प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में एटोनिक रक्तस्राव के साथ। प्रसवोत्तर रक्तस्राव: लक्षण और उपचार

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प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव रक्तस्राव है जो प्रसव के बाद पहले 2 घंटों में होता है।

गर्भाशय का हाइपोटेंशन - गर्भाशय की सिकुड़न की कमजोरी और इसका अपर्याप्त स्वर।

गर्भाशय का प्रायश्चित गर्भाशय के स्वर और सिकुड़न का पूर्ण नुकसान है, जो चिकित्सा और अन्य उत्तेजना का जवाब नहीं देता है।

महामारी विज्ञान

वर्गीकरण

उप-अध्याय "जन्म के बाद की अवधि में रक्तस्राव" देखें।

एटियलजि और रोगजनन

प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव गर्भाशय गुहा में नाल के कुछ हिस्सों की अवधारण, गर्भाशय के हाइपो- और प्रायश्चित, बिगड़ा हुआ रक्त जमावट, गर्भाशय टूटना के कारण हो सकता है।

हाइपो- और एटोनिक रक्तस्राव के कारण बच्चे के जन्म के कारण मायोमेट्रियम की सिकुड़न का उल्लंघन है (प्रीक्लेम्पसिया, दैहिक रोग, एंडोक्रिनोपैथिस, मायोमेट्रियम में सिकाट्रिकियल परिवर्तन, आदि)।

हेमोस्टेसिस प्रणाली के उल्लंघन में रक्तस्राव के कारण हेमोस्टैटिक सिस्टम (थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा, वॉन विलेब्रांड रोग, एंजियोहेमोफिलिया) के जन्मजात और अधिग्रहित दोष दोनों हो सकते हैं जो गर्भावस्था से पहले मौजूद होते हैं, साथ ही विभिन्न प्रकार के प्रसूति विकृति भी हो सकते हैं जो विकास में योगदान करते हैं। डीआईसी और प्रसव के दौरान रक्तस्राव की घटना और प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि। थ्रोम्बोहेमोरेजिक रक्त जमावट विकारों का विकास इंट्रावास्कुलर रक्त जमावट के रोग सक्रियण की प्रक्रियाओं पर आधारित है।

नैदानिक ​​​​लक्षण और लक्षण

प्लेसेंटा के कुछ हिस्सों के प्रतिधारण के कारण रक्तस्राव की विशेषता थक्के के साथ प्रचुर रक्तस्राव, बड़े प्रसवोत्तर गर्भाशय, इसकी आवधिक छूट और जननांग पथ से रक्त का प्रचुर निर्वहन है।

गर्भाशय के हाइपोटेंशन के साथ, रक्तस्राव को उतार-चढ़ाव की विशेषता है। रक्त को थक्के के रूप में भागों में स्रावित किया जाता है। गर्भाशय पिलपिला होता है, इसके संकुचन दुर्लभ, छोटे होते हैं। गुहा में रक्त के थक्के जमा हो जाते हैं, जिसके परिणामस्वरूप गर्भाशय बड़ा हो जाता है, अपना सामान्य स्वर और सिकुड़न खो देता है, लेकिन फिर भी संकुचन के साथ सामान्य उत्तेजनाओं का जवाब देता है।

आंशिक रक्त हानि का अपेक्षाकृत छोटा आकार (150-300 मिली) हाइपोवोलेमिया विकसित करने के लिए प्यूपरल का अस्थायी अनुकूलन प्रदान करता है। बीपी सामान्य सीमा के भीतर रहता है। त्वचा का पीलापन, बढ़ती हुई क्षिप्रहृदयता नोट की जाती है।

गर्भाशय हाइपोटेंशन की प्रारंभिक प्रारंभिक अवधि में अपर्याप्त उपचार के साथ, इसके सिकुड़ा कार्य के उल्लंघन की गंभीरता बढ़ जाती है, चिकित्सीय उपाय कम प्रभावी हो जाते हैं, रक्त की हानि की मात्रा बढ़ जाती है, सदमे के लक्षण बढ़ जाते हैं, डीआईसी विकसित होता है।

गर्भाशय प्रायश्चित एक अत्यंत दुर्लभ जटिलता है। प्रायश्चित के साथ, गर्भाशय पूरी तरह से अपना स्वर और सिकुड़न खो देता है। इसका न्यूरोमस्कुलर तंत्र यांत्रिक, थर्मल और औषधीय उत्तेजनाओं का जवाब नहीं देता है। गर्भाशय पिलपिला है, पेट की दीवार के माध्यम से खराब रूप से समोच्च है। रक्त एक विस्तृत धारा में बहता है या बड़े थक्कों में छोड़ा जाता है। प्रसवोत्तर की सामान्य स्थिति उत्तरोत्तर बिगड़ती जाती है। हाइपोवोल्मिया तेजी से बढ़ता है, रक्तस्रावी झटका, डीआईसी-सिंड्रोम विकसित होता है। निरंतर रक्तस्राव के साथ, प्रसवोत्तर की मृत्यु हो सकती है।

एक प्रसूति-स्त्री रोग विशेषज्ञ के अभ्यास में, विभेदक निदान की जटिलता के कारण हाइपोटोनिक और एटोनिक में रक्तस्राव का विभाजन सशर्त है।

हेमोस्टेसिस प्रणाली के उल्लंघन में, नैदानिक ​​​​तस्वीर को कोगुलोपैथी रक्तस्राव के विकास की विशेषता है। जमावट कारकों की गहरी कमी की स्थितियों में, हेमोस्टैटिक थ्रोम्बी का गठन मुश्किल है, रक्त के थक्के नष्ट हो जाते हैं, रक्त तरल होता है।

प्लेसेंटा के कुछ हिस्सों की अवधारण के कारण रक्तस्राव के साथ, निदान प्लेसेंटा के जन्म के बाद प्लेसेंटा और झिल्ली की पूरी तरह से जांच पर आधारित होता है। यदि प्लेसेंटा की अखंडता के बारे में कोई दोष या संदेह है, तो प्रसवोत्तर गर्भाशय की मैन्युअल जांच और प्लेसेंटा के बनाए हुए हिस्सों को हटाने का संकेत दिया जाता है।

हाइपोटोनिक और एटोनिक रक्तस्राव का निदान शारीरिक परीक्षा के परिणामों और नैदानिक ​​​​तस्वीर के आधार पर किया जाता है।

कोगुलोपैथिक रक्तस्राव का निदान हेमोस्टेसिस मापदंडों (प्लेटलेट्स की अनुपस्थिति, फाइब्रिन / फाइब्रिनोजेन गिरावट उत्पादों के उच्च आणविक भार अंशों की उपस्थिति) पर आधारित है।

क्रमानुसार रोग का निदान

गर्भाशय गुहा में नाल के कुछ हिस्सों की अवधारण के परिणामस्वरूप होने वाले रक्तस्राव को हाइपोटेंशन और गर्भाशय के प्रायश्चित से जुड़े रक्तस्राव से अलग किया जाना चाहिए, रक्त जमावट प्रणाली का उल्लंघन, गर्भाशय का टूटना।

हाइपोटोनिया और गर्भाशय के प्रायश्चित को आमतौर पर नरम जन्म नहर की दर्दनाक चोटों से अलग किया जाता है। पूर्वकाल पेट की दीवार के माध्यम से एक बड़े, आराम से, खराब रूप से समोच्च गर्भाशय के साथ गंभीर रक्तस्राव हाइपोटोनिक रक्तस्राव को इंगित करता है; एक घने, अच्छी तरह से सिकुड़े हुए गर्भाशय के साथ रक्तस्राव, जन्म नहर के कोमल ऊतकों को नुकसान का संकेत देता है।

कोगुलोपैथी में विभेदक निदान एक अलग एटियलजि के गर्भाशय रक्तस्राव के साथ किया जाना चाहिए।

प्लेसेंटा के कुछ हिस्सों के अवधारण के कारण रक्तस्राव

प्लेसेंटा के कुछ हिस्सों के गर्भाशय में देरी के साथ, उन्हें हटाने का संकेत दिया जाता है।

हाइपोटेंशन और गर्भाशय का प्रायश्चित

शरीर के वजन (350-400 मिलीलीटर) के 0.5% से अधिक रक्त हानि के साथ प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में गर्भाशय की सिकुड़न के उल्लंघन के मामले में, इस विकृति का मुकाबला करने के सभी साधनों का उपयोग किया जाना चाहिए:

नरम कैथेटर के साथ मूत्राशय को खाली करना;

■ गर्भाशय की बाहरी मालिश;

पेट के निचले हिस्से में ठंड लगना;

एजेंटों का उपयोग जो मायोमेट्रियम के संकुचन को बढ़ाते हैं;

प्रसवोत्तर गर्भाशय की गुहा की दीवारों की मैनुअल परीक्षा;

बख्शेव के अनुसार मापदंडों के लिए टर्मिनल;

यदि किए गए उपाय अप्रभावी हैं, तो लैपरोटॉमी और गर्भाशय का विलोपन उचित है।

निरंतर रक्तस्राव के साथ, पैल्विक एम्बोलिज़ेशन या आंतरिक इलियाक धमनियों के बंधन का संकेत दिया जाता है।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव के उपचार में महत्वपूर्ण हैं समय पर जलसेक चिकित्सा और रक्त की हानि के लिए मुआवजा, एजेंटों का उपयोग जो रक्त और माइक्रोकिरकुलेशन के रियोलॉजिकल गुणों में सुधार करते हैं, रक्तस्रावी सदमे और कोगुलोपैथिक विकारों के विकास को रोकते हैं।

uterotonic एजेंटों के साथ थेरेपी

डिनोप्रोस्ट IV ड्रिप 1 मिली (5 मिलीग्राम) 500 मिली 5% डेक्सट्रोज घोल या 500 मिली 0.9% सोडियम क्लोराइड घोल, एक बार

मिथाइलर्जोमेट्रिन, 0.02% घोल, iv 1 मिली, एक बार

5% डेक्सट्रोज समाधान के 500 मिलीलीटर में ऑक्सीटोसिन IV ड्रिप 1 मिलीलीटर (5 यू) या 0.9% सोडियम क्लोराइड समाधान के 500 मिलीलीटर, एक बार।

हेमोस्टैटिक

और रक्त प्रतिस्थापन चिकित्सा

एल्ब्यूमिन, 5% घोल, अंतःशिरा ड्रिप 200-400 मिली 1 आर / दिन, चिकित्सा की अवधि व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है

एमिनोमेथिलबेन्जोइक एसिड IV 50-100 मिलीग्राम 1-2 आर / दिन, चिकित्सा की अवधि व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है

Aprotinin IV ड्रिप 50,000-100,000 IU तक 5 r / दिन या 25,000 IU 3 r / दिन (विशिष्ट दवा के आधार पर), चिकित्सा की अवधि व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है

हाइड्रोक्सीथाइल स्टार्च, 6% या 10% घोल, IV ड्रिप 500 मिली 1-2 r / दिन, चिकित्सा की अवधि व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है

यह इस तथ्य के कारण है कि यह विकृति 60-70% महिलाओं की मृत्यु के मुख्य और तत्काल कारण के रूप में कार्य करती है। यह इस प्रकार है कि प्रसवोत्तर रक्तस्राव मातृ मृत्यु दर की प्रणाली में सबसे महत्वपूर्ण स्थानों में से एक है। वैसे, यह ध्यान दिया जाता है कि प्रसूति संबंधी रक्तस्रावों में प्रमुख भूमिका हाइपोटोनिक द्वारा ली जाती है, जो पहले 4 घंटों में बच्चे के जन्म के बाद खुलती है।

संभावित कारण

संभावित हाइपोटोनिक रक्तस्राव के मुख्य कारण हो सकते हैं: गर्भाशय का प्रायश्चित और हाइपोटेंशन, खराब रक्त का थक्का, बच्चे के स्थान का हिस्सा जिसने गर्भाशय गुहा को नहीं छोड़ा है, जन्म नहर में नरम ऊतकों को आघात।

गर्भाशय हाइपोटेंशन क्या है

गर्भाशय का हाइपोटोनिया एक ऐसी स्थिति है जिसमें स्वर और उसके सिकुड़ने की क्षमता में तेजी से कमी आती है। किए गए उपायों के लिए धन्यवाद और संकुचन समारोह को उत्तेजित करने वाले एजेंटों के प्रभाव में, मांसपेशी अनुबंध करना शुरू कर देती है, हालांकि अक्सर संकुचन प्रतिक्रिया की ताकत प्रभाव की ताकत के बराबर नहीं होती है। इस कारण से, हाइपोटोनिक रक्तस्राव विकसित होता है।

कमजोरी

गर्भाशय का प्रायश्चित एक ऐसी स्थिति है जिसमें गर्भाशय को उत्तेजित करने के उद्देश्य से किए गए धन का उस पर कोई प्रभाव नहीं पड़ता है। गर्भाशय के न्यूरोमस्कुलर सिस्टम का तंत्र लकवा की स्थिति में है। यह स्थिति अक्सर नहीं होती है, लेकिन गंभीर रक्तस्राव का कारण बन सकती है।

रक्तस्राव के उत्तेजक कारक

रक्तस्राव हाइपोटोनिक और एटोनिक चरित्र के कारण भिन्न हो सकते हैं। मुख्य कारणों में से एक है शरीर का कमजोर होना, यानी। लंबे समय तक और दर्दनाक प्रसव के कारण केंद्रीय तंत्रिका तंत्र कमजोर हो जाता है, लगातार श्रम गतिविधि कमजोर हो जाती है, इसके अलावा, तेजी से श्रम और ऑक्सीटोसिन का उपयोग इसका कारण हो सकता है। इसके अलावा, कारणों में गंभीर हावभाव (नेफ्रोपैथी, एक्लम्पसिया) और उच्च रक्तचाप शामिल हैं। प्रसवोत्तर हाइपोटोनिक रक्तस्राव बहुत खतरनाक है।

अगला कारण संरचनात्मक स्तर पर गर्भाशय की हीनता हो सकती है: खराब विकास और गर्भाशय की विकृतियां; विभिन्न फाइब्रॉएड; पिछले ऑपरेशन के बाद गर्भाशय पर निशान की उपस्थिति; सूजन या गर्भपात के कारण होने वाली बीमारियां, मांसपेशियों के एक महत्वपूर्ण हिस्से को संयोजी ऊतक से बदल देती हैं।

इसके अलावा, प्रारंभिक अवस्था में हाइपोटोनिक रक्तस्राव के परिणाम हैं: गर्भाशय की शिथिलता, अर्थात्। पॉलीहाइड्रमनिओस के परिणामस्वरूप इसका मजबूत खिंचाव, एक से अधिक भ्रूण की उपस्थिति, यदि भ्रूण बड़ा है; प्रस्तुति और नाल का कम लगाव।

हाइपोटेंशन या प्रायश्चित

हाइपोटोनिक और एटोनिक प्रकृति का रक्तस्राव उपरोक्त कई कारणों के संयोजन के परिणामस्वरूप हो सकता है। ऐसे में ब्लीडिंग और भी खतरनाक हो जाती है। इस तथ्य के आधार पर कि पहले लक्षणों पर हाइपोटोनिक रक्तस्राव और एटोनिक के बीच अंतर को खोजना मुश्किल हो सकता है, पहली परिभाषा का उपयोग करना और गर्भाशय की प्रायश्चित का निदान करना सही होगा यदि किए गए उपाय अप्रभावी रहे हैं।

क्या है ब्लीडिंग स्टॉप

रक्तस्राव का ठहराव, जो इस तथ्य के कारण हुआ था कि प्लेसेंटल एब्डॉमिनल और प्लेसेंटा का जन्म, एक नियम के रूप में, दो मुख्य कारकों द्वारा समझाया गया है: प्लेसेंटा साइट के जहाजों में मायोमेट्रियल रिट्रैक्शन और थ्रोम्बस का गठन। मायोमेट्रियम की बढ़ी हुई वापसी इस तथ्य की ओर ले जाती है कि शिरापरक वाहिकाएं संकुचित और मुड़ जाती हैं, और सर्पिल धमनियां भी गर्भाशय की मांसपेशियों की मोटाई में खींची जाती हैं। इसके बाद, थ्रोम्बस का निर्माण शुरू होता है, जिसमें रक्त जमावट प्रक्रिया योगदान देती है। रक्त के थक्कों के बनने की प्रक्रिया काफी लंबी, कभी-कभी कई घंटों तक चल सकती है।

प्रसवोत्तर हाइपोटोनिक रक्तस्राव के लिए उच्च जोखिम वाले श्रम में महिलाओं को सावधानीपूर्वक एनेस्थेटाइज किया जाना चाहिए, इस तथ्य के कारण कि संकुचन, जो गंभीर दर्द के साथ होते हैं, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के विघटन और सबकोर्टिकल संरचनाओं के बीच आवश्यक संबंधों को जन्म देते हैं और तदनुसार , सेरेब्रल कॉर्टेक्स। नतीजतन, सामान्य प्रमुख का उल्लंघन संभव है, जो गर्भाशय में समान परिवर्तन के साथ है।

चिकित्सकीय रूप से, ऐसा रक्तस्राव इस तथ्य में प्रकट होता है कि यह अक्सर जन्म के बाद की अवधि में शुरू हो सकता है, और फिर प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव में जा सकता है।

हाइपोटेंशन के नैदानिक ​​रूप

एम. ए. रेपिना (1986) ने गर्भाशय हाइपोटेंशन के दो नैदानिक ​​रूपों की पहचान की। इस सिद्धांत के अनुसार, पहले विकल्प में शुरू से ही खून की कमी बहुत बड़ी है। गर्भाशय पिलपिला हो जाता है, एटोनिक, दवाओं की शुरूआत के लिए एक कमजोर प्रतिक्रिया दिखाता है जो इसकी कमी में योगदान देता है। हाइपोवोल्मिया तेजी से विकसित होता है, रक्तस्रावी झटका लगता है, और प्रसारित इंट्रावास्कुलर जमावट अक्सर होता है।

सिद्धांत के दूसरे संस्करण में, रक्त की हानि नगण्य है, नैदानिक ​​​​तस्वीर गर्भाशय की एक हाइपोटोनिक स्थिति की विशेषता है: बार-बार रक्त की हानि मायोमेट्रियल टोन के अल्पकालिक पुनर्जनन और रूढ़िवादी उपचार के परिणामस्वरूप रक्तस्राव के अस्थायी ठहराव के साथ वैकल्पिक होती है ( जैसे कम करने वाले एजेंटों की शुरूआत, बाहरी गर्भाशय की मालिश)। अपेक्षाकृत कम बार-बार होने वाले रक्त के नुकसान के परिणामस्वरूप, एक महिला को अस्थायी रूप से प्रगतिशील हाइपोवोल्मिया की आदत पड़ने लगती है: रक्तचाप थोड़ा कम हो जाता है, त्वचा का पीलापन और दिखाई देने वाली श्लेष्मा झिल्ली दिखाई देती है, और नगण्य टैचीकार्डिया होता है।

आंशिक रक्त हानि की भरपाई के परिणामस्वरूप, हाइपोवोल्मिया की शुरुआत अक्सर चिकित्सा पेशेवरों द्वारा ध्यान नहीं दी जाती है। जब गर्भाशय हाइपोटेंशन के प्रारंभिक चरण में उपचार अप्रभावी था, तो इसके बिगड़ा हुआ सिकुड़ा कार्य प्रगति करना शुरू कर देता है, चिकित्सीय प्रभावों की प्रतिक्रियाएं अल्पकालिक हो जाती हैं, और रक्त की हानि की मात्रा बढ़ जाती है। कुछ स्तर पर, रक्तस्राव काफी बढ़ने लगता है, जिससे रोगी की स्थिति में तेज गिरावट आती है और रक्तस्रावी सदमे और डीआईसी सिंड्रोम के सभी लक्षण विकसित होने लगते हैं।

पहले चरण के उपायों की प्रभावशीलता का निर्धारण अपेक्षाकृत तेज होना चाहिए। अगर 10-15 मिनट के लिए। यदि गर्भाशय अच्छी तरह से सिकुड़ता नहीं है, और प्रसवोत्तर अवधि में हाइपोटोनिक रक्तस्राव बंद नहीं होता है, तो गर्भाशय की एक मैनुअल जांच तुरंत की जानी चाहिए और मुट्ठी पर गर्भाशय की मालिश की जानी चाहिए। व्यावहारिक प्रसूति अनुभव के आधार पर, गर्भाशय की समय पर मैनुअल जांच, संचित रक्त के थक्कों की सफाई, और फिर मुट्ठी पर मालिश करने से गर्भाशय के हेमोस्टेसिस को सही करने और गंभीर रक्त हानि को रोकने में मदद मिलती है।

प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में हाइपोटोनिक रक्तस्राव की स्थिति में गर्भाशय की उचित हाथ की जांच की आवश्यकता वाली महत्वपूर्ण जानकारी एम.ए. रेपिना ने अपने स्वयं के मोनोग्राफ "प्रसूति अभ्यास में रक्तस्राव" (1986) में दी है। उनकी टिप्पणियों के अनुसार, जिन लोगों की इससे मृत्यु हुई, उनमें रक्तस्राव की शुरुआत से लेकर गर्भाशय गुहा की मैन्युअल जांच तक का अनुमानित समय औसतन 50-70 मिनट है। इसके अलावा, इस ऑपरेशन के प्रभाव की अनुपस्थिति और मायोमेट्रियम के हाइपोटोनिक राज्य के अपरिवर्तनीयता के तथ्य से न केवल यह संकेत मिलता है कि ऑपरेशन देर से किया गया था, बल्कि अन्य रूढ़िवादी के उपयोग के साथ भी रक्तस्राव को रोकने की संभावना के बारे में नहीं है। उपचार के तरीके।

एन.एस. बख्शीव के अनुसार टर्मिनल विधि

दूसरे चरण की गतिविधियों के दौरान, ऐसी तकनीकों का उपयोग करना आवश्यक है जो गर्भाशय में रक्त के प्रवाह में कम से कम मामूली कमी में योगदान करती हैं, जिसे महाधमनी पर उंगली के दबाव की मदद से प्राप्त किया जा सकता है, पैरामीट्रिया की जकड़न, बंधाव मुख्य वाहिकाओं, आदि। आज तक, इनमें से कई तरीकों में से, एन। एस। बक्शेव के अनुसार क्लैम्पिंग विधि सबसे लोकप्रिय है, जिसकी बदौलत कई मामलों में हाइपोटोनिक गर्भाशय रक्तस्राव को रोकना संभव था, जो बदले में सर्जरी के बिना करने में मदद करता था। गर्भाशय को हटाने के लिए।

एन.एस. बख्शीव की विधि का उपयोग तब किया जाता है जब रक्त की हानि की मात्रा बहुत बड़ी नहीं होती है (700-800 मिलीलीटर से अधिक नहीं)। मापदंडों पर टर्मिनलों की उपस्थिति की अवधि 6 घंटे से अधिक नहीं होनी चाहिए। ऐसे मामलों में, जहां, आरोपित टर्मिनलों की उपस्थिति में, रक्तस्राव बंद नहीं होता है, कम से कम थोड़ी मात्रा में, समय पर भ्रमित होना आवश्यक है। गर्भाशय को हटाने के सवाल से। इस ऑपरेशन को सुप्रावागिनल विच्छेदन या गर्भाशय का विलोपन कहा जाता है। गर्भाशय को निकालने के लिए समय पर की गई सर्जरी, बच्चे के जन्म के बाद हाइपोटोनिक रक्तस्राव को रोकने का सबसे विश्वसनीय तरीका है।

समय पर और आवश्यक उपाय

यह रक्तस्राव विकारों के जोखिम के कारण है। इस प्रकार, गर्भाशय के हाइपोटेंशन के खिलाफ लड़ाई में, साथ ही हेमोडायनामिक्स को बहाल करने के लिए, रोगी में परिणामी रक्त के थक्कों की प्रकृति की सावधानीपूर्वक निगरानी करना आवश्यक है, जो जननांग पथ से होता है, साथ ही साथ पेटीचियल त्वचा की घटना भी होती है। रक्तस्राव, विशेष रूप से इंजेक्शन स्थल पर।

यदि हाइपोफिब्रिनोजेनमिया के मामूली लक्षण दिखाई देते हैं, तो वे दवाओं का तत्काल प्रशासन शुरू करते हैं जो रक्त के जमावट गुणों को बढ़ाते हैं। जब इस मामले में गर्भाशय को हटाने के लिए अनिवार्य ऑपरेशन का सवाल उठता है, तो विलोपन की आवश्यकता होती है, न कि गर्भाशय के विच्छेदन की। यह इस तथ्य से समझाया गया है कि संभवतः गर्भाशय ग्रीवा का शेष स्टंप रक्त के थक्के का उल्लंघन होने पर, फ्रोलिंग रोग प्रक्रिया की निरंतरता के रूप में काम कर सकता है। और हाइपोटोनिक रक्तस्राव को समय पर रोकना चाहिए।

व्याख्यान 8

बाद में और जल्दी खून बहना

प्रसवोत्तर

1. जन्म के बाद की अवधि में रक्तस्राव।

2. प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव।

3. रक्तस्राव का रोगजनन।

4. थेरेपी।

5. साहित्य।

आधुनिक प्रसूति में, रक्तस्राव मातृ मृत्यु दर के मुख्य कारणों में से एक है। वे न केवल गर्भावस्था, प्रसव और प्रसवोत्तर अवधि को जटिल बनाते हैं, बल्कि एक महिला के जीवन के अंतिम समय में न्यूरोएंडोक्राइन पैथोलॉजी के विकास को भी जन्म देते हैं।

दुनिया भर में हर साल 127,000 महिलाओं की खून बहने से मौत हो जाती है। यह कुल मातृ मृत्यु दर का 25 प्रतिशत है। रूस में, रक्तस्राव रोगियों में मृत्यु का प्रमुख कारण है और गर्भावस्था, प्रसव और प्रसवोत्तर अवधि से जुड़ी 42% मौतों का कारण है। साथ ही, 25% मामलों में, गर्भावस्था के प्रतिकूल परिणाम का एकमात्र कारण रक्तस्राव होता है।

मृत्यु के कारण:

देर से अपर्याप्त हेमोस्टेसिस;

गलत जलसेक-आधान रणनीति;

प्रसूति देखभाल के चरणों और अनुक्रम का उल्लंघन।

शारीरिक रूप से होने वाली गर्भावस्था कभी भी रक्तस्राव के साथ नहीं होती है। इसी समय, हेमोचोरियल प्रकार का मानव प्लेसेंटेशन श्रम के तीसरे चरण में एक निश्चित मात्रा में रक्त की हानि को पूर्व निर्धारित करता है। सामान्य प्लेसेंटेशन के तंत्र पर विचार करें।

निषेचित अंडा मोरुला अवस्था में गर्भाशय गुहा में प्रवेश करता है, जो चारों तरफ से ट्रोफोब्लास्ट से घिरा होता है। ट्रोफोब्लास्ट कोशिकाओं में एक प्रोटियोलिटिक एंजाइम को स्रावित करने की क्षमता होती है, जिसके कारण भ्रूण का अंडा, गर्भाशय म्यूकोसा के संपर्क में, इससे जुड़ जाता है, पर्णपाती ऊतक के अंतर्निहित क्षेत्रों को भंग कर देता है, और 2 दिनों के भीतर निडेशन होता है। निडेशन के साथ, साइटोट्रोफोब्लास्ट के प्रोटियोलिटिक गुण बढ़ जाते हैं। ओण्टोजेनेसिस के 9वें दिन पर्णपाती के विनाश से लैकुने का निर्माण होता है जिसमें मातृ रक्त नष्ट हो जाता है। 12-13 वें दिन से, संयोजी ऊतक प्राथमिक विली और फिर वाहिकाओं में बढ़ने लगते हैं। द्वितीयक और फिर तृतीयक विली बनते हैं। गैस विनिमय और भ्रूण को पोषक तत्वों का प्रावधान विली के सही गठन पर निर्भर करेगा। गर्भावस्था का मुख्य अंग बनता है - नाल। इसकी मुख्य शारीरिक और शारीरिक इकाई है प्लेसेंटनइसके घटक भाग हैं cotylidone और curuncle. कोटिलिडोन- यह प्लेसेंटन का फलने वाला हिस्सा है, इसमें एक स्टेम विलस होता है जिसमें कई शाखाएं होती हैं जिनमें फलने वाले बर्तन होते हैं। उनका मुख्य द्रव्यमान एंडोमेट्रियम की सतही - कॉम्पैक्ट परत में स्थानीयकृत होता है, जहां वे मातृ रक्त से भरे अंतरालीय स्थानों में स्वतंत्र रूप से तैरते हैं। गर्भाशय की दीवार पर नाल के निर्धारण को सुनिश्चित करने के लिए, "एंकर" विली होते हैं जो एंडोमेट्रियम की गहरी - स्पंजी परत में प्रवेश करते हैं। वे मुख्य विली की तुलना में बहुत छोटे होते हैं और यह वे हैं जो प्रसव के बाद की अवधि में गर्भाशय की दीवार से नाल के अलग होने की प्रक्रिया में फट जाते हैं। गर्भाशय गुहा में तेज कमी के साथ ढीली स्पंजी परत आसानी से विस्थापित हो जाती है, जबकि खुले लंगर विली की संख्या बड़ी नहीं होती है, जिससे रक्त की हानि कम हो जाती है। सामान्य प्लेसेंटेशन में, कोरियोनिक विली कभी भी एंडोमेट्रियम की बेसल परत में प्रवेश नहीं करती है। इस परत से भविष्य में एंडोमेट्रियम का पुनर्जन्म होगा।

इस प्रकार, सामान्य प्लेसेंटेशन भविष्य में एक महिला को सबसे महत्वपूर्ण अंग - गर्भाशय के सामान्य कामकाज की गारंटी देता है।

मातृ सतह से, प्रत्येक बीजपत्र पर्णपाती के एक निश्चित खंड से मेल खाता है - कुरुनकलइसके नीचे, एक सर्पिल धमनी खुलती है, जो लैकुना को रक्त की आपूर्ति करती है। वे अधूरे विभाजन - सेप्टा द्वारा एक दूसरे से अलग हो जाते हैं। इस प्रकार, अंतरालीय रिक्त स्थान की गुहाओं - क्यूरुनकल, का संचार किया जाता है। सर्पिल धमनियों की कुल संख्या 150-200 तक पहुँच जाती है। प्लेसेंटा के गठन के बाद से, सर्पिल धमनियां, ट्रोफोब्लास्ट के प्रभाव में, इंटरविलस स्पेस के पास पहुंचती हैं, अपने मांसपेशियों के तत्वों को खो देती हैं और सभी वैसोप्रेसर्स का जवाब नहीं देते हुए, वाहिकासंकीर्णन की अपनी क्षमता खो देती हैं। उनका लुमेन 50 से 200 माइक्रोन और गर्भावस्था के अंत तक 1000 माइक्रोन तक बढ़ जाता है। इस घटना को "गर्भाशय का शारीरिक निरूपण" कहा जाता है, यह तंत्र नाल को रक्त की आपूर्ति को निरंतर इष्टतम स्तर पर बनाए रखने के लिए आवश्यक है। प्रणालीगत दबाव में वृद्धि के साथ, नाल को रक्त की आपूर्ति कम नहीं होती है।

ट्रोफोब्लास्ट आक्रमण की प्रक्रिया गर्भावस्था के 20वें सप्ताह तक पूरी हो जाती है। इस समय तक, गर्भाशय-अपरा सर्किट में 500-700 मिलीलीटर रक्त होता है, भ्रूण-अपरा सर्किट में 200-250 मिलीलीटर होता है।

गर्भावस्था के शारीरिक पाठ्यक्रम के दौरान, गर्भाशय-प्लेसेंटा-भ्रूण प्रणाली बंद हो जाती है। मातृ और भ्रूण का रक्त मिश्रित नहीं होता है और न ही बहता है। रक्तस्राव केवल प्लेसेंटा और गर्भाशय की दीवार के बीच संबंध के उल्लंघन के मामले में होता है, आमतौर पर श्रम के तीसरे चरण में होता है, जब गर्भाशय की मात्रा तेजी से घट जाती है। संपूर्ण गर्भावस्था और प्रसव के दौरान प्लेसेंटल प्लेटफॉर्म कम नहीं होता है। भ्रूण के निष्कासन और पीछे के पानी के बाहर निकलने के बाद, अंतर्गर्भाशयी दबाव तेजी से कम हो जाता है। स्पंजी परत के भीतर प्लेसेंटल साइट के एक छोटे से क्षेत्र में, एंकर विली टूट जाती है, और उजागर सर्पिल धमनियों से रक्तस्राव शुरू हो जाता है। प्लेसेंटल साइट का क्षेत्र उजागर होता है, जो एक संवहनी घाव की सतह है। 150-200 सर्पिल धमनियां इस क्षेत्र में खुलती हैं, जिसके अंतिम भाग में पेशीय दीवार नहीं होती है, और इससे रक्त के बड़े नुकसान का खतरा पैदा होता है। इस बिंदु पर, मायोटेम्पोनैड का तंत्र काम करना शुरू कर देता है। गर्भाशय की मांसपेशियों की परतों के शक्तिशाली संकुचन से रक्तस्रावी वाहिकाओं के मुंह के यांत्रिक ओवरलैप होते हैं। इस मामले में, सर्पिल धमनियों को घुमाया जाता है और गर्भाशय की मांसपेशियों की मोटाई में खींचा जाता है।

दूसरे चरण में, थ्रोम्बोटैम्पोनैड के तंत्र का एहसास होता है। इसमें क्लैम्प्ड सर्पिल धमनियों में थक्कों का गहन गठन होता है। प्लेसेंटल साइट के क्षेत्र में रक्त जमावट की प्रक्रियाएं प्लेसेंटल एब्डॉमिनल के दौरान गठित ऊतक थ्रोम्बोप्लास्टिन की एक बड़ी मात्रा द्वारा प्रदान की जाती हैं। इस मामले में थक्के के गठन की दर प्रणालीगत परिसंचरण में थ्रोम्बस के गठन की दर से 10-12 गुना अधिक है।

इस प्रकार, प्रसवोत्तर अवधि में, हेमोस्टेसिस पहले चरण में प्रभावी मायोटेम्पोनैड द्वारा किया जाता है, जो मायोमेट्रियल फाइबर के संकुचन और पीछे हटने पर निर्भर करता है, और पूर्ण थ्रोम्बोटेम्पोनैड, जो कि प्रसवोत्तर हेमोस्टेसिस प्रणाली की सामान्य स्थिति में संभव है। .

घने थ्रोम्बस के अंतिम गठन और पोत की दीवार पर इसके अपेक्षाकृत विश्वसनीय निर्धारण में 2 घंटे लगते हैं। इस संबंध में, प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि की अवधि, जिसके दौरान रक्तस्राव का खतरा होता है, इस समय अवधि से निर्धारित होती है।

उत्तराधिकार अवधि के सामान्य पाठ्यक्रम में, खोए हुए रक्त की मात्रा इंटरविलस स्पेस की मात्रा के बराबर होती है और 300-400 मिलीलीटर से अधिक नहीं होती है। प्लेसेंटल बेड के थ्रोम्बस गठन को ध्यान में रखते हुए, बाहरी रक्त हानि की मात्रा 250-300 मिली है और यह महिला के शरीर के वजन के 0.5% से अधिक नहीं है। यह मात्रा प्रसवपूर्व की स्थिति को प्रभावित नहीं करती है, जिसके संबंध में प्रसूति में "शारीरिक रक्त हानि" की अवधारणा है।

यह प्लेसेंटेशन का सामान्य तंत्र है और प्रसव के बाद और प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि का कोर्स है। प्लेसेंटेशन के तंत्र के साथ - प्रमुख लक्षण है खून बह रहा है.

अपरा के तंत्र का उल्लंघन

प्लेसेंटेशन के तंत्र के उल्लंघन के कारण एंडोमेट्रियम में पैथोलॉजिकल परिवर्तन हैं जो गर्भावस्था से पहले हुए थे:

1. एंडोमेट्रियम (तीव्र या पुरानी एंडोमायोमेट्राइटिस) में पुरानी भड़काऊ प्रक्रियाएं।

2. मायोमेट्रियम में डिस्ट्रोफिक परिवर्तन, लगातार गर्भपात के परिणामस्वरूप, गर्भाशय गुहा की दीवारों के इलाज के साथ गर्भपात, विशेष रूप से बाद की सूजन संबंधी जटिलताओं से जटिल।

3. बहुपत्नी महिलाओं में मायोमेट्रियम में डिस्ट्रोफिक परिवर्तन।

4. शिशुवाद में एंडोमेट्रियम की हीनता।

5. गर्भाशय फाइब्रॉएड वाली गर्भवती महिलाओं में एंडोमेट्रियम में परिवर्तन, विशेष रूप से नोड्स के सबम्यूकोसल स्थानीयकरण के साथ

6. गर्भाशय के विकास में विसंगतियों के साथ एंडोमेट्रियम की हीनता।

प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव

नाल को अलग करने की प्रक्रियाओं का उल्लंघन

नाल का तंग लगाव

सच अपरा accreta

गर्भाशय की हाइपोटोनिक स्थिति

गर्भाशय के कोणों में से एक में नाल का स्थान

गर्भाशय का टूटना, कोमल जन्म नहर

अलग किए गए प्लेसेंटा का उल्लंघन

डीआईसी

जन्म के बाद की अवधि का तर्कहीन प्रबंधन (गर्भनाल खींचना - गर्भाशय का विचलन, गर्भाशय का असामयिक उपयोग)।

एंडोमेट्रियम में परिवर्तन के साथ, जिसका सार स्पंजी परत का पतला या पूर्ण अभाव है, प्लेसेंटा के रोग संबंधी लगाव के लिए चार विकल्प संभव हैं।

1. नालएडहेरेन्स- नाल का गलत घूमना। एंडोमेट्रियम की स्पंजी परत के तेज पतले होने की स्थिति में होता है। प्लेसेंटा को अलग करना कॉम्पैक्ट परत के भीतर विली के यांत्रिक विनाश के साथ ही संभव है। एंकर विली बेसल परत में प्रवेश करते हैं, और पेशी परत के करीब स्थानीयकृत होते हैं। नाल, जैसा कि यह था, गर्भाशय की दीवार से "चिपक जाती है", और एक स्पंजी परत की अनुपस्थिति इस तथ्य की ओर ले जाती है कि गर्भाशय को खाली करने के बाद, नाल और गर्भाशय की दीवार के बीच संबंध का उल्लंघन नहीं होता है। .

2. नालएक्रता - प्लेसेंटा का सही रोटेशन। एंडोमेट्रियम की स्पंजी परत की पूर्ण अनुपस्थिति में, कोरियोनिक विली, बेसल परत से अंकुरित होकर, मांसपेशियों के ऊतकों में प्रवेश करती है। इस मामले में, मायोमेट्रियम का विनाश नहीं होता है, लेकिन नाल को गर्भाशय की दीवार से हाथ से अलग करना असंभव है।

3. नालइंक्रेटा – कोरियोनिक विली का गहरा आक्रमण, मांसपेशियों के तंतुओं के विनाश के साथ मायोमेट्रियम की मोटाई में उनके प्रवेश के साथ। गंभीर सेप्टिक प्रसवोत्तर, गर्भपात के बाद की जटिलताओं के साथ-साथ एंडोमेट्रियल दोषों के परिणामस्वरूप एंडोमेट्रियम के पूर्ण शोष के साथ होता है। गर्भाशय पर सर्जिकल हस्तक्षेप के दौरान उत्पन्न हुआ। इसी समय, एंडोमेट्रियम की बेसल परत एंटीएंजाइम उत्पन्न करने की अपनी क्षमता खो देती है, जो सामान्य रूप से कोरियोनिक विली के प्रवेश को स्पंजी परत की तुलना में अधिक गहरा होने से रोकती है। इस तरह के प्लेसेंटा को अलग करने का प्रयास एंडोमेट्रियम को भारी आघात और घातक रक्तस्राव की ओर ले जाता है। इसे रोकने का एकमात्र तरीका अंतर्वर्धित प्लेसेंटा के साथ अंग को निकालना है।

4. नालपरक्रेटा- दुर्लभ, कोरियोनिक विली गर्भाशय की दीवार को सीरस कवर तक अंकुरित करते हैं और इसे नष्ट कर देते हैं। विली उजागर हो जाते हैं, और विपुल अंतर-पेट से खून बहना शुरू हो जाता है। इस तरह की विकृति संभव है जब प्लेसेंटा निशान के क्षेत्र में जुड़ा हुआ है, जहां एंडोमेट्रियम पूरी तरह से अनुपस्थित है, और मायोमेट्रियम लगभग व्यक्त नहीं किया गया है, या जब भ्रूण के अंडे को गर्भाशय के अल्पविकसित सींग में रखा जाता है।

यदि प्लेसेंटल साइट के किसी क्षेत्र में प्लेसेंटा के लगाव का उल्लंघन होता है, तो यह प्लेसेंटा का आंशिक असामान्य लगाव है। भ्रूण के जन्म के बाद, अपरा पृथक्करण की सामान्य प्रक्रिया अपरिवर्तित क्षेत्रों में शुरू होती है, जो रक्त की हानि के साथ होती है। यह जितना बड़ा होता है, उजागर प्लेसेंटल क्षेत्र का क्षेत्र उतना ही बड़ा होता है। नाल एक गैर-पृथक, असामान्य रूप से संलग्न क्षेत्र पर शिथिल हो जाता है, गर्भाशय को अनुबंधित करने की अनुमति नहीं देता है, और अपरा के अलग होने के कोई संकेत नहीं हैं। मायोटैम्पोनैड की अनुपस्थिति से प्लेसेंटा के अलग होने के संकेतों की अनुपस्थिति में रक्तस्राव होता है। यह प्रसवोत्तर रक्तस्राव है, इसे रोकने की विधि मैनुअल पृथक्करण और नाल को हटाने का संचालन है। ऑपरेशन सामान्य संज्ञाहरण के तहत किया जाता है। ऑपरेशन 1-2 मिनट से अधिक नहीं रहता है, लेकिन रोगी को एनेस्थीसिया की स्थिति में त्वरित परिचय की आवश्यकता होती है, क्योंकि। सब कुछ बिना रुके रक्तस्राव की पृष्ठभूमि के खिलाफ होता है। ऑपरेशन के दौरान, प्लेसेंटेशन पैथोलॉजी के प्रकार और गर्भाशय की दीवार में विलस आक्रमण की गहराई को निर्धारित करना संभव है। पीएल एडरेन्स के साथ, प्लेसेंटा आसानी से गर्भाशय की दीवार से अलग हो जाता है, क्योंकि। आप एंडोमेट्रियम की कार्यात्मक परत के भीतर काम करते हैं। Pl accraeta के साथ, इस क्षेत्र में प्लेसेंटा को अलग करना संभव नहीं है - ऊतक के खंड गर्भाशय की दीवार से लटकते हैं, और रक्तस्राव तेज हो जाता है और विपुल के चरित्र को लेना शुरू कर देता है। Pl incraeta के साथ, प्लेसेंटल ऊतक को हटाने के प्रयास से दोषों का निर्माण होता है, गर्भाशय की मांसपेशियों में निचे, रक्तस्राव का खतरा हो जाता है। प्लेसेंटा के आंशिक घने लगाव के साथ, किसी को प्लेसेंटा के गैर-पृथक क्षेत्रों को अलग करने की कोशिश में नहीं रहना चाहिए और उपचार के सर्जिकल तरीकों पर आगे बढ़ना चाहिए। प्रसव के बाद रक्तस्राव की स्थिति में प्लेसेंटा के अलग होने के संकेतों के अभाव में प्लेसेंटा को अलग करने का प्रयास कभी नहीं किया जाना चाहिए।

प्लेसेंटा के कुल घने लगाव के मामलों में नैदानिक ​​तस्वीर अत्यंत दुर्लभ है। उत्तराधिकार की अवधि में, अंतरालीय रिक्त स्थान की अखंडता का कोई उल्लंघन नहीं होता है, नाल के अलग होने और रक्तस्राव के कोई संकेत नहीं होते हैं। इस स्थिति में, प्रतीक्षा समय 30 मिनट है। यदि इस समय के दौरान प्लेसेंटल अलगाव के कोई संकेत नहीं हैं, कोई रक्तस्राव नहीं है, तो प्लेसेंटा के कुल घने लगाव का निदान स्पष्ट हो जाता है। रणनीति - प्लेसेंटा का सक्रिय पृथक्करण और प्लेसेंटा का आवंटन। ऑपरेशन के दौरान प्लेसेंटेशन की विसंगति का प्रकार निर्धारित किया जाता है। इस मामले में, रक्त की हानि शारीरिक से अधिक है, क्योंकि। पृथक्करण कॉम्पैक्ट परत के भीतर होता है।

बाद की अवधि में रक्तस्राव।

गर्भाशय गुहा में बच्चे के स्थान और उसके भागों का अवधारण

भ्रूण के जन्म के बाद होने वाले रक्तस्राव को जन्म के बाद की अवधि में रक्तस्राव कहा जाता है। यह तब होता है जब किसी बच्चे के स्थान या उसके अंगों में देरी होती है। उत्तराधिकार अवधि के शारीरिक पाठ्यक्रम के साथ, भ्रूण के जन्म के बाद गर्भाशय मात्रा में कम हो जाता है और तेजी से सिकुड़ता है, प्लेसेंटल साइट आकार में कम हो जाती है और प्लेसेंटा के आकार से छोटी हो जाती है। बाद के संकुचन के दौरान, गर्भाशय की मांसपेशियों की परतों का अपरा स्थल के क्षेत्र में पीछे हटना होता है, इसके कारण डिकिडुआ की स्पंजी परत का टूटना होता है। अपरा के अलग होने की प्रक्रिया का सीधा संबंध प्रत्यावर्तन प्रक्रिया की ताकत और अवधि से है। अनुवर्ती अवधि की अधिकतम अवधि आमतौर पर 30 मिनट से अधिक नहीं होती है।

प्रसवोत्तर रक्तस्राव।

घटना के समय के अनुसार, उन्हें जल्दी में विभाजित किया जाता है - बच्चे के जन्म के बाद पहले 2 घंटों में और देर से - इस समय के बाद और बच्चे के जन्म के 42 वें दिन तक।

प्रारंभिक प्रसवोत्तर रक्तस्राव।

प्रारंभिक प्रसवोत्तर रक्तस्राव के कारण हो सकते हैं:

एक। हाइपो- और गर्भाशय का प्रायश्चित

बी। जन्म नहर की चोट

में। कोगुलोपैथी।

गर्भाशय का हाइपोटेंशन- यह एक ऐसी स्थिति है जिसमें गर्भाशय की टोन और सिकुड़न तेजी से कम हो जाती है। उपायों और साधनों के प्रभाव में जो गर्भाशय की सिकुड़ा गतिविधि को उत्तेजित करते हैं, गर्भाशय की मांसपेशी सिकुड़ती है, हालांकि अक्सर सिकुड़ा प्रतिक्रिया की ताकत प्रभाव की ताकत के अनुरूप नहीं होती है।

गर्भाशय प्रायश्चित- यह एक ऐसी स्थिति है जिसमें गर्भाशय के उत्तेजक पदार्थों का उस पर कोई प्रभाव नहीं पड़ता है। गर्भाशय का न्यूरोमस्कुलर उपकरण लकवा की स्थिति में है। गर्भाशय का प्रायश्चित दुर्लभ है, लेकिन बड़े पैमाने पर रक्तस्राव का कारण बनता है।

प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में गर्भाशय हाइपोटेंशन के कारण। एक मांसपेशी फाइबर तीन मामलों में सामान्य रूप से अनुबंध करने की क्षमता खो देता है:

1. अत्यधिक ओवरस्ट्रेचिंग: यह पॉलीहाइड्रमनिओस, कई गर्भधारण और एक बड़े भ्रूण की उपस्थिति से सुगम होता है।

2. मांसपेशी फाइबर की अत्यधिक थकान। यह स्थिति जन्म अधिनियम के लंबे समय तक चलने के दौरान देखी जाती है, जिसमें टोनोमोटर दवाओं की बड़ी खुराक के तर्कहीन उपयोग के साथ तेज और तेजी से प्रसव होता है, जिसके परिणामस्वरूप थकावट होती है। मैं आपको याद दिलाता हूं कि एक आदिम श्रम को 6 घंटे से कम समय के लिए, एक बहुपत्नी के लिए - 4 घंटे से कम समय के लिए उपवास माना जाना चाहिए। बच्चे का जन्म तेजी से माना जाता है यदि यह पहले के लिए क्रमशः 4 घंटे से कम और बहुपत्नी के लिए 2 घंटे से कम समय तक रहता है।

3. मांसपेशियों में सिकाट्रिकियल, सूजन या अपक्षयी प्रकृति के संरचनात्मक परिवर्तनों के मामले में सामान्य संकुचन की क्षमता खो जाती है। स्थानांतरित तीव्र और पुरानी भड़काऊ प्रक्रियाएं जिसमें मायोमेट्रियम, विभिन्न मूल के गर्भाशय के निशान, गर्भाशय फाइब्रॉएड, गर्भाशय गुहा की दीवारों के कई और लगातार इलाज, बहुपत्नी महिलाओं में और जन्म के बीच छोटे अंतराल के साथ, शिशुवाद, विसंगतियों की अभिव्यक्तियों के साथ प्रसवकालीन महिलाओं में शामिल हैं। जननांग अंगों के विकास में।

प्रमुख सिंड्रोम खून बह रहा है, किसी भी शिकायत के अभाव में। एक वस्तुनिष्ठ परीक्षा से गर्भाशय के स्वर में कमी का पता चलता है, जो पूर्वकाल पेट की दीवार के माध्यम से पैल्पेशन द्वारा निर्धारित किया जाता है, इसकी गुहा में थक्के और तरल रक्त के संचय के कारण इसमें थोड़ी वृद्धि होती है। बाहरी रक्तस्राव, एक नियम के रूप में, रक्त की हानि की मात्रा के अनुरूप नहीं है। पूर्वकाल पेट की दीवार के माध्यम से गर्भाशय की मालिश करते समय, थक्कों के साथ तरल गहरा रक्त डाला जाता है। सामान्य रोगसूचकता बीसीसी की कमी पर निर्भर करती है। इसमें 15% से अधिक की कमी के साथ, रक्तस्रावी सदमे की अभिव्यक्तियाँ शुरू होती हैं।

प्रारंभिक प्रसवोत्तर हाइपोटोनिक रक्तस्राव के दो नैदानिक ​​रूप हैं:

1. शुरू से ही खून बहना विपुल है, कभी-कभी जेट। गर्भाशय पिलपिला, एटोनिक है, चल रहे चिकित्सीय उपायों का प्रभाव अल्पकालिक है।

2. प्रारंभिक रक्त हानि छोटा है। गर्भाशय समय-समय पर आराम करता है, रक्त की कमी धीरे-धीरे बढ़ जाती है। रक्त छोटे भागों में खो जाता है - 150-200 मिलीलीटर प्रत्येक, भागों में, जो एक निश्चित अवधि के भीतर प्रसवोत्तर के शरीर को अनुकूलित करने की अनुमति देता है। यह विकल्प खतरनाक है क्योंकि रोगी के स्वास्थ्य की अपेक्षाकृत संतोषजनक स्थिति चिकित्सक को विचलित करती है, जिससे अपर्याप्त चिकित्सा हो सकती है। एक निश्चित स्तर पर, रक्तस्राव तेजी से बढ़ने लगता है, स्थिति तेजी से बिगड़ती है और डीआईसी तेजी से विकसित होने लगती है।

क्रमानुसार रोग का निदानजन्म नहर की दर्दनाक चोटों के साथ हाइपोटोनिक रक्तस्राव किया जाता है। जन्म नहर के आघात में हाइपोटोनिक रक्तस्राव के विपरीत, गर्भाशय घना है, अच्छी तरह से कम है। दर्पण की मदद से गर्भाशय ग्रीवा और योनि की जांच, गर्भाशय गुहा की दीवारों की मैन्युअल जांच से जन्म नहर के नरम ऊतक टूटने और उनसे रक्तस्राव के निदान की पुष्टि होती है।

प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव से निपटने के तरीकों के 4 मुख्य समूह हैं।

1. गर्भाशय की सिकुड़ा गतिविधि को बहाल करने और बनाए रखने के उद्देश्य से विधियों में शामिल हैं:

ऑक्सीटोटिक दवाओं (ऑक्सीटोसिन), एर्गोट ड्रग्स (एर्गोटल, एर्गोटामाइन, मिथाइलर्जोमेट्रिन, आदि) का उपयोग। दवाओं का यह समूह गर्भाशय की मांसपेशियों का एक त्वरित, शक्तिशाली, बल्कि अल्पकालिक संकुचन देता है।

पूर्वकाल पेट की दीवार के माध्यम से गर्भाशय की मालिश। इस हेरफेर को अत्यधिक खुरदरे और लंबे समय तक जोखिम के बिना, सावधानी से किया जाना चाहिए, जिससे मां के रक्तप्रवाह में थ्रोम्बोप्लास्टिक पदार्थों का रिफ्लक्स हो सकता है और डीआईसी का विकास हो सकता है।

पेट के निचले हिस्से में ठंड लगना। लंबे समय तक ठंड की जलन गर्भाशय की मांसपेशियों के स्वर को स्पष्ट रूप से बनाए रखती है।

2. योनि वाल्ट और गर्भाशय ग्रीवा के प्रतिवर्त क्षेत्रों की यांत्रिक जलन:

ईथर के साथ पश्च योनि फोर्निक्स का टैम्पोनैड।

गर्भाशय का इलेक्ट्रोटोनाइजेशन, उपकरणों की उपस्थिति में किया जाता है।

गर्भाशय पर सूचीबद्ध प्रतिवर्त प्रभाव अतिरिक्त, सहायक विधियों के रूप में किए जाते हैं जो मुख्य के पूरक होते हैं, और गर्भाशय गुहा की दीवारों की एक मैनुअल परीक्षा के बाद ही किए जाते हैं।

गर्भाशय गुहा की दीवारों की मैनुअल परीक्षा का संचालन गर्भाशय की मांसपेशियों पर प्रतिवर्त क्रिया के तरीकों को संदर्भित करता है। यह मुख्य विधि है जिसे रूढ़िवादी उपायों के एक सेट के तुरंत बाद किया जाना चाहिए।

गर्भाशय गुहा की मैनुअल परीक्षा के संचालन के दौरान हल किए जाने वाले कार्य:

गर्भाशय आघात (पूर्ण और अपूर्ण टूटना) का बहिष्करण। इस मामले में, वे रक्तस्राव को रोकने के लिए तत्काल सर्जिकल तरीकों पर स्विच करते हैं।

n भ्रूण के अंडे के अवशेषों को हटाना, गर्भाशय गुहा (प्लेसेंटल लोब्यूल्स, मेम्ब्रेन) में रहना।

गर्भाशय गुहा में जमा हुए रक्त के थक्कों को हटाना।

ऑपरेशन का अंतिम चरण मुट्ठी पर गर्भाशय की मालिश है, जो गर्भाशय को प्रभावित करने के यांत्रिक और प्रतिवर्त तरीकों को जोड़ती है।

3. यांत्रिक तरीके।

महाधमनी के मैनुअल दबाने का संदर्भ लें।

बख्शेव के अनुसार मापदंडों की क्लैंपिंग।

यह वर्तमान में रक्तस्राव को नियंत्रित करने के लिए सर्जिकल तरीकों की तैयारी में समय निकालने के लिए एक अस्थायी उपाय के रूप में उपयोग किया जाता है।

4. सर्जिकल ऑपरेशनल तरीके। इसमे शामिल है:

n मुख्य जहाजों की क्लैम्पिंग और बंधाव। सिजेरियन सेक्शन करते समय तकनीकी कठिनाइयों के मामलों में उनका सहारा लिया जाता है।

n हिस्टेरेक्टॉमी - गर्भाशय का विच्छेदन और विलोपन। गंभीर, अपंग ऑपरेशन, लेकिन, दुर्भाग्य से, बड़े पैमाने पर रक्तस्राव के साथ एकमात्र सही उपाय, विश्वसनीय हेमोस्टेसिस की अनुमति देता है। इस मामले में, ऑपरेशन की मात्रा का चुनाव व्यक्तिगत है और प्रसूति विकृति पर निर्भर करता है जिससे रक्तस्राव हुआ, और रोगी की स्थिति।

गर्भाशय के सुप्रावागिनल विच्छेदन हाइपोटोनिक रक्तस्राव के साथ-साथ एक उच्च स्थित प्लेसेंटल साइट के साथ प्लेसेंटा के सच्चे घूर्णन के साथ संभव है। इन मामलों में, यह मात्रा आपको रक्तस्राव के स्रोत को हटाने और विश्वसनीय हेमोस्टेसिस प्रदान करने की अनुमति देती है। हालांकि, जब बड़े पैमाने पर रक्त की हानि के परिणामस्वरूप डीआईसी सिंड्रोम विकसित हुआ, तो ऑपरेशन के दायरे को पेट की गुहा के अतिरिक्त दोहरे जल निकासी के साथ उपांगों के बिना गर्भाशय के एक साधारण विलोपन तक विस्तारित किया जाना चाहिए।

उपांगों के बिना गर्भाशय के विलुप्त होने का संकेत बड़े पैमाने पर रक्तस्राव के साथ प्लेसेंटा के गर्भाशय ग्रीवा के इस्थमस स्थान के मामलों में होता है, जिसमें पीओएनआरपी, कुवेलर का गर्भाशय डीआईसी के संकेतों के साथ-साथ डीआईसी के साथ किसी भी बड़े रक्त की हानि के साथ होता है।

ड्रेसिंग आर्ट इलियका इंटर्न। इस पद्धति की सिफारिश एक स्वतंत्र, पूर्ववर्ती या यहां तक ​​कि हिस्टेरेक्टॉमी को बदलने के रूप में की जाती है। हिस्टेरेक्टॉमी और पर्याप्त हेमोस्टेसिस की कमी के बाद उन्नत डीआईसी में रक्तस्राव के खिलाफ लड़ाई में अंतिम चरण के रूप में इस विधि की सिफारिश की जाती है।

किसी भी रक्तस्राव के साथ, रक्तस्राव को रोकने के लिए चल रहे उपायों की सफलता समय पर और तर्कसंगत जलसेक-आधान चिकित्सा पर निर्भर करती है।

इलाज

हाइपोटोनिक रक्तस्राव का उपचार जटिल है। इसे बिना देर किए शुरू किया जाता है, साथ ही रक्तस्राव को रोकने और खून की कमी को फिर से भरने के उपाय किए जाते हैं। चिकित्सीय जोड़तोड़ रूढ़िवादी लोगों के साथ शुरू होना चाहिए, यदि वे अप्रभावी हैं, तो तुरंत सर्जिकल तरीकों पर आगे बढ़ें, पेट की सर्जरी और गर्भाशय को हटाने तक। सभी रक्तस्राव को रोकने के लिए जोड़तोड़ और उपायबिना किसी रुकावट के कड़ाई से परिभाषित क्रम में किया जाना चाहिए और गर्भाशय के स्वर और सिकुड़न को बढ़ाने के उद्देश्य से किया जाना चाहिए।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव से निपटने की प्रणाली में तीन चरण शामिल हैं।

प्रथम चरण: खून की कमी शरीर के वजन के 0.5% से अधिक है, औसतन 401-600 मिली।

पहले चरण का मुख्य कार्य रक्तस्राव को रोकना, बड़े रक्त की हानि को रोकना, रक्त हानि मुआवजे की कमी को रोकना, इंजेक्शन वाले रक्त और रक्त के विकल्प के मात्रा अनुपात को 0.5-1.0, 100% मुआवजे के बराबर बनाए रखना है।

पहले चरण की गतिविधियां रक्तस्राव नियंत्रण इस प्रकार है:

1) मूत्राशय को कैथेटर से खाली करना, 20-30 सेकंड के लिए पेट की दीवार के माध्यम से गर्भाशय की चिकित्सीय खुराक की मालिश। 1 मिनट के बाद, स्थानीय हाइपोथर्मिया (पेट पर बर्फ), क्रिस्टलोइड्स का अंतःशिरा प्रशासन (खारा समाधान, केंद्रित ग्लूकोज समाधान);

2) मिथाइलर्जोमेट्रिन और ऑक्सीटोसिन का एक साथ अंतःशिरा प्रशासन, 0.5 मिली प्रत्येक। एक सिरिंज में, उसके बाद 35-40' कैप की दर से उसी खुराक में इन दवाओं की एक ड्रिप। मिनट में 30-40 मिनट के भीतर;

3) गर्भाशय की इसकी दीवारों की अखंडता का निर्धारण करने के लिए, पार्श्विका रक्त के थक्कों को हटाने, गर्भाशय की दो-हाथ की मालिश करने के लिए मैनुअल परीक्षा;

4) जन्म नहर की जांच, अंतराल की सिलाई;

5) गर्भाशय की सिकुड़ा गतिविधि को बढ़ाने के लिए विटामिन-ऊर्जा परिसर का अंतःशिरा प्रशासन: 100-150 मिली। 40% ग्लूकोज घोल, 12-15 यूनिट इंसुलिन (उपचर्म), 10 मिली। एस्कॉर्बिक एसिड का 5% घोल, 10 मिली। कैल्शियम ग्लूकोनेट समाधान, 50-100 मिलीग्राम। कोकार्बोक्सिलेज हाइड्रोक्लोराइड।

प्रभाव की अनुपस्थिति में, रक्तस्राव की समाप्ति में विश्वास, साथ ही साथ 500 मिलीलीटर के बराबर रक्त की हानि के मामले में, रक्त आधान के लिए आगे बढ़ना चाहिए।

यदि अंडाशय में रक्तस्राव बंद या फिर से शुरू नहीं हुआ है, तो वे तुरंत हाइपोटोनिक रक्तस्राव के खिलाफ लड़ाई के दूसरे चरण में आगे बढ़ते हैं।

लगातार रक्तस्राव के साथ तीसरे चरण में आगे बढ़ें।

तीसरा चरण: खून की कमी से अधिक जनताशरीर यानी 1001-1500 मिली।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव के खिलाफ लड़ाई के तीसरे चरण के मुख्य कार्य: विकास से पहले गर्भाशय को हटाना हाइपोकोएग्यूलेशन,मुआवजे की कमी की चेतावनी रक्त की हानि 500 मिलीलीटर से अधिक।, इंजेक्शन वाले रक्त और रक्त के विकल्प के मात्रा अनुपात का संरक्षण: 1, श्वसन क्रिया का समय पर मुआवजा (आईवीएल)और गुर्दे, जो स्थिर करने की अनुमति देता है रक्तगतिकीखून की कमी के लिए 200 रुपए मुआवजा।

तीसरे चरण की गतिविधियाँ .

अनियंत्रित रक्तस्राव के लिए, इंटुबैषेणयांत्रिक वेंटिलेशन के साथ संज्ञाहरण, पेट की सर्जरी, सामान्य करने के लिए रक्तस्राव को अस्थायी रूप से रोकना रक्तसंचारप्रकरणतथा जमावटसंकेतक (गर्भाशय के कोनों पर क्लैंप लगाना, व्यापक स्नायुबंधन के आधार, इस्थमिकट्यूबों का हिस्सा, अंडाशय के अपने स्नायुबंधन और गर्भाशय के गोल स्नायुबंधन)।

ऑपरेशन की मात्रा का चुनाव (गर्भाशय का विच्छेदन या विलोपन) गति, अवधि, मात्रा द्वारा निर्धारित किया जाता है रक्त की हानिसिस्टम की स्थिति रक्तस्तम्भन.विकास के साथ डीआईसीकेवल हिस्टेरेक्टॉमी की जानी चाहिए।

मैं पद को लागू करने की अनुशंसा नहीं करता ट्रेंडेलेनबर्ग,जो फेफड़ों के वेंटिलेशन और कार्य को बुरी तरह प्रभावित करता है सौहार्दपूर्वक-संवहनी प्रणाली, बार-बार मैनुअल परीक्षा और विस्काब डालने का कार्यगर्भाशय गुहा, टर्मिनल रिपोजिशनिंग, बड़ी मात्रा में दवाओं का एक साथ प्रशासन टोनोमोटरक्रियाएँ।

लोसिट्सकाया के अनुसार गर्भाशय के टैम्पोनैड और सिवनी, प्रसवोत्तर रक्तस्राव का मुकाबला करने के तरीकों के रूप में, दवाओं के क्षेत्र से एक खतरनाक और भ्रामक डॉक्टर के रूप में सही मूल्य के बारे में वापस ले लिया गया था। रक्त की हानिऔर गर्भाशय स्वर सम्बन्ध, जिसके साथ परिचालन हस्तक्षेप विलम्बित है।

रक्तस्रावी सदमे का रोगजनन

गंभीर झटके के विकास में अग्रणी स्थान बीसीसी और संवहनी बिस्तर की क्षमता के बीच के अनुपात से संबंधित है।

बीसीसी की कमी से शिरापरक वापसी और कार्डियक आउटपुट में कमी आती है। दाहिने आलिंद के वैल्युमिनोरिसेप्टर्स से संकेत वासोमोटर केंद्र में प्रवेश करता है और कैटेकोलामाइन की रिहाई की ओर जाता है। पेरिफेरल वैसोस्पास्म मुख्य रूप से वाहिकाओं के शिरापरक भाग में होता है, क्योंकि। यह इस प्रणाली में है कि 60-70% रक्त निहित है।

रक्त का पुनर्वितरण। एक प्रसवोत्तर में, यह गर्भाशय सर्किट से रक्त के रक्त प्रवाह में 500 मिलीलीटर तक रक्त की रिहाई के कारण किया जाता है।

द्रव का पुनर्वितरण और रक्तप्रवाह में अतिरिक्त द्रव का संक्रमण ऑटोहेमोडायल्यूशन है। यह तंत्र बीसीसी के 20% तक खून की कमी की भरपाई करता है।

ऐसे मामलों में जहां रक्त की हानि बीसीसी के 20% से अधिक है, शरीर अपने भंडार की कीमत पर बीसीसी और संवहनी बिस्तर के अनुपालन को बहाल करने में सक्षम नहीं है। रक्त की हानि विघटित अवस्था में चली जाती है और रक्त परिसंचरण का केंद्रीकरण होता है। शिरापरक वापसी को बढ़ाने के लिए, धमनी शिरापरक शंट खोले जाते हैं, और रक्त, केशिकाओं को दरकिनार करते हुए, शिरापरक प्रणाली में प्रवेश करता है। अंगों और प्रणालियों के लिए इस प्रकार की रक्त आपूर्ति संभव है: त्वचा, एस / सी फाइबर, मांसपेशियों, आंतों और गुर्दे। इससे इन अंगों के ऊतकों के केशिका छिड़काव और हाइपोक्सिया में कमी आती है। शिरापरक वापसी की मात्रा थोड़ी बढ़ जाती है, लेकिन पर्याप्त कार्डियक आउटपुट सुनिश्चित करने के लिए, शरीर को हृदय गति बढ़ाने के लिए मजबूर किया जाता है - क्लिनिक में, डायस्टोलिक टैचीकार्डिया के साथ सिस्टोलिक रक्तचाप में मामूली कमी के साथ प्रकट होता है। स्ट्रोक की मात्रा बढ़ जाती है, हृदय के निलय में अवशिष्ट रक्त कम से कम हो जाता है।

शरीर इस तरह की लय में लंबे समय तक काम नहीं कर सकता है, और ऊतक हाइपोक्सिया अंगों और ऊतकों में होता है। अतिरिक्त केशिकाओं का एक नेटवर्क प्रकट होता है। बीसीसी की कमी के साथ संवहनी बिस्तर की मात्रा तेजी से बढ़ जाती है। परिणामी विसंगति रक्तचाप में महत्वपूर्ण मूल्यों तक गिरावट की ओर ले जाती है, जिस पर अंगों और प्रणालियों में ऊतक छिड़काव व्यावहारिक रूप से बंद हो जाता है। इन शर्तों के तहत, महत्वपूर्ण अंगों में छिड़काव बनाए रखा जाता है। बड़ी वाहिकाओं में रक्तचाप में 0 तक की कमी के साथ, मस्तिष्क और कोरोनरी धमनियों में रक्त का प्रवाह बना रहता है।

केशिका नेटवर्क में स्ट्रोक की मात्रा में तेज कमी के कारण बीसीसी और निम्न रक्तचाप में माध्यमिक कमी की स्थितियों में, एक "कीचड़ सिंड्रोम" ("मैल") होता है। गठित तत्वों का संबंध माइक्रोक्लॉट्स के गठन और माइक्रोवैस्कुलचर के घनास्त्रता के साथ होता है। रक्तप्रवाह में फाइब्रिन की उपस्थिति फाइब्रिनोलिसिस प्रणाली को सक्रिय करती है - प्लास्मिनोजेन प्लास्मिन में बदल जाता है, जो फाइब्रिन स्ट्रैंड को तोड़ देता है। वाहिकाओं की धैर्य को बहाल किया जाता है, लेकिन बार-बार थक्के बनते हैं, रक्त कारकों को अवशोषित करते हैं, रक्त जमावट प्रणाली को थकावट की ओर ले जाते हैं। आक्रामक प्लास्मिन, पर्याप्त मात्रा में फाइब्रिन नहीं मिलने पर, फाइब्रिनोजेन को तोड़ना शुरू कर देता है - फाइब्रिन डिग्रेडेशन उत्पादों के साथ, फाइब्रिनोजेन डिग्रेडेशन उत्पाद परिधीय रक्त में दिखाई देते हैं। डीआईसी हाइपोकोएग्यूलेशन के चरण में प्रवेश करता है। वस्तुतः थक्का जमने वाले कारकों से रहित, रक्त जमने की क्षमता खो देता है। क्लिनिक में, गैर-थक्के वाले रक्त के साथ रक्तस्राव होता है, जो कई अंगों की विफलता की पृष्ठभूमि के खिलाफ, शरीर को मृत्यु की ओर ले जाता है।

प्रसूति संबंधी रक्तस्रावी सदमे का निदान स्पष्ट और सुलभ मानदंडों पर आधारित होना चाहिए जो हमें उस क्षण को पकड़ने की अनुमति देगा जब अपेक्षाकृत आसानी से प्रतिवर्ती स्थिति अपरिवर्तनीय हो जाती है और अपरिवर्तनीय हो जाती है। इसके लिए दो शर्तों को पूरा करना होगा:

रक्त की हानि को यथासंभव सटीक और विश्वसनीय रूप से निर्धारित किया जाना चाहिए

n किसी दिए गए रक्त हानि के लिए दिए गए रोगी की प्रतिक्रिया का एक उद्देश्य व्यक्तिगत मूल्यांकन होना चाहिए।

इन दो घटकों के संयोजन से रक्तस्राव को रोकने के लिए क्रियाओं का सही एल्गोरिथम चुनना और जलसेक-आधान चिकित्सा का एक इष्टतम कार्यक्रम तैयार करना संभव हो जाएगा।

प्रसूति अभ्यास में, रक्त हानि के सटीक निर्धारण का बहुत महत्व है। यह इस तथ्य के कारण है कि किसी भी बच्चे के जन्म के साथ रक्त की हानि होती है, और रक्तस्राव अचानक, प्रचुर मात्रा में होता है और त्वरित और सही कार्रवाई की आवश्यकता होती है।

कई अध्ययनों के परिणामस्वरूप, विभिन्न प्रसूति स्थितियों में रक्त की हानि की औसत मात्रा विकसित की गई है। (फिसल पट्टी)

प्राकृतिक जन्म नहर के माध्यम से प्रसव के मामले में, मापने वाले कंटेनरों का उपयोग करके रक्त हानि का आकलन करने के लिए एक दृश्य विधि। अनुभवी विशेषज्ञों के लिए भी यह विधि 30% त्रुटियाँ देती है।

मूर सूत्रों द्वारा प्रस्तुत हेमटोक्रिट द्वारा रक्त की हानि का निर्धारण: इस सूत्र में, हेमटोक्रिट - हीमोग्लोबिन सामग्री के बजाय एक अन्य संकेतक का उपयोग करना संभव है, इन मापदंडों के वास्तविक मूल्य रक्त के पूरी तरह से पतला होने के 2-3 दिन बाद ही वास्तविक हो जाते हैं। .

नेल्सन सूत्र हेमटोक्रिट पर आधारित है। यह 96% मामलों में विश्वसनीय है, लेकिन केवल 24 घंटों के बाद ही जानकारीपूर्ण है। प्रारंभिक हेमटोक्रिट को जानना आवश्यक है।

रक्त घनत्व, हेमटोक्रिट और रक्त हानि (स्लाइड) के बीच एक अन्योन्याश्रयता है

अंतर्गर्भाशयी रक्त हानि का निर्धारण करते समय, एक गुरुत्वाकर्षण विधि का उपयोग किया जाता है, जिसमें सर्जिकल सामग्री का वजन शामिल होता है। इसकी सटीकता ऑपरेटिंग लिनन को रक्त से भिगोने की तीव्रता पर निर्भर करती है। त्रुटि 15% के भीतर है।

प्रसूति अभ्यास में, सबसे स्वीकार्य दृश्य विधि और लिबोव का सूत्र। शरीर के वजन और बीसीसी के बीच एक निश्चित संबंध है। महिलाओं के लिए, बीसीसी शरीर के वजन का 1/6 है। शारीरिक रक्त हानि को शरीर के वजन का 0.5% माना जाता है। यह सूत्र लगभग सभी गर्भवती महिलाओं पर लागू होता है, केवल उन रोगियों को छोड़कर जो मोटापे से ग्रस्त हैं और गंभीर रूप से गर्भधारण कर रहे हैं। 0.6-0.8 की रक्त हानि पैथोलॉजिकल क्षतिपूर्ति को संदर्भित करती है, 0.9-1.0 - पैथोलॉजिकल विघटित और 1% से अधिक - बड़े पैमाने पर। हालांकि, ऐसा मूल्यांकन केवल नैदानिक ​​डेटा के संयोजन में लागू होता है, जो रक्तचाप, नाड़ी दर, हेमटोक्रिट और अल्टगॉवर इंडेक्स की गणना के संकेतकों का उपयोग करके रक्तस्रावी सदमे के विकास के लक्षणों और लक्षणों के आकलन पर आधारित होते हैं।

Altgower इंडेक्स हृदय गति और सिस्टोलिक रक्तचाप का अनुपात है। आम तौर पर, यह 0.5 से अधिक नहीं होता है।

रक्तस्राव से निपटने के उपायों की सफलता मायोटैम्पोनैड को बहाल करने और हेमोस्टेसिस सुनिश्चित करने के उपायों की समयबद्धता और पूर्णता के कारण है, लेकिन जलसेक-आधान चिकित्सा की समयबद्धता और अच्छी तरह से डिज़ाइन किया गया कार्यक्रम भी है। तीन मुख्य घटक:

1. आसव मात्रा

2. जलसेक मीडिया की संरचना

3. जलसेक की दर।

जलसेक की मात्रा दर्ज रक्त हानि की मात्रा से निर्धारित होती है। शरीर के वजन के 0.6-0.8% (बीसीसी के 20% तक) की रक्त हानि के साथ, यह रक्त हानि की मात्रा का 160% होना चाहिए। 0.9-1.0% (24-40% ईसा पूर्व) पर - 180%। बड़े पैमाने पर खून की कमी के साथ - शरीर के वजन का 1% से अधिक (बीसीसी का 40% से अधिक) - 250-250%।

रक्त की कमी बढ़ने पर जलसेक माध्यम की संरचना अधिक जटिल हो जाती है। 1: 1 के अनुपात में बीसीसी, कोलाइड्स और क्रिस्टलॉयड की 20% की कमी के साथ, रक्त आधान नहीं किया जाता है। बीसीसी के 25-40% पर - रक्त की हानि का 30-50% रक्त और इसकी तैयारी है, शेष कोलाइड है: क्रिस्टलॉयड्स - 1:1। बीसीसी के 40% से अधिक रक्त हानि के साथ - 60% - रक्त, रक्त का अनुपात: एफएफपी - 1: 3, बाकी - क्रिस्टलोइड्स।

जलसेक की दर सिस्टोलिक रक्तचाप के परिमाण पर निर्भर करती है। जब रक्तचाप 70 मिमी एचजी से कम हो। कला। - 300 मिली / मिनट, 70-100 मिमी एचजी - 150 मिली / मिनट के संकेतक के साथ, फिर - सीवीपी के नियंत्रण में सामान्य जलसेक दर।

प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव की रोकथाम

1. सूजन संबंधी बीमारियों का समय पर इलाज, गर्भपात और बार-बार होने वाले गर्भपात के खिलाफ लड़ाई।

2. गर्भावस्था का उचित प्रबंधन, प्रीक्लेम्पसिया की रोकथाम और गर्भावस्था की जटिलताओं।

3. प्रसव का उचित प्रबंधन: प्रसूति स्थिति का सक्षम मूल्यांकन, श्रम गतिविधि का इष्टतम विनियमन। प्रसव की संज्ञाहरण और ऑपरेटिव डिलीवरी के मुद्दे का समय पर समाधान।

4. सिर के सम्मिलन के क्षण से शुरू होने वाली गर्भाशय संबंधी दवाओं का रोगनिरोधी प्रशासन, प्रसवोत्तर अवधि में सावधानीपूर्वक निगरानी। खासकर बच्चे के जन्म के बाद पहले 2 घंटों में।

बच्चे के जन्म के बाद मूत्राशय को खाली करना, नाल के जन्म के बाद निचले पेट पर बर्फ, गर्भाशय की आवधिक बाहरी मालिश। खोए हुए रक्त का सावधानीपूर्वक लेखा-जोखा और प्रसवपूर्व की सामान्य स्थिति का आकलन।

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केवल 14% जन्म जटिलताओं के बिना आगे बढ़ते हैं। प्रसवोत्तर अवधि की विकृति में से एक प्रसवोत्तर रक्तस्राव है। इस जटिलता के कई कारण हैं। यह मां के रोग और गर्भावस्था की जटिलताएं दोनों हो सकते हैं। प्रसवोत्तर रक्तस्राव भी होते हैं।

प्रारंभिक प्रसवोत्तर रक्तस्राव

प्रारंभिक प्रसवोत्तर रक्तस्राव रक्तस्राव है जो नाल के जन्म के पहले 2 घंटों के भीतर होता है। प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्त की हानि की दर 400 मिलीलीटर या महिला के शरीर के वजन के 0.5% से अधिक नहीं होनी चाहिए। यदि रक्त की हानि संकेतित आंकड़ों से अधिक है, तो वे पैथोलॉजिकल रक्तस्राव की बात करते हैं, लेकिन यदि यह 1 प्रतिशत या अधिक है, तो यह बड़े पैमाने पर रक्तस्राव का संकेत देता है।

प्रारंभिक प्रसवोत्तर रक्तस्राव के कारण

प्रारंभिक प्रसवोत्तर रक्तस्राव के कारण मातृ बीमारी, गर्भावस्था की जटिलताओं और/या प्रसव से संबंधित हो सकते हैं। इसमे शामिल है:

• लंबा और कठिन प्रसव;
• ऑक्सीटोसिन के साथ संकुचन की उत्तेजना;
• गर्भाशय का अतिवृद्धि (बड़े भ्रूण, पॉलीहाइड्रमनिओस, कई गर्भावस्था);
• महिला की आयु (30 वर्ष से अधिक);
• रक्त रोग;
• तेजी से प्रसव;
• प्रसव के दौरान दर्द निवारक दवाओं का उपयोग;
• (उदाहरण के लिए, सर्जरी का डर);
• नाल का घना लगाव या वृद्धि;
• गर्भाशय में नाल के हिस्से की अवधारण;
• और / या जन्म नहर के कोमल ऊतकों का टूटना;
• गर्भाशय की विकृतियां, गर्भाशय पर एक निशान, मायोमैटस नोड्स।

प्रारंभिक प्रसवोत्तर रक्तस्राव क्लिनिक

एक नियम के रूप में, प्रारंभिक प्रसवोत्तर रक्तस्राव हाइपोटोनिक या एटोनिक (जन्म नहर की चोटों के अपवाद के साथ) के रूप में होता है।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव

यह रक्तस्राव तेजी से और बड़े पैमाने पर रक्त की हानि की विशेषता है, जब प्रसवोत्तर कुछ ही मिनटों में 1 लीटर या अधिक रक्त खो देता है। कुछ मामलों में, रक्त की कमी लहरों में होती है, बारी-बारी से गर्भाशय के अच्छे संकुचन और कोई रक्तस्राव नहीं होता है, और अचानक आराम और बढ़े हुए रक्तस्राव के साथ गर्भाशय का ढीलापन होता है।

एटोनिक रक्तस्राव

रक्तस्राव जो अनुपचारित हाइपोटोनिक रक्तस्राव या बाद के अपर्याप्त उपचार के परिणामस्वरूप विकसित होता है। गर्भाशय पूरी तरह से अपनी सिकुड़न खो देता है और जलन (चिमटी, गर्भाशय की बाहरी मालिश) और चिकित्सीय उपायों (कुवेलर के गर्भाशय) का जवाब नहीं देता है। एटोनिक रक्तस्राव प्रकृति में प्रचुर मात्रा में होता है और इससे प्रसव पूर्व की मृत्यु हो सकती है।

प्रारंभिक प्रसवोत्तर रक्तस्राव के लिए चिकित्सीय उपाय

सबसे पहले, महिला की स्थिति और रक्त की हानि की मात्रा का आकलन करना आवश्यक है। पेट पर बर्फ जरूर रखनी चाहिए। फिर गर्भाशय ग्रीवा और योनि का निरीक्षण करें और यदि आंसू हैं, तो उन्हें सीवन करें। यदि रक्तस्राव जारी रहता है, तो गर्भाशय (एनेस्थीसिया के तहत अनिवार्य) की एक मैनुअल जांच शुरू की जानी चाहिए और मूत्राशय को कैथेटर से खाली करने के बाद शुरू किया जाना चाहिए। गर्भाशय गुहा के मैनुअल नियंत्रण के दौरान, गर्भाशय की सभी दीवारों की सावधानीपूर्वक हाथ से जांच की जाती है और गर्भाशय के टूटने या विदर या अवशिष्ट प्लेसेंटा / रक्त के थक्कों की उपस्थिति का पता लगाया जाता है। प्लेसेंटा और रक्त के थक्कों के अवशेषों को सावधानीपूर्वक हटा दिया जाता है, फिर गर्भाशय की मैन्युअल मालिश की जाती है। उसी समय, एक अनुबंध एजेंट (ऑक्सीटोसिन, मिथाइलर्जोमेट्रिन, एर्गोटल, और अन्य) के 1 मिलीलीटर को अंतःशिरा में इंजेक्ट किया जाता है। प्रभाव को मजबूत करने के लिए, आप गर्भाशय ग्रीवा के पूर्वकाल होंठ में 1 मिलीलीटर uterotonic दर्ज कर सकते हैं। यदि गर्भाशय के मैनुअल नियंत्रण से कोई प्रभाव नहीं पड़ता है, तो ईथर के साथ एक टैम्पोन को योनि के पीछे के अग्रभाग में डालना संभव है या गर्भाशय ग्रीवा के पीछे के होंठ पर एक अनुप्रस्थ कैटगट सीवन लगाना संभव है। सभी प्रक्रियाओं के बाद, रक्त की हानि की मात्रा को जलसेक चिकित्सा और रक्त आधान के साथ फिर से भर दिया जाता है।

एटोनिक रक्तस्राव के लिए तत्काल सर्जरी की आवश्यकता होती है (गर्भाशय का विलोपन या आंतरिक इलियाक धमनियों का बंधन)।

देर से प्रसवोत्तर रक्तस्राव

देर से प्रसवोत्तर रक्तस्राव रक्तस्राव है जो प्रसव के 2 घंटे बाद और बाद में (लेकिन 6 सप्ताह से अधिक नहीं) होता है। बच्चे के जन्म के बाद गर्भाशय एक व्यापक घाव की सतह है जो पहले 2 से 3 दिनों तक खून बहता है, फिर निर्वहन पवित्र हो जाता है, और फिर सीरस (लोचिया) हो जाता है। लोचिया 6 से 8 सप्ताह तक रहता है। प्रसवोत्तर अवधि के पहले 2 हफ्तों में, गर्भाशय सक्रिय रूप से सिकुड़ता है, इसलिए 10-12 दिनों तक यह गर्भ के पीछे गायब हो जाता है (अर्थात, इसे पूर्वकाल पेट की दीवार के माध्यम से नहीं देखा जा सकता है) और, एक द्वैमासिक परीक्षा के साथ, आकार तक पहुंच जाता है गर्भावस्था के 9-10 सप्ताह के अनुरूप। इस प्रक्रिया को गर्भाशय इनवोल्यूशन कहा जाता है। इसके साथ ही गर्भाशय के संकुचन के साथ ही सर्वाइकल कैनाल भी बनता है।

देर से प्रसवोत्तर रक्तस्राव के कारण

देर से प्रसवोत्तर रक्तस्राव के मुख्य कारणों में शामिल हैं:

• नाल के कुछ हिस्सों और / या भ्रूण की झिल्लियों का प्रतिधारण;
• रक्त के थक्के विकार;
• गर्भाशय का सबइनवोल्यूशन;
• एक बंद ग्रीवा नहर (सीजेरियन सेक्शन) के साथ गर्भाशय गुहा में रक्त के थक्के;
• अंतर्गर्भाशयी शोथ

देर से प्रसवोत्तर रक्तस्राव का क्लिनिक

देर से प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव अचानक शुरू होता है। अक्सर यह बहुत बड़े पैमाने पर होता है और प्रसवपूर्व और यहां तक ​​​​कि रक्तस्रावी सदमे के तेज एनीमिया की ओर जाता है। देर से प्रसवोत्तर रक्तस्राव को स्तनपान के दौरान बढ़े हुए रक्तस्राव से अलग किया जाना चाहिए (ऑक्सीटोसिन के उत्पादन में वृद्धि के कारण गर्भाशय सिकुड़ना शुरू हो जाता है)। देर से रक्तस्राव का एक विशिष्ट संकेत चमकीले लाल रंग के धब्बे या हर 2 घंटे से अधिक बार पैड को बदलना है।

देर से प्रसवोत्तर रक्तस्राव का उपचार

देर से प्रसवोत्तर रक्तस्राव की स्थिति में, यदि संभव हो तो, श्रोणि अंगों का अल्ट्रासाउंड किया जाना चाहिए। अल्ट्रासाउंड पर, गर्भाशय निर्धारित किया जाता है, यह निर्धारित आकार से बड़ा होता है, रक्त के थक्कों और / या झिल्ली और प्लेसेंटा के अवशेष, गुहा का विस्तार होता है।

देर से प्रसवोत्तर रक्तस्राव के साथ, गर्भाशय गुहा का इलाज करना आवश्यक है, हालांकि कई लेखक इस रणनीति का पालन नहीं करते हैं (गर्भाशय गुहा में ल्यूकोसाइट शाफ्ट परेशान है और इसकी दीवारें क्षतिग्रस्त हैं, जो बाद में संक्रमण के प्रसार का कारण बन सकती हैं। गर्भाशय के बाहर या)। रक्तस्राव की सर्जिकल गिरफ्तारी के बाद, कम करने और हेमोस्टैटिक एजेंटों की शुरूआत, रक्त की मात्रा, रक्त और प्लाज्मा आधान, और एंटीबायोटिक दवाओं की पुनःपूर्ति के साथ जटिल हेमोस्टैटिक चिकित्सा जारी है।

व्याख्यान #4

प्रसव के पैथोलॉजिकल कोर्स और प्रसवोत्तर अवधि

PM.02 चिकित्सा निदान और पुनर्वास प्रक्रियाओं में भागीदारी

पुरुषों और महिलाओं में प्रजनन प्रणाली के प्रसूति और विकृति विज्ञान में एमडीसी 02.01 एसपी

विशेषता से

नर्सिंग

प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव

प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव के कारण:

- गर्भाशय के स्वर में कमी।

- गर्भाशय की सिकुड़ा गतिविधि का उल्लंघन।

- प्लेसेंटा अटैचमेंट की विसंगतियाँ: अपूर्ण प्लेसेंटा प्रिविया।

- प्लेसेंटा के स्थान में विसंगतियाँ: गर्भाशय के ट्यूबल कोनों में से एक में कम लगाव या स्थान।

- प्रसवोत्तर अवधि का तर्कहीन प्रबंधन: गर्भाशय की मालिश करना, उसके तल पर दबाना, गर्भनाल को खींचना अस्वीकार्य है।

प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव के नैदानिक ​​लक्षण:

1) यदि रक्तस्राव 350 मिली (या माँ के शरीर के वजन का 0.5%) तक पहुँच गया है और यह जारी रहता है, तो यह पैथोलॉजिकल रक्तस्राव है। रक्तस्राव की ताकत प्लेसेंटा के छूटे हुए हिस्से के आकार और प्लेसेंटा के लगाव की जगह पर निर्भर करती है।

2) पीली त्वचा, क्षिप्रहृदयता, क्षिप्रहृदयता, हाइपोटेंशन।

3) यदि रक्त बाहर नहीं निकलता है, लेकिन गर्भाशय गुहा में जमा हो जाता है, तो गर्भाशय बड़ा, गोलाकार, तीव्र तनाव वाला होता है।

प्रसव के बाद की देरी का निदान:

1) यह समझने के लिए कि नाल का पृथक्करण हुआ है या नहीं, आप नाल के अलग होने के वर्णित संकेतों का उपयोग कर सकते हैं:

- श्रोएडर संकेत:नाल के अलग होने के बाद, गर्भाशय नाभि से ऊपर उठ जाता है, संकीर्ण हो जाता है और दाईं ओर भटक जाता है;

- अल्फेल्ड का संकेत:एक्सफ़ोलीएटेड प्लेसेंटा गर्भाशय ग्रीवा के आंतरिक ग्रसनी या योनि में उतरता है, जबकि गर्भनाल का बाहरी भाग 10-12 सेमी लंबा होता है;

- मिकुलिच का संकेत:नाल के अलग होने और उसके नीचे आने के बाद, प्रसव में महिला को धक्का देने की आवश्यकता होती है;

- क्लेन साइन:जब एक महिला को प्रसव पीड़ा होती है, तो गर्भनाल लंबी हो जाती है। यदि नाल अलग हो गई है, तो एक प्रयास के बाद गर्भनाल को कड़ा नहीं किया जाता है;

- क्यूस्टनर-चुकालोव का संकेत:जब प्रसूति विशेषज्ञ अलग प्लेसेंटा के साथ प्यूबिक सिम्फिसिस पर दबाव डालता है, तो गर्भनाल पीछे नहीं हटेगी।

यदि जन्म सामान्य रूप से होता है, तो भ्रूण के निष्कासन के बाद 30 मिनट के बाद प्लेसेंटा अलग नहीं होगा।

प्लेसेंटा के विलंबित भागों का निदान:

1) जन्म के बाद प्लेसेंटा और झिल्लियों की जांच: यदि अनियमितताएं, खुरदरापन और गड्ढा हो तो यह प्लेसेंटा में एक दोष है।

गर्भाशय गुहा में नाल और उसके भागों के प्रतिधारण के लिए उपचार:

1) रूढ़िवादी विधि:

दुष्परिणामों को बढ़ाने के लिए ऑक्सीटोसिन के 1 मिली (5 यूनिट) का इंजेक्शन

प्लेसेंटा को गर्भाशय से अलग करने के मामलों में, लेकिन गुहा में इसकी अवधारण, प्लेसेंटा को गर्भाशय से अलग करने के लिए बाहरी तरीकों का उपयोग किया जाता है: बायर-अबुलडेज़, क्रेडे-लाज़रेविच विधियाँ, आदि।

2) ऑपरेटिव विधि: यदि रूढ़िवादी उपाय प्रभाव नहीं देते हैं, और रक्त की हानि शारीरिक सीमा से अधिक हो गई है, तो तुरंत मैन्युअल पृथक्करण और प्लेसेंटा को हटाने के संचालन के लिए आगे बढ़ें (एक डॉक्टर द्वारा किया गया)

गर्भाशय को खाली करने के बाद, संकुचन एजेंटों को पेश किया जाता है, उन पर पेट में ठंडक।

एंटीबायोटिक्स।

शरीर के वजन के 0.7% से अधिक खून की कमी के साथ - जलसेक चिकित्सा।

नाल के कुछ हिस्सों की देरी की रोकथाम:

1) बच्चे के जन्म और प्रसवोत्तर अवधि का तर्कसंगत प्रबंधन।

2) गर्भपात और सूजन संबंधी स्त्रीरोग संबंधी रोगों की रोकथाम।

प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव

प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव - जननांग पथ से रक्तस्राव जो प्लेसेंटा के जन्म के पहले 4 घंटों में हुआ।

प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव के कारण:

1) बच्चे के स्थान के कुछ हिस्सों के गर्भाशय गुहा में देरी।

2) गर्भाशय का प्रायश्चित या हाइपोटेंशन।

3) जन्म नहर के कोमल ऊतकों को चोट।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव (ग्रीक हाइपो- + टन तनाव) - गर्भाशय रक्तस्राव, जिसका कारण मायोमेट्रियम के स्वर में कमी है।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव के कारण:

1) लंबे समय तक दर्दनाक प्रसव के परिणामस्वरूप शरीर, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की शक्तियों का ह्रास।

2) गंभीर प्रीक्लेम्पसिया, जीबी।

3) गर्भाशय की शारीरिक हीनता।

4) गर्भाशय की कार्यात्मक हीनता: एकाधिक गर्भावस्था, एकाधिक गर्भावस्था के कारण गर्भाशय का अत्यधिक खिंचाव।

5) बच्चे की सीट की प्रस्तुति और कम लगाव।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव का क्लिनिक:

1) गर्भाशय से भारी रक्तस्राव: रक्त एक जेट या बड़े थक्कों में बहता है।

2) हेमोडायनामिक विकार, एनीमिया के लक्षण।

3) रक्तस्रावी सदमे की तस्वीर धीरे-धीरे विकसित होती है।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव का निदान:

1) रक्तस्राव की उपस्थिति।

2) गर्भाशय की स्थिति पर वस्तुनिष्ठ डेटा: पैल्पेशन पर, गर्भाशय बड़ा, शिथिल होता है।

हाइपोटोनिक रक्तस्राव का उपचार:

1) रक्तस्राव रोकने के उपाय: सभी कर्मियों द्वारा बिना किसी रुकावट के एक साथ किया जाता है

मूत्राशय को कैथेटर से खाली करना।

ऑक्सीटोसिन या एर्गोमेट्रिन 1 मि.ली. IV.

गर्भाशय की बाहरी मालिश। यदि मालिश के दौरान गर्भाशय सिकुड़ता या सिकुड़ता नहीं है, तो आगे बढ़ें:

गर्भाशय गुहा की दीवारों की मैनुअल परीक्षा। यदि यह अप्रभावी है - लैपरोटॉमी। यदि रक्तस्राव बंद हो गया है, तो गर्भाशय के स्वर में वृद्धि रूढ़िवादी है।

2) हेमोडायनामिक विकारों के खिलाफ लड़ाई।

3) चेस्टक्टोमी और गर्भाशय को हटाना।

4) सर्जिकल तरीके:

गर्भाशय के जहाजों का बंधन। अगर वह मदद नहीं करता है, तो

गर्भाशय का विच्छेदन (गर्भाशय के शरीर को हटाना) या विलोपन (शरीर और गर्भाशय ग्रीवा दोनों को हटाना)।

प्रारंभिक प्रसवोत्तर अवधि में रक्तस्राव की रोकथाम:

1) पैथोलॉजी वाली गर्भवती महिलाओं के प्रसव से पहले प्रसूति अस्पताल में पहचान और अस्पताल में भर्ती।

आदिवासी ताकतों की विसंगतियाँ

जन्म शक्तियों की विसंगतियाँ जन्म अधिनियम की एक सामान्य जटिलता है। बच्चे के जन्म के दौरान गर्भाशय की सिकुड़ा गतिविधि में विसंगतियों के परिणाम मां और भ्रूण दोनों के लिए बहुत खतरनाक हो सकते हैं।

श्रम विसंगतियों के कारण:

मातृ विकृति: दैहिक और न्यूरोएंडोक्राइन रोग; गर्भावस्था का जटिल कोर्स; मायोमेट्रियम में पैथोलॉजिकल परिवर्तन; गर्भाशय की अधिकता; मायोसाइट्स की आनुवंशिक या जन्मजात विकृति, जिसमें मायोमेट्रियम की उत्तेजना तेजी से कम हो जाती है।

भ्रूण और प्लेसेंटा की विकृति: भ्रूण के तंत्रिका तंत्र की विकृतियां; भ्रूण अधिवृक्क अप्लासिया; प्लेसेंटा प्रिविया और इसका निम्न स्थान; त्वरित, विलंबित परिपक्वता।

भ्रूण की उन्नति में यांत्रिक बाधाएं: संकीर्ण श्रोणि; पैल्विक ट्यूमर; गलत स्थिति; सिर का गलत सम्मिलन; गर्भाशय ग्रीवा की शारीरिक कठोरता;

माँ और भ्रूण के शरीर की गैर-एक साथ (गैर-तुल्यकालिक) तत्परता;

आईट्रोजेनिक कारक।