علل، علائم و درمان سندرم خستگی مزمن. R53 ضعف و خستگی عوامل تحریک کننده ایجاد سندرم

به سندرم خستگی مزمن، سندرم ضعف پس از ویروس، آنسفالومیلیت میالژیک، سندرم خستگی مزمن یا سندرم اختلال عملکرد ایمنی نیز گفته می شود. این بیماری است که منجر به ضعف شدید دائمی در مدت زمان طولانی می شود و با طیف گسترده ای از علائم دیگر همراه است.

علل

علت این بیماری ناشناخته باقی مانده است، اگرچه اعتقاد بر این است که چندین عامل مختلف در ایجاد آن دخیل هستند. در برخی موارد، سندرم خستگی مزمن پس از یک عفونت ویروسی یا ضربه روحی شدید مانند طلاق ظاهر می شود. در برخی دیگر، هیچ بیماری قبلی یا رویداد مهمی ذکر نشده است.

عوامل خطر

اغلب، این بیماری در زنان در گروه سنی 25 تا 45 سال رخ می دهد.

علائم

• ضعف شدید، که می تواند تا 6 ماه طول بکشد.
• اختلال در حافظه کوتاه مدت و تمرکز؛
• گلو درد؛
• غدد لنفاوی دردناک؛
• درد در مفاصل و عضلات بدون تورم و قرمزی؛
• خوابی که آرامش نمی آورد;
• سردرد؛
• خستگی و ضعف شدید پس از حداقل فعالیت

به دلیل تنوع گسترده در علائم، بیماری اغلب حتی تشخیص داده نمی شود یا اشتباه تشخیص داده می شود.

عوارض

اکثر افراد مبتلا به سندرم خستگی مزمن دچار سندرم خستگی مزمن می شوند که خود را در عدم علاقه به کار، سرگرمی ها یا اضطراب مداوم نشان می دهد. با سندرم خستگی مزمن، بیماری های آلرژیک مانند و تشدید می شوند.

تشخیص

اگر ضعف بیش از 6 ماه بدون علت ظاهری ادامه داشته باشد و حداقل با 4 مورد از علائم فوق همراه باشد، پزشک ممکن است سندرم خستگی مزمن را تشخیص دهد. اینها معیارهای تشخیصی این بیماری هستند. با این حال، ضعف مداوم یک علامت رایج بسیاری از بیماری ها، از جمله و، است و پزشک ابتدا باید این اختلالات را رد کند. اگر در طول معاینه هیچ دلیلی برای ضعف یافت نشد، آنگاه تشخیص سندرم خستگی مزمن تنها در صورت رعایت معیارهای تشخیصی انجام می شود. در نوبت پزشک معاینه عمومی انجام می شود، سوالاتی در مورد اینکه آیا بیمار مشکلات روانی مانند افسردگی دارد یا خیر پرسیده می شود. آزمایش خون نیز ممکن است انجام شود. از آنجایی که هیچ آزمایش تشخیصی خاصی وجود ندارد، تشخیص زمان قابل توجهی را می طلبد.

اقدامات خودیاری

اگرچه درمان خاصی برای سندرم خستگی مزمن وجود ندارد، اما تعدادی از اقدامات خودیاری وجود دارد که می تواند به مدیریت این وضعیت کمک کند. توصیه می شود اقدامات زیر را انجام دهید:

• سعی کنید دوره های استراحت و کار را از هم جدا کنید.
• به تدریج استرس فیزیکی و روانی ایجاد کنید، خود را مجبور کنید هر هفته فعال باشید.
• برای خود اهداف واقع بینانه تعیین کنید؛
• تغییراتی در رژیم غذایی ایجاد کنید، الکل کمتری بنوشید و کافئین را کاملا کنار بگذارید.
• سعی کنید استرس را در زندگی خود کاهش دهید.
• اگر بیمار احساس تنهایی می کند به یک گروه حمایتی بپیوندید.

پزشک ممکن است برای تسکین برخی از علائم شما دارو تجویز کند. مثلاً برای رفع سردرد، دردهای مفصلی و عضلانی مانند آسپرین تجویز می شود. آنها همچنین می توانند وضعیت بیمار را بهبود بخشند (حتی در صورت عدم وجود علائم افسردگی). پزشک ترتیبی می دهد که بیمار برای مقابله با بیماری و دریافت حمایت، با روانشناس مشورت کند، درمان شناختی و رفتاری نیز مفید خواهد بود.

سندرم خستگی مزمن یک بیماری بسیار طولانی مدت است. برخی از بیماران در 2-1 سال اول بدتر شدن علائم را تجربه می کنند و گاهی اوقات علائم ظاهر می شوند و برای چندین سال ناپدید می شوند. در حدود نیمی از موارد، بیماری طی چند سال به طور کامل برطرف می شود.

خستگی را همه بدون استثنا تجربه می کنند. برای برخی، این احساس خود را به شکل خستگی جزئی نشان می دهد، و برای کسی - به شکل یک شکست واقعی. تحت شرایط خاص، فرد دچار خستگی مزمن می شود.

از نظر پزشکی، خستگی به عنوان یک وضعیت خاص در نظر گرفته می شود که قبل از آن یک دوره فعالیت شدید جسمی یا فکری وجود دارد. ویژگی های متمایز این وضعیت کاهش کارایی، خواب آلودگی، افزایش تحریک پذیری، بی تفاوتی است.

اگر از خستگی به عنوان یک شکست فیزیکی صحبت کنیم، این اصطلاح ناتوانی بدن در استفاده کامل از قدرت عضلات بدن به دلیل ضعف آنها را نشان می دهد.

خستگی ذهنی را می توان به عنوان کاهش توانایی تفکر سازنده، تصمیم گیری کافی و به خاطر سپردن اطلاعات توصیف کرد.

اغلب اتفاق می افتد که هر دوی این شرایط به طور همزمان در یک فرد ظاهر می شود. این امر انجام فعالیت های تولیدی را غیرممکن می کند.

یک مشکل جداگانه حالت خستگی طولانی مدت است که حتی پس از استراحت طولانی از بین نمی رود. این پدیده "سندرم خستگی مزمن" (CFS) نامیده می شود.

ماهیت CFS

احساس خستگی و خستگی مداوم که حتی استراحت طولانی مدت نیز قادر به غلبه بر آن نیست، سندرم خستگی مزمن نامیده می شود. طبق طبقه بندی ICD-10، CFS یک بیماری سیستم عصبی است.

در کشورهای مختلف دنیا این بیماری با نام های زیر بروز می کند:

• سندرم پس از ویروس؛
• سندرم خستگی مزمن؛
• سندرم خستگی مزمن و اختلال عملکرد سیستم ایمنی.

CFS یک مشکل رایج مرتبط با ویژگی های زندگی در نظر گرفته می شود. به دلیل استرس بیش از حد عاطفی و روانی، فعالیت بدنی و ذهنی فرد کاهش می یابد.

در صورت وجود چنین اختلالی، بیمار اغلب احساس خواب آلودگی می کند. با CFS، یکی یا دیگری اغلب ایجاد می شود.

بیمار نمی تواند روی انجام هیچ کاری تمرکز کند، توجه را متمرکز کند. او تحریک پذیر می شود، وضعیت عاطفی ناپایدار است.

خستگی مزمن مداوم می تواند باعث بروز انواع فوبیا شود.

خستگی مزمن چه تفاوتی با خستگی عادی دارد؟

تفاوت اصلی بین CFS و خستگی معمول ذاتی هر فرد این است که این اختلال حتی با استراحت طولانی مدت و یک رژیم خواب کامل از بین نمی رود.

خستگی معمولی نیز با افسردگی اخلاقی عمیق همراه نیست، که برای خستگی مزمن معمول است.

علاوه بر این، علائم CFS شامل درد عضلانی، کاهش وزن غیر منطقی، کاهش میل جنسی و تب است.

CFS: حقایق واقعی و باورهای غلط رایج

در زیر حقایق واقعی در مورد CFS آمده است:

در مورد این انحراف نیز تصورات غلط کاملاً رایجی وجود دارد:

1. سندرم خستگی فقط استرس روحی و جسمی ایجاد می کند. در واقع، چنین حالتی می تواند از دلایل کاملاً متضاد نیز ناشی شود - عدم هدف و انگیزه، سرگرمی بی فایده.
2. CFS - خود هیپنوتیزمی، نه یک بیماری واقعی. در واقع، سندرم خستگی مزمن به شایستگی به عنوان یک بیماری سیستم عصبی طبقه بندی می شود. کارشناسان ثابت کرده اند که آسیب شناسی تمام فرآیندهایی را که در بدن اتفاق می افتد مهار می کند.

عواملی که باعث ایجاد سندرم می شوند

تشخیص "سندرم خستگی مزمن" نسبتاً اخیراً ظاهر شد: در دهه 1980 هیچ چیز در مورد چنین آسیب شناسی شناخته شده نبود.

تا به امروز، کارشناسان دلایل اصلی را شناسایی می کنند که به دلیل آن CFS می تواند انگیزه ای برای توسعه داشته باشد و در زندگی یک فرد فقط خواب آلودگی، خستگی، ضعف و بی تفاوتی وجود دارد:

1. عامل استرس. افسردگی، استرس عاطفی و روانی باعث ایجاد تغییرات ساختاری در سیستم عصبی می شود.
2. عامل ایمنی. آسیب شناسی می تواند به دلیل آسیب به سیستم ایمنی رخ دهد.
3. عامل ژنتیکی. وجود انحراف در ژن های فردی نیز عامل تحریک کننده CFS است.
4. عامل ویروسی. ویروس هرپس، سیتومگالوویروس ها، انتروویروس ها، ویروس اپشتین بار خطر بالایی برای ایجاد این آسیب شناسی ایجاد می کنند.

افراد در معرض خطر خاص کسانی هستند که:

• اخیراً بیماری های جدی داشته اند، مجروح شده اند، تحت پرتو درمانی یا شیمی درمانی قرار گرفته اند.
• از بیماری های آلرژیک، عفونی، غدد درون ریز با ماهیت پیشرونده مزمن رنج می برند.
• اشغال پست های مسئولیت؛
• زندگی در منطقه ای که با شرایط محیطی نامطلوب مشخص می شود.
• سوء تغذیه، کم خوابی و استراحت؛
• سبک زندگی بی تحرک داشته باشید؛
• نوشیدن الکل، سیگار کشیدن

تصویر بالینی و علائم

سندرم خستگی مزمن با تعدادی از علائم خاص تعریف می شود.

اولین علامت CFS خستگی سریع است که حتی پس از اعمال جزئی ظاهر می شود. احساس ضعف و خستگی که همراه با CFS است در طول روز و حتی پس از خواب کافی از بین نمی رود.

علاوه بر موارد فوق، سندرم خستگی مزمن دارای علائم زیر نیز می باشد:

• بی ثباتی عاطفی؛
• بی تفاوتی؛
• کاهش کامل فعالیت بدنی؛
• احساس درد در اندام ها و بدن؛
• افزایش غیر منطقی و شدید دما؛
• درد عضلانی؛
• غدد لنفاوی متورم، گلودرد، سرفه خفیف (با عفونت ویروس اپشتین بار)؛
• توسعه بیماری های پوستی در پس زمینه یک شکست عصبی؛
• فرآیندهای التهابی؛
• کم خونی؛
• یبوست یا اسهال

علائم CFS با یک دوره پیشرونده مشخص می شود. بی تفاوتی با چنین اختلالی نشان می دهد.

تشخیص CFS به عنوان یک اختلال در سیستم عصبی

تشخیص بر اساس تجزیه و تحلیل انحرافات مشاهده شده در بیمار انجام می شود. تعداد معینی از معیارهایی که یک متخصص مغز و اعصاب محاسبه می کند نشان دهنده یک اختلال است یا آن را رد می کند.

از آنجایی که CFS ممکن است نشان دهنده ایجاد بیماری های غدد درون ریز، انکولوژیک، جسمی، عفونی یا روانپزشکی باشد، بیمار توسط متخصص بیماری های عفونی، متخصص غدد، داخلی و روماتولوژیست نیز معاینه می شود.

علاوه بر این، آنها آزمایش خون را برای وجود عفونت، از جمله HIV انجام می دهند.

چگونه با خستگی مداوم به تنهایی مقابله کنیم؟

اگر فردی از CFS رنج می برد، درمان این بیماری به تنهایی غیرممکن است، زیرا یک رویکرد یکپارچه مورد نیاز است. اما بدون اعمالی که بیمار کاملاً قادر به انجام آن به تنهایی باشد، بعید است که خستگی مزمن از بین برود.

شما می توانید به تنهایی از شر خستگی مزمن و خواب آلودگی خلاص شوید اگر:

کار درمانی

درمان سندرم خستگی مزمن بدون کمک حرفه ای غیرممکن است، نیاز به مشورت با متخصص به این دلیل است که علل CFS می تواند مبنای متفاوتی داشته باشد.

بنابراین در صورت وجود اختلالات روانی به عنوان یک عامل تعیین کننده در CFS، به جلسات خودآموزشی و گروه درمانی توجه می شود.

در صورت وجود بیماری های اندام ها و سیستم های داخلی بدن به عنوان یک عامل خطر، یک روش موثر درمان فیزیوتراپی است.

برای رفع خستگی مزمن، روش های زیر مناسب است:

برنامه هر روش بسته به ویژگی های فردی بیمار و وضعیت فعلی او توسط پزشک تجویز می شود.

داروهایی برای درمان CFS

بسته به علت سندرم خستگی مزمن و علائم غالب آن، انواع داروهای زیر قابل تجویز است:

ویتامین درمانی در درمان این آسیب شناسی اهمیت زیادی دارد. عمل ویتامین ها، البته، با هدف سرکوب نیست، اما این عناصر مفید به حمایت از سیستم ایمنی کمک می کنند.

شما باید از داروهای حاوی سلنیوم، روی، آهن و منیزیم استفاده کنید. از خستگی و ضعف مزمن، باید ویتامین های A، B، E مصرف کنید.

خطرات - پنهان و آشکار

به عنوان یک قاعده، پیش آگهی سندرم خستگی مطلوب است، بیماری قابل درمان است - البته اگر کافی و به موقع باشد. اما، اگر برای مدت طولانی به چنین شرایطی اهمیت ندهید و با آن مبارزه نکنید، بعداً مملو از بیماری های ثانویه است. آی تی:

• بیماری های عفونی و ویروسی؛
• آسیب شناسی دستگاه تناسلی زن و مرد؛
• در دوران پیری؛
• اسکیزوفرنی و (به ویژه برای کودکان).

اقدامات پیشگیرانه

جلوگیری از توسعه CFS کاملاً ممکن است. برای این منظور لازم است:

• سعی کنید یک سبک زندگی فعال و سالم را هدایت کنید.
• زمان بیشتری را در خارج از منزل بگذرانید، اگر بیشتر وقت را مجبور به سپری کردن در داخل خانه هستید، حداقل باید بیشتر اوقات آن را تهویه کنید و سطح بهینه رطوبت را حفظ کنید.
• در صورت امکان اجتناب کنید؛
• هر از گاهی محیط را تغییر دهید تا احساسات جدید را دریافت کنید.
• امتناع از عادت های بد؛
• یاد بگیرید که رژیم کار و استراحت را به درستی برنامه ریزی کنید و از آن پیروی کنید.

CFS کشنده نیست. اما، از آنجایی که آسیب شناسی بر سیستم عصبی تأثیر می گذارد، باید بدون به تعویق انداختن آن برای بعد، با آن برخورد کرد، در غیر این صورت ممکن است بعداً با عواقب جدی تری روبرو شوید.

سندرم خستگی مزمن یک بیماری مرموز است و مبهماین بیماری برای اولین بار نام خود را تنها در سال 1984 پس از یک اپیدمی واقعی خستگی که در نوادا شروع شد، دریافت کرد.

با این حال، هیچ یک از این نظریه ها هنوز اثبات نشده است. این بیماری، با وجود نام بیهوده آن، کاملا جدی است.

در طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها (ICD-10)، سندرم خستگی مزمن (CFS) با نام «آنسفالومیلیت میالژیک» ​​ظاهر می‌شود. این سندرم در سال 1984 و پس از یک اپیدمی در نوادا نام خود را گرفت. دکتر پل چنی که در یک شهر کوچک تمرین می کرد روستای شیب،واقع در سواحل دریاچه تاهو، بیش از 200 مورد از این بیماری را ثبت کرده است. بیماران افسردگی، بدتر شدن خلق و خوی، ضعف عضلانی را احساس کردند. آنها ویروس اپشتین بار یا آنتی بادی هایی را در برابر آن و سایر ویروس ها - "بستگان" ویروس تبخال پیدا کردند. این که آیا علت بیماری یک عفونت ویروسی است یا چیز دیگری مانند شرایط محیطی نامناسب، نامشخص باقی مانده است. شیوع این بیماری قبلاً مشاهده شده است: در لس آنجلس در سال 1934، در ایسلند در سال 1948، در لندن در سال 1955، در فلوریدا در سال 1956.

بسیاری از پزشکان CFS (سندرم خستگی مزمن) را یک بیماری نمی‌دانند، اما معتقدند که نشانه‌ای از مشکلات دیگری در بدن است. در خستگی غیرقابل تحمل، که حتی پس از یک استراحت طولانی نیز از بین نمی رود، پزشکان ویروس اپشتین بار، عفونت های تبخال و اختلال در عملکرد سیستم ایمنی را مقصر می دانند. کسانی هستند که CFS را یک آسیب شناسی صرفا روانی می دانند - نوعی افسردگی غیر معمول.

سندرم بدون محدودیتهر گروه جغرافیایی یا اجتماعی و جمعیتی در ایالات متحده، CFS حدود 10 بیمار در هر 100000 نفر را تحت تاثیر قرار می دهد. در استرالیا در سال 1990، بروز بیشتر بود: 37 نفر در هر 100000 نفر جمعیت. کارشناسان می گویند افراد 40 تا 50 ساله که در شهرهای بزرگ زندگی می کنند بیشتر در معرض ابتلا به CFS هستند. علاوه بر این، مشاهده شده است که زنان بیشتر از مردان به CFS مبتلا می شوند.

علامت اصلی سندرم خستگی مزمن ضعف غیرقابل درک است که پس از استراحت از بین نمی رود و برای مدت طولانی باقی می ماند. البته چنین تصویری همیشه به این معنی نیست که یک فرد از CFS رنج می برد. اگر بیمار تحت معاینه حجمی قرار گرفته باشد، می توانید در مورد این سندرم صحبت کنید: شمارش کامل خون، آزمایش خون روی حساسیتآزمایش گلوتن، تیروئید و عملکرد کبد، آزمایش ادرار و ... که کاملاً سالم بود. به هر حال، این نادر است: معمولاً پزشکان هنوز نوعی آسیب شناسی یا شرایط را پیدا می کنند (مثلاً بارداری) که دلیل کاهش شدید قدرت است.

اما برخی از مبتلایان متوجه می شوند که اصلاً بیمار نیستند، اما هنوز احساس بدی دارند. پزشکان معیارهای به اصطلاح "بزرگ" و "کوچک" برای تشخیص CFS دارند. "عمده" شامل فقدان یک بیماری یا بیماری زمینه ای جدی است که می تواند باعث خرابی شود، به علاوه خستگی مداوم بدون هیچ دلیل مشخصی برای حداقل 6 ماه. همچنین مجموعه کاملی از "معیارهای کوچک" وجود دارد: کاهش قدرت جسمی و ذهنی، خستگی سریع در حین کار عضلات و مغز، که بیش از 24 ساعت طول می کشد. خوابی که احساس نشاط را به همراه نداشته باشد، بدتر شدن محسوس حافظه و تمرکز کوتاه مدت، درد عضلانی، درد مفاصل (بدون قرمزی و تورم)، نوع جدیدی از سردرد برای فرد، غدد لنفاوی دردناک، گلودرد مکرر.

در صورتی که هر دو معیار اصلی و حداقل 4 معیار جزئی رعایت شوند، بیمار مبتلا به سندرم خستگی مزمن تشخیص داده می شود. همچنین اتفاق می افتد که تشخیص "سندرم خستگی مزمن" با فیبرومیالژیا - درد مزمن اسکلتی عضلانی اشتباه گرفته می شود. در طول تحقیقات، دانشمندان متوجه شده اند که چگونه خستگی پاتولوژیک را تشخیص دهند از فیبرومیالژیابا این حال، مشخص شد که علائمی مانند درد غدد لنفاوی و تب مشخصه فیبرومیالژیا نیست، اما ممکن است نشان دهنده سندرم خستگی مزمن باشد.

غم انگیزترین واقعیت این است که هنوز هیچ راه اثبات شده و موثری برای درمان CFS وجود ندارد: که طبیعی است، زیرا علل بیماری مشخص نشده است. بنابراین، در حالی که پزشکان یک رویکرد یکپارچه را اظهار می کنند، که برای هر بیمار فردی است و عمدتاً شامل تسکین شدیدترین علائم است. داروهای مسکن برای دردهای عضلانی، داروهای ضد افسردگی برای بی تفاوتی و غیره تجویز می شوند. کمک می کند و کاربردیتوانبخشی: طب سوزنی، ورزش درمانی و غیره. برای اینکه درمان موثرتر باشد، پزشکان همچنین توصیه می کنند که حداقل 8 ساعت در روز بخوابید، خودداری کنید از غیر استانداردبرنامه کاری، درست غذا خوردن و مصرف ویتامین ها.

پزشکان به بیماران توصیه می کنند خودداری کنند از انرژینوشیدنی ها، کولا، قهوه و چای قوی، آماده سازی با جینسینگ و مانند آن. البته، وسوسه عالی است: به هر حال، این مواد هستند که به نظر می رسد لحن را افزایش می دهند. مشکل این است که آنها انرژی تولید نمی کنند، بلکه از بدن وام می گیرند. بنابراین پس از 5-12 ساعت بیمار حتی بیشتر از قبل احساس خستگی می کند.

... در طبقه بندی بین المللی بیماری ها - ICD-10 - اصولاً چنین تشخیصی وجود ندارد. سندرم وجود دارد، هیچ تشخیصی وجود ندارد. پارادوکس!

... این اصطلاح اغلب در عمل پزشکی عمومی استفاده می شود، علیرغم این واقعیت که معیارهای تخصیص آن تا 97٪ با ویژگی های نوراستنی در ICD-10 مطابقت دارد (A.Farmer et al., 1995).

مقدمه(ارتباط موضوع). اعتقاد بر این است که سندرم خستگی مزمن می تواند خود را در هر سنی از جمله کودکان نشان دهد. به گفته دانشمندان استرالیایی، سندرم خستگی مزمن با فراوانی 37 مورد در هر 100000 نفر رخ می دهد (Vollmer-Conna V., Lloid A., Hickie I., Wakefield D., 1998). در سندرم خستگی مزمن، هیچ تغییری در ترکیب خون و ادرار، هیچ تغییر رادیولوژیکی، هیچ ناهنجاری ارگانیک یا عملکردی سونوگرافی مشاهده نمی شود. شاخص های مطالعات بیوشیمیایی بالینی طبیعی هستند، هیچ تغییری در وضعیت غدد درون ریز و ایمنی تشخیص داده نمی شود. چنین بیمارانی معمولاً با "دیستونی عصبی- رویشی" و روان رنجوری تشخیص داده می شوند. در عین حال، دوره های درمانی تجویز شده برای چنین مواردی معمولاً هیچ تأثیری ندارد. این بیماری به طور معمول با وخامت پیشرفت می کند و در موارد پیشرفته، اختلالات حافظه و روانی شدید تشخیص داده می شود که با تغییرات EEG تأیید می شود.

سندرم خستگی مزمن- این یک بیماری با علت ناشناخته است که تظاهرات اصلی آن ضعف عمومی شدید بدون انگیزه است که برای مدت طولانی بیمار را از مشارکت فعال در زندگی روزمره محروم می کند.

(! با توجه به این واقعیت که ایجاد سندرم خستگی مزمن با اختلالات قابل توجهی در عملکرد سیستم ایمنی همراه است، این بیماری نام جدیدی را دریافت کرده است - "سندرم خستگی مزمن و اختلال عملکرد سیستم ایمنی"، اگرچه اصطلاح قدیمی هنوز به طور گسترده ای استفاده می شود. هنگامی که آن را به عنوان یک شکل nosological مشخص می کند استفاده می شود - سندرم خستگی مزمن.

اتیولوژی و پاتوژنز. با وجود بحث فعال، هنوز هیچ دیدگاه واحدی در مورد علت و پاتوژنز سندرم خستگی مزمن وجود ندارد. برخی از نویسندگان به ویروس‌های مختلف (اپستین بار، سیتومگالوویروس‌ها، ویروس‌های هرپس نوع I و II، انتروویروس‌ها، ویروس هرپس نوع 6 و غیره)، فعال‌سازی غیراختصاصی پاسخ‌های ایمنی و عوامل ذهنی اهمیت می‌دهند. در عین حال، اکثریت به ارتباط بیماری با شرایط نامطلوب محیطی و این واقعیت اشاره می کنند که این بیماری یک "بیماری طبقه متوسط" است و بنابراین نقش مهمی به عوامل اجتماعی می دهد (اما بدون ذکر جزئیات). . مطالعات اخیر نشان دهنده افزایش فعالیت سروتونین مغز در بیماران مبتلا به سندرم خستگی مزمن است که ممکن است در ایجاد این وضعیت پاتولوژیک نقش داشته باشد. با این حال، مطالعاتی نیز وجود دارد که در آنها چنین الگویی قابل شناسایی نبود. دلیل این امر احتمالاً ناهمگونی گروه های افراد و استفاده از محرک های مختلف متابولیسم سروتونین بود. بنابراین، افزایش متابولیسم سروتونین ممکن است زمینه ساز ایجاد سندرم خستگی مزمن باشد. افزایش ترشح پرولاکتین تحریک شده توسط سروتونین در سندرم خستگی مزمن ممکن است ثانویه به ویژگی های رفتاری مختلف باشد (مانند عدم فعالیت طولانی مدت و اختلال در به خواب رفتن و بیدار شدن).

در حال حاضر، در پاتوژنز سندرم خستگی مزمن، نقش زیادی به اختلالات در سیستم سیتوکین داده می شود. دومی، به عنوان واسطه سیستم ایمنی، نه تنها اثر ایمونوتروپیک دارد، بلکه بر بسیاری از عملکردهای بدن تأثیر می گذارد و در فرآیندهای خون سازی، ترمیم، هموستاز، فعالیت غدد درون ریز و سیستم عصبی مرکزی شرکت می کند. باید تاکید کرد که تئوری عفونی یا ویروسی قانع‌کننده‌ترین نظریه باقی می‌ماند (ابتدای سندرم خستگی مزمن اغلب با یک بیماری حاد شبه آنفولانزا همراه است).

تظاهرات بالینی. یکی از علائم اصلی در سندرم خستگی مزمن خستگی است که به ویژه در مطالعه با روش های خاص برای مطالعه عملکرد (جدول شولت، تست تصحیح و غیره) به وضوح تشخیص داده می شود که خود را به صورت سندرم های هیپواستنیک یا هیپراستنیک نشان می دهد. با پدیده فرسودگی در سندرم خستگی مزمن، عدم توجه فعال ارتباط مستقیم دارد که خود را به صورت افزایش تعداد خطاها نشان می دهد.

سندرم خستگی مزمن از نظر طول مدت و شدت اختلالات روان تنی با حالت ضعف گذرا در افراد سالم و در بیماران مبتلا به بیماری های مختلف در مرحله اولیه و در مرحله نقاهت متفاوت است. تظاهرات بالینی سندرم خستگی مزمن متناسب با ایده های کلاسیک در مورد این بیماری به عنوان یک واحد nosological مستقل است.

تظاهرات بالینی معمول برای ایجاد سندرم خستگی مزمن در مراحل اولیه هستند: (1) ضعف، خستگی، افزایش اختلالات توجه، (2) افزایش تحریک پذیری و بی ثباتی حالت عاطفی و روانی. (3) سردردهای مکرر و فزاینده که با هیچ آسیب شناسی مرتبط نیستند. (4) اختلالات خواب و بیداری به صورت خواب آلودگی در روز و بی خوابی در شب. پیشرفت در این زمینه، کاهش کارایی، که بیماران را مجبور می کند از یک طرف از داروهای تحریک کننده روانی مختلف و از طرف دیگر از قرص های خواب استفاده کنند. (5) معمولی: سیگار کشیدن مکرر و شدید به منظور تحریک ذهنی در طول روز، مصرف روزانه الکل در شب برای از بین بردن تحریک عصبی روانی در عصر، که منجر به مستی گسترده خانگی می شود. (6) کاهش وزن (ناچیز، اما به وضوح توسط بیماران ذکر شده است) یا، برای گروه هایی از افراد دارای امنیت مالی که سبک زندگی غیر فعالی را دنبال می کنند، چاقی مرحله I-II. (7) درد در مفاصل، معمولا بزرگ و در ستون فقرات. (8) بی تفاوتی، خلق و خوی غم انگیز، افسردگی عاطفی. (!) بسیار مهم است که این علامت شناسی به تدریج جریان یابد و با هیچ بیماری جسمی قابل توضیح نباشد. علاوه بر این، یک معاینه بالینی کامل نمی تواند تغییرات عینی را در وضعیت بدن نشان دهد - مطالعات آزمایشگاهی هیچ انحرافی از هنجار نشان نمی دهد.

تشخیص بالینی. معیارهای منتشر شده در سال های 1988، 1991، 1992 و 1994 برای تشخیص سندرم خستگی مزمن استفاده می شود. مرکز کنترل بیماری (ایالات متحده آمریکا)، که شامل مجموعه ای از بزرگ (1 - خستگی طولانی مدت به دلیل نامعلوم، عدم عبور پس از استراحت و کاهش بیش از 50٪ از رژیم حرکتی مشاهده شده برای حداقل 6 ماه؛ 2 - عدم وجود بیماری ها یا علل دیگر، که می تواند باعث چنین شرایطی شود.)، و معیارهای عینی کوچک. معیارهای جزئی علامتی بیماری شامل موارد زیر است: بیماری به طور ناگهانی مانند آنفولانزا شروع می شود، با (1) افزایش دما تا 38 درجه سانتیگراد. (2) گلو درد، تعریق؛ (3) بزرگ شدن جزئی (تا 0.3-0.5 سانتی متر) و حساس شدن غدد لنفاوی گردنی، اکسیپیتال و زیر بغل. (4) ضعف عمومی عضلانی غیر قابل توضیح. (5) درد گروه های عضلانی فردی (میالژی). (6) درد مفاصل مهاجرتی (آرترالژی). (7) سردردهای مکرر؛ (8) خستگی فیزیکی سریع و به دنبال آن خستگی طولانی مدت (بیش از 24 ساعت). (9) اختلالات خواب (هیپو- یا پرخوابی)؛ (10) اختلالات عصب روانشناختی (فتوفوبیا، از دست دادن حافظه، افزایش تحریک پذیری، گیجی، کاهش هوش، ناتوانی در تمرکز، افسردگی). (11) توسعه سریع (در چند ساعت یا روز) کل مجموعه علائم.

معیارهای کوچک را می توان در چندین گروه ترکیب کرد. (1) گروه اول شامل علائمی است که منعکس کننده وجود یک فرآیند عفونی مزمن (دمای زیر تب، فارنژیت مزمن، غدد لنفاوی متورم، درد ماهیچه ها و مفاصل) است. (2) گروه دوم شامل مشکلات روحی و روانی (اختلالات خواب، اختلال حافظه، افسردگی و غیره) است. (3) گروه سوم از معیارهای جزئی ترکیبی از علائم اختلال عملکرد اتونومیک غدد درون ریز (تغییر سریع وزن بدن، اختلال عملکرد دستگاه گوارش، از دست دادن اشتها، آریتمی، سوزش ادرار، و غیره). (4) گروه چهارم از معیارهای جزئی شامل علائم آلرژی و حساسیت به داروها، قرار گرفتن در معرض آفتاب، الکل و برخی عوامل دیگر است. معیارهای عینی (فیزیکی) عبارتند از: (1) تب زیر تب. (2) فارنژیت غیر اگزوداتیو. (3) غدد لنفاوی دهانه رحم یا زیر بغل قابل لمس (قطر کمتر از 2 سانتی متر).

برای تشخیص سندرم خستگی مزمن،وجود 1 و 2 معیار اصلی، و همچنین معیارهای جزئی علامتی: (1) 6 یا بیشتر از 11 معیار علامتی و 2 یا بیشتر از 3 معیار فیزیکی. یا (2) 8 یا بیشتر از 11 معیار علامتی.

با توجه به طرح تشخیصی سندرم خستگی مزمن که توسط گروه مطالعاتی بین المللی سندرم خستگی مزمن در سال 1994 اتخاذ شد، تمام موارد خستگی غیرقابل توضیح را می توان از نظر بالینی به (1) سندرم خستگی مزمن و (2) خستگی مزمن ایدیوپاتیک تقسیم کرد.

معیارهای سندرم خستگی مزمن عبارتند از: (1) وجود خستگی مزمن که به‌عنوان خستگی مزمن بالینی ثابت، غیرقابل توضیح، مداوم یا متناوب از نوع جدید (که قبلاً در زندگی با آن مواجه نشده بود) تعریف می‌شود، که با فعالیت فیزیکی یا ذهنی مرتبط نیست، با استراحت برطرف نمی‌شود، و منجر به سقوط قابل توجهی در سطوح اولیه فعالیت حرفه ای، آموزشی یا شخصی می شود. (2) وجود همزمان چهار یا بیشتر از علائم زیر (همه علائم را می توان به طور مداوم مشاهده کرد یا به مدت 6 ماه یا بیشتر عود می کند): 1 - سردردهایی که ماهیت آنها با قبلاً مشاهده شده متفاوت است، 2 - درد عضلانی، 3 - درد در چندین مفاصل بدون خارش و قرمزی، 4 - خواب بدون طراوت، 5 - ناراحتی پس از استرس فیزیکی یا عصبی که بیش از 24 ساعت طول می کشد، 6 - اختلال در حافظه کوتاه مدت یا تمرکز توجه، کاهش قابل توجه سطح حرفه ای، آموزشی یا سایر فعالیت های اجتماعی و شخصی 7- علائم التهاب مخاط گلو. 8- درد غدد لنفاوی گردنی یا زیر بغل.

موارد خستگی مزمن ایدیوپاتیک به عنوان خستگی مزمن بالینی مشخص می شود که معیارهای سندرم خستگی مزمن را برآورده نمی کند. دلایل این تناقض باید بررسی شود. خستگی مزمن به عنوان خستگی مداوم یا فزاینده ثبت شده به صورت ذهنی تعریف شده است که 6 ماه یا بیشتر طول می کشد. خستگی طولانی مدت خستگی است که بیش از 1 ماه طول بکشد. وجود سابقه خستگی طولانی مدت یا مزمن نیاز به معاینه بالینی برای شناسایی بیماری های زمینه ای و همراه و درمان بعدی دارد.

تشخیص و تأیید بیشتر یک مورد بالینی خستگی مزمن بدون معاینه پزشکی اضافی انجام نمی شود، از جمله: (1) ارزیابی وضعیت روان برای شناسایی انحرافات در ویژگی های خلق و خو، هوش و حافظه؛ توجه ویژه باید به علائم فعلی افسردگی و اضطراب، وجود افکار خودکشی و همچنین داده های یک معاینه روانی فیزیولوژیکی عینی شود. (2) بررسی سیستم های جسمی. (3) آزمایش های غربالگری آزمایشگاهی، از جمله: شمارش کامل خون، ESR، سطوح ترانس آمیناز خون، سطح پروتئین تام خون، آلبومین، گلوبولین ها، آلکالین فسفاتاز، کلسیم، فسفر، گلوکز، اوره، الکترولیت ها و کراتینین. تعیین سطح هورمون محرک تیروئید و تجزیه و تحلیل بالینی ادرار. آزمایشات آزمایشگاهی اضافی برای همه بیماران مورد نیاز نیست. یک آزمایش آزمایشگاهی عمیق تر به صورت فردی برای تأیید یا رد سایر بیماری ها مانند مولتیپل اسکلروزیس تجویز می شود. در این موارد استفاده از پنل پیشرفته روش های آزمایشگاهی آنالیز ضروری است. هنگام تشخیص، برای جلوگیری از خطاهای تشخیصی، باید به تعدادی از علائم که مشخصه سندرم خستگی مزمن نیستند، اما در سایر بیماری ها قابل توجه هستند، توجه کرد.

بیماری هایی با خستگی مزمن قابل توضیح: (1) شایع ترین علل شکایت از خستگی مزمن کم کاری تیروئید، نارکولپسی و بیماری های ایتروژنیک از جمله عوارض جانبی دارو درمانی است. (2) خستگی مزمن ممکن است با سرطان همراه باشد. (3) بیماری روانی با مجموعه علائم ماهیت روان پریشی و مالیخولیایی (اختلالات عاطفی دوقطبی، اسکیزوفرنی از هر نوع، روان پریشی شیدایی- افسردگی، پرخوری عصبی، زوال عقل با هر منشا) به طور همزمان باعث کاهش ظرفیت کاری و خستگی سریع می شود. (4) سوء مصرف الکل و مواد مخدر برای بیش از دو سال با ایجاد وابستگی، قبل از ظهور شکایت از خستگی مزمن، در واقع علت فوری آن است. (5) اضافه وزن، همانطور که با شاخص توده بدن (وزن (کیلوگرم)/قد (m2)) اندازه گیری می شود، زمانی که مقدار شاخص برابر یا بیشتر از 45 باشد، ممکن است علت شکایت از افزایش خستگی باشد. خستگی مزمن ممکن است با یک عفونت ویروسی تشخیص داده نشده همراه باشد.

بیماری هایی که ممکن است با سندرم خستگی مزمن همراه باشد. یک وضعیت بالینی خاص، ترکیب سندرم خستگی مزمن با بیماری های دیگر است. در این مورد، گزینه های زیر امکان پذیر است: (1) بیماری هایی با علائمی که با آزمایش های آزمایشگاهی تشخیصی مشخص نمی شوند (فیبرومیالژیا، اضطراب، اختلالات جسمی، افسردگی غیر روان پریشی یا غیر مالیخولیایی، نوراستنی، حساسیت مفرط به مواد شیمیایی). (2) بیماری های مقاوم به درمان؛ این در درجه اول کم کاری تیروئید است که در درمان آن کفایت درمان جایگزین فقط با دستیابی به سطح نرمال هورمون محرک تیروئید در پلاسمای خون تأیید شد و سایر گزینه ها برای تنظیم دوز تجویز شده استفاده نشد. خستگی مداوم با آسم برونش، بیماری های عفونی مانند بیماری لایم یا سیفلیس امکان پذیر است. (3) علائم غیر قابل توضیح فردی در معاینه فیزیکی یا آزمایش پرسشنامه، و همچنین ناهنجاری های پایدار در مقادیر آزمایشگاهی که از نظر بالینی مهم هستند اما برای تشخیص یک بیماری خاص کافی نیستند، مانند موارد بالینی که در آن تیتر آنتی بادی های ضد هسته ای وجود دارد. در سرم خون بیماران افزایش می یابد، اما تشخیص آسیب بافت همبند خودایمنی هیچ تایید آزمایشگاهی یا بالینی دیگری ندارد.

عوامل خطر برای سندرم خستگی مزمن: (1) شرایط نامطلوب زیست محیطی و بهداشتی، به ویژه با افزایش قرار گرفتن در معرض تشعشع در بدن. (2) اثراتی که باعث تضعیف مقاومت عمومی، ایمنی و عصب روانی بدن می شود (نارکوزیس، مداخلات جراحی، بیماری های مزمن، شیمی درمانی، پرتودرمانی، و احتمالاً سایر انواع پرتوهای غیریونیزان (رایانه ها)، و غیره؛ (3) مکرر و استرس های طولانی مدت به عنوان شرایط معمول کار و زندگی در یک جامعه مدرن از نظر فنی بسیار توسعه یافته؛ (4) کار سخت یک طرفه؛ (5) فعالیت بدنی ناکافی مداوم و فقدان فرهنگ بدنی و فعالیت های ورزشی با رفاه کافی و ساختاری بیش از حد. تغذیه غیر فیزیولوژیکی؛ (6) عدم چشم انداز زندگی و علاقه گسترده به زندگی.

آسیب شناسی همزمان و عادت های بد معمولی که از نظر بیماری زایی در ایجاد سندرم خستگی مزمن مهم می شوند: (1) تغذیه اضافی غیرمنطقی و پر کالری، که منجر به چاقی مرحله I-II می شود. (2) اعتیاد به الکل، اغلب به شکل نوشیدن الکل خانگی، که معمولاً با تلاش برای تسکین هیجان عصبی در عصر همراه است. (3) سیگار کشیدن شدید، که تلاشی برای تحریک کاهش عملکرد در طول روز است. (4) بیماری های مزمن ناحیه تناسلی، از جمله کلامیدیا در حال حاضر. (5) مرحله I-II فشار خون بالا، دیستونی رویشی عروقی و دیگران.

تشخیص آزمایشگاهی. در میان شاخص های عینی سندرم خستگی مزمن، تغییرات در وضعیت ایمنی در درجه اول شرح داده شده است: (1) کاهش IgG در درجه اول به دلیل کلاس های G1 و G3، (2) کاهش تعداد لنفوسیت ها با فنوتیپ CD3 و CD4، (3) کاهش کشنده های طبیعی، (4) افزایش سطح کمپلکس های در گردش، (5) افزایش سطح انواع مختلف آنتی بادی های ضد ویروسی، (6) افزایش بتا اندورفین، (7) افزایش اینترلوکین-1 (بتا) ، اینترفرون و فاکتور نکروز تومور. همه اینها همراه با افزایش 5-8 برابری فراوانی بیماری های آلرژیک در چنین بیمارانی، نشان دهنده فعال شدن غیر اختصاصی و همچنین عدم تعادل در سیستم ایمنی است که دلایل آن مشخص نیست. مطالعات ویژه در مورد بیوشیمی بافت عضلانی و تبادل انرژی هیچ تغییری را نشان نداد. KLA (تعداد لکوسیت ها، پلاکت ها و محتوای Hb) - طبیعی است. (!) ESR پایین معمولی (0-3 میلی متر در ساعت). OAM بدون آسیب شناسی. ALT، AST طبیعی هستند. سطح هورمون های تیروئید، هورمون های استروئیدی طبیعی است. کشت های باکتریولوژیک از مخاط نازوفارنکس آموزنده نیست

(! ) در حال حاضر هیچ آزمایش آزمایشگاهی وجود ندارد که به طور واضح وجود یا عدم وجود سندرم خستگی مزمن را در بیمار نشان دهد. علاوه بر این، داده های استناد شده توسط محققان مختلف نشان دهنده امکان تغییر بسیاری از شاخص ها، اعم از صعودی و نزولی است.

تشخیص های افتراقی. از آنجایی که سندرم خستگی مزمن هنوز به عنوان یک بیماری با علت ناشناخته در نظر گرفته می شود، صحیح ترین تشخیص، تایید تشخیص با حذف سایر علل خستگی مزمن است. هنگام تشخیص نهایی "سندرم خستگی مزمن" بر اساس نتایج مطالعه تاریخچه، هنگام ارزیابی شکایات بیمار، داده های مطالعات عینی و آزمایشگاهی و ابزاری، لازم است بیماری های (1) غدد درون ریز حذف شوند. سیستم - کم کاری تیروئید، پرکاری تیروئید، هیپوکورتیسیسم، اختلال در متابولیسم کربوهیدرات. (2) بیماری های خود ایمنی - فیبرومیالژیا، پلی میالژیا روماتیکا، پلی میوزیت، اسکلرودرمی، لوپوس اریتماتوز سیستمیک، آرتریت واکنشی، آرتریت روماتوئید. (3) بیماری های عصبی روانی - افسردگی مزمن، مولتیپل اسکلروزیس، بیماری آلزایمر. (4) بیماری های عفونی - بیماری لایم، مونونوکلئوز، ایدز، سل، توکسوپلاسموز، عفونت های ویروسی و قارچی؛ (5) بیماری های سیستم خون - کم خونی، لنفوم بدخیم، لوسمی. (6) مسمومیت سمی مزمن - داروها، فلزات سنگین، آفت کش ها، مواد شیمیایی صنعتی مضر برای سلامتی؛ (7) محرومیت مزمن از خواب و تغذیه نامتعادل با اختلالات متابولیک؛ (8) مواد مخدر و سایر اعتیادهای مرتبط (مواد مخدر، الکل، نیکوتین، کوکائین، هروئین یا مواد افیونی). تشخیص افتراقی سندرم خستگی مزمن بر اساس حذف علائم این بیماری ها است.

اصول درمان. در حال حاضر اعتقاد بر این است که هیچ تک درمانی موثری برای سندرم خستگی مزمن وجود ندارد. (!) درمان باید پیچیده و کاملاً فردی باشد. یکی از شرایط مهم درمان نیز رعایت رژیم حفاظتی و تماس مداوم بیمار با پزشک معالج می باشد. از بین داروها، دوزهای کمی از داروهای روانگردان خود را به خوبی ثابت کرده اند: داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای، مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین (فلوکستین، سرترالین) و غیره. ویتامین ها و عناصر ریز نیز تجویز می شوند. یک اثر بالینی قابل توجه هنگام استفاده از اسیدهای چرب ضروری توصیف می شود، امکان استفاده از استیل کارنیتین مورد بحث قرار می گیرد. اثربخشی درمان ایمونوتروپیک (تجویز ایمونوگلوبولین ها، محرک های ایمنی و غیره)، درمان ضد میکروبی و ضد ویروسی در حال بررسی است. در بیماران مبتلا به سندرم خستگی مزمن، اختلال عملکرد ایمنی آشکار در ایمنی سلولی و هومورال و در سیستم اینترفرون وجود دارد که نیاز به اصلاح مناسب و توانبخشی ایمنی طولانی مدت دارد. تعدادی از نویسندگان نیز اصلاح وضعیت سیستم ایمنی را توصیه می کنند: دوزهای کوچک گلوکوکورتیکوئیدها، دوره های کوتاه L-DOPA و غیره). از درمان علامتی استفاده می شود: داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs)، مسکن ها، مسدود کننده های H2 و غیره. کمک های قابل توجهی با روش های توانبخشی روانی و همچنین عملکردی، از جمله روش های: فیزیوتراپی، طب سوزنی، فیزیوتراپی و غیره ارائه می شود. امیدهای خاصی به استفاده از داروهای نوتروپیک پلی پپتیدی بسته شده است، زیرا آنها به طور موثر متابولیسم مختل و عملکردهای یکپارچه مغز را بازیابی می کنند. یکی از محبوب ترین داروهای این گروه کورتکسین است.

سندرم خستگی مزمن- این مقاله یا بخش نیاز به بازنگری دارد. لطفا مقاله را مطابق با قوانین مقاله نویسی اصلاح کنید ... ویکی پدیا

سندرم خستگی مزمن- یک حالت خستگی عصبی مداوم با یک علت پیچیده و کاملاً ناشناخته، شامل شرایط آستنیک جسمی، رویه ای و روانی است. نوراستنی را ببینید. * * * خستگی مداوم با کاهش ... ... فرهنگ دایره المعارف روانشناسی و آموزش

سندرم خستگی مزمن- آنسفالومیلیت میالژیک را ببینید. منبع: دیکشنری پزشکی... اصطلاحات پزشکی

سندرم خستگی مزمن- سندرم خستگی مزمن / سندرم خستگی پس از یک بیماری ویروسی / آنسفالومیلیت خوش خیم میالژیک ICD 10 G93.3 ICD 9 780.71 DiseasesDB ... ویکی پدیا

سندرم روده تحریک‌پذیر- ICD 10 K58.58. ICD 9 564.1564.1 DiseasesDB ... ویکی پدیا

عسل. سندرم میوفاشیال درد و تنش موضعی در نواحی خاصی از عضلات اسکلتی است. سن غالب بالای 20 سال است. جنسیت غالب زن است. عوامل خطر ورزش بیش از حد استرس استاتیک طولانی مدت،…… کتاب راهنمای بیماری

سندرم چینی- این اصطلاح معانی دیگری دارد، به سندرم چینی (معانی) مراجعه کنید. سندروم چین (eng. China Syndrome) عبارتی کنایه آمیز است که در ابتدا به یک حادثه شدید فرضی در یک نیروگاه هسته ای با ذوب شدن اشاره می کرد ... ... ویکی پدیا

CFS- سندرم خستگی مزمن... فرهنگ لغت اختصارات زبان روسی

عسل. فیبرومیالژیا یک بیماری روماتیسمی است که با ضعف عمومی عضلانی (احساس خستگی) و حساسیت در لمس نواحی مشخص بدن که به آن نقاط حساس می‌گویند، مشخص می‌شود. فراوانی 3 درصد از جمعیت بزرگسال ... کتاب راهنمای بیماری

فیبرومیالژیا- برنج. 1. محل نقاط حساس در فیبرومیالژیا ICD 10 M79.779.7 ... ویکی پدیا

کتاب ها

• مکانیسم های پاتوفیزیولوژیک سندرم خستگی مزمن، A. A. Podkolzin. سندرم خستگی مزمن (CFS) یک آسیب شناسی جدید عصر مدرن است، بیماری کشورهای متمدن که با ویژگی ها و نوع زندگی جمعیت شهرهای بزرگ مرتبط است.