Καταστροφική (σπηλαιώδης) φυματίωση. Καταστροφική φυματίωση Καταστροφή πνευμονικού ιστού στη φυματίωση
Στις αρχές της δεκαετίας του 1990, μια δυσμενής κατάσταση επιδημίας για τη φυματίωση είχε αναπτυχθεί στον κόσμο. Αυτό ισχύει τόσο για τις αναπτυγμένες όσο και για τις αναπτυσσόμενες χώρες. Η φυματίωση αναγνωρίζεται από τον ΠΟΥ ως παγκόσμιο πρόβλημα που προκαλεί τεράστιες οικονομικές και βιολογικές ζημιές. Το 1993, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ανακοίνωσε ότι η φυματίωση ήταν εκτός ελέγχου και ήταν «σε κρίσιμη κατάσταση σε όλο τον κόσμο».
Στη Ρωσία, αυτό οφειλόταν στην παρέμβαση τριών ισχυρών αποσταθεροποιητικών παραγόντων στην επιδημική διαδικασία της φυματίωσης: την κοινωνικοοικονομική κρίση, τη μείωση της δραστηριότητας των μέτρων κατά της φυματίωσης και την εξάπλωση της μόλυνσης από τον ιό HIV. Τα επόμενα χρόνια, οι αρνητικές τάσεις άρχισαν να αυξάνονται - οι προληπτικές εξετάσεις μειώθηκαν στο 63-65%, και σε αυτό το πλαίσιο, το ποσοστό των καταστροφικών μορφών φυματίωσης αυξήθηκε.
Σύμφωνα με τον R.Sh. Ο Valiev (1987) μεταξύ των ασθενών που εγγράφηκαν για πρόσφατα διαγνωσθείσα φυματίωση, η αποσύνθεση του πνευμονικού ιστού βρέθηκε στο 35,8%, η βακτηριακή απέκκριση - στο 67,1%.
Σε μια περίοδο δέκα ετών, η συχνότητα εμφάνισης καταστροφικών μορφών φυματίωσης αυξήθηκε σχεδόν 2-2,5 φορές - από 12,3 ανά 100 χιλιάδες του πληθυσμού το 1992 σε 35,2 το 2004 και η συχνότητα εμφάνισης φυματίωσης με βακτηριακή απέκκριση από 14,0 το 193592 ανά 100.000 πληθυσμός το 2004
Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας των νεοδιαγνωσθέντων ασθενών σύμφωνα με το κριτήριο του κλεισίματος των κοιλοτήτων αποσύνθεσης το 1998 ήταν 63,4%, σύμφωνα με το κριτήριο της διακοπής της βακτηριακής απέκκρισης - 73,2%, που είναι 15% χαμηλότερο από το 1992.
Η μείωση αυτών των δεικτών οφείλεται σε μια ολόκληρη ομάδα παραγόντων, αντικειμενικών και υποκειμενικών, που κυμαίνονται από την έλλειψη φαρμάκων έως την αλλαγή της κοινωνικής σύνθεσης των ασθενών προς την κυριαρχία των μη εργαζόμενων ατόμων, την αρνητική τους στάση στη θεραπεία, αύξηση του αριθμού των ασθενών με οξεία προοδευτικές μορφές φυματίωσης, κασώδη πνευμονία με άφθονη βακτηριακή απέκκριση.
Η αρχική μαζικότητα της βακτηριακής απέκκρισης δημιουργεί σοβαρές δυσκολίες στην αντιμετώπιση των φυματιωδών αλλαγών, καθώς αντικατοπτρίζει πλήρως τον επιπολασμό της πνευμονικής φυματίωσης με πολλαπλές καταστροφές και καθυστερημένη εμπλοκή μιας συγκεκριμένης διαδικασίας. Η ανεπαρκής αποτελεσματικότητα στη θεραπεία ασθενών με διάφορες μορφές καταστροφικής πνευμονικής φυματίωσης σχετίζεται άμεσα με την εξασθενημένη ανοσία λόγω διαφόρων ενδογενών και εξωγενών παραγόντων και την έλλειψη θετικής δυναμικής τους κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας, καθώς και με την αντίσταση του Mycobacterium tuberculosis (MBT). ).
Στο πρόβλημα της καταστροφικής πνευμονικής φυματίωσης.
Η επιδημιολογική κατάσταση της φυματίωσης σε οποιαδήποτε περιοχή εξαρτάται από τη δεξαμενή της φυματίωσης που κυκλοφορεί στο ανθρώπινο περιβάλλον και από περιβαλλοντικούς παράγοντες. Η δεξαμενή μόλυνσης σχετίζεται με τον αριθμό των ασθενών που εκκρίνουν φυματιώδη μυκοβακτήρια, δηλ. άρρωστος, ιδιαίτερα με καταστροφικές μορφές πνευμονικής φυματίωσης. Η πιθανότητα μείωσης της δεξαμενής μόλυνσης εξαρτάται από τη θεραπεία τέτοιων ασθενών. Ως εκ τούτου, η μελέτη της επιδημιολογίας της καταστροφικής πνευμονικής φυματίωσης, η κλινική της πορεία ανάλογα με την ανοσολογική και ψυχολογική κατάσταση του οργανισμού, την φαρμακευτική αντοχή του Mycobacterium tuberculosis (MBT), καθώς και περιβαλλοντικούς και γεωχημικούς παράγοντες που τα επηρεάζουν στις σύγχρονες κοινωνικοοικονομικές συνθήκες. και η βελτίωση των μεθόδων για την αντιμετώπισή του φαίνεται σχετική.καθήκον της φθισιολογίας.
Για το σκοπό της διαφοροποιημένης θεραπείας της πνευμονικής φυματίωσης, σύμφωνα με ένα ποιοτικό χαρακτηριστικό, για μεγάλο χρονικό διάστημα ήταν συνηθισμένο να χωρίζονται σε μικρές μορφές χωρίς αποσύνθεση, ευρέως διαδεδομένες χωρίς αποσύνθεση και καταστροφικές.
Όλη η καταστροφική πνευμονική φυματίωση με μια τέτοια διαίρεση των διεργασιών σύμφωνα με ένα ποιοτικό χαρακτηριστικό κατατάσσεται σε μία κατηγορία και, κατά συνέπεια, συνιστάται μια ομοιόμορφη μέθοδος αντιμετώπισής της. Εν τω μεταξύ, οι καταστροφικές διεργασίες στους πνεύμονες είναι εξαιρετικά ετερογενείς. Η υπάρχουσα βιβλιογραφία δεν παρέχει κριτήρια για τη διάκριση μεταξύ των περιγραφόμενων κατηγοριών διεργασιών ή δίνονται κριτήρια που είναι πολύ ετερογενή και χωρίς κατάλληλη αιτιολόγηση, μερικές φορές δεν λαμβάνονται υπόψη τόσο ο αριθμός και το μέγεθος των κοιλοτήτων όσο ο επιπολασμός των διηθητικών και εστιακών αλλαγών .
Έτσι, το ζήτημα της διαίρεσης της καταστροφικής πνευμονικής φυματίωσης σε ομάδες σύμφωνα με ποιοτικά και ποσοτικά χαρακτηριστικά πριν από την έναρξη της μελέτης της από το προσωπικό του τμήματός μας βρισκόταν μόνο στο στάδιο της τοποθέτησης του προβλήματος. Εν τω μεταξύ, αυτό είναι σημαντικό όχι μόνο για τη διαφοροποιημένη θεραπεία, αλλά και για μια συγκριτική αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας διαφόρων σύνθετων θεραπευτικών σχημάτων που προτείνονται από διαφορετικούς συγγραφείς για εφαρμογή από την άποψη της ιατρικής που βασίζεται σε στοιχεία. Ωστόσο, μια λεπτομερής ανάλυση της βιβλιογραφίας εκείνης της εποχής δεν μας επέτρεψε να τα αξιολογήσουμε συγκριτικά και να εντοπίσουμε τα πιο αποτελεσματικά από αυτά.
Η καταστροφή του πνευμονικού ιστού δεν είναι απλώς μια επιπλοκή της νόσου, είναι ένας δείκτης μιας ποιοτικά διαφορετικής μορφής της φυματιώδους διαδικασίας, η εμφάνιση και η πορεία της οποίας, προφανώς, καθορίζεται από την πρωτογενή ανοσοανεπάρκεια. Η πραγματοποίηση του τελευταίου στη νόσο της φυματίωσης εξαρτάται από διάφορες αιτίες, γνωστές ως παράγοντες κινδύνου. Οι μη καταστροφικές μορφές της νόσου, που έχουν εμφανιστεί, σπάνια εξελίσσονται και εντοπίζονται κατά τη διάρκεια προληπτικών ακτινογραφικών εξετάσεων του πληθυσμού. Η καταστροφική φυματίωση σχηματίζεται σε σύντομο χρονικό διάστημα μεταξύ δύο ακτινογραφικών εξετάσεων, εκδηλώνοντας συμπτώματα. Πιο συχνά διαγιγνώσκεται στις κλινικές όταν επικοινωνείτε με έναν γιατρό. Μεταξύ των καταστροφικών μορφών, υπάρχουν παραλλαγές που διαφέρουν ως προς το ρυθμό εξέλιξης. Επομένως, οι έννοιες της μικρής και της αρχικής (πρώιμης) φυματίωσης δεν είναι ταυτόσημες. Το ποσοστό επίπτωσης της καταστροφικής πνευμονικής φυματίωσης ανά 100.000 του πληθυσμού, καθώς και ο αριθμός των ασθενών που πέθαναν μέσα σε ένα χρόνο μετά την έναρξη της νόσου και ο αριθμός των ασθενών που πάσχουν πρόσφατα με βακτηριολογικά θετική φυματίωση είναι τα κύρια στοιχεία για την αξιολόγηση της επιδημιολογική κατάσταση για τη φυματίωση. Ο δείκτης της γενικής συχνότητας της φυματίωσης στον πληθυσμό θα πρέπει να θεωρείται ως πρόσθετος και όχι ο κύριος.
Η ανάλυση έδειξε ότι η συχνότητα ανίχνευσης καταστροφικής φυματίωσης στη συχνότητα ακτινογραφικής εξέτασης μία φορά το χρόνο, για παράδειγμα, ανήλθε στο 1994. - 33,1%, σταδιακά μειώθηκε και ανήλθε στο 1998. - 32,2%. Αυτό υποδηλώνει ότι ακόμη και με τακτικές ετήσιες εξετάσεις του πληθυσμού, η καταστροφική φυματίωση ανιχνεύεται σε κάθε τρίτη περίπτωση. αυτό δεν είναι η παραμέληση της υπόθεσης, όπως πιστευόταν προηγουμένως, αλλά η πρωτοτυπία της πορείας της φυματίωσης. Κατά την αξιολόγηση της διέλευσης της φθοριογραφίας μεταξύ των ασθενών που προσδιορίστηκαν βάσει διαπραγμάτευσης, διαπιστώθηκε ότι μεταξύ αυτών των οποίων η τελευταία ακτινογραφική εξέταση ήταν μικρότερη από 1 έτος, η συχνότητα εμφάνισης καταστροφικής φυματίωσης ήταν 41,1% -53,4%, γεγονός που επιβεβαιώνει για άλλη μια φορά την πιθανότητα σχηματισμού καταστροφής σε μια μικρή περίοδο. Παράλληλα, σε όσους δεν έχουν εξεταστεί για περισσότερα από 5 χρόνια ή δεν έχουν υποβληθεί σε ακτινογραφική εξέταση, η συχνότητα καταστροφής ήταν 66,7% -73,8%. Τα αποτελέσματα των δεδομένων που λήφθηκαν από εμάς αποτέλεσαν τη βάση των κανονιστικών εγγράφων για τον προσδιορισμό της συχνότητας των προληπτικών εξετάσεων για φυματίωση, ανάλογα με τους παράγοντες κινδύνου και την επαγγελματική τους σχέση, που εγκρίθηκαν με το Διάταγμα της Κυβέρνησης της Ρωσικής Ομοσπονδίας αριθ. 2001.
Οι μελέτες που πραγματοποιήθηκαν μας επιτρέπουν να θεωρήσουμε ότι η χρήση του ποσοστού εμφάνισης καταστροφικής πνευμονικής φυματίωσης ανά 100.000 άτομα βοήθησε στην αντικειμενοποίηση των δεδομένων για την επιδημιολογική κατάσταση της φυματίωσης τόσο στη Δημοκρατία του Ταταρστάν όσο και στη Ρωσία, επειδή από το 2005 περιλαμβάνεται στα επίσημα στατιστικά στοιχεία του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης της Ρωσικής Ομοσπονδίας.
Προσπαθήσαμε να χωρίσουμε την καταστροφική πνευμονική φυματίωση σε ομάδες με βάση το κύριο σύμπτωμα - τον χρόνο επούλωσης των κοιλοτήτων τερηδόνας με τη συμβατική χημειοθεραπεία και ορισμένα άλλα θεραπευτικά σχήματα. Στη συνέχεια αξιολογήθηκαν και άλλα σημεία της κλινικής πορείας της νόσου, τα οποία επιβεβαίωσαν την ύπαρξη ποιοτικών διαφορών στις ομάδες που προσδιορίζονται από το κύριο χαρακτηριστικό (πίνακας 1).
Τραπέζι 1
Όροι σύγκλεισης κοιλοτήτων αποσύνθεσης σε ποσοστό για διάφορους τύπους καταστροφικής πνευμονικής φυματίωσης
Αριθμός παρατηρήσεων | 12 μήνες κι αλλα |
|||||
| Ελάχιστη καταστροφική φυματίωση | ||||||
| Περιορισμένη καταστροφική φυματίωση: με μία κοιλότητα 2-4 εκ | ||||||
| με δύο σπήλαια 2-4 εκ. | ||||||
| Διαδεδομένη καταστροφική φυματίωση με σύστημα σπηλαίων 2-4 cm | ||||||
| με μεγάλα σπήλαια (5-11 cm) |
Σε παρένθεση - εντατική σύνθετη θεραπεία
Μια λεπτομερής ανάλυση των αποτελεσμάτων της θεραπείας κατέστησε δυνατό τον εντοπισμό των ακόλουθων παραλλαγών της καταστρεπτικής πνευμονικής φυματίωσης, οι οποίες διέφεραν σαφώς ως προς το χρόνο επούλωσης των κοιλοτήτων αποσύνθεσης:
1. Πνευμονική φυματίωση με ελάχιστη καταστροφή (MDT). Αυτό περιλαμβάνει περιπτώσεις όπου η φάση αποσύνθεσης διαγνώστηκε με έμμεσες ενδείξεις (47 παρατηρήσεις) και περιπτώσεις όπου υπήρχαν κοιλότητες αποσύνθεσης μικρότερες από 2 cm (συνήθως έως 1,5 cm), απλές (135 παρατηρήσεις) ή πολλαπλές (73 παρατηρήσεις). Η ανάλυση έδειξε ότι ο χρόνος κλεισίματος των κοιλοτήτων αποσύνθεσης, συμπεριλαμβανομένων των πολλαπλών, σε όλες αυτές τις περιπτώσεις είναι περίπου ο ίδιος και διαφέρει σημαντικά από τον χρόνο επούλωσης μεγαλύτερων κοιλοτήτων. Ήδη μετά από 2 μήνες θεραπείας, οι κοιλότητες αποσύνθεσης έπαψαν να προσδιορίζονται στο τρίτο μέρος και μετά από 4 μήνες - στα δύο τρίτα των ασθενών. Στις περισσότερες περιπτώσεις, όπου οι κοιλότητες δεν ανιχνεύονταν πλέον, σε μεταγενέστερη ημερομηνία ήταν δυνατό να δηλωθεί ότι στις περιοχές διήθησης του πνευμονικού ιστού υπήρχαν κασώδεις εστίες με μερική τήξη τους, από τις οποίες εξαρτιόταν η αργή δυναμική. Μερικοί από αυτούς τους ασθενείς ανέπτυξαν τυπικά φυματώματα κατά τη διάρκεια της θεραπείας.
2. Περιορισμένη καταστροφική πνευμονική φυματίωση (ODT). Αρχικά, συμπεριλάβαμε εδώ μόνο διεργασίες με μεμονωμένες κοιλότητες αποσύνθεσης μεσαίου μεγέθους (2–4 cm). Ταυτόχρονα, αποδείχθηκε ότι σπήλαια με διάμετρο 2 cm, ως προς το χρόνο κλεισίματος, καταλαμβάνουν μια ενδιάμεση θέση μεταξύ κοιλοτήτων έως 1,5 cm και κοιλοτήτων μεγέθους 3-4 cm, πιο κοντά στις τελευταίες ως προς τη θέση τους. . Ως εκ τούτου, ταξινομήσαμε διαδικασίες με τέτοια σπήλαια ως περιορισμένη καταστροφική πνευμονική φυματίωση.
Περαιτέρω ανάλυση έδειξε ότι σε περιπτώσεις όπου υπάρχουν 2 κοιλότητες με διάμετρο 2-4 cm ή (σπάνια) συνδυασμός μιας τέτοιας κοιλότητας με μία ή περισσότερες μικρές κοιλότητες (έως 1,5 cm), ο χρόνος κλεισίματος με τη συμβατική χημειοθεραπεία είναι το ίδιο όπως για τις μεμονωμένες κοιλότητες και διαφέρουν έντονα από τον χρόνο επούλωσης πολλαπλών κοιλοτήτων (συστήματος) ίδιου μεγέθους. Αυτό κατέστησε απαραίτητο να συνδυαστούν και οι δύο ομάδες διεργασιών σε μια κατηγορία περιορισμένης καταστροφικής πνευμονικής φυματίωσης. Το κλείσιμο των σπηλαίων σε τέτοιες ασθένειες συμβαίνει 2-4 μήνες αργότερα από ότι στη φυματίωση με ελάχιστη καταστροφή.
3. Διαδεδομένη καταστροφική πνευμονική φυματίωση (RDT). Με βάση τους δείκτες του χρόνου και της συχνότητας επούλωσης των κοιλοτήτων, αποδώσαμε σε αυτή την ομάδα, πρώτον, διεργασίες με πολλαπλές κοιλότητες τερηδόνας. Σε μεμονωμένες περιπτώσεις, υπήρχαν 3 κοιλότητες και οι περισσότεροι ασθενείς είχαν ένα σύστημα κοιλοτήτων τερηδόνας, ο αριθμός των οποίων συχνά δεν μπορούσε να μετρηθεί. Δεύτερον, αυτή η κατηγορία περιλαμβάνει διεργασίες με μεγάλα και γιγάντια σπήλαια. Περίπου στις μισές από αυτές τις περιπτώσεις, τέτοιες κοιλότητες ήταν μεμονωμένες· στους υπόλοιπους ασθενείς, μαζί με μεγάλες κοιλότητες στους πνεύμονες, υπήρχαν μία ή περισσότερες κοιλότητες μεσαίου μεγέθους (2-4 cm). Αν και η επούλωση των τελευταίων παρατηρήθηκε νωρίτερα, η σύγκλειση μεγάλων κοιλοτήτων γινόταν επίσης αργά και σπάνια, όπως σε περιπτώσεις που ήταν μοναχικές.
Ο πίνακας δείχνει ότι η συχνότητα και ο χρόνος κλεισίματος του σπηλαίου σε εκτεταμένη καταστροφική πνευμονική φυματίωση διαφέρει σημαντικά από τις περιορισμένες διαδικασίες. Και παρόλο που αυτοί οι δείκτες παρουσία μεγάλων κοιλοτήτων είναι σημαντικά χειρότεροι από ό,τι στην περίπτωση πολλαπλών κοιλοτήτων μεσαίου μεγέθους, τους αποδώσαμε σε μία κατηγορία, επειδή Και στις δύο περιπτώσεις απαιτείται εξίσου εντατική θεραπεία. Με συμβατική χημειοθεραπεία μόνο μετά από 8-12 μήνες. η συχνότητα κλεισίματος του σπηλαίου φτάνει στο ίδιο επίπεδο με την περιορισμένη καταστροφική φυματίωση μετά από 4 μήνες.
Η απότομη μείωση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας από ομάδα σε ομάδα όσον αφορά τη συχνότητα και το χρόνο κλεισίματος του σπηλαίου φαίνεται ήδη από μόνη της να είναι αρκετά πειστική απόδειξη της ανάγκης διαχωρισμού της καταστροφικής πνευμονικής φυματίωσης σε διηθητικές και διάχυτες διεργασίες σε 3 επιλεγμένες κατηγορίες. Διαφέρουν σε άλλους δείκτες της κλινικής πορείας της νόσου. Ειδικότερα, ο επιπολασμός των διηθητικών και εστιακών αλλαγών στους πνεύμονες στις περισσότερες περιπτώσεις αντιστοιχούσε στον αριθμό και το μέγεθος των κοιλοτήτων. Σε περιπτώσεις ασυμφωνίας, ο χρόνος κλεισίματος του σπηλαίου εξαρτιόταν περισσότερο από το μέγεθός τους παρά από διεισδυτικές και εστιακές αλλαγές. Ως εκ τούτου, καταλήξαμε στο συμπέρασμα ότι είναι σκόπιμο να χωρίσουμε τις καταστροφικές διεργασίες σε κατηγορίες σύμφωνα με το κύριο χαρακτηριστικό - τον αριθμό και το μέγεθος των κοιλοτήτων αποσύνθεσης.
Αυτός ο δείκτης συνήθως αντιστοιχούσε στη σοβαρότητα του συνδρόμου δηλητηρίασης και στο χρονοδιάγραμμα της βελτίωσης της κατάστασης των ασθενών, καθώς και στη μαζική έκκριση βακίλλων και στο χρονοδιάγραμμα τερματισμού της.
Λόγω των ιδιαιτεροτήτων της δυναμικής των κοιλοτήτων αποσύνθεσης και των διαφορών στις μεθόδους θεραπείας κατά τη διαίρεση της νεοδιαγνωσθείσας καταστροφικής πνευμονικής φυματίωσης σε κατηγορίες σύμφωνα με ένα ποιοτικό χαρακτηριστικό, καθίσταται απαραίτητος ο διαχωρισμός σε ξεχωριστές ομάδες πνευμονικών φυματιών με αποσύνθεση και ινώδεις-σπηλαιώδεις διεργασίες.
4. Παρατηρήσαμε φυματώματα με αποσύνθεση σε 75 ασθενείς. Σε λιγότερες από τις μισές περιπτώσεις, διαγνώστηκαν αμέσως μετά την ταυτοποίηση των ασθενών. Σε άλλες περιπτώσεις, σχηματίστηκαν από διηθητικές διεργασίες με αποσύνθεση κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας. Οι ασθενείς έλαβαν μια ποικιλία θεραπειών, αλλά δεν ήταν δυνατό να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα των επιμέρους σχημάτων της, επειδή. όταν χωρίστηκαν σε ομάδες, η καθεμία περιείχε έναν πολύ μικρό αριθμό παρατηρήσεων. Η συνολική αποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας παρουσιάζεται στον πίνακα. Μπορεί να φανεί από αυτό ότι το κλείσιμο των κοιλοτήτων αποσύνθεσης, μερικές φορές ως αποτέλεσμα της πλήρωσής τους, συμβαίνει σε μεταγενέστερη ημερομηνία.
5. Ινώδης-σπηλαιώδης διεργασία που παρατηρήσαμε σε 32 νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς. Δεδομένου ότι τα σπήλαια σε αυτήν την ασθένεια δεν ανιχνεύονται πλέον πολύ σπάνια, τα αποτελέσματα της θεραπείας δεν παρουσιάζονται στον Πίνακα 1.
Τα αποτελέσματα της πνευμονικής φυματίωσης είναι ένας άλλος σημαντικός δείκτης των ποιοτικών χαρακτηριστικών της καταστροφικής πνευμονικής φυματίωσης. Η παρατήρηση ασθενών για 2 ή περισσότερα χρόνια έδειξε ότι τα τελικά αποτελέσματα εξαρτώνται από πολλούς παράγοντες: την ηλικία των ασθενών, τις συνυπάρχουσες ασθένειες, την ανοχή στη χημειοθεραπεία, την αντοχή του παθογόνου στο φάρμακο κ.λπ. Κυρίως όμως, η σοβαρότητα και ο επιπολασμός της νόσου, η μέθοδος και η διάρκεια της θεραπείας στο νοσοκομείο και η πειθαρχία των ασθενών σε σχέση με τη θεραπεία στο εξωτερικό στάδιο επηρέασαν τα αποτελέσματα της νόσου. Υπό όλες τις συνθήκες, ο Πίνακας 1 δείχνει σαφείς διαφορές στα αποτελέσματα της νόσου σύμφωνα με τις επιλεγμένες κατηγορίες καταστροφικής πνευμονικής φυματίωσης, γεγονός που επιβεβαιώνει για άλλη μια φορά τη νομιμότητα μιας τέτοιας διαίρεσης και την αξιοπιστία των αναπτυγμένων κριτηρίων.
Έτσι, έχει αποδειχθεί ότι η καταστροφική πνευμονική φυματίωση σε νεοάρρωστα άτομα μπορεί να χωριστεί σε 5 κατηγορίες ως προς τα ποιοτικά και ποσοτικά χαρακτηριστικά προκειμένου να αναπτυχθούν διαφοροποιημένες μέθοδοι θεραπείας. Αυτό κατέστησε δυνατή τη διεξαγωγή διαφοροποιημένης θεραπείας των ασθενών, την αύξηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας σοβαρών μορφών της νόσου, συμπεριλαμβανομένης της κασετώδους πνευμονίας, και τη μείωση του φορτίου φαρμάκων ασθενών με σχετικά μικρές διεργασίες φυματίωσης στους πνεύμονες. Η ανάπτυξη αρχών για διαφοροποιημένη θεραπεία ασθενών ανάλογα με τα ποιοτικά και ποσοτικά χαρακτηριστικά της καταστροφικής διαδικασίας στους πνεύμονες είναι μια νέα κατεύθυνση στην ανάπτυξη της χημειοθεραπείας της φυματίωσης.
Κατά τη δοκιμή νέων μεθόδων θεραπείας για την ανάπτυξη ενδείξεων για αυτές και προκειμένου τα αποτελέσματα μελετών διαφορετικών συγγραφέων να είναι συγκρίσιμα, συνιστάται η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας ξεχωριστά για κάθε κατηγορία καταστροφικής πνευμονικής φυματίωσης.
Με βάση τη μακροχρόνια παρακολούθηση ασθενών με καταστροφική πνευμονική φυματίωση, προτείνονται νέες προσεγγίσεις για την αξιολόγηση της έγκαιρης ανίχνευσής τους.
Με βάση τη συγκριτική αποτελεσματικότητα της ενδονοσοκομειακής και εξωτερικής θεραπείας ασθενών με καταστροφική πνευμονική φυματίωση, δείξαμε ότι ένα σημαντικό μέρος αυτών μπορεί να μεταφερθεί σε εξωτερικά ιατρεία ή σε ημερήσιο νοσοκομείο χωρίς να περιμένει να κλείσουν οι τερηδόνες κοιλότητες, λίγο μετά τη διακοπή. βακτηριακής απέκκρισης και σημαντικής απορρόφησης φλεγμονωδών αλλαγών στους πνεύμονες, γεγονός που μειώνει σημαντικά τα οικονομικά έξοδα.
R.Sh. Βάλιεφ
Επίτιμος Γιατρός της Ρωσικής Ομοσπονδίας, Επίτιμος Δόκτωρ της Δημοκρατίας του Ταταρστάν,
Προϊστάμενος του Τμήματος Φθησιολογίας και Πνευμονολογίας ΚΣΜΑ,
διδάκτορας ιατρικών επιστημών, καθηγητής
Από την ομιλία στις 22 Απριλίου 2009 στη διευρυμένη συνεδρίαση του Ακαδημαϊκού Συμβουλίου της Κρατικής Ιατρικής Ακαδημίας του Καζάν του Roszdrav
«ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΜΕΘΟΔΩΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ, ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗΣ ΤΗΣ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗΣ ΤΩΝ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ ΣΕ ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ-ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΜΕΤΑΤΡΟΠΩΝ ΚΑΙ ΔΙΑΔΟΣΗΣ ΤΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ HIV»
Περιγραφή:
Ο σπηλαιώδης πνεύμονας είναι μια μορφή πνευμονικής φυματίωσης στην οποία εντοπίζονται κοιλότητες. Αναπτύσσεται σε εκείνες τις περιπτώσεις όπου η εξέλιξη άλλων μορφών (πρωτοπαθής σύμπλοκη, εστιακή, διηθητική, αιματογενής διάχυτη φυματίωση) οδηγεί στο σχηματισμό κοιλότητας, δηλαδή σε μια επίμονη κοιλότητα αποσύνθεσης πνευμονικού ιστού. Προχωρά χωρίς εστίες εγκατάλειψης και χωρίς ανάπτυξη περιεστιακής φλεγμονής.
Με αυτήν την ασθένεια, η κοιλότητα είναι μια παθολογική κοιλότητα, που περιορίζεται από μια κάψουλα τριών στρωμάτων, η εσωτερική στιβάδα της οποίας αποτελείται από μη σπασμένες κασώδεις μάζες, το μεσαίο στρώμα είναι ένα στρώμα συγκεκριμένων κοκκίων, το εξωτερικό στρώμα είναι ένα ινώδες στρώμα .
Συμπτώματα:
Για τη σπηλαιώδη φυματίωση, ένα τυπικό σύμπλεγμα συμπτωμάτων είναι το «σύνδρομο φάσης αποσύνθεσης»:
* με πτύελα,
* συριγμός στους πνεύμονες,
* αιμόπτυση,
* βακτηριακή απέκκριση.
Αιτίες εμφάνισης:
Στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτή η μορφή της νόσου είναι συνέπεια της διηθητικής φυματίωσης. Αρχικά, το διήθημα περιλαμβάνει μια εστία φλεγμονής, στο κέντρο της οποίας υπάρχουν κασώδεις μάζες (νεκρωτικός πνευμονικός ιστός) και στο περιεστιακό διήθημα - μεγάλος αριθμός λεμφοκυττάρων, λευκοκυττάρων και μακροφάγων. Ως αποτέλεσμα του θανάτου αυτών των κυττάρων, απελευθερώνεται μεγάλος αριθμός πρωτεασών, οι οποίες λιώνουν εύκολα την κασέωση. Η υγρή κασέωση αρχίζει να ρέει έξω μέσω του βρόγχου αποστράγγισης και σχηματίζεται μια κοιλότητα αποσύνθεσης. Στην περίπτωση αυτή γίνεται η διάγνωση της διηθητικής φυματίωσης στη φάση της σήψης. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η περιεστιακή διήθηση γύρω από τη ζώνη αποσύνθεσης αρχίζει να διαλύεται και παραμένει μια κοιλότητα, κοντά στην οποία υπάρχουν πάντα στοιχεία παραγωγικής φλεγμονής, τα οποία μετατρέπονται διαρκώς σε κασώδη ιστό. Η κοιλότητα σχηματίζεται κατά την απορρόφηση της περιεστιακής φλεγμονής και της ίνωσης.
Μια άλλη παραλλαγή της παθογένεσης είναι η μετατροπή σε κοιλότητα.
Η εμφάνιση μιας κοιλότητας αλλάζει τα χαρακτηριστικά της φυματιώδους διαδικασίας σε δυσμενή κατεύθυνση. Δημιουργούνται συνθήκες για τη βρογχογενή μετατόπιση των μολυσμένων πτυέλων από την κοιλότητα μέσω του βρόγχου παροχέτευσης σε υγιή μέρη των πνευμόνων. Η επούλωση της κοιλότητας είναι δύσκολη λόγω του γεγονότος ότι η ελαστική ανάκρουση του πνεύμονα ή η φλεγμονώδης συμπύκνωση στην περιφέρειά του παρεμποδίζουν την επούλωση της κοιλότητας και διατηρούν την παρουσία αέρα σε αυτήν, ο οποίος εισέρχεται υπό πίεση μέσω του βρόγχου παροχέτευσης κατά τη διάρκεια βαθιές αναπνοές και βήχας. Ο φορέας της κοιλότητας εκκρίνει μυκοβακτήρια της φυματίωσης με πτύελα.
Η ακτινογραφία σε περίπτωση σπηλαιώδους φυματίωσης, εντοπίζεται μια στρογγυλή διαφώτιση με σαφή όρια, που βρίσκεται μεταξύ των εστιακών ιστών, στο κέντρο της σκιάς του διηθήματος ή εντός της κάψουλας του προηγούμενου φυματώματος, ανάλογα με τη μορφή φυματίωσης προηγήθηκε της εμφάνισης της κοιλότητας. Λιγότερο συχνά, η κοιλότητα προσδιορίζεται μεμονωμένα, σε καθαρό πνευμονικό πεδίο, χωρίς την παρουσία άλλων φυματιωδών αλλαγών στους πνεύμονες. Αυτό συμβαίνει όταν η φυματιώδης κασέωση αποκολλάται πλήρως από ένα απομονωμένο φυματίωση ή όταν ένα απομονωμένο διήθημα αποσυντίθεται πλήρως.
ΣΠΗΛΑΙΟΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ
Η σπηλαιώδης πνευμονική φυματίωση χαρακτηρίζεται από την παρουσία σχηματισμένης κοιλότητας, η οποία μοιάζει με απομονωμένο δακτύλιο στην ακτινογραφία ως εμφανής σκιά στον πνεύμονα. Η ύπαρξη αυτής της μορφής κατέστη δυνατή μόνο κατά την περίοδο της αντιβιοτικής θεραπείας, όταν η ύπαρξη φυματιώδους κοιλότητας δεν συνοδεύεται από σπορά ή σοβαρή διήθηση. Ο σχηματισμός κοιλότητας συμβαίνει με διηθητική ή διάχυτη πνευμονική φυματίωση.
Σύνδρομο Φάσης Αποσύνθεσηςπου εκδηλώνεται με βήχα με πτύελα, υγρές ραγάδες στους πνεύμονες, αιμόπτυση και βακτηριακή απέκκριση.
Σχηματισμένη κοιλότηταδεν δίνει σοβαρά συμπτώματα. Είναι καθαρά ορατό σε διαμήκη ή υπολογιστική τομογραφία. Σύμφωνα με τις υπάρχουσες ιδέες, η σπηλαιώδης μορφή υπάρχει για έως και 2 χρόνια, κατά τη διάρκεια των οποίων θεραπεύεται (συμπεριλαμβανομένης της εκτομής του πνεύμονα), εξελίσσεται σε ινώδη-σπηλαιώδη φυματίωση ή επιπλέκεται από μυκητιακή υπερλοίμωξη.
Οι πνευμονικές κοιλότητες μπορεί να επιμένουν παρά την αποτελεσματική χημειοθεραπεία. Αυτά τα οι κοιλότητες μπορεί να γίνουν πηγή πνευμονικής αιμορραγίας,ειδικά εάν η φυματίωση εξελιχθεί.
Η παρουσία τερματικών πνευμονικών αρτηριών μέσα στις κοιλότητες δημιουργεί κίνδυνο άφθονης πνευμονικής αιμορραγίας από τα λεγόμενα ανευρύσματα Ράσμουσεν.
Μια άλλη αιτία αιμορραγίας είναι η ανάπτυξη ασπεργιλλώματος σε μόνιμη φυματιώδη κοιλότητα (συμπεριλαμβανομένων των απολυμανμένων κοιλοτήτων). Σε αυτή την περίπτωση, η αιμορραγία δεν σχετίζεται με την εξέλιξη της φυματίωσης.
Η διάσπαση της φυματιώδους κοιλότητας στην υπεζωκοτική κοιλότητα μπορεί επίσης να οδηγήσει σε φυματιώδες εμπύημα και βρογχοπλευρικό συρίγγιο.
Διαφορική Διάγνωση
Σύνδρομο δακτυλιοειδήςσκιέςστον πνεύμονα απαιτεί διαφορική διάγνωση με πνευμονικό απόστημα. Το απόστημα συνήθως συνοδεύεται από οξεία έναρξη, υψηλή θερμοκρασία σώματος, ρίγη, βήχα με άφθονα πυώδη πτύελα, ενοφθαλμισμό λοιμογόνου παθογόνου, ακόμη και αιμόπτυση. Οι αρνητικές αντιδράσεις φυματίνης μαρτυρούν κατά της σπηλαιώδους φυματίωσης, απουσία Μ. tuberculosisστα πτύελα, απότομα αυξημένο ESR, έντονη λευκοκυττάρωση. Το απόστημα εντοπίζεται συχνότερα στα κάτω τμήματα και έχει οριζόντιο επίπεδο υγρού στην κοιλότητα.
Καρκίνος του πνεύμονα. Η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να γίνεται με σάπιους περιφερικούς όγκους του πνεύμονα. Για αυτό, εξετάζονται τα πτύελα άτυποςκύτταρα. Ο καρκίνος χαρακτηρίζεται από την παρουσία μιας ευρείας ζώνης περικοιλιακής διήθησης λόγω ανάπτυξης όγκου στον περιβάλλοντα ιστό. Το εσωτερικό περίγραμμα της κοιλότητας που σχηματίζεται κατά την κατάρρευση του όγκου είναι συχνά ανώμαλο, που χαρακτηρίζεται από ένα ευρύ κλώνο πίσταστη ρίζα του πνεύμονα. Διευρυμένοι λεμφαδένες μπορούν να βρεθούν στη ρίζα του πνεύμονα. Η βέλτιστη μέθοδος ακτινολογικής εξέτασης ασθενούς με κοιλιακούς σχηματισμούς είναι CT,σας επιτρέπει να εξετάσετε προσεκτικά την κατάσταση τόσο των πνευμόνων όσο και του μεσοθωρακίου.
ΙΝΩΔΗ-ΣΠΗΛΑΡΩΔΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ
Το πιο δυσμενές τελικόςστην προοδευτική πορεία της καταστροφής, υπερχρόνιομορφή - ινώδης-σπηλαιώδης πνευμονική φυματίωση. Χαρακτηρίζεται από ινώδεις κοιλότητες με παχύ τοίχωμα, συχνά παραμορφωμένες κοιλότητες, χονδροειδείς ινώδεις αλλαγές στον πνευμονικό ιστό, βρογχική παραμόρφωση, μετατόπιση των οργάνων του μεσοθωρακίου, σταθερή ή επαναλαμβανόμενη απέκκριση βακίλων πολυανθεκτικών στελεχών. M. tuberculosis,βρογχογενής προβολές εστιών,επιπλοκές με τη μορφή αιμόπτυσης και πνευμονικής αιμορραγίας, αμυλοείδωση με ανάπτυξη ουραιμίας, μη αναστρέψιμο LSN, αυθόρμητο πνευμοθώρακα, ενδομυϊκή ασπεργίλλωση κ.λπ. χημειοθεραπεία. Πιστεύεται ότι σε μια κοιλότητα υπάρχουν 10 10 -10 12 μυκοβακτήρια της φυματίωσης.
Ροή
Η ινώδης-σπηλαιώδης φυματίωση μπορεί να είναι τοπική και να έχει αρκετά σταθερή ροή.Συχνά, μέσω της χημειοθεραπείας, μπορείτε να σταθεροποιήσετε πλήρως τη διαδικασία και στη συνέχεια να απολυμάνετε τον ασθενή αφαιρώντας την πληγείσα περιοχή του πνεύμονα. Εάν ο ασθενής παίρνει ακανόνιστα φυματιοστατικά, κάνει κατάχρηση αλκοόλ ή τρώει άσχημα, η εξέλιξη της διαδικασίας είναι αναπόφευκτη.
προοδευτικού τύπουΗ πορεία αυτής της μορφής φυματίωσης μπορεί να συμβεί από την αρχή της νόσου, σε αυτήν την περίπτωση, η εξέλιξη συχνά συνεχίζεται, παρά τη χημειοθεραπεία, καθώς τα μυκοβακτήρια αναπτύσσουν πολυανθεκτικότητα στα φάρμακα χημειοθεραπείας. Το κλείσιμο της ινώδους κοιλότητας με συντηρητική θεραπεία είναι απίθανο. Με μια μονόπλευρη διαδικασία, οι χειρουργοί μπορεί να προτείνουν χειρουργική επέμβαση παρά τη δραστηριότητα της διαδικασίας.
Πρόβλεψημε αυτή τη μορφή φυματίωσης είναι συχνά δυσμενής. Η εξέλιξη οδηγεί αναπόφευκτα σε επιπλοκές από τις οποίες ο ασθενής πεθαίνει σταδιακά ή ξαφνικά.
στη Ρωσία από το 1991 έως το 1996. το ποσοστό των ασθενών με ινώδη-σπηλαιώδη φυματίωση αυξήθηκε κατά 42,9%.
Διαφορική διάγνωση.Το πρόβλημα της διαφορικής διάγνωσης της ινώδους-σπηλαιώδους φυματίωσης είναι σπάνιο. Η βακτηριακή απέκκριση σε συνδυασμό με μια τυπική εικόνα ακτίνων Χ αφαιρεί πολλές ερωτήσεις. Σε ολιγοβακτηριακούς ασθενείς μπορεί να υπάρχουν αμφιβολίες για τη διάγνωση, τότε λαμβάνονται υπόψη χρόνιο απόστημα, συγγενείς κύστεις αέρα του πνεύμονα, φυσαλιδώδεις σχηματισμοί, περιορισμένες συσσωρεύσεις αέρα στην υπεζωκοτική κοιλότητα με εμπύημα.
Με πολυκυστικές δακτυλιοειδείς σκιές του ίδιου τύπου και πολλαπλές, δεν υπάρχουν πλευροπνευμονικά κορδόνια που να χαρακτηρίζουν τις κοιλότητες και πίσταστη ρίζα του πνεύμονα.
Για τους βολβούς, είναι πιο χαρακτηριστική η πολλαπλότητα των σχηματισμών, η γωνιότητα, η βελονιά, η ασυνέχεια των περιγραμμάτων λόγω του πολυθάλαμου χαρακτήρα αυτών των σχηματισμών.
Οποιαδήποτε μορφή φυματίωσης μπορεί να περιπλέκεται από την τήξη της κασέωσης, την απελευθέρωση καζώδους μάζας μέσω των βρόγχων και το σχηματισμό κοιλότητας, δηλαδή τη μετάβαση της διαδικασίας σε καταστροφική μορφή. Όταν η κασέωση λιώνει κατά μήκος της άκρης της φυματιώδους εστίας, οι κασώδεις μάζες μπορούν να διαχωριστούν ανάλογα με τον τύπο του απομονωτικού υλικού. Μια τέτοια κοιλότητα ονομάζεται απομόνωση. Όταν οι μάζες της κασέωσης λιώνουν από τον τύπο της αυτόλυσης, η κοιλότητα έχει τον χαρακτήρα της αυτολυτικής. Η σχηματισμένη κοιλότητα χαρακτηρίζεται από μια δομή τριών στρωμάτων των τοιχωμάτων: το εσωτερικό κασώδες-νεκρωτικό στρώμα βλέπει προς τον αυλό της κοιλότητας. Ακολουθείται από ένα στρώμα ειδικών κοκκίων που περιέχουν επιθηλιοειδή, λεμφοειδή και γιγάντια κύτταρα Pirogov-Langhans. το εξωτερικό ινώδες στρώμα συνορεύει με τον περιβάλλοντα πνευμονικό ιστό και αποτελείται από ίνες συνδετικού ιστού διεισδυμένες με λεμφοειδή κύτταρα και που περιέχουν περισσότερο ή λιγότερο αίμα και λεμφικά αγγεία. Κασώδεις-νεκρωτικές μάζες και φυματιώδεις κοκκοποιήσεις από τα τοιχώματα των σπηλαίων περνούν στα τοιχώματα των βρόγχων παροχέτευσης. Η ένταση των φλεγμονωδών αλλαγών στους βρόγχους μειώνεται καθώς απομακρύνονται από τον αυλό της κοιλότητας και στην περιοχή του λοβού και των κύριων βρόγχων παρατηρείται συνήθως μόνο λεμφοειδής διήθηση σε φυματικούς επιθηλίου-γίγαντας στο υποβλεννογόνιο στρώμα.
Από τη γένεση, τα σπήλαια μπορεί να είναι πνευμονογόνα, σχηματισμένα στη θέση της εστίας της φυματιώδους πνευμονίας, βρογχογενή, σχηματισμένα στη θέση βρόγχων που έχουν προσβληθεί από φυματίωση, αιματογενή, που προκύπτουν από αιματογενή διάχυτη φυματίωση. Ανάλογα με τη δομή των τοιχωμάτων, τη σοβαρότητα του ινώδους στρώματος, οι κοιλότητες μπορεί να είναι ελαστικές, εύκολα καταρρέουσες, με κακώς αναπτυγμένη ίνωση και άκαμπτες με πυκνά ινώδη τοιχώματα. Σε μέγεθος, διακρίνονται μικρά σπήλαια - έως 2 cm σε διάμετρο, μεσαία - από 2 έως 4 cm, μεγάλα - από 4 έως 6 cm και γιγάντια - περισσότερα από 6 εκ. καθώς και πολλαπλασιασμός κοκκίων και ίνωση. Τελικά, μπορεί να σχηματιστεί μια ουλή στη θέση της κοιλότητας, στο κέντρο της οποίας μερικές φορές υπάρχει μια μικρή υπολειμματική κοιλότητα επενδεδυμένη με επιθήλιο και που περιέχει ένα διαυγές υγρό.
Κατά τη διαδικασία επούλωσης της κοιλότητας, ο αυλός των βρόγχων παροχέτευσης μπορεί να εξαλειφθεί. Στην περίπτωση αυτή, στη θέση της κοιλότητας, σχηματίζεται μια ενθυλακωμένη εστία κασέωσης τύπου φυματίωσης (βλ. παραπάνω). Υπό δυσμενείς συνθήκες, η κασέωση σε μια τέτοια εστία μπορεί και πάλι να υποστεί τήξη με ένα άνοιγμα. αυλός του βρόγχου και σχηματίζεται πάλι κοιλότητα, επομένως αυτός ο τύπος. η θεραπεία είναι κατώτερη.
Οι άκαμπτες κοιλότητες κατά τη διάρκεια της επούλωσης τις περισσότερες φορές μετατρέπονται σε κοιλότητα που μοιάζει με κύστη. Σε αυτές τις περιπτώσεις, υπάρχει απόρριψη της καζεο-νεκρωτικής στιβάδας και αντικατάσταση της στιβάδας συγκεκριμένων κοκκίων με μη ειδικό συνδετικό ιστό. Το σπήλαιο μετατρέπεται σε κοιλότητα που μοιάζει με κύστη. Αυτή η διαδικασία είναι μακρά και στα τοιχώματα αυτού του είδους σπηλαίων, περιοχές συγκεκριμένου κοκκιώδους ιστού μπορούν να παραμείνουν για μεγάλο χρονικό διάστημα.
Στη δυναμική της κοιλότητας κατά την ανάπτυξη των θεραπευτικών διεργασιών σε αυτήν, η κατάσταση της κυκλοφορίας του αίματος και της λέμφου στα τοιχώματά της έχει μεγάλη σημασία. Ακόμη και ο V. G. Shtefko (1938) τόνισε τον ρόλο της λεμφικής παροχέτευσης στην απομάκρυνση των προϊόντων τερηδόνας και στον καθαρισμό της κοιλότητας. Μεγάλη προσοχή δίνεται σήμερα στις διεργασίες της μικροκυκλοφορίας στο τοίχωμα της κοιλότητας κατά την εξέλιξη ή την επούλωση της.
Γύρω από την κοιλότητα, συχνά σχηματίζεται μια ζώνη περιεστιακής φλεγμονής που εκφράζεται με ποικίλη ένταση. Αυτή η ζώνη αντιπροσωπεύει περιοχές πολυμορφικής πνευμονίας και λεμφοκυτταρικής διήθησης. Με την οριοθέτηση της κοιλότητας, σταθεροποίηση της παθολογικής διαδικασίας, ιδιαίτερα με τη χρήση ειδικών αντιφυματικών φαρμάκων, οι πνευμονικές περιοχές υποχωρούν. Ταυτόχρονα, οι ινώδεις αλλαγές αναπτύσσονται με τη μορφή κλώνων ινών κολλαγόνου που εκτείνονται από το ινώδες στρώμα του τοιχώματος της κοιλότητας στον περιβάλλοντα πνευμονικό ιστό. Σε μια τέτοια κοιλότητα, συνήθως ανιχνεύεται μεγάλος αριθμός λεμφοκυτταρικών συσσωρεύσεων και οζιδίων, μέχρι την εμφάνιση τυπικών λεμφοειδών ωοθυλακίων, που βρίσκονται τόσο μεταξύ των ινών του συνδετικού ιστού της κάψουλας, όσο και ειδικά στο όριο του ινώδους τοιχώματος της κοιλότητας και τον περιβάλλοντα πνευμονικό ιστό. Αυτοί οι λεμφοκυτταρικοί όζοι και διηθήματα θεωρούνται επί του παρόντος, όπως ήδη αναφέρθηκε, ως εκδηλώσεις των ανοσολογικών αντιδράσεων του οργανισμού, οι οποίες προφανώς παίζουν μεγάλο ρόλο στη διαδικασία επούλωσης.
Η εξέλιξη της καταστρεπτικής φυματίωσης εκφράζεται σε αύξηση της καζώδους-νεκρωτικής στιβάδας, η οποία μπορεί να περάσει σε μια στιβάδα ειδικών κοκκίων και ίνωσης. Στον περιβάλλοντα πνευμονικό ιστό, παρατηρείται περιεστιακή φλεγμονή, σχηματίζονται εστίες συγκεκριμένης πνευμονίας. Οι αλλαγές προχωρούν και στους βρόγχους με την εμφάνιση εστιών οξείας βρογχογενούς διάδοσης.
Η σπηλαιώδης πνευμονική φυματίωση χαρακτηρίζεται από την παρουσία μιας απομονωμένης σχηματισμένης κοιλότητας χωρίς έντονες ινώδεις αλλαγές στα τοιχώματά της και στον περιβάλλοντα πνευμονικό ιστό. Τις περισσότερες φορές, η κοιλότητα βρίσκεται σε ένα βρογχοπνευμονικό τμήμα, ακριβώς κάτω από τον υπεζωκότα ή στα βαθύτερα μέρη του πνεύμονα. Το κασώδες-νεκρωτικό στρώμα στα τοιχώματά του είναι λεπτό. Το κύριο μέρος του τοιχώματος είναι το στρώμα κοκκοποίησης, πλούσια διηθημένο με λεμφοειδή κύτταρα. τα αγγεία αντιπροσωπεύονται καλά σε αυτό, συχνά διαπερνώντας όλο το πάχος των κοκκοποιήσεων και φθάνοντας στην εσωτερική επιφάνεια. Είναι δυνατή μια ελαφρά διάδοση της διαδικασίας κατά μήκος των βρόγχων, περιορισμένη, κατά κανόνα, στα όρια του προσβεβλημένου τμήματος (Εικ. 13). Μια τέτοια κοιλότητα, λόγω της απουσίας έντονης ίνωσης στα τοιχώματά της, μπορεί να υποχωρήσει και να επουλωθεί ως ουλή υπό την επίδραση της θεραπείας. Εάν η κοιλότητα βρίσκεται ακριβώς κάτω από τον υπεζωκότα, με τον οποίο συγχωνεύεται το εξωτερικό του τοίχωμα, η επούλωση μπορεί να συμβεί με τον τύπο καθαρισμού της εσωτερικής επιφάνειας της κοιλότητας και τη μετάβασή της σε κοιλότητα που μοιάζει με κύστη.
Ινώδης-σπηλαιώδης φυματίωση. Τυπική για αυτή τη μορφή είναι η παρουσία σε έναν (συνήθως δεξιά) ή και στους δύο πνεύμονες μιας κοιλότητας ή κοιλοτήτων που βρίσκονται μεταξύ του ινωδώς αλλαγμένου πνευμονικού ιστού. Στα τοιχώματα των σπηλαίων, σε αντίθεση με τη σπηλαιώδη φυματίωση, η ινώδης στιβάδα εκφράζεται έντονα και υπερισχύει της καζεο-νεκρωτικής και κοκκοποίησης (Εικ. 14). Το σχήμα της κοιλότητας είναι διαφορετικό. Πολλαπλές κοιλότητες αποσύνθεσης μπορούν να σχηματίσουν ένα επικοινωνιακό σύστημα κοιλοτήτων. Η εσωτερική επιφάνεια των κοιλοτήτων είναι συνήθως ανώμαλη λόγω του ανομοιόμορφα εκφραζόμενου κασώδους-νεκρωτικού στρώματος. Μερικές φορές βρίσκονται «δοκοί» πάνω του, οι οποίες είναι οι βάσεις των εξαφανισμένων αιμοφόρων αγγείων που διέρχονται από την «κοιλότητα. Κοντά στα σπήλαια εντοπίζονται συνήθως ακίνιες ή λοβώδεις εστίες βρογχογενούς διάδοσης, ενθυλακωμένες ή νωπές, χωρίς κάψουλα. Όταν η διαδικασία εξελίσσεται στο τοίχωμα των κοιλοτήτων, επικρατεί η εξιδρωματική-νεκρωτική αντίδραση και εκφράζεται βρογχογενής διάχυση, η οποία έχει κορυφοουραία κατανομή, την πιο έντονη στη μέση και φθίνουσα στα κατώτερα τμήματα των πνευμόνων. Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα των βρογχογενών διασπορών της παρούσας εποχής είναι η σαφής οριοθέτησή τους από τον περιβάλλοντα ιστό, γεγονός που εμποδίζει τη μετακίνηση της διαδικασίας στις κυψελίδες. Ωστόσο, ακόμη και στις σύγχρονες συνθήκες, η διαδικασία μπορεί να λάβει οξεία προοδευτικό χαρακτήρα με την εμφάνιση εστιών ενός είδους πολυμορφικής πνευμονίας, κασέωση των βρογχικών τοιχωμάτων, σχηματισμό κοιλοτήτων οξείας αποσύνθεσης με λεπτά, κακώς σχηματισμένα τοιχώματα και μεγάλο περιεστιακό αντίδραση.
Ινώδης-σπηλαιώδης φυματίωσηδιαφέρει σε μια πορεία που μοιάζει με κύμα και κατά την περίοδο σταθεροποίησης ή ύφεσης της διαδικασίας αυξάνονται τα φαινόμενα ίνωσης και παραμόρφωσης του πνευμονικού ιστού. Η ινώδης-σπηλαιώδης φυματίωση υφίσταται επούλωση πολύ χειρότερη από τη σπηλαιώδη. Η ίνωση εμποδίζει την κυκλοφορία του αίματος και της λέμφου στα τοιχώματα τέτοιων κοιλοτήτων, με αύξηση της ίνωσης στις φυματιώδεις κοκκιώσεις, μειώνεται η αντίδραση των μακροφάγων και οι ινωτικές αλλαγές στη ρίζα των πνευμόνων, στον υπεζωκότα και στον περιβάλλοντα πνευμονικό ιστό εμποδίζουν την κατάρρευση και την ουλή τις κοιλότητες. Επομένως, μόνο μικρά ινώδη σπήλαια μπορούν να επουλωθούν με την ανάπτυξη ουλής. Τα μεγάλα ινώδη σπήλαια συχνά επουλώνονται από τον τύπο καθαρισμού των τοιχωμάτων τους και το σχηματισμό μιας κοιλότητας που μοιάζει με κύστη.
Κίρρωση πνευμονική φυματίωσηχαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη στον πνευμονικό ιστό ενός χονδροειδούς, παραμορφωτικού οργάνου σκλήρυνσης (κίρρωση), βρογχεκτασιών, μετασπηλαιοειδών κύστεων των κοιλοτήτων, εμφυσηματικών βολβών ή σπηλαίων χωρίς σημάδια στρες. Μεταξύ των ουλών, μπορούν να προσδιοριστούν εστίες διαφορετικών μεγεθών και δομών. Οι κιρρωτικές αλλαγές στους πνεύμονες είναι μονόπλευρες και αμφοτερόπλευρες, τμηματικές, λοβώδεις ή καταλαμβάνουν ολόκληρο τον πνεύμονα. Ο κιρρωτικός πνεύμονας είναι έντονα παραμορφωμένος, μειωμένος σε όγκο, πυκνός. Ο υπεζωκότας είναι παχύ, μερικές φορές σημαντικά, καλύπτει ολόκληρο τον πνεύμονα με πανοπλία, μπορεί να εμφανιστεί οστεοποίηση σε αυτό. Λόγω των ογκωδών ινωδών λωρίδων, η ευελιξία του πνευμονικού ιστού μειώνεται απότομα, οι περιοχές ατελεκτασίας εναλλάσσονται με περιοχές εμφυσήματος. Το βρογχικό δέντρο είναι έντονα παραμορφωμένο, υπάρχουν βρογχεκτασίες διαφόρων μεγεθών και σχημάτων. Στα αιμοφόρα αγγεία, παρατηρείται αναδιάρθρωση με επαναβαθμονόμηση του αυλού τους, εμφάνιση αγγείων τύπου κλεισίματος και πολλές ανοιχτές αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις (Εικ. 15).
Μεταξύ της έντονης ίνωσης, μπορούν να προσδιοριστούν φυματιώδεις εστίες με ποικίλα εκφραζόμενα σημάδια δραστηριότητας διεργασίας. Συχνά σχηματίζονται στα τοιχώματα των εκτατικών βρόγχων ή σχηματίζονται στη θέση των σπηλαίων κατά την εξάλειψη των βρόγχων παροχέτευσης. Στα τοιχώματα των διεσταλμένων βρόγχων, των βρογχεκτασικών κοιλοτήτων και των καθαρισμένων σπηλαίων, συνήθως εκφράζεται μη ειδική φλεγμονή. Με σημαντική σκλήρυνση και απουσία ενεργών φυματιωδών αλλαγών σε αυτήν, η κίρρωση του πνεύμονα εμφανίζεται ως συνέπεια της φυματίωσης.
Μεταφυματιώδης πνευμοσκλήρωσηαναφέρεται σε υπολειμματικές αλλαγές μετά τη θεραπεία της φυματίωσης. Οι υπολειπόμενες αλλαγές χαρακτηρίζονται από την παρουσία σε όργανα που είχαν προσβληθεί προηγουμένως από φυματίωση, ουλές διαφορετικού μήκους, ασβεστοποιημένες εστίες και κυστικές κοιλότητες. Η επούλωση των φυματιωδών εστιών ή σπηλαίων, σε όποιο όργανο κι αν εντοπίζονται, οδηγεί σε αυξημένη ανάπτυξη συνδετικού ιστού που αντικαθιστά τις φυματιώδεις κοκκιώσεις. Σε αυτή την περίπτωση, παρατηρείται παραμόρφωση του προσβεβλημένου οργάνου. Αξιολογώντας τις κυκλικές αλλαγές στους πνεύμονες, είναι απαραίτητο να γίνει διάκριση μεταξύ ίνωσης, σκλήρυνσης και κίρρωσης. Η πνευμοΐνωση είναι ένας γενικός όρος για την ανάπτυξη συνδετικού ιστού στον πνεύμονα. Στη σκλήρυνση κατανοήστε την ανάπτυξη ινών κολλαγόνου, περιορισμένης έκτασης, αλλά που δεν οδηγεί σε μεγαλύτερη παραμόρφωση των βρόγχων και του πνευμονικού ιστού. Η κίρρωση νοείται ως έντονες σκληρωτικές αλλαγές με παραμόρφωση των βρόγχων και του πνευμονικού ιστού, μείωση του μεγέθους του.
