M градиент на урина in vitro. Моноклонална гамапатия с неясен произход (MGG) - причини, варианти, диагноза

Моноклонална гамапатия(имуноглобулинопатия, парапротеинемия) са хетерогенна група от заболявания, характеризиращи се с моноклонална пролиферация на В-лимфоидни клетки, които секретират имуноглобулини.

Основната отличителна черта на тези заболяванияе производството на моноклонален имуноглобулин (М-компонент, М-градиент, М-протеин, парапротеин), който се определя в кръвен серум и / или урина.

По-голямата част (почти 80%) от всички имуноглобулинисъставляват IgG, които осигуряват цялото разнообразие от антитела срещу бактерии, техните токсини, вируси и други антигени. Нормалният IgG е смес от 4 подкласа: IgG1, IgG2, IgG3 и IgG4. Всички видове IgG преминават през плацентата и осигуряват пасивна имунизация на плода. Съотношението на IgG от различни подкласове в парапротеина при мултиплен миелом и моноклонална гамапатия с неизвестен произход не се различава от съотношението в нормалния серум.

Имуноглобулини от клас А(около 20% от всички имуноглобулини) се намират в кръвния серум, има много от тях в секрети (чревни и дихателни пътища, слюнка, слъзна течност, мляко). Имат антивирусно и антимикробно действие, предотвратяват проникването на микроорганизми през лигавиците. Имуноглобулините от клас М се определят главно на повърхността на В-лимфоцитите и играят основна роля в първия етап на имунния отговор при бактериемия и виремия в ранните стадии на инфекцията. Имуноглобулини от клас D се намират в серума в много малки количества (по-малко от 1%), тяхната функция все още е неясна.

Малки количества в серума кръвсъдържат IgE, тяхното съдържание се увеличава с алергични заболявания и хелминтни инвазии.

На електрофореза, нормално имуноглобулини, хетерогенни по своите свойства, са разположени в зоната y, образувайки леко издигащо се плато върху електрофореграмата или широка лента по време на имунофиксация. Моноклоналните имуноглобулини, хомогенни по всички физикохимични и биологични параметри, мигрират главно към зона y, рядко към зона b и дори a, където образуват висок пик или ясно демаркирана ивица. Досега в много страни се използва методът за електрофореза с целулозен ацетат, който позволява да се открие наличието на парапротеин, ако съдържанието му в серума надвишава 7 g / l.

Моноклинална гамапатия

Категория моноклонална гамапатия	Естеството на патологията	Концентрация на моноклонални имуноглобулини в кръвния серум
1. В-клетъчни злокачествени заболявания	а. Мултиплен миелом, макроглобулинемия на Waldenström b. Плазмоцитом (единичен: костен и екстрамедуларен), лимфом, хронична лимфоцитна левкемия, болест на тежката верига	Повече от 25 g/l Значително по-малко от 25 g/l
2. В-клетъчни доброкачествени	а. Моноклонална гамапатия с неизвестен произход b. AL-амилоидоза (първична амилоидоза)	По-малко от 25 g/l По-малко от 25 g/l
3. Имунодефицитни състояния с дисбаланс на Т- и В-връзките на имунната система	а. Първичен (синдроми на Wiskott-Oldrich, DiGeor-ga, Nezelof, тежък комбиниран имунен дефицит) b. Вторични (свързани с възрастта, причинени от употребата на имуносупресори, съпътстващи онкологични заболявания от нелимфоиден характер, като рак на дебелото черво, рак на гърдата, рак на простатата и др.) в. Преструктуриране на имунната система след трансплантация на костен мозък г. Антигенна стимулация в ранната онтогенеза (вътрематочна инфекция)	По-малко от 2,5 g/l По-малко от 2,5 g/l По-малко от 2,5 g/l По-малко от 2,5 g/l
4. Хомогенен имунен отговор	а. Бактериални инфекции b. Автоимунни заболявания като криоглобулинемия, системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит и др.	По-малко от 2,5 g/l По-малко от 2,5 g/l

Първо 1970 г. Най-разпространеният метод се превърна в агарозна електрофореза, която позволява определяне на моноклонален имуноглобулин в концентрация най-малко 0,5 g/l в кръвната плазма и 0,002 g/l в урината. За определяне на класа и вида на имуноглобулина се използва методът на имунофиксация, като се използват моноспецифични антисеруми към тежки и леки вериги на имуноглобулини. Количеството парапротеин се определя чрез денситометрия с електрофореграма.

туморни клетки парапротеинемични хемобластозизапазват диференциацията на нормалните лимфоидни и плазмени клетки и способността за високо ниво на синтез и секреция на имуноглобулин. Както при нормален, така и при патологичен имунен отговор, всяка плазмена клетка може да синтезира и секретира до 100 000 антиген-специфични имуноглобулинови молекули всяка минута. Въз основа на синтеза и секрецията на електрофоретично и имунохимично хомогенен имуноглобулин и съответствието на неговото количество с масата на тумора беше показано, че злокачествените плазмени клетки са моноклонални, т.е. произхождат от един трансформиран лимфоцит или плазмена клетка.

Глоба вътреклетъчен синтез на H- и L-вериги в клеткитепроизводството на антитела е добре балансирано. В редица случаи при злокачествените клонинги се нарушава балансът между синтеза на Н- и L-вериги в посока повишена продукция на последните. Моноклоналните димери и мономери на L-вериги с малко молекулно тегло се филтрират от бъбречните гломерули, след това частично се реабсорбират и катаболизират в бъбречните тубули и частично се екскретират в урината (протеин на Bence-Jones).

Структурата на H-вериги, очевидно, остава нормална при мултиплен миелом и макроглобулинемия на Waldenström.

Злокачествени пролиферации на плазмени клетки, като мултиплен миелом, макроглобулинемия на Waldenström, се характеризират с производството на моноклонален имуноглобулин и определени клинични симптоми. М-протеинът в редица случаи се среща при практически здрави хора. В такива случаи говорим за моноклонални гамапатии с неопределена значимост (MGUS, MGUS - monoclonal gammapaties of undetermined significance).

През 60-70-те години на ХХ век, когато техника на електрофорезавърху целулозен ацетат, моноклоналната гамапатия е диагностицирана при 0,7-1,2% от здравата популация. От началото на 80-те години, след въвеждането на практика на по-чувствителна техника - електрофореза с агар, М-парапротеинът започва да се открива в 5% от здравата популация на възраст от 22 до 55 години (когато е използвана електрофореза върху целулозен ацетат същата група, моноклонална гамапатия е регистрирана само в 0,33%). Честотата на моноклоналната гамапатия нараства до 7-8% в групата над 55 години и достига 10% в групата над 80 години, докато при 80% от лицата с идентифициран М-градиент серумната му концентрация е много ниска - по-малко от 5 g / l.

Според клиниката Майо от всички моноклонална гамапатияв половината от случаите се открива моноклонална гамапатия с неизвестен произход (MGNG) (52%), при 12% от пациентите - амилоидоза и при 33% - злокачествени парапротеинемии: мултиплен миелом (19%), индолентен миелом (5%), единичен плазмоцитом (3%), макроглобулинемия на Waldenström (3%), други видове лимфоми с парапротеинова секреция (3%). В 3% от случаите моноклоналната гамапатия придружава други злокачествени тумори.

Ключов показател за диагностицирането на злокачествен протеин-продуциращ тумор е високата концентрация на М-парапротеин в кръвния серум.

Изследванията показват J. Moller-Petersenи Е. Шмид, предположението за мултиплен миелом се оказа правилно в 90% от случаите с концентрация на М-парапротеин в серума над 30 g / l, а предположението за MGNG - в 90% от случаите с по-ниски концентрации на М-парапротеин .

Основни диференциално диагностични критерии за разграничаване на миоклонална гамапатия с неизвестен произход от тлеещ миелом и мултиплен миелом

Параметър	Моноклонална гамапатия с неизвестен произход	Тлеещ миелом	множествена миелома
М-компонент: IgG IgA	< 30 г/л < 10 г/л	> 30 g/l, стабилен > 10 g/l, но< 20 г/л, стабильно	> 30 g/l > 20 g/l
L-вериги в урината	< 1 г/сут	> 1 g/ден	> 1 g/ден
Плазмените клетки в трепанация на костен мозък	< 10%	> 10%, но< 20 %	> 10%
Огнища на увреждане на костите на скелета на рентгенови лъчи	Не	Няма литични лезии	Литични лезии или остеопороза
Магнитен резонанс на гръбначния стълб	Няма фокална лезия	Могат да бъдат открити единични, малки лезии	Множество литични лезии или остеопороза
Ниво на b2-микроглобулин	нормално	нормално	високо или нормално
Пролиферативен индекс на плазмените клетки	< 1 %	< 1 %	Може да е > 1%
Бъбречна недостатъчност, хиперкалцемия, анемия, болка в костите, екстрамедуларни лезии	Липсва	Липсва	На разположение

Така че колкото по-високо ниво на серумен М-протеин, толкова по-вероятно е пациентът да е развил злокачествен тумор с парапротеинова секреция.

Вероятност развитие на злокачествен туморсвързани с продължителността на съществуването на моноклонални. R. Kyle и др. (Mayo Clinic) наблюдава голяма група пациенти с моноклонална гамапатия. При продължителност на проследяване от 10 години злокачествена трансформация е настъпила при 16% от пациентите с MGUS, 20 години - при 33%, а при проследяване от 25 години - при 40% от пациентите. Рискът от трансформация е 1-2% годишно. Моноклоналната гамапатия с неизвестен произход най-често се трансформира в миелом (68%), много по-рядко при пациенти с моноклонална гамапатия с неизвестен произход (MGNG) има трансформация в макроглобулинемия на Waldenström (11%) и лимфом (8%), още по-рядко - в болест на тежката верига.

В повечето случаи моноклонална гамапатия с неизвестен произходте няма да имат време да претърпят злокачествена трансформация, тъй като при 80% от пациентите с моноклонална гамапатия концентрацията на М-парапротеин в кръвния серум е значително по-ниска от 30 g/l, а възрастта на абсолютното мнозинство от идентифицираните лица парапротеинемия надвишава 40 години.

Имоглобулин клас, открит при моноклонална гамапатия с неизвестен произход(MGNG), до голяма степен определя вида на възможната трансформация. Рискът от трансформация в лимфом или макроглобулинемия на Waldenström е по-висок при пациенти с необяснима моноклонална гамапатия (MGUS) и продукция на IgM, докато пациентите с необяснима моноклонална гамапатия (MGUS) с продукция на IgA или IgG е по-вероятно да се трансформират в мултиплен миелом, AL-амилоидоза , или други заболявания, придружени от пролиферация на плазмени клетки.

Основната медицинска тактика е да наблюдавате пациента - "гледайте и чакайте". Най-често моноклоналната гамапатия с неизвестен произход се трансформира в миелома, така че стана необходимо да се систематизират критериите, които определят риска от такава трансформация и алгоритъма за наблюдение. Таблицата представя критерии за разграничаване на моноклонална гамапатия с неизвестен произход от тлеещ миелом, който също използва тактиката „гледай и чакай“, и от мултиплен миелом, изискващ химиотерапия.

Отвъд задачата първична диференциална диагноза, има задача да се определят тактиките за управление на пациента и да се прогнозира възможната трансформация на моноклонална гамапатия с неизвестен произход.

През последните години редица автори предлагат различни прогностични критерии, които да помогнат за определяне на алгоритъма за проследяване и необходимостта от започване на лечение.
Изследователи от MD Anderson Cancer Center(САЩ) в многовариантен статистически анализ показа, че най-значимите прогностични фактори са нивото на парапротеин в кръвния серум и наличието на гръбначни лезии според ядрено-магнитен резонанс (MRI). Нисък риск от трансформация е при пациенти без промени в гръбначния стълб според MRI и ниво на парапротеин от 30 g/l или по-малко; средното проследяване до прогресия е 79 месеца. Междинната рискова група включваше пациенти, които имат промени в ЯМР или нива на парапротеин над 30 g/l. Средното време до прогресия е 30 месеца. Висок риск от трансформация е в групата пациенти, които са имали както ЯМР промени, така и ниво на парапротеин > 30 g/l; медиана до прогресия 17 месеца.

За пациентите в междинната прогностична група допълнителен прогностичен фактор е типът парапротеин- IgA. Когато нормалната ЯМР се комбинира с липсата на други рискови фактори или наличието само на един от тях, медианата до прогресия е 57 месеца, а наличието на ЯМР промени в комбинация с един или два прогностични фактора намалява медианата до прогресия до 20 месеца. месеца. Не всички изследователи потвърждават лошата прогностична стойност на парапротеиновия тип IgA.

През последните години има изследваниянасочени към идентифициране на цитогенетични промени, които биха могли да предскажат близка трансформация на моноклонална гамапатия с неизвестен произход. Методът на флуоресцентна in situ хибридизация (FISH) разкрива пренареждане на 14q32 при почти половината от пациентите с моноклонална гамапатия с неизвестен произход, делеция на хромозома 13 се открива 2 пъти по-рядко, отколкото при мултиплен миелом, и t (4; 14) почти никога не се наблюдава при моноклонална гамапатия с неизвестен произход (2%). Корелациите на тези цитогенетични промени с клиничния ход на моноклоналната гамапатия с неизвестен произход не могат да бъдат идентифицирани.

При откриване моноклонална гамапатия с неизвестен произходи след потвърждаване на тази диагноза в съответствие със съвременните изисквания се препоръчва да се придържате към следния алгоритъм за наблюдение. При липса на оплаквания при пациента през първата година се провежда изследване на нивото на парапротеина на всеки 3 месеца и ЯМР - след шест месеца. Ако в рамките на 1 година не се открие повишаване на нивото на парапротеина и промени в ЯМР, в бъдеще изследването на парапротеина се извършва 1 път на 6-12 месеца, а ЯМР - 1 път годишно.

Основният принцип на електрофоретичния метод на изследване е, че молекулите в разтвора, които имат електрически заряд, се изместват към противоположно зареден електрод под въздействието на силите на електрическото поле. Скоростта на миграция на вещество в среда със същата напрегнатост на електрическото поле зависи от размера на частиците и техния електрически заряд. В случай на протеинови молекули, поради техните амфотерни свойства, посоката и скоростта на изместване до голяма степен зависят от pH на средата, в която се извършва миграцията. Зарядът на различни протеини в разтвори с едно и също рН зависи от аминокиселинния състав, тъй като дисоциацията на протеиновите вериги води до образуването на групи с положителен или отрицателен заряд. Под въздействието на силите на електричното поле компонентите на ускорената система се разпределят според заряда си, придобивайки съответната скорост на движение, т.е. настъпва електрофоретично разделяне.
Въвеждането на електрофоретичните "носители" доведе до подобрена технология и в същото време до опростяване на фракционирането. Като „носители“ се използват филтърна хартия, целулозен ацетат, различни гелове (полиакриламид), агароза и др.. В същото време по време на електрофорезата, наред с разделянето на частиците според техните заряди, се получава т. нар. „ефект на молекулярно сито“. “ влиза в сила, когато структурата на гела се държи като филтър спрямо йони. Йоните, които надвишават неговата порьозност, не преминават или преминават много бавно, докато по-малките йони проникват по-бързо през порите на носителя. По този начин скоростта на движение зависи не само от заряда на йона, но и от размера на порите на гела, формата на порите, размера на движещите се йони, взаимодействието между матрицата на гела и движещите се йони ( адсорбция и др.).
Историята на създаването на електрофорезата започва през 1807 г., когато професорът от Московския държавен университет Ф. Рейс открива такива явления като електроосмоза и електрофореза. Практическото използване на този процес в биологията и медицината обаче започва много по-късно и се свързва с името на носителя на Нобелова награда по химия Арне Тиселиус, който през 30-те години на миналия век разработва метода на електрофорезата в свободна течност и конструира устройство за електрофоретично разделяне и анализ на смес от протеини по метода на свободни или подвижни граници. Основният недостатък на този метод е отделянето на топлина по време на преминаването на електрически ток през течността, което предотвратява ясното разделяне на фракциите и води до размиване на границите между отделните зони. През 1940 г. Д. Филпот предлага използването на колони с градиент на плътност на буферни разтвори, а през 50-те години методът е усъвършенстван и е създадено устройство за електрофореза в градиент на плътност.
Методът обаче не беше съвършен, т.к след изключване на електрическия ток зоните, образувани по време на електрофорезата, се „размиват“. Последващият напредък в електрофорезата е свързан със стабилизирането на зони в твърда поддържаща среда. И така, през 1950 г. филтърната хартия започва да се използва като твърд носител, през 1955 г. е предложено да се използва нишесте, а още през 1957 г. Кон предлага да се използват филми от целулозен ацетат като твърд носител, които и до днес остават един от най-често използваните носители за клинични изследвания.
По това време е разработен метод, който използва агароза като основа. През 1960 г. е разработен методът на капилярната електрофореза, а едва през 1989 г. е създаден и въведен в практиката първият анализатор, базиран на метода на капилярната електрофореза.
Основното значение на електрофорезата е откриването на аномалии в протеиновия профил и от 60-те години на миналия век електрофорезата на серумния протеин се превърна в популярен лабораторен метод за скрининг. Към днешна дата вече са известни повече от 150 индивидуални серумни протеини, като значителна част от тях могат да бъдат количествено определени с помощта на различни съвременни ензимни имуноанализа, имунохемилуминесцентни, нефелометрични и имунотурбидиметрични методи. Но с цялата информативност и доказателства на тези анализи, те все още са до голяма степен недостъпни поради сравнително високата цена, а също така изискват скъпо оборудване (нефелометър) в лабораторията.
В същото време типичните промени в протеиновия състав на кръвния серум могат да бъдат определени чрез много по-достъпен електрофоретичен метод, който също позволява да се оцени цялостната картина на протеиновия спектър и да се получи значима диагностична информация „с един поглед“. Ето защо днес електрофоретичният анализ на серумните протеини, наред с биохимичния кръвен тест, остава популярен скринингов изследователски метод. Например в САЩ, Япония и някои страни от Западна Европа са запазени традициите за определяне на протеиновите фракции на кръвния серум преди провеждане на биохимичен кръвен тест. Но най-често протеиновата електрофореза се предписва след биохимични и общи клинични кръвни изследвания.
Протеинова електрофореза помага за идентифициране на заболявания на черния дроб и бъбреците, имунната система, някои злокачествени новообразувания (мултиплен миелом), остри и хронични инфекции, генетични сривове и др. Известни са редица своеобразни електрофоретични "синдроми" - типични електрофореграмни модели, характерни за някои патологични състояния. Сред тях са:
1. Моноклонална гамапатия е сборно наименование за цял клас заболявания, при които има патологична секреция на анормални, променени по химична структура, молекулно тегло или имунологични свойства имуноглобулини от един клонинг на плазмени клетки или В-лимфоцити. След това тези имуноглобулини нарушават функциите на определени органи и системи, като бъбреците, което води до развитие на симптоми на заболяването.
2. Остро възпаление с активиране на системата на комплемента и повишен синтез на острофазови протеини
(a1-антитрипсин, хаптоглобин, фибриноген и др.). Проявява се чрез увеличаване на съотношението на а1- и а2-глобулини и може да бъде потвърдено чрез измерване на ESR, изследване на концентрацията на С-реактивен протеин, фибриноген (в динамика) и други протеини на острата фаза.
3. Хронично възпаление с повишен синтез на редица острофазови протеини, както и имуноглобулини; проявява се с умерено повишаване на a2- и b-глобулините, повишаване на g-глобулините и леко понижение на албумина. Подобни отклонения могат да се наблюдават при хронични инфекции, колагенози, алергии, автоимунни процеси и злокачествени заболявания.
4. Тежките чернодробни заболявания са придружени от намаляване на синтеза на албумин и a-глобулини, което се отразява в електрофореграмите. При хроничен хепатит и цироза на черния дроб се увеличават както относителните, така и абсолютните количества g-глобулини (b- и g-фракциите могат да се слеят поради натрупването на IgA), а излишъкът на g-глобулини над албумини е много неблагоприятен прогностичен признак.
5. Нефротичният синдром се придружава от повишаване на протеиновата филтрация в бъбреците и селективна протеинурия -
загуба с урината на голямо количество албумин и част от глобулини с ниско молекулно тегло (a1-антитрипсин, трансферин). В същото време синтезът на по-големи протеини от семейството на а2-глобулините (макроглобулин, апо-В) се увеличава в черния дроб, които се натрупват в кръвта и образуват картина със значително намаляване на албумина и повишаване на
а2-глобулини.
6. Малабсорбция или значителна загуба на протеини е възможна както при нефротичен синдром, така и при масивни изгаряния, синдром на Laella, патология на стомашно-чревния тракт и др. В последния случай абсолютното съдържание на общия протеин и особено на албумина намалява, а протеинограмата показва намаляване на дела на албумина с относително равномерно увеличение на всички глобулини. Въвеждането на протеинови препарати (имуноглобулини, албумин или кръвна плазма) по време на лечението на пациенти веднага се отразява в електрофоретичната картина, което ви позволява да наблюдавате динамиката на загубата или екскрецията на входящите протеини.
7. Тежкият имунен дефицит от вроден или придобит произход обикновено е придружен от изразено намаляване на g-глобулиновата фракция. В този случай е желателно да се проведе допълнително количествено определяне на IgG, IgA и IgM.
Поради факта, че клиничната електрофореза е "златен стандарт" за откриване на моноклонална гамапатия, бих искал да се спра по-подробно на диагностиката на това заболяване.
Моноклоналната гамапатия е група от злокачествени новообразувания от клетки от серията В-лимфоцити, чийто морфологичен субстрат са клетки, произвеждащи моноклонален имуноглобулин (парапротеин). Броят на новодиагностицираните случаи на мултиплен миелом в Съединените щати през 2010 г., според Американското общество за борба с рака, е 20 180. Броят на смъртните случаи от това заболяване е 10 650. Средната възраст на мъжете при поставяне на диагнозата е 62 години (75% са били над 70 години), жени - 61 години (79% са над 70 години). Заболеваемост - 7,8 на 100 хил. население.
В Обединеното кралство през 2007 г. е имало 4040 случая на новодиагностициран мултиплен миелом. Заболеваемостта е 6,5 на 100 хил. население. В Република Беларус (според Беларуския раков регистър (BCR) през 2007 г. са регистрирани 39 003 случая на заболявания с първа диагноза, което съответства на регистриране на средно 106,9 случая на заболявания на ден.
В същото време в Русия през 2007 г., според бюлетина на Руския център за изследване на рака на Руската академия на медицинските науки, са регистрирани само 2372 първични случая на множествена миелома, честотата е 1,7 на 100 хиляди от населението.
Такава значителна разлика в честотата на множествената миелома в Съединените щати, европейските страни и Русия се дължи на липсата на единен алгоритъм за диагностициране на това заболяване и програми за скрининг у нас. Обемът на диагностичните тестове за съмнение за мултиплен миелом, препоръчан от Националния институт по рака в Съединените щати (National Comprehensive Cancer) - най-влиятелната организация за борба с рака в Америка -
включва следните диагностични мерки:
Пълна кръвна картина (със задължително изчисляване на кръвната картина).
Подробен биохимичен анализ на кръвта (разделяне на кръвните серумни протеини на фракции, креатинин, урея, електролити, чернодробни ензими, ниво на бета-2-микроглобулин).
Имунофиксираща електрофореза (за определяне на вида на парапротеинемията).
Електрофореза на протеини в урината и имунофиксация на протеини в урината (дневна урина) за диагностика на заболяване на леката верига.

Трябва да се отбележи, че основното значение в тези препоръки се дава на метода на електрофореза и имунофиксация на протеини в кръвен серум и урина за откриване на моноклонален компонент (парапротеин). Наличието на парапротеин в серума или урината е най-честата и най-ранна лабораторна проява на мултиплен миелом. За да се открие, се извършва протеинова електрофореза и след това -
имунофиксираща електрофореза на серум и урина. При моноклонална гамапатия съдържанието на гама глобулини в серума обикновено се повишава и остър
пик, наречен М-градиент
(от думата "моноклонален"). Стойността на М-градиента отразява масата на тумора. М-градиентът е надежден и достатъчно специфичен туморен маркер за масови изследвания. Имунофиксиращата електрофореза също е показана при пациенти, които са много вероятно да имат мултиплен миелом, но конвенционалната електрофореза не разкрива никакви допълнителни ивици. Леките вериги (капа или ламбда) в кръвния серум се откриват само чрез имунофиксация, при условие че тяхната концентрация надвишава 10 норми. Следователно електрофорезата на протеини в урината винаги трябва да се извършва едновременно със серумната електрофореза.
Отчитайки факта, че множествената миелома е заболяване, което в повечето случаи се диагностицира при хора над 50 години, както и значението на диагностицирането на това заболяване в ранен субклиничен стадий (средната продължителност на заболяването при
I етап - 62 месеца, III етап - 29 месеца), в САЩ и редица европейски страни има скринингови програми за хора над 50 години. Същността на такива програми се състои в ежегодното прилагане на задължителен списък от скринингови лабораторни изследвания, в които електрофорезата на кръвен серум и протеини в урината е включена в един ред с общ кръвен тест, анализ на урината и биохимични изследвания.
В някои случаи М-градиентът може да се наблюдава при практически здрави хора. В тези случаи говорим за моноклонална гамапатия с неясен произход. Това състояние се среща много по-често – при 1% от хората над 50 години и при почти 10% над 75 години. Това състояние не изисква лечение, но изисква постоянно наблюдение, тъй като има вероятност такива пациенти да развият мултиплен миелом. Мониторингът трябва да включва редовни прегледи с измерване на нивото на М-градиента (парапротеин) в серума чрез електрофореза; при нисък риск от прогресия интервалите между прегледите трябва да са от 6 до 12 месеца.
През последните години е постигнат значителен напредък в лечението на това заболяване. Петгодишната преживяемост без рецидив се е увеличила от 24% през 1975 г. на 35% през 2003 г. Тези успехи могат да се обяснят, от една страна, с разработването на нови, модерни полихимиотерапевтични режими, в някои случаи с високодозова полихимиотерапия с алотрансплантация на костен мозък, и, от друга страна, с адекватна диагностика и разработване на единни критерии за оценка на отговора на терапията, както и за проследяване на нивото на концентрация на парапротеин в кръвния серум и / или урината чрез електрофореза, за да се определи остатъчното заболяване.
По този начин в момента никоя от изследователските групи, участващи в диагностиката и лечението на мултиплен миелом, няма съмнения относно изключителното значение на анализа на разделянето на протеиновите фракции на кръвния серум и провеждането на имунофиксираща електрофореза като единствен, най-точен и достъпен метод за диагностициране и наблюдение на мултиплен миелом.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Гилманов А.Ж., Саляхова Р.М. Електрофореза на серумен протеин: съвременни възможности за анализ, http://med.com.ua
2. Сергеева Н.А./ Електрофореза в съвременния диагностичен процес // Клин. лаборатория. диаг. - 1999. - № 2. - С. 25 - 32.
3. Шевченко О.П., Долгов В.В., Олефиренко Г.А./Електрофореза в клиничната лаборатория. Серумни протеини / Издател: "Триада", Твер, 2006 г., 160 с.
4. Jemal, A., Siegel, R., Xu, J. et al. (2010) Статистика на рака, 2010. CA: Списание за рака за клиницисти, 60, 277 - 300.
5. Brenner H, Gondos A, Pulte D. Скорошно голямо подобрение в дългосрочната преживяемост на по-млади пациенти с мултиплен миелом, кръв. 2008 1 март; 111(5):2521-6.
6. Давидов М. И., Аксел Е. М. / Статистика на злокачествените новообразувания в Русия и страните от ОНД през 2007 г.// Вестник RONTS. Том 20, № 3 (77), Приложение 1,
юли - септември 2009 г., 158 с.
7. Национална цялостна мрежа за борба с рака/ Насоки за клинична практика в онкологията// Множествен миелом, версия 1.2011, 52 стр.

Определяне на количествени и качествени промени в основните протеинови фракции на кръвта, използвани за диагностика и контрол на лечението на остри и хронични възпаления от инфекциозен и неинфекциозен генезис, както и онкологични (моноклонална гамапатия) и някои други заболявания.

С пролиферацията на клон от плазмени клетки се увеличава синтеза на имуноглобулин, представен от един клас, подклас и изотип, който включва тежки и леки протеинови вериги от същия тип. По време на електрофоретично разделяне на кръвни серумни протеини, този имуноглобулин мигрира под формата на компактна лента, която се определя на фона на други протеинови фракции. Такъв имуноглобулин се нарича моноклонален имуноглобулин или парапротеин. При електрофорезата на серумните протеини се нарича М-градиент. Парапротеинът е туморен маркер при редица онкологични заболявания.

Множественият миелом е класическо хематологично заболяване, което се причинява от пролиферацията на плазмени клетки, които секретират моноклонален имуноглобулин (парапротеин) или негови фрагменти. В повечето случаи по време на диагностицирането концентрацията на парапротеин надвишава 25 g/l.

При миелома парапротеинът в кръвния серум най-често е представен от IgG (60%), по-рядко от IgA (20%). Останалите около 20% от случаите са миелом на Bence-Jones, свързан с производството на свободни капа или ламбда леки вериги (20%). В 2–4% от случаите на миелом може да се наблюдава биклонален парапротеин, представен от имуноглобулини от различни класове или от същия клас, но съдържащи леки вериги от различни класове. Промените в концентрацията на парапротеин служат като индикатор за ефективността на лечението на миелома. Мониторингът на концентрацията на РР в миелома по време на лечението трябва да се извършва на всеки 3 месеца. Ако съдържанието на РР е намаляло под откриваемото ниво, препоръчително е да се направи повторно измерване след 6 или 12 месеца.

Макроглобулинемията на Waldenström е лимфом със свръхпродукция на моноклонален IgM. Лимфоплазмоцитните туморни клетки с характерен имунофенотип са дифузно разпространени в лимфните възли, далака и костния мозък. Високата концентрация на моноклонален IgM често надвишава 30 g/l и води до повишаване на вискозитета на кръвта и редица клинични прояви, включително объркване, слепота, склонност към кървене, сърдечна недостатъчност и хипертония. При макроглобулинемия често се отбелязват парапротеинемична полиневропатия, студена хемолитична анемия и криоглобулини. При други видове лимфоми и хронична лимфоцитна левкемия парапротеините от клас IgM се наблюдават при 20% от пациентите, но концентрацията на парапротеин обикновено е по-ниска от 30 g / l.

Болестта на тежката верига (болест на Франклин) се придружава от синтеза само на IgG-гама тежка верига, без съпътстваща лека верига. Това изключително рядко заболяване се проявява с оток на мекото небце и лимфоидна инфилтрация. Също така рядко е заболяването на алфа тежката верига, което причинява хронична диария, малабсорбция поради лимфоидна инфилтрация на чревната стена.

При скрининговите прегледи честотата на парапротеинемията рязко нараства в популацията след навършване на 50 години и достига 4–10% при хората над 65 години. Въпреки това, по-голямата част от новодиагностицираните парапротеинемии в общата популация са асимптоматична моноклонална гамапатия с неизвестно значение (MGUS). Концентрацията на парапротеин в MGNS е значително под 30 g/l и обикновено не надвишава 10–15 g/l. В допълнение, с MGNS, парапротеинът се открива на фона на поликлонални имуноглобулини, т.е. няма инхибиране на нормалния синтез на други имуноглобулини. Терминът "МГНЗ" се отнася за случаи на парапротеинемия без други признаци на онкохематологично заболяване, които изискват ежегодно наблюдение, за да не се пропусне моментът на злокачественост на процеса. Ако парапротеините се открият при изследвани под 50 години, са необходими още по-чести повторни изследвания, тъй като те имат висок риск от развитие на мултиплен миелом. Ако концентрацията на М-протеин е над 15 g/l, независимо от възрастта, се препоръчва провеждането на разширено изследване, включително електрофореза на проба от 24-часова урина и имунофиксация на всеки 3-6 месеца, тъй като рискът от злокачествена трансформация е много високо. Разпределете доброкачествена парапротеинемия, която се характеризира със запазване на парапротеина без прогресия до мултиплен миелом или друго заболяване в рамките на 5 години от проследяването. При преходна парапротеинемия концентрацията на парапротеин обикновено е под 3 g/L.

Показания за назначаване на изследването:

1. Парапротеиново типизиране.

2. Диференциална диагноза на моноклонална гамапатия.

3. Оценка на ефективността на провежданата терапия за миелом и други гамапатии.

Тълкуване на резултатите:

Положително:

• Моноклонална гамапатия с неизвестна значимост, доброкачествена парапротеинемия;
• множествена миелома;
• Макроглобулинемия Waldenström;
• Лимфом и хронична лимфоцитна левкемия;
• заболяване на тежката верига;
• Парапротеинемична полиневропатия;
• AL амилоидоза или болест на отлагане на леки вериги;

Отрицателно:

• Обикновено М-градиентът не се открива в серума.

Описание

Метод на определяне

Електрофореза и имунофиксация с петвалентен антисерум с оценка на съдържанието на М-компонента чрез денситометрия.

Изследван материалСерум

Възможност за домашно посещение

Идентифициране и типизиране на моноклонални парапротеини.

Имуноглобулините са протеини, които имат антитяло активност (способността да се свързват специфично с определени антигени).

За разлика от повечето серумни протеини, които се произвеждат в черния дроб, имуноглобулините се произвеждат от плазмени клетки, потомци на В-лимфоцитни прогениторни стволови клетки в костния мозък. Според структурните и функционални различия се разграничават 5 класа имуноглобулини - IgG, IgA, IgM, IgD, IgE и редица подкласове. Поликлоналното повишаване на имуноглобулините е нормален отговор на инфекции.

Моноклоналните гамапатии са състояния, при които клонинг на плазмени клетки или В-лимфоцити (популация от клетки, произхождащи от единична прогениторна В-клетка) произвежда необичайно количество имуноглобулин. Такива състояния могат да бъдат доброкачествени или да са проява на заболяването. Моноклоналната гамапатия се идентифицира чрез появата на анормална протеинова лента при електрофореза на серум или урина.

Имуноглобулиновите молекули се състоят от една или повече структурни единици, изградени на един принцип - от две еднакви тежки вериги и две еднакви леки пептидни вериги - капа или ламбда. Разновидностите на тежките вериги са в основата на разделянето на имуноглобулините на класове. Имуноглобулиновите вериги имат постоянни и променливи области, като последните са свързани с антигенна специфичност.

Имуноглобулинът, произведен от един клон от клетки, има идентична структура - представлява един клас, подклас, характеризира се с идентичен състав на тежки и леки вериги. Следователно, ако в серума присъства необичайно голямо количество моноклонален имуноглобулин, той мигрира под формата на компактна лента по време на електрофоретичното разделяне на кръвните серумни протеини, което се откроява на фона на стандартния модел на разпределение на серумните протеинови фракции. Когато се описват резултатите от електрофореза на серумен протеин, тя се нарича още парапротеин, М-пик, М-компонент, М-протеин или М-градиент. Според структурата такъв моноклонален имуноглобулин може да бъде полимер, мономер или фрагмент от имуноглобулинова молекула (в случай на фрагменти това са по-често леки вериги, по-рядко тежки). Леките вериги могат да преминат през бъбречния филтър и могат да бъдат открити чрез електрофореза на урината.

Откриването на моноклонални парапротеини се основава на използването на протеинова електрофореза. Понякога фибриногенът и CRP, които мигрират в бета или гама фракции, могат погрешно да се разглеждат като парапротеини. Имуноглобулиновата природа на идентифицирания моноклонален компонент се потвърждава чрез имунофиксация на отделените протеини със специфичен поливалентен преципитиращ антисерум, насочен срещу имуноглобулини (тест № 4050). При потвърждаване на наличието на моноклонален имуноглобулин се извършва денситометрия и се определя неговото количествено съдържание. Пълната идентификация (типизиране) на моноклоналния компонент изисква подробно изследване чрез електрофореза и имунофиксация с подробен панел от антисеруми срещу IgG, IgA, IgM, капа и ламбда вериги (тест № 4051). При диагностиката и прогнозата се вземат предвид класът на идентифицирания парапротеин, неговата концентрация по време на диагнозата и скоростта на нарастване на концентрацията му във времето. Наличието на парапротеин е маркер за редица онкологични заболявания.

При изследване на пациенти, използващи лекарства на базата на моноклонални антитела (могат да се използват като противотуморна терапия, имуносупресори и др.), Трябва да се има предвид, че при пикови концентрации след приложение, такива лекарства понякога могат да причинят откриване на малки анормални ивици на имуноглобулин протеин по време на електрофореза.

Множественият миелом е класическо хематологично заболяване, причинено от злокачествена пролиферация на плазмени клетки, секретиращи моноклонален имуноглобулин (парапротеин) или негови фрагменти. Плазмените клетки често пролиферират дифузно в костния мозък, заболяването води до остеолитични костни лезии, намаляване на други клетки на костния мозък, което води до анемия, тромбоцитопения, левкопения, инхибира развитието на нормални клонове на плазмени клетки. Пациентите могат да имат локални симптоми на костно заболяване (болка, фрактури) или неспецифични симптоми (загуба на тегло, анемия, кървене, повтарящи се инфекции или бъбречна недостатъчност). При повечето пациенти по време на диагнозата концентрацията на парапротеин надвишава 25 g/l. При миелома парапротеинът в кръвния серум най-често е представен от IgG (60%), по-рядко от IgA (20%) и около 20% от случаите се срещат при миелома на Bence-Jones, свързана с производството на свободна капа или ламбда леки вериги (20%), които могат да бъдат намерени в урината. Понякога при миелома може да се наблюдава биклонален парапротеин, представен от имуноглобулини от различни класове или от същия клас, но съдържащи леки вериги от различни класове. Рядко маркирани IgD и IgE миелом. Определянето на концентрацията на парапротеин се използва за проследяване на ефективността на лечението на миелома, такова наблюдение при миелома по време на терапията трябва да се извършва на всеки 3 месеца. Ако съдържанието на парапротеин е намаляло под откриваемото ниво, препоръчително е да се направи повторно измерване след 6 или 12 месеца.

Макроглобулинемията на Waldenström е лимфом със свръхпродукция на моноклонален IgM. Лимфоплазмоцитните туморни клетки с характерен имунофенотип са дифузно разпространени в лимфните възли, далака и костния мозък. Високата концентрация на моноклонален IgM често надвишава 30 g/l и води до повишаване на вискозитета на кръвта и редица клинични прояви, включително объркване, слепота, склонност към кървене, сърдечна недостатъчност и хипертония. При макроглобулинемия често се отбелязват парапротеинемична полиневропатия, студена хемолитична анемия и криоглобулини. При други видове лимфоми и хронична лимфоцитна левкемия парапротеините от клас IgM се наблюдават при 20% от пациентите, но концентрацията на парапротеин обикновено е по-ниска от 30 g / l.

Болестта на тежката верига (болест на Франклин) се придружава от синтеза само на IgG-гама тежка верига, без съпътстваща лека верига. Това изключително рядко заболяване се проявява с оток на мекото небце и лимфоидна инфилтрация. Също така рядко е заболяването на алфа тежката верига, което причинява хронична диария, малабсорбция поради лимфоидна инфилтрация на чревната стена.

Моноклоналният парапротеин може да бъде открит при редица нетуморни заболявания, по-специално при есенциална криоглобулинемия (обикновено IgM), парапротеинемична хронична полиневропатия, студова хемолитична анемия, AL-амилоидоза на бъбреците (свободни ламбда вериги) и вътрешните органи, светлина болест на верижното отлагане. Парапротеин в кръвния серум също се отбелязва при болестта на Castleman (IgM / lambda), синдром на POEMS (полиневропатия с органна мегалия) и микседематозен лишей (IgG / kappa).

При скрининговите прегледи честотата на парапротеинемията рязко нараства в популацията след навършване на 50 години и достига 4–10% при хората над 65 години. Въпреки това, по-голямата част от новодиагностицираните парапротеинемии в общата популация са асимптоматична моноклонална гамапатия с неизвестно значение (MGUS). Концентрацията на парапротеин в MGNS е значително под 30 g/l и обикновено не надвишава 10–15 g/l. В допълнение, с MGNS, парапротеинът се открива на фона на поликлонални имуноглобулини, т.е. няма инхибиране на нормалния синтез на други имуноглобулини. С термина "МГНС" се обозначават случаи на парапротеинемия без други белези на хематологично злокачествено заболяване, които изискват ежегодно наблюдение, за да не се пропусне моментът на малигнизация на процеса. Ако парапротеините се открият при изследвани под 50 години, са необходими още по-чести повторни изследвания, тъй като те имат висок риск от развитие на мултиплен миелом. Ако концентрацията на М-протеин е над 15 g/l, независимо от възрастта, се препоръчва провеждането на разширено изследване, включително електрофореза на проба от 24-часова урина и имунофиксация на всеки 3-6 месеца, тъй като рискът от злокачествена трансформация е много високо. Разпределете доброкачествена парапротеинемия, която се характеризира със запазване на парапротеин без прогресия до мултиплен миелом или друго заболяване в рамките на 5 години от проследяването. При преходна парапротеинемия концентрацията на парапротеин обикновено е под 3 g/l.

Литература

1. Андреева Н.Е., Балакирева Т.В. Парапротеинемична хемобластоза // Ръководство по хематология / изд. А. И. Воробиев. 3-то изд., М., 2003.Т. 2, стр. 151-184.

2. Berenson J.R. Моноклонална гамапатия с неопределено значение: консенсусно изявление. Br. J. Haematol., 2010, 150 (1): 28-38.

Много подробен, голям и полезен за пациенти с миелом

Прочетете много подробно ръководство за пациенти с миелом в PDF формат. Насоки, изготвени от Международната миеломна фондация

Миеломът е тумор, произхождащ от плазмени клетки, който засяга и
разрушаване на костите.
Перспективите за пациентите с мултиплен миелом напоследък са значително по-добри
подобрен. Съвременните методи на лечение могат да намалят проявите на болка
симптоми на заболяването и удължават живота с години, а понякога и десетилетия. Въпреки това, също и в
В момента пълното възстановяване от мултиплен миелом е на практика
невъзможно и лечението на това заболяване все още е трудна задача
лекари.
Какво се знае за причините за това заболяване?
Много учени и лекари в много страни изследват множество
миелом. Все още обаче не е ясно какво причинява това заболяване и как
развитието може да бъде предотвратено. Трябва обаче да се подчертае, че не е така
известни случаи на предаване на мултиплен миелом от един човек на друг.
С други думи, множествената миелома не е заразна. Дом на множество болни
миелом не представлява заплаха за техните близки.
Защо проблемите, свързани с мултипления миелом, са толкова сложни?
. Тъй като няма известни случаи на пълно излекуване, лечението може само
намаляване на тежестта на симптомите на заболяването и подобряване на качеството на живот
болен.
. Все още не е натрупан достатъчно опит в използването на някои видове лечение,
за да знае какво точно ще се случи с пациента в бъдеще. Освен това различни
пациенти, една и съща терапия може да има различен ефект. Вашите лекари не могат
не ти дава гаранции.
. Почти всички лечения за мултиплен миелом могат да бъдат придружени от
тежки странични ефекти. Някои от тях са в състояние да създават истински
заплаха за живота. Пациентът, неговите близки и лекарите могат да имат различни гледни точки
на въпроса какъв риск е приемлив. Техните мнения също могат да се различават.
по отношение на приемливите резултати от лечението.
По този начин пациент с мултиплен миелом е изправен пред труден избор. При
вземайки решение, лекарите ще бъдат вашите основни помощници. Могат да опишат
възможни методи за справяне с болестта и след вземане на съвместно решение с вас
решения, предписват терапия. Много е важно да имате представа за "характер"
това заболяване и имаха възможност да участват в развитието на ставата
решение лекари.
Пет важни въпроса:
За да направят правилния избор, пациентът и семейството му трябва да знаят:
1. Какво е мултиплен миелом и как се отразява
организъм?



4. Какви видове лечение на мултиплен миелом могат да се прилагат.
5. Как да изберете подходящата за Вас терапия.
Останалата част от това ръководство ще се съсредоточи върху отговорите на тези въпроси. В края
предоставен е речник на термините, свързани с мултиплен миелом.
1. Какво е мултиплен миелом и какво е влиянието на това заболяване
има върху тялото?
Множественият миелом е злокачествено заболяване на костния мозък.
По-точно – резултат от неконтролирано размножаване на плазмоцитите. болест
обикновено се среща при възрастни хора, младите хора са засегнати много по-рядко.
Плазмените клетки са съществена част от човешката имунна система.
Костният мозък е "фабрика" за производство както на плазмени клетки, така и на
други кръвни клетки. При възрастен по-голямата част от костния мозък се съдържа в
тазовите кости, в гръбначния стълб, черепа, както и в дългите кости на горната и долната част
крайници.
Обикновено плазмените клетки се намират в костния мозък в много малък размер
количество (по-малко от 5% от всички клетки на костния мозък). Както е споменато по-рано,
множествен миелом е придружен от неконтролирано възпроизвеждане
плазмени клетки. В резултат на това тяхното съдържание в костния мозък е значително
увеличава (повече от 10%, а понякога до 90% или повече). Тъй като плазмените клетки
много, те лесно се откриват при изследване на препарати от костен мозък, получени с
с помощта на пункция или трепанобиопсия под микроскоп. Туморна плазма
клетките са моноклонални, което означава, че всички идват от една и съща клетка,
започна да се размножава неконтролируемо.
Туморът от плазмени клетки е колекция от плазмени клетки и
наречен плазмоцитом. Плазмоцитомите могат да се появят както в костите
(интрамедуларно), и извън костната тъкан (екстрамедуларно). болен
множественият миелом може да има един или повече плазмоцитоми. болен
плазмоцитом не е задължително да имат мултиплен миелом. Пациентите се срещат с
солитарни плазмоцитоми (самотен означава единствен), но имат
съществува висок риск от мултиплен миелом в бъдеще.
Множественият миелом се характеризира с множество плазмоцитоми,
проявява се под формата на огнища на разрушаване на костната тъкан и / или равномерен растеж
плазмени клетки в костния мозък.
Плазмените клетки произвеждат така наречените цитокини (вещества
стимулиране на растежа и/или активността на определени клетки), наречени остеокласти
активиращ фактор (AFF). OAF стимулира растежа и активността на остеокластите,
чиято дейност води до разрушаване на костите (резорбция). Със загуба над 30%
маса от костна тъкан, пациентът може да има тежка остеопороза или огнища
разрушаване на костната тъкан, което изглежда като "дупки" на рентгеновите снимки на костите.
Тези промени могат да доведат до намаляване на здравината на скелета и да допринесат за развитието
счупвания. По този начин, в повечето случаи, първите признаци на множество
миеломите са костни болки или фрактури.
Пролиферацията на плазмените клетки в костите може да наруши химикала
баланс, необходим за нормалното функциониране на тялото.
. Плазмените клетки отделят специални протеини, наречени антитела, които
играят важна роля във функционирането на имунната система. Въпреки това, излишъкът от този протеин може
са потенциално опасни, причиняват увреждане на бъбреците и водят до увреждане
нормален кръвен поток в малките съдове. Фрагменти от антитела, наречени бели дробове
вериги или протеин на Bence-Jones могат да се определят в урината. Следователно, множество
миеломът често се идентифицира след установяване на необичайно висока концентрация
белтък в кръвта и урината.
. Когато костите на пациент с мултиплен миелом са унищожени от излагане на
заболявания се отделят големи количества калций, което може да доведе до
повишаване на съдържанието му в кръвта. Това състояние се нарича "хиперкалцемия".
Неконтролираната хиперкалцемия често причинява животозастрашаващи усложнения,
включително бъбречна недостатъчност и нарушено съзнание.
. Излишъкът от плазмени клетки в костите, калций и протеин в кръвта може да доведе до
намаляване на броя на еритроцитите (червените кръвни клетки), т.е до анемия и
карат пациента да стане слаб. Обикновено пациентите с мултиплен миелом
потискане на функцията на имунната система, което води до повишена чувствителност
към инфекциозни заболявания. В допълнение, ходът на заболяването е понякога
придружено от намаляване на концентрацията на тромбоцитите в кръвта и / или намаляване на тяхната
функционална активност, това може да доведе до често кървене.
2. Как лекарите потвърждават диагнозата мултиплен миелом и как
откриете, че болестта прогресира?
Множествен миелом се подозира при човек с промени в кръвните тестове
и урина, при наличие на болки в костите и патологични фрактури. Диагноза
се потвърждава, ако пациентът има два от четирите признака, изброени по-долу.
. При изследването на костен мозък, получен чрез пункция, сред всички клетки
плазмените клетки съставляват поне 10%.
. Рентгеновите изображения на костите разкриват огнища на разрушаване на костната тъкан (според
най-малко три в различни кости.
. Тестовете на кръвта и урината разкриват необичайно високи нива на антитела
(имуноглобулини) или протеин на Bence-Jones (този тест се нарича електрофореза
протеини).
. Биопсия на кости или други тъкани разкрива натрупвания на тумор
плазмени клетки.
Самотен плазмоцитом се диагностицира, ако:
. Биопсията на тумора разкрива единично огнище на плазмоцитом.
. Други огнища на възпроизвеждане на плазмени клетки извън открития тумор,
не може да бъде намерен.
Пациентите с единичен плазмоцитом също могат да имат М-градиент в кръвта или
в урината. Диагнозата може да се счита за окончателно потвърдена, ако след отстраняване
тумори (хирургически или с помощта на лъчева терапия) М-градиентът изчезва.
Солитарният плазмоцитом обикновено е ранен стадий на множествен
миелом. Известно е, че по-голямата част от хората, които са имали самотен плазмоцитом, в
в крайна сметка развива мултиплен миелом. Рискът от трансформация е особено
високо, ако в костната тъкан е открит самотен плазмоцитом. Прогнозирайте
продължителността на времето, необходимо за трансформирането на единичен плазмоцитом в
мултиплен миелом в момента не е възможно.
Някои хора, които имат М-градиент в кръвта или урината си
чувствам се абсолютно добре. Това състояние се нарича моноклонално
гамапатия." Значителна част от тези пациенти в крайна сметка се развиват
мултиплен миелом, но това състояние не изисква лечение.
Когато пациентът е диагностициран с мултиплен миелом, е важно да се направи оценка
основните характеристики на заболяването. Лекарите в тази ситуация търсят отговори на две
основен въпрос.
Колко голяма е клетъчната маса? Индикаторите за клетъчна маса са
процент на плазмени клетки в костния мозък, тежест
костни лезии и количеството протеин в кръвта и урината. Клетъчната маса е
индикатор за това колко време се е развила болестта в тялото на пациента. Всичко на всичко,
колкото по-голяма е клетъчната маса, толкова повече е нормалната биохим
баланс на тялото и функция на имунната система. Колкото по-голяма е клетъчната маса, толкова
повишен риск от развитие на опасни усложнения на заболяването. колкото повече
необходимостта от незабавно започване на терапия за намаляване на клетъчната маса
миелом.
Колко агресивно е заболяването? Или по-просто колко бързо
плазмените клетки се размножават. Настъпва увеличаване на броя на клетките
по време на процес, наречен митоза. Същността на митозата е удвояването
хромозоми на клетка (нейната генетична информация), която след това равномерно
разпределени върху две нови, образувани в резултат на разделянето на майчината
клетки. В индустриализираните страни "агресивността" на множество
миеломите се измерват с помощта на метод, наречен "tag index". Индекс
етикетът показва какъв процент миеломни клетки са във фаза на митоза (тогава
е в процес на делба). Колкото по-висок е индексът на етикета, толкова по-бързо се увеличава
броя на плазмените клетки. Оценката му е важна, тъй като мн
миелом с по-ниска клетъчна маса, но висок индекс на етикета обикновено изтича
по-агресивно от заболяване с по-голяма клетъчна маса (с повече
тежестта на симптомите), но с по-нисък индекс на етикета. Високо
агресивността на множествения миелом е друг аргумент в полза на
незабавно да започне химиотерапия. Такива пациенти изискват повече
внимателно наблюдение, дори ако множествената миеломна клетъчна маса
(тежест на симптомите) не е голяма. За съжаление у нас нямаме
възможност за измерване на индекса на етикета. Въпреки това, за да се оцени "агресивността"
мултиплен миелом, можете да използвате концентрацията на албумин и т.н
наречен С-реактивен протеин в серума.
Отговорите на тези два въпроса също са важни, защото ни позволяват да оценим вероятността
успех с различни лечения. Например някои терапии
работят по-добре с по-агресивен миелом. Оценката на двата параметъра (клетъчен
тежестта и агресивността на заболяването) е важно за оценка на перспективите за лечение на пациента.
Ако тези показатели намалеят по време на терапията, това е в полза на
че лечението има положителен ефект.
Има много показатели, които позволяват на лекарите да преценят вероятността
реакцията на пациента към планираното лечение и вероятността от прогресия на заболяването.
Да вземем за пример някои от тях.
. Тип плазмени клетки въз основа на протеина, който отделят
(IgG, IgA, IgD, IgE, тежки вериги на имуноглобулини, леки вериги на имуноглобулини
"капа" или "ламбда").
. Концентрацията в кръвта на различни цитокини - вещества, синтезирани от човека
организъм и способен да влияе върху жизнената дейност на различни клетки
(интерлевкин 6, интерлевкин 2, бета-2-микроглобулин, С-реактивен протеин).
. Отговор на лечението, или с други думи, дали изчезват по време на лечението
симптоми на заболяването и дали се променят стойностите на лабораторните показатели,
характеристика на миелома (концентрация на М-градиента в кръвта).
В някои случаи оценката на някои показатели предоставя допълнителна информация
за агресивността на множествения миелом, други не казват нищо за скоростта
възпроизвеждане на плазмени клетки, но въз основа на клиничната практика позволяват
правят прогнози за бъдещето.
По този начин, пациент с мултиплен миелом, преди да избере лечение, трябва
се подлагат на голям брой различни изследвания за оценка на природата
тяхното заболяване, неговата агресивност, изследване на прогностичните фактори и степента на нарушение
физиологични функции на тялото. Лекарите не предписват тестове от „празен ход
любопитство."
3. Какъв ефект да се очаква от лечението?
Ако болестта е напълно нелечима, тогава какво се опитват да постигнат вашите лекари? Терапия
мултиплен миелом се извършва за постигане на 4 цели.
. Стабилизиране - противодействие на по-нататъшното прогресиране на проявите на заболяването,
което води до нарушения на основните биохимични процеси, до отслабване
функции на имунната система и животозастрашаващ пациент. С други думи, на
на фона на лечението, стабилното прогресиране на заболяването, характерно за него
естествен поток.
. Временно "облекчаване" на заболяването - намаляване на болезнените симптоми, които причиняват
чувство на дискомфорт и подобряване на основните функции на тялото.
. Индукция на ремисия - значително намаляване на проявите на основните симптоми
заболявания, временно премахване на всички видими признаци на мултиплен миелом.
. „Възстановяване“ или постигане на трайна ремисия (много рядко).
С други думи, лечението се предписва за подобряване на благосъстоянието на пациента и
нормализира функциите на тялото си. За определен период от време може
намаляване на тежестта на симптомите на заболяването или дори спиране на естественото
хода на заболяването. Ремисията може да продължи от няколко месеца до
десетилетия. Някои пациенти, които са в ремисия, умират по причини, които не са
свързани с мултиплен миелом. Съвременни експериментални техники
лечение си поставят задачата да излекуват напълно пациентите, обаче, доказателства
в момента няма такава възможност.
4. Какви видове лечение могат да се използват за мултиплен миелом?
Химиотерапията чрез убиване на злокачествени плазмени клетки се извършва с цел
постигане на ремисия или дори излекуване на пациента. Основата му е
цитостатични противоракови лекарства, прилагани чрез инжектиране
или под формата на таблетки.
Най-често използваната комбинация за лечение на мултиплен миелом
мелфалан (алкеран) и преднизолон. В допълнение, пациентът може да бъде предписан
винкристин, циклофосфамид, кармустин (BCNU) и доксорубицин (адриамицин). Понякога те
използва се в комбинация с мелфалан и преднизолон. Преднизолон може
заменен с дексаметазон. Комбинации от цитостатици, в някои случаи, могат да бъдат
по-ефективен от едно химиотерапевтично лекарство. Курсовете по химиотерапия обикновено са
се наричат ​​съкращение от първите букви на включените в тях латински имена
лекарства. Например: MP е мелфалан (Alkeran) и преднизон, VMMBMCP -
винкристин, BCNU, мелфалан, циклофосфамид и преднизолон, VAD - винкристин,
адриамицин и дексаметазон и така нататък.
Изборът на курс на химиотерапия може да зависи от много фактори, включително възраст,
стадий на заболяването, запазване на бъбречната функция. Обикновено пациенти на възраст под 65-70 години
способни да издържат на големи дози противоракови лекарства. Продължителност
един курс на химиотерапия е приблизително един месец. Химиотерапията може
проведено в болнична или амбулаторна среда (т.е. лекарства за химиотерапия при някои пациенти
може да се приема у дома). Понякога амбулаторното лечение е за предпочитане,
тъй като в болницата има риск от заразяване с опасни "вътреболнични"
инфекции.
Курсът на химиотерапия включва два етапа. Първоначално пациентът получава
лекарства, които действат както върху миеломните, така и върху нормалните клетки
хематопоезата и клетките на имунната система, което води до инхибиране на тяхното нормално
функции. На втория етап се възстановяват нарушенията, причинени от рецепцията.
химиотерапия. Като убива туморни клетки, химиотерапията може да намали симптомите
симптоми на заболяването, като анемия, хиперкалцемия, разрушаване на костите,
съдържанието на необичайни протеини в кръвта и урината. Според степента на концентрация намаляват
плазмени клетки в костния мозък и анормален моноклонален протеин в
кръв и урина на пациента, може да се съди за ефекта от химиотерапията. Необходимо
подчертават, че лечението се счита за ефективно дори в случаите, когато не е пълно
не е постигната ремисия.
Лъчевата терапия обикновено се извършва локално върху огнищата на разрушаване на костната тъкан,
причинявайки болка и/или рискувайки опасни фрактури. Радиация
може да се използва за окончателно "прочистване" на плазмените клетки след
хирургично отстраняване на плазмоцитома. Засегнатата област е засегната
определена, контролирана доза радиация. Лъчевата терапия убива плазмените клетки
клетки по-бързо от химиотерапията и идва с по-малко странични ефекти
ефекти. Поради това обикновено се използва за бързо премахване на болката и за
въздействие върху големи огнища на разрушаване в костната тъкан, както и при пациенти не
способни да понасят химиотерапия. Също така е възможно да се комбинират радиация и
химиотерапия. Облъчването обикновено се извършва пет дни в седмицата в продължение на няколко
седмици или месеци. По време на курса на лъчева терапия пациентът може да бъде
вкъщи. Планът за химиотерапия включва дозата радиация, областта, която ще се третира и
продължителност на лечението.
Интерферон-. обикновено се използва за поддържане на ефекта от
химиотерапия или трансплантация на костен мозък. Помага за удължаване на състоянието
ремисии. Смята се, че е в състояние да ограничи възпроизводството на плазмените клетки.
В резултат на това интерферонът-. способни да забавят (но не и да предотвратяват)
рецидив на заболяването. Интерферон-. обикновено в амбулаторни условия
условия 3 пъти седмично под формата на подкожни или интрамускулни инжекции.
Трансплантация на стволови клетки от костен мозък или периферна кръв
в момента преминават клинични изпитвания като възможно
алтернативи на "стандартната" химиотерапия. Има надежди, свързани с този метод
възможността за излекуване на пациенти с мултиплен миелом, въпреки че досега
няма преки доказателства за това. Трансплантацията се основава на висока доза
химиотерапията понякога се комбинира с общо облъчване на тялото. Това въздействие
толкова силна, че може напълно да унищожи хемопоетичната тъкан, без която
човешкият живот е невъзможен. Стволовите клетки, трансплантирани на пациента, заместват
мъртъв, предпазвайки пациента от фатални усложнения. Така че стойността
трансплантация в това, че позволява такава мощна терапия, прилагането на която в
при нормални обстоятелства би било твърде рисковано. Има надежда, че с
всички болни клетки ще бъдат унищожени от костния мозък. костен мозък за
трансплантация е взета или от избран по специални критерии донор
(алогенна трансплантация), или от самия пациент (автоложна трансплантация).
Когато костният мозък на самия пациент се използва за трансплантация, преди въвеждането
често се изчистват от туморни клетки с помощта на специални препарати или
антитела. Преди трансплантация на костен мозък или периферни стволови клетки
провеждат се няколко подготвителни курса на химиотерапия. Самата процедура изисква
престой на пациента няколко седмици или месеци в условия
специализиран отдел, последван от период, през който вит
активността на пациента трябва да бъде ограничена. трансплантацията е най
агресивни, от съществуващите в момента лечения за множество
миелом, и следователно изпълнението му е придружено от висок риск от сериозни
усложнения. Трансплантацията на костен мозък и стволови клетки е обект
вниманието на изследователите, които се опитват с негова помощ да открият нови
възможности за увеличаване на продължителността на живота на пациенти с множество
миелом, и изясняване на мястото му в арсенала от лекарства за лечение на това тежко
заболявания.
Събирането на стволови клетки е процедура за изолиране на стволови клетки от
кръв с цел последващото им използване за трансплантация.
Плазмаферезата се използва при пациенти с мултиплен миелом, когато концентрацията
протеинът в кръвта им достига тревожно високо ниво и трябва бързо да се намали.
Процедурата се състои във вземане на кръв с помощта на специално устройство, премахване
протеин и връщането на други кръвни съставки в тялото.
Друга съпътстваща терапия включва лекарства, използвани за контрол
хиперкалцемия, разрушаване на костите, болка и инфекции. Бифосфонати (напр.
Aredia) може значително да намали тежестта на увреждането на костите и да предотврати
хиперкалцемия при мултиплен миелом. Антибиотиците могат да играят роля в
профилактика и лечение на инфекциозни усложнения. Еритропоетинът се предписва с
за намаляване на тежестта на анемията и свързаните с нея симптоми (напр.
слабост). Могат да се използват хирургични методи за отстраняване на тумори,
възстановяване на костите след фрактури или намаляване на тежестта на болката.
Други назначения. Желателно е, без разрешението на лекуващия лекар, пациентът
мултиплен миелом не е приемал никакви лекарства. Толкова неконтролируем прием
ненаркотични аналгетици (бруфен, диклофенак натрий или волтарен, индометацин)
и др.) при пациенти с увредена бъбречна функция, може да доведе до задълбочаване на бъбречната
недостатъчност.
5. Как да изберем подходящата за Вас терапия?
Въпросът за избора на тактика на лечение възниква по време на диагностиката на заболяването и
с развитието на рецидив. Съвсем естествено е в първия момент да откриете себе си
шокиран от новата диагноза и знанията ви относно болестта и нейните методи
леченията са много ограничени. Вашите лекари са добре запознати с това, те ще ви помогнат да вземете
решение и се опитайте да намалите притесненията си.
Когато трябва да вземете решение как да се лекувате, първото правило е
спри и помисли. Разбира се, има и животозастрашаващи състояния
изискващи незабавна намеса, но за да разберете други проблеми, вие
има достатъчно свободно време. Освен това трябва да се помни, че
трябва да се вземат някои моментни решения, като се вземат предвид плановете за бъдещето.
Например, ако се планира автотрансплантация на стволови клетки, използването на
някои лекарства (например Alkeran) е силно нежелателно.
Това не означава, че пациентите сами определят своето лечение. Въпреки това е важно
попитайте Вашия лекар какви действия да предприемете незабавно и
който може да чака. Когато ситуацията позволява, преди да започнете терапията, помислете за
предимства и недостатъци на различни програми за лечение.
Като начало разберете сами основните цели на предложеното лечение. обикновено,
всяка терапевтична програма включва много елементи, насочени към
за решаване на различни проблеми. Някои от тях изискват незабавни действия и
насочени към премахване на най-опасните симптоми. Изпълнението на други може
бъде отложено и ще имате достатъчно време за размисъл.
Трябва да се помни, че няма абсолютен, подходящ за всички
лечение на мултиплен миелом. Дори трансплантация на костен мозък или
стволови клетки от периферна кръв не е непременно показан за млади и здрави
гадене, въпреки че тази процедура е сравнително „лесна“ за изпълнение
тази категория пациенти. Някои пациенти в ранните стадии на развитие на заболяването
необходимо е само наблюдение на хематолог. Провеждане на стандарт
химиотерапевтичните програми, които целят постигане на ремисия, не могат
гарантират очаквания резултат. Лекарите знаят вероятността за успех с
използване на различни методи на лечение и може да прилага специални
диагностични тестове, за да изберете програмите, които са най-подходящи за вас
начин. Всичко казано за стандартната химиотерапия се отнася в еднаква степен и за
трансплантация, чиято цел е възстановяване.
Срокът, в който трябва да се вземат решения относно основните
аспекти на лечението на мултиплен миелом, представяме в следващата таблица.
ЛЕЧЕНИЕ ЕФЕКТ ЦЕЛ ПРИМЕРИ ВРЕМЕ ЗА ВЗЕМАНЕ НА РЕШЕНИЕ

СТАБИЛИЗАЦИЯ Противодействие на животозастрашаващи нарушения на биохим
хомеостаза и имунна система, причинени от миелома
*
Плазмафереза ​​за намаляване на вискозитета на кръвта
*
Хемодиализакогато бъбречната функция е силно нарушена
*
Лечението на хиперкалцемия (Aredia) може да включва химиотерапия
.... ... ...
ВРЕМЕННО „РЕДИЦИИРАНЕ“ НА БОЛЕСТТА Намален дискомфорт, повишена способност
изпълнява нормални функции
*
Радиация за спиране на разрушаването на костите
*
Еритропоетин за намаляване на проявите на анемия
*
Ортопедична хирургия за възстановяване на костната функция
... ... ......
ИНДУКЦИЯ НА РЕМИСИЯ значително намаляване на проявите на основните симптоми, временно премахване на всички прояви на миелома
*
Химиотерапията засяга миеломните клетки в цялото тяло
*
Лъчевата терапия засяга миеломните клетки в зоната на облъчване
...... ...
ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ Трайна ремисия (в момента
практически недостижимо)

Трансплантация на костен мозък, което прави възможно понасянето на много високи дози химиотерапия
......
За какво трябва да говорите с Вашия лекар?
По-долу е даден списък с въпроси, които препоръчваме да зададете първо.
. Поискайте общ план за лечение.
. Какви задачи се предвижда да бъдат решени в хода на терапията?
. Колко време ще отнеме лечението?
. Колко често трябва да посещавате медицинско заведение? Необходимо ли е да се лекува
болница?
. Какви усложнения могат да съпътстват лечението. Как се отразява заболяването и лечението му
върху способността на пациента да изпълнява основните си функции (например да работи,
обслужвайте се и т.н.). Как се чувстват хората преди лечението, по време на лечението
а след дипломирането? Как изглеждат другите хора с мултиплен миелом?
Каква е общата продължителност на терапевтичния курс. Каква е продължителността на периода
възстановяване след лечение?
. Какво включва програмата за проследяване на мултиплен миелом?
. Колко струва? И до каква степен разходите могат да бъдат възстановени
осигурителна система?
Разберете как лечението, което предложихте, е подействало при други подобни пациенти
ситуации. Ефективността на лечението може да се оцени по различни параметри.
Опитайте се да получите отговори на следните въпроси.
. Какъв е вашият опит с предложеното лечение? Колко пациенти
получавали такава терапия? Колко време са ги наблюдавали лекарите?
. Каква е вероятността (шансът) за постигане на пълна или частична ремисия? Какъв вид
фактори придружават най-добрите и кои са най-лошите прогнози?
. Какви действия могат да се предприемат при рецидив на заболяването?
. Какво може да се направи за намаляване на болката в костите, лечение на патологични
фрактури, анемия, обща слабост, хиперкалцемия? Какви са признаците на
добра или лоша прогноза в тези ситуации?
. Каква е очакваната продължителност на живота на пациентите, получаващи планираните Ви
лечение?
Усложнения на терапията. Използва се за лечение на мултиплен миелом
мощни лекарства, чието действие е насочено към
унищожаване на туморни клетки и/или способни да променят биохимичния баланс в
тяло. Следователно тяхното използване може да бъде придружено от тежки странични ефекти.
явления. Някои могат да се появят още по време на самото лечение, други се появяват
след завършването му.
Цитостатиците могат да убият не само "болните", но и
„здрави“ клетки на пациента. Следователно пациентите, които ги получават, трябва да бъдат под
специални грижи за избягване или минимизиране на страничните ефекти.
Усложненията на химиотерапията зависят от вида на лекарството, неговата доза и продължителност.
рецепция. Най-засегнати от действието на противораковите лекарства са
бързо делящи се клетки. Сред нормалните клетки на човешкото тяло те включват
включва костномозъчни прекурсори на кръвни клетки, покриващи клетки
вътрешната повърхност на устата и червата, както и клетките на космените фоликули. AT
в резултат на това пациентът може да развие косопад, стоматит (лезия
устната лигавица), намалява устойчивостта към инфекции (в
следствие от намаляване на броя на левкоцитите в кръвта), появява се слабост (поради
намаляване на броя на червените кръвни клетки в кръвта) и повишено кървене (поради
намаляване на броя на тромбоцитите в кръвта). Загуба на апетит, главно гадене и повръщане
не са причинени от увреждане на клетките на стомашно-чревния тракт, а са
следствие от ефектите на химиотерапевтичните лекарства върху специални центрове в мозъка. Този ефект
временно и може да се елиминира с помощта на специални лекарства.
лекарства като Novaban.
В допълнение, някои противоракови лекарства могат
неблагоприятни ефекти върху някои вътрешни органи, като например сърцето
(адриамицин) и бъбреците (циклофосфамид). По този начин лекарите всеки път трябва
намиране на баланс между желания антитуморен ефект на лекарствата и техните
странични ефекти.
Съветваме ви да зададете следните въпроси относно страничните ефекти
лечение.
. Какви усложнения се наблюдават при пациентите в резултат на лечението? Когато те
развивам? Колко често се появяват (при какъв процент от пациентите)?
. Колко опасни са страничните ефекти от терапията? Представляват ли
заплаха за живота? Ще бъдат ли придружени от болка? Каква е тяхната
продължителност?
. Има ли лечение за тези усложнения? Има ли своите усложнения?
Може би един от най-важните е въпросът за съществуването
алтернативни методи. В почти всеки случай различно
подходи за лечение. Поради тази причина ви съветваме да получите отговори на
следващи въпроси.
. Какви алтернативни лечения могат да се приложат?
. Какви са техните положителни и отрицателни страни?
. Какво е по-изгодно в моя случай, незабавното започване на лечение или наблюдение без
химиотерапия?
Не забравяйте, че вземането на решение отнема време.
За да направите избор, ще ви е необходима информация за вашия нов
заболяване. Голяма част от това, което се знае за множествения миелом, е написано
лекари и учени за лекари и учени като тях. Следователно, ако вие и вашите
роднините нямат специално обучение, разбират медицинската литература,
посветен на този проблем, няма да ти е лесно.
Затова лекарите са принудени да поемат тежкото бреме да обучават своите пациенти.
Вашите лекари ще дават съвети и обяснения на вас и вашите близки през цялото време
период на лечение. Някои пациенти са много любопитни и искат
обсъждат всички въпроси, свързани с тяхното заболяване, неговото лечение и прогноза. други
депресирани и се интересуват само от това, което ги очаква утре.
Повечето лекари усещат това и променят подхода си в зависимост от това
желанията на пациента. Можете да ускорите и опростите този процес, ако ясно изразите своите
желание за това колко дълбоко искате да навлезете в проблемите,
относно лечението на мултиплен миелом и участват във вземането на решения.
Не забравяйте, че изборът на лечение е много важен за качеството и продължителността на живота.
пациент с мултиплен миелом. Не забравяйте, че преди да вземете окончателно решение,
добре е да знаете мненията на различни специалисти, това няма да развали отношенията с вашите
лекар.
Тъй като множествената миелома е рядко заболяване, броят на специалистите
запознати с този проблем и броя на медицинските центрове, които го лекуват
патологията е доста малка. Лекарите знаят това и ще ви посъветват правилните специалисти.
Ситуация е напълно приемлива, когато пациентът продължава да се лекува под негово наблюдение
лекари, получава съвети от специалисти от някой научен център,
изучаване на мултиплен миелом.
Вземането на решение ще изисква изобретателност, внимателно проучване на всичко
страни на въпроса, сериозен размисъл и смелост. Въпреки това изглежда важно, че
пациентът и неговите близки през целия период на заболяването имаха достатъчно
информация за хода на лечението и разбиране на неговите цели и възможности.