транспортна имобилизация. Травми на китката: усложнения, лечение

Имобилизацията при фрактури е основният инструмент за първа помощ, който осигурява неподвижността на костите. Факт е, че движенията, независимо дали са произволни или не, които жертвата прави по време на доставката до лекаря, му причиняват сериозна вреда. Имобилизацията минимизира допълнителната травма на меките тъкани и кръвоносните съдове от остри костни фрагменти на мястото на фрактурата и намалява възможността от шок, значително кървене или развитие на инфекциозно усложнение. Времето на обездвижване зависи от разстоянието до лечебното заведение и варира от няколко часа до 2-3 дни.

Видове фрактури и необходимост от първа помощ

Обичайно е да се прави разлика между патологични фрактури, възникващи при различни костни заболявания, и травматични фрактури, възникващи в резултат на голямо динамично натоварване на костта по време на нараняване. Хроничните фрактури се срещат малко по-рядко, когато натоварванията върху костта са били, макар и не прекомерни, но продължителни.

Травматичните фрактури обикновено се разделят на:

• затворен;
• отворена, когато освен счупена кост има и рана;
• вътреставни, при които кръвта се натрупва в ставната капсула.

Всеки от видовете, от своя страна, може да бъде със или без изместване на костни фрагменти.

Има ясно изразени признаци, чрез които е възможно да се определи наличието на фрактура в жертвата:

• силна болка на мястото на нараняване;
• с нараняване на крайник - промяна във формата и размера в сравнение с неувредения;
• подвижност на костите на мястото на нараняване, което не се наблюдава в нормално състояние;
• невъзможност за движение на увредения крайник.

Откритите фрактури също са опасни, защото патогените могат да попаднат в раната и да се развие инфекция. Увреждането на тъканите от костни фрагменти причинява кървене, често значително. Ако фрактурата е отворена, кървенето е външно, а ако е затворено, се развива вътрешно кървене, което е не по-малко опасно. Ако има няколко фрактури или те са открити и тежки, често се развива травматичен шок, който изисква спешни медицински мерки. Един от важните моменти при лечението на фрактури е квалифицираната първа помощ, чиито основни дейности са:

• анестезия;
• спрете кървенето, ако фрактурата е отворена:
• предотвратяване на появата на шок или мерки за борба с него;
• осигуряване на неподвижност на мястото на нараняване чрез обездвижване, което намалява болката и предотвратява шока;
• спешно доставяне на жертвата в медицинско заведение.

Използване на шини при фрактури

Видове гуми за счупвания

Стандартните готови за употреба гуми се различават по размер и характеристики на дизайна. Те по-често са предназначени за обездвижване на горните или долните крайници, а в някои случаи - и за разтягането им.

Стандартните гуми са изработени от различни материали:

• стоманена мрежа или тел, като гъвкави пръти за стълби Cramer;
• дърво: от летвени дървени конструкции, като гуми Dieterichs;
• пластмаси;
• дебел картон.

При необходимост от транспортна имобилизация за относително дълъг период се използват гипсови превръзки или шини. Особеността на такива гуми е, че те се правят индивидуално за всяка жертва. Те фиксират костните фрагменти добре и прилягат плътно към тялото. Относителен недостатък на тази опция за обездвижване може да се счита за трудността при транспортиране на жертвата в мразовито време, докато гумата е все още мокра.

Често се случва готови стандартни гуми да не са под ръка. В този случай има смисъл да се използват импровизирани материали наблизо. Обикновено се използват дъски или дебели пръти, тънките пръти могат да бъдат изплетени под формата на плетка за удобство.

Трябва да се има предвид, че ако спасители или медицински екип вече са на път да помогнат на жертвата, не е необходимо да се изгражда импровизирана шина от импровизирани материали, по-целесъобразно е да изчакате професионална помощ.

Правила за имобилизираща шина

Алгоритъм за поставяне на имобилизираща шина на горните крайници

• увредената ръка е огъната под ъгъл от 90 градуса;
• под мишницата, в аксиларната гънка, трябва да поставите ролка от дрехи или мек материал с размер около 10 см;
• ако костта на рамото е счупена, най-удобно е да използвате гъвкава стандартна шина Cramer, при липса на нея се използват импровизирани твърди материали;
• фиксирайте раменните и лакътните стави с една импровизирана твърда и солидна шина, а втората с лакътните и китковите стави;
• свитата ръка трябва да бъде окачена на шал.

При счупване на костите на предмишницата лакътната и китката се фиксират с шина, в подмишницата се поставя ролка с размери 8-10 см. Ръката се сгъва под ъгъл 90 градуса и окачен на шал. Понякога се случва да не се намери солиден предмет за изработване на импровизирана гума. В този случай счупената кост на предмишницата може да се фиксира чрез бинтиране към тялото.

По-добре е да не превързвате върховете на пръстите с фрактура на горните крайници, така че е по-удобно да контролирате кръвообращението.

Имобилизация при други видове фрактури

При счупване на бедрената кост се поставя една шина от вътрешната страна на наранения крайник, фиксираща колянната и глезенната става. Такава шина трябва да стига до слабините, където задължително се поставя мека ролка с диаметър около 10 см. От външната страна на крака шината се полага така, че да фиксира и трите стави: бедрена, коленна и глезенна. Ставите трябва да се хващат, за да се изключи движението в тях; в противен случай ще се прехвърли в областта на счупената кост. В допълнение, такова фиксиране предотвратява разместването на главата на увредената кост.

Така се поставя шина при счупване на бедрото

При счупване на подбедрицата се прилагат и шини по вътрешната и външната повърхност на увредения крайник, фиксиращи колянната и глезенната става. Ако не е възможно да се намери импровизиран материал за устройството на имобилизиращата шина, увреденият крак може да се фиксира чрез превързване към неувредения крак. Такава мярка обаче се счита за недостатъчно надеждна и се използва в крайни случаи.

Недопустимо е транспортирането на пострадали с фрактури, дори и на кратки разстояния, без обездвижване.

В случай на фрактура на ключицата, трябва да окачите ръката на жертвата върху превръзка с шал. Ако медицинското заведение е достатъчно далече, трябва да приложите превръзка с фигура осем, за да издърпате раменния пояс назад и да го фиксирате в това положение.

Ако е необходимо обездвижване при фрактури на ребрата, върху гръдния кош се прилага стегната фиксираща превръзка, като предварително е анестезирана жертвата. Гърдите се превързват при издишване, докато стегнатите ребра правят само минимални движения по време на дишане. Това намалява болката и премахва риска от допълнително нараняване на меките тъкани от отломки. Неусложнените фрактури на ребрата заздравяват бързо, но усложненията са сериозни, ако вътрешните органи са наранени от счупени ребра.

При счупване на стъпалото гъвкавата шина на Cramer се прилага върху горните трети на подбедрицата, като се моделира по контура на задната повърхност.

Първа помощ при тежки фрактури

Фрактурите на тазовите кости са тежки, животозастрашаващи увреждания на жертвата, характеризиращи се с остри болки, невъзможност за ходене, изправяне и повдигане на крака. За оказване на първа помощ жертвата се поставя на твърда носилка с гръб надолу, докато краката му се оставят в полусвити състояние. Под коленете трябва да се поставят меки възглавнички.

Най-тежкото нараняване се счита за фрактура на гръбначния стълб, която може да възникне при силен удар в гърба или при падане от височина. Жертвата изпитва остра болка, има подуване, изпъкналост на увредените прешлени.

Когато оказвате помощ, трябва да бъдете изключително внимателни, тъй като изместването на прешлените често води до увреждане на гръбначния мозък и неговото разкъсване.

Жертвата се поставя на твърда повърхност, като се прави това по команда, като се избягват прегъвания в гръбначния стълб. След това те се фиксират с широки презрамки. При счупване на горната част на гръбначния стълб е необходимо да се поставят меки възглавнички в областта на врата.

Обездвижване- това е създаването на неподвижност (покой) на увредената част на тялото. Отнася се за:
- фрактури на костите:
- увреждане на ставите;
- увреждане на нервите;
- обширно увреждане на меките тъкани;
- тежки възпалителни процеси на крайниците;
- наранявания на големи съдове и обширни изгаряния.
Обездвижването е от два вида:
- транспорт;
- медицински.
Транспортна имобилизация - извършва се в момента на доставяне на пациента в болницата; това е временна мярка (от няколко часа до няколко дни), но е от голямо значение за живота на пострадалия и за по-нататъшния ход и изхода на вредата. Осигурява се чрез специални или импровизирани шини и чрез налагане на превръзки.
Транспортните гуми се делят на:
- Поправяне;
- Комбиниране на фиксация с тяга.
От фиксиращите гуми най-често срещаните са:
- шперплат, използван за обездвижване на горни и долни крайници;
- тел (тип Крамер), изработена от стоманена тел. Такива гуми са леки, издръжливи и широко използвани в практиката;
- телена стълба;
- дъска (шина на Дитерихс, проектирана от съветски хирург за обездвижване на долния крайник. Шината е дървена, но в момента е от лек неръждаем метал);
- картон.

26.1. Гипсова превръзка

Изпълнява функциите както на транспортна, така и на терапевтична имобилизация. Удобен с това, че може да се направи във всякаква форма. Имобилизирането с гипсова превръзка е удобно при увреждане на подбедрицата, предмишницата, рамото. Неудобството се крие само във факта, че е необходимо време за изсъхване и втвърдяване на превръзката. Днес се използват и нови съвременни материали. Например CELLON - гипсови превръзки, представени от тънка кремообразна структура, предоставяща изключително добри възможности за моделиране (фиг. 227). Превръзките от гипсов бинт CELLON (фиг. 228) са тънки, здрави, еднакви по дебелина. След 30 минути е допустимо леко натоварване. Те пропускат добре рентгенови лъчи. В момента се произвеждат синтетични превръзки CELLAKAST Xtra, осигуряващи висока якост и стабилна фиксация на фрактурата с много ниско тегло на превръзката. Превръзките са изработени от нишки от фибростъкло, импрегнирани с полиуретанова смола. Превръзката от тези превръзки има отлична пропускливост на рентгенови лъчи и осигурява дишане на кожата. Бинтовете се предлагат в бежов, син и зелен цвят. Ориз. 228. Поставяне на превръзка от бинт CELLON.

26.2. Принципи на транспортна имобилизация

Гумите за транспортна имобилизация не винаги са налични на мястото на инцидента, в този случай е необходимо използването на импровизирани материали или импровизирани гуми. За целта се използват тояги, дъски, парчета шперплат, картон, чадъри, ски, стегнато навити дрехи и др.Можете също да превържете горния крайник към тялото, а долния крайник към здравия крак (автоимобилизация). .
Основни принципи на транспортната имобилизация:
- гумата трябва задължително да улавя две, а понякога и три съседни су;
- при обездвижване на крайник е необходимо да му се даде средно физиологично положение; ако това не е възможно, тогава позицията, в която крайникът е най-малко наранен;
- при затворени фрактури, преди края на имобилизацията, е необходимо да се извърши лесно и внимателно издърпване на увредения крайник по оста;
- при открити фрактури не се извършва репозиция на костни фрагменти;
- при отворени фрактури върху раната се прилага стерилна превръзка и крайникът се фиксира в позицията, в която се намира;
- не сваляйте дрехите от жертвата;
- невъзможно е да се наложи твърда гума директно върху тялото, необходимо е да се постави мека постелка (памучна вата, сено, кърпа и др.);
- асистент трябва да държи увредения крайник, докато пренася пациента от носилката.
Трябва да се помни, че неправилно извършената имобилизация може да бъде вредна в резултат на допълнителна травма на тъканите. Така че недостатъчното обездвижване на затворена фрактура може да я превърне в отворена, което да влоши нараняването и да влоши изхода от него.

26.3. Транспортна имобилизация при нараняване на врата

Имобилизирането на шията и главата се извършва с помощта на мек кръг, памучно-марлена превръзка или специална транспортна гума.
При обездвижване с мек опорен кръг пострадалият се поставя на носилка и се връзва, за да не се движи. Кръг от памучна марля се поставя върху мека постелка, а главата на жертвата се поставя върху кръга с задната част на главата в дупката.
При липса на затруднено дишане, повръщане и възбуда може да се направи обездвижване с памучно-марлена превръзка - "яка тип Шанц". Яката трябва да лежи върху тила и двата мастоидни израстъка, а отдолу - върху гърдите. Това елиминира страничното движение на главата по време на транспортиране.

26.4. Транспортна имобилизация при гръбначна травма

Премахване на подвижността на увредените прешлени по време на транспортиране;
- разтоварване на гръбначния стълб;
- Надеждно фиксиране на увредената зона.
Транспортирането на жертва с травма на гръбначния стълб винаги крие риск от нараняване от изместен прешлен на гръбначния мозък. Имобилизацията в случай на увреждане на гръбначния стълб се извършва на носилка, както в положение на жертвата по корем с възглавница или сгънато облекло под гърдите и главата за разтоварване на гръбначния стълб, така и в легнало положение с валяк под гърба (фиг. 229).
Важен момент при транспортирането на пациент с гръбначна травма е поставянето му на носилка, което трябва да се извършва от 3-4 души.

26.5. Транспортна имобилизация при увреждане на раменния пояс

В случай на увреждане на ключицата или лопатката, основната цел на обездвижването е да се създаде почивка и да се елиминира ефектът от гравитацията на ръката и раменния пояс, което се постига с помощта на шал или специални шини. Обездвижването с шал се извършва чрез окачване на ръката с ролка, поставена в подмишницата. Можете да направите имобилизираща превръзка Dezo (фиг. 230, 231).

26.6. Транспортна имобилизация при увреждане на горните крайници

В случай на фрактура на раменната кост (фиг. 232) в горната трета, обездвижването се извършва, както следва:
- ръката е огъната в лакътната става под остър ъгъл, така че ръката да лежи върху зърното на млечната жлеза от противоположната страна;
- памучно-марлен валяк се поставя в подмишницата и се превързва през гърдите до здрав раменен пояс;
- предмишницата е окачена на шал;
- рамото се фиксира с бинт към тялото.

26.6.1. Имобилизация със стълба и релса от шперплат

Извършва се с фрактура на диафизата на раменната кост. Стълбищната релса за обездвижване се увива с памук и се моделира върху непокътнатия крайник на пациента. Гумата трябва да фиксира три стави:
- рамо;
- лакът;
- радиокарпална.

В аксиларната ямка на увредения крайник се поставя памучно-марлен валяк. С бинтове гумата се фиксира към крайника и торса. Понякога ръката е окачена на шал (фиг. 233). Ако счупването е локализирано в областта на лакътната става, шината трябва да обхваща рамото и да достига метакарпофалангеалните стави.
Имобилизирането с шперплатова шина се извършва чрез налагането й от вътрешната страна на рамото и предмишницата. Гумата е превързана към:
- рамо;
- лакът;
- предмишница;
- четки, оставяйки само пръстите свободни.

26.6.2. При обездвижване с импровизирани средства

Те използват пръчки, снопове слама, клони, дъски и др. В този случай трябва да се спазват определени условия:
- от вътрешната страна горният край на гумата трябва да стига до подмишницата;
- другият му край отвън трябва да стърчи извън раменната става;
- долните краища трябва да стърчат над лакътя.
След шиниране те се привързват под и над мястото на счупването за рамото, а предмишницата се окачва на шал (фиг. 234).

26.6.3. Травми на предмишницата

При обездвижване на предмишницата е необходимо да се изключи възможността за движения в ставите на лакътя и китката. Имобилизацията се извършва със стълба (фиг. 235) или мрежеста шина. За да направите това, той трябва да бъде извит с улей и облицован с мека постелка. Гумата се нанася по външната повърхност на засегнатия крайник от средата на рамото до метакарпофалангеалните стави. Лакътната става е огъната под прав ъгъл, предмишницата е доведена до средно положение между пронация и супинация, ръката е леко разгъната и доведена до стомаха. В дланта се поставя плътен валяк, шината се превързва към крайника и ръката се окачва на шал. При обездвижване с шперплатова гума, за да се избегнат рани от залежаване, трябва да се подложи памук. За обездвижване на предмишницата можете да използвате и подръчния материал, като следвате основните правила за създаване на неподвижност на увредения крайник.

26.6.4. Наранявания на китката и пръстите

При наранявания в областта на китката на ръката и наранявания на пръстите широко се използва стълба или мрежеста шина, извита под формата на жлеб, както и шперплатови шини под формата на ленти от края на пръстите до лакътя. Гумите се покриват с памучна вата и се нанасят от страната на дланта. Превързва се към ръката, оставяйки пръстите свободни за наблюдение на кръвообращението. На четките се дава средно физиологично положение, а в дланта се поставя плътен валяк.

26.7. Транспортна имобилизация при нараняване на таза

Имобилизацията в случай на нараняване на таза е трудна задача, тъй като дори неволните движения на долните крайници могат да причинят изместване на костни фрагменти. За обездвижване при увреждане на тазовите кости пострадалият се поставя на твърда носилка, като му се придава положение с полусвити и леко разтворени крака, което води до мускулна релаксация и намаляване на болката. В подколенните области се поставя валяк (фиг. 236): одеяло, дрехи, сгъната възглавница и др.

26.8. Транспортна имобилизация при наранявания на долните крайници

Правилно извършената имобилизация в случай на увреждане на бедрото (фиг. 237) улавя три стави наведнъж, а шината трябва да се приложи от подмишницата до глезените.

26.8.1. Имобилизация с автобус на Дитерихс

Тази шина за правилно обездвижване при счупване на бедрената кост съчетава необходимите условия:
- фиксиране;
- едновременно разтягане.
Подходящ е за всички степени на фрактура на бедрото или пищяла. Състои се от две дървени плъзгащи се пръти с различна дължина, дървена подложка за крака („подметка“) за разтягане и въртяща се пръчка с шнур (фиг. 238). Дълга лента се нанася върху външната повърхност на бедрото от подмишницата, а къса лента се поставя върху вътрешната повърхност на крака. И двете летви имат напречни подпори в горната част за упор.

Тъй като решетките се плъзгат, те могат да имат произволна дължина в зависимост от височината на жертвата. Към крака се превързва „подметка“ (фиг. 239), която има закопчалка за шнур; на вътрешната шина на гумата е закрепен акцент с отвор, през който се прекарва кабела. След нанасяне на гумата кордата се усуква до напрежение. Гумата се фиксира към тялото с меки бинтове.

внимание!При едновременни фрактури на глезени, наранявания на глезенна става и кости на ходилото не може да се прилага шина на Дитерихс!

26.8.2. Имобилизация със стълба шина

За обездвижване с гума за стълба (фиг. 240) се вземат 3 гуми за фрактури на бедрената кост;
- две от тях се завързват по дължината от подмишницата до крака, като се вземе предвид огъването му към вътрешния ръб на крака;
- третата гума се нанася от глутеалната гънка до върховете на пръстите;
- при наличие на няколко гуми, можете да наложите четвърта

Имобилизацията с шперплатови гуми се извършва по същия начин, както при стълба.
Импровизираното шиниране се извършва с различни импровизирани приспособления.

26.9. Транспортна имобилизация на подбедрицата

Може да се направи с:
- специални гуми от шперплат;
- телени гуми;
- релси за стълба;
- гуми Diterikhs;
- импровизирани гуми.
За правилното прилагане на шината при фрактури на костите на подбедрицата е необходимо асистентът да я повдигне за петата и, сякаш сваля ботуша, да започне плавно да издърпва крака. Имобилизацията се постига чрез налагане на задната повърхност на крайника - от глутеалната гънка - стълбовидна шина, добре моделирана по контурите на крайника (фиг. 241) с добавяне на две шперплатови шини отстрани. Гумите се превързват от външната и вътрешната страна с изчислението, че те отиват над колянната става, а отдолу - зад глезенната става. Конструкцията се фиксира с марлена превръзка (фиг. 242).

Тестови задачи:

1. Посочете гума, която не е предназначена за транспортно обездвижване:
а. Пневматичен.
b. Дитерихс.
° С. Белер.
д. Крамер.
д. Мрежа.
2. Добавете:
При счупване на крайници е необходимо обездвижване на най-малко _____________ съседни стави (отговорът се въвежда като число).
3. Добавете:
В случай на нараняване на тазобедрената става е необходимо да се обездвижи ________________ ставата (отговор
въведено като число).
4. Транспортната имобилизация се прилага при:
а. Намаляване на синдрома на болката.
b. Намаляване на вероятността от усложнения.
° С. Предотвратяване на по-нататъшно изместване на костни фрагменти.
д. Лечение на фрактури и луксации.
5. При нараняване на опорно-двигателния апарат се постига намаляване на болката:
а. Удобна позиция на жертвата.
b. Спрете кървенето.
° С. Имобилизация и анестезия.
д. Налагане на превръзка под налягане.
6. Транспортиране на жертвата с фрактура на ключицата:
а. В седнало положение, облегнато назад.
b. В твърдо легнало положение, по гръб.
° С. В поза на жаба.
д. В легнало положение по корем.
7. В случай на закрита фрактура на крака на място, в първия кръг се извършва следното:
а. Подготовка на гуми.
b. Обездвижване.
° С. анестезия.
8. Травматологичните пациенти трябва да бъдат активирани:
а. от първия ден след нараняването.
b. От втората седмица след нараняването.
° С. Необходим е индивидуален и навременен подход.
д. След приключване на лечението с наркотици и консултация с лекар по ЛФК.

Ставата на китката се образува от краищата на лакътната и лъчевата кост и малките кости на китката. Лигаментите са разположени в голям брой около ставната капсула, което ви позволява да правите движения на ръката в различни посоки.

Човешката ръка се състои от три части. Китката се образува от 8 кости, които са разположени в два реда, а от тях излизат 5 метакарпални кости, които формират основата на ръката. Фалангите на пръстите са прикрепени към тези метакарпални кости. За да може човек да прави малки движения с четка, тя има много сухожилия и нерви, има отлично кръвоснабдяване.

Нараняванията на ръцете са доста чести, след всяко съществува риск от загуба на функцията на ръката, следователно, преди пристигането на лекаря, на жертвата може да се окаже само първа помощ и вече квалифицирано лечение ще бъде предписано от специалисти.

Нараняване

Тъй като капсулата на китката не е защитена от мускули, тя винаги е много болезнена. Натъртената ръка се характеризира с бързо развиващ се оток, често се образува хематом (подкожен кръвоизлив). Тези характерни признаци на натъртване са особено изразени при нараняване на върха на пръста - например при удар с чук. Костите на тази част от тялото са доста тънки и лесно се чупят, следователно, при тежко натъртване е наложително да се направи и изключи (или потвърди).

След като подпухналостта намалее донякъде, можете да извършите процедури за затопляне на натъртената област., но само ако лекарят потвърди липсата на възпалителен процес.

Като загряване можете да използвате мехлеми с противовъзпалителни и аналгетични ефекти, които включват Fastum-gel. Често при натъртване кръвта се натрупва под ноктите на увредената ръка - тя трябва да бъде отстранена в хирургическата зала на извънболничната институция, което ще доведе до значително облекчаване на състоянието и изчезване на тъпа, болезнена болка.

компресия

Ако четката се притисне от някакъв тежък предмет, веднага се появява обширен кръвоизлив, настъпват увреждания на мускулите и кожата. Първата помощ при такова нараняване се състои в налагане на стегната превръзка, прилагане на студ. Ранената ръка трябва да бъде поставена на високо. Компресията е нараняване, което определено ще изисква квалифицирана медицинска помощ!

Нараняване на връзките

Нараняване на връзките на ставата на китката е възможно при рязко движение с голяма амплитуда - например, това често се случва, когато паднете на ръката си. Същото твърдение важи и за увреждане на сухожилията на ръката, но в този случай често има отделяне на малки костни фрагменти, към които са прикрепени сухожилията. Резултатът от такова нараняване е сублуксация на ставата и в нейната кухина се натрупва кръв.

Забележка: увреждането на връзките винаги е придружено от силна болка, подуване и нарушена подвижност в засегнатата става. Често при такова нараняване се наблюдават патологични движения - например жертвата може да огъне пръста настрани или да го отведе на противоположната страна: това ще бъде характерен признак за отделяне на костния фрагмент.

Първата помощ при такива наранявания се състои в прилагане на студ, почивка на засегнатата става и поставяне на ръката на хълм. Непременно потърсете квалифицирана медицинска помощ.

За да се движат пръстите са необходими сухожилия - екстензор от външната повърхност, флексори от вътрешната.

Симптомите ще варират:

• Ако има увреждане на екстензора, който е прикрепен към нокътната фаланга, тогава той спира да се изправя и „увисва“.
• Ако лигаментът, водещ към долната фаланга, е наранен, тогава се наблюдава двойна контрактура: средната фаланга се огъва, нокътната фаланга се хиперекстензира и пръстът придобива формата на зигзаг.
• Ако е възникнала двойна контрактура, тогава лечението ще продължи хирургично, невъзможно е да се възстанови функционирането на ръката без операция.
• Сухожилията на флексорите най-често се засягат от порезни рани на дланта. Такива наранявания се характеризират с невъзможността да се огънат пръстите, да се стиснат в юмрук. Пострадалият трябва да прави такива движения много внимателно, тъй като краищата на сухожилията могат да се разминават, което ще усложни лечението.

Първата помощ при такова нараняване се състои в обездвижване на крайника, когато в увредената длан се вкарва топка за тенис, гъба от порест каучук. Трябва незабавно да потърсите помощ от лекар в травматологичния отдел - такива наранявания се лекуват само хирургично.

Луксация на ставата на китката

ставата на китката възниква, като правило, с неуспешно падане върху ръката. При такова нараняване ръката се измества назад, но изместването на дланта е изключително рядко. Дислокацията причинява притискане на кръвоносните съдове и нервните снопове, което се проявява с остра болка, изтръпване на цялата ръка, невъзможност за извършване на каквито и да било движения, подуване и нарушено кръвообращение.

Ако ръката е изместена назад, тогава в ставата на китката може да се определи деформация под формата на стъпка. Палмарната дислокация не ограничава движенията в ръката и пръстите. Първата помощ при такова нараняване е да обездвижите ръката - това се прави с помощта на фрагмент от дъска или шперплат, всеки твърд предмет.

Забележка: в никакъв случай не трябва да коригирате луксацията сами, тъй като това ще доведе до допълнително нараняване на ставата.

Ако се случи дислокация на една от костите на китката, тогава можете да усетите костната издатина в горната част на ръката. Това състояние е придружено от подуване на ръката и някои двигателни нарушения. Често пациентите изобщо не обръщат внимание на такова нараняване, това може да доведе до значително влошаване на движението на ръката в бъдеще, така че трябва да поставите шина на увредената ръка и да се свържете с медицинско заведение.

Често срещани и дислокация на метакарпалните кости- това нараняване възниква при падане върху стиснат юмрук, след което повърхността на ръката веднага се подува, повърхността й се променя. Засегнатата длан става по-къса от здравата, а пръстите не се свиват в юмрук.

Ако е имало падане върху ръка с изправен палец, тогава има голяма вероятност да има дислокация в метакарпофалангеалната става. Пръстът в този случай се измества към задната част на ръката, силно се огъва, нокътната фаланга се огъва и движенията на пръстите са невъзможни. Първата помощ се състои в фиксиране на пръста в първоначалното му положение (не трябва да се набръчква или да се опитва да се намества) - лекарите ще работят върху дислокацията, а процедурата за намаляване се извършва само под анестезия.

фрактура на ръката

Костни фрактури могат да възникнат и при падания и удари. Симптомите на такива наранявания са доста класически - болка, подуване, нарушение на формата на ръката, скъсяване на пръста, невъзможност за движение на засегнатата част на ръката. Тъй като симптомите на натъртвания и фрактури са идентични, трябва да се свържете с медицинска институция и да направите рентгенова снимка - това ще изясни диагнозата и ще проведе ефективни терапевтични мерки.

Препоръчваме да прочетете:

Рани по ръцете

Откритите щети могат да бъдат от различно естество:

• убождане,
• разрез,
• дрипав,
• нарязан,
• натъртване.

Раните се усложняват, като правило, от травма на сухожилията или кръвоносните съдове, отделяне на фалангата или целия пръст.

Количеството първа помощ ще зависи от вида на раната:

Ако е настъпила рана на ръката, тогава може да има тежко / интензивно кървене. За да го спрете, е необходимо да поставите турникет върху ръката на жертвата точно над раната. През лятото турникетът може да остане на място два часа, през студения сезон - не повече от час и половина. Задължително поставете бележка под турникета с указаното време за поставяне на турникета!

Авулзия на фалангата на пръста: първа помощ

При откъсване на фаланга или напълно пръст, първата задача е да спрете кървенето с турникет.След това върху раната се поставя стерилна превръзка и жертвата незабавно се отвежда в медицинско заведение. Отрязаният фрагмент не може да се измие - той се увива в чиста салфетка (много е желателно да се направи това със стерилна салфетка) и се поставя в найлонова торбичка. Пакетът с фрагмента се поставя в друга торба със сняг или студена вода и при транспортиране на този контейнер е необходимо да се гарантира, че няма компресия на тъканите.

Ако възникне непълно отлепване, тогава крайникът трябва да се охлади и обездвижи.След това жертвата спешно се отвежда в медицинска институция - вероятността за възстановяване на отрязания фрагмент зависи от това колко бързо жертвата е на операционната маса.

Забележка:жизнеспособността на четката при температура от +4 градуса се поддържа в продължение на 12 часа, при по-висока температура - максимум 6 часа. При нараняване на пръста тези цифри съответстват на 16 и 8 часа.

Шиниране

Ако възникне нараняване на ставата на китката и ръката, първо е необходимо да обездвижите засегнатия крайник. За да направите това, можете да използвате както стандартни медицински шини, така и импровизирани средства - например дебел картон, дъски, шперплат. Четката се фиксира, както следва:

• пръстите са леко огънати и в дланта се вкарва ролка от плат / гума от пяна;
• палецът е поставен настрани;
• четката е леко огъната към гърба.

Гумата е превързана към палмарната повърхност на предмишницата от лакътя до китката, краят й задължително трябва да излиза извън нокътните фаланги. Ще бъде полезно да приложите студ към вече обездвижена ръка, докато ръката трябва да бъде положена върху шал.

Ако пръстът е повреден, тогава обикновена линийка може да се използва като шина - тя се завързва / превързва към увредения пръст.

Бинтове

Можете да превържете раната с обикновена превръзка, лейкопласт или да използвате малка тръбна превръзка, върху опаковката на която са посочени частите на тялото, които могат да бъдат превързани.

На единия пръст се прилага спирална превръзка. Това се прави по следния начин:

• вземете бинт с ширина 2-3 см и го увийте няколко пъти около китката;
• след това по задната страна на ръката превръзката се спуска наклонено към нокътната фаланга и започват да превързват увредения пръст в спирала, издигайки се до основата му;
• ако превръзката е широка, тогава можете да я завъртите около нокътя, което ще осигури добро фиксиране на превръзката;
• трябва да завършите процедурата с кръгови обиколки на китката.

Ако е необходимо да се превържат всички пръсти, тогава се прилага и спирална превръзка. От дясната ръка превръзката започва с палеца, от лявата - с малкия пръст. След превързване на единия пръст, направете кръгова обиколка около китката и се върнете към нокътната фаланга на следващия пръст.

За да превържете четката, поставете памучни или марлени тампони / салфетки между пръстите. Използвайте широка превръзка (поне 10 см) за такава превръзка и увийте всички пръсти с нея наведнъж, след което се върнете към китката. След това правят кръгова фиксация и отново се спускат към пръстите - постепенно цялата четка ще бъде превързана. Палецът винаги трябва да бъде прикрепен отделно от дланта!

Забележка:ако няма превръзка под ръка, тогава шал може да се използва като превръзка. Разбира се, такава превръзка няма да спре артериалното кървене, но ще помогне да се запази неподвижността на ръката и да се предотврати замърсяване.

Човешка ръка от раждането е в постоянно движение. Ръката не спира да се движи дори по време. Неподвижността е неестествено състояние на ръката, на което тя реагира с неблагоприятна реакция. Въпреки че обездвижването на ръката за кратко време по отношение на лечението на нейните увредени тъкани е изключително важно, все пак трябва да се вземе предвид фактът, че дългото неподвижно състояние може да доведе до обратима или постоянна скованост на ръката.

от М. Дж. Брунер, обездвижената ръка прилича на затворена в клетка птица, която след дълго време в затвора вече не може да лети. Противно на естествената подвижност и динамична функция на ръката, статичното състояние с твърде дълго обездвижване е пагубно и води до ригидност; и ако ригидността не се появи във функционална позиция, тогава увреждането на ръката се влошава.

Замислен обездвижванеръката е във „функционално положение“, постоянното използване на нейните неувредени участъци, както и ранното функциониране на увредените части, води до благоприятни резултати. И така, в хирургията на ръката ключът към пълния успех е следоперативното обездвижване и целесъобразното, системно възстановяване на движенията. Има три метода за обездвижване: единият от тях предотвратява развитието на деформации и ригидност, вторият служи за коригиране на последните, а третият създава останалата част, необходима за зарастването на раната.
Разбира се, своевременно обездвижванев правилна позиция е по-ефективно от коригиращото обездвижване, тъй като предотвратяването на ригидността несъмнено е по-лесно от нейното лечение.

Излен изразява своето разкайвам сече хирурзите при лечението на наранявания и гнойни заболявания не обръщат достатъчно внимание на предотвратяването на развитието на анкилоза, въпреки че те лесно могат да бъдат предотвратени, ако се спазват прости превантивни мерки.

Избор на позиция на четкатапо време на обездвижването му е трудна задача, особено за лекар, който не участва постоянно в лечението на наранявания на ръцете. За да се разбере връзката между състоянието на покой, състоянието на действие и позицията на захващане, е необходимо да се вземе предвид разликата във функцията, която съществува между ставата на китката и ставите на пръстите. Тази разлика се дължи на постоянството на дължината на флексорите и екстензорите в състояние на релаксация. При пълно отпускане на мускулите флексията на китката предизвиква разтягане на пръстите, докато разтягането й е придружено от флексия на пръстите.

Правилната позиция на ръката трябва да се осигури и по време на пластична хирургия (ламбо с дръжка, ламбо с крачка).
Неправилно положение на ръката (снимката вляво): ръката е в състояние на флексия, предмишницата виси, а рамото е аддуктирано.
Правилното положение на ръката (фигурата вдясно) позволява да се намали броят на усложненията, възникващи поради продължително обездвижване

Брунеризрази го по следния начин: степента на флексия на китката е обратно пропорционална на степента на флексия на пръстите в случай, че мускулният тонус е най-малък. Този принцип на автоматично действие се използва при работата на тенодезата. Позицията на кокалчетата на пръстите до голяма степен зависи от позицията на китката. Според работата на Bunnell ставата на китката е става с решаващо значение за мускулния баланс на ръката. При палмарна флексия на китката ръката заема "нефункционална", а при дорзална флексия - функционална позиция.

И така, при 20° разгъване на киткатакокалчетата на пръстите са свити. Обемът на флексия на пръстите се доближава до 45-70 °. За разлика от това, когато китката е сгъната, основните и крайните стави на пръстите са почти напълно изпънати. Ако ръката стане твърда без обездвижване, тогава тя се фиксира не във функционална позиция, а в позиция на флексия на китката, позицията на пръстите под формата на нокът с привеждане на палеца. Китката на увредената ръка се огъва под въздействието на собствената си гравитация. Това води до напрежение на екстензора, сплескване на дланта, хиперекстензия на основните фаланги на пръстите и аддукция на палеца. Когато китката е изпъната, ръката заема функционална позиция.

ОТ практична гледна точкамного е важно ръката по време на нейното обездвижване да бъде в най-благоприятно положение за най-важните функции. В това положение, дори при появата на лека скованост на ставите, все още се запазва изгодно полусвито положение на пръстите, което е необходимо за улавяне. Следователно, при всеки случай (ако няма принудителна необходимост) на обездвижване на ръката, китката трябва да бъде в положение на дорзална флексия, за да могат ставите на пръстите да заемат положение на средна флексия, т.е. .

И така, при обездвижване на ръцетевъв функционално положение основното изискване е дорзалната флексия в ставата на китката. Bunnell и повечето ръчни хирурзи считат дорзалната флексия до 20° за най-благоприятна, според Iselen тя трябва да е по-изразена. Освен това китката се отвлича встрани от лакътя с 10 градуса, но това често се забравя от много хирурзи. Когато е обездвижен, палецът трябва да бъде поставен в противоположна позиция. Ако не го направите, това е сериозна грешка. Често, вместо да се противопостави, пръстът се фиксира погрешно в дадената позиция.

Ставните връзки се отпускат при разтягане (A) и напрегнати при сгъване (B) (Moberg)

Лекарите често забравят за трябвадостатъчна флексия в карпалната става, въпреки факта, че тази става е склонна към контрактура, чиято корекция е почти невъзможна.

Ако няма убедителни обстоятелства, четкатрябва винаги да се фиксира във функционално положение. Въпреки това, след операцията, понякога има нужда от имобилизация в други позиции на ръката, а именно: имобилизация в позиция на флексия или екстензия. Такава нужда съществува почти изключително след зашиване на сухожилия и нерви.

За съжаление, в близкото минало, вътрешна периодична литература, и сега в ежедневната практика на лекарите все още има индикации, че обездвижването на ръката и пръстите в изпънато положение се препоръчва и извършва при други показания, като панариции и други „леки“ наранявания на пръстите. Фиксирането на пръстите в изправено положение е непоправима грешка. Твърдият пръст в изпънато положение необратимо губи функцията си за захващане. Имобилизирането на пръстите в изправено положение върху дървена шина или по друг начин води до загуба на подвижност в ставите за кратко време, което се обяснява със специалната структура на страничните връзки на интерфалангеалните и метакарпофалангеалните стави.

Тези връзки минават дистално и палмарно от точки на въртене на ставите на пръститеразположени проксимално и на задната повърхност. Така при изправено положение на пръстите връзките се отпускат, а при сгъване се стягат. От това става ясно, че ако ставите са фиксирани в разтегнато положение с отпуснати връзки, последните бързо се набръчкват. По-късно, при опит за огъване, скъсените и разхлабени връзки представляват пречка за огъване.

В случай, че има необходимостта от обездвижване на ръкатав изправено положение трябва да запомните правилата, при които рискът от загуба на функцията на ставите се намалява. Необходима е имобилизация на ръката в изправено положение след зашиване на сухожилията на екстензора или след транспониране на сухожилие. В този случай на ръката също се дава позиция на дорзална флексия до 20 ° (метакарпофалангеалните стави са разширени). Необходимо е да се обърне внимание на факта, че метакарпофалангеалните стави не са в позиция на хиперекстензия, тъй като след бързото набръчкване на ставната капсула ще бъде загубена възможността за пълно възстановяване на флексионната функция.

Препоръчително е, ако с такъв принуден положение на метакарпофалангеалните ставиосигурена е възможност за огъване най-малко до 5 °. След прилагане на сухожилния шев проксимално на метакарпофалангеалните стави, интерфалангеалните стави се обездвижват в позиция на лека (20-30°) флексия. По този начин две или три стави на ръката се обездвижват в позиция, близка до функционалната, което създава надежда за пълно възстановяване на флексионната функция на пръста. Метакарпофалангеалните стави на непокътнати пръсти може да са по-огънати и оставени свободни при първата смяна на превръзката. Пръстът, чието сухожилие на екстензора е зашито, не трябва да остава неподвижен повече от три седмици.

Този период е доста достатъчно за сливане на сухожилие. Ако сухожилието на екстензора е увредено по дължината на пръста, обездвижването се извършва с екстензия в средната става на този пръст и с лека флексия в крайната става. Разкъсването на сухожилието на екстензора по крайната фаланга изисква специално лечение, което ще разгледаме по-долу. При зашиване на сухожилията на флексора по време на тяхното транспониране, както и след зашиване на нервите, може да се наложи обездвижване в позиция на флексия, за да се намали напрежението на конците. За да направите това, е необходимо да отпуснете флексорите, което се постига чрез флексия в китката.

А - фиксирането на ръката и пръстите върху дървена шина в изпънато положение е сериозна грешка
B - допустимото положение на ръката по време на обездвижване в случаите, когато след операцията е необходимо да я държите в изпънато положение
B - обездвижване на ръката в позиция на палмарна флексия при наличие на принудителни обстоятелства
D - грешен начин за фиксиране на четката в позиция на огъване

В края четкаобездвижени в покой, тоест с лека флексия в ставата на китката и с разгъване на пръстите. При тази позиция на китката по-силното удължаване на пръстите води до напрежение на екстензорите. Обездвижването на ръката при флексия е вредно и затова продължителността му трябва да е възможно най-кратка.

След парализа, първият регенерацията е много бавна. По време на периода на регенерация е необходимо да се предпазят мускулите от пренапрежение и да се обездвижи ръката в такова положение, че пациентът да може безопасно да я използва при изпълнение на различни функции.

AT период на регенерация на радиалния нервкитката, палецът и другите пръсти трябва да са в разтегнато положение (най-добре е да използвате палмарна или еластична шина за това). В този случай пациентът може активно да използва ръката си.

При парализа на средния нервза да компенсира функцията на мускулите на повдигането на палеца, последният е поставен в позиция на противопоставяне на средния пръст.

По време на регенерация на лакътния нервметакарпофалангеалните стави са имобилизирани в позиция на лека флексия, което предотвратява хиперекстензията на малкия пръст и безименния пръст.

Нормална функция на четкатапоради механизма на действие на собствените мускули на ръката и координацията на функциите на мускулите на ръката - предмишницата. Едновременното увреждане на медианния и лакътния нерв, локализирано в китката, води до парализа на междукостните, вермиформените мускули, както и мускулите на издигането на палеца и малкия пръст. При парализа на тези мускули възниква прекомерна ротация, както и аддукция на палеца, в същото време функцията на противопоставянето пада, вдлъбнатата повърхност на дланта се променя.

Метакарпофалангеални стави свръхразтягане, а в ставите на пръстите възниква флексионна позиция. Позицията на огъване на китката само увеличава действието на екстензора. При липса на обездвижване ръката заема позиция, наречена позиция "нокът", която може да стане необратима поради контрактура на фасциите, ставните връзки и кожата. Това състояние на ръката се нарича "присъща минус" деформация от Bunnell и просто "минус" ръка от Ballmer. Имобилизирането на ръката по време на дорзална флексия в ставата на китката до възстановяване на функцията на нерва или преди коригираща операция предотвратява развитието на необратима контрактура на ръката, склонна към присъща минус деформация.

Деформация на дългите пръсти "вътрешен плюс":
А) характерното положение на пръстите,
B) прекомерното разширение в метакарпофалангеалната става предотвратява флексията,
В) флексията в основната става създава възможност за флексия в интерфалангеалните стави (въз основа на схемите на J. Byrne),
D) “вътрешна плюс” ръка при възрастен пациент с ревматоиден артрит

Противоположна позиция вътрешен минус, при контрактура на автохтонните мускули на ръката и при скъсяване на ставните връзки, ръката заема т. нар. позиция „вътрешен плюс”. При типична плюсова ръка метакарпофалангеалните стави са във флексия, средните стави на пръстите са в хиперекстензия, а крайните стави също са във флексия. Арката на напречната арка на ръката е добре изразена. Палецът в основната му става е леко огънат, а крайната фаланга е разгъната; метакарпалната кост се извежда отстрани на дланта.

Ръка в тази позиция понякога се нарича ръка, " броене на монети". Само обездвижването не е достатъчно, за да се предотврати тази деформация. Така че, наред с етиологичното лечение, е необходима профилактика на набръчкването на собствените мускули на ръката.

Във връзка с проблем с обездвижването на ръкатане трябва да забравяме едно важно обстоятелство, което често не се взема предвид. Ако ръката е имобилизирана само до основните фаланги на пръстите или само един пръст е имобилизиран дистално от главната фаланга, тогава гипсовата шина върху палмарната повърхност не трябва да надхвърля дисталната палмарна гънка (жлеб). В противен случай се създава пречка за движенията на основните фаланги. Дисталната гънка на дланта е важно ниво: навън от нея, сухожилията на флексора са разположени в стегната вагина и тяхната компресия пречи на огъването на пръстите. На палеца над основната става има две флексионни жлебове, от които проксимално разположеният съответства на дисталния жлеб на дланта.

Човешката ръка има сложна структура и извършва различни фини движения. Той е работещ орган и в резултат на това се уврежда по-често от други части на тялото.

Въведение.

В структурата на нараняванията преобладават професионалните (63,2%), битовите (35%) и уличните (1,8%) видове наранявания. Професионалните наранявания обикновено са открити и представляват 78% от всички открити наранявания на горните крайници. Увреждането на дясната ръка и пръстите е 49%, а на лявата - 51%. Откритите наранявания на ръката в 16,3% от случаите са придружени от комбинирано увреждане на сухожилията и нервите поради близкото им анатомично разположение. Травмите и заболяванията на ръката и пръстите водят до нарушаване на тяхната функция, временна нетрудоспособност, а често и до инвалидност на пострадалия. Последствията от наранявания на ръката и пръстите заемат повече от 30% в структурата на инвалидността поради наранявания на опорно-двигателния апарат. Загубата на един или повече пръсти води до професионални и психологически затруднения. Високият процент инвалидност в резултат на наранявания на ръцете и пръстите се обяснява не само с тежестта на нараняванията, но и с неправилна или ненавременна диагноза и избор на тактика на лечение. При лечението на тази група пациенти трябва да се стремим да възстановим не само анатомичната цялост на органа, но и неговата функция. Хирургичното лечение на травмите се извършва по индивидуален план и в съответствие с посочените по-долу принципи.

Характеристики на лечението на пациенти с наранявания и заболявания на ръката.

анестезия.

Основното условие за извършване на фина интервенция на ръката е адекватната анестезия. Локална инфилтрационна анестезия може да се използва само за повърхностни дефекти, използването й е ограничено върху палмарната повърхност на ръката поради ниската подвижност на кожата.

В повечето случаи по време на операции на ръката се извършва проводна анестезия. Блокирането на главните нервни стволове на ръката може да се извърши на ниво китка, лакътна става, аксиларна и цервикална област. За операция на пръстите е достатъчна анестезия по Оберст-Лукашевич или блок на нивото на междукарпалните пространства (виж фиг. 1)

Фиг.1 Точки на инжектиране на анестетик по време на проводна анестезия на горен крайник.

На нивото на пръстите и китката е необходимо да се избягва употребата на продължителни анестетици (лидокаин, маркаин), тъй като поради продължителната резорбция на лекарството, компресията на нервно-съдовите снопове и появата на тунелни синдроми и в в някои случаи може да възникне некроза на пръстите. При тежки наранявания на ръката трябва да се използва анестезия.

Кървене на хирургичното поле.

Сред тъканите, напоени с кръв, е невъзможно да се разграничат съдовете, нервите и сухожилията на ръката, а използването на тампони за отстраняване на кръвта от хирургичното поле причинява увреждане на плъзгащия апарат. Затова обезкръвяването е задължително не само при големи интервенции на ръката, но и при лечение на леки наранявания. За обезкървяване на ръката върху горната трета на предмишницата или долната трета на рамото се прилага еластична гумена превръзка или пневматичен маншет, в който се изпомпва налягане до 280-300 mm Hg, което е по-предпочитано, тъй като намалява рискът от парализа на нервите. Преди да ги използвате, е желателно да поставите еластична гумена превръзка върху предварително повдигнатата ръка, което спомага за изхвърлянето на значителна част от кръвта от ръката. За операция на пръста е достатъчно да се приложи гумен турникет в основата му. Ако хирургическата интервенция продължава повече от 1 час, тогава е необходимо да се освободи въздух от маншета за няколко минути с повдигнат крайник и след това да се напълни отново.

Кожни разрези на ръката.

Епидермисът на ръката образува сложна мрежа от линии, чиято посока се определя от различните движения на пръстите. На палмарната повърхност на кожата на ръката има множество бразди, бръчки и гънки, чийто брой не е постоянен. Някои от тях, които имат специфична функция и са ориентири на по-дълбоки анатомични образувания, се наричат ​​първични кожни образувания (фиг. 2).

Фиг. 2 Първични кожни образувания на ръката.

1-дистална палмарна бразда, 2-проксимална палмарна бразда. 3 интерфалангеални жлебове, 4 палмарни карпални жлебове, 5 интердигитални гънки, 6 интерфалангеални гънки

От основата на главните бразди сноповете на съединителната тъкан се отклоняват вертикално към палмарната апоневроза и към обвивките на сухожилията. Тези бразди са "ставите" на кожата на ръката. Жлебът играе ролята на ставната ос, а съседните секции извършват движения около тази ос: приближаване един към друг - флексия, разстояние - разширение. Бръчките и гънките са резервоари за движение и допринасят за увеличаване на повърхността на кожата.

Рационалният разрез на кожата трябва да бъде подложен на най-малко разтягане по време на движение. Поради постоянното разтягане на ръбовете на раната възниква хиперплазия на съединителната тъкан, образуване на груби белези, тяхното набръчкване и в резултат на това дерматогенна контрактура. Разрезите, перпендикулярни на браздите, претърпяват най-голяма промяна по време на движение, докато разрезите, успоредни на браздите, зарастват с минимални белези. Има участъци от кожата на ръката, които са неутрални по отношение на разтягане. Такава зона е средната странична линия (фиг. 3), по която се неутрализира разтягането в противоположни посоки.

Фиг. 3 Средна странична линия на пръста.

Така оптималните разрези на ръката са разрези, успоредни на първичните кожни образувания. Ако е невъзможно да се осигури такъв достъп до увредени структури, е необходимо да се избере най-правилният приемлив тип разрез (фиг. 4):

1. разрезът, успореден на браздите, се допълва от права или дъгообразна в грешна посока,

2. Разрезът се прави по неутралната линия,

3. разрезът, перпендикулярен на браздите, е завършен с Z-образна пластмаса,

4. Разрезът, пресичащ първичните кожни образувания, трябва да бъде дъговиден или Z-образен, за да се преразпределят силите на опън.

Ориз. четириA-Оптимални изрезки на ръката,Б-З-пластмаса

За оптимално първично хирургично лечение на наранявания на ръцете е необходимо раната да се разшири чрез допълнителни и удължаващи разрези в правилната посока (фиг. 5).

Фиг.5 Допълнителни и удължаващи изрези на четката.

Атравматична техника на операция.

Хирургията на ръката е хирургия с плъзгаща повърхност. Хирургът трябва да е наясно с две опасности: инфекция и травма, които в крайна сметка водят до фиброза. За да се избегне това, се използва специална техника, която Bunnel нарича атравматична. За да се приложи тази техника, е необходимо да се спазва най-строгата асептика, да се използват само остри инструменти и тънък материал за зашиване и постоянно да се овлажняват тъканите. Трябва да се избягва нараняване на тъкани с пинсети и скоби, тъй като на мястото на компресия се образува микронекроза, което води до белези, както и оставяне на чужди тела в раната под формата на дълги краища на лигатури, големи възли. Важно е да се избягва използването на сухи тампони за спиране на кръвта и препарирането на тъканите, както и да се избягва ненужно дрениране на раната. Свързването на ръбовете на кожата трябва да се извършва с минимално напрежение и да не пречи на кръвоснабдяването на клапата. Така нареченият "фактор време" играе огромна роля в развитието на инфекциозни усложнения, тъй като твърде дългите операции водят до "умора" на тъканите и намаляване на тяхната устойчивост към инфекция.

След атравматична интервенция тъканите запазват характерния си блясък и структура, а в процеса на оздравяване настъпва само минимална тъканна реакция.

Обездвижване на ръката и пръстите.

Човешката ръка е в постоянно движение. Стационарното състояние е неестествено за ръката и води до сериозни последствия. Неработещата ръка заема позиция на покой: леко удължаване в китката и флексия в ставите на пръстите, отвличане на палеца. Ръката заема позиция за почивка, лежаща на хоризонтална повърхност и във висящо състояние (фиг. 6)

Фиг.6 Ръка в покой

Във функционално положение (позиция на действие) екстензията в ставата на китката е 20, улнарната абдукция 10, флексията в метакарпофалангеалните стави - 45, в проксималните интерфалангеални стави - 70, в дисталните интерфалангеални стави - 30, първата метакарпална кост е в опозиция, а големият пръст образува непълна буква „О“ с показалеца и средата, а предмишницата заема междинно положение между пронация и супинация. Предимството на функционалната позиция е, че създава най-благоприятната изходна позиция за действие на всяка мускулна група. Позицията на ставите на пръстите зависи от позицията на китката. Флексията в ставата на китката причинява разтягане на пръстите, а екстензията предизвиква флексия (Фигура 7).

Фиг.7 Функционално положение на ръката.

Във всички случаи, при липса на принудителни обстоятелства, е необходимо да се обездвижи ръката във функционално положение. Обездвижването на пръста в изправено положение е непоправима грешка и води до схващане на ставите на пръста за кратко време. Този факт се обяснява със специалната структура на страничните връзки. Те се движат дистално и воларно от точките на въртене. Така в изправено положение на пръста връзките се отпускат, а в свито се разтягат (фиг. 8).

Фиг. 8 Биомеханика на колатералните връзки.

Следователно, когато пръстът е фиксиран в изпънато положение, лигаментът се набръчква. Ако е повреден само един пръст, останалите трябва да бъдат оставени свободни.

Фрактури на дисталната фаланга.

Анатомия.

Септите на съединителната тъкан, простиращи се от костта до кожата, образуват клетъчна структура и участват в стабилизирането на фрактурата и минимизират изместването на фрагментите (фиг. 9).

Р Фиг.9 Анатомична структура на нокътната фаланга:1-прикрепване на колатерални връзки,2- прегради на съединителната тъкан,3-латерален междукостен лигамент.

От друга страна, хематомът, който се появява в затворени пространства на съединителната тъкан, е причината за синдрома на избухваща болка, който придружава увреждането на нокътната фаланга.

Сухожилията на екстензора и дълбокия флексор на пръста, прикрепени към основата на дисталната фаланга, не играят роля при изместването на фрагментите.

Класификация.

Различават се три основни вида фрактури (според Каплан Л.): надлъжни, напречни и раздробени (тип яйчена черупка) (фиг. 10).

Ориз. 10 Класификация на фрактурите на нокътната фаланга: 1-надлъжна, 2-напречна, 3-натрошена.

Надлъжните фрактури в повечето случаи не са придружени от изместване на фрагменти. Напречните фрактури на основата на дисталната фаланга са придружени от ъглово изместване. Комбинираните фрактури включват дисталната фаланга и често са свързани с наранявания на меките тъкани.

Лечение.

Фрактури без изместване и раздробени фрактури се лекуват консервативно. За имобилизация се използват палмарни или дорзални шини за период от 3-4 седмици. При поставяне на шина е необходимо проксималната интерфалангеална става да се остави свободна (фиг. 11).

Фиг. 11 Гуми, използвани за обездвижване на нокътната фаланга

Напречните фрактури с ъглово изместване могат да се лекуват както консервативно, така и оперативно - затворена репозиция и остеосинтеза с тънка тел на Kirschner (фиг. 12).

Фиг.12 Остеосинтеза на нокътната фаланга с тънка тел на Kirschner: A, B - етапи на операцията, C - Краен тип остеосинтеза.

Фрактури на основните и средните фаланги.

Изместването на фрагменти от фалангите се определя предимно от мускулната тяга. При нестабилни фрактури на основната фаланга фрагментите се изместват под ъгъл, отворен към задната част. Проксималният фрагмент заема огъната позиция поради сцеплението на междукостните мускули, прикрепени към основата на фалангата. Дисталният фрагмент не служи като място за закрепване на сухожилията и неговото хиперекстензия възниква поради сцеплението на централната част на екстензорното сухожилие на пръста, което е прикрепено към основата на средната фаланга (фиг. 13).

Фиг. 13 Механизмът на изместване на фрагменти при фрактури на основната фаланга

В случай на фрактури на средната фаланга е необходимо да се вземат предвид две основни структури, които влияят на изместването на фрагментите: средната част на сухожилието на екстензора, която е прикрепена към основата на фалангата отзад, и сухожилието на повърхностния флексор, който е прикрепен към палмарната повърхност на фалангата (фиг. 14)

Фиг. 14. Механизмът на изместване на фрагменти при фрактури на средната фаланга

Особено внимание трябва да се обърне на фрактури с ротационно изместване, които трябва да бъдат елиминирани с особено внимание. В свито положение пръстите не са успоредни един на друг. Надлъжните оси на пръстите са насочени към ладиевидната кост (фиг. 15)

При фрактури на фалангата с изместване пръстите се кръстосват, което затруднява функционирането. При пациенти с фрактури на фалангите флексията на пръстите често е невъзможна поради болка, така че ротационното изместване може да се установи от местоположението на нокътните плочи в полусгънато положение на пръстите (фиг. 16)

Фиг. 16 определяне на посоката на надлъжната ос на пръстите при фрактури на фалангите

Изключително важно е фрактурата да зарасне без трайна деформация. Обвивките на сухожилията на флексора преминават в палмарната бразда на фалангите на пръстите и всяка неравност предотвратява плъзгането на сухожилията.

Лечение.

Неразместени фрактури или импактирани фрактури могат да се лекуват с така нареченото динамично шиниране. Повреденият пръст се фиксира към съседния и започват ранни активни движения, което предотвратява развитието на скованост в ставите. Разместените фрактури изискват затворена репозиция и фиксиране с гипсова шина (фиг. 17)

Фиг. 17 използването на гипсова шина за фрактури на фалангите на пръстите

Ако след репозиция фрактурата не е стабилна, фрагментите не могат да се задържат с шина, тогава е необходима перкутанна фиксация с тънки проводници на Киршнер (фиг. 18).

Фиг. 18 Остеосинтеза на фалангите на пръстите с проводници на Киршнер

Ако затворената репозиция е невъзможна, е показана отворена репозиция, последвана от остеосинтеза на фалангата с щифтове, винтове и пластини (фиг. 19).

Фиг. 19 Етапи на остеосинтеза на фалангите на пръстите с винтове и плоча

При вътреставни фрактури, както и при многокомпонентни фрактури, най-добрият резултат от лечението се осигурява от използването на устройства за външна фиксация.

Метакарпални фрактури.

Анатомия.

Метакарпалните кости не са разположени в една равнина, а образуват свода на ръката. Сводът на китката преминава в свода на ръката, образувайки полукръг, който се завършва до пълен кръг с първия пръст. Така върховете на пръстите се докосват в една точка. Ако арката на ръката се сплеска поради увреждане на костите или мускулите, тогава се образува травматична плоска ръка.

Класификация.

В зависимост от анатомичната локализация на увреждането се различават: фрактури на главата, шията, диафизата и основата на метакарпалната кост.

Лечение.

Фрактурите на метакарпалната глава изискват отворена репозиция и фиксация с тънки проводници или винтове на Kirschner, особено в случай на вътреставна фрактура.

Фрактурите на метакарпалната шийка са често срещано нараняване. Фрактурата на шийката на петия метакарпал, като най-често срещаната, се нарича "фрактура на боксьора" или "фрактура на боеца." Такива фрактури се характеризират с изместване под ъгъл, отворен към дланта, и са нестабилни поради разрушаване на палмарната кортикална плоча (фиг. 20)

Фиг.20 Фрактура на шийката на метакарпалната кост с разрушаване на палмарната плоча на кортикалния слой

При консервативно лечение чрез имобилизация с гипсова лонга по правило не е възможно да се елиминира изместването. Костната деформация не засяга съществено функцията на ръката, остава само малък козметичен дефект. За ефективно елиминиране на изместването на фрагментите се използва затворена репозиция и остеосинтеза с две пресичащи се жици на Киршнер или трансфиксация с жици към съседната метакарпална кост. Този метод ви позволява да започнете ранни движения и да избегнете скованост в ставите на ръката. Щифтовете могат да бъдат премахнати 4 седмици след операцията.

Фрактурите на диафизата на метакарпалните кости са придружени от значително изместване на фрагменти и са нестабилни. При прякото действие на силата, като правило, възникват напречни счупвания, с косвени - наклонени. Изместването на фрагментите води до следните деформации: образуване на ъгъл, отворен към дланта (фиг. 21)

Фиг.21 Механизмът на изместване на фрагменти при фрактура на метакарпалната кост.

Скъсяване на метакарпалната кост, хиперекстензия в метакарпофалангеалната става поради действието на екстензорните сухожилия, флексия в интерфалангеалните стави, причинена от изместването на междукостните мускули, които поради скъсяването на метакарпалните кости вече не са в състояние изпълнява функцията за разширение. Консервативното лечение в гипсова шина не винаги премахва изместването на фрагментите. При напречни фрактури най-ефективна е трансфиксацията с щифтове към съседната метакарпална кост или интрамедуларното закрепване с щифт (фиг. 22).

Фиг.22 Видове остеосинтеза на метакарпалната кост: 1-тел, 2-плоча и винтове

При коси фрактури се извършва остеосинтеза с АО миниплаки. При тези методи на остеосинтеза не е необходима допълнителна имобилизация. Активните движения на пръстите са възможни от първите дни след операцията, след като отокът спадне и синдромът на болката намалее.

Счупванията на основата на метакарпалните кости са стабилни и не представляват затруднения за лечение. Имобилизацията с дорзална шина, достигаща нивото на главите на метакарпалните кости, за три седмици е напълно достатъчна за зарастването на фрактурата.

Счупвания на първата метакарпална кост.

Особеността на функцията на първия пръст обяснява неговата специална позиция. Повечето фрактури на първия метакарпал са базални фрактури. От Green D.P. тези фрактури могат да се разделят на 4 типа, като само два от тях (фрактура-изкълчване на Бенет и фрактура на Роландо) са вътреставни (фиг. 23).

Ориз. 23 Класификация на фрактурите на основата на първата метакарпална кост: 1 - фрактура на Бенет, 2 - фрактура на Роландо, 3,4 - извънставни фрактури на основата на първата метакарпална кост.

За да разберете механизма на увреждане, е необходимо да разгледате анатомията на първата карпометакарпална става. Първата карпометакарпална става е седловидна става, образувана от основата на първата метакарпална кост и трапецовидната кост. Четири основни връзки участват в стабилизирането на ставата: предна наклонена, задна наклонена, интерметакарпална и дорзална радиус (фиг. 24).

Фиг.24 Анатомия на първата метакарпофалангеална става

Воларната част на основата на първия метакарпал е до известна степен удължена и е мястото на прикрепване на предната наклонена връзка, което е ключът към стабилността на ставата.

За най-добра визуализация на ставата е необходима рентгенова снимка в така наречената „истинска“ предно-задна проекция (проекция на Робърт), когато ръката е в позиция на максимална пронация (фиг. 25).

Фиг.25 Проекция на Робърт

Лечение.

Фрактура-дислокация на Bennett е резултат от директна травма на полусгънатия метакарпал. В същото време се случва
дислокация и малък фрагмент от триъгълна палмарна кост остава на мястото си поради здравината на предната наклонена връзка. Метакарпалната кост се измества към радиалната страна и назад поради изтеглянето на дългия абдукторен мускул (фиг. 26).

Фиг. 26 Механизъм на фрактура-дислокация на Бенет

Най-надеждният метод на лечение е затворена репозиция и перкутанна фиксация с телчета на Киршнер към втора метакарпална или към трапецовидната или трапецовидната кост (фиг. 27).

Фиг. 27 Остеосинтеза с проводници на Kirschner.

За репозиция се извършва тракция на пръста, абдукция и опозиция на първа метакарпална кост, в момента на което се оказва натиск върху основата на костта и репозиция. В това положение се извършва въвеждането на спиците. След операцията се извършва имобилизация в гипсова шина за период от 4 седмици, след което се отстраняват шината и проводниците и започва рехабилитация. При невъзможност за затворена репозиция се прибягва до отворена репозиция, след което е възможна остеосинтеза както на Kirschnen, така и на тънки 2 mm AO винтове.

Фрактурата на Роландо е Т- или Y-образна вътреставна фрактура и може да се класифицира като многокомпонентни фрактури. Прогнозата за възстановяване на функцията при този вид увреждане обикновено е неблагоприятна. При наличие на големи фрагменти е показана отворена репозиция и остеосинтеза с винтове или телове. За запазване на дължината на метакарпалната кост в комбинация с вътрешна фиксация се използват устройства за външна фиксация или трансфиксация към втората метакарпална кост. В случай на компресия на основата на метакарпалната кост е необходимо първично костно присаждане. При невъзможност за хирургично възстановяване на конгруентността на ставните повърхности, както и при пациенти в напреднала възраст, е показан функционален метод на лечение: обездвижване за минимален период до намаляване на болката и след това ранни активни движения.

Извънставните фрактури от трети тип са най-редките фрактури на първата метакарпална кост. Такива фрактури са напълно податливи на консервативно лечение - имобилизиране в гипсова шина в позиция на хиперекстензия в метакарпофалангеалната става за 4 седмици. Косите фрактури с дълга линия на фрактурата може да са нестабилни и да изискват перкутанна фиксация с щифт. Отварящата репозиция за тези фрактури е изключително рядка.

Фрактури на скафоидната кост

Счупванията на ладиевидната кост представляват до 70% от всички фрактури на китката. Идват при падане върху протегната ръка от преразтягане. Според Русе се разграничават хоризонтални, напречни и коси счупвания на ладиевидната кост. (фиг.28)

Разпознаването на тези фрактури може да бъде доста трудно. Важно е локалната чувствителност при натискане в областта на анатомичната табакера, болка при дорзална флексия на ръката, както и рентгенография в директна проекция с известна супинация и улнарно отвличане на ръката.

Консервативно лечение.

Показан е при фрактури без изместване на фрагменти. Гипсова имобилизация в бинт, покриващ палеца за 3-6 месеца. Гипсът се сменя на всеки 4-5 седмици. За да се оцени консолидацията, е необходимо да се извършат поетапни рентгенографски изследвания, а в някои случаи и ЯМР (фиг. 29).

Фиг. 29 1- ЯМР снимка на фрактура на ладиевидната кост,2- имобилизация при фрактури на ладиевидната кост

Оперативно лечение.

Отворена редукция и фиксиране с винт.

От достъпа по палмарната повърхност се отваря ладиевидната кост. След това през него се прокарва водещ щифт, по който се вкарва винт. Най-често използваният винт е Herbert, Acutrak, AO. След остеосинтеза гипсова имобилизация за 7 дни (фиг. 30)

Фиг. 30 Остеосинтеза на ладиевидната кост с винт

Несрастване на скафоида.

При несрастване на ладиевидната кост се използва костна пластика по Matti-Russe. Съгласно тази техника във фрагментите се образува жлеб, в който се поставя гъбестата кост, взета от илиачния гребен или от дисталния радиус (D.P. Green) (фиг. 31). Гипсова имобилизация 4-6 месеца.

Фиг. 31 Костна пластика с несрастване на ладиевидната кост.

Може да се използва и винтова фиксация със или без костно присаждане.

Увреждане на малките стави на ръката.

Увреждане на дисталната интерфалангеална става.

Разместванията на нокътната фаланга са доста редки и като правило се появяват в задната част. По-често дислокациите на нокътната фаланга са придружени от авулсионни фрактури на местата на закрепване на сухожилията на дълбокия флексор или екстензор на пръста. В последните случаи се извършва отворена редукция. След редукцията се проверява страничната стабилност и тест за хиперекстензия на нокътната фаланга. При липса на стабилност се извършва трансартикуларна фиксация на нокътната фаланга с щифт за период от 3 седмици, след което щифтът се отстранява. В случаите, когато са изминали повече от три седмици от нараняването, е необходимо да се прибегне до отворена редукция, последвана от трансартикуларна фиксация с щифт.

Увреждане на проксималната интерфалангеална става.

Особено място сред малките стави на ръката заема проксималната интерфалангеална става. Дори при липса на движения в останалите стави на пръста, при запазени движения в проксималната интерфалангеална става, функцията на ръката остава задоволителна. При лечението на пациентите трябва да се има предвид, че проксималната интерфалангеална става е склонна към скованост не само при наранявания, но и при продължително обездвижване дори на здрава става.

Анатомия.

Проксималните интерфалангеални стави имат блокова форма и са подсилени от страничните връзки и палмарния лигамент.

Лечение.

Увреждане на страничните връзки.

Нараняването на страничните връзки е резултат от прилагането на странична сила върху изпънат пръст, което най-често се наблюдава в спорта. Радиалният лигамент се уврежда по-често от лакътния лигамент. Травмите на колатералните връзки, диагностицирани 6 седмици след нараняването, трябва да се считат за хронични. За да се постави диагноза, е важно да се провери страничната стабилност и да се направи стрес рентгенова снимка. При оценката на резултатите от тези тестове е необходимо да се съсредоточите върху обема на страничните движения на здрави пръсти. За лечение на този вид нараняване се използва методът на еластично шиниране: увреденият пръст се фиксира към съседния за 3 седмици при частично разкъсване на връзката и за 4-6 седмици при пълно разкъсване, след което се препоръчва щадене на пръста за още 3 седмици (например изключване на спортни натоварвания) (фиг. 32)

Фиг. 32 Еластично шиниране при наранявания на колатерални връзки

В периода на обездвижване активните движения в ставите на увредения пръст не само не са противопоказани, но са абсолютно необходими. При лечението на тази група пациенти трябва да се вземат предвид следните факти: в по-голямата част от случаите се възстановява пълният обхват на движение, докато болката продължава много месеци и увеличаване на обема на ставата в редица случаи. на пациенти през целия живот.

Изкълчвания на средната фаланга.

Има три основни типа дислокации на средната фаланга: дорзална, палмарна и ротационна (ротационна). За диагностика е важно да се правят рентгенови лъчи на всеки увреден пръст поотделно в директни и строго странични проекции, тъй като наклонените проекции са по-малко информативни (фиг. 33)

Фиг. 33 Рентгенография с дорзални дислокации на средната фаланга.

Най-често срещаният вид нараняване е дорзалната дислокация. Лесно се премахва, често се прави от самите пациенти. За лечение е достатъчно еластично шиниране за 3-6 седмици.

При палмарна дислокация е възможно увреждане на централната част на сухожилието на екстензора, което може да доведе до образуване на деформация на бутониера (фиг. 34)

Фиг. 34 Бутониерна деформация на пръста

За предотвратяване на това усложнение се използва дорзална шина, фиксираща само проксималната интерфалангеална става за 6 седмици. По време на периода на обездвижване се извършват пасивни движения в дисталната интерфалангеална става (фиг. 35)

Фиг. 35 Предотвратяване на деформация на бутониерата

Ротационната сублуксация лесно се бърка с палмарната. На строго странична рентгенова снимка на пръста можете да видите странична проекция само на една от фалангите и наклонена проекция на другата (фиг. 36)

Фиг.36 Ротационно изместване на средната фаланга.

Причината за това нараняване е, че кондилът на главата на проксималната фаланга е захванат в примка, образувана от централната и страничната част на екстензорното сухожилие, което е непокътнато (Фигура 37).

Фиг. 37 ротационен дислокационен механизъм

Редукциите се извършват по метода на Eaton: след анестезия се извършва флексия на пръста в метакарпофалангеалните и проксималните интерфалангеални стави и след това внимателно въртене на основната фаланга (фиг. 38)

Фиг. 38 Намаляване на дислокацията на ротатора според Eaton

В повечето случаи затворената редукция не е ефективна и трябва да се прибегне до отворена редукция. След редукцията се извършва еластично шиниране и ранни активни движения.

Фрактура-изкълчване на средната фаланга.

По правило се получава фрактура на палмарния фрагмент на ставната повърхност. Това разрушаващо ставата увреждане се лекува успешно, ако се диагностицира навреме. Най-простият, неинвазивен и ефективен метод на лечение е използването на дорзална екстензорна блокираща шина (фиг. 39), която се поставя след репозиция на луксацията и позволява активна флексия на пръста. Пълната редукция изисква флексия на пръста в проксималната интерфалангеална става. Редукцията се оценява чрез странична рентгенография: адекватността на редукцията се оценява чрез конгруентността на интактната дорзална част на ставната повърхност на средната фаланга и главата на проксималната фаланга. Така нареченият V-сигнал, предложен от Terri Light (фиг. 40), помага при оценката на рентгеновата снимка.

Фиг. 39 Шина за блокиране на гръбния екстензор.

Фиг.40 V-знак за оценка на конгруентността на ставната повърхност.

Шината се поставя за 4 седмици, всяка седмица се удължава с 10-15 градуса.

Увреждане на метакарпофалангеалните стави.

Анатомия.

Метакарпофалангеалните стави са кондиларни стави, които позволяват, наред с флексия и екстензия, аддукция, абдукция и кръгови движения. Стабилността на ставата се осигурява от страничните връзки и палмарната пластина, които заедно образуват форма на кутия (Фигура 41)

Фиг. 41 Лигаментен апарат на метакарпофалангеалните стави

Колатералните връзки се състоят от два снопа - собствени и допълнителни. Колатералните връзки са по-опънати при флексия, отколкото при екстензия. Палмарните плочи на 2-5 пръста са свързани помежду си с дълбок напречен метакарпален лигамент

Лечение.

Има два вида дислокация на пръстите: проста и сложна (нередуцируема). За диференциална диагноза на дислокациите е необходимо да се запомнят следните признаци на сложна дислокация: на рентгенограмата оста на основната фаланга и метакарпалната кост са успоредни, възможно е местоположението на сезамоидните кости в ставата и има задълбочаване на кожата на палмарната повърхност на ръката в основата на пръста. Простата дислокация се коригира лесно чрез лек натиск върху проксималната фаланга и не е необходима тракция. Елиминирането на сложна дислокация е възможно само хирургично.

Увреждане на нокътното легло.

Нокътят придава твърдост на дисталната фаланга по време на хващане, предпазва върха на пръста от нараняване, играе важна роля в осъществяването на функцията на допир и във възприемането на естетическия външен вид на човек. Нараняванията на нокътното легло са сред най-честите наранявания на ръката и съпътстват отворени фрактури на дисталната фаланга и наранявания на меките тъкани на пръстите.

Анатомия.

Нокътното легло е слой от дерма, който се намира под нокътната плочка.

Ориз. 42 Анатомичен строеж на нокътното легло

Има три основни зони от тъкани, разположени около нокътната плочка. Нокътната гънка (покривът на матрицата), покрита с епителна обвивка - епонихий, предотвратява неконтролираното израстване на нокътя нагоре и встрани, насочвайки го дистално. В проксималната трета на нокътното легло се намира така наречената зародишна матрица, която осигурява растежа на нокътя. Растящата част на нокътя е ограничена от бял полумесец - дупка. Ако тази зона е повредена, растежът и формата на нокътната плоча са значително нарушени. Дистално от гнездото има стерилна матрица, която прилепва плътно към периоста на дисталната фаланга, което осигурява напредването на нокътната плочка по време на нейния растеж и по този начин играе роля при формирането на формата и размера на нокътя. Увреждането на стерилната матрица е придружено от деформация на нокътната плоча.

Нокътят расте средно с 3-4 мм на месец. След нараняването напредването на нокътя в дистална посока спира за 3 седмици, след което растежът на нокътя продължава със същата скорост. В резултат на забавянето се образува удебеляване в близост до мястото на нараняване, което се задържа в продължение на 2 месеца и постепенно изтънява. Отнема около 4 месеца, преди да се образува нормална нокътна плочка след нараняване.

Лечение.

Най-често срещаното нараняване е субунгвален хематом, който клинично се проявява чрез натрупване на кръв под нокътната плоча и често е придружен от изразен синдром на болка с пулсиращ характер. Методът на лечение е пробиване на нокътната плочка на мястото на хематома с остър инструмент или края на кламер, нагрят на огън. Тази манипулация е безболезнена и незабавно облекчава напрежението и в резултат на това болковия синдром. След евакуация на хематома върху пръста се прилага асептична превръзка.

При откъсване на част или цялата нокътна плочка без увреждане на нокътното легло, отделената плочка се обработва и поставя на място, като се фиксира с шев (Фиг. 43).

Фиг.43 Рефиксация на нокътната плочка

Нокътната плочка е естествена шина за дисталната фаланга, проводник за растежа на нов нокът и гарантира, че нокътното легло заздравява, за да образува гладка повърхност. Ако нокътната плоча се загуби, тогава тя може да бъде заменена с изкуствен нокът, изработен от тънка полимерна плоча, което ще осигури безболезнени превръзки в бъдеще.

Раните на нокътното легло са най-сложните наранявания, водещи в дългосрочен план до значителна деформация на нокътната плочка. Такива рани подлежат на внимателна първична хирургична обработка с минимално изрязване на меките тъкани, точно съвпадение на фрагменти от нокътното легло и шев с неговия тънък (7\0, 8\0) материал за зашиване. Отстранената нокътна плочка се фиксира отново след обработка. В следоперативния период е необходимо обездвижване на фалангата за 3-4 седмици, за да се предотврати нейната травматизация.

Травми на сухожилията.

Изборът на метода за възстановяване на сухожилията се извършва, като се вземе предвид времето, изминало от нараняването, разпространението на цикатричните промени по хода на сухожилията, състоянието на кожата на мястото на операцията. Шевът на сухожилието е показан, ако е възможно да се свърже увреденото сухожилие от край до край, при нормално състояние на меките тъкани в областта на операцията. Има първичен шев на сухожилията, извършен в рамките на 10-12 дни след нараняването при липса на признаци на инфекция в областта на раната и нейния разрез, и забавен шев, който се прилага от 12 дни до 6 седмици след нараняването под по-малко благоприятни условия (разкъсано-натъртени рани). В много случаи по-късното зашиване не е възможно поради ретракция на мускула и значителна диастаза между краищата на сухожилието. Всички видове сухожилни шевове могат да бъдат разделени на две основни групи - подвижни и потопяеми (фиг. 44).

Фиг. 44 Видове сухожилни шевове (a - Bunnell, b - Verdun, c - Kuneo) d - вътрешностъблен шев, e, f - адаптивни шевове. Етапи на зашиване в критичната зона.

Подвижните конци, предложени през 1944 г. от Bunnell S., се използват за фиксиране на сухожилието към костта и в области, където ранното движение не е толкова необходимо. Конецът се отстранява, след като сухожилието е достатъчно здраво слято с тъканите в точката на фиксиране. Конците остават в тъканите, понасяйки механичното натоварване. В някои случаи се използват допълнителни конци, за да се осигури по-добро подравняване на краищата на сухожилията. При хронични случаи, както и при първичен дефект, е показана сухожилна пластика (тендопластика). Източникът на сухожилен автотрансплантат са сухожилия, чието вземане не причинява значителни функционални и козметични нарушения, например сухожилието на дългия палмарен мускул, повърхностните флексорни пръсти, дългите екстензорни пръсти, плантарния мускул.

Травма на сухожилието на флексора на пръста.

Анатомия.

Флексията на 2-5 пръста се извършва благодарение на две дълги сухожилия - повърхностно, прикрепено към основата на средната фаланга и дълбоко, прикрепено към основата на дисталната фаланга. Флексията на 1 пръст се извършва благодарение на сухожилието на дългия флексор на 1 пръст. Флексорните сухожилия са разположени в тесни, сложни костно-фиброзни канали, които променят формата си в зависимост от позицията на пръста (фиг. 45).

Фиг. 45 Промяна във формата на костно-фиброзните канали на 2-5 пръста на ръката, когато са огънати

В местата на най-голямо триене между палмарната стена на каналите и повърхността на сухожилията, последните са заобиколени от синовиална мембрана, която образува обвивките. Сухожилията на дълбоките флексори на пръстите са свързани с помощта на червеобразни мускули с апарата на сухожилията на екстензора.

Диагностика.

Ако сухожилието на дълбокия флексор на пръста е повредено с фиксирана средна фаланга, флексията на нокътя е невъзможна, при комбинирано увреждане на двете сухожилия, флексията на средната фаланга също е невъзможна.

Ориз. 46 Диагностика на наранявания на флексорни сухожилия (1, 3 - дълбоки, 2, 4 - и двете)

Флексията на основната фаланга е възможна поради свиването на междукостните и вермиформените мускули.

Лечение.

Има пет зони на ръката, в рамките на които характеристиките на анатомията влияят върху техниката и резултатите от първичния шев на сухожилията.

Фиг.47 Зони на четката

В зона 1 само сухожилието на дълбокия флексор преминава в костно-фиброзния канал, така че увреждането му винаги е изолирано. Сухожилието има малък обхват на движение, централният край често се държи от мезотенон и може лесно да бъде отстранен без значително разширяване на увредената област. Всички тези фактори определят добрия резултат от налагането на първичния сухожилен шев. Отстранява се най-често използвания транскостен сухожилен шев. Могат да се използват потопени заварки.

По време на зона 2 сухожилията на повърхностните и дълбоките флексори на пръстите се пресичат, сухожилията са плътно прилепнали едно към друго и имат голям обхват на движение. Резултатите от сухожилния шев често са незадоволителни поради цикатрициални сраствания между плъзгащите се повърхности. Тази зона беше наречена критична или „ничия зона“.

Поради теснотата на костно-фиброзните канали не винаги е възможно да се зашият и двете сухожилия; в някои случаи е необходимо да се изреже сухожилието на повърхностния флексор на пръста и да се зашие само сухожилието на дълбокия флексор. В повечето случаи това избягва контрактурите на пръстите и не засяга значително функцията на флексия.

В зона 3 сухожилията на флексорите на съседните пръсти са разделени от невроваскуларни снопчета и червеобразни мускули. Следователно нараняванията на сухожилията в тази област често са придружени от увреждане на тези структури. След шева на сухожилието е необходим шев на дигиталните нерви.

В рамките на зона 4 сухожилията на флексора са разположени в карпалния тунел заедно със средния нерв, който е разположен повърхностно. Травмите на сухожилията в тази област са доста редки и почти винаги са свързани с увреждане на медианния нерв. Операцията включва дисекция на напречния лигамент на китката, шев на сухожилията на дълбоките флексори на пръстите, сухожилията на повърхностните флексори се изрязват.

По време на зона 5 синовиалните обвивки завършват, сухожилията на съседните пръсти преминават близо едно до друго и когато ръката се свие в юмрук, се изместват заедно. Следователно, цикатрициалното сливане на сухожилията помежду си практически не влияе на обема на флексия на пръстите. Резултатите от шева на сухожилията в тази област обикновено са добри.

Следоперативно управление.

Пръстът се обездвижва с помощта на задна гипсова шина за период от 3 седмици. От втората седмица след като отокът спадне и синдромът на болката в раната намалява, се извършва пасивна флексия на пръста. След отстраняване на гипсовата лонгета започват активни движения.

Травми на сухожилията на екстензора на пръстите.

Анатомия.

При образуването на екстензорния апарат, сухожилието на общия екстензор на пръста и сухожилията на междукостните и червеобразните мускули, свързани с много странични връзки, образуват сухожилно-апоневротично разтягане (фиг. 48,49)

Фиг.48 Структурата на екстензорния апарат на ръката: 1 - Триъгълен лигамент, 2 - мястото на закрепване на сухожилието на екстензора, 3 - странично свързване на колатералния лигамент, 4 - диск над средната става, 5 - спирални влакна , 5 - среден сноп на сухожилието на дългия екстензор, 7 - страничен сноп на сухожилието на дълъг екстензор, 8 - прикрепване на сухожилието на дългия екстензор върху главната фаланга, 9 - диск над основната става, 10 и 12 - сухожилие на дълъг екстензор, 11 - червееобразни мускули, 13 - междукостни мускули.

Ориз. 49 Екстензори на пръстите и ръцете.

Трябва да се помни, че показалецът и малкият пръст, в допълнение към общия, също имат сухожилие на собствения си екстензор. Средните снопчета на сухожилието на екстензора на пръстите са прикрепени към основата на средната фаланга, разгъвайки я, а страничните снопчета са свързани към сухожилията на малките мускули на ръката, прикрепени към основата на нокътната фаланга и изпълняват функцията за разширяване на последното. Екстензорната апоневроза на нивото на метакарпофалангеалните и проксималните интерфалангеални стави образува фиброхрущялен диск, подобен на патела. Функцията на малките мускули на ръката зависи от стабилизирането на основната фаланга от екстензора на пръста. При сгъване на основната фаланга те действат като флексори, а при разгъване заедно с екстензора на пръстите стават екстензори на дисталните и средните фаланги.

По този начин може да се говори за перфектна екстензорно-флексионна функция на пръста само с целостта на всички анатомични структури. Наличието на такава сложна взаимосвързаност на елементите до известна степен благоприятства спонтанното заздравяване на частични наранявания на екстензорния апарат. В допълнение, наличието на странични връзки на екстензорната повърхност на пръста предотвратява свиването на сухожилието при нараняване.

Диагностика.

Характерното положение, което пръстът заема в зависимост от нивото на увреждане, ви позволява бързо да поставите диагноза (фиг. 50).

Фиг. 50 Диагностика на увреждане на сухожилията на екстензора

екстензор на нивото на дисталната фаланга, пръстът заема флексионна позиция в дисталната интерфалангеална става. Тази деформация се нарича чукан пръст. В повечето случаи на пресни наранявания консервативното лечение е ефективно. За да направите това, пръстът трябва да се фиксира в преразтегнато положение в дисталната интерфалангеална става с помощта на специална шина. Степента на хиперекстензия зависи от нивото на подвижност на ставите на пациента и не трябва да причинява дискомфорт. Останалите стави на пръста и ръката трябва да бъдат оставени свободни. Срокът на обездвижване е 6-8 седмици. Въпреки това, използването на гуми изисква постоянно наблюдение на позицията на пръста, състоянието на елементите на шината, както и разбирането на пациента за задачата, която е изправена пред него, следователно в някои случаи трансартикуларната фиксация на нокътната фаланга с щифт за същия период е възможен. Хирургичното лечение е показано, когато сухожилието е разкъсано от мястото на закрепване със значителен костен фрагмент. В този случай се извършва транскостен шев на екстензорното сухожилие с фиксиране на костния фрагмент.

Когато екстензорните сухожилия са повредени на нивото на средната фаланга, триъгълният лигамент се уврежда едновременно и страничните снопчета на сухожилията се разминават в палмарна посока. Така те не се разгъват, а огъват средната фаланга. В този случай главата на основната фаланга се движи напред през пролука в екстензорния апарат, подобно на бутон, преминаващ през цикъл. Пръстът заема позиция свита в проксималната интерфалангеална става и свита в дисталната интерфалангеална става. Тази деформация се нарича "бутониера". При този вид нараняване е необходимо хирургично лечение - зашиване на увредените елементи, последвано от обездвижване за 6-8 седмици.

Лечението на наранявания на ниво основна фаланга, метакарпофалангеални стави, метакарпус и китка е само хирургично - първичен шев на сухожилието, последвано от обездвижване на ръката в позиция на екстензия в китката и метакарпофалангеалните стави и лека флексия в интерфалангеалните стави за период от 4 седмици, последвано от развитие на движенията.

Увреждане на нервите на ръката.

Инервацията на ръката се осигурява от три основни нерва - среден, лакътен и радиален. В повечето случаи основният сетивен нерв на ръката е средният, а главният двигателен нерв е улнарният, който инервира мускулите на издигането на малкия пръст, междукостните, 3 и 4 червеевидни мускули и мускула, който привежда палеца . От голямо клинично значение е двигателният клон на медианния нерв, който се отклонява от неговия страничен кожен клон веднага след излизане от карпалния тунел. Този клон инервира късия флексор на 1-ви пръст, както и късия абдуктор и противоположните мускули на Many. мускулите на ръката имат двойна инервация, което запазва до известна степен функцията на тези мускули при увреждане на един от нервните стволове. Повърхностният клон на радиалния нерв е най-малко значим, осигуряващ усещане на гърба на ръката. Ако и двата дигитални нерва са увредени поради загуба на чувствителност, пациентът не може да използва пръстите си, настъпва тяхната атрофия.

Диагнозата за увреждане на нервите трябва да се постави преди операцията, тъй като това не е възможно след анестезия.

Зашиването на нервите на ръката изисква използването на микрохирургични техники и подходящ шевен материал (конец 6\0-8\0). При пресни наранявания първо се обработват меки и костни тъкани, след което се пристъпва към зашиване на нерва (фиг. 51)

Фиг.51 Шев на епиневрален нерв

Крайникът се фиксира в позиция, която осигурява най-малко напрежение на линията на шева за 3-4 седмици.

Дефекти на меките тъкани на ръката.

Нормалната функция на ръката е възможна само с целостта на нейната кожа. Всеки белег създава пречка за изпълнението му. Кожата в областта на белега е с намалена чувствителност и лесно се уврежда. Ето защо една от най-важните задачи на хирургията на ръката е предотвратяването на белези. Това се постига чрез поставяне на първичен шев върху кожата. Ако поради кожен дефект налагането на първичен шев е невъзможно, тогава е необходима неговата пластична подмяна.

При повърхностни дефекти дъното на раната е представено от добре кръвоносни тъкани - подкожна мастна тъкан, мускул или фасция. В тези случаи трансплантацията на неперфузирани кожни присадки дава добри резултати. В зависимост от големината и локализацията на дефекта се използват разцепени или пълнодебели ламба. Необходимите условия за успешно присаждане на клапата са: добро кръвоснабдяване на дъното на раната, липса на инфекция и плътен контакт на присадката с приемното легло, което се осигурява чрез прилагане на превръзка под налягане (фиг. 52). )

Фигура 52 Стъпки за прилагане на превръзка под налягане

Превръзката се отстранява на 10-ия ден.

За разлика от повърхностните дефекти, при дълбоки рани, тъканите с относително ниско ниво на кръвоснабдяване са тъкани с относително ниско ниво на кръвоснабдяване - сухожилия, кости, ставна капсула. Поради тази причина използването на неперфузирани ламба в тези случаи е неефективно.

Най-честите увреждания са тъканни дефекти на нокътната фаланга. Има много методи за затварянето им с кръвоснабдени клапи. Когато дисталната половина на нокътната фаланга е ефективна, пластиката с триъгълни плъзгащи се клапи, които се образуват върху палмарната или страничните повърхности на пръста, е ефективна (фиг. 53)

Фиг. 53 Пластика с триъгълно плъзгащо се ламбо за дефект на кожата на нокътната фаланга

Фиг.54 Пластика с палмарно плъзгащо се ламбо

Триъгълните области на кожата са свързани с пръста чрез крак, състоящ се от мастна тъкан. Ако дефектът на меките тъкани е по-обширен, тогава се използва плъзгащ се капак на палмарния пръст (фиг. 54)

За дефекти в пулпата на нокътната фаланга широко се използват напречни клапи от съседния по-дълъг пръст (фиг. 55), както и кожно-мазнина на палмарната повърхност на ръката.

Фиг.55 Пластична хирургия с използване на кожно-мастно ламбо от палмарната повърхност на ръката.

Най-тежкият тип дефект на тъканта на ръката възниква, когато кожата се отстранява от пръстите като ръкавица. В този случай скелетът и сухожилният апарат могат да бъдат напълно запазени. За увредения пръст се оформя тръбна дръжка на крака (острата дръжка на Филатов), докато скелетирането на цялата ръка се извършва пластична хирургия с кожно-мастни клапи от предната коремна стена (фиг. 56).

Фиг. 56 Пластична хирургия на скалпирана рана на средната фаланга с "остър" стрък на Филатов

Стенози на сухожилни канали.

Патогенезата на дегенеративно-възпалителните заболявания на сухожилните канали не е напълно изяснена. По-често боледуват жени на възраст 30-50 години. Предразполагащият фактор е статичното и динамично претоварване на ръката.

Болест на де Кервен

Засегнати са 1 костно-фиброзен канал и сухожилията на дългия абдукторен мускул на палеца и късия му разгъвач.

Заболяването се характеризира с болка в областта на шиловидния израстък, наличие на болезнено втвърдяване върху него, положителен симптом на Финкелщайн: остра болка в областта на шиловидния израстък на лъчевата кост, която се появява по време на лакътната абдукция на ръката, с 1 пръст, предварително огънат и фиксиран (фиг. 57)

Фиг. 57 Симптом на Финкелщайн

Рентгеновото изследване позволява да се изключат други заболявания на ставата на китката, както и да се идентифицира локална остеопороза на върха на шиловидния процес и удебеляване на меките тъкани над него.

Лечение.

Консервативната терапия включва локално приложение на стероидни лекарства и обездвижване.

Хирургичното лечение е насочено към декомпресия на 1-ви канал чрез дисекция на покрива му.

След анестезия се прави кожен разрез върху болезненото втвърдяване. Непосредствено под кожата е дорзалния клон на радиалния нерв, той трябва внимателно да се отведе назад. При пасивни движения с палеца се оглеждат 1 канал и мястото на стенозата. По-нататък по дължината на сондата дорзалния лигамент се дисектира внимателно и частично се изрязва. След това сухожилията са изложени и изследвани, трябва да се уверите, че нищо не им пречи да се плъзгат. Операцията завършва с внимателна хемостаза и затваряне на раната.

Стенозиращ лигаментит на пръстеновидните връзки.

Пръстеновидните връзки на сухожилните обвивки на флексорите на пръстите се образуват от удебеляване на фиброзната мембрана и са разположени на нивото на диафизата на проксималните и средните фаланги, както и над метакарпофалангеалните стави.

Все още не е ясно кое е основно засегнато - пръстеновидният лигамент или минаващото през него сухожилие. Във всеки случай приплъзването на сухожилието през пръстеновидния лигамент е трудно, което води до „щракване“ на пръста.

Диагнозата не е трудна. Самите пациенти показват "щракане с пръст", на нивото на нарушението се палпира болезнено втвърдяване.

Оперативното лечение дава бърз и добър ефект.

Разрезът се извършва съгласно правилата, описани в раздела „Достъп до четките“. Открива се удебелен пръстеновиден лигамент. Последният се дисектира по набраздена сонда, а удебелената му част се изрязва. Сгъването и удължаването на пръста оценява свободата на плъзгане на сухожилието. При хронични процеси може да се наложи допълнително отваряне на сухожилната обвивка.

Контрактура на Дюпюитрен.

Контрактурата на Dupuytren (заболяване) се развива в резултат на цикатрициална дегенерация на палмарната апоневроза с образуването на плътни подкожни връзки.

Боледуват предимно мъже (5% от населението) от възрастните хора.

Диагнозата обикновено не е трудна. Болестта обикновено се развива в продължение на няколко години. Образуват се безболезнени връзки, плътни при палпация, които ограничават активното и пасивно разгъване на пръстите. Най-често се засягат 4 и 5 пръст, често се засягат и двете ръце. (фиг.58)

Фиг.58 Контрактура на Dupuytren 4 пръста на дясната ръка.

Етиология и патогенеза.

Не е точно известно. Основните теории са травматични, наследствени. Има връзка с растежа на ендотелните клетки на съдовете на палмарната апоневроза и намаляването на съдържанието на кислород, което води до активиране на фибропластичните процеси.

Често се свързва с болестта на Ledderhose (цикатрична промяна на плантарната апоневроза) и фибропластично втвърдяване на пениса (болест на Peyronie).

Анатомия на палмарната апоневроза.

1.м. palmaris brevis.2.м. palmaris longus.3. volar carpal ligament communis.4. воларен карпален лигамент proprius.5. Палмарна апоневроза.6. Сухожилие на палмарна апоневроза.7. Напречен палмарен лигамент.8. вагини и връзки на mm. флексорни мускули.9. сухожилие на m. flexor carpi ulnaris.10. сухожилие на m. flexor carpi radialis.

Палмарната апоневроза има формата на триъгълник, чийто връх е насочен проксимално, сухожилието на дългия палмарен мускул е вплетено в него. Основата на триъгълника се разпада на снопове, отиващи към всеки пръст, които се пресичат с напречни снопове. Палмарната апоневроза е тясно свързана със скелета на ръката, отделена от кожата с тънък слой подкожна мастна тъкан.

Класификация.

В зависимост от тежестта на клиничните прояви се разграничават 4 степени на контрактура на Dupuytren:

Степен 1 ​​- характеризира се с наличието на уплътнение под кожата, което не ограничава удължаването на пръстите. При тази степен пациентите са склонни да бъркат това уплътнение с "намин" и рядко отиват на лекар.

2 степен. При тази степен има ограничение за удължаване на пръстите до 30 0

3 степен. Ограничение на разширението от 30 0 до 90 0 .

4 степен. Дефицитът на разширение надхвърля 90 0 .

Лечение.

Консервативната терапия е неефективна и може да се препоръча само при първа степен и като етап от предоперативната подготовка.

Основното лечение на контрактурата на Dupuytren е операцията.

За това заболяване са предложени голям брой операции. От първостепенно значение са следните:

Апоневректомия- изрязване на цикатрициално изменената палмарна апоневроза. Изработена е от няколко напречни разфасовки, които се правят по правилата, описани в раздела „разрези на четката“. Нишките на променената палмарна апоневроза се изолират и изрязват подкожно. Това може да увреди общите дигитални нерви, така че тази стъпка трябва да се извърши изключително внимателно. Тъй като апоневрозата се изрязва, пръстът постепенно се отстранява от позицията на флексия. Кожата се зашива без напрежение и се прилага притискаща превръзка, която ще предотврати образуването на хематом. Няколко дни след операцията те започват да привеждат пръстите в позиция на екстензия с помощта на динамични шини.