برای استناد:ایساکووا M.E. یک مسکن جدید امیدوار کننده با اثر مرکزی "Zaldiar" در انکولوژی // قبل از میلاد. 2004. شماره 19. S. 1097

مبارزه با درد ناشی از انکولوژیک یکی از اولویت های برنامه WHO است. متأسفانه تعداد بیماران سرطانی در سراسر جهان در حال افزایش است - سالانه حدود 9 میلیون مورد جدید سرطان تشخیص داده می شود. از این تعداد، تقریباً 4 میلیون بیمار در حال حاضر سالانه از درد با شدت های مختلف رنج می برند (40٪ از بیماران با مراحل میانی فرآیند، 60-80٪ با یک فرم عمومی بیماری). درد درمان نشده و بددرمان نشده در 25 درصد موارد در این گروه از بیماران رخ می دهد که بدون مراقبت کافی فوت می کنند. درد یکی از عواقب وحشتناک یک بیمار سرطانی است. برای پزشکان، این یکی از دشوارترین مشکلات تشخیص و درمان در انکولوژی است. درد بر اساس ماهیت خود را می توان به دو دسته حاد یا مزمن طبقه بندی کرد. حقیقت وجود درد می تواند از یک علامت ساده (درد زنگ خطر است) به یک سندرم پیچیده (درد یک بیماری است) تبدیل شود. پدیده درد از طریق یک سیستم تخصصی تحقق می یابد و فرآیندی چندوجهی است که در آن بسیاری از انتقال دهنده های عصبی و گیرنده های سیستم عصبی محیطی و مرکزی درگیر هستند. مکانیسم های پاتوفیزیولوژیک درد به 2 نوع تقسیم می شوند: درد ناشی از آسیب بافتی (پوست، استخوان، مفاصل، ماهیچه ها و غیره) و نوروپاتیک به دلیل آسیب یا درگیری ساختارهای عصبی در سطوح مختلف سیستم عصبی (ریشه های شبکه، تنه و غیره). درد حاد یک پاسخ طبیعی به آسیب بافتی است و به عنوان یک علامت حاد، یک سیگنال هشدار از اهمیت زیادی برخوردار است. برای تعیین علت آن به طیف وسیعی از روش های تشخیصی نیاز دارد. درد مزمن ناشی از تحریک مداوم گیرنده های درد در ناحیه آسیب بافتی موجود است؛ نقش محافظتی آن کمتر آشکار نیست. دردی که اثر بیماری زایی دارد و باعث ناسازگاری می شود، درد پاتولوژیک نامیده می شود [G.N. کریژانوفسکی، 1997]. اصطلاح "درد مزمن" در دو مورد متمایز استفاده می شود: درد سرطانی و درد مزمن غیر سرطانی. درد سرطان بیشتر شبیه درد "حاد" مداوم است. شدت درد انکولوژیک به طور مستقیم به نوع یا میزان آسیب بافت بستگی ندارد، بلکه به مکانیسم حفظ علامت درد بستگی دارد. در مورد یک بیماری انکولوژیک، باید از یک سندرم درد واقعی صحبت کرد، که در آن علائم ناشی از مجموع دوره های درد حاد است که به درد مزمن تبدیل شده است. درد تقریباً همیشه با مراحل پیشرفته بیماری همراه است و همچنین نتیجه درمان ضد سرطان است که نتیجه رشد مداوم تومور، جوانه زدن آن در بافت های اطراف، متاستاز، عفونت، استفاده از روش های تشخیصی و درمانی است. درد ناشی از پیشرفت بیماری زمینه ای کل بدن را تحت تاثیر قرار می دهد، اما باید چندین علامت مهم بسته به ضایعه غالب برجسته شود. درد ممکن است ثابت باشد یا تشدید شود، ناپدید شود یا در طول زمان ظاهر شود، تغییر موضع دهد. با توجه به تطبیق پذیری تظاهرات درد مزمن، علت و مکانیسم توسعه، لازم است در هر مورد از یک رویکرد یکپارچه برای انتخاب تسکین درد مناسب استفاده شود. ساده ترین و در دسترس ترین روش برای بیماران و پزشکان، روش دارویی است. دانش فارماکولوژی مسکن ها می تواند درمان موثری برای درد سرطان باشد. در حال حاضر، مسکن‌های غیرمخدر و غیرمخدر در درمان درد بر اساس یک طرح سه مرحله‌ای استفاده می‌شوند که شامل استفاده متوالی از مسکن‌ها با افزایش قدرت در ترکیب با درمان کمکی با افزایش شدت درد است. پیشرفت چشمگیر در درمان درد که در دهه اخیر مشاهده شده است از یک سو حاصل دستاوردهای بی قید و شرط صنعت داروسازی و از سوی دیگر بررسی مکانیسم های درد و انتخاب آن است. داروهایی با مشخصات خاصی از اثر. از آنجایی که تنظیم مرکزی به عنوان خاص ترین و قابل اطمینان ترین گزینه برای مدیریت درد شناخته می شود، مسکن های با اثر مرکزی اغلب در آماده سازی پیچیده گنجانده می شوند. مطالعات بالینی زیادی وجود دارد که فواید ترکیبی از مسکن ها را تأیید می کند، در درجه اول مواد افیونی با داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی و پاراستامول، مانند کدئین-پاراستامول، کدئین-ایبوپروفن و غیره. یکی از راه های بهبود مدیریت درد و پایبندی به درمان استفاده از ترکیبی از مسکن هایی است که مکانیسم های مکمل و ویژگی های زمانی اثر دارند. هدف اصلی این رویکرد برای درمان درد، ارائه یک فعالیت ضد درد قوی‌تر در مقایسه با هر یک از داروهای موجود در ترکیب است. این مزیت در عملکرد درمانی اغلب با دوزهای پایین تر از هر یک از مواد فعال حاصل می شود که به طور بالقوه تحمل و عملکرد مسکن های بی خطر مورد استفاده را بهبود می بخشد. چنین داروهای ترکیبی دارای مزایای یک داروی ضد التهابی و ضد درد هستند که ترکیب آنها منجر به افزایش اثر فارماکولوژیک متقابل می شود. در خارج از کشور، ترکیبات پاراستامول با مواد افیونی پرفروش‌ترین مسکن‌های ترکیبی هستند و توسط WHO برای درمان دردهای متوسط ​​تا شدید توصیه می‌شوند. عملاً چنین داروهایی در روسیه وجود ندارد. اخیراً فهرست داروهای ضددرد ترکیبی با داروی جدیدی پر شده است که ترکیبی از ترامادول و پاراستامول به نام «زلدیار» (زلدیار) است. یک قرص حاوی 37.5 میلی گرم ترامادول هیدروکلراید و 325 میلی گرم پاراستامول است. انتخاب نسبت دوز (1:8.67) بر اساس تجزیه و تحلیل خواص دارویی انجام شد و در تعدادی از مطالعات آزمایشگاهی ثابت شده است. در این نسبت، داروها بی دردی کافی را فراهم می کنند. ترکیبات زالدیار - ترامادول و پاراستامول - دو ضددرد هستند که مدت‌هاست در تک‌تراپی دردهای حاد و مزمن با منشأ مختلف مؤثر بوده‌اند. ترامادول یک مسکن سنتزی با اثر مرکزی شناخته شده است. دو مکانیسم مکمل اثر آن شناخته شده است: - اتصال ترکیب اصلی و متابولیت M1 آن به گیرنده‌های درد μ-تریاک، که منجر به فعال شدن آنها می‌شود. - مهار بازجذب نوراپی نفرین و سروتونین در سیناپس های عصبی (به همین دلیل، تکانه های درد در سطح ستون فقرات مسدود می شوند). اثر هر مکانیسم عمل نسبتاً ضعیف است، اما به طور کلی، نه فقط جمع کردن، بلکه افزایش چند برابری در اثر ضد درد کلی رخ می دهد. این هم افزایی دو مکانیسم اثر ترامادول است که کارایی بالای آن را تعیین می کند. میل ترکیبی ترامادول و متابولیت M1 آن برای گیرنده‌های μ بسیار ضعیف‌تر از مورفین و سایر مواد افیونی واقعی است، بنابراین، اگرچه ترامادول اثر افیونی از خود نشان می‌دهد، اما به مسکن‌های نسبتاً قوی تعلق دارد. تمایل کم ترامادول به گیرنده های مواد افیونی این واقعیت را توضیح می دهد که در دوزهای توصیه شده، ترامادول باعث تضعیف تنفس و گردش خون، تحرک دستگاه گوارش (یبوست) و اختلالات دستگاه ادراری نمی شود و مصرف طولانی مدت آن منجر به تولید دارو نمی شود. وابستگی. با پتانسیل اعتیاد آور کم، ترامادول در طیف گسترده ای از مطالعات بالینی که تا به امروز انجام شده است، میزان "سوء مصرف" بسیار پایینی را نشان داده است. دومین جزء زالدیار - پاراستامول متعلق به داروهای ضد درد و تب بر شناخته شده است. مکانیسم اثر آن به طور دقیق مشخص نشده است. اعتقاد بر این است که بی دردی ناشی از افزایش آستانه درد، مهار آزادسازی پروستاگلاندین E2 نخاعی و مهار سنتز اکسید نیتریک با واسطه گیرنده های انتقال دهنده عصبی (NMDA و ماده P) است. خصوصیات فارماکولوژیک و فارماکودینامیک ترامادول (اوج فعالیت بعد از 2-3 ساعت، نیمه عمر و مدت زمان بی دردی حدود 6 ساعت) نویدبخش ترکیب آن با مسکنی است که شروع سریع و اثر ضد درد کوتاه مدت دارد. پاراستامول به خوبی برای نقش چنین عامل اضافی دیگری مناسب بود. عمل پاراستامول به سرعت شروع می شود (پس از 0.5 ساعت و اوج فعالیت - پس از 30-36 دقیقه)، اما مدت اثر آن نسبتا کوتاه است (حدود 2 ساعت). مقایسه پارامترهای فارماکوکینتیک ترامادول و پاراستامول کیفیت رضایت بخشی ترکیب آنها را تایید می کند. ضروری است که هر دو دارو در کبد متابولیزه شوند، اما هر جزء به روش خاص خود تبدیل می شود. پاراستامول از طریق سیتوکروم P450 تحت N-هیدروکسی اکسیداسیون قرار می گیرد که منجر به تشکیل یک متابولیت بسیار فعال (N - استیل - بنزوکینون - ایمین) می شود. دوزهای بالای پاراستامول بیش از مقدار توصیه شده روزانه ممکن است از توانایی کبد برای متابولیسم و ​​اتصال کونژوگه های گلوتاتیون فراتر رود. تجمع متابولیت ها می تواند منجر به اتصال آنها به پروتئین های کبدی شود که با نکروز دومی همراه است. جذب ترامادول کندتر از پاراستامول است. 11 متابولیت شناسایی شد که از بین آنها مونو-o-desmethyltramadol دارای فعالیت دارویی است. میانگین نیمه عمر متابولیت ترامادول 4.7-5.1 ساعت و برای پاراستامول 2-3 ساعت بود. حداکثر غلظت پلاسمایی آن در عرض 1 ساعت حاصل می شود و در صورت مصرف همزمان با ترامادول تغییری نمی کند. فراهمی زیستی ترامادول است؟ 75٪، با استفاده مکرر به 90٪ افزایش می یابد. اتصال به پروتئین پلاسما؟ بیست٪. حجم توزیع حدود 0.9 لیتر بر کیلوگرم است. بخش نسبتا کوچک؟ 20 درصد پاراستامول به پروتئین های پلاسما متصل می شود. ترامادول و متابولیت های آن عمدتاً از طریق کلیه ها از بدن دفع می شوند. پاراستامول عمدتاً در کبد متابولیزه می شود و متابولیت های آن از طریق کلیه ها دفع می شود. بنابراین، ترکیب ترامادول و پاراستامول نشان دهنده یک ترکیب منطقی تسکین دهنده درد از عوامل مکمل با منطق بالینی طولانی است. زالدیار به دلیل ترکیبی از سه مکانیسم اثر متفاوت که هر کدام به کاهش درد کمک می کنند، اثر ضد درد مشخصی از خود نشان می دهد. کمپلکس ترامادول/پاراستامول برای درمان درد متوسط ​​تا شدید با دوز تنظیم شده بر اساس نیاز در مواردی که ترکیبی از شروع سریع و طولانی مدت اثر ضد درد مطلوب است توصیه می شود. چنین شرایطی می تواند با درد حاد در بیماران مبتلا به بیماری های مزمن که با تشدید دوره ای درد مشخص می شود رخ دهد. در نردبان ضد درد WHO، زالدیار را می توان به عنوان یک داروی خط دوم برای بیمارانی تعریف کرد که به اثربخشی بیشتری نسبت به داروهای خط اول (پاراستامول به تنهایی، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs)) نیاز دارند، اما هنوز به مواد افیونی قوی تری نیاز ندارند. چنین بیمارانی اغلب دردهای مزمنی دارند که به طور دوره‌ای تشدید می‌شود یا با تنوع قابل توجهی در شدت مشخص می‌شود. عوارض جانبی مشاهده شده در طول درمان اغلب در دستگاه گوارش، CNS یا به شکل اختلالات روانی ظاهر می شد و شامل حالت تهوع، خواب آلودگی، سرگیجه و سردرد بود. شدت عوارض جانبی معمولاً خفیف تا متوسط ​​بود. هیچ موردی با واکنش های آنافیلاکتوئیدی وجود نداشت، اگرچه واکنش های آلرژیک مانند خارش، بثورات پوستی، درماتیت تماسی، کهیر و غیره مشاهده شد.درمان علامتی سندرم درد اهمیت خود را در درمان دارویی پیچیده در مواردی که امکان کنترل کافی وجود ندارد حفظ می کند. سندرم درد، که در رژیم های درمانی از قبل توسعه یافته استفاده می شود. استفاده از مسکن های ترکیبی طیف داروهای علامت دار را در درمان پیچیده درد مزمن در بیماران سرطانی تکمیل می کند. با توجه به نشانه ها، داروی زالدیار می تواند درد و رنج بیمار را کاهش داده و کیفیت زندگی مناسبی را برای او فراهم کند. بر اساس داده‌های متون که کارایی بالای زالدیار را تایید می‌کند، ما این دارو را به صورت سرپایی در 16 بیمار 32 تا 70 ساله با محلی‌سازی متفاوت فرآیند تومور (9 زن و 7 مرد) استفاده کردیم. با توجه به محلی سازی بیماری، بیماران به شرح زیر توزیع شدند: غده پستانی - 6، قفسه سینه - 4، پلکسیت - 3، رکتوم - 2، سر و گردن - 1. در همه بیماران، منشاء درد عودهای غده بود. بیماری، متاستاز به استخوان های اسکلت، درگیری ساختارهای عصبی در فرآیند تومور. اساساً، این بیماران پس از مداخلات جراحی، دوره های مکرر شیمی درمانی پرتودرمانی بودند. طول مدت سندرم درد در عرض 2 هفته - 1 ماه باقی ماند. شدت درد بر اساس مقیاس ارزیابی شفاهی تعیین شد و از 2.6 تا 3.0 امتیاز متغیر بود. همه بیماران قبل از تجویز زالدیارای جدید از NSAIDهای خوراکی و همچنین مواد افیونی ضعیف برای تسکین درد استفاده می کردند. اثربخشی به صورت ذهنی در مقیاس امتیازی (0 - بدون درد، 1 - متوسط، 2 - ضعیف، 3 - قوی، 4 - بسیار قوی) ارزیابی شد. اثر ضد درد خوب عمدتا در بیماران با شدت درد متوسط ​​و خفیف - 9 نفر، رضایت بخش - در 4 بیمار مبتلا به درد شدید، زمانی که لازم بود دوز دارو را به 10 قرص در روز افزایش داد، و همچنین در بیماران مشاهده شد. 2 بیمار تحت درمان با ترامادول (تزریق شبانه 200 میلی گرم). اثر نامطلوب در 3 بیمار مشاهده شد که پس از 3 روز از مصرف دارو به دلیل ایجاد عوارض جانبی که خود را به صورت خواب آلودگی، سرگیجه، سردرد، خشکی دهان نشان دادند، مصرف دارو را متوقف کردند. بنابراین، داروی ترکیبی زالدیار را از نظر پتانسیل ضددردی می‌توان به اپیوئیدهای ضعیف رژیم WHO نسبت داد که امکان درمان دارویی درد مزمن را در بیماران سرطانی افزایش می‌دهد.

جایگاه اصلی در درمان سندرم درد مزمن منشأ انکولوژیک توسط مسکن‌های با اثر مرکزی اشغال می‌شود، زیرا فقط در موارد نادری درد پس از شروع آن افزایش نمی‌یابد و در سطح یک مسکن غیر مخدر ضعیف و قابل درمان باقی می‌ماند.

در اکثریت قریب به اتفاق بیماران، پیشرفت بیماری با افزایش درد به متوسط، شدید یا بسیار شدید همراه است که مستلزم استفاده مداوم از مسکن‌های با اثر مرکزی با افزایش پتانسیل ضد درد است.

مواد افیونی واقعی نماینده کلاسیک مواد افیونی واقعی (آگونیست های گیرنده های μ اوپیوئیدی) مورفین است که توسط متخصصان "استاندارد طلایی" نامیده می شود.

در نسخه سنتی، با توجه به توصیه کمیته تخصصی WHO در مدیریت درد سرطان، با افزایش درد از خفیف به متوسط ​​(مرحله 2 درمان سندرم درد مزمن)، آنها به انتصاب یک مخدر ضعیف - کدئین تغییر می کنند. و با درد شدید (مرحله 3) مورفین قوی تریاک تجویز کنید.

مرفین و آنالوگ های آن مشتقات واقعی تریاک هستند.

اثر ضد درد قوی مواد افیونی خاصیت و مزیت اصلی آنها است که به طور گسترده در پزشکی از جمله در درمان دردهای مزمن سرطان استفاده می شود. مواد افیونی در عملکرد خود انتخابی نیستند. آنها علاوه بر بی دردی، اثرات مهاری و تحریکی متعددی بر سیستم عصبی مرکزی و اندام های محیطی دارند که هنگام استفاده از آنها برای درمان درد با آن مواجه می شوند.

نمایندگان اصلی ضددردهای مواد افیونی با قدرت متوسط ​​و بالا کدئین و مورفین هستند. خطرناک ترین عارضه مرفین فرورفتگی مراکز حیاتی بصل النخاع است که میزان آن متناسب با دوز دارو است. در صورت مصرف بیش از حد، برادی پنه و به دنبال آن آپنه، برادی کاردی و افت فشار خون ایجاد می شود. کسانی که از داروهای مورفین در بخش های تخصصی مراقبت های تسکینی و آسایشگاه ها استفاده می کنند، معتقدند که با انتخاب دقیق دوز اولیه و سپس تعادل دقیق دوزها، می توان بدون تضعیف تنفسی و سایر عوارض جانبی، مسکن مورد نظر را به دست آورد.

در محیط خانه، جایی که اکثر این بیماران در آنجا هستند، تعادل دقیق دوز دارو ممکن نیست و خطر مصرف بیش از حد نسبی مواد افیونی کاملا محتمل است.

مشخص شده است که درد آنتاگونیست عملکرد افسردگی مرکزی مواد افیونی است و تا زمانی که ادامه دارد، بیمار را با کاهش تنفس، گردش خون و فعالیت ذهنی تهدید نمی کند، بلکه با بی دردی کامل، افسردگی ناشی از دارو مواجه می شود. سیستم عصبی مرکزی می تواند خود را به صورت خواب آلودگی و افسردگی تنفسی نشان دهد که با تجویز دوزهای مکرر دارو می تواند به سطح خطرناکی برسد و منجر به افزایش تدریجی هیپوکسی و مرگ بیمار "در خواب" شود.

در میان اثرات مرکزی فعال کننده جانبی مرفین، فعال شدن مرکز استفراغ از اهمیت بالینی برخوردار است. تهوع و استفراغ اغلب در هنگام تجویز اولیه مواد افیونی به بیماران ظاهر می شود، بنابراین، معمولاً داروهای ضد استفراغ به طور پیشگیرانه تجویز می شود: متوکلوپرامید و در صورت لزوم هالوپریدول، که با توجه به ایجاد تحمل به اثر استفراغی دارو، می توان پس از آن دارو را لغو کرد. 1-2 هفته. مورفین همچنین دارای تعدادی اثرات محرک و بازدارنده بر روی اندام های محیطی است. محل اصلی متعلق به اختلالات اسپاستیک در حرکت اندام های ماهیچه صاف توخالی است که منجر به یبوست اسپاستیک، احتباس ادرار، دیسکینزی صفراوی می شود. با بیشترین ثبات در بیهوشی با مورفین، یبوست مشاهده می شود که نیاز به تجویز اجباری ملین دارد. داروهای ضد اسپاسم برای پیشگیری و از بین بردن اختلالات اسپاستیک دفع ادرار و صفرا مورد استفاده قرار می گیرند، در برخی موارد کاتتریزاسیون مثانه لازم است.

بنابراین، درمان با مورفین و آنالوگ های آن نیاز به استفاده همزمان از عوامل اصلاحی اضافی (مهن، ضد استفراغ، ضد اسپاسم) دارد.

از خواص ویژه مواد افیونی می توان به تحمل و همچنین وابستگی جسمی و روحی (اعتیاد) اشاره کرد.

تحمل (اعتیاد) در طول درمان طولانی‌مدت با مورفین یا آنالوگ‌های آن ایجاد می‌شود و مربوط به اثرات مرکزی (عمدتاً بازدارنده) آن، عمدتاً بی‌دردی است که با کاهش کیفیت و طول مدت بی‌دردی آشکار می‌شود و نیاز به افزایش تدریجی در تجویز اولیه دارد. دوز موثر ضد درد

در بیماران سرطانی مبتلا به سندرم درد مزمن، نیاز به افزایش دوز اولیه موثر مرفین پس از 2-3 هفته ظاهر می شود. با درمان طولانی مدت با مورفین، دوز آن می تواند ده برابر در مقایسه با اولیه افزایش یابد و به 1 تا 2 گرم در روز برسد. در این مورد، لازم است علت افزایش دوز ضد درد را متمایز کرد: تحمل یا افزایش درد به دلیل پیشرفت روند تومور. تحمل به مورفین بدون توجه به مسیر تجویز ایجاد می شود. همچنین تحمل نسبت به اثرات آرام بخش و استفراغی مورفین ایجاد می شود که پس از 1-2 هفته از درمان کاهش می یابد، اما ممکن است با افزایش دوز ضد درد دوباره افزایش یابد. پایدارترین و غیر حساس به تحمل، اثر اسپاسمودیک مواد افیونی بر روی عضلات صاف دستگاه گوارش است که منجر به اختلال مداوم پریستالسیس و یبوست مداوم می شود. بنابراین، تحمل به مواد افیونی به طور انتخابی در رابطه با خواص مختلف داروها ظاهر می شود.

تحمل را باید یکی از مظاهر وابستگی فیزیکی بدن به اثر مواد افیونی دانست و شدت این پدیده ها نه چندان به دوز داروی مربوطه که به مدت زمان مصرف آن بستگی دارد.

وابستگی فیزیکی به مواد افیونی با ایجاد مجموعه ای از اختلالات فیزیکی در هنگام قطع دارو مشخص می شود - به اصطلاح سندرم ترک. پاتگنومونیک‌ترین علائم سندرم ترک مرفین عبارتند از: برآمدگی غاز، لرز، ترشح بیش از حد بزاق، تهوع (استفراغ)، درد عضلانی و درد شکم اسپاستیک.

تشخیص ویژگی های وابستگی در پس زمینه مصرف منظم دوزهای نگهدارنده دارو تقریباً غیرممکن است. باید فرض شود که وابستگی به مواد افیونی (حداقل جسمی) به طور اجتناب ناپذیری ایجاد می شود - این ماهیت داروها است، به ویژه در هنگام مصرف دوزهای زیاد بیش از 2-4 هفته.

در صورت از بین بردن سندرم درد مزمن پس از یک دوره ضد تومور (پرتودرمانی یا شیمی درمانی)، نمی توان فوراً آن را لغو کرد، اما برای جلوگیری از سندرم ترک باید دوز را به تدریج کاهش داد. همچنین با توجه به خواص آنتاگونیستی برخی از آنها که در ادامه با جزئیات بیشتر مورد بحث قرار خواهد گرفت، هنگام جایگزینی یک ماده افیونی با یک داروی مخدر دیگر باید احتیاط کرد.

وابستگی روانی یا اعتیاد، حالتی از بدن است که با نیاز بیمارگونه به مصرف مواد افیونی به منظور جلوگیری از اختلالات روانی و ناراحتی هایی که با قطع داروی ایجاد کننده اعتیاد ایجاد می شود مشخص می شود. وابستگی روانی می تواند به موازات وابستگی جسمانی ایجاد شود یا یکی از این نوع وابستگی ها غالباً بروز کند. منبع ایجاد وابستگی روانی اثر مثبت عاطفی (خوشحالی) دارو است که به ویژه در رابطه با مورفین مورد مطالعه قرار گرفته است. اثر سرخوشی مرفین توسط برخی از نویسندگان به عنوان یک مزیت در درمان درد مزمن در بیماران صعب العلاج در نظر گرفته شده است. با این حال، سرخوشی مواد افیونی در این بیماران تقریباً وجود ندارد. حالت آرام بخش، خواب آلودگی بیشتر است.

باید تاکید کرد که احتمال اعتیاد به یک دارو نمی تواند دلیلی بر امتناع از تجویز آن برای بیمار صعب العلاج باشد، در صورتی که برای تسکین آلام او لازم باشد.

یک مشکل اخلاقی و روانی جداگانه در موقعیت هایی ارائه می شود که حتی بیماران محکوم به فنا با سندرم درد مزمن شدید از اعتیاد به مواد مخدر می ترسند و از نظر روانی این را نمی پذیرند.

در چنین مواردی، می توان انتخاب کرد که یک اپیوئید قوی با کمترین پتانسیل وابستگی (مثلاً بوپرنورفین) تجویز شود و در صورت لزوم، برای تجویز مورفین، استدلال های قانع کننده ای برای هر بیمار خاص پیدا کرد. همانطور که تمرین نشان می دهد، چنین بیمارانی عمدتاً در بین افراد بسیار باهوش یافت می شوند.

بنابراین، هنگام استفاده از مواد افیونی، طیف کاملی از اثرات دارویی آنها باید در نظر گرفته شود.

جدول: مواد افیونی با قدرت متوسط ​​و بالا.

تجزیه و تحلیل داده های ادبیات و تجربه خود ما با استفاده از آماده سازی های مختلف مورفین نشان دهنده نیاز به پیروی از تاکتیک های خاص برای تجویز داروهای مورفین به منظور تسهیل انتخاب دوز بهینه، ارزیابی بهتر کیفیت بی دردی و عوارض جانبی بیمار است. به مورفین درمان با استفاده از آماده‌سازی‌های مورفین هیدروکلراید آغاز می‌شود که عملکرد آن به خوبی شناخته شده، قابل کنترل‌تر و به راحتی قابل پیش‌بینی است. پس از آن، آنها به سولفات مورفین طولانی اثر روی می آورند.

مورفین سولفات رهش طولانی مدت (MCT-continus) در قرص های 10، 30، 60، 100، 200 میلی گرم برای سهولت در دوز موجود است. اثر دوز ضد درد MCT Continus 2-3 برابر بیشتر از مورفین هیدروکلراید است (10-12 ساعت در مقابل 4).

همراه با قرص های MCT-continus، یک فرم دوز طولانی تر از مورفین، که از نظر فارماکوکینتیک مطلوب تر است، ایجاد شده است - کپسول هایی با میکروگرانول های ضد درد در یک پوسته پلیمری (به عنوان مثال، کاپانول، آماده سازی اسکنان).

در موارد نادر، هنگامی که تجویز خوراکی داروها غیرممکن است (دیسفاژی، استوماتیت، فارنژیت، انسداد نسبی روده)، نشانه هایی برای درمان تزریقی با مورفین هیدروکلراید یا سایر داروهای شبه مورفین وجود دارد. این دارو به صورت زیر جلدی، عضلانی یا داخل وریدی با انفوزیون آهسته، از جمله روشی که توسط بیمار با استفاده از دیسپنسر کنترل می شود، تجویز می شود. نسبت دوزهای مورفین در درمان خوراکی و تزریقی معمولاً 2-3:1 است. در عمل خانگی، همراه با مرفین، اغلب از پرومدول یا امنوپون (مجموعه ای از آلکالوئیدهای تریاک) استفاده می شود که پتانسیل ضد درد آن کمتر از مورفین است (به ترتیب 1/6 و 1/2).

تعدادی از نویسندگان خارجی معتقدند که شروع درمان با تجویز خوراکی محلول مورفین هیدروکلراید توصیه می شود. این محلول به میزان 1200 میلی گرم مورفین هیدروکلراید در هر 240 میلی لیتر آب مقطر (1 میلی لیتر از محلول حاوی 5 میلی گرم مورفین) تهیه می شود و در دوز اولیه 2-4 میلی لیتر (10-20 میلی گرم) هر بار تجویز می شود. 4 ساعت عمر مفید چنین محلولی 28 روز است. دوز به تدریج در مراحل با بی دردی ناکافی افزایش می یابد یا با عوارض جانبی شدید کاهش می یابد. تک دوز اولیه مرفین هیدروکلراید معمولاً 30-50 میلی گرم است و هر 4 ساعت تجویز می شود. هنگامی که اثر بهینه مورفین هیدروکلراید به دست آمد، می توانید به درمان با قرص - مورفین سولفات ریتارد بروید. دوز روزانه دومی ثابت می ماند و فواصل بین تزریق 2-3 برابر افزایش می یابد. به عنوان مثال، در دوز 40 میلی گرم مورفین هیدروکلراید هر 4 ساعت، MCT-continus 120 میلی گرم هر 12 ساعت تجویز می شود.با افزایش مدت درمان و ایجاد تحمل به مورفین، دوز آن افزایش می یابد و ممکن است از 2 گرم در روز فراتر رود. همچنین دوزهای بسیار بالاتر - بیش از 7 گرم در روز - ذکر شده است. در تعدادی از مشاهدات، دوز روزانه MCT-continus تقریباً 2 برابر پس از 2 هفته درمان افزایش یافت، در حالی که مدت اثر هر دوز نیز تقریباً به نصف کاهش یافت.

استفاده از مورفین در دوزهای انبوه در سطح دانش کنونی را نمی توان قابل قبول دانست. تمایل به هر قیمتی برای دستیابی به تسکین درد با افزایش دوز مورفین غیرقابل توجیه است، زیرا اثر مورد نظر را نمی دهد. در چنین مواردی، ترکیبی از مورفین با مسکن‌های ویژه غیرافیونی ضروری است که اغلب از خود مواد افیونی مؤثرتر هستند (مسدودکننده‌های کانال کلسیم، آگونیست‌های گیرنده آدرنرژیک، آنتاگونیست‌های اسید آمینه تحریک‌کننده و غیره).

به منظور رفع وابستگی به مواد افیونی، یک رژیم درمانی ویژه با استفاده متوالی برای 2 روز انفوزیون داخل وریدی NSAIDs آسپیزول (3 گرم در روز) و آنتی کینینوژن تراسیلول (500000 واحد در روز) و سپس تجویز خوراکی وراپامیل، سیردالود، تجویز می شود. آمی تریپتیلین در دوزهای درمانی اجازه می دهد تا در هفته اول دوز مواد افیونی را به نصف کاهش دهید و پس از 2 هفته آن را به حداقل برسانید و سپس به طور کامل آن را لغو کنید.

لازم به ذکر است که با سندرم درد مزمن جسمی و احشایی شدید با منشأ انکولوژیک، دارو درمانی ترکیبی نیز تقریباً همیشه مورد نیاز است، از جمله، علاوه بر مواد افیونی، برخی از عوامل کمکی بر اساس نشانه ها.