छूट का समेकन. बच्चों और किशोरों में तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया का उपचार

यह घटना प्रति 100 हजार जनसंख्या पर 1.5 मामले है और लगभग संयुक्त राज्य अमेरिका और यूरोपीय देशों के बराबर है। 1.2/1.0 के अनुपात में पुरुष महिलाओं की तुलना में कुछ अधिक बार प्रभावित होते हैं। चरम घटना 10 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में होती है - जिस उम्र में तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया सभी घातक ट्यूमर का 30% तक होता है। 55 वर्षों के बाद घटनाओं में दूसरी बार मामूली वृद्धि देखी गई है, हालांकि, प्राकृतिक जनसंख्या में गिरावट के कारण, ऐसे रोगियों की संख्या इतनी बड़ी नहीं है। हमारे देश में इस बीमारी से होने वाली मृत्यु के कोई सटीक आंकड़े नहीं हैं।

बच्चों में तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के उपचार में हाल के दशकों की प्रगति, एक ओर, 1950-80 के दशक में एंटील्यूकेमिक गतिविधि वाली कई प्रभावी एंटीट्यूमर दवाओं की खोज पर आधारित है, और दूसरी ओर, उनके संयुक्त उपयोग की इष्टतम खुराक और समय मोड को विनियमित करने वाले जोखिम-अनुकूलित चिकित्सीय प्रोटोकॉल का विकास।

ऑनकोहेमेटोलॉजी चिकित्सा की वह शाखा बन गई है जहां यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण जैसे दृष्टिकोण ने अपना निर्विवाद लाभ दिखाया है। 1940 के दशक में कुछ चिंता थी कि किसी विशेष रोगी के मामले में वे "व्यक्तिगत अनुभव के सिद्धांत" को छोड़ने और विभिन्न उपचार विकल्पों को यादृच्छिक बनाने की आवश्यकता को स्वीकार करने में सक्षम नहीं होंगे। हालाँकि, पहले ही काम में यह दिखाया गया था कि नियंत्रित अध्ययन के ढांचे के भीतर प्रोटोकॉल थेरेपी में गैर-प्रोटोकॉल वैयक्तिकृत उपचार की तुलना में रोगी के लिए उद्देश्यपूर्ण लाभ होते हैं। 1990 के दशक में लगातार नियंत्रित परीक्षणों की एक श्रृंखला के परिणामस्वरूप विकसित देशों में तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले बच्चों के लिए 5 साल की घटना-मुक्त उत्तरजीविता (ईएफएस) 70-83% थी। रूस में मॉस्को से बर्लिन तक बहुकेंद्रीय अध्ययन के दौरान बच्चों के लिए यह आंकड़ा 73% तक पहुंच गया।

दुर्भाग्य से, वयस्कों में तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के उपचार के परिणाम कम उत्साहजनक हैं: कई मामलों में हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण (एचएससीटी) के उपयोग के बावजूद भी 40% से कम लोग ठीक हो जाते हैं। तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले वयस्कों में खराब रोग का निदान साइटोस्टैटिक्स के प्रतिरोध, चिकित्सा की खराब सहनशीलता और गंभीर जटिलताओं के बड़ी संख्या में मामलों से जुड़ा हुआ है। यह भी संभव है कि वयस्क प्रोटोकॉल स्वयं बाल चिकित्सा प्रोटोकॉल की तुलना में कम प्रभावी हों, क्योंकि उनमें कई अंतर हैं जो मौलिक महत्व के हो सकते हैं।

तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के लिए जोखिम समूहों का निर्धारण

जोखिम समूहों का आधुनिक वर्गीकरण आसानी से निर्धारित नैदानिक ​​और प्रयोगशाला मापदंडों पर आधारित है जो स्वयं रोगी और ट्यूमर कोशिकाओं दोनों की विशेषताओं को दर्शाते हैं।

अधिकांश बाल चिकित्सा समूह रोगियों को मानक, उच्च (मध्यवर्ती या मध्यम), और बहुत उच्च जोखिम के रूप में वर्गीकृत करते हैं। चिल्ड्रेन्स ऑन्कोलॉजी ग्रुप (सीसीजी, यूएसए) उन रोगियों की पहचान करने का सुझाव देता है जिनमें दोबारा बीमारी का जोखिम बहुत कम होता है। वयस्क प्रोटोकॉल में, रोगियों को आमतौर पर केवल मानक और उच्च जोखिम समूहों में विभाजित किया जाता है।

तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया में नैदानिक ​​पूर्वानुमान कारक

रोग की शुरुआत के समय महत्वपूर्ण पूर्वानुमान कारक उम्र, इम्यूनोफेनोटाइप और ल्यूकोसाइट गिनती हैं। पुरुष लिंग को अक्सर खराब पूर्वानुमान कारक माना जाता है। सीसीजी अध्ययनों में, इसके नकारात्मक महत्व को दूर करने के लिए, पुरुष रोगियों को कुल उपचार अवधि के 3 साल तक रखरखाव चिकित्सा प्राप्त हुई, जबकि महिला रोगियों को 2 साल तक। प्रारंभिक सीएनएस क्षति को प्रतिकूल परिणाम का पूर्वसूचक भी माना जाता है और कम से कम मध्यवर्ती-जोखिम समूह में उपचार का सुझाव दिया जाता है।

ट्यूमर कोशिकाओं की आनुवंशिकी

ल्यूकेमिक कोशिकाओं में पाई गई मात्रात्मक और संरचनात्मक गुणसूत्र असामान्यताएं महत्वपूर्ण पूर्वानुमान संबंधी महत्व की हैं। हाइपरडिप्लोइडी (50 से अधिक गुणसूत्र) और टीईएल-एएमएल1 टी(12;21) ट्रांसलोकेशन जैसे परिवर्तन बच्चों में बी-वंश तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के 50% मामलों में और वयस्कों में 10% मामलों में होते हैं और एक अनुकूल पूर्वानुमान के मार्कर हैं ( टेबल तीन )। ट्राइसॉमी 4, 10 और 17 गुणसूत्रों के मामलों में भी अपेक्षाकृत अनुकूल पूर्वानुमान होता है। हाइपोडिप्लोइडी (45 क्रोमोसोम से कम) बच्चों और वयस्कों दोनों में 2% से कम मामलों में पाया जाता है और यह बहुत खराब पूर्वानुमान से जुड़ा होता है, जो बहुत कम हाइपोडिप्लोइडी (33-39 क्रोमोसोम) या इसके करीब वाले मामलों से भी बदतर है। गुणसूत्रों का अगुणित सेट (23-29 गुणसूत्र)। एमएलएल-एएफ4 टी(4;11) और बीसीआर-एबीएल टी(9;22) जैसी विपथन वाली स्थितियों के लिए बेहद खराब पूर्वानुमान विशिष्ट है। टी-एक्यूट लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के मामले में, एमएलएल-ईएनएल प्रतिलेख के साथ टी(11;19) की उपस्थिति और एचओएक्स11 जीन की अधिक अभिव्यक्ति को एक अनुकूल पूर्वानुमानित मूल्य वाला मार्कर माना जाता है। टी-एक्यूट लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के आधे से अधिक मामलों में NOTCH1 जीन में उत्परिवर्तन होता है, लेकिन इस खोज का पूर्वानुमानित महत्व अभी तक स्पष्ट नहीं है।

फार्माकोकाइनेटिक्स और फार्माकोजेनेटिक्स

चिकित्सा की प्रभावशीलता रोगी की व्यक्तिगत विशेषताओं से प्रभावित हो सकती है। यह स्थापित किया गया है कि इन विट्रो में एंटीट्यूमर दवाओं के प्रति ब्लास्ट कोशिकाओं की संवेदनशीलता प्रोफ़ाइल 10 वर्ष से कम उम्र के बच्चों और 10 वर्ष से अधिक उम्र के किशोरों में भिन्न होती है। बी-वंश तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के मामलों के विश्लेषण से पता चला है कि किशोरों में प्रेडनिसोलोन का प्रतिरोध 7 गुना, डेक्सामेथासोन का 4 गुना, एल-एस्पैराजिनेज का 13 गुना और 6-मर्कैप्टोप्यूरिन का प्रतिरोध 2.6 गुना अधिक है।

मेथोट्रेक्सेट या 6-मर्कैप्टोप्यूरिन की एक ही खुराक पर, इसकी उच्च निकासी, निष्क्रियता या अन्य तंत्रों के कारण ट्यूमर कोशिकाओं में सक्रिय मेटाबोलाइट्स का खराब संचय खराब पूर्वानुमान से जुड़ा होता है। कुछ एंटीकॉन्वेलेंट्स (उदाहरण के लिए, फेनोबार्बिटल और कार्बामाज़ेपाइन) के सहवर्ती उपयोग से साइटोक्रोम पी-450 एंजाइम कॉम्प्लेक्स के सक्रियण के माध्यम से एंटीनोप्लास्टिक दवाओं की प्रणालीगत निकासी में काफी वृद्धि होती है और साइटोटॉक्सिक दवाओं की गतिविधि पर प्रतिकूल प्रभाव पड़ सकता है। पहले से ही बड़े किशोरों में, कुछ प्रमुख दवाओं का चयापचय बच्चों से भिन्न होता है, जो अत्यधिक विषाक्तता के जोखिम से जुड़ा होता है। विशेष रूप से, अमेरिकी अध्ययन सी-10403 में, जिसमें 16 से 39 वर्ष की आयु के 112 युवा शामिल थे, एल-एस्पेरेगिनेज के पेगीलेटेड रूप के उपयोग से जुड़ी गंभीर प्रतिकूल घटनाओं की घटनाओं में वृद्धि हुई थी: अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रियाएं (11%) , कोगुलोपैथी (20%) और अग्नाशयशोथ (3%)।

एंजाइम थायोप्यूरिन मिथाइलट्रांसफेरेज़ की वंशानुगत समयुग्मजी या विषमयुग्मजी कमी वाले मरीज़, जो 6-मर्कैप्टोप्यूरिन के एस-मिथाइलेशन (निष्क्रियता) को उत्प्रेरित करते हैं, हेमटोलॉजिकल विषाक्तता के उच्च जोखिम में हैं। साथ ही, इस दवा के साथ अधिक गहन उपचार के कारण इस एंजाइम विकार के बिना रोगियों की तुलना में उनके उपचार के परिणाम बेहतर हैं। मेथोट्रेक्सेट के मुख्य लक्ष्यों में से एक, थाइमिडिलेट सिंथेटेज़ जीन के बढ़ाने वाले क्षेत्र का प्रवर्धन, इस एंजाइम की बढ़ी हुई अभिव्यक्ति और दोबारा होने के उच्च जोखिम से जुड़ा है।

तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया का उपचार

नए चिकित्सीय नियमों का उद्भव अक्सर उन व्यक्तिगत कारकों के पूर्वानुमानित महत्व को समाप्त कर देता है जो अतीत में महत्वपूर्ण थे। इस प्रकार, परिपक्व बी-सेल इम्युनोफेनोटाइप (बर्किट ल्यूकेमिया) वाले रोगियों में तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के लिए मानक प्रोटोकॉल के अनुसार उपचार के मामले में बेहद प्रतिकूल पूर्वानुमान था, जबकि बी-सेल गैर-हॉजकिन लिंफोमा (एनएचएल) के लिए प्रोटोकॉल के अनुसार उपचार किया जा सकता है। 70-80% मरीज ठीक हो जाते हैं। कई अध्ययनों में, टी-सेल संस्करण और पुरुष लिंग ने अपना प्रतिकूल पूर्वानुमान संबंधी महत्व खो दिया है।

कोई कम दिलचस्प बात यह नहीं है कि पूर्वव्यापी अध्ययनों से पता चला है कि बाल चिकित्सा प्रोटोकॉल के अनुसार इलाज किए गए 15-20 वर्ष के किशोरों का ईएफएस वयस्क प्रोटोकॉल के अनुसार इलाज किए गए उसी उम्र के रोगियों की तुलना में काफी अधिक है। क्या परिणामों में ये अंतर चिकित्सीय आहार की विशेषताओं को दर्शाते हैं, रोगियों और चिकित्सकों के लिए प्रोटोकॉल की सुविधा, जटिल चिकित्सा करने के लिए बाल चिकित्सा हेमेटोलॉजिस्ट के अधिक प्रशिक्षण, या अन्य कारक अज्ञात हैं।

चिकित्सा के प्रति प्रतिक्रिया

चिकित्सा के प्रति प्रारंभिक प्रतिक्रिया ब्लास्ट कोशिकाओं की आनुवंशिक विशेषताओं, रोगी के शरीर की फार्माकोजेनेटिक और फार्माकोडायनामिक विशेषताओं को दर्शाती है और अलग से अध्ययन किए गए किसी भी अन्य जैविक या नैदानिक ​​​​विशेषताओं की तुलना में अधिक पूर्वानुमानित मूल्य है। इस संबंध में, उच्च स्तर की संवेदनशीलता और विशिष्टता के साथ फ्लो साइटोमेट्री या पोलीमरेज़ चेन रिएक्शन (पीसीआर) का उपयोग करके न्यूनतम अवशिष्ट रोग (एमआरडी) का माप, जिसे पारंपरिक रूपात्मक निदान का उपयोग करके प्राप्त नहीं किया जा सकता है, विशेष महत्व का हो जाता है। विशेष रूप से, इंडक्शन थेरेपी के अंत में एमआरबी स्तर 1% या उससे अधिक या अनुवर्ती अवधि के दौरान 0.1% से अधिक वाले रोगियों में पुनरावृत्ति का जोखिम बहुत अधिक होता है।

एल-एस्पेरेगिनेज एक एंजाइम है जो एक जैव रासायनिक प्रतिक्रिया को उत्प्रेरित करता है जो अमीनो एसिड एस्पेरेगिन को एस्पार्टेट और अमोनिया में परिवर्तित करता है। सामान्य कोशिकाओं में, एक और एंजाइम, एस्पेरेगिन सिंथेटेज़ होता है, जो विपरीत दिशा में प्रतिक्रिया को उत्प्रेरित करता है, एल-एस्पेरेगिन के स्तर को बहाल करता है। L-asparaginase के प्रति लिम्फोब्लास्ट की संवेदनशीलता इन कोशिकाओं में asparagine सिंथेटेज़ की कम गतिविधि के कारण होती है।

चिकित्सा के सिद्धांत

यह मान्यता कि तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया विषम रोगों का एक समूह है, ने इम्यूनोफेनोटाइप, साइटोजेनेटिक निष्कर्षों और जोखिम समूह के आधार पर विभेदित उपचार के विकास को जन्म दिया है। वर्तमान में, बर्किट का ल्यूकेमिया तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया का एकमात्र उपप्रकार है जिसका इलाज बी-सेल एनएचएल के उपचार के लिए उपयोग किए जाने वाले छोटे, गहन कार्यक्रमों से किया जाता है। अन्य सभी विकल्पों के लिए, विशिष्ट चिकित्सीय दृष्टिकोण अलग-अलग होते हैं, लेकिन आवश्यक रूप से छूट को शामिल करना, उसके बाद समेकन (तीव्र) चिकित्सा, और फिर दीर्घकालिक रखरखाव चिकित्सा का उद्देश्य ल्यूकेमिक कोशिकाओं के अवशिष्ट पूल को खत्म करना होता है।

न्यूरोल्यूकेमिया की रोकथाम मौलिक महत्व की है। यह उपचार के पहले दिन से शुरू होता है, जिसकी तीव्रता और अवधि पुनरावृत्ति के जोखिम की डिग्री, प्रणालीगत उपचार की मात्रा और कपाल विकिरण का उपयोग करने का इरादा है या नहीं, से निर्धारित होती है।

तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया में छूट की प्रेरण

छूट को शामिल करने का लक्ष्य ल्यूकेमिक कोशिकाओं के प्रारंभिक द्रव्यमान का कम से कम 99% उन्मूलन करना, सामान्य हेमटोपोइजिस और रोगी की सामान्य दैहिक स्थिति को बहाल करना है। थेरेपी के इस चरण में लगभग हमेशा कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (प्रेडनिसोलोन या डेक्सामेथासोन), विन्क्रिस्टिन, और कम से कम एक अन्य दवा (आमतौर पर एल-एस्परगिनेज और/या एक एंथ्रासाइक्लिन) शामिल होती है। बच्चों में पुनरावर्तन का जोखिम अधिक या बहुत अधिक होता है और लगभग हमेशा सभी वयस्कों को 4 या अधिक दवाएं दी जाती हैं। आधुनिक चिकित्सा 98% बच्चों और 85% वयस्कों में पूर्ण छूट की अनुमति देती है।

साहित्य इस उम्मीद में इंडक्शन थेरेपी को तेज करने के प्रयासों का वर्णन करता है कि तेजी से ट्यूमर में कमी से दवा प्रतिरोध के विकास को रोका जा सकता है और अंतिम परिणाम में सुधार हो सकता है। जैसा कि यह निकला, मानक जोखिम वाले तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले बच्चों के लिए गहन प्रेरण पूरी तरह से अनावश्यक है, अगर उन्हें पर्याप्त पोस्ट-प्रेरण चिकित्सा प्राप्त होती है। इसके अलावा, बहुत आक्रामक इंडक्शन थेरेपी के परिणामस्वरूप वास्तव में रोगियों में विषाक्त मृत्यु बढ़ सकती है। यह स्पष्ट नहीं है कि साइक्लोफॉस्फेमाईड, उच्च खुराक वाली साइटाराबिन, या एन्थ्रासाइक्लिन को शामिल करना उचित है या नहीं।

यह सुझाव दिया गया है कि रक्त-मस्तिष्क बाधा की बढ़ती पैठ और प्रेरण और पोस्ट-प्रेरण चिकित्सा में उपयोग किए जाने पर डेक्सामेथासोन का लंबा आधा जीवन प्रेडनिसोलोन की तुलना में न्यूरोल्यूकेमिया और प्रणालीगत प्रभाव का बेहतर नियंत्रण प्रदान करता है। कई बाल चिकित्सा अध्ययनों ने विश्वसनीय रूप से ईएफएस में सुधार दिखाया है जब प्रेडनिसोलोन के बजाय डेक्सामेथासोन का उपयोग किया जाता है। यह स्थिति स्पष्ट नहीं है. रूस में मल्टीसेंटर अध्ययन ALL-MB-91/ALL-BFM-90 के दौरान, यह दिखाया गया कि 10-18 वर्ष के किशोरों में, 1-9 वर्ष के बच्चों के विपरीत, डेक्सामेथासोन के प्रति ब्लास्ट कोशिकाओं की संवेदनशीलता प्रेडनिसोलोन से भी बदतर है। वर्षों पुराने, जिनकी संवेदनशीलता दोनों स्टेरॉयड के समान है।

एक चयनात्मक टायरोसिन कीनेस अवरोधक, इमैटिनिब मेसाइलेट (ग्लीवेक) की खोज, विशेष रूप से बुजुर्ग रोगियों में बीसीआर-एबीएल सकारात्मक तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के उपचार में कुछ आशाएँ प्रदान करती है। मोनोथेरेपी के रूप में या संयोजन आहार के हिस्से के रूप में इमैटिनिब का उपयोग काफी सफल रहा है, हालांकि, निश्चित निष्कर्ष निकालना जल्दबाजी होगी।

छूट का समेकन

सामान्य हेमटोपोइजिस की बहाली के बाद, जिन रोगियों ने छूट प्राप्त कर ली है, उन्हें समेकन चिकित्सा प्राप्त होती है। आमतौर पर, बच्चों में 6-मर्कैप्टोप्यूरिन प्लस उच्च खुराक मेथोट्रेक्सेट या दीर्घकालिक एल-एस्पेरेगिनेज थेरेपी और रीइंडक्शन थेरेपी का उपयोग किया जाता है। एक आहार का उपयोग दूसरे के उपयोग को रोकता है, और उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए दोनों के संयोजन का उपयोग किया जाता है।

मेथोट्रेक्सेट की उच्च खुराक टी-एक्यूट लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले रोगियों में उपचार के परिणामों में सुधार करती है। ये निष्कर्ष बी-तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया की तुलना में टी-तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के मामलों में ब्लास्ट कोशिकाओं में मेथोट्रेक्सेट पॉलीग्लूटामेट्स (सक्रिय मेटाबोलाइट्स) के कम संचय के अनुरूप हैं, और इसलिए टी-तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया में पर्याप्त चिकित्सीय प्रभाव के लिए उच्च दवा सांद्रता की आवश्यकता होती है। ल्यूकेमिया. काइमेरिक TEL-AML1 या E2A-PBX1 जीन वाली ब्लास्ट कोशिकाएं अन्य आनुवंशिक दोषों की तुलना में पॉलीग्लूटामेट को अधिक खराब तरीके से जमा करती हैं, जिससे पुष्टि होती है कि इन जीनोटाइप के लिए मेथोट्रेक्सेट की खुराक में वृद्धि की सलाह दी जाती है।

न्यूनतम अवशिष्ट रोग (एमआरडी) स्तर< 10-4, верифицированный с помощью проточной цитометрии, соответствует расчетному количеству бластных клеток у пациента < 108. Этого порога уже через 2 недели лечения достигают 49% пациентов, в конце индукции (через 6 недель) – еще 26%. Данный уровень МРБ в конце индукции ассоциируется с хорошим прогнозом.

तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के उपचार के लिए एक अनूठी दवा एल-एस्परगिनेज है (चित्र 2)। समेकन में एल-एस्पेरेगिनेज का गहन उपयोग अपेक्षाकृत कम चिकित्सीय मृत्यु दर के साथ उत्कृष्ट परिणाम देता है। ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स के समानांतर प्रेरण में इस एंजाइम का उपयोग कम वांछनीय है, क्योंकि यह कुछ रोगियों में थ्रोम्बोटिक जटिलताओं और हाइपरग्लेसेमिया से जुड़ा हुआ है। एल-एस्पेरेगिनेज के कई रूप चिकित्सीय प्रयोजनों के लिए उपलब्ध हैं, प्रत्येक एक व्यक्तिगत फार्माकोकाइनेटिक प्रोफ़ाइल और विभिन्न खुराक आहार के साथ। ल्यूकेमिया नियंत्रण के संबंध में, एल-एस्पेरेगिनेज थेरेपी की खुराक की तीव्रता और अवधि इस्तेमाल की जाने वाली दवा के प्रकार से अधिक महत्वपूर्ण है। डाना फार्बर 91-01 अध्ययन में एल-एस्परगिनेज (ई. कोली या इरविनिया क्रिसेंथेमी) के दो रूपों में से एक प्राप्त करने वाले रोगियों के बीच उपचार के परिणामों में कोई अंतर नहीं पाया गया। उसी समय, जब एल-एस्परगिनेज के साथ उपचार की अवधि 26-30 सप्ताह से कम हो गई तो पूर्वानुमान खराब हो गया।

रीइंडक्शन छूट के पहले कुछ महीनों के दौरान इंडक्शन थेरेपी की पुनरावृत्ति है, जो तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के उपचार के लिए कई प्रोटोकॉल का एक अनिवार्य घटक है।

तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के लिए हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण (एचएससीटी)।

एलोजेनिक एचएससीटी एक आवश्यक उपचार विकल्प है। तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया से पीड़ित केवल 30-40% वयस्कों को मानक कीमोथेरेपी के साथ दीर्घकालिक रोग-मुक्त अस्तित्व प्राप्त होता है, जबकि एलोजेनिक एचएससीटी के साथ 45-75% वयस्क होते हैं। प्रत्यारोपण के लिए रोगियों के चयन और उनकी कम संख्या के कारण इन परिणामों की व्याख्या जटिल है।

एलोजेनिक एचएससीटी उन बच्चों और वयस्कों के लिए प्रभावी है, जिनमें पुनरावृत्ति का खतरा अधिक है, जैसे कि पीएच-पॉजिटिव तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया या उपचार के लिए खराब प्रारंभिक प्रतिक्रिया वाले लोग। एचएससीटी टी(4;11) ट्रांसलोकेशन के साथ तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले वयस्कों में नैदानिक ​​​​परिणामों में सुधार करता प्रतीत होता है, लेकिन इस जीनोटाइप वाले शिशुओं को प्रत्यारोपण से लाभ होता है या नहीं यह स्पष्ट नहीं है। हाल के अध्ययनों से पता चला है कि वयस्कों में, किसी असंबंधित दाता या गर्भनाल रक्त स्टेम कोशिकाओं से प्रत्यारोपण, संबंधित प्रत्यारोपण से प्राप्त परिणामों के समान परिणाम देता है।

तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के लिए रखरखाव चिकित्सा

तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले मरीजों को आमतौर पर दीर्घकालिक रखरखाव चिकित्सा की आवश्यकता होती है। इसकी अवधि 18 से घटाकर 12 माह करने का प्रयास। या इसकी तीव्रता को सीमित करने से बच्चों और वयस्कों दोनों में खराब परिणाम सामने आए। इस तथ्य के बावजूद कि कम से कम ? तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले मरीज़ 12 महीनों में ठीक हो सकते हैं। उपचार, वर्तमान में उनकी संभावित पहचान करना असंभव है। इस प्रकार, सभी रोगियों को कम से कम 2 साल की रखरखाव चिकित्सा प्राप्त करने के लिए मजबूर किया जाता है।

सप्ताह में एक बार मेथोट्रेक्सेट और दैनिक 6-मर्कैप्टोप्यूरिन का संयोजन अधिकांश रखरखाव आहार का आधार बनता है। मेथोट्रेक्सेट और 6-मर्कैप्टोप्यूरिन की खुराक दवाओं की हेमटोलॉजिकल सहनशीलता द्वारा सीमित है। अधिकांश प्रोटोकॉल पूरे उपचार के दौरान परिधीय रक्त ल्यूकोसाइट गिनती को 3.0x109/L से नीचे बनाए रखने की सलाह देते हैं। 6-मर्कैप्टोप्यूरिन का अत्यधिक उपयोग प्रतिकूल है क्योंकि इससे गंभीर न्यूट्रोपेनिया, उपचार में रुकावट और समग्र खुराक की तीव्रता में कमी हो सकती है।

6-मर्कैप्टोप्यूरिन सुबह के बजाय शाम को उपयोग करने पर अधिक प्रभावी होता है, और इसे दूध या डेयरी उत्पादों के साथ नहीं दिया जाना चाहिए जिनमें ज़ैंथिन ऑक्सीडेज होता है, क्योंकि यह एंजाइम दवा को तोड़ देता है। अत्यधिक हेमटोलॉजिकल विषाक्तता वाले रोगियों में जन्मजात थायोप्यूरिन मिथाइलट्रांसफेरेज़ की कमी की पहचान से मेथोट्रेक्सेट की खुराक को सीमित किए बिना 6-मर्कैप्टोप्यूरिन की खुराक को चुनिंदा रूप से कम करना संभव हो जाता है। रक्त में एएलटी और एएसटी के स्तर में वृद्धि, रखरखाव चिकित्सा के दौरान 6-मर्कैप्टोप्यूरिन के मिथाइलेटेड मेटाबोलाइट्स के संचय से जुड़ी एक विशिष्ट समस्या है। उपचार पूरा होने के बाद जटिलता जल्दी से हल हो जाती है और अनुकूल पूर्वानुमान के साथ मेल खाती है। गंभीर यकृत विषाक्तता या वायरल हेपेटाइटिस गतिविधि के लक्षणों की अनुपस्थिति में, आमतौर पर दवा की खुराक कम करने की कोई आवश्यकता नहीं होती है।

न्यूरोल्यूकेमिया की रोकथाम और उपचार

न्यूरोरिलैप्स के जोखिम से जुड़े कारकों में आनुवंशिक परिवर्तन, टी-सेल इम्युनोफेनोटाइप, और मस्तिष्कमेरु द्रव में ल्यूकेमिक कोशिकाओं की उपस्थिति (यहां तक ​​कि दर्दनाक काठ पंचर के दौरान कोशिकाओं के आईट्रोजेनिक प्रवेश के कारण भी) शामिल हैं। क्योंकि कपाल विकिरण तीव्र और दीर्घकालिक जटिलताओं का कारण बन सकता है, जिसमें माध्यमिक ट्यूमर, दीर्घकालिक तंत्रिका-संज्ञानात्मक समस्याएं और एंडोक्रिनोपैथिस शामिल हैं, इसे अक्सर इंट्राथेकल और प्रणालीगत कीमोथेरेपी द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है। अधिकांश प्रोटोकॉल में, उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए अभी भी विकिरण की सिफारिश की जाती है, विशेष रूप से केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की भागीदारी या टी-तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के मामलों में, विशेष रूप से 100 हजार / μl से अधिक के प्रारंभिक हाइपरल्यूकोसाइटोसिस के संयोजन में। कुछ अध्ययनों से पता चला है कि टी-एक्यूट लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले रोगियों के लिए एसओडी को 12 Gy तक और न्यूरोल्यूकेमिया वाले रोगियों के लिए 18 Gy तक कम किया जा सकता है, जिसका अर्थ है कि प्रभावी प्रणालीगत चिकित्सा का उपयोग किया जाता है। हालाँकि, चाहे विकिरण का उपयोग किया जाए या नहीं, इष्टतम इंट्राथेकल थेरेपी आवश्यक है। अभिघातजन्य काठ पंचर से बचना चाहिए, विशेष रूप से पहले पंचर के दौरान जब अधिकांश रोगियों के परिधीय रक्त में ब्लास्ट कोशिकाएं घूम रही होती हैं। वृषण घावों वाले मरीजों को आमतौर पर गोनैडल विकिरण से नहीं गुजरना पड़ता है।

तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के उपचार के लिए बाल चिकित्सा रणनीति, जिसे हमने किशोरों और युवा वयस्कों में परीक्षण किया, काफी सफल साबित हुई, जैसा कि सीआर (87%) की उच्च घटनाओं, 6-वर्षीय समग्र (73%) और घटना से प्रमाणित है। -मुक्त अस्तित्व (64%), साथ ही एक अपेक्षाकृत अनुकूल प्रोफ़ाइल विषाक्त जटिलताओं।

1988 में, अमेरिकी CCG ने 16 से 21 वर्ष की आयु के तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले किशोरों के उपचार में जर्मन प्रोटोकॉल ALL-BFM-76/79 के एक संशोधित संस्करण का उपयोग करने का प्रस्ताव रखा, जिसे उन्होंने "उन्नत BFM" कहा। मूल प्रोटोकॉल की तुलना में, उपचार के पहले वर्ष में विन्क्रिस्टाइन, एल-एस्परगिनेज के प्रशासन की संख्या और कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की कुल खुराक में वृद्धि की गई थी, और मेथोट्रेक्सेट की क्रमिक रूप से बढ़ती खुराक के प्रणालीगत प्रशासन की तकनीक का उपयोग किया गया था (विषाक्तता के लक्षण दिखाई देने तक) ) एंटीडोट ल्यूकोवेरिन के उपयोग के बिना। समवर्ती अमेरिकी वयस्क अध्ययन CALGB 8811 और 9511 के परिणामों के साथ इस प्रोटोकॉल (CCG-1800) की प्रभावशीलता का पूर्वव्यापी तुलनात्मक विश्लेषण ने बाल चिकित्सा आहार का स्पष्ट लाभ दिखाया: 6-वर्षीय EFS 64% बनाम 38% (p)< 0,05) .

लगभग एक साथ, यूरोपीय समूहों द्वारा समान रचनाएँ प्रकाशित की गईं। फ़्रांस में, वयस्क LALA-94 प्रोटोकॉल की तुलना में बाल चिकित्सा FRALLE-93 प्रोटोकॉल का उपयोग करके किशोरों का उपचार प्रदर्शित किया गया: 5-वर्षीय EFS 67% बनाम 41% (p)< 0,05) . В Нидерландах 5-летняя БСВ в случае лечения по педиатрическому протоколу DCOG-ALL составила 69% против 34% (p < 0,05) по взрослым NOVON ALL-5 и 18 . Недавно испанские исследователи опубликовали свои данные по использованию для лечения подростков и молодых взрослых с острый лимфобластный лейкоз педиатрического протокола ALL-96: 6-летняя БСВ – 61%; общая – 69% .

किशोरों और युवा वयस्कों के उपचार में बाल चिकित्सा प्रोटोकॉल का उपयोग करने के सफल अनुभव के आधार पर, हाल के वर्षों में कई प्रासंगिक संभावित अध्ययन शुरू किए गए हैं। विशेष रूप से, दाना-फ़ार्बर कैंसर सेंटर में, DFCI-ALL 00-01 प्रोटोकॉल में 1 से 50 वर्ष की आयु के Ph-नकारात्मक तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले सभी रोगियों को शामिल करना शुरू किया गया, फ्रेंच GRAALL 2003 में - 15 से 60 वर्ष तक।

इस कार्य में, रूस में पहली बार, 18 वर्ष से अधिक आयु के तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले रोगियों के उपचार के लिए बाल चिकित्सा प्रोटोकॉल की नैदानिक ​​प्रभावशीलता का अध्ययन किया गया था, और इन चिकित्सीय प्रौद्योगिकियों के उपयोग की तर्कसंगतता के संबंध में एक वैज्ञानिक औचित्य प्राप्त किया गया था। वयस्क रुधिर विज्ञान सेवाओं के अभ्यास के लिए। हमारे परिणाम संचित अंतरराष्ट्रीय अनुभव के अनुरूप हैं और पुष्टि करते हैं कि बाल चिकित्सा प्रोटोकॉल का उपयोग करके तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले किशोरों और युवा वयस्कों का उपचार वयस्क प्रोटोकॉल की तुलना में अधिक प्रभावी है। इस तथ्य की कोई निश्चित व्याख्या नहीं है। यह माना जाता है कि प्राप्त लाभ उपयोग की जाने वाली एंटी-ल्यूकेमिक दवाओं की अधिक तीव्रता और सीमा के कारण है। वयस्क प्रोटोकॉल विभिन्न आयु के रोगियों के लिए इष्टतम उपचार सहनशीलता पर केंद्रित हैं, जिनमें बुजुर्ग लोग भी शामिल हैं जो संभावित रूप से गहन कीमोथेरेपी के प्रति असहिष्णु हैं। युवा रोगियों को आवश्यक मात्रा में उपचार नहीं मिल पाता है।

संक्षेप में, हमारा डेटा पुष्टि करता है कि मॉस्को-बर्लिन बाल चिकित्सा प्रोटोकॉल कम से कम 40 वर्ष से कम उम्र के युवा रोगियों के लिए एक प्रभावी और सहनीय विकल्प है। किशोरों और युवा वयस्कों में तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के जीव विज्ञान पर डेटा जमा करने और "लक्षित" कम विषाक्त चिकित्सा के तरीकों की खोज के लिए उम्र के क्षेत्र में अनुसंधान जारी रखना आवश्यक है।

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वयस्कों में सभी के उपचार के लिए लगभग सभी आधुनिक प्रोटोकॉल, दुर्लभ अपवादों के साथ, उदाहरण के लिए, हाइपरसीवीएडी, बीएफएम समूह (बर्लिन-फ्रैंकफर्ट-मुंस्टर) के बाल चिकित्सा प्रोटोकॉल के संशोधन पर आधारित हैं। प्रत्येक प्रोटोकॉल उपचार के निम्नलिखित चरणों को अलग करता है: प्रेरण, समेकन, रखरखाव चिकित्सा और न्यूरोल्यूकेमिया की रोकथाम/उपचार। चिकित्सा के चरणों में से एक, विशेष रूप से उच्च जोखिम वाले रोगियों में, बीएमटी है।

प्रेरण

इंडक्शन थेरेपी का लक्ष्य ट्यूमर के द्रव्यमान को कम करना और ब्लास्ट कोशिकाओं को खत्म करना है। इसमें एक प्रीफ़ेज़ और दो प्रेरण चरण होते हैं। प्रीफ़ेज़ के दौरान, परीक्षा प्रक्रिया पूरी हो जाती है और तेजी से ट्यूमर लसीका सिंड्रोम को रोकने के लिए ट्यूमर कोशिकाओं की संख्या में क्रमिक कमी हासिल की जाती है। प्रेडनिसोलोन प्रीफ़ेज़ का एक लक्ष्य इस कॉर्टिकोस्टेरॉइड के प्रति ट्यूमर की संवेदनशीलता का आकलन करना भी था, जो एक पूर्वानुमानित संकेतक हो सकता है, लेकिन कई प्रोटोकॉल इस दृष्टिकोण का उपयोग नहीं करते हैं।

प्रेरण का चरण I चिकित्सा का सबसे महत्वपूर्ण चरण है जो विषाक्त और गंभीर संक्रामक जटिलताओं के उच्च जोखिम से जुड़ा है। इस स्तर पर अधिकांश कीमोथेरेपी कार्यक्रमों में विन्क्रिस्टाइन, एन्थ्रासाइक्लिन (आमतौर पर डोनोरूबिसिन 2 से 4 इंजेक्शन), कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (डेक्सामेथासोन या प्रेडनिसोलोन) शामिल हैं। चरण I प्रेरण में साइक्लोफॉस्फ़ामाइड और शतावरी का उपयोग परिवर्तनशील है।

वयस्कों में प्रेरण अवधि के दौरान मृत्यु दर 5-10% तक पहुंच सकती है, जो कि बच्चों की तुलना में काफी अधिक है (1% से कम)। वयस्कों में ALL के उपचार में एक महत्वपूर्ण चुनौती प्रभावकारिता बनाए रखते हुए इंडक्शन थेरेपी से जुड़ी मृत्यु दर को कम करना है।

प्रेरण के द्वितीय चरण में 6-मर्कैप्टोप्यूरिन, साइक्लोफॉस्फेमाइड, साइटाराबिन शामिल हैं, और पहले चरण के बाद छूट की उपलब्धि की परवाह किए बिना किया जाता है। हालाँकि, दूसरा चरण कम विषैला होता है, और प्रेरण के पहले चरण के बाद छूट की अनुपस्थिति में, आमतौर पर अधिक गहन उपचार की आवश्यकता होती है।

एन्थ्रासाइक्लिन।इंडक्शन थेरेपी में आमतौर पर डोनोरूबिसिन (आमतौर पर) या डॉक्सोरूबिसिन का उपयोग किया जाता है। प्रेरण के दौरान एंथ्रासाइक्लिन की इष्टतम खुराक और खुराक निर्धारित नहीं की गई है। हाइपरसीवीएडी मोड में उपयोग की जाने वाली न्यूनतम खुराक डॉक्सोरूबिसिन 50 मिलीग्राम/एम2 का 1 इंजेक्शन है। GMALL 07/2003 प्रोटोकॉल 45 mg/m2 की खुराक पर डोनोरूबिसिन के 4 इंजेक्शन प्रदान करता है। कुछ अध्ययनों में, डोनोरूबिसिन की एकल खुराक को 60 मिलीग्राम/एम2 तक बढ़ा दिया गया था। एंथ्रासाइक्लिन (3 दिनों के लिए 270 मिलीग्राम/एम2) के गहन आहार का उपयोग करके, एक उच्च छूट दर (93%) प्राप्त की गई थी, लेकिन बड़े बहुकेंद्रीय अध्ययनों में इन आंकड़ों की पुष्टि नहीं की गई है। एंथ्रासाइक्लिन की उच्च खुराक के उपयोग से न्यूट्रोपेनिया की अवधि और गंभीरता और संक्रामक जटिलताओं की घटना बढ़ सकती है। साथ ही, एम. डी. एंडरसन कैंसर सेंटर के अनुभव से पता चलता है कि मल्टी-एजेंट इंडक्शन कीमोथेरेपी के हिस्से के रूप में एंथ्रासाइक्लिन की कम खुराक भी उच्च छूट दर उत्पन्न कर सकती है।

साइक्लोफॉस्फ़ामाइड।इंडक्शन कीमोथेरेपी में साइक्लोफॉस्फेमाईड की भूमिका, विशेष रूप से इंडक्शन के चरण I में, वर्तमान में स्पष्ट रूप से परिभाषित नहीं है। यह दवा हाइपरसीवीएडी प्रोटोकॉल और जीएमएएल समूह के चरण II इंडक्शन प्रोटोकॉल का एक अभिन्न अंग है। उसी समय, इतालवी GIMEMA समूह द्वारा एक यादृच्छिक अध्ययन, जिसमें साइक्लोफॉस्फेमाइड को शामिल किए बिना और उसके बिना तीन-घटक प्रेरण आहार की तुलना की गई, छूट दर (81% और 82%) में अंतर प्रकट नहीं हुआ।

ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स।वर्तमान में, डेक्सामेथासोन का उपयोग अक्सर सभी के उपचार में किया जाता है। बच्चों में प्रेडनिसोलोन और डेक्सामेथासोन की तुलना करने वाले यादृच्छिक परीक्षणों में पाया गया कि डेक्सामेथासोन के उपयोग से पृथक न्यूरोरिलैप्स की दर कम हुई और घटना-मुक्त अस्तित्व में सुधार हुआ। ये विशेषताएं मस्तिष्कमेरु द्रव में डेक्सामेथासोन के बेहतर प्रवेश से जुड़ी हैं। डेक्सामेथासोन के उपयोग का नकारात्मक पक्ष इंडक्शन थेरेपी, मायोपैथी और न्यूरोसाइकिएट्रिक घटनाओं के दौरान मृत्यु का खतरा बढ़ जाना है।

15 से 71 वर्ष की आयु के 325 रोगियों सहित वयस्कों में ALL-4 के एक यादृच्छिक परीक्षण में प्रेडनिसोन थेरेपी की तुलना में डेक्सामेथासोन थेरेपी में कोई लाभ नहीं पाया गया, जिसमें घटना-मुक्त अस्तित्व, न्यूरोरिलैप्स दर और प्रारंभिक मृत्यु दर शामिल है।

एल-एस्पेरेजिनेज और पीईजी-एस्पैराजिनेज।ये दवाएं अधिकांश आधुनिक सभी उपचार प्रोटोकॉल का एक अभिन्न अंग हैं। हालाँकि, L-asparaginase की इष्टतम खुराक और प्रशासन का तरीका अभी तक निर्धारित नहीं किया गया है। दवाओं को प्रेरण और समेकन दोनों चरणों में प्रशासित किया जा सकता है; कुछ प्रोटोकॉल में उनका उपयोग रखरखाव चिकित्सा चरण में भी किया जाता है। इंडक्शन थेरेपी आहार में एल-एस्पेरेगिनेज को शामिल करने से छूट दर प्रभावित नहीं होती है। हालाँकि, L-asparaginase का प्राप्त छूट की अवधि और जीवित रहने पर प्रभाव पड़ता है। CALGB 9511 अध्ययन के अनुसार, जिन वयस्क रोगियों में शतावरी की पर्याप्त कमी हो गई थी, उनमें औसत समग्र और ल्यूकेमिया-मुक्त जीवित रहने का प्रतिशत उन रोगियों की तुलना में सांख्यिकीय रूप से काफी अधिक (2 गुना) था, जिनके शतावरी का स्तर कम नहीं हुआ था।

शतावरी की पर्याप्त कमी प्राप्त करने के लिए, एल-एस्परगिनेज के फार्माकोकाइनेटिक अंतर को ध्यान में रखना आवश्यक है। देशी ई. कोली शतावरी का आधा जीवन 1.1 दिन है, इरविनिया शतावरी 18.5 घंटे है, और पीईजी शतावरी 6 दिन है।

समेकन

सभी पोस्ट-रिमिशन थेरेपी का उद्देश्य ट्यूमर क्लोन का पूर्ण उन्मूलन है। छूट के समेकन में, एक नियम के रूप में, एक चरण में उच्च खुराक कीमोथेरेपी या उपचार की अवधि के कारण खुराक में वृद्धि शामिल होती है और कुछ प्रोटोकॉल में इसे गहनता कहा जाता है। डाइटर हेल्ज़र के अनुसार, समेकन आहार में उच्च खुराक मेथोट्रेक्सेट और साइटोसार को शामिल करने से रोग-मुक्त अस्तित्व 40% से अधिक बढ़ सकता है। इसके अलावा, दवाओं की उच्च खुराक का उपयोग करते समय, रक्त-मस्तिष्क बाधा के माध्यम से उनकी पहुंच बढ़ जाती है और, संभवतः, न्यूरोरिलैप्स की आवृत्ति कम हो जाती है।

आधुनिक प्रोटोकॉल आम तौर पर 6-8 समेकन पाठ्यक्रमों का उपयोग करते हैं, जिनमें से 2-4 में उच्च खुराक वाले मेथोट्रेक्सेट, साइटाराबिन और एल-एस्परगिनेज होते हैं, और 1-2 पुन: प्रेरण ब्लॉक होते हैं। आरा-सी की उच्च खुराक का मतलब है 1 से 3 ग्राम/एम2 की खुराक पर दवा के 4 से 12 इंजेक्शन, और मेथोट्रेक्सेट - 1-1.5 ग्राम/एम2 से 3 ग्राम/एम2 तक। फेनोटाइपिक रूप से परिपक्व बी-एएल में मेथोट्रेक्सेट की उच्च खुराक (5 ग्राम/एम2 तक) का उपयोग किया जा सकता है। आज तक, ऐसा कोई यादृच्छिक अध्ययन नहीं हुआ है जो सभी के साथ वयस्क रोगियों में समेकन पाठ्यक्रमों की इष्टतम संख्या निर्धारित कर सके।

साथ ही, कीमोथेरेपी की उच्च खुराक की भूमिका के महत्व को पूरी तरह नकारने का कोई कारण नहीं है। इस विकल्प के बिना GMALL 01 प्रोटोकॉल ने लगभग 40% 5-वर्षीय उत्तरजीविता हासिल की, इस तथ्य के बावजूद कि सहवर्ती चिकित्सा की संभावना और बीएमटी की उपलब्धता वर्तमान की तुलना में बहुत कम थी। उच्च खुराक कीमोथेरेपी के बिना ALL-MB-91 और ALL-MB-2002 प्रोटोकॉल के अनुसार ALL का इलाज कराने वाले बच्चों की जीवित रहने की दर अधिकांश आधुनिक पश्चिमी प्रोटोकॉल द्वारा स्थापित मानकों को पूरा करती है।

रखरखाव चिकित्सा

रखरखाव चिकित्सा का लक्ष्य बीमारी की पुनरावृत्ति को रोकना है। रखरखाव चिकित्सा दैनिक मर्कैप्टोप्यूरिन और साप्ताहिक मेथोट्रेक्सेट पर आधारित है। कुछ प्रोटोकॉल रखरखाव उपचार में प्रेडनिसोलोन और विन्क्रिस्टिन भी जोड़ते हैं। इस चरण की अवधि 2 वर्ष या उससे अधिक है। फेनोटाइपिक रूप से परिपक्व बी-एएलएल वाले रोगियों में रखरखाव चिकित्सा प्रदान नहीं की जाती है। उन रोगियों में रखरखाव चिकित्सा की आवश्यकता निर्धारित करने वाले सबसे महत्वपूर्ण कारकों में से एक जो एलोजेनिक बीएमटी से नहीं गुजर सकते हैं, एमआरडी की दृढ़ता है।

न्यूरोल्यूकेमिया की रोकथाम

प्रारंभिक न्यूरोल्यूकेमिया औसतन 6% मामलों (1 से 10% तक) में पाया जाता है। न्यूरोल्यूकेमिया वाले मरीजों के उपचार के परिणाम खराब होते हैं और उन्हें एलोजेनिक बीएमटी के संकेत के साथ उच्च जोखिम वाले मरीज माना जाता है। उन्हें सप्ताह में दो बार इंट्राथेकल ट्रिपलेट, प्रारंभिक (आमतौर पर दूसरे प्रेरण चरण में) 18 से 30 Gy की विकिरण चिकित्सा और उच्च खुराक कीमोथेरेपी प्राप्त होती है।

न्यूरोल्यूकेमिया को रोकने का लक्ष्य उन ट्यूमर कोशिकाओं को नष्ट करना है जो रक्त-मस्तिष्क बाधा की उपस्थिति के कारण प्रणालीगत कीमोथेरेपी के लिए दुर्गम हैं। रोकथाम में विकिरण, मेथोट्रेक्सेट, साइटाराबिन और कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का इंट्राथेकल प्रशासन और/या उच्च खुराक वाली प्रणालीगत कीमोथेरेपी (मेथोट्रेक्सेट, साइटाराबिन, मर्कैप्टोप्यूरिन, एल-एस्परगिनेज) भी शामिल हो सकता है। साइटोस्टैटिक्स के इंट्राथेकल प्रशासन और उच्च-खुराक समेकन का उपयोग करते समय न्यूरोरिलैप्स की आवृत्ति 5% से कम है, जबकि प्रोफिलैक्सिस के बिना चिकित्सा के साथ 30% है।

हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण

ऑटोलॉगस एचएससी प्रत्यारोपण।ऑटोलॉगस एचएससी प्रत्यारोपण के साथ मानक कीमोथेरेपी की तुलना करने पर कई यादृच्छिक परीक्षणों में जीवित रहने में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया है। . सभी के लिए ऑटोलॉगस एचएससी प्रत्यारोपण का मुख्य संभावित लाभ चिकित्सा की अवधि में कमी है। यह विकल्प इंडक्शन के बाद कम एमआरबी, एमआरडी-नेगेटिव ग्राफ्ट वाले रोगियों के लिए रुचिकर हो सकता है।

एलोजेनिक संबंधित और पूरी तरह से संगत असंबंधित एचएससी प्रत्यारोपण।ईबीएमटी और सीआईबीएमटीआर रजिस्ट्रियों के अनुसार, पहले छूट में संबंधित एलोजेनिक प्रत्यारोपण के बाद सभी वयस्क रोगियों में समग्र अस्तित्व 48-49% है, दूसरे छूट में - 29-34%। पहली छूट में असंबद्ध प्रत्यारोपण के साथ, जीवित रहने की दर थोड़ी कम है - 42-45%, दूसरी छूट में - 28%। प्रत्यारोपण से जुड़ी मृत्यु दर वर्तमान में संबंधित के लिए 25-30% और असंबंधित बीएमटी के लिए लगभग 32% है।

संगत संबंधित या असंबद्ध दाता से एचएससी के एलोजेनिक प्रत्यारोपण को पीएच-पॉजिटिव एएल वाले रोगियों और निदान के 3-4 महीने बाद उच्च जोखिम समूह के रोगियों के साथ-साथ मानक-जोखिम समूह के रोगियों के लिए पहली छूट में संकेत दिया जाता है। लगातार एमआरडी. दूसरी छूट में, एचएससी प्रत्यारोपण सभी रोगियों में पसंदीदा रणनीति है, क्योंकि बीएमटी के बिना परिणाम असंतोषजनक होते हैं और 5 साल की जीवित रहने की दर 4% से अधिक नहीं होती है।

अपनी समीक्षा में रिचर्ड ए. लार्सन ने कई बड़े परीक्षणों का विश्लेषण किया, जिसमें फ्रांसीसी LALA-87 अध्ययन के परिणाम भी शामिल थे, जिसमें BMT (49%) से गुजरने वाले रोगियों में मानक जोखिम समूह के रोगियों का 10 साल का जीवित रहना जीवित रहने से काफी अलग नहीं था। जिन रोगियों को मानक कीमोथेरेपी (43%) प्राप्त हुई।) और एक सामान्य निष्कर्ष पर पहुंचे - पहले छूट में मानक जोखिम समूह के रोगियों के लिए एलोजेनिक प्रत्यारोपण का संकेत नहीं दिया गया है। यह माना जाना चाहिए कि मानक जोखिम समूह पूर्वानुमानित रूप से विषम है और छूट की दृढ़ता का निर्धारण करने वाला एक महत्वपूर्ण कारक एमआरडी है, जिसका मूल्यांकन आणविक आनुवंशिक तरीकों से किया जाता है। 80% मरीज़, जिनमें समेकन पूरा होने के बाद, आणविक छूट होती है, 5 साल तक जीवित रहते हैं, जबकि एमआरडी के बने रहने पर उनकी संख्या 43% से अधिक नहीं होती है। मानक-जोखिम वाले रोगियों के समूह में, पुनरावृत्ति दर 40-50 तक पहुंच जाती है इस समूह में % और उपचार के परिणाम बेहद खराब हैं। इसलिए, निकट भविष्य में, कम से कम 50% मानक-जोखिम वाले रोगियों को एमआरडी निगरानी के परिणामों के आधार पर पहली छूट में एलोजेनिक एचएससी प्रत्यारोपण के लिए उम्मीदवार माना जाएगा।

गर्भनाल रक्त से एचएससी का हैप्लोआइडेंटिकल प्रत्यारोपण और प्रत्यारोपण।वयस्क रोगियों में, अगुणित प्रत्यारोपण एक प्रायोगिक दृष्टिकोण है, जिसका उपयोग आमतौर पर नैदानिक ​​​​परीक्षणों में रोग के उन्नत चरणों में किया जाता है। वयस्कों में गर्भनाल रक्त प्रत्यारोपण का उपयोग शायद ही कभी किया जाता है, मुख्यतः CD34+ कोशिकाओं की संख्या से जुड़ी सीमाओं के कारण।

पूर्वानुमान कारक

नीचे दी गई तालिका संयुक्त राज्य अमेरिका और यूरोप में अनुसंधान समूहों द्वारा उपयोग किए जाने वाले सबसे आम पूर्वानुमान कारकों का सारांश प्रस्तुत करती है। सबसे महत्वपूर्ण रोगसूचक कारक हैं उम्र, रोग की शुरुआत में ल्यूकोसाइट्स की संख्या, छूट प्राप्त करने के लिए आवश्यक समय और साइटोजेनेटिक विशेषताएं - टी (9;22) की उपस्थिति।

तालिका 11. विभिन्न अध्ययनों के अनुसार सभी के लिए खराब पूर्वानुमान कारक

आयु।संभवतः सबसे महत्वपूर्ण पूर्वानुमान कारक। 30 वर्ष से कम आयु में समग्र जीवित रहने की दर 34-57% है और 50 वर्ष की आयु में घटकर 15-17% हो जाती है। कुछ समूह पहली छूट में बीएमटी के संकेत के रूप में 30-35 वर्ष से अधिक की आयु को परिभाषित करते हैं। लेकिन यह ज्ञात है कि एचएससी प्रत्यारोपण के परिणाम प्राप्तकर्ता की बढ़ती उम्र के साथ भी खराब होते जाते हैं।

ल्यूकोसाइट गिनती.ल्यूकोसाइट्स का उच्च स्तर (30, 50, 100 x10 9 /l से अधिक) न्यूरोरिलैप्स सहित रिलेप्स की उच्च आवृत्ति के साथ जुड़ा हुआ है।

इम्यूनोफेनोटाइप।सभी के लिए सबसे अस्पष्ट पूर्वानुमान कारक। विभिन्न शोध समूह कुछ प्रकार के B-ALL और T-ALL दोनों को पूर्वानुमानित रूप से प्रतिकूल वेरिएंट के रूप में वर्गीकृत करते हैं। परिपक्व कोशिका B-ALL को एक अलग उपचार अवधारणा की आवश्यकता होती है और इस मामले में इसके पूर्वानुमान में सुधार होता है। इस तथ्य के बावजूद कि सीएमएएलएल अध्ययनों में, प्रो-बी-एएलएल और शुरुआती टी-एएलएल को प्रतिकूल रोगसूचक वेरिएंट के रूप में वर्गीकृत किया गया था, एलोजेनिक एचएससी प्रत्यारोपण के बाद, उच्च ल्यूकोसाइटोसिस के साथ सामान्य बी-एएलएल और प्री-बी-एएलएल के लिए सबसे खराब परिणाम प्राप्त हुए थे। यह पूर्वानुमान पर इम्युनोफेनोटाइप के अपेक्षाकृत सशर्त प्रभाव को इंगित करता है।

वर्तमान में, पोस्ट-रिमिशन थेरेपी के लिए दो मुख्य रणनीतियों का उपयोग किया जाता है: कीमोथेरेपी और हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण के साथ कीमोथेरेपी का संयोजन, जिसमें एलोजेनिक प्रत्यारोपण का लाभ होता है।

बड़े CALGB अध्ययन ने इंटरमीडिएट (विस्तारित जलसेक के रूप में 1-5 दिन 400 मिलीग्राम/एम2) और मानक (100 मिलीग्राम) की तुलना में HiDAC के 4 पाठ्यक्रमों (दिन 1, 3, 5 पर हर 12 घंटे में 3 ग्राम/एम2) के लाभ का प्रदर्शन किया। /एम2 एम2 आईवी 1-5 दिन पर) सीबीएफ जीन असामान्यताओं वाले रोगियों में और, कुछ हद तक, सामान्य कैरियोटाइप वाले रोगियों में। उच्च खुराक समेकन के साथ सीबीएफ असामान्यताएं (इनव (16); टी (8; 21)) वाले रोगियों के समूह में 5 साल की रोग-मुक्त उत्तरजीविता मानक उपचार के साथ 16% की तुलना में 78% थी। सामान्य कैरियोटाइप के साथ, अंतर क्रमशः 40% और 20% थे, एक ही समूह ने सीबीएफ असामान्यताओं (अंग्रेजी कोरबाइंडिंग कारक से) वाले रोगियों में एकल कोर्स की तुलना में हाईडीएसी के 3 पाठ्यक्रमों की श्रेष्ठता का प्रदर्शन किया। रोगियों के इस समूह में, के रूप में कोई अन्य हस्तक्षेप नहीं गहन समेकन को 3 से 8 पाठ्यक्रमों तक बढ़ाना, अन्य कीमोथेरेपी एजेंटों को जोड़ना और ऑटोलॉगस या एलोजेनिक एचएससी प्रत्यारोपण साइटोसार की उच्च खुराक के साथ मोनोथेरेपी से बेहतर नहीं है

हालाँकि, सीबीएफ समूह विषम है और अन्य आनुवंशिक असामान्यताओं, जैसे सी-किट या ईवीआई 1 उत्परिवर्तन की उपस्थिति में, पुनरावृत्ति का खतरा होता है।

संगत दाता की उपस्थिति में सीबीएफ असामान्यताओं वाले रोगियों में, पोस्ट-रिमिशन थेरेपी का इष्टतम तरीका एलोजेनिक एचएससी प्रत्यारोपण है, जो आमतौर पर समेकन के पहले कोर्स के बाद किया जाता है। दाता की अनुपस्थिति में, रोगियों को कीमोथेरेपी से गुजरना पड़ता है जिसका उद्देश्य छूट को मजबूत करना है। वर्तमान में, इस बात पर कोई सहमति नहीं है कि 45 वर्ष से कम आयु के रोगियों में कौन सा आहार और कितने पाठ्यक्रम समेकन के लिए इष्टतम हैं।

एएमएल 8बी अध्ययन ने साबित किया कि 46-60 वर्ष की आयु के रोगियों में, उच्च खुराक समेकन से 4 साल की जीवित रहने की दर में वृद्धि नहीं हुई, जो कि गहन समूह में 32% और मानक समूह में 34% थी (पी = 0.29) . गहन समूह में, मानक समूह (75% बनाम 55%) की तुलना में पुनरावृत्ति दर कम थी, लेकिन उपचार-संबंधी मृत्यु दर अधिक थी (22% बनाम 3%)। यही कारण है कि पुनरावृत्ति दर में कमी से गहन समेकन समूह में समग्र अस्तित्व में वृद्धि नहीं हुई।

युवा रोगियों में, विशेष रूप से सामान्य कैरियोटाइप के साथ और प्रतिकूल आणविक आनुवंशिक मार्करों के बिना, उच्च खुराक समेकन, विशेष रूप से साइटोसार की उच्च खुराक के उपयोग के साथ, अधिकांश सहकारी समूहों द्वारा उपयोग किया जाता है, लेकिन इसके परिणाम असंतोषजनक रहते हैं और पुनरावृत्ति का एक उच्च जोखिम बना रहता है .

प्रोटोकॉल के परिणाम जो साइटाराबिन की उच्च खुराक का उपयोग नहीं करते हैं, उन अध्ययनों से काफी तुलनीय हैं जो ऐसा करते हैं। एक जापानी अध्ययन के अनुसार, रखरखाव चिकित्सा के बिना मानक समेकन के चार पाठ्यक्रमों के बाद, 5 साल की समग्र जीवित रहने की दर 52.4% थी। उच्च खुराक समेकन का उपयोग करते हुए एक जर्मन अध्ययन में, 5 साल की समग्र जीवित रहने की दर 44.3% थी। अध्ययन के नतीजे समेकन में उपयोग की जाने वाली खुराक और दवाओं, या पाठ्यक्रमों की संख्या से प्रभावित नहीं होते हैं, बल्कि प्रत्यारोपण गतिविधि से प्रभावित होते हैं।

फ़िनिश समूह के एक अध्ययन से पता चला है कि गहन समेकन के दो या छह पाठ्यक्रमों के बाद 5 साल की समग्र और रोग-मुक्त उत्तरजीविता तुलनीय थी।

इस प्रकार, उच्च और मध्यवर्ती जोखिम समूह के रोगियों में, एचएससी के एलोजेनिक प्रत्यारोपण की संभावना के अभाव में, समेकन कम से कम दो पाठ्यक्रमों में किया जाता है। ज्यादातर मामलों में, सामान्य कैरियोटाइप वाले और खराब पूर्वानुमान के अतिरिक्त आणविक मार्करों के बिना युवा रोगियों को छोड़कर, मानक-खुराक आहार का उपयोग किया जा सकता है।

जीसीएस के ऑटोलॉगस प्रत्यारोपण का उपयोग संगत दाता की अनुपस्थिति में मध्यवर्ती साइटोजेनेटिक जोखिम समूह के रोगियों में समेकन के एक तत्व के रूप में या "एलोजेनिक प्रत्यारोपण के लिए पुल" के रूप में किया जा सकता है। ट्यूमर की कम रसायन संवेदनशीलता (प्रेरण के पूरा होने के बाद छूट की कमी) और प्रतिकूल साइटोजेनेटिक असामान्यताओं की उपस्थिति के मामले में, ऑटोलॉगस जीसीएस प्रत्यारोपण के परिणाम मानक कीमोथेरेपी से भिन्न नहीं होते हैं।

AML96 अध्ययन में दिलचस्प आंकड़े प्राप्त हुए। ऑटोलॉगस प्रत्यारोपण के बाद मध्यवर्ती-जोखिम समूह (पोस्ट-रिमिशनट्रीटमेंटस्कोरग्रुप) के रोगियों में जीवित रहने की दर 62% थी और यह न केवल कीमोथेरेपी समूह (41%) से अधिक थी, बल्कि एलोजेनिक एचएससी प्रत्यारोपण वाले रोगियों के समूह (44%) से भी अधिक थी।

कैंसरएंडल्यूकेमियाग्रुपबी यादृच्छिक परीक्षण के अनुसार, बुजुर्ग मरीजों में, साइटोसर की खुराक बढ़ाने से प्रतिक्रिया में सुधार नहीं होता है और साइड इफेक्ट्स की घटनाएं बढ़ जाती हैं, खासकर न्यूरोटॉक्सिक। बुजुर्ग रोगियों में उपचार के बाद की चिकित्सा पर फिलहाल कोई सहमति नहीं है। मुद्दा मुख्य रूप से सामान्य स्थिति और सहरुग्ण स्थिति के आधार पर व्यक्तिगत रूप से तय किया जाता है, और विकल्प एचएससी के एलोजेनिक प्रत्यारोपण से लेकर कम तीव्रता वाली कंडीशनिंग तक प्रशामक चिकित्सा या विशिष्ट उपचार के बिना पर्याप्त देखभाल तक भिन्न हो सकता है।

गंभीर बीमारी के मामले में, चिकित्सा को अवधियों में विभाजित किया गया है: सक्रिय चिकित्सा के आवधिक पाठ्यक्रमों के साथ छूट, समेकन, रखरखाव उपचार को शामिल करना (विशेष रूप से, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के घावों की रोकथाम)। ऐसे कई थेरेपी कार्यक्रम हैं, जिनका वर्णन पाठ्यपुस्तक में नहीं किया जा सकता है, और उनके बारे में अतिरिक्त साहित्य में पढ़ा जाना चाहिए।

आधुनिक बाल चिकित्सा ऑन्कोहेमेटोलॉजी का मुख्य सिद्धांत एएल वाले रोगियों को जोखिम समूहों में विभाजित करना है और इसलिए तीव्र अवधि में और छूट प्राप्त करते समय चिकित्सा की अलग-अलग तीव्रता होती है। (तालिका 203)

सभी। विमुद्रीकरण के चरण में कीमोथेरेपी का आधार विभिन्न "लंबे समय तक" या "ब्लॉक" आहार के रूप में एल-एस्परगिनेज, कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (प्रेडनिसोन या डेक्सामेथासोन), विन्क्रिस्टिन, एंथ्रासाइक्लिन एंटीबायोटिक दवाओं का संयोजन है। बड़े यादृच्छिक परीक्षणों के अनुसार, विभिन्न आहार लगभग 85-95% प्राथमिक छूट प्रदान करते हैं।

तालिका 203 तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के लिए GALGB कीमोथेरेपी कार्यक्रम कुंआ ड्रग्स कोर्स 1: इंडक्शन (4 सप्ताह) साइक्लोफॉस्फ़ामाइड 1200 मिलीग्राम/एम2 IV, दिन 1 डोनोरूबोमाइसिन 45 मिलीग्राम/एम2 IV, दिन 1, 2, 3 विन्क्रिस्टाइन 1.5 मिलीग्राम/एम2 IV, दिन 1, 8, 15, 22 प्रेडनिसोलोन 60 मिलीग्राम/एम2 मौखिक रूप से, दिन 1-21 एल-एस्पेरेजिनेज 6000 यू/एम2 सूक्ष्म रूप से, दिन 5, 8,11,15,18, 22 कोर्स II: प्रारंभिक तीव्रता (4 सप्ताह, 1 बार दोहराएँ) मेथोट्रेक्सेट 0.2 मिलीग्राम/किग्रा एंडोलुम्बरली, दिन 1 साइक्लोफॉस्फ़ामाइड 1000 मिलीग्राम/एम2 IV, दिन 1 6-मर्कैप्टोप्यूरिन 60 मिलीग्राम/एम2 मौखिक रूप से, दिन 1-14 साइटाराबिन 75 मिलीग्राम/एम2 सूक्ष्म रूप से, दिन 1-4, 8-11 विन्क्रिस्टाइन 1.5 मिलीग्राम/एम2, IV, दिन 15, 22 एल-एस्पेरेजिनेज 6000 यू/एम2 चमड़े के नीचे, दिन 15, 18, 22, 25 कोर्स III: न्यूरोल्यूकेमिया की रोकथाम और संभोग रखरखाव चिकित्सा (12 सप्ताह) सिर का विकिरण 24 Gy, दिन 1-12 मेथोट्रेक्सेट 0.2 मिलीग्राम/किग्रा एंडोलुम्बरली, दिन 1, 8, 15, 22, 29 6-मर्कैप्टोप्यूरिन 60 मिलीग्राम/एम2 मौखिक रूप से, दिन 1-70 मेथोट्रेक्सेट 20 मिलीग्राम/एम2 मौखिक रूप से, दिन 36, 43,50, 57, 64 कोर्स IV: देर से गहनता (8 सप्ताह) डॉक्सोरूबोमाइसिन 30 मिलीग्राम/एम2 IV, दिन 1, 8, 15 विन्क्रिस्टाइन 1.5 मिलीग्राम/एम2 IV, दिन 1, 8, 15 1-14 दिनों पर डेक्सामेथासोन 10 मिलीग्राम/एम2 मौखिक रूप से साइक्लोफॉस्फ़ामाइड 1000 मिलीग्राम/एम2 IV, दिन 29 6-थियोगुआनिन 60 मिलीग्राम/एम2 मौखिक रूप से, 29-42 दिन साइटाराबिन 75 मिलीग्राम/एम2 सूक्ष्म रूप से, दिन 29-32, 36-39 कोर्स V: दीर्घकालिक रखरखाव चिकित्सा (निदान और उपचार शुरू होने से 24 महीने तक) विन्क्रिस्टाइन 1.5 मिलीग्राम/एम2 IV, प्रत्येक चौथे सप्ताह का पहला दिन प्रेडनिसोलोन 60 मिलीग्राम/एम2 मौखिक रूप से, हर चौथे सप्ताह के 1-5 दिन 6-मर्कैप्टोप्यूरिन 60 मिलीग्राम/एम2 मौखिक रूप से, दिन 1-28 मेथोट्रेक्सेट 20 मिलीग्राम/एम2 मौखिक रूप से, दिन 1, 8, 15, 22

एक उदाहरण के रूप में, हम जीएएलजीबी प्रोग्राम (यूएसए) देते हैं, जो लिम्फोब्लास्टिक कोशिकाओं और जोखिम समूहों के इम्यूनोफेनोटाइप को ध्यान में रखे बिना थेरेपी के लिए डिज़ाइन किया गया है, हालांकि सभी रोगियों के इलाज के लिए "स्वर्ण मानक" जर्मन हेमटोलॉजिस्ट बीएफएम के कार्यक्रम हैं, जो इन परिस्थितियों को ध्यान में रखते हैं और हमारे देश में बाल चिकित्सा ऑन्कोहेमेटोलॉजिस्टों को अच्छी तरह से ज्ञात हैं।

ओनएलएल. प्रोफेसर द्वारा प्रस्तावित उपचार कार्यक्रम. ओएमएल-बीएफएम-87 में जी. ए. शेलॉन्ग में शामिल हैं:

छूट की प्रेरण - साइटोसार (साइटोसिन अरेबिनोसाइड) 48 घंटों के लिए अंतःशिरा में, प्रति दिन 100 मिलीग्राम/एम2 की खुराक पर, पहले दिन की सुबह से तीसरे दिन की सुबह तक और फिर एक खुराक पर साइटोसार का 12 गुना प्रशासन तीसरे दिन की सुबह से आठवें दिन की शाम तक, 30 मिनट के लिए प्रति दिन 100 मिलीग्राम/एम2; डोनोरूबोमाइसिन 30 मिनट से अधिक समय तक अंतःशिरा में, हर 12 घंटे में 30 मिलीग्राम/एम2 की खुराक पर, 3-5 दिन; 150 मिलीग्राम/एम2 की खुराक पर सुबह 1 घंटे के लिए वेपेसिड, 6-8 दिन; पहले दिन एंडोलुम्बरली साइटोसार (1 वर्ष तक - 20 मिलीग्राम; 1-2 वर्ष तक - 26 मिलीग्राम; 2-3 वर्ष - 34 मिलीग्राम; 3 वर्ष से अधिक - 40 मिलीग्राम)। 15वें दिन, एक स्टर्नल पंचर किया जाता है और यदि हेमटोपोइजिस गंभीर रूप से दबा हुआ है (5% से कम विस्फोट), तो हेमटोपोइजिस बहाल होने तक उपचार रोक दिया जाता है।

समेकन - प्रेडनिसोलोन मौखिक रूप से प्रतिदिन 40 मिलीग्राम/एम2 की खुराक पर 1 से 28वें दिन तक, इसके बाद 9 दिनों तक वापसी; 6-थियोगुआनिन मौखिक रूप से 60 मिलीग्राम/एम2, दिन 1-28; 1, 8, 15-22 दिनों पर 1.5 मिलीग्राम/एम2 की खुराक पर विन्क्रिस्टाइन अंतःशिरा बोलस; 1, 8, 15, 22 दिनों में 30 मिलीग्राम/एम2 की खुराक पर एक घंटे के लिए एड्रियामाइसिन अंतःशिरा में; 3-6, 10-13, 17-20, 24-27 दिनों पर साइटोसार अंतःशिरा बोलस 75 मिलीग्राम/एम2; 1 और 15 दिनों में आयु-विशिष्ट खुराक में साइटोसार एंडोलुम्बरली। यह समेकन का चरण I है और एक छोटे (कई दिन) ब्रेक के बाद, चरण II शुरू होता है - 29 से 43 दिनों तक मौखिक रूप से प्रतिदिन 60 मिलीग्राम/एम2 की खुराक पर 6-थियोगुआनिन; 31-41 दिनों पर साइटोसार अंतःशिरा बोलस 75 मिलीग्राम/एम2; 29-43 दिनों पर 200 मिलीग्राम/एम2 की खुराक पर 1 घंटे के लिए साइक्लोफॉस्फेमाइड अंतःशिरा में; 29वें और 43वें दिन एंडोलुम्बरली आयु-संबंधित खुराक में साइटोसार। गहनता I और II में पहले दिन की सुबह से तीसरे दिन की शाम तक हर 12 घंटे में 3 ग्राम/एम2 की खुराक पर साइटोसार का 3 घंटे का प्रशासन शामिल है; 2-5 दिनों पर साइटोसार के प्रशासन से 1 घंटे पहले, प्रति दिन 1 घंटे 125 मिलीग्राम/एम2 के लिए वेपेसिड अंतःशिरा में दिया जाता है।

रखरखाव चिकित्सा गहनता ब्लॉक II की समाप्ति के बाद शुरू होती है और इसमें शामिल हैं: 6-थियोगुआनिन - प्रतिदिन मौखिक रूप से 40 मिलीग्राम/एम2, साइटोसार - लगातार 4 दिनों तक हर 4 सप्ताह में 40 मिलीग्राम/एम2 (ल्यूकोसाइट गिनती 2000 प्रति μl से अधिक के साथ - खुराक का 100%, μl में 1000 से 2000 तक - खुराक का 50%, और यदि μl में 1000 से कम - निर्धारित नहीं)। इस अवधि के दौरान अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण के मुद्दे पर विचार किया जाता है।

प्रोमाइलोसाइटिक माइलॉयड ल्यूकेमिया को वर्तमान में ऑल-ट्रांस-रेटिनोइक एसिड के प्रशासन द्वारा ठीक किया जा सकता है, जो ब्लास्ट कोशिकाओं की परिपक्वता को बढ़ावा देता है। बेशक, यह तभी संभव है जब मरीज को डीआईसी संकट (ताजा जमे हुए प्लाज्मा का आधान और फिर कम आणविक भार हेपरिन, लेकफेरेसिस, प्लास्मफेरेसिस, जलसेक थेरेपी, आदि) से बाहर लाया गया हो। 90 के दशक में ल्यूकेमिया में यह एक बड़ी उपलब्धि है। 45 मिलीग्राम/एम2/दिन की खुराक पर केवल ट्रांस-रेटिनोइक एसिड (एटीआरए; रूस में वे वेसानॉइड दवा का उपयोग करते हैं) के डेरिवेटिव का उपयोग करने पर छूट लगभग 3.5 महीने तक रहती है। यदि चिकित्सा की शुरुआत में रोगी की ल्यूकोसाइट गिनती> 5x109/ है एल, फिर एटीआरए के समानांतर "7 + 3" कार्यक्रम आयोजित करता है - साइटोसार का 7-दिवसीय कोर्स (दिन में 100 मिलीग्राम/एम2 2 बार) और डोनोरूबोमाइसिन का 3-दिवसीय कोर्स (60 मिलीग्राम/एम2 आई.वी.)। छूट प्राप्त करने के बाद, छूट समेकन के 2 पाठ्यक्रमों का उपयोग किया जाता है, और फिर बी-मर्कैप्टोप्यूरिन + मेथोट्रेक्सेट थेरेपी 2 साल के लिए की जाती है (तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया में) एटीआरए (45 मिलीग्राम / एम 2 / दिन) के पाठ्यक्रम के साथ हर 3 महीने में 15 दिन .

साइटोस्टैटिक थेरेपी की जटिलताओं को विशिष्ट और गैर-विशिष्ट में विभाजित किया जा सकता है। कुछ साइटोस्टैटिक दवाएं विशिष्ट जटिलताओं का कारण बनती हैं: विन्क्रिस्टाइन - न्यूरोटॉक्सिसिटी (न्यूरिटिस, पक्षाघात, गतिभंग, अंधापन), एंटीडाययूरेटिक हार्मोन के अपर्याप्त स्राव का सिंड्रोम, खालित्य; रूबोमाइसिन - कार्डियोटॉक्सिसिटी (कार्डियोमायोपैथी - टैचीकार्डिया, ट्रॉफिक ईसीजी परिवर्तन, सांस की तकलीफ, रक्तचाप में गिरावट); शतावरी - एनाफिलेक्टिक शॉक, यकृत क्षति (लिपिडोसिस), अग्न्याशय, केटोएसिडोसिस सहित एलर्जी प्रतिक्रियाएं; साइक्लोफॉस्फ़ामाइड - रक्तस्रावी सिस्टिटिस, विषाक्त हेपेटाइटिस, एंटीडाययूरेटिक हार्मोन के अपर्याप्त स्राव का सिंड्रोम।

साइटोस्टैटिक थेरेपी की गैर-विशिष्ट जटिलताएँ संक्रामक और गैर-संक्रामक हो सकती हैं। गैर-संक्रामक जटिलताओं को साइटोस्टैटिक रोग शब्द के अंतर्गत संयोजित किया जाता है। इसके सबसे महत्वपूर्ण लक्षण सामान्य हेमटोपोइजिस (गंभीर ग्रैनुलोसाइटोपेनिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और एनीमिया), गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल घावों (साइटोस्टैटिक्स और कवक, वायरस, बैक्टीरिया दोनों के कारण होने वाला स्टामाटाइटिस), साइटोटॉक्सिक एंटरोपैथी (एंटराइटिस या कोलाइटिस की प्रबलता के साथ), यकृत क्षति (विषाक्त) का निषेध है। -एलर्जिक हेपेटाइटिस, हेपेटिक डिस्ट्रोफी), हृदय (कार्डियोमायोपैथी), फेफड़े (साइटोस्टैटिक न्यूमोपैथी, न्यूमोसिस्टिस निमोनिया), गुर्दे (अंतरालीय घाव, यूरिक एसिड के साथ नलिकाओं में रुकावट), तंत्रिका तंत्र (एन्सेफैलोपैथी, उदासीनता सिंड्रोम के रूप में प्रकट, विकास) सेरेब्रल एडिमा), घातक ट्यूमर विकसित होने का खतरा बढ़ जाता है।

ट्यूमर लाइसिस सिंड्रोम को रोकने के लिए, गहन साइटोस्टैटिक थेरेपी की शुरुआत में, एलोप्यूरिनॉल (दैनिक खुराक 10) के संयोजन में द्रव चिकित्सा की जाती है (पानी के भार की दैनिक मात्रा, खपत किए गए तरल पदार्थ को ध्यान में रखते हुए, डेढ़ वर्ष की आवश्यकताओं तक पहुंचती है) मिलीग्राम/किग्रा, तीन मौखिक खुराकों में विभाजित) और सोडियम बाइकार्बोनेट की नियुक्ति, क्योंकि यूरिक एसिड क्षारीय माध्यम में बेहतर ढंग से घुल जाता है।

कपाल विकिरण के दीर्घकालिक परिणामों में सीखने में कठिनाई, हाइपोथायरायडिज्म सहित एंडोक्रिनोपैथिस, विकास मंदता, और वृषण विकिरण - बांझपन शामिल हो सकते हैं, जिसके लिए भविष्य में टेस्टोस्टेरोन के प्रशासन की भी आवश्यकता हो सकती है।

रोगसूचक उपचार. थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के साथ संयुक्त एग्रानुलोसाइटोसिस के लिए रक्त आधान का उपयोग किया जाता है। इन मामलों में, प्रतिदिन रक्त चढ़ाया जाता है। एचएलए एंटीजन प्रणाली के आधार पर दाता का चयन करना इष्टतम है।

एनीमिया और 70 ग्राम/लीटर से कम एचबी वाले बच्चों को लाल रक्त कोशिकाएं (शरीर के वजन के प्रति 1 किलोग्राम लगभग 4 मिली) ट्रांसफ़्यूज़ की जाती हैं। गहरे थ्रोम्बोसाइटोपेनिया (10 x 109/ली से कम) और रक्तस्रावी सिंड्रोम की उपस्थिति के मामले में, प्लेटलेट द्रव्यमान चढ़ाया जाता है। प्रोमाइलोसाइटिक ल्यूकेमिया वाले बच्चों में, डीआईसी की प्रवृत्ति को देखते हुए, साइटोस्टैटिक थेरेपी के साथ-साथ ताजा जमे हुए प्लाज्मा और हेपरिन (प्रति दिन 200 आईयू / किग्रा, 4 इंजेक्शन में विभाजित; संकेत के अनुसार खुराक बढ़ाई जाती है) का आधान निर्धारित किया जाता है। गहरे ग्रैनुलोसाइटोपेनिया और सेप्टिक जटिलताओं की उपस्थिति वाले बच्चों को ल्यूकोसाइट द्रव्यमान (10 ल्यूकोसाइट्स संक्रमित होते हैं) के साथ ट्रांसफ़्यूज़ किया जाता है। एचएलए एंटीजन के आधार पर दाता का चयन किया जाता है। ल्यूकोसाइट द्रव्यमान (साथ ही सामान्य रूप से संपूर्ण रक्त) के आधान का खतरा ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट प्रतिक्रिया का विकास है। इस संबंध में, एक बच्चे को 1500 रेड की खुराक देने से पहले ल्यूकोसाइट द्रव्यमान के साथ एक बैग को विकिरणित करने की सिफारिश की जाती है।

एएल के रोगियों के लिए संक्रामक जटिलताएँ विशिष्ट हैं। सर्वोत्तम रूप से, अस्पताल में, बच्चों को सड़न रोकनेवाला और एंटीसेप्टिक्स के नियमों का कड़ाई से पालन करते हुए अलग-अलग बक्सों या वार्डों में रखा जाना चाहिए। शरीर के तापमान में किसी भी प्रकार की वृद्धि को संक्रमण का संकेत माना जाता है। रोगियों में व्यापक अवसरवादी वनस्पतियों के स्थापित कारक के आधार पर रोगज़नक़ को अलग करने से पहले एंटीबायोटिक्स निर्धारित की जाती हैं। प्रणालीगत एंटीबायोटिक दवाओं के रोगनिरोधी प्रशासन की अनुशंसा नहीं की जाती है।

एमडीएस वाले रोगियों के लिए थेरेपी सहायक हो सकती है (एनीमिया के लिए लाल रक्त कोशिकाओं का आधान, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के लिए प्लेटलेट द्रव्यमान, उन रोगियों में केलेट्स का उपयोग जिन्हें लाल रक्त कोशिकाओं के कई आधान प्राप्त हुए हैं), कम तीव्रता (विभिन्न संयोजन - एनीमिया के लिए पुनः संयोजक एरिथ्रोपोइटिन, न्यूट्रोपेनिया के लिए ग्रैनुलोसाइट कॉलोनी-उत्तेजक कारक, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के लिए आईएल-11 और डानाज़ोल; एंटीथाइमोसाइट या एंटीलिम्फोसाइट ग्लोब्युलिन, साइक्लोस्पोरिन ए, थैलिडोमाइड के साथ इम्यूनोस्प्रेसिव थेरेपी; साथ ही पेंटोक्साइटफिललाइन, 5-एज़ैसिटिडाइन, आदि के विभिन्न आहारों के लिए अतिरिक्त नुस्खे), उच्च- तीव्रता (अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण, स्टेम सेल, प्रतिरक्षादमनकारी दवाओं का संयोजन)।

एएल के रोगियों के इलाज के नए तरीके मुख्य रूप से अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण के विभिन्न पहलुओं से संबंधित हैं, जो ओएनएलएल के रोगियों के लिए विशेष रूप से महत्वपूर्ण है, जो अक्सर उपचार के दौरान अस्थि मज्जा अप्लासिया विकसित करते हैं। एलोजेनिक अस्थि मज्जा को हटाकर प्रत्यारोपण करें

टी लिम्फोसाइट्स या शुद्ध ऑटोलॉगस अस्थि मज्जा। प्रमुख एचएलए एंटीजन के लिए अनुकूल, एलोजेनिक अस्थि मज्जा, पहली छूट प्राप्त करने पर तुरंत प्रत्यारोपित किया जाता है। रोगी की ऑटोजेनस अस्थि मज्जा को छूट प्राप्त होने पर तुरंत लिया जाता है, इम्यूनोसाइटोटॉक्सिन (उदाहरण के लिए, रिसिन) और फार्माकोलॉजिकल दवाओं (उदाहरण के लिए, हाइड्रोपेरॉक्सीसाइक्लोफोस्फामाइड) के साथ मोनोक्लोनल एंटीबॉडी के साथ इलाज किया जाता है और रोगी को प्रशासित किया जाता है।

कॉलोनी-उत्तेजक कारकों - ग्रैनुलोसाइट (जी-सीएसएफ) या ग्रैनुलोक्रोफेज (जीएम-सीएसएफ) के प्रारंभिक प्रशासन के साथ कीमोथेरेपी और अस्थि मज्जा या हेमटोपोइएटिक स्टेम कोशिकाओं के प्रत्यारोपण के संयोजन के लिए तरीके विकसित किए जा रहे हैं। जीएम-सीएसएफ, कीमोथेरेपी की शुरुआत से दो दिन पहले प्रशासित किया जाता है और फिर इसके कार्यान्वयन के समय प्रशासित किया जाता है, जो सभी में छूट की संख्या और अवधि को बढ़ाने में मदद करता है। जी-सीएसएफ और जीएम-सीएसएफ साइटोस्टैटिक रोग, एग्रानुलोसाइटोसिस के इलाज में भी प्रभावी हैं। अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण (बीएमटी) के दौरान सबसे कठिन कार्य एचएलए-संगत दाता की खोज रहता है (सबसे तर्कसंगत दाता एक भाई-बहन है, यानी मरीज का भाई-बहन)। पिछली (XX) सदी के अंत में, अस्थि मज्जा के बजाय हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल (एचएससी) के प्रत्यारोपण की व्यवहार्यता साबित हुई थी। औसतन, अस्थि मज्जा में प्रति 105 कोशिकाओं में 1 एचएससी होता है। एक एचएससी से लगभग 1000 पूर्वज कोशिकाएँ और 106 परिपक्व कोशिकाएँ बनती हैं [नोविक ए.ए. और बोगदानोव ए.एन., 2001]। अस्थि मज्जा और परिधीय रक्त से एचएससी प्राप्त करने के तरीके विकसित किए गए हैं। अस्थि मज्जा में स्टेम कोशिकाओं की सबसे बड़ी संख्या भ्रूण में पाई जाती है, और किसी व्यक्ति के परिधीय रक्त में वे जन्म के समय मौजूद होते हैं। जन्म के समय अपरा रक्त से प्राप्त एचएससी की मात्रा 40 किलोग्राम तक के बच्चे में प्रत्यारोपण के लिए पर्याप्त है। इसलिए, परिवार में सबसे बड़े बच्चे, जिसे बीएमटी की आवश्यकता होती है, के लिए स्रोत एससीएम की मदद से गर्भधारण की योजना बनाना अब असामान्य नहीं है।

ए.ए. नोविक और ए.एन. बोगदानोव (2001) के अनुसार, टीसीएम और टीएससीटी ल्यूकेमिया, विशेष रूप से एएमएल और सीएमएल (तालिका 204) के उपचार में पूर्वानुमान में काफी सुधार करते हैं। उन्हीं लेखकों के अनुसार, दुनिया में सालाना लगभग 50,000 टीसीएम और टीएससीसी का उत्पादन किया जाता है।

इम्यूनोलॉजिकल उपचार के तरीके भी विकसित किए जा रहे हैं: ए-इंटरफेरॉन का प्रशासन (केवल बालों वाली सेल एएल के लिए प्रभावी), इंटरल्यूकिन -2, बीसीजी टीकाकरण (योजना के अनुसार!)।

तीव्र ल्यूकेमिया वाले रोगियों के लिए आहार में उम्र के मानदंडों की तुलना में डेढ़ गुना अधिक प्रोटीन, दृढ़ और खनिजों से भरपूर उच्च कैलोरी आहार की आवश्यकता होती है (तालिका 10 ए)। ग्लूकोकार्टोइकोड्स निर्धारित करते समय, आहार को बहुत अधिक पोटेशियम और कैल्शियम लवण वाले खाद्य पदार्थों से समृद्ध किया जाता है।

OA से पीड़ित बच्चे की देखभाल और उसके माता-पिता के साथ बातचीत करते समय डिओन्टोलॉजिकल पहलू बहुत महत्वपूर्ण होते हैं। आपको किसी बच्चे के सामने कभी भी निदान का उल्लेख नहीं करना चाहिए। आधुनिक उपचार पद्धतियों के मनोवैज्ञानिक और शारीरिक आघात को ध्यान में रखते हुए, बच्चे और माता-पिता को कुछ प्रक्रियाओं के लिए तैयार करना महत्वपूर्ण है।

तालिका 204

एएमएल के लिए बीएमटी और एचएससीटी के बाद पांच साल की रोग-मुक्त उत्तरजीविता (नोविक ए.ए. और बोगदानोव ए.एन., 2001) bgcolor=white>प्रतिकूल पूर्वानुमानित कारकों की उपस्थिति में पहली पूर्ण छूट, उदाहरण के लिए टी (9;22) संबंधित एचएलए-मिलान वाले दाता से एलोजेनिक बीएमटी टीसीएम के लिए समय उत्तरजीविता पहली पूर्ण छूट 50-60% दूसरी छूट 20-30% प्राथमिक दुर्दम्य एएमएल 10-20% ऑटोलॉगस बीएमटी और एचएससीटी टीसीएम के लिए समय उत्तरजीविता पहली पूर्ण छूट 40-50% दूसरी छूट 20-30% एक असंबंधित एचएलए-मिलान दाता से एलोजेनिक बीएमटी टीसीएम के लिए समय उत्तरजीविता 30-40%

जैसे ही यह निश्चित हो जाए, माता-पिता को निदान के बारे में सूचित किया जाना चाहिए, लेकिन साथ ही आधुनिक चिकित्सा की संभावनाओं को समझाकर उनमें आशावाद पैदा करना चाहिए। माता-पिता, उनके प्रश्नों और अनुरोधों पर बहुत ध्यान देना आवश्यक है। रोगी का आहार उसकी स्थिति और हेमटोलॉजिकल डेटा से निर्धारित होता है।

जब तक तीव्र ल्यूकेमिया का प्रकार (लिम्फोब्लास्टिक, मायलोब्लास्टिक) और प्रकार स्थापित नहीं हो जाता, तब तक कीमोथेरेपी दवाओं से उपचार शुरू करना असंभव है।

अत्यधिक लिम्फोब्लासटिक ल्यूकेमिया

मानक और उच्च जोखिम वाले सभी समूह हैं (बी-सेल ऑल वैरिएंट के अपवाद के साथ, जिसका इलाज एक अलग कार्यक्रम के अनुसार किया जाता है)।

मानक जोखिम समूह में सामान्य प्री-प्री-बी-, प्री-बी- और टी-सेल वाले मरीज शामिल हैं, जिनकी उम्र 15 से 35 वर्ष और 51 से 65 वर्ष तक है, जिनका पहले इस बीमारी का इलाज नहीं हुआ है; 30 109/ली से कम ल्यूकोसाइट गिनती के साथ; उपचार के 28 दिनों के भीतर छूट मिलने पर।

उच्च जोखिम वाले समूह में 15 से 50 वर्ष की आयु के प्रारंभिक प्री-प्री-बी-सेल एएल, बिलिनियर (लिम्फोब्लास्टिक और पीएच+) तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया वाले रोगी शामिल हैं; सामान्य प्री-प्री-बी-, प्री-बी- और टी-सेल सभी 35 से 50 वर्ष की आयु के; टी(9;22) का पता चलने पर, लिम्फोब्लास्ट पर माइलॉयड मार्करों की अभिव्यक्ति; 30,109/ली से अधिक की ल्यूकोसाइट गिनती के साथ; चिकित्सा के 28वें दिन छूट के अभाव में।

मानक जोखिम

• छूट का प्रेरण.
• उपचार के 13वें, 17वें और पुनः शामिल होने के बाद 31वें, 35वें सप्ताह में 5 दिनों के लिए छूट का समेकन (समेकन) किया जाता है।
• उपचार के 21वें से 26वें सप्ताह तक छूट का पुन: प्रेरण किया जाता है और फिर समेकन के अंतिम कोर्स के 3 महीने बाद 2 साल के लिए 3 महीने के अंतराल के साथ किया जाता है। दवाएं और उनकी खुराक छूट को प्रेरित करने के लिए उपयोग की जाने वाली दवाओं के समान हैं।
• 2 वर्षों के लिए समेकन के अंतिम कोर्स के 3-4 सप्ताह बाद मौखिक रूप से मेथोट्रेक्सेट और मर्कैप्टोप्यूरिन के साथ रखरखाव चिकित्सा की जाती है।

भारी जोखिम

उच्च जोखिम वाले समूह का उपचार इस मायने में भिन्न है कि छूट के मानक प्रेरण के बाद, 4-5 सप्ताह के अंतराल के साथ आरएसीओपी के दो 7-दिवसीय पाठ्यक्रमों के साथ सख्त समेकन किया जाता है। समेकन पूरा होने के बाद और छूट की प्राप्ति (ए) या अनुपस्थिति (बी) के आधार पर परिणामों का मूल्यांकन, पोस्ट-समेकन चिकित्सा की जाती है, जिसमें शामिल हैं:

(ए)। मानक-जोखिम उपचार प्रोटोकॉल, 6-सप्ताह के पुनर्निवेश के साथ शुरू होता है जिसके बाद वेपेज़िड और साइटाराबिन के साथ देर से समेकन के दो पाठ्यक्रम होते हैं, मर्कैप्टोप्यूरिन और मेथोट्रेक्सेट के साथ निरंतर रखरखाव चिकित्सा, 2 साल के लिए 3-महीने के अंतराल पर प्रशासित पुनर्निवेश के 6-सप्ताह के पाठ्यक्रमों से बाधित होता है। .

(में)। घूर्णनशील पाठ्यक्रम RACOP, COAP और COMP। रखरखाव चिकित्सा प्रदान नहीं की जाती है।

बी-सेल, प्री-बी-सेल, टी-सेल एएल और लिम्फोसारकोमा के लिए पॉलीकेमोथेरेपी इस मायने में भिन्न है कि इन रूपों के उपचार में मेथोट्रेक्सेट (1500 मिलीग्राम/एम2), साइक्लोफॉस्फेमाइड (1000 और 1500 मिलीग्राम/एम2), एल- की उच्च खुराक का उपयोग किया जाता है। शतावरी (10,000 एमई)। टी-सेल एएल और लिम्फोसारकोमा के लिए, मीडियास्टिनम को 20 Gy की कुल खुराक पर विकिरणित किया जाता है।

तीव्र मायलोब्लास्टिक ल्यूकेमिया

"7+3" कार्यक्रम तीव्र मायलोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के लिए पॉलीकेमोथेरेपी का "स्वर्ण मानक" है।

• छूट का प्रेरण. दो पाठ्यक्रम संचालित किये जाते हैं।
• छूट का समेकन - दो पाठ्यक्रम "7+3"।
• एक वर्ष के लिए 6-सप्ताह के अंतराल पर "7+3" पाठ्यक्रमों के साथ रखरखाव चिकित्सा, मौखिक रूप से दिन में 2 बार 60 मिलीग्राम/एम2 की खुराक पर रूबोमाइसिन को थियोगुआनिन से बदलना।

100-109/ली से ऊपर हाइपरल्यूकोसाइटोसिस के लिए, इंडक्शन कोर्स शुरू करने से पहले, 100-150 मिलीग्राम/किग्रा की खुराक पर हाइड्रोक्सीकार्बामाइड के साथ थेरेपी का संकेत दिया जाता है जब तक कि ल्यूकोसाइट गिनती 50-109/ली से कम न हो जाए। यदि, हाइपरल्यूकोसाइटोसिस की पृष्ठभूमि के खिलाफ, भ्रम और सांस की तकलीफ विकसित होती है, और एक्स-रे ("ल्यूकोसाइट स्टैसिस" का संकेत) पर फेफड़ों के संवहनी पैटर्न में वृद्धि का पता चलता है, तो ल्यूकोफेरेसिस के 2-4 सत्र आवश्यक हैं .

पूर्ण छूट तब बताई जाती है जब अस्थि मज्जा एस्पिरेट में 5% से कम ब्लास्ट कोशिकाएं होती हैं और परिधीय रक्त में न्यूट्रोफिल की संख्या कम से कम 1.5-109/लीटर और प्लेटलेट्स कम से कम 100-109/लीटर होती है। पहला नियंत्रण पंचर पहले इंडक्शन कोर्स के बाद 14-21वें दिन किया जाता है।

न्यूरोल्यूकेमिया की रोकथाम केवल तीव्र लिम्फोब्लास्टिक, मायलोमोनोब्लास्टिक और मोनोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के साथ-साथ हाइपरल्यूकोसाइटोसिस के साथ तीव्र माइलॉयड ल्यूकेमिया के सभी रूपों के लिए की जाती है। इसमें तीन दवाओं का आवधिक इंट्राथेकल प्रशासन (सभी उपचार प्रोटोकॉल के लिए ऊपर देखें) और 2.4 Gy की कुल खुराक के साथ कपाल विकिरण शामिल है।

तीव्र प्रोमाइलोब्लास्टिक ल्यूकेमिया। पिछले दशक में हेमेटोलॉजी में सबसे महत्वपूर्ण उपलब्धियों में से एक तीव्र प्रोमाइलोब्लास्टिक ल्यूकेमिया की ब्लास्ट कोशिकाओं पर रेटिनोइक एसिड डेरिवेटिव के विभेदक प्रभाव की खोज है। व्यावसायिक रूप से उपलब्ध दवा ऑल-ट्रांस-रेटिनोइक एसिड (एटीआरए) के आगमन ने मायलोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के इस रूप वाले रोगियों के भाग्य को मौलिक रूप से बदल दिया: सबसे कम अनुकूल पूर्वानुमान से, यह सबसे इलाज योग्य में बदल गया। तीव्र प्रोमायलोब्लास्टिक ल्यूकेमिया में एटीआरए का उपयोग केवल तभी किया जाता है जब ट्रांसलोकेशन टी(15;17) और, कुछ हद तक, टी(एल 1;17) का साइटोजेनेटिक पता लगाया जाता है। उनकी अनुपस्थिति या ट्रांसलोकेशन के अन्य प्रकारों में, ऑल-ट्रांस-रेटिनोइक एसिड प्रभावी नहीं है।