Тема на лекцията: остър холецистит. Остър холецистит (K81.0) Болнична хирургия на остър холецистит
Остър холецистит- симптоми и лечение
Какво е остър холецистит? Ще анализираме причините за появата, диагностиката и методите на лечение в статията на д-р Размахнин Е.В., хирург с опит от 22 години.
Определение за болест. Причини за заболяването
Остър холецистите бързо прогресиращ възпалителен процес в жлъчния мехур. Камъните, разположени в този орган, са най-честата причина за тази патология.
Около 20% от пациентите, приети в дежурната хирургична болница, са пациенти с усложнени форми, които включват остър холецистит. При по-възрастните пациенти това заболяване е много по-често и по-тежко поради големия брой предшестващи соматични заболявания. В допълнение, с възрастта процентът на поява на гангренозни форми на остър холецистит се увеличава. Безкалкулозен остър холецистит е рядък и е резултат от инфекциозни заболявания, съдово заболяване (тромбоза на кистозна артерия) или сепсис.
Болестта обикновено се причинява грешки в диетата - прием на мазни и пикантни храни, което води до интензивно образуване на жлъчка, спазъм на сфинктерите на жлъчните пътища и жлъчна хипертония.
Допринасящите фактори са стомашни заболявания , и по-специално гастрит с ниска киселинност. Те водят до отслабване на защитните механизми и проникване на микрофлора в жлъчните пътища.
При тромбоза на кистозната артерия на фона на патологията на системата за коагулация на кръвта и атеросклерозата е възможно развитието на първична гангренозна форма на остър холецистит.
Провокиращи фактори, ако има такива холелитиаза може да служи и като физическа активност, "изтъркано" каране, което води до изместване на камъка, блокиране на кистозния канал и последващо активиране на микрофлората в лумена на пикочния мехур.
Съществуващата холелитиаза не винаги води до развитие на остър холецистит, доста трудно е да се предвиди това. През целия живот камъните в лумена на пикочния мехур може да не се проявят или в най-неподходящия момент да доведат до сериозно усложнение със заплаха за живота.
Ако имате подобни симптоми, консултирайте се с Вашия лекар. Не се самолекувайте - това е опасно за вашето здраве!
В клиничната картина на заболяването се разграничават болкови, диспептични и интоксикационни синдроми.
Обикновено началото на заболяването се проявява с чернодробна колика: интензивна болка в десния хипохондриум, излъчваща се в лумбалната, супраклавикуларната област и епигастриума. Понякога, при наличие на симптоми на панкреатит, болката може да стане херпес зостер. Епицентърът на болката обикновено се локализира в така наречената точка на Кер, разположена на пресечната точка на външния ръб на десния прав коремен мускул и ръба на ребрената дъга. В този момент жлъчният мехур е в контакт с предната коремна стена.
Появата на чернодробна колика се обяснява с рязко нарастваща билиарна (жлъчна) хипертония на фона на рефлекторен спазъм на сфинктерите, разположени в жлъчните пътища. Повишаването на налягането в жлъчната система води до уголемяване на черния дроб и разтягане на Glisson капсулата, която покрива черния дроб. И тъй като капсулата съдържа огромен брой рецептори за болка (т.е. ноцерорецептори), това води до появата на синдром на болка.
Може би развитието на така наречения холецистокарден синдром на Боткин. В този случай при остър холецистит се появява болка в областта на сърцето и дори могат да се появят промени в ЕКГ под формата на исхемия. Такава ситуация може да подведе лекаря и в резултат на свръхдиагностика (погрешно медицинско заключение) на коронарна болест, той рискува да не разпознае остър холецистит. В тази връзка е необходимо внимателно да се разберат симптомите на заболяването и да се оцени клиничната картина като цяло, като се вземат предвид анамнезата и параклиничните данни. Появата на синдрома на Botkin се свързва с наличието на рефлекторна парасимпатикова връзка между жлъчния мехур и сърцето.
След спиране на чернодробната колика болката не изчезва напълно, както при хроничен калкулозен холецистит. Става някак скучна, придобива постоянен пукащ характер и се локализира в десния хипохондриум.
При наличие на сложни форми на остър холецистит, синдромът на болката се променя. С появата на перфорация на жлъчния мехур и развитието на перитонит болката се разпространява в целия корем.
Синдромът на интоксикация се проявява с висока температура, тахикардия (учестен пулс), суха кожа (или, обратно, изпотяване), липса на апетит, главоболие, мускулна болка и слабост.
Степента на повишаване на температурата зависи от тежестта на протичащото възпаление в жлъчния мехур:
- при катаралните форми температурата може да бъде субфебрилна - от 37 ° C до 38 ° C;
- с деструктивни форми на холецистит - над 38 ° C;
- при емпием (абсцес) на жлъчния мехур или перивезикален абсцес е възможна хектична температура с резки покачвания и спадове през деня и обилно изпотяване.
Диспептичният синдром се изразява под формата на гадене и повръщане. Повръщането може да бъде еднократно или многократно със съпътстващо увреждане на панкреаса, което не носи облекчение.
Патогенезата на острия холецистит
Преди това се смяташе, че основният фактор, водещ до развитието на остър холецистит, е бактериалният. В съответствие с това е предписано лечение, насочено към елиминиране на възпалителния процес. В момента идеите за патогенезата на заболяването са се променили и съответно тактиката на лечение се е променила.
Развитието на остър холецистит е свързано с блокиране на жлъчния мехур, което отключва всички последващи патологични реакции. Блокът най-често се образува в резултат на вклиняване на камък в кистозния канал. Това се влошава от рефлексен спазъм на сфинктерите в жлъчните пътища, както и от нарастващ оток.
В резултат на жлъчната хипертония се активира микрофлората в жлъчните пътища и се развива остро възпаление. Освен това тежестта на жлъчната хипертония директно зависи от степента на деструктивни промени в стената на жлъчния мехур.
Увеличаването на налягането в жлъчните пътища е причина за развитието на много остри заболявания на хепатодуоденалната зона (холецистит, холангит, панкреатит). Активирането на интравезикалната микрофлора води до още по-голям оток и нарушена микроциркулация, което от своя страна значително повишава налягането в жлъчните пътища - порочен кръг се затваря.
Класификация и етапи на развитие на остър холецистит
Според морфологичните промени в стената на жлъчния мехур се разграничават четири форми на остър холецистит:
- катарален;
- флегмонозни;
- гангренозен;
- гангренозно-перфоративен.
Различната тежест на възпалението предполага различна клинична картина.
С катараленвъзпалителният процес засяга лигавицата на жлъчния мехур. Клинично това се проявява с болки с умерена интензивност, синдромът на интоксикация не се изразява, появява се гадене.
С флегмонна формавъзпалението засяга всички слоеве на стената на жлъчния мехур. Има по-интензивен болков синдром, треска до фебрилни числа, повръщане и метеоризъм. Увеличеният болезнен жлъчен мехур може да бъде осезаем. Появяват се симптоми:
- с. Murphy - прекъсване на вдъхновението при сондиране на жлъчния мехур;
- с. Mussi - Georgievsky, иначе наричан симптом на френикус - по-болезнено палпиране вдясно между краката на стерноклеидомастоидния мускул (изходна точка на диафрагмалния нерв);
- с. Ortner - болка при потупване по дясната ребрена дъга.
С гангренозна формасиндромът на интоксикация излиза на преден план: тахикардия, висока температура, дехидратация (дехидратация), появяват се симптоми на перитонеално дразнене.
С перфорация на жлъчния мехур(гангренозно-перфоративна форма) преобладава клиничната картина на перитонит: мускулно напрежение на предната коремна стена, положителни симптоми на перитонеално дразнене (с. Мендел, с. Воскресенски, с. Раздолски, с. Шчеткина-Блумберг), подуване на корема и синдром на тежка интоксикация.
Формите на холецистит без подходящо лечение могат да преминават от един към друг (от катарален до гангренозен), както и първоначалното развитие на деструктивни промени в стената на пикочния мехур.
Усложнения на остър холецистит
Усложнения могат да възникнат при дълъг курс на нелекувани деструктивни форми на остър холецистит.
В случай на отграничаване на възниква възпаление перивезикален инфилтрат. Неговият задължителен компонент е жлъчният мехур, разположен в центъра на инфилтрата. Съставът най-често включва оментума, може да включва напречното дебело черво, антрума и дванадесетопръстника. Обикновено се появява след 3-4 дни от хода на заболяването. В същото време болката и интоксикацията могат да намалеят донякъде и диспептичният синдром може да бъде спрян. При правилното консервативно лечение, инфилтратът може да отзвучи в рамките на 3-6 месеца, при неблагоприятно, той може да абсцедира с развитието перивезикален абсцес(характеризира се с изразен синдром на интоксикация и повишена болка). Диагнозата на инфилтрат и абсцес се основава на историята на заболяването, данните от физикалния преглед и се потвърждава от ултразвук.
перитонит- най-опасното усложнение на острия деструктивен холецистит. Получава се, когато стената на жлъчния мехур е перфорирана и жлъчката изтича в свободната коремна кухина. В резултат на това има рязко увеличаване на болката, болката става дифузна в целия корем. Синдромът на интоксикация се влошава: пациентът първоначално е възбуден, стене от болка, но с прогресирането на перитонита става апатичен. Перитонитът също се характеризира с тежка чревна пареза, подуване на корема и отслабване на перисталтиката. При преглед се определя защитата (напрежението) на предната коремна стена и положителни симптоми на перитонеално дразнене. Ултразвуковото изследване разкрива наличието на свободна течност в коремната кухина. Рентгеновото изследване показва признаци на чревна пареза. Необходимо е спешно оперативно лечение след кратка предоперативна подготовка.
Друго сериозно усложнение на острия холецистит е холангит- възпалението отива към жлъчното дърво. Всъщност този процес е проява на абдоминален сепсис. В този случай състоянието на пациентите е тежко, синдромът на интоксикация е изразен, настъпва висока хектична треска с големи дневни температурни колебания, силно изпотяване и втрисане. Черният дроб се увеличава, появяват се жълтеница и цитолитичен синдром.
Ултразвукът разкрива разширяването на интра- и екстрахепаталните канали. В кръвните изследвания - хиперлевкоцитоза, повишаване на нивото на билирубина поради двете фракции, повишава се активността на аминотрансферазите и алкалната фосфатаза. Без подходящо лечение такива пациенти бързо умират от явленията на чернодробна недостатъчност.
Диагностика на остър холецистит
Диагнозата се основава на комбинация от анамнеза, обективни данни, лабораторни и инструментални изследвания. При това принципът от просто към сложно, от по-малко инвазивно към по-инвазивно.
При събиране на анамнеза(по време на интервюто) пациентите могат да посочат наличието на жлъчнокаменна болест, предишни чернодробни колики, нарушение на диетата под формата на ядене на мазни, пържени или пикантни храни.
Клинични данниоценени от прояви на болка, диспептичен и интоксикационен синдром. При наличие на усложнения е възможна съпътстваща холедохолитиаза и панкреатит, синдром на холестаза и умерено изразен цитолитичен синдром.
От инструменталните диагностични методи е най-информативен и най-малко инвазивен ултразвукова процедура. В същото време се оценяват размерът на жлъчния мехур, неговото съдържание, състоянието на стената, околните тъкани, интра- и екстрахепаталните жлъчни пътища и наличието на свободна течност в коремната кухина.
В случай на остър възпалителен процес в жлъчния мехур, увеличаването на неговия размер (понякога значително) се определя чрез ултразвук. Набръчкването на пикочния мехур показва наличието на хроничен холецистит.
При оценка на съдържанието се обръща внимание на наличието на камъни (брой, размер и местоположение) или люспи, което може да показва наличието на стагнация на жлъчка (утайка) или гной в лумена на пикочния мехур. При остър холецистит стената на жлъчния мехур се удебелява (повече от 3 mm), може да достигне 1 cm, понякога се наслоява (с деструктивни форми на холецистит).
При анаеробно възпаление могат да се видят газови мехурчета в стената на мехурчето. Наличието на свободна течност в перивезикалното пространство и в свободната коремна кухина показва развитието на перитонит. При наличие на билиарна хипертония на фона на холедохолитиаза или панкреатит се наблюдава разширяване на интра- и екстрахепаталните жлъчни пътища.
Оценката на ултразвуковите данни позволява да се определи тактиката на лечение дори на етапа на приемане: консервативно лечение на пациента, спешна операция, спешна или забавена.
Рентгенови методиизследвания се извършват, ако има съмнение за блокиране на жлъчните пътища. Обикновената рентгенография е неинформативна, тъй като камъните в лумена на жлъчния мехур обикновено са рентгенови неконтрастни (около 80%) - съдържат малко количество калций и рядко могат да бъдат визуализирани.
С развитието на такова усложнение на острия холецистит като перитонит могат да се открият признаци на пареза на стомашно-чревния тракт. За да се изясни естеството на блока на жлъчните пътища, се използват контрастни методи на изследване:
- ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография - жлъчните пътища се контрастират ретроградно през папилата на Vater по време на дуоденоскопия;
- перкутанна трансхепатална холецистохолангиография - антеградно контрастиране чрез перкутанна пункция на интрахепаталния канал.
Ако диагнозата и диференциалната диагноза са трудни, компютърна томографиякорема. С негова помощ е възможно да се оцени подробно естеството на промените в жлъчния мехур, околните тъкани и жлъчните пътища.
При необходимост от диференциална диагноза с друга остра патология на коремните органи може да се проведе диагностично изследване. лапароскопияи визуална оценка на съществуващите промени в жлъчния мехур. Това изследване може да се извърши както при локална анестезия, така и при ендотрахеална анестезия (последната е за предпочитане). Ако е необходимо, точно на операционната маса се решава въпросът за преминаване към терапевтична лапароскопия, т.е. извършване на холецистектомия - отстраняване на жлъчния мехур.
Лабораторната диагностика се състои в извършване пълна кръвна картина, където се открива левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула вляво и повишаване на ESR. Тежестта на тези промени ще зависи от тежестта на възпалителните промени в жлъчния мехур.
AT биохимичен кръвен тестможе да има леко повишаване на активността на билирубина и аминотрансферазата поради реактивен хепатит в съседната чернодробна тъкан. По-изразени промени в биохимичните показатели настъпват с развитието на усложнения и интеркурентни заболявания.
Лечение на остър холецистит
Пациентите с остър холецистит подлежат на спешна хоспитализация в хирургичното отделение на болницата. След извършване на необходимите диагностични мерки се определят по-нататъшни тактики за лечение. При наличие на тежки усложнения - перивезикален абсцес, деструктивен холецистит с перитонит - пациентите се подлагат на спешна операцияслед кратка предоперативна подготовка.
Подготовката се състои във възстановяване на обема на циркулиращата кръв, детоксикационна терапия чрез вливане на кристалоидни разтвори в обем от 2-3 литра. При необходимост се извършва корекция на сърдечна и дихателна недостатъчност. Провежда се периоперативна антибиотична профилактика (преди, по време и след операцията).
Оперативният достъп се избира в зависимост от техническите възможности на клиниката, индивидуалните характеристики на пациента и квалификацията на хирурга. Най-често използваният лапароскопски достъп, който е най-малко травматичен и позволява пълна ревизия и саниране.
Мини-достъпът не е по-нисък от лапароскопския по отношение на травмата и има предимства под формата на липса на необходимост от налагане на пневмоперитонеум (за ограничаване на подвижността на диафрагмата). В случай на технически затруднения, изразен адхезивен процес в коремната кухина и дифузен перитонит е по-целесъобразно да се използва лапаротомичен достъп: горна средна лапаротомия, достъп на Кохер, Федоров, Рио Бранка. В същото време горната средна лапаротомия е по-малко травматична, тъй като в този случай мускулите не се пресичат, но с наклонени субкостални подходи субхепаталното пространство е по-адекватно отворено за хирургическа интервенция.
Операцията е да се извърши холецистектомия. Трябва да се отбележи, че наличието на перивезикален инфилтрат предполага определени технически трудности при мобилизирането на шийката на жлъчния мехур. Това води до повишен риск от увреждане на елементите на хепатодуоденалния лигамент. В тази връзка не трябва да забравяме за възможността за извършване на холецистектомия от дъното, което ви позволява по-ясно да идентифицирате елементите на шията.
Съществува и операция „Прибрам“, която се състои в отстраняване на предната (долната) стена на жлъчния мехур, прошиване на кистозния канал на шията и мукоклазия (отстраняване на лигавицата) чрез електрокоагулация на задната (горната) стена. Извършването на тази операция с изразен инфилтрат в шийката на пикочния мехур ще избегне риска от ятрогенно увреждане. Приложим е както при лапаротомия, така и при лапароскопски достъп.
Ако няма тежки усложнения на острия холецистит, тогава, когато пациентът влезе в болницата, консервативна терапиянасочени към отпушване на жлъчния мехур. Използват се спазмолитици, М-холинергици, инфузионна терапия за облекчаване на интоксикацията, предписват се антибиотици.
Ефективен метод е да се извърши блокада на кръглия лигамент на черния дроб с разтвор на новокаин. Блокадата може да се извърши както сляпо по специална техника, така и под контрола на лапароскоп при извършване на диагностична лапароскопия и под ултразвуков контрол.
При неефективност на консервативната терапия в рамките на 24 часа се поставя въпросът за радикална операция - холецистектомия.
Не малко значение за определяне на тактиката на лечение е времето, изминало от началото на заболяването. Ако интервалът е до пет дни, тогава холецистектомията е осъществима, ако е повече от пет дни, тогава е по-добре да се придържате към най-консервативната тактика при липса на индикации за спешна операция. Факт е, че в ранните етапи перивезикалният инфилтрат все още е доста разхлабен, той може да бъде разделен по време на операцията. По-късно инфилтратът става плътен и опитите за отделянето му могат да доведат до усложнения. Разбира се, периодът от пет дни е доста произволен.
При липса на ефект от консервативното лечение и наличието на противопоказания за извършване на радикална операция - тежка патология на сърдечно-съдовата и дихателната система, пет дни от началото на заболяването - по-добре е да се прибегне до декомпресия на жлъчния мехур от налагане на холецистостомия.
Холецистомът може да се приложи по три начина: от минидостъп, под лапароскопски контрол и под ултразвуков контрол. Най-малко травматичната операция се извършва под ехографски контрол и локална анестезия. Единични и двойни пункции на жлъчния мехур със саниране на неговия лумен под ултразвуково наблюдение също са ефективни. Необходимо условие е преминаването на пункционния канал през чернодробната тъкан, за да се предотврати изтичането на жлъчка.
След спиране на острия възпалителен процес се извършва радикална операция в студения период след три месеца. Обикновено това време е достатъчно за резорбция на перивезикалния инфилтрат.
Прогноза. Предотвратяване
Прогнозата за навременно и адекватно лечение обикновено е благоприятна. След радикална операция е необходимо за определен период от време (поне три месеца) да се придържате към диета № 5 с изключение на мазни, пържени и пикантни храни. Храненето трябва да бъде частично - на малки порции 5-6 пъти на ден. Необходимо е да се приемат панкреатични ензими и билкови холеретични средства (те са противопоказани преди операция).
Профилактиката се състои в навременната рехабилитация на носителите на камъни, т.е. в извършването на холецистектомия по планиран начин при пациенти с хроничен калкулозен холецистит. Дори основателят на жлъчната хирургия Ханс Кер каза, че „носенето на камък в жлъчния мехур не е същото като обеца в ухото“. При наличие на холецистолитиаза трябва да се избягват фактори, водещи до развитие на остър холецистит - не нарушавайте диетата.
Остър холецистит
Острият холецистит е възпаление на жлъчния мехур.
Най-приемлива е следната класификация на острия холецистит:
I. Неусложнен холецистит:
1. Катарален (прост) холецистит (калкулозен или акалкулозен), първичен или обостряне на хроничен рецидивиращ.
2. Деструктивни (калкулозни или безкалкулозни), първични или обостряне на хронични рецидиви:
а) флегмонозни, флегмонозно-язвени;
б) гангренозен;
II. Усложнен холецистит:
1. Оклузивен (обструктивен) холецистит (инфектирана воднянка, флегмон, емпием, гангрена на жлъчния мехур).
2. Перфориран със симптоми на локален или дифузен перитонит.
3. Остри, усложнени от лезии на жлъчните пътища:
а) холедохолитиаза, холангит;
б) стриктура на общия жлъчен канал, папилит, стеноза на папилата на Vater.
4. Остър холецистопанкреатит.
5. Остър холецистит, усложнен от перфориран жлъчен перитонит.
Основният симптом при остър холецистит е болката, която се появява, като правило, внезапно при пълно здраве, често след хранене, през нощта по време на сън. Болката е локализирана в десния хипохондриум, но може да се разпространи и в епигастричния регион, с ирадиация към дясното рамо, лопатката, супраклавикуларната област. В някои случаи, преди появата му, пациентите в продължение на няколко дни, дори седмици, чувстват тежест в епигастричния регион, горчивина в устата и гадене. Силната болка е свързана с реакцията на стената на жлъчния мехур към увеличаване на съдържанието му в резултат на нарушение на изтичането по време на възпалителен оток, инфлексия на кистозния канал или когато последният е блокиран от камък.
Често има облъчване на болка в областта на сърцето, тогава пристъп на холецистит може да продължи като пристъп на ангина пекторис (холецистокоронарен синдром на Botkin). Болката се засилва при най-малкото физическо натоварване - говорене, дишане, кашляне.
Има повръщане (понякога многократно) от рефлексен характер, което не носи облекчение на пациента.
При палпация се определя остра болка и мускулно напрежение в десния горен квадрат на корема, особено остра болка в областта на жлъчния мехур.
Обективните симптоми не са еднакво изразени при всички форми на остър холецистит. Повишена сърдечна честота до 100 - 120 удара в минута, явления на интоксикация (сух, окосмен език) са характерни за деструктивния холецистит. При сложен холецистит температурата достига 38 ° C и повече.
При анализ на кръвта се наблюдава левкоцитоза, неутрофилия, лимфопения и повишена скорост на утаяване на еритроцитите.
Специфичните симптоми на остър холецистит включват:
1) симптом на Греков - Ортнер - перкуторна болка, която се появява в областта на жлъчния мехур с леко потупване на ръба на дланта по дясната ребрена дъга;
2) Симптом на Мърфи - увеличаване на болката, която се появява по време на палпиране на жлъчния мехур с дълбоко вдишване на пациента. Лекарят поставя палеца на лявата ръка под ребрената дъга, на мястото на жлъчния мехур, а останалите пръсти - по ръба на ребрената дъга. Ако дълбокият дъх на пациента е прекъснат преди достигане на височината, поради остра болка в десния хипохондриум под палеца, тогава симптомът на Мърфи е положителен;
3) симптом на Courvoisier - увеличаването на жлъчния мехур се определя чрез палпиране на удължената част на дъното му, което стърчи доста ясно изпод ръба на черния дроб;
4) Симптом на Пекарски - болка при натискане на мечовидния процес. Наблюдава се при хроничен холецистит, неговото обостряне и е свързано с дразнене на слънчевия сплит по време на развитието на възпалителен процес в жлъчния мехур;
5) Симптом на Mussi-Georgievsky (симптом на френикус) - болка при палпация в супраклавикуларната област в точка, разположена между краката на стерноклеидомастоидния мускул вдясно;
6) Симптом на Boas - болка при палпация на паравертебралната зона на нивото на IX-XI гръдни прешлени и 3 cm вдясно от гръбначния стълб. Наличието на болка на това място при холецистит е свързано със зони на хиперестезия на Zakharyin-Ged.
неусложнен холецистит.Катаралният (прост) холецистит може да бъде калкулозен или акалкулозен, първичен или като обостряне на хроничен рецидивиращ. Клинично в повечето случаи протича спокойно. Болката обикновено е тъпа, появява се постепенно в горната част на корема; усилващ се, локализиран в десния хипохондриум.
При палпация се усеща болка в областта на жлъчния мехур, има и положителни симптоми на Греков - Ортнер, Мърфи. Липсват перитонеални симптоми, броят на левкоцитите е в диапазона 8,0 - 10,0 - 109 / l, температурата е 37,6 ° C, рядко до 38 ° C, няма втрисане.
Пристъпите на болка продължават няколко дни, но след консервативно лечение изчезват.
Острият деструктивен холецистит може да бъде calculous или acalculous, първичен или екзацербация на хроничен рецидивиращ.
Разрушаването може да бъде флегмонозно, флегмонозно-язвено или гангренозно по природа.
При флегмонозен холецистит болката е постоянна, интензивна. Сух език, повтарящо се повръщане. Може да има леко пожълтяване на склерата, мекото небце, което се дължи на инфилтрация на хепатодуоденалния лигамент и възпалителен оток на лигавицата на жлъчните пътища. Урината е тъмно кафява. Пациентите лежат по гръб или на дясната си страна, страхуват се да променят позицията си на гърба, тъй като в този случай се появява силна болка. При палпация на корема се наблюдава рязко напрежение на мускулите на предната коремна стена в областта на десния хипохондриум, има и положителни симптоми на Grekov-Ortner, Murphy, Shchetkin-Blumberg. Температурата достига 38 ° C и по-висока, левкоцитоза 12,0 - 16,0 - 109 / l с изместване на левкоцитната формула наляво. С разпространението на възпалителния процес върху целия жлъчен мехур и натрупването на гной в него се образува емпием на жлъчния мехур.
Понякога флегмонозният холецистит може да се превърне в воднянка на жлъчния мехур.
Гангренозният холецистит в повечето случаи е преходна форма на флегмонозен холецистит, но може да се появи и като самостоятелно заболяване под формата на първичен гангренозен холецистит от съдов произход.
Клиникапърво съответства на флегмонозно възпаление, след това може да се появи така нареченото въображаемо благополучие: болката намалява, симптомите на перитонеално дразнене са по-слабо изразени, температурата намалява. Но в същото време се увеличават явленията на обща интоксикация: учестен пулс, сух език, многократно повръщане, заострени черти на лицето.
Първичният гангренозен холецистит от самото начало протича бурно с явления на интоксикация и перитонит.
Усложнен холецистит.Оклузивният (обструктивен) холецистит се развива при запушване на кистозния канал от конкремент и първоначално се проявява като типична картина на жлъчна колика, която е най-характерният признак на холелитиазата. Внезапно възниква остра болка в десния хипохондриум с ирадиация към дясното рамо, лопатката, в областта на сърцето и зад гръдната кост. Пациентите се държат неспокойно, в разгара на атаката се появява повръщане, понякога многократно. Коремът може да е мек, докато се палпира рязко болезнен, уголемен и напрегнат жлъчен мехур.
Пристъпът на жлъчна колика може да продължи няколко часа или 1 - 2 дни и когато камъкът се върне в жлъчния мехур, внезапно свършва. При продължително запушване на кистозния канал и инфекция се развива деструктивен холецистит.
Перфорираният холецистит протича с явления на локален или дифузен перитонит. Моментът на перфорация на жлъчния мехур може да остане незабелязан от пациента. Ако съседните органи са споени с жлъчния мехур - големият оментум, хепатодуоденалният лигамент, напречното дебело черво и неговия мезентериум, т.е. процесът е ограничен, тогава се развиват усложнения като субхепатален абсцес, локален ограничен перитонит.
Остър холецистит, усложнен от лезии на жлъчните пътища, може да възникне с клинични прояви на холедохолитиаза, холангит, стриктура на холедоха, папилит, стеноза на зърното на Vater. Основният симптом на тази форма е обструктивната жълтеница, като най-честата причина за това са конкременти на общия жлъчен канал, които запушват неговия лумен.
При запушване на общия жлъчен канал от камък заболяването започва с остра болка, характерна за острия калкулозен холецистит, с характерна ирадиация. След това след няколко часа или на следващия ден се появява обструктивна жълтеница, която става упорита, придружена от силен сърбеж по кожата, тъмна урина и обезцветени (ахолични) изпражнения, подобни на замазка.
Поради присъединяването на инфекцията и разпространението й в жлъчните пътища се развиват симптоми на остър холангит. Острият гноен холангит се характеризира с тежка интоксикация - обща слабост, липса на апетит, иктерично оцветяване на кожата и лигавиците. Постоянна тъпа болка в дясно подребрие, излъчваща се в дясната половина на гърба, тежест в дясно подребрие, с потупване по дясната ребрена дъга - остра болка. Телесната температура се повишава по ремитиращ тип, с обилно изпотяване и втрисане. Езикът е сух, с бръчки. Черният дроб при палпация е увеличен, болезнен, мека консистенция. Отбелязва се левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво. При биохимично изследване на кръвта се наблюдава повишаване на съдържанието на директен билирубин и намаляване на съдържанието на протромбин в кръвната плазма. Заболяването може да се усложни от животозастрашаващо холемично кървене и чернодробна недостатъчност.
Диференциална диагноза.Острият холецистит трябва да се диференцира от перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, остър панкреатит, остър апендицит, остра коронарна недостатъчност, инфаркт на миокарда, остра чревна непроходимост, пневмония, плеврит, тромбоза на мезентериалните съдове, нефролитиаза с локализация на камъка в десния бъбрек или вдясно. уретера, както и с чернодробни заболявания (хепатит, цироза) и жлъчна дискинезия.
Жлъчната дискинезия трябва да се диференцира от остър холецистит, което е от практическо значение за хирурга при лечението на това заболяване. Дискинезия на жлъчните пътища е нарушение на техните физиологични функции, което води до стагнация на жлъчката в тях, а по-късно и до заболяването. Дискинезията на жлъчните пътища се състои главно от нарушения на жлъчния мехур и задния апарат на долния край на общия жлъчен канал.
Да се дискинезиявключват:
1) атонични и хипотонични жлъчни мехури;
2) хипертонични жлъчни мехури;
3) хипертония и спазъм на сфинктера на Oddi;
4) атония и недостатъчност на сфинктера на Оди.
Използването на холангиография преди операцията позволява да се разпознаят основните разновидности на тези нарушения при пациентите.
Дуоденалното сондиране позволява да се установи диагнозата атоничен жлъчен мехур, ако има необичайно обилно изтичане на интензивно оцветена жлъчка, което се случва веднага или само след второто или третото приложение на магнезиев сулфат.
При холецистография в положение на пациента по корем холецистографията показва картина на отпуснат удължен пикочен мехур, разширен и даващ по-интензивна сянка на дъното, където се събира цялата жлъчка.
Когато се установи диагнозата "остър холецистит", пациентът трябва спешно да бъде хоспитализиран в хирургическа болница. Всички операции при остър холецистит се разделят на спешни, спешни и забавени. Спешните операции се извършват по жизненоважни показания във връзка с ясна диагноза перфорация, гангрена или флегмон на жлъчния мехур, спешни операции - с неуспех на енергично консервативно лечение през първите 24-48 часа от началото на заболяването.
Операциите се извършват в период от 5 до 14 дни и по-късно с отшумяване на атаката на остър холецистит и наблюдавано подобрение на състоянието на пациента, т.е. във фазата на намаляване на тежестта на възпалителния процес.
Основната операция при хирургичното лечение на остър холецистит е холецистектомията, която според показанията се допълва от външен или вътрешен дренаж на жлъчните пътища. Няма причина за разширяване на показанията за холецистостомия.
Показания за холедохотомия - обструктивна жълтеница, холангит, нарушена проходимост в дисталните отдели на общия жлъчен канал, камъни в каналите.
Слепият шев на общия жлъчен канал е възможен при пълна увереност в проходимостта на канала и, като правило, с единични големи камъни. При холангит с проходимост на дисталния канал е показано външно дрениране на общия жлъчен и чернодробен канал.
Показания за налагане на билиодигистична анастомоза са липсата на увереност в проходимостта на зърното на Vater, индуриран панкреатит, наличие на множество малки камъни в каналите при пациенти. Билиодигестивната анастомоза може да се извърши при липса на изразени възпалителни промени в анастомозираните органи от висококвалифициран хирург. При други състояния трябва да се ограничи до външен дренаж на жлъчните пътища.
Лечението на пациентите в следоперативния период трябва да бъде строго индивидуално. Оставят се да станат след ден, изписват се и след около 10-12 дни се свалят конците.
НАУЧНА БИБЛИОТЕКА - РЕЗЮМЕ - Хирургия (Остър холецистит)
Хирургия (остър холецистит)
РУСКА ДЪРЖАВА
МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ
Отделение по болнична хирургия
Глава Катедра Професор Нестеренко Ю. П.
Учител Андрейцева O.I.
Тема: "Остър холецистит".
Завършен от студент 5 курс
медицински факултет
511а гр. Крат В.Б.
Острият холецистит е възпалителен процес в екстрахепаталните пътища.
с преобладаваща лезия на жлъчния мехур, при която
има нарушение на нервната регулация на дейността на черния дроб и жлъчката
начини за развитие, както и изменения в самите жлъчни пътища до
почвата на възпалението, стагнацията на жлъчката и холестеролемията.
В зависимост от патологичните изменения има
катарален, флегмонозен, гангренозен и перфоративен холецистит.
Най-честите усложнения на острия холецистит са
цистит и дифузен гноен перитонит, холангит, панкреатит,
чернодробни абсцеси. При остър калкулозен холецистит,
има частично или пълно запушване на общия жлъчен канал
с развитието на обструктивна жълтеница.
Разграничете остър холецистит, който се развива за първи път (първичен
остър холецистит) или на базата на хроничен холецистит (остър
рецидивиращ холецистит). За практическа употреба можете
I Остър първичен холецистит (калкулозен, акалкулозен): а)
усложнен холецистит (перитонит, холангит, обструкция
II Остър вторичен холецистит (какалкулозен и акалкулозен): а)
просто; б) флегмонозни; в) гангренозен; г) перфоративен; д)
усложнени (перитонит, холангит, панкреатит, обструкция
жлъчни пътища, чернодробен абсцес и др.).
Етиология и патогенеза на остър холецистит:
Възпалителният процес в стената на жлъчния мехур може да бъде
причинени не само от микроорганизъм, но и от определен състав на храната,
алергични и автоимунни процеси. Обаче покривният епител
се прегражда в чаша и лигавици, които произвеждат голям
количеството слуз, цилиндричният епител се сплесква, губят
микровили, процесите на абсорбция са нарушени. В нишите на лигавицата
настъпва абсорбция на вода и електролити и колоидни разтвори на слуз
превръщат в гел. Бучки гел се изплъзват от пикочния мехур при свиване.
ниши и се слепват, образувайки зачатъци на жлъчни камъни. След това камъните растат и
импрегнирайте центъра с пигмент.
Основните причини за развитието на възпалителния процес в стената
жлъчния мехур е наличието на микрофлора в кухината на жлъчния мехур и
нарушение на изтичането на жлъчката. Акцентът е върху инфекцията.
Патогенните микроорганизми могат да навлязат в пикочния мехур по три начина:
хематогенен, лимфогенен, ентерогенен. По-често в жлъчния мехур
открийте следните организми: E.coli, Staphilococcus,
Втората причина за развитието на възпалителния процес в жлъчката
мехур е нарушение на изтичането на жлъчката и нейната стагнация. При което
играят роля механични фактори – камъни в жлъчния мехур или неговия
канали, прегъвания на удължения и извит кистозен канал, негов
стеснение. На фона на холелитиаза, според статистиката,
се среща в до 85-90% от случаите на остър холецистит. Ако в стената
пикочния мехур развива склероза или атрофия, след това контрактилната и
дренажна функция на жлъчния мехур, което води до по-тежка
хода на холецистит с дълбоки морфологични нарушения.
Безусловно значение в развитието на холецистит играе съдовата
промени в стената на пикочния мехур. От степента на нарушения на кръвообращението
скоростта на развитие на възпалението, както и морфологични нарушения
в стената.
Клиника на остър холецистит:
Клиниката на острия холецистит зависи от патологоанатомичните
промени в жлъчния мехур, продължителност и ход на заболяването,
наличието на усложнения и реактивност на тялото. Болестта обикновено е
започва с пристъп на болка в жлъчния мехур. болка
излъчват към дясното рамо, надключичното пространство вдясно
и дясна лопатка, в дясната субклавиална област. болкова атака
придружени от гадене и повръщане с примес на жлъчка. обикновено,
повръщането не носи облекчение.
Температурата се повишава до 38-39°C, понякога с втрисане.
напреднала и старческа възраст тежък деструктивен холецистит
може да възникне при леко повишаване на температурата и умерено
левкоцитоза. Пулсът с прост холецистит става по-чест, съответно.
температура, с деструктивни и особено перфоративни
холецистит с развитие на перитонит, тахикардия до 100-120
удара в минута.
При пациенти, по време на преглед, се отбелязва иктер на склерата; произнесе
жълтеница се появява, когато общият жлъчен канал е запушен
поради запушване от камък или възпалителни промени.
Коремът е болезнен при палпация в областта на десния хипохондриум. AT
същата област се определя от мускулно напрежение и симптоми на дразнене
перитонеума, особено изразен при деструктивен холецистит и
развитие на перитонит.
Има болка при потупване по дясната ребрена дъга
(симптом на Греков-Ортнер), болка при натиск или потупване
област на жлъчния мехур (симптом на Захарьин) и с дълбок
палпация при вдишване на пациента (симптом на образцов). Пациентът не може
поемете дълбоко въздух с дълбока палпация вдясно
хипохондриум. Болка при палпация вдясно
супраклавикуларна област (симптом на Георгиевски).
В началните стадии на заболяването при внимателно палпиране може да се
идентифицират увеличен, напрегнат и болезнен жлъчен мехур.
Последният е особено добре очертан по време на развитието на остър
холецистит, дължащ се на воднянка на жлъчния мехур. С гангрена
перфоративен холецистит поради силно мускулно напрежение
предна коремна стена, както и по време на обостряне на склероза
холецистит палпация на жлъчния мехур не успее. С тежки
деструктивен холецистит, има остра болка по време
повърхностна палпация в областта на десния хипохондриум, белия дроб
потупване и натискане на дясната ребрена дъга.
При изследване на кръвта се отбелязва неутрофилна левкоцитоза (10 -
20 x 109 / l), с жълтеница, хипербилирубинемия.
Протичането на остър прост първичен акалкулозен холецистит при
30-50% от случаите завършват с възстановяване в рамките на 5-10 дни
след началото на заболяването. Въпреки че може да възникне остър холецистит
много трудно с бързото развитие на гангрена и перфорация на пикочния мехур,
особено в напреднала и сенилна възраст. С обостряне
хроничният калкулозен холецистит камъни могат да допринесат за
по-бързо разрушаване на стената на пикочния мехур поради стагнация и
образуване на рани от залежаване.
Въпреки това, по-често се увеличават възпалителните промени
постепенно, в рамките на 2-3 дни, естеството на клиничната
протичане с прогресия или ремисия на възпалителните промени.
Следователно обикновено има достатъчно време за оценка на тока
възпалителен процес, състоянието на пациента и разумен метод
Диференциална диагноза:
Острият холецистит се диференцира със следните заболявания:
1) Остър апендицит. При остър апендицит болката не се случва така
интензивен и, най-важното, не излъчва към дясното рамо, дясната лопатка и
и др. Също така, остър апендицит се характеризира с миграция на болка от
епигастриума в дясната илиачна област или в целия корем, с
болката при холецистит е точно локализирана в десния хипохондриум; повръщане при
апендицит единичен. Обикновено има бучка при палпация
консистенция на жлъчния мехур и локално напрежение на коремните мускули
стени. Симптомите на Ortner и Murphy често са положителни.
2) Остър панкреатит. Това заболяване се характеризира с херпес зостер
естеството на болката, остра болка в епигастриума. отбеляза
положителен симптом на Mayo-Robson. Типично тежко състояние
болен, той заема принудителна позиция. Решаващ при
диагностика има ниво на диастаза в урината и кръвния серум,
Доказателствата са над 512 единици. (в урината).
При камъни в панкреатичния канал болката обикновено е локализирана в
ляв хипохондриум.
3) Остра чревна непроходимост. При остра чревна непроходимост
болките са спазми, не са локализирани. Няма повишаване на температурата.
Повишена перисталтика, звукови явления („шум от пръски“),
Рентгенови признаци на обструкция (Клойберови купи, аркади,
симптом на пинация) липсват при остър холецистит.
4) Остра обструкция на артериите на мезентериума. С тази патология има
силна болка с постоянен характер, но обикновено с отчетливи
усилвания, са по-малко разлети, отколкото при холецистит (повече
дифузен). Анамнезата за патология от страна на сърдечно-съдовата система е задължителна.
съдова система. Коремът е добре достъпен за палпация, без изразен
симптоми на перитонеално дразнене. Рентгеновата снимка е решаваща и
ангиография.
5) Перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника. По-често, отколкото не
мъжете страдат от холецистит, докато жените са по-склонни да страдат от холецистит.
Холециститът се характеризира с непоносимост към мазни храни, често
гадене и неразположение, което не се случва при перфорирана стомашна язва и
дванадесетопръстника; болката е локализирана в десния хипохондриум и
ирадиират до дясната лопатка и т.н., при язва, болката се излъчва предимно
в гърба. Утаяването на еритроцитите се ускорява (с язва - обратното). изяснявам
картина на наличието на язвена анамнеза и катранени изпражнения.
Рентгеново в коремната кухина откриваме свободен газ.
6) Бъбречна колика. Обърнете внимание на урологичната история. Старателно
изследвайте областта на бъбреците, симптомът на Пастернацки е положителен, изпълнете
анализ на урината, екскреторна урография, хромоцистография за изясняване
диагноза, тъй като бъбречната колика често провокира жлъчката.
Правилна оценка на състоянието на пациента и хода на заболяването
остър холецистит изисква клиничен опит и внимателно
наблюдение на състоянието на пациента, повторни изследвания на броя
левкоцити и левкоцитна формула, като се вземе предвид динамиката на местните и
общи симптоми.
При пациенти с първична атака на остър холецистит, операция
показан само при изключително тежко заболяване, бързо
развитие на деструктивни процеси в жлъчния мехур. С бързо
отшумяване на възпалителния процес, с катарален холецистит
операцията не е показана.
Консервативното лечение на пациентите се състои в използването
широкоспектърни антибиотици, детоксикираща терапия.
За облекчаване на болката е препоръчително да се проведе курс на терапия
атропин, no-shpa, папаверин, както и блокада на кръглия лигамент
чернодробна или периренална новокаинова блокада според Вишневски.
Хирургичното лечение на холецистит е едно от най
трудни участъци от коремната хирургия, което се обяснява със сложността
патологични процеси, участие във възпалителния процес
жлъчните пътища, развитието на ангиохолит, панкреатит, перивезикална и
интрахепатални абсцеси, перитонит и честа комбинация
холецистит с холедохолитиаза, обструктивна жълтеница.
През първите 24-72 часа след приема,
спешна операция за тези пациенти с остър холецистит, които имат
влошаване на заболяването въпреки енергичното лечение с
употребата на антибиотици. Ранна операция, показана след избледняване
възпалителен процес след 7-10 дни от началото на атаката,
пациенти, страдащи от остър калкулозен холецистит, екзацербация
хроничен холецистит с тежки и често рецидивиращи
огнища на болести. Ранната операция допринася за най-бързо
възстановяване на пациентите и предотвратяване на възможни усложнения при
консервативно лечение.
При остър холецистит е показана холецистектомия, при наличие на
запушване на жлъчните пътища - холецистектомия в комбинация с
холедохотомия. При много тежко състояние на пациентите произвеждат
холецистотомия. Операциите могат да се извършват както лапароскопски
метод и стандартните методи с лапаротомия.
Лапароскопските операции се извършват под местна анестезия. Разрез
Дължина 4-6 см се провежда над дъното на жлъчния мехур, успоредно на ребрата
дъга. Тъканите на коремната стена са наслоени и раздалечени. Оттеглете се към
рани стената на жлъчния мехур, пробийте съдържанието. жлъчен
балонът се отстранява. Провеждане на одит на кухината на пикочния мехур. След края обаче
Рентгенови и ендоскопски изследвания поставят пластмаса
дренаж, поставят се кисетични конци. Раната се зашива.
Операции, изискващи стандартна лапаротомия: холецистотомия,
холецистостомия, холедохотомия, холедоходуоденостомия.
Достъпи: 1) по Кохер;
2) според Федоров;
3) трансректален мини-достъп с дължина 4 см.
Холецистотомия - налагане на външна фистула върху жлъчния мехур. При
тази операция дъното на жлъчния мехур се зашива в раната, така че да е
изолиран от коремната кухина и отворен веднага или на следващия ден,
когато се образуват сраствания на стените на пикочния мехур с ръбовете на разреза.
Тази операция се извършва като първи момент на операция при възрастни хора
за остър холецистит. Необходимо е последващо производство
холецистектомия за елиминиране на жлъчната фистула.
Холецистостомия - отваряне на жлъчния мехур, отстраняване на жлъчния мехур
и го зашивате здраво. Тази операция се извършва в отслабена
пациенти със сърдечни и респираторни заболявания, които
по-сложна операция може да бъде животозастрашаваща. Тази операция
може да даде последващи рецидиви, тъй като остава патологично
променен жлъчен мехур, който служи като място за развитие на инфекция и образуване
нови камъни. Предотвратяването на усложнения след операцията е по-полезно
поставете и затворете плътно в мехурчето тънък гумен дренаж.
Холецистектомия - отстраняване на жлъчния мехур, най-често
операцията се извършва в типични случаи по два начина: 1) от шията; 2) от
Холецистектомията от фундуса е технически по-лесна, но по-рядко се използва поради
възможността за изтичане на гнойно съдържание в холедоха. При отделяне от
дъното на балона се улавя с терминална скоба, перитонеумът му се разрязва отстрани
и по тъп или остър начин отделете пикочния мехур от черния дроб, улавяйки и
връзване на отделни клони a. cystica. Чрез отделяне на балона от леглото
черен дроб лигира главния клон на кистозната артерия и кистозния канал. При
наличието на мощни сраствания, методът на изолиране от дъното е по-лесен, но кървене от
клонове на кистозната артерия усложнява донякъде операцията, тъй като с
улавянето в дълбочината на раната на кървящи съдове може да се превърже
минаваща близо до кистична артерия десен чернодробен канал.
Холецистектомията от шийката на матката е по-трудна. Първо в триъгълника на Кало
лигирайте кистозния канал и кистозната артерия. След това започват да се разделят
мехур, след което да перитонизира леглото му. Оставете разрешени части
лигавицата на пикочния мехур в леглото му.
В случаи на откриване по време на операция на склерозирани и
заобиколен от мощни сраствания на жлъчния мехур, при намиране на шийката и
канал среща непреодолими трудности, нанесете отварянето на пикочния мехур върху
по цялата дължина и изгаряне на лигавицата чрез електрокоагулация. След
изгаряне на лигавицата, останалата стена на пикочния мехур се завинтва и зашива
кетгутови шевове върху крастата. Изгарянето на лигавицата е тежко
случаи, предимство пред отстраняването на пикочния мехур по остър път. Тази операция
се нарича мукоклаза (по Примбау).
Холедохотомията е операция, използвана за изследване,
дренаж, отстраняване на камъни от канала. Каналът се дренира при холангит
за отклоняване на заразеното съдържание на каналите навън. Има три
видове холедохотомия: супрадуоденална, ретродуоденална и
трансдуоденален.
След отстраняване на камъка каналът се зашива внимателно с тънък кетгут
конци и затворени с втори ред конци, поставени върху перитонеума. На място
при отваряне на канала се вкарва тампон, тъй като с най-задълбочено зашиване
жлъчката може да изтече между шевовете и да причини жлъчен перитонит.
Холедоходуоденостомия - образуването на анастомоза между жлъчния канал и
дванадесетопръстника. Тази операция се извършва със стесняване или
запушени стриктури на жлъчните пътища. Като недостатък
холедоходуоденостомия, трябва да се отбележи възможността за удряне на дванадесетопръстника
съдържание в канала. Опитът обаче показва, че при нормален отток
жлъчка не е придружено от опасни последици. краткосрочен
огнища на инфекции на жлъчните пътища се лекуват с антибиотици.
В следоперативния период, предотвратяването на остри
холецистит, корекция на коагулационните и фибринолитичните системи, водно-
метаболизъм на соли и протеини, предотвратяване на тромбоемболични и
кардиопулмонални усложнения.
От втория ден те започват да ядат течна храна през устата. на 5-
ден отстранете и сменете с друг тесен тампон, обърнат към леглото
балон, оставяйки на място широк ограничаващ тампон, който е 5-6-
Денят се издърпва нагоре и се отстранява с плавен поток на 8-10-ия ден. К 14
ден обикновено освобождаването от раната спира, както и самата рана
затваря. След отстраняване на жлъчния мехур пациентите се съветват
спазване на диетата.
Подобряването на резултатите от лечението на пациенти с остър холецистит зависи от
от по-активно хирургично лечение. холецистектомия,
извършено своевременно по достатъчни показания, спестява пациенти
от тежки усложнения и продължително страдание.
Литература:
1. Авдей Л. В. “Клиника и лечение на холецистит”, Минск, Госиздат, 1963 г.
2. Галкин В.А., Линденбратен Л.А., Логинов А.С. „Разпознаване и лечение
холецистит”, М., Медицина, 1983;
3. Савелиев В. С. „Ръководство за спешна хирургия на коремните органи
кухини”, М., 1986;
4. Смирнов Е.В. “Хирургични операции на жлъчните пътища”, Л., Медицина,
5. Скрипниченко Д.Ф. "Спешна коремна хирургия", Киев,
Здраве, 1974;
6. Хеглин Р. "Диференциална диагноза на вътрешните болести", М.,
7. "Хирургични заболявания", редактиран от Iuzin M.I., Медицина, 1986 г.
Острият холецистит или възпалението на жлъчния мехур остава едно от най-честите заболявания, с които се сблъскват хората.
В повечето случаи (>90%) се получава запушване на кистозния канал от камък. За разлика от жлъчните колики, се отбелязва постоянно (а не периодично) в хипохондриума, треска, левкоцитоза, както и промяна в нивото на чернодробните ензими в кръвния тест. След запушване на кистозния канал, пикочният мехур се разширява, което води до субсерозен, венозен и лимфен застой, клетъчна инфилтрация и ограничени области на исхемия. В 50-75% от случаите бактериите играят определена роля в развитието на остър холецистит. Сред тях: Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Streptococcus fecalis, Clostridium spp., Enterobacter spp. и Proteus spp. Антибактериалните лекарства, използвани при лечението, трябва да имат достатъчен спектър на действие. Ако не се лекува, остър гангренозен холецистит (най-често при пациенти с диабет) може да развие перфорация на жлъчния мехур или сепсис и смъртността да се увеличи. Друго възможно усложнение на холецистита е перфорация на жлъчния мехур в стената на съседни кухи органи (дванадесетопръстник, йеюнум или дебело черво). В този случай се образува везико-интестинална фистула. Ако камъкът мигрира в чревния лумен, може да се развие камък в жлъчката. В случай на нелекуван остър холецистит може да се развие гангренозен холецистит (най-често при пациенти с диабет), водещ до перфорация на жлъчния мехур или сепсис, като по този начин се повишава заболеваемостта и смъртността.
Симптоми на остър холецистит
Повечето пациенти с остър холецистит ще имат анамнеза за коремни симптоми, които могат да бъдат свързани с жлъчните пътища, въпреки че в някои случаи остър холецистит е първата проява на холелитиаза. При всички наблюдения на остър холецистит най-характерният симптом е постоянна болка в десния хипохондриум, симптоми на перитонеално дразнене (симптом на Блумберг, симптом на Мърфи). Първоначално болката се развива поради запушване на кистозния канал и разширяване на жлъчния мехур, въпреки че с развитието на възпаление, оток и исхемия болката се причинява от дразнене на перитонеума. Както при жлъчните колики, болката обикновено се локализира в десния хипохондриум, но може да се развие и в епигастриума, а понякога ирадиира към рамото и гърба. За разлика от болката при жлъчни колики, която обикновено трае само няколко часа, болката при остър холецистит може да продължи няколко дни. Заслужава обаче да се отбележи, че пациентите както с остър холецистит, така и с жлъчни колики изпитват гадене, повръщане и анорексия.
При обективно изследване при остър холецистит обикновено се установява повишена температура. Често възпаленият пикочен мехур може да се палпира като нежна подута маса, но това не винаги е така. По-специално, пациентите с диабет могат да имат тежък холецистит с минимални находки при обективно изследване. Симптомът на Мърфи се счита за положителен с внезапно увеличаване на болката по време на палпация в десния хипохондриум по време на вдъхновение, което се дължи на контакта на възпаления жлъчен мехур с предната коремна стена, която се отклонява от палпиращата ръка. Пациентите често задържат дъха си по време на вдишване. Подобно явление по време на десния горен квадрант се нарича ултразвуков симптом на Мърфи (ролята на палпиращата ръка се изпълнява от сензора).
Диагностика на остър холецистит
Данни от лабораторно изследване при остър холецистит разкриват левкоцитоза, повишаване на AsAT и ALT, алкална фосфатаза. Обикновено нивото на общия билирубин се повишава леко (1-2 пъти), въпреки че значително увеличение (> 2 пъти) може да показва съпътстваща холедохална обструкция. Изненадващо, при пациенти с откриване на заболяването, дори на много късен етап, биохимичният кръвен тест може да остане напълно нормален.
Двата най-чести образни метода, използвани при диагностицирането на остър холецистит, са абдоминална ултрасонография и билиоцинтиграфия. Обикновените рентгенови лъчи са с ограничена употреба, тъй като само около 15% от камъните в жлъчката са рентгеноконтрастни и жлъчният мехур изобщо не се вижда. Първата стъпка обикновено е ултразвук. Той дава отговори на следните въпроси: „Има ли камъни в жлъчката?“ „Увеличен ли е жлъчният мехур?“ и „Интрахепаталните или екстрахепаталните канали разширени ли са?“. Основният критерий за установяване на диагнозата холецистит често се счита за удебеляване на стената на пикочния мехур. В резултат на такова изследване се получават много фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати. Например, при пациенти с нисък серумен албумин и нормален жлъчен мехур, перивезикална течност може да бъде открита в резултат на анасарка при липса на възпаление. В допълнение, пациентите с тежък холецистит могат да имат нормална дебелина на стената на жлъчния мехур при ултразвук. Най-достоверните симптоми на заболяването, които могат да бъдат открити чрез ултразвук, са камъни, уголемяване на жлъчния мехур и ултразвуков знак на Мърфи. Също така е необходимо винаги да се определя диаметърът на екстрахепаталните канали, за да се изключи холедохолитиаза.
При пациенти, при които диагнозата остър холецистит е съмнителна, се извършва радиоизотопно изследване. Ако няма запушване на кистозния канал, се идентифицират екстрахепаталните жлъчни пътища и пикочния мехур.) Ако има запушване, тогава жлъчният мехур няма да се вижда. Методът е много чувствителен при пациенти, които наскоро са яли, но има 10-15% фалшиво положителен процент при гладуване в продължение на няколко дни. Поради това използването му в интензивното отделение е донякъде ограничено. При пациенти с типичен остър холецистит, потвърден с ултразвук, този диагностичен метод не се използва.
Диференциална диагноза
Острият холецистит може да имитира редица други остри заболявания на коремната кухина, като перфорирана стомашна язва, непроходимост на тънките черва, хепатит и. Освен това се извършва диференциална диагноза с пневмония, коронарна артериална болест и херпес зостер (херпес зостер). Обикновено внимателната анамнеза и преглед могат да потвърдят диагнозата. Увеличаването на серумната амилаза, което понякога се случва при остър холецистит, може да затрудни разграничаването от панкреатит. В този случай е необходимо да се извърши компютърна томография на коремната кухина.
Лечение на остър холецистит
Пациентите със съмнение за остър холецистит трябва да бъдат хоспитализирани. Предписват им гладна и инфузионна терапия. Ако диагнозата се потвърди, е необходимо широкоспектърно интравенозно приложение.
При липса на противопоказания (ИБС, панкреатит,) холецистектомия се извършва в рамките на 24-36 часа. Ако пациентът е потърсил помощ късно (след 4-5 дни), трябва да се започне лечение с антибиотици и лапароскопската процедура да се отложи с 6 седмици. Тъй като възпалителният процес е най-силно изразен между 72 часа и 1 седмица от началото на заболяването, успехът е поставен под въпрос и те са склонни да изберат отворена операция. Освен при пациенти с много нисък риск, винаги е необходимо отстраняване на жлъчния мехур. При такива пациенти може да се извърши перкутанна холецистостомия под ултразвуково наблюдение и локална анестезия.
трошещи камъни
Екстракорпоралната екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна е била използвана в миналото за лечение на жлъчнокаменна болест. Същността на метода е въздействието на ударна вълна върху камък. Целта беше камъните да се натрошат на парчета (приблизително 5 mm), способни да преминат през кистозния канал и сфинктера на Oddi. За съжаление успеваемостта беше ниска, а усложненията висока, така че методът беше преустановен.
Лечение на остър холецистит, усложнен от билиарен панкреатит
Моментът на холецистектомия зависи изцяло от клиничния ход на заболяването. Обикновено първо се изследват пациенти с леко или средно тежко протичане. Ако симптомите изчезнат през първите 48 часа от жлъчнокаменния панкреатит, обикновено се извършва лапароскопска холецистектомия. Ако жълтеницата придружава панкреатит, тогава се извършва, за да се изключат холедохалните камъни. Освен това, ако състоянието на пациента се влоши в рамките на 48 часа, се извършва и ERCP за търсене на камък в ампулата на Vater папила. Процедурата се извършва внимателно поради риска от влошаване на хода на панкреатита. Веднага след като обструкцията (ако е била) бъде елиминирана, лечението започва според общоприетите принципи. Когато панкреатитът се разреши (което може да отнеме няколко седмици), пациентът се изписва от болницата и се подготвя за планирана холецистектомия след няколко месеца, за да се предотврати бъдещо обостряне на заболяването.
Лапароскопска холецистектомия при остър холецистит
През 1992 г. на конференцията NIH Consensus учените заключиха, че лапароскопската холецистектомия осигурява безопасно и ефективно лечение за пациенти с жлъчнокаменна болест и е лечението на избор за тези пациенти. Тази операция е широко разпространена днес, въпреки че радикалният метод в хирургията на жлъчната система се използва повече от век. Преди това процедурата беше много травматична. Достъпът беше през среден или дълъг разрез в дясното подребрие, което изискваше много дълъг период на възстановяване. Сега се използват минимално инвазивни методи. Това позволява на пациентите да се върнат към нормалните дейности много по-рано. С изключение на няколко относителни противопоказания (портална хипертония, предишна операция на десния хипохондриум, цироза), при повечето пациенти може да се извърши лапароскопско отстраняване на жлъчния мехур. Появата на лапароскопски методи направи операцията на жлъчната система по-малко травматична. Въпреки това, не всички пациенти могат да извършат лапароскопска операция. Понякога по време на операцията е необходимо допълнително да се извърши стандартна лапаротомия. Докато процентът на преминаване към елективна холецистектомия е 1-2%, при пациенти с остър холецистит той варира от 5 до 10%. Този брой е още по-висок при съпътстващ захарен диабет.
Технически аспекти на лапароскопската холецистектомия
Ако планираната лапароскопска холецистектомия протича без усложнения, тогава тя може да се използва. Не се изисква специална подготовка на червата преди операцията. След въвеждането в анестезия пациентът се поставя на операционната маса в легнало положение. Стомашната сонда трябва да бъде поставена за декомпресия и отстранена в края на операцията. Не е необходима катетеризация на пикочния мехур, ако се използва отворен метод за въвеждане на троакар. Коремът се обработва и облицова по обичайния начин. Прави се малък разрез под пъпа до фасцията. След това фасцията се хваща със скоби на Кохер, повдига се и се дисектира. Поставя се и се закрепва троакар (обикновено 10 mm). Въглеродният диоксид се инжектира под ниско налягане (15 mm Hg). След това се въвеждат три троакара в десния хипохондриум. Използвайте инструменти, предназначени изключително за лапароскопска хирургия. Жлъчният мехур се отстранява от ръба на черния дроб и манипулациите започват в триъгълника на Кало. След внимателно изолиране, ревизия и изрязване на кистозния канал и кистозната артерия, пикочният мехур се дисектира и отстранява от коремната кухина. Извършва се внимателна хемостаза и всички троакари се отстраняват под очен контрол. коремната кухина не се извършва, ако няма вероятност от следоперативно изтичане на жлъчка (от леглото на пикочния мехур или неуспешно изрязан кистозен канал). След това местата за въвеждане на троакара се зашиват. Пациентът се отвежда в стаята за възстановяване, където му се позволява да възобнови нормалното хранене, след като е в пълно съзнание, за да се предотврати аспирация. След изписване повечето пациенти могат да възобновят нормалните си дейности 5 дни след операцията.
Използването на интраоперативна холангиография за лапароскопска холецистектомия е противоречиво. Повечето хирурзи го използват при съмнение за камъни в холедоха, ако ERCP не е извършена преди операцията, други за всички случаи. Продължителната му употреба увеличава цената на операцията и не е показана за предотвратяване на увреждане на жлъчката. Ако обаче анатомията е неясна, холангиографията може да помогне за идентифициране на екстрахепаталните жлъчни пътища. Ако се извършва, холангиограмата трябва да бъде правилно интерпретирана както от хирурга, така и от.
Техническите аспекти на идентифициране на структури при отворена холецистектомия съответстват на тези на лапароскопския подход. Използването на лапароскопски инструменти и малки троакарни разрези е за предпочитане пред традиционните хирургически инструменти, използвани при отворена холецистектомия и разрез в десния горен квадрант на корема или достъп по средна линия.
Статията е изготвена и редактирана от: хирург Остро възпаление на жлъчния мехур- едно от най-честите усложнения на капсулозен холецистит. Основните причини за развитието на остър възпалителен процес в стената на жлъчния мехур са наличието на микрофлора в лумена на жлъчния мехур и нарушение на изтичането на жлъчката. Микрофлората навлиза в жлъчния мехур по възходящ път от дванадесетопръстника, по-рядко по низходящ от черния дроб, където микроорганизмите навлизат по лимфогенен и хематогенен път. Вече в хроничната форма на възпаление, жлъчката съдържа микроорганизми, но остро възпаление не се среща при всички пациенти. Водещият фактор за развитието на остър холецистит е нарушение на изтичането на жлъчка от жлъчния мехур, което се случва, когато конкрементът запуши шийката на жлъчния мехур или кистозния канал. От второстепенно значение за развитието на остро възпаление са нарушеното кръвоснабдяване на стената на жлъчния мехур при атеросклероза на висцералните клонове на коремната аорта и увреждащото действие на панкреатичния сок върху лигавицата на жлъчния мехур с обратен хладник на панкреатичния секрет в жлъчните пътища .Клиника на остър холецистит
Разпределете катарален, флегмонознии гангренозен (перфориранжлъчен мехур и без него) клинични форми на остър холецистит Катаралният холецистит се характеризира с наличието на интензивна, постоянна болка в десния хипохондриум и епигастралната област. Болката се излъчва към дясната лопатка, лумбалната област, раменния пояс, дясната половина на шията. В началото на развитието на остър катарален холецистит болката може да бъде пароксизмална по природа поради повишено свиване на стената на жлъчния мехур, насочено към елиминиране на оклузията на шийката на пикочния мехур или кистозния канал.Често има повръщане на стомашно съдържимо и след това съдържанието на дванадесетопръстника, което не носи облекчение на пациента. Телесната температура се повишава до субфебрилна. Има умерена тахикардия (до 100 за 1 минута), понякога повишаване на кръвното налягане. Езикът е влажен, обложен с белезникав или сив налеп. Коремът участва в акта на дишане, дясната му половина е малко назад. При палпация на корема има остра болка в десния хипохондриум, особено в проекцията на жлъчния мехур. Напрежението на мускулите на коремната стена е слабо изразено или липсва напълно. Определят се положителни симптоми на Ортнер - Греков, Мърфи, Муси-Георгиевски.Понякога е възможно да се палпира увеличен, умерено болезнен жлъчен мехур. В кръвния тест умерена левкоцитоза (10-12-109/l).
катарален холецистит
Катаралният холецистит, подобно на чернодробната колика, при повечето пациенти се провокира от грешки в диетата. За разлика от коликите, пристъпът на остър катарален холецистит е по-дълъг (продължава няколко дни) и е придружен от неспецифични симптоми на възпаление (левкоцитоза, повишена ESR, оток и хиперемия).Флегмонозен холецистит
Флегмонозният холецистит има по-изразени клинични симптоми. Болката е много по-интензивна, отколкото при катаралната форма на възпаление, тя се влошава от кашлица, дълбоко вдишване, промяна на позицията на тялото. По-често се появяват гадене и многократно повръщане, общото състояние на пациента се влошава, телесната температура се повишава до 38-38,5 ° C, появява се тахикардия (110-120 за 1 минута). Коремът е леко подут поради пареза на червата, при дишане пациентът щади дясната половина на коремната стена, чревните шумове са отслабени. При палпация на корема има остра болка в десния хипохондриум, изразена е мускулна защита, често е възможно да се определи възпалителен инфилтрат или увеличен жлъчен мехур. Положителен симптом на Шчеткин-Блумберг в десния хипохондриум. Положителни симптоми на Ортнер-Греков, Мърфи, Муси-Георгиевски.В кръвния тест левкоцитоза (до 20-22 109 g / l) с изместване на левкоцитната формула наляво, повишаване на ESR. При макроскопско изследване жлъчният мехур е увеличен, стената му е задебелена, пурпурно-синкава, в лумена - гноен ексудат с примес на жлъчка. На стената отвън - фибринозно-гнойна плака. Стената е наситена с левкоцити, гноен ексудат, понякога в стената се образуват отделни малки абсцеси.
