सर्जरी (तीव्र कोलेसिस्टिटिस)। जटिल पित्ताशयशोथ

स्मोलेंस्क स्टेट मेडिकल अकादमी

चिकीत्सकीय फेकल्टी

अस्पताल सर्जरी विभाग

कार्यप्रणाली बैठक में चर्चा की गई

(प्रोटोकॉल नंबर 3)

पद्धतिगत विकास
व्यावहारिक पाठ के लिए

विषय: “जटिल कोलेसिस्टिटिस।

पोस्टकोलेसिस्टेक्टोमी सिंड्रोम"

पद्धतिगत विकास
द्वारा संकलित: सहायक नेक्रासोव ए.यू.

पद्धतिगत विकास

(छात्रों के लिए)

अस्पताल सर्जरी विभाग में व्यावहारिक प्रशिक्षण के लिए

विषय: "जटिल कोलेसिस्टिटिस।

पोस्टकोलेसिस्टेक्टोमी सिंड्रोम "

पाठ की अवधि: 5 घंटे

I. पाठ योजना

	गतिविधि के चरण	जगह
	अस्पताल सर्जरी क्लिनिक के डॉक्टरों के सुबह के सम्मेलन में भागीदारी	विभाग का सम्मेलन कक्ष
	संगठनात्मक घटनाएँ	अध्ययन कक्ष
	विषय पर पृष्ठभूमि ज्ञान की जाँच करना
	रोगी की निगरानी	वार्ड, ड्रेसिंग रूम
	पर्यवेक्षित रोगियों का विश्लेषण
	पाठ के विषय पर चर्चा	प्रशिक्षण कक्ष
	सामग्री अवशोषण का नियंत्रण
	ज्ञान नियंत्रण का परीक्षण करें
	परिस्थितिजन्य समस्याओं का समाधान
	अगले पाठ के लिए कार्य का निर्धारण

द्वितीय. प्रेरणा।

1. 1. अध्ययन का उद्देश्य।

छात्र को सक्षम होना चाहिए:

ए) रोगी की शिकायतों का मूल्यांकन करें, रोग के शुरुआती लक्षणों (दर्द, कोलेसिस्टिटिस के लक्षण) की पहचान करें;

बी) रोग की अभिव्यक्तियों की उम्र पर विशेष ध्यान देते हुए, रोग का विस्तृत इतिहास एकत्र करें; जीवनशैली, पोषण, बुरी आदतों से संभावित संबंध; पिछला उपचार;

ग) इतिहास में पिछली बीमारियों की पहचान करना, जीवनशैली और कामकाजी परिस्थितियों का आकलन करना, आहार और पारिवारिक इतिहास एकत्र करना;

घ) शारीरिक परीक्षण के दौरान, त्वचा की स्थिति, परिधीय लिम्फ नोड्स, पीलिया, पेरिटोनिटिस और नशा के लक्षणों की उपस्थिति पर ध्यान दें;

ई) प्रयोगशाला और वाद्य (ओएसी, ओएएम, बायोप्सी, अल्ट्रासाउंड, कोलेजनियोग्राफी) अनुसंधान विधियों से डेटा का मूल्यांकन करें;

च) स्वतंत्र रूप से रोगी के रक्त समूह का निर्धारण करें, ट्रांसफ़्यूज़ किए गए रक्त उत्पादों की अनुकूलता के लिए आवश्यक परीक्षण करें;

छ) रोगी को जांच विधियों (अल्ट्रासाउंड) के लिए तैयार करें।

विद्यार्थी को पता होना चाहिए:

n प्रारंभिक अवस्था में रोग केवल मतली, उल्टी, दर्द से प्रकट होता है;

एन रोग के प्रारंभिक चरण में रोग का निर्धारण सावधानीपूर्वक इतिहास और शिकायतों को एकत्रित करके किया जा सकता है

n दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द की शिकायत होने पर पहली मुलाकात में ही अल्ट्रासाउंड स्कैन अवश्य कराना चाहिए

n रोगियों की देर से प्रस्तुति के कारण समय पर निदान में कठिनाइयाँ होती हैं;

n रूढ़िवादी उपचार विधियों को केवल सरल रूपों के लिए संकेत दिया गया है;

n विनाशकारी रूपों वाले रोगी शल्य चिकित्सा उपचार के अधीन हैं;

n उपचार में एंटीस्पास्मोडिक्स और एनाल्जेसिक अनिवार्य हैं;

n जटिल रूपों वाले रोगियों को प्रतिकूल पूर्वानुमान कारक माना जाता है।

चतुर्थ-ए. बुनियादी ज्ञान।

1. जिगर की शारीरिक रचना.

सामान्य शरीर रचना विज्ञान पर व्याख्यान.

1. लीवर की सर्जिकल शारीरिक रचना.

स्थलाकृतिक शरीर रचना विज्ञान पर व्याख्यान।

1. जिगर कार्य करता है.

शरीर क्रिया विज्ञान, आंतरिक रोगों के प्रोपेड्यूटिक्स पर व्याख्यान।

1. जिगर की शिथिलता.

पैथोलॉजिकल फिजियोलॉजी पर व्याख्यान।

1. जिगर का संरक्षण.

1. जिगर को रक्त की आपूर्ति.

सामान्य शरीर रचना विज्ञान, स्थलाकृतिक शरीर रचना विज्ञान पर व्याख्यान।

चतुर्थ-बी. एक नये विषय पर साहित्य.

मुख्य:

1. शल्य चिकित्सा रोग / एड. एम.आई.कुज़िना (एमएमए)। पाठ्यपुस्तक एमजेड। - प्रकाशन गृह "मेडिसिन", 2000।
2. सर्जिकल रोग / स्वास्थ्य मंत्रालय की पाठ्यपुस्तक। - प्रकाशन गृह "मेडिसिन", 2002।
3. सर्जरी / एड. यू.एम. लोपुखिना, वी.एस. सेवलीवा (आरजीएमयू)। पाठ्यपुस्तक यूएमओ एमजेड। - प्रकाशन गृह "जियोटार्म्ड", 1997।
4. शल्य चिकित्सा रोग / एड. यू.एल. शेवचेंको। पाठ्यपुस्तक एमजेड। – 2 खंड. - प्रकाशन गृह "मेडिसिन", 2001।
5. अस्पताल सर्जरी के पाठ्यक्रम पर व्याख्यान।

अतिरिक्त:

"जटिल कोलेसिस्टिटिस" विषय पर विभाग का पद्धतिगत विकास।

पोस्टकोलेसिस्टेक्टोमी सिंड्रोम।"

1. 1. स्व-अध्ययन के लिए प्रश्न:

क) बुनियादी ज्ञान पर;

1. जिगर की शारीरिक रचना.
2. यकृत की विशिष्ट शारीरिक विशेषताएं।
3. जिगर के कार्य और उनके विकार।
4. जिगर को रक्त की आपूर्ति.
5. जिगर का संरक्षण.
6. पाचन क्रिया की फिजियोलॉजी.

बी) एक नए विषय पर:

1. रोग घटना

2. वर्गीकरण

3. तीव्र कोलेसिस्टिटिस का निदान।

4. पित्ताशयशोथ के विशेष लक्षण

5. तीव्र कोलेसिस्टिटिस की जटिलताएँ

6. अतिरिक्त शोध विधियाँ

7. विभेदक निदान

8. तीव्र कोलेसिस्टिटिस के रोगियों का उपचार

9. सर्जिकल हस्तक्षेप

10. कोलेडोकोटॉमी के लिए संकेत

11. तीव्र कोलेसिस्टिटिस में मृत्यु दर

12. पोस्टकोलेसिस्टेक्टोमी सिंड्रोम

1. 2. पाठ की सामग्री.

तीव्र कोलेसिस्टिटिस, जो अक्सर संयुक्त और जटिल कोलेलिथियसिस (जीएसडी) होता है, पेट के अंगों की सभी तीव्र बीमारियों में दूसरे स्थान पर है, और कुछ हालिया आंकड़ों के अनुसार प्रथम स्थान पर भी, 20-25% के लिए जिम्मेदार है। जीएसडी पूरी दुनिया की आबादी के 10 से 20%, 60 साल से अधिक उम्र के 40% लोगों और 70 साल से अधिक उम्र के 50% लोगों को प्रभावित करता है। हाल के वर्षों में, पित्त पथ के रोगों में वृद्धि हुई है, जो संबंधित है: ए) वसा से भरपूर अतार्किक आहार के साथ, बी) जीवन प्रत्याशा में वृद्धि के साथ।

पैथोएनाटोमिकल शब्दों में ये हैं:

1. तीव्र कोलेसिस्टिटिस के बीच
   1) सरल (कैटरल) कोलेसिस्टिटिस,
   2) विनाशकारी - कफनाशक, गैंग्रीनस, छिद्रकारक।
2. क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस के बीच
   1) हाइपरट्रॉफिक,
   2) एट्रोफिक,
   3) पित्ताशय की जलशीर्ष।

उत्तरार्द्ध सर्जरी के लिए एक पूर्ण संकेत है।

रोग के विशिष्ट पाठ्यक्रम के मामलों में तीव्र कोलेसिस्टिटिस का निदान मुश्किल नहीं है। विशिष्ट दर्द दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम और अधिजठर के क्षेत्र में होता है, जिसमें दाहिने कंधे, स्कैपुला, सुप्राक्लेविक्युलर क्षेत्र (फ्रेनिक तंत्रिका के साथ) तक विकिरण होता है। कभी-कभी दर्द रिफ्लेक्स एनजाइना के साथ होता है, जिसे डी.एस. ने नोट किया था। बोटकिन।

दर्द या तो यकृत शूल की प्रकृति का होता है - बहुत तेज, जिसमें रोगी बेचैन होते हैं, इधर-उधर भागते हैं, शरीर की स्थिति बदलते हैं, ज्यादातर कोलेलिथियसिस के साथ, जब सिस्टिक वाहिनी या सामान्य पित्त नली एक पत्थर से अवरुद्ध हो जाती है, कम अक्सर बलगम द्वारा या मवाद. अन्य मामलों में, दर्द धीरे-धीरे बढ़ता है, मरीज़ झूठ बोलते हैं, हिलने-डुलने से डरते हैं, "स्पर्श" करने से डरते हैं, जो तब देखा जाता है जब सूजन प्रक्रिया प्रबल होती है, मूत्राशय सूजन के कारण फैल जाता है और पेरिटोनियम इस प्रक्रिया में शामिल होता है।

दर्द आहार में त्रुटियों (वसायुक्त, मसालेदार भोजन), शारीरिक अत्यधिक परिश्रम और कभी-कभी तंत्रिका आघात से पहले होता है। साथ में उल्टियां बार-बार होती हैं, कम होती हैं, दर्द होता है और राहत नहीं मिलती। सूजन वाले घटक की उपस्थिति में नाड़ी तेज़, कभी-कभी अतालतापूर्ण होती है, और पीलिया की उपस्थिति में यह धीमी हो सकती है। पेट के दर्द में शरीर का तापमान सामान्य होता है, लेकिन सूजन की उपस्थिति में यह बढ़ जाता है, कभी-कभी उच्च संख्या तक; पित्तवाहिनीशोथ से जटिल होने पर ठंड लग सकती है। बूढ़े लोगों में विनाशकारी रूप में भी तापमान सामान्य रह सकता है।

पेट ऊपरी हिस्से में एक सीमित सीमा तक सांस लेने में भाग लेता है, यह दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्दनाक और तनावपूर्ण है; यहां, विनाशकारी रूपों में, सुरक्षात्मक मांसपेशियों में तनाव नोट किया जाता है, शेटकिन-ब्लमबर्ग और मेंडल का एक सकारात्मक लक्षण है।

कोलेसीस्टाइटिस के विशेष लक्षण:

1. जखारिन का लक्षण पित्ताशय की थैली के प्रक्षेपण में दबाने पर दर्द होता है।
2. साँस लेते समय दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम के क्षेत्र में दबाने पर ओब्राज़त्सोव का लक्षण दर्द में वृद्धि है।
3. ऑर्टनर-ग्रेकोव लक्षण में दाहिनी कोस्टल आर्च के साथ हथेली के किनारे को थपथपाने पर दर्द होता है।
4. जॉर्जिएव्स्की-मुस्सी का लक्षण (फ़्रेनिक तंत्रिका लक्षण) स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के पैरों के बीच दबाने पर दर्द होता है।
5. कभी-कभी कौरवोइज़ियर का लक्षण सकारात्मक हो सकता है - पित्ताशय की थैली या पेरेसवेसिकल घुसपैठ का पता लगाया जाता है (हालांकि इस लक्षण को अग्न्याशय के सिर के कैंसर में वर्णित किया गया है और, सख्ती से कहें तो, यह कोलेसिस्टिटिस का लक्षण नहीं है।
6. पीलिया 40-70% रोगियों में देखा जाता है, अधिक बार गणनात्मक रूपों में, जब यह अवरोधक, यांत्रिक प्रकृति का होता है। यह माध्यमिक हेपेटाइटिस या सहवर्ती अग्नाशयशोथ, साथ ही पित्तवाहिनीशोथ का परिणाम हो सकता है - तो यह पैरेन्काइमल है। कैलकुलस मूल का प्रतिरोधी पीलिया आमतौर पर यकृत शूल के हमले से पहले होता है; यह प्रकृति में विचरणशील हो सकता है (ट्यूमर मूल के प्रतिरोधी पीलिया के विपरीत, जो धीरे-धीरे विकसित होता है और उत्तरोत्तर बढ़ता जाता है)। सामान्य पित्त नली के पूर्ण अवरोध के साथ, मूत्र के तीव्र रंग (बिलीरुबिन की उपस्थिति के कारण) के अलावा - "बीयर का रंग", "मजबूत चाय", मल फीका पड़ जाता है - इसमें स्टर्कोबिलिन की कमी होती है - "पीला" सफ़ेद मल वाला आदमी”

यकृत बड़ा हो गया है, कोई स्प्लेनोमेगाली नहीं है (हेमोलिटिक पीलिया के विपरीत)। लंबे समय तक पीलिया होने पर, यकृत कोशिकाएं मर जाती हैं, "सफेद पित्त" निकलता है, और यकृत की विफलता विकसित होती है, जिससे कोमा हो जाता है। एंजाइमैटिक और वैस्कुलर कोलेसिस्टिटिस तेजी से बढ़ता है और विनाशकारी हो जाता है।

1. प्रक्रिया के स्थानीय परिसीमन के साथ वेध: ए) घुसपैठ; बी) फोड़ा.
2. परिसीमन के अभाव में फैलाना पित्त पेरिटोनिटिस।
3. सबहेपेटिक, सबफ्रेनिक और अन्य स्थानीयकरण फोड़े,
4. पित्तवाहिनीशोथ, एंजियोकोलाइटिस जिसके बाद यकृत में फोड़ा और पित्त सिरोसिस होता है।
5. अग्नाशयशोथ.

अतिरिक्त शोध

रक्त में ल्यूकोसाइट्स और रक्त और मूत्र में एमाइलेज की संख्या तत्काल निर्धारित की जाती है। यदि संभव हो, जैव रासायनिक अध्ययन से - बिलीरुबिन और उसके अंशों के लिए रक्त, कोलेस्ट्रॉल (सामान्यतः 6.3 m/mol/लीटर तक), B-लिपोप्रोटीन (5.5 g/l तक), शर्करा, प्रोटीन और उसके अंश, प्रोथ्रोम्बिन सूचकांक, ट्रांसएमिनेस और रक्त एमाइलेज़। पीलिया के लिए, मूत्र में बिलीरुबिन और यूरोबिलिन और मल में स्टर्कोबिलिन का परीक्षण किया जाता है।

अल्ट्रासाउंड जांच (अल्ट्रासाउंड) बहुत मूल्यवान है और यदि संभव हो तो इसे आपातकालीन प्रक्रिया के रूप में किया जाना चाहिए। यह आपको पित्त नलिकाओं में पत्थरों की उपस्थिति, पित्ताशय की थैली के आकार और इसकी दीवारों की सूजन (मोटा होना, डबल-सर्किटिंग) के संकेतों की पहचान करने की अनुमति देता है।

पीलिया की उपस्थिति में फाइब्रोगैस्ट्रोडोडोडेनोस्कोपी (एफजीएस) का संकेत दिया जाता है - यह पित्त के स्राव या वेटर के निपल से इसकी अनुपस्थिति को देखना संभव बनाता है, साथ ही इसमें एक पत्थर भी फंसा हुआ है। यदि उपकरण उपलब्ध है, तो रेट्रोग्रेड कोलेजनोपैंक्रेटोग्राफी (आरसीपीजी) संभव है।

मौखिक या अंतःशिरा कंट्रास्ट के साथ कोलेजनियोग्राफी केवल पीलिया के गायब होने और तीव्र घटनाओं के कम होने के बाद ही की जा सकती है और अब इसका उपयोग शायद ही कभी किया जाता है। निदानात्मक रूप से अस्पष्ट मामलों में, लैप्रोस्कोपी का संकेत दिया जाता है। जो 95% मामलों में सकारात्मक परिणाम देता है।

विभेदक निदान कठिनाइयाँ आमतौर पर तीव्र कोलेसिस्टिटिस के असामान्य पाठ्यक्रम के मामलों में उत्पन्न होती हैं।

1. तीव्र एपेंडिसाइटिस के साथ
   ए) अपेंडिक्स के ऊंचे स्थान के साथ - सबहेपेटिक या भ्रूण के विकास के दौरान बड़ी आंत के वॉल्वुलस के साथ, जब अपेंडिक्स के साथ सीकुम सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में दिखाई देता है।
   बी) पित्ताशय की निचली स्थिति के साथ, वेन्टरोप्टोसिस के साथ, ज्यादातर बूढ़े लोगों में।
2. छिद्रित अल्सर के साथ, आमतौर पर ग्रहणी या पाइलोरिक, छिद्र के एक छोटे व्यास के साथ, एक ढके हुए छिद्र के साथ।
3. पीलिया की उपस्थिति में, जब कैलकुलस प्रकृति के प्रतिरोधी पीलिया को ट्यूमर (अग्न्याशय के सिर का कैंसर या वेटर के पैपिला का कैंसर) से और कभी-कभी पैरेन्काइमल और यहां तक ​​कि हेमोलिटिक से अलग करने की आवश्यकता होती है।
4. तीव्र अग्नाशयशोथ के साथ, जो अक्सर पित्त पथ के रोगों के साथ होता है और किसी को यह तय करना होता है कि प्राथमिक क्या है, क्लिनिकल तस्वीर में कोलेसीस्टोपैन्क्रिएटाइटिस या पैन्क्रियाटोकोलेसिस्टिटिस प्रबल होता है।
5. दाहिनी ओर गुर्दे की शूल के साथ, कभी-कभी विशिष्ट विकिरण और लक्षणों की अनुपस्थिति में।
6. उच्च छोटी आंत की रुकावट के साथ, विशेष रूप से जब पित्ताशय की दीवार और ग्रहणी की दीवार पर पथरी के कारण ग्रहणी पित्त पथरी से बाधित हो जाती है।
7. एनजाइना पेक्टोरिस और मायोकार्डियल रोधगलन के साथ, यह देखते हुए कि हेपेटिक शूल का हमला शुरू हो सकता है और एनजाइना पेक्टोरिस के साथ हो सकता है।
8. निचले लोब के दाहिनी ओर के निमोनिया के साथ, खासकर जब डायाफ्रामिक फुस्फुस प्रक्रिया में शामिल होता है।

नैदानिक ​​​​कठिनाइयों के मामलों में, विशेष विवरण में एक इतिहास एकत्र किया जाना चाहिए, पेट की गहन जांच की जानी चाहिए, सभी सूचीबद्ध बीमारियों के लक्षणों की जांच की जानी चाहिए, और अतिरिक्त अध्ययनों से डेटा का विश्लेषण और विश्लेषण किया जाना चाहिए।

क्लिनिक में प्रवेश के पहले घंटे से ही तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले रोगियों का उपचार गहन जटिल रोगजन्य चिकित्सा से शुरू होना चाहिए, जिसका उद्देश्य अंतर्निहित बीमारी और उम्र से संबंधित या की उपस्थिति से जुड़ी रोगी की स्थिति की गंभीरता में संभावित कमी है। सहवर्ती रोग (जिन्हें इस अवधि के दौरान पहचानने की आवश्यकता है)। इसमें शामिल है:

1. आराम (सर्जिकल अस्पताल में बिस्तर पर आराम),
2. आहार (तालिका 5ए, अग्नाशयशोथ के लक्षणों की उपस्थिति में - भूख),
3. सूजन संबंधी घटनाओं की उपस्थिति में ठंड लगना।
4. एट्रोपिन, प्रोमेडोल के साथ पेट के दर्द के लिए,
5. विस्नेव्स्की के अनुसार नोवोकेन नाकाबंदी - दाहिनी ओर पेरिनेफ्रिक, यकृत का गोल स्नायुबंधन (विनोग्राडोव),
6. ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक्स, अधिमानतः टेट्रासाइक्लिन श्रृंखला, पित्त पथ में उच्च सांद्रता पैदा करती है,
7. जलसेक विषहरण चिकित्सा,
8. सहवर्ती रोगों का रोगसूचक उपचार। सर्जरी के संकेत पेरिटोनिटिस के साथ मूत्राशय का छिद्र, छिद्र का खतरा, यानी हैं। विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस, विशेष रूप से इसके एंजाइमैटिक या एथेरोस्क्लेरोटिक (संवहनी) रूप में, जटिल रूप - फोड़े, प्रतिरोधी पीलिया, पित्तवाहिनीशोथ।

सर्जिकल हस्तक्षेप के समय के अनुसार, निम्न हैं:

ए) रोगी के प्रवेश के बाद पहले घंटों में आपातकालीन सर्जरी का संकेत वेध या पेरिटोनिटिस की उपस्थिति में किया जाता है। ऑपरेशन से पहले की तैयारी ऑपरेटिंग टेबल पर की जाती है। अन्य मामलों में, रोगियों को जटिल गहन चिकित्सा निर्धारित की जाती है, जो कि प्रीऑपरेटिव तैयारी भी है, और अल्ट्रासाउंड सहित एक परीक्षा की जाती है।

बी) यदि 24 घंटों के भीतर रूढ़िवादी उपचार का असर नहीं होता है, तो तत्काल सर्जरी का संकेत दिया जाता है, जो आमतौर पर बीमारी की शुरुआत से 2-3 दिन बाद किया जाता है।

ग) यदि रूढ़िवादी चिकित्सा से तीव्र प्रक्रिया में राहत मिलती है, तो प्रारंभिक तैयारी और जांच के बाद, रोगी को छुट्टी दिए बिना, विलंबित अवधि (8-14 दिनों के बाद) में ऑपरेशन करना बेहतर होता है।

यह देश के प्रमुख सर्जनों (पेत्रोव्स्की, विनोग्रादोव, विस्नेव्स्की, आदि) की रणनीति है। इन मामलों में (इतिहास में पीलिया की अनुपस्थिति में), इसे लैप्रोस्कोपिक रूप से किया जा सकता है। आपातकालीन सर्जरी मृत्यु दर के साथ होती है - 37.2%, तत्काल - 2.6%, विलंबित - 1.1% (कुज़िन)। यदि रूढ़िवादी उपचार असफल होता है, हमले दोहराए जाते हैं और नशा के कोई लक्षण नहीं होते हैं, तो पित्त संबंधी डिस्केनेसिया को बाहर करना आवश्यक है। सर्जरी के लिए पूर्ण संकेत पित्ताशय की हाइड्रोसील है; सर्जिकल उपचार का संकेत दिया गया है।

एनेस्थीसिया - इंटुबैषेण एनेस्थेसिया, एपिड्यूरल एनेस्थेसिया। पहुंच: अक्सर फेडोरोव्स्की, कॉस्टल आर्क के समानांतर, कम अक्सर पैरारेक्टल या मीडियन। उत्तरार्द्ध का उपयोग गर्भनाल हर्निया और रेक्टस मांसपेशियों के डायस्टेसिस के संयोजन में किया जाता है या जब पेट पर एक साथ हस्तक्षेप आवश्यक होता है।

पित्त पथ की सर्जरी शुरू होनी चाहिए:

ए) हेपेटो-पैनक्रिएटिकोडोडोडेनल ज़ोन के संशोधन से,

बी) पित्ताशय की थैली, उसके आकार, उसकी दीवारों की स्थिति की जांच; इसमें पत्थरों की उपस्थिति का निर्धारण, जो कभी-कभी केवल इसकी सामग्री को चूसने से ही संभव होता है;

ग) हेपाटोडोडोडेनल लिगामेंट और इसके माध्यम से गुजरने वाली सामान्य पित्त नली की जांच, इसके व्यास का निर्धारण (1.2 सेमी से अधिक बहिर्वाह के उल्लंघन का संकेत देता है)।

घ) पत्थरों की पहचान करने के लिए वाहिनी का ट्रांसिल्युमिनेशन,

ई) हैलस्टेड-पिकोव्स्की के अनुसार सामान्य पित्त नली के पंचर या सिस्टिक नलिका के कैनुलेशन द्वारा कंट्रास्ट शुरू करके कोलेजनियोग्राफी,

च) यदि उच्च रक्तचाप के लक्षण हैं - मैनोमेट्री,

छ) अग्न्याशय की जांच और स्पर्शन, विशेष रूप से उसके सिर और वेटर का पैपिला,

ज) वाहिनी को खोलने के बाद - कोलेडोकोटॉमी - पित्त की प्रकृति निर्धारित की जाती है - पोटीन की तरह, एक पत्थर के साथ, पारदर्शी, बादलदार, जांच और ग्रहणी में धैर्य की पहचान करने के लिए वाहिनी की बौगीनेज,

i) फैली हुई नलिका और पथरी की उपस्थिति के संदेह के मामले में - कोलेडोकोस्कोपी,

कोलेसीस्टाइटिस के लिए मुख्य सर्जिकल हस्तक्षेप कोलेसीस्टेक्टोमी है - पित्ताशय को हटाना: (फंडस से गर्दन तक या गर्दन से सिस्टिक धमनी और सिस्टिक डक्ट के पृथक बंधाव के साथ)।

दुर्लभ मामलों में - अत्यंत गंभीर, बुजुर्ग रोगियों में, हटाने की तकनीकी कठिनाइयों और सर्जन की अपर्याप्त योग्यता के साथ, मूत्राशय के जल निकासी के साथ कोलेसीस्टोस्टॉमी की जाती है। यह ऑपरेशन पूरी तरह से उपशामक है; गैंग्रीनस रूपों के लिए यह असंभव है, और बाद में रोगियों के एक महत्वपूर्ण अनुपात को दोबारा ऑपरेशन की आवश्यकता होती है - कोलेसिस्टेक्टोमी। हाल के वर्षों में, उच्च स्तर के सर्जिकल जोखिम वाले बुजुर्ग रोगियों में, विशेष रूप से पीलिया की उपस्थिति में, पित्त पथ के डीकंप्रेसन और स्वच्छता के लिए पहले चरण के रूप में लैप्रोस्कोपी द्वारा कोलेसीस्टोस्टॉमी की सिफारिश की गई है।

कोलेडोकोटॉमी - सामान्य पित्त नली को खोलने का संकेत सामान्य पित्त नली के 1.2 सेमी से अधिक फैलाव, एक पत्थर से नलिका में रुकावट, एकाधिक पथरी, पित्तवाहिनीशोथ, सामान्य पित्त नली या स्फिंक्टर के टर्मिनल भाग की अपर्याप्त सहनशीलता, आदि के लिए किया जाता है। पित्त उच्च रक्तचाप के लक्षण. इसमें पथरी निकालना, बोगीनेज और जांच, और कभी-कभी कोलेजनोस्कोपी शामिल होती है। यह a) एक अंधे सिवनी, b) बाहरी जल निकासी (विष्णव्स्की के अनुसार, पिकोवस्की-हैलस्टेड के अनुसार पर्याप्त व्यास, टी-आकार के साथ सिस्टिक वाहिनी के माध्यम से) के साथ समाप्त हो सकता है। ग) आंतरिक जल निकासी - बाइपास, बिलियोडाइजेस्टिव एनास्टोमोसेस का अनुप्रयोग - कोलेडोचो-डुओडेनल या कोलेडोको-जेजुनल।

यदि ग्रहणी में अच्छी सहनशीलता है तो बाहरी जल निकासी का संकेत दिया जाता है: ए) हैजांगाइटिस (गंदला पित्त, ठंड का इतिहास) के साथ, बी) सामान्य पित्त नलिका के फैलाव के साथ (1.2-1.5 सेमी, सी) पित्त उच्च रक्तचाप, ई) लंबे समय के बाद -टर्म स्टोन रुकावट, ई) सहवर्ती अग्नाशयशोथ, बशर्ते कि वेटर का निपल पेटेंट हो। इससे भविष्य में एंटेग्रेड (जल निकासी के माध्यम से) कोलेजनोग्राफी संभव है।

आंतरिक जल निकासी का संकेत दिया गया है: ए) डिस्टल सामान्य पित्त नली की एक स्पष्ट विस्तारित संरचना के साथ, बी) एक कसकर बंधे हुए पत्थर के साथ जिसे वेटर के पैपिला के क्षेत्र में हटाया नहीं जा सकता है, सी) कई पत्थरों या पोटीन जैसी पित्त. पिछले दो मामलों में, साथ ही स्टेनोटिक पैपिलिटिस के साथ, ट्रांसडोडोडेनल पैपिलोस्फिंक्टरोटॉमी और पैपिलोस्फिंक्टरोप्लास्टी अब अधिक बार की जाती है। यदि विशेष उपकरण उपलब्ध है, तो पैपिलोटॉमी को एंडोस्कोपिक रूप से किया जा सकता है।

पित्त पथ पर सभी ऑपरेशन सबहेपेटिक स्थान के अनिवार्य जल निकासी के साथ समाप्त होते हैं।

पोस्टऑपरेटिव अवधि उसी पैटर्न का पालन करती है जो प्रीऑपरेटिव अवधि में होती थी। एंजाइम अवरोधक, विषहरण एजेंट, रक्त घटकों का आधान, प्रोटीन विकल्प, डिसेन्सिटाइज़र जोड़े जाते हैं; थक्कारोधी (संकेतों के अनुसार)। प्रारंभिक गतिविधियाँ, वेंटिलेशन / ऑक्सीजनेशन /। जल निकासी आमतौर पर चौथे दिन बदल दी जाती है और व्यक्तिगत रूप से हटा दी जाती है। सामान्य पित्त नली से जल निकासी 10-12 दिनों से पहले नहीं हटाई जाती है।

ऑपरेशन के समय (यह पहले ही कहा जा चुका है), मरीज़ की उम्र और जटिलताओं के आधार पर मृत्यु दर में व्यापक अंतर होता है। औसतन, यह 4 से 10% तक होता है, बुजुर्गों में - 10-26%। हमारे क्लिनिक में, कुल मृत्यु दर 4.5% है, 60 वर्ष से अधिक उम्र के व्यक्तियों में, 18.6%।

पोस्टकोलेसिस्टेक्टोमी सिंड्रोम

अक्सर यह निदान उन रोगियों में दर्द और अपच संबंधी लक्षणों की उपस्थिति में किया जाता है, जो कोलेसिस्टेक्टोमी से गुजर चुके हैं। शिक्षाविद् पेत्रोव्स्की के क्लिनिक के अनुसार, केवल 23.3% रोगियों में ये घटनाएँ ऑपरेशन के दौरान या ऑपरेशन के दौरान किसी त्रुटि से जुड़ी थीं। 53.3% रोगियों में, वे सर्जरी से पहले कोलेसिस्टिटिस के दीर्घकालिक अस्तित्व, संबंधित पुरानी अग्नाशयशोथ, हेपेटाइटिस या पेट के अंगों के सहवर्ती रोगों की उपस्थिति के कारण थे। कोलेसिस्टिटिस की जटिलताएँ उत्पन्न होने से पहले, रोगियों का ऑपरेशन पहले करना आवश्यक है। "सर्जनों को रोगियों और उनके उपस्थित चिकित्सकों दोनों को कोलेसीस्टाइटिस के लिए समय पर सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता साबित करनी चाहिए" (ए.डी. ओचिन)।

सातवीं.रोगी की जांच की योजना.

शिकायतों की पहचान करते समय, दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द पर विशेष ध्यान दें।

रोग का इतिहास एकत्र करते समय, रोग के पहले लक्षणों के प्रकट होने के समय पर विशेष ध्यान दें।

दीर्घकालिक इतिहास में, पिछली बीमारियों की पहचान करें, आहार और पारिवारिक इतिहास एकत्र करें।

शारीरिक परीक्षण के दौरान, त्वचा की स्थिति, परिधीय लिम्फ नोड्स, पीलिया, पेरिटोनिटिस और नशा के लक्षणों की उपस्थिति पर ध्यान दें।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लक्षणों की पहचान करते समय, किसी को अतिरिक्त प्रयोगशाला और वाद्य निदान विधियों (सीबीसी, ओएएम, बायोप्सी, अल्ट्रासाउंड, कोलेजनियोग्राफी) का सहारा लेना चाहिए।

आठवीं.परिस्थितिजन्य कार्य.

1. एक 47 वर्षीय मरीज को दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द, मतली, सामान्य अस्वस्थता और शरीर के तापमान में वृद्धि की शिकायत के साथ क्लिनिक में भर्ती कराया गया था। दो दिनों तक उन्हें दर्द का आभास हुआ, आहार में त्रुटि के बाद, उनका स्वतंत्र रूप से इलाज किया गया। जांच के दौरान नाड़ी 82 बीट प्रति मिनट, शरीर का तापमान 37.9 डिग्री था। दाएँ हाइपोकॉन्ड्रिअम में टटोलने से दाएँ हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द का पता चलता है। पेरिटोनियल जलन के लक्षणों का पता नहीं चलता है।

मानक उत्तर. रोग के इतिहास और सूजन प्रक्रिया की नैदानिक ​​​​तस्वीर की उपस्थिति को ध्यान में रखते हुए, रोगी में तीव्र कोलेसिस्टिटिस पर संदेह किया जा सकता है। इसे अग्नाशयशोथ, 12वीं आंत के पेप्टिक अल्सर से अलग किया जाना चाहिए। निदान को स्पष्ट करने के लिए, तत्काल अल्ट्रासाउंड और एफजीडीएस किया जाना चाहिए। जब "तीव्र कोलेसिस्टिटिस" का निदान किया जाता है, तो रूढ़िवादी चिकित्सा का संकेत दिया जाता है; यदि बाद वाला अप्रभावी होता है, तो सर्जरी का संकेत दिया जाता है।

2. एक 42 वर्षीय मरीज को दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द, मतली, सामान्य अस्वस्थता, बुखार और पीलिया की शिकायत के साथ क्लिनिक में भर्ती कराया गया था। 4 दिनों तक उसने आहार में त्रुटि के बाद दर्द, पीलिया की उपस्थिति देखी, और स्वतंत्र रूप से इलाज किया गया। जांच के दौरान नाड़ी 72 बीट प्रति मिनट थी, शरीर का तापमान 37.6 डिग्री था। त्वचा का पीलापन पता चलता है। दाएँ हाइपोकॉन्ड्रिअम में टटोलने से दाएँ हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द का पता चलता है। पेरिटोनियल जलन के लक्षणों का पता नहीं चलता है।

आपका अनुमानित निदान क्या है? विभेदक निदान के लिए किन रोगों पर विचार किया जाना चाहिए? आप निदान को कैसे स्पष्ट कर सकते हैं?

मानक उत्तर. रोग के इतिहास और सूजन प्रक्रिया की नैदानिक ​​​​तस्वीर की उपस्थिति को ध्यान में रखते हुए, रोगी में पीलिया से जटिल तीव्र कोलेसिस्टिटिस का संदेह हो सकता है। इसे अग्नाशयशोथ से अलग किया जाना चाहिए। निदान को स्पष्ट करने के लिए तत्काल बायोप्सी, अल्ट्रासाउंड और एफजीडीएस किया जाना चाहिए। "एक्यूट कोलेसिस्टिटिस" के निदान के साथ, एक ऑपरेशन का संकेत दिया जाता है - सामान्य पित्त नली के संशोधन के साथ कोलेसिस्टेक्टोमी।

मेडिकल टूरिज्म के मामले में जर्मनी अग्रणी देशों में से एक है। साल-दर-साल अधिक से अधिक लोग जर्मनी में इलाज कराना पसंद करते हैं। उच्च योग्य विशेषज्ञ और आधुनिक प्रौद्योगिकियाँ जर्मनी को उपचार के मामले में बेहद आकर्षक बनाती हैं।

(38 बार दौरा किया गया, आज 1 दौरा)

वोल्गोग्राड स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी के फैकल्टी सर्जरी विभाग के प्रमुख, प्रोफेसर, मेडिकल साइंसेज के डॉक्टर एंड्रे जॉर्जीविच बेबुरिश्विली।

वर्तमान में, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लिए ऑपरेशन अत्यावश्यक सर्जरी में सबसे आम हो गए हैं और, कुछ आंकड़ों के अनुसार, तीव्र एपेंडिसाइटिस के लिए ऑपरेशन की संख्या से अधिक हो गई है। यह प्रवृत्ति अगले दशक में भी जारी रहने की संभावना है, जो घरेलू चिकित्सा के लिए विशिष्ट है। कोलेलिथियसिस के जटिल रूपों की संख्या कम नहीं होती है, जिसकी आवृत्ति 35% तक पहुँच जाती है। अधिकांश रोगी विभिन्न सहवर्ती रोगों से पीड़ित बुजुर्ग और वृद्ध लोग हैं।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लिए किए जाने वाले सर्जिकल हस्तक्षेप का मुख्य प्रकार कोलेसिस्टेक्टोमी है, जिसे पित्त नली विकृति के सुधार द्वारा संकेत दिए जाने पर पूरक किया जाता है। साथ ही, आपातकालीन नैदानिक ​​​​स्थितियों में ऑपरेशन के परिणामों को संतोषजनक नहीं माना जा सकता है - पश्चात की जटिलताओं और मृत्यु दर का प्रतिशत बहुत अधिक है। इसके अलावा, विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस के लिए ऑपरेशन के दीर्घकालिक परिणाम ऐसे होते हैं कि 10% से अधिक रोगियों को बार-बार हस्तक्षेप से गुजरना पड़ता है। कोलेसिस्टिटिस के सर्जिकल उपचार का आधुनिक इतिहास 120 साल पुराना है जब लैंगबुच ने 1882 में पहली कोलेसिस्टेक्टोमी की थी।

अब तक, उनका वाक्यांश: "पित्ताशय की थैली को हटा दिया जाना चाहिए इसलिए नहीं कि इसमें पथरी है, बल्कि इसलिए कि यह उन्हें पैदा करता है" को हठधर्मिता माना जाता है, और कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस के इलाज का मुख्य तरीका शल्य चिकित्सा है। रूढ़िवादी तरीकों को सहायक और विशुद्ध रूप से उपशामक माना जा सकता है (फोटो में कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस की एक अल्ट्रासाउंड तस्वीर है)।

कोलेलिथियसिस और इसकी जटिलताओं के उपचार में वोल्गोग्राड मेडिकल अकादमी के संकाय सर्जिकल क्लिनिक का अनुभव 35 वर्षों से अधिक की अवधि को कवर करता है: 1965 से, जब विभाग का नेतृत्व बी. ए. कोरोलेव के क्लिनिक से गोर्की निवासी डी. एल. पिकोवस्की ने किया था, जो अपने डॉक्टरेट शोध प्रबंध "जटिल कोलेसिस्टिटिस और इसके सर्जिकल उपचार" का बचाव किया और उनके पीछे एक प्रसिद्ध सर्जिकल स्कूल का अनुभव था। इन वर्षों में, पित्त पथ पर 11,000 से अधिक ऑपरेशन किए गए, रूसी पित्त सर्जरी के संस्थापक एस.पी. फेडोरोव के विचारों के प्रभाव में विकसित सेटिंग्स के अनुसार सख्त प्रदर्शन किया गया, जिनका काम उपचार में घरेलू सर्जनों के लिए मुख्य मार्गदर्शक बन गया। कोलेलिथियसिस का.

एस. पी. फेडोरोव का मोनोग्राफ "गैलस्टोन्स एंड बिलिअरी सर्जरी" 1918 और 1934 में दो बार प्रकाशित हुआ था। अंतिम संस्करण प्रसिद्ध सर्जन की मृत्यु से कुछ समय पहले प्रकाशित हुआ था, और यह माना जा सकता है कि लेखक इसमें पित्त पथ सर्जरी में सभी सबसे महत्वपूर्ण चीजें निर्धारित करने में कामयाब रहे। इस पुस्तक में न केवल विशेष शोध के परिणाम शामिल हैं, बल्कि कोलेलिथियसिस की समस्याओं पर एक महान सर्जन, एक महान वैज्ञानिक, एक बुद्धिमान डॉक्टर के विचार भी शामिल हैं। इसमें आप एक जिला अस्पताल में एक व्यावहारिक सर्जन के लिए व्यावहारिक सलाह, एक विशिष्ट नैदानिक ​​​​स्थिति पर शानदार विचारों और विचारों का बिखराव, विवादास्पद उत्साह और केस इतिहास का विचारशील विश्लेषण पा सकते हैं। हमारे देश में पित्त पथ की सर्जरी के विकास के लिए इस पुस्तक के महत्व को कम करना असंभव है (फोटो में - क्रोनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस)।

"भड़काऊ बहाव, जब मूत्राशय से बाहर निकलना बंद हो जाता है, तो इसकी गुहा में दबाव तेजी से बढ़ जाता है; तीव्र कोलेसिस्टिटिस और विषाणुजनित संक्रमण में सिस्टिक वाहिनी की रुकावट से विशेष रूप से मजबूत खतरा उत्पन्न होता है। फिर, मूत्राशय की दीवार के तेजी से पतन (इसकी नाजुकता और पत्थर की रुकावट की पृष्ठभूमि के खिलाफ नेक्रोटिक क्षेत्रों और अल्सर का गठन) के कारण, इंट्रावेसिकल दबाव तेजी से बढ़ जाता है, जिससे मूत्राशय में छिद्र हो सकता है। एस.पी. फेडोरोव के इन बयानों ने पित्त उच्च रक्तचाप के सिद्धांत के विकास का आधार बनाया और, विशेष रूप से, तीव्र प्रतिरोधी कोलेसिस्टिटिस पर प्रावधान (पिकोवस्की डी.एल., 1964)।

इस प्रावधान के अनुसार, विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस के साथ पित्ताशय में दबाव हमेशा बढ़ा हुआ रहता है। साक्ष्य से पता चलता है कि ऐसी स्थिति संभव है, जब सिस्टिक डक्ट में तीव्र रुकावट के बाद और, परिणामस्वरूप, बढ़े हुए दबाव के बाद, विनाशकारी प्रक्रिया विकसित नहीं होती है (अनब्लॉकिंग, ड्रॉप्सी), लेकिन जब विनाशकारी प्रक्रिया विकसित हो जाती है, तो दबाव हमेशा अधिक होता है।

सिस्टिक वाहिनी में रुकावट के क्षण से ही संक्रमण के सक्रिय होने और पित्ताशय के नष्ट होने का वास्तविक खतरा प्रकट होता है। मुख्य कठिनाई रोग की भविष्यवाणी करने की असंभवता में निहित है: उच्च रक्तचाप जल्दी से बड़े मूल्यों तक पहुंच सकता है; हो सकता है कि संक्रमण शुरू से ही स्पष्ट रूप से प्रकट न हो, लेकिन कुछ देर बाद, जब यह पहले से ही सामान्यीकृत हो चुका हो; ये जटिलताएँ अक्सर सहवर्ती रोगों के विघटन के साथ होती हैं।

वी.वी. विनोग्रादोव, यू.एम. डेडेरर, ई.आई. गैल्परिन, डी.एल. पिकोवस्की, उनके छात्रों और अनुयायियों के सैद्धांतिक और नैदानिक ​​अध्ययनों से पता चला है कि, संक्षेप में, पित्त उच्च रक्तचाप की अवधारणा में जटिल कोलेसिस्टिटिस के सभी रूपों का रोगजनन शामिल है। यह विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस, हैजांगाइटिस, पीलिया, अग्नाशयशोथ की उपस्थिति के लिए एक ट्रिगर है, हालांकि इसका कारण - विभिन्न स्तरों पर पित्त प्रणाली का अवरोध - पत्थरों, अन्य पित्त विकृति, मांसपेशियों की प्रणाली में सिकाट्रिकियल परिवर्तन से जुड़ा हो सकता है।

पित्त उच्च रक्तचाप के सिद्धांत के विकास के साथ, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के प्रति दृष्टिकोण और दृष्टिकोण में काफी बदलाव आया है। वाई. एम. डेडेरर एट अल. पित्ताशय में दबाव के स्तर और इसकी दीवार के विनाश की डिग्री के बीच सीधा संबंध स्थापित किया गया: दबाव जितना अधिक होगा, विनाश उतना ही अधिक स्पष्ट होगा। माइक्रोकिरकुलेशन का उल्लंघन ऊतक प्रतिरोध में कमी, दीवार की गहरी परतों और उससे आगे में संक्रमण के प्रवेश में योगदान देता है।

विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस में रोग प्रक्रियाओं की प्रगति में एक महत्वपूर्ण भूमिका इंट्रावेसिकल बैक्टीरियल वनस्पतियों द्वारा निभाई जाती है। रुकावट या संवहनी इस्किमिया के दौरान पित्त के बहिर्वाह के उल्लंघन से न केवल रोगजनक, बल्कि अवसरवादी रोगाणुओं का भी तेजी से विकास होता है। परिणामस्वरूप, पित्ताशय में दबाव और भी अधिक बढ़ जाता है, जिससे संक्रमण के अतिरिक्त रूप से प्रवेश करने की पूर्वापेक्षाएँ पैदा हो जाती हैं। विभिन्न लेखकों के अनुसार, पित्ताशय पित्त का जीवाणु संदूषण 40 से 90% तक होता है, जबकि रुकावट के समय के आधार पर जीवाणु बहुतायत बढ़ जाती है। यह मानने का हर कारण है कि जीवाणु संस्कृतियाँ मानक परिस्थितियों में अपूर्ण अनुसंधान विधियों का परिणाम हैं, और इन अवलोकनों में अवायवीय संक्रमण होता है।

पित्ताशय की दीवार में संवहनी परिवर्तन तीव्र कोलेसिस्टिटिस के रोगजनन में एक निश्चित स्थान रखते हैं। सूजन प्रक्रिया के विकास की दर और रोग की गंभीरता सिस्टिक धमनी घनास्त्रता या एथेरोस्क्लोरोटिक परिवर्तनों के कारण मूत्राशय में संचार संबंधी विकार पर निर्भर करती है। संवहनी विकारों का परिणाम परिगलन और दीवार का वेध है। बुजुर्ग रोगियों में, उम्र से संबंधित परिवर्तनों से जुड़े संवहनी विकार कोलेसिस्टिटिस के विनाशकारी रूपों के विकास का कारण बन सकते हैं, हालांकि, इन मामलों में भी, सिस्टिक वाहिनी सूजन वाले ऊतकों और बलगम से बाधित हो सकती है (फोटो में - एक्यूट ऑब्सट्रक्टिव अकैलकुलस कोलेसिस्टिटिस) .

शब्द "कोलेसीस्टाइटिस" पित्ताशय की थैली और पित्त नलिकाओं की लगभग सभी सूजन संबंधी बीमारियों को जोड़ता है, जो पित्ताशय की विकृति की प्रधानता और पित्त नलिकाओं को नुकसान की माध्यमिक प्रकृति के बारे में मौलिक धारणा पर आधारित है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस को एक नैदानिक ​​​​स्थिति के रूप में माना जाना चाहिए जब एक रोगी अपने जीवन में पहली बार या क्रोनिक (विशाल बहुमत में गणनात्मक) कोलेसिस्टिटिस से पीड़ित एक विशिष्ट हमले का अनुभव करता है। यहां एस. पी. फेडोरोव का वर्गीकरण देना उचित है, जो सभी आधुनिक वर्गीकरणों के आधार के रूप में कार्य करता है:

1. परिणामों के साथ तीव्र प्राथमिक कोलेसिस्टिटिस: ए) पूर्ण वसूली, बी) प्राथमिक ड्रॉप्सी, सी) माध्यमिक सूजन संबंधी ड्रॉप्सी।
2. क्रोनिक सीधी आवर्तक पित्ताशयशोथ।
3. जटिल आवर्तक कोलेसिस्टिटिस, में विभाजित:
1. ए) प्युलुलेंट कोलेसिस्टिटिस, जिसे मूत्राशय के तीव्र एम्पाइमा के पूरी तरह से अनुचित नाम से भी जाना जाता है,
2. बी) अल्सरेटिव कोलेसिस्टिटिस,
3. ग) गैंग्रीनस कोलेसिस्टिटिस,
4. घ) मूत्राशय में तीव्र या जीर्ण प्युलुलेंट संचय।
4. मूत्राशय की दीवारों में झुर्रियाँ, मोटाई और कैल्सीफिकेशन के साथ मूत्राशय का स्केलेरोसिस।
5. मूत्राशय एक्टिनोमायकोसिस.
6. मूत्राशय का क्षय रोग
7. पित्त नलिकाओं की सूजन:
1. अर्धजीर्ण पित्तवाहिनीशोथ
2. तीव्र पित्तवाहिनीशोथ
3. पुरुलेंट हैजांगाइटिस

यह बिल्कुल स्पष्ट है कि एक आधुनिक सर्जन, अपनी आंखों के सामने इस वर्गीकरण को रखते हुए, न केवल मूल बातें सीखता है, बल्कि मुद्दे की वर्तमान स्थिति और अपने स्वयं के अनुभव पर संस्थापक के विचारों को भी आवश्यक रूप से उजागर करता है। समस्या के ऐतिहासिक पहलुओं के ऐसे विश्लेषण का एक शानदार उदाहरण प्रोफेसर का लेख है। डी. एल. पिकोवस्की "पित्त उच्च रक्तचाप के सिद्धांत के गठन और विकास के आधार के रूप में एस.पी. फेडोरोव के विचार और दृष्टिकोण," 1979 में लिखा गया (वीएसएमआई की कार्यवाही, टी.32, अंक 2)। एस.पी. फेडोरोव के वर्गीकरण के प्रावधानों के आधार पर, हमारे क्लिनिक ने "तीव्र कोलेसिस्टिटिस के उपचार के लिए सामरिक योजना" विकसित की, जिसका उद्देश्य आपातकालीन और नियोजित सर्जिकल देखभाल के प्रावधान के लिए एक एकीकृत दृष्टिकोण बनाना था (आरेख देखें)।

प्रस्तुत योजना में, तीव्र कोलेसिस्टिटिस को सरल (सरल) और जटिल में विभाजित किया गया है। सीधी कोलेसिस्टिटिस के साथ, सूजन प्रक्रिया पित्ताशय से आगे नहीं बढ़ती है और इसकी दीवार या नलिकाओं के माध्यम से नहीं फैलती है। रोग का यह रूप तीव्र सरल कोलेसिस्टिटिस के रूप में होता है। तीव्र सरल (कैटरल) कोलेसिस्टिटिस की विशेषता विशिष्ट पित्त संबंधी शूल की नैदानिक ​​​​तस्वीर है, जबकि पित्ताशय बड़ा नहीं होता है, और अन्य सभी लक्षण मध्यम होते हैं। समय से उचित उपचार शुरू करने से आमतौर पर हमले को आसानी से नियंत्रित किया जा सकता है। निदान स्पष्ट हो जाने के बाद सर्जिकल उपचार का मुद्दा नियमित रूप से हल किया जाता है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस के अन्य सभी रूपों को जटिल कोलेसिस्टिटिस शब्द के तहत जोड़ा जा सकता है। रोगजनक रूप से, यह इस तथ्य से उचित है कि उनके विकास का मुख्य कारण अचानक या धीरे-धीरे होने वाला पित्त उच्च रक्तचाप है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस, जो सिस्टिक वाहिनी में अचानक रुकावट से उत्पन्न होता है, सभी विनाशकारी रूपों और जटिलताओं का आधार है। केवल इसी क्षण से संक्रमण विकसित होने और मूत्राशय के नष्ट होने का वास्तविक खतरा प्रकट होता है। हम इस निदान को "तीव्र प्रतिरोधी कोलेसिस्टिटिस" के रूप में तैयार करते हैं। किसी हमले के पाठ्यक्रम की भविष्यवाणी करना काफी मुश्किल है, लेकिन स्थानीय परिवर्तनों के विकास के क्रम को काफी स्पष्ट रूप से परिभाषित किया गया है और इसमें निम्नलिखित घटक शामिल हैं: 1) सिस्टिक वाहिनी की रुकावट; 2) पित्ताशय में दबाव में तेज वृद्धि; 3) पित्ताशय की वाहिकाओं में ठहराव; 4) बैक्टीरियोकोली; 5) मूत्राशय की दीवार का विनाश; 6) घुसपैठ; 7) स्थानीय और फैलाना पेरिटोनिटिस।

यह प्रक्रिया तीन दिशाओं में विकसित हो सकती है:

1. बुलबुले को खोलना. अधिकांश मामलों में मूत्राशय में रुकावट हार्टमैन की थैली या सिस्टिक वाहिनी में पथरी के कारण रुकावट के कारण होती है। अनायास या रूढ़िवादी चिकित्सा के प्रभाव में, पथरी शरीर से दूर या मूत्राशय के नीचे तक जा सकती है या सामान्य पित्त नली में गिर सकती है। मूत्राशय अपनी सामग्री से मुक्त हो जाता है, मूत्राशय में पित्त संबंधी उच्च रक्तचाप के लक्षण गायब हो जाते हैं और रोगी बेहतर महसूस करता है। इस मामले में, उपचार तब तक जारी रखा जाता है जब तक कि तीव्र लक्षण पूरी तरह से गायब न हो जाएं, फिर रोगी की पथरी, पित्ताशय की कार्यप्रणाली की स्थिति आदि की पहचान करने के लिए जांच की जाती है।

2. पित्ताशय का हाइड्रोसील। कम-विषाणु संक्रमण या इसकी अनुपस्थिति के साथ, मूत्राशय की दीवार की आगे की खिंचाव की संरक्षित क्षमता के साथ, एक तीव्र हमले का परिणाम पित्ताशय की हाइड्रोसील हो सकता है। किसी हमले का यह परिणाम अपेक्षाकृत कम ही होता है (5% से कम मामलों में)। तीव्र घटनाओं का कम होना पैथोमॉर्फोलॉजिकल रूप से मूत्राशय की दीवार में सूजन संबंधी घटनाओं के गायब होने के साथ होता है। दाएँ हाइपोकॉन्ड्रिअम में बुलबुला स्पष्ट रूप से उभरता है, दर्द और पेरिफ़ोकल प्रतिक्रिया कम हो जाती है। लंबे समय तक (कभी-कभी कई वर्षों तक), ऐसा पित्ताशय रोगी को परेशान नहीं कर सकता है; हालाँकि, देर-सबेर कष्ट हमेशा घटित होता है। इस खतरे के कारण, हाइड्रोसील वैकल्पिक सर्जरी के लिए एक सीधा संकेत है।

3. विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस। यदि रूढ़िवादी उपचार सफल नहीं है, अनब्लॉकिंग नहीं हुई है, और अक्षम पित्ताशय में एक संक्रामक प्रक्रिया विकसित होती है (जो शरीर के तापमान में वृद्धि, ल्यूकोसाइटोसिस में वृद्धि और पेरिटोनियल जलन के लक्षणों की उपस्थिति से प्रकट होती है), तो इसका मतलब है दबाव में तेज और खतरनाक वृद्धि के साथ विनाशकारी (कफयुक्त, गैंग्रीनस) कोलेसिस्टिटिस की शुरुआत। इन मामलों में प्रक्रिया अनियंत्रित हो जाती है और सबसे जरूरी उपायों को अपनाने का निर्देश देती है।

यदि चल रही रूढ़िवादी चिकित्सा के साथ 24-48 घंटों के भीतर मूत्राशय अवरुद्ध नहीं होता है (सूजन के लक्षण कम नहीं होते हैं), तो यह स्थापित करना आवश्यक है कि रोगी को विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस है।

हमारे क्लिनिक में, 46.9% रोगियों का एक्यूट ऑब्सट्रक्टिव कोलेसिस्टिटिस (ओसीसी) के लिए ऑपरेशन किया गया था, और उन सभी को विकास के विभिन्न चरणों में मूत्राशय की विनाशकारी सूजन थी। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि ऑब्सट्रक्टिव कोलेसिस्टिटिस के तीव्र लक्षण कम होने के बाद एक नियोजित ऑपरेशन के दौरान, अन्य 7.2% रोगियों में विनाशकारी सूजन थी, जो प्रीऑपरेटिव अवधि में किसी भी तरह से प्रकट नहीं हुई थी। हम इस दृढ़ निष्कर्ष पर पहुंचे हैं कि ऑब्सट्रक्टिव कोलेसिस्टिटिस की उपस्थिति में, निर्दिष्ट समय के भीतर रूढ़िवादी चिकित्सा के प्रभाव की कमी आपातकालीन सर्जरी के लिए एक उचित संकेत है। बेशक, इसका मतलब यह नहीं है कि सभी मामलों में वेध निर्दिष्ट समय सीमा के बाहर होता है। किसी हमले के गहन उपचार वाले 1/3 से कम रोगियों में, बाद वाले को अभी भी रोका जा सकता है। साथ ही, हम निश्चित रूप से कह सकते हैं कि वर्तमान में हमारे पास ऐसे कोई संकेत नहीं हैं जिनके द्वारा अवलोकन के पहले दिन के दौरान हमले के परिणाम की भविष्यवाणी करना संभव हो सके। साथ ही, आगे के अवलोकन (तीसरे, चौथे दिन, आदि) के कारण कभी-कभी देर से संचालन होता है, जिसके बारे में बी.ए. पेत्रोव ने 1965 में चेतावनी दी थी।

इस प्रकार, तीव्र प्रतिरोधी कोलेसिस्टिटिस की नैदानिक ​​​​तस्वीर वाले रोगियों में, लगभग हर दूसरे को 1-2 दिनों के भीतर शल्य चिकित्सा उपचार की आवश्यकता होती है। प्रवेश के क्षण से. साथ ही, यदि संभव हो तो रात में ऑपरेशन करने से बचना आवश्यक है यदि ड्यूटी पर मौजूद टीम आवश्यक सहायता की पूरी राशि प्रदान नहीं कर सकती है। बेशक, यह चेतावनी पेरिटोनिटिस के स्पष्ट लक्षणों वाले मामलों पर लागू नहीं होती है। अक्सर सर्जरी टालने का कारण सहवर्ती बीमारियाँ और उम्र होती है। यह निश्चित रूप से कहा जा सकता है कि यह वृद्धावस्था और तीव्र प्रतिरोधी कोलेसिस्टिटिस में सहवर्ती रोग हैं जो सर्जन को पहले ऑपरेशन करने के लिए प्रेरित करना चाहिए, क्योंकि निकट भविष्य में तेजी से विघटन से ऑपरेशन में देरी हो सकती है या असंभव भी हो सकता है। रोगी की स्थिति की गंभीरता रूढ़िवादी चिकित्सा की तीव्रता निर्धारित करती है, जो कि प्रीऑपरेटिव तैयारी भी है।

गंभीर समूह में पित्त नलिकाओं के उच्च रक्तचाप से जटिल तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले रोगी शामिल हैं। इस मामले में, प्रक्रिया पित्त नलिकाओं के साथ फैलती है। ज्यादातर मामलों में, ऐसे रोगियों में सर्जरी के दौरान फैली हुई पित्त नलिकाएं, एक विस्तृत सिस्टिक वाहिनी और एक झुर्रीदार पित्ताशय पाया जाता है। यह तय करना मुश्किल है कि सिस्टिक डक्ट का फैलाव और पित्ताशय की थैली का सिकुड़न सामान्य पित्त नली में रुकावट का परिणाम है या इसका कारण है। हालाँकि, अधिक महत्वपूर्ण तथ्य यह है कि ऐसे महत्वपूर्ण परिवर्तन, जिनमें गंभीर यकृत विकृति भी शामिल है, समय के साथ विकसित होते हैं। दूसरे शब्दों में, ऐसे परिवर्तन केवल दीर्घकालिक बीमार रोगियों में ही संभव हैं, अक्सर कई पीलिया के इतिहास के साथ। पित्त स्राव में रुकावट की स्थिति में आरोही संक्रमण का जुड़ना स्थिति को गंभीर बना देता है। सर्जरी में देरी के मामले में पुरुलेंट हैजांगाइटिस और लीवर में कई छोटे अल्सर असामान्य नहीं हैं। बाद की जटिलता का इलाज करना व्यावहारिक रूप से असंभव है। वाहिनी अवरोध के कारणों में से एक बड़े ग्रहणी पैपिला का स्टेनोसिस है, जो प्रकृति में सिकाट्रिकियल या सिकाट्रिकियल-भड़काऊ है। इस रूप में, पित्त संबंधी उच्च रक्तचाप के तीव्र लक्षणों को अक्सर रूढ़िवादी उपायों से नियंत्रित किया जा सकता है। हालाँकि, पीलिया के बार-बार होने वाले हमलों से संकेत मिलता है कि सबसे अधिक संभावना है कि पत्थर के साथ सामान्य पित्त नली में रुकावट के साथ प्रमुख ग्रहणी पैपिला (एमडीपी) के स्टेनोसिस का संयोजन है। यह संयोजन अत्यंत प्रतिकूल है, इसलिए स्टेनोसिस की उपस्थिति को सर्जरी के लिए एक संकेत माना जाना चाहिए। हमारी टिप्पणियों में, 11.3% में तीव्र कोलेसिस्टिटिस में पेट के जोड़ का स्टेनोसिस पाया गया। तुलना के लिए, हम बताते हैं कि पुन: संचालित रोगियों के समूह में, बीजे का स्टेनोसिस लगभग 40% में नोट किया गया था, जो प्राथमिक हस्तक्षेप के दौरान इस क्षेत्र में निशान प्रक्रिया के निदान में कठिनाइयों का संकेत देता है। स्टेनोसिस की बार-बार "समीक्षा" और इस कारण से कई दोहराए गए ऑपरेशन विशेष शल्य चिकित्सा विभागों में ऐसे रोगियों पर ऑपरेशन करने की आवश्यकता पर जोर देना संभव बनाते हैं।

पित्त नली उच्च रक्तचाप का सबसे आम कारण कोलेडोकोलिथियासिस है। पत्थर, एक नियम के रूप में, द्वितीयक मूल के होते हैं, अर्थात। सिस्टिक डक्ट के माध्यम से सामान्य पित्त नली में स्थानांतरित हो जाते हैं (चित्र कोलेडोकोलिथियासिस का एक अल्ट्रासाउंड चित्र है)। सामान्य पित्त नली के प्राथमिक पत्थर अत्यंत दुर्लभ होते हैं और पहलुओं और कोमलता के अभाव में सिस्टिक मूल के पत्थरों से भिन्न होते हैं। उनकी उपस्थिति आमतौर पर वाहिनी के अंतिम भाग में पित्त के पारित होने के उल्लंघन के साथ जोड़ी जाती है। इन दो कारकों - कोलेडोकोलिथियासिस और स्टेनोसिस - की उपस्थिति में कभी-कभी यह तय करना मुश्किल होता है कि पहले कौन सा आता है। पर्याप्त रूप से बड़ा पत्थर लुमेन को बाधित कर सकता है; साथ ही, पैपिला की कठोरता पीलिया की उपस्थिति के साथ वाहिनी के मुंह पर पत्थर प्रतिधारण का कारण बन सकती है - इस विकृति का प्रमुख लक्षण। सामान्य पित्त नली की तीव्र रुकावट के मामले में, रोगी का भाग्य काफी हद तक संक्रमण की प्रकृति और सहायता की गति पर निर्भर करता है। औसतन, कोलेडोकोलिथियासिस 19% रोगियों में होता है, और 28% मामलों में सर्जरी से पहले पीलिया का पता चलता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस वाले कई रोगियों में, पीलिया पित्त के बहिर्वाह के उल्लंघन के कारण नहीं होता है, बल्कि यकृत पैरेन्काइमा, नशा और इंट्राहेपेटिक कोलेस्टेसिस में स्पष्ट सूजन-डिस्ट्रोफिक प्रक्रियाओं के कारण होता है। यदि, कोलेडोकोलिथियासिस और बीडीएस के स्टेनोसिस के साथ, पित्त नली उच्च रक्तचाप के हमले को अक्सर गहन चिकित्सा द्वारा बाधित किया जा सकता है, तो पित्तवाहिनीशोथ अधिक गंभीर है और सर्जिकल हस्तक्षेप पर तत्काल निर्णय की आवश्यकता होती है। पित्तवाहिनीशोथ के साथ, नलिकाओं के माध्यम से पित्त के खराब मार्ग की स्थिति में, संक्रमण सक्रिय हो जाता है, और सूजन की विशेषता वाला निर्वहन प्रकट होता है, जो बहिर्वाह को और अधिक जटिल बना देता है। यह प्रक्रिया यकृत की ओर फैलती है; रक्तप्रवाह में बैक्टीरिया के प्रवेश या कोलेजनियोवेनस रिफ्लक्स की उपस्थिति के साथ यकृत बाधा को तोड़ना संभव है। उपेक्षित प्रक्रिया इंट्राहेपेटिक फोड़ा गठन की ओर ले जाती है। रोग के एक स्वतंत्र रूप के रूप में हैजांगाइटिस दुर्लभ है; अधिक बार इसे कोलेडोकोलिथियासिस और पेट के जोड़ के स्टेनोसिस के साथ जोड़ा जाता है। पित्तवाहिनीशोथ के मामले में, लघु रूढ़िवादी चिकित्सा के प्रभाव की कमी पित्त के बिगड़ा हुआ मार्ग को बहाल करने के लिए आपातकालीन सर्जरी के लिए एक संकेत है।

जटिल कोलेसीस्टाइटिस के एक विशेष समूह में तीव्र कोलेसीस्टोपैनक्रिएटाइटिस के रोगी शामिल होते हैं। पी. मैले-गाइ की परिभाषा के अनुसार, तीव्र कोलेसीस्टोपैनक्रिएटाइटिस एक ऐसी बीमारी है जिसमें किसी विशेष रोगविज्ञान की घटना के क्रम की परवाह किए बिना, अग्न्याशय को नुकसान के विभिन्न रूपों और चरणों के साथ तीव्र कोलेसीस्टाइटिस का संयोजन होता है। तथ्य यह है कि अधिकांश मामलों में, तथाकथित पित्त अग्नाशयशोथ कोलेसीस्टाइटिस से शुरू होता है, इस शब्द की वैधता को इंगित करता है। "तीव्र कोलेसीस्टोपैनक्रिएटाइटिस" की सामान्यीकृत अवधारणा का अर्थ पित्ताशय की सूजन के किसी भी रूप और चरण के साथ तीव्र अग्नाशयशोथ के किसी भी रूप का संयोजन होना चाहिए।

तीव्र कोलेसीस्टोपैनक्रिएटाइटिस के विकास के लिए सबसे महत्वपूर्ण एटियोपैथोजेनेटिक जोखिम कारक 5 मिमी से कम व्यास वाले छोटे पत्थर हैं, जो फैली हुई सिस्टिक वाहिनी के माध्यम से सामान्य पित्त नली और ग्रहणी में स्थानांतरित होते हैं, और बीडीएस में स्थिर पत्थर होते हैं। वर्तमान में, यह आम तौर पर स्वीकार किया जाता है कि अग्नाशयशोथ का विकास तीन चरणों में होता है। पहला चरण एंजाइमेटिक शॉक है, जो अग्न्याशय की एंजाइमेटिक गतिविधि में वृद्धि और पतन की विशेषता है। दूसरा हेपेटोसाइटोलिटिक या विनाशकारी है, जो अग्न्याशय के परिगलन और यकृत कोशिकाओं को नुकसान के संकेत, प्रतिष्ठित या एनिक्टेरिक यकृत विफलता की शुरुआत की विशेषता है। तीसरा चरण अत्यंत प्रतिकूल पूर्वानुमान (वी.एस. सेवलीव) के साथ अग्न्याशय में शुद्ध प्रक्रियाओं की पृष्ठभूमि के खिलाफ एकाधिक अंग विफलता है। पित्ताशय और अग्न्याशय में नैदानिक ​​और रूपात्मक परिवर्तनों के संभावित संयोजन सशर्त रूप से सीमित हैं:

• पित्ताशय में -
• सरल तीव्र पित्ताशयशोथ,
• तीव्र प्रतिरोधी कोलेसिस्टिटिस;
• अग्न्याशय में -
• तीव्र सूजन संबंधी अग्नाशयशोथ,
• तीव्र विनाशकारी अग्नाशयशोथ.

तीव्र कोलेसीस्टोपैनक्रिएटाइटिस के विभिन्न रूपों का निर्माण पित्त नलिकाओं और अग्न्याशय में इन परिवर्तनों के क्रॉस संयोजन से होता है। उपरोक्त सशर्त रूप उपचार पद्धति की पसंद को पूर्व निर्धारित करते हैं, जिसका सबसे महत्वपूर्ण सिद्धांत यह तथ्य होना चाहिए कि अग्नाशयशोथ की स्थिति में पित्त पथ पर आपातकालीन व्यापक और कट्टरपंथी हस्तक्षेप खतरनाक प्यूरुलेंट और कई अंग जटिलताओं के विकास से भरा होता है। इसके आधार पर, सबसे रूढ़िवादी सर्जिकल रणनीति का पालन करना आवश्यक है और केवल अपरिहार्य स्थितियों में पित्त उच्च रक्तचाप से राहत देने और अग्न्याशय में विनाशकारी सूजन को सीमित करने के उद्देश्य से सर्जिकल हस्तक्षेप का सहारा लेना आवश्यक है। तीव्र प्रक्रियाओं के कम होने के बाद एक क्रांतिकारी ऑपरेशन करने की सलाह दी जाती है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के निदान में कई लक्षण शामिल होते हैं जिन्हें मुख्य और सहायक के रूप में जाना जा सकता है। मुख्य लक्षणों में शामिल हैं: 1) विशिष्ट विकिरण के साथ दर्द का एक विशिष्ट हमला; 2) सूजन के लक्षण; 3) उच्च रक्तचाप और पित्त मार्ग विकारों के लक्षण। सहायक लक्षणों में बढ़ते संक्रमण और बढ़ते नशे के लक्षण शामिल हैं: 1) शरीर के तापमान में वृद्धि; 2) ल्यूकोसाइटोसिस; 3) सूखी या मोटी लेपित जीभ; 4) पित्त की उल्टी; 5) टैचीकार्डिया।

एक्यूट ऑब्सट्रक्टिव कोलेसिस्टिटिस के नैदानिक ​​लक्षणों का अच्छी तरह से अध्ययन किया गया है। उनमें से सबसे आम में दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में गंभीर दर्द और मांसपेशियों में तनाव, पित्ताशय की थैली का फूलना, ऑर्टनर और मर्फी के लक्षण शामिल हैं। इन लक्षणों की उपस्थिति विश्वसनीय रूप से प्रतिरोधी कोलेसिस्टिटिस का संकेत देती है, और 25% मामलों में, सर्जरी के दौरान पित्ताशय की थैली के कफ या गैंग्रीन का पता लगाया जाता है। हालाँकि, लक्षणों की अस्पष्टता और असामान्यता, हेपेटोपैनक्रिएटोडोडोडेनल ज़ोन के अन्य विकृति विज्ञान और अन्य बीमारियों के साथ नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की समानता नैदानिक ​​​​त्रुटियों को जन्म देती है।

पित्ताशय की थैली के रोगों के निदान के लिए सबसे आम और विश्वसनीय तरीकों में से एक अल्ट्रासाउंड परीक्षा (अल्ट्रासाउंड) है। विधि का लाभ इसकी गैर-आक्रामकता, सरलता और मतभेदों की अनुपस्थिति है। क्लिनिक में अल्ट्रासाउंड के उपयोग ने निदान को गुणात्मक रूप से नए स्तर पर ला दिया है, जिससे न केवल कोलेलिथियसिस की उपस्थिति के तथ्य को स्थापित करना संभव हो गया है, बल्कि पित्ताशय की थैली और अग्नाशयी पित्त क्षेत्र में रोग संबंधी परिवर्तनों की प्रकृति का आकलन करना भी संभव हो गया है। कई घरेलू और विदेशी लेखकों का अनुमान है कि तीव्र कोलेसिस्टिटिस के निदान में अल्ट्रासाउंड की विश्वसनीयता 95.4-99.6% है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस में सबसे विशिष्ट अल्ट्रासाउंड संकेतों में शामिल हैं: पित्ताशय के आकार में वृद्धि (लंबाई में 10 सेमी और चौड़ाई में 4 सेमी से अधिक), दीवारों का मोटा होना (3 मिमी से अधिक), इसकी आकृति का दोगुना और धुंधला होना। दीवारें, हाइपरेचोइक निलंबन की उपस्थिति और पत्थरों की गर्दन में तय, तीव्र ट्रांसवेसिकल परिवर्तन के संकेत (यकृत और आसपास के ऊतकों में)। विनाश का एक विश्वसनीय लक्षण सिस्टिक दीवार की आकृति का दोगुना होना, उसका मोटा होना माना जाता है - इस मामले में गैंग्रीनस कोलेसिस्टिटिस की आवृत्ति 38% तक पहुंच जाती है। गतिशील अल्ट्रासोनोग्राफी के साथ एक खराब पूर्वानुमानित संकेत इन लक्षणों की प्रगति और पित्ताशय की दीवार की धुंधली आकृति की उपस्थिति है। ऑपरेशन के दौरान, पित्ताशय की दीवार की सूजन और घुसपैठ का पता लगाया जाता है, और गैंग्रीनस कोलेसिस्टिटिस के मामले में, म्यूकोसल टुकड़ी का पता लगाया जाता है। ऐसा माना जाता है कि 6 मिमी की दीवार की मोटाई के साथ, कोलेसिस्टिटिस का विनाशकारी रूप होता है। एसीओ के 39.9% मामलों में, पित्ताशय की गर्दन में एक निश्चित कैलकुलस पाया जाता है, और 10.6% में, मूत्राशय गुहा में एक हाइपरेचोइक सस्पेंशन पाया जाता है - एम्पाइमा का संकेत।

इस प्रकार, विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस के निदान की संभावनाएं काफी व्यापक हैं। उनका उपयोग तत्काल पित्त सर्जरी के सामरिक और तकनीकी मुद्दों को सफलतापूर्वक हल करना संभव बनाता है।

निदान स्थापित करने में मुख्य महत्व रोग की नैदानिक ​​​​तस्वीर को दिया जाना चाहिए, जिसकी सही व्याख्या, अतिरिक्त शोध विधियों का उपयोग करके, सटीक निदान करना और समय पर उपचार शुरू करना संभव बनाती है।

1992 में, हमारे क्लिनिक ने ए. वी. बायकोव का डॉक्टरेट शोध प्रबंध "कोलेलिथियसिस के निदान और शल्य चिकित्सा उपचार के लिए आधुनिक दृष्टिकोण" प्रकाशित किया। इस कार्य में, 25 वर्षों के नैदानिक ​​अनुभव का विश्लेषण किया गया और पित्त पथरी के संपर्क विघटन सहित जटिल कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस के संयुक्त उपचार के लिए एक विधि और एल्गोरिदम विकसित किया गया। क्लिनिक की सामग्रियों का अध्ययन करते समय, दो अवधियों की पहचान की गई - 1965-1981 और 1982-1991। इस खंड के लिए मानदंड जटिल कोलेसिस्टिटिस के लिए चरणबद्ध रणनीति के कार्यान्वयन का समय था। निदान की सबसे महत्वपूर्ण विशेषता, जो पहली अवधि में नैदानिक ​​​​और रेडियोलॉजिकल डेटा के आधार पर की गई थी, रोगियों के दो समूहों की पहचान थी: तीव्र सरल और तीव्र प्रतिरोधी कोलेसिस्टिटिस के साथ। ऑब्सट्रक्टिव कोलेसिस्टिटिस वाले रोगियों के एक समूह को अलग करना मौलिक महत्व का था, क्योंकि कोलेसीस्टाइटिस का यह विशेष रूप एक आपातकालीन शल्य प्रक्रिया है। यह नैदानिक ​​​​सिद्धांत रणनीति की ख़ासियत से निर्धारित होता है: तत्काल सर्जरी केवल पित्ताशय की तीव्र रुकावट वाले रोगियों में की जाती थी, यदि रूढ़िवादी उपाय हमले की शुरुआत से 24-72 घंटों के भीतर नाकाबंदी से मुक्ति पाने में विफल रहे। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि यदि तत्काल सर्जरी के संकेत थे, तो सर्जन ने वाहिनी विकृति के सुधार सहित एक-चरणीय आमूल-चूल हस्तक्षेप करने पर ध्यान केंद्रित किया। कोलेसीस्टोस्टॉमी एक मजबूर और दुर्लभ ऑपरेशन था। इन वर्षों में तीव्र जटिल कोलेसिस्टिटिस से मृत्यु दर 3.5 से 5% तक थी। सबसे आम ऑपरेशन सिस्टिक डक्ट के जल निकासी के साथ कोलेसिस्टेक्टोमी था। इस अवधि के दौरान की गई 3,000 पित्त पथ की सर्जरी में से, लगभग 35% आपातकालीन या तत्काल आधार पर की गईं।

लगभग एक तिहाई रोगियों में, कोलेसीस्टेक्टोमी को कोलेडोकोटॉमी, सामान्य पित्त नली के बाहरी और आंतरिक जल निकासी के साथ जोड़ा गया था।

विश्लेषण के परिणामों के सामान्यीकरण ने पहली अवधि की निम्नलिखित विशिष्ट विशेषताओं की पहचान करना संभव बना दिया: सर्जिकल उपचार का पद्धतिगत आधार एक-चरणीय कट्टरपंथी हस्तक्षेप था। दो तिहाई ऑपरेशन तीव्र कोलेसिस्टिटिस और इसकी जटिलताओं के लिए किए गए; ऑपरेशन करने वालों में बुजुर्ग और वृद्ध रोगियों का अनुपात 40-42% तक पहुंच गया; घातक परिणाम, एक नियम के रूप में, तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले रोगियों में देखे गए; मृत्यु दर की संरचना में बुजुर्गों और वृद्ध रोगियों की मृत्यु का प्रभुत्व था। मृत्यु का कारण पित्त पथ की विकृति की उपेक्षा और सहवर्ती रोगों की गंभीरता थी।

निदान और शल्य चिकित्सा तकनीकों में सुधार के मुद्दों के निरंतर विकास के बावजूद, पश्चात मृत्यु दर में उल्लेखनीय कमी नहीं देखी गई। इस प्रकार, उपचार के परिणामों में सुधार लाने के उद्देश्य से नए नैदानिक ​​​​और सामरिक दृष्टिकोणों की खोज के लिए काफी उद्देश्यपूर्ण पूर्वापेक्षाएँ बनाई गईं। उस अवधि में विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस के तथाकथित "अव्यक्त रूप" की पहचान के रूप में एक आवश्यक बिंदु को पहचाना जाना चाहिए। इस शब्द का सार यह है कि तीव्र कोलेसिस्टिटिस के हमले के साथ अस्पताल में भर्ती एक मरीज को तुरंत गहन विरोधी भड़काऊ चिकित्सा, एनाल्जेसिक और विषहरण प्राप्त करना शुरू हो गया, जिसके कारण हमले की नैदानिक ​​​​काल्पनिक कमी हुई और तत्काल सर्जरी से इनकार कर दिया गया। उसी समय, तेजी से प्रगति करने वाले अल्ट्रासाउंड डायग्नोस्टिक्स ने मूत्राशय की दीवार में लगातार रुकावट और विनाशकारी प्रक्रियाओं के निरंतर विकास को सत्यापित करना संभव बना दिया। जैसा कि हमारे शिक्षक डी.एल. पिकोवस्की ने दोहराना पसंद किया: "मुद्दा यह नहीं है कि रोगी का दौरा कम हो जाता है और वह बेहतर महसूस करता है, बल्कि यह है कि वह बाधित रहता है," तत्काल सर्जिकल हस्तक्षेप पर जोर देते हुए। यह उच्च जोखिम वाले रोगियों में विशेष रूप से महत्वपूर्ण था। रोगियों के इस समूह में, जटिल कोलेसिस्टिटिस के चरणबद्ध उपचार का उपयोग किया जाने लगा। इस तरह की युक्तियों को 80 के दशक की शुरुआत में व्यवहार में लाया जाने लगा, जो दूसरे दौर की शुरुआत थी। लेप्रोस्कोपिक कोलेसीस्टोस्टॉमी (एलसीएस) का उपयोग निवारक डीकंप्रेसन हस्तक्षेप के रूप में किया गया था (फोटो कोलेसीस्टोस्टॉमी के साथ पित्ताशय की उपस्थिति को दर्शाता है)। इसका संकेत 6-12 घंटों के भीतर रूढ़िवादी उपायों का उपयोग करके पित्ताशय की नाकाबंदी को खत्म करने में विफलता थी। तीव्र कोलेसिस्टिटिस में निवारक कीमोथेरेपी या कोलेसिस्टेक्टोमी की समयबद्धता की कुंजी पित्ताशय में सूजन प्रक्रिया की गंभीरता का सटीक निर्धारण है और इसके पाठ्यक्रम के संबंध में पूर्वानुमान की विश्वसनीयता। नैदानिक ​​​​निदान पद्धतियां इस समस्या का समाधान नहीं कर सकती हैं, विशेष रूप से असामान्य या मिटे हुए लक्षणों वाले रोगियों में, जो विशेष रूप से गंभीर संवहनी विकृति वाले बुजुर्ग रोगियों के लिए विशिष्ट हैं। इन परिस्थितियों में, अल्ट्रासाउंड काफी हद तक निदान संबंधी समस्या का समाधान कर देता है। हमारे आंकड़ों के अनुसार, तीव्र प्रतिरोधी कोलेसिस्टिटिस के अल्ट्रासाउंड निदान की प्रभावशीलता 98-99% है।

इस प्रकार, यह तय करने के लिए कि सर्जरी आवश्यक है या नहीं, इस बारे में जानकारी पर्याप्त है कि क्या रुकावट बनी रहती है या हल हो जाती है।

लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टोस्टॉमी वाले रोगियों के एक महत्वपूर्ण समूह के उद्भव से इन रोगियों के प्रबंधन में सुधार हुआ और अंतिम कट्टरपंथी ऑपरेशन के समय का स्पष्टीकरण हुआ। इस मुद्दे के अध्ययन से पता चला कि 14-16 दिनों के बाद लगातार डीकंप्रेसन की स्थिति में। पुरुलेंट सूजन के लक्षण अब पता नहीं चल पाते हैं, हालांकि सूजन के अवशिष्ट प्रभाव 6 सप्ताह तक बने रहते हैं।

सहवर्ती विकृति विज्ञान के लिए, यह मुख्य रूप से हृदय रोगों और फेफड़ों, गुर्दे और अंतःस्रावी तंत्र के रोगों के साथ उनके संयोजन द्वारा दर्शाया जाता है। अंतिम ऑपरेशन का समय ऑपरेशन से पहले की तैयारी की अवधि से संबंधित होता है और काफी बड़ी संख्या में कारकों पर निर्भर करता है। मुख्य में मूत्राशय के निकलने की गति, सहवर्ती विकृति के लिए मुआवजे की डिग्री, एलएचएस के बाद किसी भी जटिलता की उपस्थिति या अनुपस्थिति और पुन: हस्तक्षेप के लिए रोगी की मनोवैज्ञानिक तत्परता शामिल है। अंततः, यह माना जाता है कि अंतिम ऑपरेशन के समय का चुनाव सख्ती से व्यक्तिगत रूप से किया जाना चाहिए (चित्र कोलेसीस्टोस्टॉमी का एक योजनाबद्ध आरेख दिखाते हैं)।

अंतिम संचालन की तकनीक में कुछ विशिष्टताएँ हैं। इस प्रकार, कोलेसीस्टोस्टॉमी के क्षेत्र में पेट की दीवार के ऊतकों की स्थिति के आधार पर पहुंच का चयन करने की सलाह दी जाती है, जहां सूजन संबंधी प्रतिक्रियाएं अक्सर होती हैं। ऑपरेशन करते समय, किसी को बड़े ओमेंटम से एक युग्मन की उपस्थिति को ध्यान में रखना चाहिए, जो फिस्टुला के इंट्रा-पेट के हिस्से को सीमित करता है। इस तथ्य के कारण कि उनकी घुसपैठ के कारण "मफ" के ऊतकों में स्पष्ट भड़काऊ परिवर्तन नोट किए गए थे, साथ ही आसंजन से पित्ताशय की थैली के निचले हिस्से की गतिशीलता के साथ, मफ के भीतर फिस्टुला पथ का उच्छेदन किया गया था। ओमेंटम का अपरिवर्तित ऊतक। फिर पेट की गुहा की तरफ से पेट की दीवार में छेद को सिल दिया गया और उसके बाद ही कोलेसिस्टेक्टोमी शुरू हुई।

लंबे समय तक हमारे क्लिनिक में किए गए कोलेसिस्टेक्टोमी के विशाल बहुमत की एक विशेषता हैलस्टेड-पिकोवस्की के अनुसार सिस्टिक डक्ट (डीसी) का जल निकासी थी, जिसका अर्थ पित्त पथ का पोस्टऑपरेटिव डीकंप्रेसन और नियंत्रण कोलेजनियोग्राफी करने की संभावना है। पश्चात की अवधि. इस जल निकासी ने आज तक अपना महत्व नहीं खोया है, और यद्यपि इसके स्थान के संकेत अब कम हो गए हैं, हमारा मानना ​​​​है कि यदि पैपिला की ऐंठन या सूजन के कारण नलिकाओं का कार्यात्मक उच्च रक्तचाप है, तो कोलेसीस्टेक्टोमी के दौरान इसका उपयोग करना उचित है। अग्नाशयशोथ

यदि कोई कोलेसीस्टोस्टॉमी है जो 2-3 सप्ताह से मौजूद है, तो नैदानिक ​​​​त्रुटि के जोखिम के बिना इंट्राऑपरेटिव कोलेजनियोग्राफी से इनकार करना तर्कसंगत है। सर्जरी से पहले पित्त नलिकाओं की स्थिति के बारे में विश्वसनीय जानकारी प्राप्त करने से यह संभव हो जाता है। जैसा कि अनुभव जमा हुआ है, यह स्पष्ट हो गया है कि मूत्राशय की पूरी रिहाई के साथ किए गए फिस्टुलोग्राम सबसे अधिक जानकारीपूर्ण हैं। प्रीऑपरेटिव डायग्नोसिस की पूर्णता और विश्वसनीयता अंतिम ऑपरेशन का एक गंभीर लाभ है, खासकर उन रोगियों में जिनमें डक्ट पैथोलॉजी चिकित्सकीय रूप से प्रकट नहीं होती है।

यह ज्ञात है कि तथाकथित "ठंडे अंतराल" में किए गए ऑपरेशन का मुख्य लाभ यह तथ्य है कि वे उन स्थितियों में किए जाते हैं जब हेपेटोडोडोडेनल ज़ोन में सूजन संबंधी परिवर्तन कम हो जाते हैं। यह आम तौर पर स्वीकार किया जाता है कि यह तीव्र हमले के ख़त्म होने के लगभग 2-3 सप्ताह बाद होता है। ये शर्तें बहुत सापेक्ष हैं. यह दिखाया गया है कि, नैदानिक ​​​​कल्याण की पृष्ठभूमि के खिलाफ, पित्त पथ, आसन्न अंगों और ऊतकों में गंभीर सूजन और विनाशकारी परिवर्तन बने रह सकते हैं। पेरिविज़िकल फोड़े, हेपाटोडोडोडेनल लिगामेंट, डुओडेनम, कोलन से जुड़ी एक घनी घुसपैठ, ऑपरेशन को जटिल बनाती है और कोलेडोचो- या डुओडेनोटॉमी के प्रदर्शन को बहुत जटिल बनाती है। इस घटना के कारणों का विश्लेषण करते हुए, कई लेखक संकेत देते हैं कि तीव्र कोलेसिस्टिटिस के रूढ़िवादी उपचार में उपयोग किए जाने वाले शक्तिशाली एंटीबायोटिक्स ने रोग के असामान्य रूपों की उपस्थिति के लिए स्थितियां बनाई हैं, जो कि प्युलुलेंट एक्स्ट्रावेसिकल जटिलताओं के स्पर्शोन्मुख गठन की विशेषता है।

यह पाया गया कि उन मामलों में, जहां "ठंड" अवधि में सर्जिकल हस्तक्षेप के दौरान, सर्जिकल हस्तक्षेप के क्षेत्र में गंभीर विनाशकारी परिवर्तन पाए गए, पित्ताशय, एक नियम के रूप में, अवरुद्ध था, यानी रुकावट नहीं थी ऑपरेशन के समय तक समाधान हो गया।

कोलेसीस्टोस्टॉमी के बाद अंतिम ऑपरेशन करते समय, मूत्राशय में तनाव की अनुपस्थिति विशेषता थी। हटाए गए पित्ताशय की हिस्टोलॉजिकल जांच से पता चला कि ऑपरेशन के समय तक, आधे से अधिक मामलों में, मूत्राशय की दीवार में सूजन-विनाशकारी परिवर्तन बने हुए थे, हालांकि, ऑपरेशन को जटिल बनाने वाली गंभीर असाधारण जटिलताओं का कोई संकेत नहीं मिला (फोटो में) - एलएचएस के दो सप्ताह बाद ओमेंटम से एक आस्तीन के साथ कोलेसीस्टोस्टॉमी की उपस्थिति)।

प्राप्त आंकड़े हमें यह निष्कर्ष निकालने की अनुमति देते हैं कि पित्ताशय में प्युलुलेंट-भड़काऊ प्रक्रिया का कम होना और इसलिए, "ठंड" अवधि में ऑपरेशन के लिए इष्टतम स्थितियाँ केवल तभी बनती हैं जब पित्ताशय की नाकाबंदी गायब हो जाती है। इसलिए, एक तीव्र हमले के कम होने का मुख्य मानदंड न केवल नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ होनी चाहिए, बल्कि रुकावट के समाधान के अन्य विश्वसनीय संकेत भी होने चाहिए। इस मानदंड की पहचान के लिए पसंद की विधि पित्त पथ की गतिशील अल्ट्रासाउंड परीक्षा थी। यह भी ध्यान में रखा जाना चाहिए कि वर्तमान में मूत्राशय की रुकावट को खत्म करने का सबसे विश्वसनीय तरीका सर्जिकल डीकंप्रेसन है। तीव्र जटिल कोलेसिस्टिटिस के उपचार के लिए चरणबद्ध दृष्टिकोण के संदर्भ में, यह स्पष्ट हो गया कि अधिकांश रोगियों में अंतिम ऑपरेशन किए जा सकते हैं, हालांकि, सर्जरी के बिना छुट्टी देने वाले रोगियों की संख्या में वृद्धि हुई है। पेट के हस्तक्षेप से इनकार करने का मुख्य कारण उच्च परिचालन जोखिम है

इस तथ्य के बावजूद कि सबसे गंभीर रोगियों का ऑपरेशन नहीं किया गया था, अंतिम ऑपरेशन के बाद मृत्यु दर कट्टरपंथी तत्काल ऑपरेशन के बाद की तुलना में बहुत कम नहीं थी, जिसने इस श्रेणी के रोगियों में पित्त पथ पर ऑपरेशन के संकेतों को कम करने की उपयुक्तता का संकेत दिया। इस प्रकार, एलएचएस के बाद सर्जरी नहीं कराने वाले रोगियों के अनुपात में और वृद्धि के लिए वस्तुनिष्ठ पूर्वापेक्षाएँ थीं। इसी समय, अधिकांश गैर-ऑपरेटेड रोगियों (लगभग 80%) को तीव्र प्रतिरोधी कोलेसिस्टिटिस के हमले के साथ अगले वर्ष फिर से अस्पताल में भर्ती कराया जाता है, जो नैदानिक ​​​​स्थिति को गंभीर बना देता है।

इसने पित्त पथरी रोग के गैर-सर्जिकल उपचार के वैकल्पिक तरीकों, अर्थात् लिथोट्रिप्सी और पित्त पथरी के संपर्क विघटन की खोज को आवश्यक बना दिया है। साहित्य के अनुसार, कोलेलिथियसिस के रोगियों में इन विधियों के उपयोग के लिए सबसे महत्वपूर्ण मतभेदों में से एक पित्त पथ में सूजन, और इससे भी अधिक विनाशकारी प्रक्रिया है। तीव्र घटनाओं के कम होने के बाद उनके उपयोग की संभावनाओं का पर्याप्त अध्ययन नहीं किया गया है, हालांकि, यह माना जा सकता है कि एलएचएस के बाद भी एसीओ के रोगियों में पृथक लिथोट्रिप्सी की प्रभावशीलता अधिक होने की संभावना नहीं है, क्योंकि पित्ताशय में सूजन संबंधी परिवर्तन बने रहते हैं। अनिश्चित काल तक. इसके सूजन वाले घाव के साथ पित्त नालव्रण की उपस्थिति सिकुड़ा कार्य में गंभीर गड़बड़ी का कारण बनती है। इन प्रतिकूल परिस्थितियों में, विनाश के बाद पत्थरों के टुकड़े अनिश्चित काल तक मूत्राशय की गुहा में पड़े रहेंगे, और पित्त को स्थिर करने वाली दवाओं के साथ पूर्ण चिकित्सा करने की असंभवता को देखते हुए, उपचार के प्रभाव पर भरोसा करना मुश्किल है . कोलेसीस्टोस्टॉमी के माध्यम से पत्थरों को जबरन धोने या यांत्रिक रूप से हटाने की संभावना है, लेकिन प्रक्रिया की श्रमसाध्यता के कारण यह बहुत सीमित संख्या में रोगियों में संभव है, यह रोगी और कर्मचारियों के लिए बढ़े हुए विकिरण जोखिम से जुड़ा है, और इसके लिए विशेष की आवश्यकता होती है। अक्सर मूल उपकरण और उपकरण। यह भी ध्यान दिया जाना चाहिए कि जब फिस्टुला पथ जागृत होता है तो पित्ताशय से कई पत्थरों को गैर-ऑपरेटिव हटाने से अक्सर रक्तस्राव या पित्त रिसाव से जटिल होता है। यह कोई संयोग नहीं है कि इन तरीकों की सफलता आई. डी. प्रुडकोव के स्तर के कुछ विशेषज्ञों के साथ आई। हमारे क्लिनिक में, प्रोफेसर पी.एम. की पहल पर। पोस्टोलोव ने बढ़े हुए सर्जिकल जोखिम वाले रोगियों में पित्ताशय और नलिकाओं में पत्थरों के संपर्क विघटन पर अध्ययन किया, जो तीव्र प्रतिरोधी कोलेसिस्टिटिस के लिए लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टोस्टॉमी से गुजरे थे। इस प्रयोजन के लिए, पहली घरेलू लिथोलिटिक दवा "ऑक्टाग्लिन" का उपयोग किया गया था, जो अपनी रासायनिक संरचना में एक मोनोएक्टानोइन है। हमारे क्लिनिक स्टाफ द्वारा किए गए अध्ययनों में, यह दिखाया गया कि बेंच परिस्थितियों में ऑक्टाग्लिन में कोलेस्ट्रॉल पत्थरों के खिलाफ उच्च लिथोलिटिक गतिविधि होती है। इसकी तीव्र और पुरानी विषाक्तता, टेराटोजेनेसिटी और एलर्जेनिक गुणों का भी अध्ययन किया गया, जिसके बाद दवा की हानिरहितता और क्लिनिक में इसके उपयोग की संभावना के बारे में एक स्पष्ट निष्कर्ष निकाला गया, जिसने यूएसएसआर मंत्रालय की फार्मास्युटिकल समिति के निर्णय की पुष्टि की। सेहत का। सोडियम साइट्रेट और एथिलीनडायमिनेटेट्राएसिटिक एसिड के डिसोडियम नमक के घोल का उपयोग अन्य लिथोलिटिक तैयारियों के रूप में किया गया था, क्योंकि यह ज्ञात है कि इन पदार्थों के उपयोग से कैल्शियम युक्त पत्थरों के संपर्क विघटन की दक्षता में वृद्धि हो सकती है। दुर्भाग्य से, तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले रोगियों में संपर्क सॉल्वैंट्स के उपयोग के परिणामों का आशावादी मूल्यांकन करना संभव नहीं है। कुछ मामलों में पर्याप्त लिथोलिसिस प्राप्त किया गया था, हालांकि अधिकांश रोगियों में पत्थर के विनाश के रेडियोलॉजिकल और अल्ट्रासाउंड संकेत मौजूद थे। जाहिर है, पूर्ण लिथोलिटिक गतिविधि के साथ नई दवाओं के उद्भव के साथ, इस तकनीक में निकट भविष्य में कुछ संभावनाएं हो सकती हैं, लेकिन यह मुद्दा सर्जनों की क्षमता से परे है। इस प्रकार, 90 के दशक की शुरुआत में, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के निदान और उपचार में एक काफी स्पष्ट प्रवृत्ति का गठन किया गया, जिसने मृत्यु दर में 2.5% की कमी सुनिश्चित की। अधिकांश सर्जन पित्ताशय को नष्ट करने के लिए तत्काल कट्टरपंथी सर्जरी की आवश्यकता को समझने में एकमत थे। कोलेडोकोलिथियासिस या पित्त धमनी के स्टेनोसिस के साथ तीव्र प्रतिरोधी कोलेसिस्टिटिस के संयोजन के मामलों में, पित्त के पर्याप्त मार्ग को बहाल करने और पित्त उच्च रक्तचाप को खत्म करने के लिए आवश्यक हस्तक्षेप किए गए थे।

इनमें पित्त पथ की बाहरी या आंतरिक जल निकासी शामिल है। कोलेडोकोटॉमी के बाद अधिकांश मामलों में बाहरी जल निकासी नरम-लोचदार लेटेक्स से बने केरा टी-आकार के जल निकासी का उपयोग करके की जाती है, जो सामान्य पित्त नली के व्यास के अनुरूप होती है और हटाने के दौरान इसे नुकसान नहीं पहुंचाती है। बाहरी जल निकासी के नुकसान और जटिलताएँ मुख्य रूप से केवल तकनीकी त्रुटियों से जुड़ी हैं और व्यावहारिक रूप से इसमें पद्धति संबंधी खामियाँ नहीं हैं। तकनीकी रूप से, यह कोलेडोकोटॉमी को पूरा करने का सबसे सरल तरीका है। बाहरी जल निकासी पर आपत्तियों में सबसे महत्वपूर्ण पित्त हानि का मुद्दा है। हालाँकि, यह खामी इतनी बड़ी नहीं है (आरेख बाहरी जल निकासी के प्रकार दिखाता है: केर, विस्नेव्स्की, हैलस्टेड-पिकोवस्की के अनुसार)।

सबसे पहले, जल निकासी के दौरान, पित्त का केवल एक हिस्सा बाहर निकलता है (20% से अधिक नहीं), यदि सामान्य पित्त नली के टर्मिनल भाग की सहनशीलता संतोषजनक है और यह 10-12 दिनों से अधिक नहीं होता है। पित्त की इस हानि के लिए वस्तुतः किसी मुआवजे की आवश्यकता नहीं होती है।

दूसरे, प्रचुर मात्रा में, एक लीटर से अधिक, दिन के दौरान पित्त की हानि के साथ, किसी को बहिर्वाह में कठिनाई माननी चाहिए, और यदि सामान्य पित्त नली में दबाव स्तर पर पित्त की हानि 180-200 मिमी पानी है। कला। बनी रहती है, तो बार-बार सर्जरी तक नैदानिक ​​और चिकित्सीय प्रक्रियाएं करना आवश्यक है। इस मामले में, जल निकासी "खतरे के अलार्म" के रूप में कार्य करती है। किसी भी मामले में, हमें बाहरी सामान्य पित्त नली जल निकासी होने पर कभी अफसोस नहीं हुआ है, और इसकी अनुपस्थिति के कारण बार-बार गहरी निराशा का अनुभव हुआ है। सभी परिस्थितियों में, यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि यदि प्रतिरोधी पीलिया का कारण समाप्त नहीं हुआ है तो बाहरी जल निकासी से इनकार करना मृत्यु या, सर्वोत्तम रूप से, पित्त नालव्रण से भरा होता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि बाहरी जल निकासी हमेशा पर्याप्त नहीं हो सकती है, भले ही सभी पथरी सामान्य पित्त नली से हटा दी गई हो। ऑपरेशन की कट्टरता में निर्णायक कारक ग्रहणी में पित्त का पर्याप्त मार्ग है।

आपातकालीन स्थितियों में पित्त पथ की आंतरिक जल निकासी आम तौर पर दो तरीकों से की जाती है: कोलेडोचोडुओडेनोएनास्टोमोसिस (सीडीए) और पैपिलोस्फिंक्टरोप्लास्टी (पीएसपी)। सीडीए (60-70 के दशक) के व्यापक उपयोग की अवधि के दौरान, इस ऑपरेशन ने किसी भी सर्जन से परिचित दो खोखले अंगों को सिलने के कौशल का उपयोग करके उपचार की समस्याओं को हल किया। इसके परिणाम - पीलिया और दर्द का गायब होना - ऑपरेशन के बाद अगले कुछ दिनों में सामने आए। बिलियोडाइजेस्टिव एनास्टोमोसिस की इस पद्धति ने उन मामलों में विशेष महत्व प्राप्त कर लिया है जहां सामान्य पित्त नली के टर्मिनल भाग की विकृति का विवरण देना असंभव है। चाहे कोई पथरी हो या जिसे निकालना मुश्किल हो, पेट के जोड़ का स्टेनोसिस, अग्नाशयशोथ - सभी मामलों में पीलिया पूरी तरह से ठीक हो गया, और रोगी, पश्चात की अवधि के सफल परिणाम के साथ, जल्दी से ठीक हो गया।

हालाँकि, बड़ी संख्या में अवलोकनों के दीर्घकालिक परिणामों ने प्रतिकूल परिणामों का एक महत्वपूर्ण (60% से अधिक) हिस्सा दिखाया: पित्त का अनियमित प्रवाह, सामान्य पित्त नली के टर्मिनल भाग की अवशिष्ट विकृति, भाटा पित्तवाहिनीशोथ, सिकाट्रिकियल स्टेनोसिस सम्मिलन. डुओडेनोबिलरी रिफ्लक्स की उपस्थिति सीडीए के उपयोग के लिए एक गंभीर ‍विरोधाभास है। इसके अलावा, सामान्य पित्त नली और ग्रहणी की दीवारों में घुसपैठ की स्थिति में कोलेडोकोडुओडेनोएनास्टोमोसिस का गठन दिवालियेपन के विकास और पित्त और ग्रहणी संबंधी नालव्रण के गठन से भरा होता है।

इस दृष्टिकोण से, ट्रांसडोडेनल पैपिलोस्फिंक्टरोटॉमी (प्लास्टी), जिसकी तकनीक अब पर्याप्त रूप से विकसित हो चुकी है, कार्यात्मक दृष्टि से (पित्त पथ की सापेक्ष स्वायत्तता संरक्षित है) और दीर्घकालिक परिणामों के पूर्वानुमान के संदर्भ में बेहतर लगती है। पीएसपी के लाभ: पित्त नली में रुकावट (प्रभावित पथरी, पित्त पथ का स्टेनोसिस) के कारण तक सीधी पहुंच; रुकावट से तुरंत पहले अवशिष्ट विकृति विज्ञान की अनुपस्थिति, अग्न्याशय वाहिनी के मुंह के पुनरीक्षण की संभावना, यदि पत्थर सीधे पैपिला में स्थित है, तो ओड्डी के स्फिंक्टर को संरक्षित करते हुए खुराक पैपिलोटॉमी संभव है और इसलिए, शारीरिक मार्ग पित्त का ग्रहणी में जाना।

आधुनिक सर्जरी में, एंडोस्कोपिक रेट्रोग्रेड पेपिलोस्फिंक्टरोटॉमी (ईपीएसटी) सक्रिय रूप से पेट की गुहा पर ट्रांसडोडोडेनल हस्तक्षेप की जगह ले रही है। उपकरण की गुणवत्ता में सुधार, एंडोस्कोपिक तकनीकों में सुधार और सोमाटोट्रोपिक हार्मोन समूह (सैंडोस्टैटिन) की एंटीपेंक्रिएटिक दवाओं के उद्भव से अग्नाशयी परिगलन के विकास के खतरे से जुड़े नकारात्मक पहलुओं को धीरे-धीरे समाप्त कर दिया गया है, जो हमें आशा करने की अनुमति देता है कि निकट में ईपीएसटी भविष्य अपेक्षाकृत सुरक्षित सर्जिकल हस्तक्षेप बन जाएगा (फोटो में - ईपीएसटी के मुख्य चरण: कोलेजनियोग्राफी, पैपिलोटॉमी, लिथोएक्सट्रैक्शन)।

सीडीए और पीएसपी के बाद रोगियों के जीवन की गुणवत्ता का अध्ययन निश्चित रूप से आंतरिक पित्त जल निकासी के बाद वाले विकल्प के फायदे साबित करता है।

उपरोक्त सभी हमें जटिल कोलेसिस्टिटिस के लिए आपातकालीन सर्जरी में पित्त पथ के आंतरिक जल निकासी के लिए एक ऑपरेशन के रूप में कोलेडोकोडुओडेनोएनास्टोमोसिस की सिफारिश नहीं करने की अनुमति देते हैं, साथ ही सामान्य पित्त नली के टर्मिनल भाग की विकृति के साथ किसी भी अन्य स्थिति में। पिछला दशक, एक निश्चित अर्थ में, सामान्य रूप से पित्त पथरी रोग और विशेष रूप से तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप की तकनीक के संबंध में "क्रांतिकारी" बन गया है। हम बात कर रहे हैं एंडोस्कोपिक सर्जरी के तेजी से विकास की। ए.एस. के कार्यों के लिए धन्यवाद। बालालिकिना, ए.ई. बोरिसोवा, यू.आई. गैलिंगेरा, ए.ए. गुल्येवा, एस.आई. एमिलीनोवा, एम.आई. प्रुडकोवा, वी.पी. सझिना, ए.डी. टिमोशिना, ए.वी. फेडोरोव और ए.एम. शुलुत्को, आधुनिक रूसी सर्जरी के नेताओं, शिक्षाविदों वी.एस. सेवलीव, वी.डी. फेडोरोव, वी.के. गोस्टिशचेव, ए.एस. एर्मोलोव के सक्रिय समर्थन से, कोलेलिथियसिस की आपातकालीन सर्जरी में नई तकनीकों का सक्रिय रूप से उपयोग किया जाता है।

एक्यूट ऑब्सट्रक्टिव कोलेसिस्टिटिस के लिए सर्जिकल रणनीति के बारे में चर्चा में एक नया महत्वपूर्ण पहलू सामने आया है: हम इस श्रेणी के रोगियों में लेप्रोस्कोपिक (एलसीई), मिनिलापैरोटॉमी (एमसीई) या ओपन कोलेसिस्टेक्टोमी के उपयोग के बारे में बात कर रहे हैं। एम. आई. प्रुडकोवा द्वारा मिनी-सहायकों के एक सेट का उपयोग करके किए गए लेप्रोस्कोपिक और मिनिलापैरोटोमिक ऑपरेशन ने क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस के उपचार में लगभग पूरी तरह से खुली सर्जरी को बदल दिया है। विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस के लिए न्यूनतम इनवेसिव ऑपरेशन का उपयोग करने के बाद, सर्जनों को कई तकनीकी कठिनाइयों का सामना करना पड़ा। हालाँकि, न्यूनतम इनवेसिव रेडिकल सर्जरी के फायदे नुकसान से अधिक हैं, और अनुभव के संचय के साथ, तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले अधिकांश रोगियों में लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी की जाती है।

1992 से 2005 तक, हमने पित्त पथरी रोग के लिए लगभग 9,500 लेप्रोस्कोपिक और 860 मिनी-एक्सेस प्रक्रियाएं निष्पादित कीं। 40% से अधिक रोगियों का ऑपरेशन एक्यूट डिस्ट्रक्टिव ऑब्सट्रक्टिव कोलेसिस्टिटिस के लिए किया गया। लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन में अनुभव के संचय के साथ, तत्काल न्यूनतम इनवेसिव हस्तक्षेप के संकेतों का विस्तार हुआ है और वर्तमान में इसे लैपरोटोमिक एक्सेस के माध्यम से ऑपरेशन के समान ही माना जाता है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस में एलसीई के संकेत निर्धारित करते समय, कई कारकों को ध्यान में रखा जाना चाहिए। इनमें शामिल हैं: रोग की अवधि, जटिलताओं की उपस्थिति (पेरिटोनिटिस, फोड़े, कोलेडोकोलिथियासिस, अग्नाशयशोथ, पीलिया), सहवर्ती रोगों की गंभीरता, संस्था का तकनीकी आधार और सर्जन का अनुभव।

उन क्लीनिकों में उपचार के परिणाम बेहतर हैं जहां 1000 से अधिक लेप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी किए गए हैं। हम गंभीर सेरेब्रल या कोरोनरी परिसंचरण विकारों को तीव्र कोलेसिस्टिटिस में एलसीई के लिए एक विरोधाभास मानते हैं। उच्च स्तर के तकनीकी उपकरण और एनेस्थीसिया के साथ हृदय और फुफ्फुसीय प्रणालियों की पुरानी सहवर्ती बीमारियों को सापेक्ष अंर्तविरोधों के रूप में वर्गीकृत किया जा सकता है। इनमें व्यापक पेरिटोनिटिस, मिरिज़ी सिंड्रोम और कुछ कोगुलोपैथी भी शामिल हैं। देर से गर्भावस्था में, बढ़े हुए इंट्रा-पेट के दबाव के साथ लेप्रोस्कोपिक ऑपरेशन की तुलना में मिनी-एक्सेस से कोलेसिस्टेक्टोमी को प्राथमिकता दी जानी चाहिए।

व्यापक पेरिटोनिटिस की उपस्थिति में, पेट की गुहा की लैप्रोस्कोपिक जांच, इसकी स्वच्छता और जल निकासी काफी पर्याप्त और स्वीकार्य लगती है।

एलसीई की व्यवहार्यता का एक अनिवार्य पहलू रुकावट का समय है। हमले की शुरुआत से पहले 2-3 दिनों में, परिधीय क्षेत्र में घुसपैठ के परिवर्तन काफी "ढीले" होते हैं और तकनीकी कठिनाइयों का कारण नहीं बनते हैं। हमारे आंकड़ों के अनुसार, ये 5-6वें दिन तक उत्पन्न होते हैं, लेकिन ऐसा हमेशा नहीं होता है, और हम इतिहास और यहां तक ​​​​कि क्लिनिक पर इतना ध्यान नहीं देते हैं, बल्कि एक उच्च योग्य अल्ट्रासाउंड पर ध्यान केंद्रित करते हैं, जो हमें मोटाई निर्धारित करने की अनुमति देता है। पित्ताशय की दीवारों और घुसपैठ के लक्षण। अनुभव से पता चला है कि इन स्थितियों में आने वाली एंडोसर्जिकल कठिनाइयाँ पारंपरिक ओपन कोलेसिस्टेक्टोमी की तुलना में बहुत अधिक नहीं हैं।

एलसीई करने का अंतिम अवसर लैप्रोस्कोपी के दौरान स्थापित किया जाता है: घुसपैठ की घनत्व और ऊतक तैयारी की उपलब्धता का आकलन किया जाता है। हम इस निष्कर्ष पर पहुंचे कि यदि एक घंटे के भीतर कोलेसिस्टेक्टोमी की बुनियादी तकनीकों को निष्पादित करना संभव नहीं था (हेपाटोडोडोडेनल लिगामेंट के तत्वों का सत्यापन, सिस्टिक डक्ट का प्रतिच्छेदन, सिस्टिक धमनी का बंधन), ताकि वृद्धि से बचा जा सके। ऑपरेशन के समय और शामिल अंगों को आकस्मिक क्षति होने पर, लैपरोटॉमी पर स्विच करना चाहिए।

यह इस तथ्य से भी उचित है कि ऐसी स्थिति में न्यूनतम आक्रमण के लाभ खो जाते हैं। यदि 1993-1996 में। आपातकालीन ऑपरेशन के दौरान रूपांतरण दर 8-10% थी, लेकिन पिछले 3 वर्षों में यह 1-1.5% से अधिक नहीं हुई है। लैपरोटॉमी पर स्विच करने का मतलब सर्जन के लिए हार नहीं है और यह इंट्राऑपरेटिव जटिलताओं से संबंधित नहीं है यदि वे अभी तक नहीं हुई हैं, लेकिन उन्हें रोकने के उद्देश्य से एक तर्कसंगत कार्रवाई है। रूपांतरण के कारणों के विश्लेषण से पता चला कि लैपरोटॉमी में संक्रमण कोलेसिस्टिटिस के बार-बार हमलों के बाद एक स्पष्ट घनी घुसपैठ के साथ होता है, पित्ताशय की दीवारों का 6 सेमी से अधिक मोटा होना।

चिपकने वाला और घुसपैठ परिवर्तन की स्थितियों में हेरफेर की तकनीकी विशेषताएं निर्धारित की जाती हैं। पित्ताशय की थैली और हेपाटोडोडोडेनल लिगामेंट के तत्वों को अलग करने के लिए, आपको कई नियमों का पालन करना चाहिए:

1. मुख्य मील का पत्थर यकृत का किनारा है।

2. तनावग्रस्त पित्ताशय को छेद कर उसकी सामग्री को बाहर निकालना चाहिए। मूत्राशय की दीवार के एक हिस्से को छोड़ते समय, आगे की रिहाई को सीरस सतह के साथ सख्ती से किया जाना चाहिए।

3. निकटवर्ती ऊतकों से रक्तस्राव तुरंत बंद कर देना चाहिए, क्योंकि भविष्य में इसके स्रोत का पता लगाना मुश्किल होगा।

4. ऊतकों का इलेक्ट्रोकोएग्यूलेशन केवल खोखले अंगों से दूरी पर ही अनुमत है।

5. सिस्टिक वाहिनी को अलग करते समय, हम यह सुनिश्चित करते हैं कि उत्तरार्द्ध पित्ताशय को छोड़ देता है और सामान्य पित्त नली में प्रवाहित होता है।

6. हेपाटोडोडोडेनल लिगामेंट की गर्दन में तीव्र तैयारी और जमावट की अनुमति नहीं है। इस उद्देश्य के लिए सक्शन ट्यूब का उपयोग करना उचित है।

7. सिस्टिक धमनी को काटते और पार करते समय, इसकी अतिरिक्त शाखाओं के अस्तित्व को याद रखना आवश्यक है।

8. पित्ताशय को अलग करने के बाद, हेमोस्टेसिस के उद्देश्य से और यकृत के क्वाड्रेट लोब की सहायक पित्त नली और लुस्का की फैली हुई नलिकाओं की पहचान के लिए इसके बिस्तर का गहन पुनरीक्षण आवश्यक है। ऑपरेशन के बाद की अवधि में पित्त के रिसाव से बचने के लिए उन्हें क्लिप किया जाना चाहिए।

9. महत्वपूर्ण कठिनाइयों के मामले में, सर्जन को यह याद रखना चाहिए कि एंडोस्कोपिक ऑपरेशन करना अपने आप में अंत नहीं है, और समय रहते लैपरोटॉमी पर स्विच करना चाहिए।

इसी तरह के नियम मिनी-एक्सेस से संचालन पर काफी लागू होते हैं। सर्जिकल हस्तक्षेप की आक्रामकता के आकलन से पता चला कि 2 घंटे से अधिक समय तक की गई असफल एंडोसर्जिकल प्रक्रियाएं लेप्रोस्कोपिक और मिनी-एक्सेस कोलेसिस्टेक्टोमी दोनों के फायदों को पूरी तरह से खत्म कर देती हैं।

एलसीई के दौरान सर्जिकल कोलेजनियोग्राफी करने में कुछ तकनीकी कठिनाइयाँ आती हैं। साथ ही, उच्च योग्य अल्ट्रासाउंड किसी को हेपेटिकोकोलेडोकस और वेटर के पैपिला की विकृति की उपस्थिति या अनुपस्थिति का विश्वसनीय रूप से पता लगाने की अनुमति देता है। अल्ट्रासाउंड और इंट्राऑपरेटिव कोलेजनियोग्राफी (आईओसीजी) के परिणामों की तुलना करते हुए, हम इस निष्कर्ष पर पहुंचे कि बाद में त्रुटि की संभावना 5-7% तक पहुंच जाती है। यह कुछ शर्तों के तहत IOCG करने से इनकार करने का आधार देता है:

• अल्ट्रासाउंड डेटा के अनुसार वाहिनी का व्यास 6 मिमी से अधिक नहीं है।
• पीलिया के साथ कोलेसीस्टाइटिस के हमलों का कोई इतिहास नहीं।
• पित्ताशय में बड़ी पथरी।
• विकलांग पित्ताशय.

हम पहली शर्त को ही मुख्य मानते हैं। पित्त उच्च रक्तचाप की अनुपस्थिति लगभग निश्चित रूप से बीजे स्टेनोसिस और कोलेडोकोलिथियासिस दोनों को बाहर कर देती है। यदि सामान्य पित्त नली का व्यास 7 मिमी या अधिक है, तो पित्त नलिकाओं का सीधा विपरीत संकेत दिया जाता है, चाहे सर्जरी से पहले आईओसीजी या रेट्रोग्रेड कोलेजनियोग्राफी (आरपीसीजी) हो। आरपीसीजी अधिक बेहतर है, क्योंकि यदि विकृति का पता चलता है, तो लिथोएक्सट्रैक्शन के साथ तत्काल निवारक पैपिलोटॉमी संभव है।

विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस के लिए किए जाने वाले लेप्रोस्कोपिक या मिनी-एक्सेस कोलेसिस्टेक्टोमी के अंतिम चरण में, पेट की गुहा और इसकी स्वच्छता का निरीक्षण करना आवश्यक है। इस अर्थ में, वीडियो निगरानी की क्षमताएं निश्चित रूप से मिनी-एक्सेस से अवलोकन की तुलना में अधिक हैं। ओपन सर्जरी की तरह, पेट की गुहा से बहाव को पूरी तरह से हटा दिया जाना चाहिए और सबहेपेटिक स्पेस और, यदि आवश्यक हो, पेट के अन्य क्षेत्रों को सूखा दिया जाना चाहिए। सर्जिकल टीम के पर्याप्त अनुभव के साथ ये सभी जोड़-तोड़ तकनीकी रूप से काफी संभव हैं।

न्यूनतम आक्रामक और खुले ऑपरेशनों के बाद पश्चात की अवधि में बहुत प्रभावशाली अंतर होते हैं, जो इन हस्तक्षेपों की दर्दनाक प्रकृति में महत्वपूर्ण अंतर के कारण होते हैं। एनेस्थीसिया से ठीक होने के बाद लेप्रोस्कोपिक या मिनी-एक्सेस कोलेसिस्टेक्टोमी कराने वाले मरीजों को केवल मामूली दर्द महसूस होता है जिसके लिए नशीले पदार्थों के उपयोग की आवश्यकता नहीं होती है। मतली दुर्लभ है और जल्दी ही गायब हो जाती है। साँस लेना कठिन नहीं है. रोगी पहले घंटों से ही बिस्तर पर सक्रिय रहते हैं। एनेस्थीसिया से निकलने के 2-3 घंटे बाद उन्हें बैठने और उठने की अनुमति दी जाती है (फोटो में - एलसीई के दौरान पित्ताशय से निकाला गया एक पत्थर)।

कोलेसिस्टिटिस के विनाशकारी रूप वाले रोगियों में एंटीबायोटिक दवाओं का नुस्खा पूरी तरह से उचित है, और सर्जरी से तुरंत पहले जीवाणुरोधी चिकित्सा शुरू की जानी चाहिए। यदि सबहेपेटिक स्पेस में ड्रेनेज ट्यूब से कोई डिस्चार्ज नहीं होता है, तो इसे अगले दिन सुबह हटा दिया जाता है। यदि 30-50 मिलीलीटर से अधिक का सीरस-रक्तस्रावी निर्वहन होता है, तो जल निकासी को हटाया नहीं जा सकता है, खासकर अगर इसमें पित्त का थोड़ा सा भी मिश्रण पाया जाता है। ऐसे रोगियों को कड़ी निगरानी, ​​प्रयोगशाला और अल्ट्रासाउंड नियंत्रण की आवश्यकता होती है। यदि पश्चात की अवधि सुचारू है, तो रोगी को 3 दिनों के बाद छुट्टी दी जा सकती है। सर्जरी के बाद रोगी की स्थिति में तेजी से सकारात्मक गतिशीलता की कमी तुरंत चिंताजनक है। दर्द सिंड्रोम, बुखार, फ्रेनिकस लक्षण, टैचीकार्डिया, उल्टी, डायाफ्राम की सीमित गतिशीलता न्यूनतम आक्रामक हस्तक्षेप के लिए विशिष्ट नहीं हैं और पेट की गुहा में परेशानी का संकेत देते हैं।

हमारा मानना ​​है कि ऐसी नैदानिक ​​स्थिति में, रिलेप्रोस्कोपी बिना किसी देरी के की जानी चाहिए।

ज्यादातर मामलों में, रिलेप्रोस्कोपी आपको समस्या का कारण समझने और लैपरोटॉमी के बिना इसे खत्म करने की अनुमति देती है। यदि लैपरोटॉमी अपरिहार्य लगती है, तो लेप्रोस्कोपिक सहायता इष्टतम पहुंच का चयन करना, न्यूनतम आवश्यक चीरे से सर्जरी करना और पेट की गुहा को साफ करना संभव बनाती है।

उच्च जोखिम वाले रोगियों में न्यूनतम आक्रामक ऑपरेशन का विशेष महत्व है। जटिल कोलेसिस्टिटिस की स्थितियों में, चरणबद्ध सर्जिकल उपचार सहवर्ती विकृति विज्ञान के विघटन से जुड़ी कई समस्याओं का समाधान करता है। अल्ट्रासाउंड नियंत्रण के तहत लेप्रोस्कोपिक या पंचर-कैथेटर करने की संभावना, कोलेसीस्टोस्टॉमी सिस्टिक उच्च रक्तचाप से राहत दे सकती है, और रेट्रोग्रेड पैपिलोटॉमी और नासोबिलरी ड्रेनेज पित्त नलिकाओं में दबाव को पर्याप्त रूप से ठीक कर सकती है, लिथोएक्सट्रैक्शन कर सकती है और बीडीएस के स्टेनोसिस को खत्म कर सकती है। हृदय, फुफ्फुसीय और अंतःस्रावी प्रणालियों की दो सप्ताह की प्रीऑपरेटिव तैयारी गंभीर सहवर्ती विकृति वाले रोगियों में न्यूनतम इनवेसिव कोलेसिस्टेक्टोमी करने के लिए काफी स्वीकार्य स्थिति बनाती है। हालांकि, बढ़े हुए इंट्रा-पेट के दबाव से जुड़ी जटिलताओं से बचने के लिए, गैस रहित (उठाने वाली) लैप्रोस्कोपी तकनीक का प्रयास करने या मिनी-एक्सेस से कोलेसिस्टेक्टोमी करने की सलाह दी जाती है। तीव्र जटिल कोलेसिस्टिटिस के लिए न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी, सर्जरी की इस पद्धति में महारत हासिल करने में कुछ तकनीकी कठिनाइयों के बावजूद, हाल के वर्षों में पोस्टऑपरेटिव मृत्यु दर को 0.5-1% तक कम करना संभव बना दिया है।

लैप्रोस्कोपिक और मिनी-सुलभ कोलेसिस्टेक्टोमी के दीर्घकालिक परिणामों का 10 वर्षों तक पालन किया गया है और ये किसी भी तरह से "ओपन कोलेसिस्टेक्टोमी" के परिणामों से बदतर नहीं हैं, और यहां तक ​​कि जीवन की गुणवत्ता में भी उनसे आगे निकल जाते हैं।

हम आश्वस्त हैं कि तीव्र जटिल कोलेसिस्टिटिस के लिए एंडोसर्जरी लगातार "पारंपरिक" ऑपरेशनों की जगह ले रही है, लेकिन इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि जटिल कोलेसिस्टिटिस के लिए न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी के उपयोग के लिए सबसे महत्वपूर्ण नियम "ओपन सर्जरी" के सिद्धांतों का कड़ाई से पालन होना चाहिए। पित्त पथ” पित्त उच्च रक्तचाप के सिद्धांत के संस्थापकों द्वारा विकसित किया गया।

1998-1999 में "एनल्स ऑफ हेपेटोलॉजी" पत्रिका के पन्नों पर हेपेटोबिलरी सर्जरी के भविष्य के बारे में चर्चा हुई थी। तीव्र कोलेसिस्टिटिस के संबंध में कोई बड़ा विवाद नहीं था। अधिकांश विशेषज्ञों का मानना ​​है कि हमारी सदी का पहला दशक एंडोसर्जन के कौशल में सुधार और नए उपकरणों के उद्भव से चिह्नित होगा जो रक्तहीन और गैर-दर्दनाक ऑपरेशन की अनुमति देगा, जिसमें डक्ट पैथोलॉजी के मामले भी शामिल हैं। वर्चुअल सर्जरी की संभावना से सर्जिकल प्रक्रिया के सबसे छोटे विवरण की भविष्यवाणी करना संभव हो जाएगा। यह संभावना है कि विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस वाले रोगियों की संख्या कम होने लगेगी और इसके विपरीत, योजना के अनुसार किए गए ऑपरेशनों की संख्या में वृद्धि होगी। लिथोट्रिप्सी तकनीक की क्षमताएं गुणात्मक रूप से नए स्तर तक बढ़ जाएंगी और मौखिक या संपर्क पित्त पथरी को घोलने वालों के साथ मिलकर उपचार के वैकल्पिक तरीकों के रूप में विकसित होंगी।

इस संदर्भ में, "आदर्श कोलेसीस्टोलिथोटॉमी" जैसे सर्जिकल हस्तक्षेप पर लौटना यथार्थवादी है, जिसकी संभावना एस.पी. फेडोरोव ने स्वीकार की थी। इसके अलावा, अब न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी इस ऑपरेशन को बिल्कुल सरल बना देती है, और कुछ सर्जन इसे अलग-अलग मामलों में करते हैं, हालांकि परिणाम प्रकाशित करने का जोखिम उठाए बिना। ऐसे "आदर्श" ऑपरेशन के लिए स्थितियों के संयोजन की कल्पना करना काफी कठिन है, लेकिन कोई भी इसके बारे में सोचने से मना नहीं कर सकता है। कोई आश्चर्य नहीं कि डी. एल. पिकोवस्की ने जी. केहर के शब्दों को उद्धृत किया: "पित्ताशय में पत्थर रखना कान में बाली पहनने के समान नहीं है" (1913)।

रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय

वोरोनिश राज्य चिकित्सा अकादमी

एन.एन. बर्डेन्को के नाम पर रखा गया

संकाय सर्जरी विभाग

पित्ताशय

छात्रों के लिए व्याख्यान नोट्स

चिकित्सा संकाय और अंतर्राष्ट्रीय संकाय के 4 वर्ष

चिकित्सीय शिक्षा

4k.भाषण7

वोरोनिश, 2001

अत्यधिक कोलीकस्टीटीस

तीव्र कोलेसिस्टिटिस, जो अक्सर संयुक्त और जटिल कोलेलिथियसिस (जीएसडी) होता है, पेट के अंगों की सभी तीव्र बीमारियों में दूसरे - तीसरे स्थान पर है, और कुछ हालिया आंकड़ों के अनुसार प्रथम स्थान पर भी, 20.25% के लिए जिम्मेदार है।

जीएसडी पूरी दुनिया की आबादी के 10 से 20%, 60 साल से अधिक उम्र के 40% लोगों और 70 साल से अधिक उम्र के 50% लोगों को प्रभावित करता है। पर। लिडस्की कोलेलिथियसिस को जेरोन्टोलॉजी की मुख्य समस्याओं में से एक मानते हैं।

हाल के वर्षों में, पित्त पथ के रोगों में वृद्धि हुई है, जो संबंधित है: ए) वसा से भरपूर अतार्किक आहार के साथ, बी) जीवन प्रत्याशा में वृद्धि के साथ।

हमारे क्लिनिक के रोगियों में, 54% रोगी 60 वर्ष से अधिक उम्र के थे। एक या दूसरे की प्रबलता पर निर्भर करता है एटिऑलॉजिकल कारक अंतर करें: ए) कैलकुलस एक्यूट कोलेसिस्टिटिस (76% मामलों में), बी) एक्यूट एक्यूट कोलेसिस्टिटिस (10% में), डी) एंजाइमैटिक एक्यूट कोलेसिस्टिटिस (10% में), ई) वैस्कुलर एक्यूट कोलेसिस्टिटिस (5% मामलों में)।

पैथोएनाटोमिकल शब्दों में वहाँ हैं :

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के बीच -

1) सरल (कैटरल) कोलेसिस्टिटिस,

2) विनाशकारी - कफनाशक, गैंग्रीनस, छिद्रकारक।

क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस के बीच -

1) हाइपरट्रॉफिक,

2) एट्रोफिक,

3) पित्ताशय की जलशीर्ष।

उत्तरार्द्ध सर्जरी के लिए एक पूर्ण संकेत है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस का निदान रोग के विशिष्ट पाठ्यक्रम के मामलों में यह मुश्किल नहीं है। विशेषता दर्ददाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम और अधिजठर के क्षेत्र में दाहिने कंधे, स्कैपुला, सुप्राक्लेविक्युलर क्षेत्र (फ्रेनिक तंत्रिका के साथ) पर विकिरण के साथ। कभी-कभी दर्द रिफ्लेक्स एनजाइना के साथ होता है, जिसे डी.एस. ने नोट किया था। बोटकिन।

दर्द या तो यकृत शूल की प्रकृति का होता है - बहुत तेज, जिसमें रोगी बेचैन होते हैं, इधर-उधर भागते हैं, शरीर की स्थिति बदलते हैं, ज्यादातर कोलेलिथियसिस के साथ, जब सिस्टिक वाहिनी या सामान्य पित्त नली एक पत्थर से अवरुद्ध हो जाती है, कम अक्सर बलगम द्वारा या मवाद. अन्य मामलों में, दर्द धीरे-धीरे बढ़ता है, मरीज़ झूठ बोलते हैं, हिलने-डुलने से डरते हैं, "स्पर्श" करने से डरते हैं, जो तब देखा जाता है जब सूजन प्रक्रिया प्रबल होती है, मूत्राशय सूजन के कारण फैल जाता है और पेरिटोनियम इस प्रक्रिया में शामिल होता है।

दर्द पहले होता है आहार में त्रुटियाँ(वसायुक्त, मसालेदार भोजन), शारीरिक तनाव, कभी-कभी घबराहट का झटका। साथ में - उल्टी- बार-बार, कम, दर्दनाक, राहत न लाने वाला।

नाड़ीएक सूजन घटक की उपस्थिति में, यह तेज हो जाता है, कभी-कभी अतालतापूर्ण, पीलिया की उपस्थिति में इसे धीमा किया जा सकता है। ,

शरीर का तापमान- शूल के मामले में यह सामान्य है, सूजन की उपस्थिति में यह बढ़ जाता है, कभी-कभी उच्च संख्या तक; पित्तवाहिनीशोथ से जटिल होने पर ठंड लग सकती है। बूढ़े लोगों में विनाशकारी रूप में भी तापमान सामान्य रह सकता है।

पेटऊपरी हिस्से में सांस लेने में सीमित भागीदारी, दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द और तनाव; यहां, विनाशकारी रूपों में, सुरक्षात्मक मांसपेशी तनाव नोट किया जाता है, एक सकारात्मक लक्षण शेटकिन-ब्लमबर्गऔर मेंडल.

कोलेसीस्टाइटिस के विशेष लक्षण :

1. लक्षण ज़खारिन- पित्ताशय की थैली के प्रक्षेपण में दबाने पर दर्द।

2. लक्षण ओब्राज़त्सोवा- सांस लेते समय दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम के क्षेत्र में दबाने पर दर्द बढ़ जाता है।

3. लक्षण ऑर्टनर-ग्रीकोव- दाहिने कोस्टल आर्च के साथ हथेली के किनारे को थपथपाने पर दर्द।

4. लक्षण जॉर्जिएव्स्की-मुसी(फ़्रेनिक तंत्रिका का लक्षण) - स्टर्नोक्लेडोमैस्टियल मांसपेशी के पैरों के बीच दबाने पर दर्द।

कभी-कभी लक्षण सकारात्मक भी हो सकता है Courvoisier- पित्ताशय की थैली या पेरेसवेसिकल घुसपैठ पल्पेटेड है (हालांकि इस लक्षण को अग्न्याशय के सिर के कैंसर में वर्णित किया गया है और, सख्ती से कहें तो, यह कोलेसिस्टिटिस का लक्षण नहीं है।

6. पीलिया- 40-70% रोगियों में देखा गया, अधिक बार गणनात्मक रूपों में, जब यह अवरोधक, यांत्रिक प्रकृति का होता है। यह माध्यमिक हेपेटाइटिस या सहवर्ती अग्नाशयशोथ, साथ ही पित्तवाहिनीशोथ का परिणाम हो सकता है - तो यह पैरेन्काइमल है। कैलकुलस मूल का प्रतिरोधी पीलिया आमतौर पर यकृत शूल के हमले से पहले होता है; यह प्रकृति में विचरणशील हो सकता है (ट्यूमर मूल के प्रतिरोधी पीलिया के विपरीत, जो धीरे-धीरे विकसित होता है और उत्तरोत्तर बढ़ता जाता है)। सामान्य पित्त नली के पूर्ण अवरोध के साथ, मूत्र के तीव्र रंग (बिलीरुबिन की उपस्थिति के कारण) के अलावा - "बीयर का रंग", "मजबूत चाय", मल का रंग फीका पड़ जाता है - इसमें स्टर्कोबिलिन की कमी होती है - "सफेद रंग वाला पीला आदमी" मल”

यकृत बड़ा हो गया है, कोई स्प्लेनोमेगाली नहीं है (हेमोलिटिक पीलिया के विपरीत)। लंबे समय तक पीलिया होने पर, यकृत कोशिकाएं मर जाती हैं, "सफेद पित्त" निकलता है, और यकृत की विफलता विकसित होती है, जिससे कोमा हो जाता है। एंजाइमैटिक और वैस्कुलर कोलेसिस्टिटिस तेजी से बढ़ता है और विनाशकारी हो जाता है।

1) प्रक्रिया के स्थानीय परिसीमन के साथ वेध: ए) घुसपैठ; बी) फोड़ा.

2) परिसीमन के अभाव में फैलाना पित्त पेरिटोनिटिस।

3) सबहेपेटिक, सबफ्रेनिक और अन्य स्थानीयकरण फोड़े,

4) पित्तवाहिनीशोथ, एंजियोकोलाइटिस जिसके बाद यकृत में फोड़ा और पित्त होता है

सिरोसिस.

5) अग्नाशयशोथ।

अतिरिक्त शोध

तत्काल निर्णय लिया गया रक्त में ल्यूकोसाइट्स की संख्याऔर रक्त और मूत्र में एमाइलेज़. यदि संभव हो तो जैवरासायनिक अध्ययन से - बिलीरुबिन और उसके अंशों के लिए रक्त, कोलेस्ट्रॉल (सामान्यतः 6.3 m/mol/लीटर तक), B-लिपोप्रोटीन (5.5 g/l तक), शर्करा, प्रोटीन और उसके अंश, प्रोथ्रोम्बिन इंडेक्स, ट्रांसएमिनेस और रक्त एमाइलेज।

पीलिया के लिए - बिलीरुबिन और यूरोबिलिन की जांच मूत्र में की जाती है, स्टर्कोबिलिन की जांच मल में की जाती है.

अल्ट्रासाउंड परीक्षा (अल्ट्रासाउंड)यह बहुत मूल्यवान है और यदि संभव हो तो इसे आपातकालीन प्रक्रिया के रूप में किया जाना चाहिए। यह आपको पित्त नलिकाओं में पत्थरों की उपस्थिति, पित्ताशय की थैली के आकार और इसकी दीवारों की सूजन (मोटा होना, डबल-सर्किटिंग) के संकेतों की पहचान करने की अनुमति देता है।

फाइब्रोगैस्ट्रोडोडेनोस्कोपी (एफजीएस)पीलिया की उपस्थिति में संकेत - पित्त के स्राव या वेटर के निपल से इसकी अनुपस्थिति को देखना संभव बनाता है, साथ ही इसमें एक पत्थर भी फंसा हुआ है। यदि उपकरण उपलब्ध है, तो रेट्रोग्रेड कोलेजनोपैंक्रेटोग्राफी (आरसीपीजी) संभव है।

कोलेजनियोग्राफीइसके विपरीत, मौखिक या अंतःशिरा रूप से केवल पीलिया के गायब होने और तीव्र घटनाओं के कम होने के बाद ही किया जा सकता है और अब इसका सहारा शायद ही कभी लिया जाता है।

निदानात्मक रूप से अस्पष्ट मामलों में, लैप्रोस्कोपी का संकेत दिया जाता है। जो 95% मामलों में सकारात्मक परिणाम देता है।

विभेदक निदान कठिनाइयाँआमतौर पर असामान्य तीव्र कोलेसिस्टिटिस के मामलों में होता है।

I) तीव्र एपेंडिसाइटिस के साथ - ए) अपेंडिक्स के ऊंचे स्थान के साथ - सबहेपेटिक या भ्रूण के विकास के दौरान बड़ी आंत के वॉल्वुलस के साथ, जब अपेंडिक्स के साथ सीकुम सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में दिखाई देता है।

बी) पित्ताशय की निचली स्थिति के साथ, वेन्टरोप्टोसिस के साथ, ज्यादातर बूढ़े लोगों में।

2) एक छिद्रित अल्सर के साथ, आमतौर पर ग्रहणी या पाइलोरिक, छिद्र के एक छोटे व्यास के साथ, एक ढके हुए छिद्र के साथ।

3) पीलिया की उपस्थिति में, जब कैलकुलस प्रकृति के प्रतिरोधी पीलिया को ट्यूमर (अग्न्याशय के सिर का कैंसर या वेटर के पैपिला का कैंसर) से और कभी-कभी पैरेन्काइमल और यहां तक ​​कि हेमोलिटिक से अलग करना आवश्यक हो जाता है।

4) तीव्र अग्नाशयशोथ के साथ, जो अक्सर पित्त पथ के रोगों के साथ होता है और किसी को यह तय करना होता है कि प्राथमिक क्या है, क्लिनिकल तस्वीर में कोलेसीस्टो-पैनक्रिएटाइटिस या पैनक्रिएटो-कोलेसिस्टिटिस प्रबल होता है।

5) दाहिनी ओर गुर्दे की शूल के साथ, कभी-कभी विशिष्ट विकिरण और लक्षणों की अनुपस्थिति में।

6) उच्च छोटी-आंत की रुकावट के साथ, विशेष रूप से जब पित्ताशय की दीवार और ग्रहणी की दीवार पर पथरी के परिणामस्वरूप आंत के 12 छल्ले पित्ताशय की पथरी से बाधित हो जाते हैं।

7) एनजाइना पेक्टोरिस और मायोकार्डियल रोधगलन के साथ, यह ध्यान में रखते हुए कि यकृत शूल का हमला भड़क सकता है और एनजाइना पेक्टोरिस के साथ हो सकता है।

8) निचले लोब के दाहिनी ओर के निमोनिया के साथ, खासकर जब डायाफ्रामिक फुस्फुस प्रक्रिया में शामिल होता है।

नैदानिक ​​​​कठिनाइयों के मामलों में, विशेष विवरण में एक इतिहास एकत्र किया जाना चाहिए, पेट की गहन जांच की जानी चाहिए, सभी सूचीबद्ध बीमारियों के लक्षणों की जांच की जानी चाहिए, और अतिरिक्त अध्ययनों से डेटा का विश्लेषण और विश्लेषण किया जाना चाहिए।

इलाजतीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले रोगियों को, क्लिनिक में प्रवेश के पहले घंटे से, गहन जटिल रोगजन्य चिकित्सा शुरू करनी चाहिए, जिसका उद्देश्य अंतर्निहित बीमारी और उम्र से संबंधित या की उपस्थिति से जुड़ी रोगी की स्थिति की गंभीरता में संभावित कमी है। सहवर्ती रोग (जिन्हें इस अवधि के दौरान पहचानने की आवश्यकता है)। इसमें शामिल है:

I) आराम (सर्जिकल अस्पताल में बिस्तर पर आराम),

2) आहार (तालिका 5ए, अग्नाशयशोथ के लक्षणों की उपस्थिति में - भूख),

3) सूजन की उपस्थिति में ठंड - पेट पर बर्फ; बिना सूजन वाले घटक के यकृत शूल के लिए - गर्मी - हीटिंग पैड, स्नान।

4) एट्रोपिन, प्रोमेडोल के साथ पेट के दर्द के लिए,

5) विस्नेव्स्की के अनुसार नोवोकेन नाकाबंदी - दाहिनी ओर पेरिनेफ्रिक, यकृत का गोल स्नायुबंधन (विनोग्रादोव),

6) ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक्स, अधिमानतः टेट्रासाइक्लिन श्रृंखला, पित्त पथ में उच्च सांद्रता पैदा करती है,

7) जलसेक विषहरण चिकित्सा,

8) सहवर्ती रोगों का रोगसूचक उपचार। सर्जरी के संकेत पेरिटोनिटिस के साथ मूत्राशय का छिद्र, छिद्र का खतरा, यानी हैं। विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस, विशेष रूप से इसके एंजाइमैटिक या एथेरोस्क्लेरोटिक (संवहनी) रूप में, जटिल रूप - फोड़े, प्रतिरोधी पीलिया, पित्तवाहिनीशोथ।

सर्जिकल हस्तक्षेप के समय के अनुसार, वहाँ हैं:

ए) अति आवश्यकरोगी के प्रवेश के बाद पहले घंटों में सर्जरी का संकेत वेध या पेरिटोनिटिस की उपस्थिति में किया जाता है। ऑपरेशन से पहले की तैयारी ऑपरेटिंग टेबल पर की जाती है। अन्य मामलों में, रोगियों को जटिल गहन चिकित्सा निर्धारित की जाती है, जो कि प्रीऑपरेटिव तैयारी भी है, और एक अल्ट्रासाउंड परीक्षा सहित एक परीक्षा की जाती है।

बी) यदि 24 घंटों के भीतर रूढ़िवादी उपचार प्रभाव नहीं देता है, तो इसका संकेत दिया जाता है अति आवश्यकसर्जरी, जो आमतौर पर बीमारी की शुरुआत से 2-3 दिन बाद की जाती है।

k) यदि रूढ़िवादी चिकित्सा से तीव्र प्रक्रिया में राहत मिलती है, तो ऑपरेशन करना बेहतर होता है स्थगित अवधि(8-14 दिनों के बाद), प्रारंभिक तैयारी और जांच के बाद, रोगी को छुट्टी दिए बिना।

यह देश के प्रमुख सर्जनों (पेत्रोव्स्की, विनोग्रादोव विस्नेव्स्की, आदि) की रणनीति है।

इन मामलों में (इतिहास में पीलिया की अनुपस्थिति में), इसे लैप्रोस्कोपिक रूप से किया जा सकता है।

आपातकालीन सर्जरी मृत्यु दर के साथ होती है - 37.2%, तत्काल - 2.6%, विलंबित - 1.1% (कुज़िन)।

यदि रूढ़िवादी उपचार असफल होता है, हमले दोहराए जाते हैं और नशा के कोई लक्षण नहीं होते हैं, तो पित्त संबंधी डिस्केनेसिया को बाहर करना आवश्यक है।

सर्जरी के लिए पूर्ण संकेत पित्ताशय की हाइड्रोसील है; सर्जिकल उपचार का संकेत दिया गया है।

बेहोशी- इंटुबैषेण एनेस्थेसिया, एपिड्यूरल एनेस्थेसिया। पहुंच: अक्सर फेडोरोव्स्की, कॉस्टल आर्क के समानांतर, कम अक्सर पैरारेक्टल या मीडियन। उत्तरार्द्ध का उपयोग गर्भनाल हर्निया और रेक्टस मांसपेशियों के डायस्टेसिस के साथ संयोजन में किया जाता है या जब पेट पर एक साथ हस्तक्षेप आवश्यक होता है*

पित्त पथ की सर्जरी शुरू होनी चाहिए

ए) हेपेटो-पैनक्रिएटिकोडोडोडेनल ज़ोन के संशोधन से।

बी) पित्ताशय की थैली, उसके आकार, उसकी दीवारों की स्थिति की जांच; इसमें पत्थरों की उपस्थिति का निर्धारण, जो कभी-कभी केवल इसकी सामग्री को चूसने से ही संभव होता है;

ग) हेपाटोडोडोडेनल लिगामेंट की जांच और पासिंग

इसमें सामान्य पित्त नली होती है जिसका व्यास (1.2 सेमी से अधिक) निर्धारित होता है

बहिर्प्रवाह के उल्लंघन को इंगित करता है)।

ग) पत्थरों की पहचान करने के लिए वाहिनी का ट्रांसिल्युमिनेशन,

डी) हैलस्टेड-पिकोव्स्की के अनुसार सामान्य पित्त नली के पंचर या सिस्टिक नलिका के कैनुलेशन द्वारा कंट्रास्ट शुरू करके कोलेजनियोग्राफी,

ई) यदि उच्च रक्तचाप के लक्षण हैं - मैनोमेट्री,

च) अग्न्याशय की जांच और स्पर्शन, विशेष रूप से इसके सिर और वेटर के पैपिला,

छ) वाहिनी खोलने के बाद - कोलेडोकोटॉमी - पित्त की प्रकृति निर्धारित की जाती है - ग्रहणी में धैर्य की पहचान करने के लिए पोटीन की तरह, एक पत्थर के साथ, पारदर्शी, बादलदार, जांच और वाहिनी की बौगीनेज,

ज) बढ़ी हुई वाहिनी और पथरी की संदिग्ध उपस्थिति के साथ - कोलेडोकोस्कोपी,

कोलेसीस्टाइटिस के लिए मुख्य सर्जिकल हस्तक्षेप है पित्ताशय-उच्छेदन - पित्ताशय को हटाना: (फंडस से गर्दन तक या गर्दन से सिस्टिक धमनी और सिस्टिक डक्ट के पृथक बंधाव के साथ)।

दुर्लभ मामलों में - अत्यधिक गंभीर, बुजुर्ग रोगियों में, हटाने की तकनीकी कठिनाइयों और सर्जन की अपर्याप्त योग्यता के साथ, कोलेसीस्टोस्टोमी - ("बारीकी से" और "पूरे") मूत्राशय के जल निकासी के साथ। यह ऑपरेशन पूरी तरह से उपशामक है; गैंग्रीनस रूपों के लिए यह असंभव है, और बाद में रोगियों के एक महत्वपूर्ण अनुपात को दोबारा ऑपरेशन की आवश्यकता होती है - कोलेसिस्टेक्टोमी। हाल के वर्षों में, उच्च स्तर के सर्जिकल जोखिम वाले बुजुर्ग रोगियों में, विशेष रूप से पीलिया की उपस्थिति में, पित्त पथ के डीकंप्रेसन और स्वच्छता के लिए पहले चरण के रूप में लैप्रोस्कोपी द्वारा कोलेसीस्टोस्टॉमी की सिफारिश की गई है।

कोलेडोकोटॉमी - सामान्य पित्त नली के खुलने का संकेत तब दिया जाता है जब सामान्य पित्त नली 1.2 सेमी से अधिक चौड़ी हो जाती है, एक पत्थर से नलिका में रुकावट, कई पत्थर, पित्तवाहिनीशोथ, सामान्य पित्त नली या स्फिंक्टर के टर्मिनल भाग की अपर्याप्त धैर्य, या पित्त संबंधी उच्च रक्तचाप. इसमें पथरी निकालना, बोगीनेज और जांच, और कभी-कभी कोलेजनोस्कोपी शामिल होती है। यह a) एक अंधे सिवनी, b) बाहरी जल निकासी (विष्णव्स्की के अनुसार, पिकोवस्की-हैलस्टेड के अनुसार पर्याप्त व्यास, टी-आकार के साथ सिस्टिक वाहिनी के माध्यम से) के साथ समाप्त हो सकता है। ग) आंतरिक जल निकासी - बाइपास, बिलियोडाइजेस्टिव एनास्टोमोसेस का अनुप्रयोग - कोलेडोचो-डुओडेनल या कोलेडोको-जेजुनल।

बाहरी जल निकासीसंकेत दिया गया है बशर्ते कि ग्रहणी में अच्छी धैर्य हो: ए) हैजांगाइटिस (गंदला पित्त, ठंड लगने का इतिहास) के साथ, बी) सामान्य पित्त नली के फैलाव के साथ। (1.2-1.5 सेमी, सी) पित्त उच्च रक्तचाप, ई) लंबे समय तक पत्थर की रुकावट के बाद, एफ) सहवर्ती अग्नाशयशोथ, वेटर निपल की सहनशीलता के अधीन। इससे भविष्य में एंटेग्रेड (जल निकासी के माध्यम से) कोलेजनोग्राफी संभव है।

आंतरिक जल निकासीसंकेत दिया गया है: ए) डिस्टल सामान्य पित्त नली की एक स्पष्ट विस्तारित संरचना के साथ, बी) एक कसकर बंधे हुए पत्थर के साथ जिसे वेटर के पैपिला के क्षेत्र में हटाया नहीं जा सकता है, सी) कई पत्थरों या पोटीन जैसे पित्त के साथ। पिछले दो मामलों में, साथ ही स्टेनोटिक पैपिलिटिस के साथ, ट्रांसडोडोडेनल पैपिलोस्फिंक्टरोटॉमी और पैपिलोस्फिंक्टरोप्लास्टी अब अधिक बार की जाती है। यदि विशेष उपकरण उपलब्ध है, तो पैपिलोटॉमी को एंडोस्कोपिक रूप से किया जा सकता है।

पित्त पथ पर सभी ऑपरेशन सबहेपेटिक स्थान के अनिवार्य जल निकासी के साथ समाप्त होते हैं।

पश्चात की अवधि- योजना के अनुसार प्रीऑपरेटिव अवधि में। एंजाइम अवरोधक, विषहरण एजेंट, रक्त घटकों का आधान, प्रोटीन विकल्प, डिसेन्सिटाइज़र जोड़े जाते हैं; थक्कारोधी (संकेतों के अनुसार)। प्रारंभिक गतिविधियाँ, वेंटिलेशन / ऑक्सीजनेशन /। जल निकासी आमतौर पर चौथे दिन बदल दी जाती है और व्यक्तिगत रूप से हटा दी जाती है। सामान्य पित्त नली से जल निकासी 10-12 दिनों से पहले नहीं हटाई जाती है।

ऑपरेशन के समय (यह पहले ही कहा जा चुका है), मरीज़ की उम्र और जटिलताओं के आधार पर मृत्यु दर में व्यापक अंतर होता है। औसतन, यह 4 से 10% तक होता है, बुजुर्गों में - 10 - 26%। हमारे क्लिनिक में, कुल मृत्यु दर 4.5% है, 60 वर्ष से अधिक उम्र के व्यक्तियों में, 18.6%।

पोस्टकोलेसिस्टेक्टोमी सिंड्रोम

अक्सर यह निदान उन रोगियों में दर्द और अपच संबंधी लक्षणों की उपस्थिति में किया जाता है, जो कोलेसिस्टेक्टोमी से गुजर चुके हैं। शिक्षाविद् पेत्रोव्स्की के क्लिनिक के अनुसार, केवल 23.3% रोगियों में ये घटनाएँ ऑपरेशन के दौरान या ऑपरेशन के दौरान किसी त्रुटि से जुड़ी थीं। 53.3% रोगियों में, वे सर्जरी से पहले कोलेसिस्टिटिस के दीर्घकालिक अस्तित्व, संबंधित पुरानी अग्नाशयशोथ, हेपेटाइटिस या पेट के अंगों के सहवर्ती रोगों की उपस्थिति के कारण थे। कोलेसिस्टिटिस की जटिलताएँ उत्पन्न होने से पहले, रोगियों का ऑपरेशन पहले करना आवश्यक है। "सर्जनों को रोगियों और उनके उपस्थित चिकित्सकों दोनों को कोलेसीस्टाइटिस के लिए समय पर सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता साबित करनी चाहिए" (ए.डी. ओचिन)।

पित्ताशय की तीव्र सूजन पित्त पथरी रोग की सबसे आम जटिलताओं में से एक है।
एटियलजि और रोगजनन. यह रोग क्रोनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस वाले लगभग 25% रोगियों में होता है। हालाँकि, तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले 5-10% रोगियों में, पित्ताशय में पथरी का पता नहीं चलता है। मुख्य कारण
तीव्र कोलेसिस्टिटिस का विकास मूत्राशय के लुमेन में माइक्रोफ्लोरा, पित्त के बहिर्वाह में व्यवधान (अक्सर पथरी द्वारा गर्दन या सिस्टिक वाहिनी की रुकावट के कारण), मूत्राशय की दीवारों में खिंचाव और संबंधित इस्किमिया के कारण होता है। इसकी दीवार. माइक्रोफ़्लोरा ग्रहणी से आरोही मार्ग के माध्यम से पित्ताशय में प्रवेश करता है, यकृत से पित्त प्रवाह के माध्यम से उतरता है, जहां संक्रमण रक्तप्रवाह के माध्यम से प्रवेश करता है, और, कम सामान्यतः, लिम्फोजेनस और हेमेटोजेनस मार्गों के माध्यम से।
क्रोनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस वाले अधिकांश रोगियों में, पित्त में माइक्रोफ्लोरा होता है। हालाँकि, तीव्र सूजन प्रक्रिया तभी होती है जब पित्त का बहिर्वाह बाधित होता है। द्वितीयक महत्व में मूत्राशय की दीवार की इस्किमिया और अग्न्याशयीय भाटा के दौरान मूत्राशय के श्लेष्म झिल्ली पर अग्नाशयी रस और अग्न्याशय के हानिकारक प्रभाव शामिल हैं।
नैदानिक ​​चित्र और निदान. तीव्र कोलेसिस्टिटिस के निम्नलिखित नैदानिक ​​​​और रूपात्मक रूप प्रतिष्ठित हैं: प्रतिश्यायी, कफयुक्त और गैंग्रीनस (पित्ताशय की थैली के छिद्र के साथ या बिना) कोलेसिस्टिटिस।
कैटरल कोलेसिस्टिटिस की विशेषता दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम, अधिजठर क्षेत्र में तीव्र निरंतर दर्द के साथ काठ क्षेत्र, दाहिने कंधे के ब्लेड, कंधे और गर्दन के दाहिने आधे हिस्से में विकिरण है। रोग की शुरुआत में, पित्ताशय की दीवार में संकुचन बढ़ने के कारण दर्द की प्रकृति पैरॉक्सिस्मल हो सकती है। इसका उद्देश्य मूत्राशय की गर्दन या सिस्टिक वाहिनी के अवरोध को दूर करना है। अक्सर गैस्ट्रिक और फिर ग्रहणी संबंधी उल्टी होती है, जिससे रोगी को राहत नहीं मिलती है। शरीर का तापमान निम्न ज्वर स्तर तक बढ़ जाता है। मध्यम क्षिप्रहृदयता प्रति मिनट 100 बीट तक विकसित होती है। कभी-कभी रक्तचाप में मामूली वृद्धि। जीभ नम होती है और उस पर सफेद परत चढ़ी हो सकती है। पेट सांस लेने की क्रिया में भाग लेता है; सांस लेने की क्रिया में पेट की दीवार के दाहिने आधे हिस्से के ऊपरी हिस्से में कुछ अंतराल होता है। पेट को थपथपाते समय, दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में तेज दर्द होता है, खासकर पित्ताशय के प्रक्षेपण के क्षेत्र में। पेट की दीवार की मांसपेशियों में तनाव अनुपस्थित या थोड़ा व्यक्त होता है। ऑर्टनर, मर्फी, जॉर्जिएव्स्की-मुसी के सकारात्मक लक्षण। 20% रोगियों में, बढ़े हुए, मध्यम दर्दनाक पित्ताशय को महसूस किया जा सकता है। रक्त परीक्षण मध्यम ल्यूकोसाइटोसिस (10-12*109/ली) दिखाता है।
अधिकांश रोगियों में हेपेटिक कॉलिक की तरह कैटरल कोलेसिस्टिटिस, आहार में त्रुटियों के कारण होता है। शूल के विपरीत, तीव्र प्रतिश्यायी कोलेसिस्टिटिस का हमला लंबे समय तक (कई दिनों तक) रहता है और सूजन प्रक्रिया (हाइपरथर्मिया, ल्यूकोसाइटोसिस, बढ़ा हुआ ईएसआर) के गैर-विशिष्ट लक्षणों के साथ होता है।
कफयुक्त कोलेसिस्टिटिस में अधिक स्पष्ट नैदानिक ​​लक्षण होते हैं। दर्द प्रतिश्यायी सूजन की तुलना में बहुत अधिक तीव्र होता है। सांस लेने, खांसने या शरीर की स्थिति बदलने पर ये तेज़ हो जाते हैं। मतली और बार-बार उल्टी अधिक बार होती है, रोगी की सामान्य स्थिति खराब हो जाती है, शरीर का तापमान ज्वर के स्तर तक पहुंच जाता है, टैचीकार्डिया प्रति मिनट 110-120 बीट तक बढ़ जाता है। आंतों की पैरेसिस के कारण पेट कुछ हद तक सूज गया है; सांस लेते समय, रोगी पेट की दीवार के दाहिने आधे हिस्से को छोड़ देता है, आंत्र की आवाजें कमजोर हो जाती हैं। पैल्पेशन पर, दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में तेज दर्द होता है, मांसपेशियों की सुरक्षा व्यक्त की जाती है: सूजन संबंधी घुसपैठ या बढ़े हुए, दर्दनाक पित्ताशय का पता लगाना अक्सर संभव होता है। पेट के दाहिने ऊपरी चतुर्थांश में एक सकारात्मक शेटकिन-ब्लमबर्ग चिन्ह निर्धारित होता है। ऑर्टनर और मर्फी के लक्षण. जॉर्जिएव्स्की-मुस्सी भी सकारात्मक हैं। रक्त परीक्षण से पता चलता है कि ल्यूकोसाइटोसिस 18-22"109/एल तक है, सूत्र के बाईं ओर बदलाव के साथ, ईएसआर में वृद्धि होती है।
कफ संबंधी प्रक्रिया की एक विशिष्ट विशेषता पार्श्विका पेरिटोनियम में सूजन का संक्रमण है। पित्ताशय आकार में बड़ा हो जाता है, इसकी दीवार मोटी हो जाती है, और इसका रंग बैंगनी-नीला हो जाता है: इसे ढकने वाले पेरिटोनियम पर फाइब्रिनस पट्टिका होती है, और लुमेन में प्यूरुलेंट एक्सयूडेट होता है। यदि तीव्र कोलेसिस्टिटिस के प्रतिश्यायी रूप में, सूक्ष्म परीक्षण से सूजन के केवल प्रारंभिक लक्षण (मूत्राशय की दीवार की सूजन, हाइपरमिया) का पता चलता है, तो कफयुक्त कोलेसिस्टिटिस में, ल्यूकोसाइट्स के साथ मूत्राशय की दीवार में स्पष्ट घुसपैठ, प्यूरुलेंट एक्सयूडेट के साथ संसेचन, कभी-कभी गठन के साथ अल्सर का पता चलता है।
गैंग्रीनस कोलेसिस्टिटिस की विशेषता एक तीव्र नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम है, जो आमतौर पर सूजन के कफयुक्त चरण की निरंतरता है, जब शरीर की सुरक्षा विषैले माइक्रोफ्लोरा से निपटने में असमर्थ होती है। स्थानीय या सामान्य प्युलुलेंट पेरिटोनिटिस के लक्षणों के साथ गंभीर नशा के लक्षण सामने आते हैं, जो विशेष रूप से पित्ताशय की दीवार के छिद्र के साथ स्पष्ट होते हैं। सूजन का गैंग्रीनस रूप अधिक बार बुजुर्गों और वृद्ध लोगों में देखा जाता है, जिनमें ऊतकों की पुनर्योजी क्षमता कम हो जाती है, शरीर की प्रतिक्रियाशीलता कम हो जाती है और महाधमनी और उसकी शाखाओं के पेट के हिस्से में एथेरोस्क्लोरोटिक क्षति के कारण पित्ताशय की दीवार में रक्त की आपूर्ति बाधित हो जाती है। जब सूजन प्रक्रिया गैंग्रीनस रूप में बदल जाती है, तो दर्द में कुछ कमी आ सकती है और रोगी की सामान्य स्थिति में स्पष्ट सुधार हो सकता है, जो पित्ताशय में संवेदी तंत्रिका तंतुओं की मृत्यु से जुड़ा होता है। हालाँकि, बहुत जल्दी ही काल्पनिक कल्याण की इस अवधि को बढ़ते नशे और व्यापक पेरिटोनिटिस के लक्षणों से बदल दिया जाता है। मरीजों की हालत गंभीर है, वे सुस्त और सुस्त हैं। शरीर का तापमान ज्वरनाशक होता है, गंभीर क्षिप्रहृदयता विकसित होती है (120 बीट प्रति मिनट या अधिक तक)। साँस तेज़ और उथली हो जाती है। जीभ सूखी है; आंतों की पैरेसिस के कारण पेट सूज जाता है, इसके दाहिने हिस्से सांस लेने की क्रिया में भाग नहीं लेते हैं, क्रमाकुंचन तेजी से दब जाता है और सामान्य पेरिटोनिटिस में यह अनुपस्थित होता है। पूर्वकाल पेट की दीवार की मांसपेशियों का सुरक्षात्मक तनाव व्यक्त किया जाता है, पेरिटोनियल जलन के लक्षण प्रकट होते हैं। टक्कर से कभी-कभी पेट की दाहिनी पार्श्व नहर पर ध्वनि की सुस्ती का पता चलता है। रक्त और मूत्र परीक्षण बाईं ओर ल्यूकोसाइट सूत्र में तेज बदलाव के साथ उच्च ल्यूकोसाइटोसिस दिखाते हैं, त्वरित ईएसआर, रक्त की इलेक्ट्रोलाइट संरचना में गड़बड़ी और एसिड-बेस स्थिति, प्रोटीनुरिया, सिलिंड्र्यूरिया (विनाशकारी सूजन और गंभीर नशा के लक्षण)।
शरीर की सामान्य प्रतिक्रियाशीलता में कमी और सहवर्ती रोगों की उपस्थिति के साथ बुजुर्गों और विशेष रूप से वृद्ध लोगों में तीव्र कोलेसिस्टिटिस का कोर्स हल्का होता है। गैंग्रीनस कोलेसिस्टिटिस सबसे अधिक बार इसी श्रेणी के लोगों में विकसित होता है। वृद्ध लोगों को अक्सर तीव्र दर्द का अनुभव नहीं होता है, पूर्वकाल पेट की दीवार की मांसपेशियों का सुरक्षात्मक तनाव मिट जाता है, और कोई उच्च ल्यूकोसाइटोसिस नहीं होता है। इस संबंध में, बुजुर्ग रोगियों को तीव्र कोलेसिस्टिटिस का निदान करने, उनकी स्थिति का आकलन करने और उपचार पद्धति चुनने में काफी गंभीर कठिनाइयों का अनुभव हो सकता है।
विशिष्ट मामलों में, तीव्र कोलेसिस्टिटिस का निदान गंभीर समस्याएं पेश नहीं करता है। हालाँकि, एक समान नैदानिक ​​​​तस्वीर तीव्र एपेंडिसाइटिस, तीव्र अग्नाशयशोथ, छिद्रित गैस्ट्रिक और ग्रहणी संबंधी अल्सर, गुर्दे की शूल और पेट के अंगों की कुछ अन्य बीमारियों में हो सकती है।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस के निदान के लिए महत्वपूर्ण तरीकों में अग्रणी भूमिका अल्ट्रासाउंड की है। इस मामले में, पित्ताशय की दीवार का मोटा होना, उसके लुमेन में पथरी और सबहेपेटिक स्पेस में रिसाव का निर्धारण करना संभव है। आक्रामक अनुसंधान विधियों के बीच, लैप्रोस्कोपी व्यापक हो गई है, जिससे पित्ताशय में रूपात्मक परिवर्तनों की प्रकृति का दृश्य मूल्यांकन संभव हो गया है। इन दोनों तरीकों का उपयोग पित्ताशय की थैली के पंचर और इसके बाहरी जल निकासी के संयोजन में चिकित्सीय प्रक्रियाओं के रूप में भी किया जा सकता है।
इलाज। तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले सभी रोगियों को एक सर्जन की निरंतर निगरानी में अस्पताल में रहना चाहिए। यदि स्थानीय या व्यापक पेरिटोनिटिस के लक्षण हैं, तो आपातकालीन सर्जरी का संकेत दिया जाता है। अन्य मामलों में, रूढ़िवादी उपचार किया जाता है। भोजन का सेवन सीमित करें, केवल क्षारीय पेय की अनुमति दें (अम्लीय गैस्ट्रिक सामग्री, प्रोटीन और वसा आंतों के हार्मोन की रिहाई को उत्तेजित करते हैं जो पित्ताशय की मोटर गतिविधि और अग्न्याशय की स्रावी गतिविधि को बढ़ाते हैं)। दर्द को कम करने के लिए गैर-मादक दर्दनाशक दवाओं का उपयोग किया जाता है। मादक दर्दनाशक दवाओं का उपयोग करना उचित नहीं है, क्योंकि उनके स्पष्ट विश्लेषण प्रभाव के कारण वे दर्द और सूजन के वस्तुनिष्ठ लक्षणों (पेरिटोनियल लक्षण) को काफी कम कर सकते हैं और निदान को जटिल बना सकते हैं।
मादक दर्दनाशक दवाएं, जो ओड्डी के स्फिंक्टर की ऐंठन का कारण बनती हैं, पित्त उच्च रक्तचाप के विकास और अग्नाशयी रस के बहिर्वाह में व्यवधान में योगदान करती हैं, जो तीव्र कोलेसिस्टिटिस में बेहद अवांछनीय है। एंटीकोलिनर्जिक एंटीस्पास्मोडिक्स (एट्रोपिन, प्लैटिफिलिन, बैरलगिन, नो-स्पा, आदि) एजेंटों के उपयोग से दर्द को कम किया जा सकता है। सूजन वाले अंग में रक्त के प्रवाह को कम करने के लिए दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम के क्षेत्र पर एक आइस पैक लगाया जाता है। गर्म हीटिंग पैड का उपयोग बिल्कुल अस्वीकार्य है, क्योंकि इससे पित्ताशय में रक्त की आपूर्ति काफी बढ़ जाती है, जिससे विनाशकारी परिवर्तनों के विकास के साथ सूजन प्रक्रिया में और वृद्धि होती है। माइक्रोफ़्लोरा की गतिविधि को दबाने के लिए, हेपेटोटॉक्सिक गुणों वाली टेट्रासाइक्लिन दवाओं के अपवाद के साथ, व्यापक-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक्स निर्धारित की जाती हैं। विषहरण और पैरेंट्रल पोषण के लिए, प्रति दिन कम से कम 2.0-2.5 लीटर समाधान की कुल मात्रा में जलसेक चिकित्सा निर्धारित की जाती है। इलाज के दौरान मरीज की लगातार निगरानी की जाती है। रोग की व्यक्तिपरक संवेदनाओं और वस्तुनिष्ठ लक्षणों को ध्यान में रखा जाता है। एक व्यक्तिगत अवलोकन कार्ड रखने की सलाह दी जाती है, जिसमें हर 4-6 घंटे में नाड़ी दर, रक्तचाप, शरीर का तापमान और रक्त में ल्यूकोसाइट्स की संख्या नोट की जाती है। यह रोगी की निगरानी को बहुत सुविधाजनक बनाता है, उपचार की प्रभावशीलता का मूल्यांकन करने और सूजन प्रक्रिया के पाठ्यक्रम का न्याय करने की अनुमति देता है।
तीव्र कोलेसिस्टोपेंक्रिएटाइटिस में, दवा चिकित्सा के परिसर में तीव्र अग्नाशयशोथ के इलाज के लिए उपयोग की जाने वाली दवाएं भी शामिल होनी चाहिए।
अधिकांश रोगियों में, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के हमले से राहत पाना संभव है। अवलोकन और उपचार की प्रक्रिया के दौरान रोगी की जांच करना आवश्यक है। पित्ताशय में पथरी की पहचान करने के लिए अल्ट्रासाउंड कराने की सलाह दी जाती है। यदि उनका पता चल जाता है और कोई मतभेद (महत्वपूर्ण अंगों के गंभीर रोग) नहीं हैं, तो तीव्र हमले के कम होने के 24-72 घंटे या 2-3 सप्ताह बाद योजना के अनुसार रोगी का ऑपरेशन करने की सलाह दी जाती है।
यदि, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के उपचार की पृष्ठभूमि के खिलाफ, रोगी की स्थिति में 48-72 घंटों के भीतर सुधार नहीं होता है, पेट में दर्द और पेट की दीवार का सुरक्षात्मक तनाव बना रहता है या तेज हो जाता है, नाड़ी तेज हो जाती है, उच्च स्तर पर रहती है या तापमान बढ़ जाता है , ल्यूकोसाइटोसिस बढ़ता है, तो पेरिटोनिटिस और अन्य गंभीर जटिलताओं की रोकथाम के लिए तत्काल सर्जिकल हस्तक्षेप का संकेत दिया जाता है।
हाल के वर्षों में, बढ़े हुए सर्जिकल जोखिम वाले रोगियों में तीव्र कोलेसिस्टिटिस के इलाज के लिए पित्ताशय की थैली के पंचर और बाहरी जल निकासी का सफलतापूर्वक उपयोग किया गया है। लैप्रोस्कोप या अल्ट्रासाउंड के नियंत्रण में, पित्ताशय को छेद दिया जाता है, इसकी संक्रमित सामग्री (पित्त, मवाद) को यकृत ऊतक के माध्यम से बाहर निकाला जाता है, जिसके बाद सामग्री और स्थानीय की आकांक्षा के लिए मूत्राशय के लुमेन में एक लचीला प्लास्टिक कैथेटर स्थापित किया जाता है। एंटीबायोटिक दवाओं का प्रशासन. यह आपको पित्ताशय की दीवार में विनाशकारी परिवर्तनों के विकास सहित सूजन प्रक्रिया की प्रगति को रोकने की अनुमति देता है, जल्दी से एक सकारात्मक नैदानिक ​​​​प्रभाव प्राप्त करता है, और मजबूर सर्जिकल हस्तक्षेप से बचता है जो तीव्र कोलेसिस्टिटिस की ऊंचाई पर रोगी के लिए जोखिम भरा होता है और उचित पूर्व-संचालन तैयारी के बिना। यह तकनीक अत्यधिक उच्च परिचालन जोखिम वाले बुजुर्ग और वृद्ध लोगों के लिए उपयुक्त है।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस की पृष्ठभूमि के खिलाफ प्रतिरोधी पीलिया के विकास के साथ स्थिति काफी जटिल हो जाती है। इस जटिलता से रोगी को हैजांगाइटिस, हेपेटोसाइट्स को नुकसान, हेपेटिक-रीनल विफलता के संभावित विकास के साथ नशा बढ़ने का खतरा होता है। प्रतिरोधी पीलिया अक्सर बुजुर्ग और वृद्ध लोगों में विकसित होता है, जिनके शरीर की प्रतिपूरक क्षमताएं बहुत सीमित होती हैं। ऐसे रोगियों में तीव्र कोलेसिस्टिटिस की पृष्ठभूमि पर सर्जरी काफी उच्च जोखिम पैदा करती है। इस स्थिति में, तत्काल एंडोस्कोपिक पैपिलोटॉमी एक आशाजनक दिशा है। डुओडेनोस्कोप के बायोप्सी चैनल के माध्यम से, एक पतली प्रवेशनी को प्रमुख ग्रहणी पैपिला में डाला जाता है, जिसके बाद इसकी ऊपरी दीवार को एक विशेष पैपिलोटोम का उपयोग करके विच्छेदित किया जाता है। इस मामले में, पथरी या तो नलिकाओं को अपने आप छोड़ देती है। या उन्हें डोर्मिया लूप (टोकरी) या फोगार्टी जांच का उपयोग करके विशेष चिमटी से हटा दिया जाता है। यह हेरफेर आपको पित्त और अग्नाशयी उच्च रक्तचाप को खत्म करने, पीलिया और नशा को कम करने की अनुमति देता है। इसके बाद, योजना के अनुसार पित्ताशय की सर्जरी की जाती है।
कोलेसिस्टेक्टोमी तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लिए किया जाने वाला मुख्य सर्जिकल हस्तक्षेप है। पित्ताशय को हटाने से इसमें और आसपास के ऊतकों में स्पष्ट सूजन संबंधी परिवर्तनों के कारण महत्वपूर्ण कठिनाइयाँ हो सकती हैं। इसलिए, बुलबुले को "नीचे से" हटाने की सिफारिश की जाती है। कोलेसीस्टेक्टोमी को एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं (कोलांगियोग्राफी) की अंतःक्रियात्मक जांच द्वारा पूरक किया जाना चाहिए। यदि कोलेडोकोलिथियासिस या सामान्य पित्त नली के टर्मिनल भाग के स्टेनोसिस का पता लगाया जाता है, तो वही जोड़-तोड़ किए जाते हैं जो आमतौर पर क्रोनिक कैलकुलस कोलेसिस्टिटिस (कोलेडोकोटॉमी, टी-आकार के जल निकासी, आदि) वाले रोगियों में नियोजित ऑपरेशन के दौरान समान मामलों में किए जाते हैं। रक्त और पित्त रिसाव को नियंत्रित करने के लिए उदर गुहा में जल निकासी छोड़ी जाती है।
पित्ताशय की पथरी और संक्रमित सामग्री को हटाने के साथ कोलेइस्टोस्टॉमी को दुर्लभ मामलों में रोगी की सामान्य गंभीर स्थिति और पित्ताशय के आसपास बड़े पैमाने पर सूजन की घुसपैठ, विशेष रूप से बुजुर्ग और वृद्ध लोगों में एक आवश्यक उपाय के रूप में संकेत दिया जाता है। यह ऑपरेशन केवल पित्ताशय की दीवार में तीव्र सूजन संबंधी परिवर्तनों को समाप्त करता है। सर्जरी के बाद लंबी अवधि में, एक नियम के रूप में, पित्ताशय में फिर से पथरी बन जाती है और रोगियों को फिर से ऑपरेशन करना पड़ता है।
तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लिए कोलेसिस्टेक्टोमी के बाद मृत्यु दर। 6-8% है, जो बुज़ुर्गों और वृद्ध लोगों में 15-20% तक पहुँच जाता है।

उज़्बेकिस्तान गणराज्य का स्वास्थ्य मंत्रालय

एंडीजन राज्य चिकित्सा संस्थान

सर्जिकल रोग विभाग एनेस्थिसियोलॉजी-रेनेमेटोलॉजी और यूरोलॉजी के पाठ्यक्रम के साथ 6-7 पाठ्यक्रम

विभाग के प्रमुख, प्रोफेसर एफ.एन. निशानोव

व्याख्यान विषय:

अत्यधिक कोलीकस्टीटीस

व्याख्याता: चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर प्रोफेसर निशानोव एफ.एन.

समीक्षक: एएसएमआई के आंतरिक मामलों के संकाय, सर्जरी विभाग के प्रमुख, प्रोफेसर

खोदझिमातोव जी.एम.

अंडीजान 2005

व्याख्यान की योजना और कालक्रम:

1. 
   परिचय - 5 मिनट.
2. 
   एटियलजि और रोगजनन - 10 मिनट।
3. 
   वर्गीकरण -5 मि.
4. 
   क्लिनिकल लाक्षणिकता-10 मिनट।
5. 
   प्रयोगशाला और वाद्य निदान - 15 मिनट।

5 मिनट का ब्रेक.

1. 
   चिकित्सीय रणनीति - 10 मिनट।
2. 
   सर्जिकल उपचार - 10 मिनट।
3. 
   एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं पर ऑपरेशन - 10 मिनट।
4. 
   पश्चात की अवधि - 10 मिनट.
5. 
   व्याख्यान के विषय को सुदृढ़ करने के लिए प्रश्न और उत्तर - 5 मिनट

व्याख्यान संख्या एक्स

अत्यधिक कोलीकस्टीटीस

तीव्र कोलेसिस्टिटिस पेट के अंगों की सबसे आम बीमारियों में से एक है। पिछले दो दशकों में, निदान और इसके उपचार के तरीकों में सुधार में महत्वपूर्ण प्रगति हुई है, जिससे मृत्यु दर 2.5% तक कम हो गई है। वहीं, बुजुर्ग और वृद्ध रोगियों में यह अधिक रहता है, जो इस समस्या को न केवल चिकित्सीय, बल्कि सामाजिक रूप से भी महत्वपूर्ण बनाता है।

एटियलजि और रोगजनन

तीव्र कोलेसिस्टिटिस की घटना कई एटियोलॉजिकल कारकों की कार्रवाई से जुड़ी है। इसके विकास में अग्रणी भूमिका संक्रमण और पित्त ठहराव (पित्त उच्च रक्तचाप) द्वारा निभाई जाती है। केवल अगर वे मौजूद हैं, तो पित्ताशय में सूजन प्रक्रिया के विकास के लिए आवश्यक स्थितियां बनती हैं।

ऐसा माना जाता है कि संक्रमण पित्ताशय में तीन तरह से प्रवेश करता है - हेमटोजेनस, लिम्फोजेनस और एंटरोजेनस। ज्यादातर मामलों में, पित्ताशय का संक्रमण हेमटोजेनस रूप से होता है - सामान्य परिसंचरण से सामान्य यकृत धमनी प्रणाली के माध्यम से या जठरांत्र संबंधी मार्ग से पोर्टल शिरा के माध्यम से। जब यकृत के रेटिकुलोएन्डोथेलियल सिस्टम की फागोसाइटिक गतिविधि कम हो जाती है, तो रोगाणु कोशिका झिल्ली से होकर पित्त केशिकाओं में चले जाते हैं और पित्त प्रवाह के साथ पित्ताशय में प्रवेश करते हैं। आम तौर पर वे ल्युष्का के मार्ग में, पित्ताशय की दीवार में "घोंसला" बनाते हैं, इसलिए पित्ताशय की पित्त में माइक्रोबियल वनस्पतियों का पता नहीं लगाया जा सकता है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस का जीवाणुविज्ञानी आधार विभिन्न सूक्ष्मजीव और उनके संघ हैं। उनमें से, मुख्य महत्व ग्राम-नकारात्मक बैक्टीरिया का है - ये एंटरोबैक्टीरिया (एस्चेरिचिया कोली, क्लेबसिएला) और स्यूडोमोनस हैं। तीव्र कोलेसिस्टिटिस का कारण बनने वाले माइक्रोबियल वनस्पतियों की सामान्य संरचना में, ग्राम-पॉजिटिव सूक्ष्मजीव (गैर-बीजाणु-गठन अवायवीय - बैक्टेरॉइड्स और अवायवीय कोक्सी) लगभग एक तिहाई बनाते हैं, और लगभग हमेशा ग्राम-नकारात्मक एरोबिक बैक्टीरिया के साथ जुड़े होते हैं।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के विकास में दूसरा निर्णायक कारक इंट्रावेसिकल दबाव में वृद्धि है। अक्सर, इसके होने का कारण मूत्राशय की गर्दन या सिस्टिक डक्ट में पत्थर से रुकावट होता है। कम सामान्यतः, पित्ताशय में दबाव में अचानक वृद्धि बलगम की एक गांठ के साथ वाहिनी की रुकावट, इसके संकुचन और सिकुड़न के साथ-साथ पित्त पथ की शिथिलता - ओड्डी के स्फिंक्टर की ऐंठन के कारण होती है। केवल इंट्रावेसिकल पित्त उच्च रक्तचाप की शुरुआत के क्षण से ही पित्ताशय की दीवार में संक्रमण और विनाशकारी परिवर्तनों के विकास के लिए अनुकूल परिस्थितियाँ दिखाई देती हैं। तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले लगभग 70% रोगियों में, पित्ताशय में पित्त के ठहराव का कारण पथरी है। इस तथ्य के आधार पर, कुछ लेखक ऐसे कोलेसीस्टाइटिस को "अवरोधक" कहते हैं।

पित्ताशय की दीवार में सूजन प्रक्रिया के रोगजनन में, महत्व जुड़ा हुआ है लाइसोलिसेटिन।पित्त में लाइसोलिसेटिन की उच्च सांद्रता तब दिखाई देती है जब पित्ताशय अवरुद्ध हो जाता है, जो इसके म्यूकोसा पर चोट और फॉस्फोलिपेज़ ए 2 की रिहाई के साथ होता है। यह ऊतक एंजाइम पित्त लेसिथिन को परिवर्तित करता है लाइसोलिसेटिन,कौन पित्त लवण के साथ मिलकर पित्ताशय की श्लेष्मा झिल्ली पर हानिकारक प्रभाव पड़ता है,कोशिका झिल्ली की पारगम्यता में व्यवधान और पित्त की कोलाइडल अवस्था में परिवर्तन का कारण बनता है। इन ऊतक क्षतियों का परिणाम पित्ताशय की दीवार की सड़न रोकने वाली सूजन है। पित्त उच्च रक्तचाप और पित्ताशय की खिंचाव की स्थितियों में, वाहिकाओं का यांत्रिक संपीड़न होता है, और माइक्रोसिरिक्युलेशन गड़बड़ी होती है। यह केशिकाओं और शिराओं और धमनियों दोनों में रक्त प्रवाह धीमा होने और ठहराव से प्रकट होता है। यह स्थापित किया गया है कि पित्ताशय की दीवार में संवहनी विकारों की डिग्री सीधे पित्त उच्च रक्तचाप की भयावहता पर निर्भर करती है। यदि दबाव में वृद्धि लंबे समय तक बनी रहती है, तो पित्ताशय की दीवार के हेमोपरफ्यूजन और इस्किमिया में कमी के साथ-साथ पित्त की गुणात्मक संरचना में परिवर्तन के कारण, अंतर्जात संक्रमण वायरल हो जाता है। सूजन के दौरान होने वाले पित्ताशय के लुमेन में रिसाव से इंट्रावेसिकल उच्च रक्तचाप में और वृद्धि होती है और म्यूकोसा को नुकसान बढ़ता है। इस मामले में, हम एक पैथोफिजियोलॉजिकल दुष्चक्र के गठन के बारे में बात कर सकते हैं, जिसमें पित्ताशय की दीवार में सूजन प्रक्रिया के विकास में प्राथमिक लिंक तीव्र पित्त उच्च रक्तचाप है, और माध्यमिक लिंक संक्रमण है।

यह सर्वविदित है कि पित्ताशय में सूजन प्रक्रिया के विकास का समय और गंभीरता काफी हद तक इसकी दीवार में संवहनी परिवर्तनों पर निर्भर करती है। उनका परिणाम मूत्राशय की दीवार के परिगलन और वेध का केंद्र है, जो अक्सर नीचे या गर्दन के क्षेत्र में होता है। बुजुर्ग रोगियों में, एथेरोस्क्लेरोसिस और उच्च रक्तचाप से जुड़े संवहनी विकार विशेष रूप से अक्सर तीव्र कोलेसिस्टिटिस के विनाशकारी रूपों के विकास का कारण बनते हैं। एथेरोथ्रोम्बोसिस या सिस्टिक धमनी के एम्बोलिज्म के परिणामस्वरूप, वे हो सकते हैं पित्ताशय की प्राथमिक गैंग्रीन।

वर्गीकरण

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के वर्गीकरण का प्रश्न न केवल सैद्धांतिक है, बल्कि अत्यधिक व्यावहारिक महत्व का भी है। एक तर्कसंगत रूप से संकलित वर्गीकरण सर्जन को उपचार रणनीति चुनने की कुंजी देता है, जो नैदानिक ​​​​स्थिति के लिए पर्याप्त होनी चाहिए।

विभिन्न लेखकों द्वारा बनाए गए तीव्र कोलेसिस्टिटिस के मौजूदा कई वर्गीकरणों से संकेत मिलता है कि इस बीमारी के विभिन्न पहलुओं की व्याख्या में अभी भी कोई एकता नहीं है। रोजमर्रा के अभ्यास में, हम एक वर्गीकरण का उपयोग करते हैं, जो हमारे दृष्टिकोण से, आधुनिक निदान एल्गोरिदम और उपचार पद्धति की पसंद से मेल खाता है। यह चिकित्सीय उपयोग के लिए अत्यंत सरल और सुविधाजनक है।

यह एक नैदानिक ​​और रूपात्मक सिद्धांत पर आधारित है - पित्ताशय, एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं और पेट की गुहा में पैथोमॉर्फोलॉजिकल परिवर्तनों पर रोग की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की निर्भरता। यह वर्गीकरण तीव्र कोलेसिस्टिटिस के दो समूहों की पहचान करता है: सरल और जटिल।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस का नैदानिक ​​​​और रूपात्मक वर्गीकरण

सीधी तीव्र कोलेसिस्टिटिस में पित्ताशय की सूजन के सभी पैथोमोर्फोलॉजिकल रूप शामिल हैं जो नियमित रूप से नैदानिक ​​​​अभ्यास में सामने आते हैं। इनमें से प्रत्येक रूप को सूजन प्रक्रिया के प्राकृतिक विकास के रूप में माना जाना चाहिए: कैटरल सूजन से गैंग्रीन तक एक क्रमिक संक्रमण। इस पैटर्न का एक अपवाद प्राथमिक गैंग्रीनस कोलेसिस्टिटिस है, क्योंकि इसका विकास सिस्टिक धमनी के प्राथमिक घनास्त्रता (एम्बोलिज़्म) पर आधारित है।

पित्ताशय की तीव्र सूजन उसके लुमेन में पथरी के साथ या उसके बिना भी हो सकती है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस का अकैलकुलस और कैलकुलस में स्वीकृत विभाजन बल्कि मनमाना है, क्योंकि पत्थरों की उपस्थिति या अनुपस्थिति की परवाह किए बिना, एक जरूरी स्थिति में रोग की नैदानिक ​​​​तस्वीर और उपचार की रणनीति लगभग समान होगी। हम तथाकथित तीव्र "अवरोधक" कोलेसिस्टिटिस को अलग करना उचित नहीं मानते हैं, क्योंकि ज्यादातर मामलों में तीव्र कोलेसिस्टिटिस का विकास गर्दन या पित्ताशय की नलिका में पत्थर की रुकावट पर आधारित होता है।

जटिलताओं के समूह में पित्ताशय की सूजन और इसकी सीमाओं से परे संक्रमण के प्रसार के साथ-साथ कोलेलिथियसिस और इसके परिणामों के कारण होने वाली रोग संबंधी प्रक्रियाएं शामिल हैं।

क्लिनिकल लाक्षणिकता

तीव्र कोलेसिस्टिटिस सभी उम्र के लोगों में होता है, लेकिन अधिक बार यह 50 वर्ष से अधिक उम्र के लोगों को प्रभावित करता है। बुजुर्ग (60-74 वर्ष) और वृद्ध (75-89 वर्ष) रोगी कुल मामलों का 50% बनाते हैं। इनमें पुरुषों और महिलाओं का अनुपात 1:5 है.

तीव्र कोलेसिस्टिटिस की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ पित्ताशय की सूजन की पैथोमोर्फोलॉजिकल तस्वीर, पेरिटोनिटिस की उपस्थिति और व्यापकता, साथ ही पित्त नलिकाओं में सहवर्ती परिवर्तनों पर निर्भर करती हैं। रोग की नैदानिक ​​तस्वीर की विविधता के कारण, निदान संबंधी कठिनाइयाँ और त्रुटियाँ संभव हैं।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस आमतौर पर अचानक शुरू होता है। पित्ताशय की थैली में तीव्र सूजन संबंधी घटनाओं का विकास अक्सर पित्ताशय की थैली या सिस्टिक वाहिनी की गर्दन में एक पत्थर की रुकावट के कारण होने वाले पित्त संबंधी शूल के हमले से पहले होता है। एक तीव्र दर्दनाक हमले से अपने आप या एंटीस्पास्मोडिक दवाओं के प्रशासन के बाद राहत मिलती है। शूल का दौरा कम होने के कुछ घंटों बाद, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के नैदानिक ​​लक्षण प्रकट होते हैं।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस का प्रमुख लक्षण गंभीर और स्थिर है पेट में दर्द,जिसकी तीव्रता बीमारी बढ़ने के साथ बढ़ती जाती है। इसकी विशिष्ट विशेषता दाएं सुप्राक्लेविकुलर क्षेत्र, कंधे या स्कैपुला पर विकिरण के साथ दाएं हाइपोकॉन्ड्रिअम में इसका स्थानीयकरण है। कभी-कभी दर्द हृदय क्षेत्र तक फैल जाता है, जिसे एनजाइना (एस.पी. बोटकिन का कोलेसीस्टोकोरोनरी सिंड्रोम) का हमला माना जा सकता है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लगातार लक्षण - मतली और बार-बार उल्टी होना,जिससे मरीज को राहत नहीं मिलती है। शरीर का तापमान बढ़नाबीमारी के पहले दिनों से देखा गया। इसकी प्रकृति काफी हद तक पित्ताशय में पैथोमोर्फोलॉजिकल परिवर्तनों की गहराई पर निर्भर करती है।

रोग के रूप के आधार पर रोगी की स्थिति भिन्न हो सकती है। त्वचा आमतौर पर सामान्य रंग की होती है। श्वेतपटल का मध्यम पीलिया स्थानीय हेपेटाइटिस और पेरिकोलेडोचियल लिम्फैडेनाइटिस के मामलों में प्रकट हो सकता है, जो हेपेटिकोकोलेडोकस में पित्त के ठहराव के साथ होता है। त्वचा और श्वेतपटल के चमकीले पीलिया की उपस्थिति एक्स्ट्राहेपेटिक कोलेस्टेसिस की यांत्रिक प्रकृति को इंगित करती है, जो पित्त नलिकाओं के लिथियासिस या प्रमुख ग्रहणी पैपिला (एमडीपी) के सख्त होने से जुड़ी हो सकती है। नाड़ी की दर 80 से 120 बीट प्रति मिनट और इससे अधिक होती है। तेज़ नाड़ी एक अशुभ लक्षण है, जो पित्ताशय और पेट की गुहा में गंभीर सूजन संबंधी परिवर्तनों का संकेत देती है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के विशिष्ट लक्षण वर्णित हैं: ऑर्टनर का लक्षण -हाथ के किनारे से दाहिने कोस्टल आर्च को थपथपाने पर दर्द; केर का लक्षण -प्रेरणा की ऊंचाई पर टटोलने पर पूर्वकाल पेट की दीवार पर पित्ताशय की थैली के प्रक्षेपण के क्षेत्र में दर्द; मर्फी का लक्षण -इस क्षेत्र को टटोलते समय सांस लेते समय अनैच्छिक रूप से सांस रोकना; मुसी-जॉर्जिएव्स्की(फ्रेनिकस लक्षण) - स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के पैरों के बीच दाहिने सुप्राक्लेविकुलर फोसा पर उंगली से दबाने पर दर्द। सूचीबद्ध लक्षणों का पता लगाने की आवृत्ति समान नहीं है, जो पित्ताशय में रूपात्मक परिवर्तनों की प्रकृति और पार्श्विका पेरिटोनियम में सूजन के संभावित संक्रमण पर निर्भर करती है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस और इसकी जटिलताओं में, यकृत में महत्वपूर्ण संरचनात्मक परिवर्तन होते हैं। वे सूजन प्रक्रिया में पित्ताशय की थैली से सटे यकृत खंड की भागीदारी और हेपेटोसाइट्स को विषाक्त क्षति का परिणाम हैं। इन परिवर्तनों की डिग्री रोग की अवधि और सूजन प्रक्रिया की गंभीरता से निकटता से संबंधित है। मरीज के खून में उनकी गहराई के आधार पर पता लगाया जा सकता है बढ़ी हुई एंजाइम सामग्री:एमिनोट्रांस्फरेज़, एल्डोलेज़, क्षारीय फॉस्फेटेज़, लैक्टेट डिहाइड्रोलेज़, γ-ग्लूटामाइल ट्रांसफ़ेज़। किसी रोगी में पीलिया का पता लगाते समय लीवर एंजाइम, साथ ही बिलीरुबिन और उसके अंशों की गतिविधि का निर्धारण करना महत्वपूर्ण है, जो प्रकृति में हेपेटोसेल्यूलर या अवरोधक हो सकता है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस में महत्वपूर्ण परिवर्तन रक्त की रियोलॉजिकल स्थिति और हेमोस्टैटिक प्रणाली में होते हैं: रक्त की चिपचिपाहट में वृद्धि, एरिथ्रोसाइट्स और प्लेटलेट्स की एकत्रीकरण क्षमता और रक्त जमावट गतिविधि। हेमोरियोलॉजी और हेमोस्टेसिस में गड़बड़ी से लीवर और किडनी में माइक्रोसिरिक्युलेशन और ऊतक चयापचय में गड़बड़ी हो सकती है, जिससे तीव्र हेपेटिक-रीनल विफलता के विकास के लिए पूर्व शर्त बन सकती है, साथ ही थ्रोम्बोम्बोलिक जटिलताओं की घटना भी हो सकती है।

प्रतिश्यायी कोलेसिस्टिटिस -रोग का सबसे हल्का रूप, जिसमें दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में मध्यम दर्द, मतली और एक या दो बार उल्टी होती है।

रोगी की सामान्य स्थिति पर थोड़ा असर पड़ता है। नाड़ी प्रति मिनट 90 बीट तक बढ़ सकती है। जीभ गीली है. पेट को छूने पर, दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में स्थानीय दर्द का पता चलता है। पित्ताशय की तीव्र सूजन के लक्षण - ऑर्टनर, केहर, मर्फी और मुसी-जॉर्जिएव्स्की के लक्षण - हल्के या अनुपस्थित हैं; शेटकिन-ब्लमबर्ग का लक्षण निर्धारित नहीं है। पित्ताशय स्पर्शनीय नहीं है, लेकिन इसके प्रक्षेपण का क्षेत्र थोड़ा दर्दनाक है। रक्त में ल्यूकोसाइट्स की संख्या बढ़कर 9-11∙10 9 /l हो जाती है। कैटरल कोलेसिस्टिटिस की हल्की नैदानिक ​​तस्वीर को अक्सर गलती से पित्त संबंधी शूल का हल हुआ हमला मान लिया जाता है।

प्रतिश्यायी सूजन के साथ, रोग पूरी तरह से नैदानिक ​​रूप से ठीक हो सकता है। सक्रिय दवा उपचार के साथ, पित्ताशय में सूजन की घटनाएं रोग की शुरुआत से 6-8 दिनों तक बंद हो जाती हैं। यदि, सूजन प्रक्रिया कम होने के बाद, पत्थर के साथ सिस्टिक वाहिनी में रुकावट बनी रहती है, पित्ताशय की जलशीर्ष.इस मामले में, इसके लुमेन में रंगहीन, बलगम जैसा बाँझ तरल ("सफेद पित्त") जमा होने के कारण बुलबुला बड़े आकार तक पहुँच जाता है। यह एक लोचदार और दर्द रहित संरचना के रूप में उभरता है। पित्ताशय की थैली का हाइड्रोसील लंबे समय तक बना रह सकता है और इससे कोई कष्ट नहीं होता। हालाँकि, यह विकास से जटिल हो सकता है पित्ताशय की एम्पाइमा।यही कारण है कि ऐसे रोगियों के लिए वैकल्पिक सर्जरी का संकेत दिया जाता है।

कफजन्य पित्ताशयशोथदाहिने कंधे या दाएं सुप्राक्लेविक्युलर क्षेत्र में विशिष्ट विकिरण के साथ लगातार तीव्र पेट दर्द की विशेषता। मरीज़ मतली और बार-बार उल्टी से चिंतित रहते हैं, जिससे राहत नहीं मिलती है। कमजोरी और अस्वस्थता स्पष्ट होती है, और ठंड लग सकती है। शरीर का तापमान 37.8-38.0 डिग्री सेल्सियस और इससे ऊपर तक बढ़ जाता है और कई दिनों तक बना रहता है।

रोगी की स्थिति आमतौर पर मध्यम गंभीरता की होती है। नाड़ी प्रति मिनट 90-100 बीट तक तेज हो जाती है। जीभ सूखी है. पेट सूज गया है, दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में और अक्सर, अधिजठर क्षेत्र में काफी दर्द होता है। स्थानीय पेरिटोनिटिस के लगभग हमेशा लक्षण होते हैं: पेट की मांसपेशियों का तनाव और शेटकिन-ब्लमबर्ग लक्षण सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में निर्धारित होते हैं। पेट की दीवार में हल्के तनाव के साथ, बढ़े हुए और दर्दनाक पित्ताशय को महसूस करना संभव है। एक नियम के रूप में, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के "संकेत" लक्षण सकारात्मक होते हैं। रक्त में ल्यूकोसाइट्स की संख्या 12-15∙10 9 /l तक पहुंच जाती है, रक्त के ल्यूकोसाइट सूत्र में न्युट्रोफिल शिफ्ट होता है।

पित्ताशय की कफ संबंधी सूजन के साथ, रोग के विभिन्न परिणाम संभव हैं। रोगी के समय पर अस्पताल में भर्ती होने और सक्रिय रूढ़िवादी चिकित्सा के साथ नैदानिक ​​​​वसूली देखी जाती है। पित्ताशय की दीवार और पेट की गुहा में सूजन प्रक्रिया से राहत के परिणामस्वरूप गठन हो सकता है पित्ताशय की एम्पाइमा।इस रोग संबंधी स्थिति में, पित्ताशय घनी और मध्यम दर्दनाक संरचना के रूप में फूला हुआ होता है; पेरिटोनियल जलन के लक्षणों की पहचान नहीं की जाती है। "डिसकनेक्टेड" पित्ताशय में प्यूरुलेंट एक्सयूडेट के संचय के परिणामस्वरूप, रोगी को समय-समय पर ठंड और तेज बुखार का अनुभव होता है। बुखार के दौरान लिए गए रक्त में, बैंड शिफ्ट के साथ उच्च ल्यूकोसाइटोसिस निर्धारित किया जाता है।

कफयुक्त कोलेसिस्टिटिस के साथ, सूजन प्रक्रिया पित्ताशय से परे फैलती है और हेपाटोडोडोडेनल लिगामेंट सहित पार्श्विका पेरिटोनियम और आसन्न अंगों तक फैल जाती है। पित्ताशय की थैली के आसपास के अंगों और ऊतकों में सूजन प्रक्रिया का संक्रमण उनके घने आसंजन और सूजन घुसपैठ के गठन की ओर जाता है। रोग के 4-6वें दिन पेरी-वेसिकल घुसपैठ का पता चलता है। चिकित्सकीय रूप से, यह सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में घने, दर्दनाक और स्थिर गठन की उपस्थिति की विशेषता है। सूजन प्रक्रिया के कम होने और सूजन की घुसपैठ के हल होने की प्रवृत्ति के साथ, पेट में दर्द कम हो जाता है, पेरिटोनियल लक्षण गायब हो जाते हैं, ल्यूकोसाइटोसिस कम हो जाता है और तापमान सामान्य हो जाता है। ड्रग थेरेपी के साथ, घुसपैठ 1.5-2 सप्ताह के बाद स्पष्ट होना बंद हो जाती है, लेकिन सूजन प्रक्रिया को पूरी तरह से कम होने में कम से कम 1.5-2 महीने लगते हैं।

पित्ताशय और आसपास के अंगों (अनुप्रस्थ बृहदान्त्र, ग्रेटर ओमेंटम, पेट) के बीच तंग आसंजन के कारण सूजन प्रक्रिया की विश्वसनीय सीमा के अभाव में, इस फोकस से परे संक्रमण फैलने से पेरिटोनिटिस का विकास होता है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस में, सूजन प्रक्रिया का प्रसार मुख्य रूप से दाहिनी पार्श्व नहर और पेट की गुहा के दाहिने आधे हिस्से के अन्य हिस्सों में होता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि पित्ताशय की थैली को विनाशकारी क्षति के साथ व्यापक पेरिटोनिटिस अक्सर नहीं देखा जाता है। यह आस-पास के अंगों में सूजन के फोकस को सीमित करने, उन्हें पित्ताशय के साथ मिलाने की विशिष्ट प्रतिक्रिया के कारण होता है।

गैंग्रीनस कोलेसिस्टिटिस।कोलेसिस्टिटिस के इस रूप के विकास के तंत्र के आधार पर, इसकी नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ धीरे-धीरे या अचानक प्रकट होती हैं। रोग के नैदानिक ​​​​लक्षणों की क्रमिक उपस्थिति कोलेसीस्टाइटिस के कफयुक्त रूप से गैंग्रीनस रूप में संक्रमण के दौरान देखी जाती है। (सेकेंडरी गैंग्रीनस कोलेसिस्टिटिस)।

पित्ताशय की थैली की दीवार के परिगलन के विकास के साथ, रोग की नैदानिक ​​​​तस्वीर में नशा की घटनाएं सामने आती हैं, जबकि दर्द सिंड्रोम हल्के ढंग से व्यक्त किया जा सकता है। मरीज़ बाधित, गतिहीन, या, इसके विपरीत, उत्तेजित होते हैं। नाड़ी प्रति मिनट 110-120 बीट तक तेज हो जाती है। जीभ सूखी है. पेट फूल जाता है और आंतों की पैरेसिस बढ़ जाती है। पैल्पेशन से, कोई भी सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द में थोड़ी कमी और पेट की मांसपेशियों में तनाव की डिग्री को देख सकता है। शरीर का तापमान कम हो जाता है और सामान्य हो सकता है। इसी समय, ल्यूकोसाइट्स की संख्या बढ़ जाती है और रक्त का ल्यूकोसाइट फॉर्मूला बाईं ओर स्थानांतरित हो जाता है। गंभीर नशा, सामान्य तापमान पर टैचीकार्डिया की उपस्थिति ("विषाक्त कैंची" का लक्षण) और बैंड न्यूट्रोफिल की संख्या में वृद्धि के साथ ल्यूकोसाइटोसिस नेक्रोसिस या कुल गैंग्रीन के क्षेत्रों के विकास के साथ पित्ताशय में गहरा रूपात्मक परिवर्तन का संकेत देता है।

के लिए प्राथमिक गैंग्रीनस कोलेसिस्टिटिस,सिस्टिक धमनी के घनास्त्रता के परिणामस्वरूप उत्पन्न होने वाली बीमारी के पहले घंटों से तीव्र प्रवाह की विशेषता होती है। यह गंभीर नशा और पेरिटोनिटिस के तेजी से बढ़ते लक्षणों से प्रकट होता है।

छिद्रित पित्ताशयशोथरोग के गैंग्रीनस रूप वाले रोगियों में विकसित होता है यदि उन्हें शल्य चिकित्सा देखभाल प्रदान नहीं की जाती है या पित्ताशय की पथरी के साथ मूत्राशय की दीवार पर दबाव के कारण होता है। पहले मामले में, वेध सबसे अधिक बार पित्ताशय की थैली के नीचे के क्षेत्र में होता है, दूसरे में - गर्दन के क्षेत्र में। रोग की एक स्पष्ट नैदानिक ​​तस्वीर तब देखी जाती है जब पित्ताशय मुक्त उदर गुहा में छिद्रित हो जाता है, जिससे उसके सभी भागों में शुद्ध पित्ताशय पित्त फैल जाता है। चिकित्सकीय रूप से, वेध का क्षण गंभीर पेट दर्द और बार-बार उल्टी से प्रकट होता है। रोगी को ठंडा पसीना आता है, त्वचा पीली पड़ जाती है। पहले मिनटों में नाड़ी की दर और हाइपोटेंशन में कमी होती है। इसके बाद, रक्तचाप स्थिर हो जाता है, और पेरिटोनिटिस विकसित होने पर नाड़ी तेजी से बढ़ जाती है। पेट की जांच से व्यापक पेरिटोनिटिस की तस्वीर का पता चलता है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस के 1-3% मामलों में पित्ताशय की मुक्त उदर गुहा में छिद्र विकसित होता है।

एक कम स्पष्ट नैदानिक ​​​​तस्वीर तब देखी जाती है जब पित्ताशय को छिद्रित किया जाता है, एक सूजन संबंधी घुसपैठ द्वारा सीमांकित किया जाता है। वेध के समय, प्युलुलेंट पित्त सबहेपेटिक स्पेस में प्रवेश करता है, जिसके साथ दाएं हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द बढ़ जाता है और प्युलुलेंट नशा के लक्षणों में धीरे-धीरे वृद्धि होती है (शुष्क जीभ, टैचीकार्डिया, ल्यूकोसाइटोसिस बाईं ओर ल्यूकोसाइट सूत्र में बदलाव के साथ) . पेरिटोनियल जलन के कोई लक्षण नहीं हो सकते हैं। सूजन संबंधी घुसपैठ में संक्रमित पित्त के संचय के साथ पित्ताशय का छिद्रण, इसे सीमित करने से गठन होता है उपहेपेटिक फोड़ाप्रणालीगत सूजन प्रतिक्रिया सिंड्रोम के विकास के साथ।

पुरुलेंट पित्तवाहिनीशोथ,तीव्र कोलेसिस्टिटिस के पाठ्यक्रम को जटिल बनाना, पित्ताशय से एक्स्ट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं में सूजन प्रक्रिया के सीधे संक्रमण के परिणामस्वरूप विकसित हो सकता है। इसके साथ उनकी दीवारें मोटी हो जाती हैं और लुमेन सिकुड़ जाता है, जिसके परिणामस्वरूप आंतों में पित्त का बहिर्वाह बाधित हो जाता है। हालाँकि, ज्यादातर मामलों में, प्युलुलेंट हैजांगाइटिस पित्त नलिकाओं में पत्थरों की उपस्थिति और प्रमुख ग्रहणी पैपिला के सख्त होने पर होता है। लगातार पित्त ठहराव और इंट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं में संक्रमण के तेजी से फैलने के कारण प्रतिरोधी पित्तवाहिनीशोथ सबसे गंभीर है। पुरुलेंट ऑब्सट्रक्टिव कोलेंजाइटिस से कोलेंजियोजेनिक लीवर फोड़े और पित्त सेप्सिस हो सकता है। प्युलुलेंट हैजांगाइटिस के नैदानिक ​​लक्षण तुरंत नहीं, बल्कि हमले की शुरुआत के 3-4 दिन बाद और कभी-कभी बाद में दिखाई देते हैं। इसकी विशेषता तीन नैदानिक ​​लक्षण (चारकोट ट्रायड) हैं: त्वचा और श्वेतपटल का बढ़ता हुआ पीला रंग, 38-39 डिग्री सेल्सियस तक उच्च तापमान, साथ में ठंड लगना और दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द। रोगी की हालत गंभीर है, चेतना भ्रमित हो सकती है; तचीकार्डिया और हाइपोटेंशन की प्रवृत्ति उल्लेखनीय है। पेट को थपथपाने पर, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लक्षणों के साथ, यकृत और प्लीहा के आकार में वृद्धि का पता लगाया जा सकता है। एक रक्त परीक्षण से बाईं ओर ल्यूकोसाइट सूत्र में बदलाव के साथ उच्च ल्यूकोसाइटोसिस का पता चलता है, ईएसआर में तेज वृद्धि, हाइपरबिलीरुबिनमिया, साथ ही ट्रांसएमिनेज, क्षारीय फॉस्फेट और गामा-ग्लूटामाइलट्रांसफेरेज़ के स्तर में वृद्धि होती है। प्युलुलेंट हैजांगाइटिस के प्रगतिशील पाठ्यक्रम के साथ, हेपेटिक-रीनल विफलता और डीआईसी सिंड्रोम के लक्षण दिखाई देते हैं। पुरुलेंट ऑब्सट्रक्टिव हैजांगाइटिस, जो तीव्र कोलेसिस्टिटिस के पाठ्यक्रम को जटिल बनाता है, उच्च (40% तक) मृत्यु दर के साथ होता है।

प्रयोगशाला और वाद्य निदान

तीव्र कोलेसिस्टिटिस और इसकी जटिलताओं का सही और समय पर निदान उपचार के परिणामों में सुधार की कुंजी है। आपातकालीन स्थिति के संबंध में, इसमें प्रयोगशाला और वाद्य तरीकों (छवि 10.1) के इष्टतम सेट का उपयोग शामिल है, जिसे रोगी के अस्पताल में भर्ती होने के 24 घंटे के भीतर किया जाना चाहिए।

चावल। 10.1. तीव्र कोलेसिस्टिटिस और इसकी जटिलताओं के लिए नैदानिक ​​एल्गोरिदम।

यह दृष्टिकोण सटीक निदान और पर्याप्त उपचार रणनीति के विकास की अनुमति देता है।

यह आंकड़ा प्रयोगशाला और वाद्य अध्ययनों की एक सूची दिखाता है, जो हमारे दृष्टिकोण से, तीव्र कोलेसिस्टिटिस और इसकी जटिलताओं के निदान के लिए मानक हैं। तीव्र कोलेसिस्टिटिस के विभिन्न रूपों वाले रोगियों में परिधीय रक्त की संरचना का अध्ययन करते समय, सफेद रक्त में महत्वपूर्ण परिवर्तन पाए जाते हैं। सूत्र में बाईं ओर बदलाव के साथ ल्यूकोसाइट्स की संख्या में वृद्धि (रॉड-न्यूक्लियर न्यूट्रोफिल के कारण) मूत्राशय की दीवार में एक विनाशकारी प्रक्रिया का संकेत देती है। पित्ताशय और उदर गुहा में सूजन प्रक्रिया जितनी अधिक गंभीर होती है, ये परिवर्तन उतने ही अधिक स्पष्ट होते हैं। हालांकि, कमजोर और बुजुर्ग रोगियों में, पित्ताशय में परिवर्तन की गंभीरता और रक्त में ल्यूकोसाइट्स की संख्या के बीच एक स्पष्ट पैटर्न नहीं देखा जा सकता है।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले रोगियों में रक्त में बिलीरुबिन के स्तर का निर्धारण एक अनिवार्य अध्ययन है, जो रोग के प्रारंभिक चरण में कोलेस्टेसिस की पहचान करना संभव बनाता है। रक्त में बिलीरुबिन की मात्रा में मध्यम वृद्धि (25-40 μmol/l) अक्सर तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले रोगियों में पाई जाती है। मामूली हाइपरबिलिरुबिनमिया को इंट्राहेपेटिक कोलेस्टेसिस के साथ सहवर्ती विषाक्त हेपेटाइटिस के विकास द्वारा समझाया गया है। लेकिन हाइपरबिलिरुबिनमिया के इस स्तर को भी एक खतरनाक क्षण माना जाना चाहिए, जो पित्ताशय में स्पष्ट विनाशकारी परिवर्तन, या लिथियासिस या अवरोधक प्रणाली की संरचना के कारण एक्स्ट्राहेपेटिक कोलेस्टेसिस का संकेत देता है। हाइपरबिलिरुबिनमिया का कारण निर्धारित करने के लिए, एक विस्तृत जैव रासायनिक रक्त परीक्षण करना आवश्यक है, और आपातकालीन सर्जरी के मामले में, पित्त नलिकाओं की स्थिति का आकलन करने के लिए इंट्राऑपरेटिव कोलेजनियोग्राफी का उपयोग करें।

तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले रोगी की मानक नैदानिक ​​जांच में मूत्र में एमाइलेज का अध्ययन शामिल होता है। मूत्र में एमाइलेज़ में मध्यम वृद्धि 128-256 यूनिट तक। वोल्गेमट के अनुसार, तीव्र कोलेसिस्टिटिस में यह अक्सर नोट किया जाता है, जो संभवतः गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट की शिथिलता और रक्त में एंजाइम की चोरी के कारण होता है। इसके उच्च स्तर (512 यूनिट और ऊपर) के लिए एमाइलसुरिया के कारण के स्पष्टीकरण की आवश्यकता होती है, क्योंकि यह तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लिए विशिष्ट नहीं है। इसलिए, ऐसे मामलों में, तीव्र अग्नाशयशोथ की उपस्थिति को बाहर करने या पुष्टि करने के लिए अतिरिक्त अध्ययन (रक्त एमाइलेज, अल्ट्रासाउंड, लैप्रोस्कोपी का निर्धारण) करना आवश्यक है, जो तीव्र कोलेसिस्टिटिस की आड़ में हो सकता है और नैदानिक ​​​​त्रुटि का कारण बन सकता है। अनुभव से पता चलता है कि तीव्र अग्नाशयशोथ में, तीव्र कोलेसिस्टिटिस का अक्सर गलती से निदान किया जाता है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले रोगी के लिए अनिवार्य अध्ययनों की सूची में ईसीजी और छाती का एक्स-रे शामिल होना चाहिए। इन अध्ययनों के परिणाम रोगी की शारीरिक स्थिति के व्यापक मूल्यांकन के लिए बेहद महत्वपूर्ण हैं, जिसमें तीव्र रोधगलन और दाएं तरफा फुफ्फुसीय निमोनिया शामिल नहीं है, जो तीव्र पेट के लक्षणों की नकल कर सकता है और नैदानिक ​​​​त्रुटियों का कारण बन सकता है।

अल्ट्रासोनोग्राफीतीव्र कोलेसिस्टिटिस के निदान के लिए विशेष वाद्य तरीकों के बीच एक केंद्रीय स्थान रखता है। अल्ट्रासाउंड का महत्व पैनक्रिएटोहेपेटोबिलरी सिस्टम की बीमारियों के लिए विधि की उच्च सूचनात्मकता, इसकी गैर-आक्रामक प्रकृति, अध्ययन को कई बार दोहराने और इसके नियंत्रण में उपचार प्रक्रियाओं को करने की संभावना से निर्धारित होता है। कई चिकित्सा संस्थानों के लिए अल्ट्रासाउंड पद्धति की उपलब्धता और उच्च नैदानिक ​​सटीकता (98%) हमें तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लिए इस अध्ययन मानक पर विचार करने की अनुमति देती है। अक्षम्य नैदानिक ​​त्रुटियों से बचने के लिए, नैदानिक ​​लक्षणों की गंभीरता की परवाह किए बिना, इस बीमारी के संदेह वाले सभी रोगियों में बिना किसी अपवाद के अल्ट्रासाउंड किया जाना चाहिए। अल्ट्रासाउंड संकेतों के आधार पर, तीव्र कोलेसिस्टिटिस के रूपात्मक रूप को निर्धारित करना आवश्यक है, क्योंकि उपचार की रणनीति का चुनाव इस पर निर्भर करता है।

अल्ट्रासोनिक संकेत प्रतिश्यायी पित्ताशयशोथपित्ताशय के आकार में वृद्धि होती है, इसकी दीवारें 4-5 मिमी तक मोटी हो जाती हैं, जिनकी पूरी आकृति चिकनी, स्पष्ट होती है। इसके अलावा, पित्ताशय से सटे ऊतकों में कोई संरचनात्मक परिवर्तन नहीं होता है। भरोसेमंद विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस के लक्षणपित्ताशय के आकार में वृद्धि (90.0 x 30.0 मिमी से अधिक), दीवारों का महत्वपूर्ण मोटा होना (6 मिमी या अधिक), दीवार का दोगुना (स्तरीकरण), असमान आकृति और बिना निलंबित छोटे हाइपरस्ट्रक्चर की उपस्थिति के रूप में कार्य करें। पित्ताशय की गुहा (मवाद) में ध्वनिक छाया (चित्र 10.2)। इसके अलावा, सबहेपेटिक स्पेस और आसपास के ऊतकों की बढ़ी हुई इकोोजेनेसिटी वाले क्षेत्रों में द्रव का पता लगाया जाता है - सूजन घुसपैठ के संकेत। पित्ताशय से सटे विभिन्न आकार और चौड़ाई के एक इको-नेगेटिव बैंड (रिम) के लक्षण का पता लगाना एक पेरिवेसिकल फोड़े के गठन का संकेत दे सकता है। अक्सर, तीव्र कोलेसिस्टिटिस में, पथरी मूत्राशय की गुहा में स्थित होती है: हाइपरेचोइक संरचनाएं जो एक प्रतिध्वनि छाया देती हैं। पित्ताशय की गर्दन में एक ध्वनिक छाया के साथ एक निश्चित इकोस्ट्रक्चर की पहचान एक प्रभावित पत्थर का संकेत है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस का एक अतिरिक्त लक्षण एक सकारात्मक अल्ट्रासाउंड मर्फी संकेत है - एक अल्ट्रासाउंड जांच के तहत प्रेरणा के दौरान पित्ताशय की थैली क्षेत्र में दर्द में वृद्धि। अल्ट्रासाउंड के परिणामों का आकलन करते समय, अतिरिक्त पित्त नलिकाओं की स्थिति पर ध्यान दिया जाता है: आम तौर पर, यकृत वाहिनी की चौड़ाई 8 मिमी से अधिक नहीं होती है। हेपेटिकोपेडोकस के व्यास में 9 मिमी या उससे अधिक की वृद्धि एक पत्थर या सख्ती के कारण होने वाले पित्त उच्च रक्तचाप का संकेत दे सकती है। दुर्भाग्य से, पित्त नलिकाओं में पथरी का अल्ट्रासाउंड द्वारा शायद ही कभी पता लगाया जाता है, क्योंकि वे आम तौर पर सामान्य पित्त नली के रेट्रोडोडोडेनल भाग में स्थित होते हैं, जो अल्ट्रासाउंड मूल्यांकन के लिए दुर्गम है।

चावल। 10.2. पित्ताशय की थैली का अल्ट्रासाउंड इकोग्राम।

यदि गंभीर पेट फूलने के कारण प्रारंभिक अल्ट्रासाउंड के दौरान पित्ताशय और पित्त नलिकाओं की स्थिति के बारे में जानकारी प्राप्त करना असंभव है, तो रोगी की उचित तैयारी (सक्रिय चारकोल या एस्पुमिज़न लेना, सफाई एनीमा लेना) के बाद इसे अगले दिन दोहराया जाना चाहिए। यदि रोगी में पित्ताशय की सूजन के लक्षण हैं और उसका उपचार रूढ़िवादी तरीके से किया जा रहा है, तो दोबारा जांच (24-48 घंटों के बाद) भी आवश्यक है। रोगी की निगरानी के दौरान अल्ट्रासाउंड निगरानी से व्यक्ति को रूढ़िवादी चिकित्सा की प्रभावशीलता का मूल्यांकन करने और पित्ताशय की दीवार की प्रगतिशील सूजन और उसके विनाश के संकेतों की पहचान करने की अनुमति मिलती है।

अल्ट्रासाउंड की उच्च नैदानिक ​​सटीकता, अध्ययन की सादगी और हानिरहितता, और दिन के किसी भी समय इसे संचालित करने की क्षमता हमें तीव्र कोलेसिस्टिटिस के निदान में अल्ट्रासाउंड को प्राथमिक विधि के रूप में मानने की अनुमति देती है।

लेप्रोस्कोपी -तीव्र कोलेसिस्टिटिस के निदान के लिए एक सटीक और जानकारीपूर्ण तरीका। पहले, इस बीमारी के निदान के लिए इसका व्यापक रूप से उपयोग किया जाता था, जिससे नैदानिक ​​त्रुटियों से बचना संभव हो जाता था। वर्तमान में, रोजमर्रा के अभ्यास में अल्ट्रासाउंड की शुरूआत के कारण, संदिग्ध तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लिए लैप्रोस्कोपी के उपयोग के संकेत काफी सीमित हैं। हमारे दृष्टिकोण से, यह तब संकेत दिया जाता है जब तीव्र कोलेसिस्टिटिस की अनिर्णायक नैदानिक ​​​​तस्वीर और अन्य (गैर-आक्रामक) निदान विधियों का उपयोग करके तीव्र पेट के कारण को स्थापित करने की असंभवता के कारण निदान अस्पष्ट होता है।

एंडोस्कोपिक रेट्रोग्रेड कोलेजनोपैंक्रेटोग्राफी (ईआरसीपी)प्रतिरोधी पीलिया और प्रतिरोधी पित्तवाहिनीशोथ के मामलों में तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लिए उपयोग किया जाता है। ऐसे में ये बेहद जरूरी है सर्जरी से पहलेपित्त नली में रुकावट की प्रकृति और स्तर के बारे में सटीक जानकारी हो। यदि एक्स-रे कंट्रास्ट अध्ययन सफलतापूर्वक किया जाता है, तो डॉक्टर पित्त नली की पथरी की पहचान करने में सक्षम होता है,

उनका स्थान और वाहिनी रुकावट का स्तर निर्धारित करें, साथ ही स्टेनोसिस की उपस्थिति और इसकी सीमा भी स्थापित करें। एक्स-रे एंडोस्कोपिक विधि का उपयोग करके पित्त नलिकाओं में विकृति विज्ञान की प्रकृति का निर्धारण आपको उपचार रणनीति के मुद्दों को सही ढंग से हल करने की अनुमति देता है।

ईआरसीपी तीव्र कोलेसिस्टिटिस के हर मामले में किया जाना चाहिए, जो एक्स्ट्राहेपेटिक कोलेस्टेसिस के गंभीर लक्षणों के साथ होता है, अगर पेट की गुहा में सूजन प्रक्रिया की गंभीरता के लिए तत्काल सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता नहीं होती है, और एंडोस्कोपिक पैपिलोटॉमी और नासोबिलरी करके एंडोस्कोपिक परीक्षा पूरी की जा सकती है। पित्त ठहराव को खत्म करने के लिए जल निकासी। रोगियों के समूह में ईआरसीपी करने से बचना आवश्यक है, जिनमें पेट की गुहा में सूजन प्रक्रिया की गंभीरता के कारण, ऑपरेशन अगले 12-24 घंटों में किया जाना चाहिए, साथ ही जब यह असंभव हो चिकित्सीय उपाय करके एंडोस्कोपिक परीक्षण के निदान चरण को पूरा करें। इन मामलों में, पित्त नलिकाओं की स्थिति का आकलन करने और विकृति विज्ञान की प्रकृति की पहचान करने के लिए, अंतःक्रियात्मक कोलेजनियोग्राफी।

उपचार की रणनीति

तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लिए चिकित्सीय रणनीति के मुद्दे पर मेडिकल प्रेस के पन्नों पर लगातार चर्चा के बावजूद, इस मुद्दे पर अभी भी कोई सहमति नहीं है। कुछ सर्जन उपचार की विशुद्ध रूप से रूढ़िवादी पद्धति की वकालत करते हैं, जबकि अन्य सक्रिय प्रतीक्षा-और-देखने की रणनीति का रुख अपनाते हैं। इन स्थितियों की विफलता उपचार के तत्काल परिणामों को प्रभावित करती है, जिसे दुर्भाग्य से, अनुकूल नहीं माना जा सकता है।

एनेस्थिसियोलॉजी में आधुनिक प्रगति और नई चिकित्सा प्रौद्योगिकियों के विकास से सीधी तीव्र कोलेसिस्टिटिस और इसके जटिल रूपों दोनों के लिए मौजूदा उपचार रणनीति पर मौलिक रूप से पुनर्विचार करना संभव हो गया है। तीव्र कोलेसिस्टिटिस के लिए सर्जन की रणनीति सक्रिय होनी चाहिए। मूल सिद्धांत इस प्रकार हैं:

1. 
   इसके पाठ्यक्रम के विभिन्न प्रकारों के साथ विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस
   सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए एक संकेत के रूप में कार्य करता है - हो-
   लेसिस्टेक्टॉमी या कोलेसीस्टोस्टॉमी, जिसे किया जाना चाहिए
   रोगी के अस्पताल में भर्ती होने के 24-48 घंटों के भीतर।
2. 
   केवल सर्दी-जुकाम ही विशुद्ध रूप से रूढ़िवादी उपचार के अधीन है।
   कोलेसीस्टाइटिस, जिसमें यह आमतौर पर सफल होता है, अनुमति देता है
   सूजन प्रक्रिया को रोकने के लिए. में सर्जिकल हस्तक्षेप
   इन रोगियों की व्यापक जांच के बाद नियमित जांच की जाती है
   विचलन, जो सर्जिकल एनेस्थीसिया की डिग्री का आकलन करना संभव बनाता है
   शारीरिक जोखिम. सूजन और विकास की प्रगति के मामले में

पित्ताशय में विनाशकारी परिवर्तनों के मामले में (जैसा कि गतिशील नैदानिक ​​​​अवलोकन और नियंत्रण अल्ट्रासाउंड के दौरान पता चला है), सक्रिय सर्जिकल रणनीति का उपयोग किया जाता है।

इस दृष्टिकोण के साथ, सर्जरी की आवश्यकता का प्रश्न तुरंत हल हो जाता है जब तीव्र विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस का अंतिम निदान किया जाता है, जो पेरिटोनिटिस के लक्षणों के साथ और बिना दोनों के होता है। इस उपचार रणनीति की एक विशिष्ट विशेषता ऑपरेशन का समय है। इसके आधार पर, ऑपरेशन आपातकालीन या अत्यावश्यक हो सकता है।

मरीज के अस्पताल में भर्ती होने के अगले 4-6 घंटों के भीतर आपातकालीन सर्जरी की जाती है। इसके लिए संकेत विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस के सभी रूप हैं - कफयुक्त, गैंग्रीनस या छिद्रित, प्रणालीगत सूजन प्रतिक्रिया सिंड्रोम के साथ होने वाला, स्थानीय या फैलाना पेरिटोनिटिस के लक्षण। तत्काल सर्जरी के संकेत, जो रोगी के अस्पताल में भर्ती होने के क्षण से पहले 12-48 घंटों के भीतर किया जाता है, कफयुक्त कोलेसिस्टिटिस है, जो स्थानीय पेरिटोनिटिस के लक्षणों के साथ और बिना दोनों तरह से होता है।

ऑपरेशन का समय निर्णय लेने के लिए रोगी की निगरानी करने की आवश्यकता से निर्धारित नहीं होता है: ऑपरेशन करना है या नहीं करना है। वे मरीज की स्थिति, ऑपरेशन से पहले की तैयारी की आवश्यकता और उसकी शारीरिक स्थिति की गंभीरता का आकलन करने के लिए अध्ययन के न्यूनतम सेट से तय होते हैं। प्रीऑपरेटिव तैयारी का उद्देश्य चयापचय संबंधी विकारों और हृदय और फुफ्फुसीय प्रणालियों के विकारों को ठीक करना होना चाहिए, जो अक्सर तीव्र कोलेसिस्टिटिस वाले रोगियों में पाए जाते हैं। सक्रिय उपचार रणनीति का उपयोग और तीव्र विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस के रूढ़िवादी उपचार से इनकार निम्नलिखित कारणों से उचित है। सबसे पहले, रूढ़िवादी चिकित्सा के साथ, लगभग 50% रोगियों में रोग की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ कम हो जाती हैं, जबकि बाकी में, रोग के लक्षण बढ़ते हैं या लंबे समय तक बने रहते हैं, जिससे उनके ठीक होने में देरी होती है। दूसरे, बुजुर्ग और वृद्ध रोगियों में तीव्र कोलेसिस्टिटिस का रूढ़िवादी उपचार अक्सर पित्ताशय में विनाशकारी परिवर्तनों की प्रगति को रोके बिना नैदानिक ​​​​लक्षणों को अस्पष्ट कर देता है। तीसरा, शुरुआती ऑपरेशनों में पोस्टऑपरेटिव मृत्यु दर बाद की तारीख में किए गए हस्तक्षेपों की तुलना में काफी कम है। सूचीबद्ध कारकों के आधार पर, हम एक बार फिर कहते हैं कि तीव्र विनाशकारी कोलेसिस्टिटिस के नैदानिक ​​​​अभिव्यक्ति के सभी प्रकारों के लिए, सर्जिकल उपचार का संकेत दिया जाता है, जिसे रोगी के अस्पताल में भर्ती होने के क्षण से पहले 12-48 घंटों में किया जाना चाहिए।