داروهای نفروتوکسیک آنتی بیوتیک های سمی کلیه

کوشنیرنکو اس.وی. .، K. عزیزم. n.، دانشیار گروه نفرولوژی، NMAPE به نام N.I. P.L. شوپیک، کیف، اوکراین

انتخاب صحیح داروی ضد باکتری و تاکتیک های آنتی بیوتیک درمانی تا حد زیادی موفقیت مبارزه با عفونت ها را در بیماران نفرولوژیک تعیین می کند.

نشانه های اصلی استفاده از آنتی بیوتیک ها در نفرولوژی عبارتند از

• عفونت های دستگاه ادراری فوقانی و تحتانی

فلوروکینولون ها

سفالوسپورین 3 نسل

• پیشگیری از عوامل خطر در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی، از جمله بیماران دیالیز

تهاجم استرپتوکوک (پنی سیلین ها)

اسهال (فلوروکینولون ها)

• فرآیندهای میکروبی سوماتیک در همه دسته های بیماران از جمله گلومرولونفریت و پیلونفریت و پیشگیری از عوارض عفونی در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی.

پیلونفریت.

امروزه برای درمان پیلونفریت سه احتمال وجود دارد:

• در بیمارستان - درمان گام به گام آنتی بیوتیک
• سرپایی آنتی بیوتیک peros
• بیمارستان / خانه - داخل وریدی در یک بیمارستان، peros به صورت سرپایی.

داروهای انتخابی در درمان پیلونفریت در بزرگسالان و کودکان سفالوسپورین ها هستند (جدول 1). اولویت به نسل 3 و به میزان کمتر 2 و 4 است. صحبت از درمان گام به گام، منظور ما تجویز تزریقی آنتی بیوتیک است: ما با تجویز داخل وریدی شروع می کنیم (لازم است از تجویز داخل عضلانی صرف نظر شود !!!) و به محض اینکه پویایی مثبت در قالب نرمال شدن دما به مدت 24 ساعت به دست آمد، رگرسیون انجام می شود. از علائم مسمومیت، تمایل به عادی سازی پارامترهای خون و ادرار، ما حق داریم بیمار را به تجویز خوراکی منتقل کنیم.

تپاپیای غیر پله ای بیشتر در درمان سرپایی پزشکان اطفال، متخصصین داخلی و پزشکان خانواده استفاده می شود. در این مورد، یک دارو (سفوتیل یا سفکس، لفلوسین یا سیپروفلوکساسین) به مدت 10 روز به صورت خوراکی تجویز می شود. لازم به ذکر است که با فلور گرم مثبت، آموکسی سیلین در ترکیب با اسید کلاوولانیک می تواند به عنوان داروی انتخابی در نظر گرفته شود.

نسل	دهانی	تزریقی
	سفوروکسیم اکستیل (سفوتیل)	سفوروکسیم (سفوماکس)
	سفیکسیم (سفیکس)
	سفتی بوتن (Cedex)
	سفپودوکسیم (سفودوکس)
			x3r، 3-5 روز	مقاومت
کوآموکسی سیلین/کلاوولانات 500 میلی گرم	x2r، 3-5 روز
سفالکسین 500 میلی گرم	x3r، 3-5 روز	مقاومت
	یک بار
تری متوپریم - سولفامتوکسازول	x2r، 3-5 روز	از تری متوپریم در سه ماهه اول و سولفامتوکسازول در سه ماهه سوم استفاده نکنید.

جدول 2. درمان باکتریوری و سیستیت در زنان باردار.

درمان پیلونفریت در زنان باردار

پیلونفریت در زنان باردار البته باید به عنوان یک فرآیند عفونی و التهابی پیچیده در نظر گرفته شود. برای درمان پیلونفریت، سفالوسپورین ها، پیپراسیلین، آمپی سیلین استفاده می شود (جدول 3). در حال حاضر، مدت زمان درمان برای زنان باردار، پس از دریافت پویایی مثبت، از 14 به 10 روز با انتقال اجباری بعدی به درمان پیشگیرانه کاهش یافته است.

آنتی بیوتیک	دوز
	1-2 گرم IV یا IM در روز
	1 گرم داخل وریدی x2-3p
پیپراسیلین-تازوباکتام	3.375-4.5 گرم IV x4p
ایمی پنم-سیلاستاتین	500 میلی گرم IV x4
جنتامایسین (احتمالا اثر اتوتوکسیک روی جنین!!!)	3-5 میلی گرم/کیلوگرم/روز داخل وریدی x 3p

جدول 3. درمان پیلونفریت در زنان باردار.

با جمع بندی مطالب فوق، می خواهم بر آن تأکید کنم

• برای درمان عفونت دستگاه ادراری تحتانی، بهتر است از سفالوسپورین ها استفاده شود (درمان برای قسمت اول - 3 روز، برای عود - 7 روز)
• برای درمان پیلونفریت، منطقی ترین روش امروزی یک طرح درمانی گام به گام است (سم زدایی در ترکیب با تجویز داخل وریدی سفالوسپورین نسل 3 با انتقال بعدی به مصرف خوراکی سفیکس به مدت 10 روز)
• در آینده، لازم است به درمان پیشگیرانه تغییر دهید (دوز پیشگیری کننده دارو، کانفرون N).

گلومرولونفریت

درمان آنتی بیوتیکی در بیماران مبتلا به گلومرولونفریت انجام می شود

در صورت وجود ارتباط واضح بین عامل عفونی و تظاهرات روند

در حضور کانون های عفونت مزمن

در صورت ماندن طولانی مدت کاتتر ساب کلاوین.

درمان آنتی بیوتیکی اتیوتروپیک به مدت 10-14 روز با استفاده از سفالوسپورین های نسل دوم و سوم انجام می شود (سفادوکس 10 میلی گرم بر کیلوگرم را می توان استفاده کرد، به دلیل تروپیسم آن برای سیستم تنفسی؛ سفوتیل، به دلیل طیف اثر گسترده ای که روی گرم دارد. فلور مثبت و گرم منفی، ماکرولیدها).

در مواردی که دسترسی عروقی وجود دارد، بهتر است آنتی بیوتیک های داخل وریدی برای جلوگیری از عفونت مرتبط با کاتتر تجویز شود.

اگر بیمار دارای تیترهای آنتی استرپتولویزین O مثبت باشد یا ناقل استرپتوکوک بتا همولیتیک باشد، پس از پایان دوره 14 روزه آنتی بیوتیک درمانی، باید به اشکال کمکی پنی سیلین (مثلا بی سیلین 5) منتقل شود. در صورت لزوم، درمان آنتی بیوتیکی ممکن است ادامه یابد. هنگام انجام پیشگیری از عفونت های مرتبط با کاتتر، دوز آنتی بیوتیک ها باید 30-50٪ از دوز درمانی باشد.

بیماری مزمن کلیه (CKD).

به گفته کارشناسان کشورهای مختلف، 13 تا 17.6 درصد از بیماران مبتلا به CKD بر اثر عوارض عفونی جان خود را از دست می دهند. تا به امروز عوارض عفونی در بیماران دیالیزی سومین علت مرگ و میر پس از بیماری های قلبی عروقی و انکولوژیک است.

گروه خطر شامل بیماران مبتلا به بیماری کلیه پلی کیستیک، دیابت ملیتوس، سنگ کلیه، رفلاکس تاولی، اختلالات نوروژنیک ادراری، آماده یا تحت پیوند کلیه است.

من می خواهم توجه شما را به این واقعیت جلب کنم که اکثر آنتی بیوتیک ها نیازی به تنظیم دوز با سرعت فیلتراسیون گلومرولی حداقل 20-30 میلی لیتر در دقیقه (که معادل مرحله سوم نارسایی کلیه است) ندارند، به استثنای موارد نفروتوکسیک بالقوه. داروها (آمینوگلیکوزیدها، گلیکوپپتیدها). این نه تنها در مورد CKD، بلکه در مورد نارسایی حاد کلیه نیز صدق می کند.

به یاد داشته باشید که ترکیب دیورتیک های لوپ با سفالوسپورین ها، آمینوگلیکوزیدها نفروتوکسیک است!

همودیالیز

آنتی بیوتیک ها در بیماران تحت همودیالیز به صورت داخل وریدی تجویز می شوند تا از بروز عفونت های مرتبط با غذا (CAI) پس از عمل دیالیز جلوگیری شود. خطر CAI با ماندن طولانی مدت کاتتر (بیش از 10 روز) به طور قابل توجهی افزایش می یابد.

پیشگیری از CAI ایجاد یک دسترسی دائمی عروقی و پیشگیری آنتی بیوتیکی (سفوپرازون، سفوتاکسیم، سفتریاکسون 1.0 گرم داخل وریدی پس از همودیالیز) است.

اگر بیمار علائم عفونت مرتبط با کاتتر را داشته باشد اما امکان برداشتن کاتتر وجود نداشته باشد، از فلوروکینولون ها استفاده می شود (فللوسین با دوز اشباع 500 میلی گرم، سپس 250 میلی گرم هر 48 ساعت، وانکومایسین 1 گرم به مدت 710 روز، ایمی پنم 250500). میلی گرم هر 12 ساعت).

پیوند کلیه

باکتریوری پس از پیوند کلیه در 3580 درصد بیماران مشاهده می شود و این خطر در اوایل دوره بعد از عمل بیشتر است. عفونت های مکرر دستگاه ادراری در 42 درصد بیماران مشاهده می شود.

در این راستا، تاکتیک های زیر در درمان بیماران پیوند کلیه استفاده می شود:

• درمان اجباری عفونت در گیرنده قبل از پیوند
• پروفیلاکسی آنتی بیوتیکی قبل از عمل
• پیشگیری با تری متوپریم/سولفامتوکسازول 480 میلی گرم در روز برای 6 ماه آینده پس از پیوند
• نیتروفورانتوئین و تتراسایکلین ها منع مصرف دارند!!!
• درمان تجربی عفونت های آشکار با سفالوسپورین ها، فلوروکینولون ها، تری متوپریم/سولفامتوکسازول به مدت 1014 روز.

اثرات منفی آنتی بیوتیک ها

1. اثر سمی

اثر نفروتوکسیک آمینوگلیکوزیدها (اختلال عملکرد غلظت کلیه ها، پروتئینوری، آزوتمی). 72 ساعت پس از تجویز آمینوگلیکوزیدها، نظارت بر کراتینین خون ضروری است - افزایش کراتینین 25٪ نشان دهنده شروع اثر نفروتوکسیک است، 50٪ یا بیشتر نشانه ای برای قطع دارو است.

سمیت گوش، وستیبولوتوکسیسیته (آمینوگلیکوزیدها، وانکومایسین). بنابراین این داروها برای زنان باردار تجویز نمی شود.

پارستزی، سرگیجه (کلیستیمتات سدیم).

2. تغییر در ترکیب کیفی ادرار:

گلوکوزوری (گذرا) در نتیجه عمل سفالوسپورین ها، که به طور موقت پروتئین های حامل غشایی که مسئول بازجذب گلوکز در لوله های پروگزیمال هستند را از کار می اندازند.

سیلندروریا، نفریت بینابینی می تواند تری متوپریم را با سولفامتوکسازول، گلیکوپپتیدها، کارباپنم ها تحریک کند.

کریستالوری را می توان با مصرف فلوروکینولون ها به دلیل افزایش دفع اسید اوریک تحریک کرد.

3. اختلال در عملکرد دستگاه گوارش

تقریباً هر دارویی می تواند باعث اسهال و علائم سوء هاضمه (تهوع، استفراغ) شود. اما قبلاً ثابت شده است که دفعات اسهال همراه با مصرف آنتی بیوتیک ها به مسیر تجویز دارو (داخلی یا خوراکی) بستگی ندارد. بروز مکرر مدفوع شل در تجویز خوراکی آنتی بیوتیک ها به شکل شربت در کودکان اغلب می تواند با اثر ملین سوربیتول که بخشی از دارو است توضیح داده شود. همین اتفاق در مورد ماکرولیدها نیز رخ می دهد که به دلیل تأثیر بر روی چنین گیرنده هایی، دفعات دفع مدفوع را افزایش می دهند.

4. توسعه نارسایی حاد کلیه. تقریباً هر آنتی بیوتیکی می تواند به طور بالقوه باعث نارسایی حاد کلیه شود:

هنگام استفاده از آمینوگلیکوزیدها، اثر نفروتوکسیک در 10-15٪ بیماران پس از 710 روز درمان، به دلیل آسیب به بخش های S1، S2 لوله های پروگزیمال ایجاد می شود.

آمفوتریسین B

سفالوسپورین ها (محلی سازی آسیب سمی - بینابینی)

فلوروکینولون ها، پنی سیلین ها، پلی میکسین ها، ریفامپیسین، سولفونامیدها، تتراسایکلین، وانکومایسین

نتیجه گیری

1. تا به امروز، سفالوسپورین‌ها محبوب‌ترین گروه آنتی‌بیوتیک‌ها هستند که برای تمام نوزوولوژی‌های نفرولوژیک (عفونت‌های دستگاه ادراری، گلومرولونفریت، نارسایی حاد کلیوی، بیماری مزمن کلیوی) استفاده می‌شوند.

2. فلوروکینولون ها بیشتر برای عفونت های دستگاه ادراری استفاده می شوند.

3. آمینوپنی سیلین/کلاوولانات در بیماری التهابی میکروبی گرم مثبت کلیه و به عنوان پیشگیری در مطالعات تهاجمی در بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیه استفاده می شود.

4. کارباپنم ها، گلیکوپپتیدها، سدیم کولیسیمتات داروهای ذخیره هستند و در درمان عفونت های مرتبط با کاتتر استفاده می شوند.

پروتکل درمان کودکان مبتلا به عفونت های سیستم سیخ و نفریت توبولو بینابینی شماره 627 مورخ 1387/11/3

پروتکل درمان کودکان مبتلا به کمبود مزمن نیرک شماره 365 مورخ 1384/07/20

· پروتکل کمک های پزشکی برای بیماران پیلونفریت شماره 593 مورخ 2.12.2004.

این گزارش در سمینار علمی-عملی "حفاظت از کلیه ها - نجات قلب" (11.02.2011) به مناسبت روز جهانی کلیه که در NMAPE به نام N.I برگزار شد، ارائه شد. P.L. شوپیک در کیف درگاه اینترنتی ملی پزشکی LIKAR. INFO به عنوان حامی اطلاعاتی رویداد عمل کرد.

(API) به 2000-3500 بیمار در میلیون می رسد، یعنی. در طول سال، حدود 0.2-0.3٪ از کل جمعیت از آسیب حاد کلیه با علل مختلف رنج می برند. آسیب حاد کلیه می تواند توسط پزشکان همه تخصص ها، اعم از پزشکی و جراحی، مواجه شود. AKI به خودی خود یک سندرم نسبتاً جدی است که می تواند هم با یک تهدید کوتاه مدت برای زندگی بیمار و هم با خطر طولانی مدت ابتلا به نارسایی مزمن کلیوی همراه باشد. آسیب حاد کلیه همچنین باعث بدتر شدن بیماری زمینه ای می شود، ممکن است منجر به ایجاد سندرم قلبی عروقی نوع 3 شود و با هزینه بالای مراقبت از بیمار همراه است. در همان زمان، در برخی از بیماران، می توان از ایجاد آسیب حاد کلیوی، در درجه اول با به حداقل رساندن استفاده از داروهای نفروتوکسیک جلوگیری کرد.

چندین دسته اصلی از داروها وجود دارند که دارای اثر نفروتوکسیک بالقوه هستند. البته این فهرست به داروهایی که در اسلاید نشان داده شده و در زیر مورد بحث قرار گرفته اند محدود نمی شود، بلکه بسیار گسترده تر است. گروه های ذکر شده از داروها شامل کلاس های رایج دارویی هستند که برخی از آنها را می توان بدون نسخه در هر داروخانه خریداری کرد.

باید به طور خاص در مورد استفاده از داروهای نفروتوکسیک بالقوه در بیماران مبتلا به CKD (CKD) گفت. نتایج پیگیری طولانی‌مدت در مطالعه AASK نشان می‌دهد که تقریباً 8.5٪ از بیماران مبتلا به CKD دوره‌هایی از کاهش شدید در میزان فیلتراسیون گلومرولی را تجربه می‌کنند. در نارسایی مزمن کلیوی لایه‌بندی آسیب حاد کلیوی وجود دارد. بنابراین، در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی، توجه ویژه به اثرات بالقوه نفروتوکسیک داروها، تداخلات دارویی و در صورت لزوم برای از بین بردن هیپوولمی قبل از تجویز تست های تشخیصی یا تجویز داروهایی که همودینامیک داخل کلیوی را تحت تأثیر قرار می دهند، ضروری است. علاوه بر این، از آنجایی که بسیاری از داروهای بالقوه نفروتوکسیک بدون نسخه در دسترس هستند، خود بیمار باید فهرست این داروها را بداند و قبل از شروع هر گونه داروی جدید (از جمله داروهای گیاهی و مکمل های غذایی)، با یک نفرولوژیست مشورت کند.

ξ اصول کلی برای تجویز داروهای نفروتوکسیک بالقوه:

• خطرات و فواید مصرف دارو در این بیمار را به دقت بسنجید. تعدادی از داروهای بالقوه نفروتوکسیک دارای آنالوگ هایی هستند که از نظر اثربخشی بدون عوارض جانبی بر کلیه ها قابل مقایسه هستند.
• بیمار مبتلا به بیماری مزمن کلیوی باید قبل از مصرف هر گونه دارویی از جمله داروهای بدون نسخه و مکمل های غذایی با پزشک مشورت کند.
• هنگام تجویز داروها، باید میزان فیلتراسیون گلومرولی را در نظر گرفت و بسته به آن، دوز و / یا دفعات مصرف تعدادی از داروها را کاهش داد (بنابراین، قبل از مصرف داروهای نفروتوکسیک بالقوه، لازم است که تعیین شود. سطح کراتینین خون در همه بیماران).
• پس از یک دوره کوتاه مصرف داروهای نفروتوکسیک بالقوه، لازم است سطح کراتینین در خون مجدداً تعیین شود و اطمینان حاصل شود که بیمار آسیب حاد کلیه ندارد.
• در بیمارانی که برای مدت طولانی داروهای نفروتوکسیک بالقوه مصرف می کنند، لازم است به طور منظم پتاسیم پلاسما تعیین شود. لازم است به دقت سطح دارو در خون (مهارکننده های کلسینورین، لیتیوم) کنترل شود.
• در صورت نیاز به مصرف یک یا یک داروی بالقوه نفروتوکسیک، لازم است امکان لغو موقت داروهایی که قبلاً برای بیمار تجویز شده است، در نظر گرفته شود، که می تواند بر همودینامیک داخل کلیوی (مهارکننده های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین، مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین II، مهارکننده های رنین، مهارکننده های آلدوسترون، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی) یا باعث هیپوولمی (ادرار آور) می شوند.

ξ عوامل خطر برای ایجاد آسیب حاد کلیه:

• سن مسن
• بیماری مزمن کلیوی
• نارسایی قلبی
• آترواسکلروز
• بیماری کبد
• دیابت
• هیپوولمی
• مصرف داروهای نفروتوکسیک

ξ داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs)

NSAID ها یکی از رایج ترین کلاس های دارویی هستند که در عمل عمومی مورد استفاده قرار می گیرند. از آنجایی که NSAID ها بدون نسخه در دسترس هستند، بیمار باید همیشه از اثرات احتمالی نفروتوکسیک آنها و نیاز به حداقل رساندن استفاده از آنها مطلع شود. علاوه بر این، باید به خاطر داشت که بیمار همیشه دانش کافی برای طبقه بندی داروی تجویز شده (یا صرفاً یک مسکن "خوب" یا "ضد آنفولانزا" توصیه شده توسط دوستان) در کلاس NSAID ندارد. بنابراین، قبل از خرید یا مصرف دارو، بیمار باید بروشور بسته را مطالعه کند تا متوجه شود که آیا یک داروی خاص متعلق به کلاس داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی است یا خیر. لازم به ذکر است که کاملاً تمام NSAID ها، از جمله مهارکننده های انتخابی سیکلواکسیژناز نوع 2، دارای اثر نفروتوکسیک بالقوه هستند.

مکانیسم اصلی سمیت کلیوی برای NSAID ها کاهش سنتز پروستاگلاندین ها (که اثر گشادکننده عروق دارند) در بافت کلیه است که می تواند منجر به افزایش تون شریان آوران گلومرول کلیوی و در نتیجه کاهش شود. در جریان خون در گلومرول و کاهش تولید ادرار. در این مورد، آسیب حاد کلیوی می تواند ایجاد شود. حتی با استفاده کوتاه مدت به دلیل مهار سنتز پراستوستاگلاندین های گشادکننده عروق، NSAID ها می توانند منجر به افزایش فشار خون و کاهش اثربخشی داروهای ضد فشار خون، احتباس مایعات همراه با ادم و ایجاد نارسایی قلبی شوند. با استفاده طولانی مدت از NSAID ها، نفروپاتی ضد درد می تواند ایجاد شود، که در برخی کشورها نقش بسیار مهمی در ساختار نارسایی مزمن کلیه ایفا می کند.

از آنجایی که نشانه اصلی مصرف NSAID ها درد است، باید گفت که درد می تواند مکانیسم های مختلفی داشته باشد و همیشه نیاز به استفاده از NSAID ها ندارد. علاوه بر این، کاهش دوز NSAID ها به دلیل ترکیب آنها با داروهای کلاس های دیگر برای درمان درد امکان پذیر است. ادبیات بسیار زیادی در مورد پاتوژنز و درمان درد وجود دارد، از جمله یک شماره ویژه از مجله پزشکی روسیه در مورد سندرم درد.

اگر وضعیت بالینی اجازه اجتناب از استفاده از مسکن ها و NSAID ها را نمی دهد، باید در مورد طرح گام به گام تجویز آنها (و برای بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی - در مورد ویژگی ها در مقایسه با جمعیت عمومی) که در درجه اول با هدف انجام می شود، به یاد داشته باشید. به حداقل رساندن ایجاد عوارض جانبی

طرح گام به گام برای تجویز داروهای ضد درد شامل چندین سطح است:

1. در مرحله اول، در صورت امکان، لازم است با استفاده از ژل ها یا کرم های موضعی با NSAID ها شروع شود، که از اثرات سیستمیک، از جمله ایجاد سمیت کلیوی جلوگیری می کند.
2. اگر سندرم درد شدید باشد یا استفاده از ژل ها / کرم های حاوی NSAID به اندازه کافی موثر نباشد، مرحله بعدی تجویز استامینوفن (پاراستامول) است. پاراستامول تأثیر غالبی بر متابولیسم پروستاگلاندین ها در سیستم عصبی مرکزی دارد، در حالی که تأثیر آن بر سایر سیستم ها در مقایسه با سایر مسکن ها ناچیز است. برای بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی، باید به خاطر داشت که دوز استامینوفن نباید بیش از 650 میلی گرم * 4 بار در روز باشد. علاوه بر این، مانند هر دارویی، مصرف پاراستامول نیاز به مصرف مایعات کافی برای اطمینان از هیدراتاسیون کافی و حفظ همودینامیک داخل کلیوی طبیعی دارد.
3. با اثربخشی ناکافی داروهای محلی و پاراستامول، می توان NSAID ها را با حداقل عوارض جانبی (هم از نظر سمیت کلیوی و هم) تجویز کرد. برای جمعیت عمومی بدون بیماری مزمن کلیوی، این داروها ایبوپروفن یا ناپروکسن هستند. برای بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی، فقط ایبوپروفن به عنوان دارویی با نیمه عمر کوتاه توصیه می شود. همچنین لازم به ذکر است که حتی مصرف ایبوپروفن با دوز کاهش یافته نیز توصیه می شود دوز کل روزانه نباید بیش از 1200 میلی گرم باشدبرای 3-4 پذیرایی هنگام مصرف ایبوپروفن، باید به قطع موقت سایر داروهای تجویز شده که بر همودینامیک داخل کلیوی تأثیر می‌گذارند (از جمله مهارکننده‌های ACE، ARBs، مهارکننده‌های رنین، مسدودکننده‌های آلدوسترون) یا دیورتیک‌هایی که بالقوه منجر به هیپوولمی می‌شوند، توجه کرد تا خطر ایجاد اثر نفروتوکسیک NSAID کاهش یابد.
4. با اثربخشی ناکافی درمان فوق، باید به داروهای کلاس های دیگر برای درمان درد روی آورید. به طور خاص باید توجه داشت که استفاده از نمایندگان نسبتاً رایج NSAID ها مانند دیکلوفناک و ایندومتاسین و همچنین سایر NSAID ها با نیمه عمر طولانی (یعنی با دفعات دوز 1 یا 2 بار در روز) در بیماران مبتلا به کلیه مزمن. باید از بیماری اجتناب کرد

در بیمارانی که میزان فیلتراسیون گلومرولی کمتر از 30 میلی لیتر در دقیقه بر متر مربع دارند، باید از مصرف داروهای غیراستروئیدی غیراستروئیدی با استفاده از داروهای کلاس های دیگر برای مدیریت درد خودداری شود.

همچنین باید به خاطر داشت که استفاده همزمان از آماده سازی لیتیوم و NSAID ها منع مصرف دارد، زیرا در این مورد خطر سمیت کلیوی به طور قابل توجهی افزایش می یابد.

ξ عوامل رادیو کنتراست

عوامل کنتراست رادیویی مورد استفاده در تعدادی از مطالعات اشعه ایکس می توانند منجر به ایجاد آسیب حاد کلیه، در درجه اول در میان بیماران با عوامل خطر برای ایجاد AKI شوند (به بالا مراجعه کنید). باید به خاطر داشت که حتی در بیماران بدون بیماری مزمن کلیوی (یعنی همه بیماران)، هیدراتاسیون کافی ضروری است- خوراکی یا داخل وریدی، بسته به ارزیابی خطر ابتلا به نفروپاتی ناشی از ماده حاجب. توصیه هایی در مورد استفاده از عوامل رادیو کنتراست و اقداماتی برای جلوگیری از ایجاد نفروپاتی ناشی از کنتراست در هر دو زبان رسمی و (به روسی ترجمه شده) گنجانده شد.

به طور خاص، برای بیماران مبتلا به GFR کمتر از 60 میلی لیتر در دقیقه در متر مربع هنگام استفاده از عوامل رادیوپاک، لازم است:

• خطرات و مزایای مطالعه را به دقت بسنجید
• از استفاده از عوامل پرتوپاک اسمولار بالا خودداری کنید
• از کمترین دوز ممکن از ماده کنتراست رادیویی استفاده کنید
• در صورت امکان، داروهای نفروتوکسیک بالقوه را قبل و بعد از مطالعه قطع کنید
• قبل، حین و بعد از مطالعه از هیدراتاسیون کافی اطمینان حاصل کنید
• 96-48 ساعت پس از تجویز ماده کنتراست رادیویی

در مورد استفاده از محصولات حاوی گادولینیوم:

• استفاده از داروهای حاوی گادولینیوم در GFR به شدت ممنوع است<15 мл/мин/1,73м 2
• در صورت لزوم استفاده از داروهای حاوی گادولینیوم برای GFR< 30 мл/мин/1,73м 2 рекомендуется использовать макроциклические хелированые формы

ξ آنتی بیوتیک

تعدادی از آنتی بیوتیک ها دارای اثر نفروتوکسیک بالقوه هستند و می توانند منجر به ایجاد آسیب حاد کلیه شوند. اول از همه، این امر در مورد آمینوگلیکوزیدها، آمفوتریسین B و سولفونامیدها صدق می کند.. در صورت امکان، آنالوگ های این داروها با اثر ضد باکتری قابل مقایسه بدون اثر نفروتوکسیک باید انتخاب شود. در این مورد، مانند تجویز هر داروی دیگری، باید در بیمار برای اصلاح دفعات و / یا دوز تجویز دارو در نظر گرفته شود.

توصیه ها استفاده از آمفوتریسین B را در بیماران مبتلا به GFR به شدت محدود می کند< 60 мл/мин/1,73м 2 , и предлагают назначать его больным с хронической почечной недостаточность только если нет другого выхода. В отношении аминогликозидов такой рекомендации в KDIGO нет, однако частое развитие нефротоксического и ототоксического эффектов при применении аминогликозидов в общей популяции делают этот класс антибиотиков препаратами запаса, которые должны использоваться только в исключительных клинических ситуациях.

با توجه به سولفونامیدها و ترکیب تری متوپریم / سولفامتاکسازول که در روسیه بسیار محبوب است (کوتریموکسازول، بیسپتول، باکتریم و سایر نام های تجاری)، باید گفت که عملا اهمیت خود را در درمان عفونت ها از دست داده است - هر دو به دلیل واکنش های نفروتوکسیک مکرر و عوارض جانبی از سایر اندام ها، و همچنین درصد نسبتا بالایی از مقاومت E. coli به کوتریموکسازول.

ξ: مهارکننده های سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون

مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (مهارکننده‌های ACE) و مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین II (ARBs) کلاس‌های اصلی هستند. داروهای محافظ نفرو، یعنی با هدف کند کردن پیشرفت اختلال عملکرد کلیه، کاهش کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی و شدت پروتئینوری. اثر محافظتی نفروپاتی آنها در مطالعات متعدد با طیف وسیعی از نفروپاتی ها ثابت شده است..

در عین حال، باید توجه داشت که این دسته از داروها به دلیل تأثیر بر همودینامیک داخل کلیوی می توانند منجر به ایجاد آسیب حاد کلیوی شوند. بنابراین، حتما باید موارد منع مصرف مطلق برای انتصاب مهارکننده های RAAS - تنگی شریان کلیوی دو طرفه (یا تنگی شریان یک کلیه)، بارداری، هیپرکالمی اصلاح نشده، عدم تحمل فردی را به خاطر بسپارید. با احتیاط، مهارکننده های RAAS باید برای آترواسکلروز گسترده، با دیابت نوع 2، در افراد مسن، با کم آبی، در حین مصرف NSAID ها (اگر نمی توان آنها را لغو کرد) و سایر شرایطی که در آنها کاهش قابل توجهی در GFR داخل گلومرولی ممکن است تجویز شود. چند روز قبل از شروع یک مهارکننده ACE یا ARB، باید به داروهایی با اثر نفروتوکسیک احتمالی توجه کرد و در صورت امکان، داروهای ادرارآور نیز باید به طور موقت قطع شوند تا خطر هیپوولمی به حداقل برسد.

حتما قبل از شروع مصرف مهارکننده های ACE یا ARB و همچنین 7 تا 10 روز پس از شروع مصرف، کراتینین c خون را اندازه گیری کنید تا میزان پتاسیم پلاسما مشخص شود. اگر افزایش کراتینین یا کاهش GFR 30٪ یا بیشتر از سطح پایه باشد، این دسته های دارویی قطع می شوند.

درمان باید با دوزهای پایین شروع شود و پس از هر بار افزایش دوز مهارکننده ACE یا ARB (و به طور دوره ای در حین مصرف دوزهای ثابت این داروها)، کراتینین اندازه گیری شود و GFR محاسبه شود و پتاسیم پلاسما باید تعیین شود. توسعه آسیب کلیه را حذف کنید. برای استفاده اولیه و استفاده طولانی مدت از مهارکننده های ACE یا ARB باید از هیپوولمی اجتناب شود (یا در صورت مشکوک بودن آن اصلاح شود). برای به حداقل رساندن خطر ابتلا به سمیت کلیوی، باید به بیمار اطلاع داده شود که در حین مصرف یک مهارکننده ACE یا ARB، از داروهای بالقوه نفروتوکسیک شرح داده شده در بالا (عمدتاً مسکن های ضد التهابی غیر استروئیدی) خودداری شود.

به طور خاص باید تأکید شود که علیرغم سمیت کلیوی احتمالی مهارکننده‌های ACE و ARBها، برای اکثریت قریب به اتفاق بیماران، آنها یک داروی اساسی اجباری برای محافظت از نفر هستند که مزایای مصرف آنها به طور قابل توجهی بیشتر از خطرات احتمالی است..

ξ داروهای طبقات دیگر

تعدادی از داروهای ذکر شده در اسلاید اول (سرکوب کننده های ایمنی، ضد نئوپلاستیک) و سایر داروها پتانسیل ایجاد آسیب حاد کلیه را دارند، اما استفاده از آنها در بخش قابل توجهی از بیماران هیچ جایگزینی ندارد. بنابراین، برای به حداقل رساندن احتمال ابتلا به سمیت کلیوی، لازم است اصول کلی تجویز ذکر شده در بالا را دنبال کنید، همچنین از هیدراتاسیون کافی بیمار اطمینان حاصل کنید و عملکرد کلیه را کنترل کنید (هر دو قبل از شروع تجویز برای تنظیم دوز و / یا تعدد بسته به GFR، و برای تشخیص به موقع AKI).

ξ داروهای بدون اثر نفروتوکسیک

تعدادی از داروها هستند که اثر نفروتوکسیک ندارند، اما پنجره درمانی باریکی دارند و به طور کامل یا تا حد زیادی توسط کلیه ها دفع می شوند. به ویژه، این امر در مورد دیگوکسین و متفورمین صدق می کند. برای چنین داروهایی، خطر مصرف بیش از حد و عوارض جانبی مرتبط با ایجاد آسیب حاد کلیوی و بر این اساس، کاهش دفع آنها در ادرار به طور قابل توجهی افزایش می یابد. بنابراین، توصیه‌ها توصیه می‌کنند که در ایجاد بیماری‌های متقابل جدی که خطر ابتلا به آسیب حاد کلیوی را افزایش می‌دهند، یا در صورت نیاز به تجویز داروهای نفروتوکسیک بالقوه، به طور موقت دیگوکسین، متفورمین و سایر داروهایی که عمدتاً از بین می‌روند قطع شود.

»» 2 / 2002

بخور لوکیانوا
دانشگاه دولتی پزشکی روسیه، مسکو

استفاده از داروهای ضد باکتری عامل اصلی بیماری در تمام گروه های سنی است. آسیب کلیه از طریق دو مکانیسم اصلی به ویژه به طور مستقیم و با کمک واسطه های ایمونولوژیک رخ می دهد. برای برخی از آنتی بیوتیک ها (آمینوگلیکوزیدها و وانکومایسین)، سمیت کلیوی که پس از قطع دارو برگشت پذیر است، یک عارضه جانبی بسیار شایع تا شروع نارسایی حاد کلیه است که در حال حاضر میزان بروز آن در حال افزایش است. داروهای ضد باکتری در دوران نوزادی به ویژه در نوزادان با وزن کم هنگام تولد بسیار رایج است.

تعیین نشانگرهای اولیه غیر تهاجمی آسیب کلیه (میکروگلوبولین های ادراری، پروتئین ها و فاکتورهای رشد) تا زمانی که مقادیر پارامترهای آزمایشگاهی سنتی سمیت کلیوی تنها در حضور آسیب کلیوی قابل توجه از حد معمول منحرف شود، بسیار مهم است.

در حال حاضر، آمینوگلیکوزیدها و گلیکوپپتیدها با وجود شاخص درمانی پایین، اغلب به عنوان تک درمانی یا ترکیبی استفاده می شوند. سمیت کلیوی می تواند توسط (بتالاکتام ها و ترکیبات مرتبط با آن ایجاد شود. پتانسیل سمیت کلیوی در رابطه با داروها به شرح زیر است: کارباپنم ها > سفالوسپورین ها > پنی سیلین ها > مونوباکتام ها. سفالوسپورین های نسل سوم اغلب در نوزادان استفاده می شود.

در مورد سمیت کلیوی سایر کلاس‌های داروهای ضد باکتریایی بحث نشده است، چه به این دلیل که آنها تحت شرایط استثنایی به نوزادان داده می‌شوند، مانند کلرامفنیکل یا کوتریموکسازول (تری متوپریم-سولفامتوکسازول)، یا به این دلیل که با سمیت کلیوی قابل توجهی مانند ماکرولیدها همراه نیستند. کلیندامایسین، کینولون ها، ریفامپیسین و مترونیدازول.

هنگام انتخاب آنتی بیوتیک درمانی در نوزادان، پارامترهای زیر باید در نظر گرفته شود:

کلیوی آنتی بیوتیکی، طیف فعالیت ضد باکتریایی، فارماکوکینتیک، اثر پس از مصرف، اثربخشی بالینی، نمایه عوارض جانبی عمده و هزینه درمان.

علل اصلی آسیب کلیه عبارتند از سمیت کلیوی قابل توجه برخی از داروهای ضد باکتری، دفع غالب اکثر آنتی بیوتیک ها از کلیه، جریان خون کلیوی بالا و درجه بالای تخصصی شدن سلول های لوله ای. آنتی بیوتیک ها می توانند از طریق دو مکانیسم به کلیه ها آسیب برسانند. نوع مستقیم آسیب (شایع ترین) وابسته به دوز است، اغلب با شروع موذی (علائم اغلب در مراحل اولیه تشخیص داده نمی شوند) و با نکروز بخشی از سلول های لوله های پروگزیمال کلیه مشخص می شود. . تغییرات پاتولوژیک در موارد شدید با تصویر نکروز حاد توبولار مطابقت دارد که برای آسیب ناشی از قرار گرفتن در معرض آمینوگلیکوزیدها و گلیکوپپتیدها معمول است. در نوزادان، این نوع آسیب دیده می شود.

نوع آسیب با واسطه ایمونولوژیک به دوز دارو بستگی ندارد و معمولاً به صورت حاد و همراه با تظاهرات آلرژیک رخ می دهد. از نظر بافت شناسی، با حضور ارتشاح هایی متشکل از سلول های تک هسته ای، سلول های پلاسما و ایمونوگلوبولین IgE مشخص می شود [3]. واکنش حساسیت مفرط می تواند از طریق مکانیسم های سلولی (اغلب)، منجر به نفریت حاد توبولو بینابینی، یا از طریق مکانیسم های هومورال (کمتر) رخ دهد که منجر به گلومرولونفریت کانونی می شود. چنین آسیبی برای پنی سیلین ها مشخص است و در نوزادان بسیار نادر است. سفالوسپورین ها می توانند هم آسیب مستقیم و هم با واسطه ایمونولوژیک را تقویت کنند.

لازم به ذکر است که ایجاد نفروپاتی ناشی از دارو با نفروپاتی ایدیوپاتیک کاملاً متفاوت است. در واقع، آسیب کلیه معمولاً با قطع دارو کاهش می یابد [I]. با این حال، آسیب به عملکرد کلیه می تواند با فارماکوکینتیک آنتی بیوتیک ها تداخل داشته باشد، دفع کلیوی را کاهش دهد و یک دور باطل خطرناک ایجاد کند. یک پیامد احتمالی ممکن است درگیری سایر اندام ها، مانند اندام شنوایی، ایجاد نارسایی حاد کلیوی باشد.

در یک سوم موارد در بزرگسالان، نارسایی حاد کلیه در اثر مصرف داروهای ضد باکتری ایجاد می شود. در غیاب داده های اپیدمیولوژیک سیستماتیک در مورد بروز AKI در نوزادان، بروز آن در 10 سال گذشته 8 برابر در نوزادان و کودکان در تمام سنین افزایش یافته است. نقش آنتی بیوتیک ها در ایجاد سمیت کلیوی همچنان نامشخص است، زیرا آنتی بیوتیک ها به نوزادانی داده می شود که اغلب به شدت بیمار هستند و دارای اختلالات همودینامیک و/یا الکترولیت هستند، که عوامل همزمان در بروز اختلالات کلیوی هستند.

داروهای ضد باکتری اغلب در دوره نوزادی استفاده می شود. در نوزادان با وزن بسیار کم، استفاده از آنتی بیوتیک ها بسیار رایج است، تا 98.8٪ نوزادان، و این گروه از بیماران ممکن است به طور استثنایی در معرض آسیب کلیه باشند. بنابراین، سن نوزاد ممکن است یک عامل خطر برای ایجاد سمیت کلیوی ناشی از آنتی بیوتیک باشد و هر چه میزان نارس بودن بیشتر باشد، اهمیت بیشتری پیدا می کند. بسیاری از محققان استدلال می کنند که آسیب کلیوی ناشی از مصرف داروهای ضد باکتری (به ویژه آمینوگلیکوزیدها یا گلیکوپپتیدها) در نوزادان نسبت به بزرگسالان کمتر شایع است و شدت کمتری دارد.

در حال حاضر، سه فرضیه عمومی پذیرفته شده وجود دارد: (1) نسبت "حجم کلیه به حجم بدن" در نوزادان بیشتر است. (2) نوزادان به دلیل بلوغ ناقص لوله، جذب آنتی بیوتیک کمتری را توسط لوله های پروگزیمال بدست می آورند. (3) کلیه های نابالغ نسبت به عامل سمی حساسیت کمتری دارند. تاکید بر این نکته مهم است که قبل از اینکه تجمع آنتی بیوتیکی منجر به افزایش عوارض کلیوی و خارج کلیوی شود، باید همیشه تنظیم دوز در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیه انجام شود.

تعریف و ارزیابی سمیت کلیوی

تعریف سمیت کلیوی برای آمینوگلیکوزیدها به خوبی مشخص شده است و می توان از آن برای سایر آنتی بیوتیک ها استفاده کرد. سمیت کلیوی ناشی از آمینوگلیکوزید در ابتدا از نظر بالینی به عنوان افزایش کراتینین سرم بیش از 20 درصد از سطح پایه تعریف شد. بعدها، سمیت کلیوی با جزئیات بیشتری تعریف شد: افزایش کراتینین سرم بیش از 44.2 میکرومول در لیتر (0.5 میلی گرم در دسی لیتر) در بیماران با کراتینین پایه<265 {микромоль/л (3 мг/дл), и увеличение уровня сывороточного креатинина на >88 میکرومول در لیتر در بیماران با سطح اولیه کراتینین بیش از 265 میکرومول در لیتر (3 میلی گرم در دسی لیتر) به عنوان شاخص اثر نفروتوکسیک داروی تجویز شده در نظر گرفته شد.

با این حال، پارامترهای آزمایشگاهی سنتی سمیت کلیوی، مانند کراتینین سرم، نیتروژن اوره، و آزمایش ادرار، تنها در حضور آسیب کلیوی قابل توجه غیر طبیعی بودند. اخیراً شاخص جدیدی از سیستاتین C در نوزادان جدا شده است که نشانگر عملکرد گلومرولی در دوره عدم افزایش کراتینین است. بیومارکرهای سمیت کلیوی در ادرار (میکروگلوبولین‌ها، پروتئین‌ها و فاکتورهای رشد) در نوزادان برای شناسایی زودهنگام غیرتهاجمی آسیب لوله‌های کلیوی که هنگام استفاده از آنتی‌بیوتیک‌درمانی رخ می‌دهد، استفاده می‌شود. علاوه بر این، آنها در تعیین میزان آسیب و نظارت بر زمان حمل و نقل کمک می کنند.

آسیب عملکردی به لوله ها.میکروگلوبولین های ادراری (بتا 2 میکروگلوبولین، آلفا 1 میکروگلوبولین و پروتئین متصل شونده به رتینول پروتئین هایی با وزن مولکولی کم هستند)<33000 D), фильтруются клубочками и практически полностью, реабсорбируются и катаболизируются на уровне клеток проксимальных канальцев . Поэтому в норме только небольшое количество микроглобулинов определяется в моче. В случае нарушения функции канальцев снижается количество реабсорбируемых микроглобулинов и повышается уровень микроглобулинов в моче. Данные параметры были измерены также в амниотической жидкости и моче плода для определения функции почечных канальцев у плода . Измерение альфа 1 микроглобулина предпочтительнее измерения бета 2 -микроглобулина ввиду того, что измерение вышеуказанного не учитывает наличия внепочечных факторов и/или кислого рН мочи .

آسیب ساختاری به لوله ها.ضایعات ساختاری با اندازه گیری سطح آنزیم ادراری، آنتی ژن های پروگزیمال (مانند پروتئین اتصال دهنده آدنوزین دآمیناز) و آنتی ژن های لوله ای دیستال و فسفولیپیدها (کل و فسفاتیدیلینوزیتول) تشخیص داده می شوند.

مهم‌ترین آنزیم‌ها N-acetyl-beta-D-glucosaminidase (EC: 3.2.1.30)، موجود در لیزوزوم‌ها، و آلانین آمینوپپتیداز (EC: 3.4.11.2) هستند که در مرز برس سلول‌های توبول یافت می‌شوند. به دلیل وزن مولکولی زیاد (به ترتیب 136000 و 240000 D) توسط گلومرول ها فیلتر نمی شوند. در حضور عملکرد گلومرولی دست نخورده، سطوح بالای آلانین آمینوپپتیداز و فعالیت N-استیل-بتا-D-گلوکوزامینیداز در ادرار منحصراً با آسیب به پارانشیم کلیه ظاهر می شود.

رفع نارسایی کلیه.از بین بردن نارسایی کلیه توسط فاکتورهای رشد انجام می شود که پلی پپتیدها یا پروتئین هایی هستند که نقاط اصلی تکثیر سلولی را از طریق مکانیسم های اتوکرین و / یا پاراکرین تنظیم می کنند. فاکتور رشد اپیدرمی (وزن مولکولی - 6045 D) از اهمیت ویژه ای برخوردار است که توسط سلول های حلقه هنله و لوله های دیستال تولید می شود. سطوح فاکتور رشد اپیدرمی ادراری در نارسایی حاد یا مزمن کلیه کاهش می یابد و افزایش آنها پس از آسیب کلیه پیش بینی کننده سطح و درجه بهبود عملکرد کلیه است. عوامل مهم دیگر فاکتور رشد شبه انسولین (IGF)-1 و IGF-2، فاکتور رشد تبدیل کننده (TGF)-آلفا و TGF-بتا و پروتئین Tam-Horsfall هستند.

آمینوگلیکوزیدها

استفاده از آمینوگلیکوزیدها با وجود شاخص درمانی پایین همچنان ادامه دارد. در نوزادان، ترکیب آمپی سیلین به همراه یک آمینوگلیکوزید در حال حاضر به عنوان اولین انتخاب درمانی برای درمان تجربی در شروع عفونت باکتریایی پیشنهاد شده است و تعداد زیادی از نوزادان در حال دریافت آمینوگلیکوزید هستند. به عنوان مثال، تقریباً 85٪ از تمام نوزادان آنتی بیوتیک نتیلماسین دریافت کردند.

تقریباً 50٪ موارد نارسایی حاد کلیه که در بیمارستان هنگام مصرف داروها در بیماران در هر سنی رخ داده است، دلیل استفاده از آمینوگلیکوزیدها است. 6 تا 26 درصد بیماران در حین مصرف جنتامایسین دچار نارسایی حاد کلیه شدند. در ساختار نارسایی حاد کلیه که هنگام مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها اتفاق می‌افتد، 80٪ نارسایی ناشی از مصرف آمینوگلیکوزیدها را شامل می‌شود (60٪ هنگام درمان با یک دارو و 20٪ هنگام ترکیب با سفالوسپورین).

آسیب گلومرولی در طول درمان با آمینوگلیکوزید در 3-10٪ از بیماران بزرگسال (و تا 70٪ در بیماران پرخطر) و در 0-10٪ از نوزادان رخ داده است [1]. آسیب لوله ای در 50 تا 100 درصد از بزرگسالان و نوزادان تحت درمان با آمینوگلیکوزیدها علیرغم نظارت بر داروهای درمانی فردی مشاهده شده است. و سطوح ادراری M-acetyl-beta-D-glucosaminidase تا 20 برابر سطح پایه خود در بزرگسالان و تا 10 برابر در نوزادان افزایش یافت.

آمینوگلیکوزیدها تقریباً به طور کامل توسط فیلتراسیون گلومرولی دفع می شوند. در سلول های لوله های پروگزیمال، آمینوگلیکوزیدها با مرز قلم مو تعامل می کنند، که باعث نقض بازجذب طبیعی پروتئین ها در لوله ها می شود. به طور خاص، آمینوگلیکوزیدها به گلیکوپروتئین 330، گیرنده‌ای روی سلول‌های لوله‌ای پروگزیمال که واسطه جذب و سمیت سلولی آمینوگلیکوزیدها است، متصل می‌شوند. از نظر بالینی، سمیت کلیوی ناشی از آمینوگلیکوزید با افزایش بدون علامت در کراتینین سرم مشخص می شود که پس از 5 تا 10 روز از درمان رخ می دهد و طی چند روز پس از قطع درمان به حالت عادی باز می گردد. بیماران معمولا الیگوری را نشان نمی دهند، اگرچه اختلالات شدیدتر ممکن است کمتر شایع باشند، به خصوص زمانی که آسیب کلیوی همزمان وجود داشته باشد. ظهور پروتئین ها و آنزیم های با وزن مولکولی کم در ادرار یافته ای است که ممکن است افزایش کراتینین سرم را پیش بینی کند. به طور خاص، افزایش سطح پروتئین در ادرار اولین شاخص قابل تشخیص در ایجاد نارسایی کلیه ناشی از عمل آمینوگلیکوزیدها است.

در سلول‌های لوله‌ای پروگزیمال، آمینوگلیکوزیدها در لیزوزوم‌ها تجمع می‌کنند، جایی که به فسفولیپیدها متصل می‌شوند. فسفولیپیدهای لیزوزومی با شکسته شدن لیزوزوم، اختلال در تنفس میتوکندری، اختلال در سنتز پروتئین توسط شبکه آندوپلاسمی و مهار پمپ سدیم-پتاسیم آزاد می شوند. آسیب ساختاری بعدی می تواند منجر به نکروز سلولی شود که می تواند با نور (تجمع ساختارهای غشایی چند لایه: اجسام میلوئید) یا میکروسکوپ الکترونی مشاهده شود.

آمینوگلیکوزیدها همچنین در صورت آسیب از فرآیندهای ترمیم سلولی جلوگیری می کنند. کاهش سطح فاکتور رشد اپیدرمی در نوزادانی که توبرامایسین دریافت می‌کنند در غیاب نظارت دارویی درمانی بر دارو مشاهده شده است.

فرض شده است که کلیه نوزادان حساسیت کمی به ایجاد سمیت کلیوی ناشی از آمینوگلیکوزید دارد. با این حال، اثرات ترانس جفتی جنتامایسین بر سلول‌های لوله‌های پروگزیمال کلیه در موش‌هایی که جنتامایسین به صورت داخل رحمی به آنها تزریق شد (کاهش 20 درصدی تعداد نفرون نهایی، بلوغ تاخیری سد فیلتراسیون در گلومرول‌ها و پروتئینوری) نشان می‌دهد که در تجویز آمینوگلیکوزیدهایی که کودکان نابالغ در معرض آنها قرار دارند، احتیاط لازم است، به ویژه در روزهای اول زندگی.

عوامل خطر مرتبط با آمینوگلیکوزیدها

درجه سمیتآمینوگلیکوزیدها را می توان با توجه به تمایل آنها به اثر سمی بر روی گلومرول ها به ترتیب زیر طبقه بندی کرد: جنتامایسین > توبرامایسین > آمیکاسین > نتیلماسین. تحمل بالای لوله های کلیوی نتیل مایسین در بزرگسالان نیز در نوزادان مشاهده شده است، زمانی که میزان آسیب ساختاری به کلیه با سطح پروتئین ادرار اندازه گیری می شد، اما زمانی که از فسفولیپیدهای ادراری به عنوان یک شاخص استفاده می شد، نه. با این حال، هیچ یک از آمینوگلیکوزیدها کمتر از بقیه نفروتوکسیک هستند.

رژیم های دوز.اگرچه آمینوگلیکوزیدها معمولاً روزانه در دو یا سه دوز تجویز می‌شوند، یک سری داده‌ها نشان می‌دهند که استفاده یک‌بار در روز با دوز بالاتر، مزایایی را از نظر اثربخشی، ایمنی برای بدن به‌عنوان کل و به‌طور جداگانه برای کلیه‌ها به همراه دارد. به طور تجربی، رژیم های آمینوگلیکوزید (انفوزیون مداوم یا متناوب) بر سینتیک تجمع آمینوگلیکوزیدها علیرغم سمیت کلیویشان تأثیر می گذارد. جنتامایسین و نتیلماسین می توانند در کلیه ها تجمع کنند. اگر دوز دارو در فواصل طولانی و ترجیحاً یک بار در روز تجویز شود، تجمع جنتامایسین و نتیلماسین در بصل النخاع کلیه به طور قابل توجهی کمتر است. پرینس و همکاران در یک مطالعه جمعیتی بر روی 1250 بیمار نشان داد که تفاوت 5 برابری در سمیت کلیوی جنتامایسین بین رژیم های یک بار تا سه بار در روز وجود دارد (5٪ از بیماران کل دوز را در یک دوز در روز و 24٪ بیماران چندین بار در روز دریافت کردند). . در 12 مطالعه دیگر روی 1250 بیمار تحت درمان با آمینوگلیکوزیدهای مختلف، تفاوت آماری معنی داری مشاهده نشد، اگرچه با تجویز دارو یک بار در روز روندی به سمت کاهش سمیت کلیوی مشاهده شد.

در مقابل، توبرامایسین در کلیه ها تجمع نمی یابد. سینتیک تجمع آمیکاسین در کلیه ها مخلوط است، در غلظت های سرمی پایین تجمع می یابد و در غلظت های بالا تجمع نمی یابد، که توسط مطالعات بالینی تایید شده است. در مقابل، در 105 نوزاد ترم و نارس در 3 ماه اول زندگی که جنتامایسین را با انفوزیون مداوم یا متناوب دریافت کردند، هنگام مصرف همان دوز روزانه، تفاوت معنی داری از نظر تخمیر (آلانین آمینوپپتیداز و N-استیل بتا) مشاهده نشد. -D-گلوکوزامینیداز). علاوه بر این، هیچ تفاوت معنی‌داری برای دفع ادراری آلانین آمینوپپتیداز در 20 نوزاد ترم (در 3 ماه اول زندگی) که همان دوز آمینوگلیکوزید را دو بار یا یک بار در روز دریافت کردند، مشاهده نشد.

در بزرگسالان، نتایج مجموعه‌ای از متاآنالیزهای اخیر که رژیم یک‌بار در روز را با رژیم چند روزه مقایسه می‌کند، نشان داد که رژیم قبلی نیز مؤثر بوده و به طور بالقوه کمتر از دومی سمی است. در مقابل، نتایج بررسی اخیر رژیم های آمینوگلیکوزید یک بار در روز در بزرگسالان نشان داد که این رژیم موثرتر یا کمتر سمی نیست. به گفته نویسندگان این بررسی، اهمیت تجویز یک بار در روز آمینوگلیکوزیدها در کاهش اثرات سمی این داروها در دوره نوزادی مستلزم مطالعه بیشتر است.

غلظت باقیمانده و اوج بالا.در حال حاضر، موضوع امکان کاهش سمیت کلیوی با کمک نظارت دارویی درمانی مورد بحث قرار گرفته است. افزایش غلظت باقیمانده سرمی در طی یک دوره طولانی (که با یک رژیم چند روزه به دست می‌آید) بیشتر از وقوع سطوح بالای گذرا و بالا که پس از یک رژیم یک‌بار در روز به دست می‌آید، باعث ایجاد سمیت کلیوی (و سمیت گوش) می‌شود. اگر چه به نظر می رسد که غلظت های بالا و پایین با سمیت ارتباط دارد، اما هنوز ممکن است پیش بینی کننده ضعیف سمیت کلیوی در بسیاری از بیماران باشد. بسیاری از محققان سمیت کلیوی را به غلظت باقیمانده بالا (که بلافاصله پس از مصرف دوز قبلی آمینوگلیکوزید اندازه گیری می شود) نسبت می دهند.

درمان طولانی مدتدر مطالعات بزرگسالان، میزان بروز سمیت کلیوی ناشی از آمینوگلیکوزیدها می تواند از 2-4٪ تا حدود 55٪ از بیماران، با توجه به مدت درمان متغیر باشد. افزایش در خطر سمیت کلیوی با افزایش مدت درمان (بیش از 10 روز) مشاهده شد.

عوامل خطر مرتبط با بیماری های همراه

شرایط بالینی که بیشتر در نوزادان دیده می شود ممکن است سمیت کلیوی ناشی از آمینوگلیکوزیدها را تشدید کند. هیپوکسی نوزادی باعث ناراحتی کلیوی در 50 درصد نوزادان می شود. در نوزادان مبتلا به خفگی، سطح پروتئین متصل شونده به رتینول در ادرار شاخصی است که پیشرفت نارسایی حاد کلیه را پیش بینی می کند. مطالعات با میکروگلوبولین بتا ۲ نشان می دهد که آنوکسی نوزادی و استفاده از آمینوگلیکوزیدها دارای اثر تقویت کننده متقابل هستند.

سندرم دیسترس تنفسی و تهویه مکانیکی اثر منفی شناخته شده ای بر کلیه ها دارند. این اثرات با استفاده از آمینوگلیکوزیدها افزایش می یابد. در نوزادان مبتلا به هیپربیلی روبینمی، بیلی روبین و مشتقات نوری آن و همچنین استفاده از آمینوگلیکوزیدها منجر به افزایش اثر مخرب بر کلیه ها می شود (با تمرکز بر تخمیر). این اثرات مخرب در نتیجه تأثیر هر عامل به طور جداگانه، احتمالاً با تأثیر بر خود سلول های هدف (فسفوریلاسیون اکسیداتیو) انتظار می رود.

سپسیس گرم منفی با آسیب کلیوی ناشی از آمینوگلیکوزید، به ویژه در شرایط هیپوپرفیوژن کلیوی، تب و اندوتوکسمی همراه است.

اختلالات الکترولیت (هیپرکلسمی یا کاهش پتاسیم و منیزیم) در نوزادان ممکن است خطر بیشتری برای سمیت کلیوی ناشی از آمینوگلیکوزید ایجاد کند. از سوی دیگر، درمان با آمینوگلیکوزید در نوزادان نارس می تواند یک چرخه معیوب را آغاز کند و باعث افزایش دفع سدیم و منیزیم شود.

هنوز مشخص نیست که آیا نارسایی کلیوی زمینه ای واقعا مستعد سمیت کلیوی ناشی از آمینوگلیکوزید است یا به سادگی تشخیص آن را آسان تر می کند. فرضیه فوق تایید نشده است.

عوامل خطر فارماکولوژیک

سمیت کلیوی ناشی از استفاده ترکیبی آمینوگلیکوزیدها و سفالوسپورین ها به طور گسترده در ادبیات گزارش شده است، اما هیچ نتیجه قطعی به دست نیامده است.

استفاده از ایندومتاسین می تواند سمیت کلیوی ناشی از آمینوگلیکوزید را از دو طریق افزایش دهد: (1) با افزایش غلظت آمینوگلیکوزیدهای اوج و پایین، (2) با مسدود کردن سنتز پروستاگلاندین E2 در ادرار، و (3) با مسدود کردن ماده گشادکننده عروقی که به طور معمول در طول تولید می شود. ایجاد سمیت کلیوی ناشی از آمینوگلیکوزیدها در موش های تحت درمان با آمینوگلیکوزیدها، سطح M-استیل-بتا-D-گلوکز دآمیناز در ادرار با سطح PGE 2 در ادرار نسبت معکوس داشت.

فوروزماید، رایج ترین دیورتیک مورد استفاده در دوره نوزادی، سمیت کلیوی ناشی از آمینوگلیکوزیدها را تشدید می کند، به ویژه در موارد کاهش BCC. سایر نفروتوکسین ها آمفوتریسین و مواد کنتراست رادیویی هستند. در طول درمان با آمینوگلیکوزیدها باید از هر دو گروه اجتناب شود.

در بحث این موضوع ابتدا باید دلیل استفاده از آمینوگلیکوزیدها را در نظر گرفت. به عنوان مثال، پتانسیل پایین نفروتوکسیک سفالوسپورین های نسل سوم و آزترئونام یک استدلال مهم برای استفاده گسترده تر از این داروها نسبت به آمینوگلیکوزیدها در اکثر کودکان مبتلا به عفونت های جدی است. به طور خاص، از مصرف آمینوگلیکوزیدها در بیمارانی که در معرض خطر بالقوه عواملی مانند هیپوولمی، کاهش پرفیوژن کلیوی، اختلال عملکرد کلیوی هستند، خودداری شود. از نقطه نظر عملی، در حضور دفع زیاد N-استیل-بتا-D-گلوکز دآمیناز ادراری قبل از درمان (بیشتر از 99 درجه: > 2 واحد در روز در 2 هفته اول زندگی)، درمان آنتی بیوتیکی جایگزین برای درمان تجربی عفونت ممکن است مورد نیاز باشد. به همین ترتیب، افزایش قابل توجه N-استیل-بتا-D-گلوکز دآمیناز در طول درمان نشان می دهد که درمان با آمینوگلیکوزید باید با احتیاط ادامه یابد.

اگر تصمیم به انجام درمان با آمینوگلیکوزیدها گرفته شد، باید از مواد نفروتوکسیک کمتری (نتیلماسین، آمیکاسین) استفاده شود.

در هر مورد، دوز شروع تجربی باید: 2.5 میلی گرم بر کیلوگرم هر 12 ساعت برای جنتامایسین، توبرامایسین و نتیلماسین در 1 هفتگی، سپس هر 8 ساعت یا هر 18 ساعت برای نوزادان با وزن کم هنگام تولد برای کل ماه اول باشد. عمر و 7.5 میلی گرم بر کیلوگرم هر 12 ساعت هنگام استفاده از آمیکادین در 1 هفته زندگی (یا با وزن بسیار کم هنگام تولد)، سپس 7.5 تا 10 میلی گرم بر کیلوگرم هر 8 تا 12 ساعت پس از آن.

لازم است نظارت بر دارو درمانی انجام شود: در صورت مصرف دو بار در روز، حداکثر غلظت و غلظت باقیمانده باید پس از تجویز دوز پنجم آمینوگلیکوزید اندازه گیری شود.

هر روز دوم درمان، تعیین کراتینین و الکترولیت های پلاسما اجباری است و اختلالات الکترولیتی باید اصلاح شود. اگر کراتینین پلاسما به بیش از 44.2 میلی مول در لیتر (0.5 میلی گرم در دسی لیتر) برسد، درمان با آمینوگلیکوزید باید قطع شود، حتی اگر غلظت آن نیمه سمی باشد و منبع دیگری برای آسیب کلیوی یافت نشود. در صورت رسیدن به غلظت باقیمانده سمی، تنظیم دوز و / یا فاصله دوز تجویز ضروری است.

گلیکوپپتیدها

در حال حاضر استفاده از گلیکوپپتیدها به ویژه وانکومایسین در نوزادان بسیار گسترده است. در واقع، وانکومایسین در حال حاضر آنتی بیوتیک انتخابی برای درمان عفونت شدید استاف است. علاوه بر این، ترکیب وانکومایسین و سفتازیدیم ممکن است برای درمان تجربی سپسیس دیررس نوزادان، به ویژه در بخش‌های مراقبت‌های ویژه نوزادان که مقاومت قابل توجهی به متی سیلین در استافیلوکوک‌های کواگولاز منفی وجود دارد، توصیه شود. در برخی از بخش‌های مراقبت‌های ویژه نوزادان، مقاومت به متی سیلین می‌تواند تا 70 درصد باشد. با این حال، استفاده از وانکومایسین اغلب با ظهور واکنش های آنافیلاکتوئید و اثرات سمی بر روی اندام شنوایی و کلیه ها همراه است. استفاده از تیکوپلانین حاکی از مزایایی در رژیم دارویی است و با عوارض جانبی کمتری همراه است.

وانکومایسیندر حال حاضر، هیچ درک کاملی از مکانیسم کلیوی وانکومایسین وجود ندارد. با این حال، تعداد زیادی از مطالعات تجربی و بالینی برخی از جنبه های این مشکل را برجسته کرده اند:

تجمع وانکومایسین در لیزوزوم سلول های لوله پروگزیمال شبیه آمینوگلیکوزیدها نیست.

آمینوگلیکوزیدها نسبت به گلیکوپپتیدها با سمیت کلیوی بیشتری همراه هستند. توبرامایسین به طور قابل توجهی سمی تر از وانکومایسین بود و ترکیب این دو دارو بسیار سمی تر از داروی منفرد بود. نتایج مشابهی برای وانکومایسین و جنتامایسین به دست آمد.

مسمومیت، که مدتی پس از تجویز وانکومایسین رخ می دهد، با وضعیت مرز قلم مو و آنزیم های لیزوزومی ارزیابی می شود. علاوه بر این، دوزهای صبحگاهی دارو با عوارض جانبی کمتری نسبت به دوزهای عصر همراه است.

از نقطه نظر فارماکودینامیکی، سمیت کلیوی وانکومایسین با اثر ترکیبی یک منطقه بزرگ زیر منحنی غلظت-زمان و مدت درمان همراه است.

در بیشتر موارد، سمیت کلیوی مرتبط با وانکومایسین حتی پس از دوزهای بالای دارو قابل برگشت است.

مکانیسم اصلی سمیت کلیوی وانکومایسین شامل دو فرآیند متمایز است: (1) انتقال لوله‌ای وابسته به انرژی گلیکوپپتیدها از خون به سلول‌های لوله‌ای در سراسر غشای قاعده‌ای (پایه‌ای)، همانطور که با اشباع برخی از آمینوگلیکوزیدها توسط این انتقال اتفاق می‌افتد. غلظت معین؛ (2) بازجذب لوله ای، اگرچه این مکانیسم احتمالاً درگیر است. با این حال، به نظر نمی رسد که به شدت با وقوع سمیت کلیوی مرتبط باشد.

نتایج مطالعات بالینی منتشر شده در مورد سمیت کلیوی وانکومایسین متناقض است. در واقع، نتایج این مطالعات بسته به عوامل زیر به طور قابل توجهی متفاوت است: دوره مشاهده، جمعیت تحت درمان، رژیم دوز مورد استفاده، مدت درمان، تعیین سمیت کلیوی، حساسیت روش های مورد استفاده برای تعیین آسیب کلیوی، نوع عفونت درمان شده، و وجود بیماری ها و / یا داروها همزمان.

سمیت نفروتوکسیک با درمان وانکومایسین متوسط ​​ارزیابی می شود و در کمتر از 5 درصد از بیماران در تمام گروه های سنی رخ می دهد. با این حال، برخی از مطالعات نشان می دهد که فرکانس بیشتر در صورت تجویز همزمان با آمینوگلیکوزیدها. هر چه این دارو با خلوص بالا بیشتر باشد، عوارض جانبی کمتری دارد. بروز سمیت گلومرولی در 460 بیمار بزرگسال تحت درمان با وانکومایسین به عنوان درمان تک دارویی 8.2 درصد بود. در مقابل، مقادیر بیومارکرهای اصلی در ادرار در داوطلبان سالمی که وانکومایسین را به مدت 3 روز دریافت کردند، ثابت ماند.

اگرچه این موضوع بحث‌برانگیز است، اما کلیه‌های نوزادان عموماً نسبت به کلیه‌های بزرگسالان نسبت به سمیت وانکومایسین حساسیت کمتری دارند، همانطور که توسط تعداد زیادی مشاهدات تجربی اثبات می‌شود. نابالغی سلول های لوله پروگزیمال ممکن است باعث جذب کمتر وانکومایسین در مقایسه با سایر سنین کودکان شود. بروز سمیت کلیوی در کودکان تحت درمان با وانکومایسین به تنهایی 11 درصد بود. در مطالعه دیگری، نوزادان و کودکان خردسال تحت درمان با وانکومایسین به خوبی قابل تحمل بودند و هیچ گونه ناهنجاری در تست‌های عملکرد کلیوی نداشتند. با این حال، سطح BUN و کراتینین سرم باید 2 یا 3 بار در هفته یا هر هفته در نوزادانی که درمان با وانکومایسین دریافت می کنند اندازه گیری شود.

عوامل خطر مرتبط با وانکومایسینهنوز در مورد نیاز به نظارت درمانی وانکومایسین اختلاف نظر وجود دارد. در حالی که فارماکوکینتیک وانکومایسین در نوزادان بسیار متغیر است، نظارت درمانی دارو برای حفظ غلظت کافی و جلوگیری از عوارض جانبی قویاً توصیه می شود. وضعیت نامشخص است زیرا در مطالعات مختلف، زمان نمونه برداری پس از انفوزیون از 15 دقیقه تا 3 ساعت یا بیشتر متغیر است. غلظت پلاسمایی باید 30 دقیقه قبل و 30 دقیقه بعد از انفوزیون اندازه گیری شود، به خصوص بعد از سومین دوز وانکومایسین. همچنین هیچ اتفاق نظری در مورد تعداد دفعات تکرار چنین تصمیماتی وجود ندارد: این به وجود عوامل خطر مختلف بستگی دارد.

مقادیر باقیمانده بالاغلظت باقیمانده وانکومایسین بیش از 10 میلی گرم در لیتر با افزایش 7.9 برابری خطر سمیت کلیوی همراه است. علاوه بر این، غلظت‌های باقی‌مانده بالای دارو ممکن است نمایانگر پروفایل فارماکودینامیک غیرطبیعی با افزایش خطر سمیت کلیوی و سمیت گوش باشد. اگر نظارت بر دارو درمانی عملی نباشد، دوز پیشنهادی باید در 1 هفتگی بر اساس سن حاملگی و عملکرد کلیه پس از 1 هفته محاسبه شود. جدول دستورالعمل هایی را برای دوز وانکومایسین ارائه می دهد.

78 درصد از بیمارانی که طبق این دستورالعمل ها تحت درمان قرار گرفتند، غلظت بهینه و حداکثر و باقیمانده وانکومایسین داشتند. مصرف دارو از طریق انفوزیون مداوم نیز توسط کلیه ها قابل تحمل است.

غلظت باقیمانده بالاهیچ شواهد تایید شده ای وجود ندارد که غلظت های بالای باقیمانده گذرا (> 40 میلی گرم در لیتر) با وقوع سمیت مرتبط باشد. بنابراین، برخی از نویسندگان بر این باورند که نظارت مداوم بر فرآورده دارویی می تواند اطمینان حاصل کند که تمام اطلاعات لازم در دسترس است.

درمان طولانی مدتبیمارانی که بیش از 3 هفته تحت درمان قرار گرفتند و بر این اساس، دوز کل زیادی دریافت کردند، بیشتر در معرض خطر ابتلا به سمیت کلیوی بودند. در دوره نوزادی، درمان به ندرت بیش از 2 هفته طولانی می شود.

جدول

دوز وانکومایسین در نوزادان

عوامل خطر مرتبط با همبودی،سطح بالای کراتینین سرم و وجود بیماری کبدی، نوتروپنی و پریتونیت از عوامل خطر مهم برای ایجاد سمیت کلیوی در نظر گرفته می شود.

عوامل خطر فارماکولوژیکهنگامی که وانکومایسین با سایر داروهای نفروتوکسیک مانند آمینوگلیکوزیدها، آمفوتریسین یا فوروزماید ترکیب می شود، خطر سمیت کلیوی می تواند بسیار بالا باشد و میزان بروز آن تا 43٪ می رسد. تصور می شود که ترکیب یک آمینوگلیکوزید با وانکومایسین خطر سمیت کلیوی را تا 7 برابر افزایش می دهد. در بیماران اطفال، بروز سمیت کلیوی 22٪ بود. در مقابل، نظارت دقیق درمانی گلیکوپپتید و آمینوگلیکوزید، سمیت کلیوی را در 60 کودک و 30 نوزاد به حداقل رساند. علاوه بر این، وانکومایسین برای تقویت سمیت کلیوی لوله ای ناشی از آمیکاسین در کودکان مبتلا به لوسمی، تب و نوتروپنی یافت نشده است. با این حال، ترکیب آمینوگلیکوزید به همراه وانکومایسین باید با احتیاط در ترکیبات جایگزین که نظارت درمانی بر هر دو دارو امکان پذیر نیست و در نوزادان با وزن بسیار کم هنگام تولد استفاده شود.

استفاده از ایندومتاسین در ترکیب با وانکومایسین با افزایش دو برابری در نیمه عمر گلیکوپپتید همراه بود. نتایج مشابهی در بیماران تحت درمان با وانکومایسین و اکسیژن‌رسانی غشای خارج بدنی شرح داده شده است.

تیکوپلانیندر یک متاآنالیز 11 مطالعه مقایسه ای در بزرگسالان، بروز کلی عوارض جانبی در بیمارانی که تیکوپلانین را به جای وانکومایسین دریافت کردند، به طور قابل توجهی کمتر بود (14 در مقابل 22٪). علاوه بر این، سمیت کلیوی تیکوپلانین زمانی که همراه با هر آمینوگلیکوزید تجویز می‌شود کمتر از زمانی که وانکومایسین با یک آمینوگلیکوزید (10.7 درصد) ترکیب می‌شود، شایع بود (4.8%).

در یک مطالعه بزرگ مبتنی بر جمعیت روی 3377 بزرگسال بستری شده در بیمارستان تحت درمان با تیکوپلانین، بروز سمیت کلیوی (در این مورد، به عنوان افزایش گذرا در کراتینین سرم تعریف می شود) 0.6٪ بود. در بیماران اطفال، بروز سمیت کلیوی مشابه یا کمتر بود.

نتایج و بررسی های 7 مطالعه در مورد این موضوع در نوزادان منتشر شده است، و هیچ یک از 187 شرکت کننده مطالعه که تیکوپلانین دریافت کردند، افزایش گذرا در کراتینین سرم را تجربه نکردند. شرکت کنندگان در مطالعه دوز 10-8 میلی گرم بر کیلوگرم را به دنبال یک رژیم بارگیری 20-15 میلی گرم بر کیلوگرم در روز دریافت کردند. در همان گروه از بیماران، دو مطالعه میزان بروز سمیت کلیوی را بین وانکومایسین و تیکوپلانین مقایسه کردند. در مطالعه اول که شامل 63 کودک نوتروپنیک بود، افزایش کراتینین سرم به ترتیب در 11.4 درصد از بیماران تحت درمان با وانکومایسین و 3.6 درصد از بیماران تحت درمان با تیکوپلانین مشاهده نشد. در مطالعه دوم، که شامل 36 نوزاد با وزن بسیار کم هنگام تولد بود (21 نوزاد تیکوپلانین، 15 وانکومایسین دریافت کردند)، تفاوت معنی‌داری بین میانگین سطوح کراتینین سرم در گروه‌های تیکوپلانین و وانکومایسین (به ترتیب 60.5 و 84.4 سانتی‌مول در لیتر) توصیف شد. با این حال، هر دو مقدار در محدوده نرمال بودند.

ایمنی عمومی و کلیوی خوبی برای تیکوپلانین در نوزادان نارس با سپسیس دیررس استافیلوکوک و زمانی که این دارو به صورت پیشگیرانه در نوزادان با وزن بسیار کم هنگام تولد استفاده شده است، نشان داده شده است. نشان داده شده است که تیکوپلانین به خوبی توسط کلیه ها تحمل می شود، حتی زمانی که دوز در نوزادان بیش از حد مجاز باشد. مقادیر کراتینین سرم، سیستاتین C، نیتروژن اوره و نشانگرهای زیستی در ادرار به طور مداوم در محدوده طبیعی باقی ماندند.

سفالوسپورین ها

سفالوسپورین ها و سایر آنتی بیوتیک های نسل سوم معمولاً در مراقبت های اورژانسی نوزادان استفاده می شوند. سمیت کلیوی پایین دلیل اصلی استفاده بیشتر آنها به جای آمینوگلیکوزیدها در کودکان مبتلا به بیماری های عفونی شدید است. ترکیب آمپی سیلین + سفوتاکسیم به عنوان جایگزینی برای آمپی سیلین + جنتامایسین به عنوان درمان انتخابی در سپسیس و مننژیت نوزادان، به ویژه زمانی که نظارت بر دارو درمانی امکان پذیر نباشد، استفاده می شود.

سمیت کلیوی سفالوسپورین ها، که به طور گسترده مورد مطالعه قرار گرفته است، عمدتاً به دو عامل بستگی دارد:

1) غلظت داخل قشری دارو و

2) فعال سازی مجدد داخلی دارو.

غلظت داخل قشریاهمیت انتقال اسیدهای آلی کاملا تایید شده است. در واقع، سمیت کلیوی ناشی از سفالوسپورین ها (عمدتاً (3-لاکتام ها) محدود به اجزای انتقال یافته به خارج از این سیستم است، علاوه بر این، پیشگیری از سمیت کلیوی با مهار یا سرکوب این انتقال امکان پذیر است و در نهایت افزایش جذب داخل سلولی سفالوسپورین ها باعث افزایش سمیت می شود.

واکنش داخلیواکنش‌پذیری ذاتی سفالوسپورین‌ها با توجه به تعامل منفی بالقوه آن با اهداف سلولی به سه سطح تقسیم می‌شود: پراکسیداسیون لیپیدی، استیلاسیون و غیرفعال‌سازی پروتئین‌های سلولی، و مهار رقابتی تنفس میتوکندریایی. پراکسیداسیون لیپیدی نقش عمده ای در پاتوژنز آسیب ناشی از سفالوریدین ایفا می کند. مهار رقابتی تنفس میتوکندری ممکن است یک مسیر پاتولوژیک رایج در گسترش آسیب در مورد درمان ترکیبی با آمینوگلیکوزیدها و سفالوسپورین ها باشد. سفالوریدین و سفالوگلیسین در دوزهای درمانی تنها سفالوسپورین هایی هستند که می توانند در سطح تخریب میتوکندری به بدن کودک آسیب وارد کنند.

با توجه به کاهش درجه سمیت کلیوی برای سفالوسپورین ها، توزیع به شرح زیر است: سفالوگلیسین > سفالوریدین > سفاکلر > سفازولین > سفالوتین > سفالکسین > سفتازیدیم. سفالکسین و سفتازیدیم در مقایسه با سایر عوامل با سمیت کلیوی بسیار کمی همراه هستند. سفتازیدیم در صورت تجویز در زمان کافی در ایجاد آسیب کلیوی حداقل سمی است.

سفالوسپورین های نسل سوموجود سمیت مستقیم نفرولوژیک (بسته به افزایش شدید سطح کراتینین خون) مرتبط با استفاده از سفالوسپورین های نسل سوم در کمتر از 2 درصد از بیماران مشاهده شده مشاهده شد، به استثنای سفاپرازون که این رقم در آن 5 بود. ٪.

هنگام اندازه‌گیری سطح کراتینین خون، سفالوسپورین‌ها می‌توانند سیر واکنش Jaffe را تغییر دهند، که معمولاً در مطالعات آزمایشگاهی سطح کراتینین خون و ادرار استفاده می‌شود.

سفالوتاکسیم.غیر معمول است که سفالوتاکسیم باعث آسیب کلیوی قابل توجه شود. افزایش سطح ادراری آنزیم های آلانین-آمینوپپتیداز و N-استیل-بتا-D-گلوکوزامینیداز را نشان نمی دهد که معمولاً توسط آمینوگلیکوزیدها و فوروزماید ایجاد می شود.

نتایج مشابهی در مورد سطح آنزیم های ادراری در بیماران مبتلا به عفونت های شدید یا در بیمارانی که تحت عمل جراحی پیچیده قرار می گیرند، یافت می شود. سفالوتاکسیم به طور فعال در اطفال مورد استفاده قرار می گیرد و به خوبی توسط بیماران تازه متولد شده تحمل می شود، حتی اگر با نتیلماسین تجویز شود.

یکی دیگر از ویژگی های جالب سفالوتاکسیم محتوای کم سدیم آن است (به ترتیب حدود 20 و 25 درصد سدیم در سفازیدیم و سفتریاکسون)، که برای بیماران مبتلا به هیپرناترمی و/یا محتوای مایع بالا بهینه است.

سفتریاکسونتحمل کلیوی به سفتریاکسون هم در همه کودکان (تغییر در سطح کراتینین خون تنها در 3 نفر از 4743 بیمار تحت درمان با سفتریاکسون مشاهده شد) و هم در نوزادان، حتی در ترکیب با جنتامایسین. سفتریاکسون جذاب است زیرا یک بار در روز تجویز می شود. علاوه بر این، ممکن است به نوزادان، به ویژه در هفته اول زندگی و/یا نوزادان کم وزن، به دو دلیل داده شود:

با انتشار بیلی روبین و آلبومین همراه با اسهال در 40-24 درصد از کودکان تحت درمان مشاهده شد. همچنین باید به خاطر داشت که محتوای سدیم در آماده سازی 3.2 میلی مول است. دوز نوزادی ایمی پنم 20 میلی گرم بر کیلوگرم هر 12 ساعت است.

نشان داده شده است که مروپنم پتانسیل کمتری برای فعالیت صرع و سمیت کلیوی در تمام سنین دارد. با این حال، این داده ها نیاز به تایید بیشتری دارند.

مونوبکتام ها

آزترونام اولین محصول از کلاس مونوباکتام است. هیچ شواهدی از سمیت کلیوی برای این دارو در بزرگسالان (2388 بیمار) یا کودکان (665 بیمار) نشان داده نشده است. بر اساس نتایج 5 مطالعه بین المللی در 283 نوزاد تحت درمان، تنها در دو مورد افزایش سطح کراتینین سرم (0.7٪) مشاهده شد و مقادیر تخمیر حتی در کودکان با وزن کم هنگام تولد در محدوده طبیعی باقی ماند. بنابراین، آزترونام یک جایگزین معقول برای درمان با آمینوگلیکوزید در نوزادان مبتلا به عفونت گرم منفی برای جلوگیری از سمیت نفرو و گوش، یا زمانی که نظارت دارویی درمانی آمینوگلیکوزیدها ممکن نیست، است. در 1 هفته زندگی، رژیم زیر مناسب ترین است: 30 میلی گرم بر کیلوگرم هر 12 ساعت، سپس همان دوز هر 8 ساعت تجویز می شود.

نتیجه گیری

1. داروهای ضد باکتری عامل اصلی بیماری کلیوی ناشی از دارو در تمام گروه های سنی هستند. بروز آسیب از طریق دو مکانیسم آسیب سمی و ایمونولوژیک رخ می دهد. هنگام بحث در مورد سمیت کلیوی نوزادان، آسیب سمی در درجه اول در نظر گرفته می شود. به طور کلی، سمیت کلیوی پس از قطع درمان برگشت پذیر است. با این حال، نارسایی حاد کلیه ممکن است رخ دهد و نقش داروها در ایجاد آسیب کلیه، به ویژه در نوزادانی که در بخش مراقبت های ویژه هستند، در حال افزایش است. پیشگیری از آسیب باعث کاهش مرگ و میر و کاهش طول مدت و هزینه بستری در بیمارستان می شود.
2. در نوزادان، به ویژه نوزادان با وزن بسیار کم، حساسیت به آنتی بیوتیک می تواند گسترده باشد. آمینوگلیکوزیدها (در ترکیب با آمپی سیلین) و وانکومایسین (در ترکیب با سفتازیدیم) به طور گسترده ای به عنوان درمان تجربی برای عفونت های زودرس و دیررس نوزادان پیشنهاد می شوند.
3. آمینوگلیکوزیدها نفروتوکسیک ترین آنتی بیوتیک ها هستند و وانکومایسین ممکن است با سمیت کلیوی قابل توجهی همراه باشد. موارد فوق تا حدی در بیماران پرخطر صادق است. سایر آنتی بیوتیک ها مانند پنی سیلین ها، سفالوسپورین ها و مونوباکتام ها کمتر نفروتوکسیک هستند.

راه های جلوگیری از بروز سمیت کلیوی به شرح زیر است.

1. به حداقل رساندن استفاده از نفروتوکسین های اثبات شده سفالوسپورین های نسل سوم (مانند سفوتاکسیم) یا مونوباکتام ها (مانند آزترئونام) ممکن است به جای آمینوگلیکوزیدها برای درمان تجربی عفونت های زودرس در بیماران در معرض خطر بالا یا زمانی که نظارت دارویی درمانی آمینوگلیکوزیدها امکان پذیر نیست استفاده شود. در این شرایط، تیکوپلانین ممکن است جایگزینی برای وانکومایسین در درمان عفونت‌های دیررس باشد.
2. با تجویز صحیح دارو می توان پتانسیل نفروتوکسیک آنتی بیوتیک ها را به حداقل رساند: یعنی با نظارت بر داروی درمانی و حفظ غلظت باقیمانده در محدوده طبیعی، اجتناب از طول مدت بیش از حد درمان و در صورت امکان، تجویز همزمان نفروتوکسین ها.
3. تشخیص زودرس سمیت کلیوی، به ویژه نارسایی حاد کلیه، و به دنبال آن خروج سریع عامل آسیب رسان. افزایش دفع پروتئین‌ها و آنزیم‌های با وزن مولکولی کم ممکن است قبل از افزایش سطح کراتینین سرم باشد. به طور خاص، افزایش سریع و مشخص (صدک بیش از 99 درجه) در N-استیل-بتا-D-گلوکوزامینیداز ادرار ممکن است نشان دهنده نیاز به ارزیابی مجدد یا حتی قطع درمان باشد.

بنابراین، با توجه به استفاده بسیار گسترده از آنتی بیوتیک ها در نوزادان و بسیاری از فاکتورهای نفروتوکسیک بالقوه در نوزادان، آگاهی از نکاتی که در این مقاله به آن پرداخته شده است برای جلوگیری از اثرات ایتروژنیک اهمیت ویژه ای دارد.

خلاصه

داروهای ضد باکتری یکی از دلایل شایع نفروتوکسیتی ناشی از دارو هستند. بیشتر آنتی بیوتیک های نفروتوکسیک آمینوگلیکوزیدها و وانکومایسین هستند. بقیه داروهای ضد باکتری مانند b-lactams سمیت کمتری برای کلیه دارند. راه های مختلفی برای غلبه بر نفروتوکسیت ناشی از دارو وجود دارد:

1. به حداقل رساندن استفاده از داروهایی با خواص نافروتوکسیک به طور قطعی اثبات شده.

2. استفاده منطقی از داروهای ضد باکتری می تواند آسیب احتمالی کلیه را به حداقل برساند.

3. افشای نفروتوکسیتی در مراحل اولیه درمان، نارسایی حاد کلیوی خاص اجازه می دهد تا طرح درمان واقعی خاتمه یابد.

ادبیات

1. Joannides R.، Dhib M.، Filllastre J.P.نفروپاتی های ناشی از دارو Rev Prat 1992; (17): 2210-6.
2. Khoory B.J., Fanos V., Dall'Agnola A., et al.آمینوگلیکوزیدها، عوامل خطر و کلیه نوزادان. Med Surg Ped 1996; 18:495-9.
3. 3. Pospishil Y.0.، Antonovich M.A.نفروپاتی مرتبط با آنتی بیوتیک Paul J Pathol 1996; 47 (1): 13-7.
4. 4. Fanos V., Benini D., Vinco S., et al.گلیکوپپتیدها و کلیه نوزادان Med Surg Ped 1997; 19:259-62.
5. 5. فانوس وی.، کاتالدی ال.سمیت کلیوی ناشی از آمینوگلیکوزید در نوزاد. در: Cataldu L، Fanos V، Simeoni U، ویراستاران. نفرولوژی نوزادان در حال پیشرفت است. لچه: آگورا، 1996; 1 S2-81.
6. 6. Montini G.، Barbieri P.، Zaramella P.، و همکاران.اپیدمیولوژی نارسایی حاد کلیه در دوره نوزادی. Ital J Pediatr 1995: 129-40.
7. Simeoni V.، Matis J.، MesserJ.پیامدهای بالینی نارسایی کلیه در نوزادان کوچک و نارس در: Cataldi VL، Fanos V، Simeoni U، ویراستاران. نفرولوژی نوزادان در حال پیشرفت است. لچه: آگورا، 1996: 129-40.
8. 8. Verlato G., Fanos V., Tato I., et al.مرگ و میر ناشی از بیماری های کلیوی در جمعیت ایتالیایی بالای 20 سال در دوره 1979-1999. Med Surg Ped 1997; 19 (5); 365-8.
9. سرنی اف.، عسل ب.ام.، ملی م.ال.مواد مخدر، کلیه، توسعه. U.P. 1998; 14:463-73.
10. 10. Plebani M., Mussap M., Bertelli L., et al.ارزیابی سطح سرمی سیستاتین C در زنان باردار سالم و در نوزادان آنها به ترتیب Med Surg Ped 1997; 19 (5): 325-30.
11. 11. Mussap M., Plebani M., Fanos V., et al.سیستاتین C سرم در نوزادان کامل ترم سالم: مقادیر مرجع اولیه برای یک نشانگر درون زا امیدوار کننده نرخ فیلتراسیون گلومرولی. Prenat Neonat Med 1997; 2:338-42.
12. Fanos V., Padovani E.M.اهمیت ارزیابی آنزیم ها و میکروگلوبولین های ادراری در دوره نوزادی UP 1995; 6:775-83.
13. وبر M.H.، Verwiebe R.میکروگلوبولین آلفا 1 (پروتئین HC): ویژگی های یک شاخص امیدوارکننده اختلال عملکرد لوله پروگزیمال. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1992; 30:683-91.
14. پروتئینوری لوله ای نوزادان: مقادیر طبیعی میکروگلوبولین آلفا-1 ادرار. IJP 1992; 3 (18): 323-5.
15. Tsukahara H.، Huraoka M.، Kuriyami M.، و همکاران.میکروگلوبولین آلفا 1 ادرار به عنوان شاخص عملکرد لوله پروگزیمال در اوایل دوران نوزادی. Pediatr Nephrol 1993; 7:199-201.
16. اسمیت جی سی، وینتربورن ام. اچ، تیلور سی ام، و همکاران.ارزیابی دفع پروتئین متصل شونده به رتینول در کودکان عادی Pediatr Nephrol 1994; 8:148-50.
17. پادوانی E.M.، Fanos V.، Mussap M.، و همکاران.محتوای آنزیم و پروتئین لوله ای در مایع آمنیوتیک. Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio 1994; 55:129-33.
18. Mussap M.، Fanos V.، Piccoli A.، و همکاران.پروتئین جرم مولکولی کم و آنزیم های ادراری در مایع آمنیوتیک زنان باردار سالم در مراحل پیشرونده بارداری Clin Biochem 1996، 1:1-8.
19. دونالدسون M.D.C.، Chambers R.E.، Woolridge W.پایداری میکروگلوبولین آلفا-1، میکروگلوبولین بتا-2 و پروتئین اتصال دهنده به رتینول در ادرار. Clin Chim Acta 1992; 179; 73-8.
20. گردجانی ن.، بورگارد آر.، مولر ال.، و همکاران.دفع ادرار پروتئین اتصال دهنده آدنوزین دزامیناز در نوزادان با توبرامایسین درمان می شود. Pediatr Nephrol 1995; 9:419-22.
21. قیمت جی.نقش NAG (N-acetyl-Beta-D-glucosaminidase) در تشخیص بیماری کلیوی از جمله نظارت بر سمیت کلیوی. کلین نفرول 1992; 36 (1 Suppl.):14S-19S.
22. موندورف A. W.، Folkenberg F. W.، Lindner A.تحمل کلیه ونکومایسین: به روز رسانی در مورد استفاده از گلیکوپپتیدها در مدیریت عفونت های گرم مثبت Macclesfield: Pennine Press, 1993: 10-5.
23. Tairu T.، Yoshimura A.، Lizuka K.، و همکاران.سطح فاکتور رشد اپیدرمی ادراری در بیماران مبتلا به نارسایی حاد کلیه Am J Kidney Dis 1993; 22 (5): 656-61.
24. Saez-Llorens X.، McCracken G.H.فارماکولوژی بالینی عوامل ضد باکتری. در: Remington JS، Klein JO، ویراستاران. بیماری عفونی جنین، نوزادان و نوزادان. فیلادلفیا: W.B. ساندرز، 1995: 1287-336.
25. Mussap M., Fanos V., Ruzzante N. و همکاران. N-استیل-b-D-گلوکوزامینیداز ادراری (NAG) و دفع میکروگلوبولین آلفا 1 به عنوان شاخصی از اختلال عملکرد لوله های کلیوی در نوزاد. Eur J Lab Med 1997; 5 (W): 1-4.
26. Borderon J.C.، Longer J.، Ramponi N.، و همکاران.بررسی درمان های آنتی بیوتیکی در بخش های مراقبت ویژه کودکان Ann Pediatr 1992; 39; 27-36.
27. مارا اف.، پرتوی ن.، جورسون پی.تجویز آمینوگلیکوزید به عنوان یک دوز روزانه: بهبود عملکرد فعلی یا تکرار خطاهای قبلی؟ مواد مخدر 1996; 52 (د): 344-70
28. Moestrup S.، Cm S.، Varum C.، و همکاران.شواهدی مبنی بر اینکه گلیکوپروتئین اپیتلیال 330/مگالین واسطه جذب داروهای پلی پایه است. J Clin Invest 1995; 96:1404-13.
29. هاک آر، اندرسون آر.جی.پیشگیری از سمیت کلیوی ناشی از دارو در بخش مراقبت های ویژه J Crit Care 1995; 10 (i): 33-43.
30. Smaoui H.، Schaeverbeke M.، Mallie J.P.، و همکاران.اثرات ترانس جفتی جنتامایسین بر اندوسیتوز در سلول های لوله پروگزیمال کلیه موش صحرایی Pediatr Nephron 1994; 8 (4): 447-50.
31. ابراهیم اس.، لانگندریس جی.پی.، برنارد آ.دفع فسفولیپیدهای ادراری در نوزادان تحت درمان با آمیکاسین Int J Clin Pharmacol Res 1994; 14:149-56.
32. Prins J.M.، Buller H.R.، Kuijper E.J.، و همکاران.یک بار در مقابل سه بار در روز جنتامایسین در بیماران مبتلا به عفونت جدی. Lancet 1993; 341:335-9.
33. Colding H.، Brygge K.، Brendstrup L.، و همکاران.آنزیموری در نوزادان دریافت کننده انفوزیون وریدی مداوم جنتامایسین. APMIS 1992; 100:119-24.
34. Skopnik H.، Wallraf R.، Nies B.، و همکاران.فارماکوکینتیک و فعالیت ضد باکتریایی جنتامایسین روزانه. Arch Dis Child 1992; 76:57-61.
35. اسپرینتیج جی.ای.نفروپاتی های سمی Curr Opin Pediatr 1997; 9:166-9.
36. دیمر آر.، دیال ال.تکامل درمان آمینوگلیکوزید: یک دوز روزانه. Ann Fam Phys 1996; 53: 1782-6.
37. هاتالا آر، دین آر، کوک دی.دوز آمینوگلیکوزید یک بار در روز در بزرگسالان دارای ایمنی: یک متاآنالیز. Ann Intern Med 1996; 124:717-24.
38. Lehly D.J.، Braun B.I.، Tholl D.A.، و همکاران.آیا دوز فارماکوکینتیک می تواند سمیت کلیوی مرتبط با آمینوگلیکوزید را کاهش دهد؟ J Am Soc Nephrol 1993; 4 (I): 81-90.
39. رابرتز دی اس، هایکاک جی بی، دا/تون آر.ان، و همکاران.پیش بینی نارسایی حاد کلیه پس از تولد خفگی Arch Dis Child 199; 65:1021-8.
40. Zager R.A.اندوتوکسمی، هیپوپرفیوژن کلیوی و تب: عوامل خطر تعاملی برای آمینوگلیکوزید و نارسایی حاد کلیوی مرتبط با سپسیس. Am J Kidney Dis 1992; XX: 223-30.
41. Giapros V.I.، Andronikou S.، Cholesas V.I.، و همکاران.عملکرد کلیه در نوزادان نارس در طول درمان با آمینوگلیکوزید. Pediatr Nephrol 1995; 9 (2): 163-6.
42. سوزوکی تی، توگاری اچ.تأثیر هیپوکسی بر تولید پروستاگلاندین E2 کلیه در نوزادان انسان و موش صحرایی. Bio Neonate 1992; 62:127-35.
43. Gouyon J.B., Guignard J.P. Rein et Diuretiques. پیشرفت نئونات 1377; 8:224-57.
44. Fanos V., Khoory B.J., Benini D., et al.نفروپاتی آنتی بیوتیکی در سنین نوزادی دکتر متخصص اطفال 1376; 12 (ب): 5-14.
45. اوژارد ی.عفونت های نوزاد - مورد خاص؟ Res Clean Forums 1997; 19:67-77.
46. اودیو اس.سپسیس در کودکان - یک رویکرد درمانی. Res Clean Forums 1997; 19; 31-40.
47. Rodvold K.A.، Gentry C.A.، Plank G.S.، و همکاران.پیش بینی بیزی غلظت سرمی وانکومایسین در نوزادان و نوزادان. The Drug Monit 1995; 17:239-46.
48. Fanos V., Verlato G., Dal Moro A., et al.جداسازی استافیلوکوک اپیدرمیدیس و مقاومت آنتی بیوتیکی در بخش مراقبت های ویژه نوزادان جی کیموتر 1995; 7:26-9.
49. Fanos V.، Kacet N.. Mosconi G.مروری بر تیکوپلانین در درمان عفونت های جدی نوزادی Eur J Pediatr 1997; 156:423-7.
50. Rodvold K.A., Everett J.A., Pruka R.D., et al.رژیم های فارماکوکینتیک و تجویز وانکومایسین در نوزادان، نوزادان و کودکان. Clin Pharmacokinet 1997; 33:32-51.
51. Boussemart T.، Cardona J.، Berthier M.، و همکاران.ایست قلبی همراه با وانکومایسین در یک نوزاد Arch Dis Child 1995; 73 (F Suppl.): 123S.
52. Beauchamp D.، Gourge P.، Simard M.، و همکاران.محلی سازی درون سلولی توبرامایسین و وانکومایسین که به تنهایی و در ترکیب در سلول های لوله پروگزیمال داده می شود، با برچسب گذاری ایمونوگلد تعیین می شود. عوامل ضد میکروب Chemother 1992; 36 (10): 2204-10.
53. Fauconneau B.، de Lemos E.، Pariat C.سمیت مزمن در موش صحرایی از ترکیب وانکومایسین و جنتامایسین. Pharmacol Toxicol 1992; 71:31-6.
54. Chow A. W.، Azar R. W.گلیکوپپتیدها و سمیت کلیوی Intensive Care Med 1994; 20:523-9.
55. فیلیپس جی. گولج سی.وانکومایسین و تیکوپلانین: چیزی قدیمی، چیزی جدید. Med J Aust 1992; 156:53-7.
56. Cantu T.G.، Yamanaka S.، Yuen N.A.، و همکاران.غلظت سرمی وانکومایسین: reapprisa; ارزش بالینی آنها Clin Infect Dis 1994; 18:533-43.
57. Rybak M.J.، Albrecht L.S.، Boike S.C.، و همکاران.سمیت نفروتوکومایسین به تنهایی و با یک آمینوگلیکوزید. Antimicrob Chemother 1990; 25:679-S7.
58. Borderon J.C.، Laugier J.، Chamboux C.، و همکاران.تزریق مداوم وانکومایسین در نوزادان تازه متولد شده. Pathol Biol 1994; 42 (5); 525-9.
59. ساندرز N.J.چرا حداکثر غلظت وانکومایسین را کنترل کنیم؟ Lancet 1995; 345:645-6.
60. Ashbury W.H.، Daisey E.H.، Rose W.B.، و همکاران.فارماکوکینتیک وانکومایسین در نوزادان و نوزادان: یک ارزیابی گذشته نگر Ann Pharmacother 1993; 27:490-8.
61. چوب mj.اثربخشی و ایمنی مقایسه ای تیکوپلانین و وانکومایسین J Antimicrob Chemother 1996; 37:209-22.
62. کنترا تی. Teicoplanin/vancomycin: مطالعات مقایسه ای در بیماران نوتروپنیک Can J Infect 1995; 6:309 درجه سانتیگراد.
63. Kirschstein M., Jensen R., Nelskamp I., et al.پروتئینوری در نوزادان بسیار کم وزن هنگام پروفیلاکسی عفونت با تیکوپلانین و وانکومایسین Pediatr Nephrol 1995; 9:54 درجه سانتی گراد
64. Degraeuwe P.L., Beuman G.H., Van Triel F.H., et al.استفاده از تیکوپلانین در نوزادان نارس مبتلا به سپسیس دیررس نوزادان استافیلوکوکی. Biol Neonate 1998; 75 (د): 287-95.
65. MollerJ.C.، Nelskamp I.، Jensen R.، و همکاران.فارماکولوژی تیکوپلانین در پیشگیری از سپسیس استافیلوکوکی کواگولاز منفی نوزادان با وزن بسیار کم هنگام تولد. Acta Pediatr 1996; 85:638-40.
66. Fanos V. Mussap M., Khoory B.J., et al.کلیه تحمل تیکوپلانین در مورد مصرف بیش از حد نوزادان J Chemother 1998; 10 (5): 381-4.
67. Fekkety F.R.ایمنی سفالوسپورین های نسل سوم تزریقی Am J Med 1990; 14:616-52.
68. Cunha B.A.سپوهالوسپورین های نسل سوم: بررسی Clin Ther 1992; 14:616-52.
69. تیپ V.M.انتقال لوله های کلیوی و سمیت کلیوی آنتی بیوتیک بتالاکتام: رابطه ساختار-فعالیت. Miner Electrolyte Metab 1994; 20:221-31.
70. تیپ V.M.سمیت کلیوی آنتی بیوتیک های بت-لاکتام: مکانیسم و ​​استراتژی های پیشگیری Pediatr Nephrol 1997; 11:768-72.
71. Kaloyanides G.J.سمیت کلیوی مرتبط با آنتی بیوتیک Nephrol Dial Transplant 1994; 9 (4 Suppl.): 130S-4S.
72. کاساما آر.، سوربلو آ.عوارض کلیوی و الکترولیتی مرتبط با آنتی بیوتیک درمانی. Am Fam Physician 1996; 53 ;(1 ضمیمه): 227S-32S.
73. Puthicheary S.D., Goldsworhty P.J.سفتازیدیم و سفوتاکسیم: انتخاب پزشک Clin Ther 1984؛ 11 (2): 186-204.
74. بردلی جی اس.، چینگ دی.ال.ک.، ویلسون تی.آ.، و همکاران.یک بار در روز سفتریاکسون برای درمان کامل عفونت استرپتوکوک گروه B بدون عارضه در نوزاد / Clin Pediatr 1992 May, 274-8.
75. دجانی ع.س.سفوتاکسیم-ایمنی، طیف و چشم انداز آینده. انجمن های Res Clin 1997; 19:57-64.
76. فانوس وی.، فوستینی آر.، پانبیانکو آ.سفتازیدیم در عفونت های رایج کودکان: تجربه در 262 مورد Clin Ther 1991; 13:327-32.
77. فانوس وی.سفالوسپورین ها و کلیه نوزادان مجموعه مقالات هشتمین کارگاه بین المللی نفرولوژی نوزادان Fanos V, Fostini R. Cataldi L, Fanos V, ویراستاران. 14 آوریل 1998; رم II Pediatra XX; 8: 39-42.
78. ادواردز ام اس.درمان ضد میکروبی در بارداری و نوزادان کلین پریناتول 1997; 24 (I): 91-105.
79. فرید تی.نفریت بینابینی حاد: چرا کلیه ها از کار می افتند؟ Postgrad Med 1993; 5:105-20.
80. کویگ ام.عوارض جانبی دارویی در نوزادان J Clin Pharmacol 1994; 34 (2): 128-35.
81. آریتا آ.استفاده از مروپنم در درمان عفونت های جدی در کودکان: بررسی ادبیات فعلی. Clin Infect Dis 1997; 24 تامین 2: 207S-12S.
82. بردلی جی.اس.مروپنم: یک آنتی بیوتیک بتالاکتام با طیف بسیار وسیع جدید برای عفونت های جدی در کودکان. Pediatr Infect Dis J 1997; 16:263-8.
83. Lebel M.H.، McCrackien G.H.آزترونام: بررسی تجربه بالینی و کاربردهای بالقوه در اطفال. Pediatr Infect Dis J 1998; 7:133-9.
84. Bosso J.A., Black P.G.استفاده از آزترونام در بیماران اطفال: مروری. فارماکوتراپی 1991; 11:20-5.
85. کوزولین ال.، فانوس وی.، زامبری دی.، و همکاران.فارماکوکینتیک و تحمل کلیوی آزترئونام در نوزادان نارس عوامل ضد میکروب Chemother 1991; 35:1726-8.

بسیاری از مواد مهم بالینی که می توانند باعث مسمومیت کلیه شوند. اکثر آنها به صورت شناخته شده یا ناشناخته اثر سمی مستقیم بر سلول ها دارند. برخی دیگر ممکن است به روشی غیرمستقیم به کلیه ها آسیب برسانند، که اغلب از آنچه در مورد این ماده می دانیم مشخص نیست. اثر نفروتوکسیک بسیاری از مواد با تشکیل متهموگلوبین همراه است.

اگر بیمار مبتلا به بیماری کلیوی باشد، باید به ویژه در مورد داروهایی که کلیه ها در دفع آنها از بدن نقش اساسی دارند، احتیاط کرد. در نارسایی کلیوی، اتصال داروهای اسیدی به پروتئین ها به دلیل از بین رفتن پروتئین های پلاسما به میزان قابل توجهی کاهش می یابد. ارتباط با پروتئین ها نه تنها برای فارماکوکینتیک، بلکه برای سمیت سلولی در بسیاری از اندام ها مهم است. نارسایی کلیه همچنین بر فرآیندهای اکسیداسیون و کاهش مواد دارویی، ترکیب آنها با گلوکورونید، سولفات ها و گلیسرول، استیلاسیون و هیدرولیز تأثیر می گذارد.

فقط چند نفروتوکسین را می توان در اینجا با جزئیات بیشتر در نظر گرفت. در بیمارستان ها بدون شک علت اصلی نارسایی کلیوی نفروتوکسیک (حدود 25 درصد از کل موارد نارسایی حاد) است. استفاده از آنتی بیوتیک هادر درجه اول آمینوگلیکوزیدها استرپتومایسین، کانامایسین، نئومایسین، جنتامایسین، توبرامایسین، آمیکاسین و سیزومایسین نفروتوکسیک هستند. آنها در سلول های لوله های پروگزیمال تجمع می یابند، باعث تشکیل سیتوسگروزوم ها ( اندامک های سیتوپلاسمی که می توانند با لیزوزوم برای حذف مواد غیر قابل زنده ادغام شوند) با اجسام آمیلوئیدی، افزایش محتوای آنزیم ها و پروتئین در ادرار و کاهش کلیرانس کراتینین را موجب می شوند. ; اگر اثر سمی خیلی واضح نباشد، معمولاً منجر به نارسایی کلیوی نئولیگوریکآمینوگلیکوزیدها در سمیت با سفالوریدین، سفالوتین و متی سیلین به نظر می رسد. به دلیل تجمع، مسمومیت ممکن است با تاخیر یا در آغاز دوره تکرار درمان رخ دهد. پلی پپتیدهایی مانند پلی میکسین اثرات نفروتوکسیک مستقیم و قابل پیش بینی دارند، مانند باسیتراسین و قارچ کش آمفوتریسین B. تتراسایکلین های منقضی شده می توانند باعث سندرم فانکونی مانند شوند.

در ایجاد نفریت توبولو اینترستیشیال حاد (TIN)،ناشی از پنی سیلین ها (مخصوصاً متی سیلین)، ریفامپین، سولفونامیدها یا ترکیبی از تری متوپریم و سولفامتوکسازول هستند. فرآیندهای آلرژیک.

تشخیص TIN حاد ممکن است با تب، ائوزینوفیلی، ائوزینوفیلوری، IgE بالا و تصویربرداری رادیوایزوتوپ گالیوم مثبت از کلیه ها پیشنهاد شود. برای تایید تشخیص از بیوپسی کلیه استفاده می شود.

همه عوامل پرتوپاکتا حدودی نفروتوکسیک، به ویژه هنگامی که داخل شریانی تجویز می شود. عوامل خطر مستعد کننده (علاوه بر استفاده مکرر از این مواد) شامل هیپوپرفیوژن بافتی، کاهش حجم مایع خارج سلولی، نارسایی کلیوی، سن بالای 60 سال، کلیه انفرادی، دیابت، میلوما، هیپراوریسمی و نارسایی قلبی است.

نفروپاتی همراه با مصرف داروهای ضد درد،تقریباً 2٪ از بیماری های کلیوی در مرحله نهایی در ایالات متحده و 20٪ یا بیشتر در استرالیا و آفریقای جنوبی است. به طور کلی، تقریباً تمام مسکن‌های ضد التهابی محیطی بالقوه نفروتوکسیک هستند، در حالی که اکثر مسکن‌های مرکزی چنین نیستند. سالیسیلات ها اثر نفروتوکسیک مستقیم دارند و در نفروپاتی های ضد درد مختلط به عنوان هم افزایی عمل می کنند. ارزیابی میزان استفاده گسترده آنها در عمل عادی دشوار است.

تقریبا همه مسکن های ضد التهابی غیر استروئیدی(آنها مهارکننده های پروستاگلاندین سنتتاز با کارایی متفاوت هستند) می توانند باعث آسیب به اپیتلیوم لوله ای، هیپوپرفیوژن، نکروز پاپیلاری و TIN مزمن شوند. بسیاری از آنها اکنون به راحتی در دسترس هستند.

اکثر فلزات سنگیندر نفرون های پروگزیمال به دلیل انتقال آنها یا وجود مکان های اتصال مانند گروه های سولفیدریل (SH) تجمع می یابد. اثر سمی سرب در هنگام انحرافات غذایی، قرار گرفتن در معرض صنعتی، استفاده از آب آلوده، شراب یا سایر نوشیدنی های الکلی، در شرکت های معدنی، با استنشاق دود یا محصولات احتراق بنزین با افزودنی های سرب مشاهده می شود. سرب تترااتیل از طریق پوست و ریه های سالم نفوذ می کند.

تجلیات مسمومیت مزمن با سربشامل کلیه های چروکیده، اورمی، فشار خون بالا، کم خونی دانه ای بازوفیلیک، انسفالوپاتی، نوروپاتی محیطی و سندرم فانکونی است. با مسمومیت حادتر، درد اسپاستیک در شکم (کولیک سرب) امکان پذیر است. به نظر می رسد بروز آسیب سمی کلیوی ناشی از جیوه، بیسموت و تالیم اکنون در حال کاهش است، اما سمیت کلیوی مرتبط با قرار گرفتن در معرض کادمیوم، مس، طلا، اورانیوم، آرسنیک و آهن هنوز رایج است. دومی از این عناصر می تواند باعث میوپاتی پروگزیمال در هموکروماتوز و سایر اشکال اضافه بار آهن شود، مانند بیماران دیالیزی با تزریق های متعدد.

سمیت کلیوی حلالخود را عمدتاً با استنشاق هیدروکربن ها (سندرم گودپاسچر)، اثر متانول، گلیکول ها و ترکیبات هالوژنه مانند تتراکلرید کربن و تری کلرواتیلن نشان می دهد. مشارکت بیهوش کننده های حاوی هالوژن (به عنوان مثال متوکسی فلوران) نیز انتظار می رود.

داروهایی که باعث آسیب کلیوی کمپلکس ایمنی، پروتئینوری و بسیاری از ویژگی‌های سندرم نفروتیک می‌شوند شامل پنی‌سیلامین، کاپتوپریل، لوامیزول و نمک‌های طلای تزریقی در درمان آرتریت روماتوئید است.

اد. N. Alipov

"علل نفروپاتی سمی" - مقاله ای از بخش

این داروها ضروری هستند و حتی می توانند زندگی را نجات دهند. اما همچنین ثابت شده است که چنین داروهایی مستقیماً بر فعالیت کلیه ها تأثیر می گذارد.
کلیه های ما وظیفه فیلتر کردن خون را انجام می دهند. این بدان معنی است که هر گونه سمی در بدن باید وارد کلیه ها شود، جایی که تبدیل شده و از طریق ادرار دفع می شود. تمام خون موجود در بدن چندین بار در روز توسط این دو عضو کوچک پاکسازی می شود.

تشخیص بیماری کلیوی آنقدر دشوار است که حتی اگر 90 درصد از عملکرد کلیه خود را از دست بدهید، ممکن است هیچ علامتی را تجربه نکنید!
داروهایی که می توانند به کلیه ها آسیب جدی وارد کنند به عنوان داروهای نفروتوکسیک شناخته می شوند. این داروها سمی هستند و در 25 درصد موارد باعث اختلال در عملکرد کلیه می شوند. برای افرادی که حتی مبتلا به نارسایی کلیوی خفیف هستند، این دلیلی است که قبل از مصرف این داروها به طور جدی فکر کرده و با پزشک مشورت کنند.
این لیست شامل آنتی بیوتیک ها و مسکن های معمولی است که همه مصرف می کنند.
آنتی بیوتیک هامانند "سیپروفلوکساسین"، "متی سیلین"، "وانکومایسین"، سولفونامیدها. اختلال عملکرد کلیه به دلیل مصرف آنتی بیوتیک ها با تشنگی شدید، افزایش یا کاهش مقدار ادرار دفع شده، درد در ناحیه کمر، افزایش سطح کراتینین و اوره در خون مشخص می شود.

داروهای ضد درداز جمله "استامینوفن" و داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (NSAIDs): "ایبوپروفن"، "ناپروکسن"، "پاراستامول"، "آسپرین". آنها جریان خون را به کلیه ها کاهش می دهند و خطر آسیب کلیه را تا نارسایی کلیه افزایش می دهند. مسکن ها باید فقط در صورت لزوم و در دوزهای کوچک تا حد امکان مصرف شوند.
مهارکننده های انتخابی COX-2از جمله سلکوکسیب، ملوکسیکام، نیمسولید، نابومتون و اتودولاک. هنگام مصرف این داروها، آسیب کلیه ممکن است: نارسایی برگشت پذیر کلیه با افزایش سطح کراتینین، نکروز لوله ای، نفریت بینابینی حاد، سندرم نفروتیک.

داروهای سوزش سر دلدسته ای از مهارکننده های پمپ پروتون (PPIs) مانند امپرازول، لانزوپرازول، پانتوپرازول. طبق مطالعه ای در دانشگاه جان هاپکینز در بالتیمور، مصرف دو بار PPI در روز خطر ابتلا به بیماری مزمن کلیوی را تا 46 درصد افزایش می دهد.

ضد ویروس هااز جمله آسیکلوویر، ایندیناویر و تنوفوویر. برای درمان عفونت های ویروسی، تبخال و عفونت HIV استفاده می شود. این قرص های خطرناک باعث نارسایی مزمن کلیه می شوند و خطر ابتلا به بیماری کلیوی را افزایش می دهند.علاوه بر این، ثابت شده است که این داروها نکروز حاد لوله ای (OKN) را تحریک می کنند.
قرص های فشار خون بالااز جمله کاپتوپریل، لیزینوپریل، رامیپریل. مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین مانند Candesartan و Valsartan. در برخی موارد، آنها می توانند در اولین مصرف منجر به کاهش عملکرد کلیه شوند، در بیماران مبتلا به کم آبی باید از مصرف آنها اجتناب شود.

داروهای آرتریت روماتوئیداز جمله Infliximab. خطر توسط داروهای مورد استفاده برای درمان مالاریا و لوپوس اریتماتوز - "کلروکین" و "هیدروکسی کلروکین" نشان داده می شود. در صورت آسیب بافتی وسیع، عملکرد کلیه کاهش می یابد که منجر به ایجاد نارسایی مزمن کلیه می شود که اغلب علت مرگ است.
داروهای ضد افسردگی، به ویژه آماده سازی لیتیوم مورد استفاده برای درمان اختلال دوقطبی. طبق مطالعه‌ای توسط دانشکده پزشکی سالرنو، بیمارانی که آمی‌تریپتیلین، دوکسپین، فلوکستین مصرف می‌کنند، هشت برابر در معرض خطر ابتلا به نارسایی حاد کلیوی هستند.

داروهای شیمی درمانیمانند اینترفرون، پامیدرونات، کربوپلاتین، سیس پلاتین، کینین. و همچنین برخی از داروهای تیروئید مانند پروپیل تیوراسیل که برای درمان تیروئید پرکار تجویز می شوند.

دیورتیک هایا دیورتیک ها مانند تریامترن باعث نفریت بینابینی حاد و نفروپاتی کریستالی می شوند.

اکنون می دانید کدام قرص ها را نمی توانید بنوشید تا کلیه ها را خراب نکنید. اگر داروهایی حاوی مواد فوق را در لیست توصیه‌ها مشاهده کردید، از پزشک خود بپرسید که آیا امکان جایگزینی آنها با سایر داروهای کم‌سمی وجود دارد یا خیر. یک متخصص واقعی همیشه به درخواست شما با درک برخورد می کند.
مصرف کنندگان الکل در معرض خطر بالای ابتلا به نارسایی کلیه و کبد هستند. بنابراین، از نوشیدنی های قوی در حد اعتدال لذت ببرید یا آنها را کاملاً کنار بگذارید.