pho و زخم ورودی. دبریدمان جراحی اولیه - چیست، الگوریتم و اصول

*
الف) تعریف، مراحل
درمان جراحي اوليه زخم اولين عمل جراحي است كه بر روي بيمار مبتلا به زخم در شرايط آسپتيك، تحت بيهوشي و شامل انجام متوالي مراحل زير انجام مي‌شود:

• تشریح زخم.
• بازبینی کانال زخم
• برداشتن لبه ها، دیواره ها و پایین زخم.
• هموستاز
• بازیابی یکپارچگی اندام ها و ساختارهای آسیب دیده
• بخیه زدن زخم با زهکشی (طبق علائم).

بنابراین، به لطف PHO، یک زخم عفونی تصادفی برش و آسپتیک می شود که امکان بهبود سریع آن را با قصد اولیه ایجاد می کند.
تشریح زخم برای بازبینی کامل ناحیه گسترش کانال زخم و ماهیت آسیب تحت کنترل چشم ضروری است.
برداشتن لبه‌ها، دیواره‌ها و پایین زخم برای برداشتن بافت‌های نکروزه، اجسام خارجی و همچنین کل سطح زخم آلوده در طول زخم انجام می‌شود. پس از اتمام این مرحله، زخم برش خورده و استریل می شود. دستکاری های بیشتر باید فقط پس از تعویض ابزار و پردازش یا تعویض دستکش انجام شود.
معمولاً توصیه می‌شود لبه‌ها، دیواره‌ها و پایین زخم را در یک بلوک در حدود 0.5-2.0 سانتی‌متر برش دهید (شکل 4.3). در این مورد، باید محل زخم، عمق آن و نوع بافت های آسیب دیده را در نظر گرفت. با زخم های آلوده، له شده، زخم های اندام تحتانی، برش باید به اندازه کافی گسترده باشد. با زخم روی صورت، فقط بافت های نکروزه برداشته می شود و با زخم برش داده شده، برداشتن لبه ها به هیچ وجه انجام نمی شود. جدا کردن دیواره های زنده و پایین زخم در صورتی که توسط بافت های اندام های داخلی (مغز، قلب، روده ها و غیره) نشان داده شوند، غیرممکن است.
پس از برداشتن، هموستاز دقیق برای جلوگیری از هماتوم و عوارض عفونی احتمالی انجام می شود.
مرحله ترمیمی (بخیه زدن اعصاب، تاندون ها، رگ های خونی، اتصال استخوان ها و ...) مطلوب است که در صورت صلاحیت جراح، بلافاصله در طی PST انجام شود. در غیر این صورت، می توانید یک عمل دوم را با بخیه تاخیری تاندون یا عصب انجام دهید تا استئوسنتز تاخیری را انجام دهید. اقدامات ترمیمی به طور کامل نباید در زمان PST در زمان جنگ انجام شود.
بسته شدن زخم آخرین مرحله PST است. گزینه های زیر برای تکمیل این عملیات موجود است.

1. بخیه زدن لایه به لایه زخم محکم

برای زخم های کوچک با ناحیه آسیب کوچک (بریدگی، ضربه زدن و غیره)، زخم های کمی آلوده، با موضعی شدن زخم ها روی صورت، گردن، تنه یا اندام های فوقانی با یک دوره کوتاه از لحظه آسیب انجام می شود. .

1. بسته شدن زخم و خروج زهکشی (ها)

در مواردی که خطر عفونت وجود دارد انجام می شود،
اما بسیار کوچک است، یا زخم روی پا یا ساق پا موضعی است، یا ناحیه آسیب بزرگ است، یا PST 6-12 ساعت پس از آسیب انجام می شود، یا بیمار دارای یک آسیب شناسی همراه است که تأثیر نامطلوبی دارد. روند زخم و غیره

1. زخم بخیه نمی شود

این کار با خطر بالای عوارض عفونی انجام می شود:

• اواخر PHO،
• آلودگی فراوان زخم به خاک،
• آسیب بافت عظیم (زخم له شده، کبودی)،
• بیماری های همراه (کم خونی، نقص ایمنی، دیابت شیرین)،
• محلی سازی روی پا یا ساق پا،
• سن بالای بیمار

زخم های گلوله نباید بخیه شود، و همچنین هر زخمی در ارائه کمک در زمان جنگ.
محکم دوختن زخم در حضور عوامل نامطلوب، خطری کاملاً ناموجه و اشتباه تاکتیکی آشکار جراح است!
ب) انواع اصلی
هر چه PST زخم زودتر از لحظه آسیب انجام شود، خطر عوارض عفونی کمتر می شود.
بسته به تجویز زخم، از سه نوع PST استفاده می شود: زودرس، تاخیری و دیررس.
PST اولیه در عرض 24 ساعت از لحظه ایجاد زخم انجام می شود، تمام مراحل اصلی را شامل می شود و معمولاً با زدن بخیه های اولیه به پایان می رسد. با آسیب گسترده به بافت زیر جلدی، عدم توانایی در توقف کامل خونریزی مویرگی در زخم، تخلیه به مدت 1-2 روز باقی می ماند. در آینده، درمان مانند زخم پس از عمل "تمیز" انجام می شود.
PST تاخیری 24 تا 48 ساعت پس از ایجاد زخم انجام می شود. در این دوره، پدیده های التهاب ایجاد می شود، ادم، اگزودا ظاهر می شود. تفاوت با PXO اولیه، عملی است که در پس‌زمینه معرفی آنتی‌بیوتیک‌ها و تکمیل مداخله با باز گذاشتن زخم (بخیه نشده) و به دنبال آن گذاشتن بخیه‌های تاخیری اولیه انجام می‌شود.
PHO دیررس پس از 48 ساعت، زمانی که التهاب نزدیک به حداکثر است و توسعه فرآیند عفونی شروع می شود، انجام می شود. حتی پس از PHO، احتمال چروک بالا باقی می ماند. در این شرایط، لازم است زخم را باز بگذارید (بخیه نزنید) و یک دوره درمان آنتی بیوتیکی انجام دهید. می توان بخیه های ثانویه اولیه را در روز 7-20، زمانی که زخم به طور کامل با دانه بندی پوشانده شده و مقاومت نسبی در برابر ایجاد عفونت به دست آورد، اعمال کرد.

ج) نشانه ها
نشانه PST زخم، وجود هر گونه زخم تصادفی عمیق در طی 48-72 ساعت از لحظه استفاده است.
PHO در معرض انواع زخم های زیر نیست:

• زخم های سطحی، خراشیدگی و خراشیدگی،
• زخم های کوچک با حاشیه کمتر از 1 سانتی متر،
• چندین زخم کوچک بدون آسیب به بافت های زیرین (مثلاً زخم گلوله)،
• زخم های چاقو بدون آسیب به اندام های داخلی، عروق و اعصاب،
• در برخی موارد از طریق زخم های گلوله بافت های نرم.

د) موارد منع مصرف
تنها دو مورد منع مصرف برای PST زخم وجود دارد:

1. علائم توسعه در زخم یک فرآیند چرکی.
2. وضعیت بحرانی بیمار (وضعیت ترمینال، شوک

1. درجه).

1. انواع درز

وجود طولانی زخم به سریع ترین بهبود عملکرد مفید کمک نمی کند. این امر به ویژه در مورد آسیب‌های گسترده، زمانی که از بین رفتن قابل توجه مایع، پروتئین، الکترولیت‌ها از طریق سطح زخم وجود دارد و چروک زیاد است، صادق است. علاوه بر این، اجرای زخم توسط گرانولاسیون و بسته شدن آن توسط اپیتلیوم زمان نسبتاً طولانی دارد. بنابراین، باید تلاش کرد تا با کمک انواع بخیه، لبه های زخم را هر چه زودتر کاهش داد.
فواید بخیه زدن:

• تسریع التیام،
• کاهش تلفات از طریق سطح زخم،
• کاهش احتمال خفگی مجدد زخم،
• افزایش اثر عملکردی و زیبایی،
• تسهیل مراقبت از زخم

درزهای اولیه و ثانویه را اختصاص دهید.
الف) درزهای اولیه
بخیه های اولیه قبل از ایجاد دانه بندی روی زخم زده می شود، در حالی که زخم با قصد اولیه بهبود می یابد.
اغلب، بخیه های اولیه بلافاصله پس از اتمام عمل یا PST زخم در غیاب خطر بالای ایجاد عوارض چرکی اعمال می شود. بخیه های اولیه برای استفاده در اواخر PST، PST در زمان جنگ، PST زخم گلوله توصیه نمی شود.
برداشتن بخیه ها پس از ایجاد چسبندگی بافت همبند متراکم و اپیتلیال شدن در زمان معین انجام می شود.

بخیه های تاخیری اولیه نیز قبل از ایجاد بافت گرانولاسیون روی زخم زده می شود (زخم بر اساس نوع قصد اولیه بهبود می یابد). آنها در مواردی که خطر عفونت وجود دارد استفاده می شود.
تکنیک: زخم بعد از جراحی (PHO) بخیه نمی‌شود، روند التهابی کنترل می‌شود و زمانی که به مدت 1 تا 5 روز فروکش کرد، بخیه‌های تاخیری اولیه زده می‌شود.
انواع بخیه های تاخیری اولیه موقتی هستند: در پایان عمل، بخیه ها بخیه می شود، اما نخ ها بسته نمی شوند، لبه های زخم به این ترتیب کاهش نمی یابد. زمانی که روند التهابی فروکش کرد، نخ ها به مدت 1-5 روز بسته می شوند. تفاوت با بخیه های تاخیری اولیه معمولی این است که نیازی به بیهوشی مکرر و بخیه زدن لبه های زخم نیست.
ب) درزهای ثانویه
بخیه های ثانویه برای زخم های دانه بندی که با قصد ثانویه بهبود می یابند استفاده می شود. منظور از بخیه های ثانویه کاهش (یا از بین بردن) حفره زخم است. کاهش حجم یک نقص زخم منجر به کاهش تعداد دانه های مورد نیاز برای پر کردن آن می شود. در نتیجه زمان بهبودی کاهش می یابد و محتوای بافت همبند در زخم بهبود یافته در مقایسه با زخم های باز بسیار کمتر است. این به طور مطلوب بر ظاهر و ویژگی های عملکردی اسکار، اندازه، قدرت و کشش آن تأثیر می گذارد. همگرایی لبه های زخم، دروازه ورود بالقوه عفونت را کاهش می دهد.
نشانه ای برای تحمیل بخیه های ثانویه، زخم گرانوله پس از از بین بردن روند التهابی، بدون رگه های چرکی و ترشحات چرکی، بدون مناطقی از بافت نکروز است. برای عینیت بخشیدن به فرونشست التهاب، می توانید از کاشت ترشحات زخم استفاده کنید - در صورت عدم رشد میکرو فلورای پاتولوژیک، می توان از بخیه های ثانویه استفاده کرد.
بخیه های ثانویه اولیه (در 6-21 روز زده می شود) و بخیه های ثانویه دیررس (بعد از 21 روز زده می شوند) وجود دارد. تفاوت اساسی آنها در این است که تا 3 هفته پس از عمل، بافت اسکار در لبه های زخم ایجاد می شود و از همگرایی لبه ها و فرآیند جوش خوردن آنها جلوگیری می کند. بنابراین، هنگام استفاده از بخیه های ثانویه اولیه (قبل از زخم شدن لبه ها) کافی است لبه های زخم را به سادگی بخیه بزنید و با گره زدن نخ ها آنها را به هم نزدیک کنید. هنگام استفاده از بخیه های ثانویه دیرهنگام، لازم است لبه های سیکاتریسیال زخم را در شرایط آسپتیک برش دهید ("لبه ها را تازه کنید") و تنها پس از آن نخ ها را بخیه بزنید و ببندید.
برای تسریع در بهبود زخم گرانوله، علاوه بر بخیه زدن، می توان از سفت کردن لبه های زخم با نوارهای چسب استفاده کرد. این روش به طور کامل و قابل اطمینان حفره زخم را از بین نمی برد، اما می توان از آن حتی قبل از فروکش کامل التهاب استفاده کرد. سفت کردن لبه های زخم با نوار چسب برای تسریع در بهبود زخم های چرکی کاربرد زیادی دارد.

درمان جراحی اولیه زخم های صورت(PHO) مجموعه ای از اقدامات با هدف ایجاد شرایط بهینه برای بهبود زخم است.

PHO از عوارض تهدید کننده زندگی (خونریزی خارجی، نارسایی تنفسی) جلوگیری می کند، توانایی غذا خوردن، عملکردهای گفتاری را حفظ می کند، از تغییر شکل صورت و ایجاد عفونت جلوگیری می کند.

پس از پذیرش مجروح از ناحیه صورت در بیمارستان تخصصی (بخش تخصصی)، درمان آنها از قبل در بخش اورژانس آغاز می شود. در صورت نیاز، مراقبت های اضطراری ارائه دهید. مجروحان ثبت نام شده، دسته بندی پزشکی و پاکسازی انجام می شود. اول از همه، آنها با توجه به نشانه های حیاتی (خونریزی، خفگی، شوک) کمک می کنند. در وهله دوم - مجروحان با تخریب گسترده بافت های نرم و استخوان های صورت. سپس - مجروح، با جراحات سبک و متوسط.

N.I. پیروگوف خاطرنشان کرد که وظیفه درمان جراحی زخم ها "تبدیل زخم کبود شده به زخم بریده" است.

جراحان دندان و فک و صورت بر اساس مفاد دکترین پزشکی نظامی و اصول اولیه درمان جراحی زخم های ناحیه فک و صورت که در طول جنگ بزرگ میهنی به طور گسترده ای مورد استفاده قرار گرفت هدایت می شوند. به گفته آنها، درمان جراحی زخم ها باید زودهنگام، همزمان و جامع باشد. نگرش به بافت ها باید بسیار کم باشد.

تمیز دادن اولیهدبریدمان جراحی (SW) اولین دبریدمان زخم گلوله است. ثانویدبریدمان جراحی دومین مداخله جراحی در زخمی است که قبلاً دبریدمان شده است. این با عوارضی با ماهیت التهابی که در زخم ایجاد شده است، علیرغم درمان جراحی اولیه انجام می شود.

بسته به زمان مداخله جراحی، موارد زیر وجود دارد:

- زود PST (تا 24 ساعت از لحظه آسیب انجام می شود).

- با تاخیر PHO (تا 48 ساعت انجام می شود)؛

- دیر PHO (48 ساعت پس از آسیب انجام شد).

PXO یک مداخله جراحی است که برای ایجاد شرایط بهینه برای بهبود زخم گلوله طراحی شده است. علاوه بر این، وظیفه آن ترمیم اولیه بافت ها با انجام اقدامات درمانی با تأثیر بر مکانیسم هایی است که پاکسازی زخم را از بافت های نکروزه در دوره پس از عمل و بازیابی گردش خون در بافت های مجاور آن تضمین می کند. (Lukyanenko A.V.، 1996). نویسنده بر اساس این وظایف، فرموله کرد اصولمراقبت‌های تخصصی جراحی برای مجروحان ناحیه صورت، که برای تطبیق الزامات کلاسیک دکترین پزشکی نظامی با دستاوردهای جراحی میدانی نظامی و ویژگی‌های زخم‌های گلوله به صورت ناشی از سلاح‌های مدرن طراحی شده‌اند. این شامل:

1. درمان جراحی اولیه جامع یک مرحله ای زخم با تثبیت قطعات استخوانی، ترمیم نقایص بافت نرم، زهکشی جریان خروجی زخم و فضاهای سلولی مجاور.

2. مراقبت های ویژه از مجروحین در دوره پس از عمل، شامل نه تنها جایگزینی خون از دست رفته، بلکه اصلاح اختلالات آب و الکترولیت، انسداد سمپاتیک، همودیلوشن کنترل شده و بی دردی کافی.

3. درمان فشرده یک زخم پس از عمل با هدف ایجاد شرایط مطلوب برای بهبود آن و شامل یک اثر انتخابی هدفمند بر میکروسیرکولاسیون در زخم و فرآیندهای پروتئولیتیک موضعی.

قبل از درمان جراحی، هر مجروح باید یک درمان ضد عفونی کننده (دارویی) صورت و حفره دهان انجام شود. آنها معمولا با پوست شروع می شوند. به خصوص پوست اطراف زخم را با دقت درمان کنید. از محلول 2-3٪ پراکسید هیدروژن، محلول 0.25٪ آمونیاک، بیشتر اوقات - ید-بنزین استفاده کنید (1 گرم ید کریستالی به 1 لیتر بنزین اضافه می شود). استفاده از ید- بنزین ترجیح داده می شود، زیرا خون کیک شده، کثیفی و چربی را به خوبی حل می کند. به دنبال این، زخم با هر محلول ضد عفونی کننده ای شستشو می شود که باعث می شود کثیفی ها و اجسام خارجی کوچک آزادانه از آن شسته شوند. پس از آن، پوست تراشیده می شود که نیاز به مهارت و توانایی دارد، به ویژه در صورت وجود فلپ های بافت نرم آویزان. پس از اصلاح، می توانید دوباره زخم و حفره دهان را با محلول ضد عفونی کننده شستشو دهید. منطقی است که چنین درمان بهداشتی را با تجویز مقدماتی یک مسکن برای مجروح انجام دهید، زیرا این روش بسیار دردناک است.

پس از درمان فوق صورت و حفره دهان، پوست با گاز خشک شده و با تنتور ید 1-2% درمان می شود. پس از آن مجروحان به اتاق عمل منتقل می شوند.

حجم و ماهیت مداخله جراحی با نتایج معاینه مجروح تعیین می شود. این نه تنها میزان تخریب بافت ها و اندام های صورت، بلکه احتمال ترکیب آنها با آسیب به اندام های گوش و حلق و بینی، چشم ها، جمجمه و سایر مناطق را نیز در نظر می گیرد. موضوع لزوم مشاوره با سایر متخصصان، امکان معاینه اشعه ایکس با در نظر گرفتن شدت وضعیت مصدوم در حال تصمیم گیری است.

بنابراین، حجم درمان جراحی به صورت جداگانه تعیین می شود. با این حال، در صورت امکان، باید رادیکال باشد و به طور کامل انجام شود. ماهیت درمان جراحی اولیه رادیکال شامل اجرای حداکثر حجم دستکاری های جراحی در یک توالی دقیق از مراحل آن است: درمان زخم استخوان، بافت های نرم مجاور زخم استخوان، بی حرکت کردن قطعات فک، بخیه زدن غشای مخاطی. ناحیه زیر زبانی، زبان، دهلیز دهان، بخیه زدن (طبق علائم) روی پوست با تخلیه اجباری زخم.

مداخله جراحی را می توان با بیهوشی عمومی (حدود 30 درصد از مجروحان با جراحات شدید) یا بی حسی موضعی (حدود 70 درصد از مجروحان) انجام داد. حدود 15 درصد از مجروحان بستری شده در بیمارستان تخصصی (بخش) نیازی به PST ندارند. کافی است که «توالت» زخم را اجرا کنند. پس از بیهوشی، اجسام خارجی شل (خاک، خاک، تکه های لباس و غیره)، قطعات کوچک استخوان، پرتابه های زخمی ثانویه (تکه های دندان) و لخته های خون از زخم خارج می شوند. زخم علاوه بر این با محلول پراکسید هیدروژن 3 درصد درمان می شود. ممیزی در طول کل کانال زخم انجام می شود، در صورت لزوم، جیب های عمیق تشریح می شوند. لبه های زخم با قلاب های بلانت پرورش داده می شوند. اجسام خارجی در امتداد کانال زخم برداشته می شوند. سپس به پردازش بافت استخوانی ادامه دهید. بر اساس مفهوم عمومی پذیرفته شده درمان ملایم بافت ها، لبه های استخوان تیز با قاشق یا کاتر کورتاژ گاز گرفته و صاف می شوند. هنگامی که ریشه ها در معرض دید قرار می گیرند، دندان ها از انتهای قطعات استخوانی جدا می شوند. قطعات کوچک استخوان را از زخم جدا کنید. قطعات مرتبط با بافت نرم در محل مورد نظر خود ذخیره و قرار می گیرند. با این حال، تجربه پزشکان نشان می دهد که حذف قطعات استخوانی نیز ضروری است که تثبیت سفت و سخت آنها غیرممکن است. این عنصر باید اجباری در نظر گرفته شود، زیرا قطعات متحرک در نهایت خون خود را از دست می دهند، نکروز می شوند و به بستر مورفولوژیکی استئومیلیت تبدیل می شوند. بنابراین در این مرحله باید «رادیکالیسم معتدل» را مناسب دانست.

با در نظر گرفتن ویژگی های اسلحه های گرم مدرن پرسرعت، مقررات مندرج در دکترین پزشکی نظامی نیاز به تجدید نظر دارد.

(M.B. Shvyrkov, 1987). قطعات بزرگ مرتبط با بافت نرم، به عنوان یک قاعده، می میرند و به جداکننده تبدیل می شوند. این به دلیل تخریب سیستم لوله ای داخل استخوانی در قطعه استخوان است که با خروج مایع پلاسما مانند از استخوان و مرگ استئوسیت ها به دلیل هیپوکسی و متابولیت های انباشته همراه است. از طرف دیگر، میکروسیرکولاسیون در خود ساقه تغذیه کننده و در قطعه استخوان مختل می شود. با تبدیل شدن به جداکننده، از التهاب حاد چرکی در زخم حمایت می‌کنند که می‌تواند به دلیل نکروز استخوان در انتهای قطعات فک پایین ایجاد شود.

بر این اساس، به نظر می رسد که برجستگی های استخوانی در انتهای قطعات فک پایین نیش زده و صاف نشود، بلکه قبل از خونریزی مویرگی، انتهای قطعات با ناحیه ای از نکروز ثانویه فرضی اره شود. این امر باعث می شود تا بافت های زنده حاوی گرانول هایی از پروتئین ها - تنظیم کننده های استخوان سازی ترمیمی، استئوکلاست های زنده و پری سیت ها در معرض دید قرار گیرند. همه اینها برای ایجاد پیش نیازهای یک استخوان زایی ترمیمی کامل در نظر گرفته شده است. هنگام تیراندازی به قسمت آلوئولی فک پایین، درمان جراحی شامل برداشتن بخش شکستگی استخوان است، در صورتی که ارتباط خود را با بافت نرم حفظ کرده باشد. برآمدگی های استخوانی به دست آمده با کاتر صاف می شوند. زخم استخوان با یک غشای مخاطی بسته می شود و آن را از مناطق همسایه حرکت می دهد. اگر این کار انجام نشد، با یک سواب گاز یدوفرم بسته می شود.

در حین درمان جراحی زخم های گلوله فک بالا، اگر مجرای زخم از بدن او عبور کند، علاوه بر اقدامات فوق، ممیزی سینوس فک بالا، معابر بینی و هزارتوی اتموئید انجام می شود.

بازبینی سینوس ماگزیلاری با دسترسی از طریق کانال زخم (زخم)، در صورتی که اندازه قابل توجهی داشته باشد، انجام می شود. لخته های خون، اجسام خارجی، قطعات استخوان و یک پرتابه زخمی از سینوس خارج می شوند. غشای مخاطی تغییر یافته سینوس برداشته می شود. غشای مخاطی زنده برداشته نمی شود، بلکه روی اسکلت استخوان قرار می گیرد و متعاقباً با یک سواب یدوفرم ثابت می شود. حتماً یک آناستوموز مصنوعی با گذرگاه بینی تحتانی اعمال کنید که از طریق آن انتهای تامپون یدوفرم از سینوس ماگزیلاری به داخل بینی وارد می شود. زخم خارجی بافت های نرم طبق روش پذیرفته شده درمان می شود و محکم بخیه می شود، گاهی اوقات به تکنیک های پلاستیکی با "بافت های موضعی" متوسل می شود. اگر این کار انجام نشد، بخیه های صفحه زده می شود.

هنگامی که ورودی کوچک است، ممیزی سینوس فک بالا با توجه به نوع سینوسکتومی کلاسیک فک بالا طبق کالدول-لوک با دسترسی از دهلیز حفره دهان انجام می شود. گاهی اوقات توصیه می شود یک کاتتر یا لوله عروقی سوراخ شده از طریق رینوستومی وارد سینوس ماگزیلاری شود تا آن را با محلول ضد عفونی شستشو دهید.

اگر زخم فک بالا با تخریب بینی خارجی، مجرای میانی و فوقانی بینی همراه باشد، ممکن است به لابیرنت اتموئید آسیب برساند و به استخوان اتموئید آسیب برساند. در طول درمان جراحی، قطعات استخوان، لخته های خون، اجسام خارجی باید با دقت برداشته شوند، برای جلوگیری از مننژیت پایه باید از خروج آزادانه ترشحات زخم از پایه جمجمه اطمینان حاصل شود. باید از نظر وجود یا عدم وجود لیکوره بررسی شود. ممیزی مجرای بینی را طبق اصل فوق انجام دهید. بافت های غیر زنده برداشته می شوند. استخوان های بینی، وومر و پوسته ها تنظیم شده اند، باز بودن مجاری بینی را بررسی کنید. در دومی، پلی وینیل کلرید یا لوله های لاستیکی پیچیده شده در 2-3 لایه گاز تا عمق کامل (تا choanae) وارد می شود. آنها باعث تثبیت مخاط بینی حفظ شده، تنفس بینی می شوند و تا حدی از تنگ شدن مجرای بینی در دوره پس از عمل جلوگیری می کنند. بافت های نرم بینی در صورت امکان بخیه می شوند. قطعات استخوانی بینی پس از تغییر مکان، با کمک غلتک های گازی محکم و نوارهای گچ چسب در موقعیت صحیح ثابت می شوند.

اگر زخم فک بالا با شکستگی استخوان زیگوماتیک و قوس همراه باشد، پس از پردازش انتهای قطعات، قطعات مجدداً در موقعیت قرار می گیرند و با آن ثابت می شوند.

بخیه استخوان یا به روشی دیگر برای جلوگیری از جمع شدن قطعات استخوانی. در صورت نشان دادن، ممیزی از سینوس ماگزیلاری انجام می شود.

در مورد آسیب به کام سخت، که اغلب با شکستگی گلوله (تیراندازی) فرآیند آلوئولی همراه است، نقصی ایجاد می شود که حفره دهان را با بینی، سینوس ماگزیلاری ارتباط برقرار می کند. در این شرایط، زخم استخوان طبق اصل توضیح داده شده در بالا درمان می شود و باید سعی شود نقص زخم استخوان با استفاده از یک فلپ بافت نرم که در همسایگی (بقایای غشای مخاطی کام سخت گرفته شده) بسته شود (رفع شود). ، غشای مخاطی گونه، لب بالایی). اگر این امکان پذیر نباشد، ساخت یک صفحه پلاستیکی محافظ و جداکننده نشان داده شده است.

در صورت صدمه به کره چشم، زمانی که مجروح به دلیل ماهیت آسیب غالب وارد بخش فک و صورت می شود، باید از خطر از دست دادن بینایی در چشم سالم به دلیل گسترش فرآیند التهابی از طریق چشم آگاه بود. کیاسم نوری در طرف مقابل. پیشگیری از این عارضه تخلیه کره چشم از بین رفته است. مراجعه به چشم پزشک مطلوب است. با این حال، جراح دندان باید بتواند اجسام خارجی کوچک را از سطح چشم خارج کند، چشم ها و پلک ها را بشویید. هنگام درمان زخم در ناحیه فک بالا، حفظ یکپارچگی یا بازیابی کانال بینی اشکی ضروری است.

پس از اتمام درمان جراحی زخم استخوان، لازم است تا بافت‌های نرم غیرقابل زنده در امتداد لبه‌های زخم برداشته شوند تا خونریزی مویرگی رخ دهد. بیشتر اوقات، پوست در فاصله 2-4 میلی متر از لبه زخم برداشته می شود، بافت چربی - کمی بیشتر. کفایت برش بافت عضلانی نه تنها با خونریزی مویرگی، بلکه با کاهش فیبرهای فردی آن در هنگام تحریک مکانیکی با چاقوی جراحی تعیین می شود.

در صورتی که این کار از نظر فنی امکان پذیر باشد و با خطر آسیب رساندن به عروق بزرگ یا شاخه های عصب صورت همراه نباشد، برداشتن بافت های مرده روی دیواره ها و پایین زخم مطلوب است. فقط پس از برداشتن چنین بافتی می توان هر زخم روی صورت را با زهکشی اجباری بخیه زد. با این حال، توصیه هایی برای برداشتن ملایم بافت های نرم (فقط غیرقابل دوام) به قوت خود باقی است. در فرآیند پردازش بافت های نرم، لازم است اجسام خارجی که به طور ثانویه به پرتابه ها، از جمله قطعات دندان های شکسته آسیب می رسانند، از کانال زخم خارج شود.

تمام زخم های دهان بدون در نظر گرفتن اندازه آنها باید به دقت بررسی شوند. اجسام خارجی موجود در آنها (تکه‌های دندان، استخوان) می‌توانند باعث ایجاد فرآیندهای التهابی شدید در بافت‌های نرم شوند. حتماً زبان را معاینه کنید، مجاری زخم را بررسی کنید تا اجسام خارجی در آن تشخیص داده شود.

در مرحله بعد، جابجایی و بی حرکتی قطعات استخوانی انجام می شود. برای انجام این کار، از روش‌های محافظه کارانه و جراحی (استئوسنتز) بی‌حرکتی استفاده می‌شود، مانند شکستگی‌های بدون گلوله: آتل‌هایی با طرح‌های مختلف (از جمله آتل‌های دندانی)، صفحات استخوانی با پیچ، دستگاه‌های خارج دهانی با جهت‌گیری‌های عملکردی مختلف، از جمله فشاری. حواس پرتی ها استفاده از بخیه استخوان و سیم های کیرشنر نامناسب است.

در صورت شکستگی فک بالا اغلب به روش آدامز به بی حرکتی متوسل می شوند. جابجایی و تثبیت سفت و سخت قطعات استخوانی فک یکی از عناصر عملیات ترمیمی است. همچنین به توقف خونریزی از زخم استخوان کمک می کند، از تشکیل هماتوم و ایجاد عفونت زخم جلوگیری می کند.

استفاده از اسپلینت و استئوسنتز شامل تثبیت قطعات در موقعیت صحیح (تحت کنترل بایت) است که در صورت نقص گلوله فک پایین، به حفظ آن کمک می کند. این امر باعث می شود که انجام عملیات استئوپلاستیک چند مرحله ای ضروری باشد. استفاده از دستگاه فشرده‌سازی حواس‌پرتی (CDA) این امکان را فراهم می‌آورد که قطعات را قبل از تماس به یکدیگر نزدیک‌تر کرده و به دلیل کاهش اندازه زخم، شرایط بهینه را برای بخیه زدن زخم در دهان ایجاد می‌کند و اجازه می‌دهد

استئوپلاستی را تقریباً بلافاصله پس از پایان PST شروع کنید. بسته به شرایط بالینی می توان از گزینه های مختلفی برای استئوپلاستی استفاده کرد.

پس از بی حرکت کردن قطعات فک، آنها شروع به بخیه زدن زخم می کنند - ابتدا بخیه های نادری روی زخم های زبان اعمال می شود که می تواند روی سطوح جانبی، نوک، پشت، ریشه و سطح زیرین آن موضعی شود. بخیه ها باید در امتداد بدنه زبان گذاشته شود نه در عرض آن. همچنین بخیه‌هایی بر روی زخم ناحیه زیر زبانی اعمال می‌شود که در شرایط بی‌حرکتی قطعات، به‌ویژه با اسپلینت‌های دوفکی، از طریق زخم خارجی قابل دسترسی است. پس از آن، بخیه های کور روی غشای مخاطی دهلیز دهان زده می شود. همه اینها برای جداسازی زخم خارجی از حفره دهان طراحی شده است که برای جلوگیری از ایجاد عفونت زخم ضروری است. در کنار این، باید سعی کنید نواحی در معرض استخوان را با بافت های نرم بپوشانید. سپس بخیه ها روی مرز قرمز، ماهیچه ها، بافت چربی زیر جلدی و پوست قرار می گیرند. آنها می توانند ناشنوا یا لایه ای باشند.

بخیه‌های کور، طبق دکترین پزشکی نظامی، بعد از PXO را می‌توان روی بافت‌های لب بالا و پایین، پلک‌ها، سوراخ‌های بینی، گوش (در اطراف دهانه‌های به اصطلاح طبیعی)، روی مخاط دهان اعمال کرد. در سایر نواحی صورت، بخیه‌های لایه‌ای یا موارد دیگر (تشک، گره) اعمال می‌شود که تنها با هدف نزدیک‌تر کردن لبه‌های زخم به یکدیگر انجام می‌شود.

بسته به زمان بخیه زدن زخم را محکم تشخیص دهید:

- بخیه زودرس(بلافاصله بعد از PST زخم گلوله اعمال می شود)

- بخیه اولیه با تاخیر(در مواردی که زخم آلوده درمان شده باشد یا زخمی با علائم التهاب چرکی اولیه در آن وجود داشته باشد یا امکان بریدن کامل بافت های نکروزه وجود نداشته باشد، در مواردی که هیچ اطمینانی به زخم وجود ندارد اعمال شود. دوره پس از عمل با توجه به گزینه بهینه: بدون عوارض، تا زمانی که رشد فعال بافت گرانول در زخم ظاهر شود، اعمال می شود.

- درز ثانویه زود هنگام(در روز هفتم تا چهاردهم روی زخم گرانوله‌ای که کاملاً از بافت‌های نکروزه پاک می‌شود، اعمال شود. برداشتن لبه‌های زخم و حرکت بافت‌ها امکان‌پذیر است، اما لازم نیست)

- بخیه ثانویه دیر(به مدت 30-15 روز روی زخم زخمی که لبه های آن اپیتلیال شده یا قبلاً اپیتلیال شده و غیرفعال شده است استفاده شود. لازم است لبه های اپیتلیالیزه شده زخم برداشته شود و بافت های نزدیک به تماس با چاقوی جراحی و قیچی حرکت کنند).

در برخی موارد، برای کاهش اندازه زخم، به ویژه در صورت وجود فلپ های بزرگ بافت نرم آویزان و همچنین علائم نفوذ بافت التهابی، می توان از بخیه صفحه ای استفاده کرد. با هدف عملکردی درز صفحهتقسیم شده به:

گرد هم آوردن؛

تخلیه؛

راهنما؛

ناشنوا (روی زخم دانه دار).

با کاهش ادم بافتی و یا کاهش درجه نفوذ آنها، می توان لبه های زخم را به کمک یک بخیه لایه ای به تدریج به هم نزدیک کرد که در این صورت «همگرا» نامیده می شود. پس از پاکسازی کامل زخم از ریزه‌ها، هنگامی که امکان تماس نزدیک لبه‌های زخم گرانول‌کننده وجود دارد، یعنی زخم را محکم بخیه می‌زنیم، این کار را می‌توان با استفاده از بخیه لایه‌ای انجام داد که در این مورد به عنوان یک بخیه عمل می‌کند. "بخیه کور". در مواردی که بخیه های معمولی قطع شده روی زخم اعمال می شود، اما با مقداری کشش بافتی، علاوه بر این می توان از بخیه صفحه ای استفاده کرد که باعث کاهش کشش بافت در ناحیه بخیه های منقطع می شود. در این شرایط، درز صفحه عملکرد "تخلیه" را انجام می دهد. برای تثبیت فلپ های بافت نرم در محل جدید یا در موقعیت بهینه که

موقعیت بافت ها را قبل از آسیب تقلید می کند، همچنین می توانید از بخیه آرام استفاده کنید که به عنوان "راهنما" عمل می کند.

برای گذاشتن بخیه صفحه ای، از یک سوزن جراحی بلند استفاده می شود که به کمک آن یک سیم نازک (یا نخ ابریشم پلی آمیدی) از تمام عمق زخم (به سمت پایین) عبور داده می شود و 2 سانتی متر از لبه های زخم عقب می نشیند. زخم. یک صفحه فلزی مخصوص روی دو سر سیم بسته می شود تا زمانی که با پوست تماس پیدا کند (می توانید از یک دکمه بزرگ یا یک درپوش لاستیکی از بطری پنی سیلین استفاده کنید)، سپس هر کدام 3 گلوله سرب. دومی برای ثابت کردن انتهای سیم پس از رساندن لومن زخم به موقعیت مطلوب استفاده می شود (گلوله های بالایی که بیشتر از صفحه فلزی قرار دارند ابتدا صاف می شوند). گلوله‌های آزاد که بین پلت از قبل صاف شده و صفحه قرار دارند برای تنظیم کشش بخیه، نزدیک‌تر کردن لبه‌های زخم و کاهش مجرای آن با توقف ادم التهابی در زخم استفاده می‌شوند.

نخ لوسان یا پلی آمید (یا ابریشم) را می توان به صورت گره به صورت «کپیون» روی چوب پنبه بست که در صورت لزوم باز می شود.

اصل رادیکالیسمبر اساس دیدگاه های مدرن، درمان جراحی اولیه زخم شامل برداشتن بافت ها نه تنها در ناحیه نکروز اولیه، بلکه در ناحیه نکروز ثانویه فرضی است که در نتیجه "ضربه جانبی" ایجاد می شود (نه زودتر از 72 ساعت پس از آسیب). اصل صرفه جویی در PHO، اگرچه الزام رادیکالیسم را اعلام می کند، شامل یک برداشت اقتصادی از بافت ها است. در صورت بروز PST زودرس و تاخیری زخم گلوله، در این حالت، بافت ها فقط در ناحیه نکروز اولیه برداشته می شوند.

درمان جراحی اولیه رادیکال زخم‌های گلوله صورت می‌تواند در مقایسه با PST زخم با استفاده از اصل درمان صرفه‌جویی در بافت‌های برداشته‌شده، تعداد عوارض به شکل خفه شدن زخم و واگرایی بخیه‌ها را 10 برابر کاهش دهد.

لازم به ذکر است که هنگام بخیه زدن زخم روی صورت، ابتدا بخیه روی غشای مخاطی، سپس عضلات، چربی زیر پوست و پوست قرار می گیرد. در صورت آسیب به لب بالا یا پایین ابتدا ماهیچه ها را بخیه می زنند، سپس یک بخیه در لبه پوست و مرز قرمز قرار می دهند، پوست را بخیه می زنند و سپس غشای مخاطی لب را بخیه می زنند. در صورت وجود نقص گسترده بافت نرم، هنگامی که زخم به دهان نفوذ می کند، پوست به مخاط دهان بخیه می شود که شرایط مطلوب تری را برای بسته شدن پلاستیک بعدی این نقص ایجاد می کند و به طور قابل توجهی سطح بافت اسکار را کاهش می دهد.

نکته مهم در درمان جراحی اولیه زخم های صورت، تخلیه آن است. دو روش زهکشی استفاده می شود:

1. روش عرضه و جریان،هنگامی که یک لوله پیشرو به قطر 3-4 میلی متر با سوراخ از طریق سوراخ در بافت ها به قسمت بالایی زخم آورده می شود. یک لوله تخلیه با قطر داخلی 5-6 میلی متر نیز از طریق سوراخ جداگانه به بخش پایینی زخم منتقل می شود. با کمک محلول ضد عفونی کننده یا آنتی بیوتیک، شستشوی طولانی مدت زخم گلوله انجام می شود.

2. زهکشی پیشگیرانهفضاهای سلولی ناحیه زیر فکی و گردن مجاور زخم گلوله با لوله دو لومن به روش N.I. کانشین (از طریق سوراخ اضافی). لوله به زخم نزدیک می شود اما با آن ارتباط برقرار نمی کند. یک محلول شستشو (ضد عفونی کننده) از طریق یک مویرگی (لومن باریک لوله) تزریق می شود و یک مایع شستشو از طریق مجرای وسیع آن آسپیره می شود.

بر اساس دیدگاه های مدرن در مورد درمان زخم در صورت در دوره پس از عمل، درمان فشرده نشان داده شده است. و باید جلوتر از منحنی باشد. مراقبت های ویژه شامل چندین مؤلفه اساسی است (A.V. Lukyanenko):

1. از بین بردن هیپوولمی و کم خونی، اختلالات میکروسیرکولاسیون.این با انجام درمان انفوزیون - انتقال خون به دست می آید. در 3 روز اول، حداکثر 3 لیتر محیط (فرآورده های خونی، خون کامل، کریستالوئید سالین) تزریق می شود.

محلول ها، آلبومین و غیره). در آینده، پیوند پیشرو در انفوزیون درمانی، همودیلوشن خواهد بود که برای بازگرداندن میکروسیرکولاسیون در بافت های آسیب دیده بسیار مهم است.

2. بی دردی بعد از عمل.

یک اثر خوب، معرفی فنتانیل (50-100 میلی گرم هر 4-6 ساعت) یا ترامال (50 میلی گرم هر 6 ساعت - داخل وریدی) است.

3. پیشگیری از سندرم دیسترس تنفسی بزرگسالان و پنومونی.با بیهوشی مؤثر، انفوزیون-ترانسفوزیون منطقی به دست آمد

یون درمانی، بهبود خواص رئولوژیکی خون و تهویه مصنوعی ریه ها. پیشرو در پیشگیری از سندرم دیسترس تنفسی بزرگسالان، تهویه مکانیکی مصنوعی ریه (ALV) است. هدف آن کاهش حجم مایع خارج عروقی ریوی، عادی سازی نسبت تهویه به پرفیوژن و از بین بردن میکروآتلکتازی است.

4. پیشگیری و درمان اختلالات متابولیسم آب نمک.

این شامل محاسبه حجم و ترکیب انفوزیون درمانی روزانه، با در نظر گرفتن وضعیت اولیه آب نمک و از دست دادن مایعات از طریق خارج کلیوی است. اغلب در سه روز اول دوره پس از عمل، دوز مایع 30 میلی لیتر بر کیلوگرم وزن بدن است. با عفونت زخم، آن را به 70 - 80 میلی لیتر / کیلوگرم وزن بدن مجروح افزایش می دهد.

5. از بین بردن کاتابولیسم اضافی و تامین بسترهای انرژی برای بدن.

تامین انرژی از طریق تغذیه تزریقی به دست می آید. محیط های غذایی باید شامل محلول گلوکز، اسیدهای آمینه، ویتامین ها (گروه B و C)، آلبومین، الکترولیت ها باشد.

درمان فشرده یک زخم پس از عمل ضروری است، با هدف ایجاد شرایط بهینه برای بهبود آن با تأثیرگذاری بر میکروسیرکولاسیون و فرآیندهای پروتئولیتیک موضعی. برای انجام این کار، از reopoliglyukin، محلول 0.25٪ نووکائین، محلول Ringer-Lock، ترنتال، کنتریکال، آنزیم های پروتئولیتیک (محلول تریپسین، کموتریپسین و غیره) استفاده کنید.

زخم - آسیب به هر عمق و منطقه ای که در آن یکپارچگی موانع مکانیکی و بیولوژیکی بدن انسان، محدود کردن آن از محیط، نقض می شود. بیماران با آسیب هایی که می تواند ناشی از عواملی با ماهیت مختلف باشد به موسسات پزشکی مراجعه می کنند. در پاسخ به تاثیر آنها، واکنش های موضعی (تغییر مستقیم در ناحیه زخمی)، منطقه ای (رفلکسی، عروقی) و واکنش های عمومی در بدن ایجاد می شود.

طبقه بندی

بسته به مکانیسم، محلی سازی، ماهیت آسیب، چندین نوع زخم متمایز می شود.

در عمل بالینی، زخم ها بر اساس تعدادی از علائم طبقه بندی می شوند:

• مبدا (، عملیاتی، رزمی)؛
• محلی سازی آسیب (زخم های گردن، سر، قفسه سینه، شکم، اندام)؛
• تعداد صدمات (تک، چندگانه)؛
• ویژگی های مورفولوژیکی (بریده، خرد شده، خرد شده، کبود، پوست سر، گاز گرفته، مخلوط)؛
• طول و ارتباط با حفره های بدن (نافوذ و غیر نافذ، کور، مماس)؛
• نوع بافت های آسیب دیده (بافت های نرم، استخوان، با آسیب به رگ های خونی و تنه های عصبی، اندام های داخلی).

در یک گروه جداگانه، زخم های گلوله متمایز می شوند که با شدت خاص روند زخم در نتیجه قرار گرفتن در معرض بافت هایی با انرژی جنبشی قابل توجه و موج شوک مشخص می شوند. آنها با مشخصه های زیر مشخص می شوند:

• وجود یک کانال زخم (نقص بافت در طول ها و جهت های مختلف با یا بدون نفوذ به حفره بدن، با تشکیل احتمالی "جیب" کور)؛
• تشکیل منطقه نکروز تروماتیک اولیه (ناحیه ای از بافت های غیرقابل زنده که محیطی مساعد برای ایجاد عفونت زخم است).
• تشکیل ناحیه نکروز ثانویه (بافت های این ناحیه آسیب دیده اند، اما فعالیت حیاتی آنها قابل بازیابی است).

همه زخم ها، صرف نظر از منشا، آلوده به میکروارگانیسم ها در نظر گرفته می شوند. در عین حال، لازم است بین آلودگی میکروبی اولیه در زمان آسیب و ثانویه که در طول درمان رخ می دهد، تمایز قائل شد. عوامل زیر در ایجاد عفونت زخم نقش دارند:

• وجود لخته های خون، اجسام خارجی، بافت های نکروز در آن؛
• ضربه به بافت در حین بی حرکتی؛
• نقض میکروسیرکولاسیون؛
• تضعیف سیستم ایمنی بدن؛
• آسیب های متعدد؛
• بیماری های جسمی شدید؛

اگر سیستم دفاعی بدن ضعیف شود و نتواند با میکروب های بیماری زا مقابله کند، زخم عفونی می شود.

مراحل فرآیند زخم

در طول فرآیند زخم، 3 فاز متمایز می شوند که به طور سیستماتیک جایگزین یکدیگر می شوند.

مرحله اول بر اساس فرآیند التهابی است. بلافاصله پس از آسیب، آسیب بافتی و پارگی عروق رخ می دهد که با:

• فعال شدن پلاکت؛
• دانه بندی آنها؛
• تجمع و تشکیل یک ترومبوس کامل.

ابتدا عروق با یک اسپاسم فوری به آسیب واکنش نشان می دهند که به سرعت با گسترش فلج کننده آنها در ناحیه آسیب جایگزین می شود. در همان زمان، نفوذپذیری دیواره عروقی افزایش می یابد و ادم بافت افزایش می یابد و در 3-4 روز به حداکثر می رسد. با تشکر از این، پاکسازی اولیه زخم رخ می دهد که ماهیت آن حذف بافت های مرده و لخته های خون است.

قبلاً در اولین ساعات پس از قرار گرفتن در معرض یک عامل مخرب ، لکوسیت ها از طریق دیواره عروق به زخم نفوذ می کنند ، کمی بعد ماکروفاژها و لنفوسیت ها به آنها می پیوندند. آنها میکروب ها و بافت های مرده را فاگوسیتوز می کنند. بنابراین، روند پاکسازی زخم ادامه می یابد و به اصطلاح خط مرزی تشکیل می شود که بافت های زنده را از بافت های آسیب دیده جدا می کند.

چند روز پس از آسیب، مرحله بازسازی آغاز می شود. در این دوره، بافت گرانولاسیون تشکیل می شود. از اهمیت ویژه ای سلول های پلاسما و فیبروبلاست ها هستند که در سنتز مولکول های پروتئین و موکوپلی ساکاریدها نقش دارند. آنها در تشکیل بافت همبند که بهبود زخم را تضمین می کند، نقش دارند. دومی به دو صورت قابل انجام است.

• بهبودی با قصد اولیه منجر به تشکیل اسکار بافت همبند نرم می شود. اما تنها با آلودگی میکروبی جزئی زخم و عدم وجود کانون های نکروز امکان پذیر است.
• زخم های عفونی با قصد ثانویه بهبود می یابند که پس از پاکسازی عیب زخم از توده های چرکی-نکروزه و پر شدن با دانه بندی امکان پذیر می شود. این فرآیند اغلب با تشکیل پیچیده می شود.

فازهای شناسایی شده برای همه انواع زخم ها، علیرغم تفاوت های قابل توجه آنها، معمول است.

درمان جراحی اولیه زخم ها

اول از همه، باید خونریزی را متوقف کنید، سپس زخم را ضد عفونی کنید، بافت های غیرقابل زنده را جدا کنید و بانداژی بمالید که از عفونت جلوگیری می کند.

درمان به موقع و رادیکال جراحی کلید موفقیت درمان زخم در نظر گرفته می شود. برای از بین بردن عواقب فوری آسیب، درمان جراحی اولیه انجام می شود. اهداف زیر را دنبال می کند:

• پیشگیری از عوارض ماهیت چرکی؛
• ایجاد شرایط بهینه برای فرآیندهای درمانی

مراحل اصلی درمان جراحی اولیه عبارتند از:

• بازبینی بصری زخم؛
• بیهوشی کافی؛
• باز کردن تمام بخش های آن (باید به اندازه کافی برای دسترسی کامل به زخم انجام شود).
• برداشتن اجسام خارجی و بافت‌های غیرقابل زنده (پوست، ماهیچه‌ها، فاسیا به مقدار کم برداشته می‌شوند، و بافت چربی زیر جلدی - به طور گسترده).
• توقف خونریزی؛
• زهکشی کافی؛
• بازیابی یکپارچگی بافت های آسیب دیده (استخوان ها، عضلات، تاندون ها، بسته های عصبی عروقی).

در شرایط جدی بیمار، پس از تثبیت عملکردهای حیاتی بدن، می توان عملیات ترمیمی را با تاخیر انجام داد.

مرحله نهایی درمان جراحی، بخیه زدن پوست است. علاوه بر این، این همیشه بلافاصله در طول عملیات امکان پذیر نیست.

• بخیه های اولیه لزوماً برای زخم های نافذ شکم، آسیب های صورت، اندام تناسلی و دست ها استفاده می شود. همچنین در صورت عدم وجود آلودگی میکروبی، اطمینان جراح به رادیکال بودن مداخله و همگرایی آزاد لبه های زخم، می توان زخم را در روز جراحی بخیه زد.
• در روز عمل می توان از بخیه های موقت استفاده کرد که بلافاصله سفت نمی شوند، اما پس از گذشت زمان مشخص، مشروط بر اینکه روند روند زخم پیچیده نباشد.
• اغلب زخم چند روز پس از عمل بخیه می شود (عمدتاً بخیه های تاخیری) در غیاب چرک.
• بخیه های اولیه ثانویه بر روی زخم گرانوله پس از تمیز شدن (پس از 1-2 هفته) اعمال می شود. اگر زخم باید دیرتر بخیه شود و لبه‌های آن به‌صورت سیکاتریسیال تغییر کرده و سفت شود، ابتدا دانه‌بندی‌ها برداشته می‌شوند و اسکارها تشریح می‌شوند و سپس بخیه واقعی شروع می‌شود (بخیه‌های ثانویه-دیر).

لازم به ذکر است که جای زخم به اندازه پوست سالم ماندگار نیست. این خواص را به تدریج به دست می آورد. بنابراین توصیه می شود از مواد بخیه با جذب آهسته استفاده شود یا لبه های زخم را با نوار چسب سفت کنید که به جلوگیری از واگرایی لبه های زخم و تغییر در ساختار اسکار کمک می کند.

با کدام دکتر تماس بگیریم

برای هر زخمی، حتی در نگاه اول، کوچک، باید به اورژانس مراجعه کنید. پزشک باید میزان آلودگی بافت را ارزیابی کند، آنتی بیوتیک تجویز کند و زخم را درمان کند.

نتیجه

با وجود انواع مختلف زخم ها در منشاء، عمق، موضعی، اصول درمان آنها مشابه است. در عین حال، مهم است که درمان جراحی اولیه ناحیه آسیب دیده را به موقع و به طور کامل انجام دهید، که به جلوگیری از عوارض در آینده کمک می کند.

متخصص اطفال E. O. Komarovsky می گوید که چگونه به درستی زخم کودک را درمان کنید.

تحت درمان جراحی اولیهآنها اولین مداخله (در یک مرد مجروح معین) را که طبق نشانه های اولیه انجام شده است، یعنی آسیب بافتی به خودی خود، درک می کنند. دبریدمان ثانویه- این مداخله ای است که بر اساس نشانه های ثانویه انجام می شود، یعنی در مورد تغییرات بعدی (ثانویه) در زخم ناشی از ایجاد عفونت.

در برخی از انواع زخم های گلوله، هیچ نشانه ای برای درمان جراحی اولیه زخم ها وجود ندارد، به طوری که مجروحان تحت این مداخله قرار نمی گیرند. در آینده، در چنین زخم درمان نشده، کانون های قابل توجهی از نکروز ثانویه ممکن است تشکیل شود، یک فرآیند عفونی شعله ور می شود. تصویر مشابهی در مواردی مشاهده می‌شود که نشانه‌های درمان جراحی اولیه مشهود بود، اما مجروح دیر به جراح مراجعه کرد و عفونت زخم قبلاً ایجاد شده بود. در چنین مواردی، با توجه به نشانه های ثانویه - در درمان جراحی ثانویه زخم، نیاز به عمل وجود دارد. در چنین زخم هایی اولین مداخله، درمان جراحی ثانویه است.

اغلب، اگر درمان جراحی اولیه مانع از ایجاد عفونت زخم نشود، نشانه هایی برای درمان ثانویه رخ می دهد. چنین درمان ثانویه ای که پس از درمان اولیه (یعنی دومین مورد متوالی) انجام می شود، درمان مجدد زخم نیز نامیده می شود. گاهی اوقات باید قبل از ایجاد عوارض زخم، یعنی طبق نشانه های اولیه، درمان مجدد انجام شود. این زمانی اتفاق می افتد که اولین درمان نمی تواند به طور کامل انجام شود، به عنوان مثال، به دلیل عدم امکان معاینه اشعه ایکس از یک مجروح با شکستگی گلوله. در چنین مواردی، در واقع درمان جراحی اولیه در دو مرحله انجام می‌شود: در عمل اول، زخم بافت نرم عمدتاً درمان می‌شود و در عمل دوم، زخم استخوان درمان می‌شود، قطعات جابجا می‌شوند و غیره. درمان جراحی ثانویه اغلب مشابه درمان اولیه است، اما گاهی اوقات درمان ثانویه را می توان تنها برای اطمینان از خروج آزاد ترشحات از زخم کاهش داد.

وظیفه اصلی درمان جراحی اولیه زخم است- ایجاد شرایط نامطلوب برای ایجاد عفونت زخم. بنابراین، این عمل هر چه زودتر انجام شود موثرتر است.

با توجه به زمان عمل، مرسوم است که بین درمان جراحی - زودرس، تاخیری و دیررس تمایز قائل شود.

دبریدمان اولیهقبل از ایجاد عفونت قابل مشاهده در زخم، عمل انجام شده را فراخوانی کنید. تجربه نشان می دهد که درمان های جراحی که در 24 ساعت اول از لحظه آسیب انجام می شود، در بیشتر موارد، "پیش از پیشرفت" عفونت، یعنی به عنوان زودهنگام طبقه بندی می شوند. بنابراین، در محاسبات مختلف برای برنامه ریزی و سازماندهی مراقبت های جراحی در جنگ، مداخلات انجام شده در روز اول پس از آسیب به صورت مشروط به عنوان درمان اولیه جراحی در نظر گرفته می شود. با این حال، وضعیتی که در آن درمان مرحله‌ای مجروح انجام می‌شود، اغلب باعث می‌شود که عملیات به تعویق بیفتد. تجویز پیشگیرانه آنتی بیوتیک ها در برخی موارد می تواند خطر چنین تاخیری را کاهش دهد - به تعویق انداختن ایجاد عفونت زخم و بنابراین، دوره ای را که طی آن درمان جراحی زخم ارزش پیشگیرانه (احتیاط آمیز) خود را حفظ می کند، افزایش دهد. چنین دبریدمان، هرچند با تاخیر، اما قبل از ظهور علائم بالینی عفونت زخم (که ایجاد آن توسط آنتی بیوتیک ها به تاخیر می افتد)، دبریدمان تاخیری نامیده می شود. هنگام محاسبه و برنامه ریزی، مداخلات انجام شده در روز دوم از لحظه آسیب به عنوان درمان تاخیری در نظر گرفته می شود (به شرطی که آنتی بیوتیک ها به طور سیستماتیک برای زخمی ها تجویز شود). درمان زودهنگام و تأخیر زخم در برخی موارد می تواند از چروک زخم جلوگیری کرده و شرایطی را برای بهبود آن با قصد اولیه ایجاد کند.

اگر زخم، به دلیل ماهیت آسیب بافتی، تحت درمان جراحی اولیه باشد، در این صورت ظاهر شدن علائم واضح چرک مانع از مداخله جراحی نمی شود. در چنین حالتی، این عمل دیگر از چروک زخم جلوگیری نمی کند، بلکه ابزاری قدرتمند برای جلوگیری از عوارض عفونی شدیدتر باقی می ماند و می تواند در صورت داشتن زمان بروز، آنها را متوقف کند. چنین درمانی، که با پدیده خفگی زخم انجام می شود، نامیده می شود درمان دیرهنگام جراحیبا محاسبات مناسب، دسته دیرهنگام شامل درمان هایی است که پس از 48 ساعت (و برای مجروحانی که آنتی بیوتیک دریافت نکرده اند، پس از 24) ساعت از لحظه آسیب انجام می شود.

دبریدمان دیرهنگامبا همان وظایف و از نظر فنی به همان روشی که زودتر یا با تأخیر انجام می شود. استثنا مواردی است که مداخله فقط در نتیجه یک عارضه عفونی در حال توسعه انجام می شود و آسیب بافت به دلیل ماهیت آن نیازی به درمان جراحی ندارد. در این موارد، عملیات عمدتاً برای اطمینان از خروج ترشحات کاهش می یابد (باز کردن خلط، نشتی، تحمیل باز شدن متقابل و غیره). طبقه بندی درمان جراحی زخم ها بسته به زمان اجرای آنها تا حد زیادی خودسرانه است. امکان ایجاد عفونت شدید در زخم 6-8 ساعت پس از آسیب و برعکس موارد انکوباسیون بسیار طولانی عفونت زخم (3-4 روز) وجود دارد. پردازشی که از نظر زمان اجرا به نظر می رسد تاخیر داشته باشد، در برخی موارد دیر انجام می شود. بنابراین، جراح باید در درجه اول از وضعیت زخم و تصویر بالینی به عنوان یک کل، و نه تنها از دوره ای که از لحظه آسیب گذشته است، عمل کند.

در میان ابزارهای جلوگیری از ایجاد عفونت زخم، نقش مهم، هر چند کمکی، توسط آنتی بیوتیک ها ایفا می شود. با توجه به خواص باکتریواستاتیک و باکتری کشی آنها، خطر شیوع در زخم هایی را که تحت عمل جراحی دبریدمان قرار گرفته اند یا در مواردی که دبریدمان غیر ضروری تلقی می شود، کاهش می دهد. هنگامی که این عمل مجبور به تعویق می شود، آنتی بیوتیک ها نقش مهمی دارند. آنها باید در اسرع وقت پس از آسیب مصرف شوند و با تجویز مکرر قبل، حین و بعد از عمل، غلظت مؤثر داروها در خون باید برای چند روز حفظ شود. برای این منظور از تزریق پنی سیلین و استرپتومایسین استفاده می شود. با این حال، تحت شرایط [درمان مرحله‌ای، برای فرد آسیب‌دیده راحت‌تر است که یک داروی پیشگیری‌کننده با اثر طولانی‌مدت، استرپتومایسلین (900000 واحد بین‌المللی) را به صورت عضلانی 1-2 بار در روز تجویز کند، بسته به شدت آسیب و زمان آسیب. درمان جراحی اولیه زخم). اگر تزریق استرپتومایسلین امکان پذیر نباشد، بیومایسین به صورت خوراکی (200000 واحد بین المللی 4 بار در روز) تجویز می شود. با تخریب گسترده عضلات و تاخیر در ارائه مراقبت های جراحی، ترکیب استرپتومایسلین با بیومایسین مطلوب است. با آسیب قابل توجهی به استخوان ها، تتراسایکلین (در همان دوزهای بیومایسین) استفاده می شود.

هیچ نشانه ای برای درمان جراحی اولیه زخم با انواع آسیب های زیر وجود ندارد:الف) زخم های نافذ گلوله اندام ها با سوراخ های ورودی و خروجی دقیق، در صورت عدم وجود کشش بافتی در ناحیه زخم، و همچنین هماتوم و سایر علائم آسیب به رگ خونی بزرگ. ب) زخم های گلوله یا قطعات کوچک قفسه سینه و پشت، در صورت عدم وجود هماتوم دیواره قفسه سینه، علائم تکه تکه شدن استخوان (به عنوان مثال، کتف)، و همچنین پنوموتوراکس باز یا خونریزی قابل توجه داخل پلور (در مورد دوم، توراکوتومی می شود. لازم)؛ ج) زخم های سطحی (معمولاً عمیق تر از بافت زیر جلدی نفوذ نمی کند)، اغلب متعدد، با قطعات کوچک.

در این موارد، زخم ها معمولاً حاوی مقدار قابل توجهی بافت مرده نیستند و بهبود آنها اغلب بدون عارضه پیش می رود. این امر، به ویژه، می تواند با استفاده از آنتی بیوتیک ها تسهیل شود. اگر در آینده، چرکی در چنین زخمی ایجاد شود، نشانه درمان جراحی ثانویه عمدتاً حفظ چرک در کانال زخم یا در بافت های اطراف خواهد بود. با خروج آزاد ترشحات، زخم چرکین معمولاً به صورت محافظه کارانه درمان می شود.

درمان جراحی اولیه منع مصرف دارددر مجروحانی که در حالت شوک هستند (منع مصرف موقت) و در کسانی که عذاب آور هستند. بر اساس داده های به دست آمده در طول جنگ بزرگ میهنی، تعداد کل کسانی که تحت درمان جراحی اولیه قرار نمی گیرند، حدود 20-25٪ از کل کسانی است که تحت تأثیر سلاح گرم قرار گرفته اند (S. S. Girgolav).

جراحی میدانی نظامی، A.A. Vishnevsky، M.I. شرایبر، 1968

درمان جراحي زخم ها- مداخله جراحی، که شامل تشریح گسترده زخم، توقف خونریزی، بریدن بافت های غیرقابل زنده، برداشتن اجسام خارجی، قطعات استخوانی آزاد، لخته شدن خون به منظور جلوگیری از عفونت زخم و ایجاد شرایط مطلوب برای بهبود زخم است. دو نوع وجود دارد درمان جراحی زخم هااولیه و ثانویه.

درمان جراحی اولیه زخم- اولین مداخله جراحی برای آسیب بافتی. اولیه درمان جراحی زخم هاباید جامع و جامع باشد. تولید شده در روز اول پس از آسیب، زودهنگام، در روز دوم - با تاخیر، پس از 48 نامیده می شود. ساعتاز لحظه آسیب - دیر. با تاخیر و تاخیر درمان جراحی زخم هادر صورت پذیرش انبوه مجروحان، زمانی که انجام درمان جراحی در مراحل اولیه برای همه افراد نیازمند غیرممکن است، اقدامی ضروری است. سازماندهی مناسب ضروری است تریاژ پزشکی،که در آن مجروحان با خونریزی مداوم، تورنیکت، جداشدگی و تخریب گسترده اندام ها، علائم عفونت چرکی و بی هوازی جدا شده و نیاز به فوریت دارند. درمان جراحی زخم ها. برای بقیه مجروحان، دبریدمان ممکن است به تعویق بیفتد. هنگام انتقال H.o اولیه. در تاریخ بعدی، آنها اقداماتی را انجام می دهند که خطر عوارض عفونی را کاهش می دهد، عوامل ضد باکتری را تجویز می کند. با کمک آنتی بیوتیک ها، فقط سرکوب موقتی فعالیت حیاتی میکرو فلور زخم امکان پذیر است، که باعث می شود به جای جلوگیری از پیشرفت عوارض عفونی، تاخیر ایجاد شود. در وضعیت مجروح شوک تروماتیکقبل از درمان جراحی زخم هامجموعه ای از اقدامات ضد شوک را انجام دهید. تنها با ادامه خونریزی، انجام دبریدمان جراحی بدون تأخیر در حین انجام درمان ضد شوک مجاز است.

میزان جراحی بستگی به ماهیت آسیب دارد. زخم‌های بریده‌شده با آسیب بافتی جزئی، اما با تشکیل هماتوم یا خونریزی، فقط به منظور توقف خونریزی و برداشتن فشار از بافت‌ها قابل تشریح هستند. زخم‌های بزرگی که می‌توانند بدون برش بافت اضافی پردازش شوند (مثلاً زخم‌های مماسی گسترده)، فقط در معرض اکسیزیون، زخم‌های از طریق و کور، به‌ویژه با شکستگی‌های استخوانی چند دقیقه‌ای، برای برش و برش قرار دارند. زخم هایی با ساختار پیچیده کانال زخم، آسیب گسترده به بافت های نرم و استخوان ها تشریح و بریده می شوند. برش‌ها و بازشوهای اضافی نیز برای دسترسی بهتر به کانال زخم و تخلیه زخم ایجاد می‌شوند.

درمان جراحی با رعایت دقیق قوانین آسپسیس و ضد عفونی کننده انجام می شود. روش بیهوشی با در نظر گرفتن شدت و موضعی بودن زخم، مدت زمان و ترومای عمل، شدت وضعیت عمومی زخمی انتخاب می شود.

برداشتن لبه های پوست زخم باید بسیار کم انجام شود. فقط نواحی غیرقابل دوام و له شده پوست را بردارید. سپس آپونوروز به طور گسترده تشریح می شود، یک برش اضافی در ناحیه گوشه های زخم در جهت عرضی ایجاد می شود تا برش آپونوروز دارای شکل Z باشد. این امر ضروری است تا مورد آپونورتیک عضلات ادماتیک را پس از آسیب و جراحی فشرده نکند. در مرحله بعد، لبه های زخم با قلاب ها پرورش داده می شوند و عضلات غیرقابل زنده آسیب دیده برداشته می شوند، که با عدم وجود خونریزی، انقباض و مقاومت مشخصه (الاستیسیته) بافت عضلانی در آنها مشخص می شود. هنگام انجام پردازش اولیه در مراحل اولیه پس از آسیب، تعیین مرزهای بافت های غیرقابل زنده اغلب دشوار است. علاوه بر این، نکروز دیررس بافت ممکن است، که ممکن است متعاقباً نیاز به درمان مجدد زخم داشته باشد.

با تاخیر یا تاخیر اجباری درمان جراحی زخم هامرزهای بافت‌های غیرقابل زنده با دقت بیشتری تعیین می‌شوند، که این امکان را فراهم می‌کند تا بافت‌ها را در محدوده‌های مشخص‌شده برداشت کنیم. همانطور که بافت ها برداشته می شوند، اجسام خارجی و قطعات کوچک استخوان شل از زخم برداشته می شوند. من چاقم درمان جراحی زخم هاعروق بزرگ یا تنه های عصبی پیدا می شوند، آنها را با قلاب های صاف به دقت کنار می زنند. قطعات استخوان آسیب دیده، به عنوان یک قاعده، پردازش نمی شوند، به استثنای انتهای تیز که می تواند باعث آسیب ثانویه بافت های نرم شود. بخیه های نادری بر روی لایه مجاور عضلات دست نخورده زده می شود تا استخوان در معرض دید را بپوشاند تا از استئومیلیت تروماتیک حاد جلوگیری شود. ماهیچه ها همچنین رگ های اصلی و اعصاب را می پوشانند تا از ترومبوز عروقی و مرگ عصبی جلوگیری کنند. در صورت آسیب دیدگی دست، پا، صورت، اندام تناسلی، قسمت های انتهایی ساعد و ساق پا، بافت ها به طور خاص برداشته می شوند، زیرا. برداشت گسترده در این نواحی می تواند منجر به اختلال عملکرد دائمی یا ایجاد انقباضات و بدشکلی ها شود. در شرایط جنگی درمان جراحی زخم هامکمل با عملیات ترمیمی و ترمیمی: بخیه زدن عروق خونی و اعصاب، تثبیت شکستگی استخوان با ساختارهای فلزی و غیره. در شرایط صلح، عملیات های ترمیمی و ترمیمی معمولاً بخشی جدایی ناپذیر از درمان جراحی اولیه زخم ها هستند. عمل با نفوذ به دیواره های زخم با محلول های آنتی بیوتیک تکمیل می شود. زه کشی.توصیه می شود به طور فعال ترشحات زخم را با استفاده از لوله های سوراخ دار سیلیکونی متصل به دستگاه های خلاء تنفس کنید. آسپیراسیون فعال را می توان با شستشوی زخم با محلول ضد عفونی کننده و استفاده از بخیه اولیه روی زخم تکمیل کرد که این امر تنها با نظارت و درمان مداوم در بیمارستان امکان پذیر است.

مهم ترین خطاها در درمان جراحی زخم ها: برش بیش از حد پوست بدون تغییر در ناحیه زخم، تشریح ناکافی زخم، غیرممکن کردن بازبینی مطمئن کانال زخم و برداشتن کامل بافت‌های غیرقابل زنده، پشتکار ناکافی در جستجوی منبع خونریزی، تامپوناد محکم زخم برای هدف از هموستاز، استفاده از تامپون گاز برای تخلیه زخم است.

دبریدمان ثانویهدر مواردی انجام می شود که درمان اولیه کار نمی کند. نشانه های ثانویه درمان جراحی زخم هاایجاد عفونت زخم (بی هوازی، چرکی، پوسیدگی)، تب چرکی جذب کننده یا سپسیس ناشی از ترشحات تاخیری بافت، رگه های چرکی، آبسه نزدیک به زخم یا بلغم است. حجم درمان جراحی ثانویه زخم ممکن است متفاوت باشد. درمان جراحی کامل زخم چرکی شامل برداشتن آن در بافت های سالم است. با این حال، اغلب، شرایط آناتومیکی و عملیاتی (خطر آسیب به رگ های خونی، اعصاب، تاندون ها، کپسول های مفصلی) تنها به درمان جزئی جراحی چنین زخمی اجازه می دهد. هنگامی که روند التهابی در امتداد کانال زخم موضعی می شود، دومی به طور گسترده ای (گاهی با تشریح اضافی زخم) باز می شود، تجمع چرک برداشته می شود و کانون های نکروز برداشته می شوند. به منظور توانبخشی اضافی زخم، با جت ضربان دار ضد عفونی کننده، پرتوهای لیزر، اولتراسوند با فرکانس پایین و همچنین جاروبرقی درمان می شود. پس از آن، آنزیم های پروتئولیتیک، جاذب های کربن در ترکیب با تجویز تزریقی آنتی بیوتیک ها استفاده می شود. پس از پاکسازی کامل زخم، با توسعه خوب دانه بندی، استفاده از آن مجاز است درزهای ثانویهبا ایجاد عفونت بی هوازی، درمان جراحی ثانویه به شدت انجام می شود و زخم بخیه نمی شود. درمان زخم با تخلیه آن با یک یا چند لوله تخلیه سیلیکونی و بخیه زدن زخم کامل می شود.

سیستم زهکشی اجازه می دهد تا در دوره پس از عمل، حفره زخم را با ضد عفونی کننده ها بشویید و هنگام اتصال آسپیراسیون خلاء، زخم را به طور فعال تخلیه کنید (شکل 1 را ببینید). زه کشی). تخلیه فعال آسپیراسیون – شستشوی زخم می تواند زمان بهبودی آن را به میزان قابل توجهی کاهش دهد.

درمان زخم ها پس از درمان جراحی اولیه و ثانویه با استفاده از عوامل ضد باکتریایی، ایمونوتراپی، درمان ترمیمی، آنزیم های پروتئولیتیک، آنتی اکسیدان ها، سونوگرافی و غیره انجام می شود. محیط مدیریت شده آنتی باکتریال), و در صورت عفونت بی هوازی - با استفاده از اکسیژن درمانی هایپرباریک

کتابشناسی - فهرست کتب:داویدوفسکی I.V. شلیک گلوله یک نفر، ج 1-2، م.، 1950-1954; Deryabin I.I. و آلکسیف A.V. درمان جراحي زخم ها, BME, v. 26, p. 522; دولینین V.A. و بیسنکوف N.P. عملیات برای زخم ها و جراحات، L.، 1982; Kuzin M.I. و غیره زخم و عفونت زخم، م.، 1368.