بیماری بافت همبند مخلوط. بیماری های سیستمیک: روش های مدرن درمان
بیماری های سیستمیک بافت همبند
1. نمایندگی های عمومی
لوپوس اریتماتوز سیستمیک، اسکلرودرمی سیستمیک، درماتومیوزیت-پلی‌موزیت متعلق به بیماری‌های بافت همبند سیستمیک (CCTD) هستند - گروهی از بیماری‌های مستقل از نظر nosological که شباهت خاصی در علت، پاتوژنز و تظاهرات بالینی دارند. درمان آنها با داروهای مشابه انجام می شود.
یک نکته مشترک در اتیولوژی همه CTD ها عفونت نهفته با ویروس های مختلف است. با در نظر گرفتن تروپیسم بافتی ویروس ها، استعداد ژنتیکی بیمار، که در حمل آنتی ژن های سازگار با بافت HLA به خوبی تعریف شده بیان می شود، بیماری های مختلفی از گروه مورد بررسی می تواند ایجاد شود.
مکانیسم‌های شروع یا "محرک" برای روشن کردن فرآیندهای پاتوژنتیک MCTD غیر اختصاصی هستند. بیشتر اوقات این هیپوترمی، اثرات فیزیکی (ارتعاش)، واکسیناسیون، عفونت ویروسی بینابینی است.
افزایش واکنش ایمنی در بدن یک بیمار مستعد، که تحت تأثیر یک عامل محرک ایجاد می شود، به خودی خود نمی تواند محو شود. در نتیجه تقلید آنتی ژنی سلول های تحت تأثیر ویروس، یک دایره باطل از یک فرآیند التهابی خودپایدار تشکیل می شود که منجر به تخریب کل سیستم ساختارهای بافتی تخصصی در بدن بیمار به سطح فیبری غنی از کلاژن می شود. بافت همبند از این رو نام قدیمی این گروه از بیماری ها - کلاژنوزها است.
همه CTD ها با آسیب به ساختارهای اپیتلیال - پوست، غشاهای مخاطی، غدد اپیتلیال ترشح خارجی مشخص می شوند. بنابراین، یکی از تظاهرات بالینی معمول این گروه از بیماری ها، سندرم شوگرن خشک است.
ماهیچه ها، غشاهای سروزی و سینوویال لزوماً تا حدودی درگیر هستند که با دردهای عضلانی، آرترالژی و پلی سروزیت ظاهر می شود.
آسیب سیستمیک به اندام ها و بافت ها در CTD به تشکیل اجباری در همه بیماری های این گروه از واسکولیت کمپلکس ایمنی ثانویه عروق متوسط و کوچک، از جمله موارد میکروسکوپی درگیر در میکروسیرکولاسیون کمک می کند.
یک تظاهرات معمولی واسکولیت کمپلکس ایمنی، سندرم آنژیو اسپاستیک رینود است، که جزء اجباری تصویر بالینی همه بیماری‌ها از گروه مورد بررسی است.
نزدیکترین رابطه بین همه CTDها توسط موارد بالینی با علائم متقاعد کننده چندین بیماری از این گروه به طور همزمان نشان داده می شود، به عنوان مثال، لوپوس اریتماتوز سیستمیک، اسکلرودرمی سیستمیک، درماتومیوزیت-پلی میوزیت. در چنین مواردی، ما می توانیم در مورد یک بیماری بافت همبند منتشر - سندرم شارپ صحبت کنیم.
. لوپوس اریتماتوی سیستمیک
بیماری همبند پلی میوزیت لوپوس
تعریف
لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE) یک بیماری بافت همبند منتشر است که با تشکیل اتوآنتی بادی‌ها به عناصر ساختاری بافت‌ها، اجزای هسته سلولی، گردش کمپلکس‌های ایمنی کونژوگه با مکمل فعال در خون، قادر به ایجاد آسیب مستقیم سیستم ایمنی و کمپلکس ایمنی به بدن است. ساختارهای سلولی، عروق خونی، اختلال در عملکرد اندام های داخلی.
اتیولوژی
این بیماری در افراد مبتلا به HLA DR2 و DR3، در خانواده‌هایی که کمبود ارثی اجزای مکمل فردی دارند، شایع‌تر است. ممکن است عفونت با رتروویروس های حاوی RNA از گروه "آهسته" نقش عاملی را ایفا کند. مکانیسم پاتوژنتیک SLE می تواند توسط تابش شدید خورشیدی، اثرات دارویی، سمی، عفونی غیر اختصاصی و حاملگی ایجاد شود. زنان 15 تا 35 ساله مستعد ابتلا به این بیماری هستند.
پاتوژنز
نقص ژنتیکی و/یا اصلاح پایه ژنتیکی سیستم ایمنی توسط رتروویروس‌های "آهسته" باعث اختلال در تنظیم پاسخ ایمنی به برخی از تأثیرات خارجی می‌شود. رنگپذیری متقاطع با حرکت بافت طبیعی و ساختارهای درون سلولی به دسته آنتی ژن ها وجود دارد.
طیف گسترده ای از اتوآنتی بادی ها تشکیل می شوند که به بافت های خود مهاجم هستند. از جمله اتوآنتی بادی ها علیه DNA بومی، پلی پپتیدهای RNA هسته ای کوتاه (ضد Sm)، پلی پپتیدهای ریبونوکلئوپروتئین (ضد RNP)، RNA پلیمراز (ضد Ro)، پروتئین موجود در RNA (ضد لا)، کاردیولیپین (آنتی بادی های ضد فسفولیپید)، هیستون ها، نورون ها سلول های خونی - لنفوسیت ها، گلبول های قرمز، پلاکت ها و غیره.
کمپلکس های ایمنی در خون ظاهر می شوند که می توانند با مکمل ترکیب شده و آن را فعال کنند. اول از همه، اینها مجتمع های IgM با DNA بومی هستند. کونژوگه های کمپلکس های ایمنی با مکمل فعال بر روی دیواره رگ های خونی، در بافت های اندام های داخلی ثابت می شوند. سیستم میکروفاژها عمدتاً از نوتروفیل ها تشکیل شده است که در فرآیند تخریب کمپلکس های ایمنی، تعداد زیادی پروتئاز را از سیتوپلاسم خود آزاد می کنند و اکسیژن اتمی آزاد می کنند. این مواد همراه با پروتئازهای فعال مکمل، به بافت ها و عروق خونی آسیب می رسانند. در همان زمان، فرآیندهای فیبرینوژنز از طریق جزء C3 کمپلمان فعال می شوند و به دنبال آن سنتز کلاژن انجام می شود.
حمله ایمنی به لنفوسیت ها توسط اتوآنتی بادی ها که با کمپلکس DNA-هیستون و مکمل فعال واکنش می دهند با تخریب لنفوسیت ها پایان می یابد و هسته های آنها توسط نوتروفیل ها فاگوسیتوز می شوند. نوتروفیل هایی که در سیتوپلاسم حاوی مواد هسته ای جذب شده لنفوسیت ها، احتمالا سایر سلول ها هستند، سلول های LE نامیده می شوند. این یک نشانگر کلاسیک برای لوپوس اریتماتوز سیستمیک است.
تصویر بالینی
سیر بالینی SLE می تواند حاد، تحت حاد، مزمن باشد.
در دوره حاد، مشخصه جوانترین بیماران، درجه حرارت به طور ناگهانی به 38 افزایش می یابد 0با و بالاتر، درد در مفاصل رخ می دهد، تغییرات در پوست، غشاهای سروزی و واسکولیت مشخصه SLE ظاهر می شود. ضایعات ترکیبی اندام های داخلی به سرعت تشکیل می شوند - ریه ها، کلیه ها، سیستم عصبی و غیره. بدون درمان، پس از 1-2 سال، این تغییرات با زندگی ناسازگار می شوند. در نوع تحت حاد، که معمول ترین برای SLE است، بیماری با بدتر شدن تدریجی در رفاه عمومی، کاهش ظرفیت کاری شروع می شود. درد در مفاصل وجود دارد. تغییرات پوستی، سایر تظاهرات معمول SLE وجود دارد. این بیماری در امواج با دوره های تشدید و بهبودی پیش می رود. ناسازگار با زندگی، اختلالات ارگان های متعدد زودتر از 2-4 سال رخ نمی دهد. در دوره مزمن، شروع SLE دشوار است. این بیماری برای مدت طولانی ناشناخته باقی می ماند، زیرا با علائم یکی از بسیاری از سندرم های مشخصه این بیماری ظاهر می شود. ماسک های بالینی SLE مزمن می تواند لوپوس دیسکوئید موضعی، پلی آرتریت خوش خیم با علت ناشناخته، پلی سروزیت با علت ناشناخته، سندرم آنژیو اسپاستیک رینود، سندرم ترومبوسیتوپنی ورلهوف، سندرم شوگرن خشک و غیره باشد. نه زودتر از 5-10 سال. فاز توسعه یافته SLE با علائم متعدد آسیب به ساختارهای بافتی مختلف، رگ های خونی و اندام های داخلی مشخص می شود. حداقل انحرافات معمولی با یک سه گانه مشخص می شوند: درماتیت، پلی سروزیت، آرتریت. حداقل 28 ضایعه پوستی در SLE وجود دارد. در زیر تعدادی از شایع ترین تغییرات پاتولوژیک در پوست و ضمائم آن، غشاهای مخاطی آورده شده است. · درماتیت اریتماتوز صورت. اریتم دائمی روی گونه ها و پشت بینی شکل می گیرد که به شکل پروانه ای شبیه است. · ضایعه دیسکوئید. در صورت، تنه، اندام ها، ضایعات گرد برجسته، شبیه به سکه، با لبه های پرخون، رنگدانه و تغییرات آتروفیک در مرکز ظاهر می شود. · ضایعات پوستی ندولار (ندولار). · حساسیت به نور یک حساسیت بیش از حد پاتولوژیک پوست به تابش خورشیدی است. · آلوپسی - آلوپسی عمومی یا کانونی. · واسکولیت عروق پوستی به شکل کهیر، کاپیلاریت (بثورات خونریزی دهنده کوچک در نوک انگشتان، کف دست ها، بستر ناخن)، زخم در محل انفارکتوس های پوستی. ممکن است یک "پروانه" عروقی روی صورت ظاهر شود - قرمزی ضربان دار پل بینی و گونه ها با رنگ سیانوتیک. · فرسایش در غشاهای مخاطی، کیلیت (ضخیم شدن مداوم لب ها با تشکیل گرانولوم های کوچک در ضخامت آنها). لوپوس پلی سروزیت شامل آسیب به پلور، پریکارد و گاهی اوقات صفاق می شود. آسیب مفاصل در SLE محدود به آرترالژی، آرتریت متقارن غیر فرسایشی بدون تغییر شکل، آنکیلوز است. آرتریت لوپوس با ضایعات متقارن مفاصل کوچک دست، مفاصل زانو، سفتی شدید صبحگاهی مشخص می شود. ممکن است سندرم ژاکوس شکل بگیرد - آرتروپاتی با بدشکلی های مداوم مفاصل به دلیل آسیب به تاندون ها، رباط ها، اما بدون آرتریت فرسایشی. در ارتباط با واسکولیت، نکروز آسپتیک سر استخوان ران، بازو و سایر استخوان ها اغلب ایجاد می شود. میوزیت SLE همزمان با میالژی، ضعف عضلانی آشکار می شود. ریه ها و پلورا اغلب تحت تاثیر قرار می گیرند. درگیری پلور معمولا دوطرفه است. چسب احتمالی (چسب)، پلوریت خشک، اگزوداتیو. پلوریت چسبنده ممکن است با علائم عینی همراه نباشد. پلوریت خشک با درد در قفسه سینه، صدای اصطکاک پلور ظاهر می شود. تیرگی صدای کوبه ای، محدودیت حرکت دیافراگم نشان دهنده تجمع مایع در حفره های پلور، معمولاً در حجم کم است. پنومونیت آسپتیک، مشخصه SLE، با سرفه غیرمولد، تنگی نفس ظاهر می شود. علائم عینی آن با ذات الریه تفاوتی ندارد. واسکولیت شریان های ریوی می تواند باعث هموپتیزی، نارسایی ریوی، افزایش فشار در دایره کوچک با اضافه بار قلب راست شود. ترومبوز احتمالی شاخه های شریان ریوی با تشکیل انفارکتوس ریوی. تظاهرات بالینی آسیب شناسی قلبی ناشی از پانکاردیت مشخصه SLE است: پریکاردیت، میوکاردیت، اندوکاردیت، واسکولیت عروق کرونر. پریکاردیت در SLE چسبنده (چسبنده) یا خشک است و ممکن است با مالش اصطکاک پریکارد ظاهر شود. در موارد کمتر، پریکاردیت اگزوداتیو با تجمع جزئی مایع در حفره پریکارد رخ می دهد. میوکاردیت لوپوس عامل اصلی آریتمی، هدایت و نارسایی قلبی است. اندوکاردیت زگیل لیبمن-ساکس می تواند با ترومبوآمبولی متعدد در عروق اندام های داخلی همراه با حملات قلبی بعدی همراه باشد و باعث ایجاد نقایص قلبی شود. معمولاً نارسایی دریچه های دهان آئورت، نارسایی دریچه میترال وجود دارد. تنگی دریچه نادر است. واسکولیت لوپوس عروق کرونر باعث آسیب ایسکمیک عضله قلب تا انفارکتوس میوکارد می شود. دامنه تغییرات احتمالی در کلیه ها بسیار گسترده است. نفریت کانونی می تواند بدون علامت یا با حداقل تغییرات در رسوبات ادراری (میکرو هماچوری، پروتئینوری، سیلندروریا) باشد. اشکال منتشر نفریت لوپوس می تواند باعث سندرم نفروتیک با ادم، هیپوپروتئینمی، پروتئینوری، هیپرکلسترولمی شود. اغلب، آسیب کلیه با فشار خون شریانی بدخیم رخ می دهد. در اکثر موارد نفریت لوپوس منتشر، نارسایی کلیه رخ می دهد و به سرعت جبران می شود. هپاتیت لوپوس خوش خیم است که با هپاتومگالی متوسط، اختلال عملکرد کبدی متوسط ظاهر می شود. هرگز منجر به نارسایی کبد، سیروز کبدی نمی شود. درد در شکم، گاهی اوقات بسیار شدید، تنش در عضلات دیواره قدامی شکم (بحران لوپوس شکمی) معمولاً با واسکولیت عروق مزانتریک همراه است. اکثر بیماران به دلیل واسکولیت، ترومبوز عروق مغزی و آسیب مستقیم سیستم ایمنی به سلول های عصبی دچار تغییرات کانونی و منتشر در سیستم عصبی مرکزی می شوند. سردرد، افسردگی معمولی است، روان پریشی، تشنج صرعی، پلی نوروپاتی و اختلالات حرکتی ممکن است. با SLE، غدد لنفاوی محیطی افزایش می‌یابد، اسپلنومگالی ظاهر می‌شود که با اختلال همودینامیک پورتال همراه نیست. بیماران مبتلا به SLE کم خون هستند. اغلب کم خونی هیپوکرومیک وجود دارد که به گروه بازتوزیع کننده آهن تعلق دارد. در بیماری‌های کمپلکس ایمنی، که شامل SLE می‌شود، ماکروفاژها به شدت با اجسام هموسیدرین، که انبارهای آهن هستند، واکنش نشان می‌دهند و آنها را از مغز استخوان خارج می‌کنند (بازتوزیع می‌کنند). کمبود آهن برای خون سازی وجود دارد در حالی که محتوای کل این عنصر در بدن در محدوده طبیعی حفظ می شود. کم خونی همولیتیک در بیماران SLE زمانی رخ می دهد که گلبول های قرمز در فرآیند از بین بردن کمپلکس های ایمنی ثابت شده بر روی غشاء آنها و همچنین در نتیجه واکنش بیش از حد ماکروفاژهای طحال بزرگ شده (هیپر اسپلنیسم) از بین می روند. SLE با سندرم های بالینی رینود، شوگرن، ورلهوف، آنتی فسفولیپید مشخص می شود. سندرم رینود ناشی از واسکولیت کمپلکس ایمنی است. در بیماران پس از قرار گرفتن در معرض سرما یا استرس عاطفی، ایسکمی اسپاستیک حاد در قسمت های خاصی از بدن رخ می دهد. ناگهان رنگ پریده می شود و انگشتان یخی به جز انگشت شست، کمتر - انگشتان پا، چانه، بینی، گوش ها می شوند. پس از مدت کوتاهی، رنگ پریدگی با رنگ بنفش-سیانوتیک جایگزین می‌شود، تورم پوست در نتیجه فلج عروقی پس از ایسکمیک. سندرم شوگرن یک ضایعه خودایمنی غدد بزاقی، اشکی و سایر غدد برون ریز با ایجاد استوماتیت خشک، کراتوکونژونکتیویت، پانکراتیت، نارسایی ترشحی مخاط معده است. در بیماران، شکل صورت ممکن است به دلیل هیپرتروفی جبرانی غدد بزاقی پاروتید تغییر کند. سندرم شوگرن اغلب همراه با سندرم رینود رخ می دهد. سندرم Werlhof (پورپورای ترومبوسیتوپنیک علامتدار) در SLE به دلیل مهار خودایمنی فرآیندهای تشکیل پلاکت، مصرف زیاد پلاکت ها در فرآیند واکنش های خود ایمنی است. با خونریزی های پتشیال داخل جلدی - پورپورا مشخص می شود. در بیماران مبتلا به نوع مزمن سیر بالینی SLE، سندرم Werlhof ممکن است تنها تظاهر این بیماری برای مدت طولانی باشد. با لوپوس، اغلب حتی افت عمیق سطح پلاکت ها در خون با خونریزی همراه نیست. در عمل نویسنده این کتاب، مواردی وجود داشت که در بیماران در دوره اولیه SLE، تعداد پلاکت ها در خون محیطی در صورت عدم خونریزی از 8-12 در هر 1000 لکوسیت بالاتر نمی رفت، در حالی که سطح پورپورای ترومبوسیتوپنیک معمولاً زیر آن شروع می شود 50 در 1000 است. سندرم آنتی فسفولیپید در ارتباط با وقوع اتوآنتی بادی ها به فسفولیپیدها، کاردیولیپین تشکیل می شود. آنتی بادی های آنتی فسفولیپید ضد انعقاد لوپوس نامیده می شوند. آنها بر برخی از مراحل لخته شدن خون تأثیر منفی می گذارند و زمان ترومبوپلاستین را افزایش می دهند. به طور متناقض، وجود ضد انعقاد لوپوس در خون با تمایل به ترومبوز و عدم خونریزی مشخص می شود. سندرم مورد نظر معمولاً با ترومبوز سیاهرگی عمقی اندام تحتانی ظاهر می شود. Livedo مش - یک الگوی عروقی درخت مانند روی پوست اندام تحتانی نیز می تواند در نتیجه ترومبوز وریدهای کوچک پاها ایجاد شود. در بیماران SLE، سندرم آنتی فسفولیپید یکی از علل اصلی ترومبوز وریدهای مغزی، ریوی و کبدی است. اغلب با سندرم رینود همراه است. تشخیص شمارش کامل خون: کاهش تعداد گلبول های قرمز، هموگلوبین، در برخی موارد به طور همزمان با کاهش مقادیر شاخص رنگ (CPI). در برخی موارد، رتیکولوسیتوز شناسایی می شود - شواهدی از کم خونی همولیتیک. لکوپنی، اغلب شدید. ترومبوسیتوپنی، اغلب عمیق. افزایش ESR آزمایش ادرار: هماچوری، پروتئینوری، سیلندروریا. تجزیه و تحلیل بیوشیمیایی خون: افزایش محتوای فیبرینوژن، آلفا-2 و گاما گلوبولین ها، بیلی روبین تام و غیر مستقیم (با کم خونی همولیتیک). با آسیب کلیه، هیپوپروتئینمی، هیپرکلسترولمی، افزایش محتوای اوره، کراتینین. تحقیقات ایمونولوژیک اجازه می دهد تا نتایج مثبتی از تعدادی واکنش نسبتاً خاص برای SLE بدست آوریم. · سلولهای LE نوتروفیل‌هایی هستند که حاوی هسته یک لنفوسیت فاگوسیتوز شده در سیتوپلاسم هستند. ارزش تشخیصی تشخیص بیش از پنج سلول LE در هر هزار لکوسیت است. · افزایش سطح کمپلکس های ایمنی در گردش (CIC). · آنتی بادی های آنتی ژن Sm - پلی پپتیدهای RNA هسته ای کوتاه. · فاکتور ضد هسته ای - مجموعه ای از اتوآنتی بادی های ضد هسته ای خاص برای اجزای مختلف هسته سلول. · آنتی بادی های DNA بومی · پدیده روزت شناسایی گروه‌هایی از لکوسیت‌ها است که هسته‌های سلولی آزادانه را احاطه کرده‌اند. · اتوآنتی بادی های آنتی فسفولیپیدی · تست کومبس مثبت در کم خونی همولیتیک · فاکتور روماتوئید در تیترهای تشخیصی متوسط فقط با تظاهرات مفصلی شدید SLE ظاهر می شود. ECG - علائم هیپرتروفی میوکارد بطن چپ با نقص های تشکیل شده (نارسایی دریچه های میترال و / یا آئورت)، فشار خون شریانی با منشاء کلیوی، انواع اختلالات ریتم و هدایت، اختلالات ایسکمیک. رادیوگرافی ریه - افیوژن در حفره های پلور، انفیلتراسیون کانونی (پنومونیت)، تغییرات بینابینی (واسکولیت ریوی)، سایه های مثلثی انفارکتوس با آمبولی شاخه های شریان ریوی. اشعه ایکس از مفاصل آسیب دیده - پوکی استخوان نسبتاً شدید بدون ربا، انکیلوز کننده. سونوگرافی: افیوژن در حفره های پلور، گاهی مقدار کمی مایع آزاد در حفره شکمی. تعیین هپاتومگالی متوسط، طحال بدون اختلال همودینامیک پورتال. در برخی موارد، علائم ترومبوز ورید کبدی مشخص می شود - سندرم Bad Chiari. اکوکاردیوگرافی - افیوژن در حفره پریکارد، اغلب قابل توجه (تا تامپوناد قلبی)، اتساع حفره های قلب، کاهش کسر جهشی بطن چپ، مناطق هیپوکینزی دیواره بطن چپ با منشاء ایسکمیک، نقص در میترال. ، دریچه های آئورت. معاینه سونوگرافی کلیه ها: افزایش متقارن و منتشر در اکوژنیسیته پارانشیم هر دو اندام، گاهی اوقات علائم نفرواسکلروزیس. بیوپسی سوزنی از کلیه - یکی از انواع مورفولوژیک نفریت لوپوس حذف یا تایید شده است. میزان فعالیت SLE بر اساس معیارهای زیر تعیین می شود. · من خ. - حداقل فعالیت دمای بدن طبیعی است. کمی کاهش وزن. ضایعات دیسکوئید روی پوست. آرترالژی. پریکاردیت چسبنده دیستروفی میوکارد پلوریت چسبنده. پلی نوریت. هموگلوبین بیش از 120 گرم در لیتر. ESR 16-20 میلی متر در ساعت. فیبرینوژن کمتر از 5 گرم در لیتر. گاما گلوبولین 20-23٪. سلول های LE وجود ندارند یا تک هستند. فاکتور ضد هسته ای کمتر از 1:32. تیتر آنتی بادی های ضد DNA پایین است. سطح CEC پایین است. · هنر دوم - فعالیت متوسط تب زیر 38 سال 0ج- کاهش وزن متوسط. اریتم غیر اختصاصی روی پوست. پلی آرتریت تحت حاد پریکاردیت خشک میوکاردیت متوسط پلوریت خشک. گلومرولونفریت منتشر از نوع مختلط با فشار خون شریانی، هماچوری، پروتئینوری. آنسفالونوریت. هموگلوبین 100-110 گرم در لیتر. ESR 30-40 میلی متر در ساعت. فیبرینوژن 5-6 گرم در لیتر. گاما گلوبولین 24-25٪. سلول های LE 1-4 در هر 1000 لکوسیت. فاکتور ضد هسته ای 1:64. تیتر آنتی بادی های DNA متوسط است. سطح CEC متوسط است. · هنر سوم - حداکثر فعالیت تب بالای 38 0ج. کاهش وزن مشخص. ضایعات پوستی به شکل لوپوس اریتم، "پروانه" در صورت، مویرگ. پلی آرتریت حاد یا تحت حاد. پریکاردیت جوشان میوکاردیت شدید اندوکاردیت لوپوس. جنب جوشان. گلومرولونفریت منتشر با سندرم نفروتیک. انسفالورادیکولونوریت حاد. هموگلوبین کمتر از 100 گرم در لیتر. ESR بیش از 45 میلی متر در ساعت. فیبرینوژن بیش از 6 گرم در لیتر. گاما گلوبولین 30-35٪. سلول های LE بیش از 5 در 1000 لکوسیت. فاکتور ضد هسته ای بالای 1:128. تیتر آنتی بادی های DNA بالا است. سطح CEC بالاست. معیارهای تشخیصی اصلاح شده انجمن روماتولوژی آمریکا برای SLE:
اگر 4 یا معیارهای زیر برآورده شوند، تشخیص قطعی تلقی می شود. اگر معیارهای کمتری وجود داشته باشد، تشخیص احتمالی در نظر گرفته می شود (بدون حذف). 1.
لوپوئید "پروانه": اریتم ثابت یا برجسته بر روی استخوان گونه، تمایل به گسترش به ناحیه نازولبیال. 2.
بثورات دیسکوئید:پلاک های اریتماتوز برجسته با فلس های مجاور، پلاگ های فولیکولی، اسکارهای آتروفیک روی ضایعات قدیمی. 3.
فتودرماتیت:بثورات روی پوست که در اثر قرار گرفتن در معرض نور خورشید ظاهر می شوند. 4.
فرسایش و زخم در حفره دهان:زخم دردناک مخاط دهان یا نازوفارنکس. 5.
آرتروز:آرتریت غیر فرسایشی دو یا چند مفصل محیطی که با درد، تورم، ترشح ظاهر می شود. 6.
سروزیت ها:جنب که با درد پلور، مالش اصطکاک جنب یا علائم پلورال افیوژن آشکار می شود. پریکاردیت، که با مالش اصطکاک پریکارد، افیوژن داخل پریکارد، که با اکوکاردیوگرافی تشخیص داده می شود، آشکار می شود. 7.
آسیب کلیه:پروتئینوری مداوم 0.5 گرم در روز یا بیشتر یا هماچوری، وجود گچ در ادرار (گلبول های قرمز، لوله ای، دانه ای، مخلوط). 8.
آسیب به سیستم عصبی مرکزی:تشنج - در صورت عدم وجود مسمومیت با دارو یا دارو، اختلالات متابولیک (کتواسیدوز، اورمی، اختلالات الکترولیت). روان پریشی - در صورت عدم مصرف داروهای روانگردان، اختلالات الکترولیتی. 9.
تغییرات خونی:لکوپنی 4 10 9/l یا کمتر، دو یا چند بار ثبت شده است. لنفوپنی 1.5 10 9/l یا کمتر، حداقل دو بار ثبت شده است. ترومبوسیتوپنی کمتر از 100 10 9/l ناشی از دارو نیست. 10.
اختلالات ایمنی:آنتی بادی علیه DNA بومی در عیار بالا. آنتی بادی های ضد عضله صاف (ضد Sm)؛ آنتی بادی های آنتی فسفولیپید (افزایش سطح آنتی بادی های IgG- یا IgM-ضد کاردیولیپین، وجود منعقد کننده لوپوس در خون؛ واکنش واسرمن مثبت کاذب در غیاب شواهد عفونت سیفلیسی (طبق نتایج RIT - واکنش بی حرکتی ترپونما یا RIF - واکنش شناسایی ایمونوفلورسانس آنتی ژن های ترپونمال). 11.
آنتی بادی های ضد هسته ای:تشخیص آنها در تیتر بالا در غیاب داروهایی که می توانند باعث سندرم شبه لوپوس شوند. تشخیص های افتراقی این در درجه اول با هپاتیت لوپوئید (هپاتیت خود ایمنی مزمن با تظاهرات خارج کبدی)، آرتریت روماتوئید، و همچنین با بیماری بافت همبند سیستمیک مختلط (سندرم شارپ)، گلومرولونفریت مزمن، واسکولیت سیستمیک انجام می شود. هپاتیت خودایمن مزمن با تظاهرات خارج کبدی نیز لوپوئید نامیده می شود، زیرا با ضایعات متعدد اندام های داخلی، آرترالژی، پلی سروزیت، واسکولیت و غیره همراه است که شبیه SLE است. با این حال، بر خلاف هپاتیت لوپوئید، آسیب کبدی در SLE خوش خیم است. نکروز عظیم سلولهای کبدی وجود ندارد. هپاتیت لوپوس به سیروز کبدی پیشرفت نمی کند. در مقابل، در مورد هپاتیت لوپوئید، با توجه به داده های بیوپسی سوراخ، ضایعات نکروز برجسته و شدید پارانشیم کبد رخ می دهد و به دنبال آن انتقال به سیروز رخ می دهد. در طول شکل گیری بهبودی هپاتیت لوپوئید، علائم ضایعات خارج کبدی در درجه اول محو می شوند، اما حداقل علائم حداقل روند التهابی در کبد باقی می مانند. با لوپوس اریتماتوز سیستمیک، همه چیز برعکس اتفاق می افتد. علائم آسیب کبدی ابتدا محو می شوند. در مراحل اولیه بیماری، SLE و آرتریت روماتوئید تقریباً تظاهرات بالینی مشابهی دارند: تب، سفتی صبحگاهی، آرترالژی، آرتریت متقارن مفاصل کوچک دست. اما در آرتریت روماتوئید آسیب مفاصل شدیدتر است. فرسایش معمولی سطوح مفصلی، فرآیندهای تکثیری، به دنبال آنکیلوز مفصل آسیب دیده. آرتریت انکیلوزان فرسایشی برای SLE معمولی نیست. مشکلات قابل توجهی با تشخیص افتراقی SLE و آرتریت روماتوئید با تظاهرات سیستمیک، به ویژه در مراحل اولیه بیماری ارائه می شود. تظاهرات معمول SLE گلومرولونفریت شدید است که منجر به نارسایی کلیه می شود. در آرتریت روماتوئید، گلومرولونفریت نادر است. در مواردی که تشخیص SLE و آرتریت روماتوئید ممکن نیست، باید به سندرم شارپ فکر کرد - یک بیماری بافت همبند سیستمیک مختلط که ترکیبی از علائم SLE، آرتریت روماتوئید، اسکلروز سیستمیک، پلی میوزیت و غیره است. طرح نظرسنجی · شمارش کامل خون با شمارش پلاکت. · تجزیه و تحلیل کلی ادرار · تست با توجه به Zimnitsky. · تجزیه و تحلیل بیوشیمیایی خون: فیبرینوژن، پروتئین کل و فراکسیون، بیلی روبین، کلسترول، اوره، کراتینین. · تجزیه و تحلیل ایمونولوژیک: سلول های LE، CIC، فاکتور روماتوئید، آنتی بادی های آنتی ژن Sm، فاکتور ضد هسته ای، آنتی بادی های DNA بومی، آنتی بادی های آنتی فسفولیپید، واکنش واسرمن، تست های کومبس مستقیم و غیر مستقیم. · رادیوگرافی ریه ها. · اشعه ایکس از مفاصل آسیب دیده. · نوار قلب · سونوگرافی پلور، حفره های شکمی، کبد، طحال، کلیه ها. · اکوکاردیوگرافی. · بیوپسی فلپ اسکلتی عضلانی (طبق علائم - در صورت لزوم، تشخیص افتراقی با سایر بیماری های بافت همبند سیستمیک، شواهدی از بیماری مخلوط همبند - سندرم شارپ). · بیوپسی کلیه (طبق علائم - در صورت لزوم، تشخیص افتراقی با سایر بیماری های کلیه سیستمیک، گلومرولونفریت مزمن). رفتار استراتژی های درمانی برای SLE عبارتند از: · سرکوب بیش واکنشی مکانیسم های ایمنی، التهاب ایمنی، ضایعات کمپلکس ایمنی. · درمان سندرم های بالینی مهم انتخاب شده. به منظور کاهش بیش واکنشی ایمنی، فرآیندهای التهابی، گلوکوکورتیکواستروئیدها، سرکوب کننده های ایمنی (سیتواستاتیک)، داروهای آمینوکینولین، روش های وابران (پلاسمافرزیس، هموسورپشن) استفاده می شود. اساس تجویز داروهای گلوکوکورتیکوئیدی شواهد قانع کننده ای از تشخیص SLE است. در مراحل اولیه بیماری با حداقل علائم فعالیت، لزوما از داروهای گلوکوکورتیکواستروئیدی استفاده می شود، اما از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی استفاده نمی شود. بسته به دوره SLE، فعالیت فرآیندهای التهابی ایمنی، طرح های مختلف تک درمانی با گلوکوکورتیکوئیدها، استفاده ترکیبی از آنها با سایر عوامل استفاده می شود. درمان با دوز "سرکوب کننده" گلوکوکورتیکوئیدها با انتقال تدریجی به دوز نگهدارنده هنگامی که فعالیت فرآیند التهابی ایمنی کمرنگ می شود، آغاز می شود. رایج ترین داروهای مورد استفاده برای درمان SLE پردنیزولون خوراکی و متیل پردنیزولون تزریقی است. · در دوره مزمن SLE با حداقل فعالیت التهاب ایمنی، تجویز خوراکی پردنیزولون در حداقل دوزهای نگهدارنده - 5-7.5 میلی گرم در روز تجویز می شود. · در دوره بالینی حاد و تحت حاد با هنر II و III. فعالیت SLE، پردنیزولون با دوز 1 میلی گرم بر کیلوگرم در روز تجویز می شود. اگر بعد از 1-2 روز وضعیت بیمار بهبود نیافت، دوز به 1.2-1.3 میلی گرم بر کیلوگرم در روز افزایش می یابد. این درمان به مدت 3-6 هفته ادامه می یابد. با کاهش فعالیت فرآیند التهابی ایمنی، ابتدا دوز 5 میلی گرم در هفته کاهش می یابد. با رسیدن به سطح 20-50 میلی گرم در روز، میزان کاهش به 2.5 میلی گرم در هفته کاهش می یابد تا زمانی که حداقل دوز نگهدارنده 5-7.5 میلی گرم در روز به دست آید. · در SLE بسیار فعال با واسکولیت شدید، نفریت لوپوس، کم خونی شدید، لکوپنی، ترومبوسیتوپنی، انسفالورادیکولنوریت لوپوس با اختلالات حاد ذهنی و حرکتی در پس زمینه درمان سیستماتیک با پردنیزولون، درمان پالس متیل پردنیزولون انجام می شود. برای سه روز متوالی، 1000 میلی گرم متیل پردنیزولون به مدت 30 دقیقه به صورت داخل وریدی تجویز می شود. این روش را می توان هر ماه به مدت 3-6 ماه تکرار کرد. در روزهای بعد پس از پالس درمانی، بیمار باید تجویز خوراکی سیستماتیک پردنیزولون را ادامه دهد تا از نارسایی کلیوی به دلیل کاهش فیلتراسیون گلومرولی جلوگیری شود. داروهای سرکوب کننده ایمنی (سیتواستاتیک) برای SLE فقط همراه با داروهای گلوکوکورتیکواستروئیدی یا در پس زمینه استفاده سیستماتیک آنها تجویز می شوند. سرکوب کننده های ایمنی می توانند اثر ضد التهابی را افزایش داده و در عین حال دوز مورد نیاز گلوکوکورتیکوئیدها را کاهش دهند و در نتیجه عوارض جانبی مصرف طولانی مدت آنها را کاهش دهند. سیکلوفسفامید، آزاتیوپرین، کمتر موارد دیگر سیتواستاتیک استفاده می شود. · با فعالیت زیاد SLE، واسکولیت سیستمیک با ضایعات پوستی نکروزه اولسراتیو گسترده، تغییرات پاتولوژیک شدید در ریه ها، CNS، نفریت لوپوس فعال، در صورت غیرممکن بودن افزایش بیشتر دوز گلوکوکورتیکوئیدها، موارد زیر نیز تجویز می شود: o سیکلوفسفامید 1-4 میلی گرم بر کیلوگرم در روز خوراکی یا: o آزاتیوپرین 2.5 mg/kg/day خوراکی. · با نفریت لوپوس فعال: o آزاتیوپرین 0.1 یک بار در روز خوراکی و سیکلوفسفامید 1000 میلی گرم داخل وریدی هر 3 ماه یکبار. · برای افزایش اثربخشی پالس درمانی سه روزه با متیل پردنیزولون، 1000 میلی گرم سیکلوفسفامید علاوه بر این در روز دوم به صورت داخل وریدی تجویز می شود. داروهای آمینوکینولین از اهمیت کمکی برخوردار هستند. آنها برای استفاده طولانی مدت با فعالیت کم فرآیند التهابی، SLE مزمن با ضایعه پوستی غالب در نظر گرفته شده اند. · · برای از بین بردن اتوآنتی بادی های اضافی، کمپلکس های ایمنی، واسطه های فرآیند التهابی از خون، موارد زیر استفاده می شود: · پلاسمافرزیس - 3-5 روش با یک بار حذف تا 1000 میلی لیتر پلاسما. · هموسورپشن روی کربن های فعال و جاذب های فیبر - 3-5 روش. برای درمان سندرم ترومبوسیتوپنیک، موارد زیر را اعمال کنید: · آماده سازی ایمونوگلوبولین، 0.4 گرم / کیلوگرم / روز به مدت 5 روز. · دینازول 10-15 میلی گرم بر کیلوگرم در روز. هنگامی که تمایل به ترومبوز وجود دارد، هپارین با وزن مولکولی کم تجویز می شود، 5 هزار واحد زیر پوست شکم 4 بار در روز، عوامل ضد پلاکت - زنگ ها، 150 میلی گرم در روز. در صورت لزوم، آنتی بیوتیک های وسیع الطیف، هورمون های آنابولیک، دیورتیک ها، مهارکننده های ACE، وازودیلاتورهای محیطی استفاده می شود. پیش بینی. نامطلوب. به خصوص در مواردی که نفریت لوپوس بسیار فعال، واسکولیت مغزی دارند. پیش آگهی نسبتا مطلوب در بیماران مبتلا به دوره مزمن و غیر فعال SLE. در چنین مواردی، درمان کافی امید به زندگی بیش از 10 سال را برای بیماران فراهم می کند. . اسکلرودرمی سیستمیک
تعریف اسکلرودرمی سیستمیک (SS) یا اسکلروز سیستمیک یک بیماری منتشر بافت همبند با تغییرات فیبرو-اسکلروتیک در پوست و اندام های داخلی، واسکولیت عروق کوچک به شکل اندارتریت محو کننده است. ICD 10:M 34 - اسکلروز سیستمیک. M34.0 - اسکلروز سیستمیک پیشرونده. M34.1 - سندرم CR(E) ST. اتیولوژی. این بیماری با عفونت با یک ویروس ناشناخته حاوی RNA، تماس حرفه ای طولانی مدت با پلی وینیل کلرید، کار در شرایط ارتعاش شدید انجام می شود. افراد دارای آنتی ژن های سازگاری بافتی HLA نوع B35 و Cw4 مستعد ابتلا به این بیماری هستند. اکثریت قریب به اتفاق بیماران SS دارای انحرافات کروموزومی هستند - شکستگی کروماتید، کروموزوم حلقه و غیره. پاتوژنز در نتیجه قرار گرفتن در معرض سلول های اندوتلیال عامل اتیولوژیک، یک واکنش ایمونوپاتولوژیک رخ می دهد. لنفوسیت های T حساس به آنتی ژن های اندوتلیوسیت های آسیب دیده لنفوکین هایی تولید می کنند که سیستم ماکروفاژ را تحریک می کنند. به نوبه خود، مونوکاین های ماکروفاژهای تحریک شده بیشتر به اندوتلیوم آسیب می رسانند و به طور همزمان عملکرد فیبروبلاست ها را تحریک می کنند. یک دایره باطل التهابی ایمنی ظاهر می شود. دیواره های آسیب دیده عروق کوچک از نوع عضلانی به تأثیرات منقبض کننده عروق حساس می شوند. مکانیسم های پاتوژنتیک سندرم رینود ایسکمیک وازواسپاستیک تشکیل شده است. فیبروژنز فعال در دیواره عروقی منجر به کاهش لومن و از بین رفتن عروق آسیب دیده می شود. در نتیجه واکنش های التهابی ایمنی مشابه، اختلالات گردش خون در عروق کوچک، ادم بافت بینابینی، تحریک فیبروبلاست های بافتی، و به دنبال آن اسکلروز برگشت ناپذیر پوست و اندام های داخلی رخ می دهد. بسته به ماهیت تغییرات ایمنی، انواع مختلفی از این بیماری شکل می گیرد. ظهور آنتی بادی های Scl-70 (Scleroderma-70) در خون با شکل منتشر SS همراه است. آنتی بادی های سانترومرها نمونه ای از سندرم CREST هستند. آنتی بادی های هسته ای - برای آسیب کلیه اسکلرودرمی و سندرم متقاطع (همپوشانی) با درماتومیوزیت-پلی میوزیت. اشکال محدود و منتشر SS از نظر بیماری زایی به طور قابل توجهی متفاوت است: · شکل محدود (محدود) SS به عنوان شناخته شده است تاج-سندرم علائم آن کلسیفیکاسیون ( سیآلسینوز)، سندرم رینود ( آرeynaud)، اختلالات حرکتی مری ( Eاختلالات حرکتی سوفاژیال، اسکلروداکتیلی ( اسکلروداکتیلیا)، تلانژکتازی ( تیالانژکتازی). با تغییرات پاتولوژیک عمدتاً در پوست صورت و انگشتان دیستال مفصل متاکارپوفالانژیال مشخص می شود. این یک نوع نسبتاً خوش خیم بیماری است. صدمات به اندام های داخلی نادر است و فقط با یک دوره طولانی بیماری ظاهر می شود و در صورت بروز، راحت تر از شکل منتشر SS پیش می رود. · شکل منتشر SS (اسکلروز سیستمیک پیشرونده) با تغییرات اسکلروتیک در پوست اندام های فوقانی نزدیک به مفاصل متاکارپوفالانژیال، سایر قسمت های بدن، تا کل سطح آن مشخص می شود. آسیب به اندام های داخلی خیلی زودتر از شکل محدود رخ می دهد. اندام ها و ساختارهای بافتی بیشتری در فرآیند پاتولوژیک درگیر می شوند. کلیه ها و ریه ها به ویژه اغلب و به شدت تحت تأثیر قرار می گیرند. تصویر بالینی این بیماری می تواند در اشکال حاد، تحت حاد، مزمن رخ دهد. شکل حاد SS منتشر با توسعه سریع تمام مراحل ضایعات پوستی در کمتر از یک سال مشخص می شود. در همان زمان، ضایعات اندام های داخلی، در درجه اول کلیه ها و ریه ها ظاهر می شوند و به رشد نهایی خود می رسند. در طول کل دوره بیماری، حداکثر انحراف از شاخص های آزمایش خون عمومی، بیوشیمیایی آشکار می شود که نشان دهنده فعالیت بالای فرآیند پاتولوژیک است. در دوره تحت حاد، بیماری با سرعت نسبتاً آهسته ای ظاهر می شود، اما با وجود تمام ضایعات پوستی منتشر SS، اختلالات وازوموتور و ضایعات اندام های داخلی. انحراف پارامترهای آزمایشگاهی و بیوشیمیایی ذکر شده است که نشان دهنده فعالیت متوسط فرآیند پاتولوژیک است. سیر مزمن SS با شروع تدریجی و پیشرفت آهسته در یک دوره زمانی طولانی مشخص می شود. اغلب، یک شکل محدود از بیماری شکل می گیرد - سندرم CREST. ضایعات بالینی قابل توجه اندام های داخلی، انحراف پارامترهای آزمایشگاهی و بیوشیمیایی معمولاً مشاهده نمی شود. با گذشت زمان، بیماران ممکن است علائم فشار خون ریوی ناشی از آندارتریت از بین برنده شریان ریوی و شاخه‌های آن، علائم فیبروز ریوی را ایجاد کنند. در موارد معمول، SS با تغییرات پاتولوژیک در پوست شروع می شود. بیماران متوجه ظاهر ضخیم شدن دردناک پوست انگشتان هر دو دست می شوند (فاز ادماتوز). سپس پوست ضخیم می شود (فاز انسدادی). اسکلروز بعدی باعث نازک شدن آن می شود (فاز آتروفیک). پوست اسکلروز شده صاف، براق، سفت و بسیار خشک می شود. نمی توان آن را در یک چین قرار داد، زیرا به فاسیا، پریوستوم و ساختارهای اطراف مفصلی لحیم می شود. موهای کرکی ناپدید می شوند. ناخن ها تغییر شکل داده اند. بر روی پوست نازک دست ها، آسیب های تروماتیک، زخم های خود به خود و جوش های پوستی به راحتی ظاهر می شوند و به آرامی بهبود می یابند. تلانژکتازی ظاهر می شود. ضایعه پوست صورت که خیلی مشخصه اس اس هست رو نمیشه با چیزی اشتباه گرفت. صورت آمیمی، ماسک مانند، غیرطبیعی براق، رنگدانه ناهموار، اغلب با کانون های بنفش تلانژکتازی می شود. بینی به شکل منقار پرنده نوک تیز است. یک نگاه "متعجب" به نظر می رسد، زیرا انقباض اسکلروتیک پوست پیشانی و گونه ها، شکاف های کف دست را گشاد می کند و پلک زدن را دشوار می کند. شقاق دهان باریک می شود. پوست اطراف دهان با تشکیل چین‌های شعاعی فشرده می‌شود که صاف نمی‌شوند و شبیه به شکل یک کیسه هستند. در شکل محدود SS، ضایعات به پوست انگشتان و صورت محدود می شود. با فرم منتشر، تغییرات ادماتیک، اندوراتیو-اسکلروتیک به تدریج به قفسه سینه، پشت، پاها و کل بدن گسترش می یابد. آسیب به پوست سینه و پشت در بیمار احساس کرست ایجاد می کند که با حرکات تنفسی قفسه سینه تداخل دارد. اسکلروز کل تمام لایه های پوست تصویری از شبه مومیایی کردن بیمار - پدیده "آثار زنده" را تشکیل می دهد. همزمان با پوست، غشاهای مخاطی نیز ممکن است تحت تأثیر قرار گیرند. بیماران اغلب به خشکی، کمبود بزاق در دهان، درد در چشم ها، ناتوانی در گریه کردن اشاره می کنند که در آنها ظاهر شده است. اغلب این شکایات نشان دهنده تشکیل سندرم شوگرن "خشک" در یک بیمار مبتلا به SS است. همراه با تغییرات ادماتوز-ایندوراتیو در پوست، و در برخی موارد حتی قبل از ضایعات پوستی، سندرم رینود آنژیو اسپاستیک می تواند ایجاد شود. بیماران با حملات رنگ پریدگی ناگهانی، بی حسی انگشتان، کمتر پاها، نوک بینی، گوش ها پس از قرار گرفتن در معرض سرما، در مقابل پس زمینه احساسات و حتی بدون دلایل واضح شروع به ناراحتی می کنند. رنگ پریدگی به زودی به پرخونی روشن، تورم متوسط با ظاهر درد در ابتدا و سپس احساس گرمای ضربانی تبدیل می شود. عدم وجود سندرم رینود معمولاً با ایجاد آسیب شدید کلیوی اسکلرودرمی در بیمار همراه است. سندرم مفصلی نیز تظاهرات اولیه SS است. می تواند به پلی آرترالژی بدون آسیب به مفاصل و ساختارهای اطراف مفصلی محدود شود. در برخی موارد، این یک پلی آرتریت اسکلرودرمی فیبروزان متقارن مفاصل کوچک دست با شکایت از سفتی و درد است. در ابتدا با تغییرات اگزوداتیو و سپس با تغییرات تکثیری مشخص می شود، مانند آرتریت روماتوئید. آرتریت کاذب اسکلرودرمی نیز ممکن است ایجاد شود که با محدودیت در تحرک مفاصل ناشی از آسیب به سطوح مفصلی نیست، بلکه در اثر همجوشی کپسول مفصلی و تاندون های عضلانی با پوست سفت شده یا اسکلروتیک ایجاد می شود. اغلب، سندرم مفصلی با استئولیز، کوتاه شدن فالانژ انتهایی انگشتان - اسکلروداکتیلی ترکیب می شود. سندرم تونل کارپال ممکن است با پاراستزی انگشتان میانی و اشاره دست، درد کشیده شدن از ساعد تا آرنج و انقباضات فلکشن دست ایجاد شود. ضعف عضلانی مشخصه فرم منتشر SS است. علل آن آتروفی عضلانی منتشر، فیبروز عضلانی غیر التهابی است. در برخی موارد، این تظاهرات میوپاتی التهابی است، مشابه آنچه در بیماران مبتلا به درماتومیوزیت-پلی میوزیت (سندرم متقاطع) رخ می دهد. کلسیفیکاسیون های زیر جلدی عمدتاً در CC محدود (سندرم CREST) و فقط در تعداد کمی از بیماران مبتلا به فرم منتشر بیماری یافت می شود. کلسیفیکاسیون ها بیشتر در مکان های آسیب طبیعی - نوک انگشتان دست، سطح خارجی آرنج ها، زانوها - سندرم Tibierzhe-Weissenbach قرار دارند. اختلالات بلع در SS ناشی از اختلال در ساختار دیواره و عملکرد حرکتی مری است. در بیماران اس اس، ماهیچه های صاف یک سوم تحتانی مری با کلاژن جایگزین می شوند. ماهیچه های مخطط یک سوم فوقانی مری معمولاً تحت تأثیر قرار نمی گیرند. تنگی قسمت تحتانی مری و انبساط جبرانی قسمت فوقانی وجود دارد. ساختار مخاط مری تغییر می کند - متاپلازی برتا. در نتیجه رفلاکس معده، ازوفاژیت رفلاکس فرسایشی اغلب رخ می دهد، زخم های مری، تنگی های پس از زخم آناستوموز مری-معده ایجاد می شود. آتونی و اتساع احتمالی معده، اثنی عشر. هنگامی که فیبروز منتشر معده رخ می دهد، جذب آهن ممکن است با ایجاد سندرم سیدروپنیک مختل شود. اغلب باعث آتونی، اتساع روده کوچک می شود. فیبروز دیواره روده کوچک با سندرم سوء جذب آشکار می شود. شکست روده بزرگ منجر به دیورتیکولوز می شود که با یبوست آشکار می شود. در بیماران مبتلا به نوع محدود بیماری به شکل سندرم CREST، گاهی اوقات سیروز صفراوی اولیه کبد ممکن است ایجاد شود که اولین علامت آن ممکن است خارش "بی علت" پوست باشد. در بیماران مبتلا به SS منتشر، آسیب ریه به شکل پنوموفیبروز پایه و سپس منتشر با نارسایی پیشرونده ریوی ظاهر می شود. بیماران از تنگی نفس مداوم شکایت دارند که با فعالیت بدنی تشدید می شود. پلوریت خشک ممکن است همراه با درد در قفسه سینه، مالش اصطکاک جنب رخ دهد. در بیماران مبتلا به SS محدود در طول تشکیل اندارتریت محو کننده شریان ریوی و شاخه های آن، فشار خون ریوی با اضافه بار قلب راست رخ می دهد. شکل منتشر SS گاهی اوقات با درگیری قلبی پیچیده می شود. میوکاردیت، فیبروز میوکارد، ایسکمی میوکارد ناشی از واسکولیت انسداد عروق کرونر، فیبروز برگچه های دریچه میترال با تشکیل نارسایی آن می تواند باعث جبران همودینامیک شود. آسیب کلیه مشخصه شکل منتشر SS است. آسیب شناسی کلیه نوعی جایگزین برای سندرم رینود است. برای اسکلرودرمی کلیه با آسیب به رگ های خونی، گلومرول ها، لوله ها، بافت های بینابینی مشخص می شود. با توجه به تظاهرات بالینی، کلیه اسکلرودرمی با گلومرولونفریت، که با فشار خون شریانی، سندرم ادراری به شکل پروتئینوری، هماچوری رخ می دهد، تفاوتی ندارد. کاهش تدریجی فیلتراسیون گلومرولی منجر به نارسایی مزمن کلیه می شود. در نتیجه از بین بردن فیبروز شریان های بین لوبولار در ترکیب با هر اثر منقبض کننده عروق (هیپوترمی، از دست دادن خون، و غیره)، نکروز قشر کلیه می تواند با کلینیک نارسایی حاد کلیه - بحران کلیوی اسکلرودرمی رخ دهد. آسیب به سیستم عصبی به دلیل واسکولیت از بین برنده شریان های مغزی است. تشنج اسپاستیک در شریان های داخل جمجمه ای به عنوان یکی از تظاهرات سندرم رینود می تواند باعث تشنج تشنجی، روان پریشی و همی پارزی گذرا شود. شکل منتشر SS با آسیب به غده تیروئید به شکل تیروئیدیت خود ایمنی، آتروفی فیبری اندام مشخص می شود. تشخیص · شمارش کامل خون: ممکن است طبیعی باشد. گاهی اوقات علائم کم خونی هیپوکرومیک متوسط، لکوسیتوز خفیف یا لکوپنی. افزایش ESR وجود دارد. · تجزیه و تحلیل ادرار: پروتئینوری، سیلندروریا، میکرو هماچوری، لکوسیتوری، با نارسایی مزمن کلیه - کاهش وزن مخصوص ادرار. افزایش دفع اکسی پرولین نشانه ای از اختلال در متابولیسم کلاژن است. · آزمایش خون بیوشیمیایی: ممکن است طبیعی باشد. فرآیند فعال با افزایش محتوای فیبرینوژن، آلفا-2 و گاما گلوبولین ها، سروموکوئید، هاپتوگلوبین ها، هیدروکسی پرولین همراه است. · تجزیه و تحلیل ایمونولوژیک: اتوآنتی بادی های اختصاصی به Scl-70 در شکل منتشر SS، اتوآنتی بادی ها به سانترومرها در شکل محدود بیماری، آنتی بادی های هسته ای در آسیب کلیه، سندرم متقاطع SS-درماتومیوزیت-پلی میوزیت. در اکثر بیماران فاکتور روماتوئید و در برخی موارد تک سلولی LE تشخیص داده می شود. · بیوپسی فلپ عضلانی جلدی: واسکولیت محو کننده عروق کوچک، تغییرات فیبرو اسکلروتیک. · بیوپسی سوراخی غده تیروئید: تشخیص علائم مورفولوژیکی تیروئیدیت خودایمنی، واسکولیت عروق کوچک، آرتروز فیبری اندام. · معاینه اشعه ایکس: کلسیفیکاسیون در بافت های فالانژ انتهایی انگشتان، آرنج، مفاصل زانو. استئولیز فالانژهای انتهایی انگشتان؛ پوکی استخوان، باریک شدن فضای مفصلی، گاهی اوقات آنکیلوز مفاصل آسیب دیده. قفسه سینه - چسبندگی بین پلورال، پنوموفیبروز پایه، منتشر، اغلب کیستیک (ریه سلولی). · ECG: علائم دیستروفی میوکارد، ایسکمی، کاردیواسکلروز ماکروفوکال همراه با اختلالات هدایت، تحریک پذیری، هیپرتروفی میوکارد بطن چپ و دهلیز با نارسایی دریچه میترال. · اکوکاردیوگرافی: تأیید بیماری دریچه میترال، اختلال در عملکرد انقباضی میوکارد، اتساع حفره های قلب، علائم پریکاردیت ممکن است تشخیص داده شود. · معاینه اولتراسوند: شناسایی علائم ساختاری آسیب منتشر دو طرفه کلیه، مشخصه نفریت، شواهد تیروئیدیت خود ایمنی، آتروفی فیبری غده تیروئید، در برخی موارد علائم سیروز صفراوی کبدی. معیارهای بالینی انجمن روماتولوژی آمریکا برای تشخیص اسکلرودرمی سیستمیک: · معیارهای "بزرگ": o اسکلرودرمی پروگزیمال - ضخیم شدن دو طرفه، متقارن، ضخیم شدن، سفتی، اسکلروز درم انگشتان، پوست اندام های نزدیک به مفاصل متاکارپوفالانژیال و متاتارسوفالانژیال، درگیری در روند پاتولوژیک پوست صورت، گردن، قفسه سینه، شکم. · معیارهای "کوچک": o اسکلروداکتیلی - سفتی، اسکلروز، استئولیز فالانژهای انتهایی، تغییر شکل انگشتان دست. o اسکار، نقص بافت در نوک انگشتان دست؛ o فیبروز ریوی پایه دو طرفه برای تشخیص SS، بیمار باید معیار اصلی یا حداقل دو معیار فرعی را داشته باشد. علائم بالینی و آزمایشگاهی فعالیت فرآیند اسکلروتیک اسکلروتیک در بیماران مبتلا به SS: · 0 خیابان - عدم فعالیت · من خ. - حداقل فعالیت اختلالات تروفیک متوسط، آرترالژی، سندرم رینود وازواسپاستیک، ESR تا 20 میلی متر در ساعت. · هنر دوم - فعالیت متوسط آرترالژی و / یا آرتریت، پلوریت چسبنده، علائم کاردیواسکلروز، ESR - 20-35 میلی متر در ساعت. · هنر سوم - فعالیت بالا تب، پلی آرتریت با ضایعات فرسایشی، کاردیواسکلروز ماکروفوکال یا منتشر، نارسایی دریچه میترال، اسکلرودرمی کلیه. ESR بیش از 35 میلی متر در ساعت است. تشخیص های افتراقی این در درجه اول با اسکلرودرمی کانونی، سایر بیماری های بافت همبند منتشر - آرتریت روماتوئید، لوپوس اریتماتوز سیستمیک، درماتومیوزیت-پلی میوزیت انجام می شود. پلاکی، قطره ای شکل، حلقوی و خطی اسکلرودرمی کانونی (محلی) وجود دارد. بر خلاف اشکال محدود و منتشر SS، در اسکلرودرمی کانونی، پوست انگشتان دست و صورت در فرآیند پاتولوژیک دخالت نمی کند. تظاهرات سیستمیک به ندرت و تنها با یک دوره طولانی بیماری رخ می دهد. وقتی بیماران مبتلا به SS دچار سندرم مفصلی به شکل آرتریت کاذب با ضایعه اسکلروتیک متورم پوست اطراف مفصلی می شوند، تشخیص بین آرتریت روماتوئید و SS آسان تر است. از نظر رادیولوژیک در این موارد هیچ ضایعات جدی در خود مفصل وجود ندارد. با این حال، هم در آرتریت SS و هم در آرتریت روماتوئید، پلی آرتریت متقارن مفاصل کوچک دست می تواند رخ دهد، با سفتی مشخص، تمایل به انکیلوز شدن. در چنین شرایطی، تمایز بیماری ها به نفع SS کمک می کند تا علائم ضایعات انسدادی و سپس ضایعات اسکلروتیک پوست انگشتان، صورت و به شکل منتشر SS، پوست سایر قسمت های بدن شناسایی شود. SS با آسیب ریه (پنوموفیبروز) مشخص می شود که در بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید اتفاق نمی افتد. تشخیص افتراقی با لوپوس اریتماتوز سیستمیک بر اساس شناسایی ضایعات پوستی خاص SS است. با لوپوس، بر خلاف SS، پلی آرتریت خوش خیم است، هرگز منجر به تغییر شکل، انکیلوز مفاصل نمی شود. آرتریت کاذب لوپوس - سندرم ژاکوس - آرتروپاتی با بدشکلی های مداوم مفاصل به دلیل آسیب به تاندون ها و رباط ها. بدون آرتریت فرسایشی پیش می رود. تفاوت آن با آرتریت اسکلرودرمی کاذب در غیاب ادغام کیسه مفصلی با پوست سفت شده یا اسکلروتیک روی مفصل آسیب دیده است. شکل منتشر این بیماری را می توان از لوپوس اریتماتوز سیستمیک با وجود اتوآنتی بادی های اختصاصی SS در خون به آنتی ژن Scl-70 متمایز کرد. برای SS، بر خلاف درماتومیوزیت-پلیمیوزیت، ضایعات پوستی ایندوراتیو و اسکلروتیک، میوپاتی متوسط ثانویه مشخصه است. با درماتومیوزیت-پلی میوزیت، سطوح بالای فعالیت کراتین فسفوکیناز در خون تشخیص داده می شود، که با انواع کلاسیک SS اتفاق نمی افتد. اگر ترکیبی از علائم SS با علائم درماتومیوزیت-پلی میوزیت وجود داشته باشد، احتمال تشخیص سندرم همپوشانی آسیب بافت همبند سیستمیک باید در نظر گرفته شود. طرح نظرسنجی · تجزیه و تحلیل عمومی خون · تجزیه و تحلیل کلی ادرار · محتوای هیدروکسی پرولین در ادرار. · تجزیه و تحلیل ایمونولوژیک: اتوآنتی بادی های Scl-70، اتوآنتی بادی ها به سانترومرها، آنتی بادی های ضد هسته ای، فاکتور روماتوئید، سلول های LE، CEC. · بیوپسی از فلپ عضلانی جلدی. · بیوپسی با سوزن ظریف غده تیروئید. · معاینه اشعه ایکس از دست ها، آرنج آسیب دیده، مفاصل زانو. · اشعه ایکس قفسه سینه. · نوار قلب · اکوکاردیوگرافی. · معاینه سونوگرافی اندام های شکم، کلیه ها، غده تیروئید. رفتار تاکتیک های درمان شامل اثرات زیر بر بدن بیمار است: · مهار فعالیت آندارتریت محو کننده عروق کوچک، اسکلروز پوست، فیبروز اندام های داخلی. · درمان علامتی درد (آرترالژی، میالژی) و سایر سندرم ها، اختلال در عملکرد اندام های داخلی. برای سرکوب ساخت بیش از حد کلاژن در بیماران مبتلا به یک فرآیند التهابی فعال، SS تحت حاد، موارد زیر تجویز می شود: · D-penicillamin (کوپرنیل) خوراکی به میزان 0.125-0.25 در روز یک روز در میان. با ناکارآمدی، دوز به 0.3-0.6 در روز افزایش می یابد. اگر مصرف D-penicillamin با ظاهر بثورات پوستی همراه باشد، دوز آن کاهش می یابد و پردنیزون به درمان اضافه می شود - 10-15 میلی گرم در روز خوراکی. ظهور پروتئینوری در حال افزایش در پس زمینه چنین درمانی مبنایی برای حذف کامل D-penicillamine است. برای کاهش فعالیت مکانیسم های سنتز کلاژن، به خصوص اگر D-penicylamine بی اثر یا منع مصرف دارد، می توانید از موارد زیر استفاده کنید: · کلشی سین - 0.5 میلی گرم در روز (3.5 میلی گرم در هفته) با افزایش تدریجی دوز به 1-1.5 میلی گرم در روز (حدود 10 میلی گرم در هفته). این دارو را می توان برای یک و نیم تا چهار سال متوالی مصرف کرد. در فرم منتشر SS با تظاهرات سیستمیک شدید و شدید، استفاده از دوزهای سرکوب کننده سیستم ایمنی گلوکوکورتیکوئیدها و سیتواستاتیک ها توصیه می شود. · پردنیزولون خوراکی 20-30 میلی گرم در روز تا زمانی که اثر بالینی حاصل شود. سپس دوز دارو به آرامی به دوز نگهدارنده 5-7.5 میلی گرم در روز کاهش می یابد که مصرف آن به مدت 1 سال توصیه می شود. در صورت عدم وجود اثر، بروز واکنش های نامطلوب به مصرف دوزهای زیاد گلوکوکورتیکوئیدها، از سیتواستاتیک استفاده می شود: · آزاتیوپرین 150-200 میلی گرم در روز خوراکی به همراه پردنیزولون خوراکی 15-20 میلی گرم در روز به مدت 2 تا 3 ماه. در سیر مزمن SS با تظاهرات عمدتاً پوستی، حداقل فعالیت فرآیند فیبروزسازی، آماده سازی آمینوکینولین باید تجویز شود: · هیدروکسی کلروکین (plaquenil) 0.2 - 1-2 قرص در روز به مدت 6-12 ماه. · کلروکین (دلاژیل) 0.25 - 1-2 قرص در روز به مدت 6-12 ماه. عوامل علامت دار در درجه اول برای جبران واکنش وازواسپاستیک، درمان سندرم رینود و سایر اختلالات عروقی در نظر گرفته شده اند. برای این منظور از مسدود کننده های کانال کلسیم، مهارکننده های ACE، عوامل ضد پلاکت استفاده می شود: · نیفدیپین - تا 100 میلی گرم در روز. · وراپاپیل - تا 200-240 میلی گرم در روز. · کاپتوپریل - تا 100-150 میلی گرم در روز. · لیزینوپریل - تا 10-20 میلی گرم در روز. · کورانتیل - 200-300 میلی گرم در روز. با سندرم مفصلی، داروهایی از گروه داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی نشان داده شده است: · دیکلوفناک سدیم (اورتوفن) 0.025-0.05 - 3 بار در روز داخل. · ایبوپروفن 0.8 - 3-4 بار در روز داخل. · ناپروکسن 0.5-0.75 - 2 بار در روز داخل. · ایندومتاسین 0.025-0.05 - 3 بار در روز داخل. · Nimesulide 0.1 - 2 بار در روز داخل. این دارو به طور انتخابی بر روی COX-2 اثر می گذارد و بنابراین می تواند در بیماران مبتلا به ضایعات فرسایشی و زخمی مری، معده و اثنی عشر که داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی غیرانتخابی برای آنها منع مصرف دارد، استفاده شود. برای درمان موضعی، می توانید از محلول 25-50٪ دیمکساید به صورت برنامه های کاربردی روی پوست آسیب دیده به مدت 20-30 دقیقه در روز استفاده کنید - حداکثر 30 برنامه در هر دوره درمان. گلیکوزامینوگلیکان سولفاته در پمادها نشان داده شده است. امکان استفاده از لیداز از طریق تزریق داخل جلدی، الکتروفورز، فونوفورز در نواحی پوستی که به صورت استنشاقی تغییر کرده اند، وجود دارد. پیش بینی توسط نوع پاتومورفولوژیکی بیماری تعیین می شود. با فرم محدود، پیش آگهی کاملا مطلوب است. در شکل منتشر، به توسعه و جبران آسیب به کلیه ها، ریه ها و قلب بستگی دارد. درمان به موقع و کافی به طور قابل توجهی عمر بیماران اس اس را افزایش می دهد. 4. درماتومیوزیت-پلی میوزیت
تعریف درماتومیوزیت (DM) یا درماتوپلی‌موزیت یک بیماری التهابی سیستمیک با جایگزینی بافت‌های آسیب‌دیده با ساختارهای فیبری است که عمدتاً ماهیچه‌های اسکلتی و صاف، پوست و عروق کوچک در فرآیند پاتولوژیک درگیر می‌شوند. در صورت عدم وجود ضایعات پوستی از اصطلاح پلی میوزیت (PM) استفاده می شود. ICD 10:M33 - درماتوپلی میوزیت. M33.2 - پلی میوزیت. اتیولوژی عامل اتیولوژیک DM-PM ممکن است یک عفونت نهفته با پیکارنوویروس ها باشد، برخی از ویروس های گروه Coxsackie با ورود پاتوژن به ژنوم سلول های عضلانی. ارتباط DM-PM با تعدادی از فرآیندهای تومور ممکن است علت ویروسی این تومورها را نشان دهد یا نشان دهنده تقلید آنتی ژنی ساختارهای تومور و بافت عضلانی باشد. افراد دارای آنتی ژن های سازگاری بافتی HLA نوع B8 یا DR3 مستعد ابتلا به این بیماری هستند. پاتوژنز راه اندازی مکانیسم های پاتوژنتیک بیماری در افراد آلوده و مستعد ژنتیکی را می توان با اثرات غیر اختصاصی انجام داد: هیپوترمی، تابش بیش از حد خورشیدی، واکسیناسیون، مسمومیت های حاد، و غیره آسیب به جمعیت های سلولی مرتبط با آنتی ژن. گنجاندن مکانیسم های میکروفاژ برای از بین بردن کمپلکس های ایمنی از بدن باعث فعال شدن فرآیندهای فیبروژنز، التهاب سیستمیک همزمان عروق کوچک می شود. در ارتباط با واکنش بیش از حد سیستم ایمنی، با هدف تخریب موقعیت های درون هسته ای ویریون، آنتی بادی های Mi2، Jo1، SRP، اتوآنتی بادی ها به نوکلئوپروتئین ها و آنتی ژن های هسته ای محلول در خون ظاهر می شوند. تصویر بالینی این بیماری می تواند در اشکال حاد، تحت حاد و مزمن رخ دهد. شکل حاد با شروع ناگهانی تب با دمای بدن تا 39-40 مشخص می شود. 0ج- درد، ضعف عضلانی، آرترالژی، آرتریت، اریتم پوستی بلافاصله رخ می دهد. یک ضایعه عمومی در کل عضلات اسکلتی به سرعت در حال توسعه است. میوپاتی به سرعت پیشرفت می کند. در مدت زمان کوتاهی، بیمار تقریباً به طور کامل بی حرکت می شود. نقض شدید بلع، تنفس وجود دارد. آسیب به اندام های داخلی، در درجه اول قلب، ظاهر می شود و به سرعت جبران می شود. امید به زندگی در شکل حاد بیماری از 2-6 ماه تجاوز نمی کند.