फेफड़े के ऑस्केल्टेशन डेटा के नैदानिक ​​​​मूल्यांकन का क्रम और तरीके। सिग्मॉइड कोलन का पैल्पेशन आंत का डीप पैल्पेशन

सीकुम दाएं इलियाक क्षेत्र में स्थित है और इसकी कुछ तिरछी दिशा है: दाएं से ऊपर से नीचे से बाईं ओर।

महिलाओं में, कोकुम की निचली सीमा इलियाक क्षेत्र (इंटरोससियस लाइन) की ऊपरी सीमा से मेल खाती है, पुरुषों में यह कुछ हद तक कम होती है। हालांकि, अक्सर सीकम सामान्य से बहुत अधिक होता है। कोकुम दाहिनी नाभि-रीढ़ रेखा के मध्य और बाहरी तिहाई की सीमा पर स्थित है (लाइनिया नाभि-इलियाका डेक्सट्रा - नाभि के साथ दाहिनी इलियाक हड्डी की ऊपरी रीढ़ को जोड़ने वाली एक सशर्त रेखा)। दाहिने हाथ को पेट पर सपाट रखा जाता है ताकि उंगलियों की पिछली सतह नाभि का सामना कर रही हो, मध्यमा उंगली की रेखा दाहिनी नाभि रेखा से मेल खाती हो, और II-V उंगलियों की युक्तियों की रेखा गर्भनाल को पार करती हो इसके बीच में लगभग रेखा। उँगलियों से पेट की त्वचा को छूते हुए परीक्षक ब्रश को नाभि की ओर ले जाता है। इस मामले में, उंगलियों की नाखून की सतह के सामने एक त्वचा की तह बन जाती है। साथ ही रोगी को पेट से सांस लेने के लिए कहा जाता है। इसके बाद, रोगी को साँस छोड़ने के लिए कहा जाता है और दाहिने हाथ की उंगलियों को उदर गुहा में तब तक डुबोया जाता है जब तक कि उँगलियाँ पीछे की पेट की दीवार को न छू लें। साँस छोड़ने के अंत में, उँगलियाँ पीछे की पेट की दीवार के साथ इलियाक रीढ़ की दिशा में स्लाइड करती हैं और ऐसा करने में, सीकुम पर रोल करती हैं। रोलिंग के समय, व्यास, स्थिरता, सतह, गतिशीलता, आंत की व्यथा और गड़गड़ाहट की घटना निर्धारित की जाती है (चित्र। 69)।

चित्र.69. सीकुम का टटोलना (शीर्ष दृश्य)।

एक स्वस्थ व्यक्ति में, कोकम को नरम-लोचदार स्थिरता के दर्द रहित सिलेंडर के रूप में देखा जाता है, 3-4 सेमी चौड़ा, मध्यम गतिशीलता होती है और आमतौर पर हाथ के नीचे गड़गड़ाहट होती है।

टर्मिनल इलियम का पैल्पेशन। टर्मिनल इलियम दाएं इलियाक क्षेत्र (नीचे से दाएं ऊपर की ओर तिरछी दिशा) में स्थित है और अंदर से एक तीव्र कोण पर सीकुम (45 डिग्री) में बहती है। दाहिना (धड़कन) हाथ पेट पर सपाट रखा जाता है ताकि उंगलियों की रेखा आंत के प्रक्षेपण के साथ मेल खाती हो। उँगलियों से पेट की त्वचा को छूते हुए परीक्षक ब्रश को नाभि की ओर ले जाता है। इस मामले में, उंगलियों की नाखून की सतह के सामने एक त्वचा की तह बन जाती है। इसके बाद, रोगी को साँस छोड़ने के लिए कहा जाता है और, पूर्वकाल पेट की दीवार की छूट का लाभ उठाते हुए, दाहिने हाथ की उंगलियों को उदर गुहा में तब तक डुबोया जाता है जब तक कि उँगलियाँ पीछे की पेट की दीवार के संपर्क में न आ जाएँ। साँस छोड़ने के अंत में, उँगलियाँ पीछे की पेट की दीवार के साथ ऊपर से नीचे दाईं ओर तिरछी दिशा में स्लाइड करती हैं। रोलिंग के समय, व्यास, स्थिरता, सतह, गतिशीलता, आंत की व्यथा और गड़गड़ाहट की घटना निर्धारित की जानी चाहिए।

इलियम के अंतिम भाग को 10-12 सेमी के लिए तालु पर रखा जा सकता है। यदि आंत सिकुड़ जाती है या घनी सामग्री से भर जाती है, तो एक चिकनी, घने सिलेंडर के माध्यम से लुढ़कने की भावना पैदा होती है, जो छोटी उंगली की तरह मोटी होती है। यदि आंतों की दीवार शिथिल हो जाती है और सामग्री तरल होती है, तो एक पतली दीवार वाली ट्यूब महसूस होती है, जिसके टटोलने से जोर से गड़गड़ाहट होती है।

अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का पैल्पेशन।

अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के तालमेल से पहले, पेट की अधिक वक्रता का पता लगाना आवश्यक है। इस प्रयोजन के लिए, निम्नलिखित विधियों का उपयोग किया जाता है।

टक्कर पैल्पेशन की विधि।सीधे बाएं हाथ की उलनार पसली का उपयोग करते हुए, शरीर की धुरी पर अनुप्रस्थ रूप से रखा जाता है, डॉक्टर रेक्टस एब्डोमिनिस की मांसपेशियों को छाती की दीवार से जोड़ने के बिंदु पर पूर्वकाल पेट की दीवार को दबाता है। दाहिना (धड़कन) हाथ पेट पर सपाट रखा गया है (हाथ की दिशा शरीर की धुरी के लिए अनुदैर्ध्य है, उंगलियां बंद हैं और अधिजठर क्षेत्र का सामना करना पड़ रहा है, उंगलियां यकृत की निचली सीमा के स्तर पर हैं , मध्यमा अंगुली मध्य रेखा पर है)। पेट की दीवार की पूर्वकाल की सतह को फाड़े बिना, दाहिने हाथ की II-IV उंगलियों के झटकेदार, त्वरित झुकने से जांच करने पर झटके लगते हैं। यदि पेट में पर्याप्त मात्रा में तरल होता है, तो छींटे की आवाज आती है। पल्पिंग हाथ को 2-3 सेंटीमीटर नीचे खिसकाकर और इसी तरह की हरकतें करते हुए, अध्ययन तब तक जारी रखा जाता है जब तक कि स्पलैश का शोर गायब नहीं हो जाता, यह स्तर पेट की अधिक वक्रता की सीमा का प्रतिनिधित्व करता है।

ऑस्कुल्टो-टक्कर विधि।परीक्षक अपने बाएं हाथ से रेक्टस एब्डोमिनिस पेशी पर बाएं कोस्टल आर्च के किनारे के नीचे पूर्वकाल पेट की दीवार पर एक स्टेथोस्कोप (फोनेंडोस्कोप) रखता है, जिसमें दाहिने हाथ की तर्जनी की नोक झटकेदार होती है, लेकिन मजबूत वार नहीं बाएं रेक्टस एब्डोमिनिस पेशी का भीतरी किनारा, धीरे-धीरे ऊपर से नीचे की ओर उतरना। एक स्टेथोस्कोप (फोनेंडोस्कोप) के साथ पेट के ऊपर टक्कर की आवाज सुनकर, एक तेज ध्वनि के बहरे में संक्रमण की सीमा को चिह्नित करें। टक्कर ध्वनि में परिवर्तन का क्षेत्र पेट की अधिक वक्रता की सीमा के अनुरूप होगा।

ऑस्कुल्टो-अफ्रीकेशन विधि।यह विधि पिछले वाले से केवल इस मायने में भिन्न है कि उंगलियों के प्रहार के बजाय, बाईं रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी के ऊपर त्वचा के साथ धराशायी झटकेदार अनुप्रस्थ स्लाइड बनाई जाती हैं। वह स्थान जहाँ ध्वनि तेज सरसराहट से शांत सरसराहट में बदल जाती है, पेट की अधिक वक्रता का स्तर होता है।

अनुप्रस्थ बृहदान्त्र की पैल्पेशन तकनीक। आंत का तालमेल एक (दाएं) या दो हाथों से किया जाता है (चित्र 70)।

तालमेल हाथ को आंत के तालमेल के लिए आवश्यक स्थिति दी जाती है, इसे पेट के रेक्टस पेशी (मांसपेशियों) के बाहरी किनारे पर शरीर की धुरी के साथ पेट पर रखा जाता है। इस मामले में, तालमेल वाले हाथ की एक भी उंगली रेक्टस एब्डोमिनिस की मांसपेशियों पर नहीं होनी चाहिए। उंगलियां आंत के अपेक्षित प्रक्षेपण के साथ पेट की पहले से अधिक वक्रता के स्तर से 2 सेमी नीचे स्थित हैं। रोगी के साँस लेने के दौरान, हाथ (हाथ) को ऊपर ले जाया जाता है ताकि उंगलियों की नाखून की सतह के सामने एक त्वचा की तह बन जाए। इसके बाद, रोगी को साँस छोड़ने के लिए कहा जाता है और, पूर्वकाल पेट की दीवार की छूट का लाभ उठाते हुए, हाथ की उंगलियों (ब्रश) को उदर गुहा में तब तक डुबोएं जब तक कि उंगलियां पेट की पिछली दीवार के संपर्क में न आ जाएं। साँस छोड़ने के अंत में, उँगलियाँ पीछे की पेट की दीवार से नीचे की ओर खिसकती हैं, जबकि अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के रोल पर लुढ़कने की अनुभूति होनी चाहिए।

ख़ासियतें:

ü सिग्मॉइड, सीकम, आरोही और अवरोही बृहदान्त्र के तालमेल पर, त्वचा नाभि की ओर बढ़ती है;

ü अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और पेट की अधिक वक्रता के तालमेल पर, त्वचा नाभि से ऊपर की ओर बढ़ती है।

सिग्मॉइड, सीकुम, आरोही और अवरोही बृहदान्त्र, नाभि से दूर (तालु) खिसकने पर।

ü अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के तालु और पेट की अधिक वक्रता पर, वे नीचे की ओर खिसकते हैं।

सिग्मॉइड और अवरोही बृहदान्त्र के तालमेल का दूसरा प्रकार संभव है - हाथ की गति और स्वयं से दूर खिसकना, दाएं से बाएं और, जैसा कि नीचे से ऊपर तक था।

ü आप सिग्मॉइड कोलन को चार अंगुलियों से नहीं, बल्कि केवल एक छोटी उंगली के उलनार पक्ष से टटोल सकते हैं। लेकिन इस मामले में, तालमेल के सभी चार क्षण क्रमिक रूप से किए जाते हैं।

ü जब पूर्वकाल पेट की दीवार की मांसपेशियां तनावग्रस्त होती हैं, तो कैकुम के तालमेल को रोकते हुए, बाएं हाथ के अंगूठे और तत्कालीन क्षेत्र को नाभि में दबाया जाता है, जिससे मांसपेशियों को कुछ छूट मिलती है (वी.पी. ओबराज़त्सोव)।

ü अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के तालमेल से पहले, पेट की निचली सीमा निर्धारित की जानी चाहिए (नीचे देखें), क्योंकि अनुप्रस्थ बृहदान्त्र आमतौर पर पेट से 2 से 3 सेमी नीचे स्थित होता है।

ü यदि पहले प्रयास में आंत को स्पष्ट रूप से टटोलना संभव नहीं था, तो हाथ को बाईं या दाईं ओर, ऊपर या नीचे ले जाया जाता है।

ü स्पर्शनीय अंग के गुणों का अधिक सटीक निर्धारण करने के लिए, पल्पेशन को 2-3 बार दोहराना आवश्यक है।

5.7.4. छोटी आंत का पैल्पेशन

छोटी आंत के सभी भागों में से केवल इलियम का टर्मिनल खंड।

निष्पादन तकनीक।

ü दाहिने हाथ की आधी मुड़ी हुई अंगुलियों को बड़ी आंत के साथ इलियम के जंक्शन पर दाहिने इलियाक गुहा में गहराई से रखा जाता है।

ü साँस लेने के दौरान, त्वचा को नाभि में स्थानांतरित कर दिया जाता है।

ü साँस छोड़ने के दौरान, दाहिना हाथ पेट में गहराई तक डूबा रहता है।

ü साँस छोड़ने के अंत में, वे आंत के साथ बाहर की ओर (नाभि से) खिसकते हैं, आंत की धुरी के लंबवत।

छोटी आंत के अन्य सभी भाग मेसोगैस्ट्रियम में मुख्य रूप से नाभि के आसपास तालु में होते हैं। हालांकि, यहां किसी भी घने हड्डी के गठन की अनुपस्थिति के कारण, छोटी आंत के अलग-अलग खंडों को दबाने और स्पष्ट रूप से तालमेल बिठाना असंभव है। छोटी आंत की स्थिति का अंदाजा अप्रत्यक्ष संकेतों से लगाया जा सकता है - इस क्षेत्र में दर्द और ट्यूमर जैसी संरचनाओं की उपस्थिति। बारहवीं वक्ष के स्तर पर और नाभि के ऊपर तालु पर दर्द और काठ का कशेरुका (Porges लक्षण) छोटी आंत की हार की गवाही देता है।

5.7.5. इंट्रा-एब्डॉमिनल लिम्फ नोड्स की जांच

पेट के गहरे तालमेल के साथ, मेसेंटेरिक और पैरा-महाधमनी लिम्फ नोड्स की जांच की जाती है।

1) मेसेंटेरिक लिम्फ नोड्सआंतों के अध्ययन के समान, गहरी पेट की श्वास के साथ पीठ पर रोगी की स्थिति में नाभि क्षेत्र में निर्धारित किया जाता है।

2) पैरा-महाधमनी लिम्फ नोड्सस्थिति में रोगी की गहरी सांस लेने के साथ अधिजठर और मेसोगैस्ट्रिक क्षेत्रों में पेट की मध्य रेखा के साथ उदर महाधमनी के दाएं और बाएं तालु पीठ पर. हाथ को एपिगैस्ट्रिक से नाभि क्षेत्र में ऊपर से नीचे की ओर ले जाएं।

लिम्फ नोड्स का एक ही समूह भी स्थिति में है बायीं तरफ परबाएं और दाएं हाइपोकॉन्ड्रिया और फ्लैंक्स के क्षेत्रों में।

एक आदर्श के लिए एक निष्कर्ष का एक उदाहरण:

बाएं इलियाक क्षेत्र में बड़ी आंत के तालमेल पर, सिग्मॉइड बृहदान्त्र एक सिलेंडर के रूप में, 2 सेमी तक मोटा होता है, इसका विस्थापन 3 सेमी नीचे और ऊपर तक होता है। बाएं फ्लैंक के क्षेत्र में, अवरोही बृहदान्त्र निर्धारित किया जाता है, 2.5 सेमी तक मोटा, 2 सेमी तक दाएं और बाएं विस्थापन के साथ। नाभि के स्तर पर, उसके दाएं और बाएं, मेसोगैस्ट्रियम के क्षेत्र में, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र एक बेलनाकार कॉर्ड के रूप में निर्धारित होता है, 2 सेमी तक मोटा होता है, इसका विस्थापन 3 सेमी तक होता है। दाहिनी ओर का क्षेत्र, आरोही बृहदान्त्र स्पष्ट है, 2.5 सेमी मोटा है, इसका विस्थापन 2-3 सेमी है। दाहिने इलियाक क्षेत्र में, सीकुम पल्पेटेड है, विस्थापन 1.5-2 सेमी के भीतर है। बड़ी आंत के सभी वर्गों में है एक चिकनी सतह, लोचदार स्थिरता, दर्द रहित और बिना गड़गड़ाहट के होती है।

आरोही बड़ी आंत के निचले तीसरे भाग के बाईं ओर, इलियम का अंतिम खंड एक लोचदार, गोल, चिकनी कॉर्ड के रूप में 1.5 सेमी मोटी, दर्द रहित के रूप में उभरा होता है। छोटी आंत के शेष हिस्सों (नाभि के आसपास) के क्षेत्र में पैल्पेशन पर, दर्द, गड़गड़ाहट और ट्यूमर जैसी संरचनाएं निर्धारित नहीं होती हैं। मेसेंटेरिक और पैरा-महाधमनी लिम्फ नोड्स स्पष्ट नहीं हैं।

निष्कर्ष: आदर्श का एक प्रकार।

पैथोलॉजी के लिए निष्कर्ष का एक उदाहरण:

बाएं इलियाक क्षेत्र में पेट के गहरे तालमेल के साथ, 5 सेमी मोटी एक सिग्मॉइड कोलन, ऊबड़-खाबड़, निष्क्रिय, दर्दनाक, ऊबड़-खाबड़ सतह के साथ, लगभग वुडी घनत्व, बिना गड़गड़ाहट के होता है।

बाएं किनारे के क्षेत्र में, अवरोही बृहदान्त्र एक सूजे हुए सिलेंडर के रूप में, 3 सेमी तक चौड़ा, एक चिकनी सतह के साथ, थोड़ा दर्दनाक, मध्यम घनत्व का, बिना गड़गड़ाहट के, 1.5-2 सेमी से विस्थापित होता है।

मेसोगैस्ट्रियम में, नाभि से 2 सेमी ऊपर, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र एक गोल सिलेंडर के रूप में, एक चिकनी सतह, मध्यम घनत्व, दर्द रहित और बिना गड़गड़ाहट के, 1.5-2 सेमी की गतिशीलता के साथ स्पष्ट है। आरोही बृहदान्त्र नहीं कर सकता सुगन्धित होना।

दाएं इलियाक क्षेत्र में, सीकुम को एक छोटे गोल सिलेंडर के रूप में, 3 सेमी तक मोटा, एक चिकनी सतह, मध्यम घनत्व, दर्द रहित, बिना गड़गड़ाहट के टटोला जाता है।

छोटी आंत के पल्पेशन पर, सील, ट्यूमर, गड़गड़ाहट, दर्द निर्धारित नहीं होता है। मेसेंटेरिक और पैरा-महाधमनी लिम्फ नोड्स स्पष्ट नहीं हैं।

निष्कर्ष: सिग्मॉइड बृहदान्त्र के एक घातक ट्यूमर के लक्षण।

5.7.6. पेट का पैल्पेशन

रोगी की ऊर्ध्वाधर और क्षैतिज दोनों स्थिति में प्रदर्शन करें। पेट की छोटी वक्रता, एक नियम के रूप में, अपने उच्च और गहरे स्थान के कारण रोगी की ऊर्ध्वाधर स्थिति में भी महसूस नहीं की जा सकती है। हालांकि, इसके क्षेत्र में (अधिजठर क्षेत्र में, xiphoid प्रक्रिया के तहत), रोगी ट्यूमर जैसी संरचनाओं और दर्द का पता लगा सकता है।

अनुसंधान तकनीक.

1. खोजें पेट की निचली सीमा(बड़ी वक्रता)। पेट की अधिक वक्रता की स्थिति निर्धारित करने की सबसे सरल विधि है ऑस्कुल्टो-अफ्रीकेशन विधि:

फोनेंडोस्कोप की झिल्ली को एपिगैस्ट्रियम में पूर्वकाल मध्य रेखा के बाईं ओर रखा जाता है। दाहिने हाथ की दूसरी उंगली के साथ, पेट की पूर्वकाल सतह के साथ रेडियल दिशा में "स्ट्रोक" लगाए जाते हैं। उसी समय, पेट के ऊपर जोर से खुरचने की आवाजें सुनाई देती हैं, जो कुछ बिंदुओं (पेट के प्रोजेक्शन जोन के बाहर) पर रुक जाती हैं।

ü इन बिंदुओं को चिह्नित करें और उन्हें एक साथ जोड़ दें। परिणाम पेट की अधिक वक्रता के अनुरूप एक धनुषाकार रेखा है।

(ओब्राज़त्सोव-स्ट्राज़ेस्को विधि के अनुसार किया गया)

1. सिग्मॉइड बृहदान्त्र का पैल्पेशन:

ए) दाहिने हाथ की चार थोड़ी मुड़ी हुई अंगुलियों को पूर्वकाल पेट की दीवार पर मध्य और बाहरी तीसरे की सीमा पर सेट करें, जो नाभि को पूर्वकाल बेहतर इलियाक रीढ़ से जोड़ती है, सिग्मॉइड बृहदान्त्र की लंबाई के समानांतर;

बी) रोगी के साँस लेने के दौरान, दाहिने हाथ की उंगलियों को नाभि की ओर ले जाएं ताकि त्वचा की तह बनाई जा सके;

ग) रोगी को साँस छोड़ते हुए, धीरे से अपनी उँगलियों को उदर क्षेत्र में डुबोएँ;

d) पेट के पीछे की दीवार तक पहुँचने के बाद, नाभि से पूर्वकाल सुपीरियर इलियाक स्पाइन (सिग्मॉइड कोलन के माध्यम से लुढ़कने वाली उंगलियां) की दिशा में सिग्मॉइड कोलन की लंबाई के साथ लंबवत स्लाइड करें।

2. सीकम का तालमेल:

क) दाहिने हाथ की चार आधी मुड़ी हुई अंगुलियों को आंत की लंबाई के समानांतर एक साथ जोड़कर सेट करें;

बी) रोगी के श्वास के दौरान, त्वचा की तह बनाने के लिए उंगलियों को नाभि की ओर ले जाएं;

ग) रोगी को साँस छोड़ते हुए, धीरे-धीरे अपनी उंगलियों को उदर क्षेत्र में डुबोएं, पेट की पिछली दीवार तक पहुँचें;

घ) इसके साथ आंत के लंबवत, दाहिने पूर्वकाल इलियाक रीढ़ की ओर स्लाइड करें।

सीकम की मोटाई, स्थिरता, सतह की प्रकृति, व्यथा, क्रमाकुंचन, गतिशीलता और गड़गड़ाहट का निर्धारण करें।

3. बृहदान्त्र के आरोही और अवरोही भागों का तालमेल (पहले आरोही भाग, फिर अवरोही भाग):

क) बाएं हाथ की हथेली को पीठ के निचले हिस्से के दाहिने आधे हिस्से के नीचे और फिर बाईं ओर रखें;

बी) बाएं हाथ को काठ क्षेत्र के संबंधित आधे हिस्से में दबाया जाना चाहिए और दाहिने हाथ (द्विमैनुअल पैल्पेशन) की ओर निर्देशित किया जाना चाहिए।

ग) दाहिने हाथ की उंगलियों को जोड़ों पर आधा मुड़ा हुआ रखें और दाएं और बाएं फ्लैंक के क्षेत्र में एक साथ बंद करें, रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी के किनारे के साथ, आंत के समानांतर, इसके संक्रमण के स्थान पर। सीकुम (या सिग्मॉइड) आंत;

डी) रोगी के साँस लेना के दौरान, दाहिने हाथ की उंगलियों के नाभि की ओर एक सतही गति के साथ एक त्वचा की तह बनाएं;

ई) साँस छोड़ते हुए, अपनी उंगलियों को उदर गुहा में पीछे की पेट की दीवार में तब तक डुबोएं जब तक कि बाएं हाथ से संपर्क की भावना न हो;

च) दाहिने हाथ की उंगलियों को आंत की धुरी के लंबवत खिसकाने के साथ, उन्हें आरोही (अवरोही) खंड के माध्यम से रोल करें।

द्विमासिक तालु की मदद से बृहदान्त्र के आरोही और अवरोही खंडों को पतले, ढीली पेट की दीवार वाले पतले लोगों में महसूस किया जा सकता है। यह संभावना एक या दूसरे खंड में भड़काऊ परिवर्तन और बड़ी आंत के अंतर्निहित वर्गों के आंशिक या पूर्ण रुकावट के विकास के साथ बढ़ जाती है।

4. अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का तालमेल:

ए) दोनों हाथों की मुड़ी हुई उंगलियों को सफेद रेखा के किनारों पर, वांछित आंत के समानांतर, यानी क्षैतिज रूप से, पेट की अधिक वक्रता से 2-3 सेमी नीचे रखें;

बी) जब रोगी साँस लेता है, तो उंगलियों को हिलाना, त्वचा को ऊपर ले जाना;

ग) साँस छोड़ने के दौरान, धीरे-धीरे अपनी उंगलियों को उदर गुहा में तब तक डुबोएं जब तक कि यह अपनी पिछली दीवार को न छू ले और ऊपर से नीचे की ओर सरक जाए। फिसलते समय, एक या दोनों हाथों की उंगलियां अनुप्रस्थ बृहदान्त्र पर लुढ़कती हैं।

यदि पल्पेशन असंभव है, तो उंगलियों को हाइपोगैस्ट्रिक क्षेत्र में ले जाएं।

आम तौर पर, आंत में मध्यम घनत्व के एक सिलेंडर का आकार होता है, आसानी से ऊपर और नीचे चलता है, दर्द रहित होता है, बढ़ता नहीं है।

मानव शरीर के नैदानिक ​​अध्ययन के संदर्भ में पेट और आंतों के तालमेल की प्रक्रिया महत्वपूर्ण है। पाचन अंगों की निगरानी निम्नानुसार की जाती है: पहले चरण में, एक योग्य विशेषज्ञ सिग्मॉइड बृहदान्त्र की सावधानीपूर्वक जांच करता है - यह सबसे आम मील का पत्थर है और पैल्पेशन के लिए सबसे सुलभ अंग है। इसके बाद, डॉक्टर सीकुम और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र की स्थिति का अध्ययन करने के लिए आगे बढ़ता है। चूषण अंग के आरोही और अवरोही खंड जांच के लिए काफी समस्याग्रस्त हैं।

व्यवहार में, तालमेल की प्रक्रिया में, अंगुलियों को शरीर क्षेत्र की सतह पर सावधानी से डुबोया जाना चाहिए और अध्ययन के तहत अंग पर धीरे से दबाया जाना चाहिए (पेट के पीछे की दीवार की दिशा में)। स्लाइडिंग आंदोलनों की मदद से, आप आकृति, घनत्व, विभिन्न नियोप्लाज्म की उपस्थिति और असामान्यताओं को स्पष्ट रूप से निर्धारित कर सकते हैं। सिग्मॉइड बृहदान्त्र को छूने (महसूस) करने पर, यह आभास होता है कि मानव शरीर में एक चिकना, घना और चल सिलेंडर है। ऐसे "ज्यामितीय आकृति" का आकार मानव अंगूठे की मोटाई से अधिक नहीं होता है। गठन पैरामीटर सीधे दीवारों की स्थिति से संबंधित होते हैं, जो घनी गैसों और क्षय उत्पादों (फेकल / फेकल मास) से भरे होते हैं।

घुसपैठ की दीवारों की भड़काऊ प्रक्रिया के दौरान, झिल्ली का एक महत्वपूर्ण मोटा होना होता है। अल्सरेटिव अभिव्यक्तियाँ चूषण अंग की ऊबड़ और असमान सतह बनाती हैं। सिग्मॉइड बृहदान्त्र की तीव्र सूजन दर्दनाक अभिव्यक्ति की घनी स्थिरता के गठन के साथ होती है। गैसों और तरल सामग्री के साथ घने अतिप्रवाह के कारण, गतिशीलता मंदता होती है। ऐंठन एक कॉर्ड और एक कॉर्ड के रूप में स्पष्ट है। रोगी को व्यवस्थित गड़गड़ाहट + शौच करने की झूठी इच्छा (झूठी दस्त) का अनुभव होता है।

एक सामान्य अवस्था में, सीकुम आसानी से फूल जाता है। एक विशेषज्ञ आंदोलनों में मध्यम रूप से सक्रिय 3 सेमी तक के सिलेंडर का पता लगा सकता है। रोग संबंधी विकारों में इसकी गतिशीलता में काफी वृद्धि हुई है। आंतरिक स्थिरता कोप्रोस्टेसिस और पुरानी सूजन के साथ काफी संकुचित होती है। सीकुम का आयतन और आकार सीधे सामग्री से संबंधित होता है। एक सामान्य कार्यात्मक अवस्था में, आंतें गड़गड़ाहट नहीं करती हैं।

रोगी को यह याद रखना चाहिए कि कोकम के क्षेत्र में तालमेल के दौरान दर्द की उपस्थिति रोग प्रक्रिया के विकास को इंगित करती है। पाचन अंग को व्यवस्थित और जटिल उपचार की आवश्यकता होती है।

व्यवहार में, सीकम (+ परिशिष्ट) की जांच करने के बाद, बड़ी आंत के कम पहुंच वाले हिस्सों की जांच करना संभव है। पैल्पेशन आरोही से अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और अवरोही आंतों तक किया जाता है। चूषण अंग का अनुप्रस्थ-शूल भाग केवल पुरानी सूजन के मामले में गुणात्मक रूप से तालमेल बिठाता है। स्वर, स्थिरता, आयतन, आकार मांसपेशियों के तनाव के स्वर और डिग्री पर निर्भर करता है। उदाहरण के लिए, अल्सरेटिव प्रकार की एक भड़काऊ प्रक्रिया अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के परिवर्तन के लिए गंभीर पूर्वापेक्षाएँ बनाती है। इसी समय, अंग की मांसलता काफी मोटी हो जाती है, इसका विन्यास बदल जाता है।

आज तक, पुरानी बृहदांत्रशोथ और पेरकोलाइटिस काफी आम हैं। इन बीमारियों के साथ, चूषण अंग की दीवार दर्द से सिकुड़ने लगती है। उबड़-खाबड़ सतह के कारण, तेज दर्द संवेदनाओं के साथ तालमेल होता है। उदाहरण के लिए, पेरिकोलाइटिस के साथ, श्वसन और सक्रिय गतिशीलता खो जाती है।

पेट का पैल्पेशन आपको आंत के ट्यूमर को महसूस करने की अनुमति देता है, जो अक्सर विभिन्न अंगों की विकृति के साथ भ्रमित होता है। कोकुम और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का ऑन्कोलॉजी पहले से ही ज्ञात गतिशीलता द्वारा प्रतिष्ठित है। सांस लेने की क्रिया के दौरान दर्द सक्रिय होता है (नाभि के नीचे के ट्यूमर स्थिर होते हैं)। एंटरोकोलाइटिस के साथ पेट को महसूस करना नाभि में गड़गड़ाहट के साथ होता है। रोग के विशिष्ट लक्षण और लक्षण हैं: दर्दनाक दस्त (मूसदार बलगम मल, पेट में दर्द, कठोर बृहदान्त्र)। मलाशय की एक डिजिटल परीक्षा (सिग्मोइडोस्कोपी + रेडियोग्राफी) के संयोजन में पेट का पैल्पेशन किया जाता है। ये क्रियाएं रेक्टल कैंसर के गठन और विभिन्न सिफिलिटिक संरचनाओं के गठन की भविष्यवाणी करना संभव बनाती हैं। भड़काऊ प्रक्रियाओं, दरारें, नालव्रण, बवासीर और सभी प्रकार के ट्यूमर की उपस्थिति को स्पष्ट रूप से निर्धारित करना भी संभव होगा। विशेषज्ञ स्फिंक्टर के स्वर की स्पष्ट दृष्टि प्राप्त कर सकता है, बृहदान्त्र के एम्पुला के भरने का स्तर। कुछ मामलों में, पड़ोसी अंगों (मूत्राशय के नीचे, प्रोस्टेट ग्रंथि, उपांगों के साथ गर्भाशय) को टटोलना तर्कसंगत है। इससे ओवेरियन सिस्ट, जननांगों का ट्यूमर, कब्ज की मात्रा आदि का पता चल जाएगा।

प्रक्रिया का तंत्र

पैल्पेशन पेट की पूर्ण और वस्तुनिष्ठ परीक्षा का अंतिम चरण है। प्रक्रिया से पहले रोगी को जोर से खांसने की आवश्यकता होगी। व्यवहार में, विकसित पेरिटोनिटिस वाला व्यक्ति केवल सतही रूप से ऐसा करने का प्रबंधन करता है (पेट को अपने हाथों से पकड़कर)। इसे सोफे पर एक छोटा सा प्रभाव बनाने की अनुमति है, जिस पर रोगी लापरवाह स्थिति में स्थित है। कंपन आवेग पाचन तंत्र में दर्द की अभिव्यक्ति को भड़काएगा। इस प्रकार, हाथ को छुए बिना पेरिटोनिटिस का निदान स्थापित करना काफी आसान है। पेरिटोनियल जलन के लक्षणों का पता लगाने के लिए, इलियम की शिखाओं को पकड़ने (या एक पैर पर कूदने) के बाद, रोगी को धीरे से हिलाने की अनुमति दी जाती है।

पैल्पेशन प्रक्रिया रोगी से उस क्षेत्र को स्पष्ट रूप से इंगित करने के लिए शुरू होती है जहां पहले दर्द का गठन होता है (बीमारी का प्राथमिक स्थानीयकरण)। विशेषज्ञ को स्वयं रोगी के कार्यों की सावधानीपूर्वक निगरानी करने की आवश्यकता होती है। इस तरह आप पेरिटोनियम की जलन के कारणों की पहचान कर सकते हैं। पेट में आंत के प्रकार का फैलाना दर्द हथेली के गोलाकार आंदोलनों की मदद से आसानी से निर्धारित किया जाता है। हाथ गर्म होने चाहिए।

प्रक्रिया जहां तक ​​संभव हो दर्द के मुख्य फोकस से शुरू होती है। यह अध्ययन की शुरुआत में ही अनियोजित दर्द से बचने में मदद करता है। बच्चे, और कभी-कभी वयस्क रोगी, कभी-कभी दर्द के कारण गुणवत्ता परीक्षण की अनुमति नहीं देते हैं।

सबसे पहले, डॉक्टर को एक कोमल और सटीक तालमेल (सतही) करना चाहिए। एक अनुभवी विशेषज्ञ धीरे, व्यवस्थित और लगातार चलता है। उंगलियां न्यूनतम संख्या में गति करती हैं। पेट को बेतरतीब ढंग से टटोलना सख्त मना है! शरीर की सतह पर दबाव अधिक नहीं होना चाहिए। अन्यथा, उदर गुहा की मांसपेशियों का सुरक्षात्मक तनाव होगा। घाव वाले स्थान को तब तक छूना चाहिए जब तक कि रोगी यह न कहे कि उसे वास्तव में दर्द हो रहा है।

एक योग्य विशेषज्ञ हमेशा पेट की पूर्वकाल की दीवार की मांसपेशियों में तनाव की डिग्री निर्धारित कर सकता है। चिकित्सक को स्वैच्छिक और अनैच्छिक मांसपेशी तनाव के बीच अंतर करना चाहिए। पैल्पेशन के दौरान इस कारक को स्पष्ट रूप से निर्धारित करने के लिए, एक व्यक्ति गहरी सांस लेता है और साँस छोड़ता है। यदि मांसपेशियों की गतिविधि बनी रहती है, तो यह पेरिटोनिटिस के विकास को इंगित करता है।

एक सतही परीक्षा के दौरान पेरिटोनिटिस का पता नहीं चलने पर गहरा तालमेल बनाना तर्कसंगत है। यह आपको विभिन्न ट्यूमर संरचनाओं, हेपेटोसप्लेनोमेगाली, महाधमनी धमनीविस्फार का पता लगाने की अनुमति देता है। चिकित्सक के लिए सामान्य संरचनाओं के लिए इष्टतम आयामों को याद रखना बहुत महत्वपूर्ण है ताकि उन्हें घातक लोगों के साथ भ्रमित न करें। पेट और आंतों के तालमेल के दौरान दर्द दो प्रकार का होता है:

1. तत्काल स्थानीय दर्द - रोगी को अध्ययन स्थल पर तेज दर्द का अनुभव होता है;
2. अप्रत्यक्ष (प्रतिबिंबित व्यथा) - दर्द संवेदनाएं एक अलग जगह पर बनती हैं जब तालु। उदाहरण के लिए, तीव्र एपेंडिसाइटिस के दौरान, इलियाक फोसा के बाईं ओर मैकबर्नी बिंदु पर दर्द जमा हो जाता है। इस लक्षण को "रोविंग" कहा जाता है और यह पेरिटोनियल जलन का एक विश्वसनीय संकेत है।

तनावपूर्ण पेट की मांसपेशियों के साथ रोगी का तुलनात्मक तालमेल करना आसान है। इसके लिए, रोगी, जो एक लापरवाह स्थिति में है, को धीरे से अपना सिर तकिये से उठाने के लिए कहा जाता है।

पार्श्विका पेरिटोनियम की जलन का क्लासिक लक्षण पहचानना मुश्किल नहीं है। ऐसा करने के लिए, अध्ययन के समय, डॉक्टर को शरीर की सतह से अपना हाथ तेजी से हटाना चाहिए और रोगी की प्रतिक्रिया का निरीक्षण करना चाहिए। ज्यादातर मामलों में, रोगियों को दर्द में उल्लेखनीय वृद्धि का अनुभव होता है। यह क्लासिक सर्वेक्षण तकनीक बल्कि अपरिष्कृत है, कुछ विद्वान इसे अध्ययन की एक बर्बर पद्धति के रूप में संदर्भित करते हैं।

पाचन अंगों (उदाहरण के लिए, तीव्र एपेंडिसाइटिस) में विभिन्न विकृति के विकास के साथ, पेट में त्वचा का हाइपरस्थेसिया मनाया जाता है। यही कारण है कि यदि रोगी को चुटकी या हल्की चुभन हो तो शरीर में दर्द की प्रतिक्रिया तुरंत हो जाती है। यह एक काफी सामान्य नैदानिक ​​लक्षण है, लेकिन इसकी स्थापना तीव्र एपेंडिसाइटिस और पेट के अंगों के अन्य रोगों के दृढ़ निदान के लिए पर्याप्त नहीं है।

पैल्पेशन अध्ययन का एक अभिन्न अंग इन क्षेत्रों में दर्द की डिग्री निर्धारित करने के लिए काठ का क्षेत्र (+ पेट के किनारे) पर कोमल टैपिंग है। अक्सर, पायलोनेफ्राइटिस और यूरोलिथियासिस पेट (रिब-कशेरुकी क्षेत्र) में तेज दर्द के साथ सहसंबद्ध होते हैं।

संदिग्ध नैदानिक ​​स्थितियों में, अकेले परीक्षा पर्याप्त नहीं है। रोग की गतिशीलता का एक सटीक मूल्यांकन एक ही डॉक्टर द्वारा पेट के बार-बार तालमेल से स्थापित किया जाता है।

दर्द सिंड्रोम की किस्में

महिलाओं में दर्द के कारण

आज तक, दवा दो प्रकार के मूलभूत कारणों की पहचान करती है जो पैल्पेशन के दौरान दर्द को प्रभावित करते हैं। कार्बनिक कारकों में शामिल हैं:

• जननांग प्रणाली (सिस्ट, एंडोमेट्रैटिस, फाइब्रॉएड) में भड़काऊ प्रक्रियाएं;
• गर्भनिरोधक के रूप में सर्पिल का उपयोग;
• विभिन्न रोग संरचनाओं का गठन;
• पित्ताशय की थैली में सूजन की उपस्थिति (एपेंडिसाइटिस, पायलोनेफ्राइटिस सहित);
• गर्भावस्था के दौरान गंभीर दर्द (प्लेसेंटल एब्डॉमिनल, गर्भपात)।

कार्यात्मक कारण इस प्रकार हैं:

• मासिक धर्म के दौरान चक्रों में व्यवस्थित विफलता;
• गर्भाशय रक्तस्राव का आवंटन;
• ओव्यूलेशन + गर्भाशय का झुकना।

पेट और आंतों के तालमेल के दौरान दर्द की घटना का मुख्य कारण भड़काऊ प्रक्रियाएं हैं। रोग क्लासिक तीव्र अभिव्यक्तियों के साथ शुरू होता है और शरीर के नशे के विभिन्न लक्षणों द्वारा पूरक होता है, अर्थात्:

1. एंडोमेट्रैटिस के साथ पेट में दर्द होता है। आप उनकी अभिव्यक्ति को थोड़े से तालमेल के साथ स्थापित कर सकते हैं। रोगी को उपांगों के क्षेत्र में भारीपन का अनुभव होता है + गर्भाशय का संघनन;
2. एंडोमेट्रियोसिस एक रोग संबंधी विकार है जो गर्भाशय और उपांगों को प्रभावित करता है। पेट के बीचोंबीच टटोलने पर तेज दर्द होता है;
3. डिम्बग्रंथि एपोप्लेक्सी ओव्यूलेशन के साथ संबंध रखता है। इस मामले में, रक्त का हिस्सा मजबूत शारीरिक परिश्रम के कारण उदर गुहा में प्रवेश करता है;
4. गर्भाशय म्योमा। दर्द सिंड्रोम निचले पेट (पड़ोसी अंगों को निचोड़ने) में स्थानीयकृत होता है;
5. एपेंडिसाइटिस के लिए तत्काल चिकित्सा हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। अपेंडिक्स के क्षेत्र में पैल्पेशन पर दर्द;
6. कोलेसिस्टिटिस पित्ताशय की थैली की सूजन प्रक्रिया है। दर्द स्पष्ट रूप से काठ और पीठ को देता है;
7. सिस्टिटिस मूत्राशय का एक घाव है। दर्द पैल्पेशन के दौरान और पेशाब के दौरान दोनों में देखा जाता है।

पुरुषों में दर्द के कारण

पुरुषों में पैल्पेशन पर दर्द कई कारकों से पहले होता है। यह उपांगों की सूजन, और प्रोस्टेटाइटिस, सिस्टिटिस, विभिन्न संरचनाओं दोनों हो सकता है। डॉक्टर दर्द के कुछ लक्षणों की पहचान करते हैं जिसमें किसी व्यक्ति को अस्पताल में भर्ती करना आवश्यक होता है। यदि दर्द अपेंडिक्स के गठन के क्षेत्र में केंद्रित है, तो यह एपेंडिसाइटिस के पाठ्यक्रम को इंगित करता है। वंक्षण हर्निया और इसकी चुटकी भी खतरनाक है। इस मामले में, अंग केवल बाहर की ओर फैला होता है और इसमें एक कठोर आवरण होता है। रोगी को तेज दर्द का अनुभव होता है। पेट में दर्द भी खराब गुणवत्ता वाले भोजन का परिणाम है। इस प्रकार, एक पेप्टिक अल्सर बनता है। पुरुषों में दर्द के मुख्य कारण हैं: डायवर्टीकुलिटिस, जननांग रोग, सिस्टिटिस, पायलोनेफ्राइटिस और अत्यधिक हाइपोथर्मिया।

कुछ मामलों में, तेज दर्द न केवल दाईं ओर, बल्कि बाईं ओर भी स्थानीयकृत होते हैं। अक्सर इसका मुख्य कारण आंतों में संक्रमण का फैलना होता है। इस मामले में, एपेंडिसाइटिस के मुख्य लक्षण देखे जाते हैं, जिनमें पैरॉक्सिस्मल अभिव्यक्ति होती है। दर्द सिंड्रोम अक्सर भोजन के दौरान तेज हो जाता है।

शुरू करना सीकुम का टटोलना, यह याद रखना चाहिए कि सामान्य मामलों में यह दाहिने इलियाक फोसा में स्थित होता है, और इसकी धुरी की दिशा कुछ अप्रत्यक्ष होती है - अर्थात् दाईं ओर और ऊपर से - नीचे और बाईं ओर। इसलिए, पेट के अंगों की जांच के लिए अनिवार्य नियम को याद रखना - अंग की धुरी के लंबवत दिशा में तालमेल बिठाना - परोक्ष रूप से बाईं ओर और ऊपर से दाएं और नीचे की ओर दाहिनी नाभि रीढ़ की रेखा के साथ या समानांतर में तालमेल करना आवश्यक है। यह।

आमतौर पर जब जांच 4 थोड़ी मुड़ी हुई उंगलियों का उपयोग करना सबसे सुविधाजनक है, जिसे हम धीरे-धीरे उदर गुहा में कैकुम के स्थान से अंदर तक विसर्जित करने का प्रयास करते हैं। साँस छोड़ने के दौरान उदर प्रेस की छूट का लाभ उठाते हुए, और उदर गुहा की पिछली दीवार के साथ उदर गुहा की पिछली दीवार के संपर्क में आने के बाद, बिना दबाव के, हम इसके साथ स्लाइड करते हैं, जबकि हमारी उंगलियां सीकुम पर लुढ़कती हैं और इसकी परिधि के लगभग 3/4 भाग के चारों ओर घूमें।

गॉसमैन सलाह देते हैं: जांच coeci 3 अंगुलियों के साथ तिरछा तालमेल लागू करता है, लेकिन मुझे इस तकनीक में कोई विशेष लाभ नहीं दिखता है और हमेशा 4 अंगुलियों के साथ विशिष्ट तालमेल का उपयोग करता है, जिसे पहली बार Obraztsovym द्वारा प्रस्तावित किया गया है। ज्यादातर मामलों में, इलियाक गुहा की पिछली सतह के साथ पहले आंदोलन में, हम आंत को महसूस करने का प्रबंधन करते हैं। हालांकि, अगर एब्डोमिनल में कुछ तनाव है, तो सीकम की परीक्षा के स्थल पर प्रतिरोध को कम करने के लिए एब्डोमिनल के प्रतिरोध को पड़ोस के किसी अन्य क्षेत्र में ले जाना उपयोगी हो सकता है।

यह अंत करने के लिए, सलाह पर ओब्राज़त्सोवा, यह मुक्त बाएं हाथ से, अर्थात् टेनर और अंगूठे के बाहरी किनारे के साथ, नाभि के पास दबाने के लिए उपयोगी है और पूरी परीक्षा के दौरान दबाव को कम नहीं करने के लिए उपयोगी है। अन्य मामलों में, जब सीकुम अधिक होता है, जब यह झूठ होता है, इसलिए, दाएं किनारे में, बाएं हाथ को दाएं कंबल क्षेत्र के नीचे रखना उपयोगी होता है ताकि अधिक घनी दीवार बनाई जा सके जिसके दौरान सेकुम दबाया जाता है जांच दूसरे शब्दों में, आपको द्वैमासिक पैल्पेशन लागू करने की आवश्यकता है।

यदि पहली चाल में हमारी उंगलियों की गतियदि हम आंतों को तालु नहीं करते हैं, तो यह आमतौर पर इस तथ्य पर निर्भर करता है कि इसकी दीवारें आराम की स्थिति में हैं और इसलिए, जांच करने के लिए, आपको उनके शारीरिक संकुचन की प्रतीक्षा करने की आवश्यकता है। गॉसमैन के आँकड़ों के अनुसार, सामान्य सीकुम 79% में पल्पेट होता है, इसलिए, अक्सर, हालांकि एस.आर.

मुझे कहना होगा कि मैं अंधा हूँ आंतपहली बार मैंने ग्लेनार्ड को 10% में एक अंडाकार शरीर के रूप में एक मुर्गी के अंडे (बौडिन कोकल) के आकार में महसूस किया और इसकी संकीर्णता के कारण इसकी दीवारों के तनाव के आधार पर इसकी तालु को एक रोग संबंधी घटना माना। सीकुम के ऊपर बड़ी आंत। केवल ओबराज़त्सोव ने दिखाया कि पूरी तरह से सामान्य कैकुम भी स्पष्ट था। सीकम की जांच करते हुए, हम आमतौर पर न केवल सीकुम पाते हैं, बल्कि साथ ही हम आरोही बृहदान्त्र के कुछ हिस्से को 10-12 सेमी की दूरी पर टटोलते हैं, यानी, जिसे आमतौर पर क्लिनिक में टाइफ्लोन कहा जाता है।

नमूने के अनुसार, सीकुम की अनुदैर्ध्य धुरीस्पाइना ऑसिस इली एंटिरियर सुपीरियर से औसतन 5 सेंटीमीटर अलग होता है, जबकि सीकुम की निचली सीमा पुरुषों में इंटरोससियस लाइन से थोड़ा ऊपर और महिलाओं में इसके स्तर पर होती है। लेकिन ओबराज़त्सोव ने पहले ही इस तथ्य पर ध्यान आकर्षित किया था कि कोसी की स्थिति व्यक्तिगत रूप से अलग है और काफी व्यापक सीमाओं के भीतर उतार-चढ़ाव करती है।

वर्तमान में काम के बाद का समय, फाल्टिन "ए और एकहोर्न" ए, विल्म्स "ए, क्लोस और अन्य, हम जानते हैं कि कोसी की स्थिति, इसकी मोटाई और लंबाई, और इसके लगाव के तरीके व्यक्तिगत रूप से इतने अलग हैं कि दो समान मामलों को खोजना मुश्किल है इस संबंध में आम तौर पर हम सीकुम (टाइफ्लोन) को एक चिकनी, दो अंगुल चौड़ी, थोड़ी सी गड़गड़ाहट, तालु पर दर्द रहित और एक छोटे नाशपाती के आकार के अंधा विस्तार के साथ मध्यम रूप से चलने वाले सिलेंडर के रूप में नीचे की ओर (वास्तव में सीकुम) के रूप में तालमेल बिठाते हैं। मध्यम लोचदार दीवारें।