं है। कुछ लेखकों के अनुसार, यह तीन महीने से अधिक समय तक चलने वाला दर्द है, दूसरों के अनुसार - 6 महीने से अधिक। हमारी राय में, सबसे आशाजनक दर्द के रूप में पुराने दर्द की परिभाषा है जो क्षतिग्रस्त ऊतकों के उपचार की अवधि के बाद भी जारी रहती है। व्यवहार में, इसमें लग सकता है कई सप्ताह से छह महीने या उससे अधिक.

पुराने दर्द में आवर्ती दर्द की स्थिति (नसों का दर्द, विभिन्न मूल के सिरदर्द, आदि) भी शामिल हो सकते हैं। हालाँकि, बिंदु अस्थायी अंतरों में इतना अधिक नहीं है, बल्कि गुणात्मक रूप से भिन्न न्यूरोफिज़ियोलॉजिकल, मनोवैज्ञानिक और नैदानिक ​​​​विशेषताओं में है।
  मुख्य बात यह है कि तीव्र दर्द हमेशा एक लक्षण होता है, और पुराना दर्द अनिवार्य रूप से एक स्वतंत्र बीमारी बन सकता है। यह स्पष्ट है कि तीव्र और पुराने दर्द के उन्मूलन में चिकित्सीय रणनीति में महत्वपूर्ण विशेषताएं हैं।
  इसके पैथोफिजियोलॉजिकल आधार में पुराने दर्द में दैहिक क्षेत्र में एक रोग प्रक्रिया हो सकती है और / या परिधीय या केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की प्राथमिक या माध्यमिक शिथिलता हो सकती है, यह मनोवैज्ञानिक कारकों के कारण भी हो सकता है।

तीव्र दर्द का असामयिक और अपर्याप्त उपचार पुराने दर्द में इसके परिवर्तन का आधार बन सकता है।

शारीरिक दहलीज से अधिक नोसिसेप्टिव अभिवाह हमेशा एल्गोजेनिक यौगिकों (हाइड्रोजन और पोटेशियम आयनों, सेरोटोनिन, हिस्टामाइन, प्रोस्टाग्लैंडीन, ब्रैडीकाइनिन, पदार्थ पी) की रिहाई के साथ होता है, जो कि नोसिसेप्टर के आसपास के अंतरकोशिकीय द्रव में होता है।
  ये पदार्थ क्षति, इस्किमिया और सूजन के कारण होने वाले दर्द के निर्माण में महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं। Nociceptors की झिल्लियों पर प्रत्यक्ष उत्तेजक प्रभाव के अलावा, बिगड़ा हुआ स्थानीय माइक्रोकिरकुलेशन से जुड़ा एक अप्रत्यक्ष तंत्र है।

बढ़ी हुई केशिका पारगम्यता और शिरापरक ठहराव प्लाज्मा किनिन और सेरोटोनिन जैसे सक्रिय पदार्थों के अपव्यय में योगदान करते हैं।
  यह बदले में, nociceptors के आसपास के शारीरिक और रासायनिक वातावरण को बाधित करता है और उनकी उत्तेजना को बढ़ाता है।
  भड़काऊ मध्यस्थों की निरंतर रिहाई नोसिसेप्टिव न्यूरॉन्स के संवेदीकरण के विकास और क्षतिग्रस्त ऊतक के "द्वितीयक हाइपरलेजेसिया" के गठन के साथ लंबे समय तक आवेगों का कारण बन सकती है, जो रोग प्रक्रिया की पुरानीता में योगदान करती है।

कोई भी परिधीय दर्द भड़काऊ पदार्थों की रिहाई के कारण नोकिसेप्टर्स की संवेदनशीलता में वृद्धि के साथ जुड़ा हुआ है। प्रभावित परिधीय ऊतक में प्राथमिक नोसिसेप्टर की संवेदनशीलता में वृद्धि से न्यूरॉन्स की गतिविधि में वृद्धि होती है जो रीढ़ की हड्डी और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र को आवेग भेजते हैं, हालांकि, न्यूरोजेनिक सूजन के फोकस में सहज विद्युत गतिविधि उत्पन्न हो सकती है। , लगातार दर्द सिंड्रोम का कारण बनता है।

दर्द संवेदनशीलता के इस तरह के एक शक्तिशाली संकेतक प्रो-भड़काऊ घटक हैं: ब्रैडीकाइन्स, हिस्टामाइन, न्यूरोकिनिन, नाइट्रिक ऑक्साइड, जो आमतौर पर सूजन के फोकस में पाए जाते हैं। प्रोस्टाग्लैंडिंस स्वयं दर्द मध्यस्थ नहीं हैं, वे केवल विभिन्न उत्तेजनाओं के लिए नोसिसेप्टर की संवेदनशीलता को बढ़ाते हैं, और उनका संचय सूजन की तीव्रता और हाइपरलेगिया के विकास से संबंधित है।
  प्रोस्टाग्लैंडिंस, जैसा कि यह था, माध्यमिक भड़काऊ हाइपरलेजेसिया और परिधीय संवेदीकरण के गठन में "स्लीपिंग" नोसिसेप्टर्स की भागीदारी में मध्यस्थता करता है।

माध्यमिक अतिपरजीविता की अवधारणा, परिधीय और केंद्रीय संवेदीकरण अनिवार्य रूप से पुराने दर्द सिंड्रोम के पैथोफिजियोलॉजिकल तंत्र को दर्शाता है, जिसके पीछे न्यूरोफिज़ियोलॉजिकल और न्यूरोकेमिकल परिवर्तनों का एक पूरा झरना है जो इस राज्य के रखरखाव को सुनिश्चित करता है।

Hyperalgesia, जो एक सामान्य हानिकारक उत्तेजना के लिए एक बढ़ी हुई प्रतिक्रिया है और अक्सर एलोडोनिया से जुड़ा होता है, इसके दो घटक होते हैं: प्राथमिक और माध्यमिक।

  प्राथमिक हाइपरलेजेसिया ऊतक क्षति की साइट से जुड़ा होता है और मुख्य रूप से स्थानीय प्रक्रियाओं के संबंध में होता है। चोट की जगह (परिधीय संवेदीकरण) पर जारी, संचित या संश्लेषित पदार्थों के कारण नोसिसेप्टर अतिसंवेदनशील हो जाते हैं। इन पदार्थों में सेरोटोनिन और हिस्टामाइन, न्यूरोसेंसरी पेप्टाइड्स (एसआर, सीजीआरपी), किनिन और ब्रैडीकाइनिन, एराकिडोनिक एसिड चयापचय उत्पाद (प्रोस्टाग्लैंडिंस और ल्यूकोट्रिएन), साइटोकिन्स आदि शामिल हैं।

पैथोलॉजिकल प्रक्रिया में "स्लीपिंग" नोकिसेप्टर्स की भागीदारी के कारण माध्यमिक हाइपरलेगिया का गठन होता है।.
  नोसिसेप्टिव और एंटीनोसिसेप्टिव सिस्टम के बीच पर्याप्त संबंध के साथ, ये पॉलीमोडल रिसेप्टर्स निष्क्रिय होते हैं, लेकिन ऊतक क्षति के बाद सक्रिय हो जाते हैं (न्यूरोसेंसरी पेप्टाइड्स की रिहाई के बाद मस्तूल सेल डिग्रेन्यूलेशन के परिणामस्वरूप जारी हिस्टामाइन, सेरोटोनिन और ब्रैडीकाइनिन के प्रभाव में)।
  केंद्रीय तंत्रिका तंत्र में, संवेदीकृत और नए सक्रिय निष्क्रिय नोसिसेप्टर से बढ़े हुए अभिवाही आवेगों से रीढ़ की हड्डी के पृष्ठीय सींगों में सक्रिय अमीनो एसिड (ग्लूटामेट और एस्पार्टेट) और न्यूरोपैप्टाइड्स की रिहाई में वृद्धि होती है, जिससे केंद्रीय न्यूरॉन्स की उत्तेजना बढ़ जाती है।
  परिणामस्वरूप, हाइपरलेजेसिया के परिधीय क्षेत्र का विस्तार होता है। इस संबंध में, केंद्रीय न्यूरॉन्स की उत्तेजना (यानी, दहलीज में कमी) में वृद्धि के कारण क्षति से सटे ऊतकों से शुरू में सबथ्रेशोल्ड अभिवाही अब सुपरथ्रेशोल्ड बन जाता है।
  केंद्रीय उत्तेजना में यह परिवर्तन "केंद्रीय संवेदीकरण" की अवधारणा को संदर्भित करता है और माध्यमिक अतिगलग्रंथिता के विकास का कारण बनता है। पुरानी दर्द की स्थिति में परिधीय और केंद्रीय संवेदीकरण, कुछ हद तक स्वतंत्र हैं और चिकित्सीय उपायों के दृष्टिकोण से, एक दूसरे से अलग से अवरुद्ध किया जा सकता है।

पुराने दर्द के तंत्र, तंत्रिका तंत्र के विभिन्न भागों की उत्पत्ति में प्रमुख भूमिका के आधार पर, में विभाजित हैं:

• परिधीय
• केंद्रीय
• संयुक्त परिधीय-केंद्रीय
• मनोवैज्ञानिक

परिधीय तंत्र का अर्थ है आंतरिक अंगों, रक्त वाहिकाओं, मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम, स्वयं तंत्रिकाओं (नोकिसेप्टर्स नर्वी नर्वोरम) आदि के नोसिसेप्टर्स की निरंतर जलन।
  इन मामलों में, कारण का उन्मूलन - इस्केमिक और भड़काऊ प्रक्रिया, आर्थ्रोपैथिक सिंड्रोम, आदि की प्रभावी चिकित्सा, साथ ही साथ स्थानीय संज्ञाहरण, दर्द से राहत देता है।
  परिधीय-केंद्रीय तंत्र, परिधीय घटक की भागीदारी के साथ, रीढ़ की हड्डी और मस्तिष्क के स्तर के केंद्रीय नोसिसेप्टिव और एंटीइनोसिसेप्टिव सिस्टम की एक संबद्ध (और / या इसके कारण होने वाली) शिथिलता का सुझाव देता है। इसी समय, परिधीय मूल के लंबे समय तक चलने वाले दर्द केंद्रीय तंत्र की शिथिलता का कारण बन सकते हैं, जिससे परिधीय दर्द के सबसे प्रभावी उन्मूलन की आवश्यकता होती है।

दर्द प्रबंधन के सिद्धांत

दर्द प्रबंधन में शामिल हैं स्रोत या कारण की पहचान और उन्मूलनजो दर्द का कारण बनता है, दर्द के गठन और तीव्र दर्द को हटाने या दबाने में तंत्रिका तंत्र के विभिन्न हिस्सों की भागीदारी की डिग्री निर्धारित करता है।
  इसलिए, दर्द चिकित्सा के सामान्य सिद्धांतों के आधार पर, सबसे पहले, प्रभाव इसके स्रोत, रिसेप्टर्स और परिधीय तंतुओं पर होता है, और फिर रीढ़ की हड्डी के पीछे के सींगों पर, दर्द संचालन प्रणाली, प्रेरक-प्रभावी क्षेत्र और व्यवहार का नियमन, यानी दर्द प्रणाली के संगठन के हर स्तर पर।

तीव्र दर्द के उपचार में दवाओं के कई मुख्य वर्गों का उपयोग शामिल है:

• सरल और संयुक्त एनाल्जेसिक
• गैर-स्टेरायडल या स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं

पुरानी एनाल्जेसिक का एक विकल्प, उदाहरण के लिए, संयुक्त एनाल्जेसिक की एक नई पीढ़ी माना जा सकता है, जैसे कि कैफेटिन® - दवाओं में से एक जो इन आवश्यकताओं को पूरा करती है और मध्यम और मध्यम तीव्रता के तीव्र दर्द को दूर करने के लिए डिज़ाइन की गई है।
  दवा की संरचना में कैफीन, कोडीन, पेरासिटामोल और प्रोपीफेनाज़ोन शामिल हैं, जिनमें एनाल्जेसिक, ज्वरनाशक और हल्के विरोधी भड़काऊ प्रभाव होते हैं।
  उनकी क्रिया का तंत्र हाइपोथैलेमस में थर्मोरेगुलेटरी केंद्र पर प्रभाव के साथ प्रोस्टाग्लैंडीन के संश्लेषण को बाधित करने की क्षमता से जुड़ा है।
  कैफीन सेरेब्रल कॉर्टेक्स (जैसे कोडीन) में उत्तेजना की प्रक्रियाओं को उत्तेजित करता है और दवा के अन्य घटकों के एनाल्जेसिक प्रभाव को बढ़ाता है। ऐसी दवाओं की प्रभावशीलता की पुष्टि अभ्यास से होती है: दर्द को दूर करना संभव है, बस सही दवा चुनने के लिए पर्याप्त है।

इसके अलावा, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि Caffetin® एक ओवर-द-काउंटर दवा के रूप में उपयोग के लिए अनुमोदित है, लेकिन हिप्नोटिक्स और अल्कोहल के साथ एनाल्जेसिक के एक साथ उपयोग की अनुशंसा नहीं की जाती है।

पुराने दर्द सिंड्रोम का उपचार एक अधिक जटिल कार्य है जिसके लिए एक एकीकृत दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है। इस मामले में पहली पंक्ति की दवाएं हैं ट्राइसाइक्लिक एंटीडिप्रेसेंट, जिनमें से गैर-चयनात्मक और चयनात्मक सेरोटोनिन और नॉरपेनेफ्रिन रीपटेक इनहिबिटर दोनों का उपयोग किया जाता है। दवाओं की अगली पंक्ति निरोधी हैं।
  आज उपलब्ध अनुभव ने न्यूरोलॉजिस्ट, थेरेपिस्ट, एनेस्थिसियोलॉजिस्ट, मनोवैज्ञानिक, क्लिनिकल इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिस्ट, फिजियोथेरेपिस्ट आदि की भागीदारी के साथ इनपेशेंट या आउट पेशेंट प्रकार के विशेष केंद्रों में पुराने दर्द वाले रोगियों के इलाज की आवश्यकता को साबित किया है।

तीव्र दर्द के उपचार का मुख्य सिद्धांत नोसिसेप्टिव और एंटीनोसिसेप्टिव सिस्टम के न्यूरोफिज़ियोलॉजिकल और मनोवैज्ञानिक घटकों की स्थिति का नैदानिक ​​​​मूल्यांकन प्रदान करता है और दर्द सिंड्रोम के जीर्णता को रोकने के लिए इस प्रणाली के संगठन के सभी स्तरों पर प्रभाव डालता है। , जब सामाजिक कुरूपता का अनुभव करने के मनोवैज्ञानिक पहलू प्रमुख नैदानिक ​​घटक बन जाते हैं, जिससे जीवन की गुणवत्ता में गिरावट आती है।

न्यूरोपैथिक दर्द - निदान, नियम - "तीन" सी "

दर्द का मूल्यांकन एटियलजि (आघात, जलन, बीमारी), अवधि (तीव्र, जीर्ण), स्थानीयकरण (स्थानीय, फैलाना), तीव्रता (गंभीर, मध्यम, कमजोर) के संदर्भ में किया जाता है ...

दर्द - दर्द के प्रकार, दर्द के इलाज के लिए दवाओं का चुनाव

किसी भी प्रोफ़ाइल के रोगियों में सबसे आम लक्षणों में से एक दर्द है, क्योंकि अक्सर इसकी उपस्थिति एक व्यक्ति को चिकित्सा सहायता लेने के लिए मजबूर करती है।...

ध्यान!साइट पर दी गई जानकारी एक चिकित्सीय निदान या कार्रवाई के लिए एक मार्गदर्शिका नहीं है और केवल सूचना के उद्देश्यों के लिए है।

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भारतीय स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली जिज्ञासु विरोधाभासों में समृद्ध है। कार्डियोवैस्कुलर सर्जरी या अन्य उच्च तकनीक वाले उद्योगों का विकास, कम से कम भारत के कुछ शहरों में, दुनिया के किसी भी विकसित देश के बराबर है। लेकिन सचमुच उन अस्पतालों से सड़क के उस पार, आप सैकड़ों लोगों को आसानी से देख सकते हैं जिन्हें प्राथमिक उपचार से भी वंचित रखा गया है। और इस स्थिति में दर्द से राहत कोई अपवाद नहीं है। भारत में लगभग दस लाख कैंसर रोगी जो दर्द से पीड़ित हैं, उन्हें उचित उपचार नहीं मिलता है। अन्य प्रकार के पुराने दर्द से पीड़ित लोगों की संख्या आमतौर पर अज्ञात रहती है। और केवल भारत में ही नहीं। अधिकांश विकासशील देशों के लिए स्थिति आम तौर पर विशिष्ट है।

चिकित्सा पद्धति के किसी भी विकास के लिए यह आवश्यक है कि पहल विशेषज्ञ या अस्पताल प्रशासन से आए। दर्द से राहत उनके लिए उतनी आकर्षक नहीं है, उदाहरण के लिए, हृदय शल्य चिकित्सा। अस्पताल प्रशासन इसे महत्वपूर्ण कार्य नहीं मानता है। संक्रामक रोग नियंत्रण, उदाहरण के लिए, स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली में प्राथमिकता है, लेकिन दर्द प्रबंधन नहीं है।

लेकिन समग्र स्थिति अलग होनी चाहिए। समाज में दर्द से पीड़ित लोगों की संख्या हमेशा अधिक होती है। और यहां तक ​​कि जरूरत से ज्यादा। पुराने दर्द के अधिकांश मामलों को सरल और सस्ते तरीकों से प्रभावी ढंग से नियंत्रित किया जा सकता है। और विशेषज्ञों के रूप में, हमारे लिए यह बहुत महत्वपूर्ण है कि हम इसे प्रशासक तक पहुंचाएं और इस समस्या में एक निश्चित रुचि विकसित करें।

सबसे पहले, दर्द उपचार केंद्र का मुख्य कार्य उपचार की प्रभावशीलता का प्रदर्शन करना है। दुर्भाग्य से, कभी-कभी इच्छुक विशेषज्ञ या संपूर्ण संस्थान भी अक्सर इस दिशा के मुख्य अर्थों को नहीं समझते हैं। अधिकांश विशेषज्ञ उन तरीकों का उपयोग करके अकेले दर्द का इलाज करने का प्रयास करते हैं जिनके साथ वे सबसे परिचित और सबसे कुशल हैं। एनेस्थिसियोलॉजिस्ट क्षेत्रीय ब्लॉकों का उपयोग करता है, एक्यूपंक्चर चिकित्सक एक्यूपंक्चर के साथ किसी भी दर्द का इलाज करने की कोशिश करता है, और फिजियोथेरेपिस्ट केवल उसकी तकनीकों पर भरोसा करता है। यह दृष्टिकोण अक्सर विफलता के लिए बर्बाद होता है।

दर्द प्रबंधन के लिए एक बहु-विषयक दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है। आदर्श रूप से, डॉक्टर और नर्स के अलावा, एक मनोवैज्ञानिक को भी दर्द के उपचार में शामिल होना चाहिए, और रोगी या रिश्तेदारों के साथ चिकित्सा पद्धति के चुनाव पर चर्चा की जानी चाहिए। हालांकि, व्यवहार में ऐसा आदर्श मॉडल हासिल नहीं किया जा सकता है। प्रति मरीज कई विशेषज्ञ एक यूटोपियन सपना है जिसे कभी भी साकार नहीं किया जा सकता है, उनके व्यस्त कार्यक्रम को देखते हुए।

दर्द प्रबंधन के लिए एक बहु-विषयक दृष्टिकोण के महत्व के बारे में डॉक्टर की समझ में समाधान निहित है। एक विशेषज्ञ के रूप में दर्द का इलाज करने के लिए सामान्य चिकित्सक को तैयार रहना चाहिए। रोगी के दृष्टिकोण से समस्या को देखते हुए, वह दर्द के गठन में दर्द और भावनात्मक घटक की डिग्री का आकलन करने में सक्षम होना चाहिए, दर्द उपचार की आवश्यक विधि का चयन करना चाहिए, और यदि आवश्यक हो, तो रोगी को देखें एक विशेषज्ञ के परामर्श के लिए।

दर्द का इलाज

चूंकि दर्द सिंड्रोम की तीव्रता का आकलन हमेशा अधिक नैदानिक ​​होता है, इसलिए विकासशील और विकसित देशों में इसे कैसे किया जाता है, इसमें कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं है। नोसिसेप्टिव और न्यूरोपैथिक दर्द के बीच अंतर करना आवश्यक है। यह याद रखना भी महत्वपूर्ण है कि दर्द सिर्फ एक सनसनी नहीं है। दर्द "संवेदनशील और भावनात्मक घटकों का एक संयोजन" है। सामाजिक, भावनात्मक और मानसिक कारकों के प्रभाव में शारीरिक दर्द अनिवार्य रूप से बदल जाएगा। इसलिए, पुराने दर्द को केवल एक भौतिक घटक के रूप में इलाज करने का प्रयास हमेशा अप्रभावी रहेगा। हर दर्द विशेषज्ञ को इसे ध्यान में रखना चाहिए। रोगी के साथ एक भरोसेमंद संबंध स्थापित करना हमेशा महत्वपूर्ण होता है। "मरीज जिस दर्द की बात करता है वह हमेशा उसकी बुराई के लिए ही होता है।"

विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ) तीन-चरणीय सीढ़ी (चित्र "विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ) दर्द प्रबंधन सीढ़ी") ने दुनिया भर में कैंसर के दर्द प्रबंधन में क्रांति ला दी है।

इसमें दवा की अवधि के आधार पर मौखिक रूप से घंटे के हिसाब से एनाल्जेसिक का उपयोग शामिल है। स्टेज I गैर-ओपिओइड एनाल्जेसिक जैसे पैरासिटामोल या एनएसएआईडी का उपयोग करता है। यदि प्रभाव अपर्याप्त है, तो कमजोर ओपिओइड, जैसे कोडीन या डेक्स्ट्रोप्रोपोक्सीफीन, जोड़े जाते हैं। यदि यह दर्द को नियंत्रित करने में विफल रहता है, तो कमजोर ओपिओइड को मॉर्फिन की तरह मजबूत में बदल दिया जाता है।

अभ्यास में विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ) की सीढ़ी का उपयोग करते समय सबसे महत्वपूर्ण सिद्धांत हैं:

जब भी संभव हो सभी दवाएं मुंह से दें। लंबे समय तक इंजेक्शन लगाने से बहुत असुविधा होती है और आमतौर पर रोगी को असुविधा होती है।

जब मौखिक रूप से लिया जाता है, तो ब्रोंकोस्पज़म सहित एलर्जी प्रतिक्रियाओं के विकास का जोखिम काफी कम होता है।

♦ चूंकि ये सभी दवाएं नियमित रूप से लेने पर ही प्रभावी होती हैं, इसलिए बार-बार उपयोग के लिए सिफारिशों का पालन करें।

प्रत्येक दवा की क्रिया के समय के आधार पर, एनाल्जेसिक को घंटे के अनुसार सख्ती से लिखिए।

मैं दर्द उपचार के चरण

एक स्पष्ट नोसिसेप्टिव प्रकृति के हल्के दर्द के लिए, साधारण एनाल्जेसिक जैसे पेरासिटामोल के प्रशासन द्वारा एक महान प्रभाव प्राप्त किया जाता है, यदि नियमित रूप से दिया जाता है, तो हर 4-6 घंटे में। किसी अन्य एनाल्जेसिक में इतना कम संभावित खतरा नहीं है, जो इसे लंबे समय तक बहुत अधिक (4-6 ग्राम / दिन तक) खुराक में उपयोग करने की अनुमति देता है। पेरासिटामोल का उचित उपयोग मजबूत दवाओं की खुराक को काफी कम कर देता है।

दर्द के उपचार में NSAIDs के नुस्खे की आवृत्ति

एक दवा	नियुक्ति के समय
एस्पिरिन	हर 4-6 घंटे
आइबुप्रोफ़ेन	6-8 घंटे
डाईक्लोफेनाक	8-12 घंटे
Ketorolac	6-8 घंटे
मेलोक्सिकैम	चौबीस घंटे
रोफेकोक्सिब	चौबीस घंटे

पुराने दर्द के उपचार में अधिकांश मौखिक एनएसएआईडी का लंबे समय तक सफलतापूर्वक उपयोग किया जा सकता है।

हालांकि, सबसे महत्वपूर्ण दुष्प्रभावों को भी ध्यान में रखा जाना चाहिए:

गैस्ट्र्रिटिस (यदि ऐसा होता है, तो एच 2 ब्लॉकर्स समानांतर में निर्धारित होते हैं)

प्लेटलेट की शिथिलता

पूर्वाभास वाले रोगियों में नेफ्रोपैथी का विकास

दर्द उपचार के द्वितीय चरण

यदि केवल पेरासिटामोल या एनएसएआईडी दर्द को नियंत्रित करने के लिए पर्याप्त नहीं हैं, तो एक कमजोर ओपिओइड को चरण II में शामिल किया जाना चाहिए।

भारत में इस समूह की सबसे अधिक उपलब्ध एनाल्जेसिक, अनुशंसित खुराक और नुस्खे की आवश्यक आवृत्ति:

दर्द प्रबंधन के लिए अनुशंसित खुराक और कमजोर ओपिओइड की आवृत्ति

एक दवा	नियुक्ति के समय
कोडीन 30-60 मिलीग्राम	हर 4 घंटे
डेक्सट्रोप्रोपोक्सीफीन 65 मिलीग्राम (आमतौर पर केवल पेरासिटामोल के संयोजन में दिया जाता है)	6-8 घंटे
ट्रामाडोल 50-100 मिलीग्राम	6-8 घंटे
ब्यूप्रेनोर्फिन (0.2-0.4 मिलीग्राम सबलिंगुअली) (ब्यूप्रेनोर्फिन कुछ देशों में एक मजबूत ओपिओइड है)	6-8 घंटे

Dextropropoxyphene सभी में सबसे व्यापक रूप से उपलब्ध है। ट्रामाडोल एक मजबूत दवा है, लेकिन महंगी है। पेंटाज़ोसाइन मौखिक उपयोग के लिए भी उपलब्ध है, लेकिन इसकी अनुशंसा नहीं की जाती है क्योंकि यह डिस्फोरिया का कारण बन सकता है और इसकी कार्रवाई की अवधि बहुत कम है। हमारे देश में मॉर्फिन के मौखिक रूपों की उपलब्धता के साथ महत्वपूर्ण समस्याओं के कारण, कमजोर ओपिओइड कैंसर के दर्द के उपचार में एक विशेष स्थान रखते हैं। लेकिन, दुर्भाग्य से, उन सभी का "छत प्रभाव" है। इसका मतलब है कि उनकी खुराक केवल एक निश्चित बिंदु तक बढ़ाई जा सकती है और गंभीर दर्द में उनके उपयोग को सीमित कर सकती है।

स्टेज III दर्द प्रबंधन

स्टेज II थेरेपी की अप्रभावीता के साथ, कमजोर ओपिओइड को मजबूत में बदल दिया जाता है।

ओरल मॉर्फिन गंभीर पुराने दर्द के इलाज का मुख्य आधार है। आम धारणा के विपरीत, मौखिक मॉर्फिन, जब सावधानीपूर्वक खुराक समायोजन के साथ ओपिओइड-संवेदनशील दर्द के उपचार के लिए उपयोग किया जाता है, तो व्यसन या श्वसन अवसाद का कारण नहीं बनता है। एक उच्च खुराक निर्धारित करते समय एक अलार्म संकेत अत्यधिक उनींदापन, प्रलाप या आक्षेप की उपस्थिति होगी।

सामान्य प्रारंभिक खुराक 5-10 मिलीग्राम है। यदि आवश्यक हो, तो वांछित प्रभाव प्राप्त होने तक हर 12 दिनों में खुराक में 50% की वृद्धि की जाती है।

ओपिओइड के सबसे आम दुष्प्रभावों में शामिल हैं:

कब्ज।

ओपिओइड प्राप्त करने वाले लगभग सभी रोगियों को जुलाब की आवश्यकता होती है। इस स्थिति में पसंद की दवाएं उत्तेजक जुलाब होगी जैसे कि बिसाकोडील या सेना। चिकित्सा के लिए तरल पैराफिन या अन्य कम करनेवाला जोड़ना उपयोगी हो सकता है।

एक तिहाई रोगियों को मतली की शिकायत होगी और उन्हें एंटीमेटिक्स की आवश्यकता होगी।

चिकित्सा के पहले कुछ दिनों के दौरान, लगभग एक तिहाई रोगियों को थकान महसूस होती है। कुछ भूख में तेज कमी पर ध्यान देते हैं, एनोरेक्सिया तक।

मूत्र प्रतिधारण एक अपेक्षाकृत दुर्लभ दुष्प्रभाव है।

त्वचा की खुजली।

आमतौर पर एंटीहिस्टामाइन थेरेपी शुरू करने के कुछ दिनों के भीतर ठीक हो जाता है।

जब आप I और II चरणों का उपयोग नहीं कर सकते हैं

भारत में दर्द क्लीनिकों की संख्या उंगलियों पर गिनी जा सकती है, इसलिए हम अक्सर रोगियों को लंबे समय तक कभी-कभी कष्टदायी दर्द से पीड़ित देखते हैं। ऐसी स्थितियों में, दर्द प्रबंधन के लिए विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ) की सीढ़ी की अवधारणा को स्पष्ट रूप से संशोधित करने की आवश्यकता है। एक ओर, हर दस मिनट में 1.5 मिलीग्राम पर मॉर्फिन के अंतःशिरा बोल्ट को तब तक आजमाया जा सकता है जब तक कि दर्द कम न हो जाए या रोगी नींद से न सो जाए। दर्द सिंड्रोम को बनाए रखते हुए उनींदापन की घटना दर्द की उपस्थिति को इंगित करती है जो ओपिओइड के प्रति खराब संवेदनशील है। दर्दनाक दर्द के लिए अंतःशिरा मॉर्फिन का एक विकल्प इसे मौखिक रूप से हर घंटे 10 मिलीग्राम पर वांछित प्रभाव तक देना है। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि गंभीर ट्यूमर दर्द के उपचार में, कभी-कभी सीढ़ी के पहले दो चरणों को बायपास करना आवश्यक होता है।

दर्द प्रबंधन के लिए ओरल मॉर्फिन की उपलब्धता

भारत में एक विरोधाभासी स्थिति पैदा हो रही है। हम चिकित्सा प्रयोजनों के लिए दुनिया के अन्य हिस्सों में अफीम की आपूर्ति करते हैं, जबकि हमारे अपने मरीज मॉर्फिन की कमी से पीड़ित हैं। इस स्थिति में जिम्मेदार राज्य निकाय देश में मादक दवाओं के संचलन पर सख्त, कभी-कभी बहुत सख्त नियंत्रण रखते हैं। वर्तमान में, मादक दवाओं के संचलन पर नियंत्रण प्रणाली के प्रावधानों को सरल बनाया जा रहा है। भारत में सात राज्यों ने अब नियंत्रण को सरल बना दिया है, जिससे मॉर्फिन के मौखिक रूपों को और अधिक सुलभ बना दिया गया है। अन्य राज्यों में, जटिल लाइसेंस प्रणाली अभी भी एक आवश्यकता है।

ओपिओइड-प्रतिरोधी दर्द के उपचार में सहायक

सहायक दवाएं ऐसी दवाएं हैं जिनका विशिष्ट एनाल्जेसिक प्रभाव नहीं होता है, लेकिन उनका प्रशासन महत्वपूर्ण दर्द से राहत में योगदान देता है। Opioids हमेशा दर्द को पर्याप्त रूप से दूर करने में सक्षम नहीं होते हैं। ऐसे रोगी को मॉर्फिन देने से केवल चक्कर आना, थकान, प्रलाप या मांसपेशियों में अकड़न होने से उसकी पीड़ा और बढ़ जाती है।

अपेक्षाकृत ओपिओइड-प्रतिरोधी दर्द के उदाहरणों में शामिल हैं:

♦ मांसपेशियों में दर्द(कुछ मामलों में मायोफेशियल ट्रिगर पॉइंट्स में मांसपेशियों को आराम देने वाले और इंजेक्शन का उपयोग करना आवश्यक है)

♦ ऐंठन दर्द(एक अच्छा प्रभाव एंटीस्पास्मोडिक दवाओं की नियुक्ति से प्राप्त होता है, जैसे कि डाइसाइक्लोमाइन या हायोसाइन ब्यूटाइल ब्रोमाइड)

♦ जोड़ों का दर्द(इस स्थिति में, ओपिओइड प्रशासन को एनएसएआईडी के साथ जोड़ा जाना चाहिए, और कुछ मामलों में कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ)

♦ कब्ज के साथ दर्द

♦ नेऊरोपथिक दर्द

न्यूरोपैथिक दर्द के उपचार के लिए बुनियादी सिद्धांत

इसके उपचार में प्रयुक्त दवाओं के मुख्य समूह निरोधी और अवसादरोधी हैं। ये दोनों पहली पंक्ति की दवाएं बन सकते हैं। एंटीडिप्रेसेंट्स को बेहतर तरीके से सहन किया जाता है और कई क्लीनिकों में यह उनके साथ होता है कि वे उपचार शुरू करते हैं। इन दोनों समूहों के प्रतिनिधियों की एक साथ नियुक्ति से एक दूसरे की कार्रवाई में वृद्धि होती है।

इन दवाओं की आमतौर पर इस्तेमाल की जाने वाली खुराक:

न्यूरोपैथिक दर्द के उपचार में आमतौर पर एंटीकॉन्वेलेंट्स और एंटीडिपेंटेंट्स की खुराक का इस्तेमाल किया जाता है

आक्षेपरोधी
कार्बमेज़पाइन	हर 8 घंटे में 200-400 मिलीग्राम
फ़िनाइटोइन	प्रति दिन 200-400 मिलीग्राम
सोडियम वैल्प्रोएट	1200 मिलीग्राम . तक
ट्राइसाइक्लिक एंटीडिप्रेसेंट
ऐमिट्रिप्टिलाइन	सोते समय 25-75 मिलीग्राम
डॉक्सपिन	सोते समय 25-75 मिलीग्राम

चूंकि वे सभी महत्वपूर्ण दुष्प्रभाव पैदा करते हैं, इसलिए शुरुआती खुराक छोटी होनी चाहिए और धीरे-धीरे बढ़ाई जानी चाहिए। साइड इफेक्ट का इलाज तुरंत शुरू करें।

आक्षेपरोधी की क्रिया झिल्ली स्थिरीकरण पर आधारित होती है। यह संभव है कि सोडियम वैल्प्रोएट भी गाबा चयापचय को प्रभावित करता है। ट्राइसाइक्लिक एंटीडिप्रेसेंट सेरोटोनिन और नॉरपेनेफ्रिन के पुन: ग्रहण को रोकते हैं, सिनैप्स में उनकी एकाग्रता को बढ़ाते हैं।

जब प्रथम-पंक्ति चिकित्सा विफल हो जाती है, तो अन्य विधियों का उपयोग किया जाता है। उनमें से एक स्थानीय एनेस्थेटिक्स के समूह की एक दवा मैक्सिलेटिन का मौखिक प्रशासन है। एक परीक्षण के रूप में, 1 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर लिडोकेन के अंतःशिरा प्रशासन का उपयोग किया जाता है। यदि एक एनाल्जेसिक प्रभाव होता है और 20 मिनट से अधिक समय तक बना रहता है (प्लेसबो प्रभाव के कारण लघु स्थानीय संज्ञाहरण हो सकता है), तो मौखिक मैक्सिलेटिन को नियमित आधार पर शुरू किया जा सकता है।

केटामाइन हाइड्रोक्लोराइड, एक अवरुद्ध संवेदनाहारी, का उपयोग पारंपरिक चिकित्सा के लिए दुर्दम्य न्यूरोपैथिक दर्द के उपचार में भी सफलतापूर्वक किया गया है। यह खुराक में क्रमिक वृद्धि के साथ हर 6 घंटे में 0.5 मिलीग्राम / किग्रा पर मौखिक रूप से निर्धारित किया जाता है। केटामाइन का उपयोग करते समय, डॉक्टर भ्रम और मतिभ्रम जैसे महत्वपूर्ण दुष्प्रभावों का अनुभव कर सकता है। अमांटिडाइन, एक एंटीपार्किन्सोनियन एजेंट, एक एनएमडीए विरोधी भी है और न्यूरोपैथिक दर्द के उपचार में प्रभावी हो सकता है। प्रतिदिन 50-100 मिलीग्राम की खुराक पर प्रयोग किया जाता है।

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग रेडिकुलर और कम्प्रेशन सिंड्रोम के लिए किया जाता है, साथ ही बढ़े हुए इंट्राकैनायल दबाव से जुड़े दर्द के लिए भी किया जाता है। उन्हें व्यवस्थित रूप से प्रशासित किया जा सकता है, लेकिन क्षेत्रीय प्रशासन (उदाहरण के लिए, एपिड्यूरल) के साथ, प्रभाव बहुत बेहतर होता है। प्रणालीगत प्रशासन के साथ, डेक्सामेथासोन को प्राथमिकता दी जाती है, ट्राइमिसिनोलोन एपिड्यूरल नाकाबंदी के लिए पसंद की दवा है।

कुछ स्थानीय प्रक्रियाओं का उपयोग न्यूरोपैथिक दर्द के उपचार में भी किया जा सकता है। गंभीर त्वचीय अतिगलग्रंथिता में कैप्साइसिन का सामयिक अनुप्रयोग बहुत प्रभावी हो सकता है। यदि तंत्रिका क्षति की साइट के समीपस्थ संरक्षित है, तो ट्रांसक्यूटेनियस इलेक्ट्रिकल नर्व स्टिमुलेशन (TENS) का उपयोग उपयोगी होगा। ऊपरी अंग के जटिल क्षेत्रीय दर्द सिंड्रोम (सीआरपीएस) के साथ, स्थानीय एनेस्थेटिक्स के साथ तारकीय नाड़ीग्रन्थि की नियमित नाकाबंदी की सिफारिश की जाती है।

रूढ़िवादी चिकित्सा चिकित्सा के प्रभाव की अनुपस्थिति में, लंबे समय तक एपिड्यूरल एनाल्जेसिया या न्यूरोलाइटिक प्रक्रियाओं का उपयोग किया जा सकता है। उदाहरण के लिए, ऊपरी उदर गुहा के ट्यूमर में सीलिएक प्लेक्सस की नाकाबंदी। यह उस स्थिति में भी उपयुक्त है जब रोगी दूर से जांच और चिकित्सा के चयन के लिए आया हो। यदि मानक तकनीक अच्छी तरह से प्रतिक्रिया नहीं देती है, तो वैकल्पिक सहायक का उपयोग करने पर विचार करें, जैसे कि थोरैसिक या ऊपरी पेट के कैंसर के लिए थोरैसिक एपिड्यूरल अल्कोहल।

दर्द प्रबंधन के बुनियादी सिद्धांत

निम्नलिखित बिंदु एक डॉक्टर के लिए मददगार हो सकते हैं जो दर्द से पीड़ित लोगों की मदद करने के लिए खुद को समर्पित करने का फैसला करता है:

दर्द के प्रकार का निर्धारण सफल दर्द प्रबंधन की मुख्य कुंजी है।

उदाहरण के लिए, न्यूरोपैथिक दर्द के उपचार में मुख्य दिशाएं, संयुक्त दर्द सिंड्रोम के इलाज के लिए उपयोग किए जाने वाले चिकित्सीय उपायों से भिन्न होती हैं।

याद रखें कि कोई भी दर्द जो लंबे समय तक बना रहता है, उसे केंद्रीय स्तर पर ठीक किया जा सकता है।

शारीरिक और यहाँ तक कि आनुवंशिक परिवर्तनों से गुजरने के लिए तंत्रिका ऊतक की क्षमता का वर्णन किया गया है। जैसे ही दर्द नियंत्रण का केंद्रीय स्तर बनता है, उपचार के परिधीय तरीके (उदाहरण के लिए, चालन नाकाबंदी) अब प्रभावी नहीं होंगे।

सोमाटाइजेशन।

जब नकारात्मक भावनाएं, उदाहरण के लिए, भय या क्रोध के रूप में, दर्द की शारीरिक अभिव्यक्तियों के साथ सामने आती हैं, तो व्यक्ति इसके "सोमाटाइजेशन" की बात करता है। अक्सर यह डॉक्टर को परेशान करता है। याद रखें कि रोगी को दोष नहीं देना है। दर्द के पीछे कुछ भावनात्मक अनुभव भी छिपे हो सकते हैं। डॉक्टर को इसका पता लगाना होगा और उचित उपचार निर्धारित करना होगा।

यदि एक निश्चित प्रक्रिया, जैसे कि क्षेत्रीय नाकाबंदी, किसी विशेष मामले में उपयुक्त है, तो अधिकांश रोगियों में दर्द के प्रबंधन के लिए ड्रग थेरेपी आमतौर पर आदर्श आधार है।

यह स्पष्ट है कि कुछ शर्तों के तहत इष्टतम प्रकार की चिकित्सा (डॉक्टर के दृष्टिकोण से) किसी विशेष रोगी के लिए उपयुक्त नहीं हो सकती है।

उपचार की योजना बनाते समय, रोगी की वित्तीय क्षमताओं को ध्यान में रखना हमेशा आवश्यक होता है।

एक दर्द उपचार सेवा का संगठन

किसी विकासशील देश में दर्द को दूर करने के किसी भी प्रयास को चिकित्सा और आर्थिक वास्तविकताओं की आवश्यकता को ध्यान में रखना चाहिए। हम देखते हैं कि दर्द क्लीनिकों में जाने वाले लगभग 80% रोगी कैंसर से संबंधित दर्द से पीड़ित होते हैं। ऐसे रोगियों की सहायता के लिए अधिकांश विकसित देशों में दो समानांतर सेवाएं हैं। सबसे पहले, ये दर्द क्लीनिक हैं, जहां एनेस्थेसियोलॉजिस्ट काम करते हैं, साथ ही कैंसर रोगियों के लिए "होस्पिस सिस्टम" या उपशामक देखभाल भी करते हैं। दुर्भाग्य से, भारत में, दुनिया के अधिकांश विकासशील देशों की तरह, उच्च मांग के बावजूद, इनमें से कोई भी सेवा विकसित नहीं हुई है। यह संभव है कि उनका एकीकरण हमारे लिए सबसे व्यावहारिक समाधान होगा।

कालीकट में एक उपशामक देखभाल सेवा खोलते समय, हमने निम्नलिखित सिद्धांतों पर भरोसा किया:

मरीज की जरूरत को पहले रखें।

मरीजों की जरूरतों को प्राथमिकता दी जानी चाहिए। यह स्पष्ट लग सकता है, लेकिन व्यवहार में हमेशा ऐसा नहीं होता है। हमें स्वयं यह समझना चाहिए कि यदि रोगी को जीवन की गुणवत्ता में सुधार करने की आवश्यकता नहीं है, तो सहायता प्रदान करने वाला कोई नहीं होगा।

सहायता की प्रणाली वास्तविक होनी चाहिए।

यह स्थानीय सांस्कृतिक और आर्थिक पृष्ठभूमि के अनुकूल होना चाहिए।

उपचार शुरू करते समय, डॉक्टर को रोगी के परिवार के साथ संपर्क स्थापित करने की आवश्यकता होती है।

एक मजबूत पारिवारिक संरचना जिस पर हमारे देश को गर्व है। रोगी की निगरानी के लिए रिश्तेदारों को सशक्त बनाकर बहुत कुछ हासिल किया जा सकता है।

रोगी के साथ गोपनीय बातचीत करनी चाहिए।

एक साधारण ग्रामीण निर्णय लेने और उपचार के तरीके को चुनने में काफी सक्षम होता है। शिक्षा और बुद्धि पर्यायवाची नहीं हैं। डॉक्टर को रोगी के लिए निर्णय लेने का कोई अधिकार नहीं है।

सभी उपलब्ध संसाधनों का उपयोग करें।

भारत में हेल्थकेयर का प्रतिनिधित्व पहले, दूसरे और तीसरे क्रम के केंद्रों के नेटवर्क द्वारा किया जाता है। उन सभी के अपने फायदे और नुकसान हैं। इलाज के लिए हमेशा जरूरी उत्पादों का ही इस्तेमाल करें। आवश्यक प्रकार की चिकित्सा का एक सक्षम विकल्प भी आर्थिक रूप से उचित है।

दर्द उपचार अंतराल को गैर-सरकारी स्रोतों से भरा जाना चाहिए।

ऐसा करने के लिए, आपको उन तक पहुंच की आवश्यकता है। दर्द के इलाज के लिए सार्वजनिक स्वास्थ्य प्रणाली और गैर-सरकारी फंड या संगठनों का संयुक्त कार्य, सबसे पहले, रोगी के लिए बहुत उपयोगी है।

दर्द से ग्रसित लोगों की मदद करने में स्वयंसेवक एक महत्वपूर्ण तत्व हो सकते हैं।

ये निस्वार्थ लोग हैं, अच्छे दिल वाले, दूसरों की मदद करने की इच्छा रखने वाले। केवल एक चीज की जरूरत है कि वे अपने कार्यों को सही दिशा में व्यवस्थित और निर्देशित करें।

कालीकट में दर्द प्रबंधन का अनुभव

दक्षिण भारत में केरल राज्य के एक छोटे से शहर कालीकट में, हमने एक दर्द उपचार सेवा का आयोजन किया, जिसे एक प्रकार के पिरामिड के रूप में दर्शाया जा सकता है, जहाँ रोगी सबसे ऊपर है, रिश्तेदार और स्वयंसेवक नीचे हैं। आधार पर, उनका समर्थन करते हुए, चिकित्सा प्रणाली निहित है, जिसका प्रतिनिधित्व राज्य और गैर-राज्य संगठनों द्वारा किया जाता है। क्लिनिक सरकारी मेडिकल कॉलेज अस्पताल से संबद्ध है और कालीकट स्थित एक चैरिटी सोसाइटी फॉर पेन एंड पैलिएटिव केयर द्वारा समर्थित है।

इसके कार्यों में स्वयंसेवकों की भर्ती, कर्मचारियों को प्रशिक्षण देना, उन स्थितियों में उपकरण और दर्दनाशक दवाएं उपलब्ध कराना शामिल है जहां सार्वजनिक सेवाएं शक्तिहीन हैं।

पिछले आठ वर्षों में, हमारी सेवा में उल्लेखनीय वृद्धि हुई है और कालीकट में स्थित मुख्य क्लिनिक में प्रति वर्ष औसतन 2,000 रोगियों तक पहुंच गई है। प्रतिदिन लगभग 60 लोगों को आवश्यक सहायता प्राप्त होती है, और लगभग 100-130 नए रोगी हर महीने एक नियुक्ति के लिए पंजीकृत होते हैं। हम क्लिनिक की स्थानीय शाखाएं स्थापित करने के लिए दूरदराज के क्षेत्रों और गैर-सरकारी फाउंडेशनों के डॉक्टरों के साथ काम कर रहे हैं। हमारे राज्य के विभिन्न जिलों में ऐसे 27 क्लीनिक पहले से ही प्रभावी ढंग से काम कर रहे हैं। उनमें से कुछ के पास गंभीर रूप से बीमार गैर-परिवहन योग्य रोगियों की सहायता के लिए डिज़ाइन किए गए होम विजिटिंग प्रोग्राम भी हैं। हमारा अनुमान है कि केरल में उपशामक दर्द उपचार की आवश्यकता वाले कुल लोगों में से 15% लोग वर्तमान में इसे प्राप्त कर रहे हैं।

इन आठ वर्षों में बहुत कुछ हासिल किया गया है, लेकिन भारत में अभी भी लगभग दस लाख लोगों को दर्द से राहत की जरूरत है। आपको उनकी मदद करने के लिए महंगी दवाओं या जटिल परिष्कृत तरीकों की आवश्यकता नहीं है। भारत में उगाई जाने वाली खसखस ​​से बनी मॉर्फिन, कुछ अन्य महंगी दवाएं और सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि स्वास्थ्य अधिकारियों की यह समझ कि एक व्यक्ति को दर्द से छुटकारा पाने का अधिकार है, इसके लिए बस इतना ही आवश्यक है।

अतिरिक्त साहित्य

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! आज तक, "पुराने दर्द" की कोई एकल परिभाषा नहीं है, जो मुख्य रूप से प्राथमिक दर्द संकेत के विभिन्न स्रोतों और पुराने दर्द के विभिन्न तंत्रों से जुड़ी है।

तीव्र, सूक्ष्म और पुराने दर्द के मौजूदा अस्थायी मानदंडों के साथ-साथ डब्ल्यूएचओ (यानी विश्व स्वास्थ्य संगठन) और आईएएसपी (इंटरनेशनल एसोसिएशन फॉर द स्टडी ऑफ पेन - इंटरनेशनल एसोसिएशन फॉर द स्टडी ऑफ पेन) द्वारा दी गई दर्द की मौजूदा परिभाषा के अनुसार। पुराने दर्द की निम्नलिखित परिभाषा दी जा सकती है:

पुराना दर्द - एक अप्रिय सनसनी और भावनात्मक अनुभव (1 के रूप में परिभाषित - संवेदी जानकारी, 2 - भावात्मक प्रतिक्रियाएं और 3 - रोगी की संज्ञानात्मक गतिविधि) जो वास्तविक या संभावित ऊतक क्षति से जुड़ी होती है या ऐसी क्षति के संदर्भ में वर्णित होती है जो सामान्य उपचार अवधि से परे जारी रहती है - तीन * (3) महीने (12 सप्ताह) से अधिक, और जो तीव्र दर्द के लिए प्रभावी पारंपरिक चिकित्सा उपचार का जवाब नहीं देता है।

* टिप्पणी: "पुराने दर्द" के लिए कोई एकल अस्थायी मानदंड नहीं; उदाहरण के लिए, दर्द के अध्ययन के लिए इंटरनेशनल एसोसिएशन के अनुसार, पुराने दर्द को दर्द माना जाता है जो सामान्य उपचार अवधि से आगे बढ़ता है और कम से कम 3 (तीन) महीने तक रहता है, और संयुक्त राज्य अमेरिका में अपनाए गए मानदंडों के अनुसार। मल्टी-एक्सिस नोसोलॉजिकल सिस्टम DSM-IV (मानसिक विकारों का नैदानिक ​​और सांख्यिकीय मैनुअल - मानसिक विकारों के निदान और आंकड़ों के लिए एक गाइड) "पुरानी दर्द" की अवधारणा का उपयोग एक दर्द सिंड्रोम को संदर्भित करने के लिए किया जाता है जो 6 से अधिक रहता है (छह ) महीने।

पुराने दर्द की परिभाषा के आधार पर, इसका विस्तृत मूल्यांकन रोगी की व्यक्तिपरक भावनाओं पर आधारित होना चाहिए। एक दर्दनाक उत्तेजना के जवाब में और शारीरिक संकेतकों और दर्द व्यवहार की विशेषताओं पर भावात्मक प्रतिक्रियाओं पर।

! पुराना दर्द अक्सर एक स्वतंत्र बीमारी ("दर्द-रोग") की स्थिति प्राप्त कर लेता है, जब पुराना दर्द एकमात्र लक्षण होता है और लंबे समय तक मनाया जाता है, और कुछ मामलों में इस दर्द का कारण निर्धारित नहीं किया जा सकता है, अर्थात्, पुराने दर्द सिंड्रोम के लिए, एक नियम के रूप में, कार्बनिक विकृति विज्ञान के साथ कोई सीधा संबंध नहीं है जो दर्द का कारण बन सकता है या इस संबंध की अनिश्चित प्रकृति का कारण बन सकता है।

महामारी विज्ञान. क्रोनिक दर्द आबादी में 2 से 40% लोगों को प्रभावित करता है, औसतन 15-20%। पुराने दर्द से पीड़ित रोगियों का मुख्य हिस्सा कई बीमारियों वाले बुजुर्ग रोगी हैं जो जटिल एटियलजि के दर्द सिंड्रोम के विकास को भड़काते हैं।

पुराने दर्द का स्रोत हो सकता हैशरीर में किसी भी ऊतक, जबकि दर्द की भावना को विभिन्न तंत्रों के माध्यम से बनाए रखा जा सकता है। आधुनिक चिकित्सा ज्ञान पुराने दर्द के इन तंत्रों की स्पष्ट समझ प्रदान नहीं करता है और इसके परिणामस्वरूप, इस श्रेणी के रोगियों के प्रबंधन के लिए कोई मानक नहीं हैं।

तंत्रिका रोगों के क्लिनिक में पुराने दर्द के प्रमुख कारणों में, अधिकांश शोधकर्ता मस्कुलोस्केलेटल समस्याओं से जुड़े दर्द पर ध्यान देते हैं।

अब यह सिद्ध हो गया है कि पुराने दर्द (पुराने दर्द सिंड्रोम के गठन में) में प्रमुख भूमिका एंटीनोसाइसेप्टिव सिस्टम की अपर्याप्तता द्वारा निभाई जाती है।(एनाल्जेसिक सिस्टम) इसकी जन्मजात हीनता के कारण या संरचनात्मक (कार्बनिक) और / या जैव रासायनिक के कारण, न्यूरोट्रांसमीटर सहित, दैहिक विकृति या तंत्रिका तंत्र के विकृति विज्ञान (इसके किसी भी स्तर पर) के परिणामस्वरूप होने वाले रोग परिवर्तन। एंटीनोसाइसेप्टिव सिस्टम का "कमी" अवसाद *, चिंता विकार और अन्य पुरानी मनो-भावनात्मक रोग स्थितियों में योगदान देता है। बचपन में शारीरिक शोषण को वयस्कता में पुराने दर्द विकारों में योगदान करने के लिए दिखाया गया है।

* टिप्पणी: कई वैज्ञानिक पुराने दर्द और अवसाद के बीच एक स्पष्ट घनिष्ठ संबंध बताते हैं; इसलिए, जे. मरे इस बात पर जोर देते हैं कि पुराने दर्द में, सबसे पहले व्यक्ति को अवसाद की तलाश करनी चाहिए; एस। टायरर (1985) पुराने दर्द से पीड़ित आधे रोगियों में अवसादग्रस्तता प्रकृति के मानसिक विकारों की उपस्थिति पर सांख्यिकीय डेटा प्रदान करता है; एसएन के अनुसार मोसोलोव, क्रोनिक दर्द सिंड्रोम 60% रोगियों में अवसाद के साथ पाए जाते हैं; कुछ लेखक और भी विशिष्ट हैं, यह मानते हुए कि पुराने दर्द सिंड्रोम के सभी मामलों में अवसाद होता है, इस तथ्य के आधार पर कि दर्द हमेशा नकारात्मक भावनात्मक अनुभवों के साथ होता है और किसी व्यक्ति की खुशी और संतुष्टि प्राप्त करने की क्षमता को अवरुद्ध करता है।

पुराने दर्द वाले रोगियों के इतिहास का अध्ययन करते समय, यह अक्सर पता चलता है कि बचपन में, रोगियों के करीबी रिश्तेदारों में से एक को दर्द होता था, अधिक बार रोगी के समान क्षेत्र में। अक्सर रोगी ने स्वयं दर्द का अनुभव किया या उन्हें भावनात्मक रूप से तीव्र स्थितियों में देखा (उदाहरण के लिए, गंभीर दर्द के साथ रोधगलन से माता-पिता की मृत्यु; सिरदर्द जिसके कारण स्ट्रोक हुआ, आदि)।

एंटीनोसाइसेप्टिव सिस्टम के ढांचे के भीतर, सबसे महत्वपूर्ण न्यूरोट्रांसमीटर जो सुप्रास्पाइनल और रीढ़ की हड्डी के स्तर पर दर्द की धारणा को रोकते हैं, वे सेरोटोनिन और नॉरपेनेफ्रिन हैं। उनके साथ, ओपिओइड, गैबैर्जिक और ग्लूटामेटेरिक सिस्टम, साथ ही हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी-एड्रेनल सिस्टम की सक्रियता, एंटीनोसाइसेप्टिव गतिविधि के नियमन में शामिल हैं।

इस प्रकार (उपरोक्त को ध्यान में रखते हुए), "दर्द" का पैथोफिज़ियोलॉजिकल आधार या तो दैहिक क्षेत्र में एक रोग प्रक्रिया है, और / या तंत्रिका तंत्र (परिधीय या केंद्रीय) की संरचनाओं की प्राथमिक / माध्यमिक शिथिलता है; ज्ञात दर्द, जो केवल मनोवैज्ञानिक कारकों या उपरोक्त कारकों (प्रक्रियाओं) के संयोजन के कारण होता है।

तदनुसार, (रोगजनक संबद्धता के अनुसार), पुराने दर्द को निम्न प्रकार के दर्द द्वारा दर्शाया जा सकता है:: (1) नोसिसेप्टिव, (2) न्यूरोपैथिक, (3) साइकोजेनिक, और (4) मिश्रित (विशेषकर बुजुर्गों में)।

नोसिसेप्टिव दर्द- यह दर्द है, जिसका एक अनिवार्य घटक बहिर्जात और / या अंतर्जात हानिकारक कारकों के प्रभाव में परिधीय दर्द रिसेप्टर्स की सक्रियता है। सबसे आम नोसिसेप्टिव दर्द के उदाहरण पोस्टऑपरेटिव दर्द, सूजन संयुक्त रोग से जुड़े दर्द, पीठ दर्द, खेल की चोट से जुड़े दर्द हैं। ज्यादातर मामलों में, दर्दनाक उत्तेजना स्पष्ट होती है, दर्द अच्छी तरह से स्थानीयकृत होता है और रोगी द्वारा आसानी से वर्णित किया जाता है। पारंपरिक एनाल्जेसिक के साथ हानिकारक कारक और / या संज्ञाहरण के एक छोटे से कोर्स की समाप्ति के बाद, नोसिसेप्टिव दर्द जल्दी से वापस आ जाता है।

! क्रोनिक नोसिसेप्टिव दर्द के प्रमुख एटियलॉजिकल कारकों में गठिया और मस्कुलोस्केलेटल दर्द शामिल हैं।

नेऊरोपथिक दर्दपरिधीय रिसेप्टर्स की बरकरार स्थिति में परिधीय और / या केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की संरचनाओं को नुकसान का परिणाम है। न्यूरोपैथिक दर्द के मामले में, क्षतिग्रस्त तंत्रिका तंत्र द्वारा संकेत अनायास उत्पन्न होता है, दर्द के लिए जिम्मेदार तंत्रिका तंत्र की संरचनाओं को अधिक उत्तेजित करता है, जो एक परिधीय हानिकारक कारक की अनुपस्थिति में दर्द की उपस्थिति पर जोर देता है और तदनुसार, सक्रिय परिधीय दर्द रिसेप्टर्स। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि केंद्रीय न्यूरोपैथिक दर्द के सबसे आम कारण मल्टीपल स्केलेरोसिस, स्ट्रोक, स्पोंडिलोजेनिक और पोस्ट-ट्रॉमैटिक मायलोपैथी हैं, और परिधीय न्यूरोपैथिक दर्द का कारण शराबी, मधुमेह, पोस्टहेरपेटिक पोलीन्यूरोपैथी, ट्राइजेमिनल न्यूराल्जिया, प्रेत दर्द आदि है।

न्यूरोपैथिक दर्द आमतौर पर गहरा, दर्द, खराब स्थानीयकृत दर्द होता है, जिसमें जलन होती है, जो सकारात्मक और नकारात्मक लक्षणों के संयोजन की विशेषता भी है। सकारात्मक लक्षण सहज या प्रेरित बेचैनी जैसे दर्द और झुनझुनी (पेरेस्टेसिया, डिस्थेसिया, हाइपरलेगिया और हाइपरपैथिया) हैं। बदले में, नकारात्मक लक्षण हाइपेस्थेसिया द्वारा दर्शाए जाते हैं। न्यूरोपैथिक दर्द के लाक्षणिकता के सबसे लगातार घटकों में से एक तथाकथित एलोडोनिया है - गैर-दर्दनाक उत्तेजना के जवाब में दर्द की अनुभूति; न्यूरोपैथिक दर्द को स्वायत्त लक्षणों (बिगड़ा हुआ पसीना, सूजन, त्वचा की मलिनकिरण) और मोटर विकारों (मांसपेशियों हाइपोटेंशन, शारीरिक कंपकंपी में वृद्धि, आदि) के संयोजन से विशेषता है।

न्यूरोपैथिक दर्द के विकास और रखरखाव में पैथोलॉजिकल प्रक्रियाएं शामिल हैं जो नोसिसेप्टिव सिस्टम के पुनर्गठन की ओर ले जाती हैं, जिनमें से परिधीय न्यूरोपैथिक दर्द के गठन से जुड़ी प्रक्रियाओं का सबसे अधिक अध्ययन किया जाता है:

(1) अस्थानिक का गठन(सहज) उनकी झिल्ली में स्थानीयकृत आयन चैनलों की शिथिलता के कारण तंत्रिका तंतुओं द्वारा निर्वहन;

(2) नए पैथोलॉजिकल सिनैप्टिक कनेक्शन का गठनरीढ़ की हड्डी के पृष्ठीय सींग में अभिवाही अक्षीय टर्मिनल - तथाकथित "अंकुरित घटना", जो दर्द के रूप में गैर-दर्दनाक जानकारी की गलत धारणा की ओर जाता है (एलोडोनिया की नैदानिक ​​घटना);

(3) सोमैटोसेंसरी सिस्टम के अभिवाही कंडक्टरों के साथ सहानुभूति पोस्टगैंग्लिओनिक फाइबर द्वारा कनेक्शन का गठन, इसके परिणामस्वरूप, उनके बीच संकेतों का आदान-प्रदान होता है, अर्थात्, सहानुभूति ("गैर-दर्द") पोस्टगैंग्लिओनिक फाइबर की सक्रियता से नोकिसेप्टर्स (दर्द रिसेप्टर्स) का उत्तेजना होता है।

सेंट्रल न्यूरोपैथिक दर्द, एंटीइनोसिसेप्टिव संरचनाओं के अव्यवस्था और क्षति के कारण नोसिसेप्टिव और एंटीनोसिसेप्टिव सिस्टम के असंतुलन से जुड़ा होता है, जिससे दर्द बढ़ जाता है और पुरानी दर्द संवेदनाएं होती हैं।

"संगत" (अवसादग्रस्तता के लक्षण, कष्टार्तव विकार, अस्टेनिया, आदि) के लक्षणों के अनुसार, पुराना न्यूरोपैथिक दर्द अन्य प्रकार के पुराने दर्द के समान हो जाता है।

मनोवैज्ञानिक दर्द सिंड्रोम में शामिल हैं: भावनात्मक कारकों और मांसपेशियों में तनाव के कारण दर्द; मनोविकृति के रोगियों में भ्रम या मतिभ्रम के रूप में दर्द, अंतर्निहित बीमारी के उपचार के साथ गायब हो जाना; हाइपोकॉन्ड्रिया और हिस्टीरिया में दर्द, जिसका दैहिक आधार नहीं है; और अवसाद से जुड़ा दर्द जो पहले नहीं होता है और जिसका कोई अन्य कारण नहीं होता है।

साइकोजेनिक दर्द का प्रमुख ट्रिगर सोमैटोसेंसरी तंत्रिका तंत्र के दैहिक और/या आंत के अंगों और/या संरचनाओं को नुकसान के बजाय एक मनोवैज्ञानिक संघर्ष है।

नैदानिक ​​​​रूप से, मनोवैज्ञानिक दर्द सिंड्रोम रोगियों में दर्द की उपस्थिति की विशेषता है जिसे किसी भी ज्ञात दैहिक रोगों और / या तंत्रिका तंत्र की संरचनाओं को नुकसान द्वारा समझाया नहीं जा सकता है। दर्द का स्थानीयकरण आमतौर पर ऊतकों या संक्रमण के क्षेत्रों की शारीरिक विशेषताओं के अनुरूप नहीं होता है, और दर्द सिंड्रोम की गंभीरता दैहिक और / या तंत्रिका तंत्र (यानी,) की संरचनाओं की पहचान या संदिग्ध क्षति के अनुरूप नहीं होती है। दर्द की तीव्रता क्षति की डिग्री से काफी अधिक है)।

नोसिसेप्टिव और न्यूरोपैथिक दर्द दोनों की पुरानीता और लंबे समय तक योगदान देने वाले कारक हैं: मनोसामाजिक कारक*; नैदानिक ​​​​और / या चिकित्सीय (अर्थात, "आईट्रोजेनिक") त्रुटियां जो दर्द सिंड्रोम से समय पर राहत नहीं देती हैं, जिससे संवेदीकरण (परिधीय और केंद्रीय) के गठन में योगदान होता है, जो जीर्णीकरण की प्रक्रिया में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है ( लंबे समय तक) दर्द, इसके कारण होने वाले दर्द के कारण माध्यमिक न्यूरोफिज़ियोलॉजिकल और न्यूरोकेमिकल परिवर्तनों का एक झरना जो दर्द को बनाए रखता है।

* टिप्पणी: आज तक, यह सिद्ध हो चुका है कि दर्द संवेदनाओं की प्रकृति, तीव्रता और अवधि न केवल स्वयं क्षति पर निर्भर करती है, बल्कि काफी हद तक प्रतिकूल जीवन स्थितियों के साथ-साथ सामाजिक और आर्थिक समस्याओं (दर्द का बायोसाइकोसोशल मॉडल) से भी निर्धारित होती है। .

पुराने दर्द में योगदान देने वाले मनोसामाजिक कारक हो सकते हैं: उम्मीद है कि दर्द एक "खतरनाक" बीमारी की अभिव्यक्ति है और विकलांगता का कारण हो सकता है; रोग की शुरुआत में भावनात्मक तनाव; यह विश्वास कि दर्द रोजमर्रा के काम की स्थितियों से संबंधित है (बीमारी से द्वितीयक लाभ); परिहार व्यवहार और संघर्ष की स्थितियों पर काबू पाने की रणनीति में सक्रिय स्थिति में कमी; साथ ही सामाजिक निर्भरता और किराये के दृष्टिकोण की ओर झुकाव।

दर्द हमेशा व्यक्तिपरक होता है और प्रत्येक व्यक्ति इसे अलग तरह से अनुभव करता है। हालांकि, दर्द सिंड्रोम की गतिशीलता, चिकित्सा की प्रभावशीलता और उपचार प्रक्रिया के अन्य मापदंडों को ट्रैक करने में सक्षम होने के लिए, दर्द और रोगी की मनो-भावनात्मक स्थिति को कम करने के तरीकों (और साधनों) का होना आवश्यक है।

दर्द की विशिष्ट विशेषताएं, जो नोसिसेप्टिव उत्तेजनाओं की खराब मनोवैज्ञानिक सहनशीलता का संकेत देती हैं, इस प्रकार हैं: दर्द रोगी की काम करने की क्षमता को बाधित करता है, लेकिन नींद की गड़बड़ी का कारण नहीं बनता है; रोगी स्पष्ट रूप से दर्द संवेदनाओं का वर्णन करता है और अपने व्यवहार से प्रदर्शित करता है कि वह बीमार है; लगातार दर्द का अनुभव करता है, जबकि दर्द संवेदनाएं परिवर्तन के अधीन नहीं होती हैं; शारीरिक गतिविधि दर्द को बढ़ाती है, और दूसरों से ध्यान और देखभाल में वृद्धि इसे कम करती है।

रोगी द्वारा दर्द के विवरण को एकीकृत करने और रोगी के अनुभवों को स्पष्ट करने के लिए, प्रश्नावली बनाई गई थी, जिसमें सभी रोगियों के लिए सामान्य मानक विवरणकों के सेट शामिल थे। सबसे अधिक प्रयोग किया जाता है मैकगिल प्रश्नावलीदर्द (एमपीक्यू - दर्द प्रश्नावली), जिसमें दर्द के संवेदी, भावात्मक और मोटर-प्रेरक घटकों की मौखिक विशेषताएं शामिल हैं, जिन्हें तीव्रता की पांच श्रेणियों में स्थान दिया गया है।

भावनात्मक स्थिति के साथ दर्द के संबंध के मद्देनजर, जीवन की गुणवत्ता प्रश्नावली का उपयोग करके प्राप्त डेटा और चिंता और अवसाद की गंभीरता का आकलन करने के लिए मनोवैज्ञानिक परीक्षणों के परिणामस्वरूप इष्टतम चिकित्सा चुनने में महत्वपूर्ण हैं।

दर्द की तीव्रता (गंभीरता), उपचार की प्रभावशीलता का आकलन करने के लिए तराजू का उपयोग किया जाता है: पांच अंकों का वर्णनात्मक दर्द तीव्रता पैमाने, 10-बिंदु मात्रात्मक पैमाने, एक दृश्य एनालॉग स्केल (वीएएस)। न्यूरोपैथिक दर्द में अंतर करने के लिए, विशेष उपकरण हैं - DN4 प्रश्नावली, LANSS दर्द पैमाना।

पुरानी दर्द चिकित्सा के सिद्धांतों पर आगे बढ़ने से पहले, हम इसके मुख्य नैदानिक ​​लक्षणों को सूचीबद्ध करते हैं। (संक्षेप):

दर्द की अवधि 3 महीने या उससे अधिक होती है, और दर्द अधिकांश दिन और महीने में कम से कम 15* दिन तक रहता है। पुराने दर्द की विशेषताएं यह हैं कि इसमें एक न्यूरोपैथिक नीरस चरित्र होता है, जो समय-समय पर एक हमले में बढ़ जाता है; यह सुस्त, निचोड़ने, फाड़ने, दर्द करने वाला हो सकता है, जबकि रोगी इसे दर्द के रूप में नहीं, बल्कि अन्य शब्दों के साथ संदर्भित कर सकते हैं, उदाहरण के लिए, "बासी", "कपास" सिर, पेट में "भारीपन", "भीड़" छाती का बायां आधा भाग, काठ का क्षेत्र में "अप्रिय गुदगुदी", "कुछ चलता है या सिर में बह जाता है", या "वाहिकाओं के माध्यम से रक्त के पारित होने में कठिनाई", आदि। (अर्थात, दर्द में सेनेस्टोपैथिक रंग हो सकता है); दर्द का स्थानीयकरण हमेशा रोगी की शिकायत की तुलना में बहुत व्यापक होता है (पुरानी पीठ दर्द, सिरदर्द, दिल में दर्द, पेट में दर्द वाले रोगियों में अक्सर पाया जाता है, पैल्पेशन के दौरान, ऐसे रोगियों को शुरू में प्रस्तुत क्षेत्र की तुलना में बहुत अधिक दर्द का अनुभव होता है); पुराने दर्द की एक विशिष्ट विशेषता विशिष्ट "दर्द व्यवहार" की उपस्थिति है, अर्थात दर्द से जुड़ा व्यवहार।

* टिप्पणी: "पुराने दर्द" के लिए DSM-IV अस्थायी मानदंड से लिए गए 15 दिन (पुराना दर्द 6 महीने से मेल खाता है, 3 महीने नहीं), लेकिन यह विनिर्देश (15 दिन) मुझे समस्या के संबंध में बहुत महत्व का लगता है हाथ उन मानदंडों की परवाह किए बिना जिसके द्वारा प्रबंधन दर्द के "कालक्रम" का मूल्यांकन करता है।

पुराने दर्द के उपचार के लिए एल्गोरिथ्म को निम्नानुसार दर्शाया जा सकता है।(एनए ओसिपोवा, जीए नोविकोव, 2006): (1) दर्द सिंड्रोम की तीव्रता का आकलन; (2) दर्द और उसके पैथोफिज़ियोलॉजी का कारण निर्धारित करना; (3) रोगी की शारीरिक और मानसिक स्थिति का आकलन; (3) सहवर्ती विकारों के लिए लेखांकन; (4) चिकित्सा की प्रभावशीलता की निगरानी करना; (5) दुष्प्रभावों की रोकथाम और सुधार

पुराने दर्द के उपचार की सफलता का एक महत्वपूर्ण घटक का उपयोग है ( ! ) बहुविध और संतुलित दर्द प्रबंधन मार्ग. जटिल मूल के पुराने दर्द सिंड्रोम के लिए संयोजन चिकित्सा का सबसे अधिक संकेत दिया जाता है, जो कई कारणों के प्रभाव में उत्पन्न हुआ है। इसलिए, औषधीय, गैर-औषधीय और व्यवहार विधियों (मनोचिकित्सा) का उपयोग एक साथ या क्रमिक रूप से किया जाता है।

पुराने दर्द सिंड्रोम के लिए उपचार आहार(डब्ल्यूएचओ, 1996): स्टेज 1 (हल्का दर्द) - गैर-मादक दर्दनाशक दवाएं + सहायक चिकित्सा (एंटीकॉन्वेलसेंट, एंटीडिप्रेसेंट, आदि), स्टेज 2 (मध्यम दर्द) - कमजोर नशीले पदार्थों(ट्रामाडोल/कोडीन या प्रोसिडॉल) + सहायक चिकित्सा , तीसरा चरण (गंभीर दर्द) - मजबूत नशीले पदार्थों(ब्यूपेनोर्फिन या मॉर्फिन सल्फेट या फेंटेनल) + सहायक चिकित्सा .

चूंकि पुराना दर्द प्राथमिक स्रोत से "दूर हो जाता है", इसके उपचार के तरीके मुख्य रूप से एंटीनोसाइसेप्टिव सिस्टम के सक्रियण के उद्देश्य से होते हैं। पुराने दर्द के उपचार के लिए औषधीय एल्गोरिथ्म में लगभग अनिवार्य रूप से एंटीडिपेंटेंट्स शामिल हैं, दोहरे-अभिनय एंटीडिपेंटेंट्स (सेरोटोनिन और नॉरपेनेफ्रिन रीपटेक इनहिबिटर, उदाहरण के लिए, वेनालाफैक्सिन) को प्राथमिकता दी जाती है, क्योंकि इन दवाओं में एक स्पष्ट एनाल्जेसिक प्रभावकारिता होती है (क्योंकि वे गतिविधि में काफी वृद्धि करते हैं) मस्तिष्क के अंतर्जात, दर्द निवारक एंटीनोसिसेप्टिव सिस्टम) और अच्छी सहनशीलता।

हालांकि, एनाल्जेसिक चुनने में सबसे महत्वपूर्ण कारकों में से एक दर्द के पैथोफिज़ियोलॉजी पर विचार करना है। तो, nociceptive दर्द के लिए, NSAIDs पसंद की दवाएं हैं, जिनकी अप्रभावीता के साथ मादक दर्दनाशक दवाएं निर्धारित की जाती हैं।

एक न्यूरोपैथिक घटक के मामले में, एंटीकॉन्वेलेंट्स, एंटीडिपेंटेंट्स, ओपिओइड और स्थानीय एनेस्थेटिक्स का उपयोग किया जा सकता है। पुराने गैर-कैंसर दर्द के इलाज के लिए ओपिओइड का दीर्घकालिक उपयोग अधिक सामान्य होता जा रहा है। उपचार के शुरुआती चरणों में, "कमजोर" सिंथेटिक ओपिओइड* को प्राथमिकता दी जाती है।

* टिप्पणीदर्द न केवल एक नकारात्मक भावना है, बल्कि एक प्रक्रिया भी है जो पूरे जीव की नियामक अनुकूली प्रतिक्रियाओं को नष्ट कर देती है, जिससे अंतर्निहित बीमारी के पाठ्यक्रम में वृद्धि में योगदान होता है, जिसके संबंध में यह माना जाता है कि कानूनी और नैतिक रूप से, पुराने दर्द सिंड्रोम वाले रोगियों को ओपिओइड एनाल्जेसिक सहित दवाओं को लिखने से इनकार नहीं किया जा सकता है, जो अधिकतम दर्द से राहत प्रदान करते हैं; दर्द से शरीर को होने वाली क्षति, नकारात्मक भावनात्मक अनुभवों, चिंता और अवसादग्रस्तता विकारों के रूप में, आंत प्रणालियों में व्यवधान और माध्यमिक इम्युनोडेफिशिएंसी के विकास के रूप में, ओपिओइड से संभावित दुष्प्रभावों की तुलना में बहुत अधिक गंभीर हो सकता है; लंबे समय के अलावा प्रयोगओपिओइड आमतौर पर मतली, खुजली और उनींदापन जैसे दुष्प्रभावों की गंभीरता में कमी के साथ होते हैं

पुराने दर्द वाले रोगियों के लिए ओपिओइड एनाल्जेसिक के नुस्खे का उद्देश्य मुख्य रूप से किसी व्यक्ति के जीवन की गुणवत्ता और शारीरिक क्षमताओं में सुधार करना है, इसलिए, ओपिओइड का चयन करते समय, दवाओं के गैर-आक्रामक रूपों और लंबे समय तक काम करने वाले ओपिओइड का उपयोग करना वांछनीय है। लगातार एनाल्जेसिक प्रभाव। ऐसा ही एक एजेंट है ड्यूरोगेसिक फेंटेनाइल ट्रांसडर्मल चिकित्सीय प्रणाली।

यह साबित हो चुका है कि विभिन्न विकृति (उदाहरण के लिए, पोस्टहेरपेटिक न्यूराल्जिया, प्रेत दर्द, पीठ दर्द, पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस, ऑस्टियोपोरोसिस, रुमेटीइड गठिया, आदि) के कारण होने वाले गंभीर पुराने दर्द के उपचार (रोकना) में, ड्यूरोगेसिक सबसे प्रभावी में से एक है। और सुरक्षित मादक दर्दनाशक दवाएं।

(! ) लेकिन, उपरोक्त के बावजूद, ओपिओइड के साथ पुराने दर्द सिंड्रोम का उपचार सीधा नहीं होना चाहिए और न केवल दर्द सिंड्रोम की तीव्रता को ध्यान में रखना चाहिए, बल्कि दर्द से जुड़ी कई मनोवैज्ञानिक समस्याओं को भी ध्यान में रखना चाहिए।

कार्रवाई के विभिन्न तंत्रों के साथ एनाल्जेसिक एजेंटों का एक तर्कसंगत संयोजन एनाल्जेसिक गुणों के साथ प्रत्येक दवा के बराबर खुराक की तुलना में चिकित्सा की प्रभावकारिता और / या सहनशीलता को बढ़ा सकता है। पेरासिटामोल और एक "कमजोर" ओपिओइड एजेंट का संयोजन दुनिया में सबसे व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है।

कुछ लेखकों की राय में, पुराने दर्द के उपचार में एक वास्तविक सफलता दवाओं का एक मौलिक रूप से नया वर्ग था जो कई एंटीकॉन्वेलेंट्स, एंटीडिपेंटेंट्स और नारकोटिक एनाल्जेसिक की प्रभावशीलता में बेहतर है और इसके खतरनाक दुष्प्रभाव नहीं हैं। इस औषधीय वर्ग को SNEPCO (सिलेक्टिव न्यूरॉनल पोटेशियम चैनल ओपनर - सेलेक्टिव न्यूरोनल पोटेशियम चैनल ओपनर्स) कहा जाता है, न्यूरॉन के पोटेशियम चैनलों के चयनात्मक उद्घाटन के कारण, तंत्रिका कोशिका की आराम क्षमता स्थिर हो जाती है - न्यूरॉन कम उत्तेजित हो जाता है, जैसे नतीजतन, दर्द उत्तेजनाओं के जवाब में न्यूरॉन की उत्तेजना बाधित होती है। एसएनईपीसीओ वर्ग का पहला प्रतिनिधि एक गैर-ओपिओइड केंद्रीय रूप से अभिनय एनाल्जेसिक - फ्लुपीरटीन (कैटाडोलन) है।