Остър коронарен синдром без елевация на ST сегмента. Клиника

Клиничните прояви на исхемичната болест на сърцето са стабилна стенокардия, тиха миокардна исхемия, нестабилна стенокардия, миокарден инфаркт, сърдечна недостатъчност и внезапна смърт. В продължение на много години нестабилната стенокардия се считаше за независим синдром, заемащ междинна позиция между хроничната стабилна стенокардия и острия миокарден инфаркт. През последните години обаче беше доказано, че нестабилната стенокардия и миокардният инфаркт, въпреки различията в техните клинични прояви, са следствие от един и същ патофизиологичен процес, а именно руптура или ерозия на атеросклеротична плака в комбинация със свързана тромбоза и емболизация на повече дистално разположени зони на съдовите канали. В тази връзка нестабилната стенокардия и развиващият се инфаркт на миокарда понастоящем се комбинират с термина остър коронарен синдром (ОКС) .

Острият коронарен синдром е предварителна диагноза, която позволява на лекаря да определи спешни терапевтични и организационни мерки. Съответно, разработването на клинични критерии е от голямо значение, което позволява на лекаря да взема своевременни решения и да избира оптимално лечение, което се основава на оценка на риска от усложнения и целенасочен подход при назначаването на инвазивни интервенции. В процеса на създаване на такива критерии всички остри коронарни синдроми бяха разделени на придружени и непридружени от персистираща елевация на ST сегмента. Понастоящем оптималните терапевтични интервенции, чиято ефективност се основава на резултатите от добре проектирани рандомизирани клинични изпитвания, вече са до голяма степен разработени. И така, при остър коронарен синдром с персистираща елевация на ST сегмента (или за първи път пълна блокада на левия бедрен блок), отразяващ остра тотална оклузия на една или повече коронарни артерии, целта на лечението е бързото, пълно и трайно възстановяване на лумена на коронарната артерия с помощта на тромболиза (ако не е противопоказана) или първична коронарна ангиопластика (ако е технически осъществимо). Ефективността на тези терапевтични мерки е доказана в редица изследвания.

Остър коронарен синдром без ST елевация се отнася до пациенти с гръдна болка и ЕКГ промени, предполагащи остра исхемия (но не непременно некроза) на миокарда.

Тези пациенти често се проявяват с персистираща или преходна депресия на ST-сегмента, както и инверсия на вълната Т, сплескване или ｫпсевдонормализацияｻ.В допълнение, ЕКГ промените при ACS без ST-елевация може да са неспецифични или да липсват. И накрая, някои пациенти с горните промени в електрокардиограмата, но без субективни симптоми (т.е. случаи на безболезнена "тиха" исхемия и дори инфаркт на миокарда) могат да бъдат включени в тази категория пациенти.

За разлика от ситуациите с персистираща елевация на ST-сегмента, предишните предложения за лечение на остър коронарен синдром без елевация на ST-сегмента бяха по-малко ясни. Едва през 2000 г. бяха публикувани препоръките на Работната група на Европейското кардиологично дружество за лечение на остър коронарен синдром без ST елевация. Скоро ще бъдат разработени съответните препоръки и за руските лекари.

Тази статия разглежда само лечението на пациенти със съмнение за остър коронарен синдром, които нямат персистираща ST елевация. В същото време основното внимание се обръща директно на диагнозата и избора на терапевтична тактика.

Но преди това считаме за необходимо да направим две забележки:

Първо, препоръките по-долу се основават на резултатите от редица клинични проучвания. Тези тестове обаче са извършени върху специално подбрани групи пациенти и съответно не отразяват всички състояния, срещани в клиничната практика.

На второ място, трябва да се има предвид, че кардиологията се развива бързо. Съответно тези насоки трябва да се преразглеждат редовно с натрупването на нови резултати от клинични изпитвания.

Степента на убедителност на заключенията за ефективността на различните методи за диагностика и лечение зависи от данните, въз основа на които са направени. В съответствие с общоприетите препоръки се разграничават: три нива на валидност („доказателство“) на заключенията:

Ниво A: Заключенията се основават на данни от няколко рандомизирани клинични проучвания или мета-анализи.

Ниво B: Заключенията се основават на данни от единични рандомизирани проучвания или нерандомизирани проучвания.

Ниво C. Заключенията се основават на консенсусното мнение на експертите.

В следващото обсъждане след всеки елемент ще бъде посочено нивото на неговата валидност.

Тактика за лечение на пациенти с остър коронарен синдром

Първоначална оценка на състоянието на пациента

Първоначалната оценка на пациент с болка в гърдите или други симптоми, предполагащи ОКС, включва:

1. Внимателно снемане на анамнеза . Класически характеристики на ангинозна болка, както и типични обостряния на CAD (продължителна [> 20 минути] ангинозна болка в покой, първа поява на тежка [не по-ниска от Канадското сърдечно-съдово дружество (CCS) клас III] ангина пекторис, скорошно влошаване на стабилна ангина пекторис поне до III FC според CCS) са добре известни. Все пак трябва да се отбележи, че ACS може да се прояви и с атипични симптоми, включително гръдна болка в покой, епигастрална болка, внезапна диспепсия, пронизваща гръдна болка, плеврална болка и засилена диспнея. Освен това честотата на тези прояви на ACS е доста висока. Така, според многоцентровото проучване на гръдната болка (Lee T. et al., 1985), остра миокардна исхемия е диагностицирана при 22% от пациентите с остра и пронизваща болка в гърдите, както и при 13% от пациентите с характерна болка на плеврални лезии, и при 7% от пациентите, при които болката се възпроизвежда напълно при палпация. Особено често атипичните прояви на ACS се наблюдават при млади (25-40 години) и сенилни (над 75 години) пациенти, както и при жени и пациенти със захарен диабет.

2. Физическо изследване . Изследването и палпацията на гръдния кош, сърдечната аускултация и сърдечната честота и кръвното налягане обикновено са в нормални граници. Целта на физикалния преглед е преди всичко да се изключат несърдечни причини за гръдна болка (плеврит, пневмоторакс, миозит, възпалителни заболявания на опорно-двигателния апарат, гръдна травма и др.). В допълнение, физическият преглед трябва да открие сърдечно заболяване, което не е свързано с коронарна артериална болест (перикардит, сърдечни дефекти), както и да оцени стабилността на хемодинамиката и тежестта на циркулаторната недостатъчност.

3. ЕКГ . ЕКГ записът в покой е ключов диагностичен инструмент за ACS. В идеалния случай ЕКГ трябва да се запише по време на пристъп на болка и да се сравни с електрокардиограма, записана след изчезване на болката.

При повтаряща се болка за това може да се използва многоканален ЕКГ мониторинг. Също така е много полезно да се сравни ЕКГ с ｫстариｻ филми (ако има такива), особено ако има признаци на левокамерна хипертрофия или предишен миокарден инфаркт.

Най-надеждните електрокардиографски признаци на ACS са динамиката на ST сегмента и промените на вълната T. Вероятността за ACS е най-голяма, ако съответната клинична картина се комбинира с депресия на ST сегмента с повече от 1 mm дълбочина в две или повече съседни отвеждания. Малко по-малко специфичен признак на ACS е инверсия на T-вълната, по-голяма от 1 mm в отвежданията с доминантна R-вълна.Дълбоките отрицателни, симетрични Т-вълни в предните гръдни отвеждания често показват тежка проксимална стеноза на предния низходящ клон на лявата коронарна артерия . И накрая, плитката (по-малко от 1 mm) депресия на ST сегмента и леката инверсия на Т-вълната са най-малко информативни.

Трябва да се помни, че напълно нормалната ЕКГ при пациенти с характерни симптоми не изключва диагнозата ОКС.

По този начин, при пациенти със съмнение за ОКС, трябва да се запише ЕКГ в покой и да се започне дългосрочно многоканално наблюдение на ST сегмента. Ако наблюдението не е осъществимо по някаква причина, тогава е необходимо често записване на ЕКГ (ниво на доказателства: C).

Хоспитализация

Пациентите със съмнение за ОКС без елевация на ST-сегмента трябва незабавно да бъдат приети в специализирано кардиологично отделение за спешна/интензивна терапия (LE) (Ниво на доказателство: C).

Изследване на биохимични маркери за увреждане на миокарда

ｫТрадиционнитеｻ сърдечни ензими, а именно креатин фосфокиназата (CPK) и нейният CPK MB изоензим, са по-малко специфични (по-специално, фалшиво положителни резултати са възможни при увреждане на скелетната мускулатура). В допълнение, има значително припокриване между нормалните и абнормните серумни концентрации на тези ензими. Най-специфичните и надеждни маркери за миокардна некроза са сърдечните тропонини Т и I. . Концентрациите на тропонин Т и I трябва да се определят 612 часа след приемането в болницата, а също и след всеки епизод на интензивна болка в гърдите.

Ако пациент със съмнение за ОКС без ST елевация има повишени нива на тропонин Т и/или тропонин I, тогава това състояние трябва да се разглежда като миокарден инфаркт и трябва да се проведе подходящо медицинско и/или инвазивно лечение.

Трябва също така да се има предвид, че след некроза на сърдечния мускул повишаването на концентрацията на различни маркери в кръвния серум не се случва едновременно. По този начин най-ранният маркер за миокардна некроза е миоглобинът, докато концентрациите на CPK MB и тропонин се повишават малко по-късно. В допълнение, тропонините остават повишени за една до две седмици, което затруднява диагностицирането на рецидивираща миокардна некроза при пациенти със скорошен миокарден инфаркт.

Съответно, ако има съмнение за ОКС, тропонините Т и I трябва да се определят при постъпване в болницата и да се измерват отново след 612 часа наблюдение, както и след всеки болков пристъп. Миоглобинът и/или CPK MV трябва да се измерват при скорошна (по-малко от шест часа) поява на симптоми и при пациенти, които са прекарали наскоро (преди по-малко от две седмици) миокарден инфаркт (ниво на доказателства: C).

Първоначална терапия при пациенти със съмнение за ОКС без ST елевация

При ОКС без елевация на ST-сегмента първоначалната терапия трябва да бъде:

1. Ацетилсалицилова киселина (ниво на валидност: А);

2. Натриев хепарин и нискомолекулни хепарини (ниво на доказателства: A и B);

3. b-блокери (ниво на доказателства: B);

4. При персистираща или повтаряща се болка в гърдите перорални или интравенозни нитрати (ниво на доказателства: C);

5. При наличие на противопоказания или непоносимост към b-блокери, калциеви антагонисти (ниво на доказателства: B и C).

Динамично наблюдение

През първите 8-12 часа е необходимо внимателно да се следи състоянието на пациента. Специално внимание трябва да бъде:

Повтаряща се болка в гърдите. По време на всеки пристъп на болка е необходимо да се запише ЕКГ и след това да се изследва отново нивото на тропонините в кръвния серум. Силно препоръчително е да се провежда непрекъснат многоканален ЕКГ мониторинг за откриване на признаци на миокардна исхемия, както и сърдечни аритмии.

Признаци на хемодинамична нестабилност (артериална хипотония, застойни хрипове в белите дробове и др.)

Оценка на риска от миокарден инфаркт или смърт

Пациентите с остър коронарен синдром представляват силно хетерогенна група от пациенти, които се различават по разпространението и/или тежестта на атеросклеротичната коронарна артериална болест, както и по степента на ｫтромботиченｻ риск (т.е.

риск от миокарден инфаркт в следващите часове/дни). Основните рискови фактори са представени в таблица 1.

Въз основа на данните от проследяването, ЕКГ и биохимичните изследвания, всеки пациент трябва да бъде разпределен в една от двете категории по-долу.

1. Пациенти с висок риск от миокарден инфаркт или смърт

повтарящи се епизоди на миокардна исхемия (повтаряща се гръдна болка или динамика на ST сегмента, особено депресия или преходни елевации на ST сегмента);

повишаване на концентрацията на тропонин Т и / или тропонин I в кръвта;

епизоди на хемодинамична нестабилност по време на периода на наблюдение;

животозастрашаващи сърдечни аритмии (повтарящи се пароксизми на камерна тахикардия, камерна фибрилация);

появата на ACS без елевация на ST сегмента в ранния постинфарктен период.

2. Пациенти с нисък риск от миокарден инфаркт или смърт

липса на рецидив на болка в гърдите;

няма повишаване на нивото на тропонините или други биохимични маркери на миокардна некроза;

няма ST депресии или елевации, свързани с обърнати Т вълни, сплескани Т вълни или нормална ЕКГ.

Диференцирана терапия в зависимост от риска от миокарден инфаркт или смърт

За пациенти с висок риск от тези събития може да се препоръча следната тактика на лечение:

1. Приложение на IIb/IIIa рецепторни блокери: абциксимаб, тирофибан или ептифибатид (ниво на доказателства: A).

2. Ако е невъзможно да се използват IIb / IIIa рецепторни блокери, интравенозно приложение на натриев хепарин съгласно схемата (Таблица 2) или хепарини с ниско молекулно тегло (ниво на доказателства: B).

В съвременната практика широко се използват следните хепарини с ниско молекулно тегло : адрепарин, далтепарин, надропарин, тинзапарин и еноксапарин. Нека разгледаме по-отблизо надропарина като пример. Надропарин е хепарин с ниско молекулно тегло, получен от стандартен хепарин чрез деполимеризация.

Лекарството се характеризира с изразена активност срещу фактор Ха и слаба активност срещу фактор IIa. Анти-Ха активността на надропарин е по-изразена от ефекта му върху АРТТ, което го отличава от натриевия хепарин. За лечение на ACS, надропарин се прилага s / c 2 пъти на ден в комбинация с ацетилсалицилова киселина (до 325 mg / ден). Началната доза се определя в размер на 86 единици / kg и трябва да се прилага като интравенозен болус. След това същата доза се прилага подкожно. Продължителността на по-нататъшното лечение е 6 дни, в дози, определени в зависимост от телесното тегло (Таблица 3).

3. При пациенти с животозастрашаващи сърдечни аритмии, хемодинамична нестабилност, развитие на ОКС скоро след инфаркт на миокарда и/или анамнеза за CABG, трябва да се направи коронарография (CAG) възможно най-скоро. При подготовката за CAG приложението на хепарин трябва да продължи. При наличие на атеросклеротично увреждане, позволяващо реваскуларизация, видът на интервенцията се избира, като се вземат предвид характеристиките на увреждането и неговата степен. Принципите за избор на процедура за реваскуларизация при ОКС са подобни на общите препоръки за този вид лечение. Ако бъде избрана перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика (PTCA) със или без стент, тя може да се извърши веднага след ангиография. В този случай прилагането на IIb/IIIa рецепторни блокери трябва да продължи 12 часа (за абциксимаб) или 24 часа (за тирофибан и ептифибатид). Ниво на обосновка: А.

При пациенти с нисък риск от миокарден инфаркт или смърт може да се препоръча следната тактика:

1. Поглъщане на ацетилсалицилова киселина, b-блокери, евентуално нитрати и/или калциеви антагонисти (ниво на доказателства: B и C).

2. Анулиране на нискомолекулни хепарини в случай, че по време на динамичното наблюдение не е имало промени в ЕКГ и нивото на тропонин не се е повишило (ниво на доказателства: C).

3. Стрес тест за потвърждаване или установяване на диагнозата коронарна артериална болест и оценка на риска от нежелани събития. Пациенти с тежка исхемия по време на стандартен тест с натоварване (велоергометрия или бягаща пътека) трябва да бъдат подложени на CAG, последвано от реваскуларизация. Ако стандартните тестове не са информативни, стрес ехокардиографията или миокардната перфузионна сцинтиграфия с натоварване могат да бъдат полезни.

Лечение на пациенти с ОКС без ST елевация след изписване от болницата

1. Въвеждането на хепарини с ниско молекулно тегло в случай, че се появят повтарящи се епизоди на миокардна исхемия и е невъзможно да се извърши реваскуларизация (ниво на доказателства: C).

2. Прием на b-блокери (ниво на доказателства: A).

3. Широко разпространено въздействие върху рисковите фактори. На първо място, спиране на тютюнопушенето и нормализиране на липидния профил (ниво на доказателства: A).

4. Прием на АСЕ инхибитори (ниво на доказателства: A).

Заключение

Понастоящем много медицински институции в Русия нямат капацитет за провеждане на горепосочените диагностични и терапевтични мерки (определяне на нивото на тропонини Т и I, миоглобин; спешна коронарна ангиография, използване на IIb / IIIa рецепторни блокери и др. .). Можем обаче да очакваме в близко бъдеще тяхното все по-широко навлизане в медицинската практика у нас.

Употребата на нитрати при нестабилна стенокардия се основава на патофизиологични съображения и клиничен опит. Няма данни от контролирани проучвания, показващи оптималната дозировка и продължителност на употребата им.

5120 0

ОКС без ST-елевация (фиг. 1) обхваща хетерогенен спектър от пациенти с различни нива на риск за смъртност, МИ и рецидивиращ МИ. Стъпка по стъпка, стандартизирана стратегия, базирана на наличната научна информация, може да се приложи към повечето пациенти, при които се подозира ОКС без ST елевация. Все пак трябва да се отбележи, че определени показатели при отделни пациенти могат да доведат до известни отклонения от предложената стратегия. За всеки пациент лекарят трябва да вземе индивидуално решение, като вземе предвид анамнезата (съпътстващи заболявания, напреднала възраст и др.), клиничното състояние на пациента, първоначалните показатели на прегледа при първия контакт и наличните фармакологични и не- фармакологични методи на лечение.

Ориз. 1. Алгоритъм за вземане на решение за лечение на пациенти с ОКС без елевация на ST-сегмента.

Първоначална оценка

Болката или дискомфортът в гърдите служи като симптом, каращ пациента да потърси медицинска помощ или хоспитализация. Пациент със съмнение за ОКС без ST-елевация трябва да бъде прегледан в болница и незабавно прегледан от компетентен лекар. Специализираните отделения, включително секция за диагностика на гръдна болка, осигуряват най-доброто и бързо обслужване.

Първоначалната стъпка е бързото поставяне на работеща диагноза при пациента, на която ще се основава цялата стратегия за лечение. критерии:

• характерна гръдна болка и ориентиран към симптоми физикален преглед;
• оценка на вероятността от коронарна болест на сърцето по показатели (например напреднала възраст, рискови фактори, анамнеза за миокарден инфаркт, CABG, PTA);
• ЕКГ (отклонения на ST сегмента или други патологии на ЕКГ).

В зависимост от тези данни, които трябва да бъдат получени до 10 минути след първия медицински контакт с пациента, може да му се постави една от трите основни работни диагнози:

• ОКС с елевация на ST сегмента, изискваща незабавна реперфузия;
• ОКС без елевация на ST сегмента;
• ACS е малко вероятно.

Класифицирането като „малко вероятно“ трябва да се прави с повишено внимание и само когато има друга обосновка за диагнозата (напр. травма). Трябва да се записват допълнителни ЕКГ отвеждания (V3R и V4R, V7-V9), особено при пациенти с персистираща гръдна болка.

При пристигането в болницата на пациента се взема кръвна проба, а резултатите от анализа, които ще бъдат използвани във втората фаза на стратегията, трябва да бъдат получени до 60 минути. Необходимите минимални първоначални кръвни изследвания трябва да включват: тропонин Т или тропонин I, креатинкиназа (-MB), креатинин, хемоглобин и брой на белите кръвни клетки.

Потвърждение на диагнозата

След като пациентът бъде класифициран като ОКС без ST елевация, ще започне интравенозно и перорално лечение, както е показано в таблица 1. 1. Първата линия на терапия включва нитрати, β-блокери, аспирин, клопидогрел и антикоагуланти. По-нататъшното лечение ще се основава на допълнителна информация/данни, изброени в табл. 2.

маса 1

Схема на начална терапия на пациенти с остър коронарен синдром

Кислород	Инсуфлация (4-8 L/min), ако насищането с кислород е под 90%
	Сублингвално или интравенозно (трябва да се внимава, ако систолното налягане е под 90 mmHg)
	Начална доза от 160-325 mg без разтворимо покритие, последвана от 75-100 mg / ден (приемливо е IV приложение)
Клопидогрел	300 mg натоварваща доза (или 600 mg за по-бързо начало на действие), последвана от 75 mg дневно
Антикоагулация	Изборът между различни опции зависи от стратегията Нефракциониран хепарин IV като болус от 60-70 U/kg (макс. майка 5000 U), последвана от инфузия на 12-15 U/kg на час (максимум 1000 U/h), титрувана до APTT 1,5-2,5 контролно време Фондапаринукс натрий подкожно в доза 2,5 mg/ден Еноксапарин натрий s / c в доза 1 mg/kg 2 пъти дневно Dalteparin sodium s/c в доза 120 U/kg 2 пъти на ден Nadroparin калций s / c в доза от 86 U / kg 2 пъти на ден Бивалирудин 0,1 mg/kg болус, последван от 0,25 mg/kg на час
	3-5 mg IV или s/C, в зависимост от силата на болката
β-адренергичен прием блокери вътре	Особено ако има тахикардия или хипертония без симптоми на сърдечна недостатъчност
	В доза 0,5-1 mg IV при брадикардия или вагусна реакция

таблица 2

Потвърждение на диагнозата

Лечението на всеки пациент е индивидуализирано в зависимост от риска от последващи нежелани реакции и трябва да бъде оценено рано в първоначалната клинична изява, както и многократно за продължаващи или повтарящи се симптоми и след получаване на допълнителна информация от биохимични анализи или образни методи. Оценката на риска се превръща във важен компонент от процеса на вземане на решения и подлежи на постоянна преоценка. Това се отнася както за риска от исхемия, така и за риска от кървене.

Рисковите фактори за кървене и исхемия се припокриват до голяма степен, така че в резултат пациентите с висок риск от исхемия също са изложени на висок риск от усложнения, свързани с кървене. Ето защо изборът на фармакологична терапия (двойна или тройна антитромбоцитна терапия, антикоагуланти) става изключително важен, както и режимът на дозиране на лекарствата. Освен това, ако е необходима инвазивна стратегия, изборът на съдов достъп е много важен, тъй като е доказано, че радиалният достъп намалява риска от кървене в сравнение с феморалния достъп. В този контекст трябва да се обърне специално внимание на ХБН, което е доказано, че е особено често срещано при пациенти в напреднала възраст и сред диабетици.

По време на тази стъпка други диагнози могат да бъдат потвърдени или отхвърлени, като остра анемия, белодробна емболия, аортна аневризма (Таблица 2).

По време на този етап трябва да се вземе решение дали пациентът трябва да се подложи на сърдечна катетеризация или не.

Кристиан В. Хам, Хелге Мьолман, Жан-Пиер Басан и Франс ван де Верф

Остър коронарен синдром

Острият коронарен синдром е патологичен процес, при който естественото кръвоснабдяване на миокарда през коронарните артерии е нарушено или напълно спряно. В този случай в определена област кислородът не навлиза в сърдечния мускул, което може да доведе не само до инфаркт, но и до смърт.

Терминът "ACS" се използва от клиницистите за обозначаване на определени сърдечни заболявания, включително нестабилно сърдечно заболяване. Това се дължи на факта, че етиологията на тези заболявания лежи. В това състояние пациентът се нуждае от спешна медицинска помощ. В този случай говорим не само за развитието на усложнения, но и за висок риск от смърт.

Етиология

Основната причина за развитието на остър коронарен синдром е поражението на атеросклерозата на коронарните артерии.

Освен това има такива възможни фактори за развитието на този процес:

• силно, нервно напрежение;
• стесняване на лумена на съда;
• механично увреждане на органа;
• усложнения след операция;
• коронарни артерии;
• възпаление на коронарната артерия;
• вродени патологии на сърдечно-съдовата система.

Отделно е необходимо да се подчертаят факторите, които предразполагат към развитието на този синдром:

• наднормено тегло, ;
• тютюнопушене, употреба на наркотици;
• почти пълна липса на физическа активност;
• дисбаланс на мазнините в кръвта;
• алкохолизъм;
• генетично предразположение към сърдечно-съдови патологии;
• повишено съсирване на кръвта;
• чести стресове, постоянно нервно напрежение;
• приемане на определени лекарства, които понижават налягането в коронарните артерии (синдром на коронарна кражба).

ACS е едно от най-застрашаващите живота състояния за човек. В този случай е необходима не само спешна медицинска помощ, но и спешни мерки за реанимация. Най-малкото забавяне или неправилно оказване на първа помощ може да доведе до смърт.

Патогенеза

Поради тромбоза на коронарните съдове, провокирана от определен етиологичен фактор, от тромбоцитите започват да се освобождават биологично активни вещества - тромбоксан, хистамин, тромбоглобулин. Тези съединения имат вазоконстриктивен ефект, което води до влошаване или пълно спиране на кръвоснабдяването на миокарда. Този патологичен процес може да се обостри от адреналин и калциеви електролити. В същото време антикоагулантната система е блокирана, което води до производството на ензими, които разрушават клетките в зоната на некроза. Ако на този етап не се спре развитието на патологичния процес, тогава засегнатата тъкан ще се трансформира в белег, който няма да участва в свиването на сърцето.

Механизмите за развитие на остър коронарен синдром ще зависят от степента на припокриване на тромба или плаката на коронарната артерия. Има такива етапи:

• при частично намаляване на кръвоснабдяването могат да се появят периодично пристъпи на ангина;
• при пълно припокриване се появяват зони на дистрофия, които по-късно се трансформират в некроза, което ще доведе до;
• внезапни патологични промени - водят до камерно мъждене и в резултат на това клинична смърт.

Трябва също така да се разбере, че висок риск от смърт присъства на всеки етап от развитието на ACS.

Класификация

Въз основа на съвременната класификация се разграничават следните клинични форми на ACS:

• остър коронарен синдром с ST елевация - пациентът има типична исхемична гръдна болка, необходима е реперфузионна терапия;
• остър коронарен синдром без елевация на ST сегмента - отбелязват се промени, типични за исхемична болест, пристъпи на стенокардия. Не е необходима тромболиза;
• инфаркт на миокарда, диагностициран чрез промени в ензимите;
• нестабилна стенокардия.

Формите на остър коронарен синдром се използват само за диагностика.

Симптоми

Първият и най-характерен симптом на заболяването е остра болка в гърдите. Синдромът на болката може да има пароксизмален характер, да се предава на рамото или ръката. При ангина пекторис болката ще бъде компресираща или пареща по природа и краткотрайна. При инфаркт на миокарда интензивността на проявата на този симптом може да доведе до болков шок, така че е необходима незабавна хоспитализация.

Освен това в клиничната картина могат да присъстват следните симптоми:

• студено изпотяване;
• нестабилно кръвно налягане;
• възбудено състояние;
• объркване;
• панически страх от смъртта;
• припадък;
• бледност на кожата;
• пациентът чувства липса на кислород.

В някои случаи симптомите могат да бъдат придружени от гадене и повръщане.

При такава клинична картина пациентът трябва спешно да окаже първа помощ и да повика спешна медицинска помощ. Пациентът никога не трябва да се оставя сам, особено ако има гадене с повръщане и загуба на съзнание.

Диагностика

Основният метод за диагностициране на остър коронарен синдром е електрокардиографията, която трябва да се направи възможно най-скоро от началото на болковия пристъп.

Пълна диагностична програма се провежда само след стабилизиране на състоянието на пациента. Не забравяйте да уведомите лекаря какви лекарства са дадени на пациента като първа помощ.

Стандартната програма за лабораторни и инструментални изследвания включва следното:

• общ анализ на кръвта и урината;
• биохимичен кръвен тест - определя нивото на холестерола, захарта и триглицеридите;
• коагулограма - за определяне на нивото на съсирване на кръвта;
• ЕКГ е задължителен метод за инструментална диагностика при ОКС;
• ехокардиография;
• коронарография - за определяне на местоположението и степента на стесняване на коронарната артерия.

Лечение

Терапевтичната програма за пациенти с остър коронарен синдром се избира индивидуално, в зависимост от тежестта на патологичния процес, изисква се хоспитализация и строг режим на легло.

Състоянието на пациента може да изисква мерки за оказване на спешна първа помощ, които са както следва:

• осигурете на пациента пълна почивка и достъп до чист въздух;
• поставете таблетка нитроглицерин под езика;
• обадете се на линейка, като съобщите за симптомите.

Лечението на остър коронарен синдром в болница може да включва следните терапевтични мерки:

• вдишване на кислород;
• прилагане на лекарства.

Като част от лекарствената терапия лекарят може да предпише такива лекарства:

• наркотични или ненаркотични болкоуспокояващи;
• антиисхемичен;
• бета блокери;
• калциеви антагонисти;
• нитрати;
• дезагреганти;
• статини;
• фибринолитици.

В някои случаи консервативното лечение не е достатъчно или изобщо не е подходящо. В такива случаи се извършва следната хирургична интервенция:

• стентиране на коронарните артерии - в мястото на стесняване се вкарва специален катетър, след което луменът се разширява с помощта на специален балон и в мястото на стесняване се монтира стент;
• аорто-коронарен байпас - засегнатите области на коронарните артерии се заменят с шънтове.

Такива медицински мерки позволяват да се предотврати развитието на миокарден инфаркт от ACS.

Освен това пациентът трябва да спазва общите препоръки:

• строг режим на легло до стабилно подобрение;
• пълно изключване на стрес, силни емоционални преживявания, нервно напрежение;
• изключване на физическа активност;
• с подобряване на състоянието, ежедневни разходки на чист въздух;
• изключване от диетата на мазни, пикантни, прекалено солени и други тежки храни;
• пълно изключване на алкохол и тютюнопушене.

Трябва да разберете, че острият коронарен синдром, ако не се спазват препоръките на лекаря, може по всяко време да доведе до сериозни усложнения и рискът от смърт в случай на рецидив винаги остава.

Отделно трябва да се подчертае диетичната терапия за ACS, което предполага следното:

• ограничаване на консумацията на продукти от животински произход;
• количеството сол трябва да бъде ограничено до 6 грама на ден;
• изключване на твърде пикантни, подправени ястия.

Трябва да се отбележи, че спазването на такава диета трябва да бъде постоянно, както по време на периода на лечение, така и като превантивна мярка.

Възможни усложнения

Синдромът на остра коронарна недостатъчност може да доведе до следното:

• нарушение на сърдечния ритъм под всякаква форма;
• остро развитие, което може да бъде фатално;
• възпаление на перикарда;

Трябва също така да се разбере, че дори при навременни медицински мерки съществува висок риск от развитие на горните усложнения. Следователно, такъв пациент трябва да бъде систематично прегледан от кардиолог и стриктно да спазва всичките му препоръки.

Предотвратяване

Можете да предотвратите развитието на сърдечно-съдови заболявания, ако на практика следвате следните препоръки на лекарите:

• пълно спиране на тютюнопушенето, умерена консумация на алкохолни напитки;
• правилното хранене;
• умерена физическа активност;
• ежедневни разходки на чист въздух;
• изключване на психо-емоционален стрес;
• контрол на показателите за кръвно налягане;
• контрол на нивата на холестерола в кръвта.

Освен това не трябва да забравяме значението на превантивния преглед от специализирани медицински специалисти, спазването на всички препоръки на лекаря относно предотвратяването на заболявания, които могат да доведат до синдром на остра коронарна недостатъчност.

Всичко правилно ли е в статията от медицинска гледна точка?

Отговаряйте само ако имате доказани медицински познания

Срок остър коронарен синдром (ОКС)използвани за обозначаване на обостряне на коронарна артериална болест. Този термин обединява такива клинични състояния като инфаркт на миокарда (МИ) и нестабилна стенокардия. Експертите на Всеруското научно дружество по кардиология приеха следното определение за ОКС и нестабилна стенокардия (2007 г.):

Остър коронарен синдром е термин за всяка група клинични признаци или симптоми, предполагащи ОМИ или нестабилна ангина. Включва AMI, STEMI, STEMI ЕКГ, МИ, диагностициран чрез ензимни промени, чрез други биомаркери, чрез късни ЕКГ признаци и нестабилна стенокардия.

Терминът „ACS“ беше въведен в клиничната практика, когато стана ясно, че използването на някои активни терапии, по-специално тромболитична терапия, трябва да бъде разрешено бързо, често преди окончателната диагноза на MI. Установено е, че естеството и спешността на интервенцията за възстановяване на коронарната перфузия до голяма степен се определя от позицията на ST сегмента спрямо изоелектричната линия на ЕКГ: когато ST сегментът е изместен нагоре (ST елевация), коронарната ангиопластика е коронарна ангиопластика. метод на избор за възстановяване на коронарния кръвоток, но ако е невъзможно да се извърши в подходящ момент, той е ефективен и съответно е показана тромболитична терапия. Възстановяването на коронарния кръвен поток в ACS-ST трябва да се извърши незабавно. При NSTE-ACS тромболитичната терапия не е ефективна и времето за коронарна ангиопластика (в редки случаи коронарен байпас) зависи от степента на риск от заболяването. Ако при пациент с ясна екзацербация на коронарна артериална болест изборът на основния метод на лечение зависи от наличието или отсъствието на ST елевация, тогава от практическа гледна точка е целесъобразно при първия контакт с лекар с пациент, който има подозрение за развитие на ACS, използването на следните диагностични термини (идентифициране на следните форми на ACS): „OKSpST“ и „OKSbpST“.

ОКС с елевация на ST-сегмента и ОКС без елевация на ST-сегмента

ST-ACS се диагностицира при пациенти с ангинозен пристъп или други неприятни усещания (дискомфорт) в гръдния кош и персистираща (с продължителност поне 20 минути) елевация на ST-сегмента или "нова" (за първи път) LBBB на ЕКГ. Обикновено пациентите, които започват като ACS-ST, по-късно ще развият данни за миокардна некроза - повишени нива на биомаркери и ЕКГ промени, включително образуване на Q зъбец.

Появата на признаци на некроза означава, че пациентът е развил МИ. Терминът "МИ" отразява смъртта (некрозата) на клетките на сърдечния мускул (кардиомиоцити) в резултат на исхемия (Приложение 1).

OKSbpST. Това са пациенти с ангинозен пристъп и обикновено с ЕКГ промени, показателни за остра миокардна исхемия, но без елевация на ST сегмента. Те могат да имат персистираща или преходна ST депресия, инверсия на вълната Т, изравняване или псевдонормализация.ЕКГ може да е нормална при приемане. В много случаи се открива неоклузивна (париетална) коронарна тромбоза. В бъдеще някои пациенти показват признаци на миокардна некроза, причинена (с изключение на първоначалната причина за развитие на ACS) от емболия на малки миокардни съдове, фрагменти от тромб и материал от разкъсан AB. Q зъбецът на ЕКГ обаче се появява рядко и развитото състояние се означава като „МИ без елевация на ST сегмента“.

За съотношението на диагностичните термини "ACS" и "MI"

Терминът "ACS" се използва, когато диагностичната информация все още е недостатъчна за окончателна преценка за наличието или отсъствието на огнища на некроза в миокарда. Съответно ОКС е работна диагноза в първите часове, докато понятията „МИ” и „нестабилна ангина” (ОКС, които не са довели до признаци на миокардна некроза) се запазват за използване при формулиране на окончателната диагноза.

Ако се открият признаци на миокардна некроза при пациент с ОКС, който има персистиращи ST елевации на първоначалната ЕКГ, това състояние се означава като STEMI. По-нататък в зависимост от ЕКГ картината, максималното ниво на сърдечната тропонин или ензимна активност и образните данни се уточнява диагнозата: МИ може да бъде едроогнищен, дребноогнищен, с Q зъбци, без Q зъбци и др.