Везико-вагинална фистула след раждане. Подготовка за операцията

Фистулата е патологичен канал, съобщение, което се образува по различни причини между два съседни кухи органа или кухини. Сравнително често срещана патология. Фистула във влагалището може да бъде вродено заболяване, в който случай лечението му се извършва дори в детска възраст. При възрастни жени такива образувания най-често са от травматичен характер: следствие от сложно раждане, хирургични интервенции, възпалителни процеси на ректума и др. Как да се справим с болестта?

Прочетете в тази статия

Причини за фистули във влагалището

С образуването на вродени фистули при момичетата, патологията започва да се проявява след раждането, следователно се забелязва почти веднага, по-рядко - на 3-4 месеца от живота. По правило такива фистули се лекуват доста успешно и впоследствие не дават рецидиви. Причините за образуването на такива съобщения са нарушения в развитието на органите на стомашно-чревния тракт и вагината. На определен етап се получава непълно сливане на клетки и канали, което води до образуването на фистули.

Що се отнася до образуването на патологични фистули при жени в репродуктивния период, те са придобити. Това се улеснява от много близкото разположение на тазовите органи, често те са отделени един от друг само с помощта на малка преграда на съединителната тъкан. Вагината граничи зад ректума. Отпред - с уретрата, пикочния мехур и уретерите. Също така бримките на тънките и дебелите черва могат да се приближат до влагалището. Между всички тези части могат да се образуват фистули.

следродилна травма

Това е една от честите причини за образуване на фистула при млади момичета. По правило раждането при тях е трудно, продължително, с множество разкъсвания или с използване на допълнителни техники (налагане на акушерски форцепс, вакуум екстрактор и др.). Освен това в повечето случаи фистулите се образуват след зашиване на задната стена на влагалището и с разкъсвания на 3-та и 4-та степен на перинеума.

Патологични анастомози след раждане могат да се образуват без предишни наранявания. Понякога за тяхното формиране е достатъчен дълъг престой на плода в една и съща равнина. В този случай се получава прекомерно компресиране на тъканите, тяхната исхемия и след това некроза и в резултат на това се появяват фистули.

Рисковите фактори за образуване на наранявания на родовия канал и последващи патологични фистули са следните:

несъответствие между размера на таза на жената и параметрите на детето;
големи и гигантски плодове;
първична или вторична слабост на трудовата дейност;
бързо раждане;
неправилно предлежание на плода;
дълга безводна празнина (феталният пикочен мехур е вид „възглавница“ между бебето и тазовите органи на жената, в резултат на което те не са под толкова силен натиск).

Следродилните фистули са доста ефективно лечими. Всичко е до структурата. По правило входът и изходът са на едно и също ниво във влагалището и ректума, така че някои усложнения се развиват много рядко (като ивици, абсцеси на ректовагиналната област и др.). Същото важи и за повечето фистули, които се образуват след хирургични интервенции.

Точно обратната картина с наранявания от типа "падане на кол". Тук фистулният тракт има много разклонения и често се образуват отклонения, ивици, абсцеси и др. Те са склонни да рецидивират дори след радикално лечение.

Фистули след операция

Други операции на тазовите органи също могат да доведат до образуване на фистулни пътища. Те включват:

Интервенции при генитален пролапс, уринарна инконтиненция. По време на такива операции вагиналните тъкани се отделят от близките структури. Много близкото местоположение често води до случайно нараняване или зашиване.
Суправагинална ампутация на матката и екстирпация. По-често след такива операции се развиват фистули между чревните бримки и вагината при жени, които страдат от болест на Крон, улцерозен колит и др.
След отстраняване на кисти на влагалището.

Фистули след възпалителни процеси в малкия таз

Различни възпалителни процеси в малкия таз при неадекватно лечение или липсата му изобщо могат да доведат до образуване на фистули. Най-често това са следните заболявания:

парапроктит и проктит,
усложнения на анални фисури,
дивертикулит и някои други.

Други причини за фистули

Фистулите могат да се образуват след други патологични състояния. Следователно, когато се открият такива фалшиви движения, е необходимо също да се изключат следните точки:

злокачествени тумори на аноректалната област (включително ректума);
скорошни курсове на лъчева терапия в тази област;
наранявания, получени по време на полов акт (включително изнасилване);
химически или термични изгаряния и др.

Класификация на вътрешните фистули по форма и местоположение

Фистулите се класифицират според местоположението на техните изходи, както и според това кои органи или кухини участват в тяхното образуване.

Според височината, на която са разположени устата на задната стена на влагалището, те разграничават:

ниско (не повече от 3 см от вестибюла);
среден (на височина от 3 до 6 см);
високо (на разстояние повече от 6 см).

Според кои органи на малкия таз се отчитат, те разграничават:

ректовагинален - най-често срещаният, разположен между ректума и вагината;
цистовагинален - засяга се пикочния мехур;
уретровагинален - свързан с уретрата;
ureterovaginal - комуникирайте с уретерите;
тънкочревни и дебело-чревни - съответно с бримки на тънките и дебелите черва.

Гледайте видеоклипа за вагинално-ректалната фистула:

Симптоми на фистула при жена

Фистулите не се образуват веднага след раждане или някакво нараняване. Образуването им отнема време - от 2 - 3 седмици до няколко месеца. Но някои симптоми могат да се появят веднага, например, при едновременен дефект в ректалния сфинктер, жената ще забележи пълна или частична инконтиненция на изпражнения и газове веднага след нараняването.

Всички фистули, независимо от техния произход, имат приблизително еднаква клинична картина. Основните симптоми са както следва:

Метеоризъм от влагалището при нормални условия или при усилие. Процесът може или не може да бъде придружен от някои звуци.
Изпускане на течни изпражнения от влагалището. Твърдите маси, като правило, не преминават, тъй като дефектите в повечето случаи са малки. Но и това не е изключено.
Екскрети на урина. Това може да бъде или периодично изтичане (ако фистулата е разположена високо), или постоянно (ако е ниско).
Поради постоянните секрети жената може да развие мацерация на кожата на перинеума и вътрешната част на бедрата. На тези места може да се присъедини и инфекция, което ще влоши клиничната картина.
Загрижени за постоянни възпалителни процеси във влагалището - колпит и др. Възможно е дори разпространение в маточната кухина, фалопиевите тръби и яйчниците с образуване на хидросалпингс, пиосалпингкс и абсцеси. Последните състояния могат да бъдат придружени от повишаване на телесната температура, поява на слабост, летаргия и други симптоми на интоксикация. Те изискват оперативно лечение, понякога с отстраняване на матката.
Хронични постоянно повтарящи се инфекциозни процеси в отделителната система. Това може да бъде пиелонефрит, уретрит и др. Всичко зависи от местоположението на фистулата, нейната възраст и размер.
Общата клинична картина може да бъде придружена от нарушение на сфинктера на ректума с инконтиненция на изпражнения и газове. Това е особено често при обширни разкъсвания и наранявания след раждане, с разминаване на шевовете и др.
Жената е принудена да ограничи сексуалния си живот поради всички подобни секрети и възпалителни процеси. В резултат на това могат да възникнат проблеми в семейния живот.
Заедно с всичко възниква психологически дисонанс, който може да се превърне във всякакви психични травми.

В клиничната картина на заболяването могат да преобладават определени симптоми. Всичко зависи от това как и къде се намира фистулата, какво съдържание преминава през нея.

Диагностика на проблема

Такива състояния могат да се подозират въз основа на оплакванията на жената. Възможно е също така да се следи процесът на зарастване на рани след операции и раждане, като се провери дали са се образували фистули.

Изборът на метод за изследване до голяма степен ще зависи от това кои органи са включени в патологичния процес. Основните диагностични манипулации са както следва:

Гинекологичен преглед. Изследването на задната стена на влагалището е проста процедура и местоположението на фистулата може да бъде ясно установено.
Сигмоидоскопия - изследване на ректума и сигмоидното дебело черво с помощта на специални инструменти.
Ако е необходимо, колоноскопия (пълно изследване на червата със специална техника) или иригоскопия (контраст с бариева суспензия, пиян вътре и последващо рентгеново излагане). Извършват се за изключване на болест на Крон, язвен колит и др. Чревните перфорации на техните места на фокуси могат директно да доведат до образуване на фистули.
Фистулография - "оцветяване" на фистулните ходове със специални контрастни разтвори. Процедурата помага да се идентифицират всички ходове и посоки на патологичните съобщения.
Цистоскопията е изследване на пикочния мехур и уретрата. При необходимост се извършва урография и други подобни.
При съмнение за некомпетентност на ректалния сфинктер се извършва аноректална манометрия, електромиография, сфинктерометрия и др.

Списъкът с прегледи може да се променя, да се допълва в зависимост от клиничната картина на заболяването и свързаните с него симптоми.

Хирургията е единственият начин за излекуване на фистула

Консервативните мерки няма да доведат до затваряне на фистулните проходи в 95% от случаите. Единственото радикално лечение е операцията. Освен това обемът, методологията и етапите могат да се различават значително в зависимост от местоположението на фистулата и нейния вид. По същия начин се използват различни достъпи за намеса:

вагинален,
ректално,
перинеален,
коремна и други.

Могат да се използват следните хирургични опции:

Едноетапна операция.С този избран път незабавно се отстранява фистулният проход и всички възможни условия за неговото повторение. Успоредно с това може да се извърши леватор и сфинктеропластика (с недостатъчност на мускулите, които затварят ануса). Тези операции в повечето случаи имат некласическо изпълнение, понякога е необходимо да се извърши автотрансплантация - заемане на тъканни клапи за затваряне на дефекти.
двуетапни операции.Те се извършват, ако водата или изходът на фистулата има очевидни признаци на възпаление, има гранулации, характерни за това - тъканен растеж. В такива ситуации колостомията първоначално се отстранява. Същността на метода е, че чревната бримка се отрязва на определено ниво и нейният изход е прикрепен към предната коремна стена. Така чревните маси няма да излязат през ректума, а ще се придвижат през колостомата в специален резервоар, който е прикрепен към предната коремна стена.
След 2-3 месеца възпалението на мястото на фистулата изчезва по време на лечението и могат да се извършат необходимите оперативни интервенции. След това се дава още малко време за изцеление. Веднага щом се появи възможност, колостомията се отстранява, нормалното преминаване на чревното съдържание се възстановява отново.

Кога можете да се върнете към нормален живот след лечението?

Кога една жена може да води нормалния си живот зависи до голяма степен от вида на лечението, което е получила. Минимален срок - 2 - 3 седмици, максимален - до година. В последния случай говорим за инсталиране на колостомия. Такова лечение включва най-малко три големи операции, между които една жена може да води доста активен начин на живот.

Предотвратяване на повторна поява на фистули

Всички възпалителни заболявания на вагината, отделителната система и ректума трябва да се лекуват своевременно.
Трябва да следвате диета, богата на диетични фибри за редовно изхождане. Хроничният запек ще изостри разликата в налягането в ректума и влагалището, провокирайки повторна поява на фистули.
След хирургично лечение е разрешено дори да се планира бременност, но методът на раждане е само цезарово сечение, тъй като при естественото съществува висок риск от разкъсване на белег и рецидив на заболяването.
Слабостта на мускулите на тазовото дъно трябва да се предотврати, например, чрез упражнения на Кегел.
Необходимо е лечение на съпътстващи заболявания (болест на Крон и др.), които могат да доведат до образуване на фистули, понякога на друго място.

Вагинално-ректалните и други видове фистули са неприятни и в много отношения променят начина на живот на жената и нейното психологическо състояние на заболяването. Правилното отношение към раждането, стриктното спазване на всички препоръки по време на тях и компетентното зашиване на рани е основата за превенция на заболяването. Също така трябва незабавно да потърсите медицинска помощ, ако имате проблеми с ректума, пикочните органи. В много отношения това помага да се предотврати образуването на патологични анастомози.

Везиковагиналната фистула е анормална комуникация между две коремни структури: пикочния мехур и вагината. Основните причини за образуването на везико-вагинални фистули са последиците от неволно увреждане на пикочния мехур по време на гинекологични операции или в резултат на патологично раждане.
Везико-вагиналните фистули са сред най-болезнените състояния, които причиняват на жената не само физическо и морално страдание, но също така имат отрицателно въздействие върху анатомичното и функционално състояние на целия пикочен тракт.
Редица гинекологични операции, извършвани при най-често срещаните ракови заболявания на шийката на матката, вагината, както и при ендометриоза, могат да бъдат придружени от образуване на везиковагинална фистула.
Един от най-проблемните за лечение, тежък и инвалидизиращ по време на курса, е пострадиационното увреждане с възникнали урогенитални фистули.
Напоследък се увеличават случаите на наранявания на пикочния мехур с образуване на вторична фистула, тъй като лапароскопските операции в областта на таза стават все по-чести.
Понякога в клиничната практика има тежки видове фистули поради наличието на чуждо тяло във влагалището по време на самомастурбация. Комбинирано увреждане на тазовите органи може да възникне в резултат на причиняване на телесна повреда на жена. Последните две причини обаче са редки, а гинекологичните операции играят основна роля в увреждането на пикочния мехур. В същото време хистеректомията при доброкачествени миоми на матката представлява до 70% от етиологията на всички гинекологични фистули.
В икономически развитите страни честотата на акушерските везиковагинални фистули е не повече от 10%. В същото време те се различават по механизма на увреждане, главно поради аномалии в положението на плода, необходимостта от използване на акушерски форцепс или произтичащия атоничен (масивно кървене), изискващ бързо отстраняване на матката. В патогенезата на образуването на акушерски фистули основната роля играе исхемията на тъканите на родовия канал поради продължителен натиск върху тях от главата на плода.

Симптоми

Основният симптом, който характеризира наличието на образувана фистула, е постоянното (денонощно) отделяне на урина от влагалището след операция на таза. Често в ранния следоперативен период това се предшества от увеличаване на вагиналното течение, което може да бъде или серозно-кърваво (като лимфорея), или да съдържа тайната на фалопиевите тръби.
Необяснимо увеличаване на количеството на секрета от раната или появата на кръв в урината може да означава образуване на фистула. При малките си размери често единственият обективен признак е воднисто влагалищно течение със запазено нормално уриниране.
Предоперативна диагностика на везиковагинални фистули
1. Анатомични характеристики. Изясняване на следните параметри (вагинален преглед):

локализация и размер на фистулата, връзката й с шийката на матката, уретрата и уретро-везикалния сегмент;
степента на пролапс на стената на пикочния мехур във влагалището;
броят на фистулите;
посоката на фистулата;
състояние на уретрата;
подвижност на вагиналната стена;
наличието на белези;
степен на възпалителни промени.

2. Ендоскопски данни (цистоскопия):

размера на фистулата и нейната локализация;
степента на възпаление на лигавицата на пикочния мехур;
съотношението на устията на уретерите към ръба на фистулния отвор;
наличието на камъни и лигатури.

Обективното изследване с помощта на вагинални спекулуми помага да се определи местоположението на изтичането, което често се намира във вагиналния форникс. В случай на недостатъчно ясно определение на отвора на фистулата се използва методът на интравезикално приложение на индигокармин или стерилен син разтвор. Възможно е да се разпознае локализацията на везикалната фистула по време на цистоскопия, което ви позволява да идентифицирате връзката на фистулата с устието на уретерите. Ако размерът на отвора не позволява напълването на пикочния мехур със стерилна течност, възможно е да се извърши изследване чрез поставяне на презерватив, прикрепен към оптичната система на цистоскопа.
За разлика от уретеровагиналните фистули, клиничните симптоми на които се развиват по-късно, везиковагиналните фистули в 2/3 от случаите се появяват през първите 10 дни след нараняване. Трябва да се има предвид възможността за множество фистули, особено в случаите, дължащи се на акушерска травма или лъчева терапия. Около 10% от везико-вагиналните фистули са свързани с едновременно нараняване или обструкция на уретера. Затова е задължително извършването на екскреторна урография за уточняване на уродинамичните нарушения. Фистулите, причинени от лъчева терапия или акушерска травма, могат да се появят месеци или дори години след нараняване.
По време на вагинален преглед в огледалата се оценява състоянието на тъканите в обиколката на фистулата, нейните размери. Допълнителен метод за изследване е извършването на цистоуретрограма, която ви позволява да определите не само размера на фистулата, но и да идентифицирате съпътстващ пролапс на пикочния мехур, везикоуретерален рефлукс или да потвърдите стрес инконтиненция на урина.

Лечение

Един от най-трудните въпроси при лечението на везиковагинални фистули е времето за фистулопластика. Има два подхода: ранна интервенция и забавена операция. Повечето гинеколози - "виновниците за неблагоприятния резултат" от операцията - се застъпват за най-бързото елиминиране на получената фистула. Аргументите им могат да бъдат разбрани - те са водени от желанието да се отърват от грешката, която са направили възможно най-скоро. Ранната хирургия предпазва пациентите от евентуално прогресиране на възпалителни процеси, неизбежни спътници на извършващи се операции в малкия таз, а също така предотвратява евентуално свиване на пикочния мехур поради принудителна нефункционалност. Въпреки това, основният аргумент все още е желанието бързо да се отървете от този недостатък, който неволно се оказа тежко бреме за една жена. Повечето пациенти сами се стремят бързо да се отърват от това много трагично състояние. Методът на "кратко изчакване" обаче е изпълнен с риск от рецидив с всички произтичащи от това неблагоприятни последици. Трудно е да си представим огромния психологически стрес на пациента, изправен пред необходимостта от поредна, понякога по-сложна операция. Един от основателите на урогинекологията, професор Дифенбах пише: „Трудно е да си представим трагичното състояние на жена, която след отстраняване на матката има изпускане на урина от влагалището с всички болезнени последици. Всички семейни отношения са разкъсани заради тази отвратителна болест. Съпругът е отвратен от жена си, а предишната нежна майка се опитва да избегне общуването в кръга на децата си.
Повечето експерти подкрепят оправданата тактика на забавената фистулопластика. Оптималното време за прилагането му е 4-6 месеца от момента на образуване на фистула. Този момент е в съответствие с класическата стратегия за успешна фистулопластика, тъй като дългосрочното лечение гарантира, че възпалителният отговор, причинен от операцията, е максимално отслабен. През това време се извършва цялостна подготовка на обекта на интервенция - премахват се лигатурните камъни, извършва се механично почистване на вагиналната кухина от некротични маси, елиминират се източници на некроза и подуване на увредените тъкани.
Предоперативната подготовка включва естрогенна терапия при жени в менопауза или след хистеректомия. В съвременните условия се променят и принципите на антибактериалното лечение - предпочитание се дава на периоперативната антибиотична профилактика.
Комплексът от необходимата подготовка за асептичността на хирургичното поле включва средства за измиване на влагалището с антисептични разтвори или въвеждане на тампони с противовъзпалителни средства. В същото време в пикочния мехур се вливат антисептични течности. Отличен саниращ ефект имат протеолитичните ензими (трипсин, химотрипсин), които ускоряват процесите на почистване на тъканите. За да се елиминира дерматитът, кожата на перинеума и бедрата се третира с дезинфекциращи индиферентни мехлеми и кремове. Необходима е дългосрочна подготовка за пострадиационни везико-вагинални фистули, тъй като в допълнение към типичните усложнения в засегнатата област се отбелязва изразено нарушение на кръвообращението с наличие на нежизнеспособни тъкани.
Комплексът от подготвителни терапевтични мерки води до възстановяване на пластичните свойства на стената на пикочния мехур и вагиналните тъкани. Всичко това създава необходимите условия за успешна фистулопластика и предотвратяване на рецидивите на фистулата. Недостатъкът на дългия период на изчакване е продължаващият дистрес и упоритият плач, изпитван от пациента.
Трансвезикален или вагинален достъп за затваряне на фистулата?
Сред учените дискусиите относно рационалния избор на достъп до зашиване на везиковагинални фистули не спират. Докато някои експерти се застъпват за удобството на вагиналния достъп, считайки го за анатомично оправдан, оптимален поради близостта си до оператора, други считат транскистозния достъп за подходящ.
Може да се предположи, че и двамата излагат аргументи, основани на собствения си опит. Смятаме, че основният и решаващ избор може да бъде само степента на тежест на съществуващите патологични и анатомични състояния: местоположението на фистулата, нейният размер, наличието на цикатрициални промени и връзката с устията на уретерите. Също толкова важно е разтегливостта на стените на влагалището, дълбочината на фистулата и участието в патологичния процес на уретера. Необходимо е да се вземе предвид вида и степента на предишни опити за елиминиране на фистулата.
За да се премахне фистулата, трябва да се прибегне до сложни хирургични интервенции. Неуспехите на последните се дължат както на подценяването на наличните патологични изменения, така и на недостатъчния опит на оператора.
Трябва да се подчертае, че най-голям шанс за успех има не само адекватно извършената първа операция, но и методът, с който хирургът владее по-добре. Изборът между вагинален и трансвезикален достъп зависи от уменията и опита на оператора.
Вагиналният достъп има следните предимства:

ниска травматичност;
липса на разрез на пикочния мехур;
опростена версия на затваряне на фистула;
сравнително бързо възстановяване и липса на сериозни усложнения.

Вагинален метод за зашиване на везиковагинални фистули
Вагиналният метод се предпочита при пациенти с малки, неусложнени фистули и при жени с гъвкави вагинални стени, които лесно се разтягат. Този метод се използва за възстановяване на фистули, където не се изисква асистирана тъканна интерпозиция.
Популярен е и методът на W. Latzko (1942), при който се прави кръгъл разрез на вагиналната лигавица около катетъра на Foley, поставен в фистулния отвор, с отстъп 1 cm от ръба на фистулата. След това се отстранява кръстовидно разчленената цикатрициално-променена влагалищна лигавица, като стените на мобилизираните тъкани се зашиват послойно - първо на пикочния мехур, след това на влагалището.
Трансвагиналният достъп се отличава с добра видимост, пространственост, достъпност за манипулация от оператора и не по-малко важно физиология. Основните причини, ограничаващи употребата му, се дължат на дълбочината или липсата на контрол върху отворите на уретерите, тъй като тяхното улавяне в шева, зашиване или дори издърпване до зоната на фистулния ръб може да причини тежки уродинамични нарушения с неблагоприятни последици от следоперативната урина пасаж.
Класическият принцип на затваряне на везико-вагиналната фистула включва изрязване на фистулния тракт с цел отстраняване на цикатрициалния пръстен, разделяне на мехурната и вагиналната стена и отделното им зашиване с многопосочен шев. Тази тактика се използва широко както от оперативни гинеколози, така и от уролози. В повечето лечебни заведения уролозите имат приоритет при елиминирането на генитални фистули от всякаква етиология.
Най-популярната, достъпна и ефективна е класическата версия на изрязване на фиброзния пръстен, мобилизиране на 1,0-1,5 cm от стените на пикочния мехур и вагината с тяхното послойно отделно зашиване. Рискът от увреждане на единия или двата отвора на уретерите може да се избегне чрез предварителната им катетеризация (фиг. 1).
Техниката на зашиване на несвързани стени с катетър Foley, предварително въведен във фистулата, се отличава с висока ефективност. С надут катетър балон везико-вагиналния комплекс (с умерено напрежение) се подава в раната, краищата се опресняват и зашиват поотделно с кисетичен и полу-гимичен конец (фиг. 2).
Продължителността на уретралния дренаж на пикочния мехур е важен фактор за успеха на операцията. За да се намалят спастичните контракции на пикочния мехур, на пациентите се предписват антихолинергични лекарства (везикар, оксибутинин). Антибиотиците продължават до отстраняване на катетъра (в рамките на 7-10 дни).
Трансвезикален метод за зашиване на везиковагинални фистули
Трансвезикален достъп, често придружен от необходимост от отваряне на коремната кухина, се използва при пациенти с обширни или сложни фистули (едновременно засягане на уретера), когато отворът на уретера/ите е близо до ръба на отвора на фистулата. Трансвезикален достъп е показан в случаи на съпътстващо чревно увреждане, когато е необходима едновременна цистопластика или елиминиране на интраабдоминална патология.
Достъпът през пикочния мехур включва разкриване на предната му стена, широко разпръскване на ръбовете и визуално изследване на кухината. Изследва се фистулният отвор, определя се неговата локализация, размер, отношение към устията на уретерите и вътрешния отвор на уретрата. Трудностите при зашиването на фистулата се дължат на дълбочината на нейното възникване, съществуващите цикатрициални слоеве и близостта на устията на уретерите до отвора на фистулата. За да подобрите достъпа до фистулата, можете да използвате надуваема гумена топка, поставена във влагалището. Улеснява отделянето на стените на пикочния мехур и влагалището чрез издърпване нагоре на ръба на фистулата със скоба Alice. Съществуващите джъмпери, разделящи фистулата на отделни отвори, се дисектират и изрязват. Трансвезикалните подходи не винаги осигуряват добра експозиция в областта на получената фистула, особено при пациенти със затлъстяване.
Изрязването на цикатрициалния пръстен и отделянето на стените обикновено е придружено от увеличаване на фистулния отвор, което не трябва да обърква оператора. За налагането на отделни възли е необходимо да се използват апирогенни синтетични конци (викрил). Зашиването се извършва в различни посоки и се извършва в безкръвни условия. Раната на пикочния мехур се зашива плътно, последвано от катетеризация и въвеждане във влагалището на тампон, обработен с асептичен мехлем.
Продължителното дрениране на пикочния мехур е от съществено значение за успеха на операцията. За намаляване на спазма на пикочния мехур се предписват антихолинергични лекарства и пероралните антибиотици продължават до отстраняване на катетрите на 7-10-ия ден след операцията. Преди отстраняването на дренажите се прави цистограма за документиране на целостта на пикочния мехур.
Фиброзният пръстен може да бъде изрязан не наведнъж, а на етапи, като се започне от най-дълбоко разположения един от ръбовете. Следва налагането на първия, определящ шев, който улавя ръбовете на вагиналната стена, отстъп от ръба с 0,5-1 см. Подробности за трансвезикалното затваряне на уринарната фистула са показани на фигура 3. Най-добрият материал за зашиване е Dexon-II - атравматичен, издръжлив, с дълъг период на резорбция, който не предизвиква тъканен оток и възпалителна инфилтрация.
Дефектът на влагалищната стена се зашива здраво и плътно. При зашиване на стената на пикочния мехур трябва да се обърне специално внимание на разстоянието между устието на уретера и фистулата. Считаме за оправдано извършването на уретероцистонова анастомоза, когато отворът се отваря на по-малко от 0,5 cm от линията на шева.
Обикновено разстоянието става ясно определено веднага щом ръбовете на пикочния мехур се приближат. Между зашитите стени на влагалището и пикочния мехур не трябва да има „мъртво пространство“, т.е. кухина, в която може да се натрупа съдържанието на раната. Изобщо не считаме напречно-надлъжната пресечка на насложените двуслойни конци за задължителна. Основното е, че шевовете се нанасят без напрежение и осигуряват плътност.
Дренажът на пикочния мехур се извършва най-добре чрез налагане на цистостомия, която като правило гарантира адекватно отвеждане на урината и съдържанието на раната. Във влагалището се поставя асептичен тампон с мехлем, навлажнен с антибиотичен разтвор. Тампонът трябва да се сменя ежедневно в продължение на 5-6 дни, а супрапубисният дренаж да се отстрани на 12-14-ия ден след операцията. Плавният следоперативен курс ви позволява да възстановите адекватен акт на уриниране още в непосредствения следоперативен период.
Трансабдоминален достъп за зашиване на везиковагинални фистули
Абдоминален достъп за затваряне на фистулата е показан в следните случаи:

когато е необходимо да се отвори коремната кухина за извършване на свързани операции;
с обширни фистули;
със засягане на уретерите;
с комбинирани фистули.

Техниката на операцията е следната. Тазът се отваря от долно-среден лапаротомен достъп, извършва се екстраперитонизация. Стената на пикочния мехур се дисектира в сагитална посока с преход към горната и задната част, с чиято мобилизация е възможно да се стигне до фистулата. Чифт конци се прилагат към всяка стена на пикочния мехур, за да се улесни последващото зашиване. Пикочният мехур се отделя от вагината, след което фистулата се изрязва заедно с фиброзния пръстен. Всичко това трябва да се направи много внимателно, за да не се повредят жизнеспособните тъкани. За да се улесни дисекцията на вагиналната стена, в нея се вкарва дълга скоба, в която се затяга топката, която се палпира в ретровагиналната зона. Вагиналната стена се зашива с двуредови конци. След това дефектът на пикочния мехур се зашива, като се препоръчва това да става на слоеве, с хромиран кетгут. Между влагалището и пикочния мехур се поставя оментално ламбо (Фиг. 4).

Лечение на пострадиационни везиковагинални фистули

Най-тежкото увреждане на тъканите и вагината се осигурява от лъчева терапия. Грешките, свързани с предписването на прекалено високи дози радиация, непропорционалната насоченост на лъча и липсата на защитна терапия, причиняват развитието на обширни пострадиационни увреждания на пикочния мехур и крайните уретери. Облитерацията на последното води до пострадиационни стриктури поради белези. Когато тези страховити усложнения се комбинират с образуването на фистули на пикочния мехур, перспективата за адекватно излекуване на пациентите става напълно проблематична. Дори изолирани везиковагинални фистули в резултат на лъчева терапия са трудни за лечение. Това се дължи на много фактори: големия размер на фистулата, нейната локализация в триъгълника на пикочния мехур, обширната зона на радиационно увреждане на съседните тъкани, засягането на устните на уретерите и рязкото инхибиране на процеси на възстановяване на облъчени тъкани. Обоснованите показания и благородните импулси за излекуване на пациента се превръщат в невероятно страдание и създават ситуация, в която методът на лечение се превръща в по-сериозни последици от съществуващото заболяване.
В тази връзка възниква мисълта за необходимостта от внимателно предписване на лъчева терапия при онкологични заболявания на половите органи при жените. Не е на място да се замислим върху факта, че тежките последствия и функционалните увреждания на пикочните пътища водят до неизмеримо по-големи страдания, отколкото съмнителният успех в лечението на рака.
Реконструктивните операции при пациенти с пострадиационни везиковагинални фистули са сред най-трудните в урогинекологията. Причините се крият във факта, че лъчевата терапия има същия вид увреждащ ефект върху стените на пикочния мехур и вагината. Тъканите около фистулата претърпяват изразена фибротизация, стават нееластични и не могат да заздравяват. Съдовата мрежа се изпразва и следователно васкуларизацията рязко се нарушава. Тези обстоятелства трябва да се вземат предвид в подготвителния период, който е повече от половината по-дълъг от интервала, необходим за пластична хирургия при жени с чисто посттравматична везиковагинална фистула. Крайната цел на предоперативната терапия, която се провежда най-малко една година, е пълното елиминиране на некротичните тъкани, визуализиране на демаркационната линия и възстановяване на кръвоснабдяването. Планът за лечение, заедно с вагиналното промиване с антисептици, периодично включва широкоспектърни антибиотици, димексид интравезикално и ензимна терапия за подобряване на репаративната способност на лигавиците. Добър дезинфекциращ ефект се осигурява от въвеждането на суспензия от рибено масло в пикочния мехур.
Ако няма едновременно засягане на уретерите или ректума, за лечение и елиминиране на изолирани пострадиационни везико-вагинални фистули в клиниката, техниката на тъканна интерпозиция се използва интраоперативно. Негов основател е немският гинеколог Х. Мартиус (1928). Той предложи да се постави клапа, изрязана от малкия мускул на бедрото, между зашитите стени на пикочния мехур и вагината. През последното десетилетие започна рехабилитация и реставрация на оборудването на Мартиус. За интерпониране се използва фиброзно-мастно ламбо от големите срамни устни, перитонеума, феморалния мускул (m. gracilis), серозно-мускулно чревно ламбо, сегменти от стомашната стена или оментума, както и запазена твърда мозъчна обвивка. В клиничната практика за интерпозиция най-често се използва булбокавернозното ламбо. Оригиналната техника на операцията Марциус е показана на фигура 5.
От вагиналния достъп кръгово се изрязва фистулният пръстен и тъканите, чийто конгломерат образува единична рамка. Стените на пикочния мехур и вагината са широко мобилизирани, което е необходимо за предотвратяване на последващо напрежение. Добрата експозиция позволява стената на пикочния мехур да бъде херметично затворена, като се избягва захващане на уретералните отвори. За зашиване се използва резорбируем конец от типа Dexon върху атравматична игла. След като стената на пикочния мехур е зашита, се прави вертикален разрез на големите срамни устни; и, като се започне от върха, клапа с ширина около 4 cm, дължина около 8-10 cm се изрязва от булбокавернозния мускул заедно с мастната тъкан. Често съдовите стволове преминават по страничната повърхност на тази клапа, която трябва да се запази. Дължината на клапата трябва да е достатъчна, за да се избегне напрежението. За да направите това, изборът му трябва да започне от горния ъгъл, проективно ориентиран към средата на вагината. В подкожната тъкан се прави тунел с изход под предварително ексфолираната влагалищна стена. Ширината му трябва да бъде такава, че мускулно-мастното ламбо да не се нарушава в направения канал. Зашитата рана на пикочния мехур е напълно покрита с последната с фиксиране с такива нишки, които са били използвани при първичната фистулопластика. Вагиналната стена се зашива, а в края на операцията се тампонира с тампон. Разрезът на големите срамни устни се зашива на слоеве, като дренаж се използва гумена лента. За предпочитане е пикочният мехур да се дренира чрез налагане на цистостомия за 3-4 седмици.
Някои специалисти използват фрагмент като материал за затваряне на големи пострадиационни фистули. м. gracilis(тънък мускул на бедрото), за който се прави разрез на бедрото с изрязване на мускулен капак и поддържане на кръвоснабдяването. Дисталният край на мускула се извършва в тунел, образуван между вътрешната повърхност на бедрото под вагиналната стена. Мускулното ламбо се фиксира към пубоцервикалната фасция, така че да покрива напълно дефекта на пикочния мехур.
В литературата са описани отделни предложения за използване на сегменти от оментума или сегмент от стомашната стена, който се изрязва с основа при голямата кривина на стомаха. Мотивацията за такива интервенции се обяснява, от една страна, с необходимостта от затваряне на големи дефекти на пикочния мехур, а от друга страна, с възможността за поддържане на максимално кръвоснабдяване. Според нас отличните пластични свойства на салника също са важни.

Заключение

Ако обобщим многобройните състояния, които определят резултатите от лечението на везиковагиналните фистули, те могат да бъдат обобщени в следните групи.

Етиология. Фистулите, възникнали след акушерска помощ или гинекологични интервенции при доброкачествени заболявания, имат по-благоприятна прогноза по време на лечението, отколкото фистулите след онкологични операции и лъчетерапия.
Размери и локализация. Фистулите, разположени в цервикалната област, както и големите фистули, включващи отвора(ите) на уретера, съседните органи (дебелото черво), крият особено висок риск от неуспех в сравнение с вероятното излекуване на малките фистули.
Броят на предишните неуспешни интервенции увеличава риска от лоша прогноза.
Уменията и опита на оператора: където са повече, толкова по-голям е успехът на лечението на фистулата.

Везико-вагиналните фистули се появяват в резултат на акушерска травма, тазова хирургия, прогресиращ рак и лъчева терапия при рак на таза.

Основните принципи на лечението на това заболяване са се променили малко след работата на Марион Симс в средата на 19 век. Тези принципи са: 1) преди да извършите операция за затваряне на фистулата, уверете се, че няма признаци на възпаление, подуване и инфекция в нейната област; 2) за изрязване на слабо кръвоснабдени белези и свързване на различни слоеве тъкани широко, без напрежение. През 20-ти век е добавен още един принцип, а именно използването на трансплантирано ламбо за хранене или от мастната тъкан на вестибюла, или от m. bulbocavernosus, или от т. gracilus, или от оментума.

При спазване на горните принципи, видът на материала за зашиване не играе голяма роля. Ние използваме основно материали с гликолова киселина (Dexon или Vicryl) поради тяхната абсорбируемост и ниското дразнене на тъканите. Много хирурзи предпочитат да зашият вагиналната лигавица с нерезорбируем монофиламентен найлонов или пролинов конец. Такива конци не трябва да се поставят върху лигавицата на пикочния мехур. Ако останат дълго време в пикочния мехур е възможно образуването на пикочни камъни.

Целта на операцията е да се затвори трайно фистулата, но без да се засяга уретрата или нейния отвор.

физиологични последствия. Фистулата се затваря и нормалното уриниране през уретрата се възстановява.

Внимание. Необходимо е да се осигури добро кръвоснабдяване на тъканите около фистулата. За затваряне на фистулата е изключително важно да се изреже белег. Напоследък се използва тъканна присадка за осигуряване на допълнително кръвоснабдяване на областта на фистулата. Това е изключително важен момент в случаите, когато фистулата възниква в резултат на лъчева терапия. В тези случаи допълнително правим временно отклоняване на урината в илеума. Всичко това значително увеличи възможностите ни за окончателно затваряне на следлъчевите фистули. При последваща операция, когато фистулата е напълно затворена и функцията на пикочния мехур стане достатъчна, илеалната бримка може да бъде реимплантирана в купола на пикочния мехур.

При всички фистули най-важното условие за заздравяване е двойният дренаж. Трансуретралният, както и супрапубисният катетър на Foley могат да останат на място, докато фистулата не бъде напълно излекувана. Обикновено трансуретралният катетър се отстранява след две седмици, въпреки че супрапубисният катетър се оставя в пикочния мехур до три седмици. Подкисляването на урината с аскорбинова киселина или сок от червена боровинка е полезно за предотвратяване на инфекции на пикочните пътища. Въпреки това трябва да се извършват редовни уринни култури и подходяща антибиотична терапия.

Ако при наличие на фистула урината има алкална реакция, тогава тя е в състояние да утаи трисулфатни кристали, които се отлагат в областта на входа на влагалището. Те са болезнени и трябва да бъдат напълно отстранени, преди да започне операцията.

МЕТОД:

Пациентът лежи по гръб в позиция за литотомия. Вулвата и вагината се третират и покриват.

Трябва да се направи широк избор на целия фистулен тракт. Повечето от неуспешните опити за хирургично лечение на фистулата са резултат от невъзможност за пълно изолиране на фистулата, лоши условия за зашиване и напрежение на тъканите при затваряне на фистулата. Често трябва да се направи широка средностранична епизиотомия, за да се отвори фистулният тракт.

След широко отваряне на фистулния канал той се изрязва със скалпел. Разрезът се прави по обиколката на фистулата.

Ръбът на фистулния тракт се повдига с пинта и се изрязва напълно с ножица. Често след изрязване на плътен белег размерът на фистулата се оказва 2-3 пъти по-голям от очаквания преди операцията.

Всеки слой от стената на пикочния мехур и вагината трябва да бъде внимателно изследван и изолиран за последващо послойно налагане на тънки конци без напрежение на тъканите.

Върху лигавицата на пикочния мехур се поставят прекъснати синтетични резорбируеми конци 4/0. Необходимо е да се опитаме да уловим само субмукозния слой в конеца, без да ангажираме лигавицата. Ние не използваме непрекъснат шев, тъй като смятаме, че той намалява кръвоснабдяването и влошава условията за заздравяване.

Върху втория мускулен слой се поставят синтетични резорбируеми конци 2/0.

Мускулният слой на пикочния мехур е напълно зашит върху областта на фистулата с прекъснати синтетични резорбируеми конци.

На този етап е необходимо да се осигури допълнително кръвоснабдяване на областта на изрязаната фистула. Това може да се направи с луковичен кавернозен мускул, взет от основата на големите срамни устни. В случаите, когато е отстранено голямо количество тъкан или фистулата е разположена високо във влагалището, кръвоснабдяването се подобрява с помощта на m. gracilus от бедрото или ректуса на корема, които се преместват в областта на отстранената фистула.

Ако се реши да се използва булбокавернозният мускул, тогава достъпът до него може да бъде осигурен чрез две възможности за разрези. Първият може да премине по вътрешната повърхност на малките срамни устни, както е показано на фигура 9. Вторият - по протежение на големите срамни устни. При избора на втория вариант мускулът трябва да се въведе в епизиотомичната рана в тунела под малките срамни устни.

Ръбовете на раната се отвеждат настрани върху скобите и се използва скалпел, за да се направи дисекция дълбоко в мускула. Важно е размерът на раната да ви позволява да видите целия мускул като цяло.

За да затворите раната без напрежение, влагалищната лигавица трябва да бъде добре мобилизирана. Обикновено за тази цел се прилагат прекъснати синтетични конци с резорбируем конец 0.

Луковично-кавернозният мускул е намерен и мобилизиран. Често е необходимо да се прищипят и лигират съдовите клонове на пудендалните артерии и вени, които се приближават до мускула на посоченото ниво. По тъп и рязък начин мускулът трябва да се мобилизира до нивото на клитора. Пресечете мускула на мястото на преплитането му в перинеалната тъкан.

Ако първият разрез е направен по вътрешната повърхност на малките срамни устни, тогава мобилизираният луковично-кавернозен мускул просто се премества на ново място, затваряйки областта на фистулата. Зашива се към перивезикалните тъкани с прекъснати синтетични резорбируеми конци 3/0. Ако първият разрез е преминал през големите срамни устни, е необходимо да се направи тунел под малките срамни устни с помощта на извита скоба, водеща до епизиотомичната рана. Мускулът се прекарва през този тунел до желаното място и се фиксира с 3/0 прекъснати синтетични конци.

Разрезите на вагината, перинеума и разрезът за мускулната присадка се зашиват.

През уретрата беше поставен катетър на Фоли. Пикочният мехур се напълва с 200 ml разтвор на метиленово синьо или стерилен разтвор на барий. Това ви позволява да проверите колко надеждно се извършва операцията. Често извършваме тази манипулация след 7-ми и 8-ми етап на операцията, за да гарантираме качественото затваряне на фистулата.

В допълнение към уретралния катетър се поставя супрапубисен катетър (както е показано в раздел 3, страница 136). След такива операции двойният дренаж е много важен.

3
1 Федерална държавна бюджетна институция "Клинична болница" на администрацията на президента на Руската федерация, Москва
2 Федерална държавна бюджетна институция Национален медицински изследователски център на Министерството на здравеопазването на Русия, Москва
3 Изследователски институт по урология и интервенционална радиология. НА. Лопаткина - клон на Федералната държавна бюджетна институция NMIRC на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, Москва; Медицински институт за повишаване на квалификацията на лекарите FGBOU VPO MGUPP, Москва

Везико-вагиналната фистула е едно от най-значимите и тъжни усложнения в гинекологията и онкогинекологията. Везиковагиналната фистула е анормална комуникация между пикочния мехур и вагината. Започвайки от 7 век Хирургичните лечения за везиковагинални фистули продължават да се развиват. Съществуват 3 хирургични подхода за лечение на везиковагинални фистули: трансвезикален, трансабдоминален и трансвагинален. Статията представя преглед на хирургичните техники за лечение на везиковагинални фистули и тяхната еволюция от метода на опресняване до метода на разделяне. Особено внимание се обръща на лечението на сложни везиковагинални фистули - образувани след облъчване или като усложнение на злокачествено новообразувание, както и на рецидивиращи фистули и големи фистули. В тези случаи трябва да се модифицират стандартните трансвагинални или трансабдоминални методи. Описани са много техники за тъканна интерпозиция, за да се осигури допълнителен слой за зашиване и да се подобри качеството на реконструкцията. За идеална техника за оперативно лечение на везиковагинални фистули се счита тази, която постига най-бърз и добър резултат, с минимално инвазивен подход. Нови техники, като лапароскопия и роботизирана хирургия, помагат за намаляване на травмата в сравнение с отворения коремен достъп.

Ключови думи:везиковагинална фистула, вагинален достъп, абдоминален достъп, фистулопластика, интерпозиция на ламбо.

За цитиране:Елисеев Д.Е., Алексеев Б.Я., Качмазов А.А. Хирургично лечение на везиковагинални фистули: еволюцията на концепцията // BC. 2017. № 8. стр. 510-514

Хирургично лечение на везиковагинални фистули: Еволюция на концепцията

Елисеев Д.Е. 1 , Алексеев Б.Я. 1,2 , Качмазов А.А. един
1 Изследователски институт по урология и интервенционална радиология на името на N.A. Лопаткин - клон на Федералния медицински университет "Национален медицински изследователски радиологичен център"
2 лекари" Институт за продължаващо обучение на Московския държавен университет за производство на храни
Везиковагиналната фистула е едно от най-значимите и тревожни усложнения в гинекологията и онкогинекологията. Везиковагиналната фистула е анормална връзка между пикочния мехур и вагината. От седемнадесети век хирургичните методи за лечение на везиковагинални фистули продължават да се развиват. Има три хирургични подхода за лечение на везиковагинални фистули: трансвезикален, трансабдоминален и трансвагинален. Статията представя преглед на хирургичните методи на лечение и тяхната еволюция от метода на освежаване до метода на разделяне. Специално внимание се обръща на лечението на усложнени везиковагинални фистули. Комплексните везиковагинални фистули включват тези, свързани с предходно облъчване или злокачествено заболяване, рецидивиращи фистули, фистули с големи размери. В тези случаи трябва да се модифицират стандартните трансвагинални или трансабдоминални техники. Описани са много техники за тъканна интерпозиция. Те осигуряват допълнителен слой при зашиване и подобряват качеството на реконструкцията. Идеалната техника за хирургично лечение на везиковагинални фистули е тази, която осигурява най-добри резултати с минимална инвазия. Нови техники, като лапароскопия или роботизирана хирургия, могат да намалят хирургичните наранявания на корема.

ключови думи:везиковагинална фистула, вагинален достъп, абдоминален достъп, фистулопластика, интерпозиция на ламба.
За цитат:Елисеев Д.Е., Алексеев Б.Я., Качмазов А.А. Хирургично лечение на везиковагинални фистули: Еволюция на концепцията // RMJ. 2017. № 8. С. 510–514.

Представени са възможностите за хирургично лечение на везиковагинални фистули

Везико-вагиналните фистули остават сериозен проблем на урогинекологията, който е от голямо медицинско и социално значение. През последните 30-40 години броят на "акушерските" фистули значително е намалял, но делът на травматичните "гинекологични" и пострадиационни фистули се е увеличил. Това се дължи на факта, че хистеректомията, извършена за доброкачествена и онкологична патология на матката и придатъците, остава една от най-честите "големи" гинекологични операции в света, а лъчевата терапия е включена в схемите за комбинирано лечение на рак на тялото и шийката на матката , в последния случай освен това се използва и като независим метод на лечение. Следователно въпросите за хирургичното лечение на везиковагиналните фистули не са загубили своята актуалност в продължение на много десетилетия.
Както A.M. Mazhbits, "преди да се пристъпи към описание на различните методи за лечение на урогенитални фистули, е необходимо да се припомнят тези пациенти, при които фистулите се лекуват спонтанно" . Ние ще направим същото.
Резултатите от консервативното лечение на везиковагинални фистули, според D.V. Кана, много скромна. Според М.П. Rutman et al., около 10% от малките везиковагинални фистули заздравяват спонтанно с продължителен дренаж на пикочния мехур с катетър на Foly. O. Singh и др. наблюдава спонтанно затваряне на везиковагиналната фистула при 8% от пациентите (3 от 37). Според Р. Хилтън, който анализира опита от лечението на урогенитални фистули при 348 жени в клиники в Обединеното кралство от 1986 до 2010 г., везиковагиналните фистули представляват 73,6%, уретровагиналните фистули - 10,9%, уретеровагиналните фистули - 6,0%, други - 9,5%. При 24 от 348 пациенти (6,9%) се наблюдава спонтанно затваряне на фистулата на фона на дренаж на пикочния мехур или стентиране на уретера (7 пациенти). Всички тези пациенти са имали фистули от гинекологична (19 пациенти), акушерска (4 пациенти) или смесена (1 пациент) етиология. От 36 пациенти с радиационни фистули нито един не е имал спонтанно затваряне на фистулата. Р. Хилтън свързва ниската вероятност от спонтанно затваряне на радиационни фистули с нарушено кръвоснабдяване в тъканите поради радиационен ендартериит.
Като се има предвид ниската ефективност на консервативното лечение, е необходимо да се признае хирургичният метод като основен при лечението на везиковагинални фистули. Основната цел на операцията при пациенти с везиковагинални фистули е възстановяване на уринирането по естествен начин. Пак по думите на А.М. Mazhbitsa, "хирургията на урогениталните фистули при жените всъщност е историята на проблема с фистулите" . Първият лекар, който през 1663 г. предлага хирургично лечение на везиковагинални фистули чрез опресняване на краищата на фистулата и прилагане на усукващ шев, е Hendrik Von Roonhuyse. Първото успешно излекуване на фистула по този метод е постигнато от Йохан Фатио през 1675 г. Дж.М. Симс през 1852 г. публикува своя класически труд за лечение на везиковагинални фистули чрез трансвагинален достъп. Техниката се състои в просто освежаване на ръбовете на фистулата и тяхното зашиване. Използването на вагинални огледала и сребърни нишки, операции в коленно-лакътна позиция и отстрани, дренаж на пикочния мехур след операция подобрява резултатите от хирургичното лечение на везиковагиналните фистули. През 1858 г. Боузман, ученик на Симс, донесе метода на широкото освежаване в Париж, където той беше наречен американски метод и веднага влезе в практиката. G. Simon подобри вагиналните огледала, което направи възможно изоставянето на коляно-лакътната и страничната позиция на пациента, които бяха свързани с определени неудобства за анестезия. J. Krenar пише: „Саймън обаче вече разбира, че везико-вагиналната фистула е не само отвор, а по-скоро канал с две устия - кистозна и вагинална - и подчертава, че зоната на раната трябва да бъде с достатъчен размер в близък контакт над целият повърхностен освежен канал". По-късно, през 1905 г., A. Doderlein и B. Krönig говорят за метода на освежаване по следния начин: „Въпреки това, целият този метод на кървене вече не е предпочитан; особено при големи дефекти, човек трябва да изостава от него, тъй като поради увеличаването на отвора намалява възможността за свързване на фистулните ръбове с шев ... Но тук друго обстоятелство понякога се оказва неприятна пречка, а именно, усложнение от страна на уретерите... Ако не се забележат при освежаване и не се вземат специални мерки, неизбежната последица е зашиване на отворите им или попадане в самата рана и пречат на заздравяването. Освежителният (кървав) метод, който дава значителен процент неуспехи, е заменен от метода на разделяне (стратификация), предложен от М. Колис през 1857 г. При тази техника, след изрязване на ръбовете на фистулата, стената на пикочния мехур и предната стена на влагалището се разделят и двете се зашиват поотделно. През 1864 г. Dubué пише за тази техника. в Русия през втората половина на 19 век. методът е използван от Оберман, Шимановски, Гептнер, Феноменов. През 1983 г. K. Schuchardt предлага параректален разрез за подобряване на експозицията на фистулата по време на вагинален достъп.
Въпреки добрите резултати от вагиналните операции, извършени по метода на разделяне, останаха редица фистули, които „са недостъпни за този оперативен метод, тъй като дефектът е твърде голям, ръбовете му от страната на влагалището не са достатъчно достъпни и има твърде малко тъкан за директна връзка” . За лечение на такива фистули през 1881–1890 г. F. Trendelenburg разработи трансвезикалния супрапубисен подход. Той предложи дрениране на пикочния мехур с цистостомичен дренаж. Както пишат A. Doderlein и V. Krönig: "Trendelenburg похвали в своя метод ползата, че те са много по-добри, отколкото при вагиналните методи, усложненията от уретерите са елиминирани." Въпреки че F. Trendelenburg извърши фистулопластика, използвайки освежителния метод, J.L. Форе пише за трансвезикалния достъп през 1933 г.: „Тук, както и по време на операция от вагината, най-добре е да се извърши стратификация на преградата.“
Трябва да се отбележи, че редица автори предлагат нефизиологични операции за спиране на отделянето на урина от влагалището при везиковагинални фистули. Такива операции - епизиорафия, колпоклеза - се състоят в заличаване на вагината. Нефизиологичните операции лишават жената от възможността да имат сексуален живот и се използват само в крайни случаи. В случаите, когато уретрата и шийката на пикочния мехур са напълно унищожени, Backer-Brouwn, Maisonneuve, Roze предлагат извършване на епизиорафия (освежаване и плътно зашиване на срамните устни) с предварително създаване на ректовагинална фистула, образуваща трансанално уриниране при пациенти. Високият риск от инфекция на пикочните пътища с чревна флора възпрепятства широкото използване на подобни операции. Понастоящем епизиорафията може да се извърши при пациенти с нелечими комбинирани везико-вагинално-ректални фистули при наличие на колостомия.
По този начин принципите на хирургичното лечение на везиковагиналните фистули са разработени преди повече от 100 години от Sims, Collis и Trendelenburg. Независимо от избрания достъп, хирургическите принципи на лечение на фистулата остават по същество непроменени днес: изрязване на белега на фистулата, разцепване на везико-вагиналната преграда с широка тъканна мобилизация, отделно зашиване на пикочния мехур и влагалището без тъканно напрежение, продължително -срочен дренаж на пикочния мехур след операция.
По-нататъшното развитие на хирургията на везиковагиналните фистули следва пътя на подобряване на метода на разделяне. Д.Н. Атабеков предложи да се използва разрез с форма на котва за най-голяма мобилизация на пикочния мехур и разрез с форма на кръст в случай на увреждане на сфинктера на пикочния мехур. N. Füth през 1930 г. описва техника за фистулопластика за малки и средни по размер везико-вагинални фистули, при която след разрез на вагиналната лигавица, ограждаща фистулата, полученият маншет от белега не се изрязва, а се завинтва в пикочния мехур . Предимството на тази техника е намаляването на риска от нараняване на уретерите, когато последните са близо до ръба на фистулата. През 1942 г. W. Latzko описва техниката на висока частична колпоклеиза при лечението на високи фистули след хистеректомия. След отстраняване на вагиналната лигавица около фистулата, предната и задната стена на влагалището се зашиват заедно, дефектът на пикочния мехур се затваря със задната стена на влагалището. Всъщност фистулата не е зашита. Според Н.А. Хирш, С.Р. Kaser, F.A. Ikle, техниката на W. Latzko има следните предимства: дефектът може да бъде зашит без напрежение, няма риск от увреждане на уретера, временно преразтягане на пикочния мехур в следоперативния период не влияе върху резултатите от операцията, ефективността на операцията е висока дори при неуспешни предишни хирургични интервенции. Отрицателната страна на тази техника е възможното скъсяване на вагината. Въпреки това, ефективността на операцията на Latzko от 93% и 95% е регистрирана в две серии от съответно 43 и 20 пациентки, без оплаквания от тяхна страна за значително скъсяване на вагината или други сексуални дисфункции. ОТНОСНО. Лоран модифицира метода на Лацко. Същността на предложената техника, наречена "коса колпоклеза", е, че след изрязване на белези в зоната на фистулата и широка мобилизация на тъканите на вагината и пикочния мехур става възможно да се зашие дефектът в стената на пикочния мехур и след това да се свърже предната и задната стена на влагалището в наклонена посока. Според О.Б. Laurent et al., ефективността на наклонената колпоклеиза е 81%.
През 50-те години на ХХ век. V. O "Conor и J. Sokol разработиха и популяризираха абдоминалния достъп за фистулопластика. В същото време те подчертаха значението на подбора на пациенти за всяка операция. Техниката на O" Conor за фистулопластика се основава на пълна дисекция на пикочния мехур до фистула и широко отделяне на пикочния мехур от вагината. В оригиналното описание операцията се извършва екстраперитонеално, но понякога е необходим трансперитонеален достъп. Трансперитонеалният абдоминален достъп е показан при локализиране на фистулата близо до устието на уретера, вагинална стеноза, голям размер на фистулата, комбинирани везикоуретерално-вагинални фистули, намален капацитет на пикочния мехур и необходимост от извършване на аугментационна цистопластика.
Откритие в края на 19 век Рентгеновите лъчи и феноменът на радиоактивността се превърнаха в привлекателна алтернатива на хирургичните методи за лечение на пациенти с напреднали форми на рак на маточната шийка (РМШ). Ерата на лъчевата терапия за рак на маточната шийка започва през 1903 г., когато М. Клийвс съобщава за първия опит с използване на радий за приложение върху тумор при двама пациенти с рак на маточната шийка. И още през 1913 г., както пишат P. Werner и J. Zederl, „на конгреса в Хале за първи път бяха направени подробни доклади за успешното лечение на рак с мезоториум и радий и всички оратори свидетелстваха за отличните резултати от лъчева терапия." Първите трудове за радиационното увреждане на органите на пикочната система са публикувани още през 20-те години на миналия век. (Heyneman, 1914; G.N. Berman, 1926; W. Schmidt, 1926). В етиологичната структура на везико-вагиналните фистули се появи друга категория, която стана най-трудна за лечение - радиационни фистули.
Основната пречка за извършване на реконструктивни операции в тези случаи са тъканните трофични нарушения, които се развиват под въздействието на лъчева терапия. Следователно стандартните хирургични техники за радиационни фистули са неефективни. В основата на повечето методи за лечение на радиационни фистули беше използването на ламбо с крака, изрязано от необлъчени тъкани, за подобряване на васкуларизацията и трофизма в зоната на фистулата и създаване на „подложка“ между дисоциираните органи. Тези задачи могат да бъдат реализирани най-пълно с помощта на клапи от различни тъкани. Основата на клапата може да бъде мускулна или мастна тъкан, фасция. Понякога, ако е необходимо, кожата се включва в състава на клапата. Изборът на донорното място и планирането на размера на клапата трябва да се извършват, като се вземат предвид характеристиките на кръвообращението на донорното място. Дължината, диаметърът и местоположението на аксиалния съд формират основата за планиране на геометрията на ламбото, тъй като адекватното кръвоснабдяване на ламбото е превенция на следоперативни усложнения, предимно некроза на ламбо. Понастоящем са описани повече от 300 различни тъканни комплекса с аксиално кръвоснабдяване. На практика няма останала област от тялото, където да не бъдат изрязани някакви сложни клапи.
През 1928 г. професорът по гинекология Х. Мартиус от Гьотинген за първи път описва клапа, базирана на мастната тъкан на срамните устни и повърхностните мускули на урогениталната диафрагма (булбоспонгиформен и ишиокавернозен мускул) за пластична хирургия на уретровагинални фистули. През 1984 г. R.E. Symmonds модифицира Martius клапата в сложна аксиална островна мускулно-кожна мастна клапа, като по същество добавя само дермален компонент. Аксиалните съдове на ламбото са клоните на вътрешната и външната пудендална артерия, които анастомозират помежду си в средата на ламбото. Според К.С. Eilber, E. Kavaler, L.V. Rodríguez, N. Rosenblum, S. Raz, които анализираха десет години опит в лечението на везиковагинални фистули, ефективността на фистулопластиката с помощта на клапата на Martius е 97%, но сред оперираните пациенти само 4% са имали фистули след радиация. Според A. Benchekroun и др. Ефективността на първичната фистулопластика с помощта на клапата на Марциус при акушерски фистули е 75%, а след многократни операции достига 90%. С.В. Пунекар и др. съобщават за 93% успеваемост за първична хирургия с използване на клапата на Martius при пациенти с гинекологични и акушерски фистули.
През 1928 г. J.H. Garlock първи съобщава за опит в лечението на везиковагинални фистули с помощта на m. gracilis. M. gracilis е дълъг, тънък мускул от медиалната група на бедрото, започващ от предната повърхност на срамната кост и прикрепен към израстъка на пищяла. Основните функции на мускула са аддукция на бедрото, флексия в колянната става и вътрешна ротация на долния крайник. Основното кръвоснабдяване на мускула се осигурява от дълбоката феморална артерия и медиалната циркумфлексна феморална артерия. За да прекара мускула във фистулата, авторът използва непрекъснат разрез от горната трета на бедрото до фистулата през вулвата. A. Ingelman-Sundberg модифицира тази операция, като извърши m. gracilis от бедрото до областта на везиковагиналната фистула през обтураторния отвор чрез перфориране на обтураторната мембрана. Той посочи необходимостта от избягване на травма на обтураторния нерв и кръвоносните съдове и също така препоръча създаването на тунел в обтураторната мембрана с достатъчна ширина, за да се избегне компресия и исхемия на m. gracilis. По-късно R.H.J. Хамлин и Е.С. Nicholson опрости техниката на операцията, като предложи подкожно въвеждане на m. gracilis, който се превърна в стандарт. Голяма дължина и добро кръвоснабдяване m. gracilis гарантира ефективността на използването му за интерпозиция. В допълнение, m. gracilis може да се използва за покриване на голяма рана чрез разделяне на мускула на преден и заден сегмент и зашиването им заедно. Според д-р. Deepak Bolbandi et al., които успешно оперираха 13 от 14 пациенти с везиковагинални фистули, използвайки m. gracilis, ефективността на операцията е 93%.
През 1967 г. R.L. Байрон младши и Д.Р. Ostergard също съобщава за успешното използване на m. sartorius за реконструкция на радиални фистули. По-късно имаше редица съобщения за използването на m. rectus abdominis (ректо-абдоминално ламбо) за интерпозиция при фистулопластика. Аксиалните съдове на клапата са долните епигастрални съдове. Голямата дължина, подвижността, лекотата на ротация, доброто кръвоснабдяване на ректално-коремното ламбо, както и възможността за включване на кожата в ламбото го правят удобен за фистулопластика и реконструкция на тазовото дъно. Кожният компонент на ламбото може да бъде надлъжно (вертикално ректално-коремно ламбо) или напречно (напречно ректо-коремно ламбо) посока, в зависимост от размера и ориентацията на дефекта на тазовото дъно. Друго предимство на напречното ректо-абдоминално ламбо е възможността да се използва за вагинална реконструкция като част от интегративни мерки за превенция на празен тазов синдром и възстановяване на тазовото дъно. За затваряне на донорната зона и предотвратяване на образуването на постоперативни вентрални хернии се използват синтетични полипропиленови протези.
През 1900 г. Enderlen в експерименти с котки и кучета обосновава възможността за затваряне на дефекти на пикочния мехур с изместен голям оментум, чиято повърхност бързо се покрива с уротелиум. За първи път в клиниката за лечение на рецидивираща везиковагинална фистула, големият оментум е използван от W. Walters през 1937 г. Въпреки това, техниката не намира широко приложение до класическите произведения на I. Kiricuta, предприети през 1955 г., публикувани в 1961 г., в който всички потенциални приложения на големия оментум при лечението на фистули, включително радиационни фистули. Подвижността, доброто кръвоснабдяване и високите възстановителни способности са се превърнали в предопределящи свойства за използването на големия оментум в операцията за реконструкция на таза. Техниката на оментопластиката се състои в мобилизиране на оментума от напречното дебело черво и по-голямата кривина на стомаха, образуване на оментален капак върху десния или левия гастроепиплоичен съд, последвано от привеждане на големия оментум в тазовата кухина и фиксирането му към стената на пикочния мехур и вагината. Допълнително удължаване на оменталното ламбо може да се постигне чрез дисекцията му и създаване на J-образно ламбо. Тези методи са описани в литературата. В зависимост от възможностите за разположение на съдовете във всеки конкретен случай се определя методът на удължаване. При големи везико-вагинални и комбинирани везико-ректално-вагинални фистули оменталното ламбо се прекарва през влагалищното пънче до вулвата, където се фиксира с конци. Допълнителното зашиване на фистулата в този случай може да бъде пропуснато, тъй като оментумът осигурява достатъчно уплътнение. Нарастващата гранулационна тъкан се отстранява чрез диатермоелектрокоагулация. Анатомичните особености на структурата на големия оментум, участието му в адхезивния процес след операция или извършена оментектомия ограничават използването на този метод. С комбинирания абдоминално-вагинален подход H.J.L. Орфорд и J.L.L. Theron успешно затвори съответно 52 и 59 фистули с оментопластика.
Редица автори използват перитонеално ламбо за фистулопластика. W.G. Hurt, както с вагинален, така и с трансперитонеален достъп, отделя перитонеума от стената на пикочния мехур и го зашива към зоната на интервенция, така че да разделя линията на шева на вагиналната стена и пикочния мехур. Според S. Raz et al., ефективността на използването на перитонеалното ламбо е 82%, според M. Eisen et al. - 96%.
През 40-50-те години на ХХ век. при фистулопластика активно се използват различни аломатериали (перикард, плацента) за подобряване на трофизма в областта на операцията и запечатване на конците. следобед Buyko предложи да се използва плацентарна тъкан под формата на алографт за везиковагинални фистули. За затваряне на фистули той разработи няколко техники с фиксиране на плацентарна тъкан върху вагиналната лигавица или между пикочния мехур и вагината. Плацентарна тъкан за затваряне на везиковагинални фистули също е използвана от N.E. Сидоров, Н.Л. Капелюшник, К.И. Полуйко и др. Положителният ефект се обяснява с ефекта върху клетъчната пролиферация на продуктите на разпадане на плацентарната тъкан, богата на хормони, витамини, ензими, както и биохимично преструктуриране в тъканите под въздействието на стимулиращия ефект на лекарството върху нервната система. В.А. Орлов и А.М. Полякова през 1971 г. съобщава за използването на запазен перикард за фистулопластика. Окуражаващи резултати са получени с използването на лиофилизирана твърда мозъчна обвивка при затваряне на везиковагинални фистули. Понастоящем използването на колагенови биоматериали е обещаващо за създаване на интерфистулна бариера. ОТНОСНО. Laurent и др. през 2007 г. съобщават за успешно използване на биологичен материал при 3 от 4 оперирани пациенти със сложни уринарни фистули. Основата на този биоматериал е колаген тип I, който действа като извънклетъчна матрица и осигурява направляван контакт между епителните клетки и фибробластите, създавайки тяхната оптимална миграция и ориентация, както и свързването на клетките за образуване на нова тъкан.
Последните десетилетия се характеризират с бързо развитие на лапароскопските технологии. Ендовидеохирургичните операции, които все повече се въвеждат в урологичната практика, са лишени от такива недостатъци на отворените операции като широк и травматичен достъп, продължителна хоспитализация и временна нетрудоспособност на пациентите. През 1994 г. C.H. Нежат и др. съобщават за първото лапароскопско трансвезикално възстановяване на везиковагинална фистула, а още през 1998 г. P. von Theobald et al. съобщава за първото лапароскопско екстравезикално възстановяване на везиковагинална фистула. При две серии пациенти, включително 6 (плюс 2 пациенти с везико-маточни фистули) и 15 случая на везико-вагинални фистули, е извършена лапароскопска фистулопластика и успехът е постигнат съответно в 100% и 93% от случаите. B. Ghosh и сътр., анализират резултатите от хирургичното лечение на 26 пациенти с везиковагинални фистули за периода от 2011 до 2014 г., като разделят пациентите на 2 групи - в първата група (13 души) е извършена фистулопластика чрез отворен абдоминален достъп, във втория - лапароскопски. Авторите заключават, че лапароскопският достъп е свързан с по-малко травми и по-кратък болничен престой, без да се компрометират резултатите от лечението.
През 2005 г. O. Melamud и сътр. извърши за първи път робот-асистирана корекция на везико-вагинална фистула. Предимствата на робот-асистираните операции са по-добрата визуализация и по-голямата свобода на манипулаторите в сравнение с лапароскопските инструменти и ръцете на хирурга. V. Agrawal и др. през 2015 г. съобщават за 100% успех за робот-асистирано възстановяване на везиковагинална фистула при серия от 10 пациенти. C.S. Pietersma и др. смятат техниката за асистирана от робот фистулопластика възможна и обещаваща добри резултати.
Хирургичното лечение на везиковагиналните фистули все още е труден проблем. Според О.Б. Lorana et al., Въпреки спазването на всички правила и принципи на хирургичните интервенции, подобряването на хирургичните техники и появата на шевни материали с подобрени свойства, ефективността на операциите със сложни уринарни фистули остава ниска. Изобилието от техники за фистулопластика и хирургични подходи показва липсата на удовлетворение на лекарите и учените от резултатите от хирургичното лечение на везиковагиналните фистули. Проучването на историята на проблема, еволюцията на принципите и методите на фистулопластиката ще ни позволи да анализираме опита на лекарите от предишни поколения, да вземем предвид грешките, да приемем всички постижения и да определим вектора за по-нататъшно развитие на тази област на урогинекология. Едно от тези направления трябва да бъде създаването на клинични ръководства за лечение на пациенти с везиковагинални фистули. Това е от особено значение за пациентите с радиационни фистули, тъй като във всички работи по тази тема се отбелязва, че всеки случай на фистула е уникален и изисква индивидуален подход. Основният аргумент в полза на разработването на клинични насоки е необходимостта от подобряване на качеството на медицинската помощ за тази група пациенти и намаляване на броя на тежките и нелечими клинични ситуации.

Литература

1. Mazhbits A.M. Оперативна урогинекология. Л.: Медицина, 1964. 416 с. .
2. Кан Д.В. Ръководство по акушерска и гинекологична урология. Москва: Медицина, 1986. 488 с. .
3. Матю П. Рутман, Лариса В. Родригес, Шломо Раз. Везиковагинална фистула: вагинален достъп. В: Раз С., Родригес Л.В. Женска урология, 3-то изд. WB Saunders, Филаделфия, Пенсилвания, P. 794-801.
4. Gupta S.S., Mathur R.K. Урогенитални фистули при жени: 5-годишен опит в един център // Urol J. 2010. Vol. 7(1). С. 35‒39.
5. Hilton P. Урогенитална фистула в Обединеното кралство: серия от лични случаи, управлявани в продължение на 25 години // BJU Int. 2012. том. 110(1). С. 102–110.
6. Лоран O.B., Липски V.S. Медицинска и социална рехабилитация на жени, страдащи от везиковагинални фистули. Саратов: Приволжск. Книга. издателство, 2001. 110 с. .
7. Mazhbits A.M. Акушерско-гинекологична урология с атлас. Л., 1936. 646 с. .
8. Von Roonhuyse H. Медико-хирургични наблюдения. Лондон, Моузес Пит при ангела, 1676 г.
9. Falk H., Dancer M. Везиковагинална фистула: историческо изследване // Obstet Gynecol. 1954 том. 3(3). С. 337–341.
10. Марианджела Манчини, Валтер Артибани. Коремен подход за лечение на везиковагинална фистула. В: Раз С., Родригес Л.В. (ed) Женска урология, 3-то изд. WB Saunders, Филаделфия, Пенсилвания С. 802–815.
11 Sims J.M. Относно лечението на везико-вагинална фистула // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1998 том. 9(4). С. 236–248.
12. Фор Ж.Л. Оперативна гинекология. М., 1933. 414 с. .
13. Krenar J. Пластична хирургия в гинекологията. Прага. Avicenum, 1980. 256 с. .
14. Додерлайн А., Крьониг Б. Оперативна гинекология. СПб., 1907. 536 с. .
15. Collis M. Допълнителни бележки относно нов успешен начин на лечение на везиковагинална фистула. Dublin Q J. 1861. 31. P. 302–316.
16. Schuchardt K. Eine neue Methode der Gebarmutterextirpation. Zentralbl Chir. 1893.20:1121.
17. Trendelenburg F. Discussion zu Helferich. Zuganglichmachung der vorderen Blasenwand. Verbandlung der Deutsche ges F Chir. 1888. 17:101.
18. Hurt G. Оперативна урогинекология. М.: ГЕОТАР-Мед, 2003. 276 с. .
19. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Серегин А.В., Твердохлебов Н.Е. Хирургично лечение на пациенти със сложни уринарни фистули // Урология. 2010. № 5. С. 76–79.
20. Атабеков Д. Н. Уринарни дефекти и фистули при жени и тяхното хирургично лечение. М., 1925. 71 с. .
21. Атабеков Д.Н. Есета по урогинекология. 3-то изд. М.: Медгиз, 1963. 144 с. .
22. Füth H. Zur Operation der Mastdarm-Scheidenfisteln // Zbl Gynäk 1930. Vol. 54. С. 2882.
23. Latzko W. Следоперативни везиковагинални фистули: генезис и терапия // Am J Surg. 1942 том. 58. С. 211–218.
24. Hirsch H., Keser O. Ickle F. Оперативна гинекология: Атлас. пер. от английски. / изд. Кулакова В.И., Федорова И.В. М., GEOTAR-Медицина, 1999. 656 с. .
25. Танцьор M.L. Пост-тоталната хистеректомия (свод) везиковагинална фистула // J Urol. 1980 том. 123. С. 839–840.
26. D "Amico A.M., Latzko L.K. Възстановяване на везиковагинална фистула // J Urol. 1999. Том 161. P. 202–227.
27. Лоран О.Б., Гумин Л.М., Зайцев А.В., Липски В.С. Висока (коса) колпоклеиза при лечение на пострадиационни везиковагинални фистули Урология. 2000. № 4. С. 41–42.
28. O "Conor V., Sokol J. Везиковагинална фистула от гледна точка на уролога // J Urol. 1951. Том 66 (4). P. 579–585.
29. O "Connor V.J., Sokol J.K., Bulkley G.J., Nanninga J.B. Супрапубично затваряне на везиковагинална фистула // J Urol. 1973. Том 109(1). P. 51–54.
30. Жаринов Г.М., Некласова Н.Ю. Лъчева терапия за рак на маточната шийка - история, актуално състояние // Лъчева диагностика и терапия. 2011. № 3‒2. с. 34‒42.
31. Cleaves M. Радиева терапия. Med Rec. 1903. С. 601–604.
32. Бохман Я.В. Клиника и лечение на рак на маточната шийка. Кишинев: Щинца, 1976. 236 с. .
33. Werner P., Zederl J. Радикална операция на Wertheim за рак на маточната шийка. пер. с него. изд. Персианинова Л.С. М.: Медгиз, 1960. 76 с. .
34. Лоран O.B., Серегин A.V., Довлатов Z.A. Съвременни подходи към лечението на пострадиационни урогенитални фистули при жени: преглед на литературата // Експериментална и клинична урология. 2015. № 4. с. 42‒45 .
35. Елисеев Д. Е., Елисеев Е. Н., Аймамедова О. Н. и др.. Хирургично лечение на ректовагинални фистули. Опит в пластиката на радиална ректовагинална фистула с клапа на Martius-Symmonds // Онкогинекология. 2015. №2. стр. 59‒69 .
36. Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Кожна пластика с ламба с аксиално кръвоснабдяване при изгаряния и измръзвания IV степен. Санкт Петербург, Хипократ, 2012. 288 с. .
37. Martius H. Die operative Wiederhellstellung der volkonmmen fehlenden Harnrohare und des Schlessmuskels derselben // Zentralbi Gynakol. 1928 том. 92. Р. 480-486.
38. Symmonds R.E. Инконтиненция: Везикални и уретрални фистули // Clin Obstet Gynecol. 1984 том. 27(2). С. 499–514.
39. Eilber K.S., Kavaler E., Rodriguez L.V. et al. Десетгодишен опит с трансвагинално възстановяване на везиковагинална фистула с помощта на тъканна интерпозиция // J Urol. 2003 том. 169 (3). С. 1033‒1036.
40. Benchekroun A., Lachkar A., Alami M. et al. Марциевото ламбо при лечението на везиковагинални фистули. Доклад за 20 случая // Ann Urol (Париж). 1999 том. 33(2). С. 85–88.
41. Punekar S.V., Buch D.N., Soni A.B. et al. Мартиус" интерпозиция на лабиална мастна подложка и нейната модификация при сложни фистули на долната урина // J Postgrad Med. 1999. Том 45(3). С. 69–73.
42. Гарлок Дж. Х. Лечението на неразрешима везиковагинална фистула чрез използване на мускулна присадка на крачка // Surg Gynecol Obstet. 1928 том. 47. С. 255–260.
43. Fitzpatrick C., Elkins T.E. Пластични хирургични техники при възстановяване на везиковагинални фистули: Преглед // Int Urogynecol J. 1993. Vol. 4 (5). С. 287–295.
44. Ingelman-Sundberg A. Патогенезия и оперативно лечение на уринарни фистули в облъчена тъкан. В: Youssef AF (ed) Гинекологична урология. Springfield, III: Charles C. Thomas, 1960, 263‒279
45. Hamlin R.H., Nicholson E.C. Реконструкция на уретрата, напълно разрушена по време на раждане // Br Med J. 1969. Vol. 2 (5650). С. 147–150.
46. Ezzat M., Ezzat M.M., Tran V.Q., Aboseif S.R. Възстановяване на гигантски везиковагинални фистули // J Urol. 2009 том. 181 (3). С. 1184‒1188.
47 Дийпак Болбанди, Рагувир, Маянк Агарвал. Роля на прехвърлянето на грацилисния мускул в сложна везико вагинална фистула // Indian J Applied Research. 2016. том. 6 (8). Р. 10-11.
48. Байрон Р.Л. младши, Ostergard D.R. Интерпозиция на сарториус мускул за лечение на индуцирана от радиация вагинална фистула // Am J Obstet Gynecol. 1969 том. 104 (1). С. 104–107.
49. Menchaca A., Akhyat M., Gleicher N. et al. Клапата на ректус абдоминис мускул при комбинирано коремно-вагинално възстановяване за трудни везиковагинални фистули: доклад от 3 случая // J Reprod Med. 1990 том. 35 (5). С. 565–568.
50. Salup R.R., Julian T.B., Liang M.D. et al. Затваряне на голяма пострадиационна везиковагинална фистула с ректус абдоминис миофасциално ламбо // Урология. 1994 том. 44(1). С. 130–131.
51. Viennas L.K., Alonso A.M., Salama V. Възстановяване на индуцирана от радиация везиковагинална фистула с ректус абдоминис миокутанно ламбо // Plast Reconstr Surg. 1995 том. 96 (6). С. 1435‒1437.
52. Horch R.E., Gitsch G., Schultze-Seemann W. Двустранни миокутанни вертикални ректус абдоминус мускулни клапи с двустранна дръжка за затваряне на везиковагинални и пауч-вагинални фистули с едновременна вагинална и перинеална реконструкция при облъчени тазови рани // Урология. 2002 том. 60(3). С. 502–507.
53. Перата Е., Северони С., Шиетрома М. и др. Следродилна везиковагинална фистула: лечение на коремна мускулна лента // Minerva Ginecol. 2001 том. 53 (3). С. 165-170.
54. Frasson M., Flor-Lorente B., Carreño O. Техники за реконструкция след екстралеваторна абдоминоперинеална ректална ексцизия или екзентерация на таза: мрежи, пластики и клапи // Cir Esp. 2014. том. 92 (Допълнение 1). С. 48–57.
55. Pawlik T.M., Skibber J.M., Rodriguez-Bigas M.A. Екзентерация на таза за напреднали злокачествени заболявания на таза // Ann Surg Oncol. 2006 том. 13(5). С. 612–23.
56. Diver E.J., Rauh-Hain JA, Del Carmen M.G. Пълна екзентерация на таза за гинекологични злокачествени заболявания // Int J Surg Oncol. 2012. том. 2012: 693535.
57. Schmidt A.M., Imesch P., Fink D., Egger H. Показания и дългосрочни клинични резултати при 282 пациенти с екзентерация на таза за напреднал или рецидивиращ рак на маточната шийка // GynecolOncol. 2012. том. 125 (3). С. 604–609.
58. Enderlen E. Über die Transplantation des Netzes auf Blasendefecte // Dtsch Z Chir. 1900 том. 55.P. 183‒197.
59. Голям оментум. пер. от английски. изд. Д. Либерман-Меферт, Х. Уайт. М., 1989. 336 с. .
60. Walters W. Оментален капак при трансперитонеално възстановяване на повтарящи се везиковагинални фистули // Surg Gynecol Obstet. 1937 том. 64. С. 74–75.
61. Кирикута И., Голдщайн М.Б. Das Omentum als Ersatzmaterial der Blasenwand bei durch Strahlen verursachten Blasenscheidenfisteln // Krebsarzt. 1961 том. 16. С. 202–207.
62. Kiricuta I. Използване на големия оментум при лечението на везиковагинални и ректовезиковагинални фистули след лъчетерапия и цистопластики // J Chir (Париж). 1965 том. 89 (4). С. 477–484.
63. Кирикута И., Голдщайн А.М. Възстановяването на екстензивни везиковагинални фистули с оментум с крачка: преглед на 27 случая // J Urol. 1972 том. 108 (5). С. 724–727.
64. Kiricuta I., Berariu T. Опростената техника за лечение чрез оментопластика на облъчени и наранени големи везико-вагинални фистули. Относно 130 хирургически случая // J Urol (Париж). 1988 том. 94 (4). С. 205–209.
65. Kiricuta I. Лечение чрез оментопластика на везикоректовагинални и ректовагинални фистули // J Urol (Париж). 1988 том. 94 (5‒6). С. 289–293.
66. Alday E.S., Goldsmith H.S. Хирургична техника за оментално удължаване въз основа на артериалната анатомия // Surg Gynecol Obstet. 1972. Vo9l. 135 (1). С. 103–107.
67. Das S.K. Размерът на човешкия оментум и методите за удължаването му за трансплантация // Br J Plast Surg. 1976 том. 29(2). С. 170–244.
68. Palfalvi L. Реконструкция на тазовото дъно и управление на празния таз; корекция на тазова херния // Nogyogyaszati Onkologia. 1998. № 2. С. 175–176.
69. Орфорд Х.Дж., Терон Дж.Л. Възстановяването на везиковагинални фистули с оментум: преглед на 59 случая // S Afr Med J. 1985. Vol. 67 (4). С. 143–144.
70. Raz S., Bregg K.J., Nitti V.W., Sussman E. Трансвагинално възстановяване на везиковагинална фистула с помощта на перитонеално ламбо // J Urol. 1993 том. 150 (1). С. 56–59.
71. Eisen M., Jurkovic K., Altwein J.E. et al. Лечение на везиковагинални фистули с интерпозиция на перитонеално ламбо // J Urol. 1974 том. 112 (2). С. 195‒198.
72. Буйко П.М. Хирургично лечение на везиковагинални фистули при жени с използване на плацентарна тъкан. Клинично и експериментално изследване. Киев: Med. изд., 1948, 76 с. .
73. Чухриенко Д.П., Люлко А.В., Романенко Н.Т. Атлас на урогинекологичните операции. Киев: Вища школа, 1981, 343 с. .
74. Kelami A., Korb G., Lüdtke-Handjery A. et. ал. Затваряне на фистула на пикочните пътища в експерименти и в клиниката с помощта на лиофилизирана човешка дура // Urol Int. 1970 том. 25 (5). С. 466–472.
75. Ramos C., de la Rosa F., Castro M. et. ал. Везиковагинални фистули: корекция с помощта на лиофилизирана твърда мозъчна обвивка // Actas Urol Esp. 1991 том. 15(2). С. 143–147.
76. Alagöl B., Gözen A.S., Kaya E., Inci O. Използването на човешка твърда мозъчна обвивка като интерпозиционен графт при лечението на везиковагинална фистула // Int Urol Nephrol. 2004 том. 36(1). С. 35–40.
77. Твердохлебов Н.Е. Хирургично лечение на пациенти със сложни пикочни фистули: дис. … канд. пчелен мед. науки. М., 2010. 120 с. .
78. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Дементьева А.В., Твердохлебов Н.Е. Използването на синтетични и биологични материали при лечението на сложни уринарни фистули и стресова уринарна инконтиненция при жени // Consilium medicum. 2007. № 4. С. 46–49.
79. Павлов В.Н., Пушкарев А.М., Измайлов А.А. и др.. Приложение на лапароскопските технологии в урологията // Медицински бюлетин на Башкортостан. 2006 г. том 1 (1). с. 107‒110. .
80. Коган M.I., Медведев V.L., Абоян I.A. и др.. Лапароскопия в урологията: матер. X Руски конгрес на уролозите. М., 2002. С. 742. .
81. Петров С.Б., Ракул С.А. Опит в лапароскопските операции: Мат. X Руски конгрес на уролозите. М., 2002. С. 684‒686. .
82 Харисън Р.М. Развитието на съвременната ендоскопия // J Med. Primatol. 1976 том. 5(2). С. 73–81.
83. Nezhat C.H., Nezhat F., Nezhat C., Rottenberg H. Лапароскопско възстановяване на везиковагинална фистула: доклад за случай // Obstet Gynecol. 1994 том. 83 (5 Pt 2). С. 899–901.
84. Von Theobald P., Hamel P., Febbraro W. Лапароскопска корекция на везиковагинална фистула с използване на оментално J клапо // Br J Obstet Gynaecol. 1998 том. 105 (11). С. 1216‒1218.
85. Chibber P.J., Shah H.N., Jain P. Лапароскопска корекция на O'Conor за везико-вагинални и везико-маточни фистули // BJU Int. 2005 том. 96 (1). С. 183–186.
86. Сотело Р., Мариано М.Б., Сегуи А.Г. et al. Лапароскопско възстановяване на везиковагинална фистула // J Urol. 2005 том. 173 (5). С. 1615–1618.
87. Ghosh B., Wats V., Pal D.K. Сравнителен анализ на резултата между лапароскопско и отворено хирургично възстановяване на везико-вагинална фистула // Obstet Gynecol Sci. 2016. том. 59 (6). С. 525‒529.
88. Melamud O., Eichel L., Turbow B., Shanberg A. Лапароскопско възстановяване на везиковагинална фистула с роботизирана реконструкция // Урология. 2005 том. 65 (1). С. 163-166.
89. Агравал В., Кучеров В., Бендана Е. и др. Робот-асистирано лапароскопско възстановяване на везиковагинална фистула: опит в един център. // Урология. 2015. том. 86 (2). С. 276-281.
90. Pietersma C.S., Schreuder H.W., Kooistra A., Koops S.E. Роботизирано лапароскопско възстановяване на везиковагинална фистула: отнемаща време новост или ефективен инструмент? // Представител на делото BMJ 2014. Pii: bcr2014204119.
91. Найговзина Н.Б., Филатов В.Б., Бороздина О.А., Николаева Н.А. Стандартизация в здравеопазването. Преодоляване на противоречията на законодателство, практика, идеи. М.: GEOTAR-Media, 2015. 208 с. .

Везико-вагиналните фистули са тежко и относително често усложнение, което се среща в акушерската и гинекологичната практика.

Причините

Те възникват главно в резултат на наранявания на пикочните органи или трофични нарушения по време на патологично раждане, акушерство и гинекология. По-рядко срещани причини са химически и електрически изгаряния, домашни наранявания или огнестрелни рани.

Травматични везиковагинални фистули

Увреждането на пикочните пътища по време на гинекологични операции е най-честият тип нараняване, водещо до появата на везиковагинални фистули. Травматичните везикогенитални фистули, които се образуват след гинекологични операции, се дължат главно на тежестта на самата гинекологична патология и сложността на хирургическата помощ, недостатъчната квалификация. С широкото навлизане на лапароскопския достъп в оперативната гинекология през последното десетилетие се появиха везикогенитални фистули с произход от изгаряне.

Везикогениталните фистули поради акушерска травма често се появяват след хирургични интервенции за тежка акушерска патология и са резултат от екстремна ситуация, необходимост от спешно отстраняване на плода (акушерски форцепс, цезарово сечение) или отстраняване на матката (хистеректомия).

Симптоми

Основният симптом на везиковагиналните фистули е неволното изтичане на урина от влагалището. Ако възникне фистула в резултат на незабелязано нараняване на пикочния мехур, изтичането на урина започва в първите дни след операцията и с трофични промени в стената на пикочния мехур (зашиване на стената) се забавя (обикновено на 7-11 дни) и зависи от характера и степента на патологичния процес. Клинично е много важно да се установи дали изтичането на урина възниква на фона на запазено уриниране или последното напълно липсва. Според този симптом може да се прецени диаметърът на кистозната фистула: при фистули, разположени над интеруретералната гънка (високо), спонтанното уриниране може да продължи. С прогресирането на заболяването се появява болка в пикочния мехур и влагалището. Постоянният симптом е психо-емоционалните разстройства, причинени от изтичане на урина.

Диагностика

Диагнозата се основава на внимателно събрана анамнеза, анализ на клиничния ход на заболяването и данни от прегледа на пациента. Трудности възникват при високо разположени фистули, които се отварят в цикатрициалния форникс на влагалището. Схемата за изследване на пациенти с везико-вагинални фистули:

снемане на анамнеза и гинекологичен преглед;
провеждане на тритампонен тест;
цистоскопия и вагинография;
бъбреци;
при необходимост - екскреторна урография, радиоизотопна ренография, цистография в три проекции.

Тестът с три тампона е прост и достъпен начин за диагностициране както на везиковагинални, така и на уретеровагинални фистули, както и на уринарна инконтиненция. Изследването се извършва, когато изтичането на урина е съчетано със запазено волево уриниране. Три марлени тампона се поставят във влагалището, запълвайки цялата му кухина. Инжектирайте разтвор на метиленово синьо в пикочния мехур през катетъра. При везиковагинални фистули горните и средните тампони стават сини; с уретеровагинални фистули всички тампони се намокрят със светла урина и не посиняват; при уринарна инконтиненция долният тампон става син.

Везико-вагинални фистули с възпалителен произход

Те се образуват в резултат на гнойно-възпалителни заболявания на вътрешните полови органи. За разлика от везико-вагиналните фистули с травматичен произход, при които общото състояние на пациентите често е задоволително, при везико-аднексални, параметрично-аднексални и сложни фистули с гнойно-възпалителна етиология, то се нарушава поради интоксикация и деструктивен процес в малкия таза.

Симптоми

Клиничната картина на заболяването се определя от стадия на гнойния възпалителен процес и разпространението му в малкия таз. Основните оплаквания са болки над матката с различна интензивност, излъчващи се към бедрото и долната част на гърба, дизурични явления, треска, втрисане, гноен секрет от гениталния тракт, пиурия и рядко менурия (хематурия по време на менструация).

Диагностикавключва:

гинекологичен преглед;
лабораторни изследвания на кръв и урина;
Ултразвук на таза и бъбреците;
цистоскопия, хромоскопия, хистероскопия;
ренография;
екскреторна урография;
КТ на таза;
ЯМР на таза.

Лечение

Когато се открие везиковагинална фистула, като правило се прави опит за консервативно лечение: въвеждане на постоянен катетър в пикочния мехур за 8-10 дни, измиване на пикочния мехур с антисептици, тампони с мехлеми във влагалището, антибиотична терапия,

уросептици. Според литературата при 2-3% от пациентите малките фистули са белези. По-голямата част от пациентите с везиковагинални фистули се подлагат на операция.

Има вагинален и трансперитонеален достъп на операцията. Изборът на хирургическа помощ зависи от местоположението на фистулата и свързаната с нея патология на гениталните органи. При избора на вагинален подход се взема предвид възможността за пълна мобилизация на фистулния тракт, изрязване на белези, адекватно и пълно възстановяване на функционалната цялост на органа.

Трансперитонеалният достъп на операцията е показан при наличие на гнойна и негнойна патология в тазовата кухина, изискваща хирургично лечение: стесняване на уретера, причиняващо нарушение на пасажа на урината, сложна локализация на фистули, изискваща пластика на редица на органите на малкия таз и предната коремна стена, високо местоположение на фистулата, близо до устието на уретера, наличие на пикочни ивици.

При лечението на везиковагинални фистули е важно да се определи времето на хирургическата интервенция. Класическата стратегия е да се изчакат 3 до 6 месеца след нараняването, за да се постигне максимално отшумяване на възпалителния отговор, причинен от операцията.

Предотвратяване

Профилактиката на везико-вагиналните фистули се състои в предотвратяване на фонови заболявания на пикочните и гениталните пътища, подобряване на методите за контрацепция, прогнозиране на хода на раждането и навременно цезарово сечение, широко използване на съвременния арсенал от методи за ранна диагностика на следродилни гнойно-септични заболявания , адекватно лечение на развилите се усложнения.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

КАТЕГОРИИ

Прожекция

Ултразвук на крайници

Видове ултразвук

ултразвук на корема

ултразвук на гръдния кош

ПОПУЛЯРНИ СТАТИИ

	Колко време отнема дексаметазонът да започне да действа?
	Мексидол таблетки как да приемате преди или след хранене
	Postinor - инструкции за употреба
	Малко кръв в тялото - причини, симптоми, лечение Забавете усвояването на желязото
	Pont du Gard: най-високият древен римски акведукт в света Паметник на архитектурата и историята на Франция®

2022 "kingad.ru" - ултразвуково изследване на човешки органи