Оплаквания, характерни за синдрома на кървене. синдром на кървене
Синдром на кървене и кръвозагуба Принципи на диагностика и лечение. Организация на сестринския процес. Причини за кървене, класификация. Методи за временно и окончателно спиране на кървенето. Характеристики на транспортирането на жертвите. Подготвени от студенти от 302 SD Бирулина Алена и Бороденок Дария
Човешкият живот, нормалното функциониране на всички органи зависи от ефективността на кръвообращението. Показатели за адекватността на кръвообращението са благосъстоянието на пациента, нормален цвят на кожата и лигавиците, нормална честота на пулса (60-80 удара в минута), добро пълнене, нормално артериално и венозно налягане и др. Един от основните причини, водещи до нарушения на кръвообращението, е намаляване на обема на циркулиращата кръв (CBV). Необходимо условие за адекватността на кръвообращението е достатъчно BCC. Значителна промяна в BCC, която най-често се наблюдава при загуба на кръв, е опасна за човешкия живот.
Кървенето е изливане на кръв от кръвния поток във външната среда или телесната кухина. Кръвозагубата е загуба на кръв от тялото поради кървене. В кръвния поток на човек, в зависимост от телесното тегло и възрастта, циркулират средно от 2,5 до 5 литра. Приблизително BCC се определя по формулата: BCC \u003d телесно тегло * 50. Приблизително 60% от кръвта циркулира през съдовете, а останалите 40% са в кръвните депа (далак, костен мозък и др.)
Класификация на кървенето 1. Артериалното кървене се характеризира с пулсираща струя червена кръв; Венозно кървене - бавен поток от тъмна или тъмна черешова кръв; видове: Капилярна - слабо кървене от цялата повърхност на раната, спира от само себе си; Паренхимни - вид капилярно кървене от паренхимни органи, но не спира от само себе си; Смесени.
2. Поради: Посттравматични - в резултат на нараняване или рана, включително операционна; Ерозивен - поради корозия на стените на съда от патологичен процес (стомашна язва, гнойно сливане, разпадане на тумора и др.) Диапедетичен - кървене без увреждане на целостта на стените на съда - с кръвни заболявания (хемофилия) и бери-бери ( скорбут).
3. Според общуването с външната среда: Външни – кръвта се влива във външната среда. Вътрешна - кървяща кръв няма комуникация с външната среда Латентна - кървяща кръв има индиректна комуникация с външната среда.
Вътрешното кървене от своя страна може да бъде: В тъканта: ü Кръвоизлив – дифузно пропиване на тъканта с кръв ü Хематом – натрупване на кръв в тъканта с образуване на кухина. В телесната кухина: v В коремната кухина - хемоперитониум - при увреждане на паренхимните органи; v В кухината на ставите - хемартоза. v В плевралната кухина - хемоторакс - с фрактури на ребрата или прободни рани. v В кухината на сърдечната торба - хемоперикард - натрупване на значително количество кръв в перикардната кухина, което причинява компресия на сърцето.
Скритото кървене включва: Стомашно-чревно кървене (пептична язва, разширени вени на хранопровода, ерозивен гастрит) - проявява се с повръщане с цвят на утайка от кафе или катранени изпражнения; Белодробното кървене се проявява чрез хемоптиза; Кървене от пикочните пътища, хематурия.
4. По време на възникване: Първично - веднага след нараняване или спонтанно увреждане на стените на кръвоносните съдове; Ранно вторично - в първите часове след нараняване на съда, поради отхвърляне на тромб, с високо кръвно налягане, изплъзване или изригване на лигатури от съдовете; Късно вторично - няколко дни, седмици след увреждането на съда, поради гнойно сливане на стените на кръвоносните съдове и тъканите.
Клинични прояви на кървене: Локални симптоми: ü При външно кървене кръвта се излива във външната среда; ü При кървене в коремната кухина се развиват симптоми на перитонеално дразнене, тъпа болка в различни части на корема; ü При кървене в плевралната кухина се отбелязва компресия на белия дроб, задух, тъпота на перкуторния звук, отслабване на дишането по време на аускултация; ü При стомашно-чревни кръвоизливи - гадене, повръщане на "утайка от кафе", цвят на изпражненията "милена". Общи симптоми: бледност на кожата, студена пот, слабост, замаяност, припадък, сухота в устата, мухи пред очите, понижено кръвно налягане, тахикардия.
ТЕЖЕСТ: I степен лека - компенсирана шокова загуба на BCC 10 -15%, сърдечна честота 80 -90 в минута, s. BP 100 mm Hg II степен: умерена - субкомпенсирана шокова загуба на BCC 20 -30%; Пулс 120140/мин; с. BP 80 -90 mm Hg. Изкуство. III степен: тежка - декомпенсиран обратим шок - загуба на BCC 40 -45%; Пулс над 140/мин.; с. BP 60 -70 mm Hg. Изкуство. ; остра бледност на кожата и лигавиците, цианоза на устните, задух. IV степен: изключително тежък декомпенсиран шок - загуба на BCC > 45%, пулсът не се палпира или нишковиден, p. ПО дяволите
Допълнителни диагностични методи Пълна кръвна картина; Фибродуаденоскопия (при съмнение за кървене от стомаха, хранопровода, 12 тип черва); Пръстов преглед на ректума; Сигмоидоскопия и фиброколоноскопия – при съмнение за кървене от дебелото черво; Ултразвук - с натрупване на течност в коремната кухина; Пункция на задния форникс на влагалището при жени - кръв при извънматочна бременност, спукване на киста на яйчника; Пункция на плевралната кухина - с хемоторакс; Лапароцентеза - лапароскопия при съмнение за интраперитонеално кървене.
Усложнения 1. Хеморагичен шок; 2. Некроза на органи, лишени от кръвообращение; 3. Кръвно налягане върху жизненоважни органи; 4. Инфекция с хематоми; 5. Хронична анемия - анемия, с продължителна малка кръвозагуба (стомашна язва, маточно кървене).
Методи за спиране на кървенето: Временно: ü Налагане на стегната притискаща превръзка; ü Повишено положение на крайника; ü Максимално сгъване на крайника в ставата; ü Пръстов натиск на съда към костта; ü Налагане на турникет на Есмарх; ü Стегната тампонада на раната; ü Поставяне на хемостатични скоби; ü Временно шунтиране на големи съдове с различни тръби за поддържане на кръвоснабдяването по време на транспортиране до лечебно заведение. Краен: Механичен: Превръзка на съда в раната; Лигиране на целия съд; Продължителна тампонада на рани; Съдов шев. Физически - влиянието на температурата. ü Химически: Ca. Cl; адреналин; аминокапронова киселина. ü Биологични: § Кръвоспираща гъба; § Фибринов филм; § Мускулна тампонада; § Преливане на кръв, плазма, тромбоцити, вит. S и K, Vikasol. ü § § ü
Характеристики на загубата на кръв при деца: Загубата на 500 ml може да бъде фатална. Признаци: Лицето е бледо, устните са синкави, кожата е лепкава и хладна. Ако детето е в съзнание, то постоянно иска да пие. Пулсът е учестен, слаб. Може да започне втрисане. Ако детето може да говори, то се оплаква, че вижда околната среда неясно, уплашено, притеснено, детето може да се прозява и да поема въздух. При голяма кръвозагуба губи съзнание.
Характеристики на транспортирането: 1. 2. 3. Пациентът се доставя в лечебното заведение възможно най-скоро; Създайте абсолютен мир; Транспортирайте жертвите в състояние на остра кръвозагуба в легнало положение, със струйна интравенозна инфузия на кръвни заместители, кракът на носилката се повдига нагоре; Ако се подозира вътрешно кървене, трябва да се приложи студ към зоната на предполагаемо кървене; Както е предписано от лекаря, въведете хемостатични лекарства - Ca. Cl, витамин К и С, Викасол. По време на транспортирането е необходимо да се следи състоянието на жертвата, външния вид, съзнанието, контрол на сърдечната честота и кръвното налягане.
ПЛАН ЗА СЕСИЯ #7
датата по календарно-тематичен план
Групи: Медицина
Брой часове: 2
Тема на урока:Синдром на кървене и загуба на кръв
Тип урок: уроци изучаване на нов учебен материал
Вид тренировъчна сесия: лекция
Целите на обучението, развитието и образованието: Да се формират знания за причините, видовете, клиничната картина,диагностика и принципи на лечение на различни видове кървене;познания за правилата за оказване на първична помощ при остра кръвозагуба.
Формиране: познания по:
1 . Определение за кървене. Причини за кървене.
2. Класификация на кървенето.Загуба на кръв, тежест на загубата на кръв.Лабораторни и инструментални диагностични методи.
3. Общи и локални симптоми на кървене. Принципи на първа помощ при кървене. Основни принципи на лечение на остра кръвозагуба.
развитие: самостоятелно мислене, въображение, памет, внимание,реч на учениците (обогатяване на речниковия запас от думи и професионални термини)
Възпитание: чувства и личностни черти (идеологически, морални, естетически, трудови).
СОФТУЕРНИ ИЗИСКВАНИЯ:
В резултат на усвояването на учебния материал учениците трябва да знаят: видове кървене, техните клинични признаци, диагностични методи, правила за оказване на първа помощ при кървене, правила за оказване на първична помощ при остра загуба на кръв. .
Логистична поддръжка на обучението: презентация, ситуационни задачи, тестове
УЧЕБЕН ПРОЦЕС
1. Организационен и образователен момент: проверка на присъствието на часовете, външен вид, предпазни средства, облекло, запознаване с плана на урока - 5 минути .
2. Запознаване с темата, въпроси (вижте текста на лекцията по-долу), поставяне на образователни цели и задачи - 5 минути:
4. Представяне на нов материал (разговор) - 50 минути
5. Фиксиране на материала - 8 минути:
6. Рефлексия: контролни въпроси върху представения материал, трудности при разбирането му - 10 минути .
2. Анкета на ученици по предишната тема - 10 минути .
7. Домашна работа - 2 минути . Общо: 90 минути.
Домашна работа: с. 29-31, с. 31-36
Литература:
1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Обща хирургия - Минск: Vysh.shk., 2008.
2. Грицук И.Р. Хирургия - Минск: New Knowledge LLC, 2004 г
3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основите на реанимацията - Санкт Петербург: Паритет, 2002 г4. L.I.Kolb, S.I.Leonovich, E.L.Kolb Сестрински грижи в хирургията, Минск, Висше училище, 2007 г.
5. Заповед на Министерството на здравеопазването на Република Беларус № 109 „Хигиенни изисквания за подреждане, оборудване и поддръжка на здравни организации и за прилагане на санитарно-хигиенни и противоепидемични мерки за предотвратяване на инфекциозни заболявания в здравни организации.
6. Заповед на Министерството на здравеопазването на Република Беларус № 165 „За дезинфекция, стерилизация от здравни институции
Учител: Л. Г. Лагодич
ТЕКСТ НА ЛЕКЦИЯТА
Тема: k синдромкървене и загуба на кръв
Въпроси:
1. Определение за кървене. Причини за кървене.Класификация на кървенето.
1. Кървене, определение. Причини за кървене.Класификация на кървенето.Общи и локални симптоми на кървене.
кървене- освобождаване на кръв от кръвния поток. Тя може да бъде първична, когато се появява веднага след съдово увреждане, и вторична, ако се появи след известно време.
Има артериално кървене, венозно, капилярно, смесено, паренхимно кървене.
По характера на изтичащата струя и цвета на кръвта се съди за вида на кървенето. Най-опасната артерия.
артериално кървене - алена кръв, изтича в пулсиращ поток (фиг. вляво, а).
Венозна - може да бие със силна струя с шум, но венозната струя винаги е по-слаба от артериалната, цветът на кръвта е по-тъмен, тъмно черешов (фиг. вляво, б).
капилярна - възниква при увреждане на малки кръвоносни съдове на кожата, подкожната тъкан и мускулите. В случай на увреждане, няма струя, кървене на цялата повърхност на раната. Кръвен цвят, примесен с медено алено и тъмно черешово
Паренхимни - възниква при увреждане на вътрешните органи. Това кървене така или иначе е животозастрашаващо. По същество това е капилярен кръвоизлив, но от вътрешните органи, където има богата капилярна мрежа и кървенето е силно. Освен това е трудно да се диагностицира, тъй като няма локални симптоми на кървене.
Кървенето може да бъде външно и вътрешно.
При външно кървене - кръвта тече през раната на кожата и видимите лигавици или от кухините.Външни кръвоизливи - са усложнение на наранявания на меките тъкани в лигавицата на устната кухина, носните проходи, външните полови органи. Нараняването на големи артериални и венозни стволове, отделянето на крайниците може да доведе до бърза смърт на жертвата. Местоположението на раната има значение. Дори повърхностни рани на лицето и главата, дланта на ръцете, ходилата, където има голям брой съдове, са придружени от обилно кървене. Интензивността на изтичането на кръв се влияе от калибъра на съда, нивото на кръвното налягане, наличието на дрехи, обувки.
При вътрешен кръвоизлив - кръвта се излива в тъканта, органа или кухината, което се нарича кръвоизлив. При кръвоизливи в тъканите кръвта ги пропива, образувайки син оток, т.нар синини. Ако кръвта импрегнира тъканите неравномерно и в резултат на разтласкването им се образува ограничена кухина, която тя запълва, т.е. хематом.
Причини за кървене: наранявания, изгаряния, наранявания, лъчева болест, некроза (декубитус), с една дума всичко, което уврежда тъканите и стените на съдовете.
Ако тъканите са наситени с кръв и на повърхността на кожата се образува "синина", тогава това състояние се наричасинини.
Ако кръвта се излива от съда, ексфолира тъканите и се натрупва в получената кухина, тогава тази формация се наричахематом.
Ако кръвта изтича от съда и се натрупва в кухините, тогава това състояние се нарича:
хемиперитонеум - ако кръвта се излива от съда и се натрупва в коремната кухина;
хемоторакс - ако кръвта се излива от съда и се натрупва в плевралната кухина;
хемартроза - ако кръвта изтича от съда и се натрупва в ставната кухина;
Локални симптоми на кървене
Наличието на рана;
Фактът на кървене;
Цветът на кървящата кръв;
Естеството на струята;
Общи симптоми на кървене
Стойността на общите симптоми при кървене е много висока. Първо, необходимо е да се диагностицира вътрешно кървене, когато състоянието на пациента е влошено и причината за това е неясна, тъй като няма локални симптоми на кървене. Второ, идентифицирането на общи симптоми е необходимо за оценка на тежестта (обема) на загубата на кръв, което е изключително важно за определяне на тактиката на лечение и естеството на терапията.
Класически общи признаци на кървене:
1. Необичайна, незабавно очевидна бледност и влага на кожата.
2. Тахикардия, пулс над 90 удара в минута.
3. Намалено кръвно налягане (АН) под 120/80.
Разбира се, тежестта на симптомите зависи от количеството загуба на кръв. При по-внимателно изследване клиничната картина на кървенето може да бъде представена по следния начин.
4. Оплаквания:
Слабост;
Световъртеж, особено при повдигане на главата, "тъмно в очите", "мухи" пред очите, при промяна на позицията на тялото
Ортостатичен колапс: припадък при смяна на хоризонтално във вертикално положение;
Усещане за недостиг на въздух;
безпокойство;
гадене
5. С обективно изследване:
Бледа кожа, студена пот, акроцианоза;
хиподинамия;
Летаргия и други нарушения на съзнанието;
Тахикардия, нишковиден пулс;
Намалено кръвно налягане;
диспнея;
Намалена диуреза.
Въз основа на материали от сайта http://neboleem.net/
2. Кръвозагуба, тежест на кръвозагубата. Лабораторни и инструментални диагностични методи.
Обемът и масата на кръвта от масата на човек е 8%. 80% от кръвта работи, а 16-20% - в депото. При едновременна загуба на кръв с 50% настъпва смърт (1-2 литра), особено при тежки комбинирани лезии (250 ml за 1 минута).
Признаци на загуба на кръв (общи):
Жажда (устните се напукват, езикът и устната лигавица са сухи);
Шум в ушите;
Кръгове пред очите;
Сънливост (прозяване);
Кожата е бледа, студена, студена, лепкава пот;
Понижаване на кръвното налягане, промяна в дишането (нормално 16 пъти в минута), ускорен пулс, брадикардия.
Процесът на съсирване на кръвта настъпва за 5-6 минути.
Последици от кървенеза човек се определят от 2 фактора:количество кръвозагуба и време на кървене. Най-опасна е острата кръвозагуба.
По обем кръвозагубата се разделя на 3 степени, които определят нейната тежест: I - до 15% от BCC - лека; II - от 15 до 50% тежка; III загуба на кръв над 50% се счита за непосилна, тъй като при такава загуба на кръв, дори при незабавното й попълване, се образуват необратими промени в системата за хомеостаза.
Лабораторна диагностика на кръвозагубаизвършва се по следните показатели: BCC - обемът на циркулиращата кръв, най-надеждният показател; хемоглобин - при остра загуба на кръв може да не се промени през първия ден, хематокрит - съотношението на течната и клетъчната част на кръвта.
Хеморагичният шок е реакцията на тялото към травматичен фактор (повече от 10 минути).
Колапсът е съдова реакция (10 минути).
Хеморагичен шоксе развива с бърза загуба на голямо количество кръв. Това е внезапно настъпващо тежко състояние.на тялото, в резултат на което страдат всички функции на тялото, особено жизнените: пулс, кръвно налягане, температура, уриниране, тип кожа. Загубата на кръв до 15% върху тялото не се отразява, от 15% до 25% - има признаци на хеморагичен шок. При шок съзнанието е запазено.
травматичен шок- тежък процес, който се развива в отговор на нараняване и засяга всички органи и системи на тялото, предимно кръвообращението. В основата на появата на шок е хемодинамичният фактор (намаляване на обема на циркулиращата кръв) - в резултат на изтичането му от съдовото легло и отлагането. Заедно с това може да има увреждане на вътрешните органи. За разлика от колапса (припадък), травматичният шок протича под формата на фазов процес.
Класическото описание на етапите на шока е дадено от Н. И. Пирогов (1810-1881):
ЕРЕКТИЛНА ФАЗА „Ако се чуе силен писък и стонове от ранен, чиито черти на лицето са се променили, лицето му е конвулсивно изкривено, бледо, посиняло и подпухнало от плач, ако пулсът му е напрегнат и ускорен, дишането е късо и често, тогава каквито и да са неговите щети, трябва да побърза с помощ"
ТОРПИДНА ФАЗА „С откъснат крак или ръка такъв вдървен лежи неподвижен на превързочния пункт. Не крещи и не крещи, не се оплаква, не участва в нищо и не изисква нищо, тялото е студено, лицето е бледо като на труп, погледът е неподвижен и обърнат в далечината. Пулс като конец, едва забележим под пръстите и с чести редувания. Безчувственият изобщо не отговаря на въпроси или само на себе си, с едва доловим шепот. Дишането също е едва доловимо. Раната и кожата почти изобщо не са чувствителни, но ако болният нерв, който виси от раната, е раздразнен от нещо, тогава пациентът с едно леко свиване на личните мускули разкрива признак на чувства. Понякога това състояние изчезва след няколко часа след употребата на стимуланти, понякога продължава до смърт.
Симптоми . В началния период на шок, особено при пренапрежение, жертвата може да бъде възбудена, еуфорична, без да осъзнава тежестта на състоянието си и получените увреждания - еректилна фаза. След това идва торпидната фаза: жертвата става летаргична, апатична. Съзнанието е запазено, кожата и видимите лигавици са бледи.
Описание на Н. И. Пирогов
Има степени на шок:
I степен- може да няма явни нарушения на геодинамиката, кръвното налягане да не се понижи (120/80), пулсът да се ускори.
II степен- BP се намалява до 90-100 mm. rt. Чл., пулсът е ускорен, периферните вени са колабирали.
III степен- тежко състояние, артериално налягане - 60/80, учестен пулс до 120 удара в минута, рязка бледност на кожата, студена лепкава пот.
IV степен- състоянието е изключително тежко. Съзнанието се обърква и изчезва. На фона на бледността на кожата се появява модел на кожата (цианоза), кръвното налягане е под 60, пулсът се палпира само върху големи съдове.
Класификация на тежестта на загубата на кръв въз основа както на клинични критерии (ниво на съзнание, признаци на периферна дисциркулация, кръвно налягане, сърдечна честота, дихателна честота, ортостатична хипотония, диуреза), така и на основните показатели на картината на червената кръв - стойности на хемоглобина и хематокрита (Gostishchev V.K., Evseev M.A., 2005). Класификацията разграничава 4 степени на тежест на остра кръвозагуба:
I степен (лека кръвозагуба)- няма характерни клинични симптоми, възможна е ортостатична тахикардия, ниво на хемоглобина над 100 g/l, хематокрит не по-малко от 40%. BCC дефицит до 15%.
II степен (средна загуба на кръв)- ортостатична хипотония с понижение на кръвното налягане с повече от 15 mm Hg. и ортостатична тахикардия с увеличаване на сърдечната честота с повече от 20 на минута, ниво на хемоглобина в диапазона от 80-100 g / l, хематокрит в диапазона от 30-40%. Дефицит на BCC 15-25%.
III степен (тежка загуба на кръв)- признаци на периферна дисциркулация (дисталните крайници са студени на допир, силна бледност на кожата и лигавиците), хипотония (системно кръвно налягане 80-100 mm Hg), тахикардия (сърдечна честота над 100 в минута), тахипнея (дихателна честота над 25 на минута), явления на ортостатичен колапс, диурезата е намалена (по-малко от 20 ml / h), нивото на хемоглобина е в рамките на 60-80 g / l, хематокритът е в рамките на 20-30%. BCC дефицит 25-35%.
IV степен (загуба на кръв с изключителна тежест)- нарушение на съзнанието, дълбока хипотония (BPsyst по-малко от 80 mm Hg), изразена тахикардия (HR над 120 на минута) и тахипнея (дихателна честота над 30 на минута), признаци на периферна дисциркулация, анурия; ниво на хемоглобина под 60 g/l, хематокрит - 20%. Дефицитът на BCC е повече от 35%.
Класификацията се основава на най-значимите клинични симптоми, които отразяват реакцията на тялото към загуба на кръв. Определянето на нивото на хемоглобина и хематокрита също е много важно при оценката на тежестта на загубата на кръв, особено при III и IV степен на тежест, тъй като в такава ситуация хемичният компонент на постхеморагичната хипоксия става много значим. В допълнение, нивото на хемоглобина все още е решаващият критерий за трансфузия на червени кръвни клетки.
Тежестта на кръвозагубата може грубо да се изчисли от шоков индекс (SHI) на Algover:
съотношение на сърдечната честота към систолното налягане. Обикновено е 0,5-0,6,
При лека кръвозагуба - 1,0;
При кръвозагуба с умерена тежест - 1,5;
При тежка кръвозагуба - 2,0.
Трябва да се отбележи, че периодът от появата на първите симптоми на кървене и още повече от действителното му начало до хоспитализацията, който по правило е най-малко един ден, прави стойностите на хемоглобина и хематокрита съвсем реални поради развилата се хемодилуция. В случай, че клиничните критерии не съответстват на хемоглобина и хематокрита, тежестта на загубата на кръв трябва да се оцени според показателите, които са най-различни от нормалните стойности.
Предложената класификация на тежестта на кръвозагубата изглежда приемлива и удобна за клиниката на спешната хирургия поради най-малко две причини. Първо, оценката на загубата на кръв не изисква сложни специални изследвания. Второ, незабавното определяне на загубата на кръв в спешното отделение позволява, според показанията, да започне инфузионна терапия и да хоспитализира пациента в интензивното отделение.
3. Принципи на първа помощ при кървене. Основни принципи на лечение на остра кръвозагуба.
Първа помощ при остра загуба на кръв
1. Временно спиране на външно кървене (вижте "Методи за временно спиране на кървене"), доставка на пациента до най-близката хирургическа болница за окончателно спиране на кървенето.
2. Г хоспитализация на пациента с линейка (повикване на линейка)
При вътрешно кървене:
Хоризонтално положение за пациента, почивка;
Студено на мястото на кървене, за 30 минути, на всеки 2 часа;
Викасол, децинон интрамускулно, калциев глюконат интравенозно;
Интравенозна капкова инфузия на всеки кръвен заместител, аминокапронова киселина
Хоспитализация на пациента с линейка, в легнало положение (повикване на линейка)
Синдромът на дисеминирана интраваскуларна коагулация се развива със загуба на кръв, шок и токсични ефекти (змийска отрова) също могат да бъдат причина.
Разграничете 4 етапа в патогенезата на DIC:
- 1. Етап на хиперкоагулация- на този етап се наблюдава рязко повишаване на адхезивността на тромбоцитите и във връзка с това активирането на първата фаза на коагулацията и повишаване на концентрацията на фибриноген. Тези показатели могат да бъдат определени с помощта на коагулограма, която ви позволява да определите състоянието на коагулационната и антикоагулационната система в периферните съдове, образуват се кръвни съсиреци: тромбоцитите се слепват, започват да се образуват фибринови глобули, образуват се кръвни съсиреци в малки съдове. Тази тромбоза на малките съдове, като правило, не води до некроза, но причинява значителна исхемия на тъканите на различни органи, тромбозата се появява в цялото тяло, поради което синдромът се нарича дисеминиран (разпространен). Етапът на хиперкоагулация често трае кратко време - няколко минути и за да не го пропуснете, е необходимо всички пациенти, които са в стадия на тежък шок, които използват масивна инфузионна терапия, които имат признаци на сепсис, да се направи коагулограма възможно най-рано, в противен случай процесът ще премине към следващата фаза.
- 2. Консумативна коагулопатия. В резултат на дисеминирана интраваскуларна коагулация, оставяйки основните ресурси на факторите на системата за кръвосъсирване (фибриноген, протромбин), те стават оскъдни. Такова изчерпване на факторите на кръвосъсирването води до развитие на кървене, ако не бъде спряно от основния източник, а също така е възможно кървене от други съдове - в лигавиците, в мастната тъкан. Малко нараняване е достатъчно, за да предизвика разкъсване на съда. Но на коагулограмата има признаци на хипо- или афибриногенемия, но концентрацията на фибриноген S се увеличава още повече, който вече се превръща във фибрин и насърчава образуването на пептидази, което води до вазоспазъм, което допълнително засилва исхемията на различни органи. Можете също така да откриете хипопротромбинемия, броят на тромбоцитите ще намалее. В резултат на това кръвта губи способността си да се съсирва. И на същия етап се активира фибринолитичната система. Това води до факта, че образуваните кръвни съсиреци започват да се разтварят, стопяват, включително стопяването на съсиреците, които запушват кървящите съдове.
- 3. Трети етап - фибринолиза. Започва като защитна реакция, но в резултат на разтопяването на съсиреци от кървящи съдове се засилва кървенето, което става обилно. Показателите на коагулограмата на етапа на фибринолизата не се различават много от тези на етапа на коагулопатията на потреблението, поради което този етап се разпознава от клиничните прояви: всички тъкани, като гъба, започват да кървят. Ако терапевтичните мерки са ефективни, тогава този процес може да бъде спрян на всеки от етапите, включително понякога на етапа на фибринолизата. След това се развива - 4 фаза
- 4. фаза на възстановяване. Тук признаците на полиорганна недостатъчност започват да излизат на преден план. В резултат на продължителна исхемия възниква сърдечно-съдова недостатъчност. Възможен мозъчно-съдов инцидент. И следователно началото на този етап се записва на коагулограмата: показателите могат да се подобрят или нормализират.
В зависимост от фазата на DIC, в която е започнало лечението, леталността е около 5% на етапа на хиперкоагулация, на етапа на коагулопатия на потребление 10-20%, на етапа на фибринолиза 20-50%, на етапа на възстановяване нагоре до 90%.
Основата на превенцията е навременното определяне на параметрите на коагулограмата и елиминирането на етиологичния фактор: инфекциозен контрол, антишокова терапия. При синдрома на DIC реополиглюкинът има изключително благоприятен ефект не само като плазмозаместващо вещество, което може да попълни обема на циркулиращата кръв, но и като лекарство, което намалява адхезията на тромбоцитите и намалява вискозитета на кръвта.
Лечение:
ефектът върху системата за кръвосъсирване - антикоагулация на кръвта започва с употребата на хепарин. Хепаринът се предписва в размер на 20-30 единици на kg телесно тегло на пациента, като е желателно да се прилага като капкова инфузия. Употребата на хепарин е оправдана не само на етапа на хиперкоагулация, но и на всички етапи на DIC. Напоследък се използват протеазни инхибитори. Те се произвеждат от панкреаса на животните и имат потискащ ефект върху протеолитичните ензими. Използва се и епсилон-капронова киселина. Прилага се както интравенозно, така и локално. Това лекарство инхибира фибринолизата, така че назначаването на аминокапронова киселина е оправдано още на втория етап. Много ефективна мярка е преливането на прясна кръв (цитрат). Необходимо е само да запомните, че това лекарство не гарантира срещу заразяване с вирусна инфекция, следователно може да се използва само със съгласието на пациента. Кръвопреливането трябва да бъде равно на обема, загубен по време на кървенето, в противен случай повишаването на кръвното налягане ще доведе до повишено кървене. Ако се наблюдава полиорганна недостатъчност, тогава е необходимо да се възстановят всички функции: в случай на дихателна недостатъчност - механична вентилация, лекарства, които намаляват адхезията на алвеолите - повърхностно активни вещества, ако се използва бъбречна недостатъчност - диуретици, плазмафереза и др.
Определение за кървене.
В зависимост от обема на кръвозагубата се изграждат терапевтични мерки. Ако кървенето е незначително, обемът на загубената кръв не надвишава 10% от общото му количество, лицето изобщо не се нуждае от компенсация. Само при кърмачета (тялото им е най-чувствително към загуба на кръв) загубата на 5% кръв води до опасни усложнения. Ако кръвозагубата е с умерена тежест - до 25%, е необходимо да се попълни обемът на загубената течност. На първо място, при кървене тялото страда от хиповолемия, тоест от намаляване на общия обем течност в тялото. При загуба на кръв от 25% до 50% кървенето се нарича обилно и в този случай човек трябва да попълни не само загубената течност, но и загубените червени кръвни клетки. Ако загубата на кръв надвишава 35-40%, това се нарича профузно кървене или трансцендентална кръвозагуба. в такова състояние дори най-спешните мерки за помощ могат да бъдат неефективни. Нито един от методите за определяне на загубата на кръв не е точен. Не е възможно да се събере тази загубена кръв, за да се определи нейната маса, обем, така че при изтичане на плазмата остават съсиреци.
В хирургическата практика те се опитаха да определят обема на загубата на кръв по различни методи - най-простият от тях е претеглянето. Претеглете хирургичния материал - салфетки, марли, тампони и др. преди и след операцията и по разликата в теглото можете да разберете колко течност е изляла в тампони и марли. Този метод е неправилен, тъй като топките и тампоните са наситени не само с кръв, но и с други течности, които се отделят от различни органи и кухини.
Претегляне на пациента. С този метод скоростта на определена загуба на кръв е рязко надценена, тъй като човек губи до 0,5 kg тегло на час поради течността, отделена с потта и издишания въздух.
Лабораторна диагностика.
Евънс предложи метод за определяне на количеството кръв в човек. Във вената се инжектира 1% разтвор на метиленово синьо и след 10 минути се взема кръв от друга вена, центрофугира се и след това се установява колко от това багрило остава в кръвта. Но след това се оказа, че този метод е много неточен. Синьото е чуждо вещество за тялото, така че фагоцитите, макрофагите, гранулоцитите интензивно го абсорбират и това смазва резултата. Определете така нареченото хематокритно число. за това се взема тънка стъклена капилярка, в която се поставят 0,1 ml кръв, след което капилярката се поставя в малка центрофуга, центрофугира се в продължение на 3 минути. След това еритроцитите ще заемат определена част от този обем и с помощта на линийка се определя какъв процент от общия обем на кръвта са еритроцити.
Общият циркулиращ обем е сумата от два обема – глобуларен и плазмен. При здрав човек обемът на циркулиращата кръв зависи от пола и телесното тегло, а хематокритът трябва да се определя индивидуално. При мъжете нормалното хематогенно число е 49-54, при жените 39-49%. Средно масата на кръвта е 1/12 от масата на целия организъм. Познавайки телесното тегло, можете да определите правилния обем на циркулиращата кръв. Като извадим от дължимия обем на циркулиращата кръв действителния и особено дължимия глобуларен обем, можем да определим какъв е кръвният дефицит. Трябва да кажа, че лабораторната диагноза също е неточна. Индикаторите на хемоглобина, еритроцитите зависят от времето на загуба на кръв. Факт е, че в рамките на половин час от началото на кървенето компенсаторните механизми все още нямат време да се включат, настъпва постепенно сгъстяване на кръвта, тъй като тъканите поемат същото количество течност от кръвния поток, без да знаят, че е необходимо за пестене на течности. И след това се разрежда в обема на плазмата. Тоест тези показатели имат стойност само ако знаем колко време е минало от началото на кървенето. Следователно диагнозата на степента на кръвозагуба трябва да се основава на клиниката: използва се индексът на шок на Algover, който представлява пулсовата честота, разделена на систоличното налягане. Ако индексът на Algover е от 0,5 до 1, тогава това е лека загуба на кръв. От 1 до 1,5 - умерена кръвозагуба, от 1,5 до 2 - тежка. Такъв диагностичен показател като цвета на конюнктивата има значение. За да се определи, долният клепач се прибира, при лека кръвозагуба е светлорозов, при умерена кръвозагуба е бледооранжев, ако кръвозагубата е тежка, конюнктивата става сива.
Спиране на кървенето (хемостаза).
Хемостазата е разделена на спонтанна (с участието само на системата за коагулация на кръвта и компенсаторните механизми на самия организъм). Активирането на симпатико-надбъбречната система води до вазоспазъм. Въпреки това, кървенето може да се възобнови известно време след спиране.
Временно спиране на кървенето. Турникет може да се използва при артериално кървене и само с него. При венозно кървене е достатъчна превръзка под налягане, за да се предотврати кървенето. В случай на увреждане на съдовете в кубиталната или подколенната ямка, може да се приложи максимална флексия на крайника чрез поставяне на марлен тампон в ямката. Когато субклавиалната артерия е повредена, максималното удължаване е ефективно, когато лакътните стави се събират на гърба.
Поставяне на скоба в раната. Много по-безопасен метод от прилагането на турникет. За да направите това, се взема хемостатична скоба, вкарва се в раната със затворени клони, достига се кървящ съд, клоните се отглеждат и бавно се сближават, за да не се прищипят нервните стволове. По време на Втората световна война хемостатичен турникет е прилаган на всеки трети ранен без достатъчно основания, докато всеки десети ранен, който е имал турникет, е развил синдром на деваскуларизация (синдром на турникет), подобен на синдрома на продължителна компресия или травматична токсикоза. Това състояние в онези дни беше нелечимо, ранените починаха от остра бъбречна недостатъчност.
Турникетът трябва да се постави след изпразване на вените, за да не продължи кървенето, първо трябва да се приложи натиск с пръсти. При правилно поставен турникет кожата на крайниците няма да бъде лилаво-синкава, а бяла. Към турникета трябва да се прикрепи бележка, указваща часа на поставяне на турникета. Ако продължителността на турникета е изтекла, той трябва да се отстрани чрез натиск с пръст (известно време кръвоснабдяването на крайника ще се дължи на колатерално кръвообращение) и след това турникетът се затяга отново.
кървенеразделени на външни и вътрешни.
Външно кървенехарактеризиращ се с изтичане (изливане) на кръв навън - през раната на кожата, лигавиците. Външно латентно ("невидимо") кървене се нарича кървене в лумена на кух орган (стомах, черва, пикочен мехур, трахея), който комуникира с външната среда.
Вътрешен кръвоизливсе характеризират с изтичане (изтичане) на кръв в затворени кухини (коремна, плеврална кухина, перикардна кухина, череп), обикновено протичат скрито и затова тяхната диагностика е много трудна.
Този раздел не го прави считано за кървенепричинени от травматични наранявания. Предмет на обсъждане са кръвоизливи, които възникват като усложнения при различни заболявания и патологични състояния на организма.
Лекарят в своята практика може да се срещне с всякакъв вид кървене: най-честите в клиниката са хемоптиза и белодробно кървене, стомашно, чревно, назално, маточно кървене, хематурия.
Клиника на остра кръвозагубаосновно се състои от:
- симптоматика на остро развита анемия;
- признаци на остра съдова недостатъчност;
- прояви от кървящия орган (система);
- хематологичен синдром.
Малко кървенеобикновено имат слаб ефект върху общото състояние на пациента, остават незабелязани или се проявяват с преходна умерена обща слабост и замаяност, повишена сърдечна честота и лек спад на кръвното налягане. Значителна загуба на кръв (300-350 ml или повече) забележимо засяга състоянието на жертвата, в бъдеще, при продължително кървене, може да възникне заплаха за живота на пациента. Понякога кървенето е толкова силно и обилно, че води до смърт за кратко време.
Остро развитие на анемияв резултат на кървене се характеризира с безпокойство на пациента, оплаквания от силна слабост, жажда, шум в ушите, потъмняване в очите, замаяност, гадене и повръщане, прозяване. При преглед обръща внимание на бледността на кожата и лигавиците; изтощено лице на пациента със заострени черти и хлътнали очи; загуба на съзнание, могат да се появят конвулсии.
клиника за остро кървене, в допълнение към признаци на анемия и различна степен на съдова недостатъчност, в някои случаи се придружава и от прояви от страна на кървящия орган (система) - например задух, кашлица, често пароксизмална с хемоптиза и белодробен кръвоизлив; гадене и кърваво повръщане със стомашно кървене; отделяне на кръв от гениталния тракт по време на кървене от матката; промяна в размера (формата) на коремната кухина по време на кървене в коремната кухина и др.
вътрешен кръвоизливможе да доведе до притискане на съседни органи и нарушаване на тяхната функция. Така кръвоизливът в перикардната кухина може да доведе до компресия на сърцето (тампонада), а в черепната кухина - до компресия на мозъка, хемотораксът може да причини остра дихателна и сърдечна недостатъчност и др.
Хематологичен синдром на остра кръвозагубахарактеризиращ се с прогресивно намаляване на хемоглобина, броя на червените кръвни клетки, хематокрита. Трябва обаче да се помни, че спадът на хемоглобина и броя на еритроцитите в кръвта може да продължи дори след спиране на кървенето поради компенсаторна хидремия.
Пациенти с кървенемогат условно да се разделят на две групи:
I група за кървене- очевидно ("видимо") кървене, при което диагнозата не е трудна (кърваво повръщане, белодробно кървене и др.) - тук е необходима хоспитализация и изясняване на локализацията на кървенето, определяне на тежестта на кървенето, анемия.
С продължително кървене, повтарящо се кървене с установена локализация на лезията може да повдигне въпроса за хирургична интервенция. Предоставянето на спешна хирургична или медицинска помощ във всеки отделен случай се решава индивидуално, въз основа на конкретни ситуации. Например, при тромбоцитопенична пурпура, в случаи на рязко обостряне с обилно кървене, когато всички медицински методи са неефективни, има нужда от спленектомия. Или друг пример: ако кървенето от носа е причинено от увреждане на носната лигавица, травма, тогава спешната помощ ще се състои в използването на хирургическа помощ (компетентност на УНГ лекар); ако се появи епистаксис с хипертония - повишена антихипертензивна терапия.
II група кървене- Пациенти със съмнение за кървене. Диагнозата на окултно вътрешно кървене се приема въз основа на синдрома на съдова недостатъчност и признаци на анемия, уточнява се (потвърждава се) чрез диагностични изследвания - ендоскопски, пункционни методи и др .; консултации на специалисти: хирург, гинеколог, уролог и др.
В тези случаи особеност на работата на лекаря е, че специалистите трябва да бъдат поканени „при себе си“, а не да носят (карат) пациента при специалисти.
Въпрос за количеството загуба на кръв, интензивността на кървенето също трябва да се определи въз основа на анамнезата, общата клинична картина, тежестта на колапса, нивото на хемоглобина и броя на еритроцитите в периферната кръв и хематокритния индекс.
При външно кървене диагнозата е много проста. Почти винаги е възможно да се идентифицира неговият характер (артериален, венозен, капилярен) и адекватно, според количеството изтекла кръв, да се определи количеството на кръвозагубата.
Диагнозата на вътрешно очевидно кървене е малко по-трудна, когато кръвта под една или друга форма навлиза във външната среда не веднага, а след известно време. При белодробен кръвоизлив се наблюдава хемоптиза или се отделя пенлива кръв от устата и носа. При кървене от хранопровода и стомаха се появява повръщане на кръв или утайка от кафе. Кървенето от стомаха, жлъчните пътища и дванадесетопръстника обикновено се проявява с катранени изпражнения. Малинова, черешова или алена кръв може да се появи в изпражненията от различни източници на кървене в дебелото черво или ректума. Кървенето от бъбреците се проявява с аленочервен цвят на урината - хематурия. Трябва да се отбележи, че при очевидно вътрешно кървене освобождаването на кръв става очевидно не веднага, а малко по-късно, което налага използването на общи симптоми и използването на специални диагностични методи.
Най-трудната диагноза е латентно вътрешно кървене. Местните симптоми при тях могат да бъдат разделени на 2 групи:
Откриване на пролята кръв
промяна във функцията на увредените органи.
Можете да откриете признаци на изтичане на кръв по различни начини, в зависимост от местоположението на източника на кървене. При кървене в плевралната кухина (хемоторакс) има притъпяване на перкуторния звук над съответната повърхност на гръдния кош, отслабване на дишането, изместване на медиастинума и дихателна недостатъчност. При кървене в коремната кухина - подуване на корема, отслабване на перисталтиката, притъпяване на перкуторния звук в наклонени области на корема и понякога симптоми на перитонеално дразнене. Кървенето в ставната кухина се проявява чрез увеличаване на обема на ставата, силна болка, дисфункция. Кръвоизливите и хематомите обикновено се проявяват с подуване и силни болкови синдроми.
В някои случаи промените във функцията на органите в резултат на кървене, а не самата загуба на кръв, са причина за влошаване и дори смърт на пациентите. Това се отнася например за кървене в перикардната кухина. Развива се така наречената перикардна тампонада, която води до рязко намаляване на сърдечния дебит и сърдечен арест, въпреки че обемът на кръвозагубата е малък. Изключително трудно е тялото да има кръвоизлив в мозъка, субдурални и интрацеребрални хематоми. Тук кръвозагубата е незначителна и всички симптоми са свързани с неврологични разстройства. По този начин кръвоизливът в басейна на средната церебрална артерия обикновено води до контралатерална хемипареза, нарушение на речта, признаци на увреждане на черепните нерви от страната на лезията и др.
За диагностицирането на кървене, особено вътрешно, специалните диагностични методи са от голямо значение.
Общи симптоми на кървене.
Класически признаци на кървене:
Бледа влажна кожа.
· Тахикардия.
Намалено кръвно налягане (BP).
Тежестта на симптомите зависи от количеството загуба на кръв. По-подробно клиничната картина на кървенето може да бъде представена по следния начин.
