Ταξινόμηση επεμβάσεων για πυλαία υπέρταση. Θεραπεία της πυλαίας υπέρτασης

Κόστος λειτουργίας

Εισαγωγή στην Πυλαία Υπέρταση

Στην ιατρική, η πυλαία υπέρταση (υπέρταση) ονομάζεται αύξηση της αρτηριακής πίεσης στο σύστημα της πυλαίας φλέβας, η οποία συμβαίνει όταν υπάρχει δυσκολία στην εκροή αίματος από αυτό.

Συμπτώματα πυλαίας υπέρτασης:

1. Διεύρυνση της σπλήνας.
2. Κιρσοί του οισοφάγου, πρωκτική ζώνη, ομφαλική περιοχή, καρδία του στομάχου.
3. Μεμονωμένος ασκίτης (παρουσία ελεύθερου υγρού στην περιοχή της κοιλιάς).
4. Διάβρωση του στομάχου, του παχέος και του λεπτού εντέρου.
5. Πεπτικές διαταραχές (φούσκωμα, ναυτία και έμετος, απώλεια όρεξης, βουητό, πόνος).

Ταξινόμηση της πυλαίας υπέρτασης

Σε αυτό το στάδιο, οι ειδικοί διακρίνουν διάφορους τύπους αυτής της νόσου, ανάλογα με το μπλοκ της πυλαίας κυκλοφορίας σε τρία κύρια επίπεδα.

Προηπατική πυλαία υπέρταση

Αυτή η μορφή της νόσου, κατά κανόνα, εκδηλώνεται με στένωση της πυλαίας φλέβας ή συγγενή ατρησία, θρόμβωση της σπλήνας και της πυλαίας φλέβας, συμπίεση της πυλαίας φλέβας από όγκους, καθώς και με αυξημένη ροή αίματος στην πυλαία φλέβα. που εμφανίζεται σε αιματολογικά νοσήματα, αρτηριοφλεβικά συρίγγια. Σε αυτή την περίπτωση, μια θρομβωμένη ή στενωτική πυλαία φλέβα εμποδίζει την κανονική κυκλοφορία.

Η θρόμβωση της πυλαίας φλέβας, τόσο σε παιδιά όσο και σε ενήλικες, εκδηλώνεται κυρίως στο φόντο της φλεγμονώδους διαδικασίας: είναι αυτός που προκαλεί πυλεθρόμβωση και πυλεφλεβίτιδα. Πρέπει να σημειωθεί ότι η θρόμβωση της πυλαίας φλέβας είναι συνέπεια της κίρρωσης του ήπατος στο 5-10% των περιπτώσεων.

Τοξικές, μολυσματικές, όπως η ηπατίτιδα, και μια σειρά από άλλες βλάβες καταστρέφουν τα ηπατικά κύτταρα και επίσης προκαλούν την ανάπτυξη του συνδετικού ιστού. Αυτή είναι η αιτία εμφάνισης και ανάπτυξης κίρρωσης του ήπατος και μιας σειράς άλλων συνοδών νοσημάτων.

Μεταηπατική πυλαία υπέρταση

Ο υπερηπατικός αποκλεισμός σε αυτή την περίπτωση συμβαίνει λόγω θρόμβωσης των ηπατικών φλεβών (σύνδρομο και νόσος Budd-Chiari), μειωμένη βατότητα της κάτω κοίλης φλέβας, αυξημένη πίεση στη δεξιά καρδιά, που προκαλεί συσταλτική περικαρδίτιδα.

Η νόσος Budd-Chiari είναι μια ασθένεια που χαρακτηρίζεται από απόφραξη των ηπατικών φλεβών που σχετίζεται με την ανάπτυξη του έσω χιτώνα ως αποτέλεσμα ενδοφλεβίτιδας. Το σύνδρομο Budd-Chiari είναι ουσιαστικά μια συλλογική έννοια και περιλαμβάνει πολυάριθμες και διαφορετικές αιτίες διαταραχής της εκροής αίματος όχι μόνο από τις ηπατικές φλέβες, αλλά και από την υπερνεφρική κάτω κοίλη φλέβα (συμπίεση του τοιχώματος της φλέβας από έναν όγκο, κυκλικές αλλαγές κ.λπ.) .

Οι ειδικοί του κέντρου μας είναι πεπεισμένοι ότι η πιο σοβαρή και επικίνδυνη επιπλοκή της κίρρωσης του ήπατος είναι οι κιρσοί (VRV) του στομάχου και του οισοφάγου (Εικ. 7). Αυτές οι ασθένειες εντοπίζονται συνήθως κατά τη γαστροσκόπηση (EGDS) στο 60-75% των ασθενών με κίρρωση του ήπατος. Κατά τη διαδικασία ανάπτυξης αυτής της ασθένειας, μπορεί να εμφανιστεί εξέλιξη των κιρσών από Ι σε IV βαθμό. Εάν εμφανιστεί αιμορραγία από κιρσούς του στομάχου και του οισοφάγου, ο θάνατος μπορεί να συμβεί με την πρώτη προσβολή στο 50% των περιπτώσεων και η επαναιμορραγία μπορεί να συμβεί στο 50-90% των περιπτώσεων.

Τα κύρια στάδια της πυλαίας υπέρτασης:

1. Στο αρχικό στάδιο (προκλινικό), οι ασθενείς συνήθως παραπονούνται για μέτριο μετεωρισμό, βαρύτητα στο δεξιό υποχόνδριο, γενική κακουχία. Δεν είναι εύκολο να διορθωθεί η ασθένεια κατά τη διάρκεια της εξέτασης. Είναι απαραίτητο να διεξαχθεί μια ολοκληρωμένη διάγνωση.
2. Στο μέτριο (αντιρροπούμενο) στάδιο, οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου γίνονται πιο έντονες. Οι ασθενείς παραπονούνται για μετεωρισμό, φούσκωμα, πρώιμο κορεσμό, πόνο και ναυτία. Η εξέταση συχνά αποκαλύπτει διευρυμένη σπλήνα και συκώτι.
3. Στο εκφρασμένο (μη αντιρροπούμενο) στάδιο, τα συμπτώματα είναι έντονα. Το υγρό στερεώνεται στην κοιλιακή κοιλότητα. Εκφρασμένη αιμορραγία δεν ανιχνεύεται. Ο ασθενής πάσχει από όλα τα παραπάνω συμπτώματα της νόσου.
4. Στο στάδιο της επιπλοκής, η πυλαία υπέρταση προκαλεί ασκίτη, ο οποίος είναι σχεδόν αδύνατο να θεραπευτεί. Επιπλέον, υπάρχουν μαζικές επαναλαμβανόμενες αιμορραγίες από τις διεσταλμένες φλέβες των εσωτερικών οργάνων.

Γιατί εμφανίζεται η ασθένεια;

Είναι σύνηθες να εντοπίζονται μια σειρά από αιτίες που προκαλούν την ανάπτυξη αιμορραγίας (πυλαία υπέρταση) από κιρσούς. Η παρουσία αρκετών κιρσών οδηγεί σε παραβίαση της λειτουργίας κλεισίματος του καρδιακού σφιγκτήρα. Ως αποτέλεσμα, παρατηρείται η λεγόμενη παλινδρόμηση οισοφαγίτιδας, η οποία ως αποτέλεσμα προκαλεί λέπτυνση και ατροφία του βλεννογόνου του οισοφάγου, καθώς και εμφάνιση διαβρώσεων. Με σημαντική αύξηση της πυλαίας πίεσης, οι κιρσοί σπάνε στην περιοχή του κατεστραμμένου οισοφαγικού βλεννογόνου, η οποία συνοδεύεται από σοβαρή οισοφαγογαστρική αιμορραγία. Ένας σοβαρός κίνδυνος τέτοιας αιμορραγίας δεν μπορεί να αποκλειστεί λόγω της πιθανότητας τραυματισμού των επιφανειακά εντοπιζόμενων φλεβών των βλεννογόνων και υποβλεννογόνων στοιβάδων του οισοφάγου, που έχουν επιφανειακή θέση, καθώς και του καρδιακού τμήματος του στομάχου όταν τρώτε χοντρό φαγητό . Επιπλέον, είναι πολύ πιθανό να προκληθεί ρήξη του VRV με την εμφάνιση αυξημένης φυσικής δραστηριότητας. Θα πρέπει να γνωρίζετε ότι το πεπτικό έλκος σε αυτή την περίπτωση είναι ένας άλλος σοβαρός παράγοντας κινδύνου.

Διάγνωση της νόσου

Πριν από την έναρξη της θεραπείας, οι γιατροί πρέπει να κάνουν ακριβή διάγνωση. Για να γίνει αυτό, χρησιμοποιούν μια ποικιλία τεχνικών.

Αρχικά, ο ειδικός συλλέγει ιστορικό πυλαίας υπέρτασης. Ο γιατρός καθορίζει πόσο καιρό πριν συνέβη η μεγέθυνση της σπλήνας και του ήπατος. Διευκρινίζει πόσο καιρό πριν αρχίσατε να νιώθετε βάρος και πόνο στο πάνω μέρος της κοιλιάς, ναυτία. Ο ειδικός καθορίζει επίσης εάν ο ασθενής έχει χρόνιες παθήσεις, εάν σημειώνεται η κληρονομικότητά τους. Επίσης καταγράφονται οι κακές συνήθειες του ασθενούς. Είναι σημαντικό για τον γιατρό να προσδιορίσει ποια φάρμακα παίρνετε, εάν είστε σε επαφή με τοξικές ουσίες. Είναι πολύ σημαντικό να απαντάτε ειλικρινά σε όλες τις ερωτήσεις.

Μετά από αυτό, ο γιατρός διεξάγει μια εξέταση. Καθορίζει το κιτρίνισμα του δέρματος, την αύξηση του μεγέθους της κοιλιάς, την παρουσία φλεβών αράχνης στο δέρμα. Κατά την ψηλάφηση εκτιμάται ο πόνος σε διάφορα σημεία της κοιλιάς. Το χτύπημα σάς επιτρέπει να καθορίσετε το μέγεθος της σπλήνας και του ήπατος. Μετράται επίσης η θερμοκρασία του σώματος. Αυτό καθιστά δυνατό να διορθωθεί η αύξησή του όταν το σώμα είναι μολυσμένο. Ο γιατρός καθορίζει επίσης την αρτηριακή πίεση. Με την πυλαία υπέρταση, μπορεί να μειωθεί.

Στη συνέχεια ανατίθεται η εργαστηριακή διάγνωση.

Περιλαμβάνει:

1. Γενική ανάλυση αίματος. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα, ο γιατρός αποκαλύπτει μείωση του επιπέδου των αιμοπεταλίων.
2. Πηκτόγραμμα. Αυτή η ανάλυση καθορίζει το ρυθμό πήξης του αίματος. Ένας ειδικός μπορεί να εντοπίσει μια επιβράδυνση στο σχηματισμό θρόμβου αίματος. Η παθολογία οφείλεται στο γεγονός ότι οι παράγοντες πήξης μειώνονται στο αίμα.
3. Χημεία αίματος. Οι δείκτες μπορεί να μην διαφέρουν από τον κανόνα. Συνήθως οι αλλαγές προκαλούνται από ασθένειες που προκάλεσαν την ασθένεια.
4. Προσδιορισμός δεικτών ιογενούς ηπατίτιδας. Αυτή η ανάλυση σάς επιτρέπει να ανιχνεύσετε φλεγμονή του ήπατος, η οποία προκαλείται από συγκεκριμένους ιούς.
5. Γενική ανάλυση ούρων. Η μελέτη παρέχει την ευκαιρία να αξιολογηθεί η κατάσταση των νεφρών και του ουροποιητικού συστήματος.
6. Καθημερινή διούρηση (όγκος ούρων). Η ανάλυση επιτρέπει την αξιολόγηση των απωλειών πρωτεΐνης σε ασθενείς με οίδημα και ασκίτη.

Επίσης, ένας ασθενής με υποψία πυλαία υπέρταση υποβάλλεται σε ενόργανη διάγνωση.

Περιλαμβάνει:

1. FGDS. Η εξέταση αυτή συνίσταται στην εξέταση της εσωτερικής επιφάνειας του στομάχου, του οισοφάγου, του δωδεκαδακτύλου με χρήση ενδοσκοπίου. Η μελέτη αποκαλύπτει κιρσούς και έλκη.
2. Υπερηχογράφημα των κοιλιακών οργάνων. Κατά την εξέταση αξιολογείται το μέγεθος του ήπατος και της σπλήνας, η δομή αυτών των οργάνων. Επίσης, ένας ειδικός μπορεί να ανιχνεύσει ελεύθερο υγρό στην κοιλιακή κοιλότητα, να προσδιορίσει τη διάμετρο της πυλαίας φλέβας, άλλων αγγείων και να εντοπίσει σημεία συμπίεσης και στένωσης τους.
3. Υπερηχογράφημα Doppler. Αυτή η μελέτη στοχεύει στη μελέτη της άμεσης και αντίστροφης ροής αίματος μέσω της ηπατικής και της πυλαίας φλέβας. Η τεχνική καθιστά δυνατό τον εντοπισμό περιοχών αγγειοσύσπασης. Σας επιτρέπει επίσης να αξιολογήσετε τον όγκο του αίματος στις φλέβες. Κατά την εξέταση εντοπίζονται και επιπλέον σχηματισμένα αγγεία.
4. Αξονική τομογραφία (CT). Αυτή η μέθοδος βασίζεται στη λήψη μιας σειράς ακτινογραφιών. Σας επιτρέπει να έχετε μια ακριβή εικόνα της σπλήνας, του ήπατος, των κοιλιακών αγγείων.
5. Απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού (MRI). Αυτή η μέθοδος σας επιτρέπει να έχετε μια ακριβή εικόνα των οργάνων.
6. Μελέτη αντίθεσης ακτίνων Χ της ροής του αίματος σε διάφορα αγγεία. Αυτή η μελέτη καθιστά δυνατή την αξιολόγηση της παραβίασης της ροής του αίματος στην πύλη, την ηπατική και τη σπλήνα, την κάτω κοίλη φλέβα.
7. Διαδερμική σπληνομανομετρία. Η τεχνική σας επιτρέπει να μετρήσετε την πίεση στον σπλήνα.
8. Ηχοκαρδιογραφία (EchoCG). Αυτή η μέθοδος συνίσταται σε υπερηχογραφική εξέταση της καρδιάς. Χρησιμοποιείται για υποψία παθολογίας του περικαρδιακού σάκου.
9. Βιοψία ήπατος με βελόνα. Αυτή η τεχνική καθιστά δυνατή την αξιολόγηση της δομής του ήπατος.
10. Ελαστογραφία. Αυτή η μέθοδος συνίσταται στη μελέτη του ηπατικού ιστού. Η διάγνωση πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας ειδική συσκευή. Η μελέτη είναι μια εναλλακτική λύση στη βιοψία.
11. Λαπαροσκόπηση. Αυτή η μέθοδος σάς επιτρέπει να εξετάζετε τα κοιλιακά όργανα με τη βοήθεια οπτικών οργάνων που εισάγονται στην κοιλιακή κοιλότητα μέσω παρακεντήσεων του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Η εξέταση πραγματοποιείται σε δύσκολες περιπτώσεις. Παρέχει την ευκαιρία να ληφθούν πληροφορίες σχετικά με την εμφάνιση των κοιλιακών οργάνων και τη σχέση τους.
12. Ηπατοσπινθηρογράφημα. Αυτή η μέθοδος σας επιτρέπει να αξιολογήσετε το μέγεθος και τη δομή του ήπατος.
13. Ακτινογραφία των οργάνων του θώρακα. Η τεχνική χρησιμοποιείται για την ανίχνευση του κιρρωτικού υδροθώρακα (εμφάνιση υγρού στην υπεζωκοτική περιοχή).

Εάν είναι απαραίτητο, ο ασθενής παραπέμπεται για διαβούλευση με ψυχίατρο. Αυτό σας επιτρέπει να αξιολογήσετε την ψυχική κατάσταση του ασθενούς. Ο γιατρός καθορίζει εάν υπάρχει αυξημένη υπνηλία, ευερεθιστότητα ή εξασθένηση της μνήμης. Συνταγογραφείται διαβούλευση εάν υπάρχει υποψία ηπατικής εγκεφαλοπάθειας (βλάβη στον εγκέφαλο από ουσίες που φυσιολογικά αποτοξινώνονται στο ήπαρ).

Θεραπεία της πυλαίας υπέρτασης

Η βάση της θεραπείας του συστήματος πυλών είναι η εξάλειψη της παθολογίας που προκάλεσε την ασθένεια.

Οι ειδικοί παρέχουν ολοκληρωμένη υποστήριξη στους ασθενείς. Έχει πολλές κατευθύνσεις.

Διαιτοθεραπεία για υπέρταση

Σε περίπτωση παραβιάσεων στη λειτουργία του κυκλοφορικού συστήματος της πύλης, είναι πολύ σημαντικό να μειωθεί η ποσότητα αλατιού που καταναλώνεται (έως 3 g την ημέρα). Αυτό σας επιτρέπει να μειώσετε τη στασιμότητα του υγρού στο σώμα.

Μειώνεται επίσης η πρόσληψη πρωτεΐνης (έως 30 g την ημέρα). Είναι πολύ σημαντικό να κατανέμεται ομοιόμορφα η πρόσληψη τροφής κατά τη διάρκεια της ημέρας. Αυτό μειώνει τον κίνδυνο ηπατικής εγκεφαλοπάθειας (βλάβη στον εγκέφαλο από ουσίες που συνήθως αποτοξινώνονται στο ήπαρ).

Αυτή η θεραπεία μπορεί να πραγματοποιηθεί σε εξωτερική βάση. Είναι πολύ σημαντικό να υποβάλλονται τακτικά στις απαραίτητες εξετάσεις.

Συντηρητική θεραπεία υπέρτασης

Για τη θεραπεία χρησιμοποιούνται διάφορα φάρμακα:

1. ορμόνες της υπόφυσης. Αυτά τα φάρμακα μπορούν να μειώσουν την ηπατική ροή αίματος και να μειώσουν την πίεση στην πυλαία φλέβα.
2. Νιτρικά. Αυτά τα παρασκευάσματα είναι άλατα νιτρικού οξέος. Διαστέλλουν τα αιμοφόρα αγγεία, οδηγώντας σε μείωση της ροής του αίματος στο ήπαρ.
3. Βήτα αποκλειστές. Αυτά τα φάρμακα μειώνουν τη συχνότητα και τη δύναμη των καρδιακών συσπάσεων. Αυτό μειώνει τη ροή του αίματος στο ήπαρ.
4. Συνθετικά ανάλογα της σωματοστατίνης (μια ορμόνη που φυσιολογικά εκκρίνεται από τον εγκέφαλο και το πάγκρεας, καταστέλλει την παραγωγή πολλών άλλων ορμονών και βιολογικά δραστικών ουσιών). Μέσα μειώνουν την πυλαία υπέρταση με τη στένωση των αρτηριδίων της κοιλιακής κοιλότητας.
5. παρασκευάσματα λακτουλόζης. Αυτά τα φάρμακα απομακρύνουν επιβλαβείς ουσίες από τα έντερα που συσσωρεύονται λόγω ηπατικής δυσλειτουργίας και μπορούν να προκαλέσουν εγκεφαλική βλάβη.
6. Διουρητικά. Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει αποτελεσματικά διουρητικά φάρμακα που μπορούν να μειώσουν την περίσσεια υγρών στο σώμα.
7. Συνταγογραφείται επίσης αντιβακτηριακή θεραπεία. Σας επιτρέπει να αφαιρέσετε από το σώμα όλους τους μικροοργανισμούς που είναι οι αιτιολογικοί παράγοντες διαφόρων ασθενειών.

Χειρουργική αντιμετώπιση της υπέρτασης

Η λειτουργία συνταγογραφείται μόνο εάν υπάρχουν ενδείξεις για την εφαρμογή της. Συνήθως, η παρέμβαση είναι σχετική εάν η συντηρητική θεραπεία δεν έχει δώσει τα επιθυμητά αποτελέσματα.

Οι κύριες ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση σε περίπτωση ανίχνευσης ελαττώματος πύλης είναι:

• κιρσοί του στομάχου ή του οισοφάγου,
• διεύρυνση της σπλήνας
• ασκίτης (ελεύθερο υγρό στην κοιλιακή κοιλότητα).

Σπουδαίος! Οι ενδείξεις θεραπείας καθορίζονται μόνο από γιατρό! Ταυτόχρονα, ενημερώνει πάντα τον ασθενή για τα χαρακτηριστικά της επέμβασης, τη διάρκειά της, τις επιπλοκές και τους κινδύνους. Μπορείτε να κάνετε στον ειδικό όλες τις ερωτήσεις που έχετε. Πριν από οποιαδήποτε επέμβαση, πραγματοποιείται γενική διάγνωση. Σας επιτρέπει να βρείτε τόσο ενδείξεις όσο και αντενδείξεις για τη χρήση της παρέμβασης.

Μέθοδοι χειρουργικής θεραπείας:

1. Πορτοσυστημική διαφυγή. Αυτή η λειτουργία της πύλης συνίσταται στη δημιουργία μιας πρόσθετης διαδρομής ροής αίματος από την πυλαία φλέβα προς την κάτω κοίλη φλέβα. Σε αυτή την περίπτωση, το ήπαρ δεν περιλαμβάνεται σε αυτό το κυκλοφορικό σύστημα.
2. Σπληνονεφρική εκτροπή. Αυτή η παρέμβαση περιορίζεται στη δημιουργία πρόσθετης ροής αίματος από τη σπληνική φλέβα στη νεφρική φλέβα. Το συκώτι επίσης παρακάμπτεται.
3. Μεταμόσχευση (μεταμόσχευση ήπατος). Αυτή η επέμβαση πραγματοποιείται όταν είναι αδύνατο να αποκατασταθεί η φυσιολογική δραστηριότητα του ήπατος του ίδιου του ασθενούς. Συνήθως το όργανο λαμβάνεται από στενό συγγενή.
4. Αποαγγείωση κατώτερου οισοφάγου και άνω στομάχου. Η παρέμβαση αυτή συνίσταται στην επίδεση (κλείσιμο του αυλού) ορισμένων αρτηριών και φλεβών του οισοφάγου και του στομάχου. Πραγματοποιείται χειρουργική επέμβαση πύλης για τη μείωση του κινδύνου αιμορραγίας από τις φλέβες του οισοφάγου και του στομάχου. Ο σπλήνας συνήθως αφαιρείται.

Σπουδαίος! Όλες οι χειρουργικές επεμβάσεις έχουν μια σειρά από μειονεκτήματα. Η ανοιχτή επέμβαση απαιτεί μακρά ανάρρωση. Εκτελούνται με γενική αναισθησία. Αυτό επηρεάζει αρνητικά την κατάσταση του σώματος του ασθενούς. Κάθε μεμονωμένη παρέμβαση έχει τα δικά της μειονεκτήματα. Γι' αυτό είναι πάντα σημαντικό να αξιολογείται η σκοπιμότητα της εφαρμογής του.

Η χρήση σύγχρονων τεχνικών στη θεραπεία της υπέρτασης

Σήμερα, ίσως, η πιο προοδευτική μέθοδος που χρησιμοποιείται για την εξάλειψη της πυλαίας υπέρτασης (ΠΥΥ) έχει γίνει η μέθοδος της ενδοαγγειακής διασφαγικής ενδοηπατικής πορτοσυστημικής παροχέτευσης - TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt - TIPS). Απλώς αυτή η μέθοδος στη θεραπεία της πυλαίας υπέρτασης χρησιμοποιείται από ειδικούς στο κέντρο μας για την ενδαγγειακή χειρουργική. Αυτή η δημοτικότητα της χρήσης του TIPS στην κλινική πράξη έγκειται στο γεγονός ότι η ενδαγγειακή (ενδαγγειακή) παρέμβαση έχει αποδείξει την αξία της στην πράξη, καθώς είναι η πιο αποτελεσματική και ήπια στη θεραπεία της κίρρωσης του ήπατος σε ασθενείς του Παιδιού Β και του Παιδιού Γ. ομάδες: είναι σε αυτές τις περιπτώσεις που εκδηλώνεται εξαιρετικά η δυσλειτουργία των κύριων δεικτών της ομοιόστασης.

Επίσης, η μέθοδος αυτή είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στην αντιμετώπιση πολλών επιπλοκών της παραπάνω νόσου, όπως αιμορραγία από τις φλέβες του στομάχου και του οισοφάγου, επιρρεπής σε διόγκωση κιρσών, ασκιτικό σύνδρομο, ηπατικό υδροθώρακα.

Όταν χρησιμοποιείται η διασφαγική ενδοηπατική πορτοσυστημική διαφυγή (TIPS) ως μέθοδος ενδαγγειακής θεραπείας και πρόληψης της αιμορραγίας από κιρσούς του οισοφάγου και του στομάχου, το ασκιτικό σύνδρομο στο σύνδρομο πυλαίας υπέρτασης, η ενδαγγειακή παρέμβαση στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων προκαλεί κρίσιμη μείωση (έως 40%) στον βαθμό της πυλαίας υπέρτασης ήδη εντός δύο εβδομάδων. Αυτή η θεραπεία μπορεί να συνδυαστεί με ταυτόχρονο εμβολισμό παχύρρευστων και διεσταλμένων οισοφαγικών φλεβών. Μια τέτοια ολοκληρωμένη προσέγγιση διασφαλίζει τη διακοπή της αιμορραγίας, καθώς και την πτώση της πίεσης στο σύστημα της πυλαίας φλέβας.

Κατά τη διεξαγωγή ενδαγγειακής θεραπείας για την πυλαία υπέρταση, οι ειδικοί, κατά κανόνα, πραγματοποιούν επιπλέον μείωση της ηπατικής και σπληνικής ροής αίματος, λόγω της οποίας μειώνεται ο βαθμός παθολογίας.

Όταν ανιχνεύεται οξεία αιμορραγία από κιρσούς του οισοφάγου, οι ειδικοί χρησιμοποιούν πρώτα απ 'όλα φαρμακευτική αγγειοσυσπαστική θεραπεία και ταμπονάρισμα των φλεβών με μπαλόνι με ανιχνευτή Blackmore. Μετά τη διεξαγωγή αυτών των μέτρων έκτακτης ανάγκης, λαμβάνοντας υπόψη τη σκοπιμότητα, είναι σύνηθες να χρησιμοποιούνται ενδαγγειακά και ενδοσκοπικά (σκλήρυνση φλέβας, απολίνωση) ολοκληρωμένα προληπτικά μέτρα για την πρόληψη της επαναιμορραγίας. Σε αυτό το στάδιο, το TIPS χρησιμοποιείται ως η πιο αποτελεσματική μέθοδος, εξαιρουμένων των αποτυχιών που μπορεί να προκύψουν, για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων, καθώς και σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας της ιατρικής και ενδοσκοπικής θεραπείας.

Πότε χρησιμοποιείται η μέθοδος TIPS στη θεραπεία της πυλαίας υπέρτασης;

Η θεραπεία με την τεχνική TIPS πραγματοποιείται με:

• ηπατονεφρικό σύνδρομο;
• πυρίμαχος ασκίτης ανθεκτικός στα διουρητικά.
• οξεία και επαναλαμβανόμενη αιμορραγία που προκαλείται από κιρσούς του οισοφάγου.
• ηπατικό υδροθώρακα?
• αιμορραγία από κιρσούς του στομάχου.
• ασθένεια και σύνδρομο Budd-Chiari.
• έκτοπη αιμορραγία κιρσών (πρωκτική, εντερική, από τη στομία).
• πυλαία γαστροπάθεια (με υπέρταση, η βλεννογόνος μεμβράνη έχει μωσαϊκό εμφάνιση) και αγγειακή εκτασία του άντρου (παρουσία γραμμικών ή διάχυτων κόκκινων εστιών στην εσωτερική επιφάνεια του άντρου του στομάχου).
• ηπατοπνευμονικό σύνδρομο.

Η μέθοδος επιβολής ενδοηπατικής πορτοκαβαλικής παροχέτευσης

Αυτή η ιατρική ενδαγγειακή παρέμβαση είναι αρκετά περίπλοκη και ως εκ τούτου πραγματοποιείται στο κέντρο μας μόνο από εξειδικευμένους ειδικούς που έχουν υποβληθεί σε ειδική εκπαίδευση. Πρώτα απ 'όλα, πραγματοποιείται παρακέντηση της δεξιάς σφαγίτιδας φλέβας που βρίσκεται στον αυχένα. Εδώ εγκαθίσταται ένας ειδικός εισαγωγέας, μέσω του οποίου πραγματοποιείται μελέτη αντίθεσης ακτίνων Χ της ηπατικής φλέβας με τη χρήση καθετήρα.

Στη συνέχεια, αυτός ο καθετήρας, ο οποίος εκτελεί διαγνωστική λειτουργία, αντικαθίσταται με έναν παχύτερο ιατρικό αγωγό, μέσω του οποίου εισάγεται μια ειδική κυρτή βελόνα. Σε αυτήν πραγματοποιείται παρακέντηση ήπατος. Ενώ το άκρο της βελόνας βρίσκεται σε έναν από τους κλάδους της πυλαίας φλέβας, εισάγεται σε αυτό ένας αγωγός-χορδή, κατά μήκος του οποίου τοποθετείται ένας καθετήρας με μπαλόνι στον ηπατικό ιστό και στη συνέχεια πραγματοποιείται σταδιακή διαστολή του ηπατικού ιστού.

Η πρακτική έχει δείξει ότι η χρήση των λεγόμενων καλυμμένων στεντ (stent-grafts) είναι η πιο αποτελεσματική και επιτυχημένη σε αυτή τη χειρουργική επέμβαση, καθώς βελτιώνεται η ποιότητα και η βατότητα της διηπατικής παρέμβασης.

Η κλινική αποτελεσματικότητα του TIPS μπορεί να εκτιμηθεί με υποχώρηση ή πλήρη διακοπή των συμπτωμάτων της πυλαίας υπέρτασης: απόλυτη διακοπή της οισοφαγογαστρικής αιμορραγίας, εξάλειψη κιρσών του στομάχου και του οισοφάγου, καθώς και φλεβών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, μείωση της ποσότητας transudate και η δόση των διουρητικών στη θεραπεία του ασκιτικού συνδρόμου κ.λπ.

- ένα σύνδρομο που αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της διαταραχής της ροής του αίματος και της αυξημένης αρτηριακής πίεσης στη λεκάνη της πυλαίας φλέβας. Η πυλαία υπέρταση χαρακτηρίζεται από δυσπεψία, κιρσούς του οισοφάγου και του στομάχου, σπληνομεγαλία, ασκίτη και γαστρεντερική αιμορραγία. Στη διάγνωση της πυλαίας υπέρτασης την πρώτη θέση κατέχουν οι μέθοδοι ακτινογραφίας (ακτινογραφία οισοφάγου και στομάχου, καβογραφία, πορτογραφία, μεσεντερογραφία, σπληνοπορτογραφία, κοιλιοκογραφία), διαδερμική σπληνομανομετρία, ενδοσκόπηση, υπερηχογράφημα κ.λπ. .

ICD-10

Κ76.6

Γενικές πληροφορίες

Η πυλαία υπέρταση (πυλαία υπέρταση) νοείται ως ένα σύμπλεγμα παθολογικών συμπτωμάτων που προκαλείται από αύξηση της υδροστατικής πίεσης στην πυλαία φλέβα και σχετίζεται με διαταραγμένη φλεβική ροή αίματος διαφόρων αιτιολογιών και εντοπισμού (σε επίπεδο τριχοειδών ή μεγάλων φλεβών της πυλαίας λεκάνης, ηπατικές φλέβες, κάτω κοίλη φλέβα). Η πυλαία υπέρταση μπορεί να περιπλέξει την πορεία πολλών ασθενειών στη γαστρεντερολογία, την αγγειοχειρουργική, την καρδιολογία και την αιματολογία.

Αιτίες πυλαίας υπέρτασης

Η θρόμβωση, η συγγενής ατρησία, η συμπίεση του όγκου ή η στένωση της πυλαίας φλέβας μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη πυλαίας υπέρτασης. ηπατική φλεβική θρόμβωση στο σύνδρομο Budd-Chiari. αυξημένη πίεση στη δεξιά καρδιά με περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια, συσταλτική περικαρδίτιδα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ανάπτυξη πυλαίας υπέρτασης μπορεί να σχετίζεται με κρίσιμες καταστάσεις κατά τη διάρκεια επεμβάσεων, τραυματισμούς, εκτεταμένα εγκαύματα, DIC, σήψη.

Παράγοντες άμεσης επίλυσης που δίνουν ώθηση στην ανάπτυξη της κλινικής εικόνας της πυλαίας υπέρτασης είναι συχνά λοιμώξεις, γαστρεντερική αιμορραγία, μαζική θεραπεία με ηρεμιστικά, διουρητικά, κατάχρηση αλκοόλ, περίσσεια ζωικών πρωτεϊνών στα τρόφιμα και επεμβάσεις.

Ταξινόμηση

Ανάλογα με τον επιπολασμό της ζώνης υψηλής αρτηριακής πίεσης στο πυλαίο κανάλι, ολική (που καλύπτει ολόκληρο το αγγειακό δίκτυο του πυλαίου συστήματος) και τμηματική πυλαία υπέρταση (περιορισμένη από διαταραγμένη ροή αίματος μέσω της σπληνικής φλέβας, ενώ διατηρείται η φυσιολογική ροή αίματος και πίεση στην οι πυλαίες και οι μεσεντέριες φλέβες) διακρίνονται.

Σύμφωνα με τον εντοπισμό του φλεβικού αποκλεισμού, διακρίνεται η προηπατική, η ενδοηπατική, η μετεπατική και η μικτή πυλαία υπέρταση. Διάφορες μορφές πυλαίας υπέρτασης έχουν τις δικές τους αιτίες. Έτσι, η ανάπτυξη προηπατικής πυλαίας υπέρτασης (3-4%) σχετίζεται με διαταραχή της ροής του αίματος στις πυλαίες και τις σπληνικές φλέβες λόγω θρόμβωσης, στένωσης, συμπίεσης κ.λπ.

Στη δομή της ενδοηπατικής πυλαίας υπέρτασης (85-90%) διακρίνεται ο προηχητικός, ο ημιτονοειδής και ο μετακολποειδής αποκλεισμός. Στην πρώτη περίπτωση, εμφανίζεται ένα εμπόδιο στην ενδοηπατική ροή του αίματος μπροστά από τα ημιτονοειδή τριχοειδή αγγεία (συμβαίνει με σαρκοείδωση, σχιστοσωμίαση, κυψελιόκοκκωση, κίρρωση, πολυκύστωση, όγκους, οζώδη μετασχηματισμό του ήπατος). στο δεύτερο - στα ίδια τα ηπατικά ιγμοροειδή (λόγοι - όγκοι, ηπατίτιδα, κίρρωση του ήπατος). στο τρίτο - έξω από τα ηπατικά ιγμοροειδή (αναπτύσσεται με αλκοολική ηπατική νόσο, ίνωση, κίρρωση, φλεβική αποφρακτική ηπατική νόσο).

Η μετεπατική πυλαία υπέρταση (10-12%) οφείλεται στο σύνδρομο Budd-Chiari, στη συσταλτική περικαρδίτιδα, στη θρόμβωση και συμπίεση της κάτω κοίλης φλέβας και σε άλλα αίτια. Με μια μικτή μορφή πυλαίας υπέρτασης, υπάρχει παραβίαση της ροής του αίματος, τόσο στις εξωηπατικές φλέβες όσο και στο ίδιο το ήπαρ, για παράδειγμα, με κίρρωση του ήπατος και θρόμβωση της πυλαίας φλέβας.

Οι κύριοι παθογενετικοί μηχανισμοί της πυλαίας υπέρτασης είναι η παρουσία εμποδίου στην εκροή πυλαίου αίματος, η αύξηση του όγκου της πυλαίας ροής αίματος, η αυξημένη αντίσταση των κλάδων της πυλαίας και των ηπατικών φλεβών, η εκροή πυλαίου αίματος μέσω του συστήματος των παράπλευρων (portocaval αναστομώσεις) στις κεντρικές φλέβες.

Στην κλινική πορεία της πυλαίας υπέρτασης διακρίνονται 4 στάδια:

• αρχικό (λειτουργικό)
• μέτρια (αντιρροπούμενη) - μέτρια σπληνομεγαλία, ελαφρά διαστολή των φλεβών του οισοφάγου, χωρίς ασκίτη
• σοβαρή (μη αντιρροπούμενη) - έντονο αιμορραγικό, οιδηματώδες-ασκιτικό σύνδρομο, σπληνομεγαλία
• πυλαία υπέρταση που επιπλέκεται από αιμορραγία από κιρσούς του οισοφάγου, στομάχου, ορθού, αυτόματη περιτονίτιδα, ηπατική ανεπάρκεια.

Συμπτώματα πυλαίας υπέρτασης

Οι πιο πρώιμες κλινικές εκδηλώσεις της πυλαίας υπέρτασης είναι δυσπεπτικά συμπτώματα: μετεωρισμός, ασταθείς κενώσεις, αίσθημα πληρότητας στο στομάχι, ναυτία, απώλεια όρεξης, πόνος στο επιγάστριο, στο δεξιό υποχόνδριο και στις λαγόνιες περιοχές. Σημειώνεται η εμφάνιση αδυναμίας και κόπωσης, απώλεια βάρους, ανάπτυξη ίκτερου.

Μερικές φορές το πρώτο σημάδι της πυλαίας υπέρτασης είναι η σπληνομεγαλία, η σοβαρότητα της οποίας εξαρτάται από το επίπεδο απόφραξης και την ποσότητα της πίεσης στο πυλαίο σύστημα. Ταυτόχρονα, το μέγεθος της σπλήνας γίνεται μικρότερο μετά από γαστρεντερική αιμορραγία και μείωση της πίεσης στη λεκάνη της πυλαίας φλέβας. Η σπληνομεγαλία μπορεί να συνδυαστεί με υπερσπληνισμό - ένα σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από αναιμία, θρομβοπενία, λευκοπενία και αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα αυξημένης καταστροφής και μερικής εναπόθεσης των κυττάρων του αίματος στον σπλήνα.

Ο ασκίτης στην πυλαία υπέρταση χαρακτηρίζεται από επίμονη πορεία και αντίσταση στη συνεχιζόμενη θεραπεία. Ταυτόχρονα, υπάρχει αύξηση του όγκου της κοιλιάς, πρήξιμο των αστραγάλων, κατά την εξέταση της κοιλιάς, ένα δίκτυο διεσταλμένων φλεβών είναι ορατό στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα με τη μορφή "κεφαλής μέδουσας".

Χαρακτηριστικές και επικίνδυνες εκδηλώσεις της πυλαίας υπέρτασης είναι η αιμορραγία από κιρσούς του οισοφάγου, του στομάχου, του ορθού. Η γαστρεντερική αιμορραγία αναπτύσσεται ξαφνικά, είναι άφθονη, επιρρεπής σε υποτροπή και γρήγορα οδηγεί στην ανάπτυξη μετααιμορραγικής αναιμίας. Με αιμορραγία από τον οισοφάγο και το στομάχι, εμφανίζεται αιματέμεση, μέλαινα. με αιμορροϊδική αιμορραγία - απελευθέρωση κόκκινου αίματος από το ορθό. Η αιμορραγία με πυλαία υπέρταση μπορεί να προκληθεί από τραυματισμούς του βλεννογόνου, αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, μείωση της πήξης του αίματος κ.λπ.

Διάγνωση της πυλαίας υπέρτασης

Μια ενδελεχής μελέτη της ιστορίας και της κλινικής εικόνας, καθώς και ένας συνδυασμός εργαστηριακών μελετών, επιτρέπει τον εντοπισμό της πυλαίας υπέρτασης. Κατά την εξέταση ενός ασθενούς, δίνεται προσοχή στην παρουσία σημείων παράπλευρης κυκλοφορίας: επέκταση των φλεβών του κοιλιακού τοιχώματος, παρουσία σπειροειδών αγγείων κοντά στον ομφαλό, ασκίτη, αιμορροΐδες, παραομφαλοκήλη κ.λπ.

Ο όγκος των εργαστηριακών διαγνωστικών για την πυλαία υπέρταση περιλαμβάνει τη μελέτη κλινικής εξέτασης αίματος και ούρων, πηκτογράφημα, βιοχημικές παραμέτρους, αντισώματα σε ιούς ηπατίτιδας, ανοσοσφαιρίνες ορού (IgA, IgM, IgG).

Το σύμπλεγμα των διαγνωστικών ακτίνων Χ χρησιμοποιεί καβογραφία, πορτογραφία, αγγειογραφία μεσεντέριων αγγείων, σπληνοπορτογραφία, κοιλιοκογραφία. Αυτές οι μελέτες μας επιτρέπουν να προσδιορίσουμε το επίπεδο παρεμπόδισης της πυλαίας ροής αίματος, για να αξιολογήσουμε την πιθανότητα επιβολής αγγειακών αναστομώσεων. Η κατάσταση της ηπατικής ροής αίματος μπορεί να εκτιμηθεί κατά τη διάρκεια στατικού σπινθηρογραφήματος ήπατος.

Το υπερηχογράφημα της κοιλιακής κοιλότητας είναι απαραίτητο για την ανίχνευση σπληνομεγαλίας, ηπατομεγαλίας, ασκίτη. Με τη βοήθεια της dopplerometry των ηπατικών αγγείων, αξιολογείται το μέγεθος της πύλης, της σπλήνας και της άνω μεσεντέριας φλέβας, η επέκταση των οποίων καθιστά δυνατή την εκτίμηση της παρουσίας πυλαίας υπέρτασης. Για να καταγράψουν την πίεση στο πυλαίο σύστημα, καταφεύγουν στη διενέργεια διαδερμικής σπληνομανομετρίας. Με την πυλαία υπέρταση, η πίεση στη σπληνική φλέβα μπορεί να φτάσει τα 500 mm νερού. Άρθ., ενώ κανονικά δεν υπερβαίνει τα 120 mm νερού. Τέχνη.

Η εξέταση ασθενών με πυλαία υπέρταση προβλέπει υποχρεωτική οισοφαγοσκόπηση, ενδοσκοπική απολίνωση ή σκλήρυνση. Με την αναποτελεσματικότητα των συντηρητικών παρεμβάσεων, ενδείκνυται η αναλαμπή των κιρσών μέσω της βλεννογόνου μεμβράνης.

Οι κύριες ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση της πυλαίας υπέρτασης είναι η γαστρεντερική αιμορραγία, ο ασκίτης και ο υπερσπληνισμός. Η επέμβαση συνίσταται στην επιβολή αγγειακής αναστόμωσης πορτοκοίλου, η οποία επιτρέπει τη δημιουργία ενός συριγγίου παράκαμψης μεταξύ της πυλαίας φλέβας ή των παραποτάμων της (ανώτερη μεσεντέριος, σπληνικές φλέβες) και της κάτω κοίλης φλέβας ή της νεφρικής φλέβας. Ανάλογα με τη μορφή της πυλαίας υπέρτασης, μπορούν να πραγματοποιηθούν επεμβάσεις άμεσης θυρεοειδικής παροχέτευσης, μεσεντερικής σφαγής, εκλεκτικής σπληνονεφρικής παρεκκλίσεως, διασυγχίτιδας ενδοηπατικής πορτοσυστηματικής παροχέτευσης, μείωσης της σπληνικής αρτηριακής ροής αίματος, σπληνεκτομή Ενημερώθηκε 16/03/2019

Στείλτε την καλή δουλειά σας στη βάση γνώσεων είναι απλή. Χρησιμοποιήστε την παρακάτω φόρμα

Φοιτητές, μεταπτυχιακοί φοιτητές, νέοι επιστήμονες που χρησιμοποιούν τη βάση γνώσεων στις σπουδές και την εργασία τους θα σας είναι πολύ ευγνώμονες.

Δημοσιεύτηκε στις http://www.allbest.ru/

GBOU VPO Orgmu ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΤΗΣ ΡΩΣΙΑΣ

ΤΜΗΜΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ Σ.Σ. ΜΙΧΑΪΛΟΦ

Με θέμα: "Χειρουργικές επεμβάσεις για πυλαία υπέρταση"

Συμπλήρωσε: Zamoreva A.S.

Έλεγχος: Fateev I.N.

Όρενμπουργκ, 2016

Εισαγωγή

συμπέρασμα

Εισαγωγή

Η πυλαία υπέρταση είναι μια παθολογική κατάσταση που προκαλείται από αύξηση της πίεσης στο σύστημα της πυλαίας φλέβας πάνω από 200 mm νερού. Art., που σχετίζεται με την παρουσία εμποδίου στη ροή του αίματος σε διαφορετικά επίπεδα του κοιλιακού φλεβικού συστήματος. Τυπικά κλινικά σύνδρομα διαταραγμένης πυλαίας ροής αίματος είναι η μεγέθυνση της σπλήνας, οι κιρσοί του οισοφάγου και του στομάχου με αιμορραγία από αυτές, ο ασκίτης και οι αιμορροΐδες. Σε ορισμένους ασθενείς ανιχνεύεται επίσης ηπατομεγαλία και διάταση των σαφηνών φλεβών της κοιλιάς ή ολόκληρου του κορμού.

Η πυλαία υπέρταση εμφανίζεται συχνότερα στην κίρρωση του ήπατος. Μια αλλαγή στην ογκομετρική ταχύτητα της πυλαίας ροής αίματος προκαλεί σημαντική αύξηση της πυλαίας πίεσης, η οποία συμβάλλει στην εντατική ανάπτυξη της παράπλευρης κυκλοφορίας. Καθώς σχηματίζονται νέες αναστομώσεις και ανοίγουν τα υπάρχοντα συρίγγια, η περαιτέρω αύξηση της πυλαίας υπέρτασης επιβραδύνεται. Η ανάπτυξη παράπλευρων στοιχείων στις περισσότερες περιπτώσεις είναι ανεπαρκής, οδηγώντας συχνά σε έντονες δυστροφικές αλλαγές στα εσωτερικά όργανα.

Αιτίες πυλαίας υπέρτασης

Η θρόμβωση, η συγγενής ατρησία, η συμπίεση του όγκου ή η στένωση της πυλαίας φλέβας μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη πυλαίας υπέρτασης. ηπατική φλεβική θρόμβωση στο σύνδρομο Budd-Chiari. αυξημένη πίεση στη δεξιά καρδιά με περιοριστική μυοκαρδιοπάθεια, συσταλτική περικαρδίτιδα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ανάπτυξη πυλαίας υπέρτασης μπορεί να σχετίζεται με κρίσιμες καταστάσεις κατά τη διάρκεια επεμβάσεων, τραυματισμούς, εκτεταμένα εγκαύματα, DIC, σήψη.

Άμεσοι παράγοντες επίλυσης που δίνουν ώθηση στην ανάπτυξη της κλινικής εικόνας της πυλαίας υπέρτασης είναι συχνά λοιμώξεις, γαστρεντερική αιμορραγία, μαζική θεραπεία με ηρεμιστικά, διουρητικά, κατάχρηση αλκοόλ, περίσσεια ζωικών πρωτεϊνών στα τρόφιμα.

Ροή αίματος χειρουργική επέμβαση πυλαίας υπέρτασης

Ταξινόμηση επεμβάσεων για πυλαία υπέρταση

Ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση στην πυλαία υπέρταση είναι: αιμορραγία από κιρσούς του οισοφάγου και του στομάχου, η σπληνομεγαλία, ο υπερσπληνισμός και ο ασκίτης.

Υπάρχει μια ταξινόμηση των επεμβάσεων που εκτελούνται για την πυλαία υπέρταση.

Ι. Ανάλογα με το είδος της επέμβασης που εκτελείται διακρίνονται οι εξής τύποι:

1. Διααγγειακές αναστομώσεις: Αναστόμωση σπλήνας. Αναστόμωση μεσεντέριου κοίλου; Άμεση αναστόμωση πορτοκάβαλου; Περιτοναϊκή φλεβική παροχέτευση;

2. Ανακουφιστικές επεμβάσεις: Απολίνωση των κλάδων του κορμού της κοιλιοκάκης. Σπληνεκτομή: Οργανοαναστομώσεις: Οισοφαγική-καρδιακή εκτομή και γαστρεκτομή. Λειτουργίες παροχέτευσης της κοιλιακής κοιλότητας. Χειρουργική επέμβαση για συνεχιζόμενη αιμορραγία από τις φλέβες του οισοφάγου.

II. Ανάλογα με το χρόνο εκτέλεσης, διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι πράξεων:

1. Επείγουσες επεμβάσεις - πραγματοποιούνται στο ύψος της αιμορραγίας όταν άλλες μέθοδοι θεραπείας αποτυγχάνουν να την σταματήσουν. Χαρακτηρίζονται από υψηλή μετεγχειρητική θνησιμότητα, ιδιαίτερα σε ασθενείς με σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία. Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, η μετεγχειρητική θνησιμότητα φτάνει το 9-20% στην κίρρωση κατηγορίας Α, 18-37% στην κίρρωση κατηγορίας Β και 60-80% στην κίρρωση κατηγορίας Γ.

2. Επεμβάσεις πρωτογενούς πρόληψης - πραγματοποιούνται παρουσία κιρσών και χωρίς ιστορικό αιμορραγίας, ωστόσο, δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική βελτίωση στην επιβίωση σε σύγκριση με ομάδες ασθενών που έλαβαν φαρμακευτική αγωγή και ενδοσκοπική θεραπεία. 3. Επεμβάσεις δευτερογενούς πρόληψης (εκλεκτική) - γίνονται στα αρχικά στάδια μετά την αιμορραγία και αποτελούν την πιο υποσχόμενη μέθοδο χειρουργικής αντιμετώπισης της αιμορραγίας από τον οισοφάγο και το στομάχι VRV σε PH.

III. Ανάλογα με τον μηχανισμό δράσης, διακρίνονται δύο κύριες ομάδες λειτουργιών:

2. Τερματισμός της ροής του αίματος προς τον οισοφάγο και το στομάχι VRV με διαχωρισμό των φλεβικών συστημάτων της πύλης και των επεμβάσεων αποσύνδεσης της άνω κοίλης φλέβας.

Αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση στην PH είναι: μη αντιρροπούμενη πυλαία υπέρταση, παρουσία ενεργού φλεγμονώδους διαδικασίας στο ήπαρ, έντονες εκδηλώσεις ηπατοκυτταρικής ανεπάρκειας.

Η ουσία των επεμβάσεων που εκτελούνται σε περίπτωση πυλαίας υπέρτασης

Η σπληνονεφρική αναστόμωση είναι ο τύπος αναστόμωσης μεταξύ της πυλαίας και του συστήματος της κάτω κοίλης φλέβας, η πιο κοινή μεταξύ άλλων αγγειοαναστομώσεων πυλαιοκαβαλάρου.

Η σπληνονεφρική αναστόμωση έγινε για πρώτη φορά το 1967 από τον D. Varen. Η μέθοδος βασίζεται στη δημιουργία δύο απομονωμένων ζωνών πίεσης στην κοιλιακή κοιλότητα: χαμηλή πίεση στο αριστερό μισό της κοιλιακής κοιλότητας (λόγω της εκροής αίματος από τη γαστροοισοφαγική περιοχή μέσω των κοντών φλεβών του στομάχου και της αριστερής γαστροεπιπλοϊκής φλέβας στον σπλήνα και από εκεί μέσω της άκρας σε πλάγια αναστόμωση με αριστερή ηπατική φλέβα στο σύστημα της κάτω κοίλης φλέβας) και υψηλή πίεση στο δεξί μισό (λόγω της διατήρησης της μεσεντέριας φλεβικής εισροής στην πυλαία φλέβα), η οποία εμποδίζει περαιτέρω μείωση της πυλαίας αιμάτωσης και μειώνει σημαντικά την πιθανότητα μετεγχειρητικής εγκεφαλοπάθειας. Αργότερα, προτάθηκαν αναστομώσεις μεταξύ της αριστερής γαστρικής και αριστερής νεφρικής φλέβας, πλευρική αναστόμωση μεταξύ της κάτω μεσεντέριας και της κάτω κοίλης φλέβας, αναστομώσεις με χρήση αυτοφλεβίων και συνθετικών ενθέτων. Διευρυμένη σπληνική φλέβα και απολίνωση της σπληνικής αρτηρίας.

Η αναστόμωση της πύλης είναι μια αναστόμωση που επιτρέπει στο αίμα να περάσει από την πυλαία φλέβα στο σύστημα της άνω και κάτω κοίλης φλέβας. Η μερική θυρεοειδική παροχέτευση πραγματοποιείται με χρήση αναστομώσεων πλάγιας πλευράς και τύπου «Η» μικρής διαμέτρου (8-10 mm), που εκτελούνται με οποιοδήποτε αγγείο του πυλαίου συστήματος, εκτός από την πυλαία φλέβα. Με αυτό το είδος επέμβασης, αφενός, παρέχουν αποσυμπίεση του πυλαίου συστήματος, επαρκή για την υποχώρηση των κιρσών και την πρόληψη της οισοφαγογαστρικής αιμορραγίας. Από την άλλη πλευρά, διατηρούν μειωμένη ροή αίματος από την πύλη για να διατηρήσουν ικανοποιητική ηπατική λειτουργία.

Κοιλιακή παρακέντηση - κατά τη διάρκεια αυτής της επέμβασης, μηχανικά μηχανικά ασκιτικό υγρό από την κοιλιακή κοιλότητα μέσω παρακέντησης του δέρματος στον ομφαλό. Μια ειδική βαλβίδα σάς επιτρέπει να πραγματοποιείτε τη διαδικασία επανειλημμένα.

Η διασφαγιτιδική ενδοηπατική πορτοσυστημική παροχέτευση συνίσταται στη δημιουργία ενός τεχνητού ενδοηπατικού καναλιού μεταξύ της ηπατικής φλέβας και του μεγάλου κορμού της πυλαίας φλέβας και στην εγκατάσταση ενός μεταλλικού αυτοδιαστελλόμενου στεντ σε αυτόν. Αυτή η τεχνική σας επιτρέπει να σταματήσετε σχεδόν πάντα την αιμορραγία, συμπεριλαμβανομένης της ανθεκτικότητας σε άλλους τύπους θεραπείας. Η διαδικασία πραγματοποιείται με τοπική αναισθησία, τα στάδια της περιλαμβάνουν: παρακέντηση της σφαγίτιδας φλέβα, εισαγωγή καθετήρα στη μέση ηπατική φλέβα, παρακέντηση της πυλαίας φλέβας (με βελόνα περασμένη από τον καθετήρα), επέκταση του καναλιού παρακέντησης με μπαλόνι (μέσω αγωγού που εισάγεται μέσω της βελόνας), τοποθέτηση στεντ. Το κύριο μειονέκτημα της τεχνικής είναι η σχεδόν αναπόφευκτη ανάπτυξη ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, η υψηλή πολυπλοκότητα και η χαμηλή διαθεσιμότητά της στη χώρα μας.

Η επέμβαση Μ. Δ. Πατσιώρα - είναι αναλαμπή των αιμορραγούντων φλεβών του οισοφάγου και της καρδίας του στομάχου. Από την κοιλιακή προσπέλαση γίνεται γαστροτομή, συρραφή και απολίνωση των φλεβών του περιφερικού οισοφάγου και του εγγύς στομάχου. Κατά τη διάρκεια αυτής της παρέμβασης, η πρώιμη μετεγχειρητική θνησιμότητα είναι αρκετά χαμηλή - έως και 15%. Παράλληλα, υπάρχει μεγάλη συχνότητα υποτροπής της αιμορραγίας στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο (10-20%) και τα επόμενα 5 χρόνια (45-60%).

Περιτοναϊκή φλεβική εκτροπή. Εφαρμόζεται ράμμα με κορδόνι στο περιτόναιο, στο κέντρο του οποίου γίνεται μια οπή και ένας σωλήνας δειγματοληψίας εισάγεται μέσω αυτού στην κοιλιακή κοιλότητα. Μια σήραγγα γίνεται κάτω από το δέρμα της κοιλιάς και του θώρακα στη δεξιά κλείδα. Πραγματοποιείται διακλάδωση στη σήραγγα, εκτελώντας μια πρόσθετη τομή του δέρματος πάνω από την κλείδα. Η εσωτερική ή η εξωτερική σφαγίτιδα φλέβα απομονώνεται και εισάγεται σε αυτήν ο καθετήρας απαγωγής.

Η ομηνοπαριετοπηξία είναι η δημιουργία παράκαμψης αγγειακών παράπλευρων αγγείων με συρραφή του μεγαλύτερου οπίσθιου στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα.

Επεμβάσεις που συμβάλλουν στην αφαίρεση ασκιτικού υγρού - περιτοναϊκή-φλεβική παροχέτευση (βαλβίδες Levin, Denver), λεμφοφλεβική αναστόμωση.

Ριζικές επεμβάσεις (αφαίρεση όγκων, κύστεων, θρόμβων αίματος, διάνοιξη αποστημάτων, εκτεταμένες εκτομές του ήπατος μαζί με τον όγκο, εξόντωση του προσβεβλημένου ήπατος με υγιή μεταμόσχευση.

Παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας. Επιχείρηση Kalb (1916). Στην περιοχή των μηριαίων τριγώνων αφαιρούνται τμήματα του βρεγματικού περιτοναίου και των μυών με διάμετρο έως 3–4 εκ. Η λαπαροτομική τομή συρράπτεται σφιχτά, με αποτέλεσμα το ασκιτικό υγρό να απορροφάται από τον υποδόριο ιστό.

Παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας. Ronte (εκτροπή υγρού στην αγγειακή κλίνη). Η μεγάλη σαφηνή φλέβα απομονώνεται σε μήκος 10-15 cm και διασταυρώνεται, το περιφερικό της άκρο δένεται και η κεντρική τυλίγεται και ράβεται στο περιτοναϊκό άνοιγμα πάνω από τον βουβωνικό σύνδεσμο.

Το 1964, ο Walker πρότεινε μια επέμβαση, η ιδέα της οποίας είναι ο διαχωρισμός του συστήματος της πύλης και της άνω κοίλης φλέβας με πλήρη κοπή του οισοφάγου ή του στομάχου, ακολουθούμενη από αποκατάσταση της ακεραιότητάς τους - διαθωρακική οισοφαγική τομή με χειροκίνητη οισοφαγοοισοφαγοαναστόμωση. Με τη θωρακοτομή επιτυγχάνεται καλή πρόσβαση στην πηγή της αιμορραγίας και η γρήγορη διακοπή της, ωστόσο λόγω του τραυματικού χαρακτήρα της επέμβασης αυτής σημειώνεται υψηλό ποσοστό θνησιμότητας (30-70%).

Σπληνεκτομή. Αν και η σπληνεκτομή ως ανεξάρτητη επέμβαση οδηγεί σε μείωση της πυλαίας πίεσης, ωστόσο, αυτό πρακτικά δεν επηρεάζει το μέγεθος των κιρσών και τη συχνότητα υποτροπής της αιμορραγίας από αυτές και επομένως δεν έχει σημαντικό κλινικό αποτέλεσμα. Ταυτόχρονα, η αφαίρεση της σπλήνας συνοδεύεται από αύξηση της θνησιμότητας που σχετίζεται με τη συχνή ανάπτυξη τέτοιων μετεγχειρητικών επιπλοκών όπως η ενδοκοιλιακή αιμορραγία, τα αποστήματα, η θρόμβωση της πυλαίας φλέβας και η ανάπτυξη ασπληνικής αιμορραγικής θρομβοπενίας. Από αυτή την άποψη, οι ενδείξεις για σπληνεκτομή ως ανεξάρτητη επέμβαση για PH είναι επί του παρόντος σημαντικά περιορισμένες. Περιορίζονται σε τρεις καταστάσεις: 1) τμηματική εξωηπατική PH, όταν η νόσος εκδηλώνεται κυρίως με άφθονη αιμορραγία από κιρσούς στομάχου λόγω απόφραξης της σπληνικής φλέβας. 2) αγγειακό συρίγγιο μεταξύ της σπληνικής αρτηρίας και της σπληνικής φλέβας, που οδηγεί σε PH λόγω υπερφόρτωσης όγκου αίματος. 3) με βρεφική ηλικία σε εφήβους, όταν η αφαίρεση μεγάλης σπλήνας οδηγεί σε ταχεία ομαλοποίηση των φυσικών παραμέτρων του σώματος.

συμπέρασμα

Μέχρι σήμερα, το πρόβλημα της πυλαίας υπέρτασης και οι κύριες επιπλοκές της - η αιμορραγία από κιρσούς του οισοφάγου και του στομάχου, καθώς και ο κίνδυνος θανάτου, αποτελούν επείγον πρόβλημα της σύγχρονης χειρουργικής.

Για την αντιμετώπιση αυτού του ζητήματος, η χειρουργική χειρουργική συνεχίζει να αναπτύσσει νέους τρόπους εξάλειψης της πυλαίας υπέρτασης με τη μικρότερη δυνατή ανάπτυξη επιπλοκών και να εφαρμόζει με επιτυχία σύγχρονες μεθόδους θεραπείας της πυλαίας υπέρτασης.

Βιβλιογραφία

1. Eramishantsev A. K. Evolution of the χειρουργική θεραπεία της αιμορραγίας από κιρσούς του οισοφάγου και του στομάχου / Eramishantsev A. K. ed. V. S. Savelyeva. - Μ.: Media Medica, 2003. - Σ. 261-267.

2. Podymova S.D. Ηπατικές παθήσεις / Podymova S.D. - Μ.: JSC "Εκδοτικός Οίκος" Ιατρική ", 2005. - 768 σελ.

3. Borisov A. E., Andreev G. N., Zemlyanoy V. P. et al. Σύγχρονες μέθοδοι χειρουργικής διόρθωσης του ασκιτικού συνδρόμου στην κίρρωση του ήπατος / Borisov A. E., Andreev G. N., Zemlyanoy V. P. / / περιοδικό Πολυτεχνείο, 2000. - 222 σελ.

4. Lyubivy E. D., Kitsenko E. A. Συγκριτική αξιολόγηση των αποτελεσμάτων των αναστομώσεων πορτο-caval και της συρραφής των κιρσών του οισοφάγου και του στομάχου σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος και πυλαία υπέρταση / Lyubivy E. D., Kitsenko E. A. // Πραγματικά προβλήματα των σύγχρονων . χειρουργική επέμβαση: Πρακτικά. ενθ. χειρουργός. συνέδριο. - Μ.: 2003. - 21 δευτ.

5. Nazyrov F. G., Akilov Kh. A., Mansurov A. A. et al. Εμπειρία στη θεραπεία της αιμορραγίας από κιρσούς του οισοφάγου και του στομάχου σε κίρρωση του ήπατος / Nazyrov F. G., Akilov Kh. A., Mansurov A. // Πραγματική προβλήματα του σύγχρονου. χειρουργική επέμβαση: Πρακτικά. ενθ. χειρουργός. συνέδριο. - Μ., 2003. - 14 σελ.

Φιλοξενείται στο Allbest.ru

...

Παρόμοια Έγγραφα

Αιτιολογία πυλαίας υπέρτασης. Διόρθωση διαταραχών νερού και ηλεκτρολυτών και διατήρηση της καρδιαγγειακής δραστηριότητας. Θεραπεία ασκίτη. Ο βαθμός αντιστάθμισης για τη δραστηριότητα της διαδικασίας στο ήπαρ σύμφωνα με την Child-Pugh. Επεμβάσεις αιμοδυναμικής διόρθωσης της νόσου.

περίληψη, προστέθηκε 05/02/2015


Ταξινόμηση της πυλαίας υπέρτασης. Οι κύριες αιτίες της προηπατικής, ενδοηπατικής και μεταηπατικής πυλαίας υπέρτασης. Αύξηση της αντίστασης του αντίστοιχου τμήματος της αγγειακής κλίνης. Παραβίαση της εκροής στο σύστημα της πυλαίας φλέβας.

περίληψη, προστέθηκε 25/06/2015


Η έννοια της πυλαίας υπέρτασης ως σύνδρομο αυξημένης πίεσης στο σύστημα της πυλαίας φλέβας. Συμπτώματα πυλαίας υπέρτασης, συνοδά νοσήματα. Η κίρρωση του ήπατος ως μία από τις αιτίες της νόσου, η επιδημιολογία, η ταξινόμηση και η παθογένειά της.

παρουσίαση, προστέθηκε 29/03/2015


Σχηματισμός παράπλευρης κυκλοφορίας μέσω πορτοφολικών αναστομώσεων στην πυλαία υπέρταση. Κιρσοί του οισοφάγου (EVV) λόγω πυλαίας υπέρτασης. Ενδοσκοπικές και ενδαγγειακές μέθοδοι διακοπής της αιμορραγίας από RVV.

περίληψη, προστέθηκε 04/06/2015


Προηπατικό αποκλεισμό: κίρρωση του ήπατος, κύστεις και όγκοι του ήπατος, εχινόκοκκωση, συγγενής ίνωση. Επιπλοκή πυλαίας υπέρτασης: ηπατική εγκεφαλοπάθεια, ασκίτης, κιρσοί του οισοφάγου, κοιλιακό τοίχωμα, ορθό έντερο. Θεραπεία αυτής της ασθένειας.

παρουσίαση, προστέθηκε 22/03/2016


Χρόνια προοδευτική ηπατική νόσος στον άνθρωπο. Σημαντική μείωση του αριθμού των λειτουργικών ηπατοκυττάρων, αναδιάρθρωση του παρεγχύματος και του αγγειακού συστήματος του ήπατος, ακολουθούμενη από ανάπτυξη ηπατικής ανεπάρκειας και πυλαίας υπέρτασης.

παρουσίαση, προστέθηκε 28/05/2014


Φλεγμονή της χοληδόχου κύστης. Τα κύρια συμπτώματα στην οξεία χολοκυστίτιδα. Καρκίνος της χοληδόχου κύστης και των εξωηπατικών χοληφόρων. σύνδρομο πυλαίας υπέρτασης. Οξύ οίδημα και κύστεις του παγκρέατος. Κλινικές εκδηλώσεις χρόνιας παγκρεατίτιδας.

περίληψη, προστέθηκε 24/06/2012


Ορισμός της συμπτωματικής (δευτεροπαθούς) υπέρτασης. Ο επιπολασμός της νόσου, ταξινόμηση, αιτιολογία, παθογένεια. Νεφρική υπέρταση: νεφρική, με διάμεση νεφρίτιδα, με παρεγχυματικές αλλοιώσεις. Παθήσεις του παρεγχύματος των νεφρών.

παρουσίαση, προστέθηκε 19/05/2012


Η μελέτη των αιτιών και των μεθόδων διάγνωσης της πολυουρίας, που νοείται ως αύξηση της ημερήσιας διούρησης έως και 3 λίτρα και άνω. Χαρακτηριστικά του συνδρόμου Fanconi, το οποίο εκδηλώνεται με γενικευμένη εγγύς σωληνοπάθεια. Διάγνωση αρτηριακής υπέρτασης.

περίληψη, προστέθηκε 05/01/2010


Τα κύρια συμπτώματα της υπέρτασης Τα κύρια είδη και τα αίτια της. Πιθανές επιπλοκές της αρτηριακής υπέρτασης. Αμφιβληστροειδοπάθεια ως πάχυνση των τοιχωμάτων των αγγείων του εσωτερικού μέρους του ματιού - του αμφιβληστροειδούς. Φαρμακευτική και μη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης.

Επιλεγμένες διαλέξεις για τη χειρουργική σχολής: εγχειρίδιο Ομάδα συγγραφέων

πυλαία υπέρταση

πυλαία υπέρταση

Η πυλαία υπέρταση είναι μια σημαντική αύξηση της πίεσης (πάνω από 250 mm στήλης νερού) στο σύστημα v. portae. Εμφανίζεται όταν υπάρχει παραβίαση της φυσικής εκροής φλεβικού αίματος από το στομάχι, το δωδεκαδάκτυλο, τη χοληφόρο οδό, το πάγκρεας, τη σπλήνα, το λεπτό και παχύ έντερο. Σύμφωνα με τον εντοπισμό της απόφραξης στην εκροή αίματος από το πυλαίο σύστημα, διακρίνονται οι υποηπατικές, ηπατικές και υπερηπατικές μορφές πυλαίας υπέρτασης (Εικ. 79).

ΥποηπατικόΗ (προηπατική) πυλαία υπέρταση αναπτύσσεται όταν εντοπίζεται απόφραξη στον κορμό της πυλαίας φλέβας ή στους μεγάλους κλάδους της, εμφανίζεται στο 10% της πυλαίας υπέρτασης.

Ρύζι. 79. Το επίπεδο διαταραχής της ροής του αίματος στο θύλακα και οι μορφές πυλαίας υπέρτασης

Μπορεί να οφείλεται σε ανωμαλίες στην ανάπτυξη της πυλαίας φλέβας ή σε θρόμβωση της. Η επίκτητη θρόμβωση της πυλαίας φλέβας μπορεί να εμφανιστεί ως επιπλοκή σε οξείες παθήσεις της κοιλιακής κοιλότητας (χολοκυστίτιδα, σκωληκοειδίτιδα, παγκρεατίτιδα, χολαγγειίτιδα) ή όταν τα αγγεία του πυλαίου συστήματος συμπιέζονται από έξω από κύστεις, όγκους του παγκρέατος με ανάπτυξη δευτερογενούς θρόμβωσης , κοιλιακό τραύμα και κατάσταση υπερπηκτικότητας.

ΕνδοηπατικόΗ πυλαία υπέρταση εμφανίζεται όταν υπάρχει παραβίαση της ροής του αίματος στο ήπαρ. Η πιο κοινή αιτία αυτής της μορφής πυλαίας υπέρτασης είναι η κίρρωση του ήπατος. Η ενδοηπατική μορφή αντιπροσωπεύει έως και το 85% όλων των περιπτώσεων πυλαίας υπέρτασης.

υπερηπατικόΗ (μεταθεπατική) πυλαία υπέρταση σχηματίζεται όταν εντοπίζεται η εκροή αίματος, στο επίπεδο της ηπατικής ή της άνω κοίλης φλέβας. Εμφανίζεται με εξουδετερωτική ενδοφλεβίτιδα των ηπατικών φλεβών που ακολουθείται από θρόμβωση τους (νόσος Chiari), φλεβοαποφρακτική νόσο, ορισμένες καρδιακές παθήσεις, συμπίεση της κάτω κοίλης φλέβας από όγκο πάνω ή πάνω από τη συμβολή των ηπατικών φλεβών (σύνδρομο Budd-Chiari ). Η υπερηπατική μορφή αποτελεί το 5% όλων των περιπτώσεων πυλαίας υπέρτασης.

Όπως φαίνεται από την ταξινόμηση, η συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων πυλαίας υπέρτασης εμφανίζεται στην ενδοηπατική μορφή, που συνήθως σχετίζεται με κίρρωση του ήπατος.

Η πυλαία υπέρταση είναι η αφετηρία ορισμένων παθολογικών διεργασιών στον οργανισμό, όπως: ασκιτικό σύνδρομο, κιρσοί του οισοφάγου, ηπατικό κώμα.

Ας εξετάσουμε τους μηχανισμούς ανάπτυξης αυτών των επιπλοκών στην κίρρωση του ήπατος. Το ήπαρ είναι ένα «κουβάρι» αγγείων στα οποία το πυλαίο σύστημα αναστομώνεται με το ισχιακό σύστημα μέσω πολλών τριχοειδών αγγείων. Η συνολική διάμετρος των ηπατικών τριχοειδών είναι πολλές φορές μεγαλύτερη από τη διάμετρο των μεγαλύτερων αγγείων του ανθρώπινου σώματος (Εικ. 80).

Φυσιολογικά, μέσω του «κόσκινου» των ηπατικών δεσμών μέσω των ημιτονοειδών τριχοειδών αγγείων, εξασφαλίζεται εύκολα η ροή όλου του πυλαίου αίματος στην κάτω κοίλη φλέβα. Στην κίρρωση του ήπατος, καθώς τα ημιτονοειδή τριχοειδή συμπιέζονται από αναγεννημένους κόμβους και συνδετικό ιστό, όλο το πυλαίο αίμα δεν μπορεί να ρέει μέσω του ήπατος. Η εισροή αίματος στο ήπαρ υπερισχύει της εκροής του. Η πίεση στο σύστημα αυξάνεται v. portae. Καθώς η κίρρωση εξελίσσεται, η πυλαία πίεση αυξάνεται. Εκτός από την αλλαγή της κυκλοφορίας του υγρού μέσα στο ήπαρ, υπάρχει παραβίαση της πυλαίας ροής αίματος προς την κατεύθυνση της χαμηλότερης πίεσης. Κλινικά, οι διαταραχές αυτές εκδηλώνονται με ασκίτη και κιρσούς του οισοφάγου.

Ρύζι. 80. Το συκώτι είναι ένα «κουβάρι» από πορτο-καβάλα αναστομώσεις

Α: 1 - v. portae; 2-v. εσωτερικο μεσεντερικα? 3-v. mesenterica ανώτερη? 4-v. ενοχική.

Β: 1 - v. Κάβα ανώτερος? 2-v. portae; 3-v. επιγαστρικό ανώτερο? 4-v. umbilicalis;

5-v. επιγαστρικό εσωτερικό? 6 – vv. οισοφαγοι; 7 - vv. ορθικά

Στην παθογένεση του ασκιτικού συνδρόμου συμμετέχουν πολυάριθμοι παράγοντες, οι οποίοι μπορούν να ταξινομηθούν υπό όρους σε τοπικό (περιφερειακό) και γενικό (συστημικό). Οι περιφερειακοί παράγοντες περιλαμβάνουν: ημιτονοειδή υπέρταση, αυξημένος σχηματισμός λέμφου, λεμφική υπέρταση. Οι συστημικοί παράγοντες περιλαμβάνουν: υπολευκωματιναιμία, ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης, κατακράτηση νατρίου και νερού. Η ημιτονοειδής υπέρταση εμφανίζεται με την ενδοηπατική πυλαία υπέρταση, προκαλεί αυξημένη εξαγγείωση πλάσματος πλούσιου σε πρωτεΐνες στον προηχητικό χώρο του Disse, που οδηγεί σε σημαντικό σχηματισμό λέμφου στο ήπαρ και αύξηση του αριθμού των απαγωγών ενδοηπατικών λεμφικών αγγείων. Μια σημαντική αύξηση της εκροής λέμφου από τον θωρακικό πόρο στην έσω σφαγίτιδα φλέβα οδηγεί σε λειτουργική ανεπάρκεια του τερματικού θωρακικού πόρου με την ανάπτυξη αυξημένης πίεσης στο λεμφικό σύστημα. Η υπολευκωματιναιμία, η οποία εμφανίζεται ως αποτέλεσμα παραβίασης της πρωτεϊνοσυνθετικής λειτουργίας του ήπατος, οδηγεί σε μείωση της ογκοτικής πίεσης και αύξηση του όγκου του ενδιάμεσου υγρού, γεγονός που προκαλεί διαρροή υγρού στην κοιλιακή κοιλότητα.

Η ανάπτυξη κιρσών του οισοφάγου (καθώς και των φλεβών του ορθού και του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος) είναι συνέπεια της πυλαίας υπέρτασης και της αναδιάρθρωσης της φλεβικής κυκλοφορίας του αίματος στη σπλαχνική περιοχή. Ταυτόχρονα, μέρος του πυλαίου αίματος αρχίζει να ρέει μέσα από τις προϋπάρχουσες και φυσιολογικά ασήμαντες εξωηπατικές πορτοκοιλιακές αναστομώσεις (οισοφαγικό, ορθικό, πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα) (Εικ. 81).

Ρύζι. 81. Η ροή Porto-caval είναι κανονική (A). με κίρρωση του ήπατος (Β). 1) συκώτι? 2) Οισοφαγικές αναστομώσεις πορτοκοίλου. 3) αναστομώσεις του ορθού στομίου. 4) πορτοκοιλιακές αναστομώσεις του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος.

Αυτές οι οδοί επεκτείνονται κιρσώδεις, παίρνοντας σημαντικό μέρος του αίματος από το πυλαίο σύστημα, αντισταθμίζοντας την παραβίαση της φλεβικής ροής αίματος στο ήπαρ. Αλλά ακόμη και με σημαντική επέκταση, δεν υπάρχει επαρκής αποζημίωση. Επιπλέον, το συκώτι, μη λαμβάνοντας αρκετό αίμα, δεν εκτελεί τις συνθετικές και αποτοξινωτικές του λειτουργίες. Αναπτύσσεται υποπρωτεϊναιμία, υποπηκτικότητα, υποζυμωματαιμία, η οποία περιορίζει τις μεταβολικές διεργασίες στους ιστούς. Τα μεταβολικά προϊόντα και οι τοξίνες που απορροφώνται στο έντερο παρακάμπτοντας το ήπαρ, όπου πρέπει να εξουδετερωθούν, εισέρχονται στη συστηματική κυκλοφορία αναλλοίωτα, προκαλώντας τοξίκωση από αμμωνία, εγκεφαλοπάθεια και κώμα. Αυτοί είναι οι μηχανισμοί ανάπτυξης της πυλαίας υπέρτασης και οι επιπλοκές της - ασκιτικό σύνδρομο, κιρσοί του οισοφάγου και ηπατική ανεπάρκεια.

Από το βιβλίο Σύγχρονα Φάρμακα από το Α έως το Ω συγγραφέας Ιβάν Αλεξέεβιτς Κορέσκιν

Αρτηριακή υπέρταση Adelfan-Ezidrex, Accupro, Albarel, Amlodipine, Anaprilin, Aprovel, Atakand, Atenolol, Verapamil, Veroshpiron, Visken, Gizaar, Hypothiazid, Gopten, Diltiazem, Diovan, Dopegit, Inhibais, Zocardispinl, κλονιδίνη,

Από το βιβλίο Propaedeutics of Internal Diseases: Lecture Notes συγγραφέας A. Yu. Yakovlev

3. Νεφρική αρτηριακή υπέρταση Συχνά, η νεφρική νόσος συνοδεύεται από την ανάπτυξη αρτηριακής υπέρτασης, δηλαδή από επίμονη αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Αυτή η κατάσταση είναι δευτερεύουσα, καθώς εμφανίζεται ως απόκριση σε παθολογία των νεφρών, επομένως, νεφρική

Από το βιβλίο Πρακτική Ομοιοπαθητική συγγραφέας Viktor Iosifovich Varshavsky

ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Το Ignatia 6, 12, 30 είναι το κύριο φάρμακο για τη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης που σχετίζεται με άγχος, αστάθεια και «παράδοξο» παραπόνων, αυξημένη ευερεθιστότητα, καταθλιπτικές αντιδράσεις, τάση για σπασμούς. Αδρεναλίνη 6, 12 -

Από το βιβλίο Paramedic Handbook συγγραφέας Galina Yurievna Lazareva

ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΝΕΦΡΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Τα άλατα βαρίου χρησιμοποιούνται στην ομοιοπαθητική ως αντιυπερτασικοί παράγοντες, στην υπέρταση σταδίου ΙΙΙ, μετά από εγκεφαλικό ή καρδιακό επεισόδιο Barite carbonica 3, 6 - ενδείκνυται περισσότερο για άτομα με καταιγιστικές αντιδράσεις επιρρεπείς στο κρυολόγημα

Από το βιβλίο Νοσοκομειακή Παιδιατρική συγγραφέας N. V. Pavlova

Υπέρταση Υπάρχει πρωτοπαθής (ουσιώδης) υπέρταση, η οποία χαρακτηρίζεται από μείωση της προσαρμοστικής ικανότητας του καρδιαγγειακού συστήματος, καθώς και αιμοδυναμικές διαταραχές και προοδευτικές επιπλοκές, και δευτεροπαθής υπέρταση, η οποία είναι

Από το βιβλίο Διαβήτης. Πρόληψη, διάγνωση και θεραπεία με παραδοσιακές και μη μεθόδους συγγραφέας Violetta Romanovna Khamidova

Πυλαία υπέρταση Η πυλαία υπέρταση είναι μια ασθένεια που σχετίζεται με αύξηση της αρτηριακής πίεσης στην πυλαία φλέβα λόγω παρεμποδισμένης εκροής από αυτήν. Ο λόγος για αυτό μπορεί να είναι ασθένειες στις οποίες υπάρχει εμπόδιο στην εκροή φλεβικού αίματος. ΣΤΟ

Από το βιβλίο Διάγνωση ασθενειών στο πρόσωπο συγγραφέας Natalya Olshevskaya

6. Αρτηριακή υπέρταση Η αρτηριακή υπέρταση είναι η αύξηση της αρτηριακής πίεσης από το στόμα της αορτής έως τα αρτηρίδια, συμπεριλαμβανομένων Ταξινόμηση της αρτηριακής υπέρτασης: πρωτοπαθής αρτηριακή υπέρταση και δευτεροπαθής αρτηριακή υπέρταση Αιτιολογία, παθογένεση.

Από το βιβλίο Home Doctor on the Windowsill. Από όλες τις ασθένειες συγγραφέας Γιούλια Νικολάεβνα Νικολάεβα

Αρτηριακή υπέρταση Πολύ συχνά, οι ασθενείς με διαβήτη υποφέρουν από αρτηριακή υπέρταση, καθώς η υποκείμενη νόσος οδηγεί σε παχυσαρκία, νεφρική βλάβη και άλλες επιπλοκές.Η κύρια αιτία της υπέρτασης είναι η υπερβολική πρόσληψη αλατιού.

Από το βιβλίο Ένα μάθημα διαλέξεων για την ανάνηψη και την εντατική θεραπεία συγγραφέας Vladimir Vladimirovich Spas

Ουσιαστική υπέρταση (υπέρταση) Νόσος που χαρακτηρίζεται από σταθερή αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Μια ξαφνική αύξηση της αρτηριακής πίεσης τις περισσότερες φορές οφείλεται σε μια απροσδόκητη αύξηση του αριθμού των αγγειοσυσταλτικών στο αίμα.

Από το βιβλίο Θεραπευτικά βάμματα για 100 ασθένειες συγγραφέας Σβετλάνα Βλαντιμίροβνα Φιλάτοβα

Υπέρταση Η θεραπεία της υπέρτασης ή της υψηλής αρτηριακής πίεσης πραγματοποιείται υπό την επίβλεψη ιατρού.Είναι δυνατόν να αποφευχθεί η λήψη φαρμάκων εάν η νόσος δεν είναι προχωρημένη. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να αποφύγετε αγχωτικές καταστάσεις, να ακολουθήσετε έναν υγιεινό τρόπο ζωής,

Από το βιβλίο Επιλεγμένες διαλέξεις για τη χειρουργική της σχολής: ένα εγχειρίδιο συγγραφέας Ομάδα συγγραφέων

Ενδοκρανιακή υπέρταση Η αιτία της αυξημένης ICP μπορεί να είναι τραύμα, αιμορραγία, εγκεφαλικό επεισόδιο, όγκος ή απόστημα, υδροκέφαλος του εγκεφάλου. Η αύξηση της ICP οδηγεί σε κήλη του εγκεφάλου: κροταφική (το άγκιστρο του ιππόκαμπου μετατοπίζεται στην έσω κατεύθυνση

Από το βιβλίο Ασθένειες από το Α έως το Ω. Παραδοσιακή και μη θεραπεία συγγραφέας Vladislav Gennadievich Liflyandsky

Υπέρταση του ματιού Βάμμα μύρτιλλου 100 g βατόμουρα, 50 ml βότκα. Προετοιμασία: Πολτοποιήστε καλά τα βατόμουρα. Ζεσταίνουμε τη βότκα σε χαμηλή φωτιά, ρίχνουμε στη μάζα που προκύπτει, ανακατεύουμε καλά τα πάντα και αφήνουμε για 3-4 ώρες Εφαρμογή: Πάρτε μαγειρεμένο

Από το βιβλίο Ζωντανά τριχοειδή: Ο πιο σημαντικός παράγοντας στην υγεία! Μέθοδοι των Zalmanov, Nishi, Gogulan συγγραφέας Ivan Lapin

Από το βιβλίο του συγγραφέα

Πυλαία υπέρταση Η πυλαία υπέρταση είναι μια σημαντική αύξηση της πίεσης (πάνω από 250 mm στήλης νερού) στο σύστημα v. portae. Εμφανίζεται όταν υπάρχει παραβίαση της φυσικής εκροής φλεβικού αίματος από το στομάχι, το δωδεκαδάκτυλο, τη χοληφόρο οδό, το πάγκρεας,

Από το βιβλίο του συγγραφέα

Από το βιβλίο του συγγραφέα

Ουσιαστική υπέρταση και αρτηριακή υπέρταση Το θεραπευτικό σχήμα έχει ως εξής: εφαρμόστε κίτρινα λουτρά με 20 ml διαλύματος κάθε δεύτερη μέρα. Ο συνολικός αριθμός λουτρών είναι 15–25 συνεδρίες. Η τελική θερμοκρασία μετά τα πρώτα λουτρά πρέπει να είναι 41–42 °C. Για τη διάρκεια της θεραπείας, εφαρμόστε

Ο όρος «πυλαία υπέρταση» χαρακτηρίζει ένα σύμπλεγμα αλλαγών που συμβαίνουν όταν παρεμποδίζεται η ροή του αίματος στο πυλαίο σύστημα λόγω διαφόρων ασθενειών. Οι αλλαγές αυτές περιορίζονται κυρίως στην παρουσία υψηλής πυλαϊκής πίεσης με αργή ροή αίματος, σπληνομεγαλία, κιρσούς του οισοφάγου, στομάχου και αιμορραγία από αυτές, διεσταλμένες φλέβες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος και ασκίτη.

Ανάλογα με τον εντοπισμό της διαδικασίας που προκάλεσε την παραβίαση στην πυλαία κυκλοφορία, διακρίνονται ενδοηπατικοί, εξωηπατικοί και μικτοί τύποι αποκλεισμού του πυλαίου συστήματος.

Αιτιολογία.Η πιο κοινή αιτία ενδοηπατικών μορφών πυλαίας υπέρτασης είναι η κίρρωση του ήπατος, λιγότερο συχνά η ηπατική φλεβική θρόμβωση ή στένωση της κάτω κοίλης φλέβας (σύνδρομο Budd-Chiari), οι διεργασίες όγκου (καλοήθεις ή κακοήθεις όγκοι του ήπατος, ηπατικός εχινόκοκκος).

Στην ανάπτυξη του συνδρόμου της εξωηπατικής πυλαίας υπέρτασης, ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας είναι η εξάλειψη ή η στένωση της πυλαίας φλέβας, λιγότερο συχνά - στένωση ή εξάλειψη της σπληνικής φλέβας, συμπίεση της πυλαίας φλέβας ή των κλάδων της από όγκους, ουλές ή φλεγμονώδεις λοιμώξεις, συγγενής δυσπλασία του πυλαίου συστήματος, σπηλαιώδης μετασχηματισμός της πυλαίας φλέβας.

Στην εμφάνιση παθολογίας στα αγγεία του πυλαίου συστήματος, μολυσματικές ασθένειες (ελονοσία, φυματίωση, τυφοειδής πυρετός, δυσεντερία κ.λπ.), καθώς και τραύμα, φλεγμονώδεις ασθένειες των κοιλιακών οργάνων και ομφαλική σήψη έχουν ύψιστη σημασία.

Ένα παράδειγμα ανάπτυξης εξωηπατικής πυλαίας υπέρτασης λόγω πυώδους-φλεγμονώδους διαδικασίας στην κοιλιακή κοιλότητα είναι η ακόλουθη παρατήρηση.

Ο ασθενής Ν., ηλικίας 46 ετών, εισήχθη στην κλινική λόγω αιμορραγίας από τις φλέβες του οισοφάγου. Από το ιστορικό προέκυψε ότι χειρουργήθηκε για οξεία σκωληκοειδίτιδα, η επέμβαση περιπλέχθηκε από τοπική περιτονίτιδα και εξόγκωση του τραύματος. Μέσα σε 2 μήνες υπήρξε υψηλή θερμοκρασία με ρίγη. Χρησιμοποιήθηκαν αντιβιοτικά. Σταδιακά, η κατάσταση βελτιώθηκε και ο ασθενής πήρε εξιτήριο. 8 χρόνια μετά την σκωληκοειδεκτομή, για πρώτη φορά μεταξύ πλήρους ευεξίας, εμφανίστηκε άφθονη γαστρική αιμορραγία, η οποία σχεδόν δεν σταμάτησε με τη χρήση αιμοστατικών παραγόντων. Ένα μήνα αργότερα επανεμφανίστηκε αιμορραγία, η οποία παρά τα μέτρα που ελήφθησαν κατέληξε σε θάνατο. Κλινική διάγνωση: εξωηπατική πυλαία υπέρταση με αιμορραγία από τις φλέβες του οισοφάγου. Η αυτοψία αποκάλυψε μια εκτεταμένη διαδικασία συγκόλλησης στην κοιλιακή κοιλότητα. Το μεγαλύτερο μάτι συγκολλάται στην παλιά μετεγχειρητική ουλή στη δεξιά λαγόνια περιοχή. Συκώτι χωρίς σημάδια κίρρωσης. Η σπλήνα είναι διευρυμένη, σε συμφύσεις. Οι φλέβες του οισοφάγου διαστέλλονται. Η πυλαία φλέβα περιβάλλεται παντού από έναν πυκνό δακτύλιο ουλώδους ιστού, που στενεύει απότομα τον αυλό της. Τα τοιχώματα της φλέβας παχύνονται, σκληρύνονται. Η φλέβα της σπλήνας είναι μέτρια διατεταμένη, στον αυλό της υπάρχει βρεγματικός θρόμβος.

Παθογένεση.Η παθογένεση της πυλαίας υπέρτασης και τα συμπτώματα που σχετίζονται με αυτήν είναι πολύπλοκη και εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη θέση και τη φύση της παθολογικής διαδικασίας.

Ο κύριος ρυθμιστικός μηχανισμός της πυλαίας κυκλοφορίας είναι το ήπαρ. Αυτό το όργανο έχει δύο αιμοφόρα αγγεία: την ηπατική αρτηρία και την πυλαία φλέβα, τα οποία παροχετεύονται από ένα ενιαίο σύστημα ηπατικών φλεβών μέσω των ιγμορείων. Με την κίρρωση του ήπατος, υπάρχει μείωση του αριθμού των snnusoids λόγω της εξάλειψής τους. Ως αποτέλεσμα, η εκροή αίματος από την πυλαία φλέβα στις ηπατικές φλέβες είναι δύσκολη. πυλαία πίεση, η οποία είναι συνήθως 150-200 mm νερού. Άρθ., μερικές φορές αυξάνεται στα 400-600 mm νερού. Art.. Η δυσκολία στην εκροή αίματος μέσω των ηπατικών φλεβών, με τη σειρά της, συμβάλλει στην εμφάνιση άμεσων επικοινωνιών μεταξύ της ηπατικής αρτηρίας και της πυλαίας φλέβας στο επίπεδο των αρτηριδίων και των φλεβιδίων (αρτηριοφλεβικά συρίγγια), γεγονός που αυξάνει περαιτέρω την πίεση στο το τελευταίο.

Με θρόμβωση των ηπατικών φλεβών ή στένωση της κάτω κοίλης φλέβας στο επίπεδο του διαφράγματος, υπάρχει παραβίαση της εκροής αίματος από τις ηπατικές φλέβες, η οποία οδηγεί επίσης σε πυλαία υπέρταση.

Στην παθογένεση της εξωηπατικής πυλαίας υπέρτασης πρωταρχικής σημασίας έχουν ο βαθμός εξάλειψης της πυλαίας φλέβας και η παρουσία ή απουσία αναστομώσεων της πύλης.

Η αύξηση της πίεσης στο πυλαίο σύστημα οδηγεί στην εμφάνιση κιρσών, ανάλογα με τις αναδυόμενες ή προϋπάρχουσες αναστομώσεις της πύλης. Υπάρχουν τρεις κύριες ομάδες αναστομώσεων porto-caval που οδηγούν στην εμφάνιση κιρσών:

1. Τα γαστροοισοφαγικά φλεβικά πλέγματα σχηματίζουν αναστομώσεις που συνδέουν την πυλαία φλέβα με την άνω κοίλη φλέβα μέσω της ασύζευκτης και ημι-ασύζευκτης φλέβας.
2. Τα φλεβικά πλέγματα του τοιχώματος του ορθού σχηματίζουν αναστομώσεις μεταξύ του πυλαίου και του ισχιακού συστήματος μέσω των αιμορροϊδικών φλεβών.
3. αναστομώσεις που σχηματίζονται από τις ομφαλικές και παραομφάλιες φλέβες (Εικ. 195).

Στην πρώτη περίπτωση, οι κιρσοί του οισοφάγου και του στομάχου εμφανίζονται με επαναλαμβανόμενη αιμορραγία από αυτές, στη δεύτερη - αιμορροΐδες και στην τρίτη - διεσταλμένες φλέβες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος ("κεφαλή μέδουσας").

Στην παθογένεση της σπληνομεγαλίας και του ασκίτη στην πυλαία τυποποίηση, εκτός από την υψηλή πίεση, παίζουν ρόλο και πολλοί άλλοι παράγοντες στο πυλαίο σύστημα. Οι κλινικές παρατηρήσεις δείχνουν ότι στην εμφάνιση ασκίτη, που είναι χαρακτηριστικό του ενδοηπατικού και επινεφριδιακού αποκλεισμού της πυλαίας κυκλοφορίας, εκτός από την πυλαία υπέρταση, πρωταγωνιστικό ρόλο παίζει η παραβίαση των μεταβολικών λειτουργιών του ήπατος, η λεμφοστάσις που συμβαίνει παράλληλα. με φλεβική στάση, κατακράτηση νατρίου στο σώμα, μείωση της κολλοειδούς οσμωτικής πίεσης του πλάσματος του αίματος, αυξημένη διαπερατότητα των τριχοειδών αγγείων της πυλαίας κλίνης, υποτονικές φλεγμονώδεις διεργασίες στην κοιλιακή κοιλότητα και άλλους παράγοντες.

Κλινική.Η κλινική της πυλαίας υπέρτασης χαρακτηρίζεται από μια σειρά συμπτωμάτων, κανένα από τα οποία, με εξαίρεση τους κιρσούς του οισοφάγου ή του στομάχου, δεν είναι παθογνωμονικό. μόνο το σύμπλεγμα τους δίνει βάση για τη διάγνωση. Η ανεξαρτησία της εμφάνισης μεμονωμένων συμπτωμάτων από τον εντοπισμό του πυλαίου αποκλεισμού, καθώς και η ασυνέπειά τους, καθιστά δύσκολη τη διάγνωση και συχνά οδηγεί σε σφάλματα στην ερμηνεία της μιας ή της άλλης μορφής πυλαίας υπέρτασης.

Το σύνδρομο της ενδοηπατικής πυλαίας υπέρτασης είναι ουσιαστικά μια εκδήλωση της μιας ή της άλλης μορφής κίρρωσης του ήπατος και εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τον επιπολασμό της διαδικασίας στο ήπαρ και τη λειτουργική κατάσταση της τελευταίας. Ο συνδυασμός των συμπτωμάτων της πυλαίας υπέρτασης σε αυτή την περίπτωση μπορεί να είναι πολύ διαφορετικός: σπληνομεγαλία και διάταση των φλεβών του οισοφάγου και του στομάχου. σπληνομεγαλία και ασκίτης. σπληνομεγαλία, οισοφαγικές φλέβες και ασκίτης.

Ο ασθενής Μ., ηλικίας 36 ετών, εισήχθη στην κλινική λόγω επαναλαμβανόμενης αιμορραγίας από διεσταλμένες φλέβες του οισοφάγου. Το 1944 έπασχε από ελονοσία. Από το 1948, σημειώνει αδυναμία, περιοδικά πόνους στο αριστερό υποχόνδριο. Το 1950 παρατηρήθηκε για πρώτη φορά έμετος με αίμα. Το 1951, επαναλαμβανόμενη αιμορραγία, η οποία ερμηνεύτηκε ως ελκώδης. Λόγω της αποτυχίας της συντηρητικής θεραπείας σε μία από τις κλινικές, έγινε επείγουσα επέμβαση, κατά την οποία διαπιστώθηκε μεγάλο, κιρρωτικό ήπαρ και ογκώδεις συμφύσεις στη σπλήνα. Η επέμβαση ολοκληρώθηκε με αναθεώρηση της κοιλιακής κοιλότητας. Στο μέλλον, επαναλαμβανόμενη αιμορραγία σημειώθηκε ετησίως, για την οποία πραγματοποιήθηκε συντηρητική θεραπεία. Η τελευταία αιμορραγία ήταν ιδιαίτερα μαζική με πτώση της αιμοσφαιρίνης στα 4-5 mg%. Κατά την εισαγωγή, η κατάσταση του ασθενούς είναι σχετικά ικανοποιητική, η διατροφή μειώνεται. Το συκώτι δεν είναι διευρυμένο. Ο σπλήνας προεξέχει κάτω από το πλευρικό χείλος κατά 16 εκ. Ο μικρός ασκίτης προσδιορίζεται με κρούση. Εξέταση αίματος: Hb 6 g%, ε.ε. 1810000, λ. 1600, αιμοπετάλια 64.000. Χολερυθρίνη αίματος 0,3 mg%, άμεση αντίδραση. Το τεστ φορμόλης είναι αρνητικό, το τεστ θυμόλης είναι 5,1 μονάδες. Πρωτεΐνη 6,3 g%, αναλογία A/G 1,1. Η ακτινογραφία αποκάλυψε κιρσούς του οισοφάγου σχεδόν σε όλο το μήκος του (Εικ. 196). Στο σπληνοπορτογράφημα υπάρχει εικόνα της ενδοηπατικής μορφής πυλαίας υπέρτασης (Εικ. 197). Η πίεση στη σπλήνα είναι 470 mm νερού. Τέχνη. Η ταχύτητα της πυλαίας ροής αίματος με τη μέθοδο του ισοτόπου είναι 48 δευτερόλεπτα (κανονικά 20-27 δευτερόλεπτα). Κλινική διάγνωση: σπληνομεγαλική κίρρωση του ήπατος με κιρσούς του οισοφάγου, ασκίτη και υπερσπληνισμό.

Το σύνδρομο Budd-Chiari έχει πολλά κοινά με την κλινική κίρρωσης του ήπατος που επιπλέκεται από ασκίτη, αν και βασίζεται σε μπλοκ της κάτω κοίλης φλέβας στο επίπεδο του διαφράγματος ή σε θρόμβωση των ηπατικών φλεβών. Οι ασθενείς παραπονιούνται για γενική αδυναμία, απώλεια βάρους, αύξηση στην κοιλιά, μερικές φορές ανησυχούν για πόνο στο δεξιό υποχόνδριο. Σχεδόν κατά κανόνα, η ασθένεια συνοδεύεται από επίμονο ασκίτη, μερικές φορές οίδημα και διαστολή των φλεβών των κάτω άκρων. Στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα εντοπίζεται συχνά ένα εκτεταμένο δίκτυο παράπλευρων εξαρτημάτων, ιδιαίτερα στα πλάγια τμήματα του. Ο σπλήνας είναι συχνά διευρυμένος, αλλά μπορεί να είναι αμετάβλητος. Παρατηρήθηκε αιμορραγία από κιρσούς του οισοφάγου. Μερικές φορές υπάρχει ίκτερος, που εκφράζεται σε διάφορους βαθμούς, πόνος στις αρθρώσεις, μερικές φορές αυξάνεται η θερμοκρασία.

Ο ασθενής Π., ηλικίας 26 ετών, εισήχθη στην κλινική για κίρρωση του ήπατος με ασκίτη. Ο ασθενής θεωρεί ότι είναι περίπου 7 ετών, όταν άρχισε να παρατηρεί αύξηση στην κοιλιά. Θεραπεύεται επανειλημμένα σε διάφορα νοσοκομεία με διάφορους βαθμούς επιτυχίας. Περιοδικά εμφανιζόταν ίκτερος, πόνος στις αρθρώσεις, υψηλός πυρετός. Κατά την εισαγωγή, η κατάσταση είναι ικανοποιητική. Τα περιβλήματα με σκούρα απόχρωση, οι σκληροί είναι ικτερικοί. Υπάρχουν μεμονωμένες τελαγγειεκτασίες στο δέρμα του θώρακα. Πνεύμονες - φυσαλιδώδης αναπνοή, χωρίς συριγμό. Τα όρια της καρδιάς επεκτείνονται προς τα αριστερά. Προσδιορίζεται η έμφαση του τόνου II στην αορτή και το συστολικό φύσημα. Παλμός 60 παλμούς το λεπτό, ρυθμικός. Αρτηριακή πίεση 120/85 mm Hg. Τέχνη. Η κοιλιά μεγεθύνεται απότομα σε όγκο λόγω ασκίτη. Το κάτω άκρο του ήπατος στο επίπεδο του ομφαλού. Ο σπλήνας είναι σημαντικά διευρυμένος, το κάτω άκρο του προεξέχει κατά 12 cm. Ακτινογραφία: και οι δύο θόλοι του διαφράγματος βρίσκονται ψηλότερα από το συνηθισμένο (ασκίτης). Το διάφραγμα είναι κινητό, τα ιγμόρεια είναι ελεύθερα. Τα πνευμονικά πεδία είναι διαφανή. Η καρδιά είναι διευρυμένη λόγω της αριστερής κοιλίας, ο παλμός είναι αργός. Τα μεγάλα σκάφη είναι εντός των φυσιολογικών ορίων. Σπληνοπορτογράφημα: εικόνα ενδοηπατικού αποκλεισμού (Εικ. 198). Πίεση στη σπλήνα 260 mm νερού. Τέχνη. Η ταχύτητα της πυλαίας ροής αίματος είναι 8 λεπτά (χρόνος ιωδίου). Κοβάγραμμα: έντονη στένωση της κάτω κοίλης φλέβας στο επίπεδο του διαφράγματος (Εικ. 199). Πίεση στην κάτω κοίλη φλέβα 230 mm νερού. Τέχνη. Φλεβική πίεση στην κυβική φλέβα 110 mm νερού. Art., στη μηριαία φλέβα 280 mm νερό. Τέχνη. Προθρομβίνη 71%, χολερυθρίνη 1,65 mg%, άμεση αντίδραση, καθυστερημένη αντίδραση, χοληστερόλη 162 mg%, δοκιμασία θυμόλης 18 μονάδες, τρανσαμινάση 25 μονάδες. Κλινική διάγνωση: Σύνδρομο Budd-Chiari, πυλαία υπέρταση.

Το σύνδρομο της εξωηπατικής πυλαίας υπέρτασης, παρά την πολυαιτιολογία, είναι περισσότερο του ίδιου τύπου. Στις περισσότερες περιπτώσεις, είναι συνέπεια της ολοκληρωμένης κύριας διαδικασίας, η οποία δεν παίζει ρόλο στην κλινική της πυλαίας υπέρτασης.

Η εξωηπατική πυλαία υπέρταση εκδηλώνεται κυρίως με δύο παραλλαγές: σπληνομεγαλία με υπερσπληνισμό και σπληνομεγαλία με υπερσπληνισμό και κιρσούς του οισοφάγου και του στομάχου. Εξαιρετικά σπάνια παρατηρείται ασκίτης, ο οποίος εμφανίζεται μόνο μετά από μαζική απώλεια αίματος.

Η νόσος παρατηρείται συχνότερα σε νεαρές ηλικίες και σε παιδιά. Στις περισσότερες περιπτώσεις, το πρώτο σύμπτωμα της νόσου είναι μια τυχαία ανακαλυφθείσα σπληνομεγαλία ή αιφνίδια έναρξη αιμορραγίας από κιρσούς του οισοφάγου. Από τότε, οι ασθενείς μαθαίνουν πρώτα για την ασθένειά τους και συχνά δεν μπορούν να παράσχουν πληροφορίες σχετικά με την αιτία της.

Ο ασθενής Κ., ηλικίας 20 ετών, εισήχθη στην κλινική με διάγνωση θρομβοφλεβίτιδας σπληνομεγαλίας. 6 μήνες πριν, εν μέσω πλήρους υγείας, ανέπτυξε ξαφνικά αιματέμεση, επαναλαμβανόμενη πολλές φορές για 2 ημέρες. Ένα μήνα αργότερα, η αιμορραγία επανήλθε και διακόπηκε με συντηρητικά μέσα. Στην ιστορία, παρατεταμένη εξύθηση του ομφαλού, ιλαρά. Κατά την εισαγωγή, η κατάσταση είναι ικανοποιητική. Το δέρμα και οι ορατοί βλεννογόνοι είναι ροζ. Πνεύμονες χωρίς παθολογία. Κοιλιά κανονικής διαμόρφωσης. Το μέγεθος του ήπατος είναι εντός του φυσιολογικού εύρους. Ο σπλήνας είναι πολύ διευρυμένος. Στο σπληνοπορτογράφημα - απόφραξη της πυλαίας φλέβας (Εικ. 200). Πίεση στη σπλήνα 320 mm νερού. Τέχνη. Η ακτινογραφία αποκάλυψε κιρσούς του οισοφάγου και καρδίας του στομάχου. Εξέταση αίματος: Hb 10 g%, ε.ε. 3.200.000, l, 4100, αιμοπετάλια 96.000. Χολερυθρίνη 0,3 mg%, άμεση αρνητική αντίδραση. Τα δείγματα θυμόλης και φορμόλης ήταν αρνητικά.

Διάγνωση.Σύγχρονες μέθοδοι έρευνας: σπληνοπορτογραφία, σπληνομανομετρία και ακτινογραφία των φλεβών του οισοφάγου καθιστούν δυνατή την ακριβέστερη διάγνωση μιας ή άλλης μορφής πυλαίας υπέρτασης και τη διαφοροποίησή της από τη συστηματική σπληνομεγαλία και άλλες ασθένειες. Η καθιέρωση της αληθινής διάγνωσης και του τύπου της πυλαίας υπέρτασης είναι κρίσιμης σημασίας για την επιλογή της θεραπείας.

Με τη συστηματική σπληνομεγαλία, η πυλαία πίεση, όπως φαίνεται από τις μελέτες μας, δεν υπερβαίνει τα 180-200 mm νερού. Τέχνη. Στο σπληνοπορτογράφημα με συστηματική νόσο του αίματος (χωρίς διαταραχή της πυλαίας κυκλοφορίας), παρατηρείται φυσιολογική πυλαία κλίνη. Με την ενδοηπατική πυλαία υπέρταση, εκτός από την επέκταση της σπλήνας και της πυλαίας φλέβας, υπάρχει συχνά μια ανάδρομη πλήρωση άλλων φλεβών του πυλαίου συστήματος. Στην εξωηπατική πυλαία υπέρταση, χαρακτηριστική είναι η απόφραξη της πυλαίας κυκλοφορίας έξω από το ήπαρ.

Εξαιρετικής σημασίας στη διαφορική διάγνωση της σπληνομεγαλίας ποικίλης προέλευσης είναι η ακτινογραφία του οισοφάγου και του στομάχου προκειμένου να εντοπιστούν διεσταλμένες φλέβες. Τα τελευταία εμφανίζονται μόνο στην πυλαία υπέρταση και δεν εμφανίζονται σε άλλες αιματολογικές παθήσεις που συνοδεύονται από σπληνομεγαλία.

Η διάγνωση του συνδρόμου της πυλαίας υπέρτασης με σοβαρά συμπτώματα δεν είναι δύσκολη. Η παρουσία μορφολογικών και λειτουργικών αλλαγών στο ήπαρ με ιστορικό νόσου του (νόσος Botkin, ηπατοχολεκυστίτιδα κ.λπ.) σε συνδυασμό με σπληνομεγαλία και αιμορραγία από τις φλέβες του οισοφάγου ή ασκίτη ή διαστολή των φλεβών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος στο το επίπεδο του ομφαλού είναι τόσο χαρακτηριστικό για το σύνδρομο ενδοηπατικής πύλης.υπέρταση, που δεν εγείρει αμφιβολίες για την ορθότητα της διάγνωσης.

Η διάγνωση του συνδρόμου εξωηπατικής πυλαίας υπέρτασης δεν είναι επίσης πολύ δύσκολη, ειδικά σε νεαρούς ασθενείς, με τυπική κλινική εικόνα, δηλαδή όταν υπάρχει σπληνομεγαλία σε συνδυασμό με αιμορραγία από τις φλέβες του οισοφάγου, φαινόμενα υπερσπληνισμού, χωρίς αλλαγές στο ήπαρ και δίνονται τα στοιχεία του ιστορικού για την ασθένειά της.

Ωστόσο, σε περιπτώσεις όπου οι ασθενείς με κίρρωση του ήπατος, που εμφανίζεται με την ανάπτυξη κιρσών του οισοφάγου και σπληνομεγαλία, δεν έχουν κλινικά συμπτώματα που υποδηλώνουν ηπατική βλάβη, γίνεται συχνά λανθασμένη διάγνωση θρομβοφλεβικής σπληνομεγαλίας ή εξωηπατικής πυλαίας υπέρτασης. Στη διαφορική διάγνωση αυτών των δύο μορφών, μπορεί να βοηθήσει ένα ιστορικό. Ένδειξη διευρυμένης σπλήνας από τη γέννηση ή πρώιμη παιδική ηλικία, ομφαλική σήψη, τραύμα, πυρετός άγνωστης αιτιολογίας, πυώδεις διεργασίες στην κοιλιακή κοιλότητα και άλλες ασθένειες δίνουν λόγο για υποψία εξωηπατικής μορφής πυλαίας υπέρτασης. Για παράδειγμα, παλαιότερη ηπατίτιδα (νόσος Botkin), χρόνιος αλκοολισμός, εντερικές παθήσεις, σύφιλη, ελονοσία, βρουκέλλωση και άλλες ασθένειες θα πρέπει να υποδηλώνουν την παρουσία ενδοηπατικής πυλαίας υπέρτασης.

Η παρουσία σε ασθενείς μόνο σπληνομεγαλίας με συμπτώματα υπερσπληνισμού χωρίς έντονες αλλαγές στο ήπαρ και άλλα συμπτώματα πυλαίας υπέρτασης απαιτεί διαφορική διάγνωση με άλλες ασθένειες που συνοδεύονται από σπληνομεγαλία, όπως νόσος Gaucher, αιμολυτική αναιμία, χρόνια μυελογενή λευχαιμία κ.λπ. , μια ενδελεχής ανάλυση των κλινικών χαρακτηριστικών μαζί με τη μελέτη του μυελού των οστών και της σπλήνας, καθιστά δυνατή την αποφυγή λαθών στη διάγνωση. Η καθιέρωση φυσιολογικής ή ελαφρώς αυξημένης πυλαίας πίεσης δίνει τη βάση για τον πλήρη αποκλεισμό του συνδρόμου της πυλαίας υπέρτασης.

Συχνά το σύνδρομο της εξωηπατικής πυλαίας υπέρτασης διαγιγνώσκεται ως νόσος του Werlhof. Η βάση για αυτό είναι η παρουσία θρομβοπενίας, δερματικών αιμορραγιών και γαστρικής αιμορραγίας. Ωστόσο, η διάγνωση της νόσου του Werlhof μπορεί εύκολα να απορριφθεί με την παρουσία σπληνομεγαλίας, η οποία δεν είναι χαρακτηριστική αυτής της νόσου, καθώς και γαστρικής αιμορραγίας.

Συχνά, η αιμορραγία από τις φλέβες του οισοφάγου θεωρείται λανθασμένη ως ελκώδης ή καρκινική και οι ασθενείς υποβάλλονται ακόμη και σε λαπαροτομή ή γαστρική εκτομή. Τέτοια σφάλματα παρατηρούνται όταν ο σπλήνας, που έχει συρρικνωθεί ως αποτέλεσμα απώλειας αίματος, δεν ανιχνεύεται και δεν υπάρχουν αλλαγές στο ήπαρ. Τα λάθη μπορούν να αποφευχθούν με προσεκτική λήψη ιστορικού, εξετάσεις αίματος και, σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης, με τη χρήση ακτινοσκόπησης οισοφάγου για την ανίχνευση κιρσών.

Η ενδοηπατική πυλαία υπέρταση που επιπλέκεται από ασκίτη πρέπει να διαφοροποιείται από την κίρρωση του Pick (με περικαρδίτιδα), τη νόσο Budd-Chiari ή τη θρόμβωση της κάτω κοίλης φλέβας. Με την περικαρδίτιδα, τα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας είναι χαρακτηριστικά: ακροκυάνωση, κώφωση των καρδιακών ήχων, επέκταση των ορίων της, υψηλή φλεβική πίεση τόσο στο σύστημα της άνω όσο και της κάτω κοίλης φλέβας. Το συκώτι είναι συνήθως διευρυμένο, ενώ ο σπλήνας συχνά παραμένει αμετάβλητος ή μέτρια διευρυμένος.

Είναι πιο δύσκολο να διαφοροποιηθεί η ενδοηπατική μορφή της πυλαίας υπέρτασης με ασκίτη από το σύνδρομο Budd-Chiari. Η κλινική του τελευταίου δεν έχει συγκεκριμένα σημάδια. Η έναρξη της νόσου μπορεί να είναι οξεία με υψηλό πυρετό, πόνο στο συκώτι και ταχεία αύξησή του. Στο χρόνιο στάδιο, το ήπαρ παραμένει σημαντικά διευρυμένο, πυκνό. Ο σπλήνας είναι μέτρια διογκωμένος, υπάρχει ασκίτης, μπορεί να υπάρχει αιμορραγία από τις φλέβες του οισοφάγου. Η διάγνωση γίνεται με βάση μια μελέτη αντίθεσης ακτίνων Χ της κάτω κοίλης φλέβας (καβογραφία), η οποία αποκαλύπτει στένωση ή απόφραξη στο επίπεδο του διαφράγματος. Η διαφορετική πίεση στο σύστημα της κάτω και της άνω κοίλης φλέβας είναι επίσης ένα σημαντικό διαγνωστικό χαρακτηριστικό. Με την κίρρωση του ήπατος, η πίεση στο σύστημα της κάτω κοίλης φλέβας παραμένει εντός του φυσιολογικού εύρους, ενώ με το σύνδρομο Budd-Chiari είναι υψηλή. Στην κίρρωση του Peak, η πίεση αυξάνεται και στα δύο φλεβικά συστήματα.

Θεραπευτική αγωγή.Η θεραπεία της πυλαίας υπέρτασης είναι κυρίως χειρουργική. Αποσκοπεί κυρίως στην πρόληψη της υποτροπής της αιμορραγίας από τις φλέβες του οισοφάγου και της συσσώρευσης ασκιτικού υγρού.

Η ιστορία της ανάπτυξης της χειρουργικής της πυλαίας υπέρτασης έχει περισσότερα από 150 χρόνια. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, έχουν προταθεί περισσότερες από 100 διαφορετικές λειτουργίες. Όλες οι υπάρχουσες λειτουργικές μέθοδοι μπορούν να χωριστούν σε τέσσερις ομάδες:

1. επεμβάσεις που στοχεύουν στη δημιουργία νέων τρόπων εκροής αίματος από το πυλαίο σύστημα (ομεντοπηξία, οργανοπηξία, αναστομώσεις πορτοκάβαλου).
2. επεμβάσεις που στοχεύουν στη μείωση της ροής του αίματος στο πυλαίο σύστημα (σπληνεκτομή, αρτηριακή απολίνωση).
3. επεμβάσεις που στοχεύουν στη διακοπή της σύνδεσης των φλεβών του οισοφάγου και του στομάχου με τις φλέβες του πυλαίου συστήματος (εκτομή της καρδιάς, επέμβαση Tanner, απολίνωση των φλεβών του στομάχου και του οισοφάγου).
4. συνδυασμένες επεμβάσεις των ομάδων 1, 2, 3 και επεμβάσεις που στοχεύουν στη βελτίωση της αρτηριακής παροχής αίματος στο ήπαρ (απονεύρωση της ηπατικής αρτηρίας, ενοτο-ηπατοπηξία).

Επεμβάσεις που στοχεύουν στη δημιουργία νέων τρόπων εκροής αίματος από το σύστημα πύλης παρουσιάζουν το μεγαλύτερο ενδιαφέρον. Ο στόχος αυτός επιτυγχάνεται κυρίως με δύο τρόπους: την ομεντοπηξία σε διάφορες εκδοχές και τη δημιουργία αγγειακών πορτοκοιλιακών αναστομώσεων. Και οι δύο τύποι επεμβάσεων προέκυψαν σχεδόν ταυτόχρονα και χρησιμοποιήθηκαν για τη θεραπεία ασθενών με κίρρωση του ήπατος που επιπλέκεται από ασκίτη.

Το Omentopexy προτάθηκε από τον Talm το 1887, και η αναστόμωση porto-caval αναπτύχθηκε πειραματικά από τον συμπατριώτη μας N.V. Ekk το 1877 και εφαρμόστηκε από αυτόν στην κλινική την περίοδο 1889-1890. (το ακριβές έτος δεν είναι γνωστό). Η τύχη αυτών των επιχειρήσεων είναι σε μεγάλο βαθμό παρόμοια. Τόσο η ομεντοπηξία όσο και η πορτο-καβαλική αναστόμωση, μετά από έναν βραχυπρόθεσμο ενθουσιασμό για αυτές, εγκαταλείφθηκαν σχεδόν τελείως για 30-40 χρόνια. Μόλις στη δεκαετία του '40 του 19ου αιώνα, με ανανεωμένο ενδιαφέρον για το πρόβλημα της χειρουργικής θεραπείας της πυλαίας υπέρτασης, τέθηκε ξανά το ζήτημα της ομεντονεξίας και των πορτοκαβαλικών αναστομώσεων. Αυτό διευκόλυνε, αφενός, η αποσαφήνιση της παθογένειας της πυλαίας υπέρτασης και, αφετέρου, η ανάπτυξη χειρουργικής επέμβασης του καρδιαγγειακού συστήματος και η εργασία για τη δημιουργία κυκλικής κυκλοφορίας του αίματος μέσω του μεγαλύτερου ιστού σε περίπτωση κυκλοφορική ανεπάρκεια διαφόρων οργάνων.

Ο ρόλος του μεγαλύτερου ομέντου στην ανάπτυξη της κυκλικής κυκλοφορίας του αίματος έχει αποδειχθεί από πολυάριθμες πειραματικές και κλινικές μελέτες (Ito and Omi, S. S. Girgolav, N. N. Burdenko, P. P. Sitkovsky, B. P. Kirillov, S. I. Elizarovsky and G. A. Orlov, V. I. Kazansky και άλλοι). Ωστόσο, η χρήση της ομεντοπηξίας και οι τροποποιήσεις της στην πυλαία υπέρταση ως ανεξάρτητη επέμβαση δεν πέτυχαν τον στόχο. Τα καλύτερα αποτελέσματα λήφθηκαν με συνδυασμό ομεντοπηξίας (ομεντο-νενοπηξία, ομεντο-ηπατοπηξία) με σπληνεκτομή (P. P. Sitkovsky, D. M. Grozdov, M. D. Patsiora, Ya. A. Kampelmacher, B. P. Kirillov, I. P. Pavlovsky, Roman και άλλοι). . Αξίζει επίσης προσοχή η στερέωση του οπίσθιου στην υπεζωκοτική κοιλότητα (F. G. Uglov, V. Ya. Braitsev).

Για τη δημιουργία αναστομώσεων αγγειακών οργάνων στην πυλαία υπέρταση, χρησιμοποιήθηκε ηπατοπηξία - συρραφή του ήπατος στο διάφραγμα (A. A. Bobrov, Talma, Martin), σπληνοπηξία (Rydyger, Narat), μετακίνηση του σπλήνα στην υπεζωκοτική κοιλότητα - μετάθεση του σπλήνα (Nilander- Turunen, A. K. Shilov, M. D. Patsiora).

Ένα αναμφισβήτητο βήμα προς τα εμπρός ήταν η επέμβαση για τη δημιουργία άμεσων: αναστομώσεων μεταξύ της κάτω κοίλης φλέβας και της πυλαίας φλέβας ή των κλάδων τους.

Οι πρώτες αναφορές για επιτυχώς εκτελεσθείσες αναστομώσεις πόρτο-καβάλας ήταν η ώθηση για την ευρεία χρήση του. Στη Σοβιετική Ένωση, οι πρώτες επιτυχείς επεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν το 1952 από τους F. G. Uglov (άμεση πορτο-καβαλική αναστόμωση) και M. D. Patsiora (σπληνονεφρική αναστόμωση) σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα αιμορραγία από τις φλέβες του οισοφάγου ή με ασκίτη.

Το κύριο πλεονέκτημα των αγγειακών αναστομώσεων ήταν η μέγιστη μείωση της πυλαίας πίεσης και η ομαλοποίηση της πυλαίας κυκλοφορίας, γεγονός που εξάλειψε την πιθανότητα επανεμφάνισης αιμορραγίας από τις φλέβες του οισοφάγου και του ασκίτη, υπό την προϋπόθεση ότι στην παθογένεση του τελευταίου έπαιζε ο παράγοντας υπέρτασης. πρωταγωνιστικό ρόλο.

Με τη συσσώρευση εμπειρίας στη χρήση των αναστομώσεων πορτοκάβαλου, έχει αναπτυχθεί μια ορισμένη άποψη για την αποτελεσματικότητα αυτών των παρεμβάσεων. Γενικά αναγνωρίζεται το πλεονέκτημα της άμεσης πορτο-καβαλικής αναστόμωσης, που δίνει το μικρότερο ποσοστό (5-21) υποτροπής αιμορραγίας από τις φλέβες του οισοφάγου σε μακροχρόνια περίοδο (F. G. Uglov, T. O. Koryakina, B. A. Petrov, Blackmore , Linton, Marion, Over και κ.λπ.). Ωστόσο, η ανάπτυξη εγκεφαλοπάθειας που παρατηρείται κατά τη διάρκεια αυτής της παρέμβασης (στο 25-50% των περιπτώσεων), καθώς και το υψηλό ποσοστό μετεγχειρητικής θνησιμότητας (18-33), κάνουν πολλούς χειρουργούς να αντιμετωπίζουν τη χρήση του με αυτοσυγκράτηση. Με σπληνοειδή αναστόμωση, η εγκεφαλοπάθεια αναπτύσσεται λιγότερο συχνά (στο 2-5% των περιπτώσεων) και η επαναλαμβανόμενη αιμορραγία από τις φλέβες του οισοφάγου λόγω θρόμβωσης της αναστόμωσης παρατηρείται πολύ πιο συχνά (25-33%), η οποία επίσης προκαλεί συγκρατημένη στάση απέναντι σε αυτή τη λειτουργία. Εντούτοις, ένας αριθμός συγγραφέων (Linton, Halenbeck, Voorhes, κ.λπ.), που έχουν τη μεγαλύτερη εμπειρία στη χρήση των αναστομώσεων πόρτο-caval, έχουν πρόσφατα προτιμήσει τη σπληνονεφρική αναστόμωση ως το πιο φυσιολογικό, φειδωλό ήπαρ. Οι παρατηρήσεις μας σχετικά με τη χρήση διάφορων παραλλαγών αναστόμωσης του πυλώνα σε 150 ασθενείς με πυλαία υπέρταση μας επιτρέπουν να συμφωνήσουμε με τη γνώμη αυτών των συγγραφέων.

Η σπληνονεφρική αναστόμωση εφαρμόστηκε σε διάφορες εκδοχές: (Εικ. 201) ανάλογα με τις ενδείξεις και τις ανατομικές δυνατότητες. Κατά την ανάλυση των δεδομένων που ελήφθησαν, διαπιστώθηκε ότι σε 73 από τους 90 ασθενείς οι κιρσοί του οισοφάγου εξαφανίστηκαν εντελώς ή μειώθηκαν σημαντικά, σε 17 παρέμειναν αμετάβλητοι, σε 5 από αυτούς αναπτύχθηκε εγκεφαλοπάθεια, η οποία ήταν λιγότερο έντονη από ό,τι με την άμεση πόρτο-κάβαλη αναστόμωση. Σε 16 ασθενείς σημειώθηκε υποτροπή αιμορραγίας από τις φλέβες του οισοφάγου, η οποία κατέληξε σε θάνατο σε 10 άτομα. Η υποτροπή προκλήθηκε από θρόμβωση ή στένωση της αναστόμωσης, που συνέβαινε σε περιπτώσεις που η επέμβαση γινόταν με τεχνικές δυσκολίες ή δεν χρησιμοποιήθηκαν τα κύρια αγγεία, αλλά οι κλάδοι τους. Ένας άλλος λιγότερο σημαντικός παράγοντας στην εμφάνιση αναστομωτικής θρόμβωσης είναι η υπερπηκτικότητα που αναπτύσσεται μετά από σπληνεκτομή. Από αυτή την άποψη, η σπληνονεφρική αναστόμωση χωρίς αφαίρεση της σπλήνας έχει κάποιο πλεονέκτημα, καθώς ο παράγοντας υπερπηκτικότητας είναι λιγότερο έντονος.

Μεγάλο ενδιαφέρον όσον αφορά τη δυνατότητα χειρουργικής θεραπείας παρουσιάζουν ασθενείς με πυλαία υπέρταση που επιπλέκεται από ασκίτη. Από τους 12 τέτοιους ασθενείς, ο ασκίτης εξαφανίστηκε μετά από χειρουργική επέμβαση σε 10 άτομα.

Ο ασθενής Κ. εισήχθη στην κλινική στις 3/VI 1963 με διάγνωση ηπατικής κίρρωσης που επιπλέκεται από πυλαία υπέρταση, σπληνομεγαλία, ασκίτη και γαστρεντερική αιμορραγία. Το 1950 έπασχε από λοιμώδη ηπατίτιδα, η οποία επανεμφανίστηκε το 1952, το 1953 και το 1959. Τον Φεβρουάριο του 1962, για πρώτη φορά, ανιχνεύθηκε γαστρική αιμορραγία, η οποία επαναλήφθηκε τον Νοέμβριο του 1962 και τον Μάρτιο του 1963. Οι δύο τελευταίες αιμορραγίες ήταν πολύ βαριές, η αιμοσφαιρίνη μειώθηκε στα 2 g%, στη συνέχεια εμφανίστηκε επίμονος ασκίτης. Κατά την εισαγωγή, η κατάσταση είναι ικανοποιητική. Το δέρμα είναι χλωμό, ελαφρώς ικτερικό, στο δέρμα των άκρων αιμορραγίες διαφόρων συνταγών. Έντονο φλεβικό δίκτυο στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Η κοιλιά είναι διευρυμένη λόγω ασκίτη. Το ήπαρ προεξέχει κάτω από την άκρη του πλευρικού τόξου κατά 2 cm, πυκνό, το κάτω άκρο της σπλήνας ψηλαφάται στο επίπεδο της λαγόνιας ακρολοφίας. Εξέταση αίματος: Hb 7 g%, ε.ε. 3 020 000, λ. 1650, αιμοπετάλια 54.000, χολερυθρίνη 0,93 mg%, άμεση αντίδραση. Ολική πρωτεΐνη 7,05 g%, αναλογία A/G 0,9. Η ακτινογραφία αποκάλυψε σημαντική επέκταση των φλεβών του οισοφάγου σε όλο το μήκος του (Εικ. 202, α). Στο σπληνοπορτογράφημα υπάρχει εικόνα της ενδοηπατικής μορφής πυλαίας υπέρτασης. Η πίεση στη σπλήνα είναι 570 mm νερού. Τέχνη. Μετά από προκαταρκτική προετοιμασία (5/VII 1963), πραγματοποιήθηκε επέμβαση - σπληνεκτομή, σπληνονεφρική αναστόμωση, εντομο-διαφράγμα-ηπατοπηξία, βιοψία ήπατος. Μετά την επιβολή της αναστόμωσης, η πίεση στο πυλαίο σύστημα μειώθηκε από 570 σε 250 mm νερού. Τέχνη. Η μετεγχειρητική περίοδος πέρασε χωρίς επιπλοκές. Ο ασκίτης έχει εξαφανιστεί. Εξήλθε σε ικανοποιητική κατάσταση. Όταν εξετάστηκε 3 χρόνια μετά την επέμβαση, η κατάσταση του ασθενούς ήταν καλή. Η λειτουργικότητα έχει αποκατασταθεί. Δεν υπήρξαν υποτροπές αιμορραγίας. Ο ασκίτης δεν ορίζεται

Από τις παραλλαγές της σπλήνας αναστόμωσης που χρησιμοποιούμε, η άμεση - με αφαίρεση της σπλήνας και χωρίς αφαίρεση της τελευταίας, και η έμμεση - χωρίς αφαίρεση της σπλήνας με τη χρήση ημι-βιολογικής πρόσθεσης αξίζει τη μεγαλύτερη προσοχή. Ο τελευταίος τύπος αναστόμωσης είναι λιγότερο τραυματικός, γεγονός που καθιστά δυνατή τη χρήση του σε πιο σοβαρά άρρωστους ασθενείς.

Η αναστόμωση του μεσεντέριου-κοίλου, καθώς και η σπληνονεφρική, χρησιμοποιείται για πυλαία υπέρταση που επιπλέκεται από ασκίτη ή κιρσούς του οισοφάγου. Η επιβολή αναστόμωσης μεσεντέριου κοίλου είναι συχνά δύσκολη, και μερικές φορές αδύνατη, λόγω του σημαντικά αγγειωμένου και ινώδους ιστού που περιβάλλει τη φλέβα, καθώς και λόγω της ανομοιόμορφης σκλήρυνσης του τοιχώματος της φλέβας, η οποία δεν επιτρέπει την απομόνωση της το απαιτούμενο μήκος. Από αυτή την άποψη, έχουμε αναπτύξει έναν νέο τύπο αναστόμωσης μεσεντέριου κοίλου χρησιμοποιώντας μια ημι-βιολογική αγγειακή πρόθεση, η οποία ράβεται στο ένα άκρο στην πλευρά της κάτω κοίλης φλέβας και στο άλλο άκρο στην πλευρά της μεσεντέριας φλέβας. (Εικ. 203). Αυτός ο τύπος αναστόμωσης καθιστά δυνατή τη μη εκχώρηση φλέβας σε μεγάλη απόσταση.

Από επεμβάσεις που στοχεύουν στη μείωση της ροής του αίματος στο πυλαίο σύστημα , την κύρια θέση καταλαμβάνει η σπληνεκτομή.

Οι περισσότεροι συγγραφείς (N. I. Makhov, M. D. Patsiora, T. O. Koryakina, Blackmore, Linton, Whipple, Santi, κ.λπ.) θεωρούν ότι η σπληνεκτομή για αιμορραγία από τις φλέβες του οισοφάγου εξω-ή ενδοηπατικής αιτιολογίας είναι ανεπαρκώς αποτελεσματική, δίνοντας ένα προσωρινό αποτέλεσμα. Σύμφωνα με τις παρατηρήσεις μας, η σπληνεκτομή που πραγματοποιείται σε ασθενείς με κιρσούς του οισοφάγου μακροπρόθεσμα δίνει υποτροπή της αιμορραγίας στο 60% και σύμφωνα με τον Hunt - στο 47% των περιπτώσεων. Μελέτες έχουν επίσης δείξει ότι η σπληνεκτομή μειώνει την πυλαία πίεση κατά μέσο όρο κατά 100 mmH2O. Άρθ., ότι σε αρχική πίεση 400-500 mm νερού. Τέχνη. και παραπάνω δεν είναι σημαντικό. Ουσιαστικά μετά από αυτή την επέμβαση δεν υπάρχουν αλλαγές στην αιμοδυναμική του πυλαίου συστήματος.

Μεταξύ άλλων επεμβάσεων αυτής της ομάδας, αξιοσημείωτη είναι η απολίνωση της σπληνικής αρτηρίας, που χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά στην κίρρωση του ήπατος από τον Blaine το 1913 και στη Σοβιετική Ένωση από τον V. Ya. Braipev το 1934. Η απολίνωση της σπληνικής αρτηρίας μειώνει την πυλαία πίεση κατά 50 -100 mm νερό. Τέχνη. και μπορεί να προτιμάται πριν από την σπληνεκτομή σε περιπτώσεις εκτεταμένων συμφύσεων της σπλήνας στους περιβάλλοντες ιστούς. Η απολίνωση της ηπατικής αρτηρίας, που προτάθηκε το 1947 από τον Ringof, καθώς και η απολίνωση των αρτηριών άλλων οργάνων (γαστρικός, μεσεντερικός, κορμός μητριαίας αρτηρίας) δεν χρησιμοποιήθηκαν ευρέως λόγω ανεπαρκούς αιτιολόγησης και σοβαρών επιπλοκών.

Επεμβάσεις που στοχεύουν στη διακοπή της σύνδεσης των φλεβών του οισοφάγου με τις φλέβες του πυλαίου συστήματος , έχουν προταθεί και χρησιμοποιηθεί κυρίως για τη διακοπή της αιμορραγίας από τις φλέβες του οισοφάγου. Οι πιο συνηθισμένες από αυτές είναι: διοισοφαγική απολίνωση των φλεβών του οισοφάγου, επέμβαση Tanner (εγκάρσια τομή του στομάχου με αντίστροφη ραφή των τοιχωμάτων του), εκτομή της καρδιάς. Ένα σημαντικό μειονέκτημα αυτών των επεμβάσεων είναι ότι δεν εξαλείφουν την πυλαία υπέρταση και έτσι δεν αποτρέπουν την πιθανότητα επαναλαμβανόμενης αιμορραγίας.

Χειρουργική επέμβαση για την αύξηση της αρτηριακής ροής του αίματος στο ήπαρ , περιλαμβάνουν τις ακόλουθες παρεμβάσεις: απονεύρωση ηπατικής αρτηρίας που προτείνεται από το Μάλι και ομενθοπατοπηξία που προτείνεται από τους Roleston και Turner. Και οι δύο επεμβάσεις αξίζουν προσοχής και μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό με άλλες επεμβάσεις που στοχεύουν στη μείωση της ροής του αίματος στο πυλαίο σύστημα ή στη διακοπή της σύνδεσης των οισοφαγικών φλεβών με το πυλαίο σύστημα.

Λόγω του μεγάλου αριθμού επεμβάσεων που χρησιμοποιούνται για την πυλαία υπέρταση, είναι πολύ σημαντικό να προσδιορίζονται σωστά οι ενδείξεις και να επιλέγεται η πιο συγκεκριμένη χειρουργική μέθοδος σε κάθε περίπτωση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, θα πρέπει να καθοδηγείται από τη μορφή της πυλαίας υπέρτασης, τις κλινικές εκδηλώσεις της και την αρχική κατάσταση του ασθενούς. Είναι πιο δύσκολο να επιλυθεί αυτό το ζήτημα σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος, ιδιαίτερα επιπλεγμένη από ασκίτη, επειδή η δυνατότητα του τελευταίου δεν είναι πάντα κλινικά αντιληπτή.

Η κύρια ένδειξη για χειρουργική επέμβαση για την ενδο- και εξωηπατική πυλαία υπέρταση είναι η παρουσία κιρσών ή ασκίτη οισοφάγου.

Στην αρχική μορφή κίρρωσης του ήπατος με μέτρια πυλαία πίεση και απουσία κιρσών του οισοφάγου, συνιστάται η εφαρμογή επεμβάσεων που στοχεύουν στη βελτίωση της αρτηριακής παροχής αίματος στο ήπαρ (απονεύρωση της ηπατικής αρτηρίας, ομεντοηπατοπηξία) σε συνδυασμό με απολίνωση της σπληνικής αρτηρίας.

Σε οποιαδήποτε μορφή πυλαίας υπέρτασης που επιπλέκεται από κιρσούς του οισοφάγου, χωρίς εκτεταμένη διαδικασία στο ήπαρ, η μέθοδος επιλογής είναι η επιβολή ενός ή του άλλου τύπου αγγειακής αναστόμωσης. Προτιμούμε τη σπληνονεφρική αναστόμωση με ή χωρίς αφαίρεση του σπλήνα, ή το μεσεντέριο-κοίλο, εάν η πρώτη επιλογή δεν είναι εφικτή για κάποιο λόγο.

Και οι δύο αυτοί τύποι αναστόμωσης ενδείκνυνται επίσης για κίρρωση του ήπατος που επιπλέκεται από ασκίτη, εάν η υψηλή πυλαία πίεση παίζει πρωταγωνιστικό ρόλο στην παθογένεση του τελευταίου και δεν υπάρχει ενεργή διαδικασία στο ήπαρ.

Εάν είναι αδύνατο να εφαρμοστεί ένας ή άλλος τύπος αναστόμωσης, θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί συνδυασμός πολλών επεμβάσεων: σπληνεκτομή ή απολίνωση της σπληνικής αρτηρίας σε συνδυασμό με περίδεση κιρσών του οισοφάγου και του στομάχου και ομεντοπηξία. Οι ίδιες παραλλαγές επεμβάσεων ενδείκνυνται για την εξωηπατική πυλαία υπέρταση που επιπλέκεται από κιρσούς του οισοφάγου.

Η σπληνεκτομή ως ανεξάρτητη επέμβαση, χωρίς αυτές τις προσθήκες, παρουσία κιρσών του οισοφάγου, δεν πρέπει να χρησιμοποιείται. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με ομεντοπηξία για πυλαία υπέρταση χωρίς κιρσούς οισοφάγου με σοβαρό υπερσπληνισμό, ιδιαίτερα σε εξωηπατική πυλαία υπέρταση.

Μια αντένδειξη για χειρουργική επέμβαση σε περίπτωση ενδοηπατικής πυλαίας υπέρτασης που επιπλέκεται από ασκίτη είναι η παρουσία ενεργού διαδικασίας στο ήπαρ, μέτρια αυξημένη πυλαία πίεση (200-250 mm στήλης νερού), υπολευκωματιναιμία, χολερυθριναιμία και ηλικιωμένοι ασθενείς.

Το ζήτημα της τακτικής για την αιμορραγία από τις φλέβες του οισοφάγου σε ασθενείς με πυλαία υπέρταση παραμένει πολύ περίπλοκο και ανεπαρκώς επιλυμένο. Ορισμένοι συγγραφείς (F. G. Ugolov, P. N. Napalkov, I. I. Shafer, Blackmore, Sengsteken, κ.λπ.) προτιμούν τη συντηρητική θεραπεία, άλλοι (B. A. Petrov, Crile, Linton, κ.λπ.) προτιμούν τη χειρουργική, χρησιμοποιώντας μια ποικιλία επεμβάσεων, έως και αναστομώσεις πορτο-caval .

Οι παρατηρήσεις μας σε 80 ασθενείς με αιμορραγία από τις φλέβες του οισοφάγου, εκ των οποίων οι 48 υποβλήθηκαν σε χειρουργική θεραπεία και οι 32 συντηρητικές, μας επέτρεψαν να αναπτύξουμε τις ακόλουθες τακτικές. Κατά την εισαγωγή ενός ασθενούς με άφθονη αιμορραγία από τις φλέβες του οισοφάγου, η μετάγγιση αίματος θα πρέπει να ξεκινήσει αμέσως με ταυτόχρονη έγχυση πιτουιτρίνης σε δόση 10-20 μονάδων αραιωμένη σε 200 ml διαλύματος γλυκόζης 5%, καθώς και με την εισαγωγή vikasol, ινωδογόνο, πλάσμα, μερικές φορές επανειλημμένα (μετά από 4-6 ώρες). Με υψηλή ινωδολυτική δράση, η οποία είναι συχνά παρούσα σε ασθενείς με πυλαία υπέρταση, συνιστάται η χρήση έψιλον-αμινοκαπροϊκού οξέος ή Pamba ως αναστολέας ινωδολυσίνης. Ένα μπαλόνι Blackmore χρησιμοποιήθηκε για τη συμπίεση των φλεβών του οισοφάγου. Εάν μέσα σε λίγες ώρες απουσίαζε το αποτέλεσμα της θεραπείας, το πρόβλημα επιλύθηκε με επείγουσα χειρουργική επέμβαση.

Θεωρούμε τη γαστροστομία με απολίνωση των φλεβών του στομάχου και του οισοφάγου μέσω του βλεννογόνου που τις καλύπτει ως την πιο δικαιολογημένη επέμβαση στο ύψος της αιμορραγίας. Αυτή η ελάχιστη χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς που είναι εξασθενημένοι στο ύψος της αιμορραγίας είναι λιγότερο επικίνδυνη και ταυτόχρονα σταματά αξιόπιστα την αιμορραγία. Στη συνέχεια, ο ασθενής υποβάλλεται σε επαναλαμβανόμενη χειρουργική επέμβαση. Τα καλύτερα αποτελέσματα παρατηρούνται σε ασθενείς που χειρουργούνται την πρώτη ημέρα από την έναρξη της αιμορραγίας.

Σε ασθενείς με σοβαρή κίρρωση που επιπλέκεται από ασκίτη ή χολερυθριναιμία, ο κίνδυνος χειρουργικής επέμβασης στο ύψος της αιμορραγίας είναι πολύ μεγάλος. Οι ασθενείς με μέτρια αιμορραγία χωρίς σημαντικές αιμοδυναμικές αλλαγές δεν υπόκεινται σε επείγουσα χειρουργική θεραπεία, όπου η συντηρητική τακτική μπορεί να δώσει ένα διαρκές αποτέλεσμα. Δεδομένου ότι κανείς δεν μπορεί ποτέ να είναι σίγουρος ότι η αιμορραγία δεν θα επανεμφανιστεί τις επόμενες ώρες ή ημέρες μετά τη διακοπή της, οι ασθενείς με αιμορραγία από τις φλέβες του οισοφάγου απαιτούν στενή προσοχή και συνεχή παρακολούθηση της αιμοδυναμικής και του περιφερικού αίματος.

Βιβλιογραφία [προβολή]

1. Grozdov D. M., Patsiora M. D. Χειρουργική ασθενειών του συστήματος αίματος. Μ., 1962.
2. Πολύτομος οδηγός χειρουργικής. Τ. 8. Μ., 1962.
3. Uglov F. G., Koryakina T. O. Χειρουργική θεραπεία της πυλαίας υπέρτασης. L, 1964.

Πηγή: Petrovsky B.V. Επιλεγμένες διαλέξεις για την κλινική χειρουργική. Μ., Ιατρική, 1968 (Βιβλιογραφία μελέτης για φοιτητές ιατρικών ιδρυμάτων)