موضوع سخنرانی: کوله سیستیت حاد. کوله سیستیت حاد (K81.0) جراحی بیمارستان کوله سیستیت حاد
کوله سیستیت حاد- علائم و درمان
کوله سیستیت حاد چیست؟ در مقاله دکتر رزماخنین E.V جراح با سابقه 22 ساله علل بروز، تشخیص و روش های درمان را تحلیل خواهیم کرد.
تعریف بیماری. علل بیماری
کوله سیستیت حادیک فرآیند التهابی به سرعت پیشرونده در کیسه صفرا است. سنگ های واقع در این اندام شایع ترین علت این آسیب شناسی هستند.
حدود 20 درصد از بیماران بستری شده در بیمارستان جراحی کشیک را بیمارانی با اشکال پیچیده تشکیل می دهند که شامل کوله سیستیت حاد می شود. در بیماران مسن تر، این بیماری به دلیل تعداد زیاد بیماری های جسمی از قبل، بسیار شایع تر و شدیدتر است. علاوه بر این، با افزایش سن، درصد بروز اشکال گانگرونی کوله سیستیت حاد افزایش می یابد. کوله سیستیت حاد غیر معمول است و نتیجه بیماری های عفونی، بیماری عروقی (ترومبوز شریان کیستیک) یا سپسیس است.
این بیماری معمولا ایجاد می شود اشتباهات در رژیم غذایی - مصرف غذاهای چرب و تند که منجر به تشکیل شدید صفرا، اسپاسم اسفنکترها در مجاری صفراوی و فشار خون صفراوی می شود.
عوامل کمک کننده هستند بیماری های معده و به ویژه گاستریت با اسیدیته پایین. آنها منجر به تضعیف مکانیسم های محافظتی و نفوذ میکرو فلورا به دستگاه صفراوی می شوند.
در ترومبوز شریان کیستیک در پس زمینه آسیب شناسی سیستم انعقاد خون و آترواسکلروز، ایجاد یک شکل اولیه گانگرونی کوله سیستیت حاد امکان پذیر است.
عوامل تحریک کننده در صورت وجود کللیتیازیس همچنین ممکن است به عنوان فعالیت بدنی، سواری "تکانی" عمل کند که منجر به جابجایی سنگ، انسداد مجرای کیستیک و متعاقب آن فعال شدن میکرو فلور در مجرای مثانه می شود.
کوله لیتیازیس موجود همیشه منجر به ایجاد کوله سیستیت حاد نمی شود، پیش بینی این امر بسیار دشوار است. در طول زندگی، سنگ های موجود در مجرای مثانه ممکن است خود را نشان ندهند، یا در نامناسب ترین لحظه ممکن است منجر به یک عارضه جدی با تهدید زندگی شود.
اگر علائم مشابهی را تجربه کردید، با پزشک خود مشورت کنید. خوددرمانی نکنید - برای سلامتی شما خطرناک است!
در تصویر بالینی بیماری، سندرم های درد، سوء هاضمه و مسمومیت مشخص می شود.
معمولاً شروع بیماری با قولنج کبدی آشکار می شود: درد شدید در هیپوکندری راست که به کمر، ناحیه فوق ترقوه و اپی گاستر تابش می کند. گاهی اوقات، در صورت وجود علائم پانکراتیت، درد می تواند به زونا تبدیل شود. مرکز درد معمولاً در نقطه موسوم به Ker است که در تقاطع لبه بیرونی عضله راست شکم راست و لبه قوس دنده ای قرار دارد. در این مرحله کیسه صفرا با دیواره قدامی شکم در تماس است.
ظاهر قولنج کبدی با افزایش شدید فشار خون صفراوی (صفراوی) در پس زمینه اسپاسم رفلکس اسفنکترهای واقع در مجرای صفراوی توضیح داده می شود. افزایش فشار در سیستم صفراوی منجر به بزرگ شدن کبد و کشیده شدن کپسول گلیسون می شود که کبد را می پوشاند. و از آنجایی که کپسول حاوی تعداد زیادی گیرنده درد (یعنی گیرنده های عصبی) است، این منجر به بروز سندرم درد می شود.
شاید توسعه به اصطلاح سندرم بوتکین کوله سیستوکاردیال. در این مورد، با کوله سیستیت حاد، درد در ناحیه قلب رخ می دهد و حتی ممکن است تغییرات ECG به شکل ایسکمی ظاهر شود. چنین وضعیتی می تواند پزشک را گمراه کند و در نتیجه تشخیص بیش از حد (نظر پزشکی نادرست) بیماری عروق کرونر، خطر تشخیص کوله سیستیت حاد را تهدید می کند. در این راستا، لازم است با در نظر گرفتن تاریخچه و داده های پاراکلینیکی، علائم بیماری به دقت درک شود و تصویر بالینی به طور کلی ارزیابی شود. بروز سندرم بوتکین با وجود یک ارتباط پاراسمپاتیک رفلکس بین کیسه صفرا و قلب همراه است.
پس از قطع قولنج کبدی، مانند کوله سیستیت مزمن سنگی، درد به طور کامل از بین نمی رود. تا حدودی کسل کننده می شود، حالت ترکیدن دائمی به خود می گیرد و در هیپوکندری سمت راست قرار می گیرد.
در صورت وجود اشکال پیچیده کوله سیستیت حاد، سندرم درد تغییر می کند. با بروز سوراخ شدن کیسه صفرا و ایجاد پریتونیت، درد در سراسر شکم منتشر می شود.
سندرم مسمومیت با تب، تاکی کاردی (افزایش ضربان قلب)، خشکی پوست (یا برعکس، تعریق)، بی اشتهایی، سردرد، درد عضلانی و ضعف ظاهر می شود.
درجه افزایش دما به شدت التهاب مداوم در کیسه صفرا بستگی دارد:
- در مورد اشکال کاتارال، دما می تواند زیر تب باشد - از 37 درجه سانتیگراد تا 38 درجه سانتیگراد.
- با اشکال مخرب کوله سیستیت - بالای 38 درجه سانتیگراد؛
- در صورت آمپیم (آبسه) کیسه صفرا یا آبسه پریوزیکال، دمای گیج کننده با افزایش و کاهش شدید در طول روز و عرق سیل آسا امکان پذیر است.
سندرم سوء هاضمه به صورت تهوع و استفراغ بیان می شود. استفراغ می تواند منفرد یا چندگانه با آسیب همزمان به پانکراس باشد که تسکین نمی دهد.
پاتوژنز کوله سیستیت حاد
قبلاً اعتقاد بر این بود که عامل اصلی منجر به ایجاد کوله سیستیت حاد باکتریایی است. مطابق با این، درمان با هدف از بین بردن روند التهابی تجویز شد. در حال حاضر، ایده ها در مورد پاتوژنز بیماری تغییر کرده است و بر این اساس، تاکتیک های درمان نیز تغییر کرده است.
ایجاد کوله سیستیت حاد با بلوک کیسه صفرا همراه است که تمام واکنش های پاتولوژیک بعدی را تحریک می کند. این بلوک اغلب در نتیجه فرورفتن سنگ در مجرای کیستیک ایجاد می شود. این با اسپاسم رفلکس اسفنکترها در مجاری صفراوی و همچنین افزایش ادم تشدید می شود.
در نتیجه فشار خون صفراوی، میکرو فلور در مجرای صفراوی فعال می شود و التهاب حاد ایجاد می شود. علاوه بر این، شدت فشار خون صفراوی به طور مستقیم به میزان تغییرات مخرب در دیواره کیسه صفرا بستگی دارد.
افزایش فشار در مجاری صفراوی محرکی برای ایجاد بسیاری از بیماری های حاد ناحیه کبدی دوازدهه (کوله سیستیت، کلانژیت، پانکراتیت) است. فعال شدن میکرو فلور داخل مثانه منجر به ادم حتی بیشتر و اختلال در میکروسیرکولاسیون می شود که به نوبه خود فشار در مجرای صفراوی را به میزان قابل توجهی افزایش می دهد - یک دایره باطل بسته می شود.
طبقه بندی و مراحل توسعه کوله سیستیت حاد
با توجه به تغییرات مورفولوژیکی در دیواره کیسه صفرا، چهار شکل کوله سیستیت حاد مشخص می شود:
- کاتارال
- بلغمی؛
- قانقاریا؛
- گانگرنوز - سوراخ کننده
شدت متفاوت التهاب حاکی از تصویر بالینی متفاوتی است.
با کاتارالروند التهابی غشای مخاطی کیسه صفرا را تحت تأثیر قرار می دهد. از نظر بالینی، این با دردهای با شدت متوسط ظاهر می شود، سندرم مسمومیت بیان نمی شود، حالت تهوع رخ می دهد.
با فرم بلغمیالتهاب تمام لایه های دیواره کیسه صفرا را تحت تاثیر قرار می دهد. سندرم درد شدیدتر، تب تا اعداد تب، استفراغ و نفخ وجود دارد. بزرگ شدن کیسه صفرا دردناک ممکن است قابل لمس باشد. علائم ظاهر می شود:
- با. مورفی - قطع الهام هنگام کاوش کیسه صفرا.
- با. Mussi - Georgievsky، در غیر این صورت علامت فرنیکوس نامیده می شود - لمس دردناک تر در سمت راست بین پاهای عضله sternocleidomastoid (نقطه خروجی عصب فرنیک).
- با. Ortner - درد هنگام ضربه زدن بر روی قوس دنده ای سمت راست.
با فرم قانقاریاسندرم مسمومیت آشکار می شود: تاکی کاردی، درجه حرارت بالا، کم آبی (کم آبی)، علائم تحریک صفاق ظاهر می شود.
با سوراخ شدن کیسه صفرا(شکل گانگرونی-پرفوراتیو) تصویر بالینی پریتونیت غالب است: تنش عضلانی دیواره قدامی شکم، علائم مثبت تحریک صفاق (روستای مندل، روستای ووسکرسنسکی، روستای رازدولسکی، روستای شچتکینا-بلومبرگ)، نفخ و سندرم مسمومیت شدید.
اشکال کوله سیستیت بدون درمان مناسب می تواند از یکی به دیگری جریان یابد (از کاتارال به گانگرن)، و ایجاد تغییرات اولیه مخرب در دیواره مثانه نیز امکان پذیر است.
عوارض کوله سیستیت حاد
عوارض می تواند با یک دوره طولانی از اشکال مخرب درمان نشده کوله سیستیت حاد رخ دهد.
در صورت تحدید حدود التهاب رخ می دهد نفوذ پریوشیکال. جزء واجب آن کیسه صفرا است که در مرکز نفوذ قرار دارد. این ترکیب اغلب شامل امنتوم است، ممکن است شامل کولون عرضی، آنتروم و دوازدهه باشد. معمولاً بعد از 3-4 روز از شروع بیماری رخ می دهد. در عین حال، درد و مسمومیت ممکن است تا حدودی کاهش یابد و سندرم سوء هاضمه متوقف شود. با درمان محافظه کارانه مناسب، ارتشاح می تواند در عرض 3-6 ماه برطرف شود، در صورت نامطلوب، می تواند با ایجاد آبسه شود. آبسه پریوشیکال(که با سندرم مسمومیت بارز و افزایش درد مشخص می شود). تشخیص اینفیلترات و آبسه بر اساس تاریخچه بیماری، داده های معاینه فیزیکی و با سونوگرافی تایید می شود.
پریتونیت- وحشتناک ترین عارضه کوله سیستیت مخرب حاد. زمانی رخ می دهد که دیواره کیسه صفرا سوراخ شده و صفرا به داخل حفره شکمی آزاد می ریزد. در نتیجه، افزایش شدید درد وجود دارد، درد در سراسر شکم منتشر می شود. سندرم مسمومیت تشدید می شود: بیمار در ابتدا آشفته است، از درد ناله می کند، اما با پیشرفت پریتونیت بی تفاوت می شود. پریتونیت همچنین با فلج شدید روده، نفخ و ضعیف شدن پریستالسیس مشخص می شود. در معاینه، دفاع (تنش) دیواره قدامی شکم و علائم مثبت تحریک صفاق مشخص می شود. در معاینه اولتراسوند وجود مایع آزاد در حفره شکم مشخص می شود. معاینه اشعه ایکس علائم فلج روده را نشان می دهد. درمان جراحی اورژانسی پس از یک آمادگی کوتاه قبل از عمل لازم است.
یکی دیگر از عوارض جدی کوله سیستیت حاد است کلانژیت- التهاب به درخت صفراوی می رود. در واقع این فرآیند تظاهر سپسیس شکمی است. در این مورد، وضعیت بیماران شدید است، سندرم مسمومیت تلفظ می شود، تب شدید با نوسانات شدید دمای روزانه، تعریق شدید و لرز رخ می دهد. اندازه کبد افزایش می یابد، یرقان و سندرم سیتولیتیک رخ می دهد.
سونوگرافی انبساط مجاری داخل و خارج کبدی را نشان می دهد. در آزمایشات خون - هیپرلکوسیتوز، افزایش سطح بیلی روبین به دلیل هر دو بخش، فعالیت آمینوترانسفرازها و آلکالین فسفاتاز افزایش می یابد. بدون درمان مناسب، چنین بیمارانی به سرعت در اثر پدیده نارسایی کبد می میرند.
تشخیص کوله سیستیت حاد
تشخیص بر اساس ترکیبی از تاریخچه، داده های عینی، آزمایشگاهی و مطالعات ابزاری است. در انجام این کار، اصل از ساده به پیچیده، از کمتر تهاجمی به تهاجمی تر.
هنگام جمع آوری سرگذشت(در طول مصاحبه) بیماران ممکن است وجود بیماری سنگ کیسه صفرا، قولنج کبدی قبلی، نقض رژیم غذایی در قالب خوردن غذاهای چرب، سرخ شده یا تند را نشان دهند.
داده های بالینیبا تظاهرات درد، سوء هاضمه و سندرم های مسمومیت ارزیابی می شود. در صورت وجود عوارض، کولدوکولیتیازیس و پانکراتیت همزمان، سندرم کلستاز و سندرم سیتولیتیک نسبتاً مشخص ممکن است.
از بین روش‌های تشخیص ابزاری، آموزنده‌ترین و کم تهاجمی‌ترین آنها است روش سونوگرافی. در همان زمان، اندازه کیسه صفرا، محتویات آن، وضعیت دیواره، بافت های اطراف، مجاری صفراوی داخل و خارج کبدی و وجود مایع آزاد در حفره شکمی ارزیابی می شود.
در مورد یک فرآیند التهابی حاد در کیسه صفرا، افزایش اندازه آن (گاهی اوقات قابل توجه) توسط سونوگرافی تعیین می شود. چروک شدن مثانه نشان دهنده وجود کوله سیستیت مزمن است.
هنگام ارزیابی محتویات، به وجود سنگ ها (تعداد، اندازه و محل) یا پوسته ها توجه می شود که ممکن است نشان دهنده وجود رکود صفرا (لجن) یا چرک در مجرای مثانه باشد. در کوله سیستیت حاد، دیواره کیسه صفرا ضخیم می شود (بیش از 3 میلی متر)، می تواند به 1 سانتی متر برسد، گاهی اوقات لایه لایه می شود (با اشکال مخرب کوله سیستیت).
در التهاب بی هوازی، حباب های گاز در دیواره حباب دیده می شود. وجود مایع آزاد در فضای اطراف و در حفره شکمی آزاد نشان دهنده ایجاد پریتونیت است. در صورت وجود فشار خون صفراوی در پس زمینه کلدوکولیتیازیس یا پانکراتیت، گسترش مجاری صفراوی داخل و خارج کبدی وجود دارد.
ارزیابی داده های اولتراسوند تعیین تاکتیک های درمانی را حتی در مرحله پذیرش ممکن می سازد: مدیریت محافظه کارانه بیمار، جراحی در شرایط اضطراری، فوری یا تاخیری.
روش های اشعه ایکسدر صورت مشکوک شدن به بلوک مجاری صفراوی، مطالعات انجام می شود. رادیوگرافی ساده چندان آموزنده نیست، زیرا سنگ های موجود در مجرای کیسه صفرا معمولاً بدون کنتراست اشعه ایکس هستند (حدود 80٪) - آنها حاوی مقدار کمی کلسیم هستند و به ندرت می توان آنها را مشاهده کرد.
با ایجاد چنین عارضه ای از کوله سیستیت حاد مانند پریتونیت، می توان علائم پارزی دستگاه گوارش را تشخیص داد. برای روشن شدن ماهیت بلوک مجاری صفراوی، از روش های تحقیق متضاد استفاده می شود:
- کلانژیوپانکراتوگرافی رتروگراد آندوسکوپی - مجاری صفراوی به صورت رتروگراد از طریق پاپیلای Vater در طی دئودنوسکوپی متضاد می شوند.
- کوله سیستوکولانژیوگرافی ترانس کبدی - متضاد متضاد با سوراخ از راه پوست مجرای داخل کبدی.
اگر تشخیص و تشخیص افتراقی دشوار باشد، سی تی اسکنشکم با کمک آن می توان ماهیت تغییرات در کیسه صفرا، بافت های اطراف و مجاری صفراوی را با جزئیات ارزیابی کرد.
در صورت لزوم تشخیص افتراقی با آسیب شناسی حاد دیگر اندام های شکمی، می توان آزمایش تشخیصی انجام داد. لاپاراسکوپیو تغییرات موجود در کیسه صفرا را به صورت بصری ارزیابی کنید. این مطالعه را می توان هم با بی حسی موضعی و هم با بی حسی داخل تراشه انجام داد (بی حسی دومی ترجیح داده می شود). در صورت لزوم، درست روی میز عمل، موضوع تغییر به لاپاراسکوپی درمانی، یعنی انجام کوله سیستکتومی - برداشتن کیسه صفرا، حل می شود.
تشخیص آزمایشگاهی شامل انجام شمارش کامل خون، جایی که لکوسیتوز، تغییر فرمول لکوسیت به چپ و افزایش ESR تشخیص داده می شود. شدت این تغییرات به شدت تغییرات التهابی در کیسه صفرا بستگی دارد.
AT آزمایش خون بیوشیمیاییممکن است افزایش جزئی در فعالیت بیلی روبین و آمینوترانسفراز به دلیل هپاتیت واکنشی در بافت کبد مجاور وجود داشته باشد. تغییرات بارزتر در پارامترهای بیوشیمیایی با ایجاد عوارض و بیماری های میانی رخ می دهد.
درمان کوله سیستیت حاد
بیماران مبتلا به کوله سیستیت حاد در معرض بستری اورژانسی در بخش جراحی بیمارستان هستند. پس از انجام اقدامات تشخیصی لازم، تاکتیک های درمانی بیشتر تعیین می شود. در صورت وجود عوارض شدید - آبسه پریوشیکال، کوله سیستیت مخرب همراه با پریتونیت - بیماران در معرض عملیات اضطراریپس از یک آمادگی کوتاه قبل از عمل
آماده سازی شامل بازگرداندن حجم خون در گردش، درمان سم زدایی با تزریق محلول های کریستالوئید در حجم 2-3 لیتر است. در صورت لزوم، اصلاح نارسایی قلبی و تنفسی انجام می شود. پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی بعد از عمل (قبل، حین و بعد از جراحی) انجام می شود.
دسترسی عملیاتی بسته به قابلیت های فنی کلینیک، ویژگی های فردی بیمار و صلاحیت جراح انتخاب می شود. متداول ترین روش لاپاراسکوپی مورد استفاده که کمترین آسیب را دارد و امکان بازبینی کامل و بهداشت را فراهم می کند.
مینی اکسس از نظر تروما کمتر از لاپاراسکوپی نیست و مزایایی در قالب عدم نیاز به اعمال پنوموپریتونوم (برای محدود کردن تحرک دیافراگم) دارد. در صورت بروز مشکلات فنی، فرآیند چسبندگی مشخص در حفره شکمی و پریتونیت منتشر، استفاده از دسترسی لاپاراتومی مناسب تر است: لاپاراتومی متوسط بالا، دسترسی کوچر، فدوروف، ریو برانکا. در عین حال، لاپاراتومی میانی بالایی کمتر آسیب زا است، زیرا در این مورد عضلات متقاطع نمی شوند، با این حال، با رویکردهای زیر دنده ای مورب، فضای زیر کبدی به اندازه کافی برای مداخله جراحی باز می شود.
این عمل برای انجام کوله سیستکتومی است. لازم به ذکر است که وجود انفیلترات perivesical حاکی از مشکلات فنی خاصی در حرکت گردن کیسه صفرا است. این منجر به افزایش خطر آسیب به عناصر رباط کبدی دوازدهه می شود. در این رابطه، نباید امکان انجام کوله سیستکتومی از پایین را فراموش کنیم که به شما امکان می دهد عناصر گردن را با وضوح بیشتری شناسایی کنید.
همچنین عمل "پریبرام" وجود دارد که شامل برداشتن دیواره قدامی (پایین) کیسه صفرا، فلش مجرای کیستیک در گردن و موکوکلازی (برداشتن غشای مخاطی) با انعقاد الکتریکی دیواره خلفی (بالایی) است. انجام این عمل با انفیلترات مشخص در گردن مثانه از خطر آسیب ایتروژنیک جلوگیری می کند. هم برای لاپاراتومی و هم برای دسترسی لاپاراسکوپی قابل استفاده است.
در صورت عدم وجود عوارض شدید کوله سیستیت حاد، پس از ورود بیمار به بیمارستان، درمان محافظه کارانهبا هدف رفع انسداد کیسه صفرا ضد اسپاسم، M-آنتی کولینرژیک، انفوزیون درمانی برای تسکین مسمومیت استفاده می شود، آنتی بیوتیک ها تجویز می شود.
یک روش موثر، انسداد رباط گرد کبد با محلول نووکائین است. انسداد را می توان هم کورکورانه با استفاده از یک تکنیک خاص و هم تحت کنترل لاپاراسکوپ هنگام انجام لاپاراسکوپی تشخیصی و تحت کنترل اولتراسوند انجام داد.
با ناکارآمدی درمان محافظه کارانه در عرض 24 ساعت، سوال یک عمل جراحی رادیکال مطرح می شود - کوله سیستکتومی.
زمان سپری شده از شروع بیماری برای تعیین تاکتیک های درمانی اهمیت کمی ندارد. اگر فاصله تا پنج روز باشد، کوله سیستکتومی امکان پذیر است، اگر بیش از پنج روز باشد، بهتر است در صورت عدم وجود نشانه هایی برای جراحی اضطراری، محافظه کارانه ترین تاکتیک ها را رعایت کنید. واقعیت این است که در مراحل اولیه، نفوذ پریوزیکال هنوز کاملا شل است، می توان آن را در طول عملیات تقسیم کرد. بعداً نفوذ متراکم می شود و تلاش برای جداسازی آن ممکن است منجر به عوارض شود. البته یک دوره پنج روزه کاملاً خودسرانه است.
در صورت عدم وجود اثر درمان محافظه کارانه و وجود موارد منع مصرف برای انجام یک عمل رادیکال - آسیب شناسی شدید سیستم قلبی عروقی و تنفسی، پنج روز از شروع بیماری گذشته است - بهتر است به رفع فشار کیسه صفرا متوسل شوید. توسط اعمال کوله سیستوستومی.
کوله سیستوما را می توان به سه روش اعمال کرد: از یک دسترسی کوچک، تحت کنترل لاپاراسکوپی و تحت کنترل اولتراسوند. حداقل آسیب زاترین عمل تحت هدایت سونوگرافی و بی حسی موضعی انجام می شود. سوراخ‌های منفرد و دوتایی کیسه صفرا با پاکسازی لومن آن تحت هدایت سونوگرافی نیز مؤثر است. شرط ضروری عبور کانال سوراخ از بافت کبد برای جلوگیری از نشت صفرا است.
پس از توقف فرآیند التهابی حاد، یک عمل رادیکال در دوره سرد پس از سه ماه انجام می شود. معمولاً این زمان برای جذب انفیلترات پریوزیکال کافی است.
پیش بینی. جلوگیری
پیش آگهی برای درمان به موقع و کافی معمولا مطلوب است. پس از عمل رادیکال، برای مدت معینی (حداقل سه ماه) به استثنای غذاهای چرب، سرخ کردنی و تند، رعایت رژیم غذایی شماره 5 ضروری است. وعده های غذایی باید کسری باشد - در بخش های کوچک 5-6 بار در روز. مصرف آنزیم های لوزالمعده و داروهای گیاهی کلرتیک ضروری است (قبل از جراحی منع مصرف دارند).
پیشگیری شامل توانبخشی به موقع حاملان سنگ است، یعنی انجام کوله سیستکتومی به روش برنامه ریزی شده برای بیماران مبتلا به کوله سیستیت سنگی مزمن. حتی بنیانگذار جراحی صفرا، هانس کر، گفته است که «سنگ زدن در کیسه صفرا با گوشواره در گوش یکی نیست». در صورت وجود کوله سیستولیتیازیس، باید از عواملی که منجر به ایجاد کوله سیستیت حاد می شود اجتناب شود - رژیم غذایی را زیر پا نگذارید.
کوله سیستیت حاد
کوله سیستیت حاد التهاب کیسه صفرا است.
طبقه بندی زیر برای کوله سیستیت حاد قابل قبول ترین است:
I. کوله سیستیت بدون عارضه:
1. کوله سیستیت کاتارال (ساده) (سنگ یا حسابی)، اولیه یا تشدید عود مزمن.
2. مخرب (حسابدار یا حسابی)، اولیه یا تشدید عود مزمن:
الف) بلغمی، بلغمی-زخمی؛
ب) قانقاریا؛
II. کوله سیستیت پیچیده:
1. کوله سیستیت انسدادی (انسدادی) (افتادگی عفونی، بلغم، آمپیم، قانقاریای کیسه صفرا).
2. سوراخ شده با علائم پریتونیت موضعی یا منتشر.
3. حاد، پیچیده شده توسط ضایعات مجاری صفراوی:
الف) کلدوکولیتیازیس، کلانژیت؛
ب) تنگی مجرای صفراوی مشترک، پاپیلیت، تنگی پاپیلای واتر.
4. کوله سیستوپانکراتیت حاد.
5. کوله سیستیت حاد که با پریتونیت صفراوی سوراخ شده پیچیده شده است.
علامت اصلی در کوله سیستیت حاد درد است که معمولاً به طور ناگهانی در سلامت کامل، اغلب بعد از غذا خوردن، شب هنگام خواب رخ می دهد. درد در هیپوکندری سمت راست موضعی است، اما می تواند به ناحیه اپی گاستر نیز گسترش یابد، با تابش به شانه راست، کتف، ناحیه فوق ترقوه. در برخی موارد، قبل از ظهور آن، بیماران برای چند روز و حتی هفته ها احساس سنگینی در ناحیه اپی گاستر، تلخی در دهان و حالت تهوع دارند. درد شدید با واکنش دیواره کیسه صفرا به افزایش محتویات آن در نتیجه نقض جریان در هنگام ادم التهابی، انحراف مجرای کیستیک یا زمانی که دومی توسط سنگ مسدود می شود، همراه است.
اغلب تابش درد در ناحیه قلب وجود دارد، سپس حمله کوله سیستیت می تواند به عنوان حمله آنژین صدری (سندرم کوله سیستوکرونری بوتکین) ادامه یابد. درد با کوچکترین فشار فیزیکی - صحبت کردن، تنفس، سرفه تشدید می شود.
استفراغ (گاهی مکرر) با ماهیت رفلکس وجود دارد که برای بیمار تسکین نمی دهد.
در لمس، درد شدید و تنش عضلانی در مربع فوقانی راست شکم مشخص می شود، به ویژه درد شدید در ناحیه کیسه صفرا.
علائم عینی در همه اشکال کوله سیستیت حاد به یک اندازه بیان نمی شود. افزایش ضربان قلب تا 100 - 120 ضربه در دقیقه، پدیده مسمومیت (زبان خشک و پشمالو) از مشخصه های کوله سیستیت مخرب است. با کوله سیستیت پیچیده، درجه حرارت به 38 درجه سانتیگراد و بالاتر می رسد.
هنگام آنالیز خون، لکوسیتوز، نوتروفیلی، لنفوپنی و افزایش میزان رسوب گلبول قرمز مشاهده می شود.
علائم خاص کوله سیستیت حاد عبارتند از:
1) نشانه ای از Grekov - Ortner - درد ضربه ای که در ناحیه کیسه صفرا با ضربه خفیف لبه کف دست در امتداد قوس دنده سمت راست ظاهر می شود.
2) علامت مورفی - افزایش دردی که در زمان لمس کیسه صفرا با نفس عمیق بیمار رخ می دهد. پزشک شست دست چپ را در زیر قوس دنده ای، در محل کیسه صفرا، و انگشتان باقی مانده را در امتداد لبه قوس دنده ای قرار می دهد. اگر نفس عمیق بیمار قبل از رسیدن به ارتفاع قطع شود، به دلیل درد حاد در هیپوکندری راست زیر انگشت شست، علامت مورفی مثبت است.
3) علامت Courvoisier - افزایش کیسه صفرا با لمس قسمت دراز پایین آن مشخص می شود که کاملاً واضح از زیر لبه کبد بیرون زده است.
4) علامت Pekarsky - درد هنگام فشار دادن روی فرآیند xiphoid. در کوله سیستیت مزمن، تشدید آن مشاهده می شود و با تحریک شبکه خورشیدی در طول توسعه یک فرآیند التهابی در کیسه صفرا همراه است.
5) علامت Mussi-Georgievsky (علامت فرنیکوس) - درد هنگام لمس در ناحیه فوق ترقوه در نقطه ای که بین پاهای عضله sternocleidomastoid در سمت راست قرار دارد.
6) علامت بواس - درد هنگام لمس ناحیه پاراورتبرال در سطح مهره های سینه ای IX-XI و 3 سانتی متر سمت راست ستون فقرات. وجود درد در این مکان با کوله سیستیت با مناطقی از هیپراستزی Zakharyin-Ged همراه است.
کوله سیستیت بدون عارضهکوله سیستیت کاتارال (ساده) می تواند سنگی یا حسابی، اولیه یا به عنوان تشدید عود مزمن باشد. از نظر بالینی، در بیشتر موارد با آرامش پیش می رود. درد معمولا کسل کننده است، به تدریج در قسمت فوقانی شکم ظاهر می شود. تقویت کننده، موضعی در هیپوکندری سمت راست.
در لمس، درد در ناحیه کیسه صفرا وجود دارد، همچنین علائم مثبت Grekov - Ortner، Murphy وجود دارد. هیچ علائم صفاقی وجود ندارد، تعداد لکوسیت ها در محدوده 8.0 - 10.0 - 109 / l است، درجه حرارت 37.6 درجه سانتیگراد، به ندرت تا 38 درجه سانتیگراد است، هیچ لرزی وجود ندارد.
حملات درد چند روز طول می کشد، اما پس از درمان محافظه کارانه ناپدید می شوند.
کوله سیستیت مخرب حاد می تواند سنگی یا حسابی، اولیه یا تشدید عود کننده مزمن باشد.
تخریب می تواند ماهیت بلغمی، بلغمی- اولسراتیو یا گانگرونی داشته باشد.
با کوله سیستیت بلغمی، درد ثابت و شدید است. خشکی زبان، استفراغ مکرر. ممکن است زردی خفیفی در صلبیه، کام نرم وجود داشته باشد که به دلیل نفوذ رباط کبدی دوازدهه و ادم التهابی غشای مخاطی مجاری صفراوی است. ادرار قهوه ای تیره. بیماران به پشت یا به پهلوی راست دراز می کشند و می ترسند وضعیت خود را در پشت تغییر دهند، زیرا در این حالت درد شدید ایجاد می شود. در لمس شکم، کشش شدید در عضلات دیواره قدامی شکم در ناحیه هیپوکندری راست وجود دارد، همچنین علائم مثبت گرکوف-اورتنر، مورفی، شچتکین-بلومبرگ وجود دارد. درجه حرارت به 38 درجه سانتیگراد و بالاتر می رسد، لکوسیتوز 12.0 - 16.0 - 109 / l با تغییر فرمول لکوسیت به سمت چپ. با گسترش فرآیند التهابی به کل کیسه صفرا و تجمع چرک در آن، آمپیم کیسه صفرا تشکیل می شود.
گاهی اوقات کوله سیستیت بلغمی می تواند به قطره کیسه صفرا تبدیل شود.
کوله سیستیت گانگرنی در بیشتر موارد یک شکل انتقالی کوله سیستیت بلغمی است، اما می تواند به عنوان یک بیماری مستقل به شکل کوله سیستیت گانگرنی اولیه با منشاء عروقی نیز رخ دهد.
درمانگاهدر ابتدا مربوط به التهاب فلگمونی است، سپس ممکن است به اصطلاح بهزیستی خیالی رخ دهد: درد کاهش می یابد، علائم تحریک صفاق کمتر مشخص می شود، دما کاهش می یابد. با این حال، در همان زمان، پدیده های مسمومیت عمومی افزایش می یابد: نبض مکرر، زبان خشک، استفراغ مکرر، ویژگی های نوک صورت.
کوله سیستیت گانگرونی اولیه از همان ابتدا به شدت با پدیده مسمومیت و پریتونیت پیش می رود.
کوله سیستیت پیچیدهکوله سیستیت انسدادی (انسدادی) زمانی ایجاد می شود که مجرای کیستیک توسط سنگ مسدود می شود و در ابتدا خود را به عنوان یک تصویر معمولی از قولنج صفراوی نشان می دهد که مشخصه ترین علامت سنگ لیتیازیس است. درد شدید به طور ناگهانی در هیپوکندری سمت راست با تابش به شانه راست، کتف، ناحیه قلب و پشت جناغ ایجاد می‌شود. بیماران با ناراحتی رفتار می کنند، استفراغ در اوج حمله ظاهر می شود، گاهی اوقات متعدد. شکم ممکن است نرم باشد، در حالی که کیسه صفرا به شدت دردناک، بزرگ شده و متشنج لمس می شود.
حمله کولیک صفراوی می تواند چندین ساعت یا 1 تا 2 روز طول بکشد و هنگامی که سنگ به کیسه صفرا برمی گردد، ناگهان به پایان می رسد. با انسداد طولانی مدت مجرای کیستیک و عفونت، کوله سیستیت مخرب ایجاد می شود.
کوله سیستیت سوراخ شده با پدیده پریتونیت موضعی یا منتشر ادامه می یابد. لحظه سوراخ شدن کیسه صفرا ممکن است مورد توجه بیمار قرار نگیرد. اگر اندام های مجاور به کیسه صفرا لحیم شوند - امنتوم بزرگتر، رباط هپاتودئودنال، کولون عرضی و مزانتر آن، یعنی روند محدود است، سپس عوارضی مانند آبسه زیر کبدی، پریتونیت محدود موضعی ایجاد می شود.
کوله سیستیت حاد که با ضایعات مجاری صفراوی پیچیده است، می تواند با تظاهرات بالینی کلدوکولیتیازیس، کلانژیت، تنگی کلدوک، پاپیلیت، تنگی نوک پستان Vater رخ دهد. علامت اصلی این فرم زردی انسدادی است که شایع ترین علت آن سنگ های مجرای صفراوی مشترک است که مجرای آن را مسدود می کند.
هنگامی که مجرای صفراوی مشترک توسط سنگ مسدود می شود، بیماری با درد حاد، مشخصه کوله سیستیت حاد سنگی، با تابش معمولی شروع می شود. سپس بعد از چند ساعت یا روز بعد زردی انسدادی ظاهر می شود که دائمی می شود و همراه با خارش شدید پوست، ادرار تیره و مدفوع بی رنگ (آکولیک) بتونه مانند است.
در اثر الحاق عفونت و گسترش آن به مجاری صفراوی، علائم کلانژیت حاد ایجاد می شود. کلانژیت چرکی حاد با مسمومیت شدید - ضعف عمومی، کمبود اشتها، رنگ آمیزی پوست و غشاهای مخاطی مشخص می شود. درد کسل کننده دائمی در هیپوکندری سمت راست که به نیمه راست پشت تابش می کند، سنگینی در هیپوکندری سمت راست، با ضربه زدن روی قوس دنده ای سمت راست - یک درد شدید. دمای بدن در حالت فروکش کننده با تعریق زیاد و لرز افزایش می یابد. زبان خشک، خط دار. کبد در لمس بزرگ، دردناک، قوام نرم است. لکوسیتوز با تغییر فرمول لکوسیت به سمت چپ مشخص می شود. در یک مطالعه بیوشیمیایی خون، افزایش محتوای بیلی روبین مستقیم و کاهش محتوای پروترومبین در پلاسمای خون مشاهده می شود. این بیماری می تواند با خونریزی کلمیک تهدید کننده زندگی و نارسایی کبدی پیچیده شود.
تشخیص های افتراقی.کوله سیستیت حاد را باید از زخم های سوراخ شده معده و اثنی عشر، پانکراتیت حاد، آپاندیسیت حاد، نارسایی حاد کرونر، انفارکتوس میوکارد، انسداد حاد روده، ذات الریه، پلوریت، ترومبوز عروق مزانتریکال یا نفروتی راست کلیه افتراق داد. حالب، و همچنین با بیماری های کبدی (هپاتیت، سیروز) و دیسکینزی صفراوی.
دیسکینزی صفراوی باید از کوله سیستیت حاد افتراق داده شود که برای جراح در درمان این بیماری اهمیت عملی دارد. دیسکینزی مجاری صفراوی نقض عملکرد فیزیولوژیکی آنها است که منجر به رکود صفرا در آنها و بعداً به بیماری می شود. دیسکینزی در مجرای صفراوی عمدتاً شامل اختلالات کیسه صفرا و دستگاه دنباله دار انتهای تحتانی مجرای صفراوی مشترک است.
به اختلال حرکات ارادیعبارتند از:
1) کیسه صفرا آتونیک و هیپوتونیک؛
2) کیسه صفرا هیپرتونیک.
3) فشار خون بالا و اسپاسم اسفنکتر Oddi.
4) آتونی و نارسایی اسفنکتر اودی.
استفاده از کولانژیوگرافی قبل از جراحی، شناخت انواع اصلی این اختلالات را در بیماران ممکن می سازد.
در صورت خروج غیرطبیعی صفرای شدید رنگی که بلافاصله یا تنها پس از دومین یا سومین تجویز سولفات منیزیم رخ می دهد، صدای اثنی عشر امکان تشخیص کیسه صفرا آتونیک را فراهم می کند.
با کوله سیستوگرافی در موقعیت بیمار روی معده، کوله سیستوگرام تصویری از یک مثانه دراز شل و ول شده را نشان می دهد که منبسط شده و سایه شدیدتری در پایین، جایی که تمام صفرا جمع می شود، ایجاد می کند.
هنگامی که تشخیص "کوله سیستیت حاد" مشخص شد، بیمار باید فوراً در بیمارستان جراحی بستری شود. تمام عملیات برای کوله سیستیت حاد به اورژانس، فوری و تاخیری تقسیم می شود. عملیات اورژانسی با توجه به نشانه های حیاتی در ارتباط با تشخیص واضح سوراخ شدن، قانقاریا یا خلط کیسه صفرا، عملیات فوری انجام می شود - با شکست درمان محافظه کارانه شدید در طی 24-48 ساعت اول از شروع بیماری.
عملیات در یک دوره 5 تا 14 روزه و بعد از آن با یک حمله فروکش کننده کوله سیستیت حاد و بهبود مشاهده شده در وضعیت بیمار انجام می شود، یعنی در مرحله کاهش شدت روند التهابی.
عمل اصلی در درمان جراحی کوله سیستیت حاد کوله سیستکتومی است که با توجه به نشانه ها، تخلیه خارجی یا داخلی مجاری صفراوی تکمیل می شود. دلیلی برای گسترش اندیکاسیون های کوله سیستوستومی وجود ندارد.
موارد مصرف کولدوکوتومی - زردی انسدادی، کلانژیت، اختلال در باز بودن بخش های دیستال مجرای صفراوی مشترک، سنگ در مجاری.
بخیه کور مجرای صفراوی مشترک با اطمینان کامل به باز بودن مجرا و معمولاً با سنگهای بزرگ منفرد امکان پذیر است. درناژ خارجی مجاری صفراوی و کبدی در موارد کلانژیت با باز بودن مجرای دیستال اندیکاسیون دارد.
نشانه هایی برای تحمیل آناستوموز بیلیودیژیستیک عدم اطمینان به باز بودن نوک پستان Vater، پانکراتیت متورم، وجود سنگ های کوچک متعدد در مجاری در بیماران است. آناستوموز Biliodgestive را می توان در غیاب تغییرات التهابی واضح در اندام های آناستوموز شده توسط یک جراح مجرب انجام داد. در شرایط دیگر باید به تخلیه خارجی مجاری صفراوی محدود شود.
مدیریت بیماران در دوره پس از عمل باید کاملاً فردی باشد. یک روز اجازه بلند شدن دارند، ترخیص می شوند و بعد از حدود 10-12 روز بخیه ها برداشته می شود.
کتابخانه علمی - چکیده - جراحی (کوله سیستیت حاد)
جراحی (کوله سیستیت حاد)
دولت روسیه
دانشگاه پزشکی
بخش جراحی بیمارستان
سر پروفسور گروه Nesterenko Yu. P.
معلم آندریتسوا O.I.
موضوع: "کوله سیستیت حاد".
توسط دانشجوی سال 5 تکمیل شده است
دانشکده پزشکی
511a گرم کرات وی.بی.
کوله سیستیت حاد یک فرآیند التهابی در مسیرهای خارج کبدی است.
با ضایعه غالب کیسه صفرا، که در آن
نقض تنظیم عصبی فعالیت کبد و صفرا وجود دارد
راه های توسعه، و همچنین تغییرات در مجاری صفراوی خود را به
خاک التهاب، رکود صفرا و کلسترولمی.
بسته به تغییرات پاتولوژیک، وجود دارد
کوله سیستیت کاتارال، بلغمی، گانگرنی و سوراخ دار.
شایع ترین عوارض کوله سیستیت حاد عبارتند از
پریتونیت چرکی انسدادی و منتشر، کلانژیت، پانکراتیت،
آبسه های کبدی در کوله سیستیت حاد سنگی،
انسداد جزئی یا کامل مجرای صفراوی مشترک وجود دارد
با ایجاد زردی انسدادی.
تشخیص کوله سیستیت حاد که برای اولین بار ایجاد شده است (اولیه
کوله سیستیت حاد) یا بر اساس کوله سیستیت مزمن (حاد
کوله سیستیت عود کننده). برای استفاده عملی می توانید
I کوله سیستیت اولیه حاد (حساسانه، حسابی): الف)
کوله سیستیت پیچیده (پریتونیت، کلانژیت، انسداد
II کوله سیستیت ثانویه حاد (حساس و حسابی): الف)
ساده؛ ب) بلغمی؛ ج) قانقاریا؛ د) سوراخ کننده؛ ه)
پیچیده (پریتونیت، کلانژیت، پانکراتیت، انسداد
مجاری صفراوی، آبسه کبد و غیره).
اتیولوژی و پاتوژنز کوله سیستیت حاد:
روند التهابی در دیواره کیسه صفرا می تواند باشد
نه تنها توسط یک میکروارگانیسم، بلکه توسط ترکیب خاصی از غذا ایجاد می شود،
فرآیندهای آلرژیک و خود ایمنی با این حال، پوشش اپیتلیوم
بازسازی به جام و غشاهای مخاطی، که تولید بزرگ
مقدار مخاط، اپیتلیوم استوانه ای صاف می شود، آنها را از دست می دهند
میکروویلی، فرآیندهای جذب مختل می شوند. در سوله های مخاط
جذب آب و الکترولیت ها و محلول های کلوئیدی مخاط رخ می دهد
تبدیل به ژل توده های ژل هنگام انقباض از مثانه خارج می شوند.
سوله ها و چسبیدن به هم، شروع سنگ های صفراوی را تشکیل می دهند. سپس سنگ ها رشد می کنند و
مرکز را با رنگدانه آغشته کنید.
دلایل اصلی توسعه فرآیند التهابی در دیوار
کیسه صفرا وجود میکرو فلور در حفره کیسه صفرا و
نقض خروج صفرا. تمرکز بر عفونت است.
میکروارگانیسم های بیماری زا می توانند از سه طریق وارد مثانه شوند:
هماتوژن، لنفوژن، انتروژن. در کیسه صفرا شایع تر است
ارگانیسم های زیر را پیدا کنید: E.coli، Staphilococcus،
دلیل دوم برای توسعه فرآیند التهابی در صفرا
حباب نقض خروج صفرا و رکود آن است. که در آن
عوامل مکانیکی نقش دارند - سنگ در کیسه صفرا یا آن
مجاری، پیچ خوردگی مجرای کیستیک دراز و پرپیچ و خم، آن است
انقباض در برابر پس زمینه سنگ کلیه، طبق آمار،
در 85-90٪ موارد کوله سیستیت حاد رخ می دهد. اگر در دیوار
مثانه دچار اسکلروز یا آتروفی می شود، سپس انقباض و
عملکرد زهکشی کیسه صفرا، که منجر به شدیدتر می شود
دوره کوله سیستیت با اختلالات مورفولوژیکی عمیق.
اهمیت بی قید و شرط در توسعه کوله سیستیت توسط عروق ایفا می شود
تغییرات در دیواره مثانه از درجه اختلالات گردش خون
سرعت توسعه التهاب و همچنین اختلالات مورفولوژیکی
در دیوار
کلینیک کوله سیستیت حاد:
کلینیک کوله سیستیت حاد به پاتوآناتومیک بستگی دارد
تغییرات در کیسه صفرا، مدت و دوره بیماری،
وجود عوارض و واکنش پذیری بدن. این بیماری معمولا
با حمله درد در کیسه صفرا شروع می شود. درد
تابش به شانه راست، فضای فوق ترقوه راست
و کتف راست، در ناحیه ساب ترقوه راست. حمله درد
همراه با تهوع و استفراغ همراه با مخلوط صفرا. معمولا،
استفراغ تسکین نمی دهد.
درجه حرارت به 38-39 درجه سانتیگراد افزایش می یابد، گاهی اوقات با لرز.
کوله سیستیت مخرب شدید در سالمندان و سالمندان
می تواند با افزایش جزئی دما و متوسط رخ دهد
لکوسیتوز نبض با کوله سیستیت ساده به ترتیب بیشتر می شود.
دما، با مخرب و، به خصوص، سوراخ
کوله سیستیت با ایجاد پریتونیت، تاکی کاردی تا 100-120
ضربان در دقیقه.
در بیماران، در حین معاینه، icterus صلبیه مشخص می شود. تلفظ شده
زردی زمانی رخ می دهد که مجرای صفراوی مشترک مسدود شود
به دلیل انسداد سنگ یا تغییرات التهابی.
شکم با لمس در ناحیه هیپوکندری راست دردناک است. AT
همان ناحیه توسط تنش عضلانی و علائم تحریک مشخص می شود
صفاق، به ویژه در کوله سیستیت مخرب و
توسعه پریتونیت
هنگام ضربه زدن روی قوس دنده ای سمت راست درد ایجاد می شود
(علامت گرکوف-اورتنر)، درد هنگام فشار دادن یا ضربه زدن به داخل
ناحیه کیسه صفرا (علائم زاخارین) و با عمق
لمس هنگام استنشاق بیمار (علامت اوبرازتسف). بیمار نمی تواند
با لمس عمیق سمت راست نفس عمیق بکشید
هیپوکندریوم درد هنگام لمس در سمت راست
ناحیه فوق ترقوه (علائم جورجیفسکی).
در مراحل اولیه بیماری، با لمس دقیق، می توان
یک کیسه صفرا بزرگ، متشنج و دردناک را شناسایی کنید.
دومی به ویژه در طول توسعه حاد به خوبی نمایان می شود
کوله سیستیت ناشی از افتادگی کیسه صفرا. با قانقاریا
کوله سیستیت پرفوراتیو به دلیل تنش شدید عضلانی
دیواره قدامی شکم، و همچنین در هنگام تشدید اسکلروز
کوله سیستیت لمس کیسه صفرا با شکست مواجه می شود. با شدید
کوله سیستیت مخرب، یک درد شدید در طول وجود دارد
لمس سطحی در ناحیه هیپوکندری راست، ریه
ضربه زدن و فشار دادن روی قوس دنده ای سمت راست.
هنگام معاینه خون، لکوسیتوز نوتروفیلیک مشاهده می شود (10 -
20 x 109 / L)، با زردی، هیپربیلی روبینمی.
سیر کوله سیستیت حاد اولیه ساده در
30-50٪ موارد در عرض 5-10 روز به بهبودی ختم می شوند
پس از شروع بیماری. اگرچه کوله سیستیت حاد ممکن است رخ دهد
با ایجاد سریع قانقاریا و سوراخ شدن مثانه بسیار دشوار است،
به ویژه در افراد مسن و سالخورده. با تشدید
سنگ های کوله سیستیت سنگی مزمن می توانند در ایجاد آن نقش داشته باشند
تخریب سریعتر دیواره مثانه به دلیل رکود و
تشکیل زخم بستر
با این حال، اغلب تغییرات التهابی افزایش می یابد
به تدریج، در عرض 2-3 روز، ماهیت بالینی
دوره با پیشرفت یا بهبودی تغییرات التهابی.
بنابراین، معمولا زمان کافی برای ارزیابی جریان وجود دارد
روند التهابی، وضعیت بیمار و یک روش معقول
تشخیص های افتراقی:
کوله سیستیت حاد با بیماری های زیر متمایز می شود:
1) آپاندیسیت حاد. در آپاندیسیت حاد، درد چنین اتفاقی نمی افتد
شدید، و مهمتر از همه، به شانه راست، تیغه شانه راست و
همچنین آپاندیسیت حاد با مهاجرت درد مشخص می شود
اپی گاستر در ناحیه ایلیاک راست یا در سراسر شکم، با
درد کوله سیستیت دقیقاً در هیپوکندری سمت راست قرار دارد. استفراغ در
آپاندیسیت تک معمولا در لمس یک توده وجود دارد
قوام کیسه صفرا و تنش موضعی عضلات شکم
دیوارها. علائم اورتنر و مورفی اغلب مثبت هستند.
2) پانکراتیت حاد. این بیماری با زونا مشخص می شود
ماهیت درد، درد شدید در اپی گاستر. اشاره شد
علامت مثبت مایو رابسون وضعیت شدید معمولی
بیمار، موقعیت اجباری می گیرد. تعیین کننده در
تشخیص دارای سطح دیاستاز در ادرار و سرم خون است،
شواهد بیش از 512 واحد است. (در ادرار).
با وجود سنگ در مجرای پانکراس، درد معمولاً در داخل آن موضعی است
هیپوکندری چپ
3) انسداد حاد روده. برای انسداد حاد روده
دردها گرفتگی، غیر موضعی هستند. افزایش دما وجود ندارد.
افزایش پریستالسیس، پدیده های صوتی ("صدای پاشیدن")،
علائم انسداد اشعه ایکس (کاسه های Kloiber، پاساژها،
در کوله سیستیت حاد وجود ندارد.
4) انسداد حاد شریان های مزانتر. با این آسیب شناسی، وجود دارد
درد شدید با ماهیت ثابت، اما معمولاً مشخص
تقویت ها، کمتر از کوله سیستیت ریخته می شوند (بیشتر
منتشر). سابقه پاتولوژی از سمت سیستم قلبی عروقی الزامی است.
سیستم عروقی شکم برای لمس به خوبی قابل دسترسی است، بدون اینکه مشخص شود
علائم تحریک صفاقی اشعه ایکس تعیین کننده است و
آنژیوگرافی
5) زخم سوراخ معده و اثنی عشر. اغلب اوقات
مردان از کوله سیستیت رنج می برند، در حالی که زنان بیشتر از کوله سیستیت رنج می برند.
کوله سیستیت اغلب با عدم تحمل غذاهای چرب مشخص می شود
حالت تهوع و بی حالی که با زخم معده سوراخ شده اتفاق نمی افتد و
دوازدهه؛ درد در هیپوکندری سمت راست و
تابش به تیغه شانه راست، و غیره، با زخم، درد عمدتا تابش می کند
در پشت. رسوب گلبول های قرمز تسریع می شود (با یک زخم - برعکس). روشن کردن
تصویری از وجود یک خاطره زخمی و مدفوع قیری.
اشعه ایکس در حفره شکم گاز آزاد پیدا می کنیم.
6) قولنج کلیوی. به تاریخچه اورولوژی توجه کنید. به طور کامل
ناحیه کلیه را بررسی کنید، علامت پاسترناتسکی مثبت است، انجام دهید
آنالیز ادرار، اوروگرافی دفعی، کروموسیستوگرافی برای شفاف سازی
تشخیص، از آنجایی که قولنج کلیوی اغلب صفرا را تحریک می کند.
ارزیابی صحیح وضعیت بیمار و سیر بیماری
کوله سیستیت حاد نیاز به تجربه بالینی و دقت دارد
نظارت بر وضعیت بیمار، مطالعات مکرر از تعداد
لکوسیت ها و فرمول لکوسیت ها، با در نظر گرفتن پویایی های محلی و
علائم عمومی
در بیماران مبتلا به حمله اولیه کوله سیستیت حاد، جراحی
فقط در بیماری بسیار شدید، سریع نشان داده شده است
توسعه فرآیندهای مخرب در کیسه صفرا. با سریع
فروکش روند التهابی، با کوله سیستیت کاتارال
عملیات نشان داده نمی شود.
درمان محافظه کارانه بیماران شامل استفاده است
آنتی بیوتیک های طیف وسیع، درمان سم زدایی.
برای تسکین درد، توصیه می شود یک دوره درمانی انجام شود
آتروپین، no-shpa، پاپاورین، و همچنین انسداد رباط گرد
انسداد کبدی یا نووکائین دور کلیه طبق نظر ویشنوسکی.
درمان جراحی کوله سیستیت یکی از بهترین ها است
بخش های دشوار جراحی شکم، که با پیچیدگی توضیح داده می شود
فرآیندهای پاتولوژیک، دخالت در روند التهابی
مجاری صفراوی، ایجاد آنژیوکولیت، پانکراتیت، پریوزیکال و
آبسه های داخل کبدی، پریتونیت و یک ترکیب مکرر
کوله سیستیت با کلدوکولیتیازیس، زردی انسدادی.
در طی 24-72 ساعت اول پس از پذیرش،
جراحی اورژانسی برای بیماران مبتلا به کوله سیستیت حاد که مبتلا هستند
بدتر شدن بیماری علیرغم درمان شدید با
استفاده از آنتی بیوتیک ها عملیات اولیه پس از محو شدن نشان داده شده است
روند التهابی پس از 7-10 روز از شروع حمله،
بیماران مبتلا به کوله سیستیت حاد سنگی، تشدید
کوله سیستیت مزمن با شدید و اغلب عود کننده
شیوع بیماری جراحی زودهنگام به سریع ترین کمک می کند
بهبودی بیماران و پیشگیری از عوارض احتمالی در
درمان محافظه کارانه
در کوله سیستیت حاد، کوله سیستکتومی اندیکاسیون دارد، در صورت وجود
انسداد مجاری صفراوی - کوله سیستکتومی در ترکیب با
کلدوکوتومی در شرایط بسیار وخیم بیماران تولید می کنند
کوله سیستوتومی جراحی را می توان هر دو به روش لاپاراسکوپی انجام داد
روش، و روش های استاندارد با لاپاراتومی.
جراحی های لاپاراسکوپی تحت بی حسی موضعی انجام می شود. برش
طول 4-6 سانتی متر در بالای کف کیسه صفرا به موازات دنده انجام می شود
قوس بافت های دیواره شکم لایه لایه شده و از هم جدا می شوند. عقب نشینی به
دیواره کیسه صفرا را زخم کنید، محتویات آن را سوراخ کنید. صفراوی
حباب حذف می شود یک ممیزی از حفره مثانه انجام دهید. با این حال، پس از پایان
اشعه ایکس و مطالعات آندوسکوپی پلاستیک را وارد می کنند
زهکشی، بخیه های کیفی استفاده می شود. زخم بخیه می شود.
اعمالی که نیاز به لاپاراتومی استاندارد دارند: کوله سیستوتومی،
کوله سیستوستومی، کولدوکوتومی، کولدوکودوئودنوستومی.
دسترسی ها: 1) به گفته Kocher;
2) به گفته فدوروف؛
3) مینی اکسس ترانس رکتال به طول 4 سانتی متر.
کوله سیستوتومی - تحمیل فیستول خارجی بر روی کیسه صفرا. در
در این عمل ته کیسه صفرا در زخم دوخته می شود تا در آن جای گیرد
از حفره شکمی جدا شده و بلافاصله یا روز بعد باز می شود.
هنگامی که چسبندگی دیواره های مثانه با لبه های برش ایجاد می شود.
این عمل به عنوان اولین لحظه عمل در سالمندان انجام می شود
در مورد کوله سیستیت حاد تولید بعدی مورد نیاز است
کوله سیستکتومی برای از بین بردن فیستول صفراوی.
کوله سیستوستومی - باز کردن کیسه صفرا، برداشتن کیسه صفرا
و محکم دوختن این عمل در ضعیف انجام می شود
بیماران مبتلا به اختلالات قلبی و تنفسی که
یک عمل پیچیده تر ممکن است تهدید کننده زندگی باشد. این عملیات
می تواند عودهای بعدی را ایجاد کند، زیرا از نظر پاتولوژیک باقی می ماند
کیسه صفرا تغییر یافته، که به عنوان محلی برای توسعه عفونت و تشکیل عمل می کند
سنگ های جدید برای جلوگیری از عوارض بعد از جراحی مفیدتر است
یک زهکش لاستیکی نازک را وارد حباب کرده و محکم ببندید.
کوله سیستکتومی - برداشتن کیسه صفرا، شایع ترین
عمل در موارد معمولی به دو صورت انجام می شود: 1) از گردن. 2) از
کوله سیستکتومی از فوندوس از نظر فنی ساده تر است، اما به دلیل استفاده کمتر رایج است
امکان نشت محتویات چرکی به کلدوک. هنگام جدا شدن از
انتهای حباب با یک گیره انتهایی گرفته شده است، صفاق آن در طرفین بریده شده است.
و به صورت صاف یا تیز مثانه را از کبد جدا کرده، گرفتن و
بستن شاخه های فردی الف. کیستیک با جدا کردن حباب از تخت
کبد شاخه اصلی شریان کیستیک و مجرای کیستیک را بستند. در
وجود چسبندگی های قوی، روش جداسازی از پایین آسان تر است، اما خونریزی از آن است
شاخه های شریان کیستیک عمل را تا حدودی پیچیده می کند، زیرا با
گرفتن در عمق زخم از عروق خونریزی می تواند گره خورده است
عبور از نزدیکی شریان کیستیک مجرای کبدی راست.
کوله سیستکتومی از دهانه رحم دشوارتر است. اول در مثلث کالو
مجرای کیستیک و شریان کیستیک را بستند. سپس شروع به جدا شدن می کنند
مثانه، سپس بستر آن را پریتون کنید. قطعات را مجاز بگذارید
مخاط مثانه در بستر آن.
در موارد تشخیص در حین عملیات اسکلروز و
احاطه شده توسط چسبندگی قوی کیسه صفرا، هنگام پیدا کردن گردن و
مجرای با مشکلات غیر قابل حل روبرو می شود، باز شدن مثانه را روی آن اعمال کنید
در تمام طول آن و سوزاندن مخاط توسط انعقاد الکتریکی. بعد از
با سوزاندن مخاط، دیواره باقیمانده مثانه پیچ شده و بخیه می شود
بخیه های catgut روی دلمه. سوزش مخاط شدید است
موارد، مزیتی نسبت به برداشتن مثانه به روش حاد است. این عملیات
موکوکلازیس (طبق گفته Primbau) نامیده می شود.
کولدوکوتومی یک عمل جراحی است که برای بررسی،
زهکشی، حذف سنگ از مجرا. مجرا برای کلانژیت تخلیه می شود
برای منحرف کردن محتویات آلوده مجاری به خارج. سه وجود دارد
انواع کولدوکوتومی: فوق دئودنال، رترودئودنال و
transduodenal
پس از برداشتن سنگ، مجرا با کتگوت نازک به دقت بخیه می شود
بخیه زده و با ردیف دوم بخیه روی صفاق بسته می شود. درجا
با باز کردن مجرا، یک تامپون وارد می شود، زیرا با کامل ترین بخیه زدن
صفرا می تواند بین بخیه ها نشت کند و باعث پریتونیت صفراوی شود.
کولدوکودوئودنوستومی - تشکیل آناستوموز بین مجرای صفراوی و
دوازدهه این عمل با باریک کردن یا انجام می شود
انسداد مجرای صفراوی مثل یک نقطه ضعف
کولدوکودوئودنوستومی، باید به احتمال ضربه به اثنی عشر اشاره کرد
محتوا در مجرای با این حال، تجربه نشان می دهد که با خروج عادی
صفرا با عواقب خطرناک همراه نیست. کوتاه مدت
شیوع عفونت مجاری صفراوی با آنتی بیوتیک درمان می شود.
در دوره پس از عمل، پیشگیری از حاد
کوله سیستیت، اصلاح سیستم انعقادی و فیبرینولیتیک، آب
متابولیسم نمک و پروتئین، جلوگیری از ترومبوآمبولی و
عوارض قلبی ریوی
از روز دوم شروع به خوردن غذای مایع از طریق دهان می کنند. ساعت 5-
در روز یک تامپون باریک رو به تخت را بردارید و با دیگران جایگزین کنید
حباب، یک تامپون محدود کننده گسترده را در جای خود باقی می گذارد که 5-6- است
روز دهم کشیده می شود و در روز 8-10 با یک جریان صاف برداشته می شود. K 14
روز معمولا ترشحات از زخم متوقف می شود، و خود زخم
بسته می شود. پس از برداشتن کیسه صفرا، به بیماران توصیه می شود
رعایت رژیم غذایی
بهبود نتایج درمان بیماران مبتلا به کوله سیستیت حاد بستگی به این دارد
از درمان جراحی فعال تر. کوله سیستکتومی،
انجام به موقع با توجه به نشانه های کافی، باعث نجات بیماران می شود
از عوارض شدید و رنج طولانی مدت.
ادبیات:
1. Avdey L. V. "کلینیک و درمان کوله سیستیت"، مینسک، Gosizdat، 1963
2. Galkin V.A., Lindenbraten L.A., Loginov A.S. «شناخت و درمان
کوله سیستیت، م.، پزشکی، 1983;
3. Savelyev V. S. "راهنمای جراحی اورژانسی اندام های شکمی
حفره ها، م.، 1986;
4. اسمیرنوف ای.وی. "عمل جراحی در مجاری صفراوی"، L.، پزشکی،
5. Skripnichenko D.F. "جراحی اورژانسی شکم"، کیف،
سلامت، 1974;
6. Hegglin R. "تشخیص افتراقی بیماری های داخلی"، M.،
7. "بیماری های جراحی"، ویرایش توسط Iuzin M.I.، پزشکی، 1986.
کوله سیستیت حاد یا التهاب کیسه صفرا یکی از شایع ترین بیماری هایی است که عموم مردم با آن مواجه هستند.
در بیشتر موارد (بیش از 90 درصد)، انسداد مجرای کیستیک توسط سنگ رخ می دهد. بر خلاف قولنج صفراوی، ثابت (و نه متناوب) در هیپوکندری، تب، لکوسیتوز و همچنین تغییر در سطح آنزیم های کبدی در آزمایش خون مشاهده می شود. پس از انسداد مجرای کیستیک، مثانه گشاد می شود و در نتیجه استاز ساب سروز، وریدی و لنفاوی، ارتشاح سلولی و مناطق محدود ایسکمی ایجاد می شود. در 50-75 درصد موارد، باکتری ها نقش خاصی در ایجاد کوله سیستیت حاد دارند. از جمله: اشریشیا کلی، کلبسیلا آئروژنز، استرپتوکوکوس فکالیس، کلستریدیوم، انتروباکتر. و Proteus spp. داروهای ضد باکتری مورد استفاده در درمان باید دارای طیف اثر کافی باشند. در صورت عدم درمان، کوله سیستیت حاد گانگرونی (شایع ترین در بیماران دیابتی) ممکن است دچار سوراخ شدن کیسه صفرا یا سپسیس شود و مرگ و میر افزایش یابد. یکی دیگر از عوارض احتمالی کوله سیستیت، سوراخ شدن کیسه صفرا به دیواره اندام های توخالی مجاور (اثنی عشر، ژژونوم یا روده بزرگ) است. در این حالت فیستول وزیکو روده ای تشکیل می شود. اگر سنگ به مجرای روده مهاجرت کند، ممکن است سنگ کیسه صفرا ایجاد شود. در مورد کوله سیستیت حاد درمان نشده، کوله سیستیت گانگرنوس می تواند ایجاد شود (اغلب در بیماران دیابتی) که منجر به سوراخ شدن کیسه صفرا یا سپسیس می شود و در نتیجه عوارض و مرگ و میر را افزایش می دهد.
علائم کوله سیستیت حاد
اکثر بیماران مبتلا به کوله سیستیت حاد سابقه علائم شکمی دارند که می تواند با مجاری صفراوی مرتبط باشد، اگرچه در برخی موارد کوله سیستیت حاد اولین تظاهرات سنگ کلیه است. در تمام مشاهدات کوله سیستیت حاد، بارزترین علامت درد مداوم در هیپوکندری راست، علائم تحریک صفاق (علامت بلومبرگ، علامت مورفی) است. در ابتدا، درد به دلیل انسداد مجرای کیستیک و گسترش کیسه صفرا ایجاد می شود، اگرچه با ایجاد التهاب، ادم و ایسکمی، درد ناشی از تحریک صفاق است. مانند قولنج صفراوی، درد معمولاً در هیپوکندری راست موضعی است، اما می‌تواند در اپی گاستر نیز ایجاد شود و گاهی اوقات به شانه و پشت سرایت کند. برخلاف درد کولیک صفراوی که معمولاً فقط چند ساعت طول می‌کشد، درد کوله سیستیت حاد می‌تواند چند روز طول بکشد. با این حال، شایان ذکر است که بیماران مبتلا به کوله سیستیت حاد و کولیک صفراوی، حالت تهوع، استفراغ و بی اشتهایی را تجربه می کنند.
معاینه عینی در کوله سیستیت حاد معمولاً دمای بالا را نشان می دهد. اغلب مثانه ملتهب را می توان به عنوان یک توده متورم حساس لمس کرد، اما همیشه اینطور نیست. بیماران مبتلا به دیابت، به ویژه، ممکن است کوله سیستیت شدید با حداقل یافته ها در معاینه عینی داشته باشند. علامت مورفی همراه با افزایش ناگهانی درد در حین لمس در هیپوکندری سمت راست در حین دم مثبت در نظر گرفته می شود که به دلیل تماس کیسه صفرا ملتهب با دیواره قدامی شکم است که توسط دست در حال لمس منحرف می شود. بیماران اغلب در اواسط استنشاق نفس خود را حبس می کنند. پدیده مشابهی در ربع فوقانی راست، علامت اولتراسونیک مورفی نامیده می شود (نقش لمس دست توسط حسگر انجام می شود).
تشخیص کوله سیستیت حاد
داده های یک مطالعه آزمایشگاهی در کوله سیستیت حاد نشان دهنده لکوسیتوز، افزایش AsAT و ALT، آلکالین فسفاتاز است. معمولاً سطح بیلی روبین تام اندکی افزایش می یابد (2-1 برابر)، اگرچه افزایش قابل توجه (بیش از 2 برابر) ممکن است نشان دهنده انسداد همزمان کلدوک باشد. با کمال تعجب، در بیماران با تشخیص بیماری، حتی در مراحل بسیار دیررس، آزمایش خون بیوشیمیایی می تواند کاملا طبیعی باقی بماند.
دو روش رایج تصویربرداری مورد استفاده در تشخیص کوله سیستیت حاد، سونوگرافی شکم و بیلیوسنتی گرافی است. اشعه ایکس ساده کاربرد محدودی دارد، زیرا تنها حدود 15 درصد از سنگ های صفراوی رادیواکی هستند و کیسه صفرا اصلا قابل مشاهده نیست. اولین مرحله معمولا سونوگرافی است. به سؤالات زیر پاسخ می دهد: "آیا سنگ کیسه صفرا وجود دارد؟" "آیا کیسه صفرا بزرگ شده است؟" و "آیا مجاری داخل کبدی یا خارج کبدی گشاد شده اند؟" معیار اصلی برای تشخیص کوله سیستیت اغلب ضخیم شدن دیواره مثانه در نظر گرفته می شود. در نتیجه چنین معاینه ای، نتایج مثبت کاذب و منفی کاذب بسیاری رخ می دهد. به عنوان مثال، در بیماران مبتلا به آلبومین سرم پایین و کیسه صفرا نرمال، در غیاب التهاب، می توان مایع پریوشیکال را در نتیجه آناسارکا تشخیص داد. علاوه بر این، بیماران مبتلا به کوله سیستیت شدید ممکن است در سونوگرافی ضخامت دیواره کیسه صفرا طبیعی داشته باشند. قابل اطمینان ترین علائم بیماری که با سونوگرافی قابل تشخیص است سنگ، بزرگ شدن کیسه صفرا و علامت سونوگرافی مورفی است. همچنین لازم است همیشه قطر مجاری خارج کبدی تعیین شود تا کلدوکولیتیازیس رد شود.
برای بیمارانی که تشخیص کوله سیستیت حاد در آنها مشکوک است، یک مطالعه رادیوایزوتوپ انجام می شود. اگر انسداد مجرای کیستیک وجود نداشته باشد، مجاری صفراوی خارج کبدی و مثانه شناسایی می شوند.) اگر انسداد وجود داشته باشد، کیسه صفرا قابل مشاهده نخواهد بود. این روش در بیمارانی که اخیراً غذا خورده اند بسیار حساس است، اما در صورت ناشتا بودن برای چند روز 10 تا 15 درصد نرخ مثبت کاذب دارد. بنابراین استفاده از آن در بخش مراقبت های ویژه تا حدودی محدود است. در بیماران مبتلا به کوله سیستیت حاد معمولی که با سونوگرافی تأیید شده است، از این روش تشخیصی استفاده نمی شود.
تشخیص های افتراقی
کوله سیستیت حاد می تواند تعدادی از بیماری های حاد دیگر حفره شکمی مانند زخم معده سوراخ شده، انسداد روده کوچک، هپاتیت و. علاوه بر این، تشخیص افتراقی با پنومونی، بیماری عروق کرونر و هرپس زوستر (زونا) انجام می شود. معمولاً یک شرح حال و معاینه دقیق می تواند تشخیص را تأیید کند. افزایش آمیلاز سرم، که گاهی با کوله سیستیت حاد رخ می دهد، می تواند افتراق از پانکراتیت را دشوار کند. در این صورت انجام سی تی اسکن از حفره شکمی ضروری است.
درمان کوله سیستیت حاد
بیماران مشکوک به کوله سیستیت حاد باید در بیمارستان بستری شوند. برای آنها گرسنگی و تزریق درمانی تجویز می شود. در صورت تایید تشخیص، تزریق وریدی وسیع الطیف ضروری است.
در صورت عدم وجود موارد منع مصرف (CHD، پانکراتیت،) کوله سیستکتومی در عرض 24-36 ساعت انجام می شود. اگر بیمار دیر درخواست کمک کرد (بعد از 5-4 روز)، درمان با آنتی بیوتیک باید شروع شود و عمل لاپاراسکوپی باید 6 هفته به تعویق بیفتد. از آنجایی که روند التهابی بین 72 ساعت تا 1 هفته پس از شروع بیماری بارزتر است، موفقیت زیر سوال می رود و آنها تمایل به جراحی باز دارند. به جز در بیماران بسیار کم خطر، برداشتن کیسه صفرا همیشه ضروری است. چنین بیمارانی را می توان تحت هدایت سونوگرافی و بی حسی موضعی کوله سیستوستومی از راه پوست انجام داد.
سنگ شکن
سنگ شکنی برون بدنی با موج شوک خارج از بدن در گذشته برای درمان بیماری سنگ کیسه صفرا استفاده می شده است. ماهیت روش عمل یک موج ضربه ای بر روی سنگ است. هدف این بود که سنگ‌ها را به قطعاتی (تقریباً 5 میلی‌متر) با قابلیت عبور از مجرای کیستیک و اسفنکتر اودی خرد کنیم. متأسفانه میزان موفقیت کم و میزان عوارض زیاد بود، بنابراین روش متوقف شد.
درمان کوله سیستیت حاد که با پانکراتیت صفراوی پیچیده است
زمان کوله سیستکتومی کاملاً به سیر بالینی بیماری بستگی دارد. معمولاً ابتدا بیماران با دوره خفیف یا متوسط معاینه می شوند. اگر علائم در 48 ساعت اول پانکراتیت سنگ کیسه صفرا کاهش یابد، معمولا کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک انجام می شود. اگر زردی همراه با پانکراتیت باشد، برای از بین بردن سنگ های کلدوک انجام می شود. علاوه بر این، اگر وضعیت بیمار در عرض 48 ساعت بدتر شود، ERCP نیز برای جستجوی سنگ در آمپول پاپیلای Vater انجام می شود. این روش به دلیل خطر تشدید دوره پانکراتیت با دقت انجام می شود. به محض رفع انسداد (اگر بود)، درمان بر اساس اصول پذیرفته شده شروع می شود. هنگامی که پانکراتیت برطرف شد (که ممکن است چند هفته طول بکشد)، بیمار از بیمارستان مرخص می شود و برای جلوگیری از تشدید بیماری در آینده، برای یک کوله سیستکتومی برنامه ریزی شده در چند ماه آماده می شود.
کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک برای کوله سیستیت حاد
در سال 1992، در کنفرانس اجماع NIH، دانشمندان به این نتیجه رسیدند که کوله سیستکتومی لاپاراسکوپیک یک درمان ایمن و موثر برای بیماران مبتلا به بیماری سنگ کیسه صفرا ارائه می دهد و درمان انتخابی برای این بیماران است. این عمل امروزه بسیار گسترده است، اگرچه روش رادیکال در جراحی سیستم صفراوی بیش از یک قرن است که مورد استفاده قرار می گیرد. قبلا، این روش بسیار آسیب زا بود. دسترسی از طریق یک برش میانی یا طولانی در هیپوکندری راست انجام می‌شد که به دوره نقاهت بسیار طولانی نیاز داشت. در حال حاضر از روش های کم تهاجمی استفاده می شود. این به بیماران امکان می دهد خیلی زودتر به فعالیت های عادی بازگردند. به استثنای چند مورد منع مصرف نسبی (پرفشاری خون پورتال، جراحی قبلی هیپوکندری راست، سیروز)، برداشتن کیسه صفرا با لاپاروسکوپی در اکثر بیماران قابل انجام است. ظهور روش های لاپاراسکوپی باعث شده است که جراحی سیستم صفراوی آسیب کمتری داشته باشد. با این حال، همه بیماران قادر به انجام جراحی لاپاراسکوپی نیستند. گاهی اوقات در حین عمل لازم است علاوه بر این یک لاپاراتومی استاندارد انجام شود. در حالی که درصد انتقال به کوله سیستکتومی انتخابی 1-2 درصد است، در بیماران مبتلا به کوله سیستیت حاد از 5 تا 10 درصد متغیر است. این عدد در دیابت ملیتوس همزمان بیشتر است.
جنبه های فنی کوله سیستکتومی لاپاروسکوپیک
اگر کوله سیستکتومی لاپاراسکوپی بدون عارضه انجام شود، می توان از آن استفاده کرد. قبل از جراحی نیازی به آماده سازی روده خاصی نیست. پس از ورود به بیهوشی، بیمار روی میز عمل در وضعیت خوابیده قرار می گیرد. لوله معده باید برای رفع فشار وارد شود و در پایان عمل خارج شود. در صورت استفاده از روش باز گذاشتن تروکار، نیازی به کاتتریزاسیون مثانه نیست. شکم به روش معمول درمان و خط می شود. یک برش کوچک زیر ناف تا فاسیا ایجاد می شود. در مرحله بعد، فاسیا با گیره های کوچر گرفته می شود، بلند می شود و تشریح می شود. یک تروکار (معمولاً 10 میلی متر) وارد و محکم می شود. دی اکسید کربن تحت فشار کم (15 میلی متر جیوه) تزریق می شود. سپس سه تروکار در هیپوکندری سمت راست قرار داده می شود. از ابزارهایی استفاده کنید که منحصراً برای جراحی لاپاراسکوپی طراحی شده اند. کیسه صفرا از لبه کبد برداشته می شود و دستکاری ها در مثلث کالو آغاز می شود. پس از جداسازی دقیق، بازبینی و برش مجرای کیستیک و شریان کیستیک، مثانه تشریح شده و از حفره شکمی خارج می شود. هموستاز با دقت انجام می شود و تمام تروکارها تحت کنترل چشم خارج می شوند. در صورتی که احتمال نشت صفرا پس از عمل (از بستر مثانه یا مجرای کیستیک بریده ناموفق) وجود نداشته باشد، حفره شکمی انجام نمی شود. سپس محل های درج تروکار بخیه زده می شود. بیمار به اتاق ریکاوری برده می‌شود، جایی که به او اجازه داده می‌شود پس از هوشیاری کامل، تغذیه عادی را از سر بگیرد تا از آسپیراسیون جلوگیری شود. پس از ترخیص، اکثر بیماران می توانند فعالیت های عادی خود را 5 روز پس از جراحی از سر بگیرند.
استفاده از کلانژیوگرافی حین عمل برای کوله سیستکتومی لاپاروسکوپی بحث برانگیز است. اگر ERCP قبل از عمل جراحی انجام نشده باشد، اکثر جراحان از آن برای سنگ های کلدوک مشکوک استفاده می کنند، بقیه برای همه موارد. استفاده مداوم از آن هزینه جراحی را افزایش می دهد و برای جلوگیری از آسیب صفرا توصیه نمی شود. با این حال، اگر آناتومی نامشخص باشد، کولانژیوگرافی می تواند به شناسایی مجاری صفراوی خارج کبدی کمک کند. اگر انجام شود، کلانژیوگرافی باید هم توسط جراح و هم توسط جراح به درستی تفسیر شود.
جنبه های فنی شناسایی ساختارها در کوله سیستکتومی باز با رویکرد لاپاراسکوپی مطابقت دارد. استفاده از ابزار لاپاراسکوپی و برش های کوچک تروکار نسبت به ابزارهای جراحی سنتی که در کوله سیستکتومی باز و برش در ربع فوقانی راست شکم یا رویکرد خط وسط استفاده می شود، ارجحیت دارد.
مقاله توسط: جراح تهیه و تنظیم شده است التهاب حاد کیسه صفرا- یکی از شایع ترین عوارض کوله سیستیت کاپولوز. دلایل اصلی ایجاد یک فرآیند التهابی حاد در دیواره کیسه صفرا وجود میکرو فلور در مجرای کیسه صفرا و نقض خروج صفرا است. میکرو فلور به صورت صعودی از اثنی عشر وارد کیسه صفرا می شود و کمتر به صورت نزولی از کبد وارد کیسه صفرا می شود، جایی که میکروارگانیسم ها از مسیرهای لنفاوی و هماتوژن وارد می شوند. در حال حاضر در شکل مزمن التهاب، صفرا حاوی میکروارگانیسم است، اما التهاب حاد در همه بیماران رخ نمی دهد. عامل اصلی در ایجاد کوله سیستیت حاد نقض خروج صفرا از کیسه صفرا است که زمانی رخ می دهد که سنگ گردن کیسه صفرا یا مجرای کیستیک را مسدود کند. از اهمیت ثانویه در ایجاد التهاب حاد، اختلال در خون رسانی به دیواره کیسه صفرا در تصلب شرایین شاخه های احشایی آئورت شکمی و اثر مخرب شیره پانکراس بر غشای مخاطی کیسه صفرا با برگشت ترشحات پانکراس به مجاری صفراوی است. .کلینیک کوله سیستیت حاد
اختصاص دهید کاتارال, بلغمیو قانقاریا (سوراخ شدهکیسه صفرا و بدون آن) اشکال بالینی کوله سیستیت حاد کوله سیستیت کاتارال با وجود درد شدید و مداوم در هیپوکندری راست و ناحیه اپی گاستر مشخص می شود. درد به تیغه شانه راست، ناحیه کمر، کمربند شانه، نیمه راست گردن تابش می کند. در ابتدای ایجاد کوله سیستیت حاد کاتارال، درد می تواند ماهیت حمله ای داشته باشد به دلیل افزایش انقباض دیواره کیسه صفرا، با هدف از بین بردن انسداد گردن مثانه یا مجرای کیستیک. اغلب استفراغ محتویات معده، و پس از آن وجود دارد. محتویات دوازدهه، که برای بیمار تسکین نمی دهد. دمای بدن به زیر تب افزایش می یابد. تاکی کاردی متوسط (تا 100 در 1 دقیقه)، گاهی اوقات افزایش فشار خون وجود دارد. زبان مرطوب است، با پوششی سفید یا خاکستری پوشیده شده است. شکم در عمل تنفس نقش دارد، نیمه راست آن تا حدودی عقب است. در لمس شکم، درد شدیدی در هیپوکندری راست، به ویژه در برآمدگی کیسه صفرا وجود دارد. کشش عضلات دیواره شکم اندکی یا به طور کلی وجود ندارد. علائم مثبت Ortner - Grekov، Murphy، Mussi-Georgievsky مشخص می شود.گاهی اوقات ممکن است کیسه صفرا بزرگ شده و نسبتاً دردناک را لمس کنید. در آزمایش خون، لکوسیتوز متوسط (10-12-109/l).
کوله سیستیت کاتارال
کوله سیستیت کاتارال، مانند قولنج کبدی، در بیشتر بیماران با اشتباهات در رژیم غذایی تحریک می شود. بر خلاف قولنج، حمله کوله سیستیت حاد کاتارال طولانی تر است (چند روز طول می کشد) و با علائم غیر اختصاصی التهاب (لکوسیتوز، افزایش ESR، ادم و پرخونی) همراه است.کوله سیستیت فلگمونوز
کوله سیستیت فلگمونوس علائم بالینی بارزتری دارد. درد بسیار شدیدتر از التهاب کاتارال است، با سرفه، نفس عمیق کشیدن، تغییر موقعیت بدن تشدید می شود. حالت تهوع و استفراغ مکرر بیشتر اتفاق می افتد، وضعیت عمومی بیمار بدتر می شود، دمای بدن به 38-38.5 درجه سانتیگراد افزایش می یابد، تاکی کاردی رخ می دهد (110-120 در 1 دقیقه). شکم به دلیل فلج روده تا حدودی متورم می شود، در حالی که تنفس بیمار نیمه راست دیواره شکم را حفظ می کند، صداهای روده ضعیف می شود. در لمس شکم، درد شدیدی در هیپوکندری راست وجود دارد، محافظت عضلانی بیان می شود، اغلب می توان یک ارتشاح التهابی یا بزرگ شدن کیسه صفرا را تعیین کرد. علامت مثبت Shchetkin-Blumberg در هیپوکندری سمت راست. علائم مثبت Ortner-Grekov، Murphy، Mussi-Georgievsky.در آزمایش خون، لکوسیتوز (تا 20-22 109 گرم در لیتر) با تغییر فرمول لکوسیت به سمت چپ، افزایش ESR. در معاینه ماکروسکوپی، کیسه صفرا بزرگ شده است، دیواره آن ضخیم است، به رنگ بنفش مایل به آبی، در مجرا - ترشح چرکی با مخلوط صفرا. روی دیوار بیرون - پلاک فیبرینی-چرکی. دیواره آغشته به لکوسیت ها است، ترشح چرکی، گاهی اوقات آبسه های کوچک جداگانه در دیوار ایجاد می شود.
