Τα σημάδια ακτίνων Χ του υποδιαφραγματικού αποστήματος δεν είναι. Υποδιαφραγματικό απόστημα (υποδιαφραγματικό απόστημα, υποδιαφραγματικό απόστημα)
Ιατρική Ακαδημία Μεταπτυχιακής Εκπαίδευσης Αγίας Πετρούπολης
Ιστορικές πληροφορίες
Οι πρώτες πληροφορίες για το PDA μιλούν για αυτό μόνο ως παθολογικό εύρημα. Τα PDA που βρέθηκαν κατά τη διάρκεια αυτοψιών περιγράφηκαν στην εποχή τους από τους Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).
Το 1845, ο Barlax περιέγραψε για πρώτη φορά την κλινική εικόνα του PDA σε μια γυναίκα. Παραπονέθηκε για πόνο στο πλάι που εμφανίστηκε ξαφνικά. Κατά την εξέταση, διαπιστώθηκε τυμπανίτιδα, αμφορική αναπνοή με μεταλλική απόχρωση στη γωνία της αριστερής ωμοπλάτης, ακούστηκε και θόρυβος πιτσιλίσματος που υποδηλώνει συσσώρευση υγρού, που ήταν μια ζώνη θαμπής κάτω από την περιοχή της τυμπανίτιδας. Η ανάλυση αυτών των δεδομένων επέτρεψε στον συγγραφέα να κάνει ακριβή διάγνωση του PDA για πρώτη φορά στη ζωή του.
Το τμήμα επιβεβαίωσε την παρουσία της πηγής του αποστήματος - δύο διάτρητα έλκη στομάχου.
Στη συνέχεια, εμφανίστηκε μια σειρά από εργασίες για το PDA, στις οποίες, για πρώτη φορά, τα διαγνωστικά θέματα κατέλαβαν εξέχουσα θέση.
Οι Leyden (1870) και Senator (1884) περιέγραψαν ξεκάθαρα σημάδια PDA. Ο Jaffe (1881) πρότεινε τον ίδιο τον όρο «υποφρενικό απόστημα». Ο Gerlach (1891) καθόρισε τα ανατομικά όρια του αποστήματος. Ο Novack (1891) περιέγραψε την παθολογική του εικόνα. Ο Schehrlen (1889) ήταν ο πρώτος που πρότεινε τη χειρουργική θεραπεία του PDA.
Την ίδια περίοδο, εμφανίστηκαν εγχώρια έργα σχετικά με αυτό το θέμα (Moritz E., 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). Το 1895, ο A.A. Gromov πρότεινε διυπεζωκοτική πρόσβαση στο PDA και ο N.V. Pariysky πραγματοποίησε εξωυπεζωκοτική διάνοιξη του αποστήματος.
Μέχρι τα τέλη του 19ου αιώνα, υπάρχουν εργασίες που συζητούν τη χρήση των ακτίνων Χ για τη διάγνωση της PDA. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιήθηκαν για πρώτη φορά από τον Beclere το 1899 και στη Ρωσία από τον J.M. Rosenblat το 1908.
Στη συνέχεια, δημοσιεύτηκε μια σειρά από σημαντικές θεωρητικές τοπογραφικές και ανατομικές εργασίες που τεκμηριώνουν χειρουργικά μέτρα για τη θεραπεία του PDA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920).
Στις δεκαετίες του 1950 και του 1960, το ενδιαφέρον για αυτό το πρόβλημα αυξήθηκε σημαντικά στην ΕΣΣΔ. Το 1958, το θέμα του PDA συμπεριλήφθηκε στο πρόγραμμα του Πανρωσικού Συνεδρίου Χειρουργών.
Με την ανάπτυξη της αντιβιοτικής θεραπείας, άρχισε να αναπτύσσεται όχι μόνο η χειρουργική, αλλά και η συντηρητική και πολύπλοκη θεραπεία του PDA. Ήταν εκείνη τη στιγμή που αναπτύχθηκαν οι αρχές της σύνθετης θεραπείας του PDA, οι οποίες δεν έχουν αλλάξει μέχρι σήμερα (αλλά έχουν μόνο συμπληρωθεί και προσαρμοστεί). Για το θέμα αυτό δημοσιεύθηκαν 2 μονογραφίες (Apovat B.L. and Zhielina M.M. "Subphrenic abscess", M., 1956 και Belogorodsky V.M. "Subphrenic abscess", L., "Medicine", 1964) .
Στην περίοδο 70-90 ετών στην ΕΣΣΔ και τη Ρωσία, το ενδιαφέρον για αυτό το πρόβλημα παρέμεινε σταθερό. Σε πολλά άρθρα αυτών των χρόνων δεν δόθηκε έμφαση στη θεραπεία των PDA, αλλά στη διάγνωσή τους με σύγχρονες μεθόδους (ηχογράφημα, αξονική τομογραφία). Αυτές οι μέθοδοι έχουν διευκολύνει πολύ τη διάγνωση του PDA, ακόμη και των μικρών και βαθιών. Ταυτόχρονα, πολλά ζητήματα πρόληψης και όσο το δυνατόν πιο έγκαιρης ανίχνευσης (και κατά συνέπεια θεραπείας) του PDA παραμένουν άλυτα.
Για πολλά χρόνια, η συχνότητα του PDA ήταν σχετικά μικρή - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια, με την επιδείνωση των κοινωνικών και υγειονομικών συνθηκών στη Ρωσία, με τη μείωση του βιοτικού επιπέδου και την επιδείνωση της εγκληματικότητας, θα πρέπει να προβλεφθεί αύξηση της συχνότητας εμφάνισης PDA (τραυματισμοί στα κοιλιακά όργανα, εγχειρήσεις για πεπτικό έλκος, καρκίνος του στομάχου και του παχέος εντέρου, μείωση της ανοσοαντιδραστικότητας στο μεγαλύτερο μέρος του πληθυσμού που σχετίζεται με μείωση της αναλογίας πρωτεϊνών στη διατροφή). Αυτό υποδηλώνει την ανάγκη γνώσης του θέματος από κάθε πρακτικό χειρουργό.
Η έννοια του PDA
PDA - υπάρχει συσσώρευση πύου στο χώρο μεταξύ του διαφράγματος και των υποκείμενων οργάνων. Συχνότερα, η ανάπτυξή του παρατηρείται μεταξύ του διαφραγματικού φύλλου του περιτοναίου και των παρακείμενων οργάνων (αρχίζει ως περιτονίτιδα). Αυτό είναι το λεγόμενο ενδοπεριτοναϊκό PDA. Λιγότερο συχνά, το απόστημα εντοπίζεται εξωπεριτοναϊκά, ξεκινώντας από τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο ως φλεγμονή.
Τα αποστήματα μπορούν να εντοπιστούν σε διαφορετικά σημεία του RAP (υποδιαφραγματικός χώρος). Όντας ακριβώς κάτω από το διάφραγμα, αυτό το απόστημα, στον ένα ή τον άλλο βαθμό, διαταράσσει το σχήμα και τη λειτουργία του διαφράγματος και των γειτονικών οργάνων. Η εντόπιση του αποστήματος στο RAP προκαλεί μεγάλες δυσκολίες για τη διάγνωση και την κένωση του και το διακρίνει από άλλα αποστήματα του άνω ορόφου της κοιλιακής κοιλότητας (ηπατικό, υποηπατικό, σπλήνα, σάκους του ελάσσονος τοιχώματος, αποστήματα κοιλιακού τοιχώματος κ.λπ.) .
ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ
Το ερώτημα σχετικά με τη συχνότητα της νόσου PDA δεν έχει ακόμη δοθεί μια ακριβής επιστημονικά τεκμηριωμένη, στατιστικά αξιόπιστη απάντηση, παρά τον μεγάλο αριθμό εργασιών που έχουν αφιερωθεί σε αυτήν την παθολογία. Ο κύριος λόγος για αυτό είναι η σπανιότητα της νόσου. Σύμφωνα με τον Belogorodsky (1964) από το νοσοκομείο Kuibyshev στο Λένινγκραντ (1945-1960), ανάμεσα σε περισσότερους από 300 χιλιάδες ασθενείς, οι ασθενείς με PDA αντιπροσώπευαν το 0,01%. Οι μεταγενέστερες παρατηρήσεις μελέτησαν πολύ μικρότερο αριθμό ασθενών και επομένως δεν μπορούν να θεωρηθούν πιο στατιστικά σημαντικοί.
Μεταξύ των PDA, επί του παρόντος, περίπου το 90% είναι μετεγχειρητικά (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988).
Αιτιολογία και παθογένεση του PDA
Στην εμφάνιση PDA, ο πρωταγωνιστικός ρόλος ανήκει στη μικροβιακή χλωρίδα. Σύμφωνα με τους περισσότερους συγγραφείς, ο στρεπτόκοκκος, ο σταφυλόκοκκος, η Escherichia coli βρίσκονται συχνότερα στο πύον PDA. Συχνά σε καλλιέργειες από πύον PDA, παρατηρείται ανάπτυξη μη κλωστριδιακής αναερόβιας χλωρίδας.
Τις περισσότερες φορές, η πηγή μόλυνσης στο PDA είναι τοπικές πυώδεις-φλεγμονώδεις διεργασίες που εντοπίζονται στην κοιλιακή κοιλότητα. Τις περισσότερες φορές (περίπου το 90% των περιπτώσεων (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) είναι μετεγχειρητική τοπική ή διάχυτη περιτονίτιδα. Οποιεσδήποτε επεμβάσεις στα κοιλιακά όργανα μπορεί να οδηγήσουν στην εμφάνιση PDA. υποσυνολικές εκτομές του στομάχου, επεμβάσεις για καρκίνο του παγκρέατος και του αριστερού μισού του παχέος εντέρου (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Ο S.N. Malkova (1988) προσδιορίζει ακόμη και μια «ομάδα κινδύνου» για την ανάπτυξη PDA - αυτοί είναι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε γαστρεκτομή ή ολική εκτομή του στομάχου για καρκίνο, ειδικά σε συνδυασμό με παραγαστρικές επεμβάσεις (σπληνεκτομή, εκτομή του παγκρέατος). Ο λόγος για αυτό είναι μαζικό χειρουργικό τραύμα ιστού, αιμορραγία, ανεπάρκεια αναστομώσεων (ειδικά οισοφαγο-εντερική), μειωμένη ανοσία σε φόντο δηλητηρίασης από καρκίνο, διαταραχές λευκοποίησης, σπληνεκτομή και μετεγχειρητική αναιμία. Τεχνικά λάθη κατά την επέμβαση (αδρός χειρισμός ιστών, αιμόσταση hoi, τραύμα στο περιτόναιο, χρήση στεγνών μαντηλιών και ταμπόν) οδηγούν σε μείωση της αντίστασης του περιτοναίου στη μόλυνση. Αν και το PDA μπορεί να συμβεί και μετά από σχετικά μικρές επεμβάσεις που προχώρησαν χωρίς ιδιαίτερες τεχνικές δυσκολίες (σκωληκοειδεκτομή, συρραφή διάτρητου έλκους κ.λπ.).
Η δεύτερη πιο κοινή ομάδα αιτιών PDA είναι το τραύμα στα κοιλιακά όργανα (τόσο κλειστά όσο και ανοιχτά). Με όλη την ποικιλία του τραύματος, οι συνέπειές του έχουν κοινά χαρακτηριστικά - αυτός είναι ο σχηματισμός αιματωμάτων, συσσωρεύσεις χολής, τα οποία στη συνέχεια φουσκώνουν και μετατρέπονται σε αποστήματα του RDP. Με ανοιχτούς τραυματισμούς, η εμφάνιση PDA παρατηρείται κυρίως όταν έχει υποστεί βλάβη η περιδιαφραγματική περιοχή (τραύματα από πυροβολισμούς, τραύματα από μαχαίρι και κοψίματα).
Μόνο το 10% των ασθενών με PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) δεν είχαν ιστορικό προηγούμενων επεμβάσεων και τραυματισμών. Μεταξύ των ασθενειών που προκαλούν PDA, την πρώτη θέση καταλαμβάνουν ασθένειες των οργάνων του άνω ορόφου της κοιλιακής κοιλότητας (πρωτίστως πεπτικό έλκος, ηπατικά αποστήματα). Πολύ λιγότερο συχνά, το PDA είναι μια επιπλοκή των ασθενειών των οργάνων του μεσαίου και κατώτερου ορόφου της κοιλιακής κοιλότητας (μη χειρουργημένη σκωληκοειδίτιδα, ασθένειες των γυναικείων γεννητικών οργάνων, πυώδης παρανεφρίτιδα, προστατίτιδα). Μερικές φορές το PDA περιπλέκει την πορεία των πυωδών-φλεγμονωδών ασθενειών των πνευμόνων και του υπεζωκότα (αντίστροφα, η αντιδραστική πλευρίτιδα συνδέεται πολύ πιο συχνά με PDA κοιλιακής προέλευσης).
παθολογική ανατομία
Τις περισσότερες φορές, τα PDA εντοπίζονται ενδοπεριτοναϊκά, λιγότερο συχνά - στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο (89-93 και 7-11%, αντίστοιχα - Belogorodsky V.M., 1964· Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Με το ενδοπεριτοναϊκό απόστημα στο αρχικό στάδιο, παρατηρείται εξαγγείωση και μετανάστευση των αιμοσφαιρίων. Το οπισθοπεριτοναϊκό PDA ξεκινά με την κυτταρική διήθηση του κυτταρικού ιστού και την ανάπτυξη λεμφαδενίτιδας. Το PDA τραυματικής γένεσης βασίζεται στην διαπύηση μολυσμένων συσσωρεύσεων αίματος και χολής. Αυτό είναι το στάδιο Ι της ανάπτυξης του PDA. Σε αυτό, η φλεγμονή μπορεί να σταματήσει. Σύμφωνα με τον De Bakey, αυτό συμβαίνει περίπου στο 70% των περιπτώσεων. Διαφορετικά, το εξίδρωμα εμφανίζεται στις σχισμές του περιτοναίου και η περιαδενίτιδα εμφανίζεται οπισθοπεριτοναϊκά. Το PDA διαχωρίζεται από την κοιλιακή κοιλότητα με συμφύσεις και περιτονία. Το απόστημα αυξάνεται σταδιακά και μπορεί να φτάσει σε σημαντικά μεγέθη. Το PDA έχει διαφορετικό σχήμα, πιο συχνά στρογγυλεμένο. Το σχήμα εξαρτάται από τη θέση του αποστήματος. Όργανα που γειτνιάζουν με το διάφραγμα ασκούν πίεση στην κάτω πλευρά του αποστήματος, η οποία μπορεί να το ισοπεδώσει.
Υπάρχουν ενδο- και εξωπεριτοναϊκά PDA, τα οποία διακρίνονται σε αριστερό, δεξιό και διάμεσο. Αυτά τα αποστήματα, με τη σειρά τους, διαφέρουν ως προς τη θέση τους σε σχέση με το τόξο του διαφράγματος. Δεξιά όψη: πρόσθιο άνω, ανώτερο οπίσθιο, κεντρικό, κάτω οπίσθιο. Αριστερά: άνω, κάτω πρόσθιο, οπίσθιο κάτω, παρασπληνικό. Επιπλέον, υπάρχουν κατώτερα εξωπεριτοναϊκά αποστήματα δεξιάς και αριστερής όψης.
Τα δεδομένα διαφορετικών συγγραφέων σχετικά με τη συχνότητα PDA διαφορετικού εντοπισμού διαφέρουν μερικές φορές αρκετά σημαντικά. Έτσι, για παράδειγμα, ο V.M. Belogorodsky (1964) παρατήρησε 163 αποστήματα δεξιά, 72 αριστερά και 5 αμφοτερόπλευρα αποστήματα. Η S.M.Malkova (1986) γράφει ότι στη δουλειά της υπήρχαν 52% αριστερή, 19% δεξιά και 29% διάμεσος PDA.
Λαμβάνοντας υπόψη τα δεδομένα των πρόσφατων εργασιών (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), θα πρέπει, προφανώς, να μιλήσουμε για μια περίπου ίση εμφάνιση αριστερού και δεξιού PDA. σε κάθε περίπτωση η διαφορά στη συχνότητά τους δεν ξεπερνά το 10-12%
Από τη φύση του, τα περιεχόμενα του PDA δεν περιέχουν αέρια (περιέχουν μόνο πύον) και αέριο.
Διάγνωση PDA
Συμπτώματα PDA
Το πρώτο και κύριο σύμπτωμα του PDA είναι ο πόνος. Ο πόνος στο PDA είναι συνήθως εντοπισμένος. Οι περισσότεροι ασθενείς σημειώνουν οξύ πόνο, «κοφτερό», «κάψιμο». Στην αρχή της νόσου, ο πόνος είναι μέτριος, λιγότερο συχνά έντονος. Υπάρχουν συχνά παράπονα για πόνους έλξης στο δεξί μισό του θώρακα, που ακτινοβολούν στον αυχένα. Ο πόνος συνοδεύει το PDA για όλη σχεδόν τη διάρκεια της νόσου. Ο πόνος μπορεί να μειωθεί ή/και να αυξηθεί με κίνηση, βήχα, αναπνοή, καταπόνηση. Χαρακτηριστική ακτινοβολία - στην ωμική ζώνη, ωμοπλάτη, κλείδα από την πλευρά του ομώνυμου PDA. Αυτό είναι συνέπεια του ερεθισμού των απολήξεων n.phreniсi, των οποίων οι ίνες εξαπλώνονται στο κέντρο του τένοντα, επομένως, η ακτινοβολία παρατηρείται συχνότερα όταν το PDA εντοπίζεται κάτω από το κέντρο του διαφράγματος.
Η θερμοκρασία του σώματος σε ασθενείς με PDA είναι συνήθως αυξημένη. Ο πυρετός είναι μερικές φορές το μόνο σύμπτωμα ανάπτυξης PDA. Σύμφωνα με τον E.I. Bakuradze, ο πυρετός είναι το κύριο σύμπτωμα του PDA (Belogorodsky V.M, 1964). Συνοδεύεται από ρίγη, εφίδρωση, ωχρότητα του προσώπου, ξηρότητα της γλώσσας, αίσθημα βάρους στο κάτω μέρος του θώρακα. Ο παλμός σε αυτούς τους ασθενείς, κατά κανόνα, επιταχύνεται.
Η επιθεώρηση και η ψηλάφηση σάς επιτρέπουν να δημιουργήσετε αλλαγές που μπορούν να μιλήσουν για PDA. Στην πρώτη θέση - η αναγκαστική θέση του ασθενούς. Στο κρεβάτι, οι ασθενείς καταλαμβάνουν ψηλά ανυψωμένη θέση στην πλάτη, συχνά με λυγισμένα πόδια. Μερικές φορές οι ασθενείς ξαπλώνουν στην πληγείσα πλευρά τους. Όταν κινούνται, οι ασθενείς αποφεύγουν τις περιττές κινήσεις του σώματος, κρατώντας ίσια ή, για παράδειγμα, με PDA δεξιάς όψης, σκύβοντας προς τα εμπρός και προς τα δεξιά.
Πολλά συμπτώματα, και τα πιο χαρακτηριστικά, καθορίζονται με την εξέταση του θώρακα.
Ήδη κατά την εξέτασή του μπορεί να ανιχνευθεί διαστολή του θώρακα. Ο Langenbuch (1897) συνέκρινε το σχήμα του με μια καμπάνα (ωστόσο, κανείς δεν περιγράφει τόσο δραστικές αλλαγές τώρα). Μικρότερες αλλαγές είναι αρκετά συχνές. Υπάρχει ομαλότητα των μεσοπλεύριων χώρων, η επέκτασή τους. την προεξοχή τους, αντίστοιχα, PDA? προεξοχή ψεύτικων πλευρών στην άρρωστη πλευρά (είναι πιο έντονη με τη συσσώρευση πύου στα περιφερειακά μέρη του RAP).
Κατά την έναρξη της νόσου, η εξέταση της κοιλιάς αποτυγχάνει να ανιχνεύσει συμπτώματα PDA. Αργότερα, εμφανίζονται χαρακτηριστικά συμπτώματα - οίδημα του υποχονδρίου με PDA δεξιά και παράδοξη αναπνοή, κατά την οποία η επιγαστρική περιοχή έλκεται κατά την εισπνοή και προεξέχει κατά την εκπνοή. Σε ορισμένες περιπτώσεις, προσδιορίζονται αλλαγές στο δέρμα και στο υποδόριο λίπος. Σε προχωρημένα στάδια, το δέρμα γίνεται ελαφρώς κιτρινωπό και ξηρό στην αφή. Μερικές φορές υπάρχει μια ζώνη διόγκωσης και διόγκωσης στην πλάγια επιφάνεια του κάτω μισού του θώρακα. αυτό το σύμπτωμα οφείλεται σε παραβίαση της κυκλοφορίας του αίματος σε αυτήν την περιοχή.
Η αίσθηση του θώρακα και της κοιλιάς κοντά στο διάφραγμα αποκαλύπτει μυϊκή ένταση που αντιστοιχεί στον εντοπισμό του PDA (πιο καθαρή από την πλευρά του κοιλιακού τοιχώματος). Μερικές φορές μπορείτε να νιώσετε την άκρη του PDA όταν κατεβαίνει κάτω από το διάφραγμα κατά μήκος της οπίσθιας επιφάνειας του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Η ψηλάφηση από την πλάτη με οπίσθιο PDA αποκαλύπτει ομαλότητα και τάση του άνω μέρους των οσφυϊκών βόθρων. Σε αντίθεση με την παρανεφρίτιδα, η ψηλάφηση της οσφυϊκής περιοχής από μπροστά θα είναι ανώδυνη (ακριβέστερα, η περιοχή των νεφρών).
Το πιο σημαντικό σύμπτωμα του PDA, που λαμβάνεται με ψηλάφηση, είναι η ευαισθησία και ιδιαίτερα ο πόνος στην περιοχή της εντόπισής του. Σε αυτή την περίπτωση, μερικές φορές παρατηρείται μια διάχυτη ζώνη πόνου, που αντιστοιχεί στη θέση του αποστήματος. Η θωρακική συμπίεση (Fakson) συνιστάται για την ανίχνευση ευαισθησίας.
Για τοπική διάγνωση, είναι απαραίτητο να εντοπιστεί η περιοχή του πόνου που αντιστοιχεί στο PDA. Ο πόνος στην περιοχή του πλευρικού τόξου (απέναντι από τις πλευρές IX-XI), που σημειώθηκε για πρώτη φορά από τον M.M. Kryukov (1901), είναι χαρακτηριστικός. Αυτό το σύμπτωμα ονομάζεται πλέον σύμπτωμα του Κριούκοφ.
Μερικές φορές υπάρχουν περιοχές έντονου πόνου στον αυχένα στον τόπο προσάρτησης των ποδιών του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, στην ωμική ζώνη.
Μέθοδοι φυσικής έρευνας
Μπορούν να ανιχνεύσουν αλλαγές στη θέση και την κατάσταση των γειτονικών οργάνων. Με το PDA, ανιχνεύστε τη συσσώρευση υγρών και αερίων σε σημεία που δεν θα έπρεπε, συλλογή στην υπεζωκοτική κοιλότητα, συμπίεση του πνευμονικού ιστού, ηπατόπτωση. Αυτά τα συμπτώματα σκιαγραφούνται στο πρώιμο στάδιο, εκδηλώνονται ξεκάθαρα στα στάδια ΙΙ και ΙΙΙ.
PDA χωρίς αέριο
Η κρούση του θώρακα μπορεί να αποκαλύψει θαμπάδα πάνω από το φυσιολογικό όριο του ήπατος. αυτή η θαμπάδα είναι λιγότερο έντονη από την ηπατική. Η κινητικότητα του κάτω άκρου του πνεύμονα είναι συχνά μειωμένη ή απουσιάζει.
Η αντίδραση του υπεζωκότα με PDA σημειώνεται ήδη τις πρώτες ημέρες (ξηρή πλευρίτιδα). Ο A.A.Troyanov παρατήρησε έναν ξηρό, επώδυνο βήχα σε ασθενείς με PDA (χωρίς πτύελα), εξηγώντας αυτό με ερεθισμό των ευαίσθητων νευρικών απολήξεων του διαφραγματικού υπεζωκότα.
Η υπεζωκοτική συλλογή είναι επίσης συχνή στην πρώιμη PDA. Η εκχυτική πλευρίτιδα διαφορετικής προέλευσης μπορεί να περιπλέξει τη διάγνωση. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι μια τέτοια πλευρίτιδα, ακόμη και μεγάλου μεγέθους, δεν μετατοπίζει την άκρη του ήπατος προς τα κάτω, αλλά μπορεί να μετατοπίσει (σε αντίθεση με το PDA) τη σκιά της καρδιάς.
Το κάτω άκρο του πνεύμονα συμπιέζεται από το PDA, η αεριότητά του μειώνεται μέχρι την ατελεκτασία. Ανάλογα με τον βαθμό συμπίεσης του πνεύμονα, θα υπάρχουν αποτελέσματα κρουστών - από πνευμονικό ήχο έως απόλυτη θαμπάδα (ειδικά καθαρά μπροστά). Με την ακρόαση, μπορείτε να ακούσετε διάφορες αλλαγές - από εξασθενημένη φυσαλιδώδη έως βρογχική αναπνοή. Στο όριο του αποστήματος, οι ήχοι της αναπνοής εξαφανίζονται ξαφνικά.
Η θαμπάδα του ήχου κρουστών πάνω από το PDA δεν αλλάζει με τις αναπνευστικές κινήσεις, αλλά όταν αλλάζει η θέση του σώματος, η ζώνη της θαμπής μετατοπίζεται. Όταν ο ασθενής τοποθετείται με απόστημα δεξιάς όψης στην αριστερή πλευρά, η ζώνη θαμπάδας μετατοπίζεται προς τα αριστερά. Το απόστημα θα απομακρυνθεί από το δεξιό πλευρικό τοίχωμα του θώρακα, το οποίο εκδηλώνεται με την εμφάνιση ενός καθαρού πνευμονικού τόνου εδώ.
Η μετατόπιση του ήπατος, μαζί με ένα απόστημα πάνω από αυτό, δίνει τη βάση για τη λήψη ενός ψηφοδελτίου του ήπατος. Εάν το στήθος χτυπηθεί από πίσω με τη γωνία της δεξιάς ωμοπλάτης του ασθενούς, το χέρι που τοποθετείται στο δεξιό υποχόνδριο μπροστά θα αισθανθεί το τρόμο του ήπατος. Αυτό είναι σύμπτωμα του G. G. Yaure (1921).
Με το PDA δεξιάς όψης, κατά κανόνα, το κάτω άκρο του ήπατος κατεβαίνει και ψηλαφάται καλά.
Κατά την εξέταση του αριστερού μισού του στήθους, καθορίζονται οι ίδιες σχέσεις όπως στα δεξιά, ο αριστερός θόλος του διαφράγματος δεν ανεβαίνει τόσο ψηλά όσο ο δεξιός (όχι υψηλότερο από το III πλευρό, ενώ το δεξιό - μέχρι το II πλευρά).
Η εμφάνιση θαμπάδας στην πλάτη στο κάτω μέρος του θώρακα παρατηρείται και με το οπισθοπεριτοναϊκό PDA. Η ζώνη αμβλύνσεως δεν φτάνει σε μεγάλο ύψος. Η συσσώρευση πύου στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο λειαίνει το πάνω μέρος του οσφυϊκού βόθρου, και μερικές φορές τον προεξέχει. Σε αυτές τις περιπτώσεις προσδιορίζεται ο πόνος, η παστότητα των μαλακών ιστών κατά την ψηλάφηση και η απουσία πόνου στο μπροστινό μέρος (σε αντίθεση με την παρανεφρίτιδα).
Μερικές φορές η κρούση του θώρακα από μπροστά αποκαλύπτει κάτω από τον τόνο των πνευμόνων όχι θαμπάδα, αλλά τυμπανίτιδα. Αυτό είναι σημάδι αερίου στην κοιλότητα του αποστήματος (gas PDA). Τα κρουστά αποκαλύπτουν 3 περιοχές διαφορετικών τόνων - καθαρό τόνο του πνεύμονα, αέρια τυμπανίτιδα και θαμπό πύον. Το αέριο PDA μετατοπίζεται καθώς αλλάζει η θέση του κορμού. Βρίσκεται πάντα στο πάνω μέρος του PDA (σύμπτωμα του Deve). Η αναλογία αερίου και υγρού αποκαλύπτεται καλά στην ακτινοσκόπηση. Κατά την ακρόαση στην περιοχή του αποστήματος, μπορείτε να ακούσετε τον ήχο μιας πτώσης και με μια γρήγορη αλλαγή στη θέση του ασθενούς, υπάρχει ένας «θόρυβος πιτσιλίσματος» του Ιπποκράτη.
Όταν εμφανίζεται αντιδραστική πλευρίτιδα, παρατηρείται ήχος τεσσάρων σταδίων κατά την κρούση - πνευμονικός τόνος, θαμπάδα του εξιδρώματος, τυμπανικός ήχος αερίου, θαμπός τόνος πύου και ήπατος (L.D. Bogalkov).
Μέθοδοι ακτίνων Χ για τη διάγνωση PDA
Η βάση της διάγνωσης με ακτίνες Χ στο PDA είναι η ανάλυση της κατάστασης του διαφράγματος. φώτιση αερίου, σκούραση πύου. Οι αλλαγές στους πνεύμονες, την καρδιά, το ήπαρ που προκαλούνται από PDA είναι τα έμμεσα σημάδια του.
Η πρώτη μελέτη (ακτινοσκόπηση ή ακτινογραφία) αποκαλύπτει αλλαγές χαρακτηριστικές του PDA: είτε ένα σκουρόχρωμο πάνω από τη γραμμή του διαφράγματος (όπως μια προεξοχή της σκιάς του ήπατος) με PDA χωρίς αέρια, είτε μια εστία φωτισμού με μια χαμηλότερη οριζόντια γραμμή χωρίζεται από τον πνεύμονα με ένα τόξο του διαφράγματος. Μερικές φορές είναι δυνατόν να σημειωθεί υψηλότερη στάση του θόλου του διαφράγματος και μείωση της κινητικότητάς του.
Η πλήρης ακινησία του θόλου του διαφράγματος στην κατακόρυφη θέση του ασθενούς και η ακινησία ή η ελάχιστη παθητική κινητικότητα στην οριζόντια θέση είναι χαρακτηριστικά του PDA.
Με το PDA, προσδιορίζεται μια μείωση της ευελιξίας των κατώτερων τμημάτων του πνεύμονα, που ανυψώνονται από ένα διάφραγμα υψηλής στάθμης. Σε αυτή την περίπτωση, συχνά παρατηρούνται συσσωρεύσεις υγρού - αντιδραστική συλλογή - στον υπεζωκοτικό κόλπο. Η εξέταση με ακτίνες Χ βοηθά στον εντοπισμό αλλαγών στα γειτονικά όργανα: μετατόπιση του διαμήκους άξονα της καρδιάς, παραμόρφωση του στομάχου, μετατόπιση της σπληνικής γωνίας του παχέος εντέρου προς τα κάτω.
Ωστόσο, η μέθοδος ακτίνων Χ δεν ανιχνεύει πάντα το PDA. Αυτό συμβαίνει είτε επειδή το PDA δεν έχει «ωριμάσει» και δεν έχει πάρει σχήμα, είτε επειδή η εικόνα που λήφθηκε κατά τη διάρκεια της μελέτης δεν αξιολογήθηκε σωστά.
Λόγω οιδήματος και διήθησης του διαφράγματος στο PDA, παχαίνει στα 8-17 εκ. Τα περιγράμματα του θόλου του διαφράγματος γίνονται ασαφή και θολά.
Το πιο χαρακτηριστικό ακτινολογικό σημάδι του PDA είναι οι αλλαγές στην περιοχή του χιτώνα του διαφράγματος. Ο V. I. Sobolev (1952) διαπίστωσε ότι με το PDA, τα πόδια του διαφράγματος γίνονται πιο καθαρά ορατά. Αυτό το σύμπτωμα εμφανίζεται πολύ νωρίς στο PDA, επομένως είναι πολύτιμο για την έγκαιρη διάγνωση.
Λόγω της παρουσίας αερίου στα κοίλα όργανα της PD, μπορεί να απαιτηθεί διαφορική διάγνωση PDA με αέριο από την κανονική εικόνα. Η διάγνωση του PDA στα αριστερά είναι δύσκολη λόγω της παρουσίας αερίων στο στομάχι και το κόλον. Σε ασαφείς περιπτώσεις, η ακτινοσκόπηση με εναιώρημα βαρίου που λαμβάνεται από το στόμα βοηθά.
Ο αέρας στην ελεύθερη ΑΠ προσδιορίζεται στην ακτινογραφία με τη μορφή λωρίδας σε σχήμα σέλας πάνω από το ήπαρ και δεν υπάρχει επίπεδο υγρού κάτω από αυτό, όπως στο κάτω μέρος του PDA. Το αέριο σε ένα απόστημα πνεύμονα και μια φυματιώδη κοιλότητα είναι παρόμοια με το αέριο PDA, η μόνη διαφορά είναι ότι βρίσκονται πάνω από το διάφραγμα.
Οι επαναλαμβανόμενες ακτινογραφίες έχουν μεγάλη σημασία στη διάγνωση του PDA. Οι ασθενείς που έχουν σημεία αρχόμενης επιπλοκής στη μετεγχειρητική περίοδο, ακόμη και αν είναι ήπιες, θα πρέπει να υποβάλλονται σε ακτινολογική εξέταση. Ιδιαίτερα πολύτιμες είναι οι σειριακές εικόνες, στις οποίες όχι μόνο ανιχνεύεται το PDA, καθορίζεται το σχήμα και ο εντοπισμός του, αλλά είναι ορατές και η δυναμική της διαδικασίας, οι αλλαγές στο μέγεθος του αποστήματος. Οι επανεξετάσεις είναι σημαντικές μετά την εκκένωση της υπεζωκοτικής συλλογής, η οποία συχνά καλύπτει το PDA. Η μέθοδος ακτίνων Χ μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο της κοιλότητας του αποστήματος. Το PDA συχνά αδειάζει ελάχιστα ακόμη και μέσω αποχετεύσεων λόγω ανατομικών χαρακτηριστικών. Η ακτινοσκόπηση σάς επιτρέπει να προσδιορίσετε τους λόγους για την καθυστέρηση της ανάρρωσης του ασθενούς, εάν υπάρχουν.
Τα τελευταία χρόνια, η αξονική τομογραφία (CT) έχει εισαχθεί στην κλινική πράξη. Για τη διάγνωση του PDA, αυτή η μέθοδος είναι πολύ καλή. Η ανάλυσή του είναι 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). Με την αξονική τομογραφία, υπάρχει ανάγκη διαφοροποίησης του υγρού στην κοιλιακή και υπεζωκοτική κοιλότητα, καθώς το διάφραγμα συχνά δεν απεικονίζεται σε αξονικές τομογραφίες - η οπτική του πυκνότητα είναι ίση με την πυκνότητα του ήπατος και της σπλήνας. Για να το κάνετε αυτό, επαναλάβετε τις εικόνες στο στομάχι ή στην υγιή πλευρά - υπάρχει μια μετατόπιση των οργάνων και η κίνηση του υγρού. Το υγρό στην υπεζωκοτική κοιλότητα βρίσκεται οπισθοπλάγια, στην κοιλιακή κοιλότητα - μπροστά και μεσαία, που αντιστοιχεί στην ανατομία της ΑΠ και των υπεζωκοτικών κόλπων. Το CT μπορεί επίσης να αποκλείσει το PDA εάν η εικόνα δεν είναι εντελώς καθαρή. Στην ύλη της Ε.Α. Bazhanov («Υπολογιστική τομογραφία στη διάγνωση υποδιαφραγματικών αποστημάτων // Χειρουργική, -1991-No. 3, σελ. 47-49) από τους 49 ασθενείς που παρατηρήθηκαν στους 22, η διάγνωση PDA αφαιρέθηκε μετά από CT, στους υπόλοιπους 27 επιβεβαιώθηκε και εντοπίστηκε κατά τη διάρκεια της επέμβασης.
Άλλες εργαλειακές μέθοδοι για τη διάγνωση PDA
Ας θίξουμε εν συντομία άλλες, εκτός από τις ακτινολογικές, μεθόδους διάγνωσης PDA.
Η πιο σημαντική, ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος τα τελευταία χρόνια είναι το υπερηχογράφημα (ηχογράφημα, υπερηχογράφημα). Η ανάλυσή του σε σχέση με το PDA είναι πολύ υψηλή και προσεγγίζει το 90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). Τα μικρά αριστερόστροφα PDA οπτικοποιούνται κάπως χειρότερα, ειδικά αυτά που περιβάλλονται από συμφύσεις της κοιλιακής κοιλότητας. Η αξία της μεθόδου είναι η ακίνδυνη, μη επεμβατική της, η δυνατότητα δυναμικής παρακολούθησης και ελέγχου της μετεγχειρητικής κατάστασης της πυώδους κοιλότητας. Υπό τον έλεγχο του υπερήχου, είναι δυνατό να πραγματοποιηθεί παρακέντηση παροχέτευσης αποστημάτων (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).
Η αποτελεσματικότητα της θερμογραφίας υγρών κρυστάλλων σημειώνεται (Smirnov V.E., 1990), αλλά ο αριθμός των παρατηρήσεων εδώ είναι μικρός.
Η λαπαροτομία χρησιμοποιείται ως το τελευταίο στάδιο της διαγνωστικής αναζήτησης για PDA (με στόχο, επιπλέον, την παροχέτευση του αποστήματος μέσω χειριστών, εάν είναι δυνατόν). Ωστόσο, η «κλειστή» μέθοδος θεραπείας του PDA δεν αναγνωρίζεται από όλους (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Οι δυνατότητες λαπαροτομής είναι επίσης περιορισμένες με έντονη προσκολλητική διαδικασία στην κοιλιακή κοιλότητα.
Ο B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D., 1986) σημειώνει την αποτελεσματικότητα της ισοτοπικής σάρωσης με Ga 67 και Zn 111. Αυτά τα ισότοπα είναι τροπικά για τα λευκοκύτταρα· αυτή η τεχνική βασίζεται σε αυτό. Τα λευκοκύτταρα που λαμβάνονται από τον ασθενή επωάζονται με το ισότοπο και στη συνέχεια επιστρέφονται. Τα λευκοκύτταρα σπεύδουν στην πυώδη εστία και θα υπάρξει αυξημένη "λάμψη". Η μέθοδος είναι εφαρμόσιμη στη διάγνωση όχι μόνο PDA, αλλά και άλλων κοιλιακών αποστημάτων.
Εργαστηριακή διάγνωση PDA
Οι μελέτες αυτές κατέχουν τεράστια θέση στη διάγνωση και τον έλεγχο της πορείας του PDA. Δεν υπάρχουν συγκεκριμένες αλλαγές στις αναλύσεις για PDA. Στις αιματολογικές εξετάσεις, υπάρχουν αλλαγές που χαρακτηρίζουν τις γενικές πυώδεις διεργασίες (αναιμία, λευκοκυττάρωση με μετατόπιση προς τα αριστερά, επιταχυνόμενη καθίζηση ερυθροκυττάρων, δυσπρωτεϊναιμία, εμφάνιση C-αντιδρώσας πρωτεΐνης κ.λπ.). Επιπλέον, είναι σημαντικό αυτές οι αλλαγές να επιμένουν με τη θεραπεία με αντιβιοτικά. Ορισμένες πληροφορίες σχετικά με τη γένεση του PDA μπορούν να ληφθούν από τη μελέτη των σημείων (ανίχνευση τυροσίνης, αιματοειδίνης, χολικές χρωστικές).
Οι κύριες θέσεις της διαφορικής διάγνωσης
Κατά τη διαδικασία της διάγνωσης του PDA, καθίσταται απαραίτητη η διαφοροποίησή του από άλλες ασθένειες.
Η κύρια διαφορά μεταξύ του PDA είναι η βαθιά θέση της εστίας της νόσου, το θολωτό σχήμα του διαφράγματος, η υψηλή του θέση, ο περιορισμός των κινήσεων, καθώς και η εμφάνιση τυμπανίτιδας ή θαμπάδας κάτω από το διάφραγμα.
Σε μια ασθενή με PDA, κατά τη διάρκεια των κρουστών, η εμφάνιση θαμπάδας σε μέρη ασυνήθιστα για αυτήν εφιστά την προσοχή. Ανιχνεύεται πάνω από τα φυσιολογικά όρια του ήπατος, μερικές φορές φθάνοντας στις πλευρές II-III μπροστά και στη μέση της ωμοπλάτης πίσω. Μια τέτοια εικόνα μπορεί να παρατηρηθεί με την εξιδρωματική πλευρίτιδα.
Πολύ πιο δύσκολη διαφορική διάγνωση στη βασική πλευρίτιδα. Τα διακριτικά του χαρακτηριστικά είναι η θέση της διαδικασίας στην θωρακική κοιλότητα, μια απότομη αύξηση του πόνου με οποιαδήποτε κίνηση του διαφράγματος, η ρηχή και συχνή αναπνοή. Ωστόσο, η διαφορική διάγνωση αυτών των ασθενειών είναι δύσκολη (βλ. Πίνακα 1).
Τραπέζι 1
Σημάδια διαφορικής διάγνωσης PDA και πλευρίτιδας συλλογής
| PDA | Πυώδης πλευρίτιδα |
| Ιστορικό κοιλιακής νόσου | Ιστορικό θωρακικής νόσου |
| Με το πρόσθιο PDA, η θαμπάδα σε σχήμα θόλου φτάνει στις νευρώσεις II-III κατά μήκος του l. medioclavicularis | Το υψηλότερο σημείο θαμπής είναι στη μασχάλη και από εκεί το επίπεδο του θαμπού ήχου μειώνεται προς τη σπονδυλική στήλη και προς τα εμπρός (Τρίγωνο του Garland) |
| Πάνω από τη θαμπάδα, μια ευδιάκριτη κινητικότητα της άκρης του πνεύμονα με μια βαθιά αναπνοή | Η πνευμονική άκρη πάνω από τη θαμπάδα είναι ακίνητη |
| Στους κάτω λοβούς του πνεύμονα - η φυσαλιδώδης αναπνοή, σταματά ξαφνικά στο όριο της θαμπής | Η αναπνοή επιβραδύνεται σταδιακά |
| Ο τρόμος της φωνής αυξήθηκε | Το τρέμουλο της φωνής εξασθενεί |
| Θόρυβος τριβής του υπεζωκότα πάνω από τη θαμπάδα | Δεν υπάρχει θόρυβος τριβής του υπεζωκότα (εμφανίζεται με μείωση της συλλογής) |
| Μεταξύ της θαμπότητας του PDA και της καρδιάς - μια περιοχή με φυσιολογικό πνευμονικό ήχο (Σύμπτωμα Grievous) | Με την πυώδη πλευρίτιδα στα δεξιά, η θαμπάδα της συγχωνεύεται με την καρδιά |
| Ελαφρά μετατόπιση της καρδιάς (με ανυψωμένη άκρη του ήπατος) | Συχνά μετατόπιση της καρδιάς ανάλογα με τον όγκο της συλλογής |
| Πόνος και ευαισθησία στην περιοχή των κάτω πλευρών (s-m Kryukov) | Μπορεί να είναι ψηλότερα, πάνω από τη συλλογή, δεν υπάρχουν νευρώσεις στη ζώνη IX-XI |
| Υπάρχουν κοιλιακά συμπτώματα | Χωρίς κοιλιακά συμπτώματα |
| Μετατόπιση του ήπατος προς τα κάτω (προς τον ομφαλό) | Η μετατόπιση του ήπατος είναι σπάνια και μικρή |
Με τη γάγγραινα του πνεύμονα, υπάρχει εκτεταμένη διήθηση του πνευμονικού ιστού, προκαλώντας θαμπό ήχο κρουστών, που μπορεί να μοιάζει με εικόνα PDA χωρίς αέριο. Σοβαρή γενική κατάσταση, υψηλή θερμοκρασία σώματος. Τα έντονα πνευμονικά φαινόμενα και τα έμβρυα πτύελα καθιστούν δυνατή τη σωστή διάγνωση της γάγγραινας των πνευμόνων.
Με τα πνευμονικά αποστήματα, σε αντίθεση με το PDA, οι ασθενείς έχουν παρατεταμένο υποτροπιάζοντα πυρετό, θαμπό ήχο κρουστών, εξασθένηση της αναπνοής απουσία συριγμού, συμπτώματα κοιλότητας στον πνεύμονα με αέρια και πύον. Μετά το άνοιγμα του αποστήματος, τα πυώδη πτύελα εκκρίνονται στον βρόγχο για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η διαφορική διάγνωση σε αυτές τις περιπτώσεις διευκολύνεται με ηχογραφία και ακτινογραφία.
Ο οξύς πυοπνευμοθώρακας εμφανίζεται συχνά μετά από σωματική άσκηση, δίνει μια εικόνα σοκ ή κατάρρευσης με αιχμηρούς πόνους στο στήθος, δύσπνοια, ωχρότητα, που μοιάζει με εικόνα εισόδου PDA στην υπεζωκοτική κοιλότητα. Ο οξύς πυοπνευμοθώρακας προηγείται μακροχρόνια πνευμονοπάθεια (φυματίωση, πνευμονικό απόστημα).
Τα χαρακτηριστικά ενός ηπατικού αποστήματος είναι η υποξεία πορεία της νόσου, ο υποτροπιάζων πυρετός, ο πόνος στο δεξιό υποχόνδριο, που επιδεινώνεται από το βήχα και την εισπνοή, η εξασθένηση των αναπνευστικών εκδρομών του διαφράγματος, η ηπατομεγαλία με φυσιολογική εντόπιση του πρόσθιου άκρου του ήπατος , αλλαγές στα όρια του ήπατος με αλλαγή στη θέση του σώματος, πόνος στην υπερηπατική περιοχή, απουσία αντιδραστικής πλευρίτιδας. Η πιο ακριβής διαφορική διάγνωση είναι δυνατή με ηχογραφία και αξονική τομογραφία.
Οι ασθένειες του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου μπορεί να δώσουν συμπτώματα παρόμοια με εκείνα της εξωπεριτοναϊκής PDA. Αυτά είναι η παρανεφρίτιδα, τα οπισθοπεριτοναϊκά αποστήματα και το φλέγμα. Κοινά σημάδια για αυτές τις ασθένειες και το PDA είναι η εντόπιση του πόνου στην πλάτη και στο οπίσθιο πλάγιο μέρος του σώματος, ο πυρετός, το πρήξιμο του δέρματος. Ο πόνος στην παρανεφρίτιδα εντοπίζεται μεταξύ της XII πλευράς και της λαγόνιας ακρολοφίας, ακτινοβολεί στον μηρό και εντείνεται με μια αλλαγή στη θέση του σώματος. Δεν υπάρχουν προσωπικά φαινόμενα με παρανεφρίτιδα. Η εστίαση με αυτό βρίσκεται πιο κοντά στην επιφάνεια του σώματος, επομένως τα φαινόμενα από τους μαλακούς ιστούς της πλάτης εμφανίζονται νωρίτερα και εμφανίζονται πιο συχνά από ό,τι με το PDA. Τα περιγράμματα της πλάτης εξομαλύνονται, το άρρωστο μισό της διογκώνεται, κάτι που είναι ιδιαίτερα σαφές κατά την εξέταση ενός καθιστού ασθενούς. Με την παρανεφρίτιδα, ο πόνος είναι πιο έντονος στη γωνία μεταξύ του XII πλευρού και των μακριών μυών της πλάτης. Και πάλι τα αποτελέσματα του υπερήχου και της αξονικής τομογραφίας είναι καθοριστικά στη διάγνωση.
πίνακας 2
Διαφορική διάγνωση παθήσεων PDA και χοληδόχου κύστης
| Χολοκυστίτιδα | PDA |
| Πυρετός | Πυρετός |
| Πόνος στο δεξιό υποχόνδριο | Πόνος στο δεξιό υποχόνδριο |
| Συνδέεται με κακή διατροφή | Δεν σχετίζεται με τη διατροφή |
| Αφαιρείται με φάρμακα | Δεν αφαιρείται με φάρμακα |
| Η παχυσαρκία ως προδιαθεσική κατάσταση | Προηγούμενη πυώδης νόσος, τραύμα (χειρουργική επέμβαση) |
| Συμπτώματα Ker, Ortner, Murphy (+) | Συμπτώματα Ker, Ortner, Murphy (-) |
| Δεν υπάρχει ζώνη υπεραισθησίας στο δέρμα της δεξιάς ωμικής ζώνης | Υπάρχει μια ζώνη υπεραισθησίας στο δέρμα του δεξιού αντιβραχίου |
| Κανονική ορθοστασία και διαφραγματική κινητικότητα | Υψηλή ορθοστασία του διαφράγματος και περιορισμός των κινήσεών του |
| Η πορεία της νόσου είναι διαλείπουσα, με υφέσεις | Η πορεία είναι λίγο πολύ μεγάλη, χωρίς υφέσεις |
| Πόνος στο δεξιό υποχόνδριο | (+) Το σύμπτωμα του Κριούκοφ |
Πίνακας 3
Διαφορική διάγνωση PDA και διαφραγματοκήλης
| PDA | Διαφραγματοκήλη |
| Ιστορικό νόσου PD (ακριβέστερα, τα όργανά της) | Ιστορικό τραύματος πριν από την έναρξη της νόσου |
| Η νόσος αναπτύσσεται ανάλογα με τον τύπο της φλεγμονής σε μεγαλύτερο ή μικρότερο χρονικό διάστημα | Η ασθένεια ρέει για χρόνια και εκδηλώνεται με πόνο και συμπτώματα διαταραχών της εντερικής οδού. |
| Μερικές φορές σοβαρή φλεγμονή στην ΠΔ | Χωρίς φλεγμονώδη συμβάντα |
| Διάφραγμα ψηλό, θαμπάδα στην κρούση (απόστημα χωρίς αέριο), τυμπανίτιδα με απόστημα αερίου | Θαμπάδα πάνω από το διάφραγμα όταν τα πυκνά όργανα βρίσκονται σε κήλη. Τυμπανίτιδα στο διάφραγμα, μερικές φορές θαμπάδα από το περιεχόμενο των κοίλων οργάνων (στομάχι) κάτω από αυτό |
| Ακτινογραφία: κάτω από ένα ψηλό διάφραγμα, ένα ημισφαιρικό σχήμα αερίου και κάτω από αυτό ένα οριζόντιο επίπεδο πύου | Ακτινογραφία: συσκότιση κάτω από το διάφραγμα - εάν υπάρχει κήλη του ήπατος, περισταλτισμός του στραγγαλισμένου οργάνου, μερικές φορές το επίπεδο του υγρού. Βοηθά η μελέτη αντίθεσης με τη βάση |
| Η σταθερότητα της ακτινογραφίας | Τυπική (!) ασυνέπεια της ακτινογραφίας |
Θεραπεία PDA
Η βάση της θεραπείας με PDA είναι η χειρουργική θεραπεία (άνοιγμα και παροχέτευση). Συνήθως συμπληρώνεται με συντηρητική θεραπεία (αποτοξίνωση, αντιβακτηριδιακή, συμπτωματική). Όμως οι συντηρητικές μέθοδοι δεν μπορούν να αντικαταστήσουν τη χειρουργική επέμβαση. Επομένως, σε αυτή την ενότητα, θα εξεταστούν οι χειρουργικές μέθοδοι, πιο συγκεκριμένα, διάφορες προσεγγίσεις για το άνοιγμα του PDA.
Η επέμβαση διάνοιξης του PDA απέχει πολύ από μια ασφαλή παρέμβαση που σχετίζεται με τα ανατομικά χαρακτηριστικά της εντόπισης των αποστημάτων και για μεγάλο χρονικό διάστημα έδωσε υψηλό ποσοστό θνησιμότητας. Το ζήτημα της καλύτερης λειτουργίας για το PDA έρχεται, στην πραγματικότητα, στο ζήτημα της ασφαλούς πρόσβασης σε αυτό.
Ο μεγαλύτερος αριθμός μεθόδων για τη χειρουργική αντιμετώπιση του PDA προτάθηκε στα τέλη του 19ου και στις αρχές του 20ου αιώνα. Αυτή τη στιγμή, επαναλαμβάνεται μια σειρά από τις απλούστερες, συντομότερες και ασφαλέστερες προσβάσεις στο PDA.
Σε κάθε μεμονωμένη περίπτωση, η προσέγγιση του PDA καθορίζεται από τον εντοπισμό του PDA και τις τοπογραφικές και ανατομικές σχέσεις στην περιοχή του αποστήματος.
Υπάρχουν όμως μια σειρά από γενικές διατάξεις κατά τη διάρκεια της επέμβασης, ανεξάρτητα από τον τρόπο παρέμβασης. Αυτό περιλαμβάνει τη θέση του ασθενούς στο χειρουργικό τραπέζι. Ο ασθενής πρέπει να ξαπλώνει είτε σε υγιή πλευρά είτε ανάσκελα, με ελαφρά κλίση προς την υγιή πλευρά και με ρολό τοποθετημένο κάτω από το σώμα. Όταν είναι τοποθετημένο στο πλάι, το πόδι που βρίσκεται στο τραπέζι είναι λυγισμένο και στερεωμένο σε αυτό.
Η αναισθησία κατά τη διάρκεια των επεμβάσεων είναι συνήθως γενική.
Η τομή γίνεται συχνά στην περιοχή του αποστήματος, αλλά όχι απαραίτητα στο κέντρο του. Πιο συχνά, το απόστημα ανοίγεται απότομα μέσω μιας μικρής τομής και στη συνέχεια η οπή μεγεθύνεται με λαβίδα στο επιθυμητό μέγεθος. Το άδειασμα του PDA πρέπει να γίνεται αργά, διαφορετικά ο ασθενής μπορεί να καταρρεύσει. Αφού αδειάσετε το απόστημα, είναι απαραίτητο να αναθεωρήσετε την κοιλότητα του αποστήματος, να σκίσετε τα υπάρχοντα νήματα με το δάχτυλό σας, να ανοίξετε ευρέως τις τσέπες και τις θήκες, εξαλείφοντας τους βραχυκυκλωτήρες μεταξύ τους. Περαιτέρω, είναι απαραίτητο να εξασφαλιστεί καλή αποστράγγιση της κοιλότητας του αποστήματος. Προηγουμένως, τα ταμπόν με αλοιφή Vishnevsky χρησιμοποιούνταν συχνότερα, εισήχθησαν στην κοιλότητα, μερικές φορές εισήχθησαν ταμπόν και αποστράγγιση. Τα τελευταία χρόνια, η πιο δημοφιλής (ως πιο αποτελεσματική) μέθοδος είναι η παροχέτευση εισαγωγής-αναρρόφησης της κοιλότητας PDA, ειδικότερα, με παροχετεύσεις σιλικόνης διπλού αυλού (σύμφωνα με τον Kashinin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). Με αυτή τη μέθοδο θεραπείας, η κοιλότητα του αποστήματος καθαρίζεται πιο γρήγορα, μειώνεται η διάρκεια παραμονής του ασθενούς στο νοσοκομείο.
Οι πιο συνηθισμένες προσβάσεις στο RAP του πιο συνηθισμένου εντοπισμού
Διυπεζωκοτική πρόσβαση για άνω πρόσθια και οπίσθια αποστήματα
Γίνεται μια τομή δέρματος μήκους 10-12 cm πάνω από τη θέση του PDA, κατά προτίμηση στο κάτω άκρο του. Ο ιστός ανατέμνεται σε στρώματα μέχρι την πλευρά. 1-2 νευρώσεις εκτομούνται υποπεριοστικά. Μετά από αυτό, τοποθετούνται ράμματα κατά μήκος των άκρων του τραύματος, φέρνοντας κοντά και ράβοντας το περιόστεο και τον πλευρικό υπεζωκότα με τον διαφραγματικό. Ραμμένο με βελόνα, ή διακοπτόμενα ράμματα, ή διακοπτόμενα. Μετά τη συρραφή γίνεται τομή στην περιοχή που περιορίζεται από τα ράμματα, ενώ κόβονται τα ραμμένα φύλλα του υπεζωκότα, το διάφραγμα κόβεται βαθύτερα και το απόστημα αδειάζεται. Επιχρίσματα (παροχετεύσεις) εισάγονται στην κοιλότητα του αποστήματος.
Η δυσκολία και ο κίνδυνος αυτής της μεθόδου είναι ότι η επέμβαση γίνεται σε κινούμενο διάφραγμα και απαιτεί λεπτή τεχνική. Δεν είναι πάντα δυνατό να αποφευχθεί η απελευθέρωση πύου μέσω τρυπημάτων στο διάφραγμα, μερικές φορές ο υπεζωκότας σπάει, οι τρύπες σε αυτό είναι δύσκολο να ραφτούν και επομένως υπάρχει μεγάλος κίνδυνος πυώδους πλευρίτιδας.
Η δεξιόπλευρη υπεζωκοτική προσπέλαση για προσθιο-ανώτερα αποστήματα είναι καθολική. Πλευρική προσέγγιση.
Γίνεται μια τομή του δέρματος μήκους 10-12 cm σε γραμμές κατά μήκος της πλευράς Χ, παράλληλα με την υποτιθέμενη άκρη του κόλπου του υπεζωκότα. Το δέρμα, ο υποδόριος ιστός ανατέμνεται, το m.serratus post τέμνεται. Οι νευρώσεις ΙΧ και Χ εκτομούνται για 8-10 εκ. Κόβονται λεπτές ινώδεις ίνες, στερεώνοντας την άκρη του κόλπου στις άκρες των πλευρών. Μετά από αυτό, η άκρη του κόλπου απολεπίζεται εύκολα από το θωρακικό τοίχωμα, το διάφραγμα και κινείται προς τα πάνω. Τα δάκρυα του υπεζωκότα ράβονται αμέσως. Μια τομή κατά μήκος των ινών εκθέτει την ενδοπεριτοναϊκή περιτονία και το διαφραγματικό περιτόναιο πάνω από το απόστημα. Το διάφραγμα αποκόπτεται κατά μήκος του τραύματος, το άνω άκρο του ράβεται με catgut στους μύες του θώρακα. Τρυπούν το απόστημα και, αφού λάβουν πύον, το ανοίγουν. Εάν δεν ληφθεί πύον, το περιτόναιο ξεφλουδίζεται στα πλάγια και γίνονται παρακεντήσεις σε διαφορετικές κατευθύνσεις μέχρι να βρεθεί απόστημα και στη συνέχεια εκκενώνεται με τομή. Αναθεώρηση στα μισά, εξομάλυνση των τοίχων, ταμπονάρισμα (αποστράγγιση).
Πίσω προσέγγιση
Τομή του δέρματος κατά μήκος της 11ης πλευράς, ξεκινώντας από τους μακριούς μύες της πλάτης. Το πλευρό XI (εάν είναι απαραίτητο, το άκρο του XII) εκτίθεται και εκτομή, και οι μεσοπλεύριοι μύες χωρίζονται αμβλύ. Έχοντας κινητοποιήσει τον κόλπο (δείτε την τεχνική κινητοποίησης παραπάνω), ο υπεζωκότας διαχωρίζεται από τις πλευρές (με ένα tupfer), μετά από το διάφραγμα και ωθείται προς τα πάνω. Ο μυς του διαφράγματος κόβεται κατά μήκος των ινών, το RAP ανοίγει. Άνοιγμα, αποχέτευση. Εάν δεν υπάρχει απόστημα στην περιοχή της τομής, αφαιρέστε το περιτόναιο από την κάτω επιφάνεια του διαφράγματος μέχρι να βρεθεί απόστημα.
Εξωπεριτοναϊκή υποπλεύρια πρόσβαση. Μπροστινή και πλάγια προσέγγιση
Τομή δέρματος μήκους 10 cm παράλληλα με το πλευρικό τόξο, ξεκινώντας από το πλάγιο άκρο του ορθού κοιλιακού μυός και μέχρι το μυρμήγκι l.axillaris. (πρόσθια προσέγγιση) ή σύμφωνα με το l.medioclav. προς λ.axillaris media. Διαχωρίστε τον ιστό στην απονεύρωση και τις ίνες του εγκάρσιου μυός. Γίνεται μια τομή στο παρουσιαστικό τμήμα του, το πλευρικό τόξο τραβιέται προς τα πάνω και προς τα εμπρός. Ο χειρουργός ολισθαίνει το δάχτυλό του προς τα πάνω κατά μήκος της εγκάρσιας περιτονίας, απολεπίζοντας το από την εσωτερική επιφάνεια του εγκάρσιου μυός και την κάτω επιφάνεια του διαφράγματος. Έχοντας καθορίσει τη διακύμανση, ο χειρουργός ανοίγει το απόστημα μετακινώντας το δάχτυλό του προς τα πάνω. Εάν το απόστημα δεν είναι ψηλαφητό, γίνεται παρακέντηση. Η έλλειψη πρόσβασης είναι η κατακράτηση πύου εάν η άκρη του πλευρικού τόξου πιεστεί στο ήπαρ. Αυτό μπορεί να απαιτήσει την επιβολή αντίθετου ανοίγματος. Γίνεται δεύτερη τομή του δέρματος, του ιστού και της επιφανειακής περιτονίας 5-6 cm έξω από το τραύμα, μετά την οποία ο ιστός του κοιλιακού τοιχώματος απολεπίζεται μέσω της πρώτης τομής με λαβίδα. Από τη δεύτερη τομή διεισδύστε ομοίως στην πρώτη. Από ένα νέο τραύμα, ο χειρουργός απολεπίζει το περιτόναιο και το ανατέμνει κάτω από το απόστημα στο κάτω μέρος του (μέθοδος K.S. Shakhov, 1960).
Πίσω προσέγγιση
Τομή δέρματος 12-15 cm παράλληλα και κάτω από τις XII νευρώσεις, ανατομή ιστού μέχρι m.serratus post.inf. Διατομή του ιστού μετά την επέκταση του τραύματος στην εγκάρσια περιτονία. Αποκόλληση της περιτονίας, της ίνας και του περιτόναιου από την κάτω επιφάνεια του διαφράγματος. Το διάφραγμα τεμαχίζεται, το PDA αποστραγγίζεται.
Πρόσβαση άνω μέσης γραμμής με πρόσθιο PDA
Άνω διάμεση τομή στην εγκάρσια περιτονία 8 εκ. Διήθηση προπεριτοναϊκών ιστών με νοβοκαΐνη. Αποκόλληση του περιτοναίου με το δάχτυλο πάνω και στα πλάγια. Άνοιγμα αποστήματος.
Διαπεριτοναϊκή υποπλεύρια προσέγγιση
Εφαρμόστε με μπροστινό PDA. Πολυεπίπεδη τομή του κοιλιακού τοιχώματος στο δάκτυλο κάτω από το πλευρικό χείλος από τον ορθό μυ στο μέσο l.axillaris. Μετά το άνοιγμα της κοιλιακής κοιλότητας, γίνεται αναζήτηση PDA. Το κάτω άκρο του ήπατος ράβεται στο κάτω χείλος του τραύματος για να οριοθετηθεί η κοιλιακή κοιλότητα. Τα ταμπόν πρέπει να εισάγονται στην εξωτερική γωνία του τραύματος στην κοιλιακή κοιλότητα. Άνοιγμα, αποχέτευση.
Εξωυπεζωκοτική οπίσθια προσπέλαση για οπίσθια εξωπεριτοναϊκά αποστήματα
Μια τομή 10-15 cm πίσω κατά μήκος της πλευράς XI. Εκτομή του (υποσύνολο). Αναζητούν μια μεταβατική πτυχή του υπεζωκότα, την κινητοποίησή του. Το διάφραγμα εκτίθεται και διαχωρίζεται κατά μήκος των ινών μέχρι το περιτόναιο. Εάν εντοπιστεί απόστημα, γίνεται ανατομή του περιτόναιου, διαφορετικά γίνεται απολέπιση του περιτόναιου από την κάτω επιφάνεια του διαφράγματος και εντοπίζεται απόστημα.
Εξωπεριτοναϊκή οπίσθια πρόσβαση
Καλό για οπίσθιο εξωπεριτοναϊκό PDA. Η τομή είναι κάτω και παράλληλη προς τη XII πλευρά, ξεκινώντας από 3 εγκάρσια δάκτυλα από την παρασπονδυλική γραμμή προς τη μασχαλιαία. Διαχωρίστε τους ιστούς στην εγκάρσια περιτονία (εάν είναι απαραίτητο, εκτομή της πλευράς XII). Οι περαιτέρω ενέργειες είναι οι ίδιες όπως και για την πρόσθια προσέγγιση. Με την οπισθοπεριτοναϊκή πρόσβαση δημιουργούνται οι πιο ευνοϊκές συνθήκες για παροχέτευση PDA.
Μετεγχειρητική διαχείριση ασθενών
Μετά το άνοιγμα του PDA, η κοιλότητα του εξαλείφεται σε διαφορετικούς χρόνους. Σύμφωνα με τον V.M. Belogorodsky (1964), αυτό είναι 30-50 ημέρες. Όταν χρησιμοποιείται ενεργή παροχή και αποστράγγιση καυσαερίων, η κοιλότητα κλείνει κατά μέσο όρο σε 20-27 ημέρες (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980).
Μετά την επέμβαση πρέπει να δοθεί στους ασθενείς μια θέση ευνοϊκή για την εκροή πύου. Με οπίσθιες τομές - Fovlerian; στο μπροστινό μέρος και στο πλάι - στο πλάι. Ο πρώτος επίδεσμος γίνεται καλύτερα μετά από 5-7 ημέρες. Τα ταμπόν πρέπει να αφαιρούνται σταδιακά.
Στην μετεγχειρητική περίοδο είναι πολύ χρήσιμες οι ασκήσεις φυσικοθεραπείας, οι ασκήσεις αναπνοής και η έγκαιρη ενεργοποίηση του ασθενούς. Τα αντιβιοτικά συνταγογραφούνται σύμφωνα με αυστηρές ενδείξεις (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984), μία από τις οποίες είναι το άνοιγμα της υπεζωκοτικής κοιλότητας κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Η επαρκής αναισθησία μετά την επέμβαση είναι απαραίτητη, η οποία ευνοεί την εκδήλωση κινητικής δραστηριότητας.
Με τη σωστή επιλογή πρόσβασης και μια καλά εκτελεσμένη επέμβαση, η πρόγνωση είναι ευνοϊκή. Η θνησιμότητα μετά από χειρουργική επέμβαση οφείλεται συνήθως σε συνοδά νοσήματα του καρδιοπνευμονικού συστήματος. Σύμφωνα με τον A.L. Bystritsky, η θνησιμότητα είναι 7,3% (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986).
Βιβλιογραφία
1. Aliev S.A. Διάγνωση και θεραπεία υποδιαφραγματικών αποστημάτων // Χειρουργική, - 1991 - Νο. 3 σελ. 47-49
2. Bazhanov E.A. Υπολογιστική τομογραφία στη διάγνωση υποδιαφραγματικών αποστημάτων // Bulletin of Surgery - 1986 - No. 11, p. 26-29
3. Belogorodsky V.M. Υποδιαφραγματικό απόστημα. L., Medicine, 1964. 151 p.
4. Bystritsky A.L., Fastberg K.A., Golubev L.P., Ledenev V.M. Θεραπεία υποδιαφραγματικών αποστημάτων // Σοβιετική ιατρική, - 1986 - No. 12. S. 109-112
5. Grinev M.V., Telnikov V.I. Αποστήματα της περιτοναϊκής κοιλότητας μετά από σκωληκοειδεκτομή // Κλινική χειρουργική - 1984 - Νο. 4 σ.8-10
6. Gulevsky B.A., Slepukha A.G., Kazakova E.E., Slepushkina A.I. Μετεγχειρητικά υποδιαφραγματικά αποστήματα και η αντιμετώπισή τους // Bulletin of Surgery, - 1988 - No. 10 v. 141 - p. 102-105
7. Gumerov A.A., Gainanov F.Kh., Mamleev I.A., Semkinev V.A., Biryukov A.V. Υποδιαφραγματικό απόστημα σε οπισθοτυφλική σκωληκοειδίτιδα σε παιδιά // Bulletin of Surgery - 1992 - Nos. 1,2,3 p. 317-319
8. Dubov E.Ya., Chervonekis A.V. Διαγνωστικά με υπερήχους σε οξείες χειρουργικές παθήσεις των κοιλιακών οργάνων // Χειρουργική - 1984 - Νο. 1 σ. 89-91
9. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I. Υποδιαφραγματικά αποστήματα // Clinical Surgery, - 1984 - No. 1 p. 59-61
10. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P. Υποφρενικό απόστημα // Κλινική Χειρουργική. - 1985 - Νο. 5 σελ. 64-65
11. Kalinin N.N., Bystritsky A.L. Κλειστή αυτόματη προγραμματισμένη παροχέτευση αναρρόφησης-πλύσης στη θεραπεία ενδοκοιλιακών διεργασιών // Surgery - 1980 - No. 12 p. 43-46
12. Krivitsky D.I., Palomarchuk V.I. Παρακέντηση παροχέτευσης αποστημάτων στο ήπαρ και την κοιλιακή κοιλότητα υπό τον έλεγχο ηχοτομοσκόπησης και λαπαροσκόπησης // Clinical Surgery - 1990 - No. 1 p. 49-50
13. Lys P.V., Kondatsrov N.V. Σπάνιες αιτίες υποδιαφραγματικού αποστήματος // Ιατρικές επιχειρήσεις - 1982 - Αρ. 12 σ. 51-52
14. Malinovsky I.N., Savchuk B.D. Υπολειμματικά αποστήματα της κοιλιακής κοιλότητας // Surgery - 1986 - No. 10 p. 123-127
15. Malkova S.I. Τακτικές για υποδιαφραγματικά αποστήματα // Bulletin of Surgery - 1986 - No. 6, v. 142 p. 71-74
16. Nepokoichitsky E.O., Rodina L.I. Υποδιαφραγματικό απόστημα // Bulletin of Surgery - 1988 - No. 3 v.140 p. 52-55
17. Ryskulova K.R. Διαδερμική παροχέτευση αποστημάτων του ήπατος και του υποδιαφραγματικού χώρου // Healthcare of Kyrgyzstan - 1988 - No. 6 p. 43-44
18. Smirnov V.E., Vartaev I.E., Lavrenin P.M. Διάγνωση οπίσθιου υποφρενικού αποστήματος με χρήση θερμογραφίας υγρών κρυστάλλων // Clinical Surgery - 1990 - No. 1 p.72
19. Σουλεϊμένοβα Ρ.Ν. Διάγνωση υποδιαφραγματικών και υποηπατικών αποστημάτων // Healthcare of Kazakhstan - 1988 - No. 5 p. 16-19
20. Tyukarkin M.Yu., Babykin V.V., Zezin V.P. Διαγνωστική και θεραπευτική λαπαροσκόπηση για επιπλοκές μετά από επεμβάσεις στα κοιλιακά όργανα // Clinical Surgery - 1989 - No. 1 p.58
Το υποδιαφραγματικό απόστημα είναι μια εγκυστωμένη συλλογή πύου μεταξύ της κάτω επιφάνειας του διαφράγματος και της άνω επιφάνειας του ήπατος (δεξιά) ή του στομάχου και της σπλήνας (αριστερά). Το δεξιόπλευρο υποδιαφραγματικό απόστημα είναι πιο συχνό. Πηγή του υποδιαφραγματικού αποστήματος είναι οι εστίες πυώδους φλεγμονής των κοιλιακών οργάνων (διάτρητο και δωδεκαδακτυλικό έλκος, φλεγμονή χοληφόρου οδού και παγκρέατος, ηπατικό απόστημα, οξεία σκωληκοειδίτιδα, αμοιβαδική δυσεντερία, κύστη εχινόκοκκου), μερικές φορές πνεύμονες και. Η αιτία του σχηματισμού υποδιαφραγματικού αποστήματος μπορεί επίσης να είναι ανοιχτό και κλειστό κοιλιακό τραύμα και θωρακοκοιλιακές κακώσεις. Τις περισσότερες φορές, ένα υποδιαφραγματικό απόστημα εντοπίζεται ενδοπεριτοναϊκά.
Η κλινική εικόνα ενός υποδιαφραγματικού αποστήματος είναι συχνά θολή, καθώς εμφανίζεται συνήθως με φόντο μια σοβαρή ασθένεια. Ο πιο χαρακτηριστικός παρατεταμένος πυρετός, ρίγη και όρεξη, αδυναμία, κατάθλιψη της ψυχής. Ο ασθενής παίρνει αναγκαστική ημικαθιστή θέση. Η αναπνοή είναι απαλή. Με την κοιλιά, μυϊκή ένταση και πόνο στο δεξιό υποχόνδριο, με - αύξηση των ορίων του ήπατος. Στο αίμα, λευκοκυττάρωση, επιτάχυνση. Σε πιο σοβαρές περιπτώσεις, τα συμπτώματα του υποδιαφραγματικού αποστήματος είναι πόνος στο δεξιό υποχόνδριο, που επιδεινώνεται από βαθιά αναπνοή, βήχα, απότομες κινήσεις, ακτινοβολία στην ωμική ζώνη, δεξιά κλείδα, ωμοπλάτη, πυρετός, λευκοκυττάρωση. με υποδιαφραγματικό απόστημα, παίζει καθοριστικό ρόλο (ο θόλος του διαφράγματος είναι ανυψωμένος, ακίνητος, κάτω από αυτό είναι αέριο και μια οριζόντια στάθμη υγρού).
Επιπλοκές ενός υποδιαφραγματικού αποστήματος: αντιδραστική, διάσπαση πύου στην υπεζωκοτική ή κοιλιακή κοιλότητα, στο περικάρδιο. σοβαρή, χωρίς χειρουργική επέμβαση συνήθως καταλήγει σε θάνατο.
Η κύρια μέθοδος θεραπείας του υποδιαφραγματικού αποστήματος είναι η χειρουργική. Η διαγνωστική παρακέντηση επιτρέπεται μόνο στις, ώστε όταν ληφθεί πύον από τον υποδιαφραγματικό χώρο, να προχωρήσετε αμέσως στην επέμβαση. Η πρόσβαση στο υποδιαφραγματικό απόστημα μέσω του θώρακα είναι διυπεζωκοτική και εξωυπεζωκοτική. Μετά την κένωση του αποστήματος, η κοιλότητα του παροχετεύεται και εισάγονται ταμπόν με αλοιφή Vishnevsky και λαστιχένιες παροχετεύσεις. Η πρώτη φορά που αλλάζουν τα ταμπόν την 5η-7η ημέρα.
Στη μετεγχειρητική περίοδο ενδείκνυται η χρήση αντιβιοτικών, βιταμινών, έλεγχος του θώρακα και της κοιλιακής κοιλότητας. Είναι απαραίτητο να αλλάξετε τους επιδέσμους, οι οποίοι μπορεί να βραχούν λόγω πυώδους έκκρισης, καθώς και φροντίδα του δέρματος: λίπανση με αποστειρωμένη βαζελίνη, πάστα Lassar.
Υποδιαφραγματικό απόστημα (υποδιαφραγματικό απόστημα) - περιορισμένη συσσώρευση πύου στον υποδιαφραγματικό χώρο μεταξύ του διαφράγματος και των οργάνων που γειτνιάζουν με την κάτω επιφάνειά του, κυρίως το ήπαρ στα δεξιά, το στομάχι και τη σπλήνα στα αριστερά.
Ο υποδιαφραγματικός χώρος πάνω από το ήπαρ χωρίζεται από τον αιωρούμενο σύνδεσμο του ήπατος (lig. suspensorium hepatis) σε ένα μεγάλο δεξί και ένα μικρότερο αριστερό μισό απομονωμένα μεταξύ τους.
Ο στεφανιαίος σύνδεσμος του ήπατος (lig. coronarium hepatis) οριοθετεί την υποφρενική σχισμή στο πίσω μέρος, και δύο τριγωνικοί σύνδεσμοι (lig. triaagulare dext. et sin.) - από τα πλάγια. Κανονικά, κάτω από τον αριστερό θόλο του διαφράγματος, υπάρχει επίσης ένα κενό μεταξύ του διαφράγματος και του στομάχου και της σπλήνας δίπλα στην κάτω επιφάνειά του. Αυτές οι ρωγμές επικοινωνούν με την κοιλιακή κοιλότητα, αντιπροσωπεύοντας ουσιαστικά ένα τμήμα της. και μόνο κατά τη διάρκεια της φλεγμονώδους διαδικασίας σε κάποιο τμήμα του υποδιαφραγματικού χώρου, σχηματίζονται πολύ νωρίς συμφύσεις, με τις οποίες η περιοχή της φλεγμονής οριοθετείται γρήγορα από την ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα. Τα περιγραφόμενα τμήματα του υποδιαφραγματικού χώρου δεν επικοινωνούν μεταξύ τους και επομένως η πυώδης διαδικασία σε ένα από αυτά συνήθως δεν εξαπλώνεται σε άλλα.
Υπάρχουν οι ακόλουθες εντοπίσεις του υποδιαφραγματικού αποστήματος: δεξιό άνω πρόσθιο; δεξιό πάνω μέρος της πλάτης? αριστερό πάνω μέρος της πλάτης. Επιπλέον, απομονώνονται εξωηπατικά υποδιαφραγματικά αποστήματα. Στον άνω όροφο της κοιλιακής κοιλότητας πάνω από το εγκάρσιο κόλον και το μεσόκολο: δεξιά κάτω ηπατικό. αριστερό κάτω πρόσθιο (προγαστρικό); αριστερά κάτω-οπίσθια (οπισθογαστρική). Το υποφρενικό απόστημα αναπτύσσεται κυρίως στον δεξιό υποφρενικό χώρο, με περίπου τα μισά από όλα τα αποστήματα να βρίσκονται στον δεξιό άνω χώρο του νεφρού. Αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι κατά τη διάρκεια μιας φλεγμονώδους διαδικασίας σε ένα από τα όργανα της κοιλιακής κοιλότητας, η λέμφος και μαζί της η λοίμωξη, σπεύδουν στο διαφραγματικό κέντρο του τένοντα και, πρώτα απ 'όλα, μολύνεται ο δεξιός υποδιαφραγματικός χώρος.
Το υποδιαφραγματικό απόστημα παρατηρείται συνήθως σε ηλικίες 30-50 ετών, 3 φορές συχνότερα στους άνδρες παρά στις γυναίκες. Ωστόσο, ένα υποδιαφραγματικό απόστημα μπορεί να αναπτυχθεί στην παιδική ηλικία και στην τρίτη ηλικία, αλλά πολύ λιγότερο συχνά.
Το υποδιαφραγματικό απόστημα, κατά κανόνα, είναι μια επιπλοκή των φλεγμονωδών διεργασιών των κοιλιακών οργάνων: διάτρητη σκωληκοειδίτιδα, διάτρητο γαστρικό και δωδεκαδακτυλικό έλκος, σοβαρές μορφές οξείας χολοκυστίτιδας και χολαγγειίτιδας. Λιγότερο συχνά, ένα υποδιαφραγματικό απόστημα αναπτύσσεται με παρανεφρίτιδα, ακόμη πιο σπάνια με γενικές πυώδεις διεργασίες, πυαιμία. Τέλος, υποδιαφραγματικό απόστημα μπορεί να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα διάσπασης ενδοηπατικού αποστήματος, με ηπατικές κακώσεις, μετά από θωρακοκοιλιακές κακώσεις.
Το υποδιαφραγματικό απόστημα είναι ένα τοπικό απόστημα που έχει σχηματιστεί μεταξύ του θόλου του διαφράγματος και των παρακείμενων οργάνων του άνω ορόφου της κοιλιακής κοιλότητας (ήπαρ, στομάχι και σπλήνα).
Το δεξιόπλευρο υποδιαφραγματικό απόστημα είναι πιο συχνό. Η πηγή του υποδιαφραγματικού αποστήματος είναι οι εστίες της πυώδους φλεγμονής των κοιλιακών οργάνων (διάτρητο έλκος στομάχου και δωδεκαδακτύλου, φλεγμονή της χοληφόρου οδού και του παγκρέατος, ηπατικό απόστημα, οξεία σκωληκοειδίτιδα, αμοιβαδική δυσεντερία, κύστη εχινόκοκκου και πνεύμονας). πλευρά. Η αιτία του σχηματισμού υποδιαφραγματικού αποστήματος μπορεί επίσης να είναι ανοιχτό και κλειστό κοιλιακό τραύμα και θωρακοκοιλιακές κακώσεις. Τις περισσότερες φορές, ένα υποδιαφραγματικό απόστημα εντοπίζεται μέσα στο περιτόναιο.
Η κλινική εικόνα ενός υποδιαφραγματικού αποστήματος είναι συχνά θολή, καθώς εμφανίζεται συνήθως με φόντο μια σοβαρή ασθένεια. Στο αρχικό στάδιο ενός υποδιαφραγματικού αποστήματος, μπορεί να παρατηρηθούν γενικά συμπτώματα: αδυναμία, εφίδρωση, ρίγη, πυρετός, τα οποία είναι χαρακτηριστικά και άλλων κοιλιακών αποστημάτων. Μερικές φορές η ανάπτυξη υποδιαφραγματικού αποστήματος ξεκινά βίαια με συμπτώματα οξείας περιτονίτιδας. Και μόνο μετά από λίγο όλα τα τοπικά συμπτώματα συγκεντρώνονται στο σωστό υποχόνδριο. Σε περιπτώσεις όπου αναπτύσσεται υποδιαφραγματικό απόστημα με αργά αυξανόμενα συμπτώματα, οι φυσικές μέθοδοι εξέτασης του ασθενούς έχουν μεγάλη σημασία.
Κατά την εξέταση, η προεξοχή εντοπίζεται προς τα εμπρός και προς την περιοχή του ήπατος - ο δεξιός κερκοφόρος ανασηκώνεται και, μαζί με το κάτω μέρος του θώρακα, προεξέχει προς τα εμπρός και στο πλάι. Αυτή η περιοχή υστερεί κατά την εισπνοή. Κατά την ψηλάφηση των κατώτερων μεσοπλεύριων διαστημάτων δεξιά ή αριστερά, ανιχνεύεται ένα έντονα οδυνηρό σημείο, που αντιστοιχεί στη θέση της πλησιέστερης θέσης του υποδιαφραγματικού αποστήματος στο στήθος - το σύμπτωμα του Kryukov. Η συμπίεση του πλευρικού τόξου προς την κατεύθυνση από μπροστά προς τα πίσω ή από τα πλάγια προκαλεί έντονο πόνο. Με ένα μεγάλο απόστημα, το ήπαρ έχει μετατοπιστεί προς τα κάτω και περιορισμένη κινητικότητα. Όλα αυτά τα συμπτώματα εκφράζονται λίγο πολύ ξεκάθαρα στα τελευταία στάδια της εξέλιξης της διαδικασίας.
Το υποδιαφραγματικό απόστημα πολύ συχνά αναπτύσσεται ως επιπλοκή μιας σειράς παθήσεων των κοιλιακών οργάνων, για τις οποίες έγινε η επέμβαση. Επομένως, όταν την 6-10η ημέρα μετά την επέμβαση υπάρχει σταδιακή αύξηση της θερμοκρασίας, εμφανίζονται ρίγη, ειδικά με αναπτυγμένες επιπλοκές στον υπεζωκότα, αυξημένο καρδιακό ρυθμό, γενική αδυναμία, αδυναμία, υψηλή λευκοκυττάρωση και άλλα συμπτώματα οξείας πυώδους λοίμωξης. θα πρέπει να υποπτευόμαστε την πιθανότητα ανάπτυξης υποδιαφραγματικού αποστήματος.
Με την περαιτέρω ανάπτυξη της νόσου, η συμπτωματολογία μειώνεται σε μια αυξανόμενη εικόνα σήψης. Συνοδεύεται από πόνο διαφόρων βαθμών στην άνω κοιλιακή χώρα. Αρχικά, ο πόνος είναι θαμπός, ο ασθενής δεν μπορεί να προσδιορίσει με ακρίβεια τον εντοπισμό του. Αργότερα, γίνεται αρκετά οξύ με επιστροφή στον δεξιό ώμο και την ωμική ζώνη. Συχνά το δεξιό πλευρικό άκρο γίνεται επώδυνο όταν χτυπιέται. Υπάρχει αύξηση του πόνου με βαθιά αναπνοή και χαρακτηριστικό ξηρό, επώδυνο βήχα, μερικές φορές επίμονο επώδυνο λόξυγγα. Εμφανίζεται δύσπνοια. Όταν το υποφρενικό απόστημα εντοπίζεται στο δεξιό άνω-οπίσθιο τμήμα του υποφρενικού χώρου, οι ασθενείς παραπονούνται για πόνο στην περιοχή του δεξιού νεφρού.
Μια σοβαρή επιπλοκή ενός υποδιαφραγματικού αποστήματος είναι η διάσπαση πύου μέσω του διαφράγματος με το σχηματισμό υπεζωκοτικού εμπυήματος, πνευμονικού αποστήματος, βρογχοπλευρικού συριγγίου, γάγγραινας πνεύμονα. Το εμπύημα μπορεί να εμφανιστεί χωρίς ρήξη πύου μέσω του διαφράγματος ως αποτέλεσμα μόλυνσης μιας αντιδραστικής συλλογής στη δεξιά υπεζωκοτική κοιλότητα. Πολύ λιγότερο συχνά υπάρχει διάσπαση του αποστήματος στην ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα με την επακόλουθη ανάπτυξη περιτονίτιδας. Οι επιπλοκές επιδεινώνουν εξαιρετικά την πορεία ενός αποστήματος και αποτελούν την κύρια αιτία θνησιμότητας. Προκύπτουν, κατά κανόνα, με άκαιρη και καθυστερημένη αναγνώριση υποδιαφραγματικού αποστήματος.
Διάγνωση υποδιαφραγματικού αποστήματος
Το υποδιαφραγματικό απόστημα διαφοροποιείται από γαστρικό έλκος και δωδεκαδακτυλικό έλκος, πυώδη σκωληκοειδίτιδα, παθήσεις του ήπατος και της χοληφόρου οδού, τον γονιμοποιημένο εχινόκοκκο του ήπατος.
Διαγνωστικές μέθοδοι:
- ακτινογραφία?
- Υπερηχογράφημα της κοιλιακής κοιλότητας.
- Η αξονική τομογραφία.
Θεραπεία του υποδιαφραγματικού αποστήματος
Η συντηρητική αντιβιοτική θεραπεία πραγματοποιείται μόνο στα αρχικά στάδια της νόσου. Η κύρια μέθοδος θεραπείας είναι η χειρουργική διάνοιξη και παροχέτευση του αποστήματος. Η επέμβαση για ένα υποδιαφραγματικό απόστημα πραγματοποιείται με διαθωρακική ή διακοιλιακή πρόσβαση, η οποία επιτρέπει την παροχή κατάλληλων συνθηκών για παροχέτευση. Η κύρια τομή μερικές φορές συμπληρώνεται με αντίθετο άνοιγμα. Το υποδιαφραγματικό απόστημα εκκενώνεται αργά και εξετάζεται η κοιλότητα του. Η σύνθετη θεραπεία του υποδιαφραγματικού αποστήματος περιλαμβάνει αντιβακτηριακή, αποτοξινωτική, συμπτωματική και επανορθωτική θεραπεία.
Απαραίτητα φάρμακα
Υπάρχουν αντενδείξεις. Απαιτείται διαβούλευση με ειδικό.
- (βακτηριοκτόνος αντιβακτηριακός παράγοντας ευρέος φάσματος). Δοσολογικό σχήμα: σε ενήλικες και παιδιά άνω των 12 ετών ή βάρους άνω των 40 kg - 1,2 g του φαρμάκου (1000 + 200 mg) με μεσοδιάστημα 8 ωρών, σε περίπτωση σοβαρής λοίμωξης - με μεσοδιάστημα 6 ώρες.
- (βακτηριοκτόνος αντιβακτηριακός παράγοντας ευρέος φάσματος). Δοσολογικό σχήμα: σε ενήλικες και παιδιά άνω των 12 ετών, η μέση ημερήσια δόση είναι 1-2 g κεφτριαξόνης 1 φορά την ημέρα ή 0,5-1 g κάθε 12 ώρες. Σε σοβαρές περιπτώσεις ή σε περιπτώσεις λοιμώξεων που προκαλούνται από μέτρια ευαίσθητα παθογόνα, η ημερήσια δόση μπορεί να αυξηθεί έως και 4 g.
- (ένα αντιβιοτικό της ομάδας κεφαλοσπορινών IV γενιάς). Δοσολογικό σχήμα: IV, ενήλικες και παιδιά βάρους άνω των 40 kg με φυσιολογική νεφρική λειτουργία 0,5-1 g (για σοβαρές λοιμώξεις έως 2 g) ή βαθιά ενδομυϊκή ένεση με μεσοδιάστημα 12 ωρών (για σοβαρές λοιμώξεις - μετά από 8 ώρες).
- (αντιπρωτοζωϊκός, αντιβακτηριακός παράγοντας). Δοσολογικό σχήμα: ενδοφλέβια για ενήλικες και παιδιά ηλικίας άνω των 12 ετών, μία εφάπαξ δόση είναι 0,5 g. Ο ρυθμός ενδοφλέβιας έγχυσης με πίδακα ή ενστάλαξη είναι 5 ml/min. Το διάστημα μεταξύ των ενέσεων είναι 8 ώρες.
- (αντιμικροβιακό, βακτηριοκτόνο, αντιβακτηριακό). Δοσολογικό σχήμα: in / in, ως έγχυση: ≤ 500 mg - για 20-30 λεπτά, > 500 mg για 40-60 λεπτά. Η μέση ημερήσια δόση είναι 2000 mg (4 ενέσεις). Η μέγιστη ημερήσια δόση είναι 4000 mg (50 mg/kg). Η δόση προσαρμόζεται ανάλογα με τη σοβαρότητα της κατάστασης, το σωματικό βάρος και τη νεφρική λειτουργία του ασθενούς.
- (αντιβακτηριακό, βακτηριοκτόνο). Δοσολογικό σχήμα: για ενήλικες, 0,5 g ενδοφλέβια κάθε 6 ώρες ή 1,0 g κάθε 12 ώρες Η διάρκεια της έγχυσης είναι τουλάχιστον 60 λεπτά, ο ρυθμός είναι 10 mg / λεπτό.
Ορισμός
Το υποδιαφραγματικό απόστημα είναι ένα απόστημα που βρίσκεται στο πάγκρεας μεταξύ του διαφράγματος και του παχέος εντέρου.
Ο υποδιαφραγματικός χώρος είναι ένα τμήμα της άνω κοιλίας, οριοθετημένο πάνω, πίσω και πλευρικά από το διάφραγμα, κάτω - από το ήπαρ και τον σπλήνα, σπληνική κάμψη του παχέος εντέρου, μπροστά - από το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα.
Σπονδυλική στήλη και λιγούρα. Falciforme διαιρούν τον υποφρενικό χώρο σε δύο μισά (δεξιά και αριστερά). Διάκριση μεταξύ ενδο- και εξωπεριτοναϊκών υποδιαφραγματικών χώρων.
Οι λόγοι
Η πηγή της μόλυνσης και οι τρόποι εξάπλωσής της σε μια συγκεκριμένη περίπτωση δεν μπορούν πάντα να προσδιοριστούν. Οι πιο συχνές πηγές είναι οι πυώδεις διεργασίες στην κοιλιακή χώρα.
Οι πιο συχνές πηγές είναι διάτρητα έλκη στομάχου και δωδεκαδακτύλου, οξεία σκωληκοειδίτιδα, διαπύηση του ήπατος και της χοληδόχου κύστης. Άλλες πηγές μπορεί να είναι ο σπλήνας, το πάγκρεας, το παρανεφριτικό απόστημα, τα εξαρτήματα της μήτρας, το κόλον, η οστεομυελίτιδα της πλευράς. Σε νεότερες στατιστικές, κυριαρχούν οι ενδείξεις για την μετεγχειρητική προέλευση του υποδιαφραγματικού αποστήματος - κυρίως λόγω επεμβάσεων σε όργανα του παγκρέατος (στομάχι, δωδεκαδάκτυλο, χοληδόχος κύστη, ήπαρ, πάγκρεας).
Είναι επίσης πιθανές άμεσες (ανοιχτό τραύμα), λεμφογενείς (πνευμονικό απόστημα, γάγγραινα, βρογχεκτασίες) και αιματογενείς λοιμώξεις του υποδιαφραγματικού χώρου.
Η μεταφορά της λοίμωξης στον υποδιαφραγματικό χώρο ευνοείται από παράγοντες όπως: κινήσεις του διαφράγματος σύγχρονες με την αναπνοή με αυξομειώσεις της πίεσης και η δημιουργία του αποτελέσματος άντλησης προς τον υποφρενικό χώρο, η εκροή εξιδρώματος από την κοιλιακή κοιλότητα στην κοιλιακή κοιλότητα. ύπτια θέση, σύμφωνα με τους νόμους της υδραυλικής.
Η χρήση αντιβιοτικών και σουλφοναμιδίων συγκαλύπτει την κλινική εικόνα, αλλά δεν αποτρέπει την εμφάνιση αποστήματος.
Τις περισσότερες φορές, με αυτό το απόστημα, εντοπίζονται βακτήρια coli, στρεπτόκοκκοι και σταφυλόκοκκοι. Λιγότερο κοινά είναι άλλα παθογόνα, συμπεριλαμβανομένων των αναερόβιων βακτηρίων.
Τα ενδοπεριτοναϊκά υποφρενικά αποστήματα είναι πιο συχνά από τα εξωπεριτοναϊκά αποστήματα. Τις περισσότερες φορές είναι δεξιόχειρες. Τα αμφοτερόπλευρα υποδιαφραγματικά αποστήματα είναι σπάνια.
Τυπικοί εντοπισμοί των υποδιαφραγματικών αποστημάτων είναι:
- μεταξύ του δεξιού θόλου του διαφράγματος και της διόγκωσης του δεξιού λοβού του ήπατος. Ο εντοπισμός μπορεί να είναι μπροστά και πίσω.
- ο χώρος κάτω από τον αριστερό θόλο του διαφράγματος και την άνω επιφάνεια του αριστερού λοβού του ήπατος και του βυθού του στομάχου.
- το διάστημα μεταξύ του αριστερού θόλου του διαφράγματος, της σπλήνας και της σπληνικής πτυχής του παχέος εντέρου.
Τα υποδιαφραγματικά αποστήματα μπορούν να φτάσουν σημαντικά μεγέθη. Αυξάνονται απότομα με το σχηματισμό αερίων. Κάτω από την πίεση του πύου, συμβαίνουν μετατοπίσεις παρακείμενων οργάνων. Έτσι, για παράδειγμα, το διάφραγμα μετατοπίζεται προς τα πάνω, το μεσοθωράκιο - στην αντίθετη πλευρά.
Συμπτώματα
Τα συμπτώματα ενός υποδιαφραγματικού αποστήματος είναι πολύπλοκα. Συνδυάζει γενικά φαινόμενα, τοπικά συμπτώματα και συμπτώματα της υποκείμενης νόσου. Τις περισσότερες φορές, επί του παρόντος, ένα υποδιαφραγματικό απόστημα είναι μια επιπλοκή μετά την επέμβαση.Έτσι τα συμπτώματά του επικαλύπτονται στα φαινόμενα της μετεγχειρητικής περιόδου και στη συνέχεια παρατεταμένα σε αυτήν την περίπτωση.Η αντιβιοτική θεραπεία συσκοτίζει πολύ την κλινική εικόνα.θερμοκρασία, υψηλή λευκοκυττάρωση κτλ. Όμως, παρά το γεγονός ότι τα συμπτώματα δεν είναι πολύ έντονα, η γενική κατάσταση εξακολουθεί να είναι σοβαρή, ο σφυγμός επιταχύνεται, υπάρχει επίσης ταχύπνοια.Η αναμενόμενη μετεγχειρητική λύση της κοιλιακής κατάστασης καθυστερεί.το υποχόνδριο και μερικές φορές στο επιγαστρική περιοχή, όπου το κοιλιακό τοίχωμα μπορεί να είναι σταθερό. Το δέρμα στις περιοχές της προβολής του υποδιαφραγματικού αποστήματος είναι συχνά μαλακό με πάστα. Αυτές οι περιοχές είναι επώδυνες κατά την κρούση.
Οι μεσοπλεύριοι χώροι εξομαλύνονται. Η αναπνοή στην αντίστοιχη πλευρά του στήθους είναι ελαφρώς πίσω. Ένα από τα πρώιμα συμπτώματα είναι ο επίμονος έμετος. Το τρίτο σύμπλεγμα συμπτωμάτων είναι η κλινική εικόνα της νόσου, επιπλοκή της οποίας είναι το υποφρενικό απόστημα.Τα εργαστηριακά δεδομένα αποτελούν δείκτη όχι μόνο της παρουσίας υποφρενικού αποστήματος, αλλά και της υποκείμενης νόσου. Συνήθως υπάρχει υψηλή λευκοκυττάρωση, μετατόπιση προς τα αριστερά, λεμφοπενία, επιταχυνόμενη ESR, υποπρωτεϊναιμία, πολύ κοντή λωρίδα Veltman.
Η κλινική εικόνα συχνά περιπλέκεται από μια συνοδευτική υπεζωκοτική συλλογή.
Διαγνωστικά
Η διάγνωση ενός υποδιαφραγματικού αποστήματος είναι δύσκολη. Το πιο σημαντικό πράγμα που πρέπει να σκεφτείτε είναι η πιθανότητα μιας τέτοιας επιπλοκής. Ένα υποδιαφραγματικό απόστημα πρέπει πάντα να εξετάζεται όταν, μετά από οξεία φλεγμονώδη διαδικασία στην κοιλιακή χώρα και στη μετεγχειρητική περίοδο μετά από χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά, υπάρχει επιβράδυνση στην αποκατάσταση της γενικής κατάστασης, όταν είναι ανεξήγητο γιατί συμβαίνει τοξίκωση, όταν εμφανίζονται σηπτικές θερμοκρασίες και πόνος ή αίσθημα βάρους στην υποδιαφραγματική περιοχή. Αυτά τα συμπτώματα υποδηλώνουν την παρουσία υποδιαφραγματικού αποστήματος. Δεν είναι παθολογικά. Τα δεδομένα ακτίνων Χ είναι επίσης έμμεσα σημάδια. Υπάρχει υψηλή θέση του διαφράγματος και περιορισμός της κίνησής του, και με την περιεκτικότητα σε αέρια στο απόστημα - μια σκιά νερού-αέρα. Ένα αντιδραστικό εξίδρωμα εντοπίζεται συνήθως στον υπεζωκοτικό κόλπο. Για μικρότερα αποστήματα είναι απαραίτητη η τομογραφική εξέταση.
Απόδειξη της ορθότητας της διάγνωσης μπορεί να είναι μόνο η εκκένωση πύου από τον υποδιαφραγματικό χώρο μέσω διαγνωστικής παρακέντησης. Ισχύει μόνο όταν είναι έτοιμο να πραγματοποιήσει την άμεση λειτουργία. Η πραγματοποίηση παρακέντησης με εκκένωση πύου και εισαγωγή αντιβιοτικών στο εσωτερικό, ως ανεξάρτητη θεραπευτική μέθοδος, συνδέεται με κινδύνους, αναξιοπιστία του θεραπευτικού αποτελέσματος.
Οι επιπλοκές των υποδιαφραγματικών αποστημάτων κατευθύνονται συχνότερα στην θωρακική κοιλότητα (υπεζωκοτικό εμπύημα, πνευμονία, αποστηματική πνευμονία, βρογχικό συρίγγιο, διάσπαση πύου στον υπεζωκότα, στο περικάρδιο) και, λιγότερο συχνά, στην κοιλιακή κοιλότητα (διάσπαση του πύου ελεύθερη κοιλιακή κοιλότητα, προκαλώντας περιτονίτιδα κ.λπ.).
Στη διαφορική διάγνωση πρέπει να έχει κανείς υπόψη του: υπεζωκοτικό εμπύημα, πνευμονία, ηπατικό απόστημα, παρανεφρίτιδα και τυπικά αποστήματα στην επιγαστρική περιοχή.
Το υποδιαφραγματικό απόστημα είναι συνήθως οξεία νόσος, αλλά πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι μπορεί να εμφανιστεί και χρόνια.
Πρόληψη
Χειρουργική αντιμετώπιση του υποδιαφραγματικού αποστήματος. Συνίσταται στο άνοιγμα του αποστήματος και στην παροχέτευση του. Πραγματοποιείται μέσω τριών κλασικών προσβάσεων: 1. Κοιλιακή διαπεριτοναϊκή ή κοιλιακή εξωπεριτοναϊκή. 2. Διπλυδική; 3. Οπίσθια οπισθοπεριτοναϊκή.
Η καλύτερη ευκαιρία για θέαση δημιουργεί διυπεζωκοτική πρόσβαση. Λόγω του κινδύνου μόλυνσης του υπεζωκότα, είναι απαραίτητο, ελλείψει συμφύσεων, να πραγματοποιηθεί μια προκαταρκτική πλευροσκόπηση - να ράψουμε το διάφραγμα στον βρεγματικό υπεζωκότα. Οι εξωυπεζωκοτικές και εξωπεριτοναϊκές προσεγγίσεις είναι οι ασφαλέστερες. Η παροχέτευση μεγάλων αποστημάτων θα πρέπει κατά προτίμηση να συνδέεται με σύστημα αναρρόφησης. Στην μετεγχειρητική περίοδο χρησιμοποιούνται αντιβιοτικά για γενική και τοπική θεραπεία σύμφωνα με το αντιβιόγραμμα.
Όταν εμφανίζεται αντιδραστική πλευρίτιδα, παρατηρείται ήχος τεσσάρων σταδίων κατά την κρούση - πνευμονικός τόνος, θαμπάδα του εξιδρώματος, τυμπανικός ήχος αερίου, θαμπός τόνος πύου και ήπατος (L.D. Bogalkov).
Μέθοδοι ακτίνων Χ για τη διάγνωση PDA
Η βάση της διάγνωσης με ακτίνες Χ στο PDA είναι η ανάλυση της κατάστασης του διαφράγματος. φώτιση αερίου, σκούραση πύου. Οι αλλαγές στους πνεύμονες, την καρδιά, το ήπαρ που προκαλούνται από PDA είναι τα έμμεσα σημάδια του.
Η πρώτη μελέτη (ακτινοσκόπηση ή ακτινογραφία) αποκαλύπτει αλλαγές χαρακτηριστικές του PDA: είτε ένα σκουρόχρωμο πάνω από τη γραμμή του διαφράγματος (όπως μια προεξοχή της σκιάς του ήπατος) με PDA χωρίς αέρια, είτε μια εστία φωτισμού με μια χαμηλότερη οριζόντια γραμμή χωρίζεται από τον πνεύμονα με ένα τόξο του διαφράγματος. Μερικές φορές είναι δυνατόν να σημειωθεί υψηλότερη στάση του θόλου του διαφράγματος και μείωση της κινητικότητάς του.
Η πλήρης ακινησία του θόλου του διαφράγματος στην κατακόρυφη θέση του ασθενούς και η ακινησία ή η ελάχιστη παθητική κινητικότητα στην οριζόντια θέση είναι χαρακτηριστικά του PDA.
Με το PDA, προσδιορίζεται μια μείωση της ευελιξίας των κατώτερων τμημάτων του πνεύμονα, που ανυψώνονται από ένα διάφραγμα υψηλής στάθμης. Σε αυτή την περίπτωση, συχνά παρατηρούνται συσσωρεύσεις υγρού - αντιδραστική συλλογή - στον υπεζωκοτικό κόλπο. Η εξέταση με ακτίνες Χ βοηθά στον εντοπισμό αλλαγών στα γειτονικά όργανα: μετατόπιση του διαμήκους άξονα της καρδιάς, παραμόρφωση του στομάχου, μετατόπιση της σπληνικής γωνίας του παχέος εντέρου προς τα κάτω.
Ωστόσο, η μέθοδος ακτίνων Χ δεν ανιχνεύει πάντα το PDA. Αυτό συμβαίνει είτε επειδή το PDA δεν έχει «ωριμάσει» και δεν έχει πάρει σχήμα, είτε επειδή η εικόνα που λήφθηκε κατά τη διάρκεια της μελέτης δεν αξιολογήθηκε σωστά.
Λόγω οιδήματος και διήθησης του διαφράγματος στο PDA, παχαίνει στα 8-17 εκ. Τα περιγράμματα του θόλου του διαφράγματος γίνονται ασαφή και θολά.
Το πιο χαρακτηριστικό ακτινολογικό σημάδι του PDA είναι οι αλλαγές στην περιοχή του χιτώνα του διαφράγματος. Ο V. I. Sobolev (1952) διαπίστωσε ότι με το PDA, τα πόδια του διαφράγματος γίνονται πιο καθαρά ορατά. Αυτό το σύμπτωμα εμφανίζεται πολύ νωρίς στο PDA, επομένως είναι πολύτιμο για την έγκαιρη διάγνωση.
Λόγω της παρουσίας αερίου στα κοίλα όργανα της PD, μπορεί να απαιτηθεί διαφορική διάγνωση PDA με αέριο από την κανονική εικόνα. Η διάγνωση του PDA στα αριστερά είναι δύσκολη λόγω της παρουσίας αερίων στο στομάχι και το κόλον. Σε ασαφείς περιπτώσεις, η ακτινοσκόπηση με εναιώρημα βαρίου που λαμβάνεται από το στόμα βοηθά.
Ο αέρας στην ελεύθερη ΑΠ προσδιορίζεται στην ακτινογραφία με τη μορφή λωρίδας σε σχήμα σέλας πάνω από το ήπαρ και δεν υπάρχει επίπεδο υγρού κάτω από αυτό, όπως στο κάτω μέρος του PDA. Το αέριο σε ένα απόστημα πνεύμονα και μια φυματιώδη κοιλότητα είναι παρόμοια με το αέριο PDA, η μόνη διαφορά είναι ότι βρίσκονται πάνω από το διάφραγμα.
Οι επαναλαμβανόμενες ακτινογραφίες έχουν μεγάλη σημασία στη διάγνωση του PDA. Οι ασθενείς που έχουν σημεία αρχόμενης επιπλοκής στη μετεγχειρητική περίοδο, ακόμη και αν είναι ήπιες, θα πρέπει να υποβάλλονται σε ακτινολογική εξέταση. Ιδιαίτερα πολύτιμες είναι οι σειριακές εικόνες, στις οποίες όχι μόνο ανιχνεύεται το PDA, καθορίζεται το σχήμα και ο εντοπισμός του, αλλά είναι ορατές και η δυναμική της διαδικασίας, οι αλλαγές στο μέγεθος του αποστήματος. Οι επανεξετάσεις είναι σημαντικές μετά την εκκένωση της υπεζωκοτικής συλλογής, η οποία συχνά καλύπτει το PDA. Η μέθοδος ακτίνων Χ μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο της κοιλότητας του αποστήματος. Το PDA συχνά αδειάζει ελάχιστα ακόμη και μέσω αποχετεύσεων λόγω ανατομικών χαρακτηριστικών. Η ακτινοσκόπηση σάς επιτρέπει να προσδιορίσετε τους λόγους για την καθυστέρηση της ανάρρωσης του ασθενούς, εάν υπάρχουν.
Τα τελευταία χρόνια, η αξονική τομογραφία (CT) έχει εισαχθεί στην κλινική πράξη. Για τη διάγνωση του PDA, αυτή η μέθοδος είναι πολύ καλή. Η ανάλυσή του είναι 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). Με την αξονική τομογραφία, υπάρχει ανάγκη διαφοροποίησης του υγρού στην κοιλιακή και υπεζωκοτική κοιλότητα, καθώς το διάφραγμα συχνά δεν απεικονίζεται σε αξονικές τομογραφίες - η οπτική του πυκνότητα είναι ίση με την πυκνότητα του ήπατος και της σπλήνας. Για να το κάνετε αυτό, επαναλάβετε τις εικόνες στο στομάχι ή στην υγιή πλευρά - υπάρχει μια μετατόπιση των οργάνων και η κίνηση του υγρού. Το υγρό στην υπεζωκοτική κοιλότητα βρίσκεται οπισθοπλάγια, στην κοιλιακή κοιλότητα - μπροστά και μεσαία, που αντιστοιχεί στην ανατομία της ΑΠ και των υπεζωκοτικών κόλπων. Το CT μπορεί επίσης να αποκλείσει το PDA εάν η εικόνα δεν είναι εντελώς καθαρή. Στην ύλη της Ε.Α. Bazhanov («Υπολογιστική τομογραφία στη διάγνωση υποδιαφραγματικών αποστημάτων // Χειρουργική, -1991-No. 3, σελ. 47-49) από τους 49 ασθενείς που παρατηρήθηκαν στους 22, η διάγνωση PDA αφαιρέθηκε μετά από CT, στους υπόλοιπους 27 επιβεβαιώθηκε και εντοπίστηκε κατά τη διάρκεια της επέμβασης.
Άλλες εργαλειακές μέθοδοι για τη διάγνωση PDA
Ας θίξουμε εν συντομία άλλες, εκτός από τις ακτινολογικές, μεθόδους διάγνωσης PDA.
Η πιο σημαντική, ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος τα τελευταία χρόνια είναι το υπερηχογράφημα (ηχογράφημα, υπερηχογράφημα). Η ανάλυσή του σε σχέση με το PDA είναι πολύ υψηλή και προσεγγίζει το 90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). Τα μικρά αριστερόστροφα PDA οπτικοποιούνται κάπως χειρότερα, ειδικά αυτά που περιβάλλονται από συμφύσεις της κοιλιακής κοιλότητας. Η αξία της μεθόδου είναι η ακίνδυνη, μη επεμβατική της, η δυνατότητα δυναμικής παρακολούθησης και ελέγχου της μετεγχειρητικής κατάστασης της πυώδους κοιλότητας. Υπό τον έλεγχο του υπερήχου, είναι δυνατό να πραγματοποιηθεί παρακέντηση παροχέτευσης αποστημάτων (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).
Η αποτελεσματικότητα της θερμογραφίας υγρών κρυστάλλων σημειώνεται (Smirnov V.E., 1990), αλλά ο αριθμός των παρατηρήσεων εδώ είναι μικρός.
Η λαπαροτομία χρησιμοποιείται ως το τελευταίο στάδιο της διαγνωστικής αναζήτησης για PDA (με στόχο, επιπλέον, την παροχέτευση του αποστήματος μέσω χειριστών, εάν είναι δυνατόν). Ωστόσο, η «κλειστή» μέθοδος θεραπείας του PDA δεν αναγνωρίζεται από όλους (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Οι δυνατότητες λαπαροτομής είναι επίσης περιορισμένες με έντονη προσκολλητική διαδικασία στην κοιλιακή κοιλότητα.
Ο B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D., 1986) σημειώνει την αποτελεσματικότητα της ισοτοπικής σάρωσης με Ga 67 και Zn 111. Αυτά τα ισότοπα είναι τροπικά για τα λευκοκύτταρα· αυτή η τεχνική βασίζεται σε αυτό. Τα λευκοκύτταρα που λαμβάνονται από τον ασθενή επωάζονται με το ισότοπο και στη συνέχεια επιστρέφονται. Τα λευκοκύτταρα σπεύδουν στην πυώδη εστία και θα υπάρξει αυξημένη "λάμψη". Η μέθοδος είναι εφαρμόσιμη στη διάγνωση όχι μόνο PDA, αλλά και άλλων κοιλιακών αποστημάτων.
Εργαστηριακή διάγνωση PDA
Οι μελέτες αυτές κατέχουν τεράστια θέση στη διάγνωση και τον έλεγχο της πορείας του PDA. Δεν υπάρχουν συγκεκριμένες αλλαγές στις αναλύσεις για PDA. Στις αιματολογικές εξετάσεις, υπάρχουν αλλαγές που χαρακτηρίζουν τις γενικές πυώδεις διεργασίες (αναιμία, λευκοκυττάρωση με μετατόπιση προς τα αριστερά, επιταχυνόμενη καθίζηση ερυθροκυττάρων, δυσπρωτεϊναιμία, εμφάνιση C-αντιδρώσας πρωτεΐνης κ.λπ.). Επιπλέον, είναι σημαντικό αυτές οι αλλαγές να επιμένουν με τη θεραπεία με αντιβιοτικά. Ορισμένες πληροφορίες σχετικά με τη γένεση του PDA μπορούν να ληφθούν από τη μελέτη των σημείων (ανίχνευση τυροσίνης, αιματοειδίνης, χολικές χρωστικές).
Οι κύριες θέσεις της διαφορικής διάγνωσης
Κατά τη διαδικασία της διάγνωσης του PDA, καθίσταται απαραίτητη η διαφοροποίησή του από άλλες ασθένειες.
Η κύρια διαφορά μεταξύ του PDA είναι η βαθιά θέση της εστίας της νόσου, το θολωτό σχήμα του διαφράγματος, η υψηλή του θέση, ο περιορισμός των κινήσεων, καθώς και η εμφάνιση τυμπανίτιδας ή θαμπάδας κάτω από το διάφραγμα.
Σε μια ασθενή με PDA, κατά τη διάρκεια των κρουστών, η εμφάνιση θαμπάδας σε μέρη ασυνήθιστα για αυτήν εφιστά την προσοχή. Ανιχνεύεται πάνω από τα φυσιολογικά όρια του ήπατος, μερικές φορές φθάνοντας στις πλευρές II-III μπροστά και στη μέση της ωμοπλάτης πίσω. Μια τέτοια εικόνα μπορεί να παρατηρηθεί με την εξιδρωματική πλευρίτιδα.
Πολύ πιο δύσκολη διαφορική διάγνωση στη βασική πλευρίτιδα. Τα διακριτικά του χαρακτηριστικά είναι η θέση της διαδικασίας στην θωρακική κοιλότητα, μια απότομη αύξηση του πόνου με οποιαδήποτε κίνηση του διαφράγματος, η ρηχή και συχνή αναπνοή. Ωστόσο, η διαφορική διάγνωση αυτών των ασθενειών είναι δύσκολη (βλ. Πίνακα 1).
Τραπέζι 1
Σημάδια διαφορικής διάγνωσης PDA και πλευρίτιδας συλλογής
| PDA | Πυώδης πλευρίτιδα |
| Ιστορικό κοιλιακής νόσου | Ιστορικό θωρακικής νόσου |
| Με το πρόσθιο PDA, η θαμπάδα σε σχήμα θόλου φτάνει στις νευρώσεις II-III κατά μήκος του l. medioclavicularis | Το υψηλότερο σημείο θαμπής είναι στη μασχάλη και από εκεί το επίπεδο του θαμπού ήχου μειώνεται προς τη σπονδυλική στήλη και προς τα εμπρός (Τρίγωνο του Garland) |
| Πάνω από τη θαμπάδα, μια ευδιάκριτη κινητικότητα της άκρης του πνεύμονα με μια βαθιά αναπνοή | Η πνευμονική άκρη πάνω από τη θαμπάδα είναι ακίνητη |
| Στους κάτω λοβούς του πνεύμονα - η φυσαλιδώδης αναπνοή, σταματά ξαφνικά στο όριο της θαμπής | Η αναπνοή επιβραδύνεται σταδιακά |
| Ο τρόμος της φωνής αυξήθηκε | Το τρέμουλο της φωνής εξασθενεί |
| Θόρυβος τριβής του υπεζωκότα πάνω από τη θαμπάδα | Δεν υπάρχει θόρυβος τριβής του υπεζωκότα (εμφανίζεται με μείωση της συλλογής) |
| Μεταξύ της θαμπότητας του PDA και της καρδιάς - μια περιοχή με φυσιολογικό πνευμονικό ήχο (Σύμπτωμα Grievous) | Με την πυώδη πλευρίτιδα στα δεξιά, η θαμπάδα της συγχωνεύεται με την καρδιά |
| Ελαφρά μετατόπιση της καρδιάς (με ανυψωμένη άκρη του ήπατος) | Συχνά μετατόπιση της καρδιάς ανάλογα με τον όγκο της συλλογής |
| Πόνος και ευαισθησία στην περιοχή των κάτω πλευρών (s-m Kryukov) | Μπορεί να είναι ψηλότερα, πάνω από τη συλλογή, δεν υπάρχουν νευρώσεις στη ζώνη IX-XI |
| Υπάρχουν κοιλιακά συμπτώματα | Χωρίς κοιλιακά συμπτώματα |
| Μετατόπιση του ήπατος προς τα κάτω (προς τον ομφαλό) | Η μετατόπιση του ήπατος είναι σπάνια και μικρή |
Με τη γάγγραινα του πνεύμονα, υπάρχει εκτεταμένη διήθηση του πνευμονικού ιστού, προκαλώντας θαμπό ήχο κρουστών, που μπορεί να μοιάζει με εικόνα PDA χωρίς αέριο. Σοβαρή γενική κατάσταση, υψηλή θερμοκρασία σώματος. Τα έντονα πνευμονικά φαινόμενα και τα έμβρυα πτύελα καθιστούν δυνατή τη σωστή διάγνωση της γάγγραινας των πνευμόνων.
Με τα πνευμονικά αποστήματα, σε αντίθεση με το PDA, οι ασθενείς έχουν παρατεταμένο υποτροπιάζοντα πυρετό, θαμπό ήχο κρουστών, εξασθένηση της αναπνοής απουσία συριγμού, συμπτώματα κοιλότητας στον πνεύμονα με αέρια και πύον. Μετά το άνοιγμα του αποστήματος, τα πυώδη πτύελα εκκρίνονται στον βρόγχο για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η διαφορική διάγνωση σε αυτές τις περιπτώσεις διευκολύνεται με ηχογραφία και ακτινογραφία.
