Preparación y realización del examen de radioisótopos de los riñones. Métodos de investigación de radioisótopos: diagnóstico y exploración ¿Cómo es el estudio?

1. Enumerar las principales ventajas de los métodos de diagnóstico por radioisótopos en comparación con otros métodos de imagen.

En casi todos los casos, los métodos de investigación de radioisótopos tienen una o más ventajas sobre otros métodos:
1. Obtener información sobre el estado funcional del cuerpo, que no se puede obtener por otros medios (o que la obtención de esta información se asocia a costes económicos elevados o a un riesgo para la salud del paciente).
2. Habilidad para contrastar claramente(el isótopo se acumula principalmente en el órgano diana), a pesar de la baja resolución del método.
3. No invasividad relativa estudios de radioisótopos (se administra un isótopo radiactivo por vía parenteral u oral).

2. Cuáles son las principales desventajas de los estudios de radioisótopos en comparación con otros estudios radiológicos.

1. Resolución del método (1-2 cm) es inferior a la resolución de otros métodos de imagen.
2. Realización de una exploración de radioisótopos lleva mucho tiempo, a veces 1 hora o incluso más.
3. Riesgo de exposición significativamente mayor que con la resonancia magnética o la ecografía. Sin embargo, en comparación con la radiografía simple o la tomografía computarizada, el riesgo de exposición a la radiación de los pacientes que utilizan la mayoría de los métodos de exploración con radioisótopos no es mayor y, a veces, incluso menor (las excepciones son los estudios con la introducción de leucocitos marcados con galio-67 o indio-Ill: en estos estudios, el riesgo de exposición a la radiación es de 2 a 4 veces mayor que en todos los demás estudios de radioisótopos). En algunos estudios, como la tasa de vaciado gástrico y el tiempo de paso de los alimentos a través del esófago, el riesgo de exposición a la radiación es menos significativo que el riesgo de exposición a la radiación en la fluoroscopia.
4. Accesibilidad del método es limitada, ya que los estudios de radioisótopos requieren la disponibilidad de radiofármacos, así como de especialistas capaces de interpretar correctamente los resultados. No existen tales medicamentos y especialistas en muchos centros de tratamiento y diagnóstico.

3. ¿Qué estudios de radioisótopos son los más informativos cuando se examinan pacientes con enfermedades del tracto gastrointestinal?

Los estudios de radioisótopos se pueden utilizar para examinar pacientes con casi cualquier enfermedad del tracto gastrointestinal. Sin embargo, la mejora y el uso generalizado de la endoscopia, la manometría, la monitorización del pH y otros métodos de investigación instrumental limitan un poco el alcance de los estudios de radioisótopos, que se utilizan solo en algunas situaciones clínicas específicas.

El uso de estudios de radioisótopos para el diagnóstico de enfermedades del tracto gastrointestinal.

Nota. MIBG - t-yodobencilguanidina; HM-PAO - oxima de hexametilpropilenamina.

4. ¿Cómo se realiza la colescintigrafía (visualización del sistema biliar)? ¿Cuál es la imagen gammagráfica normal?

La metodología para realizar un estudio colescintigráfico estándar es prácticamente la misma independientemente de las indicaciones clínicas (ver pregunta 3). Al paciente se le inyecta por vía parenteral preparaciones de ácido imidodiacetílico marcado con tecnecio-99m. Actualmente, los radiofármacos más utilizados son DISHIDA, mebrofenina y HIDA (hepato-IDA), siendo este último nombre genérico para todos estos fármacos. A pesar de que estos fármacos se metabolizan de la misma forma que la bilirrubina, pueden utilizarse con fines diagnósticos incluso a concentraciones muy altas de bilirrubina en sangre (más de 200 mg/l).
Después de la inyección de la droga, comienza el escaneo. Cada escaneo individual dura 1 min, y la duración total del estudio es de 60 min o un poco más. Normalmente, las preparaciones de ácido imidodiacetílico se excretan rápidamente por el hígado. Cuando se obtiene una imagen de intensidad normal, la actividad del charco de sangre en el corazón se debilita con bastante rapidez y es prácticamente indetectable ya 5 minutos después de la inyección. El mantenimiento a largo plazo de la actividad de la acumulación de sangre y la mala absorción del fármaco por parte del hígado indican insuficiencia hepatocelular. Los conductos hepáticos izquierdo y derecho a menudo, aunque no siempre, se visualizan dentro de los 10 minutos posteriores a la administración del fármaco, y el conducto biliar común y el intestino delgado dentro de los 20 minutos. Por lo general, la vesícula biliar también se vuelve visible en este momento, y normalmente su imagen puede persistir durante 1 hora después de la administración del fármaco a pacientes que no han comido durante 4 horas.Después de 1 hora, la actividad máxima del fármaco se registra en la bilis. conductos, vesícula biliar e intestino , y el mínimo - en el hígado (la actividad de la droga en el hígado puede no determinarse en absoluto).
Si todos los estudios anteriores (consulte la pregunta 3) no logran obtener imágenes del órgano de interés después de 1 hora (por ejemplo, la vesícula biliar en la colecistitis aguda, el intestino delgado en la atresia del conducto biliar), es necesario repetir la exploración dentro de las 4 horas. A veces, después del estudio inicial, se administra un estudio de 60 minutos con sincalida o morfina, y luego se continúa el estudio durante otros 30 a 60 minutos.

5. ¿Cómo se debe preparar para el examen a un paciente con colecistitis aguda? ¿Qué medidas se deben tomar para acortar el tiempo del estudio y aumentar su confiabilidad?

Tradicionalmente, la colecistitis aguda se diagnostica sobre la base de un llenado insuficiente de la vesícula biliar (generalmente asociado con la presencia de un cálculo en el conducto cístico) detectado por colescintigrafía funcional en el estudio inicial de 60 minutos y en una imagen adicional de 4 horas (estudio positivo) . Todos los procedimientos preparatorios se realizan para asegurar que no haya duda de que la mala visualización de la vesícula biliar es un verdadero resultado positivo, así como para acortar el tiempo del estudio, que a veces es extremadamente agotador para los pacientes. Dado que la comida es un estimulador potencial de acción prolongada de la liberación de colecistoquinina endógena y la subsiguiente contracción de la vesícula biliar, Los pacientes deben abstenerse de comer durante 4 horas antes del inicio del estudio; de lo contrario, el estudio puede dar un resultado falso positivo. El ayuno prolongado contribuye a un aumento de la viscosidad de la bilis en una vesícula biliar sin cambios, lo que puede dificultar el llenado con un radiofármaco y provocar resultados falsos positivos. La mayoría de los médicos utilizan actualmente análogos de colecistoquinina de acción rápida como sincalida. Syncalide se administra a una dosis de 0,01-0,04 mcg/kg por vía intravenosa durante más de 3 minutos 30 minutos antes de la colescintigrafía, cuando el paciente ha estado en ayunas durante más de 24 horas, cuando come en exceso o en una enfermedad grave.
A pesar de tomar todas las medidas anteriores, la vesícula biliar puede permanecer vacía incluso cuando se completa el examen colescintigráfico de 60 minutos. Si en 60 minutos no se visualiza la vesícula biliar, pero se visualiza bien el intestino, se aconseja administrar por vía endovenosa. morfina a una dosis de 0,01 mcg/kg; después de la introducción de morfina, se debe realizar un estudio adicional dentro de los 30 minutos. Dado que la morfina provoca la contracción del esfínter de Oddi, cuando se administra aumenta la presión en el sistema biliar y se resuelve la obstrucción funcional del conducto cístico. Si la imagen de la vesícula biliar no aparece después de esto, ya no tiene sentido continuar con el estudio, ya que se hace evidente que el paciente tiene una colecistitis aguda (ver figura). Algunos médicos creen que la administración simultánea de sincalida y morfina puede provocar la perforación de la vesícula biliar gangrenosa, pero esta complicación aún no se ha descrito.

Colecistitis aguda. El examen del hígado y del sistema biliar, iniciado 5 minutos después de la inyección de 99m Tc-mebrofenina, refleja la rápida captación del fármaco por el hígado y su rápida excreción en el conducto biliar común y el intestino delgado. Nótese la ausencia de la vesícula biliar (la flecha indica la ubicación normal de la vesícula biliar). Después de la administración intravenosa de 1 mg de morfina, no se detectó llenado de la vesícula biliar con una imagen adicional de 30 minutos. En lugar de utilizar la técnica descrita con la introducción de morfina, se puede realizar un estudio retrasado de 4 horas, pero esto solo retrasa el estudio, que no es necesario.

6. ¿Se debe realizar una gammagrafía hepática y de vías biliares en pacientes con sospecha de colecistitis aguda?

La gammagrafía del hígado y las vías biliares es el método más preciso para diagnosticar la colecistitis aguda. La sensibilidad y especificidad de este método son 95 %. Sin embargo, este método no debe usarse en todos los pacientes con sospecha de colecistitis aguda. Si, por ejemplo, la probabilidad de tener colecistitis aguda es baja (menos del 10 %), entonces un resultado positivo en grupos de bajo riesgo (basado en la detección) probablemente sea un falso positivo. Si la probabilidad de tener colecistitis aguda es alta (superior al 90%), entonces un resultado negativo de la prueba en grupos de alto riesgo parece ser un falso negativo. Al examinar a algunos pacientes, como los pacientes con colecistitis acalculosa u obesidad, así como aquellos con una forma clínica muy grave de la enfermedad, los médicos a menudo obtienen resultados falsos positivos y, por lo tanto, los resultados de la gammagrafía solo deben evaluarse junto con la ecografía o datos de tomografía computarizada.

7. ¿Cómo se usa la colescintigrafía para diagnosticar y tratar pacientes con fuga de bilis hacia la cavidad abdominal?

El método colescintigráfico se caracteriza por una alta sensibilidad y especificidad en la detección de fugas de bilis en la cavidad abdominal (ver figura). Dado que las acumulaciones de líquido fuera del tracto biliar a menudo ocurren después de la cirugía, la especificidad de varios estudios anatómicos es baja. La colescintigrafía tiene una resolución baja y, por lo tanto, no le permite determinar con precisión la ubicación de la zona de salida de bilis; Es posible que se requiera una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para localizar con precisión la fuga de bilis. También se puede usar una colescintigrafía para confirmar que se ha corregido una fuga de bilis.

Fuga de bilis en la cavidad abdominal. El paciente después de la biopsia hepática percutánea desarrolló un dolor intenso en el cuadrante superior derecho del abdomen. La ecografía no reveló la causa de estos dolores. La exploración con radioisótopos con la introducción de 99mTc-mebrofenina reveló un borde delgado de bilis a lo largo de los bordes inferior y lateral del hígado (flecha grande). En este caso, se notó el llenado temprano de la vesícula biliar (flecha pequeña) y la ausencia de bilis en el intestino delgado.

8. ¿Sobre la base de qué signos se diagnostica la obstrucción del colédoco durante la colescintigrafía?

Las vías biliares dilatadas en la ecografía pueden ser un hallazgo inespecífico en pacientes sometidos a cirugía biliar y, por el contrario, la obstrucción aguda de la vía biliar (menos de 24 a 48 horas antes de la ecografía) puede no estar acompañada de dilatación de la vía biliar. Cuando el conducto biliar común está obstruido, la vesícula biliar y el intestino delgado no se visualizan durante la colescintigrafía, los conductos biliares a menudo no se visualizan incluso durante un estudio diferido de 4 horas. La sensibilidad y especificidad de este método para detectar la obstrucción del colédoco es muy alta (ver figura). Los resultados de la colescintigrafía son fiables incluso a altas concentraciones de bilirrubina. Este método se puede utilizar para diferenciar entre ictericia mecánica y no mecánica.

Obstrucción del conducto biliar común. Después de la inyección del fármaco, que se acumula en el hígado y el sistema biliar, los conductos biliares intrahepáticos y el intestino delgado no se visualizan durante los estudios de 10 minutos (A) y 2 horas (B). Las ecografías no revelaron conductos biliares dilatados ni cálculos en el conducto biliar común, la causa más común de obstrucción. La aparición de una "zona caliente", visualizada a la izquierda del hígado, se debe a la excreción del fármaco en la orina (esta es una vía alternativa para eliminar el fármaco del organismo)

9. ¿Cómo se puede detectar la disfunción del esfínter de Oddi mediante colescintigrafía?

Un número significativo de pacientes se queja de dolor abdominal después de la colescintigrafía; La causa de tal dolor es a menudo la disfunción del esfínter de Oddi. La realización de una manometría durante la CPRE es suficiente para realizar un diagnóstico, pero este estudio es invasivo y suele conllevar diversas complicaciones. Actualmente, se suele utilizar una escala gammagráfica empírica, que permite cuantificar el flujo biliar y la función hepática. Se ha comprobado que existe una estrecha correlación entre los resultados de la colescintigrafía y los resultados de un estudio manométrico del esfínter de Oddi.

10. ¿Cuál es el papel de la colescintigrafía en el diagnóstico de la atresia de las vías biliares?

La colescintigrafía es un método bastante sensible y muy específico que, con la preparación adecuada del paciente, permite diagnosticar la atresia de las vías biliares. El síntoma principal de la atresia de las vías biliares es la presencia de hepatitis grave en los recién nacidos. La ecografía en este caso no es informativa: le permite detectar la expansión de los conductos biliares, pero con atresia, la expansión de los conductos generalmente está ausente. La principal desventaja de la gammagrafía es la alta probabilidad de obtener resultados falsos positivos debido a la secreción insuficiente de bilis en las formas graves de hepatitis. Para eliminar esta deficiencia, se realiza una premedicación: se administra fenobarbital por vía oral a una dosis de 5 mg Dkgxday) durante 5 días, lo que estimula la secreción de bilis. Al mismo tiempo, no se puede subestimar la importancia de determinar la concentración de fenobarbital en el suero sanguíneo. Si se visualiza el intestino delgado en la colescintigrafía tardía, se puede descartar la atresia biliar (ver figura).

Hepatitis en recién nacido con presunta atresia de vías biliares. Para confirmar este diagnóstico complejo, al paciente se le administra un medicamento que ingresa al hígado y al sistema biliar. En este caso, después de un curso de 5 días de fenobarbital, al paciente se le inyectó por vía parenteral 99m Tc-mebrofenina. Nótese que 2 horas después de la administración del isótopo, se determina la actividad de la acumulación de sangre en el corazón y signos de excreción del fármaco en la vesícula biliar (B), lo que sugiere la presencia de insuficiencia hepatocelular y alteración de la excreción del fármaco, que se excreta principalmente en el orina. Durante el estudio de 4 horas, se determinan focos de actividad insignificante del fármaco (flechas) en la cavidad abdominal, que pueden deberse a la ingestión del fármaco en el intestino o su excreción en la orina. Al realizar un estudio de 24 horas con cateterismo vesical, se detecta una actividad anormalmente baja del fármaco en el cuadrante inferior izquierdo de la cavidad abdominal (flecha), debajo y lateral al hígado (L), lo que indica que el fármaco ha entrado en el intestino y excluye atresia de vías biliares

11. ¿En qué casos es recomendable utilizar la colescintigrafía cuando se examinan pacientes con alteración de la permeabilidad de la anastomosis gastrointestinal?

El asa aductora (aferente) del intestino es muy difícil de examinar mediante fluoroscopia, ya que (el asa aductora) debe llenarse anterógradamente con suspensión de bario. La colescintigrafía permite, con un alto grado de precisión, excluir una violación de la permeabilidad del asa aferente del intestino en el caso en que la actividad del fármaco tanto en el aferente como en el asa de salida del intestino se determina 1 hora después de la administración parenteral del fármaco radiofarmacológico. La violación de la permeabilidad de la gastroyeyunostomía se diagnostica cuando se detecta la acumulación de un fármaco radiofarmacológico en el asa aferente del intestino en combinación con la entrada de este fármaco en el asa de salida después de 2 horas.

12. ¿Qué es la discinesia de la vesícula biliar? ¿Cómo se realiza un estudio colescino-tigráfico de la función de evacuación de la vesícula biliar?

Un número significativo de pacientes en los que no se detectan cambios en la vesícula biliar durante los estudios clínicos e instrumentales sufren dolor asociado con la disfunción de la vesícula biliar. La gravedad de los síntomas en estos pacientes mejora después de la colecistectomía. La aparición de estos dolores puede basarse en varias condiciones patológicas aún insuficientemente estudiadas, que generalmente se combinan bajo el nombre general de "discinesia biliar". Se cree que la base de la discinesia biliar es una violación de la coordinación de las contracciones de la vesícula biliar y el conducto cístico. Como resultado de esta violación, se produce dolor. Se ha establecido que con la discinesia biliar, se secreta una cantidad anormalmente pequeña de bilis cuando se estimula con colecistoquinina (sincalida).
Después de llenar la vesícula biliar, con el fin de estimular su contracción, se administra sincalida a una dosis de 0,01 μg/kg durante 30-45 minutos. La cantidad de bilis excretada por la vesícula biliar en 30 minutos es la fracción de eyección de la vesícula biliar. Esta fracción es normalmente el 35-40% de la capacidad de la vesícula biliar. La colescintigrafía con la introducción de sincalida es un método altamente informativo que le permite determinar la fracción de eyección de la vesícula biliar y, en consecuencia, identificar trastornos funcionales.

13. ¿Qué método de radioisótopos se usa para determinar la tasa de vaciado gástrico?

Es posible determinar la tasa de evacuación del estómago de contenidos líquidos y sólidos utilizando estudios de radioisótopos. La tasa de evacuación de líquido del estómago generalmente se determina en niños. Una solución de azufre coloidal marcada con tecnecio-99t se le da a un niño con leche o durante una comida normal. El escaneo se realiza cada 15 minutos durante 1 hora, luego se calcula la vida media del medicamento. En los adultos, la tasa de evacuación de alimentos sólidos del estómago generalmente se determina después de un ayuno nocturno. El paciente ingiere huevos revueltos con azufre marcados con tecnecio-99t, junto con alimentación normal, luego en las proyecciones anterior y posterior se realiza exploración cada 15 minutos durante 1,5 horas, seguido del cálculo del porcentaje de fármaco excretado. No existen dietas estándar, los resultados del estudio dependen de la composición del desayuno. Por lo general, al paciente se le ofrece un desayuno, cuyo valor energético es de 300 calorías. El desayuno incluye huevos revueltos, pan y mantequilla; mientras que el vaciado gástrico es del 63% en 1 hora (± 11%).

14. ¿En qué situaciones clínicas es recomendable determinar la tasa de vaciamiento gástrico mediante métodos radioisotópicos?

DE los síntomas asociados con la alteración de la motilidad gástrica son bastante inespecíficos, y el examen de rayos X con suspensión de bario no permite una evaluación cuantitativa de la tasa de vaciamiento gástrico; además, este estudio no es fisiológico. Los métodos para determinar la tasa de vaciamiento gástrico son semicuantitativos, lo que complica enormemente la interpretación de los resultados. Además, estas técnicas no están estandarizadas. Sin embargo, la determinación de la tasa de vaciado gástrico en determinados grupos de pacientes (por ejemplo, pacientes con diabetes mellitus y pacientes sometidos a resección gástrica) puede ser muy útil, ya que este método permite conocer el origen de síntomas clínicos inespecíficos (ver figura).

Imagen del vaciado gástrico normal. A. Imagen inicial en las proyecciones anterior (A) y posterior (P) después de que el paciente haya tomado azufre coloidal marcado con "Tc" con huevos revueltos y bistec. Acumulación del fármaco en el fondo del estómago (F) en la parte posterior se detecta una proyección, seguida de su entrada en la parte antral del estómago (an) B. Después de 90 minutos, una pequeña cantidad del medicamento permanece en el fondo del estómago, una cantidad significativa se acumula en el antro del estómago. (an), además, se detecta la acumulación de la droga en el intestino delgado (S) C. Después de 84.5 min, el 50% de la comida sale del estómago (la norma es 35-60% para esta comida)

15. ¿Qué métodos radioisotópicos de examen del esófago existen y cuándo deben usarse?

En la práctica clínica se utilizan tres métodos radioisotópicos para el examen del esófago: el estudio de la motilidad esofágica, el estudio del reflujo gastroesofágico y la detección de la aspiración pulmonar.
Estudio de la motilidad esofágica. Mientras el paciente traga agua que contiene 99m Tc coloidal, el médico toma una serie de imágenes secuenciales del esófago. Este estudio es bastante preciso y le permite cuantificar los indicadores que reflejan el estado funcional del esófago. La ventaja del examen de rayos X utilizando una suspensión de bario es que permite diferenciar los trastornos estructurales y funcionales con gran precisión. Sin embargo, un estudio de radioisótopos de la motilidad esofágica tiene sus ventajas: es fácil de realizar y permite una forma no invasiva de evaluar la eficacia del tratamiento para los trastornos de la motilidad esofágica y la acalasia.
Examen del reflujo gastroesofágico. En este estudio, se obtienen una serie de imágenes secuenciales del esófago después de que el paciente bebe jugo de naranja que contiene Tc coloidal. En este caso, se comprime el abdomen del paciente con un vendaje inflable especial. Aunque este método es menos sensible que el esófago de 24 horas. Monitoreo del pH, su sensibilidad es mayor que la sensibilidad de la fluoroscopia usando suspensión de bario. Este método es útil para la detección de pacientes o para evaluar la efectividad del tratamiento para el reflujo gastroesofágico ya establecido. Detección de aspiración pulmonar. Este estudio es una imagen del tórax después de la inyección. por os 99mTc coloidal con agua. La aspiración se diagnostica detectando la actividad del fármaco en la proyección de los pulmones. Aunque la sensibilidad de este método es bastante baja, sigue siendo más alta que la sensibilidad de los métodos de rayos X que utilizan agentes de contraste. Además, la ventaja del método radioisotópico es la facilidad de obtener una serie de imágenes consecutivas, lo que permite detectar la aspiración intermitente.

16. ¿Qué papel juegan los métodos de diagnóstico de radioisótopos en el examen de pacientes con grandes masas hepáticas?

La exploración tradicional del hígado y el bazo, durante la cual se inyecta por vía intravenosa un fármaco que es capturado por las células de Kupffer, o una solución coloidal de azufre o albúmina marcada con 99mTc, puede sustituirse por una ecografía o una tomografía computarizada, ya que estos métodos de investigación tienen un mayor resolución y permiten evaluar el estado de los órganos y tejidos cercanos. Sin embargo, si no es posible realizar un diagnóstico preciso, por ejemplo, en pacientes con hígado graso (ver figura), es recomendable realizar una gammagrafía funcional con radioisótopos.

El estudio de la educación volumétrica en el hígado. A. La tomografía computarizada del hígado usando una sustancia radiopaca reveló hígado graso difuso y dos áreas relativamente normales (encerradas en un círculo) en un paciente con cáncer de colon después del tratamiento con 5-fluorouracilo. El diagnóstico diferencial debe hacerse entre la regeneración nodular y las metástasis hepáticas. C. Al visualizar de cerca estas lesiones patológicas en proyección anterior durante la colescintigrafía, las metástasis aparecen como ligeros defectos de llenado (flecha). Si no se detectan dichos defectos, las formaciones volumétricas detectadas son nodos de regeneración. Hiperplasia nodular focal en la exploración tradicional con radioisótopos del hígado y el bazo, parece una acumulación de focos "tibios" o "calientes", ya que las células de Kupffer predominan en los ganglios, y parece una acumulación de focos "fríos" durante la colescintigrafía funcional, ya que hay un número insuficiente de hepatocitos en los ganglios. La hiperplasia nodular focal del hígado se caracteriza por una combinación de estas características. Y viceversa, cuando adenomas hepáticos, que consisten principalmente en hepatocitos, las masas identificadas aparecen "tibias" o "calientes" durante la colescintigrafía y "frías" durante la exploración tradicional con radioisótopos del hígado y el bazo. Esta combinación también es bastante específica. Los hepatomas también se ven "tibios" o "fríos" (pero no "calientes") en la colescintigrafía. Las células de la gran mayoría de los hepatomas tienen una alta afinidad por el galio-67 y lo acumulan activamente. Esta combinación también puede considerarse muy específica, si no tenemos en cuenta las raras metástasis de varios tumores en el hígado, que tienen afinidad por el galio (ver tabla).

Diagnóstico diferencial de formaciones volumétricas del hígado, detectadas durante estudios de radioisótopos.

* Una excepción son las metástasis hepáticas, que tienen afinidad por el galio.

17. ¿Qué métodos de exploración con radioisótopos permiten diagnosticar los hemangiomas hepáticos?

Con la ayuda de la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la ecografía, no siempre es posible diagnosticar los hemangiomas hepáticos. La tomografía computarizada por emisión de fotón único retardada (SPECT, gammagrafía tridimensional, similar en muchos aspectos a la TC), durante la cual los hemangiomas se llenan de glóbulos rojos marcados con Tc, es el método más sensible y específico para diagnosticar hemangiomas mayores de 2,5 cm (ver Fig. La probabilidad de detectar hemangiomas pequeños (menos de 1 cm) durante la SPECT también es muy alta. Esto se debe a la muy alta selectividad de la acumulación de fármacos en los hemangiomas. La SPECT diferida es el método de elección en el diagnóstico de hígado Sin embargo, si los hemangiomas están ubicados cerca de los vasos sanguíneos, puede ser difícil distinguir los hemangiomas de los vasos, en cuyo caso se deben usar otras modalidades de imágenes.

Hemangioma hepático. A. Una ecografía revela una masa hipoecoica de 3 cm, cuyo aspecto es característico de un hemangioma, pero no suficientemente específico. C. Después de 2 horas, durante la SPECT con la introducción de eritrocitos marcados con 99m Tc, se determina un foco de acumulación aumentada del radioisótopo en las partes inferiores del lóbulo derecho del hígado durante la reconstrucción de cortes en los planos axial y coronal (flechas). C. Al realizar una tomografía computarizada de contraste se evidencia llenado centrípeto (aferente) de los ganglios (flecha), lo que permite confirmar el diagnóstico establecido durante el estudio con la introducción de eritrocitos marcados con 99m Tc

18. ¿Es posible detectar la mucosa gástrica ectópica mediante métodos de exploración con radioisótopos?

Es la principal fuente de sangrado gastrointestinal en niños. divertículo de meckel casi siempre contiene el revestimiento del estómago. Dado que el pertecnetato de 99mTc se acumula selectivamente en la mucosa gástrica, este fármaco es ideal para localizar fuentes de sangrado que son muy difíciles de detectar con los estudios radiológicos tradicionales de contraste con la introducción de agentes de contraste. El estudio incluye la administración intravenosa de pertecnetato al paciente y la exploración de la cavidad abdominal a los 45 minutos. Por lo general, la mucosa gástrica ectópica se visualiza simultáneamente con el estómago y no se mueve durante el estudio. La sensibilidad del método para detectar un divertículo de Meckel sangrante es del 85%. Para aumentar la sensibilidad del método, se puede preadministrar al paciente cimetidina (para bloquear la excreción de pertecnetato en la luz intestinal) y/o glucagón (para suprimir la motilidad gastrointestinal y evitar el lavado del fármaco). La misma técnica de exploración se puede utilizar para detectar membrana mucosa no eliminada del antro del estómago después de la cirugía por úlceras estomacales crónicas; en este caso, la sensibilidad del método es del 73% y la especificidad del 100%.

19. ¿Cómo se realiza el test de absorción de vitamina B12 (test de Schilling) y cuándo se utiliza?

La prueba de Schilling le permite examinar la capacidad del cuerpo para absorber y excretar vitamina B 42. Dado que hay muchas causas de malabsorción de vitamina B 12 , el estudio se lleva a cabo por etapas, en cada etapa se identifican (o excluyen) las causas más probables de la deficiencia de vitamina B 12 . Aunque algunos clínicos en el tratamiento de pacientes con deficiencia de vitamina B 12 no determinan la causa de su desarrollo, determinar la etiología de la enfermedad es muy importante para muchos pacientes, ya que se pueden encontrar comorbilidades o trastornos que no se esperaban.

No hay necesidad (e incluso indeseable) de prescribir a un paciente con deficiencia severa de vitamina B 12 sus preparaciones antes de la prueba de Schilling. En la primera y todas las etapas subsiguientes del estudio, el paciente recibe vitamina B 12 regular (no marcada con radioisótopo), 1 mg por vía intramuscular para "unir" los receptores correspondientes, y 2 horas después, el paciente toma vitamina B 12 marcada. con cobalto radiactivo con alimentos. Las condiciones necesarias para un estudio exitoso son la abstinencia del paciente de comer durante 3 horas antes y después de tomar una preparación radiactiva de vitamina B 12 (para evitar la unión de la vitamina B 12 marcada con los alimentos) y la recolección de toda la orina excretada dentro de 24-48 horas después de la administración del fármaco. Se determina la concentración de creatinina en la orina y la diuresis diaria. La disminución del contenido de creatinina en el volumen diario de orina puede indicar una recolección inadecuada de orina para análisis, lo que reduce artificialmente la cantidad de vitamina B 12 excretada en la orina. En la orina recolectada, se detecta cobalto radiactivo. Normalmente, menos del 10% de la dosis de cobalto radiactivo por vía oral se excreta en 24 horas.Si la liberación de la vitamina A 12 dentro de las 24 horas está dentro del rango normal, lo que indica su absorción normal en el tracto gastrointestinal.
Si se detecta alguna patología en la primera etapa del estudio, se pasa a la segunda etapa. En la segunda etapa del estudio, se realizan las mismas acciones que en la primera, excepto que, junto con una preparación radiactiva de vitamina B 12, el paciente toma un factor interno. La tercera etapa tiene varias modificaciones. La elección de la modificación depende de la etiología de la malabsorción de vitamina B 12 asumida sobre la base de los datos clínicos (ver figura). La detección de liberación normal de vitamina B 12 en la segunda etapa en presencia de cambios detectados en la primera etapa indica la presencia de anemia perniciosa.

Algoritmo para determinar la etiología de la deficiencia de vitamina B12

20. ¿Se puede detectar un bazo accesorio usando métodos de escaneo de radioisótopos?

La ineficacia de la esplenectomía realizada por trombocitopenia idiopática puede deberse a que el paciente tiene un bazo accesorio.
Tal bazo accesorio no detectado puede ser la causa del dolor abdominal. Para establecer la localización de pequeñas áreas del tejido esplénico, lo más recomendable es realizar escaneo con la introducción de etiquetas 99m Ts eritrocitos, que han sido sometidos a un tratamiento térmico, ya que los glóbulos rojos dañados se acumulan selectivamente en el tejido del bazo. Esta técnica de exploración es el método de elección, especialmente cuando se realiza SPECT. Sin embargo, el tratamiento térmico especial de los eritrocitos solo se puede realizar en laboratorios especializados y, por lo tanto, este método no se utiliza en todos los centros médicos y de diagnóstico. Como método de examen primario, por regla general, se utiliza la exploración tradicional del hígado y el bazo. Si se encuentra un bazo accesorio, se realiza la terapia adecuada (ver figura). Si no se detecta un bazo adicional durante la exploración del hígado y el bazo, se realiza un estudio con la introducción de eritrocitos radiomarcados sometidos a tratamiento térmico.

Bazo accesorio en un paciente sometido a esplenectomía por púrpura trombocitopénica idiopática. El altísimo grado de contraste que se logra con la introducción de azufre coloidal marcado con 99m Tc permite visualizar incluso pequeñas áreas del tejido del bazo (flecha) y eliminarlas en el futuro. Se muestran imágenes obtenidas mediante exploración en las proyecciones oblicua anterior izquierda (LAO) y posterior (PST). Si se obtiene un resultado negativo durante un estudio con la introducción de azufre coloidal marcado con tecnecio radiactivo, es recomendable realizar un estudio especial de alto contraste, por ejemplo, una exploración con la introducción de eritrocitos marcados sometidos a tratamiento térmico, que selectivamente se acumulan principalmente en el bazo, lo que permite en la mayoría de los casos establecer la presencia de un bazo adicional

21. ¿Qué métodos de escaneo con radioisótopos se pueden usar para examinar pacientes con enfermedades inflamatorias del intestino y abscesos abdominales?

Para detectar focos infecciosos-purulentos en la cavidad abdominal, se usa el escaneo con la introducción de galio-67, leucocitos marcados con 99m Tc-HMPAO y leucocitos marcados con indio-111.
galio-67 normalmente se excreta en el intestino, una pequeña cantidad de 99m Tc-HMPAO de los leucocitos también ingresa al intestino; por lo tanto, estos medicamentos son menos efectivos para detectar focos inflamatorios en la cavidad abdominal. Al escanear con la introducción de galio-67, puede ser necesario realizar estudios similares dentro de una semana para evaluar la motilidad intestinal. En este caso, los focos de inflamación en la cavidad abdominal se pueden identificar con bastante claridad. Las desventajas de escanear con la introducción de galio-67 se compensan con el costo relativamente bajo de este estudio. A pesar de la gran exposición a la radiación (equivalente a la exposición a la radiación al realizar 2-4 tomografías computarizadas de la cavidad abdominal), este método se usa con bastante frecuencia. Los estudios con la introducción de leucocitos marcados con 99m Tc-HMPAO y 111 In son más costosos y requieren equipo especial.
Escaneo con la introducción de leucocitos marcados 111 In, que normalmente se acumula solo en el hígado, el bazo y la médula ósea, es el método de elección para establecer la localización focos purulentos-infecciosos en la cavidad abdominal en los casos en que la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la ecografía no permitan el diagnóstico. Normalmente, los leucocitos también son absorbidos por el hígado y el bazo, por lo tanto, para obtener una imagen clara, se realiza adicionalmente una exploración isotópica con la introducción de azufre coloidal marcado con "Tc (exploración tradicional del hígado y el bazo). Abscesos del hígado y el bazo aparecen como focos "fríos" en la exploración convencional del hígado y el bazo y la aparición de focos "calientes" cuando se explora con la introducción de leucocitos marcados con 111 In. La desventaja del método también es la necesidad de una exploración retrasada después de 24 horas para obtener la imagen más confiable. Dentro de 1 hora después de la administración parenteral de leucocitos marcados con 99m Tc-HMPAO, los datos de la exploración se correlacionan claramente con la gravedad del proceso inflamatorio. inflamación en el intestino coincide con la localización de estos focos, determinados durante otros estudios de visualización. Por lo tanto, este método de exploración se puede utilizar para la monitorización no invasiva. Es preferible utilizar leucocitos marcados con 111 In como preparación radiofarmacológica porque este método es el más sensible y su uso se asocia con la exposición a la radiación más baja.

22. ¿Es recomendable utilizar métodos de escaneo radioisotópico al colocar catéteres para perfusión arterial?

La colocación de catéteres arteriales que proporcionan perfusión hepática a menudo es difícil debido al descubrimiento involuntario de derivaciones sistémicas no diagnosticadas, el desplazamiento del catéter y la inevitable perfusión concomitante de áreas en las que no es deseable crear una alta concentración de fármacos quimioterapéuticos altamente tóxicos. La introducción de albúmina macroagregada (MAA) marcada con 99m Tc en el catéter provoca la microembolización a nivel de las arteriolas y permite obtener una imagen que puede utilizarse para juzgar el área del sitio de perfusión, especialmente cuando se utiliza SPECT. Con esta técnica es imposible obtener resultados fiables cuando se utiliza una sustancia radiopaca, ya que se diluye rápidamente a nivel de las arteriolas.

23. ¿Es recomendable utilizar métodos de exploración con radioisótopos al establecer la localización del origen de la hemorragia digestiva, o son suficientes métodos más simples en este caso?

La exploración con la introducción de eritrocitos marcados con 99m Tc, en la detección de hemorragias transitorias, es en la mayoría de los casos más sensible que la angiografía (ver figura). Anteriormente, existía la regla de que la identificación de la fuente de hemorragia gastrointestinal mediante métodos de escaneo con radioisótopos siempre se debe realizar como método de detección y preceder a la angiografía. En la actualidad, esta regla no siempre se sigue. Sin embargo, al establecer la localización de la fuente de sangrado, la exploración con radioisótopos puede ser útil en muchos casos. Conociendo las ventajas y desventajas de todos los métodos, un especialista puede elegir el estudio más adecuado en cada caso.

Sangrado del intestino delgado. Después de un examen endoscópico fallido en el contexto de un sangrado en curso, el paciente se sometió a una exploración con radioisótopos con la introducción de eritrocitos marcados con Tc, como resultado de lo cual fue posible detectar el origen del sangrado, visualizado cerca del bazo (flecha grande) Intestino delgado (flechas pequeñas) hacia el cuadrante inferior derecho del abdomen. Estos datos confirmaron que el origen del sangrado está en el intestino delgado. Durante la cirugía, se encontró que el origen del sangrado era una úlcera duodenal baja. (B - Vejiga ; AC - colon ascendente)

24. ¿Qué métodos de escaneo con radioisótopos deben usarse para identificar la fuente de sangrado del tracto gastrointestinal inferior?

Es bien sabido que la localización de la fuente de hemorragia aguda del tracto gastrointestinal inferior se asocia con dificultades significativas. Una determinación exacta de la causa del sangrado a menudo no es importante para el desarrollo de tácticas de tratamiento, ya que el tratamiento en cualquier caso implica la resección de una sección del colon. Incluso el sangrado agudo e intenso suele ser transitorio y, por lo tanto, a menudo no se detecta durante la angiografía; en tales casos, el sangrado se diagnostica por la presencia de sangre en la luz del intestino, detectada durante el examen endoscópico. Es bastante difícil identificar la fuente de sangrado, localizada en las partes distales del intestino delgado, inaccesibles al endoscopio.
Actualmente, se utilizan dos métodos para localizar el origen del sangrado del tracto gastrointestinal: exploración a corto plazo después de la inyección de coloide marcado con 99m Tc, y exploración a largo plazo después de la administración de eritrocitos marcados con 99m Tc. A pesar de las ventajas teóricas de usar un solución coloidal con 99m Tc en la detección de pequeños sangrados, este método tiene una limitación característica de la angiografía, asociada al tiempo de permanencia del fármaco en el torrente sanguíneo (varios minutos). La exploración con la introducción de eritrocitos marcados con 99m Tc es un método más preferible, ya que el fármaco inyectado permanece en el torrente sanguíneo durante mucho tiempo (este tiempo está determinado por la vida media del isótopo radiactivo), que, a largo plazo exploración, permite detectar acumulaciones de sangre radiactiva en la luz intestinal.
Esta técnica se ha vuelto ampliamente utilizada desde in vitro Se obtuvieron eritrocitos marcados con tecnecio-99t. Desarrollo de un método para la obtención de células marcadas in vitro fue de gran importancia, porque el etiquetado inadecuado de los eritrocitos en vivo puede ser la causa de artefactos asociados con la liberación de glóbulos rojos a través del estómago y la orina. Al paciente se le inyectan glóbulos rojos marcados radiactivamente, después de lo cual se obtiene una serie de imágenes de computadora secuenciales. El estudio dura 90 minutos o más. Cuando se usa una computadora, la sensibilidad de este método para determinar la localización de la fuente de sangrado es mayor que cuando se usa un kinetoscopio.

25. ¿Cómo evaluar la viabilidad funcional de una derivación peritoneo-venosa mediante métodos de exploración con radioisótopos?

Cuando se aumenta el volumen del abdomen en pacientes con un shunt peritoneo-venoso (LeVeen o Denver), en primer lugar, se debe evaluar la viabilidad funcional del shunt, ya que la cantidad de líquido en la cavidad abdominal puede aumentar como resultado de una violación de la permeabilidad de la derivación. Si la derivación está hecha de material negativo a los rayos X, no se pueden utilizar exámenes radiográficos y, en cualquier caso, para tales estudios, es necesario realizar un cateterismo de la derivación. Dado que el fluido fluye a través de la derivación en una sola dirección, es muy difícil evaluar la viabilidad funcional de la derivación con la administración retrógrada de un agente de contraste. La integridad de la derivación se puede evaluar con una inyección intraperitoneal de 99m Tc-MAA seguida de una gammagrafía torácica 30 minutos después. Al mismo tiempo, es posible que no se visualice la derivación en sí, pero se determina la penetración de 99m Tc-MAA en las arteriolas de los pulmones, lo que indica la permeabilidad de la derivación.

Hay áreas "ciegas" alrededor del hígado y el bazo. Este método no permite localizar la fuente de sangrado transitorio sin numerosas inyecciones repetidas.

Escaneo con la introducción de eritrocitos etiquetados99m Tc

El método más sensible para identificar fuentes de sangrado transitorio Este método le permite realizar varias exploraciones durante el día

Método relativamente no invasivo

El proceso de etiquetado de eritrocitos es largo (20-45 minutos) El escaneo repetido no permite determinar con precisión la localización de la fuente de sangrado, ya que la sangre en el lumen intestinal se mueve rápidamente Hay áreas "ciegas" alrededor del hígado y el bazo

Angiografía

Este método se puede utilizar para el tratamiento (administración de vasopresina, Gelfoam)

El método es insensible si el sangrado no es intenso durante la administración del medio de contraste Método invasivo