آنژیوادم ارثی تعیین فعالیت مهارکننده C1 فاکتور مکمل (C1INH)

- یک بیماری ژنتیکی که در آن کمبود بازدارنده جزء C1 کمپلمان وجود دارد. علائم آن تورم مکرر پوست، غشاهای مخاطی و اندام های شکمی است که ممکن است با خفگی (با تورم حنجره)، استفراغ و درد در شکم (با آسیب به حفره شکم) همراه باشد. تشخیص بر اساس معاینه، مطالعه تاریخچه ارثی، تعیین مهارکننده C1، اجزای C4 و C2 در پلاسمای خون، مطالعات ژنتیک مولکولی انجام می شود. درمان با جبران کمبود مطلق یا عملکردی مهارکننده C1، استفاده از مسدودکننده‌های برادی کینین و کالیکرئین و استفاده از پلاسمای اهداکننده تازه منجمد انجام می‌شود.

اطلاعات کلی

آنژیوادم ارثی (HAE) گونه ای از نقص ایمنی اولیه است که به دلیل نقض مهار سیستم کمپلمان، به طور دقیق تر، کسر اصلی C1 آن ایجاد می شود. این وضعیت برای اولین بار در سال 1888 توسط W. Osier توصیف شد، که ادم راجعه را در یک زن جوان شناسایی کرد و همچنین دریافت که حداقل پنج نسل از خانواده او بیماری مشابهی داشتند. قابل توجه است که خود آنژیوادم تنها 6 سال قبل از کشف شکل ارثی این آسیب شناسی - در سال 1882 - توسط I. Quincke کشف شد. آنژیوادم ارثی دارای الگوی انتقال اتوزومال غالب است و مردان و زنان را با فراوانی مساوی درگیر می کند. بر اساس برخی گزارش ها، این بیماری در زنان شدیدتر بوده و زودتر رخ می دهد، اما مطالعات معتبری در این زمینه انجام نشده است. به نظر می رسد بروز آنژیوادم ارثی به طور قابل توجهی در بین گروه های قومی مختلف متفاوت است، و در نتیجه ارقام بسیار ناهمگن برای این شاخص - از 1:10000 تا 1:200000 حاصل می شود.

علل آنژیوادم ارثی

علت فوری ایجاد آنژیوادم ارثی یک نقص ایمنی اولیه است که شامل کمبود یا پایین بودن عملکرد یک مهار کننده استراز یکی از اجزای مکمل - C1 است. در نتیجه، مهار فعال شدن سایر اجزای این سیستم - C4 و C2 - نیز مختل می شود که منجر به اختلال حتی بیشتر در کار این مکانیسم ایمنی می شود. ژنتیک شناسان موفق به ایجاد ژن مسئول 98٪ از اشکال آنژیوادم ارثی شدند - این C1NH است که در کروموزوم 11 قرار دارد و مهار کننده C1 استراز فوق را کد می کند. جهش های مختلف می توانند به اشکال مختلف بیماری منجر شوند که تظاهرات بالینی تقریباً مشابهی دارند، اما در تعدادی از آزمایش های تشخیصی متفاوت هستند.

با برخی از انواع جهش ژن C1NH، سنتز پروتئین بازدارنده C1 به طور کامل متوقف می شود، در نتیجه در پلاسمای خون وجود ندارد و سیستم مکمل توسط مسیرهای جانبی ناکارآمد متوقف می شود. در موارد دیگر، آنژیوادم ارثی در پس زمینه محتوای طبیعی مهارکننده در خون رخ می دهد، در حالی که نقص ژنتیکی در C1NH منجر به اختلال در ساختار مرکز فعال این آنزیم می شود. در نتیجه، مهارکننده C1 از نظر عملکردی معیوب می شود، که باعث ایجاد آسیب شناسی می شود. همچنین اشکال نادری از آنژیوادم ارثی وجود دارد که در آن هیچ تغییری در مقدار یا فعالیت مهارکننده استراز C1 یا جهش در ژن C1NH وجود ندارد - علت و پاتوژنز چنین بیماری‌هایی در حال حاضر ناشناخته است.

توقف مهار فعالیت اجزای مکمل (C1، C2، C4) منجر به راه اندازی یک واکنش ایمنی مشابه در سیر خود به واکنش آلرژیک، به ویژه کهیر می شود. اجزای مکمل قادر به گسترش عروق خونی لایه های عمیق درم، افزایش نفوذپذیری دیواره های آنها هستند که باعث انتشار اجزای پلاسمای خون به فضای بین سلولی بافت های پوست و غشاهای مخاطی می شود و منجر به ادم آنها می شود. علاوه بر این، پلی پپتیدهای وازواکتیو - برادی کینین و کالیکرئین نقش مهمی در پاتوژنز آنژیوادم ارثی دارند که باعث افزایش بیشتر درجه ادم می شوند و همچنین می توانند باعث اسپاسم عضله صاف دستگاه گوارش شوند. این فرآیندها باعث انواع علائم آنژیوادم ارثی می شوند: تورم پوست (در اندام ها، صورت، گردن) و غشاهای مخاطی (حفره دهان، حنجره، حلق)، درد شکمی و اختلالات سوء هاضمه ناشی از ترکیبی از ادم و اسپاسم. .

طبقه بندی آنژیوادم ارثی

در مجموع، سه نوع اصلی آنژیوادم ارثی تا به امروز شناسایی شده است. تفاوت آنها از نظر سیر بالینی آسیب شناسی بسیار ناچیز است، از تکنیک های تشخیصی ویژه برای تعیین شکل بیماری استفاده می شود. برای یک ایمونولوژیست بسیار مهم است که نوع آنژیوادم ارثی را بیابد، زیرا تاکتیک های درمان این آسیب شناسی تا حد زیادی به این بستگی دارد:

1. آنژیوادم ارثی نوع 1 (HAE-1)- شایع ترین شکل بیماری است که در 80-85 درصد بیماران مبتلا به این آسیب شناسی ثبت شده است. علت این نوع HAE عدم وجود ژن C1NH یا جهش مزخرف در آن است که در نتیجه بازدارنده C1 در بدن تشکیل نمی شود.
2. آنژیوادم ارثی نوع 2 (HAE-2)- یک شکل نادر از آسیب شناسی، تنها در 15٪ از بیماران تشخیص داده شده است. همچنین به دلیل نقص ژنتیکی در C1NH ایجاد می شود، با این حال، بیان پروتئین بازدارنده C1 متوقف نمی شود و خود آنزیم دارای ساختار تغییر یافته مرکز فعال خود است. این منجر به حقارت او می شود و او نمی تواند وظایف خود را به درستی انجام دهد.
3. آنژیوادم ارثی نوع 3- یک شکل نسبتاً اخیراً کشف شده از بیماری با علت و پاتوژنز عملاً ناشناخته. با اطمینان مشخص شد که در این نوع ادم هیچ جهشی در ژن C1NH وجود ندارد، مقدار طبیعی مهارکننده استراز مکمل C1 و فعالیت عملکردی آن حفظ می شود. اطلاعات بیشتری در مورد این شکل (یا ترکیب آنها) آنژیوادم ارثی وجود ندارد.

علائم آنژیوادم ارثی

به عنوان یک قاعده، در بدو تولد و در دوران کودکی (به استثنای موارد نادر)، آنژیوادم ارثی به هیچ وجه خود را نشان نمی دهد. اغلب، اولین علائم بیماری در نوجوانی رخ می دهد، زیرا با استرس و تغییرات هورمونی که در این زمان در بدن رخ می دهد تحریک می شوند. با این حال، اغلب آنژیوادم ارثی دیرتر ظاهر می شود - در سن 20-30 سالگی یا حتی در افراد مسن. در اغلب موارد، ایجاد اولین حمله با برخی از پدیده های تحریک آمیز انجام می شود: استرس عاطفی قدرتمند، یک بیماری جدی، جراحی، مصرف برخی داروها. در آینده، "آستانه حساسیت" در رابطه با عوامل تحریک کننده کاهش می یابد، حملات بیشتر و بیشتر اتفاق می افتد - آنژیوادم ارثی عود می کند.

تظاهرات اصلی بیماری در اکثر بیماران تورم پوست و بافت زیر جلدی در دست ها، پاها، گاهی صورت و گردن است. در موارد شدیدتر، پدیده ادم روی غشاهای مخاطی حفره دهان، حنجره و حلق رخ می دهد - این ممکن است باعث خفگی (خفگی) شود که شایع ترین علت مرگ ناشی از آنژیوادم ارثی است. در موارد دیگر، علائم از دستگاه گوارش آشکار می شود: حالت تهوع، استفراغ، درد و گرفتگی در شکم، گاهی اوقات چنین تصویر بالینی ویژگی های "شکم حاد" را به دست می آورد. در برخی موارد، آنژیوادم ارثی با ترکیبی از تورم پوست، غشاهای مخاطی و ضایعات دستگاه گوارش مشخص می شود.

تشخیص آنژیوادم ارثی

برای تشخیص آنژیوادم ارثی، داده های معاینه فیزیکی بیمار، مطالعه تاریخچه ارثی وی، تعیین میزان مهارکننده C1 در خون و همچنین اجزای مکمل C1، C2، C4 و مطالعات ژنتیک مولکولی استفاده می شود. معاینه در مرحله حاد بیماری تورم پوست یا غشاهای مخاطی را نشان می دهد، بیماران ممکن است از درد شکم، استفراغ، اسهال شکایت کنند. در حضور آنژیوادم ارثی نوع 1، مهارکننده استراز C1 به طور کامل در خون وجود ندارد و غلظت اجزای شاخص مکمل به طور قابل توجهی کاهش می یابد. در بیماری نوع 2، مقدار کمی از مهارکننده C1 را می توان در پلاسمای خون تشخیص داد، در موارد نادر سطح آن طبیعی است، اما این ترکیب دارای فعالیت عملکردی کاهش یافته است. در هر سه نوع آنژیوادم ارثی، سطح C1، C2 و C4 از 30-40٪ هنجار تجاوز نمی کند، بنابراین این شاخص یک شاخص کلیدی در تشخیص این وضعیت است.

مطالعه تاریخچه ارثی بیمار اغلب وجود چنین بیماری را در حداقل چندین نسل از اجداد او و سایر بستگان نشان می دهد. با این حال، عدم وجود علائم ماهیت خانوادگی آسیب شناسی یک معیار روشن نیست که اجازه می دهد آنژیوادم ارثی را حذف کند - در حدود یک چهارم بیماران این وضعیت به دلیل جهش های خود به خودی است و برای اولین بار در خانواده تشخیص داده می شود. تشخیص ژنتیکی مولکولی با تعیین توالی خودکار ژن C1NH به منظور شناسایی جهش ها انجام می شود. تشخیص افتراقی باید با آنژیوادم با منشا آلرژیک و اشکال اکتسابی کمبود مهارکننده C1 انجام شود.

درمان آنژیوادم ارثی

درمان آنژیوادم ارثی به دو نوع تقسیم می شود - درمان برای متوقف کردن حمله حاد بیماری و داروهای پیشگیرانه برای جلوگیری از پیشرفت آنها. در مورد آنژیوادم حاد ناشی از HAE، اقدامات سنتی ضد آنافیلاکتیک (آدرنالین، استروئیدها) بی اثر است، لازم است از مهارکننده C1 بومی یا نوترکیب، آنتاگونیست های برادی کینین و کالیکرئین استفاده شود، در غیاب آنها، تزریق پلاسمای تازه منجمد انجام می شود. نشان داد. لازم است چنین درمانی در اسرع وقت، به طور ایده آل - در اولین حملات آنژیوادم ارثی آغاز شود.

پیشگیری طولانی مدت از این بیماری در مواردی انجام می شود که حملات بیش از حد (بیش از یک بار در ماه) اتفاق می افتد، اگر سابقه ادم حنجره یا خفگی یا بستری شدن در بخش مراقبت های ویژه وجود داشته باشد. پیشگیری شامل استفاده از آندروژن ها، اشکال اگزوژن (نوترکیب یا بومی) مهارکننده C1 استراز، داروهای ضد فیبرینولیتیک است. با یک دوره خوش خیم آنژیوادم ارثی - حملات نادر و ناپدید شدن نسبتاً سریع آنها - ممکن است چنین درمانی تجویز نشود. با این حال، در آستانه مداخلات جراحی یا دندانپزشکی، استرس های جسمی و روحی، توصیه می شود برای کاهش خطر حمله، داروهای فوق را برای مدت کوتاهی مصرف کنید.

پیش بینی و پیشگیری از آنژیوادم ارثی

در بیشتر موارد، پیش آگهی آنژیوادم ارثی از نظر بقا نسبتاً مطلوب است - با درمان و پیشگیری معقول، تشنج بسیار نادر رخ می دهد و زندگی بیمار را تهدید نمی کند. در این حالت همیشه خطر ادم حنجره وجود دارد که می تواند منجر به خفگی و مرگ شود. چنین بیمارانی نه تنها باید از استرس های جسمی و روحی قابل توجه اجتناب کنند، بلکه توصیه می شود کارت یا مدالی که نشان دهنده تشخیص است به همراه داشته باشند. تعداد زیادی از مرگ و میرهای ناشی از آنژیوادم ارثی به دلیل اقدامات نادرست پزشکانی بود که تشخیص را نمی دانستند و بنابراین از داروهای سنتی برای ادم آلرژیک Quincke استفاده می کردند که در HAE بی اثر است.

بازدارنده C1 بازدارنده ای است که وظیفه اصلی آن مهار سیستم کمپلمان برای جلوگیری از فعال شدن خود به خودی است. این یک پروتئین فاز حاد است که در خون گردش می کند. همچنین مسیرهای فیبرینولیتیک، کینین و مجموعه ای از واکنش ها را در سیستم انعقاد خون مهار می کند. افزایش یا کاهش فعالیت مهارکننده C1 فاکتور مکمل می تواند نشان دهنده تعدادی از بیماری های سیستم ایمنی باشد.

مترادف های روسی

مهارکننده C1، تست C1-INH.

مترادف های انگلیسی

C1-inh، مهارکننده C1 استراز.

روش تحقيق

ایمونواسی آنزیمی (ELISA).

واحدها

c.u./ml (واحد معمولی در میلی لیتر).

از چه مواد زیستی می توان برای تحقیق استفاده کرد؟

خون وریدی.

چگونه به درستی برای تحقیق آماده شویم؟

• 24 ساعت قبل از مطالعه، غذاهای چرب را از رژیم غذایی حذف کنید.
• فشار بیش از حد فیزیکی و احساسی را 30 دقیقه قبل از مطالعه حذف کنید.
• 30 دقیقه قبل از مطالعه سیگار نکشید.

اطلاعات کلی در مورد مطالعه

سیستم کمپلمان بخشی از سیستم ایمنی ذاتی است. این شامل نه پروتئین - از C1 تا C9 است. آنها به بدن کمک می کنند سلول های خارجی را که می توانند باعث بیماری شوند را تشخیص دهد. برخی از مشکلات سلامتی می تواند باعث کمبود این پروتئین ها شود. آزمایش خون برای بررسی سطح پروتئین مکمل مورد نیاز است. یکی از این تست ها تست فعالیت بازدارنده C1INH است. این به تعیین اینکه آیا پروتئین C1-INH کافی در بدن وجود دارد کمک می کند.

آنژیوادم ارثی یک بیماری اتوزومال غالب نادر است که در اثر جهش در ژن مهارکننده C1 (C1INH) ایجاد می‌شود که منجر به کاهش سطح مهارکننده C1 پلاسما یا اختلال در عملکرد پروتئین می‌شود. علت بیماری به عنوان یک نقص بیوشیمیایی، کمبود مهارکننده C1-esterase است. این یک واکنش عروقی لایه های عمیق پوست و غشاهای مخاطی است که با انبساط موضعی و افزایش نفوذپذیری عروق خونی همراه است و در نتیجه ادم بافتی ایجاد می شود. ادم نامتقارن است، با فشار روی آن هیچ اثری وجود ندارد. بدون هیچ اثری ناپدید می شود علت آن افزایش موقت نفوذپذیری عروق خونی است که با انتشار یک یا چند واسطه ایجاد می شود. بازدارنده C1 پیوند C1q را به C1r2s2 می شکند، در نتیجه زمانی را که در طی آن C1s برش فعال سازی C4 و C2 را کاتالیز می کند، محدود می کند. علاوه بر این، C1inh فعال شدن خود به خودی C1 در پلاسما را محدود می کند. با یک نقص ژنتیکی دینه، آنژیوادم ارثی ایجاد می شود. پاتوژنز آن شامل افزایش مزمن فعال شدن خود به خودی سیستم کمپلمان و تجمع بیش از حد آنافیلاکتین ها (C3a و C5a) است که باعث ادم می شود.

از تست فعالیت C1INH می توان برای آزمایش آنژیوادم ارثی استفاده کرد. علائم:

• تورم در پاها، صورت، بازوها، مجاری تنفسی و دیواره دستگاه گوارش؛
• درد شکم؛
• تهوع و استفراغ.

از این مطالعه می توان برای یافتن پاسخ فرد به درمان بیماری های خود ایمنی مانند لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE) استفاده کرد.

زمان مطالعه چه زمانی است؟

• در صورت وجود آنژیوادم؛
• در صورت مشکوک بودن به بیماری خودایمنی سیستمیک، به ویژه لوپوس اریتماتوز سیستمیک (اگرچه خود مطالعه، تعیین فعالیت بازدارنده C1 عامل مکمل به طور واضح تشخیص خاصی را تأیید نمی کند، مطالعات آزمایشگاهی و ابزاری اضافی مورد نیاز است).

این نتایج چه معنی ای می دهد؟

مقادیر مرجع: 0.7 - 1.3 c.u./ml.

دلایل افزایش فعالیت مهارکننده فاکتور C1 مکمل:

• بیماری های عفونی.

دلایل کاهش فعالیت بازدارنده C1 فاکتور مکمل:

• لوپوس اریتماتوی سیستمیک؛
• عفونت های باکتریایی مکرر؛
• آنژیوادم؛
• سپسیس



یادداشت های مهم

• افزایش فعالیت مهارکننده C1 فاکتور مکمل را می توان در حضور یک بیماری عفونی مشاهده کرد. با این حال، این آزمایش برای تشخیص عفونت معمولا انجام نمی شود.
• تغییر در فعالیت مهارکننده C1 فاکتور مکمل یک تشخیص نیست. نیاز به تعدادی مطالعات آزمایشگاهی و ابزاری، مشاوره با متخصص دارد.

• فاکتور ضد هسته ای روی سلول های Hep2
• آزمایش ایمونولوژیک برای تعیین آگلوتینین های تک اختصاصی در کم خونی همولیتیک

چه کسی مطالعه را سفارش می دهد؟

پزشک عمومی، داخلی، متخصص عفونی، هماتولوژیست، روماتولوژیست، ایمونولوژیست، متخصص آلرژی، متخصص مغز و اعصاب، متخصص پوست.

ادبیات

• دیویس A.E. (سپتامبر 2004). "اثرات بیولوژیکی مهارکننده C1". دیدگاه اخبار مواد مخدر. 17 (7): 439-46.
• Cicardi M، Zingale L، Zanichelli A، Pappalardo E، Cicardi B (نوامبر 2005). "مهارکننده C1: جنبه های مولکولی و بالینی". اسپرینگر سمین. ایمونوپاتول. 27 (3): 286-98.
• دیویس A.E. (ژانویه 2008). "آنژیوادم ارثی: مروری با آخرین هنر، III: مکانیسم های آنژیوادم ارثی". ان آلرژی آسم ایمونول. 100 (1 Suppl 2): ​​S7–12.
• Zuraw BL، Christiansen SC. آنژیوادم ارثی و آنژیوادم با واسطه برادی کینین. آلرژی میدلتون: اصول و تمرین، 37، 588-601.

شرح

روش تعیین روش ایمونوشیمیایی (آزمایش عملکردی).

مواد مورد مطالعهپلاسما (سیترات)

این مطالعه در تشخیص آنژیوادم ارثی استفاده می شود.

مهارکننده C1-esterase (C1-INH) - یک پروتئین تنظیمی که به عنوان یک مهار کننده بسیاری از پروتئازهای سرین، از جمله پروتئازهای مکمل C1r و C1s، و همچنین پروتئازهای دخیل در فعال شدن کالیکرئین در سیستم کالیکرئین- کینین، فاکتور XIa عمل می کند. XIIa و پلاسمین در سیستم انعقاد خون. کمبود عملکرد مهارکننده C1 همراه با کمبود کمی یا کاهش فعالیت یکی از شایع ترین نقص های مادرزادی سیستم کمپلمان است. باعث آنژیوادم ارثی می شود که با دوره های مکرر ادم عروقی، گرفتن لایه زیر مخاطی دستگاه تنفسی، دستگاه گوارش و بافت زیر جلدی ظاهر می شود. خطرناک ترین آن تورم حنجره است. در بیشتر موارد، این بیماری در دوران کودکی و کمتر در بزرگسالی ظاهر می شود.

یکی از علل زمینه ای این اختلالات در کمبود مادرزادی C1-INH، فعال شدن بیش از حد نامناسب سیستم کمپلمان در مسیر کلاسیک است که منجر به تولید پپتیدهای آنافیلاکتیک، کموتاکتیک و وازواکتیو می شود. دلیل دیگر افزایش نفوذپذیری عروقی تحت تأثیر بیش از حد برادی کینین است که در نتیجه افزایش سطح کالیکرئین (در شرایط کمبود یک مهارکننده واکنش تبدیل پرکالیکرئین به کالیکرئین) ایجاد می شود.

توصیه می شود که همزمان با مطالعه عوامل مکمل C3 و C4، فعالیت بازدارنده C1 تعیین شود (). آنژیوادم ارثی با کمبود C1-INH و سطح پایین C4 (کمتر از 30٪) مشخص می شود.

ادبیات

1. آلرژی و ایمونولوژی. راهنمای ملی (نسخه کوتاه). - م.: اد. "GEOTAR-Media". 2013:640.
2. گومپلز ام.ام. و همکاران کمبود مهارکننده C1: سند اجماع. ایمونولوژی بالینی و تجربی. 2005; 139:379-394.
3. دستورالعمل کیت معرف.

آموزش

مطالعه بدون هیچ گونه درمانی (پس از مشاوره با پزشک معالج در مورد قطع احتمالی داروها) انجام می شود. نمونه گیری خون زودتر از 4 ساعت پس از آخرین وعده غذایی انجام می شود.

نشانه هایی برای قرار ملاقات

غربالگری کمبود پروتئین های سیستم کمپلمان در تشخیص نقص ایمنی، که با عفونت های چرکی و سپتیک مکرر آشکار می شود. نظارت بر بیماری های کمپلکس ایمنی

تفسیر نتایج

تفسیر نتایج آزمایش حاوی اطلاعاتی برای پزشک معالج است و یک تشخیص نیست. اطلاعات این بخش نباید برای خود تشخیصی یا خوددرمانی استفاده شود. تشخیص دقیق توسط پزشک با استفاده از نتایج این معاینه¤ و اطلاعات لازم از منابع دیگر: شرح حال، نتایج سایر معاینات و غیره انجام می شود.

واحدها

کمبود مهارکننده کلر (CI) منجر به ظهور یک سندرم بالینی مشخص - آنژیوادم ارثی (HAE) می شود. تظاهرات بالینی اصلی آنژیوادم ارثی، ادم راجعه است که در صورت ایجاد در مکان های حیاتی می تواند زندگی بیمار را تهدید کند.

پاتوژنز کمبود مهارکننده کلر

علت کمبود، جهش ژن بازدارنده کلر است - یک پروتئاز سرین که اجزای C1r و Cls مکمل و همچنین سیستم کالیکرئین-کینین و عوامل فعال XI و XII آبشار انعقادی را غیرفعال می کند. اگرچه مهارکننده C1 یک مهارکننده قابل توجه پلاسمین نیست، اما توسط پلاسمین مصرف می‌شود و در غیاب آن، فعال شدن پلاسمین یکی از مهم‌ترین محرک‌های دوره‌های ادم است. دلیل اصلی افزایش نفوذپذیری عروقی در HAE افزایش برادی کینین است که نتیجه پروتئولیز بیش از حد کینینوژن با مولکولی بالا توسط کالیکرئین است.

کمبود مادرزادی C1I یک اختلال اتوزومال غالب با توزیع نژادی و جنسی است و شایع ترین نقص سیستم کمپلمان است. در بیماران مبتلا به آنژیوادم ارثی، سه نوع نقص اصلی مشخص می شود: در 85٪ موارد، کاهش یا عدم وجود مهارکننده Cl-به دلیل اختلال در رونویسی وجود دارد. در حضور یک جهش نادرست در محل فعال، غلظت مهارکننده کلر ممکن است طبیعی یا حتی بالا باشد، اما پروتئین غیرعملکردی است. HAE نوع 3 به دلیل وجود اتوآنتی بادی در برابر مهارکننده C1 ایجاد می شود.

علائم کمبود مهارکننده کلر

علائم بیماری در بیماران مبتلا به آنژیوادم ارثی عمدتاً در سالهای اول زندگی مشاهده می شود. در اکثر مواردی که در مقالات شرح داده شده است، تظاهرات بیماری قبل از 18 سالگی از زندگی بیمار رخ داده است، اگرچه مواردی از تشخیص اولیه بیماری در سن 52 سالگی وجود دارد. از نظر بالینی، آنژیوادم ارثی با تورم قسمت های مختلف بدن مشخص می شود. ادم به سرعت رخ می دهد، در عرض 1-2 روز به حداکثر می رسد و پس از 3-4 روز خود به خود برطرف می شود. ادم معمولا با بثورات، خارش، تغییر رنگ پوست، علائم درد همراه نیست. با این حال، تورم دیواره روده می تواند با درد شدید در شکم ظاهر شود. از این نظر، بیماران با چنین تظاهراتی از آنژیوادم ارثی هدف مداخلات جراحی هستند. در برخی از بیماران، بی اشتهایی، استفراغ و کرامپ شکمی تنها تظاهرات بالینی آنژیوادم ارثی در غیاب کامل ادم بافت زیر جلدی است. ادم حنجره اغلب کشنده است، به خصوص در میان کودکان خردسال. عوامل تحریک کننده ادم شناسایی نشده اند، اگرچه اغلب بیماران حملات را با استرس، ترومای جزئی، معمولاً با تورم اندام ها مرتبط می دانند. تورم صورت و راه های هوایی ممکن است پس از کشیدن دندان یا برداشتن لوزه رخ دهد.

تشخیص کمبود مهارکننده کلر

سطح طبیعی Cl-I برای بزرگسالان 0.15-0.33 گرم در لیتر و برای کودکان 0.11-0.22 گرم در لیتر است. فعالیت عملکردی Cl-I در کودکان سال اول زندگی 47 تا 85 درصد از بزرگسالان است. کاهش غلظت C1I یا کاهش قابل توجه در فعالیت عملکردی C1I تشخیصی است. در طول حمله حاد آنژیوادم ارثی، کاهش قابل توجهی در تیترهای همولیتیک C4 و C2 وجود دارد و بر خلاف بیماران مبتلا به لوپوس اریتماتوز سیستمیک و سایر بیماری های کمپلکس ایمنی، سطح C3 طبیعی باقی می ماند. به دلیل توارث اتوزومال غالب، بیماران مبتلا به آنژیوادم ارثی اغلب دارای سابقه خانوادگی مثبت هستند.

درمان کمبود مهارکننده کلر

داروهای مختلفی برای درمان آنژیوادم ارثی پیشنهاد شده است. آنها را می توان به گروه های زیر تقسیم کرد:

آندروژن ها در سال 1960، او برای اولین بار نشان داد که متیل تستوسترون اثر پیشگیرانه قابل توجهی بر شدت و فراوانی حملات HAE دارد. در سال 1963، آنالوگ مصنوعی متیل تستوسترون، دانازول، به دست آمد. اقدامات فارماکولوژیک اولیه دارو مهار گنادوتروپین، سرکوب سنتز هورمون های جنسی، اتصال رقابتی به گیرنده های پروژسترون و آندروژن است. دانازول در درمان اندومتریوز، ژنیکوماستی، افزایش خونریزی مرتبط با قاعدگی، هموفیلی A و B برای کاهش خونریزی و در ترومبوسیتوپنی ایدیوپاتیک، که در آن دارو ممکن است تعداد پلاکت ها را افزایش دهد، استفاده می شود. نشان داده شده است که دانازول سطح Cl-I را در بیشتر بیماران مبتلا به آنژیوادم ارثی افزایش می دهد. اگرچه دانازول یکی از رایج‌ترین داروهای مورد استفاده در درمان پیشگیرانه آنژیوادم ارثی است، مکانیسم اثر آن ناشناخته باقی مانده است. متأسفانه، با استفاده طولانی مدت پیشگیرانه، عوارض جانبی معمول داروهای نوع آندروژن مشاهده می شود. تمایل به چاقی، آمنوره، کاهش میل جنسی، افزایش آمینوترانسفرازها و کلسترول، اسپاسم عضلانی، میالژی، خستگی، سردرد وجود دارد. استفاده از دارو در کودکان و زنان باردار به ویژه محدود است.

داروهای آنتی فیبرینولیتیک اولین استفاده موفقیت آمیز از داروهای آنتی فیبرینولیتیک در آنژیوادم ارثی توسط پزشکان سوئدی شرح داده شد. اسید آلفا آمینوکاپروئیک که یک مهارکننده پلاسمین است و همچنین ترانکسامیک اسید می‌تواند با موفقیت نسبی برای پیشگیری از حملات آنژیوادم ارثی به‌ویژه زمانی که دانازول قابل استفاده نباشد، استفاده می‌شود. در حملات حاد آنژیوادم ارثی، درمان با این داروها بی اثر است. اسید آلفا آمینوکاپروئیک دارای عوارض جانبی زیر است: حالت تهوع، سردرد، اسهال، میوزیت، تمایل به ایجاد ترومبوز.

انتقال پلاسمای تازه و خالص شده Cl-I. به عنوان یک قاعده، هنگام حمله به آنژیوادم ارثی، تزریق پلاسمای منجمد تازه در عرض چند دقیقه شدت ادم را کاهش می دهد. با این حال، پلاسمای تازه منجمد حاوی C1-I حاوی تمام اجزای مکمل دیگر است که وجود آنها در آماده سازی تزریق شده می تواند وضعیت بیمار را بدتر کند. علاوه بر این، پلاسمای منجمد تازه منبع احتمالی عفونت‌های ویروسی مانند HIV، هپاتیت B و C است. در سال‌های اخیر، cryoprecipitate Cl-I با موفقیت در بسیاری از کشورها استفاده شده است. از همه نظر، C1-I یک داروی ایده آل برای بیمارانی است که در معرض خطر بالای ایجاد ادم دستگاه تنفسی فوقانی قرار دارند و برای بیمارانی که استفاده از دانازول در آنها منجر به افزایش غلظت C1-I نمی شود. یا منع مصرف دارد.

به طور خلاصه، یک رویکرد سه مرحله ای برای درمان آنژیوادم ارثی باید در نظر گرفته شود: درمان پیشگیرانه طولانی مدت، درمان پیشگیرانه کوتاه مدت قبل از مداخله انتخابی، و درمان حملات حاد آنژیوادم ارثی. در حال حاضر، درمان پیشگیرانه طولانی مدت با آندروژن ها و داروهای آنتی فیبرینولیتیک انجام می شود. درمان پیشگیرانه کوتاه مدت، عمدتاً در بیماران مبتلا به آنژیوادم ارثی که تحت روش های دندانپزشکی و جراحی قرار می گیرند، و همچنین درمان ادم تهدید کننده زندگی، با پلاسمای منجمد تازه و در صورت وجود، C1-I cryoconcentrate انجام می شود.

درمان باید هر چه زودتر شروع شود!

1. کنسانتره مهارکننده C1 (C1-INHIBITOR).
   آ) بومیمهارکننده C1 (جدا شده از پلاسما): برینرت, Cinryze(در نوجوانان و بزرگسالان) سیتور;
   ب) نوترکیبمهارکننده C1 (به دست آمده از شیر خرگوش های اصلاح شده ژنتیکی): روسین.
2. آنتاگونیست های گیرنده برادی کینین: Firazyr (Icatibant) .
   فقط برای بزرگسالان. تحقیقات در زمینه اطفال ادامه دارد.
3. مهار کننده کالیکرئین: Kalbitor (Ecallantide)
4. پلاسمای تازه منجمداگر امکان استفاده از داروهای مهارکننده C1 و سایر داروهای مدرن وجود ندارد.

* طبق اجماع NAO 2010

پیشگیری طولانی مدت از آنژیوادم ارثی

به گفته کریگ و همکاران. (2009)، بیماران نیاز به پروفیلاکسی طولانی مدت دارند اگر:

• فراوانی تشدید HAE بیش از یک تشدید در ماه؛
• تا به حال تورم حنجره داشته است.
• تا به حال نیاز به لوله گذاری تراشه یا بستری شدن در بخش مراقبت های ویژه / واحد مراقبت های ویژه داشته اند.
• حملات HAE با ناتوانی موقت یا غیبت بیش از 10 روز در سال همراه است.
• به دلیل حملات HAE، کاهش قابل توجهی در کیفیت زندگی وجود دارد.
• بیمار هر گونه اعتیاد به مواد مخدر دارد.
• تماس بیمار با مراکز درمانی محدود است.
• بیمار پیشرفت شدیدی از تشدید HAE دارد.
• اگر به اصطلاح. درمان بر اساس تقاضا(درمان در صورت تقاضا).

برای پیشگیری طولانی مدت، کارشناسان اجماع بین‌المللی در مورد درمان HAE (2010) گروه‌های دارویی زیر را توصیه می‌کنند:

1. باصطلاح. "سبک وزن" آندروژن ها: استانوزولول, دانازول, اکساندرولون.
   این گروه از داروها کاملاً مؤثر هستند، اما دارای تعداد زیادی عوارض جانبی جدی هستند. و اگر دوز بیش از 200 میلی گرم در روز (طبق گفته دانازول) برای به دست آوردن اثر بالینی (وضعیت کنترل) ضروری باشد، باید سود مورد انتظار و خطر احتمالی عوارض جانبی را سنجید.
2. مهارکننده های فیبرینولیز (آنتی فیبرینولیتیک): ε-آمینوکاپروئیکو ترانکسامیکاسیدها
   این داروها می‌توانند برای پیشگیری طولانی‌مدت مؤثر باشند، اما عوارض جانبی متعددی دارند و به همین دلیل متخصصان استفاده از آندروژن‌ها را به‌عنوان عوامل مؤثرتر از تجویز این گروه ترجیح می‌دهند.
3. مهارکننده C-1
   الف) بومی (پلاسما): Cinryze(در نوجوانان و بزرگسالان) برینرت, سیتور,
   ب) نوترکیب: روسین, Ruconest- در حین انجام آزمایشات بالینی برای تأیید استفاده به عنوان یک عامل پیشگیری کننده). اثربخشی آن در مطالعات چند مرکزی نشان داده شده است.

پیشگیری کوتاه مدت از آنژیوادم ارثی

داروهای مورد استفاده برای درمان تشدید HAE استفاده می شود. در صورت بروز علائم دوره پرودرومال (منادیان) می تواند موثر باشد ترانگزامیک اسیدیا دانازولدر عرض 2-3 روز برای جلوگیری از ایجاد تشدید.

داروهایی که برای درمان و پیشگیری از آنژیوادم ارثی استفاده می شود

1. "Aminokapronka"، به احتمال زیاد، کمکی نخواهد کرد. به طور کلی به تعداد کمی از بیماران HAE کمک می کند، اما با این حال، اتفاق می افتد که کمک می کند. حیف است که پزشکان ما (به دلیل کمبود سایر داروهای موثر و همچنین عدم آگاهی در مورد HAE) همچنان آن را تجویز می کنند.
2. بهتر است به ترانگزامیک اسید توجه کنید. در روسیه و اوکراین چنین دارویی TRANEKSAM وجود دارد. با این حال، متأسفانه این دارو نیز بی اثر تلقی می شود. اما می توانید امتحان کنید.
3. علاوه بر این، "دانازول" با نام های تجاری دانول، دانول، دانازول از محصولات موجود است. معمولاً بیماران HAE این دارو را با دوز 50 تا 200 میلی گرم در روز مصرف می کنند و در صورت وجود احتمال حمله، دوز را افزایش می دهند (و حملات رخ می دهند، اما معمولاً بسیار کمتر). توجه! دانازول دارای طیف وسیعی از عوارض جانبی بد است، به ویژه برای زنان، به خصوص اگر در دوزهای بالا مصرف شود. اما، با تمام "اما"، این دارو برای بسیاری از بیماران HAE کار می کند.
4. دارویی به نام استانوزولول نیز وجود دارد. این دارو مانند دانازول موثر است، اما عوارض جانبی بسیار کمتری دارد. به آن توجه کنید. در کودکان، با توجه به ادبیات، درمان با دوزهای پایین اکساندرولون ارجح تر است.
5. در طول حملات حاد ادم (حنجره، شکم، صورت) در خارج از کشور (در آنجا وجود دارد)، از داروها استفاده می شود:
   + کنسانتره مهارکننده C1 (Berinert، Cinryze، Cetor)؛
   + کنسانتره بازدارنده نوترکیب C1 (Ruconest/Rhucin)؛
   + آنتاگونیست های گیرنده B2 (Firazyr).

   همه این داروها بسیار گران هستند. بیماران به ندرت هزینه آنها را خودشان پرداخت می کنند. دولت، سازمان های بیمه، بنیادهای خیریه با پرداخت تمام هزینه دارو یا بخشی از آنها به مردم کمک می کنند. خیلی اوقات، چنین داروهای گران قیمتی در یخچال نگهداری می شوند و "منتظر" حملات حاد صاحبان خود می شوند. برای اینکه این داروها در کشورهای CIS در دسترس قرار گیرند، بیماران باید در روند درمان و تشخیص مشارکت فعال داشته باشند. برای بهینه سازی مشارکت بین بیماران مبتلا به HAE و پزشکان، در بسیاری از کشورهای غربی جهان انجمن ها یا گروه هایی از بیماران مبتلا به HAE وجود دارد.

   لطفا توجه داشته باشید که Firazyr به طور رسمی در روسیه ثبت شده است، به این معنی که باید در دسترس بیماران باشد. حداقل در کلینیک های شهرهای بزرگ برای تسکین ادم حاد.

اگر هیچ یک از موارد فوق در بند 5 موجود نباشد و ادم خطرناکی وجود داشته باشد، بستری فوری در بخش مراقبت های ویژه ضروری است (مطلوب است که بیمار در آنجا شناخته شود، بنابراین باید از قبل با آن موافقت شود) و معرفی پلاسمای تازه منجمد غنی از مهارکننده C1 (بهتر است از قبل یکی را انتخاب کنید و مثلاً در یخچال نگهداری کنید). احتیاط: مطالعات اخیر در مورد درمان تشدید HAE نشان داده است که پلاسمای منجمد تازه ممکن است حاوی کینینوژن (پیش سازهای برادی کینین) باشد و بنابراین وضعیت بیمار ممکن است بدتر شود.

مایلم از داریا الکساندرونا یارتسوا (دستیار گروه اطفال دانشکده، دکترای دانشگاه پزشکی دولتی Zaporozhye، گروه اطفال دانشکده اطفال) برای کمک او در نوشتن این بخش تشکر ویژه کنم.

توجه داشته باشید. دستورالعمل های Berinert P، Cinryze، Ruconest و Icatibant (Firazyr) از وب سایت تجدید چاپ شده اند.