Класификация на неходжкиновия лимфом. Лимфоми

Неходжкиновите лимфоми са хетерогенна група от заболявания, характеризиращи се с моноклонална пролиферация на злокачествени лимфоидни клетки в лимфоретикуларните области, включително лимфните възли, костния мозък, далака, черния дроб и стомашно-чревния тракт.

Заболяването обикновено се проявява като периферна лимфаденопатия. При някои форми обаче няма увеличение на лимфните възли, но има анормални лимфоцити в циркулиращата кръв. За разлика от лимфома на Ходжкин, заболяването се характеризира с дисеминация на процеса в момента на поставяне на диагнозата. Диагнозата се основава на резултатите от биопсия на лимфен възел или костен мозък. Лечението включва облъчване и/или химиотерапия, трансплантацията на стволови клетки обикновено се извършва като спасителна терапия за непълна ремисия или рецидив на заболяването.

Неходжкиновият лимфом е по-често срещан от лимфома на Ходжкин. Това е 6-ият най-често срещан рак в Съединените щати, с около 56 000 нови случая на неходжкинови лимфоми всяка година сред всички възрастови групи. Но неходжкиновият лимфом не е едно заболяване, а цяла категория лимфопролиферативни злокачествени заболявания. Честотата нараства с възрастта (средната възраст е 50 години).

Код по МКБ-10

C82 Фоликуларен [нодуларен] неходжкинов лимфом

C83 Дифузен неходжкинов лимфом

Причини за неходжкинови лимфоми

Повечето неходжкинови лимфоми (80 до 85%) произхождат от В клетки, в други случаи Т клетките или естествените клетки убийци са източник на тумора. Във всички случаи източникът е ранни или зрели прогениторни клетки.

Причината за неходжкинови лимфоми е неизвестна, въпреки че, както при левкемиите, има силни признаци на вирусно заболяване (напр. човешка Т-клетъчна левкемия/лимфомен вирус, вирус на Epstein-Barr, HIV). Рискови фактори за развитие на неходжкинови лимфоми са имунодефицит (вторична имуносупресия след трансплантация, СПИН, първични имунни заболявания, синдром на сухото око, РА), инфекция Helicobacter pylori,излагане на определени химикали, предишно лечение на лимфом на Ходжкин. Неходжкиновите лимфоми са вторият най-често срещан рак при HIV-инфектирани пациенти, а СПИН се диагностицира при много пациенти с първичен лимфом. пренареждане S-тусхарактерни за някои лимфоми, свързани със СПИН.

Левкемиите и неходжкиновите лимфоми имат много общи черти, тъй като и при двете патологии има пролиферация на лимфоцити или техните прекурсори. При някои видове неходжкинови лимфоми при 50% от децата и 20% от възрастните има клинична картина, подобна на левкемия с периферна лимфоцитоза и засягане на костния мозък. Диференциалната диагноза може да бъде трудна, но обикновено при пациенти със засягане на множество лимфни възли (особено медиастинални), малко циркулиращи анормални клетки и бласти в костния мозък (

Хипогамаглобулинемия, дължаща се на прогресивно намаляване на производството на имуноглобулин, се среща при 15% от пациентите и може да предразположи към развитие на тежки бактериални инфекции.

Симптоми на неходжкинови лимфоми

Много пациенти имат асимптоматична периферна лимфаденопатия. Увеличените лимфни възли са еластични и подвижни, по-късно се сливат в конгломерати. Някои пациенти имат локализирано заболяване, но повечето имат множество лезии. Медиастиналната и ретроперитонеалната лимфаденопатия може да причини симптоми на компресия в различни органи. Екстранодалните лезии могат да доминират в клиничната картина (напр. засягането на стомаха може да имитира рак; чревният лимфом може да причини малабсорбция; ЦНС често се засяга при пациенти с HIV).

Кожата и костите са първоначално засегнати при 15% от пациентите с агресивни лимфоми и 7% с индолентни лимфоми. Понякога пациентите с тежък процес в коремната или гръдната кухина развиват хилозен асцит или плеврален излив, причинени от обструкция на лимфните канали. Загубата на тегло, треската, нощното изпотяване и астения показват дисеминирано заболяване. Пациентите могат също да имат спленомегалия и хепатомегалия.

Две характеристики са типични за НХЛ и рядко се наблюдават при лимфома на Ходжкин: може да има зачервяване и подуване на лицето и шията поради компресия на горната празна вена (синдром на горна празна вена или синдром на горна медиастинална), компресия на уретера от ретроперитонеално и /или тазовите лимфни възли нарушава потока на урината през уретера и може да доведе до вторична бъбречна недостатъчност.

Анемията първоначално е налице при 33% от пациентите и постепенно се развива при повечето пациенти. Анемията може да се дължи на следните причини: кървене от стомашно-чревен лимфом с или без тромбоцитопения; хиперспленизъм или Coombs-положителна хемолитична анемия; инфилтрация на костен мозък с лимфомни клетки; миелосупресия, причинена от химиотерапия или лъчева терапия.

Т-клетъчният лимфом/левкемия (свързан с HTLV-1) има остро начало, бурно клинично протичане с кожна инфилтрация, лимфаденопатия, хепатоспленомегалия и левкемия. Левкемичните клетки са злокачествени Т-клетки с променени ядра. Често се развива хиперкалцемия, свързана повече с хуморални фактори, отколкото с увреждане на костите.

Пациентите с анапластичен едроклетъчен лимфом имат бързо прогресиращи кожни лезии, аденопатия и увреждане на висцералните органи. Това заболяване може да се сбърка с лимфом на Ходжкин или метастази от недиференциран рак.

Стадиране на неходжкинови лимфоми

Въпреки че понякога се срещат локализирани неходжкинови лимфоми, заболяването обикновено се разпространява до момента на поставяне на диагнозата. Необходими изследвания за стадиране са КТ на гръден кош, корем и таз, ПЕТ и биопсия на костен мозък. Окончателното стадиране на неходжкиновите лимфоми, както при лимфома на Ходжкин, се основава на клинични и хистологични находки.

Класификация на неходжкиновите лимфоми

Класификацията на неходжкиновите лимфоми продължава да се развива, отразявайки новите знания за клетъчната природа и биологичната основа на тези хетерогенни заболявания. Най-често срещаната е класификацията на СЗО, която отразява имунофенотипа, генотипа и цитогенетиката на клетките; има и други класификации на лимфомите (например класификацията на Лион). Най-важните нови видове лимфоми, включени в класификацията на СЗО, са свързаните с лигавицата лимфоидни тумори; клетъчен лимфом на мантията (бивш дифузен дребноклетъчен лимфом) и анапластичен едроклетъчен лимфом, хетерогенно заболяване със 75% Т-клетки, 15% В-клетки и 10% некласифицируемо заболяване. Но въпреки разнообразието от видове лимфоми, тяхното лечение често е едно и също, с изключение на отделните видове Т-клетъчни лимфоми.

Лимфомите обикновено се делят на индолентни и агресивни. Индолентните лимфоми бавно прогресират и „реагират“ на терапия, но са нелечими. Агресивните лимфоми бързо прогресират, но реагират на терапия и често са лечими.

При децата неходжкиновите лимфоми почти винаги са агресивни. Фоликуларните и други индолентни лимфоми са много редки. Лечението на агресивни лимфоми (Бъркит, дифузен голям В-клетъчен и лимфобластен лимфом) изисква специални подходи поради засягането на области като стомашно-чревния тракт (особено в терминалния илеум); менинги и други органи (като мозък, тестиси). Необходимо е също така да се вземе предвид възможното развитие на странични ефекти от терапията, като вторични злокачествени тумори, кардиореспираторни усложнения, както и необходимостта от запазване на плодовитостта. Понастоящем изследователската работа е насочена към решаването на тези проблеми, както и към изучаване на развитието на туморния процес на молекулярно ниво, прогностични фактори за детския лимфом.

Подтипове на неходжкинов лимфом (класификация на СЗО)

В-клетъчни тумори

Т и NK клетъчни тумори

От В клетъчни прекурсори В-лимфобластна левкемия/лимфом на прогениторни В-клетки От зрели В клетки В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия/дребноклетъчен лимфоцитен лимфом. В-клетъчна пролимфоцитна левкемия. Лимфоплазмоцитен лимфом. В-клетъчен лимфом от клетки на маргиналната зона на далака. Косматоклетъчна левкемия. Плазмоклетъчен миелом/плазмоцитом. Екстранодален В-клетъчен лимфом на маргиналната зона на лимфоидната тъкан (MALT-лимфом). В-клетъчен лимфом на нодална маргинална зона. Фоликуларен лимфом. Лимфом от клетките на зоната на мантията. Дифузни В-едроклетъчни лимфоми. (включително медиастинален голям В-клетъчен лимфом, първичен ексудативен лимфом). Лимфом на Бъркит

От прекурсори на Т клетки Т-лимфобластна левкемия/лимфом от Т-клетъчни прекурсори. От зрели Т клетки Т-клетъчна пролимфоцитна левкемия. Т-клетъчна левкемия от големи гранулирани левкоцити. Агресивна NK-клетъчна левкемия. Т-клетъчна левкемия/лимфом при възрастни (HTLV1-позитивен). Екстранодален MKD-клетъчен лимфом, назален тип. Хепатоспленичен Т-клетъчен лимфом. Подкожен паникулит-подобен Т-клетъчен лимфом. Mycosis fungoides/синдром на Sezary. T/NK клетъчен анапластичен едроклетъчен лимфом, първичен кожен тип. Периферен Т-клетъчен лимфом, неспецифичен. Ангиоимунобластен Т-клетъчен лимфом

MALT е свързана с лигавицата лимфоидна тъкан.

NK са естествени убийци.

HTLV 1 (human T-cell leukemia virus 1) - човешки Т-клетъчен левкемичен вирус 1.

Агресивен.

Ленив.

Ленив, но бързо прогресиращ.

Диагностика на неходжкинови лимфоми

Неходжкинов лимфом се подозира при пациенти с безболезнена лимфаденопатия или когато медиастинална аденопатия се открие при рутинна рентгенова снимка на гръдния кош. Безболезнената лимфаденопатия може да бъде резултат от инфекциозна мононуклеоза, токсоплазмоза, цитомегаловирусна инфекция или левкемия.

Рентгеновите находки могат да наподобяват рак на белия дроб, саркоидоза или туберкулоза. По-рядко заболяването се открива във връзка с лимфоцитоза в периферната кръв и наличието на неспецифични симптоми. В такива случаи се прави диференциална диагноза с левкемия, вирусна инфекция на Epstein-Barr и синдром на Дънкан.

Извършва се рентгенография на гръдния кош, ако не е направена преди това, и биопсия на лимфни възли, ако лимфаденопатията се потвърди с CG или PET сканиране. При наличие на увеличени медиастинални лимфни възли, пациентът трябва да направи биопсия на лимфния възел под контрола на CG или медиастиноскопия. Стандартно се извършват следните изследвания: пълна кръвна картина, алкална фосфатаза, бъбречни и чернодробни функционални тестове, LDH, пикочна киселина. Други изследвания се извършват въз основа на предварителни данни (например ЯМР за симптоми на компресия на гръбначния мозък или аномалии на ЦНС).

Хистологичните критерии за биопсия са нарушение на нормалната структура на лимфния възел и инвазия на капсулата, както и откриване на характерни туморни клетки в съседната мастна тъкан. Имунофенотипизирането определя природата на клетките, идентифицира специфични подтипове и помага да се определи прогнозата и лечението на пациента; тези изследвания трябва да се извършват и върху периферни кръвни клетки. Наличието на панлевкоцитния антиген CD45 помага да се изключи метастатичен рак, който често се среща при диференциалната диагноза на недиференцирани видове рак. Определянето на общия левкоцитен антиген и генното пренареждане (документира В- или Т-клетъчна клоналност) задължително се извършва върху фиксирани тъкани. Цитогенетичните изследвания и поточната цитометрия изискват пресни биопсични проби.

Лечение на неходжкинови лимфоми

Лечението на неходжкиновия лимфом варира значително в зависимост от клетъчния тип на лимфома и има толкова много програми за лечение, че не е възможно да се спрем на тяхното подробно разглеждане. Принципно различни подходи за лечение на локализирани и дисеминирани стадии на лимфома, както и на агресивен и индолентен лимфом.

Локализирана форма на неходжкинов лимфом (стадий I и II)

Диагнозата индолентен лимфом рядко се поставя на етапа на локализирана лезия, но при наличие на такава регионалната лъчетерапия може да доведе до дълготрайна ремисия. Въпреки това, повече от 10 години след лъчева терапия, заболяването може да рецидивира.

Около половината от пациентите с агресивни лимфоми се откриват в стадия на локализирани лезии, при които полихимиотерапията в комбинация с регионална лъчева терапия или без нея обикновено е ефективна. Пациенти с лимфобластни лимфоми или лимфом на Burkitt, дори с локализирани лезии, трябва да бъдат лекувани с интензивни режими на полихимиотерапия с профилактика на ЦНС. Може да са необходими поддържащи грижи (за лимфобластен лимфом), но все още е възможно пълно възстановяване.

Често срещана форма на неходжкинов лимфом (етапи III и IV)

Има различни подходи за лечение на индолентни лимфоми. Може да се използва подход на наблюдение и изчакване, терапия с единичен алкилиращ агент или комбинация от 2 или 3 химиотерапевтични лекарства. Изборът на терапевтична тактика се основава на редица критерии, включително възраст, общ статус, разпространение на заболяването, размер на тумора, хистологичен вариант и очаквана ефикасност на лечението. Ефективен ритуксимаб (анти-CD20 антитела към В-клетките) и други биологични лекарства, които се използват в комбинация с химиотерапия или като монотерапия. Последните доклади за използването на антитела, конюгирани с радиоизотопи, са обещаващи. Въпреки че преживяемостта на пациентите може да се изчисли в години, дългосрочната прогноза е лоша поради появата на късни рецидиви.

За пациенти с агресивни В-клетъчни лимфоми (напр. дифузен голям В-клетъчен лимфом), R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон) е стандартната комбинация. Пълна регресия на заболяването се наблюдава при повече от 70% от пациентите и зависи от рисковата категория (определена чрез MPI). Повече от 70% от пациентите с пълен отговор на лечението се възстановяват, рецидивите 2 години след завършване на лечението са редки.

Проучва се ефективността на автоложната трансплантация като първа линия на терапия. В съответствие с MPI, пациенти с висок риск могат да бъдат избрани за терапия със схеми за интензифициране на дозата. В момента се проучва дали подобни тактики на лечение увеличават шансовете за излекуване. Индивидуални пациенти с мантелноклетъчен лимфом също могат да бъдат кандидати за този тип терапия.

Рецидив на агресивен лимфом

Първият рецидив след терапия от първа линия почти винаги се лекува с автоложна трансплантация на хематопоетични стволови клетки. Пациентите трябва да са на възраст под 70 години със задоволителен общ статус, да отговарят на стандартната химиотерапия и да имат необходимия брой събрани CD34+ стволови клетки (взети от периферна кръв или костен мозък). Консолидиращата миелоаблативна терапия включва химиотерапия със или без лъчева терапия. Проучва се възможността за използване на имунотерапия (напр. ритуксимаб, ваксинация, IL-2) след завършване на химиотерапията.

При алогенна трансплантация стволовите клетки се събират от съответстващ донор (брат, сестра или съответстващ несвързан донор). Алогенната трансплантация осигурява двоен ефект: възстановяване на нормалната хемопоеза и ефекта "присадка срещу болест".

Възстановяване се очаква при 30-50% от пациентите с агресивни лимфоми, подложени на миелоаблативна терапия. При индолентни лимфоми възстановяването от автоложна трансплантация е несигурно, въпреки че ремисия може да се постигне по-често, отколкото само с палиативна терапия. Леталитетът на пациентите след прилагане на миелоаблативния режим варира от 2 до 5% след автоложна трансплантация и около 15% след алогенна.

Последствията от стандартна и високодозова химиотерапия са вторични тумори, миелодисплазия и остра миелоидна левкемия. Химиотерапията в комбинация с лъчева терапия увеличава този риск, въпреки че честотата на тези усложнения не надвишава 3%.

Прогноза на неходжкинови лимфоми

Прогнозата за пациенти с Т-клетъчен лимфом обикновено е по-лоша, отколкото за пациенти с В-клетъчни лимфоми, въпреки че използването на нови програми за интензивно лечение подобрява прогнозата.

Оцеляването също зависи от много фактори. Международният прогностичен индекс (IPI) често се използва за агресивни лимфоми. Базира се на 5 рискови фактора: възраст над 60 години, лошо общо състояние [ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)], повишаване на LDH, екстранодални лезии, стадий III или IV. Ефективността на лечението се влошава с увеличаване на броя на рисковите фактори; действителната преживяемост зависи и от клетъчния тип на тумора, например при едроклетъчен лимфом 5-годишната преживяемост при пациенти с 0 или 1 рисков фактор е 76%, докато при пациенти с 4 или 5 рискови фактора е само 26%. Като цяло пациентите с > 2 рискови фактора трябва да бъдат лекувани по-агресивно или експериментално. За индолентни лимфоми се използва Модифицираният международен прогностичен индекс на фоликуларен лимфом (FLIPI).

Важно е да знаете!

Диагностичната оценка на доброкачествени и злокачествени лимфопролиферативни заболявания на кожата е много трудна задача за патолога. През последните десетилетия е постигнат значителен напредък в тази посока, свързан с напредъка на имунологията.

Класификация на неходжкиновите лимфоми

Всяка класификация е предназначена за точно определяне и разпознаване на всеки обект, явление или процес. Разнообразието и вариабилността на туморните процеси на лимфната система досега не дава възможност на медицината да изгради пълноценна изчерпателна класификация на неходжкиновите лимфоми. Настоящите опити за създаване на класификации на една основа не позволяват точно и недвусмислено точно да се определи конкретната форма на заболяването.

Най-простата класификация според степента на злокачественост на неходжкиновите лимфоми. По-точно според скоростта на прогресиране на развитието на заболяването, тъй като всички лимфоми са злокачествени.

Класификация според скоростта на развитие на заболяването

Лимфоми с много бавно развитие на процеса, които не се отразяват дълго време на състоянието на тялото - индолентни лимфоми.

Лимфоми с много бързо, понякога светкавично развитие на процеса, който има изключително изразен увреждащ ефект върху организма - агресивни лимфоми.

Лимфомите с междинна скорост на развитие на процеса, които имат забележим и нарастващ ефект върху тялото, са междинна форма на лимфоми.

Друг вид класификация, доста често използвана в практиката, е разделянето според мястото на възникване на туморния процес.

Класификация според мястото на възникване на заболяването

Лимфомите, които се появяват в лимфните възли (нодуси), са нодални.

Лимфомите, които се появяват извън лимфните възли (в стомаха, костния мозък, белите дробове, далака и др.), са екстранодални.

Световната здравна организация е приела за общо ползване единна класификация за стандартизиране на статистически и научни данни от лекари по света.

Класификация на СЗО за неходжкинови лимфоми

В-клетъчни тумори, които се развиват от прекурсори на В-лимфоцити.

Т-клетъчни и NK-клетъчни тумори, които се развиват от прекурсори на Т-лимфоцити.

Т-клетъчни лимфоми, развиващи се от периферни (зрели) Т-лимфоцити.

Разделението, използвано в класификацията на СЗО, се основава предимно на структурните характеристики на патологично изменените клетки. Тези характеристики се разкриват чрез внимателно микроскопско изследване с помощта на микроскоп. Структурните различия са много важни за научните изследвания, но за прилагане директно в клиниката за решаване на проблемите на лечението на пациенти, картината на развитието на заболяването е по-важна.

За клинична употреба се използва класификацията, приета от конгреса на онколозите в американския град Ан Арбър. Класификацията на Ann Arbor използва етапа на развитие на болестта като определяща характеристика. Фокусирайки се върху етапа на развитие на лимфома, е възможно по-точно да се разработят тактики и методи на лечение за борба с болестта.

Класификация на неходжкинови лимфоми по Ann Arbor

1 етап

Лимфните възли от една локална група са засегнати или се откриват прояви на лимфом в един вътрешен орган.

2 етап

Засегнати групи от лимфни възли, повече от един, разположени от едната страна на диафрагмата. В този случай е възможно преходът на процеса към един близък орган.

3 етап

Поражението на групи лимфни възли от двете страни на диафрагмата. Възможно е да се прикрепи лезия към един близък орган и далака.

4 етап

Заболяването се е разпространило извън лимфната система. Поражението на отдалечени вътрешни органи (черен дроб, бели дробове, костен мозък, плеврата, стомаха, червата).

Етапи на лимфома и засегната област. На етапи 3 и 4 се появяват възпалени възли под линията на диафрагмата

За да се изясни клиничната картина на заболяването, към поредния номер на етапа се добавя буквено обозначение (A или B), характеризиращо наличието или отсъствието на изразени външни признаци при пациента - загуба на тегло, тежка слабост, температура, тежка нощ изпотяване.

Някои видове неходжкинови лимфоми

Сред неходжкиновите лимфоми има редица по-често срещани или просто по-известни поради тяхната необичайност или висока злокачественост на заболяването.

Лимфосарком

Може би лимфосаркомът се счита за най-известният тип сред неходжкиновите лимфоми. Може да се появи във всяка възраст, като първоначално се засягат лимфните възли от едната страна на шията, но не е изключена и друга локализация на тумора (сливици, фаринкс, ингвинални лимфни възли, стомашно-чревен тракт). Лимфосаркомът е агресивен тумор, характеризиращ се с бърз растеж и ранни метастази в други лимфни възли (медиастинум, черен дроб, далак, коремна кухина). В същото време състоянието на пациента се влошава рязко, което отбелязва значителна загуба на тегло, треска, придружена от нощно проливно изпотяване.

Диагнозата на лимфосаркома се основава главно на данните от микроскопско изследване на отпечатъци от възли (цитологичен анализ) и биопсичен материал (хистологично изследване). В този случай основното право за установяване на първоначалната диагноза е цитологията, тъй като не изисква много труд. Взетият, изсушен и фиксиран материал може да бъде готов за разглеждане след няколко часа. Отпечатъците от лимфни възли позволяват да се установи наличието на лимфобласти в материала и липсата на зрели лимфоцити, което потвърждава наличието на лимфосаркома.

Лимфом на Бъркит

Болест, която е (което е изключение сред лимфомите) ендемична - тоест свързана с определена област на пребиваване. Повечето от идентифицираните случаи на лимфом на Бъркит са в Централна Африка. Смята се, че вирусът на Epstein-Barr играе отключваща роля за появата на тази форма на лимфом. Като причинител на друго опасно заболяване - инфекциозна мононуклеоза, този вирус засяга генната структура на лимфоцитите, причинявайки появата на лимфом.

Лимфомът на Бъркит се характеризира с тежко, бързо прогресиращо протичане с тенденция бързо да се разпростира извън лимфната система и да уврежда органи. Коремната кухина често се засяга с увеличаване на регионалните групи лимфни възли, червата.

Лимфомът на Бъркит не се среща у нас.

Това е разнородна група от онкологични заболявания на лимфната тъкан, характеризиращи се с увеличаване на лимфните възли и / или увреждане на различни вътрешни органи, при които има неконтролирано натрупване на "туморни" лимфоцити.

По правило първият симптом на лимфома е значително увеличение на размера на лимфните възли на шията, подмишниците или в слабините.

В същото време, за разлика от инфекциозните заболявания, увеличените лимфни възли са безболезнени, размерът им не намалява с времето и при антибиотично лечение.

Понякога поради натиск от увеличения черен дроб, далака и лимфните възли има усещане за пълнота в корема, затруднено дишане, изпъкнали болки в долната част на гърба, усещане за натиск в лицето или шията.

Други симптоми, които се появяват при лимфома са:

Слабост,
повишаване на телесната температура,
изпотяване,
отслабване,
храносмилателни разстройства.

Терминът неходжкинов лимфом се отнася до доста голяма група лимфоми, които не са болестта на Ходжкин (лимфогрануломатоза). Решението дали даден лимфом принадлежи към групата на неходжкиновите лимфоми или към болестта на Ходжкин се взема след хистологично изследване на биопсирана тъканна проба.

Ако по време на микроскопско изследване се открият клетки на Березовски-Щернберг-Рийд, специфични за болестта на Ходжкин, тогава се поставя диагноза болест на Ходжкин. Ако тези специфични клетки не бъдат намерени, тогава лимфомът се класифицира като неходжкинов.

Неходжкиновите лимфоми имат много варианти, които се различават по хистологично представяне, клинични прояви и подходи за тяхното лечение. Някои видове лимфоми имат бавен и благоприятен ход, понякога не изискват специално лечение за дълго време. Такива лимфоми се наричат ​​индолентни. За разлика от тях редица други лимфоми се характеризират с бърза прогресия, голям брой симптоми и изискват незабавно лечение.

Такива лимфоми се наричат ​​агресивни. Има лимфоми с междинни характеристики. Най-често необичайният растеж на лимфоцитите започва в лимфните възли и се развива класическият вариант на лимфома, придружен от увеличаване на лимфните възли. Има обаче лимфоми, при които лимфните възли не се увеличават, т.к. заболяването се проявява предимно не в лимфните възли, а в различни органи: далак, стомах, черва, бели дробове, мозък. Такива лимфоми се наричат ​​екстранодални.

Дълго време в много страни имаше различни класификации, включващи различни наименования и термини за един и същ вид неходжкинов лимфом, което създаваше големи затруднения както за лекарите, така и за пациентите. През 2001 г. международната общност разработи единни подходи към класификацията на лимфомите и беше приета единна класификация, т.нар. Световна здравна организация (СЗО)който днес се използва в повечето страни по света. В бъдеще тази класификация непрекъснато се допълва.

Класификация на неходжкиновите лимфоми

Класификация на неходжкинови лимфоми на Световната здравна организация В-клетъчни тумори от прекурсори на В-лимфоцити:

Прогениторен В-лимфобластен лимфом/левкемия (прогениторно-клетъчна В-клетъчна остра лимфобластна левкемия).

В-клетъчни тумори от периферни (зрели) В-лимфоцити:

Хронична лимфоцитна левкемия/дребнолимфоцитен лимфом (лимфоцитен лимфом)
В-клетъчна пролимфоцитна левкемия
Лимфоплазмоцитен лимфом
Лимфом на маргиналната зона на далака (+/- вилозни лимфоцити)

Косматоклетъчна левкемия
Дифузен В-клетъчен лимфом от малки лимфоцити в червената пулпа на далака
Лимфоплазмоцитен лимфом
Болести на тежките вериги

Плазмоклетъчен миелом/плазмоцитом
Екстранодален В-клетъчен лимфом на маргиналната зона MALT тип
Нодален В-клетъчен лимфом на маргиналната зона (+/- моноцитоидни В-лимфоцити)
Фоликуларен лимфом

Лимфом от клетки на зоната на мантията
Дифузен голям В-клетъчен лимфом
Медиастинален дифузен голям В-клетъчен лимфом
Първичен ексудативен лимфом
Лимфом/левкемия Бъркит

Т- и NK-клетъчни тумори от прекурсори на Т-лимфоцити:

Прогениторен Т-лимфобластен лимфом/левкемия (прогениторна Т-клетъчна остра лимфобластна левкемия)

Т-клетъчни лимфоми от периферни (зрели) Т-лимфоцити:

Т-клетъчна пролимфоцитна левкемия
Т-клетъчна левкемия от големи гранулирани лимфоцити
Агресивна NK клетъчна левкемия
Т-клетъчен лимфом/левкемия при възрастни (HTLV1+)

Екстранодален NK/Т-клетъчен лимфом, назален тип
Т-клетъчен лимфом, свързан с ентеропатия
Хепатолиенален Т-клетъчен лимфом
Т-клетъчен паникулит-подобен лимфом на подкожната тъкан

Mycosis fungoides / синдром на Cesari
Анапластичен едроклетъчен лимфом, Т/0-клетъчен, с първична дермална лезия
Периферен Т-клетъчен лимфом, неуточнен
Ангиоимунобластен Т-клетъчен лимфом
Анапластичен едроклетъчен лимфом, Т/0-клетъчен, с първично системно засягане

Етапи на лимфоми

Определянето на стадия на лимфома помага да се разбере степента на заболяването. Това е важна информация за вземане на правилното решение относно лечебната програма. Подходите за лечение на началните (локални) стадии и напредналите стадии на лимфомите обикновено се различават.

При избора на програма за лечение се вземат предвид не само стадият, но и много други фактори: видът на лимфома, резултатите от допълнителни изследвания (цитогенетични, имунологични, молекулярни и др.), Състоянието на пациента, неговата възраст, съпътстващи заболявания и др. Информацията за стадия на заболяването обаче е изключително важна за разработването на ефективна програма за лечение.

В съответствие с общоприетата международна класификация (тя се нарича класификация на Ан Арбър (по името на града в САЩ, където е приета) се разграничават 4 стадия на заболяването: I, II, III и IV. Букви A или B обикновено се добавят към номера на стадия.Използването на тези букви показва наличието или отсъствието на 3 важни симптома, които могат да се появят при пациенти с лимфом: треска, силно нощно изпотяване и загуба на тегло.Ако се използва буквата A, това означава, че горните симптоми липсват, ако се използва буквата B, това означава, че пациентът има горните симптоми.

Таблица 29

Класификацията разграничава четири стадия на заболяването, които условно могат да бъдат обозначени като локални (локални, ограничени) - стадий I и II и широко разпространени - стадий III и IV:

Етап I - допуска се участие в лимфомния процес на една област на лимфните възли

II стадий - допуска се ангажиране в процеса на две или повече области на лимфните възли от едната страна на диафрагмата.

Етап III - допуска се увреждане на лимфните възли от двете страни на диафрагмата.

Етап IV - заболяването се разпространява освен в лимфните възли и към вътрешните органи: сърце, черен дроб, бъбреци, черва, костен мозък и др.

Фоликуларен лимфом

Фоликуларен лимфом (FL)- един от най-често срещаните видове неходжкинов лимфом(НХЛ). Според класификацията на СЗО се разграничават три типа (градации) на FL въз основа на хистологичната картина. При фоликуларен лимфом тип 1 се откриват 0-5 центробласти в зрителното поле, при тип 2 PL - 6-15 центробласти, при фоликуларен лимфом тип 3 - повече от 15 центробласти. FL тип 1 и 2 са индолентни лимфоми, фоликуларен лимфом тип 3 е агресивен.

FL е втората хистологична група на НХЛ (след лимфома на Бъркит), при която е установена връзка с определено цитогенетично разстройство t(14;18)(q32;q21), което води до активиране на онкогена BCL-2, чийто протеин блокира програмираната клетъчна смърт (апоптоза) В-лимфоцити на фоликуларните центрове на лимфните възли и увеличава продължителността на живота на клетките с тази транслокация.

По-рядко срещани при фоликуларен лимфом са други количествени (тризомия на хромозоми X, 2, 5, 7, 8, 9, 12, 17, 18, 20, 21; загуба на полови хромозоми) и структурни промени: делеция 6q; i(17) (q10) и i(18) (q10) изохромозоми.

Характерен имунофенотип: CD19+, CD20+, CD22+, CD79a+, CD10+, CD5-

Заболяването е по-често при възрастни хора (средна възраст 55 години). Клинично ФЛ най-често се изявява с лимфаденопатия и спленомегалия. Локализираните стадии (I и II) са редки, по-често в началото на заболяването вече има генерализация на процеса, включително с увреждане на костния мозък, след което картината на периферната кръв прилича на CLL.

Заболяването се характеризира с относително бавна прогресия. Често фоликуларният лимфом се трансформира в агресивен лимфом (дифузен голям В-клетъчен лимфом), който е придружен от ярка клинична картина (бързо увеличаване на лимфните възли с промяна в тяхната плътност, появата на симптоми на туморна интоксикация и допълнителни генетични увреждания) . Екстранодалният FL е рядък.

Дифузен голям В-клетъчен лимфом

Дифузен голям В-клетъчен лимфом (DLCL)- най-честата форма на агресивен НХЛ. DLCL представлява около 40% от всички В-клетъчни лимфоми. Туморът вероятно произхожда от периферни В клетки, въпреки че точният му произход не е установен. Морфологично DLCL е доста хетерогенен и е представен главно от големи клетки, наподобяващи центробласти или имунобласти.

При цитогенетично изследване в кариотипа t (14; 18) се установява при 25% от пациентите. Някои от тези тумори се развиват от предишен фоликуларен лимфом, но t(14;18) или негов молекулярен еквивалент (BCL-2) също се откриват при de novo DLCL. Повечето t(14;18)-положителни DLCL имат допълнителни промени в кариотипа. Характерен е t(3;14) (q27;q32), при който онкогенът BCL-6/LAZ-3, разположен в 3q27, се активира чрез преместване към гена на тежката верига на Ig.

Имунофенотипът на туморните клетки се характеризира с експресията на CD19, CD20, CD22, CD45; в някои случаи могат да се експресират повърхностни Ig, CD5 и CD10.

Генетичният анализ показва, че DLCL може да се раздели на две групи, които се различават по клинично протичане и прогноза: DLCL с генотип на зародишни клетки и DLCL с генотип на активирана клетка. Има връзка между генетичния модел и имунохистохимичните находки: DLCL от зародишни клетки (с по-добра прогноза) имат различен фенотип (CD10+, BCL-6+, MUM1-) от DLCL от активирани клетки (CD10-, BCL-6-, MUM1+ ).

През последните години се наблюдава ясно увеличение на честотата на DLCL. Заболяването може да се появи на всяка възраст, но е по-често при възрастните хора. Клинично DLCL се характеризира с бърз растеж на засегнатите лимфни възли, които могат да достигнат гигантски размери.

Костният мозък е засегнат в 10-20% от случаите. Често има първичен екстранодален DLCL с лезии централна нервна система (ЦНС), стомах, черва, кожа, млечни жлези, тестиси, кости, щитовидна жлеза. Най-честите и прогностично неблагоприятни първични екстранодални варианти включват първичен DLCL с засягане на ЦНС.

Екстранодален В-клетъчен лимфом на маргиналната зона MALT тип

Характеристика на този тип НХЛ е хистологичното му сходство със свързаната с лигавицата лимфоидна тъкан (MALT). Терминът "В-клетъчен лимфом на маргиналната зона" подчертава генетичното сходство с В-клетките на маргиналната зона на фоликула на лимфните възли.

Екстранодалните MALT-лимфоми се срещат в различни органи: стомах, черва, слюнчени жлези, дихателни пътища, щитовидна жлеза, тимусна жлеза, пикочно-полови пътища, кожа и др. Най-често туморът се появява в стомаха. Характерна особеност на MALT-лимфомите на тази локализация е тяхната антигенна зависимост от инфекция на стомашната лигавица. Helicobacter pylori (HP).

Персистирането на HP в слоя стомашна слуз води до образуване на организирана лимфоидна тъкан в стомашната лигавица, а впоследствие и до появата на тумор, което ни позволява да разглеждаме HP като етиологичен фактор при стомашния MALT-лимфом.

Ранните цитогенетични промени в развитието на MALT-лимфомите включват t (11; 18) (q21; q21) и тризомия 3 - генетично увреждане в резултат на генетична нестабилност, което се обозначава с английското съкращение "replication error repair (RER)", т.к. както и p53 мутации и c-myc. В този стадий на заболяването растежът на лимфомната тъкан директно зависи от взаимодействието на туморните В-клетки с H. Pylori-специфични Т-лимфоцити, присъстващи в туморния субстрат.

В тази връзка ерадикацията на микроба може да доведе до регресия на лимфома. В резултат на t(11;18)(q21;21), съпоставянето на гена API2 (ген за транслокация, свързан с MALT лимфома) възниква на 18-та хромозома. Това е едно от най-честите хромозомни увреждания при MALT-лимфом (отбелязва се в 25-50% от случаите).

По-късно може да се появи t (1; 14) (p22; q32), което е свързано със способността на тумора да расте автономно, загуба на чувствителност към HP и дисеминация на клетки извън стомаха или червата. Това се дължи на изместването на bcl-10 супресорния ген, разположен в областта 1p22, към Ig гена на тежката верига. Нарушаването на туморната супресия допринася за прогресията на лимфома.

Трансформацията на MALT-лимфом във високостепенни тумори може също да бъде свързана с инактивиране на гена p53, делеция на p16 и t(8;14).

Имунофенотипът на MALT-лимфомите се характеризира с експресията на пан-В-клетъчни антигени (CD19,20 и 79а), повърхностни имуноглобулини, както и CD21 и CD35, характерни за В-клетките на маргиналната зона.

MALT-лимфомът на стомаха се среща по-често при хора в зряла възраст (средна възраст - 50 години). Няма разлика в заболеваемостта между мъжете и жените. Клиничната картина зависи от стадия на заболяването. В ранните етапи MALT-лимфомът се характеризира с липса на симптоми или минимални прояви на диспептичен и болков синдром и малко се различава от други хронични заболявания на стомаха.

С прогресията се появява изразен диспептичен синдром (киселини, оригване с въздух или храна), болки в епигастралната област, често несвързани с приема на храна. Синдромът на болката напомня повече за хроничен гастрит, отколкото за пептична язва. Характеристиките, които отличават клиничната картина на стомашен MALT-лимфом от други заболявания на този орган (с изключение на рака), включват: 1) персистиране на симптомите; 2) чести (по-често от 3 годишно) обостряния на заболяването с постепенно увеличаване на клиничните прояви на увреждане на стомаха.

По-нататъшното развитие на стомашен MALT-лимфом е придружено от появата на симптоми, характерни за злокачествени тумори - загуба на апетит, загуба на тегло, лимфаденопатия, треска и други признаци на прогресия на тумора.

Лимфом от клетки на зоната на мантията

Лимфом от клетки на зоната на мантията (LCMZ)- отделен тип лимфом, чиято точна идентификация е възможна чрез сравняване на хистологични данни с имунофенотипа и молекулярната генетика на тумора.

Има два основни цитологични варианта на LCMZ: типичен (класически) и бластоиден, характеризиращ се с по-агресивен курс. В тази връзка класическият вариант се нарича индолентни лимфоми, докато бластоидният вариант се класифицира като агресивен.

Като цяло, LCMZ като нозологична форма заема междинна позиция между индолентните и агресивните лимфоми и съчетава най-лошите характеристики на тези заболявания: от една страна, той е нелечим със стандартна химиотерапия, от друга страна, той се характеризира с по-агресивен курс и по-ниска средна преживяемост на пациентите в сравнение с индолентния лимфом.

Най-често срещаното нарушение на кариотипа е t(11;14)(q13;q32), което на молекулярно ниво се характеризира със съпоставянето на bcl-1 локуса на хромозома 11 с генната последователност на Ig тежка верига на хромозома 14. Това води до дисрегулация и повишена експресия на циклин D1 ген, който контролира клетъчния цикъл.

Характерен имунофенотип: IgM+/IgD+, CD5+, CD10-, CD23-. Освен това се определя експресията на пан-В-клетъчни антигени (CD19, CD20, CD22).

LCMZ обикновено се среща при пациенти в напреднала възраст (средна възраст 62 години). Боледуват по-често мъжете. При по-голямата част от пациентите късните стадии на заболяването вече са определени в дебюта. Най-често се засягат лимфните възли, далака, костния мозък, пръстена на Waldeyer, а често и стомашно-чревния тракт.

Анапластичен едроклетъчен лимфом

Анапластичен едроклетъчен лимфом (ALCL)- морфофизиологично, имунологично и клинично изолирана група НХЛ. Заболяването се характеризира с бинодално разпространение с преобладаване на млади пациенти. Кожата често е инфилтрирана с големи плеоморфни лимфомни клетки; в лимфните възли такива клетки са разположени главно в синусите и паракортикалните области. Костният мозък се засяга сравнително рядко, прогнозата на заболяването е по-добра, отколкото при други В-клетъчни НХЛ.

Развитието на ALCL корелира с определена транслокация t(2;5)(p23;q35). В резултат на взаимодействието на ALK гена (анапластичен лимфомен киназен ген), разположен в 2p23, и NPM гена (нуклеофосмин ген), локализиран в 5q35, се експресира слетият протеин NPM-ALK (p80), който може да доведе до От друга страна, t(2;5) и неговият молекулярен еквивалент не винаги се откриват, като ALK-отрицателният ASCI има по-лоша прогноза от ALK-положителния.

Имунофенотипът на ALCL се характеризира с експресията на CD3, което показва Т-клетъчен произход на тумора. Характерна е и експресията на CD30, EMA, ALK протеин. CD20 и CD15 не се експресират.

Лимфом на Бъркит

Лимфомът на Бъркит е агресивно заболяване с екстранодални прояви, най-често срещано при деца. Има две форми на заболяването: ендемични и неендемични. Ендемичната форма се среща в екваториална Африка и почти винаги е свързана с инфекция. Вирус на Ebstein-Barr (EBV); при неендемичната форма EBV се открива само в 20% от случаите.

И при двете форми се открива много висока честота на t (8; 14) (q24; q32) с пренареждане на MYC гена. Граничните точки на t(8;14) при ендемични и неендемични форми на лимфома на Бъркит се различават на молекулярно ниво, но не се идентифицират чрез цитогенетично изследване.

Имунофенотипът се характеризира с експресията на CD19, CD20, CD22, CD79a, CD10 и CD43, докато повърхностните IgM, CD5, CD23 и BLC-2 отсъстват. Пролиферативните индекси се доближават до 100%.

Клинично, лимфомът на Бъркит се характеризира с много бърз ход (удвояване на туморната маса настъпва в рамките на 24-48 часа) и изисква незабавно лечение. Ендемичната форма се характеризира с увреждане на долната челюст под формата на големи твърди образувания, по-рядко коремните органи и тестисите. При спорадичната форма са засегнати коремните органи, асцитът бързо нараства.

Лимфобластен лимфом

Лимфобластните лимфоми са биологично и морфологично неразличими от остра лимфобластна левкемия (ALL), във връзка с което в класификацията на СЗО тези отделни по-рано нозологични форми са обединени в едно.

Преди това заболяването се разглеждаше като ALL с първична лезия на костния мозък и периферната кръв и като лимфобластен NHL с първична лезия на лимфните възли или екстранодалните органи. Понастоящем за лимфобластния лимфом се приемат същите подходи за диагностика и лечение, както за ALL.

В.В. Войцеховски, Т.В. Заболотских, С.С. Целуйко, Ю.С. Ландишев, А.А. Григоренко

За да се разпознаят лимфомите, хистологичната класификация се основава на морфологичните характеристики на туморните клетки и структурата на засегнатия лимфен възел. Много случаи изискват изясняване на диагнозата чрез изследвания: молекулярно-генетични, цитогенетични и имунофенотипни. С усъвършенстването на диагностичните методи бяха идентифицирани няколко нови нозологични единици, включително редки видове.

Всички видове лимфоми бяха комбинирани на принципа на терапевтичната целесъобразност. Днес се използват две класификации, които се допълват взаимно:

1. работна класификация на лимфомите;
2. Класификация на лимфомите на СЗО.

Те се основават на REAL класификацията на лимфомите (ревизирана европейска американска класификация на лимфоидните тумори). Те също така използват допълнената и ревизирана класификация на лимфомите на Kiel и класификацията на Rappaport.

Класификация на лимфоидните левкемии и лимфоми

КЛАСИФИКАЦИЯ				Хромозомни аномалии	Произход %
ИСТИНСКИ	работещ	Кил	Рапапорт
НЕОПЛАЗМИ С НИСКА СТЕПЕН НА ЗЛОКАЧЕСТВО
Хронична лимфоцитна левкемия, малък лимфоцитен лимфом, пролимфоцитна левкемия	A: Малък лимфоцитен лимфом		Дифузен добре диференциран лимфоцитен лимфом	AT	Тризомия на 12-та хромозома 1-11;14; t-14; 19; t-9; четиринадесет
Хронична Т-клетъчна левкемия, Т-клетъчна пролимфоцитна левкемия	A: Малък лимфоцитен лимфом. E: Дифузен дребноклетъчен лимфом с разцепени клетки	Хронична лимфоцитна левкемия, пролимфоцитна левкемия	Дифузен добре диференциран лимфоцитен лимфом	T	-
Левкемия от големи гранулирани лимфоцити	A: Малък лимфоцитен лимфом. E: Дифузен дребноклетъчен лимфом с разцепени клетки	Хронична лимфоцитна левкемия, пролимфоцитна левкемия	Дифузен силно диференциран лимфоцитен лимфом. Дифузен нискостепенен лимфоцитен лимфом	T	-
Левкемия космати клетки	-	Левкемия космати клетки	-	AT	-
Лимфом от клетките на центъра на фоликула (I степен)	C: Фоликуларен дребноклетъчен клетъчен лимфом		Дифузен нискостепенен лимфоцитен лимфом	AT	t(14;18); делеция в 6-та хромозома
Лимфом от клетките на центъра на фоликула (степен II)	C: Смесен фоликуларен лимфом от малки разцепени клетки и големи клетки	Центробластичен-центроцитен лимфом	нодуларен нисъкдиференциран лимфоцитен лимфом	AT	t(14;18); делеция във 2-ра хромозома; тризомия на 8-ма хромозома
Клетъчни лимфоми на маргиналната зона (лимфни възли и далак/MACH-лимфом)	-	Моноцитоиден лимфом, имуноцитом (лимфни възли и далак или екстранодален)	Нодуларен смесен клетъчен лимфом (лимфоцитно-хистиоцитен)	AT	-
Гъбична микоза	-	Дребноклетъчен лимфом с церебриформени ядра (фунгоидна микоза)	-	T	-
НЕОПЛАЗМИ С ВИСОКА СТЕПЕН НА ЗЛОКАЧЕСТВО
Лимфом от клетките на центъра на фоликула	D: Фоликуларен едроклетъчен лимфом	Фоликуларен центробластен лимфом	Нодуларен хистиоцитен лимфом	-	t(14;18); тризомия на 7-ма хромозома
Лимфом от клетки на зоната на мантията	E: Дифузен дребноклетъчен лимфом с разцепени клетки	Центроцитен лимфом	Дифузен нискостепенен лимфоцитен лимфом	-	t(11; 14)
Дифузен B-едроклетъчен лимфом	F: Дифузен дребноклетъчен и едроклетъчен лимфом	Центробластичен лимфом	Дифузен смесен клетъчен лимфом (лимфоцитно-хистиоцитен).	AT	t (14; 18) / IGH - BCL2. t (3; 22) / BCL6. t (3; 14). t(2; 3); тризомия на 4, 7 и 21 хромозоми; делеции в 6-та, 8-ма и 13-та хромозома
Първичен едроклетъчен лимфом на медиастинума (тимус)	G: Дифузен едроклетъчен лимфом	Центробластен медиастинален лимфом със склероза	Дифузен хистиоцитен лимфом	AT	-
Периферен Т-клетъчен лимфом	F: Смесен дифузен лимфом на малки и големи клетки G: Дифузен лимфом на големи клетки. H: Едроклетъчен лимфом, имунобласт	Лимфоепителиоиден лимфом, полиморфен (малки средни или големи клетки)		T	t (14; 14) (q11; q32) / TRA - TCL1A. inv (14) (q11; q13). t (8; 14) (q24; q1). tq24; q (t (14; 14) (q11; q32)/ TRA-TCL1A.inv (14) (q11;q32).t (8;14) (q24;q11).t (10;14)
Т-клетъчен ангиоимунобластен лимфом	-	Ангиоимунобластен лимфом	-	T	-
Т-клетъчна левкемия лимфом при възрастни	-	Полиморфен лимфом (от малки, средни или големи клетки, носещи генома на Т - човешки лимфотропен вирус тип 1)	-	T	-
Ангиоцентричен лимфом	-	-	Дифузен хистиоцитен лимфом	T	-
Първичен Т-клетъчен лимфом на тънките черва	-	-	Полиморфен лимфом (от малки, средни или големи клетки)	T	-
Анапластичен едроклетъчен лимфом	N: Едроклетъчен лимфом, имунобластен	Едроклетъчен анапластичен лимфом (Ki1+)	-	T (70) 0 (30)	t(2;5)
B и T - лимфобластни лимфоми	I: Лимфобластен лимфом	I: Лимфобластен лимфом	Дифузен лимфобластен лимфом	T (90) V (10)	-
Остри В- и Т-лимфобластни левкемии	-	-	-	B (80) T (20)	Когато - В-клетка: t (9; 22), t (4; II), t (I; 19). Т - клетка: 14qII или 7q34. B - клетъчен: t (8; 14), t (2; 8), I (8; 22)
Лимфом на Бъркит	J: Дребноклетъчен неразцепен клетъчен лимфом тип Бъркит	Лимфом на Бъркит	Дифузен недиференциран лимфом	B (95) T (5)	t(8;14), t(2;8), t(8;22)

0 - 0 - клетъчен имунофенотип; B - B - лимфоцити; Т - Т - лимфоцити.

Накратко за лимфома

Работната класификация на лимфомите съдържа най-често срещаните видове лимфоми. Рядко - в класификацията на СЗО и REAL, тъй като сравнява клетките на лимфома с нормалните лимфоидни клетки. WHO и REAL се основават на имунофенотипизиране и анализ на клетъчната идентичност, така че са по-възпроизводими. Раковите образувания с висока, средна и ниска степен на злокачественост бяха включени в работната класификация, тъй като няма достатъчно яснота между тези категории. Но от клинична гледна точка беше необходимо да се създаде отделна група от образуванията с ниска злокачественост. Тогава злокачествените лимфоми биха включвали образувания със средна и висока злокачественост. REAL - класификацията, базирана на имунофенотипизиране, позволява точно да се определи принадлежността на клетките към клетъчните линии и да се разделят лимфомите на отделни нозологии, включително тези, които не са в Работната класификация.

Злокачествените лимфоми са лимфни патогенни заболявания, които се срещат във всеки орган. Но може ли лимфомът да бъде доброкачествен? Да може би.

Реактивните процеси пораждат прости лимфоми, състоящи се от ограничен инфилтрат от лимфни клетки. Техните ярки центрове на възпроизвеждане са донякъде изразени и морфологично идентични с лимфните фоликули.

Лимфом стадий 1 - туморът се открива:

• в един лимфен възел на един орган;
• лимфен фарингеален пръстен;
• тимус;
• далак.

Етапът се подразделя на етапи: I и IE.

Вторият стадий на лимфома е разделен на етапи II и IIE:

1. Етап II: Раковите клетки се намират в два или повече лимфни възли от която и да е страна, освен от едната, на диафрагмата (тънкият мускул между белите дробове, който подпомага дишането и отделя гръдния кош от перитонеума).
2. Етап IIE: Раковите клетки се намират в един или повече възли под или над диафрагмата и извън възлите в най-близкия орган или мускул на тялото. На етап 2 прогнозата ще бъде благоприятна при липса на рискови фактори:

• туморът в гръдната кост достига 10 см;
• тумор в LU и в органа;
• еритроцитите в кръвта се утаяват с висока скорост;
• засегнати от онкоклетки 3 LU или повече;
• наличието на симптоми: треска, нощни горещи вълни, загуба на тегло.

Лимфом стадий 3- разделени на три стадия: III, IIIE, IIIS и IIIE, S. Засягат се лимфните възли от двете страни на диафрагмата, засягат се органът и/и далакът.

1. Етап III: Туморът се е разпространил в групи от лимфни възли под и над диафрагмата и се намира в горната част на коремната кухина.
2. Етап IIIE: Ракът се е разпространил в групи от лимфни възли под и над диафрагмата. В допълнение, патологични клетки се намират извън лимфните възли в най-близкия орган или област на тялото, в лимфните възли, разположени по протежение на аортата в таза.
3. Етап IIIS: Раковите клетки се намират в LN групите под и над диафрагмата и в далака.
4. Етап IIIE, S: Анормални клетки се намират в групи от лимфни възли под и над диафрагмата, извън лимфните възли в най-близкия орган или място на тялото и в далака.

На етап 3 прогнозата е благоприятна при липса на рискови фактори:

• мъжки пол;
• възраст над 45 години;
• намалени нива на албумин или хемоглобин в кръвта;
• повишено ниво на левкоцити в кръвта (15 000 или повече);
• нивото на лимфоцитите е намалено (под 600 или по-малко от 8% от броя на левкоцитите).

Перспективата за възстановяване с адекватно лечение е отбелязана при 10-15%, продължителност на живота от 5 години или повече - при 80-85% от пациентите.

Етап 4 лимфом се характеризира със следните характеристики:

• ракът се е разпространил извън лимфните възли и е нахлул в един или повече органи; злокачествените клетки се намират в лимфните възли в близост до тези органи;
• патологията се намира извън лимфните възли в един орган и се разпространява извън този орган;
• раковите клетки се намират в отдалечени органи: цереброспинална течност, бял дроб, костен мозък, черен дроб.

На етап 4 петгодишната преживяемост се наблюдава при 60% от пациентите.

Класификация на системата TNM - общи правила

Общи правила на системата TNM

Системата TNM беше приета, за да опише анатомичния обхват на лезията. Базира се на три основни компонента.

От тях можете да разберете:

• Т е разпространението на първичния тумор;
• N - липса или наличие на метастази в регионалните лимфни възли и степента на тяхното увреждане;
• М - липса или наличие на далечни метастази.

За да се определи разпространението на злокачествения процес, към тези три компонента се добавят числа: T0. T1. Т2. Т3. Т4. N0. N1. N2. N3. M0. M1.

Общи правила за тумори от всички локализации:

• Всички случаи трябва да бъдат хистологично потвърдени при диагностицирането. Ако няма потвърждение, тогава такива случаи се описват отделно.
• Всяка локализация се описва от две класификации:

1. Клиничната класификация на TNM (или cTNM) се прилага преди лечението. Тя се основава на данни от клинично, радиологично, ендоскопско изследване на биопсия, хирургични методи на изследване и редица допълнителни методи.
2. Патологична класификация (следоперативна, патохистологична класификация), означена - pTNM. Базира се на данни, получени преди началото на лечението, но допълнени или модифицирани въз основа на информация, получена по време на операция или изследване на хирургичен материал.

При патологичната оценка на първичния тумор (pT) се извършва биопсия (или) резекция на първичния тумор, така че да може да се оцени най-високата степен на pT.

За да се оцени патологията на регионалните лимфни възли (pN), те се отстраняват адекватно и се определя липсата (pN0) или се оценява най-високата граница на категорията pN.

Патологичната оценка на далечните метастази (pM) се извършва след тяхното микроскопско изследване.

• След определяне на категориите T, N, M и (или) pT, pN и pM етапите се групират. Установената степен на разпространение на туморния процес по системата TNM или по етапи в медицинската документация не се променя. Клиничната класификация помага за избора и оценката на методите на лечение, патологичната - за получаване на точни данни за прогнозиране и оценка на дългосрочните резултати от лечението.
• Ако има съмнения относно правилността на дефиницията на категории T. N или M - изберете най-ниската (по-рядко срещана) категория и групиране по етапи.
• Ако има множество синхронни злокачествени тумори в един и същи орган, класификацията се основава на оценката на тумора с най-висока Т категория. Допълнително посочете броя на туморите (тяхната множественост) - T2(m) или T2(5).

При наличие на синхронни двустранни тумори на сдвоени органи, всеки от тях се класифицира отделно. При наличие на тумори на щитовидната жлеза (8), черния дроб и яйчника критерий за категория Т е множествеността.

• Дефинираните от TNM категории или етапи се използват за клинични или изследователски цели, докато критериите за класификация не бъдат променени.

Неходжкинови лимфоми - класификация

Основните и най-често срещаните са:

• В-клетъчни тумори от В-лимфоцити:

1. В-лимфобластен лимфом (В-клетъчна остра лимфобластна левкемия);
2. лимфоцитен лимфом (В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия)
3. В-клетъчна пролимфоцитна левкемия (В-клетъчен лимфом на малки лимфоцити);
4. лимфоплазмоцитен лимфом;
5. лимфом на маргиналната зона на далака (лимфом на далака) с или без вилозни лимфоцити;
6. косматоклетъчна левкемия;
7. плазменоклетъчен миелом/плазмоцитом (плазмобластен лимфом);
8. лимфом екстранодален В-клетъчна маргинална зона тип MALT;
9. фоликуларен лимфом;
10. В-клетъчен лимфом на маргиналната зона с моноцитни В-лимфоцити;
11. мантелноклетъчен лимфом (мантелноклетъчен лимфом);
12. едроклетъчен лимфом: анапластичен, медиастинален и дифузен едроклетъчен В-клетъчен лимфом (В-клетъчен лимфом);
13. медиастинален лимфом - дифузен В-едроклетъчен;
14. първичен ексудативен лимфом;
15. левкемия/лимфом на Бъркит;
16. анапластичен едроклетъчен лимфом.

• Т и NK - клетъчни тумори от предшественици на Т-лимфоцити:

1. Т-лимфом лимфобластен;

• Т-клетъчен лимфом от периферни (зрели) Т-лимфоцити:

1. Т-клетъчна пролимфоцитна левкемия;
2. Т-клетъчна левкемия от големи гранулирани лимфоцити;
3. Агресивна NK-клетъчна левкемия;
4. Т-клетъчен лимфом/левкемия при възрастни (HTLV1+) или периферен Т-клетъчен лимфом;
5. Екстранодален NK/Т-клетъчен лимфом, назален тип;
6. Т-клетъчен лимфом, свързан с ентеропатия;
7. Хепатолиенален Т-клетъчен лимфом;
8. Т-клетъчен паникулит-подобен лимфом на подкожната тъкан;
9. Гъбична микоза / синдром на Цезари;
10. Анапластичен едроклетъчен лимфом, Т/0-клетъчен, с първична лезия на кожата;
11. Периферен Т-клетъчен лимфом, неуточнен;
12. Ангиоимунобластен Т-клетъчен лимфом;
13. Анапластичен едроклетъчен лимфом, Т/0-клетъчен, с първична системна лезия.

Неходжкиновият лимфом се разделя на 2 вида:тумори В и Т са клетъчни.

Лечението за тях се избира по различен начин, тъй като те са:

• агресивен - бързо нарастващ и прогресиращ, проявяващ се с множество симптоми. Лечението им започва веднага. Това дава шанс напълно да се отървете от онкологичните тумори;
• индолентните лимфоми са хронични, доброкачествени или с ниска степен на злокачественост. Състоянието им изисква постоянно наблюдение и периодично лечение.

Дифузни големи В-клетъчни тумори- Това са агресивни форми на онкологията, възникват във всеки орган, но по-често - в лимфните възли на шията, подмишниците и слабините. Бързото развитие не пречи на тумора да реагира добре на лечението.

Маргинален- неагресивни форми на онкологични тумори. Има разновидности от тях и се намират в далака, лимфните възли или други органи, които не принадлежат към лимфната система. Те се появяват по-често при мъже над 60 години.

ЛимфобластниТова е вид Т-клетъчен лимфом. Т-лимфобластните се отнасят до злокачествени неоплазми, състоящи се от незрели Т-лимфоцити. Те се предават по наследство.

Анапластиченса агресивни форми на Т-клетъчни лимфоми. Нормално трябва да изпълнява функцията за защита на тялото. Но тези ракови клетки са недоразвити. Те се струпват и увеличават размера си в слабините, шията и подмишниците.

Медиастиналнаобразуват b-клетки и се намират в медиастинума на жени на 30-40 години.

Дребноклетъчен дифузен лимфом(дребноклетъчен лимфом) е вид неходжкинов В-клетъчен лимфом. Те растат бавно и се лекуват трудно.

Ангиоимунобластични лимфомиТ-клетките реагират слабо на лечението и дават лоша прогноза.

Екстранодални лимфомихарактеризиращ се със злокачествено развитие във вътрешните органи, включително мозъка, червата, стомаха.

Чревни лимфомипо-често са вторични и се проявяват с гадене, болки в корема, кръв в изпражненията.

Лимфоми в коремаоткрити при деца и възрастни хора. Туморите на Ходжкин и неходжкиновите типове b и t засягат перитонеума.

Злокачествена кожаса редки и се характеризират с множество неоплазми, сърбеж и възпаление на кожата.

медиастинален лимфомпо-често се представя от В-клетъчен неходжкинов първичен тумор от индолентни агресивни форми, те са редки.

Костен лимфом:първичен и вторичен възниква в ставите на гръбначния стълб, ребрата и тазовите кости. Това е резултат от метастази.

Лимфом на бъбрецитее вторична форма на рак при натрупване на ракови клетки в тялото.

Чернодробен лимфомсе среща при 10% от всички потвърдени лимфоми. Проявява се с неспецифични киселини и болка в десния хипохондриум или признаци на жълтеница, което затруднява потвърждаването на диагнозата.

Лимфом на щитовидната жлезасе отнася до неходжкинов вторичен тип тумор. Те са редки поради метастази в лимфните възли на шията.

Лимфом на ЦНСпрез последните 10 години е по-често поради СПИН. Туморът засяга главния и гръбначния мозък.

ингвинален LU лимфомоткрити в 3% от всички случаи на онкология. Онкологията е агресивна и трудна за лечение.

лимфом на очната ябълка,като вид неходжкинов лимфом, се среща рядко при пациенти над 30-годишна възраст.

лимфом на мантиятарасте от клетка в областта на мантията. При мъжете над 60 години прогнозата е лоша.

плазмобластичен лимфоме рядко, но е особено агресивно: хемоглобинът и тромбоцитите в кръвта намаляват, левкоцитите рязко се повишават.

Лимфом в ретроперитонеумазасяга LU и metaziruet в областта на стомаха, провокира вторичен рак.

Лимфом на ръкатавъзниква като вторичен рак, когато съдовете или вените са притиснати от увеличени лимфни възли. Това причинява подуване на ръката.

Лимфом на Бъркитвъзниква, когато херпесният вирус от 4-та степен се появи в тялото на детето. В Русия са регистрирани единични случаи.

Колко дълго живеят хората с лимфом?

Нека се спрем на най-известните видове лимфоми:

Лимфом на Ходжкинили болестта на Ходжкин. Различава се от другите видове по появата на туморна тъкан от гигантски В-лимфоцити в лимфните възли. Тъканта се състои от специални клетки, наречени Berezovsky-Sternberg-Read.

При навременно и адекватно лечение тялото дава положителен отговор. Лимфом на Ходжкин - прогнозата на етапи 1-2 дава 90% и повече, на етапи 3-4 - 65-70%. При рецидиви 50% или повече от пациентите се излекуват. След 5-годишна ремисия лимфомът се счита за излекуван, но пациентите се регистрират и наблюдават до края на живота си, тъй като рецидив може да настъпи след 10-20 години.

- продължителността на живота зависи от формата на рака, етапа и комплексната терапия. Най-агресивните форми най-често дават благоприятна прогноза след химиотерапия в комбинация с народни средства: лечебни билки и гъби. Неходжкинов лимфом - продължителност на живота над 5 години и излекуване при 40% от пациентите.

Ако се гледа от неходжкинов лимфом на далака- прогнозата е благоприятна и възлиза на 95% преди етапа на разпространение на злокачествени клетки. Късните етапи се характеризират със спленомегалия - необичайно увеличение на органа. С проникването на злокачествени лимфоцити в костния мозък, кръвоносната система и "съхраняване" в тялото на лимфоидна тъкан в продължение на 5 години, само 10-15% от пациентите оцеляват.

Малък лимфоцитен лимфом:прогнозата е същата като при хронична лимфоцитна левкемия. Тези тумори са почти идентични, тъй като при тях се различава само степента на участие на периферната кръв в онкологичния процес.

От малки лимфоцити и хроничен лимфоцитен лимфом: симптомите не се появяват в началото, след това има неспецифична загуба на тегло и апетит. Вторият етап се характеризира с бактериални усложнения на фона на хипогамаглобулинемия, както и автоимунна хемолитична анемия, автоимунна тромбоцитопения, лимфаденопатия и гелатоспленомегалия.

Процентът на преживяемост след лечение е 4-6 години. Когато тези тумори се трансформират в по-агресивни, като пролиморфна левкемия или дифузен голям В-клетъчен лимфом, преживяемостта е 1 година.

Фоликуларен лимфом- прогнозата е невъзможна, тъй като туморът се различава в хромозомната транслокация t (14:18) и лимфомът се счита за нелечим. Индексът на прогнозата на лекарите от водещите страни все още не е изяснен. Ако се определят три рискови групи, то първата е най-благоприятна. При дългосрочна ремисия пациентите живеят повече от 20 години. Възрастните хора след 50 живеят само 3,5-5 години.

Счита се за най-неблагоприятното за прогнозата едроклетъчен лимфом, прогнозазависи от етапа. При етапи III-IV се отбелязва ниска продължителност на живота поради екстранодални огнища, общо състояние и наличие на серумна лактат дехидрогеназа (LDH).

По-често хората се разболяват след 40-50 години. Фокусите са разположени в лимфните възли на шията, перитонеума, а също и екстранодално в тестисите, стомашно-чревния тракт, щитовидната жлеза, слюнчените жлези, костите, мозъка и кожата. Тумори се появяват в белите дробове, бъбреците и черния дроб. Петгодишна преживяемост - до 70% -60% (етапи 1-2) и 40% -20% (етапи 3-4).

При дифузни В-големи клетъчни лимфосаркоми е характерен инфилтриращ растеж, поради което съдовете, дихателните пътища и нервите покълват, костите се разрушават, костният мозък е засегнат дори в началото на заболяването (10-20%). Откриват се метастази в централната нервна система, в по-късните етапи костният мозък е особено засегнат и възниква левкемизация. Трудно е да се предвиди при такъв ход на заболяването.

Младите жени често имат медиастинален лимфом, прогнозаза възстановяване при пациенти до 80%, ако процесите са локализирани в етапи 1-2. Туморът може да расте в околните тъкани и органи, но метастазите са редки. Екстранодално медиастиналният лимфом се проявява в 30% от случаите в лимфния фарингеален пръстен, стомашно-чревния тракт, параназалните синуси, костите или ЦНС. В 25% от случаите туморът засяга костния мозък, който може да бъде открит на етапи 1-2. При етапи 3-4 5-годишната преживяемост е 30-40%.

Информативно видео

За да се разпознаят лимфомите, хистологичната класификация се основава на морфологичните характеристики на туморните клетки и структурата на засегнатия лимфен възел. Много случаи изискват изясняване на диагнозата чрез изследвания: молекулярно-генетични, цитогенетични и имунофенотипни. С усъвършенстването на диагностичните методи бяха идентифицирани няколко нови нозологични единици, включително редки видове.

Всички видове лимфоми бяха комбинирани на принципа на терапевтичната целесъобразност. Днес се използват две класификации, които се допълват взаимно:

1. работна класификация на лимфомите;
2. Класификация на лимфомите на СЗО.

Те се основават на REAL класификацията на лимфомите (ревизирана европейска американска класификация на лимфоидните тумори). Те също така използват допълнената и ревизирана класификация на лимфомите на Kiel и класификацията на Rappaport.

Важно е да се знае, че нозологичните единици в една класификация може да не съответстват на единици в друга. Например, в работната класификация мантелноклетъчният лимфом представлява пет различни категории. Клиничната картина, ефикасността на лечението и прогнозата се определят от морфологичните особености на тумора, поради което хистологичното заключение трябва да бъде точно и възпроизводимо.

Класификация на лимфоидните левкемии и лимфоми

0 - 0 - клетъчен имунофенотип; B - B - лимфоцити; Т - Т - лимфоцити.

Накратко за лимфома

Работната класификация на лимфомите съдържа най-често срещаните видове лимфоми. Рядко - в класификацията на СЗО и REAL, тъй като сравнява клетките на лимфома с нормалните лимфоидни клетки. WHO и REAL се основават на имунофенотипизиране и анализ на клетъчната идентичност, така че са по-възпроизводими. Раковите образувания с висока, средна и ниска степен на злокачественост бяха включени в работната класификация, тъй като няма достатъчно яснота между тези категории. Но от клинична гледна точка беше необходимо да се създаде отделна група от образуванията с ниска злокачественост. Тогава злокачествените лимфоми биха включвали образувания със средна и висока злокачественост. REAL - класификацията, базирана на имунофенотипизиране, позволява точно да се определи принадлежността на клетките към клетъчните линии и да се разделят лимфомите на отделни нозологии, включително тези, които не са в Работната класификация.

Злокачествените лимфоми са лимфни патогенни заболявания, които се срещат във всеки орган. Но може ли лимфомът да бъде доброкачествен? Да може би.

Какво е лимфом?

Реактивните процеси пораждат прости лимфоми, състоящи се от ограничен инфилтрат от лимфни клетки. Техните ярки центрове на възпроизвеждане са донякъде изразени и морфологично идентични с лимфните фоликули. Те възникват поради:

• хронични възпалителни процеси в тъканите и органите;
• процеси на регенерация на лимфоидна тъкан;
• стагнация на лимфата;
• морфологична тежест на степента на имунологично напрежение на тялото.

Колко бързо се развива лимфомът? Развитието на лимфома е бавно. Между простата и злокачествената форма се образува заболяване - доброкачествен лимфом. Образува се в LU на шията, под челюстта, под мишниците и в слабините. Те са възли, плътни на пипане, растат бавно. Доброкачествените лимфоми могат да представляват обикновени белодробни лимфоми, ако пациентът има хронична неспецифична пневмония.

Как се проявява лимфомът? Обикновено ракът на лимфома се проявява:

• значително увеличение на размера на LU и липсата на болка в тях, за разлика от инфекциозните заболявания, които придружават болката в LU;
• усещане за пълнота в корема, затруднено дишане, изпъкнали болки в долната част на гърба, натиск в лицето или шията поради увеличение на черния дроб, далака и LU;
• слабост, изпотяване;
• повишаване на телесната температура;
• лошо храносмилане и загуба на тегло.

Ако има съмнение за лимфом, как се диагностицира? Потвърдете диагнозата въз основа на изследването:

• анамнеза, преглед на лекари;
• общ клиничен и биохимичен кръвен тест;
• биопсия (хирургично отстраняване) на LN;
• Рентгенова диагностика: рентген, CT, MRI.

Лимфомът при флуорография ще покаже етапа на неговото развитие. След изследване на костния мозък се установява наличието или отсъствието на туморни (лимфоидни) клетки. Освен това се провеждат изследвания на молекулярно-генетично, цитогенетично ниво. За да се изяснят редица характеристики на лимфома, се извършва поточна цитометрия за имунофенотипизиране.

Ролята на лимфоцитите при лимфома

Лимфоцитите в лимфома са клетки на имунната система. Те се намират в кръвта и лимфата. Видът на лимфома може да се определи по лимфоцитите. Те са 2 вида:

• В-лимфоцитите са отговорни за синтеза на имуноглобулини - антитела, които се борят с инфекции: вирусни, бактериални и гъбични. Антителата, които се произвеждат в лимфоцитите, сигнализират на друг тип имунни клетки за началото на инфекцията и активират имунната система.
• Т-лимфоцитите директно унищожават чужди микроорганизми, без да привличат антитела.

Ролята на витамините при лимфома

Сред лекарите от различни водещи страни има спорове относно ползите от витамините като цяло и в частност витамин B 17. Той включва Laetral (Letril и Amygdalin). Тези компоненти съдържат семената на сливи, череши, ябълки, праскови и кайсии. Laetral присъства в зърна и горчиви бадеми. В американските клиники е забранен поради наличието на цианид, за разлика от Швеция, той се продава, можете да го купите и да го извадите. Но е трудно да се внесе този наркотик в страната. Съставът на витамините е богат и на есенциалните мастни киселини ALA, EPA и DH.Витамин B 17 съдържа много активни съставки, необходими за подсилване на имунитета и Омега-3.

Проучванията показват, че 2 захарни молекули са свързани в Laetral: бензалдехид и цианид и съединението се нарича "амигдалин". Тази съставка е изобилна в костилките на кайсиите. Той убива раковите клетки, но не уврежда здравите тъкани. При дефицит на витамин В17 умората повишава чувствителността на организма към онкология. Що се отнася до цианида, доза витамин от 200 до 1000 mg съответства на 5-30 изядени костилки от кайсии на ден. В стомаха амигдалинът се разгражда до циановодородна киселина, така че не се препоръчва да се включвате в консумацията на горчиви бадеми (3,5% гликозид), ябълкови семки (0,6%) и обелени костилки от кайсии, сложете ги в сладко.

Някои клиники включват витамин B 17 в цялостна програма за лечение и възстановяване на лимфома, като използват правилната дозировка и дават препоръки за употребата му.

Класификация на лимфогрануломатоза - лимфом на Ходжкин

Съвременната клинична класификация на лимфома на Ходжкин, приета през 1971 г. в Ann-Arbor, не е преразгледана. Според класификацията на СЗО от 2008 г. лимфогрануломатозата има следните морфологични варианти:

• Лимфом на Ходжкин с модулен тип лимфоидно преобладаване;
• класически лимфом на Ходжкин: класически лимфом на Ходжкин и лимфоидно преобладаване;
• класически лимфом на Ходжкин и нодуларна склероза;
• класически лимфом на Ходжкин и смесеноклетъчен;
• класически лимфом на Ходжкин и лимфоидно изчерпване.

Важно е да знаете! При съставянето на хистологичната класификация диагнозата се установява само чрез хистологичен метод. Хистологичното описание на диагностичните клетки на Березовски-Рийд-Щернберг и придружаващите ги клетки дава възможност за безспорно и окончателно потвърждаване на диагнозата. Характерна клинична картина, типични данни, рентгеново изследване, предполагаеми заключения: цитологични или хистологични не се вземат като основа за поставяне на диагноза.

Когато лимфомът на Ходжкин засяга и други органи освен лимфните възли, в резултат на постоянно клетъчно делене се създава нов тумор. Този най-често срещан рак засяга лимфните възли на шията. Но раковите клетки навлизат и в гръдната кухина, корема, аксиларната област и слабините. Ракът на лимфните възли на Ходжкин се повлиява добре от лечението, така че неговите разновидности: нодуларен лимфом и нодуларна склероза имат висока прогноза за излекуване. Друг вид лимфом на Ходжкин, смесен клетъчен лимфом, често придружава СПИН.

Нова класификация на СЗО на тумори на хематопоетична и лимфоидна тъкан. III. Лимфоидни неоплазми.

Новата класификация на СЗО за лимфоидни образувания е адаптирана и одобрена R.E.A.L. - класификация (1994), в основата на която са определени нозологични форми. Това взема предвид морфологични, имунофенотипни, молекулярно-генетични и клинични признаци.

Новата класификация дава възможност за разпознаване на тумори от B-клетки, T/NK клетки и за изолиране на определени неоплазми, произтичащи от прогениторни и зрели клетки (разпространени форми: левкемии, тумори на лимфни възли и екстранодални). В съответствие с класификацията на СЗО в рамките на лимфогрануломатозата (болест на Ходжкин) се разграничават 4 класически подтипа и вариант с лимфоидно преобладаване.

Международна класификация на неоплазмите на лимфоидната тъкан (R.E.A.L.)

• ia. Тумори от прогениторни В клетки:

1. I. В-лимфобластна левкемия (лимфом от В-клетъчни прекурсори).

• I B. Тумори от периферни В-клетки:

1. В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия (пролиферативна левкемия), малък лимфоцитен лимфом.
2. В-клетъчна пролимфоцитна левкемия.
3. Имуноцитом (лимфоцитен лимфом).
4. Лимфом от клетките на зоната на мантията.
5. .Лимфом от центъра на фоликула, фоликуларен.
6. Лимфом от В-клетки на маргиналната зона на фоликула.
7. Лимфом на далака от клетките на маргиналната зона на фоликулите.
8. Лимфом от клетките на маргиналната зона на лимфоидните фоликули на лигавиците (асоцииран с лигавицата, MLKGoma).
9. Косматоклетъчна левкемия.
10. Плазмоцитом (миелом).
11. Дифузен голям В-клетъчен лимфом.
12. Лимфом на Бъркит.

II. Т-клетъчни и естествени убийци (NK) тумори

• II.A. Т-клетъчен прогениторен тумор

1. Т-лимфобластна левкемия (лимфом)

• II.B. Тумори от периферни Т клетки:

1. Т-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия (Т-пролимфоцитна левкемия).
2. Левкемия от големи гранулирани (гранулирани) лимфоцити (LGL).
3. NK клетъчна левкемия.
4. Т-клетъчен лимфом [левкемия при възрастни (HTLV1+)].
5. Екстранодален NK/Т-клетъчен лимфом.
6. Т-клетъчен лимфом на тънките черва.
7. Хепатоспленичен гама-сигма (y8) Т-клетъчен лимфом.
8. Подкожен паникулит-подобен Т-клетъчен лимфом.
9. Гъбична (фунгоидна) микоза (синдром на Цезари).
10. Анапластичен едроклетъчен лимфом, кожен тип.
11. Периферни Т-клетъчни лимфоми, неуточнени.
12. Ангиоимунобластен Т-клетъчен лимфом.
13. Анапластичен едроклетъчен лимфом, първичен общ тип.

1. Лимфоидно преобладаване (преобладаване на лимфоидна тъкан).
2. нодуларна склероза.
3. Смесен клетъчен вариант.
4. Лимфоидно изчерпване (изчерпване на лимфоидна тъкан).

Острата лимфобластна левкемия/В- и Т-клетъчен прогениторен лимфом са тумори на незрели лимфоцити с бързо начало и прогресия. Най-често засяга децата и тялото на младите хора: костен мозък и периферна кръв.

Класификация на острите лимфобластни левкемии

• Остра лимфобластна прогениторна B-клетъчна левкемия (цитогенетични подгрупи):

1. t (9; 22) (q34; q11); BCR/ABL;
2. t (v;11q23) MLL пренареждане;
3. t (1;19)(q23;p13); E2A/PBX1;
4. t(12;21)(p12;q22); ETV/CBF-a.

• Остра лимфобластна прогениторна Т-клетъчна левкемия.
• Левкемия от клетки на Бъркит.

Таблица на основните маркери за диференциация на левкемични и лимфомни клетки

Таблица с диференциални диагностични признаци на остра лимфобластна (ОЛЛ) и остра миелоидна левкемия (ОМЛ).

Таблица на френско-американо-британската класификация на острите лимфобластни левкемии

Причини за възникване на лимфоми

Лимфоидната тъкан е компонент на имунната система, така че туморите нарушават имунитета и водят до имунодефицит или автоимунизация. Пациентите с вроден и придобит имунодефицит от своя страна могат да развият лимфом. При вируса на Epstein-Barr рискът от развитие на левкемия е значително повишен.

Днес все още няма точни данни защо се развива лимфомът, причините за появата са свързани с токсични вещества, химикали, които постоянно присъстват в човешкия живот, и с генетиката. Причините за лимфома също са свързани с намаляване на имунитета в резултат на тежки вирусни заболявания, операции и нездравословен начин на живот.

Лимфомът се отнася до мултиклонални неоплазми, чиито гени кодират рецептори за антигени в резултат на тяхната реорганизация поради диференциацията на Т- и В-лимфоцитите. Следователно към всеки лимфоцит е прикрепен уникален антигенен рецептор. Когато туморът прогресира, той се възпроизвежда от дъщерни клетки.

Лимфомът на началните етапи не се проявява със специални симптоми. Възможни са компресионни синдроми поради повишена LU, която провокира жълтеница, тежък задух, подуване на краката. Състоянието на пациента зависи от стадия на лимфома.

Информационно видео: Лимфна система на тялото

Етапи на лимфома. TNM класификация

Етапите на лимфома определят общото състояние на пациента и влияят върху прогнозата за оцеляване. Има 4 етапа на рак на лимфните възли:

Етап 1 лимфом - открит тумор:

• в един лимфен възел на един орган;
• лимфен фарингеален пръстен;
• тимус;
• далак.

Етапът се подразделя на етапи: I и IE.

Вторият стадий на лимфома е разделен на етапи II и IIE:

1. Етап II: Раковите клетки се намират в два или повече лимфни възли от която и да е страна, освен от едната, на диафрагмата (тънкият мускул между белите дробове, който подпомага дишането и отделя гръдния кош от перитонеума).
2. Етап IIE: Раковите клетки се намират в един или повече възли под или над диафрагмата и извън възлите в най-близкия орган или мускул на тялото. Етап 2 лимфом - прогнозата ще бъде благоприятна при липса на рискови фактори, неблагоприятна - при наличие на един или повече рискови фактори:

• туморът в гръдната кост достига 10 см;
• тумор в LU и в органа;
• еритроцитите в кръвта се утаяват с висока скорост;
• засегнати от онкоклетки 3 LU или повече;
• наличието на симптоми: треска, нощни горещи вълни, загуба на тегло.

Лимфом в стадий 3 – разделя се на три стадия: III, IIIE, IIIS и IIIE, S. Засягат се лимфните възли от двете страни на диафрагмата, засягат се органът и/и далакът.

1. Етап III: Туморът се е разпространил в групи от лимфни възли под и над диафрагмата и се намира в горната част на коремната кухина.
2. Етап IIIE: Ракът се е разпространил в групи от лимфни възли под и над диафрагмата. В допълнение, патологични клетки се намират извън лимфните възли в най-близкия орган или област на тялото, в лимфните възли, разположени по протежение на аортата в таза.
3. Етап IIIS: Раковите клетки се намират в LN групите под и над диафрагмата и в далака.
4. Етап IIIE, S: Анормални клетки се намират в групи от лимфни възли под и над диафрагмата, извън лимфните възли в най-близкия орган или място на тялото и в далака.

Лимфом стадий 3 - прогнозата е благоприятна при липса на рискови фактори. Лоша прогноза за рисковите фактори:

• мъжки пол;
• възраст над 45 години;
• намалени нива на албумин или хемоглобин в кръвта;
• повишено ниво на левкоцити в кръвта (15 000 или повече);
• нивото на лимфоцитите е намалено (под 600 или по-малко от 8% от броя на левкоцитите).

Етап 3 лимфом - перспективата за възстановяване с адекватно лечение е отбелязана при 10-15%, продължителност на живота от 5 години или повече - при 80-85% от пациентите.

Етап 4 лимфом се характеризира със следните характеристики:

• ракът се е разпространил извън лимфните възли и е нахлул в един или повече органи; злокачествените клетки се намират в лимфните възли в близост до тези органи;
• патологията се намира извън лимфните възли в един орган и се разпространява извън този орган;
• раковите клетки се намират в отдалечени органи: цереброспинална течност, бял дроб, костен мозък, черен дроб.

Лимфом стадий 4 колко живеят? Трудно е да се отговори с точност, с използването на съвременни интензивни техники се наблюдава петгодишна преживяемост при 60% от пациентите според последните проучвания. Ако лимфомът се потвърди, последният етап - симптомите ще бъдат агресивни поради метастази, от които няма милост за нито един орган, меки тъкани и лимфни възли.

Етап 4 лимфом - прогнозата за пълно излекуване на тялото е неблагоприятна, тъй като рисковите фактори се отбелязват при всеки пациент.

Класификация на системата TNM - общи правила

Общи правила на системата TNM

Системата TNM беше приета, за да опише анатомичния обхват на лезията. Базира се на три основни компонента. От тях можете да разберете:

• Т е разпространението на първичния тумор;
• N - липса или наличие на метастази в регионалните лимфни възли и степента на тяхното увреждане;
• М - липса или наличие на далечни метастази.

За да се определи разпространението на злокачествения процес, към тези три компонента се добавят числа: T0. T1. Т2. Т3. Т4. N0. N1. N2. N3. M0. M1.

Общи правила за тумори от всички локализации:

• Всички случаи трябва да бъдат хистологично потвърдени при диагностицирането. Ако няма потвърждение, тогава такива случаи се описват отделно.
• Всяка локализация се описва от две класификации:

1. Клиничната класификация на TNM (или cTNM) се прилага преди лечението. Тя се основава на данни от клинично, радиологично, ендоскопско изследване на биопсия, хирургични методи на изследване и редица допълнителни методи.
2. Патологична класификация (следоперативна, патохистологична класификация), означена - pTNM. Базира се на данни, получени преди началото на лечението, но допълнени или модифицирани въз основа на информация, получена по време на операция или изследване на хирургичен материал.

При патологичната оценка на първичния тумор (pT) се извършва биопсия (или) резекция на първичния тумор, така че да може да се оцени най-високата степен на pT.

За да се оцени патологията на регионалните лимфни възли (pN), те се отстраняват адекватно и се определя липсата (pN0) или се оценява най-високата граница на категорията pN.

Патологичната оценка на далечните метастази (pM) се извършва след тяхното микроскопско изследване.

• След определяне на категориите T, N, M и (или) pT, pN и pM етапите се групират. Установената степен на разпространение на туморния процес по системата TNM или по етапи в медицинската документация не се променя. Клиничната класификация помага за избора и оценката на методите на лечение, патологичната - за получаване на точни данни за прогнозиране и оценка на дългосрочните резултати от лечението.
• Ако има съмнения относно правилността на дефиницията на категории T. N или M - изберете най-ниската (по-рядко срещана) категория и групиране по етапи.
• Ако има множество синхронни злокачествени тумори в един и същи орган, класификацията се основава на оценката на тумора с най-висока Т категория. Допълнително посочете броя на туморите (тяхната множественост) - T2(m) или T2(5).

При наличие на синхронни двустранни тумори на сдвоени органи, всеки от тях се класифицира отделно. При наличие на тумори на щитовидната жлеза (8), черния дроб и яйчника критерий за категория Т е множествеността.

• Дефинираните от TNM категории или етапи се използват за клинични или изследователски цели, докато критериите за класификация не бъдат променени.

Неходжкинови лимфоми - класификация

Основните и най-често срещаните са:

• В-клетъчни тумори от В-лимфоцити:

1. В-лимфобластен лимфом (В-клетъчна остра лимфобластна левкемия);
2. лимфоцитен лимфом (В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия)
3. В-клетъчна пролимфоцитна левкемия (В-клетъчен лимфом на малки лимфоцити);
4. лимфоплазмоцитен лимфом;
5. лимфом на маргиналната зона на далака (лимфом на далака) с или без вилозни лимфоцити;
6. косматоклетъчна левкемия;
7. плазменоклетъчен миелом/плазмоцитом (плазмобластен лимфом);
8. лимфом екстранодален В-клетъчна маргинална зона тип MALT;
9. фоликуларен лимфом;
10. В-клетъчен лимфом на маргиналната зона с моноцитни В-лимфоцити;
11. мантелноклетъчен лимфом (мантелноклетъчен лимфом);
12. едроклетъчен лимфом: анапластичен, медиастинален и дифузен едроклетъчен В-клетъчен лимфом (В-клетъчен лимфом);
13. медиастинален лимфом - дифузен В-едроклетъчен;
14. първичен ексудативен лимфом;
15. левкемия/лимфом на Бъркит;
16. анапластичен едроклетъчен лимфом.

• Т и NK - клетъчни тумори от предшественици на Т-лимфоцити:

1. Т-лимфом лимфобластен;

• Т-клетъчен лимфом от периферни (зрели) Т-лимфоцити:

1. Т-клетъчна пролимфоцитна левкемия;
2. Т-клетъчна левкемия от големи гранулирани лимфоцити;
3. Агресивна NK-клетъчна левкемия;
4. Т-клетъчен лимфом/левкемия при възрастни (HTLV1+) или периферен Т-клетъчен лимфом;
5. Екстранодален NK/Т-клетъчен лимфом, назален тип;
6. Т-клетъчен лимфом, свързан с ентеропатия;
7. Хепатолиенален Т-клетъчен лимфом;
8. Т-клетъчен паникулит-подобен лимфом на подкожната тъкан;
9. Гъбична микоза / синдром на Цезари;
10. Анапластичен едроклетъчен лимфом, Т/0-клетъчен, с първична лезия на кожата;
11. Периферен Т-клетъчен лимфом, неуточнен;
12. Ангиоимунобластен Т-клетъчен лимфом;
13. Анапластичен едроклетъчен лимфом, Т/0-клетъчен, с първична системна лезия.

Неходжкиновият лимфом се разделя на 2 вида: тумори В и Т - клетъчни.

Лечението за тях се избира по различен начин, тъй като те са:

• агресивен - бързо нарастващ и прогресиращ, проявяващ се с множество симптоми. Лечението им започва веднага. Това дава шанс напълно да се отървете от онкологичните тумори;
• индолентните лимфоми са хронични, доброкачествени или с ниска степен на злокачественост. Състоянието им изисква постоянно наблюдение и периодично лечение.

Дифузните големи В-клетъчни тумори са агресивни форми на онкология, които произхождат от всеки орган, но по-често в лимфните възли на шията, подмишниците и слабините. Бързото развитие не пречи на тумора да реагира добре на лечението.

Маргинални - неагресивни форми на онкологични тумори. Има разновидности от тях и се намират в далака, лимфните възли или други органи, които не принадлежат към лимфната система. Те се появяват по-често при мъже над 60 години.

Лимфобластният е вид Т-клетъчен лимфом. Т-лимфобластните се отнасят до злокачествени неоплазми, състоящи се от незрели Т-лимфоцити. Те се предават по наследство.

Анапластични - отнасят се до агресивни форми на Т-клетъчни лимфоми. Нормално трябва да изпълнява функцията за защита на тялото. Но тези ракови клетки са недоразвити. Те се струпват и увеличават размера си в слабините, шията и подмишниците.

Медиастиналните образуват b-клетки и се намират в медиастинума на жени на възраст.

Дребноклетъчен дифузен лимфом (дребноклетъчен лимфом) е вид неходжкинов В-клетъчен лимфом. Те растат бавно и се лекуват трудно.

Т-клетъчните ангиоимунобластични лимфоми реагират слабо на лечение и имат лоша прогноза.

Екстранодалните лимфоми се характеризират със злокачествено развитие във вътрешните органи, включително мозъка, червата и стомаха.

Чревните лимфоми са по-често вторични и се проявяват с гадене, болки в корема, кръв в изпражненията.

Лимфомите в коремната кухина се срещат при деца и възрастни хора. Туморите на Ходжкин и неходжкиновите типове b и t засягат перитонеума.

Злокачествените кожни лезии са редки и се характеризират с множество неоплазми, сърбеж и възпаление на кожата.

Медиастиналният лимфом се представя по-често като В-клетъчен неходжкинов първичен тумор от индолентни агресивни форми, те са редки.

Лимфом на костите: първичен и вторичен възниква в ставите на гръбначния стълб, ребрата и тазовите кости. Това е резултат от метастази.

Бъбречният лимфом е вторична форма на рак при натрупване на ракови клетки в органа.

Чернодробният лимфом се среща при 10% от всички потвърдени лимфоми. Проявява се с неспецифични киселини и болка в десния хипохондриум или признаци на жълтеница, което затруднява потвърждаването на диагнозата.

Тироидният лимфом е неходжкинов вторичен тумор. Те са редки поради метастази в лимфните възли на шията.

През последните 10 години лимфомът на ЦНС е по-често срещан поради СПИН. Туморът засяга главния и гръбначния мозък.

Ингвинален лимфом LN се открива при 3% от всички случаи на онкология. Онкологията е агресивна и трудна за лечение.

Лимфомът на очната ябълка, като вид неходжкинов лимфом, рядко се среща при пациенти над 30-годишна възраст.

Лимфомът на мантията расте от клетка в областта на мантията. При мъжете над 60 години прогнозата е лоша.

Плазмобластният лимфом е рядък, но е особено агресивен: хемоглобинът и тромбоцитите в кръвта намаляват, левкоцитите рязко се увеличават.

Лимфомът в ретроперитонеалното пространство засяга лимфните възли и метазира в стомаха, провокирайки вторичен рак.

Лимфомът на ръцете възниква като вторичен рак, когато съдовете или вените са притиснати от увеличени лимфни възли. Това причинява подуване на ръката.

Лимфомът на Бъркит се появява, когато в тялото на детето се появи херпесен вирус от 4 степен. В Русия са регистрирани единични случаи.

Продължителност на живота с един или друг вид лимфом

Колко дълго живеят хората с лимфом? Колко разновидности на лимфома има, толкова много индивидуални симптоми и прогноза. Нека се спрем на най-известните видове лимфоми.

Лимфом на Ходжкин или лимфогрануломатоза. Различава се от другите видове по появата на туморна тъкан от гигантски В-лимфоцити в лимфните възли. Тъканта се състои от специални клетки, наречени Berezovsky-Sternberg-Read.

При навременно и адекватно лечение тялото дава положителен отговор. Лимфом на Ходжкин - прогнозата на етапи 1-2 дава 90% и повече, на етапи 3-4 - 65-70%. При рецидиви 50% или повече от пациентите се излекуват. След 5-годишна ремисия лимфомът се счита за излекуван, но пациентите се регистрират и наблюдават до края на живота си, тъй като след една година може да настъпи рецидив.

Неходжкинов лимфом - продължителността на живота зависи от формата на рака, стадия и комплексната терапия. Най-агресивните форми на NL най-често дават благоприятна прогноза след химиотерапия в комбинация с народни средства: лечебни билки и гъби. Неходжкинов лимфом - продължителност на живота над 5 години и излекуване при 40% от пациентите.

Ако се има предвид неходжкинов лимфом на далака, прогнозата е благоприятна и е 95% преди етапа на разпространение на злокачествени клетки. Късните етапи се характеризират със спленомегалия - необичайно увеличение на органа. С проникването на злокачествени лимфоцити в костния мозък, кръвоносната система и "съхраняване" в тялото на лимфоидна тъкан в продължение на 5 години, само 10-15% от пациентите оцеляват.

Малък лимфоцитен лимфом: прогнозата е същата като при хронична лимфоцитна левкемия. Тези тумори са почти идентични, тъй като при тях се различава само степента на участие на периферната кръв в онкологичния процес.

От малки лимфоцити и хроничен лимфоцитен лимфом: симптомите не се появяват в началото, след това има неспецифична загуба на тегло и апетит. Вторият етап се характеризира с бактериални усложнения на фона на хипогамаглобулинемия, както и автоимунна хемолитична анемия, автоимунна тромбоцитопения, лимфаденопатия и гелатоспленомегалия.

Процентът на преживяемост след лечение е 4-6 години. Когато тези тумори се трансформират в по-агресивни, като пролиморфна левкемия или дифузен голям В-клетъчен лимфом, преживяемостта е 1 година.

Фоликуларен лимфом - прогнозата е невъзможна, тъй като туморът се различава в хромозомната транслокация t (14:18) и лимфомът се счита за нелечим. Индексът на прогнозата на лекарите от водещите страни все още не е изяснен. Ако се определят три рискови групи, то първата е най-благоприятна. При дългосрочна ремисия пациентите живеят повече от 20 години. Възрастните хора след 50 живеят само 3,5-5 години.

Едроклетъчният лимфом се счита за най-неблагоприятен за прогнозата, прогнозата зависи от етапа. При етапи III-IV се отбелязва ниска продължителност на живота поради екстранодални огнища, общо състояние и наличие на серумна лактат дехидрогеназа (LDH).

Хората се разболяват по-често след години. Фокусите са разположени в лимфните възли на шията, перитонеума, а също и екстранодално в тестисите, стомашно-чревния тракт, щитовидната жлеза, слюнчените жлези, костите, мозъка и кожата. Тумори се появяват в белите дробове, бъбреците и черния дроб. Петгодишна преживяемост - до 70% -60% (етапи 1-2) и 40% -20% (етапи 3-4).

При дифузни В-големи клетъчни лимфосаркоми е характерен инфилтриращ растеж, поради което съдовете, дихателните пътища и нервите покълват, костите се разрушават, костният мозък е засегнат дори в началото на заболяването (10-20%). Откриват се метастази в централната нервна система, в по-късните етапи костният мозък е особено засегнат и възниква левкемизация. Трудно е да се предвиди при такъв ход на заболяването.

При млади жени често се среща медиастинален лимфом, прогнозата за възстановяване при пациенти е до 80%, ако процесите са локализирани на етапи 1-2. Туморът може да расте в околните тъкани и органи, но метастазите са редки. Екстранодално медиастиналният лимфом се проявява в 30% от случаите в лимфния фарингеален пръстен, стомашно-чревния тракт, параназалните синуси, костите или ЦНС. В 25% от случаите туморът засяга костния мозък, който може да бъде открит на етапи 1-2. При етапи 3-4 5-годишната преживяемост е 30-40%.

Информативно видео: Клинични и морфологични характеристики на медиастинален В-клетъчен едроклетъчен лимфом

Колко полезна беше статията за вас?

Ако намерите грешка, просто я маркирайте и натиснете Shift + Enter или щракнете тук. Благодаря много!

Благодаря ви за вашето съобщение. Скоро ще поправим грешката