Клинични указания за пневмония в болница. Насоки за клинична практика за диагностика, лечение и профилактика на тежка пневмония, придобита в обществото при възрастни
РУСКАТА РЕСПИРАТОРНА ДРУЖЕСТВО
МЕЖДУРЕГИОНАЛНА АСОЦИАЦИЯ ПО КЛИНИЧНА МИКРОБИОЛОГИЯ И АНТИМИКРОБНА ХИМОТЕРАПИЯ (IACMAC)
Пневмония, придобита в обществото при възрастни: Практически насоки за диагностика, лечение и профилактика
(Наръчник за лекари)
А.Г. Чучалин1, А.И. Синопалников2, Р.С. Козлов3, И.Е. Тюрин2, С.А. Рачина3
1 Изследователски институт по пулмология на Федералната медико-биологична агенция на Русия, Москва
2 SBEE DPO "Руска медицинска академия за следдипломно образование" на Министерството на здравеопазването на Русия, Москва
3 Изследователски институт по антимикробна химиотерапия, Смоленска държавна медицинска академия, Министерство на здравеопазването на Русия
СПИСЪК НА ИЗПОЛЗВАНИТЕ СЪКРАЩЕНИЯ
AMP - антимикробно лекарство ABT - антибактериално лекарство CAP - придобита в обществото пневмония CHD - коронарна болест на сърцето ALV - изкуствена белодробна вентилация CI - клинично изпитване LS - лекарство LF - форма на дозиране
НСПВС - нестероидно противовъзпалително лекарство
ICU - Интензивно отделение
PRP - пеницилин-резистентни B. pneumothae
PPP - чувствителни към пеницилин B. pneumothae
ESR - скорост на утаяване на еритроцитите
ХОББ - хронична обструктивна белодробна болест
СПИСЪК НА СЪКРАЩЕНИЯТА НА МИКРООРГАНИЗМИТЕ
B. cepacia - Burkholderia cepacia Candida spp. - род Candida
C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila spp. - род Chlamydophila Enterobacteriaceae - семейство Enterobacteriaceae Enterococcus spp. - род Enterococcus
H. influenzae - Haemophilus influenzae
K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae
Klebsiella spp. - род Klebsiella
L. pneumophila - Legionella pneumophila
Legionella spp. - род Legionella
М. catarrhalis - Moraxella catarrhalis
M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae
MSSA - метицилин-чувствителен Staphylococcus aureus
MRSA - метицилин-резистентен Staphylococcus aureus
Mycoplasma spp. - род Mycoplasma
Neisseria spp. - род Neisseria
P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa
S. aureus - Стафилококус ауреус
Staphylococcus spp. - род Staphylococcus
S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae
S. pyogenes - Streptococcus pyogenes
Пневмонията, придобита в обществото (CAP) е едно от най-честите заболявания при хората и е една от водещите причини за смърт от инфекциозни заболявания. Към днешна дата са натрупани достатъчно данни за разработване на национални насоки за лечение на пациенти с CAP. Основната цел на клиничните насоки е да се подобри диагностиката и качеството на лечение на пациенти с ОАП в извънболничната и болнична практика.
Разработените препоръки са насочени предимно към общопрактикуващи лекари и пулмолози на поликлиники и болници, реаниматори, клинични фармаколози, преподаватели от медицински университети и могат да представляват интерес и за лекари от други специалности. Клиничните насоки могат да послужат като основа за разработването на стандарти за предоставяне на медицински грижи на федерално и регионално ниво.
Практическите насоки се фокусират върху диагностиката и антибиотичната терапия на CAP при възрастни. В същото време такива важни проблеми като ОСП при пациенти с тежки дефекти на имунитета (ХИВ инфекция, онкологични заболявания и др.), Реставрационно лечение и рехабилитация на пациенти, претърпели ОСП и др., Оказаха се извън обхвата на препоръките. , което според авторите трябва да бъде предмет на отделна дискусия.
Авторите на препоръките направиха опит да оценят критично валидността на различните подходи към диагностиката и лечението на CAP от гледна точка на медицината, основана на доказателства. За тази цел всички представени препоръки бяха класифицирани според нивото на доказателства. Този подход изглежда строго оправдан за разработването на алгоритъм за диагностика и изследване на пациенти с CAP. Въпреки това, имаше някои проблеми с определянето на нивата на доказателства за препоръки за антибиотична терапия. Много е трудно да се приложи правилно разделението на нива на доказателства във връзка с избора на антибиотици. Това се дължи на факта, че повечето рандомизирани клинични изпитвания на антибиотици се провеждат преди началото им.
rokogo приложение, когато нивото на устойчивост към тях е минимално. Освен това трябва да се вземат предвид регионалните особености на устойчивостта. Следователно не винаги е възможно да се разширят до Русия данните от проучвания, проведени в други страни. Според авторите препоръките за избор на антибиотици трябва да се основават на експертно мнение (доказателствена категория D), но да вземат предвид местните данни за нивото на антибиотична резистентност.
Тези препоръки са резултат от консенсусно мнение на експерти, разработено въз основа на задълбочен анализ на всички проучвания, публикувани през последните 15 години в тази област в местна и чуждестранна литература, включително множество чуждестранни препоръки за лечение на възрастни пациенти с ОСП: препоръките на Британското торакално дружество (BTS, 2004, 2009 години), Европейското респираторно дружество (ERS, 2005), консенсусните препоръки на Американското дружество по инфекциозни болести и Американското торакално дружество (IDSA/ATS, 2007).
Публикувано е първото издание на консенсусните национални препоръки за лечение на възрастни пациенти с CAP, изготвени от експерти от Руското респираторно общество, Междурегионалната асоциация за клинична микробиология и антимикробна химиотерапия (IACMAC) и Алианса на клиничните химиотерапевти и микробиолози. през 2003 г. Въпреки това, авторите на препоръките ясно осъзнават, че поради бързо променящите се представи за CAP (задълбочаване и разширяване на съвременните представи за епидемиологията на респираторните инфекции, появата на нови диагностични методи и т.н.), е необходимо редовно да се преразглеждат и актуализирайте този документ.
Второто издание, публикувано през 2006 г., включва по-подробно описание на руски данни за епидемиологията на CAP, нови данни за резистентността на ключови респираторни патогени (Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae) в Русия, разширени и допълнени раздели за етиологията, диагнозата и антибиотична терапия на CAP, както и нови глави, посветени на анализа на реалната практика в лечението на CAP в Руската федерация.
доказателство за
A Рандомизирани контролирани проучвания Доказателствата се основават на добре проектирани рандомизирани проучвания с достатъчно пациенти, за да осигурят надеждни резултати. Може разумно да се препоръча за широко използване.
B Рандомизирани контролирани проучвания Доказателствата се основават на рандомизирани контролирани проучвания, но броят на включените пациенти е недостатъчен за надежден статистически анализ. Препоръките могат да бъдат разширени до ограничена популация.
C Нерандомизирани клинични изпитвания Доказателства, базирани на нерандомизирани клинични изпитвания или проучвания при ограничен брой пациенти.
D Експертно мнение Доказателствата се основават на консенсус, постигнат от група експерти по определен въпрос.
Представеното трето издание на препоръките, в допълнение към традиционното актуализиране на раздели за епидемиологията на CAP в Руската федерация, антибиотичната резистентност на най-важните патогени и практиката за лечение на пациенти с CAP, включва резултатите от проучвания на етиология на CAP в Руската федерация при хоспитализирани пациенти. Появи се нов раздел, посветен на рентгеновата диагностика на ОСП.
I. ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Пневмонията, придобита в обществото, е едно от най-честите остри инфекциозни заболявания. Според официалната статистика (Централен изследователски институт за организация и информатизация на здравеопазването на Росздрав), през 2006 г. в Руската федерация са регистрирани 591 493 случая на заболяването, което представлява 4,14%; при лица на възраст >18 години, честотата е 3,44%. Най-високата честота на пневмония сред възрастните е отбелязана в Сибирския и Северозападния федерален окръг (съответно 4,18 и 3,69%), най-ниската - в Централния федерален окръг (3,07%).
Очевидно е обаче, че тези цифри не отразяват истинската честота на CAP в Русия, която според изчисленията достига 14-15%, а общият брой на пациентите годишно надхвърля 1,5 милиона души. В някои категории честотата на CAP е значително по-висока от националните данни. Така, по-специално, честотата на CAP сред наборния военен персонал през 2008 г. е средно 29,6%.
Според чуждестранни епидемиологични проучвания, честотата на CAP при възрастни (>18 години) варира в широки граници: при хора на млада и средна възраст е 1-11,6%; в по-големите възрастови групи - 25-44%. През годината общият брой на възрастни пациенти (>18 години) с ОНП в 5 европейски страни (Великобритания, Франция, Италия, Германия, Испания) надхвърля 3 милиона души.
В Съединените щати повече от 5 милиона случая на CAP се диагностицират годишно, от които повече от 1,2 милиона случая изискват хоспитализация. От последните повече от 60 000 души умират директно от HP. Според Министерството на здравеопазването на Русия през 2006 г. в нашата страна сред хората на възраст над 18 години от пневмония са починали 38 970 души, което е 27,3 на 100 000 души от населението.
Смъртността при ОСП е най-ниска (1-3%) при хора в млада и средна възраст без придружаващи заболявания. Напротив, при пациенти на възраст над 60 години със сериозни съпътстващи заболявания (ХОББ, злокачествени новообразувания, алкохолизъм, захарен диабет, заболявания на бъбреците и черния дроб, сърдечно-съдовата система и др.), както и при тежка ОНП (мултилобарна инфилтрация). , вторична бактериемия, честота на дишане >30/мин, хипотония, остра бъбречна недостатъчност), тази цифра достига 15-30%.
Анализът на руските данни в определени региони показва, че най-висока смъртност от ОПП се регистрира сред мъжете в трудоспособна възраст.
Рисковите фактори за смърт при ОСП, включително анамнеза, физически и лабораторни изследвания са представени в табл. 1. Един от характерните за нашата страна рискови фактори за летален изход е и късното потърсване на медицинска помощ от пациентите.
Таблица 1. Вероятност за смърт при пациенти с CAP в зависимост от анамнезата, физикалния преглед и лабораторните параметри
Изследван критерий Съотношение на шансовете
Демографски данни - мъже 1,3 (1,2-1,4)
История на настоящо заболяване - хипотермия - промяна на психичното състояние - диспнея 0,4 (0,2-0,7) 2,0 (1,7-2,3) 2,9 (1,9-3,8)
Придружаващи заболявания - хронична сърдечна недостатъчност - имунодефицитни състояния - захарен диабет - исхемична болест на сърцето - онкологични заболявания - неврологични заболявания - бъбречни заболявания 2,4 (2,2-2,5) 1,6 (1,3-1,8) 1,2 (1,1-1,4) 1,5 (1,3-1,6) ) 2,7 (2,5-2,9) 4,4 (3,8-4,9) 2,7 (2,5-2,9 )
Физикален преглед - тахипнея (RR >28/мин) - хипотермия (1 тяло<37 С) - гипотензия (СД <100 мм Н$ 2.5 (2,2-2,8) 2.6 (2,1-3,2) 5,4 (5,0-5,9)
Лабораторни изследвания - уреен азот в кръвта (>7,14 mmol/l) - левкопения (<4х109/л) - лейкоцитоз (>10x109/l) - хипоксемия (Pa02<50 мм Нй) - наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле 2,7 (2,3-3,0) 5,1 (3,8-6,4) 4.1 (3,5-4,8) 2.2 (1,8-2,7) 3,1 (1,9-5,1)
II. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАСИФИКАЦИЯ
Пневмонията е група от остри инфекциозни (предимно бактериални) заболявания с различна етиология, патогенеза, морфологични характеристики, характеризиращи се с фокални лезии на дихателните отдели на белите дробове със задължително наличие на интраалвеоларна ексудация.
Тъй като CAP е остро инфекциозно заболяване, определението „остър“ преди диагнозата „пневмония“ е излишно, особено след като диагнозата „хронична пневмония“ е патогенетично неоправдана и съответният термин е остарял.
В Международната класификация на болестите, нараняванията и причините за смърт, ревизия X (ICD-X, 1992), CAP е ясно отделена от други фокални възпалителни заболявания на белите дробове с неинфекциозен произход. По този начин заболяванията, причинени от физически (радиационен пневмонит) или химични (бензинова пневмония) фактори, както и алергични (еозинофилна пневмония) или съдови (белодробен инфаркт поради тромбо-
Таблица 2. Класификация на пневмонията в съответствие с Международната класификация на болестите, нараняванията и причините за смърт, X ревизия (1992 г.)
J13 Пневмония, причинена от Streptococcus pneumoniae
J14 Пневмония, причинена от Haemophilus influenzae
J15 Бактериална пневмония, некласифицирана другаде (Изключена: пневмония, причинена от Chlamydia spp. J16.0 и легионерска болест A48.1)
J15.0 Пневмония, причинена от Klebsiella pneumoniae
J5.1 Пневмония, причинена от Pseudomonas spp.
J15.2 Пневмония, причинена от Staphylococcus spp.
J15.3 Пневмония, причинена от стрептококи от група В
J15.4 Пневмония, причинена от други стрептококи
J15.5 Пневмония, причинена от Escherichia coli
J15.6 Пневмония, причинена от други аеробни Грам-отрицателни бактерии
J15.7 Пневмония, причинена от Mycoplasma pneumoniae
J15.8 Други бактериални пневмонии
J15.9 Бактериална пневмония с неуточнена етиология
J16 Пневмония, причинена от патогени, некласифицирани другаде (изключени: пситакоза - A70, пневмоцистна пневмония - B59)
J16.0 Пневмония, причинена от Chlamydia spp.
J16.8 Пневмония, дължаща се на други идентифицирани патогени
J17* Пневмония при болести, класифицирани другаде
J17.0* Пневмония при болести с бактериална природа, класифицирани другаде (пневмония при: актиномикоза - A42.0, антракс - A22.1, гонорея - A54.8, нокардиоза - A43.0, салмонелоза - A022.2, туларемия - A721 .2, коремен тиф - A031.0, магарешка кашлица - A37.0)
J17.1* Пневмония при вирусни заболявания, класифицирани другаде (пневмония при: цитомегаловирусно заболяване B25.0, морбили B05.2, рубеола B06.8, варицела B01.2)
J17.2* Пневмония при гъбични инфекции
J17.8* Пневмония при болести, класифицирани другаде (пневмония при: орнитоза A70, Ку-треска A78, остра ревматична треска A100, спирохитоза A69.8)
J18 Пневмония без спецификация на патогена
* Пневмониите са показани за заболявания, класифицирани в други раздели и не са включени в раздел "Пневмонии".
емболия на клоновете на белодробната артерия) произход. Възпалителните процеси в белите дробове при редица силно заразни заболявания, причинени от облигатни патогени с бактериална или вирусна природа, се разглеждат в рамките на съответните нозологични форми (ку-треска, чума, коремен тиф, морбили, рубеола, грип и др.) и също са изключени от категорията "Пневмония".
Няма съмнение, че класификацията, която най-пълно отразява характеристиките на хода на пневмонията и позволява да се обоснове етиотропната терапия, трябва да бъде изградена според етиологичния принцип. Този принцип е в основата на класификацията на пневмонията, представена в ICD-X (Таблица 2).
Въпреки това, липсата на информационно съдържание и значителната продължителност на традиционните микробиологични изследвания (липса на продуктивна кашлица при 20-30% от пациентите, невъзможност за изолиране на вътреклетъчни патогени чрез стандартни диагностични подходи, идентифициране на патогена само след 48- 72 часа от момента на получаване на материала, трудностите при разграничаването на „микроб-свидетел“ от „микроб-патоген“, обичайна практика на приемане на антибактериални лекарства преди да се потърси медицинска помощ) са причината за липсата на етиологична диагноза при 50 -70% от пациентите, което прави невъзможно широкото използване на етиологичната класификация на CAP.
В момента най-разпространената класификация, като се вземат предвид условията, при които се е развила болестта; предлага се също така да се вземат предвид особеностите на инфекцията на белодробната тъкан и състоянието на имунологичната реактивност на пациента (Таблица 3). Този подход позволява да се предвиди етиологията на заболяването със значителна степен на вероятност.
От практическа гледна точка най-значимо е разделянето на пневмониите на извънболнична и нозокомиална. Трябва да се подчертае, че такова разделение по никакъв начин не е свързано с тежестта на хода на заболяването, основният критерий за разграничаване е средата, в която се е развила пневмонията.
Напоследък пневмонията, свързана със здравеопазването, се отдели в отделна група. Тази категория включва, например, пневмония при хора в старчески домове или други заведения за дългосрочни грижи. Според условията на възникване те могат да се считат за придобити в обществото, но те, като правило, се различават от последните по структурата на патогените и профила на тяхната антибиотична резистентност.
ОСП трябва да се разбира като остро заболяване, възникнало в извънболнична среда, т.е. извън болница или по-късно от 4 седмици след изписване от болницата, или диагностициран в рамките на първите 48 часа от хоспитализацията, или развит при пациент, който не е бил в старчески дом/отделение за дългосрочни грижи за >14 дни, което е придружено от симптоми на инфекция на долните дихателни пътища
Таблица 3. Класификация на пневмония (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006; модифицирана)
Пневмония, придобита в обществото Нозокомиална пневмония, свързана с грижи
медицинска помощ при пневмония
I. Типичен (при пациенти без изразен I. Всъщност нозокомиален- I. Пневмония при жители на къщи
имунни нарушения): nye пневмония при възрастни хора
а. бактериални; II. Свързан с фенове II. Други категории пациенти:
b. вирусен; пневмония в банята а. антибиотична терапия
в. гъбични; III. Нозокомиално през предходните 3 месеца;
г. микобактериални; пневмония при пациенти б. хоспитализация (по някаква причина) в тези
II. При пациенти с тежки имунни нарушения: c. престой в други институции
нишка: а. при получатели на дългосрочни грижи;
а. синдром на придобита имунна недостатъчност на донорни органи; г. хронична диализа за >30 дни;
(СПИН); b. при пациенти д. дебридман
b. други заболявания / патологични състояния, получаващи у дома;
III. Аспирационна пневмония / белодробен абсцес цитостатична терапия д. имунодефицитни състояния /
заболявания.
пътища (треска, кашлица, отделяне на храчки, вероятно гнойни, болка в гърдите, задух) и рентгенологични признаци на "пресни" фокално-инфилтративни промени в белите дробове при липса на очевидна диагностична алтернатива.
III. ПАТОГЕНЕЗА
Антиинфекциозната защита на долните дихателни пътища се осъществява от механични фактори (аеродинамична филтрация, бронхиално разклоняване, епиглотис, кашляне и кихане, осцилаторни движения на ресничките на ресничестия епител), както и механизмите на неспецифичния и специфичен имунитет. Причините за развитието на възпалителна реакция могат да бъдат както намаляване на ефективността на защитните механизми на макроорганизма, така и масивна доза микроорганизми и / или тяхната повишена вирулентност.
Възможно е да се разграничат 4 патогенетични механизма, с различна честота, причиняващи развитието на ОСП:
■ аспирация на орофарингеален секрет;
■ вдишване на аерозол, съдържащ микроорганизми;
■ хематогенно разпространение на микроорганизми от извънбелодробно огнище на инфекция (ендокардит с увреждане на трикуспидалната клапа, септичен тромбофлебит);
■ Директно разпространение на инфекция от съседни засегнати органи (напр. чернодробен абсцес) или инфекция от проникващи рани в гърдите.
Трябва да се отбележи, че първите два от горните механизми са основните.
Аспирацията на съдържанието на орофаринкса е основният път на инфекция на респираторните отдели на белите дробове и основният патогенетичен механизъм за развитие на CAP. При нормални условия редица микроорганизми, като Streptococcus pneumoniae, могат да колонизират орофаринкса, но долните дихателни пътища остават стерилни. Микроаспирацията на орофарингеален секрет е физиологичен феномен, наблюдаван при почти половината от здравите индивиди, главно по време на сън. Въпреки това, кашличният рефлекс, мукоцили-
антибактериалната активност на алвеоларните макрофаги и секреторните имуноглобулини осигуряват елиминирането на инфектираните секрети от долните дихателни пътища и тяхната стерилност.
Когато механизмите на "самопречистване" на трахеобронхиалното дърво са повредени, например по време на вирусна респираторна инфекция, когато функцията на ресничките на бронхиалния епител е нарушена и фагоцитната активност на алвеоларните макрофаги намалява, се създават благоприятни условия за развитието на ЕП. В някои случаи независим патогенетичен фактор може да бъде масивна доза микроорганизми или проникване в респираторните отдели на белите дробове, дори единични силно вирулентни микроорганизми.
Вдишването на микробен аерозол е по-рядко наблюдаван път за развитие на CAP. Той играе основна роля при инфекция на долните дихателни пътища с облигатни патогени като Legionella spp. Хематогенното (например Staphylococcus spp.) И директното разпространение на патогена от фокуса на инфекцията е още по-малко важно (по отношение на честотата на поява).
Като се вземат предвид описаните особености на патогенезата на CAP, очевидно е, че неговата етиология в по-голямата част от случаите е свързана с микрофлората на горните дихателни пътища, чийто състав зависи от външната среда, възрастта на пациента и общото здравословно състояние.
IV. ЕТИОЛОГИЯ
Етиологията на CAP е пряко свързана с нормалната микрофлора, която колонизира горните дихателни пътища. От многобройните микроорганизми, само няколко с повишена вирулентност са способни да причинят възпалителна реакция, когато навлязат в долните дихателни пътища. Streptococcus pneumoniae (Streptococcus pneumoniae) - 30-50% от случаите на заболяването трябва да се припишат предимно на броя на такива патогени.
Съществено значение в етиологията на CAP имат така наречените атипични микроорганизми, които общо представляват от 8 до 30% от случаите на заболяването:
Chlamydophila pneumoniae;
Mycoplasma pneumoniae;
Legionella pneumophila.
Редки (3-5%) причинители на CAP включват:
Haemophilus influenzae;
Стафилококус ауреус;
Klebsiella pneumoniae, още по-рядко - други ентеробактерии.
В много редки случаи CAP може да причини Pseudomonas aeruginosa (при пациенти с кистозна фиброза, при наличие на бронхиектазии).
Важно е да се подчертае, че често при възрастни пациенти с CAP се открива смесена или ко-инфекция. Така например, почти всеки втори пациент с пневмококова етиология на заболяването може едновременно да открие серологични признаци на активни микоплазмени или хламидиални инфекции.
Респираторните вируси (грип А и В, параинфлуенца, аденовирус и респираторен синцитиален вирус) често се цитират като други причинители на CAP, но в действителност те рядко причиняват директно увреждане на респираторните области на белите дробове. Вирусните респираторни инфекции и преди всичко епидемичният грип със сигурност се считат за водещ рисков фактор за пневмония, като са своеобразен „проводник” на бактериална инфекция. Въпреки това, патологичните промени в белодробната тъкан, причинени от вируси, не трябва да се наричат пневмония и освен това трябва ясно да се разграничават от нея, тъй като подходът към лечението на тези две състояния е коренно различен. От тази гледна точка общият термин „вирусно-бактериална пневмония” изглежда не е напълно сполучлив, тъй като самата бактериална пневмония е качествено различна от най-често срещаното интерстициално вирусно белодробно увреждане.
Трябва да се помни, че CAP може да бъде свързана с нови, неизвестни досега патогени, които причиняват огнища. Причинителите на CAP, идентифицирани през последните години, включват асоцииран с SARS коронавирус, вирус на птичи грип, метапневмовирус.
За някои микроорганизми развитието на бронхопулмонално възпаление е нехарактерно. Изолирането им от храчки най-вероятно показва замърсяване на материала с флората на горните дихателни пътища, а не етиологичното значение на тези микроби. Тези микроорганизми включват:
Streptococcus viridans;
Staphylococcus epidermidis и други коагулазоотрицателни стафилококи;
Enterococcus spp.;
Neisseria spp.;
Етиологичната структура на CAP може да варира в зависимост от възрастта на пациентите, тежестта на заболяването и наличието на съпътстваща патология. При пациентите, постъпили в терапевтичното отделение, в етиологията на ОНП преобладават пневмококите, като около 25% са общо M. pneumoniae и C. pneumoniae. Напротив, последните не са съществени в етио-
анамнеза за тежка ОСП, изискваща лечение в интензивно отделение (ICU); в същото време в тази категория пациенти се увеличава ролята на Legionella spp., както и S. aureus и грам-отрицателни ентеробактерии (Таблица 4).
Таблица 4. Етиология на CAP в зависимост от тежестта на заболяването (в %)
Микроорганизми Амбулаторни пациенти Хоспитализирани пациенти
в терапевтичното отделение на интензивното отделение
S. pneumoniae 5 17,3 21
H. influenzae 2,3 6,6 -
S. aureus - 2,9 7,4
M. pneumoniae 24 13,7 -
C. pneumoniae 10.1 -
L. pneumophila - 1,3 5,8
Грам-отрицателни аеробни бактерии 4.1 8.8
Неизвестна етиология 48 Няма данни 35.6
Основните причинители на CAP при млади пациенти без съпътстващи заболявания (военнослужещи) с лек ход на заболяването, според едно от руските проучвания, са пневмококите, "атипичните" микроорганизми и техните комбинации (фиг. 1).
S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae
C. pneumoniae + M. pneumoniae
S. pneumoniae + C. pneumoniae + M. pneumoniae
Ориз. 1. Етиология на ОСП при млади пациенти
Други K. pneumoniae
H. influenzae + S. aureus
C. pneumoniae + H. influenzae + M. pneumoniae
L. pneumophila C. pneumoniae M. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae
Enterococcus spp. + K. pneumoniae
E. coli + P. pneumoniae
H. influenzae + S. pneumoniae + K. pneumoniae
5 10 15 20 25 30 35
Ориз. Фиг. 2. Структура на причинителите на нетежка ОСП при възрастни хоспитализирани пациенти (%, n=109)
Ориз. Фиг. 3. Структура на причинителите на тежка CAP при възрастни хоспитализирани пациенти (%, n=17)
В друго руско проучване структурата на бактериалните патогени на CAP при възрастни пациенти, хоспитализирани в мултидисциплинарни болници, е изследвана с помощта на стандартни бактериологични методи и PCR (за откриване на ДНК на C. pneumoniae, M. pneumoniae и L. pneumophila). Материал за изследването са респираторни проби (храчка, БАЛ), при пациенти с тежка АП се изследва допълнително кръв, а аутопсионният материал е фатален.
Етиологичната диагноза е установена в 42,7% от случаите, най-често са открити M. pneumoniae, H. influenzae и S. pneumoniae, техният дял (под формата на монокултури и асоциации) представлява 77,9% от случаите на пневмония с установена етиология. Структурата на EP патогените, като се вземе предвид тежестта, е показана на фиг. 1. 2 и 3.
Леталността при CAP, в зависимост от патогена, е представена в табл. 5. Най-висока смъртност се наблюдава при ОПП, причинена от S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.
В хода на пилотно руско проучване на етиологията на фаталната CAP (материал от аутопсията служи като материал за изследването) беше показано, че най-често откриваните патогени в тази категория пациенти са K. pneumoniae, S. aureus, S. pneumoniae и H. influenzae (31,4; 28,6; 12,9 и 11,4% от всички изолирани щамове, съответно).
Таблица 5. Смъртност при ОСП
Смъртност на патогена, %
S. pneumoniae 12.3
H. influenzae 7.4
M. pneumoniae 1.4
Legionella spp. 14.7
K. pneumoniae 35.7
C. pneumoniae 9.8
От практическа гледна точка е препоръчително да се отделят групи пациенти с ОСП, като се вземат предвид съпътстващите заболявания (ХОББ, захарен диабет, застойна сърдечна недостатъчност, мозъчно-съдови заболявания, дифузни чернодробни и бъбречни заболявания с нарушена функция, хроничен алкохолизъм и др. ), предишна антибиотична терапия (приемане на системни антибиотици за >2 последователни дни през последните 3 месеца) и тежестта на заболяването. Между тези групи могат да се наблюдават разлики не само в етиологичната структура, разпространението на резистентни към лекарства щамове на известни типове патогени, но и в прогнозата (Таблица 6).
Таблица 6. Групи пациенти с ОСП и вероятни причинители на заболяването
Характеристики на пациентите Място на лечение Вероятни патогени
Лека ОСП при лица без придружаващи заболявания, които не са приемали антибиотици през последните 3 месеца Възможност за амбулаторно лечение (от медицинска гледна точка) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae
Нетежка ОСН при пациенти със съпътстващи заболявания и/или които са приемали антимикробни средства през последните 3 месеца Възможност за амбулаторно лечение (от медицинска гледна точка) S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae
Не-тежка CAP Лечение в болница: Общ отдел S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae
Тежка CAP Лечение в болница: интензивно отделение S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae
Таблица 7. Динамика на резистентност на S. pneumoniae към AMP в Руската федерация (според многоцентровото проучване PeGAS I-III, 1999-2009 г.)
V. РЕЗИСТЕНТНОСТ НА ОСНОВНИТЕ ПАТОГЕНИ КЪМ AMP
Важен проблем в момента е разпространението сред пневмококите на щамове с намалена чувствителност към пеницилин. В някои страни резистентността на пневмококите към пеницилин достига 60%, като много от тях са резистентни към 3 класа антибиотици или повече. Такива щамове пневмококи се наричат мултирезистентни.
Резистентността на пневмококите към пеницилин обикновено се комбинира с резистентност към цефалоспорини от I-II поколения, тетрациклини, ко-тримоксазол. В същото време цефалоспорините от III-IV поколение (с изключение на цефтазидим), респираторните флуорохинолони, ванкомицин и линезолид остават активни.
Данните за наблюдение на резистентността на клиничните щамове на S. pneumoniae в Руската федерация в рамките на многоцентровото проучване PeGAS-III са представени в таблица. 7. Както показва проучването, нивото на резистентност на пневмококите към пеницилин в нашата страна остава стабилно и не надвишава 10%, докато в повечето случаи се откриват умерено резистентни щамове. Всички резистентни към пеницилин пневмококи (PRP) остават чувствителни към амоксицилин и амоксицилин/клавуланат, резистентността към цефтриаксон е 2,8%.
Резистентността на S. pneumoniae към макролидите не надвишава 10%, но в динамиката има леко увеличение на дела на щамовете, нечувствителни към макролидите.
Антибиотик 1999- 2004- 2006-
2003 г 2005 г 2009 г
(n=791) (n=913) (n=715)
U/R, % R, % U/R, % R, % U/R, % R, %
Пеницилин 7,8 1,9 6,9 1,2 9,1 2,1
Амоксицилин 0 0,1 0 0,3 0,4 0
Амоксицилин/клавуланат 0 0 0 0,3 0,4 0
Цефтриаксон/цефотаксим 1,4 0,4 0,9 1,1 0,4 0,6
Цефиксим - - - - 2,2 4.6
Цефтибутен - - - - 6.2 6.7
Ертапенем - - - - 0 0
Еритромицин 0,1 8,1 0,2 6,4 1,0 3,6
Азитромицин 0,5 7,6 0,2 6,2 0,9 6,4
Кларитромицин 0,5 7,5 0,3 6,1 1,6 5,7
Джозамицин - - - - 1,1 4.1
Мидекамицин ацетат 0,5 3,3 0,4 3,9 0,6 6,0
спирамицин 1,0 1,0 0,9 3,6 1,0 5,3
Клиндамицин 0,1 2,8 0 3,6 0,2 4.3
Левофлоксацин 0 0 0 0,1 0 0
Моксифлоксацин 0,3 0 0,1 0 0 0
Гемифлоксацин - - - - 0 0
Ципрофлоксацин - - - - 6,4 1.4
Тетрациклин 2,4 24,9 4,8 24,8 3,1 21,5
Ко-тримоксазол 26,3 5,4 29,1 11,8 22,4 16,6
Хлорамфеникол 0 7,7 0 5,9 0 7.1
Ванкомицин 0 0 0 0 0 0
Забележка. U/R - средно устойчиви щамове; P - резистентни щамове.
пневмококи, както и повишаване на тяхната резистентност към клиндамицин, което може да означава промяна в преобладаващия фенотип на резистентност в Руската федерация в полза на по-широко разпространение на механизма за модифициране на целта на действие - рибозомно метилиране (MLS фенотип).
Респираторните флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин), ванкомицин и ертапенем запазват висока активност срещу S. pneumoniae.
Трябва да се отбележи, че пневмококите остават силно резистентни към тетрациклин и ко-тримоксазол въпреки значителното намаляване на употребата им при респираторни инфекции в извънболничната практика.
Основният механизъм на резистентност на H. influenzae е свързан с производството на ß-лактамази, които хидролизират аминопеницилините. Въпреки това, както показва проучването PeGAS II, нивото на резистентност към аминопеницилини сред клиничните щамове на H. influenzae в Руската федерация през 2003-2005 г. съ-
Таблица 8. Резистентност на H. influenzae към AMP в Руската федерация (n = 258) (според многоцентровото проучване PeGAS II, 2004-2005 г.)
Антибиотик U/R, % P, %
Ампицилин 4,6 0,8
Амоксицилин/клавуланат 0 0
Цефотаксим 0 0
Имипенем 0 0
Ципрофлоксацин 0 0
Левофлоксацин 0 0
Тетрациклин 2.7 2.3
Ко-тримоксазол 17,4 12,4
Хлорамфеникол 4,3 0,4
Забележка. U/R - средно устойчиви; P - устойчив.
определени 5,4%. Не са идентифицирани щамове, резистентни към амоксицилин/клавуланат, цефалоспорини от трето поколение (цефтриаксон), карбапенеми и флуорохинолони (Таблица 8). Резистентността към тетрациклин е 5,0%. Най-високото ниво на резистентност на H. influenzae е отбелязано към co-trimoxazole (29,8% от нечувствителните щамове).
VI. КЛИНИЧНИ И РАДИОЛОГИЧНИ СИМПТОМИ И ПРИЗНАЦИ
Клинична диагностика
Като цяло, основните клинични признаци и симптоми на CAP могат да бъдат формулирани, както следва:
■ В повечето случаи, въз основа на анализа на клиничната картина на заболяването, не е възможно да се говори със сигурност за вероятната етиология на CAP. В тази връзка разделянето на CAP на „типично“ (например пневмококово) и „атипично“ (микоплазмено или хламидиално) е лишено от специално клинично значение.
■ Признаци на CAP като начало с остра треска, болка в гърдите и др. може да отсъства, особено при отслабени пациенти и възрастни хора. Приблизително 25% от пациентите на възраст над 65 години нямат температура, левкоцитозата се наблюдава само при 50-70%, а клиничните симптоми могат да бъдат представени от умора, слабост, гадене, анорексия, коремна болка, нарушено съзнание. Често ЕП "дебютира" със симптоми на декомпенсация на съпътстващи заболявания.
■ Късната диагностика и забавеното започване на антибиотична терапия (повече от 4 часа) при хоспитализирани пациенти причиняват по-лоша прогноза на заболяването.
■ Плеврален излив (обикновено ограничен) усложнява протичането на CAP в 10-25% от случаите и няма голяма стойност за предсказване на етиологията на заболяването.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Вероятност, %
Ориз. 4. Вероятност за диагностициране на CAP според данните от клиничния преглед
Пневмония трябва да се подозира, ако пациентът има треска, свързана с кашлица, диспнея, отделяне на храчки и/или болка в гърдите. Пациентите, страдащи от пневмония, често се оплакват от немотивирана слабост, умора, силно изпотяване през нощта.
Информацията, получена от физически преглед на пациент, зависи от много фактори, включително тежестта на заболяването, разпространението на пневмоничната инфилтрация, възрастта и наличието на съпътстващи заболявания.
Класическите обективни признаци на ЕР са съкращаване (притъпяване) на перкуторния звук над засегнатата област на белия дроб, локално аускултирано бронхиално дишане, огнище на звучни мехурчета или крепитус, повишена бронхофония и гласово треперене. Въпреки това, при някои пациенти обективните признаци на CAP могат да се различават от типичните или да липсват напълно (при около 20% от пациентите). Диагностичната стойност на данните от анамнезата и физикалния преглед е представена на фиг. четири.
рентгенова диагностика
Рентгеновото изследване на пациенти с известна или подозирана пневмония е насочено към идентифициране на признаци на възпалителен процес в белите дробове и неговите възможни усложнения, както и оценка на тяхната динамика под влияние на избраното лечение. От голямо значение е диференциалната диагноза на промените, открити в белите дробове, с други патологични процеси, които имат клинични прояви, подобни на пневмония.
Рентгеновото изследване на пациенти с пневмония трябва да започне с прегледна рентгенография на гръдната кухина в предната директна и странична проекция. При неизвестна локализация на възпалителния процес е препоръчително да се направи снимка в дясната странична проекция. В практическата работа пълнокадровата филмова рентгенография често се заменя с ширококадрова флуорография или цифрова флуорография, която
в тези случаи се извършва в подобни проекции. Понастоящем флуороскопията не е задължителна и още повече основният метод за рентгеново изследване на пациенти с пневмония.
Рентгеновото изследване се извършва в началото на заболяването и не по-рано от 14 дни след началото на антибактериалното лечение. Рентгеновото изследване може да се извърши на по-ранна дата в случай на усложнения или значителна промяна в клиничната картина на заболяването.
Откриването на възпалителни промени в белодробната тъкан зависи от вида на използваната рентгенова техника и правилността на нейното прилагане. Най-информативният метод е компютърната томография (CT). Показания за употребата му са:
1. При пациент с очевидни клинични симптоми на пневмония, промените в белите дробове на рентгенови лъчи (флуорограми) липсват или са индиректни (например промяна в белодробния модел).
2. Рентгеново изследване на пациент с пневмония, подозирана по клинични данни, разкрива промени, нетипични за това заболяване.
3. а) Рецидивираща пневмония, при която настъпват инфилтративни промени в същия лоб (сегмент), както в предишния епизод на заболяването, или б) продължителна пневмония, при която продължителността на инфилтративните промени в белодробната тъкан надвишава 1 месец. И в двата случая причината за рецидив или дългосрочно запазване на промени в белодробната тъкан може да бъде стеноза на големия бронх, причинена, наред с други неща, от злокачествено новообразувание или друго белодробно заболяване.
Основният рентгенологичен признак на пневмония е локално уплътняване (засенчване, инфилтрация) на белодробната тъкан на фона на клиничните симптоми на остро възпалително белодробно заболяване. При липса на симптом на уплътняване на белодробната тъкан рентгеновото заключение за наличието на пневмония е невалидно. Промени в белодробния модел без инфилтрация на белодробната тъкан възникват при други заболявания, по-често в резултат на нарушения на белодробната циркулация в отговор на интоксикация и дисбаланс на екстраваскуларната течност в белия дроб, но сами по себе си не са признак на пневмония, включително интерстициален.
Основните видове пневмонични промени при рентгеново изследване са: плевропневмония, бронхопневмония, интерстициална пневмония. Рентгеновата картина на пневмония, придобита в обществото, не корелира с етиологията на пневмонията, тежестта на нейния клиничен ход и не позволява да се определи прогнозата на заболяването. Особеностите на рентгеновата картина на пневмония не трябва да се използват за определяне на етиологията на пневмонията.
Най-честите усложнения на пневмонията, открити с рентгенова снимка, са
ексудативен плеврит и абсцес. При разпознаването на плеврален излив основно значение имат полипозиционната флуороскопия и ехографията. За да се идентифицират признаци на нагряване, препоръчително е да се използва CT или радиография в динамика.
Продължителността на обратното развитие на пневмония може да варира в широки граници, но обикновено е 3-6 седмици. Рентгенологичните прояви на отзвучаваща пневмония продължават по-дълго време от клиничните симптоми и не са основание за продължаване или спиране на лечението. Контролното рентгеново изследване с благоприятен клиничен ход на заболяването трябва да се извърши не по-рано от 2 седмици след началото на лечението. Целта на радиографията в тези случаи е да се идентифицира централен рак и белодробна туберкулоза, протичащи под прикритието на пневмония.
VII. ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА И ДОПЪЛНИТЕЛНИ МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ
Данните от клиничен кръвен тест не ни позволяват да говорим за потенциален причинител на CAP. Въпреки това, левкоцитоза повече от 10-12x109 / l показва висока вероятност от бактериална инфекция; левкопения под 3x109/l или левкоцитоза над 25x109/l са лоши прогностични признаци.
Биохимичните кръвни изследвания (функционални изследвания на черния дроб, бъбреците, гликемия и др.) не дават никаква конкретна информация, но установените аномалии могат да показват увреждане на редица органи/системи, което има прогностична стойност, а също така влияе върху избора на лекарства и/или начини на тяхното приложение.
При пациенти със симптоми на дихателна недостатъчност поради широко разпространена пневмонична инфилтрация, масивен плеврален излив, развитие на CAP на фона на ХОББ и насищане на кръвта с кислород<90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.
Ефективността на микробиологичната диагностика до голяма степен зависи от навременността и правилността на вземането на проби от клиничния материал. Най-често изследваният материал е храчка, получена при кашлица. Правилата за получаване, съхранение и транспортиране на свободно отделена храчка са представени в Приложение 1.
Първата стъпка в микробиологичното изследване е оцветяването по Грам на натривката от храчки. Когато е в наличност
Ако има по-малко от 25 полиморфонуклеарни левкоцити и повече от 10 епителни клетки (при гледане на поне 10 зрителни полета при увеличение x100), изследването на културата на пробата не е препоръчително, тъй като в този случай изследваният материал най-вероятно е значително замърсени със съдържанието на устната кухина.
Откриването в намазката на голям брой грам-положителни или грам-отрицателни микроорганизми с типична морфология (ланцетни грам-положителни диплококи - S. pneumoniae; слабо оцветени грам-отрицателни кокобацили - H. influenzae) може да служи като насока за избор на антибиотична терапия.
Тълкуването на резултатите от бактериоскопията и културата на храчки трябва да се извърши, като се вземат предвид клиничните данни.
Пациентите с тежка CAP трябва да получат кръв за култура преди започване на антибиотична терапия (вземат се 2 проби от венозна кръв от 2 различни вени). Общите правила за получаване на кръв за бактериологично изследване са представени в Приложение 1.
Но въпреки важността на вземането на лабораторен материал (храчки, кръв) преди предписване на антибиотици, микробиологичното изследване не трябва да бъде причина за забавяне на антибиотичната терапия. На първо място, това се отнася за пациенти с тежък ход на заболяването.
Серологичната диагностика на инфекции, причинени от M. pneumoniae, C. pneumoniae и Legionella spp., не се разглежда в редица задължителни изследователски методи, тъй като, като се вземе предвид повторното вземане на проби от кръвен серум в острия период на заболяването и в периода на реконвалесценция (няколко седмици от началото на заболяването), това не е клинично, а епидемиологично ниво на диагноза. В допълнение, много налични търговски системи за тестване за диагностициране на горните инфекции се характеризират с ниска възпроизводимост на резултатите.
Определяне на антигени. Понастоящем широко разпространени са имунохроматографските тестове с определяне на антигени на S.pneumoniae и L.pneumophila (серогрупа I) в урината. Според епидемиологични проучвания L. pneumophila серогрупа I представлява 80-95% от случаите на легионелоза, придобита в обществото. Чувствителността на теста варира от 70 до 90%, специфичността на откриване на L. pneumophila серогрупа I достига 99%. Поради липсата на широкомащабни проучвания за разпространението на L. pneumophila като причинител на CAP в Руската федерация, осъществимостта на рутинното използване на този бърз тест при хоспитализирани пациенти с CAP остава неясна. Индикацията за неговото прилагане може да бъде тежко протичане на заболяването, известни рискови фактори за легионелна пневмония (например скорошно пътуване), неефективността на започване на ABT с ß-лактамни антибиотици, при условие че са правилно подбрани. Трябва да се има предвид, че отрицателният тест не изключва диагнозата легионелна пневмония, т.к.
не е валидиран за други серогрупи L. pneumophila и други видове Legionella.
Пневмококовият бърз тест показа приемлива чувствителност (50-80%) и сравнително висока специфичност (>90%) за CAP при възрастни. Използването му е най-обещаващо, когато е невъзможно да се получи висококачествена проба от храчки от пациенти, които вече получават системна ABT, тъй като предишният прием на антибиотици значително намалява информационното съдържание на културата.
Бързите тестове за легионела и пневмококи остават положителни няколко седмици след епизод на CAP, така че имат диагностична стойност само при наличие на клинични прояви на заболяването.
Полимеразна верижна реакция (PCR). Този метод е обещаващ за диагностициране на такива бактериални патогени като C. pneumoniae, M. pneumoniae и L. pneumophila. Въпреки това, мястото на PCR в етиологичната диагноза на CAP не е окончателно определено, тъй като наличните тест системи трябва да бъдат валидирани и данни за влиянието на рутинната употреба на PCR в етиологичната диагноза на CAP върху резултата от лечението. са ограничени.
При наличие на плеврален излив и условия за безопасна плеврална пункция (визуализация на свободно изместима течност с дебелина на слоя >1,0 cm върху латерограмата), изследването на плевралната течност трябва да включва броене на левкоцити с левкоцитна формула, определяне на pH, LDH активност, протеиново съдържание, бактериоскопия на намазка, оцветена по Грам и други методи за откриване на микобактерии, сеитба върху аероби, анаероби и микобактерии.
Инвазивни диагностични методи. Фибробронхоскопия с количествена оценка на микробното замърсяване на получения материал („защитена” четкова биопсия, бронхоалвеоларен лаваж) или други методи за инвазивна диагностика (транстрахеална аспирация, трансторакална биопсия и др.) се препоръчват само при съмнение за белодробна туберкулоза при отсъствие. на продуктивна кашлица, "обструктивна пневмония" на базата на бронхогенен карцином, аспирирано чуждо тяло от бронха и др.
През последните години при хоспитализирани пациенти, за да се диференцира CAP от други инфекции на долните дихателни пътища и да се определи тежестта на състоянието, се обръща все повече внимание на изследването на серумните нива на С-реактивен протеин и прокалцитонин. Доказано е, че най-висока концентрация на С-реактивен протеин се наблюдава при пациенти с тежка пневмококова или легионелна пневмония. Нивото на прокалцитонин, според различни източници, също корелира с тежестта на състоянието на пациентите с CAP и може да бъде предиктор за развитието на усложнения и лош резултат. Въпреки това, въпросът за целесъобразността на използването на горните тестове в рутинната практика в CAP не е окончателно решен.
VIII. КРИТЕРИИ ЗА ДИАГНОСТИКА
Диагнозата CAP е категорична (доказателствена категория А), ако пациентът има рентгенологично потвърдена фокална инфилтрация на белодробната тъкан и поне два клинични признака измежду следните: б) кашлица с храчки; в) физикални признаци (огнище на крепитация и/или дребно мехурчести хрипове, затруднено бронхиално дишане, скъсяване на перкуторния звук); г) левкоцитоза >10x109/l и/или пробождане (>10%). В тази връзка трябва, ако е възможно, да се стремим към клинично и радиологично потвърждение на диагнозата CAP. Все пак трябва да се вземе предвид и вероятността от известни синдромни заболявания/патологични състояния.
Липсата или недостъпността на рентгенологично потвърждение на фокална инфилтрация в белите дробове (рентгенография или флуорография на гръдния кош с голям кадър) прави диагнозата CAP неточна/несигурна (категория доказателства А). В този случай диагнозата на заболяването се основава на отчитане на данните от епидемиологичната история, оплакванията и съответните локални симптоми.
Ако при преглед на пациент с треска, оплаквания от кашлица, задух, храчки и/или болка в гърдите, рентгеново изследване не е налично и няма съответни локални симптоми (скъсяване/притъпяване на перкуторния звук над засегнатия област на белия дроб, локално аускултирано бронхиално дишане, фокус на звучни хрипове или инспираторен крепитус, повишена бронхофония и вокално треперене), тогава предположението за EAP става малко вероятно (доказателствена категория А).
Диагнозата на CAP, базирана на резултатите от физикално и радиологично изследване, може да се приравни само към синдромна диагноза; става нозологичен след определяне на причинителя на заболяването.
Задълбочено проучване на епидемиологичната история (категории доказателства B и C) може да осигури известна помощ при прогнозиране на етиологията на CAP (Таблица 9).
Необходимо е също така да се вземат предвид особеностите на клиничното протичане на CAP в зависимост от неговата етиология (категории доказателства B и C). И така, пневмококовата CAP се характеризира с остро начало, висока температура, болка в гърдите; за легионела - диария, неврологични симптоми, тежък ход на заболяването, нарушена чернодробна функция; за микоплазма - мускулни и главоболия, симптоми на инфекция на горните дихателни пътища.
Въпреки факта, че в някои случаи има връзка между причинителя на CAP и неговите клинични и радиологични прояви, характеристиките на клиничния и радиологичен ход на CAP не могат да се считат за адекватни предиктори за етиологията на заболяването.
Таблица 9 Епидемиология и рискови фактори за CAP с известна етиология
Условия на възникване Вероятни патогени
Алкохолизъм S. pneumoniae, анаероби, аеробни грам (-) бактерии (по-често K. pneumoniae)
ХОББ/пушене S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.
Декомпенсиран захарен диабет S. pneumoniae, S. aureus
Престой в старчески дом S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаероби
Несанирани анаероби на устната кухина
Грипна епидемия S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. Influenzae
Предполагаема масивна аспирация на анаероби
Развитие на CAP на фона на бронхиектазии, кистозна фиброза P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus
Интравенозни наркомани S. aureus, анаероби
Локална бронхиална обструкция (напр. бронхогенен карцином) Анаероби
Контакт с климатици, овлажнители на въздух, системи за водно охлаждане L. pneumophila
Избухване на заболяване в затворена организирана общност (например ученици, военнослужещи) S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae
ния (категория доказателства B). В същото време специфичните клинични прояви по-често се свързват не с биологията на патогена, а с такива макроорганични фактори като възраст, наличие или отсъствие на съпътстващи заболявания (доказателствена категория B). В тази връзка разделянето на CAP на „типично“ (причинено предимно от S. pneumoniae) и „атипично“ (причинено от M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) е лишено от специално клинично значение.
За да се установи етиологията на CAP, се извършва бактериоскопия на натривка от храчки, оцветена по Грам, и културно изследване на храчки. Такова изследване е задължително в болница и по избор в амбулаторни условия. Въпреки това, поради ограничената чувствителност на бактериологичните методи, етиологията на CAP не може да бъде установена в 25-60% от случаите (доказателствени категории B и C).
Трябва да се помни, че никакви диагностични тестове не трябва да причиняват забавяне на започването на антибиотична терапия (категория доказателства B).
IX. ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ОСНОВНИ КЛАСОВЕ AMP
Естествената активност на AMP срещу патогени на CAP е представена в табл. десет.
ß-лактамни антибиотици
ß-лактамните антибиотици играят важна роля в лечението на пациенти с CAP, поради мощното им бактерицидно действие срещу редица ключови патогени на CAP (предимно S. Pneumonia), ниската токсичност и дългогодишния опит в тяхната ефективна и безопасна употреба . Въпреки повишаването на резистентността на S. pneumoniae към пеницилин, ß-лактамите запазват висока клинична ефикасност при CAP, причинена от PRP. Повечето проучвания при пациенти без тежък имунокомпромис не са установили връзка между резистентността към пеницилин и по-лошите резултати от лечението на CAP.
Амоксицилинът и неговите комбинации с ß-лактамазни инхибитори - амоксицилин/клавуланат, амоксицилин/сулбактам са с най-голямо значение при лечението на ОНП при амбулаторни пациенти.
Амоксицилинът има висока активност срещу S. pneumoniae, действа върху щамове H. influenzae, които не произвеждат ß-лактамаза, в сравнение с ампицилин, има значително по-висока орална бионаличност, независимо от приема на храна, по-малко вероятно е да причини нежелани реакции от стомашно-чревния тракт чревен тракт.
Предимството на инхибиторно защитените аминопеницилини е тяхната активност срещу бета-лактамаза-продуциращи щамове на H. influenzae и M. catarrhalis, редица грам-отрицателни ентеробактерии (K. pneumoniae и други), метицилин-чувствителни щамове на S. aureus и неспорообразуващи анаероби, които произвеждат ß-лактамаза, чувствителна към инхибитори.
Амоксицилин и амоксицилин / клавуланат, когато се дозират в размер на 80-90 mg / kg / ден според амоксицилин, запазват активността си срещу PRP. През 2010 г. в Руската федерация е регистрирана нова лекарствена форма на амоксицилин / клавуланат, съдържаща 1000 mg амоксицилин и 62,5 mg клавуланат в една таблетка (препоръчителният режим на дозиране е 2 таблетки 2 пъти на ден), с модифициран (незабавен / постепенно) освобождаване , което осигурява повишена активност срещу PRP, позволява употребата на лекарството 2 пъти на ден и се характеризира с по-добра поносимост.
Основните лекарства за лечение на хоспитализирани пациенти с ОНП са цефалоспорини 3-то поколение - цефотаксим и цефтриаксон, които са силно активни срещу S. pneumoniae, включително PRP, H. influenzae, M. catarrhalis, както и редица грам-отрицателни ентеробактерии . Важно фармакокинетично предимство на цефтриаксон е дългият му полуживот, което позволява да се прилага веднъж дневно.
Бензилпеницилинът запазва висока активност срещу S. pneumoniae (включително PRP) и се препоръчва предимно при потвърдена пневмококова етиология на CAP.
Амоксицилин/клавуланат и амоксицилин/сулбактам могат да се използват като поетапна терапия за CAP при хоспитализирани пациенти.
Основният недостатък на всички ß-лактамни антибиотици е липсата на активност срещу "атипични" микроорганизми (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila).
Макролиди
Предимството на макролидите наред с действието им върху S. pneumoniae е високата активност срещу "атипични" микроорганизми (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila). Съвременните макролиди проникват добре в бронхиалните секрети и белодробната тъкан, създавайки в тях концентрации, значително по-високи от тези в кръвния серум, характеризират се с благоприятен профил на безопасност и липса на кръстосана алергия с ß-лактамни антибиотици.
Макролидите (еритромицин, кларитромицин, азитромицин и др.) са лекарства на избор при лечение на ОПП, причинена от атипични микроорганизми (микоплазми, хламидия), легионелна пневмония. Еритромицин, кларитромицин, спирамицин и азитромицин се предлагат както в парентерални, така и в перорални лекарствени форми (DF), което ги прави подходящи за поетапна терапия на CAP.
Понастоящем в Руската федерация се предлага нов LF на азитромицин, който е микрокристално вещество под формата на азитромицин дихидрат, който, когато се редуцира във вода, образува алкална суспензия. Това води до бавно освобождаване на активното вещество в стомаха и дванадесетопръстника. Единична доза от новия LF азитромицин в доза от 2,0 g, осигуряваща 100% съответствие, ви позволява да създавате по-високи и по-стабилни плазмени концентрации на лекарството и се характеризира с ефективност, сравнима със стандартните 3-5-дневни курсове на лечение . Според резултатите от клиничните изпитвания, еднократна доза от новия LF азитромицин при нетежка CAP не е по-ниска от ефективността на 7-дневната терапия с кларитромицин и левофлоксацин.
Както показват редица ретроспективни и проспективни проучвания, употребата на макролиди в комбинация с ß-лактами в сравнение с монотерапия с ß-лактами при хоспитализирани пациенти с CAP е придружено от намаляване на продължителността на престоя в болницата, намаляване на смъртността и намаляване на преките разходи за лечение.
Има съобщения за неефективността на макролидите при резистентност на S. pneumoniae към тях in vitro, които в повечето случаи се наблюдават при тежка CAP, придружена от бактериемия. Освен това трябва да се вземе предвид ниската естествена активност на макролидите срещу H. influenzae.
Таблица 10. Естествена in vitro активност на AMP срещу основните причинители на CAP
Антибиотик S. pneumoniae (PPP) S. pneumo-niae (PRP) H. influenzae M. pneumo-niae, C. pneumo-niae Legionella spp. S. aureus (MSSA) S. aureus (MRSA) Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa
Бензилпеницилин1 +++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Ампицилин ++ + ++ 0 0 0 0 0 0
Амоксицилин +++ +++ ++ 0 0 0 0 0 0
Амоксицилин/клавуланат, амоксицилин/сулбактам +++ +++ +++ 0 0 +++ 0 ++ 0
Цефазолин + 0 + 0 0 +++ 0 0 0
Цефуроксим ++ + ++ 0 0 ++ 0 ++ 0
Цефотаксим, цефтриаксон +++ ++ +++ 0 0 ++ 0 +++ 0
Цефтазидим 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ +++
Цефепим +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++
Имипенем, меропенем2 +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++
Ертапенем ++ + +++ 0 0 ++ 0 +++ 0
Макролиди +++ ++ 0/+3 +++ +++ ++ 0 0 0
Доксициклин ++ ++ ++ +++ ++ ++ 0 0 0
Клиндамицин, линкомицин4 +++ ++ 0 0 0 +++ + 0 0
Ко-тримоксазол ++ + ++ 0 + ++ ++ + 0
Ципрофлоксацин + + +++ ++ +++ + + +++ +++
Левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин5 +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++
Ванкомицин +++ +++ 0 0 0 +++ +++ 0 0
Линезолид +++ +++ + 0 0 +++ +++ 0 0
Забележка. PPP - пеницилин-чувствителни щамове на S. pneumonia; PRP - пеницилин-резистентни щамове на S. pneumoniae; MSSA - метицилин-чувствителни щамове на S. aureus; MRSA - метицилин-резистентни щамове на S. aureus; +++ - висока активност, потвърдена от клинични данни (AMP може да бъде лекарството по избор); ++ - добра активност, потвърдена от клинични данни (AMP може да бъде алтернативно лекарство); + - ниска активност на AMP; 0 - няма клинично значима активност (в някои случаи с in vitro активност; 1 разпространението на пневмококи, нечувствителни към бензилпеницилин в Руската федерация, е 11,2% (от които -2,1% са щамове с високо ниво на резистентност - MIC> 2 mg / l; 2 имипенем е малко по-активен срещу Грам-положителни коки 3 Азитромицин и кларитромицин имат клинично значима активност срещу H. influenzae 4 Линкомицин е по-нисък от клиндамицин in vitro активността срещу повечето патогени 5 Моксифлоксацин е по-малко активен срещу P. aeruginosa от левофлоксацин и има без клинично значение, левофлоксацин е по-малко активен срещу S. pneumoniae от моксифлоксацин и гемифлоксацин.
Флуорохинолони
Сред лекарствата от тази група най-важни за CAP са т. нар. респираторни флуорохинолони - левофлоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин, които действат върху почти всички възможни патогени на CAP, включително PRP, ß-лактамаза-продуциращи щамове на H. influenzae и тяхната активност срещу микоплазми, хламидия и S.aureus е значително по-висока в сравнение с предишното поколение флуорохинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.).
Добрите микробиологични характеристики на лекарствата се комбинират с благоприятна фармакокинетика
параметри (дълъг полуживот, осигуряващ възможност за употреба веднъж дневно, високи концентрации в бронхиалните секрети и белодробната тъкан).
Наличието на перорален и парентерален LF в левофлоксацин и моксифлоксацин позволява те да се използват за поетапно лечение на CAP при хоспитализирани пациенти.
В многобройни клинични изпитвания левофлоксацин и моксифлоксацин са показали сравнима или превъзходна клинична ефикасност в сравнение с макролиди, β-лактами и тяхната комбинация при амбулаторни и хоспитализирани пациенти с CAP.
Не се препоръчва употребата на флуорохинолони от второ поколение (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.) Поради ниска активност срещу S.pneumoniae и "атипични" патогени (с изключение на Legionella spp.) като монотерапия за CAP.
Тетрациклини
Сред тетрациклините доксициклинът е най-приемлив, като се вземат предвид фармакокинетичните характеристики, поносимостта и лекотата на употреба. Характеризира се с добра активност срещу "атипични" микроорганизми (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) и ниско ниво на вторична резистентност на H. influenzae в Руската федерация. Друго предимство е ниската цена и достъпността на лекарството. Въпреки това, високата честота на изолиране на тетрациклин-резистентни щамове на S. pneumoniae в Русия не ни позволява да го разглеждаме като лекарство по избор за емпирично лечение на CAP.
Лекарства от други групи
Linezolid е единственият оксазолидинон, наличен в момента в клиничната практика, който е показал ефикасност при CAP с доказана или предполагаема пневмококова етиология. Основното предимство на лекарството е неговата висока активност срещу мултирезистентни грам-положителни микроорганизми, включително PRP, метицилин-резистентен S. aureus. Предимство е и наличието на перорален и парентерален LF с висока бионаличност, което позволява използването на лекарството при хоспитализирани пациенти за поетапна терапия.
Сред карбапенемите ертапенемът е най-обещаващото лекарство за лечение на CAP. По отношение на активността срещу повечето грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми, той е подобен на имипенем и меропенем, но няма клинично значима активност срещу P. aeruginosa и Acineto-bacter spp., което е важно предимство при CAP. Клиничната и микробиологичната ефикасност на ертапенем е доказана при хоспитализирани пациенти с ОСП. Предимството на лекарството е възможността за еднократна употреба на ден.
Линезолид и ертапенем не са активни срещу "атипични" патогени (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.).
X. ЕТИОТРОПНА ТЕРАПИЯ НА КАП
Този раздел представя избора на AMP за етиотропна терапия на основните причинители на CAP, като се вземе предвид естествената активност на лекарствата. Във всяка конкретна ситуация обаче е необходимо да се вземе предвид разпространението и естеството на вторичната резистентност на патогените.
Лекарствата на избор за лечение на пневмококова ОП са ß-лактами - бензилпеницилин, аминопеницилини (амоксицилин - перорално, ампицилин -
парентерално), включително защитени от инхибитори (амоксицилин / клавуланат и др.) и цефалоспорини от III поколение (цефотаксим, цефтриаксон). Макролидните антибиотици са алтернативни лекарства за алергия към ß-лактами. Високо ефективни са респираторните флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин), ванкомицин и линезолид (включително при ОСП, причинена от PRP).
Аминогликозидите (гентамицин и други) нямат клинично значима активност срещу S. pneumoniae.
Лекарствата на избор за лечение на CAP, причинена от H. influenzae, са аминопеницилини (амоксицилин - перорално, ампицилин - парентерално), амоксицилин / клавуланат, амоксицилин / сулбактам (активен срещу щамове, които произвеждат ß-лактамаза), цефалоспорини II-III поколение, флуорохинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).
M. pneumoniae, C. pneumoniae
Макролидите, тетрациклините (доксициклин), респираторните флуорохинолони, които са лекарства по избор за CAP на микоплазмена и хламидиална етиология, имат най-висока естествена активност срещу „атипични“ патогени. Съобщенията за наличието на придобита резистентност на горните микроорганизми към макролиди, тетрациклини и флуорохинолони остават единични и нямат значимо клинично значение.
Макролидите (еритромицин, кларитромицин, азитромицин) са лекарства на избор за лечение на легионелна CAP. Флуорохинолоните (левофлоксацин) също са показали висока ефикасност в клинични проучвания. Доксициклин може да се използва като алтернативно лекарство.
Предимствата на комбинираната терапия за потвърдена легионелна CAP, по-специално целесъобразността от добавяне на рифампицин към макролидите, днес не са толкова очевидни.
Лекарството на избор за стафилококова пневмония, причинена от MSSA, е оксацилин, алтернативи могат да бъдат амоксицилин / клавуланат, амоксицилин / сулбактам, цефалоспорини от 1-во поколение, линкозамиди. В случай на MRSA се препоръчва използването на vancomycin или linezolid, като последният е за предпочитане поради по-атрактивната си белодробна фармакокинетика.
Enterobacteriaceae
Амоксицилин / клавуланат, амоксицилин / сулбактам, цефалоспорини III-IV поколения, карбапенеми, флуорохинолони имат висока естествена активност срещу тези патогени.
XI. ИЗБОР НА МЯСТО ЗА ЛЕЧЕНИЕ
Изборът на място за лечение е ключов въпрос за лекаря след потвърждаване на диагнозата CAP, тъй като определя обхвата на диагностичните и лечебните процедури и следователно цената на лечението. В съответствие със съвременните принципи за лечение на възрастни пациенти с ООП, значителна част от тях могат да се лекуват в домашни условия. В тази връзка определянето на критерии или индикации за хоспитализация е от особено значение. Известни са редица клинични и лабораторни скали, които въз основа на оценката на прогнозата на заболяването дават препоръки за избор на място за лечение. Най-разпространената в света е скалата PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), която включва определянето на 20 клинични и лабораторни параметъра, на базата на които се установява така нареченият индекс на тежестта на пневмонията (PSI - Pneumonia Severity Index). , прогнозира се рискът от смърт и се формулират препоръки за избор на място за лечение и приоритетни области за емпирична антибиотична терапия (Приложение 2). Въпреки това, за да се определи PSI, е необходимо да се изследват редица биохимични параметри, включително урея, натрий, глюкоза, хематокрит, рН на артериалната кръв, което не се предлага в амбулаторните клиники и много болници в Руската федерация.
Прогностичните скали CURB-65 и CRB-65 са по-прости и по-достъпни за рутинна употреба. Те се основават на модифицирана скала на Британското торакално дружество, която включва оценка съответно на 5 и 4 параметъра: възраст, нарушено съзнание, дихателна честота, нива на систолно и диастолно кръвно налягане, уреен азот (последният параметър не е включен в скала CRB-65). Въз основа на вероятността от смърт пациентите се разделят на 3 групи, за всяка от които се препоръчва предпочитано място за лечение (амбулаторно, общо или интензивно). Минималният резултат по тази скала е 0, максималният е 4 или 5 точки. Подробно описание на везните CURB-65 и CRB-65 е дадено в Приложение 2.
От практическа гледна точка най-интересна е скалата CRB-65, която може да се използва амбулаторно, тъй като не изисква измерване на уреен азот в кръвта.
Проучванията показват, че предсказващият потенциал на скалите CURB-65/CRB-65 по отношение на пациенти с нисък риск от лоша прогноза не е по-нисък от скалата PORT. В същото време те са по-слабо проучени от скалата PORT. Освен това към днешна дата няма проспективни контролирани проучвания, потвърждаващи намаляването на честотата на ненужните хоспитализации при използване на скалите CURB-65 и CRB-65 в рутинната клинична практика.
Друга скала, разработена сравнително наскоро от Австралийската работна група за CAP, се основава на оценката на тежестта на CAP, по-специално идентифицирането на пациенти, нуждаещи се от интензивна респираторна подкрепа и инфузия.
вазопресори за поддържане на адекватно ниво на кръвното налягане. Скалата SMART-COP осигурява точкуване на клинични, лабораторни, физически и радиологични признаци с определяне на вероятната необходимост от горните интензивни методи на лечение. Описанието му е представено в Приложение 2. Модифицирана версия на скалата SMRT-C0 може да се използва в извънболничната практика и спешните отделения на болниците, тъй като не изисква определяне на параметри като албумин, PaO2 и рН на артериалната кръв. P.G.P. изследване Чарлз и др. демонстрира по-висока чувствителност на SMART-COP при идентифициране на пациенти с тежка CAP в сравнение със скалите PORT и CURB-65, описани по-горе.
В изследването на V.A. Rudnova et al., които включват анализ на наблюдения на 300 случая на CAP в интензивното отделение, показват сравнима информативност на скалите PORT, CURB-65, CRB-65 и SMRT-CO при прогнозиране на изхода при пациенти с тежко заболяване на CAP.
Въвеждането на описаните по-горе прогностични скали в CAP със сигурност е полезно, тъй като позволява да се намали честотата на необоснованите хоспитализации сред пациенти с нисък риск от лоша прогноза, както и да се идентифицира категорията хора, нуждаещи се от интензивно лечение. Използването им обаче е свързано с редица трудности: те оценяват тежестта на състоянието на пациента и / или прогнозата за определен период от време, като същевременно не отчитат вариабилността на клиничната картина на CAP и възможността за много бързо прогресиране на заболяването. Прогностичните скали не отчитат фактори като декомпенсация на съпътстващи хронични заболявания, които често са основна причина за хоспитализация на пациентите, както и немедицински показания за хоспитализация. Следователно, всяка от прогностичните скали може да бъде само ръководство при избора на място за лечение, във всеки случай този въпрос трябва да се решава от лекуващия лекар поотделно.
Хоспитализация за потвърдена диагноза CAP е показана, ако е налице поне едно от следните:
1. Резултати от физикалния преглед: дихателна честота >30/мин; диастолично кръвно налягане<60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/мин; температура<35,5 °С или >39,9 °С; нарушение на съзнанието.
2. Лабораторни и радиологични данни: броят на левкоцитите в периферната кръв<4,0х109/л или >20.0x109/l; SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50 mmHg при дишане на стаен въздух; серумен креатинин >176,7 µmol/l или уреен азот >7,0 mmol/l (уреен азот = урея, mmol/l/2,14); пневмонична инфилтрация, локализирана в повече от един лоб; наличието на кухина (кухини) на гниене; плеврален излив; бърза прогресия на фокални инфилтративни промени в белите дробове (увеличаване на инфилтрацията >50% през следващите 2 дни); хематокрит<30% или
хемоглобин<90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.
3. Невъзможността за адекватна грижа и изпълнение на всички медицински предписания у дома.
Въпросът за предпочитанията за стационарно лечение на CAP може да бъде разгледан в следните случаи:
1. Възраст над 60 години.
2. Наличие на съпътстващи заболявания (хроничен бронхит/ХОББ, бронхиектазии, злокачествени новообразувания, захарен диабет, хронична бъбречна недостатъчност, застойна сърдечна недостатъчност, хроничен алкохолизъм, наркомания, изразено наднормено тегло, мозъчно-съдова болест).
3. Неефективност на началната антибиотична терапия.
4. Бременност.
5. Желанието на пациента и/или членовете на неговото семейство.
В случаите, когато пациентът има признаци на тежка ОСН (тахипнея > 30/мин; систолично кръвно налягане<90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 часа; остра бъбречна недостатъчност), е необходимо спешно приемане в интензивното отделение.
В допълнение към снемането на анамнеза и физикалния преглед, диагностичният минимум трябва да включва изследвания за установяване на диагнозата CAP и вземане на решение за тежестта на протичането и необходимостта от хоспитализация на пациента. Те включват:
Рентгенова снимка на гръдния кош в 2 проекции;
Общ кръвен анализ.
Диагнозата CAP може да се постави само въз основа на клиничната картина на заболяването и данните от физикалния преглед без рентгеново изследване. Рентгенографията на гръдния кош обаче е полезна по отношение на оценката на тежестта на заболяването, наличието на усложнения и вземането на решение за хоспитализация.
Рутинната микробиологична диагностика на CAP в извънболничната практика не е достатъчно информативна и не влияе значително върху избора на антибактериално лекарство (категория доказателства B).
Характеристиките на активността на различни класове AMPs, използвани за лечение на CAP по отношение на ключови патогени, са представени в табл. десет.
битка за етиологичната структура и тактиката на антибиотичната терапия. Режимът на дозиране на антибактериалните лекарства е представен в таблица. двадесет.
Група 1 включва пациенти без придружаващи заболявания и които не са приемали системни AMP за >2 дни през последните 3 месеца. При тези пациенти може да се получи адекватен клиничен ефект с употребата на перорални лекарства (доказателствена категория C). Като лекарства на избор се препоръчват амоксицилин (категория на доказателства D) или макролидни антибиотици. Въпреки че in vitro аминопеницилините не покриват целия спектър от потенциални патогени, клиничните проучвания не разкриват разлики в ефективността на тези антибиотици, както и отделни членове на макролидния клас или респираторни флуорохинолони (категория доказателства А).
Макролидите трябва да се предпочитат при съмнение за "атипична" етиология на заболяването (M. pneumoniae, C. pneumoniae).
Мета-анализ на 13 рандомизирани клинични проучвания, включващи 4314 амбулаторни пациенти на възраст над 18 години, е посветен на въпроса за сравнителната ефикасност на различни антибактериални лекарства при CAP. Мета-анализът сравнява резултатите от лечението с перорални лекарства от различни класове, включително такива с (макролиди, флуорохинолони) и такива без (цефалоспорини, аминопеницилини) активност срещу атипични патогени. Проучването не разкрива никакви статистически значими предимства на макролидите и флуорохинолоните пред ß-лактамите, както и значителни разлики в резултатите от лечението между отделните класове лекарства, по-специално макролиди и флуорохинолони.
Таблица 11. Антибактериална терапия за пневмония, придобита в обществото при амбулаторни пациенти
Нетежка CAP при пациенти без съпътстващи заболявания, които не са приемали AMP за >2 дни през последните 3 месеца
Най-честите патогени
S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae
Нетежка CAP S. pneumoniae Амоксицилин/
при пациенти с H. influenzae, клавуланат,
със съпътстващ C. pneumoniae амоксицилин/
заболявания S. aureus сулбактам вътре
и/или ентеро- ± макролид перорално
като бактериални или респираторни
за най-новите флуорохинолони
3 месеца AMP (левофлоксацин,
>2 дни моксифлоксацин,
гемифлоксацин) вътре
Забележка. 1 Макролидите са лекарства на избор при съмнение за "атипична" етиология на CAP (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Предпочитание трябва да се даде на най-изследваните макролиди при ОСП с подобрени фармакокинетични свойства (азитромицин, кларитромицин) или благоприятен профил на безопасност и минимална честота на лекарствени взаимодействия (йозамицин, спирамицин).
Лекарства по избор
Амоксицилин перорално или макролид перорално1
2-ра група включва пациенти с CAP със съпътстващи заболявания (ХОББ, захарен диабет, застойна сърдечна недостатъчност, хронична бъбречна недостатъчност, чернодробна цироза, хроничен алкохолизъм, наркомания, изтощение) и/или които са приемали AMP за > 2 дни през последните 3 месеца , което може да повлияе на етиологията и да причини неблагоприятен изход от заболяването.
При пациенти от тази група може да се получи адекватен клиничен ефект и чрез предписване на перорални антибиотици. Тъй като вероятността от етиологична роля на грам-отрицателни микроорганизми (включително тези с някои механизми на резистентност) при тези пациенти се увеличава, амоксицилин / клавуланат или амоксицилин / сулбактам се препоръчват като лекарство по избор. При пациенти от тази категория е възможно да се предпише комбинация от β-лактам и макролид поради възможната атипична етиология на CAP, но досега не е доказано, че тази стратегия подобрява резултатите от лечението. Алтернатива на комбинираната терапия с β-лактами и макролиди може да бъде използването на респираторни флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).
Широко разпространената практика в някои региони на широкото използване на аминогликозиди (гентамицин и др.), Цефазолин и ципрофлоксацин при лечението на CAP трябва да се признае за погрешна, тъй като те не са активни срещу ключови патогени на CAP.
Парентерално приложение на антибиотици на амбулаторна база
Парентералните антибиотици при амбулаторно лечение на ОНП нямат доказани предимства пред пероралните. Те могат да се използват само в отделни случаи (например, когато има съмнение за нисък комплайънс към перорални лекарства, отказ или невъзможност за навременна хоспитализация). При пациенти на възраст под 60 години, при липса на значими съпътстващи заболявания, може да се използва интрамускулно цефтриаксон или бензилпеницилин прокаин. При пациенти на възраст 60 и повече години се препоръчва интрамускулно приложение на цефтриаксон. Възможна е комбинация от горните лекарства с макролиди или доксициклин (доказателствена категория D).
Първоначалната оценка на ефективността на терапията трябва да се извърши 48-72 часа след началото на лечението (повторно изследване). Препоръчва се телефонен контакт с пациента на следващия ден след началото на терапията. Основните критерии за ефективност в тези условия са понижаване на температурата, намаляване на симптомите на интоксикация, задух и други прояви на дихателна недостатъчност. Ако пациентът остане с висока температура и интоксикация или симптомите прогресират, тогава лечението трябва да се счита за неефективно. В този случай е необходимо да се преразгледа тактиката на антибиотичната терапия и да се преоцени целесъобразността
степен на хоспитализация на пациента. Препоръките за промяна на режима на антибиотична терапия са дадени в табл. 12. Ако терапията с амоксицилин не реагира адекватно, тя трябва да бъде заменена с (или добавен) макролиден антибиотик (доказателствена категория C).
Таблица 12. Изборът на антибактериално лекарство в случай на неефективност на първоначалния режим на терапия на CAP на амбулаторна база
Средства за I Средства за II Коментари
етап на лечение етап на лечение
Амоксицилин макролид Възможни "атипични" микроорганизми (C. pneumoniae, M. pneumoniae)
Амоксицилин/ клавуланат Амоксицилин/ сулбактам Респираторен флуорохинолон Макролид Атипични микроорганизми (C. pneumoniae, M. pneumoniae) възможни
Макролиди Амоксицилин Амоксицилин/клавуланат Амоксицилин/сулбактам Респираторни флуорохинолони Възможна причина за неуспех на макролидите - резистентни пневмококи или Грам(-) бактерии
Забележка. Макролидите могат да се предписват както вместо, така и в допълнение към р-лактамите.
Към днешна дата оптималната продължителност на лечението на пациенти с CAP остава въпрос на дебат. Ключовият критерий за преустановяване на ABT при нетежка CAP е стабилното нормализиране на телесната температура за 48-72 часа с положителна динамика на други симптоми и липса на признаци на клинична нестабилност:
температура<37,8 °С;
Сърдечен ритъм< 100/мин;
Скорост на дишане< 24 мин;
Систолно BP >90 mm Hg;
Сатурация 02 > 90% или Pa02 > 60 mm Hg при дишане на стаен въздух.
При този подход продължителността на лечението обикновено не надвишава 7 дни (доказателствена категория C). Проучванията, проведени през последните години, показват, че при неусложнена CAP може да се постигне висока клинична ефикасност с използването на по-кратки курсове на антибиотична терапия. По-специално, в мета-анализа ¿.1. 1_1 и др. сравнява ефективността на късите (<7 дней) и стандартного (>7 дни) курсове на антибиотична терапия при възрастни с не-тежка CAP в рандомизирани клинични проучвания (в групата с кратък курс имаше лекарства от различни класове - р-лактами, флуорохинолони, макролиди). По отношение на такива параметри като честота на клинични неуспехи, леталност и микробиологична ефикасност, групата
не се различавахме съществено. Подобни резултати са получени в друг мета-анализ от G. Dimopoulus et al., който включва амбулаторни и хоспитализирани пациенти с не-тежка CAP. Кратките курсове на лечение (3-7 дни) не се различават по отношение на клиничната ефикасност и безопасност от стандартните (7-10 дни).
В същото време трябва да се отбележи, че кратък курс на антибиотична терапия може да се използва само при пациенти с неусложнена CAP. Кратките курсове може да не са достатъчно ефективни при пациенти в напреднала възраст с хронични съпътстващи заболявания, с бавен клиничен отговор на лечението, както и в случаи на CAP, причинени от патогени като S. aureus, P. aeruginosa.
Критерии за адекватност на антибактериалната терапия за CAP:
температура<37,5 °С;
Липса на интоксикация;
Липса на гнойни храчки;
<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;
Липсата на отрицателна динамика на рентгеновата снимка. Запазване на отделни клинични, лабораторни или
Рентгеновите признаци на CAP не са абсолютна индикация за продължаване на антибиотичната терапия или нейната модификация (Таблица 13). В огромното мнозинство-
Таблица 13. Клинични признаци и състояния, които не са индикация за продължаване на антибиотичната терапия или замяна на AMP
Клинични признаци Обяснения
Постоянна субфебрилна температура (телесна температура в рамките на 37,0-37,5 ° C) При липса на други признаци на бактериална инфекция, това може да е проява на неинфекциозно възпаление, постинфекциозна астения (вегетативна дисфункция), индуцирана от лекарства треска
Персистиране на остатъчни промени на рентгенограмата (инфилтрация, засилен белодробен модел) Може да се наблюдава в рамките на 1-2 месеца след преминаване на CAP
Суха кашлица Може да се появи в рамките на 1-2 месеца след CAP, особено при пушачи, пациенти с ХОББ
Устойчивост на хрипове по време на аускултация Сухите хрипове могат да се наблюдават в продължение на 3-4 седмици или повече след CAP и отразяват естествения ход на заболяването (локална пневмосклероза на мястото на възпалителния фокус)
Повишена СУЕ Неспецифичен показател, който не е признак на бактериална инфекция
Постоянна слабост, изпотяване Прояви на постинфекциозна астения
В повечето случаи тяхното разрешаване настъпва независимо или под влияние на симптоматична терапия. Дълготрайният субфебрилитет не е признак на бактериална инфекция (категория на доказателства В).
Рентгеновите прояви на CAP отзвучават по-бавно от клиничните симптоми, така че последващата рентгенография на гръдния кош не може да служи като критерий за определяне на продължителността на антибиотичната терапия (категория доказателства B).
В същото време, с дългосрочни клинични, лабораторни и радиологични симптоми на CAP, е необходимо да се проведе диференциална диагноза с такива заболявания като рак на белия дроб, туберкулоза, застойна сърдечна недостатъчност и др. (виж раздел XII).
ХОСПИТАЛИЗИРАН
ПАЦИЕНТИ
Диагностичен минимум преглед
В допълнение към снемането на анамнеза и физикален преглед, диагностичният минимум трябва да включва изследвания за установяване на диагнозата CAP и определяне на тежестта на курса и мястото на лечение на пациента (терапевтично отделение или интензивно отделение). Те включват (категории доказателства B и C):
■ рентгенография на гръдния кош в 2 проекции;
■ пълна кръвна картина;
■ биохимичен кръвен тест - урея, креатин
нин, електролити, чернодробни ензими;
■ микробиологична диагностика:
Микроскопия на натривка от храчки, оцветена по Грам;
Бактериологично изследване на храчки за изолиране на патогена и определяне на неговата чувствителност към антибиотици;
Бактериологично изследване на кръв (оптимално е да се изследват две проби от венозна кръв от различни вени) *.
Пулсова оксиметрия (BaO2<90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, РС02) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионел-лезной антигенурии.
При наличие на плеврален излив се извършва плеврална пункция и се извършва цитологично, биохимично и микробиологично изследване на плевралната течност (категории на доказателства С и Б).
* Изследването е задължително при тежка ОСН.
Критерии за тежка ОСН и необходимост от лечение на пациента в интензивното отделение
Когато пациент с ОСП постъпи в болница, е необходимо преди всичко да се оцени тежестта на състоянието му и да се вземе решение за мястото на лечение (общо отделение или интензивно отделение).
Тежката CAP е специална форма на заболяване с различна етиология, проявяваща се с тежка дихателна недостатъчност и / или признаци на тежък сепсис, характеризираща се с лоша прогноза и изискваща интензивно лечение (Таблица 14). Наличието на всеки от тези критерии значително повишава риска от неблагоприятен изход от заболяването (категория доказателства А).
Таблица 14. Критерии за тежка CAP1
Клинико-инструментални лабораторни критерии
критерии
Остра респираторна левкопения (<4*109/л)
дефицит: Хипоксемия:
Честота на дишане - Pa02<60 мм рт.ст. Гемоглобин <100 г/л
Ea02<90% Гематокрит <30%
Хипотония Остра бъбречна
Недостатъчност на систолното кръвно налягане (креатинин
<90 мм рт.ст. крови >176,7 µmol/l,
Диастолно кръвно налягане (уреен азот >7,0 mmol/l)
<60 мм рт.ст.
Двойни или многолистни
нараняване на белия дроб
Нарушение на съзнанието
Извънбелодробен фокус
инфекции (менингит,
перикардит и др.)
Забележка. 1 При наличие на поне един критерий EAP се счита за тежък.
При CAP е изключително важно да се извърши бърза оценка на тежестта на състоянието на пациента, за да се идентифицират признаци на тежка CAP, изискващи спешно лечение (категория доказателства D), което трябва да се извърши в интензивното отделение.
Прогностичната скала SMART-COP (Приложение 2) може да се разглежда като обещаващ метод за идентифициране на група пациенти, нуждаещи се от интензивна респираторна подкрепа и/или приложение на вазопресори.
Избор на начална антибиотична терапия
При хоспитализирани пациенти се предполага по-тежко протичане на ОНП, поради което е препоръчително да се започне терапия с парентерални антибиотици. След 2-4 дни лечение, с нормализиране на температурата, намаляване на интоксикацията и други симптоми на заболяването, е възможно да се премине от парентерална към перорална употреба на антибиотици до завършване на пълния курс на терапия (категория доказателства B). В случай на лека CAP при хоспитализирани пациенти, особено в случай на хоспитализация по немедицински причини, е позволено незабавно да се предписват перорални антибиотици (категория доказателства B).
При хоспитализирани пациенти с не-тежка CAP може да се препоръча парентерално приложение на бензилпеницилин, ампицилин, инхибиторно защитени аминопеницилини (амоксицилин/клавуланат, амоксицилин/сулбактам), цефалоспорини.
Таблица 15. Антибактериална терапия на пневмония, придобита в обществото при хоспитализирани пациенти
Лека пневмония1 S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Бензилпеницилин IV, IM ± перорален макролид2 Ампицилин IV, IM ± перорален макролид2 Амоксицилин/клавуланат IV ± перорален макролид2 Амоксицилин/сулбактам IV, IM ± макролид IV, цефолитаксимед 2 PO2 Цефтриаксон IV, IM ± макролид PO2 Ертапенем IV, IM ± макролид PO2 или респираторен флуорохинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) i/v
Тежка пневмония3 S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae Амоксицилин/клавуланат IV + макролид IV Цефотаксим IV + макролид IV Цефтриаксон IV + макролид IV Ертапенем IV + макролид IV или Респираторен флуорохинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) IV + цефотаксим, IV цефтриаксон
Забележка. Предпочита се едностепенната терапия. При стабилно състояние на пациента е разрешено незабавно да се предписват лекарства вътре.
2 Предпочитание трябва да се даде на най-изследваните макролиди при ОСП с подобрени фармакокинетични свойства (азитромицин, кларитромицин) и/или благоприятен профил на безопасност и минимална честота на лекарствени взаимодействия (йозамицин, спирамицин).
3 При наличие на рискови фактори за инфекция с P. aeruginosa (бронхиектазии, системна употреба на глюкокортикоиди, широкоспектърна антибиотична терапия за повече от 7 дни през последния месец, отслабване) лекарствата на избор са цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сулбактам, тикарцилин/клавуланат, пиперацилин/тазобактам, карбапенеми (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Всички горепосочени лекарства могат да се използват като монотерапия или в комбинация с аминогликозиди от II-III поколение. Ако се подозира аспирация, препоръчително е да се използват амоксицилин/клавуланат, цефоперазон/сулбактам, тикарцилин/клавуланат, пиперацилин/тазобактам, карбапенеми (меропенем, имипенем).
III поколение (цефотаксим, цефтриаксон) или ертапенем. Според резултатите от редица проспективни и ретроспективни проучвания наличието на антибиотик, активен срещу атипични микроорганизми, в началния режим на лечение подобрява прогнозата и намалява продължителността на престоя на пациента в болницата (категории на доказателство B и C). Това обстоятелство оправдава използването на р-лактам в комбинация с макролид.
Алтернатива на комбинираната терапия (Р-лактам ± макролид) може да бъде монотерапията с респираторен флуорохинолон (моксифлоксацин, левофлоксацин).
При тежка CAP трябва незабавно да се дадат антибиотици (доказателствена категория B); забавянето на назначаването им за 4 часа или повече значително влошава прогнозата. Лекарствата на избор са трето поколение интравенозни цефалоспорини, инхибиторно защитени пеницилини (амоксицилин/клавуланат) или карбапенеми без антипсевдомонална активност (ертапенем) в комбинация с интравенозни макролиди (еритромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин). Тези комбинации покриват почти целия спектър от потенциални патогени (както типични, така и „нетипични“) на тежка ОСН.
Ранните флуорохинолони (ципрофлоксацин и др.) Се характеризират със слаба антипневмококова активност, описани са случаи на неефективно лечение на CAP, причинени от S. pneumoniae.
От лекарствата от групата на флуорохинолоните трябва да се предпочитат респираторните флуорохинолони (моксифлоксацин, левофлоксацин), които се прилагат интравенозно. Има данни от контролирани клинични изпитвания за ефективността на монотерапията с респираторни флуорохинолони, сравнима със стандартната схема (комбинация от р-лактамен антибиотик и макролид) при тежка ОНП. Такива проучвания обаче са малко, така че комбинацията от флуорохинолони с цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон) е по-надеждна.
Критерии за ефективност на антибиотичната терапия
Първоначалната оценка на ефективността трябва да се извърши 48-72 часа след началото на лечението. Основните критерии за ефективност в тези условия са понижаване на телесната температура, интоксикация и дихателна недостатъчност. Ако пациентът има високо
треска и интоксикация или симптомите на заболяването прогресират, тогава лечението трябва да се счита за неефективно. В този случай е необходимо да се преразгледа тактиката на антибиотичната терапия. Препоръките за смяна на антибиотиците са дадени в табл. 16. При неефективност на терапията с β-лактам и макролид е препоръчително да се предписват респираторни флуорохинолони - левофлоксацин, моксифлоксацин (категория на доказателства С).
Ако антибиотичната терапия е неефективна на етап II, е необходимо да се проведе преглед на пациента, за да се изясни диагнозата или да се идентифицират възможните усложнения на CAP (вижте Раздели XI-XII).
За да се оцени състоянието на пациента и ефективността на терапията, е препоръчително, в допълнение към микробиологичната диагностика, да се извършат следните изследвания:
■ Пълна кръвна картина: при постъпване, на 2-3-ия ден и след приключване на антибиотичната терапия;
■ Биохимичен кръвен тест (ALT, AST, креатинин, урея, глюкоза, електролити): при постъпване и след 1 седмица, ако има промени в първото изследване или клинично влошаване;
■ Изследване на газове в артериалната кръв (при тежки случаи): ежедневно до нормализиране на показателите;
■ Рентгенография на гръден кош: при постъпване и 2-3 седмици след началото на лечението; при влошаване на състоянието - на по-ранна дата.
Продължителност на антибиотичната терапия
При нетежка CAP, антибиотичната терапия може да бъде завършена при постигане на стабилно нормализиране на телесната температура в рамките на 48-72 часа.При този подход продължителността на лечението обикновено е 7 дни. При тежка ОНП с неуточнена етиология се препоръчва 10-дневен курс на антибиотична терапия (категория на доказателства D). По-продължителна терапия (най-малко 14 дни) е показана за CAP на стафилококова етиология или CAP, причинена от ентеробактерии и P. aeruginosa (категория на доказателство C), а при наличие на извънбелодробни огнища на инфекция продължителността на лечението се определя индивидуално. При легионелна пневмония обикновено е достатъчен 7-14-дневен курс на лечение, но при усложнен курс, извънбелодробни огнища на инфекция и бавен отговор, продължителността на лечението се определя индивидуално (категория на доказателства С).
Таблица 16. Изборът на антибактериално лекарство в случай на неефективност на първоначалния режим на лечение при хоспитализирани пациенти
Лекарства на I етап на лечение Лекарства на II етап на лечение Коментари
Ампицилин Заменете с (или добавете) макролид Ако състоянието се влоши, заменете с трето поколение цефалоспорини, инхибиторно защитени аминопеницилини + макролид Възможни "атипични" микроорганизми (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), Грам (-) ентеробактерии и S. aureus
Защитени от инхибитор аминопеницилини Добавяне на макролид Възможни "атипични" микроорганизми (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
III поколение цефалоспорини Добавяне на макролид Възможни "атипични" микроорганизми (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)
Критерии за достатъчността на антибактериалната терапия за CAP:
температура<37,5 °С;
Липса на интоксикация;
Липса на дихателна недостатъчност (дихателна честота под 20/мин);
Липса на гнойни храчки;
Броят на левкоцитите в кръвта<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;
Липсата на отрицателна динамика на рентгеновата снимка. Запазване на индивидуални клинични, лабораторни
или радиологични признаци на CAP не е абсолютна индикация за продължаване на антибиотичната терапия или нейната модификация (Таблица 13). В по-голямата част от случаите тяхното разрешаване се извършва независимо. Дълготрайният субфебрилитет също не е признак на бактериална инфекция.
Рентгенографските признаци на пневмония изчезват по-бавно от клиничните симптоми; следователно контролната рентгенография не може да служи като критерий за спиране на антибиотиците, а персистиращата инфилтрация е индикация за продължаване на антибиотичната терапия. Въпреки това, при дългосрочни клинични, лабораторни и радиологични симптоми на CAP, е необходимо да се проведе диференциална диагноза с други заболявания, предимно рак на белия дроб и туберкулоза (виж раздел XII).
Поетапна антибиотична терапия за CAP
Поетапната антибиотична терапия включва 2-етапна употреба на антибиотици: началото на лечението с парентерални лекарства, последвано от преход към тяхното перорално приложение веднага след стабилизиране на клиничното състояние на пациента. Основната идея на поетапната терапия е да се намали продължителността на парентералната антибиотична терапия, което осигурява значително намаляване на разходите за лечение и намаляване на продължителността на престоя на пациента в болницата, като същевременно се поддържа висока клинична ефикасност.
Най-добрият вариант за поетапна терапия е последователното използване на 2 лекарствени форми (за парентерално приложение и перорално приложение) на един и същ антибиотик, което осигурява непрекъснатост на лечението. Може би последователното използване на лекарства, които са сходни по своите антимикробни свойства и със същото ниво на придобита резистентност. Преминаването от парентерални към перорални антибиотици трябва да се извърши, когато състоянието на пациента се стабилизира, температурата се нормализира и клиничната картина на CAP се подобри (категория доказателства B). Препоръчително е да използвате следните критерии:
Нормална телесна температура (<37,5 °С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;
Намаляване на задуха;
Няма нарушение на съзнанието;
Положителна динамика на други симптоми на заболяването;
Липса на малабсорбция в стомашно-чревния тракт;
Съгласие (отношение) на пациентите към орално лечение.
На практика възможността за преминаване към перорален начин на приложение на антибиотици се появява средно 2-3 дни след началото на лечението.
За постепенно лечение се използват следните антибиотици: амоксицилин / клавуланат, левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитромицин, азитромицин, спирамицин, еритромицин. За някои антибиотици, които нямат LF за перорално приложение, е възможно да се заменят лекарства с подобен антимикробен спектър (например ампицилин ^ амоксицилин; цефотаксим, цефтриаксон ^ амоксицилин / клавуланат).
Понастоящем няма доказателства за целесъобразността на предписването на биогенни стимуланти, антихистамини, витамини, имуномодулатори (с изключение на фактора, стимулиращ гранулоцитните колонии и IgG за интравенозно приложение), както и дългосрочната употреба на НСПВС и ненаркотични аналгетици в CAP. Ефикасността и безопасността на тези лекарства не са потвърдени от резултатите от рандомизирани контролирани проучвания, което не дава основание да се препоръчват за лечение на CAP.
В същото време, при тежка CAP, антибиотичната терапия трябва да бъде придружена от адекватна респираторна поддръжка (изборът на метод зависи от тежестта на дихателната недостатъчност), инфузионна терапия, ако е показано, използването на вазопресори и ако CAP е усложнена от рефрактерна септичен шок, хидрокортизон.
XIV. УСЛОЖНЕНИЯ
Усложненията на CAP включват: а) плеврален излив (неусложнен и усложнен); б) плеврален емпием; в) деструкция/образуване на абсцес на белодробна тъкан; г) синдром на остър респираторен дистрес; д) остра дихателна недостатъчност; д) септичен шок; ж) вторична бактериемия, сепсис, хематогенни скринингови огнища; з) перикардит, миокардит; и) нефрит и др. В същото време гнойно-деструктивните усложнения на заболяването са от особено значение (включително от гледна точка на планираната антибиотична терапия).
Белодробният абсцес се характеризира с образуването на ограничена кухина в белодробната тъкан в резултат на нейната некроза и гнойно сливане. Развитието на белодробен абсцес се свързва предимно с анаеробни патогени - x Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. и други - често в комбинация с ентеробактерии или S. aureus. Антибиотиците на избор са амоксицилин/клавуланат, ампицилин/сулбактам, цефоперазон/сулбактам, тикарцилин/клавуланат IV. Алтернативните лекарства включват: III-IV поколение цефалоспорини, ципрофлоксацин или левофлоксацин + метронидазол или карбапенеми. Продължителността на терапията се определя индивидуално, но като правило е най-малко 3-4 седмици.
Плеврален емпием (гноен плеврит1) се характеризира с натрупване на гной в плевралната кухина. Основните причинители на плеврален емпием са анаероби, често в комбинация с грам-отрицателни аеробни бактерии). В повечето случаи е възможно да се проведе етиотропна антибиотична терапия, като се вземат предвид данните от микробиологичното изследване на съдържанието на плевралната кухина.
Ако гнойният излив е стерилен, трябва да се предпишат антибиотици (или комбинация от тях), които имат активност срещу вероятни патогени - в случаите на така наречения остър постпневмоничен плеврален емпием това са предимно S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus и H. influenzae. В тази клинична ситуация трябва да се даде предпочитание на цефалоспорините от III-IV поколение.
По-рядко - в подострия / хроничен ход на емпием, етиологично значение придобиват анаеробни стрептококи, бактероиди и грам-отрицателни ентеробактерии. В тази връзка лекарствата на избор са амоксицилин / клавуланат, ампицилин / сулбактам, цефоперазон / сулбактам, тикарцилин / клавуланат, а алтернативните лекарства включват цефалоспорини III-IV поколение, карбапенеми. Като правило, заедно с антибиотичната терапия, трябва да се прибегне до торакотомичен дренаж, а в редки случаи - до торакоскопия и декортикация.
XV. НЕИЗЛЕЗНАЛА (БАВНО ИЗРАЗЯВАЩА) ПНЕВМОНИЯ
При повечето пациенти с CAP, до края на 3-5 дни след началото на потенциално ефективната антибиотична терапия, телесната температура се нормализира и други клинични прояви на заболяването регресират. В същото време радиологичното възстановяване, като правило, изостава от клиничното. В случаите, когато на фона на подобрение на клиничната картина до края на 4-та седмица от началото на заболяването не е възможно да се постигне пълно рентгенологично разрешаване на фокалните инфилтративни промени в белите дробове, трябва да се говори за не -разрешаване (бавно отшумяване) или продължително ЕП.
В такава клинична ситуация е необходимо преди всичко да се установят възможни рискови фактори за продължително протичане на заболяването: а) възраст над 55 години; б) алкохолизъм; в) наличие на съпътстващи инвалидизиращи заболявания на вътрешните органи (ХОББ, застойна сърдечна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, злокачествени новообразувания, захарен диабет и др.); г) тежка ОСП; д) мултилобарна инфилтрация; е) силно вирулентни патогени (L. pneumophila, S. aureus, грам-отрицателни ентеробактерии); ж) тютюнопушене; з) клиничен неуспех на първоначалната терапия (левкоцитоза и персистираща температура); и) вторична бактериемия.
1 Излив с брой на левкоцитите >25 000/ml (с преобладаване на полиморфонуклеарни форми) и/или открит чрез бактериоскопия или култура на микроорганизми и/или pH<7,1.
Сред възможните причини за бавното разрешаване на CAP може да бъде вторична резистентност на патогени към антибиотици.Например рискови фактори за антибиотична резистентност на S. pneumoniae са възраст >65 години, терапия с ß-лактам през предходните 3 месеца, алкохолизъм, имунодефицит заболявания/състояния (включително прием на системни глюкокортикоиди), множество съпътстващи заболявания на вътрешните органи.
Особено внимание трябва да се обърне на правилния избор на емпирична антибиотична терапия, режим на дозиране и спазване на медицинските препоръки от пациента. Необходимо е да се уверите, че предписаният режим на лечение създава необходимата концентрация във фокуса на инфекцията, което означава, че трябва да се изключат „секвестирани“ огнища на инфекция (например плеврален емпием, белодробен абсцес, екстраторакални „прожекции“).
От изключително значение е диференциалната диагноза на CAP с продължителен курс с фокална инфилтративна белодробна туберкулоза.
И накрая, трябва да се има предвид широк спектър от незаразни заболявания, понякога много напомнящи на пневмония и в това отношение създаващи известни диференциално-диагностични затруднения (Таблица 17).
Таблица 17. Неинфекциозни причини за фокално-инфилтративни промени в белите дробове
Новообразувания
Първичен рак на белия дроб (особено така наречения пневмоничен
форма на бронхиолоалвеоларен рак)
Ендобронхиални метастази
Бронхиален аденом
Лимфом
Белодробна емболия и белодробен инфаркт
Имунопатологични заболявания
Системен васкулит
Лупусен пневмонит
Алергична бронхопулмонална аспергилоза
Бронхиолит облитериращ с организираща се пневмония
Идиопатична белодробна фиброза
Еозинофилна пневмония
Бронхоцентрична грануломатоза
Други заболявания/патологични състояния
Застойна сърдечна недостатъчност
Лекарствена (токсична) пневмопатия
Аспирация на чуждо тяло
саркоидоза
Белодробна алвеоларна протеиноза
Липоидна пневмония
Закръглена ателектаза
Ако са налице рискови фактори за бавно отзвучаване на EAP и в същото време се наблюдава клинично подобрение в хода на заболяването, тогава е препоръчително да се проведе последващо рентгеново изследване на гръдните органи след 4 седмици. Ако няма клинично подобрение и (или) пациентът няма рискови фактори за бавно разрешаване на EP, тогава със сигурност е показано незабавно допълнително изследване (компютърна томография на гръдните органи, фиброоптична бронхоскопия и други изследователски методи) (фиг. 5 ).
Бавно отзвучаваща пневмония^
Наличието на рискове от продължителен ход на заболяването
Контролно рентгеново изследване след 4 седмици
Резолюция на пневмонична инфилтрация
Допълнителни изследвания (КТ, фибробронхоскопия и др.)
Наличието на рискове от продължителен ход на заболяването ^
Ориз. 5. Схема на изследване на пациент със синдром на бавно разрешаващ (протрахиран) ЕП
XVI. АНАЛИЗ НА РЕАЛНАТА ПРАКТИКА И ТИПИЧНИ ГРЕШКИ ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА КАП.
През 2005-2006г в 29 мултидисциплинарни здравни заведения в различни региони на Русия, практиката за лечение на хоспитализирани пациенти с CAP беше анализирана по отношение на следните показатели за качество (QI):
1. Рентгеново изследване на гръдния кош при наличие на клинични признаци на CAP в рамките на 24 часа от момента на хоспитализация (ако не е извършено на амбулаторния етап);
2. бактериологично изследване на храчки преди предписване на антибиотици;
3. бактериологично изследване на кръвта преди предписване на антибиотици (при пациенти с тежка ОСП);
4. въвеждането на първата доза системен антибиотик в първите 8 часа от момента на хоспитализацията;
5. Съответствие на началния режим на антибиотична терапия с националните препоръки;
6. използване на поетапна антибиотична терапия (при пациенти, нуждаещи се от парентерални антибиотици);
Анализът включва 3798 случая на CAP при пациенти на възраст от 16 до 99 години (средна възраст 49,5 ± 19,9 години), от които 58% са мъже. Тежка ЕП се наблюдава в 29,5% от случаите; усложнен ход на заболяването - при 69,4% от пациентите.
Средното ниво и разсейването на нивата на придържане към различни ЕК са показани на фиг. 6. Най-високо ниво на придържане е характерно за рентгеново изследване на гръдни органи.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Ориз. 6. Придържане към ЕК при хоспитализирани пациенти с ОСП в мултидисциплинарни здравни заведения на Руската федерация, 2005-2006 г. * Времето на прилагане на първата доза AMP е посочено в 61% от случаите.
% 40 35 30 25 20 15 10 5
Ориз. 7. Фактори, значими за лекарите при избора на антимикробни средства при амбулаторни пациенти с ОСП (%)
30 +27D 25 20 15 10 5 0
Ориз. Фиг. 8. Структура на AMPs, използвани за първоначална монотерапия на CAP на амбулаторна база през 2007 г.
клетки (92%) и навременни (<8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).
Показателите с най-ниска степен на придържане включват навременност на бактериологично изследване на кръв (1%) и храчки (6%), наличие на препоръки за ваксиниране срещу пневмококови (14%) и грипни (16%) инфекции; поетапна антибиотична терапия е използвана средно в 18% от случаите.
Съответствието с първоначалните препоръки за антибиотична терапия е доста високо за не-тежка пневмония (72%) и ниско за тежко заболяване (15%); Основните проблеми на антибиотичната терапия при тежка пневмония са неразумното използване на монотерапия, неадекватният начин на приложение на антибиотици и използването на техните нерационални комбинации.
Многоцентрово проспективно фармакоепидемиологично проучване, проведено през 2007 г. в амбулаторни заведения в 5 региона на Русия, изследва факторите, които определят избора на антибактериални лекарства от лекарите, тактиката за лечение на амбулаторни пациенти с CAP и основните източници на информация за антибиотиците. В проучването са участвали 104 лекари, от които 87% са били районни терапевти.
Анализирана е практиката на амбулаторно лечение на 953 пациенти с АП.
Най-важните фактори при избора на антибиотици при пациенти с CAP на амбулаторна база от гледна точка на лекарите са представени на фиг. 7.
Структурата на предписаните AMP в различни центрове е показана на фиг. 8. Наред с амоксицилин, амоксицилин/клавуланат и макролиди, цефазолин и ципрофлоксацин заемат значителен дял в структурата на рецептите; имаше висока честота на предписване на парентерални цефалоспорини от трето поколение - цефо-таксим и цефтриаксон.
Общо 57% от лекарите при лечението на CAP предпочитат пероралния начин на приложение на AMP, 6% - парентерално; останалите респонденти не са изразили предпочитания, тъй като обикновено използват както перорални, така и парентерални лекарствени форми на антибиотици.
Конференции/кръгли маси и материали от представители на фармацевтични компании са посочени като най-значими източници на информация за АМП от 85% от анкетираните лекари, следвани от периодични медицински публикации (57%), справочници за лекарства (51%) и Интернет (20%).
XVII. ГРЕШКИ НА АНТИБАКТЕРИАЛНАТА ТЕРАПИЯ С КАП ПРИ ВЪЗРАСТНИ
Таблица 18. Най-често срещаните грешки при антибактериалната терапия на CAP при възрастни _Цел_\_Коментар_
Избор на лекарство (не-тежка CAP)
Гентамицин Няма активност срещу пневмококи и атипични патогени
Ампицилин перорално Лоша лекарствена бионаличност (40%) в сравнение с амоксицилин (75-93%)
Cefazolin Слаба антипневмококова активност, няма клинично значима активност срещу H. influenzae
Ципрофлоксацин Слаба активност срещу S. pneumoniae и M. pneumoniae
Доксициклин Висока устойчивост на S. pneumoniae в Русия
Респираторни хинолони Неподходяща употреба като лекарства по избор при липса на рискови фактори за терапевтичен неуспех (съпътстващи заболявания, предишна употреба на APM)
Избор на лекарство (тежка CAP)
ß-лактами (включително цефотаксим, цефтриаксон) като монотерапия Не покриват спектъра от потенциални патогени, по-специално L. pneumophila
Карбапенеми (имипенем, меропенем) Употребата като начална терапия не е икономически оправдана; може да се използва само за аспирация и съмнение за инфекция с P. aeruginosa (с изключение на ертапенем)
III поколение антипсевдомонални цефалоспорини (цефтазидим, цефоперазон) По-ниска активност срещу S. pneumoniae от цефотаксим и цефтриаксон; употребата е оправдана само ако има съмнение за инфекция с P. aeruginosa
Ампицилин Не покрива спектъра от потенциални причинители на тежка ОСП, по-специално S. aureus и повечето ентеробактерии
Избор на начин на приложение
Отказ от поетапна терапия Поетапната терапия може значително да намали разходите за лечение, без да влошава прогнозата. В повечето случаи преминаването към перорални антибиотици е възможно на 2-3-ия ден от лечението.
Интрамускулно приложение на антибиотици при тежка CAP Не се препоръчва поради възможно намаляване на скоростта и степента на абсорбция на лекарството в системното кръвообращение
Време за започване на терапията
Забавяне на началото на антибиотичната терапия Забавянето на предписването на антибиотици от момента на хоспитализацията с 4 часа или повече значително влошава прогнозата
Според продължителността на терапията
Честа смяна на АМР по време на лечението, "обяснена" с риска от развитие на резистентност Промяната на АМР по време на лечението, освен в случаите на клинична неефективност и/или непоносимост, е неподходяща. Показания за заместване на антибиотици: клиничен неуспех, за който може да се съди след 48-72 часа терапия; развитието на сериозни нежелани реакции, изискващи премахване на антибиотика; висока потенциална токсичност на антибиотика, ограничаваща продължителността на употребата му
Продължаване на терапията с АБ до пълно изчезване на всички клинико-лабораторни показатели.Основният критерий за спиране на антибиотика е обратното развитие на клиничните симптоми на ОСП: нормализиране на телесната температура; намаляване на кашлицата; намаляване на обема и / или подобряване на естеството на храчките и др. Запазването на индивидуалните лабораторни и / или рентгенологични промени не е абсолютен критерий за продължаване на антибиотичната терапия
XVII. ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ
Понастоящем пневмококови и противогрипни ваксини се използват за предотвратяване на CAP.
Целесъобразността от използването на пневмококовата ваксина се дължи преди всичко на факта, че и до днес S. pneumoniae остава водещият причинител на CAP при възрастни и въпреки наличната ефективна антибактериална терапия, причинява висока заболеваемост и смъртност. С цел специфична профилактика на инвазивни пневмококови инфекции, включително пневмококова CAP с вторична бактериемия,
23-валентна неконюгирана ваксина, съдържаща пречистени капсулни полизахаридни антигени на 23 серотипа на S. pneumoniae (доказателствена категория А).
Тъй като пациентите, които се нуждаят от пневмококова ваксина, често се нуждаят от ваксина срещу грип, трябва да се помни, че и двете ваксини могат да се прилагат едновременно (в различни ръце), без да се увеличава честотата на нежеланите реакции или да се намалява имунният отговор (категория доказателства А).
Пациенти на възраст >65 години3 без имунодефицит A Препоръчва се втора доза, ако ваксината е била приложена преди >5 години и пациентът е бил<65 лет
Лица над 2 и<65 лет с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) легких (например, ХОБЛ) сахарным диабетом алкоголизмом печени (цирроз) ликвореей А А А В В В Не рекомендуется
Лица над 2 и<65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии) А Если в возрасте >10 години, препоръчва се повторна ваксинация 5 години след предишната доза
Лица над 2 и<65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.) С Не рекомендуется
Индивиди с имунодефицитни състояния на възраст >2 години, включително пациенти с: HIV инфекция; левкемия; болест на Ходжкин; множествена миелома; генерализирани злокачествени неоплазми; на имуносупресивна терапия (включително химиотерапия); хронична бъбречна недостатъчност; нефротичен синдром; органна недостатъчност или трансплантация на костен мозък C Еднократна реваксинация, ако са минали поне 5 години от първата доза
Забележка. 1А - надеждни епидемиологични данни и значителни клинични ползи от използването на ваксината; B - умерени доказателства за ефективността на употребата на ваксината; C - ефективността на ваксинацията не е доказана, но високият риск от развитие на заболяването, потенциалните ползи и безопасността на ваксината формират основата за имунизация;
3 при неизвестен имунизационен статус се препоръчва ваксинация за пациентите от тези групи.
Ефективността на противогрипната ваксина за предотвратяване на развитието на грип и неговите усложнения (включително CAP) при здрави индивиди на възраст под 50 години се оценява като много висока (категория доказателства А). При хора на възраст 65 и повече години ваксинацията изглежда умерено ефективна, но може да намали епизодите на инфекция на горните дихателни пътища, CAP, хоспитализация и смърт (доказателство категория C).
Разграничават се следните целеви групи за ваксиниране:
Лица над 50 години;
Лица, живеещи в домове за дългосрочни грижи за възрастни хора;
Пациенти с хронични бронхопулмонални (включително бронхиална астма) и сърдечно-съдови заболявания;
Възрастни, подлежащи на текущо медицинско наблюдение, хоспитализирани през предходната година за метаболитни нарушения
нарушения (включително захарен диабет), бъбречно заболяване, хемоглобинопатии, имунна недостатъчност (включително HIV инфекция);
Жени през II и III триместър на бременността.
Тъй като ваксинацията на здравните работници намалява риска от смърт сред пациентите в медицинските отделения, показанията за нейното прилагане се разширяват, за да включват такива контингенти като:
Лекари, медицински сестри и друг болничен и извънболничен персонал;
персонал за дългосрочни грижи;
Членове на семейството (включително деца) на лица в риск;
Здравни работници, осигуряващи домашни грижи за лица в риск. Оптималното време за ваксинация е
октомври - първата половина на ноември. Ваксинацията се извършва ежегодно, тъй като нивото на защитните антитела намалява през годината (категория доказателства А).
XIX. AMP РЕЖИМ НА ДОЗИРАНЕ ЗА ЕМПИРИЧНА КАП ТЕРАПИЯ ПРИ ВЪЗРАСТНИ
Таблица 20. Режим на дозиране на AMP при възрастни пациенти с CAP Лекарства перорално
Цефоперазон/сулбактам
Амикацин
Парентерално
Бележки
естествени пеницилини
Бензилпеницилин - 2 милиона единици 4-6 пъти на ден
Бензилпеницилин прокаин - 1,2 милиона единици 2 пъти на ден
Аминопеницилини
Амоксицилин 0,5-1 g 3 пъти на ден - Независимо от храненето
Защитени от инхибитори пеницилини
Амоксицилин/клавуланат 0,625 g 3 пъти дневно или 1-2 g 2 пъти дневно 1,2 g 3-4 пъти дневно по време на хранене
Ампицилин / сулбактам 1,5 g 3-4 пъти на ден
Амоксицилин/сулбактам 1 g 3 пъти дневно или 2 g 2 пъти дневно 1,5 g 3 пъти дневно Независимо от приема на храна
Ti carcillin / clavulanate - 3,2 g 3 пъти на ден
Пиперацилин / тазобактам - 4,5 g 3 пъти на ден
Цефалоспорини от 3-то поколение
Цефотаксим - 1-2 g 2-3 пъти на ден
Цефтриаксон - 1-2 g 1 път на ден
IV поколение цефалоспорини
1-2 g 2 пъти на ден
Цефалоспорини, защитени от инхибитори
2-4 g 2 пъти на ден
карбапенеми
Имипенем - 0,5 g 3-4 пъти на ден
Меропенем - 0,5 g 3-4 пъти на ден
Ертапенем - 1 g 1 път на ден
Макролиди
Азитромицин 0,251-0,5 g 1 път на ден или 2 g веднъж 2 0,5 g 1 път на ден 1 час преди хранене
Clarithromycin 0,5 g два пъти дневно 0,5 g два пъти дневно Независимо от приема на храна
Clarithromycin SR 1 g веднъж дневно по време на хранене
Йозамицин 1 g 2 пъти на ден или 0,5 g 3 пъти на ден Независимо от приема на храна
Спирамицин 3 милиона IU 2 пъти на ден 1,5 милиона IU 3 пъти на ден Независимо от приема на храна
Линкозамиди
Клиндамицин 0,3-0,45 g 4 пъти на ден 0,3-0,9 g 3 пъти на ден Преди хранене
Ранни флуорохинолони
Ципрофлоксацин 0,5-0,75 g 2 пъти на ден 0,4 g 2 пъти на ден Преди хранене. Едновременното приложение на антиациди, препарати от M^, Ca, A1 нарушава абсорбцията
Респираторни флуорохинолони
Левофлоксацин 0,5 g 1 път на ден 0,5 g 1 път на ден Независимо от приема на храна. Едновременното приложение на антиациди, препарати от M^, Ca, A1 нарушава абсорбцията
Моксифлоксацин 0,4 g 1 път на ден 0,4 g 1 път на ден
Гемифлоксацин 320 mg веднъж дневно -
Аминогликозиди
15-20 mg/kg 1 път на ден
Други лекарства
Рифампицин 0,3-0,45 g 2 пъти дневно 1 час преди хранене
Метронидазол 0,5 g 3 пъти на ден 0,5 g 3 пъти на ден след хранене
Линезолид 0,6 g два пъти дневно 0,6 g два пъти дневно Независимо от приема на храна
Забележка. 1 На първия ден се предписва двойна доза - 0,5 g; 2 лекарствена форма на азитромицин с удължено действие.
ЛИТЕРАТУРА
1. Чучалин А.Г., Синопалников А.И., Страчунски Л.С. Пневмония, придобита в обществото при възрастни: практически препоръки за диагностика, лечение и профилактика при възрастни. - М.: Атмосфера, 2006.
2. Статистически материали "Заболеваемостта на населението на Русия през 2006 г.". Федерална държавна институция "Централен изследователски институт за организация и информатизация на здравеопазването" на Росздрав. Достъпен от: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60.
3. Руски статистически годишник - 2006 г. -М: Статистика на Русия, 2007 г.
4. Практическо ръководство за антиинфекциозна химиотерапия / Ed. Л.С. Страчунски, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлов. - Смоленск: MACMAH, 2006.
5. Mandell L.M., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. Американското дружество по инфекциозни болести/Американското торакално дружество Консенсусни насоки относно лечението на пневмония, придобита в обществото при възрастни // Clin. заразявам. дис. - 2007. -Кн. 44.- Доп. 2. - P. S27-72.
6. Насоки за лечение на инфекции на долните дихателни пътища при възрастни // Eur. Respir. J. - 2005. - Кн. 26. - С. 1138-1180.
7. Мандел Л.А., Мари Т.Дж., Гросман Р.Ф. et al. Канадски насоки за първоначално лечение на пневмония, придобита в общността: актуализация, базирана на доказателства от Канадското дружество по инфекциозни болести и Канадското торакално общество // Clin. заразявам. дис. - 2000. - кн. 31. - С. 383-421.
8. Комитет за насоки за пневмония на BTS. Насоки на Британското торакално общество за лечение на пневмония, придобита в обществото при възрастни - актуализация от 2004 г. Достъпно от: www.brit-thoracic.org.uk
9. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C. et al. Насоки на Британското торакално общество за лечение на пневмония, придобита в обществото при възрастни - актуализация 2009 г. // Thorax. - 2009. -Кн. 64.-Доп. III). - P. iii1-55.
10. Heffelfinger J.D., Dowell S.F., Jorgensen J.H. et al. Управление на пневмония, придобита в обществото в ерата на резистентност към пневмококи: доклад от терапевтичната работна група за резистентни към лекарства S. pneumoniae // Арх. Стажант. Med. - 2000. -Кн. 160. - С. 1399-1408.
11. Центрове за контрол и превенция на заболяванията. Предотвратяване на пневмококова болест: препоръки на Консултативния комитет по имунизационни практики (ACIP) // Mortal. Болестно. Wkly Rep. - 1997. - кн. 46 (R-8).
12. Профилактика и контрол на грипа. Препоръки на Консултативния комитет по имунизационни практики (ACIP) // Mortal. Болестно. Wkly Rep. Recomm. Представител - 2005. - кн. 54 (RR-8). - С. 1-40.
13. Ниска D.E. Тенденции и значение на антимикробната резистентност при респираторни патогени // Curr. мнение заразявам. дис. - 2000. - кн. 13. - С. 145-153.
14. Metlay J.P. Актуализация на пневмония, придобита в обществото: въздействие на антибиотичната резистентност върху клиничните резултати // Curr. мнение заразявам. дис. - 2002. - кн. 15. - С. 163-167.
15. Andes D. Фармакокинетични и фармакодинамични свойства на антимикробни средства при лечението на инфекциозни заболявания на дихателните пътища // Curr. мнение заразявам. дис. - 2001. - кн. 14. - С. 165-172.
16. Metlay J.P., Fine M.J. Стратегии за тестване при първоначалното управление на пациент с пневмония, придобита в обществото // Ann. Стажант. Med. - 2003. - кн. 138. - С. 109-118.
17 Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A. et al. Прогноза и резултати при пациенти с пневмония, придобита в обществото. Метаанализ // JAMA. - 1996. - кн. 275. - С. 134-141.
18. Lim W.S., van der Eerden M.M., Laing R. Et al. Определяне на тежестта на придобитата в обществото пневмония при представяне в болница: международно проучване за извеждане и валидиране // Thorax. - 2003. - кн. 58. - С. 377-382.
19. Метерски М.Л. Пневмония, придобита в обществото: процес на проучвания за грижи // Curr. мнение заразявам. дис. - 2002. - кн. 15.-стр. 169-174.
20. Charles P.G.P., Wolfe R., Whitby M. et al. SMART-COP: инструмент за прогнозиране на необходимостта от интензивна респираторна или вазопресорна поддръжка при пневмония, придобита в обществото // Clin. заразявам. дис. - 2008. - кн. 47. - С. 375-384.
21. Руднов В.А., Фесенко А.А., Дрозд А.В. Сравнителен анализ на информационната значимост на скалите за оценка на тежестта на състоянието на пациенти с пневмония, придобита в обществото, хоспитализирани в интензивното отделение. Клин. микробиол. и антимикробно. химия. - 2007. - № 9. - С. 330-336.
22. Dimopoulus G., Matthaiou D.K., Karageorgopoulos D.E. et al. Краткосрочна срещу дългосрочна антибактериална терапия за пневмония, придобита в обществото // Лекарства. - 2008. - кн. 68.-стр. 1841-1854 г.
23. Ли Дж.З., Уинстън Л.Г., Мур Д.Х. Ефикасност на антибиотични схеми с кратък курс за пневмония, придобита в обществото: мета-анализ // Am. J. Med. - 2007. - кн. 120. - С. 783-790.
24. Maimon N., Nopmaneejumruslers C., Marras T.K. Антибактериалният клас не е очевидно важен при амбулаторна пневмония: мета-анализ // Eur. Respir. J. - 2008. - Кн. 31.-P. 1068-1076.
25. Робеншток Е., Шефет Д., Гафтер-Гвили А. и др. Емпирично антибиотично покритие на атипични патогени за придобита в обществото пневмония при хоспитализирани възрастни // Cochrane Database Syst. Rev. - 2008: CD004418.
26. Иванчик Н.В., Козлов С.Н., Рачина С.А. Етиология на фатална пневмония, придобита в обществото при възрастни // Пулмология. - 2008. - № 6. - С. 53-58.
27. Гучев И. А., Раков А. Л., Синопалников А. И. и др.. Влияние на химиопрофилактиката върху заболеваемостта от пневмония в организиран екип. списание - 2003. - № 3. - С. 54-61.
28. Синопалников А.И., Козлов Р.С. Инфекции на дихателните пътища, придобити в обществото: диагностика и лечение. Ръководство за лекари. - М.: М-Вести, 2008.
29. el Moussaoui R., de Borgie C.A.J.M., van den Broek P. et al. Ефективност на прекратяване на антибиотичното лечение след три дни срещу осем дни при лека до умерено тежка пневмония, придобита в обществото: рандомизирано двойно-сляпо проучване // BMJ. -2006. - том. 332, N 7554. - С. 1355.
30. Рачина С.А., Козлов Р.С., Шал Е.П. Оценка на адекватността на медицинските грижи за придобита в обществото пневмония в болници в различни региони на Руската федерация: опит в използването на показатели за качество // Пулмология. - 2009. - № 3. -С. 5-13.
31. Рачина С.А., Козлов Р.С., Шал Е.П. Анализ на практиката за лечение на амбулаторни пациенти с пневмония, придобита в обществото: какви фактори определят предпочитанията на лекаря? // Рос. Пчелен мед. водя. - 2010. - № 2 (приет за печат).
32. Рачина С.А., Козлов Р.С., Шал Е.П. и др.. Структурата на бактериалните патогени на пневмония, придобита в обществото, в мултидисциплинарни болници в Смоленск // Пулмология. -2010 г. - No 2 (приет за печат).
Правила за получаване на храчка за култура
1. Храчките се събират възможно най-рано от момента на хоспитализацията до началото на АБТ.
2. Преди събиране на храчки, измийте зъбите си, вътрешната повърхност на бузите, изплакнете устата си обилно с вода.
3. Пациентите трябва да бъдат инструктирани да се изкашлят дълбоко, за да получат съдържанието на долните дихателни пътища, а не на орофаринкса или назофаринкса.
4. Вземането на храчки трябва да се извършва в стерилни контейнери, които трябва да бъдат доставени в микробиологичната лаборатория не по-късно от 2 часа след получаване на материала.
Приложение 1
Правила за вземане на кръв за култура
1. За получаване на хемокултура е препоръчително да използвате търговски бутилки с хранителна среда.
2. Мястото на венопункция се третира първо със 70% етилов алкохол, след това с 1-2% разтвор на йод.
3. След като антисептикът изсъхне, се вземат най-малко 10,0 ml кръв от всяка вена (оптималното съотношение кръв/среда трябва да бъде 1:5-1:10). Мястото на венепункция не може да се палпира след третиране с антисептик.
4. Транспортирането на пробите до лабораторията се извършва при стайна температура веднага след получаването им.
I. PORT Scale
АЛГОРИТЪМ ЗА ОЦЕНКА НА РИСКА ОТ НЕБЛАГОПРИЯТНИ РЕЗУЛТАТИ В ОСП
Приложение 2
Възраст > 50 години?
Сериозни съпътстващи заболявания?
Отклонения на физическите признаци? (виж таблица 1)
резултат
демографски
свързани
заболявания,
резултати
физически,
Рентгенов,
лаборатория
проучвания
(<70 баллов)
(71-90 точки)
(91-130 точки)
(>130 точки)
ИНФЕКЦИОННИ БОЛЕСТИ: новини, мнения, обучение №2 2013 г
Таблица 1. Точкуване на рисковите фактори при ОСП
Параметрични точки
Демографски характеристики
Мъжка възраст (години)
Възраст на жената (години) -10
Престой в старчески дом/институция за дългосрочни грижи + 10
Придружаващи заболявания
Злокачествено новообразувание + 30
Чернодробни заболявания + 20
Застойна сърдечна недостатъчност + 10
Мозъчно-съдови заболявания + 10
Бъбречно заболяване +10
физически признаци
Нарушение на съзнанието + 20
Дихателна честота > 30/min + 20
Систолично налягане<90 мм рт.ст. + 20
температура<35 °С или >40 °С + 15
Пулс >125/мин + 10
Лабораторни и рентгенови данни
pH на артериалната кръв<7,35 + 30
Кръвна урея >10,7 mmol/l + 20
кръвен натрий<130 ммоль/л + 20
Кръвна захар >14 mmol/l + 10
Хематокрит<30% + 10
PaO2<60 мм рт.ст. или Эа02 <90% + 10
Плеврален излив + 10
Забележка. Разделът "Злокачествени новообразувания" включва случаи на туморни заболявания с "активен" ход или диагностицирани през последната година, с изключение на базалноклетъчен или плоскоклетъчен рак на кожата. В рубриката "Чернодробни заболявания" се включват случаите на клинично и/или хистологично диагностицирана цироза на черния дроб и хроничен активен хепатит. Застойна сърдечна недостатъчност - CHF включва случаи на застойна сърдечна недостатъчност, дължаща се на левокамерна систолна или диастолна дисфункция, документирана чрез анамнеза, физикален преглед, рентгенография на гръдния кош, ехокардиография, миокардна сцинтиграфия или вентрикулография.
В рубриката „Мозъчно-съдови заболявания“ се вземат предвид случаи на действителен инсулт, преходна исхемична атака или остатъчни ефекти, документирани с КТ или ЯМР на мозъка след претърпян остър мозъчно-съдов инцидент. В рубриката „Бъбречни заболявания“ се вземат предвид случаите на анамнестично потвърдени хронични бъбречни заболявания или повишаване на концентрацията на креатинин/остатъчен уреен азот в кръвния серум. Лесни за използване калкулатори за оценка за тази скала в момента са достъпни онлайн (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi.org, www.emedhomom.com/dbase.cfm).
Таблица 2. Рискови класове и клиничен профил на пациенти с ОНП
Клас на риск I II III IV V
Брой точки -<70 71-90 91-130 >130
Леталитет, % 0.1-0.4 0.6-0.7 0.9-2.8 8.5-9.3 27-31.1
Място на лечение Амбулаторен Амбулаторен Краткосрочна хоспитализация Стационарен Стационарен (интензивно отделение)
II. Кантар CURB/CRB-65
АЛГОРИТЪМ ЗА ОЦЕНКА НА РИСКА ОТ НЕБЛАГОПРИЯТНИ РЕЗУЛТАТИ И ИЗБОР НА МЯСТО ЗА ЛЕЧЕНИЕ ПРИ CAP (СКАЛА CURB-65)
Симптоми и признаци:
Уреен азот в кръвта > 7 mmol/l (урея)
Дихателна честота >30/мин (дихателна честота)
Систолно BP< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. (В1оос1 pressure)
Y^» Възраст >65 години (65)__y
Група I (смъртност 1,5%)
Група II (смъртност 9,2%)
>3 точки \
Група III (смъртност 22%)
Амбулаторно лечение
Хоспитализация (краткосрочна) или амбулаторно лечение под наблюдение
спешна хоспитализация
АЛГОРИТЪМ ЗА ОЦЕНКА НА РИСКА ОТ НЕБЛАГОПРИЯТНИ РЕЗУЛТАТИ И ИЗБОР НА МЯСТО ЗА ЛЕЧЕНИЕ В CAP (CRB-65 SCAL)
f Симптоми и признаци:
Нарушение на съзнанието (обърканост)
Дихателна честота >30/мин (дихателна честота)
Систолно BP< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. ^lood pressure)
Възраст >65 години (65)
Група I (смъртност 1,2%)
Амбулаторно лечение
Група II (смъртност 8,15%)
Наблюдение и оценка в болницата
>3 точки \
Група III (смъртност 31%)
спешна хоспитализация
III. Скала SMART-COP A. Оценени параметри
Значение на индикатора Точки
S Систолично кръвно налягане<90 мм рт.ст. 2
M Мултилобарна инфилтрация на рентгенография на гръдния кош 1
R Дихателна честота >25/мин възраст<50 лет и >30/мин на възраст над 50 години 1
Сърдечна честота > 125/мин 1
C Нарушение на съзнанието 1
O Оксигенация: PaE02*< 70 мм рт.ст. или Эр02 < 94% или Ра02/РЮ2 <333 в возрасте <50 лет Ра02* < 60 мм рт. ст. или Эр02 <90% или Ра02/РЮ2 <250 в возрасте >50 години 2
P pH* артериална кръв<7,35 2
B. SMART-COP интерпретация
Резултати Необходимост от респираторна подкрепа и вазопресори
0-2 Нисък риск
3-4 среден риск (1 от 8)
5-6 Висок риск (1 от 3)
>7 B. Interp Score Много висок риск (2 от 3) Задържане SMRT-CO Необходимост от респираторна поддръжка и вазопресори
0 Много нисък риск
1 Нисък риск (1 от 20)
2 Среден риск (1 от 10)
3 Висок риск (1 от 6)
>4 Висок риск (1 от 3)
Общо точки
Забележка. * - не се оценява в скалата SMRT-CO.
Приложение 3 Индикатори за качеството на грижите за CAP при хоспитализирани пациенти*
Индикатор за качество Целево ниво, %
Рентгеново изследване на гръдния кош при наличие на клинични признаци на CAP в рамките на 24 часа от момента на хоспитализация (ако не се извършва амбулаторно) 100
Бактериологично изследване на храчки преди предписване на антибиотици 50
Бактериологичен кръвен тест преди предписване на антибиотици при тежка CAP 100
Въвеждането на първата доза системен AMP навреме< 4 ч (при септическом шоке <60 мин) с момента госпитализации 100
Съответствие на началния режим на антибиотична терапия с национални или местни препоръки/въз основа на тях стандарти за терапия 90
Използването на поетапна антибиотична терапия 80
Забележка. * - традиционно използваните параметри за оценка на качеството на лечението на определени заболявания (смъртност, честота на хоспитализациите в интензивното отделение, продължителност на престоя в болницата) се характеризират с ниска чувствителност при ОСП, не се препоръчва използването им като индикатори.
Приложение 4
Списък на международни (генерични) и патентовани (търговски) имена на основните антибактериални средства, използвани за лечение на CAP (препаратите на основния производител са с удебелен шрифт)
Генерично наименование (международно непатентно наименование) Търговски (патентни) имена
Азитромицин Сумамед
Хемомицин
Zetamax retard
Амоксицилин Flemoxin Solutab
Hikoncil
Амоксицилин/клавуланат Аугментин
Амоксиклав
Флемоклав Солютаб
Амоксицилин/сулбактам трифамокс IBL
Ампицилин Пентрексил
Ампицилин/Сулбактам Уназин
Gemifloxacin Factive
Йозамицин Вилпрафен Солютаб
Доксициклин Вибрамицин
Юнидокс Солютаб
Имипенем/Циластатин Тиенам
Кларитромицин Клацид
Клацид SR
Фромилид
Фромилид Уно
Клиндамицин Далацин C
Климицин
Левофлоксацин Таваник
Линезолид Зивокс
меропенем меронем
Метронидазол Flagyl
Метрогил
трихопол
Моксифлоксацин Авелокс
Пиперацилин/тазобактам Tazocin
Рифампицин Рифадин
Бенемицин
Римактан
Спирамицин Ровамицин
Тикарцилин/клавуланат Тиментин
Цефепим Максим
Цефоперазон/Сулбактам Сулперазон
Цефотаксим Клафоран
Цефантрал
Цефтриаксон Роцефин
Лендацин
Longacef
Цефуроксим Зинацеф
Ципрофлоксацин Ципробай
Ципринол
Еритромицин Грунамицин
Ерихексал
Ертапенем Invanz
Дихателната система изпълнява една от най-важните функции в нашето тяло. Осигурява на клетките, органите и тъканите непрекъснато дишане и отстраняване на вредния въглероден диоксид от тях. Възпалителното белодробно заболяване значително намалява дихателната функция и патология като придобита в обществото пневмония може да доведе до дълбока дихателна недостатъчност, кислороден глад на мозъка и тежки усложнения.
Пневмония, придобита в обществото, се нарича пневмония, която е поразила човек извън медицинско заведение или в рамките на 48 часа след приемането му в болницата.
Характерни симптоми
Възпалението на белодробните структури започва остро. Има няколко критерия, които трябва да предупредят околната среда на болен човек и да допринесат за неговото идване при лекаря:
- състояние на треска;
- кашлица;
- диспнея;
- болка в гърдите.
Този набор от симптоми трябва да бъде сигнал да отидете в клиниката, за да посетите лекар.
Треската се проявява с втрисане, главоболие, повишаване на температурата до високи стойности. Възможно гадене, повръщане след хранене, виене на свят. В тежки случаи, конвулсивна готовност, състояние на объркано съзнание.
Кашлица, първоначално суха, болезнена. След няколко дни храчките започват да се отдалечават. Тя може да бъде с различна консистенция: от лигавица до гнойна с ивици кръв. Недостиг на въздух с патологии на дишането от експираторен (при издишване) тип. Болковите усещания са с различна интензивност.
Много рядко, в напреднала възраст може да няма треска. Това се случва след 60-годишна възраст, при 25% от всички пневмонии. Заболяването се проявява с други симптоми. На преден план излизат хроничните заболявания. Има слабост, силна умора. Възможни са болки в корема, гадене. Възрастните хора често водят уединен и заседнал начин на живот, което допринася за развитието на задръствания в белите дробове и клинично атипични форми на пневмония.
Основни причини
Здравият организъм е защитен от повечето патогенни микроби и пневмонията не е опасна за него. Но когато възникнат неблагоприятни условия, рискът от заболяване се увеличава. Най-честите фактори, които могат да доведат до пневмония са:
- пушене на тютюн;
- вирусни заболявания на горните дихателни пътища;
- хронични патологии на сърцето, стомашно-чревния тракт, бъбреците и черния дроб;
- контакти с диви животни, птици, гризачи;
- честа смяна на местожителството (пътуване до други страни);
- системна или еднократна тежка хипотермия;
- по-млада и по-възрастна възраст (за разлика от възрастните, децата и възрастните хора боледуват по-често).
Предразполагащите фактори често стават причина за заболяването, но придобитата в обществото пневмония възниква само ако патогенът е навлязъл в белите дробове.
Класификация на видовете патогени в процентно изражение
| Патоген | % | Характеристика |
| Пневмококи | 30–40 | Основният причинител на пневмония. |
| Микоплазма | 15–20 | Причинява нетипично възпаление в белодробната тъкан. |
| Хемофилус инфлуенца | 3–10 | Пневмонията, причинена от тази бактерия, е най-податлива на гнойни усложнения. |
| Стафилококус ауреус | 2–5 | Живее върху лигавиците на повечето хора, засяга отслабени организми. |
| Грипни вируси | 7 | Причиняват специфично вирусно възпаление на белите дробове. |
| Хламидия | 2–8 | Причинява предимно заболявания на половите органи при хората, но се пренася и от гризачи и птици, така че понякога може да причини пневмония. |
| Легионела | 2–10 | Той е причинителят на "легионерската болест" и понтиакската треска, понякога причинява пневмония. Може безопасно да живее и да се размножава в много среди. |
| Друга флора | 2–10 | Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa и Escherichia coli, Proteus, други микроорганизми. |
По принцип инфекцията навлиза в тялото по три начина:
- Трансбронхиално, през дихателната система, с въздушен поток отвън.
- Контакт, тоест директен контакт на заразения субстрат с белодробната тъкан.
- Хематогенен, от първичния фокус с притока на кръв през съдовете.
Диагностика
При приемане на пациент със съмнение за пневмония, лекарят започва диагнозата с проучване на оплакванията и първоначален преглед с методи за физикален преглед:
- палпация;
- ударни инструменти;
- слушане.
При потупване звукът се скъсява над засегнатата част на белия дроб, колкото по-голяма е тъпотата, толкова по-голям е рискът от откриване на усложнения. Аускултацията показва локализирано бронхиално дишане, хрипове от различен калибър, вероятно крепитус. Палпацията на гръдния кош разкрива повишена бронхофония и гласово треперене.
- рентгенова снимка на гръдния кош;
- общ кръвен анализ.
В болницата се извършва биохимичен кръвен тест, изследване на храчки за наличие на микрофлора. Пълната кръвна картина показва признаци на възпаление:
- левкоцитоза, с изместване на формулата вляво;
- повишена ESR;
- понякога токсично гранулиране на еритроцитите и анеозинофилия.
На рентгенограмата признак на пневмония е инфилтративно потъмняване на белодробната тъкан, което може да бъде с различни размери, от фокално до общо (дясно / ляво) и двустранно. При необичайна снимка на рентгеновата снимка (неразбираеми промени или „нищо“ в белите дробове) се предписва компютърна томография за по-пълна визуализация на лезиите.
Клиничните насоки за диагностициране на пневмония, придобита в обществото, показват няколко клинични и лабораторни признака за откриване на тежка пневмония, при които на пациента е показана хоспитализация не в специализирана (терапевтична, пулмологична) болница, а в интензивно отделение.
Признаци на тежка пневмония
| Клинични | лаборатория |
| Остра дихателна недостатъчност (дихателна честота над 30 в минута). | Намаляване на броя на левкоцитите в кръвта под 4. |
| Налягане под 90/60 (при липса на загуба на кръв). | Увреждане на няколко дяла на белите дробове на рентгенова снимка. |
| Намалено насищане с кислород под 90%. | Хемоглобин под 100 g/l. |
| Парциалното налягане в артериалната кръв е под 60 mm. rt. Изкуство. | |
| Объркано състояние на съзнанието, което не е свързано с други заболявания. | |
| Симптоми на остра бъбречна недостатъчност. |
Всеки от тези признаци е важен сигнал за лекаря да вземе решение за хоспитализация на пациент в спешно отделение и започване на цялостна терапия за възстановяване на тялото.
Лечебни процедури
Общите принципи на стационарно лечение на пневмония, придобита в обществото, се основават на няколко важни точки:
- Нежно отношение към пациента.
- Пълна лекарствена терапия.
Режимът се избира от лекаря в зависимост от клиничните прояви. В трескав период - постелен режим, с повдигната табла и чести обръщания в леглото. След това пациентът се оставя да ходи малко.
Комплексното хранене включва лесно смилаеми въглехидрати, естествени витамини. Консумацията на големи количества течност е задължителна.
Медикаментозното лечение се състои от 3 основни точки:
- етиотропна терапия, насочена към потискане на патогена (антибиотици, специфични серуми, имуноглобулини);
- детоксикационна терапия, която е насочена към намаляване на нивото на треска, премахване на токсините от тялото;
- симптоматична терапия.
Много внимание се обръща на избора на антибиотик. До изясняване на микрофлората пациентите с пневмония се лекуват емпирично с антибиотици въз основа на следните данни:
- условия за възникване на пневмония;
- възраст на пациента;
- наличието на съпътстващи патологии;
- тежестта на заболяването.
Лекарят избира широкоспектърни антибиотици (пеницилини, цефалоспорини). Ако ефектът от лечението липсва в рамките на 2-4 дни, антибиотикът се заменя с друг или дозата се увеличава. И след идентифициране на патогена, етиотропната терапия често се коригира, за да се повиши ефективността.
Прогнозата е благоприятна при липса на тежки белодробни и други усложнения, съпътстващи хронични заболявания. За ефективно възстановяване е важен навременният достъп до специалист. При стационарно лечение екстрактът у дома обикновено се дава след 2 седмици в болницата.
Ранното посещение на консултация в медицинско заведение ще позволи на пациента да бъде лекуван амбулаторно и да приема лекарства в по-комфортна домашна среда. Но при домашно лечение е необходимо да се спазва специален режим за пациента (отделни ястия, масков режим).
Предотвратяване
Превантивните мерки, насочени към намаляване на риска от придобита в обществото пневмония у дома, трябва да се извършват на различни нива.
Профилактика на битово ниво
Санитарна бдителност в големи групи
Ръководството на предприятията трябва да се грижи за защитата на труда, да подобрява технологиите за извършване на работа и промишлената санитария.
Обществена превенция
Масова спортна агитация за здравословен начин на живот и отказ от лоши навици.
Профилактика в медицината
Системно навременно ваксиниране на населението срещу грип. Ваксината трябва да съответства на щама на вируса, който прогресира през сезона на нейната употреба.
Лична профилактика
Рационално втвърдяване, намаляване на броя на хипотермията (особено през студения сезон), премахване на лошите навици, ежедневни спортове.
Всяка болест е по-лесна за предотвратяване, отколкото за лечение.
В опит да се постигне баланс между отговорната антибиотична терапия и безопасното и ефективно лечение на някои нозокомиални инфекции, новите насоки препоръчват антибиотично лечение от 7 дни или по-малко както за болнична пневмония (HAP), така и за пневмония, свързана с вентилация (VAP), и за двете категории, които са предназначени да заменят по-ранния сборен термин „пневмония, свързана с грижи“. Този нов документ, изготвен съвместно от Американското дружество по инфекциозни болести (IDSA) и Американското торакално общество (ATS), беше публикуван онлайн на 14 юли 2016 г. в списанието Clinical Infectious Diseases. Той заменя предишната версия на ръководството от 2005 г. Друг важен аспект от новите препоръки е съветът за разработване на собствена антибиокограма за всяка болница. Това трябва да бъде локален анализ на бактериални щамове, които причиняват пневмония, подчертавайки тези патогени, които се засяват в интензивни отделения, както и антибиотици, които са ефективни при лечението на тези бактериални инфекции. Както авторите на статията обясняват в прессъобщение, ако лекарите са редовно информирани за патогените на CAP и VAP в техните институции, както и за тяхната чувствителност към отделни антибиотици, те могат да изберат по-ефективно лечение. Тези антибиограми също помагат за индивидуализиране на лечението и гарантират, че пациентът започва да получава правилния антибиотик възможно най-рано.
Новият документ е разработен от мултидисциплинарен екип от експерти, които си поставят за цел да противодействат на развитието на антибиотична резистентност, без да компрометират безопасността на пациентите и разчитайки на данни от най-новите систематични прегледи и мета-анализи. Резултатите от последните публикации обаче не формират основата за конкретни препоръки от новите насоки, а по-скоро насочват експертите при вземането на решение за редица препоръки в областта на лечението.
Взети заедно, HAP и VAP представляват 20-25% от нозокомиалните инфекции и се изчислява, че 10-15% от тези случаи водят до смърт на пациента. Разглеждайки тези категории поотделно, VAP се развива при около един на всеки десет вентилирани пациенти и 13% от тези инфекции са фатални.
Въпреки разбираемото желание за по-агресивно лечение на тези състояния, научните доказателства не показват, че по-дългите курсове на антибиотична терапия имат някакво предимство пред по-кратките курсове. Въпреки това, по-продължителното антибиотично лечение е свързано с по-висока честота на страничните ефекти, по-специално диария, по-висок риск от инфекция с Clostridium difficile, увеличаване на разходите за лечение и риск от развитие на антибиотична резистентност.
Въз основа на тези съображения, експертите препоръчват 7-дневна продължителност на антибиотичното лечение както за CAP, така и за VAP, въпреки че запазват, че има ситуации, при които може да бъде показана по-кратка или по-дълга продължителност на антибиотичната терапия в зависимост от скоростта на клиничното подобрение, рентгенографски и лабораторни параметри. Те също така препоръчват намаляване на интензивността на антимикробната терапия чрез използване на антибиотици с по-тесен спектър вместо антибиотици с широк спектър и започване с монотерапия, а не с комбинации.
Когато се решава дали да се прекрати антибиотик при пациенти с CAP и VAP, IDSA и ATS препоръчват нивата на прокалцитонин да се използват в допълнение към клиничните критерии, а не само клиничните параметри, въпреки че авторите признават, че тази препоръка се основава на доказателства с относително ниско качество .
Други препоръки се фокусират върху неинвазивните методи за диагностициране на VAP, които включват използването на изключително клинични критерии за започване на антибиотична терапия, както и емпиричен избор на възможности за лечение при определени клинични обстоятелства. Доказателствената база зад повечето от тези препоръки обаче също не е много силна.
В раздела за разработване на антибиограми авторите съветват всяка институция също да реши колко често тези антибиограми ще бъдат актуализирани. Това трябва да вземе предвид съображения като скоростта на промяна на микробиологичната ситуация, ресурсите на институцията и количеството налични данни за анализ.
И накрая, насоките включват конкретни препоръки за започване на емпирична антибиотична терапия. Наред с други съображения, изборът на режим зависи от това дали възниква CAP или VAP, риска от инфекция с метицилин-резистентни щамове на Staphylococcus aureus, риска от смъртност и наличието на антибиотици, които са ефективни срещу грам-положителни или грам-отрицателни флора. При пациенти със съмнение за VAP се препоръчва обхващане на патогени като S. aureus, Pseudomonas aeruginosa и други грам-отрицателни организми във всички емпирични антибиотични схеми. При пациенти, които вече са получили емпирично лечение на CAP, се препоръчва прилагането на лекарства, които са активни срещу S. aureus.
Размер: px
Начална импресия от страница:
препис
1 Руското респираторно дружество (RRS) Междурегионална асоциация за клинична микробиология и антимикробна химиотерапия (IACMAC) КЛИНИЧНИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА НА ТЕЖКА КО-КАБ ПНЕВМОНИЯ ПРИ ВЪЗРАСТНИ 2014 г.
2 Авторски колектив Чучалин Александър Григориевич Синопальников Александър Игоревич Козлов Роман Сергеевич Директор на Научноизследователския институт по пулмология на Федералната медико-биологична агенция на Русия, председател на Управителния съвет на RRO, главен специалист на свободна практика терапевт-пулмолог на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, академик на Руската академия на медицинските науки, професор, доктор по медицина. Ръководител на катедрата по пулмология, Руската медицинска академия за следдипломно образование на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, вицепрезидент на IACMAC, професор, д.м.н. Директор на Научноизследователския институт по антимикробна химиотерапия, Смоленска държавна медицинска академия на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, президент на IACMAC, професор, д.м.н. Авдеев Сергей Николаевич Заместник-директор по научните изследвания, ръководител на клиничния отдел на Федералната държавна бюджетна институция "Изследователски институт по пулмология" на Федералната медико-биологична агенция на Русия, професор, д.м.н. Тюрин Игор Евгениевич Ръководител на катедрата по радиационна диагностика и медицинска физика, Руската медицинска академия за следдипломно образование на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, главен специалист по лъчева диагностика на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, професор, д.м.н. Руднов Владимир Александрович Ръководител на катедрата по анестезиология и реанимация на Уралската държавна медицинска академия, ръководител на службата по анестезиология и реанимация на Свердловския регионален онкологичен център, вицепрезидент на IACMAH, професор, д.м.н. Рачина Светлана Александровна Старши научен сътрудник на Изследователския институт по антимикробна химиотерапия, доцент от катедрата по клинична фармакология, Смоленска държавна медицинска академия на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, д-р Фесенко Оксана Вадимовна Професор от катедрата по пулмология, Руската медицинска академия за следдипломно обучение на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, доктор по медицина 2
3 Съдържание: 1 Списък на съкращенията 4 2 Резюме 6 3 Въведение 12 4 Методология 13 5 Епидемиология 16 6 Дефиниция 17 7 Етиология 21 8 Антимикробна резистентност 25 9 Характеристики на патогенезата Диагноза Диференциална диагноза Общи препоръки за управление на пациента Антимикробна терапия Неантимикробна терапия Респираторни подкрепа Пациенти с TVP, които не отговарят на лечението Превенция Литература 72 Приложение 1. Скали и алгоритми за оценка на прогнозата при CAP, определяне на критериите за хоспитализация в интензивното отделение и идентифициране на органна дисфункция Приложение 2. Правила за получаване на клиничен материал за микробиологично изследване при тежка CAP Приложение 3. Схеми на дозиране на AMP за лечение на тежка CAP при възрастни
4 1. Списък на съкращенията ABT AMP APS BAL ESBL VP GCS GCSF GMCSF IVL DN IG IL ITF CT LS MPC NIV NLR ARDS ICU PO PRP PPP PCR RCT RS вирус LPU SVR SIRS SIRS SS TVP Ултразвук TNF COPD ECMO антибактериална терапия антимикробно лекарство активиран протеин C бронхо-алвеоларен лаваж бета-лактамаза с разширен спектър придобита в обществото пневмония глюкокортикостероиди гранулоцит-колония-стимулиращ фактор гранулоцит-макрофаг-колония-стимулиращ фактор механична вентилация респираторна недостатъчност имуноглобулин интерлевкинов тъканен фактор инхибитор компютърна томография лекарство минимална инхибираща концентрация норепинефрин неинвазивна вентилация нежелана лекарствена реакция синдром на остър респираторен дистрес реанимация и отделение за интензивно лечение полиорганна недостатъчност резистентни към пеницилин S.pneumoniae чувствителни към пеницилин S.pneumoniae полимеразна верижна реакция рандомизирано клинично изпитване риносинхитиални системен възпалителен отговор захарен диабет синдром на системен възпалителен отговор септичен шок тежка извънболнична пневмония ултразвуково изследване фактор на туморна некроза хронична обструктивна белодробна болест екстракорпорална мембранна оксигенация 4
5 B.cepacia B.pertussis C.pneumoniae C.burnetii C.psittaci Candida spp CLSI E.coli Enterobacteriaceae Enterococcus spp. H.influenzae K.pneumoniae L.pneumophila Legionella spp. M.pneumoniae M.catarrhalis MRSA MSSA Neisseria spp P.aeruginosa PEEP S.aureus S.pneumoniae Staphylococcus spp. Burkholderia cepacia Bordetella pertussis Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila psittaci род Candida Институт клинических и лабораторных стандартов США Escherichia coli семейство Enterobacteriaceae род Enterococcus Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila род Legionella Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis метициллинорезистентный Staphylococcus aureus метициллиночувствительный Staphylococcus aureus род Neisseria Pseudomonas aeruginosa положительное давление на выдохе Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae род Staphylococcus 5
6 2. Синопсис Тежката извънболнична пневмония (CAP) е специална форма на заболяването, характеризираща се с висока смъртност и медицински разходи. Като се има предвид високата честота на диагностични грешки при TVS в Руската федерация и широко разпространената практика на нерационална употреба на лекарства, е разработен списък с препоръки за практикуващите лекари, следването на които ще помогне за подобряване на резултатите от лечението на TVS при хора на възраст 18 години и по-стари. Този документ може да бъде основа за създаването на регионални клинични насоки/протоколи за управление и стандарти за грижа за възрастни пациенти с TVS в различни лечебни заведения (HCI) на Руската федерация. Диагностика Диагностичните тестове за TP са насочени към потвърждаване на диагнозата пневмония, установяване на етиологията, оценка на прогнозата, идентифициране на обостряне или декомпенсация на съпътстващи заболявания, определяне на индикации за хоспитализация в интензивното отделение и необходимост от респираторна поддръжка / предписване на вазопресори. В допълнение към анамнезата и рутинния физикален преглед, на всички пациенти с ТС се препоръчва: Обикновена рентгенова снимка на гръден кош в предна предно-задна и странична проекция [B]. Пулсова оксиметрия и с SpO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2, PCO 2, ph, бикарбонаты) [B]. Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы [В]. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [С]. ЭКГ в стандартных отведениях [D]. Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии >3 точки по скалата CURB/CRB-65 или принадлежащи към рисков клас V по скалата PSI/PORT [B]. Препоръчително е критериите IDSA/ATS да се използват за определяне на индикации за прием в интензивно отделение; при наличие на един "голям" критерий: тежка дихателна недостатъчност (ДР), налагаща механична вентилация или септичен шок с необходимост от въвеждане на вазопресори, или три "малки" критерия: дихателна честота 30/мин, PaO2/FiO2 250,6
7 мултилобарна инфилтрация, нарушено съзнание, уремия (остатъчен уреен азот 20 mg/dl), левкопения (бели кръвни клетки< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В]. С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы: Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С]. Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) [В]. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [В]. Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D]. По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови и определение биомаркеров воспаления, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости [D]. Лечение Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина [A]; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты [B]; рекомендуется ранняя иммобилизация [В] и ранний перевод пациентов на энтеральное питание [С]. Антибактериальная терапия Системную антибактериальную терапию (АБТ) ТВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [С]. 7
8 Започването на ABT TB включва интравенозно приложение на AMPs [C]. В бъдеще, с напредването на клиничната стабилизация, ще бъде възможно да се прехвърли пациентът на перорално приложение на AMP в рамките на концепцията за поетапна терапия. Изборът на емпиричен AMT режим зависи от наличието на рискови фактори за инфекция с P. aeruginosa, подозирана/документирана аспирация и клинични и/или епидемиологични доказателства за инфекция с грипни вируси. При индивиди без рискови фактори за инфекция и аспирация с P. aeruginosa, лекарствата на избор са трето поколение цефалоспорини без антипсевдомонална активност, цефепим, инхибиторно защитени аминопеницилини или ертапенем в комбинация с интравенозен макролид [B]. Алтернативен режим е комбинацията от моксифлоксацин или левофлоксацин с цефалоспорин от трето поколение без антипсевдомонална активност [B]. При наличие на рискови фактори за инфекция с P.aeruginosa, лекарствата на избор са β-лактамни AMPs с антипсевдомонална активност (piperacillin/tazobactam, cefepime, meropenem, imipenem) в комбинация с високи дози ciprofloxacin или levofloxacin [C]; възможно е да се предпише β-лактам с антипсевдомонална активност в комбинация с аминогликозиди и макролиди от II-III поколение или респираторни флуорохинолони [C]. При документирана/подозирана аспирация лекарствата по избор са инхибиторно защитени β-лактами, карбапенеми или комбинация от цефалоспорин от трето поколение без антипсевдомонална активност с клиндамицин или метронидазол [C]. При пациенти с клинични и/или епидемиологични данни, предполагащи инфекция с грипни вируси, озелтамивир или занамивир се препоръчват в допълнение към антибиотиците [D]. Оценката на ефективността на началния режим на ABT трябва да се извърши един час след началото на лечението. Ако първоначалната ABT е неефективна, е необходимо да се проведе допълнителен преглед на пациента, за да се изясни диагнозата, да се идентифицират възможните усложнения на TVP и да се коригира режимът на ABT, като се вземат предвид резултатите от микробиологичните изследвания [D]. При положителна динамика трябва да се обмисли възможността за прехвърляне на пациента на перорални антибиотици като част от поетапна терапия. Преходът от парентерална към перорална ABT се извършва със стабилизиране на хемодинамичните параметри, нормализиране на телесната температура и подобряване на клиничните симптоми и признаци на TVP [B]. осем
9 Продължителността на ABT при туберкулоза се определя индивидуално, като се вземат предвид възрастта, съпътстващите заболявания, състоянието на имунната система, наличието на усложнения, степента на отговор към началната ABT, характеристиките на предписаното антибактериално лекарство (ABD), и открити патогени. При TBV с неуточнена етиология продължителността на антибиотичната терапия трябва да бъде 10 дни [C]. Препоръчват се по-дълги курсове на ABT (14-21 дни) при развитие на усложнения (емпием, абсцес), наличие на извънбелодробни огнища на инфекция, инфекция със S. aureus, Legionella spp., неферментиращи микроорганизми [D]. Неантибактериална (адювантна) терапия Сред лекарствата, свързани с адювантната терапия, най-обещаващото при пациенти с TVP е използването на системни глюкокортикостероиди (GCS) при наличие на подходящи показания. Назначаването на системни кортикостероиди за TVP се препоръчва в следните случаи: продължителност на септичен шок (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности исследуемой популяции больных [B]. Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно [D]. Доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при ТВП, в настоящее время недостаточно [C]. Респираторная поддержка Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО 2 < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 в пределах мм рт ст. [D]. 9
10 В случай на умерена хипоксемия (SpO %), при достатъчно дихателно усилие на пациента, запазено съзнание и бърза обратна динамика на инфекциозния процес, хипоксемията трябва да се коригира чрез кислородни инхалации с помощта на обикновена назална маска (FiO %) или маска с торбичка за доставка (FiO %) [ C]. Ако на фона на кислородната терапия не се постигнат "целевите" параметри на оксигенация или тяхното постигане е придружено от увеличаване на респираторната ацидоза и изразена дихателна работа на пациента, трябва да се обмисли вентилация на белите дробове. Абсолютни показания за механична вентилация с TVP са: спиране на дишането, нарушено съзнание (ступор, кома), психомоторна възбуда, нестабилна хемодинамика, относителна - NPV> 35 / min, PaO 2 /FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20% от изходното ниво, промяна в психичното състояние [D]. При лица с VT без значителна асиметрия между белите дробове се използват тактики за протективна вентилация (използване на малък V T и подход на „отворен бял дроб“); това може значително да намали риска от увреждане на белите дробове, свързано с вентилацията [A]. Механичната вентилация на фона на асиметрично (едностранно) белодробно увреждане при TVP изисква специално внимание поради високия риск от баротравма; за подобряване на оксигенацията е предложено използването на фармакологични средства (инхалаторен азотен оксид) [D]; периодично поставяне на пациента в позиция на здрава страна (decubitus lateralis) [D]; отделна вентилация на белите дробове, като се вземат предвид различното съответствие и различните нужди от положително експираторно налягане (PEEP) в здрав и „болен“ бял дроб [C]. Неинвазивната вентилация (NIV) е алтернатива на традиционната респираторна поддръжка за TVS; тя е показана при тежка диспнея в покой, дихателна честота > 30/min, PaO 2 /FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg или pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C]. 10
11 Изключително тежки случаи на остра DN при тежка CAP може да изискват екстракорпорална мембранна оксигенация (ECMO) [C]. ECMO трябва да се извършва в отдели и центрове с опит в използването на тази технология. Профилактика За вторична профилактика на CAP се препоръчва използването на пневмококова (23-валентна полизахаридна и 13-валентна конюгатна) и противогрипна ваксина. Ваксинирането с пневмококова ваксина се препоръчва при групи хора с висок риск от развитие на инвазивни пневмококови инфекции: възраст > 65 години; лица със съпътстващи хронични заболявания на бронхобелодробната, сърдечно-съдовата системи, захарен диабет (ЗД), хронични чернодробни заболявания, хронична бъбречна недостатъчност, нефротичен синдром, алкохолизъм, кохлеарни импланти, ликворея, функционална или органична аспления; пациенти с имунна недостатъчност, жители на старчески домове и други институции от затворен тип, пушачи [B]. Ако ваксинацията с пневмококова полизахаридна ваксина е направена преди 65-годишна възраст, на 65-годишна възраст (не< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >50-годишна възраст трябва да се ваксинират първоначално с единична конюгатна ваксина и след това (>8 седмици) с пневмококова полизахаридна ваксина. Въвеждането на противогрипна ваксина се препоръчва при наличие на висок риск от усложнено протичане на грип: възраст над 65 години, придружаващи хронични заболявания на бронхобелодробната, сърдечно-съдовата система, диабет, бъбречни заболявания, хемоглобинопатии, обитатели на домове за възрастни хора и др. институции от затворен тип, 2-3 триместър на бременността (в период на сезонно повишаване на заболеваемостта) [B]. Ваксинацията се препоръчва и за здравни работници, които лекуват и се грижат за лица с висок риск от грипни усложнения [C]. Ваксинацията срещу грип се прави всяка година [B]. единадесет
12 3. Въведение Придобитата в обществото пневмония (ПНП) е широко разпространено заболяване при възрастните, което заема водещо място в структурата на заболеваемостта и смъртността от инфекциозни заболявания в развитите страни. Трябва да се отбележи, че най-големият проблем за лекарите са пациентите с TVS, тъй като въпреки наличните методи за диагностика и лечение, включително съвременни антимикробни средства, смъртността при тази категория пациенти остава висока, а лечението е сложно и скъпо. Анализ на практиката за лечение на хоспитализирани пациенти с ОСП в различни региони на Руската федерация в показа, че най-сериозните проблеми с избора на антибиотици и качеството на етиологичната диагноза са отбелязани при пациенти с тежко протичане на заболяването: съответствието на началния режим на ABT с националните препоръки е отбелязано в 15% от случаите, само 44% от пациентите са получавали комбинирана ABT, от които 72% от комбинациите са били нерационални. Бактериологичен кръвен тест е извършен при 8% от пациентите, а храчките са изследвани в 35% от случаите и в повечето случаи клиничният материал е събран след началото на ABT, което значително намалява информационното съдържание на този метод на изследване. Констатираните проблеми при предоставянето на медицинска помощ, както и нарастващата медицинска и социално-икономическа значимост на тежката ОНП, доведоха до изготвянето на отделни национални клинични ръководства за лечение на тази група пациенти. Разработените препоръки са насочени преди всичко към общопрактикуващи лекари, пулмолози, реаниматори на многопрофилни медицински институции на Руската федерация, студенти, стажанти, резиденти и преподаватели на медицински университети; те могат да представляват интерес за лекари от други специалности. Препоръките са резултат от консенсусно мнение на експерти от различни специалности, разработено въз основа на критична оценка на последните години на изследвания върху тежката ОНП в местна и чуждестранна литература, както и анализ на най-авторитетните чуждестранни клинични препоръки. Този документ е логично продължение и допълнение към практическите препоръки, публикувани през 2010 г. от RPO и IACMAC относно диагностиката, лечението и профилактиката на CAP при възрастни. Тези препоръки се фокусират върху диагностицирането на TVS при имунокомпетентни пациенти, оценката на тежестта на CAP и прогнозата, избора на оптимална стратегия за емпирична и етиотропна антибиотична терапия, респираторна поддръжка и други методи на лечение, както и съвременните възможности за вторична профилактика на CAP. 12
13 4. Методология Използвани методи за събиране/подбор на доказателства: търсене в електронни бази данни и допълнителни ръчни търсения в специализирани руски списания. Описание на методите, използвани за събиране/подбор на доказателства: доказателствената база за препоръки са публикации, включени в библиотеката на Cochrane, базите данни EMBASE и MEDLINE и руски специализирани списания. Дълбочината на търсене е била 10 години. Използвани методи за оценка на качеството и силата на доказателствата: експертен консенсус; оценка на значимостта в съответствие с рейтинговата схема (Таблица 1). Таблица 1. Схема за оценяване на силата на препоръките Нива на доказателства Описание 1++ Висококачествени мета-анализи, систематични прегледи на рандомизирани контролирани клинични изпитвания (RCT) или RCT с много нисък риск от отклонения 1+ Добре проведени мета-анализи , систематични прегледи или RCT с нисък риск от отклонение 1- Мета-анализи, систематични или RCT с висок риск от отклонение 2++ Висококачествени систематични прегледи на контролни или кохортни проучвания. Висококачествени прегледи на контролни случаи или кохортни проучвания с много нисък риск от объркващи ефекти или отклонения и умерена вероятност от причинно-следствени връзки 2- Контролни случаи или кохортни проучвания с висок риск от объркващи ефекти или отклонения и средна вероятност за причинно-следствена връзка 3 Не- аналитични проучвания (напр. доклади за случаи, серии от случаи) 4 Експертно мнение Методи, използвани за анализ на доказателства: прегледи на публикувани метаданни - анализи; систематични прегледи с таблици с доказателства. 13
14 Таблици с доказателства: Таблиците с доказателства бяха попълнени от членове на работната група. Методи, използвани за формулиране на препоръки: експертен консенсус. Таблица 2. Рейтингова схема за оценка на силата на препоръките Сила Описание A Най-малко един мета-анализ, систематичен преглед или RCT с оценка 1++, който е пряко приложим към целевата популация и демонстрира надеждност на резултатите, или Доказателство, което включва резултати от проучвания, оценени като 1+, пряко приложими за целевата популация и демонстриращи цялостна надеждност на резултатите B Група доказателства, която включва резултати от проучвания, оценени с 2++, пряко приложими за целевата популация, демонстриращи цялостна надеждност на резултатите, или екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 1 ++ или 1 + C Съвкупност от доказателства, която включва резултати от проучвания, оценени като 2+, които са пряко приложими към целевата популация и демонстрират цялостна последователност на резултатите; или екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2++ D Ниво 3 или 4 доказателства; или екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2+ Икономически анализ: Не е извършен анализ на разходите и не са анализирани фармакоикономически публикации. Консултация и партньорска проверка: Последните ревизии на тези насоки бяха представени за обсъждане в проектоверсия на Конгреса през 2014 г. Предварителната версия беше пусната за широко обсъждане на сайта на RRO и IACMAC, така че лицата, които не участват в конгреса, имаха възможност да участват в обсъждането и подобряването на препоръките. Проектопрепоръките бяха прегледани и от независими експерти, които бяха помолени да коментират, на първо място, относно яснотата и точността на тълкуването на доказателствената база, залегнала в основата на препоръките. четиринадесет
15 Работна група: За окончателното преразглеждане и контрол на качеството препоръките бяха повторно анализирани от членовете на работната група, които стигнаха до заключението, че всички коментари и коментари на експертите са взети предвид, рискът от системни грешки при разработването на препоръки беше сведен до минимум. Основни препоръки: Силата на препоръките (A-D) е дадена в представянето на ключовите разпоредби на текста на препоръките. петнадесет
16 5. Епидемиология Според официалната статистика на Руската федерация (Централен изследователски институт за здравна организация и информатизация на Министерството на здравеопазването на Руската федерация), през 2012 г. в Руската федерация е регистриран случай на CAP, който възлиза на 4,59. ; при лица на възраст > 18 години, честотата е 3,74. Тези цифри обаче не отразяват истинската честота на CAP в Руската федерация, която според изчисленията достига 14-15, а общият брой на пациентите годишно надхвърля 1,5 милиона души. В Съединените щати годишно се регистрират 5-6 милиона случая на CAP, от които около 1 милион души се нуждаят от хоспитализация. По груби оценки, на всеки 100 случая на ОПН, около 20 пациенти се нуждаят от стационарно лечение, от които 10-36% са в интензивни отделения (ИИ). Сред хоспитализираните пациенти в Европа и САЩ делът на пациентите с TVP варира от 6,6 до 16,7%. Въпреки напредъка в антибиотичната терапия, респираторната поддръжка и терапията на сепсис, смъртността при пациенти с тежка CAP варира от 21 до 58%. Според статистиката на САЩ CAP е на 8-мо място сред всички причини за смъртност, а общият дял на смъртните случаи от CAP сред всички смъртни случаи през 2004 г. е 0,3%. Рефрактерната хипоксемия, SS и множествената органна недостатъчност (MOF) са основната причина за смърт при пациенти с TVS. В проспективни проучвания, основните фактори, свързани с лошата прогноза при пациенти с тежка CAP, са възраст > 70 години, механична вентилация, двустранна пневмония, сепсис и инфекция с P. aeruginosa. Анализът на причините за леталния изход при лечението на 523 пациенти с TVS, извършен в лечебното заведение в Екатеринбург, показа, че алкохолизмът и ненавременното търсене на медицинска помощ са значителни утежняващи фактори. Пациентите с тежка ОСП се нуждаят от продължително стационарно лечение и изискват доста скъпо лечение. Например в Съединените щати пациентите с тежка ОСП в интензивното отделение, в сравнение с пациентите с ОСП, приети в общи отделения, обикновено прекарват 23 дни в болницата (срещу 6 дни), а цената на тяхното лечение възлиза на USD (срещу , съответно 7 500 USD) . Според резултатите от скорошни обсервационни проучвания, през последните години в развитите страни се наблюдава увеличение на броя на хоспитализациите за тежка ОНП, което е свързано с увеличаване на дела на възрастните хора в общото население. Сред възрастните хора също има увеличение на броя на хоспитализациите в интензивното отделение и смъртността от ОСП. 16
17 6. Определение ОСП трябва да се разбира като остро заболяване, възникнало в обществена среда (т.е. извън болницата или по-късно от 4 седмици след изписването от нея, или диагностицирано в първите 48 часа от момента на хоспитализация), придружено от симптоми на инфекция на долните дихателни пътища (висока температура, кашлица, отделяне на храчки, вероятно гнойни, гръдна болка, задух) и рентгенологични признаци на "пресни" фокално-инфилтративни промени в белите дробове при липса на очевидна диагностична алтернатива. TVP е специална форма на пневмония, характеризираща се с тежка DN, обикновено в комбинация с признаци на сепсис и органна дисфункция. От клинична гледна точка концепцията за TVP е контекстуална по природа, така че няма единна дефиниция за нея. ОСП може да се счита за тежка в случай на висок риск от смърт, необходимост от хоспитализация на пациента в интензивното отделение, декомпенсация (или висока вероятност) от съпътстващи заболявания, както и неблагоприятен социален статус на пациента. Оценката на прогнозата на TVP най-често се свързва със заболяване, характеризиращо се с изключително неблагоприятна прогноза. Високите нива на смъртност и сериозната прогноза съчетават туберкулозата с такова актуално заболяване, изискващо интензивно лечение, като остър миокарден инфаркт. Различни критерии и скали могат да се използват за оценка на риска от неблагоприятен изход при CAP, от които индексът на тежест на пневмония (PSI) или скалата PORT (изследователски екип за резултати от пневмония), както и скалите CURB/CRB-65 , в момента са най-често срещаните. PSI/PORT скала Съдържа 20 клинични, лабораторни и рентгенологични признака на CAP. Класът на риск се определя чрез стратификация на пациента в една от петте групи. За това се използва сложна двустепенна точкова система, която се основава на анализ на демографски, клинични, лабораторни и радиологични признаци, които са значими по отношение на прогнозата (Приложение 1). По време на разработването и по-нататъшното валидиране на скалата, изследователите установиха, че нивата на смъртност са: за клас I 0,1 0,4%; II клас 0,6 0,7%; III клас 0,9 2,8%; IV клас 8,2 9,3%. Максимална (27,0 31,1%) е смъртността на пациентите с ОНП, принадлежащи към V рисков клас. 17
Скалата 18 PSI/PORT се използва широко за оценка на риска от смърт при пациенти с CAP в страните от Северна Америка. Ограничения на скалата: Трудоемка, изисква използването на редица биохимични параметри, които не се определят рутинно във всички здравни заведения на Руската федерация. Той не винаги точно определя показанията за насочване на пациента към интензивното отделение. Характеризира се със свръхдиагностика на TVP при пациенти в напреднала възраст и недостатъчна диагноза при млади хора, които не страдат от съпътстваща патология. Не отчита социалните фактори и редица значими съпътстващи заболявания, като наличие на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) или определени имунни нарушения. Скалата CURB/CRB-65 Скалата CURB-65 е по-прост подход за оценка на риска от неблагоприятен изход при CAP, който предполага анализиране само на 5 признака: 1) нарушение на съзнанието поради пневмония; 2) повишаване на нивото на урейния азот > 7 mmol/l; 3) тахипнея 30/мин; 4) понижаване на систоличното кръвно налягане< 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ. CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Ограничения шкал: Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ. Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП. Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания. Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста. 18
19 Необходимостта от хоспитализация в интензивното отделение Най-ефективният инструмент за разработване на индикации за насочване към интензивното отделение са препоръките на IDSA / ATS (Американското торакално дружество и Американското дружество за инфекциозни болести), както и скалата SMART-COP, който отчита в максимална степен проявите на индуцирана от сепсис органна дисфункция и респираторни нарушения. IDSA/ATS критерии Въз основа на използването на два „основни“ и девет „малки“ критерия за TVP Таблица 3. Наличието на един „голям“ или три „малки“ критерия е индикация за прием в интензивното отделение. Таблица 3. Критерии на IDSA/ATS за тежка CAP „Големи“ критерии: Тежка DN, изискваща механична вентилация Септичен шок (необходимост от вазопресори) „Незначителни“ критерии 1: RR 30/min PaO 2 /FiO Мултилобарна инфилтрация Нарушено съзнание Уремия (остатъчен уреен азот 2 20 mg/dl) Левкопения (бели кръвни клетки< 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л) Гипотермия (<36 0 C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии 1 Могут учитываться дополнителельные критерии гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов 2 остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14 Шкала SMART-COP Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. 19
20 Описание на скалата SMART-COP е дадено в Приложение 1. В съответствие с тази скала EP се определя като тежка, ако има 5 или повече точки, докато 92% от пациентите с резултат > 3 се нуждаят от механична вентилация. Съществува модифицирана версия на скалата SMRT-CO, която не изисква определяне на параметри като албумин, PaO 2 и ph на артериалната кръв. Скалата SMART-COP, когато се оценява необходимостта от насочване на пациентите към интензивното отделение, не е по-ниска от критериите IDSA/ATS. Други скали като SCAP, CORB или REA-ICU използват второстепенните ATS критерии и/или допълнителни мерки като ниско pH на артериалната кръв, албумин, тахикардия или хипонатриемия в различни вариации. Тези скали позволяват диагностициране на TVS със същата точност като критериите IDSA/ATS, но са по-малко проучени и изискват допълнително валидиране. Декомпенсация (или висок риск от декомпенсация) на съпътстваща патология Екзацербацията или прогресията на съпътстващи заболявания има значителен принос за високите нива на смъртност при ОСП. Въпреки факта, че PSI скалата съдържа индикации за редица заболявания, в повечето насоки съпътстващите заболявания не се считат за предиктор на TVS. Това води до голяма разлика между съществуващите скали и действителната клинична практика. Съпътстващи заболявания на бъбреците, черния дроб, сърцето, централната нервна система, злокачествени новообразувания и захарен диабет (ЗД) оказват самостоятелно негативно влияние върху прогнозата при ТВС. Това се основава на провокирането на TVP на остро системно възпаление и засилване на процесите на хиперкоагулация. Декомпенсация на извънбелодробна хронична патология се наблюдава при 40% от случаите на пневмония, изискваща хоспитализация, а половината от пациентите показват признаци на органна дисфункция още на първия ден от заболяването. Острите сърдечни нарушения се наблюдават по-често при пациенти с хронична сърдечно-съдова патология (относителен риск 4,3), като рискът от появата им корелира с класа на PSI скалата (37-43% в класове IV-V). Максималният риск от сърдечно-съдови инциденти се наблюдава през първите 24 часа след хоспитализацията. По този начин рутинният подход към пациент с CAP трябва да включва стриктна оценка на съпътстващите заболявания, а откриването на екзацербация (декомпенсация) трябва да се счита за маркер за SV, който изисква интензивно наблюдение. Обременен социален статус Въпреки единодушието на повечето експерти относно необходимостта от отчитане на социалните фактори при избора на място за лечение на пациент с ОСП, само няколко работи 20
21 са посветени на изследването на този сложен проблем. Ниският социално-икономически статус увеличава вероятността от хоспитализация за CAP с повече от 50 пъти, дори сред пациенти, които формално принадлежат към групата с нисък риск от смърт (<5%). Несколько исследований, недавно проведенных в Европе, показали, что плохой прогноз ТВП у больных, проживающих в домах престарелых, обусловлен низкими показателями функционального статуса вследствие тяжелых, а иногда и сочетанных заболеваний. Поэтому неэффективность лечения чаще обусловлена очевидными или скрытыми ограничениями к проведению интенсивной терапии, чем присутствием полирезистентного или редкого возбудителя. Для выделения этой важной группы больных должна использоваться оценка функционального статуса, предпочтительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего состояния по критериям ВОЗ. 7. Этиология Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей тяжелой ВП относятся Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenzae (H.influenzae). У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии тяжелой ВП существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa). Среди атипичных возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila (L.pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (С.pneumoniae). Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути в этиологии ТВП до настоящего времени окончательно не определена, что в первую очередь обусловлено ограничениями традиционных культуральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода. 21
22 Честотата на поява на други бактериални патогени - Chlamydophila psittaci (C.psittaci), Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis (B.pertussis) и други обикновено не надвишава 2-3%, и белодробни лезии, причинени от ендемични микромицети (Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis и др.) са изключително редки в Руската федерация. TVP може да бъде причинено от респираторни вируси, най-често грипни вируси, коронавируси, риносинцитиален вирус (RS вирус), човешки метапневмовирус и човешки бокавирус. В повечето случаи инфекциите, причинени от група респираторни вируси, се характеризират с леко протичане и са самоограничаващи се, но при хора в напреднала и сенилна възраст, при наличие на съпътстващи бронхопулмонални, сърдечно-съдови заболявания или вторичен имунен дефицит, те могат да бъдат свързани с развитието на тежки, животозастрашаващи усложнения. Нарастващото значение на вирусната пневмония през последните години се дължи на появата и разпространението в популацията на вируса на пандемичния грип A/H1N1pdm2009, който може да причини първично увреждане на белодробната тъкан и развитието на бързо прогресираща DN. Има първична вирусна пневмония (развива се в резултат на директно вирусно увреждане на белите дробове, характеризираща се с бързо прогресиращо протичане с развитие на тежка DN) и вторична бактериална пневмония, която може да се комбинира с първична вирусна инфекция на белите дробове или да бъде независимо късно усложнение на грипа. Най-честите причинители на вторична бактериална пневмония при болни от грип са S.aureus и S.pneumoniae. Честотата на откриване на респираторни вируси при пациенти с CAP е с подчертан сезонен характер и се увеличава през студения сезон. При CAP може да се открие коинфекция с два или повече патогени, тя може да бъде причинена както от асоциирането на различни бактериални патогени, така и от комбинацията им с респираторни вируси. Честотата на поява на EAP, причинена от асоциирането на патогени, варира от 3 до 40%; Според редица проучвания ОСП, причинена от асоцииране на патогени, има тенденция да бъде по-тежка и с по-лоша прогноза. Трябва да се отбележи, че честотата на поява на различни патогени на тежка CAP може да варира значително в зависимост от географското местоположение, сезона и профила на пациентите. В допълнение, вероятността от инфекция с определен патоген се определя от наличието на подходящи рискови фактори (Таблица 22
23 4), както и методи за изследване, използвани за микробиологична диагностика. Честотата на откриване на различни патогени на CAP сред пациенти, приети в интензивно отделение въз основа на резултатите от проучвания в европейските страни, е представена в таблица 5. Руските данни за етиологията на тежка CAP остават оскъдни. Като цяло обаче те потвърждават моделите, идентифицирани в чуждестранни изследвания. В малко проучване, проведено в Смоленск, S.pneumoniae е най-често срещаният бактериален причинител на CAP при хора с тежко заболяване, следван от Enterobacteria. Фиг. най-често срещаните бактериални патогени са S.aureus и S.pneumoniae - съответно 31.4%, 28.6%, 12.9% от всички изолирани изолати. Таблица 4. Честота на откриване на различни патогени на CAP при пациенти, приети в интензивно отделение (според проучвания в Европа) Честота на откриване на патоген, % S. pneumoniae 28 Legionella spp. 12 Enterobacteriaceae 9 S. aureus 9 H. influenzae 7 C. burnetii 7 P. aeruginosa 4 C. pneumoniae 4 Респираторни вируси 3 M. pneumoniae 2 Не е установено 45 За някои микроорганизми (Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis и други коагулазоотрицателни стафилококи, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.) развитието на бронхопулмонално възпаление е нехарактерно. Изолирането им от храчки при пациенти без тежък имунен дефицит показва с голяма степен на вероятност, че материалът е замърсен от микрофлората на горните дихателни пътища. Трябва да се отбележи, че въпреки разширяването на възможностите за микробиологична диагностика, при около половината от пациентите с тежка CAP етиологичната диагноза остава неуточнена. 23
24 Таблица 5. Съпътстващи заболявания/рискови фактори, свързани с някои патогени на CAP Заболяване/рисков фактор ХОББ/тютюнопушене Декомпенсиран захарен диабет Грипна епидемия Алкохолизъм Потвърдена или подозирана аспирация Бронхиектазия, кистозна фиброза Интравенозна употреба на наркотици Излагане на климатици, овлажнители, системи за водно охлаждане, скорошни (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице Тесный контакт с птицами Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме) Коклюшеподобный кашель >2 седмици Локализирана бронхиална обструкция (напр. бронхогенен карцином) Престой в старчески дом Избухване в организирана общност Вероятни патогени H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (тежка ХОББ) S. pneumoniae, S aureus , ентеробактерии Грипен вирус, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae S. pneumoniae, анаероби, ентеробактерии (често K. pneumoniae) Ентеробактерии, анаероби P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus S. aureus, анаероби , S pneumoniae Legionella spp. C. psittaci C. burnetii B. pertussis Анаероби, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus S. pneumoniae, ентеробактерии, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаероби S. pneumoniae, M. pneumoniae, C pneumoniae, грипен вирус M.pneumoniae 41.2 S.pneumoniae L.pneumophila 11.8 H.influenzae+S.pneumoniae+K.pneumoniae K.pneumoniae E.coli E.coli+K.pneumoniae K.pneumoniae+Enterococcus spp. Ориз. 1. Структура на бактериални патогени на тежка CAP при възрастни пациенти (%, Смоленск) 24
25 8. Резистентност на патогените към AMPs От гледна точка на избора на режими на емпирична антимикробна терапия (AMT) за TVS, локалното проследяване на антибиотичната резистентност на S.pneumoniae и H.influenzae е от най-голямо клинично значение. S. pneumoniae Неотложен проблем в света е разпространението сред пневмококите на изолати с намалена чувствителност към β-лактамни AMP (предимно пеницилини) и нарастването на резистентността към макролидите. Отличителна черта на RF е високото ниво на резистентност на S.pneumoniae към тетрациклини и ко-тримоксазол, което може да се дължи на неоправдано високата честота на тяхното използване за лечение на респираторни инфекции през 20-ти и началото на 21-ви век. Данните за наблюдение на чувствителността за клинични щамове на S. pneumoniae в Руската федерация, изолирани от пациенти с респираторни инфекции, придобити в обществото, в многоцентровите проучвания на Cerberus и PeGAS са представени в таблица 6. концентрациите (MIC) на пеницилин G за пневмококи, които, когато приложени парентерално на неменингеални изолати, са съответно 2 (чувствителни), 4 (умерено резистентни) и 8 (резистентни) mg/l. Промяната в критериите за чувствителност на S. pneumoniae към пеницилин се дължи на резултатите от фармакодинамични и клинични проучвания, демонстриращи високата ефикасност на лекарството, когато се прилага интравенозно в доза от 12 милиона единици на ден срещу S. pneumoniae с MIC 2 mg/l, както и запазване на ефикасността срещу умерено резистентни изолати (MIC 4 mg/l) при използване на високи дози (18-24 милиона единици на ден). Както показва многоцентровото проучване на Cerberus, нивото на резистентност на пневмококите към пеницилин и аминопеницилини в Руската федерация остава ниско (съответно 2,0 и 1,4% от нечувствителните изолати). Честотата на откриване на резистентни към цефтриаксон S.pneumoniae е 1,8%, а делът на умерено резистентните е 0,9%. Всички пневмококи, включително резистентни към пеницилин (PRP), остават чувствителни към цефтаролин, който показва най-висока активност срещу този патоген in vitro Таблица 6. Резистентността на S.pneumoniae към еритромицин е 8,4%; повечето устойчиви на макролиди S. pneumoniae показват резистентност към клиндамицин, 25
26, което може да показва преобладаването на фенотипа на резистентност към MLSB в Руската федерация, което се дължи на целева модификация и определя резистентността на S.pneumoniae към всички макролиди, включително 16-mer, и значително увеличение на стойностите на MIC. Висока активност срещу S.pneumoniae е показана от линезолид, респираторни флуорохинолони. Нивото на резистентност на пневмококите към тетрациклин, въпреки значителното намаляване на употребата на тази група AMP в Руската федерация през последните години, остава високо (33,1% от нечувствителните изолати). Таблица 6. Чувствителност на клинични изолати на S.pneumoniae към AMPs в Руската федерация (според многоцентровото проучване Cerberus, години, n=706) Име на AMPs Разпределение на изолатите по категория MIC, mg/l N UR P 50% 90 % Benzylpenicillin 98.0% 1.7% 0.3% 0.03 0.25 Amoxicillin 98.6% 1.3% 0.1% 0.03 0.125 Ceftriaxone 97.3% 0.9% 1.8% 0.015 0.25 Ceftaroline 100 0.0% 0 0 0.008 0.03 Erythromycin 90.8% 0.8% 8.4% 0.03 0.25 Clindamycin 93.2% 0.1% 6,7% 0,03 0,06 Левофлоксацин 100, 0% 0 0 0,50 1,0 Тетрациклин 66,9% 3,1% 30,0% 0,25 16,0 Линезолид 100,0% 0 0 0,50 0,5, Устойчив (CLSI критерии, 2013) H.influenzae е най-голямото клинично значение в света нарастване на резистентността на H.influenzae към аминопеницилините, което най-често се дължи на производството на β-лактамази, хидролизиращи тази група AMP. Както показва проучването PeGAS III, нивото на резистентност към аминопеницилини сред клиничните щамове на H.influenzae, изолирани в Руската федерация от пациенти с респираторни инфекции, придобити в обществото, остава ниско (2,8% от нечувствителните изолати) и няма щамове, устойчиви на са идентифицирани инхибиторно защитени аминопеницилини (Таблица 7). 26
27 Цефалоспорините от трето поколение запазват висока активност срещу H.influenzae; не са установени изолати, резистентни към флуорохинолони Таблица 7. Най-високо ниво на резистентност на H.influenzae е регистрирано към co-trimoxazole (32,8% от нечувствителните изолати). Таблица 7. Чувствителност на клинични изолати на H.influenzae към AMP в Руската федерация (според многоцентрово проучване PeGAS III, г. n=433) Име на AMPs Разпределение на изолатите по категория MIC, mg/l N UR P 50% 90% Amoxicillin 97.2% 1.6% 1.2% 0.25 1.0 Amoxicillin/clavulanate 100.0% 0 0 0.25 0.5 Ceftriaxone 100.0% 0 0 0.03 0.03 Levofloxacin 100.0% 0 0 0 .03 0.03 Moxifloxacin 100.0% 0 0 0.015 0.03 Azithromycin 100.0% 0 0 0.5 1.0 Кларитромицин 99,5% 0,5% 0 4,0 8,0 Тетрациклин 96,2% 0,5% 3,3% 0,25 0,5 Ко-тримоксазол 67,2% 8,7% 24,1% 0,125 16,0 .); Въпреки общите тенденции, профилът на резистентност на респираторните патогени може да се различава в отделните региони, поради което при избора на лекарства е най-препоръчително да се ръководите от местни данни за резистентността на микроорганизмите към AMP. Освен това е необходимо да се вземат предвид индивидуалните рискови фактори за откриване на резистентни към антибиотици патогени. Рискови фактори за PRP са възрастта над 65 години, наскоро (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. Частота встречаемости ПРП увеличивается при недавнем использовании макролидов и ко-тримоксазола. Вероятность инфицирования макролидорезистентными S.pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 месяца, 27
28 скорошна употреба на пеницилини или ко-тримоксазол, HIV инфекция, близък контакт с лица, колонизирани с резистентни изолати. Ключов рисков фактор за идентифициране на резистентни към флуорохинолони S.pneumoniae е тяхната история на многократна употреба. Потенциален проблем, който може да повлияе на стратегията на емпиричната антибиотична терапия за тежка CAP, е разпространението на метицилин-резистентен S. aureus (MRSA) в общността. За някои страни са от значение така наречените MRSA, придобити в обществото (CA-MRSA), които се характеризират с висока вирулентност, дължаща се по-специално на производството на левкоцидин Panton-Valentina. Инфекцията с CA-MRSA често се регистрира при млади преди това здрави индивиди, характеризиращи се с развитие на тежка некротизираща пневмония, сериозни усложнения (пневмоторакс, абсцеси, емпием на плеврата, левкопения и др.) И висока смъртност. CA-MRSA са резистентни към β-лактамни AMP, но като правило остават чувствителни към други класове AMP (линкозамиди, флуорохинолони, котримоксазол). Значението на проблема CA-MRSA за Руската федерация в момента не е ясно. Проучванията на молекулярната епидемиология на S.aureus показват, че RF се характеризира с разпространението на не-CA-MRSA в обществото, но типични нозокомиални щамове на MRSA. Разпространението на MRSA сред възрастни с тежка CAP в Русия не изглежда високо, въпреки че този въпрос изисква допълнително проучване. Рискови фактори за инфекция с MRSA са анамнеза за колонизация или инфекция, причинена от този патоген, скорошна операция, хоспитализация или престой в старчески дом, наличие на постоянен интравенозен катетър, диализа, предишна антибиотична терапия. Друга потенциална заплаха се дължи на възможното извънболнично разпространение сред членовете на семейството Enterobacteriaceae на изолати, които произвеждат β-лактамаза с разширен спектър (ESBL), което определя тяхната нечувствителност към III-IV поколение цефалоспорини, както и растежа на резистентност на ентеробактерии към защитени от инхибитори аминопеницилини и флуорохинолони, които са лекарства от първа линия за емпирично лечение на TVS. Подобна тенденция в Руската федерация може да бъде проследена по отношение на патогени на инфекции на пикочните пътища, придобити в обществото, но все още не е проучена при пациенти с CAP. 28
ПНЕВМОНИЯ диагностика, лечение С. Н. Орлова Заместник главен лекар на Държавната бюджетна институция за здравеопазване АД "AOKB" Диагностика на пневмония Задължителни изследвания за CAP (умерена, тежка) включват: Рентгенова снимка на органи
Москва 27 декември 2017 г. Лечение на пациенти с тежки форми на грип и пневмония, придобита в обществото Професор Avdeev S.N. Научноизследователски институт по пулмология на университета "Сеченов", Москва 1-ви ден в болница 3-ти ден в
Клинична и етиологична класификация на пневмонията (според условията на възникване) Придобита в обществото (честа) пневмония Придобита в болница (нозокомиална) пневмония Пневмония при лица с тежки нарушения на имунитета
Доктор Гусева Н. А. FSBI "Изследователски институт по пулмология" FMBA на Русия. ПНЕВМОНИЯ пневмония Остро възпаление на белите дробове поради инфекция Характеризира се със засягане на дисталните дихателни пътища,
Инфекции на долните дихателни пътища Характеристики на пациента и патология Основни причинители Избор на лечение Алтернативна терапия Бележки 1 2 3 4 5 Белодробен абсцес и аспирационна пневмония, причинена от Bacteroides
КАКВИ СА ПРИЧИНИТЕ ЗА КЛИНИЧНИ НЕУСПЕХИ ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА ПАЦИЕНТИ С КАП? При 15-50% от хоспитализираните пациенти с CAP се развиват тези или други усложнения, а смъртността достига 10-20%. Стандартизиран обаче
Трудности и грешки при лечението на пневмония, придобита в обществото L.I. Dvoretsky Първи Московски държавен медицински университет. I.M. Sechenova "Скръбна пътека" на пациенти с CAP Терапевт Пневмония Терапевт EMS Амбулаторно лечение Стационарно лечение ICU
Лечение на болнична (болнична, нозокомиална) пневмония Болничната пневмония е на първо място сред причините за смърт от нозокомиални инфекции. Смъртността от нозокомиална пневмония достига
Пневмония, придобита в обществото A.S. Белевски План на лекция Определение и класификация Епидемиология Етиология и патогенеза Диагноза Управление на пациента Диференциална диагноза Профилактика Пневмонията е остра
Пневмония при грип Молчанова Олга Викторовна Клинични препоръки на НСИ Грип при възрастни Грип при бременни жени
Антибиотична терапия при респираторни заболявания МЕЖЕБОВСКИЙ Владимир Рафаилович доктор на медицинските науки, професор OrGMA
Пневмония, придобита в обществото в болнични условия LOGO Определение Пневмонията е група от остри инфекциозни (предимно бактериални) заболявания, които се различават по етиология, патогенеза, морфологични характеристики
Локализация и особености на инфекцията ИНФЕКЦИИ НА ДИХАТЕЛНИТЕ ПЪТИЩА Основни причинители Лекарства по избор Дифтерия C. diphtheriae Остър мастоидит Хроничен мастоидит Външен отит Остър дифузен гноен
44 КЪДЕ ДА ЛЕКУВАМЕ ПАЦИЕНТА? Повечето пациенти с CAP могат да бъдат лекувани амбулаторно, като основните предимства са удобството и комфорта за пациента, възможността за перорални антибиотици,
Национален образователен проект "Принципи на рационална антибиотична терапия в амбулаторната практика" Клинико-фармакологично обосноваване на избора на антибиотици при респираторни инфекции, придобити в обществото
МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС УТВЪРЖДАВАМ Първи заместник-министър на здравеопазването на Република Беларус 04 декември 2002 г. Регистрационен номер 105 1102 V.V. Колбанов СТЪПКОВ МЕТОД
РЕЗИСТЕНТНОСТ КЪМ АНТИБАКТЕРИАЛНИ ЛЕКАРСТВА НА ПАТОГЕНИ, СВЪРЗАНИ С ПРЕДОСТАВЯНЕТО НА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ В РЕПУБЛИКА СЕВЕРНА ОСЕТИЯ-АЛАНИЯ Хабалова Надина Руслановна Дисертант на лабораторията по чревни заболявания
GBOU VPO RNIMU тях. Н.И. Пирогов SNK на катедрата по факултетна терапия на име. Академик А.И. Нестерова Тежка пневмония Москва 2014 Atabegashvili M.R. Пневмония от група 612В Пневмонията е остра фокална инфекциозно-възпалителна
Глава 1 Пневмония, придобита в обществото Въведение В световен мащаб, пневмонията, придобита в обществото, е основен проблем както за лекарите, така и за болничните работници. Годишно се регистрират 5 11 случая на заболяването
Системните инфекции са важна причина за заболеваемостта и смъртността при недоносени бебета. Тези инфекции се разделят на 2 групи, различаващи се както по етиология, така и по клинични резултати:
Инфекции на дихателните пътища и бременност Молчанова Олга Викторовна, доктор на медицинските науки, гл. Катедра по вътрешни болести, IPCSZ, главен терапевт пулмолог, Министерство на здравеопазването на KhK 23.11.2016 г. Етиология на IDP грип тип А (H1N1, H3N2)
Паспорт на устойчивост ДАЛЕН ИЗТОЧЕН ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ Катедра по фармакология и клинична фармакология E.V. Слободенюк
ПРОБЛЕМИ НА АНТИБИОТИЧНАТА РЕЗИСТЕНТНОСТ НА ГРАМ-ОТРИЦАТЕЛНИ ПАТОГЕНИ. Куцевалова О.Ю. Етиологична структура на патогени Основни патогени на инфекциозния процес в интензивни отделения Проблемни микроорганизми
Пневмония, придобита в обществото в района на Свердловск. Нашите реалности и задачи проф. Лещенко И.В. 07 февруари 2014 г. 1 Уралска държавна медицинска академия Министерство на здравеопазването на Свердловска област
Регионални аспекти на придобитата в обществото пневмония в Хабаровска територия Молчанова Олга Викторовна, доктор на медицинските науки, началник на отделението по вътрешни болести IPKSZ Главен терапевт пулмолог MZHK Разпространение на заболяванията
Какво е придобита в обществото пневмония? Стандартна дефиниция на случай Професор Игнатова Г.Л., доц. Антонов В.Н. Катедра по терапия IDPO SUSMU Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Челябинск Определение на пневмония Пневмония група от различни
ПНЕВМОНИЯ Екатеринбург 2017 Sabadash E.V. Пневмонията убива 1 200 000 души в света всяка година Сред тежките респираторни заболявания важна роля играят пневмонията, както и гнойният менингит, причинен от
АКТУАЛНИ ПРОБЛЕМИ НА ДИАГНОСТИКАТА И ЛЕЧЕНИЕТО... 465 ПНЕВМОНИЯ, ПРИДРУЖАВАНА В ОБЩНОСТТА Пневмонията е остро инфекциозно заболяване на белите дробове, предимно с бактериална етиология, характеризиращо се с фокални лезии.
ОДОБРЕНО на заседанието на 2-ро отделение по вътрешни болести на Беларуския държавен медицински университет на 30 август 2016 г., протокол 1 Катедра, професор N.F. Soroka Въпроси за теста по вътрешни болести за студенти от 4-та година на Медицинския факултет
Пневмония 2018 Определение Пневмонията е група от остри инфекциозни (предимно бактериални) заболявания, различни по етиология, патогенеза, морфологични характеристики, характеризиращи се с огнищна
Пневмококова инфекция Знаете ли какво е отит на средното ухо, пневмония, менингит, бактериемия? Всички тези опасни заболявания могат да бъдат причинени от различни бактерии. Най-честите патогени са
Стандарт за изследване и лечение на пациенти с пневмонични усложнения при грип I.V. Лещенко Министерство на здравеопазването на Свердловска област (10.2011) АЛГОРИТЪМ ЗА ПРЕДОСТАВЯНЕ НА МЕДИЦИНСКА ПОМОЩ НА ВЪЗРАСТНИ
KOGAOU DPO "Регионален център за повишаване на квалификацията и професионалната преквалификация на здравни работници в Киров" Методическо ръководство "Сепсис. Международни насоки за лечение на тежък сепсис
Характеристики и патологии на пациента Основни причинители Инфекции на горните дихателни пътища Терапия по избор Алтернативна терапия Бележки Мастоидит Остър Амбулаторен S.pyogenes Стационарен 1 2 3 4 5
ЛОГИКА НА ИЗБОР НА АНТИБАКТЕРИАЛНИ ЛЕКАРСТВА ПРИ НЕОПРЕДЕЛЕНА ЕТИОЛОГИЯ НА ПНЕВМОНИЯ Копаев Д.Е., Кирпичев А.В. SBEI HPE Самарски държавен медицински университет Самара, Русия FSBEI HPE Уляновск
Нова концепция за рационално използване на антибактериални лекарства в съответствие с Евразийските клинични насоки С. В. Яковлев Алианс на клиничните химиотерапевти и микробиолози Катедра по болнична медицина
Тема на урока: „Организиране на здравни грижи за деца с остра пневмония, придобита в обществото, на амбулаторна база“ Задача 107 ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА НЕУСЛОЖНЕНА ПНЕВМОНИЯ, ПРИДОБИТА В ОБЩЕСТВОТО, СРЕДНА ТЕЖКОСТ
Анализ на статистическата отчетна форма 61 „Информация за популацията на пациенти с ХИВ инфекция“ в Волжския федерален окръг за 2014 г. Въз основа на данните от годишната статистическа форма 61 „Информация за популацията на пациенти с ХИВ инфекция“
ДОПЪЛНЕНИЯ проф. Лещенко И.В. Клинични насоки "Пневмония, придобита в обществото" ОЦЕНКА НА ТЕЖЕСТТА НА ПАЦИЕНТ С CAM-ACITY ПНЕВМОНИЯ В АМБУЛАТОРНИ УСЛОВИЯ Съмнение за пневмония (препоръки
Епидемиология и профилактика на пневмония, причинена от пандемичен щам на грипния вирус в многопрофилна болница Болшакова Л.В., Дружинина Т.А., Белокопитов О.П. (Ярославъл), Юшченко Г.В.
УПРАВЛЕНИЕ НА ПАЦИЕНТ С ПНЕВМОНИЯ, ПРИДОБИТА В ОБЩНОСТТА, В АМБУЛАТОРНИ УСЛОВИЯ Правителството на Москва Министерство на здравеопазването на град Москва Съгласувано Председател на Бюрото на Академичния съвет на Министерството на здравеопазването
Грип A H1N1 Грипът е остро вирусно заболяване, етиологично свързано с представители на три рода – Influenza A virus, Influenza B virus, Influenza C virus – от семейство Orthomyxoviridae. На повърхност
II Конгрес на лекарите на Свердловска област Екатеринбург Пневмония и грип в Свердловска област. Минало и настояще. А.В. Кривоногов, И.В. Leshchenko Грип A/H1N1/CALIFORNIA/04/2009 Свердловска област
Библиотека на лекар специалист Вътрешни болести A.I. Синопалников, О.В. Фесенко Пневмония, придобита в обществото 2017 г. Глава 1 Пневмония, придобита в обществото при възрастни A.I. Синопалников, О.В. Фесенко 1.1. ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Сърдечни и съдови инфекции Характеристики на пациентите и патологията Основни причинители Терапия по избор Алтернативна терапия Бележки 1 2 3 4 5 Медиастенит Streptococcus spp. Анаероби Амоксицилин/клавуланат
МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКА БЕЛАРУС УТВЪРЖДАВАМ първия заместник-министър Р.А. Часнойт 6 юни 00 г. Регистрация 0-0 МЕТОД ЗА ОЦЕНКА НА СЕРИОЗНОТО СЪСТОЯНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С ОБЩНОСТНА ПНЕВМОНИЯ инструкция
Насоки за първа помощ Локализирана първа помощ при измръзване Година на одобрение (честота на преразглеждане): 2014 (ревизира се на всеки 3 години) ID: SMP26 URL: Професионални асоциации:
Инхибират синтеза на пептидогликан от бактериалната стена Флуорохинолони B/c инхибитори на ДНК синтеза и репликация Гликопептиди B/c или b/st инхибитори Макролиди на синтеза на клетъчната стена, рибозомна РНК I Карбапенеми
ВЪПРОСИ ЗА УСТНО ИНТЕРВЮ ПО СПЕЦИАЛНОСТ „Фтизиатрия” 1. Историята на възникване и развитие на фтизиатрия. 2. Етиология на туберкулозата. Характеристики на причинителя на туберкулозата. 3. Лекарствена резистентност
ИЗСЛЕДВАНЕ НА МИКРОБИОЛОГИЧНИЯ ПРОФИЛ НА ИНФЕКЦИИ НА ДОЛНИТЕ ДИХАТЕЛНИ ПУТИ В БОЛНИЦАТА ЗА ОПТИМИЗАЦИЯ НА АНТИБАКТЕРИАЛНАТА ТЕРАПИЯ Циганко Дмитрий Викторович, пулмолог, GBUZ «GKB им. И.В.Давидовски»
Федерална държавна бюджетна образователна институция за висше образование "Иркутски държавен медицински университет" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация Т. В. Бараховская ПНЕВМОНИЯ Учебно ръководство Иркутск 2017 г.
Инфекции на долните дихателни пътища Честота на инфекциите на долните дихателни пътища в амбулаторната лекарска практика (%) 1 1. Raherison et al. // ЕВРО. Respir. J. 2002. 19. P. 314 9. 1. Creer D.D.
ПУЛМОУЧИЛИЩЕ В.А. Д-Р КАЗАНЦЕВ, професор, Катедра по следдипломна терапия, Военномедицинска академия, Санкт Петербург РАЦИОНАЛНА ТЕРАПИЯ НА ПАЦИЕНТИ С ИНФЕКЦИИ НА ДОЛНИТЕ ДИХАТЕЛНИ ПУТИ
ОДОБРЕНО със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 15 ноември 2012 г. 932n Процедурата за предоставяне на медицинска помощ на пациенти с туберкулоза 1. Тази процедура установява правилата за предоставяне на
Насоки за спешна медицинска помощ Спешна медицинска помощ при хипергликемични състояния Година на одобрение (честота на преразглеждане): 2014 (преразглеждане на всеки 3 години) ID: SMP110 URL: Професионален
Фурсов Е.И. Неотложността на проблема. Захарният диабет (ЗД) е едно от най-често срещаните заболявания сред населението на света. Концепцията за "захарен диабет" е набор от метаболитни нарушения,
Руското респираторно общество (RRS)
Междурегионална асоциация по клинична микробиология
и антимикробна химиотерапия (IACMAC)
Насоки за клинична практика за диагностика, лечение и профилактика на тежка пневмония, придобита в обществото при възрастни
2014 г
|
Чучалин Александър Григориевич |
Директор на Научноизследователския институт по пулмология на FMBA на Русия, председател на управителния съвет на RRO, главен независим специалист терапевт-пулмолог на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, академик на Руската академия на медицинските науки, професор, доктор на Медицински науки |
|
Синопалников Александър Игриевич |
Ръководител на катедрата по пулмология, SBEE DPO „Руска медицинска академия за следдипломно образование“ на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, вицепрезидент на IACMAC, професор, д.м.н. |
|
Козлов Роман Сергеевич |
Директор на Научноизследователския институт по антимикробна химиотерапия, Смоленска държавна медицинска академия на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, президент на IACMAC, професор, д.м.н. |
|
Авдеев Сергей Николаевич |
Заместник-директор по научните изследвания, ръководител на клиничния отдел на Федералната държавна бюджетна институция "Изследователски институт по пулмология" на Федералната медико-биологична агенция на Русия, професор, д.м.н. |
|
Тюрин Игор Евгениевич |
Ръководител на катедрата по радиационна диагностика и медицинска физика на Руската медицинска академия за следдипломно образование на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, главен специалист по лъчева диагностика на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, професор, д.м.н. |
|
Руднов Владимир Александрович |
Ръководител на катедрата по анестезиология и реанимация на Уралската държавна медицинска академия, ръководител на службата по анестезиология и реанимация на Регионалния онкологичен център в Свердловск, вицепрезидент на IACMAH, професор, д.м.н. |
|
Рачина Светлана Александровна |
Старши изследовател на Изследователския институт по антимикробна химиотерапия, доцент в катедрата по клинична фармакология, Смоленска държавна медицинска академия на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, д-р |
|
Фесенко Оксана Вадимовна |
Професор от Катедрата по пулмология, SBEE DPO „Руска медицинска академия за следдипломно образование“ на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, д-р |
|
Списък на съкращенията | ||
|
Синопсис | ||
|
Въведение | ||
|
Методика | ||
|
Епидемиология | ||
|
Определение | ||
|
Етиология | ||
|
Резистентност на патогени към AMP | ||
|
Характеристики на патогенезата | ||
|
Диагностика | ||
|
Диференциална диагноза | ||
|
Антимикробна терапия | ||
|
Неантимикробна терапия | ||
|
Респираторна подкрепа | ||
|
Пациенти с ТС, които не отговарят на лечението | ||
|
Предотвратяване | ||
|
Библиография | ||
|
Приложение 1. Скали и алгоритми за оценка на прогнозата при CAP, определяне на критериите за хоспитализация в интензивното отделение и идентифициране на органна дисфункция | ||
|
Приложение 2. Правила за получаване на клиничен материал за микробиологично изследване при тежка ОСП | ||
|
Приложение 3. Режими на дозиране на AMP за лечение на тежка CAP при възрастни | ||
Списък на съкращенията
ABT антибиотична терапия
AMP антимикробно лекарство
APS активиран протеин C
БАЛ бронхо-алвеоларен лаваж
ESBL бета-лактамаза с разширен спектър
CAP пневмония, придобита в обществото
GCS Глюкокортикостероиди GCSF Гранулоцит-колония стимулиращ фактор
GMCSF гранулоцит-макрофаг-колония стимулиращ фактор
IVL изкуствена белодробна вентилация
DN дихателна недостатъчност
IG имуноглобулин
IL интерлевкин
ITP инхибитор на тъканния фактор
CT компютърна томография
лекарствен продукт
MIC минимална инхибираща концентрация
НА норепинефрин
NIV неинвазивна белодробна вентилация
NLR нежелана лекарствена реакция
Синдром на остър респираторен дистрес ARDS
Интензивно отделение за реанимация и интензивно лечение
PON множествена органна недостатъчност
PRP устойчив на пеницилин С. pneumoniae PPP чувствителен към пеницилин С. pneumoniae
PCR полимеразна верижна реакция
RCT рандомизирано клинично изпитване
MS вирус риносинцитиален вирус Здравно заведение Лечебно-профилактично заведение
SIR системен възпалителен отговор
захарен диабет
Синдром на системен възпалителен отговор на SIRS
SSH септичен шок
TVP тежка пневмония, придобита в обществото
ултразвуково ултразвуково изследване
TNF фактор на туморна некроза
ХОББ хронична обструктивна белодробна болест
ECMO екстракорпорална мембранна оксигенация
B.cepacia Burkholderia cepacia
Б. коклюш Bordetella pertussis
C.pneumoniae Chlamydophila pneumoniae
C.burnetii Коксиелаburnetii
C.psittaci Chlamydophila psittaci
Кандида spp род Кандида
CLSI Американски институт за клинични и лабораторни стандарти
E.coli Ешерихия коли
Enterobacteriaceaeсемейство Enterobacteriaceae
Ентерококи spp. род Ентерококи
H.influenzae хемофилус инфлуенце
K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae
L.pneumophila Legionella pneumophila
Легионела spp. род Легионела
M.pneumoniae Микоплазма pneumoniae
М.catarrhalis Moraxella catarrhalis
MRSA метицилин резистентен Стафилококус ауреус
MSSA метицилин чувствителен Стафилококус ауреус
Нейсерия spp род Нейсерия
P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa
PEEP положително експираторно налягане
S. aureus Стафилококус ауреус
S.pneumoniae пневмокок
Стафилококи spp. род Стафилококи
Синопсис
Тежката извънболнична пневмония (CAP) е специална форма на заболяването, характеризираща се с висока смъртност и медицински разходи. Като се има предвид високата честота на диагностични грешки при TVS в Руската федерация и широко разпространената практика на нерационална употреба на лекарства, е разработен списък с препоръки за практикуващите лекари, следването на които ще помогне за подобряване на резултатите от лечението на TVS при хора на възраст 18 години и по-стари. Този документ може да бъде основа за създаването на регионални клинични насоки/протоколи за управление и стандарти за грижа за възрастни пациенти с TVS в различни лечебни заведения (HCI) на Руската федерация.
Диагностика
Диагностичните изследвания в TP са насочени към потвърждаване на диагнозата пневмония, установяване на етиологията, оценка на прогнозата, идентифициране на обостряне или декомпенсация на съпътстващи заболявания, определяне на индикации за хоспитализация в интензивното отделение и необходимост от респираторна поддръжка / предписване на вазопресори.
В допълнение към снемането на анамнеза и рутинния физикален преглед се препоръчва всички пациенти със ССЗ:
Обикновена рентгенография на органите на гръдната кухина в предната директна и странична проекция [B].
Пулсова оксиметрия и с SpO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2 ,PCO 2, pH, бикарбонаты) [B].
Подробен общ кръвен тест с определяне на нивото на еритроцитите, хематокрит, левкоцити, тромбоцити, левкоцитна формула [B].
Биохимичен кръвен тест (урея, креатинин, електролити, чернодробни ензими, билирубин, глюкоза, албумин) [C].
ЕКГ в стандартни отвеждания [D].
За да се оцени прогнозата за TVP, препоръчително е да се използва скалата CURB / CRB-65 или индексът на тежест на PSI / скалата PORT; прогнозата е лоша, ако има > 3 точки по скалата CURB / CRB-65 или принадлежащи към рисков клас V според индекса на тежест на PSI / скала PORT [B].
Препоръчително е критериите IDSA/ATS да се използват за определяне на индикации за прием в интензивно отделение; при наличие на един "основен" критерий: тежка дихателна недостатъчност (RF), изискваща механична вентилация или септичен шок с необходимост от въвеждане на вазопресори, или три "малки" критерия: дихателна честота ³30 / min, PaO2 / FiO2 ≤ 250 многолобарна инфилтрация, нарушено съзнание, уремия (остатъчен уреен азот ≥ 20 mg/dL), левкопения (бели кръвни клетки< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12 /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В].
За целите на етиологичната диагноза на TVP е препоръчително да се използват следните методи:
Култура от две проби от венозна кръв [C].
Бактериологично изследване на респираторна проба - храчка или трахеален аспират (при вентилирани пациенти) [B].
Бързи тестове за откриване на пневмококова и легионелна антигенурия [B].
Изследване на респираторна проба (храчка, назофарингеален и заден фарингеален тампон) за грип чрез полимеразна верижна реакция (PCR) по време на епидемия в региона, има клинични и/или епидемиологични данни, показващи вероятна инфекция с грипен вирус [D].
Според показанията пациентите с TVP се подлагат на допълнителни лабораторни и инструментални изследвания, включително изследване на коагулацията на кръвта и определяне на биомаркери на възпаление, компютърна томография (CT), фибробронхоскопия, ултразвук, плеврална пункция с цитологично, биохимично и микробиологично изследване на плеврална течност [D].
Лечение
Показано е, че на всички пациенти с ХТ се предписват системни антимикробни лекарства (АМР) и се използват адекватна инфузионна терапия, неантибактериални лекарства и респираторна подкрепа според показанията.
Хепарините с ниско молекулно тегло или нефракционираният хепарин са показани за превенция на системен тромбоемболизъм при VT [A]; антисекреторни лекарства се използват за предотвратяване на стресови язви [B]; препоръчва се ранна имобилизация [B] и ранно прехвърляне на пациентите на ентерално хранене [C].
Антибактериална терапия
Препоръчително е да се започне системна антибиотична терапия (АБТ) за TVP възможно най-скоро от момента на поставяне на диагнозата; забавяне на въвеждането на първата доза AMP за 4 часа или повече (с развитието на септичен шок за 1 час или повече) влошава прогнозата [C].
Започването на ABT TVP включва интравенозно приложение на AMPs [C]. В бъдеще, с напредването на клиничната стабилизация, ще бъде възможно да се прехвърли пациентът на перорално приложение на AMP в рамките на концепцията за поетапна терапия.
Изборът на емпиричен AMT режим зависи от наличието на рискови фактори за инфекция. P.aeruginosa, подозирана/документирана аспирация, клинични и/или епидемиологични доказателства за инфекция с грипни вируси.
Лица без рискови фактори за инфекция P.aeruginosaи аспирация, лекарствата на избор са трето поколение цефалоспорини без антипсевдомонална активност, цефепим, инхибиторно защитени аминопеницилини или ертапенем в комбинация с интравенозен макролид [B]. Алтернативен режим е комбинацията от моксифлоксацин или левофлоксацин с цефалоспорин от трето поколение без антипсевдомонална активност [B].
Ако има рискови фактори за инфекция P.aeruginosaлекарствата на избор са β-лактамни AMPs с антипсевдомонарна активност (пиперацилин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем) в комбинация с високи дози ципрофлоксацин или левофлоксацин [C]; възможно е да се предпише β-лактам с антипсевдомонална активност в комбинация с аминогликозиди и макролиди от II-III поколение или респираторни флуорохинолони [C].
При документирана/подозирана аспирация лекарствата по избор са инхибиторно защитени β-лактами, карбапенеми или комбинация от цефалоспорин от трето поколение без антипсевдомонална активност с клиндамицин или метронидазол [C].
При пациенти с клинични и/или епидемиологични данни, предполагащи инфекция с грипни вируси, озелтамивир или занамивир се препоръчват в допълнение към антибиотиците [D].
Оценката на ефективността на началния режим на ABT трябва да се извърши 48-72 часа след началото на лечението. Ако първоначалната ABT е неефективна, е необходимо да се проведе допълнителен преглед на пациента, за да се изясни диагнозата, да се идентифицират възможните усложнения на TVS и да се коригира режимът на ABT, като се вземат предвид резултатите от микробиологичните изследвания [D].
При положителна динамика трябва да се обмисли възможността за прехвърляне на пациента на перорални антибиотици като част от поетапна терапия. Преходът от парентерална към перорална ABT се извършва със стабилизиране на хемодинамичните параметри, нормализиране на телесната температура и подобряване на клиничните симптоми и признаци на TVP [B].
Продължителността на ABT при TVS се определя индивидуално, като се вземат предвид възрастта, съпътстващите заболявания, състоянието на имунната система, наличието на усложнения, скоростта на „отговора“ на началния ABT, характеристиките на предписаното антибактериално лекарство ( ABD) и открити патогени. При TBV с неуточнена етиология продължителността на антибиотичната терапия трябва да бъде 10 дни [C]. Препоръчват се по-дълги курсове на ABT (14-21 дни) при развитие на усложнения (емпиема, абсцес), наличие на извънбелодробни огнища на инфекция, инфекция S. aureus,Легионела spp., неферментиращи микроорганизми [D].
Неантибактериална (адювантна) терапия
Сред лекарствата, свързани с адювантната терапия, най-обещаващото при пациенти с TVP е използването на системни глюкокортикостероиди (GCS) при наличие на подходящи показания.
Назначаването на системни кортикостероиди за TVP се препоръчва в следните случаи: продължителност на септичен шок (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.
Рутинната употреба на интравенозни IG при пациенти с TPK, усложнена от сепсис, е неподходяща поради ограничената база от доказателства и хетерогенността на изследваната популация пациенти [B].
Успешната селекция на кандидати за имуностимулация с гранулоцит-колония-стимулиращ фактор (GCSF) и гранулоцит-макрофаг-колония-стимулиращ фактор (GM-CSF) изисква познаване на фенотипа на възпалителния отговор; тяхното използване при пациенти с TS не е разумно въз основа на клиничните критерии за сепсис [D].
Респираторна подкрепа
Респираторната поддръжка е показана за пациенти с TS при PaO 2< 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержаниеSa(р)O 2 в пределах 88-95% илиPaO 2 – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].
В случай на умерена хипоксемия (SpO 2 80-88%), при достатъчно дихателно усилие на пациента, запазено съзнание и бърза обратна динамика на инфекциозния процес, хипоксемията трябва да се коригира чрез вдишване на кислород с помощта на обикновена назална маска (FiO 2 45-50%) или маска с чанта за доставка (FiO 2 75-90%) [C].
Ако на фона на кислородната терапия не се постигнат "целевите" параметри на оксигенация или тяхното постигане е придружено от увеличаване на респираторната ацидоза и изразена дихателна работа на пациента, трябва да се обмисли вентилация на белите дробове. Абсолютни показания за механична вентилация с TVP са: спиране на дишането, нарушено съзнание (ступор, кома), психомоторна възбуда, нестабилна хемодинамика, относителна - NPV> 35 / min, PaO 2 /FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20% от изходното ниво, промяна в психичното състояние [D].
При лица с VT без значителна асиметрия между белите дробове се използват тактики за протективна вентилация (използване на малък V T и подход на „отворен бял дроб“); това може значително да намали риска от увреждане на белите дробове, свързано с вентилацията [A].
Механичната вентилация на фона на асиметрично (едностранно) белодробно увреждане при TVP изисква специално внимание поради високия риск от баротравма; за подобряване на оксигенацията е предложено използването на фармакологични средства (инхалаторен азотен оксид) [D]; периодично поставяне на пациента в позиция на здрава страна (decubitus lateralis) [D]; отделна вентилация на белите дробове, като се вземат предвид различното съответствие и различните нужди от положително експираторно налягане (PEEP) в здрав и „болен“ бял дроб [C].
Неинвазивната вентилация (NIV) е алтернатива на традиционната респираторна поддръжка за TVS; тя е показана при тежка диспнея в покой, дихателна честота > 30/min, PaO 2 /FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg или pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C].
Изключително тежки случаи на остра DN при тежка CAP може да изискват екстракорпорална мембранна оксигенация (ECMO) [C]. ECMO трябва да се извършва в отдели и центрове с опит в използването на тази технология.
Предотвратяване
Ваксинирането с пневмококова ваксина се препоръчва за групи с висок риск от развитие на инвазивни пневмококови инфекции: възраст > 65 години; лица със съпътстващи хронични заболявания на бронхобелодробната, сърдечно-съдовата системи, захарен диабет (ЗД), хронични чернодробни заболявания, хронична бъбречна недостатъчност, нефротичен синдром, алкохолизъм, кохлеарни импланти, ликворея, функционална или органична аспления; пациенти с имунна недостатъчност, жители на старчески домове и други институции от затворен тип, пушачи [B].
Ако ваксинацията с пневмококова полизахаридна ваксина е направена преди 65-годишна възраст, на 65-годишна възраст (не< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >50-годишна възраст трябва да бъдат първоначално ваксинирани веднъж конюгирани, а след това ( > 8 седмици) полизахаридна пневмококова ваксина.
Ваксината срещу грип се препоръчва, ако има висок риск от усложнен грип: възраст > 65 години, съпътстващи хронични заболявания на бронхобелодробната, сърдечно-съдовата система, DM, бъбречни заболявания, хемоглобинопатии, жители на домове за възрастни хора и други институции от затворен тип, 2-3 триместър на бременността (по време на сезонното повишаване на заболеваемостта) [B] . Ваксинацията се препоръчва и за здравни работници, които лекуват и се грижат за лица с висок риск от грипни усложнения [C]. Ваксинацията срещу грип се прави всяка година [B].
Въведение
Пневмонията, придобита в обществото (CAP) е широко разпространено заболяване при възрастните, което заема водещо място в структурата на заболеваемостта и смъртността от инфекциозни заболявания в развитите страни. Трябва да се отбележи, че най-големият проблем за лекарите са пациентите с TVS, тъй като въпреки наличните методи за диагностика и лечение, включително съвременни антимикробни средства, смъртността при тази категория пациенти остава висока, а лечението е сложно и скъпо.
Анализ на практиката за лечение на хоспитализирани пациенти с ОСП в различни региони на Руската федерация през 2005-2006 г. показа, че най-сериозните проблеми с избора на антибиотици и качеството на етиологичната диагноза са отбелязани при пациенти с тежко протичане на заболяването: съответствието на началния режим на ABT с националните препоръки е отбелязано в 15% от случаите, само 44% от пациентите са получавали комбинирана ABT, от които 72% от комбинациите са били нерационални. Бактериологичен кръвен тест е извършен при 8% от пациентите, а храчките са изследвани в 35% от случаите и в повечето случаи клиничният материал е събран след началото на ABT, което значително намалява информационното съдържание на този метод на изследване.
Констатираните проблеми при предоставянето на медицинска помощ, както и нарастващата медицинска и социално-икономическа значимост на тежката ОНП, доведоха до изготвянето на отделни национални клинични ръководства за лечение на тази група пациенти.
Разработените препоръки са насочени преди всичко към общопрактикуващи лекари, пулмолози, реаниматори на многопрофилни медицински институции на Руската федерация, студенти, стажанти, резиденти и преподаватели на медицински университети; те могат да представляват интерес за лекари от други специалности. Препоръките са резултат от консенсусно мнение на експерти от различни специалности, разработено въз основа на критична оценка на последните години на изследвания върху тежката ОНП в местна и чуждестранна литература, както и анализ на най-авторитетните чуждестранни клинични препоръки.
Този документ е логично продължение и допълнение към практическите препоръки, публикувани през 2010 г. от RPO и IACMAC относно диагностиката, лечението и профилактиката на CAP при възрастни. Тези препоръки се фокусират върху диагностицирането на TVS при имунокомпетентни пациенти, оценката на тежестта на CAP и прогнозата, избора на оптимална стратегия за емпирична и етиотропна антибиотична терапия, респираторна поддръжка и други методи на лечение, както и съвременните възможности за вторична профилактика на CAP.
Методика
Методи, използвани за събиране/подбор на доказателства:търсене в електронни бази данни и допълнително ръчно търсене в специализирани руски списания.
Описание на методите, използвани за събиране/подбор на доказателства:Доказателствената база за препоръките са публикациите, включени в библиотеката на Cochrane, базите данни EMBASE и MEDLINE и руските специализирани списания. Дълбочината на търсене е била 10 години.
Методи, използвани за оценка на качеството и силата на доказателствата:
експертен консенсус;
|
Нива на доказателства |
Описание |
|
Висококачествени мета-анализи, систематични прегледи на рандомизирани контролирани клинични изпитвания (RCT) или RCT с много нисък риск от пристрастия |
|
|
Добре проведени мета-анализи, систематични прегледи или RCT с нисък риск от пристрастия |
|
|
Мета-анализи, систематични или RCTs с висок риск от отклонения |
|
|
Висококачествени систематични прегледи на случай-контрол или кохортни проучвания. Висококачествени прегледи на контролни или кохортни проучвания с много нисък риск от объркващи ефекти или пристрастия и умерена вероятност за причинно-следствена връзка |
|
|
Добре проведени контролни или кохортни проучвания с умерен риск от объркващи ефекти или отклонения и умерена вероятност за причинно-следствена връзка |
|
|
Случай-контрол или кохортни проучвания с висок риск от объркващи ефекти или отклонения и умерена вероятност от причинно-следствена връзка |
|
|
Неаналитични проучвания (например: доклади за случаи, серии от случаи) |
|
|
Експертно мнение |
Методи, използвани за анализ на доказателствата:
систематични прегледи с таблици с доказателства.
Таблици с доказателства:таблиците с доказателства бяха попълнени от членове на работната група.
Използвани методи за формулиране на препоръки:експертен консенсус.
|
Описание |
|
|
Поне един мета-анализ, систематичен преглед или RCT с оценка 1++, който е пряко приложим към целевата популация и демонстрира надеждност Набор от доказателства, който включва резултати от проучвания, оценени като 1+, които са пряко приложими към целевата популация и демонстрират цялостна последователност на резултатите |
|
|
Набор от доказателства, който включва резултати от проучвания, оценени като 2++, които са пряко приложими към целевата популация и демонстрират цялостна последователност на резултатите екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 1++ или 1+ |
|
|
Набор от доказателства, който включва резултати от проучвания, оценени като 2+, които са пряко приложими към целевата популация и демонстрират цялостна последователност на резултатите; екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2++ |
|
|
Ниво 3 или 4 доказателства; екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2+ |
Икономически анализ:не е извършен анализ на разходите и не са анализирани публикации по фармакоикономика.
Консултация и експертна оценка:
Последните редакции на тези насоки бяха представени за обсъждане в проектоверсия на Конгреса на ___ ____________ 2014 г. Предварителната версия беше пусната за широко обсъждане на сайта на RRO и IACMAC, така че лицата, които не участват в конгреса, имаха възможност да участват в обсъждането и подобряването на препоръките.
Работна група:
За окончателното преразглеждане и контрол на качеството препоръките бяха повторно анализирани от членовете на работната група, които стигнаха до заключението, че всички коментари и коментари на експертите са взети предвид, рискът от системни грешки при разработването на препоръките бяха сведени до минимум.
Епидемиология
Според официалната статистика на Руската федерация (Централен изследователски институт за организация и информатизация на здравеопазването на Министерството на здравеопазването на Руската федерация), през 2012 г. в Руската федерация са регистрирани 657 643 случая на CAP, което възлиза на 4,59 ‰; при лица на възраст > На 18-годишна възраст заболеваемостта е 3,74‰. Тези цифри обаче не отразяват истинската честота на CAP в Руската федерация, която според изчисленията достига 14-15‰, а общият брой на пациентите годишно надхвърля 1,5 милиона души.
В Съединените щати годишно се регистрират 5-6 милиона случая на CAP, от които около 1 милион души се нуждаят от хоспитализация. По груби оценки, на всеки 100 случая на ОПН, около 20 пациенти се нуждаят от стационарно лечение, от които 10-36% са в интензивни отделения (ИИ). Сред хоспитализираните пациенти в Европа и САЩ делът на пациентите с TVP варира от 6,6 до 16,7%.
Въпреки напредъка в антибиотичната терапия, респираторната поддръжка и терапията на сепсис, смъртността при пациенти с тежка CAP варира от 21 до 58%. Според статистиката на САЩ CAP е на 8-мо място сред всички причини за смъртност, а общият дял на смъртните случаи от CAP сред всички смъртни случаи през 2004 г. е 0,3%.
Рефрактерната хипоксемия, SS и множествената органна недостатъчност (MOF) са основната причина за смърт при пациенти с TVS. В проспективни проучвания основните фактори, свързани с лошата прогноза при пациенти с тежка ОСП, са възраст > 70 години, механична вентилация, двустранна пневмония, сепсис и инфекция. P.aeruginosa.
Анализът на причините за леталния изход при лечението на 523 пациенти с TVS, извършен в лечебното заведение в Екатеринбург, показа, че алкохолизмът и ненавременното търсене на медицинска помощ са значителни утежняващи фактори.
Пациентите с тежка ОСП се нуждаят от продължително стационарно лечение и изискват доста скъпо лечение. Например, в Съединените щати пациентите с тежка CAP в интензивното отделение, в сравнение с пациентите с CAP, приети в общите отделения, обикновено прекарват 23 дни в болницата (срещу 6 дни), а разходите им за лечение възлизат на $21 144 (срещу $7 500 , съответно).
Според резултатите от скорошни обсервационни проучвания, през последните години в развитите страни се наблюдава увеличение на броя на хоспитализациите за тежка ОНП, което е свързано с увеличаване на дела на възрастните хора в общото население. Сред възрастните хора също има увеличение на броя на хоспитализациите в интензивното отделение и смъртността от ОСП.
Определение
ОСП трябва да се разбира като остро заболяване, възникнало в обществена среда (т.е. извън болницата или по-късно от 4 седмици след изписването от нея, или диагностицирано през първите 48 часа от момента на хоспитализация), придружено от симптоми на инфекция на долните дихателни пътища (повишена температура, кашлица, отделяне на храчки), вероятно гнойна, гръдна болка, задух) и рентгенологични признаци на "пресни" фокално-инфилтративни промени в белите дробове при липса на очевидна диагностична алтернатива.
TVP е специална форма на пневмония, характеризираща се с тежка DN, обикновено в комбинация с признаци на сепсис и органна дисфункция. От клинична гледна точка концепцията за TVP е контекстуална по природа, така че няма единна дефиниция за нея. ОСП може да се счита за тежка в случай на висок риск от смърт, необходимост от хоспитализация на пациента в интензивното отделение, декомпенсация (или висока вероятност) от съпътстващи заболявания, както и неблагоприятен социален статус на пациента.
