Κλινικές οδηγίες για πνευμονία στο νοσοκομείο. Οδηγίες κλινικής πρακτικής για τη διάγνωση, τη θεραπεία και την πρόληψη σοβαρής πνευμονίας από την κοινότητα σε ενήλικες

ΡΩΣΙΚΗ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ

ΔΙΑΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΕΝΩΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗΣ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ (IACMAC)

Πνευμονία επίκτητης κοινότητας σε ενήλικες: Πρακτικές κατευθυντήριες γραμμές για τη διάγνωση, τη θεραπεία και την πρόληψη

(Εγχειρίδιο για γιατρούς)

Ο Α.Γ. Chuchalin1, Α.Ι. Sinopalnikov2, R.S. Kozlov3, Ι.Ε. Tyurin2, S.A. Ραχίνα3

1 Ερευνητικό Ινστιτούτο Πνευμονολογίας του Ομοσπονδιακού Ιατρικού και Βιολογικού Οργανισμού της Ρωσίας, Μόσχα

2 SBEE DPO «Ρωσική Ιατρική Ακαδημία Μεταπτυχιακής Εκπαίδευσης» του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας, Μόσχα

3 Ερευνητικό Ινστιτούτο Αντιμικροβιακής Χημειοθεραπείας, Κρατική Ιατρική Ακαδημία Σμολένσκ, Υπουργείο Υγείας της Ρωσίας

ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΜΕΝΩΝ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΩΝ

AMP - αντιμικροβιακό φάρμακο ABT - αντιβακτηριακό φάρμακο CAP - πνευμονία της κοινότητας CHD - στεφανιαία νόσος ALV - τεχνητός αερισμός πνευμόνων CI - κλινική δοκιμή LS - φάρμακο LF - μορφή δοσολογίας

ΜΣΑΦ - μη στεροειδές αντιφλεγμονώδες φάρμακο

ΜΕΘ - Μονάδα Εντατικής Θεραπείας

PRP - ανθεκτικό στην πενικιλίνη B. pneumothae

PPP - ευαίσθητο στην πενικιλίνη B. pneumothae

ESR - ρυθμός καθίζησης ερυθροκυττάρων

ΧΑΠ - χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια

ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΩΝ ΜΙΚΡΟΟΡΓΑΝΙΣΜΩΝ

Β. cepacia - Burkholderia cepacia Candida spp. - γένος Candida

C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila spp. - γένος Chlamydophila Enterobacteriaceae - οικογένεια Enterobacteriaceae Enterococcus spp. - γένος Enterococcus

H. influenzae - Haemophilus influenzae

K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae

Klebsiella spp. - γένος Klebsiella

L. pneumophila - Legionella pneumophila

Legionella spp. - γένος Legionella

M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis

M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae

MSSA - Staphylococcus aureus ευαίσθητος στη μεθικιλλίνη

MRSA - Staphylococcus aureus ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη

Mycoplasma spp. - γένος Mycoplasma

Neisseria spp. - γένος Neisseria

P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa

S. aureus - Staphylococcus aureus

Staphylococcus spp. - γένος Staphylococcus

S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae

S. pyogenes - Streptococcus pyogenes

Η πνευμονία της κοινότητας (CAP) είναι μια από τις πιο κοινές ασθένειες στον άνθρωπο και είναι μια από τις κύριες αιτίες θανάτου από μολυσματικές ασθένειες. Μέχρι σήμερα, έχουν συγκεντρωθεί επαρκή δεδομένα για την ανάπτυξη εθνικών κατευθυντήριων γραμμών για τη διαχείριση ασθενών με ΚΑΠ. Ο κύριος στόχος των κλινικών κατευθυντήριων γραμμών είναι η βελτίωση της διάγνωσης και της ποιότητας της θεραπείας των ασθενών με ΚΑΠ στην εξωνοσοκομειακή και ενδονοσοκομειακή πρακτική.

Οι συστάσεις που αναπτύχθηκαν απευθύνονται κυρίως σε γενικούς ιατρούς και πνευμονολόγους πολυκλινικών και νοσοκομείων, αναζωογονητές, κλινικούς φαρμακολόγους, καθηγητές ιατρικών πανεπιστημίων και μπορεί επίσης να ενδιαφέρουν γιατρούς άλλων ειδικοτήτων. Οι κλινικές κατευθυντήριες γραμμές μπορούν να χρησιμεύσουν ως βάση για την ανάπτυξη προτύπων για την παροχή ιατρικής περίθαλψης σε ομοσπονδιακό και περιφερειακό επίπεδο.

Οι πρακτικές οδηγίες εστιάζονται στη διάγνωση και τη θεραπεία με αντιβιοτικά της ΚΑΠ σε ενήλικες. Ταυτόχρονα, τόσο σημαντικά προβλήματα όπως η ΚΑΠ σε ασθενείς με σοβαρά ελαττώματα ανοσίας (λοίμωξη HIV, ογκολογικές ασθένειες κ.λπ.), η επανορθωτική θεραπεία και αποκατάσταση ασθενών που υποβλήθηκαν σε ΚΑΠ κ.λπ., αποδείχθηκε ότι δεν εμπίπτουν στο πεδίο εφαρμογής των συστάσεων. , το οποίο, σύμφωνα με τους συγγραφείς, θα πρέπει να αποτελέσει αντικείμενο ξεχωριστής συζήτησης.

Οι συντάκτες των συστάσεων έκαναν μια προσπάθεια να αξιολογήσουν κριτικά την εγκυρότητα διαφόρων προσεγγίσεων για τη διάγνωση και τη θεραπεία της ΚΑΠ από τη σκοπιά της ιατρικής που βασίζεται σε στοιχεία. Για το σκοπό αυτό, όλες οι συστάσεις που παρουσιάστηκαν βαθμολογήθηκαν σύμφωνα με το επίπεδο των αποδεικτικών στοιχείων. Αυτή η προσέγγιση φαίνεται να δικαιολογείται αυστηρά για την ανάπτυξη ενός αλγορίθμου για τη διάγνωση και την εξέταση ασθενών με ΚΑΠ. Ωστόσο, υπήρχαν ορισμένα προβλήματα με τον προσδιορισμό των επιπέδων αποδείξεων για συστάσεις για αντιβιοτική θεραπεία. Είναι πολύ δύσκολο να εφαρμοστεί σωστά η διαίρεση σε επίπεδα αποδεικτικών στοιχείων σε σχέση με την επιλογή των αντιβιοτικών. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι οι περισσότερες τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές αντιβιοτικών διεξάγονται πριν ξεκινήσουν.

εφαρμογή rokogo, όταν το επίπεδο αντίστασης σε αυτά είναι ελάχιστο. Επιπλέον, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη οι περιφερειακές ιδιαιτερότητες αντίστασης. Επομένως, δεν είναι πάντα δυνατό να επεκταθούν στη Ρωσία τα δεδομένα των μελετών που πραγματοποιήθηκαν σε άλλες χώρες. Φαίνεται στους συγγραφείς ότι οι συστάσεις για την επιλογή αντιβιοτικών θα πρέπει να βασίζονται στη γνώμη των ειδικών (κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων D), αλλά να λαμβάνουν υπόψη τοπικά δεδομένα για το επίπεδο αντοχής στα αντιβιοτικά.

Αυτές οι συστάσεις είναι το αποτέλεσμα μιας συναινετικής γνώμης ειδικών που αναπτύχθηκε με βάση μια ενδελεχή ανάλυση όλων των μελετών που δημοσιεύθηκαν τα τελευταία 15 χρόνια σε αυτόν τον τομέα στην εγχώρια και ξένη βιβλιογραφία, συμπεριλαμβανομένων πολυάριθμων ξένων συστάσεων για τη διαχείριση ενηλίκων ασθενών με ΚΑΠ: συστάσεις της Βρετανικής Εταιρείας Θώρακος (BTS, 2004, 2009 έτη), της Ευρωπαϊκής Αναπνευστικής Εταιρείας (ERS, 2005), των συναινετικών συστάσεων της Αμερικανικής Εταιρείας Λοιμωδών Νοσημάτων και της Αμερικανικής Εταιρείας Θώρακος (IDSA/ATS, 2007).

Δημοσιεύτηκε η πρώτη έκδοση των συναινετικών εθνικών συστάσεων για τη διαχείριση ενηλίκων ασθενών με ΚΑΠ, που εκπονήθηκε από ειδικούς από τη Ρωσική Αναπνευστική Εταιρεία, τη Διαπεριφερειακή Ένωση για την Κλινική Μικροβιολογία και την Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπεία (IACMAC) και τη Συμμαχία Κλινικών Χημειοθεραπευτών και Μικροβιολόγων. το 2003. Ωστόσο, οι συντάκτες των συστάσεων συνειδητοποίησαν ξεκάθαρα ότι λόγω των ταχέως μεταβαλλόμενων ιδεών για την ΚΑΠ (εμβάθυνση και επέκταση των σύγχρονων ιδεών για την επιδημιολογία των αναπνευστικών λοιμώξεων, η εμφάνιση νέων διαγνωστικών μεθόδων κ.λπ.), είναι απαραίτητο να επανεξετάζονται τακτικά και ενημερώστε αυτό το έγγραφο.

Η δεύτερη έκδοση, που δημοσιεύθηκε το 2006, περιελάμβανε μια πιο λεπτομερή περιγραφή των ρωσικών δεδομένων για την επιδημιολογία της ΚΑΠ, νέα δεδομένα για την αντοχή των βασικών παθογόνων του αναπνευστικού (Streptococcus pneumoniae και Haemophilus influenzae) στη Ρωσία, διευρυμένες και συμπληρωμένες ενότητες για την αιτιολογία, τη διάγνωση και αντιβιοτική θεραπεία της ΚΑΠ, καθώς και νέα κεφάλαια αφιερωμένα στην ανάλυση της πραγματικής πρακτικής στη θεραπεία της ΚΑΠ στη Ρωσική Ομοσπονδία.

απόδειξη του

Τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές Τα στοιχεία βασίζονται σε καλά σχεδιασμένες τυχαιοποιημένες δοκιμές με αρκετούς ασθενείς ώστε να παρέχουν αξιόπιστα αποτελέσματα. Μπορεί εύλογα να συνιστάται για ευρεία χρήση.

B Τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές Τα στοιχεία βασίζονται σε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές, αλλά ο αριθμός των ασθενών που περιλαμβάνονται είναι ανεπαρκής για μια αξιόπιστη στατιστική ανάλυση. Οι συστάσεις μπορούν να επεκταθούν σε περιορισμένο πληθυσμό.

C Μη τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές Στοιχεία που βασίζονται σε μη τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές ή μελέτες σε περιορισμένο αριθμό ασθενών.

D Γνώμη εμπειρογνωμόνων Τα στοιχεία βασίζονται στη συναίνεση που επιτεύχθηκε από μια ομάδα εμπειρογνωμόνων για ένα συγκεκριμένο θέμα.

Η παρουσιαζόμενη τρίτη έκδοση των συστάσεων, εκτός από την παραδοσιακή ενημέρωση των ενοτήτων για την επιδημιολογία της ΚΑΠ στη Ρωσική Ομοσπονδία, την αντίσταση στα αντιβιοτικά των πιο σχετικών παθογόνων μικροοργανισμών και την πρακτική διαχείρισης ασθενών με ΚΑΠ, περιλαμβάνει τα αποτελέσματα των μελετών της αιτιολογία της ΚΑΠ στη Ρωσική Ομοσπονδία σε νοσηλευόμενους ασθενείς. Μια νέα ενότητα έχει εμφανιστεί, αφιερωμένη στη διάγνωση ακτίνων Χ της ΚΑΠ.

Ι. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η πνευμονία της κοινότητας είναι μια από τις πιο κοινές οξείες μολυσματικές ασθένειες. Σύμφωνα με επίσημες στατιστικές (Κεντρικό Ινστιτούτο Ερευνών για Οργάνωση και Πληροφόρηση της Υγείας του Roszdrav), το 2006, καταγράφηκαν 591.493 περιπτώσεις της νόσου στη Ρωσική Ομοσπονδία, που αντιστοιχούσαν στο 4,14%. σε άτομα ηλικίας >18 ετών, η επίπτωση ήταν 3,44%. Η υψηλότερη συχνότητα πνευμονίας μεταξύ των ενηλίκων σημειώθηκε στις Ομοσπονδιακές Περιφέρειες της Σιβηρίας και της Βορειοδυτικής (4,18 και 3,69%, αντίστοιχα), η χαμηλότερη - στην Κεντρική Ομοσπονδιακή Περιφέρεια (3,07%).

Είναι προφανές, ωστόσο, ότι τα στοιχεία αυτά δεν αντικατοπτρίζουν την πραγματική συχνότητα εμφάνισης ΚΑΠ στη Ρωσία, η οποία, σύμφωνα με υπολογισμούς, αγγίζει το 14-15%, και ο συνολικός αριθμός ασθενών ετησίως υπερβαίνει το 1,5 εκατομμύριο άτομα. Σε ορισμένες κατηγορίες, το ποσοστό επίπτωσης της ΚΑΠ είναι σημαντικά υψηλότερο από τα εθνικά δεδομένα. Έτσι, ειδικότερα, η συχνότητα εμφάνισης ΚΑΠ μεταξύ των στρατευμένων στρατιωτικών το 2008 ήταν κατά μέσο όρο 29,6%.

Σύμφωνα με ξένες επιδημιολογικές μελέτες, η συχνότητα εμφάνισης ΚΑΠ σε ενήλικες (>18 ετών) ποικίλλει σε μεγάλο εύρος: σε νέους και μεσήλικες είναι 1-11,6%. σε μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες - 25-44%. Κατά τη διάρκεια του έτους, ο συνολικός αριθμός των ενηλίκων ασθενών (>18 ετών) με ΚΑΠ σε 5 ευρωπαϊκές χώρες (Μεγάλη Βρετανία, Γαλλία, Ιταλία, Γερμανία, Ισπανία) ξεπερνά τα 3 εκατομμύρια άτομα.

Στις Ηνωμένες Πολιτείες, περισσότερα από 5 εκατομμύρια περιπτώσεις ΚΑΠ διαγιγνώσκονται ετησίως, εκ των οποίων περισσότερα από 1,2 εκατομμύρια περιστατικά απαιτούν νοσηλεία. Από τους τελευταίους, περισσότεροι από 60.000 άνθρωποι πεθαίνουν απευθείας από την HP. Σύμφωνα με το Υπουργείο Υγείας της Ρωσίας, το 2006 στη χώρα μας, μεταξύ ατόμων ηλικίας >18 ετών, πέθαναν από πνευμονία 38.970 άτομα, τα οποία ανήλθαν σε 27,3 ανά 100.000 πληθυσμού.

Η θνησιμότητα στην ΚΑΠ είναι η χαμηλότερη (1-3%) σε νέους και μεσήλικες χωρίς συνοδά νοσήματα. Αντίθετα, σε ασθενείς άνω των 60 ετών με σοβαρές συννοσηρότητες (ΧΑΠ, κακοήθη νεοπλάσματα, αλκοολισμό, σακχαρώδη διαβήτη, παθήσεις νεφρών και ήπατος, καρδιαγγειακό σύστημα κ.λπ.), καθώς και σε περιπτώσεις σοβαρής ΚΑΠ (πολυλοβιακή διήθηση , δευτεροπαθής βακτηριαιμία, συχνότητα αναπνοής >30/min, υπόταση, οξεία νεφρική ανεπάρκεια), το ποσοστό αυτό φτάνει το 15-30%.

Μια ανάλυση των ρωσικών δεδομένων σε ορισμένες περιοχές δείχνει ότι η υψηλότερη θνησιμότητα από ΚΑΠ καταγράφεται σε άνδρες σε ηλικία εργασίας.

Οι παράγοντες κινδύνου για θάνατο στην ΚΑΠ, συμπεριλαμβανομένων των δεδομένων ιστορικού, των φυσικών και εργαστηριακών μελετών παρουσιάζονται στον Πίνακα. 1. Ένας από τους παράγοντες κινδύνου για μια τυπική για τη χώρα μας θανατηφόρα έκβαση είναι και το καθυστερημένο αίτημα των ασθενών για ιατρική περίθαλψη.

Πίνακας 1. Πιθανότητα θανάτου σε ασθενείς με ΚΑΠ, ανάλογα με το ιστορικό, τη φυσική εξέταση και τις εργαστηριακές παραμέτρους

Διερευνημένο κριτήριο Λόγος πιθανοτήτων

Δημογραφικά στοιχεία - άνδρας 1,3 (1,2-1,4)

Ιστορικό παρούσας ασθένειας - υποθερμία - αλλαγή νοητικής κατάστασης - δύσπνοια 0,4 (0,2-0,7) 2,0 (1,7-2,3) 2,9 (1,9-3,8)

Συνοδά νοσήματα - χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια - καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας - σακχαρώδης διαβήτης - στεφανιαία νόσος - ογκολογικά νοσήματα - νευρολογικές παθήσεις - νεφρικές παθήσεις 2,4 (2,2-2,5) 1,6 (1,3-1,8) 1,2 (1 ,1-1,4) 1,5 (1,3-1,6) ) 2,7 (2,5-2,9) 4,4 (3,8-4,9) 2,7 (2,5-2,9 )

Φυσική εξέταση - ταχύπνοια (RR >28/min) - υποθερμία (1 σώμα<37 С) - гипотензия (СД <100 мм Н$ 2.5 (2,2-2,8) 2.6 (2,1-3,2) 5,4 (5,0-5,9)

Εργαστηριακές εξετάσεις - άζωτο ουρίας αίματος (>7,14 mmol/l) - λευκοπενία (<4х109/л) - лейкоцитоз (>10x109/l) - υποξαιμία (Pa02<50 мм Нй) - наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле 2,7 (2,3-3,0) 5,1 (3,8-6,4) 4.1 (3,5-4,8) 2.2 (1,8-2,7) 3,1 (1,9-5,1)

II. ΟΡΙΣΜΟΣ ΚΑΙ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Η πνευμονία είναι μια ομάδα οξειών μολυσματικών (κυρίως βακτηριακών) ασθενειών διαφορετικής αιτιολογίας, παθογένειας, μορφολογικών χαρακτηριστικών, που χαρακτηρίζονται από εστιακές βλάβες των αναπνευστικών τμημάτων των πνευμόνων με υποχρεωτική παρουσία ενδοφατνιακής εξίδρωσης.

Δεδομένου ότι η ΚΑΠ είναι μια οξεία λοιμώδης νόσος, ο ορισμός της «οξείας» πριν από τη διάγνωση της «πνευμονίας» είναι περιττός, ειδικά επειδή η διάγνωση της «χρόνιας πνευμονίας» είναι παθογενετικά αδικαιολόγητη και ο αντίστοιχος όρος είναι ξεπερασμένος.

Στη διεθνή ταξινόμηση ασθενειών, τραυματισμών και αιτιών θανάτου, Αναθεώρηση X (ICD-X, 1992), η CAP διαχωρίζεται σαφώς από άλλες εστιακές φλεγμονώδεις ασθένειες των πνευμόνων μη μολυσματικής προέλευσης. Έτσι, ασθένειες που προκαλούνται από φυσικούς (ακτινολογική πνευμονίτιδα) ή χημικούς (πνευμονία βενζίνης) καθώς και αλλεργικούς (ηωσινοφιλική πνευμονία) ή αγγειακές (πνευμονικό έμφραγμα λόγω θρομβω

Πίνακας 2. Ταξινόμηση της πνευμονίας σύμφωνα με τη διεθνή ταξινόμηση ασθενειών, τραυματισμών και αιτιών θανάτου, αναθεώρηση X (1992)

J13 Πνευμονία που οφείλεται σε Streptococcus pneumoniae

J14 Πνευμονία που οφείλεται σε Haemophilus influenzae

J15 Βακτηριακή πνευμονία, που δεν ταξινομείται αλλού (Εξαιρείται: πνευμονία λόγω Chlamydia spp. J16.0 και νόσος των λεγεωνάριων A48.1)

J15.0 Πνευμονία λόγω Klebsiella pneumoniae

J5.1 Πνευμονία λόγω Pseudomonas spp.

J15.2 Πνευμονία λόγω Staphylococcus spp.

J15.3 Πνευμονία που οφείλεται σε στρεπτόκοκκους ομάδας Β

J15.4 Πνευμονία που οφείλεται σε άλλους στρεπτόκοκκους

J15.5 Πνευμονία λόγω Escherichia coli

J15.6 Πνευμονία που οφείλεται σε άλλα αερόβια Gram-αρνητικά βακτήρια

J15.7 Πνευμονία λόγω Mycoplasma pneumoniae

J15.8 Άλλες βακτηριακές πνευμονίες

J15.9 Βακτηριακή πνευμονία απροσδιόριστης αιτιολογίας

J16 Πνευμονία που οφείλεται σε παθογόνα που δεν ταξινομούνται αλλού (εξαιρούνται: ψιττάκωση - A70, πνευμονία από πνευμονία - B59)

J16.0 Πνευμονία λόγω Chlamydia spp.

J16.8 Πνευμονία που οφείλεται σε άλλα αναγνωρισμένα παθογόνα

J17* Πνευμονία σε ασθένειες που ταξινομούνται αλλού

J17.0* Πνευμονία σε ασθένειες βακτηριακής φύσης που ταξινομούνται αλλού (πνευμονία σε: ακτινομύκωση - A42.0, άνθρακας - A22.1, γονόρροια - A54.8, νοκαρδίωση - A43.0, σαλμονέλωση - A022.2, τουλαραιμία - A72 .2, τυφοειδής πυρετός - A031.0, κοκκύτης - A37.0)

J17.1* Πνευμονία σε ιογενείς ασθένειες που ταξινομούνται αλλού (πνευμονία σε: νόσο του κυτταρομεγαλοϊού B25.0, ιλαρά B05.2, ερυθρά B06.8, ανεμευλογιά B01.2)

J17.2* Πνευμονία σε μυκητιασικές λοιμώξεις

J17.8* Πνευμονία σε ασθένειες που ταξινομούνται αλλού (πνευμονία σε: ορνίθωση A70, πυρετός Q A78, οξύς ρευματικός πυρετός A100, σπειροχίτωση A69.8)

J18 Πνευμονία χωρίς προσδιορισμό του παθογόνου

* Οι πνευμονίες ενδείκνυνται για ασθένειες που ταξινομούνται αλλού και δεν περιλαμβάνονται στην επικεφαλίδα "Πνευμονία".

εμβολή των κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας) προέλευση. Οι φλεγμονώδεις διεργασίες στους πνεύμονες σε μια σειρά από εξαιρετικά μεταδοτικές ασθένειες που προκαλούνται από υποχρεωτικά παθογόνα βακτηριακής ή ιογενούς φύσης εξετάζονται στο πλαίσιο των σχετικών νοσολογικών μορφών (πυρετός Q, πανώλη, τυφοειδής πυρετός, ιλαρά, ερυθρά, γρίπη, κ. και εξαιρούνται επίσης από την κατηγορία «Πνευμονία» .

Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η ταξινόμηση που αντικατοπτρίζει πληρέστερα τα χαρακτηριστικά της πορείας της πνευμονίας και επιτρέπει την αιτιολόγηση της ετιοτροπικής θεραπείας θα πρέπει να δομηθεί σύμφωνα με την αιτιολογική αρχή. Αυτή η αρχή αποτελεί τη βάση της ταξινόμησης της πνευμονίας που παρουσιάζεται στο ICD-X (Πίνακας 2).

Ωστόσο, η έλλειψη περιεχομένου πληροφοριών και η σημαντική διάρκεια των παραδοσιακών μικροβιολογικών μελετών (απουσία παραγωγικού βήχα στο 20-30% των ασθενών, αδυναμία απομόνωσης ενδοκυτταρικών παθογόνων με χρήση τυπικών διαγνωστικών προσεγγίσεων, ταυτοποίηση του παθογόνου μόνο μετά από 48- 72 ώρες από τη στιγμή που λήφθηκε το υλικό, οι δυσκολίες στη διάκριση μεταξύ «μικροβίου μάρτυρα» και «παθογόνου μικροβίου», μια κοινή πρακτική λήψης αντιβακτηριακών φαρμάκων πριν από την αναζήτηση ιατρικής βοήθειας) είναι ο λόγος για την απουσία αιτιολογικής διάγνωσης σε 50 -70% των ασθενών, γεγονός που καθιστά αδύνατη την ευρεία χρήση της αιτιολογικής ταξινόμησης της ΚΑΠ.

Επί του παρόντος, η πιο διαδεδομένη ταξινόμηση, λαμβάνοντας υπόψη τις συνθήκες στις οποίες αναπτύχθηκε η ασθένεια. προτείνεται επίσης να ληφθούν υπόψη οι ιδιαιτερότητες της μόλυνσης του πνευμονικού ιστού και η κατάσταση της ανοσολογικής αντιδραστικότητας του ασθενούς (Πίνακας 3). Αυτή η προσέγγιση καθιστά δυνατή την πρόβλεψη της αιτιολογίας της νόσου με σημαντικό βαθμό πιθανότητας.

Από πρακτικής άποψης, η πιο σημαντική είναι η διαίρεση της πνευμονίας σε επίκτητη από την κοινότητα και νοσοκομειακή. Θα πρέπει να τονιστεί ότι μια τέτοια διαίρεση σε καμία περίπτωση δεν συνδέεται με τη σοβαρότητα της πορείας της νόσου, το κύριο κριτήριο για τη διάκριση είναι το περιβάλλον στο οποίο αναπτύχθηκε η πνευμονία.

Πρόσφατα, η πνευμονία που σχετίζεται με την υγειονομική περίθαλψη έχει γίνει ξεχωριστή ομάδα. Αυτή η κατηγορία περιλαμβάνει, για παράδειγμα, την πνευμονία σε άτομα σε οίκους ευγηρίας ή άλλες εγκαταστάσεις μακροχρόνιας φροντίδας. Σύμφωνα με τις συνθήκες εμφάνισης, μπορούν να θεωρηθούν ως επίκτητα από την κοινότητα, αλλά, κατά κανόνα, διαφέρουν από τα τελευταία ως προς τη δομή των παθογόνων και το προφίλ της αντοχής τους στα αντιβιοτικά.

Η ΚΑΠ θα πρέπει να γίνει κατανοητή ως μια οξεία ασθένεια που έχει εμφανιστεί σε εξωνοσοκομειακό περιβάλλον, δηλ. εκτός νοσοκομείου ή αργότερα από 4 εβδομάδες μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, ή διαγνώστηκε εντός των πρώτων 48 ωρών νοσηλείας ή αναπτύχθηκε σε ασθενή που δεν βρισκόταν σε γηροκομείο/μονάδα μακροχρόνιας φροντίδας για >14 ημέρες, η οποία συνοδεύεται από συμπτώματα λοίμωξης του κατώτερου αναπνευστικού

Πίνακας 3. Ταξινόμηση της πνευμονίας (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006, τροποποιημένο)

Πνευμονία επίκτητης κοινότητας Νοσοκομειακή πνευμονία που σχετίζεται με φροντίδα

ιατρική περίθαλψη για πνευμονία

Ι. Τυπική (σε ασθενείς χωρίς έντονο Ι. Στην πραγματικότητα νοσοκομειακή- Ι. Πνευμονία σε κατοίκους σπιτιών

διαταραχές του ανοσοποιητικού): πνευμονία σε ηλικιωμένους

ένα. βακτηριακός; II. Συσχετισμένο με οπαδούς II. Άλλες κατηγορίες ασθενών:

σι. ιογενής; πνευμονία μπάνιου α. αντιβιοτική θεραπεία

σε. μυκητιασικο? III. Νοσοκομειακό τους προηγούμενους 3 μήνες.

δ. μυκοβακτηρίδιο; πνευμονία σε ασθενείς β. νοσηλεία (για οποιοδήποτε λόγο) σε αυτές

II. Σε ασθενείς με σοβαρές διαταραχές του ανοσοποιητικού: γ. παραμονή σε άλλα ιδρύματα

νήμα: α. σε λήπτες μακροχρόνιας φροντίδας·

ένα. σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας οργάνων δότη. δ. χρόνια αιμοκάθαρση για >30 ημέρες.

(AIDS); σι. σε ασθενείς ε. απομάκρυνση

σι. άλλες ασθένειες / παθολογικές καταστάσεις που λαμβάνονται στο σπίτι.

III. Πνευμονία εισρόφησης / πνευμονικό απόστημα κυτταροστατική θεραπεία ε. καταστάσεις ανοσοανεπάρκειας /

ασθένειες.

οδούς (πυρετός, βήχας, παραγωγή πτυέλων, πιθανώς πυώδης, πόνος στο στήθος, δύσπνοια) και ακτινολογικά σημάδια «φρέσκων» εστιακών διηθητικών αλλαγών στους πνεύμονες απουσία προφανούς διαγνωστικής εναλλακτικής λύσης.

III. ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Η αντιμολυσματική προστασία της κατώτερης αναπνευστικής οδού πραγματοποιείται από μηχανικούς παράγοντες (αεροδυναμική διήθηση, βρογχική διακλάδωση, επιγλωττίδα, βήχας και φτέρνισμα, ταλαντωτικές κινήσεις των βλεφαρίδων του βλεφαροφόρου επιθηλίου), καθώς και από μηχανισμούς μη ειδικής και ειδικής ανοσίας. Οι λόγοι για την ανάπτυξη μιας φλεγμονώδους αντίδρασης μπορεί να είναι τόσο η μείωση της αποτελεσματικότητας των προστατευτικών μηχανισμών του μακροοργανισμού όσο και η μαζική δόση μικροοργανισμών ή/και η αυξημένη μολυσματικότητα τους.

Είναι δυνατό να διακριθούν 4 παθογενετικοί μηχανισμοί, με διαφορετική συχνότητα που προκαλούν την ανάπτυξη της ΚΑΠ:

■ αναρρόφηση στοματοφαρυγγικών εκκρίσεων.

■ εισπνοή αερολύματος που περιέχει μικροοργανισμούς.

■ αιματογενής εξάπλωση μικροοργανισμών από εξωπνευμονική εστία μόλυνσης (ενδοκαρδίτιδα με βλάβη στην τριγλώχινα βαλβίδα, σηπτική θρομβοφλεβίτιδα).

■ Άμεση εξάπλωση της λοίμωξης από κοντινά προσβεβλημένα όργανα (π.χ. ηπατικό απόστημα) ή μόλυνση από διεισδυτικά τραύματα στο στήθος.

Πρέπει να σημειωθεί ότι οι δύο πρώτοι από τους παραπάνω μηχανισμούς είναι οι κύριοι.

Η αναρρόφηση του περιεχομένου του στοματοφάρυγγα είναι η κύρια οδός μόλυνσης των αναπνευστικών τμημάτων των πνευμόνων και ο κύριος παθογενετικός μηχανισμός για την ανάπτυξη της ΚΑΠ. Υπό κανονικές συνθήκες, ένας αριθμός μικροοργανισμών, όπως ο Streptococcus pneumoniae, μπορεί να αποικίσει τον στοματοφάρυγγα, αλλά η κατώτερη αναπνευστική οδός παραμένει στείρα. Η μικροαναρρόφηση της στοματοφαρυγγικής έκκρισης είναι ένα φυσιολογικό φαινόμενο που παρατηρείται σχεδόν στα μισά υγιή άτομα, κυρίως κατά τη διάρκεια του ύπνου. Ωστόσο, το αντανακλαστικό του βήχα, οι βλεννογόνες

Η κάθαρση, η αντιβακτηριακή δράση των κυψελιδικών μακροφάγων και οι εκκριτικές ανοσοσφαιρίνες διασφαλίζουν την αποβολή των μολυσμένων εκκρίσεων από το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα και τη στειρότητά τους.

Όταν οι μηχανισμοί «αυτοκαθαρισμού» του τραχειοβρογχικού δέντρου καταστρέφονται, για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια μιας ιογενούς αναπνευστικής λοίμωξης, όταν η λειτουργία των βλεφαρίδων του βρογχικού επιθηλίου είναι εξασθενημένη και η φαγοκυτταρική δραστηριότητα των κυψελιδικών μακροφάγων μειώνεται, δημιουργούνται ευνοϊκές συνθήκες για την ανάπτυξη του Ε.Κ. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ένας ανεξάρτητος παθογενετικός παράγοντας μπορεί να είναι η μαζική δόση μικροοργανισμών ή η διείσδυση στα αναπνευστικά τμήματα των πνευμόνων, ακόμη και σε μεμονωμένους εξαιρετικά μολυσματικούς μικροοργανισμούς.

Η εισπνοή μικροβιακού αερολύματος είναι μια λιγότερο συχνά παρατηρούμενη οδός για την ανάπτυξη της CAP. Παίζει σημαντικό ρόλο στη μόλυνση της κατώτερης αναπνευστικής οδού με υποχρεωτικά παθογόνα όπως η Legionella spp. Η αιματογενής (για παράδειγμα, Staphylococcus spp.) και η άμεση εξάπλωση του παθογόνου από την εστία της μόλυνσης είναι ακόμη λιγότερο σημαντική (από την άποψη της συχνότητας εμφάνισης).

Λαμβάνοντας υπόψη τα περιγραφόμενα χαρακτηριστικά της παθογένεσης της ΚΑΠ, είναι προφανές ότι η αιτιολογία της στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων σχετίζεται με τη μικροχλωρίδα της ανώτερης αναπνευστικής οδού, η σύνθεση της οποίας εξαρτάται από το εξωτερικό περιβάλλον, την ηλικία του ασθενούς. και γενική υγεία.

IV. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η αιτιολογία της ΚΑΠ σχετίζεται άμεσα με τη φυσιολογική μικροχλωρίδα που αποικίζει την ανώτερη αναπνευστική οδό. Από τους πολυάριθμους μικροοργανισμούς, μόνο λίγοι με αυξημένη μολυσματικότητα είναι ικανοί να προκαλέσουν φλεγμονώδη αντίδραση όταν εισέλθουν στην κατώτερη αναπνευστική οδό. Streptococcus pneumoniae (Streptococcus pneumoniae) - Το 30-50% των περιπτώσεων της νόσου θα πρέπει να αποδοθεί κυρίως στον αριθμό τέτοιων παθογόνων.

Σημαντική σημασία στην αιτιολογία της ΚΑΠ έχουν οι λεγόμενοι άτυποι μικροοργανισμοί, οι οποίοι συνολικά αποτελούν από 8 έως 30% των περιπτώσεων της νόσου:

Chlamydophila pneumoniae;

Mycoplasma pneumoniae;

Legionella pneumophila.

Οι σπάνιοι (3-5%) αιτιολογικοί παράγοντες της ΚΑΠ περιλαμβάνουν:

Haemophilus influenzae;

Η ασθένεια του σταφυλοκοκου;

Klebsiella pneumoniae, ακόμη λιγότερο συχνά - άλλα εντεροβακτήρια.

Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, η CAP μπορεί να προκαλέσει Pseudomonas aeruginosa (σε ασθενείς με κυστική ίνωση, παρουσία βρογχεκτασιών).

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι συχνά σε ενήλικες ασθενείς με ΚΑΠ, ανιχνεύεται μικτή ή συνλοίμωξη. Έτσι, για παράδειγμα, σχεδόν κάθε δεύτερος ασθενής με πνευμονιοκοκκική αιτιολογία της νόσου μπορεί ταυτόχρονα να ανιχνεύσει ορολογικά σημεία ενεργών μυκοπλασματικών ή χλαμυδιακών λοιμώξεων.

Οι αναπνευστικοί ιοί (γρίππη Α και Β, παραγρίππη, αδενοϊός και αναπνευστικός συγκυτιακός ιός) αναφέρονται συχνά ως άλλοι αιτιολογικοί παράγοντες της CAP, αλλά στην πραγματικότητα σπάνια προκαλούν άμεση βλάβη στις αναπνευστικές περιοχές των πνευμόνων. Οι ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού, και κυρίως η επιδημική γρίπη, θεωρούνται ασφαλώς ως κύριος παράγοντας κινδύνου για πνευμονία, αποτελώντας ένα είδος «αγωγού» μιας βακτηριακής λοίμωξης. Ωστόσο, οι παθολογικές αλλαγές στον πνευμονικό ιστό που προκαλούνται από ιούς δεν πρέπει να ονομάζονται πνευμονία και, επιπλέον, πρέπει να διακρίνονται σαφώς από αυτήν, καθώς η προσέγγιση στη θεραπεία αυτών των δύο καταστάσεων είναι θεμελιωδώς διαφορετική. Από αυτή την άποψη, ο κοινός όρος «ιογενής-βακτηριακή πνευμονία» φαίνεται να μην είναι απόλυτα επιτυχής, καθώς η ίδια η βακτηριακή πνευμονία είναι ποιοτικά διαφορετική από την πιο κοινή διάμεση ιογενή πνευμονική βλάβη.

Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η CAP μπορεί να σχετίζεται με νέα, προηγουμένως άγνωστα παθογόνα που προκαλούν εστίες. Οι αιτιολογικοί παράγοντες της ΚΑΠ που εντοπίστηκαν τα τελευταία χρόνια περιλαμβάνουν τον κορονοϊό που σχετίζεται με το SARS, τον ιό της γρίπης των πτηνών, τον μεταπνευμοϊό.

Για ορισμένους μικροοργανισμούς, η ανάπτυξη βρογχοπνευμονικής φλεγμονής δεν είναι χαρακτηριστική. Η απομόνωσή τους από τα πτύελα υποδηλώνει πιθανότατα μόλυνση του υλικού με τη χλωρίδα της ανώτερης αναπνευστικής οδού και όχι την αιτιολογική σημασία αυτών των μικροβίων. Αυτοί οι μικροοργανισμοί περιλαμβάνουν:

Streptococcus viridans;

Staphylococcus epidermidis και άλλοι σταφυλόκοκκοι αρνητικοί στην κοαγκουλάση.

Enterococcus spp.;

Neisseria spp.;

Η αιτιολογική δομή της ΚΑΠ μπορεί να ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία των ασθενών, τη σοβαρότητα της νόσου και την παρουσία συνοδό παθολογίας. Στους ασθενείς που εισάγονται στο θεραπευτικό τμήμα, οι πνευμονιόκοκκοι κυριαρχούν στην αιτιολογία της ΚΑΠ, με το M. pneumoniae και το C. pneumoniae να αντιπροσωπεύουν περίπου το 25% συνολικά. Αντίθετα, τα τελευταία δεν είναι ουσιαστικά στο θειο-

το ιστορικό σοβαρής ΚΑΠ που απαιτεί θεραπεία στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ). Ταυτόχρονα σε αυτή την κατηγορία ασθενών αυξάνεται ο ρόλος της Legionella spp., καθώς και του S. aureus και των gram-αρνητικών εντεροβακτηρίων (Πίνακας 4).

Πίνακας 4. Αιτιολογία ΚΑΠ ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου (σε %)

Μικροοργανισμοί Εξωτερικοί ασθενείς Νοσηλευόμενοι ασθενείς

στο θεραπευτικό τμήμα στη ΜΕΘ

S. pneumoniae 5 17.3 21

H. influenzae 2,3 6,6 -

S. aureus - 2,9 7,4

M. pneumoniae 24 13,7 -

C. pneumoniae 10.1 -

L. pneumophila - 1,3 5,8

Gram-αρνητικά αερόβια βακτήρια 4.1 8.8

Αιτιολογία άγνωστη 48 Χωρίς δεδομένα 35.6

Οι βασικοί αιτιολογικοί παράγοντες της ΚΑΠ σε νεαρούς ασθενείς χωρίς συνοδά νοσήματα (στρατιωτικό προσωπικό) με ήπια πορεία της νόσου, σύμφωνα με μια από τις ρωσικές μελέτες, είναι οι πνευμονιόκοκκοι, οι «άτυποι» μικροοργανισμοί και οι συνδυασμοί τους (Εικ. 1).

S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae

C. pneumoniae + M. pneumoniae

S. pneumoniae + C. pneumoniae + M. pneumoniae

Ρύζι. 1. Αιτιολογία ΚΑΠ σε νεαρούς ασθενείς

Άλλα Κ. pneumoniae

H. influenzae + S. aureus

C. pneumoniae + H. influenzae + M. pneumoniae

L. pneumophila C. pneumoniae M. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae

Enterococcus spp. + Κ. pneumoniae

E. coli + P. pneumoniae

H. influenzae + S. pneumoniae + K. pneumoniae

5 10 15 20 25 30 35

Ρύζι. Εικ. 2. Δομή των αιτιολογικών παραγόντων της μη σοβαρής ΚΑΠ σε ενήλικες νοσηλευόμενους ασθενείς (%, n=109)

Ρύζι. Εικ. 3. Δομή των αιτιολογικών παραγόντων της σοβαρής ΚΑΠ σε ενήλικες νοσηλευόμενους ασθενείς (%, n=17)

Σε μια άλλη ρωσική μελέτη, η δομή των βακτηριακών παθογόνων της CAP σε ενήλικες ασθενείς που νοσηλεύονταν σε πολυεπιστημονικά νοσοκομεία μελετήθηκε χρησιμοποιώντας τυπικές βακτηριολογικές μεθόδους και PCR (για την ανίχνευση C. pneumoniae, M. pneumoniae και L. pneumophila DNA). Το υλικό για τη μελέτη ήταν αναπνευστικά δείγματα (πτύελα, BAL), σε ασθενείς με σοβαρή ΚΑΠ, εξετάστηκε επιπλέον αίμα και το υλικό της νεκροψίας ήταν θανατηφόρο.

Η αιτιολογική διάγνωση τέθηκε στο 42,7% των περιπτώσεων, τα M. pneumoniae, H. influenzae και S. pneumoniae ήταν τα πιο συχνά ανιχνευόμενα, το ποσοστό τους (με τη μορφή μονοκαλλιέργειας και συσχετισμών) αντιπροσώπευε το 77,9% των περιπτώσεων πνευμονίας καθιερωμένης αιτιολογίας . Η δομή των παθογόνων EP, λαμβάνοντας υπόψη τη σοβαρότητα, φαίνεται στο Σχήμα 1. 2 και 3.

Η θνησιμότητα στο CAP, ανάλογα με το παθογόνο, παρουσιάζεται στον Πίνακα. 5. Η υψηλότερη θνησιμότητα παρατηρείται στην ΚΑΠ που προκαλείται από S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.

Κατά τη διάρκεια μιας πιλοτικής ρωσικής μελέτης για την αιτιολογία της θανατηφόρου CAP (το υλικό της νεκροψίας χρησίμευσε ως υλικό για τη μελέτη), αποδείχθηκε ότι τα πιο συχνά ανιχνευόμενα παθογόνα σε αυτή την κατηγορία ασθενών ήταν τα K. pneumoniae, S. aureus, S. pneumoniae και H. influenzae (31,4, 28,6, 12,9 και 11,4% όλων των απομονωμένων στελεχών, αντίστοιχα).

Πίνακας 5. Θνησιμότητα στην ΚΑΠ

Θνησιμότητα παθογόνου, %

S. pneumoniae 12.3

H. influenzae 7.4

M. pneumoniae 1.4

Legionella spp. 14.7

Κ. pneumoniae 35.7

C. pneumoniae 9.8

Από πρακτικής άποψης, συνιστάται η διάκριση ομάδων ασθενών με ΚΑΠ, λαμβάνοντας υπόψη συννοσηρότητες (ΧΑΠ, σακχαρώδη διαβήτη, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, εγκεφαλοαγγειακές παθήσεις, διάχυτες παθήσεις του ήπατος και των νεφρών με μειωμένη λειτουργία, χρόνιος αλκοολισμός κ.λπ.) , προηγούμενη αντιβιοτική θεραπεία (συστημικά αντιβιοτικά για >2 συνεχόμενες ημέρες τους τελευταίους 3 μήνες) και βαρύτητα της νόσου. Διαφορές μεταξύ αυτών των ομάδων μπορούν να παρατηρηθούν όχι μόνο στην αιτιολογική δομή, στον επιπολασμό ανθεκτικών στα φάρμακα στελεχών γνωστών τύπων παθογόνων, αλλά και στην πρόγνωση (Πίνακας 6).

Πίνακας 6. Ομάδες ασθενών με ΚΑΠ και πιθανούς αιτιολογικούς παράγοντες της νόσου

Χαρακτηριστικά ασθενών Τόπος θεραπείας Πιθανά παθογόνα

Μη σοβαρή ΚΑΠ σε άτομα χωρίς συνοδά νοσήματα που δεν έχουν λάβει αντιβιοτικά τους τελευταίους 3 μήνες Πιθανότητα θεραπείας σε εξωτερική βάση (από ιατρικής άποψης) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae

Μη σοβαρή ΚΑΠ σε ασθενείς με συννοσηρότητες ή/και που έλαβαν αντιμικροβιακά τους τελευταίους 3 μήνες Πιθανότητα εξωτερικής θεραπείας (από ιατρικής άποψης) S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Μη σοβαρή CAP Θεραπεία σε νοσοκομείο: Γενικό Τμήμα S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Σοβαρή CAP Θεραπεία σε νοσοκομείο: μονάδα εντατικής θεραπείας S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae

Πίνακας 7. Δυναμική αντοχής του S. pneumoniae στο AMP στη Ρωσική Ομοσπονδία (σύμφωνα με την πολυκεντρική μελέτη PeGAS I-III, 1999-2009)

V. ΑΝΤΟΧΗ ΚΥΡΙΩΝ ΠΑΘΟΓΟΝΩΝ ΣΤΟ AMP

Ένα σημαντικό πρόβλημα επί του παρόντος είναι η εξάπλωση μεταξύ των πνευμονιόκοκκων στελεχών με μειωμένη ευαισθησία στην πενικιλίνη. Σε ορισμένες χώρες, η αντοχή των πνευμονιόκοκκων στην πενικιλίνη φτάνει το 60%, και πολλοί από αυτούς είναι ανθεκτικοί σε 3 κατηγορίες αντιβιοτικών ή περισσότερες. Τέτοια στελέχη πνευμονιόκοκκων ονομάζονται πολυανθεκτικά.

Η αντίσταση των πνευμονιόκοκκων στην πενικιλλίνη συνήθως συνδυάζεται με αντίσταση στις κεφαλοσπορίνες Ι-ΙΙ γενεών, στις τετρακυκλίνες, στη κο-τριμοξαζόλη. Ταυτόχρονα, οι κεφαλοσπορίνες III-IV γενιάς (εκτός της κεφταζιδίμης), οι αναπνευστικές φθοροκινολόνες, η βανκομυκίνη και η λινεζολίδη παραμένουν ενεργές.

Τα δεδομένα παρακολούθησης της αντοχής των κλινικών στελεχών S. pneumoniae στη Ρωσική Ομοσπονδία στο πλαίσιο της πολυκεντρικής μελέτης PeGAS-III παρουσιάζονται στον Πίνακα. 7. Όπως δείχνει η μελέτη, το επίπεδο αντοχής των πνευμονιόκοκκων στην πενικιλίνη στη χώρα μας παραμένει σταθερό και δεν ξεπερνά το 10%, ενώ στις περισσότερες περιπτώσεις εντοπίζονται στελέχη μέτριας αντοχής. Όλοι οι ανθεκτικοί στην πενικιλλίνη πνευμονόκοκκοι (PRPs) παραμένουν ευαίσθητοι στην αμοξικιλλίνη και την αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό, η αντίσταση στην κεφτριαξόνη είναι 2,8%.

Η αντίσταση του S. pneumoniae στα μακρολίδια δεν υπερβαίνει το 10%, ωστόσο, στη δυναμική υπάρχει μια ελαφρά αύξηση στην αναλογία των στελεχών που δεν είναι ευαίσθητα στα μακρολίδια.

Αντιβιοτικό 1999- 2004- 2006-

2003 2005 2009

(n=791) (n=913) (n=715)

U/R, % R, % U/R, % R, % U/R, % R, %

Πενικιλλίνη 7,8 1,9 6,9 1,2 9,1 2,1

Αμοξικιλλίνη 0 0,1 0 0,3 0,4 0

Αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό 0 0 0 0,3 0,4 0

Κεφτριαξόνη/κεφοταξίμη 1,4 0,4 ​​0,9 1,1 0,4 0,6

Cefixime - - - - 2,2 4,6

Κεφτιμπουτένη - - - - 6,2 6,7

Ερταπενέμη - - - - 0 0

Ερυθρομυκίνη 0,1 8,1 0,2 6,4 1,0 3,6

Αζιθρομυκίνη 0,5 7,6 0,2 6,2 0,9 6,4

Κλαριθρομυκίνη 0,5 7,5 0,3 6,1 1,6 5,7

Josamycin - - - - 1,1 4,1

Οξεική μιδεκαμυκίνη 0,5 3,3 0,4 3,9 0,6 6,0

Σπιραμυκίνη 1,0 1,0 0,9 3,6 1,0 5,3

Κλινδαμυκίνη 0,1 2,8 0 3,6 0,2 4,3

Λεβοφλοξασίνη 0 0 0 0,1 0 0

Moxifloxacin 0,3 0 0,1 0 0 0

Γεμιφλοξασίνη - - - - 0 0

Σιπροφλοξασίνη - - - - 6,4 1,4

Τετρακυκλίνη 2,4 24,9 4,8 24,8 3,1 21,5

Κο-τριμοξαζόλη 26,3 5,4 29,1 11,8 22,4 16,6

Χλωραμφενικόλη 0 7,7 0 5,9 0 7,1

Βανκομυκίνη 0 0 0 0 0 0

Σημείωση. U/R - μέτρια ανθεκτικά στελέχη. P - ανθεκτικά στελέχη.

πνευμονιόκοκκους, καθώς και αύξηση της αντοχής τους στην κλινδαμυκίνη, η οποία μπορεί να υποδηλώνει αλλαγή στον επικρατέστερο φαινότυπο αντίστασης στη Ρωσική Ομοσπονδία υπέρ μιας ευρύτερης κατανομής του μηχανισμού τροποποίησης του στόχου δράσης - μεθυλίωση ριβοσώματος (φαινότυπος MLS).

Οι αναπνευστικές φθοροκινολόνες (λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη, γεμιφλοξασίνη), η βανκομυκίνη και η ερταπενέμη διατηρούν υψηλή δράση έναντι του S. pneumoniae.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι οι πνευμονιόκοκκοι παραμένουν εξαιρετικά ανθεκτικοί στην τετρακυκλίνη και την κο-τριμοξαζόλη παρά τη σημαντική μείωση της χρήσης τους για λοιμώξεις του αναπνευστικού στην εξωνοσοκομειακή πρακτική.

Ο κύριος μηχανισμός της αντοχής του H. influenzae σχετίζεται με την παραγωγή β-λακταμάσης που υδρολύει αμινοπενικιλλίνες. Ωστόσο, όπως δείχνει η μελέτη PeGAS II, το επίπεδο αντοχής στις αμινοπενικιλλίνες μεταξύ των κλινικών στελεχών του H. influenzae στη Ρωσική Ομοσπονδία το 2003-2005 συν-

Πίνακας 8. Αντοχή του H. influenzae σε AMPs στη Ρωσική Ομοσπονδία (n=258) (σύμφωνα με την πολυκεντρική μελέτη PeGAS II, 2004-2005)

Αντιβιοτικό U/R, % R, %

Αμπικιλλίνη 4,6 0,8

Αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό 0 0

Κεφοταξίμη 0 0

Ιμιπενέμη 0 0

Σιπροφλοξασίνη 0 0

Λεβοφλοξασίνη 0 0

Τετρακυκλίνη 2,7 2,3

Co-trimoxazole 17,4 12,4

Χλωραμφενικόλη 4,3 0,4

Σημείωση. U/R - μέτρια ανθεκτικότητα. P - ανθεκτικό.

ορίστηκε 5,4%. Δεν εντοπίστηκαν στελέχη ανθεκτικά στην αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό, στις κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς (κεφτριαξόνη), στις καρβαπενέμες ή στις φθοριοκινολόνες (Πίνακας 8). Η αντίσταση στην τετρακυκλίνη ήταν 5,0%. Το υψηλότερο επίπεδο αντοχής στο H. influenzae σημειώθηκε στην κο-τριμοξαζόλη (29,8% των μη ευαίσθητων στελεχών).

VI. ΚΛΙΝΙΚΑ ΚΑΙ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ

Κλινική διάγνωση

Γενικά, τα βασικά κλινικά σημεία και συμπτώματα της ΚΑΠ μπορούν να διατυπωθούν ως εξής:

■ Στις περισσότερες περιπτώσεις, με βάση την ανάλυση της κλινικής εικόνας της νόσου, δεν είναι δυνατόν να μιλήσουμε με βεβαιότητα για την πιθανή αιτιολογία της ΚΑΠ. Από αυτή την άποψη, η διαίρεση της ΚΑΠ σε «τυπική» (για παράδειγμα, πνευμονιοκοκκική) και «άτυπη» (μυκοπλασματική ή χλαμυδιακή) στερείται ιδιαίτερης κλινικής σημασίας.

■ Σημεία ΚΑΠ όπως έναρξη με οξύ πυρετό, πόνο στο στήθος κ.λπ. μπορεί να απουσιάζει, ιδιαίτερα σε εξασθενημένους ασθενείς και ηλικιωμένους. Περίπου το 25% των ασθενών άνω των 65 ετών δεν έχουν πυρετό, η λευκοκυττάρωση παρατηρείται μόνο στο 50-70% και τα κλινικά συμπτώματα μπορεί να αντιπροσωπεύονται από κόπωση, αδυναμία, ναυτία, ανορεξία, κοιλιακό άλγος, μειωμένη συνείδηση. Συχνά, το EP «πραγματοποιείται» με συμπτώματα αντιρρόπησης συνοδών νοσημάτων.

■ Η καθυστερημένη διάγνωση και η καθυστερημένη έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας (πάνω από 4 ώρες) σε νοσηλευόμενους ασθενείς προκαλούν χειρότερη πρόγνωση της νόσου.

■ Η υπεζωκοτική συλλογή (συνήθως περιορισμένη) περιπλέκει την πορεία της ΚΑΠ στο 10-25% των περιπτώσεων και έχει μικρή αξία στην πρόβλεψη της αιτιολογίας της νόσου.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Πιθανότητα, %

Ρύζι. 4. Πιθανότητα διάγνωσης ΚΑΠ σύμφωνα με δεδομένα κλινικής εξέτασης

Θα πρέπει να υποπτευόμαστε πνευμονία εάν ο ασθενής έχει πυρετό που σχετίζεται με βήχα, δύσπνοια, παραγωγή πτυέλων και/ή πόνο στο στήθος. Οι ασθενείς που πάσχουν από πνευμονία συχνά παραπονούνται για αδυναμία χωρίς κίνητρα, κόπωση, έντονη εφίδρωση τη νύχτα.

Οι πληροφορίες που λαμβάνονται από τη φυσική εξέταση ενός ασθενούς εξαρτώνται από πολλούς παράγοντες, όπως η σοβαρότητα της νόσου, ο επιπολασμός της πνευμονικής διήθησης, η ηλικία και η παρουσία συννοσηροτήτων.

Τα κλασικά αντικειμενικά σημάδια του EP είναι η βράχυνση (θαμπότητα) του ήχου κρουστών στην πληγείσα περιοχή του πνεύμονα, η τοπικά ακρόαση βρογχικής αναπνοής, η εστίαση ηχητικών λεπτών φυσαλίδων ή κριθής, αυξημένη βρογχοφωνία και τρόμος της φωνής. Ωστόσο, σε ορισμένους ασθενείς, τα αντικειμενικά σημεία της ΚΑΠ μπορεί να διαφέρουν από τα τυπικά ή να απουσιάζουν εντελώς (σε περίπου 20% των ασθενών). Η διαγνωστική αξία των δεδομένων της ιστορίας και της φυσικής εξέτασης παρουσιάζεται στο σχ. τέσσερις.

Διαγνωστικά με ακτίνες Χ

Η ακτινογραφία ασθενών με γνωστή ή ύποπτη πνευμονία στοχεύει στον εντοπισμό σημείων μιας φλεγμονώδους διαδικασίας στους πνεύμονες και των πιθανών επιπλοκών της, καθώς και στην αξιολόγηση της δυναμικής τους υπό την επίδραση της επιλεγμένης θεραπείας. Μεγάλη σημασία έχει η διαφορική διάγνωση των αλλαγών που ανιχνεύονται στους πνεύμονες με άλλες παθολογικές διεργασίες που έχουν κλινικές εκδηλώσεις παρόμοιες με την πνευμονία.

Η ακτινογραφία των ασθενών με πνευμονία θα πρέπει να ξεκινά με ακτινογραφία της θωρακικής κοιλότητας στις πρόσθιες άμεσες και πλάγιες προεξοχές. Με άγνωστο εντοπισμό της φλεγμονώδους διαδικασίας, συνιστάται να τραβήξετε μια φωτογραφία στη δεξιά πλευρική προβολή. Στην πρακτική εργασία, η ακτινογραφία φιλμ πλήρους καρέ συχνά αντικαθίσταται από ακτινογραφία μεγάλου καρέ ή ψηφιακή ακτινογραφία, η οποία

σε αυτές τις περιπτώσεις πραγματοποιείται σε παρόμοιες προβολές. Η ακτινοσκόπηση δεν είναι προς το παρόν υποχρεωτική, και πολύ περισσότερο η κύρια μέθοδος ακτινογραφίας ασθενών με πνευμονία.

Η ακτινογραφία πραγματοποιείται κατά την έναρξη της νόσου και όχι νωρίτερα από 14 ημέρες μετά την έναρξη της αντιβακτηριακής θεραπείας. Η ακτινογραφία μπορεί να πραγματοποιηθεί και σε προγενέστερη ημερομηνία σε περίπτωση επιπλοκών ή σημαντικής αλλαγής στην κλινική εικόνα της νόσου.

Η ανίχνευση φλεγμονωδών αλλαγών στον πνευμονικό ιστό εξαρτάται από τον τύπο της τεχνικής ακτινογραφίας που χρησιμοποιείται και την ορθότητα της εφαρμογής της. Η πιο κατατοπιστική τεχνική είναι η αξονική τομογραφία (CT). Οι ενδείξεις για τη χρήση του είναι:

1. Σε έναν ασθενή με εμφανή κλινικά συμπτώματα πνευμονίας, οι αλλαγές στους πνεύμονες στις ακτινογραφίες (φθορογραφήματα) απουσιάζουν ή έμμεσες (για παράδειγμα, αλλαγή στο πνευμονικό πρότυπο).

2. Μια εξέταση με ακτίνες Χ ενός ασθενούς με πνευμονία για τον οποίο υπάρχουν υποψίες από κλινικά δεδομένα αποκάλυψε αλλαγές άτυπες για αυτή τη νόσο.

3. α) Υποτροπιάζουσα πνευμονία, στην οποία εμφανίζονται διηθητικές αλλαγές στον ίδιο λοβό (τμήμα) με το προηγούμενο επεισόδιο της νόσου ή β) παρατεταμένη πνευμονία, στην οποία η διάρκεια των διηθητικών αλλαγών στον πνευμονικό ιστό υπερβαίνει τον 1 μήνα. Και στις δύο περιπτώσεις, ο λόγος για την υποτροπή ή τη μακροχρόνια διατήρηση των αλλαγών στον πνευμονικό ιστό μπορεί να είναι η στένωση του μεγάλου βρόγχου, που προκαλείται, μεταξύ άλλων, από κακοήθη νεόπλασμα ή άλλη πνευμονοπάθεια.

Το κύριο ακτινολογικό σημάδι της πνευμονίας είναι η τοπική συμπίεση (σκίαση, διήθηση) του πνευμονικού ιστού με φόντο κλινικά συμπτώματα οξείας φλεγμονώδους πνευμονοπάθειας. Ελλείψει συμπτώματος συμπίεσης του πνευμονικού ιστού, ένα συμπέρασμα ακτινογραφίας για την παρουσία πνευμονίας είναι άκυρο. Αλλαγές στο πνευμονικό πρότυπο χωρίς διήθηση του πνευμονικού ιστού συμβαίνουν σε άλλες ασθένειες, συχνότερα ως αποτέλεσμα διαταραχών της πνευμονικής κυκλοφορίας ως απόκριση σε μέθη και ανισορροπίας στο εξωαγγειακό υγρό στον πνεύμονα, αλλά από μόνες τους δεν αποτελούν ένδειξη πνευμονίας. συμπεριλαμβανομένων των παρενθετικών.

Οι κύριοι τύποι πνευμονικών αλλαγών στην ακτινογραφία είναι: πλευροπνευμονία, βρογχοπνευμονία, διάμεση πνευμονία. Η ακτινογραφία της πνευμονίας της κοινότητας δεν συσχετίζεται με την αιτιολογία της πνευμονίας, τη σοβαρότητα της κλινικής της πορείας και δεν επιτρέπει τον προσδιορισμό της πρόγνωσης της νόσου. Ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της ακτινογραφίας της πνευμονίας δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για τον προσδιορισμό της αιτιολογίας της πνευμονίας.

Οι πιο συχνές επιπλοκές της πνευμονίας που ανιχνεύονται με ακτινογραφία είναι

εξιδρωματική πλευρίτιδα και απόστημα. Στην αναγνώριση της υπεζωκοτικής συλλογής πρωταρχικής σημασίας έχουν η ακτινοσκόπηση πολυθέσεως και το υπερηχογράφημα. Για τον εντοπισμό σημείων εξύθησης, συνιστάται η χρήση αξονικής τομογραφίας ή ακτινογραφίας στη δυναμική.

Η διάρκεια της αντίστροφης ανάπτυξης της πνευμονίας μπορεί να ποικίλλει ευρέως, αλλά συνήθως είναι 3-6 εβδομάδες. Οι ακτινολογικές εκδηλώσεις επίλυσης της πνευμονίας επιμένουν για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα από τα κλινικά συμπτώματα και δεν αποτελούν τη βάση για τη συνέχιση ή τη διακοπή της θεραπείας. Η ακτινογραφία ελέγχου με ευνοϊκή κλινική πορεία της νόσου θα πρέπει να πραγματοποιείται όχι νωρίτερα από 2 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας. Ο σκοπός της ακτινογραφίας σε αυτές τις περιπτώσεις είναι ο εντοπισμός του κεντρικού καρκίνου και της πνευμονικής φυματίωσης, που εμφανίζεται υπό το πρόσχημα της πνευμονίας.

VII. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΕΠΙΠΛΕΟΝ ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΡΕΥΝΑΣ

Τα δεδομένα από μια κλινική εξέταση αίματος δεν μας επιτρέπουν να μιλήσουμε για έναν πιθανό αιτιολογικό παράγοντα της ΚΑΠ. Ωστόσο, λευκοκυττάρωση μεγαλύτερη από 10-12x109/l υποδηλώνει υψηλή πιθανότητα βακτηριακής λοίμωξης. λευκοπενία κάτω από 3x109/l ή λευκοκυττάρωση πάνω από 25x109/l είναι κακά προγνωστικά σημεία.

Οι βιοχημικές εξετάσεις αίματος (λειτουργικές εξετάσεις ήπατος, νεφρών, γλυκαιμίας κ.λπ.) δεν παρέχουν συγκεκριμένες πληροφορίες, αλλά ανιχνεύσιμες ανωμαλίες μπορεί να υποδηλώνουν βλάβη σε ορισμένα όργανα/συστήματα, η οποία έχει προγνωστική αξία και επηρεάζει επίσης την επιλογή φάρμακα ή/και τρόπους εφαρμογής τους.

Σε ασθενείς με συμπτώματα αναπνευστικής ανεπάρκειας λόγω εκτεταμένης πνευμονικής διήθησης, μαζικής υπεζωκοτικής συλλογής, ανάπτυξης CAP στο πλαίσιο της ΧΑΠ και κορεσμού οξυγόνου του αίματος<90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.

Η αποτελεσματικότητα των μικροβιολογικών διαγνωστικών εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την επικαιρότητα και την ορθότητα της δειγματοληψίας του κλινικού υλικού. Το πιο συχνά μελετημένο υλικό είναι τα πτύελα που λαμβάνονται με το βήχα. Οι κανόνες για τη λήψη, την αποθήκευση και τη μεταφορά ελεύθερα διαχωρισμένων πτυέλων παρουσιάζονται στο Παράρτημα 1.

Το πρώτο βήμα στον μικροβιολογικό έλεγχο είναι η χρώση κατά Gram του επιχρίσματος των πτυέλων. Οταν είναι διαθέσιμο

Εάν υπάρχουν λιγότερα από 25 πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα και περισσότερα από 10 επιθηλιακά κύτταρα (όταν παρατηρούνται τουλάχιστον 10 οπτικά πεδία σε μεγέθυνση x100), η μελέτη καλλιέργειας του δείγματος δεν συνιστάται, καθώς στην περίπτωση αυτή το υπό μελέτη υλικό είναι πιθανότατα σημαντικό μολυσμένο με το περιεχόμενο της στοματικής κοιλότητας.

Η ανίχνευση στο επίχρισμα μεγάλου αριθμού gram-θετικών ή gram-αρνητικών μικροοργανισμών με τυπική μορφολογία (λογχοειδής Gram-θετικοί διπλόκοκκοι - S. pneumoniae; ασθενώς χρωματισμένοι Gram-αρνητικοί κοκκοβάκιλλοι - H. influenzae) μπορεί να χρησιμεύσει ως κατευθυντήρια γραμμή για την επιλογή αντιβιοτική θεραπεία.

Η ερμηνεία των αποτελεσμάτων της βακτηριοσκόπησης και της καλλιέργειας πτυέλων θα πρέπει να πραγματοποιείται λαμβάνοντας υπόψη κλινικά δεδομένα.

Οι ασθενείς με σοβαρή ΚΑΠ θα πρέπει να λαμβάνουν αίμα για καλλιέργεια πριν ξεκινήσουν τη θεραπεία με αντιβιοτικά (2 δείγματα φλεβικού αίματος λαμβάνονται από 2 διαφορετικές φλέβες). Οι γενικοί κανόνες για τη λήψη αίματος για βακτηριολογική εξέταση παρουσιάζονται στο Παράρτημα 1.

Ωστόσο, παρά τη σημασία της λήψης εργαστηριακού υλικού (πτύελα, αίμα) πριν από τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών, η μικροβιολογική εξέταση δεν πρέπει να είναι ο λόγος για την καθυστέρηση της αντιβιοτικής θεραπείας. Πρώτα απ 'όλα, αυτό ισχύει για ασθενείς με σοβαρή πορεία της νόσου.

Η ορολογική διάγνωση λοιμώξεων που προκαλούνται από M. pneumoniae, C. pneumoniae και Legionella spp. δεν λαμβάνεται υπόψη σε ορισμένες υποχρεωτικές ερευνητικές μεθόδους, διότι, λαμβανομένης υπόψη της επαναλαμβανόμενης δειγματοληψίας ορού αίματος στην οξεία περίοδο της νόσου και στην περίοδο ανάρρωση (αρκετές εβδομάδες από την έναρξη της νόσου), αυτό δεν είναι κλινικό, αλλά επιδημιολογικό επίπεδο διάγνωσης. Επιπλέον, πολλά εμπορικά συστήματα δοκιμών που είναι διαθέσιμα για τη διάγνωση των παραπάνω λοιμώξεων χαρακτηρίζονται από χαμηλή αναπαραγωγιμότητα των αποτελεσμάτων.

Προσδιορισμός αντιγόνων. Επί του παρόντος, οι ανοσοχρωματογραφικές εξετάσεις με τον προσδιορισμό των αντιγόνων S.pneumoniae και L. pneumophila (ορομάδα Ι) στα ούρα έχουν γίνει ευρέως διαδεδομένες. Σύμφωνα με επιδημιολογικές μελέτες, η οροομάδα Ι της L. pneumophila αποτελεί το 80-95% των περιπτώσεων λεγεωνέλλωσης επίκτητης από την κοινότητα. Η ευαισθησία του τεστ κυμαίνεται από 70 έως 90%, η ειδικότητα ανίχνευσης L. pneumophila οροομάδας Ι φτάνει το 99%. Λόγω της έλλειψης ευρείας κλίμακας μελετών για τον επιπολασμό της L. pneumophila ως αιτιολογικού παράγοντα της ΚΑΠ στη Ρωσική Ομοσπονδία, η σκοπιμότητα της χρήσης ρουτίνας αυτής της ταχείας εξέτασης σε νοσηλευόμενους ασθενείς με ΚΑΠ παραμένει ασαφής. Η ένδειξη για την εφαρμογή της μπορεί να είναι μια σοβαρή πορεία της νόσου, γνωστοί παράγοντες κινδύνου για πνευμονία από λεγιονέλλα (για παράδειγμα, πρόσφατο ταξίδι), η αναποτελεσματικότητα της έναρξης ABT με αντιβιοτικά β-λακτάμης, υπό την προϋπόθεση ότι έχουν επιλεγεί επαρκώς. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι ένα αρνητικό τεστ δεν αποκλείει τη διάγνωση της πνευμονίας από λεγεωνέλλα, καθώς

δεν έχει επικυρωθεί για άλλες οροομάδες L. pneumophila και άλλα είδη Legionella.

Η ταχεία δοκιμή πνευμονιόκοκκου έδειξε αποδεκτή ευαισθησία (50-80%) και αρκετά υψηλή ειδικότητα (>90%) για την ΚΑΠ σε ενήλικες. Η χρήση του είναι πολύ υποσχόμενη όταν είναι αδύνατο να ληφθεί δείγμα πτυέλων υψηλής ποιότητας από ασθενείς που λαμβάνουν ήδη συστηματική ABT, καθώς η προηγούμενη λήψη αντιβιοτικών μειώνει σημαντικά το περιεχόμενο πληροφοριών της μελέτης καλλιέργειας.

Τα ταχέως τεστ λεγεωνέλλας και πνευμονιοκόκκου παραμένουν θετικά για αρκετές εβδομάδες μετά από ένα επεισόδιο ΚΑΠ, επομένως έχουν διαγνωστική αξία μόνο με την παρουσία κλινικών εκδηλώσεων της νόσου.

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR). Αυτή η μέθοδος είναι πολλά υποσχόμενη για τη διάγνωση βακτηριακών παθογόνων όπως C. pneumoniae, M. pneumoniae και L. pneumophila. Ωστόσο, η θέση της PCR στην αιτιολογική διάγνωση της ΚΑΠ δεν έχει οριστικά προσδιοριστεί, καθώς τα διαθέσιμα συστήματα δοκιμών πρέπει να επικυρωθούν και δεδομένα σχετικά με την επίδραση της συνήθους χρήσης της PCR στην αιτιολογική διάγνωση της ΚΑΠ στο αποτέλεσμα της θεραπείας είναι περιορισμένες.

Παρουσία υπεζωκοτικής συλλογής και συνθηκών για ασφαλή υπεζωκοτική παρακέντηση (οπτικοποίηση ενός ελεύθερα μετατοπιζόμενου υγρού με πάχος στρώματος >1,0 cm στο λατερόγραμμα), η μελέτη του υπεζωκοτικού υγρού θα πρέπει να περιλαμβάνει μέτρηση λευκοκυττάρων με τύπο λευκοκυττάρων, προσδιορισμό pH, LDH δραστηριότητα, περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες, βακτηριοσκόπηση επιχρίσματος χρωματισμένου σύμφωνα με Gram και άλλες μεθόδους για την ανίχνευση μυκοβακτηρίων, σπορά σε αερόβια, αναερόβια και μυκοβακτήρια.

Επεμβατικές διαγνωστικές μέθοδοι. Η ινοβρογχοσκόπηση με ποσοτική εκτίμηση της μικροβιακής μόλυνσης του ληφθέντος υλικού («προστατευμένη» βιοψία με βούρτσα, βρογχοκυψελιδική πλύση) ή άλλες μέθοδοι επεμβατικής διάγνωσης (διατραχειακή αναρρόφηση, διαθωρακική βιοψία κ.λπ.) συνιστώνται μόνο εάν υπάρχει έλλειψη πνευμονικής φυματίωσης. παραγωγικού βήχα, «αποφρακτικής πνευμονίας» με βάση βρογχογενές καρκίνωμα, εισροφημένο ξένο σώμα βρόγχου κ.λπ.

Τα τελευταία χρόνια, σε νοσηλευόμενους ασθενείς, προκειμένου να διαφοροποιηθεί η CAP από άλλες λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού και να προσδιοριστεί η σοβαρότητα της κατάστασης, δίνεται όλο και μεγαλύτερη προσοχή στη μελέτη των επιπέδων της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης και της προκαλσιτονίνης στον ορό. Έχει αποδειχθεί ότι η υψηλότερη συγκέντρωση C-αντιδρώσας πρωτεΐνης παρατηρείται σε ασθενείς με σοβαρή πνευμονιοκοκκική πνευμονία ή πνευμονία από λεγεωνέλλα. Το επίπεδο της προκαλσιτονίνης, σύμφωνα με διάφορες πηγές, συσχετίζεται επίσης με τη σοβαρότητα της κατάστασης των ασθενών με ΚΑΠ και μπορεί να είναι προγνωστικός παράγοντας για την ανάπτυξη επιπλοκών και κακής έκβασης. Ωστόσο, το ζήτημα της σκοπιμότητας χρήσης των παραπάνω δοκιμών στην πρακτική ρουτίνας στην ΚΑΠ δεν έχει επιλυθεί οριστικά.

VIII. ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΓΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση της ΚΑΠ είναι σίγουρη (κατηγορία ενδείξεων Α) εάν ο ασθενής έχει ακτινολογικά επιβεβαιωμένη εστιακή διήθηση του πνευμονικού ιστού και τουλάχιστον δύο κλινικά σημεία από τα ακόλουθα: β) βήχας με πτύελα. γ) σωματικά σημάδια (εστίαση ερυθήματος και/ή μικρών φυσαλίδων, σκληρή βρογχική αναπνοή, βράχυνση του ήχου κρουστών). δ) λευκοκυττάρωση >10x109/l και/ή μετατόπιση μαχαιριού (>10%). Από αυτή την άποψη, θα πρέπει, εάν είναι δυνατόν, να προσπαθήσουμε για κλινική και ακτινολογική επιβεβαίωση της διάγνωσης της ΚΑΠ. Ωστόσο, πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα γνωστών συνδρομικών ασθενειών/παθολογικών καταστάσεων.

Η απουσία ή η μη διαθεσιμότητα ακτινολογικής επιβεβαίωσης εστιακής διήθησης στους πνεύμονες (ακτινογραφία ή φθορογραφία θώρακος μεγάλου πλαισίου) καθιστά τη διάγνωση της ΚΑΠ ανακριβής/αβέβαιη (κατηγορία απόδειξης Α). Στην περίπτωση αυτή, η διάγνωση της νόσου βασίζεται στη συνεκτίμηση των δεδομένων του επιδημιολογικού ιστορικού, των καταγγελιών και των αντίστοιχων τοπικών συμπτωμάτων.

Εάν, κατά την εξέταση ενός ασθενούς με πυρετό, παράπονα για βήχα, δύσπνοια, πτύελα ή/και πόνο στο στήθος, δεν είναι διαθέσιμη ακτινογραφία και δεν υπάρχουν αντίστοιχα τοπικά συμπτώματα (βράχυνση/μύθος του ήχου κρουστών πάνω από τον πάσχοντα περιοχή του πνεύμονα, τοπικά ακρόαση βρογχικής αναπνοής, εστίαση ηχητικών ραγών ή εισπνευστικής κεφαλής, αυξημένη βρογχοφωνία και τρόμος της φωνής), τότε η υπόθεση της ΕΑΠ καθίσταται απίθανη (κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων Α).

Η διάγνωση της ΚΑΠ, με βάση τα αποτελέσματα μιας φυσικής και ακτινολογικής εξέτασης, μπορεί να εξισωθεί μόνο με μια συνδρομική διάγνωση. γίνεται νοσολογικό μετά τον προσδιορισμό του αιτιολογικού παράγοντα της νόσου.

Μια ενδελεχής μελέτη του επιδημιολογικού ιστορικού (κατηγορίες στοιχείων Β και Γ) μπορεί να προσφέρει κάποια βοήθεια στην πρόβλεψη της αιτιολογίας της ΚΑΠ (Πίνακας 9).

Είναι επίσης απαραίτητο να ληφθούν υπόψη τα χαρακτηριστικά της κλινικής πορείας της ΚΑΠ, ανάλογα με την αιτιολογία της (κατηγορίες ενδείξεων Β και Γ). Έτσι, η πνευμονιοκοκκική ΚΑΠ χαρακτηρίζεται από οξεία έναρξη, υψηλό πυρετό, πόνο στο στήθος. για λεγιονέλλα - διάρροια, νευρολογικά συμπτώματα, σοβαρή πορεία της νόσου, διαταραχή της ηπατικής λειτουργίας. για μυκόπλασμα - μυς και πονοκεφάλους, συμπτώματα λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος.

Παρά το γεγονός ότι σε ορισμένες περιπτώσεις υπάρχει σύνδεση μεταξύ του αιτιολογικού παράγοντα της ΚΑΠ και των κλινικών και ακτινολογικών εκδηλώσεών της, τα χαρακτηριστικά της κλινικής και ακτινολογικής πορείας της ΚΑΠ δεν μπορούν να θεωρηθούν επαρκείς προγνωστικοί παράγοντες της αιτιολογίας της νόσου.

Πίνακας 9 Επιδημιολογία και παράγοντες κινδύνου για ΚΑΠ γνωστής αιτιολογίας

Συνθήκες εμφάνισης Πιθανά παθογόνα

Αλκοολισμός S. pneumoniae, αναερόβια, αερόβια gram (-) βακτήρια (συχνότερα K. pneumoniae)

COPD/Smoking S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.

Μη αντιρροπούμενος σακχαρώδης διαβήτης S. pneumoniae, S. aureus

Διαμονή στο γηροκομείο S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, αναερόβια

Μη απολυμανθείσα αναερόβια στοματικής κοιλότητας

Επιδημία γρίπης S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. Influenzae

Ύποπτες αναερόβιες μαζικής αναρρόφησης

Ανάπτυξη ΚΑΠ με ​​φόντο βρογχεκτασίες, κυστική ίνωση P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus

Intravenous Addicts S. aureus, αναερόβια

Τοπική βρογχική απόφραξη (π.χ. βρογχογενές καρκίνωμα) Αναερόβια

Επαφή με κλιματιστικά, υγραντήρες αέρα, συστήματα ψύξης νερού L. pneumophila

Έκρηξη ασθένειας σε κλειστή οργανωμένη κοινότητα (για παράδειγμα, μαθητές, στρατιωτικό προσωπικό) S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

niya (κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων Β). Ταυτόχρονα, συγκεκριμένες κλινικές εκδηλώσεις συνδέονται συχνότερα όχι με τη βιολογία του παθογόνου, αλλά με παράγοντες μακροοργανισμού όπως η ηλικία, η παρουσία ή η απουσία συνοδών ασθενειών (κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων Β). Από αυτή την άποψη, η διαίρεση της ΚΑΠ σε «τυπική» (που προκαλείται κυρίως από S. pneumoniae) και «άτυπη» (που προκαλείται από M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) στερείται ειδικής κλινικής σημασίας.

Για να διαπιστωθεί η αιτιολογία της ΚΑΠ, πραγματοποιείται βακτηριοσκόπηση ενός επιχρίσματος πτυέλων με χρωματισμό Gram και μια πολιτισμική μελέτη των πτυέλων. Μια τέτοια μελέτη είναι υποχρεωτική σε νοσοκομείο και προαιρετική σε εξωτερικό ιατρείο. Ωστόσο, λόγω της περιορισμένης ευαισθησίας των βακτηριολογικών μεθόδων, η αιτιολογία της ΚΑΠ δεν μπορεί να τεκμηριωθεί στο 25-60% των περιπτώσεων (κατηγορίες στοιχείων Β και Γ).

Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι καμία διαγνωστική εξέταση δεν πρέπει να προκαλεί καθυστέρηση στην έναρξη της αντιβιοτικής θεραπείας (κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων Β).

IX. ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΚΥΡΙΩΝ ΤΑΞΕΩΝ ΑΜΠ

Η φυσική δράση του AMP έναντι των παθογόνων της CAP παρουσιάζεται στον Πίνακα. δέκα.

Αντιβιοτικά β-λακτάμης

Τα αντιβιοτικά β-λακτάμης διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στη θεραπεία ασθενών με ΚΑΠ, λόγω της ισχυρής βακτηριοκτόνου δράσης τους έναντι ορισμένων βασικών παθογόνων CAP (κυρίως S. Pneumonia), της χαμηλής τοξικότητας και της πολυετούς εμπειρίας στην αποτελεσματική και ασφαλή χρήση τους . Παρά την αύξηση της αντοχής του S. pneumoniae στην πενικιλίνη, οι β-λακτάμες διατηρούν υψηλή κλινική αποτελεσματικότητα στην ΚΑΠ που προκαλείται από το PRP. Οι περισσότερες μελέτες σε ασθενείς χωρίς σοβαρή ανοσοκαταστολή δεν έχουν τεκμηριώσει συσχέτιση μεταξύ της αντίστασης στην πενικιλλίνη και των χειρότερων εκβάσεων της θεραπείας με CAP.

Η αμοξικιλλίνη και οι συνδυασμοί της με αναστολείς β-λακταμάσης - αμοξικιλλίνη / κλαβουλανικό, αμοξικιλλίνη / σουλβακτάμη έχουν τη μεγαλύτερη σημασία στη θεραπεία της ΚΑΠ σε εξωτερικούς ασθενείς.

Η αμοξικιλλίνη έχει υψηλή δράση έναντι του S. pneumoniae, δρα σε στελέχη H. influenzae που δεν παράγουν β-λακταμάση, σε σύγκριση με την αμπικιλλίνη, έχει σημαντικά υψηλότερη βιοδιαθεσιμότητα από το στόμα, ανεξάρτητα από την πρόσληψη τροφής, λιγότερο πιθανό να προκαλέσει ανεπιθύμητες ενέργειες από το γαστρεντερικό οδός. εντερικό σωλήνα.

Το πλεονέκτημα των προστατευμένων με αναστολέα αμινο-πενικιλλινών είναι η δραστηριότητά τους έναντι στελεχών H. influenzae και M. catarrhalis που παράγουν β-λακταμάση, ενός αριθμού αρνητικών κατά Gram εντεροβακτηρίων (K. pneumoniae και άλλων), ευαίσθητων στη μεθικιλλίνη στελεχών του S. aureus και αναερόβια που δεν σχηματίζουν σπόρια που παράγουν β-λακταμάση ευαίσθητη σε αναστολείς.

Η αμοξικιλλίνη και η αμοξικιλλίνη / κλαβουλανικό, όταν χορηγούνται σε δόση 80-90 mg / kg / ημέρα σύμφωνα με την αμοξικιλλίνη, διατηρούν τη δράση έναντι του PRP. Το 2010, μια νέα δοσολογική μορφή αμοξικιλλίνης/κλαβουλανικού που περιέχει 1000 mg αμοξικιλλίνης και 62,5 mg κλαβουλανικού σε ένα δισκίο καταγράφηκε στη Ρωσική Ομοσπονδία (το συνιστώμενο δοσολογικό σχήμα είναι 2 δισκία 2 φορές την ημέρα), με τροποποιημένη (άμεση / σταδιακή) απελευθέρωση, η οποία παρέχει αυξημένη δράση κατά του PRP, επιτρέπει τη χρήση του φαρμάκου 2 φορές την ημέρα και χαρακτηρίζεται από καλύτερη ανεκτικότητα.

Τα βασικά φάρμακα για τη θεραπεία των νοσηλευόμενων ασθενών με ΚΑΠ είναι οι κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς - η κεφοταξίμη και η κεφτριαξόνη, οι οποίες είναι ιδιαίτερα δραστικές έναντι του S. pneumoniae, συμπεριλαμβανομένων των PRP, H. influenzae, M. catarrhalis, καθώς και ορισμένων gram-αρνητικών εντεροβακτηρίων . Ένα σημαντικό φαρμακοκινητικό πλεονέκτημα της κεφτριαξόνης είναι η μεγάλη ημιζωή της, η οποία επιτρέπει τη χορήγησή της μία φορά την ημέρα.

Η βενζυλοπενικιλλίνη διατηρεί υψηλή δράση έναντι του S. pneumoniae (συμπεριλαμβανομένου του PRP) και συνιστάται κυρίως για επιβεβαιωμένη πνευμονιοκοκκική αιτιολογία της ΚΑΠ.

Η αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό και η αμοξικιλλίνη/σουλβακτάμη μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως σταδιακή θεραπεία για την ΚΑΠ σε νοσηλευόμενους ασθενείς.

Το κύριο μειονέκτημα όλων των αντιβιοτικών β-λακτάμης είναι η έλλειψη δράσης έναντι των «άτυπων» μικροοργανισμών (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila).

Μακρολίδες

Το πλεονέκτημα των μακρολιδίων μαζί με τη δράση τους στο S. pneumoniae είναι η υψηλή δραστικότητα κατά των «άτυπων» μικροοργανισμών (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila). Οι σύγχρονες μακρολίδες διεισδύουν καλά στις βρογχικές εκκρίσεις και στον πνευμονικό ιστό, δημιουργώντας συγκεντρώσεις σε αυτές που είναι σημαντικά υψηλότερες από αυτές στον ορό του αίματος, χαρακτηρίζονται από ευνοϊκό προφίλ ασφάλειας και απουσία διασταυρούμενης αλλεργίας με τα αντιβιοτικά β-λακτάμης.

Τα μακρολίδια (ερυθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη κ.λπ.) είναι τα φάρμακα εκλογής στη θεραπεία της ΚΑΠ που προκαλείται από άτυπους μικροοργανισμούς (μυκόπλασμα, χλαμύδια), πνευμονία από λεγεωνέλλα. Η ερυθρομυκίνη, η κλαριθρομυκίνη, η σπιραμυκίνη και η αζιθρομυκίνη είναι διαθέσιμες τόσο σε παρεντερικές όσο και σε από του στόματος δοσολογικές μορφές (DF), καθιστώντας τις κατάλληλες για σταδιακή θεραπεία με CAP.

Επί του παρόντος, ένα νέο LF αζιθρομυκίνης είναι διαθέσιμο στη Ρωσική Ομοσπονδία, η οποία είναι μια μικροκρυσταλλική ουσία με τη μορφή διένυδρης αζιθρομυκίνης, η οποία, όταν ανάγεται σε νερό, σχηματίζει ένα αλκαλικό εναιώρημα. Αυτό προκαλεί αργή απελευθέρωση της δραστικής ουσίας στο στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο. Μια εφάπαξ δόση της νέας αζιθρομυκίνης LF σε δόση 2,0 g, που παρέχει 100% συμμόρφωση, σας επιτρέπει να δημιουργήσετε υψηλότερες και πιο σταθερές συγκεντρώσεις του φαρμάκου στο πλάσμα και χαρακτηρίζεται από αποτελεσματικότητα συγκρίσιμη με τα τυπικά προγράμματα θεραπείας 3-5 ημερών . Σύμφωνα με τα αποτελέσματα κλινικών δοκιμών, μια εφάπαξ δόση της νέας LF αζιθρομυκίνης σε μη σοβαρή CAP δεν ήταν κατώτερη από την αποτελεσματικότητα της θεραπείας 7 ημερών με κλαριθρομυκίνη και λεβοφλοξασίνη.

Όπως φαίνεται από μια σειρά αναδρομικών και προοπτικών μελετών, η χρήση μακρολιδίων σε συνδυασμό με β-λακτάμες σε σύγκριση με μονοθεραπεία με β-λακτάμες σε νοσηλευόμενους ασθενείς με ΚΑΠ συνοδεύεται από μείωση της διάρκειας παραμονής στο νοσοκομείο, μείωση της θνησιμότητας , και μείωση του άμεσου κόστους θεραπείας.

Υπάρχουν αναφορές για την αναποτελεσματικότητα των μακρολιδίων στην αντίσταση του S. pneumoniae σε αυτά in vitro, που στις περισσότερες περιπτώσεις παρατηρήθηκαν σε σοβαρή ΚΑΠ, συνοδευόμενη από βακτηριαιμία. Επιπλέον, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η χαμηλή φυσική δράση των μακρολιδίων έναντι του H. influenzae.

Πίνακας 10. Φυσική in vitro δράση της AMP έναντι των κύριων αιτιολογικών παραγόντων της CAP

Αντιβιοτικό S. pneumoniae (PPP) S. pneumo-niae (PRP) H. influenzae M. pneumo-niae, C. pneumo-niae Legionella spp. S. aureus (MSSA) S. aureus (MRSA) Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa

Βενζυλοπενικιλλίνη 1 +++ 0 + 0 0 0 0 0 0

Αμπικιλλίνη ++ + ++ 0 0 0 0 0 0

Αμοξικιλλίνη +++ +++ ++ 0 0 0 0 0 0

Αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό, αμοξικιλλίνη/σουλβακτάμη +++ +++ +++ 0 0 +++ 0 ++ 0

Κεφαζολίνη + 0 + 0 0 +++ 0 0 0

Κεφουροξίμη ++ + ++ 0 0 ++ 0 ++ 0

Κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη +++ ++ +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Κεφταζιδίμη 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ +++

Κεφεπίμη +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

Imipenem, meropenem2 +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

Ερταπενέμη ++ + +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Μακρολίδες +++ ++ 0/+3 +++ +++ ++ 0 0 0

Δοξυκυκλίνη ++ ++ ++ +++ ++ ++ 0 0 0

Κλινδαμυκίνη, λινκομυκίνη4 +++ ++ 0 0 0 +++ + 0 0

Κο-τριμοξαζόλη ++ + ++ 0 + ++ ++ + 0

Σιπροφλοξασίνη + + +++ ++ +++ + + +++ +++

Λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη, γεμιφλοξασίνη5 +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++

Βανκομυκίνη +++ +++ 0 0 0 +++ +++ 0 0

Λινεζολίδη +++ +++ + 0 0 +++ +++ 0 0

Σημείωση. PPP - ευαίσθητα στην πενικιλίνη στελέχη του S. pneumonia. PRP - ανθεκτικά στην πενικιλίνη στελέχη S. pneumoniae. MSSA - ευαίσθητα στη μεθικιλλίνη στελέχη του S. aureus. MRSA - ανθεκτικά στη μεθικιλλίνη στελέχη S. aureus. +++ - υψηλή δραστηριότητα, επιβεβαιωμένη από κλινικά δεδομένα (το AMP μπορεί να είναι το φάρμακο εκλογής). ++ - καλή δραστηριότητα, επιβεβαιωμένη από κλινικά δεδομένα (το AMP μπορεί να είναι εναλλακτικό φάρμακο). + - χαμηλή δραστηριότητα AMP. 0 - καμία κλινικά σημαντική δραστηριότητα (σε ορισμένες περιπτώσεις με in vitro δραστηριότητα, 1 ο επιπολασμός των πνευμονιόκοκκων που δεν είναι ευαίσθητοι στη βενζυλοπενικιλλίνη στη Ρωσική Ομοσπονδία είναι 11,2% (εκ των οποίων -2,1% είναι στελέχη με υψηλό επίπεδο αντοχής - MIC > 2 mg / l· 2 η ιμιπενέμη είναι ελαφρώς πιο δραστική έναντι των θετικών κατά Gram κόκκων 3 Η αζιθρομυκίνη και η κλαριθρομυκίνη έχουν κλινικά σημαντική δράση έναντι του H. influenzae 4 Η λινκομυκίνη είναι κατώτερη από την κλινδαμυκίνη in vitro δράση έναντι των περισσότερων παθογόνων 5 Η μοξιφλοξασίνη είναι λιγότερο δραστική έναντι του P. aeruginosa και έχει τη levo χωρίς κλινική σημασία, η λεβοφλοξασίνη είναι λιγότερο δραστική έναντι του S. pneumoniae από τη μοξιφλοξασίνη και τη γεμιφλοξασίνη.

Φθοροκινολόνες

Μεταξύ των φαρμάκων αυτής της ομάδας, τα πιο σημαντικά για την ΚΑΠ είναι οι λεγόμενες αναπνευστικές φθοροκινολόνες - λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη και γεμιφλοξασίνη, που δρουν σε όλα σχεδόν τα πιθανά παθογόνα CAP, συμπεριλαμβανομένων των PRP, στελεχών H. influenzae που παράγουν β-λακταμάση και Η δράση τους έναντι των μυκοπλασμάτων, των χλαμυδίων και του S.aureus είναι σημαντικά υψηλότερη σε σύγκριση με τις φθοριοκινολόνες προηγούμενης γενιάς (σιπροφλοξασίνη, οφλοξασίνη κ.λπ.).

Τα καλά μικροβιολογικά χαρακτηριστικά των φαρμάκων συνδυάζονται με ευνοϊκή φαρμακοκινητική

παραμέτρους (μακρός χρόνος ημιζωής, παροχή δυνατότητας χρήσης μία φορά την ημέρα, υψηλές συγκεντρώσεις σε βρογχικές εκκρίσεις και πνευμονικό ιστό).

Η παρουσία από του στόματος και παρεντερικής LF στη λεβοφλοξασίνη και τη μοξιφλοξασίνη επιτρέπει τη χρήση τους για σταδιακή θεραπεία CAP σε νοσηλευόμενους ασθενείς.

Σε πολυάριθμες κλινικές δοκιμές, η λεβοφλοξασίνη και η μοξιφλοξασίνη έχουν δείξει συγκρίσιμη ή ανώτερη κλινική αποτελεσματικότητα σε σύγκριση με τις μακρολίδες, τις β-λακτάμες και τον συνδυασμό τους σε εξωτερικούς ασθενείς και σε νοσηλευόμενους ασθενείς με ΚΑΠ.

Οι φθοριοκινολόνες δεύτερης γενιάς (σιπροφλοξασίνη, οφλοξασίνη, κ.λπ.) λόγω της χαμηλής τους δράσης έναντι του S.pneumoniae και των «άτυπων» παθογόνων (με εξαίρεση το Legionella spp.) στη μονοθεραπεία για ΚΑΠ δεν συνιστάται.

Τετρακυκλίνες

Μεταξύ των τετρακυκλινών, η δοξυκυκλίνη είναι η πιο αποδεκτή, λαμβάνοντας υπόψη τα φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά, την ανεκτικότητα και την ευκολία χρήσης. Χαρακτηρίζεται από καλή δράση κατά των «άτυπων» μικροοργανισμών (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) και χαμηλό επίπεδο δευτερογενούς αντοχής του H. influenzae στη Ρωσική Ομοσπονδία. Ένα άλλο πλεονέκτημα είναι το χαμηλό κόστος και η διαθεσιμότητα του φαρμάκου. Ωστόσο, η υψηλή συχνότητα απομόνωσης ανθεκτικών στην τετρακυκλίνη στελεχών του S. pneumoniae στη Ρωσία δεν μας επιτρέπει να το θεωρήσουμε ως το φάρμακο εκλογής για την εμπειρική θεραπεία της ΚΑΠ.

Φάρμακα άλλων ομάδων

Η μόνη οξαζολιδινόνη διαθέσιμη επί του παρόντος στην κλινική πράξη που έχει αποδείξει αποτελεσματικότητα στην ΚΑΠ αποδεδειγμένης ή ύποπτης πνευμονιοκοκκικής αιτιολογίας είναι η λινεζολίδη. Το κύριο πλεονέκτημα του φαρμάκου είναι η υψηλή του δράση έναντι πολυανθεκτικών gram-θετικών μικροοργανισμών, συμπεριλαμβανομένου του PRP, του ανθεκτικού στη μεθικιλλίνη S. aureus. Το πλεονέκτημα είναι επίσης η διαθεσιμότητα από του στόματος και παρεντερικής LF με υψηλή βιοδιαθεσιμότητα, η οποία επιτρέπει τη χρήση του φαρμάκου σε νοσηλευόμενους ασθενείς για σταδιακή θεραπεία.

Μεταξύ των καρβαπενέμων, το ertapenem είναι το πιο πολλά υποσχόμενο φάρμακο για τη θεραπεία της ΚΑΠ. Όσον αφορά τη δράση έναντι των περισσότερων gram-θετικών και αρνητικών κατά Gram μικροοργανισμών, είναι παρόμοια με την ιμιπενέμη και τη μεροπενέμη, αλλά δεν έχει κλινικά σημαντική δράση έναντι του P. aeruginosa και του Acineto-bacter spp., το οποίο αποτελεί σημαντικό πλεονέκτημα στην CAP. Η κλινική και μικροβιολογική αποτελεσματικότητα του ertapenem έχει αποδειχθεί σε νοσηλευόμενους ασθενείς με ΚΑΠ. Το πλεονέκτημα του φαρμάκου είναι η δυνατότητα μίας χρήσης του ανά ημέρα.

Η λινεζολίδη και η ερταπενέμη δεν είναι δραστικές έναντι των «άτυπων» παθογόνων (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.).

Χ. ΑΙΤΙΟΤΡΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΠ

Αυτή η ενότητα παρουσιάζει την επιλογή των AMPs για την ετιοτροπική θεραπεία των κύριων αιτιολογικών παραγόντων της CAP, λαμβάνοντας υπόψη τη φυσική δράση των φαρμάκων. Ωστόσο, σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση, είναι απαραίτητο να λαμβάνεται υπόψη ο επιπολασμός και η φύση της δευτερογενούς αντοχής των παθογόνων.

Τα φάρμακα επιλογής για τη θεραπεία της πνευμονιοκοκκικής CAP είναι οι β-λακτάμες - βενζυλοπενικιλλίνη, αμινο-πενικιλλίνες (αμοξικιλλίνη - από του στόματος, αμπικιλλίνη -

παρεντερικά), συμπεριλαμβανομένων των προστατευόμενων από αναστολείς (αμοξικιλλίνη / κλαβουλανικό, κ.λπ.) και κεφαλοσπορινών ΙΙΙ γενιάς (κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη). Τα μακρολιδικά αντιβιοτικά είναι εναλλακτικά φάρμακα για την αλλεργία στις β-λακτάμες. Οι αναπνευστικές φθοροκινολόνες (λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη, γεμιφλοξασίνη), η βανκομυκίνη και η λινεζολίδη είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικές (συμπεριλαμβανομένης της ΚΑΠ που προκαλείται από PRP).

Οι αμινογλυκοσίδες (γενταμικίνη και άλλες) δεν έχουν κλινικά σημαντική δράση έναντι του S. pneumoniae.

Τα φάρμακα εκλογής για τη θεραπεία της ΚΑΠ που προκαλείται από το H. influenzae είναι οι αμινοπενικιλλίνες (αμοξικιλλίνη - από του στόματος, αμπικιλλίνη - παρεντερικά), αμοξικιλλίνη / κλαβουλανικό, αμοξικιλλίνη / σουλβακτάμη (ενεργή έναντι στελεχών που παράγουν β-λακταμάση), κεφαλοσπορίνες ΙΙ-ΙΙ γενιάς, φθοριοκινολόνες (σιπροφλοξασίνη, οφλοξακίνη, λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη, γεμιφλοξασίνη).

Μ. pneumoniae, C. pneumoniae

Οι μακρολίδες, οι τετρακυκλίνες (δοξυκυκλίνη), οι αναπνευστικές φθοριοκινολόνες, που είναι τα φάρμακα εκλογής για την ΚΑΠ μυκοπλάσματος και χλαμυδιακής αιτιολογίας, έχουν την υψηλότερη φυσική δράση έναντι των «άτυπων» παθογόνων. Οι αναφορές για την παρουσία επίκτητης αντοχής των παραπάνω μικροοργανισμών σε μακρολίδες, τετρακυκλίνες και φθοριοκινολόνες παραμένουν μεμονωμένες και δεν έχουν σημαντική κλινική σημασία.

Τα μακρολίδια (ερυθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη) είναι τα φάρμακα εκλογής για τη θεραπεία της λεγιονέλλας CAP. Οι φθοριοκινολόνες (λεβοφλοξασίνη) έχουν επίσης δείξει υψηλή αποτελεσματικότητα σε κλινικές δοκιμές. Η δοξυκυκλίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εναλλακτικό φάρμακο.

Τα πλεονεκτήματα της συνδυαστικής θεραπείας για επιβεβαιωμένη CAP από λεγιονέλλα, ειδικότερα, η σκοπιμότητα προσθήκης ριφαμπικίνης στις μακρολίδες, δεν είναι τόσο εμφανή σήμερα.

Το φάρμακο εκλογής για τη σταφυλοκοκκική πνευμονία που προκαλείται από MSSA είναι η οξακιλλίνη. Στην περίπτωση του MRSA, συνιστάται η χρήση βανκομυκίνης ή λινεζολίδης, με την δεύτερη να προτιμάται λόγω της πιο ελκυστικής πνευμονικής φαρμακοκινητικής της.

Εντεροβακτηρίδια

Η αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό, η αμοξικιλλίνη/σουλβακτάμη, οι κεφαλοσπορίνες γενιάς III-IV, οι καρβαπενέμες, οι φθοροκινολόνες έχουν υψηλή φυσική δράση έναντι αυτών των παθογόνων.

XI. ΕΠΙΛΟΓΗ ΤΟΥ ΤΟΠΟΥ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Η επιλογή του τόπου θεραπείας είναι βασικό ζήτημα για τον γιατρό μετά την επιβεβαίωση της διάγνωσης της ΚΑΠ, καθώς καθορίζει το εύρος των διαγνωστικών και θεραπευτικών διαδικασιών και, κατά συνέπεια, το κόστος της θεραπείας. Σύμφωνα με τις σύγχρονες αρχές για τη διαχείριση ενηλίκων ασθενών με ΚΑΠ, ένας σημαντικός αριθμός από αυτούς μπορεί να αντιμετωπιστεί στο σπίτι. Από αυτή την άποψη, ιδιαίτερη σημασία έχει ο καθορισμός κριτηρίων ή ενδείξεων νοσηλείας. Είναι γνωστός ένας αριθμός κλινικών και εργαστηριακών κλιμάκων, οι οποίες, με βάση την εκτίμηση της πρόγνωσης της νόσου, δίνουν συστάσεις για την επιλογή του τόπου θεραπείας. Η κλίμακα PORT (Pneumonia Outcomes Research Team) έχει γίνει η πιο διαδεδομένη στον κόσμο, η οποία περιλαμβάνει τον προσδιορισμό 20 κλινικών και εργαστηριακών παραμέτρων, βάσει των οποίων καθιερώνεται ο λεγόμενος δείκτης σοβαρότητας της πνευμονίας (PSI - Pneumonia Severity Index). , προβλέπεται ο κίνδυνος θανάτου και διατυπώνονται συστάσεις για την επιλογή του τόπου θεραπείας και των περιοχών προτεραιότητας για την εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία (Παράρτημα 2). Ωστόσο, για τον προσδιορισμό του PSI, είναι απαραίτητο να μελετηθεί ένας αριθμός βιοχημικών παραμέτρων, όπως η ουρία, το νάτριο, η γλυκόζη, ο αιματοκρίτης, το pH του αρτηριακού αίματος, το οποίο δεν είναι διαθέσιμο σε εξωτερικά ιατρεία και πολλά νοσοκομεία στη Ρωσική Ομοσπονδία.

Οι προγνωστικές κλίμακες CURB-65 και CRB-65 είναι απλούστερες και πιο προσιτές για χρήση ρουτίνας. Βασίζονται σε μια τροποποιημένη κλίμακα της British Thoracic Society, η οποία περιλαμβάνει την αξιολόγηση 5 και 4 παραμέτρων, αντίστοιχα: ηλικία, μειωμένη συνείδηση, αναπνευστικός ρυθμός, επίπεδα συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης, άζωτο ουρίας (η τελευταία παράμετρος δεν περιλαμβάνεται στο η κλίμακα CRB-65). Με βάση την πιθανότητα θανατηφόρου έκβασης, οι ασθενείς χωρίζονται σε 3 ομάδες, για καθεμία από τις οποίες συνιστάται ένας προτιμώμενος τόπος θεραπείας (εξωτερικά ιατρεία, γενική ή ΜΕΘ). Η ελάχιστη βαθμολογία σε αυτήν την κλίμακα είναι 0, η μέγιστη είναι 4 ή 5 βαθμοί. Μια λεπτομερής περιγραφή των ζυγαριών CURB-65 και CRB-65 παρέχεται στο Παράρτημα 2.

Από πρακτικής άποψης, η πιο ενδιαφέρουσα είναι η κλίμακα CRB-65, η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε εξωτερική βάση, καθώς δεν απαιτεί μέτρηση του αζώτου της ουρίας του αίματος.

Μελέτες δείχνουν ότι η προγνωστική δυνατότητα των κλιμάκων CURB-65/CRB-65 σε σχέση με ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο κακής πρόγνωσης δεν είναι κατώτερη από την κλίμακα PORT. Ταυτόχρονα είναι λιγότερο μελετημένα από την κλίμακα PORT. Επιπλέον, μέχρι σήμερα, δεν υπάρχουν προοπτικές ελεγχόμενες μελέτες που να επιβεβαιώνουν τη μείωση της συχνότητας των περιττών νοσηλειών όταν χρησιμοποιούνται οι κλίμακες CURB-65 και CRB-65 στην κλινική πρακτική ρουτίνας.

Μια άλλη κλίμακα, που αναπτύχθηκε σχετικά πρόσφατα από την Αυστραλιανή Ομάδα Εργασίας CAP, βασίζεται στην αξιολόγηση της βαρύτητας της ΚΑΠ, ιδίως στον εντοπισμό ασθενών που χρειάζονται εντατική αναπνευστική υποστήριξη και έγχυση.

αγγειοσυσπαστικά για τη διατήρηση επαρκούς επιπέδου αρτηριακής πίεσης. Η κλίμακα SMART-COP παρέχει βαθμολόγηση κλινικών, εργαστηριακών, φυσικών και ακτινολογικών σημείων με τον προσδιορισμό της πιθανής ανάγκης για τις παραπάνω εντατικές μεθόδους θεραπείας. Η περιγραφή του παρουσιάζεται στο Παράρτημα 2. Μια τροποποιημένη έκδοση της κλίμακας SMRT-C0 μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε εξωτερικά ιατρεία και τμήματα επειγόντων περιστατικών νοσοκομείων, καθώς δεν απαιτεί τον προσδιορισμό παραμέτρων όπως η λευκωματίνη, το PaO2 και το pH του αρτηριακού αίματος. Έρευνα Π.Γ.Π Οι Charles et al. έδειξε υψηλότερη ευαισθησία του SMART-COP στον εντοπισμό ασθενών με σοβαρή CAP σε σύγκριση με τις κλίμακες PORT και CURB-65 που περιγράφονται παραπάνω.

Στη μελέτη του V.A. Ο Rudnova et al., που περιελάμβανε ανάλυση παρατηρήσεων 300 περιπτώσεων CAP στη ΜΕΘ, έδειξε συγκρίσιμη πληροφόρηση των κλιμάκων PORT, CURB-65, CRB-65 και SMRT-CO στην πρόβλεψη της έκβασης σε ασθενείς με σοβαρή νόσο CAP.

Η εισαγωγή των προγνωστικών κλιμάκων που περιγράφονται παραπάνω στο CAP είναι σίγουρα χρήσιμη, καθώς επιτρέπει τη μείωση της συχνότητας των παράλογων νοσηλειών σε ασθενείς με χαμηλό κίνδυνο κακής πρόγνωσης, καθώς και τον εντοπισμό της κατηγορίας ατόμων που χρειάζονται εντατική θεραπεία. Ωστόσο, η χρήση τους συνδέεται με μια σειρά από δυσκολίες: αξιολογούν τη σοβαρότητα της κατάστασης ή/και την πρόγνωση του ασθενούς σε μια συγκεκριμένη χρονική περίοδο, ενώ δεν λαμβάνουν υπόψη τη μεταβλητότητα της κλινικής εικόνας της ΚΑΠ και την πιθανότητα μιας πολύ ταχεία εξέλιξη της νόσου. Οι προγνωστικές κλίμακες δεν λαμβάνουν υπόψη παράγοντες όπως η αντιρρόπηση των συνοδών χρόνιων νοσημάτων, που συχνά αποτελούν την κύρια αιτία νοσηλείας ασθενών, καθώς και μη ιατρικές ενδείξεις για νοσηλεία. Επομένως, οποιαδήποτε από τις προγνωστικές κλίμακες μπορεί να είναι μόνο μια κατευθυντήρια γραμμή για την επιλογή του τόπου θεραπείας, σε κάθε περίπτωση αυτό το θέμα θα πρέπει να αποφασίζεται από τον θεράποντα ιατρό ξεχωριστά.

Νοσηλεία για επιβεβαιωμένη διάγνωση ΚΑΠ ενδείκνυται εάν υπάρχει τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα:

1. Ευρήματα φυσικής εξέτασης: αναπνευστικός ρυθμός >30/min. διαστολική αρτηριακή πίεση<60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/λεπτό; θερμοκρασία<35,5 °С или >39,9 °С; διαταραχή της συνείδησης.

2. Εργαστηριακά και ακτινολογικά δεδομένα: ο αριθμός των λευκοκυττάρων του περιφερικού αίματος<4,0х109/л или >20,0x109/l; SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50 mmHg όταν αναπνέετε αέρα δωματίου. κρεατινίνη ορού >176,7 µmol/l ή άζωτο ουρίας >7,0 mmol/l (άζωτο ουρίας = ουρία, mmol/l/2,14); πνευμονική διήθηση εντοπισμένη σε περισσότερους από έναν λοβούς. η παρουσία κοιλότητας (κοιλότητες) αποσύνθεσης. υπεζωκοτική συλλογή; ταχεία εξέλιξη των εστιακών διηθητικών αλλαγών στους πνεύμονες (αύξηση της διήθησης >50% τις επόμενες 2 ημέρες). αιματοκρίτης<30% или

αιμοσφαιρίνη<90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.

3. Η αδυναμία επαρκούς φροντίδας και η εφαρμογή όλων των ιατρικών συνταγών στο σπίτι.

Το ζήτημα της προτίμησης για ενδονοσοκομειακή θεραπεία της ΚΑΠ μπορεί να εξεταστεί στις ακόλουθες περιπτώσεις:

1. Ηλικία άνω των 60 ετών.

2. Παρουσία συνοδών νοσημάτων (χρόνια βρογχίτιδα/ΧΑΠ, βρογχεκτασίες, κακοήθη νεοπλάσματα, σακχαρώδης διαβήτης, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, χρόνιος αλκοολισμός, εθισμός στα ναρκωτικά, έντονο λιποβαρή, εγκεφαλοαγγειακή νόσο).

3. Αναποτελεσματικότητα της αρχικής αντιβιοτικής θεραπείας.

4. Εγκυμοσύνη.

5. Η επιθυμία του ασθενούς ή/και των μελών της οικογένειάς του.

Σε περιπτώσεις όπου ο ασθενής έχει σημεία σοβαρής ΚΑΠ (ταχύπνοια > 30/λεπτό, συστολική αρτηριακή πίεση<90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 h; οξεία νεφρική ανεπάρκεια), απαιτείται επείγουσα εισαγωγή στη ΜΕΘ.

Εκτός από τη λήψη μιας αναμνησίας και τη φυσική εξέταση, το ελάχιστο διαγνωστικό θα πρέπει να περιλαμβάνει μελέτες για τη διάγνωση της ΚΑΠ και την απόφαση για τη σοβαρότητα της πορείας και την ανάγκη νοσηλείας του ασθενούς. Αυτά περιλαμβάνουν:

Ακτινογραφία θώρακος σε 2 προβολές.

Γενική ανάλυση αίματος.

Η διάγνωση της ΚΑΠ μπορεί να τεθεί μόνο με βάση την κλινική εικόνα της νόσου και τα δεδομένα της φυσικής εξέτασης χωρίς ακτινογραφία. Ωστόσο, η ακτινογραφία θώρακος είναι χρήσιμη όσον αφορά την εκτίμηση της βαρύτητας της νόσου, την παρουσία επιπλοκών και τη λήψη απόφασης για νοσηλεία.

Η μικροβιολογική διάγνωση ρουτίνας της ΚΑΠ στα εξωτερικά ιατρεία δεν είναι αρκετά ενημερωτική και δεν επηρεάζει σημαντικά την επιλογή ενός αντιβακτηριακού φαρμάκου (κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων Β).

Τα χαρακτηριστικά της δραστηριότητας διαφόρων κατηγοριών AMPs που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της CAP σε σχέση με βασικά παθογόνα παρουσιάζονται στον Πίνακα. δέκα.

μάχη για την αιτιολογική δομή και την τακτική της αντιβιοτικής θεραπείας. Το δοσολογικό σχήμα των αντιβακτηριακών φαρμάκων παρουσιάζεται στον πίνακα. είκοσι.

Η ομάδα 1 περιελάμβανε ασθενείς χωρίς συνοδά νοσήματα και που δεν είχαν λάβει συστηματικά AMP για >2 ημέρες τους τελευταίους 3 μήνες. Σε αυτούς τους ασθενείς, μπορεί να επιτευχθεί επαρκής κλινική επίδραση με τη χρήση από του στόματος φαρμάκων (στοιχεία κατηγορίας C). Ως φάρμακα εκλογής συνιστώνται η αμοξικιλλίνη (κατηγορία στοιχείων D) ή τα μακρολιδικά αντιβιοτικά. Αν και οι in vitro αμινοπενικιλλίνες δεν καλύπτουν ολόκληρο το φάσμα των πιθανών παθογόνων, οι κλινικές μελέτες δεν έχουν αποκαλύψει διαφορές στην αποτελεσματικότητα αυτών των αντιβιοτικών, καθώς και μεμονωμένα μέλη της κατηγορίας των μακρολιδίων ή των αναπνευστικών φθοριοκινολόνων (κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων Α).

Τα μακρολίδια θα πρέπει να προτιμώνται εάν υπάρχει υποψία «άτυπης» αιτιολογίας της νόσου (M. pneumoniae, C. pneumoniae).

Μια μετα-ανάλυση 13 τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών, που περιελάμβαναν 4314 εξωτερικούς ασθενείς ηλικίας >18 ετών, είναι αφιερωμένη στο ζήτημα της συγκριτικής αποτελεσματικότητας διαφόρων αντιβακτηριακών φαρμάκων στην ΚΑΠ. Η μετα-ανάλυση συνέκρινε τα αποτελέσματα της θεραπείας με από του στόματος φάρμακα από διαφορετικές κατηγορίες, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με (μακρολίδες, φθοριοκινολόνες) και εκείνων χωρίς (κεφαλοσπορίνες, αμινοπενικιλλίνες) δράση έναντι άτυπων παθογόνων. Η μελέτη δεν αποκάλυψε στατιστικά σημαντικά πλεονεκτήματα των μακρολιδίων και των φθοριοκινολονών έναντι των β-λακταμών, καθώς και σημαντικές διαφορές στα αποτελέσματα θεραπείας μεταξύ μεμονωμένων κατηγοριών φαρμάκων, ιδιαίτερα των μακρολιδίων και των φθοριοκινολονών.

Πίνακας 11. Αντιβακτηριακή θεραπεία για πνευμονία της κοινότητας σε εξωτερικούς ασθενείς

Μη σοβαρή ΚΑΠ σε ασθενείς χωρίς συννοσηρότητες που δεν έχουν λάβει AMP για >2 ημέρες τους τελευταίους 3 μήνες

Τα πιο κοινά παθογόνα

S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae

Μη σοβαρή CAP S. pneumoniae Αμοξικιλλίνη/

σε ασθενείς με H. influenzae, κλαβουλανικό,

με ταυτόχρονη C. pneumoniae αμοξικιλλίνη/

ασθένειες S. aureus sulbactam εσωτερικά

και/ή Entero-± μακρολίδη από το στόμα

λήψη βακτηριδίων ή αναπνευστικών

για την πιο πρόσφατη φθοροκινολόνη

AMP 3 μηνών (λεβοφλοξασίνη,

>2 ημέρες moxifloxacin,

γεμιφλοξασίνη) στο εσωτερικό

Σημείωση. 1 Οι μακρολίδες είναι τα φάρμακα εκλογής για την υποψία «άτυπης» αιτιολογίας της ΚΑΠ (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Θα πρέπει να προτιμώνται τα πιο μελετημένα μακρολίδια της CAP με βελτιωμένες φαρμακοκινητικές ιδιότητες (αζιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη) ή ευνοϊκό προφίλ ασφάλειας και ελάχιστη συχνότητα αλληλεπιδράσεων φαρμάκων (josamycin, spiramycin).

Φάρμακα εκλογής

Η αμοξικιλλίνη από το στόμα ή η μακρολίδη από το στόμα1

Η 2η ομάδα περιελάμβανε ασθενείς με ΚΑΠ με ​​συνοδά νοσήματα (ΧΑΠ, σακχαρώδης διαβήτης, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, κίρρωση ήπατος, χρόνιος αλκοολισμός, εθισμός στα ναρκωτικά, εξάντληση) και/ή που έλαβαν AMP για > 2 ημέρες τους τελευταίους 3 μήνες , που μπορεί να επηρεάσει την αιτιολογία και να προκαλέσει δυσμενή έκβαση της νόσου.

Σε ασθενείς αυτής της ομάδας, μπορεί επίσης να επιτευχθεί επαρκής κλινική επίδραση με τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών από το στόμα. Δεδομένου ότι η πιθανότητα του αιτιολογικού ρόλου των gram-αρνητικών μικροοργανισμών (συμπεριλαμβανομένων εκείνων με ορισμένους μηχανισμούς αντίστασης) σε αυτούς τους ασθενείς αυξάνεται, η αμοξικιλλίνη / κλαβουλανικό ή αμοξικιλλίνη / σουλβακτάμη συνιστάται ως φάρμακο εκλογής. Σε ασθενείς αυτής της κατηγορίας, είναι δυνατό να συνταγογραφηθεί ένας συνδυασμός β-λακτάμης και μακρολίδης λόγω της πιθανής άτυπης αιτιολογίας της ΚΑΠ, ωστόσο, μέχρι σήμερα, αυτή η στρατηγική δεν έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει τα αποτελέσματα της θεραπείας. Μια εναλλακτική λύση στη συνδυασμένη θεραπεία με β-λακτάμες και μακρολίδες μπορεί να είναι η χρήση μιας αναπνευστικής φθοριοκινολόνης (λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη, γεμιφλοξασίνη).

Η διαδεδομένη πρακτική σε ορισμένες περιοχές της ευρείας χρήσης αμινογλυκοσιδών (γενταμυκίνη, κ.λπ.), κεφαζολίνης και σιπροφλοξασίνης στη θεραπεία της ΚΑΠ θα πρέπει να αναγνωριστεί ως εσφαλμένη, καθώς δεν είναι δραστικές έναντι βασικών παθογόνων CAP.

Παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών σε εξωτερικά ιατρεία

Τα παρεντερικά αντιβιοτικά στη θεραπεία της ΚΑΠ σε εξωτερική βάση δεν έχουν αποδεδειγμένα πλεονεκτήματα έναντι των από του στόματος. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνο σε μεμονωμένες περιπτώσεις (για παράδειγμα, όταν υπάρχει υποψία χαμηλής συμμόρφωσης με από του στόματος φάρμακα, άρνηση ή αδυναμία έγκαιρης νοσηλείας). Σε ασθενείς ηλικίας κάτω των 60 ετών, ελλείψει σημαντικών συννοσηροτήτων, η κεφτριαξόνη ή η προκαΐνη βενζυλοπενικιλλίνης μπορεί να χρησιμοποιηθεί ενδομυϊκά. Σε ασθενείς ηλικίας 60 ετών και άνω, συνιστάται ενδομυϊκή κεφτριαξόνη. Ο συνδυασμός των παραπάνω φαρμάκων με μακρολίδες ή δοξυκυκλίνη είναι δυνατός (κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων Δ).

Η αρχική αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας θα πρέπει να πραγματοποιείται 48-72 ώρες μετά την έναρξη της θεραπείας (επανεξέταση). Συνιστάται η τηλεφωνική επικοινωνία με τον ασθενή την επόμενη ημέρα μετά την έναρξη της θεραπείας. Τα κύρια κριτήρια αποτελεσματικότητας με αυτούς τους όρους είναι η μείωση της θερμοκρασίας, η μείωση των συμπτωμάτων της μέθης, η δύσπνοια και άλλες εκδηλώσεις αναπνευστικής ανεπάρκειας. Εάν ο ασθενής παραμένει υψηλός πυρετός και μέθη ή τα συμπτώματα εξελίσσονται, τότε η θεραπεία θα πρέπει να θεωρείται αναποτελεσματική. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να επανεξεταστούν οι τακτικές της αντιβιοτικής θεραπείας και να επανεκτιμηθεί η σκοπιμότητα

ποσοστό νοσηλείας του ασθενούς. Οι συστάσεις για την αλλαγή του σχήματος αντιβιοτικής θεραπείας δίνονται στον Πίνακα. 12. Εάν η θεραπεία με αμοξικιλλίνη δεν ανταποκρίνεται επαρκώς, θα πρέπει να αντικατασταθεί (ή να προστεθεί) με ένα μακρολιδικό αντιβιοτικό (στοιχεία κατηγορίας C).

Πίνακας 12. Η επιλογή ενός αντιβακτηριακού φαρμάκου σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας του αρχικού σχήματος θεραπείας με ΚΑΠ σε εξωτερική βάση

Remedies for I Remedies for II Σχόλια

στάδιο της θεραπείας στάδιο της θεραπείας

Μακρολίδιο αμοξικιλλίνης Πιθανοί «άτυποι» μικροοργανισμοί (C. pneumoniae, M. pneumoniae)

Αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό Αμοξικιλλίνη/σουλβακτάμη Αναπνευστική φθοροκινολόνη Μακρολίδιο Άτυποι οργανισμοί (C. pneumoniae, M. pneumoniae) είναι πιθανοί

Μακρολίδες Αμοξικιλλίνη Αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό Αμοξικιλλίνη/σουλβακτάμη Αναπνευστικές φθοριοκινολόνες Πιθανή αιτία ανεπάρκειας των μακρολιδίων - ανθεκτικοί πνευμονιόκοκκοι ή βακτήρια Gram(-)

Σημείωση. Τα μακρολίδια μπορούν να συνταγογραφηθούν τόσο αντί όσο και επιπρόσθετα σε p-λακτάμες.

Μέχρι σήμερα, η βέλτιστη διάρκεια θεραπείας για ασθενείς με ΚΑΠ παραμένει θέμα συζήτησης. Το βασικό κριτήριο για τη διακοπή της ABT σε μη σοβαρή ΚΑΠ είναι η σταθερή ομαλοποίηση της θερμοκρασίας του σώματος για 48-72 ώρες με θετική δυναμική άλλων συμπτωμάτων και απουσία σημείων κλινικής αστάθειας:

Θερμοκρασία<37,8 °С;

ΠΑΛΜΟΣ ΚΑΡΔΙΑΣ< 100/мин;

Ρυθμός αναπνοής< 24 мин;

Συστολική ΑΠ >90 mm Hg;

Κορεσμός 02 > 90% ή Pa02 > 60 mm Hg κατά την αναπνοή του αέρα του δωματίου.

Με αυτή την προσέγγιση, η διάρκεια της θεραπείας συνήθως δεν υπερβαίνει τις 7 ημέρες (κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων C). Μελέτες που πραγματοποιήθηκαν τα τελευταία χρόνια δείχνουν ότι σε μη επιπλεγμένη ΚΑΠ, μπορεί να επιτευχθεί υψηλή κλινική αποτελεσματικότητα με τη χρήση μικρότερων περιόδων θεραπείας με αντιβιοτικά. Ειδικότερα, στη μετα-ανάλυση ¿.1. 1_1 et al. σύγκρινε την αποτελεσματικότητα του βραχυπρόθεσμου (<7 дней) и стандартного (>7 ημέρες) κύκλοι θεραπείας με αντιβιοτικά σε ενήλικες με μη σοβαρή CAP σε τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές (στην ομάδα σύντομων μαθημάτων υπήρχαν φάρμακα διαφορετικών κατηγοριών - p-λακτάμες, φθοριοκινολόνες, μακρολίδες). Όσον αφορά παραμέτρους όπως η συχνότητα των κλινικών αποτυχιών, η θνησιμότητα και η μικροβιολογική αποτελεσματικότητα, η ομάδα

δεν διαφέραμε σημαντικά. Παρόμοια αποτελέσματα προέκυψαν σε μια άλλη μετα-ανάλυση από τους G. Dimopoulus et al., η οποία περιελάμβανε εξωτερικούς ασθενείς και νοσηλευόμενους ασθενείς με μη σοβαρή ΚΑΠ. Οι σύντομοι κύκλοι θεραπείας (3-7 ημέρες) δεν διέφεραν ως προς την κλινική αποτελεσματικότητα και ασφάλεια από τους τυπικούς (7-10 ημέρες).

Ταυτόχρονα, πρέπει να σημειωθεί ότι μια σύντομη πορεία αντιβιοτικής θεραπείας μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο σε ασθενείς με μη επιπλεγμένη ΚΑΠ. Τα σύντομα μαθήματα μπορεί να μην είναι αρκετά αποτελεσματικά σε ηλικιωμένους ασθενείς με χρόνιες συννοσηρότητες, με αργή κλινική ανταπόκριση στη θεραπεία, καθώς και σε περιπτώσεις ΚΑΠ που προκαλείται από παθογόνα όπως S. aureus, P. aeruginosa.

Κριτήρια για την επάρκεια της αντιβακτηριδιακής θεραπείας για την ΚΑΠ:

Θερμοκρασία<37,5 °С;

Έλλειψη μέθης.

Απουσία πυώδους πτυέλου.

<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

Η απουσία αρνητικής δυναμικής στην ακτινογραφία. Διατήρηση χωριστών κλινικών, εργαστηριακών ή

Τα σημάδια της CAP με ακτίνες Χ δεν αποτελούν απόλυτη ένδειξη για τη συνέχιση της αντιβιοτικής θεραπείας ή την τροποποίησή της (Πίνακας 13). Στη συντριπτική πλειοψηφία-

Πίνακας 13. Κλινικά σημεία και καταστάσεις που δεν αποτελούν ένδειξη για συνέχιση της αντιβιοτικής θεραπείας ή αντικατάσταση του AMP

Κλινικά σημεία Επεξηγήσεις

Επίμονος χαμηλός πυρετός (θερμοκρασία σώματος εντός 37,0-37,5 ° C) Ελλείψει άλλων σημείων βακτηριακής λοίμωξης, μπορεί να είναι εκδήλωση μη λοιμώδους φλεγμονής, μεταμολυσματικής εξασθένησης (βλαστική δυσλειτουργία), πυρετός που προκαλείται από φάρμακα

Επιμονή των υπολειπόμενων αλλαγών στην ακτινογραφία (διήθηση, αυξημένο πνευμονικό πρότυπο) Μπορεί να παρατηρηθεί εντός 1-2 μηνών μετά την υποβολή σε CAP

Ξηρός βήχας Μπορεί να εμφανιστεί εντός 1-2 μηνών μετά την ΚΑΠ, ιδιαίτερα σε καπνιστές, ασθενείς με ΧΑΠ

Επιμονή του συριγμού κατά την ακρόαση Ο ξηρός συριγμός μπορεί να παρατηρηθεί για 3-4 εβδομάδες ή περισσότερο μετά την ΚΑΠ και αντανακλά τη φυσική πορεία της νόσου (τοπική πνευμοσκλήρωση στο σημείο εστίασης της φλεγμονής)

Αυξημένο ESR Μη ειδικός δείκτης, όχι σημάδι βακτηριακής λοίμωξης

Επίμονη αδυναμία, εφίδρωση Εκδηλώσεις μεταμολυσματικής εξασθένησης

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η επίλυσή τους συμβαίνει ανεξάρτητα ή υπό την επίδραση της συμπτωματικής θεραπείας. Η μακροχρόνια υποπυρετική κατάσταση δεν είναι σημάδι βακτηριακής λοίμωξης (στοιχεία κατηγορίας Β).

Οι εκδηλώσεις της ΚΑΠ με ​​ακτίνες Χ υποχωρούν πιο αργά από τα κλινικά συμπτώματα, επομένως η παρακολούθηση ακτινογραφίας θώρακος δεν μπορεί να χρησιμεύσει ως κριτήριο για τον προσδιορισμό της διάρκειας της αντιβιοτικής θεραπείας (κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων Β).

Ταυτόχρονα, με μακροχρόνια κλινικά, εργαστηριακά και ακτινολογικά συμπτώματα της ΚΑΠ, είναι απαραίτητο να γίνει διαφορική διάγνωση με ασθένειες όπως ο καρκίνος του πνεύμονα, η φυματίωση, η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια κ.λπ. (βλ. Ενότητα XII).

ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

ΑΣΘΕΝΕΙΣ

Ελάχιστη διαγνωστική εξέταση

Εκτός από τη λήψη ενός αναμνηστικού και μιας φυσικής εξέτασης, το ελάχιστο διαγνωστικό θα πρέπει να περιλαμβάνει μελέτες για τη διάγνωση της ΚΑΠ και την απόφαση για τη σοβαρότητα της πορείας και τον τόπο θεραπείας του ασθενούς (θεραπευτικό τμήμα ή ΜΕΘ). Αυτά περιλαμβάνουν (κατηγορίες αποδεικτικών στοιχείων Β και Γ):

■ ακτινογραφία θώρακος σε 2 προβολές.

■ πλήρης εξέταση αίματος.

■ βιοχημική εξέταση αίματος - ουρία, κρεατίνη

νιν, ηλεκτρολύτες, ηπατικά ένζυμα.

■ Μικροβιολογική διάγνωση:

Μικροσκοπία επιχρίσματος πτυέλων, χρωματισμένη με Gram.

Βακτηριολογική εξέταση των πτυέλων για την απομόνωση του παθογόνου και τον προσδιορισμό της ευαισθησίας του στα αντιβιοτικά.

Βακτηριολογική εξέταση αίματος (είναι βέλτιστο να εξεταστούν δύο δείγματα φλεβικού αίματος από διαφορετικές φλέβες) *.

Παλμική οξυμετρία (BaO2<90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, РС02) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионел-лезной антигенурии.

Παρουσία υπεζωκοτικής συλλογής γίνεται υπεζωκοτική παρακέντηση και κυτταρολογική, βιοχημική και μικροβιολογική εξέταση του υπεζωκοτικού υγρού (κατηγορίες στοιχείων Γ και Β).

* Η μελέτη είναι υποχρεωτική για σοβαρή ΚΑΠ.

Κριτήρια σοβαρής ΚΑΠ και ανάγκη διαχείρισης ασθενών στη ΜΕΘ

Όταν ένας ασθενής με ΚΑΠ εισάγεται σε νοσοκομείο, είναι απαραίτητο, πρώτα από όλα, να εκτιμηθεί η σοβαρότητα της κατάστασής του και να αποφασιστεί ο τόπος θεραπείας (γενικό τμήμα ή ΜΕΘ).

Η σοβαρή ΚΑΠ είναι μια ειδική μορφή της νόσου διαφόρων αιτιολογιών, που εκδηλώνεται με σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια ή/και σημεία σοβαρής σήψης, που χαρακτηρίζεται από κακή πρόγνωση και απαιτεί εντατική θεραπεία (Πίνακας 14). Η παρουσία καθενός από αυτά τα κριτήρια αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο δυσμενούς έκβασης της νόσου (κατηγορία απόδειξης Α).

Πίνακας 14. Κριτήρια για σοβαρή ΚΑΠ1

Κλινικά-Εργαστηριακά Κριτήρια

κριτήρια

Οξεία αναπνευστική λευκοπενία (<4*109/л)

ανεπάρκεια: Υποξαιμία:

Ρυθμός αναπνοής - Pa02<60 мм рт.ст. Гемоглобин <100 г/л

Ea02<90% Гематокрит <30%

Υπόταση Οξεία νεφρική

Ανεπάρκεια συστολικής αρτηριακής πίεσης (κρεατινίνη

<90 мм рт.ст. крови >176,7 µmol/l,

Διαστολική αρτηριακή πίεση (άζωτο ουρίας >7,0 mmol/l)

<60 мм рт.ст.

Διπλό ή πολύλοβο

τραυματισμός του πνεύμονα

Διαταραχή της συνείδησης

Εξωπνευμονική εστίαση

λοιμώξεις (μηνιγγίτιδα,

περικαρδίτιδα κ.λπ.)

Σημείωση. 1 Με την παρουσία τουλάχιστον ενός κριτηρίου, το EAP θεωρείται σοβαρό.

Στην ΚΑΠ, είναι κρίσιμο να διεξαχθεί μια ταχεία αξιολόγηση της σοβαρότητας της κατάστασης του ασθενούς προκειμένου να εντοπιστούν σημεία σοβαρής ΚΑΠ που απαιτούν επείγουσα θεραπεία (κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων Δ), η οποία θα πρέπει να πραγματοποιείται στη ΜΕΘ.

Η κλίμακα πρόβλεψης SMART-COP (Παράρτημα 2) μπορεί να θεωρηθεί ως μια πολλά υποσχόμενη μέθοδος για τον εντοπισμό μιας ομάδας ασθενών που χρειάζονται εντατική αναπνευστική υποστήριξη ή/και χορήγηση αγγειοσυσπαστικών.

Επιλογή αρχικής αντιβιοτικής θεραπείας

Σε νοσηλευόμενους ασθενείς, υπονοείται μια πιο σοβαρή πορεία CAP, επομένως συνιστάται η έναρξη θεραπείας με παρεντερικά αντιβιοτικά. Μετά από 2-4 ημέρες θεραπείας, με ομαλοποίηση της θερμοκρασίας, μείωση της δηλητηρίασης και άλλων συμπτωμάτων της νόσου, είναι δυνατή η μετάβαση από την παρεντερική σε από του στόματος χρήση αντιβιοτικών μέχρι να ολοκληρωθεί η πλήρης πορεία της θεραπείας (κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων Β). Σε περίπτωση ήπιας ΚΑΠ σε νοσηλευόμενους ασθενείς, ιδιαίτερα σε περίπτωση νοσηλείας για μη ιατρικούς λόγους, επιτρέπεται η άμεση συνταγογράφηση αντιβιοτικών από το στόμα (κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων Β).

Σε νοσηλευόμενους ασθενείς με μη σοβαρή ΚΑΠ, μπορεί να συνιστώνται παρεντερική βενζυλοπενικιλλίνη, αμπικιλλίνη, προστατευμένες από αναστολείς αμινοπενικιλλίνες (αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό, αμοξικιλλίνη/σουλβακτάμη), κεφαλοσπορίνες.

Πίνακας 15. Αντιβακτηριακή θεραπεία για πνευμονία της κοινότητας σε νοσηλευόμενους ασθενείς

Ήπια πνευμονία1 S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Βενζυλοπενικιλλίνη IV, IM ± από του στόματος μακρολίδη2 Αμπικιλλίνη IV, IM ± από του στόματος μακρολίδη2 Αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό μακροβακτήριο IV, μακροσουλανικό IV μακροβακτηρίδιο, IM ± από του στόματος μακρολίδη PO2 Ceftriaxone IV, IM ± macrolide PO2 Ertapenem IV, IM ± macrolide PO2 ή Αναπνευστική φθοροκινολόνη (λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη) i/v

Σοβαρή πνευμονία3 S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae Αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό IV + μακρολίδη IV Κεφοταξίμη IV + μακρολίδη IV Κεφτριαξόνη IV + μακρολίδη IV Ερταπενέμη IV + μακρολίδη IV ή Αναπνευστική φθοροκινολόνη (λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη + κεφλοξοφοξασίνη)

Σημείωση. Προτιμάται η θεραπεία 1 σταδίου. Με σταθερή κατάσταση του ασθενούς, επιτρέπεται η άμεση συνταγογράφηση φαρμάκων στο εσωτερικό.

2 Θα πρέπει να προτιμώνται τα πιο μελετημένα μακρολίδια της CAP με βελτιωμένες φαρμακοκινητικές ιδιότητες (αζιθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη) ή/και ευνοϊκό προφίλ ασφάλειας και ελάχιστη συχνότητα αλληλεπιδράσεων φαρμάκων (josamycin, spiramycin).

3 Παρουσία παραγόντων κινδύνου για λοίμωξη από P. aeruginosa (βρογχεκτασίες, συστηματική χρήση γλυκοκορτικοειδών, αντιβιοτική θεραπεία ευρέος φάσματος για περισσότερες από 7 ημέρες τον τελευταίο μήνα, σπατάλη), τα φάρμακα εκλογής είναι κεφταζιδίμη, κεφεπίμη, κεφοπεραζόνη/σουλβακτάμη, τικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό, πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη, καρβαπενέμες (μεροπενέμη, ιμιπενέμη), σιπροφλοξασίνη. Όλα τα παραπάνω φάρμακα μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες γενιάς II-III. Εάν υπάρχει υποψία αναρρόφησης, συνιστάται η χρήση αμοξικιλλίνης/κλαβουλανικής, κεφοπεραζόνης/σουλβακτάμης, τικαρσιλλίνης/κλαβουλανικού, πιπερακιλλίνης/ταζομπακτάμης, καρβαπενέμων (μεροπενέμη, ιμιπενέμη).

III γενιάς (κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη) ή ερταπένεμα. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα μιας σειράς προοπτικών και αναδρομικών μελετών, η παρουσία ενός αντιβιοτικού δραστικού έναντι άτυπων μικροοργανισμών στο αρχικό σχήμα θεραπείας βελτιώνει την πρόγνωση και μειώνει τη διάρκεια της παραμονής του ασθενούς στο νοσοκομείο (κατηγορίες στοιχείων Β και Γ). Αυτή η περίσταση δικαιολογεί τη χρήση της p-λακτάμης σε συνδυασμό με μια μακρολίδη.

Μια εναλλακτική λύση στη θεραπεία συνδυασμού (P-λακτάμη ± μακρολίδη) μπορεί να είναι η μονοθεραπεία με μια αναπνευστική φθοροκινολόνη (μοξιφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη).

Σε σοβαρή ΚΑΠ, τα αντιβιοτικά θα πρέπει να χορηγούνται αμέσως (κατηγορία Β). καθυστέρηση στο ραντεβού τους για 4 ώρες ή περισσότερο επιδεινώνει σημαντικά την πρόγνωση. Τα φάρμακα εκλογής είναι ενδοφλέβιες κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς, πενικιλλίνες προστατευμένες από αναστολείς (αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό) ή καρβα-πενέμες χωρίς αντιψευδομοναδική δράση (ερταπενέμη) σε συνδυασμό με ενδοφλέβια μακρολίδια (ερυθρομυκίνη, κλαριθρομυκίνη, σπιραμυκίνη, αζιθρομυκίνη). Αυτοί οι συνδυασμοί καλύπτουν σχεδόν ολόκληρο το φάσμα των πιθανών παθογόνων (τόσο τυπικών όσο και «άτυπων») σοβαρής ΚΑΠ.

Οι πρώιμες φθοροκινολόνες (σιπροφλοξασίνη, κ.λπ.) χαρακτηρίζονται από ασθενή αντιπνευμονιοκοκκική δράση· έχουν περιγραφεί περιπτώσεις αναποτελεσματικής θεραπείας της CAP που προκαλείται από S. pneumoniae.

Από τα φάρμακα της ομάδας των φθοριοκινολόνων, θα πρέπει να προτιμώνται οι αναπνευστικές φθοριοκινολόνες (μοξιφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη), οι οποίες χορηγούνται ενδοφλεβίως. Υπάρχουν δεδομένα από ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές για την αποτελεσματικότητα της μονοθεραπείας με αναπνευστικές φθοριοκινολόνες συγκρίσιμα με το τυπικό σχήμα (συνδυασμός αντιβιοτικού p-λακτάμης και μακρολίδης) σε σοβαρή ΚΑΠ. Ωστόσο, τέτοιες μελέτες είναι λίγες, επομένως ο συνδυασμός φθοριοκινολονών με κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς (κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη) είναι πιο αξιόπιστος.

Κριτήρια για την αποτελεσματικότητα της αντιβιοτικής θεραπείας

Η αρχική αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας θα πρέπει να πραγματοποιείται 48-72 ώρες μετά την έναρξη της θεραπείας. Τα κύρια κριτήρια αποτελεσματικότητας με αυτούς τους όρους είναι η μείωση της θερμοκρασίας του σώματος, η μέθη και η αναπνευστική ανεπάρκεια. Εάν ο ασθενής έχει υψηλή

πυρετός και μέθη, ή τα συμπτώματα της νόσου εξελίσσονται, τότε η θεραπεία θα πρέπει να θεωρείται αναποτελεσματική. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να επανεξεταστεί η τακτική της αντιβιοτικής θεραπείας. Οι συστάσεις για την αλλαγή των αντιβιοτικών δίνονται στον Πίνακα. 16. Εάν η θεραπεία με β-λακτάμη και μακρολίδη είναι αναποτελεσματική, συνιστάται να συνταγογραφούνται αναπνευστικές φθοριοκινολόνες - λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη (στοιχεία κατηγορίας C).

Εάν η αντιβιοτική θεραπεία είναι αναποτελεσματική στο στάδιο II, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί μια εξέταση του ασθενούς για να διευκρινιστεί η διάγνωση ή να εντοπιστούν πιθανές επιπλοκές της ΚΑΠ (βλ. Ενότητες XI-XII).

Για την αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενούς και της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, συνιστάται, εκτός από τη μικροβιολογική διάγνωση, να πραγματοποιηθούν οι ακόλουθες μελέτες:

■ Πλήρης εξέταση αίματος: κατά την εισαγωγή, τη 2-3η ημέρα και μετά το τέλος της αντιβιοτικής θεραπείας.

■ Βιοχημική εξέταση αίματος (ALT, AST, κρεατινίνη, ουρία, γλυκόζη, ηλεκτρολύτες): κατά την εισαγωγή και μετά από 1 εβδομάδα εάν υπάρχουν αλλαγές στην πρώτη μελέτη ή κλινική επιδείνωση.

■ Εξέταση αερίων αρτηριακού αίματος (σε σοβαρές περιπτώσεις): καθημερινά έως ότου οι δείκτες επανέλθουν στο φυσιολογικό.

■ Ακτινογραφία θώρακος: κατά την εισαγωγή και 2-3 εβδομάδες μετά την έναρξη της θεραπείας. σε περίπτωση επιδείνωσης της κατάστασης - σε προγενέστερη ημερομηνία.

Διάρκεια αντιβιοτικής θεραπείας

Σε μη σοβαρή ΚΑΠ, η αντιβιοτική θεραπεία μπορεί να ολοκληρωθεί μόλις επιτευχθεί σταθερή ομαλοποίηση της θερμοκρασίας του σώματος εντός 48-72 ωρών.Με αυτήν την προσέγγιση, η διάρκεια της θεραπείας είναι συνήθως 7 ημέρες. Σε σοβαρή ΚΑΠ απροσδιόριστης αιτιολογίας, συνιστάται 10ήμερη πορεία αντιβιοτικής θεραπείας (κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων D). Μεγαλύτερη θεραπεία (τουλάχιστον 14 ημέρες) ενδείκνυται για CAP σταφυλοκοκκικής αιτιολογίας ή CAP που προκαλείται από εντεροβακτήρια και P. aeruginosa (στοιχεία κατηγορίας C) και παρουσία εξωπνευμονικών εστιών μόλυνσης, η διάρκεια της θεραπείας προσδιορίζεται μεμονωμένα. Στην πνευμονία από λεγεωνέλλα, συνήθως αρκεί ένας κύκλος θεραπείας 7-14 ημερών, ωστόσο, σε περίπλοκη πορεία, εξωπνευμονικές εστίες μόλυνσης και αργή ανταπόκριση, η διάρκεια της θεραπείας προσδιορίζεται μεμονωμένα (κατηγορία απόδειξης C).

Πίνακας 16. Η επιλογή του αντιβακτηριακού φαρμάκου σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας του αρχικού θεραπευτικού σχήματος σε νοσηλευόμενους ασθενείς

Φάρμακα στο στάδιο Ι της θεραπείας Φάρμακα στο στάδιο ΙΙ της θεραπείας Σχόλια

Αμπικιλλίνη Αντικαταστήστε (ή προσθέστε) μια μακρολίδη Εάν η κατάσταση επιδεινωθεί, αντικαταστήστε με κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς, αμινοπενικιλλίνες που προστατεύονται από αναστολείς + μακρολίδη Πιθανοί «άτυποι» μικροοργανισμοί (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), Enterobacteria () και S. aureus

Προστατευμένες από αναστολείς αμινοπενικιλλίνες Προσθήκη μακρολίδης Πιθανοί «άτυποι» μικροοργανισμοί (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

Κεφαλοσπορίνες III γενιάς Προσθήκη μακρολίδης Πιθανοί «άτυποι» μικροοργανισμοί (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

Κριτήρια για την επάρκεια της αντιβακτηριδιακής θεραπείας για την ΚΑΠ:

Θερμοκρασία<37,5 °С;

Έλλειψη μέθης.

Έλλειψη αναπνευστικής ανεπάρκειας (αναπνευστικός ρυθμός μικρότερος από 20/λεπτό).

Απουσία πυώδους πτυέλου.

Ο αριθμός των λευκοκυττάρων στο αίμα<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

Η απουσία αρνητικής δυναμικής στην ακτινογραφία. Διατήρηση ατομικού κλινικού, εργαστηριακού

ή ακτινολογικά σημεία της ΚΑΠ δεν αποτελεί απόλυτη ένδειξη για τη συνέχιση της αντιβιοτικής θεραπείας ή την τροποποίησή της (Πίνακας 13). Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, η επίλυσή τους γίνεται ανεξάρτητα. Η μακροχρόνια υποπυρετική κατάσταση δεν είναι επίσης σημάδι βακτηριακής λοίμωξης.

Τα ακτινογραφικά σημεία της πνευμονίας υποχωρούν πιο αργά από τα κλινικά συμπτώματα· επομένως, η ακτινογραφία ελέγχου δεν μπορεί να χρησιμεύσει ως κριτήριο για τη διακοπή των αντιβιοτικών και η επίμονη διήθηση αποτελεί ένδειξη για τη συνέχιση της αντιβιοτικής θεραπείας. Ωστόσο, με μακροχρόνια κλινικά, εργαστηριακά και ακτινολογικά συμπτώματα της ΚΑΠ, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί διαφορική διάγνωση με άλλες ασθένειες, κυρίως με τον καρκίνο του πνεύμονα και τη φυματίωση (βλ. Ενότητα XII).

Σταδιακή αντιβιοτική θεραπεία για την ΚΑΠ

Η σταδιακή αντιβιοτική θεραπεία περιλαμβάνει χρήση αντιβιοτικών σε 2 στάδια: την έναρξη της θεραπείας με παρεντερικά φάρμακα, ακολουθούμενη από τη μετάβαση στην από του στόματος χορήγησή τους αμέσως μετά τη σταθεροποίηση της κλινικής κατάστασης του ασθενούς. Η κύρια ιδέα της σταδιακής θεραπείας είναι η μείωση της διάρκειας της παρεντερικής αντιβιοτικής θεραπείας, η οποία παρέχει σημαντική μείωση του κόστους θεραπείας και μείωση της διάρκειας παραμονής του ασθενούς στο νοσοκομείο διατηρώντας παράλληλα υψηλή κλινική αποτελεσματικότητα.

Η καλύτερη επιλογή για σταδιακή θεραπεία είναι η διαδοχική χρήση 2 δοσολογικών μορφών (για παρεντερική και από του στόματος χορήγηση) του ίδιου αντιβιοτικού, η οποία εξασφαλίζει τη συνέχεια της θεραπείας. Ίσως η συνεπής χρήση φαρμάκων που είναι παρόμοια στις αντιμικροβιακές τους ιδιότητες και με το ίδιο επίπεδο επίκτητης αντοχής. Η μετάβαση από τα παρεντερικά σε από του στόματος αντιβιοτικά θα πρέπει να πραγματοποιείται όταν η κατάσταση του ασθενούς σταθεροποιηθεί, η θερμοκρασία ομαλοποιηθεί και η κλινική εικόνα της ΚΑΠ βελτιωθεί (κατηγορία απόδειξης Β). Συνιστάται να χρησιμοποιείτε τα ακόλουθα κριτήρια:

Κανονική θερμοκρασία σώματος (<37,5 °С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;

Μείωση της δύσπνοιας.

Καμία έκπτωση της συνείδησης.

Θετική δυναμική άλλων συμπτωμάτων της νόσου.

Απουσία δυσαπορρόφησης στο γαστρεντερικό σωλήνα.

Συναίνεση (στάση) ασθενών για από του στόματος θεραπεία.

Στην πράξη, η πιθανότητα μετάβασης στην από του στόματος οδό χορήγησης αντιβιοτικών εμφανίζεται κατά μέσο όρο 2-3 ημέρες μετά την έναρξη της θεραπείας.

Για σταδιακή θεραπεία, χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα αντιβιοτικά: αμοξικιλλίνη / κλαβουλανικό, λεβοφλοξασίνη, μοξιφλοξασίνη, κλαριθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη, σπιραμυκίνη, ερυθρομυκίνη. Για ορισμένα αντιβιοτικά που δεν έχουν LF για από του στόματος χρήση, είναι δυνατή η αντικατάσταση φαρμάκων με παρόμοιο αντιμικροβιακό φάσμα (για παράδειγμα, αμπικιλλίνη ^ αμοξικιλλίνη, κεφοταξίμη, κεφτριαξόνη ^ αμοξυκιλλίνη / κλαβουλανικό).

Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν ενδείξεις για τη σκοπιμότητα συνταγογράφησης βιογενών διεγερτικών, αντιισταμινικών, βιταμινών, ανοσοτροποποιητών (εξαιρουμένου του παράγοντα διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων και IgG για ενδοφλέβια χορήγηση), καθώς και για μακροχρόνια χρήση ΜΣΑΦ και μη ναρκωτικών αναλγητικών στην ΚΑΠ. Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια αυτών των φαρμάκων δεν έχουν επιβεβαιωθεί από τα αποτελέσματα τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών, γεγονός που δεν δίνει λόγους να τα προτείνουμε για τη θεραπεία της ΚΑΠ.

Ταυτόχρονα, σε σοβαρή ΚΑΠ, η αντιβιοτική θεραπεία θα πρέπει να συνοδεύεται από επαρκή αναπνευστική υποστήριξη (η επιλογή της μεθόδου εξαρτάται από τη σοβαρότητα της αναπνευστικής ανεπάρκειας), θεραπεία έγχυσης, εάν ενδείκνυται, χρήση αγγειοσυσπαστικών και εάν η ΚΑΠ επιπλέκεται από ανθεκτικό σηπτικό σοκ, υδροκορτιζόνη.

XIV. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Οι επιπλοκές της ΚΑΠ περιλαμβάνουν: α) υπεζωκοτική συλλογή (μη επιπλεγμένη και επιπλεγμένη). β) υπεζωκοτικό εμπύημα. γ) καταστροφή/δημιουργία αποστήματος πνευμονικού ιστού. δ) σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας. ε) οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια. ε) σηπτικό σοκ. ζ) δευτεροπαθής βακτηριαιμία, σήψη, αιματογενείς εστίες διαλογής. η) περικαρδίτιδα, μυοκαρδίτιδα. θ) νεφρίτιδα κτλ. Ταυτόχρονα, ιδιαίτερη σημασία έχουν οι πυώδεις-καταστροφικές επιπλοκές της νόσου (συμπεριλαμβανομένης από την άποψη της προγραμματισμένης αντιβιοτικής θεραπείας).

Το απόστημα του πνεύμονα χαρακτηρίζεται από το σχηματισμό μιας περιορισμένης κοιλότητας στον πνευμονικό ιστό ως αποτέλεσμα της νέκρωσης και της πυώδους σύντηξής του. Η ανάπτυξη πνευμονικού αποστήματος σχετίζεται κυρίως με αναερόβια παθογόνα - x Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. και άλλα - συχνά σε συνδυασμό με εντεροβακτήρια ή S. aureus. Τα αντιβιοτικά εκλογής είναι αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό, αμπικιλλίνη/σουλβακτάμη, κεφοπεραζόνη/σουλβακτάμη, τικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό IV. Εναλλακτικά φάρμακα περιλαμβάνουν: κεφαλοσπορίνες III-IV γενιάς, σιπροφλοξασίνη ή λεβοφλοξασίνη + μετρονιδαζόλη ή καρβαπενέμες. Η διάρκεια της θεραπείας καθορίζεται μεμονωμένα, αλλά, κατά κανόνα, είναι τουλάχιστον 3-4 εβδομάδες.

Το υπεζωκοτικό εμπύημα (πυώδης πλευρίτιδα1) χαρακτηρίζεται από τη συσσώρευση πύου στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Οι κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες του υπεζωκοτικού εμπυήματος είναι τα αναερόβια, συχνά σε συνδυασμό με gram-αρνητικά αερόβια βακτήρια). Στις περισσότερες περιπτώσεις, είναι δυνατή η διενέργεια ετιοτροπικής αντιβιοτικής θεραπείας, λαμβάνοντας υπόψη τα δεδομένα μιας μικροβιολογικής μελέτης του περιεχομένου της υπεζωκοτικής κοιλότητας.

Εάν η πυώδης συλλογή είναι στείρα, θα πρέπει να συνταγογραφηθούν αντιβιοτικά (ή συνδυασμός αυτών) που έχουν δράση έναντι πιθανών παθογόνων - σε περιπτώσεις του λεγόμενου οξέος μεταπνευμονικού υπεζωκοτικού εμπυήματος, αυτό είναι κυρίως S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus και H. influenzae. Σε αυτή την κλινική κατάσταση, θα πρέπει να προτιμώνται οι κεφαλοσπορίνες III-IV γενιάς.

Λιγότερο συχνά - στην υποξεία/χρόνια πορεία του εμπυήματος, οι αναερόβιοι στρεπτόκοκκοι, τα βακτηρίδια και τα αρνητικά κατά Gram εντεροβακτήρια αποκτούν αιτιολογική σημασία. Από αυτή την άποψη, τα φάρμακα επιλογής είναι αμοξικιλλίνη / κλαβουλανικό, αμπικιλλίνη / σουλβακτάμη, κεφοπεραζόνη / σουλβακτάμη, τικαρσιλλίνη / κλαβουλανικό και εναλλακτικά φάρμακα περιλαμβάνουν κεφαλοσπορίνες ΙΙΙ-IV γενιάς, καρβαπενέμες. Κατά κανόνα, παράλληλα με την αντιβιοτική θεραπεία, πρέπει κανείς να καταφύγει στην παροχέτευση θωρακοτομής και σε σπάνιες περιπτώσεις στη θωρακοσκόπηση και στον φλοιό.

XV. ΑΝΕΠΙΛΥΣΤΗ (ΑΡΓΗ ΕΠΙΛΥΣΗ) ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ

Στους περισσότερους ασθενείς με ΚΑΠ, στο τέλος 3-5 ημερών μετά την έναρξη της δυνητικά αποτελεσματικής αντιβιοτικής θεραπείας, η θερμοκρασία του σώματος ομαλοποιείται και άλλες κλινικές εκδηλώσεις της νόσου υποχωρούν. Παράλληλα, η ακτινολογική ανάρρωση, κατά κανόνα, υστερεί σε σχέση με την κλινική. Σε περιπτώσεις όπου, με φόντο βελτίωσης της κλινικής εικόνας μέχρι το τέλος της 4ης εβδομάδας από την έναρξη της νόσου, δεν είναι δυνατό να επιτευχθεί πλήρης ακτινολογική επίλυση των εστιακών διηθητικών αλλαγών στους πνεύμονες, θα πρέπει να γίνεται λόγος για μη -επίλυση (αργά επίλυση) ή παρατεταμένη EP.

Σε μια τέτοια κλινική κατάσταση, είναι απαραίτητο, πρώτα απ 'όλα, να καθοριστούν πιθανοί παράγοντες κινδύνου για παρατεταμένη πορεία της νόσου: α) ηλικία άνω των 55 ετών. β) αλκοολισμός? γ) την παρουσία συνοδών ασθενειών αναπηρίας των εσωτερικών οργάνων (ΧΑΠ, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια, κακοήθη νεοπλάσματα, σακχαρώδης διαβήτης κ.λπ.) δ) σοβαρή ΚΑΠ. ε) πολυλοβική διήθηση. στ) πολύ μολυσματικά παθογόνα (L. pneumophila, S. aureus, gram-αρνητικά εντεροβακτήρια). ζ) το κάπνισμα. η) κλινική αποτυχία της αρχικής θεραπείας (λευκοκυττάρωση και πυρετός που επιμένει). θ) δευτεροπαθής βακτηριαιμία.

1 Διάχυση με αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων >25.000/mL (με επικράτηση πολυμορφοπυρηνικών μορφών) και/ή ανιχνεύεται με βακτηριοσκόπηση ή καλλιέργεια μικροοργανισμών και/ή pH<7,1.

Μεταξύ των πιθανών αιτιών για την αργή υποχώρηση της ΚΑΠ μπορεί να είναι η δευτερογενής αντίσταση των παθογόνων στα αντιβιοτικά. Για παράδειγμα, παράγοντες κινδύνου για αντοχή στα αντιβιοτικά του S. pneumoniae είναι η ηλικία >65 ετών, η θεραπεία με β-λακτάμη για τους προηγούμενους 3 μήνες, ο αλκοολισμός, η ανοσοανεπάρκεια ασθένειες/καταστάσεις (συμπεριλαμβανομένης της λήψης συστηματικών γλυκοκορτικοειδών), πολλαπλές συνυπάρχουσες ασθένειες εσωτερικών οργάνων.

Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στη σωστή επιλογή της εμπειρικής αντιβιοτικής θεραπείας, στο δοσολογικό σχήμα και στη συμμόρφωση του ασθενούς με τις ιατρικές συστάσεις. Είναι απαραίτητο να βεβαιωθείτε ότι το συνταγογραφούμενο θεραπευτικό σχήμα δημιουργεί την απαιτούμενη συγκέντρωση στο επίκεντρο της λοίμωξης, πράγμα που σημαίνει ότι θα πρέπει να αποκλείονται οι «απομονωμένες» εστίες μόλυνσης (για παράδειγμα, υπεζωκοτικό εμπύημα, πνευμονικό απόστημα, εξωθωρακικοί «προληπτικοί έλεγχοι»).

Εξαιρετικής σημασίας είναι η διαφορική διάγνωση ΚΑΠ παρατεταμένης πορείας με εστιακή διηθητική πνευμονική φυματίωση.

Και, τέλος, θα πρέπει να έχει κανείς υπόψη ένα ευρύ φάσμα μη μεταδοτικών ασθενειών, που μερικές φορές θυμίζουν πολύ πνευμονία και από αυτή την άποψη δημιουργούν γνωστές διαφοροδιαγνωστικές δυσκολίες (Πίνακας 17).

Πίνακας 17. Μη λοιμώδεις αιτίες εστιακών-διηθητικές αλλαγές στους πνεύμονες

Νεοπλάσματα

Πρωτοπαθής καρκίνος του πνεύμονα (ιδιαίτερα ο λεγόμενος πνευμονικός

μορφή βρογχιοκυψελιδικού καρκίνου)

Ενδοβρογχικές μεταστάσεις

Βρογχικό αδένωμα

Λέμφωμα

Πνευμονική εμβολή και πνευμονικό έμφραγμα

Ανοσοπαθολογικά νοσήματα

Συστηματική αγγειίτιδα

Πνευμονίτιδα λύκου

Αλλεργική βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση

Αποφρακτική βρογχιολίτιδα με οργανωτική πνευμονία

Ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση

Ηωσινοφιλική πνευμονία

Βρογχοκεντρική κοκκιωμάτωση

Άλλες ασθένειες/παθολογικές καταστάσεις

Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια

Φαρμακευτική (τοξική) πνευμοπάθεια

Αναρρόφηση ξένου σώματος

Σαρκοείδωση

Πνευμονική κυψελιδική πρωτεΐνωση

Λιποειδής πνευμονία

Στρογγυλεμένη ατελεκτασία

Εάν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου για αργή επίλυση του EAP και ταυτόχρονα παρατηρείται κλινική βελτίωση κατά την πορεία της νόσου, τότε συνιστάται η παρακολούθηση ακτινογραφίας των οργάνων του θώρακα μετά από 4 εβδομάδες. Εάν δεν υπάρχει κλινική βελτίωση και (ή) ο ασθενής δεν έχει παράγοντες κινδύνου για αργή υποχώρηση της ΕΠ, τότε σίγουρα ενδείκνυται αμέσως πρόσθετη εξέταση (αξονική τομογραφία οργάνων θώρακα, βρογχοσκόπηση με ίνες και άλλες ερευνητικές μέθοδοι) (Εικ. 5 ).

Αργή επίλυση της πνευμονίας^

Η παρουσία κινδύνων παρατεταμένης πορείας της νόσου

Έλεγχος ακτινογραφικής εξέτασης μετά από 4 εβδομάδες

Επίλυση πνευμονικής διήθησης

Συμπληρωματική εξέταση (CT, ινοβρογχοσκόπηση κ.λπ.)

Η παρουσία κινδύνων παρατεταμένης πορείας της νόσου ^

Ρύζι. 5. Σχέδιο εξέτασης ασθενούς με σύνδρομο βραδείας επίλυσης (παρατεταμένης) Ε.Π.

XVI. ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΚΑΙ ΤΥΠΙΚΑ ΣΦΑΛΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΚΑΠ

Το 2005-2006 σε 29 πολυεπιστημονικές εγκαταστάσεις υγείας σε διάφορες περιοχές της Ρωσίας, η πρακτική της θεραπείας νοσηλευόμενων ασθενών με ΚΑΠ αναλύθηκε με βάση τους ακόλουθους δείκτες ποιότητας (QIs):

1. Ακτινογραφία θώρακος παρουσία κλινικών σημείων CAP εντός 24 ωρών από τη στιγμή της νοσηλείας (εάν δεν πραγματοποιηθεί στο στάδιο των εξωτερικών ασθενών).

2. Βακτηριολογική εξέταση των πτυέλων πριν από τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών.

3. Βακτηριολογική εξέταση του αίματος πριν από τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών (σε ασθενείς με σοβαρή ΚΑΠ).

4. Η εισαγωγή της πρώτης δόσης συστηματικού αντιβιοτικού τις πρώτες 8 ώρες από τη στιγμή της νοσηλείας.

5. Συμμόρφωση του αρχικού σχήματος αντιβιοτικής θεραπείας με τις εθνικές συστάσεις.

6. χρήση σταδιακής αντιβιοτικής θεραπείας (για ασθενείς που χρειάζονται παρεντερικά αντιβιοτικά).

Η ανάλυση περιελάμβανε 3798 περιπτώσεις ΚΑΠ σε ασθενείς ηλικίας 16 έως 99 ετών (μέση ηλικία 49,5 ± 19,9 έτη), εκ των οποίων το 58% ήταν άνδρες. Σοβαρή ΕΠ εμφανίστηκε στο 29,5% των περιπτώσεων. περίπλοκη πορεία της νόσου - στο 69,4% των ασθενών.

Το μέσο επίπεδο και η διασπορά των ποσοστών προσκόλλησης σε διάφορα ECs φαίνονται στο σχήμα. 6. Το υψηλότερο επίπεδο προσκόλλησης ήταν χαρακτηριστικό για την ακτινογραφία των οργάνων του θώρακα.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Ρύζι. 6. Συμμόρφωση στην ΕΚ σε νοσηλευόμενους ασθενείς με ΚΑΠ σε πολυεπιστημονικές εγκαταστάσεις υγειονομικής περίθαλψης της Ρωσικής Ομοσπονδίας, 2005-2006 * Ο χρόνος χορήγησης της πρώτης δόσης AMP υποδείχθηκε στο 61% των περιπτώσεων.

% 40 35 30 25 20 15 10 5

Ρύζι. 7. Παράγοντες σημαντικοί για τους γιατρούς όταν επιλέγουν αντιμικροβιακά σε εξωτερικούς ασθενείς με ΚΑΠ (%)

30 +27D 25 20 15 10 5 0

Ρύζι. Εικ. 8. Δομή των AMPs που χρησιμοποιήθηκαν για την αρχική μονοθεραπεία CAP σε εξωτερικά ιατρεία το 2007.

κύτταρα (92%) και έγκαιρα (<8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).

Οι δείκτες με το χαμηλότερο επίπεδο συμμόρφωσης περιελάμβαναν την επικαιρότητα της βακτηριολογικής εξέτασης αίματος (1%) και πτυέλων (6%), τη διαθεσιμότητα συστάσεων για εμβολιασμό κατά των λοιμώξεων από πνευμονιόκοκκο (14%) και γρίπη (16%). Η σταδιακή αντιβιοτική θεραπεία χρησιμοποιήθηκε κατά μέσο όρο στο 18% των περιπτώσεων.

Η συμμόρφωση με τις αρχικές συστάσεις αντιβιοτικής θεραπείας ήταν αρκετά υψηλή για τη μη σοβαρή πνευμονία (72%) και χαμηλή για τη σοβαρή νόσο (15%). Τα κύρια προβλήματα της αντιβιοτικής θεραπείας για τη σοβαρή πνευμονία ήταν η αλόγιστη χρήση μονοθεραπείας, η ανεπαρκής οδός χορήγησης των αντιβιοτικών και η χρήση των παράλογων συνδυασμών τους.

Μια πολυκεντρική προοπτική φαρμακοεπιδημιολογική μελέτη που διεξήχθη το 2007 σε εξωτερικά ιατρεία σε 5 περιοχές της Ρωσίας εξέτασε τους παράγοντες που καθορίζουν την επιλογή των αντιβακτηριακών φαρμάκων από τους γιατρούς, την τακτική της θεραπείας εξωτερικών ασθενών με ΚΑΠ και τις κύριες πηγές πληροφοριών για τα αντιβιοτικά. Στη μελέτη συμμετείχαν 104 γιατροί, εκ των οποίων το 87% ήταν θεραπευτές περιοχής.

Αναλύθηκε η πρακτική της θεραπείας 953 εξωτερικών ασθενών με ΚΑΠ.

Οι πιο σημαντικοί παράγοντες στην επιλογή των αντιβιοτικών σε ασθενείς με ΚΑΠ σε εξωτερικά ιατρεία από την άποψη των ιατρών παρουσιάζονται στο Σχ. 7.

Η δομή των συνταγογραφούμενων AMPs σε διαφορετικά κέντρα φαίνεται στο σχ. 8. Μαζί με την αμοξικιλλίνη, την αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό και τα μακρολίδια, η κεφαζολίνη και η σιπροφλοξασίνη κατείχαν σημαντικό μερίδιο στη δομή της συνταγογράφησης. υπήρχε υψηλή συχνότητα συνταγογράφησης παρεντερικών κεφαλοσπορινών τρίτης γενιάς - κεφο-ταξίμη και κεφτριαξόνη.

Συνολικά, το 57% των γιατρών στη θεραπεία της ΚΑΠ προτίμησε την από του στόματος χορήγηση της ΑΜΡ, το 6% - παρεντερική. Οι υπόλοιποι από τους ερωτηθέντες δεν εξέφρασαν καμία προτίμηση, καθώς χρησιμοποιούνται συνήθως τόσο από του στόματος όσο και παρεντερικά σκευάσματα αντιβιοτικών.

Συνέδρια/στρογγυλά τραπέζια και υλικό από εκπροσώπους φαρμακευτικών εταιρειών αναφέρθηκαν ως οι πιο σημαντικές πηγές πληροφοριών για το AMP από το 85% των ερωτηθέντων ιατρών, ακολουθούμενες από περιοδικές ιατρικές δημοσιεύσεις (57%), βιβλία αναφοράς φαρμάκων (51%) και το Διαδίκτυο (20%).

XVII. ΣΦΑΛΜΑΤΑ ΑΝΤΙΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ

Πίνακας 18. Τα πιο συχνά λάθη στην αντιβακτηριδιακή θεραπεία της ΚΑΠ σε ενήλικες _Σκοπός_\_Σχόλιο_

Επιλογή φαρμάκου (μη σοβαρή ΚΑΠ)

Γενταμυκίνη Καμία δράση κατά του πνευμονιόκοκκου και των άτυπων παθογόνων

Αμπικιλλίνη από του στόματος Κακή βιοδιαθεσιμότητα του φαρμάκου (40%) σε σύγκριση με την αμοξικιλλίνη (75-93%)

Κεφαζολίνη Κακή αντιπνευμονιοκοκκική δράση, καμία κλινικά σημαντική δράση έναντι του H. influenzae

Σιπροφλοξασίνη Κακή δράση έναντι του S. pneumoniae και του M. pneumoniae

Δοξυκυκλίνη Υψηλή αντοχή του S. pneumoniae στη Ρωσία

Αναπνευστικές κινολόνες Ακατάλληλη χρήση ως φάρμακα εκλογής απουσία παραγόντων κινδύνου για θεραπευτική αποτυχία (συννοσηρότητες, προηγούμενη χρήση APM)

Επιλογή φαρμάκου (σοβαρή ΚΑΠ)

β-λακτάμες (συμπεριλαμβανομένης της κεφοταξίμης, της κεφτριαξόνης) ως μονοθεραπεία Μην καλύπτετε το φάσμα των πιθανών παθογόνων παραγόντων, ιδιαίτερα του L. pneumophila

Καρβαπενέμες (ιμιπενέμη, μεροπενέμη) Η χρήση ως αρχική θεραπεία δεν δικαιολογείται οικονομικά. μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο για αναρρόφηση και υποψία λοίμωξης από P. aeruginosa (εκτός από το ertapenem)

Αντιψευδομοναδικές κεφαλοσπορίνες III γενιάς (κεφταζιδίμη, κεφοπεραζόνη) Κατώτερη σε δράση έναντι του S. pneumoniae από την κεφοταξίμη και την κεφτριαξόνη. Η χρήση δικαιολογείται μόνο εάν υπάρχει υποψία μόλυνσης από P. aeruginosa

Αμπικιλλίνη Μην καλύπτετε το φάσμα των πιθανών αιτιολογικών παραγόντων της σοβαρής ΚΑΠ, ιδιαίτερα του S. aureus και των περισσότερων εντεροβακτηρίων

Επιλογή οδού χορήγησης

Άρνηση της σταδιακής θεραπείας Η σταδιακή θεραπεία μπορεί να μειώσει σημαντικά το κόστος της θεραπείας χωρίς να επιδεινώσει την πρόγνωση. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η μετάβαση σε από του στόματος αντιβιοτικά είναι δυνατή την 2-3η ημέρα της θεραπείας.

Ενδομυϊκή χορήγηση αντιβιοτικών σε σοβαρή ΚΑΠ Δεν συνιστάται λόγω πιθανής μείωσης του ρυθμού και του βαθμού απορρόφησης του φαρμάκου στη συστηματική κυκλοφορία

Χρόνος έναρξης της θεραπείας

Καθυστέρηση έναρξης αντιβιοτικής θεραπείας Η καθυστέρηση της συνταγογράφησης των αντιβιοτικών από τη στιγμή της νοσηλείας κατά 4 ώρες ή περισσότερο επιδεινώνει σημαντικά την πρόγνωση

Ανάλογα με τη διάρκεια της θεραπείας

Συχνή αλλαγή της AMP κατά τη διάρκεια της θεραπείας, «εξηγείται» από τον κίνδυνο ανάπτυξης αντοχής Η αλλαγή της AMP κατά τη διάρκεια της θεραπείας, εκτός από περιπτώσεις κλινικής ανεπάρκειας ή/και δυσανεξίας, είναι ακατάλληλη. Ενδείξεις για αντικατάσταση αντιβιοτικού: κλινική αποτυχία, η οποία μπορεί να κριθεί μετά από 48-72 ώρες θεραπείας. την ανάπτυξη σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών που απαιτούν την κατάργηση του αντιβιοτικού· υψηλή πιθανή τοξικότητα του αντιβιοτικού, περιορίζοντας τη διάρκεια χρήσης του

Συνέχιση της θεραπείας με ΑΒ μέχρι την πλήρη εξαφάνιση όλων των κλινικών και εργαστηριακών παραμέτρων Το κύριο κριτήριο για τη διακοπή του αντιβιοτικού είναι η αντίστροφη ανάπτυξη των κλινικών συμπτωμάτων της ΚΑΠ: ομαλοποίηση της θερμοκρασίας του σώματος. μείωση του βήχα? μείωση του όγκου ή/και βελτίωση της φύσης των πτυέλων κ.λπ. Η διατήρηση μεμονωμένων εργαστηριακών ή/και ακτινολογικών αλλαγών δεν αποτελεί απόλυτο κριτήριο για τη συνέχιση της αντιβιοτικής θεραπείας

XVII. ΠΡΟΛΗΨΗ

Επί του παρόντος, τα εμβόλια κατά του πνευμονιόκοκκου και της γρίπης χρησιμοποιούνται για την πρόληψη της ΚΑΠ.

Η σκοπιμότητα χρήσης του εμβολίου κατά του πνευμονιόκοκκου οφείλεται κυρίως στο γεγονός ότι ακόμη και σήμερα το S. pneumoniae παραμένει ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας της CAP στους ενήλικες και, παρά τη διαθέσιμη αποτελεσματική αντιβακτηριακή θεραπεία, προκαλεί υψηλή νοσηρότητα και θνησιμότητα. Για το σκοπό της ειδικής πρόληψης των διηθητικών πνευμονιοκοκκικών λοιμώξεων, συμπεριλαμβανομένης της πνευμονιοκοκκικής CAP με δευτερογενή βακτηριαιμία,

23-δύναμο μη συζευγμένο εμβόλιο που περιέχει καθαρισμένα καψικά πολυσακχαριτικά αντιγόνα 23 ορότυπων S. pneumoniae (κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων Α).

Εφόσον οι ασθενείς που χρειάζονται εμβόλιο κατά του πνευμονιόκοκκου συχνά χρειάζονται εμβόλιο γρίπης, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι και τα δύο εμβόλια μπορούν να χορηγηθούν ταυτόχρονα (σε διαφορετικά χέρια) χωρίς να αυξηθεί η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών ή να μειωθεί η ανοσολογική απόκριση (κατηγορία απόδειξης Α).

Ασθενείς ηλικίας >65 ετών3 χωρίς ανοσοανεπάρκεια A Συνιστάται δεύτερη δόση εάν το εμβόλιο ελήφθη πριν από >5 χρόνια και ο ασθενής<65 лет

Άτομα ηλικίας >2 και<65 лет с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) легких (например, ХОБЛ) сахарным диабетом алкоголизмом печени (цирроз) ликвореей А А А В В В Не рекомендуется

Άτομα ηλικίας >2 και<65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии) А Если в возрасте >10 χρόνια, συνιστάται επανεμβολιασμός 5 χρόνια μετά την προηγούμενη δόση

Άτομα ηλικίας >2 και<65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.) С Не рекомендуется

Άτομα με παθήσεις ανοσοανεπάρκειας ηλικίας >2 ετών, συμπεριλαμβανομένων ασθενών με: HIV λοίμωξη; λευχαιμία; Νόσος Hodgkin; πολλαπλό μυέλωμα? γενικευμένα κακοήθη νεοπλάσματα. σε ανοσοκατασταλτική θεραπεία (συμπεριλαμβανομένης της χημειοθεραπείας). χρόνια νεφρική ανεπάρκεια; νεφρωσικό σύνδρομο? ανεπάρκεια οργάνων ή μεταμόσχευση μυελού των οστών C Εφάπαξ επανεμβολιασμός εάν έχουν περάσει τουλάχιστον 5 χρόνια από την πρώτη δόση

Σημείωση. 1A - αξιόπιστα επιδημιολογικά δεδομένα και σημαντικά κλινικά οφέλη από τη χρήση του εμβολίου. Β - μέτρια ένδειξη της αποτελεσματικότητας της χρήσης του εμβολίου. Γ - η αποτελεσματικότητα του εμβολιασμού δεν έχει αποδειχθεί, ωστόσο, ο υψηλός κίνδυνος εμφάνισης της νόσου, τα πιθανά οφέλη και η ασφάλεια του εμβολίου αποτελούν τη βάση για την ανοσοποίηση.

3 εάν η κατάσταση ανοσοποίησης είναι άγνωστη, συνιστάται ο εμβολιασμός για ασθενείς σε αυτές τις ομάδες.

Η αποτελεσματικότητα του αντιγριπικού εμβολίου στην πρόληψη της ανάπτυξης της γρίπης και των επιπλοκών της (συμπεριλαμβανομένης της ΚΑΠ) σε υγιή άτομα ηλικίας κάτω των 50 ετών εκτιμάται ότι είναι πολύ υψηλή (κατηγορία αποδεικτικών στοιχείων Α). Σε άτομα ηλικίας 65 ετών και άνω, ο εμβολιασμός φαίνεται να είναι μέτρια αποτελεσματικός αλλά μπορεί να μειώσει τα επεισόδια λοίμωξης του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, CAP, νοσηλεία και θάνατο (στοιχεία κατηγορίας C).

Διακρίνονται οι ακόλουθες ομάδες-στόχοι για εμβολιασμό:

Άτομα άνω των 50;

Άτομα που ζουν σε οίκους μακροχρόνιας φροντίδας ηλικιωμένων.

Ασθενείς με χρόνιες βρογχοπνευμονικές (συμπεριλαμβανομένου του βρογχικού άσθματος) και καρδιαγγειακές παθήσεις.

Ενήλικες που υπόκεινται σε συνεχή ιατρική παρακολούθηση που νοσηλεύτηκαν το προηγούμενο έτος για μεταβολικές διαταραχές

διαταραχές (συμπεριλαμβανομένου του σακχαρώδους διαβήτη), νεφρική νόσο, αιμοσφαιρινοπάθειες, ανοσοανεπάρκεια (συμπεριλαμβανομένης της λοίμωξης HIV)·

Γυναίκες στο ΙΙ και ΙΙΙ τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

Δεδομένου ότι ο εμβολιασμός των εργαζομένων στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης μειώνει τον κίνδυνο θανάτου μεταξύ των ασθενών στα νοσηλευτικά τμήματα, οι ενδείξεις για την εφαρμογή του επεκτείνονται ώστε να περιλαμβάνουν τέτοιες περιπτώσεις όπως:

Γιατροί, νοσηλευτές και λοιπό νοσοκομειακό και εξωτερικό προσωπικό.

προσωπικό μακροχρόνιας φροντίδας·

Μέλη της οικογένειας (συμπεριλαμβανομένων των παιδιών) ατόμων που διατρέχουν κίνδυνο·

Εργαζόμενοι στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης που παρέχουν κατ' οίκον φροντίδα σε άτομα που διατρέχουν κίνδυνο. Ο βέλτιστος χρόνος για τον εμβολιασμό είναι

Οκτώβριος - πρώτο δεκαπενθήμερο Νοεμβρίου. Ο εμβολιασμός πραγματοποιείται ετησίως, καθώς το επίπεδο των προστατευτικών αντισωμάτων μειώνεται κατά τη διάρκεια του έτους (κατηγορία απόδειξης Α).

XIX. ΚΑΘΕΣΤΩΣ ΔΟΣΟΛΟΓΙΑΣ AMP ΓΙΑ ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΚΑΠΑΚΙΑ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ

Πίνακας 20. Δοσολογικό σχήμα AMP σε ενήλικες ασθενείς με CAP Φάρμακα Από του στόματος

Κεφοπεραζόνη/σουλβακτάμη

Αμικακίνη

Παρεντερικά

Σημειώσεις

φυσικές πενικιλίνες

Βενζυλοπενικιλλίνη - 2 εκατομμύρια μονάδες 4-6 φορές την ημέρα

Βενζυλοπενικιλλίνη προκαΐνη - 1,2 εκατομμύρια μονάδες 2 φορές την ημέρα

Αμινοπενικιλλίνες

Αμοξικιλλίνη 0,5-1 g 3 φορές την ημέρα - Ανεξάρτητα από το γεύμα

Προστατευμένες από αναστολείς πενικιλίνες

Αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό 0,625 g 3 φορές την ημέρα ή 1-2 g 2 φορές την ημέρα 1,2 g 3-4 φορές την ημέρα με τα γεύματα

Αμπικιλλίνη / σουλβακτάμη 1,5 g 3-4 φορές την ημέρα

Αμοξικιλλίνη/σουλβακτάμη 1 g 3 φορές την ημέρα ή 2 g 2 φορές την ημέρα 1,5 g 3 φορές την ημέρα Ανεξάρτητα από την πρόσληψη τροφής

Ti καρσιλλίνη / κλαβουλανικό - 3,2 g 3 φορές την ημέρα

Πιπερακιλλίνη / ταζομπακτάμη - 4,5 g 3 φορές την ημέρα

Κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς

Κεφοταξίμη - 1-2 g 2-3 φορές την ημέρα

Κεφτριαξόνη - 1-2 g 1 φορά την ημέρα

Κεφαλοσπορίνες IV γενιάς

1-2 g 2 φορές την ημέρα

Κεφαλοσπορίνες που προστατεύονται από αναστολείς

2-4 g 2 φορές την ημέρα

Καρβαπενέμες

Imipenem - 0,5 g 3-4 φορές την ημέρα

Μεροπενέμη - 0,5 g 3-4 φορές την ημέρα

Ertapenem - 1 g 1 φορά την ημέρα

Μακρολίδες

Αζιθρομυκίνη 0,251-0,5 g 1 φορά την ημέρα ή 2 g μία φορά 2 0,5 g 1 φορά την ημέρα 1 ώρα πριν από τα γεύματα

Κλαριθρομυκίνη 0,5 g δύο φορές την ημέρα 0,5 g δύο φορές την ημέρα Ανεξάρτητα από την πρόσληψη τροφής

Κλαριθρομυκίνη SR 1 g μία φορά την ημέρα Με τα γεύματα

Josamycin 1 g 2 φορές την ημέρα ή 0,5 g 3 φορές την ημέρα Ανεξάρτητα από την πρόσληψη τροφής

Σπιραμυκίνη 3 εκατομμύρια IU 2 φορές την ημέρα 1,5 εκατομμύρια IU 3 φορές την ημέρα Ανεξάρτητα από την πρόσληψη τροφής

Λινκοσαμίδες

Κλινδαμυκίνη 0,3-0,45 g 4 φορές την ημέρα 0,3-0,9 g 3 φορές την ημέρα Πριν από τα γεύματα

Πρώιμες φθοροκινολόνες

Σιπροφλοξασίνη 0,5-0,75 g 2 φορές την ημέρα 0,4 g 2 φορές την ημέρα Πριν από τα γεύματα. Η ταυτόχρονη χορήγηση αντιόξινων, σκευασμάτων M^, Ca, A1 βλάπτει την απορρόφηση

Αναπνευστικές φθοροκινολόνες

Λεβοφλοξασίνη 0,5 g 1 φορά την ημέρα 0,5 g 1 φορά την ημέρα Ανεξάρτητα από την πρόσληψη τροφής. Η ταυτόχρονη χορήγηση αντιόξινων, σκευασμάτων M^, Ca, A1 βλάπτει την απορρόφηση

Moxifloxacin 0,4 g 1 φορά την ημέρα 0,4 g 1 φορά την ημέρα

Γεμιφλοξασίνη 320 mg μία φορά την ημέρα -

Αμινογλυκοσίδες

15-20 mg/kg 1 φορά την ημέρα

Άλλα φάρμακα

Ριφαμπικίνη 0,3-0,45 g 2 φορές την ημέρα 1 ώρα πριν από τα γεύματα

Μετρονιδαζόλη 0,5 g 3 φορές την ημέρα 0,5 g 3 φορές την ημέρα Μετά τα γεύματα

Linezolid 0,6 g δύο φορές την ημέρα 0,6 g δύο φορές την ημέρα Ανεξάρτητα από την πρόσληψη τροφής

Σημείωση. 1 Την πρώτη ημέρα, συνταγογραφείται διπλή δόση - 0,5 g. 2 δοσολογική μορφή αζιθρομυκίνης παρατεταμένης δράσης.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Strachunsky L.S. Πνευμονία της κοινότητας σε ενήλικες: πρακτικές συστάσεις για διάγνωση, θεραπεία και πρόληψη σε ενήλικες. - Μ.: Ατμόσφαιρα, 2006.

2. Στατιστικό υλικό "Νοσηρότητα του πληθυσμού της Ρωσίας το 2006". Ομοσπονδιακό Κρατικό Ίδρυμα "Κεντρικό Ινστιτούτο Ερευνών Οργάνωσης και Πληροφορικής της Υγείας" του Roszdrav. Διαθέσιμο από: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60.

3. Ρωσική Στατιστική Επετηρίδα - 2006. -M: Statistics of Russia, 2007.

4. Πρακτικός οδηγός για την αντι-λοιμώδη χημειοθεραπεία / Εκδ. L.S. Strachunsky, Yu.B. Μπελούσοβα, Σ.Ν. Κοζλόφ. - Σμολένσκ: MACMAH, 2006.

5. Mandell L.M., Wunderink R.G., Anzueto Α. et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults // Clin. Μολύνω. Dis. - 2007. -Τόμ. 44.- Suppl. 2. - Π. S27-72.

6. Οδηγίες για τη διαχείριση λοιμώξεων της κατώτερης αναπνευστικής οδού ενηλίκων // Eur. Αναπνοή. J. - 2005. - Τόμ. 26. - Σελ. 1138-1180.

7. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. et al. Καναδικές κατευθυντήριες γραμμές για την αρχική διαχείριση της πνευμονίας που αποκτήθηκε από την κοινότητα: μια ενημέρωση βάσει στοιχείων από την Canadian Infectious Diseases Society και την Canadian Thoracic Society // Clin. Μολύνω. Dis. - 2000. - Τόμ. 31. - Σελ. 383-421.

8. Επιτροπή κατευθυντήριων γραμμών για την πνευμονία BTS. Κατευθυντήριες γραμμές της British Thoracic Society για τη διαχείριση της πνευμονίας της κοινότητας σε ενήλικες - ενημέρωση 2004. Διαθέσιμο από: www.brit-thoracic.org.uk

9. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C. et al. Κατευθυντήριες γραμμές της British Thoracic Society για τη διαχείριση της πνευμονίας της κοινότητας σε ενήλικες - ενημέρωση 2009 // Thorax. - 2009. -Τόμ. 64.-Suppl. III). - Π. iii1-55.

10. Heffelfinger J.D., Dowell S.F., Jorgensen J.H. et al. Διαχείριση της επίκτητης από την κοινότητα πνευμονίας στην εποχή της πνευμονιοκοκκικής αντίστασης: μια αναφορά από τη Θεραπευτική Ομάδα Εργασίας Ανθεκτική στα Φάρμακα S. pneumoniae // Αρχ. Κρατώ. Med. - 2000. -Τόμ. 160. - Σ. 1399-1408.

11. Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων. Πρόληψη της πνευμονιοκοκκικής νόσου: συστάσεις της Συμβουλευτικής Επιτροπής για τις Πρακτικές Ανοσοποίησης (ACIP) // Mortal. Νοσηρός. Wkly Rep. - 1997. - Τόμ. 46 (R-8).

12. Πρόληψη και έλεγχος της γρίπης. Συστάσεις της Συμβουλευτικής Επιτροπής για τις Πρακτικές Ανοσοποίησης (ACIP) // Mortal. Νοσηρός. Wkly Rep. Συστ. Μαλλομέταξο ύφασμα. - 2005. - Τόμ. 54 (RR-8). - Σ. 1-40.

13. Χαμηλή Δ.Ε. Τάσεις και σημασία της αντιμικροβιακής αντοχής σε παθογόνα του αναπνευστικού // Curr. Γνώμη. Μολύνω. Dis. - 2000. - Τόμ. 13. - Σελ. 145-153.

14. Metlay J.P. Ενημέρωση της πνευμονίας που αποκτάται από την κοινότητα: επίδραση της αντοχής στα αντιβιοτικά στα κλινικά αποτελέσματα // Curr. Γνώμη. Μολύνω. Dis. - 2002. - Τόμ. 15. - Σελ. 163-167.

15. Andes D. Φαρμακοκινητικές και φαρμακοδυναμικές ιδιότητες των αντιμικροβιακών στη θεραπεία των λοιμώξεων της αναπνευστικής οδού // Curr. Γνώμη. Μολύνω. Dis. - 2001. - Τόμ. 14. - Σελ. 165-172.

16. Metlay J.P., Fine M.J. Στρατηγικές δοκιμών στην αρχική διαχείριση του ασθενούς με πνευμονία της κοινότητας // Ann. Κρατώ. Med. - 2003. - Τόμ. 138. - Σελ. 109-118.

17 Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A. et al. Πρόγνωση και αποτελέσματα ασθενών με πνευμονία της κοινότητας. Μια μεταανάλυση // JAMA. - 1996. - Τόμ. 275. - Σελ. 134-141.

18. Lim W.S., van der Eerden Μ.Μ., Laing R. et αϊ. Καθορισμός της βαρύτητας της επίκτητης πνευμονίας από την κοινότητα κατά την παρουσίαση στο νοσοκομείο: μια διεθνής μελέτη παραγωγής και επικύρωσης // Θώρακα. - 2003. - Τόμ. 58. - Σ. 377-382.

19. Metersky M.L. Πνευμονία επίκτητης κοινότητας: διαδικασία μελετών φροντίδας // Curr. Γνώμη. Μολύνω. Dis. - 2002. - Τόμ. 15.-σελ. 169-174.

20. Charles P.G.P., Wolfe R., Whitby Μ. et al. SMART-COP: ένα εργαλείο για την πρόβλεψη της ανάγκης για εντατική αναπνευστική ή αγγειοκατασταλτική υποστήριξη σε πνευμονία που αποκτάται από την κοινότητα // Clin. Μολύνω. Dis. - 2008. - Τόμ. 47. - Σελ. 375-384.

21. Rudnov V.A., Fesenko A.A., Drozd A.V. Συγκριτική ανάλυση της πληροφοριακής σημασίας των κλιμάκων για την αξιολόγηση της σοβαρότητας της κατάστασης ασθενών με πνευμονία της κοινότητας που νοσηλεύονται στη ΜΕΘ Klin. microbiol. και αντιμικροβιακή. χημική μητέρα. - 2007. - Αρ. 9. - Σ. 330-336.

22. Δημόπουλος Γ., Ματθαίου Δ.Κ., Καραγεωργόπουλος Δ.Ε. et al. Αντιβακτηριδιακή θεραπεία βραχείας έναντι μακράς διάρκειας για πνευμονία της κοινότητας // Φάρμακα. - 2008. - Τόμ. 68.-σελ. 1841-1854.

23. Li J.Z., Winston L.G., Moore D.H. Αποτελεσματικότητα αντιβιοτικών σχημάτων σύντομης διάρκειας για πνευμονία επίκτητης κοινότητας: μια μετα-ανάλυση // Am. J. Med. - 2007. - Τόμ. 120. - Σ. 783-790.

24. Maimon N., Nopmaneejumruslers C., Marras T.K. Η αντιβακτηριακή τάξη δεν είναι προφανώς σημαντική στην πνευμονία εξωτερικών ασθενών: μια μετα-ανάλυση // Eur. Αναπνοή. J. - 2008. - Vol. 31.-Π. 1068-1076.

25. Robenshtok Ε., Shefet D., Gafter-Gvili Α. et al. Εμπειρική αντιβιοτική κάλυψη άτυπων παθογόνων για την πνευμονία της κοινότητας σε νοσηλευόμενους ενήλικες // Cochrane Database Syst. Στροφή μηχανής. - 2008: CD004418.

26. Ivanchik N.V., Kozlov S.N., Rachina S.A. Αιτιολογία της θανατηφόρας πνευμονίας της κοινότητας σε ενήλικες // Πνευμονολογία. - 2008. - Νο. 6. - Σ. 53-58.

27. Guchev I.A., Rakov A.L., Sinopalnikov A.I., et al. Επίδραση της χημειοπροφύλαξης στην επίπτωση της πνευμονίας σε μια οργανωμένη ομάδα. περιοδικό - 2003. - Νο. 3. - Σ. 54-61.

28. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Λοιμώξεις της αναπνευστικής οδού που αποκτήθηκαν από την κοινότητα: διάγνωση και θεραπεία. Οδηγός για γιατρούς. - Μ.: Μ-Βέστι, 2008.

29. el Moussaoui R., de Borgie C.A.J.M., van den Broek P. et al. Αποτελεσματικότητα της διακοπής της θεραπείας με αντιβιοτικά μετά από τρεις ημέρες έναντι οκτώ ημερών σε ήπια έως μέτρια-σοβαρή επίκτητη πνευμονία κοινότητας: τυχαιοποιημένη διπλή τυφλή μελέτη // BMJ. -2006. - Τομ. 332, Ν 7554. - Σ. 1355.

30. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. Αξιολόγηση της επάρκειας της ιατρικής περίθαλψης για πνευμονία που αποκτάται από την κοινότητα σε νοσοκομεία σε διάφορες περιοχές της Ρωσικής Ομοσπονδίας: εμπειρία στη χρήση δεικτών ποιότητας // Πνευμονολογία. - 2009. - Αρ. 3. -Σ. 5-13.

31. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. Ανάλυση της πρακτικής θεραπείας εξωτερικών ασθενών με πνευμονία της κοινότητας: ποιοι παράγοντες καθορίζουν τις προτιμήσεις των γιατρών; // Ros. Μέλι. οδηγω. - 2010. - Νο. 2 (δεκτό για δημοσίευση).

32. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. et al. Η δομή των βακτηριακών παθογόνων της πνευμονίας της κοινότητας σε πολυεπιστημονικά νοσοκομεία στο Σμολένσκ // Πνευμονολογία. -2010. - Νο. 2 (δεκτό για δημοσίευση).

Κανόνες για τη λήψη πτυέλων για καλλιέργεια

1. Τα πτύελα συλλέγονται όσο το δυνατόν νωρίτερα από τη στιγμή της νοσηλείας μέχρι την έναρξη της ABT.

2. Πριν συλλέξετε πτύελα, βουρτσίστε τα δόντια σας, την εσωτερική επιφάνεια των μάγουλων σας, ξεπλύνετε καλά το στόμα σας με νερό.

3. Οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν οδηγίες να λαμβάνουν βαθύ βήχα για να λάβουν το περιεχόμενο της κατώτερης αναπνευστικής οδού και όχι του στοματοφάρυγγα ή του ρινοφάρυγγα.

4. Η συλλογή των πτυέλων πρέπει να γίνεται σε αποστειρωμένα δοχεία, τα οποία πρέπει να παραδοθούν στο μικροβιολογικό εργαστήριο το αργότερο 2 ώρες μετά την παραλαβή του υλικού.

Συνημμένο 1

Κανόνες για τη λήψη αίματος για καλλιέργεια

1. Για τη λήψη αιμοκαλλιέργειας, συνιστάται η χρήση φιαλών του εμπορίου με θρεπτικό μέσο.

2. Το σημείο της φλεβοκέντησης αντιμετωπίζεται πρώτα με αιθυλική αλκοόλη 70% και μετά με διάλυμα ιωδίου 1-2%.

3. Αφού στεγνώσει το αντισηπτικό, λαμβάνεται τουλάχιστον 10,0 ml αίματος από κάθε φλέβα (η βέλτιστη αναλογία αίματος/μέσου θα πρέπει να είναι 1:5-1:10). Το σημείο της φλεβοκέντησης δεν μπορεί να ψηλαφηθεί μετά από θεραπεία με αντισηπτικό.

4. Η μεταφορά των δειγμάτων στο εργαστήριο πραγματοποιείται σε θερμοκρασία δωματίου αμέσως μετά την παραλαβή τους.

Ι. Κλίμακα ΛΙΜΕΝΟΣ

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΔΥΣΜΕΝΩΝ ΕΚΒΑΣΗΣ ΣΤΟ ΚΑΠ

Παράρτημα 2

Ηλικία > 50 ετών;

Σοβαρές συννοσηρότητες;

Αποκλίσεις σωματικών σημείων; (βλέπε πίνακα 1)

Σκορ

δημογραφικός

σχετίζεται με

ασθένειες,

Αποτελέσματα

φυσικός,

Ακτινογραφία,

εργαστήριο

έρευνες

(<70 баллов)

(71-90 βαθμοί)

(91-130 βαθμοί)

(>130 βαθμοί)

λοιμώδεις ασθένειες: ειδήσεις, απόψεις, εκπαίδευση №2 2013

Πίνακας 1. Βαθμολόγηση παραγόντων κινδύνου στην ΚΑΠ

Σημεία παραμέτρων

Δημογραφικά χαρακτηριστικά

Ανδρική ηλικία (έτη)

Ηλικία γυναίκας (έτη) -10

Διαμονή σε γηροκομείο/μονάδα μακροχρόνιας φροντίδας + 10

Συνοδευτικές ασθένειες

Κακοήθη νεόπλασμα + 30

Ασθένειες του ήπατος + 20

Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια + 10

Εγκεφαλοαγγειακές παθήσεις + 10

Νεφρική νόσο + 10

σωματικά σημάδια

Διαταραχή συνείδησης + 20

Αναπνευστικός ρυθμός > 30/λεπτό + 20

Συστολική πίεση<90 мм рт.ст. + 20

Θερμοκρασία<35 °С или >40 °С + 15

Παλμός >125/λεπτό + 10

Εργαστηριακά και ακτινογραφικά δεδομένα

pH αρτηριακού αίματος<7,35 + 30

Ουρία αίματος >10,7 mmol/l + 20

νάτριο του αίματος<130 ммоль/л + 20

Γλυκόζη αίματος >14 mmol/l + 10

Αιματοκρίτης<30% + 10

PaO2<60 мм рт.ст. или Эа02 <90% + 10

Υπεζωκοτική συλλογή + 10

Σημείωση. Η ενότητα «Κακοήθη νεοπλάσματα» περιλαμβάνει περιπτώσεις παθήσεων όγκου που εκδηλώνουν «ενεργό» πορεία ή έχουν διαγνωστεί τον τελευταίο χρόνο, εξαιρουμένου του βασικοκυτταρικού ή ακανθοκυτταρικού καρκίνου του δέρματος. Η επικεφαλίδα "Ηπατικές παθήσεις" περιλαμβάνει περιπτώσεις κλινικά ή/και ιστολογικά διαγνωσμένης κίρρωσης του ήπατος και χρόνιας ενεργού ηπατίτιδας. Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια - Η CHF περιλαμβάνει περιπτώσεις συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας λόγω συστολικής ή διαστολικής δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας που τεκμηριώνεται με ιστορικό, φυσική εξέταση, ακτινογραφία θώρακος, ηχοκαρδιογραφία, σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου ή κοιλιογραφία.

Η επικεφαλίδα «Εγκεφαλοαγγειακές παθήσεις» λαμβάνει υπόψη περιπτώσεις πραγματικού εγκεφαλικού επεισοδίου, παροδικού ισχαιμικού επεισοδίου ή υπολειπόμενων επιπτώσεων που τεκμηριώνονται με αξονική τομογραφία ή μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου μετά από οξύ εγκεφαλοαγγειακό ατύχημα. Στην επικεφαλίδα «Νεφρικές παθήσεις», λαμβάνονται υπόψη περιπτώσεις χρόνιων νεφρικών παθήσεων επιβεβαιωμένων αναμνηστικά ή αύξησης της συγκέντρωσης κρεατινίνης/υπολειμματικού αζώτου ουρίας στον ορό του αίματος. Οι εύχρηστοι αριθμομηχανές βαθμολογίας για αυτήν την κλίμακα είναι επί του παρόντος διαθέσιμοι στο διαδίκτυο (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi.org, www.emedhomom.com/dbase.cfm) .

Πίνακας 2. Κατηγορίες κινδύνου και κλινικό προφίλ ασθενών με ΚΑΠ

Κατηγορία κινδύνου I II III IV V

Αριθμός πόντων -<70 71-90 91-130 >130

Θνησιμότητα, % 0,1-0,4 0,6-0,7 0,9-2,8 8,5-9,3 27-31,1

Τόπος θεραπείας Εξωτερικά ιατρεία Βραχυχρόνια νοσηλεία Εσωτερικός ασθενής (ΜΕΘ)

II. Κλίμακα CURB/CRB-65

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΝΜΕΝΩΝ ΕΚΒΑΣΗΣ ΚΑΙ ΕΠΙΛΟΓΗ ΤΟΥ ΤΟΠΟΥ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗ (ΚΛΙΜΑΚΑ CURB-65)

Συμπτώματα και σημεία:

Άζωτο ουρίας αίματος > 7 mmol/l (ουρία)

Αναπνευστικός ρυθμός >30/λεπτό (Αναπνευστικός ρυθμός)

Συστολική ΑΠ< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. (В1оос1 pressure)

Υ^» Ηλικία >65 ετών (65)__y

Ομάδα Ι (ποσοστό θνησιμότητας 1,5%)

Ομάδα II (ποσοστό θνησιμότητας 9,2%)

>3 βαθμοί \

Ομάδα III (ποσοστό θνησιμότητας 22%)

Περιπατητική θεραπεία

Νοσηλεία (βραχυχρόνια) ή υπό επίβλεψη εξωτερικής θεραπείας

επείγουσα νοσηλεία

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΝΜΕΝΩΝ ΕΚΒΑΣΗΣ ΚΑΙ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΤΟΥ ΤΟΠΟΥ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΟ CAP (CRB-65 SCAL)

f Συμπτώματα και σημεία:

Διαταραχή της συνείδησης (σύγχυση)

Αναπνευστικός ρυθμός >30/λεπτό (Αναπνευστικός ρυθμός)

Συστολική ΑΠ< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. ^lood pressure)

Ηλικία >65 ετών (65)

Ομάδα Ι (ποσοστό θνησιμότητας 1,2%)

Περιπατητική θεραπεία

Ομάδα II (ποσοστό θνησιμότητας 8,15%)

Παρατήρηση και αξιολόγηση στο νοσοκομείο

>3 βαθμοί \

Ομάδα III (ποσοστό θνησιμότητας 31%)

επείγουσα νοσηλεία

III. Κλίμακα SMART-COP A. Αξιολογήθηκαν παράμετροι

Σημασία του δείκτη Σημεία

S Συστολική αρτηριακή πίεση<90 мм рт.ст. 2

M Πολυλοβιακή διήθηση στην ακτινογραφία θώρακος 1

R Αναπνευστικός ρυθμός >25/min γήρανση<50 лет и >30/λεπτό ηλικίας >50 ετών 1

T καρδιακός ρυθμός > 125/λεπτό 1

C Διαταραχή της συνείδησης 1

O Οξυγόνωση: PaE02*< 70 мм рт.ст. или Эр02 < 94% или Ра02/РЮ2 <333 в возрасте <50 лет Ра02* < 60 мм рт. ст. или Эр02 <90% или Ра02/РЮ2 <250 в возрасте >50 χρονών 2

P pH* αρτηριακό αίμα<7,35 2

Β. Ερμηνεία SMART-COP

Βαθμολογίες Ανάγκη για αναπνευστική υποστήριξη και αγγειοσυσπαστικά

0-2 Χαμηλό ρίσκο

3-4 Μέσος όρος κινδύνου (1 στα 8)

5-6 Υψηλού κινδύνου (1 στα 3)

>7 Β. Βαθμολογία Interp Πολύ υψηλός κίνδυνος (2 στα 3) Κατακράτηση SMRT-CO Ανάγκη για αναπνευστική υποστήριξη και αγγειοσυσπαστικά

0 Πολύ χαμηλός κίνδυνος

1 Χαμηλού κινδύνου (1 στα 20)

2 Μέσος κίνδυνος (1 στα 10)

3 Υψηλού κινδύνου (1 στα 6)

>4 Υψηλού κινδύνου (1 στα 3)

Συνολικοί πόντοι

Σημείωση. * - δεν αξιολογείται στην κλίμακα SMRT-CO.

Παράρτημα 3 Δείκτες ποιότητας φροντίδας για την ΚΑΠ σε νοσηλευόμενους ασθενείς*

Δείκτης ποιότητας Επίπεδο στόχου, %

Ακτινογραφία θώρακος παρουσία κλινικών σημείων CAP εντός 24 ωρών από τη στιγμή της νοσηλείας (εάν δεν πραγματοποιηθεί σε εξωτερική βάση) 100

Βακτηριολογική εξέταση των πτυέλων πριν από τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών 50

Βακτηριολογική εξέταση αίματος πριν από τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών για σοβαρή CAP 100

Η έγκαιρη εισαγωγή της πρώτης δόσης συστημικού AMP< 4 ч (при септическом шоке <60 мин) с момента госпитализации 100

Συμμόρφωση του αρχικού σχήματος αντιβιοτικής θεραπείας με εθνικές ή τοπικές συστάσεις/πρότυπα θεραπείας που βασίζονται σε αυτές 90

Η χρήση της σταδιακής αντιβιοτικής θεραπείας 80

Σημείωση. * - Οι παραδοσιακά χρησιμοποιούμενες παράμετροι για την αξιολόγηση της ποιότητας θεραπείας για ορισμένες ασθένειες (θνησιμότητα, συχνότητα νοσηλειών στη ΜΕΘ, διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο) χαρακτηρίζονται από χαμηλή ευαισθησία στην ΚΑΠ, η χρήση τους ως δείκτες δεν συνιστάται.

Παράρτημα 4

Κατάλογος διεθνών (γενόσημων) και ιδιόκτητων (εμπορικών) ονομάτων των κύριων αντιβακτηριακών παραγόντων που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της CAP (τα παρασκευάσματα του κύριου κατασκευαστή είναι με έντονους χαρακτήρες)

Γενική ονομασία (διεθνής μη ιδιόκτητη ονομασία) Εμπορικές (ιδιόκτητες) ονομασίες

Αζιθρομυκίνη Sumamed

Αιμομυκίνη

Zetamax retard

Amoxicillin Flemoxin Solutab

Hikoncil

Αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό Augmentin

Amoxiclav

Flemoclav Solutab

Amoxicillin/Sulbactam Trifamox IBL

Αμπικιλλίνη Pentrexil

Αμπικιλλίνη/Sulbactam Unazine

Gemifloxacin Factive

Josamycin Wilprafen Solutab

Δοξυκυκλίνη Vibramycin

Unidox Solutab

Imipenem/Cilastatin Tienam

Κλαριθρομυκίνη Klacid

Klacid SR

Fromilid

Fromilid Uno

Κλινδαμυκίνη Dalacin C

Κλίμιτσιν

Levofloxacin Tavanic

Linezolid Zyvox

Meropenem Meronem

Μετρονιδαζόλη Flagyl

Metrogil

Trichopolum

Moxifloxacin Avelox

Πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη Ταζοκίνη

Ριφαμπικίνη Ριφαδίνη

Βενεμυκίνη

Ριμακτάνη

Σπιραμυκίνη Ροβαμυκίνη

Τικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό Timentin

Cefepim Maximim

Cefoperazone/Sulbactam Sulperazone

Κεφοταξίμη Claforan

Cefantral

Ceftriaxone Rocefin

Lendacin

Longacef

Κεφουροξίμη Zinacef

Ciprofloxacin Ciprobay

Τσιπρινόλη

Ερυθρομυκίνη Γρουναμυκίνη

Ερυεξάλη

Ertapenem Invanz

Το αναπνευστικό σύστημα εκτελεί μια από τις πιο σημαντικές λειτουργίες στο σώμα μας. Παρέχει στα κύτταρα, τα όργανα και τους ιστούς αδιάκοπη αναπνοή και την απομάκρυνση του επιβλαβούς διοξειδίου του άνθρακα από αυτά. Η φλεγμονώδης πνευμονική νόσος μειώνει σημαντικά την αναπνευστική λειτουργία και παθολογία όπως η πνευμονία που αποκτάται από την κοινότητα μπορεί να οδηγήσει σε βαθιά αναπνευστική ανεπάρκεια, λιμοκτονία του εγκεφάλου με οξυγόνο και σοβαρές επιπλοκές.

Η πνευμονία που αποκτάται από την κοινότητα ονομάζεται πνευμονία που έπληξε ένα άτομο εκτός ιατρικής εγκατάστασης ή εντός 48 ωρών μετά την εισαγωγή του στο νοσοκομείο.

Χαρακτηριστικά συμπτώματα

Η φλεγμονή των δομών του πνεύμονα ξεκινάει οξεία. Υπάρχουν διάφορα κριτήρια που πρέπει να προειδοποιούν το περιβάλλον ενός άρρωστου και να συμβάλλουν στον ερχομό του στον γιατρό:

• κατάσταση πυρετού?
• βήχας;
• δύσπνοια;
• πόνος στο στήθος.

Αυτό το σύνολο συμπτωμάτων θα πρέπει να είναι ένα σήμα για να πάτε στην κλινική για να δείτε έναν γιατρό.
Ο πυρετός εκδηλώνεται με ρίγη, πονοκέφαλο, άνοδο της θερμοκρασίας σε υψηλά νούμερα. Πιθανή ναυτία, έμετος μετά το φαγητό, ζάλη. Σε σοβαρές περιπτώσεις, σπασμωδική ετοιμότητα, κατάσταση μπερδεμένης συνείδησης.

Βήχας, ξηρός στην αρχή, επώδυνος. Μετά από λίγες μέρες, τα πτύελα αρχίζουν να απομακρύνονται. Μπορεί να είναι ποικίλης συνοχής: από βλεννώδη έως πυώδη με ραβδώσεις αίματος. Δύσπνοια με παθολογίες αναπνοής εκπνευστικού (κατά την εκπνοή) τύπου. Οι αισθήσεις του πόνου είναι διαφορετικής έντασης.

Πολύ σπάνια, σε μεγάλη ηλικία μπορεί να μην υπάρχει πυρετός. Αυτό συμβαίνει μετά την ηλικία των 60 ετών, στο 25% όλων των πνευμονιών. Η ασθένεια εκδηλώνεται με άλλα συμπτώματα. Οι χρόνιες παθήσεις έρχονται στο προσκήνιο. Υπάρχει αδυναμία, έντονη κόπωση. Πόνος στην κοιλιά, ναυτία είναι πιθανά. Οι ηλικιωμένοι συχνά ακολουθούν έναν απομονωμένο και καθιστικό τρόπο ζωής, ο οποίος συμβάλλει στην ανάπτυξη συμφόρησης στους πνεύμονες και κλινικά άτυπες μορφές πνευμονίας.

Κύριοι λόγοι

Ένα υγιές σώμα προστατεύεται από τα περισσότερα παθογόνα μικρόβια και η πνευμονία δεν είναι επικίνδυνη γι 'αυτό. Όταν όμως προκύψουν δυσμενείς συνθήκες, ο κίνδυνος ασθένειας αυξάνεται. Οι πιο συνηθισμένοι παράγοντες που μπορούν να οδηγήσουν σε πνευμονία είναι:

• κάπνισμα καπνού?
• ιογενείς ασθένειες της ανώτερης αναπνευστικής οδού.
• χρόνιες παθολογίες της καρδιάς, του γαστρεντερικού σωλήνα, των νεφρών και του ήπατος.
• επαφές με άγρια ​​ζώα, πουλιά, τρωκτικά.
• συχνές αλλαγές κατοικίας (ταξίδια σε άλλες χώρες).
• συστηματική ή εφάπαξ σοβαρή υποθερμία.
• μικρότερη και μεγαλύτερη ηλικία (σε αντίθεση με τους ενήλικες, τα παιδιά και οι ηλικιωμένοι αρρωσταίνουν πιο συχνά).

Οι προδιαθεσικοί παράγοντες συχνά γίνονται το έναυσμα της νόσου, αλλά η πνευμονία της κοινότητας εμφανίζεται μόνο εάν το παθογόνο έχει εισέλθει στους πνεύμονες.

Ταξινόμηση τύπων παθογόνων σε ποσοστιαίες τιμές

Παθογόνο	%	Χαρακτηριστικό γνώρισμα
Πνευμονιόκοκκος	30–40	Ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας της πνευμονίας.
Μυκόπλασμα	15–20	Προκαλεί άτυπη φλεγμονή στον πνευμονικό ιστό.
Haemophilus influenzae	3–10	Η πνευμονία που προκαλείται από αυτό το βακτήριο είναι πιο επιρρεπής σε πυώδεις επιπλοκές.
Η ασθένεια του σταφυλοκοκου	2–5	Ζει στους βλεννογόνους των περισσότερων ανθρώπων, επηρεάζει τους εξασθενημένους οργανισμούς.
Ιοί γρίπης	7	Προκαλούν συγκεκριμένη ιογενή φλεγμονή των πνευμόνων.
Χλαμύδια	2–8	Προκαλεί κυρίως ασθένειες των γεννητικών οργάνων στον άνθρωπο, αλλά μεταφέρεται επίσης από τρωκτικά και πτηνά, επομένως μερικές φορές μπορεί να προκαλέσει πνευμονία.
Λεγεωνέλα	2–10	Είναι ο αιτιολογικός παράγοντας της «νόσος των λεγεωνάριων» και του πυρετού Pontiac, που μερικές φορές προκαλεί πνευμονία. Μπορεί να ζήσει και να αναπαραχθεί με ασφάλεια σε πολλά περιβάλλοντα.
Άλλη χλωρίδα	2–10	Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa και Escherichia coli, Proteus, άλλοι μικροοργανισμοί.

Βασικά, η μόλυνση εισέρχεται στο σώμα με τρεις τρόπους:

• Διαβρογχικό, μέσω του αναπνευστικού συστήματος, με ροή αέρα από έξω.
• Επαφή, δηλαδή άμεση επαφή του μολυσμένου υποστρώματος με πνευμονικό ιστό.
• Αιματογενές, από την πρωταρχική εστία με ροή αίματος μέσω των αγγείων.

Διαγνωστικά

Κατά την εισαγωγή ενός ασθενούς με υποψία πνευμονίας, ο γιατρός ξεκινά τη διάγνωση με μια έρευνα παραπόνων και μια αρχική εξέταση με μεθόδους φυσικής εξέτασης:

• ψηλάφηση?
• κρούση;
• ακούγοντας.

Κατά το χτύπημα, ο ήχος μειώνεται στο προσβεβλημένο τμήμα του πνεύμονα, όσο μεγαλύτερη είναι η θαμπάδα, τόσο υψηλότερος είναι ο κίνδυνος ανίχνευσης επιπλοκών. Η ακρόαση δείχνει εντοπισμένη βρογχική αναπνοή, συριγμό διαφόρων διαμετρημάτων, πιθανώς ερεθισμό. Η ψηλάφηση του θώρακα αποκαλύπτει αυξημένη βρογχοφωνία και τρόμο της φωνής.

• ακτινογραφια θωρακος;
• γενική ανάλυση αίματος.

Στο νοσοκομείο γίνεται βιοχημική εξέταση αίματος, εξέταση πτυέλων για παρουσία μικροχλωρίδας. Μια πλήρης εξέταση αίματος δείχνει σημάδια φλεγμονής:

• λευκοκυττάρωση, με μετατόπιση του τύπου προς τα αριστερά.
• αυξημένο ESR?
• μερικές φορές τοξική κοκκοποίηση ερυθροκυττάρων και ανιοζινοφιλία.

Στην ακτινογραφία, σημάδι πνευμονίας είναι η διηθητική σκουρόχρωση του πνευμονικού ιστού, η οποία μπορεί να είναι διαφορετικών μεγεθών, από εστιακό έως ολικό (δεξιά/αριστερά) και αμφοτερόπλευρο. Με μια ασυνήθιστη εικόνα στην ακτινογραφία (ακατανόητες αλλαγές ή «τίποτα» στους πνεύμονες), συνταγογραφείται αξονική τομογραφία για πληρέστερη απεικόνιση των βλαβών.

Οι κλινικές οδηγίες για τη διάγνωση της πνευμονίας της κοινότητας υποδεικνύουν διάφορα κλινικά και εργαστηριακά σημεία για την ανίχνευση σοβαρής πνευμονίας, στα οποία ο ασθενής νοσηλεύεται όχι σε εξειδικευμένο (θεραπευτικό, πνευμονολογικό) νοσοκομείο, αλλά στη μονάδα εντατικής θεραπείας.

Σημάδια σοβαρής πνευμονίας

Κλινικός	Εργαστήριο
Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια (Αναπνευστικός ρυθμός άνω των 30 ανά λεπτό).	Μείωση του αριθμού των λευκοκυττάρων στο αίμα κάτω από 4.
Πίεση μικρότερη από 90/60 (σε απουσία απώλειας αίματος).	Βλάβη σε πολλούς λοβούς των πνευμόνων στην ακτινογραφία.
Μειωμένος κορεσμός οξυγόνου κάτω από 90%.	Αιμοσφαιρίνη κάτω από 100 g/l.
Η μερική πίεση στο αρτηριακό αίμα είναι κάτω από 60 mm. rt. Τέχνη.
Συγχυμένη κατάσταση συνείδησης, που δεν σχετίζεται με άλλες ασθένειες.
Συμπτώματα οξείας νεφρικής ανεπάρκειας.

Οποιοδήποτε από αυτά τα σημάδια είναι ένα σημαντικό μήνυμα για έναν γιατρό για να λάβει απόφαση σχετικά με τη νοσηλεία ενός ασθενούς σε ένα τμήμα επειγόντων περιστατικών και την έναρξη μιας ολοκληρωμένης θεραπείας για την αποκατάσταση του σώματος.

Διαδικασίες επούλωσης

Οι γενικές αρχές της ενδονοσοκομειακής θεραπείας της πνευμονίας της κοινότητας βασίζονται σε πολλά σημαντικά σημεία:

• Ήπια μεταχείριση για τον ασθενή.
• Πλήρης φαρμακευτική θεραπεία.

Το σχήμα επιλέγεται από τον γιατρό ανάλογα με τις κλινικές εκδηλώσεις. Σε περίοδο πυρετού - ανάπαυση στο κρεβάτι, με ανασηκωμένο κεφαλάρι και συχνές στροφές στο κρεβάτι. Στη συνέχεια αφήνεται στον ασθενή να περπατήσει λίγο.

Η σύνθετη διατροφή περιλαμβάνει εύκολα εύπεπτους υδατάνθρακες, φυσικές βιταμίνες. Η κατανάλωση μεγάλων όγκων υγρού είναι υποχρεωτική.

Η ιατρική θεραπεία αποτελείται από 3 βασικά σημεία:

• Ετιοτροπική θεραπεία με στόχο την καταστολή του παθογόνου (αντιβιοτικά, ειδικοί οροί, ανοσοσφαιρίνες).
• θεραπεία αποτοξίνωσης, η οποία στοχεύει στη μείωση του επιπέδου του πυρετού, την απομάκρυνση των τοξινών από το σώμα.
• συμπτωματική θεραπεία.

Δίνεται μεγάλη προσοχή στην επιλογή του αντιβιοτικού. Μέχρι να αποσαφηνιστεί η μικροχλωρίδα, οι ασθενείς με πνευμονία αντιμετωπίζονται εμπειρικά με αντιβιοτικά με βάση τα ακόλουθα δεδομένα:

• συνθήκες για την εμφάνιση πνευμονίας ·
• την ηλικία του ασθενούς·
• η παρουσία συνοδών παθολογιών.
• τη σοβαρότητα της νόσου.

Ο γιατρός επιλέγει αντιβιοτικά ευρέος φάσματος (πενικιλίνες, κεφαλοσπορίνες). Εάν το αποτέλεσμα της θεραπείας απουσιάζει εντός 2-4 ημερών, το αντιβιοτικό αντικαθίσταται με άλλο ή η δόση αυξάνεται. Και μετά τον εντοπισμό του παθογόνου, η ετιοτροπική θεραπεία συχνά διορθώνεται για να αυξήσει την αποτελεσματικότητα.

Η πρόγνωση είναι ευνοϊκή απουσία σοβαρών πνευμονικών και άλλων επιπλοκών, συνοδών χρόνιων παθήσεων. Για αποτελεσματική αποκατάσταση, η έγκαιρη πρόσβαση σε έναν ειδικό είναι σημαντική. Με ενδονοσοκομειακή περίθαλψη, συνήθως χορηγείται ένα εκχύλισμα στο σπίτι μετά από 2 εβδομάδες στο νοσοκομείο.

Μια έγκαιρη επίσκεψη σε μια επίσκεψη σε μια ιατρική μονάδα θα επιτρέψει στον ασθενή να αντιμετωπιστεί ως εξωτερικός ασθενής και να λάβει φάρμακα σε ένα πιο άνετο οικιακό περιβάλλον. Ωστόσο, όταν κάνετε θεραπεία στο σπίτι, είναι απαραίτητο να τηρείτε ένα ειδικό σχήμα για τον ασθενή (ξεχωριστά πιάτα, σχήμα μάσκας).

Πρόληψη

Τα προληπτικά μέτρα που στοχεύουν στη μείωση του κινδύνου πνευμονίας της κοινότητας στο σπίτι θα πρέπει να πραγματοποιούνται σε διαφορετικά επίπεδα.

Πρόληψη σε επίπεδο νοικοκυριού

Υγειονομική εγρήγορση σε μεγάλες ομάδες

Η διοίκηση των επιχειρήσεων θα πρέπει να φροντίζει για την προστασία της εργασίας, να βελτιώνει τις τεχνολογίες για την εκτέλεση εργασιών και τη βιομηχανική υγιεινή.

Δημόσια πρόληψη

Μαζική αθλητική διέγερση για έναν υγιεινό τρόπο ζωής και την απόρριψη κακών συνηθειών.

Η πρόληψη στην ιατρική

Συστηματικός έγκαιρος εμβολιασμός του πληθυσμού κατά της γρίπης. Το εμβόλιο πρέπει να αντιστοιχεί στο στέλεχος του ιού που εξελίσσεται κατά την περίοδο χρήσης του.

Προσωπική πρόληψη

Ορθολογική σκλήρυνση, μείωση του αριθμού υποθερμίας (ειδικά την κρύα εποχή), εξάλειψη κακών συνηθειών, καθημερινά αθλήματα.

Οποιαδήποτε ασθένεια είναι πιο εύκολο να προληφθεί παρά να θεραπευτεί.

Σε μια προσπάθεια εξεύρεσης ισορροπίας μεταξύ της υπεύθυνης αντιβιοτικής θεραπείας και της ασφαλούς και αποτελεσματικής θεραπείας ορισμένων νοσοκομειακών λοιμώξεων, οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν αντιβιοτική θεραπεία 7 ημερών ή λιγότερο τόσο για την πνευμονία που αποκτήθηκε από το νοσοκομείο (HAP) όσο και για την πνευμονία που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα (VAP). δηλ. και για τις δύο κατηγορίες, οι οποίες προορίζονται να αντικαταστήσουν τον παλαιότερο συλλογικό όρο «πνευμονία που σχετίζεται με τη φροντίδα». Αυτή η νέα εργασία, που δημιουργήθηκε από κοινού από την Εταιρεία Λοιμωδών Νοσημάτων της Αμερικής (IDSA) και την Αμερικανική Εταιρεία Θώρακος (ATS), δημοσιεύτηκε στο διαδίκτυο στις 14 Ιουλίου 2016. στο περιοδικό Clinical Infectious Diseases. Αντικαθιστά την προηγούμενη έκδοση του εγχειριδίου από το 2005. Μια άλλη σημαντική πτυχή των νέων συστάσεων είναι η συμβουλή για την ανάπτυξη του δικού του αντιβιοκογράμματος για κάθε νοσοκομείο. Αυτή θα πρέπει να είναι μια τοπική ανάλυση βακτηριακών στελεχών που προκαλούν πνευμονία, επισημαίνοντας τα παθογόνα που σπέρνονται σε μονάδες εντατικής θεραπείας, καθώς και τα αντιβιοτικά που ήταν αποτελεσματικά στη θεραπεία αυτών των βακτηριακών λοιμώξεων. Όπως εξήγησαν οι συντάκτες της εργασίας σε ένα δελτίο τύπου, εάν οι γιατροί ενημερώνονται τακτικά για τα παθογόνα CAP και VAP στα ιδρύματά τους, καθώς και για την ευαισθησία τους σε μεμονωμένα αντιβιοτικά, μπορούν να επιλέξουν πιο αποτελεσματική θεραπεία. Αυτά τα αντιβιογραφήματα βοηθούν επίσης στην εξατομίκευση της θεραπείας και διασφαλίζουν ότι ο ασθενής αρχίζει να λαμβάνει το σωστό αντιβιοτικό όσο το δυνατόν νωρίτερα.

Το νέο έγγραφο αναπτύχθηκε από μια διεπιστημονική ομάδα εμπειρογνωμόνων που έθεσαν ως στόχο να εξουδετερώσουν την ανάπτυξη αντοχής στα αντιβιοτικά χωρίς να διακυβεύεται η ασφάλεια των ασθενών και βασιζόμενοι σε δεδομένα από τις πιο πρόσφατες συστηματικές ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις. Ωστόσο, τα αποτελέσματα των πρόσφατων δημοσιεύσεων δεν αποτέλεσαν τη βάση για συγκεκριμένες συστάσεις από τις νέες κατευθυντήριες γραμμές, αλλά καθοδήγησαν τους ειδικούς όταν αποφάσιζαν για ορισμένες συστάσεις στον τομέα της θεραπείας.

Συνολικά, το HAP και το VAP ευθύνονται για το 20-25% των νοσοκομειακών λοιμώξεων και υπολογίζεται ότι το 10-15% αυτών των περιπτώσεων καταλήγουν σε θάνατο ασθενών. Λαμβάνοντας υπόψη αυτές τις κατηγορίες ξεχωριστά, το VAP αναπτύσσεται σε περίπου έναν στους δέκα ασθενείς με αερισμό και το 13% αυτών των λοιμώξεων είναι θανατηφόρες.

Παρά την κατανοητή επιθυμία για πιο επιθετική θεραπεία αυτών των καταστάσεων, τα επιστημονικά στοιχεία δεν έχουν δείξει ότι οι μεγαλύτερες σειρές αντιβιοτικής θεραπείας έχουν κάποιο πλεονέκτημα έναντι των μικρότερων σειρών. Ωστόσο, η μεγαλύτερη διάρκεια θεραπείας με αντιβιοτικά σχετίζεται με υψηλότερη συχνότητα παρενεργειών, ιδιαίτερα διάρροια, υψηλότερο κίνδυνο μόλυνσης από Clostridium difficile, αύξηση του κόστους θεραπείας και κίνδυνο ανάπτυξης αντοχής στα αντιβιοτικά.

Βάσει αυτών των συλλογισμών, οι ειδικοί συνιστούν 7 ημέρες διάρκειας αντιβιοτικής θεραπείας τόσο για CAP όσο και για VAP, αν και επιφυλάσσονται ότι υπάρχουν περιπτώσεις όπου μπορεί να ενδείκνυται μικρότερη ή μεγαλύτερη διάρκεια αντιβιοτικής θεραπείας ανάλογα με το ρυθμό βελτίωσης της κλινικής. ακτινογραφικές και εργαστηριακές παραμέτρους. Συνιστούν επίσης τη μείωση της έντασης της αντιμικροβιακής θεραπείας χρησιμοποιώντας αντιβιοτικά στενότερου φάσματος αντί για αντιβιοτικά ευρέος φάσματος και ξεκινώντας με μονοθεραπεία αντί για συνδυασμούς.

Όταν αποφασίζεται εάν θα διακοπεί ένα αντιβιοτικό σε ασθενείς με CAP και VAP, το IDSA και το ATS συνιστούν να χρησιμοποιούνται τα επίπεδα προκαλσιτονίνης επιπλέον των κλινικών κριτηρίων και όχι μόνο κλινικών παραμέτρων, αν και οι συγγραφείς αναγνωρίζουν ότι αυτή η σύσταση βασίζεται σε σχετικά χαμηλής ποιότητας στοιχεία .

Άλλες συστάσεις επικεντρώνονται σε μη επεμβατικές μεθόδους για τη διάγνωση της VAP, οι οποίες περιλαμβάνουν τη χρήση αποκλειστικά κλινικών κριτηρίων για την έναρξη θεραπείας με αντιβιοτικά, καθώς και την εμπειρική επιλογή θεραπευτικών επιλογών σε ορισμένες κλινικές περιστάσεις. Ωστόσο, η βάση στοιχείων πίσω από τις περισσότερες από αυτές τις συστάσεις δεν είναι επίσης πολύ ισχυρή.

Στην ενότητα για την ανάπτυξη αντιβιογραφημάτων, οι συγγραφείς συμβουλεύουν κάθε ίδρυμα να αποφασίσει επίσης πόσο συχνά θα ενημερώνονται αυτά τα αντιβιογραφήματα. Αυτό θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη παράγοντες όπως ο ρυθμός μεταβολής της μικροβιολογικής κατάστασης, οι πόροι του ιδρύματος και ο όγκος των δεδομένων που είναι διαθέσιμα για ανάλυση.

Τέλος, οι οδηγίες περιλαμβάνουν συγκεκριμένες συστάσεις για την έναρξη εμπειρικής αντιβιοτικής θεραπείας. Μεταξύ άλλων εκτιμήσεων, η επιλογή του σχήματος εξαρτάται από το εάν εμφανίζεται CAP ή VAP, ο κίνδυνος μόλυνσης με στελέχη Staphylococcus aureus ανθεκτικά στη μεθικιλλίνη, ο κίνδυνος θνησιμότητας και η διαθεσιμότητα αντιβιοτικών που είναι αποτελεσματικά έναντι gram-θετικών ή gram-αρνητικών χλωρίδα. Σε ασθενείς με υποψία VAP, η κάλυψη παθογόνων όπως S. aureus, Pseudomonas aeruginosa και άλλων gram-αρνητικών οργανισμών συνιστάται σε όλα τα εμπειρικά αντιβιοτικά σχήματα. Σε ασθενείς που έχουν ήδη λάβει εμπειρική θεραπεία για CAP, συνιστάται η συνταγογράφηση φαρμάκων που είναι δραστικά κατά του S. aureus.

Μέγεθος: px

Έναρξη εμφάνισης από τη σελίδα:

αντίγραφο

1 Ρωσική Αναπνευστική Εταιρεία (RRS) Διαπεριφερειακή Ένωση για την Κλινική Μικροβιολογία και Αντιμικροβιακή Χημειοθεραπεία (IACMAC) ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ, ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΣΟΒΑΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ

2 Ομάδα συγγραφέων Chuchalin Aleksandr Grigorievich Sinopalnikov Alexander Igorevich Kozlov Roman Sergeevich Διευθυντής του Ερευνητικού Ινστιτούτου Πνευμονολογίας του Ομοσπονδιακού Ιατρικού και Βιολογικού Οργανισμού της Ρωσίας, Πρόεδρος του Διοικητικού Συμβουλίου του RRO, Επικεφαλής Ανεξάρτητος Ειδικός Θεραπευτής-Πνευμονολόγος του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, Ακαδημαϊκός της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής, MD. Προϊστάμενος του Τμήματος Πνευμονολογίας, Ρωσική Ιατρική Ακαδημία Μεταπτυχιακής Εκπαίδευσης του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, Αντιπρόεδρος του IACMAC, Καθηγητής, MD Διευθυντής του Ερευνητικού Ινστιτούτου Αντιμικροβιακής Χημειοθεραπείας, Κρατική Ιατρική Ακαδημία Σμολένσκ του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, Πρόεδρος του IACMAC, Καθηγητής, MD Avdeev Sergey Nikolaevich Αναπληρωτής Διευθυντής Έρευνας, Επικεφαλής του Κλινικού Τμήματος του Ομοσπονδιακού Κρατικού Δημοσιονομικού Ιδρύματος "Ερευνητικό Ινστιτούτο Πνευμονολογίας" της Ομοσπονδιακής Ιατρικής και Βιολογικής Υπηρεσίας της Ρωσίας, Καθηγητής, MD Tyurin Igor Evgenievich Επικεφαλής του Τμήματος Ακτινοδιαγνωστικής και Ιατρικής Φυσικής, Ρωσική Ιατρική Ακαδημία Μεταπτυχιακής Εκπαίδευσης του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, Επικεφαλής Ανεξάρτητος Ειδικός στη Διαγνωστική Ακτινοβολίας του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, Καθηγητής, MD Rudnov Vladimir Aleksandrovich Επικεφαλής του Τμήματος Αναισθησιολογίας και Αναζωογόνησης της Ιατρικής Ακαδημίας Ural State, Επικεφαλής της Υπηρεσίας Αναισθησιολογίας και Αναζωογόνησης του Περιφερειακού Ογκολογικού Κέντρου Sverdlovsk, Αντιπρόεδρος του IACMAH, Καθηγητής, MD. Rachina Svetlana Alexandrovna Ανώτερη Ερευνήτρια του Ερευνητικού Ινστιτούτου Αντιμικροβιακής Χημειοθεραπείας, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια του Τμήματος Κλινικής Φαρμακολογίας, Κρατική Ιατρική Ακαδημία Σμολένσκ του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, MD Fesenko Oksana Vadimovna Καθηγήτρια του Τμήματος Πνευμονολογίας, Ρωσική Ιατρική Ακαδημία Μεταπτυχιακής Εκπαίδευσης του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, MD 2

3 Πίνακας περιεχομένων: 1 Λίστα συντομογραφιών 4 2 Σύνοψη 6 3 Εισαγωγή 12 4 Μεθοδολογία 13 5 Επιδημιολογία 16 6 Ορισμός 17 7 Αιτιολογία 21 8 Μικροβιακή αντοχή 25 9 Παθογένεια χαρακτηριστικά Διαφορική θεραπεία ασθενών Αντιμικροβιακή θεραπεία Αρ. υποστήριξη ασθενών με TVP που δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία Αναφορές πρόληψης 72 Παράρτημα 1. Κλίμακες και αλγόριθμοι για την αξιολόγηση της πρόγνωσης στην ΚΑΠ, τον καθορισμό των κριτηρίων για νοσηλεία στη ΜΕΘ και τον εντοπισμό της δυσλειτουργίας οργάνων Παράρτημα 2. Κανόνες για τη λήψη κλινικού υλικού για μικροβιολογική έρευνα σε σοβαρή ΚΑΠ Παράρτημα 3. Δοσολογικά σχήματα για AMP για τη θεραπεία σοβαρής CAP σε ενήλικες

4 1. Λίστα συντομογραφιών ABT AMP APS BAL ESBL EP GCS GCSF GMCSF IVL DN IG IL ITF CT LS MPC NIV NLR ARDS ICU PO PRP PPP PCR RCT MS ιός LPU SVR SIRS SIRS SS TVP υπερηχογράφημα αντιβακτηριδιακό φάρμακο αντιβακτηριδιακό TMOECNF C βρογχοκυψελιδική πλύση εκτεταμένου φάσματος βήτα-λακταμάση πνευμονία κοινότητας επίκτητη γλυκοκορτικοστεροειδή κοκκιοκύτταρα-διέγερσης αποικίας παράγοντας συγκέντρωση κοκκιοκυττάρων-μακροφάγος-διεγέρτης αποικίας παράγοντας μηχανικός αερισμός αναπνευστική ανεπάρκεια ανοσοσφαιρίνη ιντερλευκίνη ιντερλευκινούτα ελάχιστη ανεπιθύμητη ενέργεια οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας -σύνδρομο αναζωογόνησης και εντατικής θεραπείας μονάδα πολλαπλών οργάνων Ανθεκτική στην πενικιλλίνη S.pneumoniae ευαίσθητη στην πενικιλλίνη S.pneumoniae αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή ρινοσύνχυτη συστηματική φλεγμονώδης απόκριση σακχαρώδης διαβήτης σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης σηπτικό σοκ σοβαρή πνευμονία επίκτητης κοινότητας υπερηχογραφική εξέταση παράγοντας νέκρωσης όγκου χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια οξυγόνωση εξωσωματικής μεμβράνης 4

5 B.cepacia B.pertussis C.pneumoniae C.burnetii C.psittaci Candida spp CLSI E.coli Enterobacteriaceae Enterococcus spp. H.influenzae K.pneumoniae L.pneumophila Legionella spp. M.pneumoniae M.catarrhalis MRSA MSSA Neisseria spp P.aeruginosa PEEP S.aureus S.pneumoniae Staphylococcus spp. Burkholderia cepacia Bordetella pertussis Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila psittaci род Candida Институт клинических и лабораторных стандартов США Escherichia coli семейство Enterobacteriaceae род Enterococcus Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila род Legionella Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis метициллинорезистентный Staphylococcus aureus метициллиночувствительный Staphylococcus aureus род Neisseria Pseudomonas aeruginosa положительное давление на выдохе Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae γένος Staphylococcus 5

6 2. Σύνοψη Η σοβαρή πνευμονία της κοινότητας (CAP) είναι μια ειδική μορφή της νόσου που χαρακτηρίζεται από υψηλή θνησιμότητα και ιατρικό κόστος. Λαμβάνοντας υπόψη την υψηλή συχνότητα των διαγνωστικών σφαλμάτων στο TVS στη Ρωσική Ομοσπονδία και την ευρεία πρακτική της αλόγιστης χρήσης φαρμάκων, έχει αναπτυχθεί ένας κατάλογος συστάσεων για τους επαγγελματίες, οι οποίοι θα συμβάλουν στη βελτίωση των αποτελεσμάτων της θεραπείας TVS σε άτομα ηλικίας 18 ετών και μεγαλύτερης ηλικίας. Αυτό το έγγραφο μπορεί να αποτελέσει τη βάση για τη δημιουργία περιφερειακών κλινικών κατευθυντήριων γραμμών/πρωτόκολλων για τη διαχείριση και τα πρότυπα περίθαλψης για ενήλικες ασθενείς με TVS σε διάφορα ιατρικά ιδρύματα (HCI) της Ρωσικής Ομοσπονδίας. Διάγνωση Οι διαγνωστικές εξετάσεις για ΤΠ στοχεύουν στην επιβεβαίωση της διάγνωσης της πνευμονίας, στον καθορισμό της αιτιολογίας, στην εκτίμηση της πρόγνωσης, στον εντοπισμό επιδείνωσης ή αντιστάθμισης συννοσηροτήτων, στον προσδιορισμό των ενδείξεων για νοσηλεία στη ΜΕΘ και στην ανάγκη αναπνευστικής υποστήριξης / συνταγογράφηση αγγειοκατασταλτικών. Εκτός από το ιστορικό και τη συνήθη φυσική εξέταση, σε όλους τους ασθενείς με TS συνιστάται: Απλή ακτινογραφία θώρακος στην πρόσθια πρόσθια πρόσθια και πλάγια προεξοχή [B]. Παλμική οξυμετρία και με SpO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2, PCO 2, ph, бикарбонаты) [B]. Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы [В]. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [С]. ЭКГ в стандартных отведениях [D]. Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии >3 βαθμοί στην κλίμακα CURB/CRB-65 ή ανήκουν στην κατηγορία κινδύνου V σύμφωνα με την κλίμακα PSI/PORT [B]. Συνιστάται να χρησιμοποιούνται τα κριτήρια IDSA/ATS για τον καθορισμό των ενδείξεων εισαγωγής στη ΜΕΘ. παρουσία ενός «σημαντικού» κριτηρίου: σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια (RD), που απαιτεί μηχανικό αερισμό ή σηπτικό σοκ με την ανάγκη εισαγωγής αγγειοσυσπαστικών, ή τρία «μικρά» κριτήρια: αναπνευστικός ρυθμός 30/min, PaO2/FiO2 250,6

7 πολυλοβιακή διήθηση, μειωμένη συνείδηση, ουραιμία (υπολειπόμενο άζωτο ουρίας 20 mg/dl), λευκοπενία (λευκά αιμοσφαίρια< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В]. С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы: Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С]. Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) [В]. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [В]. Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D]. По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови и определение биомаркеров воспаления, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости [D]. Лечение Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина [A]; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты [B]; рекомендуется ранняя иммобилизация [В] и ранний перевод пациентов на энтеральное питание [С]. Антибактериальная терапия Системную антибактериальную терапию (АБТ) ТВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [С]. 7

8 Η έναρξη της ABT TB περιλαμβάνει ενδοφλέβια χορήγηση AMPs [C]. Στο μέλλον, καθώς προχωρά η κλινική σταθεροποίηση, θα είναι δυνατή η μεταφορά του ασθενούς σε από του στόματος χορήγηση AMPs στο πλαίσιο της έννοιας της σταδιακής θεραπείας. Η επιλογή του εμπειρικού σχήματος AMT για τη φυματίωση εξαρτάται από την παρουσία παραγόντων κινδύνου για λοίμωξη από P. aeruginosa, την υποψία/τεκμηριωμένη αναρρόφηση, τις κλινικές ή/και επιδημιολογικές ενδείξεις μόλυνσης με ιούς γρίπης. Σε άτομα χωρίς παράγοντες κινδύνου για λοίμωξη και αναρρόφηση από P. aeruginosa, τα φάρμακα επιλογής είναι κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς χωρίς αντιψευδομοναδική δράση, κεφεπίμη, προστατευμένες από αναστολείς αμινοπενικιλλίνες ή ερταπενέμη σε συνδυασμό με ενδοφλέβια μακρολίδη [Β]. Ένα εναλλακτικό σχήμα είναι ο συνδυασμός μοξιφλοξασίνης ή λεβοφλοξασίνης με κεφαλοσπορίνη τρίτης γενιάς χωρίς αντιψευδομοναδική δράση [Β]. Παρουσία παραγόντων κινδύνου για λοίμωξη από P.aeruginosa, τα φάρμακα επιλογής είναι τα β-λακταμικά AMPs με αντιψευδομοναδική δράση (πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη, κεφεπίμη, μεροπενέμη, ιμιπενέμη) σε συνδυασμό με υψηλές δόσεις σιπροφλοξασίνης ή λεβοφλοξασίνης [C]. είναι δυνατόν να συνταγογραφηθεί μια β-λακτάμη με αντιψευδομοναδική δράση σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες και μακρολίδες γενιάς ΙΙ-ΙΙΙ ή φθοροκινολόνες του αναπνευστικού συστήματος [C]. Για τεκμηριωμένη/υποτιθέμενη αναρρόφηση, τα φάρμακα επιλογής είναι β-λακτάμες που προστατεύονται από αναστολείς, καρβαπενέμες ή συνδυασμός κεφαλοσπορίνης τρίτης γενιάς χωρίς αντιψευδομοναδική δράση με κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη [C]. Σε ασθενείς με κλινικά ή/και επιδημιολογικά στοιχεία που υποδηλώνουν μόλυνση από ιούς γρίπης, το oseltamivir ή Zanamivir συνιστάται επιπλέον των αντιβιοτικών [D]. Η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας του αρχικού σχήματος ABT θα πρέπει να πραγματοποιείται μία ώρα μετά την έναρξη της θεραπείας. Εάν το αρχικό ABT είναι αναποτελεσματικό, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί μια πρόσθετη εξέταση του ασθενούς για να διευκρινιστεί η διάγνωση, να εντοπιστούν πιθανές επιπλοκές του TVP και να προσαρμοστεί το σχήμα ABT λαμβάνοντας υπόψη τα αποτελέσματα μικροβιολογικών μελετών [D]. Με θετική δυναμική, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα μεταφοράς του ασθενούς σε από του στόματος αντιβιοτικά ως μέρος μιας σταδιακής θεραπείας. Η μετάβαση από την παρεντερική στην από του στόματος ABT πραγματοποιείται με τη σταθεροποίηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων, την ομαλοποίηση της θερμοκρασίας του σώματος και τη βελτίωση των κλινικών συμπτωμάτων και σημείων της TVP [B]. οκτώ

9 Η διάρκεια της ABT στη φυματίωση καθορίζεται μεμονωμένα, λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία, τις συννοσηρότητες, την κατάσταση του ανοσοποιητικού συστήματος, την παρουσία επιπλοκών, το ρυθμό ανταπόκρισης στο αρχικό ABT, τα χαρακτηριστικά του συνταγογραφούμενου αντιβακτηριακού φαρμάκου (ABD), και ανιχνεύονται παθογόνα. Για TBV απροσδιόριστης αιτιολογίας, η διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας θα πρέπει να είναι 10 ημέρες [C]. Συνιστώνται μακρύτεροι κύκλοι ABT (14-21 ημέρες) για την ανάπτυξη επιπλοκών (εμπύημα, απόστημα), την παρουσία εξωπνευμονικών εστιών μόλυνσης, μόλυνση από S. aureus, Legionella spp., μη ζυμωτικούς μικροοργανισμούς [D]. Μη αντιβακτηριακή (επικουρική) θεραπεία Μεταξύ των φαρμάκων που σχετίζονται με την επικουρική θεραπεία, το πιο ελπιδοφόρο σε ασθενείς με TVP είναι η χρήση συστηματικών γλυκοκορτικοστεροειδών (GCS) παρουσία κατάλληλων ενδείξεων. Ο διορισμός συστηματικών κορτικοστεροειδών για TP συνιστάται στις ακόλουθες περιπτώσεις: διάρκεια σηπτικής καταπληξίας (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности исследуемой популяции больных [B]. Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно [D]. Доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при ТВП, в настоящее время недостаточно [C]. Респираторная поддержка Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО 2 < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 в пределах мм рт ст. [D]. 9

10 Στην περίπτωση μέτριας υποξαιμίας (SpO %), υπό την προϋπόθεση επαρκής αναπνευστική προσπάθεια του ασθενούς, διατήρηση της συνείδησης και ταχεία αντίστροφη δυναμική της μολυσματικής διαδικασίας, η υποξαιμία θα πρέπει να διορθώνεται με εισπνοές οξυγόνου χρησιμοποιώντας απλή ρινική μάσκα (FiO %) ή μάσκα με σακούλα τροφοδοσίας (FiO %) [ C]. Εάν, στο πλαίσιο της οξυγονοθεραπείας, οι παράμετροι «στόχοι» της οξυγόνωσης δεν επιτυγχάνονται ή η επίτευξή τους συνοδεύεται από αύξηση της αναπνευστικής οξέωσης και την έντονη αναπνοή του ασθενούς, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο αερισμός των πνευμόνων. Απόλυτες ενδείξεις για μηχανικό αερισμό με TVP είναι: αναπνευστική ανακοπή, μειωμένη συνείδηση ​​(στίλωμα, κώμα), ψυχοκινητική διέγερση, ασταθής αιμοδυναμική, σχετική - NPV> 35 / λεπτό, PaO 2 /FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20% της βασικής γραμμής, αλλαγή στην ψυχική κατάσταση [D]. Σε άτομα με ΤΠ χωρίς σημαντική ασυμμετρία μεταξύ των πνευμόνων, χρησιμοποιούνται τακτικές προστατευτικού αερισμού (χρησιμοποιώντας μικρό V T και την προσέγγιση «ανοιχτού πνεύμονα»). Αυτό μπορεί να μειώσει σημαντικά τον κίνδυνο τραυματισμού του πνεύμονα που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα [A]. Ο μηχανικός αερισμός στο πλαίσιο της ασύμμετρης (μονόπλευρης) πνευμονικής βλάβης στο TVP απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή λόγω του υψηλού κινδύνου βαροτραύματος. Για τη βελτίωση της οξυγόνωσης, έχει προταθεί η χρήση φαρμακολογικών παραγόντων (ειπνεόμενο μονοξείδιο του αζώτου) [D]. δίνοντας περιοδικά στον ασθενή μια θέση σε υγιή πλευρά (decubitus lateralis) [D]. ξεχωριστός αερισμός των πνευμόνων, λαμβάνοντας υπόψη τη διαφορετική συμμόρφωση και τις διαφορετικές ανάγκες για θετική εκπνευστική πίεση (PEEP) σε έναν υγιή και «άρρωστο» πνεύμονα [C]. Ο μη επεμβατικός αερισμός (NIV) είναι μια εναλλακτική στην παραδοσιακή αναπνευστική υποστήριξη για TVS· ενδείκνυται για σοβαρή δύσπνοια κατά την ηρεμία, αναπνευστικός ρυθμός > 30/min, PaO 2 /FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg ή pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C]. 10

11 Εξαιρετικά σοβαρές περιπτώσεις οξείας DN σε σοβαρή CAP μπορεί να απαιτούν εξωσωματική οξυγόνωση μεμβράνης (ECMO) [C]. Το ECMO θα πρέπει να εκτελείται σε τμήματα και κέντρα με εμπειρία στη χρήση αυτής της τεχνολογίας. Πρόληψη Για δευτερογενή πρόληψη της ΚΑΠ, συνιστάται η χρήση εμβολίων πνευμονιόκοκκου (23-δύναμος πολυσακχαρίτης και 13-δύναμος συζευγμένος) και εμβόλια γρίπης. Ο εμβολιασμός με εμβόλιο για τον πνευμονιόκοκκο συνιστάται για ομάδες ατόμων υψηλού κινδύνου να αναπτύξουν διηθητικές πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις: ηλικία > 65 ετών. άτομα με συνοδό χρόνιες παθήσεις του βρογχοπνευμονικού, καρδιαγγειακού συστήματος, σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ), χρόνια ηπατική νόσο, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, νεφρωσικό σύνδρομο, αλκοολισμό, κοχλιακά εμφυτεύματα, υγρόρροια, λειτουργική ή οργανική ασπληνία. ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς, κάτοικοι γηροκομείων και άλλων κλειστών ιδρυμάτων, καπνιστές [Β]. Εάν ο εμβολιασμός με πολυσακχαριδικό εμβόλιο πνευμονιόκοκκου είχε γίνει πριν από την ηλικία των 65 ετών, στην ηλικία των 65 ετών (όχι< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >Η ηλικία των 50 ετών θα πρέπει να εμβολιαστεί αρχικά με ένα μόνο συζευγμένο εμβόλιο και στη συνέχεια (>8 εβδομάδες) με πολυσακχαριδικό εμβόλιο για τον πνευμονιόκοκκο. Η εισαγωγή του αντιγριπικού εμβολίου συνιστάται παρουσία υψηλού κινδύνου περίπλοκης πορείας γρίπης: ηλικία > 65 ετών, συνυπάρχουσες χρόνιες παθήσεις του βρογχοπνευμονικού, καρδιαγγειακού συστήματος, διαβήτης, νεφρική νόσο, αιμοσφαιρινοπάθειες, κάτοικοι γηροκομείων και άλλα ιδρύματα κλειστού τύπου, 2-3 τρίμηνο κύησης (σε περίοδο εποχικής αύξησης επίπτωσης) [B]. Ο εμβολιασμός συνιστάται επίσης για εργαζόμενους στον τομέα της υγείας που θεραπεύουν και φροντίζουν άτομα με υψηλό κίνδυνο επιπλοκών της γρίπης [C]. Ο αντιγριπικός εμβολιασμός γίνεται ετησίως [B]. έντεκα

12 3. Εισαγωγή Η πνευμονία της Κοινότητας (CAP) είναι μια ευρέως διαδεδομένη ασθένεια στους ενήλικες, η οποία κατέχει ηγετική θέση στη δομή της νοσηρότητας και της θνησιμότητας από μολυσματικές ασθένειες στις ανεπτυγμένες χώρες. Πρέπει να σημειωθεί ότι το μεγαλύτερο πρόβλημα για τους γιατρούς είναι οι ασθενείς με TVS, διότι, παρά τις διαθέσιμες μεθόδους διάγνωσης και θεραπείας, συμπεριλαμβανομένων των σύγχρονων αντιμικροβιακών, η θνησιμότητα σε αυτή την κατηγορία ασθενών παραμένει υψηλή και η θεραπεία είναι πολύπλοκη και δαπανηρή. Μια ανάλυση της πρακτικής της θεραπείας νοσηλευόμενων ασθενών με ΚΑΠ σε διάφορες περιοχές της Ρωσικής Ομοσπονδίας έδειξε ότι τα πιο σοβαρά προβλήματα με την επιλογή των αντιβιοτικών και την ποιότητα της αιτιολογικής διάγνωσης σημειώθηκαν σε ασθενείς με σοβαρή πορεία της νόσου: η συμμόρφωση με το αρχικό σχήμα ABT με τις εθνικές συστάσεις σημειώθηκε στο 15% των περιπτώσεων, μόνο στο 44% των Οι ασθενείς έλαβαν συνδυασμένη ABT, εκ των οποίων το 72% των συνδυασμών ήταν παράλογοι. Πραγματοποιήθηκε βακτηριολογική εξέταση αίματος στο 8% των ασθενών και εξετάστηκαν πτύελα στο 35% των περιπτώσεων και στις περισσότερες περιπτώσεις συλλέχθηκε κλινικό υλικό μετά την έναρξη της ABT, γεγονός που μείωσε σημαντικά το περιεχόμενο πληροφοριών αυτής της ερευνητικής μεθόδου. Τα προβλήματα που εντοπίστηκαν στην παροχή ιατρικής περίθαλψης, καθώς και η αυξανόμενη ιατρική και κοινωνικοοικονομική σημασία της σοβαρής ΚΑΠ, οδήγησαν στην προετοιμασία ξεχωριστών εθνικών κλινικών κατευθυντήριων γραμμών για τη διαχείριση αυτής της ομάδας ασθενών. Οι συστάσεις που αναπτύχθηκαν απευθύνονται, πρώτα απ 'όλα, σε γενικούς ιατρούς, πνευμονολόγους, αναζωογονητές πολυεπιστημονικών ιατρικών ιδρυμάτων της Ρωσικής Ομοσπονδίας, φοιτητές, ασκούμενους, κατοίκους και καθηγητές ιατρικών πανεπιστημίων. μπορεί να ενδιαφέρουν γιατρούς άλλων ειδικοτήτων. Οι συστάσεις είναι το αποτέλεσμα μιας συναινετικής γνώμης ειδικών διαφόρων ειδικοτήτων, που αναπτύχθηκε με βάση μια κριτική αξιολόγηση των τελευταίων ετών έρευνας για τη σοβαρή ΚΑΠ στην εγχώρια και ξένη βιβλιογραφία, καθώς και ανάλυση των πιο έγκυρων ξένων κλινικών συστάσεων. Αυτό το έγγραφο αποτελεί λογική συνέχεια και προσθήκη στις πρακτικές συστάσεις που δημοσιεύθηκαν το 2010 από την RPO και την IACMAC σχετικά με τη διάγνωση, τη θεραπεία και την πρόληψη της ΚΑΠ σε ενήλικες. Αυτές οι συστάσεις επικεντρώνονται στη διάγνωση του TVS σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς, στην αξιολόγηση της σοβαρότητας και της πρόγνωσης της ΚΑΠ, στην επιλογή της βέλτιστης στρατηγικής για εμπειρική και αιτιολογική αντιβιοτική θεραπεία, στην αναπνευστική υποστήριξη και σε άλλες μεθόδους θεραπείας και στις σύγχρονες δυνατότητες για δευτερογενή πρόληψη της ΚΑΠ. 12

13 4. Μεθοδολογία Μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για τη συλλογή/επιλογή αποδεικτικών στοιχείων: αναζητήσεις σε ηλεκτρονική βάση δεδομένων και πρόσθετες μη αυτόματες αναζητήσεις σε εξειδικευμένα ρωσικά περιοδικά. Περιγραφή των μεθόδων που χρησιμοποιούνται για τη συλλογή/επιλογή στοιχείων: η βάση αποδεικτικών στοιχείων για τις συστάσεις είναι δημοσιεύσεις που περιλαμβάνονται στη Βιβλιοθήκη Cochrane, στις βάσεις δεδομένων EMBASE και MEDLINE και σε ρωσικά εξειδικευμένα περιοδικά. Το βάθος αναζήτησης ήταν 10 χρόνια. Μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της ποιότητας και της ισχύος των αποδεικτικών στοιχείων: συναίνεση εμπειρογνωμόνων. αξιολόγηση της σημασίας σύμφωνα με το σύστημα αξιολόγησης (Πίνακας 1). Πίνακας 1. Σχέδιο αξιολόγησης για την αξιολόγηση της ισχύος των συστάσεων Επίπεδα αποδεικτικών στοιχείων Περιγραφή 1++ Μετα-αναλύσεις υψηλής ποιότητας, συστηματικές ανασκοπήσεις τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων κλινικών δοκιμών (RCT) ή RCT με πολύ χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας 1+ Καλά διεξαχθείσες μετα-αναλύσεις , συστηματικές ανασκοπήσεις ή RCT με χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας 1- Μετα-αναλύσεις, συστηματικές ή RCT με υψηλό κίνδυνο μεροληψίας 2++ Συστηματικές ανασκοπήσεις υψηλής ποιότητας περιπτώσεων ελέγχου ή μελέτες κοόρτης. Υψηλής ποιότητας ανασκοπήσεις περιπτώσεων ελέγχου ή μελετών κοόρτης με πολύ χαμηλό κίνδυνο συγχυτικών επιδράσεων ή προκαταλήψεων και μέτρια πιθανότητα αιτιώδους συνάφειας 2- Μελέτες περιπτώσεων ελέγχου ή κοόρτης με υψηλό κίνδυνο συγχυτικών επιδράσεων ή προκαταλήψεων και μέτρια πιθανότητα αιτιότητας 3 Μη αναλυτικές μελέτες (π.χ. αναφορές περιπτώσεων, σειρές περιπτώσεων) 4 Γνώμη εμπειρογνωμόνων Μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για την ανάλυση των αποδεικτικών στοιχείων: ανασκοπήσεις δημοσιευμένων μεταδεδομένων - αναλύσεις. συστηματικές ανασκοπήσεις με πίνακες αποδεικτικών στοιχείων. 13

14 Πίνακες αποδεικτικών στοιχείων: Οι πίνακες αποδεικτικών στοιχείων συμπληρώθηκαν από μέλη της ομάδας εργασίας. Μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για τη διατύπωση συστάσεων: συναίνεση εμπειρογνωμόνων. Πίνακας 2. Σχέδιο αξιολόγησης για την εκτίμηση της ισχύος των συστάσεων Περιγραφή ισχύος A Τουλάχιστον μία μετα-ανάλυση, συστηματική ανασκόπηση ή RCT με βαθμολογία 1++ που ισχύει άμεσα για τον πληθυσμό-στόχο και αποδεικνύει την αξιοπιστία των αποτελεσμάτων, ή ένα σώμα αποδεικτικών στοιχείων που περιλαμβάνει αποτελέσματα από μελέτες που βαθμολογήθηκαν ως 1+ άμεσα εφαρμόσιμες στον πληθυσμό-στόχο και που αποδεικνύουν τη συνολική ευρωστία των αποτελεσμάτων B Ομάδα αποδεικτικών στοιχείων που περιλαμβάνει αποτελέσματα από μελέτες με βαθμολογία 2++ άμεσα εφαρμοστέα στον πληθυσμό-στόχο που καταδεικνύουν τη συνολική ευρωστία των αποτελεσμάτων ή προεκτεινόμενα στοιχεία από μελέτες με βαθμολογία 1 ++ ή 1 + C Ένα σύνολο αποδεικτικών στοιχείων που περιλαμβάνει αποτελέσματα από μελέτες βαθμολογημένες ως 2+ που ισχύουν άμεσα για τον πληθυσμό-στόχο και αποδεικνύουν τη συνολική συνέπεια των αποτελεσμάτων. ή προέκταση αποδεικτικών στοιχείων από μελέτες με 2++ D Επίπεδο 3 ή 4 στοιχεία. ή προεκτεινόμενα στοιχεία από μελέτες με βαθμολογία 2+ Οικονομική Ανάλυση: Δεν πραγματοποιήθηκε ανάλυση κόστους και δεν αναλύθηκαν οι δημοσιεύσεις φαρμακοοικονομικής. Διαβούλευση και αξιολόγηση από ομοτίμους: Οι πιο πρόσφατες αναθεωρήσεις αυτών των κατευθυντήριων γραμμών παρουσιάστηκαν για συζήτηση σε μια πρόχειρη έκδοση στο Συνέδριο του 2014. Η προκαταρκτική έκδοση τέθηκε για ευρεία συζήτηση στον ιστότοπο του RRO και του IACMAC, ώστε τα άτομα που δεν συμμετείχαν στο συνέδριο να έχουν την ευκαιρία να λάβουν μέρος στη συζήτηση και τη βελτίωση των συστάσεων. Το σχέδιο συστάσεων εξετάστηκε επίσης από ανεξάρτητους εμπειρογνώμονες, από τους οποίους ζητήθηκε να σχολιάσουν, πρώτα απ' όλα, τη σαφήνεια και την ακρίβεια της ερμηνείας της τεκμηριωμένης βάσης που διέπει τις συστάσεις. δεκατέσσερα

15 Ομάδα εργασίας: Για την τελική αναθεώρηση και τον ποιοτικό έλεγχο, οι συστάσεις αναλύθηκαν εκ νέου από τα μέλη της ομάδας εργασίας, τα οποία κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι ελήφθησαν υπόψη όλα τα σχόλια και τα σχόλια των εμπειρογνωμόνων, ο κίνδυνος συστηματικών λαθών κατά την ανάπτυξη συστάσεων ελαχιστοποιήθηκε. Βασικές συστάσεις: Η ισχύς των συστάσεων (A-D) δίνεται στην παρουσίαση των βασικών διατάξεων του κειμένου των συστάσεων. δεκαπέντε

16 5. Επιδημιολογία Σύμφωνα με επίσημα στατιστικά στοιχεία της Ρωσικής Ομοσπονδίας (Central Research Institute for Health Organization and Informatization of the Ministry of Health of the Russian Federation), το 2012, καταγράφηκε κρούσμα ΚΑΠ στη Ρωσική Ομοσπονδία, το οποίο ανήλθε σε 4,59 ; σε άτομα ηλικίας > 18 ετών, η επίπτωση ήταν 3,74. Ωστόσο, αυτοί οι αριθμοί δεν αντικατοπτρίζουν την πραγματική συχνότητα εμφάνισης ΚΑΠ στη Ρωσική Ομοσπονδία, η οποία, σύμφωνα με υπολογισμούς, φτάνει τα 14-15 και ο συνολικός αριθμός ασθενών υπερβαίνει ετησίως τα 1,5 εκατομμύρια άτομα. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, καταγράφονται 5-6 εκατομμύρια περιπτώσεις ΚΑΠ ετησίως, εκ των οποίων περίπου 1 εκατομμύριο άνθρωποι χρειάζονται νοσηλεία. Σύμφωνα με πρόχειρες εκτιμήσεις, για κάθε 100 περιπτώσεις ΚΑΠ, περίπου 20 ασθενείς χρειάζονται ενδονοσοκομειακή περίθαλψη, εκ των οποίων το 10-36% βρίσκεται σε μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ). Μεταξύ των νοσηλευόμενων ασθενών στην Ευρώπη και τις Ηνωμένες Πολιτείες, το ποσοστό των ασθενών με TVP κυμαίνεται από 6,6 έως 16,7%. Παρά τις προόδους στην αντιβιοτική θεραπεία, την υποστήριξη της αναπνοής και τη θεραπεία σήψης, η θνησιμότητα σε ασθενείς με σοβαρή ΚΑΠ κυμαίνεται από 21 έως 58%. Σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία των ΗΠΑ, η ΚΑΠ κατατάσσεται στην 8η θέση μεταξύ όλων των αιτιών θνησιμότητας και το συνολικό ποσοστό θανάτων από ΚΑΠ μεταξύ όλων των θανάτων το 2004 ήταν 0,3%. Η ανθεκτική υποξαιμία, η SS και η ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων (MOF) είναι η κύρια αιτία θανάτου σε ασθενείς με TVS. Σε προοπτικές μελέτες, οι κύριοι παράγοντες που σχετίζονται με κακή πρόγνωση σε ασθενείς με σοβαρή ΚΑΠ ήταν η ηλικία > 70 ετών, ο μηχανικός αερισμός, η αμφοτερόπλευρη πνευμονία, η σήψη και η λοίμωξη από P. aeruginosa. Μια ανάλυση των αιτιών των θανατηφόρων εκβάσεων της θεραπείας 523 ασθενών με TVS, που πραγματοποιήθηκε στην ιατρική μονάδα του Ekaterinburg, έδειξε ότι ο αλκοολισμός και η άκαιρη αναζήτηση ιατρικής βοήθειας ήταν σημαντικοί επιβαρυντικοί παράγοντες. Οι ασθενείς με σοβαρή ΚΑΠ χρειάζονται μακροχρόνια ενδονοσοκομειακή θεραπεία και απαιτούν αρκετά ακριβή θεραπεία. Για παράδειγμα, στις Ηνωμένες Πολιτείες, οι ασθενείς με σοβαρή ΚΑΠ στη ΜΕΘ, σε σύγκριση με ασθενείς με ΚΑΠ που εισάγονται σε γενικούς θαλάμους, συνήθως περνούν 23 ημέρες στο νοσοκομείο (έναντι 6 ημερών) και το κόστος της θεραπείας τους ανήλθε σε USD (έναντι 7.500 USD, αντίστοιχα) . Σύμφωνα με τα αποτελέσματα πρόσφατων μελετών παρατήρησης, τα τελευταία χρόνια στον ανεπτυγμένο κόσμο έχει αυξηθεί ο αριθμός των νοσηλειών για σοβαρή ΚΑΠ, γεγονός που σχετίζεται με αύξηση του ποσοστού των ηλικιωμένων στον γενικό πληθυσμό. Στους ηλικιωμένους αυξήθηκε επίσης ο αριθμός των νοσηλειών στη ΜΕΘ και η θνησιμότητα από ΚΑΠ. 16

17 6. Ορισμός CAP θα πρέπει να γίνει κατανοητή ως μια οξεία ασθένεια που εμφανίστηκε σε ένα κοινωνικό περιβάλλον (δηλαδή εκτός νοσοκομείου ή αργότερα από 4 εβδομάδες μετά την έξοδο από αυτό ή που διαγνώστηκε τις πρώτες 48 ώρες από τη στιγμή της νοσηλείας), συνοδευόμενη από συμπτώματα λοίμωξης του κατώτερου αναπνευστικού (πυρετός, βήχας, παραγωγή πτυέλων, πιθανώς πυώδης, πόνος στο στήθος, δύσπνοια) και ακτινολογικά σημάδια «φρέσκων» εστιακών-διηθητικών αλλαγών στους πνεύμονες απουσία προφανούς διαγνωστικής εναλλακτικής λύσης. Το TVP είναι μια ειδική μορφή πνευμονίας που χαρακτηρίζεται από σοβαρό DN, συνήθως σε συνδυασμό με σημεία σήψης και δυσλειτουργία οργάνων. Από κλινική άποψη, η έννοια της TVP είναι συμφραζόμενη στη φύση, επομένως δεν υπάρχει ενιαίος ορισμός της. Η ΚΑΠ μπορεί να θεωρηθεί σοβαρή σε περίπτωση υψηλού κινδύνου θανάτου, ανάγκης νοσηλείας του ασθενούς στη ΜΕΘ, αποζημίωσης (ή μεγάλης πιθανότητας) συννοσηρότητας, καθώς και δυσμενούς κοινωνικής θέσης του ασθενούς. Η εκτίμηση της πρόγνωσης της TVP συνδέεται συχνότερα με μια ασθένεια που χαρακτηρίζεται από εξαιρετικά δυσμενή πρόγνωση. Τα υψηλά ποσοστά θνησιμότητας και η σοβαρή πρόγνωση συνδυάζουν τη φυματίωση με μια τέτοια τοπική νόσο που απαιτεί εντατική φροντίδα όπως το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Μια ποικιλία κριτηρίων και κλίμακες μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αξιολόγηση του κινδύνου δυσμενούς έκβασης στο CAP, εκ των οποίων ο δείκτης σοβαρότητας πνευμονίας (PSI) ή η κλίμακα PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), καθώς και οι κλίμακες CURB/CRB-65 , είναι αυτή τη στιγμή τα πιο κοινά. Κλίμακα PSI/PORT Περιέχει 20 κλινικά, εργαστηριακά και ακτινολογικά σημεία CAP. Η κατηγορία κινδύνου καθορίζεται με τη διαστρωμάτωση του ασθενούς σε μία από τις πέντε ομάδες. Για αυτό, χρησιμοποιείται ένα σύνθετο σύστημα βαθμολόγησης 2 σταδίων, το οποίο βασίζεται σε ανάλυση δημογραφικών, κλινικών, εργαστηριακών και ακτινολογικών σημείων που είναι σημαντικά από την άποψη της πρόγνωσης (Παράρτημα 1). Κατά την ανάπτυξη και περαιτέρω επικύρωση της κλίμακας, οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι τα ποσοστά θνησιμότητας είναι: για την κατηγορία I 0,1 0,4%; II τάξη 0,6 0,7%; III τάξη 0,9 2,8%; IV τάξη 8,2 9,3%. Το μέγιστο (27,0 31,1%) είναι τα ποσοστά θνησιμότητας των ασθενών με ΚΑΠ που ανήκουν στην κατηγορία κινδύνου V. 17

Η κλίμακα 18 PSI/PORT χρησιμοποιείται ευρέως για την αξιολόγηση του κινδύνου θανάτου σε ασθενείς με ΚΑΠ σε χώρες της Βόρειας Αμερικής. Περιορισμοί της κλίμακας: Επίπονη, απαιτεί τη χρήση ορισμένων βιοχημικών παραμέτρων που δεν καθορίζονται τακτικά σε όλες τις εγκαταστάσεις υγειονομικής περίθαλψης της Ρωσικής Ομοσπονδίας. Δεν καθορίζει πάντα με ακρίβεια τις ενδείξεις για την παραπομπή του ασθενούς στη ΜΕΘ. Χαρακτηρίζεται από υπερδιάγνωση TVP σε ηλικιωμένους ασθενείς και υποδιάγνωση σε νεαρά άτομα που δεν πάσχουν από συνοδό παθολογία. Δεν λαμβάνει υπόψη κοινωνικούς παράγοντες και μια σειρά από σημαντικές συννοσηρότητες, όπως η παρουσία χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ) ή ορισμένες διαταραχές του ανοσοποιητικού. Κλίμακα CURB/CRB-65 Η κλίμακα CURB-65 είναι μια απλούστερη προσέγγιση για την αξιολόγηση του κινδύνου δυσμενούς έκβασης στην ΚΑΠ, η οποία προτείνει την ανάλυση μόνο 5 σημείων: 1) έκπτωση της συνείδησης λόγω πνευμονίας. 2) αύξηση του επιπέδου του αζώτου ουρίας > 7 mmol/l. 3) ταχύπνοια 30/λεπτό; 4) μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης< 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ. CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Ограничения шкал: Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ. Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП. Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания. Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста. 18

19 Η ανάγκη νοσηλείας στη ΜΕΘ Το πιο αποτελεσματικό εργαλείο για την ανάπτυξη ενδείξεων για παραπομπή στη ΜΕΘ είναι οι συστάσεις της IDSA / ATS (American Thoracic Society and the American Society for Infectious Diseases), καθώς και η κλίμακα SMART-COP, που λαμβάνει υπόψη όσο το δυνατόν περισσότερο τις εκδηλώσεις δυσλειτουργίας οργάνων που προκαλείται από σηψαιμία και αναπνευστικές διαταραχές. Κριτήρια IDSA/ATS Με βάση τη χρήση δύο «μείζονα» και εννέα «ελάσσων» κριτηρίων για το TVP Πίνακας 3. Η παρουσία ενός «μείζονα» ή τριών «ελάσσων» κριτηρίων αποτελεί ένδειξη εισαγωγής στη ΜΕΘ. Πίνακας 3. Κριτήρια IDSA/ATS για σοβαρή CAP «Κύρια» κριτήρια: Σοβαρή DN που απαιτεί μηχανικό αερισμό Σηπτική καταπληξία (ανάγκη για αγγειοσυσπαστικά) Κριτήρια «ελάσσων» 1: RR 30/min PaO 2 /FiO Πολυλοβιακή διήθηση Διαταραχή της συνείδησης Ουραιμία (υπολειπόμενο άζωτο ουρίας 2 20 mg/dl) Λευκοπενία (λευκά αιμοσφαίρια< 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л) Гипотермия (<36 0 C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии 1 Могут учитываться дополнителельные критерии гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов 2 остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14 Шкала SMART-COP Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. 19

20 Μια περιγραφή της κλίμακας SMART-COP παρέχεται στο Παράρτημα 1. Σύμφωνα με αυτήν την κλίμακα, το EP ορίζεται ως σοβαρό εάν υπάρχουν 5 ή περισσότεροι βαθμοί, ενώ το 92% των ασθενών με βαθμολογία > 3 χρειάζονται μηχανικό αερισμό. Υπάρχει μια τροποποιημένη έκδοση της κλίμακας SMRT-CO, η οποία δεν απαιτεί τον προσδιορισμό παραμέτρων όπως η λευκωματίνη, το PaO 2 και το ph αρτηριακού αίματος. Η κλίμακα SMART-COP, κατά την αξιολόγηση της ανάγκης παραπομπής ασθενών στη ΜΕΘ, δεν είναι κατώτερη από τα κριτήρια IDSA/ATS. Άλλες κλίμακες όπως το SCAP, το CORB ή το REA-ICU χρησιμοποιούν τα δευτερεύοντα κριτήρια ATS ή/και πρόσθετα μέτρα όπως χαμηλό pH αρτηριακού αίματος, λευκωματίνη, ταχυκαρδία ή υπονατριαιμία σε διάφορες παραλλαγές. Αυτές οι κλίμακες επιτρέπουν τη διάγνωση TVS με την ίδια ακρίβεια με τα κριτήρια IDSA/ATS, αλλά είναι λιγότερο μελετημένες και απαιτούν πρόσθετη επικύρωση. Αντιρρόπηση (ή υψηλός κίνδυνος αντιρρόπησης) της συνοδό παθολογίας Η έξαρση ή η εξέλιξη των συνοδών νόσων συμβάλλει σημαντικά στα υψηλά ποσοστά θνησιμότητας στην ΚΑΠ. Παρά το γεγονός ότι η κλίμακα PSI περιέχει ενδείξεις για έναν αριθμό ασθενειών, στις περισσότερες κατευθυντήριες οδηγίες, οι συννοσηρότητες δεν θεωρούνται ως προγνωστικός παράγοντας της TVS. Αυτό οδηγεί σε ένα μεγάλο χάσμα μεταξύ των υφιστάμενων κλιμάκων και της πραγματικής κλινικής πρακτικής. Οι συνυπάρχουσες ασθένειες των νεφρών, του ήπατος, της καρδιάς, του κεντρικού νευρικού συστήματος, των κακοήθων νεοπλασμάτων και του σακχαρώδους διαβήτη (ΣΔ) έχουν ανεξάρτητο αρνητικό αντίκτυπο στην πρόγνωση στο TVS. Αυτό βασίζεται στην πρόκληση TVP οξείας συστηματικής φλεγμονής και στην εντατικοποίηση των διεργασιών υπερπηξίας. Αντιστάθμιση της εξωπνευμονικής χρόνιας παθολογίας παρατηρείται στο 40% των περιπτώσεων πνευμονίας που απαιτούν νοσηλεία και οι μισοί από τους ασθενείς εμφανίζουν σημεία δυσλειτουργίας οργάνων ήδη από την πρώτη ημέρα της νόσου. Οξείες καρδιακές διαταραχές παρατηρούνται συχνότερα σε ασθενείς με χρόνια καρδιαγγειακή παθολογία (σχετικός κίνδυνος 4.3) και ο κίνδυνος εμφάνισής τους σχετίζεται με την κατηγορία της κλίμακας PSI (37-43% στις κατηγορίες IV-V). Ο μέγιστος κίνδυνος καρδιαγγειακών συμβαμάτων παρατηρείται τις πρώτες 24 ώρες μετά τη νοσηλεία. Έτσι, η συνήθης προσέγγιση σε έναν ασθενή με ΚΑΠ θα πρέπει να περιλαμβάνει αυστηρή αξιολόγηση των συννοσηροτήτων και η ανίχνευση παρόξυνσης (απορρόφησης) θα πρέπει να θεωρείται ως δείκτης SV που απαιτεί εντατική παρακολούθηση. Επιβαρυμένη κοινωνική θέση Παρά την ομοφωνία των περισσότερων ειδικών σχετικά με την ανάγκη να ληφθούν υπόψη κοινωνικοί παράγοντες κατά την επιλογή ενός τόπου θεραπείας για έναν ασθενή με ΚΑΠ, μόνο λίγα έργα 20

21 είναι αφιερωμένα στη μελέτη αυτού του πολύπλοκου προβλήματος. Η χαμηλή κοινωνικοοικονομική κατάσταση αυξάνει την πιθανότητα νοσηλείας για ΚΑΠ περισσότερο από 50 φορές, ακόμη και μεταξύ ασθενών που τυπικά ανήκουν στην ομάδα χαμηλού κινδύνου θανάτου (<5%). Несколько исследований, недавно проведенных в Европе, показали, что плохой прогноз ТВП у больных, проживающих в домах престарелых, обусловлен низкими показателями функционального статуса вследствие тяжелых, а иногда и сочетанных заболеваний. Поэтому неэффективность лечения чаще обусловлена очевидными или скрытыми ограничениями к проведению интенсивной терапии, чем присутствием полирезистентного или редкого возбудителя. Для выделения этой важной группы больных должна использоваться оценка функционального статуса, предпочтительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего состояния по критериям ВОЗ. 7. Этиология Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей тяжелой ВП относятся Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenzae (H.influenzae). У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии тяжелой ВП существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa). Среди атипичных возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila (L.pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (С.pneumoniae). Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути в этиологии ТВП до настоящего времени окончательно не определена, что в первую очередь обусловлено ограничениями традиционных культуральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода. 21

22 Η συχνότητα εμφάνισης άλλων βακτηριακών παθογόνων - Chlamydophila psittaci (C.psittaci), Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis (B.pertussis) και άλλων συνήθως δεν υπερβαίνει το 2-3%, και βλάβες στους πνεύμονες που προκαλούνται από ενδημικούς μικρομυκήτες (Histoplasma capsulatum, Τα Coccidioides immitis και κ.λπ.) είναι εξαιρετικά σπάνια στη Ρωσική Ομοσπονδία. Το TVP μπορεί να προκληθεί από ιούς του αναπνευστικού συστήματος, συνηθέστερα από ιούς γρίπης, κοροναϊούς, ρινοεγερτικό ιό (ιός RS), ανθρώπινο μεταπνευμοϊό και ανθρώπινο ιό μποκαϊού. Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι λοιμώξεις που προκαλούνται από μια ομάδα ιών του αναπνευστικού χαρακτηρίζονται από ήπια πορεία και είναι αυτοπεριοριζόμενες, ωστόσο, σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ανθρώπους, παρουσία συνοδών βρογχοπνευμονικών, καρδιαγγειακών παθήσεων ή δευτερογενούς ανοσοανεπάρκειας, μπορεί να σχετίζονται με την ανάπτυξη σοβαρών, απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών. Η αυξανόμενη σημασία της ιογενούς πνευμονίας τα τελευταία χρόνια οφείλεται στην εμφάνιση και εξάπλωση στον πληθυσμό του ιού της πανδημικής γρίπης A/H1N1pdm2009, ο οποίος μπορεί να προκαλέσει πρωτογενή βλάβη στον πνευμονικό ιστό και την ανάπτυξη ταχέως εξελισσόμενης DN. Υπάρχει πρωτοπαθής ιογενής πνευμονία (αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα άμεσης ιογενούς βλάβης στους πνεύμονες, που χαρακτηρίζεται από μια ταχέως προοδευτική πορεία με την ανάπτυξη σοβαρού DN) και δευτεροπαθής βακτηριακή πνευμονία, η οποία μπορεί να συνδυαστεί με μια πρωτογενή ιογενή λοίμωξη των πνευμόνων ή μια ανεξάρτητη όψιμη επιπλοκή της γρίπης. Οι συχνότεροι αιτιολογικοί παράγοντες της δευτεροπαθούς βακτηριακής πνευμονίας σε ασθενείς με γρίπη είναι το S.aureus και το S.pneumoniae. Η συχνότητα ανίχνευσης ιών του αναπνευστικού σε ασθενείς με ΚΑΠ είναι έντονης εποχικής φύσης και αυξάνεται την ψυχρή περίοδο. Με την CAP, μπορεί να ανιχνευθεί συνλοίμωξη με δύο ή περισσότερα παθογόνα, μπορεί να προκληθεί τόσο από τη σύνδεση διαφόρων βακτηριακών παθογόνων όσο και από τον συνδυασμό τους με ιούς του αναπνευστικού. Η συχνότητα εμφάνισης EAP που προκαλείται από τη συσχέτιση παθογόνων ποικίλλει από 3 έως 40%. Σύμφωνα με διάφορες μελέτες, η ΚΑΠ που προκαλείται από τη συσχέτιση παθογόνων τείνει να είναι πιο σοβαρή και να έχει χειρότερη πρόγνωση. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η συχνότητα εμφάνισης διαφόρων παθογόνων βαριάς ΚΑΠ μπορεί να ποικίλλει σημαντικά ανάλογα με τη γεωγραφική θέση, την εποχή και το προφίλ των ασθενών. Επιπλέον, η πιθανότητα μόλυνσης από ένα συγκεκριμένο παθογόνο καθορίζεται από την παρουσία κατάλληλων παραγόντων κινδύνου (Πίνακας 22

23 4), καθώς και ερευνητικές μεθόδους που χρησιμοποιούνται για μικροβιολογική διάγνωση. Η συχνότητα ανίχνευσης διαφόρων παθογόνων CAP μεταξύ ασθενών που εισάγονται στη ΜΕΘ με βάση τα αποτελέσματα μελετών σε ευρωπαϊκές χώρες παρουσιάζεται στον Πίνακα 5. Τα ρωσικά δεδομένα για την αιτιολογία της σοβαρής ΚΑΠ παραμένουν ελάχιστα. Ωστόσο, σε γενικές γραμμές, επιβεβαιώνουν τα πρότυπα που εντοπίζονται σε ξένες μελέτες. Σε μια μικρή μελέτη που διεξήχθη στο Σμολένσκ, το S.pneumoniae ήταν ο πιο κοινός βακτηριακός αιτιολογικός παράγοντας της ΚΑΠ σε άτομα με σοβαρή νόσο, ακολουθούμενο από τα εντεροβακτήρια Εικ. 1. Τα πιο κοινά βακτηριακά παθογόνα ήταν τα S.aureus και S.pneumoniae - 31,4%, 28,6%, 12,9% όλων των απομονωθέντων στελεχών, αντίστοιχα. Πίνακας 4. Συχνότητα ανίχνευσης διαφόρων παθογόνων CAP σε ασθενείς που εισάγονται στη ΜΕΘ (σύμφωνα με μελέτες στην Ευρώπη) Συχνότητα ανίχνευσης παθογόνου, % S. pneumoniae 28 Legionella spp. 12 Enterobacteriaceae 9 S. aureus 9 H. influenzae 7 C. burnetii 7 P. aeruginosa 4 C. pneumoniae 4 ιοί του αναπνευστικού συστήματος 3 M. pneumoniae 2 Δεν έχει διαπιστωθεί 45 Για ορισμένους μικροοργανισμούς (Streptococcus viridans, και άλλος σταφυλοκοκκώδης, εντομοκοκκώδης, εντομοκοκκώδης, συντρεπτόκοκκος, εντομοκοκκώδης, ο spp., Neisseria spp., Candida spp.) η ανάπτυξη βρογχοπνευμονικής φλεγμονής δεν είναι χαρακτηριστική. Η απομόνωσή τους από τα πτύελα σε ασθενείς χωρίς σοβαρή ανοσοανεπάρκεια υποδηλώνει με μεγάλο βαθμό πιθανότητας ότι το υλικό έχει μολυνθεί από τη μικροχλωρίδα της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι, παρά τη διεύρυνση των ευκαιριών για μικροβιολογική διάγνωση, στους μισούς περίπου ασθενείς με σοβαρή ΚΑΠ, η αιτιολογική διάγνωση παραμένει απροσδιόριστη. 23

24 Πίνακας 5. Συννοσηρότητες/παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με ορισμένα παθογόνα CAP Νόσος/παράγοντας κινδύνου ΧΑΠ/κάπνισμα Μη αντιρροπούμενος σακχαρώδης διαβήτης Επιδημία γρίπης Αλκοολισμός Επιβεβαιωμένη ή ύποπτη εισρόφηση Βρογχεκτασίες, κυστική ίνωση Ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών, κλιματιστικά, πρόσφατες συσκευές ψύξης,<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице Тесный контакт с птицами Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме) Коклюшеподобный кашель >2 εβδομάδες Τοπική βρογχική απόφραξη (π.χ. βρογχογενές καρκίνωμα) Διαμονή στο γηροκομείο Έκρηξη σε οργανωμένη κοινότητα Πιθανά παθογόνα H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (σοβαρή ΧΑΠ) S. pneureus , εντεροβακτήρια Ιός γρίπης, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae S. pneumoniae, αναερόβια, εντεροβακτήρια (συχνά K. pneumoniae) Εντεροβακτήρια, αναερόβια P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus, anaerobes a. pneumoniae Legionella spp. C. psittaci C. burnetii B. pertussis Anaerobes, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus S. pneumoniae, εντεροβακτήρια, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, αναερόβια S. pneumoniae, M. pneum pneumoniae, ιός γρίπης M.pneumoniae 41.2 S.pneumoniae L.pneumophila 11.8 H.influenzae+S.pneumoniae+K.pneumoniae K.pneumoniae E.coli E.coli+K.pneumoniae.pneumoniae.pneumoniae. Ρύζι. 1. Δομή βακτηριακών παθογόνων σοβαρής ΚΑΠ σε ενήλικες ασθενείς (%, Smolensk) 24

25 8. Αντοχή παθογόνων σε AMPs Από την άποψη της επιλογής σχημάτων εμπειρικής αντιμικροβιακής θεραπείας (AMT) για TVS, η τοπική παρακολούθηση της αντοχής στα αντιβιοτικά του S.pneumoniae και του H.influenzae έχει τη μεγαλύτερη κλινική σημασία. S. pneumoniae Ένα επείγον πρόβλημα στον κόσμο είναι η εξάπλωση στους πνευμονιόκοκκους απομονωμένων στελεχών με μειωμένη ευαισθησία σε β-λακτάμες AMPs (κυρίως πενικιλλίνες) και η ανάπτυξη αντοχής στα μακρολίδια. Χαρακτηριστικό γνώρισμα της RF είναι το υψηλό επίπεδο αντοχής του S.pneumoniae στις τετρακυκλίνες και την κο-τριμοξαζόλη, το οποίο μπορεί να οφείλεται στην αδικαιολόγητα υψηλή συχνότητα χρήσης τους για τη θεραπεία λοιμώξεων του αναπνευστικού τον 20ό και στις αρχές του 21ου αιώνα. Δεδομένα παρακολούθησης ευαισθησίας για κλινικά στελέχη S. pneumoniae στη Ρωσική Ομοσπονδία που απομονώθηκαν από ασθενείς με αναπνευστικές λοιμώξεις της κοινότητας στις πολυκεντρικές μελέτες Cerberus και PeGAS παρουσιάζονται στον Πίνακα 6. συγκεντρώσεις (MICs) της πενικιλίνης G για τον πνευμονιόκοκκο, οι οποίες, όταν που χορηγούνται παρεντερικά σε μη μηνιγγικά στελέχη, είναι 2 (ευαίσθητα), 4 (μέτρια ανθεκτικά) και 8 (ανθεκτικά) mg/l, αντίστοιχα. Η αλλαγή στα κριτήρια ευαισθησίας του S. pneumoniae στην πενικιλίνη οφείλεται στα αποτελέσματα φαρμακοδυναμικών και κλινικών μελετών που καταδεικνύουν την υψηλή αποτελεσματικότητα του φαρμάκου όταν χορηγείται ενδοφλεβίως σε δόση 12 εκατομμυρίων μονάδων την ημέρα έναντι του S. pneumoniae με MIC 2 mg/l, καθώς και διατήρηση της αποτελεσματικότητας έναντι μετρίως ανθεκτικών απομονώσεων (MIC 4 mg/l) όταν χρησιμοποιούνται υψηλές δόσεις (18-24 εκατομμύρια μονάδες την ημέρα). Όπως φαίνεται από την πολυκεντρική μελέτη Cerberus, το επίπεδο αντοχής των πνευμονιόκοκκων στην πενικιλλίνη και τις αμινοπενικιλλίνες στη Ρωσική Ομοσπονδία παραμένει χαμηλό (2,0 και 1,4% των μη ευαίσθητων απομονώσεων, αντίστοιχα). Η συχνότητα ανίχνευσης του S.pneumoniae ανθεκτικού στην κεφτριαξόνη είναι 1,8%, και το ποσοστό των μετρίως ανθεκτικών είναι 0,9%. Όλοι οι πνευμονιόκοκκοι, συμπεριλαμβανομένου του ανθεκτικού στην πενικιλλίνη (PRP), παρέμειναν ευαίσθητοι στην κεφταρολίνη, η οποία έδειξε την υψηλότερη δράση έναντι αυτού του παθογόνου in vitro Πίνακας 6. Η αντίσταση του S.pneumoniae στην ερυθρομυκίνη ήταν 8,4%. Το πιο ανθεκτικό στα μακρολίδια S. pneumoniae παρουσίασε αντοχή στην κλινδαμυκίνη, 25

26, το οποίο μπορεί να υποδηλώνει την επικράτηση του φαινοτύπου αντοχής MLSB στη Ρωσική Ομοσπονδία, ο οποίος οφείλεται στην τροποποίηση του στόχου και καθορίζει την αντοχή του S.pneumoniae σε όλα τα μακρολίδια, συμπεριλαμβανομένων των 16-μερών, και μια σημαντική αύξηση στις τιμές MIC. Υψηλή δράση έναντι του S.pneumoniae έδειξε η λινεζολίδη, οι αναπνευστικές φθοροκινολόνες. Το επίπεδο αντοχής των πνευμονιόκοκκων στην τετρακυκλίνη, παρά τη σημαντική μείωση της χρήσης αυτής της ομάδας AMP στη Ρωσική Ομοσπονδία τα τελευταία χρόνια, παραμένει υψηλό (33,1% των μη ευαίσθητων απομονώσεων). Πίνακας 6. Ευαισθησία κλινικών απομονώσεων S.pneumoniae σε AMP στη Ρωσική Ομοσπονδία (σύμφωνα με την πολυκεντρική μελέτη Cerberus, έτη, n=706) Ονομασία AMPs Κατανομή απομονώσεων ανά κατηγορία MIC, mg/l N UR P 50% 90 % Βενζυλοπενικιλλίνη 98,0% 1,7% 0,3% 0,03 0,25 αμοξικιλλίνη 98,6% 1,3% 0,1% 0,03 0,125 ceftriaxone 97,3% 0,9% 1,8% 0,015 0,25 Ceftaroline 100 0,0% 0 0 0,008 0,03 Erythromycin 90,8% 0,8% 8. 6,7% 0,03 0,06 Λεβοφλοξασίνη 100, 0% 0 0 0,50 1,0 Τετρακυκλίνη 66,9% 3,1% 30,0% 0,25 16,0 Λινεζολίδη 100,0% 0 0 0,50 είναι τα πιο κλινικά κριτήρια (,30,50, τα κλινικά κριτήρια 0,50 είναι τα πιο σημαντικά κλινικά κριτήρια) ανάπτυξη της αντοχής του H.influenzae στις αμινοπενικιλλίνες, η οποία οφείλεται συχνότερα στην παραγωγή β-λακταμάσης, υδρολύοντας αυτή την ομάδα AMPs. Όπως δείχνει η μελέτη PeGAS III, το επίπεδο αντοχής στις αμινοπενικιλλίνες μεταξύ των κλινικών στελεχών του H.influenzae που απομονώθηκαν στη Ρωσική Ομοσπονδία από ασθενείς με αναπνευστικές λοιμώξεις της κοινότητας παραμένει χαμηλό (2,8% των μη ευαίσθητων απομονώσεων) και κανένα στέλεχος ανθεκτικό σε Οι αμινοπενικιλλίνες που προστατεύονται από αναστολείς έχουν ταυτοποιηθεί (Πίνακας 7). 26

27 Οι κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς διατηρούν υψηλή δράση έναντι του H.influenzae. Δεν βρέθηκαν απομονώσεις ανθεκτικές στις φθοροκινολόνες. Πίνακας 7. Το υψηλότερο επίπεδο αντοχής στο H.influenzae καταγράφηκε στην κο-τριμοξαζόλη (32,8% των μη ευαίσθητων απομονώσεων). Πίνακας 7. Ευαισθησία κλινικών στελεχών του H.influenzae σε AMPs στη Ρωσική Ομοσπονδία (σύμφωνα με την πολυκεντρική μελέτη PeGAS III, έτος. n=433) Ονομασία AMPs Κατανομή απομονώσεων ανά κατηγορία MIC, mg/l N UR P 50% 90% αμοξικιλλίνη 97,2% 1,6% 1,2% 0,25 1,0 αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό 100,0% 0 0 0,25 0,5 ceftriaxone 100,0% 0 0 0,03 0,03 levofloxacin 100,0% 0 0 0 0,03 0,03 Moxifloxacin 100,0% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0. Κλαριθρομυκίνη 99,5% 0,5% 0 4,0 8,0 Τετρακυκλίνη 96,2% 0,5% 3,3% 0,25 0,5 Κο-τριμοξαζόλη 67,2% 8,7% 24,1% 0,125 16,0 .); Παρά τις γενικές τάσεις, το προφίλ αντοχής των παθογόνων του αναπνευστικού μπορεί να διαφέρει σε μεμονωμένες περιοχές, επομένως, κατά την επιλογή φαρμάκων, συνιστάται να καθοδηγείται από τοπικά δεδομένα σχετικά με την αντοχή των μικροοργανισμών στην AMP. Επιπλέον, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη μεμονωμένοι παράγοντες κινδύνου για την ανίχνευση ανθεκτικών στα αντιβιοτικά παθογόνων. Παράγοντες κινδύνου για PRP είναι η ηλικία άνω των 65 ετών, πρόσφατος (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. Частота встречаемости ПРП увеличивается при недавнем использовании макролидов и ко-тримоксазола. Вероятность инфицирования макролидорезистентными S.pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 месяца, 27

28 πρόσφατη χρήση πενικιλλινών ή κο-τριμοξαζόλης, λοίμωξη HIV, στενή επαφή με άτομα που έχουν αποικιστεί με ανθεκτικά απομονωμένα στελέχη. Ένας βασικός παράγοντας κινδύνου για τον εντοπισμό ανθεκτικών στη φθοριοκινολόνη S.pneumoniae είναι το ιστορικό επαναλαμβανόμενης χρήσης τους. Ένα πιθανό πρόβλημα που μπορεί να επηρεάσει τη στρατηγική της εμπειρικής αντιβιοτικής θεραπείας για σοβαρή ΚΑΠ είναι η εξάπλωση του ανθεκτικού στη μεθικιλλίνη S. aureus (MRSA) στην κοινότητα. Για ορισμένες χώρες, το λεγόμενο MRSA που αποκτάται από την κοινότητα (CA-MRSA), το οποίο χαρακτηρίζεται από υψηλή μολυσματικότητα, λόγω, ιδίως, της παραγωγής λευκοσιδίνης Panton-Valentina, είναι σημαντικό. Η λοίμωξη από CA-MRSA καταγράφεται συχνά σε νεαρά προηγουμένως υγιή άτομα, που χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη σοβαρής νεκρωτικής πνευμονίας, σοβαρών επιπλοκών (πνευμοθώρακας, αποστήματα, υπεζωκοτικό εμπύημα, λευκοπενία κ.λπ.) και υψηλή θνησιμότητα. Τα CA-MRSA είναι ανθεκτικά στα AMP της β-λακτάμης, αλλά, κατά κανόνα, παραμένουν ευαίσθητα σε άλλες κατηγορίες AMPs (λινκοσαμίδες, φθοροκινολόνες, κοτριμοξαζόλη). Η σημασία του προβλήματος CA-MRSA για τη Ρωσική Ομοσπονδία δεν είναι σαφής αυτή τη στιγμή. Μελέτες της μοριακής επιδημιολογίας του S.aureus δείχνουν ότι η RF χαρακτηρίζεται από την εξάπλωση στις εξωνοσοκομειακές συνθήκες όχι του CA-MRSA, αλλά των τυπικών νοσοκομειακών στελεχών του MRSA. Ο επιπολασμός του MRSA μεταξύ των ενηλίκων με σοβαρή ΚΑΠ στη Ρωσία δεν φαίνεται να είναι υψηλός, αν και αυτό το ζήτημα απαιτεί περαιτέρω μελέτη. Παράγοντες κινδύνου για λοίμωξη από MRSA είναι το ιστορικό αποικισμού ή λοίμωξης που προκλήθηκε από αυτό το παθογόνο στο ιστορικό, πρόσφατη χειρουργική επέμβαση, νοσηλεία ή παραμονή σε γηροκομείο, παρουσία μόνιμης ενδοφλέβιας καθετήρα, αιμοκάθαρση, προηγούμενη αντιβιοτική θεραπεία. Μια άλλη πιθανή απειλή οφείλεται στην πιθανή εξωνοσοκομειακή εξάπλωση μεταξύ των μελών της οικογένειας απομονώσεων Enterobacteriaceae που παράγουν β-λακταμάση εκτεταμένου φάσματος (ESBL), η οποία καθορίζει την αναισθησία τους στις κεφαλοσπορίνες III-IV γενιάς, καθώς και την ανάπτυξη της αντίστασης των εντεροβακτηρίων στις προστατευμένες από αναστολείς αμινοπενικιλλίνες και φθοριοκινολόνες, που είναι φάρμακα πρώτης γραμμής για την εμπειρική θεραπεία του TVS. Μια τέτοια τάση στη Ρωσική Ομοσπονδία μπορεί να εντοπιστεί σε σχέση με τα παθογόνα των λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος που αποκτώνται από την κοινότητα, αλλά δεν έχει ακόμη μελετηθεί σε ασθενείς με ΚΑΠ. 28

ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ διάγνωση, θεραπεία S. N. Orlova Αναπληρωτής Γενικός Ιατρός του Κρατικού Προϋπολογισμού Ιδρύματος Υγείας JSC "AOKB" Διάγνωση πνευμονίας Οι υποχρεωτικές μελέτες για ΚΑΠ (μέτρια, σοβαρή) περιλαμβάνουν: Ακτινογραφία οργάνων

Μόσχα 27 Δεκεμβρίου 2017 Διαχείριση ασθενών με σοβαρές μορφές γρίπης και πνευμονίας από την κοινότητα Ο καθηγητής Avdeev S.N. Σετσένοφ Πανεπιστημιακό Ερευνητικό Ινστιτούτο Πνευμονολογίας, Μόσχα 1η ημέρα στο νοσοκομείο 3η ημέρα στο

Κλινική και αιτιολογική ταξινόμηση της πνευμονίας (σύμφωνα με τις συνθήκες εμφάνισης) Κοινοτική (κοινή) πνευμονία Νοσοκομειακή (νοσοκομειακή) πνευμονία Πνευμονία σε άτομα με σοβαρά ελαττώματα ανοσίας

Μεταπτυχιακός γιατρός Guseva N.A. FSBI "Research Institute of Pulmonology" FMBA της Ρωσίας. ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ πνευμονία Οξεία φλεγμονή των πνευμόνων λόγω λοίμωξης που χαρακτηρίζεται από προσβολή της περιφερικής αναπνευστικής οδού,

Λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος Χαρακτηριστικά ασθενούς και παθολογία Κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες Θεραπεία εκλογής Εναλλακτική θεραπεία Σημειώσεις 1 2 3 4 5 Απόστημα πνεύμονα και πνευμονία αναρρόφησης Bacteroides

ΠΟΙΟΙ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΛΟΓΟΙ ΓΙΑ ΤΙΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΑΠΟΤΥΧΙΕΣ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΑΠΑΚΙ; Στο 15-50% των νοσηλευόμενων ασθενών με ΚΑΠ, αναπτύσσονται αυτές ή άλλες επιπλοκές και η θνησιμότητα φτάνει το 10-20%. Ωστόσο, τυποποιημένο

Δυσκολίες και σφάλματα στη θεραπεία της πνευμονίας της κοινότητας L.I. Dvoretsky Πρώτο Κρατικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο της Μόσχας. I.M. Sechenova "Θλιβερή διαδρομή" ασθενών με CAP Θεραπευτής Πνευμονίας Θεραπευτής EMS Θεραπεία εξωτερικών ασθενών Θεραπεία ενδονοσοκομειακής μονάδας ΜΕΘ

Θεραπεία νοσοκομειακής (νοσοκομειακής, νοσοκομειακής) πνευμονίας Η νοσοκομειακή πνευμονία κατέχει την πρώτη θέση μεταξύ των αιτιών θανάτου από νοσοκομειακές λοιμώξεις. Το ποσοστό θνησιμότητας από νοσοκομειακή πνευμονία φτάνει

Κοινοτική πνευμονία A.S. Belevsky Σχέδιο διάλεξης Ορισμός και ταξινόμηση Επιδημιολογία Αιτιολογία και παθογένεση Διάγνωση Διαχείριση ασθενών Διαφορική διάγνωση Πρόληψη Η πνευμονία είναι οξεία

Πνευμονία στη γρίπη Molchanova Olga Viktorovna Κλινικές συστάσεις του NNSI Influenza in Adults Γρίπη σε έγκυες γυναίκες

Αντιβιοτική θεραπεία για αναπνευστικές παθήσεις MEZHEBOVSKY Vladimir Rafailovich Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Καθηγητής OrGMA

Πνευμονία της κοινότητας σε νοσοκομειακές συνθήκες LOGO Ορισμός Η πνευμονία είναι μια ομάδα οξέων λοιμωδών (κυρίως βακτηριακών) νόσων που διαφέρουν ως προς την αιτιολογία, την παθογένεια, τα μορφολογικά χαρακτηριστικά

Εντόπιση και χαρακτηριστικά της λοίμωξης ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΟΔΟΥ Κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες Φάρμακα εκλογής Διφθερίτιδα C. diphtheriae Οξεία μαστοειδίτιδα Χρόνια μαστοειδίτιδα εξωτερική ωτίτιδα Οξεία διάχυτη πυώδης

44 ΠΟΥ ΝΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ; Οι περισσότεροι ασθενείς με ΚΑΠ μπορούν να αντιμετωπιστούν σε εξωτερική βάση, τα κύρια πλεονεκτήματα των οποίων είναι η ευκολία και η άνεση για τον ασθενή, η δυνατότητα λήψης αντιβιοτικών από το στόμα,

Εθνικό εκπαιδευτικό έργο «Αρχές ορθολογικής αντιβιοτικής θεραπείας στην εξωνοσοκομειακή πρακτική» Κλινική και φαρμακολογική τεκμηρίωση της επιλογής αντιβιοτικών σε λοιμώξεις του αναπνευστικού που αποκτώνται από την κοινότητα

ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΤΗΣ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑΣ ΤΗΣ ΛΕΥΚΟΡΩΣΙΑΣ ΕΓΚΡΙΝΩ Πρώτο Αναπληρωτή Υπουργό Υγείας της Δημοκρατίας της Λευκορωσίας 4 Δεκεμβρίου 2002 Αριθμός εγγραφής 105 1102 V.V. ΜΕΘΟΔΟΣ ΒΗΜΑΤΟΣ Kolbanov

ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ ΣΤΑ ΑΝΤΙΒΑΚΤΗΡΙΔΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΤΩΝ ΠΑΘΟΓΟΝΩΝ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΠΑΡΟΧΗ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ ΣΤΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΤΗΣ ΒΟΡΕΙΟΥ ΟΣΕΤΙΑΣ-ΑΛΑΝΙΑΣ Khabalova Nadina Ruslanovna Διπλωματούχος του εργαστηρίου εντέρου

GBOU VPO RNIMU τους. N.I. Pirogov SNK του Τμήματος Θεραπείας Σχολών με το όνομά του. ακαδημαϊκός A.I. Nesterova Σοβαρή πνευμονία Μόσχα 2014 Atabegashvili M.R. Πνευμονία ομάδας 612B Η πνευμονία είναι μια οξεία εστιακή μολυσματική-φλεγμονώδης

Κεφάλαιο 1 Κοινοτική πνευμονία Εισαγωγή Η πνευμονία που αποκτάται από την κοινότητα είναι ένα σημαντικό πρόβλημα παγκοσμίως τόσο για τους κλινικούς ιατρούς όσο και για τους εργαζόμενους στα νοσοκομεία. 5 11 κρούσματα της νόσου καταγράφονται ετησίως

Οι συστηματικές λοιμώξεις αποτελούν σημαντική αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας στα πρόωρα βρέφη. Αυτές οι λοιμώξεις χωρίζονται σε 2 ομάδες, που διαφέρουν τόσο ως προς την αιτιολογία όσο και ως προς την κλινική έκβαση:

Λοιμώξεις της αναπνευστικής οδού και εγκυμοσύνη Molchanova Olga Viktorovna, Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Επικεφαλής. Τμήμα Εσωτερικών Παθήσεων, IPCSZ, επικεφαλής θεραπευτής πνευμονολόγος, Υπουργείο Υγείας του KhK 23/11/2016 Αιτιολογία της γρίπης τύπου Α των ΕΑΠ (H1N1, H3N2)

Διαβατήριο αντίστασης ΚΡΑΤΙΚΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΠΩΡΗΣ ΑΝΑΤΟΛΗΣ Τμήμα Φαρμακολογίας και Κλινικής Φαρμακολογίας Ε.Β. Slobodenyuk

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΗΣ ΑΝΤΟΧΗΣ ΤΩΝ GRAM-ΑΡΝΗΤΙΚΩΝ ΠΑΘΟΓΟΝΩΝ. Kutsevalova O.Yu. Αιτιολογική δομή παθογόνων Κύρια παθογόνα της μολυσματικής διαδικασίας σε μονάδες εντατικής θεραπείας Προβληματικοί μικροοργανισμοί

Πνευμονία που αποκτήθηκε από την κοινότητα στην περιοχή Sverdlovsk. Οι πραγματικότητες και τα καθήκοντά μας Prof. Leshchenko I.V. 07 Φεβρουαρίου 2014 1 Ουραλική Κρατική Ιατρική Ακαδημία Υπουργείο Υγείας της Περιφέρειας Sverdlovsk

Περιφερειακές πτυχές της επίκτητης πνευμονίας από την κοινότητα στην επικράτεια του Khabarovsk Molchanova Olga Viktorovna, Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών, Επικεφαλής του Τμήματος Εσωτερικών Νοσημάτων IPKSZ Αρχιθεραπευτής Πνευμονολόγος MZHK Επιπολασμός ασθενειών

Τι είναι η Κοινοτική Επίκτητη Πνευμονία; Τυπικός ορισμός περίπτωσης Καθηγήτρια Ignatova G.L., Αναπληρωτής Καθηγητής Antonov V.N. Τμήμα Θεραπείας IDPO SUSMU Υπουργείο Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, Chelyabinsk Ορισμός της πνευμονίας Ομάδα πνευμονίας διαφόρων

PNEUMONIA Yekaterinburg 2017 Sabadash E.V. Η πνευμονία σκοτώνει 1.200.000 ανθρώπους στον κόσμο κάθε χρόνο Μεταξύ των σοβαρών αναπνευστικών ασθενειών, η πνευμονία και η πυώδης μηνιγγίτιδα που προκαλούνται από

ΣΗΜΕΡΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ... 465 ΚΟΙΝΟΤΙΚΗ-ΣΥΝΟΔΕΥΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Η πνευμονία είναι μια οξεία λοιμώδης νόσος των πνευμόνων, κυρίως βακτηριακής αιτιολογίας, που χαρακτηρίζεται από εστιακές βλάβες

ΕΓΚΡΙΘΗΚΕ στη συνεδρίαση του 2ου Τμήματος Εσωτερικών Παθήσεων του Κρατικού Ιατρικού Πανεπιστημίου της Λευκορωσίας στις 30 Αυγούστου 2016, πρωτόκολλο 1 Τμήματος, Καθηγητής Ν.Φ.Σορόκα Ερωτήσεις για το τεστ στην εσωτερική ιατρική για φοιτητές 4ου έτους της Ιατρικής Σχολής

Πνευμονία 2018 Ορισμός Η πνευμονία είναι μια ομάδα οξειών λοιμωδών (κυρίως βακτηριακών) νόσων, διαφορετικών ως προς την αιτιολογία, την παθογένεση, τα μορφολογικά χαρακτηριστικά, που χαρακτηρίζονται από εστιακές

Λοίμωξη από πνευμονιόκοκκο Γνωρίζετε τι είναι η μέση ωτίτιδα, η πνευμονία, η μηνιγγίτιδα, η βακτηριαιμία; Όλες αυτές οι επικίνδυνες ασθένειες μπορούν να προκληθούν από διάφορα βακτήρια. Τα πιο κοινά παθογόνα είναι

Πρότυπο για εξέταση και θεραπεία ασθενών με πνευμονικές επιπλοκές στη γρίπη I.V. Leshchenko Υπουργείο Υγείας της Περιφέρειας Sverdlovsk (10.2011) ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΑΡΟΧΗ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΟΗΘΗΣΗΣ ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ

KOGAOU DPO «Kirov Regional Centre for Advanced Training and Professional Retraining of Health Care» Μεθοδολογικός οδηγός «Sepsis. Διεθνείς οδηγίες για τη διαχείριση της σοβαρής σήψης

Χαρακτηριστικά και παθολογίες του ασθενούς Κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες Λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος Θεραπεία εκλογής Εναλλακτική θεραπεία Σημειώσεις Μαστοειδίτιδα Οξεία εξωτερικά νοσοκομεία S.pyogenes 1 2 3 4 5

ΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΝΤΙΒΑΚΤΗΡΙΑΚΟΥ ΦΑΡΜΑΚΟΥ ΣΕ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ Kopaev D.E., Kirpichev A.V. SBEI HPE Samara State Medical University Samara, Ρωσία FSBEI HPE Ulyanovsk

Μια νέα ιδέα για την ορθολογική χρήση αντιβακτηριακών φαρμάκων σύμφωνα με τις ευρασιατικές κλινικές οδηγίες S.V. Yakovlev Alliance of Clinical Chemotherapists and Microbiologists Department of Hospital Medicine

Θέμα μαθήματος: «Οργάνωση υγειονομικής περίθαλψης για παιδιά με οξεία πνευμονία της κοινότητας σε εξωτερικά ιατρεία» Εργασία 107 ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΜΗ ΕΠΙΠΛΟΚΟΥ ΚΟΙΝΟΤΙΚΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ ΜΕΣΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ

Ανάλυση του εντύπου στατιστικής αναφοράς 61 «Πληροφορίες για τον πληθυσμό ασθενών με HIV λοίμωξη» στην Ομοσπονδιακή Περιφέρεια του Βόλγα για το 2014 Με βάση τα δεδομένα του ετήσιου στατιστικού εντύπου 61 «Πληροφορίες για τον πληθυσμό ασθενών με λοίμωξη HIV»

ΠΡΟΣΘΗΚΕΣ καθ. Leshchenko I.V. Κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες "Πνευμονία της κοινότητας" ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΚΑΜΕ-ΣΥΝΟΔΕΥΤΙΚΗΣ ΣΕ ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Υποψία πνευμονίας (συστάσεις

Επιδημιολογία και πρόληψη της πνευμονίας που προκαλείται από ένα πανδημικό στέλεχος του ιού της γρίπης σε ένα πολυεπιστημονικό νοσοκομείο Bolshakova L.V., Druzhinina T.A., Belokopytov O.P. (Yaroslavl), Yushchenko G.V.

ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΕΞΩΤΕΡΙΚΕΣ ΣΥΝΘΗΚΕΣ Κυβέρνηση της Μόσχας Υπουργείο Υγείας της πόλης της Μόσχας Συμφώνησε Πρόεδρος του Προεδρείου του Ακαδημαϊκού Συμβουλίου του Υπουργείου Υγείας

Γρίπη A H1N1 Η γρίπη είναι μια οξεία ιογενής νόσος που σχετίζεται αιτιολογικά με εκπροσώπους τριών γενών - του ιού της γρίπης Α, του ιού της γρίπης Β, του ιού της γρίπης C - από την οικογένεια των Orthomyxoviridae. Σε μια επιφάνεια

II Συνέδριο Ιατρών της Περιφέρειας Σβερντλόφσκ Πνευμονία και γρίπη στο Αικατερίνμπουργκ στην περιοχή του Σβερντλόφσκ. Παρελθόν και παρόν. A.V. Krivonogov, I.V. Leshchenko Influenza A/H1N1/CALIFORNIA/04/2009 Περιοχή Sverdlovsk

Βιβλιοθήκη ειδικευμένου γιατρού Εσωτερικές παθήσεις A.I. Sinopalnikov, O.V. Fesenko Κοινοτική πνευμονία 2017 Κεφάλαιο 1 Κοινοτική πνευμονία σε ενήλικες A.I. Sinopalnikov, O.V. Φεσένκο 1.1. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Καρδιακές και αγγειακές λοιμώξεις Χαρακτηριστικά ασθενών και παθολογία Κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες Θεραπεία εκλογής Εναλλακτική θεραπεία Σημειώσεις 1 2 3 4 5 Mediastenitis Streptococcus spp. Αναερόβια Αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό

ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΤΗΣ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑΣ ΤΗΣ ΛΕΥΚΟΡΩΣΙΑΣ ΕΓΚΡΙΝΩ Πρώτο Αναπληρωτή Υπουργό R.A. Chasnoyt 6 Ιουνίου 00 Εγγραφή 0-0 ΜΕΘΟΔΟΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΗΣ ΣΟΒΑΡΙΑΣ ΤΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ Οδηγία ΚΟΙΝΟΤΙΚΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑΣ

Οδηγίες πρώτων βοηθειών Τοπικές πρώτες βοήθειες κρυοπαγήματος Έτος έγκρισης (συχνότητα αναθεώρησης): 2014 (αναθεωρείται κάθε 3 χρόνια) ID: SMP26 URL: Επαγγελματικές ενώσεις:

Αναστολή σύνθεσης πεπτιδογλυκάνης βακτηριακού τοιχώματος Φθοροκινολόνες B/c αναστολείς σύνθεσης και αντιγραφής DNA Γλυκοπεπτίδια B/c ή b/st αναστολείς Μακρολίδες σύνθεσης κυτταρικού τοιχώματος, ριβοσωμικό RNA I Καρβαπενέμες

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΓΙΑ ΠΡΟΦΟΡΙΚΗ ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ «Φθησιολογία» 1. Η ιστορία της εμφάνισης και ανάπτυξης της φθισιολογίας. 2. Αιτιολογία φυματίωσης. Χαρακτηριστικά του αιτιολογικού παράγοντα της φυματίωσης. 3. Αντοχή στα φάρμακα

ΜΕΛΕΤΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΠΡΟΦΙΛ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΤΟΥ ΚΑΤΩ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΒΕΛΤΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΗΣ ΑΝΤΙΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Tsyganko Dmitry Viktorovich, πνευμονολόγος, GBUZ «GKB them. I.V.Davydovsky»

Ομοσπονδιακό κρατικό προϋπολογισμό εκπαιδευτικό ίδρυμα τριτοβάθμιας εκπαίδευσης "Irkutsk State Medical University" του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας T. V. Barakhovskaya PNEUMONIA Study Guide Irkutsk 2017

Λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος Επίπτωση λοιμώξεων του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος στην πρακτική των εξωτερικών ιατρών (%) 1 1. Raherison et al. // ΕΥΡΩ. Αναπνοή. J. 2002. 19. P. 314 9. 1. Creer D.D.

PULMOSCHOOL V.A. KAZANTSEV, MD, Καθηγητής, Τμήμα Μεταπτυχιακής Θεραπείας, Στρατιωτική Ιατρική Ακαδημία, Αγία Πετρούπολη ΟΡΘΟΛΟΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΟΥ ΚΑΤΩΤΕΡΟ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ

ΕΓΚΡΙΘΗΚΕ με εντολή του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας της 15ης Νοεμβρίου 2012 932n Η διαδικασία παροχής ιατρικής περίθαλψης σε ασθενείς με φυματίωση 1. Η παρούσα διαδικασία καθορίζει τους κανόνες παροχής

Οδηγίες περίθαλψης έκτακτης ανάγκης Επείγουσα ιατρική φροντίδα για υπεργλυκαιμικές καταστάσεις Έτος έγκρισης (συχνότητα αναθεώρησης): 2014 (αναθεώρηση κάθε 3 χρόνια) Αναγνωριστικό: SMP110 URL: Επαγγελματική

Fursov E.I. Το επείγον του προβλήματος. Ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) είναι μια από τις πιο κοινές ασθένειες στον παγκόσμιο πληθυσμό. Η έννοια του "σακχαρώδη διαβήτη" είναι ένα σύνολο μεταβολικών διαταραχών,

Ρωσική Αναπνευστική Εταιρεία (RRS)

Διαπεριφερειακή Ένωση Κλινικής Μικροβιολογίας

και αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία (IACMAC)

Οδηγίες κλινικής πρακτικής για τη διάγνωση, τη θεραπεία και την πρόληψη σοβαρής πνευμονίας από την κοινότητα σε ενήλικες

2014

Τσουτσαλίν Αλεξάντερ Γκριγκόριεβιτς	Διευθυντής του Ομοσπονδιακού Κρατικού Δημοσιονομικού Ιδρύματος "Ερευνητικό Ινστιτούτο Πνευμονολογίας" του FMBA της Ρωσίας, Πρόεδρος του Διοικητικού Συμβουλίου του RRO, Επικεφαλής Ανεξάρτητος Ειδικός Θεραπευτής-Πνευμονολόγος του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, Ακαδημαϊκός της Ρωσικής Ιατρικής Ακαδημίας Επιστημών, Καθηγητής, Διδάκτωρ Ιατρικών Επιστημών
Sinopalnikov Alexander Igryevich	Προϊστάμενος του Τμήματος Πνευμονολογίας, SBEE DPO «Ρωσική Ιατρική Ακαδημία Μεταπτυχιακής Εκπαίδευσης» του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, Αντιπρόεδρος του IACMAC, Καθηγητής, MD
Κοζλόφ Ρομάν Σεργκέεβιτς	Διευθυντής του Ερευνητικού Ινστιτούτου Αντιμικροβιακής Χημειοθεραπείας, Κρατική Ιατρική Ακαδημία Σμολένσκ του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, Πρόεδρος του IACMAC, Καθηγητής, MD
Avdeev Sergey Nikolaevich	Αναπληρωτής Διευθυντής Έρευνας, Επικεφαλής του Κλινικού Τμήματος του Ομοσπονδιακού Κρατικού Δημοσιονομικού Ιδρύματος "Ερευνητικό Ινστιτούτο Πνευμονολογίας" της Ομοσπονδιακής Ιατρικής και Βιολογικής Υπηρεσίας της Ρωσίας, Καθηγητής, MD
Tyurin Igor Evgenievich	Προϊστάμενος του Τμήματος Ακτινοδιαγνωστικής και Ιατρικής Φυσικής της Ρωσικής Ιατρικής Ακαδημίας Μεταπτυχιακής Εκπαίδευσης του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, Επικεφαλής Ανεξάρτητος Ειδικός στη Διαγνωστική Ακτινοβολίας του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, Καθηγητής, MD
Ρούντνοφ Βλαντιμίρ Αλεξάντροβιτς	Επικεφαλής του Τμήματος Αναισθησιολογίας και Αναζωογόνησης της Ιατρικής Ακαδημίας Ural State, Επικεφαλής της Υπηρεσίας Αναισθησιολογίας και Αναζωογόνησης του Περιφερειακού Ογκολογικού Κέντρου Sverdlovsk, Αντιπρόεδρος του IACMAH, Καθηγητής, MD
Ραχίνα Σβετλάνα Αλεξάντροβνα	Ανώτερος Ερευνητής του Ερευνητικού Ινστιτούτου Αντιμικροβιακής Χημειοθεραπείας, Αναπληρωτής Καθηγητής του Τμήματος Κλινικής Φαρμακολογίας, Κρατική Ιατρική Ακαδημία Σμολένσκ του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, MD
Φεσένκο Οξάνα Βαντίμοβνα	Καθηγητής του Τμήματος Πνευμονολογίας του Κρατικού Προϋπολογισμού Εκπαιδευτικού Ιδρύματος της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας, MD

	Κατάλογος συντομογραφιών
	Σύνοψη
	Εισαγωγή
	Μεθοδολογία
	Επιδημιολογία
	Ορισμός
	Αιτιολογία
	Αντοχή των παθογόνων στο AMP
	Χαρακτηριστικά της παθογένειας
	Διαγνωστικά
	Διαφορική Διάγνωση
	Αντιμικροβιακή θεραπεία
	Μη αντιμικροβιακή θεραπεία
	Αναπνευστική υποστήριξη
	Ασθενείς με TS που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία
	Πρόληψη
	Βιβλιογραφία
Παράρτημα 1. Κλίμακες και αλγόριθμοι για την εκτίμηση της πρόγνωσης στην ΚΑΠ, τον καθορισμό των κριτηρίων νοσηλείας στη ΜΕΘ και τον εντοπισμό της δυσλειτουργίας οργάνων
Παράρτημα 2. Κανόνες για τη λήψη κλινικού υλικού για μικροβιολογική εξέταση σε σοβαρή ΚΑΠ
Παράρτημα 3. Δοσολογικά σχήματα AMP για τη θεραπεία σοβαρής ΚΑΠ σε ενήλικες

Κατάλογος συντομογραφιών

Αντιβιοτική θεραπεία ABT

AMP αντιμικροβιακό φάρμακο

APS ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C

BAL βρογχοκυψελιδική πλύση

ESBL βήτα-λακταμάση εκτεταμένου φάσματος

Πνευμονία της κοινότητας CAP

GCS Γλυκοκορτικοστεροειδή GCSF Παράγοντας διέγερσης αποικίας κοκκιοκυττάρων

GMCSF διεγερτικός παράγοντας κοκκιοκυττάρων-μακροφάγων-αποικιών

IVL τεχνητός αερισμός πνευμόνων

Αναπνευστική ανεπάρκεια DN

IG ανοσοσφαιρίνη

IL ιντερλευκίνη

Αναστολέας ιστικού παράγοντα ITP

αξονική τομογραφία

φαρμακευτικό προϊόν

Ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση MIC

ΓΙΑ νορεπινεφρίνη

Μη επεμβατικός αερισμός των πνευμόνων NIV

Ανεπιθύμητη αντίδραση του φαρμάκου NLR

Σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας ARDS

Τμήμα Αναζωογόνησης και Εντατικής Θεραπείας ΜΕΘ

Πολυοργανική ανεπάρκεια PON

PRP ανθεκτικό στην πενικιλίνη μικρό. pneumoniae PPP ευαίσθητο στην πενικιλίνη μικρό. pneumoniae

Αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης PCR

Τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή RCT

Ρινοεγκληματικός ιός του ιού της σκλήρυνσης κατά πλάκας Εγκατάσταση υγειονομικής περίθαλψης Ιατρικό και προφυλακτικό ίδρυμα

Συστημική φλεγμονώδης απόκριση SIR

σακχαρώδης διαβήτης

Σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους απόκρισης SIRS

SSH σηπτικό σοκ

TVP σοβαρή πνευμονία της κοινότητας

υπερηχογραφική υπερηχογραφική εξέταση

Παράγοντας νέκρωσης όγκου TNF

ΧΑΠ χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια

ECMO εξωσωματική οξυγόνωση μεμβράνης

B.cepacia Burkholderia cepacia

Β. κοκκύτης Bordetella pertussis

C.pneumoniae Chlamydophila pneumoniae

C.burnetii Κοξιέλλαburnetii

C.psittaci Χλαμυδόφιλα psittaci

Candida spp γένος Candida

Ινστιτούτο Κλινικών και Εργαστηριακών Προτύπων CLSI ΗΠΑ

E.coli Escherichia coli

Εντεροβακτηρίδιαοικογένεια Εντεροβακτηρίδια

Εντεροκόκκος spp. γένος Εντεροκόκκος

H.influenzae haemophilus influenzae

K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae

L.pneumophila Legionella pneumophila

Λεγεωνέλα spp. γένος Λεγεωνέλα

M.pneumoniae Μυκόπλασμα pneumoniae

M.catarrhalis Moraxella catarrhalis

MRSA ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη Η ασθένεια του σταφυλοκοκου

MSSA ευαίσθητο στη μεθικιλλίνη Η ασθένεια του σταφυλοκοκου

Neisseria spp γένος Neisseria

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

PEEP θετική εκπνευστική πίεση

S. aureus Η ασθένεια του σταφυλοκοκου

S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae

Σταφυλόκοκκος spp. γένος Σταφυλόκοκκος

Σύνοψη

Η σοβαρή πνευμονία της κοινότητας (CAP) είναι μια ειδική μορφή της νόσου που χαρακτηρίζεται από υψηλή θνησιμότητα και ιατρικό κόστος. Λαμβάνοντας υπόψη την υψηλή συχνότητα των διαγνωστικών σφαλμάτων στο TVS στη Ρωσική Ομοσπονδία και την ευρεία πρακτική της αλόγιστης χρήσης φαρμάκων, έχει αναπτυχθεί ένας κατάλογος συστάσεων για τους επαγγελματίες, οι οποίοι θα συμβάλουν στη βελτίωση των αποτελεσμάτων της θεραπείας TVS σε άτομα ηλικίας 18 ετών και μεγαλύτερης ηλικίας. Αυτό το έγγραφο μπορεί να αποτελέσει τη βάση για τη δημιουργία περιφερειακών κλινικών κατευθυντήριων γραμμών/πρωτόκολλων για τη διαχείριση και τα πρότυπα περίθαλψης για ενήλικες ασθενείς με TVS σε διάφορα ιατρικά ιδρύματα (HCI) της Ρωσικής Ομοσπονδίας.

Διαγνωστικά

Οι διαγνωστικές μελέτες στην ΤΠ στοχεύουν στην επιβεβαίωση της διάγνωσης της πνευμονίας, στον προσδιορισμό της αιτιολογίας, στην εκτίμηση της πρόγνωσης, στον εντοπισμό επιδείνωσης ή αντιστάθμισης συνοδών νοσημάτων, στον προσδιορισμό των ενδείξεων για νοσηλεία στη ΜΕΘ και στην ανάγκη αναπνευστικής υποστήριξης / συνταγογράφηση αγγειοκατασταλτικών.

Εκτός από τη λήψη ιστορικού και τη συνήθη φυσική εξέταση, συνιστάται σε όλους τους ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο:

Απλή ακτινογραφία των οργάνων της θωρακικής κοιλότητας στις πρόσθιες άμεσες και πλάγιες προεξοχές [Β].

Παλμική οξυμετρία και με SpO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2 ,PCO 2, pH, бикарбонаты) [B].

Λεπτομερής γενική εξέταση αίματος με προσδιορισμό του επιπέδου ερυθροκυττάρων, αιματοκρίτη, λευκοκυττάρων, αιμοπεταλίων, λευκοκυττάρων τύπου [Β].

Βιοχημική εξέταση αίματος (ουρία, κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες, ηπατικά ένζυμα, χολερυθρίνη, γλυκόζη, λευκωματίνη) [C].

ΗΚΓ σε τυπικές απαγωγές [D].

Για την αξιολόγηση της πρόγνωσης για το TVS, συνιστάται η χρήση της κλίμακας CURB / CRB-65 ή του δείκτη σοβαρότητας PSI / κλίμακας PORT. η πρόγνωση είναι κακή αν υπάρχει > 3 βαθμοί στην κλίμακα CURB / CRB-65 ή ανήκουν στην κατηγορία κινδύνου V σύμφωνα με τον δείκτη σοβαρότητας PSI / κλίμακα PORT [B].

Συνιστάται να χρησιμοποιούνται τα κριτήρια IDSA/ATS για τον καθορισμό των ενδείξεων εισαγωγής στη ΜΕΘ. παρουσία ενός "σημαντικού" κριτηρίου: σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια (DN), που απαιτεί μηχανικό αερισμό ή σηπτική καταπληξία με την ανάγκη εισαγωγής αγγειοσυσπαστικών, ή τρία "ελάσσονα" κριτήρια: αναπνευστικός ρυθμός ³30 / λεπτό, PaO2 / FiO2 ≤ 250 , πολυλοβιακή διήθηση, μειωμένη συνείδηση, ουραιμία (υπολειπόμενο άζωτο ουρίας ≥ 20 mg/dL), λευκοπενία (λευκά αιμοσφαίρια< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12 /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В].

Για τους σκοπούς της αιτιολογικής διάγνωσης της TVP, συνιστάται η χρήση των ακόλουθων μεθόδων:

Καλλιέργεια δύο δειγμάτων φλεβικού αίματος [C].

Βακτηριολογική εξέταση αναπνευστικού δείγματος - αναρρόφησης πτυέλων ή τραχείας (σε ασθενείς με αερισμό) [Β].

Ταχείες εξετάσεις για την ανίχνευση πνευμονιοκοκκικής αντιγονουρίας και λεγιονέλλας [B].

Διερεύνηση αναπνευστικού δείγματος (πτύελα, ρινοφαρυγγικό και οπίσθιο φαρυγγικό επίχρισμα) για γρίπη με αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) κατά τη διάρκεια επιδημίας στην περιοχή, υπάρχουν κλινικά ή/και επιδημιολογικά δεδομένα που υποδεικνύουν πιθανή μόλυνση με τον ιό της γρίπης [D].

Σύμφωνα με τις ενδείξεις, οι ασθενείς με TVP υποβάλλονται σε πρόσθετες εργαστηριακές και οργανικές μελέτες, συμπεριλαμβανομένης της μελέτης της πήξης του αίματος και του προσδιορισμού των βιοδεικτών φλεγμονής, της αξονικής τομογραφίας (CT), της ινοβρογχοσκόπησης, του υπερήχου, της υπεζωκοτικής παρακέντησης με κυτταρολογική, βιοχημική και μικροβιολογική εξέταση του υπεζωκοτικό υγρό [D].

Θεραπευτική αγωγή

Σε όλους τους ασθενείς με HT αποδεικνύεται ότι συνταγογραφούνται συστηματικά αντιμικροβιακά φάρμακα (AMP) και χρησιμοποιούνται επαρκής θεραπεία έγχυσης, μη αντιβακτηριακά φάρμακα και αναπνευστική υποστήριξη σύμφωνα με τις ενδείξεις.

Οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους ή η μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη ενδείκνυνται για την πρόληψη της συστηματικής θρομβοεμβολής στην TVP [A]. Τα αντιεκκριτικά φάρμακα χρησιμοποιούνται για την πρόληψη των ελκών από στρες [B]. Συνιστάται η πρώιμη ακινητοποίηση [B] και η έγκαιρη μεταφορά των ασθενών στην εντερική διατροφή [C].

Αντιβακτηριδιακή θεραπεία

Συνιστάται η έναρξη συστηματικής αντιβιοτικής θεραπείας (ABT) για το TVP το συντομότερο δυνατό από τη στιγμή της διάγνωσης. μια καθυστέρηση στην εισαγωγή της πρώτης δόσης AMP για 4 ώρες ή περισσότερο (με την ανάπτυξη σηπτικής καταπληξίας για 1 ώρα ή περισσότερο) επιδεινώνει την πρόγνωση [C].

Η έναρξη του ABT TVP περιλαμβάνει ενδοφλέβια χορήγηση AMPs [C]. Στο μέλλον, καθώς προχωρά η κλινική σταθεροποίηση, θα είναι δυνατή η μεταφορά του ασθενούς σε από του στόματος χορήγηση AMPs στο πλαίσιο της έννοιας της σταδιακής θεραπείας.

Η επιλογή του εμπειρικού σχήματος AMT εξαρτάται από την παρουσία παραγόντων κινδύνου για μόλυνση. P.aeruginosa, ύποπτη/τεκμηριωμένη αναρρόφηση, κλινικές ή/και επιδημιολογικές ενδείξεις μόλυνσης από ιούς γρίπης.

Άτομα χωρίς παράγοντες κινδύνου για μόλυνση P.aeruginosaκαι αναρρόφηση, τα φάρμακα εκλογής είναι κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς χωρίς αντιψευδομοναδική δράση, κεφεπίμη, αμινοπενικιλλίνες που προστατεύονται από αναστολείς ή ερταπενέμη σε συνδυασμό με ενδοφλέβια μακρολίδη [Β]. Ένα εναλλακτικό σχήμα είναι ο συνδυασμός μοξιφλοξασίνης ή λεβοφλοξασίνης με κεφαλοσπορίνη τρίτης γενιάς χωρίς αντιψευδομοναδική δράση [Β].

Εάν υπάρχουν παράγοντες κινδύνου για μόλυνση P.aeruginosaΤα φάρμακα εκλογής είναι τα AMP β-λακτάμης με αντιψευδομοναδική δράση (πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη, κεφεπίμη, μεροπενέμη, ιμιπενέμη) σε συνδυασμό με υψηλές δόσεις σιπροφλοξασίνης ή λεβοφλοξασίνης [C]. είναι δυνατόν να συνταγογραφηθεί μια β-λακτάμη με αντιψευδομοναδική δράση σε συνδυασμό με αμινογλυκοσίδες και μακρολίδες γενιάς ΙΙ-ΙΙΙ ή φθοροκινολόνες του αναπνευστικού συστήματος [C].

Για τεκμηριωμένη/υποτιθέμενη αναρρόφηση, τα φάρμακα επιλογής είναι β-λακτάμες που προστατεύονται από αναστολείς, καρβαπενέμες ή συνδυασμός κεφαλοσπορίνης τρίτης γενιάς χωρίς αντιψευδομοναδική δράση με κλινδαμυκίνη ή μετρονιδαζόλη [C].

Σε ασθενείς με κλινικά ή/και επιδημιολογικά στοιχεία που υποδηλώνουν μόλυνση από ιούς γρίπης, το oseltamivir ή Zanamivir συνιστάται επιπλέον των αντιβιοτικών [D].

Η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας του αρχικού σχήματος ABT θα πρέπει να πραγματοποιείται 48-72 ώρες μετά την έναρξη της θεραπείας. Εάν το αρχικό ABT είναι αναποτελεσματικό, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί μια πρόσθετη εξέταση του ασθενούς για να διευκρινιστεί η διάγνωση, να εντοπιστούν πιθανές επιπλοκές του TVS και να προσαρμοστεί το σχήμα ABT λαμβάνοντας υπόψη τα αποτελέσματα μικροβιολογικών μελετών [D].

Με θετική δυναμική, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πιθανότητα μεταφοράς του ασθενούς σε από του στόματος αντιβιοτικά ως μέρος μιας σταδιακής θεραπείας. Η μετάβαση από την παρεντερική στην από του στόματος ABT πραγματοποιείται με τη σταθεροποίηση των αιμοδυναμικών παραμέτρων, την ομαλοποίηση της θερμοκρασίας του σώματος και τη βελτίωση των κλινικών συμπτωμάτων και σημείων της TVP [B].

Η διάρκεια του ABT στο TVS καθορίζεται ξεχωριστά, λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία, τις συνυπάρχουσες ασθένειες, την κατάσταση του ανοσοποιητικού συστήματος, την παρουσία επιπλοκών, την ταχύτητα της "απόκρισης" στην αρχική ABT, τα χαρακτηριστικά του συνταγογραφούμενου αντιβακτηριακού φαρμάκου ( ABD) και ανιχνεύθηκαν παθογόνα. Για TBV απροσδιόριστης αιτιολογίας, η διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας θα πρέπει να είναι 10 ημέρες [C]. Συνιστώνται μακρύτερες σειρές ABT (14-21 ημέρες) για την ανάπτυξη επιπλοκών (εμπύημα, απόστημα), την παρουσία εξωπνευμονικών εστιών μόλυνσης, λοίμωξη S. aureus,Λεγεωνέλα spp., μικροοργανισμοί που δεν ζυμώνουν [D].

Μη αντιβακτηριδιακή (επικουρική) θεραπεία

Μεταξύ των φαρμάκων που σχετίζονται με την επικουρική θεραπεία, το πιο πολλά υποσχόμενο σε ασθενείς με TVP είναι η χρήση συστηματικών γλυκοκορτικοστεροειδών (GCS) παρουσία κατάλληλων ενδείξεων.

Ο διορισμός συστηματικών κορτικοστεροειδών για TP συνιστάται στις ακόλουθες περιπτώσεις: διάρκεια σηπτικής καταπληξίας (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.

Η τακτική χρήση ενδοφλέβιας IG σε ασθενείς με TPK που επιπλέκεται από σήψη είναι ακατάλληλη λόγω της περιορισμένης βάσης στοιχείων και της ετερογένειας του πληθυσμού ασθενών που μελετήθηκε [B].

Η επιτυχής επιλογή υποψηφίων για ανοσοδιέγερση με παράγοντα διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων (GCSF) και παράγοντα διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων-μακροφάγων (GM-CSF) απαιτεί γνώση του φαινοτύπου της φλεγμονώδους απόκρισης. Η χρήση τους σε ασθενείς με TS δεν είναι λογική βάσει κλινικών κριτηρίων για σήψη [D].

Αναπνευστική υποστήριξη

Η αναπνευστική υποστήριξη ενδείκνυται για ασθενείς με TS στο PaO 2< 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержаниеSa(р)O 2 в пределах 88-95% илиPaO 2 – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].

Στην περίπτωση μέτριας υποξαιμίας (SpO 2 80-88%), με την επιφύλαξη επαρκής αναπνευστική προσπάθεια του ασθενούς, διατήρηση της συνείδησης και ταχεία αντίστροφη δυναμική της μολυσματικής διαδικασίας, η υποξαιμία θα πρέπει να διορθωθεί με εισπνοή οξυγόνου χρησιμοποιώντας μια απλή ρινική μάσκα (FiO 2 45-50%) ή μάσκα με τσάντα ανεφοδιασμού (FiO 2 75-90%) [C].

Εάν, στο πλαίσιο της οξυγονοθεραπείας, οι παράμετροι «στόχοι» της οξυγόνωσης δεν επιτυγχάνονται ή η επίτευξή τους συνοδεύεται από αύξηση της αναπνευστικής οξέωσης και την έντονη αναπνοή του ασθενούς, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο αερισμός των πνευμόνων. Απόλυτες ενδείξεις για μηχανικό αερισμό με TVP είναι: αναπνευστική ανακοπή, μειωμένη συνείδηση ​​(στίλωμα, κώμα), ψυχοκινητική διέγερση, ασταθής αιμοδυναμική, σχετική - NPV> 35 / λεπτό, PaO 2 /FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20% της βασικής γραμμής, αλλαγή στην ψυχική κατάσταση [D].

Σε άτομα με ΤΠ χωρίς σημαντική ασυμμετρία μεταξύ των πνευμόνων, χρησιμοποιούνται τακτικές προστατευτικού αερισμού (χρησιμοποιώντας μικρό V T και την προσέγγιση «ανοιχτού πνεύμονα»). Αυτό μπορεί να μειώσει σημαντικά τον κίνδυνο τραυματισμού του πνεύμονα που σχετίζεται με τον αναπνευστήρα [A].

Ο μηχανικός αερισμός στο πλαίσιο της ασύμμετρης (μονόπλευρης) πνευμονικής βλάβης στο TVP απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή λόγω του υψηλού κινδύνου βαροτραύματος. Για τη βελτίωση της οξυγόνωσης, έχει προταθεί η χρήση φαρμακολογικών παραγόντων (ειπνεόμενο μονοξείδιο του αζώτου) [D]. δίνοντας περιοδικά στον ασθενή μια θέση σε υγιή πλευρά (decubitus lateralis) [D]. ξεχωριστός αερισμός των πνευμόνων, λαμβάνοντας υπόψη τη διαφορετική συμμόρφωση και τις διαφορετικές ανάγκες για θετική εκπνευστική πίεση (PEEP) σε έναν υγιή και «άρρωστο» πνεύμονα [C].

Ο μη επεμβατικός αερισμός (NIV) είναι μια εναλλακτική στην παραδοσιακή αναπνευστική υποστήριξη για TVS· ενδείκνυται για σοβαρή δύσπνοια κατά την ηρεμία, αναπνευστικός ρυθμός > 30/min, PaO 2 /FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg ή pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C].

Οι εξαιρετικά σοβαρές περιπτώσεις οξείας DN σε σοβαρή CAP μπορεί να απαιτούν εξωσωματική οξυγόνωση μεμβράνης (ECMO) [C]. Το ECMO θα πρέπει να εκτελείται σε τμήματα και κέντρα με εμπειρία στη χρήση αυτής της τεχνολογίας.

Πρόληψη

Ο εμβολιασμός με εμβόλιο πνευμονιόκοκκου συνιστάται για ομάδες ατόμων υψηλού κινδύνου να αναπτύξουν διηθητικές πνευμονιοκοκκικές λοιμώξεις: ηλικία > 65 ετών? άτομα με συνοδό χρόνιες παθήσεις του βρογχοπνευμονικού, καρδιαγγειακού συστήματος, σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ), χρόνια ηπατική νόσο, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, νεφρωσικό σύνδρομο, αλκοολισμό, κοχλιακά εμφυτεύματα, υγρόρροια, λειτουργική ή οργανική ασπληνία. ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς, κάτοικοι γηροκομείων και άλλων κλειστών ιδρυμάτων, καπνιστές [Β].

Εάν ο εμβολιασμός με πολυσακχαριδικό εμβόλιο πνευμονιόκοκκου είχε γίνει πριν από την ηλικία των 65 ετών, στην ηλικία των 65 ετών (όχι< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >Η ηλικία των 50 ετών θα πρέπει να εμβολιαστεί αρχικά αφού συζευχθεί και στη συνέχεια ( > 8 εβδομάδες) πολυσακχαριδικό εμβόλιο πνευμονιόκοκκου.

Η εισαγωγή του αντιγριπικού εμβολίου συνιστάται παρουσία υψηλού κινδύνου επιπλεγμένης πορείας της γρίπης: ηλικία > 65 ετών, συνυπάρχουσες χρόνιες παθήσεις του βρογχοπνευμονικού, καρδιαγγειακού συστήματος, ΣΔ, νεφρική νόσο, αιμοσφαιρινοπάθειες, κάτοικοι γηροκομείων και άλλων ιδρυμάτων κλειστού τύπου, 2-3 τρίμηνο κύησης (κατά την εποχική αύξηση της επίπτωσης) [B] . Ο εμβολιασμός συνιστάται επίσης για εργαζόμενους στον τομέα της υγείας που θεραπεύουν και φροντίζουν άτομα με υψηλό κίνδυνο επιπλοκών της γρίπης [C]. Ο αντιγριπικός εμβολιασμός γίνεται ετησίως [B].

Εισαγωγή

Η πνευμονία της Κοινότητας (CAP) είναι μια ευρέως διαδεδομένη ασθένεια στους ενήλικες, η οποία κατέχει ηγετική θέση στη δομή της νοσηρότητας και της θνησιμότητας από μολυσματικές ασθένειες στις ανεπτυγμένες χώρες. Πρέπει να σημειωθεί ότι το μεγαλύτερο πρόβλημα για τους γιατρούς είναι οι ασθενείς με TVS, διότι, παρά τις διαθέσιμες μεθόδους διάγνωσης και θεραπείας, συμπεριλαμβανομένων των σύγχρονων αντιμικροβιακών, η θνησιμότητα σε αυτή την κατηγορία ασθενών παραμένει υψηλή και η θεραπεία είναι πολύπλοκη και δαπανηρή.

Μια ανάλυση της πρακτικής της θεραπείας νοσηλευόμενων ασθενών με ΚΑΠ σε διάφορες περιοχές της Ρωσικής Ομοσπονδίας το 2005-2006. έδειξε ότι τα πιο σοβαρά προβλήματα με την επιλογή των αντιβιοτικών και την ποιότητα της αιτιολογικής διάγνωσης σημειώθηκαν σε ασθενείς με σοβαρή πορεία της νόσου: η συμμόρφωση με το αρχικό σχήμα ABT με τις εθνικές συστάσεις σημειώθηκε στο 15% των περιπτώσεων, μόνο στο 44% των Οι ασθενείς έλαβαν συνδυασμένη ABT, εκ των οποίων το 72% των συνδυασμών ήταν παράλογοι. Πραγματοποιήθηκε βακτηριολογική εξέταση αίματος στο 8% των ασθενών και εξετάστηκαν πτύελα στο 35% των περιπτώσεων και στις περισσότερες περιπτώσεις συλλέχθηκε κλινικό υλικό μετά την έναρξη της ABT, γεγονός που μείωσε σημαντικά το περιεχόμενο πληροφοριών αυτής της ερευνητικής μεθόδου.

Τα προβλήματα που εντοπίστηκαν στην παροχή ιατρικής περίθαλψης, καθώς και η αυξανόμενη ιατρική και κοινωνικοοικονομική σημασία της σοβαρής ΚΑΠ, οδήγησαν στην προετοιμασία ξεχωριστών εθνικών κλινικών κατευθυντήριων γραμμών για τη διαχείριση αυτής της ομάδας ασθενών.

Οι συστάσεις που αναπτύχθηκαν απευθύνονται, πρώτα απ 'όλα, σε γενικούς ιατρούς, πνευμονολόγους, αναζωογονητές πολυεπιστημονικών ιατρικών ιδρυμάτων της Ρωσικής Ομοσπονδίας, φοιτητές, ασκούμενους, κατοίκους και καθηγητές ιατρικών πανεπιστημίων. μπορεί να ενδιαφέρουν γιατρούς άλλων ειδικοτήτων. Οι συστάσεις είναι το αποτέλεσμα μιας συναινετικής γνώμης ειδικών διαφόρων ειδικοτήτων, που αναπτύχθηκε με βάση μια κριτική αξιολόγηση των τελευταίων ετών έρευνας για τη σοβαρή ΚΑΠ στην εγχώρια και ξένη βιβλιογραφία, καθώς και ανάλυση των πιο έγκυρων ξένων κλινικών συστάσεων.

Αυτό το έγγραφο αποτελεί λογική συνέχεια και προσθήκη στις πρακτικές συστάσεις που δημοσιεύθηκαν το 2010 από την RPO και την IACMAC σχετικά με τη διάγνωση, τη θεραπεία και την πρόληψη της ΚΑΠ σε ενήλικες. Αυτές οι συστάσεις επικεντρώνονται στη διάγνωση του TVS σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς, στην αξιολόγηση της σοβαρότητας και της πρόγνωσης της ΚΑΠ, στην επιλογή της βέλτιστης στρατηγικής για εμπειρική και αιτιολογική αντιβιοτική θεραπεία, στην αναπνευστική υποστήριξη και σε άλλες μεθόδους θεραπείας και στις σύγχρονες δυνατότητες για δευτερογενή πρόληψη της ΚΑΠ.

Μεθοδολογία

Μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για τη συλλογή/επιλογή αποδεικτικών στοιχείων:αναζήτηση σε ηλεκτρονικές βάσεις δεδομένων και πρόσθετη μη αυτόματη αναζήτηση σε εξειδικευμένα ρωσικά περιοδικά.

Περιγραφή των μεθόδων που χρησιμοποιούνται για τη συλλογή/επιλογή αποδεικτικών στοιχείων:Η βάση αποδεικτικών στοιχείων για τις συστάσεις είναι δημοσιεύσεις που περιλαμβάνονται στη Βιβλιοθήκη Cochrane, στις βάσεις δεδομένων EMBASE και MEDLINE και σε ρωσικά εξειδικευμένα περιοδικά. Το βάθος αναζήτησης ήταν 10 χρόνια.

Μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση της ποιότητας και της ισχύος των αποδεικτικών στοιχείων:

συναίνεση εμπειρογνωμόνων·

Επίπεδα Απόδειξης	Περιγραφή
	Υψηλής ποιότητας μετα-αναλύσεις, συστηματικές ανασκοπήσεις τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων κλινικών δοκιμών (RCT) ή RCTs με πολύ χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας
	Καλά διεξαχθείσες μετα-αναλύσεις, συστηματικές ανασκοπήσεις ή RCT με χαμηλό κίνδυνο μεροληψίας
	Μετα-αναλύσεις, συστηματικές ή RCT με υψηλό κίνδυνο μεροληψίας
	Υψηλής ποιότητας συστηματικές ανασκοπήσεις περιπτώσεων ελέγχου ή μελετών κοόρτης. Υψηλής ποιότητας ανασκοπήσεις περιπτώσεων ελέγχου ή μελετών κοόρτης με πολύ χαμηλό κίνδυνο συγχυτικών επιδράσεων ή μεροληψίας και μέτρια πιθανότητα αιτιότητας
	Καλά διεξαχθείσες μελέτες περιπτώσεων ελέγχου ή κοόρτης με μέτριο κίνδυνο συγχυτικών επιδράσεων ή μεροληψίας και μέτρια πιθανότητα αιτιώδους συνάφειας
	Μελέτες περιπτώσεων ελέγχου ή κοόρτης με υψηλό κίνδυνο συγχυτικών επιδράσεων ή προκαταλήψεων και μέτρια πιθανότητα αιτιώδους συνάφειας
	Μη αναλυτικές μελέτες (για παράδειγμα: αναφορές περιπτώσεων, σειρές περιπτώσεων)
	Γνώμη ειδικού

Μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για την ανάλυση των αποδεικτικών στοιχείων:

συστηματικές ανασκοπήσεις με πίνακες αποδεικτικών στοιχείων.

Πίνακες αποδεικτικών στοιχείων:οι πίνακες αποδεικτικών στοιχείων συμπληρώθηκαν από μέλη της ομάδας εργασίας.

Μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για τη διατύπωση συστάσεων:συναίνεση των ειδικών.

	Περιγραφή
	Τουλάχιστον μία μετα-ανάλυση, συστηματική ανασκόπηση ή RCT με βαθμολογία 1++ που είναι άμεσα εφαρμόσιμη στον πληθυσμό-στόχο και αποδεικνύει ευρωστία Ένα σύνολο αποδεικτικών στοιχείων που περιλαμβάνει αποτελέσματα από μελέτες βαθμολογημένες ως 1+ που ισχύουν άμεσα για τον πληθυσμό-στόχο και καταδεικνύουν τη συνολική συνέπεια των αποτελεσμάτων
	Ένα σύνολο αποδεικτικών στοιχείων που περιλαμβάνει αποτελέσματα από μελέτες που έχουν βαθμολογηθεί ως 2++ που ισχύουν άμεσα για τον πληθυσμό-στόχο και καταδεικνύουν τη συνολική συνέπεια των αποτελεσμάτων προέκταση στοιχείων από μελέτες που βαθμολογήθηκαν με 1++ ή 1+
	Ένα σύνολο αποδεικτικών στοιχείων που περιλαμβάνει αποτελέσματα από μελέτες που έχουν βαθμολογηθεί ως 2+ που ισχύουν άμεσα για τον πληθυσμό-στόχο και αποδεικνύουν τη συνολική συνέπεια των αποτελεσμάτων. προέκταση στοιχείων από μελέτες με βαθμολογία 2++
	Απόδειξη επιπέδου 3 ή 4. προέκταση στοιχείων από μελέτες με βαθμολογία 2+

Οικονομική ανάλυση:δεν πραγματοποιήθηκε ανάλυση κόστους και δεν αναλύθηκαν δημοσιεύσεις για τη φαρμακοοικονομική.

Διαβούλευση και αξιολόγηση εμπειρογνωμόνων:

Οι πιο πρόσφατες αναθεωρήσεις σε αυτές τις κατευθυντήριες γραμμές παρουσιάστηκαν για συζήτηση σε προσχέδιο στο Συνέδριο στις ___ ____________ 2014. Η προκαταρκτική έκδοση τέθηκε για ευρεία συζήτηση στον ιστότοπο του RRO και του IACMAC, ώστε τα άτομα που δεν συμμετείχαν στο συνέδριο να έχουν την ευκαιρία να λάβουν μέρος στη συζήτηση και τη βελτίωση των συστάσεων.

Ομάδα εργασίας:

Για την τελική αναθεώρηση και τον ποιοτικό έλεγχο, οι συστάσεις αναλύθηκαν εκ νέου από τα μέλη της ομάδας εργασίας, τα οποία κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι ελήφθησαν υπόψη όλα τα σχόλια και τα σχόλια των εμπειρογνωμόνων, ο κίνδυνος συστηματικών λαθών στην ανάπτυξη συστάσεις ελαχιστοποιήθηκαν.

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με επίσημα στατιστικά στοιχεία της Ρωσικής Ομοσπονδίας (Κεντρικό Ινστιτούτο Ερευνών για την Οργάνωση και Πληροφόρηση της Υγείας του Υπουργείου Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας), το 2012, καταγράφηκαν 657.643 περιπτώσεις ΚΑΠ στη Ρωσική Ομοσπονδία, τα οποία ανήλθαν σε 4,59‰. σε άτομα ηλικίας > Στην ηλικία των 18 ετών η επίπτωση ήταν 3,74‰. Ωστόσο, αυτά τα στοιχεία δεν αντικατοπτρίζουν την πραγματική επίπτωση της ΚΑΠ στη Ρωσική Ομοσπονδία, η οποία, σύμφωνα με τους υπολογισμούς, φτάνει τα 14-15‰ και ο συνολικός αριθμός ασθενών υπερβαίνει ετησίως τα 1,5 εκατομμύρια άτομα.

Στις Ηνωμένες Πολιτείες, καταγράφονται 5-6 εκατομμύρια περιπτώσεις ΚΑΠ ετησίως, εκ των οποίων περίπου 1 εκατομμύριο άνθρωποι χρειάζονται νοσηλεία. Σύμφωνα με πρόχειρες εκτιμήσεις, για κάθε 100 περιπτώσεις ΚΑΠ, περίπου 20 ασθενείς χρειάζονται ενδονοσοκομειακή περίθαλψη, εκ των οποίων το 10-36% βρίσκεται σε μονάδες εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ). Μεταξύ των νοσηλευόμενων ασθενών στην Ευρώπη και τις ΗΠΑ, το ποσοστό των ασθενών με TVP κυμαίνεται από 6,6 έως 16,7%.

Παρά τις προόδους στην αντιβιοτική θεραπεία, την υποστήριξη της αναπνοής και τη θεραπεία σήψης, η θνησιμότητα σε ασθενείς με σοβαρή ΚΑΠ κυμαίνεται από 21 έως 58%. Σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία των ΗΠΑ, η ΚΑΠ κατατάσσεται στην 8η θέση μεταξύ όλων των αιτιών θνησιμότητας και το συνολικό ποσοστό θανάτων από ΚΑΠ μεταξύ όλων των θανάτων το 2004 ήταν 0,3%.

Η ανθεκτική υποξαιμία, η SS και η ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων (MOF) είναι η κύρια αιτία θανάτου σε ασθενείς με TVS. Σε προοπτικές μελέτες, οι κύριοι παράγοντες που σχετίζονται με κακή πρόγνωση σε ασθενείς με σοβαρή ΚΑΠ ήταν η ηλικία > 70 ετών, ο μηχανικός αερισμός, η αμφοτερόπλευρη πνευμονία, η σήψη και η λοίμωξη. P.aeruginosa.

Μια ανάλυση των αιτιών των θανατηφόρων εκβάσεων της θεραπείας 523 ασθενών με TVS, που πραγματοποιήθηκε στην ιατρική μονάδα του Ekaterinburg, έδειξε ότι ο αλκοολισμός και η άκαιρη αναζήτηση ιατρικής βοήθειας ήταν σημαντικοί επιβαρυντικοί παράγοντες.

Οι ασθενείς με σοβαρή ΚΑΠ χρειάζονται μακροχρόνια ενδονοσοκομειακή θεραπεία και απαιτούν αρκετά ακριβή θεραπεία. Για παράδειγμα, στις Ηνωμένες Πολιτείες, οι ασθενείς με σοβαρή ΚΑΠ στη ΜΕΘ, σε σύγκριση με ασθενείς με ΚΑΠ που εισάγονται σε γενικούς θαλάμους, συνήθως περνούν 23 ημέρες στο νοσοκομείο (έναντι 6 ημερών) και το κόστος θεραπείας τους ανήλθε σε 21.144 $ (έναντι 7.500 $ , αντίστοιχα). ).

Σύμφωνα με τα αποτελέσματα πρόσφατων μελετών παρατήρησης, τα τελευταία χρόνια στον ανεπτυγμένο κόσμο έχει αυξηθεί ο αριθμός των νοσηλειών για σοβαρή ΚΑΠ, γεγονός που σχετίζεται με αύξηση του ποσοστού των ηλικιωμένων στον γενικό πληθυσμό. Στους ηλικιωμένους αυξήθηκε επίσης ο αριθμός των νοσηλειών στη ΜΕΘ και η θνησιμότητα από ΚΑΠ.

Ορισμός

Η ΚΑΠ θα πρέπει να νοείται ως μια οξεία νόσος που εμφανίστηκε σε κοινοτικό περιβάλλον (δηλαδή εκτός νοσοκομείου ή αργότερα από 4 εβδομάδες μετά την έξοδο από αυτό ή που διαγνώστηκε τις πρώτες 48 ώρες από τη στιγμή της νοσηλείας), συνοδευόμενη από συμπτώματα λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού (πυρετός, βήχας, παραγωγή πτυέλων). , πιθανώς πυώδης, πόνος στο στήθος, δύσπνοια) και ακτινολογικά σημάδια «φρέσκων» εστιακών-διηθητικών αλλαγών στους πνεύμονες απουσία προφανούς διαγνωστικής εναλλακτικής λύσης.

Το TVP είναι μια ειδική μορφή πνευμονίας που χαρακτηρίζεται από σοβαρό DN, συνήθως σε συνδυασμό με σημεία σήψης και δυσλειτουργία οργάνων. Από κλινική άποψη, η έννοια της TVP είναι συμφραζόμενη στη φύση, επομένως δεν υπάρχει ενιαίος ορισμός της. Η ΚΑΠ μπορεί να θεωρηθεί σοβαρή σε περίπτωση υψηλού κινδύνου θανάτου, ανάγκης νοσηλείας του ασθενούς στη ΜΕΘ, αποζημίωσης (ή μεγάλης πιθανότητας) συννοσηρότητας, καθώς και δυσμενούς κοινωνικής θέσης του ασθενούς.