Clasificación de dispositivos para el tratamiento de patologías maxilofaciales. Dispositivos maxilofaciales reductores
Según B.D. Kabakov, en tiempos de guerra (la experiencia de la Gran Guerra Patria), las lesiones en el área maxilofacial representaron el 93-95% del número total de lesiones, las quemaduras, el 2-3%, las conmociones cerebrales, el 2-3%. En las condiciones de la guerra moderna y el uso de armas nucleares, se supone que el daño en el área maxilofacial será solo del 20% (quemaduras 8%, traumatismos 6%, lesiones por radiación 6%), y combinado - 80% (quemaduras + trauma - 60%, quemadura + daño por radiación - 5%, trauma + radiación + quemadura - 10%). Queda claro que predominarán las lesiones graves.
En la era de la industrialización y la automatización, el número de desastres provocados por el hombre está creciendo y, con ellos, el número de lesiones en las áreas maxilofacial y craneofacial. La creciente intensidad de las lesiones sugiere que su peligro para las personas menores de 60 años es mayor que el de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer.
Según numerosas estadísticas, en los accidentes de tráfico en el 70% de los casos se lesiona la cabeza, en otros tipos de accidentes la frecuencia de lesiones en la cabeza es del 30%. Los traumatismos en la zona media de la cara y la mandíbula están aumentando constantemente en Europa. La proporción de fracturas en la parte media de la cara y en la mandíbula se acerca actualmente a 1+1 o 1+2, ya que los accidentes de tráfico, las lesiones domésticas, deportivas y laborales son cada vez más frecuentes. La incidencia de traumatismos en los hombres es 7 veces mayor que en las mujeres. Actualmente, entre las fracturas de los huesos del esqueleto facial: el 71% son fracturas de la mandíbula inferior, el 25% son fracturas de la parte media de la cara, el 4% son lesiones combinadas de la parte media e inferior de la cara.
Entre las fracturas de la mandíbula inferior: 36% - apófisis condilar, proceso condilar; 21% - ángulo de la mandíbula; El 3% son ramas y el resto son fracturas en la zona de caninos, premolares, molares.
Una fractura es una alteración parcial o completa de la integridad de un hueso bajo la influencia de una mayor carga mecánica o un proceso patológico.
Por signo etiológico Se distinguen las fracturas de mandíbula:
Traumático:
Armas de fuego;
Sin disparo, según el número de fragmentos pueden ser: V simple;
V doble;
V triple;
V múltiple;
V bilateral;
Las fracturas patológicas (espontáneas) ocurren como resultado de un proceso patológico en el hueso o el cuerpo, por ejemplo, osteomielitis, tumores óseos, sífilis, tuberculosis.
Por naturaleza de la fractura Se distinguen las mandíbulas:
Completo (se altera la continuidad de la mandíbula);
Incompleto. Fracturas comparte también:
Abrir;
Cerrado.
Dependiendo del trazo de fractura, existen:
Lineal;
Fragmentación;
Transverso;
Longitudinal;
Oblicuo;
Zigzag;
Dentro de la dentición;
Fuera de la dentición.
Dada la amplia variedad de fracturas, se utilizan clasificaciones detalladas de fracturas de mandíbula para diagnosticar y seleccionar correctamente un método de tratamiento para los pacientes. Las clasificaciones más informativas son V.Yu. Kurlyandsky, Z.Ya. Shur, I.G. Lukomsky, I.M. Oksman.
12.1. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO INTEGRAL DE LAS FRACTURAS POR ARMA Y NO POR ARMA
A la hora de tratar las fracturas de mandíbula, existen 4 tipos de ayuda:
Primeros auxilios en el lugar de un accidente: los proporciona la propia víctima o extraños;
Primeros auxilios o asistencia médica: proporcionados por una enfermera, paramédico, dentista o médico de ambulancia;
Tratamiento ambulatorio simple (tratamiento especializado ambulatorio): realizado por un dentista de forma ambulatoria;
El tratamiento especializado complejo (tratamiento hospitalario) lo lleva a cabo un dentista en una institución médica especializada.
Los principios básicos del tratamiento en todas las etapas son la puntualidad, la individualidad, la complejidad, la continuidad, la simplicidad y la confiabilidad de los métodos para tratar las lesiones de los huesos faciales preservando la función de la mandíbula inferior y la articulación temporomandibular, así como el tratamiento funcional temprano.
Los primeros auxilios consisten en prevenir complicaciones tras una lesión, combatir el shock doloroso, el sangrado y la asfixia. El paciente se coloca de costado o boca abajo. Si no hay material de vendaje al brindar primeros auxilios, puede hacer un vendaje con cualquier trozo de material doblado en una bufanda triangular. Para las fracturas de la mandíbula inferior, se puede utilizar un trozo curvo de cartón, madera contrachapada u otro material denso como férula improvisada. Esta férula está forrada con algodón, envuelta en gasa y asegurada con una diadema circular o una venda en forma de cabestrillo.
Lo más importante es asegurar la respiración libre, eliminar la asfixia, que puede ocurrir debido al desplazamiento de la lengua hacia atrás, cerrando la luz de la tráquea con un coágulo de sangre o una prótesis removible.
Los primeros auxilios médicos (inmovilización en transporte) consisten en inmovilizar el transporte y cubrir la superficie de la herida con una venda de gasa, aliviar el dolor y asegurar el traslado de la víctima al hospital. Para prevenir la asfixia, es necesario examinar cuidadosamente la cavidad bucal, eliminar coágulos de sangre, cuerpos extraños, mocos, restos de comida, vómitos y mover el ángulo de la mandíbula inferior hacia adelante. Si estas medidas no permiten despejar las vías respiratorias, se debe realizar una traqueotomía. El método más simple y rápido es la conicotomía (disección del cartílago cricoides) o tirotomía (disección del cartílago tiroides), se inserta una cánula en el espacio formado.
La inmovilización temporal de fragmentos sirve como uno de los medios para prevenir el shock; es fundamental para detener el sangrado o prevenirlo, para detener el dolor. En tiempos de paz, la inmovilización del transporte la llevan a cabo médicos o paramédicos en las estaciones de ambulancia o médicos en los hospitales locales.
Para asegurar temporalmente fragmentos de la mandíbula superior e inferior, puede utilizar vendajes, férulas y cabestrillos D.A. estándar tipo cabestrillo de transporte. Entina, ambientada por Ya.M. Zbarzha (Fig. 12-1). El cabestrillo para la barbilla se utiliza durante un período de 2 a 3 días, cuando hay una cantidad suficiente de dientes que fijan la mordida.
Para inmovilizar fragmentos de la mandíbula inferior y para fracturas del proceso alveolar de la mandíbula superior, se puede utilizar una ligadura de las mandíbulas con alambre de bronce y aluminio con un diámetro de 0,5 mm. Adicional
Arroz. 12-1.Eslinga de barbilla estándar según D.A. Entinu se fija mediante una diadema del conjunto estándar de Ya.M. Zbarzha
Finalmente, después de esto, se realiza la fijación con un vendaje mentón-parietal. En caso de fracturas de mandíbulas edéntulas, las prótesis dentales del paciente se pueden utilizar como férula de transporte en combinación con un cabestrillo para el mentón.
Para reforzar los neumáticos de transporte, existen cintas para la cabeza especiales: gorros, que son un círculo de tela, un aro para la cabeza con rollos para la cabeza y ganchos o presillas para fijar tubos de goma.
Dependiendo de la gravedad y la naturaleza de la lesión traumática, se puede realizar un tratamiento ambulatorio simple (tratamiento especializado ambulatorio), que lo lleva a cabo un dentista de forma ambulatoria, o se puede transportar al paciente a un departamento de odontología hospitalario, donde se someterá a un tratamiento especializado complejo. El tratamiento ambulatorio se suele realizar en casos de fracturas no complicadas de la mandíbula inferior, así como en fracturas de la apófisis alveolar de la mandíbula superior, cuando el tratamiento hospitalario es imposible o rechazado.
El tratamiento de las fracturas de mandíbula tiene 2 objetivos: restauración de la integridad anatómica, restauración de las funciones de los elementos afectados del sistema dental.
Para hacer esto, es necesario comparar los fragmentos en la posición correcta (reposición) y mantenerlos (inmovilización) hasta que sane la fractura. Para estas tareas se utilizan métodos de tratamiento ortopédico y quirúrgico.
El tratamiento especializado generalmente comienza con un examen, que se lleva a cabo con una determinación radiológica de la naturaleza de la fractura. Si es necesario, además del dentista, en el examen participan cirujanos, traumatólogos, neurocirujanos, otorrinolaringólogos, oftalmólogos, reanimadores, etc.
Dependiendo del cuadro clínico, el médico elige el método para aliviar el dolor.
En caso de fracturas múltiples y combinadas del esqueleto facial, después de sacar a la víctima del estado de shock bajo anestesia general, se toman medidas para inmovilizar los fragmentos utilizando métodos que no interfieran con la revisión del árbol bronquial, la función del mandíbula inferior, alimentación y cuidado bucal.
Las tácticas terapéuticas para la lesión cerebral traumática dependen de su tipo y gravedad. En caso de insuficiencia respiratoria, sangrado o aumento de los síntomas de neumotórax, primero se realiza un tratamiento quirúrgico y luego se realiza la inmovilización de los huesos faciales dañados.
La elección del método de tratamiento de las lesiones del esqueleto facial depende de la naturaleza y gravedad de la lesión dominante, el estado general y la edad del paciente, así como de la ubicación y naturaleza del desplazamiento de los fragmentos.
El método más común de tratamiento ortopédico es entablillado de alambre dental, propuesto por S.S. Tigerstedt durante la Primera Guerra Mundial (1916). En 1967 V.S. Vasilyev desarrolló una férula de cinta de acero inoxidable estándar con ganchos ya preparados (fig. 12-2).
Arroz. 12-2. Férulas para ferulización dental para fracturas de mandíbula: a - férula de alambre doblado S.S. Tigerstedt; b - férula de cinta estándar para fijación intermaxilar según V.S. Vasíliev
Distinguir llantas dobladas del alambre:
Férula lisa;
Neumático liso con espaciador;
Neumático con ganchos;
Un neumático con ganchos y un plano inclinado;
Férula con bucles de gancho y tracción intermaxilar. Para entablillado Se necesitan las siguientes herramientas:
Pinzas para Crampones;
Alicates;
Pinzas anatómicas y dentales;
Portaagujas;
Abrazadera;
Espejo dental;
Lima metálica;
Tijeras de corona.
De materiales requerido:
Alambre de aluminio de 1,5-2 mm de espesor en trozos de 25 cm;
Alambre de bronce-aluminio o cobre de 5-6 cm de largo, 0,40,6 cm de espesor;
Tubo de drenaje de goma con orificio de 4-6 mm para anillos de goma;
Vendaje.
Antes de aplicar la férula, es necesario liberar la boca del paciente de restos de comida, placa, dientes rotos, fragmentos de huesos, coágulos de sangre con bolitas de gasa empapadas en una solución de peróxido de hidrógeno al 3% y luego irrigar con permanganato de potasio 1÷1000. Si es necesario, se realiza anestesia.
Al instalar y aplicar llantas de aluminio(Fig. 12-3) se deben cumplir ciertos requisitos.
La férula debe curvarse a lo largo de la superficie vestibular de la dentición de tal manera que se adhiera a cada diente al menos en un punto. No es necesario doblarlo según los contornos de las coronas de los dientes.
La férula no debe quedar adyacente a la mucosa de las encías para evitar la formación de escaras.
Los extremos de la férula se doblan en forma de gancho alrededor del diente distal en forma de ecuador o en forma de púa y se insertan en el espacio interdental de los dientes distales desde el lado vestibular.
Arroz. 12-3.Tipos de barras colectoras de alambre: a - soporte de barra colectora liso; b - neumático Schelhorn; c - neumático de alambre con bisagra deslizante según Pomerantseva-Urbanskaya; d - férula de alambre liso para una fractura impactada
El arco se dobla con los dedos a lo largo de la dentición con corrección frecuente en la cavidad bucal, evitando flexiones repetidas.
Es inaceptable presionar con fuerza la férula contra los dientes para evitar el dolor y el desplazamiento de fragmentos.
Si hay un defecto en la dentición, se dobla un bucle en la férula en forma de letra P, cuya barra transversal superior corresponde al ancho del defecto y mira hacia la cavidad bucal.
Los bucles se doblan con pinzas para crampones. La distancia entre los bucles no es más de 15 mm, 2-3 bucles en cada lado. El bucle de gancho no debe tener más de 3 mm de largo y estar doblado en un ángulo de 45° con respecto a la encía. Los bucles no deben dañar la mucosa oral.
La férula se fija con ligaduras a tantos dientes como sea posible. Las ligaduras se tuercen en el sentido de las agujas del reloj, se corta el exceso y se dobla hacia el centro para que no dañen la mucosa.
férula lisa mostrado:
Para fracturas del proceso alveolar, si es posible la reducción inmediata de los fragmentos;
Con fracturas medianas de la mandíbula inferior sin desplazamiento vertical de fragmentos;
Para fracturas dentro de la dentición, si no va acompañada de desplazamiento vertical de fragmentos;
En caso de fracturas bilaterales y múltiples del maxilar inferior dentro de la dentición, cuando en cada fragmento se conserva un número suficiente de dientes.
Para las mismas indicaciones se pueden utilizar neumáticos estándar V.S. Vasiliev.
Se utiliza una férula lisa con un espaciador para fracturas con un defecto en la dentición.
En caso de desplazamiento vertical de fragmentos en caso de fractura dentro de la dentición, se utilizan férulas con bucles de gancho.
Las férulas con tracción intermaxilar se utilizan para tratar fracturas detrás de la dentición. En el tratamiento de fracturas con desplazamiento vertical de fragmentos, se utiliza tracción de goma intermaxilar directa. Para el tratamiento de fracturas con desplazamiento de fragmentos en dos planos está indicada la tracción intermaxilar oblicua.
Para las fracturas de la mandíbula inferior con una pequeña cantidad de dientes en los fragmentos o en su ausencia total, se utilizan dispositivos extraorales de base ósea V.F. Rud-ko, Ya.M. Zbarzha.
Para simplificar la técnica de fabricación de férulas dentales y mejorar la fijación de fragmentos de la mandíbula inferior, se propone utilizar plástico de endurecimiento rápido, cuya principal indicación de uso es la fijación de fragmentos óseos una vez que se han asentado en el posicion correcta.
Para fracturas en las secciones laterales, para osteomielitis de la sección lateral, para evitar el desplazamiento de fragmentos en caso de una fractura patológica durante la cirugía, se utiliza un plano inclinado estable, que consta de 2-3 coronas hechas en los dientes laterales de la lado sano, o una férula soldada, en cuyo lado vestibular se suelda una placa de acero inoxidable. La placa descansa sobre la superficie vestibular de los dientes antagonistas del maxilar superior. Su borde no debe ser más alto que el cuello de los dientes de la mandíbula superior con los dientes cerrados, para no dañar la mucosa. La placa se suelda a las coronas de los dientes inferiores justo debajo del ecuador para que no interfiera con el cierre de los dientes.
En caso de fracturas bilaterales de la mandíbula inferior con desplazamiento hacia abajo del fragmento mediano, los fragmentos laterales se separan y fijan en la posición correcta con un arco de alambre de acero, y el fragmento corto se tira hacia arriba mediante tracción intermaxilar. El tratamiento se completa con una férula-ortodoncia lisa una vez que todos los fragmentos se han establecido en el correcto cierre de los dientes.
En caso de fractura de la mandíbula inferior con un fragmento desdentado, se fija con una férula doblada con un lazo y un revestimiento termoplástico. El fragmento con dientes se refuerza con ligaduras de alambre a los dientes de la mandíbula superior.
Para el tratamiento de fracturas únicas de la mandíbula inferior con movilidad completa de los fragmentos, en el caso de un pequeño número de dientes en los fragmentos o movilidad de todos los dientes, se utiliza una férula subgingival removible de Weber (fig. 12-4). Esta férula cubre toda la dentición restante y las encías en ambos fragmentos, dejando abiertas las superficies de masticación y corte de los dientes. Puede utilizarse para el postratamiento de fracturas de la mandíbula inferior.
Arroz. 12-4.Neumático Weber: a - etapa de fabricación de la estructura de alambre del neumático; b - neumático terminado
Para las fracturas de la mandíbula inferior desdentada y la ausencia de dientes en la mandíbula superior, se utilizan aparatos de Gunning-Port y Limberg en combinación con un cabestrillo de mentón (fig. 12-5).
Entre las fracturas de la mandíbula superior, las más frecuentes son las del proceso alveolar. Pueden ser sin compensación o con compensación. La dirección de desplazamiento del fragmento está determinada por la dirección de la fuerza actuante. Básicamente, los fragmentos se desplazan hacia atrás o hacia la línea media.
Primeros auxilios para el tratamiento. fracturas del hueso alveolar Todo se reduce a colocar el fragmento en la posición correcta y aplicar un cabestrillo o vendaje externo para que los dientes antagonistas queden bien cerrados. Se puede utilizar con éxito un vendaje elástico. El tratamiento especializado sencillo de las fracturas del hueso alveolar se realiza con una férula lisa de aluminio o acero. Primero, se reduce el fragmento.
Arroz. 12-5.Dispositivos utilizados para el tratamiento de fracturas de mandíbula con ausencia total de dientes: a - aparato Gunning-Port; b - aparato de Limberg
Con las manos y con los dientes cerrados, doble la férula-soporte sobre la fila superior de dientes. Luego se pasan ligaduras de alambre en forma de alfileres entre todos los dientes y sus extremos se llevan al vestíbulo de la boca. La férula se fija a los dientes del lado sano, se pide al paciente que cierre los dientes en la posición correcta, se aplica un cabestrillo y luego se ata el fragmento al soporte de la férula. El cabestrillo se retira después de la fijación completa de la grapa. Si existen contraindicaciones para una férula-bracket, se realiza una férula completa con las coronas de soporte colocadas sobre los dientes de la zona no dañada y el fragmento.
En fracturas del cuerpo de la mandíbula superior(suborbital y subbasal) con libre movilidad de los fragmentos, los primeros auxilios se reducen a colocar los fragmentos en la posición correcta y fijarlos al casquete craneal. Para ello se utilizan dispositivos estándar: Entin, férulas de cuchara de Limberg y un cabestrillo rígido para el mentón. Los vendajes en cabestrillo son eficaces si la mandíbula inferior no está dañada y hay al menos de 6 a 8 pares de dientes antagonistas en ambas mandíbulas. Se aplican férulas de cuchara estándar durante 1 a 2 días. Sus principales desventajas incluyen: volumen, fijación débil de fragmentos, falta de higiene, imposibilidad de controlar la correcta instalación del maxilar superior dañado, ya que la férula de cuchara cubre todo el diente.
fila.
Tratamiento especializado sencillo Todo se reduce a la reducción inmediata y fijación de los fragmentos en la posición correcta. Para ello se utilizan neumáticos de alambre individuales: macizos y compuestos. Las palancas de procesos intraorales y extraorales, conectadas a férulas, están unidas a una tapa de yeso. Para el tratamiento de fracturas de la mandíbula anterior Ya.M. Zbarzh propuso un neumático macizo doblado hecho de alambre de aluminio (fig. 12-6).
Para el tratamiento de fracturas del maxilar superior según Le Fort tipo I y II Ya.M. Zbarzh desarrolló un conjunto estándar que consta de una férula para el arco, una venda de soporte y bielas, que pueden fijar y reducir fragmentos al mismo tiempo. Tratamiento especializado complejo de una fractura de la parte superior.
Arroz. 12-6.Aparato para el tratamiento de fracturas del maxilar superior según Ya.M. Zbarzhu: a - gorro de yeso para la cabeza; b - férula de alambre doblado con procesos extraorales fijados a la tapa de la cabeza
Los maxilares con desplazamiento hacia abajo con libre movilidad del fragmento (fractura suborbitaria) y la integridad del maxilar inferior se realizan mediante el método de fijación intraoral con férula Weber con palancas extraorales unidas mediante tracción elástica al vendaje para la cabeza. Cubre los dientes y la membrana mucosa de las encías alrededor de la dentición en los lados palatino y vestibular. En las secciones laterales de ambos lados se sueldan tubos en los que se insertan varillas para conectarse a la diadema. A deficiencias subgingivales las férulas incluyen volumen, superposición de la membrana mucosa del proceso alveolar y paladar duro, la necesidad de obtener una impresión completa de la mandíbula superior y una fijación débil del fragmento. Para eliminar las deficiencias de Z.Ya. Schur propuso reemplazar la férula Weber por una única férula soldada con tubos tetraédricos en las secciones laterales para fortalecer las varillas extraorales en ellas. Los extremos exteriores de las varillas están conectados rígidamente a la tapa de yeso mediante contrabarras que se extienden verticalmente hacia abajo desde la tapa de yeso.
En el tratamiento de una fractura simultánea de la mandíbula superior e inferior, está indicada una férula dentogingival con varillas extraorales y ganchos para la fijación intermaxilar de fragmentos de la mandíbula inferior, fijados a una tapa de cabeza blanda, propuesta por A.A. Limberg.
Con la inmovilización oportuna de los fragmentos de la mandíbula en fracturas no causadas por arma de fuego, sanan en 4 a 5 semanas. Por lo general, entre 12 y 15 días después de la lesión, se puede detectar un callo primario en forma de formación densa a lo largo de la línea de fractura. La movilidad de los fragmentos óseos se reduce notablemente. Al final de la semana 4-5, y a veces antes, la movilidad de los fragmentos desaparece con una disminución de la compactación en el área de la fractura: se forma un callo secundario. Con un examen radiográfico, la brecha entre los fragmentos óseos se puede determinar hasta 2 meses después de la curación clínica de la fractura.
Las férulas terapéuticas se pueden retirar una vez que desaparece la movilidad clínica de los fragmentos. Los tiempos de curación de las fracturas por arma de fuego aumentan significativamente.
El tratamiento restaurador complejo de las fracturas se lleva a cabo bajo el control de radiografía, miografía y métodos de investigación de laboratorio.
12.2. CLASIFICACIÓN DEL APARATO MAXILOFACIAL COMPLEJO
Los fragmentos de mandíbula se fijan mediante diversos dispositivos ortopédicos. Todos los dispositivos ortopédicos se dividen en grupos según su función, área de fijación, valor terapéutico, diseño, método de fabricación y material.
Por función:
Inmovilizar (fijar);
Reparar (corregir);
Correctivo (guías);
Formativo;
Resección (reemplazo);
Conjunto;
Prótesis para defectos de los maxilares y la cara.
En el lugar de fijación:
Intraoral (simple maxilar, doble maxilar, intermaxilar);
Extraorales;
Intra y extraoral (maxilar, mandibular).
Con fines terapéuticos:
Básico (que tiene valor medicinal independiente: fijador, corrector, etc.);
Auxiliar (que sirve para la realización exitosa de operaciones dermatoplásticas u osteoplásticas).
Por diseño:
Estándar;
Individual (simple y complejo).
Por método de fabricación:
Producción de laboratorio;
Producción fuera de laboratorio.
Basado en materiales:
El plastico;
Metal;
Conjunto.
Los dispositivos inmovilizadores se utilizan en el tratamiento de fracturas graves de mandíbula, dientes insuficientes o ausentes en los fragmentos. Éstas incluyen:
Neumáticos de alambre (Tigerstedt, Vasiliev, Stepanov);
Férulas sobre anillos, coronas (con ganchos para tracción de fragmentos);
Protectores de neumáticos:
V metal: fundido, estampado, soldado; en plástico;
Neumáticos desmontables de Port, Limberg, Weber, Vankevich, etc.
Los dispositivos de reducción que facilitan la reposición de fragmentos óseos también se utilizan en fracturas antiguas con fragmentos de mandíbula rígidos. Éstas incluyen:
Dispositivos de reducción de alambre con varillas intermaxilares elásticas, etc.;
Aparatos con palancas intra y extraorales (Kurlyandsky, Oksman);
Dispositivos reductores con tornillo y plataforma repelente (Kurlyandsky, Grozovsky);
Dispositivos reductores con pelot para un fragmento desdentado (Kurlyandsky, etc.);
Dispositivos de reducción para maxilares desdentados (Férulas Guning-Port).
Los dispositivos de fijación son dispositivos que ayudan a mantener los fragmentos de la mandíbula en una posición determinada. Están divididos:
Para extraoral:
V cabestrillo de barbilla estándar con gorro para la cabeza; V Neumático estándar según Zbarzh et al.
Intraoral:
■V férulas dentales:
Alambre de aluminio (Tigerstedt, Vasiliev, etc.);
Neumáticos soldados sobre anillos, coronas;
Neumáticos de plástico;
Reparación de aparatos dentales;
■ férulas dentales (Weber, etc.);
■ férulas supragingivales (Porta, Limberga);
Conjunto.
Las guías (correctivas) son dispositivos que proporcionan al fragmento óseo de la mandíbula una determinada dirección mediante un plano inclinado, una guía, una bisagra deslizante, etc.
En el caso de los autobuses de alambre de aluminio, los planos guía se doblan simultáneamente con el autobús a partir del mismo trozo de alambre en forma de una serie de bucles.
Los planos inclinados para coronas y alineadores estampados están hechos de una placa de metal densa y soldados.
En el caso de los neumáticos fundidos, los planos se modelan en cera y se funden junto con el neumático.
En neumáticos de plástico, el plano guía se puede modelar simultáneamente con el neumático como una sola unidad.
Si hay un número insuficiente o ausencia de dientes en la mandíbula inferior, se utilizan férulas de Vankevich.
Los dispositivos formativos son dispositivos que sostienen material plástico (piel, mucosas), crean un lecho para la prótesis en el postoperatorio y previenen la formación de cambios cicatriciales en los tejidos blandos y sus consecuencias (desplazamiento de fragmentos debido a fuerzas de apriete, deformaciones de la cama protésica, etc.). El diseño de los dispositivos puede ser muy diverso dependiendo de la zona de daño y de sus características anatómicas y fisiológicas. El diseño del aparato formador incluye una parte formadora y dispositivos de fijación.
Los dispositivos de resección (reemplazo) son dispositivos que reemplazan los defectos en la dentición formados después de la extracción del diente, llenando los defectos en las mandíbulas y partes de la cara que surgen después de una lesión o cirugía. El objetivo de estos dispositivos es restaurar la función del órgano y, en ocasiones, evitar que los fragmentos de la mandíbula se muevan o que los tejidos blandos de la cara se retraigan.
Los dispositivos combinados son dispositivos que tienen varios propósitos y realizan diferentes funciones, por ejemplo: asegurar fragmentos de mandíbula y formar un lecho protésico o reemplazar un defecto óseo de la mandíbula y al mismo tiempo formar un colgajo de piel. Un representante típico de este grupo es el aparato Kappa-rod de acción secuencial combinada según Oxman para fracturas de la mandíbula inferior con un defecto óseo y la presencia de un número suficiente de dientes estables en los fragmentos.
Las prótesis utilizadas en ortopedia maxilofacial se dividen en:
Al dentoalveolar;
Mandíbula;
Facial;
Conjunto;
Cuando se reseca la mandíbula, se utilizan prótesis, que se denominan posresección.
Existen prótesis inmediatas, inmediatas y remotas. En este sentido, las prótesis se dividen en operativas y postoperatorias. Los dispositivos de sustitución también incluyen dispositivos ortopédicos utilizados para los defectos del paladar: placas protectoras, obturadores, etc.
Las prótesis para defectos faciales y mandibulares se fabrican en caso de contraindicaciones para las intervenciones quirúrgicas o en caso de renuencia persistente de los pacientes a someterse a una cirugía plástica.
Si el defecto afecta a varios órganos al mismo tiempo: nariz, mejillas, labios, ojos, etc., se realiza una prótesis facial de forma que se recupere todo el tejido perdido. Las prótesis faciales pueden estar sostenidas por monturas de anteojos, dentaduras postizas, resortes de acero, implantes y otros dispositivos.
12.3. TÉCNICA DE TRATAMIENTO DE FRAGMENTOS RÍGIDOS
El tratamiento especializado sencillo de las fracturas de la mandíbula inferior con movilidad limitada y rigidez de los fragmentos se realiza con diversos dispositivos que se fijan bien a la mandíbula y tienen suficiente resistencia a la tracción muscular. Se observa movilidad limitada de fragmentos cuando los primeros auxilios no se brindan de manera oportuna o se realizan incorrectamente. Si el paciente busca ayuda 2-3 semanas después de la fractura, la posición de los fragmentos casi siempre es incorrecta.
Para fracturas únicas con desplazamiento horizontal de fragmentos hacia la línea media, las férulas S.S. son las más utilizadas, así como para el tratamiento de fracturas con fragmentos que se mueven libremente. Tigerstedt con ganchos.
Para fracturas dentro de la dentición con fragmentos rígidos, se hacen férulas con bucles de gancho para la mandíbula superior y un fragmento grande de la mandíbula inferior, se instala una varilla de goma y se coloca un espaciador en un pequeño fragmento entre los dientes antagonistas para presionarlo. afuera. Después de una comparación estable de los fragmentos, se retira la férula y se completa el tratamiento con una única férula lisa. En algunos casos, es recomendable dejar el extremo libre del alambre en la zona del pequeño fragmento, y después de corregir la posición de los fragmentos, doblarlo hasta los dientes del pequeño fragmento y fijarlo con una ligadura.
Para fracturas bilaterales y múltiples, junto con las férulas de Tiger-stedt, se muestran férulas con curvaturas verticales en forma de U y L, a las que se tiran los fragmentos con ligaduras. En caso de fracturas de la mandíbula inferior con dentición acortada o en presencia de un fragmento desdentado, se aplican férulas de Tigerstedt con bucles de gancho en el fragmento grande y en la mandíbula superior, y se hace un pelot en el fragmento desdentado. En caso de fracturas, detrás de la dentición se colocan férulas de Tigerstedt con tracción intermaxilar, que se conservan incluso después de corregir la posición de los fragmentos. En este caso, es necesario prescribir miogimnástica.
Para el tratamiento de fracturas únicas y fracturas con defecto óseo en la sección anterior, se utiliza el aparato A.Ya. Katz con palancas de resorte intraorales. Consiste en elementos de soporte: protectores bucales o coronas, a las que se suelda un tubo plano o cuadrangular en el lado vestibular, y dos varillas. La ventaja del aparato de Katz es que es posible mover fragmentos en cualquier dirección: separar o juntar fragmentos en paralelo, mover fragmentos en dirección sagital y vertical, separar o mover solo en el área de las ramas ascendentes y ángulos de la mandíbula, rotación de fragmentos alrededor de los ejes sagitales (longitudinales).
En caso de avulsión completa del maxilar superior con fragmentos rígidos (fractura subbasal) con desplazamiento posterior y rotación alrededor del eje transversal, se aplica tracción a una varilla fijada a un yeso para un tratamiento especializado sencillo. La varilla está hecha de alambre de acero y su extremo libre termina en un bucle. Se coloca una férula de alambre con bucles de gancho en los dientes de la mandíbula superior. Usando una varilla de goma, la mandíbula desplazada se tira hacia una palanca montada en la diadema.
En caso de avulsión completa unilateral del maxilar superior, cuando se ha conservado un número suficiente de dientes en ambos maxilares, la reposición del fragmento rígido se logra mediante tracción intermaxilar. Se aplica una férula con bucles de enganche en la mandíbula inferior y la férula superior se fija solo en el lado sano, donde se hacen los bucles de enganche. En el lado afectado, el extremo de la férula es liso y queda libre. Se coloca una varilla de goma entre los bucles de enganche y una junta elástica entre los dientes del lado de la fractura. Después de reposicionar el fragmento, se fija una férula a los dientes del lado afectado.
12.4. MÉTODOS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO PARA FALSAS ARTICULACIONES
Las consecuencias del traumatismo maxilofacial también incluyen pseudoartrosis de fracturas de mandíbula o falsas articulaciones (pseudoartrosis). El signo más característico de una fractura no consolidada es la movilidad de los fragmentos de la mandíbula. Durante la Gran Guerra Patria, alrededor del 10% de las fracturas mandibulares resultaron en la formación de pseudoartrosis. Se trataba de fracturas predominantemente con defecto óseo.
Causas de la formación de pseudoartrosis. puede ser general y local.
Las enfermedades comunes incluyen: tuberculosis, sífilis, enfermedades metabólicas, distrofia, deficiencia de vitaminas, enfermedades de las glándulas endocrinas, sistema cardiovascular, etc.
Los factores locales incluyen: inmovilización inoportuna o insuficiente de los fragmentos de la mandíbula, fracturas de la mandíbula con un defecto del tejido óseo, tejido blando (membrana mucosa o músculo) que se interpone entre los fragmentos, osteomielitis de la mandíbula.
El mecanismo de formación de pseudoartrosis fue descrito una vez por B.N. Byni-nym. Basándose en estudios morfológicos, Bynin encontró que el proceso de fusión de fragmentos óseos de la mandíbula, a diferencia de la fusión de huesos tubulares, pasa por solo dos etapas: fibroblástica y osteoblástica, sin pasar por la condroblástica, es decir. de cartílago. Por lo tanto, si alguna de las etapas del desarrollo del callo en la mandíbula se retrasa, el proceso se detiene en
fusión fibroblástica de fragmentos sin pasar a la etapa cartilaginosa, lo que conduce a la movilidad de los fragmentos.
El único y radical tratamiento para la pseudoartrosis es quirúrgico: mediante osteoplastia (la continuidad ósea se restablece con una placa ósea y luego con prótesis dentales). Muchos pacientes, por diversas razones, no pueden o no quieren someterse a intervenciones quirúrgicas, pero necesitan prótesis dentales.
Las prótesis para pseudoartrosis tienen sus propias características. Una prótesis dental, independientemente de su fijación (es decir, removible o fija), debe tener una conexión móvil (preferiblemente una bisagra) en lugar de la falsa articulación.
Al comienzo de la Gran Guerra Patria, las prótesis para la pseudoartrosis se realizaban con bastante frecuencia mediante puentes, es decir, conectando rígidamente fragmentos de mandíbula. Los resultados inmediatos fueron muy buenos: los fragmentos de la mandíbula se arreglaron y la función masticatoria se restableció suficientemente. Sin embargo, en los primeros 3 meses, y en ocasiones incluso en los primeros días, la parte intermedia de la prótesis se rompía. Si se reforzaba con un arco o se hacía más grueso, las coronas se descementaban o los dientes de soporte se aflojaban.
Y YO. Katz explicó esto por el hecho de que cuando la boca se abre, los fragmentos aún se mueven, y cuando la boca se cierra, retroceden y ocupan su posición original. En este caso, los dientes de soporte se dislocan, se producen cambios estructurales en el metal, se produce su "fatiga" y el cuerpo de la prótesis del puente se rompe.
Para eliminar estas complicaciones, I.M. Oksman propuso utilizar puentes articulados en lugar de monolíticos. La bisagra se coloca en el lugar de la falsa junta. Al mismo tiempo, debes saber que los puentes están indicados si la falsa articulación se ubica dentro de la dentición y hay 3-4 dientes en cada fragmento. El defecto óseo no debe exceder de 1 a 2 cm y los dientes de soporte deben ser estables. Por lo general, se seleccionan 2 dientes a cada lado del defecto. La fabricación de un puente prótesis es habitual, con la única diferencia de que su parte intermedia está dividida a lo largo de la línea de la falsa articulación en 2 partes unidas por una bisagra. La bisagra (en forma de "pesa") se introduce en la composición de cera antes de moldearla en metal. Este diseño proporciona una microexcursión de la prótesis en dirección vertical.
Si los fragmentos contienen solo 1-2 dientes, o hay fragmentos desdentados, o el defecto óseo supera los 2 cm, se deben utilizar prótesis dentales removibles con articulación móvil (fig. 12-7).
Cabe recordar que las prótesis articuladas están indicadas únicamente cuando los fragmentos son móviles en el plano vertical, lo cual es muy raro. Mucho más a menudo se observa un cambio
Arroz. 12-7. Prótesis removible para pseudoartrosis
fragmentos en dirección lingual horizontalmente. En estos casos, no se trata de articulaciones articuladas, sino de prótesis removibles convencionales, durante cuya fabricación es necesario realizar la formación funcional de toda la superficie interna de la base, especialmente en la zona de la mandíbula. defecto, con eliminación de las zonas de mayor presión. Esto permite que los fragmentos se muevan con la presencia de una prótesis en la cavidad bucal de la misma manera que sin ella, lo que elimina la lesión de los fragmentos de la mandíbula inferior por la base de la prótesis y asegura el uso exitoso de la misma. Debe recordarse que solo aquellos fragmentos que tengan una longitud aproximadamente similar deben combinarse con una prótesis. Tales condiciones se crean en presencia de una fractura de la mandíbula inferior en el área de los dientes frontales. Si la línea de fractura discurre en la zona de los molares, especialmente detrás del segundo o tercer molar, construir una prótesis removible dentro de ambos fragmentos es irracional, porque el pequeño fragmento se desplaza hacia adentro y hacia arriba debido a la tracción muscular. En tales casos, se recomienda colocar la prótesis solo en un fragmento grande con el uso obligatorio de un sistema de sujetadores de soporte con elementos de ferulización en el diseño de la prótesis. Sin embargo, el método de fabricación de dichas prótesis es algo diferente. No se puede utilizar la técnica general de toma de impresión con la boca bien abierta, ya que cuando se abre la boca, los fragmentos de la mandíbula se mueven horizontalmente (uno hacia el otro). A ELLOS. Oksman ofrece lo siguiente Técnica protésica.
De cada fragmento se toman impresiones y sobre modelos de yeso se realiza una base con ganchos y plano inclinado o una férula subgingival con plano inclinado.
Las bases se ajustan a los fragmentos de la mandíbula de modo que el plano inclinado los sujete cuando se abre la boca, luego se rellena la zona del defecto de la mandíbula en ambos lados (vestibular y oral) con material de impresión, que se inserta sin cuchara. .
A partir de esta impresión se elabora una prótesis única, que actúa como espaciador entre los fragmentos del maxilar inferior, evitando que se junten al abrir la boca (se eliminan los planos inclinados).
La oclusión central se determina sobre una base de plástico rígido, tras lo cual se realiza la prótesis de la forma habitual.
Cabe señalar que las prótesis dentales articuladas no restablecen la función masticatoria en la misma medida que las prótesis convencionales. El valor funcional de las prótesis será significativamente mayor si se fabrican después de una osteoplastia. El tratamiento radical de la pseudoartrosis es únicamente quirúrgico, mediante osteoplastia.
12.5. MÉTODOS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO PARA LAS FRACTURAS DE LA MANDÍBULA MAL UNIDAS
Las fracturas mal curadas son consecuencia de daños traumáticos en la mandíbula. Sus razones pueden ser:
Provisión tardía de asistencia especializada;
Uso prolongado de férulas de ligadura temporales;
Reposición incorrecta de fragmentos;
Fijación insuficiente o retirada anticipada del dispositivo de fijación.
También importan la naturaleza de la lesión en sí y el estado general del paciente. Dependiendo del grado de desplazamiento de los fragmentos y de la deformación de la mordida, las funciones de masticación, los movimientos de la mandíbula inferior y el habla pueden verse afectados. Con el desplazamiento repentino de fragmentos, puede haber apertura bucal limitada, asimetría facial y alteración de la función respiratoria.
Los fragmentos fusionados incorrectamente pueden desplazarse vertical o transversalmente. El tratamiento de estos pacientes tiene como objetivo principal restaurar la integridad anatómica de las mandíbulas, establecer la relación correcta de los fragmentos, eliminar las restricciones en la apertura de la boca y restaurar la función de la masticación y el habla.
Se utilizan métodos quirúrgicos, ortopédicos y complejos para tratar fracturas que no han cicatrizado correctamente. La más radical es la quirúrgica, que consiste en refracturar (es decir, romper artificialmente la integridad del hueso a lo largo de la línea de la fractura anterior) y establecer los fragmentos en la relación correcta.
Si las intervenciones quirúrgicas están contraindicadas por un motivo u otro (enfermedades cardíacas, vejez, etc.), o existe una maloclusión relativamente menor, o el paciente rechaza la cirugía, se realiza un tratamiento ortopédico para restaurar la función masticatoria.
Con pequeños desplazamientos de fragmentos vertical y transversalmente, se observa una ligera violación de los múltiples contactos entre los dientes. En estos casos, la corrección de la maloclusión se consigue rechinando los dientes o utilizando prótesis fijas: coronas, puentes, alineadores metálicos y plásticos.
Con desplazamientos significativos de fragmentos de la mandíbula inferior en dirección horizontal (hacia adentro), el arco de la mandíbula se estrecha bruscamente y los dientes no encajan correctamente con los dientes de la mandíbula superior. Esta relación entre las cúspides de los dientes laterales dificulta triturar y masticar los alimentos. En estos casos se restablece la relación interoclusal entre los dientes del maxilar superior e inferior realizando una placa gingival dental con una doble hilera de dientes en las zonas laterales.
En caso de fragmentos fusionados incorrectamente con un ligero defecto en la dentición de la sección anterior, se pueden realizar sobredentaduras telescópicas (fig. 12-8). En estos casos, debido al aumento de carga sobre los dientes pilares, es necesario incluir dientes pilares adicionales en el diseño del puente.
En caso de fracturas de mandíbula mal curadas y una pequeña cantidad de dientes restantes que están fuera de la oclusión, se fabrican prótesis removibles con dentición duplicada. Los dientes restantes se utilizan para fijar la prótesis con ganchos de sujeción.
Cuando el arco dentario del maxilar inferior se deforma por una inclinación hacia el lado lingual de uno o más dientes, la prótesis del defecto de la dentición con placa removible o prótesis de arco es difícil, ya que los dientes desplazados interfieren en su aplicación. En este caso, se cambia el diseño de la prótesis para que en la zona de los dientes desplazados parte de la base o
Arroz. 12-8.Un caso clínico del uso de una prótesis con dentición duplicada (observación de S.R. Ryavkin, S.E. Zholudev): a - se hizo una férula sólida para los dientes restantes; b - tipo de dentadura postiza; c - la dentadura postiza se fija en la cavidad bucal
el arco estaba ubicado en el lado vestibular y no en el lingual. Se aplican ganchos de retención o almohadillas oclusales a los dientes desplazados, lo que permite que la presión masticatoria se transfiera a través de la prótesis a los dientes de soporte y evita su desplazamiento adicional hacia el lado lingual.
En caso de fracturas mal cicatrizadas con acortamiento de la longitud del arco dental y de la mandíbula (microgenia), se realiza una prótesis removible con una fila duplicada de dientes artificiales, creando la oclusión correcta con antagonistas. Los dientes naturales desplazados se suelen utilizar únicamente para fijar la prótesis.
12.6. MÉTODOS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO PARA DEFECTOS ÓSEOS
MANDÍBULA INFERIOR
Los defectos adquiridos de la mandíbula inferior se observan principalmente en adultos, cuando ya se ha completado la formación del esqueleto maxilofacial. Surgen como consecuencia de traumatismos (mecánicos, térmicos, químicos), infecciones previas (noma, lupus, osteomielitis), necrosis por enfermedades cardiovasculares graves y enfermedades de la sangre; operaciones por neoplasias; Daños resultantes de la radioterapia. Los defectos óseos de la mandíbula inferior provocan graves alteraciones en las funciones de masticación y habla y provocan cambios graves en la mordida y la apariencia de los pacientes. Si se viola la integridad de la mandíbula, se observa deformación facial debido a la retracción de los tejidos blandos, se determina deformación cicatricial y se determina una apertura bucal limitada. A menudo, los bordes afilados de los fragmentos de la mandíbula dañan los tejidos blandos y provocan escaras.
Para los defectos en el hueso de la mandíbula inferior, el mejor efecto funcional se logra mediante cirugía osteoplástica seguida de prótesis. El éxito de las prótesis depende directamente de la extensión, la localización del defecto de la mandíbula y del estado de los tejidos del lecho protésico. Los mejores resultados se observan después de la alveolotomía. Surgen condiciones menos favorables después de operaciones osteoplásticas extensas y en ausencia total de dientes. La realización de injertos óseos directos mediante diversos injertos (auto, alo, combinados), implantación de materiales (placas y mallas de titanio perforadas, composite de carbono poroso, etc.) favorece la rápida regeneración de los tejidos en la zona de los defectos de la mandíbula y le permite para crear la cama protésica más completa. El tratamiento ortopédico temprano después de la osteoplastia estimula los procesos de regeneración y reestructuración de los tejidos en la zona del defecto y favorece la adaptación del paciente a la dentadura postiza. Sin embargo, muy a menudo se forma en la zona regenerada una capa gruesa de mucosa móvil alterada por la cicatriz, lo que conduce al equilibrio y desprendimiento de las estructuras removibles. Después de la cirugía osteoplástica, los pacientes desarrollan una bóveda inferior del vestíbulo oral aplanada y, a veces, incluso su ausencia. La planificación de estructuras ortopédicas para estos pacientes en cada caso concreto se realiza de forma estrictamente individualizada.
Después de las operaciones reconstructivas en la mandíbula inferior, dependiendo de las condiciones, es posible utilizar varios diseños de prótesis fijas y removibles (prótesis dentales de cierre, de placa con bases de metal fundido y plástico) con varios tipos de elementos de fijación. Según las indicaciones, se realizan diversas estructuras de ferulización.
En los casos en que la cantidad de tejido óseo lo permita, una buena solución al problema de restaurar las funciones del sistema dental es el uso de implantes de varios sistemas (incluidos los miniimplantes) para la fabricación de implantes fijos, combinados, condicionalmente removibles y removibles. estructuras.
Después de la osteoplastia, los pacientes que no utilizan prótesis durante mucho tiempo pueden desarrollar deformaciones graves de los maxilares y la dentición. Es posible el alargamiento dentoalveolar en la zona del defecto de la dentición, procesos inflamatorios en los tejidos periodontales provocados por una mala higiene bucal y la presencia de placa dental en un grupo de dientes que no funcionan. Normalmente, el diente que bordea el defecto no tiene pared alveolar en el lado donde se resecó el tejido óseo. Estos dientes suelen ser móviles. También se debe tener en cuenta el hecho de que en los pacientes después de una cirugía osteoplástica en la mandíbula inferior, el umbral de sensibilidad al dolor aumenta. En presencia de estos factores, es extremadamente difícil lograr una estabilización satisfactoria de estructuras removibles, incluso utilizando métodos de fijación modernos.
12.7. MÉTODOS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO PARA LA MICROSTOMIA
El estrechamiento de la fisura bucal (microstomía) se produce como resultado de una lesión en la zona bucal, después de una cirugía por tumores o después de una quemadura en la cara. Con menos frecuencia, el estrechamiento de la cavidad bucal es causado por la esclerodermia sistémica. En pacientes que han sufrido lesiones en la zona maxilofacial, la fisura bucal se estrecha mediante cicatrices queloides. Impiden la apertura de la boca y reducen la elasticidad de los tejidos blandos de la zona bucal. Las prótesis se complican por deformaciones secundarias de la dentición resultantes de la presión de las cicatrices queloides.
El estrechamiento de la fisura bucal conlleva graves trastornos funcionales: alteraciones de la alimentación, del habla y de la salud mental debido a desfiguraciones faciales.
Cuando se utilizan prótesis, los mejores resultados se obtienen solo después de la expansión quirúrgica de la cavidad bucal. En los casos en los que la cirugía no está indicada (edad del paciente, estado de salud, esclerodermia sistémica), las prótesis se realizan con la cavidad bucal estrecha y encuentran grandes dificultades durante las manipulaciones ortopédicas.
Cuando se reemplazan defectos dentales con puentes u otras estructuras fijas, la anestesia de conducción resulta difícil. En estos casos se utilizan otros tipos de anestesia.
torrencial. La preparación de los dientes de soporte durante la microstomía es inconveniente tanto para el médico como para el paciente. Los dientes enfermos no deben separarse con discos metálicos, sino con cabezas perfiladas en turbina o puntas angulares, sin dañar los dientes adyacentes intactos. La toma de impresión es complicada debido a la dificultad de introducir una cubeta con una masa de impresión en la cavidad bucal y retirarla de allí de la forma habitual. En pacientes con un defecto del proceso alveolar, es difícil tomar una impresión, ya que tiene un gran volumen. Cuando se utilizan prótesis fijas, las impresiones se toman con cubetas parciales, para estructuras removibles, las impresiones se toman con cubetas especiales plegables. Si no existen tales cucharas, puede usar una cuchara estándar común, cortada en dos partes. La técnica consiste en tomar de forma secuencial una impresión de cada mitad de la mandíbula. Es recomendable realizar una cubeta individual a partir de una impresión plegable y utilizarla para obtener la impresión final. Además, la impresión se puede tomar colocando primero material de impresión sobre la base de la prótesis y luego cubriéndolo con una cubeta estándar vacía. También se puede formar una cubeta individual de cera en la cavidad bucal, utilizarla para hacer una de plástico y tomar la impresión final con una cubeta dura.
Con una reducción significativa del espacio bucal, es difícil determinar la oclusión central de la forma habitual utilizando bases de cera con crestas de mordida. Al retirar la base de cera de la cavidad bucal, esta puede deformarse. Para ello, es mejor utilizar crestas de mordida y bases de masa termoplástica. Si es necesario, se acortan.
El grado de reducción del espacio bucal afecta la elección del diseño de la prótesis. Para facilitar la inserción y extracción en pacientes con microstomía y defectos del proceso alveolar y de la parte alveolar de los maxilares, el diseño de la prótesis debe ser sencillo. Para microstomía significativa, se utilizan dentaduras postizas removibles plegables y con bisagras. Sin embargo, estas construcciones deben evitarse. Es mejor reducir los límites de la prótesis, estrechar el arco dental y utilizar dientes artificiales planos. El sistema de sujeción telescópico ayuda a mejorar la fijación de una prótesis removible cuando se acorta su base. En el proceso de acostumbrarse a las prótesis removibles, el médico debe enseñar al paciente cómo insertar la prótesis en la cavidad bucal.
Con una microstomía importante, a veces se utilizan prótesis dentales plegables o plegables que utilizan dispositivos articulados. Una prótesis plegable consta de dos partes laterales conectadas por una bisagra y una parte de bloqueo frontal. En la cavidad bucal, se separa, se instala en la mandíbula y se refuerza con la parte de bloqueo anterior. Este último es un bloque del grupo anterior de dientes, cuya base y pasadores caen en tubos ubicados en el espesor de las mitades de la prótesis.
Las dentaduras postizas plegables constan de partes separadas. En la cavidad bucal, se ensamblan y fijan en una sola unidad mediante clavos y tubos. Se puede fabricar una prótesis normal, pero para facilitar su inserción y extracción de la boca a través de una fisura bucal estrechada, se debe estrechar la arcada dental de la prótesis, utilizando un sistema de sujeción telescópico como el más fiable (fig. 12-9).
Arroz. 12-9.Prótesis plegables utilizadas para la microstomía: a - fragmentos de una prótesis plegable; b - prótesis desmontable ensamblada; c - prótesis plegable con bloqueo en la superficie vestibular de la prótesis
12.8. MÉTODOS DE TRATAMIENTO ORTOPÉDICO PARA DEFECTOS DEL PALADAR DURO Y BLANDO
Los defectos del paladar duro y blando pueden ser congénitos o adquiridos. El paladar hendido congénito ocurre actualmente en los países europeos en una proporción de 1:500-1:600 recién nacidos. Una frecuencia tan alta (en comparación con 1:1000 en el siglo XX) se asocia con el deterioro de los indicadores ambientales, la ionización de la atmósfera terrestre y la contaminación ambiental. La frecuencia de las fisuras varía entre personas de diferentes razas: con mayor frecuencia que entre los europeos, se encuentran en Japón (1 + 372), entre los indios americanos (1 + 300); entre los negroides es mucho menos común (1+1875). El paladar hendido aislado representa del 30 al 50% de todos los casos de fisura, 2 veces más frecuente en niñas que en niños.
Los defectos adquiridos surgen, por regla general, como resultado de lesiones mecánicas o de arma de fuego, después de la extirpación de tumores, como resultado de procesos inflamatorios, como la osteomielitis (especialmente después de heridas de bala). En muy raras ocasiones, pueden ocurrir defectos del paladar con sífilis y lupus tuberculoso.
V.Yu. Kurlyandsky, según la ubicación del defecto y la conservación de los dientes en la mandíbula, describe cuatro grupos Defectos adquiridos del paladar:
Grupo I: defectos del paladar duro en presencia de dientes a ambos lados de la mandíbula:
Defecto del paladar mediano;
Lateral (comunicación con el seno maxilar);
Frente.
Grupo II: defectos del paladar duro en presencia de dientes de soporte en un lado de la mandíbula:
Defecto del paladar mediano;
Ausencia total de la mitad de la mandíbula;
La ausencia de la mayor parte de la mandíbula manteniendo no más de 1-2 dientes en un lado.
Grupo III: defectos del paladar con ausencia total de dientes en la mandíbula:
Defecto mediano;
Ausencia total del maxilar superior con rotura del borde orbitario.
Grupo IV - defectos del paladar blando o paladar blando y duro:
Acortamiento cicatricial y desplazamiento del paladar blando;
Defecto del paladar duro y blando en presencia de dientes en la mitad de las mandíbulas;
Defecto del paladar duro y blando en ausencia de dientes en el maxilar superior;
Defecto aislado del paladar blando.
Los defectos congénitos del paladar se encuentran en el medio del paladar y tienen forma de hendidura. Los defectos adquiridos pueden tener diferentes ubicaciones y formas. Pueden localizarse en la zona del paladar duro o blando, o en ambos. A diferencia de los congénitos, se acompañan de cambios cicatriciales en la mucosa. Hay defectos anterior, lateral y mediano del paladar duro. Los defectos anteriores y laterales pueden causar
puede ocurrir con daño al proceso alveolar, deformidades cicatriciales del pliegue de transición y retracción de los tejidos blandos.
En esta patología, la cavidad bucal se comunica con la cavidad nasal, lo que conduce a trastornos funcionales como cambios en la respiración y la deglución, así como distorsiones del habla. En los niños, la función de succión se dificulta debido a la imposibilidad de crear un vacío. La comida pasa de la boca a la cavidad nasal. La regurgitación constante de alimentos y saliva provoca una inflamación crónica en la cavidad nasal y la faringe. Hay un aumento de las amígdalas palatinas y faríngeas. Se observan con mayor frecuencia procesos inflamatorios del tracto respiratorio superior, bronquitis y neumonía. La función del habla se ve afectada debido a la formación inadecuada de sonidos. Se nota la rinofonía, rinofonía, y rinolalia abierta, rinolalia abierta. Ya en la infancia, el niño sufre una comunicación limitada con los demás y se observan trastornos mentales.
El acortamiento cicatricial del paladar blando como resultado de una lesión causa trastornos de la deglución y puede, si el músculo que tensa el velo palatino está dañado, metro. tensor velipalatini, provocar la apertura del tubo auditivo, lo que provoca inflamación crónica del oído interno y pérdida de audición.
El tratamiento de los defectos adquiridos consiste en eliminarlos mediante la realización de cirugía plástica de huesos y tejidos blandos. El tratamiento ortopédico de dichos defectos se lleva a cabo si existen contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico o si el paciente rechaza la cirugía.
En el caso de defectos congénitos del paladar, el tratamiento de los pacientes en todos los países civilizados se lleva a cabo por grupos de trabajo interdisciplinarios según un programa integral previamente planificado. Estos grupos suelen incluir: genetista, neonatólogo, pediatra, cirujano (cirujano oral y maxilofacial), cirujano pediátrico, cirujano plástico, anestesiólogo, ortodoncista, logopeda, dentista ortopédico, psiquiatra.
La rehabilitación de este grupo de pacientes consiste en eliminar el defecto, restablecer las funciones de masticación, deglución, recrear la apariencia y la fonética.
El ortodoncista trata al paciente desde el nacimiento hasta el período pospuberal, realizando tratamientos periódicos según las indicaciones.
Actualmente, generalmente en la primera semana después del nacimiento de un niño, según las indicaciones, se somete a una queiloplastia o corrección de la deformación del maxilar superior mediante el método McNeil. Este método tiene como objetivo eliminar la ubicación incorrecta de las apófisis no fusionadas del maxilar superior en dirección anteroposterior (con una hendidura unilateral) o en dirección transversal (con una hendidura bilateral). Para ello, se coloca al recién nacido sobre una placa protectora con fijación extraoral al gorro para la cabeza. La placa se corta periódicamente (una vez por semana) a lo largo de la línea de la hendidura y sus mitades se mueven en la dirección deseada 1 mm. Los componentes de la placa están unidos con plástico de endurecimiento rápido. Esto crea presión sobre la apófisis palatina en la dirección deseada y asegura su movimiento constante. De esta forma se forma una arcada dental correcta. El método está indicado hasta la erupción de los dientes (5-6 meses).
Después de corregir la deformidad, se realiza una queiloplastia, si no se ha realizado en un recién nacido, y luego se realiza un obturador Kez flotante según Z.I. Chasovskaya (figura 12-10).
Arroz. 12-10. Obturador flotante
Se toma una impresión de termomasa de los bordes de la hendidura utilizando una espátula curva en forma de S. Para hacer esto, la masa termoplástica, calentada a una temperatura de 70 ° C, se pega a la superficie convexa de una espátula en forma de rodillo. La masa de impresión se introduce en la cavidad bucal del paciente, moviéndola hacia la pared posterior de la faringe sobre el rodillo Passavan hasta que aparece el reflejo nauseoso. Se presiona una espátula con una masa de impresión contra el paladar, se obtiene una impresión de la membrana mucosa que cubre los procesos palatinos y los bordes de la hendidura en el lado de la cavidad bucal. Luego se mueve lentamente la espátula hacia adelante para obtener una impresión de los bordes anterolaterales de la superficie nasal de las apófisis palatinas. La impresión se saca moviéndola en la dirección opuesta hacia atrás, hacia abajo y luego hacia adelante.
Las impresiones de los bordes de las fisuras se pueden tomar con materiales de impresión de alginato o silicona. Para ello se perfora una espátula en forma de S para retener mejor el material de impresión. La impresión resultante debe mostrar claramente las huellas de las superficies nasal y lingual de los bordes de la hendidura del paladar duro y blando, así como la huella de la pared posterior de la faringe. Después de cortar el exceso de material de la impresión resultante, se enyesa en una cubeta. Después de que el yeso se haya endurecido, se retira con cuidado el material de impresión y la depresión resultante se cubre con una placa de cera (broche). A continuación se moldea la segunda parte del molde. El obturador se fabrica utilizando tanto el método tradicional de moldeo de plástico como el método de fundición. Después de la polimerización del plástico, el obturador se procesa y prueba en la cavidad bucal del paciente. Los bordes del obturador se refinan con cera y plástico de endurecimiento rápido. Es importante que la parte nasofaríngea del obturador esté ligeramente más alta que la superficie nasal de los bordes de la hendidura del paladar blando (para permitir el movimiento de los músculos palatinos). El borde faríngeo se encuentra directamente encima del rodillo Passavan. Al modelar un obturador, la parte media y las alas palatinas se adelgazan y los bordes que entran en contacto con los bordes móviles durante la función se engrosan.
Habitualmente, en los primeros días de acostumbrarse al obturador, se fija con hilo. Después de unos días, los pacientes se adaptan al obturador y éste permanece bien en la hendidura sin fijación adicional.
La uranostafiloplastia se realiza entre los 6 y 7 años de edad, posteriormente el niño recibe formación logopédica y tratamiento de ortodoncia si es necesario para corregir maloclusiones.
Actualmente, las intervenciones quirúrgicas para el paladar hendido congénito suelen realizarse en un plazo de hasta 18 meses con el fin de formar la base ósea del paladar duro, es decir. antes del inicio del habla articulatoria.
Sin embargo, por diversas razones, algunos niños que no se sometieron a las medidas oportunas de tratamiento y rehabilitación, cuando son adultos, se ven obligados a acudir a instituciones dentales. Especialmente entre los adultos, el primer lugar en la solución del problema de su rehabilitación se da a las tareas estéticas, cuya finalidad es la restauración completa del estado anatómico y funcional de la zona maxilofacial.
El objetivo de las prótesis es separar la cavidad bucal y la cavidad nasal y restaurar las funciones perdidas. Para cada paciente, el tratamiento ortopédico tiene sus propias características, determinadas por la naturaleza y ubicación del defecto, el estado de los tejidos blandos de sus bordes, la presencia y estado de los dientes del maxilar superior.
Para pequeños defectos del paladar duro ubicados en su parte media, si hay un número suficiente de dientes para la fijación con gancho, es posible realizar prótesis con dentaduras postizas arqueadas o de placa. La parte de obturación se modela en forma de rodillo (sobre un arco o la base de una prótesis de placa), alejándose del borde del defecto entre 0,5 y 1,0 mm, que, al sumergirse en la membrana mucosa, crea una válvula de cierre. Para estos fines también se puede utilizar plástico elástico. Al realizar una prótesis con parte de obturación, la impresión se toma con materiales de impresión elásticos con taponamiento preliminar del defecto con servilletas de gasa.
Si faltan dientes por completo, se pueden utilizar resortes o imanes para sujetar la dentadura postiza. V.Yu. Kurlyandsky propuso crear válvulas de cierre externas e internas en tales situaciones. El interno se proporciona mediante un rodillo en la superficie palatina de la prótesis a lo largo del borde del defecto, y el externo o periférico se proporciona de la forma habitual a lo largo del pliegue de transición en la zona de su zona neutra. A ELLOS. Oxman propuso utilizar la prótesis inmediata como prótesis permanente tras la corrección de la pieza de recambio. Sin embargo, dicha prótesis es bastante pesada y es imposible crear en ella una válvula de cierre completa.
La prótesis propuesta por Kelly es más avanzada. A partir de la impresión anatómica se elabora una cubeta individual, con la que se obtiene una impresión funcional y se determina la relación central de los maxilares. En primer lugar, se fabrica un obturador similar a un corcho de plástico elástico. Su parte interna ingresa al defecto y se ubica en la zona de la nariz, extendiéndose algo más allá del defecto. La parte exterior del obturador está hecha de plástico duro en forma de concha y cubre el defecto del lado de la cavidad bucal. Luego se fabrica una prótesis laminar removible utilizando métodos tradicionales. La prótesis se desliza fácilmente sobre el obturador, tocándolo solo en su punto más alto, sin transmitir presión de masticación, evitando así un aumento del tamaño del defecto por la presión del obturador.
Las prótesis para defectos del paladar duro en las secciones lateral y anterior en presencia de dientes en la mandíbula se realizan mediante prótesis de placas removibles utilizando materiales elásticos en la parte de obturación, ya que a menudo surgen dificultades para aislar la cavidad nasal y bucal. En caso de defectos extensos de la parte anterior o lateral del paladar duro, para evitar que la prótesis se vuelque y mejorar su fijación, es necesario aumentar el número de ganchos de la prótesis o utilizar un telescópico.
Sistema de fijación ical. Los pequeños defectos que surgen después de la extracción de los dientes laterales con perforación del seno maxilar se pueden solucionar utilizando pequeñas prótesis dentales en silla de montar con fijación con gancho, telescópica o con bloqueo. A la hora de fabricar estructuras removibles, es recomendable utilizar paralelometría. Para una mejor fijación de las estructuras en coronas artificiales, se pueden realizar soldaduras o protuberancias según Gafner.
En caso de acortamiento cicatricial del paladar blando se realiza tratamiento quirúrgico para eliminarlo, y en presencia de defectos en el paladar blando se suele realizar prótesis con obturadores. Los obturadores constan de piezas de fijación y obturación. La pieza de fijación suele ser una placa palatina, cuya fijación, si hay dientes en la mandíbula, se realiza mediante ganchos (de retención o de soporte), coronas telescópicas o cierres de bloqueo. La pieza de obturación está hecha de plástico rígido o de una combinación de plástico rígido y elástico y está unida de forma fija o semilábil con la pieza de fijación. Los obturadores pueden ser "flotantes", es decir. corresponder exactamente al área del defecto y cerrarlo, incluyendo solo la parte obstructiva.
Al realizar prótesis en pacientes con defectos del paladar blando, se pueden utilizar diseños de obturadores según Pomerantseva-Urbanskaya, Ilina-Markosyan, Schildsky, Kurlyandsky, Suersen, Kez-Chasovskaya, McNeil, Kelly, etc. (fig. 12-11).
El obturador de Pomerantseva-Urbanskaya se utiliza para defectos del paladar blando complicados por cambios de los músculos cicatriciales. Consiste en una placa palatina de fijación con ganchos y una parte de obturación, conectada por una cinta de acero elástica de 5 a 8 mm de ancho y 0,4 a 0,5 mm de espesor. En la parte de obturación hay dos aberturas ubicadas en dirección anteroposterior. Están cubiertos con dos delgadas placas de celuloide (una en el lado de la cavidad bucal y la otra en el lado de la cavidad nasal), unidas en un solo extremo. Esto crea dos válvulas, una de las cuales se abre al inhalar y la otra al exhalar.
En el diseño de Ilina-Markosyan, la parte de obturación está conectada con un botón y está hecha de plástico elástico. En el aparato de Schildsky, la parte de obturación está conectada a la parte de fijación mediante una bisagra. En caso de defectos o ausencia total del paladar blando, se pueden utilizar prótesis obturadoras con una parte obturadora móvil (obturador Kingsley) y otra fija (obturador Suersen). La pieza de fijación puede tener forma de placa o de prótesis de arco.
12.9. TRATAMIENTO ORTOPÉDICO TRAS RESECCIÓN UNILATERAL DEL MANDÍBULA SUPERIOR
Después de la resección unilateral del maxilar superior, surge un cuadro clínico complejo, en el que empeoran las condiciones para la fijación de la prótesis. Por lo tanto, la elección de su diseño y métodos de fijación depende de la cantidad de dientes en el lado sano de la mandíbula y de su estado.
Si hay dientes estables e intactos en la mitad sana de la mandíbula con ausencia de uno de los premolares o del primer molar, la prótesis se fija con
Arroz. 12-11.Obturadores utilizados para defectos del paladar blando: a - Pomerantseva-Urbanskaya; b - Ilyina-Markosyan; c - Schildsky; d - placa palatina con una parte de obturación en ausencia total de dientes
usando 3-4 cierres de sujeción. Los ganchos de retención tienen la ventaja de que no interfieren con el ajuste perfecto de la estructura al lecho protésico. El ajuste perfecto de la prótesis a la membrana mucosa no se altera ni siquiera con la posterior atrofia del tejido óseo.
En caso de dentición intacta en el lado sano, la fijación de la prótesis se puede mejorar utilizando una corona telescópica o un accesorio de bloqueo en el primer molar. Si hay un número reducido de dientes en el lado sano de la mandíbula o su estabilidad es insuficiente, la parte de fijación de la prótesis se fabrica en forma de férula subgingival. Para fijar la prótesis inmediata después de la resección unilateral del maxilar superior, los incisivos centrales y laterales del lado sano se cubren con coronas interconectadas. Si la forma de la corona natural de un molar distal en el lado sano no puede proporcionar una buena fijación de la prótesis, también se cubre con una corona con un ecuador pronunciado.
A ELLOS. Oksman propuso utilizar un método de tres etapas para fabricar una prótesis de resección del maxilar superior (fig. 12-12). En la primera etapa se prepara la parte de fijación de la prótesis con ganchos en los dientes de soporte. Para esto
Arroz. 12-12. Fabricación de una prótesis tras resección del maxilar superior según I.M. Oksman: a - la placa de fijación está sobre el modelo de yeso; b - se fabrica una prótesis temporal; c - prótesis complementada con una parte de obturación a lo largo de los bordes de la cavidad operatoria
Se toma una impresión de una zona sana de la mandíbula. Se coloca cuidadosamente una placa de fijación fabricada en el laboratorio en la cavidad bucal y se toman impresiones del maxilar superior. Los modelos están fundidos. En este caso, la parte de fijación de la prótesis se coloca sobre el modelo. Se determina la relación central de las mandíbulas. A continuación, pase a la segunda etapa: hacer la parte de resección de la prótesis. Los modelos se instalan en el articulador en posición de oclusión central. El límite de la resección se marca en el modelo del maxilar superior de acuerdo con el plan quirúrgico. Luego, se corta el incisivo central del lado del tumor al nivel del cuello. Esto es necesario para que la prótesis no interfiera con la cobertura del hueso con un colgajo de membrana mucosa. Los dientes restantes se cortan al nivel de la base del proceso alveolar desde los lados vestibular y palatino hasta la mitad del paladar, es decir. a la placa de fijación. La superficie del borde de la placa de fijación se hace rugosa, como cuando se repara una prótesis de plástico, y el defecto resultante se rellena con cera y se instalan dientes artificiales en oclusión con los dientes de la mandíbula inferior. La encía artificial de la prótesis de resección en la zona de los dientes de masticación está modelada en forma de un rodillo que se desplaza en dirección anteroposterior. En el postoperatorio
Se forman cicatrices a lo largo del rodillo, formando un lecho. Posteriormente, la estructura se fija con un rodillo por los tejidos blandos de la mejilla. De esta forma, la prótesis se puede utilizar después de la resección del maxilar superior como una prótesis temporal. Posteriormente, a medida que cicatriza la herida quirúrgica, se retiran los tampones y tras la epitelización de la superficie de la herida se confecciona la parte oclusiva de la prótesis (tercera etapa).
12.10. TRATAMIENTO ORTOPÉDICO TRAS RESECCIÓN BILATERAL DEL MAXILAR
Para realizar una prótesis maxilar directa, después de la resección bilateral, se toman impresiones de los maxilares superior e inferior. Después de moldear los modelos, se determina la oclusión céntrica y los modelos se moldean en el articulador. Luego, en el modelo de la mandíbula superior, el proceso alveolar se corta hasta la base. La parte cortada se restaura con cera y se colocan los dientes. En la zona de los dientes laterales se refuerzan unos tubos horizontales en el lado vestibular para fijar en ellos un arco, conectados a una varilla vertical intraextraoral que se eleva hacia arriba según la línea media de la cara. La varilla termina en una placa de metal, con la que se conecta a la tapa del cabezal. Este método de fijación de la prótesis asegura una buena fijación en el postoperatorio y una adecuada formación de los tejidos blandos. Posteriormente será necesaria la fijación de la prótesis al cabezal mediante una varilla para que el paciente pueda masticar los alimentos con normalidad.
La técnica para corregir la parte obstructiva de la prótesis de resección después de la cicatrización de la herida quirúrgica es la siguiente. Después de la epitelización de la herida quirúrgica, se retira completamente el material del apósito, con lo que se forma un espacio entre la base de la prótesis y la mucosa. Para corregir la parte obstructiva se utiliza un método de “clarificación” de la prótesis inmediata, que consiste en rellenar el espacio libre entre la prótesis y la mucosa con masa de silicona para impresiones funcionales e insertar la prótesis en la cavidad bucal. Se pide al paciente que cierre la dentición, por lo que se desplaza el exceso de masa y se obtiene una representación precisa del lecho protésico. Una vez que la masa se endurece, se retira la prótesis de la cavidad bucal, se moldea un modelo de yeso y se retira la masa de impresión. El espacio libre se rellena con plástico de endurecimiento rápido. La prótesis se coloca sobre el modelo hasta que el plástico se haya endurecido por completo, luego se procesa hasta obtener el espesor deseado, se pule y se fija en la cavidad bucal. La ventaja de esta técnica es que el refinamiento de la parte oclusiva de la prótesis se realiza fuera de la cavidad bucal y la superficie epitelial de la herida no entra en contacto con el monómero. El paciente no siente ninguna molestia ni dolor. Gracias a la impresión obtenida bajo la influencia de la mordida, la presión de la prótesis se transfiere uniformemente al lecho protésico. Posteriormente, se recomienda al paciente someterse a una prótesis con prótesis mandibular permanente. La prótesis de resección corregida se puede utilizar como repuesto en caso de rotura de la prótesis de mandíbula y durante la producción de una nueva.
12.11. MÉTODO PARA FABRICAR PRÓTESIS DESPUÉS DE INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS. DISEÑOS DE APARATOS DE FORMADO
Prótesis después de la resección parcial de la mandíbula inferior.
Después de la resección del mentón de la mandíbula inferior, se produce un desplazamiento brusco de los fragmentos laterales dentro de la cavidad bucal (hacia la línea media) como resultado de la acción del músculo pterigoideo externo sobre ellos. Además, los fragmentos laterales giran la superficie de masticación de los dientes hacia adentro y el borde de la mandíbula hacia afuera. Este desplazamiento se explica por el hecho de que el músculo milohioideo contraído actúa sobre los fragmentos desde la superficie interior y el propio músculo masticatorio actúa desde la superficie exterior.
Para evitar el desplazamiento de fragmentos de la mandíbula inferior en el postoperatorio, es necesario utilizar férulas o prótesis dentales inmediatas. Este último debe considerarse el método de elección, ya que las prótesis inmediatas no solo fijan fragmentos, sino que también eliminan la deformación facial, restablecen la función de masticación y habla y forman un lecho para futuras prótesis. Se utilizan férulas si se realiza un injerto óseo primario después de la resección.
Para fijar los fragmentos desdentados que puedan formarse tras la resección de la parte anterior del maxilar inferior, se pueden utilizar dispositivos de fijación V.F. Rudko, Ya.M. Zbarzha, etc. Todos ellos son temporales. Posteriormente, el paciente se somete a injertos óseos y prótesis. Si el injerto óseo no está indicado por algún motivo, se prepara una prótesis removible entablillada después de la operación.
En caso de ausencia total de dientes y resección de la mandíbula inferior en la región del mentón, en lugar de una férula subgingival, se debe hacer una base de plástico en la mandíbula superior, que en las secciones laterales se conecta con pelotas que cubren las partes laterales desdentadas de la mandíbula inferior. La peculiaridad de la técnica es que para realizar una base de plástico para el maxilar superior se prepara una cubeta individual, con la que se toma una impresión.
Durante la resección de la mitad de la mandíbula. Se fabrica una prótesis de mandíbula que consta de dos partes: fijación y sustitución. La parte de fijación consta de la base de la prótesis y los ganchos. Cubriendo el resto de la mandíbula y los dientes, mantiene la dentadura en su lugar. Hay que tener en cuenta que toda la carga durante cualquier función, especialmente al masticar, recae sobre la parte fijadora de la prótesis, por lo que conviene introducirla con cuidado en la boca incluso antes de la resección. La calidad de la fijación de la prótesis determinará la máxima restauración de las funciones del aparato masticatorio y la prevención de la sobrecarga de los dientes de soporte. Cuando se utilizan prótesis en un lado, está indicada la fijación con 3-4 ganchos. Para la fijación se seleccionan dientes estables, incluidos tantos como sea posible. Para amortiguar los efectos nocivos de la prótesis sobre los dientes, la conexión de los ganchos a la prótesis debe hacerse semilábil. Cuando se utilizan dientes unirradiculares como dientes de soporte, se cubren con coronas soldadas o se hacen ganchos con 2-3 brazos que cubren los dientes adyacentes.
La pieza de recambio de la prótesis tiene una gran importancia cosmética y fonética. Se fabrica teniendo en cuenta la precisión del ajuste de la prótesis a lo largo del borde.
Defecto postoperatorio y articulación de dientes artificiales con dientes antagonistas.
Un punto fundamental es evitar que el fragmento óseo restante se desplace hacia el defecto. Esto se logra mediante un plano inclinado, que es una parte necesaria de la prótesis.
Prótesis después de la resección completa de la mandíbula inferior.
Las prótesis tras la resección completa del maxilar inferior o del cuerpo del maxilar inferior presentan grandes dificultades para fijar la prótesis y, lo más importante, para conseguir su eficacia funcional, ya que la prótesis, sin base ósea, no es apta para masticar alimentos sólidos. En tales casos, las tareas de los protésicos se reducen a restaurar los contornos de la cara y la función del habla, y en el caso de defectos de la piel del rostro y cirugía plástica, a la formación de un colgajo de piel. Sin embargo, cabe señalar que las prótesis de mandíbula, tras la extracción de la mandíbula inferior, restablecen en cierta medida la función de masticación, ya que ayudan a retener el bolo alimenticio en la boca y facilitan la aceptación de los alimentos líquidos y su deglución. Las prótesis de mandíbula son de gran importancia para la psique del paciente, ya que reducen la angustia moral asociada con la desfiguración facial.
Técnica protésica
Primera etapa. Antes de la cirugía, se toman impresiones de los maxilares superior e inferior y se moldean modelos de yeso. Los modelos resultantes se pegan en el articulador en la posición de relación central de las mandíbulas. Después de esto, se cortan todos los dientes del modelo inferior al nivel de la parte superior de la cresta alveolar, después de lo cual se colocan los dientes artificiales en oclusión con los dientes de la mandíbula superior y se modela la base. La superficie inferior de la prótesis debe tener forma redondeada; en el lado lingual, la prótesis en la zona de los dientes de masticación debe tener una concavidad con protuberancias hioides para que la lengua quede colocada por encima de ellas y esto contribuya a su fijación. En la zona de los caninos y premolares, se refuerzan bucles de enganche en ambos lados para la fijación intermaxilar en el postoperatorio.
Segunda fase- aplicación de una prótesis en la cavidad bucal. Después de la resección o desarticulación completa del maxilar inferior, se coloca una férula de alambre de aluminio con bucles de gancho en los dientes del maxilar superior: la prótesis de resección se sujeta por primera vez mediante fijación intermaxilar con anillos de goma. 2-3 semanas después de la operación y de usar la prótesis, se forma un lecho protésico a su alrededor en los tejidos blandos: se retiran los anillos de goma y los bucles de enganche, y la prótesis se fija mediante las cicatrices formadas a su alrededor y en el lado lingual. está sostenido por la lengua. Si la prótesis no se sujeta lo suficiente, se recurre a la fijación mecánica con resortes (fig. 12-13).
Cuidados ortopédicos después de la resección del maxilar superior.
Arroz. 12-13. Prótesis de resección para la mandíbula inferior.
Una prótesis directa, insertada inmediatamente en la mesa de operaciones, elimina los trastornos funcionales que surgen después de la cirugía y ayuda a crear un lecho para la prótesis posterior, ya que a lo largo de ella se forman tejidos blandos. En ausencia de una prótesis directa, la curación de los tejidos blandos se produce de forma arbitraria y las cicatrices resultantes no permiten realizar una prótesis de mandíbula completa. Además, la prótesis inmediata sostiene el material del apósito que llena la cavidad postoperatoria y la protege de infecciones. Al sujetar los tejidos blandos que han perdido su base ósea, la prótesis directa elimina hasta cierto punto la deformación facial, lo que, por supuesto, ayuda a mantener el equilibrio psicológico del paciente después de la cirugía (fig. 12-14).
Arroz. 12-14. Prótesis después de la resección del maxilar superior con prótesis de placa: a - cubeta de impresión de plástico individual; b - modelo de yeso con defecto posoperatorio del maxilar superior; c - prótesis de maxilar superior confeccionada con una parte de obturación hueca
El diseño de la prótesis maxilar inmediata depende del tamaño y la ubicación de la parte resecada.
Hay prótesis dentales inmediatas que se utilizan después de la resección del proceso alveolar, después de la resección unilateral y bilateral del maxilar superior.
Reemplazar pequeños defectos en el proceso alveolar de la mandíbula superior en presencia de dientes para fijar la prótesis, en ausencia de adherencias cicatriciales en la membrana mucosa del proceso alveolar y a través de defectos que penetran en la nariz o el seno maxilar, esencialmente no es diferente. de reemplazar un defecto en la dentición. En presencia de estas complicaciones, es necesaria una intervención quirúrgica preliminar.
Las cicatrices sobresalientes que interfieren con las prótesis se eliminan mediante escisión seguida de un injerto de piel libre, o los colgajos de piel divididos se mueven utilizando colgajos triangulares.
Finalmente, en estos casos es muy recomendable utilizar la técnica protésica directa. La prótesis se fabrica antes de la cirugía y se coloca en la boca. Después de la escisión de las cicatrices, se coloca una capa de material termoplástico ablandado sobre la prótesis en la zona de la encía artificial y se toma una impresión de la cavidad operatoria. El material termoplástico se enfría y se funde sobre él un colgajo de “plántula” epitelial libre con la superficie ensangrentada hacia afuera. Así, la prótesis inicialmente desempeña el papel de un aparato formador y sirve para formar el arco del vestíbulo de la cavidad bucal. Unos días después de que el injerto se haya injertado, la masa termoplástica de la prótesis se reemplaza por plástico y la prótesis funciona como un dispositivo de reemplazo.
Es muy difícil reemplazar defectos importantes del proceso alveolar en la zona de los dientes anteriores o laterales, especialmente en el caso de una mandíbula desdentada.
En tales casos, la presión de masticación de la base en el área del defecto óseo se transfiere al tejido blando y flexible, ya que la base en este lugar carece de una base sólida, como resultado de lo cual la dentadura se equilibra durante la masticación. . Además, el fortalecimiento de la prótesis a menudo se ve obstaculizado por cicatrices o pliegues de la membrana mucosa que sobresalen. En tales casos, se recomienda tomar impresiones funcionales incluso si hay un cierto número de dientes. Al tomar una impresión se debe prestar especial atención a la movilidad fisiológica de la mucosa del lado vestibular bajo la influencia de pliegues y cicatrices, para que la movilidad de la mucosa se refleje suficientemente en la impresión. Es mejor quitar la impresión del lado del defecto bajo presión. En algunos casos, las cicatrices de la mucosa de la mejilla, si se ubican en la zona de los dientes de mascar en dirección anteroposterior, no solo no interfieren, sino que incluso contribuyen a la fijación de la prótesis. Por tanto, a la hora de examinar la cavidad bucal, es necesario tener en cuenta esta importante circunstancia y tenerla en cuenta. En caso de ausencia total de dientes, en ocasiones es necesario recurrir a muelles para fijar la prótesis.
TAREAS DE PRUEBA
1. Para obtener una impresión se inyecta la masa de impresión para defectos del paladar:
1) sobre una espátula curva en forma de S con un ligero movimiento hacia arriba;
2) con una cuchara especial de abajo hacia arriba y hacia adelante;
3) con una cubeta de impresión especial de abajo hacia arriba y de regreso a la pared posterior de la faringe.
2. Para una falsa articulación de la mandíbula inferior, se fabrica una prótesis removible:
1) con una base;
2) con dos fragmentos y una fijación móvil entre ellos;
3) con base metálica.
3. Los motivos de la formación de una falsa articulación son:
2) composición incorrecta de fragmentos óseos;
3) osteomielitis en el lugar de la fractura;
4) interposición;
5) prótesis tempranas;
6) 1+3+4;
7) 1+2+3+4+5;
8) 1+2+4.
4. Plazo de fabricación de una prótesis de resección:
1) 2 meses después de la cirugía;
2) 6 meses después de la cirugía;
3) 2 semanas después de la cirugía;
4) antes de la cirugía;
5) inmediatamente después de la cirugía.
5. Las principales funciones de la prótesis de resección son:
1) restauración de la estética del área maxilofacial;
2) restauración de la función respiratoria;
3) protección de la superficie de la herida;
4) restauración parcial de funciones perdidas;
5) formación de un lecho protésico;
6) 1+2+3+4+5;
7) 2+3+4.
Elija varias respuestas correctas.
6. Con una fractura bilateral de la mandíbula inferior, los fragmentos se desplazan:
1) abajo;
2) adelante;
3) arriba;
4) espalda.
7. Las causas de la formación de una falsa articulación de la mandíbula inferior pueden ser:
1) inmovilización tardía e ineficaz de fragmentos;
2) composición incorrecta de fragmentos óseos;
3) osteomielitis;
4) roturas extensas de tejidos blandos, su introducción entre fragmentos;
5) defecto óseo de más de 2 cm;
6) desprendimiento del periostio en un área grande;
7) mala higiene bucal;
8) retirada anticipada de neumáticos.
8. Las causas de la contractura de la mandíbula inferior pueden ser:
1) lesión mecánica de los huesos de la mandíbula;
2) quemaduras químicas y térmicas;
3) congelación;
4) enfermedades de la membrana mucosa;
5) enfermedades crónicas específicas;
6) enfermedades de la articulación temporomandibular.
9. Para tomar impresiones de defectos del paladar se puede utilizar:
1) materiales termoplásticos;
2) yeso;
3) materiales de alginato;
4) cauchos artificiales.
Agregar.
10. Con el subdesarrollo de la mandíbula superior asociado con la presencia de paladar hendido, se observa con mayor frecuencia una sobremordida.
11. Los defectos adquiridos del paladar pueden ser consecuencia de:
1) procesos inflamatorios;
2) enfermedades específicas;
3)_;
4)_.
12. Para el tratamiento ortopédico de pacientes con defectos adquiridos del paladar duro en presencia de dientes de soporte en ambas mitades de la mandíbula superior, utilice
13. El objetivo de la odontología ortopédica maxilofacial es
14. Con fracturas mal curadas, son posibles los siguientes trastornos funcionales:
1)_;
2)_;
3)_;
4)_;
5)_.
Fósforo.
15. Los aparatos maxilofaciales se dividen en grupos:
1) para el fin previsto;
2) método de fijación;
3) tecnología.
Tipos de dispositivos en grupos:
a) intraoral;
b) correctivo;
c) dividir;
d) estándar;
e) fijación;
f) guías;
g) individuo;
h) sustitutos;
i) formativo;
j) combinado;
l) extraoral;
m) intra y extraoral.
16. Tipo de fractura de mandíbula:
1) fractura del proceso alveolar;
2) fractura de la mandíbula superior;
3) fractura de la mandíbula inferior con presencia de dientes en los fragmentos;
4) fractura de la mandíbula inferior desdentada.
Diseño del dispositivo médico:
a) neumático de alambre doblado Zbarzh;
b) grapa de alambre liso;
c) neumático estándar Zbarzh;
d) arco de ángulo elástico;
e) férula periodontal Weber;
f) aparato de Schur;
g) neumático de cinta estándar según Vasiliev;
h) neumático de alambre con presillas de enganche;
i) dentaduras postizas completas removibles;
j) Puerto, bus Gunning-Puerto; l) Neumático Limberg.
17. Causas de la formación de una falsa articulación de la mandíbula inferior:
1. General;
2) locales.
Naturaleza de las razones:
a) tuberculosis;
b) angina de pecho;
c) diabetes mellitus;
d) pielonefritis crónica;
e) anemia;
f) inmovilización insuficiente de fragmentos;
g) roturas extensas de tejidos blandos y su penetración entre fragmentos;
h) retirada temprana de neumáticos;
i) defecto óseo en la zona de la fractura de más de 2 cm;
j) desprendimiento del periostio en la zona de la fractura en un área grande;
k) fractura traumática;
m) un diente ubicado en la línea de fractura.
Elija una respuesta correcta.
18. Para inmovilizar fragmentos de la mandíbula inferior, se utiliza ligadura:
1) alambre de bronce-aluminio de 1 mm de espesor;
2) alambre de bronce-aluminio de 0,5 mm de espesor;
3) alambre de aluminio de 0,5 mm de espesor.
19. Para tratar las fracturas del maxilar superior se utilizan férulas:
1) Zbarzh, Weber;
2) Vankevich, Pomerantseva-Urbanskaya;
3) Zbarzh, Weber, Shura.
20. En caso de fractura bilateral del maxilar superior y movilidad limitada de los fragmentos, la reducción y fijación se realiza mediante:
1) neumáticos Zbarzh;
2) dispositivo Schur;
3) Neumáticos Weber tipo I.
21. El tratamiento de las fracturas unilaterales del maxilar superior con fragmentos rígidos se realiza mediante:
1) neumáticos Vankevich;
2) neumáticos Tigerstedt;
3) Dispositivo Schur.
22. Para fracturas del maxilar inferior fuera de la dentición y presencia de dientes en la mandíbula, se utiliza lo siguiente:
1) férula de alambre de una sola mandíbula;
2) Neumático Tigerstedt;
3) Neumático Vankevich.
Respuestas
1. 1.
2. 2.
3. 6.
4. 3.
5. 6.
6. 1, 4.
7. 1, 3, 4, 5, 6, 8.
8. 1, 2, 3, 5.
9. 1, 3.
10. Abierto.
11. 3 - lesiones y heridas de bala; 4 - operaciones por cáncer.
12. Prótesis de placa, prótesis de arco.
13. Rehabilitación de pacientes con defectos del sistema dental.
14. 1 - alteración del habla; 2 - violación de la estética; 3 - trastorno de la masticación; 4 - disfunción de los músculos masticatorios; 5 - disfunción de la articulación temporomandibular.
15. 1 - b, c, d, f, h, i, j; 2 - a, l, m; 3 - g, g.
16. 1 - b, d; 2 - a, c, e; 3 - g, h, d; 4 - k, l, yo.
17. 1 - a, c; 2 - f, g, h, i, j, l, m, n.
La presencia de espacios entre los dientes altera en un grado u otro la apariencia y el habla del paciente. Las tres razones son la discrepancia entre el tamaño de los dientes y el tamaño de la mandíbula, la ausencia de dientes y la posición incorrecta de los dientes individuales (protrusión, rotación). Si existen espacios entre los dientes con la correcta relación de la dentición, no se suele realizar tratamiento o se recurre a prótesis; si se observan tremas con prognatismo superior e inferior, mordida abierta, el tratamiento de la anomalía subyacente provoca su eliminación.
El diastema es un espacio (de 1 a 6 mm o más) entre los incisivos centrales, que se observa con mayor frecuencia en la mandíbula superior y con menos frecuencia en la mandíbula inferior. Altera la apariencia y, a veces, el habla del paciente. A menudo, el diastema se acompaña de un frenillo del labio superior muy desarrollado, adherido a la cresta de la parte alveolar, donde se conecta con la papila incisiva. Las raíces de los incisivos centrales superiores están cubiertas con suficiente espesor de hueso o están claramente delineadas (como si estuvieran separadas entre sí), formando un surco entre ellas, en el que se teje el frenillo del labio superior. La radiografía suele mostrar una sutura palatina ancha y densa en la zona de los incisivos centrales. A veces, en la zona anterior, la sutura palatina se rompe y allí penetran fibras del tejido conectivo del frenillo del labio superior. Este diastema se observa con mayor frecuencia en dentición intacta. Algunos autores afirman que este diastema se hereda.
El tratamiento del diastema y la consolidación de sus resultados se asocia con importantes dificultades, ya que el espacio entre los incisivos centrales se llena no solo con hueso, sino también con tejido conectivo del frenillo altamente desarrollado del labio superior. Cuando se mueven los dientes, el tejido conectivo se comprime, pero no se reconstruye, y después de retirar el equipo, los dientes vuelven a su lugar original. La unión de los dientes también provoca la compresión de la mucosa de las encías, que se endereza después del tratamiento y provoca la recurrencia de la anomalía.
Para garantizar el éxito del tratamiento, primero es necesario mover el frenillo del labio superior, extirpar el tejido conectivo de la sutura palatina y alterar la densidad del tejido óseo entre los incisivos (realizar una corticotomía). Una vez que se han juntado los dientes, a veces es útil extirpar también el exceso de mucosa y la papila incisiva agrandada. Algunos autores indican que con la convergencia paulatina de los dientes se produce atrofia del frenillo y del cordón fibroso; por lo tanto, no recomiendan la cirugía.
Diastema es también una brecha entre los incisivos centrales, formada como resultado de edentia parcial (con mayor frecuencia los incisivos laterales), anomalías en la forma y tamaño de los dientes, retención de dientes y su ubicación entre las raíces de los incisivos centrales.
Al tratar el diastema, se debe prestar atención a la ubicación de los incisivos centrales en relación con la línea media (se pueden ubicar asimétricamente), el grado de formación de sus raíces, la posición, forma de las raíces y su inclinación, y el ancho. del diastema. Esto le permite seleccionar el equipo adecuado.
Para eliminar el diastema se utilizan aparatos de ortodoncia removibles (placas con resortes, arcos vestibulares, palancas) o no removibles (aparatos de ángulo, coronas con palancas, ganchos, resortes, tracción de goma) (Fig. 186). Los espacios que se forman después de que se unen los incisivos centrales se rellenan con dentaduras postizas fijas o removibles. Después de la cirugía y el movimiento de los incisivos centrales y laterales hacia la línea media, estos últimos suelen cubrirse con coronas en chaqueta. Esto permite evitar recaídas y mejorar la apariencia y el habla del paciente. En la mandíbula inferior, el diastema suele cerrarse con una prótesis fija.
Debido a la gran variedad de anomalías de los dientes individuales y sus combinaciones, se deben seleccionar los aparatos de ortodoncia recomendados y, si es necesario, modificarlos de acuerdo con el cuadro clínico y la edad del paciente. Al eliminar anomalías de dientes individuales, las medidas de ortodoncia a menudo se combinan con medidas quirúrgicas y protésicas. En pacientes mayores que no quieren someterse a un tratamiento a largo plazo, si las irregularidades existentes traumatizan la psique o alteran el habla, las anomalías de los dientes individuales se eliminan mediante prótesis.
Es aconsejable identificar y eliminar anomalías de los dientes individuales en la infancia para facilitar su erupción más correcta y con ello la formación de las arcadas dentarias.
Las diversas variedades y formas de anomalías dentales aquí descritas no siempre se encuentran en su forma pura. Más a menudo en la clínica tenemos que lidiar con anomalías combinadas o combinadas.
Yami. Así, en un paciente se puede encontrar una mordida abierta, combinada con un estrechamiento de los arcos dentales, una anomalía en la posición de los dientes individuales y una hipoplasia del esmalte; en otro, se observa hiperplasia de la mandíbula inferior con una posición dorsal simultánea de la mandíbula superior. En este caso, se diagnostica subdesarrollo de la parte anterior de la mandíbula superior, posición cerrada (apiñamiento) de los dientes anteriores superiores, presencia de un diastema y tres dentición inferiores. Las formas mixtas de anomalías se caracterizan por un cuadro clínico complejo. Complican el diagnóstico y complican el tratamiento.
^ ORTOPEDIA MAXILOFACIAL
Es una de las secciones de la odontología ortopédica e incluye:
1) tratamiento ortopédico de fracturas de mandíbula y sus consecuencias; 2) prótesis para defectos congénitos y adquiridos de la cara y del cráneo; 3) eliminación de deformaciones del sistema dental mediante métodos ortopédicos; 4) medidas ortopédicas para cirugía reconstructiva de la cara y los maxilares; 5) tratamiento de enfermedades de los músculos masticatorios y de las articulaciones temporomandibulares.
El objetivo de la ortopedia maxilofacial es la rehabilitación de pacientes con defectos del sistema dentofacial. Para lograr este objetivo se realiza: 1) estudio de la frecuencia, etiopatogenia, cuadro clínico y diagnóstico de defectos y deformaciones del sistema dentario; 2) se están desarrollando métodos de prótesis para defectos de la cara y la mandíbula; 3) se lleva a cabo la prevención de deformidades postraumáticas y postoperatorias de la cara y la mandíbula.
Al presentar los métodos de tratamiento ortopédico, siempre se nombrarán determinados dispositivos cuya clasificación consideramos útil dar de antemano.
^ CLASIFICACIÓN DE DISPOSITIVOS UTILIZADOS EN ORTOPEDIA MAXILOFACIAL
Es aconsejable dividir todos los dispositivos ortopédicos en grupos según su finalidad, método de fijación y tecnología.
Según su finalidad, los dispositivos se dividen en correctivos (reparadores), de fijación (sujeción), de guiado, de sustitución, de conformación, de desconexión y combinados. En el tratamiento de fracturas de mandíbula se utilizan dispositivos ortopédicos correctivos, fijadores y guías. Los dispositivos correctivos o de reposicionamiento se denominan dispositivos ortopédicos, con la ayuda de los cuales se instalan fragmentos.
Ponte en la posición correcta. Estos incluyen férulas de alambre y plástico para tracción intermaxilar, dispositivos con tornillos y palancas de control extraorales.
Las guías incluyen dispositivos con planos inclinados o bisagras deslizantes, que proporcionan a los fragmentos óseos una determinada dirección. Estos incluyen neumáticos Vankevich, Weber, neumáticos de alambre con bisagras Schroeder, Pomerantseva-Urbanskaya.
Los dispositivos que mantienen los fragmentos de la mandíbula en la posición correcta y aseguran su inmovilidad se denominan dispositivos de fijación. Estos incluyen varias férulas dentales (brackets de alambre liso, férulas de alambre de aluminio con espaciadores, dispositivos extraorales para fijar fragmentos de la mandíbula inferior). También se utilizan dispositivos de fijación para sujetar fragmentos de la mandíbula inferior después de su resección.
A la hora de compensar plásticamente defectos de los tejidos blandos de la cara se utilizan dispositivos que sirven de soporte al material plástico. Se llaman formativos. Con la ayuda de estos dispositivos, también se crea una cama para prótesis removibles en la mandíbula inferior edéntula durante operaciones destinadas a mejorar las condiciones de fijación de la prótesis.
Tras la resección de los maxilares o en caso de defectos mandibulares de origen traumático, se utilizan dispositivos que reponen el tejido perdido. Se les llama sustitutos. Estas incluyen, por ejemplo, las prótesis utilizadas después de la resección de los maxilares, llamadas de resección.
Los dispositivos de desconexión incluyen dispositivos que separan las cavidades bucal y nasal. Se llaman obturadores. Los dispositivos de desacoplamiento también incluyen una placa palatina protectora y dispositivos utilizados en la eliminación plástica de defectos adquiridos del paladar duro.
Los dispositivos combinados realizan varias funciones. En caso de fracturas de mandíbula, los dispositivos reducen los fragmentos y los inmovilizan. Durante la cirugía plástica, los dispositivos pueden sujetar fragmentos de la mandíbula inferior y dar forma al labio inferior.
Según el método de fijación, los dispositivos maxilofaciales se pueden dividir en intraorales, extraorales e intraextraorales. Los dispositivos intraorales se encuentran en la cavidad bucal y se fijan a los dientes y la parte alveolar. Los extraorales se encuentran fuera de la cavidad bucal, en los tejidos de la cara y la cabeza. Los dispositivos intraextraorales incluyen dispositivos una parte de los cuales se fija dentro y la otra fuera de la cavidad bucal. Los dispositivos intraorales pueden ubicarse dentro de una mandíbula y se denominan de una sola mandíbula o en ambas mandíbulas (dispositivos de doble mandíbula, férulas).
Los dispositivos y férulas utilizados en ortopedia maxilofacial, según el método de fabricación, pueden ser estándar o individuales. A su vez, los dispositivos individuales son preparados directamente por un médico.
Viena en la mesa de operaciones (silla) o en un laboratorio dental. Los dispositivos y neumáticos pueden estar hechos de plástico y aleaciones metálicas. Estos últimos se doblan, funden, sueldan y combinan.
^ TRATAMIENTO ORTOPÉDICO DE LAS FRACTURAS DE LA MANDÍBULA
Los daños en la cara y la mandíbula pueden ser de origen por arma de fuego o no. Existen los siguientes tipos principales de lesiones no causadas por arma de fuego en el área maxilofacial:
1) lesiones aisladas de tejidos blandos con violación de la integridad de la piel de la cara y la membrana mucosa de la cavidad bucal (que penetran en la cavidad bucal);
2) daño a los tejidos blandos y huesos de la cara con violación de la integridad de la piel o membrana mucosa de la cavidad bucal o lesiones cerradas a los huesos del esqueleto facial;
3) daño a los tejidos blandos y huesos de la cara (abiertos y cerrados), combinado con daño a otras áreas del cuerpo.
El daño a los huesos faciales es variado. Para el procesamiento estadístico de materiales procedentes de observaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de fracturas, B.D. Kabakov, V.I. Lukyanenko y P.Z. Arzhantsev dan una clasificación práctica de las lesiones de los huesos faciales:
I. Daño a los dientes (mandíbula superior e inferior):
II. Fracturas de la mandíbula inferior:
A. Por carácter:
Soltero |
Doble g de una cara
J plural o bilateral B. Por localización:
parte alveolar
Sección mental del cuerpo de la mandíbula.
Parte lateral del cuerpo de la mandíbula.
Ángulo de la mandíbula
Ramas de la mandíbula (las propias ramas, la base o cuello de la apófisis condilar, la apófisis coronoides).
III. Fracturas de la mandíbula superior:
Proceso alveolar
Cuerpos de la mandíbula sin huesos nasales y cigomáticos.
Cuerpos de la mandíbula con huesos nasales (separación cráneo-cerebral).
IV. Fracturas del hueso cigomático y del arco: i
Hueso cigomático con o sin daño a las paredes del seno maxilar.
Hueso cigomático y arco.
Arco cigomático
V. Fracturas de los huesos nasales.
(con o sin desplazamiento de fragmentos)
VI. Lesiones combinadas de varios huesos faciales.
(ambas mandíbulas, mandíbula inferior, hueso cigomático, etc.).
VII. Lesiones combinadas en la cara y otras zonas del cuerpo.
Las fracturas por arma de fuego de los huesos faciales son de naturaleza astillada, tienen diferentes localizaciones y ocurren en el lugar de acción directa del proyectil herido, y no a lo largo de las líneas de los puntos débiles. V.Yu.Kurlyandsky los dividió en 4 grupos:
1. Fracturas del proceso alveolar (fractura o defecto parcial, avulsión o defecto completo).
2. Fracturas suborbitarias (fractura o defecto dentro de la dentición con apertura del seno maxilar de la cavidad maxilar) y defecto del paladar, fractura unilateral con apertura de la cavidad maxilar y defecto del paladar, fractura bilateral con apertura del maxilar caries, fractura perforada.
3. Fracturas subbasales (separación de todo el maxilar superior o separación y aplastamiento del mismo).
4. Fracturas de huesos individuales del esqueleto facial (fractura o defecto de los huesos nasales, fractura o defecto del hueso cigomático).
El tratamiento de las fracturas tiene dos objetivos finales: restauración de la integridad anatómica y restauración de la función completa del órgano afectado. Esto se soluciona: 1) colocando los fragmentos en la posición correcta (reposición) y 2) manteniéndolos en esta posición hasta que sane la fractura (inmovilización). Ambos problemas se resuelven mediante métodos ortopédicos o quirúrgicos.
La reposición de los fragmentos de la mandíbula se puede realizar manualmente después de la anestesia, con la ayuda de dispositivos o quirúrgicamente (reposición con sangre o abierta). El principal método de tratamiento de las fracturas de mandíbula en la actualidad es el método ortopédico, que consiste en resolver los problemas del tratamiento con la ayuda de férulas. El sistema de medidas para la rehabilitación de pacientes con lesiones de la zona maxilofacial también incluye tratamientos fisioterapéuticos y ejercicios terapéuticos. El tratamiento de las fracturas de mandíbula por arma de fuego incluye: 1) tratamiento de heridas primarias, 2) reposición e inmovilización de fragmentos, 3) medidas para combatir infecciones, 4) injertos óseos, 5) injertos de tejidos blandos, 6) medidas para prevenir contracturas.
^ Primeros auxilios médicos en caso de fracturas de mandíbula (inmovilización durante el transporte)
La primera ayuda médica para las fracturas de mandíbula es fijar temporalmente los fragmentos en un estado estacionario. Esto debe hacerse para detener o prevenir el sangrado, así como para detener el dolor. La ferulización temporal de fragmentos es uno de los medios para combatir el shock. La asistencia médica para las fracturas de mandíbula en tiempos de guerra se brinda en las etapas de evacuación de los heridos a la zona maxilofacial. En tiempos de paz, la inmovilización de los fragmentos durante el transporte la llevan a cabo los médicos en los hospitales locales y en las estaciones de ambulancia antes de brindar atención especializada al paciente.
Para crear inmovilidad de fragmentos, se utilizan férulas de transporte. El más común y sencillo es el cabestrillo duro para la barbilla. Se utiliza por un corto período de tiempo (2-3 días) para las fracturas de los maxilares superior e inferior, cuando hay un número suficiente de dientes que mantienen la altura interalveolar. El cabestrillo rígido para la barbilla consta de una diadema y un cabestrillo para la barbilla de plástico. Se coloca una capa de algodón en el cabestrillo y se fija con bandas elásticas a la diadema con suficiente tracción.
Para inmovilizar fragmentos de la mandíbula inferior y para las fracturas del proceso alveolar de la mandíbula superior, también se utiliza la ligadura de las mandíbulas. La ligadura es de alambre de bronce y aluminio de 0,5 mm de espesor. Hay varias formas de aplicar ligaduras de alambre según Ivey, Vilga, Geikin, Limberg, etc. (Fig. 209). La unión con ligaduras de las mandíbulas debe combinarse con la aplicación de un cabestrillo para la barbilla.
Arroz. 209. Atado intermaxilar de dientes: a - según Ivy; b - según Geikin; en - según Vilga.
Para las fracturas de mandíbulas desdentadas, las prótesis removibles de los pacientes se pueden utilizar como férula de transporte si la atrofia de los procesos alveolares es moderada y la oclusión de los dientes artificiales es buena. Sin embargo, en este caso, es necesario aplicar un cabestrillo para la barbilla.
^ Atención especializada en fracturas de mandíbula.
Tratamiento ortopédico de las fracturas del hueso alveolar.
Se observan con mayor frecuencia fracturas del proceso alveolar de la mandíbula superior. Pueden ser con o sin compensación. La dirección de desplazamiento del fragmento está determinada por la dirección de la fuerza actuante. Básicamente, los fragmentos se desplazan hacia atrás o hacia la línea media.
Para las fracturas del proceso alveolar sin desplazamiento, se utiliza una férula de aluminio de una sola mandíbula (pinza de alambre liso) (Fig. 210). Se dobla a lo largo de la dentición en el lado vestibular y se fija a los dientes con un alambre de ligadura. En el caso de fracturas recientes desplazadas, los fragmentos se reducen simultáneamente bajo anestesia y se fijan con una férula de alambre de una sola mandíbula. Si el paciente no consulta a un médico de manera oportuna, los fragmentos se vuelven rígidos y no se pueden enderezar de inmediato. En estos casos se utiliza tracción intraoral y extraoral.
Arroz. 210. Barras colectoras de alambre según Tigerstedt: a - soporte de barra colectora liso; b - neumático liso con espaciador; c - neumático con ganchos; g - neumático con ganchos y plano inclinado; d - férula con ganchos y tracción intermaxilar; e - anillos de goma.
Para fracturas en las partes laterales de la apófisis alveolar, se puede utilizar un arco en ángulo de resorte, que se ajusta de tal manera que mueva los dientes junto con la apófisis alveolar en la dirección necesaria para restaurar la oclusión normal. Así, por ejemplo, cuando un fragmento se desplaza en dirección palatina, el arco se ajusta perfectamente a los dientes del lado sano, pero está alejado de los dientes del proceso alveolar dañado. Después de aplicar ligaduras, el arco elástico cambiará.
Cepille los dientes del lado dañado hacia afuera, es decir. a la posición correcta (Fig. 211).
Arroz. 211. Tratamiento de fracturas de apófisis alveolar con desplazamiento hacia adentro (a), posterior (b) y vertical (c).
Fig.212. Férula de alambre doblada Zbarzh para el tratamiento de fracturas del maxilar superior: una primera opción; b - segunda opción; c - asegurar los neumáticos.
Para fracturas incluidas del proceso alveolar y fracturas en la parte anterior del arco dental, se utiliza un arco de alambre de acero estacionario con un espesor de 1,2 a 1,5 mm. El arco se ata a los dientes del lado sano y el fragmento se acerca al arco con anillos de goma o una ligadura.
^ Tratamiento ortopédico de fracturas de la mandíbula superior.
Las fracturas del maxilar superior pueden ser unilaterales o bilaterales. Hay tres tipos de fracturas del maxilar superior (Fore I, II, III). Además, pueden producirse fracturas impactadas del maxilar superior y, en ocasiones, su separación completa. El síntoma principal de una fractura desplazada de la mandíbula superior es una violación del cierre de los dientes en forma de mordida abierta.
El tratamiento de las fracturas del maxilar superior con movilidad severa de los fragmentos consiste en reducir manualmente los fragmentos y fijarlos en la posición correcta. Para tratar las fracturas bilaterales del maxilar superior se utilizan férulas de alambre, que tienen una parte intraoral fijada a los dientes y una parte extraoral conectada a un yeso para la cabeza. M. Zbarzh propuso una férula similar para el tratamiento de fracturas de la parte anterior de la mandíbula superior (Fig. 212). Se prepara de la siguiente manera. Se toma un alambre de aluminio de 75-80 cm de largo, a cada lado se doblan sus extremos de 15 cm de largo entre sí y se retuercen en forma de espiral. El ángulo entre los ejes largos del cable no debe exceder los 45°. Las vueltas de un proceso se realizan en el sentido de las agujas del reloj y en el otro, en el sentido contrario a las agujas del reloj. La formación de procesos retorcidos se considera completa cuando la parte media del alambre entre las últimas vueltas es igual a la distancia entre los premolares. Esta parte se convierte entonces en la parte frontal de la férula dental. Las partes laterales se doblan desde los extremos libres del alambre. La parte intraoral de la férula se refuerza con un alambre de ligadura a los dientes después de que se han reducido los fragmentos. Los procesos extraorales se doblan hacia la cabeza para que no se toquen. la piel de la cara. Después de esto, se aplica un yeso, en el que se enyesan los extremos de los procesos de alambre.
Para el tratamiento de las fracturas de tipo I y II del maxilar superior, Ya.M. Zbarzh desarrolló un conjunto estándar que consta de un arco de férula, una diadema de soporte y bielas (Fig. 213). El dispositivo le permite reducir y asegurar fragmentos simultáneamente. La férula de arco es un arco doble de acero que cubre la dentición del maxilar superior por ambos lados. Las dimensiones del arco de alambre están reguladas por la extensión y acortamiento de su parte palatina. Las varillas extraorales se extienden desde el arco y se dirigen hacia las aurículas. Conexión de varillas extraorales
Adecuado para una diadema mediante varillas metálicas de conexión M.Z. Mirgazizov propuso un dispositivo similar para una férula estándar para asegurar fragmentos de la mandíbula superior, no solo utilizando una placa palatina de plástico.
El tratamiento de las fracturas del maxilar superior con desplazamiento de fragmentos hacia abajo con el maxilar inferior intacto se puede realizar utilizando una férula dentogingival Weber tipo I (Fig. 214). Consta de una estructura de alambre y una base de plástico que encierra y cubre el paladar duro y acoplamientos para las varillas extraorales. Los bordes incisales y las superficies de masticación de los dientes se dejan abiertos para controlar el cierre de los dientes. El marco está doblado con alambre de ortodoncia con un diámetro de 0,8 mm.
Arroz. 213. Conjunto estándar Zbarzha para el tratamiento de fracturas de la mandíbula superior a - arco de férula, b - diadema, c - bielas, d - abrazaderas de conexión
Cubre la dentición en forma de arco desde las superficies vestibular y palatina. Para que la férula se apoye sobre los dientes y no dañe el margen gingival, se sueldan barras transversales al marco, que deben ubicarse en los puntos de contacto de los dientes. Se sueldan tubos tetraédricos al marco, que sostendrán las varillas extraorales. Se coloca el marco soldado sobre el modelo de mandíbula y se modela una férula de cera. Se coloca un modelo con una reproducción en cera en una cubeta y la cera se sustituye por plástico. Es posible producir una férula periodontal utilizando una tecnología diferente.
Arroz. 214. Férula dental para fijar fragmentos del maxilar superior.
Nología. Se hace una estructura de alambre con tubos. Colóquelo sobre el modelo y modele el neumático con plástico de endurecimiento rápido. La polimerización se lleva a cabo en un vulcanizador. La base del neumático resulta translúcida. Esto le permite ver dónde se comprime la membrana mucosa debajo de la férula.
La obtención de una impresión para realizar una férula tiene sus propias características: consisten en el peligro de que los fragmentos se desplacen al realizar la impresión. Las impresiones se realizan con masas de alginato, que tienen la capacidad de adherirse a la mucosa. Si la impresión se retira bruscamente de la cavidad bucal, puede producirse un desplazamiento de los fragmentos. Por lo tanto, antes de retirar la impresión, es necesario doblar uno de sus bordes, abriendo así el acceso de aire debajo de la impresión.
Arroz. 215. Aparato para la reducción de fragmentos del maxilar superior según Schur.
En caso de fractura bilateral del maxilar superior y movilidad limitada de los fragmentos, la reducción y fijación de los fragmentos se realiza mediante férulas. Para ello, Z. Ya. Shur propuso un aparato con varillas opuestas (Fig. 215). Consta de: 1) una tapa de yeso, en la que se enyesan dos varillas verticales de 150 de largo milímetros; 2) una férula soldada única para el maxilar superior con coronas de soporte para los caninos y primeros molares de ambos lados. A la férula se colocan tubos planos con una sección transversal de 2x4 mm y una longitud de 15 en el lado bucal en la zona del primer molar. milímetros; 3) dos varillas extraorales con una sección transversal de 3 mm y una longitud de 200 mm. La férula soldada se cementa sobre los dientes del maxilar superior. Se forma una tapa de yeso en la cabeza del paciente y al mismo tiempo se insertan varillas cortas verticalmente en ambos lados de modo que queden ligeramente detrás del borde lateral de la órbita y desciendan hasta el nivel de las alas de la nariz. Las varillas extraorales se insertan en tubos y se curvan a lo largo de la superficie bucal del diente. En la zona del colmillo se dirigen hacia atrás, al nivel del eje superior corto se doblan hacia él. El movimiento de los fragmentos de la mandíbula se logra cambiando la dirección de las varillas extraorales. Después de colocar la mandíbula en la posición correcta, los extremos de las palancas se atan con una ligadura.
El tratamiento de las fracturas unilaterales del maxilar superior con fragmentos rígidos se realiza mediante férulas de alambre con tracción intermaxilar. Se dobla una férula de Tigerstedt con bucles de gancho sobre la mandíbula inferior. Una férula de alambre con bucles de gancho se dobla sobre la mandíbula superior solo en el lado sano, y en el fragmento la férula permanece lisa y no se fija con ligaduras. Después de fortalecer la férula, se aplica una varilla de goma intermaxilar en el lado sano y se instala una junta de goma entre el fragmento bajado de la mandíbula superior. Una vez reducido el fragmento, se ata a los dientes el extremo libre de la férula del maxilar superior.
En caso de avulsión completa del maxilar superior con su desplazamiento hacia atrás y en caso de fractura impactada, la tracción del fragmento se realiza mediante un alambre de acero, un extremo sujeto a una venda de yeso y el otro a una férula intraoral. .
^ Tratamiento ortopédico de fracturas mandibulares.
Las fracturas de la mandíbula inferior ocurren a lo largo de la línea de debilidad y tienen una localización típica (Fig. 216). Las fracturas por arma de fuego, por el contrario, tienen diferentes localizaciones. Las fracturas de la mandíbula inferior ocurren con mayor frecuencia con el desplazamiento de fragmentos, lo que se explica por la tracción de los músculos masticatorios adheridos a ellos.
Arroz. 216. Localización típica de fracturas mandibulares.
La elección del método de tratamiento ortopédico de las fracturas mandibulares depende de la ubicación de la línea de fractura, el grado y la dirección del desplazamiento de los fragmentos, la presencia de dientes en la mandíbula y el estado de su periodonto, y la naturaleza de los trastornos de la oclusión.
Si hay dientes en la mandíbula, ligero desplazamiento de fragmentos y fracturas dentro de la dentición, se utilizan férulas de alambre de una sola mandíbula. Las fracturas fuera de la dentición o el desplazamiento significativo de fragmentos requieren el uso de férulas con bucles de gancho para la tracción intermaxilar. Por primera vez, el médico del hospital de Kiev S.S. Tigerstedt utilizó neumáticos de alambre de aluminio en 1916. (Figura 210). Las mordidas profundas con dientes anteriores verticales o retruídos limitan el uso de férulas de alambre.
^ Fig. 217. Férula de cinta estándar para fijación intermaxilar según Vasiliev, a - vista general de la férula; b - férula en el modelo (se han quitado algunas de las ligaduras).
Método de aplicación de una férula de alambre. El bus de alambre está doblado de alambre de aluminio con un diámetro de 1,8 mm. La férula se dobla fuera de la cavidad bucal, probándola constantemente sobre la dentición. La férula se aplica después de la anestesia de conducción. Debe encajar perfectamente contra cada diente. Si falta parte de los dientes, se dobla un espaciador o un bucle de retención. Los bucles de gancho se doblan con unas pinzas para crampones. Los extremos de la férula deben cubrir los últimos dientes. Para asegurarlo se utiliza un alambre de bronce-aluminio de 6 a 7 cm de largo y 0,4 a 0,6 mm de espesor (ligadura). La férula debe ubicarse entre el ecuador del diente y la encía, sin causar daño a esta última. La ligadura se dobla en forma de horquilla con extremos de diferentes longitudes. Sus extremos se insertan con unas pinzas desde el lado lingual en dos espacios interdentales adyacentes y se sacan del vestíbulo (uno debajo de la férula y el otro encima de la férula). Los extremos de las ligaduras se tuercen y doblan hacia el espacio interdental. La ligadura no debe causar daño a las encías. Después de 2-3 días se aprieta.
Las barras de alambre dobladas requieren mucho tiempo para doblarse. En 1967, V. S. Vasilyev desarrolló una férula dental estándar de acero inoxidable con ganchos confeccionados (Fig. 217).
El tratamiento de las fracturas de la mandíbula inferior con partes alveolares desdentadas o con ausencia de una gran cantidad de dientes lo realiza M.M. Vankevich con una férula (Fig. 218a). Es una férula dento-gingival con dos planos que se extienden desde la superficie palatina de la férula hasta la superficie lingual de los molares inferiores o la cresta alveolar edéntula.
Arroz. 218. Férulas removibles para asegurar fragmentos desdentados de la mandíbula inferior: a - férula de Vankevich; b - Neumático Stepanov.
^ Tecnología de autobuses. La masa de impresión de alginato se utiliza para tomar impresiones de los maxilares superior e inferior. Se determina la relación central de las mandíbulas y el modelo se enyesa en un oclusor. Se mide el grado de apertura de la boca. Se dobla el marco y se modela una férula de cera. La altura de los planos está determinada por el grado de apertura de la boca. Al abrir la boca, los planos deben mantener contacto con los procesos alveolares o dientes edéntulos. La cera se reemplaza por plástico. Este neumático se puede utilizar
También se utiliza para injertos óseos de la mandíbula inferior para retener los injertos óseos. La férula Vankevich fue modificada por A. I. Stepanov, quien reemplazó la placa palatina con un arco (Fig. 2186).
Para las fracturas de la mandíbula inferior fuera de la dentición, se utiliza una férula periodontal con un plano inclinado en la mandíbula inferior y férulas de alambre con bisagras deslizantes (Pomerantseva-Urbanskaya) (Fig. 219).
^ Neumáticos de plástico. Con la llegada de los plásticos a la práctica de la odontología ortopédica, estos últimos comenzaron a utilizarse en el tratamiento de las fracturas mandibulares. Varias modificaciones del neumático hechas de plástico de endurecimiento rápido fueron propuestas por G.A. Vasiliev, I.E. Koreiko, M.R. Ma-rey, Ya.M. Zbarzh. Se forma un neumático hecho de plástico de rápido endurecimiento.
Arroz. 219. Férulas para el tratamiento de fracturas de la mandíbula inferior fuera de la dentición: a, b - férula gingival de Weber; c - dispositivo ortopédico con bisagra deslizante según Schroeder; g - neumático de alambre con junta deslizante Pomerantseva-Urbanskaya.
Según una plantilla metálica en forma de arco. Primero se fija a los dientes un hilo de poliamida con perlas de plástico. Con este método, puede obtener un neumático liso y un neumático con presillas de enganche (Fig. 220).
F.M. Gardashnikov propuso una férula dental de plástico universal con varillas en forma de hongo para la tracción intermaxilar. El neumático está reforzado con una ligadura de bronce y aluminio (Fig. 221).
Se puede preparar una férula de plástico de endurecimiento rápido en forma de protector bucal directamente en la boca del paciente. Es necesario proteger el margen gingival con cera de quemaduras por plástico. E. Ya. Vares propuso fabricar protectores bucales estampando láminas de polimetacrilato de metilo en un molde especial.
Arroz. 220. Esquema de fabricación de una férula plástica para el tratamiento de fracturas de maxilar inferior:
A - fijación de cuentas; b - formación de surcos; c - ranura; d - se aplica una férula en la mandíbula;
D - neumático con ganchos; e - fijación de las mandíbulas.
Los neumáticos de plástico tienen las siguientes desventajas: 1) el refuerzo de los neumáticos de plástico con hilo de poliamida no es lo suficientemente estable debido al estiramiento de estos últimos; 2) las férulas de plástico en forma de protectores bucales modifican la oclusión, son voluminosas, dañan las papilas gingivales y alteran la higiene bucal.
Ya en Hipócrates y Celso hay instrucciones para reparar fragmentos de la mandíbula cuando está dañada. Hipócrates utilizó un aparato bastante primitivo que constaba de dos cinturones: uno fijaba la mandíbula inferior dañada en dirección anteroposterior y el otro, desde el mentón hasta la cabeza. Celso usó un mechón de cabello para fortalecer los fragmentos de la mandíbula inferior mediante los dientes que se encontraban a ambos lados de la línea de fractura. A finales del siglo XVIII, Ryutenik y en 1806 E. O. Mukhin propusieron una “férula submandibular” para fijar fragmentos de la mandíbula inferior. El fundador de la cirugía de campaña militar, el gran cirujano ruso N. I. Pirogov, utilizó por primera vez un cabestrillo rígido para el mentón con un yeso para el tratamiento de fracturas de la mandíbula inferior. También sugirió un vasito con sorbete para alimentar a los heridos con lesiones maxilofaciales.
Durante la guerra franco-prusiana (1870-1871), se utilizaron férulas de placas en forma de base unidas a los dientes de la mandíbula superior e inferior, con rodillos de mordida hechos de caucho y metal (estaño), en los que había un agujero en la región anterior para comer, se generalizó (dispositivos Gunning-Port). Este último se utilizó para asegurar fragmentos de la mandíbula inferior desdentada. Además de estos dispositivos, a los pacientes se les proporcionó un cabestrillo rígido para la barbilla para sostener los fragmentos de la mandíbula y asegurarlos a la cabeza. Estos dispositivos, de diseño bastante complejo, podían fabricarse individualmente a partir de impresiones de la mandíbula superior e inferior de una persona herida en laboratorios especiales de prótesis dentales y, por lo tanto, se utilizaban principalmente en instituciones médicas traseras. Así, a finales del siglo XIX, la ferulización militar ya no estaba disponible y la asistencia para las heridas maxilofaciales se proporcionaba muy tarde.
En la primera mitad del siglo XIX se propuso un método para fijar fragmentos de la mandíbula inferior mediante una sutura ósea (Rogers). Las suturas óseas para las fracturas de la mandíbula inferior también se utilizaron durante la guerra ruso-japonesa. Sin embargo, en ese momento la sutura ósea no se justificaba debido a la complejidad de su uso y, lo más importante, a las complicaciones posteriores asociadas a la falta de antibióticos (desarrollo de osteomielitis de la mandíbula, desplazamiento repetido de fragmentos y deformación de la mordida). Actualmente, la sutura ósea se ha mejorado y se utiliza ampliamente.
El destacado cirujano Yu. K. Shimanovsky (1857), rechazando la sutura ósea, combinó un yeso en la zona del mentón con una "férula" intraoral para inmovilizar los fragmentos de la mandíbula. Los cirujanos rusos llevaron a cabo mejoras adicionales del cabestrillo de mentón: A. A. Balzamanov propuso un cabestrillo de metal e I. G. Karpinsky, uno de goma.
La siguiente etapa en el desarrollo de métodos para fijar fragmentos de mandíbula son las férulas dentales. Contribuyeron al desarrollo de métodos para la inmovilización temprana de fragmentos de mandíbula en instituciones médicas militares de primera línea. Desde los años 90 del siglo pasado, los cirujanos y dentistas rusos (M. I. Rostovtsev, B. I. Kuzmin, etc.) utilizaron férulas dentales para fijar fragmentos de mandíbula.
Las férulas de alambre encontraron un uso generalizado durante la Primera Guerra Mundial y ocuparon un lugar importante, reemplazando más tarde a las férulas de placas en el tratamiento de heridas de bala en la mandíbula. En Rusia, los neumáticos de alambre de aluminio fueron introducidos en la práctica durante la Primera Guerra Mundial por S. S. Tigerstedt (1916). Gracias a la suavidad del aluminio, el arco de alambre se puede doblar fácilmente hasta formar un arco dental en forma de férulas de una o dos mandíbulas con fijación intermaxilar de los fragmentos de la mandíbula mediante anillos de goma. Estos neumáticos resultaron ser racionales en una situación de campo militar. No requieren equipo dental especial ni personal de apoyo, por lo que han ganado reconocimiento universal y actualmente se utilizan con modificaciones menores.
Durante la Primera Guerra Mundial, el servicio sanitario del ejército ruso estaba mal organizado y el servicio a los heridos en la zona maxilofacial se vio especialmente afectado. Así, los heridos llegaban tarde al hospital maxilofacial de Moscú organizado por G. I. Vilga en 1915, a veces entre 2 y 6 meses después de la lesión, sin la fijación adecuada de los fragmentos de la mandíbula. Como resultado, el período de tratamiento se prolongó y se produjeron deformidades persistentes con deterioro de la función del aparato masticatorio.
Después de la Gran Revolución Socialista de Octubre, se eliminaron gradualmente todas las deficiencias en la organización del servicio sanitario. Actualmente en la Unión Soviética se han creado buenos hospitales y clínicas maxilofaciales. Se ha desarrollado una doctrina coherente para organizar el servicio sanitario en el ejército soviético en las etapas de evacuación médica de los heridos, incluso en la zona maxilofacial.
Durante la Gran Guerra Patria, los dentistas soviéticos mejoraron significativamente la calidad del tratamiento de los heridos en la zona maxilofacial. Les prestaron asistencia médica en todas las etapas de la evacuación, empezando por la zona militar. Se establecieron hospitales especializados o departamentos maxilofaciales en el ejército y en las zonas de primera línea. Los mismos hospitales especializados se desplegaron en las zonas de retaguardia para los heridos que necesitaban un tratamiento más prolongado. Simultáneamente con la mejora de la organización de los servicios sanitarios, se mejoraron significativamente los métodos de tratamiento ortopédico de las fracturas de mandíbula. Todo esto jugó un papel importante en el resultado del tratamiento de las heridas maxilofaciales. Así, según D. A. Entin y V. D. Kabakov, el número de heridos completamente curados con daños en la cara y la mandíbula fue del 85,1%, y con daños aislados en los tejidos blandos de la cara, del 95,5%, mientras que en la Primera Guerra Mundial (1914 -1918) El 41% de los heridos en la zona maxilofacial fueron dados de baja del ejército por discapacidad.
Clasificación de fracturas de mandíbula.
Algunos autores basan la clasificación de las fracturas de mandíbula en la localización de la fractura a lo largo de las líneas correspondientes a los lugares de menor resistencia ósea y en la relación de las líneas de fractura con el esqueleto facial y el cráneo.
I. G. Lukomsky divide las fracturas de la mandíbula superior en tres grupos según la ubicación y la gravedad del tratamiento clínico:
1) fractura del proceso alveolar;
2) fractura suborbitaria a nivel de la nariz y los senos maxilares;
3) una fractura orbitaria o subbasal al nivel de los huesos nasales, la órbita y el hueso principal del cráneo.
Por localización, esta clasificación corresponde a aquellas zonas donde se producen con mayor frecuencia fracturas del maxilar superior. Los casos más graves son las fracturas de la mandíbula superior, acompañadas de fractura, separación de los huesos nasales y la base del cráneo. Estas fracturas a veces quedan selladas con la muerte. Cabe señalar que las fracturas del maxilar superior no sólo se producen en lugares típicos. Muy a menudo un tipo de fractura se combina con otro.
D. A. Entin divide las fracturas neohyestrel de la mandíbula inferior según su ubicación en mediana, mentoniana (lateral), angular (angular) y cervical (cervical). Una fractura aislada de la apófisis coronoides es relativamente rara. (Figura 226).
D. A. Entin y B. D. Kabakov recomiendan una clasificación más detallada de las fracturas de mandíbula, que consta de dos grupos principales: lesiones por arma de fuego y no causadas por arma de fuego. A su vez, las lesiones por arma de fuego se dividen en cuatro grupos:
1) por la naturaleza del daño (transparente, ciego, tangencial, único, múltiple, penetrante y no penetrante en la cavidad bucal y nasal, aislado con y sin daño a la apófisis palatina y combinado);
2) por la naturaleza de la fractura (lineal, astillada, perforada, con desplazamiento, sin desplazamiento de fragmentos, con y sin defecto óseo, unilateral, bilateral y combinada;
3) por localización (dentro y fuera de la dentición);
4) por tipo de arma causante de heridas (bala, fragmentación).
Arroz. 226 Localización de fracturas típicas del maxilar inferior.
Actualmente, esta clasificación incluye todas las lesiones faciales y tiene la siguiente forma.
I . Heridas de bala
Por tipo de tejido dañado
1. Lesiones de tejidos blandos.
2.Heridas con daño óseo:
A. Mandíbula inferior
B. Mandíbula superior.
B. Ambas mandíbulas.
G. Hueso cigomático.
D. Daño a varios huesos del esqueleto facial.
II.Heridas y daños no causados por arma de fuego
III.Quemaduras
IV. Congelación
Según la naturaleza del daño
1. A través.
2.Ciego.
3. Tangentes.
A.Aislado:
a) sin daño a los órganos faciales (lengua, glándulas salivales y etc.);
b) con daño a los órganos faciales
B. Combinadas (lesiones simultáneas en otras zonas del cuerpo).
B. Solteros.
G. Múltiples.
D. Penetrando en la cavidad oral y nasal.
E. No penetrante
Por tipo de arma hiriente
1.Bala.
2. Fragmentación.
3.Radiación.
Clasificación de dispositivos ortopédicos utilizados para tratar fracturas de mandíbula.
La fijación de fragmentos de mandíbula se realiza mediante varios dispositivos. Es aconsejable dividir todos los dispositivos ortopédicos en grupos según su función, área de fijación, valor terapéutico y diseño.
División de dispositivos según función. Los dispositivos se dividen en correctivos (reductores), fijadores, guías, moldeadores, reemplazadores y combinados.
Los dispositivos reguladores (reductores) se llaman, facilitando la reposición de los fragmentos óseos: apretándolos o estirándolos hasta instalarlos en la posición correcta. Entre ellos se incluyen férulas de alambre de aluminio con tracción elástica, brackets de alambre elástico, dispositivos con palancas de control extraorales, dispositivos de retracción mandibular para contracturas, etc.
Las guías son principalmente dispositivos con un plano inclinado, una bisagra deslizante, que proporcionan una cierta dirección al fragmento óseo de la mandíbula.
Los dispositivos (púas) que sujetan partes de un órgano (por ejemplo, la mandíbula) en una posición determinada se denominan fijadores. Estos incluyen un soporte de alambre liso, dispositivos extraorales para fijar fragmentos del maxilar superior, dispositivos extraorales e intraorales para fijar fragmentos del maxilar inferior durante el injerto óseo, etc.
Los dispositivos formativos se llaman, que sostienen material plástico (piel, mucosas) o crean un lecho para una prótesis en el postoperatorio.
Los dispositivos de reemplazo incluyen, reemplazando defectos en la dentición formados después de la extracción del diente, rellenando defectos en las mandíbulas y partes de la cara que surgieron después de una lesión o cirugía. También se les llama dentaduras postizas.
Los dispositivos combinados incluyen, que tiene varios propósitos, por ejemplo, fijar fragmentos de mandíbula y formar un lecho protésico o reemplazar un defecto óseo de la mandíbula y al mismo tiempo formar un colgajo de piel.
División de dispositivos según el lugar de fijación.. Algunos autores dividen los dispositivos para el tratamiento de lesiones mandibulares en intraorales, extraorales e intraextraorales. Los intraorales incluyen dispositivos adheridos a los dientes o adyacentes a la superficie de la mucosa oral, extraorales: adyacentes a la superficie de los tejidos tegumentarios fuera de la cavidad bucal (cabestrillo para el mentón con una diadema o hueso extraoral y púas intraóseas para sujetar los fragmentos de la mandíbula), intraorales. -extraoral: dispositivos, una parte de los cuales se fija dentro y la otra fuera de la cavidad bucal.
A su vez, las férulas intraorales se dividen en férulas monomandibulares y bimandibulares. Los primeros, independientemente de su función, se ubican solo dentro de una mandíbula y no interfieren con los movimientos de la mandíbula inferior. Los aparatos de doble mandíbula se aplican simultáneamente en la mandíbula superior e inferior. Su uso está diseñado para fijar ambos maxilares con dientes cerrados.
División de dispositivos según finalidad terapéutica.. Según su finalidad terapéutica, los dispositivos ortopédicos se dividen en primarios y auxiliares.
Las principales son las férulas reparadoras y correctoras, utilizadas para lesiones y deformaciones de los maxilares y que tienen un valor terapéutico independiente. Estos incluyen dispositivos de reemplazo que compensan defectos en la dentición, la mandíbula y partes de la cara, ya que la mayoría de ellos ayudan a restaurar la función de los órganos (masticación, habla, etc.).
Los dispositivos auxiliares son dispositivos que sirven para realizar con éxito operaciones dermatoplásticas u osteoplásticas. En estos casos, el tipo principal de atención médica será la intervención quirúrgica, y la auxiliar será la ortopédica (dispositivos de fijación para injertos óseos, dispositivos moldeadores para cirugía plástica facial, cirugía plástica protectora palatina para cirugía plástica del paladar, etc.).
División de dispositivos por diseño..
Por diseño, los dispositivos ortopédicos y las férulas se dividen en estándar e individuales.
Los primeros incluyen el cabestrillo de barbilla, que se utiliza como medida temporal para facilitar el transporte del paciente. Los neumáticos individuales pueden tener un diseño simple o complejo. Los primeros (de alambre) se doblan directamente delante del paciente y se fijan a los dientes.
Los segundos, más complejos (placa, casquillo, etc.) se pueden fabricar en un laboratorio de prótesis.
En algunos casos, desde el comienzo del tratamiento, se utilizan dispositivos permanentes: férulas (prótesis) removibles y no removibles, que inicialmente sirven para asegurar los fragmentos de la mandíbula y permanecen en la boca como una prótesis después de la fusión de los fragmentos.
Los dispositivos ortopédicos constan de dos partes: de soporte y de actuación.
Las piezas de soporte son coronas, protectores bucales, anillos, arcos de alambre, placas removibles, gorros para la cabeza, etc.
La parte activa del aparato son anillos de goma, ligaduras, soportes elásticos, etc. La parte activa del aparato puede funcionar de forma continua (varilla de goma) e intermitente, funcionando después de la activación (tornillo, plano inclinado). La tracción y fijación de fragmentos óseos también se puede realizar aplicando tracción directamente sobre el hueso de la mandíbula (la llamada tracción esquelética), y la parte de soporte es un yeso con una varilla de metal. La tracción del fragmento óseo se realiza mediante una tracción elástica, unida por un extremo al fragmento de mandíbula mediante una ligadura de alambre y por el otro a la varilla metálica del yeso de la cabeza.
PRIMEROS AUXILIOS ESPECIALIZADOS EN FRACTURAS DE MANDÍBULA (INMOVILIZACIÓN DE FRAGMENTOS)
En tiempos de guerra, cuando se trata a pacientes heridos en la zona maxilofacial, se utilizan ampliamente férulas de transporte y, a veces, vendajes de ligadura. De los neumáticos de transporte, el más cómodo es el cabestrillo rígido para la barbilla. Consiste en una diadema con refuerzos laterales, un cabestrillo de plástico para la barbilla y varillas de goma (2-3 en cada lado).
Se utiliza un cabestrillo de mentón rígido para las fracturas de la mandíbula superior e inferior. En caso de fracturas del cuerpo del maxilar superior y maxilar inferior intacto y en presencia de dientes en ambos maxilares, está indicado el uso de un cabestrillo de mentón. El cabestrillo se fija a la diadema con gomas elásticas con importante tracción, que se transmite a la dentición superior y facilita la reducción del fragmento.
En caso de fracturas conminutas de la mandíbula inferior, las bandas elásticas que conectan el cabestrillo del mentón con la banda para la cabeza no deben estar apretadas para evitar un desplazamiento significativo de los fragmentos.
3. N. Pomerantseva-Urbanskaya, en lugar del cabestrillo rígido estándar para la barbilla, propuso un cabestrillo que parecía una tira ancha de material denso, en el que se cosían trozos de goma en ambos lados. Usar un cabestrillo blando es más fácil que uno duro y, en algunos casos, más conveniente para el paciente.
Ya. M. Zbarzh recomendó una férula estándar para asegurar los fragmentos de la mandíbula superior. Su férula consta de una parte intraoral en las venas de un arco de alambre doble de acero inoxidable, que cubre la dentición del maxilar superior por ambos lados, y palancas extraorales que se extienden hacia afuera, dirigidas posteriormente a las aurículas. Los brazos extraorales de la férula se conectan a la diadema mediante varillas metálicas de conexión (Fig. 227). El diámetro del alambre del arco interno es de 1-2 mm, de las varillas extraorales - 3,2 mm. Dimensiones
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Arroz. 227. Férulas estándar de Zbarzh para la inmovilización de fragmentos de la mandíbula superior.
a - arco de barras; b - diadema; c - bielas; e - abrazaderas de conexión.
el arco de alambre se regula mediante la extensión y el acortamiento de su parte palatina. La férula se utiliza sólo en los casos en que es posible la reducción manual de fragmentos de la mandíbula superior. M. 3. Mirgazizov propuso un dispositivo similar para una férula estándar para asegurar fragmentos de la mandíbula superior, pero solo usando un plano palatino hecho de plástico. Esto último se corrige con plástico de endurecimiento rápido.
Ligadura de dientes
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Arroz. 228. Unión intermaxilar de los dientes.
1 - según Ivy; 2 - según Geikin; .3—pero Vilga.
Una de las formas más sencillas de inmovilizar fragmentos de mandíbula, que no requiere mucho tiempo, es la ligadura de los dientes. Como ligadura se utiliza alambre de bronce-aluminio de 0,5 mm de espesor. Hay varias formas de aplicar ligaduras de alambre (según Ivy, Vilga, Geikin, Limberg, etc.) (Fig. 228). La ligadura es solo una inmovilización temporal de los fragmentos de la mandíbula (durante 2 a 5 días) y se combina con la aplicación de un cabestrillo para la barbilla.
Aplicación de férula de alambre
La inmovilización de fragmentos de mandíbula mediante férulas es más racional. Hay tratamientos especiales sencillos y complejos. La primera es utilizar neumáticos de alambre. Se utilizan generalmente en el ámbito militar, ya que para su producción no es necesario un laboratorio de prótesis. El tratamiento ortopédico complejo es posible en aquellas instituciones donde hay un laboratorio dental equipado.
Antes de entablillar, se realiza anestesia de conducción y luego se trata la cavidad bucal con soluciones desinfectantes (peróxido de hidrógeno, permanganato de potasio, furatsilina, cloramina, etc.). La férula de alambre debe curvarse a lo largo del lado vestibular de la dentición de modo que se adhiera a cada diente al menos en un punto, sin imponerse a la mucosa de las encías.
Las barras de alambre tienen una variedad de formas (Fig. 229). Hay una férula de alambre liso y una férula de alambre con un espaciador correspondiente al tamaño del defecto de la dentición. Para la tracción intermaxilar, A.I. Stepanov y P.I. utilizan arcos de alambre con bucles de enganche en ambas mandíbulas. Para la fabricación de una férula de alambre con bucles de enganche, se recomienda utilizar una férula de alambre lisa y ganchos de enganche móviles preparados previamente hechos de latón para tracción intermaxilar, que se instalan en la sección requerida del neumático.
Método de aplicación de ligaduras.
Para asegurar la férula, se utilizan ligaduras de alambre: trozos de alambre de bronce y aluminio de 7 cm de largo y 0,4-0,6 mm de espesor. El método más común es pasar ligaduras a través de los espacios interdentales. La ligadura se dobla en forma de horquilla con extremos de diferentes longitudes. Sus extremos se insertan con unas pinzas desde el lado lingual en dos espacios interdentales adyacentes y se sacan del vestíbulo (uno debajo de la férula y el otro encima de la férula). Aquí se tuercen los extremos de las ligaduras, se corta el exceso de espiral y se dobla entre los dientes para que no dañen la mucosa de las encías. Para ahorrar tiempo, primero puedes colocar una ligadura entre los dientes, doblando un extremo hacia abajo y el otro hacia arriba, luego colocar una férula entre ellos y asegurarla con ligaduras.
Indicaciones para el uso de neumáticos de alambre doblado.
Un arco liso fabricado con alambre de aluminio está indicado para fracturas de la apófisis alveolar del maxilar superior e inferior, fracturas medianas del maxilar inferior, así como fracturas de otras localizaciones, pero dentro de la dentición sin desplazamiento vertical de los fragmentos. Si falta parte de los dientes, se utiliza una férula lisa con un bucle de retención: un arco con un espaciador.
El desplazamiento vertical de los fragmentos se elimina con férulas de alambre con bucles de gancho y tracción intermaxilar mediante anillos de goma. Si se realiza la reducción simultánea de los fragmentos de la mandíbula, entonces el lodo de alambre se une inmediatamente a los dientes de ambos fragmentos. En caso de fragmentos rígidos y desplazados y la imposibilidad de su reducción inmediata, la férula de alambre se une primero con ligaduras a un solo fragmento (largo), y el segundo extremo de la férula se une con ligaduras a los dientes del otro fragmento únicamente. después de la restauración del cierre normal de la dentición. Se coloca una junta de goma entre los dientes del fragmento corto y sus antagonistas para acelerar la corrección de la mordida.
Para una fractura de la mandíbula inferior detrás de la dentición, el método de elección es el uso de púas de alambre con tracción intermaxilar. Si el fragmento de la mandíbula inferior se desplaza en dos planos (vertical y horizontal), está indicada la tracción intermaxilar. En caso de fractura de la mandíbula inferior en la zona de la esquina con desplazamiento horizontal de un fragmento largo hacia la fractura, es recomendable utilizar una férula con bisagra deslizante (Fig. 229, e). Se distingue por el hecho de que fija los fragmentos de la mandíbula, elimina su desplazamiento horizontal y permite el libre movimiento en las articulaciones temporomandibulares.
Con una fractura bilateral de la mandíbula inferior, el fragmento medio, por regla general, se mueve hacia abajo y, a veces, también hacia atrás bajo la influencia de la tracción muscular. En este caso, los fragmentos laterales a menudo se desplazan uno hacia el otro. En tales casos, es conveniente inmovilizar los fragmentos de la mandíbula en dos etapas. En la primera etapa, los fragmentos laterales se separan y aseguran mediante un arco de alambre con el correcto cierre de la dentición, en la segunda etapa, el fragmento medio se tira hacia arriba mediante tracción intermaxilar. Después de colocar el fragmento medio en la posición correcta de mordida, se fija a una férula común.
En caso de fractura de la mandíbula inferior con un fragmento desdentado, este último se fija con una púa doblada de alambre de aluminio con un lazo y un revestimiento. El extremo libre de la férula de aluminio se fija a los dientes del otro fragmento de mandíbula con ligaduras de alambre.
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Arroz. 229. Neumático de alambre según Tigerstedt.
a — arco de férula liso; b - neumático liso con espaciador; c— neumático c. manos; g - una espiga con ganchos y un plano inclinado; d — férula con ganchos y tracción intermaxilar; e - anillos de goma.
Para las fracturas de la mandíbula inferior desdentada, si el paciente tiene dentadura postiza, se pueden utilizar como férulas para la inmovilización temporal de los fragmentos de la mandíbula mientras se aplica simultáneamente un cabestrillo para el mentón. Para garantizar la ingesta de alimentos, se cortan los 4 incisivos en la dentadura inferior y se alimenta al paciente con una taza para sorber a través del orificio formado.
Tratamiento de las fracturas del hueso alveolar.
Arroz. 231. Tratamiento de las fracturas del proceso alveolar.
a - con un desplazamiento hacia adentro; b - con un desplazamiento posterior; c - con desplazamiento vertical.
En caso de fracturas del proceso alveolar de la mandíbula superior o inferior, el fragmento generalmente se fija con una férula de alambre, generalmente lisa y de una sola mandíbula. En el tratamiento de una fractura no causada por arma de fuego del proceso alveolar, el fragmento generalmente se reduce simultáneamente bajo anestesia con novocaína. El fragmento se fija mediante un arco de alambre de aluminio liso de 1,5 a 2 mm de espesor.
En caso de fractura de la parte anterior del proceso alveolar con el fragmento desplazado hacia atrás, el arco de alambre se fija con ligaduras a los dientes laterales de ambos lados, después de lo cual el fragmento se tira hacia delante con anillos de goma (Fig.231, b ).
En caso de fractura de la parte lateral del proceso alveolar con su desplazamiento hacia el lado lingual, se utiliza un alambre de acero elástico con un espesor de 1,2-1,5 mm (Fig. 231, a). Primero se une el arco con ligaduras a los dientes del lado sano, luego se tira del fragmento con ligaduras hasta el extremo libre del arco. Cuando el fragmento se desplaza verticalmente, se utiliza un arco de alambre de aluminio con bucles de enganche y anillos de goma (Fig. 231, c).
En caso de daño por arma de fuego en el proceso alveolar con fragmentación de los dientes, estos últimos se extraen y el defecto de la dentición se reemplaza por una prótesis.
En caso de fracturas de la apófisis palatina con daño a la membrana mucosa, el fragmento y el colgajo de la membrana mucosa se fijan con una grapa de aluminio con bucles de soporte dirigidos hacia el lugar del daño. El colgajo mucoso también se puede fijar mediante una placa palatina de celuloide o plástico.
Tratamiento ortopédico de fracturas de la mandíbula superior.
Las férulas de fijación unidas a la diadema con tracción elástica a menudo provocan el desplazamiento de fragmentos del maxilar superior y deformaciones de la mordida, lo que es especialmente importante recordar en caso de fracturas conminutas del maxilar superior con defectos óseos. Por estas razones, se han propuesto férulas de fijación de alambre sin tracción de goma.
Ya. M. Zbarzh recomienda dos opciones para doblar férulas hechas de alambre de aluminio para fijar fragmentos de la mandíbula superior. En la primera opción, tome un trozo de alambre de aluminio de 60 cm de largo, sus extremoscada uno de 15 cm de largo se dobla uno hacia el otro, luego estos extremos se tuercen en forma de espirales (Fig. 232). Para que las espirales queden uniformes se deben cumplir las siguientes condiciones:
1) durante la torsión, el ángulo formado por los ejes longitudinales del alambre debe ser constante y no superior a 45°;
2) un proceso debe tener el sentido de giro en el sentido de las agujas del reloj, el otro, por el contrario, en el sentido contrario a las agujas del reloj. La formación de procesos retorcidos se considera completa cuando la parte media del alambre entre las últimas vueltas es igual a la distancia entre los premolares. Esta parte se convierte entonces en la parte frontal de la férula dental.
En la segunda opción, toman un trozo de alambre de aluminio de la misma longitud que en el caso anterior, y lo doblan de modo que inmediatamente queden visibles la parte intraoral de la férula y los restos de la parte extraoral (Fig. 232, b). , después de lo cual comienzan a girar las varillas extraorales, que, como en la primera opción, se doblan sobre las mejillas hacia las orejas y se fijan a la diadema mediante varillas de conexión que se extienden verticalmente. Los extremos inferiores de las bielas se doblan hacia arriba en forma de gancho y se conectan con un alambre de ligadura a la extensión de la férula, y los extremos superiores de las bielas se refuerzan con yeso en el vendaje de la cabeza, lo que le da al lm mayor estabilidad.
El desplazamiento posterior de un fragmento del maxilar superior puede provocar asfixia por el cierre de la luz de la faringe. Para prevenir esta complicación, es necesario tirar del fragmento hacia delante. La tracción y fijación del fragmento se realiza mediante un método extraoral. Para ello se realiza una diadema y en su sección anterior se enyesa una placa de estaño con una palanca soldada de alambre de acero de 3-4 mm de espesor o se enyesan 3-4 retorcidas a lo largo de la línea media.
Fig. 232. Secuencia de fabricación de neumáticos de alambre a partir de alambre de aluminio (según Zbarzh).
a—primera opción; b - segunda opción; e - fijación de alambres de aluminio macizos dobladosneumáticos mediante bielas.
alambres de aluminio, incrustados con un gancho contra la hendidura oral. Se aplica un bracket hecho de alambre de aluminio con bucles de gancho en los dientes de la mandíbula superior, o se utiliza una púa de placa supragingival con bucles de gancho en el área de los incisivos. Con la ayuda de una varilla elástica (anillo de goma), se tira del fragmento de la mandíbula superior hasta la palanca de la diadema.
En caso de desplazamiento lateral de un fragmento de la mandíbula superior, se pega una varilla de metal en el lado opuesto del desplazamiento del fragmento a la superficie lateral del yeso de la cabeza. La tracción se realiza mediante tracción elástica, como ocurre con el desplazamiento posterior del maxilar superior. El fragmento se extrae bajo control de mordida. Con desplazamiento vertical, el aparato se complementa con tracción en el plano vertical mediante palancas extraorales horizontales, una férula de placa supragingival y bandas elásticas (Fig. 233). La férula de placa se fabrica individualmente según la impresión del maxilar superior. De materiales de impresión
Arroz. 233. Férula supragingival laminar para fijar fragmentos del maxilar superior. a - tipo de neumático terminado; b - la férula se fija a la mandíbula y a la diadema.
Es mejor utilizar alginato. A partir del modelo de yeso resultante se procede a modelar la férula laminar. Debe cubrir los dientes y la mucosa de las encías tanto desde el lado palatino como desde el vestíbulo de la cavidad bucal. Las superficies de masticación y corte de los dientes quedan expuestas, en la superficie lateral del aparato están soldados por ambos lados casquillos tetraédricos que sirven como casquillos para las palancas extraorales. Las palancas se pueden hacer con antelación. Tienen extremos tetraédricos correspondientes a los casquillos dentro de los cuales se deslizan en dirección anteroposterior. En la zona de los colmillos, las palancas forman una curva alrededor de las comisuras de la boca y, al salir, se dirigen hacia la aurícula. Se suelda un cable en forma de bucle a las superficies exterior e inferior de las palancas para fijar los anillos de goma. Las palancas deben estar hechas de alambre de acero de 3 a 4 mm de espesor. Sus extremos exteriores se fijan a la diadema mediante anillos de goma.
También se puede utilizar una férula similar para tratar fracturas combinadas de la mandíbula superior e inferior. En tales casos, a la espiga de placa de la mandíbula superior se sueldan bucles de enganche doblados hacia arriba en ángulo recto. La fijación de fragmentos de mandíbula se realiza en dos etapas. En la primera etapa, los fragmentos de la mandíbula superior se fijan a la cabeza mediante una férula con palancas extraorales conectadas al yeso con varillas de goma (la fijación debe ser estable). En la segunda etapa, los fragmentos de la mandíbula inferior se arrastran hacia la férula de la mandíbula superior utilizando una férula de alambre de aluminio con bucles de gancho, fijada a la mandíbula inferior.
Tratamiento ortopédico de fracturas mandibulares.
El tratamiento ortopédico de las fracturas de la mandíbula inferior, en la línea media o cerca de la línea media, en presencia de dientes en ambos fragmentos, se realiza mediante un arco de alambre de aluminio liso. Como regla general, las ligaduras de alambre que rodean los dientes deben fijarse a la férula con las mandíbulas cerradas bajo control de la mordida. El tratamiento a largo plazo de las fracturas mandibulares con férulas de alambre con tracción intermaxilar puede provocar la formación de cordones cicatriciales y la aparición de contracturas extraarticulares de los maxilares debido a la inactividad prolongada de las articulaciones temporomandibulares. En este sentido, surgió la necesidad de un tratamiento funcional de las lesiones de la zona maxilofacial, proporcionando descanso fisiológico más que mecánico. Este problema se puede resolver volviendo a la inmerecidamente olvidada férula monomandibular, fijando fragmentos de mandíbula con dispositivos que preserven el movimiento en las articulaciones temporomandibulares. La fijación de fragmentos con una sola mandíbula garantiza el uso temprano de técnicas de gimnasia maxilofacial como factor terapéutico. Este complejo formó la base para el tratamiento de las lesiones por arma de fuego en la mandíbula inferior y se denominó método funcional. Por supuesto, el tratamiento de algunos pacientes sin daño más o menos significativo a la mucosa de la cavidad bucal y la zona perioral, pacientes con fracturas lineales, con fracturas cerradas de la rama de la mandíbula inferior, puede completarse mediante la fijación intermaxilar de fragmentos sin ningún daño. consecuencias.
En caso de fracturas de la mandíbula inferior en la zona del ángulo, en el lugar de unión de los músculos masticatorios, también es necesaria la fijación intermaxilar de los fragmentos debido a la posibilidad de contractura refleja de los músculos. En caso de fracturas conminutas, daños a la mucosa, cavidad bucal y tegumento facial, fracturas acompañadas de un defecto óseo, etc., los heridos necesitan una fijación unimaxilar de los fragmentos, lo que permite mantener el movimiento en las articulaciones temporomandibulares.
A. Ya. Katz propuso un aparato regulador de diseño original con palancas extraorales para el tratamiento de fracturas con defecto en la región del mentón. El dispositivo consta de anillos reforzados con cemento en los dientes del fragmento de mandíbula, vainas de forma ovalada soldadas a la superficie bucal de los anillos y palancas que se originan en las vainas y sobresalen de la cavidad bucal. Por medio de las partes que sobresalen de la palanca, es posible ajustar con bastante éxito los fragmentos de la mandíbula en cualquier plano e instalarlos en la posición correcta (ver Fig. 234).
Arroz. 234. Dispositivos reductores paraReducción de fragmentos de la mandíbula inferior.
l-katz; 6 - Pomerantseva-Urbanskaya; a - Shelgorn; g—Pornoia y Dogma; d — aparato kappa-rod.
Entre otros dispositivos de una sola mandíbula para el tratamiento de fracturas de la mandíbula inferior, cabe destacar el soporte de resorte de acero inoxidable de Pomerantseva-Urbaiskaya. Este autor recomienda el método Shelhorn de aplicación de ligaduras (Fig. 234) para regular el movimiento de los fragmentos de la mandíbula en dirección vertical. En caso de un defecto importante en el cuerpo de la mandíbula inferior y una pequeña cantidad de dientes en los fragmentos de la mandíbula, A. L. Grozovsky sugiere utilizar un aparato de reducción de varilla kappa (Fig. 234, e). Los dientes conservados se cubren con coronas, a las que se sueldan varillas en forma de medio arco. En los extremos libres de las varillas hay orificios en los que se insertan tornillos y tuercas, con los que se ajusta y asegura la posición de los fragmentos de mandíbula.
Propusimos un aparato de resorte, que es una modificación del aparato de Katz para la reposición de fragmentos de la mandíbula inferior con un defecto en la zona del mentón. Se trata de un dispositivo de acción combinada y secuencial: primero reduciendo, luego fijando, formando y reemplazando. Consta de protectores bucales metálicos, con tubos dobles soldados a la superficie bucal y palancas elásticas de acero inoxidable de 1,5 a 2 mm de espesor. Un extremo de la palanca termina en dos varillas y se inserta en los tubos, el otro sobresale de la cavidad bucal y sirve para regular el movimiento de los fragmentos de la mandíbula. Después de colocar los fragmentos de la mandíbula en la posición correcta, reemplace las palancas extraorales fijadas en los tubos del protector bucal con una abrazadera vestibular o un aparato moldeador (Fig. 235).
Sin duda, el protector bucal tiene algunas ventajas sobre las férulas de alambre. Sus ventajas son que, al ser de una sola mandíbula, no limita los movimientos en las articulaciones temporomandibulares. Con la ayuda de este dispositivo, es posible lograr una inmovilización estable de los fragmentos de la mandíbula y al mismo tiempo la estabilización de los dientes de la mandíbula dañada (esto último es especialmente importante cuando hay una pequeña cantidad de dientes y su movilidad). Se utiliza un aparato protector bucal sin ligaduras de alambre; las encías no están dañadas. Entre sus desventajas se encuentra la necesidad de un seguimiento constante, ya que el cemento de los alineadores puede reabsorberse y los fragmentos de la mandíbula pueden desplazarse. Para controlar el estado del cemento en la superficie de masticación. Los protectores bucales tienen agujeros (“ventanas”). Por esta razón, estos pacientes no deben ser transportados, ya que el cementado de los protectores bucales a lo largo del camino provocará una interrupción de la inmovilización de los fragmentos de la mandíbula. Los protectores bucales han encontrado un uso más amplio en la práctica pediátrica para las fracturas de mandíbula.
Arroz. 235. Aparato reductor (según Oksman).
a—reducir; 6 - fijación; c - formativo y reemplazante.
M. M. Vankevich propuso una férula laminar que cubre las superficies palatina y vestibular de la membrana mucosa de la mandíbula superior. Desde la superficie palatina de la férula, dos planos inclinados se extienden hacia abajo hasta la superficie lingual de los molares inferiores. Cuando las mandíbulas se cierran, estos planos separan los fragmentos de la mandíbula inferior, desplazados en dirección lingual, y los aseguran en la posición correcta (Fig. 236). El neumático Vankevich fue modificado por A. I. Stepanov. En lugar de la placa palatina introdujo un arco, liberando así parte del paladar duro.
Arroz. 236. Férula de placa de plástico para fijar fragmentos de la mandíbula inferior.
a - según Vankevich; b - según Stepanov.
Para una fractura del maxilar inferior en la zona del ángulo, así como para otras fracturas con desplazamiento de fragmentos hacia el lado lingual, se suelen utilizar férulas con un plano inclinado, y entre ellas, una férula supragingival de placa con Plano inclinado (Fig. 237, a, b). Sin embargo, cabe señalar que una férula supragingival con un plano inclinado puede ser útil sólo con un ligero desplazamiento horizontal del fragmento de la mandíbula, cuando el plano se desvía de la superficie vestibular de los dientes maxilares entre 10 y 15°. Si hay una gran desviación del plano de la férula de los dientes de la mandíbula superior, el plano inclinado, y con él el fragmento de la mandíbula inferior (será empujado hacia abajo. Por lo tanto, el desplazamiento horizontal se verá complicado por el vertical 1. Para eliminar la posibilidad de esta posición, 3. Ya. Shur recomienda equipar un aparato ortopédico con un plano inclinado elástico.
Arroz. 237. Férula dental para el maxilar inferior.
a - vista general; b - neumático con plano inclinado; c — dispositivos ortopédicos con bisagras deslizantes (según Schroeder); g - neumático de alambre de acero con bisagra deslizante (según Pomerantseva-Urbanskaya).
Todos los dispositivos de fijación y regulación descritos mantienen la movilidad de la mandíbula inferior en las articulaciones temporomandibulares.
Tratamiento de fracturas del cuerpo de la mandíbula inferior con fragmentos desdentados.
La fijación de fragmentos de la mandíbula inferior edéntula es posible mediante métodos quirúrgicos: sutura ósea, clavos intraóseos, férulas óseas extraorales.
En caso de fractura de la mandíbula inferior detrás de la dentición en la zona de un ángulo o rama con un desplazamiento vertical de un fragmento largo o un desplazamiento hacia adelante y hacia la fractura, se debe utilizar la fijación intermaxilar con tracción oblicua en la primera período. En el futuro, para eliminar el desplazamiento horizontal (desplazamiento hacia la fractura), se logran resultados satisfactorios utilizando la férula articulada Pomerantseva-Urbanskaya.
Algunos autores (Schroeder, Brun, Gofrat, etc.) recomiendan férulas estándar con bisagra deslizante, fijadas a los dientes mediante protectores bucales (Fig. 237, c). 3. N. Pomerantseva-Urbanskaya propuso un diseño simplificado de una bisagra deslizante hecha de alambre inoxidable de 1,5 a 2 mm de espesor (Fig. 237, d).
El uso de férulas con bisagra deslizante para fracturas de la mandíbula inferior en la zona del ángulo y la rama previene el desplazamiento de fragmentos, la aparición de deformidades de asimetría facial y también es la prevención de contracturas de la mandíbula, porque este método de entablillado Conserva los movimientos verticales de la mandíbula y se combina fácilmente con ejercicios terapéuticos. Un fragmento corto de una rama en una fractura de la mandíbula inferior en el área del ángulo se fortalece mediante tracción esquelética mediante tracción elástica al yeso de la cabeza con una varilla detrás de la oreja, así como una ligadura de alambre alrededor del ángulo. de la mandíbula.
En caso de fractura de la mandíbula inferior con un fragmento desdentado, la tracción del fragmento largo y la fijación del corto se realiza mediante un soporte de alambre con bucles de gancho, fijado a los dientes del fragmento largo con un vuelo hacia el alveolar. proceso del fragmento desdentado (Fig. 238). La fijación intermaxilar elimina el desplazamiento del fragmento largo y el pelot evita que el fragmento desdentado se mueva hacia arriba y hacia los lados. No hay desplazamiento hacia abajo del fragmento corto, ya que está sujeto por los músculos que elevan la mandíbula. El neumático puede estar hecho de alambre elástico y el piloto puede estar hecho de plástico.
Arroz. 238. Tracción esquelética del maxilar inferior en ausencia de dientes.
Para las fracturas del cuerpo de la mandíbula inferior desdentada, el método más simple de fijación temporal es el uso de la dentadura postiza del paciente y la fijación de la mandíbula inferior mediante un cabestrillo rígido para el mentón. En su defecto, la inmovilización temporal se puede realizar mediante un bloque de crestas de mordida de masa termoplástica con bases del mismo material. El tratamiento posterior se realiza quirúrgicamente.
neumáticos de plastico
En caso de fracturas de mandíbula combinadas con lesiones por radiación, el uso de férulas metálicas está contraindicado, ya que los metales, como algunos creen, pueden convertirse en una fuente de radiación secundaria, provocando necrosis de la mucosa de las encías. Es más conveniente fabricar neumáticos de plástico. Marey recomienda usar hilos de nailon en lugar de alambre de ligadura para asegurar la férula y una férula para fracturas de la mandíbula inferior, hecha de plástico de endurecimiento rápido a lo largo de un canal de aluminio prefabricado de forma arqueada, que se llena con plástico recién preparado. , colocándolo sobre la superficie vestibular de la arcada dentaria. Una vez que el plástico se endurece, la canaleta de aluminio se retira fácilmente y el plástico se conecta firmemente a los hilos de nailon y fija los fragmentos de la mandíbula.
Método de aplicación de plástico por G. A. Vasiliev y colaboradores. Se aplica a cada diente un hilo de nailon con una perla de plástico en la superficie vestibular del diente. Esto crea una fijación más fiable de las ligaduras en la férula. Luego se aplica una férula según el método descrito por M. R. Marey. Si es necesaria la fijación intermaxilar de los fragmentos de la mandíbula, se perforan orificios en las áreas correspondientes con una fresa esférica y se insertan en ellos púas de plástico preparadas previamente, que se fijan con plástico de endurecimiento rápido recién preparado (Fig. 239). Las púas sirven como lugar para aplicar anillos de goma para la tracción intermaxilar y la fijación de fragmentos de mandíbula.
Arroz. 239. Secuencia de fabricación de férulas mandibulares a partir de plástico de endurecimiento rápido.
a — fijación de cuentas; b - flexión de la ranura; c - ranura; d - se aplica una férula lisa en la mandíbula; d — neumático con ganchos; e—fijación de la mandíbula.
F. L. Gardashnikov propuso una férula dental plástica elástica universal (Fig. 240) con varillas en forma de hongo para la tracción intermaxilar. El neumático está reforzado con una ligadura de bronce y aluminio.
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Arroz. 240. Neumático estándar de plástico elástico (según Gardashnikov)
a - vista lateral; b - vista frontal; c - proceso en forma de hongo.
Tratamiento ortopédico de fracturas de mandíbula en niños.
Traumatismos dentales. Los hematomas en el área facial pueden ir acompañados de una lesión en un diente o en un grupo de dientes. El traumatismo dental se detecta en entre el 1,8 y el 2,5% de los escolares examinados. El traumatismo en los incisivos superiores es más común.
Cuando se rompe el esmalte de un diente de leche o de un diente permanente, los bordes afilados se pulen con una cabeza de carborundo para evitar dañar la membrana mucosa del labio, la mejilla y la lengua. Si se daña la integridad de la dentina, pero sin dañar la pulpa, se cubre el diente durante 2-3 meses con una corona fijada a dentina artificial sin prepararla. Durante este tiempoSe supone la formación de dentina de reemplazo. Posteriormente, la corona se reemplaza con un empaste o incrustación del color del diente. Si la corona de un diente se fractura y la pulpa se daña, se extrae la pulpa. Después de rellenar el conducto radicular, el tratamiento se completa aplicando una incrustación con un alfiler o una corona de plástico. Cuando la corona de un diente se rompe en su cuello, se retira la corona y se intenta preservar la raíz para utilizarla para fortalecer el diente de alfiler.
Cuando un diente se fractura en la parte media de la raíz, cuando no hay un desplazamiento significativo del diente a lo largo del eje vertical, intentan salvarlo. Para hacer esto, aplique una férula de alambre a un grupo de dientes con una venda de ligadura en el diente dañado. En niños pequeños (menores de 5 años), es mejor arreglar los dientes rotos utilizando un protector bucal hecho deplástica. La experiencia de los dentistas nacionales ha demostrado que una fractura de la raíz del diente a veces sana dentro de 1"/g-2 meses después de la ferulización. El diente se estabiliza y su valor funcional se restablece por completo. Si el color del diente cambia, la excitabilidad eléctrica disminuye bruscamente, se produce dolor durante la percusión o palpación cerca de la región apical, luego se trepana la corona del diente y se extrae la pulpa. El canal del cuerpo se rellena con cemento y así se conserva el diente.
En caso de hematomas con raíz encajada en un alvéolo fracturado, es mejor seguir un enfoque de esperar y ver, recordando que en algunos casos la raíz del diente está algo expulsada debido al desarrollo de una inflamación traumática. En ausencia de inflamación, después de la curación de la lesión alveolar, se recurre a un tratamiento ortopédico.
Si es necesario extraer el diente permanente de un niño debido a una lesión, el defecto resultante en la dentición se sustituirá por una prótesis fija con fijación unilateral o una prótesis removible deslizante con fijación bilateral para evitar la deformación de la mordida. Las coronas y los dientes de alfiler pueden servir como soporte. Un defecto dental también se puede sustituir con una prótesis removible.
Si se pierden 2 o 3 dientes frontales, el defecto se reemplaza mediante una prótesis articulada y removible, según Ilina-Markosyan. Si algunos dientes frontales se caen debido a un hematoma, pero sus alvéolos están intactos, se pueden reimplantar, siempre que se brinde asistencia poco después de la lesión. Después de la reimplantación, el diente se fija durante 4 a 6 semanas con una cubeta de plástico. No se recomienda replantar dientes de leche, ya que pueden interferir con la erupción normal de los dientes permanentes o provocar el desarrollo de un quiste folicular.
Tratamiento de dientes dislocados y alvéolos fracturados. .
En niños menores de 27 años, con hematomas, se observa dislocación de dientes o fractura de alvéolos y zonas de incisivos y desplazamiento de dientes hacia el lado vestibular o lingual. A esta edad, la fijación de los dientes mediante arco de alambre y ligaduras de alambre está contraindicada debido a la inestabilidad de los dientes de leche y al pequeño tamaño de sus coronas. En estos casos, el método de elección debe ser ajustar manualmente los dientes (si es posible) y asegurarlos con un protector bucal de celuloide o plástico. La psicología de un niño a esta edad tiene sus propias características: tiene miedo de las manipulaciones del médico. El mobiliario inusual de la oficina tiene un efecto negativo en el niño. Es necesaria la preparación del niño y cierta precaución en el comportamiento del médico. Primero, el médico enseña al niño a mirar los instrumentos (espátula, espejo y aparatos ortopédicos) como si fueran juguetes, y luego comienza con cuidado el tratamiento ortopédico. Los métodos de aplicación de un arco de alambre y ligaduras de alambre son rudos y dolorosos, por lo que se debe dar preferencia a los protectores bucales, cuya aplicación es mucho más fácil de tolerar para el niño.
Método para hacer un protector bucal Pomerantseva-Urbanskaya. .
Después de una conversación preparatoria entre el médico y el niño, se untan los dientes con una fina capa de vaselina y se toma cuidadosamente una impresión de la mandíbula dañada. En el modelo de yeso resultante, los dientes desplazados se rompen en la base, se colocan en la posición correcta y se pegan con cemento. En el modelo así preparado se forma un protector bucal de cera que debe cubrir por ambos lados los dientes desplazados y los dientes estables adyacentes. Luego la cera se reemplaza por plástico. Cuando el protector bucal está listo, los dientes se ajustan manualmente bajo la anestesia adecuada y se fija el protector bucal a ellos. En casos extremos, se puede tener cuidado de no aplicar el protector bucal por completo e invitar al niño a cerrar gradualmente la mandíbula, lo que ayudará a instalar los dientes en sus alvéolos. Un protector bucal para reparar dientes dislocados se refuerza con dentina artificial y se deja en la boca durante 2 a 4 semanas, dependiendo de la naturaleza del daño.
Fracturas de mandíbula en niños. Las fracturas de mandíbula en los niños ocurren como resultado de un traumatismo debido a que los niños son móviles y descuidados. Las fracturas del proceso alveolar o la dislocación de los dientes son más comunes y las fracturas de mandíbula son menos comunes. Al elegir un método de tratamiento, es necesario tener en cuenta algunas características anatómicas y fisiológicas del sistema dental relacionadas con la edad asociadas con el crecimiento y desarrollo del cuerpo del niño. Además, es necesario tener en cuenta la psicología del niño para poder desarrollar los métodos correctos de acercamiento a él.
Tratamiento ortopédico de las fracturas mandibulares en niños.
En el tratamiento de fracturas del proceso alveolar o del cuerpo de la mandíbula inferior, la naturaleza del desplazamiento de los fragmentos óseos y la dirección de la línea de fractura en relación con los folículos dentales son de gran importancia. La curación de una fractura es más rápida si su línea pasa a cierta distancia del folículo dental. Si este último se encuentra en la línea de fractura, puede infectarse y complicar la fractura de mandíbula con osteomielitis. En el futuro, también es posible la formación de un quiste folicular. Pueden desarrollarse complicaciones similares cuando un fragmento se desplaza y sus bordes afilados quedan incrustados en los tejidos del folículo. Para determinar la relación entre la línea de fractura y el folículo dental, es necesario tomar radiografías en dos direcciones: de perfil y frontal. Para evitar la superposición de los dientes temporales con las imágenes permanentes, las fotografías deben tomarse con la boca entreabierta. Para una fractura de la mandíbula inferior en menores de 3 años, se puede utilizar una placa palatina de plástico con huellas de las superficies de masticación de la dentición de la mandíbula superior e inferior (férula) en combinación con un cabestrillo para la barbilla.
Técnica para realizar una férula en forma de placa.
Después de una preparación psicológica del pequeño paciente, se toma una impresión de las mandíbulas (primero de la superior, luego de la inferior). El modelo resultante de la mandíbula inferior se corta en dos partes en el lugar de la fractura, luego se combinan con un modelo de yeso de la mandíbula superior en la proporción correcta, se pegan con cera y se enyesan en un oclusor. Después de esto, tome un rodillo de cera semicircular bien calentado y colóquelo entre los dientes de los modelos de yeso para obtener una impresión de la dentición. Estos últimos deben estar a una distancia de 6-8 mm entre sí. Se comprueba el rodillo de cera con la placa en la boca y, si es necesario, se corrige. Luego, el plato se fabrica de plástico según las reglas habituales. Este dispositivo se utiliza junto con un cabestrillo para la barbilla. El niño lo usa durante 4 a 6 semanas hasta que sanen los fragmentos de la mandíbula. Al alimentar al bebé, el dispositivo se puede quitar temporalmente y luego volver a colocarlo inmediatamente. Los alimentos deben administrarse únicamente en forma líquida.
En niños con osteomielitis crónica, se observan fracturas patológicas de la mandíbula inferior. Para prevenirlos, así como el desplazamiento de fragmentos de la mandíbula, especialmente después de una secuestrotomía, está indicado el entablillado. De la amplia variedad de neumáticos, se debe dar preferencia al neumático Vankevich modificado por Stepanov (ver Fig. 293, a), ya que es más higiénico y fácil de transportar.
Se toman impresiones de ambas mandíbulas antes de la secuestrotomía. Los modelos de yeso se enyesan en el oclusor en la posición de oclusión central. La placa palatina de la férula se modela con un plano inclinado hacia abajo (uno o dos según la topografía de la posible fractura), hacia la superficie lingual de los dientes masticadores del maxilar inferior. Se recomienda fijar el dispositivo mediante cierres en forma de flecha.
En caso de fracturas de mandíbula entre los 21/2 y los 6 años, las raíces de los dientes de leche ya están en un grado u otro formadas y los dientes son más estables. En este momento, el niño es más fácil de persuadir. El tratamiento ortopédico a menudo se puede realizar con férulas de alambre de acero inoxidable de 1 a 1,3 mm de espesor. Las férulas se refuerzan con ligaduras a cada diente a lo largo de toda la dentición. En caso de coronas bajas o caries debido a caries, se utilizan protectores bucales de plástico, como ya se describió anteriormente.
Al aplicar ligaduras de alambre, es necesario tener en cuenta algunas características anatómicas de los dientes temporales. Se sabe que los dientes de leche son cortos y tienen coronas convexas, especialmente en los dientes posteriores. Su circunferencia mayor se encuentra más cerca del cuello del diente. Como resultado, las ligaduras de alambre aplicadas de la forma habitual se desprenden. En tales casos, se recomiendan técnicas especiales para aplicar ligaduras: la ligadura se enrolla alrededor del diente alrededor del cuello y se tuerce, formando 1-2 vueltas. Luego se pasan los extremos de la ligadura por encima y por debajo del alambre y se tuercen de la forma habitual.
Para las fracturas de mandíbula entre las edades de 6 y 12 años, es necesario tener en cuenta las características de la dentición de este período (reabsorción de las raíces de los dientes de leche, erupción de las coronas de los dientes permanentes con raíces no formadas). Las tácticas médicas dependen del grado de reabsorción de los dientes de leche. Cuando sus raíces están completamente absorbidas, se extraen los dientes dislocados; si están incompletos, se ferulizan, conservándolos hasta que erupcionen los dientes permanentes. Si se rompen las raíces de los dientes de leche, se extraen estos últimos y el defecto de la dentición se reemplaza con una prótesis removible temporal para evitar la deformación de la mordida. Para inmovilizar fragmentos de la mandíbula inferior, es aconsejable utilizar una férula soldada y, como dientes de soporte, es mejor utilizar el sexto diente, como colmillos más estables y primarios, sobre los cuales se aplican coronas o anillos y se conectan con un arco de alambre. En algunos casos, está indicado realizar un protector bucal para un grupo de dientes masticadores con bucles de gancho para la fijación intermaxilar de fragmentos de mandíbula. A partir de los 13 años, la ferulización no suele ser difícil, ya que las raíces de los dientes permanentes ya están suficientemente formadas.
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Introducción
Capítulo 1 Dispositivos de reducción
1.2 Aparato Shura
1.3 Aparato Katz
1.4 Aparato Oxman
1.5 aparato de Brun
1.6 Aparato Kappa-rod de A. L. Grozovsky
Capítulo 2. Dispositivos de fijación
2.1 Sheena Vankiewicz
2.2 Autobús weber
2.3 Aparato de A. I. Betelman
Neumático 2.4 Plate de A. A. Limberg
2.5 Barra colectora soldada sobre anillos según A. A. Limberg
Capítulo 3. Aparatos de formación.
Conclusión
Bibliografía
Introducción
La ortopedia maxilofacial es una rama de la odontología ortopédica que estudia la prevención, diagnóstico y tratamiento ortopédico de los daños en la zona maxilofacial que se producen tras traumatismos, heridas o intervenciones quirúrgicas por procesos inflamatorios y neoplasias.
En caso de lesiones graves (fracturas) de los maxilares, es necesario un tratamiento con hardware, que incluye principalmente tanto dispositivos maxilofaciales de fijación como dispositivos de reducción (corrección). Los dispositivos de fijación se utilizan para inmovilizar fragmentos no desplazados y para fijar fragmentos desplazados corregidos en fracturas de mandíbula. Básicamente, los dispositivos de fijación incluyen férulas.
Los dispositivos maxilofaciales reductores, también llamados dispositivos correctivos, están destinados a la reducción (reposición) de fracturas con desplazamiento de fragmentos. La reducción de fragmentos de mandíbula mediante dispositivos de reducción se denomina reducción a largo plazo.
Existen 2 tipos de fabricación de dispositivos: Clínicos y de laboratorio.
En mi trabajo describiré métodos para fabricar aparatos maxilofaciales en un laboratorio dental.
Capítulo 1.Reparandodispositivos
1.1 Protectores bucales
fractura de reducción del aparato de mandíbula
Para fracturas de maxilar inferior con desplazamiento y rigidez de los fragmentos, están indicados dispositivos de reducción (regulación) con tracción de fragmentos mediante férulas de alambre y anillos de goma o férulas de alambre elásticas y dispositivos con tornillos. Se utilizan férulas si hay dientes en ambos fragmentos. Las férulas compuestas se doblan por separado para cada fragmento a lo largo de la superficie exterior de los dientes, hechas de acero inoxidable elástico de 1,2 a 1,5 mm de espesor con ganchos en los que se colocan anillos de goma para tracción. Las férulas se fijan a los dientes mediante coronas, anillos o ligaduras de alambre. Una vez instalados los fragmentos en la posición correcta, las férulas reguladoras se reemplazan por férulas de fijación. Es recomendable utilizar dispositivos reductores que, tras mover los fragmentos, puedan utilizarse como dispositivos de ferulización. Estos dispositivos incluyen el aparato de Kurlyandsky. Consiste en un protector bucal. En la superficie bucal de los alineadores se sueldan tubos dobles en los que se insertan varillas de la sección transversal adecuada. Para fabricar el dispositivo se toman impresiones de los dientes de cada fragmento y, a partir de los modelos resultantes, se elaboran protectores bucales de acero inoxidable para estos grupos de dientes. Después de colocar en la boca los protectores bucales fabricados, se combinan con un modelo del maxilar superior a lo largo de las superficies oclusales y se obtiene un bloque de yeso, es decir, un modelo. Los alineadores se colocan en la superficie oclusal de la mandíbula opuesta para determinar la dirección de desplazamiento de los fragmentos y fijarlos de forma fiable después de la reposición. Se sueldan tubos dobles a los alineadores desde el vestíbulo de la boca en dirección horizontal y se les unen varillas. Luego se cortan los tubos entre las bandejas y cada bandeja se cementa sobre los dientes por separado. Después de la reposición inmediata de los fragmentos de la mandíbula o la tracción con anillos de goma, se asegura su posición correcta insertando varillas en tubos soldados a los alineadores. Para la reposición se utilizan 1-2 arcos de resorte, que se insertan en tubos o dispositivos de tornillo. Los arcos en forma de bucle, que recuerdan al resorte de un ataúd, se doblan según modelos de bloques y, después de fijar los alineadores, se insertan en los tubos. Los dispositivos de tornillo consisten en un tornillo montado en una placa sobresaliente que se inserta en los tubos de uno de los alineadores. En los tubos del segundo protector bucal se inserta una placa rígida doblada en la dirección de desplazamiento de los fragmentos con una almohadilla de tope para el tornillo.
1.2 Aparato Shura
La fabricación del aparato Shura comienza con la toma de impresión de los dientes laterales de soporte. Las coronas pilares se fabrican de la forma habitual mediante estampado, sin preparar los dientes y se encajan en la cavidad bucal. Junto con las coronas, se toma una impresión del maxilar inferior y se moldea un modelo de yeso sobre el que se colocan las coronas de soporte. Se prepara una varilla de 2-2,5 mm de espesor y 40-45 mm de longitud, se aplana la mitad de esta varilla y, correspondientemente, se prepara un tubo plano que se suelda a las coronas de soporte en el lado vestibular. En el lado lingual, las coronas de soporte se sueldan con alambre de 1 mm de espesor para fortalecer la estructura.
Después de comprobar la parte de soporte del aparato en la cavidad bucal, se inserta la parte aplanada de la varilla en el tubo y se dobla la parte redonda que sobresale de modo que su extremo libre, con la boca cerrada y el fragmento desplazado, quede ubicado a lo largo las cúspides bucales de los dientes antagonistas del maxilar superior. En el laboratorio, se suelda un plano inclinado de 10 a 15 mm de alto y 20 a 25 mm de largo al extremo redondo de la varilla a lo largo del extremo aplanado de la varilla ubicada en el tubo.
En el modelo de trabajo, el plano inclinado se establece en relación con los dientes antagonistas en un ángulo de 10 a 15 grados. Durante el tratamiento, el plano inclinado se acerca a los dientes de soporte comprimiendo el arco curvo. Periódicamente (cada 1-2 días), acercando el plano inclinado a su parte de soporte, se corrige la posición del fragmento y se enseña al paciente a colocar el fragmento de la mandíbula inferior en una posición cada vez más correcta al cerrar la boca. Cuando el plano inclinado se acerque a su soporte, el fragmento de la mandíbula inferior quedará instalado en la posición correcta. Después de 2 a 6 meses de uso de este dispositivo, incluso en presencia de un gran defecto óseo, el paciente puede colocar libremente, sin un plano inclinado, el fragmento de la mandíbula inferior en la posición correcta. Así, el aparato de Schur se distingue por su buen efecto reductor, su pequeño tamaño y su facilidad de uso y fabricación.
Los dispositivos más eficaces que se utilizan para el desplazamiento de fragmentos hacia la línea media incluyen los siguientes dispositivos: Katz, Brun y Oxman.
1.3 Aparato de Katz
El aparato de reducción de Katz consta de coronas o anillos, un tubo y palancas. De la forma habitual, se estampan coronas o anillos de ortodoncia sobre los dientes de masticación, y se suelda al lado vestibular un tubo de sección transversal ovalada o cuadrangular, de 3-3,5 mm de diámetro y 20-30 mm de longitud. Los extremos del cable se insertan correspondientemente en los tubos. La longitud del alambre de acero inoxidable es de 15 cm y el espesor es de 2-2,5 mm. Los extremos opuestos del cable, doblados alrededor de las comisuras de la boca, forman una curva en la dirección opuesta y entran en contacto entre sí. Los cortes se hacen en los extremos que se tocan del cable. Para reposicionar los fragmentos, los extremos de las palancas se separan y se fijan con un alambre de ligadura en el lugar de los cortes. Los fragmentos se separan lenta y gradualmente (durante varios días o semanas) hasta que estén alineados en la posición correcta. Gracias a la elasticidad del alambre se consigue el movimiento de los fragmentos.
Con la ayuda del aparato de A. Ya. Katz, es posible utilizar fragmentos en las direcciones vertical y sagital, rotar los fragmentos alrededor del eje longitudinal, así como fijar de forma fiable los fragmentos después de compararlos.
1.4 Aparato Oxmana
I. M. Oksman modificó ligeramente el aparato de reposicionamiento de A. Ya. Katz. Soldó dos (en lugar de uno) tubos paralelos a cada lado a la parte de soporte del aparato y dividió los extremos posteriores de las varillas intraorales en dos partes, que encajan en ambos tubos de cada lado. Esta modificación del dispositivo protege los fragmentos de la rotación alrededor de un eje horizontal.
1.5 El aparato de Brun.
El aparato de Brun consta de alambre y coronas. Algunos extremos del alambre se atan a los dientes o se unen a coronas (anillos) colocadas en los dientes laterales de los fragmentos. Los extremos opuestos del cable, doblados en forma de palancas, se cruzan y quedan fuera de la cavidad bucal. Se colocan anillos de goma en los extremos del cable y se doblan en forma de palancas. Los anillos de goma, al contraerse, separan los fragmentos. Las desventajas del dispositivo incluyen el hecho de que durante su funcionamiento, las partes traseras de los fragmentos a veces se desplazan hacia la cavidad bucal o giran alrededor del eje longitudinal.
1.6 Aparato Kappa-rod de A. L. Grozovsky
Consiste en protectores metálicos para los dientes de fragmentos de la mandíbula inferior, apófisis humerales con orificios para tornillos, dos tornillos conectados por una placa soldada. El dispositivo se utiliza para el tratamiento de fracturas de la mandíbula inferior con un defecto óseo importante y una pequeña cantidad de dientes en los fragmentos. Fabricación. Se toman impresiones parciales de fragmentos de la mandíbula inferior, se moldean modelos y se estampan protectores bucales (coronas soldadas, anillos). Los alineadores se prueban en los dientes de soporte y se toman impresiones de fragmentos del maxilar inferior dañado y del maxilar superior intacto. Los modelos se moldean, se alinean en la posición correcta y se enyesan en el oclusor. Se sueldan dos tubos a la bandeja del fragmento pequeño (vestibular y oral) y un tubo a la bandeja del fragmento grande (vestibular). Se fabrican un tornillo de expansión, varillas con agujeros, tuercas y tornillos. Las bandejas se fijan con cemento sobre los dientes de soporte, se inserta una palanca larga con una plataforma en el tubo oral del fragmento pequeño y una palanca corta con una tuerca para el tornillo espaciador en el tubo vestibular del fragmento más grande. Para fijar la posición alcanzada, se insertan en los tubos vestibulares otras varillas con orificios correspondientes para tornillos y tuercas.
Capitulo 2Dispositivos de fijación
Los dispositivos de fijación maxilofacial incluyen férulas que fijan fragmentos de mandíbula en la posición correcta. Estos dispositivos fabricados mediante métodos de laboratorio incluyen: férula de Vankevich, férula de Stepanov, férula de Weber, etc.
2.1 Sheena Vankiewicz
Para las fracturas de la mandíbula inferior con una gran cantidad de dientes faltantes, M. M. Vankevich realiza el tratamiento con una férula. Es una férula dentogingival con dos planos que se extienden desde la superficie palatina de la férula hasta la superficie lingual de los molares inferiores o la cresta alveolar edéntula.
Se toman impresiones de los maxilares superior e inferior con masa de alginato, se moldean modelos de yeso, se determina la relación central de los maxilares y se fijan los modelos de yeso en el articulador. Luego se dobla el marco y se modela una férula de cera. La altura de los planos está determinada por el grado de apertura de la boca.
Al abrir la boca, los planos deben mantener contacto con los procesos alveolares o dientes edéntulos. Después de modelar la férula, el técnico coloca en la zona de los dientes de mascar una placa doblemente doblada de cera base de 2,5-3,0 cm de altura, luego reemplaza la cera con plástico y realiza la polimerización. Después de reemplazar la cera con plástico, el médico la examina en la cavidad bucal, corrige las superficies de los planos de soporte con plástico de endurecimiento rápido o stens (masa de impresión termoplástica) y luego la reemplaza con plástico. Esta férula se puede utilizar en injertos óseos mandibulares para retener injertos óseos.
La férula Vankevich fue modificada por A. I. Stepanov, quien reemplazó la placa palatina con un arco (broche).
2.2 neumático weber
La férula se utiliza para fijar fragmentos de la mandíbula inferior después de su comparación y para el tratamiento posterior de fracturas de mandíbula. Cubre el resto de la dentición y la encía en ambos fragmentos, dejando expuestas las superficies oclusales y los bordes cortantes de los dientes.
Fabricación. Se toman modelos de las mandíbulas dañadas y opuestas, se obtienen modelos, se colocan en la posición de oclusión central y se enyesan en un oclusor. Se fabrica un marco de alambre inoxidable con un diámetro de 0,8 mm en forma de arco cerrado. El alambre debe estar a una distancia de 0,7-0,8 mm de los dientes y la parte alveolar (proceso) y mantenerse en esta posición mediante alambres transversales que pasan en el área de contactos interdentales. Sus secciones transversales están soldadas con alambres longitudinales. Cuando se utiliza una férula para tratar fracturas de la mandíbula superior, se sueldan tubos de forma ovalada en las secciones laterales para la introducción de varillas extraorales. Luego se modela una férula con cera, se coloca en una zanja mediante el método directo y la cera se reemplaza con plástico, después de lo cual se procesa.
2.3 AparatoAI.Betelman
Consta de varias coronas (anillos) soldadas entre sí, que recubren los dientes en fragmentos de mandíbula y dientes antagonistas. En la superficie vestibular de las coronas de ambos maxilares se sueldan tubos tetraédricos para insertar un bracket de acero. El dispositivo se utiliza cuando hay un defecto en la mandíbula inferior en el área del mentón con 2-3 dientes en cada fragmento. Fabricación. Se toman impresiones de fragmentos de mandíbula para hacer coronas. Se colocan coronas en los dientes y se toman impresiones de fragmentos de mandíbula y del maxilar superior. Se moldean los modelos, se comparan en la posición de oclusión central y se moldean en el oclusor. Las coronas se sueldan entre sí y se sueldan tubos horizontales de forma cuadrangular u ovalada a la superficie vestibular de las coronas de las mandíbulas superior e inferior. Se fabrican dos soportes en forma de U, de 2-3 mm de espesor según la forma de los casquillos. El aparato se coloca en la mandíbula, los fragmentos se alinean en la posición correcta y se aseguran insertando una grapa.
2.4 Autobús de placaAA Limberg
La férula se utiliza para tratar fracturas de mandíbulas desdentadas.
Fabricación. Se toman impresiones de cada fragmento desdentado de la mandíbula inferior y de la mandíbula superior intacta desdentada. Se fabrican cucharas individuales para cada fragmento de la mandíbula inferior y superior. Se colocan cucharas individuales, se les fijan crestas oclusales sólidas hechas de plantilla y se determina y fija la relación céntrica con un cabestrillo para la barbilla. En este estado, las cubetas individuales de la mandíbula inferior se fijan con plástico de endurecimiento rápido y se retiran de la cavidad bucal. Se coloca yeso en un oclusor, se retiran los rodillos de la plantilla y se reemplazan por postes de plástico de endurecimiento rápido. Se aplican férulas y un cabestrillo para la barbilla en las mandíbulas.
2.5 Barra colectora soldada sobre anillos.AA Limberg
La férula se utiliza para el tratamiento de fracturas lineales únicas de la mandíbula en presencia de al menos tres dientes de soporte en cada fragmento. Fabricación. A partir de los moldes, se hacen coronas (anillos) para los dientes de soporte, se verifican en la cavidad bucal, se toman moldes de los fragmentos en cuyos dientes se encuentran las coronas y se toma un molde de la mandíbula opuesta. En el laboratorio se moldean los modelos, los fragmentos de las coronas se colocan en la relación correcta con los dientes antagonistas y se enyesan en un oclusor. Los alambres se sueldan a las coronas por vía vestibular y bucal; Si la férula se utiliza para tracción intermaxilar, se sueldan al alambre ganchos curvados hacia la encía. La férula soldada en la mandíbula inferior se puede complementar con un plano inclinado en forma de placa de acero inoxidable en el lado vestibular de la mitad intacta de la mandíbula. Después del acabado, esmerilado y pulido, la férula se fija a los dientes de soporte con cemento.
Capítulo 3Aparato de formación
Dispositivos de formación. Después de daños mecánicos, térmicos, químicos y de otro tipo a los tejidos blandos de la cavidad bucal y la zona perioral, se forman defectos y cambios cicatriciales. Para eliminarlos, una vez que la herida ha cicatrizado, se realiza cirugía plástica utilizando tejido de zonas vecinas y distantes del cuerpo.
Para impartir inmovilidad al injerto durante su injerto y reproducir la forma de la pieza restaurada, se utilizan diversos dispositivos ortopédicos y prótesis moldeadores. Los dispositivos de encofrado consisten en fijar, sustituir y formar elementos en forma de bases engrosadas contra las zonas a encofrar. Pueden ser removibles y combinarse con una combinación de piezas no removibles en forma de coronas y elementos formadores removibles montados sobre ellas.
Al plastificar el pliegue de transición y el vestíbulo de la cavidad bucal, para la curación exitosa del colgajo de piel (0,2-0,3 mm de espesor), se utiliza un inserto termoplástico rígido, colocado en capas en el borde de la férula o prótesis frente a la herida.
Para ello, se puede utilizar una simple férula de alambre de aluminio, curvada a lo largo del arco dental con bucles para estratificar la masa termoplástica. En caso de pérdida parcial de dientes y prótesis con diseño de prótesis removible, se suelda un alambre en zigzag al borde vestibular opuesto al campo quirúrgico, sobre el cual se coloca una masa termoplástica con un fino colgajo de piel. Si la dentición opuesta al campo quirúrgico está intacta, entonces se hacen coronas de ortodoncia para 3-4 dientes, se suelda un tubo horizontal vestibularmente, en el que se inserta un alambre doblado en forma de 3 para colocar capas de masa termoplástica y un colgajo de piel.
En la cirugía plástica de labios, mejillas y mentón, las prótesis dentoalveolares se utilizan como dispositivos formadores, reemplazando defectos en la dentición y el tejido óseo, ferulizando, sosteniendo y formando el lecho protésico.
Conclusión
La fijación adicional del aparato para entablillar fragmentos errantes y la restauración adicional de la mandíbula debido a su fusión en la conexión correcta entre sí dependen de la reposición y fijación oportuna y correcta de los fragmentos de la mandíbula.
Un dispositivo bien hecho no debería causar dolor intenso al usuario.
El tratamiento exitoso de un paciente depende no sólo del médico sino también de un protésico dental que conozca su trabajo.
Bibliografía
Equipos protésicos dentales M. M. Rasulov, T. I. Ibragimov, I. Yu. Lebedenko
odontología ortopédica
V. S. Pogodin, V. A. Ponamareva Guía para técnicos dentales
http://www.docme.ru/doc/96621/ortopedicheskaya-stomatologiya.-abolmasov-n.g.---abolmasov-n...
E. N. Zhulev, S. D. Arutyunov, I. Yu. Lebedenko Odontología ortopédica maxilofacial
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La ortodoncia (como la define la Asociación Estadounidense de Ortodoncistas) es la rama de la odontología que se ocupa de la observación, estudio y corrección de estructuras maxilofaciales maduras y en desarrollo, incluidas aquellas condiciones que requieren movimiento dentario o la corrección de discrepancias y anomalías en dichas estructuras mediante corregir las relaciones hueso-diente utilizando fuerzas y/o estimulación y cambios en la dirección de las fuerzas funcionales del complejo intracraneal-facial.
Los principales objetivos de la práctica de ortodoncia son el diagnóstico, prevención y tratamiento de todas las formas de anomalías dentales y cambios asociados en la estructura circundante; desarrollo, aplicación y control de dispositivos funcionales y correctivos; y control de la dentición y sus estructuras de soporte para lograr y mantener una armonía fisiológica y estética óptima de las estructuras faciales y craneales 5 .
Problemas comunes de ortodoncia: epidemiología de las maloclusiones
Lo que Angle definió como oclusión normal se llamaría con mayor precisión un estándar ideal, especialmente si se observan estrictamente todos los criterios. De hecho, el cierre perfecto de los dientes a lo largo de una línea oclusal perfectamente uniforme es bastante raro. A lo largo de los años, los estudios epidemiológicos sobre maloclusiones se han visto complicados por un considerable desacuerdo entre los investigadores sobre el alcance de las desviaciones aceptables de la norma ideal. Como resultado, de 1930 a 1965, la prevalencia de anomalías de oclusión en los Estados Unidos, según diversas estimaciones, osciló entre el 35 y el 95%. Esta enorme discrepancia fue principalmente el resultado de diferencias en los criterios de normalidad entre diferentes investigadores. Las diferencias también surgieron debido a que la clasificación de Angle es una descripción de las relaciones oclusales, lo que no es suficiente para estudios epidemiológicos.
Alrededor de 1970, las autoridades sanitarias y grupos universitarios de la mayoría de los países desarrollados llevaron a cabo una serie de estudios que proporcionaron la imagen más clara de la prevalencia de diversas discrepancias oclusales en todo el mundo. En Estados Unidos, el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos (USPHS) llevó a cabo dos encuestas a gran escala en niños de 6 a 11 años entre 1963 y 1965. y adolescentes de 12 a 17 años en 1969-1970. 6-7
En 1989-1994. Otra Encuesta Nacional de Salud de EE. UU. a gran escala (NHANESIII) examinó la prevalencia de la maloclusión. El estudio incluyó a 14.000 personas, lo que refleja estadísticamente la condición de unos 150 millones de personas de diversos grupos raciales/étnicos y de edad. Se obtuvieron datos de salud bucal de niños y adolescentes, así como de adultos, y los grupos raciales/étnicos se evaluaron por separado 8,9.
Arroz. 1-11. El apiñamiento de los incisivos suele expresarse mediante un índice de irregularidad: la distancia total en milímetros entre los puntos de contacto de los dientes adyacentes.
Las características evaluadas en NHANESIII incluyeron índice de irregularidad, posición de los incisivos (Figuras 1-11), prevalencia de diastema mayor de 2 mm (Figuras 1-12) y prevalencia de oclusión cruzada (Figuras 1-13). Además, se evaluó la prevalencia de la desoclusión sagital (Fig. 1-14) e incisal profunda/vertical (Fig. 1-15). La desoclusión incisal sagital, que acompaña a la clase II, subclase 1 y clase III de Angle, se puede evaluar con mayor precisión durante un estudio epidemiológico que el cierre molar, por lo que el cierre molar no se evaluó directamente. 
Arroz. 1-12. El espacio entre dientes adyacentes se llama diastema. El diastema entre los incisivos centrales superiores es bastante común, especialmente durante el período de cambio de dientes. El diastema mayor de 2 mm rara vez se cierra por sí solo.
Arroz. 1-13. La oclusión cruzada ocurre cuando los dientes posteriores superiores se colocan lingualmente con respecto a los dientes posteriores inferiores, como en este paciente. Muy a menudo, la oclusión cruzada refleja un estrechamiento de la dentición superior, pero también puede desarrollarse por otras razones.
Arroz. 1-14. La brecha sagital caracteriza la superposición horizontal de los incisivos. Normalmente, los incisivos superiores deben estar en contacto con los inferiores, ubicados delante de ellos por el tamaño del grosor del borde cortante (es decir, normalmente el espacio sagital es de 2-3 mm). Si los incisivos inferiores están ubicados por delante de los superiores, la anomalía se llama espacio sagital inverso u oclusión anterior inversa.
Arroz. 1-15. La oclusión profunda se caracteriza por una superposición vertical profunda de los incisivos. Normalmente, los bordes cortantes de los incisivos inferiores hacen contacto con las superficies palatinas de los incisivos superiores al nivel del ecuador (es decir, normalmente la superposición incisal es de 1 a 2 mm). Con mordida abierta, no hay contacto vertical entre los incisivos. Mida el tamaño del espacio vertical.
Los datos del NHANESIII sobre la prevalencia de maloclusiones en niños (8-11 años), adolescentes (12-17 años) y adultos (18-50 años) en los Estados Unidos se presentan en las Tablas 1-1 y 1-2 y se muestran gráficamente en Figuras 1-16-1-19.
Mesa1- 1
