Traitement chirurgical des indications et contre-indications des cardiopathies ischémiques. Traitement chirurgical des maladies coronariennes : passé et présent

Question: Bonjour!

Ma grand-mère a 86 ans, elle est en bonne santé, joyeuse, mais il y a un an, on lui a diagnostiqué une maladie coronarienne. Elle a une hernie inguinale, auparavant les chirurgiens qui l'ont regardée disaient "supportez, ne faites rien, eh bien, ou sous votre responsabilité" - à cause de son âge et de son cœur. Mais la hernie s'agrandit... Je voudrais un "deuxième avis" du Web : c'est bien ça, l'opération est-elle impossible ? et en cas d'atteinte d'une hernie, état critique, que faire ?

Merci d'avance pour votre réponse.

Réponse: Bon après-midi. La maladie coronarienne (CHD) est une maladie assez courante, selon les statistiques, environ 14% de la population de la Fédération de Russie en souffre, et dans le groupe d'âge de plus de 70 ans, le total est plus - environ 50%. L'un des résultats d'une prévalence aussi élevée de la maladie coronarienne est la disponibilité constante des médecins à traiter divers types de problèmes (complications) de cette maladie. Autrement dit, l'IHD elle-même n'est pas un gros problème pour les médecins, ainsi qu'une contre-indication à la chirurgie et à l'anesthésie. La forme spécifique de cette maladie est importante, donc une opération planifiée sera contre-indiquée si votre grand-mère a une angine de poitrine d'une classe fonctionnelle élevée (FC 3-4).

De plus, les personnes âgées et l'âge sénile ne sont pas une contre-indication au traitement chirurgical, par exemple, en Europe, les patients de cet âge sont la règle plutôt que l'exception. Ainsi, très probablement, il n'y a pas d'obstacles objectifs pour effectuer l'opération nécessaire (à condition que la grand-mère n'ait pas d'autres maladies que vous avez oublié de signaler).

Que faire? Si les médecins de votre hôpital doutent du résultat final de l'opération et de l'anesthésie, je ne ferais pas l'opération dans un tel endroit, car, très probablement, les doutes des médecins sont un indicateur de leur faible niveau professionnel, plutôt que de la gravité de l'état de santé de votre grand-mère. Par conséquent, essayez de demander conseil à une clinique de niveau supérieur.

Quant aux risques, ils sont toujours là, aussi bien chez un jeune en parfaite santé que chez un malade âgé. Seulement dans le premier cas, ils sont plus petits, dans le second - plus, mais ils sont toujours présents ici et là. D'après votre description (« la santé n'est pas mauvaise, gaie… »), il semble que la santé de votre grand-mère ne soit en fait pas si mauvaise, donc elle a un risque moyen. Tous mes vœux!

Question: Cher docteur, merci beaucoup pour la réponse détaillée et rapide! Merci de ne pas passer à côté de nos problèmes et d'aider avec de précieux conseils ! Je vous ai écrit sur l'essoufflement, si vous vous en souvenez (préparation à la rhinoplastie). J'ai écrit que je souffrais de maux de tête fréquents. Il s'avère que c'était une pression artérielle basse. C'était toujours du 90/60 et ça n'avait pas l'air de me déranger, mais apparemment, avec l'âge, la pression normale pour le corps change aussi... Quand la pression baisse, une terrible douleur perçante commence dans la tempe gauche et recouvre la partie inférieure partie, je bois du café - passe instantanément. 100/70, je me sens déjà bien. Après qu'il s'est avéré que la cause du mal de tête est une pression artérielle basse - tous les matins, je bois du café au travail, sinon ça recommence ... Docteur, dites-moi s'il vous plaît, dans ce cas, puis-je effectuer une opération, anesthésier? Très effrayant. De plus, tu vas à l'opération l'estomac vide, et je n'ai pas la tête sans café. La tension artérielle peut-elle chuter pendant l'anesthésie ? Est-ce que tout est contrôlable ? J'ai tellement peur, je crois que je vais mourir :(

Réponse: Rebonjour. Une pression artérielle habituellement basse n'est pas une contre-indication à la chirurgie. Toute anesthésie est réellement capable de provoquer une diminution de la pression, cependant, lorsqu'une telle tendance apparaît, l'anesthésiste injecte immédiatement par voie intraveineuse des médicaments spéciaux qui augmentent et stabilisent instantanément le travail du système cardiovasculaire. Par conséquent, vous ne devriez pas non plus vous en soucier. Par souci d'intérêt, j'ai parcouru ma base de données de patients ambulatoires (principalement de jeunes femmes), il s'est avéré que 5,5% d'entre eux avaient une pression artérielle systolique («supérieure») ne dépassant pas 90-95 mm Hg. Art. En général, l'hypotension artérielle n'est pas une situation si rare. Tous mes vœux.

Question: Bonjour, cher docteur! Veuillez indiquer: est-il possible d'effectuer une cholécystectomie pour ma mère, elle a 63 ans, selon les résultats de l'échographie et de l'IRM, la vésicule biliaire ne fonctionne pas, elle est complètement obstruée par des calculs, sans lacunes, maladies concomitantes: artère coronaire maladie, variante arythmique, NRS selon le type de forme normo-tachysystolique constante, oreillettes de fibrillation, CHF 1 FC 2. Insuffisance de la valve mitrale 1-2 st., IDK 1-2 st. Il y a aussi un kyste sur le coccyx, c'est-à-dire Elle ne peut pas rester allongée sur le dos pendant longtemps. Comment pouvons-nous être ??? Faire une opération ? Le cœur survivra-t-il à l'anesthésie et comment se sentira-t-il après l'opération ? L'anesthésie affectera-t-elle l'état de santé et, en particulier, le scintillement, comment cela fonctionnera-t-il ?

Réponse: Bonjour. Les maladies concomitantes que vous décrivez ne sont pas des contre-indications à l'anesthésie et à la chirurgie, la seule exception étant la fibrillation auriculaire, ou plutôt sa forme. Il est sûr d'effectuer une opération planifiée dans le contexte d'une fréquence cardiaque inférieure à 100 par minute, c'est-à-dire avec une forme d'arythmie normosystolique. La forme normo-tahisistolique indique que le pouls a une accélération dans le sens de dépasser périodiquement la limite de 100 battements par minute. Autrement dit, avant de vous faire opérer, vous devez bien traiter l'arythmie - pour atteindre une fréquence cardiaque normale (forme normosystolique). Ce problème doit être résolu par votre thérapeute ou cardiologue local.

Réaliser une anesthésie dans le contexte d'une maladie cardiaque est, bien sûr, un certain risque. Votre mère est classée dans la classe 2 sur l'indice de risque cardiaque, ce qui signifie que la probabilité de développer des complications potentiellement mortelles est d'environ 2,5 %. Quelles sont ces complications possibles ? Insuffisance cardiaque aiguë, arythmie sévère, infarctus du myocarde. 2,5% - la probabilité ne semble pas grande, mais bien réelle. Que faire pour éviter ce risque ? Tout d'abord, préparez-vous adéquatement à l'opération (le rôle principal ici devrait appartenir au cardiologue, c'est-à-dire que vous devez essayer de trouver un bon spécialiste). Et, deuxièmement, l'anesthésiste qui effectuera l'anesthésie doit être un médecin vraiment expérimenté et professionnel (il fera tout son possible pour que le cœur puisse supporter et résister à l'opération prévue).

Quant au kyste, ici, vous devez consulter des chirurgiens. Cela n'affectera en rien la conduite de l'anesthésie, mais cela peut affecter le déroulement de la période postopératoire. Il est important de savoir si la mère pourra être en position latérale après l'opération : est-ce possible après l'opération prévue ; provoquera-t-il de la douleur ; que s'il s'avérait nécessaire d'être transféré en unité de soins intensifs, où tous les patients sont allongés sur le dos, toutes ces questions devraient être posées au chirurgien. Si quelque chose n'est pas possible, une opération pour éliminer le kyste doit être envisagée.

Tous mes vœux!

Question: L'anesthésie affecte-t-elle la puissance?

Réponse: Bonne nuit. Non, l'anesthésie n'affecte en rien la puissance, des dizaines d'études ont été consacrées à ce sujet en Occident, dont aucune n'a révélé d'aspects négatifs de l'anesthésie générale sur la puissance. En ce qui concerne les méthodes d'anesthésie régionale (en particulier), oui, il y a une opinion selon laquelle après son exécution, les hommes peuvent rencontrer des problèmes dans la région génitale.

Tous mes vœux!

Question: Bonjour! Je voudrais une réponse à ma question. Ma mère va se faire opérer pour enlever un goitre nodulaire (4 cm), est-ce que l'opération peut se faire sous anesthésie locale ? Car il y a un mois, elle a subi un décès clinique dû à une coronarographie, il y avait une asystole persistante lors des injections de contraste. Dans la période post-réanimation, la présence de 5 fractures a été révélée : 4 fractures des côtes, 1 fracture du sternum, pneumonie, infiltrats de la sous-clavière, bursite d'une contusion de l'articulation de l'épaule, à réanimer. Psychologiquement, elle a peur d'aller sous anesthésie générale. Dites-moi, s'il vous plaît, quand puis-je y aller, à en juger par les indications, pour la prochaine opération, et quel type d'anesthésie est indiqué?

Réponse: Bonsoir. Habituellement, le goitre nodulaire est opéré sous anesthésie générale, bien que certains chirurgiens utilisent également une anesthésie locale. Fondamentalement, le choix de la méthode d'anesthésie dépend de trois choses : les normes adoptées à l'hôpital (c'est-à-dire les traditions), l'expérience du chirurgien (tous les chirurgiens ne peuvent pas réaliser une anesthésie locale de haute qualité), l'anatomie du goitre ( taille, relation avec les tissus et organes voisins). Par conséquent, seul le chirurgien qui effectuera l'opération sur votre mère peut se prononcer sur la possibilité d'effectuer l'opération sous anesthésie locale.

En ce qui concerne une éventuelle toxicomanie. L'asystole pour l'introduction du contraste n'est pas rare, étant l'une des complications bien connues et toujours attendues de la coronarographie, c'est-à-dire qu'il s'agit d'une complication de la coronarographie et non de l'anesthésie. Par conséquent, l'asystolie de contraste qui s'est produite n'est en aucun cas équivalente à d'éventuelles difficultés avec l'anesthésie à venir. Les fractures des côtes et du sternum, la pneumonie ne sont pas non plus une contre-indication à l'anesthésie, la seule chose est que l'anesthésie élective ne sera possible qu'après la guérison des fractures et au plus tôt 1 mois après la guérison complète de la pneumonie. Les "infiltrats" après l'installation du cathéter sous-clavier et la bursite de l'articulation de l'épaule ne sont pas une contre-indication à l'anesthésie.

Quels sont les obstacles à l'anesthésie ? Premièrement, c'est la condition pour laquelle la coronarographie a été réalisée et, en fait, les résultats de cette étude. A cette occasion, vous n'avez rien dit, mais cette information est très importante. Ainsi, une crise cardiaque récente (moins de 6 mois), un angor instable, un angor stable de classe fonctionnelle 3-4 seront une contre-indication à la chirurgie élective, respectivement, et à l'anesthésie. Deuxièmement, il est important de savoir si le stenting des artères coronaires a néanmoins été réalisé ou non (si un stent est installé, il sera possible d'effectuer une opération planifiée au plus tôt 3 à 12 mois, selon le type de stent).

Quelle anesthésie sera indiquée ? Des dizaines de manuels d'anesthésiologie sont consacrés aux particularités de l'anesthésie chez les patients atteints de maladie coronarienne, il n'est donc tout simplement pas possible de résumer leur essence dans la section «Questions et réponses». Cependant, il est toujours possible de répondre à votre question: une anesthésie réalisée par un professionnel sera montrée à votre mère (ceci est décrit de manière suffisamment détaillée dans l'article "Qu'est-ce que c'est?").

Je souhaite sincèrement à votre mère la santé, une anesthésie et une chirurgie réussies!

Une opération pour les maladies coronariennes, lorsque la perméabilité des artères coronaires distales est préservée, est le pontage aortocoronarien. L'opération est réalisée dans des conditions de circulation extracorporelle. L'accès opératoire au cœur est réalisé par sternotomie médiane longitudinale. Simultanément à la sternotomie, des greffons veineux sont isolés et préparés à partir de la grande veine saphène de la partie inférieure de la jambe ou de la cuisse. Parfois, un segment de l'artère mammaire interne est utilisé. La longueur de la greffe veineuse dépend du nombre de shunts à utiliser. Effectuer une perfusion hypothermique (28-30 °C) avec hémodilatation (hématocrite 25-28 %).

L'utilisation de la cardioplégie froide pharmacologique et du drainage du ventricule gauche permet d'offrir des conditions optimales pour l'imposition d'anastomoses distales de l'autoveine avec les artères coronaires. Orientée selon les données de l'examen radiographique préalable (données de la coronarographie), l'artère coronaire correspondante est isolée du lit épicardique, ses sites d'occlusion distaux sont ligaturés et croisés.
Avec un blocage complet des grosses artères coronaires, l'opération peut être réalisée sans connecter une machine cœur-poumon. Avant de réaliser l'anastomose de l'artère coronaire avec l'autoveine, celle-ci est inversée pour que les valves ne gênent pas le flux sanguin, l'extrémité de la veine est coupée à un angle de 45°. L'artère coronaire est ouverte longitudinalement en aval du site de constriction. Tout d'abord, une anastomose bout à bout est appliquée entre le shunt et le segment distal de l'artère coronaire sectionnée. L'imposition de cette anastomose est plus facile à réaliser sur une bougie spéciale, qui est réalisée par un shunt dans l'artère coronaire.

Ensuite, l'aorte ascendante est comprimée latéralement, un trou ovale est découpé dans sa paroi et une anastomose est réalisée entre le shunt et l'aorte bout à bout. Le shunt est placé perpendiculairement à l'axe longitudinal de l'aorte. L'anastomose est appliquée avec une suture torsadée continue ou d'autres méthodes sont utilisées pour former une anastomose. Après avoir appliqué toutes les anastomoses distales des shunts avec les artères coronaires affectées, la pince transversale est retirée de l'aorte ascendante, l'activité cardiaque est restaurée et, après avoir appuyé sur l'aorte ascendante pariétale, des anastomoses proximales sont réalisées. Deux ou trois artères peuvent être shuntées en même temps.

Pontage coronarien mammaire. La principale caractéristique de la technique de cette opération est qu'après la sternotomie, l'artère thoracique interne est mobilisée de sa bouche au niveau de l'artère sous-clavière gauche jusqu'au diaphragme. Un écarteur spécial est utilisé pour soulever le bord du sternum, l'artère thoracique interne est isolée avec la veine qui l'accompagne et le tissu adipeux environnant, ligaturant et traversant les branches latérales. Bandez l'extrémité distale de l'artère au-dessus du diaphragme et croisez-la. L'extrémité centrale est ensuite préparée pour l'anastomose. L'artère coronaire est ouverte avec une incision linéaire jusqu'à 5 mm de long et une anastomose est appliquée. Avec une occlusion complète de l'artère coronaire, l'anastomose peut être appliquée bout à bout après avoir traversé l'artère sous le site d'occlusion. L'artère mammaire interne gauche est utilisée pour la revascularisation de l'une des branches du système de l'artère coronaire gauche, la droite - pour l'artère interventriculaire antérieure ou coronaire droite.

Angioplastie des artères coronaires. Il s'agit d'une méthode de dilatation mécanique de l'artère coronaire dans la zone de sténose à l'aide d'un cathéter à ballonnet spécial. Le cathéter est passé le long du conducteur et le ballon est placé dans la zone de la section rétrécie de l'artère. La technique de Seldinger est utilisée pour guider le cathéter à travers l'artère fémorale. Le ballon est gonflé sous une pression de 4-6 atm., élargissant progressivement la zone sténosée. Toute la procédure est réalisée dans des conditions d'héparinisation du patient, des médicaments anti-angineux et des antagonistes du calcium sont utilisés. La dilatation peut être réalisée en présence d'une sténose de l'artère coronaire d'une longueur (0,5-1,5 cm). Cependant, lors de la dilatation, le développement d'ischémie myocardique, d'infarctus, de troubles du rythme jusqu'à la fibrillation est possible. Par conséquent, la dilatation n'est effectuée qu'au bloc opératoire lorsque l'équipe de chirurgie cardiaque est prête pour une revascularisation myocardique chirurgicale d'urgence en cas de thrombose coronarienne, de décollement de l'intima et d'infarctus aigu du myocarde.

Méthodes endovasculaires pour le traitement des arythmies, des cardiopathies ischémiques (angioplastie par ballonnet, stenting), des malformations cardiaques (fermeture du VSD, ASD, PDA), chirurgicales (pontage coronarien, mini-pontage coronarien, correction des malformations cardiaques congénitales, prothèses des artères, l'aorte sont réalisées au Centre scientifique de chirurgie cardiovasculaire nommé d'après A.N. Bakulev (Moscou).

Technique opératoire d'artérialisation percutanée de la veine coronaire. Il s'agit d'une méthode unique de restauration de l'apport sanguin au cœur, qui peut remplacer le pontage coronarien et sauver la vie de nombreuses personnes atteintes de maladies cardiaques. Normalement, le sang vers le muscle cardiaque passe par les artères coronaires, qui partent de l'aorte. À côté de chaque artère se trouve une veine coronaire, à travers laquelle le sang s'écoule du muscle cardiaque. Dans la maladie coronarienne, la plaque s'accumule dans une artère coronaire, bloquant le flux sanguin vers le cœur. Les plaques ne se forment pas dans les veines. L'essence de cette opération est qu'à l'aide d'un cathéter spécial, un canal est créé entre l'artère rétrécie et la veine coronaire normale.

Technique pour effectuer une intervention chirurgicale. L'opération est réalisée sans anesthésie et sans ouverture du thorax et dure environ 2 heures.Pour réaliser cette intervention, l'artère fémorale est cathétérisée ou exposée sous anesthésie locale par infiltration. Ensuite, un cathéter avec un capteur à ultrasons et une aiguille spéciale est inséré à travers l'artère fémorale dans l'artère coronaire, après quoi la paroi de l'artère et la veine adjacente sont percées.

Cette ouverture est ensuite élargie avec un ballonnet et un tube est inséré, créant un canal entre l'artère coronaire et la veine. La veine au-dessus du canal est bloquée. La perte d'une veine n'affecte pas sérieusement la circulation dans le cœur. À la suite de l'opération, le sang commence à contourner la section rétrécie de l'artère et pénètre dans les zones touchées du muscle cardiaque par la veine. Il s'avère que la direction du flux sanguin dans la veine est inversée et que la veine commence à fonctionner comme une artère.

Le patient est sous la surveillance de médecins pendant un jour après cette procédure, après quoi il peut sortir de l'hôpital.

Cette méthode aidera des dizaines de milliers de patients chez qui, en raison de modifications prononcées des vaisseaux coronaires, il est impossible d'effectuer une angioplastie (expansion de la section rétrécie de l'artère avec un ballon spécial) et un pontage coronarien.

Le traitement médicamenteux des maladies coronariennes (CHD) ne fonctionne pas toujours. Si cela se produit, la décision est prise de traiter la maladie coronarienne par la chirurgie. Le traitement chirurgical de l'IHD est la meilleure option pour les personnes en âge de travailler, car un tel traitement aide à se débarrasser rapidement du problème. Cela signifie qu'une personne diagnostiquée avec une maladie coronarienne sera en mesure de restaurer sa capacité de travail en peu de temps.

Angioplastie - le ballon comprime les plaques

Dans quels cas une opération est-elle nécessaire ?

Si la cause du développement de la maladie coronarienne est des plaques d'athérosclérose, il est impossible de les enlever avec des médicaments, auquel cas un traitement chirurgical de la maladie coronarienne est recommandé, mais ce n'est pas la seule raison. Pour mener à bien une telle thérapie, un certain nombre de conditions doivent être remplies:

1. La sévérité de l'angine de poitrine, sa résistivité. L'angine de poitrine n'est pas affectée par les médicaments qui ont été utilisés auparavant. Ainsi, il devrait y avoir un tableau clinique prononcé d'ischémie.
2. Disponibilité d'informations anatomiques concernant les dommages au lit coronaire. Le médecin traitant doit disposer de données sur le degré d'endommagement, le type d'approvisionnement en sang, le nombre de vaisseaux endommagés.
3. L'indication d'un traitement chirurgical peut être l'âge du patient.
4. Fonction contractile du coeur.

Noter! La détermination de la méthode de traitement de la maladie est basée sur les trois derniers facteurs. Ils aideront à comprendre le risque de la chirurgie et le pronostic de récupération.

Indications pour le traitement chirurgical:

• De nombreux dommages aux artères coronaires.
• La présence de sténose dans les artères souches.
• Rétrécissement de la bouche des artères coronaires - à droite ou à gauche.

Contre-indications

Dans le traitement de l'IHD, la chirurgie n'est pas utilisée dans de tels cas:

1. Si moins de 4 mois se sont écoulés depuis l'infarctus du myocarde.
2. Si le myocarde est affaibli par une insuffisance cardiaque sévère.
3. Avec une diminution de la fonction contractile du cœur.
4. Dans les cas où il existe de nombreuses lésions diffuses des artères cardiaques périphériques.

Méthodes de traitement

Il existe plusieurs façons de guérir une telle maladie avec une méthode radicale, parmi lesquelles:

• Angioplastie et stenting.
• Manoeuvre.
• La contrepulsation externe, la thérapie par ondes de choc cardiologique sont des méthodes non invasives qui peuvent devenir une alternative au traitement médicamenteux.

Chaque technique a ses spécificités et son efficacité, tout doit être considéré en détail.

Angioplastie et pose de stent

Il n'y a pas si longtemps, la méthode était populaire et souvent utilisée. Cette technique mini-invasive n'est plus d'actualité aujourd'hui. Les raisons sont assez objectives - le résultat n'est pas conservé pendant une longue période.

Mais les techniques modernes permettent de prolonger l'effet dû à la technique du stenting. Cette technique est similaire à l'angioplastie par ballonnet, mais il y a une différence significative - à l'extrémité du ballonnet, qui est inséré dans le vaisseau du patient, il y a un cadre qui a tendance à se transformer. Il est constitué d'un treillis métallique qui, une fois gonflé, maintient le vaisseau dans un état expansé. Les deux procédures sont interventionnelles, réalisées à travers les vaisseaux sans ouvrir la poitrine et la chirurgie à cœur ouvert.

Placement d'un stent métallique dans un vaisseau

Indications chirurgicales :

1. Une angine instable.
2. Maladie vasculaire athéroscléreuse.
3. Infarctus du myocarde, y compris aigu.
4. Pathologie des artères carotides.

Ordre d'opération :

1. Le patient reçoit un sédatif ou une anesthésie locale.
2. Un cathéter est inséré à travers la veine de la cuisse jusqu'au site de rétrécissement, à travers lequel un contraste est délivré à la zone cible, qui peut être vue par une radiographie, et un stent.
3. Opérer sous contrôle radiographique.
4. Lorsque le cathéter atteint le vaisseau cible, le stent est dilaté avec un ballon jusqu'à ce qu'il atteigne la taille du vaisseau. En conséquence, la structure repose contre les murs et les fixe dans un état normal.

Efficacité et complications

Pour renforcer l'effet, il y a une amélioration constante dans la conception des cadres en différents matériaux. L'acier inoxydable et les alliages sont souvent utilisés. Aujourd'hui, il existe des stents qui n'ont pas besoin d'être dilatés par ballonnet - ils se dilatent d'eux-mêmes. Il existe des stents ayant une fonction de traitement, car ils ont une coque en polymère qui libère une certaine dose d'un médicament réparateur. Le dernier développement concerne les stents biologiquement solubles, qui se dissolvent après 2 ans.

Des complications sont possibles :

• Saignement.
• Dissection des vaisseaux.
• Pathologies rénales.
• Hématomes aux sites de ponction.
• Infarctus du myocarde.
• thrombose ou resténose.
• Dans moins de 0,5% des cas, décès.

Manoeuvre

Cette technique est un véritable salut si d'autres méthodes chirurgicales ne peuvent pas être utilisées. La situation la plus courante est lorsque la sténose de l'artère cardiaque est trop sévère. La technique a été élaborée pendant des décennies et de nombreuses générations de médecins.

L'opération permet :

• Réduction ou réduction des signes de pathologie.
• Restauration de la circulation sanguine dans le cœur.
• Améliorer la qualité de vie.

Les indications:

1. Phase aiguë de l'angine de poitrine, si elle n'est pas traitée avec des médicaments.
2. Crise cardiaque.
3. Insuffisance cardiaque aiguë.
4. Athérosclérose des artères du cœur.
5. Rétrécissement de la lumière de plus de 50 %.

La technique du pontage est actuellement la méthode la plus radicale pour rétablir la circulation sanguine. Un chemin supplémentaire pour le sang est créé sur l'artère endommagée. De plus, une telle route n'est pas faite de matériaux artificiels, mais des propres veines ou artères du patient. Le matériel est prélevé sur la veine fémorale, radiale, l'aorte de l'avant-bras.

Manoeuvre

Il existe de tels types de shunt:

1. Le cœur du patient s'arrête, une circulation artificielle y est connectée.
2. Sur un cœur fonctionnel. Cette méthode vous permettra de récupérer plus rapidement et de minimiser les complications. Mais elle nécessite une grande expérience du chirurgien pour l'opérer.
3. Une technique peu invasive qui est utilisée sur un cœur battant et arrêté. Dans ce cas, il est possible d'obtenir moins de pertes de sang et de réduire diverses complications, et de raccourcir la période de rééducation.

Cette technique est considérée comme optimale dans le traitement de l'IHD. Un résultat positif de l'opération est observé chez la plupart des patients. Les complications sont rares, mais elles sont possibles sous cette forme :

• Thrombose veineuse profonde.
• Saignement.
• Arythmie, crise cardiaque.
• Trouble de la circulation cérébrale.
• Infection de la plaie.
• Douleur constante au site d'incision.

Quoi de plus efficace ?

Il est impossible de répondre sans équivoque, telle ou telle technique peut être utilisée s'il existe des indications claires et qu'il n'y a pas de contre-indications. La chirurgie de pontage donne le meilleur résultat avec moins de complications, mais ce n'est pas une solution universelle. Le médecin choisit l'une ou l'autre méthode en fonction des données sur l'état de santé du patient.

L'opération vous aidera à récupérer plus rapidement

Conclusion

Le traitement chirurgical est considéré comme une méthode radicale de restauration du fonctionnement normal du cœur. Deux méthodes efficaces ont fait leurs preuves, mais elles ne sont utilisées que si le traitement médicamenteux ne fonctionne pas.

Suite:

Types de chirurgies cardiaques et caractéristiques de la période de rééducation après celles-ci

Au cours des 10 dernières années, la chirurgie des maladies coronariennes (CHD) a subi de graves changements qualitatifs et quantitatifs. Dans un contexte de progrès significatifs dans le traitement médical de la maladie coronarienne et de ses complications, les méthodes chirurgicales non seulement n'ont pas perdu de leur importance, mais sont devenues encore plus largement utilisées dans la pratique clinique quotidienne.

L'histoire de la chirurgie des maladies coronariennes a environ 100 ans. Cela a commencé par des opérations sur le système nerveux sympathique et divers types de revascularisation indirecte du myocarde. Dans la seconde moitié du XXe siècle, la période de développement des opérations de revascularisation directe du myocarde a commencé. La priorité dans la création de telles méthodes appartient à V. Demikhov, qui en 1952 a proposé d'anastomoser l'artère thoracique interne avec les artères coronaires du cœur. Et en 1964, V. Kolesov, pour la première fois dans la pratique mondiale, a réalisé avec succès une anastomose mammarocoronaire sur un cœur battant, jetant ainsi les bases d'une chirurgie coronarienne peu invasive. En 1969, R. Favoloro a proposé une nouvelle direction - l'opération de pontage aortocoronaire autoveineux (CABG).

Après l'introduction généralisée de l'angiographie coronarienne dans la pratique clinique, qui permet de diagnostiquer avec précision les lésions des artères coronaires, les méthodes de revascularisation myocardique directe ont commencé à se développer de manière inhabituellement large. Dans certains pays, le nombre d'opérations de revascularisation myocardique directe atteint plus de 600 pour 1 million d'habitants. L'Organisation mondiale de la santé a établi que la nécessité de telles opérations, compte tenu de la fréquence des décès dus aux maladies coronariennes, devrait être d'au moins 400 pour 1 million d'habitants par an.

Aujourd'hui, il n'est pas nécessaire de prouver l'efficacité du traitement chirurgical de la coronaropathie par revascularisation myocardique directe. Actuellement, les opérations s'accompagnent d'une faible mortalité (0,8 à 3,5 %), entraînent une amélioration de la qualité de vie, préviennent la survenue d'un infarctus du myocarde (IM) et augmentent l'espérance de vie de nombreux patients gravement malades.

La section la plus importante de la chirurgie IHD est la méthode de traitement endovasculaire (chirurgie aux rayons X) des patients présentant un processus de sténose des artères coronaires.

En 1977, Gruntzig a proposé un cathéter à ballonnet, qui est inséré dans le lit coronaire en perforant l'artère fémorale commune et, lorsqu'il est gonflé, élargit la lumière des zones rétrécies des artères coronaires. Cette méthode, appelée angioplastie par ballonnet transluminal (TLBA), s'est rapidement généralisée dans le traitement des cardiopathies ischémiques chroniques, de l'angine de poitrine instable et des troubles aigus de la circulation coronarienne. De plus, il est largement utilisé dans les maladies des artères principales, de l'aorte et de ses branches. Ces dernières années, la procédure TLBA a été complétée par l'introduction d'un stent dans la zone de l'artère dilatée - un cadre qui maintient la lumière de l'artère dans un état dilaté.

Les méthodes de traitement endovasculaire et de chirurgie IHD ne se font pas concurrence, mais se complètent. Le nombre d'angioplasties utilisant un stent dans les pays économiquement développés est en constante augmentation. Chacune de ces méthodes a ses indications et ses contre-indications. Les progrès dans le développement de nouvelles méthodes de traitement chirurgical de l'IHD conduisent constamment au développement de nouvelles directions et technologies.

Athérosclérose multifocale

Dans ce sens, des opérations en une et plusieurs étapes sont utilisées. Par exemple, avant une chirurgie de revascularisation directe du myocarde, une dilatation par ballonnet de la grande artère affectée peut être effectuée, suivie d'un PAC.

Le nombre de patients atteints d'athérosclérose multifocale est énorme. Dans chaque cas, les outils diagnostiques modernes permettent d'identifier le pool artériel dont le rétrécissement est le plus dangereux pour la vie du patient. Les cardiologues et les chirurgiens doivent déterminer la séquence d'intervention chirurgicale dans chacune des piscines.

Sans aucun doute, la partie la plus importante du problème de l'athérosclérose multifocale est la combinaison de la maladie coronarienne avec le rétrécissement des artères qui alimentent le cerveau.

L'AVC ischémique (IS) est la deuxième cause de décès dans de nombreux pays du monde. Ensemble, MI et IS représentent environ 50 % de tous les morts du monde. Ainsi, les patients présentant des lésions des artères coronaires et brachiocéphaliques (BCA) ont un double risque accru de décès - par IM et par IS.

Selon nos données, la fréquence des lésions BCA hémodynamiquement significatives chez les patients IHD est d'environ 16%. Nous avons mené une étude sur plus de 3000 patients atteints de maladie coronarienne en utilisant un dépistage non invasif. Outre l'examen neurologique et l'auscultation du BCA, le programme comprend l'échographie Doppler comme principale méthode non invasive d'examen des lésions du BCA. Il est important de noter que le dépistage a révélé une incidence plus élevée de lésions BCA dans les groupes de patients asymptomatiques.

Lors de la détection de sténoses hémodynamiquement significatives du BCA chez ces patients, y compris le groupe asymptomatique, le rôle principal dans le diagnostic, avec l'angiographie coronarienne, est joué par l'étude angiographique du BCA. À la suite de l'étude, nous avons constaté qu'en premier lieu se trouve la lésion de l'artère carotide interne (ICA) - 73,4%. Un groupe assez important est constitué de patients atteints de maladie coronarienne avec lésion intrathoracique de l'ACC (9,9 %).

Une lésion du tronc de l'artère coronaire gauche (SLCA) ou des lésions multiples des artères coronaires dans l'évolution sévère et instable de la maladie coronarienne en association avec une lésion de l'ACB nécessite une opération simultanée. Il existe pour cela les critères suivants : un accès unique (sternotomie), à ​​partir duquel il est possible d'effectuer à la fois une reconstruction de l'ACA et un pontage aortocoronarien. Nous avons utilisé cette approche pour la première fois, car elle permet d'éviter de terribles complications - MI et IS.

Dans les lésions ICA chez les patients atteints de coronaropathie avec angor sévère et lésions coronaires multiples et/ou SLCA, nous effectuons d'abord une reconstruction ICA pour éviter l'AVC, puis une revascularisation myocardique. Pour protéger le cerveau, nous avons développé une technique de perfusion hypothermique en combinaison avec d'autres méthodes médicales. La perfusion hypothermique avec refroidissement du patient à 30 C est une protection non seulement pour le cerveau, mais aussi pour le myocarde. Lors d'une opération en une seule étape, une surveillance attentive de la circulation sanguine du cerveau et du myocarde est nécessaire. L'utilisation de cette tactique a donné de bons résultats dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux.

Une autre approche consiste à diviser les opérations de reconstruction sur les artères coronaires et BCA en deux étapes. Le choix du premier temps dépend de la sévérité de la lésion des bassins coronarien et carotidien. En cas de rétrécissement grossier de l'artère carotide et de lésion modérée du lit coronaire, la première étape est la reconstruction des artères carotides, puis, après un certain temps, la revascularisation myocardique. Cette approche du choix des indications ouvre de grandes perspectives pour le traitement de ce groupe de patients sévères.

Chirurgie coronarienne mini-invasive

Il s'agit d'une nouvelle branche de la chirurgie coronarienne. Il est basé sur la réalisation d'opérations à cœur battant sans l'utilisation d'un pontage cardio-pulmonaire (CE) et l'utilisation d'un accès minimal.

Limitée, jusqu'à 5 cm de long, une thoracotomie ou une sternotomie partielle est réalisée afin de maintenir la stabilité du sternum. Tant dans de nombreuses cliniques du monde que dans notre centre, cette méthode est utilisée depuis trois ans. L'académicien de l'Académie russe des sciences médicales L. Bokeria a introduit cette méthode dans la pratique du NCSS. L'opération présente des avantages incontestables en raison du faible traumatisme et de l'utilisation d'accès minimaux. Le 2-3ème jour, les patients quittent la clinique après avoir passé moins d'une journée dans l'unité de soins intensifs. Le patient est extubé dans les premières heures après l'opération. Les indications de ce type de traitement chirurgical sont encore assez limitées: dans les principales cliniques du monde, la méthode est utilisée dans 10 à 20% des cas. toutes les chirurgies pour maladie coronarienne. En règle générale, l'artère mammaire interne (ITA) est utilisée comme greffe artérielle, principalement pour contourner l'artère interventriculaire antérieure. Pour les opérations et une anastomose plus précise à cœur battant, une stabilisation du myocarde est nécessaire.

Ces opérations sont indiquées chez les patients âgés et affaiblis qui ne peuvent pas utiliser la CPB en raison de la présence d'une maladie rénale ou d'autres organes parenchymateux. La chirurgie mini-invasive peut être réalisée sur l'artère coronaire droite ou sur deux branches de l'artère coronaire gauche à partir de l'accès gauche ou droit. Après plus de 50 opérations réalisées dans notre centre en utilisant une technique mini-invasive, il n'y a eu ni complications ni décès. Le facteur économique est également important, puisqu'il n'est pas nécessaire d'utiliser un oxygénateur.

D'autres méthodes de chirurgie mini-invasive comprennent des opérations utilisant la robotique. Récemment, 4 chirurgies de revascularisation myocardique ont été réalisées dans notre centre avec l'aide de spécialistes américains. Un robot contrôlé par un chirurgien réalise la formation d'une anastomose entre l'artère coronaire et l'artère thoracique interne. Cependant, cette technique est actuellement en cours de développement.

Revascularisation myocardique transmyocardique au laser

La méthode est basée sur l'idée d'améliorer l'apport sanguin myocardique en raison de l'écoulement du sang directement de la cavité du ventricule gauche. Diverses tentatives ont été faites pour effectuer une telle intervention. Mais ce n'est qu'avec l'utilisation de la technologie laser qu'il est devenu possible de mettre en œuvre cette idée.

Le fait est que le myocarde a une structure spongieuse et que s'il se forme plusieurs trous qui communiquent avec la cavité du ventricule gauche, le sang pénètre dans le myocarde et améliore son apport sanguin. Dans notre centre, L. Bokeria, après des développements expérimentaux et la création d'un laser domestique, en collaboration avec les instituts de l'Académie russe des sciences, a effectué une série d'opérations de revascularisation laser transmyocardique (TMLR) du myocarde.

Plus de 10-15 pour cent. les patients atteints de maladie coronarienne présentent des lésions tellement graves des artères coronaires et notamment de leurs sections distales qu'il n'est pas possible d'effectuer une revascularisation par shunt. Dans ce grand groupe de patients, la seule méthode pour améliorer l'apport sanguin myocardique est la revascularisation laser transmyocardique. Nous ne nous attarderons pas sur les détails techniques, mais précisons que la revascularisation laser transmyocardique est réalisée à partir d'une thoracotomie latérale sans le raccordement d'une circulation extracorporelle. Dans la zone du myocarde à faible apport sanguin, de nombreux canaux ponctuels sont appliqués, à travers lesquels le sang pénètre ensuite dans la zone ischémique du myocarde. Ces opérations peuvent être réalisées seules ou en combinaison avec un pontage d'autres artères coronaires. Dans un groupe important de patients opérés, de bons résultats ont été obtenus, permettant de considérer la méthode proche dans son rôle de direction de la revascularisation myocardique.

En plus du TMLR isolé, il existe une combinaison de TMLR avec CABG qui attire de plus en plus l'attention. Chez une proportion importante de patients coronariens, il n'est pas possible de réaliser une revascularisation complète en raison de la présence d'une lésion diffuse de l'une des artères coronaires. Dans ces cas, une approche combinée peut être utilisée - shunt des vaisseaux avec un lit distal passable et exposition au laser dans la zone myocardique alimentée par un vaisseau altéré de manière diffuse. Cette approche devient de plus en plus populaire, car elle permet la revascularisation myocardique la plus complète.

Les résultats à long terme de la TMLR doivent encore être étudiés.

Revascularisation myocardique autoartérielle

Les greffons autoartériels ont été largement utilisés en chirurgie coronarienne depuis le début des années 80, lorsqu'il a été démontré que la perméabilité à distance de l'anastomose coronarienne mammaire est significativement plus élevée que la perméabilité des pontages autoveineux. Actuellement, l'anastomose coronarienne mammaire est utilisée à la fois dans la pratique mondiale et dans notre centre pour presque toutes les opérations de revascularisation myocardique. Récemment, les chirurgiens ont montré un intérêt croissant pour d'autres greffes artérielles, telles que l'artère mammaire interne droite, l'artère omentale ventriculaire droite et l'artère radiale. Un certain nombre d'options de revascularisation autoartérielle totale ont été développées, dont beaucoup sont utilisées dans notre clinique.

Il convient de souligner qu'il n'existe actuellement aucun schéma optimal de revascularisation autoartérielle complète. Chacune des procédures a ses propres indications et contre-indications, et une évaluation comparative des résultats de la revascularisation à l'aide de diverses autoartères est en cours dans le monde. La tendance générale aujourd'hui est d'augmenter la proportion de revascularisation artérielle totale.

Dysfonctionnement myocardique ischémique

Parmi les patients atteints de maladie coronarienne, il existe un groupe assez important de patients présentant une contractilité myocardique fortement réduite. La diminution de la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) a traditionnellement été considérée comme un facteur de risque majeur de pontage coronarien. Dans le même temps, une revascularisation adéquate peut conduire à l'inversion du dysfonctionnement myocardique lorsqu'il est causé par une ischémie. C'est la base de l'utilisation croissante des opérations de revascularisation directe du myocarde chez les patients présentant une dépression de sa fonction contractile. Le point le plus important dans la sélection des patients pour la chirurgie est la différenciation des dysfonctionnements cicatriciels et ischémiques. À cette fin, un certain nombre de techniques sont utilisées, y compris les méthodes de radio-isotopes, mais aujourd'hui, la méthode d'échocardiographie de stress est considérée comme la plus informative. Comme le montre l'expérience accumulée du traitement chirurgical de patients présentant une contractilité myocardique fortement réduite (plus de 300 opérations de ce type ont déjà été réalisées dans notre centre), avec des indications correctement établies, le risque de PAC dans ce groupe n'est pas beaucoup plus élevé que le risque de la chirurgie dans le groupe de patients ordinaires atteints de maladie coronarienne. Il est important de noter qu'avec un traitement chirurgical réussi de ces patients, la survie à long terme dépasse de manière significative la survie avec un traitement conservateur.

Angioplastie par ballonnet transluminal et stenting

Les méthodes endovasculaires de traitement constituent une énorme partie distincte du problème du traitement de l'IHD. Les résultats des méthodes endovasculaires sont moins stables que les résultats du pontage coronarien, mais leur avantage est qu'ils ne nécessitent pas de thoracotomie et de circulation extracorporelle. Les méthodes endovasculaires sont constamment améliorées, de plus en plus de nouveaux types de stents apparaissent, une technique dite d'athérectomie a été développée, qui permet d'élargir la lumière du vaisseau avant d'implanter un stent grâce à la résection d'une partie de la plaque d'athérosclérose. Toutes ces méthodes vont sans doute se développer.

L'une des nouvelles orientations est la combinaison de la revascularisation myocardique chirurgicale et endovasculaire. Cette approche est devenue particulièrement pertinente dans le cadre du développement de la chirurgie mini-invasive. Lors d'interventions sans pontage cardiopulmonaire, il n'est pas toujours possible de ponter les vaisseaux situés sur la face postérieure du cœur. Dans de tels cas, en plus du CABG, une angioplastie transluminale et un stenting d'autres artères coronaires affectées sont ensuite réalisés. La méthode a certainement de bonnes perspectives.

Il est nécessaire d'attirer l'attention d'un large éventail de médecins sur les nouvelles possibilités de la chirurgie coronarienne, qui est devenue un facteur social puissant dans la vie de toute société. Il a un grand potentiel, conduisant à la prévention de l'infarctus du myocarde et de ses complications. À l'avenir, ses perspectives sont évidentes et le rôle de notre centre en tant qu'institution de premier plan en Russie continuera de croître, à condition qu'il soit bien organisé, financé et que les patients soient référés pour un traitement chirurgical en temps opportun.

Professeur Vladimir RABOTNIKOV,
Centre Scientifique Cardiovasculaire
les opérer. A.N. Bakuleva RAMS.

La méthode chirurgicale s'est généralisée et est fermement entrée dans l'arsenal d'outils dans le traitement complexe des patients atteints de maladie coronarienne. L'idée de créer un shunt de pontage entre l'aorte et le vaisseau coronaire, contournant la zone touchée et rétrécie par l'athérosclérose, a été mise en œuvre cliniquement en 1962 par David Sabiston, qui a utilisé la grande veine saphène comme prothèse vasculaire, en plaçant un shunt entre l'aorte et l'artère coronaire. En 1964, le chirurgien de Leningrad V. I. Kolesov a créé la première anastomose entre l'artère thoracique interne et l'artère coronaire gauche. De nombreuses opérations précédemment proposées visant à éliminer l'angine de poitrine présentent actuellement un intérêt historique (ablation des ganglions sympathiques, section des racines postérieures de la moelle épinière, sympathectomie périartérielle des artères coronaires, thyroïdectomie associée à une sympathectomie cervicale, scarification de l'épicarde, cardiopéricardiopexie , suture à l'épicarde du lambeau de l'épiploon sur jambe, ligature des artères mammaires internes). En chirurgie coronarienne, au stade du diagnostic, tout l'arsenal des méthodes de diagnostic traditionnellement utilisées dans la pratique de la cardiologie est largement utilisé (ECG, y compris les tests d'effort et les tests de dépistage de drogues ; méthodes radiologiques : radiographie pulmonaire ; méthodes radionucléides ; échocardiographie, échocardiographie d'effort ). Le cathétérisme cardiaque gauche permet de mesurer la pression télédiastolique ventriculaire gauche, ce qui est important pour évaluer sa capacité fonctionnelle, surtout si cette étude est associée à la mesure du débit cardiaque. La ventriculographie gauche permet d'étudier le mouvement des parois et leur cinétique, ainsi que de calculer le volume et l'épaisseur des parois du ventricule gauche, d'évaluer la fonction contractile et de calculer la fraction d'éjection. L'angiographie coronarienne sélective, développée et introduite dans la pratique clinique par F. Sones en 1959, est destinée à la visualisation objective des artères coronaires et des branches principales, à l'étude de leur état anatomique et fonctionnel, du degré et de la nature du processus athéroscléreux, collatéral compensatoire circulation, le lit distal des artères coronaires, etc. E. L'angiographie coronarienne sélective dans 90 à 95% des cas reflète objectivement et avec précision l'état anatomique du lit coronaire. Indications de la coronarographie et de la ventriculographie gauche :

1. Ischémie myocardique détectée à l'aide de méthodes de diagnostic non invasives
2. La présence de tout type d'angine de poitrine, confirmée par des méthodes de recherche non invasives (modifications de l'ECG au repos, un test avec une activité physique dosée, un suivi ECG quotidien)
3. Antécédents d'infarctus du myocarde suivi d'angine de poitrine post-infarctus
4. Infarctus du myocarde à n'importe quelle phase
5. Surveillance planifiée de l'état du lit coronaire d'un cœur transplanté
6. Évaluation préopératoire de l'état du lit coronaire chez les patients de plus de 40 ans atteints d'une maladie valvulaire.

Au cours des dernières décennies, la revascularisation myocardique par dilatation transluminale par ballonnet (angioplastie) des artères coronaires sténosées a été utilisée dans le traitement de la maladie coronarienne. La méthode a été introduite dans la pratique cardiologique en 1977 par A. Gruntzig. Une indication d'angioplastie est une lésion hémodynamiquement significative de l'artère coronaire dans ses sections proximales (à l'exception des sténoses ostiales), à condition qu'il n'y ait pas de calcification prononcée et de lésion du lit distal de cette artère. Pour réduire la fréquence des rechutes, l'angioplastie par ballonnet est complétée par l'implantation de structures de cadre athrombogènes spéciales - stents - dans le site de la sténose (Fig. 1). Une condition nécessaire pour effectuer une angioplastie des artères coronaires est la disponibilité d'une équipe opérationnelle et chirurgicale prête à effectuer un pontage coronarien d'urgence en cas de complications.

2015 NMHC eux. NI Pirogov.

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TRAITEMENT CHIRURGICAL DE LA CI

Le traitement médicamenteux de la maladie coronarienne chronique est principalement réalisé de deux manières : 1) en augmentant le flux sanguin dans les artères coronaires pour améliorer la perfusion du myocarde ischémique ; 2) une diminution de la demande en oxygène par le myocarde ischémique. Les nitrates sont de puissants vasodilatateurs coronariens, l'effet vasodilatateur s'exerce principalement sur le lit veineux. Une diminution du retour sanguin veineux contribue à réduire la demande en oxygène du myocarde. Les bêta-bloquants réduisent la fréquence et la force des contractions cardiaques, ce qui contribue également à réduire le métabolisme dans le myocarde. Les antagonistes du calcium sont de puissants vasodilatateurs coronariens et sont principalement efficaces dans les spasmes des artères coronaires. De plus, les groupes de médicaments ci-dessus réduisent la pression artérielle, réduisant ainsi la postcharge. L'introduction de médicaments qui bloquent les récepteurs bêta-adrénergiques, les nitrates à action prolongée et les antagonistes du calcium dans la pratique du traitement de l'IHD a considérablement amélioré les résultats du traitement. Cependant, il existe un grand groupe de patients nécessitant un traitement chirurgical. Le développement des opérations de revascularisation directe a été facilité par l'introduction de la coronarographie. La méthode de coronarographie sélective a été utilisée pour la première fois à la Cleveland Clinic (USA) par le cardiologue F. Sounes en 1959. Fondamentalement, maintenant pour effectuer une angiographie coronarienne, l'accès par l'artère fémorale selon Seldinger est utilisé. Un cathéter spécial est passé par la bouche de l'artère coronaire. En raison des trous latéraux, le cathéter n'obture pas les artères coronaires et n'arrête pas le flux sanguin dans celles-ci pendant l'étude. Ensuite, une substance radio-opaque est injectée et les systèmes des artères coronaires gauche et droite sont alternativement visualisés. Les recherches sont effectuées sur des installations spéciales angiographiques (la société "Siemens" et autres). Au cours de cette procédure, un certain nombre de paramètres différents sont également déterminés qui indiquent l'état de l'activité cardiaque (fraction d'éjection, index cardiaque, contractilité myocardique, bien sûr - pression diastolique dans le ventricule gauche et autres), et une ventriculographie gauche est également effectuée. Au cours de cette dernière, il est possible de diagnostiquer la présence d'un anévrisme du ventricule gauche ou de zones de thrombose.

L'opération CABG est réalisée à l'aide d'un pontage cardiopulmonaire extracorporel et d'une cardioplégie sur un cœur éteint ("sec"). L'accès au cœur est une sternotomie médiane longitudinale complète. Ensuite, l'aorte ascendante, la veine cave (ou l'oreillette droite en porte-à-faux) sont canulées et une machine cœur-poumon (AIC) est connectée. Dans le même temps, les troncs principaux des veines saphènes sont prélevés sur les membres inférieurs de la personne opérée. L'aorte ascendante est alors clampée et un arrêt cardiaque cardioplégique est effectué. Anastomoses autoveines distales superposées aux artères coronaires. Le nombre de shunts appliqués (2-9, 4 en moyenne) dépend de l'état du lit coronaire. Pour réaliser une anastomose mammo-coronaire, l'artère mammaire interne gauche est isolée avec les tissus et les veines environnantes sous la forme d'un lambeau vasculo-musculaire (in situ) ou par squelettisation. Il est mobilisé à l'aide d'un coagulateur, et ses petites branches latérales sont clippées ou cautérisées à l'électrocoagulateur. L'artère mammaire interne droite est principalement isolée par squelettisation. Avant la fin de l'occlusion, des mesures sont soigneusement prises pour prévenir l'apparition d'une embolie gazeuse. La pince est ensuite retirée de l'aorte. Dans le contexte de la prévention continue de l'embolie gazeuse à l'aide d'un défibrillateur, l'activité cardiaque est restaurée. Ensuite, des anastomoses proximales avec l'aorte ascendante sont superposées et l'AIC est désactivé. Après la décanulation, une suture couche par couche de la plaie est réalisée, laissant des drains dans la cavité péricardique.

IHD - indications pour le traitement chirurgical

En 1962, à Duke University (USA), D. Sabiston a réalisé la première revascularisation myocardique chirurgicale directe par CABG autoveineux. Malheureusement, le patient est décédé le 2ème jour après l'opération d'un accident vasculaire cérébral.

En 1964 Le Dr Garret de la clinique M. DeBakey a pour la première fois effectué avec succès un PAC autoveineux de l'artère coronaire droite. Le shunt était patent 7 ans après l'opération.

25 février 1964 année à Leningrad, le professeur V. I. Kolesov, pour la première fois au monde, a effectué une revascularisation de l'artère circonflexe à l'aide. artère mammaire interne. Plus tard, lui et son groupe ont utilisé pour la première fois deux artères mammaires internes. opérations pour angine de poitrine instable, infarctus aigu du myocarde.

Le développement massif du pontage coronarien autoveineux est associé au nom du chirurgien argentin R. Favaloro, qui a travaillé à la Cleveland Clinic à la fin des années 1960. De mai 1967 à janvier 1971, ce groupe a effectué 741 opérations CABG, et cette expérience a été résumée dans un livre décrivant les principes et techniques de base des opérations CABG.

Dans notre pays, une grande contribution au développement de ces opérations a été apportée par

MARYLAND. Knyazev, B.V. Shabalkin, C.-B. Travailleurs, R.S. Akchurin, Yu.V. Belov.

Le traitement chirurgical des maladies coronariennes est l'un des principaux phénomènes de la médecine du XXe siècle. Aux États-Unis, 11 % du budget total des soins de santé sont consacrés chaque année au traitement chirurgical de la coronaropathie. Compte tenu de la prévalence de la maladie coronarienne parmi la population des pays économiquement développés, le nombre d'opérations pour maladie coronarienne augmente chaque année. Malgré le développement et la diffusion de divers types d'angioplastie coronarienne, actuellement 2 000 opérations de pontage aortocoronarien (PAC) sont réalisées pour 1 million d'habitants par an aux États-Unis, et 600 en Europe occidentale. , Belgique, Norvège, En Suisse, ce chiffre dépasse 1 000 par million d'habitants et par an, et des programmes gouvernementaux sont désormais en place pour augmenter le nombre de centres pratiquant des PAC. Ainsi, ces 2 dernières années en Allemagne, 25 nouveaux centres de chirurgie cardiovasculaire ont été ouverts. Le plus petit nombre d'opérations CABG en Europe est effectué en Roumanie, en Albanie et dans les pays de la CEI. Selon le Centre Scientifique de Chirurgie Cardiovasculaire. UN. Bakulev, en 1996, en Russie, il y avait 7 millions de patients enregistrés atteints de maladie coronarienne. Cela donne une importance particulière à divers aspects du traitement chirurgical de la maladie coronarienne en Russie. Avant de nous attarder plus en détail sur les indications du CABG, nous présentons la classification de l'American Heart Association selon laquelle les indications de certains actes sont réparties dans les classes suivantes :

Classe I. maladies pour lesquelles il existe un consensus universel sur l'utilité et l'efficacité de la procédure ou du traitement.

Classe II : maladies pour lesquelles les avis divergent quant à l'utilité ou à l'adéquation des opérations ou actes pratiqués.

Classe IIa. la plupart des avis s'accordent sur l'utilité ou la suffisance des actes pratiqués.

Classe IIb : l'inutilité ou l'insuffisance de la procédure prévaut dans la plupart des avis à ce sujet.

Classe III : conditions pour lesquelles il est généralement admis que la procédure serait inutile ou même préjudiciable au patient.

L'objectif du pontage coronarien est d'éliminer les symptômes de la maladie coronarienne (angine de poitrine, arythmies, insuffisance cardiaque), de prévenir l'infarctus aigu du myocarde et d'augmenter l'espérance de vie. L'avantage d'effectuer un pontage coronarien doit l'emporter sur le risque de la chirurgie et prendre en compte le niveau d'activité future potentielle de chaque patient. La variété des formes et des variantes de la maladie coronarienne, associée à de nombreux facteurs concomitants, nécessite une réflexion plus approfondie sur la question des indications des pontages coronariens.

Indications de la chirurgie CABG chez les patients asymptomatiques ou les patients souffrant d'angine de poitrine classe fonctionnelle I-II sommes:

1. Sténose importante (> 50 %) du tronc de l'artère coronaire gauche (LCA).

2. L'équivalent d'une sténose du tronc du LCA — > 70 % de sténose de la partie proximale de la branche interventriculaire antérieure (LAD) et de la branche circonflexe (OB) du LCA.

3. Lésion à trois vaisseaux (les indications sont encore plus améliorées avec la fraction d'éjection - EF< 0.50).

Sténose LAD proximale (> 70%) - isolée ou associée à une sténose d'une autre grosse branche (l'artère coronaire droite - RCA - ou RA). Classe IIb

Lésion coronarienne à un ou deux vaisseaux qui n'inclut pas le LAD.

Tous les patients présentant une sténose des branches principales du lit coronaire< 50%.

Indications du PAC chez les patients avec angine d'effort stable Classe fonctionnelle III-IV sommes:

1. Sténose importante (> 50 %) du tronc de l'artère coronaire gauche.

2. Équivalent à une sténose du tronc de l'ACL — > 70 % d'atteinte des LAD et OB proximaux.

3. Lésion de trois vaisseaux (l'effet de la chirurgie est plus important chez les patients atteints de FE< 0.50).

4. Lésion à deux vaisseaux avec sténose proximale significative du LAD et du EF< 0.50 или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных тестах.

5. Lésion à un ou deux vaisseaux sans sténose LAD proximale, mais avec une grande surface de myocarde ischémique et des symptômes d'un risque élevé de complications mortelles détectées par des tests non invasifs.

6. Angor sévère persistant malgré un traitement maximal. Si les symptômes de l'angine de poitrine ne sont pas tout à fait typiques, d'autres preuves d'ischémie myocardique sévère doivent être obtenues.

1. Sténose proximale du LAD avec une lésion monotronculaire.

2. Lésion coronarienne à un ou deux vaisseaux sans sténose LAD proximale significative, mais avec une zone moyenne d'atteinte myocardique et d'ischémie, déterminée par des tests non invasifs.

1. Maladie à un ou deux vaisseaux sans atteinte de la LAD proximale chez les patients présentant des manifestations bénignes de maladie coronarienne qui n'ont pas reçu de traitement adéquat, qui présentent une petite zone de lésion myocardique ou qui manquent de preuves d'ischémie myocardique sur non- tests invasifs.

2. Sténoses limites du lit coronaire (rétrécissement de 50 à 60 % sauf pour le tronc de l'ACL) et absence d'ischémie myocardique dans les tests non invasifs.

3. Sténoses du lit coronaire de moins de 50 % de diamètre.

Les indications de pontage coronarien chez les patients souffrant d'angor instable et d'IAM non pénétrant sont associées non seulement à une amélioration de la survie de cette catégorie de patients, mais également à une diminution de la douleur et à une amélioration de la qualité de vie. Certains chercheurs ont rapporté une mortalité plus élevée après PAC chez des patients souffrant d'angor instable et d'infarctus du myocarde non pénétrant et ont montré que l'une des conditions les plus importantes pour améliorer les résultats des opérations chez ces patients est la stabilisation médicamenteuse préliminaire de l'état de ces patients. Dans le même temps, d'autres auteurs n'ont pas trouvé une dépendance aussi stricte à la stabilisation médicamenteuse préliminaire des patients. Indications du PAC chez les patients souffrant d'angor instable et d'infarctus du myocarde non pénétrant sommes:

1. Sténose importante du tronc du LCA.

2. Équivalent à une sténose du tronc du LCA.

3. La présence d'ischémie myocardique, malgré la thérapie maximale.

Sténose LAD proximale avec atteinte d'un ou deux vaisseaux.

Lésion à un ou deux vaisseaux sans sténose LAD proximale.

Toutes les autres options.

Ces dernières années, en raison du succès de la thérapie thrombolytique et de l'angioplastie primaire par ballonnet, les indications du traitement chirurgical de l'infarctus aigu du myocarde (IAM) transmural ont été réduites. Indications incontestables pour une intervention chirurgicale avec AMI transmural sommes complications mécaniques - insuffisance mitrale aiguë, communication interventriculaire et rupture de la paroi du ventricule gauche du cœur.

Indications chirurgicales chez les patients avec AMI transmural sans complications mécaniques est:

Ischémie/infarctus en cours résistant à

thérapie maximale.

1. Insuffisance cardiaque progressive avec myocarde ischémique en dehors de la zone de l'infarctus.

2. La possibilité de reperfusion myocardique dans les premiers stades (< 6 до 12 часов) от развития ОИМ.

Reperfusion myocardique en termes de plus de 12 heures à partir du début de l'IAM.

Récemment, une attention renouvelée a été accordée au traitement des patients atteints de IHD avec faible contractilité myocardique, étant donné qu'un certain nombre d'études ont montré que ces patients atteints d'une maladie multivasculaire ont souvent une ischémie myocardique réversible et que le pontage coronarien peut entraîner une stabilisation et une amélioration de l'évolution de la maladie coronarienne chez ces patients. Il est nécessaire de faire la distinction entre la condition lorsqu'un patient avec une faible fraction d'éjection présente des symptômes d'angor sévère et d'ischémie et des manifestations minimes d'insuffisance cardiaque. Dans de tels cas, il existe des indications de revascularisation myocardique. En revanche, si le patient présente des manifestations prononcées d'insuffisance cardiaque avec une classe fonctionnelle basse d'angine de poitrine, des études complémentaires (échocardiographie de stress) doivent être réalisées afin de s'assurer que le patient a bien le myocarde dit "endormi". , dont la revascularisation améliorera l'état du patient. Cependant, c'est chez les patients présentant une fonction myocardique réduite et des lésions du tronc de l'ACL, une maladie à trois et deux vaisseaux (en particulier avec une implication du LAD proximal dans le processus) qu'il faut s'attendre à un effet préférentiel du traitement chirurgical par rapport aux médicaments. Considérant que de grands essais randomisés aux États-Unis et en Europe occidentale, sur la base desquels les indications décrites ci-dessus pour le traitement chirurgical de diverses formes de maladie coronarienne ont été développées, n'incluaient pratiquement pas de patients avec une fraction d'éjection inférieure à 0,30, alors nous devrions nous attendre à un avantage encore plus grand du traitement chirurgical chez ces patients par rapport à la thérapie.

L'effet positif de la revascularisation myocardique chirurgicale a également été démontré chez des patients avec des arythmies ventriculaires, qui ont souffert de fibrillation ventriculaire, ou qui peuvent avoir été induits à avoir une tachycardie ou une fibrillation ventriculaire lors d'un examen électrophysiologique. En tse-

Le CABG est plus efficace pour prévenir la fibrillation ventriculaire que la tachycardie ventriculaire, car le mécanisme de cette dernière arythmie est plus susceptible d'être associé à un mécanisme de « réentrée » dans la région du myocarde cicatrisé qu'à une ischémie du muscle cardiaque. Dans de tels cas, l'implantation supplémentaire d'un défibrillateur-cardioverter est généralement nécessaire.

Avec des anévrismes du ventricule gauche du cœur indications pour le traitement chirurgical est la présence de l'une des conditions suivantes:

1. Classe fonctionnelle angine II-IV selon la classification de l'Association canadienne de cardiologie ou angine instable.

2. Insuffisance cardiaque Classe fonctionnelle II-IV selon NYHA.

3. Troubles graves du rythme cardiaque sous la forme d'extrasystoles ventriculaires fréquentes ou de tachycardie ventriculaire.

4. Thrombus lâche dans la cavité VG.

La présence d'un thrombus plan et organisé dans la cavité VG n'est pas en soi une indication chirurgicale. Les sténoses anévrysmales VG concomitantes des artères coronaires > 70 % servent d'indication pour une revascularisation myocardique supplémentaire à la résection de l'anévrisme VG.

La question des indications de correction de l'insuffisance mitrale de grade II chez les patients subissant un pontage coronarien reste aujourd'hui discutable. Cette insuffisance repose à la fois sur un dysfonctionnement du muscle papillaire à la suite d'un infarctus du myocarde ou d'une ischémie transitoire, et sur une dilatation de l'anneau fibreux de la valve mitrale à la suite d'un remodelage et d'une expansion de la cavité VG. En cas d'insuffisance mitrale de grade III-IV, les indications d'intervention sur la valve mitrale deviennent absolues, avec l'insuffisance mitrale de degré II, ces indications sont moins évidentes. Actuellement, il a été démontré que chez 70% de ces patients, une réduction significative du degré d'insuffisance mitrale peut être obtenue par une revascularisation myocardique isolée. Et seulement si le degré d'insuffisance mitrale augmente lors des tests d'effort en combinaison avec l'échocardiographie, on montre généralement aux patients une chirurgie plastique sur la valve mitrale.