Ретракция на съобразени места на гръдния кош. Синдром на респираторен дистрес на плода и новороденото: когато първият дъх се дава трудно

14149 0

Респираторен дистрес синдром (RDS) на новородени (респираторен дистрес синдром, болест на хиалиновите мембрани) е заболяване на новородените, проявяващо се с развитие на дихателна недостатъчност (RD) веднага след раждането или в рамките на няколко часа след раждането, нарастваща по тежест до 2 -4 ден живот, последван от постепенно подобрение.

RDS се дължи на незрялостта на сърфактантната система и е характерен предимно за недоносените бебета.

Епидемиология

Според литературата RDS се наблюдава при 1% от всички деца, родени живи, и при 14% от децата, родени с тегло под 2500 g.

Класификация

RDS при недоносени бебета се характеризира с клиничен полиморфизъм и се разделя на 2 основни варианта:

■ RDS поради първична недостатъчност на сърфактантната система;

■ RDS при недоносени бебета със зряла сърфактантна система, свързана с нейната вторична недостатъчност поради вътрематочна инфекция.

Етиология

Основният етиологичен фактор при РДС е първичната незрялост на сърфактантната система. В допълнение, вторичното нарушение на повърхностноактивната система е от голямо значение, което води до намаляване на синтеза или увеличаване на разграждането на фосфатидилхолини. Пренатална или постнатална хипоксия, родова асфиксия, хиповентилация, ацидоза, инфекциозни заболявания водят до вторично нарушение. Освен това наличието на диабет при майката, раждане с цезарово сечение, мъжки пол, раждане като втори близнак, несъвместимост на кръвта на майката и плода предразполагат към развитие на RDS.

Патогенеза

Недостатъчният синтез и бързото инактивиране на сърфактанта води до намаляване на белодробния комплаянс, което в комбинация с нарушен гръден комплаянс при недоносени бебета води до развитие на хиповентилация и недостатъчна оксигенация. Появяват се хиперкапния, хипоксия, респираторна ацидоза. Това от своя страна допринася за увеличаване на съпротивлението в съдовете на белите дробове, последвано от интрапулмонално и извънбелодробно шунтиране на кръвта. Повишеното повърхностно напрежение в алвеолите причинява техния експираторен колапс с развитието на ателектаза и хиповентилационни зони. Има по-нататъшно нарушение на газообмена в белите дробове и броят на шунтовете се увеличава. Намаляването на белодробния кръвен поток води до исхемия на алвеолоцитите и съдовия ендотел, което причинява промени в алвеоларно-капилярната бариера с освобождаване на плазмени протеини в интерстициалното пространство и лумена на алвеолите.

Клинични признаци и симптоми

RDS се проявява предимно чрез симптоми на дихателна недостатъчност, която обикновено се развива при раждането или 2-8 часа след раждането. Отбелязват се учестено дишане, подуване на крилата на носа, прибиране на податливи места на гръдния кош, участие в акта на дишане на спомагателните дихателни мускули, цианоза. При аускултация в белите дробове се чуват отслабено дишане и крепитативни хрипове. С прогресирането на заболяването симптомите на нарушение на кръвообращението се присъединяват към признаците на DN (понижаване на кръвното налягане, нарушение на микроциркулацията, тахикардия, черният дроб може да се увеличи по размер). Хиповолемията често се развива поради хипоксично увреждане на капилярния ендотел, което често води до развитие на периферен оток и задържане на течности.

RDS се характеризира с триада от рентгенологични признаци, появяващи се през първите 6 часа след раждането: дифузни огнища с намалена прозрачност, въздушна бронхограма и намаляване на въздушността на белодробните полета.

Тези широко разпространени промени се виждат най-ясно в долните отдели и в горната част на белите дробове. В допълнение, има забележимо намаляване на белодробния обем, кардиомегалия с различна тежест. Nodozno-ретикуларните промени, наблюдавани по време на рентгеново изследване, според повечето автори са дисеминирана ателектаза.

За едематозно-хеморагичния синдром е типично "замъглено" рентгеново изображение и намаляване на размера на белодробните полета, а клинично - освобождаването на пенлива течност, смесена с кръв от устата.

Ако тези признаци не се открият при рентгеново изследване 8 часа след раждането, тогава диагнозата RDS е съмнителна.

Въпреки неспецифичността на радиологичните признаци, изследването е необходимо, за да се изключат състояния, при които понякога се налага хирургична интервенция. Рентгенографските признаци на RDS изчезват след 1-4 седмици, в зависимост от тежестта на заболяването.

■ рентгенова снимка на гръдния кош;

■ определяне на показатели на CBS и кръвни газове;

■ пълна кръвна картина с определяне на броя на тромбоцитите и изчисляване на левкоцитния индекс на интоксикация;

■ определяне на хематокрит;

■ биохимичен кръвен тест;

■ Ехография на мозък и вътрешни органи;

■ Доплер изследване на кръвотока в кухините на сърцето, съдовете на мозъка и бъбреците (показано за пациенти на механична вентилация);

■ бактериологично изследване (намазка от фаринкса, трахеята, изследване на изпражненията и др.).

Диференциална диагноза

Въз основа само на клиничната картина в първите дни от живота е трудно да се разграничи RDS от вродена пневмония и други заболявания на дихателната система.

Диференциалната диагноза на RDS се извършва с респираторни заболявания (както белодробни - вродена пневмония, малформации на белите дробове, така и извънбелодробни - вродени сърдечни дефекти, раждане на гръбначния мозък, диафрагмална херния, трахеоезофагеални фистули, полицитемия, преходна тахипнея, метаболитни нарушения) .

При лечението на RDS е изключително важно да се осигури оптимална грижа за пациента. Основният принцип на лечение на RDS е методът на "минимално докосване". Детето трябва да получава само необходимите за него процедури и манипулации, в отделението да се спазва лечебно-протективен режим. Важно е да се поддържа оптимален температурен режим, а при лечението на деца с много ниско телесно тегло - да се осигури висока влажност, за да се намали загубата на течности през кожата.

Необходимо е да се стремите новородено, което се нуждае от механична вентилация, да бъде при неутрална температура (в същото време консумацията на кислород от тъканите е минимална).

При деца с дълбока недоносеност за намаляване на топлинните загуби се препоръчва използването на допълнително пластмасово покритие за цялото тяло (вътрешен екран), специално фолио.

кислородна терапия

Провежда се с цел осигуряване на подходящо ниво на оксигенация на тъканите с минимален риск от кислородна интоксикация. В зависимост от клиничната картина се извършва с помощта на кислородна палатка или чрез спонтанно дишане със създаване на постоянно положително налягане в дихателните пътища, традиционна механична вентилация, високочестотна осцилаторна вентилация.

Кислородната терапия трябва да се третира с повишено внимание, тъй като твърде много кислород може да увреди очите и белите дробове. Кислородната терапия трябва да се провежда под контрола на газовия състав на кръвта, като се избягва хипероксия.

Инфузионна терапия

Корекцията на хиповолемията се извършва с непротеинови и протеинови колоидни разтвори:

Хидроксиетил нишесте, 6% разтвор, интравенозно 10-20 ml/kg/ден до постигане на клиничен ефект или

Изотоничен разтвор на натриев хлорид IV 10-20 ml / kg / ден, докато се получи клиничен ефект или

Изотоничен разтвор на натриев хлорид/калциев хлорид/монокарбонат

натрий / глюкоза в / в 10-20 ml / kg / ден, докато се получи клиничен ефект

Албумин, 5-10% разтвор, интравенозно 10-20 ml/kg/ден до клиничен ефект или

Прясно замразена кръвна плазма в / в 10-20 ml / kg / ден, до получаване на клиничен ефект. За използване при парентерално хранене:

■ от първия ден от живота: 5% или 10% разтвор на глюкоза, който осигурява минимални енергийни нужди през първите 2-3 дни от живота, трябва да надвишава 0,55 g/kg/h);

■ от 2-ия ден от живота: разтвори на аминокиселини (AA) до 2,5-3 g / kg / ден (необходимо е около 30 kcal на 1 g AA, въведени поради непротеинови вещества; с това съотношение, осигурява се пластичната функция на АА) . При нарушена бъбречна функция (повишени нива на креатинин и урея в кръвта, олигурия) е препоръчително да се ограничи дозата на АА до 0,5 g/kg/ден;

■ от 3-ия ден от живота: мастни емулсии, като се започне от 0,5 g/kg/ден, с постепенно увеличаване на дозата до 2 g/kg/ден. В случай на нарушена чернодробна функция и хипербилирубинемия (повече от 100-130 μmol / l), дозата се намалява до 0,5 g / kg / ден, а при хипербилирубинемия над 170 μmol / l не е показано въвеждането на мастни емулсии.

Заместваща терапия с екзогенни сърфактанти

Екзогенните повърхностноактивни вещества включват:

■ естествени - изолирани от човешка амниотична течност, както и от белите дробове на прасенца или телета;

■ полусинтетичен - получава се чрез смесване на натрошени бели дробове на говеда с повърхностни фосфолипиди;

■ синтетичен.

Повечето неонатолози предпочитат да използват естествени повърхностно активни вещества. Използването им осигурява по-бърз ефект, намалява честотата на усложненията и намалява продължителността на механичната вентилация:

Колфосцерил палмитат ендотрахеално 5 ml/kg на всеки 6-12 часа, но не повече от 3 пъти или

Порактант алфа ендотрахеално 200 mg/kg еднократно,

след това 100 mg/kg еднократно (12-24 часа след първата инжекция), не повече от 3 пъти, или

Сърфактант BL ендотрахеално

75 mg/kg (разтворете в 2,5 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид) на всеки 6-12 часа, но не повече от 3 пъти.

Сърфактант BL може да се прилага през страничния отвор на специален адаптер за ендотрахеална тръба без понижаване на налягането на дихателния кръг и прекъсване на механичната вентилация. Общата продължителност на приложението трябва да бъде най-малко 30 и не повече от 90 минути (в последния случай лекарството се прилага с помощта на помпа за спринцовка, капково). Друг начин е да използвате пулверизатор за инхалационни разтвори, вграден във вентилатора; докато продължителността на приложение трябва да бъде 1-2 часа В рамките на 6 часа след приложението не трябва да се извършва саниране на трахеята. В бъдеще лекарството се прилага при продължаваща необходимост от механична вентилация с концентрация на кислород в сместа въздух-кислород над 40%; интервалът между инжекциите трябва да бъде най-малко 6 часа.

Грешки и неразумни назначения

В случай на RDS при новородени с тегло под 1250 g, не трябва да се използва спонтанно дишане с продължително положително експираторно налягане по време на първоначалната терапия.

Прогноза

При стриктно спазване на протоколите за пренатална профилактика и лечение на РДС и липса на усложнения при деца с гестационна възраст над 32 седмици, излекуваността може да достигне 100%. Колкото по-ниска е гестационната възраст, толкова по-малка е вероятността за благоприятен изход.

В И. Кулаков, В.Н. Серов

Синдромът на респираторен дистрес на новороденото, заболяване на хиалинната мембрана, е тежко респираторно разстройство при недоносени бебета, причинено от незрялост на белите дробове и първичен дефицит на сърфактант.

Епидемиология
Синдромът на респираторен дистрес е най-честата причина за дихателна недостатъчност в ранния неонатален период при недоносени бебета. Появата му е толкова по-висока, колкото по-ниска е гестационната възраст и телесното тегло на детето при раждането. Провеждането на пренатална профилактика със заплаха от преждевременно раждане също влияе върху честотата на синдрома на респираторен дистрес.

При деца, родени преди 30 гестационна седмица и които не са получавали пренатална профилактика със стероидни хормони, честотата му е около 65%, при наличие на пренатална профилактика - 35%; при деца, родени в гестационна възраст 30-34 седмици без профилактика - 25%, с профилактика - 10%.

При недоносени бебета, родени след 34 гестационна седмица, честотата му не зависи от пренаталната профилактика и е под 5%.

Етиология и патогенеза
Основните причини за развитието на респираторен дистрес синдром при новородени са:
- нарушение на синтеза и екскрецията на сърфактант от алвеолоцити от 2-ри тип, свързано с функционална и структурна незрялост на белодробната тъкан;
- вроден качествен дефект в структурата на повърхностно активното вещество, което е изключително рядка причина.

При дефицит (или намалена активност) на повърхностно активното вещество се увеличава пропускливостта на алвеоларните и капилярните мембрани, развива се стаза на кръвта в капилярите, дифузен интерстициален оток и хипердистензия на лимфните съдове; колапс на алвеолите и ателектаза. В резултат на това функционалният остатъчен капацитет, дихателният обем и жизненият капацитет намаляват.

В резултат на това се увеличава работата на дишането, възниква вътребелодробно шунтиране на кръвта и се увеличава хиповентилацията на белите дробове. Този процес води до развитие на хипоксемия, хиперкапния и ацидоза.На фона на прогресираща дихателна недостатъчност възниква дисфункция на сърдечно-съдовата система: вторична белодробна хипертония с кръвен шънт отдясно наляво през функциониращи фетални комуникации, преходна миокардна дисфункция на дясно и/или леви вентрикули, системна хипотония.

При патологоанатомично изследване белите дробове са без въздух, потъват във вода. Микроскопията разкрива дифузна ателектаза и некроза на алвеоларните епителни клетки. Много от разширените терминални бронхиоли и алвеоларните канали съдържат базирани на фибрин еозинофилни мембрани. Трябва да се отбележи, че хиалиновите мембрани рядко се откриват при новородени, които са починали от респираторен дистрес синдром в първите часове от живота.

Пренатална профилактика
Ако има заплаха от преждевременно раждане, бременните жени трябва да бъдат транспортирани до акушерски болници от 2-ро и 3-то ниво, където има отделения за интензивно лечение на новородени. Ако има заплаха от преждевременно раждане на 32-та гестационна седмица или по-малко, транспортирането на бременни жени трябва да се извърши в болница от 3-то ниво (до перинаталния център) (C).

Бременни жени в 23-34 гестационна седмица със заплаха от преждевременно раждане трябва да получат курс от кортикостероиди за предотвратяване на респираторен дистрес синдром на недоносеност и намаляване на риска от възможни нежелани усложнения като интравентрикуларен кръвоизлив и некротизиращ ентероколит (A).

Могат да се използват две алтернативни схеми за пренатална профилактика на респираторен дистрес синдром:
- бетаметазон - 12 mg интрамускулно на всеки 24 часа, само 2 дози на курс;
- дексаметазон - 6 mg интрамускулно на всеки 12 часа, само 4 дози на курс.

Максималният ефект от стероидната терапия се развива след 24 часа и продължава една седмица. До края на втората седмица ефектът от стероидната терапия е значително намален. Вторият курс на профилактика на синдрома на респираторен дистрес с кортикостероиди е показан 2-3 седмици след първия в случай на повторение на заплахата от преждевременно раждане при гестационна възраст под 33 седмици (А). Също така е препоръчително да се предписва кортикостероидна терапия на жени на гестационна възраст 35-36 седмици в случай на планирано цезарово сечение при липса на раждане при жена. Прилагането на курс на кортикостероиди при жени от тази категория не повлиява неонаталните резултати, но намалява риска от развитие на респираторни нарушения при деца и в резултат на това приемане в интензивно отделение за новородени (B).

При заплахата от преждевременно раждане в ранните етапи е препоръчително да се използва кратък курс на токолитици, за да се забави началото на раждането, за да се транспортират бременни жени до перинаталния център, както и да се завърши пълният курс на пренатална профилактика на респираторен дистрес синдром с кортикостероиди и настъпване на пълен терапевтичен ефект (В). Преждевременното разкъсване на амниотичната течност не е противопоказание за инхибиране на раждането и профилактичното приложение на кортикостероиди.

Антибактериалната терапия е показана при жени с преждевременно разкъсване на мембраните (преждевременно разкъсване на амниотичната течност), тъй като намалява риска от преждевременно раждане (А). Въпреки това, назначаването на амоксицилин + клавуланова киселина трябва да се избягва поради повишен риск от развитие на некротизиращ ентероколит при недоносени бебета. Широко разпространената употреба на цефалоспорини от трето поколение също трябва да се избягва поради изразения им ефект върху формирането на мултирезистентни болнични щамове в болница (C).

Диагностика на респираторен дистрес синдром
Рискови фактори
Предразполагащи фактори за развитието на синдром на респираторен дистрес, които могат да бъдат идентифицирани преди раждането на детето или в първите минути от живота, са:
- развитие на респираторни нарушения при братя и сестри;
- захарен диабет при майката;
- тежка форма на фетална хемолитична болест;
- преждевременно отлепване на плацентата;
- преждевременно раждане;
- мъжки пол на плода при преждевременно раждане;
- цезарово сечение преди началото на раждането;
- асфиксия на плода и новороденото.

Клинична картина:
Недостиг на въздух, който се появява в първите минути - първите часове от живота
Експираторни шумове ("стенещ дъх"), дължащи се на развитието на компенсаторен спазъм на глотиса при издишване.
Отдръпване на гръдния кош при вдишване (отдръпване на мечовидния израстък на гръдната кост, епигастричния регион, междуребрените пространства, супраклавикуларните ямки) с едновременна поява на напрежение на крилата на носа, подуване на бузите (дишане "тромпетист").
Цианоза при вдишване на въздух.
Отслабване на дишането в белите дробове, крепитативни хрипове при аускултация.
Повишена нужда от допълнителна оксигенация след раждането.

Клинична оценка на тежестта на респираторните нарушения
Клиничната оценка на тежестта на респираторните нарушения се извършва съгласно скалата на Силвърман (Silverman) при недоносени бебета и скалата на Даунс (Downes) при доносени новородени, не толкова с диагностична цел, колкото за оценка на ефективността на дихателната терапия или като индикация за нейното започване. Наред с оценката на неонаталната нужда от допълнителна оксигенация, това може да бъде критерий за промяна на тактиката на лечение.

Рентгенова снимка
Рентгенологичната картина на синдрома на респираторен дистрес при новородени зависи от тежестта на заболяването - от леко намаляване на пневматизацията до "бели бели дробове". Характерни признаци са: дифузно намаляване на прозрачността на белодробните полета, ретикулогрануларен модел и ивици на просветление в областта на корена на белия дроб (въздушна бронхограма). Тези промени обаче са неспецифични и могат да бъдат открити при вроден сепсис, вродена пневмония. Рентгеновото изследване през първия ден от живота е показано за всички новородени с респираторни нарушения.

Лабораторни изследвания
При всички новородени с респираторни нарушения в първите часове от живота, заедно с рутинни кръвни изследвания за киселинно-алкално състояние, газов състав и нива на глюкоза, се препоръчва също така да се направят анализи на маркери на инфекциозния процес, за да се изключи инфекциозният генезис на респираторни нарушения.
Провеждане на клиничен кръвен тест с изчисляване на индекса на неутрофилите.
Определяне на нивото на С-реактивен протеин в кръвта.
Микробиологична хемокултура (резултатът се оценява не по-рано от 48 часа по-късно).
При провеждане на диференциална диагноза с тежък ход на вроден сепсис при пациенти, изискващи строги режими на инвазивна механична вентилация, с краткотраен ефект от многократни инжекции на екзогенно сърфактант, се препоръчва да се определи нивото на прокалцитонин в кръвта.

Определянето на нивото на С-реактивния протеин и провеждането на клиничен кръвен тест трябва да се повтори след 48 часа, ако е трудно да се постави диагноза респираторен дистрес синдром в първия ден от живота на детето. Синдромът на респираторен дистрес се характеризира с отрицателни маркери на възпаление и отрицателна микробиологична кръвна култура.

Диференциална диагноза
Диференциална диагноза се извършва със следните заболявания. Преходна тахипнея на новороденото. Заболяването може да се появи във всяка гестационна възраст на новородените, но е по-характерно за доносените, особено след цезарово сечение. Заболяването се характеризира с отрицателни маркери на възпаление и бърза регресия на респираторните нарушения. Често се изисква назален режим на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане. Характеризира се с бързо намаляване на нуждата от допълнителна оксигенация на фона на режима на изкуствена белодробна вентилация с постоянно положително налягане. Много рядко се налага инвазивна механична вентилация. Няма индикации за въвеждане на екзогенно ПАВ. За разлика от синдрома на респираторен дистрес при преходна тахипнея, рентгенографията на гръдния кош се характеризира с увеличаване на бронхо-съдовия модел, признаци на течност в интерлобарните фисури и / или плевралните синуси.
Вроден сепсис, вродена пневмония. Началото на заболяването може да бъде клинично идентично със синдрома на респираторен дистрес. Характеризира се с положителни маркери на възпаление, определени в динамиката през първите 72 часа от живота. Рентгенологично, при хомогенен процес в белите дробове, вроденият сепсис/пневмония е неразличим от респираторния дистрес синдром. Фокалните (инфилтративни сенки) обаче показват инфекциозен процес и не са характерни за синдрома на респираторен дистрес.
Синдром на аспирация на мекониум. Заболяването е характерно за доносени и доносени новородени. Наличие на мекониева околоплодна течност и респираторни нарушения от раждането, тяхното прогресиране, липса на лабораторни признаци на инфекция, както и характерни промени на рентгеновата снимка на гръдния кош (инфилтративните сенки са осеяни с емфизематозни промени, възможни са ателектази, пневмомедиастинум и пневмоторакс ) говорят в полза на диагнозата синдром на аспирация на мекониум.
Синдром на изтичане на въздух, пневмоторакс. Диагнозата се поставя въз основа на характерна рентгенова снимка на белите дробове.
Персистираща белодробна хипертония. Няма промени, характерни за синдрома на респираторен дистрес при рентгенография на гръдния кош. Ехокардиографското изследване разкрива дясно-ляв шънт и признаци на белодробна хипертония.
Аплазия / хипоплазия на белите дробове. Диагнозата обикновено се поставя пренатално. Постнатално диагнозата се поставя въз основа на характерна рентгенова снимка на белите дробове. За изясняване на диагнозата е възможно да се извърши компютърна томография на белите дробове.
Вродена диафрагмална херния. Рентгеновите признаци на транслокация на коремните органи в гръдния кош свидетелстват в полза на диагнозата вродена диафрагмална херния. Характеристики на предоставянето на първична и реанимационна помощ на новородени с висок риск от развитие на респираторен дистрес синдром в родилната зала За повишаване на ефективността на профилактиката и лечението на респираторен дистрес синдром в родилната зала се използва набор от технологии

Предотвратяване на хипотермия в родилната зала при недоносени деца
Предотвратяването на хипотермия е един от ключовите елементи в грижите за критично болни и много преждевременно родени бебета. При очаквано преждевременно раждане температурата в родилната зала трябва да бъде 26-28 °C. Основните мерки за осигуряване на термична защита се провеждат през първите 30 години от живота като част от първоначалните дейности на първичната грижа за новороденото. Обемът на мерките за предотвратяване на хипотермия се различава при недоносени бебета с тегло над 1000 g (гестационен период 28 седмици или повече) и при деца с тегло под 1000 g (гестационен период под 28 седмици).

При недоносени бебета, родени на гестационна възраст 28 или повече седмици, както и при доносени новородени се прилага стандартният обем от превантивни мерки: подсушаване на кожата и увиване в топли сухи пелени. Повърхността на главата на детето е допълнително защитена от загуба на топлина с пелена или шапка. За да се контролира ефективността на предприетите мерки и да се предотврати хипертермия, на всички недоносени бебета се препоръчва непрекъснато проследяване на телесната температура в родилната зала, както и записване на телесната температура на детето при приемане в интензивното отделение. Предотвратяването на хипотермия при недоносени бебета, родени преди завършване на 28-та гестационна седмица, включва задължителното използване на пластмасов филм (чанта) (A).

Забавено клампиране и прерязване на пъпната връв
Клампирането и прерязването на пъпната връв 60 секунди след раждането при недоносени бебета води до значително намаляване на честотата на некротизиращ ентероколит, интравентрикуларно кървене и намаляване на необходимостта от кръвопреливане (А).Методи на респираторна терапия (стабилизиране на дишането)

Неинвазивна дихателна терапия в родилна зала
Понастоящем за недоносени бебета първоначалната терапия с механична вентилация с постоянно положително налягане, предшествана от продължително надуване на белите дробове, се счита за предпочитана. Създаването и поддържането на постоянно положително налягане в дихателните пътища е необходим елемент за ранно стабилизиране на състоянието на много недоносено бебе, както при спонтанно дишане, така и при механична вентилация. Постоянното положително налягане в дихателните пътища допринася за създаването и поддържането на функционален остатъчен белодробен капацитет, предотвратява ателектазата и намалява работата на дишането. Последните проучвания показват ефективността на така нареченото "разширено надуване на белите дробове" като начало на респираторна терапия при недоносени бебета. Маневрата "разширено надуване" е удължен спасителен дъх. Трябва да се извършва през първите 30 s от живота, при липса на спонтанно дишане или при дишане тип "задъхване" с налягане 20-25 cm H2O за 15-20 s (B). В същото време при недоносените бебета ефективно се формира остатъчен белодробен капацитет. Тази процедура се извършва еднократно. Маневрата може да се извърши с помощта на ръчно устройство с Т-конектор или автоматичен вентилатор с възможност за поддържане на необходимото инспираторно налягане за 15-20 секунди. Продължителното раздуване на белите дробове не може да се извърши с контралунг. Предпоставка за извършване на тази маневра е регистрацията на сърдечната честота и SpCh чрез пулсова оксиметрия, което ви позволява да оцените нейната ефективност и да предвидите по-нататъшни действия.

Ако детето крещи от раждането, активно диша, тогава не трябва да се извършва продължително надуване. В този случай деца, родени на гестационна възраст от 32 седмици или по-малко, трябва да започнат дихателна терапия, като се използва методът на механична вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане с налягане от 5-6 cm H2O. При недоносени бебета, родени след 32-та гестационна седмица, трябва да се извършва непрекъсната вентилация с положително налягане, когато е налице респираторен дистрес (A).използване на терапия с повърхностно активни вещества и по-ниска вероятност от усложнения, свързани с механичната вентилация (C).

При провеждане на неинвазивна респираторна терапия на недоносени бебета в родилната зала е необходимо да се постави сонда в стомаха за декомпресия на 3-5-та минута. Критериите за неефективност на режима на изкуствена белодробна вентилация с постоянно положително налягане (в допълнение към брадикардия) като начален метод за респираторна поддръжка могат да се считат за увеличаване на тежестта на дихателните нарушения в динамиката през първите 10-15 минути от живота на фона на режим на изкуствена белодробна вентилация с постоянно положително налягане: изразено участие на спомагателни мускули, необходимост от допълнителна оксигенация (FiO2>0,5). Тези клинични признаци показват тежко протичане на респираторно заболяване при недоносено дете, което изисква въвеждането на екзогенен сърфактант.

Режимът на механична вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане в родилната зала може да се извършва от вентилатор с функция за изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане, ръчен вентилатор с Т-конектор, различни видове изкуствена белодробна вентилация системи с постоянно положително налягане. Техниката на механична вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане може да се извърши с помощта на маска за лице, назофарингеална тръба, ендотрахеална тръба (използвана като назофарингеална) биназални канюли. На етапа на родилната зала методът за провеждане на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане не е от значение.

Използването на изкуствена белодробна вентилация с постоянно положително налягане в родилната зала е противопоказано при деца:
- с хоанална атрезия или други вродени малформации на лицево-челюстната област, които възпрепятстват правилното прилагане на назални канюли, маски, назофарингеални тръби;
- с диагноза пневмоторакс;
- с вродена диафрагмална херния;
- с вродени малформации, които са несъвместими с живота (аненцефалия и др.);
- с кървене (белодробно, стомашно, кървене на кожата). Характеристики на изкуствената белодробна вентилация в родилната зала при недоносени деца

Изкуствената вентилация на белите дробове при недоносени бебета се извършва при персистираща брадикардия с положително налягане и / или продължително (повече от 5 минути) отсъствие на спонтанно дишане на фона на режима на изкуствена вентилация.

Необходимите условия за ефективна механична вентилация при много недоносени деца са:
- контрол на налягането в дихателните пътища;
- задължително поддържане на Reer + 4-6 cm H2O;
- възможност за плавно регулиране на концентрацията на кислород от 21 до 100%;
- Непрекъснат мониторинг на сърдечната честота и SpO2.

Начални параметри на изкуствена белодробна вентилация: PIP - 20-22 cm H2O, PEEP - 5 cm H2O, честота 40-60 вдишвания в минута. Основният показател за ефективността на механичната вентилация е повишаване на сърдечната честота >100 удара/мин. Такива общоприети критерии като визуална оценка на екскурзията на гръдния кош, оценка на цвета на кожата при много недоносени бебета имат ограничено информационно съдържание, тъй като не позволяват да се оцени степента на инвазивност на респираторната терапия. По този начин добре видимата екскурзия на гръдния кош при новородени с екстремно ниско телесно тегло с висока степен на вероятност показва вентилация с излишък на дихателен обем и висок риск от увреждане на обема.

Инвазивната механична вентилация в родилната зала под контрол на дихателния обем при много преждевременно родени пациенти е обещаваща технология за минимизиране на увреждането на белите дробове, свързано с вентилацията. При проверка на позицията на ендотрахеалната тръба, заедно с метода на аускултация при деца с изключително ниско телесно тегло, е препоръчително да се използва методът на капнографията или колориметричният метод за индикация на CO2 в издишания въздух.

Кислородна терапия и пулсова оксиметрия при недоносени деца в родилна зала
„Златен стандарт“ на мониториране в родилна зала при оказване на първична и реанимационна помощ на недоносени новородени е мониторирането на сърдечната честота и SpO2 чрез пулсоксиметрия. Регистрирането на сърдечната честота и SaO2 чрез пулсова оксиметрия започва от първата минута от живота. Сензорът за пулсова оксиметрия се поставя в областта на китката или предмишницата на дясната ръка на детето („предуктално“) по време на първоначалните дейности.

Пулсоксиметрията в родилна зала има 3 основни точки на приложение:
- непрекъснат мониторинг на сърдечната честота от първите минути от живота;
- предотвратяване на хипероксия (SpO2 не повече от 95% на всеки етап от реанимацията, ако детето получава допълнителен кислород);
- предотвратяване на хипоксия SpO2 не по-малко от 80% до 5-та минута от живота и не по-малко от 85% до 10-та минута от живота).

Първоначалната респираторна терапия при деца, родени на 28 гестационна седмица или по-малко, трябва да се извършва с FiO2 от 0,3. Респираторната терапия при деца в по-голяма гестационна възраст се провежда с въздух.

Започвайки от края на 1-вата минута, трябва да се съсредоточите върху индикаторите на пулсовия оксиметър и да следвате алгоритъма за промяна на концентрацията на кислород, описан по-долу. Ако показателите на детето са извън определената стойност, концентрацията на допълнителен О2 трябва да се променя (увеличава / намалява) на стъпки от 10-20% всяка следваща минута до достигане на целевите показатели. Изключение правят децата, които се нуждаят от индиректен сърдечен масаж на фона на изкуствена белодробна вентилация. В тези случаи, едновременно с началото на индиректния сърдечен масаж, концентрацията на О2 трябва да се повиши до 100%. Терапия с повърхностно активно вещество

Може да се препоръча въвеждането на повърхностно активно вещество.
Профилактично през първите 20 минути от живота за всички деца, родени на гестационна възраст 26 седмици или по-малко, ако нямат пълен курс на антенатална стероидна профилактика и/или невъзможност за неинвазивна респираторна терапия в родилната зала (A ).
Всички бебета на гестационна възраст Недоносени бебета >30 седмици на гестационна възраст, изискващи трахеална интубация в родилната зала. Най-ефективното време на приложение са първите два часа от живота.
Недоносени деца на начална респираторна терапия с изкуствена белодробна вентилация с постоянно положително налягане в родилната зала с необходимост от FiO2 от 0,5 или повече за постигане на SpO2 от 85% до 10-та минута от живота и без регресия на респираторните нарушения и подобряване на оксигенацията в следващите 10-15 минути. До 20-25-та минута от живота трябва да се вземе решение за въвеждане на сърфактант или за подготовка за транспортиране на дете в режим на изкуствена белодробна вентилация с постоянно положително налягане. Деца, родени в гестационна възраст В интензивно отделение, деца, родени на термин 3 точки през първите 3-6 часа от живота и / или нужда от FiO2 до 0,35 при пациенти 1000 g (B). Показано е повторно въвеждане.
Деца в гестационна възраст Деца в гестационна възраст
Повторното въвеждане трябва да се извърши само след рентгенография на гръдния кош. Трето приложение може да бъде показано за механично вентилирани деца с тежък респираторен дистрес синдром (A). Интервалите между инжекциите са 6 часа, но интервалът може да бъде намален с увеличаване на нуждата от FiO2 при деца до 0,4 Противопоказания:
- обилно белодробно кървене (може да се приложи след облекчение, ако е показано);
- пневмоторакс.

Методи за приложение на сърфактанта
Има два основни метода на въвеждане, които могат да се използват в родилната зала: традиционен (чрез ендотрахеална тръба) и „неинвазивен“ или „минимално инвазивен“.

Повърхностно активното вещество може да се прилага през ендотрахеална тръба със страничен порт или през катетър, поставен в конвенционална ендотрахеална тръба с един лумен. Детето се поставя строго хоризонтално на гърба. Под контрола на директна ларингоскопия се извършва трахеална интубация. Необходимо е да се контролира симетрията на аускултаторната картина и дължината на ендотрахеалната тръба в ъгъла на устата на детето (в зависимост от очакваното телесно тегло). През страничния порт на ендотрахеалната тръба (без да отваряте веригата за изкуствена белодробна вентилация), инжектирайте сърфактанта бързо като болус. Когато използвате техниката на въвеждане с помощта на катетър, е необходимо да измерите дължината на ендотрахеалната тръба, да изрежете катетъра с 0,5-1 cm по-къс от дължината на ETT със стерилни ножици и да проверите дълбочината на ETT над бифуркацията на трахеята . Инжектирайте сърфактанта през катетъра като бърз болус. Болусното приложение осигурява най-ефективното разпределение на сърфактанта в белите дробове. При деца с тегло под 750 g е допустимо лекарството да се раздели на 2 равни части, които да се прилагат една след друга с интервал от 1-2 минути. Под контрола на SpO2 е необходимо да се намалят параметрите на изкуствената белодробна вентилация, предимно инспираторното налягане. Намаляването на параметрите трябва да се извърши бързо, тъй като промяната в еластичните свойства на белите дробове след прилагане на сърфактант настъпва в рамките на няколко секунди, което може да предизвика хипероксичен пик и увреждане на белите дробове, свързано с вентилатора. На първо място, трябва да намалите инспираторното налягане, след това (ако е необходимо) - концентрацията на допълнителен кислород до минималните достатъчни цифри, необходими за постигане на SpO2 от 91-95%. Екстубацията обикновено се извършва, след като пациентът е транспортиран до болницата, освен ако няма противопоказания.Може да се препоръча неинвазивен метод за прилагане на сърфактант при бебета, родени на 28 гестационна седмица или по-малко (B). Този метод избягва трахеалната интубация, намалява нуждата от инвазивна механична вентилация при много недоносени бебета и в резултат на това минимизира белодробното увреждане, свързано с вентилацията. Използването на нов метод за прилагане на сърфактанта се препоръчва след тренировка върху манекен.

"Неинвазивният метод" се провежда на фона на спонтанно дишане на детето, чиято респираторна терапия се извършва чрез метода на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане. В положение на детето по гръб или отстрани на фона на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане (обикновено се извършва през назофарингеалната тръба), трябва да се постави тънък катетър под контрола на директна ларингоскопия (това е възможно да се използва форцепс Magill за въвеждане на тънък катетър в лумена на трахеята). Върхът на катетъра трябва да се постави на 1,5 cm под гласните струни. След това, под контрола на нивото на SpO2, сърфактантът трябва да се инжектира в белите дробове като болус бавно, в продължение на 5 минути, като същевременно се наблюдава аускултаторната картина в белите дробове, аспират от стомаха, SpO2 и сърдечната честота. По време на въвеждането на сърфактанта продължава респираторната терапия на механична вентилация с постоянно положително налягане. При регистриране на апнея, брадикардия, приложението трябва временно да се спре и да се възобнови след нормализиране на нивото на сърдечната честота и дишането. След въвеждането на сърфактанта и отстраняването на сондата, продължете режима на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане или неинвазивна изкуствена вентилация на белите дробове.

В отделението за интензивно лечение на новородени за изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане, ако има индикации за въвеждане на сърфактант, се препоръчва прилагането на сърфактант по метода INSURE. Методът се състои в интубиране на пациента под директен ларингоскопски контрол, проверка на позицията на ендотрахеалната тръба, бързо болусно приложение на сърфактант, последвано от бърза екстубация и прехвърляне на детето към неинвазивна респираторна поддръжка. Методът INSURE може да се препоръча за използване при деца, родени след 28 седмици.

Повърхностноактивни препарати и дози
Повърхностноактивните препарати не са еднакви по своята ефективност. Режимът на дозиране влияе върху резултатите от лечението. Препоръчителната начална доза е 200 mg/kg. Тази дозировка е по-ефективна от 100 mg/kg и води до най-добри резултати при лечението на недоносени деца с респираторен дистрес синдром (A). Повторната препоръчителна доза на ПАВ е не по-малка от 100 mg/kg. Poractant-α е лекарството с най-висока концентрация на фосфолипиди в 1 ml разтвор.

Основните методи за респираторна терапия при синдром на респираторен дистрес при новородени
Задачи на респираторната терапия при новородени със синдром на респираторен дистрес:
- поддържане на задоволителен кръвен газов състав и киселинно-алкално състояние:
- paO2 на ниво 50-70 mm Hg.
- SpO2 - 91-95% (B),
- paCO2 - 45-60 mm Hg,
- pH - 7,22-7,4;
- спиране или минимизиране на респираторните нарушения;

Приложение на режима на механична вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане и неинвазивна изкуствена вентилация на белите дробове при лечение на респираторен дистрес синдром при новородени. Неинвазивната вентилация чрез назални зъбци или назална маска понастоящем се използва като оптимален първоначален метод за неинвазивна респираторна поддръжка, особено след прилагане на сърфактант и/или след екстубация. Използването на неинвазивна механична вентилация след екстубация в сравнение с режима на механична вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане, както и след въвеждане на сърфактант, води до по-малка нужда от реинтубация, по-ниска честота на апнея (B ). Неинвазивната назална вентилация има предимство пред непрекъснатата вентилация с положително налягане като начална дихателна терапия при преждевременно родени бебета с много и изключително ниско тегло. Регистрирането на дихателната честота и оценката по скалата на Silverman / Downs се извършва преди началото на режима на изкуствена белодробна вентилация с постоянно положително налягане и на всеки час от режима на изкуствена белодробна вентилация с постоянно положително налягане.

Показания:
- като начална респираторна терапия след профилактично минимално инвазивно приложение на сърфактант без интубация
- като дихателна терапия при недоносени след екстубация (включително след метода INSURE).
- апнея, устойчива на вентилационна терапия с постоянно положително налягане и кофеин
- увеличаване на респираторните нарушения по скалата на Силвърман до 3 или повече точки и / или увеличаване на нуждата от FiO2> 0,4 ​​при недоносени деца в режим на изкуствена белодробна вентилация с постоянно положително налягане.

Противопоказания: шок, конвулсии, белодробен кръвоизлив, синдром на изтичане на въздух, гестационна възраст над 35 седмици.

Начални параметри:
- PIP 8-10 cm H2O;
- PEEP 5-6 cm H2O;
- честота 20-30 в минута;
- време на вдишване 0,7-1,0 секунда.

Намаляване на параметрите: при използване на неинвазивна механична вентилация за лечение на апнея, честотата на изкуствените дишания се намалява. При използване на неинвазивна изкуствена вентилация на белите дробове за коригиране на респираторни нарушения се извършва намаляване на PIP. И в двата случая се извършва преход от неинвазивна изкуствена белодробна вентилация към режим на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане, с постепенно отменяне на дихателната поддръжка.

Показания за преминаване от неинвазивна изкуствена белодробна вентилация към традиционна изкуствена белодробна вентилация:
- paCO2>60 mmHg, FiO2>0,4;
- оценка по скалата на Силвърман от 3 или повече точки;
- Апнея, повтаряща се повече от 4 пъти в рамките на един час;
- синдром на изтичане на въздух, конвулсии, шок, белодробен кръвоизлив.

При липса на неинвазивен вентилатор като начален метод за неинвазивна респираторна поддръжка се дава предимство на метода на спонтанно дишане при постоянно положително налягане в дихателните пътища през носни канюли. При много недоносени бебета използването на вентилатори с постоянно положително налягане с променлив поток има известно предимство пред системите с постоянен поток, тъй като осигуряват най-малко дишане при тези пациенти. Канюлите за метода на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане трябва да бъдат възможно най-широки и къси (А). Респираторната поддръжка чрез изкуствена белодробна вентилация с постоянно положително налягане при деца с ENMT се извършва въз основа на алгоритъма, представен по-долу.

Определение и принцип на действие. Режимът на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане - непрекъснато положително налягане в дихателните пътища - постоянно (т.е. непрекъснато поддържано) положително налягане в дихателните пътища. Предотвратява колапса на алвеолите и развитието на ателектаза. Постоянното положително налягане увеличава функционалния остатъчен капацитет (FRC), намалява съпротивлението на дихателните пътища, подобрява разтегливостта на белодробната тъкан, насърчава стабилизирането и синтеза на ендогенно повърхностно активно вещество. Може да бъде самостоятелен метод за дихателна поддръжка при новородени със запазено спонтанно дишане

Показания при новородени с респираторен дистрес синдром за поддържане на спонтанно дишане чрез назален режим на механична вентилация с постоянно положително налягане:
- профилактично в родилна зала при недоносени бебета на гестационна възраст 32 седмици или по-малко;
- резултати по скалата на Силвърман от 3 или повече точки при деца на гестационна възраст над 32 седмици със спонтанно дишане.

Противопоказанията включват: шок, конвулсии, белодробен кръвоизлив, синдром на изтичане на въздух. Усложнения на режима на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане.
Синдром на изтичане на въздух. Предотвратяването на това усложнение е както навременно намаляване на налягането в дихателните пътища с подобряване на състоянието на пациента; своевременен преход към изкуствена вентилация на белите дробове със затягане на параметрите на режима на изкуствена вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане.
Баротравма на хранопровода и стомаха. Рядко усложнение, което възниква при недоносени деца с неадекватна декомпресия. Използването на стомашни сонди с голям лумен може да предотврати това усложнение.
Некроза и рани от залежаване на носната преграда. При правилно поставяне на назални канюли и правилна грижа това усложнение е изключително рядко.

Практически съвети за грижа за дете на вентилатор с постоянно положително налягане и на неинвазивен вентилатор.
Трябва да се използва назална канюла с подходящ размер, за да се предотврати загубата на положително налягане.
Капачката трябва да покрива челото, ушите и задната част на главата.
Лентите, които закрепват носните зъбци, трябва да бъдат прикрепени към капачката "отзад напред", за да се улесни затягането или разхлабването на закопчалката.
При деца с тегло под 1000 g трябва да поставите мека подложка между бузата и фиксиращата лента (можете да използвате памучна вата):
Канюлите трябва да прилягат плътно към носните проходи и да се държат без никаква опора. Те не трябва да оказват натиск върху носа на детето.
По време на лечението понякога е необходимо да се премине към по-големи канюли поради увеличаване на диаметъра на външните носни проходи и невъзможността да се поддържа постоянно налягане във веригата.
Невъзможно е да се санират носните проходи поради възможна травма на лигавицата и бързото развитие на оток на носните проходи. Ако има секрет от носните проходи, тогава 0,3 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид трябва да се излее във всяка ноздра и да се дезинфекцира през устата.
Температурата на овлажнителя е настроена на 37 градуса.
Пространството зад ушите трябва да се проверява ежедневно и да се избърсва с влажна кърпа.
Пространството около носните отвори трябва да е сухо, за да се избегне възпаление.
Назалните канюли трябва да се сменят ежедневно.
Камерата и веригата на овлажнителя трябва да се сменят всяка седмица.

Традиционна изкуствена белодробна вентилация:
Задачи на традиционната изкуствена белодробна вентилация:
- протезиране на функцията на външното дишане;
- осигурете задоволителна оксигенация и вентилация;
- не увреждайте белите дробове.

Показания за конвенционална механична вентилация:
- оценка по скалата на Силвърман от 3 или повече точки при деца на неинвазивна механична вентилация / режим на изкуствена вентилация с постоянно положително налягане;
- необходимостта от високи концентрации на кислород при новородени при режим на механична вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане / неинвазивна механична вентилация на белите дробове (FiO2> 0,4);
- шок, тежки генерализирани гърчове, честа апнея при неинвазивна респираторна терапия, белодробен кръвоизлив.

Използването на изкуствена белодробна вентилация при недоносени бебета със синдром на респираторен дистрес се основава на концепцията за минимална инвазивност, която включва две разпоредби: използването на стратегия за „защита на белите дробове“ и, ако е възможно, бърз преход към неинвазивна респираторна терапия .

Стратегията за "защита на белия дроб" е алвеолите да се поддържат в изправено състояние по време на респираторната терапия. За целта се монтира PEEP 4-5 cm H2O. Вторият принцип на стратегията "защита на белите дробове" е осигуряването на минимално достатъчен дихателен обем, който предотвратява обемна травма. За да направите това, трябва да изберете пиковото налягане под контрола на дихателния обем. За правилна оценка се използва дихателният обем на издишването, тъй като той е този, който участва в обмена на газ. Пиковото налягане при недоносени бебета със синдром на респираторен дистрес е избрано така, че дихателният обем на издишване да е 4-6 ml/kg.

След като дихателната верига е инсталирана и вентилаторът е калибриран, трябва да се избере режимът на вентилация. При недоносени бебета, които дишат спонтанно, е за предпочитане да се използва задействана вентилация, по-специално режимът за подпомагане / контрол. В този режим всеки дъх ще се поддържа от респиратор. Ако няма спонтанно дишане, тогава режимът A / C автоматично става режим на принудителна вентилация - IMV, когато е зададена определена апаратна честота на дишане.

В редки случаи режимът на климатик може да бъде прекомерен за детето, когато въпреки всички опити за оптимизиране на параметрите, детето има персистираща хипокапния поради тахипнея. В този случай можете да поставите детето в режим SIMV и да зададете желаната честота на дишане. При новородени, родени в 35 гестационна седмица, е по-подходящо да се използва остра задължителна вентилация (IMV) или SIMV, ако тахипнеята не е тежка. Има доказателства за предимство при използването на режими на вентилация с контролиран обем пред по-често срещаните методи за вентилация с контролирано налягане (B). След като са избрани режимите, преди детето да бъде свързано към апарата, се задават началните параметри на изкуствената белодробна вентилация.

Начални параметри на изкуствена белодробна вентилация при пациенти с ниско тегло при раждане:
- FiO2 - 0,3-0,4 (обикновено 5-10% повече, отколкото в режим на изкуствена белодробна вентилация с постоянно положително налягане);
- Калай - 0,3-0,4 s;
- ReeR- + 4-5 см воден стълб;
- RR - в режим Assist/Control (A/C), дихателната честота се определя от пациента.

Апаратната честота е настроена на 30-35 и е само застраховка срещу случаи на апнея при пациент. В режимите SIMV и IMV се задава физиологична честота - 40-60 в минута. PIP обикновено се задава в диапазона 14-20 cmH2O. Изкуство. Дебит - 5-7 l / min при използване на режим "ограничено налягане". В режим "контрол на налягането" потокът се настройва автоматично.

След като детето е свързано към вентилатора, параметрите се оптимизират. FiO2 се настройва така, че нивото на насищане да е в диапазона 91-95%. Ако вентилаторът има функция за автоматичен избор на FiO2 в зависимост от нивото на насищане на пациента, препоръчително е да се използва за профилактика на хипоксични и хипероксични пикове, което от своя страна е профилактика на бронхопулмонална дисплазия, ретинопатия на недоносените, както и структурни хеморагични и исхемични мозъчни увреждания .

Инспираторното време е динамичен параметър. Времето за вдишване зависи от заболяването, неговата фаза, дихателната честота на пациента и някои други фактори. следователно, когато се използва конвенционална вентилация с времеви цикъл, е желателно да се настрои инспираторното време под контрола на графично наблюдение на кривата на потока. Времето на вдишване трябва да бъде настроено така, че издишването да е продължение на вдишването по кривата на потока. Не трябва да има пауза във вдъхновението под формата на задържане на кръвта на изолинията и в същото време издишването не трябва да започва преди края на вдъхновението. когато се използва вентилация с цикличен поток, времето за вдишване ще се определи от самия пациент, ако детето има спонтанно дишане. Този подход има известно предимство, тъй като позволява на много недоносения пациент да определи удобното време на вдъхновение. В този случай времето за вдишване ще варира в зависимост от дихателната честота на пациента, неговата инспираторна активност. Поточната циклична вентилация може да се използва в ситуации, при които детето има спонтанно дишане, няма значителна ексудация на храчки и няма склонност към ателектаза. При извършване на вентилация с цикличен поток е необходимо да се следи действителното време на вдишване на пациента. В случай на образуване на неадекватно кратко време на вдишване, такъв пациент трябва да бъде прехвърлен в режим на циклична изкуствена вентилация на белите дробове и вентилиран с предварително определено, фиксирано време на вдишване.

Изборът на PIP се извършва по такъв начин, че дихателният обем на издишването да е в диапазона 4-6 ml / kg. Ако вентилаторът има функция за автоматичен избор на пиково налягане в зависимост от дихателния обем на пациента, препоръчително е да се използва при тежко болни пациенти, за да се предотврати свързаното с вентилаторите увреждане на белите дробове.

Синхронизиране на дете с вентилатор. Рутинната медицинска синхронизация с вентилатор води до по-лоши неврологични резултати (B). В тази връзка е необходимо да се опитаме да синхронизираме пациента с вентилатора чрез адекватен избор на параметри. По-голямата част от пациентите с изключително и много ниско телесно тегло, с правилно проведена изкуствена вентилация, не се нуждаят от синхронизиране на лекарството с вентилатор. По правило новороденото е принудено да диша или се „бори“ с респиратор, ако вентилаторът не му осигурява адекватна минутна вентилация. Както знаете, минутната вентилация е равна на произведението на дихателния обем и честотата. По този начин е възможно да се синхронизира пациентът с вентилатора чрез увеличаване на честотата на респиратора или дихателния обем, ако последният не надвишава 6 ml/kg. Тежката метаболитна ацидоза може също да причини принудително дишане, което изисква корекция на ацидозата, а не седиране на пациента. Изключение може да бъде структурното церебрално увреждане, при което диспнеята има централен генезис. Ако настройката на параметрите не успее да синхронизира детето с респиратора, се предписват болкоуспокояващи и успокоителни - морфин, фентанил, диазепам в стандартни дози.Коригиране на параметрите на изкуствена белодробна вентилация. Основната корекция на параметрите на вентилацията е навременното намаляване или повишаване на пиковото налягане в съответствие с промените в дихателния обем (Vt). Vt трябва да се поддържа в рамките на 4-6 ml/kg чрез увеличаване или намаляване на PIP. Превишаването на този показател води до увреждане на белите дробове и увеличаване на продължителността на престоя на детето на вентилатора.

Когато настройвате параметрите, не забравяйте, че:
- основните агресивни параметри на изкуствената белодробна вентилация, които трябва да бъдат намалени преди всичко, са: PIP (Vt). и FiC2 (>40%);
- наведнъж налягането се променя с не повече от 1-2 см воден стълб, а честотата на дишане с не повече от 5 вдишвания (в режим SIMV и IMV). В режим Assist control промяната на честотата е безсмислена, тъй като в този случай честотата на дишане се определя от пациента, а не от вентилатора;
- FiO2 трябва да се променя под контрола на SpO2 на стъпки от 5-10%;
- хипервентилация (pCO2
Динамика на режимите на изкуствена белодробна вентилация. Ако не е възможно да се екстубира пациентът от режима за подпомагане на контрола през първите 3-5 дни, тогава детето трябва да бъде прехвърлено в режим SIMV с поддържане на налягането (PSV). Тази маневра намалява общото средно налягане в дихателните пътища и по този начин намалява инвазивността на механичната вентилация. Така предварително определената честота на дишане на пациента ще бъде доставена с инспираторно налягане, настроено така, че дихателният обем да е в диапазона от 4-6 ml/kg. Оставащото налягане за спонтанно поддържане на дишането (PSV) трябва да се настрои така, че дихателният обем да съответства на долната граница от 4 ml/kg. Тези. вентилацията в режим SIMV+PSV се осъществява с две нива на инспираторно налягане - оптимално и поддържащо. Избягването на изкуствена белодробна вентилация се осъществява чрез намаляване на принудителната честота на респиратора, което води до постепенно прехвърляне на детето в режим PSV, от който се извършва екстубация към неинвазивна вентилация.

Екстубация. Понастоящем е доказано, че най-успешната екстубация на новородени се извършва, когато те се прехвърлят от изкуствена белодробна вентилация към режим на механична вентилация на белите дробове с постоянно положително налягане и към неинвазивна изкуствена вентилация на белите дробове. Освен това успехът при преминаване към неинвазивна механична вентилация е по-висок от простото екстубиране към механична вентилация с постоянно положително налягане.

Бърза екстубация от A/C режим директно към непрекъсната вентилация с положително налягане или неинвазивна вентилация може да се извърши при следните условия:
- липса на белодробен кръвоизлив, конвулсии, шок;
- PIP - FiO2 ≤0,3;
- наличие на редовно спонтанно дишане Газовият състав на кръвта преди екстубация трябва да е задоволителен.

При използване на режим SIMV FiO2 постепенно намалява до стойности по-малки от 0,3, PIP до 17-16 cm H2O и RR до 20-25 на минута. Екстубация в биназален режим на изкуствена белодробна вентилация с постоянно положително налягане се извършва при наличие на спонтанно дишане.

За успешна екстубация на малки пациенти се препоръчва употребата на кофеин за стимулиране на нормалното дишане и предотвратяване на апнея. Най-голям ефект от назначаването на метилксантини се наблюдава при деца.
Може да се използва кратък курс с ниски дози кортикостероиди за по-бърз преход от инвазивна вентилация към непрекъснато положително налягане/неинвазивна вентилация, ако вентилираното недоносено бебе не може да бъде извадено след 7–14 дни (A) Необходимо е наблюдение.
Параметри на изкуствена белодробна вентилация:
- FiO2, RR (форсиран и спонтанен), инспираторно време PIP, PEEP, MAP. Vt, процент на изтичане.
Мониторинг на кръвните газове и киселинно-алкалния статус. Периодично определяне на кръвни газове в артериална, капилярна или венозна кръв. Непрекъснато определяне на оксигенацията: SpO2 и TcCO2. При тежко болни пациенти и при пациенти на високочестотна механична вентилация се препоръчва непрекъснато проследяване на TcCO2 и TcO2 чрез транскутанен монитор.
Мониторинг на хемодинамиката.
периодична оценка на данните от рентгенографията на гръдния кош.

Високочестотна осцилаторна изкуствена белодробна вентилация
Определение. Високочестотната осцилаторна изкуствена белодробна вентилация се нарича механична вентилация с малки дихателни обеми при висока честота. Обменът на белодробен газ по време на изкуствена вентилация на белите дробове се осъществява поради различни механизми, основните от които са директна алвеоларна вентилация и молекулярна дифузия. Най-често в неонаталната практика честотата на високочестотната осцилаторна изкуствена белодробна вентилация се използва от 8 до 12 херца (1 Hz = 60 осцилации в секунда). Отличителна черта на осцилаторната изкуствена белодробна вентилация е наличието на активно издишване.

Показания за високочестотна осцилаторна изкуствена белодробна вентилация.
Неефективност на традиционната изкуствена белодробна вентилация. За поддържане на приемлив газов състав на кръвта е необходимо:
- MAR>13 см вод. Изкуство. при деца с м.т. >2500 g;
- MAR >10 cm вода. Изкуство. при деца с м.т. 1000-2500 гр.;
- КАРТА>8 см вода. Изкуство. при деца с м.т.
Тежки форми на синдром на изтичане на въздух от белите дробове (пневмоторакс, интерстициален белодробен емфизем).

Изходни параметри на високочестотна осцилаторна изкуствена белодробна вентилация при респираторен дистрес синдром на новороденото.
Лапа (MAP) - средното налягане в дихателните пътища се определя на 2-4 см воден стълб, отколкото при традиционната механична вентилация.
ΔΡ - амплитудата на осцилаторните колебания, обикновено избрани по такъв начин, че пациентът да се определя от видимата вибрация на гръдния кош. Началната амплитуда на осцилаторните трептения също може да се изчисли по формулата:

Където m е телесното тегло на пациента в килограми.
Fhf - честота на осцилаторните трептения (Hz). Задайте на 15 Hz за деца с тегло под 750 g и 10 Hz за деца с тегло над 750 g. Tin% (процент на времето за вдишване) - На устройства, където този параметър е регулиран, той винаги е настроен на 33% и не се променя през цялата дихателна поддръжка Увеличаването на този параметър води до появата на газови капани.
FiO2 (кислородна фракция). Настройва се както при традиционната изкуствена белодробна вентилация.
Поток (постоянен поток). При устройства с регулируем дебит той се настройва в рамките на 15 l / min ± 10% и не се променя повече.

Настройка на параметрите. Оптимизиране на белодробния обем. При нормално разширени бели дробове куполът на диафрагмата трябва да бъде разположен на нивото на 8-9 ребра. Признаци на хиперинфлация (свръхраздуване на белите дробове):
- повишена прозрачност на белодробните полета;
- сплескване на диафрагмата (белодробните полета се простират под нивото на 9-то ребро).

Признаци на хипоинфлация (недостатъчно разширени бели дробове):
- дисеминирана ателектаза;
- диафрагмата е над нивото на 8-мо ребро.

Корекция на параметрите на високочестотната осцилаторна изкуствена вентилация на белите дробове въз основа на показателите на кръвните газове.
При хипоксемия (paO2 - повишаване на MAP с 1-2 cm воден стълб;
- увеличаване на FiO2 с 10%.

С хипероксемия (paO2 > 90 mm Hg):
- намаляване на FiO2 до 0,3.

При хипокапния (paCO2 - намаляване на DR с 10-20%;
- увеличаване на честотата (с 1-2 Hz).

С хиперкапния (paCO2 > 60 mm Hg):
- увеличаване на ΔР с 10-20%;
- намаляване на честотата на трептене (с 1-2 Hz).

Прекратяване на високочестотната осцилаторна изкуствена белодробна вентилация
Когато състоянието на пациента се подобри, постепенно (на стъпки от 0,05-0,1) FiO2 се намалява, довеждайки го до 0,3. Също така постепенно (на стъпки от 1-2 cm воден стълб) намалете MAP до ниво от 9-7 cm воден стълб. Изкуство. След това детето се прехвърля или към един от спомагателните режими на традиционната вентилация, или към неинвазивна респираторна поддръжка.

Характеристики на грижата за дете на високочестотна осцилаторна изкуствена белодробна вентилация
За адекватно овлажняване на газовата смес се препоръчва постоянно накапване на стерилна дестилирана вода в камерата на овлажнителя. Поради високия дебит, течността от овлажнителната камера се изпарява много бързо. Санирането на дихателните пътища трябва да се извършва само при наличие на:
- отслабване на видимите флуктуации на гръдния кош;
- значително увеличение на pCO2;
- намаляване на оксигенацията;
- времето за изключване на дихателната верига за дебридман не трябва да надвишава 30 s. Желателно е да се използват затворени системи за саниране на трахеобронхиалното дърво.

След приключване на процедурата трябва временно (за 1-2 минути) да увеличите PAW с 2-3 см вода.
Не е необходимо да се прилагат мускулни релаксанти на всички деца, които са на VFO механична вентилация. Собствената дихателна дейност подобрява оксигенацията на кръвта. Въвеждането на мускулни релаксанти води до увеличаване на вискозитета на храчките и допринася за развитието на ателектаза.
Индикациите за предписване на седативи включват изразена възбуда и изразено дихателно усилие. Последното изисква изключване на хиперкарбия или обтурация на ендотрахеалната тръба.
Децата на високочестотна осцилаторна механична вентилация се нуждаят от по-чести рентгенови лъчи на гръдния кош, отколкото децата на традиционна механична вентилация.
Препоръчително е да се извърши високочестотна осцилаторна изкуствена вентилация на белите дробове под контрола на транскутанно pCO2

Антибактериална терапия
Антибактериалната терапия за синдром на респираторен дистрес не е показана. Въпреки това, по време на диференциалната диагноза на синдрома на респираторен дистрес с вродена пневмония / вроден сепсис, проведена през първите 48-72 часа от живота, е препоръчително да се предпише антибиотична терапия с последващо бързо отменяне в случай на получаване на отрицателни маркери на възпаление и отрицателен резултат от микробиологична хемокултура. Назначаването на антибиотична терапия за периода на диференциална диагноза може да бъде показано за деца с тегло под 1500 g, за деца на инвазивна механична вентилация, както и за деца, при които резултатите от маркерите за възпаление, получени в първите часове от живота, са съмнителни. . Лекарствата на избор могат да бъдат комбинация от пеницилинови антибиотици и аминогликозиди или един широкоспектърен антибиотик от групата на защитените пеницилини. Амоксицилин + клавуланова киселина не трябва да се прилага поради възможни нежелани ефекти на клавулановата киселина върху чревната стена при недоносени бебета.

URL адрес

I. ОСОБЕНОСТИ НА ПАТОГЕНЕЗАТА

Респираторният дистрес синдром е най-често срещаното патологично състояние при новородени в ранния неонатален период. Появата му е толкова по-висока, колкото по-ниска е гестационната възраст и колкото по-често има патологични състояния, свързани с патологията на дихателната, кръвоносната и централната нервна система. Заболяването е полиетиологично.

Патогенезата на ARDS се основава на дефицит или незрялост на сърфактанта, което води до дифузна ателектаза. Това от своя страна допринася за намаляване на белодробния комплайънс, увеличаване на работата на дишането, увеличаване на белодробната хипертония, което води до хипоксия, която увеличава белодробната хипертония, което води до намаляване на синтеза на сърфактант, т.е. получава се порочен кръг.

Дефицит на сърфактант и незрялост са налице при плода при гестационна възраст под 35 седмици. Хроничната вътрематочна хипоксия засилва и удължава този процес. Недоносените бебета (особено много недоносените) представляват първия вариант на курса на RDSN. Дори и след преминаване на процеса на раждане без отклонения, те могат да разширят клиниката на RDS в бъдеще, тъй като техните пневмоцити от тип II синтезират незряло сърфактант и са много чувствителни към всякаква хипоксия.

Друг, много по-често срещан вариант на RDS, характерен за новородените, е намалената способност на пневмоцитите да „лавинно“ синтезират сърфактант веднага след раждането. Етиотропните тук са фактори, които нарушават физиологичния ход на раждането. При нормално раждане през естествения родов канал се получава дозирана стимулация на симпатико-надбъбречната система. Изправянето на белите дробове с ефективно първо вдишване спомага за намаляване на налягането в белодробната циркулация, подобрява перфузията на пневмоцитите и подобрява техните синтетични функции. Всяко отклонение от нормалния ход на раждането, дори планираното оперативно раждане, може да предизвика процес на недостатъчен синтез на сърфактант с последващо развитие на RDS.

Най-честата причина за този вариант на RDS е остра неонатална асфиксия. RDS придружава тази патология, вероятно във всички случаи. РДС възниква и при аспирационни синдроми, тежка родова травма, диафрагмална херния, често при раждане чрез цезарово сечение.

Третият вариант на развитие на RDS, характерен за новородените, е комбинация от предишни видове RDS, която се среща доста често при недоносени бебета.

Може да се мисли за синдром на остър респираторен дистрес (ARDS) в случаите, когато детето е претърпяло процеса на раждане без отклонения и впоследствие е развило картина на всяко заболяване, което е допринесло за развитието на хипоксия от всякакъв генезис, централизация на кръвообращението, ендотоксикоза.

Трябва също така да се има предвид, че периодът на остра адаптация при новородени, родени преждевременно или болни, се увеличава. Смята се, че периодът на максимален риск от прояви на респираторни нарушения при такива деца е: при родените от здрави майки - 24 часа, а при болни майки продължава средно до края на 2 дни. При персистираща висока белодробна хипертония при новородени, фаталните шънтове продължават дълго време, което допринася за развитието на остра сърдечна недостатъчност и белодробна хипертония, които са важен компонент при формирането на RDS при новородени.

По този начин, в първия вариант на развитие на RDS, отправната точка е дефицитът и незрялостта на сърфактанта, във втория, оставащата висока белодробна хипертония и нереализираният процес на синтез на сърфактант, причинен от него. В третия вариант („смесен“) тези две точки са комбинирани. Вариантът на образуване на ARDS се дължи на развитието на "шоков" бял дроб.

Всички тези варианти на RDS се влошават в ранния неонатален период поради ограничените възможности на хемодинамиката на новороденото.

Това допринася за съществуването на термина "кардиореспираторен дистрес синдром" (CRDS).

За по-ефективно и рационално лечение на критични състояния при новородени е необходимо да се разграничат вариантите за формиране на RDS.

В момента основният метод за интензивно лечение на RDSN е респираторната поддръжка. Най-често механичната вентилация при тази патология трябва да започне с "твърди" параметри, при които, освен опасността от баротравма, хемодинамиката също е значително инхибирана. За да се избегнат "твърди" параметри на механична вентилация с високо средно налягане в дихателните пътища, е необходимо да се започне механична вентилация превантивно, без да се чака развитието на интерстициален белодробен оток и тежка хипоксия, т.е. тези състояния, при които се развива ARDS.

В случай на очаквано развитие на RDS веднага след раждането, трябва или да се „симулира“ ефективно „първо дишане“, или да се удължи ефективното дишане (при недоносени бебета) със заместителна терапия със сърфактант. В тези случаи IVL няма да бъде толкова "трудно" и дълго. При редица деца ще бъде възможно след краткотрайна механична вентилация да се извърши SDPPV през биназални канюли, докато пневмоцитите успеят да "придобият" достатъчно количество зрял сърфактант.

Превантивното стартиране на механична вентилация с елиминиране на хипоксията без използване на "твърда" механична вентилация ще позволи по-ефективно използване на лекарства, които намаляват налягането в белодробната циркулация.

С тази възможност за стартиране на механична вентилация се създават условия за по-ранно затваряне на феталните шънтове, което ще спомогне за подобряване на централната и интрапулмоналната хемодинамика.

II. ДИАГНОСТИКА.

А. Клинични признаци

1. Симптоми на дихателна недостатъчност, тахипнея, раздуване на гръдния кош, разширяване на алюсите, затруднено издишване и цианоза.
2. Други симптоми, например хипотония, олигурия, мускулна хипотония, нестабилност на температурата, чревна пареза, периферен оток.
3. Недоносеност при оценка на гестационната възраст.

През първите часове от живота на детето се извършва клинична оценка на всеки час с помощта на модифицираната скала на Downes, въз основа на която се прави заключение за наличието и динамиката на протичането на RDS и необходимото количество респираторни грижи.

Оценка на тежестта на RDS (модифицирана скала на Downes)

Точки Честота Респираторна цианоза за 1 мин.	прибиране	експираторно сумтене	Естеството на дишането при аускултация
0 < 60 нет при 21%	Не	Не	детски
1 60-80 присъства, изчезва при 40% O2	умерено	слуша- стетоскоп	променен отслабена
2 > 80 изчезва или апнея при	значително	чух разстояние	лошо Държани

Резултат от 2-3 точки съответства на лек RDS

Резултат от 4-6 точки съответства на умерен RDS

Резултат от повече от 6 точки съответства на тежък RDS

Б. РЕНТГЕНОГРАФИЯ НА ГРЪДНИЯ СТЪК. Характерни нодуларни или кръгли непрозрачности и въздушни бронхограми са показателни за дифузна ателектаза.

Б. ЛАБОРАТОРНИ ЗНАЦИ.

1. Съотношение лецитин/сфирингомиелин в околоплодната течност по-малко от 2,0 и отрицателни резултати от теста за разклащане при изследване на околоплодна течност и стомашен аспират. При новородени от майки със захарен диабет RDS може да се развие при L/S над 2,0.
2. Липса на фосфатилдиглицерол в амниотичната течност.

Освен това, когато се появят първите признаци на RDS, трябва да се изследват нивата на Hb / Ht, глюкоза и левкоцити, ако е възможно, CBS и кръвни газове.

III. ПРОТИЧАНЕ НА БОЛЕСТТА.

А. ДИХАТЕЛНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ, нарастваща в рамките на 24-48 часа и след това стабилизираща.

Б. РАЗРЕШАВАНЕТО често се предхожда от увеличаване на скоростта на диурезата между 60 и 90 часа от живота.

IV. ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ

В случай на преждевременно раждане в периода 28-34 седмици трябва да се направи опит за инхибиране на раждането чрез използване на бета-миметици, спазмолитици или магнезиев сулфат, след което да се проведе глюкокортикоидна терапия по една от следните схеми:

• - бетаметазон 12 mg / m - след 12 часа - два пъти;
• - дексаметазон 5 mg / m - на всеки 12 часа - 4 инжекции;
• - хидрокортизон 500 mg / m - на всеки 6 часа - 4 инжекции. Ефектът настъпва след 24 часа и продължава 7 дни.

При продължителна бременност бета- или дексаметазон 12 mg интрамускулно трябва да се прилага всяка седмица. Противопоказание за употребата на глюкокортикоиди е наличието на вирусна или бактериална инфекция при бременна жена, както и пептична язва.

Когато се използват глюкокортикоиди, трябва да се извършва мониторинг на кръвната захар.

При планирано раждане със секцио, при наличие на условия, раждането трябва да започне с амниотомия, извършена 5-6 часа преди операцията, за да се стимулира симпатико-надбъбречната система на плода, която стимулира неговата сърфактантна система. При критично състояние на майката и плода амниотомия не се извършва!

Предотвратяването се улеснява чрез внимателно отстраняване на главата на плода по време на цезарово сечение, а при много недоносени бебета - отстраняване на главата на плода във феталния пикочен мехур.

V. ЛЕЧЕНИЕ.

Целта на терапията с RDS е да поддържа новороденото, докато заболяването отзвучи. Консумацията на кислород и производството на въглероден диоксид могат да бъдат намалени чрез поддържане на оптимални температурни условия. Тъй като бъбречната функция може да бъде нарушена през този период и дихателните загуби да се увеличат, важно е внимателно да се поддържа балансът на течностите и електролитите.

А. Поддържане на проходимостта на дихателните пътища

1. Поставете новороденото легнало с леко изпъната глава. Обърнете детето. Това подобрява дренажа на трахеобронхиалното дърво.
2. Изсмукването от трахеята е необходимо за дезинфекция на трахеобронхиалното дърво от гъста храчка, която се появява в ексудативната фаза, която започва около 48 часа от живота.

Б. Кислородна терапия.

1. Затоплената, овлажнена и наситена с кислород смес се доставя на новороденото в палатка или през ендотрахеална тръба.
2. Оксигенацията трябва да се поддържа между 50 и 80 mmHg, а сатурацията между 85%-95%.

Б. Съдов достъп

1. Венозният пъпен катетър с край над диафрагмата може да бъде полезен за осигуряване на венозен достъп и измерване на централното венозно налягане.

D. Корекция на хиповолемия и анемия

1. Следете централния хематокрит и кръвното налягане от раждането.
2. По време на острата фаза поддържайте хематокрит между 45-50% с трансфузии. Във фазата на разделяне е достатъчно да се поддържа хематокрит над 35%.

Г. Ацидоза

1. Метаболитна ацидоза (BE<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
2. Базичният дефицит под -8 mEq/L обикновено изисква корекция, за да се поддържа рН по-високо от 7,25.
3. Ако pH падне под 7,25 поради респираторна ацидоза, тогава е показана изкуствена или асистирана вентилация.

Д. Хранене

1. Ако хемодинамиката на новороденото е стабилна и успеете да спрете дихателната недостатъчност, тогава храненето трябва да започне на 48-72 часа от живота.
2. Избягвайте хранене със зърната, ако диспнеята надвишава 70 вдишвания в минута, тъй като висок риск от аспирация.
3. Ако не е възможно да започнете ентерално хранене, помислете за парентерално хранене.
4. Витамин А парентерално по 2000 IU през ден, докато не започне ентерално хранене, намалява честотата на хронична белодробна обструкция.

G. Рентгенография на гръдния кош

1. За диагностика и оценка на хода на заболяването.
2. За потвърждаване на местоположението на ендотрахеалната тръба, плевралния дренаж и пъпния катетър.
3. За диагностициране на усложнения като пневмоторакс, пневмоперикард и некротизиращ ентероколит.

Z. Възбуждане

1. Отклоненията на PaO2 и PaCO2 могат и причиняват възбуждане. С такива деца трябва да се работи много внимателно и да се докосват само когато е показано.
2. Ако новороденото не е синхронизирано с вентилатора, може да е необходима седация или мускулна релаксация, за да се синхронизира с устройството и да се предотвратят усложнения.

I. Инфекция

1. При повечето новородени с дихателна недостатъчност трябва да се изключат сепсис и пневмония, така че трябва да се обмисли емпирична антибиотична терапия с широкоспектърни бактерицидни антибиотици, докато културите затихнат.
2. Инфекцията с хемолитичен стрептокок от група B може клинично и рентгенологично да наподобява RDS.

К. Лечение на остра дихателна недостатъчност

1. Решението за използване на техники за поддържане на дишането трябва да бъде обосновано в медицинската история.
2. При новородени с тегло под 1500 g, използването на CPAP техники може да доведе до ненужен разход на енергия.
3. Първоначално е необходимо да се опитате да регулирате параметрите на вентилацията, за да намалите FiO2 до 0,6-0,8. Обикновено това изисква поддържане на средно налягане в диапазона от 12-14 cmH2O.

• а. Когато PaO2 надвиши 100 mm Hg или няма признаци на хипоксия, FiO2 трябва постепенно да се намали с не повече от 5% до 60%-65%.
• b. Ефектът от намаляване на вентилационните параметри се оценява след 15-20 минути чрез анализ на кръвни газове или пулсов оксиметър.
• в. При ниски концентрации на кислород (под 40%) е достатъчно намаление на FiO2 с 2%-3%.

5. В острата фаза на RDS може да се наблюдава задържане на въглероден диоксид.

• а. Поддържайте pCO2 под 60 mmHg, като промените скоростта на вентилация или пиковото налягане.
• b. Ако опитите ви да спрете хиперкапнията водят до нарушена оксигенация, консултирайте се с по-опитни колеги.

К. Причини за влошаване на състоянието на пациента

1. Разкъсване на алвеолите и развитие на интерстициален емфизем, пневмоторакс или пневмоперикард.
2. Нарушаване на плътността на дихателната верига.

• а. Проверете точките на свързване на оборудването към източника на кислород и сгъстен въздух.
• b. Изключете обструкция на ендотрахеалната тръба, екстубация или придвижване на тръбата в десния главен бронх.
• в. Ако се установи запушване на ендотрахеалната тръба или самоекстубация, отстранете старата ендотрахеална тръба и дишайте детето с торба и маска. Повторната интубация се извършва най-добре след стабилизиране на състоянието на пациента.

3. При много тежък RDS може да възникне шунтиране на кръвта отдясно наляво през ductus arteriosus.

4. Когато функцията на външното дишане се подобри, съпротивлението на съдовете на малкия кръг може да намалее рязко, което води до маневриране през дуктус артериозус отляво надясно.

5. Много по-рядко влошаването на състоянието на новородените се дължи на вътречерепен кръвоизлив, септичен шок, хипогликемия, ядрена жълтеница, преходна хиперамонемия или вродени метаболитни дефекти.

Скала за избор на някои параметри на IVL при новородени с RDS

Телесно тегло, g		< 1500	> 1500
	PEEP, виж H2O	PIP, вижте H2O	PIP, вижте H2O

Забележка: Тази диаграма е само за ориентиране. Параметрите на механичната вентилация могат да се променят въз основа на клиниката на заболяването, кръвните газове и CBS и данните от пулсовата оксиметрия.

Критерии за прилагане на респираторни терапевтични мерки

	FiO2, необходим за поддържане на pO2 > 50 mmHg
<24 часов	0,65	Неинвазивни методи (O2 терапия, ADAP) Трахеална интубация (IVL, IVL)
>24 часа	0,80	Неинвазивни методи Трахеална интубация

М. Сърфактантна терапия

• а. В момента се тестват човешки, синтетични и животински повърхностноактивни вещества. В Русия повърхностно активното вещество EXOSURF NEONATAL, произведено от Glaxo Wellcome, е одобрено за клинична употреба.
• b. Предписва се профилактично в родилна зала или по-късно, в рамките на 2 до 24 часа. Профилактичното приложение на сърфактант е показано при: недоносени новородени с тегло под 1350 g с висок риск от развитие на РДС; новородено с тегло над 1350 g с обективно потвърдена белодробна незрялост. За терапевтични цели сърфактантът се използва при новородено с клинично и радиографски потвърдена диагноза RDS, което е на вентилатор през ендотрахеална тръба.
• в. Въвежда се в дихателните пътища под формата на суспензия във физиологичен разтвор. С профилактична цел "Exosurf" се прилага от 1 до 3 пъти, с лечебна цел - 2 пъти. Единична доза "Exosurf" във всички случаи е 5 ml / kg. и се прилага като болус в две половин дози за период от 5 до 30 минути, в зависимост от отговора на детето. По-безопасно е разтворът да се инжектира микроструйно със скорост 15-16 ml/h. Втора доза Exosurf се прилага 12 часа след първоначалната доза.
• г. Намалява тежестта на RDS, но необходимостта от механична вентилация продължава и честотата на хроничните белодробни заболявания не намалява.

VI. ТАКТИЧЕСКИ ДЕЙНОСТИ

Неонатолог ръководи екипа от специалисти по лечение на РДС. обучен за реанимация и интензивно лечение или квалифициран реаниматор.

От ЛУ с URNP 1 - 3 е задължително заявление в РЦКН и присъствена консултация на 1-ви ден. Рехоспитализация в специализиран център за реанимация и интензивно лечение на новородени след стабилизиране на състоянието на пациента след 24-48 часа от RKBN.

Среща се при 6,7% от новородените.

Респираторният дистрес се характеризира с няколко основни клинични характеристики:

• цианоза;
• тахипнея;
• прибиране на гъвкави места на гръдния кош;
• шумно издишване;
• подуване на крилата на носа.

За да се оцени тежестта на респираторния дистрес, понякога се използва скалата на Силвърман и Андерсън, която оценява синхронизма на движенията на гръдния кош и коремната стена, ретракцията на междуребрените пространства, ретракцията на мечовидния процес на гръдната кост, експираторното "мърморене", подуване на крилата на носа.

Широка гама от причини за респираторен дистрес в неонаталния период е представена от придобити заболявания, незрялост, генетични мутации, хромозомни аномалии и наранявания при раждане.

Респираторен дистрес след раждането се среща при 30% от недоносените бебета, 21% от доносените бебета и само 4% от доносените бебета.

CHD се среща при 0,5-0,8% от живородените. Честотата е по-висока при мъртвородени (3-4%), спонтанни аборти (10-25%) и недоносени деца (около 2%), с изключение на PDA.

Епидемиология: Първичен (идиопатичен) RDS възниква:

• Приблизително 60% от недоносените бебета< 30 недель гестации.
• Приблизително 50-80% от недоносените бебета< 28 недель гестации или весом < 1000 г.
• Почти никога при недоносени бебета > 35 гестационна седмица.

Причини за респираторен дистрес синдром (RDS) при новородени

• Дефицит на сърфактант.
• Първичен (I RDS): идиопатичен RDS на недоносеност.
• Вторичен (ARDS): Консумация на повърхностно активно вещество (ARDS). Възможни причини:
  • Перинатална асфиксия, хиповолемичен шок, ацидоза
  • Инфекции като сепсис, пневмония (напр. стрептококи от група В).
  • Синдром на аспирация на мекониум (MSA).
  • Пневмоторакс, белодробен кръвоизлив, белодробен оток, ателектаза.

Патогенеза: сърфактантно дефицитно заболяване на морфологично и функционално незрели бели дробове. Дефицитът на сърфактант води до алвеоларен колапс и по този начин намален комплайанс и функционален остатъчен белодробен капацитет (FRC).

Рискови фактори за респираторен дистрес синдром (RDS) при новородени

Повишен риск при преждевременно раждане, при момчета, фамилна предразположеност, първично цезарово сечение, асфиксия, хориоамнионит, воднянка, диабет при майката.

Намален риск от вътрематочен стрес, преждевременно разкъсване на мембраните без хориоамнионит, хипертония на майката, употреба на наркотици, ниско тегло при раждане, употреба на кортикостероиди, токолиза, лекарства за щитовидната жлеза.

Симптоми и признаци на респираторен дистрес синдром (RDS) при новородени

Начало - веднага след раждането или (вторични) часове по-късно:

• Дихателна недостатъчност с ретракции (интеркостално пространство, хипохондриум, югуларни зони, мечовиден процес).
• Диспнея, тахипнея > 60/мин, пъшкане при издишване, прибиране на крилата на носа.
• Хипоксемия. хиперкапния, повишена нужда от кислород.

За да определите причината за респираторен дистрес при новородено, трябва да разгледате:

• Бледност на кожата. Причини: анемия, кървене, хипоксия, родова асфиксия, метаболитна ацидоза, хипогликемия, сепсис, шок, надбъбречна недостатъчност. Бледността на кожата при деца с нисък сърдечен дебит е резултат от шунтиране на кръв от повърхността към жизненоважни органи.
• артериална хипотония. Причини: хиповолемичен шок (кървене, дехидратация), сепсис, вътрематочна инфекция, дисфункция на сърдечно-съдовата система (CHD, миокардит, миокардна исхемия), синдроми на изтичане на въздух (ASS), плеврален излив, хипогликемия, надбъбречна недостатъчност.
• гърчове. Причини: HIE, мозъчен оток, вътречерепен кръвоизлив, аномалии на ЦНС, менингит, хипокалцемия, хипогликемия, доброкачествени фамилни гърчове, хипо- и хипернатриемия, вродени метаболитни нарушения, синдром на отнемане, в редки случаи зависимост от пиридоксин.
• тахикардия. Причини: аритмия, хипертермия, болка, хипертиреоидизъм, предписване на катехоламини, шок, сепсис, сърдечна недостатъчност. По принцип всеки стрес.
• Сърдечен шум. Необходимо е да се определи шум, който продължава след 24 до 48 часа или при наличие на други симптоми на сърдечна патология.
• Летаргия (ступор). Причини: инфекция, HIE, хипогликемия, хипоксемия, седация / анестезия / аналгезия, вродени метаболитни нарушения, вродена патология на централната нервна система.
• Синдром на възбуждане на ЦНС. Причини: болка, патология на ЦНС, синдром на отнемане, вродена глаукома, инфекции. По принцип всяко чувство на дискомфорт. Хиперактивността при недоносени новородени може да е признак на хипоксия, пневмоторакс, хипогликемия, хипокалцемия, неонатална тиреотоксикоза, бронхоспазъм.
• Хипертермия. Причини: висока температура на околната среда, дехидратация, инфекции, патология на централната нервна система.
• Хипотермия. Причини: инфекция, шок, сепсис, патология на ЦНС.
• апнея. Причини: недоносеност, инфекции, HIE, интракраниален кръвоизлив, метаболитни нарушения, медикаментозно потискане на ЦНС.
• Жълтеница през първите 24 часа от живота. Причини: хемолиза, сепсис, вътрематочни инфекции.
• Повръщане през първите 24 часа от живота. Причини: обструкция на стомашно-чревния тракт (GIT), високо вътречерепно налягане (ICP), сепсис, стеноза на пилора, алергия към мляко, стресови язви, язва на дванадесетопръстника, надбъбречна недостатъчност. Повръщането на тъмна кръв обикновено е признак на сериозно заболяване, ако състоянието е задоволително, може да се предположи поглъщане на майчина кръв.
• подуване на корема. Причини: обструкция или перфорация на стомашно-чревния тракт, ентерит, интраабдоминални тумори, некротизиращ ентероколит (НЕК), сепсис, перитонит, асцит, хипокалиемия.
• Мускулна хипотония. Причини: незрялост, сепсис, HIE, метаболитни нарушения, синдром на отнемане.
• Склерема. Причини: хипотермия, сепсис, шок.
• Стридор. Той е симптом на обструкция на дихателните пътища и може да бъде три вида: инспираторен, експираторен и двуфазен. Най-честата причина за инспираторен стридор е ларингомалация, експираторен стридор - трахео- или бронхомалация, бифазен - парализа на гласните струни и стеноза на субглотисното пространство.

Цианоза

Наличието на цианоза показва висока концентрация на ненаситен хемоглобин поради влошаване на съотношението вентилация-перфузия, шунтиране отдясно наляво, хиповентилация или нарушена дифузия на кислород (структурна незрялост на белите дробове и др.) на ниво алвеоли. Смята се, че цианозата на кожата се появява при насищане, SaO 2<85% (или если концентрация деоксигенированного гемоглобина превышает 3 г в 100 мл крови). У новорожденных концентрация гемоглобина высокая, а периферическая циркуляция часто снижена, и цианоз у них может наблюдаться при SaO 2 90%. SaO 2 90% и более при рождении не может полностью исключить ВПС «синего» типа вследствие возможного временного постнатального функционирования сообщений между правыми и левыми отделами сердца. Следует различать периферический и центральный цианоз. Причиной центрального цианоза является истинное снижение насыщения артериальной крови кислородом (т.е. гипоксемия). Клинически видимый цианоз при нормальной сатурации (или нормальном PaO 2) называется периферическим цианозом. Периферический цианоз отражает снижение сатурации в локальных областях. Центральный цианоз имеет респираторные, сердечные, неврологические, гематологические и метаболические причины. Осмотр кончика языка может помочь в диагностике цианоза, поскольку на его цвет не влияет тип человеческой расы и кровоток там не снижается, как на периферических участках тела. При периферическом цианозе язык будет розовым, при центральном - синим. Наиболее частыми патологическими причинами периферического цианоза являются гипотермия, полицитемия, в редких случаях сепсис, гипогликемия, гипоплазия левых отделов сердца. Иногда верхняя часть тела может быть цианотичной, а нижняя розовой. Состояния, вызывающие этот феномен: транспозиция магистральных сосудов с легочной гипертензией и шунтом через ОАП, тотальный аномальный дренаж легочных вен выше диафрагмы с ОАП. Встречается и противоположная ситуация, когда верхняя часть тела розовая, а нижняя синяя.

Акроцианозата на здраво новородено през първите 48 часа от живота не е признак на заболяване, но показва вазомоторна нестабилност, кръвна утайка (особено при известна хипотермия) и не изисква преглед и лечение на детето. Измерването и проследяването на насищането с кислород в родилната зала е полезно за откриване на хипоксемия преди началото на клинично изявена цианоза.

При изразени анатомични промени кардиопулмонарният дистрес може да бъде причинен от коарктация на аортата, хипоплазия на дясното сърце, тетралогия на Fallot и големи септални дефекти. Тъй като цианозата е един от водещите симптоми на ИБС, се препоръчва всички новородени да бъдат подложени на пулсов оксиметричен скрининг преди изписване от родилния дом.

Тахипнея

Тахипнея при новородени се определя като дихателна честота над 60 в минута. Тахипнея може да бъде симптом на широк спектър от заболявания, както с белодробна, така и с небелодробна етиология. Основните причини, водещи до тахипнея, са хипоксемия, хиперкапния, ацидоза или опит за намаляване на работата на дишането при рестриктивни белодробни заболявания (при обструктивните заболявания "благоприятен" е обратният модел - рядко и дълбоко дишане). При висока честота на дишане времето на издишване намалява, остатъчният обем в белите дробове се увеличава и оксигенацията се увеличава. MOB също се увеличава, което намалява PaCO 2 и повишава pH като компенсаторен отговор на респираторна и/или метаболитна ацидоза, хипоксемия. Най-честите респираторни проблеми, водещи до тахипнея, са RDS и TTN, но по принцип това важи за всяко белодробно заболяване с нисък комплаянс; небелодробни заболявания - PLH, CHD, неонатални инфекции, метаболитни нарушения, патология на ЦНС и др. Някои новородени с тахипнея може да са здрави ("щастливи бебета с тахипнея"). Възможно е да има периоди на тахипнея по време на сън при здрави деца.

При деца с лезии на белодробния паренхим тахипнеята обикновено се придружава от цианоза при вдишване на въздух и нарушения на "механиката" на дишането, при липса на паренхимни белодробни заболявания, новородените често имат само тахипнея и цианоза (например с вродено сърце заболяване).

Прибиране на гъвкавите места на гръдния кош

Отдръпването на гъвкавите места на гръдния кош е често срещан симптом на белодробни заболявания. Колкото по-нисък е белодробният комплаянс, толкова по-изразен е този симптом. Намаляването на ретракциите в динамиката, ceteris paribus, показва увеличаване на белодробния комплайанс. Има два вида понори. При обструкция на горните дихателни пътища е характерно отдръпването на супрастерналната ямка, в супраклавикуларните области, в субмандибуларната област. При заболявания с намален белодробен комплайанс се наблюдава ретракция на междуребрията и ретракция на гръдната кост.

Шумно издишване

Удължаването на издишването служи за увеличаване на FOB на белите дробове, стабилизиране на алвеоларния обем и подобряване на оксигенацията. Частично затвореният глотис издава характерен звук. В зависимост от тежестта на състоянието, шумното издишване може да се появи периодично или да бъде постоянно и силно. Ендотрахеалната интубация без CPAP/PEEP елиминира ефекта на затворен глотис и може да доведе до спад на FRC и намаляване на PaO 2 . Еквивалентно на този механизъм, PEEP/CPAP трябва да се поддържа при 2-3 cm H2O. Шумното издишване е по-често при белодробни причини за дистрес и обикновено не се наблюдава при деца със сърдечни заболявания, докато състоянието не се влоши.

Раздуване на носа

Физиологичната основа на симптома е намаляването на аеродинамичното съпротивление.

Усложнения на синдрома на респираторен дистрес (RDS) при новородени

• Открит дуктус артериозус, PFC синдром = персистираща белодробна хипертония на новороденото.
• Некротизиращ ентероколит.
• Интракраниално кървене, перивентрикуларна левкомалация.
• Без лечение - брадикардия, спиране на сърцето и дишането.

Диагностика на респираторен дистрес синдром (RDS) при новородени

Изследване

В началния етап трябва да се приемат най-честите причини за дистрес (белодробна незрялост и вродени инфекции), след тяхното изключване трябва да се вземат предвид по-редки причини (ИБС, хирургични заболявания и др.).

Историята на майката. Следната информация ще ви помогне да поставите диагноза:

• гестационна възраст;
• възраст;
• хронични болести;
• несъвместимост на кръвни групи;
• инфекциозни заболявания;
• ултразвукови данни (ултразвук) на плода;
• висока температура;
• полихидрамнион / олигохидрамнион;
• прееклампсия/еклампсия;
• прием на лекарства/лекарства;
• диабет;
• многоплодна бременност;
• използване на антенатални глюкокортикоиди (AGC);
• как завърши предишната бременност и раждане?

Ходът на раждането:

• продължителност;
• безводна празнина;
• кървене;
• цезарово сечение;
• сърдечна честота (HR) на плода;
• седалищно предлежание;
• естеството на амниотичната течност;
• аналгезия/анестезия на раждане;
• треска на майката.

Новородено:

• оценка на степента на недоносеност и зрялост по гестационна възраст;
• оцени нивото на спонтанна активност;
• цвят на кожата;
• цианоза (периферна или централна);
• мускулен тонус, симетрия;
• характеристики на голям фонтанел;
• измервайте телесната температура в подмишницата;
• BH (нормални стойности - 30-60 в минута), модел на дишане;
• Пулс в покой (нормалните показатели за доносени бебета са 90-160 в минута, за недоносени - 140-170 в минута);
• размер и симетрия на гръдния кош;
• когато дезинфекцирате трахеята, оценете количеството и качеството на секрета;
• поставете сонда в стомаха и оценете съдържанието му;
• аускултация на белите дробове: наличието и естеството на хрипове, тяхната симетрия. Хрипове могат да се появят веднага след раждането поради непълно усвояване на феталната белодробна течност;
• аускултация на сърцето: сърдечен шум;
• Симптом на "бяло петно":
• кръвно налягане (BP): ако се подозира CHD, BP трябва да се измери на всичките 4 крайника. Обикновено кръвното налягане в долните крайници леко надвишава кръвното налягане в горните;
• оценка на пулсацията на периферните артерии;
• измерване на пулсовото налягане;
• палпация и аускултация на корема.

Киселинно-основно състояние

Киселинно-алкалният статус (ABS) се препоръчва за всяко новородено, което се нуждае от кислород за повече от 20-30 минути след раждането. Безусловният стандарт е определянето на CBS в артериалната кръв. Катетеризацията на пъпната артерия остава популярна техника при новородени: техниката на поставяне е сравнително проста, катетърът се фиксира лесно, има малко усложнения при правилно наблюдение и е възможно също инвазивно определяне на АН.

Респираторният дистрес може или не може да бъде придружен от дихателна недостатъчност (RD). DN може да се определи като увреждане на способността на дихателната система да поддържа адекватна хомеостаза на кислород и въглероден диоксид.

Рентгенография на гръдния кош

Той е необходима част от прегледа на всички пациенти с респираторен дистрес.

Трябва да обърнете внимание на:

• местоположение на стомаха, черния дроб, сърцето;
• размера и формата на сърцето;
• белодробен съдов модел;
• прозрачност на белодробните полета;
• ниво на диафрагмата;
• симетрия на хемидиафрагмата;
• SUV, излив в плевралната кухина;
• местоположение на ендотрахеалната тръба (ЕТТ), централни катетри, дренажи;
• фрактури на ребрата, ключиците.

Хипероксичен тест

Хипероксичен тест може да помогне за разграничаване на сърдечна причина за цианоза от белодробна. За провеждането му е необходимо да се определят артериалните кръвни газове в пъпната и дясната радиална артерия или да се извърши транскутанен кислороден мониторинг в областта на дясната субклавиална ямка и на корема или гръдния кош. Пулсоксиметрията е значително по-малко полезна. Артериалният кислород и въглеродният диоксид се определят при вдишване на въздух и след 10-15 минути дишане със 100% кислород, за да се замени напълно алвеоларният въздух с кислород. Смята се, че при CHD от „син“ тип няма да има значително увеличение на оксигенацията, при PLH без мощен десен шунт ще се увеличи, а при белодробни заболявания ще се увеличи значително.

Ако стойността на PaO 2 в предукталната артерия (дясна радиална артерия) е 10-15 mm Hg. повече, отколкото в постдукталната (пъпна артерия), това показва шънт отдясно наляво през AN. Значителна разлика в PaO 2 може да бъде при PLH или ляво сърдечна обструкция с AP байпас. Отговорът при дишане на 100% кислород трябва да се интерпретира в зависимост от цялостната клинична картина, особено от степента на белодробната патология на рентгеновата снимка.

За да се направи разграничение между тежка PLH и синя CHD, понякога се извършва тест за хипервентилация, за да се повиши pH до над 7,5. IVL започва с честота около 100 вдишвания в минута за 5-10 минути. При високо рН, налягането в белодробната артерия намалява, белодробният кръвен поток и оксигенацията се увеличават при PLH и почти не се увеличават при CHD от „син“ тип. И двата теста (хипероксичен и хипервентилационен) имат доста ниска чувствителност и специфичност.

Клиничен кръвен тест

Трябва да обърнете внимание на промените:

• анемия
• Неутропения. Левкопения/левкоцитоза.
• тромбоцитопения.
• Съотношението на незрелите форми на неутрофилите и техния общ брой.
• Полицитемия. Може да причини цианоза, респираторен дистрес, хипогликемия, неврологични разстройства, кардиомегалия, сърдечна недостатъчност, PLH. Диагнозата трябва да се потвърди чрез централен венозен хематокрит.

С-реактивен протеин, прокалцитонин

Нивото на С-реактивния протеин (CRP) обикновено се повишава през първите 4-9 часа от началото на инфекцията или нараняването и kansy, концентрацията му може да се увеличи през следващите 2-3 дни и остава повишена, докато възпалителната реакция продължава . Горната граница на нормалните стойности при новородени се приема от повечето изследователи като 10 mg / l. Концентрацията на CRP не се повишава при всички, а само при 50-90% от новородените с ранни системни бактериални инфекции. Въпреки това, други състояния - асфиксия, RDS, треска при майката, хориоамнионит, продължителен безводен период, интравентрикуларен кръвоизлив (IVH), аспирация на мекониум, NEC, тъканна некроза, ваксинация, операция, интракраниален кръвоизлив, реанимация с компресия на гръдния кош - могат да причинят подобни промени.

Концентрацията на прокалцитонин може да се повиши в рамките на часове след като инфекцията стане системна, независимо от гестационната възраст. Чувствителността на метода като маркер за ранни инфекции се намалява от динамиката на този показател при здрави новородени след раждането. При тях концентрацията на прокалцитонин се повишава до максимум в края на първия - началото на втория ден от живота и след това намалява до по-малко от 2 ng / ml до края на втория ден от живота. Подобен модел е открит и при недоносени новородени; нивото на прокалцитонин намалява до нормални стойности само след 4 дни. живот.

Култура на кръв и цереброспинална течност

Ако се подозира сепсис или менингит, трябва да се направят посявки на кръв и цереброспинална течност (ликвор), за предпочитане преди да се дадат антибиотици.

Концентрацията на глюкоза и електролити (Na, K, Ca, Md) в кръвния серум

Необходимо е да се определят нивата на глюкоза и електролити (Na, K, Ca, Mg) в кръвния серум.

Електрокардиография

ехокардиография

Ехокардиографията (ЕхоКГ) е стандартното изследване при съмнение за вродено сърдечно заболяване и белодробна хипертония. Важно условие за получаване на ценна информация ще бъде изследването от лекар, който има опит в провеждането на ултразвук на сърцето при новородени.

Лечение на респираторен дистрес синдром (RDS) при новородени

За дете в изключително тежко състояние, разбира се, трябва да се спазват основните правила за реанимация:

• А - за осигуряване на проходимостта на дихателните пътища;
• B - осигуряват дишане;
• C - циркулира.

Необходимо е бързо да се разпознаят причините за респираторния дистрес и да се предпише подходящо лечение. Трябва:

• Провеждайте непрекъснат мониторинг на кръвното налягане, сърдечната честота, дихателната честота, температурата, непрекъснат или периодичен мониторинг на кислорода и въглеродния диоксид.
• Определете нивото на респираторна поддръжка (кислородна терапия, CPAP, механична вентилация). Хипоксемията е много по-опасна от хиперкапнията и се нуждае от незабавна корекция.
• В зависимост от тежестта на DN се препоръчва:
  • Спонтанното дишане с допълнителен кислород (кислородна палатка, канюли, маска) обикновено се използва при не-тежка DN, без апнея, с почти нормално pH и PaCO 2, но ниска оксигенация (SaO 2 при вдишване на въздух под 85-90%). Ако по време на кислородната терапия се поддържа ниска оксигенация, с FiO 2> 0,4-0,5, пациентът се прехвърля към CPAP чрез назални катетри (nCPAP).
  • nCPAP - прилага се при умерено тежко ДН, без тежки или чести епизоди на апнея, с pH и PaCO 2 под нормата, но в разумни граници. Състояние: стабилна хемодинамика.
  • Повърхностно активно вещество?
• Минималният брой манипулации.
• Поставете назо- или орогастрална сонда.
• Осигурете аксиларна температура 36,5-36,8°C. Хипотермията може да причини периферна вазоконстрикция и метаболитна ацидоза.
• Интравенозно инжектирайте течност, ако е невъзможно да се абсорбира ентерално хранене. Поддържане на нормогликемия.
• В случай на нисък сърдечен дебит, артериална хипотония, нарастваща ацидоза, лоша периферна перфузия, ниска диуреза, трябва да се има предвид интравенозно приложение на разтвор на NaCl 20-30 минути предварително. Може би въвеждането на допамин, добутамин, адреналин, глюкокортикостероиди (GCS).
• При застойна сърдечна недостатъчност: намаляване на преднатоварването, инотропи, дигоксин, диуретици.
• Ако се подозира бактериална инфекция, трябва да се дадат антибиотици.
• Ако ехокардиографията не е възможна и се подозира дуктусно-зависима ИБС, трябва да се приложи простагландин Е 1 при начална скорост на инфузия от 0,025-0,01 µg/kg/min и да се титрира до най-ниската работна доза. Простагландин Е 1 поддържа отворено АР и увеличава белодробния или системния кръвоток, в зависимост от разликата в налягането в аортата и белодробната артерия. Причините за неефективността на простагландин Е 1 могат да бъдат неправилна диагноза, голяма гестационна възраст на новороденото и липса на АР. При някои сърдечни пороци може да няма ефект или дори влошаване на състоянието.
• След първоначалното стабилизиране причината за респираторния дистрес трябва да се идентифицира и лекува.

Терапия с повърхностно активно вещество

Показания:

• FiO 2 > 0,4 ​​и/или
• PIP > 20 cm H20 (преждевременно< 1500 г >15 cm H20) и/или
• PEEP > 4 и/или
• Ti > 0,4 ​​сек.
• Преждевременно< 28 недель гестации возможно введение сурфактанта еще в родзале, предусмотреть оптимальное наблюдение при транспортировке!

Практически подход:

• Винаги трябва да присъстват 2 души, когато се прилага сърфактант.
• Добре е детето да се санира и да се стабилизира максимално (АН). Дръжте главата си изправена.
• Инсталирайте pO 2 / pCO 2 сензори превантивно, за да осигурите стабилно измерване.
• Ако е възможно, прикрепете сензора за SpO 2 към дясната дръжка (предварително).
• Болус инжектиране на сърфактант през стерилна стомашна сонда, скъсена до дължината на ендотрахеалната тръба или допълнителен изход на тръбата за около 1 минута.
• Дозировка: Alveofact 2,4 ml/kg = 100 mg/kg. Curosurf 1,3 ml/kg = 100 mg/kg. Сурванта 4 ml/kg = 100 mg/kg.

Ефекти от използването на повърхностно активно вещество:

Увеличаване на дихателния обем и FRC:

• PaCO 2 капка
• Повишаването на paO 2 .

Действие след инжектиране: Увеличете PIP с 2 cm H 2 O. Сега започва напрегнатата (и опасна) фаза. Детето трябва да се наблюдава много внимателно поне един час. Бърза и непрекъсната оптимизация на настройките на респиратора.

Приоритети:

• Намалете PIP, тъй като дихателният обем се увеличава поради подобреното съответствие.
• Намалете FiO 2, ако SpO 2 се увеличи.
• След това намалете PEEP.
• Накрая намалете Ti.
• Често вентилацията се подобрява драстично само за да се влоши отново 1-2 часа по-късно.
• Разрешено е саниране на ендотрахеалната тръба без промиване! Има смисъл да се използва TrachCare, тъй като PEEP и MAP се запазват по време на санирането.
• Повтаряща се доза: Втората доза (изчислена като първата) може да се приложи 8-12 часа по-късно, ако вентилационните параметри се влошат отново.

внимание: 3-та или дори 4-та доза в повечето случаи не води до по-нататъшен успех, възможно е дори да влоши вентилацията поради запушване на дихателните пътища от големи количества сърфактант (обикновено повече вреда, отколкото полза).

внимание: Твърде бавното намаляване на PIP и PEEP увеличава риска от баротравма!

Липсата на отговор на терапията със сърфактант може да означава:

• ARDS (инхибиране на сърфактантните протеини от плазмените протеини).
• Тежки инфекции (напр. причинени от стрептококи от група B).
• Аспирация на мекониум или белодробна хипоплазия.
• Хипоксия, исхемия или ацидоза.
• Хипотермия, периферна хипотония. D Внимание: Странични ефекти".
• Падащо BP.
• Повишен риск от IVH и PVL.
• Повишен риск от белодробен кръвоизлив.
• Обсъжда се: повишена честота на PDA.

Профилактика на респираторен дистрес синдром (RDS) при новородени

Профилактична интратрахеална сърфактантна терапия, използвана при новородени.

Индуциране на белодробно съзряване чрез прилагане на бетаметазон на бременна жена през последните 48 часа преди раждане на преждевременна бременност до края на 32 седмица (възможно до края на 34 седмица от бременността).

Предотвратяване на неонатална инфекция чрез перипартална антибиотична профилактика при бременни жени със съмнение за хорионамнионит.

Оптимална корекция на захарен диабет при бременна жена.

Много нежен контрол на раждаемостта.

Внимателна, но упорита реанимация на недоносени и доносени бебета.

Прогноза за респираторен дистрес синдром (RDS) при новородени

Много променлива, в зависимост от началните условия.

Риск от например пневмоторакс, BPD, ретинопатия, вторична инфекция по време на механична вентилация.

Резултати от дългосрочни проучвания:

• Няма ефект от прилагането на повърхностно активно вещество; върху честотата на ретинопатията на недоносените, NEC, BPD или PDA.
• Благоприятен ефект от приложението на сурфактан-1 върху развитието на пневмоторакс, интерстициален емфизем и смъртност.
• Съкращаване на продължителността на вентилация (на ендотрахеална тръба, CPAP) и намаляване на смъртността.

Стенозиращ ларингит, синдром на крупа

Крупата е остро респираторно заболяване, обикновено свързано с ниска температура (най-често инфекция с парагрипен вирус). При крупа дишането е затруднено (инспираторна диспнея).

Признаци на крупа

Дрезгав глас, лай, шумно дишане при вдишване (инспираторен стридор). Признаци на тежест - изразено прибиране на югуларната ямка и междуребрените пространства, намаляване на нивото на кислород в кръвта. Крупа III степен изисква спешна интубация, крупа I-II степен се лекува консервативно. Трябва да се изключи епиглотит (виж по-долу).

преглед за круп

Измерване на наситеността на кръвта с кислород - пулсоксиметрия. Тежестта на крупата понякога се оценява по скалата на Westley (Таблица 2.2).

Таблица 2.1. Скала за тежест на крупата на Westley

Тежест на симптомите	Точки*
Стридор (шумно дишане)
Липсва	0
При възбуда	1
В покой	2
Втягане на съобразени места на гръдния кош
Липсва	0
Бял дроб	1
Умерено изразен	2
произнесе	3
Проходимост на дихателните пътища
нормално	0
умерено нарушен	1
Значително намалена	2
Цианоза
Липсва	0
По време на физическа активност	4
В покой	5
Съзнание
Без промени	0
Нарушения на съзнанието	5
* по-малко от 3 точки - лека степен, 3-6 точки - умерено тежка, повече от 6 точки - тежка степен.

Лечение на крупа

Повечето случаи на ларингит и круп са причинени от вируси и не изискват антибиотици. Назначете инхалации с будезонид (Pulmicort) 500-1000 mcg на 1 инхалация (възможно заедно с бронходилататори салбутамол или комбинираното лекарство Berodual - ипратропиев бромид + фенотерол), в по-тежки случаи, при липса на ефект от вдишване или при повторно развитие на крупа , приложен интрамускулно дексаметазон 0,6 mg/kg. Ефективността на инхалаторните и системните глюкокортикостероиди (GCS) е еднаква, но при деца под 2-годишна възраст е по-добре да се започне лечение със системни лекарства. Ако е необходимо, използвайте овлажнен кислород, вазоконстрикторни капки за нос.

важно!!!Вирусният круп реагира добре на лечение с глюкокортикоиди и не представлява големи терапевтични проблеми. При пациент със стеноза на ларинкса е важно незабавно да се изключи епиглотит.

Епиглотит

Епиглотитът е възпаление на епиглотиса. По-често се причинява от H. influenzae тип b, по-рядко от пневмокок, в 5% от случаите от S. aureus, характеризиращ се с висока температура и интоксикация. Отличава се от вирусната крупа по липсата на катар, кашлица, дрезгав глас, наличието на възпалено гърло, ограничена подвижност на челюстта (тризъм), положението на „триножник“, повишено слюноотделяне, както и широко отворена уста, шумно дишане вдъхновение, ретракция на епиглотиса в легнало положение, левкоцитоза > 15x10 9 / l. Инхалациите с Pulmicort, прилагането на преднизолон или дексаметазон не носят значително облекчение.

важно!!!Изследването на орофаринкса се извършва само в операционната зала под обща анестезия, при пълна готовност за интубиране на детето.

Рентгенографията на шията в страничната проекция, препоръчана от редица автори, е оправдана само ако диагнозата е несигурна, тъй като в 30-50% от случаите не разкрива патология. Определянето на кръвните газове за диагностика не е задължително: ако се подозира епиглотит, всякакви манипулации, с изключение на жизненоважни, са нежелателни. Достатъчно е да се направи кръвен тест, да се определи CRP, да се направи пулсоксиметрия.

За диференциална диагноза на вирусен круп и епилотит се използва таблицата, дадена в таблица 1. 2.3 набор от функции.

Таблица 2.3. Диференциални диагностични критерии за епиглотит и вирусна крупа (по DeSoto H., 1998, с измененията)

	Епиглотит	Крупа
Възраст	Всякакви	По-често от 6 месеца до 6 години
Започнете	внезапно	постепенно
Локализация на стеноза	Над ларинкса	Под ларинкса
Телесна температура	Високо	По-често субфебрилитет
Интоксикация	Изразено	Умерено или липсващо
дисфагия	тежък	Липсва или лека
Възпалено гърло	Изразено	Умерено или липсващо
Дихателна недостатъчност	Има	Има
кашлица	Рядко	Специфични
Позиция на пациента	Седи изправен с отворена уста	Всякакви
Рентгенови признаци	Сянка на разширен епиглотис	Шип симптом

Лечение на епиглотит

IV цефотаксим 150 mg/kg дневно (или цефтриаксон 100 mg/kg дневно) + аминогликозид. Цефотаксим не се прилага интрамускулно на деца под 2,5 години поради болка. При неефективност (стафилококи!) - интравенозен клиндамицин 30 mg / kg / ден или ванкомицин 40 mg / kg на ден. Показана е ранна интубация (предотвратяване на внезапна асфиксия). Екстубацията е безопасна, след като температурата се нормализира, съзнанието се е изчистило и симптомите са отшумели, обикновено след 24 до 72 часа (преди екстубация, поглед през гъвкав ендоскоп). Епиглотитът често е придружен от бактериемия, което увеличава продължителността на лечението.

важно!!!Когато епиглотитът е забранен: вдишване, седация, провокирайте безпокойство!