احیای قلبی ریوی در نوزادان و کودکان. پروتکل احیای اولیه نوزادان الگوریتم تصمیم گیری در مورد شروع احیای اولیه
در حال حاضر، نمره آپگار به عنوان معیاری برای اندیکاسیون های احیا قابل بازنگری است، اما ارزیابی اثربخشی احیا و پویایی در این مقیاس کاملاً قابل قبول است. واقعیت این است که برای به دست آوردن ارزیابی کمی از وضعیت نوزاد باید یک دقیقه کامل (!) صبر کرد، در حالی که احیا باید در 20 ثانیه اول شروع شود و تا پایان دقیقه 1 باید امتیاز آپگار انجام شود. داده شده. اگر کمتر از 7 امتیاز باشد، در آینده، ارزیابی باید هر 5 دقیقه انجام شود تا زمانی که وضعیت در 8 امتیاز ارزیابی شود (G. M. Dementieva et al., 1999).
لازم به ذکر است که الگوریتم های احیا اساساً مانند بزرگسالان باقی می مانند. با این حال، تفاوت هایی در عملکرد تکنیک های فردی به دلیل ویژگی های آناتومیکی و فیزیولوژیکی نوزادان وجود دارد. اقدامات احیا ( اصول الف، ب، ج طبق صصفار) به شرح زیر است:
الف - اطمینان از باز بودن مجاری تنفسی.
ب - بازیابی تنفس؛
ج - ترمیم و حفظ همودینامیک.
با رعایت اصل A، موقعیت صحیح نوزاد، مکش مخاط یا مایع آمنیوتیک از اوروفارنکس و نای و لوله گذاری تراشه تضمین می شود.
اجرای اصل B شامل روش‌های مختلف تحریک لمسی با تامین اکسیژن از طریق یک ماسک و تهویه مصنوعی ریه‌ها است.
اجرای اصل C شامل ماساژ غیر مستقیم قلب و تحریک دارویی است.
انجام IVLدر صورتی که کودک با حفظ برادی کاردی و انواع پاتولوژیک تنفس به تحریک لمسی پاسخ ندهد ضروری است. تهویه با فشار مثبت را می توان با استفاده از کیسه های تنفسی مخصوص (آمبو کیسه)، ماسک ها یا لوله داخل تراشه انجام داد. یکی از ویژگی های کیسه ها وجود یک شیر تسکین دهنده است که معمولاً در فشارهای بیش از 35-40 سانتی متر آب است. هنر تنفس با فرکانس 40-60 در دقیقه انجام می شود. مهم است که 2-3 تنفس اول را با فشار 40 سانتی متر آب فراهم کنید. هنر این باید انبساط خوب ریه ها، بازجذب مایع داخل آلوئولار توسط سیستم لنفاوی و گردش خون را تضمین کند. با حداکثر فشار 15 تا 20 سانتی متر آب می توان نفس های بعدی را گرفت. هنر
هنگامی که فعالیت قلبی مؤثر (بیش از 100 ضربه در دقیقه) و تنفس خودبه‌خود بازیابی می‌شود، تهویه را می‌توان خاموش کرد و تنها اکسیژن‌سازی باقی می‌ماند.
اگر تنفس خود به خود بازیابی نشد، باید تهویه را ادامه داد. اگر ضربان قلب تمایل به افزایش دارد (تا 100-120 در دقیقه)، باید تهویه را ادامه داد. وجود برادی کاردی مداوم (کمتر از 80 در دقیقه) نشانه ای برای تهویه مکانیکی است.
با توجه به احتمال اتساع بیش از حد توسط مخلوط اکسیژن و هوای معده با آسپیراسیون بعدی، لازم است لوله معده را وارد کرده و آن را باز نگه دارید.
انتخاب صحیح قطر لوله تراشه برای لوله گذاری تراشه بسیار مهم است. با وزن بدن کمتر از 1000 گرم - 2.5 میلی متر؛ 1000-2000 گرم - 3.0 میلی متر؛ 2000-3000 گرم - 3.5 میلی متر؛ بیش از 3000 - 3.5-4 میلی متر. خود لوله گذاری باید تا حد امکان ملایم باشد و در عرض 15-20 ثانیه کامل شود. باید به خاطر داشت که دستکاری در تارهای صوتی ممکن است با رفلکس های واگ ناخواسته همراه باشد. در این مورد، ما آنها را توصیف نمی کنیم، زیرا. آنها به تفصیل در دستورالعمل های خاص پوشش داده شده اند.
ماساژ غیر مستقیم قلباگر ضربان قلب 80 در دقیقه باشد، 15 تا 30 ثانیه پس از شروع تهویه مکانیکی یا استنشاق اکسیژن انجام می شود. و کمتر و تمایلی به عادی شدن ندارد.
برای ماساژ قلب، بهتر است کودک را روی یک سطح سخت با یک رول کوچک زیر شانه ها قرار دهید تا حالت کشش متوسطی ایجاد شود. نقطه فشار روی جناغ جناغی در تقاطع خط بین نوک پستان و خط وسط قرار دارد، اما انگشتان باید کمی پایین تر باشند، بدون اینکه نقطه پیدا شده را بپوشانند. عمق غوطه ور شدن جناغ 1-2 سانتی متر است.تکرار فشردگی قفسه سینه باید در عرض 120 در دقیقه حفظ شود. تعداد تنفس باید 30-40 در دقیقه باشد، نسبت تنفس به تعداد فشردن قفسه سینه 1:3 است. 1:4.
برای انجام ماساژ غیر مستقیم قلب در نوزادان (و دقیقاً در آنها) 2 روش پیشنهاد شده است. در روش اول 2 انگشت دست (معمولاً اشاره و وسط) روی نقطه فشار قرار می گیرد و کف دست دیگر زیر پشت کودک قرار می گیرد و بدین ترتیب فشار متقابل ایجاد می شود.
راه دوم این است که شست های هر دو دست در نقطه فشار در کنار هم قرار می گیرند و انگشتان باقی مانده هر دو دست در پشت قرار می گیرند. این روش ترجیح داده می شود، زیرا باعث خستگی کمتر دستان کارکنان می شود.
هر 30 ثانیه ضربان قلب باید کنترل شود و اگر کمتر از 80 ضربه در دقیقه باشد ماساژ با مصرف همزمان داروها ادامه یابد. اگر تعداد انقباضات افزایش یابد، می توان تحریک دارو را کنار گذاشت. تحریک پزشکی نیز در صورت عدم وجود تپش قلب پس از 30 ثانیه تهویه با فشار مثبت با اکسیژن 100% نشان داده می شود.
برای معرفی داروها از ورید نافی از طریق کاتتر و لوله داخل تراشه استفاده می شود. باید به خاطر داشت که کاتتریزاسیون ورید نافی یک عامل خطر تهدید کننده برای ایجاد عوارض سپتیک است.
آدرنالین با رقت 1:10000 (1 میلی گرم در 10 میلی لیتر) تهیه می شود، به یک سرنگ 1 میلی لیتری کشیده می شود و به صورت داخل وریدی یا از طریق لوله تراشه با دوز 0.1-0.3 میلی لیتر بر کیلوگرم تجویز می شود. به طور معمول، دوز تزریق شده به لوله تراشه به میزان 3 برابر افزایش می یابد، در حالی که حجم با سالین رقیق می شود و به سرعت در مجرای لوله تزریق می شود.
اگر ضربان قلب بعد از 30 ثانیه به 100 ضربه در دقیقه نرسید، تزریق باید هر 5 دقیقه تکرار شود. اگر در یک کودک مشکوک به هیپوولمی باشد، داروهایی که بستر عروقی را پر می کنند در عرض 5-10 دقیقه تجویز می شوند: محلول کلرید سدیم ایزوتونیک، محلول رینگر، آلبومین 5٪ در مجموع دوز تا 10 میلی لیتر / کیلوگرم وزن بدن. عدم تأثیر این اقدامات نشانه ای برای معرفی بی کربنات سدیم به میزان 1-2 میلی مول در کیلوگرم (2-4 میلی لیتر / کیلوگرم محلول 4٪) با سرعت 1 میلی مول در کیلوگرم در دقیقه است. اگر اثری یافت نشد، بلافاصله پس از پایان انفوزیون، کل حجم مشخص شده کمک باید تکرار شود.
در صورت مشکوک بودن به افسردگی تنفسی مخدر (تجویز داروهای شبه مرفین در حین بیهوشی، مادر معتاد به مواد مخدر که قبل از زایمان دارو مصرف کرده است)، تجویز پادزهر نالوکسان با دوز 0.1 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن ضروری است. کودک باید تحت کنترل مانیتور باشد زیرا پس از پایان پادزهر (1-4 ساعت) امکان تضعیف مکرر تنفسی وجود دارد.
اقدامات احیا اگر در عرض 20 دقیقه تمام شود. نتوانست فعالیت قلبی را بازگرداند.
هنگام انجام احیا باید توجه ویژه ای شود حفظ رژیم حرارتی، زیرا حتی در شرایط عادی حرارتی در اتاق زایمان (20-25 درجه سانتیگراد)، بلافاصله پس از تولد، دمای بدن 0.3 درجه سانتیگراد و در رکتوم - 0.1 درجه سانتیگراد در دقیقه کاهش می یابد. خنک کردن می تواند باعث اسیدوز متابولیک، هیپوگلیسمی، اختلالات تنفسی و تاخیر در بهبودی حتی در نوزادان ترم شود.
Lysenkov S.P.، Myasnikova V.V.، Ponomarev V.V.
شرایط اورژانس و بیهوشی در مامایی پاتوفیزیولوژی بالینی و فارماکوتراپی
این باید در تمام موسسات پزشکی باشد که در آن امکان زایمان وجود داشته باشد. کار در زایشگاه باید به گونه ای سازماندهی شود که در مواردی که احیای قلبی ریوی شروع می شود، کارمندی که آن را از همان دقیقه اول انجام می دهد، حداقل دو نفر دیگر از پزشکان را یاری کنند.
عوامل خطر قبل از تولد برای خفگی نوزادان
1. دیابت
2. پره اکلامپسی
3. سندرم های فشار خون بالا
4. حساسیت Rh
5. تاریخچه مرده زایی
6. علائم بالینی عفونت در مادر
7. خونریزی در سه ماهه دوم و سوم بارداری
8. پلی هیدرآمنیوس
9. کم آب
10. حاملگی چند قلو
11. کندی رشد جنین
12. مصرف مواد مخدر و الکل توسط مادر
13. استفاده از داروهایی که نفس نوزاد را کم می کند (پرومدول)
14. وجود ناهنجاری های رشدی
15. مقادیر غیر طبیعی CTG قبل از زایمان.
عوامل خطرزای داخل زایمان
1. زایمان زودرس قبل از 37 هفتگی
2. تاخیر در تحویل بیش از 42 هفته
3. سزارین
4. جداشدگی جفت
5. جفت سرراهی
6. افتادگی بند ناف
7. موقعیت پاتولوژیک جنین
8. بیهوشی عمومی
9. ناهنجاری فعالیت کارگری
10. وجود میکونیوم در مایع آمنیوتیک
11. نقض ریتم قلب جنین
12. هیستوکیا شانه ها
13. تحویل ابزاری - فورسپس، استخراج خلاء
در مواردی که تولد فرزند تا هفته 32 بارداری پیش بینی می شود، تیم مراقبت های ویژه باید در اتاق زایمان مشغول به کار باشند. پس از تولد کودک، باید بدون توجه به وضعیت اولیه نوزاد، زمان تولد او را تعیین کرد و نسبت به احیا اقدام کرد. امتیاز آپگار در دقیقه اول و پنجم زندگی و در دقیقه 10. مجموع 8 امتیاز یا بیشتر رضایت بخش است. Comp, 4-7 خفگی متوسط
پروتکل انجام احیای اولیه نوزادان شامل
1. اقدامات اولیه - بازیابی باز بودن دستگاه تنفسی
2. تهویه مصنوعی
3. ماساژ غیر مستقیم قلب
4. تجویز داروها
ارزیابی وضعیت کودک در اولین دقایق زندگی بر اساس سه معیار انجام می شود:
1. وجود و ماهیت تنفس خود به خود
2. ضربان قلب
3. رنگ پوست
معیارهای اثربخشی احیای مداوم عبارتند از:
1. تنفس موثر خود به خودی منظم
2. ضربان قلب بیش از 100 ضربه در دقیقه.
فعالیت های اولیه عبارتند از:
1. حفظ دمای بدن - خشک کردن کودکان برای بیش از 28 هفته به سادگی با یک پوشک پاک می شود، اگر تا 28 هفته - آن را مرطوب در یک کیسه پلاستیکی با شکاف برای سر قرار می دهند.
2. بهداشت دهان و حلق فقط برای آن دسته از نوزادانی که در 10 دقیقه اول زندگی یا در صورت وجود ترشحات زیاد دچار تنفس خود به خودی نشده اند، توصیه می شود.
3. تحریک لمسی - یا با سیلی زدن به پاها یا نوازش پشت انجام می شود.
4. تهویه مصنوعی ریه ها. نشانه های تهویه مکانیکی: 1. کمبود تنفس، 2. تنفس نامنظم، 3. ضربان قلب کمتر از 100 ضربه در دقیقه.
inbation فوری:
1. کودکان مشکوک به فتق دیافراگم
2. کودکانی که با مخلوطی از میکونیوم در مایع آمنیوتیک یا با تنفس خودبه‌خودی افسرده متولد می‌شوند.
3. کودکان متولد شده قبل از 27 هفتگی به منظور تجویز پیشگیرانه سولفوکانت.
ارزیابی اثربخشی تهویه از طریق ماسک صورت
معیار اصلی برای اثربخشی ضربان قلب بیش از 100 است. باید 30 ثانیه پس از شروع ارزیابی شود. ارزیابی ضربان قلب 6 ثانیه طول می کشد.
ضربان قلب کمتر از 60 است - لوله گذاری انجام می شود و IVL به نوبه خود شروع می شود. اگر بعد از 20 ثانیه امکان لوله گذاری وجود نداشت، به تنفس از طریق ماسک ادامه دهید، سپس دوباره سعی کنید لوله گذاری کنید.
با برادی کاردی مداوم، ماساژ غیر مستقیم قلب در پس زمینه تهویه مکانیکی از طریق یک لوله شروع می شود.
ضربان قلب بیش از 60 اما کمتر از 100 است - IVL 30 ثانیه دیگر ادامه می یابد، سپس در صورت بد بودن ضربان قلب ارزیابی می شود - لوله گذاری.
ضربان قلب بیش از 100 - تهویه مکانیکی را تا زمانی که تنفس خود به خود بازیابی شود ادامه دهید.
اندیکاسیون های لوله گذاری تراشه
1. کودکان مشکوک به فتق دیافراگم.
2. کودکان مبتلا به مکونیوم در مایع آمنیوتیک در غیاب تنفس خود به خودی
3. کودکان متولد شده قبل از 27 هفتگی به منظور تجویز حرفه ای سولوکانت.
4. اگر تهویه با ماسک زمانی که ضربان قلب کمتر از 60 به مدت 30 ثانیه باشد بی اثر باشد.
5. در صورت ناکافی بودن تهویه موثر ماسک، اگر از 60 - 100 به مدت 60 ثانیه باشد.
6. در صورت لزوم ماساژ غیر مستقیم قلب.
ماساژ غیر مستقیم قلب
1. نرخ تهویه به فشرده سازی 3:1.
2. پس از شروع ماساژ، پس از 30 ثانیه، ضربان قلب را ارزیابی می کنیم - اگر بیشتر از 60 باشد، ماساژ غیر مستقیم قلب را متوقف کنید، اگر زیر 60 باشد، ادامه دهید.
دارودرمانی
آدرنالین اگر بعد از 30 ثانیه ماساژ غیر مستقیم فرکانس کمتر از 60 باشد. 0.3 میلی لیتر به ازای هر کیلوگرم وزن بدن.
محلول نمک - از دست دادن حاد خون یا هیپوولومی - 10 میلی لیتر در کیلوگرم به آرامی.
اسیدوز بی کربنات سدیم، هیچ اثری از موارد فوق وجود ندارد. 4 میلی لیتر در هر کیلوگرم محلول 4 درصد با سرعت 2 میلی لیتر بر کیلوگرم در دقیقه. پایان احیا از شروع فعالیت در صورت عدم تاثیر در 10 دقیقه انجام می شود.
RCHD (مرکز جمهوری برای توسعه سلامت وزارت بهداشت جمهوری قزاقستان)
نسخه: پروتکل های بالینی وزارت بهداشت جمهوری قزاقستان - 2015
خفگی هنگام تولد نامشخص (P21.9)، خفگی متوسط و متوسط هنگام تولد (P21.1)، خفگی شدید هنگام تولد (P21.0)
نوزادان، اطفال
اطلاعات کلی
توضیح کوتاه
شورای کارشناسی
RSE در REM "مرکز توسعه بهداشت جمهوری جمهوری"
وزارت بهداشت و توسعه اجتماعی جمهوری قزاقستان
پروتکل شماره 10
مقدمه
نام پروتکل:احیای نوزادان نارس.
کد پروتکل:
کد(های) مطابق با ICD-10:
P21.0 خفگی شدید هنگام تولد
P21.1 خفگی متوسط و متوسط هنگام تولد
P21.9 خفگی نامشخص هنگام تولد
اختصارات استفاده شده در پروتکل:
فشار خون BP
IV داخل وریدی
تهویه مصنوعی ریه IVL
وزن تولد MTR
ماساژ غیر مستقیم قلب NMS؛
حجم BCC خون در گردش
ظرفیت باقیمانده ریه عملکردی FRC
تعداد تنفس RR
ضربان قلب HR
لوله تراشه ETT
غلظت FiO2 اکسیژن در مخلوط گاز الهام گرفته شده
کمیته ارتباط بین المللی ILCOR در احیا
فشار دمی مثبت PIP (فشار دمی)
فشار مثبت انتهای بازدمی PEEP (فشار انتهای بازدمی مثبت)
اشباع اکسیژن SpO2
CPAP فشار مثبت مداوم راه هوایی (فشار مثبت ثابت راه هوایی)
تاریخ توسعه پروتکل: 2015
کاربران پروتکل: متخصصین نوزادان، احیاگران و متخصصین زنان و زایمان متخصصان زنان و زایمان سازمان های زنان و زایمان.
ارزیابی شواهد از توصیه های ارائه شده (رهنمودهای هماهنگ اروپایی برای درمان سندرم دیسترس تنفسی در نوزادان نارس - به روز شده در سال 2013).
مقیاس سطح شواهد:
| سطح I: | شواهد به‌دست‌آمده از مرور سیستماتیک همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده واجد شرایط. |
| سطح دوم: | شواهد به دست آمده از حداقل یک کارآزمایی تصادفی شده و کنترل شده با طراحی خوب. |
| سطح III-1: | شواهد به دست آمده از یک کارآزمایی کنترل شده شبه تصادفی شده به خوبی طراحی شده (تخصیص یدکی یا روش دیگر). |
| سطح III-2: | شواهد به دست آمده از مطالعات کنترل و توزیع مقایسه ای، غیرتصادفی، موازی (مطالعات کوهورت)، مطالعات مورد-شاهدی، یا از سری های زمانی منقطع با گروه کنترل. |
| سطح III-3: | شواهد به دست آمده از مطالعات مقایسه ای با کنترل های تاریخی، دو یا چند مطالعه کنترل نشده، یا سری های زمانی قطع شده بدون گروه کنترل موازی. |
| سطح چهارم: | شواهد به دست آمده از مجموعه های موردی، پس آزمون یا پیش آزمون و پس آزمون. |
| درجه پیشنهادی | شرح |
|
درجه A: توصیه می شود توصیه هایی برای درمان کلاس A به دستورالعمل هایی داده شده است که مفید تلقی می شوند و باید مورد استفاده قرار گیرند. |
|
|
کلاس B: قابل قبول |
تشخیص
اقدامات تشخیصی:در دوره پس از احیا برای شناسایی علل اختلالات ریوی قلب در بدو تولد انجام می شود، یعنی. برای ایجاد تشخیص بالینی
فعالیت های اصلی
برای تعیین شدت خفگی در بدو تولد، بلافاصله پس از تولد کودک، از شریان بند ناف بسته شده خون گرفته می شود تا ترکیب گاز آن مشخص شود.
. نشانگرهای خفگی شدید پری ناتال (هیپوکسی) عبارتند از:
- اسیدوز متابولیک شدید (در pH خون شریانی بند ناف<7,0 и дефицит оснований ВЕ ≥ 12 ммоль/л);
- آپگار در دقیقه 5 0-3 امتیاز می گیرد.
- اختلالات عصبی بالینی که در مراحل اولیه پس از تولد ظاهر می شوند (تشنج، افت فشار خون، کما - انسفالوپاتی هیپوکسیک-ایسکمیک).
- علائم آسیب چند عضوی در مراحل اولیه پس از تولد [LE - A].
تحقیقات تکمیلی:
. نظارت بر CBS برای حفظ عملکرد طبیعی در: pH 7.3-7.45. Ra O2 60-80 میلی متر جیوه; SpO2 90-95٪؛ PaCO2 35-50 میلی متر جیوه;
. آزمایش خون بالینی، شمارش پلاکت برای رد یا تأیید وجود عفونت باکتریایی شدید در نوزاد (سپسیس، پنومونی).
ضربان قلب، تعداد تنفس، دمای بدن، پالس اکسیمتری، پایش فشار خون برای تشخیص پاتولوژی قلبی ریوی، که با ایجاد افت فشار خون، هیپوکسمی شریانی ثانویه سیستمیک در برابر پس‌زمینه افزایش مقاومت عروق ریوی، منجر به شنت پاتولوژیک خون از طریق ارتباطات جنینی مشخص می‌شود. (OAP، LLC)؛
کنترل دیورز، محاسبه تعادل مایعات و سطح الکترولیت در سرم خون (سطوح کم سدیم، پتاسیم و کلرید در سرم خون با کاهش ادرار و افزایش وزن بیش از حد در کل ممکن است نشان دهنده نکروز حاد توبولار کلیه ها باشد یا سندرم ترشح نامناسب هورمون ضد ادرار، به ویژه برای اولین بار در 2-3 روز زندگی؛ افزایش دیورز ممکن است نشان دهنده آسیب مداوم لوله ها و دفع بیش از حد سدیم نسبت به دفع آب باشد.
غلظت گلوکز در سرم خون (گلوکز بستر اصلی انرژی لازم برای سازگاری پس از زایمان، تغذیه مغز است؛ هیپوگلیسمی می تواند منجر به آپنه، تشنج شود).
تحقیق ابزاری(ترجیحا در روزهای اول):
. نورسونوگرافی برای حذف / تایید IVH، ICH و سایر آسیب شناسی های CNS.
. سونوگرافی قلب برای حذف / تایید بیماری مادرزادی قلب، میوکاردیت؛
. Echo KG برای حذف/تأیید UPU، PDA، LLC و غیره؛
. رادیوگرافی ساده برای حذف / تایید آسیب شناسی اندام های تنفسی، SUV، NEC.
. سایر مطالعات بر اساس اندیکاسیون ها.
مشاوره تخصصی:در صورت لزوم در دوره پس از احیا برای تأیید آسیب شناسی شناسایی شده (متخصص مغز و اعصاب، متخصص قلب، چشم، جراح نوزاد، جراح مغز و اعصاب و غیره) انجام می شود.
گردشگری پزشکی
دریافت درمان در کره، اسرائیل، آلمان، ایالات متحده آمریکا
گردشگری پزشکی
در مورد گردشگری پزشکی مشاوره بگیرید
رفتار
II. فعالیت های توانبخشی پزشکی
هدف از احیاء:
هدف از احیا بازیابی کامل عملکردهای حیاتی بدن است که نقض آن به دلیل هیپوکسی پری ناتال و خفگی در هنگام زایمان است.
نشانه هایی برای توانبخشی پزشکی: مطابق با معیارهای بین المللی مطابق با استاندارد سازماندهی ارائه توانبخشی پزشکی به جمعیت جمهوری قزاقستان، مصوب 27 دسامبر 2014 به شماره 759 وزیر بهداشت جمهوری قزاقستان.
اندیکاسیون های احیا:
. نوزادان نارس با وزن 1000-1500 گرم بلافاصله پس از تولد در 50-25 درصد موارد و نوزادان با وزن کمتر از 1000 گرم در 50-80 درصد موارد (کلاس A) نیاز به حمایت تنفسی دارند.
. چنین نیاز مکرر به حمایت تنفسی به دلیل تلاش‌های تنفسی مستقل ناکافی در نوزادان نارس و ناتوانی در ایجاد و حفظ ظرفیت باقیمانده عملکردی (FRC) ریه‌ها به‌دلیل موارد زیر است:
- نابالغی ریه، کمبود سورفکتانت؛
- ضعف عضلات قفسه سینه؛ - نابالغی سیستم عصبی مرکزی که تحریک کافی تنفس را فراهم نمی کند.
. در چارچوب برنامه احیای نوزادان، یک "بلوک ارزیابی اولیه" شناسایی شده است که شامل 3 سوال است که امکان ارزیابی وضعیت کودک در زمان تولد و شناسایی اولویت اقدامات را فراهم می کند:
- آیا نوزاد ترم شده است؟
- نفس کشیدن یا جیغ زدن؟
- آیا تون عضلانی خوب است؟
. اگر پاسخ حداقل یکی از سوالات بالا "نه" باشد، کودک باید برای احیا به یک میز گرم (سیستم احیای باز) منتقل شود.
موارد منع توانبخشی پزشکی:
موارد منع احیا:
در قزاقستان هیچ قانونی وجود ندارد که دامنه این ماده را تنظیم کند
مراقبت های احیا برای نوزادان در اتاق زایمان. با این حال، توصیه‌های منتشر شده توسط کمیته اجماع احیای بین‌المللی، بر اساس راهنمای انجمن قلب آمریکا برای احیای قلبی ریوی و درمان اورژانسی قلب و عروق قسمت 15: احیای نوزادان: 2010، و ویرایش ششم کتاب درسی "احیای نوزاد" شرایط تحت شرایط را نشان می‌دهد. که احیا نشان داده نمی شود:
. اگر سن حاملگی، وزن هنگام تولد، یا ناهنجاری های مادرزادی با مرگ قریب الوقوع یا ناتوانی شدید غیرقابل قبول در کودکان بازمانده همراه باشد، یا:
. سن حاملگی تایید شده کمتر از 23 هفته یا وزن هنگام تولد کمتر از 400 گرم؛
. آنسفالی؛
. ناسازگاری تایید شده با ناهنجاری های مادرزادی زندگی یا بیماری ژنتیکی؛
. وجود داده هایی که نشان دهنده خطر بالای غیرقابل قبول مرگ و ناتوانی است.
حجم توانبخشی پزشکی
مراحل اصلی احیا:
احیای نوزادان نارس از دنباله ای است که توسط ILCOR (کمیته بین المللی آشتی احیا) در سال 2010 برای همه نوزادان [EL - A] توصیه شده است:
الف- اقدامات احیای اولیه (گرم کردن، آزادسازی راه هوایی، خشک کردن، تحریک لمسی).
ب- تهویه با فشار مثبت.
ج- ماساژ غیر مستقیم قلب.
د. معرفی آدرنالین و/یا محلول برای پر کردن حجم خون در گردش (درمان افزایش حجم).
پس از هر مرحله از احیا، اثربخشی آنها بر اساس ضربان قلب، تعداد تنفس و اکسیژن رسانی کودک (که ترجیحاً با استفاده از پالس اکسیمتر ارزیابی می شود) ارزیابی می شود.
. اگر ضربان قلب، تنفس و اکسیژن رسانی بهبود نیافت، باید به مرحله بعدی (بلوک) اقدامات ادامه دهید.
آماده شدن برای احیا
ارزیابی و مداخله فرآیندهای همزمان ارائه شده توسط تیم احیا هستند.
. موفقیت و کیفیت احیاء بستگی به تجربه، آمادگی و مهارت پرسنل، در دسترس بودن طیف کاملی از تجهیزات و داروهای احیا دارد که باید همیشه در اتاق زایمان موجود باشد. [UD -A]
. در صورت زایمان زودرس، تیمی از پزشکان با تجربه در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان به اتاق زایمان فراخوانده می‌شوند که شامل کارکنانی می‌شود که به مهارت‌های لوله‌گذاری تراشه و کاتتریزاسیون ورید نافی اورژانسی مسلط هستند. [میلادی الف]
. در صورت انتظار زایمان زودرس، لازم است دمای هوای اتاق زایمان را به ≥26 درجه سانتیگراد افزایش دهید و منبع گرمای تابشی را از قبل روشن کنید تا دمای محیط راحت برای نوزاد نارس تضمین شود. [UD -A]
یک تشک گرمازا را زیر چندین لایه پوشک روی میز احیا قرار دهید.
. اگر انتظار می رود نوزادی در کمتر از هفته 28 بارداری به دنیا بیاید، یک کیسه پلاستیکی مقاوم در برابر حرارت یا بسته بندی پلاستیکی برای مصارف غذایی یا پزشکی و یک تشک گرمازا (تخت گرم) تهیه کنید. [UD - A]
. گرم کردن و مرطوب کردن گازهای مورد استفاده برای تثبیت وضعیت نیز می تواند به حفظ دمای بدن نوزاد کمک کند. [UD - V]
. یک پالس اکسی متر و یک میکسر متصل به منبع اکسیژن و هوای فشرده همیشه باید در دسترس باشد. [UD - S]
. داشتن یک انکوباتور حمل و نقل آماده و از قبل گرم شده برای حفظ دمای بدن نوزاد در حین انتقال به بخش مراقبت های ویژه پس از تثبیت در اتاق زایمان بسیار مهم است. [UD - A]
بلوک A.
احیای اولیه - ارائه مراقبت های اولیه به نوزادبرای اطمینان از حداقل تلفات گرما، دبریدمان راه هوایی (در صورت لزوم)، دادن موقعیت صحیح به کودک برای اطمینان از باز بودن راه هوایی، تحریک لمسی تنفس و قرار دادن مجدد نوزاد در موقعیت صحیح، پس از آن تنفس و ضربان قلب کاهش می یابد. HR) ارزیابی می شوند. [UD - V]
جلوگیری از اتلاف حرارت:
. نوزادان نارس به ویژه در معرض خطر هیپوترمی هستند، که می تواند مصرف اکسیژن را افزایش دهد و از احیای موثر جلوگیری کند. این وضعیت برای نوزادان با وزن بسیار کم (1000 گرم) و بسیار کم (1500 گرم) بسیار خطرناک است. به منظور جلوگیری از هیپوترمی، اقدامات اضافی باید انجام شود که، همانطور که در بالا توضیح داده شد، محدود به افزایش دمای هوا در اتاق زایمان به ≥26 درجه سانتیگراد و در منطقه ای که احیا انجام می شود، قرار دادن یک تشک گرمازا در زیر نیست. چندین لایه پوشک که روی میز ریکاوری قرار دارد. [LE C] هنگام استفاده از تشک گرمازا، دستورالعمل های سازنده برای فعال سازی باید به شدت رعایت شود و کودک در سمت مناسب تشک گرمازا قرار گیرد.
نوزادان نارس با سن حاملگی 29 هفته یا کمتر بلافاصله پس از تولد (بدون خشک شدن) در یک کیسه پلاستیکی یا زیر یک پوشک پلاستیکی تا گردن روی پوشک های از قبل گرم شده روی میز احیا و زیر منبع حرارت تابشی قرار می گیرند (شکل . 1). سطح سر کودک علاوه بر این با یک فیلم یا کلاه پوشیده شده است. سنسور پالس اکسیمتر قبل از قرار دادن در کیف به مچ دست راست کودک متصل می شود. کیسه یا پوشک نباید در حین احیا برداشته شود. [UD - A]
تصویر 1
دمای کودک باید به دقت کنترل شود زیرا گاهی اوقات استفاده از روش هایی با هدف جلوگیری از اتلاف گرما می تواند منجر به هایپرترمی شود. [UD - V]
تمام اقدامات احیا، از جمله لوله گذاری تراشه، فشرده سازی قفسه سینه، دسترسی وریدی، باید با اطمینان از تنظیم حرارت انجام شود. [UD - S]
بهداشت تنفسی:
نشان داده شده است که پاکسازی راه هوایی باعث برادی کاردی در حین احیا می شود و تخلیه نای در صورت عدم وجود ترشحات واضح بینی در نوزادان لوله گذاری شده با تهویه ممکن است باعث کاهش انعطاف پذیری بافت ریه و اکسیژن رسانی و همچنین کاهش جریان خون مغزی شود.
بنابراین، دبریدمان راه هوایی باید فقط در نوزادانی انجام شود که در ثانیه‌های اول زندگی، تنفس خودبه‌خودی کافی به دلیل انسداد مخاط و خون نداشته‌اند و همچنین در صورت نیاز به تهویه اجباری با فشار مثبت. [UD - S]
دادن موقعیت صحیح به سر نوزاد
نوزادی که نیاز به احیا دارد باید به آرامی در حالی که سرش کمی به سمت عقب متمایل است روی پشتش قرار گیرد (وضعیت صحیح، شکل 2). این موقعیت به شما این امکان را می دهد که پشت حلق، حنجره و نای را روی یک خط قرار دهید، حداکثر باز شدن راه های هوایی و جریان هوای نامحدود را فراهم کنید. [UD - V]
شکل 2:
اگر پشت سر به شدت بیرون زده است، یک پتو یا حوله به ضخامت 2 سانتی متر که زیر شانه ها قرار داده می شود می تواند به حفظ موقعیت صحیح کمک کند. [UD - A]
تحریک لمسی
. در بسیاری از موارد، قرارگیری صحیح سر و دبریدمان راه های هوایی (در صورت لزوم) محرک کافی برای شروع تنفس است. خشک کردن بدن و سر نوزاد نیز باعث تحریک تنفس با وضعیت صحیح سر می شود.
. اگر کودک حرکات تنفسی کافی نداشته باشد، می توان برای تحریک تنفس، تحریک لمسی اضافی انجام داد:
- نوازش ملایم در امتداد پشت، تنه یا اندام ها (1-2 بار)، و سپس ارزیابی اثربخشی اقدامات احیای اولیه. [UD - A]
ارزیابی اثربخشی بلوک A
. اگر نوزاد نارس پس از مراقبت های اولیه نفس نکشد، یا نفس نفس زدن داشته باشد، یا ضربان قلبش کمتر از 100 در هر دقیقه باشد. نشانه شروع تهویه با فشار مثبت (به بلوک B بروید)
.
بلوک B. تهویه با فشار مثبت
اطمینان از تهویه ریه ها
. حجم دمی کنترل نشده، چه خیلی بزرگ و چه خیلی کوچک، تأثیر مخربی بر ریه های نابالغ نوزادان نارس دارد. از همین رو استفاده روتین از تهویه با کیسه و ماسک آمبو که خود باز شونده است عملی نیست
. [UD - A]
. آپنه برای اکثر نوزادان نارس معمولی نیست، زیرا. به دلیل نابالغی ریه ها و کمبود سورفکتانت، تهویه طبیعی ریه ها و تشکیل ظرفیت باقیمانده ریه با مشکل مواجه می شود. استفاده از CPAP اولیه در حضور تنفس خود به خودی(از جمله ناله، همراه با عقب کشیدن مکان های سازگار قفسه سینه) با قابلیت ایجاد تورم کنترل شده، در حال حاضر راه اصلی برای اطمینان از تثبیت ایمن وضعیت نوزادان نارس بلافاصله پس از تولد، کاهش نیاز به تهویه مکانیکی است. [UD - A]
. برای ارائه CPAP (فشار مثبت ثابت راه هوایی در کل چرخه تنفسی، ایجاد شده به دلیل جریان مداوم مخلوط گاز)، یک دستگاه احیا با یک اتصال دهنده T (شکل 3) یا یک کیسه پرکننده جریان با ماسک احیا ( شکل 4) و همچنین تجهیزات ویژه (دستگاه CPAP یا ونتیلاتور نوزاد با کانول بینی یا ماسک) استفاده می شود. CPAP را نمی توان با کیسه خود انبساط شونده ارائه کرد. [UD - S].
شکل 3
شکل 4. کیسه پر کننده جریان: 
فشار مثبت مداوم راه هوایی (CPAP) با مهر و موم کردن هرمتیک ماسک احیا متصل به سیستم T یا کیسه پرکننده جریان روی صورت کودک ایجاد می شود. [UD - A].
قبل از زدن ماسک روی صورت کودک، لازم است مقدار CPAP را با فشار دادن محکم ماسک به دست احیاگر تنظیم کنید (شکل 3). خوانش فشار روی گیج فشار را بررسی کنید و با شیر PEEP سیستم T یا شیر کنترل جریان کیسه پرکننده جریان را تنظیم کنید تا فشار سنج در فشار اولیه مطلوب 5 سانتی متر H2O باشد [LE - A]
سپس ماسک را محکم روی صورت کودک قرار دهید و مطمئن شوید که فشار در سطح انتخاب شده باقی می ماند. اگر فشار کاهش یافته باشد، ممکن است ماسک به خوبی روی صورت کودک قرار نگیرد.
در طی CPAP، ریه های نوزاد به طور مداوم کمی باد شده نگه داشته می شود و او تلاش زیادی برای پر کردن ریه های خود با هوا در هر بازدم انجام نمی دهد. [UD - A]
تماس محفوظ بین ماسک و صورت کودک مهمترین پیش نیاز فشار مثبت راه هوایی است. . [میلادی الف]
هنگام استفاده از سیستم T، نشانه های موقعیت مناسب ماسک، صدای بازدم قابل شنیدن و خوانش فشار مثبت روی فشارسنج خواهد بود (شکل 5). [UD - A]
شکل 5.
اگر نیاز به تهیه CPAP برای مدت طولانی باشد، استفاده از شاخک های بینی مخصوص به جای ماسک راحت تر است، زیرا راحت تر در موقعیت مورد نظر ثابت می شوند. [UD - A]
در طول CPAP، کودک باید خود به خود نفس بکشد، بدون تنفس اجباری اضافی که توسط کیسه احیا یا دستگاه احیا با کانکتور T ارائه می شود (یعنی این تهویه اجباری فشار مثبت نیست!). [UD - A]
چه غلظتی از اکسیژن در مخلوط تنفسی باید استفاده شود
آسیب بافت در طول زایمان و دوره سازگاری اولیه نوزاد می تواند ناشی از گردش خون ناکافی و اکسیژن رسانی محدود به بافت های بدن باشد. ترمیم این فرآیندها وظیفه مهم احیا است.
برای شروع تثبیت وضعیت یک نوزاد نارس، غلظت اکسیژن 21-30٪ مناسب است و افزایش یا کاهش آن بر اساس قرائت های یک پالس اکسیمتر متصل به مچ دست راست از لحظه تولد انجام می شود. برای به دست آوردن اطلاعات در مورد ضربان قلب و اشباع (SpO2). [UD - A]
پس از تولد، اشباع باید به تدریج از حدود 60٪ به 80٪ در عرض 5 دقیقه افزایش یابد و در حدود 10 دقیقه به 85٪ و بالاتر برسد. [UD - A]
اکسیمتری می تواند نوزادانی را که خارج از محدوده مشخص شده هستند شناسایی کند و به کنترل غلظت اکسیژن در مخلوط کمک کند. اهداف اشباع پیش مجاری توصیه شده پس از تولد به شرح زیر است:
SpO2 را پس از تولد هدف بگیرید:
| 1 دقیقه | 60-65% | 4 دقیقه | 75-80% |
| 2 دقیقه | 65—70% | 5 دقیقه | 80-85% |
| 3 دقیقه | 70-75% | 10 دقیقه | 85-95% |
پارامترهای اولیه CPAP[UD - A]:
. توصیه می شود CPAP با فشار 5 سانتی متر آب شروع شود. هنر در FiO2 = 0.21-0.30 تحت کنترل اشباع. در صورت عدم بهبود اکسیژن، به تدریج فشار را تا 6 سانتی متر آب افزایش دهید. هنر
. فشار توصیه شده بهینه 6 سانتی متر آب است. هنر استفاده از فشار بالاتر برای CPAP مملو از عوارض جدی (پنوموتوراکس) است.
. افزایش FiO2 فقط باید پس از افزایش فشار انجام شود.
. فشار توسط نرخ جریان (Flow) که توسط دستگاه تنظیم می شود، تامین می شود. نوموگرام فشار جریان رابطه بین سرعت جریان و فشار تولید شده را نشان می دهد (شکل 6).
شکل 6. نوموگرام فشار جریان (CPAP). 
نشانه های توقف CPAP:
. اول از همه، کاهش FiO2، به تدریج به سطح 0.21 تحت کنترل SaO2 88٪. سپس به آرامی 1-2 سانتی متر ق. هنر کاهش فشار راه هوایی زمانی که امکان رساندن فشار تا 4 سانتی متر آب وجود دارد. هنر در Flow-7 L/min، FiO2-0.21، SpO2 -88% CPAP متوقف شده است [LE - C]
. اگر تنفس خود به خودی در کودک بی اثر باشد، باید به جای CPAP تهویه اجباری انجام شود.
. در این مورد، فشار دمی بهینه (PIP) در طول اولین نفس های اجباری به صورت جداگانه برای یک نوزاد خاص انتخاب می شود تا زمانی که ضربان قلب بازیابی شود و گردش قفسه سینه رخ دهد.
. فشار اولیه دمی (PIP) 20 cmH2O برای اکثر نوزادان نارس کافی است.
. تهویه اجباری ریه ها باید با فرکانس 60-40 تنفس در هر دقیقه انجام شود تا ضربان قلب 100 ضربه در دقیقه بازیابی و حفظ شود:
- اشباع اکسیژن خون را کنترل کنید و غلظت اکسیژن را برای دستیابی به اهداف SpO2 در محدوده نشان داده شده در جدول اهداف پیش از تولد SpO2 پس از تولد تنظیم کنید.
- یک لوله دهانی معده را با تهویه مداوم ریه ها وارد کنید.
اگر پر شدن ریه ها با هوا بیش از حد به نظر برسد، فشار دمی را کاهش دهید.
- در تمام مدت تهویه اجباری، تلاش های تنفس خود به خود، ضربان قلب و اشباع اکسیژن خون را به طور مداوم یا هر 30 ثانیه ارزیابی کنید.
در صورت عدم افزایش سریع ضربان قلب، سینه سینه را بررسی کنید. در صورت نداشتن حرکت سینه، سفت بودن ماسک را روی صورت و باز بودن راه هوایی کودک بررسی کنید. اگر بعد از این اقدامات باز هم انبساط قفسه سینه وجود نداشت، لازم است فشار دمی را با دقت افزایش دهید (هر چند نفس اجباری) تا زمانی که صداهای تنفسی در هر دو میدان ریه شنیده شود، با هر نفس اجباری، گردش قفسه سینه ظاهر می شود. با ظهور گردش قفسه سینه، ضربان قلب و اشباع اکسیژن خون شروع به افزایش می کند. [UD - V]
لوله گذاری تراشه در نوزادان نارس
. لوله گذاری تراشه در اتاق زایمان تنها برای تعداد کمی از نوزادان نارس لازم است. این دارو در نوزادانی که به تهویه با فشار مثبت ماسک صورت، فشرده سازی قفسه سینه، نوزادان نارس کمتر از هفته ۲۶ بارداری برای جایگزینی سورفکتانت و کودکان مبتلا به فتق دیافراگم مادرزادی پاسخ نداده اند استفاده می شود. [UD - V]
. در صورت نیاز به لوله گذاری، قرار دادن صحیح لوله تراشه (ETT) را می توان به سرعت با استفاده از دستگاه CO2 رنگ سنجی (کاپنوگراف) قبل از تجویز سورفکتانت و رفتار تهویه مکانیکی بررسی کرد. اگر ETT داخل نای قرار داده شود، نشانگر کاپنوگراف وجود CO2 را در هوای بازدمی نشان می دهد. با این حال، باید توجه داشت که با کاهش شدید یا عدم وجود جریان خون در عروق ریه، نتایج آزمایش ممکن است منفی کاذب باشد، یعنی با وجود معرفی صحیح ETT، CO2 تشخیص داده نمی شود. [UD - V]
بنابراین، در کنار آشکارساز CO2، باید از روش‌های بالینی برای قرار دادن صحیح ETT استفاده کرد: مه‌کردن لوله، وجود گردش قفسه سینه، گوش دادن به صداهای تنفسی در دو طرف قفسه سینه، افزایش ضربان قلب در پاسخ به تهویه با فشار مثبت. [UD - S]
سورفکتانت درمانی:
. تجویز جایگزین سورفکتانت مستقیماً در اتاق زایمان برای نوزادان نارس تا 26 هفته بارداری و همچنین در مواردی که مادر برای جلوگیری از RDS در نوزاد خود استروئیدهای قبل از زایمان دریافت نکرده است یا زمانی که لوله گذاری برای تثبیت وضعیت ضروری است توصیه می شود. از نوزاد نارس [UD - A]
در اکثر مطالعات بالینی، تکنیک INSURE (INtubate-SURfactant-Extubate to CPAP) به عنوان تکنیک استاندارد برای تجویز سورفکتانت توصیه می شود. این تکنیک در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده نشان داده شده است که نیاز به تهویه مکانیکی و متعاقب آن ایجاد دیسپلازی برونکوپولمونری (BPD) را کاهش می‌دهد [LE-A]
تجویز زودهنگام یک سورفکتانت زمانی که CPAP بی اثر است، با افزایش نیاز به اکسیژن در نوزادان با سن حاملگی کمتر از 26 هفته، زمانی که FiO2 0.30 درجه باشد و برای نوزادان نارس با سن حاملگی بیش از 26 هفته توصیه می شود. ، زمانی که FiO2 ˃ 0.40 باشد. [UD - A]
ارزیابی اثربخشی بلوک "B":
. مهمترین علامت فشار مثبت موثر تهویه اجباری و نشانه ای برای خاتمه آن افزایش ضربان قلب به 100 ضربه در دقیقه یا بیشتر، افزایش اشباع اکسیژن خون (SpO2 مطابق با شاخص هدف در دقیقه است) و ظاهر شدن تنفس خود به خود [UD - A]
. اگر پس از 30 ثانیه تهویه اجباری فشار مثبت:
- ضربان قلب کمتر از 100 ضربه در دقیقه در غیاب تنفس خود به خود، تهویه مکانیکی را تا زمانی که ظاهر شود ادامه دهید و نیاز به لوله گذاری تراشه را تامین کنید.
- ضربان قلب 60-99 در هر دقیقه است، تهویه مکانیکی را ادامه دهید و نیاز به لوله گذاری تراشه را تامین کنید. [UD - A]
- ضربان قلب ˂60 در 1 دقیقه، فشرده سازی قفسه سینه را شروع کنید، تهویه مکانیکی را ادامه دهید و نیاز به لوله گذاری تراشه را تامین کنید. [UD -A]
"C" پشتیبانی گردش خون را با فشردن قفسه سینه مسدود کنید
اندیکاسیون برای شروع فشرده سازی قفسه سینه(HMS) با وجود تهویه اجباری کافی با استفاده از اکسیژن مکمل به مدت 30 ثانیه، ضربان قلب کمتر از 60 ضربه در دقیقه است. [UD - A]
. NMS باید فقط در پس زمینه تهویه مناسب ریه ها با تامین 100٪ اکسیژن انجام شود. [UD - A]
ماساژ غیر مستقیم قلب با فشار دادن بر روی یک سوم پایینی جناغ انجام می شود. در زیر خط مشروط اتصال نوک سینه ها قرار دارد. برای جلوگیری از پارگی کبد، فشار بر روی فرآیند xiphoid مهم است. از دو تکنیک ماساژ غیرمستقیم استفاده می شود که بر اساس آنها فشرده سازی جناغ سینه انجام می شود:
1) پدهای دو شست - در حالی که انگشتان باقی مانده هر دو دست از پشت حمایت می کنند (روش شست).
2) با نوک دو انگشت یک دست (دوم و سوم یا سوم و چهارم) - در حالی که دست دوم پشت را نگه می دارد (روش دو انگشتی)
عمق فشارها باید یک سوم قطر قدامی خلفی قفسه سینه و تعداد دفعات آن باید 90 در هر 1 دقیقه باشد. پس از هر سه فشار بر روی جناغ، تهویه انجام می شود و پس از آن فشارها تکرار می شود. به مدت 2 ثانیه لازم است 3 بار فشار دادن روی جناغ سینه (90 در 1 دقیقه) و یک تهویه (30 در 1 دقیقه) انجام شود. [UD - S]
فشرده سازی قفسه سینه به خوبی هماهنگ و تهویه اجباری ریه ها حداقل به مدت 45-60 ثانیه انجام می شود. یک پالس اکسیمتر و مانیتور ضربان قلب می تواند به تعیین ضربان قلب بدون قطع NMS کمک کند [LE - M]
ارزیابی اثربخشی بلوک C:
- وقتی ضربان قلب به بیش از 60 ضربه در دقیقه می رسد. NMS باید متوقف شود، اما تهویه اجباری با فشار مثبت باید با فرکانس 60-40 تنفس اجباری در دقیقه ادامه یابد.
- به محض اینکه ضربان قلب بیش از 100 ضربه در دقیقه شود. و کودک به طور خود به خود شروع به تنفس می کند، به تدریج تعداد تنفس های اجباری را کاهش داده و فشار تهویه را کاهش می دهد و سپس کودک را برای اقدامات پس از احیا به بخش مراقبت های ویژه منتقل می کند.
- اگر ضربان قلب با وجود ادامه فشرده سازی قفسه سینه و هماهنگی با تهویه با فشار مثبت به مدت 45 تا 60 ثانیه کمتر از 60 ضربه در دقیقه باقی ماند، به بلوک D ادامه دهید [LE-C].
بلوک "D" تجویز اپی نفرین و/یا محلول جایگزین حجم خون در گردش
تجویز اپی نفرین با ادامه تهویه با فشار مثبت و فشرده سازی قفسه سینه
. دوز توصیه شده آدرنالین برای تجویز داخل وریدی (ترجیحا) در نوزادان 0.01-0.03 میلی گرم بر کیلوگرم است. دوز داخل وریدی نباید افزایش یابد زیرا ممکن است منجر به فشار خون بالا، اختلال عملکرد میوکارد و اختلالات عصبی شود.
. برای تجویز داخل تراشه دوز اول اپی نفرین، در حالی که دسترسی وریدی در حال آماده شدن است، توصیه می شود همیشه از دوز بالاتر 0.05 تا 0.1 mg/kg استفاده شود. با این حال، اثربخشی و ایمنی این عمل مشخص نشده است. صرف نظر از روش تجویز، غلظت آدرنالین باید 1:10000 (0.1 میلی گرم در میلی لیتر) باشد. [UD - S]
بلافاصله پس از تزریق داخل تراشه ای اپی نفرین، تهویه اجباری ریه ها با اکسیژن 100% برای توزیع و جذب بهتر دارو در ریه ها باید ادامه یابد. اگر اپی نفرین به صورت داخل وریدی از طریق کاتتر تجویز شود، پس از آن باید بولوس 0.5-1.0 میلی لیتر نمک تزریق شود تا اطمینان حاصل شود که کل حجم دارو وارد جریان خون می شود. [UD - V]
60 ثانیه پس از تجویز آدرنالین (با تجویز داخل تراشه - پس از مدت زمان طولانی تر)، ضربان قلب کودک باید ارزیابی شود:
- اگر پس از تجویز اولین دوز آدرنالین، ضربان قلب کمتر از 60 ضربه در دقیقه باقی ماند، می توانید دارو را با همان دوز پس از 3 تا 5 دقیقه تکرار کنید، اما فقط در صورتی که حداقل دوز مجاز تجویز شده باشد. در اولین تجویز دارو، سپس با تزریق های بعدی باید دوز را به حداکثر مجاز افزایش داد. هر گونه تزریق مجدد اپی نفرین باید به صورت داخل وریدی تجویز شود. [UD - V]
همچنین باید مطمئن شوید که:
- تبادل هوای خوبی وجود دارد، همانطور که با گردش کافی قفسه سینه و گوش دادن به صداهای نفس در هر دو میدان ریه مشهود است. اگر لوله گذاری تراشه هنوز انجام نشده باشد، باید انجام شود.
- ETT در طول احیا جابجا نشد.
- فشرده سازی تا عمق 1/3 قطر قدامی خلفی قفسه سینه انجام می شود. آنها به خوبی با تهویه اجباری هماهنگ هستند.
پر کردن حجم خون در گردش
. اگر کودک به احیا پاسخ ندهد و علائم شوک هیپوولمیک (رنگ پریدگی، نبض ضعیف، صداهای خفه‌شده قلب، نقطه سفید مثبت) داشته باشد یا نشانه‌هایی از جفت سرراهی، خونریزی واژینال یا از دست دادن خون از رگ‌های ناف وجود داشته باشد، باید بررسی شود. برای تکمیل حجم خون در گردش (BCC) داده شود. [LE - C] ●داروهای انتخابی که BCC را نرمال می کنند، محلول کلرید سدیم 0.9 درصد یا محلول لاکتات رینگر هستند. انتقال خون اورژانسی ممکن است برای جایگزینی فوری از دست رفته خون ضروری باشد.
در نوزادان نارس با سن حاملگی کمتر از 32 هفته، باید ویژگی های ساختاری شبکه مویرگی ماتریکس ژرمینال مغز نابالغ را به خاطر داشت. تجویز سریع حجم زیاد مایع می تواند منجر به خونریزی داخل بطنی شود. بنابراین، حجم اولیه مایع مورد نیاز برای پر کردن BCC با دوز 10 میلی‌لیتر/کیلوگرم در یک جریان آهسته در مدت ≥10 دقیقه به داخل ورید ناف تزریق می‌شود. اگر پس از تجویز اولین دوز، وضعیت کودک بهبود نیافت، ممکن است لازم باشد دوز دوم محلول در همان حجم (10 میلی لیتر بر کیلوگرم) تجویز شود. [UD - S]
پس از پر کردن BCC، ارزیابی اثر بالینی به دست آمده ضروری است.. ناپدید شدن رنگ پریدگی، عادی شدن زمان پر شدن مویرگی (علائم "نقطه سفید" کمتر از 2 ثانیه)، افزایش ضربان قلب بیش از 60 ضربه در دقیقه، نرمال شدن نبض ممکن است نشان دهنده پر شدن کافی BCC باشد. در این مورد، تجویز داروها و NMS باید متوقف شود، در حالی که تهویه با فشار مثبت ادامه می یابد. [UD - S]
. به محض اینکه ضربان قلب بیش از 100 ضربه در دقیقه شود. و کودک به طور خود به خود شروع به تنفس می کند، به تدریج تعداد تنفس های اجباری را کاهش داده و فشار تهویه را کاهش می دهد و سپس کودک را برای مراقبت های پس از احیا به بخش مراقبت های ویژه منتقل می کند. [UD - S]
. اگر اقدامات انجام شده بی اثر باشد و اطمینان وجود داشته باشد که تهویه موثر، فشرده سازی قفسه سینه و درمان دارویی به اندازه کافی انجام می شود، باید دلایل مکانیکی برای شکست احیا، مانند ناهنجاری های راه هوایی، پنوموتوراکس، فتق دیافراگم یا بیماری مادرزادی قلبی در نظر گرفته شود. .
خاتمه احیا
در صورت عدم تشخیص ضربان قلب در عرض 10 دقیقه، احیا باید متوقف شود.
تصمیم برای ادامه احیا پس از 10 دقیقه بدون ضربان قلب باید بر اساس علت ایست قلبی، سن حاملگی، وجود یا عدم وجود عوارض و قضاوت والدین باشد.
شواهد موجود نشان می دهد که احیای نوزاد پس از 10 دقیقه آسیستول کامل معمولاً به مرگ یا زنده ماندن نوزاد با ناتوانی شدید ختم می شود. [UD - S].
دوره پس از احیا:
. پس از ایجاد تهویه کافی و بازیابی ضربان قلب، نوزاد باید در یک انکوباتور حمل و نقل از قبل گرم شده به بخش مراقبت های ویژه منتقل شود و در آنجا معاینه و درمان شود.
نوزاد نارس ذخایر گلیکوژن بسیار کمی دارد. در فرآیند احیا، ذخایر انرژی آن تخلیه می شود، در نتیجه ممکن است هیپوگلیسمی ایجاد شود. هیپوگلیسمی یک عامل خطر برای آسیب مغزی و پیامدهای نامطلوب در حضور هیپوکسی یا ایسکمی است.
سطح گلوکزی که در آن خطر یک پیامد نامطلوب افزایش می یابد و همچنین سطح طبیعی آن مشخص نشده است. بنابراین، برای جلوگیری از ایجاد هیپوگلیسمی، تجویز داخل وریدی گلوکز باید در 12 ساعت اول دوره پس از احیا با نظارت بر سطح آن هر 3 ساعت انجام شود. [UD - S].
. نوزادان نارس ممکن است مکث کوتاهی بین تنفس داشته باشند. آپنه طولانی مدت و برادی کاردی شدید در دوره پس از احیا ممکن است اولین علائم بالینی عدم تعادل دما، اشباع اکسیژن خون، کاهش سطح الکترولیت و گلوکز خون، اسیدوز و عفونت باشد.
برای جلوگیری از اختلالات متابولیک، نظارت و حفظ در محدوده های زیر ضروری است: - سطح گلوکز 2.6 - 5.5 mmol/l. - کلسیم کل 1.75 - 2.73 mmol/l. - سدیم 134 - 146 mEq/l. پتاسیم 3.0 - 7.0 mEq/l.
برای اطمینان از تهویه کافی و غلظت کافی اکسیژن، SpO2 باید تا زمانی که بدن کودک بتواند اکسیژن طبیعی خود را هنگام تنفس هوا حفظ کند، کنترل شود.
اگر کودک همچنان به تهویه با فشار مثبت یا اکسیژن اضافی نیاز دارد، گازهای خون باید به طور منظم در فواصل زمانی اندازه گیری شود که میزان مراقبت مورد نیاز را بهینه می کند.
اگر سازمان پزشکی محل تولد کودک در ارائه مراقبت از نوزادان نارس که نیاز به تهویه مکانیکی طولانی مدت دارند تخصص نداشته باشد، انتقال کودک به یک موسسه پزشکی با مشخصات مناسب (سطح 3 مراقبت پری ناتال) باید ترتیب داده شود.
در نوزادان مبتلا به آپنه، کافئین باید برای تسهیل توقف تهویه مکانیکی (MV) استفاده شود. [EL - A] همچنین باید در تمام نوزادانی که در معرض خطر بالای نیاز به CF هستند، کافئین در نظر گرفته شود، به عنوان مثال، وزن هنگام تولد کمتر از 1250 گرم، که تحت تهویه مکانیکی غیر تهاجمی هستند [EL C].
برای تسهیل خروج لوله در نوزادانی که پس از 1 تا 2 هفته در CF باقی می مانند، باید یک دوره کوتاه درمان دگزامتازون با دوز کم یا بسیار کم همراه با کاهش را در نظر گرفت [LE A]
تغذیه تزریقی باید در روز اول شروع شود تا از تأخیر رشد جلوگیری شود و به سرعت افزایش یابد، از 3.5 گرم بر کیلوگرم در روز پروتئین و 3.0 گرم بر کیلوگرم در روز از لیپیدها، طبق تحمل [LE-C] شروع شود.
حداقل تغذیه روده ای نیز باید از روز اول شروع شود [LE-B].
جریان خون سیستمیک پایین و درمان افت فشار خون، پیش بینی کننده های مهم پیامد درازمدت ضعیف هستند.
کاهش جریان خون سیستمیک و افت فشار خون ممکن است با هیپوولمی، شانت چپ به راست خون از طریق مجرای شریانی یا فورامن اوال، یا اختلال عملکرد میوکارد همراه باشد. تعیین علت به انتخاب مناسب ترین تاکتیک های درمانی کمک می کند. هیپوولمی اولیه را می توان با به تاخیر انداختن بستن بند ناف به حداقل رساند. [UD - S].
برای هیپوولمی تایید شده توسط اکوکاردیوگرام، و اگر علت به وضوح مشخص نشده باشد، افزایش حجم خون را با تزریق 10-20 میلی لیتر بر کیلوگرم سالین، اما نه کلوئید، در نظر بگیرید.
در درمان افت فشار خون در نوزادان نارس، دوپامین از نظر پیامدهای کوتاه مدت مؤثرتر از دوبوتامین است، اما دوبوتامین ممکن است انتخاب منطقی تری برای اختلال عملکرد میوکارد و جریان خون سیستمیک پایین باشد. اگر درمان مرسوم برای کاهش فشار خون ناموفق باشد، هیدروکورتیزون نیز ممکن است استفاده شود.
داروهای مورد استفاده برای درمان افت فشار خون در نوزادان نارس
| دارو | دوز |
تغییرات عمیقی در سیستم قلبی عروقی و تنفسی در بدو تولد رخ می دهد. نقض این تغییرات می تواند منجر به مرگ یا آسیب به CNS شود. بر این اساس، در تمامی زایمان ها، باید پزشکی که نحوه احیای نوزادان را می داند، حضور داشته باشد. اتلاف وقت برای یافتن کسی که بتواند نوزاد تازه متولد شده را احیا کند می تواند برای کودک فاجعه بار باشد. این مقاله به بررسی علل و پیامدهای نارسایی قلبی تنفسی در بدو تولد و روش های احیا می پردازد. در صورت امکان، توصیه های آکادمی اطفال آمریکا رعایت شد.
دستورالعمل‌هایی برای احیای نوزادان توسط بسیاری از سازمان‌ها از جمله انجمن قلب آمریکا و آکادمی اطفال آمریکا صادر شده است. توصیه ها برای به خاطر سپردن توالی احیا مفید است. عدم رعایت اصول منجر به نتایج بد می شود. با این حال، پیروی بدون فکر توصیه ها نیز می تواند منجر به نتایج ضعیف شود. درک فیزیولوژی زایمان و تولد کلید موفقیت است.
احیای نوزاد نیاز به آموزش و تجربه عملی دارد. متأسفانه، فرصت های کمی برای اکثر متخصصین بیهوشی برای کسب و حفظ مهارت های احیای نوزادان وجود دارد، زیرا تعداد کمی از بیماران آنها نیاز به احیا دارند. شبیه سازها می توانند این مشکل را حل کنند. در آینده نزدیک، احیاگران نوزادان برای حفظ گواهینامه نیاز به آموزش روی شبیه ساز خواهند داشت و این آموزش را چندین بار در سال تکرار می کنند.
تشخیص مشکلات احتمالی و آماده شدن برای رسیدگی به آنها قبل از تولد، احتمال احیای موفقیت آمیز بیماران را افزایش می دهد. پایش ضربان قلب جنین یک روش بسیار قابل اعتماد و پرکاربرد برای تشخیص زودهنگام مشکلات جدی جنین است. تجزیه و تحلیل گازهای خون و pH جنین می تواند برای تشخیص هیپوکسی و تصمیم گیری در مورد نیاز به برداشتن زودرس فوری جنین استفاده شود.
خفگی (یعنی کاهش PaO 2 و pHa و افزایش PaCO 2 ) زمانی رخ می دهد که تبادل گاز بین جفت (جنین) و ریه ها (نوزاد) ناکافی باشد یا هنگامی که پس از تولد، انتقال خون به قلب یا ریه ها از راست به چپ وجود دارد. . در اختلال عملکرد میوکارد نیز رخ می دهد.
با خفگی جنین، PaO 2 از 25-40 میلی متر جیوه طبیعی کاهش می یابد. هنر به کمتر از 5 میلی متر جیوه. هنر به مدت حدود 2 دقیقه و به دنبال آن متابولیسم بی هوازی. پس از پنج دقیقه خفگی، pH به 6.90 یا کمتر کاهش می یابد، PaCO 2 به بیش از 100 میلی متر جیوه افزایش می یابد، و PaO 2 به سطحی کاهش می یابد که در آن قابل تشخیص نیست. جریان خون به کبد، کلیه ها، روده ها، پوست و ماهیچه ها کاهش می یابد، در حالی که جریان خون به قلب، مغز، غدد فوق کلیوی و جفت بدون تغییر باقی می ماند یا افزایش می یابد. مصرف اکسیژن از خون به شدت افزایش می یابد. عملکرد میوکارد توسط متابولیسم گلیکوژن و اسید لاکتیک میوکارد حفظ می شود. ضربان قلب کمتر از 100 ضربه در دقیقه به طور قابل توجهی برون ده قلبی را کاهش می دهد. کاتکول آمین ها نیز برای بقا پس از خفگی مهم هستند. خفگی در هنگام زایمان می تواند منجر به هیپرولمی یا هیپوولمی شود.
ارزیابی جنین در بدو تولد
نمره آپگار که به درستی انجام شود، راهنمای ساده و مفیدی برای وضعیت و نیاز به احیای نوزاد است، اما فقط یک راهنما است. نمره 1 دقیقه به خوبی با اسیدوز و بقا ارتباط دارد. امتیاز 5 دقیقه ای نتیجه عصبی را پیش بینی می کند، اما نه همیشه. برای به دست آوردن امتیاز کلی، هر پارامتر باید در 1 و 5 دقیقه نمره گذاری شود. با این حال، نوزادان مبتلا به اسیدوز شدید ممکن است به دلیل انقباض عروق محیطی، که با رنگ پریدگی پوست همراه با ضربان قلب و فشار خون طبیعی ظاهر می‌شود، مقادیر آپگار نسبتاً طبیعی را در دقیقه ۱ و ۵ داشته باشند.
ضربان قلب
در جنین ها و نوزادان سالم، ضربان قلب از 120 تا 160 ضربه در دقیقه متغیر است. وقتی ضربان قلب کمتر از 100 ضربه در دقیقه باشد، برون ده قلبی و پرفیوژن بافتی کاهش می یابد.
نفس
تنفس معمولاً 30 ثانیه پس از تولد شروع می شود و به مدت 90 ثانیه ادامه می یابد. چند دقیقه پس از تولد، تعداد تنفس نوزادان سالم 30-60 در دقیقه است.
عدم وجود مکث بین دم و بازدم به ایجاد و حفظ FRC کمک می کند. آپنه و برادی پنه باعث طولانی شدن بازدم، کاهش FRC و ایجاد هیپوکسی می شود. آپنه و برادی پنه می توانند در اثر اسیدوز شدید، خفگی، داروهای مادر، عفونت ها و آسیب CNS ایجاد شوند. تاکی پنه (بیش از 60 نفس در دقیقه) به دلایل زیر رخ می دهد:
هیپوکسمی؛
هیپوولمی؛
اسیدوز متابولیک و تنفسی؛
خونریزی سیستم عصبی مرکزی؛
سندرم نشت هوا؛
بیماری ریه (به عنوان مثال، بیماری غشای هیالین، سندرم های آسپیراسیون، عفونت).
ادم ریوی؛
داروهای استفاده شده توسط مادر (به عنوان مثال، مواد مخدر، الکل، منیزیم، باربیتورات ها).
احیا با اکسیژن 100 درصد می تواند مضر باشد. احیای نوزادان با هوای اتاق به اندازه احیا با اکسیژن موفق است. حیواناتی که با هوا احیا شده بودند، پراکسید هیدروژن کمتری در بافت مغزشان نسبت به حیوانات احیا شده با اکسیژن داشتند. سلول‌های پلی‌مورفونکلئر کمتر توسط هوای اتاق فعال شدند. عرضه بیش از حد اکسیژن در هوای اتاق، احتمال واکنش التهابی را افزایش می دهد. در صورت امکان از هوای اتاق به جای اکسیژن برای احیای نوزاد استفاده شود.
تون عضلانی
اکثر نوزادان، از جمله نوزادان نارس، بلافاصله پس از تولد فعال هستند و در پاسخ به تحریک، اندام خود را حرکت می دهند. خفگی به تعویق افتاده، آسیب CNS، آمیوتونی مادرزادی و میاستنی گراویس، و همچنین تجویز داروهای مادر می تواند به کاهش تون عضلانی در نوزاد کمک کند. انقباضات فلکشن و عدم وجود چین های پوستی در مفاصل نشانه های آسیب CNS داخل رحمی است.
فعالیت رفلکس
یک کودک تازه متولد شده در حالت طبیعی در پاسخ به تحریک با فعالیت حرکتی واکنش نشان می دهد و هنگامی که کاتتر وارد مجرای بینی می شود، گریه می کند یا گریه ای از گریه در صورت خود نشان می دهد. نوزاد تازه متولد شده ممکن است در صورت هیپوکسی و اسیدوز و همچنین در صورت وجود آسیب CNS، بیماری های مادرزادی عضلانی و زمانی که برای مادر داروهای آرامبخش تجویز می شود، حرکت نکند.
رنگ پوست
در اولین دقایق پس از تولد، همه نوزادان رنگ پوست مایل به آبی دارند. بعد از 60 ثانیه، پوست در اکثر کودکان صورتی می شود، به جز دست ها و پاها که هنوز سیانوتیک هستند. اگر سیانوز مرکزی بیش از 90 ثانیه ادامه یابد، به خصوص با اکسیژن درمانی مداوم و تهویه کنترل شده، آنگاه به خفگی، سندرم برون ده قلبی پایین، ادم ریوی، متهموگلوبینمی، پلی سیتمی، بیماری قلبی عروقی مادرزادی، آریتمی، و اختلالات ریوی مشکوک شوید. انسداد راه هوایی، هیپوپلازی ریوی، فتق دیافراگم).
رنگ پریدگی پوست هنگام تولد اغلب در کودکان در مورد خفگی، هیپوولمی، اسیدوز یا در حضور ناهنجاری مادرزادی سیستم قلبی عروقی مشاهده می شود. اگر رنگ پوست نوزاد برای بیش از 2 دقیقه کم رنگ باشد، باید به مسمومیت با الکل، هیپرمنیزیمی یا آلکالوز (PH> 7.50) مشکوک بود. روبئوز پوست با پلی سیتمی مشاهده می شود.
تجهیزات احیا
تخت احیا باید طوری قرار گیرد که سر کودک زیر سطح ریه ها قرار گیرد. این برای اطمینان از تخلیه مایع ریه و جلوگیری از آسپیراسیون محتویات معده ضروری است. در صورت عدم وجود خفگی، لازم است دمای بدن نوزاد در سطح 36-37 درجه سانتیگراد حفظ شود. برای این کار از بخاری مادون قرمز با کنترل سروو استفاده کنید. در مورد خفگی، برای اطمینان از محافظت از مغز، دمای بدن کودک باید به 34-35 درجه سانتیگراد کاهش یابد. منطقه احیا باید مجهز به دستگاه مکش با فشار مکش قابل تنظیم باشد. استفاده از فشار کمتر از - 100 میلی متر جیوه غیرقابل قبول است. هنر
لوله گذاری تراشه به تیغه های لارنگوسکوپ مستقیم در اندازه های 00 و 0 نیاز دارد. لارنگوسکوپ نوع مدادی; لوله های داخل تراشه با قطر داخلی 2.5، 3.0 و 3.5 میلی متر؛ کاتترهای ساکشن با قطر مناسب
ونتیلاتور باید بتواند ریه ها را با سرعت 150 تنفس در دقیقه تهویه کند و PEEP را حفظ کند. از پتانسیل دریچه‌های مدار تنفسی «چسبنده» آگاه باشید، به‌ویژه هنگام تهویه با فرکانس بالا و جریان گاز بالا. اگر متخصص آموزش مناسب را داشته باشد، می توان از مدارهای اصلاح شده Jackon-Rice یا Eyre برای تهویه استفاده کرد. تورم بیش از حد ریه ها در طول تهویه با حجم جزر و مدی زیاد باعث آسیب ریه و فعال شدن پاسخ التهابی سیستمیک می شود که می تواند منجر به ایجاد بیماری مزمن ریوی شود. تهویه دقیق ریه ها اثرات مخرب کمتری دارد. هنگام ارائه تهویه کمکی یا کنترل شده در محیط اتاق زایمان، اوج فشار دمی باید دائماً کنترل شود و از تهویه بیش از حد و حجم جزر و مدی بالا اجتناب شود.
مانند هر موقعیت بحرانی، تصمیم گیری باید بر اساس اطلاعات دریافت شده باشد. در این راستا کنترل ترکیب گازی خون و سطح pH الزامی است، در حالی که نتایج آزمایش باید ظرف مدت 10 دقیقه از لحظه خونگیری به دست آید. استفاده از کاتتر شریانی ناف برای کنترل فشار خون و گرفتن خون برای تحقیق راحت است. در مواقع اضطراری می توان از طریق آن انفوزیون انجام داد.
اشباع خون شریانی (SaO 2) در اولین دقایق پس از تولد را می توان با اتصال یک سنسور پالس اکسیمتر به کف دست یا پای نوزاد تعیین کرد. یک پالس اکسی متر به شما امکان می دهد تا به سرعت تغییرات در اکسیژن رسانی یا FiO را تشخیص دهید. به طور معمول، در نوزادان، SaO 2 87-95٪ است که مربوط به PaO 2 55-70 میلی متر جیوه است. هنر
احیای ریوی
اگر ضربان قلب کمتر از 80 ضربه در دقیقه و SaO 2 کمتر از 85 درصد باشد، باید به لوله گذاری تراشه و شروع تهویه مکانیکی با سرعت 30-60 تنفس در دقیقه توجه شود. در دقایق اول، مدت هر نفس پنجم باید 2 ثانیه باشد. این افزایش زمان دم به ریه های آتلکتاتیک اجازه می دهد تا باز شوند و مایع ریه خارج شود. PEEP در 3-5 سانتی متر H 2 O حفظ می شود. از فشار بیش از حد دمی باید اجتناب شود. در آزمایشی بر روی بره‌های نارس، نشان داده شد که تنها شش نفس نجات با فشار بیش از حد، آسیب بافت ریه را افزایش می‌دهد و در پاسخ سورفکتانت اختلال ایجاد می‌کند. حجم زیاد جزر و مد نیز با التهاب و بیماری مزمن ریوی مرتبط است. تشخیص فشار راه هوایی به جلوگیری از فشار بیش از حد و تهویه حجم جزر و مدی کمک می کند.
لوله گذاری تراشه
در حین تهویه ماسک و لوله گذاری تراشه، سر کودک باید در وضعیت «بوییدن» باشد. پس از مشاهده گلوت، بسته به اندازه کودک، یک لوله داخل تراشه به عمق 1-2 سانتی متر زیر سطح گلوت وارد نای می شود. این معمولاً مربوط به عمق 7، 8، 9، 10 سانتی متر از لبه قدامی لثه در نوزادی با وزن 1، 2، 3 و 4 کیلوگرم است. هنگام تهویه با حداکثر فشار 15-25 سانتی متر H 2 O، یک نشت کوچک هوا باید در سمع از دهان کودک شنیده شود. این معمولاً هنگام استفاده از لوله های با قطر داخلی 2.5 میلی متر در کودکان با وزن کمتر از 1.5 کیلوگرم، لوله های با قطر 3.0 میلی متر در کودکان با وزن 1.5-2.5 کیلوگرم و لوله های با قطر 3.5 میلی متر در کودکان با وزن بیشتر مشاهده می شود. بیش از 2.5 کیلوگرم تایید موفقیت آمیز لوله گذاری تراشه، مشاهده عبور لوله داخل تراشه از پشت تارهای صوتی، حرکت هر دو نیمه قفسه سینه با هر تنفس مصنوعی، ظاهر شدن تعریق در سطح داخلی لوله در طول هر بازدم است. صداهای تنفس در سمع ریه باید بلندتر از سمع شکمی باشد. هنگامی که تهویه با فشار مثبت شروع می شود، رنگ پوست باید بهبود یابد، ضربان قلب و SaO نیز بهبود می یابد. در زمان بازدم، دی اکسید کربن باید تعیین شود (کاپنومتری).
با این حال، حجم جزر و مدی کم و جریان خون کم ریوی که در برخی از نوزادان در هنگام تولد یافت می‌شود، می‌تواند استفاده مؤثر از کاپنوگرافی را دشوار کند.
تهویه مناسب
در هنگام استنشاق، هر دو نیمه قفسه سینه باید به طور همزمان و متقارن حرکت کنند، با این حال، انبساط قفسه سینه در طول تهویه مصنوعی نباید از گردش در طول تنفس طبیعی خود به خودی نوزاد بیشتر شود. وجود صداهای تنفسی در سمع، به دلیل امکان تنفس صداهای ریه دیگر در نوزادان با قفسه سینه کوچک، نشانه قابل اعتمادی از کفایت تهویه نیست. صداهای نامتقارن تنفس در سمع دوطرفه ریه ممکن است نشان دهنده لوله گذاری اندوبرونشیال، پنوموتوراکس، آتلکتازی یا ناهنجاری مادرزادی ریه باشد. وجود صداهای بلند نفس در سمع در ناحیه اپی گاستر، نشان دهنده لوله گذاری مری یا فیستول تراکئوازوفاژیال است. در صورت تهویه کافی، کودک صورتی می شود، تنفس خود به خود ظاهر می شود و ضربان قلب عادی می شود.
از آنجایی که اکثر نوزادان خفه شده بیماری ریوی ندارند، می توان آنها را با فشار حداکثر کمتر از 25 میلی متر جیوه به طور موثر تهویه کرد. هنر، از جمله در اولین نفس ها. نوزادانی که دارای ریه های "سخت" هستند (به عنوان مثال، اریتروبلاستوز جنین، ناهنجاری های مادرزادی ریوی، ادم ریوی، آسپیراسیون شدید مکونیوم، فتق دیافراگم) ممکن است به تهویه فشار دمی با اوج بالا نیاز داشته باشند، که احتمال سندرم نشت هوا را افزایش می دهد. با تهویه در فشار حداکثر 15-20 سانتی متر H 2 O و سرعت 150-200 تنفس در دقیقه می توان از آن جلوگیری کرد. اگر تهویه با فرکانس بالا با فشار کم (حجم کم) باعث بهبود اکسیژن رسانی نشود، ممکن است به تهویه با حجم جزر و مدی با فشار بالا نیاز باشد. تهویه ناکارآمد هنگام تولد می تواند هیپوکسمی را تشدید کند و منجر به آسیب CNS و حتی مرگ شود. با افزایش PaO 2 بیش از 70-80 میلی متر جیوه. هنر یا SaO 2 بیش از 94 درصد، غلظت اکسیژن استنشاقی (اگر قبلاً از مخلوط تنفسی با محتوای اکسیژن بالا استفاده شده بود) باید به سطحی برسد که در آن SaO 2 و PaO 2 در سطح سنی طبیعی حفظ شوند. در کودکان کمتر از 34 هفته بارداری، اکسیژن رسانی در حد پایین تر از حد طبیعی حفظ می شود تا از ایجاد رتینوپاتی نوزادی جلوگیری شود. در طول لوله گذاری تراشه در یک نوزاد در حالت هیپوکسی، خطر آریتمی وجود دارد، بنابراین، ضربان قلب باید به طور مداوم کنترل شود.
بهداشت روتین نای
در صورت وجود مخلوط مکونیوم متراکم در مایع آمنیوتیک، و همچنین در صورت خونریزی شدید واژن، تهویه ریه ها تنها پس از آسپیراسیون محتویات نای آغاز می شود. توصیف آسپیراتور مکونیوم به طور گسترده در ادبیات ارائه شده است.
قبل از تهویه، ذرات مکونیوم باید از ریه ها خارج شوند. دهان و گلو باید بلافاصله پس از تولد سر نوزاد ضدعفونی شود. پس از لوله گذاری تراشه، لوله داخل تراشه به دستگاه ساکشن مخصوص متصل شده و در زمان آسپیراسیون از نای خارج می شود. لارنگوسکوپ برداشته نمی شود. پس از آسپیراسیون مکونیوم، یک لوله داخل تراشه وارد نای می شود و پس از آن آسپیراسیون دوم انجام می شود. سپس تهویه دقیق ریه ها انجام می شود. در زمان لارنگوسکوپی و آسپیراسیون، لازم است به طور مداوم ضربان قلب کنترل شود و اکسیژن 100% در نزدیکی صورت نوزاد دمیده شود. مکونیوم نیز باید از معده آسپیره شود تا از رگورژیتاسیون و آسپیراسیون جلوگیری شود. نوزادان با نمره آپگار 9-10 نیازی به ساکشن نای ندارند. حذف مکونیوم مایع از نای نوزاد در زمان تولد تأثیر مثبتی ندارد، در حالی که حذف ذرات جامد مکونیوم مؤثر است.
سایر علل نارسایی تنفسی
پنوموتوراکس
پنوموتوراکس در 1% موارد در زایمان واژینال، در 10% موارد در حضور ناخالصی های مکونیوم در مایع آمنیوتیک و در 2 تا 3% نوزادانی که نیاز به تهویه مکانیکی در اتاق زایمان دارند رخ می دهد. در صورت وجود پنوموتوراکس یک طرفه، نیمی از قفسه سینه بیش از حد متورم می شود و گردش تنفسی آن محدود می شود. تکانه قلبی به سمت سالم منتقل می شود. صدای قلب ممکن است خفه شود.
در حضور پنوموتوراکس، درخشش قسمت آسیب دیده قفسه سینه هنگامی که با یک پرتو باریک از نور سرد بسیار شدید روشن می شود، مشاهده می شود. از بین بردن پنوموتوراکس با سوراخ کردن یا تخلیه حفره پلور انجام می شود.
تجویز سورفکتانت
تجویز سورفکتانت منجر به کاهش قابل توجهی در بروز سندرم نشت هوا، از جمله آمفیزم بینابینی، و همچنین بیماری غشای هیالین، دیسپلازی برونکوپولمونری (BPD) و کاهش مرگ و میر شد. سورفکتانت به صورت داخل تراشه با دوز 5 میلی لیتر محلول به ازای هر کیلوگرم وزن بدن بلافاصله در بدو تولد یا در مدت کوتاهی پس از آن تجویز می شود. معرفی یک سورفکتانت با یک دوره کوتاه از اشباع شدن همراه است. در بیشتر موارد، SaO 2 به سرعت در آینده به دلیل افزایش انطباق ریوی افزایش می یابد، که به نوبه خود می تواند منجر به تورم شدید ریه ها و آسیب بعدی به بافت ریه یا بروز سندرم نشت هوا، در صورت کاهش به موقع شود. فشار دمی ایجاد نمی شود.
نوزادان نارس اغلب پس از تولد به CPAP بینی نیاز دارند تا احتمال لوله گذاری تراشه و تهویه مکانیکی کاهش یابد. با این حال، این باعث کاهش بروز خونریزی CNS و بیماری مزمن ریوی نمی شود. مدت زمان وابستگی به اکسیژن و بیماری مزمن ریوی تغییر نمی کند.
احیای عروقی
احیای عروقی جنبه اصلی احیای نوزادان نیست. اگر وضعیت نوزاد با تهویه، اکسیژن رسانی (در صورت لزوم) و تحریک لمسی بهبود نیافت، برای مطالعه ترکیب گاز و سطح pH و همچنین برای این منظور، باید شریان نافی را کاتتریز کرد. انجام انفوزیون درمانی در صورت لزوم.
اصلاح اسیدوز
اصلاح اسیدوز تنفسی با کمک تهویه مصنوعی ریه انجام می شود. برای اصلاح اسیدوز متابولیک، محلول بی کربنات سدیم معرفی می شود. اسمولاریته آن 1800 mosmol/l است، بنابراین تجویز سریع این محلول (>1mmol/kg/min) در نوزادان نارس ممکن است منجر به خونریزی داخل جمجمه شود. برهمکنش یون هیدروژن با 50 میلی مول بی کربنات منجر به تشکیل 1250 میلی لیتر CO می شود. اگر تهویه ریوی کافی باشد، این منجر به افزایش PaCO 2 نمی شود. با تهویه ناکافی، افزایش قابل توجهی در PaCO 2 رخ می دهد که می تواند باعث ایست قلبی و / یا خونریزی داخل جمجمه شود. بنابراین، محلول بی کربنات سدیم فقط باید به نوزادان مبتلا به اسیدوز متابولیک داده شود، به شرطی که تهویه ریوی کافی وجود داشته باشد. در نوزادان هیپوولمی، تجویز بی کربنات سدیم ممکن است با معکوس کردن انقباض عروق محیطی ناشی از اسیدوز باعث افت فشار خون شود. تریزامین (THAM) یک داروی جایگزین است. انتصاب آن منجر به کاهش سطح PaCO می شود.
اگر علیرغم تحریک لمسی و تهویه، نمره آپگار 2 یا کمتر در 2 دقیقه یا 5 یا کمتر در 5 دقیقه باشد، ممکن است در حین انجام تهویه به بی کربنات سدیم با دوز 2 میلی مول بر کیلوگرم نیاز باشد. اگر pH کمتر از 7.0 باشد، PaCO 2 کمتر از 35 میلی متر جیوه است. هنر، و در عین حال حجم خون کافی است، یک چهارم کمبود پایه باید اصلاح شود. اگر PH بیش از 7.1 باشد، بی کربنات سدیم تجویز نمی شود، اما تهویه ریوی ادامه می یابد. اگر PH بیشتر از 7.15 باشد، فقط تهویه انجام می شود. اگر در این زمینه، PH کاهش یافت یا در همان سطح باقی ماند، تهویه ریه ها را ادامه دهید و با تجویز بی کربنات سدیم یا تریزامین، یک چهارم کمبود پایه های بافر را اصلاح کنید. هیچ افزایش قابل توجهی در PaO 2 مشاهده نشد تا زمانی که pH از 7.1 به 7.2 افزایش یافت، زمانی که رودلف و یوئن بیشترین کاهش را در PVR یافتند.
به طور معمول، اسیدوز متابولیک در نتیجه کاهش پرفیوژن بافتی در نتیجه هیپوولمی یا نارسایی قلبی ایجاد می شود. نارسایی قلبی ناشی از اسیدوز معمولاً زمانی رخ می دهد که PH کمتر شود. با افزایش pH بیش از 7.15، برون ده قلبی بهبود می یابد. در نارسایی قلبی در پس زمینه برادی کاردی مادرزادی، ایزوپروترنول تجویز می شود (با دوز اولیه 0.05 میکروگرم / کیلوگرم در دقیقه، با افزایش بیشتر در صورت لزوم) یا یک ضربان ساز وریدی نصب می شود. هیپوگلیسمی ممکن است علت نارسایی قلبی باشد. بنابراین در حین احیای نوزاد، کنترل سطح گلوکز خون ضروری است.
افزایش حجم داخل عروقی
اگر بند ناف زود بسته شود، یا اگر بند ناف محکم به دور گردن جنین پیچیده شود، زمانی که بند ناف باید برای تولد نوزاد قطع شود، ممکن است نوزاد دچار هیپوولمی شود. همچنین با خفگی در زایمان، جداشدگی و جفت سرراهی مشاهده می شود.
تشخیص هیپوولمی
هیپوولمی با اندازه گیری فشار خون و معاینه فیزیکی (به عنوان مثال رنگ پوست، پرفیوژن، زمان پر کردن مجدد مویرگ ها، پر کردن مجدد نبض و دمای اندام ها) تعیین می شود. اندازه گیری CVP در تشخیص هیپوولمی و در تعیین کفایت جایگزینی مایع مفید است. فشار وریدی در نوزادان سالم 2-8 سانتی متر H 2 O است. اگر CVP کمتر از 2 سانتی متر H 2 O باشد، باید به هیپوولمی شک کرد.
درمان هیپوولمی
برای درمان هیپوولمی، نیاز به پر کردن حجم داخل عروقی با خون و کریستالوئیدها است. همچنین می توان از آلبومین استفاده کرد، اما شواهد برای اثربخشی آن محدود است. اگر نوزادی در بدو تولد مشکوک به هیپوولمیک باشد، باید قبل از تولد نوزاد، کیسه ای از خون نوع Rh منفی 0 در اتاق زایمان موجود باشد.
گاهی اوقات برای بالا بردن فشار خون به حد طبیعی، مقادیر زیادی خون و محلول مورد نیاز است. گاهی اوقات، بیش از 50 درصد حجم خون نیاز به جایگزینی دارد (85 میلی‌لیتر بر کیلوگرم در نوزادان ترم و 100 میلی‌لیتر بر کیلوگرم در نوزادان نارس)، به‌ویژه اگر در حین زایمان، جفت‌شکن یا ضربه وارد شود. در بیشتر موارد، حداکثر 10-20 میلی لیتر در کیلوگرم محلول برای بازگرداندن فشار متوسط شریانی به حالت عادی مورد نیاز است.
از افزایش بیش از حد حجم داخل عروقی باید اجتناب شود زیرا فشار خون سیستمیک ناگهانی می تواند رگ های مغز را پاره کند و منجر به خونریزی داخل جمجمه ای به خصوص در نوزادان نارس شود.
سایر علل افت فشار خون
هیپوگلیسمی، هیپوکلسمی و هیپرمنیزیمی باعث افت فشار خون در نوزادان می شود. افت فشار خون ناشی از مسمومیت با الکل یا منیزیم معمولاً به جایگزینی حجم یا دوپامین یا هر دو به خوبی پاسخ می دهد. هیپرمنیزیمی نوزادان معمولاً با 100 تا 200 میلی گرم بر کیلوگرم کلسیم گلوکونات که طی 5 دقیقه تجویز می شود، درمان می شود.
ماساژ قلب
اگر با وجود تحریک و تهویه، ضربان قلب در دقیقه اول زندگی یا قبل از آن کمتر از 80 ضربه در دقیقه باشد، لازم است نای را لوله گذاری کنید، تهویه مکانیکی با اکسیژن انجام دهید و ماساژ قلب بسته را شروع کنید. هر دو انگشت شست را روی جناغ سینه قرار دهید و با بقیه انگشتان خود از پشت کودک حمایت کنید. سینه را 2-2.5 سانتی متر با فرکانس 100-120 در دقیقه فشار دهید. در طول ماساژ قلبی نیازی به قطع تهویه نیست. اثربخشی ماساژ قلب با اندازه‌گیری گازهای خون و pH ایجاد شده توسط فشار خون و معاینه مردمک‌ها که باید در وضعیت میانی یا منقبض باشند، ارزیابی می‌شود. اگر مردمک ها گشاد شده باشند و از آتروپین استفاده نشده باشد، جریان خون مغزی و اکسیژن رسانی کافی نیست.
آماده سازی برای احیا
در اسیدوز شدید (pH< 7,0) эффективность этих лекарств уменьшается. Т.е. необходимо как можно быстрее поднять рН выше. Все препараты необходимо вводить в минимальном объеме растворителя, чтобы снизить риск возникновения гиперволемии.
چه زمانی باید احیا را متوقف کرد
تصمیم برای توقف احیا معمولاً بر اساس تجربه پزشک، وضعیت بیمار و خواسته های والدین است. اگر شانس یک زندگی پربار و موفق بسیار کم است، باید در نظر گرفت که تمام تلاش های احیا را متوقف کرد. اینکه آیا احیاء نوزادان نارس عمیقاً یک سوال بزرگ است، زیرا نتایج شیردهی نوزادان متولد شده قبل از هفته 26 بارداری بسیار اسفناک است. در صورت امکان، قبل از تولد نوزاد، وضعیت باید صریح با خانواده در میان گذاشته شود. اگر این کار انجام نشد، باید احیا را شروع کنید و پس از صحبت با والدین آن را متوقف کنید.
مرتبط بودن موضوعطبق گفته سازمان جهانی بهداشت، تقریباً 5 تا 10 درصد از نوزادان به مراقبت های پزشکی در اتاق زایمان و حدود 1 درصد در احیای کامل نیاز دارند. ارائه مراقبت های کافی به نوزادان در اولین دقایق زندگی می تواند مرگ و میر و / یا عوارض آنها را 6-42٪ کاهش دهد. میزان تسلط پرسنل پزشکی حاضر در هنگام زایمان در روش های احیای اولیه نوزادان نه تنها بر بقای آنها، بلکه بر رشد بیشتر آنها و سطح سلامت در دوره های سنی بعدی تأثیر مثبت می گذارد.
هدف مشترک:بهبود دانش در مورد ارزیابی وضعیت نوزاد، تعیین نشانه های احیا و حجم آنها. خودتان را بشناسید؛ به طور موقت احیا را شروع کنید، مهارت های احیای یک نوزاد را به دست آورید.
هدف خاص:بر اساس تاریخچه پری ناتال، داده های معاینه عینی، تعیین علائم اصلی اورژانس، انجام تشخیص افتراقی و ارائه کمک های لازم.
سوالات نظری
1. آمادگی برای ارائه احیا به نوزاد در اتاق زایمان یا اتاق عمل.
2. ارزیابی وضعیت کودک تازه متولد شده، تعیین نیاز به مداخله.
3. فعالیت های بعد از تولد فرزند. ارائه باز بودن راه هوایی، اکسیژن درمانی، تهویه مصنوعی ریه ها با کیسه و ماسک، لوله گذاری تراشه، فشرده سازی قفسه سینه و غیره.
4. الگوریتم ارائه مراقبت های اضطراری به نوزادان با مایع آمنیوتیک تمیز.
5. الگوریتم ارائه مراقبت های اضطراری به نوزادان در صورت آلودگی مایع آمنیوتیک به مکونیوم.
6. داروهای احیای اولیه نوزادان.
7. اندیکاسیون های خاتمه احیا.
مبانی شاخص فعالیت
در حین آمادگی برای درس، لازم است از طریق الگوریتم درمان (شکل 1)، منابع ادبیات، با موضوعات اصلی نظری آشنا شوید.
آماده شدن برای ارائه مراقبت های احیا به نوزاد در اتاق زایمان
پرسنل: 1 نفر که می تواند کمک احیا کند. 2 نفر با این مهارت ها در زایمان های پرخطر که ممکن است نیاز به احیای کامل داشته باشند. در صورت حاملگی چند قلو، حضور چند تیم احیا ضروری است. قبل از هر تولد، ارزیابی دمای اتاق (نه کمتر از 25 درجه سانتیگراد)، عدم وجود پیش نویس، انتخاب، نصب و بررسی عملکرد تجهیزات احیا ضروری است:
1. قبل از زایمان، منبع گرمای تابشی را روشن کنید، سطح میز احیا را تا دمای 36-37 درجه سانتی گراد گرم کنید و پوشک گرم شده را آماده کنید.
2. سیستم تامین اکسیژن را بررسی کنید: وجود اکسیژن، فشار، سرعت جریان، وجود لوله های اتصال.
3. یک رول زیر شانه ها را از پوشک جمع کنید.
4. تجهیزاتی را برای ساکشن محتویات دستگاه تنفسی فوقانی (بالون لاستیکی، آداپتور برای اتصال مستقیم لوله داخل تراشه به لوله ساکشن) آماده کنید.
5. یک لوله معده 8F، یک سرنگ 20 میلی لیتری برای آسپیراسیون محتویات معده، نوار چسب، قیچی آماده کنید.
6. تجهیزات تهویه مصنوعی ریه (ALV): کیسه احیا (حجم حداکثر 75 میلی لیتر) و ماسک را آماده کنید. سرعت جریان اکسیژن باید حداقل 5 لیتر در دقیقه باشد. عملکرد شیر کنترل، یکپارچگی کیسه، وجود اکسیژن در مخزن را بررسی کنید، داشتن یک فشار سنج مطلوب است.
7. یک کیت لوله گذاری تهیه کنید.
مراقبت فوری
فعالیت های بعد از تولد کودک
فورا نیاز به احیا را مشخص کنید. تخمین زدن:
- وجود آلودگی مکونیوم؛
- نفس کشیدن؛
- تون عضلانی؛
- رنگ پوست؛
- تعیین سن حاملگی (تمام ترم، نارس).
نوزادان فعال کامل با تنفس کافی، گریه بلند و فعالیت حرکتی طبیعی نیازی به احیا ندارند. آنها را روی شکم مادر گذاشته، خشک می کنند و با یک پوشک خشک می پوشانند. بهداشت دستگاه تنفسی فوقانی با پاک کردن غشاهای مخاطی دهان و بینی کودک انجام می شود.
نشانه هایی برای ارزیابی بیشتر وضعیت نوزاد و تعیین نیاز به مداخله:
1. آلودگی مکونیومی مایع آمنیوتیک یا پوست نوزاد.
2. فقدان یا کاهش پاسخ کودک به تحریک.
3. سیانوز مرکزی (منتشر) پایدار.
4. زایمان زودرس.
اگر هر یک از این علائم وجود داشته باشد، نوزادان نیاز به مراحل استاندارد اولیه احیاء دارند و نیاز به نظارت مداوم دارند.
اگر نوزاد تازه متولد شده نیاز به مراقبت های اورژانسی داشته باشد، در حالی که مایع آمنیوتیک شفاف است و مکونیوم روی پوست نوزاد وجود ندارد، باید:
1. کودک را زیر یک منبع حرارت تابشی روی یک پوشک گرم قرار دهید.
2. از باز بودن راه های هوایی اطمینان حاصل کنید: در پشت قرار بگیرید و سر را به طور متوسط به عقب خم کنید (غلتک زیر شانه ها).
3. محتویات را از دهان و سپس از مجرای بینی خارج کنید. در صورت ترشح زیاد، سر کودک را به یک طرف بچرخانید.
4. پوست و مو را با پوشک با حرکات سریع بلاتینگ خشک کنید.
5. پوشک خیس را بردارید.
6. دوباره از وضعیت صحیح کودک اطمینان حاصل کنید.
7. اگر تنفس خود به خودی موثری وجود نداشت، یکی از تکنیک های تحریک لمسی را انجام دهید که بیش از دو بار تکرار نشود (نوازش کف پا، ضربه ملایم به پاشنه پا، مالش پوست در امتداد ستون فقرات)1.
8. اگر پوست تنه و غشاهای مخاطی در حضور تنفس خود به خود سیانوتیک باقی بماند، باید اکسیژن درمانی انجام شود. جریان آزاد اکسیژن 100% را از طریق کیسه بیهوشی و ماسک یا از طریق لوله اکسیژن و کف دست قیفی شکل یا با استفاده از ماسک اکسیژن به بینی کودک وارد کنید.
پس از رفع سیانوز، حمایت اکسیژن باید به تدریج قطع شود تا کودک هنگام تنفس هوای اتاق صورتی باقی بماند. تداوم رنگ صورتی پوست هنگام برداشتن انتهای لوله به اندازه 5 سانتی متر نشان می دهد که کودک به غلظت بالای اکسیژن نیاز ندارد.
در صورت هرگونه آلودگی مایع آمنیوتیک با مکونیوم:
- ارزیابی فعالیت نوزاد، بستن و بریدن بند ناف، اطلاع مادر در مورد مشکلات تنفسی کودک، بدون برداشتن پوشک و اجتناب از تحریک لمسی ضروری است.
- اگر کودک فعال است - فریاد می کشد یا به اندازه کافی نفس می کشد، تون عضلانی رضایت بخشی و ضربان قلب (HR) بیش از 100 ضربه در دقیقه دارد، روی شکم مادر گذاشته و به مدت 15 دقیقه مشاهده می شود. کودکی که در معرض خطر آسپیراسیون مکونیوم است ممکن است نیاز به لوله گذاری تراشه بعدی داشته باشد، حتی اگر بعد از تولد فعال باشد.
- در صورت عدم وجود اختلالات تنفسی، آنها مراقبت های پزشکی استاندارد را مطابق با پروتکل بالینی برای مشاهده پزشکی یک نوزاد سالم ارائه می دهند (سفارش شماره 152 وزارت بهداشت اوکراین مورخ 04.04.2005).
- اگر نوزاد مبتلا به افسردگی تنفسی است، تون عضلانی کاهش می یابد، ضربان قلب کمتر از 100 ضربه در دقیقه است، بلافاصله مکونیوم را از نای از طریق لوله داخل تراشه بمکید. آسپیراسیون مکونیوم تحت کنترل ضربان قلب انجام می شود. با افزایش برادی کاردی، آسپیراسیون مکرر مکونیوم را متوقف کنید و تهویه مکانیکی را با کیسه احیا از طریق لوله داخل تراشه شروع کنید.
تمام اقدامات برای درمان اولیه یک نوزاد در 30 ثانیه انجام می شود.پس از آن، وضعیت کودک (تنفس، ضربان قلب و رنگ پوست) ارزیابی می شود تا تصمیم گیری شود که آیا احیای بیشتر لازم است یا خیر.
ارزیابی تنفسبه طور معمول، کودک گردش سینه فعال دارد و تعداد و عمق حرکات تنفسی چند ثانیه پس از تحریک لمسی افزایش می یابد. حرکات تنفسی تشنجی بی اثر هستند و حضور آنها در نوزاد تازه متولد شده نیازمند مجموعه ای از اقدامات احیا است، مانند عدم وجود کامل تنفس.
ارزیابی ضربان قلب.ضربان قلب باید بیش از 100 ضربه در دقیقه باشد. ضربان قلب در پایه بند ناف، مستقیماً در ناحیه اتصال آن به دیواره قدامی شکم محاسبه می شود. اگر نبض در بند ناف وجود نداشته باشد، ضربان قلب در سمت چپ قفسه سینه باید با گوشی پزشکی شنیده شود. ضربان قلب برای 6 ثانیه محاسبه می شود و نتیجه در 10 ضرب می شود.
ارزیابی رنگ پوستلب ها و نیم تنه کودک باید صورتی باشد. پس از نرمال شدن ضربان قلب و تهویه، کودک نباید سیانوز منتشر داشته باشد. آکروسیانوز معمولاً نشان دهنده سطح پایین اکسیژن در خون نیست. فقط سیانوز منتشر نیاز به مداخله دارد.
پس از حذف گرما، اطمینان از باز بودن راه هوایی و تحریک تنفس خود به خود گام بعدی در احیا باید پشتیبانی از تهویه باشد.
تهویه مصنوعی ریه با کیسه و ماسک
اندیکاسیون های IVL:
- کمبود تنفس یا ناکارآمدی آن (حرکات تنفسی تشنجی و غیره)؛
- برادی کاردی (کمتر از 100 ضربه در دقیقه) بدون توجه به وجود تنفس خود به خودی.
- سیانوز مرکزی پایدار با جریان آزاد اکسیژن 100 درصد در کودکی که به طور مستقل نفس می کشد و ضربان قلب آن بیش از 100 ضربه در دقیقه است.
اثربخشی تهویه مشخص می شود: با گردش قفسه سینه. داده های سمع؛ افزایش ضربان قلب؛ بهبود رنگ پوست
2-3 تنفس اول با ایجاد فشار استنشاق 30-40 سانتی متر ستون آب انجام می شود و پس از آن تهویه با فشار استنشاقی 15-20 سانتی متر ستون آب و فرکانس 40-60 در دقیقه ادامه می یابد. در صورت وجود آسیب شناسی ریوی، تهویه با فشار دمی 20-40 سانتی متر از ستون آب انجام می شود. IVL برای نوزادان با اکسیژن 100٪ مرطوب و گرم شده انجام می شود.
پس از 30 ثانیه تهویه تحت فشار مثبت، ضربان قلب و وجود تنفس خود به خودی دوباره مشخص می شود. اقدامات بعدی به نتیجه به دست آمده بستگی دارد.
1. اگر ضربان قلب بیش از 100 ضربه در دقیقه باشد:
- در صورت وجود تنفس خود به خود، تهویه مکانیکی به تدریج متوقف می شود، فشار و فرکانس آن کاهش می یابد، جریان آزاد اکسیژن تامین می شود و رنگ پوست ارزیابی می شود.
- در صورت عدم وجود تنفس خود به خود، تهویه مکانیکی را تا زمان ظاهر شدن ادامه دهید.
2. اگر ضربان قلب از 60 تا 100 ضربه در دقیقه باشد:
- ادامه IVL؛
- اگر تهویه مکانیکی با هوای اتاق انجام شد، انتقال به استفاده از اکسیژن 100٪، نیاز به لوله گذاری تراشه را پیش بینی کنید.
3. ضربان قلب کمتر از 60 ضربه در دقیقه؛ نخود:
- ماساژ غیرمستقیم قلب را با فرکانس 90 فشار در دقیقه شروع کنید، تهویه مکانیکی را با اکسیژن 100 درصد با فرکانس 30 تنفس در هر دقیقه ادامه دهید و نیاز به لوله گذاری تراشه را مشخص کنید.
ضربان قلب هر 30 ثانیه کنترل می شود تا زمانی که از 100 ضربه در دقیقه فراتر رود و تنفس خود به خود برقرار شود.
تهویه مکانیکی برای چند دقیقه نیاز به قرار دادن یک لوله دهانی معده (8F) دارد تا از باد شدن معده با هوا و پس از آن برگشت محتویات معده جلوگیری شود.
ماساژ غیر مستقیم قلباگر ضربان قلب کمتر از 60 ضربه در دقیقه پس از 30 با تهویه موثر با اکسیژن 100٪ باشد، نشان داده می شود.
ماساژ غیر مستقیم قلب با فشار دادن بر روی یک سوم پایینی جناغ انجام می شود. زیر خط مشروط است که نوک سینه ها را به هم متصل می کند. برای جلوگیری از پارگی کبد، فشار بر روی فرآیند xiphoid مهم است.
از دو تکنیک ماساژ غیرمستقیم استفاده می‌شود که بر اساس آنها فشار بر روی جناغ اعمال می‌شود:
اولی - با دو انگشت شست، در حالی که انگشتان باقی مانده هر دو دست از پشت حمایت می کنند.
دوم - با نوک دو انگشت یک دست: II و III یا III و IV. در حالی که دست دوم از پشت پشتیبانی می کند.
عمق فشار باید یک سوم قطر قدامی خلفی قفسه سینه باشد.
فرکانس فشار 90 در 1 دقیقه است.
مهم است که فشرده سازی قفسه سینه را با تهویه مکانیکی هماهنگ کنید، از هر دو روش به طور همزمان اجتناب کنید، و انگشتان خود را از سطح قفسه سینه در مکث بین فشارها خارج نکنید. پس از هر سه بار فشار بر روی جناغ، مکثی برای تهویه ایجاد می شود و پس از آن فشارها تکرار می شود و غیره. به مدت 2 ثانیه، باید 3 فشار بر روی جناغ سینه (90 در 1 دقیقه) و یک تهویه (30 در 1 دقیقه) انجام دهید. اگر ضربان قلب بیش از 60 ضربه در دقیقه باشد، فشرده سازی قفسه سینه را متوقف کنید.
لوله گذاری تراشهرا می توان در تمام مراحل انیمیشن مجدد انجام داد، به ویژه:
- در صورت لزوم مکونیوم را از نای بمکید.
- اگر برای افزایش کارایی آن به تهویه طولانی مدت نیاز است.
- برای تسهیل هماهنگی فشرده سازی قفسه سینه و تهویه.
- برای معرفی آدرنالین؛
- اگر مشکوک به فتق دیافراگم باشد.
- با نارسی عمیق
استفاده از داروها.در صورتی که با وجود تهویه مناسب ریه ها با اکسیژن 100% و فشار قفسه سینه به مدت 30 ثانیه، ضربان قلب کمتر از 60 ضربه در دقیقه باقی بماند، معرفی داروها نشان داده می شود.
در احیای اولیه نوزادان، از داروها استفاده می شود: آدرنالین. به این معنی است که BCC را عادی می کند. بی کربنات سدیم، آنتاگونیست های مواد مخدر.
آدرنالینموارد مصرف:
- ضربان قلب کمتر از 60 ضربه در دقیقه پس از حداقل 30 ثانیه تهویه مکانیکی با 100٪ اکسیژن و فشرده سازی قفسه سینه.
- عدم وجود انقباضات قلب (آسیستول) در هر زمان در طول احیا.
آدرنالین در سریعترین زمان ممکن در داخل یا داخل تراشه با دوز 0.1-0.3 میلی لیتر بر کیلوگرم از محلول در غلظت 1: 10000 تجویز می شود. غلظت محلول 1: 10000 (تا 0.1 میلی لیتر از 0.1٪ است. محلول آدرنالین هیدروکلراید یا 0.9 میلی لیتر محلول ایزوتونیک کلرید سدیم به 0.1 میلی لیتر از محلول 0.18 درصد آدرنالین هیدروتارترات اضافه می شود.
از راه داخل تراشه، اپی نفرین از یک سرنگ مستقیماً به داخل لوله یا از طریق یک پروب وارد شده در لوله تزریق می شود. در این حالت، محلول آدرنالین با غلظت 1: 10000 را می توان با سالین ایزوتونیک به حجم نهایی 1 میلی لیتر رقیق کرد، یا لوله تراشه (پروب) را با محلول کلرید سدیم ایزوتونیک (0.5-1.0 میلی لیتر) شستشو داد. ) پس از تجویز دوز رقیق نشده. در مورد تجویز داخل تراشه، همیشه توصیه می شود از دوز 0.3-1.0 میلی لیتر بر کیلوگرم استفاده شود. پس از ورود اپی نفرین به نای، انجام فوراً چندین تهویه با فشار مثبت موثر مهم است.
در صورت عدم وجود اثر، تزریق آدرنالین هر 3-5 دقیقه تکرار می شود، تزریق های مکرر فقط در / در داخل انجام می شود.
دوزهای زیاد اپی نفرین داخل وریدی برای احیای نوزادان توصیه نمی شود، زیرا تجویز آنها می تواند به مغز و قلب کودک آسیب برساند.
به این معنی که BCC را عادی می کند:محلول کلرید سدیم 0.9٪؛ محلول لاکتات رینگر؛ به منظور تصحیح از دست دادن خون قابل توجه (با علائم بالینی شوک هموراژیک) - انتقال توده گلبول قرمز O (I) Rh (-). موارد مصرف:
- عدم پاسخ کودک به احیا؛
- علائم از دست دادن خون (رنگ پریدگی، نبض پر شدن ضعیف، تاکی کاردی یا برادی کاردی مداوم، عدم وجود علائم بهبود در گردش خون، علیرغم تمام اقدامات احیا).
با ایجاد هیپوولمی، به کودکانی که وضعیت آنها در حین احیا بهبود نمی یابد، به آرامی، طی 10-5 دقیقه، تا 10 میلی لیتر بر کیلوگرم یکی از محلول های نشان داده شده به صورت داخل وریدی تجویز می شود (محلول کلرید سدیم ایزوتونیک توصیه می شود).
سدیم بیکربناتبرای ایجاد اسیدوز متابولیک شدید در طول احیای طولانی مدت و بی اثر در پس زمینه تهویه مکانیکی کافی نشان داده شده است. به آرامی وارد ورید بند ناف شوید، نه بیشتر از 2 میلی لیتر / کیلوگرم / دقیقه محلول 4.2٪ با دوز 4 میلی لیتر / کیلوگرم یا 2 میلی لیتر بر کیلوگرم. تا زمانی که تهویه ریه نوزاد ایجاد نشده است، دارو نباید تجویز شود.
آنتاگونیست های مواد مخدر (نالوکسون هیدروکلراید)
موارد مصرف: تضعیف شدید تنفسی مداوم در طی تهویه با فشار مثبت، با ضربان قلب طبیعی و رنگ پوست در کودکی که در 4 ساعت گذشته قبل از زایمان به مادرش مواد مخدر تزریق شده است. نالوکسون هیدروکلراید در غلظت 1.0 میلی گرم در میلی لیتر محلول، با دوز 0.1 میلی گرم بر کیلوگرم IV تجویز می شود. با تزریق عضلانی، عمل نالوکسان کند است، در داخل تراشه بی اثر است.
نالوکسان نباید به فرزند مادری مشکوک به وابستگی به مواد مخدر یا مادری که تحت درمان طولانی مدت دارویی است، داده شود. این می تواند باعث تشنج شدید شود. سایر داروهای تجویز شده برای مادر (سولفات منیزیم، مسکن های غیر مخدر، داروهای بیهوشی) نیز می توانند تنفس کودک را کاهش دهند، اما اثر آنها با تجویز نالوکسان مسدود نخواهد شد.
اگر وضعیت کودک بهبود نیابد، علیرغم تهویه مکانیکی موثر و ماساژ غیرمستقیم قلب، معرفی داروها، ناهنجاری در رشد دستگاه تنفسی، پنوموتوراکس، فتق دیافراگم، نقص مادرزادی قلب را حذف می کند.
احیای نوزاد متوقف می شوددر صورتی که علیرغم اجرای صحیح و کامل کلیه اقدامات احیا، به مدت 10 دقیقه فعالیت قلبی وجود نداشته باشد.
1 ریختن آب سرد یا گرم روی کودک، هدایت جریان اکسیژن به صورت، فشردن سینه، ضربه زدن به باسن و انجام هر گونه فعالیت دیگری که ایمن بودن آن برای نوزاد ثابت نشده است ممنوع است.
نمره آپگار 2 وضعیت عمومی نوزاد و اثربخشی احیا را مشخص می کند و برای تعیین نیاز به احیا، حجم آن یا زمان احیا استفاده نمی شود. نمره آپگار باید 1 و 5 دقیقه پس از تولد گرفته شود. اگر نتیجه ارزیابی در دقیقه 5 کمتر از 7 امتیاز باشد، باید تا دقیقه 20 زندگی هر 5 دقیقه یک بار انجام شود.
ادبیات
1. فرمان شماره 437 وزارت بهداشت اوکراین مورخ 04/08/31 "در مورد تصویب پروتکل های بالینی برای ارائه کمک های پزشکی در شرایط اضطراری در کودکان در مراحل بیمارستانی و پیش بیمارستانی."
2. فرمان شماره 152 وزارت بهداشت اوکراین مورخ 04.04.2005 "در مورد تصویب پروتکل بالینی برای نظارت پزشکی بر نوزاد سالم".
3. فرمان شماره 312 وزارت بهداشت اوکراین مورخ 08.06.2007 "در مورد تصویب پروتکل بالینی برای احیای اولیه و مراقبت های پس از بازسازی برای افراد جدید".
4. ناهماهنگی در اطفال: Navch. ممکن است / Volosovets O.P.، Marushko Yu.V.، Tyazhka O.V. ta іnshi / برای قرمز. O.P. Volosovtsya و Yu.V. ماروشک. - خ : پراپور، 2008. - 200 ص.
5. شرایط اضطراری در کودکان / Petrushina A.D., Malchenko L.A., Kretinina L.N. و دیگران / اد. جهنم. پتروشینا. - M .: LLC "Medical Information Agency"، 2007. - 216 p.
6. پشی M.M.، Kryuchko T.O.، Smyan O.I. Nevidkladna dopomoga در عمل اطفال. - پولتاوا؛ سومی، 2004. - 234 ص.
7. مراقبت های پزشکی اورژانسی برای کودکان در مرحله پیش بیمارستانی / G.I. پوسترناک، ام.یو. تکاچوا، L.M. بلتسکایا، I.F. ولنی / اد. G.I. بلبزیف. - Lviv: Medicine of the world, 2004. - 186 p.
اضافی
1. آریایف ام.ال. نوزادان. - K .: ADEF - اوکراین، 2006. - 754 ص.
2. مددکار نوزادان: پر. از انگلیسی / اد. جان کلورتی، آن استارک. - ک .: صندوق کمک به کودکان چورنوبیل، 2002. - 722 ص.
3. Shabalov N.P. نوزادان: کتاب درسی برای دانشجویان و دستیاران دانشکده های کودکان موسسات پزشکی. - ویرایش دوم، اصلاح و بزرگ شده. - سنت پترزبورگ: ادبیات ویژه، 1997. - T. 1. - 496 p.
4. احیای افراد جدید: Podruchnik / برای قرمز. J. Kavintela: ترجمه از انگلیسی. - Lviv: Spolom، 2004. - 268 p.
