Хирургично лечение на коронарна болест на сърцето. Методи за хирургично лечение на исхемична болест на сърцето

Има много сърдечно-съдови заболявания, които не се лекуват с консервативна терапия. За да се елиминира патологията, са необходими по-радикални методи, това е, което прави хирургията в кардиологията. Ако по-рано пациентите трябваше да се подложат на операция на открито сърце, днес много се промени и стана възможно това да се направи с минимална намеса.

Хирургията е клон на медицината, който изучава различни заболявания и патологични процеси, протичащи в човешкото тяло, които могат да бъдат лекувани с помощта на хирургическа интервенция. Всяко хирургично лечение включва редица последователни стъпки: подготовка на пациента, използване на анестезия, самата операция.

Ако по-рано хирургията беше по-фокусирана върху радикалното премахване на причината за заболяването, днес хирурзите все повече обмислят възможности за реконструкция на една или друга част от тялото.

Хирургичното лечение е много обширно и е свързано с различни области на медицината. За лечение на сърдечно-съдови заболявания в хирургията е обособен раздел – кардиохирургия. Съвременните постижения в тази област позволяват най-ефективното лечение на коронарната болест на сърцето, както и превантивни мерки за развитието на миокарден инфаркт.

Видео Лечение на сърдечни заболявания Съвременни методи за диагностика и лечение на сърдечни заболявания

Основните видове съвременна кардиохирургия

Истинска революция в кардиохирургията започна след като ендовидеохирургията започна активно да се изследва и внедрява в практиката. Такива прогресивни технологии позволиха да се премине от големи разрези на гърдите към минимално инвазивни методи на лечение, които са почти невидими след употреба.

Най-известните съвременни методи за хирургично лечение на сърдечни заболявания:

• Коронарната ангиопластика е един от водещите методи, чрез които е възможно да се спаси и подобри качеството на живот на много пациенти с коронарна болест на сърцето.
• Балонната ангиопластика е друг начин за лечение на коронарни съдове, засегнати от исхемия, в резултат на което е възможно да се възстанови кръвообращението в засегнатата област на сърцето.
• Коронарна ангиография - този метод е както диагностичен, така и терапевтичен, поради което в зависимост от хода на ИБС може да се използва за една или друга цел.
• Байпасът на коронарната артерия е сравнително стар метод, но продължава да се използва активно, тъй като ви позволява да създадете байпас за кръвообращението, което често е необходимо при сериозни атеросклеротични лезии на сърдечните съдове.

Други също толкова известни методи за хирургично лечение на сърдечни заболявания са радиочестотната аблация, хирургията на сърдечните клапи и минимално инвазивната сърдечна хирургия. В зависимост от показанията се извършва един или друг вид хирургична интервенция, след която пациентът, като правило, успява да води по-пълноценен и наситен живот.

Коронарна ангиография

Това е златен стандарт в диагностиката на коронарната болест на сърцето. Използва се в комбинация с много методи за хирургично лечение на сърдечно-съдови заболявания. Най-често се извършва преди коронарен байпас, балонна и коронарна ангиопластика.

Видео коронарография

Етапи на коронарна ангиография:

• Прилага се лек аналгетик.
• Прави се малък разрез на феморалната артерия.
• В съда се поставя малък катетър.
• Катетърът се придвижва към коронарните съдове и сърцето.
• Когато катетърът достигне желаното място, през него в съдовете се извежда контрастно вещество, което се вижда ясно на специално оборудване.
• Обикновено всички съдове трябва да са проходими за контраст, при стесняване на артериите се наблюдават извити или рязко "откъснати" съдове.

Въз основа на резултатите от коронарографията лекарят може да определи броя и местоположението на стеснените съдове, както и приблизителния обем на кръвта, която преминава през тях. В някои случаи процедурата се извършва, за да се определят резултатите от предишен CABG.

Коронарна ангиопластика

Отнася се за съвременни иновативни операции. Същността на неговото прилагане е да се възстанови лумена на коронарния съд, който е бил стенозиран или запушен, което е нарушило нормалното кръвообращение.

По време на коронарна ангиопластика се извършва стентиране или балониране на патологичната част на съда.

С помощта на коронарна ангиопластика, комбинирана с коронарно стентиране, се лекуват следните заболявания:

• сърдечна исхемия;
• пристъпи на ангина;
• периферно съдово заболяване;
• реноваскуларна болест;
• инфаркт на миокарда.

В някои случаи коронарната ангиопластика не носи очакваните резултати, тогава се извършва коронарен артериален байпас (CABG). Но ангиопластиката има ключови предимства пред CABG. По-специално, няма нужда от ендотрахеална анестезия, след операцията рехабилитацията е по-бърза, ако е необходимо, същата процедура може да се повтори. В допълнение, ангиопластиката се счита за минимално инвазивна хирургична интервенция, така че може да се използва за лечение на пациенти в напреднала възраст, ако е необходимо.

Балонна ангиопластика

Този метод за лечение на пациенти с артериална стеноза с различна локализация е много подобен на коронарната ангиопластика. Единственото нещо е, че по време на операцията се използва специален балон, който се въвежда в съда в изпуснато състояние. В началото на хирургическата интервенция се извършва анестезия на мястото на инжектиране на иглата, след което към съда се изпраща проводник, който позволява да се оцени състоянието на съдовете и да се идентифицират местата на стесняване на артериите. Тази процедура се нарича ангиография.

Определянето на стенозираната област и решението за извършване на балонна ангиопластика позволява използването на друг проводник, в края на който има изпуснат балон. При достигане на лезията през проводника се вкарва въздух и балонът се надува, като автоматично се разширява стеснената зона. След това балонът се изпуска и изважда от съда.

След балонна ангиопластика трябва да се извърши стентиране, тъй като разширеният съд често се стеснява, което води до пристъпи на коронарна артериална болест.

Важно е да се отбележи, че коронарната и балонната ангиопластика се извършват без болка. Достатъчно е да се извърши локална анестезия, за да се осигури нормална анестезия за целия ход на операцията. Това се дължи на факта, че движението на проводника през съдовете практически не се усеща.

Кога балонната ангиопластика е противопоказана?Операцията не се извършва при хронична бъбречна недостатъчност, инфекциозни заболявания, белодробен оток, сърдечна недостатъчност в стадия на декомпенсация, сериозни нарушения на хемопоетичната система.

Успешната операция за възстановяване на кръвния поток в коронарните съдове може значително да подобри качеството на живот на пациента. Периодът на ефективност на такова лечение е около пет години, основното е, че през първата година не настъпва рестеноза, т.е. повторна стеноза на съда.

Аорто-коронарен байпас

Възстановителна операция, насочена към нормализиране на системата за кръвоснабдяване, нарушена поради стеноза на един или повече съдове. За разлика от ангиопластиката, CABG използва метода за формиране на байпасни шънтове, които са съдови протези. Инсталирането на шънтове ви позволява да възстановите нормалното кръвообращение през коронарните съдове, като по този начин елиминирате предпоставките за образуване на коронарна болест на сърцето, ангина пекторис и инфаркт на миокарда.

Сафенозната вена на крака или артерията на гръдната стена, най-често лявата, действа като съдова протеза. В последния вариант ефективността на използването на шунт е по-висока, тъй като артериите не се свиват толкова бързо, колкото се случва с вените.

Техниката за извършване на CABG днес е различна, но има някои характеристики на операцията, които си струва да знаете за пациентите, подготвящи се за байпас:

• В началото се решава въпросът за свързване на система за изкуствено кръвоснабдяване (ICS) или извършване на операция на живо сърце.
• Предимствата на операцията без ISC: кръвните клетки не се увреждат, операцията продължава по-малко, след операцията рехабилитацията е по-успешна и няма усложнения, които се появяват след ISC.
• Продължителността на операцията зависи от избрания метод за вземане на импланта, както и метода на извършване на CABG - с или без ISC. В повечето случаи представеният метод на хирургично лечение отнема до 3-4 часа.

Видео Байпас на коронарна артерия Сърдечна хирургия

Напоследък присаждането на коронарен артериален байпас става все по-успешно. Проблемите с най-оптималните съдови протези продължават да се решават, а времето, прекарано в операцията, става все по-малко.

Операции на сърдечните клапи

Има много различни техники, свързани с операциите на сърдечните клапи, които се извършват с цел отстраняване на тяхната недостатъчност или стеноза. Основните включват следните хирургични интервенции:

1. Балонна валвулопластика – прилага се при умерена или тежка клапна стеноза. Отнася се за нехирургични методи на лечение, по време на операцията се вкарва балон в отвора на клапата, който след това се отваря и отстранява.
2. Анулопластика - отнася се до хирургически пластични методи, които се използват за лечение на клапна недостатъчност. По време на операцията, ако е необходимо, калциевите отлагания се отстраняват и може да се възстанови структурата на сухожилните акорди. Резултатите от операцията най-често са положителни, но много зависи от сложността на увредената област.
3. Пластмаса за зашиване - отнася се до реконструктивни хирургични интервенции, които могат да се основават на зашиване на разделени клапи, скъсяване на хордите, разположени в близост до клапите. Реконструктивната пластична хирургия днес намира все по-широко приложение и за разлика от имплантирането на протези на сърдечни клапи се счита за по-щадяща и успешна. Но тяхното изпълнение е възможно само при липса на груби деформации на клапите.

Как трябва да се подготвя за операция на сърдечна клапа?На първо място се провежда консултация с лекуващия лекар. При необходимост се провежда разговор с различни високоспециализирани специалисти (хирург, анестезиолог, кардиолог). При необходимост се провежда консултация с близки преди оперативното лечение. Важно е преди операцията, 8 часа преди началото, вече да не може да се консумира храна.

Минимално инвазивна сърдечна хирургия

Днес те са сред модерните методи за хирургично лечение на сърдечни заболявания. Те се извършват с помощта на ендоскопски технологии, които позволяват извършването на нискотравматични и високоефективни процедури.

Ендоскопската технология се основава на използването на ендоскопи - специални тръби, които са гъвкави, еластични и достатъчно тънки, за да преминат през малки пробиви в кожата. Всички ендоскопи са оборудвани със системи за осветление, които помагат да се видят всички тънкости на хирургическата интервенция.

Минимално инвазивните операции се използват най-често за лечение на коронарна болест на сърцето при възрастни и вродени сърдечни заболявания при деца.

След минимално инвазивна операция рехабилитационният период преминава по-бързо и по-лесно. Следоперативната болка е слаба, а пневмонията и други инфекциозни усложнения са много по-редки. Но този метод не винаги може да се използва, така че повече информация се предоставя от лекуващия лекар или кардиохирург по време на консултацията.

Видео Минимално инвазивна сърдечна хирургия в Израел. Въпроси и отговори

Атеросклеротични лезии на коронарните артерииводи до развитие на коронарна недостатъчност. Характерна особеност на коронарната склероза е наличието на стенотично стесняване в проксималния отдел на главните коронарни артерии и техните големи клонове. Поради обструкцията кръвният поток към миокарда в областта на разпространение на засегнатата артерия намалява и възниква миокардна исхемия. В резултат на това възниква несъответствие между нуждата на сърдечния мускул от кислород и възможността за доставката му до сърцето.

Клиничнотова несъответствие се проявява чрез симптомокомплекс от ангина пекторис, чиято характерна черта е болката. Болката се появява при физическо натоварване (ангина пекторис) или в покой (ангина в покой) и е локализирана зад гръдната кост или в областта на сърцето. Клиничните прояви на коронарна недостатъчност са много разнообразни и зависят главно от тежестта и характера на разпространението на коронарната склероза и степента на стесняване на коронарните артерии. Понастоящем наред с консервативната терапия на коронарната болест на сърцето, която е подробно описана в хода на вътрешните болести, широко се използват и хирургични методи за лечение на това заболяване.
За миокардна реваскуларизация са предложени индиректни и директни операции.

Сред косвените интервенцииДълго време операцията на Weinberg беше обичайна: имплантиране на вътрешната млечна артерия в миокарда в областта на разпространение на засегнатата коронарна артерия. Поради структурните особености на миокарда, между имплантираните и коронарните артерии се развива мрежа от колатерали, през които кръвта се влива в басейна на стенозираната коронарна артерия и по този начин намалява миокардната исхемия. През последните години тази операция беше изоставена поради наранявания на етиката и относително ниска ефективност.

В момента най-разпространените коронарен артериален байпас: свързване на засегнатата коронарна артерия под мястото на стеснението с възходящата аорта с помощта на съдова присадка. В този случай има незабавно възстановяване на коронарната циркулация в зоната на миокардна исхемия, симптомите на ангина пекторис до голяма степен изчезват, предотвратява се развитието на миокарден инфаркт и в много случаи се възстановява работоспособността на пациентите. Индикацията за байпас на коронарната артерия е тежък синдром на ангина пекторис, причинен от изолирана стенозираща атеросклеротична лезия на една или повече главни коронарни артерии със стесняване на лумена на съда с 70% или повече.

Най-голям ефекттази операция дава при пациенти със запазен и жизнеспособен миокард. Специално място в подбора на пациенти за операция заемат селективната коронарография и вентрикулография. Използвайки тези методи, те изучават анатомията на коронарното кръвообращение, степента на разпространение на коронарната склероза, естеството на лезията на коронарните артерии, зоната на увреждане на сърдечния мускул и определят начините и механизмите за компенсиране за нарушения на коронарното кръвообращение.

Коронарен артериален байпасизвършена от средна надлъжна стернотомия при екстракорпорално кръвообращение и кардиоплегия с активен дренаж на кухината на лявата камера. Дясната коронарна, предната интервентрикуларна, лявата циркумфлексна артерия, както и техните най-големи клонове, могат да бъдат обект на шунтиране. Едновременно се шунтират до четири коронарни артерии. Когато коронарната недостатъчност се комбинира със сърдечна аневризма, дефект на камерната преграда или лезия на клапния апарат на сърцето, се извършва едноетапна операция за байпас на коронарната артерия и корекция на интракардиална патология.

Като съдова присадкав повечето случаи се използват сегменти от голямата вена сафена. Наред с тях за шунтиране могат да се използват и вътрешни млечни артерии. Първите успешни операции за създаване на млечно-коронарна анастомоза у нас са извършени през 1964 г. от В. И. Колесов. В допълнение, сегменти от дълбоката феморална артерия или радиалната артерия могат да служат като съдова присадка.

Адекватност на възстановяването на кръвообращениетов засегнатата коронарна артерия зависи от количеството кръвен поток през шънта. Средният обем на кръвотока в шънта е 65 ml/min. Възстановяването на кръвообращението в исхемичния миокард значително подобрява неговия контрактилитет: крайното диастолно налягане в лявата камера намалява, диастоличният обем на лявата камера намалява и фракцията на изтласкване се увеличава. След операцията симптомите на ангина пекторис напълно изчезват или значително намаляват при пациентите, повишава се толерантността към физическа активност, пациентите се връщат на работа.

Хирургично лечение на остра коронарна недостатъчност(инфаркт на миокарда) е насочен основно към бързо възстановяване на кръвотока в блокираната коронарна артерия с помощта на аорто-коронарен байпас. Най-ефективната операция се извършва през първите 4-6 часа след началото на инфаркта. В случаите, когато остър миокарден инфаркт е придружен от кардиогенен шок, циркулаторната подкрепа може да се извърши с помощта на контрапулсатор. Използването на циркулаторна подкрепа дава възможност да се извърши диагностична селективна коронарна ангиография и да се определи възможността за хирургична интервенция, както и да се подготви за операция и самата операция с по-ниска степен на риск.

При коронарна болест на сърцето консервативните методи на лечение не са достатъчно ефективни, поради което често се налага да се прибягва до операция. Хирургическата интервенция се извършва според определени показания. Подходящият вариант на хирургично лечение се избира индивидуално, като се вземат предвид редица критерии, характеристиките на хода на заболяването и състоянието на тялото на пациента.

Показания за хирургично лечение

Хирургичната интервенция при коронарна артериална болест се извършва с цел реваскуларизация на миокарда. Това означава, че операцията възстановява съдовото кръвоснабдяване на сърдечния мускул и кръвния поток през артериите на сърцето, включително техните клонове, когато луменът на съдовете е стеснен с повече от 50%.

Основната цел на операцията е да се премахнат атеросклеротичните промени, водещи до коронарна недостатъчност. Тази патология е честа причина за смърт (10% от общото население).

При необходимост от хирургическа интервенция се вземат предвид степента на увреждане на коронарните артерии, наличието на съпътстващи заболявания и техническите възможности на лечебното заведение.

Операцията е необходима при наличие на следните фактори:

• патология на каротидната артерия;
• намалена контрактилна функция на миокарда;
• остра сърдечна недостатъчност;
• атеросклероза на коронарните артерии;
• множество лезии на коронарните артерии.

Всички тези патологии могат да придружават исхемичната болест на сърцето. Хирургическата интервенция е необходима, за да се подобри качеството на живот, да се намали рискът от усложнения, да се отървете от някои прояви на заболяването или да ги намалите.

Оперативната интервенция не се извършва в ранните етапи след инфаркт на миокарда, както и при тежка сърдечна недостатъчност (етап III, етап II се разглежда индивидуално).

Всички операции при ИБС се разделят на 2 големи групи - директни и индиректни.

Директни операции за коронарна артериална болест

Най-често срещаните и ефективни методи за директна реваскуларизация. Такава интервенция изисква продължителна рехабилитация, последваща лекарствена терапия, но в повечето случаи възстановява кръвния поток и подобрява състоянието на сърдечния мускул.

Аорто-коронарен байпас

Техниката е микрохирургична и включва използването на изкуствени съдове – шънтове. Те ви позволяват да възстановите нормалния кръвен поток от аортата към коронарните артерии. Вместо засегнатата област на съдовете, кръвта ще се движи по шунта, т.е. създава се нов байпас.

Как протича операцията, можете да разберете, като гледате това анимирано видео:

Коронарен артериален байпас може да се извърши на биещо или неработещо сърце. Първата техника е по-трудна за изпълнение, но намалява риска от усложнения и ускорява възстановяването. При операция на неработещо сърце се използва машина сърце-бял дроб, която временно ще изпълнява функциите на орган.

Операцията може да се извърши и ендоскопски. В този случай разрезите са минимални.

Аорто-коронарен байпас може да бъде млечно-коронарен, авто-артериален или авто-венозен. Това разделение се основава на вида на използваните шунтове.

При успешна операция прогнозата е благоприятна. Този подход има някои привлекателни предимства:

• възстановяване на притока на кръв;
• способността да се заменят няколко засегнати области;
• значително подобряване на качеството на живот;
• увеличаване на продължителността на живота;
• спиране на пристъпите на ангина;
• намален риск от инфаркт на миокарда.

Аорто-коронарен байпас е привлекателен, защото може да се използва при стеноза на няколко артерии едновременно, което повечето други методи не позволяват. Тази техника е показана за пациенти с висока рискова група, тоест със сърдечна недостатъчност, захарен диабет, на възраст над 65 години.

Може би използването на байпас на коронарната артерия при сложна форма на коронарна болест на сърцето. Това означава намалена левокамерна фракция на изтласкване, левокамерна аневризма, митрална недостатъчност, предсърдно мъждене.

Недостатъците на присаждането на коронарен артериален байпас включват възможни усложнения. По време или след операцията съществува риск от:

• кървене;
• сърдечен удар;
• тромбоза;
• стесняване на шунта;
• инфекция на рани;
• медиастенит.

Аорто-коронарният байпас не осигурява траен ефект. Шунтовете обикновено имат живот от 5 години.

Тази техника се нарича още операция на Демихов-Колесов и се счита за златен стандарт за коронарен байпас. Основната му разлика е в използването на вътрешната млечна артерия, която служи като естествен байпас. В този случай се създава байпас за кръвния поток от тази артерия към коронарната. Връзката се осъществява под мястото на стенозата.

Достъпът до сърцето се осигурява чрез средна стернотомия; едновременно с такива манипулации се взема автовенозна присадка.

Основните предимства на тази операция са следните:

• резистентност на млечната артерия към атеросклероза;
• издръжливост на млечната артерия като байпас (срещу вена);
• липсата на разширени вени и клапи във вътрешната млечна артерия;
• намаляване на риска от рецидив на ангина пекторис, инфаркт, сърдечна недостатъчност, необходимост от повторна операция;
• подобряване на лявата камера;
• способността на млечната артерия да увеличава диаметъра си.

Основният недостатък на млечно-коронарен байпас е сложността на техниката. Изолирането на вътрешната млечна артерия е трудно, освен това има малък диаметър и тънка стена.

При байпас на коронарна артерия на млечната жлеза възможността за реваскуларизация на няколко артерии е ограничена, тъй като има само 2 вътрешни артерии на млечната жлеза.

Стентиране на коронарните артерии

Тази техника се нарича интраваскуларно протезиране. За целите на операцията се използва стент, който представлява рамка от метална мрежа.

Операцията се извършва през феморалната артерия. В него се прави пункция и през водещ катетър се вкарва специален балон със стент. Балонът разширява стента и луменът на артерията се възстановява. Срещу атеросклеротичната плака се поставя стент.

Как се инсталира стентът е ясно показано в това анимирано видео:

Поради използването на балон по време на операцията, тази техника често се нарича балонна ангиопластика. Използването на балон не е задължително. Някои видове стентове се разширяват сами.

Най-модерният вариант са скелетата. Такива стени имат биоразтворимо покритие. Лекарството се освобождава в рамките на няколко месеца. Лекува вътрешната обвивка на съда и предотвратява патологичния му растеж.

Тази техника е привлекателна с минимална травма. Други предимства на стентирането включват:

• рискът от повторна стеноза е значително намален (особено при стентове, излъчващи лекарство);
• тялото се възстановява много по-бързо;
• възстановяване на нормалния диаметър на засегнатата артерия;
• не се изисква обща анестезия;
• броят на възможните усложнения е минимален.

Има някои недостатъци на коронарното стентиране. Те са свързани с наличието на противопоказания за операцията и сложността на нейното изпълнение в случай на калциеви отлагания в съдовете. Рискът от повторна стеноза не е напълно изключен, така че пациентът трябва да приема профилактични средства.

Употребата на стентиране не е оправдана при стабилен ход на коронарната болест на сърцето, но е показана, когато прогресира или се подозира инфаркт на миокарда.

Автопластика на коронарните артерии

Тази техника е сравнително млада в медицината. Това включва използването на тъканите на собственото тяло. Вените са източникът.

Тази операция се нарича още автовенозно шунтиране. Част от повърхностната вена се използва като шунт. Източникът може да бъде пищял или бедро. Сафенозната вена на крака е най-ефективна за заместване на коронарни съдове.

Провеждането на такава операция предполага условията на изкуствено кръвообращение. След спиране на сърцето се извършва ревизия на коронарното легло и се прилага дистална анастомоза. След това се възстановява сърдечната дейност и се извършва проксимална анастомоза на шунта с аортата, като се извършва страничното му притискане.

Тази техника е привлекателна поради ниската си травматичност по отношение на зашитите краища на съдовете. Стената на използваната вена постепенно се възстановява, което осигурява максимално сходство между присадката и артерията.

Недостатъкът на метода е, че ако е необходимо да се замени голяма част от съда, луменът на краищата на вложката се различава по диаметър. Характеристиките на техниката на операцията в този случай могат да доведат до появата на турбулентни кръвни потоци и съдова тромбоза.

Балонна дилатация на коронарните артерии

Този метод се основава на разширяване на стеснена артерия със специален балон. Поставя се в желаната област с помощта на катетър. Там балонът се надува, елиминирайки стенозата. Тази техника обикновено се използва за лезии на 1-2 съда. Ако има повече зони на стеноза, тогава коронарният байпас е по-подходящ.

Цялата процедура протича под рентгенов контрол. Бутилката може да се пълни многократно. За степента на остатъчна стеноза се извършва ангиографски контрол. След операцията задължително се предписват антикоагуланти и антиагреганти, за да се избегне тромбоза в разширения съд.

Първо, коронарографията се извършва по стандартния начин с помощта на ангиографски катетър. За последващи манипулации се използва направляващ катетър, който е необходим за провеждане на дилатационен катетър.

Балонната ангиопластика е основното лечение при напреднала коронарна болест на сърцето и е ефективна при 8 от 10 случая. Тази операция е особено подходяща, когато стенозата се появява в малки участъци от артерията и калциевите отлагания са незначителни.

Хирургическата интервенция не винаги ви позволява да се отървете напълно от стенозата. Ако съдът е с диаметър над 3 mm, тогава в допълнение към балонната дилатация може да се извърши коронарно стентиране.

Гледайте анимацията на балонна ангиопластика със стентиране:

В 80% от случаите ангината пекторис изчезва напълно или пристъпите й се появяват много по-рядко. При почти всички пациенти (повече от 90%) толерантността към физическо натоварване се повишава. Подобрява перфузията и контрактилитета на миокарда.

Основният недостатък на техниката е рискът от оклузия и перфорация на съда. В този случай може да се наложи спешно присаждане на коронарен артериален байпас. Съществува риск от други усложнения - остър миокарден инфаркт, спазъм на коронарната артерия, камерно мъждене.

Анастомоза с гастроепиплоална артерия

Тази техника означава необходимостта от отваряне на коремната кухина. Стомашно-епиплоичната артерия се изолира в мастната тъкан и нейните странични клонове се изрязват. Дисталната част на артерията се отрязва и се пренася в перикардната кухина до желаното място.

Предимството на тази техника е в сходните биологични характеристики на гастроепиплоалната и вътрешната млечна артерия.

Днес тази техника е по-малко търсена, тъй като носи риск от усложнения, свързани с допълнително отваряне на коремната кухина.

В момента тази техника се използва рядко. Основната индикация за него е широко разпространена атеросклероза.

Операцията може да се извърши по отворен или затворен метод. В първия случай се извършва ендартеректомия от предния интервентрикуларен клон, което осигурява освобождаването на страничните артерии. Прави се максимален разрез и се отстранява атероматозната интима. Образува се дефект, който се затваря с лепенка от аутовената и в него се зашива вътрешната гръдна артерия (от край настрани).

Обектът на затворената техника обикновено е дясната коронарна артерия. Прави се разрез, плаката се отлепва и отстранява от лумена на съда. След това в тази област се пришива шунт.

Успехът на операцията зависи пряко от диаметъра на коронарната артерия - колкото по-голям е, толкова по-благоприятна е прогнозата.

Недостатъците на тази техника включват техническа сложност и висок риск от тромбоза на коронарната артерия. Повторно запушване на съда също е вероятно.

Индиректни операции при коронарна артериална болест

Индиректната реваскуларизация увеличава притока на кръв към сърдечния мускул. За това се използват механични средства и химикали.

Основната цел на операцията е да се създаде допълнителен източник на кръвоснабдяване. С помощта на непряка реваскуларизация се възстановява кръвообращението в малките артерии.

Такава операция се извършва, за да се спре предаването на нервен импулс и да се облекчи артериалният спазъм. За да направите това, изрежете или унищожете нервните влакна в симпатиковия ствол. С техниката на клипсиране е възможно да се възстанови проходимостта на нервното влакно.

Радикална техника е разрушаването на нервното влакно чрез електрическо въздействие. В този случай операцията е много ефективна, но резултатите от нея са необратими.

Съвременната симпатектомия е ендоскопска техника. Извършва се под пълна анестезия и е напълно безопасна.

Предимствата на такава интервенция са в получения ефект - премахване на съдов спазъм, спадане на отока, изчезване на болката.

Симпатектомията е неподходяща при тежка сърдечна недостатъчност. Сред противопоказанията са и редица други заболявания.

Кардиопексия

Тази техника се нарича още кардиоперикардопексия. Перикардът се използва като допълнителен източник на кръвоснабдяване.

По време на операцията се получава екстраплеврален достъп до предната повърхност на перикарда. Отваря се, течността се изсмуква от кухината и се впръсква стерилен талк. Този подход се нарича метод на Томпсън (модификация).

Операцията води до развитие на асептичен възпалителен процес на повърхността на сърцето. В резултат на това перикардът и епикардът са тясно слети, отварят се интракоронарни анастомози и се развиват екстракоронарни анастомози. Това осигурява допълнителна миокардна реваскуларизация.

Има и оментокардиопексия. Допълнителен източник на кръвоснабдяване в този случай се създава от капака на големия оментум.

Други материали също могат да служат като източник на кръвоснабдяване. При пневмокардиопексия това е белият дроб, при кардиомиопексия - гръдният мускул, при диафрагмална кардиопексия - диафрагмата.

Операция Вайнберг

Тази техника е междинна между директните и индиректните хирургични интервенции при коронарна болест на сърцето.

Подобряването на кръвоснабдяването на миокарда се извършва чрез имплантиране на вътрешната гръдна артерия в него. Използва се кървящият дистален край на съда. Имплантира се в дебелината на миокарда. Първо се образува интрамиокарден хематом и след това се развиват анастомози между вътрешната гръдна артерия и клоните на коронарните артерии.

Днес такава операция често се извършва двустранно. За да направите това, прибягвайте до трансстернален достъп, т.е. мобилизиране на вътрешната гръдна артерия навсякъде.

Основният недостатък на тази техника е, че не дава незабавен ефект.

Операция Фиески

Тази техника ви позволява да увеличите съпътстващото кръвоснабдяване на сърцето, което е необходимо при хронична коронарна недостатъчност. Техниката се състои в двустранно лигиране на вътрешните гръдни артерии.

Лигирането се извършва в областта под перикардния диафрагмен клон. Този подход увеличава притока на кръв в цялата артерия. Този ефект се осигурява от увеличаване на изхвърлянето на кръв в коронарните артерии, което се обяснява с повишаване на налягането в перикардно-диафрагмалните клонове.

Лазерна реваскуларизация

Тази техника се счита за експериментална, но доста често срещана. На пациента се прави разрез на гърдите, за да се приведе специален проводник към сърцето.

Лазерът се използва, за да направи дупки в миокарда и да създаде канали за навлизане на кръв. В рамките на няколко месеца тези канали се затварят, но ефектът продължава с години.

Благодарение на създаването на временни канали се стимулира образуването на нова мрежа от съдове. Това позволява компенсиране на миокардната перфузия и елиминиране на исхемията.

Лазерната реваскуларизация е привлекателна с това, че може да се извърши при пациенти с противопоказания за аорто-коронарен байпас. Обикновено този подход е необходим за атеросклеротични лезии на малки съдове.

Лазерната техника може да се използва в комбинация с коронарен артериален байпас.

Предимството на лазерната реваскуларизация е, че се извършва върху биещо сърце, тоест не е необходим апарат сърце-бял дроб. Лазерната техника е привлекателна и поради минимална травматичност, нисък риск от усложнения и кратък период на възстановяване. Използването на тази техника премахва болковия импулс.

Рехабилитация след хирургично лечение на ИБС

След всякакъв вид операция са необходими промени в начина на живот. Насочена е към хранене, физическа активност, режим на почивка и работа, отказване от вредните навици. Такива мерки са необходими за ускоряване на рехабилитацията, намаляване на риска от повторение на заболяването и развитие на съпътстващи заболявания.

Хирургията на коронарната болест на сърцето се извършва по определени показания. Има няколко хирургични техники, при избора на подходящ вариант се вземат предвид клиничната картина на заболяването и анатомията на лезията. Хирургията не означава премахване на лекарствената терапия - и двата метода се използват в комбинация и се допълват взаимно.

Хирургичният метод стана широко разпространен и твърдо влезе в арсенала от средства в комплексното лечение на пациенти с коронарна болест на сърцето. Идеята за създаване на байпасен шънт между аортата и коронарния съд, заобикаляйки зоната, засегната и стеснена от атеросклероза, е клинично приложена през 1962 г. от Дейвид Сабистон, който използва голямата вена сафена като съдова протеза, налагайки шънт между аортата и коронарната артерия. През 1964 г. ленинградският хирург В. И. Колесов създава първата анастомоза между вътрешната гръдна артерия и лявата коронарна артерия. По-рано предложените многобройни операции, насочени към елиминиране на ангина пекторис, понастоящем представляват исторически интерес (отстраняване на симпатикови възли, трансекция на задните корени на гръбначния мозък, периартериална симпатектомия на коронарните артерии, тиреоидектомия в комбинация с цервикална симпатектомия, скарификация на епикарда, кардиоперикардиопексия , зашиване към епикарда на клапата на оментума на крака, лигиране на вътрешните млечни артерии). В коронарната хирургия на диагностичния етап се използва широко целият арсенал от диагностични методи, традиционно използвани в кардиологичната практика (ЕКГ, включително тестове с натоварване и тестове за наркотици; рентгенови методи: рентгенография на гръдния кош; радионуклидни методи; ехокардиография, стрес ехокардиография ). Катетеризацията на ляво сърце позволява измерване на крайното диастолно налягане в лявата камера, което е важно за оценка на нейния функционален капацитет, особено ако това изследване се комбинира с измерване на сърдечния дебит. Лявата вентрикулография ви позволява да изследвате движението на стените и тяхната кинетика, както и да изчислите обема и дебелината на стените на лявата камера, да оцените контрактилната функция и да изчислите фракцията на изтласкване. Селективната коронарна ангиография, разработена и въведена в клиничната практика от F. Sones през 1959 г., е предназначена за обективна визуализация на коронарните артерии и основните клонове, изследване на тяхното анатомично и функционално състояние, степента и естеството на увреждане от атеросклеротичния процес, компенсаторно колатерално кръвообращение, дисталното легло на коронарните артерии и др. Селективната коронарна ангиография в 90-95% от случаите обективно и точно отразява анатомичното състояние на коронарното легло. Показания за коронарография и лява вентрикулография:

1. Миокардна исхемия, открита с помощта на неинвазивни диагностични методи
2. Наличието на всякакъв вид ангина пекторис, потвърдено с неинвазивни методи на изследване (промени в ЕКГ в покой, тест с дозирана физическа активност, ежедневно мониториране на ЕКГ)
3. Анамнеза за миокарден инфаркт, последван от постинфарктна ангина пекторис
4. Инфаркт на миокарда във всяка фаза
5. Планиран мониторинг на състоянието на коронарното легло на трансплантирано сърце
6. Предоперативна оценка на състоянието на коронарното легло при пациенти на възраст над 40 години с клапно заболяване.

През последните десетилетия миокардната реваскуларизация чрез транслуминална балонна дилатация (ангиопластика) на стенотични коронарни артерии се използва при лечението на коронарна артериална болест. Методът е въведен в кардиологичната практика през 1977 г. от A. Gruntzig. Индикация за ангиопластика е хемодинамично значима лезия на коронарната артерия в нейните проксимални участъци (с изключение на остиалните стенози) при липса на тежка калцификация и увреждане на дисталното легло на тази артерия. За да се намали честотата на рецидивите, балонната ангиопластика се допълва с имплантиране на специални атромбогенни рамкови структури - стентове - в мястото на стенозата (фиг. 1). Необходимо условие за извършване на ангиопластика на коронарните артерии е наличието на готов операционен и хирургичен екип за извършване на спешен коронарен байпас при възникнали усложнения. Понастоящем основата за определяне на показанията за хирургично лечение са следните фактори:

1. Клиничната картина на заболяването, т.е. тежестта на ангина пекторис, неговата резистентност към лекарствена терапия.
2. Анатомия на лезията на коронарното легло: степента и локализацията на лезията на коронарните артерии, броят на засегнатите съдове, вида на коронарното кръвоснабдяване.
3. Състояние на контрактилната функция на миокарда.

Тези фактори, от които последните два са от особено значение, определят прогнозата на заболяването в естествения му ход и медикаментозната терапия, както и степента на оперативен риск. Въз основа на оценката на тези фактори се определят показанията и противопоказанията за аорто-коронарен байпас. пациенти с ИБС са показани главно в следните случаи:

• множество лезии на коронарните артерии;
• наличието на стволова стеноза на лявата коронарна артерия;
• наличието на остиална стеноза на лявата или дясната коронарна артерия;
• стеноза на предната интервентрикуларна артерия, когато е невъзможно да се извърши ангиопластика.

Основните противопоказания за хирургично лечение са:

• дифузни множествени лезии на периферните коронарни артерии;
• намалена контрактилна функция на миокарда (фракция на изтласкване под 0,3)
• наличие на тежка сърдечна недостатъчност (II B-III етап)
• ранни срокове след инфаркт на миокарда (до 4 месеца).

Като присадка за аорто-коронарен байпас се използва голямата сафенова вена на бедрото и вената на крака. Основните етапи на операцията при кардиопулмонален байпас са:

• след свързване на машина сърце-бял дроб, сърдечен арест и ревизия на коронарното легло е извършена дистална анастомоза от край до страни с коронарната артерия (фиг. 1, 2);
• след възстановяване на сърдечната дейност - налагането на проксимална анастомоза на шунта с аортата чрез странично притискане на стената на аортата.

Напоследък автоложните артерии все повече се използват като шънтове. Като се има предвид травматичният характер на операцията с кардиопулмонален байпас, през последните десетилетия бяха разработени хирургични интервенции върху коронарни съдове върху биещо сърце. В този случай стената на сърцето се фиксира с помощта на различни стабилизатори (вакуумни, механични) (фиг. 3). Увреждането на коронарните артерии на сърцето е една от проявите на обща атеросклероза и води до недостатъчно кръвоснабдяване на сърдечния мускул (миокарда). В момента броят на пациентите, страдащи от коронарна болест на сърцето (ИБС), непрекъснато нараства и тя, с право считана за "чумата на ХХ век", отнема живота на милиони хора всяка година.

В продължение на десетилетия лекари и кардиолози се опитват да намерят начин за борба с това заболяване, търсят лекарства, разработват методи за разширяване на коронарните артерии (ангиопластика). И едва с въвеждането на хирургичния метод за лечение на коронарната болест на сърцето се появи реална възможност за радикално и адекватно лечение на това заболяване. Методът на коронарния байпас (метод за директна миокардна реваскуларизация) по време на своето съществуване в продължение на 40 години многократно потвърждава високото си ниво. И ако преди няколко години рискът от операция оставаше доста висок, тогава благодарение на най-новите постижения в кардиохирургията беше възможно да се сведе до минимум. Такъв очевиден напредък, на първо място, е свързан с появата в арсенала на хирурзите на метода за минимално инвазивна директна реваскуларизация на миокарда.

Безспорните постижения на кардиохирургията, кардиологията, анестезиологията и реанимацията ни позволиха да гледаме с оптимизъм в бъдещето на лечението на ИБС.

Сърцето и неговите коронарни артерии.

Сърцето е удивително сложен и в същото време надежден орган. От момента на раждането ни до последния миг от живота ни тя работи непрестанно, без почивка и паузи за сън. По време на живот от 70 години сърцето прави приблизително 2207520000 контракции, които осигуряват този живот, и изпомпва 1324512000 литра кръв.

Основната функция на сърцето е изпомпване, изхвърляне на кръв от неговите кухини, сърцето осигурява доставката на обогатена с кислород кръв до всички органи и тъкани на нашето тяло.

Сърцето е мускулест кух орган, физиологично разделен на две части - дясна и лява. Дясната част, дясното предсърдие и дясната камера принадлежат към белодробната циркулация, докато лявата част, която също се състои от ляво предсърдие и лява камера, принадлежи към системното кръвообращение.

Въпреки такова „несериозно“ разделение на сърцето на „голямо“ и „малко“, това по никакъв начин не засяга значението на тези части - и двете са от жизненоважно значение. Десните части на сърцето, а именно дясното предсърдие, получават кръв, която тече от органите, тоест вече изразходвана и бедна на кислород, след което тази кръв навлиза в дясната камера и оттам през белодробния ствол към белите дробове, където възниква газообмен, в резултат на който кръвта се обогатява с кислород. Тази кръв навлиза в лявото предсърдие, след това в лявата камера и от него през аортата се „изхвърля“ в системното кръвообращение, пренасяйки кислорода, необходим за всяка клетка на нашето тяло.

Но за да извърши тази „титанична“ работа, сърцето също се нуждае от наситена с кислород кръв. И това са коронарните артерии на сърцето, чийто диаметър не надвишава 2,5 mm, са единственият начин за доставяне на кръв към сърдечния мускул. В тази връзка не е необходимо да се говори за значението на коронарните артерии.

Причини за развитие на коронарна артериална болест.

Въпреки такова значение, коронарните артерии не са избегнали съдбата на всички останали структури на нашето тяло периодично да се провалят. Но наистина не е честно всяко парче свинска мас, всеки изяден еклер или всяко парче "патица по пекински" да оставя своя отпечатък върху коронарната артерия, която дори не знае за какво става въпрос! Всички тези високомаслени „деликатеси“ продукти повишават нивото на холестерола в кръвта, което в по-голямата част от случаите е причина за атеросклероза, едно от най-ужасните и трудно лечими (ако изобщо лечими) заболявания, които могат да засегнат всички наши артериални съдове. А коронарните артерии на сърцето са тук, за съжаление, на първия ред. Отлагайки се по вътрешната повърхност на артериите, холестеролът постепенно, но сигурно се превръща в атеросклеротична плака, която освен холестерол включва калций, което прави плаката неравна и твърда. Именно тези плаки са анатомичният субстрат за развитието на ИБС. Атеросклеротичните плаки могат да се образуват в един съд, тогава те говорят за едносъдова лезия и могат да се образуват няколко коронарни артерии, което се нарича съответно многосъдова лезия, в случай че плаките са разположени в съдовете няколко в всяка, тогава това се нарича мултифокална (обща) коронарна атеросклероза на артериите. В зависимост от развитието на плаката, луменът на коронарната артерия се стеснява от лека стеноза (стеснение) до пълно запушване (запушване). Това е причината за нарушаване на кръвоснабдяването на сърдечния мускул, което води до неговата исхемия или некроза (сърдечен удар). Клетките на сърдечния мускул са изключително чувствителни към нивото на кислород във входящата кръв и следователно всяко негово намаляване се отразява неблагоприятно на работата на цялото сърце.

Симптоми на IBS.

Първият сигнал за заболяването са пристъпите на ретростернална болка (ангина пекторис), които се появяват по време на физическо натоварване, психо-емоционален стрес, високо кръвно налягане или просто в покой. В същото време няма пряка зависимост от степента на увреждане на коронарните артерии и тежестта на клиничните симптоми. Има случаи, когато пациенти с критична лезия на коронарните артерии се чувстват доста добре и не се оплакват и само опитът на техните лекари позволява да се подозира дебнеща болест и да се спасят пациентите от неизбежна катастрофа. Тези редки случаи спадат към категорията на така наречената „тиха“ или безболезнена исхемия и са изключително опасно състояние.

В допълнение към стандартните оплаквания от болка зад гръдната кост, коронарната артериална болест може да се прояви чрез сърдечни аритмии, задух или просто обща слабост, умора и намалена работоспособност. Всички тези симптоми, които се появяват в средна възраст, а именно след 30 години, трябва да се тълкуват в полза на съмнение за коронарна артериална болест и да служат като причина за задълбочен преглед.

Логичният извод от нелекувана или неадекватно лекувана коронарна болест е инфаркт на миокарда или несъвместими с живота нарушения на сърдечния ритъм - камерно мъждене, което обикновено се нарича "сърдечен арест".

Методи за диагностициране на коронарна артериална болест

Много е разочароващо, че в повечето случаи всичко „страшно“ може да бъде избегнато, необходимо е само да се обърнете към специалист в точното време. Съвременната медицина разполага с много инструменти, които ви позволяват да изследвате състоянието на сърдечно-съдовата система до тънкостите, да поставите диагноза навреме и да определите тактиката за по-нататъшно лечение. Един от най-простите и широко достъпни методи за изследване на сърцето е електрокардиографията (ЕКГ). Този „приятел” от десетилетия може да регистрира промени, характерни за миокардната исхемия и да даде повод за по-дълбоко размишление. В този случай методите на стрес тестове, ултразвуково изследване на сърцето, както и радиоизотопни методи за изследване са много информативни. Но на първо място. Тестовете за упражнения (най-популярният от тях е „велосипедният тест“) ви позволяват да идентифицирате области на миокардна исхемия, които се появяват по време на тренировка, както и да определите прага на „толерантност“, показващ резервния капацитет на вашата сърдечно-съдова система. Ултразвуковото изследване на сърцето, ECHO кардиография, ви позволява да оцените цялостната контрактилност на сърцето, да оцените неговия размер, състоянието на клапния апарат на сърцето (който е забравил анатомията, нека ви напомня - предсърдията и вентрикулите са разделени от клапи, трикуспидална отдясно и митрална отляво, както и още две клапи, които блокират изходите от вентрикулите , отдясно - клапата на ствола на белодробната артерия и отляво - аортната клапа), като както и за идентифициране на области на миокарда, засегнати от исхемия или от предишен инфаркт. Резултатите от това проучване до голяма степен определят избора на стратегия за лечение в бъдеще. Тези методи могат да се извършват амбулаторно, т.е. без хоспитализация, което не може да се каже за радиоизотопния метод за изследване на перфузията (кръвоснабдяването) на сърцето. Този метод ви позволява точно да регистрирате участъци от миокарда, които изпитват исхемия на "гладуване" на кръвта. Всички тези методи са в основата на изследването на пациент със съмнение за коронарна артериална болест. „Златният стандарт“ за диагностициране на коронарна артериална болест обаче е коронарографията. Това е единственият метод, който ви позволява абсолютно точно да определите степента и локализацията на увреждането на коронарните артерии на сърцето и е решаващ при избора на по-нататъшна тактика на лечение. Методът се основава на рентгеново изследване на коронарните артерии, в лумена на които се въвежда рентгеноконтрастно вещество. Това изследване е доста сложно и се извършва само в специализирани институции. Технически тази процедура се извършва по следния начин: под местна анестезия в лумена на бедрената кост (може и през артериите на горните крайници) се вкарва катетър, който след това се прокарва нагоре и се вкарва в лумена на коронарните артерии. През лумена на катетъра се подава контрастно вещество, чието разпределение се записва с помощта на специален рентгенов апарат. Въпреки тревожната сложност на тази процедура, рискът от усложнения е минимален, а опитът в извършването на това изследване е милиони.

Методи за лечение на ИБС.

Съвременната медицина разполага с целия необходим арсенал от методи за лечение на коронарна артериална болест и най-важното е, че всички предложени методи имат изключително богат опит. Най-старият и най-доказан метод за лечение на коронарна артериална болест са медикаментите. Въпреки това, съвременната концепция за подход към лечението на коронарната артериална болест явно клони към по-агресивни методи за лечение на това заболяване. Употребата на лекарствена терапия е ограничена или до началния стадий на заболяването, или до ситуации, при които изборът на по-нататъшни тактики все още не е напълно определен, или в тези етапи на заболяването, когато хирургическата корекция или ангиопластиката е невъзможна поради тежка широко разпространена атеросклероза на коронарните артерии на сърцето. По този начин лекарствената терапия не е в състояние адекватно и радикално да разреши ситуацията и според множество научни данни е значително по-ниска от хирургичния метод на лечение или ангиопластиката.

Друг метод за лечение на ИБС е методът на интервенционалната кардиология - ангиопластика и стентиране на коронарните артерии. Безспорното предимство на този метод е съотношението на травма и ефективност. Процедурата се извършва по същия начин като коронарографията, с единствената разлика, че по време на тази процедура в лумена на артерията се вкарва специален балон, чрез надуване на който е възможно да се разшири луменът на стеснената коронарна артерия, в някои случаи, за да се предотврати повторна стеноза (рестеноза), в лумена на артерията се монтира метален стент. Приложението на този метод обаче е силно ограничено. Това се дължи на факта, че добър ефект от него се очаква само при строго определени случаи на атеросклеротични лезии, в други, по-тежки ситуации, той може не само да не даде очаквания резултат, но и да навреди. Освен това продължителността на резултатите и ефектът от ангиопластиката и стентирането, според много проучвания, е значително по-нисък от хирургичния метод за лечение на коронарна артериална болест. Ето защо операцията за директна реваскуларизация на миокарда днес се счита за най-адекватния начин за лечение на коронарна артериална болест.

Днес съществуват два принципно различни метода на аорто-коронарен байпас - традиционен коронарен байпас и минимално инвазивен коронарен байпас, който навлезе в широката клинична практика преди не повече от 10 години и направи истинска революция в коронарната хирургия.

Традиционният аорто-коронарен байпас се извършва чрез широк достъп (стернотомия-надлъжна дисекция на гръдната кост), върху спряло сърце и в резултат на това с помощта на машина сърце-бял дроб.

Минимално инвазивната техника на присаждане на коронарен артериален байпас включва извършване на операция върху биещо сърце и без използването на машина сърце-бял дроб. Това даде възможност да се променят радикално подходите към хирургическите подходи, което дава възможност в голям процент от случаите да не се прибягва до голям стернотомичен подход, а да се извърши необходимия обем операция чрез така наречените мини-достъпи: министернотомия или миниторакотомия. Всичко това направи възможно тези операции да бъдат по-малко травматични, да се избегнат многобройни усложнения, присъщи на използването на кардиопулмонален байпас (развитие в следоперативния период на сложни нарушения на системата за коагулация на кръвта, развитие на усложнения от централната нервна система, белите дробове, бъбреци и черен дроб) и, което е изключително важно, значително разширява показанията за аорто-коронарен байпас, което прави възможно оперативното лечение на голяма категория пациенти, които поради тежестта на състоянието, както по отношение на сърдечната функция, така и други хронични заболявания, при които операцията с изкуствено кръвообращение е противопоказана. Тази група пациенти включва пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, с онкологични заболявания, с мозъчно-съдови инциденти в миналото и много други.

Въпреки това, независимо от метода на хирургично лечение, същността на операцията е една и съща и се състои в създаването на път на кръвния поток (шунт), заобикаляйки стенотичния участък на коронарната артерия. В традиционната версия технически операцията се извършва по следния начин. Под обща анестезия се извършва средна стернотомия, в същото време друг екип от хирурзи изолира така наречената голяма сафенозна вена на крака, която впоследствие става байпас. Вените могат да се вземат от единия крак, а при необходимост и от двата крака. При извършване на операция в условия на кардиопулмонален байпас следващата стъпка е свързването на машина сърце-бял дроб и спиране на сърцето. В този случай поддържането на жизнената дейност на целия организъм се извършва изключително благодарение на този апарат. В случай на операция по нов метод, тоест на биещо сърце, този етап отсъства, сърцето не спира и съответно всички системи на тялото продължават да работят както обикновено. Основният етап на операцията е прилагането на така наречените анастомози, връзки между шунта (бившата вена) и, от една страна, с аортата, и от друга страна, с коронарната артерия. Броят на шънтовете съответства на броя на засегнатите коронарни артерии.

Напоследък все по-често се използва техниката на минимално инвазивна миокардна реваскуларизация - извършване на операция чрез мини-достъпи, чиято дължина не надвишава 5-6 см. В този случай са възможни различни варианти, това може да бъде министернотомия (надлъжна частична дисекция на гръдната кост, която позволява да не се нарушава нейната стабилност) и миниторакотомия (достъп, минаващ между ребрата, т.е. без пресичане на костите). В този случай рискът от развитие на много следоперативни усложнения, като нестабилност на гръдната кост, гнойни усложнения, е сведен до минимум. Значително по-малко болка в следоперативния период.

В допълнение към вените, т. нар. вътрешна гръдна артерия, която минава по вътрешната повърхност на предната гръдна стена, както и радиалната артерия (същата артерия, на която от време на време усещаме пулса си) могат да се използват като шунтове. В същото време е общоприето, че вътрешните гръдни и радиални артерии превъзхождат по качество венозните байпаси. Въпреки това, решението за използване на един или друг тип шунт се решава индивидуално във всеки случай.

Следоперативен период

Първият ден пациентът е в интензивното отделение под постоянно наблюдение и медицинско наблюдение със строг режим на легло, който се отменя от момента на преместване в отделението приблизително на втория или третия ден.

Още от първия час след операцията започва процесът на заздравяване на разчленените по време на операцията тъкани. Времето, необходимо за пълно възстановяване на целостта, е различно за различните тъкани: кожата и подкожната мастна тъкан заздравяват сравнително бързо - около 10 дни, а процесът на сливане на гръдната кост отнема два месеца. И през тези два месеца трябва да създадете най-благоприятните условия за протичане на този процес, което се свежда до максимално намаляване на натоварването в тази област. За да направите това, в продължение на един месец е необходимо да спите само по гръб, да държите гърдите с една ръка при кашляне, да се въздържате от вдигане на тежести, резки завои, хвърляне на ръцете зад главата и също така е желателно постоянно да носите корсет за гърдите за около два месеца. Трябва само да станете от леглото и да легнете върху него: или с помощта на друг човек, който би ви повдигал и спускал за врата, поемайки изцяло тежестта на тялото ви, или по въже, вързано отпред отстрани на леглото, така че да се издигате и падате поради силата на ръцете, а не на пресата и гръдните мускули. Също така трябва да се помни, че дори след два месеца трябва да се избягва тежко физическо натоварване на раменния пояс и да се избягват наранявания на гръдната кост.

Ако сте имали операция чрез мини-достъп, тогава тези предупреждения не са необходими.

Можете да правите водни процедури само след отстраняване на конците, т.е. след възстановяване на целостта на кожата в областта на постоперативния разрез, но областта на конците не трябва да се търка интензивно с кърпа и по-добре е да се въздържате от вземане на горещи вани две седмици след отстраняване на конците.

Както бе споменато по-горе, голяма сафенозна вена, взета от долната част на крака, може да служи като шунт и поради преразпределението на изтичането на кръв, настъпило по време на това, може да се появи оток на долните крайници в рамките на 1-1,5 месеца и болка, която в принцип, е вариант на нормата. И въпреки че в това няма нищо ужасно, все пак е по-добре да го избягвате, за което кракът трябва да бъде превързан с еластична превръзка и точно както ви е показал лекарят. Превръзката се поставя сутрин преди ставане от леглото и се отстранява през нощта. Спете, за предпочитане с повдигнати крака.

Много внимание в процеса на рехабилитация след CABG се отделя на възстановяването на физическата активност. Постепенното, ден след ден, увеличаване на физическата активност е необходим фактор за бързото ви връщане към пълноценен живот. И тук ходенето заема особено място, тъй като е най-познатият и физиологичен начин на тренировка, той значително подобрява функционалното състояние на миокарда, повишава резервните му възможности и укрепва сърдечния мускул. Можете да започнете да ходите веднага след преместването в отделението, но процесът на обучение се основава на строги правила, които помагат да се избегнат усложнения.

1) Преди да ходите, трябва да си починете 5-7 минути, да преброите пулса.

2) Темпото на ходене трябва да бъде 70-90 стъпки в минута (4,0-5,0 км/ч).

3) В този случай пулсът не трябва да надвишава така нареченото тренировъчно ниво, което се изчислява по следната формула: Вашият първоначален пулс плюс 60% от неговото увеличение по време на тренировка. Пулсът по време на тренировка от своя страна е 190 - вашата възраст. Например: Вие сте на 50 години, следователно пулсът по време на тренировка ще бъде 190-50 = 140. Вашият пулс в покой е 70 удара в минута. Увеличението е 140 - 70 = 70, 60% от това число е 42. Така тренировъчната чистота на пулса трябва да бъде 70 + 42 = 112 удара в минута.

4) Можете да ходите при всяко време, но не под температурата на въздуха - 20 или - 15 на вятъра.

5) Най-доброто време за разходка е от 11 до 13 часа и от 17 до 19 часа.

6) Забранено е да се говори и пуши по време на разходка.

7) До края на престоя ви в болницата трябва да ходите около 300 - 400 метра на ден, с постепенно увеличаване на ходенето през следващите 6 месеца до 3 - 3,5 км два пъти на ден, т.е. 6 - 7 км на ден .

8) При болки в областта на сърцето, слабост, световъртеж и др. Необходимо е да спрете натоварването и да се консултирате с лекар.

9) При ходене е препоръчително да следите стойката си.

Освен ходенето много добър тренировъчен ефект има и изкачването на стълби. В този случай също трябва да се спазват следните правила:

1) През първите две седмици не изкачвайте повече от един или два етажа.

3) Вдишването се извършва в покой, при издишване се преодоляват 3-4 стъпки, пауза за почивка.

4) Оценката на готовността се определя от честотата на пулса, а при изкачване на 4-5 етажа с нормално темпо (60 стъпки в минута) резултатът е отличен, когато пулсът не надвишава 100 удара, 120 удара е добър, 140 е задоволително и лошо, ако пулсът е над 140 удара.

Разбира се, физическите упражнения по никакъв начин не заместват лекарствата или други медицински процедури, а са незаменима добавка към тях. Те могат значително да намалят продължителността на рехабилитационния период и да помогнат за връщането към нормалния живот. И въпреки че при напускане на болницата и излизане от постоянния контрол на лекарите тяхното изпълнение зависи изцяло от вас, горещо ви препоръчваме да продължите физическата подготовка, като се придържате към предложената схема. Трябва да се отбележи, че целият рехабилитационен процес завършва приблизително до шестия месец след операцията.

Въпреки факта, че при сегашното състояние на медицината психологическата травма от операцията е сведена до минимум, този аспект на рехабилитацията все още не заема последно място в общия комплекс от възстановителни мерки и почти изцяло зависи от самия пациент. От голямо значение тук е самохипнозата (автогенното обучение), която може значително оптимистично да ви настрои за предстоящия процес на рехабилитация, последващия живот, да вдъхне увереност и сила. Но ако след операцията се тревожите за "психически дискомфорт" и свързаното с това чувство на тревожност, страх, безсъние, станете раздразнителни, тогава можете да прибягвате до медицинска корекция. При такива състояния добър ефект имат седативни лекарства: билка от маточина, корен от валериана, корвалол и др. Понякога ситуацията е напълно противоположна и се чувствате слабост, летаргия, апатия, депресия, тогава в тези случаи е препоръчително да използвате т.н. наречени антидепресанти, естествено след съгласуване с Вашия лекар. Въпреки това, в много случаи е възможно да се направи без употребата на лекарства и това до голяма степен се улеснява от метода на физическо обучение, описан по-горе; добър ефект се получава по време на курса на общ масаж. Процесът на трудова и социална адаптация до голяма степен зависи от това колко стабилно ще бъде вашето психологическо състояние.

В живота на всеки човек любимата работа заема голямо място и връщането към нея след операция е от голямо социално и лично значение. Въпреки факта, че CABG се счита за високоефективен метод за лечение на коронарна артериална болест, който може почти напълно да премахне симптомите на това заболяване и да ви върне към пълноценен живот, все още има ограничения, свързани както с основното заболяване, така и със самата операция . Много от тях се отнасят за сферата на вашата работна дейност. Противопоказни са ви такива тежки и натоварващи професии, които освен големи физически разходи, водят до високо нервно напрежение. Изключително нежелателно е да работите, свързани със значителен физически стрес, да сте в метеорологично неблагоприятни райони с ниски температури и силни ветрове, излагане на токсични вещества, както и работа през нощта. Разбира се, много е трудно да се откажеш от любимата си професия. Въпреки това, връщайки се към него, трябва да създадете най-щадящите и комфортни условия за себе си, доколкото е възможно. Опитайте се да избягвате нервен стрес, преумора, физическо натоварване, стриктно спазвайте режима, като си давате възможност да си починете и да се възстановите напълно.

Сред факторите, които определят степента на постоперативна адаптация, специално място заема процесът на сексуална рехабилитация. И ни се струва неприемливо да заобикаляме толкова важен въпрос с нашето внимание. Наясно сме, че интимният живот на всеки човек е затворен за съвети и още повече ограничения. Но като имаме известна смелост, искаме да ви предупредим за опасностите, които могат да дебнат в ранните етапи на връщане към сексуална активност след операция. Напрежението, изпитвано по време на полов акт, се приравнява на извършване на голямо физическо натоварване и това не бива да се забравя. През първите две три седмици активният секс трябва да бъде напълно изоставен, а през следващите два месеца е за предпочитане ролята на пасивен партньор, което ще помогне за минимизиране на енергийните разходи и по този начин ще сведе до минимум риска от възможни усложнения от страна на сърдечно-съдовата система. Въпреки това, с голяма степен на сигурност можем да кажем, че в края на рехабилитационния процес ще можете да се върнете напълно към обичайния си личен живот.

В нашите препоръки бихме искали да отделим специално място на съветите за диета и диета. Със сигурност знаете, че основната причина за коронарната артериална болест са атеросклеротичните лезии на коронарните съдове. И хирургичното лечение само частично решава този проблем, осигурявайки легла, заобикаляйки участъка от сърдечната артерия, стеснен от холестеролова плака. Но за съжаление, хирургията е напълно безсилна пред възможността за прогресиране на атеросклеротичните лезии на коронарните съдове в бъдеще и в резултат на това връщането на симптомите на недостатъчно кръвоснабдяване на миокарда. За да предотвратите такъв тъжен ход на събитията, можете само да следвате строга диета, насочена към понижаване на холестерола и мазнините, както и да намалите общото съдържание на калории в диетата до 2500 kcal на ден. Световната здравна организация разработи и тества система за диетично хранене, която горещо ви препоръчваме.

Съдържанието на калории, получено от различни продукти, се разпределя, както следва:

1. Общо мазнини не повече от 30% от общите калории.

наситени мазнини по-малко от 10% от общите калории.

полиненаситени мазнини по-малко от 10% от общите калории.

мононенаситени мазнини 10% до 15% от общите калории

2. Въглехидрати от 50% до 60% от общите калории.

3. Протеини от 10% до 20% от общите калории.

4. Холестерол под 300 mg на ден.

Но за постигане на желания резултат е необходимо да се използват само онези продукти, чиято консумация осигурява едновременно приема на всички необходими хранителни вещества в тялото и диетата. Следователно вашата диета трябва да бъде добре балансирана и обмислена. Искаме да ви препоръчаме да използвате следните продукти:

1. Месо. Използвайте постни парчета говеждо, агнешко или свинско месо. Преди готвене отстранете цялата мазнина от тях и е по-добре месото да се готви с растителни масла при пържене или, още по-добре, да се вари. Необходимо е да се ограничи употребата на субпродукти: черен дроб, бъбреци, мозък поради високото им съдържание на холестерол.

2. Птица. Явно предпочитание се дава на постно бяло пилешко месо (гърди). Също така е по-добре да го приготвяте с растителни масла или да го варите. Преди готвене е препоръчително да отстраните кожата, която е богата на холестерол.

3. Млечни продукти. Използването на млечни продукти, като източник на голям брой вещества, необходими за организма, е неразделна част от ежедневната диета. Необходимо е да се използва обезмаслено мляко, кисело мляко, извара, кефир, ферментирало печено мляко, кисело мляко. За съжаление, много вкусно, но и много мазно сирене, предимно обработено, ще трябва да бъде изоставено. Същото важи и за майонеза, мазна заквасена сметана и сметана.

4 яйца. Употребата на яйчен жълтък, поради високото съдържание на холестерол, трябва да се намали до 2 броя на седмица. В този случай приемът на протеини не е ограничен.

5. Риба и морски продукти. Рибата съдържа малко мазнини и много полезни и незаменими минерални елементи. Предпочитание се дава на постни сортове риба и готвене без използване на животински мазнини. Изключително нежелателно е използването на скариди, калмари и раци, както и хайвер поради голямото количество холестерол, съдържащ се в тях.

6. Мазнини и масла. Въпреки факта, че те са безспорните виновници за развитието на атеросклероза и затлъстяване, не е възможно да бъдат напълно изключени от ежедневната диета. Необходимо е рязко да се ограничи консумацията на тези храни, които са богати на наситени мазнини - свинска мас, свински и овнешки мазнини, твърд маргарин, масло. Предпочитание се дава на течни мазнини от растителен произход - слънчогледова, царевична, маслинова, както и мек маргарин. Техният брой не трябва да надвишава 30 - 40 грама на ден.

7. Зеленчуци и плодове. Искаме да отбележим, че зеленчуците и плодовете трябва да бъдат неразделна част от ежедневната ви диета. Безусловно предпочитание се дава на пресни и прясно замразени зеленчуци и плодове. От употребата на сладки компоти, конфитюри, конфитюри, както и захаросани плодове, трябва да се въздържате. Няма специални ограничения за употребата на зеленчуци. Всички те са източник на витамини и минерали. Но при приготвянето им трябва да се намали употребата на животински мазнини, като се заменят с растителни. Употребата на ядки трябва да бъде ограничена и въпреки че съдържат предимно растителни мазнини, тяхната калоричност е изключително висока.

8. Брашно и хлебни изделия. Приемът им може да се увеличи чрез замяна на мазни храни, но предвид високата им калоричност не трябва да се прекалява. Предпочитание се дава на ръжен хляб, трици. Овесените ядки, сварени във вода, имат изразен антихолестеролемичен ефект. Елдата и оризът не са лишени от лечебни свойства. Сладкарски изделия, мъфини, шоколад, сладолед, мармалад, блатове трябва да бъдат максимално ограничени. Това се отнася в по-малка степен за тестените изделия, те практически не съдържат мазнини и употребата им е ограничена само поради високото им съдържание на калории.

9. Напитки. Консумацията на алкохол не трябва да надвишава 20 грама на ден по отношение на етилов алкохол. За предпочитане е да пиете сухо червено вино и бира в количество до 200 мл дневно. Трябва да ограничите употребата на силни и сладки алкохолни напитки.

Ако нивата на холестерола не могат да бъдат намалени с диета, тогава това трябва да стане чрез прибягване до лекарствена терапия, за предпочитане под лекарско наблюдение. За да се диагностицира своевременно хиперхолестеролемията, е необходимо редовно да се проверява нивото му в кръвта.

Обръщам внимание, че ако имате някакви въпроси, особено ако имате повишено кръвно налягане, ако изпитвате някакъв дискомфорт в областта на сърцето, трябва незабавно да се свържете с лекарите, които са ви оперирали, тъй като само имат най-пълна информация за състоянието на вашето сърце - съдовата система и тънкостите на операцията. Също така е желателно след половин година, а след това след година, да се подложите на втори преглед, който задължително трябва да включва повторна коронарография.