دسته بندی های اختلاف در تشخیص بیماری زمینه ای. انواع اختلاف در تشخیص ها
نوزولوژی - مطالعه بیماری ها (از یونانی. nosos- بیماری و آرم ها- دکترین)، که اجازه می دهد تا وظیفه اصلی آناتومی پاتولوژیک خصوصی و پزشکی بالینی را حل کند: دانش روابط ساختاری و عملکردی در آسیب شناسی، مبانی بیولوژیکی و پزشکی بیماری ها. محتوای آن شامل مسائلی است که بدون آنها نه تئوری و نه عمل پزشکی ممکن نیست.
نوزولوژی از آموزه ها و مفاهیم زیر تشکیل شده است.
◊ اتیولوژی - مطالعه علت بیماری ها.
◊ پاتوژنز - مطالعه مکانیسم ها و پویایی توسعه بیماری ها.
◊ مورفوژنز - تغییرات مورفولوژیکی که در طول توسعه بیماری ها رخ می دهد.
◊ تظاهرات بالینی و مورفولوژیکی بیماری ها از جمله عوارض و پیامدهای آنها.
◊ دکترین نامگذاری و طبقه بندی بیماری ها.
◊ نظریه تشخیص، یعنی. شناسایی بیماری ها
◊ پاتومورفوزیس - دکترین تغییرپذیری بیماری ها تحت تأثیر عوامل مختلف.
◊ خطاهای پزشکی و بیماری های ناخوشایند - بیماری ها یا فرآیندهای پاتولوژیک ناشی از اقدامات پرسنل پزشکی.
شروع nosology توسط D. Morgagni قرار گرفت. در سال 1761، او یک اثر شش جلدی "در مورد مکان و علل بیماری های کشف شده توسط کالبد شکافی" نوشت و اولین طبقه بندی علمی و نامگذاری بیماری ها را ایجاد کرد. در حال حاضر، واحدهای نوزولوژیک مطابق با نوزولوژی متمایز می شوند، اینها بیماری های خاص با علت و پاتوژنز خاص، یک تصویر بالینی معمولی، متشکل از ترکیبی از علائم و سندرم های مشخصه هستند.
علامت- نشانه یک بیماری یا وضعیت پاتولوژیک.
سندرم- مجموعه ای از علائم مشخصه یک بیماری خاص و همراه با یک پاتوژنز واحد.
مرض- مفهومی پیچیده که فرمول بندی جامعی ندارد، اما همه تعاریف تاکید دارند که بیماری زندگی است. مفهوم بیماری لزوماً به معنای نقض تعامل ارگانیسم با محیط خارجی و تغییر در هموستاز است.
هر تعریفی از بیماری فقط بر یک طرف این وضعیت تاکید دارد. بنابراین، R. Virchow بیماری را به عنوان "زندگی در شرایط غیر طبیعی" تعریف کرد. L. Aschoff معتقد بود که "بیماری اختلالی است که منجر به تهدید زندگی می شود." دایره المعارف پزشکی بزرگ تعریف زیر را ارائه می دهد: "بیماری زندگی ای است که در جریان خود به دلیل آسیب به ساختار و عملکرد بدن تحت تأثیر عوامل خارجی و داخلی در حین تحرک واکنشی در اشکال کیفی خاص مکانیسم های جبرانی-تطبیقی آن مختل می شود. این بیماری با کاهش کلی و خاص سازگاری با محیط و محدودیت آزادی زندگی بیمار مشخص می شود. با این حال، این تعریف دست و پا گیر، اما کامل ترین، تا حد زیادی مبهم است و مفهوم بیماری را به طور کامل تمام نمی کند.
در درک بیماری مفاد ماهیت مطلق وجود دارد.
◊ بیماری مانند سلامتی یکی از اشکال زندگی است.
◊ بیماری رنج عمومی ارگانیسم است.
◊ ترکیب معینی از عوامل محیطی بیرونی و درونی برای بروز یک بیماری ضروری است.
◊ در بروز و سیر بیماری مهم ترین نقش به واکنش های جبرانی و تطبیقی بدن تعلق دارد. آنها ممکن است برای درمان کافی یا ناکافی باشند، اما مشارکت آنها در ایجاد بیماری اجباری است.
◊ هر بیماری باعث تغییرات مورفولوژیکی در اندام ها و بافت ها می شود که با وحدت ساختار و عملکرد همراه است.
علت شناسی
علت شناسی (از یونانی. aitia- دلیل آرم ها- دکترین) - آموزه علل و شرایط وقوع بیماری ها. این سوال که چرا بیماری ها به وجود می آیند در طول تاریخ برای بشر و نه فقط پزشکان نگران کننده بوده است. مسئله روابط علت و معلولی همواره فیلسوفان از جهات مختلف را به خود مشغول کرده است. جنبه فلسفی مسئله نیز برای پزشکی بسیار مهم است، زیرا رویکرد درمان بیمار به درک روابط علت و معلولی بستگی دارد. مهمترین آنها نظریه های علیت (از لات. سببی- علت گرایی) و شرط گرایی (از لات. جondicio- وضعیت).
دکترین علت شناسی به دموکریتوس (قرن چهارم قبل از میلاد) - بنیانگذار تفکر علّی، که علل بیماری ها را نقض حرکت اتم ها می دانست، و افلاطون (قرن IV-III قبل از میلاد) - بنیانگذار ایده آلیسم عینی، برمی گردد. که علل پدیده ها را با رابطه روح و بدن (مبنای فلسفی روان تنی مدرن) توضیح می دهد. آغاز آموزه علل بیماری ها - اعتقاد به نیروهای اهریمنی که در یک شخص ساکن هستند و آموزه های بقراط (قرن IV-III قبل از میلاد) در مورد علل بیماری ها در نتیجه نقض اصل اساسی طبیعت - آب. به شکل خون، مخاط، صفرای زرد و سیاه. اکثر آموزه های علت شناسی اکنون اهمیت خود را از دست داده اند، اما دو مورد از آنها - علی گرایی و شرط گرایی هنوز جالب هستند.
علت گرایی. علت گرایان، به ویژه، آسیب شناس و فیزیولوژیست معروف سی. برنارد (قرن 19)، معتقد بودند که هر بیماری علتی دارد، اما تنها تحت شرایط عینی خاص خود را نشان می دهد. از دهه 70 قرن نوزدهم. توسعه سریع دکترین میکروارگانیسم ها وجود داشت که در درجه اول با نام L. Pasteur مرتبط بود. این منجر به این ایده شد که هر بیماری تنها یک علت دارد - یک باکتری، و شرایط برای توسعه بیماری ثانویه است. بنابراین نوعی علت گرایی به وجود آمد - تک علت گرایی. با این حال، به زودی مشخص شد که وجود یک میکروارگانیسم برای شروع یک بیماری کافی نیست (مفهوم حمل باسیل، عفونت خفته و غیره)، که در شرایط مساوی، دو نفر به طور متفاوتی نسبت به یک میکروارگانیسم واکنش نشان می دهند. . مطالعه واکنش ارگانیسم و تأثیر آن بر شروع بیماری آغاز شد. در طول توسعه دکترین واکنش پذیری، ایده آلرژی ظاهر شد. علت گرایی به عنوان دکترین علل بیماری ها شروع به از دست دادن حامیان خود کرد.
مشروط گرایی، که در این زمینه پدید آمد، به طور کامل علل بیماری ها را انکار می کند و فقط شرایط وقوع آنها را تشخیص می دهد و فقط شرایط ذهنی را به استثنای شرایط اجتماعی-اقتصادی. بنیانگذار مشروط گرایی، فیلسوف آلمانی M. Verworn (قرن 19-20)، معتقد بود که مفهوم علیت باید از تفکر علمی حذف شود و به جای آن، بازنمایی های انتزاعی مانند ریاضیات مطرح شود. در این حالت، بروز بیماری با شرایط مختلفی همراه است. ورورن نوشت که پزشک باید سه چیز را بداند: شرایط سلامتی برای حفظ آنها، شرایط ایجاد بیماری ها برای جلوگیری از آنها و شرایط بهبودی برای استفاده از آنها. با انکار چنین درکی از روابط علت و معلولی در ایجاد بیماری ها، با این وجود، پزشکی مدرن اغلب بر موضع شرط گرایی ایستاده است، به ویژه زمانی که علت بیماری ناشناخته است، اما شرایط توسعه آن مشخص است.
دیدگاه مدرن در مورد مشکلات پزشکی در این درک نهفته است که یک بیماری زمانی رخ می دهد که تحت تأثیر یک علت، هموستاز تحت شرایط خاص مختل شود، به عنوان مثال. تعادل ارگانیسم با محیط خارجی، به عبارت دیگر، زمانی که سازگاری ارگانیسم با تغییرات عوامل محیطی ناکافی باشد. محیط خارجی - عوامل اجتماعی، جغرافیایی، بیولوژیکی، فیزیکی و سایر عوامل محیطی. محیط داخلی - شرایطی که در خود بدن تحت تأثیر ویژگی های ارثی، اساسی و سایر ویژگی ها به وجود آمده است. محیط بیرونی و درونی شرایط زندگی را تشکیل می دهد.
بنابراین، از مواضع مدرن، مفهوم علت شناسی به طور گسترده تر تفسیر می شود - به عنوان دکترین فرآیندهای پیچیده تعامل بین بدن انسان و علت بیماری و مجموعه شرایط اضافی لازم برای اجرای این تعامل. از این رو موقعیت اصلی پزشکی مدرن - بدون علت، هیچ بیماری وجود ندارد، و علت، ویژگی آن را تعیین می کند، یعنی. ویژگی های کیفی یک بیماری خاص
اتیولوژی به سوال علت یک بیماری خاص پاسخ می دهد. علل بسیاری از بیماری ها می تواند تأثیرات محیطی و اختلالاتی باشد که در خود بدن رخ می دهد، به عنوان مثال، نقص های ژنتیکی یا ناهنجاری های مادرزادی اندام ها. بیشتر اوقات، علل بیماری ها عوامل محیطی هستند که به شرایط مختلفی بستگی دارند. علت بسیاری از بیماری ها، مانند اکثر بیماری های عفونی، غدد درون ریز یا آسیب ها، شناخته شده است. با این حال، تعدادی از بیماری ها هنوز علت ناشناخته دارند (به عنوان مثال، بیماری های روانی، تومورهای بدخیم، آترواسکلروز، سپسیس، سارکوئیدوز و غیره). بدون شناخت کامل علل بیماری، می توان با تأثیرگذاری بر مکانیسم های توسعه، آن را با موفقیت درمان کرد. بنابراین، علائم بالینی، سیر، عوارض و پیامدهای آپاندیسیت به خوبی شناخته شده است، سالانه صدها هزار آپاندیسیت در جهان حذف می شود، اما علت آپاندیسیت مشخص نشده است. علل بیماری ها در شرایط خاصی از محیط داخلی و خارجی بر روی فرد تأثیر می گذارد، بسته به این شرایط، برخی افراد به بیماری مبتلا می شوند و برخی دیگر نه. دانستن علل بیماری تا حد زیادی تشخیص را تسهیل می کند و امکان درمان علت شناسی را فراهم می کند. با هدف از بین بردن این علل.
پاتوژنز
نامگذاری و طبقه بندی بیماریها
مهمترین بخش‌های nosology عبارتند از نامگذاری پزشکی (لیستی از نام‌های مورد توافق بیماریها و علل مرگ) و طبقه‌بندی پزشکی (گروه‌بندی واحدهای nosological و علل مرگ برای دستیابی به اهداف معین). هر دو طبقه بندی و نامگذاری به طور مداوم تکمیل و مدرن می شوند زیرا دانش در مورد بیماری های موجود در نامگذاری تغییر می کند یا زمانی که بیماری های جدید ظاهر می شوند. این نامگذاری توسط سازمان بهداشت جهانی (WHO) مدرن‌سازی شده است که اطلاعات مربوط به بیماریها و علل مرگ و میر را از همه کشورهای عضو سازمان ملل دریافت می‌کند. کمیته تخصصی WHO این اطلاعات را تجزیه و تحلیل می کند و طبقه بندی بین المللی بیماری ها (ICD) - سیستمی از سرفصل ها که میزان بروز و علل مرگ و میر در جمعیت را منعکس می کند، جمع آوری می کند. به طور دورهای، کمیته تخصصی WHO مجالسی را تشکیل می‌دهد و همه تغییرات در درک علت و پاتوژنز بیماریها را طی 8 تا 10 سال در نظر می‌گیرد، طبقه‌بندی موجود و نامگذاری بیماریها را بازنگری می‌کند، و موارد جدید را با در نظر گرفتن دانش و دانش جدید تدوین می‌کند. ایده ها. تدوین یک نامگذاری جدید و طبقه بندی بیماری ها تجدید نظر نامیده می شود. در حال حاضر، تمام دنیا از ویرایش 10 ICD (1993) استفاده می کنند. پس از تدوین این سند، به زبان کشورهای عضو سازمان ملل ترجمه شده و به عنوان راهنمای اقدام اجباری برای کلیه موسسات پزشکی و کارکنان پزشکی در هر کشور معرفی می شود. تشخیص های پزشکی باید با ICD مطابقت داشته باشد، حتی اگر نام بیماری یا شکل آن با ایده های ملی مطابقت نداشته باشد. وحدت ضروری است تا مراقبت های بهداشتی جهانی بتواند تصور روشنی از وضعیت پزشکی جهان داشته باشد و در صورت لزوم کمک های ویژه یا بشردوستانه به کشورها ارائه کند، اقدامات پیشگیرانه را در مقیاس منطقه ای یا قاره ای توسعه و اجرا کند و افراد واجد شرایط را آموزش دهد. پرسنل پزشکی برای کشورهای مختلف طبقه بندی و نامگذاری بین المللی بیماری ها نشان دهنده سطح دانش پزشکی جامعه است و جهت تحقیقات بسیاری از بیماری ها را تعیین می کند.
ICD-10 شامل سه جلد است.
جلد 1 یک فهرست ویژه برای توسعه آماری است.
جلد 2 مجموعه ای از دستورالعمل ها برای استفاده از ICD-10 است.
جلد 3 فهرستی بر اساس حروف الفبا از بیماری ها و آسیب های ناشی از ماهیت آنها است که شامل بخش های زیر است:
∨ شاخص بیماریها، سندرم‌ها، شرایط پاتولوژیک و آسیب‌هایی که باعث درخواست مراقبت‌های پزشکی شده است.
∨ شاخص علل خارجی صدمات، شرح شرایط رویداد (آتش سوزی، انفجار، سقوط و غیره)؛
∨ فهرستی از عوامل دارویی و بیولوژیکی، مواد شیمیایی که باعث مسمومیت یا سایر واکنش های نامطلوب شده اند.
فهرست حروف الفبا حاوی عبارات یا کلمات کلیدی اصلی است که نشان دهنده نام بیماری، آسیب، سندرم، آسیب شناسی ناخوشایند است، مشروط به کدگذاری یکپارچه خاص. برای این کار، اعداد رمزی الفبایی حاوی 25 حرف از الفبای لاتین و کدهای چهار رقمی وجود دارد که آخرین رقم بعد از نقطه قرار می گیرد. هر حرف معادل 100 عدد سه رقمی است. انجمن های پزشکی مختلف طبقه بندی های بین المللی دیگری را برای رشته های پزشکی فردی (انکولوژی، پوست، دندانپزشکی، روانپزشکی و غیره) ایجاد کرده اند که در ICD گنجانده شده است. به عنوان طبقه بندی اضافی، آنها با ارقام اضافی (پنجم و ششم) کدگذاری می شوند.
تشخیص
تشخیص (از یونانی. تشخیص- شناخت) - یک گزارش پزشکی در مورد وضعیت سلامتی موضوع، در مورد بیماری موجود (جراحت) یا در مورد علت مرگ، بیان شده در شرایط ارائه شده توسط طبقه بندی پذیرفته شده و نامگذاری بیماری ها. تشخیص می تواند مقدماتی یا نهایی، بافت شناسی یا تشریحی، گذشته نگر یا پزشکی قانونی و ... باشد که در پزشکی بالینی تشخیص های بالینی و پاتوآناتومیکی وجود دارد. ایجاد تشخیص، یعنی. شناخت بیماری یکی از وظایف اصلی پزشک است. بسته به تشخیص بالینی، درمان تجویز می شود، تنها در صورتی که تشخیص صحیح باشد، می تواند کافی و موثر باشد. اما در صورت تشخیص اشتباه می تواند بی اثر باشد و حتی عواقب کشنده ای برای بیمار به همراه داشته باشد. ایجاد یک تشخیص به شما امکان می دهد تا تفکر پزشک را در تشخیص و درمان بیماری ردیابی کنید، یک خطای تشخیصی را پیدا کنید و سعی کنید علت آن را درک کنید. یک پزشک خوب قبل از هر چیز یک تشخیص دهنده خوب است.
تشخیص پاتولوژیک کمتر مهم نیست. پس از کالبد شکافی جسد بیمار متوفی بر اساس تغییرات مورفولوژیکی شناسایی شده و داده های تاریخچه پزشکی توسط آسیب شناس فرموله می شود. با مقایسه تشخیص های بالینی و پاتوآناتومیکی، پاتولوژیست تصادف یا مغایرت آنها را مشخص می کند، این نشان دهنده سطح کار تشخیصی و درمانی موسسه پزشکی و پزشکان فردی آن است. خطاهای یافت شده در تشخیص و درمان در کنفرانس های بالینی و تشریحی بیمارستان مورد بحث قرار می گیرد. بر اساس تشخیص پاتوآناتومیک، علت مرگ بیمار تعیین می شود که به آمار پزشکی اجازه می دهد تا مسائل مربوط به مرگ و میر جمعیت و علل آن را مطالعه کند. و این به نوبه خود به اجرای اقدامات دولتی با هدف بهبود مراقبت های بهداشتی کشور و توسعه اقدامات برای حمایت اجتماعی از جمعیت کمک می کند.
به منظور مقایسه تشخیص های بالینی و پاتوآناتومیکی، آنها باید بر اساس همان اصول ترسیم شوند. یکنواختی در ماهیت و ساختار تشخیص نیز توسط ICD مورد نیاز است، زیرا تشخیص سند اساسی برای تمام اسناد پزشکی بعدی است. اصل اساسی تشخیص وجود سه عنوان اصلی در آن است: بیماری زمینه ای، عوارض بیماری زمینه ای، بیماری همراه.
بیماری زمینه‌ایمعمولاً یک واحد نوزولوژیک را نشان می دهد و همزمان یک زمینه پاتولوژیک است که به توسعه بیماری زمینه ای کمک می کند. در تشخیص بالینی، بیماری زمینه ای وضعیتی است که نیاز به درمان یا معاینه بیمار در زمان مراجعه به پزشک دارد. در تشخيص پاتوآناتوميک، بيماري زمينه اي بيماري است که به خودي خود يا با عوارض خود باعث مرگ بيمار مي شود. با توجه به بیماری زمینه ای، علت مرگ در سیستم ICD کدگذاری شده است.
عوارض- بیماری که از نظر بیماری زایی با بیماری زمینه ای مرتبط است و سیر و پیامد آن را تشدید می کند. در این تعریف، مفهوم کلیدی «از نظر بیماری زایی مرتبط است»، درک این ارتباط همیشه آسان نیست و بدون آن، بیماری نمی تواند عارضه ای باشد. عوارض احیا یک خط مستقل در تشخیص است. آنها تغییراتی را که در ارتباط با احیاء به وجود آمده است و نه بیماری زمینه ای، و بنابراین از نظر بیماری زایی با آن مرتبط نیستند، توصیف می کنند.
اصول فرمول بندی تشخیص با مثال های زیر نشان داده شده است.
بیمار I. 80 ساله دچار پنومونی کروپوسی شد که باعث مرگ وی شد. بیماری اصلی پنومونی کروپوست است، تشخیص پاتوآناتومیک با آن آغاز می شود. این بیماری در یک فرد مسن با کاهش واکنش‌پذیری ایجاد شد که حتی قبل از ایجاد ذات‌الریه، از آترواسکلروز با ضایعه غالب عروق قلب رنج می‌برد. آترواسکلروز عروق کرونر باعث هیپوکسی مزمن پیشرونده می شود که منجر به نقض متابولیسم عضله قلب، ایجاد کاردیواسکلروز کوچک کانونی منتشر و کاهش عملکرد میوکارد می شود. این به نوبه خود باعث ایجاد فرآیندهای جبرانی در قلب، از جمله عملکرد بیش از حد سایر فیبرهای عضلانی شد. عملکرد بیش از حد میوکارد در ترکیب با هیپوکسی منجر به ایجاد دژنراسیون پروتئین و چربی در کاردیومیوسیت ها شد که به قلب اجازه می داد در شرایط سلامت نسبی بیمار کار کند. فرآیندهای غیرگیرانه در یک فرد مسن منجر به ایجاد آمفیزم ریوی، کاهش سطح تبادل گاز و در نتیجه ترکیبی از این عوامل، پنوموسکلروز منتشر شد. تا زمانی که فرد نسبتاً سالم بود، تغییرات در قلب و ریه ها به او اجازه می داد تا در سطحی پایدار عمل کند. با این حال، وقوع شرایط شدید (پنومونی) به کاهش سطح تنفسی ریه ها، افزایش هیپوکسی و مسمومیت عمومی بدن کمک می کند که باعث تشدید دژنراسیون چربی میوکارد می شود. در همان زمان، بار عملکردی بر روی قلب و ریه ها به شدت افزایش یافت، اما قابلیت های انطباقی و جبرانی بدن تا حد زیادی از بین می رود، متابولیسم و واکنش پذیری کاهش می یابد. در این شرایط قلب توان تحمل بار را نداشت و متوقف شد.
هنگام تنظیم یک تشخیص پاتوآناتومیک، بیماری اصلی پنومونی کروپوست است، زیرا باعث مرگ بیمار می شود. در این مورد، لازم است محلی سازی، شیوع روند التهابی و مرحله بیماری مشخص شود. شروع تشخیص: بیماری اصلی پنومونی لوبار لوبار پایین سمت چپ در مرحله هپاتیزاسیون خاکستری است. در عنوان "موارد همراه" لازم است آترواسکلروز همراه با آسیب به عروق قلب (آتروکلسینوز با تنگی مجرای شریان کرونر چپ 60٪)، کاردیواسکلروز کوچک کانونی منتشر، دژنراسیون چربی میوکارد، آمفیزم ریوی پیری ذکر شود. ، پنوموسکلروز منتشر. بنابراین، مفهوم "پنومونی کروپو" محتوای عمیق تری در توصیف بیماری های همراه دریافت کرد. چنین تشخیصی به ما امکان می دهد علت مرگ این بیمار را درک کنیم.
اگر همان بیمار مبتلا به پنومونی لوبار لوبار تحتانی دچار آبسه در ناحیه التهاب فیبرین شود، این امر به طور قابل توجهی وضعیت بیمار را بدتر می کند. در نتیجه مسمومیت شدید، کاهش شدید واکنش پذیری بیمار و ظهور آبسه در سایر لوب های ریه امکان پذیر است. باکتری های پوترفکتیو می توانند از طریق برونش ها وارد ریه آسیب دیده شوند و باعث قانقاریای ریه و مرگ بیمار شوند. در این مورد، در تشخیص پس از بیماری اصلی - پنومونی لوبار لوبار پایین سمت چپ، باید عنوان "عوارض" وجود داشته باشد، این نشان دهنده آبسه های متعدد و قانقاریای ریه چپ است. بیماری های مرتبط - همان. آبسه ریه از نظر بیماری زایی با بیماری زمینه ای مرتبط است، این عارضه آن است.
توصیف کل آسیب شناسی که در کالبد شکافی یافت می شود به عنوان یک بیماری زمینه ای دور از دسترس نیست. اغلب چندین بیماری به عنوان بیماری زمینه ای در نظر گرفته می شود. برای توصیف چنین وضعیتی در تشخیص، عنوان "بیماری زمینه ای ترکیبی" وجود دارد که به ما امکان می دهد چندین بیماری را که منجر به مرگ بیمار شده اند به عنوان اصلی ترین آنها نام ببریم. این بیماری ها در رابطه با یکدیگر به صورت رقابتی یا ترکیبی تعریف می شوند.
بیماری های رقابتی- دو یا چند بیماری که هر کدام به تنهایی یا با عوارض خود می تواند بیمار را به مرگ برساند. این وضعیت را می توان با کمک یک موقعیت مکرر توضیح داد.
یک بیمار مسن به دلیل سرطان معده مرحله IV با متاستازهای متعدد و پوسیدگی تومور در بیمارستان بستری شد. شکی نیست که بیمار در حال مرگ است و دیگر نمی توان به او کمک کرد. تومور باعث بازسازی بسیاری از فرآیندهای بدن از جمله افزایش لخته شدن خون می شود. در همان زمان، بیمار آترواسکلروز شریان های کرونری را دارد، در این زمینه، ترومبوز شاخه نزولی شریان کرونر چپ، انفارکتوس وسیع میوکارد بطن چپ و نارسایی حاد قلبی ایجاد می شود. بیمار 12 ساعت پس از انفارکتوس فوت کرد. بیماری اصلی که باعث مرگ بیمار شده است چیست؟ او قرار بود بر اثر سرطان بمیرد، اما در این حالت همچنان زندگی می کرد و شاید چند روز دیگر هم زندگی می کرد. البته ممکن است بیمار در اثر انفارکتوس میوکارد بمیرد، اما انفارکتوس میوکارد همیشه منجر به مرگ نمی شود. بنابراین، هر یک از این دو بیماری می تواند نقشی کشنده داشته باشد. بین دو بیماری کشنده رقابت وجود دارد. در این حالت بیماری زمینه ای ترکیب شده و از دو بیماری رقیب تشکیل شده است. تشخیص باید به صورت زیر نوشته شود.
◊ بیماری ترکیبی اصلی: سرطان آنتروم معده با پوسیدگی تومور و متاستازهای متعدد به غدد لنفاوی اطراف معده، کبد، امنتوم بزرگ، بدنه های V و VII مهره های سینه ای. کاشکسی سرطان.
◊ بیماری رقیب: انفارکتوس دیواره قدامی بطن چپ، آتروکلسینوز و ترومبوز شاخه نزولی شریان کرونر چپ.
◊ سپس باید عوارض و بیماری های همراه را شرح داد.
اغلب، یک بیمار به طور همزمان به چندین بیماری جدی مبتلا می شود.
به عنوان مثال، یک بیمار 82 ساله که از آترواسکلروز گسترده با ضایعه غالب عروق اندام تحتانی، عروق کرونر قلب و عروق مغز رنج می برد، دچار قانقاریای آترواسکلروتیک پای راست می شود. برای او در بیمارستان بستری شد. در کلینیک، در پس زمینه افزایش مسمومیت با همولیز گلبول های قرمز، زردی فوق کبدی، اختلال در عملکرد خون ساز کبد، بیمار دچار انفارکتوس میوکارد می شود. دو روز بعد، در پس زمینه افزایش نارسایی قلبی عروقی، سکته ایسکمیک در ساقه مغز رخ می دهد و بیمار می میرد. بیماری اصلی که منجر به مرگ شد چه بود؟ طبق ICD-10، آترواسکلروز به عنوان یک شکل بینی در نظر گرفته نمی شود، بلکه تنها زمینه ای برای ایجاد انفارکتوس میوکارد یا بیماری های عروق مغزی است. هر یک از این سه بیماری می تواند باعث مرگ بیمار شود. بیماری اصلی ترکیبی است و شامل سه شکل nosological رقابتی است: قانقاریای پای راست، انفارکتوس میوکارد بطن چپ و سکته مغزی ایسکمیک در ساقه مغز. پس زمینه همه بیماری های رقیب آترواسکلروز در مرحله آتروکلسینوز با ضایعه غالب عروق اندام تحتانی، عروق کرونر و عروق مغز است. به عنوان یک عارضه، مسمومیت و تظاهرات مورفولوژیکی آن و همچنین ادم و تورم مغز همراه با فرورفتن قسمت ساقه آن در فورامن مگنوم باید مورد توجه قرار گیرد. سپس بیماری های همراه را شرح می دهند: آمفیزم پیری، سنگ کیسه صفرا.
بیماری های ترکیبی- بیماری هایی با علل و پاتوژنزهای مختلف که هر کدام به تنهایی عامل مرگ نیستند، اما همزمان با ایجاد و ایجاد بار متقابل، منجر به مرگ بیمار می شوند.
نمونه ای از بیماری های ترکیبی وضعیتی است که یک زن مسن به زمین افتاد و گردن استخوان ران خود را شکست. به همین مناسبت او به بیمارستان رفت و در آنجا تحت استئوسنتز قرار گرفت. پس از آن، بیمار سه هفته در بخش در وضعیت اجباری به پشت خود سپری کرد. ذات الریه لوب پایینی با فوکال همریز دو طرفه ایجاد شد و بیمار فوت کرد. با این حال، هیچ ارتباط پاتوژنتیکی بین شکستگی گردن فمور و ذات‌الریه وجود ندارد، زیرا اگر به بیمار تمرین‌های تنفسی، ماساژ، درمان دارویی مناسب و غیره داده می‌شد، پنومونی نمی‌توانست رخ دهد یا منجر به مرگ نمی‌شد. پنومونی احتقانی را نمی توان از عوارض شکستگی لگن در نظر گرفت. شکستگی گردن استخوان ران به سختی می تواند دلیل مرگ باشد. همچنین نمی توان در نظر گرفت که این دو بیماری به یکدیگر مرتبط نیستند، اگر فقط به این دلیل که همزمان به وجود آمدند و بدن به طور همزمان به تروما و ذات الریه واکنش نشان داد. شکستگی گردن فمور به عنوان اصلی ترین بیماری جای شکی نیست، زیرا بیمار به دنبال کمک پزشکی بوده و تحت درمان قرار گرفته است. ذات الریه که دیرتر از شکستگی ایجاد شد، اما در مرگ بیمار اهمیت زیادی داشت چیست؟ پنومونی نمی تواند بیماری اصلی باشد، بیماری اصلی شکستگی لگن است. پنومونی نیز نمی تواند یک بیماری رقیب باشد، زیرا شکستگی لگن بعید بود که باعث مرگ شود. برای چنین شرایطی، مفهوم بیماری زمینه ای ترکیبی وجود دارد. در مثال، تشخیص باید به صورت زیر نوشته شود.
◊ بیماری ترکیبی اصلی: شکستگی گردن فمور چپ، شرایط پس از استئوسنتز.
◊ بیماری ترکیبی: ذات الریه دو طرفه کانونی لوب تحتانی.
◊ سپس عنوان "عوارض" را دنبال می کند، به عنوان مثال، خفگی زخم بعد از عمل در ناحیه مفصل ران چپ یا سندرم آسم در یک بیمار که از ذات الریه دو طرفه رنج می برد.
◊ پس از عوارض، بیماری های همزمان نشان داده می شوند، به عنوان مثال، تصلب شرایین با ضایعه اولیه عروق قلب، بیماری مزمن عروق کرونر و غیره.
بیماری زمینه‌ای- بیماری که نقش بسزایی در بروز و سیر نامطلوب بیماری زمینه ای، ایجاد عوارض کشنده داشته است. ممکن است تحت عنوان "بیماری زمینه ای" درج شود. مفهوم بیماری زمینه ای با تصمیم سازمان جهانی بهداشت در سال 1965 معرفی شد؛ در ابتدا برای تشخیص انفارکتوس میوکارد از آن استفاده شد. در حال حاضر این روبریک برای بسیاری از بیماری ها استفاده می شود.
معرفی مفهوم "بیماری پس زمینه" سابقه خاص خود را دارد. تا اواسط قرن گذشته، انفارکتوس میوکارد به عنوان یک عارضه آترواسکلروز یا فشار خون بالا در آمار WHO ثبت نشده بود، که فقط بیماری زمینه ای را در نظر می گرفت. این در حالی است که سکته قلبی به علت اصلی مرگ و میر در جهان تبدیل شده است. برای توسعه اقدامات برای پیشگیری و درمان آن، لازم بود آماری در مورد عوارض و مرگ و میر ناشی از انفارکتوس میوکارد داشته باشیم. بنابراین، در سال 1965، مجمع WHO قطعنامه خاصی را تصویب کرد: به منظور توسعه اقدامات برای پیشگیری از بیماری حاد عروق کرونر، انفارکتوس میوکارد را به عنوان بیماری اصلی در نظر بگیرید و شروع به نوشتن تشخیص از آن کنید. با این حال، با درک این موضوع که انفارکتوس میوکارد از نظر بیماری زایی یک عارضه آترواسکلروز و فشار خون بالا است، مفهوم زمینه بیماری ها و به همین ترتیب شروع به بررسی آترواسکلروز و فشار خون کردند. این اصل نوشتن تشخیص به تدریج هنگام نوشتن تشخیص اختلالات عروق مغزی مورد استفاده قرار گرفت، زیرا آنها همچنین عوارض آترواسکلروز یا فشار خون بالا هستند و با تنگی شریان های مغزی با پلاک های آترواسکلروتیک همراه هستند. با این حال، آترواسکلروز شریانی نه تنها در این بیماری ها رخ می دهد. دیابت ملیتوس که با آترواسکلروز شدید رخ می دهد نیز در تشخیص به عنوان یک بیماری پس زمینه ذکر شده است. در حال حاضر، هر بیماری که قبل از ایجاد بیماری زمینه ای باشد و سیر آن را تشدید کند، اغلب پس زمینه محسوب می شود.
چند پاتی- گروهی از بیماری های اصلی، متشکل از بیماری های مرتبط با علت و بیماری زایی ("خانواده بیماری ها") یا ترکیبی تصادفی از بیماری ها ("تداعی بیماری ها"). پلی پاتی می تواند از دو یا چند بیماری رقیب، ترکیبی و پس زمینه تشکیل شود. در چنین مواردی، علت فوری مرگ به عنوان بیماری زمینه ای در نظر گرفته می شود.
بنابراین، در تشخیص بالینی و پاتوآناتومیک، عنوان "بیماری اصلی" ممکن است از یک شکل نوزولوژیک، ترکیبی از بیماری های رقیب یا ترکیبی، ترکیبی از بیماری های اصلی و زمینه تشکیل شود. علاوه بر این، معادل بیماری زمینه ای، طبق ICD، ممکن است عوارض درمان یا خطا در دستکاری های پزشکی (یاتروژنی) باشد.
علت مرگ. تشخیص پاتوآناتومیک "نتیجه گیری در مورد علت مرگ" را تکمیل می کند. می تواند اولیه و فوری باشد.
علت اولیه مرگ، بیماری یا جراحتی است که باعث متوالی فرآیندهای بیماری می شود که مستقیماً منجر به مرگ می شود. در تشخیص علت اولیه مرگ بیماری زمینه ای است که در وهله اول قرار دارد.
علت فوری مرگ در نتیجه عارضه ای از بیماری زمینه ای رخ می دهد.
نتیجه بیماریمی تواند مطلوب (بهبود) و نامطلوب (مرگ) باشد. یک نتیجه مطلوب ممکن است کامل یا ناقص باشد.
یک نتیجه مطلوب کامل - بهبودی کامل، ترمیم بافت های آسیب دیده، ترمیم هموستاز، امکان بازگشت به زندگی و کار عادی.
یک نتیجه مطلوب ناقص، وقوع تغییرات غیرقابل برگشت در اندام ها، ناتوانی، توسعه فرآیندهای جبرانی و انطباقی در بدن است.
به عنوان مثال، یک بیمار به دلیل سل غاری رأس ریه راست تحت لوبکتومی قرار گرفت. درمانی برای سل غاری وجود داشت، یعنی. نتیجه بیماری به طور کلی مطلوب است. با این حال، یک اسکار خشن بعد از عمل در لوب میانی ریه راست، آمفیزم جبرانی در لوب میانی و تحتانی ظاهر شد و تکثیر بافت همبند در محل لوب فوقانی قبلی رخ داد. این منجر به تغییر شکل قفسه سینه، انحنای ستون فقرات و جابجایی قلب شد. چنین تغییراتی بدون شک بر پیش آگهی زایمان و سبک زندگی بیمار تأثیر می گذارد.
تفاوت تشخیص ها
تشخیص پاتوآناتومیک باید با تشخیص بالینی مقایسه شود. نتایج کالبد شکافی و تشخیص معمولاً همراه با پزشک معالج بررسی می شود. این برای روشن شدن نهایی علت، پاتوژنز و مورفوژنز بیماری در این بیمار ضروری است. مقایسه تشخیص ها شاخص مهمی از کیفیت کار یک موسسه پزشکی است. تعداد زیادی از تصادفات تشخیص های بالینی و پاتوآناتومیک نشان دهنده کار خوب بیمارستان، حرفه ای بودن بالای کارکنان است. با این حال، همیشه یک یا چند درصد اختلاف بین تشخیص های بالینی و پاتوآناتومیکی وجود دارد. تشخيص را مي‌توان با وضعيت شديد بيمار يا ارزيابي ناكافي احساسات او مختل كرد. ممکن است خطاهایی در مطالعات آزمایشگاهی، تفسیر نادرست داده های اشعه ایکس، تجربه ناکافی پزشک و غیره وجود داشته باشد. اختلاف بین تشخیص های بالینی و پاتوآناتومیکی اجتناب ناپذیر است، ما در مورد تعداد این اختلافات صحبت می کنیم.
دلایل عدم تطابق بین تشخیص های بالینی و پاتوآناتومیکی می تواند عینی باشد و ذهنی
هدف، واقعگرایانه دلایل خطاهای تشخیصی: اقامت کوتاه مدت بیمار در بیمارستان، وضعیت شدید او، از جمله بیهوشی، که اجازه انجام مطالعات لازم را نمی دهد، دشواری در تشخیص، به عنوان مثال، یک بیماری نادر.
ذهنی دلایل: معاینه ناکافی بیمار در صورت امکان، تفسیر نادرست داده های آزمایشگاهی و رادیوگرافی به دلیل دانش حرفه ای ناکافی، نتیجه گیری اشتباه مشاور، ساخت نادرست تشخیص بالینی.
عواقب خطای تشخیصی و مسئولیت پزشک در قبال آن می تواند متفاوت باشد. با توجه به ماهیت، علل و پیامدهای خطا، اختلاف در تشخیص ها به سه دسته تقسیم می شود. علاوه بر این، اختلاف در بیماری زمینه‌ای، عارضه بیماری زمینه‌ای و محلی‌سازی فرآیند پاتولوژیک در نظر گرفته می‌شود. اگر بین تشخیص بالینی و پاتوآناتومیک مغایرت وجود داشته باشد، لازم است دلیل این اختلاف ذکر شود.
یک بیمار 65 ساله در حالت بیهوشی سریعاً به درمانگاه منتقل شد. بستگان گزارش دادند که او از فشار خون بالا رنج می برد. معاینه بالینی موجود، از جمله سوراخ کردن کانال نخاعی و مشاوره با متخصص مغز و اعصاب، مشکوک شدن به خونریزی مغزی را ممکن کرد. اقدامات لازم مطابق با تشخیص انجام شد، اما بی نتیجه بود و 18 ساعت پس از بستری در بخش مراقبت های ویژه، بیمار فوت کرد. در این بخش سرطان ریه با متاستاز به مغز و خونریزی در ناحیه متاستاز مشخص شد. در تشخیص ها اختلاف وجود دارد. اما پزشکان را نمی توان در این مورد سرزنش کرد، زیرا. آنها تمام تلاش خود را برای ایجاد بیماری زمینه ای انجام دادند. اما با توجه به وضعیت شدید بیمار، پزشکان تنها توانستند محلی بودن فرآیند پاتولوژیک را که باعث علائم بالینی شده بود، تعیین کنند و سعی کردند بیمار را نجات دهند. این یک تناقض بین تشخیص‌ها بر اساس شکل nosological دسته 1 است. دلایل عدم تطابق عینی است: شدت وضعیت بیمار و کوتاه بودن مدت اقامت وی در بیمارستان.
◊ به عنوان مثال، در کلینیک، بیماری سرطان سر لوزالمعده تشخیص داده شد و سرطان پاپیلای اصلی اثنی عشر در بخش مشاهده شد. با توجه به محلی سازی فرآیند پاتولوژیک، تشخیص ها واگرایی وجود دارد. دلیل عدم تطابق بین تشخیص ها عینی است، زیرا علائم در هر دو محل تومور در مرحله پایانی بیماری یکسان است و خطای تشخیصی بر نتیجه بیماری تأثیری نداشت.
◊ موقعیت دیگری ممکن است. یک بیمار 82 ساله با تشخیص "مشکوک سرطان معده" در بخش بستری شده است. پس از پذیرش، او تحت معاینه آزمایشگاهی قرار گرفت، نوار قلب انجام شد و وجود بیماری مزمن عروق کرونر را مشخص کرد. در فلوروسکوپی معده، شواهد کافی برای وجود تومور وجود نداشت. آنها قصد داشتند مطالعه را در چند روز تکرار کنند، اما نشد. با این وجود، سرطان معده به دلایلی باعث شک و تردید نشد و بیمار مورد بررسی بیشتر قرار نگرفت. در شصتمین روز اقامت وی در بخش، بیمار فوت کرد، تشخیص بالینی به او داده شد: "سرطان بدن معده، متاستاز به کبد". در این بخش، واقعاً یک سرطان کوچک، اما فوندوس معده، بدون متاستاز، و علاوه بر این، یک انفارکتوس وسیع میوکارد در بطن چپ حداقل سه روز پیش یافت شد. در نتیجه، بیماری های رقیب وجود دارد - سرطان معده و انفارکتوس حاد میوکارد. تشخیص ندادن یکی از بیماری های رقیب یک اختلاف در تشخیص است، زیرا هر یک از بیماری ها می تواند باعث مرگ شود. با توجه به سن و شرایط بیمار، درمان جراحی رادیکال سرطان معده (گاسترکتومی، آناستوموز مری-روده ای) به سختی امکان پذیر بود. با این حال، انفارکتوس میوکارد باید درمان می‌شد و درمان می‌توانست مؤثر باشد، اگرچه نمی‌توان این را گفت. تجزیه و تحلیل تاریخچه پزشکی نشان داد که دورهای پزشک معالج و رئیس بخش ماهیت رسمی داشت، هیچ کس به این واقعیت توجه نکرد که آزمایشات آزمایشگاهی و ECG به مدت 40 روز تکرار نشد. هیچ کس متوجه نشد که بیمار علائم انفارکتوس میوکارد دارد، بنابراین مطالعات لازم انجام نشد که منجر به خطای تشخیصی شد. این دسته دوم اختلاف بین تشخیص های بالینی و پاتوآناتومیک برای یک بیماری رقیب است، اما دلیل اختلاف در تشخیص ها ذهنی است - معاینه کافی بیمار، اگرچه همه شرایط برای این کار وجود داشت. خطا ناشی از سهل انگاری در انجام وظایف خود توسط پزشکان بخش است.
رده 3 اختلاف در تشخیص ها - یک خطای تشخیصی منجر به تاکتیک های پزشکی نادرست شد که عواقب مرگباری برای بیمار داشت. این دسته از اختلاف در تشخیص ها اغلب به یک جرم پزشکی محدود می شود که ممکن است پزشک در قبال آن مسئولیت کیفری داشته باشد.
به عنوان مثال، بیمار با تشخیص "پنومونی بینابینی" در بخش تحت درمان است، اما علائم بیماری کاملاً معمولی نیست و درمان بی اثر است. متخصص فتیزیاتتر مشاور دعوت به عمل می آید. او مشکوک به سل ریوی بود و یک سری آزمایش های تشخیصی از جمله آزمایش پوستی توبرکولین، آزمایش های مکرر خلط و سی تی اسکن ریه راست را درخواست کرد. با این حال، پزشک معالج تنها یک توصیه را انجام داد: او خلط را برای تجزیه و تحلیل فرستاد، نتیجه منفی دریافت کرد و دوباره خلط را بررسی نکرد. دکتر بقیه توصیه ها را انجام نداد، اما به درمان بی اثر ادامه داد. سه هفته پس از مشاوره با پزشک متخصص بیماریهای پوستی، بیمار فوت کرد. در تشخیص بالینی، بیماری اصلی پنومونی بینابینی لوب تحتانی و میانی ریه راست نام داشت. در این بخش، پنومونی سلی ریه راست مشاهده شد که باعث مسمومیت شدید و مرگ بیمار شد. در این صورت تشخیص نادرست و بدون دلایل عینی منجر به درمان نادرست و بی اثر و مرگ بیمار شد. با پیروی از توصیه‌های یک متخصص ارتودنسی، می‌توان تشخیص را به درستی انجام داد و بیمار را به کلینیک فتی‌زیاتریک منتقل کرد تا در آنجا درمان ویژه انجام شود. بنابراین، این یک اختلاف بین تشخیص های دسته سوم است، زمانی که تشخیص نادرست بالینی منجر به درمان نادرست و یک نتیجه کشنده بیماری می شود. دلیل خطای تشخیصی ذهنی است، در نتیجه معاینه ناکافی بیمار و عدم رعایت توصیه های مشاور امکان پذیر شد.
خطاهای تشخیصی نیاز به تجزیه و تحلیل جامع دارند تا دوباره تکرار نشوند. برای چنین تحلیلی نیاز به کنفرانس های بالینی و تشریحی است که باید هر سه ماه یک بار در هر بیمارستان با حضور پزشک ارشد و رئیس بخش پاتوآناتومیک برگزار شود. تمامی پزشکان بیمارستان در همایش ها شرکت می کنند. پزشکان و پاتولوژیست ها گزارش می دهند که موارد اختلاف بین تشخیص های بالینی و پاتوآناتومیک مورد بحث قرار می گیرد. علاوه بر این، یک مخالف لزوماً منصوب می شود - یکی از با تجربه ترین پزشکان بیمارستان که هیچ ارتباطی با پرونده مورد بررسی نداشت. یک بحث کلی به آشکار شدن علل خطای تشخیصی کمک می کند و در صورت لزوم، مدیریت بیمارستان اقدامات مناسب را انجام می دهد. علاوه بر خطاهای تشخیصی و درمانی، موارد نادری در کنفرانس های بالینی و تشریحی مورد بحث قرار می گیرند، به خصوص اگر به درستی تشخیص داده شده باشند. کنفرانس های بالینی- تشریحی یک مدرسه حرفه ای ضروری برای همه پزشکان بیمارستان است.
IATROGENIA
Iatrogenia - بیماری ها یا عوارض بیماری های مرتبط با اقدامات پرسنل پزشکی. در تشخیص آنها در عنوان "بیماری زمینه ای" گنجانده شده است. یاتروژنیک (از یونانی. iatros- دکتر و ژن ها- ظهور، آسیب دیده) - هر گونه اثر نامطلوب مداخلات یا روش های پیشگیرانه، تشخیصی، درمانی که منجر به اختلال در عملکرد بدن، ناتوانی یا مرگ بیمار شود. ناهنجاری های مرتبط با اقدامات پزشکان را می توان به اشتباهات پزشکی و تخلفات پزشکی یا جرایم نسبت داد.
خطای پزشکی خطای وجدانی پزشک در انجام وظایف حرفه ای خود است که توسط این پزشک قابل پیش بینی و پیشگیری نیست، خطای پزشکی مربوط به سهل انگاری پزشک نسبت به وظایف، جهل یا عمل سوء نیست. خطای پزشکی - در بیشتر موارد، نتیجه عدم تجربه حرفه ای کافی، فقدان قابلیت های آزمایشگاهی یا ابزاری لازم برای تشخیص و درمان مناسب است.
سوء رفتار پزشکی زمانی رخ می دهد که پزشک با داشتن هر فرصتی برای پیش بینی و پیشگیری از عواقب یک بیماری یا آسیب و کمک به بیمار، به دلیل بی توجهی به وظایف حرفه ای خود یا به دلیل انگیزه های خودخواهانه، اقدام به درمان کند که منجر به پیامد شدید و گاه کشنده بیماری. حقیقت جرم یا جنحه پزشکی فقط توسط دادگاه قابل اثبات است.
یاتروژنیا می تواند در نتیجه اشتباهات تاکتیکی یا فنی پزشک باشد.
خطاهای تاکتیکی: انتخاب نادرست روش های تحقیق به دلیل دست کم گرفتن درجه خطر دستکاری (سن بیمار، سابقه پزشکی، پاسخ فردی به دستکاری)، انتخاب نادرست اندیکاسیون ها برای جراحی یا تجویز داروها، واکسیناسیون های پیشگیرانه و غیره.
پاتومورفوزیس
پاتومورفوزیس (از یونانی. ترحم- بیماری و شکل گیری- تشکیل) - تغییر مداوم در تظاهرات بالینی و مورفولوژیکی بیماری تحت تأثیر عوامل محیطی. دانش و درک پاتومورفوز مهم است، زیرا تغییر در تصویر بیماری منجر به تغییر در تشخیص، درمان و پیشگیری از آن می شود. این امر مستلزم توسعه روش ها و داروهای تشخیصی جدید است که به نوبه خود بر پاتوژن ها تأثیر می گذارد. نتیجه ممکن است تغییر در اپیدمیولوژی بیماری و در نتیجه تغییر در اقدامات اپیدمیولوژیک و پیشگیرانه انجام شده در مقیاس کل سیستم مراقبت بهداشتی باشد.
پاتومورفوز می تواند درست یا نادرست باشد.
پاتومورفوز واقعیآنها به کلی (طبیعی) تقسیم می شوند که شامل تغییر چشم انداز کلی بیماری ها و خصوصی است که منعکس کننده تغییرات در یک بیماری خاص است.
پاتومورفوز عمومی با تکامل دنیای خارج از جمله تغییرات در پاتوژن ها، تعامل آنها با انسان و حیوانات، ظهور پاتوژن های جدید، عوامل جدید مؤثر بر انسان (تابش، تجمع مواد شیمیایی مختلف در جو و غیره) همراه است. این امر چشم انداز کلی بیماری ها را تغییر می دهد. بنابراین، در قرن نوزدهم. تصویر اپیدمیولوژیک در جهان با عفونت های باکتریایی مشخص شد، در قرن 20 - بیماری های قلبی عروقی و انکولوژیک، در قرن 21. نوید می دهد که عصر عفونت های ویروسی باشد. با این حال، پاتومورفیسم عمومی طبیعی در طول قرن ها رخ می دهد و بنابراین به سختی قابل توجه است.
پاتومورفوز خصوصی می تواند طبیعی (خود به خودی) و القایی (درمانی) باشد.
◊ پاتومورفوز نسبی خودبخودی نتیجه تغییر در علل خارجی توسعه بیماری است که همیشه مشخص نیست. به عنوان مثال، مشخص نیست که چه زمانی و چرا وبا رخ می دهد، چرا وبا آسیایی، که صدها سال جهان را ویران کرد، با وبا ناشی از El Tor vibrio جایگزین شد، که به طور فاجعه بار کمتری پیش می رود. پاتومورفوز خود به خودی خصوصی ممکن است نتیجه تغییر در ساختار یک فرد باشد، به عنوان مثال. علل داخلی بیماری این نشان دهنده همان الگوهای پاتومورفوز عمومی است، اما با توجه به یک بیماری خاص.
◊ پاتومورفوز القایی (درمانی) در زندگی روزمره اهمیت بسیار بیشتری دارد. این یک تغییر مصنوعی در یک بیماری خاص با کمک اقدامات مختلف یا درمان دارویی خاص است. بنابراین، واکسیناسیون طولانی مدت ضد سل کودکان بلافاصله پس از تولد منجر به تغییر در بروز سل از سن 4-5 سالگی به سن 13-14 سالگی شد. تا دوره ای که تشکیل سیستم ایمنی تقریباً کامل شده است و سل اهمیت کشنده خود را از دست داده است. علاوه بر این، حادترین سپسیس سل و مننژیت سلی ناپدید شد. زرادخانه گسترده ای از داروهای خاص به طور چشمگیری مرگ و میر ناشی از اشکال حاد بیماری را کاهش داد، امید به زندگی بیماران به طور قابل توجهی افزایش یافت، اما اشکال مزمن سل شروع به غالب شدن کردند. کاهش تعداد خونریزی‌های شدید ریوی ممکن بود، اما اشکال سیروزی سل بیشتر با ایجاد نارسایی قلبی ریوی و آمیلوئیدوز رخ می‌دهد. تحت تأثیر اقدامات پیشگیرانه، تغییری در اپیدمیولوژی و علائم بسیاری از عفونت های دوران کودکی و غیره ایجاد شده است. بنابراین، پاتومورفوز مصنوعی بازتابی از موفقیت پزشکی پیشگیرانه و بالینی است.
◊ با این حال، تجربه کشور ما که دچار افت استاندارد اجتماعی-اقتصادی زندگی جمعیت شده، سقوط صنعت داروسازی، کاهش شدید توانمندی های بهداشتی از جمله خدمات بهداشتی و اپیدمیولوژیک، توقف واکسیناسیون های پیشگیرانه برای کودکان و سایر مشکلات نشان داده است که اگر پاتومورفوز القایی به طور مداوم حفظ نشود، ناپدید می شود. به عنوان مثال، تخریب سازمان مبارزه با سل کشور منجر به بازگشت بیماری سل به اپیدمیولوژی و کلینیک خود، مشخصه اوایل قرن بیستم شد. در نتیجه به شاخص هایی نزدیک شد که نشان دهنده اپیدمی این بیماری است.
پاتومورفوز کاذب- تغییر ظاهری در بیماری به عنوان مثال، در میان بیماری های کودکان خردسال، سرخجه و ناشنوایی مادرزادی شناخته شده است. با این حال، با عمیق تر شدن دانش در مورد عفونت، مشخص شد که ناشنوایی یک بیماری مستقل نیست، بلکه یک عارضه سرخجه است که جنین در دوره قبل از تولد از آن رنج می برد. با تشخیص و درمان به موقع سرخجه، ناشنوایی مادرزادی ناپدید شد. ناپدید شدن ناشنوایی مادرزادی به عنوان یک بیماری مستقل یک پاتومورفوز کاذب است.
بنابراین، مفاد اصلی nosology به ما امکان می دهد الگوهای توسعه بیماری ها را درک کنیم، که کلید تشخیص و درمان موفقیت آمیز آنها است. Nosology مجبور به استفاده از قوانین بین المللی لازم برای تعامل جامعه پزشکی بین المللی است.
مقایسه تشخیص های بالینی و پاتوآناتومیکی یکی از اشکال کنترل بر کیفیت کار تشخیصی و پزشکی است، راه مهمی برای تأثیرگذاری بر سازمان مراقبت های پزشکی، امکان توسعه حرفه ای مستمر پزشکان است.
1. مقایسه بر اساس سه عنوان انجام می شود که باید شامل تشخیص های بالینی و نهایی پاتوآناتومیک باشد: الف) بیماری زمینه ای. ب) عوارض؛ ج) بیماریهای همراه مقایسه بر اساس اصل nosological است.
بیماری زمینه ای ("علت اولیه مرگ" طبق ICD-10) یک بیماری یا آسیب است که باعث زنجیره ای از فرآیندهای بیماری می شود که مستقیماً منجر به مرگ می شود.
عوارض، فرآیندها و سندرم‌های پاتولوژیک هستند که به طور پاتوژنتیکی با بیماری زمینه‌ای مرتبط هستند و به طور قابل توجهی سیر بیماری را تشدید می‌کنند و منجر به مرگ می‌شوند.
بیماری همزمان یک واحد نوزولوژیک، یک سندرم است که از نظر اتیولوژیک و پاتوژنتیک به بیماری زمینه‌ای مرتبط نیست و بر سیر آن تأثیری نمی‌گذارد.
تشخیص های بالینی و پاتوآناتومیکی باید منعکس کننده علت و پاتوژنز بیماری، یک توالی زمانی منطقی توجیه شده از تغییرات، ویژگی های درون شناسی (البته نوع، درجه فعالیت، مرحله) باشد. این عبارت از اصطلاحات مدرن و طرح های طبقه بندی استفاده می کند و کدگذاری مطابق با سرفصل های ICD-10 انجام می شود. اصطلاح ایجاد تشخیص بالینی در صفحه عنوان و در epicrisis تاریخچه پزشکی منعکس شده است. تشخیص باید تا حد امکان کامل باشد، شامل کل مجموعه تغییرات پاتولوژیک، از جمله تغییرات ناشی از تأثیرات پزشکی، رسمی نباشد، بلکه "تشخیص یک بیمار خاص" باشد.
2. تشخیص های بالینی و پاتوآناتومیکی اصلی ممکن است شامل یک یا چند واحد نوزولوژیک باشد. در مورد دوم، تشخیص ترکیبی نامیده می شود و هنگامی که فرموله می شود، موارد زیر متمایز می شوند:
بیماری های رقیب - دو یا چند بیماری که هر کدام به خودی خود می تواند منجر به مرگ شود.
بیماری های ترکیبی - به خودی خود کشنده نیستند، بلکه در ترکیب، به طور همزمان ایجاد می شوند، روند بیماری را تشدید می کنند و منجر به مرگ می شوند.
بیماریهای زمینه‌ای، واحدهای نوزولوژیکی هستند که نقش بسزایی در بروز و سیر نامطلوب بیماری زمینه‌ای دارند و در بروز عوارض شدید و گاهی کشنده نقش دارند.
3. مطابق با الزامات ICD و سایر اسناد نظارتی، سندرم ها و عوارض فردی را می توان به عنوان بیماری اصلی در تشخیص ارائه کرد. این عمدتاً در مورد بیماری عروق مغزی (CVD) و بیماری عروق کرونر قلب (CHD) به دلیل فراوانی خاص و اهمیت اجتماعی آنها به عنوان مهمترین علت ناتوانی و مرگ و میر در جمعیت است (در عین حال فشار خون و تصلب شرایین نباید از بین بروند. تشخیص). موارد فوق در مورد موارد ایتروژنیک دسته III نیز صدق می کند.
4. مقایسه تشخیص های بالینی و پاتوآناتومیک، به عنوان یک قاعده، صرف نظر از مدت اقامت در یک مرکز بهداشتی، باید به طور مشترک توسط پاتولوژیست و پزشک معالج انجام شود که حضور او در کالبد شکافی الزامی است. نتیجه مقایسه تشخیص ها باید بیانی از حقایق زیر باشد:
تشخیص های اصلی بالینی و پاتوآناتومیکی منطبق یا منطبق نیستند. اگر اختلاف وجود داشته باشد، در تشخیص بیماری زمینه ای اختلاف وجود دارد.
تشخیص ها در عناوین "بیماری های زمینه ای"، "عوارض" و "بیماری های همراه" با هم منطبق یا منطبق نیستند. در تشخیص این روبریک ها اختلاف نظر وجود دارد.
گزینه های زیر در بخش عدم تطابق بر اساس بیماری زمینه ای گنجانده شده است:
1) واگرایی تشخیص ها بر اساس اصل نوزولوژیک، با توجه به علت فرآیند، با توجه به محلی سازی ضایعه (از جمله در صورت عدم وجود نشانه هایی از موضوع فرآیند در تشخیص بالینی).
2) عدم شناخت یکی از بیماری های موجود در تشخیص ترکیبی.
3) جایگزینی شکل بینی با یک سندرم، عارضه (به جز CVD و IHD).
4) فرمول نادرست تشخیص بالینی (عدم رعایت اصل اتیوپاتوژنتیک، عدم روبریکاسیون، ارزیابی عارضه به عنوان بیماری زمینه ای یا بیماری زمینه ای به عنوان یک فرآیند همزمان).
5) عدم شناسایی در طول عمر رده سوم ایتروژنیک. نتایج مقایسه تشخیص ها توسط پاتولوژیست در اپیکریزیس بالینی و پاتوآناتومیک وارد می شود، به پزشک شرکت کننده ارائه می شود و به طور جمعی در جلسات کنفرانس بالینی و تشریحی، کمیسیون پزشکی و کمیسیون مطالعه پیامدهای کشنده بحث می شود. (CLI).
5. پس از احراز واقعیت عدم تطابق در تشخیص ها برای بیماری زمینه ای، دسته بندی اختلاف باید تعیین شود.
رده یک شامل مواردی است که بیماری در مراحل قبلی تشخیص داده نشده است و در این مرکز پزشکی به دلیل شدت وضعیت بیمار، کوتاه بودن مدت اقامت بیمار در این موسسه و موارد دیگر تشخیص صحیح غیرممکن است. مشکلات عینی
رده دوم شامل مواردی است که بیماری در این موسسه به دلیل نقص در معاینه بیمار شناسایی نشده است. با این حال، باید در نظر داشت که تشخیص صحیح لزوماً تأثیر تعیین کننده ای بر نتیجه بیماری نخواهد داشت. با این حال، تشخیص صحیح می توانست و باید انجام می شد.
فقط دسته های II و III از اختلافات بین تشخیص های بالینی و پاتوآناتومیک به طور مستقیم با مرکز بهداشتی که در آن بیمار فوت کرده است، مرتبط است. رده اول اختلاف بین تشخیص ها به بیمارستان هایی اطلاق می شود که در مراحل اولیه بیماری و قبل از بستری شدن در بیمارستانی که بیمار در آن فوت کرده است، مراقبت های پزشکی را به بیمار ارائه کرده اند. بحث این دسته از مغایرت‌های تشخیصی یا باید به این موسسات منتقل شود یا کادر پزشکی آنها در کنفرانسی در بیمارستانی که بیمار فوت کرده است حضور داشته باشند.
پس از مقایسه تشخیص های اصلی، مقایسه ای بر روی مهم ترین عوارض و بیماری های همراه انجام می شود. اگر مهم ترین عوارض تشخیص داده نشد، مورد باید دقیقاً به عنوان مغایرت بین تشخیص های این بخش تفسیر شود و نه به عنوان یک عارضه ناشناخته زمانی که تشخیص بیماری زمینه ای همزمان باشد.
6. در ارزیابی سطح تشخیص، فاکتور زمان اهمیت کمی ندارد. بنابراین، توصیه می‌شود در کنار مقایسه تشخیص‌ها، مشخص شود که آیا تشخیص بالینی اصلی به موقع بوده یا خیر، آیا عوارض به موقع تشخیص داده شده است یا دیر، آیا تشخیص دیرهنگام بر نتیجه بیماری تأثیر گذاشته است. اقامت کوتاه مدت بیمار در بیمارستان به طور مشروط به مدت کمتر از 24 ساعت در نظر گرفته می شود (برای بیماران فوری، دوره کاهش یافته و فردی می شود).
7. تعیین مقوله اختلاف بین تشخیص های بالینی و پاتوآناتومیکی لزوماً باید با شناسایی علل اختلاف، اغلب نقص در کار پزشک معالج همراه باشد.
دلایل اختلاف در تشخیص ها به 2 گروه بزرگ تقسیم می شوند: عینی و ذهنی. دلایل عینی شامل مواردی است که تشخیص غیرممکن بود (مدت کوتاه مدت اقامت بیمار در بیمارستان، شدت وضعیت او، دوره غیر معمول بیماری و غیره). دلایل ذهنی شامل نقص در معاینه بیمار، تجربه ناکافی پزشک، ارزیابی نادرست نتایج آزمایشگاهی و سایر مطالعات است.
8. قضاوت نهایی در مورد مقوله اختلاف بین تشخیص های بالینی و پاتوآناتومیکی، علل آن متعلق به KILI و کمیسیون پزشکی است. در عین حال، تشخیص نه تنها توسط پزشک، بلکه توسط آسیب شناس نیز مورد بحث قرار می گیرد، زیرا خطاهای تشخیصی عینی و ذهنی نیز می تواند در طول مطالعه پاتومورفولوژیکی ایجاد شود. در این مورد، دلایل خطاهای عینی شامل عدم امکان انجام کالبد شکافی کامل، عدم توانایی در انجام معاینه میکروسکوپی مواد مقطعی و سایر تجزیه و تحلیل ها - باکتریولوژیکی، بیوشیمیایی و غیره به میزان لازم است. علل ذهنی خطاها عبارتند از صلاحیت ناکافی دیسکتور، تفسیر نادرست ویژگی های مورفولوژیکی، کالبد شکافی از نظر فنی بی سواد یا ناقص، عدم انجام مطالعات اضافی لازم (میکروسکوپی، باکتریولوژیکی، ویروس شناسی، بیوشیمیایی) در شرایطی که برای عملکرد در دسترس هستند. این همچنین شامل دست کم گرفتن داده های بالینی، بی میلی به مشورت با متخصص با تجربه تر، تمایل به "تطبیق" تشخیص پاتوآناتومیک با تشخیص بالینی است.
در شرایط اختلافی که نظرات پزشکان و پاتولوژیست ها با هم مطابقت ندارد و پس از بررسی پرونده در کمیسیون پزشکی، نقطه نظرات پاتولوژیست ها رسما اتخاذ می شود. برای بحث بیشتر، مطالب را می توان به متخصصان اصلی و برجسته پروفایل مربوطه منتقل کرد.
مفاهیم "تصادف" یا "اختلاف" تشخیص های بالینی و پاتوآناتومیک فقط برای مقایسه (مقایسه) سرفصل های "بیماری اصلی" (علت اولیه مرگ) قابل استفاده است.
مقایسه تشخیص ها برای دسته های دیگر، به ویژه، برای عوارض، برای
عارضه کشنده (علت مستقیم مرگ)، بیماری های همراه اصلی به طور جداگانه انجام می شود و در صورت عدم تطابق، به عنوان اختلاف در تشخیص ها ثبت نمی شود، اما علاوه بر این، به عنوان مثال، در اپیکریزیس بالینی و تشریحی نشان داده می شود. : تشخیص ها مطابقت داشتند، اما عارضه کشنده (یا بیماری همراه) تشخیص داده نشد.
هنگام مقایسه تشخیص ها، تنها تشخیص بالینی نهایی در نظر گرفته می شود که در پشت صفحه عنوان تاریخچه پزشکی قرار می گیرد یا در کارت سرپایی متوفی به عنوان نهایی درج می شود. تشخیص‌های بالینی طبقه‌بندی‌نشده یا با علامت سؤال اجازه مقایسه آنها با پاتوآناتومیک را نمی‌دهند، که به عنوان اختلاف بین تشخیص‌های دسته II در نظر گرفته می‌شود (دلایل موضوعی - فرمول نادرست یا فرمول تشخیص بالینی).
هنگام تصمیم گیری در مورد همزمانی یا عدم تطابق بین تشخیص ها، تمام واحدهای nosological نشان داده شده در ترکیب بیماری زمینه ای مقایسه می شوند. با یک بیماری زمینه‌ای ترکیبی، هر یک از بیماریهای رقیب، ترکیبی و زمینه‌ای که تشخیص داده نمی‌شوند، و همچنین تشخیص بیش از حد آنها، نشان‌دهنده اختلاف در تشخیص‌ها است. در یک تشخیص پاتوآناتومیک، در مقایسه با یک بالینی، ترتیب بیماری های رقیب یا ترکیبی ممکن است تغییر کند (آنی که در وهله اول بود به مرحله دوم منتقل می شود و بالعکس). از این امر باید اجتناب شود و در موارد همپوشانی تشخیص ها، ترتیب اتخاذ شده در تشخیص بالینی نهایی باید رها شود. با این حال، اگر دلیل عینی قانع‌کننده‌ای برای تغییر ترتیب اشکال نوزولوژیک در تشخیص وجود داشته باشد، اما تمام واحدهای نوزولوژیک موجود در بیماری زمینه‌ای ترکیبی یکسان باشند، تشخیص‌ها مطابقت دارند و دلیل تغییر ساختار تشخیص ثابت می‌شود. در اپیکریزیس بالینی و تشریحی
اختلاف در تشخیص ها اختلاف بین هر واحد بینی از عنوان بیماری زمینه ای از نظر ماهیت آن است (وجود در تشخیص پاتوآناتومیکی یک نوزولوژی دیگر - تشخیص نادرست یا عدم وجود این نوزولوژی - تشخیص بیش از حد) از طریق محلی سازی (از جمله). در اندام هایی مانند معده، روده ها، ریه ها، سر مغز، رحم و دهانه رحم، کلیه ها، لوزالمعده، قلب و غیره)، بر اساس علت، بر اساس ماهیت فرآیند پاتولوژیک (به عنوان مثال، به دلیل ماهیت سکته مغزی - ایسکمیک). انفارکتوس یا خونریزی داخل مغزی، و همچنین موارد تشخیص دیرهنگام (نابه موقع). واقعیت تشخیص دیرهنگام (نابه موقع) به طور جمعی در طی کمیسیون تخصصی بالینی ثابت می شود.
در صورت مغایرت در تشخیص ها، مقوله مغایرت (مقوله خطای تشخیصی) و دلیل مغایرت (یکی از گروه های عینی و ذهنی) ذکر شده است.
دسته بندی اختلاف در تشخیص ها هم امکان یا عدم امکان عینی تشخیص صحیح داخل حیاتی و هم اهمیت یک خطای تشخیصی را برای نتیجه بیماری نشان می دهد.
دسته بندی می کنماختلاف در تشخیص - در این موسسه پزشکی، تشخیص صحیح غیرممکن بود و خطای تشخیصی (اغلب در طول درخواست های قبلی بیمار برای کمک پزشکی انجام می شد) دیگر بر نتیجه بیماری در این موسسه پزشکی تأثیر نمی گذاشت. دلایل عدم تطابق بین تشخیص های دسته اول همیشه عینی است.
دسته دوماختلاف در تشخیص ها - در این موسسه پزشکی، تشخیص صحیح امکان پذیر بود، با این حال، یک خطای تشخیصی که به دلایل ذهنی ایجاد شد تأثیر قابل توجهی بر نتیجه بیماری نداشت.
بنابراین، اختلاف در تشخیص ها در دسته دوم همیشه نتیجه دلایل ذهنی است.
دسته سوماختلاف در تشخیص ها - در این موسسه پزشکی، تشخیص صحیح امکان پذیر بود و یک خطای تشخیصی منجر به تاکتیک های پزشکی اشتباه شد، یعنی. منجر به درمان ناکافی (ناکافی) یا نادرست شد که نقش تعیین کننده ای در نتیجه کشنده بیماری داشت.
دلایل عدم تطابق بین تشخیص ها در دسته III همیشه ذهنی است.
موارد اختلاف در تشخیص ها، به ویژه، در دسته III، نباید با ایتروژنیک برابر شود.
دلایل عینی برای عدم تطابق در تشخیص عبارتند از:
1. اقامت کوتاه مدت بیمار در یک موسسه پزشکی (اقامت کوتاه). برای اکثر بیماری ها، دوره تشخیص هنجاری 3 روز است، اما برای بیماری های حاد که نیاز به اورژانس، اورژانس، مراقبت های ویژه از جمله موارد جراحی فوری دارند، این مدت فردی است و می تواند چندین ساعت باشد.
2. مشکل در تشخیص بیماری. طیف وسیعی از روش های تشخیصی موجود مورد استفاده قرار گرفت، اما غیر معمول بودن، تاری تظاهرات بیماری و نادر بودن این بیماری اجازه تشخیص صحیح را نمی داد.
3. شدت وضعیت بیمار. روش های تشخیصی به طور کامل یا تا حدی غیرممکن بود، زیرا اجرای آنها می تواند وضعیت بیمار را بدتر کند (منع مصرف عینی وجود دارد).
دلایل ذهنی برای عدم تطابق در تشخیص عبارتند از:
1. معاینه ناکافی بیمار.
2. دست کم گرفتن داده های آنامنستیک.
3. دست کم گرفتن داده های بالینی.
4. تفسیر نادرست (کم برآورد یا تخمین بیش از حد) داده های آزمایشگاهی، رادیولوژیکی و سایر روش های تحقیقاتی اضافی.
5. دست کم گرفتن یا بیش از حد بها دادن به نظر مشاور.
6. ساخت یا طراحی نادرست تشخیص بالینی نهایی.
7. دلایل دیگر.
تنها یک دلیل اصلی برای اختلاف بین تشخیص ها باید ذکر شود، زیرا نتیجه گیری حاوی چندین دلیل به طور همزمان (ترکیبی از دلایل عینی و ذهنی) تجزیه و تحلیل آماری بعدی را بسیار دشوار می کند.
سوالات برای کنترل و تکرار
1. مفاهیمی چون سبب شناسی، پاتوژنز، نوزولوژی، سندرم، واحد نوزولوژیک را تعریف کنید.
2. ساختار تشخیص های بالینی و پاتوآناتومیکی چگونه است.
3. بیماری زمینه ای را تعریف کنید.
4. اصطلاح بیماری های رقیب و بیماری های همراه را چگونه می فهمید که به کدام دسته از تشخیص ها تعلق دارند.
5. عارضه بیماری زمینه ای چیست.
6. آیا در تشخیص نهایی بالینی و پاتوآناتومیکی لازم است عوارض احیا و مراقبت های ویژه نشان داده شود یا خیر.
7. اصطلاح "بیماری های ایتروژنیک" را چگونه می فهمید؟
8. انواع ایتروژن ها و جایگاه آنها در ساختار تشخیص های بالینی و پاتوآناتومیک نهایی را فهرست کنید.
9. اهداف تجزیه و تحلیل بالینی و تشریحی انجام شده در موسسات پزشکی را شرح دهید.
11. برای در نظر گرفتن واحدهای nosological، "uniterm" را نام ببرید.
ادبیات
Paltsev, M. A. راهنمای دوره بیوپسی-بخشی / M. A. Paltsev, V. L. Kovalenko, N. M. Anichkov. - م.: پزشکی، 2004. - 256 ص. – (ادبیات آموزشی برای دانشجویان پزشکی).
انگشتان، M.A. آسیب شناسی انسانی. در 3 جلد / M. A. Paltsev، N. M. Anichkov، P. F. Litvitsky. - م.: پزشکی، 1386. - (ادبیات آموزشی برای دانشجویان دانشگاه های علوم پزشکی).
Rykov, V. A. کتاب مرجع پاتولوژیست. - Rostov n / a: Phoenix, 2004. - 256 p.
کتابچه راهنمای آسیب شناسی انسانی خصوصی. در 2 جلد / ویرایش. N. K. Khitrova، D. S. Sarkisova، M. A. Paltseva. - م.: پزشکی، 2005.
سارکیسوف، D.S. در مورد برخی روندها در مرحله فعلی توسعه آسیب شناسی عمومی / D.S. سارکیسوف // قوس. پت. - 1996. - شماره 3. - S. 3-7.
فهرست موضوعی مطالب (برای زندگی)
مرتبط قبلی ………………………………… مرتبط بعدی
قبلی در مورد موضوعات دیگر…………… بعدی در مورد موضوعات دیگر
تلفن همراه را برداشتم. صدای طرف صحبت بی روح و آهسته بود، مثل مردی که برای شکست تسلیم شده است.
سلام پروفسور سر پزشک بیمارستان *** داره اذیتتون میکنه. باید به اطلاع شما برسانم که برنامه های ما برای کار مشترک محقق نخواهد شد - تا پایان سال در حال نهایی شدن و بسته شدن هستیم.
- و چرا کبوتر؟ انگار همه چیز خوب بود، حتی قرار بود وزارتخانه روز گذشته توموگراف بدهد؟
- من آنجا بودم. توبیخ شد. گفتند ما خوب کار نمی کنیم و ما را تعطیل می کنند. بنابراین امشب جلسه جمعی کارگری داریم.
- مثل یک کار بد است؟
- نسبت زیادی از اختلاف در تشخیص.
- چی؟
- این مد جدید آنهاست. شروع کردند به نوشتن که پزشکان ما 30 درصد در تشخیص ها اختلاف دارند، یعنی خودشان 30 درصد بیماران را خراب کردند. اکنون همه در وزارتخانه می دوند، فریاد می زنند و خواهان کاهش هستند. آنها گزارش ما را مطرح کردند ... اکنون و دارند آن را می بندند ...
- اما عزیزم، آن 30 درصدی که دوست دارند نقل کنند، از گزارش یک کنفرانس سازمان بهداشت و درمان است که گفته شد 30 درصد آن هم نه تنها در تشخیص ها، بلکه در تشخیص و تشخیص پس از مرگ است. و بالاخره آنجا به وضوح گفته شد که این 30 درصد میانگین جهانی است و اغلب با این واقعیت توضیح داده می شود که پزشکان بر اساس علائم تشخیص می نویسند و پاتولوژیست ها بر اساس علت مرگ تشخیص می نویسند. به عنوان مثال، اگر یک معتاد به مواد مخدر برای مصرف بیش از حد فراخوانی شود، آمبولانس در علت مرگ می نویسد "نارسایی حاد قلبی"، زیرا او نمی تواند چیز دیگری بنویسد، بدون آزمایش.
- می دانم، اما آیا سعی کرده ای آن را برای "آنها" توضیح دهی؟
- آره، یعنی یک نشانگر جادویی جدید پیدا کرده اند و حالا دارند به آن دست می زنند... پس عزیزم، فوراً به وزارتخانه برو و یک پروتکل قصد امضاء کن که متعهد می شوی که داشته باشی. در بیمارستان، از لحظه نصب توموگراف در آنجا، درصد اختلاف بین تشخیص های اصلی بیشتر از 5٪ نیست، در غیر این صورت از تعطیلی فوری بدون اعتراض و غرامت ناراحت نمی شوید ...
- پروفسور - حواست نیست؟
«بعداً توضیح خواهم داد، زمان ارزشمند است، ما باید قبل از صدور دستور قبلی به موقع باشیم. و من برای ملاقات شما به بیمارستان می روم. فقط فراموش نکنید - توافق نامه به صورت کتبی است و در تشخیص های اصلی اختلاف وجود دارد. و نگران 5٪ نباشید - و آن را نخواهید گرفت ...
=================
دو ساعت بعد، در جلسه کارگری نشسته بودم و با علاقه گوش می‌دادم که حسابدار ارشد، افسر پرسنل و وکیل با سه صدا به پزشکان می‌گفتند که به خاطر کار ضعیف پزشکان بسته خواهند شد، که یک احمق درست می‌کند. تشخیص درست با توموگراف و اگر دکتر خوبی هستید باید فقط تشخیص بدهد و درمان درست را تعیین کند... بالاخره موبایلم زنگ زد، سر پزشک گزارش داد که همه کارها را دقیقا انجام داده است و من حرف را گرفت.
همکاران عزیز! طبق برنامه مشترک من با رئیس پزشک، ایشان فقط در وزارتخانه یک برگه امضا کردند که اگر تشخیص های اصلی شما بیش از 5 درصد متفاوت باشد، ما یعنی شما بلافاصله تعطیل می شویم. و اگر کمتر باشد، بر این اساس، آنها بسته نمی شوند ...
سکوت در سالن حاکم شد. من ادامه دادم.
بنابراین - دلیل فراوانی زیاد اختلاف بین تشخیص های اصلی چیست؟ همانطور که می دانید، این یک شاخص رسمی است، بنابراین هرچه تشخیص های اولیه کمتری استفاده کنید، بهتر است. من پیشنهاد می کنم سه تشخیص را بگذارم ...
- و چگونه درمان کنیم؟ - سوالی از حضار مطرح شد.
- برای جلوگیری از مشکلات با شرکت های بیمه، ما نه تنها تشخیص اصلی، بلکه موارد مرتبط را نیز درمان می کنیم.
- آیا مانند "پیچ خوردگی مچ پا که در اثر تصادف حاد عروق مغزی و شکستگی بازو عارض شده است" است؟ - یک نفر در سالن حدس زد.
- دقیقا!
- و چگونه تشخیص های اصلی را انجام دهیم؟ بدون توموگراف، با امکانات آزمایشگاهی ضعیف ما؟
- و تشخیص اصلی را روی طول نام خانوادگی قرار می دهیم. اگر نام خانوادگی شامل حروف 4، 7، 10، 13 و غیره باشد، تشخیص شماره 1 را انجام می دهیم. اگر 5، 8، 11، 14 و غیره - پس شماره دو. و اگر تعداد حروف نام خانوادگی بر سه تقسیم شود، تشخیص سوم را انجام می دهیم.
در جناح راست سالن که کارکنان بخش اعصاب و روان نشسته بودند، حرکت خفیفی وجود داشت. مأموران شروع به بلند شدن کردند، اما دکتر که مرا می شناخت، به آنها اطمینان داد. من ادامه دادم.
بنابراین، هیچ گونه اختلافی در داخل بیمارستان وجود نخواهد داشت. و برای جلوگیری از مغایرت با سایر نهادها، این تشخیص ها باید معیارهای زیر را داشته باشند:
1. آنها را می توان به هر شخصی بدون توجه به شرایط او تحویل داد یا تحویل نداد.
2. برای تنظیم آن، هیچ مطالعه آزمایشگاهی یا ابزاری مورد نیاز نیست،
3. وجود این تشخیص نیاز به درمان خاصی ندارد.
4. نمی توان تشخیص داد که آیا درمان اتفاق افتاده است یا خیر.
به همین دلیل، اختلاف بین تشخیص اصلی و مواردی که در خارج از دیوار بیمارستان انجام می شود، اصولاً غیرممکن است.
سالن شروع به تکان خوردن کرد. درمانگرها سعی کردند چیزی را روی انگشتان خود به جراحان توضیح دهند، متخصصان بیهوشی به حالت عادی رفتند، یعنی آرام شدند، آرام شدند و به خواب رفتند، دکتر سونوگرافی قهقهه زد، کادر پزشکی جوان کیسه های آرایشی را بیرون آوردند و شروع به پیش بینی کردند. ، و سر بخش گوش و حلق و بینی با دقت شروع به برداشتن بینی او کرد. به نظر می‌رسید که این مؤثرترین راه برای جمع‌آوری افکارش بود، زیرا از جایش بلند شد و پرسید:
و این سه تشخیص جادویی چیست که می‌توان آنها را به هر کسی داد و نمی‌توان آن را رد کرد؟
- ببخشید همکاران، فراموش کردم. بنابراین، از امروز، بیمارستان فقط سه تشخیص زیر را انجام می دهد: دیس باکتریوز، افسردگی و دیستونی رویشی- عروقی.
تقدیم به معلم واقعی حقیقت.
