Traitement de la maladie de Stargardt. Possibilités modernes de diagnostic différentiel de la maladie de Stargardt

- une maladie héréditaire de la rétine, qui se manifeste par des modifications dystrophiques de sa zone maculaire et entraîne une perte de la vision centrale. Le début de la maladie survient dans l'enfance ou l'adolescence. Les patients présentent des scotomes centraux et des troubles de la vision des couleurs. La progression de la maladie de Stargardt conduit à une cécité complète. Le diagnostic est réalisé par ophtalmoscopie, angiographie à la fluorescéine et EFI rétinien. Pour le traitement, une thérapie par injection (vitamines, antioxydants, angioprotecteurs), une physiothérapie, des opérations de revascularisation sont effectuées et une méthode de thérapie tissulaire autologue est en cours de développement.

informations générales

Un autre nom pour la maladie de Stargardt - dégénérescence maculaire juvénile - reflète l'essence de la maladie: elle commence à un jeune âge (juvénile) et se caractérise par des lésions de la macula - l'appareil récepteur de l'analyseur visuel. La maladie a été décrite par l'ophtalmologiste allemand Karl Stargardt au début du XXe siècle comme une lésion congénitale de la région maculaire de l'œil, héritée d'une famille. Les signes ophtalmoscopiques typiques de la maladie de Stargardt sont polymorphes : « atrophie de la choroïde », « œil de boeuf », « bronze cassé (forgé) ». Le nom pathogénétique de la pathologie - "abiotrophie rétinienne à points jaunes" - reflète les changements dans la zone du fond d'œil.

En 1997, des généticiens ont découvert une mutation du gène ABCR qui perturbe la production d'une protéine censée transporter l'énergie vers les cellules photoréceptrices. L'infériorité du transporteur ATP entraîne la mort des photorécepteurs de la rétine. Différents types de dégénérescence maculaire héréditaire surviennent dans 50% des cas de pathologie oculaire. Parmi ceux-ci, la maladie de Stargardt représente environ 7 %. La forme nosologique est diagnostiquée avec une fréquence de 1:10 000 et se caractérise par une évolution progressive. La pathologie oculaire bilatérale débute dès le plus jeune âge (de 6 à 21 ans) et entraîne des conséquences graves, pouvant aller jusqu'à la perte complète de la vision. La maladie a une signification sociale, car elle entraîne un handicap à un jeune âge.

Causes du développement de la maladie de Stargardt

L'hérédité ne dépend pas du sexe du patient et des parents. La pathologie est transmise principalement par un type autosomique récessif, c'est-à-dire que l'héritage de la pathologie n'est pas associé au sexe (autosomique - associé à des chromosomes non sexuels) et n'est pas toujours transmis à la génération future (hérédité récessive). Selon les dernières données des généticiens, la pathologie d'un gène peut aussi se transmettre selon le type dominant. Avec un type dominant d'hérédité de défauts dans le gène - le contrôleur de la synthèse de la protéine de transport de l'ATP - la maladie progresse plus facilement et conduit rarement à une invalidité. La plupart des cellules réceptrices de la macula (en haut) de la macula du fond d'œil fonctionnent. Chez les patients présentant un type d'hérédité dominant, la maladie évolue avec un minimum de manifestations. Les patients restent capables de travailler et peuvent même conduire des véhicules.

La principale cause de la dégénérescence des cellules maculaires est qu'elles souffrent d'un déficit énergétique. Le défaut génétique conduit à la synthèse d'une protéine incomplète qui transporte les molécules d'ATP à travers la membrane cellulaire de la macula - le centre de la rétine, dans lequel l'image graphique et couleur est focalisée. Il n'y a pas de vaisseaux sanguins dans la région de la macula. Les cellules coniques sont alimentées par des protéines porteuses d'ATP provenant de la choroïde voisine (choroïde). Les protéines transportent les molécules d'ATP à travers la membrane dans les cellules coniques.

Dans des conditions normales, le photorécepteur rhodopsine absorbe un photon de lumière, se transformant en trans-rétinien et en opsine. Ensuite, le trans-rétinal, sous l'influence de l'énergie de l'ATP, qui est apporté par les protéines porteuses, est converti en rétinal, qui se combine avec l'opsine. C'est ainsi que la rhodopsine est restaurée. Lorsqu'un gène est muté, une protéine porteuse défectueuse se forme. En conséquence, la restauration de la rhodopsine est perturbée et le trans-rétinien s'accumule. Il se transforme en lipofuscine et a un effet toxique direct sur les cellules des cônes.

Classification de la maladie de Stargardt

Les types de maladie dépendent de la prévalence de la zone endommagée de la macula. En ophtalmologie, on distingue les formes suivantes de la maladie de Stargardt: centrale, péricentrale, centropériphérique (mixte). Dans la forme centrale, les cellules du centre de la macula sont atteintes. Cela se traduit par la perte de la vision centrale. Le patient développe un scotome central (du grec "skotos" - obscurité). La zone centrale tombe à perte de vue. Le patient voit une image avec une tache sombre au point de fixation du regard.

La forme péricentrale se caractérise par l'apparition d'un scotome éloigné du point de fixation. Une personne est capable de concentrer son regard, mais remarque des décrochages sur l'un des côtés du centre du champ de vision sous la forme d'un croissant. Au fil du temps, le scotome prend la forme d'un anneau sombre. La forme centro-périphérique part du centre et s'étend rapidement à la périphérie. La tache sombre se développe et couvre complètement le champ de vision.

Symptômes de la maladie de Stargardt

Les manifestations de la maladie commencent à l'âge de 6-7 ans. Tous les patients, quel que soit le type d'hérédité, ont des scotomes centraux. Avec une évolution favorable, les scotomes sont relatifs: le patient voit des objets brillants aux contours clairs et ne distingue pas les objets avec une gamme de couleurs faible. De nombreux patients ont une violation de la vision des couleurs du type de dyschromasie rouge-vert, dans laquelle une personne voit le vert clair comme du rouge foncé. Dans le même temps, certains patients ne remarquent pas de changements dans la perception des couleurs.

Dans la phase initiale de la maladie, les limites de la vision périphérique ne changent pas ; avec la progression, les scotomes centraux se dilatent, ce qui conduit à une cécité complète. Simultanément à l'apparition de la perte de la vision centrale, sa netteté diminue. Au stade final de la maladie de Stargardt, le nerf optique s'atrophie. La personne perd complètement la vue. Il n'y a aucun changement dans les autres organes, tant au stade initial qu'au stade terminal de la maladie.

Diagnostic de la maladie de Stargardt

La maladie commence dans l'enfance - c'est l'un des principaux signes de diagnostic différentiel. À l'aide de l'ophtalmoscopie, on trouve un large anneau de pigmentation réduite qui entoure le centre sombre. Autour de l'anneau pâle, on note l'anneau suivant de cellules hyperpigmentées. La peinture rappelle "l'oeil de boeuf" ou "le bronze forgé". Le réflexe fovéolaire est négatif. L'élévation maculaire n'est pas définie. Lors de l'examen de la macula, des taches blanc jaunâtre de différentes tailles et configurations sont notées. Au fil du temps, les limites des inclusions sont floues, les taches acquièrent une teinte grise ou disparaissent complètement.

Au cours de la périmétrie dans la maladie de Stangardt, des scotomes centraux positifs ou négatifs (le patient ne les ressent pas) sont notés. Avec la forme centrale de la maladie, une deutéranopie rouge-vert se développe. La forme périphérique n'est pas caractérisée par une violation de la perception des couleurs. La sensibilité au contraste spatial change sur toute la gamme: elle est absente dans la région des hautes fréquences (dans la région centrale jusqu'à 6-10 degrés) et diminue dans la région des fréquences moyennes.

Au stade initial de la maladie, il y a une diminution de l'électrographie maculaire dans la forme centrale de la dystrophie. Avec une progression supplémentaire, les potentiels électriques ne sont pas enregistrés. Lorsque la dystrophie est située dans la zone périphérique moyenne, une électrographie et une électrooculographie normales sont notées au stade initial. Ensuite, les valeurs des composants du cône et de la tige de l'électrorétinographie sont réduites à des valeurs inférieures à la normale. La maladie est asymptomatique - sans altération de l'acuité visuelle et de la perception des couleurs. Les limites du champ visuel se situent dans la plage normale. L'adaptation à l'obscurité est légèrement réduite.

À l'aide de l'angiographie à la fluorescéine sur le fond des zones d'hypofluorescence "en œil de boeuf" ne sont pas détectées, les capillaires, la choroïde "silencieuse" ou "sombre" sont visibles. Dans les zones d'atrophie, des zones hyperfluorescentes de cellules de l'épithélium pigmentaire rétinien sont visibles. L'examen histologique dans la zone centrale du fond d'œil détermine une quantité accrue de pigment - lipofuscine. Il existe une combinaison de cellules épithéliales pigmentaires hypertrophiées et atrophiées.

L'analyse génétique moléculaire vous permet de remarquer une mutation génétique avant l'apparition des manifestations de la maladie. Pour détecter les substitutions de nucléotides, une PCR en temps réel est réalisée à l'aide de plusieurs sondes d'ADN - "molecular beacons". Le diagnostic différentiel de la maladie de Stargardt est réalisé avec les dystrophies médicamenteuses acquises, les taches rétiniennes de Kandori, les drusen familiaux, le rétinoschisis juvénile, les dystrophies fovéales progressives dominantes, les cônes, les cônes et les bâtonnets.

Traitement et pronostic de la maladie de Stargardt

Il n'y a pas de traitement étiologique. En tant que traitement auxiliaire général, des injections parabulbaires de taurine et d'antioxydants, l'introduction de vasodilatateurs (pentoxifylline, acide nicotinique) et des médicaments stéroïdiens sont utilisés. La thérapie vitaminique est effectuée pour renforcer les vaisseaux sanguins et améliorer l'apport sanguin (vit. groupes B, A, C, E). Les méthodes de traitement physiothérapeutiques sont présentées: électrophorèse médicamenteuse, ultrasons, stimulation laser rétinienne. La méthode de revascularisation de la rétine est utilisée en transplantant un faisceau de fibres musculaires dans la zone de la macula. Une technologie ophtalmique régénérative pathogénique de thérapie tissulaire autologue est en cours de développement en utilisant des cellules souches du tissu adipeux du patient.

La maladie de Stargardt débute à un âge précoce et entraîne rapidement une déficience visuelle. Dans de rares cas, avec un type d'hérédité dominant, la vision diminue lentement. Il est conseillé aux patients de consulter un ophtalmologiste, de prendre des complexes vitaminiques et de porter des lunettes de soleil.

La maladie de Stargardt est l'une des dystrophies maculaires héréditaires centrales les plus courantes et représente jusqu'à 7 % de toutes les dystrophies rétiniennes. Malgré les critères cliniques et ophtalmoscopiques de la maladie de Stargardt et des autres dystrophies rétiniennes héréditaires clairement décrits dans la littérature, souvent une même maladie est décrite par différents médecins sous des noms différents ou au contraire des formes très éloignées sont regroupées en un seul concept. Les auteurs ont examiné 32 patients (64 yeux) avec un diagnostic présomptif de maladie de Stargardt. Lors du diagnostic différentiel, le diagnostic a été confirmé dans 31,3 % des cas.

Possibilités modernes de diagnostic différentiel de la maladie Stargardt

Maladie Shtargardt est l'une des dystrophies maculaires centrales héréditaires les plus courantes et jusqu'à 7% de toutes les dystrophies rétiniennes. Malgré les critères cliniques et ophtalmoscopiques bien décrits dans la littérature, la maladie de Shtargardt et d'autres dystrophies rétiniennes héréditaires, souvent une seule et même maladie décrite par différents médecins avec des noms différents ou, alternativement, combinée en un seul concept d'une forme très éloignée. Les auteurs ont examiné 32 patients (64 yeux) avec un diagnostic présumé de la maladie Shtargardt. Dans le diagnostic différentiel du diagnostic a été confirmé dans 31,3% des cas.

Les abiotrophies rétiniennes héréditaires sont caractérisées par un polymorphisme clinique et une hétérogénéité génétique. Actuellement, environ 50 phénotypes cliniques d'abiotrophies rétiniennes héréditaires ont été décrits, représentés par plus de 100 variantes génétiques. La problématique du diagnostic précoce des dystrophies héréditaires a été et reste d'actualité dans les relations médico-sociales. Cela est dû au fait que les dystrophies rétiniennes héréditaires, même avec une détection rapide et un traitement adéquat, entraînent une basse vision précoce et, par conséquent, des difficultés d'auto-prise en charge des patients et de leur adaptation sociale.

La maladie de Stargardt (MS) est l'une des dystrophies maculaires héréditaires centrales les plus courantes et représente jusqu'à 7 % de toutes les dystrophies rétiniennes. Le BS est généralement diagnostiqué au cours de la première ou de la deuxième décennie de la vie. La maladie débute avec une diminution de l'acuité de la vision centrale, la présence d'un scotome central absolu ou relatif et une violation de la vision des couleurs. Il y a une diminution progressive des paramètres de fréquence et d'amplitude de l'électrorétinographie photopique (ERG) sur fond de composants ERG scotopique préservés. Cliniquement, la SP se caractérise par le développement d'une atrophie de la couche photoréceptrice et de l'épithélium pigmentaire rétinien (RPE) dans la région maculaire avec un éclat métallique caractéristique, l'absence de réflexes maculaires et fovéaux (Fig. 1).

Figure 1. Fond d'œil gauche du patient Sh., 17 ans. Oeil gauche. Diagnostic OU : maladie de Stargardt. Vision 0,8 s/o. Affaiblissement du réflexe physiologique dans la région maculaire. Les changements sont symétriques dans les deux yeux. Lors d'une étude de génétique moléculaire sur des échantillons d'ADN, la mutation Gly1961Glu a été trouvée à l'état hétérozygote composé

Dans la littérature, les termes BS sont souvent combinés et fundus flavimaculatus (FF), soulignant ainsi la supposée unité d'origine. Tout comme le BS, le FF est diagnostiqué au cours de la première ou de la deuxième décennie de la vie. Il existe des violations de la vision des couleurs, principalement dues aux couleurs vertes et rouges, avec périmétrie, scotomes relatifs et absolus dans la projection du pôle postérieur de la rétine. L'ERG enregistre une diminution de l'amplitude de l'onde b de l'ERG global, la fréquence de l'ERG rythmique est réduite de 2 à 3 fois, les indicateurs d'amplitude de l'ERG local pour le rouge sont absents, pour le bleu et le vert ils sont réduits . Les signes ophtalmoscopiques caractéristiques de la FF sont une décoloration des disques optiques du côté temporal, un léger rétrécissement des artères, les réflexes maculaires et fovéaux sont légèrement déformés, la macula est plate, la fovéa est peu différenciée, "éclat métallique", redistribution du pigment, défauts profonds blancs ou blanc jaunâtre dans l'épithélium pigmentaire du pôle postérieur - "taches" qui diffèrent au sein d'un même fond d'œil par leur forme, leur taille, leur opacité, leur densité et parfois leur profondeur apparente. Parmi les différentes formes géométriques, les formes rondes ou linéaires prédominaient.

L'HS est caractérisée par un type de transmission autosomique récessif, bien qu'un type autosomique dominant plus rare qui ne présente pas de caractéristiques de manifestations phénotypiques ait également été décrit.

Tableau 1.

Variantes génétiques de la maladie de Stargardt

Type d'héritage
AR*		ABCA4
RA		CNGB3
ENFER**		ELOVL4
ENFER

Remarque : AP* - type de transmission autosomique récessif. AD ** - type de transmission autosomique dominant

Un rôle important pour assurer le diagnostic précoce de la MH est joué par l'analyse génétique moléculaire visant à rechercher des mutations dans des gènes déjà connus. Il a été établi que des mutations du gène ABCA4 sommes la cause du développement de quatre abiotrophies rétiniennes cliniquement polymorphes : BS, FF, abiotrophie pigmentaire mixte et pigmentaire centrale de la rétine.

Malgré les critères cliniques et ophtalmoscopiques de certaines dystrophies rétiniennes héréditaires clairement décrites dans la littérature, il arrive souvent qu'une même maladie soit décrite par des médecins différents sous des noms différents ou au contraire des formes très éloignées sont regroupées en un seul concept.

L'erreur de diagnostic du BS est un phénomène assez courant en milieu ambulatoire. Selon certains auteurs, sur 40 patients examinés en un an, le diagnostic de BS a été remis en cause chez 12 (30%) patients.

Les avancées récentes du traitement d'images basées sur de nouvelles technologies telles que la tomographie par cohérence optique (OCT) permettent de révéler des structures jusqu'alors non identifiées. L'OCT haute résolution permet d'évaluer de manière différentielle l'état des couches rétiniennes dans des conditions naturelles et de détecter les changements microstructuraux (Fig. 2).

Figure 2. Tomographie par cohérence optique de l'œil gauche du patient Sh., 17 ans. Diagnostic OU : maladie de Stargardt. Vision 0,8 s/o. Dans la fovéa, il y a un défaut dans les segments externes des photorécepteurs. Amincissement net de la couche photoréceptrice. L'amincissement de la rétine est parafovéal. Les changements sont symétriques dans les deux yeux

En plus de l'analyse qualitative, l'OCT permet une évaluation quantitative de l'épaisseur de la fovéa chez les patients atteints de SD. Cependant, l'analyse des cellules RPE in vivo a été impossible jusqu'à un certain temps. Aujourd'hui, l'enregistrement par autofluorescence (AF) fournit des informations in vivo sur le niveau et la distribution des granules de lipofuscine (LG) dans les cellules RPE. On sait que la LH s'accumule à la fois avec l'âge et avec diverses maladies héréditaires et dégénératives de la rétine (Fig. 3).

Figure 3. Enregistrement de l'autofluorescence dans l'œil gauche du patient Sh., 17 ans. Diagnostic OU : maladie de Stargardt. Vision 0,8 s/o. Diminution de l'hypoautofluorescence physiologique dans la région maculaire. Zones d'hyperautofluorescence dispersées de manière diffuse dans la zone maculaire, indiquant l'accumulation de LH dans les cellules RPE. Les changements sont symétriques dans les deux yeux

La valeur du diagnostic, comme vous le savez, réside dans la reconnaissance de la maladie au stade le plus précoce. Par exemple, en présence de signes de dégénérescence rétinienne centrale, un diagnostic de DS est souvent posé, tandis que des manifestations cliniques similaires sont également caractéristiques d'un certain nombre d'autres maladies rétiniennes héréditaires monogéniques, par exemple la dégénérescence des cônes et le stade initial de développement de dégénérescence conique-tige.

Le tableau clinique de la maladie en comparaison avec les résultats d'études et d'analyses génétiques moléculaires aide à poser le bon diagnostic.

Cible. Analyse du spectre des formes nosologiques des dystrophies centrales de la rétine chez les patients diagnostiqués avec SD sur référence, évaluation de la valeur diagnostique d'un complexe d'études modernes, y compris celles de haute technologie.

Matériaux et méthodes. 32 patients (64 yeux) ont été examinés, dont 19 femmes et 13 hommes, avec un diagnostic présomptif de maladie de Stargardt. 27 familles avaient des cas isolés de la maladie, dans une famille - 2 frères et sœurs malades et une famille avec une forme autosomique dominante sur deux générations. Par composition nationale, le groupe d'étude était composé de Russes (79%), de Tchétchènes (9%), de Lezgins (3%), d'Arméniens (3%), de Tsiganes (3%). L'âge minimum du patient au moment de l'examen est de 7 ans, le maximum est de 52 ans. Tous les patients ont subi un ensemble d'études génétiques cliniques et moléculaires. Les études cliniques comprenaient la visométrie, la périmétrie statique, les tests de vision des couleurs (tableaux polychromatiques de Rabkin), les études électrophysiologiques selon la norme internationale, y compris l'enregistrement de l'ERG photopique et scotopique, l'ERG mixte et scintillant à 30 Hz (RETI-port/scan 21, Roland Consult , Allemagne). De plus, une tomographie par cohérence optique (Cirrus HD-OCT 4000, Carl Zeiss Meditec Inc. Dublin, États-Unis), une angiographie à la fluorescéine et un enregistrement d'autofluorescence sur un angiographe rétinien HRA-2 (Heidelberg, Allemagne) ont été réalisés. Tous les patients ont subi une étude de génétique moléculaire sur des échantillons d'ADN afin de rechercher les trois mutations les plus courantes Gly863Ala, Ala1038Val, Gly1961Glu dans le gène ABCA4.

résultats et discussion

Selon les résultats de nos recherches, tous les patients ont été divisés en 3 groupes. Le premier groupe comprenait des patients (n = 10, 31,3 %) avec un diagnostic confirmé de DS. Le deuxième groupe (n = 10, 31,3 %) était composé de patients qui ont reçu un diagnostic de FF sur la base des résultats d'essais cliniques. Le troisième groupe (n = 12, 37,5 %) comprenait des patients avec d'autres diagnostics cliniques.

Le groupe examiné I avait une image ophtalmoscopique typique de BS. Selon l'anamnèse, la maladie se manifeste par une diminution de l'acuité visuelle centrale à 14,5 ans en moyenne (5-25 ans). Au moment de l'examen, l'acuité visuelle était de 0,25 (0,02-0,8). Tous avaient des troubles de la vision des couleurs dans les couleurs rouges et vertes. Un scotome central absolu jusqu'à 10º a été enregistré dans 9 cas. L'ERG mixte normal a été enregistré chez 7 patients (14 yeux), sous-normal - chez 3 (6 yeux). Tous les patients avaient un ERG scotopique normal. Tous les patients ont montré une diminution de l'épaisseur de la rétine dans la fovéa, qui s'élevait à 129 ± 31,2 µm. Lors de l'enregistrement de l'autofluorescence chez tous les patients, une diminution de l'hypoautofluorescence physiologique dans la région maculaire a été enregistrée, avec une augmentation simultanée du pathologique, qui, en règle générale, a la forme d'un ovale allongé. Lors de l'évaluation de la zone d'hypoautofluorescence pathologique, elle était en moyenne de 1,91 mm² (de 0,36 à 5,43 mm²). Dans le groupe I de 10 patients, des mutations du gène ABCA4 ont été retrouvées chez 5 patients, Gly1961Glu à l'état hétérozygote composé chez 4 patients, Ala1038Val à l'état homozygote chez un patient.

Le groupe examiné II avait une image ophtalmoscopique typique de FF. Selon l'anamnèse, chez tous les patients, la maladie se manifeste par une diminution de l'acuité visuelle centrale, en moyenne, à 14,1 ans (5-30 ans). Au moment de l'examen, l'acuité visuelle était de 0,15 (0,03-0,4). Tous avaient des troubles de la vision des couleurs dans les couleurs rouges et vertes. Dans certains cas, un scotome central absolu de 10º à 20 a été enregistré.L'ERG mixte et scotopique chez tous les patients était inférieur à la normale. Tous les patients ont montré une diminution de l'épaisseur de la rétine dans la fovéa, qui s'élevait à 125 ± 21,8 µm. Lors de l'enregistrement de l'autofluorescence chez tous les patients, une diminution de l'hypoautofluorescence physiologique dans la région maculaire a été enregistrée, avec une augmentation simultanée du pathologique, qui, en règle générale, a la forme d'un ovale allongé. Lors de l'évaluation de la zone d'hypoautofluorescence pathologique, elle était en moyenne de 6,6 mm² (de 0,47 à 24,66 mm²). Dans le groupe II de 10 patients, des tests de génétique moléculaire sur des échantillons d'ADN ont révélé des mutations chez 8 patients. Toutes les mutations étaient à l'état hétérozygote composé : Ala1038Val - chez 4, Gly1961Glu - chez 3, Gly863Ala - chez un patient.

Le groupe III comprenait des patients dont le spectre nosologique de la pathologie est présenté dans le tableau 2.

Tableau 2.

Distribution des phénotypes des maladies rétiniennes et mutations trouvées chez les patients examinés

Clinique diagnostic	Nombre total de patients	Mutations fréquentes du gène ABCA4 (nombre malade)
BS
FF
Abiotrophie pigmentaire mixte
Rétinoschisis juvénile
Abiotrophie rétinienne choriorétinienne centrale non pigmentée de type « œil de boeuf »
Dystrophie centrale à points jaunes en forme de papillon
Abiotrophie rétinienne mixte à points jaunes
Abiotrophie choriorétinienne mixte
Maculite d'étiologie inconnue, en rémission (dégénérescence maculaire secondaire)
Abiotrophie pigmentaire centrale
TOTAL:

Dans le groupe III, sur 12 patients, 2 avaient la mutation Ala1038Val, à l'état composé-hétérozygote et homozygote. Il convient de noter que les deux patients présentaient un tableau clinique d'abiotrophie pigmentaire rétinienne mixte. Chez les 10 patients restants du troisième groupe, les mutations souhaitées n'ont pas été détectées.

conclusion

1. Lors du diagnostic différentiel du SB avec d'autres lésions héréditaires et secondaires de la région maculaire utilisant tout le spectre des équipements de diagnostic requis, le diagnostic de SB n'a été confirmé que dans 31,3 % des cas.

2. La tomographie par cohérence optique et l'enregistrement de l'autofluorescence sont un ajout nécessaire et important à l'ensemble standard d'études diagnostiques effectuées dans le diagnostic du BS, fournissant des informations objectives sur le niveau et la nature du processus pathologique. in vivo.

SA Borzenok, M.F. Shurygina, O.V. Khlebnikova, V.A. Solomine

MNTK "Microchirurgie oculaire" acad. S.N. Fedorov, Ministère de la Santé de la Fédération de Russie, Moscou

Centre de recherche en génétique médicale de l'Académie russe des sciences médicales, Moscou

Shurygina Maria Fedorovna - étudiante de troisième cycle de MNTK "Eye Microsurgery" nommée d'après A.I. S.N. Fedorova

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Il est agréable de parler avec Mikhail: il est intelligent et cultivé, a de nombreux passe-temps et peut parler de l'essentiel - la course automobile - pendant des heures. Un visage intelligent - des lunettes le décorent. Jeune homme de 18 ans calme et sûr de lui. Et plus c'est étrange d'écouter ce qu'il dit.

Dystrophie de Stargardt : le chemin de la cécité

"Ma vue a toujours été mauvaise. Je consulte un ophtalmologiste depuis l'enfance. J'y suis allé doucement, les lunettes ne m'ont pas gêné. Et à l'âge de 16 ans, il a commencé à remarquer que dans le noir, je vois de pire en pire. De plus, certaines zones de vision ont commencé à tomber, littéralement : je vois ici, je ne vois pas ici. Pour être honnête, j'avais peur.

Le point a été mis par une visite au bureau d'enregistrement et d'enrôlement militaire. La commission médicale a rendu un verdict : « abiotrophie de la rétine ».

Chez moi avec mes parents, on a chamboulé tout Internet, par des connaissances on a reçu des consultations de plusieurs professeurs ophtalmologistes, trouvé accès à des cliniques en Israël, en Allemagne, aux USA... Partout où on pensait que la médecine pouvait tout faire, on nous disait que il n'y avait aucun espoir de réussite du traitement.

Je n'avais pas d'autre choix que la cécité.

« L'abiotrophie de Stargardt est une maladie génétique assez courante. Selon les statistiques, il survient chez une personne sur 20 000. Ainsi, rien qu'en Russie, il y a environ 7 000 patients qui, à cause de cela, perdent ou ont déjà perdu la vue.

Fond d'œil tacheté de jaune, un autre nom pour ce syndrome, ne se manifeste généralement qu'à l'adolescence et au début de l'adolescence - de 12 à 16 ans. La perte de vision survient généralement très brusquement - dans le cas de Mikhail, le processus n'a duré que six mois.

Mikhail a intégré UnikaMed à l'âge de 18 ans, soit un an et demi après son diagnostic. À ce moment-là, il ne pouvait presque rien voir dans le noir, il y avait scotomes- perte de zones de vision.

Sans correction, l'œil droit a vu 20%, le gauche - 15%. Après correction avec l'optique, l'œil droit - 65%, le gauche - 55%.

La dynamique du développement du processus a permis d'assumer une perte complète de la vision à l'âge de 20 ans.

La dégénérescence de Stargardt n'est pas une phrase

« Nous avons continué à chercher, et sur le site d'UnikaMed, nous avons lu qu'ils traitaient le syndrome de Stargardt ! C'était difficile à croire, mais nous sommes allés à Moscou.

Déjà après la première séance de thérapie régénérative, j'ai commencé à mieux voir dans le noir, ma vision s'est améliorée. C'est comme si quelqu'un avait finalement lavé le pare-brise sale qui bloquait la vue. Fiction!

Au total, j'ai parcouru trois séances jusqu'à présent - maintenant j'ai une pause. Après 6 mois, vous devrez subir une autre procédure. Au fait, j'ai déjà repris le sport automobile, y compris les courses de nuit !

"Bien sûr, il n'y a pas de miracles et pas de fantaisie dans le cas de Mikhail.

En bref, la thérapie régénérative repose sur une greffe cellulaire autologue unique qui stimule le renouvellement rétinien (le préfixe « auto » désigne une greffe dont les cellules sont prélevées sur la personne elle-même et lui sont transplantées).

L'application de la méthode montre un effet positif chez presque tous les patients. Le champ de vision s'élargit, sa netteté s'améliore. Et si la maladie n'est pas génétique ou gravement négligée, nous constatons toujours une amélioration significative de l'acuité visuelle et de la qualité.

Les maladies compliquées, comme celle de Mikhail, cessent de progresser. L'état de la rétine et sa nutrition s'améliorent - respectivement, améliore considérablement et la fonction visuelle.

Dans le cas de Mikhail, trois mois après la première séance de thérapie régénérative, les scotomes ont disparu et les indicateurs visuels ont changé comme suit :

Sans optique : œil droit - 30 %, œil gauche - 25 %

Avec optique sélectionnée : œil droit - 85 %, œil gauche - 75 %.

Maintenant, après trois séances de traitement, Mikhail n'a pas encore besoin de thérapie supplémentaire, mais dans 6 à 8 mois, il doit revenir pour un examen : aussi magique que puisse paraître la méthode, personne n'a encore appris à reprogrammer les gènes, et pour maintenir le résultat, le traitement doit être répété périodiquement."

Marina Yurievna, médecin-chef de la clinique UnikaMed

Le cas de Mikhail est loin d'être unique : chez UnikaMed, nous sommes approchés par des personnes qui ont été rejetées par d'autres cliniques. Et même au stade de la non-vision, beaucoup d'entre eux, grâce à la thérapie régénérative, restaurent la vision.

Comment se déroule la procédure

La thérapie régénérative ne nécessite pas d'hospitalisation. La transplantation de matériel cellulaire est réalisée en ambulatoire en une journée: le patient passe 10 à 12 heures à la clinique.

Mais ce qui ressemble à un miracle de l'extérieur est en réalité le résultat d'un travail minutieux.

La production d'un greffon commence par un prélèvement de moelle osseuse. Ensuite, il est préparé d'une manière spéciale. La procédure de préparation des cellules est très complexe. Cela nécessite un équipement spécial, la participation simultanée de plusieurs biologistes cellulaires de haut niveau au processus et l'exécution séquentielle précise d'un certain nombre d'opérations.

Le matériau obtenu par une technologie spéciale est présenté au patient, en fonction de sa maladie et de l'état des organes de la vision.

Le soir, après un examen par un ophtalmologiste, vous êtes renvoyé chez vous jusqu'à la prochaine intervention. L'intervalle entre les procédures est déterminé individuellement, mais leur effet est cumulatif. Et s'il faut, disons, trois mois entre les première, deuxième et troisième procédures, alors six mois peuvent s'écouler entre la troisième et la quatrième. Etc.

Entre les interventions, le traitement de la maladie de Stargardt nécessite suivi dynamique régulier un ophtalmologiste afin "d'intercepter" à temps une éventuelle perte de vision.

Bien sûr, il est plus facile d'obtenir l'effet lors du traitement de la maladie au stade le plus précoce, sans attendre la perte de vision, complète ou partielle. Si vous remarquez que la vision s'aggrave(surtout dans l'obscurité ou au crépuscule), si le champ de vision se rétrécit, si les couleurs commençaient à vous paraître moins vives, prenez le temps de voir un ophtalmologiste.

Il y a de moins en moins de maladies incurables - et à la clinique UnikaMed, nous avons toutes les chances pour cela. La thérapie régénérative montre des résultats positifs non seulement chez les patients atteints de la maladie de Stargardt, mais également dans le traitement de l'atrophie du nerf optique, de la dégénérescence maculaire de diverses natures et d'autres formes.

La dégénérescence de Stargardt est un dysfonctionnement de l'emplacement principalement central de la rétine (macula). Cette maladie se caractérise par des lésions de la macula de la rétine, qui à leur tour menacent la perte de la vision centrale. La macula est le point central de la rétine de l'œil humain, où se concentrent les rayons réfractés par la cornée.

C'est la macula qui nous permet de voir clairement les objets et les personnes qui nous entourent. Une caractéristique du processus visuel d'une personne en bonne santé est que les rayons réfléchis sont clairement focalisés au centre de la macula, une telle vision est appelée à cent pour cent. Lorsque le faisceau de rayons réfléchi par la cornée est situé devant la macula, ce phénomène est appelé myopie, et lorsqu'il est derrière, hypermétropie. La macula est un plan arrondi situé strictement au centre de la rétine, de couleur jaune.

Pour la première fois, une affection affectant la région maculaire de la rétine a été décrite au début du XXe siècle par un ophtalmologiste allemand, Karl Stargardt. La prédisposition génétique à l'abiotrophie de la rétine n'a pu être prouvée qu'à la fin du XXe siècle. Au cours de l'étude, il s'est avéré que la cause de la dystrophie de Stargardt est une mutation du gène responsable de la production de cellules protéiques vitales pour les photorécepteurs.

Les symptômes caractéristiques de l'abiotrophie rétinienne apparaissent à un âge assez jeune - jusqu'à 20 ans. Lorsque les premiers symptômes apparaissent, le diagnostic et le traitement rapides de la maladie sont extrêmement importants, sinon une personne risque de devenir handicapée (perdant absolument la capacité de voir) à un jeune âge.

Le syndrome de Stargardt est caractérisé par un mode de transmission récessif. Cela signifie que même si les parents sont porteurs d'un gène pathologiquement dangereux, leur enfant n'en héritera pas nécessairement. De plus, la fréquence de transmission de ce gène ne dépend pas du sexe de l'enfant. Relativement récemment, il a été prouvé que la dystrophie de Stargardt peut également être transmise selon le type dominant. Mais dans ce cas, le risque de développer un handicap est bien moindre.

La principale cause de la dystrophie de Stargardt est une mutation génétique, à la suite de laquelle il y a violation de la production d'une protéine dotée d'une fonction importante - transférer de l'énergie aux cellules photoréceptrices situées dans la macula. En conséquence, les cellules souffrant d'un déficit énergétique commencent à s'atrophier, ce qui peut entraîner une perte complète de la vision.

Les symptômes de la maladie dépendent du type de syndrome de Stargardt, dont il existe deux. Le premier type de dégénérescence maculaire de Stargardt est le plus courant. Il s'agit d'une maladie qui est héritée par les hommes et les femmes. Les premiers symptômes apparaissent à l'âge de six ans.

Lors de l'examen des organes de la vision, une image caractéristique appelée « œil de boeuf » apparaît : une accumulation de pigment brun est visible sur l'épithélium pigmentaire rétinien. La manifestation du symptôme "œil de boeuf" est caractéristique de presque tous les patients atteints du premier type de dégénérescence maculaire de Stargardt. Si, à mesure que la maladie progresse, un traitement approprié n'est pas appliqué, la vision du patient commence à se détériorer rapidement. La vision des couleurs échoue en premier - le patient cesse de voir les couleurs. Le stade tardif de la dégénérescence de Stargardt est caractérisé par une atrophie presque complète des photorécepteurs situés dans la macula.

Le deuxième type de dégénérescence de Stargardt se caractérise par une manifestation tardive des symptômes de la maladie, à la suite de laquelle les patients se plaignent beaucoup plus tard de problèmes de vision à un ophtalmologiste. Le deuxième type de dystrophie de Stargardt affecte non seulement la rétine, mais également le fond de l'œil, sur lequel se forment de nombreuses taches.

En plus des types, le syndrome de Stargardt est également divisé en formes. Il existe trois formes de la maladie :

1. central.
2. péricentral.
3. mixte.

Avec la forme centrale, la vision centrale souffre. Ce phénomène s'appelle le scotome central (« skotos » en grec signifie « ténèbres »). Avec la forme péricentrale de la maladie, la vision périphérique en souffre. La forme la plus dangereuse est mixte. Elle se caractérise par un scotome de la vision centrale, qui passe progressivement à la vision périphérique.

Diagnostique

Plus tôt le patient se tourne vers un ophtalmologiste avec son problème, plus il sera facile de prendre des mesures pour éviter une perte complète de la vision. Par conséquent, l'aide d'un spécialiste doit être recherchée dès l'enfance, lorsque les premiers signes et symptômes du syndrome de Stargardt commencent tout juste à apparaître.

Le complexe de mesures diagnostiques pour détecter la dystrophie de Stargardt chez un patient comprend les types d'études suivants :

• ophtalmoscopie;
• périmétrie;
• angiographie à la fluorescéine ;
• examen histologique;
• analyse génétique moléculaire;
• Diagnostic PCR.

L'ophtalmoscopie est une étude du fond de l'œil. L'analyse est réalisée à l'aide d'un ophtalmoscope. Avec le développement de l'abiotrophie de la rétine à l'aide de l'ophtalmoscopie, on peut détecter un anneau de faible pigmentation, encadré par un autre anneau, qui comprend des cellules hyperpigmentées. Ce phénomène est appelé « Oeil de boeuf ».

La périmétrie vise à déterminer le champ de vision de l'œil du patient. Pour l'analyse, un appareil spécial est utilisé - le périmètre. De plus, pour l'analyse, on peut montrer au patient des objets de différentes couleurs et observer la réaction de ses organes de vision à ceux-ci. Lorsque les symptômes de la dégénérescence de Stargardt apparaissent, la périmétrie peut diagnostiquer un scotome central.

L'angiographie à la fluorescéine peut aider à diagnostiquer les troubles rétiniens. Pour l'étude, le patient reçoit une injection intraveineuse d'un médicament spécial, la fluorescéine, qui permet de mettre en évidence le réseau vasculaire de l'œil. Le résultat de l'étude est enregistré par des caméras spéciales. La première photo est prise sans filtre.

Toute étude histologique vise principalement à analyser la morphologie des tissus et des organes. Avec l'abiotrophie de la rétine, un examen histologique est capable de détecter la lipofuscine au centre du fond d'œil, ainsi qu'une combinaison notable de cellules épithéliales pigmentaires atrophiées et hypertrophiées.

L'utilisation de l'analyse génétique moléculaire à un âge précoce permet de détecter des mutations génétiques pathologiquement dangereuses avant même l'apparition des premiers signes de la dystrophie de Stargardt.

Le diagnostic PCR est de loin la méthode de recherche la plus efficace utilisée pour détecter l'ADN de virus et de bactéries pathologiquement dangereux pour le corps humain. Dans la maladie de Stargardt, la réaction en chaîne par polymérase est capable de détecter des substitutions de nucléotides lors de l'utilisation de sondes d'ADN spécifiques.

Traitement

Malheureusement, aujourd'hui, il est impossible de guérir complètement une maladie héréditaire. L'abiotrophie de la rétine ne fait pas exception ici. Le traitement de la maladie de Stargardt ne peut viser qu'un effet auxiliaire, c'est-à-dire éliminer les symptômes de la maladie et prévenir la perte complète de la vision.

Le complexe de mesures pour le traitement de la dégénérescence maculaire de Stargardt comprend :

1. injections de taurine.
2. injections d'antioxydants.
3. pentoxifylline.
4. un acide nicotinique.
5. stéroïdes.
6. thérapie vitaminique complexe.

De plus, les méthodes de traitement suivantes peuvent être utilisées :

• électrophorèse médicinale;
• ultrason;
• stimulation laser;
• revascularisation de la rétine.

L'électrophorèse médicinale vous permet d'injecter des médicaments sous la peau d'un patient en utilisant du courant. Cette méthode permet d'économiser des médicaments, car l'électrophorèse médicamenteuse nécessite une dose beaucoup plus faible de médicaments pour obtenir le résultat de traitement souhaité. À propos de dans deux jours après la procédure, le médicament est complètement synthétisé par le corps.

La stimulation de la rétine avec un laser a un effet trophique et réparateur. La méthode de revascularisation de la rétine permet la transplantation de fibres musculaires dans la macula.

Prévision et prévention

À ce jour, il n'existe aucune méthode efficace de prévention des maladies héréditaires.

Les mesures thérapeutiques utilisées pour la maladie de Stargardt ne peuvent qu'arrêter le processus de perte de vision.

Un patient qui a reçu un diagnostic d'abiotrophie rétinienne doit consulter régulièrement un ophtalmologiste et porter des lunettes de soleil.

La maladie de Stargardt, qui est un exemple classique de dégénérescence pigmentaire centrale, a été décrite par K. Stargardt (1909, 1913) dès le début du XXe siècle. comme une maladie héréditaire de la région maculaire, se manifestant dans l'enfance et le jeune âge (7-20 ans). Les altérations du fond d'œil, bien que polymorphes, se caractérisent par l'apparition aux deux yeux de points ronds pigmentés, de zones de dépigmentation et d'atrophie de l'épithélium pigmentaire rétinien (EPR), dans certains cas de type « œil de bœuf », souvent associés à des -taches jaunâtres dans la zone paramaculaire. Un tableau clinique similaire de dégénérescence maculaire progressive chez les enfants a été décrit dès le 19ème siècle.

Modifications sous forme de points et de rayures jaunâtres-blanchâtres avec ou sans modifications de la région maculaire A. Franceschetti a désigné le terme "fundus flavimaculatus". Dans la littérature, les termes « maladie de Stargardt » et « fundus flavimaculatus » sont souvent associés (maladie de Stargardt / fundus flavimaculatus), soulignant ainsi la supposée unité d'origine et/ou le passage d'une forme de la maladie (maladie de Stargardt) à une autre (fundus flavimaculatus) au fur et à mesure de son développement .

Si la diminution de la vision due aux modifications dystrophiques typiques de la macula commence au cours des deux premières décennies de la vie, il est préférable d'utiliser le terme «maladie de Stargardt». Si des changements apparaissent dans les parties centrales et périphériques de la rétine à un âge plus avancé et que la maladie progresse de manière plus aiguë, il est alors recommandé d'utiliser le terme "fundus flavimaculatus".

Il a été établi qu'il s'agit d'un groupe hétérogène de maladies à transmission héréditaire.

Symptômes (par ordre d'apparition) :

• Dans la fovéa - sans changement ou avec une redistribution du pigment
• Lésions ovales de type "trace d'escargot" ou réflexe bronze, pouvant être entourées de taches blanc-jaune.
• L'atrophie "géographique", peut ressembler à un "oeil de boeuf".

Classification

Parallèlement à la distinction classique entre deux types de maladie de Stadgardt, y compris la dystrophie maculaire avec et sans fundus flavimaculatus, plusieurs autres classifications ont été proposées en fonction des variations du tableau clinique du fundus.

Oui, K.G. Noble et R.E. Carr (1971) a identifié quatre types de maladies :

• Type I - dégénérescence maculaire sans taches (marbrure). L'acuité visuelle diminue tôt.
• II - avec des marbrures parafovéales,
• III - dégénérescence maculaire avec marbrures diffuses,
• Type IV - marbrures diffuses sans dégénérescence maculaire. L'acuité visuelle reste assez élevée, puisque la lésion de la rétine n'affecte pas la région fovéale.

recherche génétique

La dystrophie de Stargardt est le plus souvent héritée de manière autosomique récessive, mais de nombreuses familles ont été décrites dans lesquelles la maladie est transmise de manière autosomique dominante. Il existe une opinion selon laquelle le type dominant d'hérédité est caractéristique principalement des types III et IV de la maladie de Stargardt.

Le locus du gène responsable de la maladie de Stargardt, exprimé dans les photorécepteurs, a été déterminé par clonage positionnel et a été nommé ABCR. Il a été montré que ABCR est identique dans sa séquence au gène RmP humain.

La protéine RmP est une glycoprotéine membranaire intégrale d'un poids moléculaire de 210 kDa, localisée au bord des disques des segments externes des cellules visuelles. Il a été démontré que la RmP appartient à la superfamille des transporteurs ABC de cassettes de liaison à l'ATP qui stimulent l'hydrolyse de l'ATP et affectent le mouvement dépendant de l'ATP de substrats spécifiques à travers les membranes cellulaires.

Il a été découvert que les gènes de plusieurs membres de la superfamille des porteurs ABC sont impliqués dans le développement d'un certain nombre de maladies héréditaires de la rétine humaine. Ainsi, dans le type de transmission autosomique dominante de la maladie de Stargardt, la localisation de gènes mutés sur les chromosomes 13q et 6ql4 a été mise en évidence, et un gène a été cartographié pour une nouvelle forme dominante de maladie rétinienne de type Stargardt (possiblement liée au type IV) sur chromosome 4p entre les marqueurs D4S1582 et D4S2397.

Le gène RmP humain est cartographié entre les marqueurs D1S424 et D1S236 sur le chromosome lp (Ip21-pl3). Les gènes de la forme autosomique récessive la plus courante de la dystrophie de Stargardt et du fundus flavimaculatus y sont également localisés, et la place du gène de la forme autosomique récessive de la rétinite pigmentaire RP19 est déterminée entre les marqueurs D1S435-D1S236 sur le chromosome lp. Dans une étude de S.M. Azarian et al. (1998) ont établi la structure fine intron-exon complète du gène ABCR.

En utilisant la microscopie par immunofluorescence et l'analyse Western blot, il a été montré que l'ABCR est présent dans les cônes fovéaux et périfovéaux, et on pense donc que la perte de vision centrale dans la dystrophie de Stargardt peut être une conséquence directe de la dégénérescence des cônes fovéaux causée par des mutations dans l'ABCR. gène.

Il a également été révélé que des mutations ABCR sont présentes dans une sous-population de patients atteints de dégénérescence maculaire non exsudative (DMLA) liée à l'âge et de dystrophie conique-tige, ce qui suggère la présence d'un risque génétiquement déterminé de développer une DMLA chez les proches de patients atteints de la maladie de Stargardt. maladie. Cependant, cette affirmation n'est pas soutenue par tous les chercheurs, même s'il ne fait aucun doute que les manifestations phénotypiques et génotypiques de la maladie de Stargardt et de la DMLA sont associées à des mutations du gène ABCR.

J. M. Roset et al. (1999), examinant une famille qui compte parmi ses membres des patients atteints à la fois de rétinite pigmentaire et de maladie de Stargardt, a montré que l'hétérozygotie du gène ABCR conduit au développement de la dystrophie de Stargardt et l'homozygotie au développement de la rétinite pigmentaire.

Ainsi, les résultats d'études génétiques récentes indiquent que, malgré les différences nettes dans le tableau clinique de la rétinite pigmentaire, de la maladie de Stargardt, du fundus flavimaculatus et de la DMLA, il s'agit de troubles alléliques du locus ABCR.

Un large éventail de manifestations phénotypiques de la dystrophie de Stargardt et l'âge de détection des signes cliniques (de la première à la septième décennie de la vie), observés même dans une famille, rendent difficile l'établissement d'un diagnostic différentiel et la prédiction des changements d'acuité visuelle. Les données d'angiographie, les antécédents médicaux, la fonction visuelle réduite, les composants de cône altérés dans l'ERG, les modifications spécifiques de l'ERG local et multifocal aident à établir un diagnostic.

Ainsi, ces dernières années, les résultats des études génétiques ont été de plus en plus importants pour le diagnostic. Oui, G.A. Fishman et al. (1999), examinant un grand groupe de patients atteints de la dystrophie de Stargardt et du fundus flavimaculatus avec des mutations du gène ABCR, ont montré que la variabilité des manifestations phénotypiques dépend d'une certaine manière de la variation de la séquence spécifique d'acides aminés. Selon les résultats de l'angiographie à la fluorescéine, de l'ophtalmoscopie, des études électrorétinographiques et périmétriques, ils ont identifié trois phénotypes de la maladie

• L'un de ces phénotypes se caractérise, avec les lésions atrophiques de la macula, par l'apparition de taches blanc jaunâtre périfovéolaire, l'absence de choroïde foncée et l'amplitude normale des ondes ERG. Dans ce phénotype, une modification de la séquence dans l'exon 42 du gène ABCR a été trouvée, qui consiste en le remplacement de la glycine par la glutamine (Gly]961Glu).
• Un autre phénotype était caractérisé par une choroïde sombre et des taches blanc jaunâtre dispersées de manière plus diffuse sur le fond d'œil, mais aucune substitution Glyl961Glu n'a été détectée.
• Dans le phénotype avec des modifications atrophiques sévères de l'EPR et une réduction de l'ERG en bâtonnets et cônes, la mutation ABCR n'a été trouvée que chez un patient sur 7.

En raison du fait que les mutations ABCR sont accompagnées de diverses manifestations phénotypiques, on pense que les progrès dans l'identification des corrélations entre les mutations génétiques spécifiques et les phénotypes cliniques faciliteront le conseil aux patients et le pronostic de l'acuité visuelle.

Toutes ces études visent non seulement à démêler les mécanismes subtils des maladies génétiques de la rétine, mais aussi à leur trouver une thérapie possible.

Image clinique

ligne de mire

Avec le fundus flavimaculatus, le champ de vision peut ne pas être modifié, en particulier au cours des deux premières décennies de la vie; chez tous les patients atteints de la maladie de Stargardt, des scotomes centraux relatifs ou absolus de différentes tailles sont détectés, en fonction de la propagation du processus dans la macula Région.

vision des couleurs

La plupart des patients atteints de la maladie de Stargardt de type I souffrent de deutéranopie ; dans la maladie de Stargardt de type II, les troubles de la vision des couleurs sont plus prononcés et ne peuvent être classés. Le type d'anomalie de couleur semble dépendre du type de cônes qui est principalement impliqué dans le processus pathologique. Par conséquent, avec le fundus flavimaculatus, la vision des couleurs peut ne pas être modifiée ou une dichromasie rouge-vert est notée.

Adaptation sombre

Selon O. Gelisken, J.J. De Jaey (1985), sur 43 patients atteints de la maladie de Stargardt et du fundus flavimaculatus, 4 avaient un seuil final de sensibilité à la lumière augmenté, 10 n'avaient pas de segment de cône de la courbe d'adaptation à l'obscurité.

Sensibilité au contraste spatial

Avec la dystrophie de Stargardt, elle est modifiée sur toute la gamme de fréquences avec une diminution significative dans la région des fréquences spatiales moyennes et son absence complète dans la région des fréquences spatiales élevées - un schéma de dystrophie des cônes.

Sensibilité au contraste , les activités on et off du système de cônes, estimées au moment de la réaction sensorimotrice lors de la présentation d'un stimulus plus sombre et plus clair que le fond, sont absentes dans la région centrale de la rétine avec une certaine préservation de l'off-sensibilité dans le zone de 10° du centre.

Électrorétinographie et électrooculographie

Parmi les méthodes électrophysiologiques, l'électrorétinographie et l'électrooculographie dans le diagnostic et le diagnostic différentiel des maladies de la région maculaire de la rétine sont les plus informatives.
Selon la littérature, dans les premiers stades de la dystrophie de Stargardt et du fundus flavimaculatus, l'ERG général, ou ganzfeld, est normal. Cependant, l'utilisation de diverses méthodes méthodologiques d'électrorétinographie permet d'évaluer le sujet des troubles fonctionnels de la rétine au niveau de ses différentes couches et départements.

Ainsi, lors de l'enregistrement d'un ERG local (LERG) à l'aide d'une LED montée dans une lentille à ventouse, les biopotentiels de la région maculaire sont déjà inférieurs à la normale au stade initial de la dystrophie de Stargardt, contrairement aux amplitudes normales de l'ERG de Ganzfeld. Au fur et à mesure que le processus progresse, LERG diminue jusqu'à disparaître complètement. D'autres auteurs notent également une augmentation de la latence maximale et une diminution des amplitudes des réponses fovéales locales ; chez 64 % des patients atteints de fundus flavimaculatus avec une acuité visuelle de 20/20 à 20/30.

L'utilisation de l'électrorétinographie zonale a révélé une inhibition de la réaction de la couche externe de la rétine (photorécepteurs) non seulement dans la zone maculaire, mais également dans les sections paramaculaires et périphériques dans les premiers stades de la maladie de Stargardt, tandis que les couches proximales de la rétine ont été conservés.

Une diminution des amplitudes des ondes ERG a et 1a dans différentes zones de la rétine (centre, paracentre, périphérie) indique une lésion généralisée de l'ensemble de la couche photoréceptrice des deux systèmes (cône et bâtonnet) déjà au premier stade de la maladie . Le développement du processus s'accompagne de la propagation de changements pathologiques profondément dans la rétine, ce qui se traduit par une augmentation de la fréquence de détection et de la gravité des changements dans tous les composants de l'ERG.

Cependant, déjà dans les stades initiaux (I-II) de la maladie de Stargardt, un plus grand degré d'inhibition des composants coniques de l'ERG est révélé par rapport à ceux des bâtonnets.

Selon P. A. Blacharski (1988), après une adaptation prolongée à l'obscurité (45 min), chez les patients atteints de fundus flavimaculatus, on note un degré de réduction plus important (de 29%) des composants photopiques de l'ERG que chez les individus sains. Les réponses de l'ERG scotopique diminuent légèrement, de seulement 6 à 10 %. Selon J.B.M. Moloney et al. (1983), une augmentation de l'ERG du cône est détectée chez 100 % des sujets examinés et une diminution de l'ERG du bâtonnet chez 50 %.

R. Itabashi et al. (1993) ont présenté les résultats d'une enquête auprès d'un grand groupe de patients atteints de la maladie de Stargardt, comparant le degré d'inhibition de divers composants de l'ERG.

Selon la classification proposée par K.G. Noble et R.E. Sugg (1971), plusieurs groupes de patients ont été distingués selon les stades de la maladie : 1-4. Les amplitudes moyennes de tous les composants ERG se sont avérées inférieures aux valeurs normales avec des changements plus prononcés dans le système de cône rétinien. L'onde b photopique représentait 57,4% de la norme, l'onde b scotopique - 77,9%, les réponses au stimulus scintillant "blanc" 32 Hz - 78,9%, l'onde a - 87,7%, l'onde b - 95,8% de la norme. La plus forte diminution de toutes les composantes de l'ERG a été observée chez les patients du groupe 3.

Les paramètres de synchronisation ont également été modifiés ; l'allongement du temps de pic est le plus important pour l'onde a, en particulier chez les patients du groupe 3. Ce stade est également caractérisé par la détection la plus fréquente d'un coefficient EOG clair-obscur inférieur à la normale (73,5%). Selon les auteurs, le pronostic des patients du groupe 3 est le plus défavorable.

L'observation des patients pendant 7 à 14 ans a permis de retracer la dynamique des paramètres électrophysiologiques en comparaison avec le processus clinique. Des modifications ophtalmoscopiques plus prononcées s'accompagnaient d'une diminution des paramètres électrorétinographiques et électrooculographiques. Ces résultats sont cohérents avec l'avis d'autres chercheurs qui, sur la base de données électrorétinographiques et histologiques, suggèrent une lésion initiale de l'EPR dans le fundus flavimaculatus et une autre lésion des photorécepteurs rétiniens dans la dystrophie de Stargardt.

Il existe certaines divergences dans les résultats de l'électrooculographie dans la littérature. Le plus souvent, un EOG normal ou légèrement réduit est noté chez la plupart des patients atteints de fundus flavimaculatus et de dystrophie de Stargardt. Cependant, un certain nombre de chercheurs notent un pourcentage élevé d'EOG sous-normal en termes de coefficient d'Arden : chez 75 à 80 % des patients atteints de FF. Il faut tenir compte du fait que la plupart des publications présentent les résultats d'examens de quelques groupes de patients : de 3 à 29.

GÉORGIE. Fishman (1976, 1979) a corrélé les stades du fundus flavimaculatus avec les résultats de l'EOG. Il a montré que dans la maladie des stades I-II, l'EOG n'était pas modifié chez tous les patients examinés (28/28), tandis que dans les stades III-IV, il était inférieur à la normale chez 90 % des patients. D'après G.A. Fishman et al (1976 1977 1979), seulement si le processus pathologique affecte une zone importante de la rétine, l'EOG sera anormal. D'autres chercheurs notent également l'absence de modifications de l'EOG chez la grande majorité des patients atteints de fundus flavimaculatus. Il est possible que les résultats des études soient influencés par des différences dans les techniques méthodologiques, malgré les tentatives de les standardiser.

Ainsi, les études électrophysiologiques sont plus susceptibles de révéler la présence et la gravité des changements dans les systèmes de cônes et de bâtonnets de la rétine, ainsi que d'évaluer l'état de l'EPR, plutôt que d'aider au diagnostic différentiel de la maladie de Stargardt et du fundus flavimaculatus.

Diagnostic différentiel

Le tableau clinique de certaines maladies héréditaires peut être similaire à celui de la maladie de Stargardt. Ces maladies comprennent la dystrophie fovéale progressive dominante, la dystrophie cône-tige et tige-cône (rétinite pigmentaire), le rétinoschisis juvénile. La dégénérescence maculaire atrophique a été décrite dans divers troubles spastiques spinocérébraux et cérébraux, y compris l'atrophie oligopontocérébrale. Des résultats morphologiques similaires sont également décrits dans des maladies non héréditaires, telles que la rétinopathie à la chloroquine ou des manifestations oculaires de toxicose sévère chez la femme enceinte.

Sur la base des différences dans l'image du fond d'œil, l'âge, l'apparition de la maladie, les données des méthodes de recherche fonctionnelle, S. Merin (1993) a identifié deux principaux types de maladie de Stargardt.

Maladie de Stargardt type I

Ce type correspond le mieux à la maladie de Stargardt décrite à l'origine. Il s'agit de la dégénérescence maculaire héréditaire juvénile dont les manifestations cliniques s'observent chez l'enfant dès l'âge de 6-12 ans. Garçons et filles tombent malades avec la même fréquence, la transmission héréditaire s'effectue selon un type autosomique récessif.

La maladie se manifeste bilatéralement et symétriquement. Aux stades avancés, le réflexe fovéal est absent. Les modifications au niveau de l'épithélium pigmentaire rétinien (EPR) se manifestent par une accumulation au centre d'un pigment brunâtre, entouré de zones d'hyper et de dépigmentation. Le tableau clinique ressemble à un "oeil de boeuf".

L'angiographie à la fluorescéine confirme le phénomène typique de "l'oeil de boeuf". Le centre sombre et imperméable à la fluorescéine est entouré d'un large anneau de points hypofluorescents, généralement suivi d'un autre anneau d'hyperpigmentation. Ce schéma s'explique par une augmentation de la quantité de pigment dans la zone centrale du fond d'œil, une atrophie des cellules RPE adjacentes et une combinaison d'atrophie et d'hypertrophie de l'épithélium pigmentaire. L'absence de fluorescéine dans la région maculaire est appelée "choroïde silencieuse" ou choroïde sombre et s'explique par l'accumulation de mucopolysaccharides acides dans l'EPR. Selon D.A. Klein et A.E. Krill (1967), le phénomène « œil de boeuf » est détecté chez presque tous les patients atteints de la maladie de Stargardt de type I.

Au fur et à mesure que la maladie progresse, l'acuité visuelle diminue, entraînant une basse vision. Si, dans les premiers stades de la maladie, l'ERG et l'EOG restent normaux aux stades avancés, les réponses du système des cônes selon les données de l'ERG diminuent et les indicateurs de l'EOG deviennent modérément inférieurs à la normale. En relation avec la défaite du système à prédominance conique chez les patients, la vision des couleurs est également altérée, plus souvent par le type de deutéranopie.

Lors d'un examen histologique de deux yeux d'un patient atteint de la maladie typique de Stargardt de type I, décédé des suites d'un accident de voiture, R.C. Eagle et al. (1980) ont trouvé une variabilité significative dans la taille des cellules RPE - de 14 à 83 microns. Les grandes cellules RPE formaient une substance granuleuse, qui correspondait à la lipofuscine pathologique (anormale) en termes d'ultrastructure, d'autofluorescence et de propriétés histochimiques. La quantité de mélanine a été réduite et les granules de mélanine ont été déplacés vers l'intérieur de la cellule

Aux derniers stades de la maladie de Stargardt, la disparition de la plupart des photorécepteurs et des cellules RPE de la zone maculaire de la rétine a été révélée. Dans le même temps, certaines cellules RPE étaient au stade de dégénérescence avec accumulation de lipofuscine; une hyperplasie des cellules RPE a été observée le long des bords des zones d'atrophie.

F. Schutt et al. (2000) ont montré que dans les maladies de la rétine associées à une accumulation intensive de lipofuscine, notamment la maladie de Stargardt, la DMLA et le vieillissement de la rétine, le composant rétinoïde fluorescent de la lipofuscine A2-E (N-rétinylidène-N-rétinyl-éthanol-amine) . Il affaiblit la fonction de dégradation des lysosomes et augmente le pH intralysosomal des cellules RPE, entraînant la perte de leur intégrité membranaire. En plus des propriétés lysosomotropes, les propriétés photoréactives de A2-E et sa phototoxicité sont montrées.

Maladie de Stargardt type II

Contrairement au type I, en plus des modifications typiques de la zone maculaire de la rétine, il existe de multiples taches FF étendues sur le fond d'œil, qui peuvent atteindre l'équateur. La maladie commence un peu plus tard, bien que cela puisse être dû au fait que la diminution de l'acuité visuelle dans la maladie de Stargardt de type II se produit plus lentement et, par conséquent, les patients se tournent plus tard vers l'ophtalmologiste. En raison du fait que dans la maladie de Stargardt de type II, il y a plus de changements qui vont au-delà des limites de la région maculaire, les données électrophysiologiques diffèrent de celles du type I.

Ainsi, dans l'ERG, les réponses du système de tiges sont considérablement réduites. Les paramètres EOG ont également changé dans une plus grande mesure. La présence dans un pourcentage élevé de cas en dehors de la zone maculaire (macula lutea) de taches jaunâtres rend difficile la distinction claire entre la maladie de Stargardt et la FF.

Fundus flavimaculatus

En règle générale, le fundus flavimaculatus, ou fundus à taches jaunes, est associé à la maladie de Stargardt et n'est pas courant en tant que forme isolée de maladie rétinienne. Dans les cas typiques ("propres"), les patients ne présentent pratiquement aucun symptôme de la maladie. L'acuité visuelle, la vision des couleurs, le champ de vision sont dans les limites normales. L'adaptation à l'obscurité peut être normale ou légèrement réduite. Sur le fond d'œil, la macula et la périphérie de la rétine sont inchangées, seulement entre la fovéa et l'équateur sont visibles de multiples taches grisâtres ou jaunâtres de formes diverses : rondes, ovales, allongées, en forme de virgule ou de queue de poisson, qui peuvent fusionner ou être situés séparément les uns des autres, être petits - 200-300 microns ou 3-5 fois plus. Sous observation dynamique, la couleur, la forme, la taille de ces taches peuvent changer. Les taches, initialement jaunâtres et bien définies, peuvent devenir grises avec des bords indistincts ou disparaître après quelques années.

Parallèlement, le tableau révélé par l'angiographie à la fluorescéine devient différent : les zones en hyperfluorescence deviennent hypofluorescentes. Aux stades ultérieurs du développement de la maladie, l'atrophie de l'EPR se manifeste par la disparition de taches individuelles et leur remplacement par des zones irrégulières d'hypofluorescence.
Des changements similaires dans les taches du fundus flavimaculatus (FF) sont caractéristiques des deux types de maladie de Stargardt, cependant, dans la "forme pure" de FF, ils sont moins prononcés.

L'apparition de la maladie, et très probablement le moment de sa détection, ne dépend pas de l'âge. Un type de transmission autosomique récessif de FF est supposé, mais dans certains cas, il n'est pas possible d'établir la nature héréditaire de cette pathologie.