Подготовка и провеждане на радиоизотопно изследване на бъбреците. Методи за радиоизотопно изследване: диагностика и сканиране Как е изследването

1. Избройте основните предимства на радиоизотопните диагностични методи в сравнение с други образни методи.

В почти всеки случай радиоизотопните методи за изследване имат едно или повече предимства пред други методи:
1. Получаване на информация за функционалното състояние на организма,които не могат да бъдат получени с други методи (или получаването на тази информация е свързано с високи икономически разходи или с риск за здравето на пациента).
2. Способност за ясен контраст(изотопът се натрупва главно в целевия орган), въпреки ниската разделителна способност на метода.
3. Относителна неинвазивнострадиоизотопни изследвания (радиоактивен изотоп се прилага парентерално или перорално).

2. Какви са основните недостатъци на радиоизотопните изследвания в сравнение с други радиологични изследвания.

1. Резолюция на метода (1-2 cm) е по-ниска от разделителната способност на други методи за изобразяване.
2. Извършване на радиоизотопно сканиранеотнема много време, понякога 1 час или дори повече.
3. Риск от експозициязначително по-висока, отколкото при ядрено-магнитен резонанс или ултразвуково сканиране. Въпреки това, в сравнение с обикновена радиография или компютърна томография, рискът от излагане на радиация на пациенти, използващи повечето методи за радиоизотопно сканиране, не е по-голям, а понякога дори по-малък (изключения са проучвания с въвеждане на левкоцити, маркирани с галий-67 или индий-III: при тези изследвания рискът от излагане на радиация е 2-4 пъти по-висок, отколкото при всички други радиоизотопни изследвания). В някои изследвания, като скоростта на изпразване на стомаха и времето на преминаване на храната през хранопровода, рискът от излагане на радиация е по-малко значим от риска от излагане на радиация при флуороскопия.
4. Достъпност на методае ограничен, тъй като радиоизотопните изследвания изискват наличието на радиофармацевтични продукти, както и специалисти, способни да интерпретират правилно резултатите. В много лечебни и диагностични центрове няма такива лекарства и специалисти.

3. Какви радиоизотопни изследвания са най-информативни при изследване на пациенти със заболявания на стомашно-чревния тракт?

Радиоизотопните изследвания могат да се използват за изследване на пациенти с почти всяко заболяване на стомашно-чревния тракт. Въпреки това, усъвършенстването и широкото използване на ендоскопия, манометрия, мониторинг на pH и други инструментални изследователски методи донякъде ограничават обхвата на радиоизотопните изследвания, които се използват само в някои специфични клинични ситуации.

Използването на радиоизотопни изследвания за диагностика на заболявания на стомашно-чревния тракт

Забележка. MIBG - t-йодобензилгуанидин; HM-PAO - хексаметилпропиленамин оксим.

4. Как се извършва холесцинтиграфия (визуализация на жлъчната система)? Каква е нормалната сцинтиграфска картина?

Методологията за провеждане на стандартно холесцинтиграфско изследване е практически една и съща, независимо от клиничните показания (вижте въпрос 3). На пациента се инжектират парентерално препарати от имидодиацетилова киселина, белязани с технеций-99m. Понастоящем най-често използваните радиофармацевтици са DISHIDA, mebrofenin и HIDA (hepato-IDA), като последното име е генерично за всички тези лекарства. Въпреки факта, че тези лекарства се метаболизират по същия начин като билирубина, те могат да се използват за диагностични цели дори при много високи концентрации на билирубин в кръвта (повече от 200 mg / l).
След инжектирането на лекарството започва сканиране. Всяко отделно сканиране продължава 1 минута, а общата продължителност на изследването е 60 минути или малко повече. Обикновено препаратите на имидодиацетиловата киселина се екскретират бързо от черния дроб. Когато се получи изображение с нормален интензитет, активността на кръвния басейн в сърцето отслабва доста бързо и практически не се открива още 5 минути след инжектирането. Дългосрочното поддържане на активността на кръвния басейн и лошото усвояване на лекарството от черния дроб показват хепатоцелуларна недостатъчност. Левият и десният чернодробен канал често, макар и не винаги, се визуализират в рамките на 10 минути след прилагане на лекарството, а общият жлъчен канал и тънките черва в рамките на 20 минути. Обикновено жлъчният мехур също става видим до този момент и обикновено изображението му може да продължи 1 час след прилагането на лекарството при пациенти, които не са яли в продължение на 4 часа.След 1 час максималната активност на лекарството се записва в жлъчката канали, жлъчния мехур и червата, а минималната - в черния дроб (активността на лекарството в черния дроб може изобщо да не бъде определена).
Ако всички горепосочени изследвания (вижте въпрос 3) не успеят да изобразят интересния орган след 1 час (например жлъчен мехур при остър холецистит, тънки черва при атрезия на жлъчните пътища), е необходимо да повторите сканирането в рамките на 4 часа Понякога след първоначалното 60-минутно изследване се прилага синкалид или морфин и след това изследването продължава още 30-60 минути.

5. Как трябва да се подготви пациент с остър холецистит за изследване? Какви мерки трябва да се предприемат, за да се съкрати времето на изследването и да се повиши надеждността му?

Традиционно острият холецистит се диагностицира въз основа на недостатъчно пълнене на жлъчния мехур (обикновено свързано с наличието на кистичен камък в канала), установено чрез функционална холесцинтиграфия при първоначалното 60-минутно изследване и при следващо 4-часово образно изследване (положително изследване) . Всички подготвителни процедури се извършват, за да няма съмнение, че лошата визуализация на жлъчния мехур е истински положителен резултат, както и да се съкрати времето на изследването, което понякога е изключително уморително за пациентите. Тъй като храната е потенциален дългодействащ стимулатор на ендогенно освобождаване на холецистокинин и последващо свиване на жлъчния мехур, Пациентите трябва да се въздържат от хранене за 4 часа преди началото на изследването; в противен случай изследването може да даде фалшиво положителен резултат. Продължителното гладуване допринася за увеличаване на вискозитета на жлъчката в непроменен жлъчен мехур, което може да затрудни запълването му с радиофармацевтик и да причини фалшиво положителни резултати. Повечето клиницисти в момента използват бързодействащи аналози на холецистокинин като напр синкалид.Синкалид се прилага в доза 0,01-0,04 mcg/kg интравенозно за повече от 3 минути 30 минути преди холесцинтиграфия, когато пациентът е гладувал повече от 24 часа, при преяждане или тежко заболяване.
Въпреки предприемането на всички горепосочени мерки, жлъчният мехур може да остане ненапълнен дори до приключване на 60-минутното холесцинтиграфско изследване. Ако в рамките на 60 минути жлъчният мехур не се визуализира, но червата се визуализират добре, препоръчително е да се приложи интравенозно морфинв доза 0,01 mcg/kg; след въвеждането на морфин трябва да се проведе допълнително изследване в рамките на 30 минути. Тъй като морфинът предизвиква свиване на сфинктера на Oddi, когато се прилага, налягането в жлъчната система се повишава и функционалната обструкция на кистозния канал се разрешава. Ако изображението на жлъчния мехур не се появи след това, вече няма смисъл да продължавате изследването, тъй като става очевидно, че пациентът има остър холецистит (вижте фигурата). Някои лекари смятат, че едновременното приложение на синкалид и морфин може да доведе до перфорация на гангренозен жлъчен мехур, но това усложнение все още не е описано.

Остър холецистит. Изследването на черния дроб и жлъчната система, започнало 5 минути след инжектирането на 99m Tc-меброфенин, отразява бързото усвояване на лекарството от черния дроб и бързото му отделяне в общия жлъчен канал и тънките черва. Обърнете внимание на липсата на жлъчния мехур (стрелката показва нормалното местоположение на жлъчния мехур). След интравенозно приложение на 1 mg морфин не е установено пълнене на жлъчния мехур с допълнително 30-минутно изображение. Вместо да се използва описаната техника с въвеждането на морфин, може да се направи 4-часово отложено изследване, но това само забавя изследването, което не е необходимо.

6. Трябва ли да се прави сцинтиграфия на черен дроб и жлъчни пътища при пациенти със съмнение за остър холецистит?

Сцинтиграфията на черния дроб и жлъчните пътища е най-точният метод за диагностициране на остър холецистит. Чувствителността и специфичността на този метод са 95 %. Въпреки това, този метод не трябва да се използва при всички пациенти със съмнение за остър холецистит. Ако, например, вероятността от остър холецистит е ниска (по-малко от 10%), тогава положителен резултат в групи с нисък риск (въз основа на скрининг) най-вероятно е фалшиво положителен. Ако вероятността от остър холецистит е висока (повече от 90%), тогава отрицателният резултат от теста във високорисковите групи изглежда е фалшиво отрицателен. При прегледа на някои пациенти, като пациенти с акалкулозен холецистит или затлъстяване, както и тези с много тежка клинична форма на заболяването, лекарите често получават фалшиво положителни резултати и следователно резултатите от сцинтиграфията трябва да се оценяват само заедно с ултразвук или данни от компютърна томография.

7. Как се използва холесцинтиграфията за диагностициране и лечение на пациенти с изтичане на жлъчка в коремната кухина?

Холесцинтиграфският метод се характеризира с висока чувствителност и специфичност при откриване на изтичане на жлъчка в коремната кухина (виж фигурата). Тъй като след операция често се появяват събирания на течности извън жлъчните пътища, специфичността на различните анатомични изследвания е ниска. Холесцинтиграфията има ниска разделителна способност и следователно не ви позволява точно да определите локализацията на зоната на изтичане на жлъчката; може да се наложи ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) за точно локализиране на изтичането на жлъчка. Може също да се използва холесцинтиграфия, за да се потвърди, че изтичането на жлъчка е коригирано.

Изтичане на жлъчка в коремната кухина. Пациентът след перкутанна чернодробна биопсия разви силна болка в десния горен квадрант на корема. Ултразвуковото сканиране не разкрива причината за тези болки. Радиоизотопното сканиране с въвеждането на 99mTc-меброфенин разкри тънък ръб на жлъчката по долния и страничния ръб на черния дроб (голяма стрелка). В този случай се отбелязва ранно запълване на жлъчния мехур (малка стрелка) и липса на жлъчка в тънките черва.

8. Въз основа на какви признаци се диагностицира обструкцията на общия жлъчен канал по време на холесцинтиграфия?

Разширените жлъчни пътища при ултразвуково сканиране може да са неспецифична находка при пациенти, подложени на жлъчна операция, и обратно, острата обструкция на жлъчните пътища (по-малко от 24 до 48 часа преди ултразвука) може да не е придружена от дилатация на жлъчните пътища. Когато общият жлъчен канал е запушен, жлъчният мехур и тънките черва не се визуализират по време на холесцинтиграфия, жлъчните пътища често не се визуализират дори при забавено 4-часово изследване. Чувствителността и специфичността на този метод при откриване на обструкция на общия жлъчен канал е много висока (виж фигурата). Резултатите от холесцинтиграфията са надеждни дори при високи концентрации на билирубин. Този метод може да се използва за разграничаване на механична от немеханична жълтеница.

Запушване на общия жлъчен канал. След инжектиране на лекарството, което се натрупва в черния дроб и жлъчната система, интрахепаталните жлъчни пътища и тънките черва не се визуализират по време на 10-минутни (А) и 2-часови (В) изследвания. Ултразвуковите сканирания не разкриват разширени жлъчни пътища или камъни в общия жлъчен канал, най-честата причина за запушване. Появата на "гореща зона", визуализирана вляво от черния дроб, се дължи на екскрецията на лекарството с урината (това е алтернативен път за отстраняване на лекарството от тялото)

9. Как може да се открие дисфункция на сфинктера на Oddi с холесцинтиграфия?

Значителен брой пациенти се оплакват от коремна болка след холесцинтиграфия; Причината за такава болка често е дисфункция на сфинктера на Оди. Извършването на манометрия по време на ERCP е достатъчно за поставяне на диагноза, но това изследване е инвазивно и често води до различни усложнения. Понастоящем често се използва емпирична сцинтиграфска скала, която позволява количествено определяне на жлъчния поток и чернодробната функция. Доказано е, че има тясна връзка между резултатите от холесцинтиграфията и резултатите от манометричното изследване на сфинктера на Оди.

10. Каква е ролята на холесцинтиграфията в диагностиката на атрезия на жлъчните пътища?

Холесцинтиграфията е доста чувствителен и високоспецифичен метод, който при подходяща подготовка на пациента позволява да се диагностицира атрезия на жлъчните пътища. Основният симптом на атрезия на жлъчните пътища е наличието на тежък хепатит при новородени. Ултразвуковото сканиране в този случай е неинформативно: то ви позволява да откриете разширяването на жлъчните пътища, но при атрезия разширението на каналите обикновено липсва. Основният недостатък на сцинтиграфията е високата вероятност за получаване на фалшиво положителни резултати поради недостатъчна жлъчна секреция при тежки форми на хепатит. За да се елиминира този недостатък, се извършва премедикация: фенобарбитал се прилага перорално в доза от 5 mg Dkg на ден) в продължение на 5 дни, което стимулира отделянето на жлъчка. В същото време не може да се подценява значението на определянето на концентрацията на фенобарбитал в кръвния серум. Ако тънките черва се визуализират при забавена холесцинтиграфия, може да се изключи билиарна атрезия (виж фигурата).

Хепатит при новородено с предполагаема атрезия на жлъчните пътища. За да се потвърди тази сложна диагноза, на пациента се дава лекарство, което влиза в черния дроб и жлъчната система. В този случай, след 5-дневен курс на фенобарбитал, пациентът е инжектиран парентерално с 99m Tc-меброфенин. Имайте предвид, че 2 часа след прилагане на изотопа се определя активността на кръвния басейн в сърцето и признаците на екскреция на лекарството в жлъчния мехур (B), което предполага наличието на хепатоцелуларна недостатъчност и нарушена екскреция на лекарството, което се екскретира главно в урина. По време на 4-часовото изследване се определят огнища на незначителна активност на лекарството (стрелки) в коремната кухина, което може да се дължи на поглъщането на лекарството в червата или екскрецията му с урината. При провеждане на 24-часово изследване с катетеризация на пикочния мехур се открива необичайно ниска активност на лекарството в долния ляв квадрант на коремната кухина (стрелка), под и странично на черния дроб (L), което показва, че лекарството е навлязло в черво и изключва атрезия на жлъчните пътища

11. В какви случаи е препоръчително да се използва холесцинтиграфия при изследване на пациенти с нарушена проходимост на стомашно-чревната анастомоза?

Адукторната (аферентна) бримка на червата е много трудна за изследване с помощта на флуороскопия, тъй като тя (адукторната бримка) трябва да се напълни антеградно с бариева суспензия. Холесцинтиграфията позволява с висока степен на точност да се изключи нарушение на проходимостта на аферентната верига на червата в случай, че активността на лекарството както в аферентната, така и в изходната верига на червата се определя 1 час след парентерално приложение на радиофармакологичното лекарство. Нарушаването на проходимостта на гастроеюностомията се диагностицира, когато се открие натрупването на радиофармакологично лекарство в аферентния контур на червата в комбинация с навлизането на това лекарство в изходния контур след 2 часа.

12. Какво е дискинезия на жлъчния мехур? Как се извършва холесцин-тиграфско изследване на евакуационната функция на жлъчния мехур?

Значителен брой пациенти, при които не са открити промени в жлъчния мехур по време на клинични и инструментални изследвания, страдат от болка, свързана с дисфункция на жлъчния мехур. Тежестта на симптомите при тези пациенти се подобрява след холецистектомия. Появата на тези болки може да се дължи на няколко все още недостатъчно проучени патологични състояния, които обикновено се обединяват под общото наименование "жлъчна дискинезия". Смята се, че в основата на жлъчната дискинезия е нарушение на координацията на контракциите на жлъчния мехур и кистозния канал. В резултат на това нарушение възниква болка. Установено е, че при жлъчна дискинезия се отделя необичайно малко количество жлъчка, когато се стимулира с холецистокинин (синкалид).
След напълване на жлъчния мехур, за да се стимулира неговата контракция, се прилага синкалид в доза 0,01 μg/kg за 30-45 минути. Количеството жлъчка, отделено от жлъчния мехур за 30 минути, е фракцията на изтласкване на жлъчния мехур. Тази фракция обикновено е 35-40% от капацитета на жлъчния мехур. Холесцинтиграфията с въвеждането на синкалид е високо информативен метод, който ви позволява да определите фракцията на изтласкване на жлъчния мехур и съответно да идентифицирате функционални нарушения.

13. Какъв радиоизотопен метод се използва за определяне на скоростта на изпразване на стомаха?

Възможно е да се определи скоростта на евакуация от стомаха както на течно, така и на твърдо съдържание, като се използват радиоизотопни изследвания. Скоростта на евакуация на течността от стомаха обикновено се определя при деца. Разтвор на колоидна сяра, маркиран с технеций-99t, се дава на дете с мляко или по време на нормално хранене. Сканирането се извършва на всеки 15 минути в продължение на 1 час, след което се изчислява полуживотът на лекарството. При възрастни скоростта на евакуация на твърда храна от стомаха обикновено се определя след нощно гладуване. Пациентът яде бъркани яйца със сяра, белязани с технеций-99t, заедно с нормална храна, след което в предната и задната проекция се извършва сканиране на всеки 15 минути в продължение на 1,5 часа, последвано от изчисляване на процента на екскретираното лекарство. Няма стандартни диети, резултатите от изследването зависят от състава на закуската. Обикновено на пациента се предлага закуска, чиято енергийна стойност е 300 калории. Закуската включва бъркани яйца, хляб и масло; докато изпразването на стомаха е 63% за 1 час (± 11%).

14. В какви клинични ситуации е препоръчително да се определи скоростта на изпразване на стомаха с помощта на радиоизотопни методи?

ОТ симптомите, свързани с нарушен стомашен мотилитет, са доста неспецифични и рентгеновото изследване с бариева суспензия не позволява количествена оценка на скоростта на изпразване на стомаха; освен това това изследване е нефизиологично. Методите за определяне на скоростта на изпразване на стомаха са полуколичествени, което значително усложнява интерпретацията на резултатите. Освен това тези техники не са стандартизирани. Въпреки това, определянето на скоростта на изпразване на стомаха при определени групи пациенти (например пациенти със захарен диабет и пациенти, подложени на стомашна резекция) може да бъде много полезно, тъй като този метод ви позволява да установите произхода на неспецифични клинични симптоми (вж. фигура).

Снимка на нормално изпразване на стомаха. A. Първоначално изображение в предната (A) и задната (P) проекции, след като пациентът е приел колоидна сяра, обозначена с "Tc" с бъркани яйца и пържола Натрупване на лекарството във фундуса на стомаха (F) в задната част се открива проекция, последвано от навлизането му в антралната част на стомаха (an) B. След 90 минути малко количество от лекарството остава във фундуса на стомаха, значително количество от него се натрупва в антралната част на стомаха (an), освен това се открива натрупване на лекарството в тънките черва (S) C. След 84,5 минути 50% от храната напуска стомаха (нормата е 35-60% за тази храна)

15. Какви радиоизотопни методи за изследване на хранопровода съществуват и кога трябва да се използват?

В клиничната практика се използват три радиоизотопни метода за изследване на хранопровода: изследване на подвижността на хранопровода, изследване на гастроезофагеален рефлукс и откриване на белодробна аспирация.
Изследване на подвижността на хранопровода.Докато пациентът поглъща вода, съдържаща колоиден 99m Tc, лекарят прави серия от последователни изображения на хранопровода. Това изследване е доста точно и ви позволява да определите количествено показателите, които отразяват функционалното състояние на хранопровода. Предимството на рентгеновото изследване с бариева суспензия е, че позволява да се диференцират структурни и функционални нарушения с висока точност. Радиоизотопното изследване на мотилитета на хранопровода обаче има своите предимства – лесно е за изпълнение и позволява по неинвазивен начин да се оцени ефективността на лечението на нарушенията на езофагеалния мотилитет и ахалазията.
Изследване на гастроезофагеален рефлукс.В това изследване се получават серия от последователни изображения на хранопровода, след като пациентът пие портокалов сок, съдържащ колоиден Tc. В този случай коремът на пациента се компресира със специална надуваема превръзка. Въпреки че този метод е по-малко чувствителен от 24-часовия езофагеален Мониторинг на рН, неговата чувствителност е по-висока от чувствителността на флуороскопията, използваща бариева суспензия. Този метод е полезен за скрининг на пациенти или за оценка на ефективността на лечението на вече установен гастроезофагеален рефлукс. Откриване на белодробна аспирация.Това изследване е изобразяване на гръдния кош след инжектиране per osколоиден 99mTc с вода. Аспирацията се диагностицира чрез откриване на активността на лекарството в проекцията на белите дробове. Въпреки че чувствителността на този метод е доста ниска, тя все пак е по-висока от чувствителността на рентгеновите методи, използващи контрастни вещества. В допълнение, предимството на радиоизотопния метод е лекотата на получаване на серия от последователни изображения, което прави възможно откриването на периодична аспирация.

16. Каква роля играят радиоизотопните диагностични методи при изследване на пациенти с големи чернодробни маси?

Традиционното сканиране на черния дроб и далака, по време на което се инжектира интравенозно лекарство, което се улавя от клетки на Купфер, или колоиден разтвор на сяра или албумин, белязан с 99mTc, може да бъде заменено с ултразвуково сканиране или компютърна томография, тъй като тези изследователски методи имат по-висока разделителна способност и позволява оценка на състоянието на близките органи и тъкани. Въпреки това, ако е невъзможно да се постави точна диагноза, например при пациенти с мастен черен дроб (виж фигурата), препоръчително е да се извърши радиоизотопно функционално сканиране.

Изследване на обемно образование в черния дроб. A. Компютърна томография на черния дроб с използване на рентгеноконтрастно вещество разкрива дифузен мастен черен дроб и две относително нормални области (оградени) при пациент с рак на дебелото черво след лечение с 5-флуороурацил. Трябва да се направи диференциална диагноза между нодуларна регенерация и чернодробни метастази. C. При визуализиране на тези патологични лезии в близък план в предна проекция по време на холесцинтиграфия, метастазите изглеждат като леки дефекти на пълнене (стрелка). Ако такива дефекти не бъдат открити, тогава откритите обемни образувания са регенерационни възли. Фокална нодуларна хиперплазияпри традиционното радиоизотопно сканиране на черния дроб и далака изглежда като натрупване на "топли" или "горещи" огнища, тъй като клетките на Купфер преобладават в възлите, и изглежда като натрупване на "студени" огнища по време на функционална холесцинтиграфия, тъй като има недостатъчен брой хепатоцити в възлите. Фокалната нодуларна хиперплазия на черния дроб се характеризира с комбинация от тези характеристики. И обратното, когато чернодробни аденоми,които се състоят главно от хепатоцити, идентифицираните маси изглеждат "топли" или "горещи" по време на холесцинтиграфия и "студени" по време на традиционното радиоизотопно сканиране на черния дроб и далака. Тази комбинация също е доста специфична. Хепатомите също изглеждат "топли" или "студени" (но не и "горещи") при холесцинтиграфия. Клетките на по-голямата част от хепатомите имат висок афинитет към галий-67 и активно го натрупват. Тази комбинация също може да се счита за много специфична, ако не вземем предвид редките метастази на различни тумори в черния дроб, които имат афинитет към галий (виж таблицата).

Диференциална диагноза на обемни образувания на черния дроб, открити по време на радиоизотопни изследвания

* Изключение правят чернодробните метастази, които имат афинитет към галий.

17. Какви методи за радиоизотопно сканиране позволяват диагностициране на чернодробни хемангиоми?

С помощта на компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс и ултразвуково сканиране не винаги е възможно да се диагностицира хемангиом на черния дроб. Компютърната томография със забавена еднофотонна емисия (SPECT, триизмерно сцинтиграфско изображение, подобно в много отношения на CT), по време на която хемангиомите се пълнят с маркирани с Tc червени кръвни клетки, е най-чувствителният и специфичен метод за диагностициране на хемангиоми, по-големи от 2,5 cm (вижте фиг. Вероятността за откриване на малки хемангиоми (по-малко от 1 cm) по време на SPECT също е много висока. Това се дължи на много високата селективност на натрупване на лекарството в хемангиомите. Забавената SPECT е методът на избор при диагностицирането на черния дроб Въпреки това, ако хемангиомите са разположени в близост до кръвоносни съдове, може да е трудно да се разграничат хемангиомите от съдовете, в който случай трябва да се използват други методи за изобразяване.Рядко тромбираните хемангиоми и хемангиомите, подложени на фиброзна дегенерация, също са много трудни за откриване с помощта на SPECT.

Хемангиом на черния дроб. А. Ултразвуково сканиране разкрива 3-сантиметрова хипоехогенна маса, чийто вид е характерен за хемангиома, но не е достатъчно специфичен. C. След 2 часа, по време на SPECT с въвеждането на еритроцити, маркирани с 99m Tc, се определя фокус на повишено натрупване на радиоизотоп в долните части на десния лоб на черния дроб по време на реконструкцията на секции в аксиалната и коронарната равнина. (стрелки). C. При извършване на контрастна компютърна томография се разкрива центростремително (аферентно) запълване на възлите (стрелка), което позволява потвърждаване на диагнозата, установена по време на изследването с въвеждането на еритроцити, маркирани с 99m Tc

18. Възможно ли е да се открие ектопична стомашна лигавица чрез радиоизотопни сканиращи методи?

Той е основният източник на стомашно-чревно кървене при деца Дивертикул на Мекелпочти винаги съдържа лигавицата на стомаха. Тъй като 99m Tc-пертехнетат се натрупва селективно в стомашната лигавица, това лекарство е идеално за локализиране на източници на кървене, които са много трудни за откриване с помощта на традиционни радиологични контрастни изследвания с въвеждането на контрастни вещества. Изследването включва интравенозно приложение на пертехнетат на пациента и сканиране на коремната кухина след 45 минути. Обикновено ектопичната стомашна лигавица се визуализира едновременно със стомаха и не се движи по време на изследването. Чувствителността на метода за откриване на кървящ дивертикул на Мекел е 85%. За да се повиши чувствителността на метода, на пациента може предварително да се приложи циметидин (за блокиране на екскрецията на пертехнетат в чревния лумен) и / или глюкагон (за потискане на стомашно-чревния мотилитет и предотвратяване на измиването на лекарството). Същата техника на сканиране може да се използва за откриване неотстранена лигавица на антралната част на стомахаслед операция на хронични стомашни язви; в този случай чувствителността на метода е 73%, а специфичността е 100%.

19. Как се извършва тестът за усвояване на витамин В12 (тест на Шилинг) и кога се използва?

Тестът на Шилинг ви позволява да изследвате способността на тялото да абсорбира и отделя витамин B 42. Тъй като има много причини за малабсорбция на витамин B 12, изследването се провежда на етапи, като на всеки етап се идентифицират (или изключват) най-вероятните причини за дефицит на витамин B 12. Въпреки че някои клиницисти при лечението на пациенти с дефицит на витамин B 12 не определят причината за неговото развитие, определянето на етиологията на заболяването е много важно за много пациенти, тъй като могат да бъдат открити съпътстващи заболявания или нарушения, които не са били очаквани.

Няма нужда (и дори не е желателно) да се предписват на пациент с тежък дефицит на витамин B 12 неговите препарати преди теста на Шилинг. На първия и всички следващи етапи от изследването на пациента се дава редовен (небелязан с радиоизотоп) витамин B 12, 1 mg интрамускулно за „свързване“ на съответните рецептори, а 2 часа след това пациентът приема белязан витамин B 12 с радиоактивен кобалт с храна. Необходимите условия за успешно изследване са въздържанието на пациента от хранене в продължение на 3 часа преди и след приема на радиоактивен препарат на витамин B 12 (за да се избегне свързването на белязания витамин B 12 с храната) и събирането на цялата отделена урина в рамките на 24-48 часа след приложението на лекарството. Определят се концентрацията на креатинин в урината и дневната диуреза. Намаленото съдържание на креатинин в дневния обем на урината може да показва неправилно събиране на урина за анализ, което изкуствено намалява количеството на витамин В 12, отделено в урината. В събраната урина се открива радиоактивен кобалт. Обикновено по-малко от 10% от дозата радиоактивен кобалт, приета през устата, се екскретира за 24 часа. AT 12 в рамките на 24 часа е в нормалните граници, което показва нормалното му усвояване в стомашно-чревния тракт.
Ако на първия етап от изследването се открие някаква патология, те преминават към втория етап. На втория етап от изследването се извършват същите действия като на първия, с изключение на това, че заедно с радиоактивен препарат на витамин B 12 пациентът приема вътрешен фактор. Третият етап има няколко модификации. Изборът на модификация зависи от етиологията на малабсорбцията на витамин B 12, въз основа на клиничните данни (виж фигурата). Откриването на нормално освобождаване на витамин B 12 на втория етап при наличие на промени, открити на първия етап, показва наличието на пернициозна анемия.

Алгоритъм за определяне на етиологията на дефицит на витамин В12

20. Може ли да се открие допълнителен далак чрез радиоизотопни сканиращи методи?

Неефективността на спленектомията, извършена поради идиопатична тромбоцитопения, може да се дължи на факта, че пациентът има допълнителен далак.
Такава неоткрита допълнителна далака може да е причина за коремна болка. За да се установи локализацията на малки участъци от тъканта на далака, най-препоръчително е да се извърши сканиране с въвеждане на етикетирани 99m Ts еритроцити,които са били подложени на топлинна обработка, тъй като увредените червени кръвни клетки избирателно се натрупват в тъканта на далака. Тази техника на сканиране е методът на избор, особено при извършване на SPECT. Специална термична обработка на еритроцитите обаче може да се извърши само в специализирани лаборатории, поради което този метод не се използва във всеки медицински и диагностичен център. Като метод за първично изследване, като правило, се използва традиционното сканиране на черния дроб и далака. Ако се открие допълнителен далак, се провежда подходяща терапия (виж фигурата). Ако по време на сканирането на черния дроб и далака не се открие допълнителен далак, се провежда изследване с въвеждането на радиоактивно маркирани еритроцити, подложени на топлинна обработка.

Допълнителен далак при пациент, претърпял спленектомия за идиопатична тромбоцитопенична пурпура. Изключително високата степен на контраст, постигната с въвеждането на колоидна сяра, маркирана с 99m Tc, дава възможност да се визуализират дори малки участъци от тъканта на далака (стрелка) и да се отстранят в бъдеще. Показани са изображения, получени чрез сканиране в лява предна наклонена (LAO) и задна (PST) проекция. Ако се получи отрицателен резултат по време на изследване с въвеждането на колоидна сяра, белязана с радиоактивен технеций, препоръчително е да се проведе специално изследване с висок контраст, например сканиране с въвеждане на белязани еритроцити, подложени на топлинна обработка, което избирателно се натрупват главно в далака, което позволява в повечето случаи да се установи наличието на допълнителен далак

21. Какви методи за радиоизотопно сканиране могат да се използват за изследване на пациенти с възпалителни заболявания на червата и абдоминални абсцеси?

За откриване на инфекциозно-гнойни огнища в коремната кухина се използва сканиране с въвеждането на галий-67, левкоцити, маркирани с 99m Tc-HMPAO, и левкоцити, маркирани с индий-111.
Галий-67обикновено се екскретира в червата, малко количество 99m Tc-HMPAO от левкоцити също навлиза в червата; следователно тези лекарства са по-малко ефективни при откриване възпалителни огнища в коремната кухина.При сканиране с въвеждането на галий-67 може да е необходимо да се извършат подобни изследвания в рамките на една седмица, за да се оцени чревната подвижност. В този случай огнищата на възпаление в коремната кухина могат да бъдат идентифицирани доста ясно. Недостатъците на сканирането с въвеждането на галий-67 се компенсират от относително ниската цена на това изследване. Въпреки голямата радиационна експозиция (еквивалентна на радиационната експозиция при извършване на 2-4 компютърни томографии на коремната кухина), този метод се използва доста често. Изследванията с въвеждането на левкоцити, маркирани с 99m Tc-HMPAO и 111 In, са по-скъпи и изискват специално оборудване.
Сканиране с въвеждането на белязани левкоцити 111 In, които обикновено се натрупват само в черния дроб, далака и костния мозък, е метод на избор при установяване на локализация гнойно-инфекциозни огнища в коремната кухинав случаите, когато компютърната томография, ядрено-магнитен резонанс и ултразвуково сканиране не позволяват диагноза. Обикновено левкоцитите също се абсорбират от черния дроб и далака, следователно, за да се получи ясна картина, допълнително се извършва изотопно сканиране с въвеждането на колоидна сяра, маркирана с "Tc (традиционно сканиране на черния дроб и далака). Абсцеси на черния дроб и далака се появяват като "студени" огнища при конвенционално сканиране на черния дроб и далака и появата на "горещи" огнища при сканиране с въвеждането на левкоцити, маркирани с 111 В. Недостатъкът на метода е и необходимостта от забавено сканиране след 24 часа, за да се получи най-надеждна картина. В рамките на 1 час след парентерално приложение на левкоцити, маркирани с 99m Tc-HMPAO, данните от сканирането ясно корелират с тежестта на възпалителния процес. възпаление в черватасъвпада с локализацията на тези огнища, определена по време на други визуализационни изследвания. Следователно този метод на сканиране може да се използва за неинвазивен мониторинг. Като радиофармакологичен препарат е за предпочитане да се използват 111 In-белязани левкоцити, тъй като този метод е най-чувствителен и използването му е свързано с най-ниска радиационна експозиция.

22. Препоръчително ли е използването на радиоизотопни методи за сканиране при поставяне на катетри за артериална перфузия?

Поставянето на артериални катетри, които осигуряват чернодробна перфузия, често е трудно поради неволно откриване на недиагностицирани системни шънтове, изместване на катетъра и неизбежна съпътстваща перфузия на области, в които е нежелателно да се създаде висока концентрация на силно токсични химиотерапевтични лекарства. Въвеждането на макроагрегиран албумин (MAA), белязан с 99m Tc в катетъра, причинява микроемболизация на нивото на артериолите и прави възможно получаването на изображение, което може да се използва за преценка на областта на мястото на перфузия, особено при използване на SPECT. Използвайки тази техника, е невъзможно да се получат надеждни резултати при използване на рентгеноконтрастно вещество, тъй като то бързо се разрежда на нивото на артериолите.

23. Препоръчително ли е да се използват методи за радиоизотопно сканиране при установяване на локализацията на източника на стомашно-чревно кървене или в този случай са достатъчни по-прости методи?

Сканирането с въвеждане на еритроцити, белязани с 99m Tc, при откриване на преходно кървене, в повечето случаи е по-чувствително от ангиографията (виж фигурата). Преди това имаше правило, че идентифицирането на източника на стомашно-чревно кървене с помощта на радиоизотопни сканиращи методи винаги трябва да се извършва като метод за скрининг и да предхожда ангиографията. В момента това правило не винаги се спазва. Въпреки това, при установяване на локализацията на източника на кървене, радиоизотопното сканиране може да бъде полезно в много случаи. Познавайки предимствата и недостатъците на всички методи, специалист може да избере най-подходящото изследване във всеки отделен случай.

Кървене от тънките черва. След неуспешно ендоскопско изследване на фона на продължаващо кървене, пациентът е подложен на радиоизотопно сканиране с въвеждането на Tc-маркирани еритроцити, в резултат на което е възможно да се открие източникът на кървене, визуализиран близо до далака (голяма стрелка) , тънки черва (малки стрелки) към долния десен квадрант на корема.Тези данни потвърждават, че източникът на кървене е в тънките черва.По време на операцията се установи, че източникът на кървене е язва на дванадесетопръстника.(B - Пикочен мехур ; AC - възходящо дебело черво)

24. Какви методи за радиоизотопно сканиране трябва да се използват за идентифициране на източника на кървене от долния стомашно-чревен тракт?

Добре известно е, че локализирането на източника на остро кървене от долния стомашно-чревен тракт е свързано със значителни трудности. Точното определяне на причината за кървене често не е важно за разработването на тактика на лечение, тъй като лечението във всеки случай включва резекция на част от дебелото черво. Дори острото и интензивно кървене често е преходно и следователно често не се открива по време на ангиография; в такива случаи кървенето се диагностицира чрез наличието на кръв в лумена на червата, открита по време на ендоскопско изследване. Доста трудно е да се идентифицира източникът на кървене, локализиран в дисталните части на тънките черва, недостъпни за ендоскопа.
Понастоящем се използват два метода за локализиране на източника на кървене от стомашно-чревния тракт: краткосрочно сканиране след инжектиране на колоид, белязан с 99m Tc, и дългосрочно сканиране след прилагане на еритроцити, маркирани с 99m Tc. Въпреки теоретичните предимства на използването на колоиден разтвор с 99m Tc при откриване на малко кървене, този метод има ограничение, характерно за ангиографията, свързано с времето на престой на лекарството в кръвния поток (няколко минути). Сканирането с въвеждането на еритроцити, маркирани с 99m Tc, е по-предпочитан метод, тъй като инжектираното лекарство остава в кръвния поток за дълго време (това време се определя от времето на полуразпад на радиоактивния изотоп), което при продължително сканиране, позволява да се открият натрупвания на радиоактивна кръв в чревния лумен.
Оттогава тази техника се използва широко инвитрополучени са белязани с технеций-99t еритроцити. Разработване на метод за получаване на маркирани клетки инвитрое от голямо значение, тъй като неадекватното маркиране на еритроцитите in vivoможе да е причина за артефакти, свързани с освобождаването на червени кръвни клетки през стомаха и урината. Пациентът се инжектира с радиоактивно белязани червени кръвни клетки, след което се получава серия от последователни компютърни изображения. Изследването отнема 90 минути или повече. Когато се използва компютър, чувствителността на този метод при определяне на локализацията на източника на кървене е по-висока, отколкото при използване на кинетоскоп.

25. Как да се оцени функционалната жизнеспособност на перитонеално-венозния шънт с помощта на методи за радиоизотопно сканиране?

При увеличаване на обема на корема при пациенти с перитонеално-венозен шънт (LeVeen или Denver), преди всичко трябва да се оцени функционалната жизнеспособност на шунта, тъй като количеството течност в коремната кухина може да се увеличи в резултат на нарушение на проходимостта на шунта. Ако шунтът е направен от рентгеноотрицателен материал, не могат да се използват радиографски изследвания и във всеки случай за такива изследвания е необходимо да се извърши катетеризация на шънта. Тъй като течността протича през шунта само в една посока, е много трудно да се оцени функционалната жизнеспособност на шунта с ретроградно приложение на контрастно средство. Целостта на шунта може да се оцени с интраперитонеално инжектиране на 99m Tc-MAA, последвано от сканиране на гръдния кош 30 минути по-късно. В същото време самият шунт може да не се визуализира, но се определя проникването на 99m Tc-MAA в артериолите на белите дробове, което показва проходимостта на шунта.

Има "слепи" зони около черния дроб и далака. Този метод не позволява локализиране на източника на преходно кървене без многобройни повторни инжекции

Сканиране с въвеждане на белязани еритроцити99m Tc

Най-чувствителният метод за идентифициране на източници на преходно кървене Този метод ви позволява да извършвате няколко сканирания през деня

Сравнително неинвазивен метод

Процесът на маркиране на еритроцитите е дълъг (20-45 минути) Многократното сканиране не позволява точно да се определи локализацията на източника на кървене, тъй като кръвта в чревния лумен се движи бързо Има "слепи" зони около черния дроб и далака

Ангиография

Този метод може да се използва за лечение (прилагане на вазопресин, Gelfoam)

Методът е нечувствителен, ако кървенето не е интензивно по време на прилагане на контрастното вещество Инвазивен метод