Flujo sanguíneo espontáneo. Flujo sanguíneo principal ¿Qué es?
A partir de este artículo, aprenderá cómo se realiza la ecografía de los vasos de las extremidades inferiores, a quienes se prescribe el procedimiento. Lo que se puede diagnosticar con ultrasonido.
Fecha de publicación del artículo: 11/06/2017
Última actualización del artículo: 29/05/2019
La ecografía Doppler es una ecografía. Este método de diagnóstico, a diferencia de otros métodos para examinar los vasos sanguíneos, puede mostrar la velocidad del flujo sanguíneo, lo que le permite diagnosticar con precisión la gravedad de la enfermedad que interrumpe la circulación sanguínea.
Para cualquier vaso, este procedimiento se lleva a cabo de acuerdo con el mismo principio: utilizando un sensor de ultrasonido, como cualquier ultrasonido. Con mayor frecuencia, este procedimiento se requiere para examinar las venas, se usa con menos frecuencia para examinar las arterias.
Diferentes médicos pueden referirlo a este examen: terapeuta, flebólogo, angiólogo. El procedimiento es realizado por un especialista en ultrasonido.
Indicaciones
La ecografía de los vasos de las piernas se prescribe para el diagnóstico de tales enfermedades:
- Flebeurisma.
- Tromboflebitis.
- Aterosclerosis.
- Trombosis.
- Espasmo de las arterias de las piernas (angioespasmo).
- Aneurismas arteriales (su expansión).
- Endarteritis obliterante (una enfermedad inflamatoria de las arterias que conduce a su estrechamiento).
- Malformaciones arteriovenosas (conexiones anormales entre arterias y venas).
¿Cuáles son los síntomas de la ecografía?
Los pacientes son derivados a este procedimiento de diagnóstico por sospecha de enfermedades vasculares de las piernas. Su médico puede ordenar una ecografía si experimenta estos síntomas:
- hinchazón de las piernas;
- pesadez en las piernas;
- palidez frecuente, enrojecimiento, azul de las piernas;
- piel de gallina, entumecimiento en las piernas;
- dolor al caminar menos de 1000 metros;
- calambres en los músculos de la pantorrilla;
- "asteriscos" vasculares, "rejillas", venas sobresalientes;
- tendencia a congelar los pies, pies fríos incluso cuando están calientes;
- la aparición de hematomas en las piernas incluso después del más mínimo golpe, o sin motivo alguno.
¿Cuándo se necesita el ultrasonido Doppler?
Sométete a una dopplerografía de los vasos de las piernas como medida preventiva una vez cada seis meses o un año si estás en riesgo. Las enfermedades de los vasos de las extremidades inferiores son propensas a:
- personas con sobrepeso;
- dedicados al trabajo físico (cargadores, atletas);
- aquellos que constantemente están de pie o caminan mucho en el trabajo (maestros, guardias de seguridad, mensajeros, meseros, cantineros);
- aquellos que ya han sido diagnosticados con aterosclerosis de otros vasos;
- personas cuyos familiares directos padecían enfermedades vasculares;
- aquellos con diabetes;
- fumadores;
- personas mayores de 45 años;
- mujeres durante el embarazo y la menopausia;
- mujeres que toman anticonceptivos orales durante mucho tiempo.
Capacitación
El procedimiento no requiere ninguna preparación compleja.
Lo único es que los pies deben estar limpios. Si por características individuales tienes vello abundante en las piernas, es recomendable raparlo para que el médico pueda trabajar con mayor facilidad.
El día del procedimiento, no beba alcohol, bebidas estimulantes (café, té fuerte, bebidas energéticas), no ejercite las piernas (no corra, no levante pesas, no entrene). No fumar 2 horas antes de la ecografía de los vasos de las extremidades inferiores (y otros vasos también). Es mejor ir a examinarse por la mañana.
Lleva contigo algunas toallas de papel o toallas para secarte los pies después. También traiga una referencia para una ecografía de su médico y los resultados de exámenes vasculares anteriores.
Como se hace el estudio
Primero, liberas tus piernas de la ropa.
El examen se realizará de pie o acostado. El médico aplica un gel de ultrasonido y mueve la sonda de ultrasonido sobre las piernas.
La imagen de sus vasos se muestra en el monitor del especialista. Inmediatamente durante el transcurso del procedimiento, analiza y registra los datos recibidos.
Si lo examinan acostado, el médico primero le indicará que se acueste boca abajo y que levante las piernas sobre los dedos de los pies. O puedes poner un rodillo debajo de los pies. En esta posición, es más conveniente que un especialista examine las venas poplítea, peronea, safena menor y sural, así como las arterias de la superficie posterior de las piernas. Luego se le pedirá que gire sobre su espalda y doble ligeramente las rodillas. En esta posición, el médico puede examinar las venas y arterias de la superficie anterior de las piernas.
Anatomía de las venas de las piernas. Haga clic en la foto para ampliar Durante una ecografía para detectar el reflujo (descarga sanguínea inversa), el médico puede realizar pruebas especiales:
- Test de comprensión. Se comprime la extremidad y se evalúa el flujo sanguíneo en los vasos comprimidos.
- Prueba de Valsalva. Se le pedirá que inhale, se pellizque la nariz y la boca y se esfuerce un poco mientras trata de exhalar. Si hay una etapa inicial de venas varicosas, puede ocurrir reflujo durante esta prueba.
La dopplerografía de los vasos en total dura entre 10 y 15 minutos.
Al final del examen, se limpia las piernas de los restos del gel de ultrasonido, se viste, recoge el resultado y puede irse.
¿Qué muestra la ecografía de los vasos de las piernas?
Usando la dopplerografía de las extremidades inferiores, puede examinar los siguientes vasos de las piernas:
Durante este procedimiento de diagnóstico, el médico puede ver:
- la forma y ubicación de los vasos;
- diámetro de la luz del vaso;
- estado de las paredes vasculares;
- estado de las válvulas arteriales y venosas;
- la velocidad del flujo sanguíneo en las piernas;
- la presencia de reflujo (descarga inversa de sangre, que a menudo se encuentra en las venas varicosas);
- la presencia de coágulos de sangre;
- el tamaño, densidad y estructura del trombo, si lo hubiere;
- la presencia de placas ateroscleróticas;
- la presencia de malformaciones arteriovenosas (conexiones entre arterias y venas, que normalmente no deberían estar presentes).
Normas de UZDG, conclusión con explicaciones.
Las venas deben ser transitables, no dilatadas, las paredes no deben estar engrosadas. La luz de las arterias no se estrecha.
Todas las válvulas deben ser consistentes, no debe haber reflujo.
La velocidad del flujo sanguíneo en la arteria femoral tiene un promedio de 100 cm/s, en las arterias de la parte inferior de la pierna, 50 cm/s.
No se deben detectar placas ateroscleróticas ni coágulos de sangre en los vasos.
Las conexiones patológicas entre los vasos normalmente están ausentes.
Un ejemplo de una conclusión normal de una ecografía de las venas de las piernas y sus explicaciones.
Conclusión: todas las venas de ambos lados son transitables, compresivas, las paredes no están engrosadas, el flujo sanguíneo es fásico. No se identificaron estructuras intraluminales. Las válvulas son ricas en todos los niveles. No hay reflujos patológicos durante las pruebas de compresión y las pruebas de Valsalva.
| Tesis de la conclusión. | Qué quieren decir |
|---|---|
| Todas las venas de ambos lados son transitables, compresivas, las paredes no están engrosadas. | Todas las venas de ambos lados son transitables, lo que significa que la sangre puede fluir libremente a través de los vasos. Compresivos, es decir, no han perdido su tono natural, pueden encogerse. Las paredes no están engrosadas; esto indica que no hay procesos inflamatorios y otros procesos patológicos. |
| El flujo de sangre es fásico. | El flujo de sangre es fásico: más rápido en la exhalación y más lento en la inspiración. Así es como debería ser. |
| No se identificaron estructuras intraluminales. | No se revelaron estructuras intraluminales: no hay placas ateroscleróticas, coágulos de sangre y otras inclusiones que no deberían estar allí. |
| Las válvulas son ricas en todos los niveles. | Las válvulas están bien fundadas, es decir, normalmente realizan sus funciones y no permiten el flujo inverso de la sangre. |
| No hay reflujos patológicos durante las pruebas de compresión y las pruebas de Valsalva. | No hay reflujos patológicos durante la realización de las pruebas, la sangre no se descarga en ningún caso en la dirección opuesta, lo que indica una circulación sanguínea saludable. |
Contraindicaciones
La dopplerografía de los vasos de las extremidades inferiores es un procedimiento absolutamente seguro. No tiene contraindicaciones y restricciones de edad.
Se puede realizar con cualquier frecuencia y para cualquier persona, incluyendo:
- niños de cualquier edad;
- los ancianos;
- personas con enfermedades crónicas;
- pacientes con enfermedades inflamatorias agudas;
- aquellos que tienen un marcapasos implantado (pueden dirigir una sonda de ultrasonido a sus piernas, pero no se puede hacer un ultrasonido de los órganos del tórax);
- mujeres embarazadas y lactantes;
- aquellos que son alérgicos a los agentes de contraste (la angiografía, por ejemplo, no se puede realizar en este caso);
- personas que pesan más de 120 kg (pero es imposible realizar una resonancia magnética para pacientes obesos en la mayoría de los dispositivos, ya que no están diseñados para tales dimensiones).
La única restricción que se puede tolerar es una alergia al gel de ultrasonido. Ocurre en casos aislados. Y no es una contraindicación absoluta para realizar diagnósticos. Una reacción alérgica se puede evitar eligiendo un gel hipoalergénico adecuado para usted.
Gel para ultrasonido Resumen, ventajas del procedimiento
La dopplerografía de los vasos de las extremidades inferiores es un método de diagnóstico absolutamente indoloro. No causa efectos secundarios y no tiene contraindicaciones (a excepción de una alergia al gel de ultrasonido). Según estudios científicos, las ondas ultrasónicas no causan ningún daño al cuerpo, por lo que la ecografía de los vasos de las piernas se puede realizar a cualquier frecuencia.
A diferencia de la resonancia magnética, la ecografía no tiene restricciones en cuanto al peso del paciente y se puede realizar en personas con un marcapasos instalado.
Este procedimiento se puede realizar en pacientes con alergias a los agentes de contraste y otros medicamentos que contienen yodo, lo que no se puede decir sobre la angiografía y la flebografía de contraste.
Entre las ventajas se pueden señalar y bajo costo. La dopplerografía es significativamente más barata que la resonancia magnética, la angiografía y la flebografía.
Las ventajas innegables del método incluyen la velocidad de ejecución. La ecografía se realiza en un máximo de 15 minutos. Una resonancia magnética, por ejemplo, toma al menos media hora.
Se puede decir que la Dopplerografía es el método más óptimo para examinar los vasos sanguíneos que existe en la actualidad. Combina alta precisión, costo asequible, alta velocidad y ausencia casi total de contraindicaciones.
5169 0
Tareas de diagnóstico instrumental de CVI.
- Evaluación del estado de las venas profundas, su permeabilidad y funciones del aparato valvular.
- Detección de reflujo sanguíneo a través de las válvulas ostiales de las venas safenas mayor y menor.
- Determinación del alcance del daño al aparato valvular de los troncos de las venas safenas, así como aclaración de las características de su estructura anatómica.
- Identificación y localización precisa de venas perforantes insuficientes.
La base del diagnóstico moderno de CVI son los métodos ultrasónicos: dopplerografía y angioescaneo.
La ecografía Doppler se basa en el efecto Doppler: un cambio en la frecuencia de una señal de sonido cuando se refleja en un objeto en movimiento (en este caso, en las células sanguíneas). La diferencia entre las ondas generadas y reflejadas se registra como una señal de audio o gráfica.
El examen se lleva a cabo en las posiciones horizontal y vertical del paciente. Las "ventanas" estándar para el estudio son la región retromaleolar (se localizan las venas tibiales posteriores), la fosa poplítea (se localizan las venas poplítea y safena menor) y el tercio superior del muslo (área de las venas femoral y femoral). grandes venas safenas). Estudió el flujo sanguíneo espontáneo y estimulado a través de las venas profundas y safenas.
El flujo sanguíneo espontáneo (anterógrado) se determina en venas de gran calibre. Su rasgo distintivo es su conexión con los movimientos respiratorios del tórax, por lo que su sonido se asemeja al sonido del viento, que se intensifica durante la fase de exhalación y se debilita durante la inhalación. El flujo sanguíneo venoso estimulado es necesario para evaluar las funciones del aparato valvular de las venas principales. En el estudio de los vasos proximales (vena femoral y safena mayor) se utiliza el test de Valsalva. En personas sanas, durante la inhalación, el soplo venoso se debilita, en el momento del esfuerzo desaparece por completo y con la exhalación posterior aumenta bruscamente. La insuficiencia de las válvulas de la vena examinada se indica por el ruido de una onda de sangre retrógrada que ocurre cuando el paciente se esfuerza.
El estado de las venas tibial, poplítea y safena menor se valora mediante pruebas de compresión proximal y distal. En el primer caso, se realiza una compresión manual del segmento de la extremidad por encima del transductor de ultrasonido. Al mismo tiempo, la presión intravenosa aumenta y, en caso de insuficiencia valvular, se registra una señal de flujo sanguíneo retrógrado. Con una prueba de compresión distal, el segmento de la extremidad se comprime debajo del sensor. Esto conduce primero a la aparición de una onda de sangre anterógrada y, después de la descompresión, a una retrógrada.
Angioescaneo ultrasónico le permite obtener una imagen de las venas estudiadas en tiempo real. El valor del estudio aumenta con el uso simultáneo de mapas Doppler o Doppler color. Las "ventanas" estándar y las muestras para realizar un estudio del sistema venoso son similares a las descritas anteriormente. El flujo sanguíneo retrógrado se determina invirtiendo la señal Doppler gráfica o de audio o cambiando el color del flujo sanguíneo en el mapa de colores.
Hasta la fecha, la angiografía ultrasónica es el método de diagnóstico más informativo que permite visualizar casi todo el lecho venoso desde las venas del pie hasta la vena cava inferior. Los resultados del estudio permiten establecer la causa de la insuficiencia venosa crónica con un alto grado de precisión al detectar las consecuencias de la trombosis venosa en venas profundas (oclusión de una vena o recanalización de su luz) o, por el contrario, su Muro sin cambios con ricas válvulas. En caso de venas varicosas, se determina la extensión del reflujo sanguíneo a lo largo de los troncos de las principales venas superficiales. Además, el angioscanning ultrasónico permite localizar de forma fiable las venas perforantes insuficientes (fig. 1), lo que facilita su búsqueda durante la cirugía.
Arroz. 1. Angioescanograma ecográfico de un paciente con varices. Se localiza una vena perforante incompetente que conecta la vena profunda con la superficial.
Flebografía con radionúclidos. Una característica distintiva de este estudio mínimamente invasivo es la posibilidad de obtener información sobre las características del funcionamiento del lecho venoso de las extremidades inferiores. El estudio se lleva a cabo en la posición vertical del paciente. Después de aplicar un torniquete sobre los tobillos, bloqueando la luz de las venas safenas, se inyecta un radionúclido en la vena de la parte posterior del pie. Luego, el paciente comienza a doblar y desdoblar rítmicamente el pie, sin levantar los talones del soporte. Tal imitación de caminar "enciende" la bomba musculovenosa de la parte inferior de la pierna y el radiofármaco comienza a moverse a través de las venas profundas. El detector de la gammacámara registra su movimiento (Fig. 2), fijando la descarga perforante en venas superficiales, zonas de retención isotópica (segmentos con insuficiencia valvular) o su ausencia (áreas de oclusión). De gran importancia diagnóstica es la tasa de evacuación del fármaco de diferentes partes del lecho venoso, lo que permite juzgar el alcance de la violación del flujo venoso en una zona particular.
Arroz. 2. Flebogammagrafía con radioisótopos. Fotografía de un paciente con oclusión de la vena ilíaca del lado izquierdo. La salida de sangre del miembro afectado a través de colaterales en la región suprapúbica se realiza a través de las venas ilíacas derechas.
Flebografía de contraste de rayos X. Para su aplicación es necesario introducir en las venas principales un preparado radiopaco hidrosoluble. Este método se considera uno de los más informativos, pero al mismo tiempo bastante traumático e inseguro para el paciente (reacciones alérgicas a un agente de contraste, trombosis venosa, hematomas). La flebografía de rayos X proporciona la imagen más completa de las características anatómicas y morfológicas del lecho venoso, por lo que sigue siendo indispensable a la hora de planificar operaciones reconstructivas de venas profundas (plásticos valvulares, transposición de venas, etc.) en pacientes con enfermedad post-tromboflebítica. En la actualidad, este método de investigación no se usa para las venas varicosas, ya que la información obtenida de la investigación con ultrasonido y radionúclidos es suficiente para determinar las tácticas de tratamiento del paciente.
Saveliev vs.
enfermedades quirurgicas
Esta información está dirigida a profesionales sanitarios y farmacéuticos. Los pacientes no deben utilizar esta información como consejo o recomendación médica.
Ecografía Doppler de vasos periféricos. Parte 2.
N. F. Beresten, A. O. Tsipunov
Departamento de Fisiología Clínica y Diagnóstico Funcional, RMAPE, Moscú, Rusia
A Parte I Este artículo describió los principales enfoques metodológicos para el estudio de los vasos periféricos, describió los principales parámetros ecográficos Doppler cuantitativos del flujo sanguíneo, enumeró y demostró los tipos de flujos. A Parte II Con base en sus propios datos y fuentes bibliográficas, se brindan los principales indicadores cuantitativos del flujo sanguíneo en varios vasos en condiciones normales y patológicas.
Los resultados del estudio de los vasos sanguíneos son normales.
Normalmente, el contorno de las paredes de los vasos es claro, incluso, el lumen es eco negativo. El curso de las arterias principales es rectilíneo. El grosor del complejo íntima-media no supera 1 mm (según algunos autores, 1,1 mm). La dopplerografía de cualquier arteria normalmente revela flujo sanguíneo laminar (Fig. 1).
Un signo de flujo sanguíneo laminar es la presencia de una "ventana espectral". Cabe señalar que si el ángulo entre el haz y el flujo sanguíneo no se corrige correctamente, la "ventana espectral" también puede estar ausente en el flujo sanguíneo laminar. Con la dopplerografía de las arterias del cuello se obtiene un espectro característico de estos vasos. Al examinar las arterias de las extremidades, se revela el tipo principal de flujo sanguíneo. Normalmente, las paredes de las venas son delgadas, es posible que no se visualice la pared adyacente a la arteria. En la luz de las venas no se detectan inclusiones extrañas, en las venas de las extremidades inferiores se visualizan válvulas en forma de estructuras delgadas que oscilan al compás de la respiración. El flujo de sangre en las venas es fásico, se observa su sincronización con las fases del ciclo respiratorio (Fig. 2, 3). Al realizar una prueba respiratoria en la vena femoral y al realizar pruebas de compresión en la vena poplítea, no se debe registrar una onda retrógrada que dure más de 1,5 segundos. Los siguientes son indicadores del flujo sanguíneo en varios vasos en individuos sanos (Tablas 1-6). Los enfoques estándar para la ecografía Doppler de los vasos periféricos se muestran en fig.4.
Los resultados del estudio de los vasos sanguíneos en patología.
Obstrucción arterial aguda
embolia. En la exploración, el émbolo parece una estructura densa y redondeada. La luz de la arteria por encima y por debajo del émbolo es homogénea, econegativa, no contiene inclusiones adicionales. Al evaluar la pulsación se evidencia un aumento de su amplitud proximal a la embolia y su ausencia distal a la embolia. Con la Dopplerografía por debajo del émbolo, se determina un flujo sanguíneo principal alterado o no se detecta el flujo sanguíneo.
Trombosis. En la luz de la arteria se visualiza una ecoestructura no homogénea orientada a lo largo del vaso. Las paredes de la arteria afectada suelen estar compactadas, tienen una ecogenicidad aumentada. La dopplerografía revela un flujo sanguíneo principal alterado o colateral por debajo del sitio de la oclusión.
Estenosis y oclusiones arteriales crónicas
Lesión aterosclerótica de la arteria. Las paredes del vaso afectado por el proceso aterosclerótico están compactadas, tienen ecogenicidad aumentada y un contorno interno desigual. Con una estenosis significativa (60 %) por debajo del sitio de la lesión, se registra un tipo alterado principal de flujo sanguíneo en el Dopplerograma. Con estenosis, aparece un flujo turbulento. Se distinguen los siguientes grados de estenosis según la forma del espectro al registrar un dopplerograma por encima de él:
- 55-60% - en el espectrograma - llenado de la ventana espectral, la velocidad máxima no cambia ni aumenta;
- 60-75%: llenando la ventana espectral, aumentando la velocidad máxima, expandiendo el contorno del sobre;
- 75-90%: llenado de la ventana espectral, aplanamiento del perfil de velocidad, aumento de LCS. Flujo inverso posible;
- 80-90%: el espectro se acerca a una forma rectangular. "pared estenótica";
- > 90% - el espectro se aproxima a una forma rectangular. Posible disminución de LSC.
Cuando están ocluidas por masas ateromatosas en la luz del vaso afectado, se revelan masas homogéneas y brillantes, el contorno se funde con los tejidos circundantes. En el dopplerograma por debajo del nivel de la lesión, se detecta un tipo de flujo sanguíneo colateral.
Los aneurismas se detectan escaneando a lo largo del vaso. La diferencia en el diámetro del área expandida en más de 2 veces (al menos 5 mm) en comparación con las partes proximal y distal de la arteria da motivos para establecer una expansión aneurismática.
Criterios Doppler para la oclusión de las arterias del sistema braquicefálico
Estenosis de la arteria carótida interna. La dopplerografía carotídea con una lesión unilateral revela una importante asimetría del flujo sanguíneo debido a una disminución del mismo desde el lado de la lesión. Con la estenosis se revela un aumento de la velocidad Vmax debido a la turbulencia del flujo.
Oclusión de la arteria carótida común. La ecografía Doppler carotídea revela la ausencia de flujo sanguíneo en la CCA y la ACI del lado de la lesión.
Estenosis de la arteria vertebral. Con una lesión unilateral, se detecta una asimetría de la velocidad del flujo sanguíneo de más del 30%, con una lesión bilateral, una disminución de la velocidad del flujo sanguíneo por debajo de 2-10 cm/seg.
Oclusión de la arteria vertebral. Falta de flujo sanguíneo en el lugar.
Criterios Doppler para la oclusión de las arterias de las extremidades inferiores
La evaluación dopplerográfica del estado de las arterias de las extremidades inferiores analiza los Dopplerogramas obtenidos en cuatro puntos estándar (proyección del triángulo de Scarpov, 1 dedo transverso medial a la mitad del ligamento Pupartite, la fosa poplítea entre el maléolo medial y el tendón de Aquiles en la parte posterior del pie a lo largo de la línea entre los dedos 1 y 2) y los índices de la presión regional (tercio superior del muslo, tercio inferior del muslo, tercio superior de la parte inferior de la pierna, tercio inferior de la parte inferior de la pierna) .
Oclusión de la aorta terminal. En todos los puntos estándar de ambas extremidades se registra flujo sanguíneo de tipo colateral.
Oclusión de la arteria ilíaca externa. En puntos estándar del lado de la lesión, se registra el flujo sanguíneo colateral.
Oclusión de la arteria femoral en combinación con daño a la arteria femoral profunda. En el primer punto estándar en el lado de la lesión, se registra el flujo sanguíneo principal, en el resto, colateral.
Oclusión de la arteria poplítea- en el primer punto, el flujo de sangre es principal, en el resto, colateral, mientras que el RID en el primer y segundo manguito no cambia, en el resto se reduce considerablemente (ver Fig. arroz. cuatro).
Cuando las arterias de las piernas se ven afectadas, el flujo de sangre no cambia en los puntos estándar primero y segundo, mientras que en los puntos tercero y cuarto es colateral. RID no cambia en el primer o tercer puño y disminuye bruscamente en el cuarto.
Enfermedades de las venas periféricas
Trombosis oclusiva aguda. En el lumen de la vena se determinan pequeñas formaciones densas y homogéneas que llenan todo su lumen. La intensidad de reflexión de las diferentes secciones de la vena es uniforme. Con un trombo flotante de las venas de las extremidades inferiores en la luz de la vena, una formación densa y brillante, alrededor de la cual hay un área libre de la luz de la vena. La parte superior del trombo tiene una gran reflectividad, realiza movimientos oscilatorios. A nivel del vértice del trombo, la vena se expande en diámetro.
Las válvulas en la vena afectada no están determinadas. Se registra un flujo sanguíneo turbulento acelerado por encima de la parte superior del trombo.
Insuficiencia valvular de las venas de las extremidades inferiores. Al realizar las pruebas (prueba de Valsalva en el estudio de las venas femorales y la vena safena magna, prueba de compresión en el estudio de las venas poplíteas), se detecta una dilatación en forma de globo de la vena por debajo de la válvula, con ecografía doppler una retrógrada. se registra la onda de flujo sanguíneo. Una onda retrógrada que dura más de 1,5 segundos se considera hemodinámicamente significativa (v. fig. 5-8). Desde un punto de vista práctico, se elaboró una clasificación del significado hemodinámico del flujo sanguíneo retrógrado y la correspondiente insuficiencia valvular de las venas profundas de las extremidades inferiores (tabla 7).
Enfermedad postrombótica
Al escanear un vaso en la etapa de recanalización, se detecta un engrosamiento de la pared de la vena de hasta 3 mm, su contorno es irregular, la luz es heterogénea. Al realizar pruebas, se observa una expansión del recipiente de 2 a 3 veces. La ecografía Doppler revela un flujo sanguíneo monofásico ( arroz. 9). Al realizar pruebas, se detecta una onda retrógrada de sangre.
Examinamos a 734 pacientes de 15 a 65 años (edad promedio de 27,5 años) mediante ecografía Doppler. En un estudio clínico según un esquema especial, se revelaron signos de patología vascular en 118 (16%) personas. Al realizar un estudio de ultrasonido de detección, la patología vascular periférica se detectó por primera vez en 490 (67%), de los cuales 146 (19%) fueron sujetos a observación dinámica y 16 (2%) personas requirieron un examen adicional en la clínica angiológica.
Arroz. 1 Imagen longitudinal de una arteria. Principal tipo de flujo sanguíneo.
Arroz. 2 Examen del flujo sanguíneo en una vena mediante doppler color y Doppler en modo pulsado.
Arroz. 3 Variante del flujo sanguíneo normal en una vena. Investigación en el régimen de una dopplerografía de pulso.
| Arroz. cuatro Enfoques estándar para ecografía Doppler de vasos periféricos. Niveles de imposición de manguitos de compresión en la medición de la PAS regional. | |
|
1 - arco aórtico; 2, 3 - vasos del cuello: OSA, VSA, NSA, PA, JV; 4 - arteria subclavia; 5 - vasos de hombro: arteria y vena braquial; 6 - vasos del antebrazo; 7 - vasos del muslo: AMBOS, PBA, GBA, venas correspondientes; 8 - arteria y vena poplítea; 9 - posterior b / arteria tibial; 10 - arteria dorsal del pie. МЖ1 - tercio superior del muslo; |
Arroz. 5 Variantes de flujo sanguíneo retrógrado hemodinámicamente insignificante en las venas profundas de las extremidades inferiores durante las pruebas funcionales. La duración de la corriente retrógrada es inferior a 1 segundo en todos los casos (el flujo sanguíneo normal en la vena está por debajo de la línea 0, el flujo sanguíneo retrógrado está por encima de la línea 0).
Arroz. 6 Una variante de flujo sanguíneo retrógrado hemodinámicamente insignificante en la vena femoral durante una prueba de tensión [una onda retrógrada que dura 1,19 segundos por encima de la isolínea (H-1)].
Arroz. 7 Variante de flujo sanguíneo retrógrado hemodinámicamente significativo en las venas profundas de las extremidades inferiores (la duración de la onda retrógrada es más de 1,5 segundos).
Arroz. 8 Una variante del flujo sanguíneo retrógrado hemodinámicamente significativo en la vena de las extremidades inferiores (la duración de la onda retrógrada es superior a 2,30 s).
Arroz. 9 Flujo sanguíneo en una vena de un paciente después de una tromboflebitis.
| tabla 1 Indicadores promedio de la velocidad lineal del flujo sanguíneo para diferentes grupos de edad en los vasos del sistema braquicefálico, cm/seg, normal (según Yu.M. Nikitin, 1989). | ||||||
| Artería | 20-29 años | 30-39 años | 40-48 años | 50-59 años | > 60 años | |
| OCA izquierda | 31,7+1,3 | 25,6+0,5 | 25,4+0,7 | 23,9+0,5 | 17,7+0,6 | 18,5+1,1 |
| OCA derecho | 30,9+1,2 | 24,1+0,6 | 23,7+0,6 | 22,6+0,6 | 16,7+0,7 | 18,4+0,8 |
| Vertebral izquierdo | 18,4+1,1 | 13,8+0,8 | 13,2+0,5 | 12,5+0,9 | 13,4+0,8 | 12,2+0,9 |
| Vertebral derecho | 17,3+1,2 | 13,9+0,9 | 13,5+0,6 | 12,4+0,7 | 14,5+0,8 | 11,5+0,8 |
| Tabla 2 Indicadores de la velocidad lineal del flujo sanguíneo, cm/seg, en individuos sanos, en función de la edad (según J. Mol, 1975). | |||||
| Años de edad | AOS de Vsyst | VoiastOCA | AOS Vdiast2 | Vsys PA | Vsyst de la arteria braquial |
| Hasta 5 | 29-59 | 12-14 | 7-23 | 7-36 | 19-37 |
| a 10 | 26-54 | 10-25 | 6-20 | 7-38 | 21-40 |
| hasta 20 | 27-55 | 8-21 | 5-16 | 6-30 | 26-50 |
| hasta 30 | 29-48 | 7-19 | 4-14 | 5-27 | 22-44 |
| hasta 40 | 20-41 | 6-17 | 4-13 | 5-26 | 23-44 |
| Hasta 50 | 19-40 | 7-20 | 4-15 | 5-25 | 21-41 |
| Hasta 60 | 16-34 | 6-15 | 3-12 | 4-21 | 21-41 |
| >60 | 16-32 | 4-12 | 3-8 | 3-21 | 20-40 |
| Tabla 3 Indicadores de flujo sanguíneo en las principales arterias de cabeza y cuello en individuos prácticamente sanos. | |||||||
| Buque | profundidad, mm | Vps, cm/s | Ve, cm/s | TAMX, cm/s | VAT, cm/s | RHODE ISLAND. | Pi |
| 5,4+0,1 | 72,5+15,8 | 18,2+5,1 | 38,9+6,4 | 28,6+6,8 | 0,74+0,07 | 2,04+0,56 | |
| 4,2-6,9 | 50,1-104 | 9-36 | 15-46 | 15-51 | 0,6-0,87 | 1,1-3,5 | |
| 4,5+0,6 | 61,9+14,2 | 20.4+5,9 | 30,6+7,4 | 20,4+5,5 | 0,67+0,07 | 1,41+0,5 | |
| 3,0-6,3 | 32-100 | 9-35 | 14-45 | 9-35 | 0,5-0,84 | 0,8-2,82 | |
| 3,6+0,6 | 68,2+19,5 | 14+4,9 | 24,8+7,7 | 11,4+4,1 | 0,82+0,06 | 2,36+0,65 | |
| 2-6 | 37-105 | 6,0-27,7 | 12-43 | 5-26 | 0,62-0,93 | 1.15-3,95 | |
| 3,3+0,5 | 41,3+10,2 | 12,1+3,7 | 20,3+6,2 | 12,1+3,6 | 0,7+0,07 | 1,5+0,48 | |
| 1,9-4,4 | 20-61 | 6-27 | 12-42 | 6-21 | 0,56-0,86 | 0,6-3 | |
| Tabla 4 Indicadores promedio de la velocidad del flujo sanguíneo en las arterias de las extremidades inferiores, obtenidos durante el examen de voluntarios sanos. | |
| Buque | Velocidad sistólica máxima, cm/s, (desviación) |
| ilíaca externa | 96(13) |
| Segmento proximal del fémur común | 89(16) |
| Segmento distal del fémur común | 71(15) |
| femoral profundo | 64(15) |
| Segmento proximal del fémur superficial | 73(10) |
| Segmento medio del fémur superficial | 74(13) |
| Segmento distal del fémur superficial | 56(12) |
| Segmento proximal de la arteria poplítea | 53(9) |
| Segmento distal de la arteria poplítea | 53(24) |
| Segmento proximal de la arteria anterior b/tibial | 40(7) |
| Segmento distal de la arteria anterior b/tibial | 56(20) |
| Segmento proximal de la arteria tibial posterior b | 42(14) |
| Segmento distal de la arteria tibial posterior b | 48(23) |
| Tabla 5 Los parámetros de la apreciación cuantitativa de las dopplerografías de las arterias de las extremidades inferiores son normales. | |||||
| Artería | V pico (+) | Vpico(-) | Vmedia | Tas | Tasa(-) |
| femoral general | 52,8+15,7 | 130,7+5,7 | 9,0+3,7 | 0,11+0,01 | 0,16+0,03 |
| Poplíteo | 32,3+6,5 | 11,4+4,1 | 4,1+1,3 | 0,10+0,01 | 0,14+0,03 |
| Espalda con tibial | 20,4+6,5 | 7,1+2,5 | 2,2+0,9 | 0,13+0,03 | 0,13+0,03 |
| Tabla 6 Indicadores IRSD y RID. | ||
| Nivel del manguito | IRCP,% | LIBRAR |
| Sección distal de la arteria femoral superficial | 118,95-0,83 | 1,19 |
| Arteria femoral profunda distal | 116,79-0,74 | 1,17 |
| Arteria poplítea | 120,52-0,98 | 1,21 |
| Distal anterior b/arteria tibial | 106,21-1,33 | 1,06 |
| Arteria distal posterior b/tibial | 107,23-1,33 | 1,07 |
| Tabla 7 Importancia hemodinámica del flujo sanguíneo retrógrado en el estudio de las venas profundas de las extremidades inferiores. | ||
| La licenciatura | Caracterización del significado hemodinámico | señales |
| H-0 | Sin insuficiencia valvular | Al realizar pruebas en el Dopplerogram, no hay corriente retrógrada. |
| H-1 | Deficiencia hemodinámicamente insignificante. La corrección quirúrgica no está indicada. | Al realizar pruebas, se registra un flujo sanguíneo retrógrado con una duración de no más de 1,5 segundos (Fig. 5.6) |
| H-2 | Insuficiencia valvular hemodinámicamente significativa. Corrección quirúrgica indicada | Duración de la onda retrógrada> 1,5 seg (Fig. 7.8) |
Conclusión
En conclusión, notamos que los escáneres ultrasónicos de la compañía Medison cumplen con los requisitos de los exámenes de detección de pacientes con patología de los vasos periféricos. Son más convenientes para los departamentos de diagnóstico funcional, especialmente el nivel policlínico, donde se concentran las principales corrientes de exámenes primarios de la población de nuestro país.
Literatura
Las sensaciones desagradables en las piernas tarde o temprano nos obligan a acudir al médico para averiguar las causas de la hinchazón, el dolor, la pesadez y los calambres nocturnos. En cada caso, además del examen, se nos invita a someternos a una brida de las extremidades inferiores. ¿En qué consiste este procedimiento y qué enfermedades se pueden diagnosticar con él?
¿Qué es el ultrasonido y qué se examina con su ayuda?
El ultrasonido Doppler es una abreviatura del nombre de uno de los métodos más informativos para estudiar la circulación sanguínea en los vasos: el ultrasonido Doppler. Su comodidad y rapidez, junto con la ausencia de contraindicaciones especiales y relacionadas con la edad, lo convierten en el "estándar de oro" en el diagnóstico de enfermedades vasculares.
El procedimiento de ultrasonido se realiza en tiempo real. Con su ayuda, el especialista ya después de 15-20 minutos recibe información sólida, gráfica y cuantitativa sobre el flujo sanguíneo en el aparato venoso de las piernas.
Se investiga lo siguiente:
- Venas safenas grandes y pequeñas;
- vena cava inferior;
- venas ilíacas;
- vena femoral;
- Venas profundas de la pierna;
- Vena poplítea.
Al realizar una ecografía de las extremidades inferiores, se evalúan los parámetros más importantes del estado de las paredes vasculares, las válvulas venosas y la permeabilidad de los vasos:
- La presencia de áreas inflamadas, coágulos de sangre, placas ateroscleróticas;
- Patologías estructurales: tortuosidad, torceduras, cicatrices;
- Expresión de espasmos vasculares.
Durante el estudio también se evalúan las posibilidades compensatorias del flujo sanguíneo.
¿Cuándo es necesario un estudio Doppler?
Los problemas urgentes en la circulación sanguínea se hacen sentir en diversos grados de síntomas severos. Debe acudir rápidamente al médico si comienza a notar dificultades para ponerse los zapatos y su forma de andar está perdiendo ligereza. Estos son los principales signos por los cuales puede determinar de forma independiente la probabilidad de que tenga una infracción:
- Hinchazón suave de las articulaciones de los pies y los tobillos, que aparece por la noche y desaparece por completo por la mañana;
- Malestar al moverse: pesadez, dolor, fatiga rápida de las piernas;
- Sacudidas convulsivas de las piernas durante el sueño;
- Congelación rápida de las piernas al menor descenso de la temperatura del aire;
- Cese del crecimiento del vello en las espinillas y los muslos;
- Sensación de picazón en la piel.
Si no consulta a un médico cuando aparecen estos síntomas, en el futuro la situación solo empeorará: venas varicosas, inflamación de los vasos afectados y, como resultado, aparecerán úlceras tróficas, que ya amenazan con discapacidad.
Enfermedades vasculares diagnosticadas por ecografía
Dado que este tipo de estudio es uno de los más informativos, el médico, en función de sus resultados, puede realizar uno de los siguientes diagnósticos:
Cualquiera de los diagnósticos realizados requiere de la más seria actitud y tratamiento inmediato, ya que las enfermedades antes mencionadas no pueden curarse por sí solas, su curso solo progresa y eventualmente provoca severas consecuencias hasta la invalidez total, en algunos casos incluso la muerte.
¿Cómo se realiza un estudio Doppler?
El procedimiento no requiere preparación previa de los pacientes: no es necesario seguir ninguna dieta, tomar medicamentos distintos a los que toma habitualmente para tratar enfermedades existentes.
Al llegar para un examen, debe quitarse todas las joyas y otros objetos metálicos, proporcionarle al médico acceso a las espinillas y los muslos. El médico de diagnóstico por ultrasonido se ofrecerá a acostarse en el sofá y aplicará un gel especial al sensor del dispositivo. Es el sensor que capturará y transmitirá todas las señales sobre cambios patológicos en los vasos de las piernas al monitor.
El gel mejora no solo el deslizamiento del sensor sobre la piel, sino también la velocidad de transmisión de los datos obtenidos como resultado del estudio.
Una vez que se completa el examen en posición prona, el médico se ofrecerá a pararse en el piso y continuará estudiando el estado de los vasos para obtener información adicional sobre la patología sospechosa.
Valores normales durante el examen de ultrasonido de las extremidades inferiores.
Intentemos lidiar con los resultados del estudio de las arterias inferiores: el uzdg tiene sus propios valores normales, con los que solo necesita comparar su propio resultado.
Valores numéricos
- ABI (complejo tobillo-brazo): la relación entre la presión arterial del tobillo y la presión arterial del hombro. La norma es 0.9 y superior. Un indicador de 0,7-0,9 habla de arterias, y 0,3 es una cifra crítica;
- Límite en la arteria femoral - 1 m / s;
- La velocidad límite del flujo sanguíneo en la parte inferior de la pierna es de 0,5 m/s;
- Arteria femoral: índice de resistencia - 1 m/s y superior;
- Arteria tibial: índice de pulsación - 1,8 m/s y superior.
Tipos de flujo sanguíneo
Pueden ser designados de la siguiente manera: turbulentos, principales o colaterales.
Flujo sanguíneo turbulento fijado en lugares de vasoconstricción incompleta.
Flujo sanguíneo principal es el nombre de todos los grandes vasos, por ejemplo, las arterias femoral y braquial. La nota "flujo sanguíneo alterado principal" indica la presencia de estenosis por encima del sitio de estudio.
Flujo sanguíneo colateral se registra debajo de los lugares donde hay una ausencia total de circulación sanguínea.
La presencia de un catéter venoso central puede causar un trombo venoso profundo (TVP) en miembros superiores. La ecografía de las venas de las extremidades superiores en el modo de exploración, compresión y dopplerografía es un método seguro y confiable para diagnosticar la trombosis venosa profunda.
Arroz. una. Sección longitudinal de la vena braquial derecha (RT BRACH V). Fíjese en la importante longitud de la vena doblada en la zona próxima a la zona axilar (flecha).
El sistema venoso superficial de la CV está representado por dos troncos principales: la vena safena lateral (vena cefalica), que corre a lo largo del lado radial del brazo, y la vena safena media (vena basílica), que corre a lo largo de la superficie cubital ( ver figura 2). Estas venas se anastomosan en la zona del codo con la ayuda de la vena intermedia del codo (V. intermediacubiti). La vena safena media corre a lo largo de la superficie interna del antebrazo, a lo largo de m. Flexor carpi ulnaris, desde la mano hasta la axila, donde desemboca en la vena axilar. Una característica de la vena safena medial es que en el borde del tercio inferior y medio del hombro, penetra desde la posición subcutánea en la fascia profunda del hombro. La vena safena lateral se origina en la superficie externa de la mano, continúa a lo largo de la superficie externa del antebrazo y el hombro, al nivel del lado lateral del bíceps, y desemboca en la vena braquial en el tercio superior del hombro. Otros conductos venosos del área del hombro y la parte lateral del tórax desembocan en la vena axilar. Después de pasar la primera costilla, la vena axilar continúa como vena subclavia. La vena subclavia se une a la vena yugular interna para formar la vena braquiocefálica. Las venas braquiocefálicas derecha e izquierda se unen para formar la vena cava superior, que luego desemboca en la aurícula derecha (ver Figura 3).
Arroz. 2. Anatomía de las venas superficiales del miembro superior.
Arroz. 3. Anatomía de las venas de la cintura escapular superior. Debido a su proximidad a la aurícula derecha, estas venas requieren un control constante de la fase cardíaca del flujo sanguíneo.
Una característica importante que distingue a las venas profundas de las superficiales es que las primeras discurren paralelas a las arterias correspondientes (v. fig. 4A, B). Las venas superficiales corren independientemente del sistema arterial.
Arroz. cuatro(A) Corte longitudinal de la arteria y vena braquiales izquierdas. El hecho de que una arteria y una vena discurran juntas indica que pertenecen al sistema de venas profundas. (B) Sección longitudinal de la parte media del brazo. Arteria braquial de otro paciente con dos venas adyacentes. La duplicación de las venas provoca dificultades en el diagnóstico de trombosis. La identificación de una vena comprimida cerca de una arteria puede enmascarar la presencia de un trombo en otra vena.
Las venas perforantes discurren entre los sistemas venosos superficial y profundo del antebrazo y la parte superior del brazo, formando vías colaterales importantes en presencia de trombosis. En ausencia de trombosis, generalmente no son visibles debido a su pequeño tamaño, pero estas venas pueden aumentar de diámetro cuando están involucradas en el drenaje de sangre de un vaso bloqueado (ver Fig. 5).
Arroz. 5. Esta vena braquial, parcialmente ocluida por un trombo (flecha), muestra una tira de un catéter periférico (PC). La vena perforante dilatada (azul) se conecta a la vena braquial, restaurando el flujo sanguíneo al área afectada (rojo).
Una característica de las venas de la CV es la presencia de válvulas en su luz. Moviéndose periféricamente, se nota que la ubicación de la primera válvula cambia con bastante frecuencia, pero generalmente se ubica en la vena braquial proximal. Las valvas de las válvulas deben ser delgadas y moverse según la dirección del flujo sanguíneo. Las valvas de la válvula deben ser relativamente ecogénicas (ver Figura 6).
Arroz. 6. Válvulas normales en las venas. Preste atención a las finas valvas, que están en posición abierta en esta fase del flujo sanguíneo. Obsérvese el espacio anecoico fuera de la válvula sin trombo (flechas).
TÉCNICA DE ESCANEO
El examen de ultrasonido de las venas de la CV para detectar la presencia de TVP se basa en principios similares que se utilizan en el examen venoso de las extremidades inferiores: exploración, compresión y ecografía Doppler.
La exploración suele realizarse con el paciente en posición horizontal y el brazo en una posición anatómica neutra. El brazo debe estar parcialmente abducido hacia un lado para poder ver la vena axilar. Si el brazo está en abducción completa, la vena axilar puede colapsar al pasar entre la clavícula y la primera costilla.
Se utiliza una sonda lineal para realizar el estudio. Una frecuencia de transductor entre 7 y 12 MHz es normal para comenzar el examen, ya que proporciona suficiente penetración, especialmente para manos grandes e hinchadas. El transductor de alta frecuencia se puede utilizar para venas superficiales o brazos delgados. Es importante asegurarse de que el doppler esté configurado para el flujo de sangre más lento que es típico de las venas.
El procedimiento de compresión vascular estándar se usa en todo el brazo y el cuello, para venas superficiales y profundas (consulte la Figura 7). Sin embargo, este método no se puede utilizar para las venas subclavia y central, dada su ubicación anatómica.
Arroz. 7. Sección transversal de los vasos del miembro superior debajo de la axila. Las venas safenas axilar y medial del brazo (V) son claramente visibles en la imagen de la izquierda. A la derecha, después de la compresión, solo se ve la arteria (A). Las venas se someten a compresión hasta la completa desaparición de la luz, eliminando efectivamente la presencia de un coágulo de sangre.
El trombo se puede ver directamente en la luz de la vena. Parece un conglomerado ecogénico fijado a la pared vascular. Una ligera presión del sensor conduce a la compresión de la luz de una vena normal, lo que no ocurre si hay un trombo en ella. La compresión debe ser ligera porque los coágulos frescos son suaves y de textura gelatinosa. Una fuerte presión puede causar tal grado de compresión que indicará erróneamente la permeabilidad del vaso. La compresión debe realizarse en un corte transversal, ya que si se realiza en un corte longitudinal, la vena obstruida puede desaparecer por salirse del plano de exploración, y no por compresión. Otra razón para escanear en sección transversal es la capacidad de identificar con mayor precisión las venas emparejadas.
El Doppler color es un método auxiliar eficaz para confirmar la permeabilidad de una vena. Toda la luz ancha de la vena debe estar codificada por colores (ver Fig. 8). Durante una exploración Doppler a color, se registra una fluctuación fisiológica en la dirección del flujo sanguíneo en las grandes venas centrales. Debido a la contracción de la aurícula derecha, la onda a vuelve al lecho venoso, provocando un flujo sanguíneo inverso temporal. Si el cuadro congelado muestra un breve momento de paso de la onda a inversa, este archivo no debe archivarse.
Arroz. ocho. Sección longitudinal de la vena yugular. La cavidad de esta vena está completamente dibujada en color, excluyendo la presencia de un trombo.
Para mejorar la señal de color en venas con flujo lento o en venas con una luz estrecha, se le puede pedir al paciente que realice una maniobra de Valsalva. La inspiración profunda provoca un aumento de la presión intratorácica, lo que limita el retorno de la sangre venosa al corazón, provocando una disminución del gasto cardíaco, lo que conduce a un estancamiento temporal de la sangre venosa en la periferia.
Posteriormente, se le pide al paciente que exhale y cierre la palma de la mano en un puño. También se aplica compresión a los vasos del antebrazo. La compresión debe ser rápida y suficiente para impulsar la sangre a través de las venas. Como resultado, hay un retorno adicional de sangre al sistema venoso, lo que conducirá a un aumento en la señal Doppler recibida. Cuando se realiza un examen Doppler en venas grandes, se puede producir un alias, un efecto cuando la escala de colores del dispositivo se configura en un rango de velocidad que no corresponde a la velocidad del flujo sanguíneo en las venas examinadas.
Esto da como resultado áreas no deseadas de cambio de color Doppler (ver Fig. 9). Cuando el dispositivo está configurado para registrar el flujo de sangre en el vaso a un ritmo mayor, es posible detectar la ausencia de visualización del flujo laminar lento de sangre a lo largo de la pared (ver Fig. 10). Tal imagen puede malinterpretarse; debe tener cuidado de no confundir este artefacto con un coágulo adherido a la pared.
Arroz. 9. Imagen longitudinal de la vena braquial con la escala de color Doppler ajustada a un rango inferior de la escala de velocidad que en la vena. Preste atención al cambio de color en el centro del vaso, esto se debe al efecto de aliasing, que no debe confundirse con un cambio en la dirección del flujo sanguíneo.
Arroz. diez. Imagen Doppler color de la vena braquial con la escala de color ajustada a un rango superior de la escala de velocidad. Tenga en cuenta que solo el segmento central con una alta velocidad de sangre que pasa por el centro del vaso está indicado en color. La zona a lo largo de las paredes NO está dibujada (flechas), este es un artefacto que no debe confundirse con un trombo cerca de las paredes.
El perfil de flujo sanguíneo en el modo Doppler espectral puede ser de gran valor diagnóstico en el estudio de las venas de las extremidades superiores. Debido al hecho de que las venas VC están cerca del corazón, el registro de una fase pronunciada del flujo sanguíneo a partir de la curva de forma de ASVD es un fenómeno normal. La presencia de un flujo sanguíneo fásico pronunciado nos convence de que la permeabilidad del canal entre el punto de observación Doppler y la aurícula derecha es satisfactoria. Su ausencia, por el contrario, indica la presencia de un trombo en las venas centrales, que puede no ser visualizado por características anatómicas (presencia de un pulmón y estructuras óseas que impiden su visualización).
Arroz. once. Inspección de la vena yugular mediante dopplerografía espectral. La curva corresponde al ciclo cardíaco, en particular la actividad en la aurícula derecha. Durante la contracción auricular, aparece un flujo inverso corto: onda A, seguido de un flujo anterógrado rápido hacia la aurícula derecha vacía. Al llenar la aurícula derecha, el flujo sanguíneo se ralentiza, se registra la onda S. Más tarde, la válvula tricúspide se abre y el flujo sanguíneo anterógrado llena el ventrículo derecho a gran velocidad, lo que se denomina onda D. Luego, la velocidad del flujo sanguíneo disminuye hasta que el ventrículo se llena por completo: onda D. La visualización de esta curva garantiza la permeabilidad del canal entre el punto de observación y la aurícula derecha.
TROMBOSIS DE LAS VENAS DEL MIEMBRO SUPERIOR Y LA VENA YUGULAR
Los principios que se utilizan para examinar la TVP en las extremidades inferiores se aplican de manera similar a las venas de las extremidades superiores y el cuello. La reducción insuficiente de la luz durante la compresión de las venas del brazo y el cuello y/o la falta de flujo en el Doppler color o power son criterios diagnósticos de trombosis (ver Fig. 12). Las venas más grandes y proximales, como las venas axilar y subclavia, no se prestan a la compresión debido a su ubicación; por lo tanto, el diagnóstico de trombosis en estos vasos depende de un examen Doppler cuidadoso. Entre los síntomas indirectos de la trombosis está la pérdida de vibración de la pared de la vena, que se asocia a las fases de respiración y frecuencia cardíaca, indicando oclusión de la vena proximal; dichos síntomas son importantes si se sospecha un posible diagnóstico de trombosis venosa central (braquiocefálica o vena cava superior). La fase asociada con la respiración y la frecuencia cardíaca se puede modificar pidiéndole al paciente que respire profundamente, contenga la respiración o realice una maniobra de Valsalva. La ausencia de una onda de flujo sanguíneo anterógrado después de la espiración durante la maniobra de Valsalva indica la presencia de un trombo en la vena central. La comparación con el flujo sanguíneo en el lado opuesto puede ayudar a determinar el nivel de trombosis.
Arroz. 12 Corte transversal de vasos cerca de la axila izquierda. En la imagen de la vena axilar, que no estaba sujeta a compresión, se ven formaciones ecogénicas. Cuando se comprimen (flecha), las paredes no pueden converger debido al bloqueo por un trombo. Pero, a pesar de que se trata de un trombo relativamente reciente, sufre una compresión parcial.
DIAGNÓSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
La luz de una vena normal es anecoica y debe llenarse por completo en una imagen Doppler color, especialmente cuando aumenta el flujo sanguíneo. El trombo se visualiza como material ecogénico inamovible en la luz del vaso (ver Fig. 13). El Doppler color no muestra flujo sanguíneo en el área afectada (ver Fig. 14). A pesar de que el trombo recién formado es relativamente hipoecogénico, la ecogenicidad aumenta durante el desarrollo del ego. Además, un trombo fresco se caracteriza por una expansión de la vena, que se vuelve más redondeada en comparación con la norma. Ideal para diagnosticar yo>
Arroz. 13 Imagen de la vena safena media del brazo derecho. Obsérvese la luz relativamente dilatada llena de trombo ecogénico (flechas).
Un trombo reciente no se adhiere firmemente a la pared vascular, por lo que en la imagen Doppler a color puede ver el flujo de sangre a lo largo de la periferia del coágulo (consulte la Fig. 14). Un trombo más antiguo se vuelve más ecogénico, se adhiere firmemente a la pared vascular, se vuelve más organizado y fibroso, lo que hace que la vena se convierta en una estructura ecogénica relativamente pequeña que es difícil de detectar. Es común que un trombo se extienda a una de las paredes de la vena, lo que da lugar a la aparición de un relleno asimétrico de la luz del vaso con imágenes Doppler color en color. En pacientes con trombosis crónica, un nuevo trombo puede superponerse al anterior y puede verse una masa de diferente ecogenicidad en la luz del vaso (ver Fig. 15).
Arroz. catorce.(A) Trombo hipoecoico relativamente reciente en la luz de la vena subclavia. Sin embargo, es visible la presencia de flujo sanguíneo, que pasa entre el trombo y la pared del vaso (flecha). La mejor manera de verificar este síntoma es exhalar, durante una prueba de Valsvalva o comprimiendo la pared vascular. (B) El borde de un trombo se define como un defecto de llenado en la luz de la vena subclavia (flecha). Preste atención a cómo en la imagen Doppler color el área alrededor del coágulo se llena de color.
Arroz. quince. Dentro de esta vena hay un trombo (corchete rizado). Preste atención a la ecoestructura mixta asociada con la superposición de trombos recientes sobre los anteriores.
Por lo general, la sangre en el vaso es anecoica. Los glóbulos rojos individuales (E) son demasiado pequeños para reflejar la onda ultrasónica. Sin embargo, bajo ciertas condiciones, los E pueden adherirse entre sí. Dichos grupos E se denominan "columna de eritrocitos en moneda" (ver Fig. 16). Las causas que conducen a ella incluyen infecciones, mieloma múltiple, diabetes, cáncer y embarazo. La "columna de moneda de eritrocitos" se convierte en un obstáculo bastante grande y refleja ondas ultrasónicas, como resultado de lo cual, durante un examen de ultrasonido, observamos la presencia de inclusiones ecopositivas en la luz del vaso. Tales inclusiones se observan con mayor frecuencia en áreas con flujo sanguíneo lento, especialmente en la cavidad detrás de las valvas de los vasos (ver Fig. 17). Si durante la compresión del vaso en la zona de la válvula observamos un ligero desplazamiento de este conglomerado, se puede argumentar sobre la “formación de columnas de monedas”. Sin embargo, si el material ecogénico no se mueve después de la compresión, se diagnostica una etapa temprana de formación de trombos (ver Figura 18).
Arroz. dieciséis. Micrografía de glóbulos rojos. Preste atención a varios grupos de repetidores que, cuando se combinan, adquieren una forma similar a los aros salvavidas. Cuando se agrupan, pueden reflejar ondas ultrasónicas, lo que permite la visualización de sangre no trombótica (aumento × 30).
Arroz. 17 Valvas de válvula en una vena. Tenga en cuenta que hay material ecogénico detrás de la hojuela más profunda (flecha). Con la compresión, fue fácil deshacerse de él. Este síntoma indica la formación de una "columna de eritrocitos" en la zona de flujo sanguíneo lento.
Arroz. Dieciocho. Valvas de válvula en una vena. Obsérvese que hay material ecogénico tanto detrás como fuera de la hojuela profunda (flechas). No fue posible deshacerse de él con la ayuda de la compresión. Este es un trombo reciente que comienza a formarse detrás de la válvula y se extiende a lo largo de la pared del vaso.
SÍNTOMAS DETECTADOS CON DOPPLER ESPECTRAL
Flujo sanguíneo espontáneo y fluctuaciones respiratorias
Arroz. 19 La imagen Doppler espectral de la vena dilatada muestra un flujo sanguíneo relativamente pequeño durante la contención de la respiración durante la maniobra de Valsalva. Sin embargo, en la espiración hay un ligero aumento del flujo anterógrado, lo que indica la presencia de trombosis en la vena central. También tenga en cuenta que no hay sincronización con el ciclo cardíaco.
Compresión
El flujo sanguíneo venoso normal es lento. La calidad de su visualización en la imagen Doppler se puede mejorar mediante el uso de compresión distal al sitio de examen (ver Fig. 20). En un sistema venoso normal, después de la compresión, hay un rápido aumento y disminución de la velocidad de la sangre, mientras que en presencia de un trombo, habrá poca o ninguna respuesta a la compresión (ver Fig. 21). La compresión debe ser moderada, ya que existe el riesgo de desplazamiento de trombos frescos y frágiles, lo que puede provocar una embolia pulmonar. Sin embargo, el riesgo de que ocurra es pequeño y los informes de tales casos son pocos.
Arroz. veinte. Sección longitudinal de una vena braquial normal e intacta. La imagen espectral Doppler muestra un flujo sanguíneo relativamente laminar. Sin embargo, una ligera compresión provoca un fuerte aumento de la velocidad, lo que da lugar a la aparición de un efecto de aliasing, que indica el estado normal de la pared vascular. Las venas del miembro superior se caracterizan por un flujo sanguíneo lento. Para acelerar el flujo de sangre, el paciente debe ejercitar el antebrazo apretando repetidamente la toalla en el puño. Este ejercicio aumenta el metabolismo, mejorando así la circulación sanguínea.
Arroz. 21 Imagen Doppler espectral de la vena subclavia derecha, en la zona próxima a la vena braquiocefálica. A pesar de llenar suficientemente la cavidad de la vena con sangre, observamos un flujo laminar reducido, asincrónico con las fases de la respiración (monofásico). Al realizar la compresión (Aug), se nota una ligera aceleración del movimiento de la sangre, lo que permite confirmar la presencia de un trombo en la vena.
Flujo sanguíneo en vasos colaterales
Cuando las venas principales se bloquean, se puede ver sangre en las venas colaterales. En la etapa inicial, los vasos colaterales aún estarán dilatados, pero se nota un aumento de la velocidad y del flujo sanguíneo. Después de algunas semanas, los vasos colaterales aumentan de diámetro y se muestran en la pantalla durante un examen Doppler color (ver Fig. 5). Por eso su aparición indica la presencia de trombosis crónica.
Las propias venas colaterales pueden servir como guías para la propagación de un trombo desde los sistemas superficiales a los profundos (v. fig. 22). Esta característica es importante en el diagnóstico de tromboflebitis. La tromboflebitis profunda da un peor pronóstico y muchas veces requiere tratamientos invasivos.
Arroz. 22(A) Se observa un trombo ecogénico en la vena colateral (flechas). Cuando fluye hacia una vena profunda, el trombo (C) aumenta y obstruye la luz de la vena más grande. (B) Sección longitudinal que muestra una vena principal llena de un trombo ecogénico (flechas hacia abajo). En la zona proximal se aprecia su profundización y la extensión del trombo a la vena axilar (flecha hacia arriba). Es un vaso fino palpable con diagnóstico clínico de tromboflebitis superficial. El hecho de que el trombo infectado haya entrado en el sistema venoso profundo dificulta la terapia.
Cambios crónicos después de TVP
Las válvulas intactas se mueven suavemente con el flujo de sangre (ver Figura 6). Si las valvas de la válvula están rígidas o fijas, esto generalmente indica complicaciones por TVP.
Las paredes de una vena normal son lisas y delgadas. Debido a la restauración de la permeabilidad vascular después de la TVP, las paredes se vuelven irregulares, se engrosan y tienen una mayor ecogenicidad. A veces puede desarrollarse calcificación de la pared vascular.
La trombosis, que ocurre como resultado de la terapia con un catéter venoso permanente, tiene ciertas características. El coágulo puede extenderse a lo largo del catéter o adherirse al vértice (consulte la Figura 23). Si el catéter se fija proximal a la aurícula derecha, como dentro de la vena cava superior o la vena braquiocefálica, se puede desarrollar y diseminar un trombo que obstruya el flujo venoso. Si el trombo se localiza en las venas centrales, su visualización mediante el modo B es imposible, por lo que es necesario el uso de Doppler. En las venas grandes de la cintura escapular superior (vena subclavia y yugular) a lo largo de toda la longitud, al realizar un estudio Doppler espectral, observamos la curva ASVD. Si las grandes venas centrales de la parte superior del cuerpo (subclavia y yugular) son anchas, el tronco sanguíneo entre estos vasos y la aurícula derecha debería transmitir la curva ASVD.
Sin embargo, si el Doppler refleja flujo lento en la vena y también se observa flujo retrógrado, esto indica la presencia de un trombo central (ver Fig. 24). Si estos síntomas se encuentran tanto en la vena yugular como en la subclavia derecha e izquierda, el nivel de obstrucción es la vena cava. Pero, si tales cambios se detectan solo en un lado, la localización de la trombosis es a nivel de la vena braquiocefálica.
Arroz. 23 Un catéter es visible en la vena subclavia izquierda (flecha). En la luz del vaso, se conecta un coágulo de trombo ecogénico (C) a la punta del catéter.
Arroz. 24 Doppler color y espectral de la vena subclavia derecha. El flujo de sangre se ve en el centro, pero en la imagen espectral se muestra relativamente lento y no corresponde a las fases cardíacas. Este síntoma indica la presencia de un trombo en la vena central a nivel del braquiocefálico derecho o vena cava.
Significación clínica
Baarslag y colegas compararon la ecografía Doppler y la venografía en el diagnóstico de la TVP de las extremidades superiores y encontraron una sensibilidad del 82 % y una especificidad del 82 %. Estos estudios mostraron que el 63% de los pacientes diagnosticados de trombosis también fueron diagnosticados de enfermedades malignas, y en el 14% la causa fue la introducción de un catéter central permanente.
El riesgo de embolia pulmonar clínicamente significativa asociada con la TVP en las extremidades superiores es relativamente pequeño en comparación con la TVP en las extremidades inferiores, pero la incidencia de tales eventos varía constantemente. Mustafa et al encontraron que 65 pacientes con trombosis venosa de miembros superiores no tenían síntomas de embolia pulmonar.
Bernardi y sus colegas encontraron que aproximadamente el 10% de los casos de trombosis venosa pueden diagnosticarse con TVP. A pesar de que los factores de riesgo están bien definidos, en el 20% de los pacientes la aparición de TVP no tiene explicación. Bernardi et al informaron que hasta un tercio de los pacientes diagnosticados con TVP pueden desarrollar una embolia pulmonar, enfatizando que la TVP no debe considerarse rara e inofensiva.
Por el contrario, Kommareddy y sus colegas determinaron que la TVP se diagnosticó en solo alrededor del 1-4 % de todos los casos de TVP. Sin embargo, estos investigadores notaron que la TVP recurrente o poco clara debe impulsar una búsqueda agresiva de trastornos de la coagulación o malignidad subyacente.
Levy y colegas informaron que la prevalencia de embolia pulmonar asociada con TVP previamente diagnosticada es relativamente pequeña (aproximadamente 1%). La terapia anticoagulante es más adecuada para tratar las manifestaciones de la TVP, pero no reduce el riesgo de embolia pulmonar. Dado que los pacientes diagnosticados de TVP suelen sentirse muy enfermos, se debe prestar mucha atención al riesgo asociado al tratamiento anticoagulante.
Sin embargo, Hingorani y sus colegas dieron seguimiento a una gran cohorte de pacientes diagnosticados con TVP y encontraron tasas de mortalidad general de hasta 30 %. Pero solo el 5% de este grupo desarrolló embolia pulmonar. La mayoría de los pacientes fallecieron por comorbilidades, que tuvieron un mayor efecto sobre la mortalidad que la embolia pulmonar. Es por eso que las altas tasas de mortalidad por TVP pueden estar asociadas con características ocultas en la progresión de la enfermedad de cada paciente individual, sin ser una consecuencia directa de la TVP en sí.
CONCLUSIONES
La ecografía es un método seguro y confiable para identificar un posible diagnóstico de TVP en pacientes sintomáticos. Un paciente de cáncer con un brazo hinchado y un catéter intravenoso permanente es un candidato ideal para este estudio. Sin embargo, el riesgo inmediato de posible aparición de embolia pulmonar en estos pacientes aún debe determinarse con precisión.
