علائم و نشانه های پارگی رحم تهدید کننده پارگی رحم، علل، کلینیک، تشخیص، تاکتیک های زایمان

پارگی رحم یکی از شدیدترین عوارض مامایی است و در بین علل مرگ مادر در رتبه های هفتم تا هشتم قرار دارد. با وجود پیشرفت های قابل توجه در پزشکی، پارگی رحم هنوز اهمیت خود را از دست نداده است. تا به امروز، فراوانی این آسیب شناسی 0.1 - 0.5٪ است.

پارگی های رحم و طبقه بندی آنها

پارگی رحم نقض یکپارچگی دیواره های آن است. تخصیص شکاف خود به خودی (خود به خودی) و خشونت آمیز. در سراسر جهان از طبقه بندی پارگی رحم توسط Persianinov استفاده می شود:

الف. بر اساس زمان مبدا:

1. پارگی در دوران بارداری؛
2. پارگی در هنگام زایمان

ب- با توجه به پایه بیماری زایی:

1. پارگی خود به خود رحم:
   1. مکانیکی - در حضور یک مانع مکانیکی برای تولد جنین؛
   2. هیستوپاتیک - با تغییرات پاتولوژیک در دیواره رحم؛
   3. مکانیکی هیستوشیمی - ترکیبی از انسداد مکانیکی و تغییرات دیواره.
2. پارگی شدید رحم:
   1. آسیب زا (مداخله شدید در حین زایمان در غیاب کشش بیش از حد بخش تحتانی یا آسیب تصادفی)؛
   2. مختلط (تأثیر خارجی در حضور افزایش بیش از حد بخش پایین).

ب- با توجه به دوره بالینی:

1. شکست تهدید کننده؛
2. آغاز شکاف؛
3. وقفه ای که رخ داده است

د) از نظر ماهیت آسیب:

1. ترک (پارگی)؛
2. پارگی ناقص (نفوذ به داخل حفره شکم)؛
3. پارگی کامل (نفوذ به داخل حفره شکم).

د. بومی سازی:

1. پارگی انتهای رحم؛
2. پارگی بدن رحم؛
3. پارگی بخش پایینی؛
4. جدا شدن رحم از طاق.

علل پارگی رحم

دو عامل در بروز پارگی رحم دخیل هستند. اینها تغییرات پاتولوژیک در دیواره رحم و موانع مکانیکی هستند. اغلب، پارگی رحم منشأ ترکیبی دارد. با این حال، نباید عوامل خشونت‌آمیز را فراموش کرد، که بیشتر آنها ناخوشایند هستند. علل پارگی رحم عبارتند از:

• موانع عملکردی در عبور جنین از کانال تولد (لگن باریک بالینی، ناهماهنگی زایمان، دیستوشی دهانه رحم و غیره)؛
• موانع مکانیکی (اختلاف بین سر جنین و اندازه لگن کوچک: جنین بزرگ، لگن باریک آناتومیک، فیبروم رحم، به ویژه در بخش پایین، ناهنجاری در رشد رحم، نوزادان جنسی)؛
• تغییرات ساختاری در میومتر (اسکار روی رحم پس از میومکتومی یا سوراخ شدن، تعداد زیادی و کورتاژ حفره رحم، فرآیندهای التهابی رحم، زایمان پیچیده، تعداد زیادی زایمان در تاریخ).
• کمک‌های مامایی (روشن کردن پا، استفاده از فورسپس مامایی، استخراج خلاء، کشیدن جنین توسط انتهای لگن و غیره).
• ضربه به شکم؛
• تحریک غیر قابل توجیه توسط اکسی توسین و پروستاگلاندین ها.

تصویر بالینی پارگی رحم

تهدید به پارگی رحم

پارگی خطرناک رحم با فعالیت شدید زایمان یا برعکس انقباضات ضعیف و بی اثر مشخص می شود. زن در حال زایمان بی قرار است، عجله دارد و از درد جیغ می کشد. درد شدید در لمس بخش تحتانی، کشش و درد رباط های گرد رحم وجود دارد. رحم با جابجایی حلقه انقباض به سمت ناف یا بالای ناف شکل ساعت شنی به خود می گیرد و جنین در قسمت پایینی آن قرار دارد. همچنین هیچ پیشرفتی در سر جنین وجود ندارد، هنگامی که به ورودی لگن کوچک هدایت می شود، یک تومور بزرگ هنگام تولد لمس می شود. لب قدامی دهانه رحم متورم و متورم است و تورم واژن و اندام های تناسلی خارجی مشخص است. تکرر ادرار، علائم هیپوکسی داخل رحمی جنین وجود دارد.

تصویر توصیف شده از پارگی تهدید کننده رحم برای نظارت طولانی مدت یک زن در حال زایمان با زایمان نامناسب معمول است. اما امروزه مظاهر تهدید پارگی رحم بیشتر محو شده است که با استفاده گسترده از مسکن ها همراه است.

پارگی رحم انجام شده است

با پارگی کامل رحم، بیمار در اوج انقباض، درد شدید ناگهانی را در شکم احساس می کند. درد می تواند در قسمت پایین شکم و کمر باشد که اغلب به عنوان فعالیت زایمان در نظر گرفته می شود. سپس انقباضات متوقف می شود، شکل رحم تغییر می کند و قسمت هایی از جنین مستقیماً زیر پوست شکم احساس می شود (خروج جنین، گاهی اوقات همراه با جفت به داخل حفره شکمی). وضعیت زن در حال زایمان به شدت بدتر می شود، شدید می شود. نبض مکرر است، پر شدن ضعیف (رشته ای)، فشار خون به تدریج کاهش می یابد. ممکن است ترشحات خونی کوچکی از واژن وجود داشته باشد. به دلیل آسیب به عروق رحم و جفت، خون در حفره شکمی تجمع می یابد، علائم تحریک صفاق ظاهر می شود، ادرار مخلوط با خون. ضربان قلب جنین در اثر مرگ او در عرض چند دقیقه پس از پارگی شنیده نمی شود. در لمس رحم، یک درد شدید وجود دارد، شکل رحم با هنجار مطابقت ندارد. علائم شوک هموراژیک وجود دارد. تورم و فلج روده وجود دارد، زن موقعیت اجباری می گیرد، هر حرکتی باعث درد می شود.

درمان پارگی رحم

پارگی رحم، صرف نظر از مرحله، یک اورژانس است. درمان فقط جراحی است. با پارگی تهدیدآمیز رحم، قبل از آماده سازی زن در حال زایمان، باید با کمک بیهوشی وریدی و تهویه مکانیکی در محل، زایمان متوقف شود. بیماران غیرقابل حمل هستند و در موسسه پزشکی که در آن مستقر هستند تحت عمل جراحی قرار می گیرند. در طی عمل سزارین پس از تولد جنین، رحم برای بازبینی از لگن خارج می شود.

با پارگی های خطی رحم، شکاف کوچک بدون آب و عدم وجود عفونت، بخیه زدن آنها با تخلیه اجباری حفره شکمی مجاز است.

با پارگی کامل رحم با آسیب قابل توجه به لبه های زخم، یا وجود هماتوم خلفی صفاقی، یک فرآیند عفونی بارز و شریان های رحمی آسیب دیده، دامنه عمل تا برداشتن رحم گسترش می یابد (قطع عضو فوق واژینال، اکسترپاسیون، بستن شریان های ایلیاک داخلی). حفره شکمی بدون شکست تخلیه می شود، محلول های آنتی بیوتیک از طریق زهکشی در دوره پس از عمل وارد می شوند.

در همان زمان، درمان ضد شوک انجام می شود و از دست دادن خون دوباره پر می شود (تزریق پلاسما، توده گلبول قرمز، محلول های دکستران).

پارگی رحم در 0.1 تا 0.5 درصد از تولدها اتفاق می افتد، اما این وضعیت زندگی مادر و جنین را تهدید می کند و می تواند باعث مرگ شود. سطح پزشکی مدرن امکان پیش بینی و کاهش احتمال عوارض را فراهم می کند، اما این آمار را تغییر نمی دهد. توضیح در دلایل مستعد پارگی رحم در هنگام زایمان نهفته است.

عوامل خطر و علل زمینه ای

چندین نظریه وجود دارد که سعی در توضیح منشاء تروما دارد. بنیانگذار یکی از آنها بندل است که آسیب شناسی را با علل مکانیکی مرتبط می کند. وی این روند را کشش بیش از حد قسمت تحتانی رحم عنوان کرد که به دلیل بزرگی جنین و در عین حال باریک بودن لگن زن در حال زایمان اتفاق می افتد. اما این نظریه نمی تواند توضیح دهد که چرا در هنگام تولد یک کودک کوچک تروما رخ می دهد.

این نظریه با مطالعات Ya.F. Verbov تکمیل شد، که معتقد بود بافت های تغییر یافته پاتولوژیک برای بروز نقص دیوار ضروری هستند. این وضعیت در پس زمینه آندومتریت مزمن، پس از سقط های متعدد و کورتاژ، اندومتریوز یا تغییرات سیکاتریسیال رخ می دهد.

در حال حاضر، علل پارگی رحم به طور قابل توجهی گسترش یافته است. اعتقاد بر این است که تغییرات بافتی در دیواره مستعد تشکیل یک نقص است و اقدامات مکانیکی یا خشونت آمیز این فرآیند را آغاز می کند.

دلایل بافت شناسی شامل موارد زیر است:

• پس از عمل (سزارین، جراحی پلاستیک ناهنجاری مادرزادی، برداشتن گره میوماتوز، سوراخ شدن)؛
• فرآیند التهابی مزمن؛
• چسبندگی محکم جفت؛
• تغییرات دیستروفیک پس از کورتاژ مکرر؛
• شیرخوارگی و ناهنجاری های مادرزادی رشد؛
• تغییرات بیوشیمیایی در زایمان طولانی مدت

یک نقص می تواند نه تنها در محل زخم یا دیوار تغییر یافته ایجاد شود، بلکه آسیب در ناحیه شاخ ابتدایی رخ می دهد. در این حالت، پارگی در هفته 20-16 بارداری اتفاق می افتد، مشروط بر اینکه جنین در ناحیه شاخ ابتدایی چسبیده باشد. تظاهرات بالینی آسیب شناسی شبیه سقط لوله است.

علل مکانیکی مواردی را متحد می کند که منجر به عدم تطابق اندازه جنین و لگن زن می شود:

• لگن باریک از نظر بالینی یا تشریحی؛
• هیدروسفالی؛
• نمای جلویی یا نمای عقبی جلو؛
• نقض درج سر؛
• موقعیت عرضی یا مورب جنین؛
• تومورهای میومتر؛
• کانال تولد با تغییرات سیکاتریسیال؛
• تومورها یا بدشکلی های استخوانی در لگن.

ظاهر یک عارضه گاهی اوقات با اعمال خشونت آمیز ناشی از استفاده نادرست از دستکاری های جراحی یا زایمان تحریک می شود:

• اعمال فورسپس مامایی؛
• پذیرایی از کریستلر;
• کشیدن جنین توسط انتهای لگن؛
• چرخش داخلی؛
• برداشتن سر موریسو-لوور؛
• رها کردن بازوهای به عقب پرتاب شده در نمای بریچ.
• عملیات انهدام میوه

علل خشونت آمیز شامل صدمات تصادفی است که ممکن است خارج از زایمان رخ دهد.

ویژگی های حرکتی

نوع ناهماهنگ فعالیت زایمان به یکی از علل شایع عوارض تبدیل می شود. این وضعیت در نتیجه تحریک زایمان، که هیچ نشانه ای برای آن وجود ندارد، یا با ویژگی های فردی ارگانیسم ایجاد می شود (در مورد نشانه ها و موارد منع تحریک زایمان بخوانید). اینها شامل عدم تعادل در سیستم عصبی خودمختار با غلبه تأثیر تقسیم پاراسمپاتیک است. چنین شکافی در زایمان در پس زمینه افزایش تون میومتر رخ می دهد. انقباضات با تحریک بیشتر می شوند و ضعیف نمی شوند.

فشار در رحم به طور ناگهانی تغییر می کند، به جای واگرایی تدریجی فیبرهای عضلانی، آنها به شدت کشیده می شوند. در صورت وجود تغییرات پاتولوژیک، یک ترک تشکیل می شود.

پارگی، که عمدتاً به دلیل یک مانع مکانیکی رخ می دهد، از طریق مکانیسم متفاوتی انجام می شود. جنین نمی تواند از طریق کانال زایمان حرکت کند، بنابراین میومتر به پایین جابجا می شود و بخش پایینی آن کشیده می شود. سر کودک گردن را به استخوان های لگن فشار می دهد، استاز خون و ادم ایجاد می شود. حداقل ضخامت دیواره رحم با احتمال پارگی در این حالت چند میلی متر است. هنگامی که پارچه ها دیگر نمی توانند کشیده شوند، روند زیر شروع می شود:

• پارگی دیواره رگ های خونی؛
• تشکیل هماتوم؛
• تشکیل ترک؛
• در نتیجه، پارگی ناقص یا کامل رحم رخ می دهد.

مکانیسم پارگی شدید در هنگام زایمان با تأثیر اضافی بر رحم همراه است که در حال حاضر در شرایط بحرانی قرار دارد. کشش بیش از حد بخش تحتانی در حالت لگن باریک بالینی و فشار بر فوندوس رحم منجر به افزایش کشش بافت و ظهور نقص می شود.

به طور کلی پذیرفته شده است که میومتر سالم مستعد پارگی نیست. اگر یک زن سالم بین اندازه سر جنین و کانال زایمان اختلاف داشته باشد، به طور معمول زایمان متوقف می شود. بافت های تغییر یافته پاتولوژیک پس از سقط جنین، کورتاژ، التهاب با وجود بافت همبند، اختلال در تامین خون مشخص می شود. تغییرات بافتی در سطح سلولی رخ می دهد، بنابراین گاهی اوقات در طول معاینه قابل مشاهده نیستند.

چنین دیوار تغییر یافته می تواند در دوران بارداری کشیده شود، می تواند در طول زایمان طبیعی انقباضات را تحمل کند، اما قادر به تحمل بار اضافی نیست.

پس از هر عمل جراحی در اندام تناسلی داخلی که با برش دیواره همراه بود، برخی از سلول های عضلانی لبه زخم می میرند. در لحظه بهبود، سطح زخم با میوسیت‌ها و بافت همبند جدید پر می‌شود، اما ساختار بازسازی نمی‌شود. اگر زمان کافی از تشکیل اسکار نگذشته باشد و حاملگی اتفاق افتاده باشد، پست بودن بافت های آن می تواند باعث پارگی رحم در امتداد اسکار شود.

گزینه های تروما هنگام تولد

چندین نوع مختلف از پارگی رحم وجود دارد که اساس رویکردهای مختلف برای طبقه بندی وضعیت پاتولوژیک را تشکیل می دهد. بر اساس ویژگی های مکانیسم تشکیل، موارد زیر وجود دارد:

• خود به خود - بدون تأثیر خارجی به دلیل تغییرات پاتولوژیک در دیوار و نقض فعالیت زایمان رخ می دهد.
• خشونت آمیز - در حین دستکاری ها و عملیات های زایمان.

دوره بالینی مرحله را تعیین می کند:

• تهدید کننده؛
• شروع
• انجام شد.

ماهیت آسیب می تواند متفاوت باشد:

1. شقاق یک پارگی کوچک در بخشی از دیواره رحم است.
2. پارگی ناقص ظهور نقص فقط در غشاهای مخاطی و عضلانی است. سروز خارجی دست نخورده باقی می ماند. این نوع آسیب بیشتر در سطوح جانبی بخش تحتانی یا در امتداد دنده رحم مشاهده می شود. این آسیب با خونریزی داخلی همراه با تشکیل یک هماتوم بزرگ بین رباط های رحم همراه است.
3. یک نقص کامل شایع ترین است. با آسیب به تمام لایه های دیوار مشخص می شود.

پارگی های رحم: انجیر. 1 - در امتداد اسکار بعد از سزارین. برنج. 2- ناقص، در قسمت تحتانی با ایجاد هماتوم

اغلب، پارگی در بخش پایینی رخ می دهد. این ناحیه بیشتر در هنگام زایمان نازک می شود. اما محلی سازی دیگری نیز امکان پذیر است:

• در روز رحم؛
• در امتداد دیوارهای جانبی؛
• در بدن؛
• جدا شدن رحم از طاق های واژن.

پارگی رحم وضعیتی است که با دوره بارداری همراه است. بنابراین نمی توان علل پارگی خارج از بارداری را از این نظر در نظر گرفت. نقض یکپارچگی دیوار در زنان غیر باردار بیشتر به عنوان سوراخ نامیده می شود.

تظاهرات بالینی مراحل مختلف فرآیند

علائم پارگی رحم متنوع است و به مرحله پروسه بستگی دارد. برای تظاهرات بالینی، مکانیسم و ​​زمان وقوع آسیب مهم است. گاهی اوقات، با تغییرات شدید در دیوار، علائم در مرحله اولیه حداقل است، گسترش تدریجی بافت ها وجود دارد که تشخیص آن دشوار است.

تهدید کننده

در صورت وجود اسکار ورشکسته یا تغییرات بافت التهابی، ممکن است بعد از 30 هفته بارداری رخ دهد. کشش میومتر در این دوره به حداکثر می رسد. این زن علائم زیر را دارد:

• تابش درد در قسمت تحتانی شکم و کمر، که نمی تواند به وضوح موضعی شود.
• کاهش فشار خون؛
• لکه بینی کمی از دستگاه تناسلی؛
• کاهش علائم حیاتی جنین

در طول دوره زایمان، یک پارگی تهدید آمیز با علائم دیگر ظاهر می شود:

• فعالیت سریع کار؛
• کشش بیش از حد بخش تحتانی و تغییر در شکل شکم؛
• درد شدید هنگام لمس رحم؛
• تورم شدید واژن و تورم اندام تناسلی؛
• نشت مداوم مایع آمنیوتیک

علائم تروما هنگام تولد ممکن است به دلیل استفاده مکرر از مسکن ها مبهم تر باشد.

آغاز شده

مرحله بعدی با تمام علائم ذکر شده در بالا مشخص می شود، اما آنها را می توان در ترکیبات مختلف مشاهده کرد و بارزتر خواهد بود.

انقباضات درد شدیدی پیدا می کنند که گاهی اوقات با تشنج همراه است. درد شدید در شکم در رحم خارج از انقباضات ادامه دارد. حالت زن هیجان زده است، مردمک ها گشاد می شوند، احساس ترس ظاهر می شود. ترشحات خونی از دستگاه تناسلی اندک است، ممکن است احتباس ادرار یا ناخالصی خون در ادرار وجود داشته باشد. حرکت سر جنین در امتداد کانال زایمان متوقف می شود، برآمدگی قابل توجهی در بالای سینه ظاهر می شود.

وضعیت جنین بدتر می شود. او ممکن است بیش از حد فعال شود. طبق CTG، ضربان قلب کاهش یا تسریع می یابد، صداها خفه می شوند. اگر در این مرحله کمکی ارائه نشود، در 80 درصد موارد مرگ جنین رخ می دهد.

عمل انجام شده

علائم آنچه اتفاق افتاد با علائم بالینی خونریزی شدید مطابقت دارد. اما ابتدا یک درد شدید در شکم وجود دارد. یک زن ممکن است احساس کند چیزی در درونش ترکیده است. همزمان انقباضات ناگهانی قطع می شود و جنین آرام می شود و می میرد. شکل شکم تغییر می کند، قسمت هایی از بدن جنین زیر پوست احساس می شود. وضعیت زن جدی است، علائم خونریزی غالب است:

• کاهش فشار؛
• پوست رنگپریده؛
• دهان خشک؛
• ضعف، از دست دادن هوشیاری؛
• تاکی کاردی؛
• نبض ضعیف احساس می شود.

افزایش خونریزی از دستگاه تناسلی وجود دارد. رحم شکل نامنظمی به خود می گیرد، به سمت بالا حرکت می کند. پارگی در امتداد اسکار یک پیکربندی برآمده ایجاد می کند، یک برآمدگی در امتداد دیواره قدامی ظاهر می شود. با پارگی ناقص و تشکیل هماتوم، به صورت یک سازند حجمی لمس می شود که در مجاورت سطح جانبی قرار دارد.

اگر پارگی در هنگام اخراج جنین رخ داده باشد، ممکن است کودک زنده بماند و هیچ نشانه ای از گرسنگی اکسیژن نداشته باشد. اما بلافاصله پس از تولد، وضعیت زن در حال زایمان به شدت بدتر می شود، خونریزی گسترده شروع می شود، علائم شوک هموراژیک ظاهر می شود.

تکنیک های تشخیصی

حتی در طول دوره بارداری، نظرسنجی از زنان باردار انجام می شود و آنها به گروهی در معرض خطر ناهنجاری در زایمان اختصاص داده می شوند. اگر سابقه سقط جنین، اندومتریت مزمن، زایمان های قبلی با سزارین یا عمل وجود داشته باشد، این احتمال آسیب را افزایش می دهد.

ارزیابی زنده ماندن اسکار الزامی است. زایمان از طریق مسیرهای طبیعی پس از سزارین اول منع مصرف ندارد، اما اغلب در کشورهای پس از فروپاشی شوروی ترجیح می دهند سزارین دوم انجام شود.

- این یک وضعیت پاتولوژیک است که با نقض یکپارچگی دیواره های رحم در طول زایمان مشخص می شود. تظاهرات بالینی اصلی شامل انقباضات شدید دردناک، اختلال در ادرار، نشانه های از دست دادن خون و مرحله نعوظ یا تورپید شوک است. تشخیص پارگی رحم بر اساس گرفتن شرح حال اولیه و شناسایی علائم مشخصه، در صورت لزوم، داده های اولتراسوند است. تاکتیک های درمانی شامل زایمان با سزارین، لاپاراتومی میانه یا عمل های تخریب میوه همراه با توقف خونریزی، بخیه زدن پارگی یا بیرون آمدن رحم در آینده است.

درمان پارگی رحم

تاکتیک های درمانی برای پارگی رحم به سریع ترین زایمان ممکن کاهش می یابد و خونریزی را متوقف می کند. در همه موارد، این وضعیت نشانه مستقیم مداخله جراحی فوری است. بدون در نظر گرفتن مرحله، BCC با تزریق داخل وریدی فرآورده های خونی یا جایگزین های خون و جلوگیری از عوارض باکتریایی با کمک عوامل ضد باکتری تکمیل می شود.

در حالت تهدید کننده پارگی رحم، خاتمه فوری فعالیت زایمان رحم انجام می شود. این توسط آرام سازی عضلانی دارویی در پس زمینه بیهوشی عمومی فراهم می شود. علاوه بر این، بسته به وجود علائم فعالیت حیاتی جنین، عمل سزارین یا کرانیوتومی انجام می شود. با شروع و تکمیل پارگی رحم، لاپاراتومی مدیان به منظور بازبینی کامل حفره های شکمی و رحمی اندیکاسیون دارد. همچنین، چنین دسترسی امکان بریدن لبه ها و بخیه زدن شکاف های کوچک یا خارج شدن را در صورت آسیب های عظیم، عفونت یا له شدن چندگانه بافت ها فراهم می کند. با پارگی های ناقص رحم، هماتوم تخلیه می شود و هموستاز انجام می شود.

پیش بینی و پیشگیری از پارگی رحم

پیش آگهی برای یک زن با پارگی رحم به طور مستقیم به شدت آسیب، حجم از دست دادن خون و مدرن بودن مراقبت بستگی دارد. پیش آگهی برای یک کودک با پارگی کامل رحم، به عنوان یک قاعده، به دلیل جدا شدن جفت نامطلوب باقی می ماند. اقدامات پیشگیرانه در رابطه با پارگی رحم مستلزم حذف اولیه همه شرایطی است که در آن تأثیر بیش از حد بر دیواره های اندام وجود دارد. برای این، یک زن باردار باید به طور منظم در یک کلینیک قبل از زایمان شرکت کند و تحت معاینه کامل قرار گیرد. در صورت وجود عواملی که به طور بالقوه می توانند باعث پارگی رحم شوند، روش زایمان توسط متخصص زنان و زایمان به صورت جداگانه انتخاب می شود.

خطر پارگی رحم در زایمان. اتیولوژی، تشخیص، درمان.

فراوانی پارگی های رحم 05/0 تا 1/0 درصد کل زایمان هاست. در میان علل مرگ مادر، پارگی رحم یکی از اولین مکان ها را به خود اختصاص می دهد. هر مورد از پارگی رحم در یک زن باردار یا یک زن در حال زایمان در معرض بررسی برای روشن شدن شرایطی است که منجر به ضربه شدید زایمان به مادر شده است ().

طبقه بندی..

من. بر اساس زمان پیدایش.

پارگی در دوران بارداری

پارگی در هنگام زایمان.

پ.بر اساس بیماری زا.

1. پارگی خودبخودی رحم:

الف) مکانیکی (با یک انسداد مکانیکی برای زایمان و دیواره سالم رحم).

ب) هیستوپاتیک (با تغییرات پاتولوژیک در دیواره رحم).

ج) مکانیکی و هیستوپاتیک (با ترکیبی از موانع مکانیکی و تغییرات در دیواره رحم).

2. پارگی شدید رحم:

الف) تروماتیک (مداخله شدید در حین زایمان در غیاب کشش بیش از حد بخش تحتانی یا ضربه تصادفی).

ب) مختلط (تأثیر خارجی در حضور امتداد بیش از حد بخش تحتانی).

III. با توجه به tegenie بالینی.

شکست تهدید کننده

استراحت شروع شد

استراحت کامل

IV. ماهیت آسیب.

ترک (پارگی).

پارگی ناقص (نفوذ به داخل حفره شکم).

پارگی کامل (نفوذ به داخل حفره شکم).

V. بومی سازی.

پارگی فوندوس رحم.

پارگی بدنه رحم.

پارگی بخش تحتانی.

جدا شدن رحم از طاق ها.

اتیولوژی و پاتوژنز. اکنون ثابت شده است که در پاتوژنز پارگی رحم، ترکیب یک عامل هیستوپاتیک با یک عامل مکانیکی از اهمیت بالایی برخوردار است. تغییرات پاتولوژیک در عضلات رحم یک عامل مستعد کننده است و یک مانع مکانیکی یک عامل حل کننده است. ویژگی های پاتوژنز و تصویر بالینی شکاف به غلبه یکی یا دیگری بستگی دارد.

طبق نظریه L Bandl (1875)، پارگی رحم نتیجه کشش بیش از حد بخش تحتانی است که با مانع مکانیکی برای تولد جنین همراه است. تحت تأثیر فعالیت زایمان، جنین، همانطور که بود، به بخش پایینی بیش از حد کشیده شده اخراج می شود. در این لحظه، هر گونه، حتی ناچیزترین، تأثیر خارجی منجر به پارگی بخش تحتانی رحم بیش از حد کشیده می شود.

موانع در زایمان که به پارگی رحم کمک می کند متنوع است: لگن باریک، جنین بزرگ، قرار دادن نادرست سر، موقعیت نادرست جنین، تومورهای تخمدان یا رحم ثابت در لگن کوچک، زخم قابل توجه دهانه رحم.

J. Verbov در آغاز قرن بیستم در یک مناقشه تاریخی با L. Bandl استدلال کرد که علت پارگی رحم تغییرات مورفولوژیکی در دیواره رحم است که با مطالعات بافت شناسی دیواره های رحم پس از پارگی تایید شد. در حال حاضر، مشخص شده است که در طول زایمان طولانی، اختلال قابل توجهی در متابولیسم انرژی رخ می دهد، همراه با تجمع ترکیبات سمی که به بافت ها آسیب می رساند - "ترومای بیوشیمیایی رحم". عضله رحم شل می شود، به راحتی پاره می شود. پارگی رحم در پس زمینه انقباضات ضعیف یا فعالیت ناهماهنگ زایمان رخ می دهد.

دلایل پایین بودن میومتر متفاوت است: نوزادی و ناهنجاری های رحم (رحم از نظر بافت عضلانی ضعیف است، کشش کمتری دارد)، تغییرات سیکاتریسیال به دلیل سقط جنین، دوره پیچیده زایمان های قبلی، عفونت. شایع ترین علت پایین بودن لایه عضلانی رحم، اسکار بعد از سزارین قبلی است، به خصوص زمانی که جفت به جای زخم چسبیده است.

تصویر بالینی تهدید کننده پارگی رحم.اگر مانعی برای عبور جنین وجود داشته باشد، علائم در مرحله دوم زایمان رخ می دهد. وضعیت زن در حال زایمان ناآرام است، با وجود تجویز داروهای ضد اسپاسم، از احساس ترس، درد شدید و مداوم در ناحیه شکم و کمر شکایت دارد. فعالیت زایمان می تواند قوی باشد و انقباضات مکرر، شدید و دردناک هستند. خارج از انقباضات، رحم به خوبی شل نمی شود. در زنان چندزا، فعالیت زایمان ممکن است به اندازه کافی بیان نشده باشد. رحم بیش از حد کشیده می شود، ناحیه قسمت پایینی به خصوص نازک تر می شود و درد در لمس ظاهر می شود. با باز شدن کامل سیستم عامل رحم، مرز بین بدن رحم و بخش پایینی (حلقه انقباض) به سطح ناف تغییر می کند، در نتیجه شکل رحم تا حدودی تغییر می کند - "ساعت شنی" ( شکل 92)، رباط‌های گرد رحم سفت می‌شوند، ادرار دردناک، سریع یا غایب در نتیجه سندرم فشرده‌سازی مثانه است.

با پارگی تهدید آمیز رحم، لمس قسمت هایی از جنین به دلیل کشش رحم دشوار است. برعکس، بخش پایینی بیش از حد کشیده و نازک شده است. با عدم تناسب در اندازه لگن و سر جنین، علامت مثبت Vasten مشخص می شود. هیچ پیشرفتی در قسمت ارائه دهنده جنین وجود ندارد. یک تومور مشخص هنگام تولد روی سر جنین ظاهر می شود. تورم دهانه رحم و دستگاه تناسلی خارجی. برای اولین بار، L. Bandl (1875) تصویر بالینی یک پارگی تهدیدآمیز رحم با یک مانع مکانیکی برای تولد جنین را توصیف کرد.

متعاقبا، J. Verbov ویژگی های پارگی رحم را در زنان چندزا، زمانی که بافت عضلانی با بافت همبند جایگزین می شود، توضیح داد. تصویر بالینی چنین پارگی هایی به اندازه یک انسداد مکانیکی روشن نیست و فعالیت زایمان خشونت آمیز نیست، علائم پارگی تهدید کننده به تدریج در پس زمینه فعالیت ضعیف زایمان افزایش می یابد.

تصویر بالینی شروع پارگی رحممانند تهدید پارگی مداوم دیواره رحم علائم جدیدی را اضافه می کند: انقباضات حالت تشنجی به خود می گیرند یا انقباضات ضعیف با درد شدید همراه است، ترشحات خونی از واژن ظاهر می شود و خون در ادرار یافت می شود. علائم هیپوکسی جنین وجود دارد، ریتم و ضربان قلب مختل می شود.

اغلب، تشخیص علائم بالینی شروع پارگی رحم از یک پارگی تهدیدآمیز دشوار است و تشخیص دقیق آن تنها با بررسی رحم در حین جراحی امکان پذیر است که به برخی از متخصصان زنان و زایمان اجازه می دهد از جداسازی این شرایط خودداری کنند و آنها را در یک گروه ترکیب کنند. - پارگی خطرناک رحم تشخیص پارگی تهدیدآمیز و اولیه رحم در صورت وجود اسکار بر روی رحم پس از سزارین دشوار است. یک زن باردار یا یک زن در حال زایمان از ناراحتی (سنگینی، درد نامشخص) در قسمت تحتانی شکم شکایت دارد. معاینه خارجی گاهی اوقات افزایش تن رحم و همیشه درد در امتداد اسکار را نشان می دهد. در برخی از زنان، نازک شدن برخی از نواحی اسکار قابل لمس است. در بسیاری از زنان (نه همه!) وضعیت اسکار را می توان با اسکن اولتراسوند تعیین کرد.

کمک یک زن در حال زایمان با علائم پارگی قریب الوقوع یا اولیه رحم باید به محض تشخیص درمان شود، زیرا ممکن است به زودی پارگی رحم رخ دهد. اول از همه، زایمان باید با کمک بی حسی هالوتان استنشاقی یا تجویز داخل وریدی β-آگونیست ها متوقف شود. هنگامی که ریلکس شدن کامل رحم اتفاق می افتد، بیمار را می توان به گارنی منتقل کرد و به اتاق عمل منتقل کرد.

با پارگی تهدیدآمیز یا اولیه رحم، زایمان با سزارین به پایان می رسد. هنگام باز کردن حفره شکمی، افیوژن سروزی، تورم دیواره قدامی شکم، مثانه، خونریزی های کوچک روی غشای سروزی رحم قابل تشخیص است. قسمت پایین معمولاً نازک می شود. تشریح رحم در بخش تحتانی باید با دقت و بدون رقیق شدن الیاف دایره ای انجام شود، زیرا برش ممکن است تا ناحیه بسته عروقی گسترش یابد. با احتیاط زیاد، کودک باید خارج شود، به خصوص با وضعیت عرضی جنین، جنین بزرگ، ناسنکلیتیسم شدید، درج های اکستانسور و لگن باریک از نظر بالینی.

پس از برداشتن جنین و جفت، رحم باید از حفره شکمی خارج شده و به دقت معاینه شود.

همزمان با ارائه کمک به مادر، اقدامات لازم برای احیای نوزاد ضروری است، زیرا با پارگی تهدیدآمیز یا اولیه رحم به دلیل اختلالات شدید همودینامیک در عروق رحم و مجتمع جنینی و همچنین در نتیجه از اثر "بند" بخش تحتانی بیش از حد کشیده رحم بر روی عروق سر، گردن و قسمت بالای بدن جنین، کودک داخل رحمی دچار هیپوکسی می شود که به خفگی نوزاد تبدیل می شود.

با یک جنین نارس مرده، زایمان را می توان با یک عمل تخریب میوه با بیهوشی کامل کامل کرد.

تصویر بالینی پارگی کامل رحم. علائم کاملاً مشخص هستند و تشخیص، بر خلاف پارگی تهدید کننده، دشوار نیست. لحظه پارگی رحم با احساس درد شدید ناگهانی "خنجر" همراه است، گاهی اوقات احساس می شود چیزی در معده ترکیده، پاره شده است. زن در حال زایمان فریاد می زند و شکمش را می گیرد. فعالیت کارگری که تا آن زمان طوفانی یا با قدرت متوسط ​​بود، ناگهان متوقف می شود. رحم شکل خود را از دست می دهد، لمس آن دردناک می شود، علائم تحریک صفاق ظاهر می شود.

جنین از حفره رحم خارج می شود و زیر پوست کنار رحم لمس می شود. ضربان قلب جنین شنیده نمی شود. ترشحات خونی ممکن است از دستگاه تناسلی ظاهر شود. با این حال، بیشتر اوقات خونریزی در ناحیه شکم رخ می دهد

حفره. درجه از دست دادن خون و ماهیت پارگی رحم تصویر شوک هموراژیک (و تروماتیک) را تعیین می کند. اگر به یک زن در حال زایمان کمک فوری پزشکی واجد شرایط ندهید، بیمار خواهد مرد. مرگ و میر مادران با پارگی کامل رحم به 80 درصد می رسد. علت مرگ شوک هموراژیک و تروماتیک است.

پارگی رحم ممکن است در پایان زایمان رخ دهد، علائم آن ممکن است چندان روشن نباشد. بنابراین، اگر در مرحله دوم زایمان خونریزی با علت ناشناخته ظاهر شود، جنین مرده متولد شود (یا در حالت خفگی شدید) و وضعیت زن در حال زایمان به طور ناگهانی بدتر شود، معاینه دستی کامل دیواره‌ها رحم به فوریت مورد نیاز است.

تصویر بالینی پارگی رحم در امتداد اسکار در قسمت تحتانی پس از سزارین ویژگی های خاص خود را دارد. علائم ممکن است خفیف، با خونریزی کمتر و شوک کمتر باشد. این در صورتی اتفاق می‌افتد که پارگی محدود به ناحیه اسکار قدیمی باشد و به عضله بدون تغییر نرسد یا با پارگی‌هایی پوشیده شده با امنتوم لحیم شده به ناحیه اسکار، روده و مثانه بسیار جابجا شده باشد.

تشخیص پارگی های ناقص رحم در بخش تحتانی دشوار است، زمانی که یکپارچگی صفاق چین وزیکوترین نقض نشده است و خود پارگی ادامه پارگی دهانه رحم است. یکی از علائم اصلی چنین پارگی، بروز و افزایش هماتوم های خلفی صفاقی است که در کنار رحم یافت می شود. بیماران علائم خونریزی داخلی را تا ایجاد شوک هموراژیک نشان می دهند. معاینه دهانه رحم در آینه ضروری است و با مشاهده پارگی عمیق آن، عبور از فونیکس واژن، معاینه دستی دیواره های رحم، با توجه ویژه به بخش پایینی در طرفین. پارگی دهانه رحم

علت اصلی پارگی رحم در دوران بارداری تغییرات هیستوپاتولوژیک در میومتر در نتیجه مداخلات جراحی قبلی روی رحم (سزارین، میومکتومی، بخیه زدن سوراخ پس از سقط جنین)، کمتر پس از فرآیندهای التهابی شدید در رحم است. تصویر بالینی پارگی رحم در دوران بارداری علائم مشخصی ندارد، به طور غیر معمول پیش می رود. تشخیص یک خاطره به دقت جمع آوری شده را تسهیل می کند، که بر اساس آن می توان به پایین بودن اسکار مشکوک شد. این آسیب شناسی را می توان در صورتی فرض کرد که بیمار علائم عفونت در زایمان های قبلی یا در دوره پس از زایمان داشته باشد. این موارد عبارتند از: یک دوره طولانی زایمان، یک دوره طولانی بدون آب، افزایش دما در دوره پس از عمل، بهبود زخم در دیواره شکم با قصد ثانویه.

بیمار از ناراحتی در قسمت تحتانی شکم، درد، احساس سنگینی شکایت دارد. ضعف، سرگیجه وجود دارد. معاینه عینی رنگ پریدگی پوست، تاکی کاردی و گاهی کاهش فشار خون را نشان می دهد. لمس دقیق تمام قسمت های شکم درد موضعی را در ناحیه اسکار قدیمی آشکار می کند. سمع صداهای قلب جنین نشانه های هیپوکسی را نشان می دهد. در برخی موارد، سونوگرافی به تشخیص صحیح کمک می کند و ضخامت ناهموار اسکار را آشکار می کند. برای جزئیات در مورد سیر بالینی و تشخیص پارگی رحم توسط یک اسکار قدیمی، به فصل 38 مراجعه کنید.

رفتار. هنگامی که پارگی رحم رخ داد، سربروسکسیون بلافاصله در پس زمینه درمان شوک هموراژیک و بیهوشی کامل انجام می شود. هنگام باز کردن حفره شکمی، بازبینی آن انجام می شود، جنین مرده آزادانه دراز کشیده برداشته می شود. سپس رحم، به ویژه بسته های عروقی، در دو طرف بررسی می شود، زیرا رحم اغلب در امتداد دیواره جانبی در تقاطع رشته های عضلانی پاره می شود. تعداد ضایعات، محل آنها، عمق نفوذ پارگی ها، وضعیت بخش تحتانی رحم، با توجه به ساختار دیوار، مشخص می شود. اندام های مجاور (مثانه) را که ممکن است در اثر پارگی شدید رحم آسیب ببینند، به دقت بررسی کنید. حجم عمل (بخیه زدن شکاف، قطع عضو، خارج کردن رحم) به زمان از پارگی رحم، ماهیت تغییرات دیواره رحم، سن زن در حال زایمان، وجود عفونت بستگی دارد. در موارد نادری امکان دوختن رحم وجود دارد. یک عمل معمولی برای پارگی کامل رحم، بیرون کشیدن آن است.در برخی موارد، رحم قطع می شود. در حالت ترمینال بیمار، عمل در دو یا سه مرحله با مکث عملیاتی پس از قطع خونریزی انجام می شود که طی آن اقدامات احیا برای مقابله با شوک ادامه دارد.

جلوگیری. برای جلوگیری از پارگی رحم، زنان باردار در معرض خطر شناسایی و به موقع در بخش قبل از زایمان بستری می شوند. در بیمارستان، آنها به دقت مورد بررسی قرار می گیرند و یک برنامه زایمان منطقی تهیه می شود: سزارین برنامه ریزی شده یا زایمان واژینال. گروه خطر شامل زنان باردار است: 1) با اسکار روی رحم. 2) چندزا با یک دوره پیچیده زایمان. 3) با تعداد زیاد سقط جنین یا سقط جنینی که با عوارض رخ داده است. 4) با لگن باریک، جنین بزرگ، وضعیت غیر طبیعی جنین.