Métodos para la determinación de neumonía. Plan de exploración pulmonar para neumólogos

La neumonía es una enfermedad inflamatoria aguda de los pulmones de naturaleza infecciosa, que se manifiesta clínicamente por fiebre, dificultad para respirar y dolor torácico. Es una de las enfermedades más comunes del cuerpo humano. Afecta a personas de todas las edades y de ambos sexos, pero la enfermedad afecta con mayor frecuencia a niños y ancianos. Sobre las causas de la neumonía y cómo se manifiesta esta patología, y ahora discutiremos los principios del diagnóstico y tratamiento de la neumonía.

Diagnóstico de neumonía

El principal método para diagnosticar la neumonía es la radiografía de tórax.

El principal método para determinar de forma fiable si un paciente tiene neumonía es la radiografía de tórax. Para hacer un diagnóstico preciso, este estudio debe realizarse en 2 proyecciones: directa y lateral. Al analizar una radiografía, un especialista evalúa el volumen, la naturaleza, la uniformidad del daño del tejido pulmonar y las características de la pleura. En las primeras horas de la enfermedad en el área afectada, solo se determina un aumento en el patrón pulmonar, sin embargo, a medida que se desarrolla la enfermedad, aparecen focales (hasta varios centímetros de diámetro) y más grandes, que ocupan todo el lóbulo o incluso varios. lóbulos en uno o ambos lados - oscurecimiento.

En un análisis de sangre general para detectar neumonía, también se detectarán cambios inflamatorios: un aumento en el nivel de leucocitos (leucocitosis) hasta 20 * 10 9 g / l, un cambio en la fórmula de leucocitos hacia la izquierda con un aumento en el número de neutrófilos hasta un 10%, una aceleración de la VSG. En algunos casos, como regla general, en personas con inmunidad disminuida, la cantidad de leucocitos y neutrófilos en la sangre periférica durante la neumonía puede estar no solo dentro del rango normal, sino incluso más bajo de lo requerido.

Los estudios microbiológicos desempeñan un papel importante en el diagnóstico de la neumonía, ya que determinan el tipo de microorganismo que causó la enfermedad. Como regla general, el material para la investigación es. Los análisis microbiológicos generalmente se llevan a cabo en la siguiente secuencia:

• método expreso indicativo - microscopía de frotis;
• inoculación de material biológico en un medio nutritivo para identificar el tipo de patógeno con posterior determinación de su sensibilidad a fármacos antibacterianos;
• microscopía de frotis según Ziehl-Nielsen (este método le permite verificar un microorganismo tan peligroso como la micobacteria);
• métodos serológicos: determinación de células inmunitarias específicas en el suero sanguíneo (para detectar los agentes causantes de la neumonía atípica).

Diagnóstico diferencial de neumonía

Hay una serie de enfermedades similares en manifestaciones clínicas a la neumonía; el médico debe prestar atención a las peculiaridades del curso de una patología particular, para no cometer un error al hacer un diagnóstico. Estas son las siguientes enfermedades:

• influenza y otros (con estas infecciones, los síntomas de intoxicación, por regla general, prevalecen sobre los síntomas respiratorios, además, no hay signos radiológicos de daño pulmonar; y un análisis de sangre general generalmente muestra leucopenia (una disminución en el nivel de leucocitos ), y no leucocitosis);
• bronquitis aguda (generalmente ocurre después de una infección viral respiratoria aguda o simultáneamente con ella; el síntoma principal es tos seca paroxística o tos con esputo mucopurulento; la temperatura se mantiene dentro del rango normal o se eleva a valores subfebriles (no más de 38 ° C) ; cambios en la fórmula de leucocitos porque no hay sangre periférica; en una radiografía de tórax: un aumento en el patrón pulmonar; no hay signos de daño en el tejido pulmonar);
• (dado que las personas mayores, especialmente los fumadores, a menudo tienen bronquitis crónica, a veces es bastante difícil determinar qué enfermedad está ocurriendo: neumonía, exacerbación de la enfermedad subyacente o ambas patologías al mismo tiempo);
• tuberculosis (es muy importante, especialmente en regiones desfavorables para la tuberculosis, no hacer un diagnóstico erróneo de "neumonía"; hay una serie de diferencias clínicas y radiológicas entre estas dos enfermedades; el médico debe prestar atención a cada una de ellas; la criterio más fiable para confirmar el diagnóstico de "tuberculosis" es la detección en el esputo de micobacterias que causan esta patología);
• exudativo (tiene muchos signos similares a los de la neumonía, especialmente en una etapa temprana del proceso patológico; en casos severos, cuando el líquido en la cavidad pleural no se detecta en la radiografía (esto sucede con una pequeña cantidad), el al paciente se le realiza una ecografía pulmonar, en la que se detecta un derrame; en algunos casos, para aclarar el diagnóstico, se realiza una punción pleural);
• neoplasia pulmonar (a favor de esta formidable patología, los datos de anamnesis pueden testificar: el paciente fuma, los síntomas están presentes durante mucho tiempo, se observa hemoptisis, pérdida de peso, debilidad general severa inexplicable, falta de apetito);
• atelectasia (caída) del pulmón (varias enfermedades pulmonares pueden conducir a esta afección: tuberculosis, cáncer, invasión helmíntica, cuerpos extraños de los bronquios; puede ser similar a la neumonía incluso radiográficamente; en casos de diagnóstico difícil, tomografía pulmonar y broncoscopia) con biopsia se realizan);
• neumotórax espontáneo (un inicio repentino, falta de aire severa, una disminución brusca de la respiración en el lado de la lesión, y los datos informarán sobre esta enfermedad);
• enfermedades cardiovasculares graves (en algunos casos puede ser bastante difícil distinguir clínicamente la neumonía de algunas enfermedades del corazón, como el infarto de miocardio, la cardiosclerosis con insuficiencia cardíaca crónica, etc.; para evitar un error de diagnóstico, no solo un examen de rayos X, sino también se debe realizar un ECG) ;
• EP, o embolia pulmonar (esta es una complicación muy grave de muchas enfermedades cardíacas graves, tromboflebitis de los vasos de las extremidades inferiores, período posoperatorio y posparto; no hay signos típicos que distingan esta enfermedad de la neumonía, pero clínicamente con asfixia por PE y predominan los signos de shock cardiogénico, y con inflamación de los pulmones - síndrome de intoxicación; también hay signos de ECG de EP, cuya presencia es una confirmación del diagnóstico).

Principios del tratamiento de la neumonía.

Las personas mayores con neumonía deben recibir tratamiento en un entorno hospitalario.

La base del tratamiento de la neumonía es (más sobre esto en el artículo correspondiente). Idealmente, debería basarse en los resultados de un estudio microbiológico del esputo, pero este estudio requiere una cierta cantidad de tiempo y es deseable comenzar el tratamiento lo antes posible, inmediatamente después del diagnóstico, por lo que el antibiótico primero se prescribe empíricamente. , dependiendo del probable agente causal de la enfermedad.

Principios básicos de la terapia con antibióticos para la neumonía:

1. La terapia con antibióticos debe comenzar lo antes posible.
2. Antes de iniciar el tratamiento, se deben tomar esputos o lavados bronquiales con el fin de realizar un examen bacteriológico.
3. Se selecciona un medicamento antibacteriano en función de una situación clínica específica: las características del curso de la enfermedad en un paciente determinado, la situación epidémica, los supuestos mecanismos de infección y los datos de rayos X. ¡El medicamento es recetado exclusivamente por un médico! La automedicación en esta situación es categóricamente inaceptable, ¡ya que puede incluso causar la muerte del paciente!
4. Cuando se obtienen los resultados de un estudio bacteriológico, se debe evaluar la efectividad del tratamiento empírico y, teniendo en cuenta la sensibilidad del microorganismo aislado a un antibiótico en particular, se debe ajustar el tratamiento, si es necesario.

Al prescribir una terapia antibiótica racional, el médico puede enfrentar una serie de dificultades, las principales de las cuales son:

1. en personas con neumonía, no siempre se acompaña de esputo. Algunas categorías de pacientes (principalmente mujeres y niños), incluso si la tos es productiva, no pueden expectorar esputo, simplemente lo tragan. Los pacientes deben comprender que es muy importante pasar esputo (¡y no saliva!) Para hacer un diagnóstico correcto e intentar recolectarlo, siguiendo todas las reglas.
2. Incluso con el uso de métodos de investigación modernos, el patógeno se aislará del material de prueba no antes de 2 días después del muestreo. En algunos casos, el resultado del estudio puede ser falso. Las razones principales de esto son los errores de los pacientes al recolectar el esputo y los errores del personal médico durante su almacenamiento y transporte al laboratorio.
3. Algunos patógenos de la neumonía (en su mayoría los atípicos) no crecen en medios nutritivos estándar. Para su verificación se deben utilizar métodos de diagnóstico serológico.
4. Si el paciente ya tomó algún medicamento antibacteriano antes de que se tomara el material biológico para el estudio, el contenido de información del estudio se reduce significativamente; lo más probable es que no sea informativo. ¡Aquí, una vez más, queremos centrar la atención del lector en el hecho de que no puede recetarse antibióticos sin esperar el examen de un médico! Esto puede conducir al desarrollo de complicaciones e incluso causar la muerte.

Para prescribir el antibiótico que sea más sensible a los posibles patógenos de la neumonía en un paciente en particular, todos los pacientes, según las características del curso clínico de la enfermedad, se dividen en 4 grupos. Además, el grupo determina las condiciones para tratar al paciente, de forma ambulatoria o en un hospital. Los grupos y las características de la terapia con antibióticos para cada uno de ellos se discutirán en detalle. Aquí diremos brevemente que los principales antibióticos utilizados empíricamente son fármacos del grupo de las aminopenicilinas (Flemoxin, Flemoclav, Augmentin), cefalosporinas de 2-3ª generación (Cefuroxima, Cefixima, Cefpodoxima), macrólidos (Azitromicina, Rovamicina) o fluoroquinolonas respiratorias (Ciprofloxacino, levofloxacina). Según la situación clínica se prescribe un único antibiótico o la administración simultánea de varios fármacos, por vía oral o intramuscular/intravenosa.

Después de 2 días desde el inicio de la terapia con antibióticos, es necesario volver a examinar al paciente para evaluar la eficacia del tratamiento. Si hay al menos alguna dinámica positiva (disminución de la temperatura corporal, mejora en el estado subjetivo del paciente), se continúa con la terapia. Si todavía no hay cambios para mejorar, o incluso se observa un empeoramiento de la condición del paciente, el tratamiento se considera ineficaz y el medicamento antibacteriano se reemplaza por otro más fuerte. En promedio, la duración de la terapia con antibióticos es de 7 a 10 días, en casos severos, hasta 21 días o más.

Paralelamente a la terapia etiotrópica, antibacteriana, el paciente debe recibir una terapia sintomática, destinada a eliminar ciertos síntomas desagradables de la enfermedad:

• medicamentos antipiréticos (paracetamol, ibuprofeno): se usan cuando la temperatura sube por encima de 38,5 ° C, según las indicaciones, y no sistemáticamente;
• expectorantes (regaliz, malvavisco, etc.);
• fármacos mucolíticos (ambroxol, bromhexina);
• terapia de infusión con el propósito de desintoxicación (cuando se trata a un paciente en un hospital): solución de glucosa al 5%, solución salina;
• con tratamiento a largo plazo: inmunomoduladores (preparaciones de equinácea, Ribomunil, IRS-19).

En casos graves de neumonía, incluso es posible la muerte; esto suele ocurrir en los primeros tres días de la enfermedad. Las causas de muerte son shock infeccioso-tóxico por bacteriemia (entrada de bacterias al torrente sanguíneo) e insuficiencia respiratoria aguda. Estas condiciones requieren la provisión inmediata de asistencia calificada en las condiciones de la unidad de cuidados intensivos y cuidados intensivos.

Prevención de la neumonía

No existe una prevención específica para esta enfermedad. Para reducir al mínimo el riesgo de desarrollar neumonía, se deben seguir las siguientes recomendaciones.

Dentro de las patologías respiratorias, es bastante común una lesión infecciosa de las vías respiratorias bajas, conocida como neumonía o neumonía. Ocurre en personas de todas las edades, desde recién nacidos hasta ancianos. Y es extremadamente importante diagnosticar correctamente la enfermedad. Se sabe que el 20% de las conclusiones médicas son erróneas, y se detecta el doble de casos solo una semana después del inicio de la patología pulmonar. Por lo tanto, el diagnóstico diferencial de neumonía es de suma importancia en cualquier etapa de la atención médica.

Según el origen de los cambios, pueden ser infeccioso-inflamatorios, tumorales, alérgicos o isquémicos. El cuadro clínico del síndrome infiltrativo comienza a emerger de las quejas identificadas. Pero, desafortunadamente, no son específicos. Los síntomas comunes que son característicos de muchas de las enfermedades enumeradas anteriormente incluyen:

• Tos.
• Dificultad para respirar (falta de aire).
• Excreción de esputo.
• Dolor en el pecho (al inhalar y toser).

El último signo es típico solo para aquellos procesos que se localizan superficialmente, más cerca de las láminas pleurales. De hecho, en el propio tejido pulmonar no hay receptores sensibles, cuya irritación podría causar dolor. Aparecerán o aumentarán sensaciones desagradables al inhalar y al toser, lo que indica la afectación de la pleura. Esto le permite distinguir la patología respiratoria de la cardiovascular (angina de pecho, infarto) y digestiva (úlcera péptica, hernia diafragmática, colecistitis, pancreatitis).

Las quejas son subjetivas. Pero el examen clínico revela signos objetivos. De los síntomas físicos que se presentan con la infiltración pulmonar, cabe destacar los siguientes:

1. Retraso de la mitad del tórax en los movimientos respiratorios.
2. Intensificación del temblor de la voz.
3. El sonido de la percusión se acorta o se apaga.
4. Respiración alterada (debilitada, bronquial).
5. Ruidos patológicos (sibilancias, crepitaciones).

Cabe señalar que los signos clínicos están determinados por el tamaño del infiltrado, su naturaleza y localización. El más importante es la prevalencia del proceso patológico en el tejido pulmonar, en base al cual los infiltrados son:

• Segmental y patrimonial.
• Focal.
• redondeado.

Los síntomas físicos pronunciados, por regla general, se observan con cambios focales bastante grandes, y las condiciones en las que la salida del exudado es difícil o predomina el componente productivo (tumores, cambios granulomatosos) se manifiestan solo por un debilitamiento de la respiración.

El síndrome de infiltración pulmonar se observa no solo en pacientes con neumonía, sino que acompaña a muchas enfermedades del sistema respiratorio.

Criterios de diagnóstico

La neumonía es una enfermedad infiltrativa focal aguda del tejido pulmonar de origen infeccioso e inflamatorio, que cubre un área separada, varios segmentos o todo el lóbulo del órgano. Los patógenos más comunes son microbios oportunistas: neumococo, Haemophilus influenzae, moraxella. Pero recientemente, los casos de neumonía atípica causada por bacterias intracelulares (clamidia, micoplasmas, legionella) se han vuelto más frecuentes. Como regla general, los casos extrahospitalarios prevalecen en la clínica de enfermedades internas, cuando la neumonía se produjo fuera del hospital médico.

El diagnóstico de neumonía consta de criterios clínicos y de laboratorio-instrumental. Los primeros son los siguientes:

1. Fiebre de más de 38 grados e intoxicación general.
2. Tos seca o húmeda.
3. Dolor torácico relacionado con las vías respiratorias.
4. Aumento de la voz temblorosa.
5. Matidez del sonido de percusión en un área determinada.
6. Fenómenos auscultatorios (pequeños estertores burbujeantes, crepitaciones, soplos pleurales, respiración bronquial).

Pero, como ya se sabe, signos similares también son característicos de otras enfermedades con síndrome de infiltración pulmonar. Por lo tanto, la neumonía se confirma mediante estudios adicionales. Sus resultados son los criterios restantes:

• Cambios en la imagen de la sangre periférica (leucocitosis superior a 10 g / l con un cambio punzante y granularidad neutrofílica tóxica, VSG acelerada).
• Oscurecimiento del tejido pulmonar en la radiografía.
• Identificación del patógeno en el análisis de esputo.

Esto es suficiente para verificar el diagnóstico de neumonía no complicada, cuyo tratamiento se realiza de forma ambulatoria o hospitalaria. Se le da un lugar importante a la imagen de rayos X. Es ella quien le permite evaluar visualmente el infiltrado en los pulmones: su tamaño, ubicación, forma, contornos, estructura. Además, existen criterios para un curso severo que deben tenerse en cuenta al examinar a un paciente. Éstos incluyen:

• Tasa de respiración superior a 30 por minuto.
• La temperatura corporal es superior a 40 o inferior a 35 grados.
• Presión arterial por debajo de 90/60 mm. rt. Arte.
• Frecuencia cardíaca superior a 125 latidos por minuto.
• Conciencia perturbada.
• Leucocitosis mayor de 20 g/l o leucopenia menor de 4 g/l.
• Anemia (contenido de hemoglobina inferior a 90 g/l).
• Cambios en la composición gaseosa de la sangre (saturación inferior al 90%, presión parcial de oxígeno inferior al 60%).
• Aumento de la concentración de creatinina en plasma.
• Infiltración extendida a más de un lóbulo.
• El desarrollo de complicaciones (shock infeccioso-tóxico, pleuresía, destrucción pulmonar).

Si al menos uno de los signos anteriores está presente en el cuadro clínico, la neumonía se considera grave y requiere una mayor atención por parte del personal médico. Pero el programa de diagnóstico puede incluir otros métodos de investigación, sobre la base de los cuales se diferencia la patología:

1. Análisis de sangre bioquímico (con la progresión de la patología crónica).
2. Pruebas serológicas (con curso atípico, en pacientes debilitados que consumen drogas).
3. Análisis citológico de esputo (para fumadores con experiencia y personas con otros factores de riesgo para oncología).
4. Tomografía computarizada (con lesiones del lóbulo superior, ganglios linfáticos, sospecha de absceso, neumonía recurrente y prolongada, ineficacia de los antibióticos).
5. Broncoscopia (para biopsia).
6. Angiopulmonografía (en caso de sospecha de tromboembolismo).

Por lo tanto, el examen de un paciente con infiltración pulmonar y un diagnóstico preliminar de neumonía no es una tarea fácil. El médico deberá utilizar toda su experiencia, pensamiento clínico y la capacidad de analizar la información obtenida por métodos adicionales.

Para realizar un diagnóstico de neumonía se deben tener en cuenta criterios clínicos y de laboratorio-instrumental.

caracteristicas del flujo

Antes de considerar otras enfermedades, se debe hacer un diagnóstico diferencial de neumonía de varios orígenes. Si, de acuerdo con los criterios anteriores, se confirma la suposición del médico, debe comprender cuál es el origen del problema. Y esto se puede hacer incluso teniendo en cuenta la información obtenida durante el examen clínico. Los síntomas probables de varias neumonías se muestran en la tabla:

Una causa frecuente del curso atípico de la infiltración neumónica es el debilitamiento de los mecanismos generales de protección, que es característico de pacientes con comorbilidades y estados de inmunodeficiencia. Tienen una enfermedad con características propias:

• No hay fiebre.
• Los síntomas físicos son leves.
• Predominan las manifestaciones extrapulmonares.
• No se observan los cambios típicos en la sangre periférica.
• Los resultados de la radiografía también difieren de la imagen clásica (menos reveladora).

Teniendo en cuenta todos estos puntos, se puede asumir la naturaleza de los cambios pulmonares, incluso sin los resultados de diagnósticos de laboratorio específicos que indiquen el agente causante de la neumonía. Esto es importante porque al principio (antes de obtener un análisis cultural), se lleva a cabo una terapia empírica de la enfermedad con medicamentos de amplio espectro, pero si los límites de búsqueda se estrechan, la efectividad del tratamiento será mucho mayor.

Tuberculosis

La primera enfermedad con la que es necesario diferenciar la neumonía es la tuberculosis. Poseedor de una alta relevancia médica y social, el problema ha alcanzado el nivel de una epidemia, lo que lleva a una actitud de atención al mismo. Los cambios inflamatorios típicos en los pulmones deben distinguirse de varias variantes de tuberculosis:

• Infiltrativo.
• Focal.
• Neumonía caseosa.
• Tuberculomas.

La lesión pulmonar causada por el bacilo de Koch (micobacteria) se caracteriza por un polimorfismo de síntomas con una amplia variabilidad en gravedad y prevalencia. Las manifestaciones de la tuberculosis son inespecíficas, entre ellas son comunes las siguientes:

• Tos prolongada (con o sin flema).
• hemoptisis.
• Dificultad para respirar y dolores en el pecho.
• Fiebre (principalmente subfebril).
• Sudoración excesiva (especialmente por la noche).
• Debilidad y fatiga.
• Adelgazamiento.

La enfermedad puede comenzar de forma aguda (con neumonía caseosa), pero más a menudo gradualmente. El curso de la tuberculosis es ondulante, con períodos de cambios inflamatorios que disminuyen. Pero la naturaleza pronunciada de la inflamación conduce a una intoxicación grave y al rápido desarrollo de la patología. Los pacientes tienen antecedentes de factores que contribuyen a la infección: contacto con el paciente, alcoholismo, desnutrición, enfermedades crónicas. Los signos clínicos se dividen en intoxicación general y local (torácica).

Los resultados de los estudios de laboratorio e instrumentales son de importancia decisiva en el proceso de diagnóstico. Las pruebas de tuberculina (Mantoux y Koch) revelan reacciones de hipersensibilidad y un giro (un resultado positivo después de un negativo anterior). Las micobacterias se detectan en el esputo mediante microscopía o cultivo. La radiografía juega un papel especial en la verificación de la naturaleza del proceso tuberculoso, que le permite identificar tales cambios en el tejido pulmonar:

• Oscurecimiento con bordes poco definidos, localizado detrás de la clavícula (infiltrado turbio).
• Sombra limitada sin contornos claros, no homogénea, intensidad media (infiltrado redondeado).
• Sombras únicas de hasta 10 mm de diámetro, de baja intensidad, sin contornos claros y con tendencia a fusionarse (proceso focal).
• Una sombra que se asemeja a un triángulo en forma, cuyo vértice mira hacia la raíz pulmonar, con un borde superior borroso (periscisuritis).
• Oscurecimiento lobular de severidad pequeña o mediana, estructura heterogénea con borde inferior claro (lobita).
• Sombra intensa en todo el lóbulo, homogénea, sin contornos claros, en cuyo centro se forman áreas de iluminación (neumonía caseificante).
• Oscurecimiento focal de forma redondeada con contornos claros e intensidad media, dentro del cual, durante la descomposición, se forma una iluminación en forma de hoz (tuberculoma).

Así, la tuberculosis tiene formas que son adecuadas para el diagnóstico diferencial tanto de la neumonía caseosa como de la focal. En las áreas no afectadas del pulmón o en el lado opuesto, a menudo se forman pequeños focos: exámenes de detección. Esto se debe a la diseminación bronco-linfática de micobacterias desde la zona de descomposición (caverna). Y la falta de efecto del tratamiento antibacteriano tradicional confirma aún más el origen tuberculoso de los cambios.

El proceso tuberculoso muy a menudo se disfraza de infiltración neumónica, lo que requiere un examen completo para determinar la especificidad del proceso.

Cáncer de pulmón

En la neumonía, el diagnóstico diferencial debe realizarse necesariamente con el cáncer de pulmón central y periférico. El primero se desarrolla a partir de los bronquios grandes y medianos, y el segundo se desarrolla a partir de los pequeños (a partir del segmentario). En el cuadro clínico, hay varios signos que se combinan en locales y generales. Los síntomas locales del proceso patológico incluyen:

• Tos.
• hemoptisis.
• Disnea.
• Dolor en el pecho.
• Fiebre.

La temperatura aumenta como resultado del desarrollo de neumonitis obstructiva, que también se acompaña de un aumento en el volumen del esputo, aumento de la tos y dificultad para respirar. Pero estos síntomas se observan en la etapa inicial. Luego hay signos que indican la prevalencia del proceso local y el daño a los tejidos circundantes:

1. Mareos, desmayos, dolores de cabeza - con compresión de la vena cava superior.
2. Violación de la deglución (disfagia) - con metástasis en los ganglios linfáticos del mediastino.
3. Ronquera (disfonía) - con daño al nervio laríngeo recurrente.
4. Síndrome de Horner (estrechamiento de la pupila, caída del párpado superior, retracción del globo ocular): participación en el proceso del ganglio simpático VI.
5. Síndrome de Pencost (dolor en el hombro): la germinación del cáncer en el plexo cervicobraquial.

Los signos generales son el resultado de la intoxicación tumoral y la metástasis del tumor por vía hematológica y linfogénica a otros órganos. Caracterizado por agotamiento (hasta caquexia), dolor óseo, síntomas neurológicos, etc.

El cuadro radiológico del cáncer central es bastante pobre. Al principio, hasta que el tumor se superpone a la luz del bronquio, no sale a la luz de ninguna manera. Luego hay signos de atelectasia, un oscurecimiento homogéneo e intenso de forma triangular con contornos claros. El mediastino se desplaza hacia el lado afectado. Pero el cáncer periférico en la radiografía se detecta bastante bien. Se define como una sombra redondeada, no homogénea y de intensidad media con bordes ondulados y hebras que se proyectan hacia el exterior ("rayos"). A menudo se puede ver el "camino" que conduce a la raíz pulmonar. El cáncer puede ir acompañado de la formación de una cavidad, pero no contiene líquido, lo que distingue el proceso tumoral de la neumonía por absceso.

El diagnóstico de malignidad se confirma por broncoscopia con aspiración del contenido o por biopsia directa. Un examen citológico o histológico adicional permite establecer la naturaleza del proceso.

Con el cáncer de pulmón, se encuentran muchos de los signos característicos de la neumonía. Pero también hay rasgos característicos que nos permiten asumir el diagnóstico correcto.

atelectasia obstructiva

Si el aire deja de fluir hacia los alvéolos a través de los bronquios, se colapsan. Además del cáncer, los cuerpos extraños del tracto respiratorio, un avance de masas caseosas de la zona de descomposición tuberculosa, el bloqueo con esputo en violación del drenaje pueden provocar atelectasia obstructiva. Los pacientes se quejan de dificultad para respirar, tos seca y seca, que pronto se vuelve insoportable. El pulmón puede disminuir de tamaño, rezagándose en la respiración. Hay signos de insuficiencia ventilatoria: retracción de los espacios intercostales, participación de los músculos auxiliares, palidez y cianosis de la piel.

Durante un examen físico, el sonido de percusión se acorta sobre la zona de atelectasia, la respiración se debilita, los límites de la embotamiento cardíaco se desplazan hacia la lesión. Radiológicamente se determina una sombra homogénea que cubre el área asociada al bronquio obstruido (lóbulo, segmento, lóbulo). Los espacios intercostales se estrechan, el mediastino se desplaza en la dirección de la atelectasia. No hay datos de laboratorio sobre el proceso infeccioso.

infarto pulmonar

El infarto pulmonar es una consecuencia del tromboembolismo arterial. Los factores que predisponen a tal daño serán: inmovilización prolongada de las extremidades, venas varicosas y flebitis, sobrepeso, vejez, terapia con estrógenos. El proceso se desarrolla bruscamente, a veces con la velocidad del rayo. Los principales signos clínicos de la embolia pulmonar son:

• Dificultad para respirar y dolores en el pecho.
• La aparición de sangre en el esputo.
• Palidez de la piel con un tinte grisáceo.
• Cianosis de la mitad superior del cuerpo.
• Abultamiento de las venas del cuello.
• Disminución de la presión arterial.
• Aumento de pulso.

Hay una pulsación patológica en la región epigástrica, se determinan estertores burbujeantes finos por encima del área del infarto. En la arteria pulmonar, se escucha un soplo sistólico y un acento del segundo ruido cardíaco, y en el proceso xifoides del esternón, el llamado ritmo de galope.

La radiografía revela una infiltración en forma de cuña, frente al vértice de la raíz del pulmón. Su estructura es homogénea, los contornos son borrosos y la intensidad es moderada. Además, se determina el abultamiento del tronco de la arteria pulmonar, la sombra cardíaca se expande hacia la derecha, la cúpula del diafragma se eleva y la raíz pulmonar se deforma.

Los signos específicos son visibles en el electrocardiograma: desviación del eje eléctrico, una onda S alta en la primera derivación estándar y una Q profunda en la segunda. La dopplerografía determina el aumento de la presión en la arteria pulmonar, pero el criterio principal para el diagnóstico serán los cambios en la angiopulmonografía. Estos incluyen la expansión de la luz del vaso y la falta de contraste por debajo del sitio de obturación.

El infarto pulmonar en el tromboembolismo arterial es una condición peligrosa que requiere diagnóstico diferencial con la bronconeumonía.

Alveolitis fibrosante

Momentos similares en el cuadro clínico se encuentran en la alveolitis fibrosante. Este es un proceso que afecta de manera difusa las vesículas respiratorias y el intersticio de los pulmones. La enfermedad es relativamente rara, pero el curso es especialmente grave. El inicio de la alveolitis es gradual. Las personas que trabajan en condiciones polvorientas (astillas de madera, pelusa de pájaros, excrementos secos, carbón, amianto, metal) y los fumadores son más susceptibles a ella.

Los principales síntomas de la enfermedad son falta de aire severa y tos con una pequeña cantidad de esputo. Caracterizado por dolor en el pecho, fatiga y disminución del rendimiento, artralgia y mialgia, fiebre. Hay signos de cambios hipóxicos en los tejidos: los dedos toman la forma de baquetas y las uñas se vuelven como cristales de reloj. La pared de los alvéolos se vuelve cada vez más rígida debido a la fibrosis, lo que aumenta progresivamente la insuficiencia respiratoria.

La auscultación de los pulmones está determinada por crepitación, estertores secos y dificultad para respirar. El sonido de percusión se acorta. Cuando se toman rayos X, se determinan pequeñas sombras focales, localizadas, por regla general, en ambos lóbulos inferiores. Una caída en la capacidad de difusión de los alvéolos se detecta durante las pruebas funcionales (espirometría, pico de flujo).

Equinococosis

Granulomatosis de Wegener

Con la neumonía, también se realiza un diagnóstico diferencial con enfermedades sistémicas de naturaleza autoinmune. Entre ellos, se debe considerar la granulomatosis de Wegener. Se caracteriza por la formación de múltiples infiltrados pulmonares, lesiones del tracto respiratorio superior y otros órganos. La enfermedad comienza con síntomas generales (debilidad y fatiga), luego se une el dolor en los músculos y las articulaciones.

El daño pulmonar ocurre con hemoptisis y dificultad para respirar, puede ocurrir pleuresía. Los cambios en el tracto respiratorio superior son secreción nasal, sinusitis, faringitis y traqueítis. La naturaleza sistémica de la enfermedad se manifiesta en forma de vasculitis cutánea, estomatitis, nefritis, iridociclitis, pericarditis, polineuritis. Los rayos X en los pulmones están determinados por oscurecimiento nodular, infiltración focal o masiva, atelectasia, derrame pleural.

La naturaleza sistémica de la lesión en la granulomatosis de Wegener se confirma por una variedad de manifestaciones extrapulmonares.

Neumonía en la infancia

Las manifestaciones clínicas de la neumonía en los niños están determinadas por varios aspectos: los niños se enferman con mayor frecuencia; cuanto más pequeño es el niño, más grave es la inflamación de los pulmones; peor pronóstico por prematuridad, raquitismo, desnutrición, diátesis. A una edad temprana, la neumonía a menudo ocurre en el contexto del SARS, la tos ferina y el sarampión. Como regla general, en los niños comienza gradualmente, con síntomas catarrales: secreción nasal, estornudos, tos seca. Luego se unen los signos de intoxicación en forma de letargo, pérdida de apetito, capricho, somnolencia. Hay dificultad para respirar, apnea periódica, la proporción de cambios en la respiración y el pulso.

Para la bronconeumonía en niños menores de un año, los signos de percusión no son característicos, pero aparecen estertores burbujeantes finos y crepitación. La infiltración lobular y segmentaria se acompaña de respiración bronquial y acortamiento del sonido sobre el foco patológico. Radiológicamente, a una edad temprana, se determinan pequeñas sombras redondeadas en el contexto de un patrón vascular mejorado y deformado.

La neumonía en la infancia debe diferenciarse de la bronquiolitis, que tiene características clínicas similares. Pero en este caso, los resultados del examen físico son radicalmente diferentes:

1. Sonido de percusión con tono de caja.
2. Respiración difícil.
3. Pequeños estertores burbujeantes dispersos.
4. Fortalecimiento del patrón vascular.
5. Sin infiltración.

La neumonía segmentaria requiere diferenciación del edema pulmonar en el SARS. Este último es más común después de los 2 años de edad. La insuficiencia respiratoria es rara y los signos físicos son más bien escasos. En la radiografía, se determinan sombras extensas de una estructura homogénea que, por regla general, se localizan en el pulmón derecho. Pero cuando se examinan en dinámica, desaparecen después de unos días. El cuadro de sangre periférica confirma el origen viral de la patología (leucopenia, linfocitosis).

Por lo tanto, la neumonía requiere un diagnóstico diferencial cualitativo con otras condiciones en las que se puede observar el síndrome de infiltración pulmonar. El médico analiza cualquier información: síntomas clínicos, signos de laboratorio e instrumentales. Y solo después de un análisis exhaustivo, se llega a una conclusión a favor de una enfermedad en particular.

Al hacer un diagnóstico de neumonía, el médico debe resolver tres problemas:

1. probar que el proceso intrapulmonar es realmente neumonía;
2. determinar la gravedad de la neumonía;
3. identificar la etiología de la neumonía.

Hay varias recomendaciones prácticas para diagnóstico de neumonía. Por lo tanto, se debe sospechar neumonía en un paciente con una combinación de síntomas de inflamación general que se desarrollan rápidamente (fiebre e intoxicación pronunciadas) con síntomas pulmonares (tos). En este caso en la auscultación del paciente Hay tres opciones para los datos:

1. sin sibilancias - probablemente presente ORZ;
2. sibilancias difusas y secas de varios calibres: debe pensar en bronquitis crónica;
3. estertores (o crepitaciones) focales, húmedos, finamente burbujeantes, probablemente presentes neumonía. El valor diagnóstico de los estertores húmedos aumenta considerablemente si se detectan simultáneamente signos físicos de compactación del tejido pulmonar (embotamiento por percusión del sonido pulmonar y aumento de la broncofonía).

El diagnóstico de neumonía se puede verificar ya sea clínica o radiológicamente. No se requieren resultados coincidentes. Entonces, si hay una anamnesis característica y una combinación de los síntomas físicos anteriores (¡o solo estertores húmedos y sonoros!), Incluso los datos radiológicos negativos no eliminan el diagnóstico de neumonía. Pero, por otro lado, con la neumonía, los datos físicos también pueden ser diferentes. Solo se puede determinar la respiración vesicular debilitada, solo los estertores secos o incluso su ausencia. Por lo tanto, es recomendable para un paciente con enfermedad pulmonar inflamatoria aguda o con sospecha de tenerla Examen de rayos X de los pulmones.. Además, es mejor hacer radiografías, ya que las sombras focales intersticiales, suaves y pequeñas a menudo no son visibles con el método fluoroscópico.

Sin embargo, radiológicamente Lejos de ser perfecto. Entonces, en 1/3 de los pacientes con neumonía en el período inicial, es posible que no haya síntomas radiológicos característicos en los pulmones por varias razones:

• deshidratación del cuerpo y disminución de la exudación en el tejido pulmonar;
• la presencia de artefactos y superposiciones;
• Cualificación insuficiente del radiólogo.

En tomografías en el 70% de los pacientes con neumonía negativa a los rayos X, se detectaron cambios en el parénquima y el patrón pulmonar. Es por eso no debe rechazar el diagnóstico de neumonía en presencia de datos clínicos característicos en el contexto de la ausencia de radiología.

Examen de rayos x el paciente se lleva a cabo en dinámica si existen factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones de neumonía o cambios negativos en la enfermedad después de 3-4 días desde el inicio del tratamiento con antibióticos.

ecocardiografía eficaz en la detección de derrames pleurales pequeños (10 ml o más) o síntomas de supuración temprana del derrame. En general, los resultados del examen de rayos X y la ecocardiografía son suficientes para hacer un diagnóstico de neumonía en el 95% de los casos. Se debe realizar una tomografía computarizada (TC) cuando la evidencia radiológica no indique la supuesta desintegración de un pequeño infiltrado inflamatorio.

El método de rayos X es eficaz para reconocer la neumonía clásica en el 70% de los pacientes. La radiografía revela lo siguiente dos tipos de neumonía:

1. cambios parenquimatosos (apagones) de diversa extensión y localización;
2. cambios intersticiales (aumento del patrón pulmonar por infiltración peribronquial y perivascular).

Para todos los tipos de neumonía, lo más lóbulos inferiores a menudo afectados. Por ejemplo, en la neumonía bacteriana, las sombras segmentarias homogéneas son más comunes que las difusas o focales. Tales síntomas radiográficos pueden estar en la mitad de los pacientes con neumonía atípica. Un derrame pleural pequeño se encuentra en solo 1/4 de los pacientes con neumonía, especialmente si se toma una radiografía lateral. En general, la formación de cavidades pulmonares no es común en la neumonía bacteriana a menos que se excluyan el neumococo de serotipo 3 y el estafilococo áureo.

Cambios radiológicos típicos con neumonía generalmente se observan al tercer día. Antes de este período, en el área afectada, por regla general, solo se determina un aumento en el patrón pulmonar. A partir del 3er día (etapa de hepatización roja), se revelan varios infiltrados con contornos externos borrosos. Esto es especialmente cierto para la neumonía neumocócica. Sospecha de infección fúngica de los pulmones ocurre en ausencia del efecto de la terapia convencional para la neumonía y la presencia de una imagen de rayos X "congelada" (o negativa). La afectación de más de un lóbulo es un signo de neumonía grave. Ocasionalmente puede ocurrir en neumonías por Legionella y Mycoplasma a pesar de un tratamiento antibiótico adecuado.

Generalmente se toman radiografías al inicio de la enfermedad y un mes después después de la recuperación clínica para excluir la presencia de cáncer broncogénico o para verificar la resolución de la neumonía. No tome una serie de radiografías en pacientes con dinámica positiva rápida. Pero en el caso de neumonía grave, se puede realizar una radiografía de los pulmones cada 3 o 4 días. En el 30% de los casos, no se detectan síntomas radiológicos de infiltración (es necesario hacer una tomografía computarizada de los pulmones).

Resultados de la neumonía el seguimiento:

• restauración de la macroestructura (70%),
• neumoesclerosis local (20%),
• carnificación local (7%),
• reducción en el tamaño de un segmento o acción (2%),
• arrugamiento de una acción, un segmento (1%).

Sobre el neumonía severa indicar los siguientes datos:

• la neumonía primaria se resuelve mal o el cuadro clínico crece en el contexto de una terapia antibiótica intensiva;
• la neumonía secundaria se desarrolla en el contexto de un gran infiltrado de rayos X, independientemente de la condición del paciente;
• hay neumonía con síntomas leves de daño al árbol bronquial (o ni siquiera están allí). Este curso de la neumonía se debe principalmente al daño en el sistema vascular de los pulmones (síndrome de dificultad respiratoria aguda en adultos con metástasis sépticas en los pulmones).

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- una lesión aguda de los pulmones de naturaleza infecciosa-inflamatoria, que involucra todos los elementos estructurales del tejido pulmonar, principalmente los alvéolos y el tejido intersticial de los pulmones. La clínica de neumonía se caracteriza por fiebre, debilidad, sudoración, dolor en el pecho, dificultad para respirar, tos con esputo (mucoso, purulento, "oxidado"). La neumonía se diagnostica sobre la base de una imagen auscultatoria, datos de rayos X de los pulmones. En el período agudo, el tratamiento incluye terapia con antibióticos, terapia de desintoxicación, inmunoestimulación; tomando mucolíticos, expectorantes, antihistamínicos; después del cese de la fiebre - fisioterapia, terapia de ejercicios.

CIE-10

J18 Neumonía sin especificación del agente causal

Información general

La neumonía es una inflamación de las vías respiratorias inferiores de diversas etiologías, que cursa con exudación intraalveolar y se acompaña de signos clínicos y radiológicos característicos. La neumonía aguda ocurre en 10-14 personas de cada 1000, en el grupo de edad de más de 50 años, en 17 personas de cada 1000. La urgencia del problema de la incidencia de la neumonía aguda sigue siendo, a pesar de la introducción de nuevos medicamentos antimicrobianos, como así como un alto porcentaje de complicaciones y mortalidad (hasta un 9%) por neumonía. Entre las causas de muerte de la población, la neumonía ocupa el cuarto lugar después de las enfermedades del corazón y de los vasos sanguíneos, las neoplasias malignas, los traumatismos y las intoxicaciones. La neumonía puede desarrollarse en pacientes debilitados, acompañando el curso de insuficiencia cardiaca, enfermedades oncológicas, accidentes cerebrovasculares y complicando el desenlace de estos últimos. En los pacientes con SIDA, la neumonía es la principal causa directa de muerte.

Causas y mecanismo de desarrollo de la neumonía.

Entre las causas de neumonía, la infección bacteriana ocupa el primer lugar. Los agentes causales más comunes de la neumonía son:

• microorganismos grampositivos: neumococos (del 40 al 60%), estafilococos (del 2 al 5%), estreptococos (2,5%);
• Microorganismos gramnegativos: bacilo de Friedlander (del 3 al 8%), Haemophilus influenzae (7%), Enterobacteriaceae (6%), Proteus, Escherichia coli, Legionella, etc. (del 1,5 al 4,5%);
• infecciones virales (herpes, virus de la influenza y parainfluenza, adenovirus, etc.);

Además, la neumonía puede desarrollarse debido a la exposición a factores no infecciosos: lesiones en el pecho, radiación ionizante, sustancias tóxicas, agentes alérgicos.

El grupo de riesgo para el desarrollo de neumonía incluye pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, bronquitis crónica, infección nasofaríngea crónica, malformaciones congénitas de los pulmones, con inmunodeficiencia severa, pacientes debilitados y desnutridos, pacientes que están en reposo en cama durante mucho tiempo, así como como personas mayores y seniles.

Las personas que fuman y abusan del alcohol son especialmente susceptibles al desarrollo de neumonía. La nicotina y el vapor de alcohol dañan la mucosa bronquial e inhiben los factores protectores del sistema broncopulmonar, creando un ambiente favorable para la introducción y reproducción de la infección.

Los patógenos infecciosos de la neumonía penetran en los pulmones a través de vías broncogénicas, hematógenas o linfogénicas. Con la disminución existente de la barrera broncopulmonar protectora en los alvéolos, se desarrolla una inflamación infecciosa, que se propaga a través de los tabiques interalveolares permeables a otras partes del tejido pulmonar. En los alvéolos se forma exudado, que impide el intercambio gaseoso de oxígeno entre el tejido pulmonar y los vasos sanguíneos. Se desarrolla insuficiencia respiratoria y de oxígeno, y con un curso complicado de neumonía: insuficiencia cardíaca.

Hay 4 etapas en el desarrollo de la neumonía:

• la etapa de la marea (de 12 horas a 3 días) se caracteriza por un fuerte llenado de sangre de los vasos de los pulmones y exudación fibrinosa en los alvéolos;
• etapa de hepatización roja (de 1 a 3 días): el tejido pulmonar se compacta y se asemeja a la estructura del hígado. En el exudado alveolar se encuentran eritrocitos en gran número;
• la etapa de hepatización gris - (de 2 a 6 días) - se caracteriza por la descomposición de los eritrocitos y una liberación masiva de leucocitos en los alvéolos;
• etapa de resolución: se restaura la estructura normal del tejido pulmonar.

Clasificación de la neumonía

1. Según los datos epidemiológicos, la neumonía se distingue:

• fuera del hospital (fuera del hospital)
• nosocomial (hospital)
• causada por condiciones de inmunodeficiencia

2. Según el factor etiológico, con la especificación del patógeno, la neumonía puede ser:

• micoplasma
• hongos
• mezclado.

3. Según el mecanismo de desarrollo, la neumonía se aísla:

• primaria, desarrollándose como una patología independiente
• secundario, que se desarrolla como una complicación de enfermedades concomitantes (por ejemplo, neumonía congestiva)
• aspiración, que se desarrolla cuando cuerpos extraños ingresan a los bronquios (partículas de comida, vómito, etc.)
• postraumático
• postoperatorio
• infarto de neumonía que se desarrolla como resultado del tromboembolismo de pequeñas ramas vasculares de la arteria pulmonar.

4. Según el grado de interés del tejido pulmonar, se produce neumonía:

• unilateral (con daño en el pulmón derecho o izquierdo)
• bilateral
• total, lobular, segmentario, sublobular, basal (central).

5. Por la naturaleza del curso de la neumonía puede ser:

• agudo
• aguda persistente
• crónico

6. Teniendo en cuenta el desarrollo de trastornos funcionales de la neumonía, ocurre lo siguiente:

• con la presencia de trastornos funcionales (indicando sus características y gravedad)
• sin deterioro funcional.

7. Teniendo en cuenta el desarrollo de complicaciones de la neumonía, existen:

• curso sin complicaciones
• curso complicado (pleuresía, absceso, shock tóxico bacteriano, miocarditis, endocarditis, etc.).

8. Sobre la base de las características clínicas y morfológicas, la neumonía se distingue:

• parenquimatosa (cruposa o lobular)
• focal (bronconeumonía, neumonía lobulillar)
• intersticial (más a menudo con lesiones micoplasmáticas).

9. Según la gravedad del curso de la neumonía, se dividen en:

• Grado leve: caracterizado por intoxicación leve (conciencia clara, temperatura corporal de hasta 38 ° C, presión arterial normal, taquicardia de no más de 90 latidos por minuto), no hay dificultad para respirar en reposo, un pequeño foco de inflamación es determinado radiológicamente.
• grado moderado: signos de intoxicación moderadamente grave (conciencia clara, sudoración, debilidad severa, temperatura corporal de hasta 39 ° C, presión arterial moderadamente reducida, taquicardia de aproximadamente 100 latidos por minuto), frecuencia respiratoria: hasta 30 por minuto. en reposo, la infiltración expresada está determinada radiológicamente.
• severo - caracterizado por intoxicación severa (fiebre 39-40 ° C, nubosidad de la creación, adinamia, delirio, taquicardia de más de 100 latidos por minuto, colapso), dificultad para respirar hasta 40 latidos por minuto. en reposo, cianosis, infiltración extensa determinada radiográficamente, desarrollo de complicaciones de neumonía.

Síntomas de neumonía

Neumonía cruposa

Caracterizado por un inicio agudo con fiebre superior a 39 ° C, escalofríos, dolor en el pecho, dificultad para respirar, debilidad. Preocupado por la tos: al principio seco, improductivo, luego, durante 3-4 días, con esputo "oxidado". La temperatura corporal es constantemente alta. Con neumonía lobar, fiebre, tos y secreción de esputo duran hasta 10 días.

En casos severos de neumonía cruposa, se determinan hiperemia de la piel y cianosis del triángulo nasolabial. Las erupciones herpéticas son visibles en los labios, las mejillas, el mentón y las alas de la nariz. El estado del paciente es grave. La respiración es superficial, rápida, con hinchazón de las alas de la nariz. Se auscultan crepitaciones y estertores burbujeantes finos húmedos. Pulso, frecuente, a menudo arrítmico, la presión arterial se reduce, los ruidos cardíacos se amortiguan.

neumonía focal

Se caracteriza por un inicio gradual y discreto, más a menudo después de infecciones virales respiratorias agudas o traqueobronquitis aguda. La temperatura corporal es febril (38-38,5 ° C) con fluctuaciones diarias, la tos se acompaña de secreción de esputo mucopurulento, se observa sudoración, debilidad, al respirar: dolor en el pecho al inspirar y toser, acrocianosis. Con neumonía confluente focal, la condición del paciente empeora: dificultad para respirar severa, aparece cianosis.

Durante la auscultación se escucha respiración agitada, la exhalación es prolongada, estertores secos finos y burbujeantes medios, crepitaciones sobre el foco de inflamación.

Las características del curso de la neumonía se deben a la gravedad, las propiedades del patógeno y la presencia de complicaciones.

Complicaciones de la neumonía

El curso de la neumonía se considera complicado, acompañado por el desarrollo en el sistema broncopulmonar y otros órganos de procesos inflamatorios y reactivos causados ​​​​directamente por la inflamación de los pulmones. El curso y el resultado de la neumonía dependen en gran medida de la presencia de complicaciones. Las complicaciones de la neumonía pueden ser pulmonares y extrapulmonares.

Las complicaciones pulmonares en la neumonía pueden ser síndrome obstructivo, absceso, gangrena pulmonar, insuficiencia respiratoria aguda, pleuresía exudativa paraneumónica.

Entre las complicaciones extrapulmonares de la neumonía, a menudo se desarrollan insuficiencia cardiopulmonar aguda, endocarditis, miocarditis, meningitis y meningoencefalitis, glomerulonefritis, shock tóxico, anemia, psicosis, etc.

Diagnóstico de neumonía

Al diagnosticar neumonía, se resuelven varias tareas a la vez: diagnóstico diferencial de inflamación con otros procesos pulmonares, aclaración de la etiología y gravedad (complicaciones) de la neumonía. Se debe sospechar neumonía en un paciente sobre la base de signos sintomáticos: desarrollo rápido de fiebre e intoxicación, tos.

En el examen físico, se determina la compactación del tejido pulmonar (basado en la sordera a la percusión del sonido pulmonar y el aumento de la broncofonía), una imagen auscultatoria característica: estertores o crepitaciones focales, húmedas, finamente burbujeantes, sonoras. Con ecocardiografía y ultrasonido de la cavidad pleural, a veces se determina un derrame pleural.

Como regla general, el diagnóstico de neumonía se confirma después de una radiografía de pulmón. Con cualquier tipo de neumonía, el proceso a menudo captura los lóbulos inferiores del pulmón. En las radiografías con neumonía, se pueden detectar los siguientes cambios:

• parenquimatoso (apagones focales o difusos de diversa localización y extensión);
• intersticial (el patrón pulmonar se ve reforzado por la infiltración perivascular y peribronquial).

Las radiografías para la neumonía generalmente se toman al inicio de la enfermedad y después de 3 a 4 semanas para monitorear la resolución de la inflamación y excluir otras patologías (a menudo cáncer de pulmón broncogénico). Los cambios en el análisis de sangre general en la neumonía se caracterizan por leucocitosis de 15 a 30 109 / l, un cambio brusco de la fórmula de leucocitos de 6 a 30%, un aumento en la ESR a 30-50 mm / h. En el análisis general de orina, se puede determinar proteinuria, con menor frecuencia microhematuria. Un análisis bacteriológico de esputo para la neumonía le permite identificar el patógeno y determinar su sensibilidad a los antibióticos.

Tratamiento de la neumonía

Los pacientes con neumonía suelen ser hospitalizados en un departamento de terapia general o en un departamento de neumología. Para el período de fiebre e intoxicación, se prescriben reposo en cama, abundante bebida caliente, alimentos ricos en calorías y ricos en vitaminas. Con síntomas graves de insuficiencia respiratoria, a los pacientes con neumonía se les recetan inhalaciones de oxígeno.

El tratamiento principal para la neumonía es la terapia con antibióticos. Los antibióticos deben prescribirse lo antes posible, sin esperar a la identificación del patógeno. La selección de un antibiótico la lleva a cabo un médico, ¡ningún autotratamiento es inaceptable! Con neumonía adquirida en la comunidad, las penicilinas (amoxicilina con ácido clavulánico, ampicilina, etc.), macrólidos (espiramicina, roxitromicina), cefalosporinas (cefazolina, etc.) se prescriben con mayor frecuencia. La elección del método de administración de antibióticos está determinada por la gravedad del curso de la neumonía. Para el tratamiento de la neumonía nosocomial, se utilizan penicilinas, cefalosporinas, fluoroquinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina, etc.), carbapenémicos (imipenem), aminoglucósidos (gentamicina). Con un patógeno desconocido, se prescribe una terapia antibiótica combinada de 2-3 medicamentos. El curso del tratamiento puede durar de 7-10 a 14 días, es posible cambiar el antibiótico.

Con neumonía, se indica terapia de desintoxicación, inmunoestimulación, el nombramiento de antipiréticos, expectorantes y mucolíticos, antihistamínicos. Después del cese de la fiebre y la intoxicación, el régimen se amplía y se prescribe fisioterapia (electroforesis con cloruro de calcio, yoduro de potasio, hialuronidasa, UHF, masaje, inhalación) y terapia de ejercicios para estimular la resolución del foco inflamatorio.

El tratamiento de la neumonía se lleva a cabo hasta la recuperación completa del paciente, que está determinada por la normalización del estado y bienestar, parámetros físicos, radiológicos y de laboratorio. Con neumonía repetida frecuente de la misma localización, se decide el tema de la intervención quirúrgica.

Pronóstico de neumonía

En la neumonía, el pronóstico está determinado por una serie de factores: la virulencia del patógeno, la edad del paciente, las enfermedades de fondo, la reactividad inmunitaria y la adecuación del tratamiento. Las variantes complicadas del curso de la neumonía, los estados de inmunodeficiencia, la resistencia de los patógenos a la terapia con antibióticos son desfavorables en términos de pronóstico. Especialmente peligrosa es la neumonía en niños menores de 1 año, causada por Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella: la mortalidad en ellos varía del 10 al 30%.

Con medidas terapéuticas oportunas y adecuadas, la neumonía termina en recuperación. Según las variantes de los cambios en el tejido pulmonar, se pueden observar los siguientes resultados de la neumonía:

• restauración completa de la estructura del tejido pulmonar - 70%;
• formación de un sitio de neumoesclerosis local - 20%;
• formación de un sitio de carnificación local – 7%;
• disminución en el segmento o participación en tamaño - 2%;
• arrugas de un segmento o parte - 1%.

Prevención de la neumonía

Las medidas para prevenir el desarrollo de neumonía son endurecer el cuerpo, mantener la inmunidad, eliminar el factor de hipotermia, desinfectar los focos infecciosos crónicos de la nasofaringe, combatir el polvo, dejar de fumar y abusar del alcohol. En pacientes postrados en cama debilitados, para prevenir la neumonía, es recomendable realizar ejercicios respiratorios y terapéuticos, masajes y prescribir agentes antiplaquetarios (pentoxifilina, heparina).

más

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Diagnósticos de laboratorio y métodos de examen adicionales.

Síndrome de inflamación de laboratorio
El síndrome de laboratorio de inflamación no es específico, su gravedad depende de la extensión del daño al tejido pulmonar. Los cambios en la sangre periférica se expresan en leucocitosis, cambio de la fórmula de leucocitos a la izquierda, tóxico granularidad de los neutrófilos, linfopenia, eosinopenia, aumento de la VSG. La leucopenia por debajo de 3 - 109 litros o la leucocitosis por encima de 25 - 10 9 litros es un signo de pronóstico desfavorable.
Los análisis de sangre bioquímicos no brindan información específica, pero pueden indicar daños en varios órganos o sistemas. Los signos de inflamación se caracterizan por un aumento de los niveles sanguíneos de alfa-2 y gammaglobulinas, ácidos siálicos, seromucoide, fibrina, haptoglobina, lactato deshidrogenasa (LDH), especialmente la tercera fracción (LDH-3), proteína C reactiva ( PCR) aparece en la sangre.
Para evaluar la gravedad de la insuficiencia respiratoria, es necesario determinar los gases en sangre.
Examen microbiológico del esputo, a veces lavado bronquial, con una evaluación cuantitativa del contenido de microflora. El esputo debe recogerse en un recipiente estéril después de enjuagar la boca previamente. Es recomendable tomar al menos tres bultos de diferentes partes del esputo. Después de eso, el esputo se cultiva en medios biológicos electivos. También se cuenta el número de cuerpos microbianos en 1 ml de esputo.
Los agentes causantes de la neumonía son aquellos microorganismos que se siembran a partir del esputo en una cantidad de 1,000,000 o más cuerpos microbianos por 1 ml.
Simultáneamente con el cultivo de esputo en medios biológicos electivos, se realizan frotis de esputo, seguidos de bacterioscopia. Un frotis se tiñe de acuerdo con el método Romanovsky-Giemsa para análisis citológico (se determina el tipo y número de leucocitos, la presencia de epitelio bronquial, alveolar, eritrocitos, células atípicas, etc.). El segundo frotis se tiñe según Gram y se evalúa la abundancia de microflora, la presencia de microorganismos grampositivos y gramnegativos, su localización intra o extracelular.
Los pacientes gravemente enfermos deben someterse a cultivos de sangre venosa antes de iniciar la terapia con antibióticos.(Además, se toman 2 muestras de sangre de 2 venas diferentes. Al tomar sangre, se deben seguir las reglas clásicas de asepsia y esterilizar el lugar de la muestra con alcohol al 70%, luego con una solución de yodo al 1-2%. En pacientes adultos, en se deben tomar al menos 20 mm de sangre para cada muestra.
Estudios inmunológicos. El diagnóstico serológico de infecciones causadas por M. pneumoniae, Ch. pneumoniae y Legionella no se considera en una serie de métodos de investigación obligatorios, ya que, teniendo en cuenta la toma de muestras de sangre repetidas en el período agudo y el período de convalecencia (varias semanas desde el inicio de la enfermedad ), el método determina en mayor medida no el diagnóstico a nivel clínico sino epidemiológico.
Determinación de antígenos. Recientemente, las pruebas se han generalizado: inmunoensayo enzimático, con la determinación de un antígeno L pneumophila soluble específico en la orina, e inmunocromatográfico, con la determinación del antígeno neumocócico en la orina. Sin embargo, en nuestro país, el uso de estos métodos de diagnóstico rápido no ha ido más allá de los centros clínicos individuales.

Métodos de diagnóstico instrumental

Signos de rayos X de inflamación del tejido pulmonar.
La radiografía de los pulmones es el método más importante para diagnosticar la neumonía. En la etapa inicial de la neumonía (en los primeros días), se detecta un aumento del patrón pulmonar de los segmentos afectados, la transparencia del tejido pulmonar en estas áreas es normal o ligeramente reducida. En la etapa de compactación: oscurecimiento intenso de las áreas del pulmón cubiertas por inflamación (áreas de infiltración del tejido pulmonar). Con la neumonía cruposa, que captura una parte completa o una gran parte de ella, la sombra es homogénea, homogénea, en las secciones centrales es más intensa. En la etapa de resolución, el tamaño y la intensidad de la infiltración inflamatoria disminuyen, desaparece gradualmente, la estructura del tejido pulmonar se restaura, sin embargo, la raíz del pulmón puede permanecer agrandada por mucho tiempo. Con neumonía focal, la infiltración inflamatoria se localiza en forma de focos separados (daño a uno o más segmentos).
En casos difíciles mostrados tomografía computarizada: por ejemplo, para el diagnóstico diferencial entre derrame pleural y cambios en el tejido pulmonar, ganglios linfáticos hiliares agrandados y formación de masas, absceso pulmonar y derrame pleural.
Métodos de diagnóstico invasivos: La fibrobroncoscopia con valoración cuantitativa de la contaminación microbiana del material obtenido (biopsia de rama protegida, lavado broncoalveolar) u otros métodos de diagnóstico invasivos (aspiración transtraqueal, biopsia transtorácica, etc.) se utilizan ante la sospecha de tuberculosis y cáncer de pulmón.

Examen mínimo de diagnóstico
Radiografía de tórax en dos proyecciones;
análisis de sangre generales;
análisis de sangre bioquímico: urea, creatinina, electrolitos, enzimas hepáticas;
diagnóstico microbiológico: microscopia de Gram, cultivo de esputo para aislar el patógeno y evaluar su sensibilidad a los antibióticos, estudio de hemocultivo.
en la PE grave es recomendable la exploración de gases arteriales (PO2, PCO2) para aclarar la necesidad de ventilación mecánica. En presencia de derrame pleural, se debe realizar una punción pleural y se debe examinar el líquido pleural (examen citológico, bioquímico y microbiológico).