Показания и противопоказания за хирургично лечение на исхемична болест на сърцето. Хирургично лечение на коронарна болест на сърцето: минало и настояще

Въпрос:Здравейте!

Баба ми е на 86 години, в добро здраве, весела, но преди година й откриха исхемична болест на сърцето. Тя има ингвинална херния, преди това хирурзите, които я гледаха, казаха "търпете, не правете нищо, добре или на ваша отговорност" - заради възрастта и сърцето. Но хернията расте ... Бих искал "второ мнение" от мрежата: така ли е, невъзможна ли е операцията? и в случай на нарушение на херния, критично състояние, какво да правя?

Благодаря за отговора предварително.

Отговор:Добър ден. Исхемичната болест на сърцето (ИБС) е доста често срещано заболяване, според статистиката около 14% от населението на Руската федерация страда от него, а във възрастовата група над 70 години общият брой е повече - около 50%. Един от резултатите от такова високо разпространение на коронарната артериална болест е постоянната готовност на лекарите да лекуват различни видове проблеми (усложнения) на това заболяване. Тоест самата ИБС не е голям проблем за лекарите, както и противопоказание за операция и анестезия. Конкретната форма на това заболяване е важна, така че планираната операция ще бъде противопоказана, ако баба ви има ангина пекторис от висок функционален клас (FC 3-4).

Напредналата и сенилна възраст освен това не са противопоказание за хирургично лечение, например в Европа пациентите на тази възраст са по-скоро правило, отколкото изключение. Така най-вероятно няма обективни пречки за извършване на необходимата операция (при условие, че бабата няма други заболявания, които сте забравили да съобщите).

Какво да правя? Ако лекарите във вашата болница се съмняват в крайния резултат от операцията и анестезията, тогава аз не бих извършил операцията на такова място, тъй като най-вероятно съмненията на лекарите са показател за ниското им професионално ниво, а не за тежестта за здравословното състояние на баба ви. Затова се опитайте да потърсите съвет от клиника от по-високо ниво.

Що се отнася до рисковете, те винаги са налице, както при млад абсолютно здрав човек, така и при възрастен болен пациент. Само в първия случай те са по-малки, във втория - повече, но все пак ги има и там, и там. Въз основа на вашето описание („здравето не е лошо, весело...“), изглежда, че здравето на баба ви всъщност не е толкова лошо, следователно тя има среден риск. Всичко най-хубаво!

Въпрос:Уважаеми докторе, много Ви благодаря за изчерпателния и бърз отговор! Благодарим Ви, че не подминавате проблемите ни и помагате с ценни съвети! Писах ви за задуха, ако си спомняте (подготовка за ринопластика). Написах, че страдам от често главоболие. Оказа се, че е ниско кръвно. Винаги беше 90/60 и не изглеждаше да ме притеснява, но явно с възрастта нормалното налягане за тялото също се променя ... Когато налягането падне, започва ужасна пронизваща болка в лявото слепоочие и обхваща долната част, пия кафе - моментално минава. 100/70, вече се чувствам добре. След като се оказа, че причината за главоболието е ниско кръвно налягане - всяка сутрин пия кафе на работа, иначе започва отново ... Докторе, моля, кажете ми, в този случай мога ли да направя операция, да дам упойка? Много страшно. Освен това отиваш на операция с празен стомах, а аз нямам глава без кафе. Може ли кръвното налягане да спадне по време на анестезия? Всичко ли е контролируемо? Толкова ме е страх, че мисля, че ще умра :(

Отговор:Здравей отново. Обичайно ниското кръвно налягане не е противопоказание за операция. Всяка анестезия наистина може да доведе до намаляване на налягането, но когато се появи такава тенденция, анестезиологът незабавно инжектира специални лекарства интравенозно, които незабавно увеличават и стабилизират работата на сърдечно-съдовата система. Следователно не трябва да се притеснявате и за това. За интерес прегледах моята база данни с амбулаторни пациенти (предимно млади жени), оказа се, че 5,5% от тях имат систолно ("горно") кръвно налягане не повече от 90-95 mm Hg. Изкуство. По принцип ниското кръвно налягане не е толкова рядко явление. Всичко най-хубаво.

Въпрос:Добър ден, скъпи докторе! Моля за съвет: възможно ли е да се извърши холецистектомия за майка ми, тя е на 63 години, според резултатите от ултразвук и ЯМР, жлъчният мехур не работи, той е напълно запушен с камъни, без пропуски, съпътстващи заболявания: коронарна артерия заболяване, аритмичен вариант, NRS според типа на постоянна нормо-тахисистолна форма, предсърдно мъждене, CHF 1 FC 2. Инсуфициенция на митралната клапа 1-2 st., IDK 1-2 st. Има и киста на опашната кост, т.е. Тя не може да лежи по гръб дълго време. Как да бъдем??? Направете операция? Ще издържи ли сърцето на упойката и как ще се чувства след операцията? Ще повлияе ли анестезията на здравословното състояние и по-специално на трептенето, как ще работи?

Отговор:Здравейте. Съпътстващите заболявания, които описвате, не са противопоказания за анестезия и операция, единственото изключение е предсърдното мъждене или по-скоро неговата форма. Безопасно е да се извърши планирана операция на фона на сърдечна честота под 100 на минута, т.е. с нормосистолна форма на аритмия. Нормо-тахизистолната форма показва, че пулсът има ускорение в посока на периодично превишаване на границата от 100 удара в минута. Тоест, преди да отидете на операция, трябва да лекувате добре аритмията - да постигнете нормален пулс (нормосистолна форма). Този проблем трябва да бъде разрешен от местния терапевт или кардиолог.

Провеждането на анестезия на фона на сърдечно заболяване е, разбира се, известен риск. Вашата майка е класифицирана като клас 2 по индекса на сърдечния риск, което означава, че вероятността от развитие на животозастрашаващи усложнения е около 2,5%. Какви са тези възможни усложнения? Остра сърдечна недостатъчност, тежка аритмия, миокарден инфаркт. 2,5% - вероятността изглежда не голяма, но съвсем реална. Какво трябва да се направи, за да се избегне този риск? На първо място, адекватно се подгответе за операцията (основната роля тук трябва да принадлежи на кардиолога, т.е. трябва да се опитате да намерите добър специалист). И, второ, анестезиологът, който ще направи анестезия, трябва да бъде наистина опитен и професионален лекар (той ще направи всичко възможно, за да може сърцето да издържи и да издържи планираната операция).

Що се отнася до кистата, тук трябва да се консултирате с хирурзи. Това няма да повлияе по никакъв начин на провеждането на анестезия, но може да повлияе на хода на следоперативния период. Важно е да се знае дали майката ще може да бъде в странично положение след операцията: възможно ли е след планираната операция; ще провокира ли болка; че ако се наложи преместване в интензивното отделение, където всички пациенти лежат по гръб, всички тези въпроси трябва да бъдат зададени на хирурга. Ако нещо не е възможно, тогава трябва да се обмисли операция за елиминиране на кистата.

Всичко най-хубаво!

Въпрос:Влияе ли анестезията на потентността?

Отговор:Лека нощ. Не, анестезията по никакъв начин не влияе на потентността, десетки изследвания са посветени на тази тема на Запад, нито едно от които не разкрива никакви отрицателни аспекти на общата анестезия върху потентността. Що се отнася до методите на регионална анестезия (по-специално), да, има мнение, че след нейното провеждане мъжете могат да изпитат някои проблеми в гениталната област.

Всичко най-хубаво!

Въпрос:Здравейте! Бих искал отговор на моя въпрос. Майка ми ще се оперира за отстраняване на възлова гуша (4 см), може ли операцията да се направи с местна упойка? защото преди месец тя претърпя клинична смърт поради коронарография, имаше постоянна асистолия по време на контрастни инжекции. В постреанимационния период е установено наличие на 5 фрактури: 4 фрактури на ребрата, 1 фрактура на гръдната кост, пневмония, инфилтрати от субклавиа, бурсит от натъртване на раменната става, за реанимация. Психологически тя се страхува да отиде на пълна упойка. Кажете ми, моля, кога мога да отида, съдейки по показанията, за следващата операция и какъв вид анестезия е показана?

Отговор:Добър вечер. Обикновено нодуларната гуша се оперира под обща анестезия, въпреки че някои хирурзи използват и локална анестезия. По принцип изборът на метод за анестезия зависи от три неща: стандартите, приети в болницата (с други думи, традиции), опитът на хирурга (не всеки хирург може да извърши висококачествена локална анестезия), анатомията на гушата ( размер, връзка с близките тъкани и органи). Следователно само хирургът, който ще извърши операцията на майка ви, може да каже за възможността за извършване на операция под местна анестезия.

По отношение на евентуална наркотична зависимост. Асистолията за въвеждане на контраст не е необичайна, тъй като е едно от добре познатите и винаги очаквани усложнения на коронарната ангиография, тоест това е усложнение на коронарната ангиография, а не на анестезията. Следователно настъпилата асистолия за контраст в никакъв случай не е еквивалентна на евентуални затруднения с предстоящата анестезия. Фрактури на ребрата и гръдната кост, пневмония също не са противопоказание за анестезия, единственото нещо е, че плановата анестезия ще бъде възможна само след зарастване на фрактури и не по-рано от 1 месец след пълно възстановяване от пневмония. "Инфилтрати" след инсталирането на субклавиален катетър и бурсит на раменната става не са противопоказание за анестезия.

Какви са пречките пред анестезията? Първо, това е състоянието, за което е направена коронарография и всъщност резултатите от това изследване. По този повод не казахте нищо, но тази информация е много важна. Така че, скорошен инфаркт (по-малко от 6 месеца), нестабилна стенокардия, стабилна стенокардия 3-4 функционален клас ще бъде противопоказание за планова операция, съответно и анестезия. Второ, важно е да се знае дали все пак е извършено стентиране на коронарните артерии или не (ако е инсталиран стент, ще бъде възможно да се извърши планирана операция не по-рано от 3-12 месеца, в зависимост от вида на стента).

Каква анестезия ще бъде показана? Десетки учебници по анестезиология са посветени на особеностите на анестезията при пациенти с коронарна болест на сърцето, така че просто не е възможно да се обобщи тяхната същност в рамките на раздела „Въпроси и отговори“. Въпреки това, все още е възможно да отговорите на вашия въпрос: професионално извършената анестезия ще бъде показана на майка ви (това е описано достатъчно подробно в статията „Какво е това?“).

От сърце пожелавам на майка ти здраве, успешна анестезия и операция!

Операция за коронарна болест на сърцето, когато се запазва проходимостта на дисталните коронарни артерии, е аорто-коронарен байпас. Операцията се извършва в условията на кардиопулмонален байпас. Оперативният достъп до сърцето се извършва чрез надлъжна, средна стернотомия. Едновременно със стернотомията се изолират и подготвят венозни присадки от голямата вена сафена на подбедрицата или бедрото. Понякога се използва сегмент от вътрешната млечна артерия. Дължината на венозната присадка зависи от броя на използваните шънтове. Проведете хипотермична перфузия (28-30 °C) с хемодилация (хематокрит 25-28%).

Използването на фармакологична студена кардиоплегия и дренаж на лявата камера позволяват да се осигурят оптимални условия за налагане на дистални анастомози на автовена с коронарните артерии. Ориентирана според данните от предварителното рентгеново изследване (данни от коронарна ангиография), съответната коронарна артерия се изолира от епикардното легло, нейните дистални места на оклузия се лигират и пресичат.
При пълно запушване на големи коронарни артерии операцията може да се извърши без свързване на апарат сърце-бял дроб. Преди да се извърши анастомоза на коронарната артерия с автовената, последната се обръща, така че клапите да не пречат на кръвния поток, краят на вената се отрязва под ъгъл 45 °. Коронарната артерия се отваря надлъжно дистално от мястото на стеснението. Първо се прилага анастомоза от край до край между шунта и дисталния сегмент на пресечената коронарна артерия. Налагането на тази анастомоза е по-лесно за извършване на специален буги, който се извършва чрез шунт в коронарната артерия.

След това възходящата аорта се притиска странично, в стената й се изрязва овален отвор и се извършва анастомоза между шунта и аортата от края настрани. Шунтът се поставя под прав ъгъл спрямо надлъжната ос на аортата. Анастомозата се прилага с непрекъснат усукващ шев или се използват други методи за образуване на анастомоза. След прилагане на всички дистални анастомози на шунтите със засегнатите коронарни артерии, напречната скоба се отстранява от възходящата аорта, възстановява се сърдечната дейност и след натискане на париеталната възходяща аорта се извършват проксимални анастомози. Две или три артерии могат да бъдат шунтирани едновременно.

Коронарен байпас на млечната жлеза. Основната характеристика на техниката на тази операция е, че след стернотомия вътрешната гръдна артерия се мобилизира от устието й в лявата субклавиална артерия до диафрагмата. Използва се специален ретрактор за повдигане на ръба на гръдната кост, вътрешната гръдна артерия се изолира заедно с придружаващата я вена и околната мастна тъкан, лигиране и пресичане на страничните клонове. Превържете дисталния край на артерията над диафрагмата и я пресечете. След това централният край се подготвя за анастомоза. Коронарната артерия се отваря с линеен разрез с дължина до 5 mm и се прилага анастомоза. При пълно запушване на коронарната артерия анастомозата може да се приложи от край до край след пресичане на артерията под мястото на запушване. Лявата вътрешна млечна артерия се използва за реваскуларизация на един от клоновете на системата на лявата коронарна артерия, дясната - за предната интервентрикуларна или дясна коронарна артерия.

Ангиопластика на коронарните артерии. Това е метод за механична дилатация на коронарната артерия в областта на стенозата с помощта на специален балонен катетър. Катетърът се прекарва по проводника и балонът се поставя в областта на стеснения участък на артерията. Техниката на Seldinger се използва за насочване на катетъра през феморалната артерия. Балонът се надува под налягане 4-6 атм., като постепенно се разширява стенотичната зона. Цялата процедура се извършва в условията на хепаринизация на пациента, използват се антиангинални лекарства и калциеви антагонисти. Дилатация може да се извърши при наличие на стеноза на коронарната артерия с дължина (0,5-1,5 cm). Въпреки това, по време на дилатация е възможно развитието на миокардна исхемия, инфаркт, ритъмни нарушения до фибрилация. Следователно дилатацията се извършва само в операционната зала, когато кардиохирургичният екип е готов за спешна хирургична реваскуларизация на миокарда при коронарна артериална тромбоза, отлепване на интимата и остър миокарден инфаркт.

Ендоваскуларни методи за лечение на аритмии, исхемична болест на сърцето (балонна ангиопластика, стентиране), сърдечни пороци (затваряне на VSD, ASD, PDA), хирургични (коронарен байпас, мини-коронарен байпас, корекция на вродени сърдечни пороци, протезиране на артериите, аортата се извършват в Научния център по сърдечно-съдова хирургия на името на А. Н. Бакулев (Москва).

Оперативна техника за перкутанна артериализация на коронарна вена. Това е уникален метод за възстановяване на кръвоснабдяването на сърцето, който може да замени коронарния байпас и да спаси живота на много хора със сърдечни заболявания. Обикновено кръвта към сърдечния мускул идва през коронарните артерии, които се отклоняват от аортата. До всяка артерия има коронарна вена, през която кръвта тече от сърдечния мускул. При коронарна артериална болест плака се натрупва в коронарната артерия, блокирайки притока на кръв към сърцето. Във вените не се образуват плаки. Същността на тази операция е, че с помощта на специален катетър се създава канал между стеснената артерия и нормалната коронарна вена.

Техника за извършване на оперативна интервенция.Операцията се извършва без анестезия и отваряне на гръдния кош и продължава около 2 ч. За да се извърши тази процедура, феморалната артерия се катетеризира или се експонира под локална инфилтрационна анестезия. След това катетър с ултразвуков сензор и специална игла се вкарва през феморалната артерия в коронарната артерия, след което стената на артерията и съседната вена се пробиват.

След това този отвор се разширява с балон и се вкарва тръба, създавайки канал между коронарната артерия и вената. Вената над канала е запушена. Загубата на една вена не засяга сериозно кръвообращението в сърцето. В резултат на операцията кръвта започва да заобикаля стеснения участък на артерията и навлиза в засегнатите области на сърдечния мускул през вената. Оказва се, че посоката на кръвния поток във вената се обръща и вената започва да функционира като артерия.

Пациентът е под наблюдението на лекари един ден след тази процедура, след което може да бъде изписан от болницата.

Този метод ще помогне на десетки хиляди пациенти, при които поради изразени изменения в коронарните съдове е невъзможно извършването на ангиопластика (разширяване на стеснения участък на артерията със специален балон) и коронарен байпас.

Лекарствената терапия за коронарна болест на сърцето (ИБС) не винаги работи. Ако това се случи, тогава се взема решение за лечение на коронарна болест на сърцето чрез операция. Хирургичното лечение на ИБС е най-добрият вариант за хора в трудоспособна възраст, тъй като това лечение помага бързо да се отървете от проблема. Това означава, че човек с диагноза коронарна артериална болест ще може да възстанови работоспособността си за кратко време.

Ангиопластика - балонът притиска плаките

В какви случаи е необходима операция?

Ако причината за развитието на коронарната болест на сърцето са атеросклеротични плаки, те не могат да бъдат отстранени с лекарства, в този случай се препоръчва хирургично лечение на коронарна болест на сърцето, но това не е единствената причина. За провеждане на такава терапия трябва да бъдат изпълнени редица условия:

1. Тежестта на ангина пекторис, нейното съпротивление. Ангина пекторис не се повлиява от лекарства, които са били използвани преди това. Така че трябва да има изразена клинична картина на исхемия.
2. Наличие на анатомична информация относно увреждането на коронарното легло. Лекуващият лекар трябва да има данни за степента на увреждане, вида на кръвоснабдяването, броя на увредените съдове.
3. Индикация за хирургично лечение може да бъде възрастта на пациента.
4. Съкратителната функция на сърцето.

Забележка! Определянето на метода за лечение на заболяването се основава на последните три фактора. Те ще ви помогнат да разберете риска от операция и прогнозата за възстановяване.

Показания за хирургично лечение:

• Многобройни увреждания на коронарните артерии.
• Наличието на стеноза в стволовите артерии.
• Стесняване на устието на коронарните артерии - отдясно или отляво.

Противопоказания

При лечението на ИБС операцията не се използва в такива случаи:

1. Ако са изминали по-малко от 4 месеца от инфаркт на миокарда.
2. Ако миокардът е отслабен от тежка сърдечна недостатъчност.
3. С намаляване на контрактилната функция на сърцето.
4. В случаите, когато има множество дифузни лезии на периферните сърдечни артерии.

Методи за лечение

Има няколко начина за лечение на такова заболяване с радикален метод, сред които:

• Ангиопластика и стентиране.
• Маневрени.
• Външната контрапулсация, кардиологичната ударно-вълнова терапия са неинвазивни методи, които могат да се превърнат в алтернатива на лечението с лекарства.

Всяка техника има своите специфики и ефективност, всичко трябва да се разгледа в детайли.

Ангиопластика и стентиране

Не толкова отдавна методът беше популярен и често използван. Тази минимално инвазивна техника днес вече не е актуална. Причините са съвсем обективни - резултатът не се запазва дълго време.

Но съвременните техники позволяват да се удължи ефектът поради техниката на стентиране. Тази техника е подобна на балонната ангиопластика, но има съществена разлика - в края на балона, който се вкарва в съда на пациента, има рамка, която има тенденция да се трансформира. Изработена е от метална мрежа, която при надуване поддържа съда в разпънато състояние. И двете процедури са интервенционални, извършват се през съдове без отваряне на гръдния кош и операция на открито сърце.

Поставяне на метален стент в съд

Показания за операция:

1. Нестабилна ангина.
2. Атеросклеротично съдово заболяване.
3. Инфаркт на миокарда, включително остър.
4. Патология на каротидните артерии.

Ред на работа:

1. На пациента се дава седатив или локална анестезия.
2. През вената на бедрото до мястото на стеснението се вкарва катетър, през който се доставя контраст в целевата област, която може да се види с рентгенова снимка и стент.
3. Оперирайте под рентгенов контрол.
4. Когато катетърът достигне целевия съд, стентът се разширява с балон, докато достигне размера на съда. В резултат на това конструкцията се опира на стените и ги фиксира в нормално състояние.

Ефикасност и усложнения

За да се засили ефектът, има постоянно подобряване на дизайна на рамките, изработени от различни материали. Често се използват неръждаема стомана и сплави. Днес има стентове, които нямат нужда от балонно разширение – те се разширяват сами. Има стентове с функция за лечение, тъй като имат полимерна обвивка, която освобождава определена доза възстановително лекарство. Най-новата разработка са биологично разтворимите стентове, които се разтварят след 2 години.

Възможни са усложнения:

• кървене.
• Дисекция на съда.
• Бъбречни патологии.
• Хематоми на местата на пункция.
• Инфаркт на миокарда.
• тромбоза или рестеноза.
• В по-малко от 0,5% от случаите смърт.

Маневрени

Тази техника е истинско спасение, ако не могат да се използват други хирургични методи. Най-честата ситуация е, когато стенозата на сърдечната артерия е твърде тежка. Техниката е разработвана от десетилетия и много поколения лекари.

Операцията помага:

• Намаляване или намаляване на признаците на патология.
• Възстановяване на кръвообращението в сърцето.
• Подобряване качеството на живот.

Показания:

1. Остра фаза на ангина, ако не се лекува с лекарства.
2. Сърдечен удар.
3. Остра сърдечна недостатъчност.
4. Атеросклероза на артериите на сърцето.
5. Стесняване на лумена с повече от 50%.

Байпасът в момента е най-радикалният метод за възстановяване на кръвообращението. По увредената артерия се създава допълнителен път за кръв. Освен това такъв път е направен не от изкуствени материали, а от собствените вени или артерии на пациента. Материалът се взема от бедрената, радиалната вена, аортата на предмишницата.

Маневрени

Има такива видове маневриране:

1. Сърцето на пациента спира, към него е свързано изкуствено кръвообращение.
2. На работещо сърце. Този метод ще ви позволи да се възстановите по-бързо и да сведете до минимум усложненията. Но за операцията е необходим голям опит на хирурга.
3. Минимално инвазивна техника, която се използва при биещо и спряло сърце. В този случай е възможно да се постигне по-малка загуба на кръв и да се намалят различни усложнения, както и да се съкрати периодът на рехабилитация.

Тази техника се счита за оптимална при лечението на ИБС. При повечето пациенти се наблюдава положителен резултат от операцията. Усложненията са редки, но са възможни в тази форма:

• Дълбока венозна тромбоза.
• кървене.
• Аритмия, инфаркт.
• Нарушение на мозъчното кръвообращение.
• Инфекция на раната.
• Постоянна болка на мястото на разреза.

Какво е по-ефективно?

Невъзможно е да се отговори недвусмислено, може да се използва тази или онази техника, ако има ясни показания за това и няма противопоказания. Байпасът дава най-добър резултат с по-малко усложнения, но не е универсално решение. Лекарят избира един или друг метод въз основа на данните за здравословното състояние на пациента.

Операцията ще ви помогне да се възстановите по-бързо

Заключение

Хирургичното лечение се счита за радикален метод за възстановяване на нормалното функциониране на сърцето. Два ефективни метода са се доказали от положителната страна, но те се използват само ако лечението с лекарства не работи.

Повече ▼:

Видове сърдечни операции и характеристики на рехабилитационния период след тях

През последните 10 години хирургията на коронарната болест на сърцето (ИБС) претърпя сериозни качествени и количествени промени. На фона на значителния напредък в медицинското лечение на коронарната болест на сърцето и нейните усложнения, хирургичните методи не само не са загубили своето значение, но са получили още по-широко приложение в ежедневната клинична практика.

Историята на коронарната хирургия има около 100 години. Започва с операции на симпатиковата нервна система и различни видове индиректна миокардна реваскуларизация. През втората половина на 20 век започва периодът на развитие на операциите за директна миокардна реваскуларизация. Приоритетът в създаването на такива методи принадлежи на В. Демихов, който през 1952 г. предлага да се анастомизира вътрешната гръдна артерия с коронарните артерии на сърцето. А през 1964 г. В. Колесов за първи път в световната практика успешно извършва мамарокоронарна анастомоза на биещо сърце, като по този начин поставя началото на минимално инвазивната коронарна хирургия. През 1969 г. R. Favoloro предложи нова посока - операцията на автовенозно аортокоронарно байпасно присаждане (CABG).

След широкото въвеждане на коронарната ангиография в клиничната практика, което прави възможно точното диагностициране на лезиите на коронарните артерии, методите за директна миокардна реваскуларизация започнаха да се развиват необичайно широко. В някои страни броят на операциите за директна реваскуларизация на миокарда достига повече от 600 на 1 милион население. Световната здравна организация установи, че необходимостта от такива операции, като се вземе предвид честотата на смъртните случаи от коронарна артериална болест, трябва да бъде най-малко 400 на 1 милион население годишно.

Днес няма нужда да се доказва ефективността на хирургичното лечение на коронарна артериална болест с помощта на директна миокардна реваскуларизация. В момента операциите са съпроводени с ниска смъртност (0,8-3,5%), водят до подобряване на качеството на живот, предотвратяват появата на инфаркт на миокарда (МИ) и увеличават продължителността на живота на много тежко болни пациенти.

Най-важният раздел на хирургията на ИБС е методът за ендоваскуларно (рентгеново хирургично) лечение на пациенти със стенозиращ процес на коронарните артерии.

През 1977 г. Gruntzig предлага балонен катетър, който се вкарва в коронарното легло чрез пробиване на общата феморална артерия и когато се надуе, разширява лумена на стеснените области на коронарните артерии. Този метод, наречен транслуминална балонна ангиопластика (TLBA), бързо навлиза широко в лечението на хронична исхемична болест на сърцето, нестабилна ангина пекторис и остри нарушения на коронарното кръвообращение. В допълнение, той се използва широко при заболявания на главните артерии, аортата и нейните клонове. През последните години процедурата TLBA беше допълнена от въвеждането на стент в областта на разширената артерия - рамка, която поддържа лумена на артерията в разширено състояние.

Методите на ендоваскуларното лечение и хирургията на ИБС не се конкурират, а се допълват взаимно. Броят на ангиопластиките с използване на стент в икономически развитите страни непрекъснато нараства. Всеки от тези методи има своите показания и противопоказания. Напредъкът в разработването на нови методи за хирургично лечение на ИБС непрекъснато води до разработването на нови направления и технологии.

Мултифокална атеросклероза

В тази посока се използват едно- и многоетапни операции. Например, преди операция за директна миокардна реваскуларизация, може да се извърши балонна дилатация на засегнатата голяма артерия, последвана от CABG.

Броят на пациентите с мултифокална атеросклероза е огромен. Във всеки случай съвременните диагностични средства позволяват да се идентифицира артериалният басейн, чието стесняване е най-опасно за живота на пациента. Кардиолозите и хирурзите трябва да определят последователността на хирургическата интервенция във всеки от басейните.

Несъмнено най-важният раздел на проблема с мултифокалната атеросклероза е комбинацията от коронарна артериална болест със стесняване на артериите, които хранят мозъка.

Исхемичният инсулт (ИИ) е втората водеща причина за смърт в много страни по света. Заедно MI и IS представляват около 50 процента от всички смъртни случаи в света. По този начин пациентите с лезии както на коронарните, така и на брахиоцефалните артерии (BCA) имат двойно повишен риск от смърт - от MI и от IS.

Според нашите данни честотата на хемодинамично значимите BCA лезии сред пациентите с ИБС е около 16%. Проведохме проучване на повече от 3000 пациенти с коронарна артериална болест, използвайки неинвазивен скрининг. Наред с неврологичния преглед и аускултацията на ВСА, програмата включва доплер ехография като основен неинвазивен метод за изследване на лезиите на ВСА. Важно е да се отбележи, че скринингът разкри по-висока честота на BCA лезии при асимптоматични групи пациенти.

При откриване на хемодинамично значими стенози на BCA при тези пациенти, включително асимптомната група, основната роля в диагнозата, заедно с коронарната ангиография, играе ангиографското изследване на BCA. В резултат на изследването установихме, че на първо място е поражението на вътрешната каротидна артерия (ВСА) - 73,4 процента. Доста значителна група се състои от пациенти с коронарна артериална болест с интраторакална лезия на BCA (9,9%).

Увреждането на ствола на лявата коронарна артерия (SLCA) или множество лезии на коронарните артерии при тежък и нестабилен ход на коронарната артериална болест в комбинация с лезия на BCA налага едновременна операция. Има следните критерии за това: единичен достъп (стернотомия), от който е възможно да се извърши както ACA реконструкция, така и коронарен байпас. Използвахме този подход за първи път, защото той позволява да се избегнат ужасните усложнения - МИ и ИИ.

При лезии на ICA при пациенти с CAD с тежка стенокардия и множество коронарни и/или SLCA лезии, първо извършваме реконструкция на ICA, за да избегнем инсулт, и след това миокардна реваскуларизация. За да защитим мозъка, ние разработихме техника за хипотермична перфузия в комбинация с други медицински методи. Хипотермичната перфузия с охлаждане на пациента до 30 С е защита не само за мозъка, но и за миокарда. По време на едноетапна операция е необходимо внимателно проследяване на кръвообращението на мозъка и миокарда. Използването на тази тактика дава добри резултати в превенцията на инсулт.

Друг подход е реконструктивните операции на коронарните артерии и BCA да се разделят на два етапа. Изборът на първия етап зависи от тежестта на лезията на коронарния и каротидния басейн. В случай на грубо стесняване на каротидната артерия и умерено увреждане на коронарното легло, първият етап е реконструкцията на каротидните артерии и след известно време реваскуларизацията на миокарда. Този подход към избора на индикации разкрива големи перспективи за лечението на тази тежка група пациенти.

Минимално инвазивна хирургия на коронарната артерия

Това е нов клон на коронарната хирургия. Базира се на извършването на операции върху биещо сърце без използване на кардиопулмонален байпас (ЕК) и използване на минимален достъп.

Извършва се ограничена, с дължина до 5 cm, торакотомия или частична стернотомия, за да се запази стабилността на гръдната кост. Както в много клиники по света, така и в нашия център този метод се използва през последните три години. Академикът на Руската академия на медицинските науки Л. Бокерия въведе този метод в практиката на NCSS. Операцията има несъмнени предимства поради ниската травма и използването на минимални достъпи. На 2-3-ия ден пациентите напускат клиниката, прекарали по-малко от ден в интензивното отделение. Пациентът се екстубира в първите часове след операцията. Показанията за този вид хирургично лечение все още са доста ограничени: във водещите клиники в света методът се използва в 10-20% от случаите. всички операции за коронарна артериална болест. По правило вътрешната млечна артерия (ITA) се използва като артериална присадка, главно за заобикаляне на предната низходяща артерия. За операции и по-точна анастомоза на биещо сърце е необходима стабилизация на миокарда.

Тези операции са показани при възрастни, изтощени пациенти, които не могат да използват CPB поради наличието на бъбречно заболяване или други паренхимни органи. Минимално инвазивна хирургия може да се извърши на дясната коронарна артерия или два клона на лявата коронарна артерия от левия или десния достъп. След повече от 50 операции, извършени в нашия център с минимално инвазивна техника, няма усложнения и смъртни случаи. Икономическият фактор също е важен, тъй като не е необходимо да се използва оксигенатор.

Други методи на минимално инвазивна хирургия включват операции, използващи роботика. Наскоро в нашия център бяха извършени 4 операции за реваскуларизация на миокарда с помощта на специалисти от САЩ. Робот, управляван от хирург, извършва образуването на анастомоза между коронарната артерия и вътрешната гръдна артерия. Тази техника обаче в момента е в процес на разработка.

Трансмиокардна лазерна миокардна реваскуларизация

Методът се основава на идеята за подобряване на кръвоснабдяването на миокарда поради притока на кръв директно от кухината на лявата камера. Правени са различни опити за извършване на такава интервенция. Но едва с използването на лазерна технология стана възможно реализирането на тази идея.

Факт е, че миокардът има пореста структура и ако в него се образуват множество дупки, които комуникират с кухината на лявата камера, тогава кръвта ще навлезе в миокарда и ще подобри кръвоснабдяването му. В нашия център L. Bokeria, след експериментални разработки и създаване на домашен лазер, съвместно с институтите на Руската академия на науките, извърши серия от операции на трансмиокардна лазерна реваскуларизация (TMLR) на миокарда.

Повече от 10-15 на сто. пациентите с коронарна артериална болест имат толкова тежки лезии на коронарните артерии и особено техните дистални участъци, че не е възможно да се извърши реваскуларизация чрез шунтиране. При тази голяма група пациенти единственият метод за подобряване на кръвоснабдяването на миокарда е трансмиокардната лазерна реваскуларизация. Няма да се спираме на технически подробности, но ще посочим, че трансмиокардната лазерна реваскуларизация се извършва от латерална торакотомия без свързване на кардиопулмонален байпас. В областта на миокарда с ниско ниво на кръвоснабдяване се прилагат много точкови канали, през които след това кръвта навлиза в исхемичната област на миокарда. Тези операции могат да се извършват самостоятелно или в комбинация с байпас на други коронарни артерии. При голяма група оперирани пациенти бяха получени добри резултати, което ни позволява да считаме метода близък по своята роля за директна миокардна реваскуларизация.

В допълнение към изолирания TMLR, има комбинация от TMLR с CABG, която привлича все повече внимание. При значителна част от пациентите с коронарна болест на сърцето не е възможно да се извърши пълна реваскуларизация поради наличието на дифузна лезия на една от коронарните артерии. В тези случаи може да се използва комбиниран подход - шунтиране на съдове с проходимо дистално легло и лазерно въздействие в миокардната зона, захранвана от дифузно променен съд. Този подход става все по-популярен, тъй като позволява най-пълна реваскуларизация на миокарда.

Дългосрочните резултати от TMLR все още трябва да бъдат проучени.

Автоартериална миокардна реваскуларизация

Автоартериалните присадки се използват широко в коронарната хирургия от началото на 80-те години, когато беше показано, че отдалечената проходимост на млечната коронарна анастомоза е значително по-висока от проходимостта на автовенозните байпасни присадки. В момента мамиларната коронарна анастомоза се използва както в световната практика, така и в нашия център за почти всички миокардни реваскуларизационни операции. Напоследък хирурзите показват нарастващ интерес към други артериални присадки, като дясната вътрешна млечна артерия, дясната вентрикуларна оментална артерия и радиалната артерия. Разработени са редица възможности за тотална автоартериална реваскуларизация, много от които се използват в нашата клиника.

Трябва да се подчертае, че към момента няма оптимална схема за пълна автоартериална реваскуларизация. Всяка от процедурите има свои собствени показания и противопоказания, а сравнителната оценка на резултатите от реваскуларизацията с помощта на различни автоартерии се извършва по целия свят. Общата тенденция днес е да се увеличи делът на общата артериална реваскуларизация.

Исхемична миокардна дисфункция

Сред пациентите с коронарна артериална болест има доста голяма група пациенти с рязко намален контрактилитет на миокарда. Намалената левокамерна фракция на изтласкване (LVEF) традиционно се счита за основен рисков фактор за CABG. В същото време адекватната реваскуларизация може да доведе до обръщане на миокардната дисфункция, когато е причинена от исхемия. Това е основата за нарастващото използване на операции за директна реваскуларизация на миокарда при пациенти с депресия на неговата контрактилна функция. Най-важният момент при подбора на пациенти за операция е разграничаването на цикатрициалната и исхемичната дисфункция. За тази цел се използват редица техники, включително радиоизотопни методи, но днес методът на стрес ехокардиографията се счита за най-информативен. Както показва натрупаният опит от хирургично лечение на пациенти с рязко намален контрактилитет на миокарда (повече от 300 такива операции вече са извършени в нашия център), при правилно установени показания рискът от CABG в тази група не е много по-висок от риска хирургия в групата на обикновените пациенти с коронарна артериална болест. Важно е да се отбележи, че при успешно хирургично лечение на тези пациенти дългосрочната преживяемост значително надвишава преживяемостта при консервативно лечение.

Транслуминална балонна ангиопластика и стентиране

Ендоваскуларните методи на лечение са отделен огромен раздел от проблема за лечението на ИБС. Резултатите от ендоваскуларните методи са по-малко стабилни от резултатите от CABG, но тяхното предимство е, че не изискват торакотомия и кардиопулмонален байпас. Ендоваскуларните методи непрекъснато се подобряват, появяват се все повече и повече нови видове стентове, разработена е техника на така наречената атеректомия, която позволява разширяване на лумена на съда преди имплантиране на стент поради резекция на част от атеросклеротичната плака. Всички тези методи несъмнено ще се развиват.

Едно от новите направления е комбинацията от хирургична и ендоваскуларна миокардна реваскуларизация. Този подход стана особено актуален във връзка с развитието на минимално инвазивната хирургия. При интервенции без кардиопулмонален байпас не винаги е възможно да се заобиколят съдовете, разположени на задната повърхност на сърцето. В такива случаи, в допълнение към CABG, впоследствие се извършва транслуминална ангиопластика и стентиране на други засегнати коронарни артерии. Методът определено има добри перспективи.

Необходимо е да се привлече вниманието на широк кръг лекари към новите възможности на коронарната хирургия, която се превърна в мощен социален фактор в живота на всяко общество. Има голям потенциал, водещ до превенция на инфаркт на миокарда и неговите усложнения. В бъдеще перспективите му са очевидни и ролята на нашия център като водеща институция в Русия ще продължи да нараства, при условие че е добре организиран, финансиран и пациентите се насочват за хирургично лечение навреме.

Професор Владимир РАБОТНИКОВ,
Научен център по сърдечносъдови
оперирайте ги. А. Н. Бакулева RAMS.

Хирургичният метод стана широко разпространен и твърдо влезе в арсенала от средства в комплексното лечение на пациенти с коронарна болест на сърцето. Идеята за създаване на байпасен шънт между аортата и коронарния съд, заобикаляйки зоната, засегната и стеснена от атеросклероза, е клинично приложена през 1962 г. от Дейвид Сабистън, който използва голямата вена сафена като съдова протеза, чрез поставяне на шунт между аортата и коронарната артерия. През 1964 г. ленинградският хирург В. И. Колесов създава първата анастомоза между вътрешната гръдна артерия и лявата коронарна артерия. По-рано предложените многобройни операции, насочени към елиминиране на ангина пекторис, понастоящем представляват исторически интерес (отстраняване на симпатикови възли, трансекция на задните корени на гръбначния мозък, периартериална симпатектомия на коронарните артерии, тиреоидектомия в комбинация с цервикална симпатектомия, скарификация на епикарда, кардиоперикардиопексия , зашиване към епикарда на клапата на оментума на крака, лигиране на вътрешните млечни артерии). В коронарната хирургия на диагностичния етап се използва широко целият арсенал от диагностични методи, традиционно използвани в кардиологичната практика (ЕКГ, включително тестове с натоварване и тестове за наркотици; рентгенови методи: рентгенография на гръдния кош; радионуклидни методи; ехокардиография, стрес ехокардиография ). Лявосърдечната катетеризация дава възможност за измерване на крайното диастолно налягане на лявата камера, което е важно за оценка на нейния функционален капацитет, особено ако това изследване се комбинира с измерване на сърдечния дебит. Лявата вентрикулография ви позволява да изследвате движението на стените и тяхната кинетика, както и да изчислите обема и дебелината на стените на лявата камера, да оцените контрактилната функция и да изчислите фракцията на изтласкване. Селективната коронарна ангиография, разработена и въведена в клиничната практика от F. Sones през 1959 г., е предназначена за обективна визуализация на коронарните артерии и основните клонове, изследване на тяхното анатомично и функционално състояние, степента и естеството на атеросклеротичния процес, компенсаторно обезпечение кръвообращението, дисталното легло на коронарните артерии и др. E. Селективната коронарна ангиография в 90-95% от случаите отразява обективно и точно анатомичното състояние на коронарното легло. Показания за коронарография и лява вентрикулография:

1. Миокардна исхемия, открита с помощта на неинвазивни диагностични методи
2. Наличието на всякакъв вид ангина пекторис, потвърдено с неинвазивни методи на изследване (промени в ЕКГ в покой, тест с дозирана физическа активност, ежедневно наблюдение на ЕКГ)
3. Анамнеза за миокарден инфаркт, последван от постинфарктна ангина пекторис
4. Инфаркт на миокарда във всяка фаза
5. Планиран мониторинг на състоянието на коронарното легло на трансплантирано сърце
6. Предоперативна оценка на състоянието на коронарното легло при пациенти на възраст над 40 години с клапно заболяване.

През последните десетилетия реваскуларизацията на миокарда чрез транслуминална балонна дилатация (ангиопластика) на стенотични коронарни артерии се използва при лечението на коронарна артериална болест. Методът е въведен в кардиологичната практика през 1977 г. от A. Gruntzig. Индикация за ангиопластика е хемодинамично значима лезия на коронарната артерия в нейните проксимални участъци (с изключение на устните стенози), при условие че няма изразена калцификация и увреждане на дисталното легло на тази артерия. За да се намали честотата на рецидивите, балонната ангиопластика се допълва с имплантиране на специални атромбогенни рамкови структури - стентове - в мястото на стенозата (фиг. 1). Необходимо условие за извършване на ангиопластика на коронарните артерии е наличието на готов операционен и хирургичен екип за извършване на спешен коронарен байпас при възникнали усложнения.

2015 НМХК им. Н.И. Пирогов.

Използването на материали от сайта изцяло или частично без писмено разрешение е строго забранено.

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ИБС

Медикаментозното лечение на хронична коронарна артериална болест се провежда главно по два начина: 1) чрез увеличаване на кръвния поток в коронарните артерии за подобряване на перфузията на исхемичния миокард; 2) намаляване на нуждата от кислород от исхемичния миокард. Нитратите са силни коронарни вазодилататори, вазодилататорният ефект е предимно върху венозното русло. Намаляването на връщането на венозна кръв помага да се намали потребността на миокарда от кислород. Бета-блокерите намаляват честотата и силата на сърдечните контракции, което също спомага за намаляване на метаболизма в миокарда. Калциевите антагонисти са мощни коронарни вазодилататори и са предимно ефективни при спазъм на коронарните артерии. В допълнение, горните групи лекарства намаляват кръвното налягане, като по този начин намаляват следнатоварването. Въвеждането на лекарства, които блокират бета-адренергичните рецептори, дългодействащи нитрати и калциеви антагонисти в практиката за лечение на ИБС, значително подобри резултатите от лечението. Има обаче голяма група пациенти, които се нуждаят от хирургично лечение. Развитието на операциите за директна реваскуларизация беше улеснено от въвеждането на коронарна ангиография. Методът на селективната коронарна ангиография е използван за първи път в клиниката в Кливланд (САЩ) от кардиолог Ф. Сунес през 1959 г. По принцип сега за извършване на коронарна ангиография се използва достъп през феморалната артерия според Seldinger. През устието на коронарната артерия се прекарва специален катетър. Поради страничните отвори катетърът не запушва коронарните артерии и не спира кръвния поток в тях по време на изследването. След това се инжектира рентгеноконтрастно вещество и се визуализират последователно системите на лявата и дясната коронарна артерия. Изследванията се извършват на специални ангиографски инсталации (фирма "Siemens" и др.). По време на тази процедура се определят и редица различни параметри, които показват състоянието на сърдечната дейност (фракция на изтласкване, сърдечен индекс, контрактилитет на миокарда, разбира се - диастолично налягане в лявата камера и други), както и се извършва лява вентрикулография. По време на последното е възможно да се диагностицира наличието на аневризма на лявата камера или зони на тромбоза.

Операцията CABG се извършва чрез екстракорпорален кардиопулмонален байпас и кардиоплегия на изключено („сухо“) сърце. Достъпът до сърцето е пълна надлъжна средна стернотомия. След това възходящата аорта, празната вена (или конзолно дясното предсърдие) се канюлират и се свързва машина сърце-бял дроб (AIC). В същото време основните стволове на сафенозните вени се вземат от долните крайници на оперирания човек. След това възходящата аорта се клампира и се извършва кардиоплегичен сърдечен арест. Наложени дистални анастомози на автовени с коронарни артерии. Броят на прилаганите шънтове (средно 2-9, 4) зависи от състоянието на коронарното легло. За извършване на млечно-коронарна анастомоза лявата вътрешна млечна артерия се изолира заедно с околните тъкани и вени под формата на съдово-мускулно ламбо (in situ) или чрез скелетиране. Мобилизира се с помощта на коагулатор, а малките му странични клончета се клипсират или каутеризират с електрокоагулатор. Дясната вътрешна млечна артерия е предимно изолирана чрез скелетиране. Преди края на оклузията внимателно се вземат мерки за предотвратяване на въздушна емболия. След това скобата се отстранява от аортата. На фона на продължаващата профилактика на въздушна емболия с помощта на дефибрилатор се възстановява сърдечната дейност. След това се наслагват проксимални анастомози с възходящата аорта и AIC се изключва. След деканулирането се извършва послойно зашиване на раната, като се оставят дренажи в перикардната кухина.

ИБС - показания за хирургично лечение

През 1962 г. в Duke University (САЩ) D. Sabiston извършва първата директна хирургична реваскуларизация на миокарда с помощта на автовенозна CABG. За съжаление пациентът почина на 2-рия ден след операцията от инсулт.

През 1964гД-р Гарет от клиниката M. DeBakey за първи път успешно извърши автовенозна CABG на дясна коронарна артерия. Шунтът е патентован 7 години след операцията.

25 февруари 1964 ггодина в Ленинград, професор В. И. Колесов за първи път в света извършва реваскуларизация на циркумфлексната артерия с помощта на. вътрешна млечна артерия. По-късно той и групата му използват за първи път две вътрешни млечни артерии. операции при нестабилна ангина пекторис, остър миокарден инфаркт.

Масовото развитие на автовенозния аортокоронарен байпас се свързва с името на аржентинския хирург Р. Фавалоро, работил в Кливландската клиника в края на 60-те години. От май 1967 г. до януари 1971 г. тази група извършва 741 CABG операции и този опит е обобщен в книга, която описва основните принципи и техники на CABG операции.

В нашата страна голям принос за развитието на тези операции има

М.Д. Князев, Б.В. Шабалкин, B.C. Работници, Р.С. Акчурин, Ю.В. Белов.

Хирургичното лечение на исхемичната болест на сърцето е едно от основните явления на медицината на ХХ век. В Съединените щати 11% от общия бюджет за здравеопазване се харчат годишно за хирургично лечение на коронарна артериална болест. Като се има предвид разпространението на коронарната артериална болест сред населението на икономически развитите страни, броят на операциите за коронарна артериална болест нараства всяка година. Въпреки развитието и разпространението на различни видове коронарна ангиопластика, в момента в САЩ се извършват 2000 операции на коронарен артериален байпас (CABG) на 1 милион жители годишно, а в Западна Европа - 600. В същото време в Германия, Швеция , Белгия, Норвегия, В Швейцария тази цифра надхвърля 1 000 на милион жители годишно и сега са въведени правителствени програми за увеличаване на броя на центровете, извършващи CABG операции. Така през последните 2 години в Германия са открити 25 нови центъра за сърдечно-съдова хирургия. Най-малък брой CABG операции в Европа се извършват в Румъния, Албания и страните от ОНД. По данни на Научния център по сърдечно-съдова хирургия. АН. Бакулев, през 1996 г. в Русия имаше 7 милиона регистрирани пациенти с коронарна артериална болест. Това придава особено значение на различни аспекти на хирургичното лечение на коронарната артериална болест в Русия. Преди да се спрем по-подробно на показанията за CABG, представяме класификацията на American Heart Association, според която показанията за определени процедури са разделени на следните класове:

клас I. заболявания, за които има всеобщо съгласие, че процедурата или лечението са полезни и ефективни.

Клас II:заболявания, за които има различни мнения относно полезността или адекватността на извършваните операции или процедури.

Клас II а. повечето мнения са съгласни относно полезността или достатъчността на извършваните процедури.

Клас II b:безполезността или недостатъчността на процедурата преобладава в повечето мнения по този въпрос.

Клас III:състояния, за които има общо съгласие, че процедурата би била безполезна или дори вредна за пациента.

Целта на CABG е да елиминира симптомите на коронарната артериална болест (ангина пекторис, аритмии, сърдечна недостатъчност), да предотврати остър миокарден инфаркт и да увеличи продължителността на живота. Ползата от извършването на CABG трябва да надвишава риска от операция и да вземе предвид нивото на потенциална бъдеща активност на отделния пациент. Разнообразието от форми и варианти на коронарна артериална болест, съчетано с много съпътстващи фактори, изисква по-внимателно разглеждане на въпроса за показанията за CABG операции.

Показания за CABG операция при асимптоматични пациенти или пациенти с ангина пекторис I-II функционален клас са:

1. Значителна стеноза (> 50%) на ствола на лявата коронарна артерия (LCA).

2. Еквивалент на стеноза на ствола на LCA — > 70% стеноза на проксималната част на предния интервентрикуларен клон (LAD) и циркумфлексния клон (OB) на LCA.

3. Трисъдова лезия (показанията са още по-засилени с фракция на изтласкване - EF< 0.50).

Проксимална LAD стеноза (> 70%) - изолирана или в комбинация със стеноза на друг голям клон (дясна коронарна артерия - RCA - или RA). Клас II б

Едно- или двусъдова коронарна лезия, която не включва LAD.

Всички пациенти със стеноза на основните клонове на коронарното легло< 50%.

Показания за CABG при пациенти със стабилна стенокардия на усилие III-IV' функционален клас са:

1. Значителна стеноза (> 50%) на ствола на лявата коронарна артерия.

2. Еквивалент на стеноза на ствола на LCA — > 70% засягане на проксималните LAD и OB.

3. Трисъдова лезия (ефектът от операцията е по-голям при пациенти с EF< 0.50).

4. Двусъдова лезия със значителна проксимална стеноза на LAD и EF< 0.50 или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных тестах.

5. Едно- или двусъдова лезия без проксимална стеноза на LAD, но с голяма площ на исхемичен миокард и симптоми на висок риск от фатални усложнения, открити чрез неинвазивни тестове.

6. Персистираща тежка стенокардия въпреки максималната терапия. Ако симптомите на ангина пекторис не са съвсем типични, трябва да се получат други доказателства за тежка миокардна исхемия.

1. Проксимална стеноза на LAD с едносъдова лезия.

2. Едно- или двусъдова коронарна лезия без значима проксимална стеноза на LAD, но със средна зона на миокардно увреждане и исхемия, определена чрез неинвазивни тестове.

1. Едно- или двусъдово заболяване без засягане на проксималния LAD при пациенти с леки прояви на коронарна артериална болест, които не са получили адекватна терапия, имат малка област на миокардно увреждане или липсват данни за миокардна исхемия на не- инвазивни тестове.

2. Гранични стенози на коронарното легло (50-60% стеснение с изключение на LCA ствола) и липса на миокардна исхемия при неинвазивни тестове.

3. Стенози на коронарното легло под 50% в диаметър.

Индикациите за CABG при пациенти с нестабилна стенокардия и непроникващ AMI са свързани не само с подобряване на преживяемостта на тази категория пациенти, но и с намаляване на болката и подобряване на качеството на живот. Някои изследователи съобщават за по-висока смъртност след CABG при пациенти с нестабилна стенокардия и непроникващ миокарден инфаркт и показват, че едно от най-важните условия за подобряване на резултатите от операциите при тези пациенти е предварителната лекарствена стабилизация на състоянието на тези пациенти. В същото време други автори не са открили такава строга зависимост от предварителната лекарствена стабилизация на пациентите. Показания за CABG при пациенти с нестабилна стенокардия и непроникващ миокарден инфаркт са:

1. Значителна стеноза на LCA ствола.

2. Еквивалент на стеноза на LCA ствола.

3. Наличие на миокардна исхемия, въпреки максималната терапия.

Проксимална LAD стеноза със засягане на единичен или двоен съд.

Едно- или двусъдова лезия без проксимална LAD стеноза.

Всички други опции.

През последните години, поради успеха на тромболитичната терапия и първичната балонна ангиопластика, индикациите за хирургично лечение на трансмурален остър миокарден инфаркт (ОМИ) бяха стеснени. Несъмнени индикации за хирургична интервенция с трансмурален ОМИ са механични усложнения - остра митрална недостатъчност, дефект на камерната преграда и разкъсване на стената на лявата камера на сърцето.

Показания за операция при пациенти с трансмурален ОМИ без механични усложнения е:

Продължаваща исхемия/инфаркт, устойчив на

максимална терапия.

1. Прогресираща сърдечна недостатъчност с исхемичен миокард извън инфарктната зона.

2. Възможността за реперфузия на миокарда в ранните етапи (< 6 до 12 часов) от развития ОИМ.

Миокардна реперфузия по отношение на повече от 12 часа от началото на ОМИ.

Напоследък отново се обръща внимание на лечението на пациенти с ИБС с нисък контрактилитет на миокарда, тъй като редица проучвания показват, че тези пациенти с многосъдово заболяване често имат обратима миокардна исхемия и CABG може да доведе до стабилизиране и подобряване на хода на коронарната артериална болест при тези пациенти. Необходимо е да се прави разлика между състоянието, когато пациент с ниска фракция на изтласкване има симптоми на тежка стенокардия и исхемия и минимални прояви на сърдечна недостатъчност. В такива случаи има индикации за миокардна реваскуларизация. От друга страна, ако пациентът има изразени прояви на сърдечна недостатъчност с нисък функционален клас на ангина пекторис, трябва да се извършат допълнителни изследвания (стрес ехокардиография), за да се уверите, че пациентът има така наречения "спящ" миокард , чиято реваскуларизация ще подобри състоянието на пациента. Въпреки това, при пациенти с намалена функция на миокарда и лезии на LCA ствола, три- и двусъдова болест (особено с участието на проксималния LAD в процеса) трябва да се очаква преференциален ефект от хирургичното лечение в сравнение с медикаментозното. Като се има предвид, че големи рандомизирани проучвания в САЩ и Западна Европа, въз основа на които са разработени описаните по-горе показания за хирургично лечение на различни форми на коронарна артериална болест, практически не включват пациенти с фракция на изтласкване под 0,30, тогава трябва да очакваме още по-голямо предимство на хирургичното лечение при тези пациенти в сравнение с терапията.

Положителният ефект от хирургичната реваскуларизация на миокарда също е показан при пациенти с вентрикуларни аритмии, които са претърпели вентрикуларна фибрилация или които може да са били индуцирани да имат камерна тахикардия или фибрилация при електрофизиологично изследване. в це-

CABG е по-ефективен за предотвратяване на вентрикуларна фибрилация, отколкото вентрикуларна тахикардия, тъй като механизмът на последната аритмия е по-вероятно да бъде свързан с механизъм на "reentry" в областта на белязания миокард, отколкото с исхемия на сърдечния мускул. В такива случаи обикновено се налага допълнителна имплантация на дефибрилатор-кардиовертер.

С аневризми на лявата камера на сърцето Показания за хирургично лечение е наличието на едно от следните състояния:

1. Стенокардия II-IV функционален клас по класификацията на Канадската асоциация по кардиология или нестабилна стенокардия.

2. Сърдечна недостатъчност II-IV функционален клас по NYHA.

3. Тежки нарушения на сърдечния ритъм под формата на чести камерни екстрасистоли или камерна тахикардия.

4. Свободен тромб в ЛК кухина.

Наличието на плосък организиран тромб в LV кухината само по себе си не е индикация за операция. Съпътстващи LV аневризми стенози на коронарните артерии > 70% служат като индикация за допълнителна миокардна реваскуларизация към резекция на LV аневризма.

Въпросът за индикациите за корекция на II степен на митрална недостатъчност при пациенти, подложени на CABG, остава дискусионен в момента. Тази недостатъчност се основава както на дисфункция на папиларния мускул в резултат на инфаркт на миокарда или преходна исхемия, така и на дилатация на фиброзния пръстен на митралната клапа в резултат на ремоделиране и разширяване на кухината на LV. В случаите на степен III-IV митрална недостатъчност, индикациите за интервенция на митралната клапа стават абсолютни, с митрална недостатъчност степен II, тези индикации са по-малко очевидни. Понастоящем е доказано, че при 70% от тези пациенти може да се постигне значително намаляване на степента на митрална недостатъчност чрез изолирана миокардна реваскуларизация. И само ако степента на митрална недостатъчност се увеличи по време на стрес тестове в комбинация с ехокардиография, пациентите обикновено се показват пластична хирургия на митралната клапа.