تشخیص افتراقی زخم پپتیک تشخیص افتراقی زخم معده

تشخیص افتراقی، تنوع تظاهرات بالینی زخم معده، نسبت های آناتومیکی و توپوگرافی اندام های گوارشی، مشترک بودن تنظیم عصبی، اتصالات عملکردی آنها پیش نیازهای طبیعی برای بروز کمپلکس های بالینی مشابه در بیماری های اندام های مختلف شکم و مشکلات خاصی را ایجاد می کند. تشخیص های افتراقی.

در عمل، زخم معده اغلب باید از سایر بیماری های معده و اثنی عشر، مجاری صفراوی و پانکراس افتراق داده شود.

گاستریت مزمن

گاستریت مزمنبر خلاف زخم گوارشی، با شدت بیشتری از پدیده های سوء هاضمه مشخص می شود. اغلب احساس سنگینی در قسمت فوقانی شکم و احساس سیری سریع پس از مصرف حتی مقدار کمی غذا، سوزش سر دل، آروغ زدن محتویات ترش، اختلالات مدفوع وجود دارد. یکنواختی دوره وجود دارد، دوره های کوتاه تشدید با سندرم درد کمتر نسبت به زخم معده. فقدان مشخصه دوره ای فصلی و افزایش درد در طول دوره بیماری وجود دارد. وضعیت عمومی بیماران به طور خاصی مختل نمی شود. با این حال، حذف گاستریت، تنها با هدایت شکایات بیمار، غیرممکن است. معاینات مکرر اشعه ایکس و آندوسکوپی ضروری است، که در آن، علاوه بر عدم وجود یک طاقچه، سفتی مشخصه چین های مخاط معده و تغییر در تسکین آن آشکار می شود.

گاستروانتریت مزمن

گاستروانتریت مزمن،همچنین زخم معده، می تواند با درد در ناحیه اپی گاستر بعد از غذا خوردن ظاهر شود. اما این دردها با غرش روده همراه است و درد شدید هنگام لمس در ناحیه ناف و زیر آن مشخص می شود. در مدفوع، تعداد زیادی از محصولات هضم ناقص غذا (فیبرهای عضلانی، چربی خنثی، نشاسته) تعیین می شود. از علائم رادیولوژیکی، تغییرات در مخاط معده، تخلیه سریع ماده حاجب از روده کوچک، پر شدن زودرس (پس از 2-3 ساعت) سکوم مهم است.

اثنی عشر و پیلورودئودنیت

اثنی عشر و پیلورودئودنیتاغلب بسیار یادآور یک کلینیک است زخم معده. بر خلاف دومی، آنها با موارد زیر مشخص می شوند:

1) شدت دردهای گرسنگی و شبانه دائمی که با خوردن غذا متوقف می شود و پدیده سوء هاضمه دیررس.

2) یک دوره متناوب با دوره های کوتاه تشدید و به دنبال آن بهبودی های کوتاه مدت. معاینه اشعه ایکس هیچ نشانه‌ای از زخم را نشان نمی‌دهد، چین‌های مخاطی هیپرتروفی شده و غیرعادی در هم تنیده با تسکین دانه‌ای مشخص می‌شوند. مطالعات مکرر، گاسترودئودنوسکوپی به شما امکان می دهد تشخیص صحیح را انجام دهید.

زخم پپتیک اغلب باید از آن افتراق داده شود پریدوآدنیت با علت غیر اولسراتیومعمولاً آنها پیامد زخم اثنی عشر هستند که به صورت سندرم پیلور همراه با کلینیک زخم پپتیک ظاهر می شود. پس از بهبود زخم با پریدوودنیت باقی مانده، شدت درد کاهش می یابد، دائمی می شوند و فصلی بودن پدیده از بین می رود. پریدوئودنیت غیر اولسراتیو می تواند ناشی از کوله سیستیت، دیورتیکول اثنی عشر که با التهاب یا زخم، آپاندیسیت مزمن پیچیده شده باشد. بر خلاف زخم معده، چنین پریدودنیت با درد مداوم در ناحیه اپی گاستر و هیپوکندری راست ظاهر می شود که پس از خوردن غذا تشدید می شود و به پشت تابش می کند. همچنین آروغ زدن، حالت تهوع، احساس سنگینی در اپی گاستر وجود دارد. در تشخیص آنها، معاینه اشعه ایکس کمک زیادی می کند، که در آن تغییر شکل لامپ، دوازدهه، تخلیه سریع آن و عدم وجود علائم رادیوگرافی مستقیم زخم معده تشخیص داده می شود.

سرطان معده

سرطان معده،به خصوص در مرحله اولیه، می تواند خود را با انواع علائم بالینی نشان دهد و شبیه درمانگاه زخم معده باشد. با محلی سازی تومور در ناحیه پیلور، درد شدید مشاهده می شود، ترشح معده حفظ می شود. تشخيص افتراقي انواع اولسراتيو-انفيلتراتيو و اولسراتيو اولسراتيو سرطان به ويژه مشكل است كه ممكن است با علائم معمولي بيماري زخم پپتيك همراه باشد. در برخی موارد، زخم معده در سیر بالینی خود ممکن است شبیه سرطان معده باشد، به عنوان مثال، با یک زخم پینه ای طولانی مدت با درد مداوم، کاهش ترشح معده و تشکیل یک ارتشاح التهابی بزرگ، که با لمس شکم مشخص می شود. . برای سرطان معده، مشخص‌ترین ویژگی‌ها عبارتند از: سابقه کوتاه، سن بالاتر بیماران، شکایت از ضعف عمومی، خستگی، درد مداوم درد، کمی وابسته به مصرف غذا. بسیاری از آنها کم خونی، افزایش ESR، خونریزی پنهان مداوم دارند. اشکال اولسراتیو-انفیلتراتیو با تداوم علائم بالینی و عدم تأثیر درمان اعمال شده مشخص می شوند. اشعه ایکس، علاوه بر طاقچه، نفوذ و سفتی دیواره معده، شکستگی چین های مخاطی و عدم وجود پریستالیس در ناحیه آسیب دیده اطراف طاقچه را نشان می دهد. از اهمیت تعیین کننده ای در تشخیص افتراقی سرطان و زخم معده، مطالعه پویایی بیماری، اشعه ایکس، مطالعات سیتولوژیک و گاستروسکوپی با بیوپسی هدفمند است.

کوله لیتیازیس و کوله سیستیت مزمن

کوله لیتیازیس و کوله سیستیت مزمناغلب می تواند بیماری زخم پپتیک را تقلید کند که با درد در قسمت فوقانی شکم و اختلالات سوء هاضمه ظاهر می شود. ویژگی های متمایز این است که بیماری های مجاری صفراوی در زنان، در افراد مبتلا به فشار خون بالا و چاقی شایع تر است. آنها فاقد فراوانی تشدید و ریتم روزانه درد هستند. بروز درد بعد از خوردن غذا عمدتاً به دلیل ماهیت غذا است (غذاهای چرب، گوشت، تخم مرغ، غذاهای تند، مارینادها، قارچ). درد در زمان‌های مختلف بعد از غذا خوردن ظاهر می‌شود و از نظر پلی‌مورفیسم متفاوت است - شدت و مدت زمان متفاوت. غالباً با توجه به نوع حملات (کولیک) ماهیت گرفتگی دارند و شدیدتر از زخم معده هستند. درد در هیپوکندری راست موضعی است و به شانه و تیغه شانه راست تابش می کند. به طور دوره ای، زردی ممکن است ظاهر شود.

در کوله سیستیت مزمن، مدت تشدید کوتاهتر است، معمولاً با روز تعیین می شود، در حالی که در مورد زخم معده - هفته ها، ماه ها، با کاهش تدریجی شدت آنها.

از علائم عینی، افزایش کبد، درد لمس و ضربه در هیپوکندری راست و ناحیه کلدوکو-پانکراس مشاهده می شود. علائم مثبت علائم اورتنر، مورفی، فرنیکوس آشکار می شود. با تشدید کوله سیستیت، تب، تغییرات پاتولوژیک در صفرا، مقداری افزایش بیلی روبین در خون و اوروبیلین در ادرار مشاهده می شود. اغلب کاهش ترشح معده وجود دارد.

سوال تشخیص نهایی با اشعه ایکس و مطالعات آندوسکوپی معده، اثنی عشر و مجاری صفراوی حل می شود که به شناسایی کوله سیستیت مزمن کمک می کند، که در برخی از بیماران مبتلا به زخم پپتیک نیز مشاهده می شود.

در چنین مواردی، دومی باید از دیسکینزی صفراوی، که اغلب همراه با زخم اثنی عشر است، افتراق داده شود. بر خلاف کوله سیستیت، با دیسکینزی، هیچ تغییری در تمام قسمت های صفرا در طول صداگذاری اثنی عشر ایجاد نمی شود. با کولانژیوگرافی، اختلالات حرکتی کیسه صفرا، مجاری و اسفنکتر اودی مشخص می شود. با فروکش تشدید زخم معده، تظاهرات بالینی دیسکینزی صفراوی ناپدید یا کاهش می یابد.

پانکراتیت مزمن

پانکراتیت مزمندر سیر آن ممکن است شبیه یک زخم معده باشد. با آن، و همچنین با زخم معده، پس از خوردن غذا در اوج هضم، دردهایی در قسمت بالای شکم ایجاد می شود. با این حال، آنها بیشتر پس از غذاهای چرب رخ می دهند، ماهیت نامشخصی دارند، در صورت تشکیل سنگ در مجاری پانکراس، آنها دچار گرفتگی می شوند. درد، به عنوان یک قاعده، در سمت چپ خط میانی در قسمت فوقانی شکم، اغلب کمربند، به شانه چپ و تیغه شانه منتشر می شود. لمس مقایسه ای یا عمیق، حساسیت به لمس سمت چپ خط وسط را نشان می دهد. در برخی بیماران، افزایش میزان دیاستاز در ادرار، گاهی اوقات گلوکوزوری وجود دارد. تشخیص پانکراتیت مزمن در غیاب علائم رادیولوژیکی و آندوسکوپی زخم معده با پانکراتوگرافی، اسکن پانکراس و آنژیوگرافی تایید می شود.

آپاندیسیت مزمن

مزمن، آپاندیسیتدر برخی موارد ممکن است شباهت هایی به بیماری زخم پپتیک داشته باشد. این به این دلیل است که در آپاندیسیت مزمن، درد در ناحیه اپی گاستر اغلب پس از خوردن غذا مشاهده می شود، که با وجود اسپاسم رفلکس پیلور یا پریدوئودنیت توضیح داده می شود که در نتیجه گسترش عفونت از طریق روده ایجاد می شود. دستگاه لنفاوی از ناحیه ایلئوسکال. برخلاف بیماری زخم پپتیک در آپاندیسیت مزمن، سابقه حمله آپاندیسیت حاد، فراوانی تشدید با پدیده های درد کوتاه مدت، تشدید آنها هنگام راه رفتن و فعالیت بدنی ذکر شده است. در لمس و ضربه، ناحیه ای از درد شدید در ناحیه محدودی از ناحیه ایلئوسکال مشخص می شود. در مواردی که تشخیص آن دشوار است، معاینه اشعه ایکس سیستم گوارشی و زاویه ایلئوسکال کمک می کند.

دیورتیکول های معده و اثنی عشر

دیورتیکول های معده و اثنی عشراغلب بدون علامت هستند. هنگامی که دیورتیکول به اندازه بزرگ می شود، درد و احساس سنگینی در ناحیه اپی گاستر، استفراغ ظاهر می شود. هنگامی که با التهاب یا زخم پیچیده شود، تصویر بالینی ممکن است بسیار شبیه به زخم معده باشد. دردهای بعد از غذا خوردن، فراوانی تشدید وجود دارد. تشخیص در این موارد می تواند دشوار باشد و معاینه اشعه ایکس و گاسترودئودنوسکوپی در اینجا تعیین کننده است.

بیماری زخم پپتیک باید از زخم های علامت دار افتراق داده شود، که پاتوژنز آن با برخی بیماری های زمینه ای یا عوامل علت شناسی خاص، به عنوان مثال، با استفاده از NSAID ها مرتبط است.

زخم های علامت دار، به ویژه دارویی، اغلب به صورت حاد ایجاد می شوند و گاهی اوقات به صورت خونریزی یا سوراخ شدن دستگاه گوارش ظاهر می شوند. تصویر بالینی تشدید این زخم ها پاک می شود، فصلی و دوره ای بیماری وجود ندارد.

زخم معده در سندرم زولینگر-الیسون با یک دوره بسیار شدید، موضعی سازی متعدد و اسهال مداوم مشخص می شود. هنگام معاینه چنین بیمارانی، سطح ترشح معده (به ویژه ترشح پایه) به شدت افزایش یافته است، محتوای گاسترین در سرم خون 3-4 برابر بیشتر از حد معمول است. در تشخیص سندرم زولینگر-الیسون، آزمایش های تحریک کننده (با سکرتین، گلوکاگون)، بررسی سونوگرافی پانکراس مهم است.

برای زخم معده در بیماران مبتلا به هیپرپاراتیروئیدیسم، علاوه بر یک دوره شدید با عود مکرر و تمایل به خونریزی و سوراخ شدن، علائم افزایش عملکرد پاراتیروئید مشخص است: ضعف عضلانی، درد استخوان، تشنگی، پلی اوری. تشخیص بر اساس مطالعه کلسیم و فسفر در سرم خون، وجود استئودیستروفی پرکاری تیروئید، علائم مشخصه آسیب کلیه و اختلالات عصبی است.

سل معده

سل معده - یکی از محلی سازی های نادر فرآیند سل است. تغییرات پاتولوژیک می تواند به صورت توبرکل های منفرد یا میلیاری، شکل هیپرپلاستیک منتشر، و اغلب (تا 80٪) به صورت زخم های سطحی مسطح یا کوچک شبیه دهانه عمیق ظاهر شود. چنین زخم هایی اغلب در بخش پیلور و آنترال موضعی می شوند و اغلب باعث باریک شدن پیلور یا تغییر شکل معده می شوند. از نظر بالینی، این بیماری با درد در ناحیه اپی گاستر ظاهر می شود، اما کمتر از زخم معده مشخص می شود. اسهال، کاهش ترشح معده وجود دارد. در بیماران، ضایعات سلی ریه ها و سایر اندام ها غیر معمول نیست. عدم وجود علائم بالینی مشخص، تصویر غیر معمول با اشعه ایکس اغلب در تشخیص بیماری مشکلات زیادی ایجاد می کند و تنها بررسی بافت شناسی نمونه های بیوپسی یا مواد جراحی تشخیص صحیح را ممکن می سازد.

لنفوگرانولوماتوز معده

لنفوگرانولوماتوز معده آسیب به معده بیشتر در یک بیماری سیستمیک و به ندرت به صورت جدا شده مشاهده می شود. تشکیلات لنفوگرانولوماتوز در دیواره معده با تشکیل گره های تومور مانند بیرون زده در مجرای معده یا زخم های سطحی یا عمیق مشخص می شود. تصویر بالینی یک ضایعه جدا شده بسیار شبیه به کلینیک سرطان یا زخم پینه است. اشکال اولسراتیو با درد در اپی گاستر، خونریزی نهفته یا شدید آشکار می شود. علائم شایع عبارتند از تب، ضعف، کاهش وزن، تعریق و خارش پوست. خون لکوپنی همراه با نوتروفیلی، ائوزینوفیلی و لنفوپنی را نشان داد. با توجه به نادر بودن لنفوگرانولوماتوز جدا شده معده، اصالت کلینیک و تغییرات مورفولوژیکی در دیواره معده، مشابه زخم معده، تشخیص مشکلات استثنایی ایجاد می کند. تشخیص با معاینه میکروسکوپی نمونه های بیوپسی گرفته شده در حین فیبروگاستروسکوپی یا از معده برداشته شده انجام می شود.

اثنی عشر

اثنی عشر - این نقض عملکرد تخلیه حرکتی دوازدهه است. این بیماری می‌تواند در بیماری‌های مجاری صفراوی و پانکراس، پریدوئودنیت یا یک بیماری مستقل با منشأ نوروژنیک ایجاد شود. این بیماری با حملات دوره‌ای درد در ناحیه اپی‌گاستر، شبیه درد در زخم معده، ظاهر می‌شود. ویژگی های متمایز آن عبارتند از: بروز تورم منفرد در هیپوکندری راست در هنگام حمله درد، استفراغ محتویات معده مخلوط با مقدار قابل توجهی صفرا.

تشخیص با معاینه اشعه ایکس که رکود در اثنی عشر و انبساط آن، پریستالیس تنگ کننده و ضد پریستالیس، رکود رتروگراد باریم در معده و تخلیه تاخیری آن را نشان می دهد، مشخص می شود.

فتق دیافراگم

در فتق دیافراگم،و همچنین با زخم معده، بیماران از درد در ناحیه اپی گاستر در حین یا بعد از غذا خوردن، درد شبانه، احساس سنگینی در اپی گاستر و اختلالات سوء هاضمه شکایت دارند. در برخی موارد، خونریزی آشکار یا پنهان مری- معده مشاهده می شود. این شکایات با ایجاد ازوفاژیت اولسراتیو، گاستریت موضعی همراه است.

برخلاف زخم معده در فتق دیافراگم، درد در قسمت بالایی اپی گاستر، در ناحیه فرآیند xiphoid و پشت جناغ موضعی است. تناوب دقیق آنها ذکر نشده است، شدت و مدت زمان متفاوت است. درد اغلب به سمت بالا و عقب - به پشت، به شانه چپ منتشر می شود. احساس سوزش در پشت جناغ یا در امتداد مری در حین یا بعد از غذا خوردن مشخص است. از اهمیت تعیین کننده ای در تشخیص افتراقی این بیماری ها، بررسی هدفمند اشعه ایکس قفسه سینه و سیستم گوارشی است.

فتق خط سفید شکم

فتق خط سفید شکمدر برخی موارد، می تواند باعث درد شدید در ناحیه اپی گاستر و اختلالات سوء هاضمه مانند زخم معده شود. در سایر بیماران، فتق اپی گاستر ممکن است با زخم معده همراه باشد و بیماری زمینه ای تشخیص داده نشود. تشخیص افتراقی این دو بیماری در معاینه دقیق بیمار مشکلی ایجاد نمی کند، با این حال وجود فتق اپی گاستر پزشک را مجبور می کند که برای جلوگیری از خطاهای تشخیصی و تاکتیکی، معاینه معده و دوازدهه را با اشعه ایکس انجام دهد. تصمیم گیری در مورد عملیات

دیسکینزی روده

در دیسکینزی های روده ایتظاهرات بالینی ممکن است شبیه به درمانگاه زخم معده باشد. بیماران از درد در ناحیه اپی گاستر یا سایر محلی سازی ها، اختلالات سوء هاضمه شکایت دارند. علائم متمایز دیسکینزی پیچیده شده توسط کولیت عبارتند از: سابقه یبوست طولانی مدت، تناوب دوره ای یبوست با اسهال "کاذب"، احساس تخلیه ناقص روده. اغلب درد به ماهیت غذای مصرف شده بستگی ندارد، پس از مدفوع و ترشح گاز تسکین می یابد. یک معاینه عینی با درد در امتداد کولون، اغلب عرضی، نزولی و سیگموئید تعیین می شود.

معاینه اشعه ایکس اسپاسم شدید این بخش های کولون یا کولوسپاسم کامل را نشان می دهد. دیسکینزی روده، کولیت ممکن است با زخم معده همراه باشد، اما عدم وجود علائم زخم معده در فلوروسکوپی یا فیبروگاسترودودنوسکوپی به نفع دیسکینزی است.

>> زخم معده

زخم معده و اثنی عشر یکی از شایع ترین بیماری های دستگاه گوارش است. بر اساس داده های مدرن، بیش از 10 درصد از کل جمعیت کره زمین از این بیماری رنج می برند. علاوه بر این، بیماری زخم معده به دلیل عوارضی که ممکن است در طول تکامل این بیماری ایجاد شود، یک بیماری بسیار خطرناک است. خطرناک ترین عوارض زخم معده عبارتند از: خونریزی داخلی، سوراخ شدن زخم، نفوذ زخم به اندام های مجاور، بدخیمی زخم (تبدیل زخم به تومور بدخیم، سرطان معده)، تنگی (تنگ شدن) قسمت های مختلف زخم. معده

ایده ها در مورد علت و پاتوژنز زخم معده و اثنی عشر اخیراً دستخوش تغییرات قابل توجهی شده است. در حال حاضر، عفونت هلیکوباکتریوز به عنوان حلقه اصلی در پاتوژنز زخم در نظر گرفته می شود. در نتیجه، الزامات برای روش های تشخیصیو درمان این بیماری

تشخیص زخم معدهبا جمع آوری داده های آنامنستیک با هدف روشن کردن شکایات و داده های بیمار در مورد شروع بیماری و تکامل آن از زمان شروع شروع می شود.

یکی از علائم معمول زخم معده درد در قسمت فوقانی شکم (ناحیه اپی گاستر) است. زخم در بدن معده یا کاردیا با درد مبهم و دردناکی که در ناحیه اپی گاستر در سمت چپ خط وسط قرار دارد مشخص می شود. درد، به عنوان یک قاعده، بعد از غذا خوردن (30-60 دقیقه) رخ می دهد یا بدتر می شود. زخم پیلور معده و زخم اثنی عشر با دردی که خیلی دیرتر بعد از غذا خوردن (2-3 ساعت) رخ می دهد و همچنین "دردهای گرسنگی" که در شب یا نزدیک به صبح ظاهر می شود مشخص می شود. درد معمولاً به سمت چپ اپی گاستر گسترش می یابد، ممکن است به قفسه سینه یا قسمت پایین کمر نیز سرایت کند. با کاهش درد پس از مصرف آنتی اسیدها مشخص می شود. "درد گرسنگی" پس از خوردن غذا ناپدید می شود. اغلب درد همراه با زخم معده غیر معمول است. بنابراین، به عنوان مثال، در حدود نیمی از موارد، درد زخم معده می تواند در قسمت تحتانی جناغ (ناحیه فرآیند xiphoid) پیش بینی شود و بیماری قلبی را تقلید کند. با یک زخم زخم پیلور و اثنی عشر، درد می تواند در هیپوکندری سمت راست قرار گیرد و کوله سیستیت را شبیه سازی کند. پی بردن به وابستگی درد به زمان روز و مصرف غذا به پزشک کمک می کند تا زخم معده را از سایر بیماری های دارای سندرم درد مشابه متمایز کند.

علاوه بر درد، بیماری زخم پپتیک با وجود اختلالات گوارشی مشخص می شود. استفراغ با محتویات اسیدی اغلب رخ می دهد که در اوج درد ظاهر می شود و تا حدودی برای بیمار تسکین می یابد (گاهی اوقات در مبارزه با درد، بیماران خود به خود استفراغ را تحریک می کنند). وجود سوزش سر دل و آروغ زدن نیز مشخص است که نشان دهنده نقض عملکرد حرکتی معده است.

در برخی موارد (در بیماران جوان یا مسن)، زخم معده ممکن است اصلاً بدون علامت باشد، اولین تظاهرات بیماری در این مورد ممکن است عوارض بیماری باشد.

در فرآیند جمع آوری یک خاطره، پزشک به شیوه زندگی بیمار، محل کار، استرس، رژیم غذایی، عادات بد، استفاده مزمن از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (آسپرین، ایندومتاسین، ایبوپروفن و غیره) توجه ویژه ای می کند. شناسایی این لحظات نه تنها برای تشخیص پیچیده زخم پپتیک، بلکه برای تعیین درمان کافی نیز مهم است، اولین مرحله آن از بین بردن عوامل مضری است که در تشکیل زخم نقش دارند.

نکته مهم در مجموعه خاطرات، روشن شدن سیر تکاملی بیماری از زمان شروع آن است. زخم پپتیک با رشد چرخه ای با دوره های متناوب تشدید با دوره های بهبودی مشخص می شود. تشدید آن معمولا فصلی است و بیشتر در بهار و پاییز رخ می دهد. دوره بهبودی می تواند از چند ماه تا چند سال طول بکشد.

توجه به وجود بیماری های گوارشی در تاریخچه زندگی بیمار جلب می شود. در بیشتر موارد، ایجاد زخم معده قبل از گاستریت یا اثنی عشر رخ می دهد. یافتن این جزئیات برای ترسیم تصویری دقیق از یک مورد بالینی خاص و برای تشخیص زخم معده در مراحل اولیه معاینه از اهمیت بالایی برخوردار است. داده های آنامنستیک به پزشک کمک می کند تا طرح درستی را برای معاینه بیشتر بیمار و تشخیص افتراقی بین زخم پپتیک و سایر بیماری های با علائم مشابه ایجاد کند.

مرحله دوم تشخیص، معاینه بیمار است. پزشک به ساختار و وزن بیمار توجه می کند که می تواند به دلیل استفراغ مکرر یا پرهیز عمدی بیمار از غذا خوردن (برای جلوگیری از درد یا سوزش سر دل) کاهش یابد. لمس شکم نشان دهنده درد در ناحیه اپی گاستر است. یک زخم مزمن ممکن است به عنوان یک سفتی دردناک شناسایی شود.

قدم بعدی در تشخیص، روش های معاینه پاراکلینیکی است.

قبلاً تعیین اسیدیته شیره معده و ریتم ترشح معده نقش مهمی ایفا می کرد. در حال حاضر، این روش تحقیقاتی اهمیت سابق خود را از دست داده است، زیرا مشخص شد که افزایش اسیدیته به هیچ وجه عامل اولیه در ایجاد زخم معده نیست. با این حال، در برخی موارد، آزمایش اسید می‌تواند به شناسایی علل نادر زخم، مانند سندرم زولینگر-الیسون (ناشی از وجود توموری که گاسترین ترشح می‌کند، هورمونی که ترشح اسید را تحریک می‌کند) کمک کند.

ساده ترین روش برای تشخیص زخم معده و اثنی عشر و عوارض آن، معاینه اشعه ایکس با استفاده از کنتراست است. در حضور تخریب زخمی دیواره اندام، تصویر خاصی از یک "طاقچه" پر از یک توده متضاد آشکار می شود. ابعاد و محل طاقچه به فرد اجازه می دهد تا در مورد ویژگی های زخم قضاوت کند. معاینه اشعه ایکس به شما امکان می دهد تا برخی از عوارض زخم معده را تعیین کنید. بنابراین، به عنوان مثال، در حین سوراخ شدن، هوا در حفره صفاق یافت می شود. با تنگی، سرعت تخلیه معده یا تغییر شکل آن کاهش می یابد و با نفوذ، تجمع یک توده کنتراست در کانال ارتباطی بین معده و اندامی که در آن نفوذ انجام شده است مشاهده می شود.

اغلب اولین مراجعه به پزشک بیمار مبتلا به زخم معده با بروز یکی از عوارض این بیماری همراه است. در چنین مواردی، تشخیص فوری یک وضعیت حاد و اتخاذ تدابیر اورژانسی برای نجات جان بیمار ضروری است.

در صورت مشکوک بودن به سوراخ، رادیوگرافی اورژانسی بدون حاجب انجام می شود. در صورت وجود علائم خونریزی داخلی، فیبروگاسترودودنوسکوپی انجام می شود. ماهیت روش، معرفی یک سیستم تصویربرداری فیبر نوری به حفره معده است. دستگاه های فیبروسکوپی مدرن مجهز به قطعات اضافی هستند که امکان دستکاری های اضافی را فراهم می کند: انعقاد حرارتی عروق خونریزی دهنده، نمونه برداری از مواد برای بیوپسی، و غیره. فیبروسکوپی امکان تشخیص دقیق زخم و تعیین اندازه و محل آن را فراهم می کند. برای افتراق سرطان معده، تجزیه و تحلیل بافت شناسی مواد گرفته شده برای بیوپسی انجام می شود. تشخیص سلول های آتیپیک نشان دهنده دژنراسیون بدخیم زخم است.

اگر پس از پذیرش در بیمارستان، بیمار دارای کلینیک "شکم حاد" باشد (نتیجه سوراخ شدن زخم)، لاپاراسکوپی تشخیصی انجام می شود که در صورت لزوم، لاپاراتومی (باز کردن حفره شکم) و جراحی برای از بین بردن علت انجام می شود. از "شکم حاد".

در حال حاضر، تشخیص جامع بیماری زخم پپتیک نیازمند تعیین عفونت هلیکوباکتر پیلوری، عامل اصلی تشکیل زخم است. برای تشخیص عفونت هلیکوباکتر پیلوری، خون گرفته می شود و از نظر وجود آنتی بادی های ضد هلیکوباکتر پیلوری آزمایش می شود. در صورت تشخیص هلیکوباکتریوز، درمان پیچیده برای ریشه کنی عفونت تجویز می شود (مترونیدازول، کلاریترومایسین، امپرازول).

تشخیص های افتراقی

در فرآیند تشخیص زخم معده، افتراق آن از سایر بیماری ها با تصویر بالینی مشابه ضروری می شود.

در کوله سیستیت مزمن، درد معمولا پس از مصرف غذاهای چرب ظاهر می شود و در هیپوکندری سمت راست موضعی می شود و پس از مصرف آنتی اسیدها از بین نمی رود. در پانکراتیت مزمن، دردها ماهیتی زونا دارند و با اختلالات گوارشی همراه هستند: نفخ، اسهال، یبوست.

گاستریت و اثنی عشر ممکن است تصویر بالینی مشابه زخم پپتیک داشته باشند. معیار اصلی تشخیصی، تشخیص زخم در دیواره معده یا دوازدهه است. زخم های علامت دار ممکن است همراه با بیماری هایی مانند سندرم زولینگر-الیسون، استفاده مزمن از داروهای ضد التهابی باشد.

یک نکته مهم تمایز زخم معده از سرطان معده زخمی اولیه است. (زخم دوازدهه به ندرت بدخیم است)، که بر اساس داده های بالینی و بررسی بافت شناسی بافت های تشکیل دهنده دیواره زخم انجام می شود.

تشخیص صحیح زخم پپتیک مهمترین لحظه برای تعیین بیشتر درمان مناسب و پیش آگهی بیماری است.

کتابشناسی - فهرست کتب:

1. Maev I.V. تشخیص و درمان زخم معده و اثنی عشر، M، 2003
2. میخائیلوف A.P. زخم ها و فرسایش های حاد دستگاه گوارش، سن پترزبورگ، 2004
3. نیکولایوا E.V. زخم معده سن پترزبورگ. : چشم انداز جدید، 1999

تشخیص سرطانبه خصوص برای تبدیل بدخیم زخم معده دشوار است. در شکل، ما قبلاً به طور شماتیک آن قسمت هایی از معده را نشان داده ایم که طبق داده های تجربی، به ویژه در معرض ابتلا به سرطان از یک زخم هستند. ضخیم شدن منتشر کل دیواره معده به عنوان یک تصویر معمولی اشعه ایکس از لنفوسارکوم معده توصیف می شود.
اکثریت لنفوسارکومبه عنوان سرطان معده تشخیص داده شد.

مشکوک به بدخیمیعلامت اشعه ایکس نیز به اصطلاح زاویه باز معده در بیمار در حالت ایستاده است. به طور معمول، زاویه تشکیل شده توسط معده حاد است. اگر این زاویه باز باشد، یعنی زاویه راست وجود داشته باشد، ظن قوی به سرطان وجود دارد، حتی اگر علائم معمولی دیگر هنوز شناسایی نشده باشند. این علامت ساده به تشخیص زودهنگام بسیاری از موارد سرطان معده کمک می کند.

برخی نشانه ها نیز داده شده است بومی سازی. از 157 مشاهدات خود سرطان معده، به شرح زیر توزیع شد: ناحیه پرپیلوریک - در 70 بیمار، آنترال - در 17، انحنای کمتر - در 23، انحنای بیشتر - در 10، کاردیا - در 18، سرطان منتشر - در 9 بیمار.
به این ترتیب، تغییرات در ناحیه پری پیلورمشکوک ترین

پاریتوگرافی(توموگرام بعد از پنوموپریتوئن و تورم معده با پودر جوشان) تصویر بی عیب و نقصی از ضخیم شدن کارسینوماتوز دیواره معده ارائه می دهد و در درجه اول به تعریف شیوع این فرآیند کمک می کند (Porcher, Stoessel).

تمایز بین زخم و سرطان معدهآنقدر مهم است که ارزش آن را دارد که تمام ملاحظاتی که پزشک باید در هر بیمار در نظر بگیرد خلاصه شود.

شرح حال: تناوب به نفع یک زخم صحبت می کند، اما احتمال سرطان (زخم-سرطان!) را رد نمی کند. بروز اولیه زخم در بیمار بالای 50 سال مشکوک به نئوپلاسم بدخیم است.
داده های مطالعه فیزیکیو علائم عمومی (کم خونی، کاهش وزن، تسریع ESR) در مراحل اولیه حیاتی نیستند.

مهم اما نه همیشه تعیین کننده دستورالعمل هااشعه ایکس می دهد.
بومی سازی: زخم های انحنای بیشتر به احتمال زیاد مشکوک به یک نئوپلاسم بدخیم هستند و در انحنای کمتر اغلب زخم های خوش خیم وجود دارد. زخم های متعدد معمولاً خوش خیم هستند.

آناسیدی بسیار مشکوک به سرطان است.
گاستروسکوپیو مطالعات سیتولوژیکی محتویات معده فقط در دست یک محقق با تجربه ارزشمند است.

زخم خوش خیمپس از درمان محافظه کارانه سخت (استراحت، تغذیه هر 2 ساعت، مواد قلیایی و آرام بخش)، اشعه ایکس تمایل به معکوس شدن رشد را پس از 2-3 هفته نشان می دهد، یک نئوپلاسم بدخیم تقریباً همیشه بدون آن باقی می ماند. تغییر می کند.

اشعه ایکس از یک زخماز اثنی عشر، آنها سعی می کنند تصویری از طاقچه اولسراتیو به دست بیاورند، که بهتر است هنگام بررسی در اولین موقعیت مایل انجام شود، زیرا زخم های اثنی عشر تقریباً منحصراً در دیواره های قدامی و خلفی مشاهده می شوند.

برای شناسایی یک طاقچهلازم است از پر شدن کافی لامپ با جرم متضاد اطمینان حاصل شود. گاهی اوقات باید به شناسایی لکه باقی مانده بسنده کنید. از نظر رادیولوژیکی، با زخم اثنی عشر، تغییرات سیکاتریسیال بهتر از معده تشخیص داده می شود. آنها در تغییر شکل لامپ بیان می شوند که بسته به درجه، با پر کردن محکم تر یا ضعیف تر، بهتر بیرون زده می شوند. تغییر شکل‌های لامپ بسته به نوع آن‌ها، هنگامی که در حالت مایل اول نیمه شفاف هستند، به‌صورت سه‌فویلی یا پروانه‌ای مشخص می‌شوند.

بسته به محل زخمو درجه چین و چروک سیکاتریسیال، تصاویر مشخصه اشعه ایکس از زخم اثنی عشر (هفتر) مشاهده می شود. اگر تغییرات سیکاتریسیال در اوج زخم رخ دهد، قبل از باریک شدن در ناحیه فرورفتگی، به اصطلاح پاکت ایجاد می شود. زخم های واقع در زیر پیاز نادر هستند، علائم بالینی آنها با زخم دوازدهه کلاسیک مطابقت دارد، اما این زخم ها 2 برابر بیشتر احتمال دارد که با خونریزی عارضه پیدا کنند (رامسدل و همکاران).

زخم معده و اثنی عشر.

مشخصه (YAB 12pk) دردهای گرسنگی و شبانه، آروغ زدن ترش، همراه با عوارض خونریزی - مدفوع قیری است. در 8-10٪ موارد، یک دوره بدون علامت زخم ممکن است، زمانی که سوراخ شدن در پس زمینه رفاه کامل، بدون علائم قبلی رخ می دهد. یکی از علائم اصلی زخم سوراخ شده عدم وجود تیرگی کبد در ضربه است که نشان دهنده وجود گاز آزاد در حفره شکمی در زیر گنبد دیافراگم سمت راست است که با معاینه اشعه ایکس از بیمار در سمت راست تشخیص داده می شود. سمت چپ یا ایستاده

کوله سیستیت حاد.

مشخصه آن حملات مکرر درد حاد در هیپوکندری راست است که با تب، استفراغ مکرر و گاهی یرقان همراه است. با ایجاد پریتونیت، تشخیص افتراقی دشوار است، اما تکنیک آندوسکوپی ویدئویی به تشخیص علت بیماری کمک می کند. به طور عینی، تنش عضلانی را می توان تنها در ناحیه ایلیاک راست، جایی که گاهی اوقات کیسه صفرا بزرگ، تنش و دردناک مشخص می شود، تشخیص داد. علامت اورتنر مثبت، علامت فرنیکوس، لکوسیتوز بالا، تاکی کاردی ذکر شده است.

پانکراتیت حاد.

قبل از شروع بیماری اشتباهات در رژیم غذایی (چرب، تند، غذای غنی، الکل) رخ می دهد. با شروع ناگهانی درد کمربند، همراه با استفراغ سرکش محتویات معده همراه با صفرا مشخص می شود. بیمار از درد فریاد می زند، موقعیت راحتی در رختخواب پیدا نمی کند. از نظر هدف: شکم متورم است، عضلات دیواره قدامی شکم منقبض است، پریستالیس ضعیف شده است. علائم مثبت Voskresensky و Mayo-Robson آشکار می شود. در خون، لکوسیتوز با تغییر فرمول به چپ، میزان بالای آمیلاز و گاهی اوقات بیلی روبین مشخص می شود. آندولاپاراسکوپی ویدیویی پلاک‌های نکروز چربی را در صفاق و در امنتوم بزرگتر، افیوژن هموراژیک، پانکراس با خونریزی‌های سیاه نشان می‌دهد.

آپاندیسیت حاد.

شروع آپاندیسیت با بروز درد در اپی گاستر (یا ناحیه ناف - علامت کوچر)، محلی سازی در ناحیه ایلیاک راست مشخص می شود. درد با راه رفتن تشدید می شود. علائم تحریک صفاق مثبت می شود، دمای بدن افزایش می یابد. در موارد پیشرفته، پریتونیت چرکی موضعی و سپس منتشر ایجاد می شود که علت آن ممکن است سوراخ شدن آپاندیس تغییر یافته مخرب باشد. گاهی اوقات ممکن است برای تایید تشخیص نیاز به آندولاپاروسکوپی ویدئویی یا لاپاراتومی مدین باشد.

انسداد حاد روده.

دردهای شکمی ماهیتی پراکسیسمال و گرفتگی دارند. عرق سرد، رنگ پریدگی پوست (در هنگام خفه کردن) وجود دارد. درد می تواند فروکش کند: به عنوان مثال، پیچ خوردگی وجود داشت، و سپس روده صاف شد، که منجر به ناپدید شدن درد شد، اما ناپدید شدن درد یک علامت بسیار موذیانه است، زیرا با خفه کردن CI، نکروز روده رخ می دهد که منجر به مرگ پایانه های عصبی، بنابراین، ناپدید شدن درد می شود.

استفراغ های متعدد، ابتدا با محتویات معده، سپس با محتویات 12 p.k ظاهر می شود. (استفراغ صفرا از ساعت 12 می آید). پس از آن، استفراغ با بوی نامطبوع (مدفوع) ظاهر می شود. زبان خشک. نفخ و عدم تقارن شکم، احتباس مدفوع و گازها.

صداهای روده ای شنیده می شود، حتی در فاصله دور، افزایش پریستالسیس قابل مشاهده است. شما می توانید حلقه متورم روده را احساس کنید (علامت وال). معاینه بیماران در هر رکتوم ضروری است: آمپول رکتوم خالی است (علامت گرکوف یا "علائم بیمارستان اوبوخوف").

فلوروسکوپی ساده بدون کنتراست اندام های شکمی، کاپ های Kloyber را نشان می دهد.

ترومبوز عروق مزانتریک.

مشخصه آن حمله ناگهانی درد در شکم بدون محلی سازی خاص است. بیمار بی قرار است، در رختخواب پرت می شود. مسمومیت و افت فشار خون شریانی به سرعت ایجاد می شود، مدفوع شل مخلوط با خون ممکن است ظاهر شود، اما اغلب مدفوع وجود ندارد. شکم بدون کشش عضلات دیواره قدامی شکم متورم است، پریستالیس وجود ندارد. تاکی کاردی، اغلب فیبریلاسیون دهلیزی. برای اهداف تشخیصی، آندولاپاراسکوپی ویدیویی انجام می شود که در آن افیوژن خونریزی دهنده و تغییرات نکروزه در حلقه های روده مشاهده می شود.

تشریح آنوریسم آئورت شکمی.

در افراد مسن به دلیل تغییرات آترواسکلروتیک در این قسمت از آئورت شایع تر است. شروع بیماری حاد و با درد شدید در اپی گاستر است. شکم متورم نیست، اما مقداری کشش در عضلات دیواره قدامی شکم وجود دارد. در لمس شکم، یک تشکیل دردناک، تومور مانند و ضربان دار را می توان تعیین کرد که در آن سوفل سیستولیک درشت شنیده می شود. تاکی کاردی با کاهش فشار خون نیز وجود دارد. نبض شریان های ایلیاک ضعیف شده یا وجود ندارد، اندام تحتانی سرد است. با دخالت در روند دوشاخه شدن آئورت و دهان شریان های کلیوی، علائم ایسکمی حاد کلیه، آنوری با افزایش علائم نارسایی قلبی آشکار می شود.

انفارکتوس حاد میوکارد.

نوع شکمی (گاسترالژیک) شروع انفارکتوس میوکارد (MI) اغلب با MI دیافراگمی خلفی (پایین) مشاهده می شود که با درد شدید در اپی گاستر یا در هیپوکندری راست، نیمه راست شکم ظاهر می شود. در همان زمان، استفراغ، نفخ، اسهال، فلج روده وجود دارد. در لمس شکم، کشش و درد دیواره قدامی شکم مشاهده می شود. تمایز این نوع با پانکراتیت، زخم معده سوراخ شده، کوله سیستیت، آپاندیسیت، انسداد روده، مسمومیت غذایی ضروری است. تشخیص این نوع MI بر اساس دینامیک ECG، سندرم تحلیل-نکروز، ظهور نشانگرهای نکروز میوکارد، با در نظر گرفتن تغییرات بیوشیمیایی مشخصه بیماری های حاد ذکر شده در اندام های شکمی، شناسایی تغییرات فیزیکی در اندام های شکمی انجام می شود. سیستم قلبی عروقی (آریتمی، افت فشار خون، ناشنوایی صداهای قلبی).

با یک تصویر بالینی مبهم تعریف شده از بیماری، تاکتیک های زیر باید دنبال شود:

نظارت مداوم (ساعتی) بیمار با در نظر گرفتن پویایی سندرم شکمی و تظاهرات قلبی بیماری.

ضبط مکرر ECG، از جمله لیدهای آسمان.

· کنترل پویا پارامترهای بیوشیمیایی هدف.

نظارت بر چنین بیمارانی همراه با جراح؛

متعاقبا، پس از بهبودی بیمار از یک وضعیت جدی، معاینه کامل دستگاه گوارش.

ذات الریه لوب تحتانی و/یا جنب.

با شروع حاد با علائم التهاب بافت ریه مشخص می شود (سرفه، دردهای کوبنده در نیمه آسیب دیده قفسه سینه، علائم مسمومیت، ارتباط درد با عمل تنفس). معاینه اشعه ایکس از اندام های قفسه سینه به تشخیص کمک می کند، در موارد مشکوک - اندویدئولاپاروسکوپی.

رفتار.

مسئله استفاده از داروها برای درد شکم بسیار پیچیده است. برخی عدم توقف درد حاد شکم را در مرحله پیش از بیمارستان به دلیل خطر کاهش تصویر آسیب شناسی حاد جراحی که می تواند تشخیص را دشوار کند، اشتباه می دانند. طرفداران مدیریت درد معتقدند که تسکین سریع درد کافی می تواند از ایجاد شوک درد جلوگیری کند.

به طور خلاصه می توان گفت که در صورت درد شکم ناشی از بیماری های حاد اندام های شکمی، تجویز مسکن در مرحله پیش بیمارستانی همچنان منع مصرف دارد. دشواری افتراق پاتولوژی جراحی از غیرجراحی در این مرحله بسیار مرتبط است، به همین دلیل است که برای هر گونه تظاهرات درد شکمی، لازم است تا زمان روشن شدن وضعیت بالینی، در صورت امکان از معرفی مسکن ها خودداری شود.

با قولنج صفراوی، کلستاز، قولنج کلیه یا حالب، سندرم روده تحریک پذیر، ممکن است از داروهای ضد اسپاسم استفاده شود. انفوزیون درمانی در مرحله پیش بیمارستانی فقط برای انتقال ایمن بیمار به بیمارستان انجام می شود. برای این منظور از reopoliglyukin، disol، trisol، محلول گلوکز 5٪، محلول نمک نمک کلرید سدیم استفاده می شود.

جلوگیری.

به منظور ایمنی و پیشگیری از عوارض شدید، بیماران مبتلا به درد شکم مشکوک به "شکم حاد" در معرض بستری اورژانسی در بیمارستان جراحی قرار می گیرند.

آسیت تنش

آسیت(از یونانی "askos" - کیسه، کیسه) وضعیتی است که در آن تجمع پاتولوژیک مایع در حفره شکمی وجود دارد.

اتیولوژیآسیت در 90٪ موارد با بیماری های مزمن کبدی همراه است: فشار خون پورتال (به دلیل سیروز کبدی ایجاد شده است)، هپاتیت الکلی، انسداد وریدهای کبدی (سندرم Budd-Chiari).

سایر علل آسیت عبارتند از بیماری قلبی (نارسایی قلبی، پریکاردیت انقباضی)، نئوپلاسم های بدخیم (کارسینوماتوز، سودومیکسوم صفاق)، بیماری های صفاق (پریتونیت عفونی)، هیپوآلبومینمی شدید (سندرم نفروتیک)، سایر بیماری ها (تومورها و کیست های تخمدان، پانکراتیت، سارکوئیدوز، لوپوس اریتماتوز سیستمیک، میکسدم).

در پاتوژنز آسیت در سیروز کبدی، فعالیت رنین، آلدوسترون، آنژیوتانسین، وازوپرسین در خون و همچنین فعالیت سیستم عصبی سمپاتیک افزایش می یابد.

برای توضیح ایجاد آسیت در آسیب کبدی جبران نشده که با سندرم پرفشاری خون پورتال رخ می دهد، 3 نظریه اصلی ارائه شده است.

نظریه پر شدن بیش از حد بستر عروقیاین موضع را مطرح می کند که توسعه آسیت بر اساس افزایش بازجذب Na + در لوله های کلیوی است که ظاهراً تحت تأثیر نوعی "محرک" از کبد آسیب دیده است. افزایش بازجذب سدیم با افزایش حجم پلاسما همراه است.

موضع اساسی یک نظریه دیگر ( تئوری "پر شدن ناکافی بستر عروقی") این است که در ابتدای تشکیل آسیت در پس زمینه فشار خون پورتال و هیپوآلبومینمی، کاهش حجم مایع داخل عروقی وجود دارد که منجر به فعال شدن مکانیسم های تاخیری Na + می شود.

نظریه "اتساع عروق محیطی"- تئوری اصلاح شده "پر کردن ناکافی بستر عروقی" و با توجه به مفاهیم مدرن، منطقی ترین است. طرفداران این نظریه پیشنهاد می کنند که علت اصلی تشکیل آسیت، توسعه اتساع شریان ها است که با افزایش ظرفیت بستر عروقی، کاهش حجم موثر پلاسما و افزایش جبرانی بازجذب Na + در کلیه ها

ایجاد آسیت در تومورهای بدخیم و عفونت با ضایعات صفاقی.در بیماری های انکولوژیک، مکانیسم های مختلفی برای ایجاد آسیت ممکن است:

به دلیل متاستاز هماتوژن یا تماسی با ایجاد کارسینوماتوز صفاقی و ترشح التهابی ثانویه. در نتیجه فشرده سازی یا جوانه زدن مجرای خروجی لنفاوی توسط تومور. با آسیب به عروق بزرگ (به عنوان مثال، با توسعه سندرم Budd-Chiari)؛ به دلیل متاستازهای عظیم کبدی

پریتونیت عفونی(اغلب سلی) با ترشح مایع غنی از پروتئین به داخل حفره شکمی و انتشار آب از جریان خون در امتداد گرادیان فشار انکوتیک همراه است.

طبقه بندی.

آسیت بر اساس مقدار مایع، وجود عفونت در مایع آسیت و پاسخ به درمان دارویی طبقه بندی می شود.

مقدار مایع در حفره شکم:

کم اهمیت؛

در حد متوسط؛

معنی دار (آسیت تنش، عظیم).

با توجه به آلودگی محتوا:

محتویات استریل؛

محتوای آلوده

پریتونیت باکتریایی خودبخودی

با توجه به پاسخ به درمان دارویی:

قابل درمان دارویی

آسیت مقاوم به درمان.

معیارهای آسیت مقاوم (نسوز) عدم کاهش وزن بدن بیمار یا کاهش کمتر از 200 گرم در روز به مدت 7 روز در زمینه رژیم غذایی کم نمک (5 گرم نمک در روز) و درمان شدید دیورتیک (اسپیرونولاکتون 400 میلی گرم در روز و فوروزماید 160 میلی گرم در روز) و همچنین کاهش دفع سدیم ادراری کمتر از 78 میلی مول در روز. آسیت مقاوم نیز در مواردی که کاهش نمی یابد یا به سرعت بعد از لاپاروسنتز عود می کند، یا عوارض درمان دیورتیک اجازه تجویز دیورتیک ها را در دوزهای موثر نمی دهد، صحبت می شود. در عمل، معیارهای آسیت مقاوم در کمتر از 10 درصد از بیماران مبتلا به سیروز کبدی تشخیص داده می شود.

درمانگاه.

آسیت ممکن است به طور ناگهانی رخ دهد یا به تدریج در طی چند ماه ایجاد شود. مقدار کمی مایع آسیت ممکن است علائمی ایجاد نکند.

آسیت ممکن است با احساس سنگینی و درد در شکم، نفخ شکم همراه باشد. با افزایش حجم مایع در حفره شکمی، بیمار علائم زیر را دارد: مشکل در کج کردن بدن، تنگی نفس هنگام راه رفتن، تورم پاها، نفخ، افزایش وزن، فتق ناف یا فتق ناف. در مردان - تورم کیسه بیضه، در زنان ممکن است تورم لابیای خارجی وجود داشته باشد.

معاینه فیزیکی در بیماران مبتلا به آسیت بیشتر از 500 میلی لیتر ممکن است تیرگی در ضربه و نوسانات را نشان دهد (علائمی که نشان دهنده وجود مایع آزاد در حفره شکمی است).

ضربه زدن به شکم تیرگی در نواحی جانبی شکم و صدای تمپان در مرکز را آشکار می کند. حرکت بیمار به سمت چپ باعث می شود که صدای مبهم به سمت پایین، روی نیمه چپ شکم منتقل شود و صدای تمپان در سمت راست ظاهر شود.

در حضور مایع انسدادی ناشی از پریتونیت چسبنده با علت سل یا کیست تخمدان، ناحیه تشخیص صدای تمپان پرکاشن با تغییر موقعیت بیمار تغییر نمی کند.

برای شناسایی مقدار کمی مایع، از پرکاشن در وضعیت ایستاده بیمار استفاده می شود: با آسیت، صدایی مبهم یا کسل کننده در قسمت تحتانی شکم ظاهر می شود که وقتی بیمار به حالت افقی حرکت می کند ناپدید می شود. برای همین هدف، از تکنیک لمسی مانند نوسان مایع استفاده می شود: پزشک با دست راست خود شوک های تکه تکه ای را به سطح شکم وارد می کند و کف دست چپ موجی را احساس می کند که به دیواره مخالف شکم منتقل می شود. با آسیت عظیم، به ویژه شدید، لمس دیواره شکم دردناک است، بیرون زدگی ناف مشاهده می شود.

بیماران ادم محیطی دارند که شدت آن ممکن است با شدت آسیت مطابقت نداشته باشد. آنها به دلیل فشرده شدن ورید اجوف تحتانی توسط مایع آسیتی و همچنین در نتیجه هیپوآلبومینمی رخ می دهند. علاوه بر این، علائمی مانند رگهای واریسی پاها، رگهای هموروئیدی وجود دارد. جابجایی دیافراگم به سمت بالا (تنگی نفس رخ می دهد)، جابجایی قلب و افزایش فشار در ورید ژوگولار. فتق دیافراگم و رفلاکس مری، که به فرسایش مری و خونریزی از وریدهای واریسی کمک می کند. بر روی دیواره قدامی شکم کشیده شده، کولترال های وریدی ("سر مدوزا") دیده می شود.

پلورال افیوژن، معمولاً در سمت راست، تقریباً در 10٪ از بیماران مبتلا به آسیت سیروز وجود دارد. یکی از مکانیسم های اصلی برای تشکیل پلورال افیوژن حرکت مایع صفاقی به سمت بالا از طریق عروق لنفاوی دیافراگم است. نقص های اکتسابی دیافراگم و افزایش فشار پورتال ممکن است نقش خاصی در این فرآیند ایفا کند. حذف یا کاهش آسیت منجر به ناپدید شدن پلورال افیوژن می شود.

هنگام معاینه بیماران مبتلا به آسیت، علائم بیماری مزمن کبدی قابل تشخیص است: زردی، اریتم کف دست، وریدهای عنکبوتی. لمس کبد ممکن است به دلیل تجمع مایع آسیتی در حفره شکم مشکل باشد.

وجود "گره خواهر مریم جوزف" (غده لنفاوی متراکم در ناف) ممکن است شواهدی از کارسینوماتوز صفاقی به دلیل تومورهای معده، پانکراس یا تومورهای اولیه کبد باشد.

تشخیص گره Virchow (گره لنفاوی فوق ترقوه در سمت چپ) به نفع نئوپلاسم های بدخیم در دستگاه گوارش فوقانی گواهی می دهد.

در بیماران مبتلا به بیماری قلبی عروقی یا سندرم نفروتیک، آناسارکا ممکن است تشخیص داده شود.

یکی از عوارض مشخص آسیت ممکن است پریتونیت باکتریایی خود به خودی باشد.

پزشک مشکوک به خونریزی باید به سوالات زیر پاسخ دهد.

• آیا خونریزی گوارشی وجود دارد؟
• منبعش چی بوده؟
• آیا خونریزی ادامه دارد؟
• میزان خونریزی چقدر است؟
• شدت از دست دادن خون چقدر است؟

علائم

تظاهرات بالینی خونریزی حاد، به ویژه گسترده از دستگاه گوارش، کاملاً روشن است و شامل علائم کلی از دست دادن خون (ضعف شدید، سرگیجه، از دست دادن هوشیاری) و تظاهرات مشخصه خونریزی در مجرای دستگاه گوارش (هماتومزیس، ملنا یا هماتوشزیا) است. ). در بخش قابل توجهی از بیماران، خونریزی در پس زمینه تشدید زخم گوارشی رخ می دهد یا در تاریخچه می توان علائم معمولی این بیماری را با سندرم درد "زخم" و فصلی تشدیدها ذکر کرد. در برخی از بیماران، می توان نشانه هایی از ناکارآمدی درمان جراحی قبلی را پیدا کرد، زمانی که سندرم درد تازه ظاهر شده باید در درجه اول با تشکیل زخم معده همراه باشد. استفراغ خونی و مدفوع قیری تقریباً به همان اندازه از علائم شایع خونریزی با علت اولسراتیو هستند، اگرچه ملنا جدا شده اغلب زمانی که زخم در دوازدهه قرار دارد تشخیص داده می شود.

داده های معاینه فیزیکی

داده های معاینه فیزیکی اطلاعاتی در مورد شدت خونریزی و احتمالاً منبع آن ارائه می دهد. هوشیاری گیج، رنگ پریدگی شدید پوست، نبض مکرر پر شدن و تنش ضعیف، کاهش فشار خون و فشار نبض، وجود مقدار زیادی خون و لخته در معده، و در معاینه رکتوم - مایع سیاه رنگ یا آلوده به خون محتویات - علائم خونریزی شدید حاد. در واقع، در چنین مواردی ما در مورد شوک هموراژیک (کمبود حجم خون کروی، به عنوان یک قاعده، بیش از 30٪) صحبت می کنیم. با شدت خفیف و متوسط ​​خونریزی گوارشی (کاهش حجم گلبول های قرمز خون در گردش کمتر از 30٪)، تظاهرات بالینی کمتر مشخص می شود. وضعیت عمومی بیماران، به عنوان یک قاعده، رضایت بخش یا با شدت متوسط ​​باقی می ماند، پارامترهای همودینامیک در محدوده طبیعی هستند یا به طور متوسط ​​تغییر می کنند، حجم زیادی از خون در معده وجود ندارد. استفراغ و ملنا به ندرت تکرار می شوند.

روش های ابزاری

تا به امروز، روش پیشرو برای تشخیص منبع نوع، ماهیت خونریزی و پیش‌بینی عود آن، البته فیبروازوفاگوگاسترودئودنوسکوپی اورژانسی (FEGDS) است. نقش بسیار مهمی در تعیین تاکتیک های درمانی دارد.

نشانه های اصلی برای انجام معاینه آندوسکوپی فوری دستگاه گوارش فوقانی، علائم خونریزی حاد گوارشی یا مشکوک بودن بیمار به آن و نیاز به هموستاز از طریق آندوسکوپ است. اثربخشی مطالعه هر چه زودتر انجام شود بیشتر است - به طور ایده آل در یک ساعت اول (حداکثر 2 ساعت) از لحظه پذیرش در بیمارستان. FEGDS اجازه می دهد تا عوارض ترکیبی بیماری - تنگی پیلورودئودنال و نفوذ زخم را تشخیص دهد.

نشانه FEGDS مکرر (دینامیک) نیاز به نظارت فعال منبع خونریزی به دلیل خطر مداوم عود آن (FEGDS کنترل فعال)، عود خونریزی ایجاد شده در بیمارستان در یک بیمار با خطر عملیاتی و بیهوشی حاشیه ای است. با خونریزی زخم

آماده سازی برای مطالعه قسمت های فوقانی دستگاه گوارش شامل کامل ترین تخلیه لومن آنها، شستشو از خون و لخته های غشای مخاطی مری، معده و دوازدهه است. اعتقاد بر این است که در بیشتر موارد این مشکل را می توان با شستن معده با آب "یخ" از طریق لوله ضخیم معده حل کرد. قطر داخلی بزرگ پروب امکان تخلیه لخته های بزرگ و هیپوترمی موضعی - برای کاهش شدت خونریزی یا توقف کامل آن را فراهم می کند.

ارائه بیهوشی مداخلات آندوسکوپی اورژانسی بسیار متفاوت است. بخش قابل توجهی از مطالعات را می توان تحت بی حسی موضعی حلق با استفاده از پیش دارو انجام داد. با رفتار بی قرار بیمار که معاینه یا انجام هموستاز کافی را دشوار می کند، از داروهای آرام بخش داخل وریدی و همچنین بی حسی داخل وریدی یا (در شرایط ناپایدار بیمار) داخل تراشه استفاده می شود.

معاینه اشعه ایکسدستگاه گوارش فوقانی به عنوان یک روش تشخیص اضطراری خونریزی گوارشی در پس زمینه محو شده است. این عمدتا پس از توقف خونریزی به عنوان روشی برای به دست آوردن اطلاعات اضافی در مورد وضعیت آناتومیکی و عملکرد تخلیه حرکتی دستگاه گوارش استفاده می شود. در عین حال، در صورت عدم وجود شرایط برای انجام معاینه آندوسکوپی و مهارت عملی زیاد پزشک، روش اشعه ایکس تشخیص زخم را در 80-85٪ موارد ممکن می سازد.

روش آنژیوگرافیتشخیص خونریزی هنوز کاربرد محدودی دارد. در موسسات تخصصی با تجهیزات لازم استفاده می شود. تکنیک کاتتریزاسیون عروقی سلدینگر که به خوبی توسعه یافته است، انجام تصویربرداری انتخابی یا حتی فوق انتخابی از تنه سلیاک، شریان مزانتریک فوقانی و شاخه های آنها و تنه های وریدی را ممکن کرده است. محدودیت روش در رابطه با شرایط جراحی اورژانسی نه تنها با پیچیدگی فنی آن، بلکه با محتوای اطلاعات نسبتاً کم توضیح داده می شود: تضاد خوب اکستروازات ها از منبع خونریزی تنها با خونریزی شریانی با شدت کافی امکان پذیر است. .

اندیکاسیون آنژیوگرافی انتخابی ممکن است در موارد خونریزی مکرر مکرر رخ دهد، زمانی که منبع خونریزی با روش های آندوسکوپی یا رادیوگرافی مشخص نشده باشد. البته آنژیوگرافی تشخیصی به عنوان اولین مرحله مداخله درمانی اندوواسکولار با هدف انفوزیون انتخابی داروهای منقبض کننده عروق، آمبولیزاسیون شریان یا ورید خونریزی‌دهنده یا تحمیل آناستوموز پورتوسیستمیک داخل کبدی ترانس جوگولار در پرفشاری خون پورتال و خونریزی واریس انبوه از مری انجام می‌شود.

تجربه انباشته در استفاده از تشخیص آنژیوگرافی خونریزی مری گاسترودئودنال نشان می‌دهد که می‌تواند کمک خوبی در شناسایی بیماری‌های نادری باشد که منجر به خونریزی می‌شوند، مانند پارگی آنوریسم عروقی، فیستول عروقی-روده‌ای، هموبیلیا و سندرم پرفشاری خون پورتال.

روش های آزمایشگاهی

آزمایش خون اضطراری اطلاعات تشخیصی ارزشمندی را ارائه می دهد. کاهش غلظت هموگلوبین، کاهش تعداد گلبول های قرمز، کاهش هماتوکریت، لکوسیتوز، البته نسبت به شدت از دست دادن خون جهت گیری می کند. در همین حال، در اولین ساعات پس از شروع خونریزی حاد، همه این شاخص ها ممکن است تغییر ناچیزی داشته باشند و بنابراین از اهمیت نسبی برخوردار هستند. شدت واقعی کم خونی تنها پس از یک روز مشخص می شودو بیشتر، زمانی که همودیلوشن جبرانی قبلاً به دلیل مایع خارج عروقی لازم برای بدن برای بازگرداندن حجم خون داخل عروقی ایجاد شده باشد.

مطالعه BCC و اجزای آن به شما امکان می دهد میزان از دست دادن خون را با دقت بیشتری تعیین کنید. از بین روش های موجود، روش رنگ با T-1824 (ایوانز آبی) و روش ایزوتوپی با استفاده از گلبول های قرمز نشاندار بیشترین کاربرد را دارند. برای جراحی اورژانسی، روش های ساده با استفاده از نوموگرام قابل قبول است، مانند تعیین حجم کروی از هماتوکریت و غلظت هموگلوبین. کاهش حجم کروی بیشترین اهمیت را در خونریزی حاد دارد، زیرا ترمیم کمبود آن به آرامی رخ می دهد، در حالی که کاهش سایر شاخص ها (حجم پلاسمای در گردش و bcc) نسبتاً سریع تراز می شود.

تشخیص های افتراقی

در بسیاری از بیماران، خونریزی در پس زمینه تشدید زخم گوارشی رخ می دهد یا در تاریخچه می توان علائم معمولی این بیماری را با سندرم درد "زخم" و فصلی تشدیدها ذکر کرد. در برخی موارد، می توان نشانه هایی از ناکارآمدی درمان جراحی قبلی را پیدا کرد، زمانی که سندرم درد تازه ظاهر شده باید در درجه اول با تشکیل زخم گوارشی همراه باشد.

خونریزی ناشی از پارگی غشای مخاطی اتصال مری به معده (سندرم مالوری-وایس) باید مشکوک باشد، اگر در بیماران جوانی که از الکل سوء مصرف می کنند، حملات مکرر استفراغ به ظاهر شدن خون قرمز مایل به قرمز در استفراغ ختم شود. در بیماران مسن، شناسایی یا حذف عوامل مستعد کننده برای پارگی اتصال مری به معده (بیماری های شدید سیستم قلبی عروقی و ریه ها، فتق هیاتال) ضروری است.

وجود شکایات نامحدود "معده"، کاهش وزن و نقض وضعیت عمومی بیمار (به اصطلاح سندرم علائم کوچک) باعث مشکوک شدن فرد می شود. تومور معدهبه عنوان عامل خونریزی استفراغ در این موارد اغلب خصلت «زمینه قهوه» دارد.

برای خونریزی از وریدهای واریسی مریبا استفراغ مکرر خون تیره مشخص می شود. مدفوع قیر مانند معمولا پس از 1-2 روز ظاهر می شود. از بیماری های گذشته، توجه به بیماری های کبد و مجاری صفراوی (در درجه اول سیروز کبدی) و همچنین حملات شدید مکرر پانکراتیت حاد مهم است. در عمل بالینی مشخص است که این بیماران اغلب از اعتیاد به الکل رنج می برند.

داده های سرگذشت باید با دقت روشن شود تا از عوامل بسیار مهمی که می توانند باعث خونریزی حاد گوارشی شوند غافل نشوند. لازم است وجود بیماری های درمانی شدید با اختلالات همودینامیک شدید (انفارکتوس میوکارد، تصادف عروق مغزی و غیره)، بیماری های سیستمیک (بیماری های خونی، اورمی و غیره)، درمان احتمالی با داروهایی که اثر زخم زایی دارند، مشخص شود.

تشخیص افتراقی در برخی موارد با انجام می شود خونریزی از دستگاه تنفسی فوقانی، نازوفارنکس و ریه هاهنگامی که خون بلعیده شده توسط بیمار می تواند خونریزی از دستگاه گوارش را شبیه سازی کند. شرح حال جمع‌آوری‌شده و معاینه بیمار مشکوک به خونریزی ریوی را ممکن می‌سازد: رنگ قرمز روشن خون کف‌آلود که معمولاً با سرفه یا تف کردن فردی ترشح می‌شود، مشخصه است. همچنین باید به خاطر داشت که رنگ سیاه مدفوع پس از مصرف برخی داروها (آهن، ویکالین، کاربولن و غیره) امکان پذیر است.

ساولیف V.S.

بیماری های جراحی