Οφθαλμοπληγία - παράλυση των οφθαλμικών μυών. οφθαλμοκινητικό νεύρο (n

20-02-2012, 20:51

Περιγραφή

Παραβιάσεις των λειτουργιών των εξωοφθαλμικών μυών

Τα δεδομένα σχετικά με τη συχνότητα των οφθαλμοκινητικών διαταραχών σε όγκους του εγκεφάλου είναι σπάνια. Πιστεύεται ότι εμφανίζονται στο 10-15% των περιπτώσεων [Tron E. Zh., 1966; Huber D., 1976]. Το πιο συχνά εμφανιζόμενοσημάδια διαταραχής της νεύρωσης του απαγωγού νεύρου, η πάρεση και η παράλυση του οφθαλμοκινητικού νεύρου είναι σπάνια και οι βλάβες του τροχιλιακού νεύρου είναι εξαιρετικά σπάνιες.

Συνήθως προκύπτει παράλυσησε παραβίαση της διόφθαλμης όρασης, ειδικά εάν επηρεάζονται οι μύες του άνω ορθού και αναπτύσσεται κάθετη διπλωπία. Σε ασθενείς με σοβαρή πάρεση, ειδικά με οριζόντια, η διόφθαλμη όραση απουσιάζει σε όλα τα μέρη του οπτικού πεδίου.

Η πάρεση και η παράλυση των ζευγών III, IV, VI κρανιακών νεύρων, που προκύπτουν από αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, δεν έχουν ανεξάρτητη σημασία στην τοπική διάγνωση όγκων του εγκεφάλου.

Το μεγαλύτερο απαγάγει τραυματισμό νεύρωνμε αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, βρίσκει εξήγηση στις ανατομικές και τοπογραφικές του συνδέσεις με επιμέρους δομές του εγκεφάλου, του αγγειακού συστήματος και των οστών της βάσης του κρανίου. Το γεγονός είναι ότι, κατά την έξοδο από τη γέφυρα, το απαγωγικό νεύρο βρίσκεται μεταξύ της σκληρής μήνιγγας και των κλάδων της βασικής αρτηρίας. Μερικές φορές για μικρή απόσταση βρίσκεται μεταξύ των κλάδων της βασικής αρτηρίας και της γέφυρας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση μπορεί να οδηγήσει σε παγίδευση νεύρου μεταξύ της γέφυρας και της οπίσθιας παρεγκεφαλιδικής αρτηρίας. Αναπτύσσεται μια μερική παραβίαση της αγωγιμότητας του απαγωγικού νεύρου και, ως αποτέλεσμα, η εξασθένηση του έξω ορθού μυός στην πλευρά με το ίδιο όνομα. Εάν η πάρεση είναι ασήμαντη, εμφανίζεται μια σαφώς καθορισμένη οριζόντια διπλωπία με ακραία απαγωγή του ματιού προς τον εξασθενημένο μυ. Έτσι, η διπλωπία έχει οριζόντιο ομώνυμο χαρακτήρα. Στη βιβλιογραφία υπάρχουν πληροφορίες σχετικά με την επικράτηση αμφοτερόπλευρων βλαβών του απαγωγού νεύρου σε ασθενείς με όγκους του εγκεφάλου moeg [Tron E. Zh., 1966; Kirkham T. et al., 1972].

Ενδιαφέρον παρουσιάζουν οι καθημερινές διακυμάνσεις της σοβαρότητας απαγάγει πάρεση. Σε ασθενείς με όγκους εγκεφάλου, παρατηρήθηκαν ημερήσιες διακυμάνσεις της ενδοκρανιακής πίεσης και κατά τη στιγμή της μείωσής της, σημειώθηκε απότομη χαλάρωση της πάρεσης του απαγωγικού νεύρου. Το τελευταίο παρατηρείται και κατά τη διάρκεια της θεραπείας αποικοδόμησης.

Δεύτερη πλοκήΗ ελάχιστη αντίσταση του απαγωγικού νεύρου στην αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση είναι το σημείο όπου περνά πάνω από το άνω άκρο της πυραμίδας του κροταφικού οστού. Ένας αυξανόμενος όγκος και η αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση μπορεί να εξαρθρώσει τον εγκέφαλο και ο κορμός του απαγωγού νεύρου πιέζεται στην αιχμηρή άκρη της πυραμίδας.

Παρατηρήθηκε πάρεση απαγωγικού νεύρου σε ασθενείς με όγκους υποτεντορικός εντοπισμόςκαι την υπερτεντορική τους θέση. Περιγράφοντας την πάρεση του απαγωγού νεύρου με αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης, ο N. Cusching τόνισε ότι αυτό το σύμπτωμα στους όγκους του εγκεφάλου θα πρέπει να θεωρείται ως ψευδές σημάδι εντοπισμού. Η γνώμη του επιβεβαιώθηκε σε μεταγενέστερα έργα [Tron E. Zh., 1966; Gassel Μ., 1961; Nier A., ​​1976].

Το οφθαλμοκινητικό νεύρο, που απομακρύνεται από τα πόδια του εγκεφάλου, περνά επίσης ανάμεσα σε δύο αγγεία (την οπίσθια εγκεφαλική και την άνω παρεγκεφαλιδική αρτηρία). Επομένως, αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης μπορεί να οδηγήσει σε νευρική βλάβημεταξύ σκαφών. Επιπλέον, το νεύρο μπορεί να πιεστεί στο μάτι του Blumenbach. Δεδομένου ότι οι ίνες της κόρης που λειτουργούν ως μέρος του οφθαλμοκινητικού νεύρου είναι πιο ευάλωτες, ένα πρώιμο σύμπτωμα μπορεί να είναι η μονόπλευρη μυδρίαση με πλήρη αρεφλεξία.

Με την πάρεση και την παράλυση, για να διευκρινιστεί η διάγνωση, είναι σημαντικό να μάθετε σε ποιο επίπεδο εμφανίστηκε η βλάβη: 1) στον μυ, 2) στον κορμό του νεύρου ή 3) στο επίπεδο των πυρήνων ή των ριζών.

Τα τελευταία χρόνια, η τοπική διάγνωση έχει διευκολυνθεί με τη χρήση του ηλεκτρομυογραφία .

Η συσσωρευμένη εμπειρία δείχνει ότι η χρήση αυτής της μεθόδου κατέστησε δυνατή τη διαφοροποίησηδιάφοροι τύποι μυοπαθειών (μυοσίτιδα, ενδοκρινική οφθαλμοπάθεια), μυασθένεια gravis, παράλυση περιφερικών και κεντρικών μυών.

Τραυματισμός απαγωγικού νεύρου στο επίπεδο του κορμού χαρακτηρίζεταιοριζόντια διπλωπία, ειδικά με τη μέγιστη αφαίρεση των ματιών προς τα έξω. Εάν υπάρχει ήπια πάρεση, είναι πιθανές ελαφρές συγκλίνουσες κινήσεις. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, το απαγωγικό νεύρο είναι πιο ευάλωτο στην αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση. Η αξιολόγηση μόνο μιας παράλυσης στελέχους δεν έχει ανεξάρτητη διαγνωστική αξία. Ο συνδυασμός του με άλλα νευρολογικά συμπτώματα είναι σημαντικός (βλάβη στα ζεύγη III, IV, V, VII, VIII κρανιακών νεύρων).

πυρηνική παράλυσησυνήθως συνδυάζεται με παράλυση βλέμματος προς την ίδια κατεύθυνση, αφού το κέντρο του βλέμματος για οριζόντιες κινήσεις βρίσκεται κοντά στον πυρήνα του οφθαλμοκινητικού νεύρου.

Παραλυτική περιτονίαχαρακτηρίζεται από δύο σύνδρομα. Το σύνδρομο Millard-Gubler αποτελείται από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: πάρεση του πλάγιου μυός, παράλυση ομοιόπλευρου περιφερικού προσώπου, εγκάρσια ημιπληγία. Όλα τα σημάδια βλάβης στις δέσμες του προσώπου των ζευγών VI και V των κρανιακών νεύρων μπορούν να εμφανιστούν όχι μόνο με τον εντοπισμό της παθολογικής διαδικασίας στη γέφυρα, αλλά και ως σημάδι εξάρθρωσης στην ήττα της τετραδύμου ή της παρεγκεφαλίδας.

σύνδρομο Fauvilleπου χαρακτηρίζεται από πάρεση του πλάγιου ορθού μυός, ομοιόπλευρη περιφερική παράλυση του προσώπου, όμοπλευρη οριζόντια παράλυση βλέμματος. Είναι πιθανός συνδυασμός με το σύνδρομο Horner.

παράλυση στελέχουςτου οφθαλμοκινητικού νεύρου χαρακτηρίζεται από παραβίαση των λειτουργιών όλων των οφθαλμικών μυών που νευρώνονται από αυτό το νεύρο. Ο E. Zh. Tron (1966) σημειώνει ότι η προοδευτική παράλυση στελέχους του οφθαλμοκινητικού νεύρου χαρακτηρίζεται από την αρχική εμφάνιση πτώσης, ακολουθούμενη από βλάβη σε όλους τους άλλους μύες.

Κλινική εικόνα πυρηνικής παράλυσης εξαρτάται από την τοπογραφία των πυρήνωνοφθαλμοκινητικό νεύρο (Εικ. 80).

Ρύζι. 80.Η διάταξη των πυρήνων που νευρώνουν τους μύες των ματιών (σύμφωνα με τον Hubar A.) I - μεσαίος πυρήνας μικροκυττάρων (το κέντρο εννεύρωσης του ακτινωτού μυός). II - μικροκυτταρικοί πλευρικοί πυρήνες (το κέντρο εννεύρωσης του σφιγκτήρα της κόρης). III - μεγαλοκυτταρικοί πλευρικοί πυρήνες: 1 - ο πυρήνας του ανυψωτήρα, 2 - ο πυρήνας του ανώτερου ορθού μυός. 3 - ο πυρήνας του έσω ορθού μυός. 4 - πυρήνας του άνω ορθού μυός, 5 - πυρήνας του κατώτερου ορθού μυός. IV - ο πυρήνας του τροχιλιακού νεύρου. V - ο πυρήνας του απαγωγού νεύρου. 6 - φλοιώδες κέντρο βλέμματος.

Αντιπροσωπεύονται από ζευγαρωμένους πλευρικούς πυρήνες μεγάλου κυττάρου που νευρώνουν τους ορθούς μύες του οφθαλμού και τον ανελκυστήρα, ζευγαρωμένους μικροκυτταρικούς πυρήνες Yakubovich-Westphal-Edinger που νευρώνουν τον σφιγκτήρα της κόρης και έναν μόνο πυρήνα Perlia που στέλνει ίνες στην ακτινωτός μυς. Οι πυρήνες μεγάλων κυττάρων έχουν μεγάλη έκταση κάτω από τον πυθμένα του Sylvian υδραγωγείου, καθώς αντιπροσωπεύονται από πέντε κυτταρικούς σχηματισμούς που στέλνουν αναπαράσταση σε κάθε μυ. Ταυτόχρονα, ο ανώτερος ορθός μυς και ο ανελκυστήρας λαμβάνουν ίνες από τους κυτταρικούς σχηματισμούς της ίδιας πλευράς, ο κάτω ορθός μυς - από τους κυτταρικούς σχηματισμούς της αντίθετης πλευράς και οι ίνες που νευρώνουν τον εσωτερικό ορθό και τους κάτω λοξούς μύες έχουν διμερής εκπροσώπηση. Από αυτή την άποψη, η πυρηνική παράλυση χαρακτηρίζεται από δυσλειτουργία ενός ή πολλαπλών μυών και στα δύο μάτια. Μπορεί να υπάρχουν διαταραχές της κόρης (μυδρίαση, εξασθένηση των αντιδράσεων της κόρης, πάρεση προσαρμογής).

Παραλυτική περιτονίαπου χαρακτηρίζεται από την πιθανότητα εμφάνισης δύο συνδρόμων.

σύνδρομο Weber- μονόπλευρη πλήρης παράλυση του οφθαλμοκινητικού νεύρου με εγκάρσια ημιπληγία, διασταυρούμενη παράλυση προσώπου και γλώσσας είναι πιθανή.

σύνδρομο Benedict- μονόπλευρη πάρεση του οφθαλμοκινητικού νεύρου με διαγώνιο ημιθρέμμα. Μερικές φορές συνδυάζεται με διασταυρούμενη ημιαναισθησία.

Παράλυση στελέχους του τροχιλιακού νεύρουδεν έχει ανεξάρτητη διαγνωστική αξία στους όγκους του εγκεφάλου. Η μεμονωμένη παράλυση και η πάρεση είναι εξαιρετικά σπάνιες.

Η πυρηνική παράλυση σε συνδυασμό με πάρεση του οφθαλμοκινητικού νεύρου και παράλυση κάθετου βλέμματος, σπασμός σύγκλισης ή παράλυση είναι χαρακτηριστικές του όγκοι επίφυσης.

Πάρεση και παράλυση του βλέμματοςσε όγκους εγκεφάλου, σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, είναι εξαιρετικά σπάνιοι (περίπου 1,5%). Σε αντίθεση με την πάρεση και την παράλυση των εξωοφθαλμικών μυών, η πάρεση και η παράλυση του βλέμματος χαρακτηρίζονται από ίσο περιορισμό της κινητικότητας και των δύο ματιών. Δεν έχουν στραβισμό ή διπλωπία. Οι λειτουργίες των σχετικών μυών είναι μόνο εν μέρει περιορισμένες. Αναπτύσσονται ως αποτέλεσμα του εντοπισμού της παθολογικής διαδικασίας στα υπερπυρηνικά ή πυρηνικά κέντρα. Η παράλυση του βλέμματος μπορεί να είναι κάθετη και οριζόντια.

Παράλυση κάθετου βλέμματοςπαρατηρούνται όταν το κέντρο του βλέμματος στο τετραδύμου είναι απενεργοποιημένο. Η παράλυση του βλέμματος προς τα πάνω είναι πιο συχνή. Με την πάρεση του βλέμματος προς τα πάνω, οι κινήσεις των ματιών προς αυτή την κατεύθυνση δεν περιορίζονται, αλλά όταν προσπαθείτε να κοιτάξετε προς τα πάνω, εμφανίζεται κάθετος νυσταγμός. Ο E. Zh. Tron (1966) τονίζει ότι σε ασθένειες του τετραδύμου, ο κάθετος νυσταγμός μπορεί να προηγείται της εμφάνισης παράλυσης του βλέμματος προς τα πάνω.

Παράλυση οριζόντιας ματιάςπροκύπτουν είτε ως αποτέλεσμα της απενεργοποίησης του φλοιώδους κέντρου βλέμματος στη μετωπιαία έλικα, είτε κατά την απενεργοποίηση του κέντρου βλέμματος στη γέφυρα. Υπάρχει κάποια εξάρτηση της φύσης της παράλυσης του βλέμματος στο πλάι από το επίπεδο της βλάβης.

Παραβίαση του μετωπικού κέντρου και του μετωποντίου μονοπατιού οδηγεί σε απενεργοποίηση εκούσιων κινήσεων των ματιών, διατηρούνται οι αιθουσαίες και οι οπτικές κινήσεις των ματιών.

Ήττα στην κεντρική ζώνη στο pons varoliiοδηγεί στην απουσία κινήσεων, τόσο βουλητικών όσο και αιθουσαίων και οπτικών, προς την κατεύθυνση της παράλυσης του βλέμματος. Η παράλυση του βλέμματος είναι έντονη, σταθερή. Οι φιλικές αποκλίσεις των ματιών είναι σπάνιες και ήπιες. Οι R. Bing και R. Bruckner (1959) πιστεύουν ότι η απώλεια της αιθουσαίας διεγερσιμότητας των εξωοφθαλμικών μυών σε παράλυση του βλέμματος χαρακτηρίζει τη βλάβη του κορμού. Έλλειψη εθελοντικών κινήσεωνενώ διατηρεί το οπτικό και αιθουσαίο, υποδηλώνει την ήττα του μετωπιαίου κέντρου ή της μετωπικής-ποντιακής διαδρομής. Ο A. Huber (1976) διατυπώνει τη δυνατότητα διαφοροποίησης ως εξής: αμφοτερόπλευρες βλάβες της μετωπικής-ποντιακής διαδρομής προκαλούν πλήρη αμφοτερόπλευρη παράλυση, συχνά με την εμφάνιση αμφοτερόπλευρης κάθετης παράλυσης. Η αμφοτερόπλευρη προσβολή στη γέφυρα συνήθως συνοδεύεται μόνο από παράλυση, οριζόντια και προς τις δύο κατευθύνσεις. Ταυτόχρονα διατηρούνται κάθετες κινήσεις.

νυσταγμός- ακούσιες ρυθμικές κινήσεις του ενός ή και των δύο ματιών με συγκεκριμένη ή οποιαδήποτε κατεύθυνση βλέμματος. Ο νυσταγμός μπορεί να είναιεκκρεμές, όταν οι κινήσεις των ματιών και προς τις δύο κατευθύνσεις εκτελούνται με την ίδια ταχύτητα και με τον ίδιο όγκο, και σπασμωδικές, στις οποίες υπάρχουν δύο φάσεις του ρυθμού: το μάτι κινείται γρήγορα προς μία κατεύθυνση (γρήγορη φάση του νυσταγμού), στο αντίθετο κατεύθυνση - αργά (αργή φάση νυσταγμού). Η κατεύθυνση κίνησης του νυσταγμού καθορίζεται από την κατεύθυνση κίνησης της γρήγορης φάσης του. Στην κατεύθυνση της κίνησης διακρίνονται επίσης ο οριζόντιος, ο κατακόρυφος, ο περιστροφικός και ο μεικτός νυσταγμός. Το τελευταίο χαρακτηρίζεται από την παρουσία πολλών συστατικών.

Ανάλογα με την ένταση των κινήσεων τρία στάδια του νυσταγμού:
Στάδιο Ι - νυσταγμός εμφανίζεται μόνο όταν το μάτι είναι στραμμένο προς τη γρήγορη φάση, στάδιο ΙΙ - ενεργός νυσταγμός όταν το μάτι είναι στραμμένο προς τη γρήγορη φάση και όταν το βλέμμα κατευθύνεται ευθεία, και, τέλος, στάδιο III - έντονος νυσταγμός όταν κοιτάζει ευθεία , που εκφράζεται όταν το βλέμμα κατευθύνεται προς την πλάγια γρήγορη φάση και αδύναμο νυσταγμό όταν κινείται το μάτι προς την αργή φάση.

Με εύρος κίνησηςεκχωρήστε μικρό νυσταγμό, στον οποίο το πλάτος των κινήσεων των ματιών δεν υπερβαίνει τους 3 °. ο μέσος νυσταγμός, στον οποίο το εύρος των κινήσεων κυμαίνεται από 5 έως 10 °, και ο ακαθάριστος νυσταγμός, οι ταλαντώσεις των ματιών μαζί του είναι περισσότερες από 15 °.

Ο νυσταγμός μπορεί να είναι φυσιολογική και παθολογική. Το τελευταίο εμφανίζεται σε ασθένειες του λαβυρίνθου ή υπό τη δράση μιας παθολογικής διαδικασίας στους πυρήνες του αιθουσαίου νεύρου ή στις διαδρομές που εκτείνονται από αυτό στους πυρήνες των νεύρων της οφθαλμοκινητικής συσκευής. Ο αιθουσαίος νυσταγμός είναι σχεδόν πάντα σπασμωδικός και προς την κατεύθυνση της κίνησης - οριζόντια, κάθετη ή περιστροφική. Ο δαιδαλώδης, ή περιφερειακός, νυσταγμός έχει πάντα μία κατεύθυνση για όλες τις κατευθύνσεις του βλέμματος και δεν εξαρτάται από τη θέση του σώματος. Επιπλέον, δεν διαφέρει σε ιδιαίτερη διάρκεια και τείνει να μειώνεται όσο αυξάνεται η διάρκεια της ύπαρξής του. Συχνά σχετίζεται με ζάλη και κώφωση.

Πυρηνική, ή κεντρική, ο νυσταγμός μπορεί να αλλάξει κατεύθυνση με αλλαγή στο βλέμμα, κάτι που δεν παρατηρείται ποτέ με τον περιφερειακό νυσταγμό. Υπάρχει για μεγάλο χρονικό διάστημα, μήνες ακόμη και χρόνια, αν δεν εξαλειφθεί η αιτία που την προκάλεσε. Συνήθως, ο κεντρικός νυσταγμός δεν συνοδεύεται από απώλεια ακοής και τείνει να αυξάνεται όσο επιμηκύνεται η διάρκεια της ύπαρξής του. Σε αντίθεση με τον περιφερικό νυσταγμό, εξαφανίζεται κατά την εξέταση του ασθενούς στο σκοτάδι (ηλεκτρονυσταγμογραφία στο σκοτάδι).

Συνήθως εμφανίζεται κεντρικός νυσταγμός με όγκους υποτεντοειδούς εντοπισμού, ειδικά στην περιοχή της οπισθοπαρεγκεφαλιδικής γωνίας. Με όγκους του κορμού, ο κεντρικός παθολογικός νυσταγμός είναι σχεδόν πάντα μόνιμο σύμπτωμα. Ο αιθουσαίος κεντρικός νυσταγμός είναι επίσης δυνατός με υπερτεντοπικούς όγκους (όγκοι μετωπιαίου, κροταφικού λοβού), αλλά σε αυτές τις περιπτώσεις οφείλεται στη μετατόπιση του εγκεφάλου από έναν αναπτυσσόμενο όγκο.

Τα τελευταία χρόνια, οι ερευνητές έχουν τραβήξει την προσοχή του κατάσταση σακαδικών κινήσεων των ματιώνσε διάφορες παθήσεις του κεντρικού νευρικού συστήματος. Οι μικροκινήσεις των ματιών, ή ο φυσιολογικός νυσταγμός, είναι ακούσιες μικροκινήσεις των ματιών που συμβαίνουν όταν σταθεροποιηθεί ένα σταθερό σημείο. Η λειτουργία των σακαδικών κινήσεων των ματιών είναι να μετακινούν την εικόνα των αντικειμένων στην περιοχή του βοθρίου του αμφιβληστροειδούς. Σύμφωνα με τη φύση των αναδυόμενων κινήσεωνδιάκριση μεταξύ drift, τρόμου και άλματος.

Drift ονομάζεται ομαλή, αργή μετατόπιση των ματιών εντός 5-6 τόξων. ελάχ. Ταλαντωτικές κινήσεις με πλάτος 20-40 τόξου. min και με υψηλή συχνότητα ονομάζεται τρόμος. Τα Microjumps, ή microsaccades, είναι γρήγορες κινήσεις των ματιών που κυμαίνονται από 1 τόξο. min έως 50 τόξο. ελάχ. Τα άλματα και των δύο ματιών είναι συνήθως πάντα σύγχρονα, έχουν την ίδια κατεύθυνση και πλάτος.

Οι S. A. Okhotsimskaya και V. A. Filin (1976, 1977) έδειξαν ότι σακαδικές κινήσεις των ματιώνμε βασική πάρεση και παράλυση εξαρτώνται άμεσα από τον βαθμό βλάβης του οφθαλμοκινητικού νεύρου. Έτσι, με πάρεση ήπιου βαθμού, τα μικροάλματα πρακτικά δεν διαφέρουν από τον κανόνα. Καθώς η σοβαρότητα της παράλυσης αυξάνεται, το διάστημα μεταξύ των αλμάτων αυξάνεται, ο αριθμός των αλμάτων μειώνεται. Η αύξηση του βαθμού παράλυσης οδηγεί τελικά σε απότομη μείωση του πλάτους όλων των τύπων μικροκινήσεων των ματιών μέχρι την πλήρη εξαφάνισή τους. Αυτές οι αλλαγές αντιστοιχούν στην πλευρά της βλάβης και δεν εξαρτώνται από το ποιο μάτι είναι ο σταθεροποιητής. Οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι το πλάτος της μετατόπισης αυξάνεται με την πάρεση και μειώνεται με την παράλυση.

Τραυματισμός εγκεφαλικού στελέχουςσυνοδεύεται από παραβίαση των κεντρικών μηχανισμών ελέγχου των κινήσεων στερέωσης. Η συχνότητα, η κατεύθυνση και το πλάτος των μικροκινήσεων αλλάζει, εμφανίζεται παθολογικός αυθόρμητος νυσταγμός. Όπως σημειώθηκε προηγουμένως, ο αυθόρμητος νυσταγμός συχνά προηγείται της πάρεσης και της παράλυσης των οφθαλμοκινητικών νεύρων. Οι στενές τοπογραφικές σχέσεις των πυρήνων και των κέντρων βλέμματος υπερπυρηνικού στελέχους στο εγκεφαλικό στέλεχος συνήθως οδηγούν σε μικτές βλάβες. Εξετάζοντας 15 ασθενείς με παράλυση στελέχους, ο S. A. Okhotsimskaya (1979) διαπίστωσε ότι αλλαγές στις σακαδικές κινήσεις των ματιών μπορούν επίσης να ανιχνευθούν σε περιπτώσεις όπου η κλινική πάρεση του βλέμματος εξακολουθεί να απουσιάζει. Έτσι, αυτές οι αλλαγές μπορούν να θεωρηθούν ως πρώιμο σύμπτωμααναπτυσσόμενη πάρεση βλέμματος με βλάβες εντός του στελέχους. Χαρακτηριστικό σημάδι μονομερούς πυρηνικής παράλυσης, σύμφωνα με τον S. A. Okhotsimskaya, μπορεί να θεωρηθεί μια ασυμμετρία στην κατανομή των "άλματα", η απώλεια όλων των τύπων άλματος προς την κατεύθυνση της βλάβης και για τα δύο μάτια. Αυτό το σύμπτωμα παρατηρήθηκε με μεγαλύτερη σαφήνεια σε ασθενείς με ετερόπλευρους όγκους της γης. Με αμφοτερόπλευρες βλάβες του κορμού, τα άλματα απουσίαζαν ακόμη και σε περιπτώσεις ατελούς οφθαλμοπληγίας.

Διαταραχές αντίδρασης της κόρης

Η βιβλιογραφία περιγράφει πολλά σύνδρομα που σχετίζονται με διαταραχή των αντιδράσεων της κόρης σε παθήσεις του κεντρικού νευρικού συστήματος. Πρακτικής σημασίας είναι εκείνες οι διαταραχές της κόρης που εμφανίζονται με όγκους εγκεφάλου. Από αυτά, το πιο σημαντικό είναι αντίδραση της κόρης στο φως.

Πριν προχωρήσετε σε μια περιγραφή των αλλαγών στο σχήμα των κόρης και της αντίδρασής τους σε ασθενείς με όγκους του εγκεφάλου, συνιστάται να σταθούμε στα ανατομικά χαρακτηριστικά. αντανακλαστικά της κόρης(Εικ. 81).

Εικόνα 81.Σχέδιο της οπτικής οδού και του αντανακλαστικού της κόρης. 1 - ακτινωτός κόμβος. 2 - οπτική διαδρομή. 3 - πλευρικό γονιδωτό σώμα. 4 χίασμα; 5 - οπτική ακτινοβολία (δέσμη Graziola). 6 - οπτικός φλοιός, πυρήνες Yakubovich-Westphal-Edinger. 8 - πρόσθιο τετραδύμου.

Προσαγωγές ίνες του αντανακλαστικού της κόρης κατά την έξοδο από τα οπτικά κορδόνια σχηματίζουν μια σύναψηστο πρόσθιο τετραδύμου (regio pretectalis), από όπου πηγαίνουν στους πυρήνες του οφθαλμοκινητικού νεύρου (τον πυρήνα Yakubovich-Westphal-Edinger), και μερικές από τις ίνες πηγαίνουν στον πυρήνα της ομοιόπλευρης πλευράς, μερικές από τις ίνες σχηματίζουν διασταυρώνονται στην οπίσθια κοιλότητα, μετά την οποία φτάνουν στον ετερόπλευρο πυρήνα Yakubovich-Westphal-Edinger. Έτσι, κάθε πυρήνας Yakubovich-Westphal-Edinger, που νευρώνει τον σφιγκτήρα της ίριδας, έχει μια αναπαράσταση των ινών του προσαγωγού τόξου της κόρης τόσο της ίδιας όσο και της αντίθετης πλευράς. Αυτό εξηγεί τον μηχανισμό του άμεσου και φιλικού αντιδράσεις της κόρης στο φως t.

Στην κανονική όραση, υπάρχεισυγκινητική στένωση της κόρης με σύγκλιση του βολβού του ματιού ή σύσπαση των ακτινωτών μυών κατά τη διαμονή. Δεν υπάρχει σαφής κατανόηση στη βιβλιογραφία σχετικά με μηχανισμός της μύωσηςσε σχέση με τη σύγκλιση και τη στέγαση. Ο O. N. Sokolova (1963), αναφερόμενος στον S. Duke Elder, περιγράφει αυτόν τον μηχανισμό ως εξής: οι ιδιοδεκτικές ώσεις που προκύπτουν από τη σύσπαση των έσω ορθών μυών μέσω του οφθαλμοκινητικού νεύρου και πιθανώς μέσω του τριδύμου φτάνουν στους πυρήνες του Vth νεύρου και του Yakubovich. πυρήνες -Βεστφάλ-Εντινγκερ. Η διέγερση αυτών των πυρήνων οδηγεί σε συστολή του σφιγκτήρα της κόρης. Η προσαρμογή διεγείρεται από οπτικές παρορμήσεις που προέρχονται από τον αμφιβληστροειδή και πηγαίνουν στον φλοιό του ινιακού λοβού και από εκεί στους πυρήνες Yakubovich-Westphal-Edinger. Η απαγωγική οδός για σύγκλιση και προσαρμογή είναι κοινή και περνά μέσω του οφθαλμοκινητικού νεύρου στον ακτινωτό μυ και στον σφιγκτήρα της κόρης.

Ήταν δυνατό να εντοπιστούν οι πιο λεπτές και λεπτές παραβιάσεις των αντιδράσεων της κόρης μόνο με τη βοήθεια μέθοδος τοπικής μαθητείαςή τοπικό φωτισμό του ερευνώμενου.

Σύμφωνα με τον E. Zh. Tron (1966), οι διαταραγμένες αντιδράσεις της κόρης είναι ένα πολύ σπάνιο σύμπτωμα στους όγκους του εγκεφάλου (εμφανίζεται σε όχι περισσότερο από 1% των περιπτώσεων). Σύμπτωμα διαταραχών της κόρηςεμφανίζεται, κατά κανόνα, με όγκους του τετραδύμου της επίφυσης, της III κοιλίας και του Sylvian υδραγωγείο. ΕμφραξηΤο τελευταίο συνοδεύεται από την εμφάνιση ενός πρώιμου συμπτώματος μειωμένων αντιδράσεων της κόρης ως απόκριση στον τοπικό φωτισμό της περιοχής της ωχράς κηλίδας, ενώ διατηρείται μια αντίδραση στην προσαρμογή και τη σύγκλιση [Sokolova ON, 1963]. Ο συνδυασμός διαταραχών της κόρης με διαταραχή των πράξεων προσαρμογής και σύγκλισης είναι ένα μεταγενέστερο σημάδι, που υποδεικνύει σημαντική εξάπλωση της διαδικασίας του όγκου, συμπεριλαμβανομένης της περιοχής του τετραδύμου. Οι όγκοι του τετραδύμου και της επίφυσης, επιπλέον, μπορεί επίσης να συνοδεύονται από πάρεση και παράλυση του βλέμματος προς τα πάνω.

Το σχήμα και το μέγεθος των μαθητώνΘα πρέπει επίσης να δοθεί σημασία, καθώς μια αλλαγή στο μέγεθος των κόρης μπορεί μερικές φορές να είναι ένα από τα συμπτώματα της έναρξης της τύφλωσης, τα οποία ο ασθενής δεν γνωρίζει.

Κανονικό πλάτος κόρηςποικίλλει σε αρκετά μεγάλο εύρος - από 3 έως 8 mm. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι οι διακυμάνσεις στη διάμετρο των κόρης είναι συνήθως αποδεκτές: η ανισοκορία μπορεί να φτάσει. 0,9 mm [Samoilov Α. Ya. et al., 1963]. Οι μαθητές στα παιδιά είναι πάντα ευρύτεροι από τους ενήλικες. Για το μέγεθος της κόρηςεπηρεάζει το χρώμα της ίριδας. Παρατηρείται ότι οι κόρες με τα γαλαζομάτια και τα γκρίζα μάτια είναι πιο φαρδιά από εκείνες με καστανά μάτια. Οι οφθαλμίατροι γνωρίζουν το γεγονός ότι οι κόρες των ματιών διαστέλλονται σε άτομα με μυωπία, επομένως η φύση της διάθλασης θα πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη κατά την αξιολόγηση των κόρης. Η μονόπλευρη μυωπία μπορεί να είναι η αιτία της ανισωκερίας. Το τελευταίο παρατηρείται σε παθήσεις της χοληδόχου κύστης, βλάβες στις κορυφές των πνευμόνων.

Για όγκους εγκεφάλου ανισοκορίαεμφανίζεται σε περίπου 11% των ασθενών [Tron E. Zh., 1966]. Παραλυτική μυδρίαση, ειδικά σε συνδυασμό με πάρεση διαμονής- τυπικό σημάδι βλάβης στον οφθαλμοκινητικό πυρήνα στον μεσεγκέφαλο. Ο A. Huber (1966) περιγράφει τη μονόπλευρη μυδρίαση σε όγκους του κροταφικού λοβού. Ταυτόχρονα, η ανισοκορία συνδυάστηκε με ήπια ομόπλευρη πτώση, η οποία εμφανιζόταν πριν από τη μυδρίαση και προκλήθηκε από συμπίεση του περιφερικού τμήματος του οφθαλμοκινητικού νεύρου κοντά στον κλεινό από μετατοπισμένο εγκέφαλο ή αναπτυσσόμενο όγκο. Καθώς η διαδικασία του όγκου εξελίσσεται, η παράλυση των εξωτερικών ορθών μυών του ματιού μπορεί να ενωθεί.

Όγκοι της τροχιάς, εντοπισμένη παρανευρικά και συμπίεση του βλεφαροφόρου κόμβου, μερικές φορές προκαλούν μυδρίασηστην πλευρά της βλάβης με ήπιο εξόφθαλμο ή ακόμη και πριν εμφανιστεί [Brovkina A.F., 1974]. Θα πρέπει επίσης να ληφθεί υπόψη ότι μετά από τροχιοτομή και αφαίρεση του όγκου, μονόπλευρη μυδρίασημε τη σωστή μορφή της κόρης, την έλλειψη αντίδρασής της στο φως και τη σύγκλιση ως αποτέλεσμα παραβίασης της απαγωγικής κόρης ψυχής. Παρατηρήσαμε σε τέτοιους ασθενείς πάρεση φιλοξενίας και ελαφρά παραβίαση της ευαισθησίας του κερατοειδούς. Δεδομένου ότι η μετεγχειρητική μυδρίαση επιμένει για 8-12 μήνες, αυτό το σύμπτωμα θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στη διαφορική διάγνωση των όγκων του εγκεφάλου.

Μονόπλευρη μυδρίασησε συνδυασμό με πάρεση των ορθών μυών του οφθαλμού εμφανίζεται όταν η παθολογική διαδικασία εντοπίζεται στην κορυφή της κόγχης, στην περιοχή της άνω τροχιακής σχισμής. Οι όγκοι της υπόφυσης με την εξωπωλιακή εξάπλωσή τους στην κροταφική πλευρά, προκαλώντας πάρεση του οφθαλμοκινητικού νεύρου, μπορούν επίσης να οδηγήσουν στην εμφάνιση ετερόπλευρης μυδρίασης και πτώσης.

Το 1909, ο S. Baer περιέγραψε μονόπλευρη μυδρίαση σε ασθενείς με ημιανοψία του σωλήνα. Στο πλάι της ημιανοψίας βρέθηκε μια πλατιά κόρη και αξιοσημείωτη διαστολή της βλαχιανής σχισμής. Το σύνδρομο που περιγράφει ο S. Baer φαίνεται να διευκολύνει την τοπική διάγνωση ενός όγκου που συνοδεύεται από ημιανοψία. Ωστόσο, ο E. Zh. Tron, αναλύοντας περιπτώσεις τραυματισμού του ινιακού λοβού, διαπίστωσε ημιανοψία με ανισοκορία στο 1/3 των περιπτώσεων. Σύμφωνα με τον I. I. Merkulov (1971), αυτό δεν μειώνει τα πλεονεκτήματα του συνδρόμου Baer στην τοπική διάγνωση της ημιανοψίας του σωλήνα.

Αλλαγές οπτικού πεδίου

Οι όγκοι του εγκεφάλου σχεδόν στις μισές περιπτώσεις σχετίζονται με αλλαγές οπτικού πεδίου. Συχνά αυτές οι αλλαγές καθιστούν δυνατή την τοπική διάγνωση μιας βλάβης όγκου.

Η βέλτιστη χρήση πρέπει να είναι κινητική και στατική περιμετρία, τόσο υπερκατώφλι όσο και ποσοτικά. Στην περίπτωση αυτή εξετάζονται τα όρια του οπτικού πεδίου από 1 έως 3 ισόπτερα. Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι στις περισσότερες περιπτώσεις σε νευρολογικούς ασθενείς είναι εξαιρετικά δύσκολο να διερευνηθεί ισόπτερακαθώς και να διεξάγει στατική περιμετρία προφίλ. Αυτό οφείλεται στην ταχεία κόπωση του ασθενούς, στην ανεπαρκή προσοχή και συχνά στην έλλειψη επαρκούς επαφής μεταξύ του ασθενούς και του γιατρού. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μπορεί να είναι χρήσιμο να μελετηθεί το κεντρικό οπτικό πεδίο (μέχρι 25 ° από το σημείο στερέωσης) με πολλαπλά αντικείμενα στους λεγόμενους αναλυτές οπτικού πεδίου [Astralenko GG, 1978; Friedman, 1976]. Κατά την εξέταση του αναλυτή οπτικού πεδίου, ο ασθενής παρουσιάζεται με 2 έως 4 αντικείμενα υπερκατωφλίου ταυτόχρονα, από 50 έως 100 αντικείμενα συνολικά. Η εξέταση του ενός ματιού διαρκεί 2-3 λεπτά.

Σε ασθενείς με χαμηλή οπτική οξύτηταή με την έλλειψη της κατάλληλης προσοχής, είναι σκόπιμο να χρησιμοποιηθεί μια απλή, λεγόμενη μέθοδος ελέγχου (confrontation test), στην οποία το οπτικό πεδίο του ερευνητή συγκρίνεται με το οπτικό πεδίο του ερευνητή. Η τεχνική της μεθόδου ελέγχου της μελέτης του οπτικού πεδίου περιγράφεται σε όλα τα εγχειρίδια. Λιγότερο γνωστό είναι το τεστ που προτείνει ο A. Kestenbaum (1947). Χρησιμοποιείται αδικαιολόγητα λίγο στη μελέτη ελέγχου νευρολογικών ασθενών.

Η ουσία του τεστ Kestenbaumή περιμετρία "περιγράμματος" είναι ότι το οπτικό πεδίο στο επίπεδο του προσώπου συμπίπτει περίπου με τα περιγράμματα του προσώπου του θέματος. Ως εκ τούτου, τα περιγράμματα του προσώπου του ασθενούς μπορούν να χρησιμεύσουν ως σημείο αναφοράς. Η δοκιμή πραγματοποιείται ως εξής. Ο ασθενής κοιτάζει ευθεία. Ο ερευνητής, όντας πίσω, μετακινεί το αντικείμενο (δάχτυλο ή μολύβι) από την περιφέρεια προς το κέντρο κατά μήκος 12 μεσημβρινών στο επίπεδο του προσώπου του ασθενούς, αλλά όχι περισσότερο από 2 cm (!) από αυτόν. Ο ασθενής πρέπει να αναφέρει όταν αρχίζει να διακρίνει το αντικείμενο. Κανονικά, το οπτικό πεδίο πρέπει να συμπίπτει με τα περιγράμματα του προσώπου: το ρινικό περίγραμμα εκτείνεται κατά μήκος της γραμμής της μύτης, το κροταφικό όριο - κατά μήκος της οστέινης άκρης του εξωτερικού τοιχώματος της τροχιάς. Ο A. Kestenbaum πιστεύει ότι το σφάλμα μεθόδου στα χέρια ενός έμπειρου ερευνητή δεν ξεπερνά τις 10°.

Οι απλοποιημένες μέθοδοι για τη μελέτη του οπτικού πεδίου περιλαμβάνουν τη δοκιμή αντανακλαστικό κλείσιμο του ματιού. Ένα χέρι κρατιέται μπροστά από το μάτι του ασθενούς από τέσσερις πλευρές, αντανακλαστικά τα βλέφαρα κλείνουν. Με ημιανοψίαστη ζώνη έλλειψης όρασης, το κλείσιμο των βλεφάρων δεν θα συμβεί. Αυτή η εξέταση μπορεί να συνιστάται κατά την εξέταση ασθενών με λήθαργο, αφασία ή με μείωση της οπτικής οξύτητας στην κίνηση του χεριού κοντά στο πρόσωπο.

Μελέτη Ελέγχου για σχετική ημιανωπίαπραγματοποιείται με ανοιχτά και τα δύο μάτια του ασθενούς. Ο γιατρός κινεί και τα δύο χέρια (ή δύο δάχτυλα) συμμετρικά από τον κρόταφο προς το κέντρο κατά μήκος των τεσσάρων μεσημβρινών. Η κύρια προϋπόθεση πρέπει να είναι καλός φωτισμός. Ο ασθενής πρέπει να λέει όταν βλέπει ένα ή δύο χέρια ή όταν αναγνωρίζει το περίγραμμά τους (με κακή οπτική οξύτητα). Εάν υπάρχει διαφορά στην αντίληψη και από τις δύο πλευρές, μπορεί κανείς να μιλήσει για σχετική ημιανωπία, σε αντίθεση με την απόλυτη ημιανωπία, η οποία μπορεί να εντοπιστεί μόνο με μια μεμονωμένη εξέταση κάθε οφθαλμού. Ωστόσο, η πρώιμη τοπική διάγνωση σε βλάβες της οπτικο-νευρικής οδού απαιτεί ειδική μελέτη με χρήση κινητικής περιμετρίας με επαρκή αριθμό αντικειμένων και κατασκηνωτική μέτρηση.

Ο A. Huber (1976) πιστεύει ότι προς το παρόν δεν έχει νόημα να κάνουμε περιμετρία στα χρώματα. Για την ανίχνευση σκοτώματος με κόκκινο χρώμα, που είναι ένα από τα πρώιμα σημάδια ανάπτυξης ατροφίας του οπτικού νεύρου ή οδού, αρκεί η διεξαγωγή περιμετρίας με ένα κόκκινο αντικείμενο 5 mm από απόσταση 33 cm (5/330).

Στον πυρήνα τοπικά διαγνωστικάβλάβη στο οπτικό-νευρικό μονοπάτι στους όγκους του εγκεφάλου είναι μια σαφής ιδέα για την πορεία των ινών του. Μια σχηματική αναπαράσταση της οπτικής οδού φαίνεται στο σχ. 82.

Ρύζι. 82.Σχέδιο της θέσης των νευρικών ινών στο χίασμα. 1 - αμφιβληστροειδής? 2 - οπτικό νεύρο. 3 - χίασμα; 4 - οπτική διαδρομή. 5 - διάγραμμα της διατομής του χιασμού. 6 - υπόφυση? 7 - ζώνη διέλευσης και τομή της θηλωματικής δέσμης.

Πιστεύουμε ότι αξίζει να σταματήσουμε σε ορισμένα χαρακτηριστικά του σταυρούνευρικές ίνες στο χίασμα. Οι μη διασταυρούμενες νευρικές ίνες, ξεκινώντας από τα εξωτερικά μισά του αμφιβληστροειδούς, περνούν στο εξωτερικό τμήμα του οπτικού νεύρου. Καταλαμβάνουν επίσης μια πλάγια θέση στο χίασμα και στην οπτική οδό. Οι ίνες από τα ρινικά μισά του αμφιβληστροειδούς στο χίασμα έχουν αποκωδικοποίηση. Το επίπεδο της αφαίρεσης εξαρτάται από τη θέση των νευρικών ινών στον αμφιβληστροειδή και το οπτικό νεύρο. Οι ίνες που ξεκινούν από τα κάτω ρινικά τμήματα του αμφιβληστροειδούς βρίσκονται στα κατώτερα τμήματα του οπτικού νεύρου. Στο χίασμα περνούν στην απέναντι πλευρά στην πρόσθια άκρη του πιο κοντά στην κάτω επιφάνεια. Αφού διασχίσουν το χίασμα, αυτές οι ίνες πηγαίνουν για κάποια απόσταση στο αντίθετο οπτικό νεύρο, όπου σχηματίζουν το πρόσθιο γόνατο του χιασμού. Μόνο μετά από αυτό, που βρίσκονται μεσαία, περνούν στην οπτική οδό. Από τα ανώτερα ρινικά τμήματα του αμφιβληστροειδούς, οι νευρικές ίνες, που βρίσκονται στο άνω μισό του οπτικού νεύρου, περνούν στην άλλη πλευρά στο οπίσθιο άκρο του χιάσματος πιο κοντά στην άνω επιφάνειά του. Πριν τη διασταύρωση εισέρχονται στην οπτική οδό της ίδιας πλευράς, όπου σχηματίζουν το οπίσθιο γόνατο του χιασμού. Ο κύριος όγκος των διασταυρούμενων ινών εντοπίζεται στα μεσαία τμήματα του χιάσματος. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η διασταύρωση πραγματοποιείται επίσης από τις ίνες της θηλωματικής δέσμης.

Οι κύριοι τύποι αλλαγών οπτικού πεδίου, που εμφανίζονται σε όγκους εγκεφάλου, είναι τα ακόλουθα: 1) ομόκεντρη στένωση του οπτικού πεδίου (συμμετρικό ή έκκεντρο). 2) μονομερή ελαττώματα οπτικού πεδίου σε σχήμα τομέα. 3) απόλυτα ή σχετικά σκοτώματα (κεντρικά, παρακεντρικά, εγκεφαλοκεντρικά). 4) ετερώνυμες διχρονικές και διρινικές ημιανοψίες. 5) ομώνυμη ημιανοψία. Τα αναφερόμενα ελαττώματα του οπτικού πεδίου, ανάλογα με το επίπεδο βλάβης στην οπτική-νευρική διαδρομή, φαίνονται στο Σχ. 83.

Ρύζι. 83.Σχέδιο τυπικών αλλαγών στα οπτικά πεδία ανάλογα με το επίπεδο εντοπισμού της παθολογικής εστίας (σύμφωνα με τον Duke-Elder S.).
1 - μονόπλευρη αμαύρωση με μονομερή βλάβη στο οπτικό νεύρο. 2- μονόπλευρη αμαύρωση και ετερόπλευρη κροταφική ημιανοψία με βλάβη στο ενδοκρανιακό τμήμα του οπτικού νεύρου κοντά στο χίασμα. 3 - δικροταφική πάνω από ημιανοψία με βλάβη στο έσω τμήμα του χιάσματος. 4 - ασύμβατη ομώνυμη ημιανοψία με βλάβη στην οπτική οδό. 5 - ομώνυμη ημιανοψία χωρίς διατήρηση της ζώνης της ωχράς κηλίδας σε περίπτωση βλάβης στο οπίσθιο τμήμα της οπτικής οδού ή στο πρόσθιο τμήμα της οπτικής ακτινοβολίας. 6 - ασύμβατη άνω ομώνυμη τετραγωνοψία με βλάβη στο πρόσθιο τμήμα της οπτικής ακτινοβολίας (κροταφικός λοβός). 7 - ήπια ασύμβατη ομώνυμη κατώτερη τετραγωνοψία με βλάβη στο εσωτερικό τμήμα της οπτικής ακτινοβολίας (βρεγματικός λοβός). 8 - ασύμβατη ομώνυμη ημιανωπία χωρίς διατήρηση της ζώνης της ωχράς κηλίδας σε περίπτωση βλάβης στο μεσαίο τμήμα της οπτικής ακτινοβολίας. 9 - σύμφωνη ομώνυμη ημιανοψία με διατήρηση της ζώνης της ωχράς κηλίδας σε περίπτωση βλάβης στο πίσω μέρος της οπτικής ακτινοβολίας. 10 - ομοιογενές ομώνυμο ημιανοψικό κεντρικό σκότωμα με βλάβη στον ινιακό λοβό.

Πρωταρχικής σημασίας για την τοπική διάγνωση της βλάβης στην οπτικο-νευρική οδό είναι ελαττώματα ημιανωπικού οπτικού πεδίου[Troya E. Zh., 1968]. Μπορούν να είναι μονόπλευρες ή αμφοτερόπλευρες, πλήρεις, μερικές, τεταρτοταγείς (τεταρτοτοπία) και, τέλος, μπορούν να παρουσιαστούν ως ημιανοπικά σκοτώματα (κεντρικά ή παρακεντρικά).

Οι μονόπλευρες ημιανοπικές αλλαγές αναπτύσσονται με βλάβες ενδοκρανιακό τμήμα του οπτικού νεύρου. Διμερή ημιανωπικά ελαττώματα συμβαίνουν όταν επηρεάζονται οι νευρικές ίνες στο χίασμα, στις οπτικές οδούς ή στον κεντρικό οπτικό νευρώνα. Μπορούν να είναι ετερώνυμα όταν οι αντίθετες πλευρές των οπτικών πεδίων πέφτουν έξω (δυρινές ή δικροταφικές, Εικ. 84)

Ρύζι. 87.Ελλιπής ομώνυμη ασύμφωνη αριστερή πλευρική ημιανοψία (βλάβη στο επίπεδο των πρόσθιων τμημάτων της δεξιάς οπτικής ακτινοβολίας).

Ο νευρικός τύπος ημιανωπίας εμφανίζεται με βλάβες στο οπίσθιο τμήμα του οπτικού ακτινοβολίου ή στον εγκεφαλικό φλοιό. Ο δεύτερος τύπος ημιανοψίας ανιχνεύεται σε ασθενείς με βλάβες στις οπτικές οδούς.

Η ομόκεντρη στένωση του οπτικού πεδίου σε ασθενείς με όγκο στον εγκέφαλο οφείλεται συνήθως στην ανάπτυξη δευτερογενής μετασυμφορητική ατροφία του οπτικού νεύρου. Η αμφοτερόπλευρη σωληναριακή στένωση του οπτικού πεδίου είναι μερικές φορές αποτέλεσμα αμφοτερόπλευρης ομώνυμης ημιανωπίας με διατήρηση της περιοχής της ωχράς κηλίδας σε ασθενείς με όγκο που εντοπίζεται στην αύλακα του κεντρίσματος. Μονόπλευρη ομόκεντρη συστολήοπτικό πεδίο παρατηρείται σε περιπτώσεις εμπλοκής στην παθολογική διαδικασία του ενδοκρανιακού τμήματος του οπτικού νεύρου μεταξύ του οπτικού ανοίγματος και του χιασμού. Αυτό μπορεί να παρατηρηθεί με όγκους του ίδιου του οπτικού νεύρου, μηνιγγίωμα του φυματίου της τουρκικής σέλας, την κορυφή του σφηνοειδούς οστού ή τον οσφρητικό βόθρο. Οι περιγραφόμενες αλλαγές στο οπτικό πεδίο παρατηρήθηκαν επίσης σε κρανιοφαρυγγιώματα, αδενώματα υπόφυσης με εξωπωλιακή κατανομή.

Χωρίς να σταθούμε σε άλλα αίτια που προκαλούν μονόπλευρη ομόκεντρη στένωση του οπτικού πεδίου (ασθένειες του αμφιβληστροειδούς, τροχιακό τμήμα του οπτικού νεύρου), θεωρούμε απαραίτητο να τονίσουμε δυσκολία στη διαφορική διάγνωσητους λόγους του. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η αληθινή γένεση της ατροφίας του οπτικού νεύρου και των περιμετρικών συμπτωμάτων μπορεί να διαπιστωθεί μόνο με την ανάλυση μιας ολόκληρης σειράς πρόσθετων ερευνητικών μεθόδων και, ίσως, με δυναμική παρατήρηση για μια χρονική περίοδο.

Τα μονομερή ελαττώματα του οπτικού πεδίου είναι πιο συχνά σε συνδυασμό με σκοτώματα. Παρατήρησε ο A. Huber (1976). μονομερή ελαττώματα τεταρτημορίουοπτικά πεδία που συγχωνεύονται με την περιοχή του τυφλού σημείου, με συμπίεση του οπτικού νεύρου από τον όγκο. Παρατηρήσαμε παρόμοιες αλλαγές [Brovkina AF, 1974] στην περίπτωση της έκκεντρης ανάπτυξης μηνιγγίωμα του τροχιακού τμήματος του οπτικού νεύρου. Με επαρκώς υψηλή οπτική οξύτητα (0,5 στην πλευρά της βλάβης), προσδιορίστηκε ελάττωμα κατώτερου κροταφικού οπτικού πεδίου στο οπτικό πεδίο, συγχωνευμένο με την περιοχή του τυφλού σημείου (Εικ. 88).

Ρύζι. 88.Μονόπλευρη κάτω κροταφική τετραγωνοψία σε ασθενή με όγκο του δεξιού οπτικού νεύρου.

Μεγάλη σημασία στην έγκαιρη διάγνωση των βλαβών όγκου των οπτικο-νευρικών οδών είναι απόλυτο ή σχετικό ζωικό κεφάλαιο. Κατά την έναρξη της νόσου, μπορούν να προσδιοριστούν μόνο κατά την εξέταση έγχρωμων αντικειμένων ή κατά την εξέταση μικρών αντικειμένων για λευκό (όχι περισσότερο από 1 mm στην περίμετρο Foerster ή 0,25 mm σε ημισφαιρικές περιμέτρους). Ανά τοποθεσία, αυτά τα σκοτώματα ταξινομούνται σε κεντρικά, παρακεντρικά, εγκεφαλοκεντρικά και περιφερικά.

Μονόπλευρα κεντρικά ή παρακεντρικά σκοτώματαπροκύπτουν όταν το οπτικό νεύρο εμπλέκεται στην παθολογική διαδικασία στο τροχιακό (Brovkina A. F., 1974) ή στο ενδοκρανιακό τμήμα του [Tron E. Zh., 1968· Huber A., ​​1976].

Τα σκοτώματα στους όγκους του χιασμού μπορεί να είναι μονόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα, σχηματίζοντας τυπικά κροταφικά ημιανοπικά ελαττώματα.

Ομώνυμα ημιανοπικά κεντρικά σκοτώματααναπτύσσονται μόνο σε περιπτώσεις βλάβης της θηλωματικής δέσμης πάνω από το χίασμα. Η ανατομική αιτιολόγηση για την εμφάνιση αυτών των συμπτωμάτων είναι η απομονωμένη θέση της θηλωματικής δέσμης και η μερική αποκέντρωση της στο χίασμα. Ωστόσο, ομώνυμα ημιανοπικά σκοτώματα σπάνια εμφανίζονται με όγκους που αφορούν την οπτική οδό. Συχνότερα σχετίζονται με βλάβες του οπτικού ακτινοβολίου και είναι αρνητικές, δηλαδή δεν γίνονται αισθητές από τον ασθενή. Αυτά τα σκοτώματα θα πρέπει να θεωρούνται ως σημάδι μιας αργά προοδευτικής βλάβης της οδού του οπτικού νεύρου στη μεταχιασματική περιοχή.

Ετερώνυμα διχρονικά ελαττώματαΤα οπτικά πεδία είναι σχεδόν παθογνωμονικά για βλάβες του κεντρικού τμήματος του χιασμού.

Είναι γνωστό ότι χίασμααπό πάνω συνορεύει με τον πυθμένα της τρίτης κοιλίας, από κάτω - με το διάφραγμα της τουρκικής σέλας, πίσω από το χίασμα γειτνιάζει με το βάθρο, κατεβαίνοντας από τον γκρίζο φύμα στην υπόφυση. Μπροστά, το χίασμα μερικές φορές γειτνιάζει με το κύριο οστό στην περιοχή της χιασματικής αύλακας. Από τα πλάγια, το χίασμα περιβάλλεται από τις αρτηρίες του κύκλου του Willis. Έτσι, οι όγκοι που αναπτύσσονται στην περιοχή του χιασμού είναι ικανοί προκαλούν ζημιά στις ίνεςσε οποιοδήποτε σημείο του χιάματος, αλλά κυρίως στο κεντρικό τμήμα του. Έτσι, για παράδειγμα, οι όγκοι του sella turcica οδηγούν στην εμφάνιση τυπικής δικροταφικής ημιανοψίας ή αιμοπαπιστικών διχρονικών ελαττωμάτων στο οπτικό πεδίο. Συμμετρική δικροταφική τετραγωνοψίαή ημιανοψία είναι πιο συχνές σε όγκους της υπόφυσης, ενώ η ασύμμετρη δικροταφική ημιανοψία ή τετραγωνοψία είναι πιο συχνή σε παρασελλικούς ή υπερσελιδικούς όγκους (Εικ. 89).

Ρύζι. 89.Ημιανωπικά διχρονικά ελαττώματα του οπτικού πεδίου με συμπίεση του χιάσματος από πάνω.

Συχνά, οι όγκοι είναι ασύμμετρο μοτίβο ανάπτυξης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ένα από τα οπτικά νεύρα (με ανάπτυξη όγκου εμπρός) ή η οπτική οδός (με ανάπτυξη όγκου οπίσθια) μπορεί να εμπλέκονται άμεσα στη διαδικασία του όγκου. Ως αποτέλεσμα, αναπτύσσονται τυπικά συμπτώματα, όπως φαίνεται στο Σχ. 82.

Ομώνυμη ημιανωπίαελαττώματα οπτικού πεδίου υποδηλώνουν βλάβη στην οπτική οδό ή στον κεντρικό νευρώνα της οπτικής οδού στην αντίθετη πλευρά. Ομώνυμα ημιανοπικά ελαττώματα με τη μορφή τετρανοψίαςυποδηλώνουν ατελή διακοπή της οπτικής διαδρομής ή οπτικής ακτινοβολίας. Με την κλασική ομώνυμη ημιανοψία, δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η οπτική-νευρική διαδρομή είναι κατεστραμμένη σε κάποια περιοχή σε όλη τη διάμετρο. Είναι δυνατό να διαφοροποιηθεί η ημιανοψία του σωλήνα από την ημιανοψία που προκαλείται από μια βλάβη του οπτικού ακτινοβολίου και άνω λόγω ενδείξεων σύμπτωσης. Μια ασυμβίβαστη έναρξη με προοδευτική αλλαγή στα οπτικά πεδία που διέρχονται από το σημείο στερέωσης (χωρίς να διατηρείται η περιοχή της ωχράς κηλίδας), η λεύκανση του κροταφικού μισού του οπτικού δίσκου είναι χαρακτηριστική των βλαβών της οπτικής οδού (όγκοι του κροταφικού λοβού, μεσαίος βόθρος , θάλαμος, τετραδύμου). Όγκοι του κροταφικού λοβούσυχνά συνοδεύεται από την εμφάνιση ημιανοψίας άνω τεταρτημορίου. Αντίθετα, η ημιανοψία κατώτερου τεταρτημορίου εμφανίζεται σε ασθενείς με όγκους της βρεγματικής περιοχής. Με όγκους του ινιακού λοβού, αναπτύσσεται πλήρης ομώνυμη ημιανοψία. Σύμφωνα με τον A. Huber, ταυτόσημες ομώνυμες ημιανοψίες χωρίς διατήρηση της περιοχής της ωχράς κηλίδας τις περισσότερες φορές υποδηλώνουν πλήρη βλάβη της ακτινοβολίας.

Συνέχεια στο επόμενο άρθρο: Αλλαγές στο όργανο όρασης σε παθήσεις του κεντρικού νευρικού συστήματος | Μέρος 3

Άρθρο από το βιβλίο: .

ΠΑΡΑΛΙΕΣ ΚΑΙ ΠΑΡΕΙΣ ΤΩΝ ΜΥΩΝ ΤΩΝ ΜΑΤΙΩΝ. Αιτιολογία και παθογένεια. Εμφανίζονται όταν οι πυρήνες ή οι κορμοί των οφθαλμοκινητικών, τροχιλιακών και απαγωγών νεύρων έχουν υποστεί βλάβη, καθώς και ως αποτέλεσμα βλάβης αυτών των νεύρων στους μύες ή στους ίδιους τους μύες. Πυρηνική παράλυση παρατηρείται κυρίως με αιμορραγίες και όγκους στην πυρηνική περιοχή, με ραβδώσεις, προοδευτική παράλυση, εγκεφαλίτιδα, σκλήρυνση κατά πλάκας και τραύμα κρανίου. Η παράλυση του στελέχους ή της βάσης αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα μηνιγγίτιδας, τοξικής και μολυσματικής νευρίτιδας, κατάγματος της βάσης του κρανίου, μηχανικής συμπίεσης των νεύρων (για παράδειγμα, από έναν όγκο) και αγγειακών παθήσεων στη βάση του εγκεφάλου. Τροχιακές ή μυϊκές βλάβες εμφανίζονται σε παθήσεις της κόγχης (όγκοι, περιοστίτιδα, υποπεριοστικά αποστήματα), τριχίνωση, μυοσίτιδα, μετά από τραυματισμούς.

Συμπτώματα. Με μεμονωμένη βλάβη ενός από τους μυς, η απόκλιση του άρρωστου οφθαλμού προς την αντίθετη κατεύθυνση (παραλυτικός στραβισμός). Η γωνία στραβισμού αυξάνεται καθώς το βλέμμα κινείται και η κατεύθυνση δράσης του προσβεβλημένου μυός. Κατά τη στερέωση οποιουδήποτε αντικειμένου με παράλυτο μάτι, το υγιές μάτι αποκλίνει και σε πολύ μεγαλύτερη γωνία σε σύγκριση με εκείνη στην οποία παρεκκλίνονταν το άρρωστο μάτι (η γωνία της δευτερεύουσας απόκλισης είναι μεγαλύτερη από τη γωνία της κύριας απόκλισης). Οι κινήσεις των ματιών προς την κατεύθυνση του προσβεβλημένου μυός απουσιάζουν ή περιορίζονται σοβαρά. Υπάρχει διπλή όραση (συνήθως με φρέσκες βλάβες) και ζάλη που εξαφανίζεται όταν το ένα μάτι είναι κλειστό. Η ικανότητα σωστής αξιολόγησης της θέσης ενός αντικειμένου που παρατηρείται από ένα πονεμένο μάτι είναι συχνά εξασθενημένη (ψευδής μονόφθαλμη προβολή ή εντοπισμός). Μπορεί να υπάρχει μια αναγκαστική θέση του κεφαλιού - περιστροφή ή κλίση του προς τη μία ή την άλλη κατεύθυνση.

Διαφορετική και σύνθετη κλινική εικόναεμφανίζεται σε περιπτώσεις ταυτόχρονης βλάβης πολλών μυών του ενός ή και των δύο οφθαλμών. Με παράλυση του οφθαλμοκινητικού νεύρου, το άνω βλέφαρο χαμηλώνει, το μάτι αποκλίνει προς τα έξω και κάπως προς τα κάτω και μπορεί να κινηθεί μόνο προς αυτές τις κατευθύνσεις, η κόρη διαστέλλεται, δεν ανταποκρίνεται στο φως, η διαμονή παραλύει. Εάν επηρεαστούν και τα τρία νεύρα - το οφθαλμοκινητικό, το μπλοκ και το απαγωγό, τότε παρατηρείται πλήρης οφθαλμοπληγία: το μάτι είναι εντελώς ακίνητο. Υπάρχουν επίσης ατελή εξωτερική οφθαλμοπληγία, κατά την οποία οι εξωτερικοί μύες του οφθαλμού παραλύουν, αλλά δεν επηρεάζονται ο σφιγκτήρας της κόρης και ο ακτινωτός μυς, και η εσωτερική οφθαλμοπληγία, όταν προσβάλλονται μόνο αυτοί οι δύο τελευταίοι μύες.

Ροήεξαρτάται από την υποκείμενη νόσο, αλλά, κατά κανόνα, μακροπρόθεσμα. Μερικές φορές η διαδικασία παραμένει επίμονη ακόμη και μετά την εξάλειψη της αιτίας. Σε ορισμένους ασθενείς, η διπλή όραση εξαφανίζεται με την πάροδο του χρόνου λόγω της ενεργητικής καταστολής (αναστολής) των οπτικών εντυπώσεων του αποκλινόμενου οφθαλμού.

Διάγνωσημε βάση τα χαρακτηριστικά συμπτώματα. Είναι σημαντικό να διαπιστωθεί ποιος μυς ή ομάδα μυών επηρεάζεται, για τον οποίο καταφεύγουν κυρίως στη μελέτη διπλών εικόνων. Για να διευκρινιστεί η αιτιολογία της διαδικασίας απαιτείται ενδελεχής νευρολογική εξέταση.

Θεραπευτική αγωγή. Θεραπεία της υποκείμενης νόσου. Ασκήσεις για την ανάπτυξη της κινητικότητας των ματιών. Ηλεκτρική διέγερση του προσβεβλημένου μυός. Με επίμονη παράλυση – χειρουργείο. Για την εξάλειψη της διπλής όρασης, χρησιμοποιούνται γυαλιά με πρίσματα ή επίδεσμος στο ένα μάτι.

Οι κινητικοί νευρώνες των οφθαλμοκινητικών νεύρων (n. oculomotorius, τρίτο ζεύγος κρανιακών νεύρων) βρίσκονται και στις δύο πλευρές της μέσης γραμμής στο ρόστριο τμήμα του μεσεγκεφάλου. Αυτοί οι πυρήνες του οφθαλμοκινητικού νεύρου νευρώνονται από πέντε εξωτερικούς μύες του βολβού του ματιού, συμπεριλαμβανομένου του μυός που ανασηκώνει το άνω βλέφαρο. Οι πυρήνες του οφθαλμοκινητικού νεύρου περιέχουν επίσης παρασυμπαθητικούς νευρώνες (πυρήνας Edinger-Westphal) που εμπλέκονται στις διαδικασίες της στένωσης της κόρης και της προσαρμογής.

Υπάρχει μια διαίρεση των υπερπυρηνικών ομάδων κινητικών νευρώνων για κάθε μεμονωμένο μυ του ματιού. Στην ίδια πλευρά βρίσκονται οι ίνες του οφθαλμοκινητικού νεύρου που νευρώνει το έσω ορθό, οι κάτω πλάγιοι και οι κάτω ορθοί μύες του ματιού. Ο υποπυρήνας του οφθαλμοκινητικού νεύρου για τον άνω ορθό μυ βρίσκεται στην ετερόπλευρη πλευρά. Ο ανελκυστήρας ανυψωτικός μυς του άνω βλεφάρου νευρώνεται από την κεντρική ομάδα κυττάρων του οφθαλμοκινητικού νεύρου.

Αποκλεισμός νεύρου (n. trochlearis, IV ζεύγος κρανιακών νεύρων)

Οι κινητικοί νευρώνες του τροχιλιακού νεύρου (n. trochlearis, IV ζεύγος κρανιακών νεύρων) βρίσκονται πολύ κοντά στο κύριο τμήμα του συμπλέγματος πυρήνα του οφθαλμοκινητικού νεύρου. Ο αριστερός πυρήνας του τροχιλιακού νεύρου νευρώνει τον δεξιό άνω λοξό μυ του ματιού, τον δεξιό πυρήνα - τον αριστερό άνω λοξό μυ του ματιού.

Abducens νεύρο (n. abducens, VI ζεύγος κρανιακών νεύρων)

Οι κινητικοί νευρώνες του απαγωγού νεύρου (n. abducens, VI ζεύγος κρανιακών νεύρων), που νευρώνει τον πλάγιο (εξωτερικό) ορθό μυ του ματιού στην ίδια πλευρά, βρίσκονται στον πυρήνα του απαγωγού νεύρου στο ουραίο τμήμα του γέφυρα. Και τα τρία οφθαλμοκινητικά νεύρα, φεύγοντας από το εγκεφαλικό στέλεχος, διέρχονται από τον σπηλαιώδη κόλπο και εισέρχονται στην τροχιά μέσω της άνω τροχιακής σχισμής.

Η καθαρή διόφθαλμη όραση παρέχεται ακριβώς από την κοινή δραστηριότητα μεμονωμένων μυών του ματιού (οφθαλμοκινητικοί μύες). Οι φιλικές κινήσεις των βολβών ελέγχονται από τα υπερπυρηνικά κέντρα βλέμματος και τις συνδέσεις τους. Λειτουργικά, υπάρχουν πέντε διακριτά υπερπυρηνικά συστήματα. Αυτά τα συστήματα παρέχουν διαφορετικούς τύπους κινήσεων του βολβού του ματιού. Ανάμεσά τους υπάρχουν κέντρα που ελέγχουν:

• σακαδικές (γρήγορες) κινήσεις των ματιών
• σκόπιμες κινήσεις των ματιών
• συγκλίνουσες κινήσεις των ματιών
• κρατώντας το μάτι σε σταθερή θέση
• αιθουσαία κέντρα

Σακαδικές (γρήγορες) κινήσεις των ματιών

Οι σακαδικές (γρήγορες) κινήσεις του βολβού του ματιού συμβαίνουν ως εντολή στο αντίθετο οπτικό πεδίο του φλοιού της μετωπιαίας περιοχής του εγκεφάλου (πεδίο 8). Εξαίρεση αποτελούν οι γρήγορες (σακαδικές) κινήσεις που συμβαίνουν όταν διεγείρεται το βοθρίο και προέρχονται από την ινιακή-βρεγματική περιοχή του εγκεφάλου. Αυτά τα μετωπιαία και ινιακά κέντρα ελέγχου στον εγκέφαλο έχουν προεξοχές και στις δύο πλευρές προς τα υπερπυρηνικά κέντρα στελέχους. Η δραστηριότητα αυτών των κέντρων όρασης υπερπυρηνικού στελέχους επηρεάζεται επίσης από την παρεγκεφαλίδα και το σύμπλεγμα των αιθουσαίων πυρήνων. Τα παρακεντρικά τμήματα του δικτυωτού σχηματισμού της γέφυρας είναι το κέντρο στελέχους, το οποίο παρέχει φιλικές γρήγορες (σακαδικές) κινήσεις των βολβών του ματιού. Η ταυτόχρονη εννεύρωση των έσω (έσω) ορθών μυών και των αντίθετων εξωτερικών (πλάγιων) μυών του ορθού κατά την οριζόντια κίνηση των βολβών παρέχεται από την έσω διαμήκη δέσμη. Αυτή η έσω διαμήκης δέσμη συνδέει τον πυρήνα του απαγωγού νεύρου με τον υποπυρήνα του συμπλέγματος οφθαλμοκινητικών πυρήνων, οι οποίοι είναι υπεύθυνοι για τη νεύρωση του αντίθετου εσωτερικού (μέσου) ορθού μυός του ματιού. Για την έναρξη κάθετων γρήγορων (σακαδικών) οφθαλμικών κινήσεων, απαιτείται αμφοτερόπλευρη διέγερση των παρακεντρικών τμημάτων του δικτυωτού σχηματισμού της πρόσφυσης από την πλευρά των φλοιωδών δομών του εγκεφάλου. Οι παρακεντρικές διαιρέσεις του δικτυωτού σχηματισμού της γέφυρας μεταδίδουν σήματα από το εγκεφαλικό στέλεχος στα υπερπυρηνικά κέντρα που ελέγχουν τις κάθετες κινήσεις των βολβών. Ο νωτιαίος διάμεσος πυρήνας της έσω διαμήκους περιτονίας, που βρίσκεται στον μεσεγκέφαλο, ανήκει σε ένα τέτοιο υπερπυρηνικό κέντρο κίνησης των ματιών.

Σκόπιμες κινήσεις των ματιών

Το κέντρο του φλοιού για ομαλές στοχευμένες ή παρακολουθούμενες κινήσεις των οφθαλμικών βολβών βρίσκεται στην ινιακή-βρεγματική περιοχή του εγκεφάλου. Ο έλεγχος ασκείται από την πλευρά του ίδιου ονόματος, δηλαδή, η δεξιά ινιακή-βρεγματική περιοχή του εγκεφάλου ελέγχει τις ομαλές, σκόπιμες κινήσεις των ματιών προς τα δεξιά.

Συγκλίνουσες κινήσεις των ματιών

Οι μηχανισμοί ελέγχου των συγκλίνουσων κινήσεων είναι λιγότερο κατανοητοί, ωστόσο, όπως είναι γνωστό, οι νευρώνες που είναι υπεύθυνοι για τις συγκλίνουσες κινήσεις των ματιών βρίσκονται στον δικτυωτό σχηματισμό του μεσεγκεφάλου που περιβάλλει το σύμπλεγμα των πυρήνων του οφθαλμοκινητικού νεύρου. Δίνουν προβολές στους κινητικούς νευρώνες του έσω (μέσου) ορθού μυός του ματιού.

Κρατώντας το μάτι σε μια συγκεκριμένη θέση

Κέντρα βλαστικών κινήσεων των ματιών, που ονομάζονται νευρωνικοί ολοκληρωτές. Είναι υπεύθυνοι να κρατούν το βλέμμα σε μια συγκεκριμένη θέση. Αυτά τα κέντρα αλλάζουν τα εισερχόμενα σήματα σχετικά με την ταχύτητα κίνησης των βολβών των ματιών σε πληροφορίες για τη θέση τους. Οι νευρώνες με αυτή την ιδιότητα βρίσκονται στη γέφυρα κάτω από τον πυρήνα του απαγωγού νεύρου.

Κίνηση των ματιών με αλλαγές στη βαρύτητα και την επιτάχυνση

Ο συντονισμός των κινήσεων του βολβού του ματιού ως απόκριση στις αλλαγές της βαρύτητας και της επιτάχυνσης πραγματοποιείται από το αιθουσαίο σύστημα (αιθουσαίο-οφθαλμικό αντανακλαστικό). Εάν διαταραχθεί ο συντονισμός των κινήσεων και των δύο ματιών, αναπτύσσεται διπλή όραση, καθώς οι εικόνες προβάλλονται σε ανόμοιες (ακατάλληλες) περιοχές του αμφιβληστροειδούς. Στον συγγενή στραβισμό ή στραβισμό, μια ανισορροπία στους μύες που προκαλεί την κακή ευθυγράμμιση των βολβών (μη παραλυτικός στραβισμός) μπορεί να προκαλέσει τον εγκέφαλο να καταστείλει μία από τις εικόνες. Αυτή η μείωση της οπτικής οξύτητας στο μη σταθεροποιημένο μάτι ονομάζεται αμβλυωπία χωρίς ανωπία. Στον παραλυτικό στραβισμό, η διπλή όραση εμφανίζεται ως αποτέλεσμα παράλυσης των μυών του βολβού του ματιού, συνήθως λόγω βλάβης των οφθαλμοκινητικών (III), των τροχιλιακών (IV) ή των απαγωγών (VI) κρανιακών νεύρων.

Μύες του βολβού του ματιού και παράλυση βλέμματος

Υπάρχουν τρεις τύποι παράλυσης των εξωτερικών μυών του βολβού του ματιού:

Παράλυση μεμονωμένων μυών του ματιού

Χαρακτηριστικές κλινικές εκδηλώσεις εμφανίζονται με μεμονωμένες βλάβες του οφθαλμοκινητικού (III), του τροχιλιακού (IV) ή του απαγωγού (VI) νεύρου.

Η πλήρης βλάβη στο οφθαλμοκινητικό νεύρο (III) οδηγεί σε πτώση. Η πτώση εκδηλώνεται με τη μορφή εξασθένησης (πάρεση) του μυός που ανυψώνει το άνω βλέφαρο και παραβίαση των εκούσιων κινήσεων του βολβού του ματιού προς τα πάνω, προς τα κάτω και προς τα μέσα, καθώς και με αποκλίνοντα στραβισμό λόγω της διατήρησης των λειτουργιών του πλάγιου (πλάγιος) ορθός μυς. Εάν το οφθαλμοκινητικό νεύρο (III) είναι κατεστραμμένο, εμφανίζεται επίσης διάταση της κόρης και απουσία αντίδρασής της στο φως (ιριδοπληγία) και παράλυση προσαρμογής (κυκλοπληγία). Η μεμονωμένη παράλυση των μυών της ίριδας και του ακτινωτού σώματος ονομάζεται εσωτερική οφθαλμοπληγία.

Η βλάβη του τροχιλιακού (IV) νεύρου προκαλεί παράλυση του άνω λοξού μυός του ματιού. Τέτοια βλάβη στο τροχιλιακό (IV) νεύρο οδηγεί σε απόκλιση του βολβού του ματιού προς τα έξω και δυσκολία στην κίνηση (πάρεση) προς τα κάτω. Η πάρεση του βλέμματος προς τα κάτω εκδηλώνεται πιο ξεκάθαρα όταν τα μάτια είναι στραμμένα προς τα μέσα. Η διπλωπία (διπλασιασμός) εξαφανίζεται όταν το κεφάλι γέρνει στον αντίθετο ώμο, όπου υπάρχει αντισταθμιστική απόκλιση του ανέπαφου βολβού του ματιού προς τα μέσα.

Η βλάβη στο νεύρο του απαγωγού (VI) οδηγεί σε παράλυση των μυών που εκτρέπουν τον βολβό του ματιού στο πλάι. Όταν το απαγωγικό νεύρο (VI) είναι κατεστραμμένο, αναπτύσσεται σύγκλινος στραβισμός λόγω της κυριαρχίας της επιρροής του τόνου του κανονικά λειτουργούντος εσωτερικού (μέσου) ορθού μυός του ματιού. Με ατελή παράλυση του απαγωγού νεύρου (VI), ο ασθενής μπορεί να γυρίσει το κεφάλι του προς τον προσβεβλημένο απαγωγό μυ του ματιού για να εξαλείψει τον διπλασιασμό που έχει με τη βοήθεια μιας αντισταθμιστικής επίδρασης στον εξασθενημένο πλάγιο (πλάγιο) ορθό μυ του το μάτι.

Η σοβαρότητα των παραπάνω συμπτωμάτων σε περίπτωση βλάβης του οφθαλμοκινητικού (III), του τροχιλιακού (IV) ή του απαγωγού (VI) νεύρου θα εξαρτηθεί από τη σοβαρότητα της βλάβης και τη θέση της στον ασθενή.

Friendly Gaze Paralysis

Το φιλικό βλέμμα είναι η ταυτόχρονη κίνηση και των δύο ματιών προς την ίδια κατεύθυνση. Η οξεία βλάβη σε έναν από τους μετωπιαίους λοβούς, για παράδειγμα, σε περίπτωση εγκεφαλικού εμφράγματος (ισχαιμικό εγκεφαλικό), μπορεί να οδηγήσει σε παροδική παράλυση των εκούσιων φιλικών κινήσεων των βολβών προς την οριζόντια κατεύθυνση. Ταυτόχρονα, οι ανεξάρτητες κινήσεις των ματιών προς όλες τις κατευθύνσεις θα διατηρηθούν πλήρως. Η παράλυση των εκούσιων φιλικών κινήσεων των βολβών των ματιών στην οριζόντια κατεύθυνση ανιχνεύεται με τη βοήθεια του φαινομένου του ματιού μιας κούκλας με παθητική στροφή του κεφαλιού ενός οριζόντια ξαπλωμένου ατόμου ή με τη βοήθεια θερμιδικής διέγερσης (έγχυση κρύου νερού στο εξωτερικός ακουστικός πόρος).

Μονομερής βλάβη στο παρακεντρικό τμήμα του δικτυωτού σχηματισμού της γέφυρας που βρίσκεται προς τα κάτω στο επίπεδο του πυρήνα του απαγωγού νεύρου προκαλεί επίμονη παράλυση του βλέμματος προς την κατεύθυνση της βλάβης και απώλεια του οφθαλμοκεφαλικού αντανακλαστικού. Το οφθαλμοκεφαλικό αντανακλαστικό είναι μια κινητική αντίδραση των ματιών στη διέγερση της αιθουσαίας συσκευής, όπως στο φαινόμενο της κεφαλής και των ματιών μιας κούκλας ή θερμιδική διέγερση των τοιχωμάτων του εξωτερικού ακουστικού πόρου με κρύο νερό.

Βλάβη στον νωτιαίο διάμεσο πυρήνα της έσω διαμήκης περιτονίας στον πρόσθιο μεσεγκέφαλο και/ή τραυματισμός στην οπίσθια οπή προκαλεί υπερπυρηνική παράλυση του βλέμματος προς τα πάνω. Σε αυτό το εστιακό νευρολογικό σύμπτωμα προστίθεται η διάσπαση αντίδραση των κόρης του ασθενούς στο φως:

• υποτονική απόκριση της κόρης στο φως
• γρήγορη αντίδραση των μαθητών στη στέγαση (αλλαγή της εστιακής απόστασης του ματιού) και κοιτάξτε σε κοντινά απέχοντα αντικείμενα

Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο ασθενής εμφανίζει και παράλυση σύγκλισης (την κίνηση των ματιών το ένα προς το άλλο, κατά την οποία το βλέμμα θα εστιάζεται στη γέφυρα της μύτης). Αυτό το σύμπλεγμα συμπτωμάτων ονομάζεται σύνδρομο Parino. Το σύνδρομο Parino εμφανίζεται με όγκους στην επίφυση, σε ορισμένες περιπτώσεις με εγκεφαλικό έμφραγμα (ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο), σκλήρυνση κατά πλάκας και υδροκεφαλία.

Η μεμονωμένη πάρεση του βλέμματος προς τα κάτω είναι σπάνια σε ασθενείς. Όταν συμβαίνει αυτό, η απόφραξη του αυλού (απόφραξη) των διεισδυτικών αρτηριών της μέσης γραμμής και τα αμφοτερόπλευρα εμφράγματα (ισχαιμικά εγκεφαλικά) του μεσεγκεφάλου είναι οι πιο συχνές αιτίες. Ορισμένες κληρονομικές εξωπυραμιδικές ασθένειες (χορεία Huntington, προοδευτική υπερπυρηνική παράλυση) μπορεί να προκαλέσουν περιορισμούς στην κίνηση των βολβών προς όλες τις κατευθύνσεις, ιδιαίτερα προς τα πάνω.

Μικτή παράλυση του βλέμματος και των μεμονωμένων μυών του βολβού του ματιού

Ο ταυτόχρονος συνδυασμός σε έναν ασθενή με παράλυση βλέμματος και παράλυση μεμονωμένων μυών που κινούν τον βολβό του ματιού είναι συνήθως σημάδι βλάβης στον μεσεγκέφαλο ή τη γέφυρα του εγκεφάλου. Η βλάβη στα κάτω μέρη της γέφυρας με την καταστροφή των πυρήνων του απαγωγικού νεύρου που βρίσκεται εκεί μπορεί να οδηγήσει σε παράλυση γρήγορων (σακαδικών) κινήσεων των οφθαλμικών βολβών οριζόντια και παράλυση του πλευρικού (εξωτερικού) ορθού μυός του ματιού (απαγωγικό νεύρο, VI) στο πλάι της βλάβης.

Με βλάβες της έσω διαμήκους δέσμης, εμφανίζονται διάφορες διαταραχές του βλέμματος στην οριζόντια κατεύθυνση (διαπυρηνική οφθαλμοπληγία).

Μονομερής βλάβη στην έσω διαμήκη δέσμη, που προκαλείται από καρδιακή προσβολή (ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο) ή απομυελίνωση, οδηγεί σε παραβίαση της εισαγωγής του βολβού του ματιού προς τα μέσα (στη γέφυρα της μύτης). Αυτό μπορεί να εκδηλωθεί κλινικά ως πλήρης παράλυση με αδυναμία απαγωγής του βολβού του ματιού προς τα μέσα από τη μέση γραμμή ή ως ήπια πάρεση, η οποία εκδηλώνεται με τη μορφή μείωσης της ταχύτητας προσαγωγής γρήγορων (σακαδικών) κινήσεων του ματιού στο γέφυρα της μύτης (προσαγωγική (προσαγωγή) καθυστέρηση). Ο νυσταγμός απαγωγής (απαγωγής) παρατηρείται συνήθως στην πλευρά απέναντι από τη βλάβη της έσω διαμήκους περιτονίας: νυσταγμός που εμφανίζεται όταν οι οφθαλμικοί βολβοί ανασύρονται προς τα έξω με μια αργή φάση που κατευθύνεται προς τη μέση γραμμή και γρήγορες οριζόντιες σακαδικές κινήσεις. Η ασύμμετρη διάταξη των βολβών σε σχέση με την κατακόρυφη γραμμή αναπτύσσεται συχνά με μονόπλευρη διαπυρηνική οφθαλμοπληγία. Στο πλάι της βλάβης, το μάτι θα βρίσκεται ψηλότερα (υπερτροπία).

Η αμφοτερόπλευρη διαπυρηνική οφθαλμοπληγία εμφανίζεται με απομυελινωτικές διεργασίες, όγκους, εμφράγματα ή αρτηριοφλεβικές δυσπλασίες. Η αμφοτερόπλευρη διαπυρηνική οφθαλμοπληγία οδηγεί σε ένα πιο πλήρες σύνδρομο διαταραχών της κίνησης του βολβού του ματιού, το οποίο εκδηλώνεται με αμφοτερόπλευρη πάρεση των μυών που φέρνουν το βολβό του ματιού στη γέφυρα της μύτης, παραβίαση κάθετων κινήσεων, παρακολούθηση σκόπιμων κινήσεων και κινήσεων λόγω της επίδρασης το αιθουσαίο σύστημα. Σημειώστε την παραβίαση του βλέμματος κατά μήκος της κάθετης γραμμής, νυσταγμός προς τα πάνω όταν κοιτάτε προς τα πάνω και νυσταγμός προς τα κάτω όταν κοιτάτε προς τα κάτω. Οι βλάβες της έσω διαμήκους περιτονίας στα υπερκείμενα (ροστρικά) μέρη του μεσεγκεφάλου συνοδεύονται από παραβίαση της σύγκλισης (συγκλίνουσα κίνηση των ματιών το ένα προς το άλλο, προς τη γέφυρα της μύτης).

Η παράλυση του βλέμματος είναι παραβίαση των φιλικών κινήσεων των βολβών προς τη μία Ή την άλλη κατεύθυνση (Εικ. 30).

Το φλοιώδες κέντρο του βλέμματος εντοπίζεται στις οπίσθιες τομές της 2ης μετωπιαίας έλικας (πεδία 8.6) (Εικ. 10). Επιπλέον, υπάρχουν πρόσθετα κέντρα βλέμματος - στους βρεγματικούς, κροταφικούς και ινιακούς λοβούς.

Μεγάλη σημασία στην υλοποίηση φιλικών κινήσεων των βολβών έχει η οπίσθια διαμήκης δέσμη, το εξωπυραμιδικό σύστημα και η παρεγκεφαλίδα. Η οπίσθια διαμήκης δέσμη είναι ένα σύστημα συνδέσεων που παρέχει σύνθετες αντανακλαστικές αντιδράσεις, συμπεριλαμβανομένων συνδυασμένων κινήσεων των ματιών και του κεφαλιού, των ματιών, των φυτικών επιδράσεων κ.λπ. Αποτελείται από κατερχόμενες και ανοδικές ίνες. Οι κατερχόμενες ίνες προέρχονται από τα κύτταρα του διάμεσου πυρήνα του Cajal και λίγο κάτω από τον πυρήνα του Darkshevich. Και οι δύο πυρήνες βρίσκονται κάτω από τον πυθμένα του υδραγωγείου Sylvian. Σε κατερχόμενες ίνες από πυρήνες

Οι ίνες Cahal και Darkshevich συνδέονται από τους αιθουσαίους πυρήνες, κυρίως από τον πυρήνα των Deiters (αιθουσα-νωτιαία διαδρομή) (Εικ. 31).

Οι κατερχόμενες ίνες της οπίσθιας διαμήκους δέσμης κατεβαίνουν κάτω από τον πυθμένα

II κοιλία κοντά στη μέση γραμμή, καταλήγουν στον πυρήνα του ζεύγους XI και στα κύτταρα των πρόσθιων κεράτων, κυρίως στο αυχενικό τμήμα του νωτιαίου μυελού. Από τους αιθουσαίους πυρήνες - Bechterew's (n. estibular calamus) και τον τριγωνικό πυρήνα (n. linangu1anz, n. s1sha1e zei n. uesuli1anz eoszanz) - προέρχονται οι ανιούσα ίνες. Το σύστημα ινών της οπίσθιας διαμήκους δέσμης συνδέει τους πυρήνες III και

VI ζεύγη CN με τέτοιο τρόπο ώστε ο πυρήνας του ζεύγους VI, που νευρώνει τον έξω ορθό μυ, να συνδέεται με εκείνο το τμήμα του πυρήνα του ζεύγους III, το οποίο νευρώνει τον εσωτερικό ορθό μυ της ετερόπλευρης πλευράς. Αυτή η σύνδεση διασφαλίζει ότι τα μάτια στρίβουν προς τα δεξιά ή προς τα αριστερά (Εικ. 20, 32).

Οι συνδυασμένες κινήσεις των ματιών προς τα πάνω ή προς τα κάτω πραγματοποιούνται από ένα σύστημα συνδέσεων μέσω ινών που προέρχονται από τους πυρήνες Cajal. Μέσω των αιθουσαίων πυρήνων, η οπίσθια διαμήκης δέσμη επικοινωνεί με την παρεγκεφαλίδα. Το σύστημα της οπίσθιας διαμήκους δέσμης περιλαμβάνει επίσης ίνες από τους πυρήνες IX, X ζεύγη CN, τον δικτυωτό σχηματισμό του κορμού. Χάρη στις παραπάνω συνδέσεις, οι τονωτικές επιδράσεις του εξωπυραμιδικού συστήματος στους μύες του λαιμού πραγματοποιούνται μέσω του συστήματος γάμμα σκούπας. ρυθμίζεται η συμπερίληψη των μυών των αγωνιστών και ανταγωνιστών, παρέχονται επαρκείς βλαστικές αντιδράσεις.

Διαφορική διάγνωση υπερπυρηνικής και βλαστικής παράλυσης.

Με την υπερπυρηνική παράλυση, διατηρούνται οι αντανακλαστικές κινήσεις των βολβών, οι οποίες μπορούν να ανιχνευθούν χρησιμοποιώντας ειδικές τεχνικές:

1. Το φαινόμενο των «κούκλων ματιών». Ο ασθενής δεν μπορεί να ακολουθήσει οικειοθελώς ένα κινούμενο αντικείμενο, αλλά αν του ζητηθεί να προσηλώσει το βλέμμα του σε οποιοδήποτε αντικείμενο και να γέρνει παθητικά το κεφάλι του ή να το γυρίσει στα πλάγια, τότε ο ασθενής φαίνεται να τον ακολουθεί.

2. Θερμιδικό τεστ - η ενστάλαξη κρύου νερού στο αυτί προκαλεί αργές ακούσιες κινήσεις των ματιών.

3. Το φαινόμενο Bell. Στην υπερπυρηνική κάθετη παράλυση βλέμματος, εάν ζητήσετε από τον ασθενή να κλείσει τα βλέφαρα και στη συνέχεια να τα σηκώσει παθητικά, τότε μπορεί να ανιχνευθεί μια αντανακλαστική προς τα πάνω κίνηση των ματιών.

Η παράλυση του φλοιού του βλέμματος είναι βραχύβια, οι κινήσεις των ματιών αποκαθίστανται γρήγορα λόγω των συνδέσεων με το άλλο ημισφαίριο και της ύπαρξης πρόσθετων κέντρων βλέμματος. Εάν ο περιορισμός των φιλικών κινήσεων των ματιών παραμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα, τότε αυτό μάλλον υποδηλώνει τον εντοπισμό του στελέχους της διαδικασίας.

Η παράλυση του πυρηνικού στελέχους, κατά κανόνα, συνδυάζεται με περιφερική παράλυση των απαγωγών και των νεύρων του προσώπου.

Η συνδυασμένη περιστροφή των ματιών και του κεφαλιού οφείλεται πάντα στον φλοιώδη εντοπισμό της εστίας, ο σπασμός του βλέμματος προς τα πάνω εμφανίζεται μόνο όταν η εστίαση βρίσκεται στον κορμό.

Σημειωτική της παράλυσης βλέμματος (Εικ. 10, 32). Οπίσθια τμήματα της δεύτερης μετωπιαίας έλικας (πεδία 8.6). Με αυτόν τον εντοπισμό της διαδικασίας, μπορούν να παρατηρηθούν τόσο συμπτώματα ερεθισμού όσο και απώλειας. Το σύνδρομο ερεθισμού εμφανίζεται παρουσία ερεθιστικών εστιών. Χαρακτηρίζεται από στροφή των ματιών και του κεφαλιού προς το υγιές ημισφαίριο, λόγω μετάδοσης ερεθισμού

στους πυρήνες των απαγωγών και των οφθαλμοκινητικών νεύρων που σχετίζονται με τη νεύρωση των έξω και εσωτερικών ορθών μυών της αντίθετης πλευράς. Μετά από αυτό, αναπτύσσεται πάρεση αυτών των μυών, η λειτουργία των αντίθετων μυών αρχίζει να επικρατεί και τα μάτια «κοιτούν την εστίαση» και «γυρίζουν μακριά» από τα παράλυτα άκρα.

Κενά βλέμματος μπορεί επίσης να εμφανιστούν όταν οι εστίες εντοπίζονται σε πρόσθετα κέντρα βλέμματος. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι ασθενείς δεν γνωρίζουν το ελάττωμά τους, σε αντίθεση * με την πάρεση του βλέμματος με βλάβες στο κύριο κέντρο του βλέμματος. Όταν ερεθίζεται στο ινιακό κέντρο του βλέμματος, μαζί με το γύρισμα των ματιών, παρατηρούνται οπτικές παραισθήσεις. Όταν η λειτουργία του πέφτει έξω, υπάρχει μια παροδική απόκλιση των ματιών προς τα πλάγια της εστίασης. Με την καταστροφή του μετωπιαίου κέντρου του βλέμματος, διατηρούνται οι αντανακλαστικές κινήσεις των ματιών (το θετικό φαινόμενο των "ματιών κούκλας"). όταν το ινιακό κέντρο του βλέμματος καταστραφεί, οι αντανακλαστικές κινήσεις των ματιών εξαφανίζονται (αρνητικές εμφανίσεις των «ματιών κούκλας»). Ο ασθενής παρακολουθεί οικειοθελώς την κίνηση του αντικειμένου.

Σε καυστικές περιπτώσεις, μπορεί να υπάρξει αμφίπλευρη διακοπή της οφθαλμοκινητικής οδού του φλοιώδους στελέχους (σύνδρομο Rothe-Bilshovsky, που αναφέρεται από "Krolk M.B., Fedorova E.A., 1966). Εμφανίζεται σε ορισμένες περιπτώσεις ψευδοβολβικής παράλυσης και χαρακτηρίζεται από επίμονη παραβίαση εθελούσιες πλάγιες οφθαλμικές κινήσεις με διατήρηση των αντανακλαστικών Η ψευδοβολιδική παράλυση στον εντοπισμό της απόφυσης στον κορμό δεν συνοδεύεται από πάρεση βλέμματος.Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η φλοιο-πυρηνική διαδρομή προς τους πυρήνες III, IV, VI ζεύγη του CN περνά στο κάλυμμα του κορμού χωριστά από το πυραμιδικό p/ti, το οποίο καταλαμβάνει τη βάση και μπορεί να επηρεαστεί ανεξάρτητα.

Παράλυση οβάλ βλέμματος (Εικ. 32) εμφανίζεται όταν η εστία βρίσκεται στο κάλυμμα της γέφυρας κοντά στον πυρήνα του απαγωγικού νεύρου. Με την παράλυση γεφύρωσης βλέμματος, τα μάτια αποκλίνουν προς την αντίθετη κατεύθυνση από την εστίαση και «κοιτούν» τα αναλυμένα άκρα. Λόγω του γεγονότος ότι οι τρίχες κατεβαίνουν στον πυρήνα του ζεύγους XI στο ελαστικό, μαζί με την παράλυση βλέμματος, είναι δυνατή η περιστροφή του κεφαλιού σε storzha, η αντίθετη απόκλιση των ματιών (η λειτουργία του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός στην πλευρά της εστίας πέφτει έξω, ως αποτέλεσμα, η λειτουργία του μυός της άλλης πλευράς αρχίζει να κυριαρχεί, και το κεφάλι στρέφεται προς την κατεύθυνση της πάρεσης του βλέμματος).καρβαμαζεπίνη).

Η μεμονωμένη παράλυση βλέμματος στελέχους σπάνια παρατηρείται, συχνότερα προβάλλει με πάρεση στο πλάι της εστίας των νεύρων της απαγωγής και του προσώπου και περιλαμβάνεται στην κατηγορία των εναλλασσόμενων συνδρόμων.

Το σύνδρομο Raymond-Sestan σχετίζεται τοπικά με τη γέφυρα. Με αυτό, η πάρεση του βλέμματος, η χοριοαθετοειδής υπερκίνηση προσδιορίζεται στην πλευρά της εστίας, 1 στην αντίθετη πλευρά - ένα πυραμιδικό σύνδρομο ή μειωμένη ευαισθησία σύμφωνα με τον ημιτύπο ή ένας συνδυασμός αυτών των συνδρόμων (Εικ. 33.Α). Η αμφοτερόπλευρη παράλυση του οριζόντιου βλέμματος έχει περιγραφεί σε σκλήρυνση κατά πλάκας, έμφραγμα της γέφυρας, αιμορραγία στη γέφυρα, μεταστάσεις, παρεγκεφαλιδικό απόστημα και συγγενείς ανωμαλίες του κεντρικού νευρικού συστήματος.

Κοιτάζοντας προς τα πάνω (Εικ. 30) παρατηρείται σε όγκους του τετραδύμου, επίφυσης, φλεγμονώδεις διεργασίες στη ζώνη του υδραγωγείου Sylvian, εκφυλιστικές ασθένειες του νευρικού συστήματος (ολιγο-ποντο-παρεγκεφαλιδικός εκφυλισμός, πρωτοπαθής παρεγκεφαλιδική ατροφία, προοδευτική υποπυρηνική παράλυση) . Σε όγκους της επίφυσης, είναι πιο συχνά υπερπυρηνικής φύσης, σε εκφυλισμούς, μπορεί να οφείλεται σε βλάβη στους πυρήνες. Η υπερπυρηνική παράλυση κατακόρυφου βλέμματος μπορεί να διαφοροποιηθεί από το περιφερειακό βλέμμα χρησιμοποιώντας τα φαινόμενα Bell, τα «κούκλα μάτια» και ένα θερμιδικό τεστ (βλ. παραπάνω).

Σύνδρομο Parino. Η πιο κοινή αιτία είναι ένας όγκος της επίφυσης. Κλινικά, εκδηλώνεται ως πάρεση του ανοδικού βλέμματος σε συνδυασμό με παράλυση σύγκλισης, μερικές φορές με παραβίαση των αντιδράσεων της κόρης. Η κάθετη πάρεση του βλέμματος μπορεί να χρησιμεύσει ως τρομερό σημάδι της μετατόπισης των εγκεφαλικών ημισφαιρίων στο άνοιγμα του τένοντα της παρεγκεφαλίδας. Περιλαμβάνεται στη δομή του λεγόμενου μεσεεγκεφαλικού συνδρόμου (στάδιο μετατόπισης) και συνδυάζεται με κατακόρυφο νυσταγμό, υποτονικές αντιδράσεις της κόρης.

Αυτά τα συμπτώματα συνήθως χαρακτηρίζουν την έναρξη της μετατόπισης. Ακολουθούν οφθαλμοκινητικές διαταραχές - πρώτα πτώση, μετά περιορισμός της κινητικότητας των βολβών. Η μονόπλευρη πτώση με μυδρίαση και εξασθενημένο αντανακλαστικό της κόρης, κατά κανόνα, αντιστοιχεί στην πλευρά της παθολογικής διαδικασίας.

Οι οφθαλμοκινητικές διαταραχές οφείλονται στην πίεση του τρίτου ζεύγους CNs στον θύλακα Blumenbach, στα αιμοφόρα αγγεία και σε αιμοδυναμικές διαταραχές. Στο μεσεεγκεφαλικό σύνδρομο, η κάθετη πάρεση του βλέμματος δεν συνδυάζεται ποτέ με μειωμένη σύγκλιση και ακοή. Τα τελευταία συμπτώματα υποδηλώνουν πάντα τον εντοπισμό της διαδικασίας στον κορμό.

Καθώς η μετατόπιση εξελίσσεται, εμφανίζονται σημάδια συμπίεσης του τετηγματικού μίσχου του εγκεφάλου. Οι εξωπυραμιδικές, παρεγκεφαλιδικές οδοί-1H.1C συγκεντρώνονται εδώ, εντοπίζεται το n. ruber με τις προσαγωγές και απαγωγές συνδέσεις του (Εικ. 13). Η συνέπεια της συμπίεσης θα είναι: παραβιάσεις του τόνου στα άκρα (διάχυτη μυϊκή υπόταση, αυξημένος τόνος στον εξωπυραμιδικό μυ, ρύθμιση καμπτήρων των χεριών με τους εκτεινόμενους - πόδια, διάσπαση μηνιγγικό σύνδρομο), υπερκίνηση, σκόπιμος τρόμος, πυραμιδικά γεμίσματα τις δικές του και τις αντίθετες πλευρές του (Dukhin A.L., 1963).

Με αύξηση της μετατόπισης, εμφανίζονται σημάδια βλάβης στα ζεύγη V, VI, VII, IX, X, XII CN (σύνδρομα μεσεεγκεφαλικού-ποντίου και ποντινοβολβικού, παρεγκεφαλιδικά και αποφρακτικά-υδροκεφαλικά σύνδρομα). 11 Οι βλάβες της ΚΝ εμφανίζονται συχνά στο πλάι του όγκου. Επιπλέον, η πρώιμη εμφάνιση του πόνου του μηρού, η μονόπλευρη μείωση του αντανακλαστικού του κερατοειδούς αποδίδεται στον κροταφικό-βασικό εντοπισμό, βλάβη του κινητικού τ. Το υδροκεφαλικό-αποφρακτικό σύνδρομο προκαλείται από την απόκλιση του Sylvian υδραγωγείου.

Με το σύνδρομο εξάρθρωσης, είναι πολύ δύσκολο να επιλυθεί το ζήτημα του πρωτεύοντος "ιστού" της εστίας - είτε βρίσκεται στον υπο- είτε στον υπερτεντορατικό χώρο. Για την επίλυσή του, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη η δυναμική της διαδικασίας , συμπεριλαμβανομένων των μυοτονωτικών φαινομένων, τα οποία είναι πιο χαρακτηριστικά του προσανατολισμού εντοπισμού της εστίας.

ΤΗΛΕΟΡΑΣΗ. ΜΑΤΒΕΕΒΑ

Στον οξύ αποφρακτικό υδροκεφαλία εμφανίζεται το λεγόμενο σύνδρομο «δύσης του ηλίου» - η απόκλιση των βολβών προς τα κάτω με στένωση των κόρης.

Σύνδρομο Gruner-Bertolotti - πάρεση του βλέμματος προς τα πάνω, μειωμένες αντιδράσεις της κόρης στο φως, πάρεση III και IV ζευγών CN στην πλευρά της εστίας, στην αντίθετη πλευρά - καψικό σύνδρομο (ημιπληγία με κεντρική πάρεση των νεύρων του προσώπου και των υπογλωσσικών νεύρων, ημιαναισθησία και ομώνυμη ημιανοψία). Εμφανίζεται όταν διαταράσσεται η κυκλοφορία του αίματος στη δεξαμενή της πρόσθιας λάχνης αρτηρίας.