Установяване на диагноза. Етап I

знаци

Припадък

Епилептичен

припадък

Истерия

Предвестници

Потъмняване пред очите, изтръпване на пръстите на ръцете и краката, силна слабост, шум или звънене в главата

Може да бъде аура - зрителна, обонятелна, слухова, вкусова

Лоша поносимост на ортостазата, запушване

Повтарящи се гърчове, според пациента или близки

Демонстративност и истерични черти на психиката

Наследственост

По вегетативен път

дисфункция

За епилепсия

конвулсии

Рядко, тоник

Генерализиран

тонично-клонични

За демонстрационни цели

Ухапване на езика

Неволно уриниране

Време за разработка

Обикновено през деня

По всяко време

На публични места

нормално

или увеличена

нормално

Слаби, малки или

нишковидна

напрегнато

Непроменена или умерена тахикардия

Дихателна недостатъчност

повърхностен,

Спиране на дишането

в тонизиращата фаза

Продължителност на атаката

От няколко секунди

до няколко минути

Променлива, в зависимост от ситуацията

Сънливост след атака

След нападение

Не, но възможно

симулация

Нараняване при падане

Ухапване на езика

Вегетативна

хиперхидроза,

бледа кожа

Цианоза на лицето

не се изразява

Реакции на зеницата

Липсва

Липсва

Клинични проявления

Основната клинична характеристика на пациентите с VVD е наличието на множество оплаквания при пациенти, разнообразие от различни симптоми и синдроми, което се дължи на особеностите на патогенезата, включването на хипоталамичните структури в процеса.

Чести симптоми на VVD: кардиалгия, астения, невротични разстройства, главоболие, нарушения на съня, замаяност, респираторни нарушения, сърцебиене, студени ръце и крака, вегетативно-съдови пароксизми, треперене на ръцете, вътрешно треперене, кардиофобия, миалгия, болки в ставите, подуване на тъканите, прекъсвания на сърцето, усещане за топлина в лицето, субфебрилно състояние, припадък.

Най-стабилните признаци: 1) кардиалгия; 2) сърдечен ритъм; 3) съдова дистония; 4) вегетативни дисфункции; 5) респираторни нарушения; 6) системни невротични разстройства.

Проявите на вегетативно-съдова дистония са много разнообразни. В зависимост от нарушенията на дейността на една или друга система от органи, те се разделят на няколко групи, въпреки че тези симптоми могат да се появят както изолирано, така и заедно:

Сърдечни (сърдечни) прояви - болка в областта на сърцето, сърцебиене (тахикардия), усещане за затихване на сърцето, прекъсвания в работата на сърцето;

Респираторни (дихателни) прояви - учестено дишане (тахипнея), невъзможност за дълбоко вдишване или обратно, неочаквани дълбоки вдишвания; усещане за липса на въздух, усещане за тежест, задръствания в гърдите; остри пристъпи на задух, подобни на пристъпи на бронхиална астма, но провокирани от други ситуации: вълнение, страх, събуждане, заспиване;

Дисдинамични прояви - колебания в артериалното и венозното налягане; нарушения на кръвообращението в тъканите;

Терморегулаторни прояви - непредсказуеми колебания в телесната температура: тя може да се повиши до 37-38 градуса С или да падне до 35 градуса С и по-ниско. Флуктуациите могат да бъдат постоянни, дългосрочни или краткосрочни;

Диспептични прояви - нарушения на стомашно-чревния тракт (коремна болка, гадене, повръщане, оригване, запек или диария);

Сексуални разстройства, например аноргазмия - липса на оргазъм с продължаващо сексуално желание; различни нарушения на функциите на отделителната система - често, болезнено уриниране при липса на реална патология и др .;

Психоневрологични прояви - слабост, летаргия, намалена работоспособност и повишена умора при леко натоварване, плачливост, раздразнителност, главоболие, световъртеж, повишена чувствителност към промените на времето, нарушения в цикъла сън-събуждане, тревожност, стряскане по време на сън, който най-често е повърхностен и краткотраен.

Водещи клинични синдроми

Ваготонията се характеризира със студена, влажна, бледа кожа, хиперхидроза и хиперсаливация, яркочервен дермографизъм, брадикардия, склонност към артериална хипотония, респираторна аритмия, склонност към припадък и наддаване на тегло. Наблюдават се апатия, астения, ниска издръжливост, ниска инициативност, нерешителност, плахост, чувствителност, склонност към депресия, по-добра производствена активност сутрин. Обобщението на отделните вегетативни разстройства при тези синдроми допринесе за развитието на клиничната вегетология. Доктрината за симпатикотония и ваготония е била подложена на честа критика, основана на идеята за рядкостта в реалната практика на такива чисти синдроми. Въз основа на това Гийом разграничава междинен симптомен комплекс - невротония, а Даниелопуло го обозначава като хипер- или хипоамфотония. Наистина, по-често човек трябва да се справя със смесени симпатикови или парасимпатикови прояви, но често е възможно да се разграничи преобладаващата посока на нарушенията или различни посоки в отделните функционални системи (например симпатикова активация в сърдечно-съдовата система и парасимпатиковата в стомашно-чревния тракт). системи). С всички резерви и допълнения трябва да се признае, че принципът за разграничаване на вегетативните разстройства според симпатикотоничните и ваготоничните прояви остава плодотворен и днес.

Вторият принцип е свързан с постоянството и пароксизмалния характер на вегетативните разстройства. Ако последните са очертани във времето интензивни вегетативни бури, то определянето на останалите смущения като постоянни е до известна степен условно. Всички автономни симптоми са подвижни. Това се отнася и за хиперхидрозата, и за сърдечната честота, и за кръвното налягане. По този начин постоянните нарушения не са абсолютно стабилни показатели, а техните чести колебания, които не се откриват клинично и не достигат нивото на вегетативни кризи. Последните са описани в специализираната литература отдавна и се наричат ​​вагусови кризи на Gowers, симпатикови кризи на Barre и смесени симпатико-вагусни пристъпи на Polzer.

Симпатико-надбъбречните кризи се характеризират с неприятни усещания в гърдите, главата, тахикардия, повишаване на кръвното налягане, мидриаза, студена хиперкинеза, изразено чувство на страх, тревожност. Атаката завършва с люрия (урината е светла).

Вагоинсуларните кризи се проявяват със замаяност, гадене, понижено кръвно налягане, понякога брадикардия, екстрасистолия, задух, стомашно-чревни дискинезии.

Често кризите са от смесен характер, когато характеристиките на симпатиковата и вагусната активация се появяват едновременно или се редуват във фаза.

Вегетативните нарушения могат да бъдат генерализирани, системни или локални. Първите се появяват едновременно във всички висцерални системи, включително кожни вегетативни нарушения и нарушения на терморегулацията. Често вегетативните прояви улавят предимно една система. На първо място, говорим за сърдечно-съдовата система, най-динамичната и психологически значима за пациента. Клиниката се състои от сърцебиене, болка в лявата половина на гръдния кош, астения, раздразнителност, нарушения на съня, главоболие, замаяност, парестезия, оригване. В същото време не е възможно да се открият отделни соматични разстройства.

Описана е и невродигестивна астения или неврогастрална дистония, при която на преден план излизат субективните оплаквания от храносмилателния тракт, а обективно има дискинетичен синдром.

Вегетативните нарушения могат да се проявят главно в терморегулаторна среда: продължителни постневроинфекциозни субфебрилни състояния, фебрилни кризи.

Локални вегетативни нарушения могат да се появят в едната половина на главата, дисталните крайници, главно под формата на латерални прояви на тялото и крайниците.

Симпатиковите, парасимпатиковите, смесените постоянни и пароксизмални синдроми, които са генерализирани, предимно системни или локални по природа, са комбинирани от нас в синдрома на вегетоваскуларна дистония.

Синдромът на вегетативно-съдовата дистония не е нозологична форма и само синдромът отразява наличието на конституционална или придобита автономна дисфункция. Диагнозата му се състои от два етапа.

1. При наличие на характерни оплаквания и определени обективни симптоми на дисфункция на различни системи на тялото е необходимо да се изключи органичната патология на определени висцерални системи. По този начин диагнозата се основава на положителен анализ на съществуващите прояви на заболяването и отрицателна диагноза на соматично органично заболяване. По правило този етап от диагностиката преминава доста задоволително.

2. Нозологичният и топографски анализ на синдрома на вегетоваскуларна дистония (анализ на степента на засягане) е по-сложен. Това обаче е необходимо както от теоретични, така и (и особено) от практически позиции. Достатъчната стабилност на вегетативните разстройства и тяхната слаба лечимост са добре известни. Всичко това често е резултат от опити за директно лечение на вегетативните разстройства, без оглед на тяхното естество.

Факторите, причиняващи синдрома на вегетативно-съдовата дистония и основните етапи на нейните прояви, са представени на схема 1.

1. Синдром на вегетативно-съдова дистония от конституционален характер.

Обикновено се проявява в ранна детска възраст и се характеризира с нестабилност на вегетативните параметри. Бърза промяна в цвета на кожата, изпотяване, колебания в сърдечната честота и кръвното налягане, болка и дискинезия в стомашно-чревния тракт, склонност към субфебрилно състояние, гадене, лоша толерантност към физически и психически стрес, метеотропизъм. Тези разстройства са фамилни. С напредване на възрастта, с подходящо каляващо възпитание, те постигат известна компенсация, въпреки че остават вегетативно стигматизирани през целия си живот. Понякога обаче има много тежки вегетативни нарушения. Говорим за фамилна дисавтономия, синдром на Райли-Дей, при който има груби нарушения във вътрешната среда на тялото, които са несъвместими с живота.

2. Синдром на вегетативно-съдова дистония, който възниква на фона на ендокринни промени в организма.

Те включват периоди на пубертет и менопауза. В пубертета има две предпоставки за появата на вегетативни синдроми: появата на нови ендокринно-вегетативни връзки, които изискват формирането на други интегративни модели, и бързо, често ускорено увеличаване на растежа - това създава празнина между новите физически параметри и възможностите за съдово снабдяване. Типичните прояви са вегетативни нарушения на фона на леки или тежки ендокринни нарушения, колебания в кръвното налягане, ортостатични синдроми с предсинкопни и припадъчни състояния, емоционална нестабилност и нарушения на терморегулацията.

Вегетативните процеси също се влошават по време на менопаузата, което е свързано с физиологичния ендокринен и емоционален съпровод на това състояние. Вегетативните нарушения са както постоянни, така и пароксизмални, като сред последните, в допълнение към характерните горещи вълни, усещане за топлина и обилно изпотяване, могат да се появят вегетативно-съдови кризи.

3. Синдром на вегетативно-съдова дистония при първични лезии на висцералните органи.

Говорим за заболявания, които нямат водещ неврогенен фактор в патогенезата си. Те включват холелитиаза, хроничен панкреатит, диафрагмална херния, хроничен апендицит, нефролитиаза. Механизмите, които причиняват вегетативни нарушения, се свеждат до дразнене на вегетативните рецептори, присъстващи в тези органи, участие в процеса на най-близките вегетативни образувания, хронично съществуващ алгичен (синдром. В хроничния ход на заболяването, рефлекторно локално, а след това генерализирано първо се появяват вегетативни нарушения.заболяването често е придружено от подобрение или изчезване на вегетативната дисфункция.

4. Синдром на вегетативно-съдова дистония при първични заболявания на периферните ендокринни жлези: щитовидна жлеза, надбъбречни жлези, яйчници, хормонално активни части на панкреаса. Намаляването или увеличаването на секрецията на тези жлези води до нарушаване на ендокринно-вегетативния баланс. Освобождаването в кръвта на активни биологични вещества (тироксин, катехоламини, стероиди, инсулин), тясно взаимодействащи с вегетативните системи, намаляването на тяхната секреция са фактори, допринасящи за появата на автономни нарушения от генерализиран характер.

5. Алергия.

Това заболяване често е придружено от вегетативни нарушения. Алергията е резултат от много фактори: масови ваксинации, промени в околната среда, употребата на лекарства, които са продукти на органичната химия, контакт в ежедневието с много продукти на химическата промишленост и др. Вегетативната нервна система при алергии, от една страна , участва в патогенезата на формирането на вегетативни нарушения . В това отношение е известна ролята на недостатъчност на симпатико-надбъбречните ефекти. От друга страна, образуваната алергия е придружена от ясно изразени вегетативни нарушения, често с характер на разширени симпатико-надбъбречни кризи.

6. Синдром на вегетоваскуларна дистония при патология на сегментарната автономна нервна система.

Последният се състои от автономни центрове, разположени в централната нервна система (вегетативни ядра III, IX и X черепни нерви, странични рога на гръбначния мозък), преганглионарни и постганглионарни влакна, симпатична верига и автономни плексуси. Тежки, често жизненоважни, нарушения на дихателната и сърдечно-съдовата система се откриват при патологията на булбарните части на мозъчния ствол. Клиничното значение на вегетативните нарушения при лезии на гръбначния мозък (тумор, сирингомиелия) е сравнително малко и те се припокриват с масивни двигателни и сензорни нарушения.

По-често от други преганглионарните влакна участват в процеса на нивото на предните корени на гръбначния мозък. По правило причината за вегетативните нарушения на това ниво е остеохондроза на гръбначния стълб. Получените коренови нарушения включват както симпатикови прояви, така и вегетативно-съдови симптоми. Последните могат да бъдат локални, като се проявяват предимно в областта на засегнатите корени, но могат да причинят и по-генерализирани нарушения. Това важи особено за усложненията на цервикалната остеохондроза, при които могат да възникнат общи вегетативно-съдови кризи, свързани с включването на вегетативния плексус на вертебралната артерия в процеса (заден симпатиков синдром, цервикална мигрена, синдром на Barre).

Патологията на предните корени и вегетативните влакна, преминаващи с тях, също могат да се проявят в редица псевдовисцерални синдроми, при които възникват усещания за болка с определена локализация. Синдромът на "цервикална ангина", който се проявява с болка в лявата половина на гръдния кош с ирадиация към лявата ръка, лопатката и понякога лявата половина на главата, е най-проучен. Клинично този синдром може да се разграничи от истинската ангина пекторис по следните характеристики: болката е продължителна, утежнена от вълнение и по-малко свързана с физическа активност, локализирана не зад гръдната кост, а в областта на върха на сърцето, толерантна към спазмолитични лекарства (но могат да бъдат намалени с болкоуспокояващи) , няма патологични промени на ЕКГ, има положителни признаци на цервикална остеохондроза, напрежение и болезненост на гръдните мускули. Въпреки че всички тези признаци са доста убедителни, трябва да се помни, че синдромът на "цервикална ангина", по-често развиващ се при хора на средна и по-висока възраст, може да се комбинира с истинска коронарна недостатъчност. Болезнени симпатикови явления в коремната кухина могат да се появят и на радикуларното ниво на лезията, симулиращи заболявания на вътрешните органи. Трябва да се отбележи, че органичната патология на висцералните системи има известно влияние върху появата на латерализирани радикуларно-симпатикови синдроми. Последните често се появяват на цервикалното ниво вляво, докато десните лезии обикновено придружават патологии на черния дроб и жлъчните пътища. Едностранни белодробни процеси, нефролитиаза, хроничен апендицит, патология на яйчниците също оказват влияние.

Синдромите, свързани с увреждане на симпатиковата верига (ганглионит, трунцит), винаги са били важен раздел на вегетологията. Те обаче са рядкост в клиничната практика и обикновено се описват в "предостеохоидната ера". Възникването им може да се дължи на адхезивни, туморни и възпалителни процеси. Локализацията на клиничните прояви (симпатикови и вегетативно-съдови нарушения) се определя от темата на лезията на определени възли. Така че, със синдрома на звездния възел вляво, се появява изразен синдром на болка в лявата половина на гърдите и ръката.

Причината за патологията обикновено са адхезивни процеси, които възникват при висцерални заболявания. Клиничната картина на соларит се състои от постоянна болка и дискенетични нарушения в корема и общи вегетативно-съдови пароксизми, възникващи на този фон, включително дискомфорт и болка в областта на сърцето, повишаване на кръвното налягане, чувство за липса на въздух. Тези атаки са придружени от ярки емоционални прояви. Има локална болка в областта на слънчевия сплит на линията между мечовидния израстък на гръдната кост и пъпа. Характерни са синдромите на лезии на вегетативните възли на лицето. Това е основно засягане на крилопалатинния възел (синдром на Slader) и назоцилиарния (синдром на Charlene). Често срещан симптом при тях е остра, симкаталгична болка в една от половините на лицето, която се появява пароксизмално и е придружена от вегетативни симптоми (лакримация и ринорея) от страната на болковия пристъп. Синдромът на Slader се характеризира с болка в окото, бузата, горната и долната челюст, която се простира до врата и ръката от съответната страна, както и миоклонус на мекото небце. При синдрома на Шарлийн болката се локализира главно в областта на храма, окото и трофичните нарушения се появяват на роговицата.

7. Синдром на вегетативно-съдова дистония с органично мозъчно увреждане.

Почти винаги при всяка форма на церебрална патология се появяват вегетативни нарушения. Въпреки това, те са най-изразени при лезии на дълбоките мозъчни системи (мозъчен ствол, хипоталамус и риненцефалон), които са важни структурни връзки на лимбично-ретикуларния комплекс. Тези системи се обозначават като вегетативни надсегментни образувания, в които няма специфични вегетативни центрове, но има интегративни мозъчни системи, които осигуряват вегетативна подкрепа за различни форми на поведение.

С интереса на каудалните части на мозъчния ствол вестибуло-вегетативните нарушения се проявяват доста ясно. В кризите, които възникват в този случай, има две характеристики: 1) често кризата започва със световъртеж; 2) в самия пароксизъм преобладават вагоинсуларните прояви. Същото е характерно и за постоянните симптоми, които възникват при тази локализация на патологичния процес. В патологията на мезенцефалните структури ясно се проявяват симпатико-надбъбречните пароксизмални и постоянни нарушения, подобни на тези, наблюдавани при хипоталамична недостатъчност. Обяснение за това намираме не само в топографската близост, но и в тясната функционална връзка на устните отдели и хипоталамуса. От особено значение за практиката е патологията на хипоталамуса. Във връзка с тенденцията в практиката към хипердиагностика на хипоталамичните синдроми се наложи формулирането на диагностични критерии. Те включват: 1) невроендокринни синдроми с изключение на първична лезия на периферните ендокринни жлези; 2) мотивационни разстройства (глад, жажда, либидо); 3) неврогенни нарушения на терморегулацията; 4) патологична сънливост от пароксизмална природа. Всеки от избраните критерии става патогномоничен с изключване на ендокринни, висцерални и невротични разстройства. Важно е да се подчертае, че дори ярките вегетативни нарушения под формата на вегетативно-съдови кризи не са достатъчно характерни за диагностицирането на патологията на хипоталамуса и ние не ги включваме в диагностичните критерии. Въпреки това, при хипоталамусния синдром често се наблюдават ярки постоянни и пароксизмални нарушения, съчетани с горните патогенни прояви. Обикновено има преобладаване на симпатиковите нарушения.

Реенцефалната патология се проявява предимно чрез синдрома на епилепсията на темпоралния лоб. За разлика от всички неепилептични автономни нарушения, описани дотук, вегетативните нарушения при темпоралната епилепсия могат да бъдат включени в модела на епилептичния припадък като негова аура. Най-характерните в този случай са коремни (остра болка в епигастричния регион) или сърдечно-съдови (дискомфорт в сърцето, аритмии) прояви. Трайните смущения са сравнително леки, често от субективен характер и по отношение на симптомите са предимно вагоинсуларни. Съществуват и комбинирани риненцефално-хипоталамични лезии, когато епилептичната автономна аура е последвана от ярка автономна криза, което позволява да се мисли за участието на хипоталамичната област.

8. Неврози и синдром на вегетативно-съдова дистония.

Най-вероятно именно неврозите по-често от други причини причиняват вегетативни разстройства, които са нейното задължително проявление. Отдавна е забелязана специална връзка между вегетативната и емоционалната сфера. Напоследък това се отразява във формулирането на психовегетативния синдром. В същото време се подчертава задължителното съчетаване на тези нарушения. Механизмът на образуване на този синдром обаче може да бъде различен. Така че, при много от факторите, които разгледахме, първоначално могат да възникнат вегетативни нарушения (патология на вътрешните органи, сегментарни вегетативни синдроми), а след тях могат да се развият емоционални разстройства. В други случаи и двете прояви могат да се появят едновременно (патология на супрасегментни образувания, ендокринно възрастово преструктуриране) и накрая емоционалните разстройства могат да бъдат първични и след тях вегетативни. Последните зависят от формата и интензивността на невротичните разстройства. Практически важно е да се помни, че сред симптомите, характеризиращи вегетативната дистония, задължително включват астенични, депресивни, фобични, хипохондрични прояви и нарушения на съня. Клиничните прояви на вегетативните разстройства са описани в раздела за неврози. Трябва да се подчертаят само няколко фактора. При неврозите има ярка постоянна и пароксизмална дисфункция, която е полисистемна или предимно моносистемна. Водещи са симпатико-надбъбречните прояви.

4827 0

Когато лекарят се срещне с нов пациент, той винаги трябва да е готов да посрещне всякакви прояви на болестта. Първият разговор с пациента и неговият преглед, дори преди използването на инструментални и лабораторни методи за изследване, предоставят на компетентен лекар уникални данни, които до голяма степен определят по-нататъшните му диагностични и терапевтични усилия.

Оплаквания

Оплаквания като влошаване на здравето, неразположение и намалена работоспособност се срещат при повечето заболявания и не помагат при поставянето на диагнозата. Необходимо е активно да се открият по-специфични симптоми за определяне на естеството на патологията и след това да се детайлизират колкото е възможно повече. Пример е повръщане на кръв или "утайка от кафе" при стомашно-чревно кървене; спазми в корема, подуване и липса на изпражнения при остра чревна непроходимост; "Интермитентно накуцване" при хронична артериална недостатъчност на долните крайници.

За да се фокусират върху конкретните проблеми на пациента и точно да определят тяхното естество, лекарите традиционно се опитват да открият водещия симптом, който е накарал лицето да потърси медицинска помощ. Този симптом се нарича основното оплакване на пациента. Може да има няколко такива признака. В идеалния случай формулирането на основните признаци на заболяването насочва вниманието на лекаря и пациента към причините и целта на посещението при лекар. Следният въпрос често помага да се определи истинската причина за посещение при лекар: „Защо сега?“. Защо пациент със сложна и объркваща история отиде на лекар точно сега? Какво се промени? Какво тревожи пациента в момента? След като разберете „защо сега“, в много случаи е възможно да се установи истинската причина за посещение на лекар и да се използва като отправна точка за детайлизиране на анамнезата. Хирургът, който събира анамнеза и впоследствие я записва в историята на заболяването, трябва да разбере динамиката на развитието на болестта, а не историята на скитането на пациента около лекари от различни профили, клиники и болници.

Определянето на времето на поява на симптомите и динамиката на тяхното развитие позволява на клинициста да определи тежестта на заболяването, а изясняването на прехвърлените по-рано заболявания помага да се оцени фонът, на който протича заболяването. Изключително важно е да се подчертаят животозастрашаващи ситуации, които изискват незабавна хоспитализация на пациента в хирургическа болница и спешни медицински мерки. В такива случаи е невъзможно пациентът да се разпита подробно и да се уточнят данните от анамнезата, трябва да му се задават изключително кратки конкретни въпроси, на които може да се отговори недвусмислено. След това е необходимо да се определят водещите прояви на заболяването, като симптоми на перитонеално дразнене при пациент с коремна болка.

Физическо изследване

Физическото изследване в редица случаи ви позволява да поставите правилната диагноза и да вземете решение за естеството на лечението. Ако диагнозата остане неясна, тогава съвкупността от оплаквания и анамнеза служи като основа за разработване на план за по-нататъшно изследване на пациента. Дори в стените на медицинския институт лекарят трябва да свикне с определено ред на физикален преглед на пациента. След това неговите данни ще бъдат представени в медицинската история: определяне на общото състояние и телосложение, изследване на дихателния, кръвоносния, храносмилателния и неврологичния статус. За всяка от системите трябва да се изяснят конкретни оплаквания, външен преглед, палпация, перкусия и аускултация. След това хирургът трябва оценете местното състояниепри тези заболявания, при които има решаващо значение: заболявания на щитовидната и млечните жлези, външни коремни хернии, увреждания на съдовете на крайниците, различни рани. Той също трябва да завърши дигитален вагинален и ректален преглед.

Методичното изследване на всички органи и системи позволява да се избегнат тежки диагностични грешки и да се идентифицират съпътстващи заболявания, които могат да бъдат решаващи при избора на тактика на лечение. Тежестта на стомашното кървене, тежестта на интоксикацията при перитонит, естеството на двигателните нарушения, дължащи се на остро нарушение на артериалната циркулация в крайниците, се определят най-добре по време на физически преглед.

Изолирането на един основен симптом може да накара лекаря да вземе прибързани решения. За да избегне този капан, лекарят трябва да вземе предвид възможно най-много симптоми, преди да започне да формулира техните патогенетични комбинации. Определение водещ синдромви позволява значително да стесните обхвата на предполагаемата патология. Например, при болка в корема, съчетана със синдром на системна възпалителна реакция (треска, тахикардия, левкоцитоза), е възможно с известна сигурност да се ограничи обхватът на възможните заболявания, като се изключат от тях нозологични форми, които не са от възпалителен характер .

Последователността на диагностичния процес в класическата версия може да се види в следния клиничен пример.

52-годишна пациентка се консултира с лекар за пристъпи на болка "в дясната страна", които я притесняват през последните 2 месеца. Обикновено атаката възниква след грешки в диетата, особено след ядене на мазни храни, и е придружено от гадене и подуване на корема. Извън обострянето, тежестта в десния хипохондриум и чувството за горчивина в устата продължават. Напоследък здравословното състояние се влошава и работоспособността намалява. Резултатите от фискалното изследване са в рамките на нормалното.

Основното оплакване на нашия пациент е болка в епигастралната област и десния хипохондриум. Помоли за помощ, защото болките се повтарят и се засилват. По този начин разпределянето на болкови атаки като водещ симптом позволява на лекаря да се концентрира върху важна проява на заболяването, която е най-тревожна за пациента и я принуждава да потърси медицинска помощ.

Този пациент има добре изразена клинична картина. В такива случаи лекарите действат много подобно.

Има обаче случаи, когато основното оплакване не е подходящо за ролята на водещ симптом. Например, пациентът може да бъде притеснен от гадене, слабост или влошаване на благосъстоянието. Почти невъзможно е да се направи диагностично търсене на такива оплаквания, те не могат да бъдат точно характеризирани, тъй като се наблюдават при различни заболявания и могат да се дължат на различни патофизиологични механизми. Напротив, болката в епигастричния регион и загубата на тегло са по-специфични симптоми, те са характерни за ограничен брой заболявания, което улеснява диференциалната диагноза.

Понякога характерните прояви на заболяването изобщо не могат да бъдат открити. Тогава по стечение на обстоятелствата неспецифичните симптоми трябва да се вземат като основа за поставяне на предварителна диагноза и провеждане на диференциална диагноза. Ако основното оплакване е слабост, е полезно да се съсредоточите върху съпътстващата бледност на кожата и потъмняване на изпражненията. Ако основното оплакване е гадене, тогава трябва да се вземе съпътстващото подуване и задържане на изпражненията, за да се прецени естеството на заболяването.

Идентифицирането на връзките между отделните прояви на заболяването помага да се разбере цялата клинична картина и да се подчертае водещ клиничен синдром.

Савелиев V.S.

Хирургични заболявания

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

Челябинска държавна медицинска академия

Отделение по вътрешни болести с курс по ендокринология

Глава д.м.с. проф. Синицин С.П.

асистент д-р Ектова Н. А.

ЕПИКРИЗИ

ПЪЛНО ИМЕ.

Клинична диагноза на основното заболяване:

Цироза на черния дроб със смесена етиология, Child клас B. Портална хипертония III стадий. Асцит

Учител:

Куратор:_____________________

Група №

Време за куриране:

Челябинск 2008 г

Идентифициране на водещ клиничен синдром

Като водещ синдром може да се разграничи асцитният синдром.

- пациентът помоли за помощ именно поради появата на увеличение на корема;

- асцитът е причината за хоспитализация

Кръг от заболявания за диференциална диагноза

Цироза на черния дроб

Хронична сърдечна недостатъчност метастатична лезия на перитонеума (карциноматоза)

Диференциална диагноза

Хроничната сърдечна недостатъчност в такава ранна възраст може да бъде причинена от вроден дефект, но при аускултация на патологични тонове не се открива шум. Характеризира се и с възходящ оток, който този пациент няма, както и инспираторна диспнея. Следователно диагнозата хронична сърдечна недостатъчност може да бъде изключена.

При метастатични лезии на перитонеума - няма други прояви на тумора - кахексия, ракова интоксикация, няма симптоми от други органи, в които туморът може да се локализира.

Предварителна диагноза

Въз основа на оплакванията на пациента (болка в десния хипохондриум и епигастриума с болки, увеличаване на корема, обща слабост), анамнеза (периодична злоупотреба с алкохол, влошаване след следващия епизод), данни от преглед (наличие на домашна татуировка). , увеличаване на корема, дилатация на сафенозните вени на корема, болка при палпация на корема в десния хипохондриум и епигастриума, разширяване на границите на черния дроб и неговата болка при палпация, положителен симптом за наличието на свободен течност в коремната кухина), може да се постави предварителна диагноза:

Цироза на черния дроб с неуточнена етиология. Портална хипертония III стадий. Асцит."

План на лабораторни и инструментални методиизследвания

Пълна кръвна картина + тромбоцити

Общ анализ на урината

Биохимичен кръвен тест (ALT \ AST, креатинин, урея, тимолов тест, протромбинов индекс, общ холестерол).

Анализ за маркери на вирусен хепатит

Ехография на коремни органи

FGDS

Резултати от лабораторни и инструментални методи на изследване

1. UAC 12.03:

Еритроцити 3,98 х 10^12

Бели кръвни клетки 6,3 x 10^9

Тромбоцити 270 x 10^9

Формула:

Еозинофили 2%

Ядрена лента 1%

Сегментиран 48%

Лимфоцити 41%

Моноцити 8%

ESR 29

2. OAM 12.03 - без патология

3. Биохимичен кръвен тест

Общ билирубин 44 mmol/l

Директен билирубин 26 mmol/l

Тимолов тест 12

AST 112

ALT 42

общ холестерол 7,2 mmol/l

С-реактивен протеин 45

Албумини 38,5

Протромбинов индекс 93%

Фибриноген 3.99

Креатинин 83,6 mmol/l

Урея 3,1 mmol/l

Маркери за вирусен хепатит:

Core +++ (силно положителен)

NS++++ (силно положителен)

Открит вирусен хепатит С

4. FGDS от 12.03

Хранопроводът е свободно проходим, лигавицата е розова, в долната трета е огнищно хиперемирана. Гнездото на кардията е затворено, в областта на гнездото има ерозия до 3 mm в диаметър с покритие от фибрин. В стомаха, слуз, лигавицата е фокално леко хиперемирана, до пилора има група ерозии до 3-4 mm всяка, с покритие от фибрин. Гънките са еластични, не са удебелени, перисталтиката се проследява във всички отдели на пилора, луковицата на дванадесетопръстника не е деформирана, лигавицата е фокално хиперемирана, едематозна, в лумена има жлъчка.

Заключение: езофагит, ерозия на хранопровода, повърхностен гастрит. Ерозия на стомаха. Дуоденит.

5. Ехография на коремни органи 10.03:

Хепатоспленомегалия, асцит.

Окончателна диагноза

Въз основа на оплакванията на пациента (болка в десния хипохондриум и болка в епигастриума, уголемяване на корема, обща слабост), анамнеза (периодична злоупотреба с алкохол, влошаване след следващия епизод), данни от преглед (наличие на домашна татуировка, увеличение на корема) , разширяване на сафенозните вени на корема, болка при палпация на корема в десния хипохондриум и епигастриума, разширяване на границите на черния дроб и неговата болка при палпация, положителен симптом за наличие на свободна течност в коремната кухина) , лабораторни данни (повишен общ и директен билирубин, общ холестерол, AST и ALT, появата на С-реактивен протеин, положителна реакция към Core и NS антигени, намаляване на нивото на албумин) и инструментални (хепатоспленомегалия при ултразвук, дифузна промени в чернодробния паренхим при ултразвук), може да се направи окончателна диагноза:

„Чернодробна цироза със смесена етиология (алкохолна и вирусна), детска класа B, портална хипертония III стадий. Асцит.

Лечение

Режим - пълен отказ от алкохол. Пълна почивка, спа лечение. Диета - с ограничаване на белтъчините до 100 г на ден, с преобладаващо растително производство. Поради целесъобразността на ограничаването на готварската сол по време на готвене, тя не се осолява специално. За да премахнете изкушението - солта трябва да отсъства на масата по време на хранене на пациент с цироза на черния дроб. Изключени са и богатите на натрий минерални води. Изключени са всички продукти, съдържащи бакпулвер и сода за хляб (торти, бисквити, торти, сладкиши и обикновен хляб), както и кисели краставички, маслини, шунка, бекон, телешко месо, език, стриди, миди, пушена херинга, риба и консервирано месо. , рибен и месен пастет, колбаси, майонеза, различни консервирани сосове (с изключение на безсолни), всички видове сирена, сладолед. Предпочитание трябва да се даде на продукти без сол. За подобряване на вкуса на храната (трябва да стимулира апетита), тя се приготвя с добавяне на различни подправки и подправки: лимонов сок, портокалова кора, лук, чесън, черен пипер, горчица, градински чай, кимион, магданоз, майоран, дафинов лист , карамфил и др. .. От продуктите, разрешени за пациенти с цироза на черния дроб, трябва да се споменат телешко или птиче месо, заешко до 100 g на ден, нискомаслени сортове риба. Едно яйце се равнява на 50 г месо.Млякото се ограничава до 1 чаша на ден. Може би нередовна консумация на нискомаслена заквасена сметана. Вареният ориз се консумира само без сол.

дтиотропента лечение- лечение на хепатит С

Комбинирана терапия с имуноглобулини и нуклеозидни аналози.

Пегиинтерферон - веднъж седмично

Рибаверин - 1050 mg / ден

Heptral - 0,4, 2 таблетки / ден

Витамини B1, B2, B6, B12

Етиопатогенеза

Най-честите причини за развитие цирозаразпознава се чернодробна хронична алкохолна интоксикация (според различни източници от 40-50% до 70-80%) и вирусен хепатит B, C и D (30-40%). Най-важните етапи от възникването на алкохола цирозачерен дроб - остър алкохолен хепатит и мастна дегенерация на черния дроб с фиброза и мезенхимна реакция. Алкохолно-вирусната цироза с бързо прогресираща динамика на заболяването се характеризира с особено тежко протичане. Най-често се трансформират в хепатоцелуларен карцином. Значително по-малко в разработка цирозачерния дроб играят ролята на заболявания на жлъчните пътища (интра- и екстрахепатални), застойна сърдечна недостатъчност, различни химични и лекарствени интоксикации. Редките форми на чернодробна цироза са свързани с генетични фактори, които водят до метаболитни нарушения (хемохроматоза, хепатолентикуларна дегенерация, дефицит на a1-трипсин) и оклузивни процеси в системата на порталната вена (флебопортална цироза). Причината за първичната билиарна цироза остава неясна. Приблизително 10-35% от пациентите етиологияцироза не може да се установи. Такива наблюдения се наричат ​​криптогенна цироза, чиито причини са все още неизвестни. Причините за цироза на черния дроб са представени в таблица 1.

Образуването на цироза на черния дроб става в продължение на много месеци или години. През това време генният апарат на хепатоцитите се променя и се създават поколения патологично изменени клетки. Този процес в черния дроб може да се характеризира като имуновъзпалителен. Най-важният фактор в генезата на алкохолната цироза на черния дроб е увреждането (некрозата) на хепатоцитите, дължащо се на директния токсичен ефект на алкохола, както и на автоимунните процеси. Сенсибилизирането на имуноцитите към собствените тъкани на тялото е важен фактор патогенезаи с цироза, която се развива при пациенти с вирусен хепатит B, C и D. Основната цел на автоимунната реакция тук е чернодробният липопротеин. Доминиращ фактор патогенезазастойна цироза на черния дроб - некроза на хепатоцити, свързана с хипоксия и венозен застой.

Допълнителен етап от развитието на патологичния процес: порталната хипертония е повишаване на налягането в системата на порталната вена поради запушване на интра- или екстрахепатални портални съдове. Порталната хипертония от своя страна води до порто-кавален шунт, спленомегалия и асцит. Тромбоцитопения (повишено отлагане на тромбоцити в далака), левкопения, анемия (повишена хемолиза на червени кръвни клетки) са свързани със спленомегалия.

Асцитът води до ограничаване на подвижността на диафрагмата (опасност от белодробна ателектаза, пневмония), гастроезофагеален рефлукс с пептични ерозии, язви и кървене от разширени вени на хранопровода, коремна херния, бактериален перитонит, хепаторенален синдром.

При пациенти с цироза на черния дроб често се наблюдават хепатогенни енцефалопатии.

Водещото място в произхода на първичната билиарна цироза на черния дроб принадлежи на генетичните нарушения на имунорегулацията. Първоначалните промени включват разрушаване на жлъчния епител, последвано от некроза на тубулните сегменти и в по-късен стадий на заболяването тяхната пролиферация, която е придружена от нарушена жлъчна екскреция, епителът се инфилтрира от лимфоцити, плазмени клетки и макрофаги. В еволюцията на заболяването се проследяват 4 етапа: хроничен негноен деструктивен холангит, дуктуларна пролиферация с разрушаване на жлъчните пътища, белези с намаляване на жлъчните пътища и развитие на голяма нодуларна цироза и холестаза.

Подобни документи

Разграничителни признаци на цироза и хепатит. Дълбока методична плъзгаща топографска палпация по Образцов-Строжеско. Лечение на цироза на черния дроб. Основните симптоми на констриктивен перикардит, чернодробна ехинококоза и хроничен хепатит.

медицинска история, добавена на 28.10.2009 г


Въз основа на оплакванията на пациента, анамнезата, лабораторните изследвания, прегледа, окончателната диагноза е "Вирусна цироза на черния дроб (с анамнеза за чернодробен хепатит). Портална хипертония." Етиологично и патогенетично лечение на заболяването.

история на заболяването, добавена на 16.03.2014 г


Причини за хронично прогресиращ процес в черния дроб. Основните фактори, патогенезата на цирозата на черния дроб. Клинични признаци на заболяването и характеристики на възможните усложнения. Диагностика на цироза на черния дроб, нейното лечение и методи за превенция.

презентация, добавена на 28.09.2014 г


Патология, клинични прояви на чернодробна цироза. Микроскопия на черния дроб. Класификация по Чайлд-Пю. Диагностика, усложнения, лечение, диета. Лечение на едематозно-асцитичен синдром и чернодробна енцефалопатия. Облекчаване на езофагеално-стомашно кървене.

презентация, добавена на 13.03.2016 г


Класификация на чернодробните заболявания по етиология, морфология, активност и степен на функционални нарушения. Патогенеза, симптоми, диагностика и профилактика на чернодробна цироза. Облекчаване на езофагеално-стомашно кървене. Лечение на чернодробна енцефалопатия.

презентация, добавена на 19.05.2012 г


Анализ на водещите симптоми при чернодробно увреждане и тяхната диференциална диагноза. Увреждане на хемопоетичните органи (миелопролиферативни заболявания). Причини за диагнозата "Цироза на черния дроб с токсична етиология, етапът на образуваната цироза."

история на заболяването, добавена на 14.12.2010 г


Класификация, основни видове, признаци и форми на хроничен хепатит. Профилактика на хроничен хепатит и цироза на черния дроб. Хормонална терапия при ранни форми на хроничен хепатит. Хепатолентикуларна дегенерация (болест на Коновалов-Уилсън).

резюме, добавено на 09/11/2010


Клинична диагноза, оплаквания при постъпване. Минали заболявания, алергична история. Общо развитие на мускулната система. Данни от лабораторни и инструментални методи на изследване. Методи на терапевтично лечение, прогноза за живота.

медицинска история, добавена на 17.04.2011 г


Етиология на порталната хипертония. Корекция на водно-електролитни нарушения и поддържане на сърдечно-съдовата дейност. Лечение на асцит. Степента на компенсация на активността на процеса в черния дроб според Child-Pugh. Операции за хемодинамична корекция на заболяването.

резюме, добавено на 05/02/2015


Концепцията за портална хипертония като синдром на повишено налягане в системата на порталната вена. Симптоми на портална хипертония, съпътстващи заболявания. Цирозата на черния дроб като една от причините за заболяването, неговата епидемиология, класификация и патогенеза.